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INTRODUCCIÓN

La reconstrucción primaria del ligamento cruzado anterior (LCA) es un procedimiento ampliamente utilizado para restaurar la estabilidad de la rodilla y permitir el retorno a la actividad física y deportiva. Sin embargo, un subgrupo de pacientes presenta falla del injerto o inestabilidad persistente, requiriendo una cirugía de revisión.

En comparación con la reconstrucción primaria, la revisión de reconstrucción del ligamento cruzado anterior (RLCA) representa un escenario clínico y técnico más complejo, asociado a peores resultados funcionales, menor tasa de retorno al deporte y mayor riesgo de nueva falla del injerto.^1-2 Se han reportado tasas de falla posteriores a la revisión de RLCA de hasta un 20 %, mientras que en la reconstrucción primaria suelen ser inferiores al 10 %.^3-4 Estas diferencias reflejan desafíos biológicos y técnicos propios de la cirugía de revisión, incluyendo malposición o ensanchamiento de túneles, menor disponibilidad de injerto, lesiones meniscales o condrales asociadas y alteraciones residuales de la cinemática articular.

Dentro de estos factores, la inestabilidad rotatoria residual ha cobrado especial relevancia como posible causa de sobrecarga del injerto y de persistencia de síntomas tras la reconstrucción. En este contexto, ha aumentado el interés por complementar la RLCA con procedimientos extraarticulares laterales, particularmente la tenodesis extraarticular lateral (TEA), con el objetivo de mejorar el control rotacional de la rodilla.

Desde el punto de vista biomecánico, la TEA actúa como un restricción secundaria frente a la traslación anterior tibial y, especialmente, frente a la rotación interna tibial y al pivot shift, contribuyendo a descargar el injerto intraarticular en situaciones de alta demanda o laxitud residual.5-9 Este efecto podría ser particularmente relevante en pacientes sometidos a revisión, en quienes los mecanismos de falla suelen ser multifactoriales y la estabilidad rotatoria adquiere un papel central en la protección del nuevo injerto.

Si bien la evidencia clínica disponible sugiere que la adición de una TEA lateral podría reducir la tasa de falla del injerto en escenarios seleccionados, persisten interrogantes respecto a su impacto en desenlaces centrados en el paciente, particularmente en la recuperación funcional y el retorno al deporte, así como en la posibilidad de efectos adversos asociados a sobrerrestricción lateral. En la práctica clínica, el éxito de una revisión de RLCA no depende únicamente de la integridad del injerto, sino también de la capacidad del paciente para recuperar función, retomar actividad deportiva y alcanzar un nivel comparable al previo a la lesión. En este sentido, el retorno al deporte posterior a una revisión de RLCA constituye un desenlace de alto valor clínico, aunque heterogéneo y multifactorial, influenciado por estabilidad, rehabilitación, demandas deportivas y expectativas individuales.10

El objetivo del presente estudio fue evaluar el impacto de la TEA sobre la falla del injerto, los resultados funcionales y el retorno al deporte en pacientes sometidos a revisión de RLCA. Se planteó la hipótesis de que la adición de la TEA reduce la incidencia de falla del injerto sin comprometer el retorno al deporte ni los resultados funcionales.

MATERIALES Y MÉTODOS

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la institución (aprobación N° 2013-01). Dada su naturaleza retrospectiva, todos los pacientes otorgaron consentimiento informado al momento de la cirugía para la recolección prospectiva de datos clínicos y funcionales, y posteriormente fueron contactados para autorizar el uso de información anonimizada con fines de investigación.

Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo comparativo. Se incluyeron pacientes esqueléticamente maduros sometidos a su primera reconstrucción de LCA de revisión entre 2014 y 2020, con un seguimiento mínimo de 4 años. Se excluyeron pacientes con seguimiento menor a 4 años, registros incompletos o pérdida de seguimiento.

Los criterios de exclusión fueron: lesiones neurovasculares, fracturas de platillo tibial, hiperlaxitud, artrosis avanzada (Kellgren-Lawrence ≥3), reconstrucciones multiligamentarias, trasplante de cartílago, trasplante meniscal y osteotomías previas. Se excluyeron, además, aquellos que requirieron reconstrucción en etapas con injerto óseo o relleno de túneles para mantener homogeneidad técnica.

Asignación del tratamiento

La decisión de asociar una TEA a la revisión de RLCA fue tomada por el cirujano tratante según criterio clínico e intraoperatorio, considerando la presencia de inestabilidad rotatoria residual y otros factores de riesgo percibidos para falla del injerto. No existió un protocolo estandarizado único para esta indicación.

Técnica quirúrgica

Todas las cirugías fueron realizadas por 5 cirujanos de rodilla con >10 años de experiencia, bajo anestesia general y con torniquete en el muslo. El diagnóstico se confirmó con evaluación clínica y resonancia nuclear magnética (RNM), complementado con artroscopia diagnóstica para evaluar fibras remanentes. La selección del injerto se basó en la integridad de túneles y disponibilidad tisular, se emplearon autoinjerto de hueso-tendón patelar-hueso (H-T-H), autoinjerto de semitendinoso-gracilis (ST-G) o aloinjerto.

En los pacientes con TEA se utilizó una técnica tipo Lemaire modificada, con una tira de banda iliotibial ipsilateral (8 × 1 cm) manteniendo su inserción distal en el tubérculo de Gerdy; el injerto se pasó profundo al ligamento colateral lateral y se fijó proximalmente posterior y proximal al epicóndilo femoral lateral, con la rodilla a 60-90° de flexión en rotación neutra (Fig. 1). La fijación se realizó con grapa o ancla según preferencia del cirujano. El ángulo de fijación se seleccionó para reproducir tensión fisiológica en extensión evitando sobrerrestricción, de acuerdo con técnicas previamente descriptas.11

Protocolo de rehabilitación

Habitualmente los pacientes permanecieron una noche hospitalizados y completaron al menos una sesión de kinesioterapia antes del alta. Los casos con reparación meniscal utilizaron ortesis con rango de movimiento y restricción de carga por 6 semanas, posteriormente se permitió rango completo.

El protocolo de rehabilitación se enfocó inicialmente en control del dolor/edema, movilidad articular y activación del cuádriceps; progresivamente se incorporaron ejercicios funcionales, propioceptivos y de core según fase de recuperación.^12-13 Los ejercicios de impacto y pliometría comenzaron a partir del tercer o cuarto mes, según condición del paciente.¹⁴

Los controles se realizaron a las 2, 4 y 6 semanas, y a los 3, 6 y 12 meses. Tras completar la rehabilitación, se realizó RNM para evaluar ligamentización. El retorno al deporte no se permitió antes de los 9 meses y requirió autorización médica basada en pruebas funcionales.

Seguimiento y recolección de datos

Aunque los controles estándar se extendieron hasta los 12 meses, todos los pacientes fueron contactados entre septiembre y diciembre de 2024 mediante controles presenciales o entrevistas telefónicas estructuradas, donde se obtuvieron medidas reportadas por pacientes.

Se registraron características demográficas, detalles quirúrgicos y lesiones asociadas a partir de fichas clínicas electrónicas. Los resultados funcionales se evaluaron mediante el IKDC subjetivo y la escala de actividad de Tegner.

El resultado primario fue el retorno al deporte (RD), definido como la capacidad del paciente de reiniciar cualquier actividad deportiva, registrándose por separado el retorno al nivel prelesional. Como desenlaces secundarios se incluyeron el tiempo hasta el RD (meses), los resultados funcionales mediante el IKDC subjetivo y la escala de actividad de Tegner, y la falla del injerto como medida de seguridad, definida por inestabilidad clínica (Lachman o pivot shift positivos), hallazgos en RNM o necesidad de una nueva revisión de RLCA; específicamente, se consideró falla clínica la presencia de Lachman ≥1 y pivot shift ≥2 (bajo anestesia), según escalas estandarizadas.^15,16

Análisis estadístico

Las variables continuas fueron evaluadas para normalidad mediante la prueba de Shapiro-Wilk. Los datos se expresaron como media ± desviación estándar o mediana con rango intercuartílico, según correspondiera. Las variables categóricas se reportaron como frecuencias absolutas y porcentajes.

Las comparaciones entre grupos se realizaron utilizando t de Student, U de Mann-Whitney, y Chi-cuadrado (χ²) o test exacto de Fisher, según el tipo de variable. Las comparaciones pre y postoperatorias de pruebas clínicas ordinales se efectuaron con la prueba de Wilcoxon. Se consideró significativo un valor de p <0.05. Los análisis se procesaron con STATA v19.0 (StataCorp).

RESULTADOS

Un total de 123 pacientes se sometieron a una revisión de RLCA durante el período de estudio. De estos, 10 fueron excluidos por no contar con toda la información disponible o pérdida de seguimiento, por lo que la muestra quedó conformada por 113 pacientes disponibles para el análisis (53 en el grupo de revisión RLCA aislada y 60 en el grupo de revisión RLCA con TEA. La edad promedio fue de 27.1 ± 8.0 años y el seguimiento promedio fue de 6.0 años (rango, 4.5-7.3), con una mediana de seguimiento de 6.6 años (RIC 5.9- 7.3) en el grupo aislado y 5.5 años (RIC 4.5-6.5) en el grupo con TEA. El índice de masa corporal (IMC) y el seguimiento clínico también fueron comparables entre grupos (Tabla 1).

Al seguimiento final, ambos grupos mostraron una recuperación funcional satisfactoria. El puntaje IKDC promedio fue 80.4 ± 9.2 en el grupo de revisión aislada y 84.1 ± 8.8 en el grupo de revisión RLCA con TEA (p = 0.86); el puntaje de actividad de Tegner fue 6.6 ± 1.3 y 6.7 ± 1.2, respectivamente (p = 0.92). En relación con el retorno al deporte, entre los 113 pacientes con datos completos, 68 (60 %) retornaron a la actividad deportiva al nivel prelesional o superior, y 45 (40 %) retomaron el mismo nivel de participación deportiva alcanzado antes de la lesión primaria. Aunque se observó una mayor proporción de retorno en el grupo con TEA, esta diferencia no fue estadísticamente significativa (p = 0.41) (Tabla 2).

El tiempo promedio hasta el retorno al deporte fue de 11.4 ± 2.7 meses, sin diferencias entre grupos (p = 0.59). Tampoco se observaron diferencias según sexo en la tasa de retorno al deporte (p = 0.64).

Durante el seguimiento, la falla del injerto del LCA ocurrió en 12 pacientes (11 %). En el análisis por grupos, se registraron 10 fallas (19 %) en el grupo de revisión RLCA aislada y 2 fallas (3 %) en el grupo de revisión RLCA con TEA, observándose una diferencia estadísticamente significativa (p = 0.03; OR 0.15; IC 95 %: 0.03- 0.72). Entre los casos con falla, 8 requirieron una nueva cirugía de revisión y 3 fueron manejados de forma conservadora. El tiempo promedio hasta la falla del injerto fue de 3.4 ± 1.1 años posterior al procedimiento índice, y no se identificó una asociación significativa entre el tipo de injerto y la falla dentro de cada grupo (p = 0.49).

No se registraron complicaciones mayores, incluidas infección profunda, lesión neurovascular o artrofibrosis, en ninguno de los grupos. Dos pacientes (2 %) requirieron procedimientos secundarios por retiro de material sintomático, ambos en el grupo de revisión aislada. Además, 4 pacientes (4 %) presentaron complicaciones tardías: 2 lesiones tipo cíclope que requirieron resección artroscópica y 2 casos de parestesia en el sitio dador. No se observaron casos de sobrerrestricción ni rigidez excesiva atribuible a la adición de TEA.

DISCUSIÓN

El principal hallazgo del presente estudio es que, tras una revisión de una RLCA, con seguimiento a largo plazo, al asociar una TEA, la tasa de rerrotura disminuye significativamente (19 % vs. 3 %; p = 0.03), además, una proporción relevante de pacientes logra retornar a la actividad deportiva (60 %), aunque una fracción menor consigue retomar el mismo nivel de participación previo a la lesión (40 %). Este resultado es clínicamente importante, ya que el éxito de la revisión de RLCA no depende exclusivamente de la integridad del injerto, sino también de desenlaces centrados en el paciente, como el retorno al deporte, los cuales se ven influenciados por múltiples factores propios del escenario de revisión.

En comparación con la reconstrucción primaria LCA, la cirugía de revisión RLCA se asocia a mayores tasas de falla y a resultados globales inferiores, lo que ha sido descripto de forma consistente en la literatura.^1,2 Además, se han reportado tasas de falla posteriores a la revisión en torno a 15-20 %, superiores a las observadas habitualmente en reconstrucción primaria,^3,4 contexto en el que el retorno deportivo puede verse limitado por la complejidad técnica, la biología del injerto, lesiones asociadas y expectativas funcionales.

La razón para incorporar procedimientos extraarticulares laterales se sustenta en evidencia biomecánica que sugiere una mejoría del control rotatorio y una disminución de la carga sobre el injerto, particularmente en rodillas con inestabilidad residual.^5-10 En concordancia con ello, aunque el retorno al deporte fue comparable entre grupos, en nuestros resultados se observó una menor tasa de falla del injerto en el grupo con TEA, con una reducción significativa del riesgo. Este hallazgo secundario es consistente con la evidencia clínica disponible que respalda el uso de TEA como procedimiento complementario en escenarios seleccionados y de alto riesgo.^17-19

En relación con la estrategia quirúrgica, no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre grupos en la proporción ni en el tiempo de retorno al deporte. Este hallazgo sugiere que, en pacientes sometidos a revisión de RLCA, la adición de TEA podría no traducirse necesariamente en una mejora directa del retorno deportivo, aun cuando existan beneficios potenciales en estabilidad. Desde una perspectiva clínica, esto refuerza que el retorno al deporte es un desenlace multifactorial que depende, además del control rotatorio, de variables individuales y del proceso de rehabilitación.^20-24

En cuanto a la seguridad, no se registraron complicaciones mayores en ninguno de los grupos, y la incidencia de procedimientos secundarios o complicaciones tardías fue baja. Un aspecto relevante es que no se documentaron casos de sobrecarga lateral ni rigidez excesiva atribuibles a la TEA, una preocupación histórica al añadir procedimientos extraarticulares.^25,26 En conjunto, estos hallazgos apoyan que, cuando se realiza con técnica estandarizada, la TEA puede incorporarse sin comprometer la recuperación funcional y sin aumentar de forma clínicamente relevante la morbilidad postoperatoria.^27-31

Otro aspecto a considerar es que, si bien el tamaño muestral fue suficiente para detectar diferencias en la tasa de falla del injerto, podría no haber tenido poder estadístico adecuado para identificar diferencias en el retorno al deporte, un desenlace inherentemente heterogéneo y multifactorial. Por ello, la ausencia de diferencias significativas entre grupos en este resultado no debe interpretarse necesariamente como equivalencia clínica. Asimismo, aunque un análisis de subgrupos —por ejemplo, en deportistas competitivos o en pacientes que practican deportes de pivote— podría haber sido de interés, el número de casos disponibles en cada categoría no permitió realizar comparaciones con suficiente solidez metodológica. Estudios futuros con muestras mayores deberían explorar estos subgrupos para determinar si existen poblaciones que obtengan un beneficio diferencial con la adición de TEA.

Limitaciones

Este estudio presenta limitaciones relevantes. En primer lugar, su diseño retrospectivo conlleva un riesgo inherente de sesgo de selección, sesgo de información y confusión, lo que limita la validez interna de los resultados. En segundo lugar, la indicación de asociar una TEA no obedeció a un protocolo estandarizado predefinido, sino al criterio clínico de cada cirujano, probablemente basado en factores como laxitud rotatoria, características del paciente o hallazgos intraoperatorios; por lo tanto, no puede descartarse confusión por indicación. Además, no se realizó un análisis ajustado por posibles variables confusoras relevantes, tales como edad, nivel de actividad deportiva, tipo de injerto u otras lesiones asociadas, las cuales podrían haber influido, tanto en la decisión quirúrgica como en los desenlaces observados.

Finalmente, no existió cegamiento en la evaluación de resultados, lo que podría haber introducido sesgo de medición. En consecuencia, los hallazgos deben interpretarse con cautela y considerarse principalmente como evidencia observacional generadora de hipótesis. No obstante, el seguimiento mínimo de 4 años y la definición clara de los desenlaces funcionales y deportivos constituyen fortalezas metodológicas del presente estudio.

CONCLUSIÓN

En la revisión de RLCA, la adición de TEA se asoció con menor riesgo de rerrotura, sin diferencias significativas en retorno al deporte ni resultados funcionales.

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