INTRODUCCIÓN

Las roturas del manguito rotador representan la patología del hombro más común, especialmente en pacientes de edad avanzada^1,2. La reparación abierta y artroscópica del manguito rotador se asocia con excelentes resultados funcionales^3,4. Sin embargo, las tasas de rerroturas basadas en la ecografía y la resonancia magnética postoperatoria varían del 10 % en roturas pequeñas al 91 % en masivas^5-7. En los últimos años se ha publicado un número considerable de estudios biomecánicos y cadavéricos en un esfuerzo por mejorar las técnicas quirúrgicas y consecuentemente las tasas de curación⁸, no obstante, independientemente de los avances recientes en las técnicas de reparación del manguito rotador, la tasa de rerroturas o la falta de cicatrización tendinosa sigue siendo significativamente alta. Estudios recientes que utilizan técnicas modernas informaron tasas de rerrotura entre 20 y 60 % dependiendo del tamaño de la rotura preoperatoria^9-12.

Los estudios prospectivos mostraron que la mayoría de las roturas recurrentes del manguito rotador ocurren dentro de los tres a seis meses posteriores a la cirugía^13,14. Iannotti y cols¹³. evaluaron prospectivamente a ciento trece pacientes en un estudio prospectivo multicéntrico analizando postoperatoriamente, con resonancia magnética, las roturas de 1-4 cm. Encontraron que dieciocho de diecinueve rerroturas (94.7 %) ocurrieron dentro de los seis meses posteriores a la cirugía. Miller y cols. informaron hallazgos similares al controlar periódicamente por dos años, con imágenes, las reparaciones de desgarros grandes y masivos del manguito rotador^13,14; en sus pacientes, el 100 % de las rerroturas ocurrieron dentro de los seis meses posteriores a la reparación.

La cicatrización de los tendones reparados es un requisito fundamental para lograr un buen resultado clínico postoperatorio¹⁵. Los trabajos que específicamente comparan dolor y escalas funcionales entre los pacientes cuyos tendones cicatrizaron en forma completa, y aquellos con rerroturas parciales o completas, muestran que estos últimos presentan resultados significativamente peores, principalmente en cuanto a movilidad y fuerza^15,16.

Para optimizar el proceso biológico de cicatrización en la huella del manguito rotador reparado y evitar el fracaso de la reparación se desarrollaron reparaciones artroscópicas denominadas equivalentes transóseas sin nudos (TOE, las siglas por su nombre en inglés). Tras la preparación del lecho óseo en el troquiter, se colocan anclajes mediales en el límite entre la huella de inserción y el cartílago articular, generalmente cargados con suturas de alta resistencia. Estas suturas se pasan a través del tendón y luego se fijan lateralmente con anclajes sin nudos, generando una compresión uniforme del tendón contra el hueso¹⁷. Al crear una configuración interconectada, el contacto entre el tendón y la tuberosidad se maximiza, lo que brinda una mejor cobertura de la huella con menos formación de espacios y una mayor resistencia a la falla que las reparaciones convencionales de doble fila^18,19. Debido a estas características biomecánicas favorables, la técnica TOE se utiliza ampliamente para mejorar la cicatrización en el sitio de inserción del tendón del manguito rotador reparado⁶.

La técnica de equivalente transóseo original utilizaba una fila medial de anclajes cuyas suturas se anudaban; más recientemente, sin embargo, se ha propuesto que el flujo de entrada vascular al tendón en proceso de curación podría verse comprometido con este abordaje y podría aumentar el riesgo de nuevas roturas de la unión musculotendinosa^20,21. Esto ha llevado al desarrollo de técnicas equivalente transóseo sin nudos (TOE)²². Las técnicas sin nudos utilizan suturas de cintas planas (en lugar de las tubulares convencionales) para distribuir mejor las fuerzas de compresión en los tendones del manguito, mejorar la resistencia al corte del tejido y el flujo de entrada vascular^22,23.

Objetivos

El objetivo de este estudio fue reportar los resultados funcionales de una serie consecutiva de pacientes con roturas del manguito rotador operados con la técnica de equivalente transóseo sin nudos (TOE, las siglas por su nombre en inglés) artroscópica^23,24.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio de cohorte prospectivo entre junio del 2023 y junio del 2024. Todo el estudio se llevó a cabo en el Hospital Italiano (Buenos Aires). Los criterios de inclusión fueron:

Los criterios de exclusión fueron:

Todos los pacientes incluidos dieron su consentimiento para participar en el siguiente estudio y el protocolo fue aprobado por el comité de ética de nuestra institución.

Técnica quirúrgica y protocolo postoperatorio

Todas las cirugías se realizaron en los quirófanos de ortopedia del Hospital Italiano. Los procedimientos se llevaron a cabo en forma ambulatoria, con anestesia local (bloqueo interescalénico) en posición de silla de playa. A través de un portal posterior se efectuó una artroscopia diagnóstica para evaluar patología concomitante. Primero se trataron las lesiones del bíceps (tenotomía o tenodesis) según correspondiera, y las lesiones del subescapular, el que se reparó con un arpón de 5.5 mm (Knotix-Ti). Luego, a través de un portal lateral al espacio subacromial, se hizo bursectomía amplia y la evaluación final del tamaño y tipo de lesión del supraespinoso. Todas las roturas medianas y grandes del supraespinoso se repararon utilizando una técnica TOE. Para la configuración de la reparación se emplearon dos o cuatro arpones, según el tamaño de la lesión. Estos fueron arpones mediales SpinFit PK cargados con TapeFix Max de 2 mm y arpones laterales SpinFit PK.

En el postoperatorio inmediato se inmovilizó a los pacientes con un cabestrillo por cuatro semanas. Durante ese período siguieron un protocolo de autorrehabilitación en el cual se los estimuló a mover el codo, la muñeca y la mano. Posteriormente, al mes de la cirugía, siguieron con ejercicios de movilidad pasiva de hombro y progresivamente escalaron a movilidad activa.

Evaluación postoperatoria

La evaluación clínica fue realizada por un médico del equipo de Hombro del servicio antes de la cirugía y a los doce meses. La evaluación consistió de:

Se registraron efectos adversos y complicaciones postoperatorias a los tres, seis y doce meses postoperatorios.

Análisis estadístico

Se presentaron las variables cuantitativas como media y desvío estándar o mediana e intervalo intercuartil de acuerdo a la distribución observada. Se presentaron as variables categóricas como proporciones. Se calcularon los intervalos de confianza del 95 % para cada uno de los estimadores.

El análisis de datos categóricos se realizó con la prueba de Chi-cuadrado. Para las variables comparativas pre y postquirúrgicas se utilizaron test para muestras apareadas. Se consideró estadísticamente significativo un valor p inferior a 0.

RESULTADOS

En total se realizaron ciento treinta cirugías de reparación del manguito rotador durante el período de estudio. Noventa y cinco pacientes fueron excluidos por no cumplir con los criterios de inclusión (Fig. 1) y cinco fueron perdidos en el seguimiento. De esta forma, quedaron setenta pacientes para el análisis final.

El seguimiento medio fue de catorce meses (rango 12–24 meses). Había cuarenta mujeres (57 %) y treinta hombres (43 %). La edad promedio de los pacientes fue de 61.9 ± 4.3 años y el hombro dominante estuvo involucrado en cincuenta casos (71 %).

Los pacientes presentaron una mejoría significativa en todos los scores funcionales evaluados (Tabla 1).

Además, el 85 % superó la SCB para el score de ASES, es decir que tuvieron una mejoría clínica sustancial.

En total hubo cuatro complicaciones y dos reoperaciones. Dos pacientes continuaban con dolor severo a los tres meses postoperatorios. En ecografía se evidenció indemnidad de la reparación por lo que fueron tratados exitosamente con una infiltración subacromial con betametasona y fisioterapia. Una paciente presentó una rigidez postoperatoria y fue tratada con capsulotomía y bursectomía artroscópica y movilización bajo anestesia. Una paciente experimentaba dolor luego de cuatro meses postoperatorios por lo que fue estudiada con RNM, la que demostró una falta de cicatrización de la reparación. Se realizó una revisión y nueva reparación artroscópica.

DISCUSIÓN

El principal hallazgo del siguiente estudio fue que la reparación artroscópica de las rupturas completas, no masivas, del manguito rotador con técnica TOE se asocia a una mejoría significativa del dolor y los scores funcionales, y a un bajo porcentaje de complicaciones en el corto plazo.

La técnica de reparación del manguito rotador mediante TOE ofrece ventajas biomecánicas significativas²⁹. Esta técnica maximiza el área y la presión de contacto entre el tendón y la huella ósea, lo que favorece una cicatrización más efectiva. Estudios biomecánicos han demostrado que la reparación en doble fila aumenta la resistencia a la falla por carga y disminuye la formación de espacios en la interfase tendón-hueso en comparación con la reparación de fila única^29,30. La revisión sistemática y metaanálisis sobre ocho estudios biomecánicos comparando doble y simple fila publicada por Hohman y cols. indicó que la reparación en doble fila presentaba una resistencia hasta el fallo mayor comparado con la fila simple⁸. Sin embargo, Ponugoti y cols., en una revisión sistemática y metaanálisis, no encontraron diferencias significativas en los resultados funcionales al comparar la reparación en doble fila equivalente transóseo con la de fila simple medializada³¹. Esto sugiere que, aunque la técnica TOE sin nudos ofrece beneficios biomecánicos, la traducción de estos en ventajas clínicas puede depender de múltiples factores, incluidos el tamaño de la rotura y la calidad del tejido.

En nuestro estudio, los pacientes sometidos a la técnica TOE mostraron una mejoría significativa en los scores funcionales y una reducción del dolor. Estos hallazgos son consistentes con investigaciones previas que reportan mejoras funcionales tras la reparación del manguito rotador, incluso a largo plazo^32,33. Johannsen y cols. mostraron excelentes resultados funcionales, sobrepaso de las mejoras clínicas mínimamente importantes y sobrevida de la reparación mayor al 94 % a una media de 11.5 años de seguimiento³⁴.

Nuestro estudio registró solo un 3 % de revisiones quirúrgicas. Aunque no evaluamos explícitamente la cicatrización estructural mediante técnicas de imagen, la necesidad de revisión en un único paciente sugiere una tasa de rerrotura baja. Estos resultados son comparables a los reportados en la literatura, donde las tasas de rerrotura varían ampliamente según la técnica utilizada y las características del paciente.

En una revisión sistemática que incluía cuatrocientos cincuenta y cinco hombros, se reportó una tasa de rerrotura diagnosticada por imágenes entre 9.5 y 63.2 %. Asimismo, informan una tasa de reoperación entre 3.8 y 15.4 %³⁵. La baja incidencia de reoperaciones en nuestro estudio refuerza la seguridad y eficacia de la técnica TOE en el corto plazo.

En el presente estudio se estableció un período mínimo de seguimiento de doce meses, fundamentado en investigaciones previas que han demostrado que los resultados postoperatorios tras la reparación del manguito rotador tienden a estabilizarse dentro del primer año, sin presentar cambios significativos entre este y el segundo año de seguimiento. Esta decisión metodológica permite una evaluación adecuada de los resultados clínicos y funcionales y evita sesgos derivados de seguimientos innecesariamente prolongados^35-38.

Reconocemos varias limitaciones en nuestro estudio. En primer lugar, el tamaño de la muestra es relativamente pequeño, lo que puede limitar la generalización de los resultados. Además, la ausencia de un grupo control impide comparaciones directas con otras técnicas de reparación. Tampoco realizamos evaluaciones estructurales postoperatorias, como resonancias magnéticas, para confirmar la integridad de la reparación, lo que podría proporcionar información más detallada sobre la cicatrización tendinosa. Futuros estudios con muestras más amplias, diseños controlados y evaluaciones estructurales son necesarios para validar y ampliar nuestros hallazgos.

CONCLUSIÓN

La reparación artroscópica de las roturas del manguito rotador pequeñas y medianas, tratadas mediante la técnica de doble fila equivalente transóseo sin nudos, se asocia a una mejoría significativa del dolor y los resultados funcionales, con un porcentaje bajo de complicaciones en el corto plazo.