INTRODUCCIÓN

La cirugía de preservación articular se ha consolidado como una herramienta fundamental en el manejo de lesiones degenerativas de rodilla en pacientes jóvenes y activos.¹ La sobrecarga unicompartimental provoca dolor progresivo por daño condral y constituye un factor de riesgo para artrosis precoz.^1,2 La osteotomía busca redistribuir la carga hacia el compartimento sano, mejorando la biomecánica articular y facilitando el retorno a actividades diarias y deportivas, según la demanda del paciente.¹

La osteotomía en doble nivel (DLO) permite corregir deformidades complejas que afectan simultáneamente el fémur distal y la tibia proximal en un solo procedimiento.³ En deformidades combinadas, las osteotomías de un solo nivel (HTO o DFO, las siglas por sus nombres en inglés) pueden alterar la oblicuidad de la línea articular (JLO, las siglas por su nombre en inglés), generando inclinaciones excesivas que aumentan las fuerzas de cizallamiento sobre ligamentos y cartílago, generando resultados inferiores a largo plazo.^4-6

La evidencia sobre DLO es limitada y heterogénea, especialmente respecto a indicaciones, planificación y resultados clínicos y radiológicos. La mayoría de los estudios se centra en osteotomía en un solo nivel (SLO, las siglas por su nombre en inglés); los análisis del abordaje combinado en deformidades complejas son escasos. Esta ausencia de consenso y la necesidad de optimizar la corrección quirúrgica justifican la presente nota técnica.

El objetivo de este trabajo es describir la técnica quirúrgica de la DLO para la corrección de deformidades femorotibiales complejas, así como presentar la experiencia inicial en una serie de casos tratados mediante este abordaje.

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

La DLO está indicada en pacientes jóvenes <60 años, con IMC <30 y activos con osteoartrosis unicompartimental, asociada a deformidades femorotibiales complejas que comprometen simultáneamente el fémur distal y la tibia proximal. Las principales indicaciones incluyen alteraciones combinadas del ángulo tibial proximal medial (ATPM 85-90°) y del ángulo femoral distal lateral (AFDL 85-90°), oblicuidad de la línea articular aumentada (JLO >3°) y el ángulo de convergencia de la línea articular aumentada (joint line convergence angle, JLCA >5°), deformidades severas con un ángulo mecánico femorotibial mayor a 9°, y aquellas situaciones en las que una corrección unifocal implicaría una sobrecorrección del ATPM (>95°) o la necesidad de cuñas mayores a 15 mm.

Se consideran contraindicaciones la osteoartrosis bicompartimental o tricompartimental, infecciones, traumatismos, tumores o enfermedades inflamatorias que comprometan la rodilla, así como limitaciones severas del rango de movilidad (pérdida de extensión >5°, flexión <110°) o inestabilidad ligamentaria no corregible.

La planificación preoperatoria se realiza mediante radiografías monopodálicas con carga en proyección anteroposterior, lateral y axial de rótula tipo Merchant, así como telemetría anteroposterior de miembros inferiores para el análisis coronal según los criterios de Paley. Se evalúan el eje mecánico, AFDL, ATPM, JLCA y JLO. La resonancia magnética se utiliza para la detección de lesiones meniscales, condrales y edema óseo subcondral.

La planificación digital se efectúa utilizando PeekMed® (software de planificación digital asistido por inteligencia artificial para alineación mecánica y corrección angular), con el objetivo de restablecer una alineación mecánica neutra y ángulos articulares normales (Fig. 1).

Figura 1. Planificación digital pre y postoperatoria. Se observa la corrección del eje mecánico y la restauración de los parámetros articulares normales mediante PeekMed®. A) Deformidades en valgo. B) Deformidades en varo.

La cirugía se realiza bajo anestesia raquídea asociada a bloqueo periférico ecoguiado. Se efectúa una artroscopia diagnóstica inicial para evaluar y tratar lesiones intraarticulares asociadas. El paciente es posicionado en decúbito supino con torniquete proximal. La corrección se controla mediante radioscopia, ubicando el eje mecánico en el 50 % del ancho de la meseta tibial proximal.

1. Osteotomía femoral distal lateral sustractiva (L-DFO)

Se efectúa un abordaje lateral por debajo del vasto lateral. Bajo control radioscópico, se colocan dos clavijas orientadas hacia el epicóndilo medial, definiendo un triángulo isósceles cuya base corresponde a la cuña planificada. Una clavija paralela a la cortical medial protege la bisagra ósea. El corte se efectúa con sierra oscilante. La cuña ósea extraída se conserva como injerto autólogo. La osteotomía se cierra progresivamente en valgo. La fijación se realiza con una placa bloqueada condílea, asegurando compresión en el foco (Fig. 2).

2. Osteotomía tibial proximal medial de apertura (M-HTO)

Se efectúa mediante un abordaje medial de la tibia proximal, entre la tuberosidad tibial anterior y el borde medial. Se protege el tendón patelar y el ligamento colateral medial superficial. Bajo radioscopia, se introduce una clavija guía desde la metáfisis medial hacia la cortical lateral, a nivel de la cabeza del peroné. Otra clavija protege la bisagra. El corte se efectúa con sierra oscilante y se completa con escoplos, con la rodilla en flexión para proteger las estructuras vasculonerviosas. La apertura se realiza de acuerdo con la corrección planificada. Se intercalan injertos óseos (autólogo y aloinjerto) y se fija con una placa bloqueada de tibia proximal, cuidando de no aumentar el slope tibial (ver Fig. 2).

1. Osteotomía tibial proximal lateral de apertura (L-HTO)

Se realiza un abordaje reducido en “palo de hockey”, identificando y despegando parcialmente el músculo tibial anterior. Bajo control radioscópico, se introduce una clavija guía desde la unión metafisodiafisaria lateral hacia la cortical medial, dirigida al vértice superomedial del platillo tibial interno, aproximadamente 1 cm distal a la superficie articular. Una clavija de protección paralela a la cortical medial protege la bisagra ósea. El corte se efectúa con sierra oscilante y escoplos, con la rodilla en flexión. La apertura se realiza con separador en lámina, según los milímetros planificados; cuando esta es limitada, se complementa con osteotomía diafisaria del peroné o liberación de la articulación tibioperonea proximal anterior. Se intercalan aloinjertos óseos y se fija con placa bloqueada (Fig. 3).

2. Osteotomía femoral distal lateral de apertura (L-DFO)

Mediante un abordaje longitudinal lateral por debajo el vasto lateral, se colocan dos clavijas guía orientadas hacia el epicóndilo medial. Una clavija de protección se posiciona paralela a la cortical medial. El corte se realiza con sierra oscilante y escoplos, preservando la bisagra medial. Tras la apertura controlada, se intercalan injertos óseos y la osteotomía se estabiliza con una placa bloqueada de fémur distal (ver Fig. 3).

Figura 2. A) Radiografías intraoperatorias de la osteotomía femoral distal lateral sustractiva (L-DFO): posicionamiento de las clavijas de Kirschner, extracción de la cuña ósea, posición de la placa y control final. B) Radiografías intraoperatorias de la osteotomía tibial proximal medial de apertura (M-HTO): posicionamiento de las clavijas de Kirschner, osteotomía con sierra oscilante y escoplos, colocación de injertos óseos, posición y fijación con placa.

El miembro operado se inmoviliza en extensión durante 2 semanas, permitiendo movilidad pasiva sin restricción del rango articular. La carga parcial se inicia según tolerancia desde el primer día postoperatorio, progresando a carga completa a las 4 semanas, con retiro gradual de las muletas. Se indica fisioterapia supervisada durante las primeras 16 semanas, con controles clínicos y radiográficos periódicos.

La técnica de ODL fue aplicada en 4 pacientes jóvenes con deformidades femorotibiales complejas (2 varo y 2 valgo). La edad media fue de 37.2 años (28-45), con un seguimiento promedio de 18 meses (Tabla 1). En todos los casos se realizó una planificación preoperatoria detallada orientada a la corrección del eje mecánico y a la normalización de los parámetros angulares femorales y tibiales.

La evaluación incluyó el análisis radiológico del eje mecánico femorotibial, la posición de la línea de Mikulicz, los ángulos articulares (AFDL, ATPM, JLCA, JLO), así como la valoración clínica mediante la escala visual analógica (EVA) para dolor y el cuestionario KOOS.

En todos los pacientes se logró una corrección adecuada del eje mecánico, con valores postoperatorios cercanos a la neutralidad, y una alineación articular más fisiológica, evitando hipercorrecciones. La línea de carga se restauró hacia posiciones centrales del platillo tibial proximal. Clínicamente, se observó una mejoría progresiva del dolor y de la función, con incremento en todos los dominios del KOOS y una disminución del EVA de 6 a 2.75 puntos.

No se registraron complicaciones intraoperatorias ni postoperatorias mayores. Un paciente requirió el retiro del material de osteosíntesis al año por intolerancia local, con resolución completa de los síntomas. No se observaron infecciones, fallas de osteosíntesis ni consolidaciones viciosas durante el seguimiento.

DISCUSIÓN

Los resultados clínicos y radiológicos observados en esta experiencia inicial sugieren que la DLO constituye una alternativa válida y segura para el tratamiento de deformidades femorotibiales complejas. Se logró una corrección satisfactoria del eje mecánico en todos los casos, con normalización de los parámetros angulares (HKA, AFDL, ATPM, JLCA y JLO) y redistribución adecuada de las cargas articulares. Clínicamente, se observó una mejoría consistente de los puntajes funcionales (KOOS) y una reducción del dolor postoperatorio (EVA), reflejando una recuperación funcional efectiva.

Figura 3. A) Osteotomía tibial proximal lateral de apertura (L-HTO): posicionamiento de las clavijas de Kirschner, corte con sierra oscilante completado con escoplos, control intraoperatorio con la varilla de alineación, posición y fijación de la placa. B) Osteotomía femoral distal lateral de apertura (L-DFO): posicionamiento de las clavijas de Kirschner, corte con sierra oscilante completado con escoplos, colocación del injerto óseo, posición y fijación de la placa.

Estos hallazgos respaldan el concepto de que la DLO permite una corrección anatómica más equilibrada en deformidades complejas. En este sentido, la planificación preoperatoria detallada mediante telemetría y la aplicación de los principios descriptos por Paley fueron determinantes para definir el nivel y la magnitud de la corrección angular.^1,2,7,8

Históricamente, la osteotomía tibial alta valguizante se orientaba hasta el punto de Fujisawa (62 %), aunque la evidencia más reciente sugiere individualizar la corrección según el grado de artrosis, estabilidad ligamentaria y alineación contralateral.^4,7,8 En la presente serie, el posicionamiento postoperatorio de la WBL cerca al 50 % del platillo tibial proximal coincide con estas recomendaciones.^7,8

Además, El ATPM se mantuvo dentro del rango fisiológico (88°-92°), permitió evitar sobrecorrecciones (>95°), las cuales se han asociado a un aumento del JLO y a resultados funcionales desfavorables. La reducción del JLCA y la mejoría del JLO reflejan una corrección balanceada, preservando la horizontalidad articular. Todos los casos cumplieron las indicaciones propuestas por Philippe Alves para la realización de una DLO,³ alcanzando valores postoperatorios comparables a los reportados en la literatura (HKA 0°-5°, AFDL 88°-90°, ATPM <95°).

Las combinaciones quirúrgicas empleadas —osteotomía de cierre lateral femoral y apertura medial tibial para deformidades en varo, y doble apertura lateral para deformidades en valgo— se ajustaron al patrón de deformidad en cada caso. El uso de aloinjerto tricortical en las osteotomías de apertura optimizó la estabilidad, sin complicaciones mayores. Solo un paciente requirió retiro del material por intolerancia local, en concordancia con las bajas tasas de complicaciones publicadas.^5,7,8

Entre las fortalezas se destacan la selección adecuada de pacientes, planificación sistemática y ejecución técnica homogénea. Las limitaciones incluyen el tamaño muestral pequeño, el diseño retrospectivo y la falta de grupo control. Futuros estudios prospectivos, con mayor número de casos y seguimiento prolongado, permitirán confirmar la reproducibilidad y durabilidad de esta técnica.

CONCLUSIÓN

La osteotomía en doble nivel es una técnica válida y reproducible para corregir deformidades femorotibiales complejas, permite restaurar el eje mecánico y mantener la orientación fisiológica de la línea articular. Este abordaje optimiza la distribución de cargas y mejora la función, evitando las alteraciones asociadas a correcciones unifocales amplias. La selección adecuada del paciente, una planificación precisa y una ejecución quirúrgica rigurosa son esenciales para obtener resultados predecibles. Se requieren estudios con mayor número de casos y seguimiento prolongado para confirmar su efectividad y reproducibilidad.

REFERENCIAS

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