INTRODUCCIÓN

El triángulo de Kager es una estructura anatómica visible en la radiografía lateral del tobillo. Se presenta como una radiolucencia triangular grande con bordes nítidos ligeramente curvados. La alteración de su contorno puede reflejar la presencia de patología en las estructuras adyacentes, especialmente en casos de rotura del tendón de Aquiles o bursitis retrocalcánea^1-6.

El término “Almohadilla grasa de Kager” fue introducido en honor al cirujano ortopédico alemán, Hans Kager (1910-1941), quien detalló la anatomía de esta área en un artículo sobre el manejo de las roturas agudas del tendón de Aquiles en 1939. No fue hasta 1958 cuando se utilizó por primera vez el término “Triángulo de Kager”.^7,8

Radiológicamente está limitado anteriormente por el músculo y tendón flexor largo del hallux, posteriormente por el tendón de Aquiles e inferiormente por el calcáneo (Fig. 1). La esquina anteroinferior del triángulo está relacionada con la articulación posterior del tobillo, mientras que posterolateralmente lo está con la bolsa retrocalcánea. Los cambios en la apariencia de las radiografías, como la obliteración o distorsión de los contornos, son signos de posibles trastornos que impactan la zona posterior del tobillo; se estima que procesos infecciosos, reumatológicos o tumorales pueden alterar su conformación.^9,10

El triángulo de Kager puede ser identificado tanto en radiografías laterales del tobillo como en estudios de resonancia magnética. Actualmente existen varios métodos con gran viabilidad para diagnosticar la rotura de tendón de Aquiles aguda, como el ultrasonido, con sensibilidad de 90-94 % y especificidad de 85 %, y resonancia magnética, con sensibilidad de 95-99 % y especificidad de 90 %, por lo que el uso de la radiografía ha quedado desplazado.^11-14

A pesar de que la resonancia magnética es de elección para la evaluación de tejidos blandos, hay diversos trabajos que consideran que esta es un estudio innecesario para el diagnóstico, ya que las maniobras diagnósticas y el ultrasonido son suficientes en relación costo-beneficio. En cuanto al ultrasonido, una de sus desventajas es la influencia operador-dependiente así como la capacidad limitada para diferenciar entre roturas totales y parciales.^15,16

El diagnóstico certero y oportuno de la rotura del tendón de Aquiles es crucial para prevenir secuelas funcionales y optimizar la recuperación del paciente. En contextos con limitaciones tecnológicas o recursos económicos restringidos, la interpretación adecuada de radiografías simples puede representar una herramienta diagnóstica complementaria de valor.

El objetivo de este trabajo fue establecer la precisión del triángulo de Kager como signo radiográfico en la rotura aguda completa del tendón de Aquiles.

Nuestra hipótesis fue que la alteración del triángulo de Kager en radiografía lateral de tobillo presenta una sensibilidad y especificidad clínicamente útiles como signo complementario para el diagnóstico de rotura aguda completa del tendón de Aquiles.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional analítico, retrospectivo de casos y controles, doble ciego, pacientes atendidos entre noviembre de 2020 hasta abril de 2023. Se incluyeron hombres y mujeres mayores de dieciocho años con diagnóstico confirmado quirúrgicamente de rotura aguda completa del tendón de Aquiles y con radiografía lateral de tobillo preoperatoria disponible (grupo caso). El grupo control estuvo conformado por pacientes sin presencia o antecedente de rotura aguda completa de tendón de Aquiles u otra patología del tendón de Aquiles, cuyas radiografías de tobillo fueron obtenidas por motivos no relacionados. Se excluyeron pacientes con antecedentes personales patológicos como diabetes mellitus, hipertensión arterial, alteraciones endocrinas o reumatoides, roturas crónicas, parciales o tendinopatías, degenerativas del tendón, radiografías de mala calidad técnica o con artefactos que dificultaran la visualización del triángulo de Kager, también aquellos con deformidades óseas, tumoraciones o antecedentes quirúrgicos en la región evaluada; esto para asegurar la homogeneidad en la muestra, tomar al paciente más sano posible y disminuir influencia por afecciones patológicas previas.

Dos médicos ortopedistas examinaron radiografías laterales de tobillo en búsqueda de alteraciones de triángulo de Kager. Se clasificaron como positiva o negativa dependiendo de la apariencia del triángulo de Kager: se considera “signo positivo” a la alteración de la configuración regular como disminución de tamaño, bordes dentellados y forma irregular, “signo negativo” refiere a la configuración regular, bordes lisos, o radioopacidad en esta misma zona.^17,18 Ambos observadores desconocían la relación de la radiología con el antecedente del paciente (Fig. 2).

Por estadística descriptiva se calculó la sensibilidad (SEN), especificidad (ESP), valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN) para determinar la viabilidad del signo radiológico. Para pruebas de fiabilidad intraobservador, ambos observadores evaluaron las radiografías dos veces, la segunda ocasión fue un año después, colocadas en un orden aleatorio. Se utilizó el índice Kappa de Cohen y un intervalo de confianza de 95 % para el resultado. Para la determinación de riesgo se empleó odds ratio y la curva de ROC y, para finalizar, se usó Chi-cuadrado y la prueba exacta de Fisher para obtener la significancia estadística. Los datos se procesaron con el programa SPSS®.

Este estudio fue aprobado por el Comité Local de Ética e Investigación en Salud de nuestra institución.

Dado el diseño retrospectivo del estudio, se garantizó la confidencialidad de los datos conforme a la normativa institucional, sin requerir consentimiento informado individual.

RESULTADOS

Se incluyeron un total de 100 pacientes, el grupo caso de 50 pacientes –edad promedio 37 años (21-39), 38 hombres y 12 mujeres– y un grupo control de 50 pacientes –edad promedio 34 años (28-36), 42 hombres y 8 mujeres–.

Los resultados parciales de las rondas entre observadores se presentan en la Tabla 1. Como resultado final, se calculó la media aritmética de todas las mediciones parciales, se obtuvo así una SEN 84 %, ESP 88 %, VPP 87 % y VPN 84 %, con un índice Kappa de Cohen de 0.71 (Bueno 0.6-0.8) (Tabla 2).

El odds ratio fue de 38.5, lo que indicó que los pacientes con este signo radiológico tuvieron un riesgo considerable de presentar dicha lesión. Se realizó un análisis de la curva ROC para el signo radiológico del triángulo de Kager, se obtuvo una sensibilidad del 84 % y una tasa de falsos positivos del 12 %, lo cual ubicó el punto diagnóstico en 0.12-0.84. La estimación del área bajo la curva (AUC, las siglas por su nombre en inglés) fue de 0.86, esto reveló una capacidad discriminativa aceptable del signo como herramienta diagnóstica auxiliar. Se aplicó la prueba de Chi-cuadrado y la prueba exacta de Fisher, la que arrojó un valor de p <0.0001 (Fig. 3).

DISCUSIÓN

Se logró una sensibilidad moderada del 84 %, acompañada de una especificidad también moderada del 88 %, lo que implicó que no todos los pacientes afectados presentaran el signo radiológico, y tampoco todos los pacientes sanos mostraran su ausencia en las radiografías (Fig. 4). Se obtuvo un índice Kappa de Cohen con un valor de 0.71, esto reveló una concordancia buena entre los observadores en la interpretación de las radiografías.

Estudios previos han documentado la relevancia anatómica y diagnóstica del triángulo de Kager.

Bowen Lowri et al. reportaron una SEN del 85 %, ESP del 72 % y un índice Kappa de 0.36. Por su parte, Belyea CM et al. encontraron una SEN del 87 %, ESP del 81 % y un Kappa de 0.76. Más recientemente, Kamil Kokulu et al. obtuvieron una sensibilidad del 86 %, especificidad del 92 % y un índice Kappa de 0.70. Estos resultados mostraron que el triángulo de Kager posee un valor diagnóstico aceptable, aunque no sobresaliente, con cierta variabilidad en la concordancia intraobservador.^19-21

Los resultados sugirieron que la presencia del signo radiológico no confirmó su entidad, y su ausencia no la descartó. Si bien se obtuvo una sensibilidad y especificidad moderadas, el signo del triángulo de Kager alterado no debe considerarse diagnóstico de primera línea, ya que, actualmente, técnicas como el ultrasonido y la resonancia magnética ofrecen una mayor sensibilidad y especificidad en la evaluación de la rotura aguda completa del tendón de Aquiles, por lo que se recomienda priorizar su uso cuando estén disponibles.

Sin embargo, puede constituir una herramienta útil en situaciones donde no se disponen de ecografía musculoesquelética ni resonancia magnética. Su bajo costo y amplia disponibilidad lo hacen particularmente valioso en unidades de primer nivel o en zonas con infraestructura limitada.

Los criterios clínicos siguen siendo fundamentales para el diagnóstico de la rotura aguda del tendón de Aquiles, especialmente en entornos donde no se dispone de estudios de imagen avanzados. Maniobras como el test de Thompson, la palpación de un defecto tendinoso, la incapacidad para la flexión plantar activa y la alteración en la marcha son pilares diagnósticos ampliamente validados en la literatura.

Fortalezas y limitaciones

El presente estudio presentó como fortalezas una buena concordancia intraobservador (Kappa 0.71), el establecimiento certero de criterios radiográficos definidos y aplicables, la inclusión de un grupo control y la evaluación ciega en dos tiempos remotos distintos.

No obstante, contó con limitaciones como su diseño retrospectivo, posible sesgo de selección y la falta de análisis en roturas parciales o crónicas, tampoco se correlacionó con tiempo de evolución clínica ni condiciones que alteran la morfología del triángulo de Kager que podrían explicar por qué el signo radiológico está presente en ciertos casos y ausente en otros, además, la cantidad de examinadores fue limitada.

Como líneas futuras de investigación, se sugiere evaluar la utilidad del triángulo de Kager en contextos de rotura parcial o crónica del tendón de Aquiles, así como desarrollar un sistema de puntuación radiológica estandarizado que permita cuantificar alteraciones morfológicas del triángulo. Sería valioso correlacionar dichas alteraciones con hallazgos clínicos, quirúrgicos o de resonancia magnética.

Asimismo, estudios prospectivos multicéntricos con mayor tamaño muestral podrían fortalecer la validez externa de los hallazgos. También se recomienda analizar la concordancia diagnóstica del signo entre observadores con distintos niveles de experiencia. Finalmente, la implementación de herramientas basadas en inteligencia artificial podría representar una alternativa prometedora para la detección automatizada de este signo radiológico en la práctica clínica.

CONCLUSIÓN

El signo radiológico del triángulo de Kager presentó una precisión diagnóstica moderada, con buena concordancia intraobservador, aunque inferior a la que ofrecen métodos como el ultrasonido y la resonancia magnética. Su utilidad radica principalmente en contextos donde no se cuenta con estudios de imagen avanzados. En este sentido, debe considerarse únicamente como un signo auxiliar, que debe interpretarse siempre en conjunto con los hallazgos clínicos.