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INTRODUCCIÓN

La epicondilitis lateral constituye una de las causas más frecuentes de dolor crónico del codo en la población adulta. Tiene una prevalencia anual estimada entre el 1 y el 3 % en la población general y valores que pueden alcanzar el 3 al 7 % en trabajadores expuestos a actividades repetitivas de prehensión y extensión de muñeca.^1-3 El pico de incidencia se observa entre la cuarta y quinta décadas de la vida, con predominio del miembro dominante.¹ Aunque la evolución natural suele ser favorable y hasta el 80 % de los pacientes mejora con tratamiento conservador dentro del primer año,⁴ un subgrupo significativo desarrolla síntomas persistentes que definen la denominada “epicondilitis lateral refractaria”.⁵

Tradicionalmente, este cuadro se ha interpretado como una tendinopatía degenerativa del extensor carpi radialis brevis (ECRB), de acuerdo con las descripciones histopatológicas de Nirschl.⁶ Sin embargo, esta visión unidimensional ha sido progresivamente cuestionada.

Estudios clínicos, quirúrgicos y artroscópicos han demostrado que el dolor lateral refractario del codo rara vez responde a una lesión tendinosa aislada, y que con frecuencia coexisten alteraciones intraarticulares que explican la persistencia de los síntomas.^7-9

Entre estas entidades, la plica sinovial radiocapitelar ha adquirido un protagonismo creciente. Cerezal et al. describieron el denominado “elbow synovial fold syndrome”, demostrando que la plica puede hipertrofiarse, perder su función amortiguadora e interponerse mecánicamente entre el capitellum y la cúpula radial, generando dolor mecánico, chasquidos y bloqueo funcional.¹⁰ Estos hallazgos han sido confirmados por múltiples autores, quienes señalan que la plica sintomática puede simular clínicamente una epicondilitis persistente y pasar inadvertida en la evaluación clínica y en los estudios por imágenes convencionales.^11-13

Asimismo, se ha reconocido la elevada frecuencia de lesiones osteocondrales del capitellum y de la cúpula radial en pacientes con dolor lateral refractario. Revisiones recientes destacan que estas lesiones pueden generar dolor mecánico persistente y contribuir de manera significativa a la refractariedad, incluso en ausencia de signos clínicos específicos.^14-16

Otro aspecto fundamental es la posible coexistencia de inestabilidad posterolateral del codo. Diversos estudios han demostrado que la insuficiencia del complejo colateral lateral, y en particular del ligamento colateral ulnar lateral (LUCL), puede presentarse de forma sutil y pasar inadvertida en la exploración clínica, manifestándose recién durante la artroscopia o el examen bajo anestesia.^17-18 El metaanálisis de Kholinne et al. refuerza esta asociación y cuestiona la noción de que la inestabilidad lateral en la epicondilitis refractaria sea un hallazgo anecdótico o excepcional.¹⁹

En este contexto, la artroscopia del codo se ha consolidado como una herramienta diagnóstica y terapéutica de alto valor, al permitir la evaluación integral del compartimento radiocapitelar y el tratamiento simultáneo de plica sinovial, sinovitis, lesiones osteocondrales y alteraciones ligamentosas asociadas.^20,21

El objetivo de este estudio fue describir los hallazgos artroscópicos en una serie de pacientes con epicondilitis lateral refractaria y analizar su relevancia clínica.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional, retrospectivo y descriptivo basado en la revisión consecutiva de pacientes sometidos a artroscopia de codo entre enero de 2017 y diciembre de 2025 en el Servicio de Cirugía de Mano y Miembro Superior de nuestro Sanatorio.

Todos los pacientes fueron evaluados clínicamente mediante anamnesis y examen físico dirigido al dolor lateral del codo, incluyendo pruebas provocativas como test de Maudsley para epicondilitis lateral y pivot shift para inestabilidad posterolateral rotatoria.

Se realizaron estudios por imágenes según criterio clínico, incluidas radiografías simples y resonancia nuclear magnética preoperatoria en todos los casos.

Durante el período de estudio se efectuaron 92 artroscopias de codo. Se incluyó en el análisis a aquellos pacientes cuya consulta principal fue dolor lateral del codo, compatible con epicondilitis lateral refractaria al tratamiento conservador, definida como la persistencia de síntomas por un período mínimo de 6 meses a pesar de haber realizado tratamiento médico adecuado. Además, se incluyeron pacientes con rigidez articular asociada únicamente cuando el dolor lateral del codo constituyó el motivo principal de consulta.

Se excluyeron 14 pacientes intervenidos por otras indicaciones primarias de artroscopia, entre ellas: dolor medial de codo asociado a inestabilidad medial (n = 1), rigidez de codo sin dolor lateral predominante (n = 6), artrosis primaria o postraumática del codo (n = 2), lesiones osteocondrales no relacionadas con dolor lateral (n = 1), tumores óseos benignos tratados mediante artroscopia (osteoma osteoide) (n = 1), rigidez dolorosa con cuerpos libres intraarticulares (n = 2), y un paciente con registros clínicos incompletos en el sistema institucional (n = 1).

De acuerdo con estas pautas, 78 pacientes cumplieron los criterios de inclusión y constituyeron la población final del estudio.

Todas las cirugías fueron realizadas por el mismo equipo quirúrgico, mediante una técnica artroscópica estandarizada. Durante el procedimiento se registró de manera sistemática la presencia de tendinopatía del extensor carpi radialis brevis (ECRB), lesiones osteocondrales del capitellum humeral y/o de la cúpula radial, de la apófisis coronoides o de la tróclea, plica sinovial radiocapitelar, sinovitis, cuerpos libres intraarticulares, signos de impingement posterolateral y características compatibles con lesión o insuficiencia del complejo colateral lateral (CCL), incluido el ligamento colateral ulnar lateral (LCUL).

Cuando la información se encontraba consignada en el parte quirúrgico, las lesiones osteocondrales fueron organizadas intraoperatoriamente de acuerdo con la clasificación de Bradley, que las estratifica en grados evolutivos según estabilidad del fragmento y presencia de cuerpos libres, considerando grado III aquellas lesiones inestables con fragmentación y grado IV a las asociadas a cuerpos libres o compromiso avanzado del cartílago articular.

Los datos clínicos y quirúrgicos se obtuvieron a partir de las historias clínicas y partes operatorios. El análisis estadístico fue de tipo descriptivo. Las variables categóricas se expresaron como frecuencias absolutas y porcentajes, y las variables continuas como media y desvío estándar.

El estudio se realizó de acuerdo con los principios éticos de la Declaración de Helsinki. Todos los pacientes otorgaron su consentimiento informado para el procedimiento quirúrgico y para el uso de los datos con fines científicos. El protocolo fue aprobado por el comité de ética institucional.

En una etapa posterior, se realizó una evaluación funcional mediante el Mayo Elbow Performance Score (MEPS). Para ello, se contactó telefónicamente a la totalidad de los pacientes incluidos y se les envió un formulario estructurado, para el que se obtuvieron 63 respuestas que fueron incorporadas al análisis.

RESULTADOS

De los 92 pacientes sometidos a artroscopia de codo durante el período analizado, 78 cumplieron los criterios de inclusión por presentar dolor lateral del codo como motivo principal de consulta, compatible con epicondilitis lateral refractaria al tratamiento conservador. Los pacientes restantes fueron excluidos por presentar otras indicaciones primarias de artroscopia, tales como rigidez de codo, artrosis primaria o postraumática, inestabilidad medial, lesiones osteocondrales sin dolor lateral predominante, tumores óseos benignos (osteoma osteoide) o por contar con datos clínicos incompletos.

La edad media de la cohorte fue de 46.5 ± 7.8 años, con predominio del sexo masculino (Tabla 1). En 2 pacientes se observó rigidez de codo asociada; sin embargo, en ambos casos el dolor lateral constituyó el motivo principal de consulta.

En la evaluación artroscópica, se identificó tendinopatía del extensor carpi radialis brevis (ECRB) en 46 pacientes (59 %), mientras que en el resto no se evidenciaron lesiones claras del origen tendinoso lateral.

En relación con las lesiones osteocondrales (Figs. 1 y 2), se identificaron alteraciones del cartílago articular en 49 pacientes (63 %), comprometiendo con mayor frecuencia el capitellum humeral, seguido por la cúpula radial y, en menor medida, la tróclea y la apófisis coronoides. De acuerdo con la clasificación de Bradley,²² 24 pacientes (49 %) manifestaron lesiones grado III, mientras que 25 (51 %) presentaron lesiones grado IV, correspondientes a lesiones avanzadas con compromiso profundo del cartílago y/o presencia de cuerpos libres intraarticulares (Fig. 3).

La plica sinovial radiocapitelar fue el hallazgo intraarticular más frecuente, esta fue identificada y resecada en 71 pacientes (91 %). Asimismo, se observaron signos de lesión o insuficiencia del complejo colateral lateral (CCL/LCUL) en 41 pacientes (53 %) (Tabla 2) (Fig. 4).

En relación con los procedimientos realizados, la resección de la plica sinovial constituyó el gesto terapéutico más frecuente: se efectuó en 71 pacientes (91 %). La reparación tendinosa y/o ligamentaria mediante anclajes se realizó en 40 pacientes (51 %), principalmente en aquellos con lesiones estructurales combinadas del ECRB y del complejo colateral lateral (Tabla 3).

Se obtuvo un Mayo Elbow Performance Score promedio de 93.88 puntos, correspondiente a un resultado funcional excelente. No se registraron complicaciones persistentes ni se observaron casos que requirieran revisión quirúrgica.

Los resultados obtenidos se registran en los siguientes gráficos: dolor en su postoperatorio (Fig. 5), la recuperación de la movilidad (Fig. 6) y de la estabilidad (Fig. 7). Aquellos pacientes que no respondieron corresponden mayoritariamente a casos vinculados a medicina laboral, lo que dificulta su seguimiento y contacto en esta instancia.

DISCUSIÓN

Durante décadas, la epicondilitis lateral refractaria fue interpretada como una evolución desfavorable de una tendinopatía del extensor carpi radialis brevis (ECRB). Esta concepción, basada principalmente en hallazgos histopatológicos clásicos, llevó a enfoques diagnósticos y terapéuticos centrados casi exclusivamente en el tendón. Sin embargo, los resultados del presente estudio, en concordancia con la literatura contemporánea, sugieren que dicha interpretación resulta insuficiente para explicar la complejidad clínica del dolor lateral crónico del codo.^6-9

En nuestra serie, la artroscopia permitió identificar de forma sistemática un espectro de lesiones intraarticulares coexistentes que no habían sido sospechadas en la evaluación preoperatoria. Este acierto refuerza el concepto de que la epicondilitis lateral refractaria no constituye una entidad monofactorial, sino un síndrome clínico multifactorial en el que convergen alteraciones tendinosas, sinoviales, osteocondrales y ligamentarias.

Desde el punto de vista clínico, se fortalece la importancia de considerar la epicondilitis lateral refractaria como un síndrome potencialmente multifactorial. La presencia frecuente de plica sinovial, lesiones osteocondrales e insuficiencia ligamentaria sugiere que el abordaje exclusivamente tendinoso podría no ser suficiente en algunos pacientes. En este contexto, la artroscopia de codo permite identificar y tratar simultáneamente estas lesiones intraarticulares asociadas.

No se analizó el tiempo de evolución de los síntomas, lo cual constituye una limitación del estudio.

La plica sinovial radiocapitelar fue el hallazgo más frecuente. Cerezal et al. describieron el denominado “elbow synovial fold syndrome”, demostrando que la plica puede hipertrofiarse y transformarse en una estructura de conflicto mecánico responsable de dolor lateral persistente.¹⁰ Estudios posteriores confirmaron que la plica sintomática suele pasar inadvertida en la clínica y en los estudios por imágenes, lo que contribuye a su subdiagnóstico.^11-14 La elevada prevalencia observada en nuestra serie refuerza su relevancia clínica en el contexto del dolor lateral refractario.

Las lesiones osteocondrales del capitellum y de la cúpula radial constituyeron otro descubrimiento relevante. La literatura ha demostrado que estas lesiones pueden generar dolor mecánico persistente y coexistir con cuadros clínicos compatibles con epicondilitis lateral, dificultando el diagnóstico diferencial.^15-17 Su identificación artroscópica resulta fundamental para comprender la refractariedad del dolor en pacientes en los que el compromiso tendinoso aislado no justifica la magnitud de los síntomas.

La insuficiencia del complejo colateral lateral, particularmente la inestabilidad posterolateral sutil, representa otro pilar fisiopatológico relevante. Diversos estudios han probado que esta alteración puede pasar inadvertida en la exploración clínica y manifestarse recién durante la evaluación artroscópica.^18-19 El metaanálisis de Kholinne et al. aporta evidencia sólida al señalar que la asociación entre epicondilitis lateral refractaria e inestabilidad lateral no es anecdótica, sino clínicamente significativa.²⁰

La coexistencia de plica sinovial, sinovitis, lesiones osteocondrales e insuficiencia ligamentaria observada en nuestra serie no parece ser casual. Por el contrario, representa la expresión anatómica de un síndrome lateral del codo complejo, que ha sido históricamente simplificado bajo el diagnóstico genérico de epicondilitis. Esto explica, en parte, la falta de respuesta a tratamientos dirigidos exclusivamente al tendón.

Desde el punto de vista terapéutico, múltiples estudios han demostrado que el abordaje artroscópico integral, que permite tratar simultáneamente las distintas lesiones coexistentes, se asocia a buenos resultados clínicos y baja tasa de complicaciones.^21,22 En este sentido, la artroscopia del codo se posiciona como el método diagnóstico-terapéutico por excelencia en el manejo de la epicondilitis lateral refractaria.

No obstante, este estudio presenta limitaciones que deben ser consideradas: su diseño retrospectivo y descriptivo, la ausencia de un grupo control y la falta de correlación sistemática con resultados funcionales a largo plazo impiden establecer relaciones causales definitivas entre cada hallazgo artroscópico y la sintomatología clínica. Asimismo, no es posible determinar el peso relativo de cada lesión en la génesis del dolor.

A pesar de estas limitaciones, la consistencia de estos aportes y su concordancia con la literatura respaldan la hipótesis de que la epicondilitis lateral refractaria esconde patología articular subdiagnosticada en una proporción significativa de casos. Futuros estudios comparativos y con mayor nivel de evidencia serán necesarios para confirmar estos resultados y definir algoritmos diagnósticos y terapéuticos más precisos.

Como proyección, se plantea el desarrollo de un estudio prospectivo que permita analizar las técnicas quirúrgicas empleadas, sus resultados y las posibles complicaciones asociadas.

CONCLUSIÓN

La epicondilitis lateral refractaria constituye una entidad multifactorial, frecuentemente asociada a patología intraarticular. La artroscopia de codo permite una evaluación integral y el tratamiento simultáneo de las lesiones responsables del dolor lateral persistente.

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