INTRODUCCIÓN

La lesión del ligamento cruzado anterior (LCA) es una de las más frecuentes entre las estructuras ligamentarias de la rodilla, especialmente en jóvenes activos y deportistas. La cirugía de reconstrucción del ligamento cruzado anterior (RLCA) es uno de los procedimientos quirúrgicos más habituales para restaurar la estabilidad articular tras una lesión. En países como Estados Unidos, se estima que la incidencia anual de lesiones del LCA oscila entre 100000 y 250000 casos, con alrededor de 60000 a 175000 reconstrucciones realizadas anualmente^1,2.

A pesar de su efectividad en la restauración de la estabilidad y función de la articulación, el riesgo de rerrotura del LCA aumenta progresivamente con el tiempo, y se reportan tasas del 3, 6 y 9 % a los dos, cinco y ocho años de seguimiento, respectivamente^3,4. Este tipo de lesiones afecta principalmente a pacientes jóvenes que participan en deportes de alto impacto con cambios rápidos de dirección, saltos o contacto físico⁵.

En los últimos años, varios autores han destacado la importancia de las estructuras anterolaterales de la rodilla, las que se lesionan concomitantemente a la rotura del LCA^6,7. Estas estructuras desempeñan un rol clave en la estabilidad rotacional de la rodilla, por lo que los procedimientos de tenodesis extraarticular (TEA) asociados a la RLCA se han vuelto cada vez más frecuentes⁸.

Asociar una TEA a la RLCA ha demostrado disminuir las tasas de rerrotura del injerto en comparación con los grupos de pacientes con RLCA aislada^9,10, pero presenta una comorbilidad no menor cuando se realiza la extracción de una parte de la banda iliotibial, según la técnica descripta por Lemaire¹¹. Esta extracción adicional podría afectar la restauración de la función de la rodilla, en particular la recuperación postoperatoria de su fuerza muscular. Por otra parte, son múltiples los criterios para definir el retorno al deporte, uno de los más utilizados es la medición de la fuerza muscular, y uno de sus principales métodos de medición es la prueba de fuerza isocinética^12,13.

El objetivo de este estudio fue comparar la recuperación de la fuerza muscular medida a través de la prueba de fuerza isocinética en pacientes con reconstrucción del LCA con tenodesis extraarticular (TEA) asociada, y sin esta. La hipótesis planteada fue que la combinación de TEA con RLCA no resultaría en un deterioro de la fuerza muscular de la rodilla a doce meses postoperatorios.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio de cohorte retrospectiva realizado en nuestro centro que incluyó pacientes sometidos a reconstrucción del ligamento cruzado anterior (RLCA). Todos siguieron nuestro protocolo estándar de rehabilitación y, posteriormente, se les hizo un test isocinético. Se excluyeron pacientes con lesiones neurovasculares, fracturas de la meseta tibial, reconstrucciones multiligamentarias o procedimientos combinados con osteotomía.

Las cirugías fueron realizadas por cirujanos especializados en rodilla (con al menos diez años de experiencia) utilizando autoinjertos de tendones isquiotibiales ipsilateral. Todas las intervenciones fueron bajo anestesia general y con asistencia artroscópica, utilizando un torniquete de isquemia aplicado en la parte proximal del muslo.

Los pacientes candidatos a una tenodesis extraarticular fueron aquellos que tenían al menos alguno de los siguientes factores: menores de veinticinco años, que realicen deportes de pivote (definidos como deportes de nivel I o nivel II según la clasificación de nivel de actividad de Hefti et al.)¹⁴, alto grado de inestabilidad (pivot shift >2) e hiperlaxitud.

La estancia hospitalaria promedio fue de una noche, y cada paciente recibió al menos una sesión de kinesioterapia antes del alta hospitalaria. Posteriormente, continuaron con un programa de rehabilitación diseñado específicamente según el tipo de cirugía realizada.

Se utilizó inmovilización con férula ROM y se restringió la carga de peso durante seis semanas, únicamente en pacientes con reparación meniscal. Después de este período, se permitió un rango de movimiento completo.

Los controles postoperatorios rutinarios se llevaron a cabo por el cirujano tratante a las dos, cuatro y seis semanas, a los tres y seis meses y al año después de la cirugía. Una vez cumplido el protocolo de rehabilitación, se solicitó una resonancia magnética para evaluar la ligamentización del injerto y se hizo un test isocinético.

Al ser un estudio retrospectivo, solo se incluyeron pacientes que efectuaron la prueba de isocinética al año de operados.

El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité de Ética de nuestra Institución y todos los pacientes firmaron un consentimiento informado aceptando su participación.

Evaluación isocinética

Se midió la fuerza muscular de los isquiotibiales y el cuádriceps mediante un dinamómetro isocinético.

Como calentamiento, los participantes pedaleaban en una bicicleta estacionaria durante cinco minutos, con una resistencia ajustada al nivel 5 y una cadencia de 80 revoluciones por minuto (rpm).

Los individuos se posicionaron en el dinamómetro, con el respaldo inclinado en un ángulo de 85° y el asiento ajustado según la longitud de su muslo. Se colocaron correas para fijar el torso y el muslo, asegurando que el eje del dinamómetro coincidiera con el eje de movimiento de flexión y extensión de la rodilla (Fig. 1).

Antes de cada velocidad, los pacientes realizaron cuatro repeticiones submáximas, descansando treinta segundos entre estas y las repeticiones del test principal. Se evaluó primero la pierna sana y luego la pierna intervenida. Se efectuaron cuatro repeticiones de una contracción máxima isocinética concéntrica desde 90° de flexión hasta 0° de extensión de la rodilla, a velocidades de 60°/s y 180°/s (medido en Nm). Se estableció un descanso de un minuto entre las pruebas de ambas piernas. Para calcular el índice, se dividió el torque máximo a 60°/s de los isquiotibiales por el torque máximo a 60°/s del cuádriceps y se multiplicó por cien.

La prueba se consideró satisfactoria cuando el desequilibrio de fuerza entre las extremidades, tanto de los extensores como de los flexores de la rodilla, fue menor al 10 %, y el índice entre el cuádriceps e isquiotibiales se encontraba dentro de un ± 5 % del 66 % considerado ideal^15-18.

Los análisis estadísticos se llevaron a cabo mediante modelos de regresión logística univariados y multivariados utilizando STATA 18.0, con resultados expresados en odds ratio (OR) e intervalos de confianza del 95 % (IC 95 %).

RESULTADOS

De un total de noventa y cinco pacientes sometidos a reconstrucción del ligamento cruzado anterior (RLCA) con prueba de fuerza isocinética disponible, se excluyeron veintisiete debido al uso de injertos distintos, como hueso-tendón-hueso, tendón cuadricipital o aloinjerto. Esto dejó un total de sesenta y ocho pacientes, de los cuales veinte se sometieron a RLCA con tenodesis extraarticular (TEA) asociada y cuarenta y ocho sin TEA. El 66.2 % eran hombres (n = 45/68), y la edad promedio fue de 23.9 años (DE ± 8).

Los pacientes que recibieron RLCA con TEA eran más jóvenes en comparación con aquellos a los cuales no se les había realizado la tenodesis (p = 0.003). No se encontraron diferencias significativas por sexo entre los grupos (p = 0.89).

A todos los pacientes se les midió la fuerza muscular de los extensores y flexores de la rodilla doce meses después de la cirugía utilizando un dinamómetro isocinético Humac NORM™. El grupo de RLCA con TEA mostró un menor desequilibrio en la fuerza de extensores y flexores en comparación con el grupo de RLCA aislada; sin embargo, estas diferencias no fueron estadísticamente significativas (p = 0.55 y p = 0.63).

Desequilibrio en extensores

Los pacientes a los cuales se les efectuó una tenodesis extraarticular presentaron un menor desequilibrio en los extensores (≥10 %) en comparación con aquellos sin TEA. No obstante, esta diferencia no fue estadísticamente significativa (p = 0.55), incluso después de ajustar por sexo y edad (p = 0.50). Los hombres con TEA mostraron una menor probabilidad de tener un desequilibrio en extensores ≥10 % en comparación con los hombres sin TEA, pero esta diferencia no alcanzó significación estadística (p = 0.46). De manera similar, las mujeres a las cuales se les realizó tenodesis exraarticular tuvieron menos probabilidad de presentar desequilibrio en extensores ≥10 % respecto a las mujeres sin TEA, sin diferencias significativas (p = 0.40) (Tabla1).

Desequilibrio en flexores

El grupo de pacientes a los que se les realizó una tenodesis extraarticular mostró un menor desequilibrio en los flexores (≥10 %) en comparación con aquellos sin TEA. No obstante, esta diferencia no fue estadísticamente significativa (p = 0.63), incluso al ajustar por sexo y edad (p = 0.96). Los hombres con TEA tuvieron menor probabilidad de presentar desequilibrio en flexores ≥10 % en comparación con los hombres sin TEA, aunque esta diferencia tampoco fue significativa (p = 0.53). Las mujeres con TEA también mostraron una menor probabilidad de tener desequilibrio en flexores ≥10 % respecto a las mujeres sin TEA, sin diferencias significativas (p = 0.96) (Tabla 1).

DISCUSIÓN

Los principales hallazgos de este estudio mostraron que la adición de una TEA a la RLCA no parece influir significativamente en los resultados funcionales en términos de equilibrio de la fuerza muscular entre los extensores y flexores a los doce meses postoperatorios. Estos hallazgos coinciden con los publicados por Getgood et al.¹⁹, quienes concluyeron que la incorporación de una TEA a la RLCA provoca un ligero aumento del dolor, una leve disminución de la fuerza del cuádriceps y una recuperación funcional subjetiva más lenta hasta los seis meses posteriores a la cirugía. Sin embargo, a los doce meses no se observaron diferencias significativas en estas mediciones ni en la fuerza medida a través del índice de simetría de las extremidades en la prueba de salto.

En un estudio reciente que evaluó los resultados clínicos, como el retorno a la práctica deportiva y las complicaciones tras la RLCA asociada a TEA, se encontró que en la evaluación isocinética a los seis meses, el 79 % de los pacientes presentó una recuperación de la fuerza muscular del cuádriceps superior al 85 % en comparación con el lado sano, y el 70 % tuvo una recuperación similar en los isquiotibiales²⁰.

Nuestros resultados fueron similares en cuanto a los valores de fuerza, con un desbalance del 11.8 ± 9.6 % en los extensores y del 11.4 ± 9.2 % en los flexores.

Sin embargo, nuestros valores de simetría fueron ligeramente más altos, lo que podría explicarse, principalmente, por el tiempo transcurrido desde la cirugía al momento de la medición.

Uno de los puntos importantes de estos datos sobre la simetría de la fuerza radica en su posible relación con mejores resultados funcionales, como se refleja en las escalas de autorreporte, durante el primer año de regreso al deporte²¹. Por otra parte, Tool et al. demostraron que el 81 % de los deportistas jóvenes que presentaron un índice de simetría superior al 90 % mantuvieron su nivel de participación deportiva durante el año siguiente a las pruebas, en comparación con el 60 % de aquellos que no alcanzaron este umbral²².

Un factor que parece influir en nuestros resultados es el sexo, ya que los pacientes con un desbalance en los extensores mayor o igual al 10 % corresponden en su mayoría al sexo femenino. Este hallazgo podría ser relevante para futuras investigaciones.

Johnston et al. evaluaron la fuerza de los extensores y flexores de la rodilla después de la RLCA y compararon los resultados entre los diferentes tipos de injertos²³. El índice de simetría de la fuerza de los extensores con injerto cuadricipital no alcanzó el 90 % de simetría a los veinticuatro meses postoperatorios, similares a los datos obtenidos con injerto patelar, pero más deficientes que aquellos con injerto isquiotibial.

Este descubrimiento es importante, ya que una de las limitaciones de nuestro estudio es que no se analizaron los pacientes según el tipo de injerto utilizado, lo que podría influir en los resultados finales. Otra limitación fue el bajo tamaño muestral y la falta de registro del nivel de actividad física y la competitividad previos a la lesión, lo cual podría influir en los datos obtenidos en el estudio de isocinética.

Aunque no se observaron diferencias significativas en la fuerza muscular entre los dos grupos, la adición de la TEA a la RLCA sigue demostrando beneficios al reducir las tasas de rerrotura, lo que constituye un factor a tener en cuenta en la práctica clínica. A pesar de ser un procedimiento adicional a la cirugía tradicional de RLCA, la TEA ofrece beneficios sustanciales en términos de estabilidad articular sin retrasar el proceso de recuperación de la fuerza muscular a largo plazo.

CONCLUSIÓN

La adición de la TEA a la RLCA no parece influir significativamente en los resultados funcionales en términos de equilibrio de la fuerza muscular de los extensores y flexores a doce meses del postoperatorio.