INTRODUCCIÓN

La reconstrucción del ligamento cruzado anterior (RLCA) es una de las cirugías más comunes en medicina deportiva¹. Cada año, el número de pacientes que requieren de esta intervención sigue en aumento. En los Estados Unidos se realizan más de 200 000 procedimientos anuales, de los cuales aproximadamente entre 120 000 y 150 000 requieren una reconstrucción^2-4.

Si bien la RLCA es efectiva para restaurar la estabilidad articular, las tasas de re-rotura aumentan con el tiempo, alcanzando un 3 % a los dos años, 6 % a los cinco años y hasta 9 % a los ocho años después de la cirugía inicial^5,6. Este incremento en la incidencia de re-roturas ha llevado a un aumento paralelo en las cirugías de revisión, con aproximadamente 13000 casos anuales en Canadá⁷ y una incidencia estimada entre 4.1 y 13.3 % en Norteamérica⁸.

En las cirugías de revisión, el éxito depende de un enfoque sistemático que permita identificar la causa de la falla, ya sea por re-rotura o inestabilidad persistente, y planificar el procedimiento definitivo⁹.

Aunque la mayoría de las revisiones se llevan a cabo en un solo tiempo, un pequeño porcentaje (8–9%) requiere un abordaje en dos tiempos debido a factores anatómicos complejos, como osteólisis severa o convergencia de túneles¹⁰.

El objetivo de este trabajo es proporcionar una guía actualizada sobre las indicaciones y la planificación quirúrgica de las revisiones de RLCA en dos tiempos.

Se realizó una revisión narrativa de la literatura disponible relacionada con la cirugía de revisión de LCA en dos tiempos. La búsqueda se llevó a cabo en las bases de datos PubMed, Cochrane y Embase, utilizando palabras clave como “failure ACL reconstruction”, “ACL revision”, “surgery in two-stage” y “osteolysis of tunnels”.

Se incluyeron estudios en inglés y en español con niveles de evidencia I–IV. Un único observador seleccionó y analizó los artículos pertinentes.

REVISIÓN EN UNO O EN DOS TIEMPOS, ¿CUÁNDO?

La decisión de realizar una revisión en uno o en dos tiempos toma en consideración la calidad del tejido óseo, la posición y amplitud de los túneles, el método de fijación previamente utilizado y la presencia de lesiones asociadas. La principal indicación para una revisión de dos tiempos es una osteólisis de los túneles que exceda los 14 mm^11-13 de diámetro (Fig. 1) y/o exista un riesgo de convergencia entre el túnel primario y el de revisión.

La osteólisis masiva, junto con un stock óseo deficiente y la convergencia o superposición de los nuevos túneles durante la revisión, requiere de un procedimiento de revisión en dos etapas. Este enfoque garantiza un stock óseo adecuado para el posicionamiento anatómico del nuevo túnel^14-16.

En cuanto al diámetro de los túneles, aquellos que en el estudio preoperatorio miden entre 13 y 15 mm (o más) presentan una alta probabilidad de convergencia con el nuevo túnel. Otro factor clave a considerar es el método de fijación previamente utilizado, ya que puede afectar tanto el posicionamiento del túnel de revisión como la fijación del nuevo injerto¹⁷. En estos casos se recomienda un abordaje en dos tiempos quirúrgicos. En la primera etapa, se retiran los métodos de fijación de la cirugía primaria si interfieren con la futura fijación y se rellenan los defectos óseos^18,19. La reconstrucción del ligamento se deja para un segundo tiempo quirúrgico, lo que permite una mejor integración ósea y optimiza la estabilidad del nuevo injerto²⁰.

La reconstrucción en un solo tiempo es viable cuando la posición y el tamaño de los túneles óseos primarios o de los nuevos túneles permiten una fijación del nuevo injerto segura y anatómicamente adecuada. En algunos casos, incluso es posible mantener el túnel y el medio de fijación original si no interfieren con la ubicación ni con la calidad de fijación del nuevo injerto.

La revisión de la plastia del LCA conlleva un riesgo significativo de fallo, especialmente si no se logra un túnel anatómico adecuado o una fijación óptima del injerto. Este desafío es aún mayor en túneles dilatados, independientemente de si están bien o mal posicionados. La necesidad de obtener un tejido óseo apropiado para la creación del nuevo túnel es la base del enfoque quirúrgico en dos tiempos. Wright y cols. evidenciaron que la revisión de la RLCA presenta una tasa de fallo objetiva tres a cuatro veces mayor en comparación con la reconstrucción primaria, además de peores resultados funcionales²¹.

En general, la revisión en dos tiempos no es bien aceptada por el paciente por el hecho de involucrar dos cirugías, mayor tiempo limitado en su condición física y costo más elevado. Por esta razón, es fundamental una explicación clara sobre la indicación y ventajas de este tipo de cirugía, las limitaciones y cuidados que se deben tener presentes entre ambos procedimientos. El tiempo que se debe esperar entre la primera y la segunda etapa, manteniendo una rodilla eventualmente inestable, representa el peligro de una eventual lesión meniscal o condral.

Planificación preoperatoria para decidir una revisión en dos tiempos

Frente a un paciente con rotura de la plastia del LCA se deben solicitar radiografías con proyecciones posteroanterior (PA), lateral y axial de rótula para determinar la posición del túnel y del dispositivo y tipo de fijación (Fig. 2). También considerar la evaluación del alineamiento de ambas extremidades inferiores a través de una telerradiografía y radiografía en estrés en varo y valgo para valuar la estabilidad de los ligamentos laterales y esquinas medial y lateral^22-24.

Dentro del estudio inicial se considera el uso de TAC y RM para poder caracterizar con mayor especificidad la orientación de los túneles, dilatación o eventual riesgo de confluencia de estos. La utilidad de estos dos estudios, o definir cuál es de mayor rendimiento en este punto específico, es motivo de controversia. Marchant y cols., en 2009, mostraron que la TAC era superior a la RM para determinar la dimensión de la dilatación^25-27.

Sin embargo, Drews y cols., en 2017, publicaron un estudio comparativo entre RM y TAC para establecer confiabilidad en la medición del diámetro de los túneles óseos y casi todos los diámetros mostraron una confiabilidad intraobservador casi perfecta (ICC: 0.8-0.97). La confiabilidad interobservador indicó un ICC de 0.91 / 0.92, por tanto, concluyeron que las mediciones del túnel óseo se pueden realizar utilizando una secuencia RM T1 porque muestran la misma precisión que las tomografías computarizadas²⁸. Además, la RM es útil para identificar lesiones asociadas como, por ejemplo, lesiones meniscales, condrales o ligamentarias; sin embargo, su eficacia puede reducirse en presencia de dispositivos metálicos al generar artefactos.

RESULTADOS DE LA CIRUGÍA DE REVISIÓN EN DOS TIEMPOS

Es lógico pensar que la cirugía de revisión en dos tiempos es más segura al recuperar stock óseo y permitir una ubicación adecuada de los túneles con una buena fijación del injerto. La cirugía en un tiempo tiene la clara ventaja asociada al tiempo postoperatorio y costo de la cirugía, menor incomodidad y molestias para el paciente^29-31.

En un artículo de Thomas y cols. la tasa de recirugía de revisión (o segunda revisión de la plastia de LCA) en dos etapas fue del 3.1 % en comparación con el 6.8 % en las revisiones de una sola etapa, y el fracaso clínico se ha informado en el 5.1 % de los pacientes revisados en dos etapas en comparación con el 13.8 % de aquellos revisados en etapa única (p <0.05)³².

Mathew y cols., en el 2018, realizaron una revisión sistemática para analizar y comparar los resultados reportados por los pacientes y la tasa de fracaso de la revisión de RLCA en una sola etapa versus dos etapas. Ellos concluyeron que las efectuadas en dos etapas demostraron resultados clínicos comparables y una menor tasa de segunda revisión y fracaso clínico en comparación con las de una sola etapa³³.

PRIMER TIEMPO QUIRÚRGICO

La dilatación del túnel dificulta la colocación de un nuevo injerto y su adecuada fijación, principalmente cuando son mayores a 14 mm. Para asegurar la incorporación del nuevo injerto, todo el tejido residual y el material extraño (por ejemplo, tornillos bioabsorbibles, restos de plastia) se deben retirar completamente y obtener paredes óseas limpias y libres.

Varios investigadores han descripto diferentes tipos de injertos: autoinjerto, aloinjerto e incluso sintéticos para rellenar los túneles primarios en el contexto de una revisión de RLCA³⁴. Franceschi y cols. propusieron una técnica para rellenar túneles femorales utilizando injertos de la metáfisis tibial utilizando también un recolector de OATS para evitar la morbilidad de la cresta ilíaca³⁵. Barret y cols., en 2007, plantearon la utilización de injerto óseo OsteoBiologics TruFit (OsteoBiologics, San Antonio, TX, EE. UU.), un injerto sintético con resultados controversiales por el aumento del proceso inflamatorio sinovial y mayor osteólisis posterior³⁶.

SEGUNDO TIEMPO QUIRÚRGICO Y ELECCIÓN DE INJERTOS

La reconstrucción realizada en la segunda etapa debe diferir de cuatro a seis meses desde la primera cirugía, hasta que se presente evidencia imagenológica de integración ósea. Para ello se recomienda realizar una TAC de control para evaluar la incorporación.

Al momento de elegir qué tipo de injerto utilizar, es importante tener en cuenta que varios estudios de RLCA muestran mayores tasas de fracaso cuando se empleó aloinjerto para pacientes jóvenes (<20 años) y de alta actividad^37-39. El grupo MARS plantea que en una revisión de LCA, los pacientes reconstruidos con el autoinjerto demostraron mejor función deportiva y resultado funcional informado por el paciente comparado con el uso de aloinjerto. Además, demostraron que el uso de un autoinjerto para la revisión dio como resultado 2.78 veces menos probabilidades de sufrir una re-rotura del injerto dentro de los dos primeros años versus el uso de aloinjerto⁴⁰.

En la revisión realizada por Mathew y cols., al comparar los injertos, fijaciones femorales y tibiales dentro del grupo de revisión en un tiempo versus dos tiempos, informaron una gran variabilidad de injertos y fijaciones. A pesar de que las revisiones en dos tiempos suelen realizarse en casos más complejos, donde hay expansión de túneles, mala posición o fijación deficiente del injerto, los datos reportados han demostrado resultados clínicos comparables y una menor tasa de nueva revisión quirúrgica y fracaso clínico en comparación con las revisiones en un solo tiempo³³.

PENDIENTE TIBIAL POSTERIOR (PTP) O SLOPE

La PTP ha cobrado creciente importancia en la reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA) ya que se ha identificado como un factor de riesgo para el fallo del injerto⁴¹. Sin embargo, los datos sobre el valor crítico de la PTP siguen siendo inconsistentes.

Se ha demostrado que una PTP superior a 10.1° aumenta once veces el riesgo de fallo del injerto del LCA, por lo que debe considerarse en la planificación quirúrgica⁴².

Las osteotomías proximales de tibia con reducción de pendiente, realizadas de manera concomitante, o como una cirugía en un segundo tiempo junto con la reconstrucción del LCA, han demostrado mejorar los resultados clínicos reportados por los pacientes (PROs) y reducir las tasas de fallo de la RLCA. Estas osteotomías representan una opción terapéutica clave en pacientes con una PTP elevada, especialmente en aquellos con una RLCA fallida y un valor ≥12°, con el objetivo de minimizar el riesgo de una nueva falla en la reconstrucción. Por lo tanto, este valor podría considerarse en la toma de decisiones entre realizar uno versus dos tiempos.

NUESTRO ENFOQUE

Nuestra principal indicación para una revisión de dos etapas es cuando está presente una osteólisis de túnel que exceda los 14 mm y/o exista una convergencia entre el túnel primario y el nuevo; idealmente con autoinjerto para la nueva plastia y posición anatómica de los nuevos túneles.

En este punto, en nuestro centro preferimos usar la tomografía axial computarizada (TAC) porque permite una evaluación multiplanar de la arquitectura ósea del túnel femoral y tibial con una determinación precisa, tanto de la cantidad de osteólisis como de la posición del túnel, lo que nos ayuda a planificar la necesidad de un nuevo túnel y del uso, o no, de injerto óseo.

Nuestra recomendación es la utilización de aloinjerto, principalmente de cabeza femoral. Se deben obtener tarugos óseos de dimensiones variables según el túnel a rellenar y guiarlos con una aguja Kirschner para posicionarlos en su ubicación definitiva, así se evita la comorbilidad del sitio donante y las reacciones adversas de los sintéticos (Fig. 3).

Idealmente, se debe realizar la revisión a los seis meses del primer tiempo, con autoinjerto en pacientes jóvenes y activos, utilizar isquiotibiales, H-T-H o tendón del cuádriceps según el injerto utilizado previamente; los aloinjertos son una buena indicación en pacientes mayores o menos activos, esto fundamentado en el porcentaje de re-roturas.

En resumen: revisiones en dos tiempos para túneles mayores a 14 mm o con riesgo de convergencia.

Uso de aloinjerto de cabeza femoral para el relleno óseo. Intervalo de cuatro a seis meses entre las etapas, con control imagenológico mediante TAC.

Injertos autólogos en pacientes jóvenes y activos.

CONCLUSIÓN

Existe evidencia limitada y en general de corto plazo sobre los resultados de la reconstrucción del LCA en revisiones de dos etapas. A pesar de que estas suelen realizarse en casos más complejos, los datos reportados de las revisiones en dos etapas mostraron resultados clínicos comparables y una menor tasa de cirugía de revisión repetida y de fallo clínico en comparación con las revisiones de una sola etapa. Sin embargo, se recomienda un enfoque en dos tiempos cuando una revisión de una sola etapa puede resultar de manera subóptima en una selección de injerto, posición de túnel, fijación de injerto o incorporación del tendón al hueso.