INTRODUCCIÓN

El rol de la artroscopia en el tratamiento del síndrome de fricción femoroacetabular (SFFA) ha sido descripto por múltiples autores reportando tasas de éxito entre 90-93 % a mediano y largo plazo^1,2.

Es frecuente encontrar pacientes con SFFA sintomático de una cadera, inicialmente tratados mediante una artroscopia, pero que presentan signos radiológicos de Pincer y/o Cam en ambas. Allen y cols. reportaron una incidencia del 78 % de signos radiológicos de SFFA bilateral en pacientes con dolor de un solo lado³. Sin embargo, no es inusual que comiencen con síntomas de la cadera contralateral y se tengan que realizar un nuevo tratamiento artroscópico. Estudios como el de Azboy y cols. describieron la prevalencia del 81 % en la aparición de dolor en la cadera contralateral luego de dos años en pacientes con artroscopia unilateral de cadera⁴.

Existen controversias sobre el enfoque del SFFA mediante artroscopia bilateral en una o dos etapas. El procedimiento en una etapa ha reportado buenos resultados clínicos y de retorno a la actividad. No obstante, los autores que prefieren el tratamiento diferido sostienen que, de esta forma, se disminuye el riesgo de trombosis venosa, tiempo quirúrgico y limitación para la marcha debido a la restricción del apoyo⁵.

El propósito de este estudio fue comparar los resultados clínicos y funcionales y la tasa de complicaciones de los pacientes con diagnóstico de SFFA bilateral, tratados mediante artroscopia bilateral en una y dos etapas.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se llevó a cabo un estudio retrospectivo comparativo de pacientes tratados en nuestra institución durante el período enero 2011 y enero 2021.

Los criterios de inclusión fueron:

La decisión de realizar el procedimiento en una o dos etapas fue determinada por la presencia de dolor limitante en una o ambas caderas junto con alguno de los siguientes hallazgos radiológicos:

Excluimos pacientes con historial de cirugías previas de cadera, infiltraciones con agentes biológicos (ácido hialurónico, aspirado de médula ósea o plasma rico en plaquetas) y aquellos que presentaban un grado 2 o superior en la escala de Tönnis.

Se confeccionaron dos grupos para su análisis: el grupo A consistió en pacientes a los cuales se les realizó artroscopia de ambas caderas en una etapa y el grupo B, conformado por pacientes a los que se les practicó una artroscopia bilateral en dos tiempos (diferidas). Se registraron las variables de edad, sexo, índice de masa corporal, tiempo quirúrgico y, en el caso de las artroscopias diferidas, el tiempo transcurrido entre ambos procedimientos.

El protocolo del siguiente estudio fue aprobado por el Comité de Ética de nuestra Institución y todos los pacientes firmaron un consentimiento informado aceptando su participación.

Técnica quirúrgica

Con el paciente en decúbito dorsal y en camilla de tracción⁹, se utilizaron dos portales: el lateral y medio-anterior bajo control de intensificador de imágenes. Se realizó una capsulotomía entre ambos portales (tratando de dañar lo menos posible los haces del ligamento iliofemoral) y en los casos que la deformidad tipo Cam fue muy prominente se hizo una capsulotomía en “T”. Inicialmente, se evaluó el compartimento central, realizando la resección y desbridamiento del tejido con shaver hasta obtener una adecuada visualización de la ceja acetabular y de la lesión labral. A continuación, con un burr de 4.0 mm se efectuó la resección de la deformidad tipo Pincer y luego la reparación del labrum con tres arpones de 2.9 mm, sin nudo, ubicados entre las horas 3 y 12, separados entre sí por una distancia de 1 cm aproximadamente.

La evaluación del compartimento periférico se realizó sin tracción del miembro, resecando el tejido interpuesto hasta obtener una adecuada visualización de la deformidad tipo Cam. Nuevamente, con un burr de 4.0 mm se efectuó la osteocondroplastia del cuello femoral, comenzando a una distancia de 1 cm desde el reborde labral hasta comprobar con el intensificador de imágenes que esta fue satisfactoria¹⁰.

Finalmente, con el miembro inferior libre de tracción se hizo la prueba dinámica hasta constatar, bajo visión directa, ausencia de fricción residual.

En los casos de artroscopias bilaterales en un tiempo, una vez finalizada una cadera, se retiraron los campos quirúrgicos y se preparó nuevamente al paciente para realizar el procedimiento de manera similar en la cadera contralateral. Las lesiones condrales observadas durante la cirugía se registraron según el método detallado por Outerbridge¹¹.

Protocolo de rehabilitación

Todos los pacientes fueron sometidos al mismo protocolo de rehabilitación:

Durante las primeras setenta y dos horas se permitió la marcha con asistencia utilizando dos muletas, limitando la rotación externa y flexión máxima de las caderas hasta la tercera semana. Luego de este período comenzaron con rehabilitación mediante fisiokinesioterapia (FKT) donde se enfocaron principalmente en ejercicios que permitieran recuperar el rango de movilidad en forma progresiva. A partir de la sexta semana, se los habilitó a realizar ejercicios de fortalecimiento muscular, enfocados al tipo de actividad deportiva que quisiesen practicar en el futuro. El retorno al deporte de contacto, de no mediar complicaciones, se indicó a partir de los cuatro meses.

Análisis imagenológico

El análisis radiográfico se llevó a cabo mediante el uso de las proyecciones anteroposterior (AP) de ambas caderas y lateral (L) de Dunn.

El diagnóstico de SFFA se determinó con el examen clínico y la presencia de algunos de los siguientes signos radiológicos:

Antes del procedimiento se documentaron las lesiones a nivel del labrum a través de resonancia magnética de ambas caderas o artroresonancia con gadolinio en los casos donde la lesión no se visualizaba claramente. Todas las mediciones fueron realizadas por un becario de perfeccionamiento entrenado en cirugía artroscópica de cadera, mediante el software Synapse (Fujifilm, Medical Systems, EE.UU.).

En caso de no disponer de las imágenes digitales, las mediciones se hicieron en forma manual con goniómetro.

Análisis clínico/funcional

Los controles postoperatorios consistieron en entrevistas personales a los días siete, catorce y treinta; luego a los tres, seis y doce meses, para luego continuar con una visita anual. En cada visita, la evaluación funcional fue objetivada a través del score de cadera (HOS, las siglas por su nombre en inglés) y sus subclasificaciones para las Actividades de la Vida Diaria (AVD) y Deportes¹³. Además, se objetivó el dolor antes de la cirugía y al cierre del estudio, mediante la Escala Visual Análoga del dolor (EVA)¹⁴.

Las complicaciones acontecidas durante el intraoperatorio y posteriores a la cirugía fueron documentadas. Se definió como falla aquellos casos en los que el paciente persistió con dolor luego de los nueve meses postoperatorios o la necesidad de cualquier procedimiento adicional (nueva artroscopia o conversión a prótesis de cadera).

Análisis estadístico

Las variables cuantitativas fueron descriptas como media y desvío estándar o mediana y rangos según su normalidad, mientras que las cualitativas como frecuencias y porcentajes.

Para realizar el análisis de las variables categóricas se utilizó el test de X² (chi-cuadrado), mientras que para las variables numéricas utilizamos el test de “t” de Student. Se consideró como diferencia significativa un valor de p <0.05. Todos los datos fueron volcados a una planilla de Excel® (Microsoft, Redmon, EE. UU.) y los cálculos fueron realizados con el software GraphPad Prism 9.0 (LaJoya, CA, EE. UU.).

RESULTADOS

Setenta pacientes se realizaron una artroscopia bilateral de cadera durante el período mencionado, pero seis fueron excluidos (tres por tener antecedentes de cirugía de cadera previa y los restantes por no disponer de un registro completo para su análisis ni poder ser contactados). Finalmente, la serie quedó conformada por sesenta y cuatro pacientes de los cuales, a cuarenta y uno (64.1 %) se les efectuó el tratamiento en una etapa (Grupo A), mientras que a veintitrés (35.9 %) se les practicaron las cirugías en dos tiempos (Grupo B). A excepción del tiempo quirúrgico, no hubo diferencias significativas entre ambos grupos.

Los detalles de las características preoperatorias de la serie son detallados en la Tabla 1.

Con respecto a la evaluación clínico/funcional luego de la cirugía, pudimos observar una mejoría estadísticamente significativa en ambos grupos con respecto a los puntajes de las escalas de HOS (AVD y Deportes) y EVA (p <0.01).

Por otro lado, al comparar los valores postoperatorios entre el grupo A y el B pudimos observar que el primer grupo presentó valores estadísticamente superiores con respecto a las subescalas de AVD y Deportes (p = 0.004 y p = 0.018, respectivamente), sin embargo, no hubo diferencias significativas en los puntajes postoperatorios de la escala de EVA (Tabla 2).

Al evaluar las complicaciones en ambos grupos, pudimos notar tres casos (3.6 %) de neuropraxia del pudendo en el grupo A (una etapa) y uno (2.17 %) en el grupo B (diferidas). Si bien el primer grupo tuvo un porcentaje levemente superior, esto no constituyó una diferencia estadísticamente significativa (p >0.05). Además, se documentaron tres fallas, todas por persistencia de dolor luego de los nueve meses: un paciente (1.2 %) en el grupo A y dos (4.3%) en el grupo B (p = 0.23). No se registraron procedimientos adicionales al momento del cierre de este estudio.

DISCUSIÓN

El hallazgo más importante de este estudio es que el tratamiento artroscópico del SFFA de ambas caderas en una etapa tiene bajas tasas de complicaciones y revisión, similares al tratamiento en dos etapas, luego de tres años de seguimiento.

Los resultados clínicos y funcionales de esta técnica, comparando el tratamiento en uno o dos tiempos, han sido motivo de estudio en múltiples publicaciones, por ejemplo, autores como Essilfie y cols.¹⁵, al comparar la cirugía unilateral versus bilateral simultánea, concluyeron que el resultado funcional luego de dos años en ambos grupos es similar siempre y cuando no haya una diferencia mayor a los diecisiete meses entre cirugías. Otros autores sostienen que la artroscopia unilateral se asocia a excelentes resultados funcionales, satisfacción y bajas tasas de complicaciones además de altas tasas de retorno deportivo^16-18.

En este estudio, si bien en ambos grupos se observaron incrementos significativos de los puntajes de HOS y EVA, hubo una diferencia estadísticamente significativa al comparar los valores postoperatorios a favor del grupo A en la escala de EVA. Creemos que esto podría estar influenciado por el menor tiempo necesario para el retorno deportivo, el cual se encuentra limitado en el caso de los pacientes del grupo B (diferidas) hasta realizarse el segundo procedimiento.

Distintos trabajos han señalado los riesgos de realizar una artroscopia bilateral de cadera en un tiempo. Autores como McConkey y cols., en su análisis de datos, muestran que, si bien pacientes tratados con artroscopia de cadera de forma simultánea presentan mayor riesgo de sufrir afectación transitoria del nervio femorocutáneo lateral, estos resultados no son estadísticamente significativos y concluyen en que es un procedimiento seguro y efectivo¹⁹. Otros estudios que comparan el tratamiento bilateral en simultáneo con el tratamiento en etapas refieren que no existe evidencia que sostenga que las complicaciones puedan poner en jaque la cirugía bilateral simultánea^5,20. Pero aclaran que se considera como factor de riesgo, o más bien desventaja, a la inexperiencia quirúrgica del cirujano, dado que esta podría resultar en un mayor tiempo quirúrgico y, por ende, en complicaciones asociadas a ello^5,16,21.

En este trabajo se reportaron tasas bajas de complicaciones en ambos grupos y ninguno requirió un procedimiento adicional luego de tres años. Esto podría deberse a la indicación selectiva para llevar a cabo la cirugía y a la experiencia del equipo, el cual lleva a cabo anualmente un alto volumen de estos procedimientos (aproximadamente noventa por año). Con todo, no carece de limitaciones: al tratarse de un estudio retrospectivo, con un número bajo de pacientes, debemos tener precaución al evaluar las conclusiones obtenidas. Además, no llevamos a cabo un análisis objetivo de la progresión de artrosis durante el estudio. Sin embargo, el seguimiento a mediano plazo, el uso de escalas de evaluación validadas, la homogeneidad de los pacientes comparados en ambos grupos y el hecho de que todos fueron operados por el mismo equipo, y con la misma técnica quirúrgica, nos invitan a continuar con la investigación y poder diseñar estudios más apropiados con mayor poder estadístico.

CONCLUSIÓN

El tratamiento artroscópico del SFFA de ambas caderas tratado en una o dos etapas es un procedimiento seguro con buenos resultados clínicos y funcionales y bajas tasas de complicaciones y revisión, luego de cuarenta meses de seguimiento.