Volumen 23 - Número 2

ARTROSCOPIA | VOL. 23, Nº 2 | 2016

EDITORIAL

Curriculum Vitae: Un documento que supuestamente expone quienes somos

ARTROSCOPIA | VOL. 23, Nº 2 : 39-46 | 2016

ACTUALIZACIÓN

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INTRODUCCIÓN

El complejo posteroexterno (CPE) de la rodilla se conoce como el lado oscuro de la rodilla, debido a la limitada comprensión de las estructuras, su biomecánica y las posibles opciones de tratamiento. Una serie de estudios en los últimos años han dado lugar a un conocimiento más detallado del CPE y de sus técnicas de reconstrucción que han sido biomecánicamente validadas. Frecuentemente las lesiones del complejo posteroexterno están asociadas con roturas de LCA o LCP, y sólo el 28% se producen en forma aislada.¹ Por lo que no tratar una lesión del CPE puede comprometer reconstrucciones del ligamento cruzado anterior o posterior asociadas^2-4 y además podría derivar en una alteración de la biomecánica de la rodilla, que finalmente puede conducir a cambios degenerativos acelerados de la articulación.  

Para identificar las lesiones del CPE, es necesario un alto índice de sospecha y realizar una exploración física detallada.⁵ Asimismo, una revisión integral de las imágenes radiográficas y de resonancia magnética son útiles para determinar mejor las estructuras lesionadas.

Malos resultados han sido reportados para las lesiones del CPE grado III no tratadas con cirugía (resultando en varo e inestabilidad rotacional de la rodilla^6,7 y, por lo tanto, una reconstrucción ligamentaria es el método preferido de tratamiento. Además es esencial un conocimiento profundo de la anatomía para el tratamiento quirúrgico de esta patología, ya que la reconstrucción anatómica ha demostrado los mejores resultados.⁸ El propósito de este artículo fue revisar los conceptos actuales del CPE incluyendo la anatomía, la biomecánica, el diagnóstico, opciones de tratamiento y los resultados reportados en la literatura.

 

ANATOMÍA

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Los tres principales estabilizadores estáticos del CPE son el ligamento lateral externo (LLE), el tendón del poplíteo (TP) y el ligamento popliteoperoneo (LPP)⁹ (fig. 1).

 

 

Figura 1: Imagen cadavérica de una rodilla derecha (vista lateral) señalando los principales elementos anatómicos del complejo posteroexterno. LPP: Ligamento Popliteoperoneo, LLE: Ligamento Lateral Externo, CPE: Ciático Poplíteo Externo.

 

 

Ligamento lateral externo (LLE)

El LLE es el estabilizador primario del varo de la rodilla.^10-12 Su inserción femoral es en una pequeña depresión ósea ubicada proximal (1,4 mm) y posterior (3,1 mm) al epicóndilo lateral.9 Luego se dirige distalmente para insertarse en la cabeza del peroné (8,2 mm posterior al margen anterior de la cabeza del peroné y 28,4 mm distal a la punta de la estiloides del peroné), ocupando el 38% del ancho de la misma. La mayoría de la inserción distal se encuentra en una depresión ósea que se extiende hasta el tercio distal de la cara lateral de la cabeza del peroné. La inserción distal restante se mezcla con la fascia del peroneo lateral largo.⁹

 

Tendón Poplíteo (TP)

La inserción femoral del TP constituye la inserción femoral más anterior del CPE y se puede encontrar a 18,5 mm en promedio hacia delante (17-23 mm) desde la inserción del LLE con la rodilla a 70°. Después de su inserción femoral en la mitad proximal del surco poplíteo, este discurre posterodistalmente en dirección oblicua para insertarse en la cara posteromedial de la tibia. Se convierte en tendinoso en el tercio lateral de la fosa poplítea e intraarticular en su trayecto por debajo del LLE. La longitud total promedio del tendón poplíteo a su unión musculotendinosa es de 54,5 mm.⁹

 

Ligamento Popliteoperoneo (LPP)

El ligamento popliteoperoneo se origina en la unión musculotendinosa del poplíteo. El mismo tiene dos fascículos (anterior y posterior) que parecen abrazar el poplíteo a nivel de la unión musculotendinosa para luego insertarse en la cara posteromedial de la cabeza del peroné. La inserción laterodistal del fascículo anterior se encuentra en la pendiente descendente anterior de la cara medial de la apófisis estiloides del peroné. Del mismo modo, el fascículo posterior se une en la punta y cara posteromedial de la apófisis estiloides del peroné. En general, el fascículo posterior del LPP es más grande que el anterior.⁹

 

Estabilizadores secundarios

Las estructuras secundarias ayudan a estabilizar la rodilla de una manera estática y dinámica. Desde lo más profundo a superficial, estas estructuras son:

• El engrosamiento capsular lateral, con sus componentes que consisten en los ligamentos meniscofemorales y meniscotibiales, los cuales se encuentran en estrecha relación con el fémur y la tibia, respectivamente.
• El “ligamento coronario”, llamada así a la unión de la cara posterior del menisco externo a la tibia.
• Aproximadamente, 14 mm posterior a la inserción femoral del LLE, a lo largo del proceso supracondíleo, surge el tendón del gemelo lateral y se dirige distalmente (en íntima relación con la cápsula posterolateral) para fusionarse con el gemelo medial y el sóleo para formar el tríceps sural. Debido a que se lesiona con menor frecuencia que las demás estructuras posterolaterales de la rodilla, puede servir como un reparo anatómico importante durante la reconstrucción quirúrgica.
• El ligamento fabeloperoneo es el engrosamiento distal del brazo capsular de la porción corta del bíceps femoral que se extiende verticalmente desde la fabela a la estiloides del peroné. La fabela es un hueso sesamoideo (o un análogo cartilaginoso el resto del tiempo) que se encuentra dentro del tendón del gemelo externo a nivel de su inserción proximal en el 30% de los individuos.¹³
• La porción larga del bíceps femoral se divide aproximadamente 1 cm proximal a la cabeza del peroné, originando el fascículo directo y anterior. El fascículo directo se inserta en la cara posterolateral de la cabeza del peroné y el anterior tiene un pequeño sitio de inserción en la cara más distal y anterior de la cabeza del peroné.⁹ Entre Ambos rodean la inserción distal del LLE. Un punto fundamental de acceso al momento de reconstruir el LLE es el fascículo anterior del bíceps femoral. Por otra parte, el nervio peroneo común se encuentra por debajo de este tendón proximalmente y emerge 1-2 cm proximal y posteriormente a la cabeza del peroné. La porción corta del tendón del bíceps también se divide en dos segmentos que se unen en la región posterolateral de la rodilla, en la cara lateral de la estiloides del peroné y medial a la inserción del fascículo directo de la porción larga.⁹
• La banda iliotibial (BIT) es la capa más superficial de la cara lateral de la rodilla. Se trata de una amplia capa que se adhiere en el tubérculo de Gerdy en la cara anterolateral de la tibia. Además, existen numerosas inserciones periféricas a la rótula, al tabique intermuscular lateral y a la cápsula.⁹

 

BIOMECÁNICA

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Las estructuras del CPE proporcionan la contención primaria a las fuerzas en varo de la rodilla,^10,11 así como a la rotación posterolateral de la tibia con respecto al fémur.¹⁴ En los casos de rodillas con cruzados deficientes, estas estructuras son también importantes estabilizadores secundarios de la traslación anterior y posterior de la tibia. El LLE es la contención primaria al estrés en varo de la rodilla y el resto de las estructuras posterolaterales actúan como estabilizadores secundarios del varo, lo cual fue observado después de la sección del LLE.^15,16 En lo que respecta a rotación externa de la tibia, el LLE y el complejo poplíteo son los sistemas de retención primarios, especialmente entre 30° y 40° de flexión¹⁷ y el LCP actúa como un estabilizador secundario.¹⁸ Por lo tanto, las lesiones del LCP y CPE combinadas son más susceptibles a las fuerzas de rotación externa. Por otro lado, el TP es un estabilizador primario menor (el LCA es el estabilizador principal en los ángulos de flexión más bajos y el LLI en los ángulos de flexión mayores)¹⁹ en la prevención de la rotación interna. Un pequeño, pero significativo aumento de la laxitud de rotación interna fue demostrado en un estudio en el cual se secciono el tendón poplíteo.¹⁵ Las otras estructuras del CPE son estabilizadores secundarios de la rotación interna. Por último, existe una mínima contribución del CPE en cuanto a la contención de la traslación anteroposterior de la tibia (tendón poplíteo), específicamente en extensión completa y en rodillas con LCP o LCP deficientes.^3,10,15

 

EVALUACIÓN

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Por lo general, los pacientes recuerdan un trauma específico de la rodilla. Un mecanismo común de lesión del CPE es un golpe directo a la rodilla desde anteromedial.²⁰ Sin embargo, los mecanismos de hiperextensión forzada y de estrés en varo también pueden dañar el CPE.²⁰ Muy a menudo, las lesiones del CPE están asociadas con roturas del LCA y/o LCP, lo que justifica un examen minucioso de una posible lesión en el CPE en toda lesión de los ligamentos cruzados.

Los síntomas reportados frecuentes incluyen dolor, equimosis, inflamación, la percepción de inestabilidad principalmente cercana a la extensión completa y una mayor dificultad para caminar sobre terreno irregular o al subir y bajar escaleras. Esta inestabilidad y dificultad para caminar puede presentarse como un varo que se pone de manifiesto durante el inicio de la fase de apoyo.²¹ No es raro que el paciente se queje de parestesia en el territorio del nervio peroneo común o que presente el pie caído. El compromiso del nervio peroneo común se ha reportado en hasta un tercio de las lesiones del CPE.^20,22

Un examen completo es esencial para diagnosticar una lesión CPE. Cuando sea posible, las pruebas que siempre deben ser realizadas incluyen: las pruebas de estrés en varo, el “dial test”, la prueba del pívot inverso y la prueba del recurvatum y de la rotación externa. Todas estas deben realizarse de forma comparativa a la rodilla no lesionada.

La prueba de estrés en varo (fig. 2) se lleva a cabo tanto en extensión completa y en 20-30° de flexión. El fémur se estabiliza con una mano, que también se utiliza para evaluar la cantidad de apertura del compartimento lateral, mientras la otra mano se utiliza para mantener el pie o el tobillo del paciente y aplicar una fuerza en varo. La brecha del compartimento lateral en comparación con el lado contralateral, con la rodilla flexionada a 30° indica una lesión en el LLE y potencialmente de los estabilizadores secundarios del CPE. Si la estabilidad se restablece en extensión completa, se presupone una lesión aislada del LLE. Sin embargo, si la inestabilidad en varo persiste en extensión completa, se asume una lesión combinada del LLE, CPE y del ligamento cruzado.

 

 

Figura 2: La prueba de estrés en varo en extensión en una rodilla izquierda con lesión del CPE. Nótese A) la posición inicial y B) al final de la maniobra.

 

Otra herramienta útil para el examinador es el “dial test” (fig. 3), que mide la rotación externa de la tibia con respecto al fémur. Con el paciente en posición prona o supina y la rodilla flexionada a 30°, el fémur se fija con una mano mientras que el tobillo y el pie se rotan externamente. Un aumento de más de 10° de rotación externa en comparación con el lado contralateral sugiere una lesión del CPE.¹¹ Luego la rodilla es flexionada a 90° y debido a su papel como un estabilizador secundario importante, en una rodilla con un CPE intacto se verá una disminución de la rotación externa. Si, a los 90°, hay un aumento de la rotación externa, en comparación con 30°, se presume una lesión combinada del CPE y LCP. Un estudio biomecánico y cadavérico realizado por Bae²³ demostró un aumento de la rotación externa luego de la sección de al menos tres ligamentos del complejo CPE y LCP. Como resultado, sugirieron que el dial test puede no ser suficientemente sensible para identificar lesiones de uno o dos-ligamentos.

El pivot shift reverso (fig. 4) es un componente esencial de la exploración del CPE. Para realizar esta prueba, el paciente debe estar en decúbito supino con la rodilla en flexión cercana a los 90°. Se debe palpar la línea articular y se aplica una fuerza en valgo a través de la rodilla. También se realiza una fuerza de rotación externa a la tibia y se extiende la rodilla lentamente. Si la meseta tibial externa, subluxada previamente, se reduce aproximadamente a 35° a 40° de flexión, se trata de una prueba positiva. Esta reducción es el resultado de cambiar la función de la banda ileotibial de flexor de la rodilla a un extensor de la rodilla con la extensión.²⁰ Se ha deportado que dicho test tiene un valor predictivo positivo del 68% y un valor predictivo negativo del 89%.17,20 La comparación con la rodilla contralateral es importante, ya que se ha reportado como una prueba positiva en un 35% de las rodillas no lesionadas.²⁴

Mientras se ha reportado una amplia gama de sensibilidad con la prueba de recurvatum y rotación externa (fig. 5), si se hace correctamente, todavía puede ser un componente importante en la investigación de una lesión en el CPE potencial. Para examinar el recurvatum, el paciente debe estar en posición supina con las piernas extendidas, se toma el dedo gordo del pie y se levanta la pierna de la mesa mientras se asegura el fémur a la mesa aplicando una leve presión sobre el fémur distal anterior. A continuación la altura de la rodilla-talón se mide y se compara con el lado contralateral. Esta prueba ha sido recientemente evaluada por LaPrade y col.²⁵ que lo encontró en menos del 10% de las lesiones del CPE en una serie de 134 pacientes. Sin embargo, su estudio reveló que una prueba de recurvatum rotación externa positiva predice una lesión combinada del LCA y el CPE.

 

 

Figura 3: Dial test con las rodillas en 90° de flexión en A) la posición inicial y B) al final de la maniobra sugiriendo una lesión de complejo posteroexterno y ligamento cruzado posterior.

 

 

Figura 4: Prueba del pivot shift reverso en una rodilla izquierda en A) la posición inicial y B) al final de la maniobra para evaluar inestabilidad rotacional.

 

 

Figura 5: Test del recurvatum en una rodilla izquierda en A) la posición inicial y B) al final de la maniobra.

 

 

IMÁGENES

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Si después de obtener una historia y un examen físico detallado todavía se sospecha una lesión del CPE, el próximo paso es realizar imágenes. Se deben de obtener radiografías con incidencia anteroposterior (AP), axial y lateral de la rodilla, pero con frecuencia son normales en las lesiones agudas. Para las lesiones crónicas del CPE, un escanograma de pie es vital para evaluar la alineación, porque en el caso de encontrarse presente una mala alineación del miembro, esta necesita ser corregida con una osteotomía biplanar antes o en el momento de la reconstrucción quirúrgica del CPE.

Es esencial obtener radiografías de estrés en varo para el diagnóstico objetivo de lesiones del CPE, ya que son un método objetivo fiable y reproducible para evaluar la gravedad de las mismas.²⁶ Las radiografías de estrés en varo bilaterales deben realizarse a 20° de flexión de la rodilla. La apertura del compartimiento lateral se determina midiendo la distancia más corta entre la superficie del hueso subcondral más distal del cóndilo femoral lateral y el correspondiente de la meseta tibial. LaPrade y cols.²⁶ ha informado de que una lesión aislada del LLE tiene una diferencia de lado a lado de 2.7 a 4,0 mm, mientras que una diferencia de más de 4 mm representa un grado III asociado a una lesión del CPE26 (fig. 6).

Cuando se tiene acceso a resonancia magnética (MRI), se debe realizar para ayudar en el diagnóstico de las lesiones agudas, evaluar las lesiones asociadas y determinar la ubicación de las estructuras dañadas27 (fig. 7).

 

 

Figura 6: Radiografías de estrés en varo comparativa. Se puede evidenciar una diferencia de 4.1 mm sugerente una lesión grado III de ligamento lateral externo con lesión asociada de complejo posteroexterno en la rodilla derecha (A).

 

 

Figura 7: Cortes coronales de RMN de una rodilla derecha con una lesión completa del complejo posteroexterno: A) Ligamento Lateral Externo (LLE), B) Desinserción femoral del ligamento poplíteo y C) lesión intrasustancia del Ligamento Popliteoperoneo (LPP).

 

 

TRATAMIENTO

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La literatura sobre el tratamiento no quirúrgico de las lesiones grado I y II es escasa todavía. Sin embargo, también se han reportado buenos resultados para el tratamiento no quirúrgico en dichos grados.^28,29 Se han reportado mínimos cambios radiográficos en trabajos con 8 años de seguimiento tras el uso de un protocolo de movilización temprana.^28,29 Por otro lado, es contundente la bibliografía en cuanto a los malos resultados funcionales en lesiones del CPE de grado III con tratamiento no quirúrgico, ya que produciría inestabilidad persistente y cambios degenerativos precoces.^8,30 Además se ha reportado un aumento de las fuerzas sobre los injertos de las reconstrucción del LCP y LCA si las lesiones del CPE asociadas no se abordan.^2,3

Las reparaciones primarias para avulsiones completas del LLE y TP sin lesiones intrasustancia se han realizado dentro de 2-3 semanas de la lesión. Sin embargo, los estudios han reportado resultados menos alentadores. Stannard y cols.³¹ evaluaron los resultados de la reparación frente a la reconstrucción después de las lesiones del CPE, y reportaron una tasa de fracaso del 37% en el grupo de reparación frente al 9% del grupo de reconstrucción.5 En otro estudio realizado por Levy y cols.,³² presentaron una tasa de fracaso del 40% en el grupo de reparación frente al 6% en el grupo de reconstrucción. En el tratamiento agudo (menos de 3 semanas) se informa que han mejorado los resultados,³³ mientras que después de 3 semanas se ha informado que la reparación tendría resultados similares que en las lesiones crónicas.

En las lesiones crónicas (más de 6 semanas), la alineación de las extremidades debe ser evaluada y corregida previamente a la reconstrucción ligamentaria, porque un miembro con mala alineación puede conducir a un aumento de la tensión de los injertos y llevar a la falla de la reconstrucción.

Varias técnicas de reconstrucción del CPE se han descrito en la literatura; sin embargo, estas técnicas se basan en isometría y no en huellas anatómicas de las estructuras reconstruidas. La técnica preferida de reconstrucción del autor del presente estudio es una reconstrucción anatómica de los tres estabilizadores estáticos del CPE. Esta técnica ha sido validada biomecánicamente para restaurar la biomecánica de la rodilla nativa.³⁴ La mejoría de los resultados clínicos han sido reportados con esta técnica.³⁵ Se realiza una incisión lateral tipo en palo de hockey que se extiende desde la diáfisis femoral distal a lo largo de la banda ileotibial y se extiende distalmente entre tubérculo de Gerdy y la cabeza del peroné. La disección se lleva hacia posterior a la banda ileotibial, creando un colgajo de piel vascularizada. Luego se realiza la neurolisis del nervio peroneo común y entonces así se lo deja protegido. Una pequeña incisión horizontal en la bolsa del bíceps se hace para localizar el resto del LLE el cual es reparado con una sutura.³⁶ Poner en tensión dicha sutura de reparo ayudará a localizar su inserción femoral, porque hasta incluso en las lesiones grado III un remanente del LLE normalmente se puede encontrar. El fascículo anterior de la porción larga del tendón del bíceps femoral se incide longitudinalmente, y se realiza una disección de la unión distal del LLE para crear el espacio para el túnel de la reconstrucción de la cabeza del peroné. Luego se realiza una disección roma entre el sóleo y la inserción del gemelo lateral, para identificar la unión musculotendinosa del poplíteo. Se realiza el labrado de un túnel en la cabeza del peroné de 7 mm, el cual se dirige desde la huella del LLE a la cara posteromedial de la cabeza del peroné, donde se une el LPP. A continuación un túnel tibial de 9 mm de diámetro es creado desde un punto distal y medial al tubérculo de Gerdy, que sale en la unión musculotendinosa, que se encuentra aproximadamente a 1 cm medial y 1 cm proximal al punto de salida del túnel del peroné. Luego la banda ileotibial es abierta a lo largo de la dirección de sus fibras y se coloca en tensión el punto de sutura de reparo del LLE para localizar la inserción femoral del mismo. SE realiza una incisión sobre el remanente del LLE y se perfora con una clavija guía dirigida hacia proximal y anterior para evitar la convergencia potencial con el túnel del LCA en caso de asociarse. La inserción femoral del tendón del poplíteo se encuentra 18,5 mm distal y anterior a la inserción del LLE (anterior con la rodilla flexionada a 70°). Se coloca una clavija guía paralela a la primera. Los túneles femorales para el poplíteo y el LLE se perforan con una fresa de 9 mm de diámetro y con una profundidad 25 mm. Habitualmente para esta reconstrucción se utiliza un aloinjerto de Aquiles con tacos óseos de 9 x 25 mm. Los injertos se fijan en los túneles femorales con tornillos interferenciales de titanio de 7 x 20 mm. El injerto poplíteo se pasa a través del hiato poplíteo y el injerto del LLE se pasa distalmente sobre el injerto poplíteo y debajo de la banda Ileotibial superficial. Se pasa a través del túnel del peroné desde anterolateral a posteromedial y fija en el peroné con un tornillo biointerferencial de 7 mm x 23 mm con la rodilla a 20° de flexión, rotación neutra y con la aplicación de una fuerza en valgo leve. Ambos injertos se pasan de posterior a anterior a través del túnel tibial y se fijan en la tibia con un tornillo biointerferencial de 9 x 23 mm con la rodilla flexionada a 60° y en rotación neutra (fig. 8).

 

 

Figura 8: Representación gráfica de una reconstrucción de complejo posteroexterno en una rodilla derecha.  A) Vista lateral y B) Posterior. Reproducido con permiso McCarthy M, Camarda L, Wijdicks CA, Johansen S, Engebretsen L, Laprade RF. Anatomic posterolateral knee reconstructions require a popliteofibular ligament reconstruction through a tibial tunnel. Am J Sports Med. 2010;38(8):1674-81.

 

 

 

REHABILITACIÓN POSTOPERATORIA

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Después de la reconstrucción del CPE, los pacientes utilizan un inmovilizador de rodilla y sin carga de peso durante 6 semanas. La rehabilitación formal comienza inmediatamente después de la operación y se centra en la restauración del rango de movimiento, disminución del edema, el manejo del dolor y de la recuperación de la función del cuádriceps. 

El rango de movimiento pasivo entre 0-90° se realiza durante las 2 primeras semanas y luego se avanza según la tolerancia. A las 6 semanas, a los pacientes se les permite empezar a realizar bicicleta fija y comenzar a dejar las muletas progresivamente. Una vez que se completó la carga de peso, se comienza con ejercicios de fuerza de cadena cerrada, centrados en desarrollar una base de resistencia muscular primero antes de pasar a la fuerza muscular y el desarrollo de la energía. El fortalecimiento de los isquiotibiales aislado se limita para evitar el estrés de la reconstrucción hasta un mínimo de 4 meses después de la operación. El trote progresivo y los ejercicios de velocidad pueden comenzarse cuando las características apropiadas de fuerza y potencia se han desarrollado, que por lo general acurre alrededor de los 6 meses después de la cirugía. Por último, se permite volver a practicar deportes cuando la fuerza, estabilidad, y el rango de movimiento comparable con el lado contralateral se han logrado (por lo general entre 6 a 9 meses).

 

 

RESULTADOS

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Los estudios realizados por Stannard y Levy reportaron mayores tasas de reintervención en los pacientes tratados con reparación del CPE en comparación con la reconstrucción.^31,32 Black y cols.³⁷ reportaron que la reconstrucción tuvo resultados superiores en comparación con la reparación con respecto al índice de falla. En cuanto a la satisfacción del paciente resultó ser similar entre los grupos de reconstrucción y reparación.³⁷ En una revisión sistemática reciente de Geeslin y cols.³⁸ reportó un resultado de la escala IKDC de 78.1-91.3 y una puntuación de Lysholm de 87.5-90.3 en pacientes operados dentro de las 3 semanas.³⁸ Sobre la base de un examen objetivo con examen con estrés en varo o radiografías hubo una tasa global de fracaso del 19%. En la serie de procedimientos de reparación en conjunto con la reconstrucción de los ligamentos cruzados, las tasas de fracaso fueron tan altas como el 38%. Los autores concluyeron que la reparación de las lesiones aguda grado III del CPE y el tratamiento por etapas de las lesiones combinadas de los cruzados se asocia con una tasa de fallos del CPE postoperatoria sustancialmente mayor.³⁸ En contraste con lo anteriormente expuesto, una revisión sistemática de Moulton y cols.¹⁸ reportó una tasa de éxito del 90% en lesiones crónicas del CPE tratadas con diferentes técnicas de reconstrucción.

La reconstrucción anatómica descrita por LaPrade y cols. reportó reducir la laxitud objetiva sobre radiografías con estrés en varo desde 6,2 mm en el preoperatorio a 0,1 mm de diferencia al final del seguimiento.⁸ La puntuación Cincinnati mejoró de 21.⁹ preoperatoriamente a 81,4 después de la operación, mientras que los resultados subjetivos del IKDC, las puntuaciones aumentaron significativamente desde 29,1 hasta 81,5.⁸

 

CONCLUSIONES

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Las lesiones del complejo posteroexterno no son tan raras como se pensaba. El diagnóstico de estas implica una comprensión detallada de las estructuras anatómicas posterolaterales y de sus funciones. Además se requiere un alto nivel de sospecha basado en el mecanismo del trauma y los síntomas del paciente. Por otro lado, las radiografías con estrés y la RM son una clave para definir con precisión la ubicación de las estructuras dañadas y para poder pesquisar las lesiones asociadas. 

Si esta lesión no es reconocida y abordada correctamente, puede colocar otro injerto de reconstrucción en riesgo y dar lugar a resultados pobres para el paciente. En las lesiones de grado III se recomienda el tratamiento quirúrgico y un protocolo de rehabilitación temprana iniciado tan pronto como sea posible para poder obtener los mejores resultados.

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ARTROSCOPIA | VOL. 23, Nº 2 : 47-54 | 2016

ARTÍCULO ORIGINAL

INTRODUCCIÓN

La reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA) es una cirugía reproducible, segura y comúnmente realizada por todos los cirujanos artroscopistas que trabajan con pacientes relacionados a algún deporte.

Diversas técnicas para la reconstrucción del ligamento cruzado anterior utilizando distintos tipos de injertos y dispositivos de fijación se han descripto en los últimos treinta años. El uso del tercio central del tendón patelar como injerto autólogo está bien establecido en la literatura y es considerado por muchos artroscopistas como el “gold standard method” en la cirugía del LCA.

En jugadores profesionales de fútbol la elección del injerto para la reconstrucción del LCA es controvertida. No hay evidencia definitiva si el hueso-tendón patelar-hueso (HTH), es mejor que los tendones isquiotibiales en este grupo de atletas y no existe un consenso en relación de los diferentes tipos de rehabilitación.

Los estudios biomecánicos han demostrado que el injerto HTH fijado con un tornillo de interferencia muestra mayor resistencia inicial que cualquiera de los otros dispositivos de fijación probados.^1-4

Durante la última década, se ha prestado una creciente atención a la anatomía del LCA, lo que resulta en una mejor comprensión de la estructura del LCA y su función. 

Fu y col. han demostrado claramente la presencia de dos bandas funcionales, la anteromedial y la posterolateral cada una con mayor o menor participación en diferentes angulaciones de la rodilla y en el control de la traslación anterior y la rotación. 

Como ha sido claramente demostrado por el Dr. Pau Golano, el ligamento cruzado anterior (LCA) es un ligamento intracapsular pero extrasinovial, en virtud de que la membrana sinovial forma una especie de repliegue mesentérico que deja fuera del contacto con el líquido sinovial a los ligamentos cruzado anterior (LCA) y cruzado posterior (LCP).

Este principio anatómico resulta fundamental para entender porque cuando un paciente presenta sinovitis durante la rehabilitación está alterando la calidad del injerto. Durante la reconstrucción del LCA, estamos transformando un ligamento que originariamente es extrasinovial en intrasinovial.

La exigencia del deporte profesional exige plantear una estrategia terapéutica que logre resultados de excelencia y en el menor tiempo posible.^1,5-7

Existe un consenso generalizado que la inestabilidad crónica de rodilla producto de la lesión del LCA, conduce al deterioro progresivo de la articulación; sin embargo, no todos los pacientes que tienen una lesión del ligamento cruzado anterior tendrán síntomas o progresión a artrosis. 

Mientras que algunos cirujanos consideran que no todas las lesiones del LCA justifican la reconstrucción quirúrgica,^4,5,8,9 existen trabajos retrospectivos y prospectivos que han demostrado que ciertas características específicas indican que un paciente presentara un alto riesgo de presentar sintomatología de su rodilla después de una lesión del ligamento cruzado anterior, y por lo tanto es más probable que se beneficien de una reconstrucción.^4,10-12

Esta es la situación que se presenta en pacientes jóvenes y altamente competitivos, que participan anualmente en cientos de horas de entrenamiento en deportes que combinan pivoteo y velocidad, y que sufren una ruptura completa del ligamento cruzado anterior, ya sea solo o en combinación con otras lesiones ligamentosas.^8,13

El objetivo para el tratamiento de una rodilla con un LCA deficiente debe ser corregir la traslación anterior y la inestabilidad rotatoria (el pívot), que es mucho menos tolerada que la inestabilidad anteroposterior, puesto que ésta última puede ser compensada en algunas ocasiones con el trabajo de fortalecimiento analítico y propioceptivo; pero a la vez deben mantenerse otros parámetros clínicos como: el rango completo de movilidad y la fuerza muscular en una rodilla sin dolor, que se acerque al mejor resultado posible postquirúrgico.

En los últimos años ha crecido la discusión respecto al tiempo necesario para volver a deportes de pivot luego de la reconstrucción del LCA y se ha asociado al prematuro retorno con aumento en el índice de re-rupturas.^11,14

En este estudio prospectivo ramdomizado se compararon, resultados clínicos y funcionales a largo plazo en jugadores profesionales de fútbol después de la reconstrucción del LCA mediante autoinjerto del tendón rotuliano (HTH), con un especial interés en comparar dos diferentes tipos de protocolos de rehabilitación: Agresivos y No Agresivos, utilizando el score de IKDC, el KT 1000 y comparando las imágenes la resonancia magnética (RM) inmediatamente después de la cirugía y en el último seguimiento después de la reconstrucción en el transcurso del tercer año del postoperatorio.

Nuestra hipótesis consistió en investigar si la reconstrucción del LCA anatómica con HTH utilizando dos protocolos diferentes de rehabilitación, Agresivos o No Agresivos, arrojaban resultados similares a nivel clínico, funcional, y en las imágenes de RM en la población activa y profesional de jugadores de fútbol.

El conocimiento acerca de la duración del proceso de remodelación de los injertos de LCA puede influir y mejorar los protocolos de rehabilitación. Hallazgos artroscópicos y resultados clínicos después de la reconstrucción del LCA con isquiotibiales muestran resultados satisfactorio tanto con un programa de rehabilitación agresivo o más conservador.^9,10,15-17

Las ventajas de los protocolos de rehabilitación acelerada tras la reconstrucción del LCA son el más rápido retorno a la función normal de la rodilla,^{2,12,13,15,18,19} después de la reconstrucción del LCA primaria a los 6 meses.

Sin embargo, algunos autores encontraron que el pronto retorno a la actividad física vigorosa puede aumentar el riesgo de una mayor laxitud de la rodilla después de la reconstrucción del LCA, pero la influencia de los protocolos de rehabilitación sobre las imágenes del neoligamento en las RM de control no es bien conocido.^17,18

 

MATERIAL Y MÉTODO

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Todas las intervenciones se realizaron en la misma clínica por un único cirujano (JPB), usando la misma técnica en cada paciente (H-T-H Anatómico).

Los pacientes fueron asignados al azar por medio del método a sobre cerrado a cada uno de los dos grupos de protocolos de rehabilitación.

Los grupos fueron comparables en términos de edad, sexo, nivel de actividad deportiva y el tipo de deporte. 

Treinta pacientes fueron rehabilitados mediante un protocolo de rehabilitación Agresivo y veintiocho con un protocolo No Agresivo.

Observadores independientes realizaron toda la evaluación.

Todos los procedimientos estadísticos fueron realizados con el software IBM SPSS 20 (IBM Corporation, Armonk, NY). 

La prueba de la t para muestras independientes y pareados y la prueba de chi-cuadrado de Pearson se aplicaron. Las diferencias se consideraron con un valor p/0.05 estadísticamente significativo.

 

TÉCNICA QUIRÚRGICA

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Se realizó una reconstrucción artroscópica del ligamento cruzado anterior utilizando injerto ipsilateral de tendón patelar (HTH) como injerto.

Se utilizó un abordaje quirúrgico ligeramente medializado con una incisión vertical de 5 cm para reducir el riesgo de lesión del nervio infrarrotuliano cuyos filetes sensitivos se localizan en la región anterolateral de la rodilla.

Se disecó el tercio central del tendón rotuliano con un diámetro del injerto de 10 mm de ancho con tacos óseos de 20 mm de largo en rótula y tibia. Se efectuaron agujeros a través de los taco óseos para pasar por los mismos suturas que permitan izar el injerto durante el procedimiento (Ethibond Nro. 2). 

El túnel femoral se realizó a través del portal anteromedial con una hiperflexión de la rodilla de 120º mediante el uso de un taladro con fresa de 10 mm (figs. 1, 2 y 3) (Técnica adentro-fuera), mientras que en la tibia se efectuó el túnel utilizando una guía tibial con angulación de 55º  tratando de colocar la punta de la guía promediando las inserciones del fascículo anteromedial (AM) y posterolateral (PL) de la huella del LCA nativo (figs. 4, 5 y 6).

Un pasador de guía con un bucle de Ethibond Nro. 0 se introduce a través del portal anteromedial con la rodilla en hiperflexión y se retira a través del túnel tibial.

El injerto se introduce en los orificios, se iza el mismo hasta su introducción completa en el túnel femoral y se fija con 2 tornillos biocompuestos (PLLA-Trifosfato de Calcio).

Se efectúa cierre del peritendon con puntos de Vicryl 0 y puntos intradérmicos en piel con Mononylon 3.0 con aguja recta, colocándose posteriormente un vendaje compresivo de rodilla.

 

 

Figura 1: Posición de hiperflexión para labrar túnel femoral transportal.

 

 

Figura 2: Túnel femoral transportal en hiperflexión.

 

 

Figura 3: Túnel femoral transportal.

 

 

Figura 4: Posición 90° para realizar túnel tibialz.

 

 

Figura 5: Túnel tibial sobre footprint.

 

 

Figura 6: Túnel tibial sobre foot print.

 

 

Rehabilitación

Durante el posoperatorio inmediato, ambos grupos recibieron el mismo tratamiento. Se utilizó el mismo plan analgésico, Ketorolac 20 mg vía oral cada 8-12 hs, utilizando como rescate clorhidrato de Tramadol 20 gotas cada 8 o 12 hs hasta aliviar la sintomatología. No fue utilizado drenaje en ningún caso.

Ambos grupos se les permitió la carga inmediata sin el uso de muletas al día siguiente de la cirugía. 

El grupo de pacientes que recibió protocolo no agresivo de rehabilitación, utilizó un inmovilizador de rodilla durante las dos primeras semanas las 24 hs del día.

Luego de la primera curación al séptimo día del postoperatorio, se les indico realizar ejercicios de movilidad autoasistida dos veces por día, utilizando la férula para deambular hasta completar la segunda semana del post op.

El protocolo de rehabilitación comenzó en la tercera semana, con especial énfasis en la recuperación del arco de movilidad, con ejercicios de movilización pasiva  asistida y auto asistida de la rodilla, ejercicios de extensión, ejercicios isométricos de cuádriceps e isquiotibiales y ejercicios en la piscina dependiendo del nivel de agua en superficie, después de la cicatrización de la herida.

Luego de la cuarta semana, se introdujeron ejercicios de cadena cerrada bipodal sin sobrecarga (sin sobrepasar los 90 grados de flexión de rodilla), comenzando con bicicleta fija a partir de la séptima semana con el fin de evitar la carga cíclica del injerto y como un  intento de evitar la aparición de sinovitis. 

Se realizaron trabajos específicos de zona media progresando en su complejidad (estabilización lumbopélvica) durante los primeros 4 meses de la rehabilitación.

Los ejercicios de cadena cinética cerrada bipodal con carga fueron introducidos progresivamente a partir del segundo mes y medio de la rehabilitación progresando en complejidad (fig. 7).

Ningún ejercicio de cadena abierta isotónica se introdujo hasta pasado el 2do mes (progresando en carga y en rango articular).

Los ejercicios de cadena cerrada unipodal comenzaron a realizarse a partir del 3 mes (en superficies estables), progresando en complejidad hasta finalizar en ejercicios dinámicos en planos inestables (fig. 8 a, b, c).

No fueron incluidos saltos hasta el 4to. mes y medio del post operatorio, debemos remarcar en éste punto ,que no se trata de salto en alturas, sino para romper el patrón inhibitorio de propulsar hacia delante. 

Como trabajo previo a comenzar a trotar se hicieron ejercicios coordinativos y de técnica de carrera (en el transcurso del 3er mes y medio).

Los trabajos progresivos en el campo se introdujeron después del cuarto mes del postoperatorio.

Por otro lado, el grupo de pacientes que recibió un protocolo Agresivo de rehabilitación, no recibió inmovilización de rodilla y  los pacientes fueron autorizados a caminar sin muletas al día siguiente de la cirugía. 

El protocolo de rehabilitación se inició en la primera semana, con especial atención en la recuperación de arco de movilidad, ejercicios de extensión, ejercicios de movilización pasiva asistida y auto asistida de la rodilla y ejercicios isométricos de cuádriceps.

Después de la segunda semana, se introdujeron ejercicios de cadena cerrada bipodal con carga, primero sin peso y luego del primer mes con peso progresivo así como también se comenzó en forma progresiva con  la bicicleta estacionaria a partir de la tercer semana.

La cadena cerrada unipodal fue introducida al mes y medio y los ejercicios de step y saltos (primero a dos piernas y progresando a una pierna) fueron introducidos durante el transcurso del segundo mes como preparación previa al trote.

Ningún ejercicio de cadena abierta isotónica se introdujo hasta el segundo mes (progresando en carga y en rango articular).

Los trabajos progresivos en el campo fueron introducidos durante el tercer mes del postoperatorio.

A ambos grupos se les permitió el retorno a la actividad deportiva completa después del 6to mes de la cirugía.

 

 

Figura 7: Cadena cerrada bipodal.

 

 

Figura 8: Cadena cerrada unipodal con plano estable

 

RM

Realizamos dos resonancias magnéticas con equipo 1.5 Tesla, la primera se realizó 1 semana después de la intervención quirúrgica y la segunda a los 3 años después de la reconstrucción en plena actividad deportiva de los pacientes según protocolo de evaluación de resultados.

Se realizaron cortes cada 3 mm axiales, coronales y sagitales, con secuencias T1, T2 y Fat Sat poniendo especial énfasis en la señal del LCA para evaluar continuidad del injerto, señal del injerto (homogénea o heterogénea), edema óseo, presencia de sinovitis, localización y tamaño de los túneles y presencia de lesiones asociadas.

 

RESULTADOS

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Ochenta y cuatro jugadores profesionales de fútbol entre 20 y 34 años de edad, fueron sometidos a una reconstrucción artroscópica del LCA con un autoinjerto del tendón rotuliano ipsilateral, entre julio de 2005 y agosto de 2011.

Veintiséis pacientes no pudieron ser seguidos, ya que continuaron sus carreras en  clubes del exterior del país.

Por lo tanto sólo 58 pacientes (69,04%) pudieron efectuar los controles evaluativos a los 3 años después de la cirugía. 

Treinta (51,7%) de ellos fueron rehabilitados con un protocolo Agresivo, mientras  que 28 (48,27%) fueron rehabilitados con un protocolo No Agresivo. El promedio de edad fue de 26 ± 6 años en el grupo del protocolo de rehabilitación Agresivo y de 27 ± 7 años en el grupo del protocolo de rehabilitación No agresivo.

Una trombosis venosa profunda postoperatoria y una infección de rodilla debió ser tratada en el grupo de rehabilitación del protocolo Agresivo.

Dos pacientes sufrieron una re ruptura del injerto en el grupo del protocolo de rehabilitación Agresivo a los 11 meses después de la cirugía, y 1 paciente presentó una nueva ruptura del injerto en el grupo del protocolo de rehabilitación no agresivo a los 10 meses después de la cirugía.

Durante todo el curso del estudio, tres pacientes del grupo de protocolo de rehabilitación agresiva presentaron lesión de menisco medial con un daño condral del cóndilo femoral medial que llevó a la resección meniscal parcial y microfracturas durante el transcurso del postoperatorio.

Un paciente del grupo de rehabilitación no agresivo debió ser revisado por artroscopía (second look) debido a una hipertrofia del tejido cicatrizal infrapatelar combinado con un déficit de 5º de la extensión. El estudio anatomopatológico mostró una metaplasia condral.

Las evaluaciones de rutina pre y post operatorias (rango de movimiento, circunferencia muscular, derrame) y las pruebas de estabilidad (prueba de Lachman, prueba de desplazamiento del pivote, varo / valgo prueba de esfuerzo) no revelaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos.

Los puntajes IKDC no mostraron diferencias significativas entre ambos grupos en relación con el déficit de movimiento pasivo, sensación de estabilidad, fuerza y función de la rodilla.

Los resultados del socre IKDC del grupo del protocolo de rehabilitación No Agresivo fueron: 

A 55%, B 35% y C 10%; mientras que en el grupo del protocolo de rehabilitación Agresivo fueron: A 52%, 35% B, C 13%) no mostrando diferencias significativas.

El artrómetro KT1000 fue utilizado para medir la traslación tibial anterior con tracción máxima manual. 

La medición de la laxitud anteroposterior con el artrómetro KT1000 (No agresivo 0,5 ± 2,1 mm, Agresivo 0,9 ± 3,2 mm) mostró una diferencia no significativa entre ambos grupos. La evaluación fue realizada al 6to mes y durante el transcurso del tercer año del postoperatorio.

En cuanto a la resonancia magnética (RM), encontramos diferencias significativas en la señal de la imagen del neo LCA en el plano sagital y coronal.

En relación al grupo con protocolo de rehabilitación Agresivo, 19 pacientes (63,33%) presentaron la misma imagen de RM al tercer año en comparación a las imágenes de RM obtenidas a la semana del post operatoria en cuanto a homogeneidad de la señal, persistencia de bordes nítidos de la plástica y continuidad (fig. 9).

Once pacientes (36,66%) que mostraban una señal del neoligamento homogénea y continua en la RM efectuada a la semana de la cirugía, presentaron 3 años después de seguimiento imágenes heterogéneas en la señal de LCA, no siendo posible delinear claramente los bordes del neo LCA.

Cinco pacientes en este grupo mostraron lesiones óseas subcondrales del cóndilo femoral lateral.

En el grupo de rehabilitación No Agresivo, 26 pacientes (92,85%) presentaron una señal continua de RM de aspecto homogéneo con bordes nítidos a la semana de la cirugía, mostrando imágenes muy similares 3 años después durante la evaluación alejada (fig. 10).

Solo 2 pacientes (7,15%) presentaron una señal de RM alterada en los controles post op a los 3 años cuyas imágenes diferían de la RM efectuada a la semana de la cirugía.

Un agrandamiento del túnel tibial y femoral fue documentado en 35% de los pacientes en el grupo de rehabilitación Agresiva en relación con el agrandamiento de los túneles solamente del 6% en el grupo de rehabilitación No Agresiva. 

En cuanto al derrame articular, una ligera sinovitis se documentó en el 37% de los pacientes rehabilitados con el protocolo Agresivo mientras que 3 años después de la cirugía un 14% de éste grupo persistía con sinovitis ocasional, no pudiendo determinar con exactitud si este derrame leve estaba relacionada con algún tipo de micro-inestabilidad rotatoria o producto del riguroso entrenamiento al que éstos pacientes estaban sometidos.

Sólo 1 paciente (3,51%) del protocolo de rehabilitación No Agresivo presentó sinovitis durante las primeras 4 semanas que se resolvió mediante el uso de crioterapia, reposo y AINES.

 

 

Figura 9: RM 3 años post Rehabilitación agresiva.

 

 

Figura 10: RM 3 años post Rehabilitacio¦ün conservadora.

 

DISCUSIÓN

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El objetivo de una rehabilitación agresiva luego de la reconstrucción del LCA es conseguir que los pacientes recuperen una función normal de la rodilla lo más rápido posible.

Las intensas  agendas en el deporte requieren que los atletas reanuden la actividad física dentro del menor tiempo posible después de la lesión. Existen presiones de todo tipo dentro de los que se incluyen cuerpo técnico, representantes de los jugadores y en algunos casos del propio jugador que quiere retomar la actividad lo antes posible sin evaluar complicaciones devastadoras y riesgos para su salud.

Durante el proceso de incorporación y maduración del injerto están involucrados factores mecánicos y biológicos. Este proceso consiste en: 1) inflamación, 2) proliferación, 3) síntesis de matriz y 4) remodelación de la matriz.^19,20

A pesar de la frecuencia de la reconstrucción del LCA, todavía existen innumerables discrepancias con respecto a la preferencia del cirujano en la elección del injerto, dispositivos de fijación, protocolos de rehabilitación y el tiempo de recuperación para volver a la actividad deportiva.

El objetivo de la reconstrucción del LCA es proporcionar la estabilidad articular adecuada para permitir el buen funcionamiento de la articulación y para proteger la rodilla de desarrollar daño del cartílago, lesiones meniscales, y osteoartritis.

La rehabilitación ha sido considerada durante mucho tiempo uno de los factores clave para la recuperación de la fuerza muscular y el control neuromuscular para volver a las actividades deportivas después de la lesión del LCA luego de una cirugía de reconstrucción.

Consideramos que el rehabilitador debe conocer cada una de las etapas por las que atraviesa el neoligamento luego de la reconstrucción para poder interpretar que ejercicios pueden estresar o modificar la normal incorporación del mismo al túnel y cuáles no.

Cada etapa por la que transcurre el injerto hasta llegar a su maduración debería ser acompañada por gestos y ejercicios de rehabilitación que no alteren ninguna de las 4 etapas fundamentales durante la integración del injerto: necrosis, revascularización, ligamentización y maduración del injerto.

Las tasas de ruptura de una plástica primaria del LCA varían entre las reconstrucciones transtibiales (isométricas) 8% y las reconstrucciones anatómicas (transportales) 13%.

El mayor número de fracasos en las plásticas primarias anatómicas ocurren entre el sexto y el octavo mes del postoperatorio, mientras que las plásticas isométricas presentan el mayor porcentaje de rupturas entre el décimo y décimo segundo mes del postoperatorio.

Los investigadores han puesto mucho énfasis durante los últimos 20 años en estudiar las variables técnicas y anatómicas que pueden llevar a una mejor reconstrucción del LCA, sin embargo este avance no ha sido acompañado por la modificación de los protocolos de rehabilitación. Rehabilitamos de una misma forma las reconstrucciones anatómicas que las isométricas.

Fu y col., en una muy reciente publicación, han documentado claramente que la mayor tensión que sufre el injerto en una reconstrucción anatómica del LCA ocurre a 30° de flexión de rodilla, mientras que la mayor tensión de las reconstrucciones isométricas ocurren en angulaciones de rodilla mayores a 30°.¹⁹

Esto podría explicar porque aumenta levemente la incidencia de re-rupturas en plásticas anatómicas. Si utilizamos protocolos de rehabilitación con carga unipodal en etapas tempranas de la rehabilitación estaremos estresando el injerto, cosa que no ocurría cuando realizábamos el mismo ejercicio en el mismo momento de la rehabilitación luego de una plástica de reconstrucción isométrica.

 Un programa de rehabilitación ideal no sólo debe ser lo suficientemente lento como para evitar daños a los tejidos blandos y a la incorporación del injerto, sino que también debe ser lo suficientemente rápido para no causar limitaciones en el rango de movimiento y la atrofia muscular.

Los resultados de nuestro trabajo, al igual que Isber y col.,^14,20 demostraron que los programas de rehabilitación no tuvieron diferencias estadísticamente significativas en la función (IKDC - KT1000) y el retorno a la actividad competitiva hasta 3 años después de la reconstrucción del LCA.

En donde sí hubo diferencias significativas fue en la alteración que ocurrió en las imágenes de RM de control post quirúrgicas efectuadas inmediatamente después de la cirugía en relación a las imágenes de RM realizadas 3 años después de la cirugía en el grupo que fue sometido a un protocolo de rehabilitación agresivo.

Este cambio en las imágenes de RM no es más que la manifestación de una alteración que ha ocurrido en alguna de las etapas de integración del injerto.

Un programa de rehabilitación no agresivo puede parecer bioquímicamente, histológicamente y clínicamente más deseable.^16,21

Se necesitan estudios de seguimiento más prolongados para examinar el efecto que pueden causar los diferentes protocolos de rehabilitación y remarcamos que deben diferenciarse los protocolos de rehabilitación de las plásticas de reconstrucción anatómicas con respecto a las isométricas. Este estudio mostró algunas diferencias en los resultados clínicos entre los dos protocolos de rehabilitación después de 3 años de seguimiento.

Ambos programas de entrenamiento proporcionan mejoras similares a largo plazo en la  extensión de la rodilla, la fuerza muscular, el rendimiento de la rodilla y la calidad de vida.

Algunas limitaciones deben ser señaladas. Los desafíos más importantes a los estudios de seguimiento prospectivos a largo plazo son los abandonos del protocolo y las pérdidas durante el seguimiento. 

En este estudio en particular, hemos perdido 26 pacientes que continuaron su carrera profesional en el exterior. Una reducción en el poder estadístico debido a la deserción podría ser considerada significativo.

La mayoría de los estudios ramdomizados de reconstrucción de LCA han comparado diferentes tipos de programas de ejercicios (por ejemplo: ejercicios de cadena abierta vs. ejercicios de cadena cerrada). Debemos enfatizar que nuestro objetivo no ha sido comparar estos dos tipos de ejercicios (cadena abierta vs. cerrada), sino incorporar a cada uno de ellos en distintas etapas de cada protocolo de rehabilitación, tratando de documentar si esto modificaba el curso clínico o imagenológico postquirúrgico.

Nuestro programa comparó los mismos ejercicios de rehabilitación administrados en dos intervalos de tiempo diferentes en un esfuerzo por entender cómo la dosis biomecánica de ejercicios administrada durante la rehabilitación afecta a la respuesta de curación del autoinjerto HTH y la rodilla.

Del mismo modo, en nuestro trabajo no hemos documentado diferencias significativas en la laxitud de la rodilla intervenida entre una rehabilitación Agresiva y No Agresiva, resultando similar al estudio realizado por Heijne y Werner, quienes no encontraron diferencias en la laxitud de rodilla entre los programas de rehabilitación que se implementaron realizando ejercicios de cadena cinética abierta para cuádriceps a las 4 semanas en comparación con las 12 semanas estipuladas en otros protocolos después de la reconstrucción.

La rehabilitación temprana con carga de peso sin restricciones y la incorporación temprana de ejercicios de cuádriceps controlados (cadena abierta vs. cerrada) es una práctica habitual y eficaz según esta establecido por la mayoría de los rehabilitadores, pero es importante destacar que aún no está claro en qué momento introducir cada una de ellas, con qué rapidez, frecuencia y estimulación de la actividad del cuádriceps se pueden administrar y cuáles de estas actividades que soportan peso pueden ser realizadas sin producir un aumento en la laxitud de la rodilla mayor que la observada en este estudio. 

La evidencia de este estudio prospectivo comparando los resultados objetivos y subjetivos en ambos grupos muestra que un programa de rehabilitación Agresiva, individualizada, con pacientes sometidos a evaluaciones de seguimiento regulares, ofrece ventajas con respecto a los programas de rehabilitación convencionales en términos de cumplimiento del paciente, satisfacción y viabilidad del injerto. Sin embargo, las imágenes de RM alejadas muestran que no existe una correlación directa entre satisfacción del paciente y vuelta al deporte con las imágenes de RM puesto que hemos demostrado en este estudio que aquellos pacientes que fueron sometidos a un stress inicial modifican la señal del neoligamento tiempo después.

Algunos rehabilitadores utilizan un programa sumamente agresivo y logran que sus pacientes retornen a la función normal y las actividades deportivas en tiempos  más cortos que los pacientes con un programa de rehabilitación convencional. Pero la pregunta que nos debemos hacer es “¿a qué costo?”. Recordemos las palabras de John Karlson quién en la revista de la ESSKA, de julio del 2014, plantea que: “Mientras existe una percepción generalizada que la cirugía de reconstrucción del LCA es lo suficientemente exitosa para permitirle retomar la actividad física en plenitud a los deportistas, la realidad puede ser muy diferente, tan sólo el 45% de los pacientes retornan al mismo nivel deportivo previo a la lesión durante su participación deportiva”.²²

Según éste prestigioso cirujano, la mayoría de los atletas no están preparados para un regreso seguro a los deportes antes de los 8 meses después de la operación, a lo que agregaríamos nuestra impresión personal que no están maduros psicológica, ni físicamente hasta después del año.

Si, debemos mencionar, que con protocolos de rehabilitación agresivos hemos detectado menos problemas con los síntomas articulares patelofemorales en los pacientes, y el número de procedimientos necesarios para obtener la extensión completa de la rodilla se vio reducido.

Además, los datos comparativos de los dos grupos en esta población de estudio demuestran que la amplitud de movimiento, la fuerza y la función que puede lograrse mediante cualquiera de los 2 protocolos de rehabilitación no comprometen la estabilidad articular.

Hasta donde sabemos, este es el primer estudio para reportar los hallazgos de resonancia magnética después de dos protocolos de rehabilitación diferentes.

 

 

CONCLUSIÓN 

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La rehabilitación postoperatoria con un protocolo agresivo después de la reconstrucción del LCA con tendón patelar en jugadores de futbol presenta buenos resultados funcionales,  con imágenes alteradas de RM, con neoligamentos mal definidos y agrandamiento de túneles tibial y femoral  tres años después de la cirugía.

Deberían diferenciarse protocolos de rehabilitación para técnicas anatómicas  y técnicas isométricas en virtud de que durante la incorporación del injerto cada una está sometida a tensiones que alteran la incorporación del injerto en distintas angulaciones de la rodilla.

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ARTROSCOPIA | VOL. 23, Nº 2 : 55-60 | 2016

ARTÍCULO ORIGINAL

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INTRODUCCIÓN

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La reconstrucción del ligamento cruzado anterior sigue evolucionando aceleradamente, enfocándose en esta última década en reconstrucciones que priorizan la posición anatómica del túnel femoral y así lograr una buena función y estabilidad de la rodilla.^1-3 Durante años hemos realizado el túnel femoral a través del túnel tibial, colocando el injerto demasiado posterior en la tibia, central y vertical.

Recientes estudios anatómicos y biomecánicos proponen realizar los túneles de manera independiente, ya sea por un portal anteromedial accesorio o por una técnica de afuera adentro retrograda,^4-6 y así poder colocar la salida de los túneles en las huellas anatómicas del ligamento cruzado anterior normal.

El propósito del presente trabajo es evaluar los resultados clínicos, funcionales y radiológicos luego de realizar una técnica de reconstrucción del ligamento cruzado anterior por portal antero medial, utilizando como método de fijación femoral un botón autoajustable y un tornillo interferencial biocompuesto de 35 mm como fijación tibial, con un seguimiento mínimo de 24 meses.

 

 

MATERIALES Y MÉTODOS

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Entre Enero de 2012 a diciembre 2013, se realizaron 60 reconstrucciones de ligamento cruzado anterior con técnica anatómica, utilizando un portal antero medial accesorio, fijación femoral con botón cortical autoajustable y fijación tibial con tornillo interferencial biocompuesto.

Todas las cirugías fueron realizadas por el mismo equipo quirúrgico y en todos los casos se utilizaron como injerto el semitendinoso y recto interno cuádruple. Los criterios de exclusión fueron pacientes menores de 18 años, casos de revisión, lesiones multiligamentarias, lesiones condrales mayores a un grado 3 de la clasificación de Outerbridge, y los casos en donde se realizaron suturas meniscales u osteotomías.

 

Técnica Quirúrgica

Con el paciente en decúbito dorsal y maguito hemostático en raíz de muslo a 350 mm Hg. se realiza un abordaje sobre la pata de ganso para obtener los tendones del semitendinoso y recto interno.  Luego de la preparación de los mismos, se cargan en forma cuádruple dentro del botón femoral autoajustable (ACL TightRope RT; Arthrex, Naples, FL), obteniéndose un injerto de un diámetro promedio de 7,6 SD 1,1mm. Se procede luego a identificar y tratar por vía artroscópica la patología intrarticular asociada y a localizar y desbridar la huella de inserción femoral del ligamento cruzado anterior. A través de un portal anteromedial accesorio, más medial e inferior del convencional, se coloca la guía transportal previamente montada con una clavija guía (Drill Pin II Arthrex, Naples, FL) en el centro de la huella femoral, flexionado ahora la rodilla hasta los 130°. Se perfora el cóndilo femoral midiéndose la distancia trans-ósea, promedio de 35 mm SD 3.9 mm. Con la misma flexión y utilizando fresas de bajo perfil se realiza un hoyo de 23 mm de profundidad, dejando siempre al menos 12 mm de hueso entre el hoyo y la cortical lateral. Con la rodilla nuevamente en flexión de 90° se realiza el túnel tibial, con  la guía sobre el remanente del ligamento, utilizando como parámetro anatómico el borde posterior del cuerno anterior del menisco externo. Se pasa el injerto a través del túnel tibial y una vez que el botón se fija en la cortical lateral se procede al izado del mismo hasta que llena completamente el hoyo femoral (fig. 1) con movimientos pasivos de flexión y extensión pretensamos del injerto y finalmente hacemos la fijación tibial con un tornillo interferencial biocompuesto de 35 mm (Delta biocomposite, Arthrex, Naples Fl)  con una flexión de 15°.

Todos los pacientes se sometieron al mismo protocolo de rehabilitación, teniendo como premisa lograr la extensión completa dentro del mes, comenzar a correr a los 3 meses, la vuelta al deporte de pívot a los 6 meses y de contacto a los 8 meses.

 

 

Figura 1: Visión artroscópica de la orientación del injerto visualizado a través de  A , portal lateral y B portal antero medial.

 

 

Evaluación Funcional y Clínica 

Para la evaluación de la estabilidad utilizamos las pruebas de Lachmann y de pivot–shift, medidos subjetivamente con cruces por 2 evaluadores (FA, MFM), para la evaluación clínica7 se utilizó la escala de Lysholm, IKDC, grado de satisfacción, vuelta al nivel deportivo previo a la lesión con un seguimiento mínimo de 24 meses. La actividad deportiva se clasifico según la clasificación de la American Academy of Pediatrics, Comitee on sports Medicine and fitness,8 y el nivel del mismo se tabulo según la cantidad de veces por semana que practica el deporte.  

Funcionalmente se evaluó la rodilla mediante el single hop test, que consiste en realizar un salto hacia delante lo más lejos posible en una pierna y compararla con la contralateral, se repiten 3 saltos y se toma el promedio de los mismos, el valor final esta expresado es porcentual comparándolo con la pierna contralateral.

Se realizó una Radiografía digital de frente y perfil dentro de las 48 horas de la cirugía y una segunda radiografía de frente y perfil al momento de la evaluación. En ellas se midió el diámetro del hoyo femoral y del túnel tibial,9 (OsiriX 7.5 DICOM viewer) (fig. 2).

El análisis estadístico incluyo estadísticos descriptivos (media, mediana, rango) de las diferentes variables de la cohorte. El análisis estadístico se enfocó en los cambios radiográficos a lo largo del tiempo utilizándose el test de Student para variables continuas. Un valor de probabilidad de p<0,05 se consideró como estadísticamente significativo. Todos los cálculos se realizaron utilizando el programa SPSS (versión  20.0, SPSS Inc, Chicago ,IL).

 

 

Figura 2: Radiografía de rodilla de frente y perfil a los dos años observándose esclerosis de los túneles.

 

RESULTADOS

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De los 60 pacientes en los que se le realizó una reconstrucción de ligamento cruzado anterior con técnica anatómica por portal antero medial y botón cortical solo se pudieron reevaluar 40 pacientes (66%) con un seguimiento promedio de 29,9 meses (rango de25 a 46), que conformaron el grupo de estudio. Treinta y dos (80%) pacientes de sexo masculino y 8 (20%) de sexo femenino, la edad promedio fue de 33,9 años, desvió estándar de 9,46 años. 

El valor medio de la escala de Lysholm fue de 92,83 (IC 95% de 90-95, SD 8). El IKDC de 90.1 (IC 95% de 87,8 a 95). El grado de satisfacción del paciente fue de  8,89 (IC95% 8,4-9,3, SD 1,3).

Treinta y cinco (87,5%) de ellos participan en deportes de contacto (fútbol, hockey, hándbol, artes marciales) y 5 (12,5%) en deportes no de contacto (correr, crossfit, danza). 

Al preguntarles si volvieron al mismo nivel de deportivo que entes de la lesión, 34 pacientes (85%) refiere haber retornado al mismo nivel que pre-lesional. Al preguntarle qué tan frecuente realizaban su actividad física, 23 pacientes la realizaban 2 veces por semana, 4 solo una vez por semana, 5 tres veces por semana , 5 cuatro veces  por semana y uno diariamente.

El evaluar la presencia de Lachmann, el valor más frecuente (Moda 20 pacientes) fue para 1 cruz, seguido de 2 cruces con tope (18 pacientes),  y dos casos con un lachmann negativo. Evaluando el Pivot-shift la moda fue para la falta de pivot –shift (28 pacientes), el resto tenían pivot de 1 cruz (12 pacientes).

Al medir el Single Hop test, la media estaba al 96,4% de la contralateral con un intervalo de confianza del 95% entre 93 y 99,3.

El diámetro de fresa tibial más utilizado fue el de 8 mm en 27 casos y en fémur también fue de 8 mm en 29 casos. Las mediciones radiográficas del diámetro femoral realizadas en las primeras 48 horas dieron una media de 9,43, desvío estándar de 0,679 y para la tibia fueron de 9,19 y con un desvío estándar de 0,701. En los controles radiográficos al final del estudio el diámetro femoral fue de 9,59 con un desvío estándar de 1,04 (graf. 1) y para la tibia fue de 10,24 con un desvío estándar de 1,673 (graf. 2). Al compararse las mediciones del diámetro femoral entre el postoperatorio inmediato y el control final la diferencia observada no fue estadísticamente significativa, p=0,24, IC 95 0,11 a -0,43) (graf. 3). Pero cuando se compararon los diámetros tibiales la diferencia obtenida fue estadísticamente significativa, p0,000, IC95 de -,51 a -1,6 (graf. 4). 

En nuestra serie no se observaron complicaciones  por infección, ni hematomas de heridas, identificamos dos re-rupturas del injerto, ambos realizando deportes de contacto a nivel competitivo.

 

 

Gráfico 1: Histograma de frecuencias de diámetros de túnel femoral medidos a los dos años.

 

 

Gráfico 2: Histograma de frecuencias de diámetros de túnel tibial medidos a los dos años.

 

Gráfico 3: Grafico de barras comparando los diámetros femorales de la primera radiografía (DIAMFEMURP0) con los de la ultima radiografía (DIAMFEMURP1). Observándose que la diferencia no es significativa.

 

 

Gráfico 4: Grafico de barras comparando los diámetros femorales de la primera radiografía (DIAMTIBIAP0) con los de la ultima radiografía (DIAMTIBIALP1). Observándose que la diferencia  es significativa.

 

 

 

DISCUSIÓN

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El hallazgo de mayor importancia en una muestra muy homogénea de pacientes en donde todos fueron intervenidos por el mismo equipo quirúrgico, con la misma técnica por portal antero medial, con el mismo sistema de fijación y similar  protocolo de rehabilitación fue los buenos resultados funcionales y de estabilidad con un bajo índice de re ruptura comparado con otras series publicadas y un alto grado de satisfacción y vuelta al deporte pre lesional.   

Observando los resultados de las escalas funcionales, el 85% volvió al nivel deportivo pre-lesional, y de ellos el 87,5% practicaban deportes de contacto con gran demanda de pívot. Todos los valores de la evaluación de Lachmann son excelentes, así como el grado de satisfacción global. Al observar los resultados del Single Hop Test, en el 95% de los casos la diferencia entre la pierna operada y la contralateral es menor al 10%, siendo una diferencia menor al 15% considerada como normal.

Al comparar el diámetro de los túneles tibiales y femorales se encontró una diferencia significativa en el agrandamiento del túnel tibial. El agrandamiento de los túneles no es un fenómeno nuevo, pero ya se sabe que no es progresivo sino que ocurre solo en el primer año post operatorio.^10,11 Entre las causas que lo podrían causar se incluyen, el uso de injertos isquitibiales,^12,13 aloinjertos,¹⁴ el uso de fijaciones que no sean de apertura,¹⁵ un protocolo de rehabilitación agresivo,¹⁶ la extravasación de líquido sinovial,¹⁷ la degradación de los tornillos biocompuestos, compuestos por el 30% fosfato de calcio bifásico y 70% de PLDLA.¹⁸ Si observamos la figura 2 esta presenta dos picos, uno debido al agrandamiento tibial y el otro debido a la presencia de quistes en la zona donde se ubicaba el injerto. Si bien la resorción no estaría finalizada al cabo de dos años, cierto grado de respuesta inflamatoria y degradación del mismo podrían explicar esos quistes. 

El índice de re-ruptura fue del 3,3%, menor que el 5,2% del registro Danés de Ligamento Cruzado para portal antero medial, pero similar a los índices publicados  para técnicas transtibiales.¹⁹ Pero que contrastado con la serie presentada por Schurz et col.,²⁰ que sobre 92 pacientes operados con técnica todo adentro con la misma fijación femoral reportaron una incidencia de re-ruptura del 12,7%, que ellos concluyen que se debe a la utilización de los lineamientos de van Eck et al.²¹ para la ubicación de los túneles, muy sobre la pared lateral, lo que lo expondría a mayor stress rotacional. Ya que en una posición mas sobre la pared lateral no solo otorga estabilidad anteroposterior sino también estabilidad rotacional,^22,23 razón por la cual los valores de pivot shift son muy bajos.

A pesar de ser el primer trabajo publicado en el que se evalúen con un seguimiento de más de 2 años pacientes operados con técnica por portal antero medial y fijación femoral con botón auto-ajustable, el mismo no está exento de limitaciones.

Las limitaciones del presente trabajo son la escasa cantidad de pacientes para una serie retrospectiva, que la medición del agrandamiento de los túneles se realizó solo con radiografías digitales y no con tomografías axial computada y si bien un seguimiento promedio de 24 meses es adecuado para evaluar el agradamiento de los túneles, es un seguimiento intermedio para evaluar resultados funcionales o índice de re-ruptura.

 

CONCLUSIÓN

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La reconstrucción de Ligamento Cruzado Anterior con técnica anatómica por portal antero medial y fijación cortical con sistema autoajustable es una técnica reproducible con resultados funcionales e índice de falla similares a los observados en registros internacionales con utilización de otras técnicas.

El grado de agrandamiento de los túneles no fue causa de aumento de fallas en la población observada.

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ARTROSCOPIA | VOL. 23, Nº 2 : 61-69 | 2016

ARTÍCULO ORIGINAL

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INTRODUCCIÓN

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La luxación aguda de rodilla representa menos del 0,02% de toda la patología ortopédica.^1-4 Sin embargo, muchos casos no son representados en estas estadísticas ya que más del 60% de las luxaciones de rodilla se reducen de manera espontánea en el lugar del accidente o durante el traslado al centro asistencial, llegando ya reducidas a la primera atención en un contexto de pacientes politraumatizados que en ocasiones presentan riesgo de vida por el trauma general.^5,6 Ante esta situación, en la mayoría de los casos el diagnóstico se realiza en forma diferida cuando los pacientes consultan sobre su inestabilidad articular. Es por esta razón que el enfrentarse con una rodilla luxada es un acontecimiento poco frecuente, y como las series presentadas consisten en una limitada cantidad de casos, la conducta recomendada durante la urgencia se torna controversial.

La necesidad de la reducción urgente y las potenciales consecuencias que una rodilla luxada pueden generar, requiere la protocolización de los procedimientos a seguir con la finalidad no solo de restituir la congruencia articular sino también el minimizar las probabilidades de lesiones ocultas, en especial vasculares que podrían incluso, terminar en amputaciones del miembro inferior afectado. 

Si bien el tratamiento final de una luxación de rodilla es la estabilización ligamentaria mediante la reconstrucción y/o reparación de las estructuras afectadas, esto justamente pasa a un plano secundario siendo la prioridad, como se mencionó anteriormente, la reducción y la normalización del estado circulatorio del miembro afectado. 

Es el objetivo de este trabajo, presentar nuestra experiencia de 20 años en el tratamiento de la luxación aguda de rodilla, el protocolo de urgencia utilizado y mencionar el tratamiento inicial y final de acuerdo a cada tipo de luxación, con la intención de brindar información sobre la conducta a seguir ante esta infrecuente situación.

 

MATERIAL Y MÉTODOS

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Durante el periodo comprendido entre los años 1995 al 2015, fueron tratados en nuestro servicio nueve casos de luxaciones de rodilla en forma aguda. Fueron incluidos en esta serie solo aquellos pacientes que ingresaban a nuestro hospital presentando al momento de la primera consulta, una rodilla luxada diagnosticada semiológicamente y confirmada mediante estudios radiográficos, es decir aquellos en donde se constató la incongruencia articular. Fueron excluidos todos aquellos casos que a pesar de sospechar una luxación de rodilla, la articulación se presentaba reducida al momento del ingreso. Utilizamos las clasificaciones de Kennedy⁷ (tabla 1) para evaluar la dirección de la luxación y la clasificación de Schenck (tabla 2) para evaluar posteriormente las lesiones ligamentarias.^8,9

Siete pacientes fueron de sexo masculino y dos de sexo femenino. El promedio de edad al momento del ingreso fue de 30 años (21 años - 41 años).

Según la clasificación de Kennedy y de acuerdo a la posición de la tibia con respecto al fémur, dos de las luxaciones fueron posteriores (fig. 1) y una anterior (fig. 2), dos casos posteriores con desplazamiento medial asociado, dos anteriores con desplazamiento lateral de la tibia, una anterior con desplazamiento medial asociado y una luxación posterolateral. En relación a la clasificación de Schenck, dos luxaciones fueron grado KDI (una KDI y una KDIN), cuatro KDIII (fig. 3) (una KDIIIM, una KDIIIL y dos KDIIILN), una KDIVN y dos casos KDV (una KDVN y una KDVC) (tabla 2 y 3).

 

 

 

Figura 1: Luxación Posterior.

 

 

Figura 2: Luxación Anterior.

 

 

Figura 3: KDIIILN.

 

 

Todas las luxaciones fueron consecuencia de traumatismos de alta velocidad o energía donde en ocho casos la luxación se produjo en accidentes de tránsito y la restante luxación fue causada en un accidente por caída en paracaídas. Uno de los casos fue una luxo-fractura expuesta con compromiso vascular que requirió tratamiento en conjunto con el servicio de cirugía cardiovascular, y cinco casos presentaron compromiso del nervio ciático poplíteo externo.

Siete de los nueve pacientes eran politraumatizados al momento del ingreso al servicio de urgencia del hospital, con lesiones asociadas de diversa índole (fracturas múltiples, traumatismo de cráneo, traumatismo de tórax, ruptura de bazo, lesiones de partes blandas).

Utilizando nuestro protocolo de urgencias para esta patología, en todos los casos se priorizaron dos puntos a nuestro criterio fundamentales: 1) La reducción manual inmediata de la luxación; 2) La evaluación del estado vascular del miembro inferior afectado. 

En relación al primer punto, en todos los casos se intentó la reducción manual con o sin sedación. En los casos en donde esto resulto imposible o se volvía a luxar, se realizaron reducciones abiertas o reducción y estabilización mediante tutor externo. 

Una vez lograda la reducción, se procedió a evaluar el estado vascular mediante la palpación del pulso pedio y tibial posterior, la medición del índice ABI (índice tobillo-brazo), ecodoppler y angiografía si se consideraba necesario según protocolo (graf. 1).

En todos los casos el estado del nervio ciático poplíteo externo fue documentado en la historia clínica en el momento de la primera atención.

 

Gráfico 1: Protocolo de tratamiento en la luxación aguda de rodilla.

 

 

RESULTADOS

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Seis de las nueve luxaciones pudieron ser reducidas manualmente de manera definitiva. Un caso se trató de una luxación posterolateral irreductible clasificada como KDI (fig. 4), la cual requirió de reducción quirúrgica abierta de urgencia. En este paciente se realizó una artroscopia y posteriormente mediante artrotomía, la reposición del complejo capsulo-ligamentario medial invaginado y de esta manera la reducción de la luxación. En el mismo acto quirúrgico se realizó la reparación y reconstrucción del complejo posteromedial. 

En dos casos no se pudo lograr la reducción manual, ya que se trató de dos pacientes con luxo-fracturas (KDV). Una de ellas, presentaba una fractura del platillo tibial interno (grado IV según la clasificación de Schatzer), la cual la hacía sumamente inestable e imposible de mantener la reducción, por lo cual se realizó dentro de las 24 horas siguientes una osteosíntesis de la fractura y la reducción de la luxación (figs. 5 y 6). 

 

 

Figura 4: KDI – Luxación posterolateral irreductible.

 

 

Figura 5: KDVN.

 

 

Figura 6: KDVN – RNM.

 

 

El otro caso de luxo-fractura, se trató de una lesión expuesta, con una fractura mediodiafisaria de fémur y una fractura de platillo tibial interno (grado IV de Schatzer). Presentaba además una importante lesión de partes blandas en la cara anterior de la rodilla. Por tal motivo, se realizó de urgencia el lavado y desbridamiento de la herida, y posterior colocación de un sistema tipo VAC (sistema de presión negativa continua) seguido de la reducción de la rodilla y la estabilización del miembro inferior afectado mediante tutores tipo AO en fémur y tibia (fig. 7).

En relación a la evaluación del estado vascular, en siete pacientes, la evaluación de los pulsos eran normales, el índice ABI fue mayor a 0.9 y el ecodoppler normal. En estos casos se continuo con controles y observación durante las 72 horas posteriores a la reducción hasta descartar la aparición de alguna complicación vascular.

En un paciente el índice ABI fue mayor de 0.9 pero el ecodoppler mostraba un hipoflujo de la tibial posterior aunque con pulsos tibial posterior y pedio normales. Ante esta circunstancia, se completó la evaluación con una angiografía la cual descarto lesión o compromiso vascular. De acuerdo a nuestro protocolo, se continuo con controles de este paciente por 72 horas, sin observar modificaciones. 

 

 

Figura 7: KDVC – Tratamiento inicial (VAC y estabilización con tutor externo).

 

En el caso de la luxo-fractura expuesta, presentaba disminución de los pulsos tibial posterior y pedio y relleno capilar enlentecido. Se realizó un ecodoppler que mostro un hipoflujo bifásico tibial anterior y posterior. Como la paciente presentaba más de 12 horas de evolución desde el accidente ya que había sido evacuada en avión sanitario desde otra provincia, y debíamos ingresarla a quirófano de manera urgente para el tratamiento de la lesión de partes blandas y la reducción y estabilización de la luxación y de las fracturas asociadas y ante el tiempo transcurrido de una posible lesión grave vascular, se convocó a un cirujano cardiovascular, quien en el mismo tiempo quirúrgico evaluó y realizo la exploración de la arteria poplítea la cual se encontraba indemne. El estado circulatorio del miembro inferior afectado mejoro de manera casi inmediata luego de la reducción y estabilización quirúrgica de la luxación. 

Cinco pacientes presentaban compromiso del nervio ciático poplíteo externo. En todos ellos se estableció una conducta expectante. Tres de los casos se trataron de neuropraxias que evolucionaron favorablemente con recuperación ad integrum entre los 2 y 3 meses, mientras que un caso (KDIN) presentaba una axonotmesis que luego de casi una año de rehabilitación recupero un 80% de su función motora y un paciente (KDIVN) que también presentaba una axonetmesis debió ser tratado con una transferencia tendinosa por presentar una pobre evolución y recuperación de la función motora.

Con respecto a la resolución de las lesiones ligamentarias, la misma dependió del estado general del paciente, del estado vascular y de la evolución de las lesiones asociadas. En los casos KDV, no se tomó ninguna conducta hasta resolver definitivamente el compromiso óseo y de partes blandas. En los demás pacientes la secuencia fue la siguiente:

Una paciente con lesión tipo KDI con luxación posterolateral, lesión del ligamento cruzado anterior (LCA) más complejo posteromedial, por su carácter irreductible se redujo quirúrgicamente de manera urgente y simultáneamente se realizó la reparación y reconstrucción del complejo posteromedial mientras que, la reconstrucción del ligamento cruzado anterior se realizó en forma diferida a los 5 meses.

En el paciente con lesión KDIN que presentaba lesión del complejo postrolateral (CPL) y del LCA, se realizó la reparación y reconstrucción del CPL a los 10 días posteriores a la reducción y la reconstrucción del LCA todavía está pendiente.

A dos de los tres pacientes con lesión tipo KDIIIL, se le realizo reconstrucción y reparación del CPL dentro de las tres primeras semanas del accidente y reconstrucción simultanea diferida del LCA y LCP entre los dos y cuatro meses posteriores. El caso restante, presentaba un traumatismo severo de cráneo y tórax, con internación prolongada en UTI y asistencia respiratoria mecánica. Debido a su estado general, se prefirió dilatar el tratamiento definitivo, realizándose la reconstrucción simultanea de ambos cruzados a los ocho meses del accidente y la reconstrucción del CPL tres meses después.

Al paciente con lesión tipo KDIIIM, solo se le realizo la reconstrucción simultanea del LCA y LCP a los dos meses posteriores a la luxación. En este caso por la evolución y el tipo de lesión del ligamento colateral interno, no consideramos necesario su tratamiento quirúrgico.

Por último, el paciente con lesión tipo KDIV, presentaba asociada una luxo-fractura bilateral de cadera. Esto obligo a esperar la resolución de las mismas para dar solución a la inestabilidad multiligamentaria resultante de la luxación de rodilla. Luego de un año se realizó la reconstrucción simultánea del LCA y LCP y cuatro meses después la reconstrucción simultanea del CPL y del ligamento colateral interno (figs. 8 y 9).

 

 

Figura 8: KDIVN.

 

 

Figura 9: KDIVN – Tratamiento definitivo.

 

 

DISCUSIÓN

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La luxación aguda de rodilla es una urgencia ortopédica que según datos estadísticos representa el 0,02% de todas las lesiones musculo-esqueléticas. Sin embargo, esta estadística se basa en datos relacionados con la presencia de la luxación en sí. Es decir en el diagnóstico de la incongruencia articular en el momento del primer contacto con el paciente, mediante la semiología o demostrado radiológicamente. El problema es que esta no es la situación habitual ya que más del 60% de las luxaciones de rodilla no son diagnosticadas inicialmente debido a que se reducen espontáneamente antes de la llegada del paciente al centro asistencial. Esto hace que la mayoría de los trabajos actuales sobre el tema, están relacionados con la lesión multiligamentaria de la rodilla y no con el tratamiento de la luxación aguda y si bien se presentan series numerosas relacionadas con el tema de “luxación de rodilla”, pocos hacen hincapié en la lesión fundamental de esta patología, que es la luxación y sus implicancias inmediatas.^10-13 Shields en 1969,¹⁴ comunico su experiencia en el Massachusetts General Hospital sobre solo 26 casos de luxación de rodilla en 27 años, mientras que Hoover en 1961 presento su experiencia en la Mayo Clinic con solo 14 casos en casi 50 años.¹⁵ Es por ello que decidimos comunicar nuestra experiencia exclusivamente relacionada con rodillas luxadas, presentando nuestra conducta ante esta infrecuente circunstancia. Teniendo en cuenta que las mayorías de estas lesiones son producidas por traumatismos de alta energía, esto hace mucho más complicado el diagnóstico inicial y las conductas a seguir en un paciente politraumatizado donde la evaluación de la rodilla es pasada por alto ante luxaciones reducidas espontáneamente. Es por ello que en la mayoría de las ocasiones, las luxaciones de rodilla son diagnosticadas mucho tiempo después cuando el paciente consulta por una inestabilidad múltiple de su rodilla y por lo tanto, ante este tipo de pacientes, es muy importante no minimizar una posible lesión y siempre sospechar una probable luxación hasta que no se demuestre lo contrario, poniendo especial énfasis, en los casos de rodillas reducidas, en el estado vascular del miembro afectado.^16-18

En el caso de enfrentarse ante una rodilla luxada aguda, la premisa fundamental, es la reducción inmediata para restituir las relaciones articulares y para evitar las potenciales complicaciones en especial vasculares. Luego de la reducción y su certificación, es absolutamente necesario la evaluación vascular cuidadosa y protocolizada, teniendo en cuenta que la ausencia inicial de complicaciones vasculares no descarta la lesión o la aparición dentro de las primeras 72 horas de alguna complicación. Por otro lado el compromiso vascular, su diagnóstico inmediato y su resolución, constituye el otro pilar fundamental en el tratamiento de la luxación de rodilla. Una isquemia de más de 8 horas, tiene una probabilidad de amputación del miembro afectado de casi el 85%.² Es también de suma importancia descartar la presencia o desarrollo de un síndrome compartimental.

Por lo expuesto en relación al contexto en el cual se producen y presentan la mayoría de estas lesiones, encontrarse con una rodilla luxada no es una situación frecuente y explica el bajo porcentaje comunicado por la bibliografía.¹⁹ Su gravedad, su urgencia y sus complicaciones, obligan a tomar conductas inmediatas y a desarrollar protocolos para la atención primaria de la misma.

Como mencionamos anteriormente, en general, las luxaciones de rodilla se generan por traumatismos de alta energía o velocidad, aunque también existen casos de luxaciones de baja energía en general causadas durante la práctica deportiva, y mucho menos frecuentes las de ultra baja energía casi exclusivas de pacientes con obesidad mórbida, y con altas tasas de complicaciones asociadas.²⁰ Según estadísticas, entre un 10 a un 40% de los casos de luxaciones se asocian a lesiones vasculares,^21-23 entre un 10 a un 35% a lesiones del nervio ciático poplíteo externo21,23,24, entre un 20 a un 35% se trata de luxaciones expuestas y más de un 60% se asocian a fracturas asociadas.6 En nuestra casuística encontramos datos similares ya que tuvimos un 11% de lesión vascular, 55% de lesión del ciático poplíteo externo, 11% luxación expuesta y un 55% de fracturas asociadas.

Si bien existen numerosas clasificaciones, ninguna demuestra ser lo suficientemente efectiva. Sin embargo, nosotros utilizamos la clasificación de Kennedy de 1963, la cual se basa en la dirección de la luxación teniendo en cuenta la posición de la tibia con respecto al fémur y que puede ayudarnos a entender el mecanismo de luxación y las maniobras de reducción necesarias, aunque no brinda información para evaluar daño. Aunque de acuerdo a Green,²² el desplazamiento más frecuente es el anterior (40%) seguidas de las luxaciones posteriores (33%), en nuestra casuística lo más frecuente fue el desplazamiento posterior de la tibia. La otra clasificación que utilizamos es la anatómica de Schenck, que se basa en el concepto de que la luxación de rodilla es la lesión de por lo menos dos de los cuatro grandes ligamentos de la rodilla y que permite evaluar la cantidad de estructuras ligamentarias comprometidas, como así también la asociación de lesiones neurovasculares y fracturas que de alguna manera nos ayudara para poder definir conductas posteriores a la reducción, en especial planificar técnicas y oportunidad para la estabilización ligamentaria. 

Con respecto al manejo inicial ante una luxación aguda de rodilla, creemos que es muy importante el tratamiento de esta infrecuente urgencia utilizando protocolos establecidos. En nuestra institución, la atención primaria de un paciente que presenta una luxación de rodilla comienza conjuntamente con el equipo de trauma cuando se trata de pacientes politraumatizados mediante la activación del ATLS (Advanced Trauma Life Support). Nuestra conducta inmediata es la de reducir la luxación siempre que sea posible seguida de una inmovilización. En el caso de luxaciones irreductibles, es necesario intentar la misma bajo anestesia general en quirófano y de continuar luxada, realizar una reducción abierta.²⁵ Lo mismo ocurre en casos de luxaciones recidivantes. Ante rodillas en donde no se puede mantener la reducción, es necesario en algunos casos estabilizarlas mediante un tutor externo.²⁶ Por supuesto que en los casos de lesiones expuestas, luxofracturas o lesión vascular, la reducción siempre debe hacerse en quirófano seguida del tratamiento de las lesiones asociadas.

El potencial compromiso circulatorio no puede ser minimizado, y debe ser el segundo punto a evaluar inmediatamente luego de la reducción. No existe consenso sobre cuál es la manera más efectiva para realizar este control inicial. La semiología para evaluar la presencia de los pulsos tibial posterior y pedio, el relleno capilar etc., constituyen el primer paso. Aunque en algunos protocolos, mencionan que la presencia de pulsos normales tiene una gran sensibilidad para descartar lesión vascular, nosotros concordamos con Peskun,5 que esto no descarta la presencia de una lesión aguda o la aparición de trastornos vasculares posteriores, y es por ello que ante pulsos conservados, el paciente debe ser evaluado por lo menos 72 horas después de la reducción de la luxación. Espasmos arteriales, lesiones de la íntima, pueden manifestarse de manera diferida. Si bien la arteriografía parecería ser el método más sensible para descartar la presencia de un compromiso o lesión vascular y algunos autores como Chapman, Frassica y Rihn la recomiendan de manera rutinaria en todos los casos, no creemos necesario realizarla de rutina en todos los pacientes que presentan una rodilla luxada.^2,27,28 Reservamos la arteriografía ante casos en donde tengamos altas sospechas de lesión vascular tal como opinan Johnson y Klineberg.^21,29 Creemos al igual que Mills, que el índice ABI (índice tobillo – brazo) más un ecodoppler son de gran utilidad para la evaluación inicial, siempre apoyados en la semiología.³⁰ Estos dos procedimientos son de fácil y rápida realización en la guardia y brindan información diagnostica y pronostica precisa, disminuyendo los tiempos que implican realizar una arteriografía como así también su carácter invasivo.^21,30 En aquellos casos en donde el índice ABI es menor a 0.9 y un el ecodoppler no es normal, o la palpación de los pulsos están disminuidos o ausentes luego de constatar la reducción de la luxación, creemos necesaria la realización de una arteriografía.³¹

En cuanto a la lesión nerviosa, en la mayoría de los casos el nervio más comúnmente comprometido es el ciático poplíteo externo.³² En nuestra experiencia, no tomamos ninguna conducta activa ante esta situación. Siempre tenemos una conducta expectante y esperamos su evolución, pero creemos indispensable por cuestiones médicas y legales, la documentación en la historia clínica del estado de este nervio antes y después de cada procedimiento realizado. En el caso de realizar algún procedimiento de reducción abierta, reparación o reconstrucción ligamentaria aguda, evaluamos la posibilidad de explorar el nervio si la situación lo amerita y en el caso de lesiones completas y permanentes, la posibilidad de realizar una transferencia tendinosa, es una buena alternativa en una segunda etapa.

 

CONCLUSIÓN

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La luxación aguda de rodilla es una urgencia ortopédica poco frecuente ya que en la mayoría de los casos se presenta reducida en la primera atención en un contexto de un paciente politraumatizado. Es por ello que la posibilidad de que pase inadvertida es alta lo cual hace fundamental su sospecha en este tipo de situaciones.

Si bien existen acuerdos y coincidencias en el tratamiento de las secuelas y consecuencias que una luxación de rodilla produce, el encontrarse ante una rodilla luxada aguda no es algo habitual lo cual obliga a activar una serie de conductas protocolizadas de urgencia, en donde los dos pilares fundamentales, se basan en la reducción inmediata y la evaluación del estado vascular del miembro afectado por las potenciales graves consecuencias que esto puede generar, en donde se incluye el síndrome compartimental o la amputación. Ante el poco consenso sobre la conducta inicial en este tipo de lesiones agudas, creemos útil presentar nuestra experiencia relacionada exclusivamente en luxaciones agudas de rodilla y nuestro protocolo de urgencia.

 

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ARTROSCOPIA | VOL. 23, Nº 2 : 70-76 | 2016

ARTÍCULO ORIGINAL

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INTRODUCCIÓN

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Las re-intervenciones por rotura de plásticas de LCA en pacientes jóvenes y deportistas de contacto, plantean problemas en su futuro deportivo y a nosotros como médicos tratantes. Asegurar un buen resultado funcional puede ser difícil, sabiendo la alta exigencia a cargas rotacionales que someten a la articulación este grupo de pacientes.

Las técnicas anatómicas y con doble banda fueron diseñadas para mejorar el control rotacional, pero a la fecha no han logrado resultados funcionales “in vivo” superiores a las técnicas que la precedían, como así tampoco disminuir la incidencia de fallas. 

Las reconstrucciones EAL pueden ser utilizadas como un procedimiento combinado en cirugías de revisión del LCA, así como en el tratamiento primario en pacientes que demuestran excesiva inestabilidad rotatoria anterolateral, con el objetivo¹ de lograr una reducción adicional a la laxitud rotacional residual,^2,3 y mejorar los resultados.^4-7 Tales reconstrucciones implican típicamente encaminar una franja de la fascia lata unida al tubérculo Gerdy, que pasa profundo al ligamento colateral lateral (LCL) antes de conectar a la cara lateral del fémur.^8,9 Proporcionando un lateral “rienda-check” contra la subluxación antero-lateral tibial.

El objetivo del trabajo es analizar los resultados obtenidos en las revisiones del LCA con aumentación extrarticular con técnica de Lemaire en deportistas de contacto, y reportar nuestra experiencia inicial de pacientes tratados con esta técnica.

 

 

MATERIALES Y MÉTODOS

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Entre febrero del 2012 y octubre del 2013 se evaluaron 8 pacientes operados por el mismo equipo quirúrgico; a quienes se realizó revisión de LCA asociada a una aumentación EAL de Lemaire.

Los criterios de inclusión fueron: rotura de la plástica del LCA, rodilla contralateral sana, deportistas jóvenes de contacto con altas exigencias y sin lesiones ligamentarias asociadas. El período entre lesión y reconstrucción fue cómo mínimo 3 semanas una vez completo el rango de movilidad (ROM). 

En el momento de la cirugía la edad promedio fue de 24 años (rango de 18 a 29), siete pacientes fueron varones y una mujer (tabla 1). El principal sintomasíntoma de los pacientes tras la lesión, fue la inestabilidad (seis), seguido de dolor y tumefacción (dos). A demás de volver al deporte con las mismas exigencias. En todos los casos se lesionaron durante la práctica deportiva, siete de ellosel se debió a un mecanismo lesional indirecto y uno por mecanismo directo.

Los pacientes fueron evaluados clínicamente en el preoperatorio y seguidos hasta el último control por el mismo especialista. Los métodos utilizados para evaluar y cuantificar los resultados fueron diferentes scores: Escala de Lysholm (cuestionario para evaluar capacidad funcional de la rodilla): en conjunto con el Score de actividad de Tegner (índice de satisfacción subjetiva según el nivel de actividad física); el IKDC: método que tiene en cuenta síntomas, actividad física, función y evaluación clinicaclínica con test de Lachman, pruebas de cajón, Pivot shift, bostezos varo-valgo y ROM) ; y solo se agregó a los 12 meses el test de Cincinnati (CKDR), metedométodo que convinacombina síntomas, actividad deportiva y de la vida cotidiana, examen físico y hallazgos radiológicos. Ya que la población que tratamos son deportistas.

En todos los casos se realizó RMN y RX previo a la cirugía y al momento del alta, antes de la vuelta al deporte de contacto.

 

 

Descripción de la técnica quirúrgica

Tiempo artroscópico: Se coloca al paciente en decúbito supino en una mesa ortopédica. Exploramos al paciente bajo anestesia raquídea al objeto de valorar exactamente la inestabilidad articular, utilizamos rutinariamente manguito de isquemia en la raíz del muslo a 250 mmHg y soporta muslo. Realizamos portales clásicos antero medial y antero lateral y de forma rutinaria se realiza exploración artroscópica al objeto de confirmar la indicación y diagnosticar lesiones asociadas. Cuatro pacientesde ellos presentaron lesión meniscal, tres del menisco interno (y uno del externomeniscalescartílago) (tratados con meniscectomía parcial). Iniciamos la cirugía con la toma de injerto, según el requerido para cada paciente dependiendo de la cirugía primaria (tabla 1). Iniciamos el tiempo artroscópico plásticamientras se prepara el injerto, eliminamos los restos de la plástica primaria y preparamos el intercondilo para realizar los nuevos túneles óseosfémur. Los implantes no se retiraron en tibia al no interferir con los nuevos túneles, y en femurfémur realizamos técnica transtibial en tres pacientes, y en foot print anatómico con técnica trasportal en los cinco restantes (en dos pacientes hubo que retirar torinillotornillo interferencial de titanio). Una vez realizado dichos túneles se procede a izar el injerto, introduciéndolo en el túnel femoral; se fija la plástica según el sistema elegido (4interferencial biodegradables y transversal rigid-fix). A continuación, se tensa el injerto con rodilla a 20 grados de flexión y cajón posterior. La fijación tibial se realizó siempre con sistema interferencial biodegradable.

 

Abordaje y preparación de la plástica extra articular lateral: Una vez realizado y concluido el tiempo artroscópico, localizamos el epicóndilo y el resto de referencias anatómicas del lado lateral. Realizamos una incisión de unos 3 cm en dirección proximal y 1 cm distal (fig. 1). Localizamos y limpiamos la fascia lata, obteniendo una tira de 1,5 cm. de ancha de al menos 3 a 4 cm de longitud a partir del epicóndilo lateral en sentido proximal (fig. 2 y 3). Dejamos unos milímetros desde el borde posterior de la fascia al tabique intermuscular lateral para facilitar el cierre. Disecamos la piel distalmente hasta cerca del tubérculo de Gerdy para permitirnos obtener la plástica, dejándola firmemente unida. Una vez liberada la plástica la fijamos con sutura no absorbible desde su extremo proximal, y la medimos con los calibradores correspondientes (fig. 4 y 5).

 

 

Figura 1: Incisión y localización de la fascia lata.

 

 

Figura 2: Obtención de una tira de 1,5 cm de ancho.

 

 

Figura 3: Obtención de una tira de 1,5 cm de ancho.

 

 

Figura 4: Sutura no absorbible desde su extremo proximal.

 

 

Figura 5: Medición con calibradores, longitud y diámetro.

 

 

Pasado y fijación de la plástica: Colocamos un separador autoestático separando los bordes de la fascia. Localizamos el ligamento colateral lateral (LCL) a partir del epicóndilo. Incidimos el borde anterior y posterior del LCL fabricando un ojal bajo el mismo, y pasamos la plástica con la ayuda de una pinza de doble utilidad desde distal a proximal (fig. 6). Liberamos la cortical femoral 1 cm por encima y por detrás del epicóndilo lateral. Perforamos el punto elegido con una aguja pasa injerto de 2 mm dirigida a la cortical medial. Utilizando una broca canulada según el diámetro de la plástica anteriormente medida con calibradores, ampliamos el canal en una profundidad de 30 mm. Con ayuda de una aguja con ojal, recuperamos los hilos de tracción, introduciendo la plástica en el canal óseo, dónde se fijó con un tornillo interferencial reabsorbible de 30 mm (fig. 7). La fijación se realizó siempre con la rodilla en flexión de 90º y rotación externa forzada. Cerramos los bordes de la fascia con ayuda de puntos aislados y colocamos una sutura intradérmica (fig. 8 y 9) y un vendaje suavemente compresivo.

Cuidados post-operatorios y seguimiento: Los pacientes fueron hospitalizados durante un día. Colocamos una férula en extensión que se mantuvo durante dos semanas sin apoyo, realizando desde el post operatorio inmediato ejercicios isométricos y permitiendo llevar pasivamente su rodilla hasta la extensión completa. Se hizo especial hincapié en la obtención de la extensión completa de la rodilla en la fase postoperatoria temprana. A los 7 días se realizaron curaciones de heridas quirúrgicas y cumplidas dos semanas retiro de puntos. A partir de la tercera semana se comenzó con apoyo parcial del 50% con aumento progresivo, y se iniciaron ejercicios de flexo-extensión con incremento gradual, en un intervalo de 0-90 grados. Cumplida las tres semanas con un ROM de 0-90 grados y ya con carga total, se retiró férula y se inició fisio kenesio terapia hasta completar el ROM. Bici fija se permitieron a partir de la 3ª semana. Completada la 8ª semana y una vez logrado el ROM completo comenzó la etapa de fortalecimiento en gimnasio. Se les permitió trotar a partir del tercer mes y la vuelta al deporte de contacto a los seis meses, previa RMN y RX control de la plástica.

 

 

Figura 6: Fabricamos un ojal bajo el LCL y pasaje de la plástica.

 

 

Figura 7: Fijación tornillo interferencial.

 

 

Figura 8: Cierre de los bordes anterio y posterior de la fascia.

 

 

Figura 9: Sutura intradérmica.

 

 

RESULTADO

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Los 8 pacientes fueron evaluados en el preoperatorio y seguidos hasta el último control. El período de seguimiento fue en promedio 28.1 meses, con cinco pacientes teniendo menos de 2 años y tres pacientes más de 2 años (tabla 1). 

Los métodos utilizados para evaluar y cuantificar los resultados clínicos fueron Lysholm, Tegner, IKDC y solo se agregó a los 12 meses el test de Cicinncati (CKDR) ya que la población que tratamos es deportistas.

En relación al score de Lysholm, en el preoperatorio: 75% pobres, 25% regulares, 0% excelente y bueno. En el posteoperatorios: 87,5 excelentes y 12,5% buenos, no hubo ningún caso pobres o regular (tabla 2). Y respecto al score de Tegner los pacientes pudieron retornar a un nivel de actividad física competitiva.

En cuanto al nivel de actividad según la escala IKDC, en el preoperatorio: un 0% de los casos con nivel I y nivel II, un 87,5% nivel III y un 12,5% con nivel IV. En el postoperatorio: 87,5% nivel I, 12,5% nivel II y nivel III y IV 0% (tabla 3). 

La exploración física del ligamento y el ROM también empleamos el formulario IKDC. En el preoperatorio: 100% nivel C o D. En el postoperatorio: 87,5% nivel A y 12,5% nivel B. Ningún nivel C y D en el seguimiento (tabla 4). Todos los pacientes recuperaron el ROM completo.

En cuanto a la escala de función de la rodilla de Cincinnati, en el preoperatorio, no hubo ningún caso excelente, 12,5% fueron buenos, 62,5% regular y 25% malos. En el postoperatorio, no hubo ningún caso malo ni regular, 12,5% bueno y 87,5% excelente (tabla 5).  

En cuanto al grado de satisfacción del paciente con los resultados, 87,5% lo definió como muy bueno, 12,5% como bueno. No hubo ningún caso regular y de insatisfacción. En todos los casos se realizaron RMN antes de la vuelta al deporte de contacto, donde se pudo comprobar e identificar la óptima señal de la plástica intra-articular.

 

 

DISCUSIÓN

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El objetivo del presente trabajo fue reportar nuestra experiencia en pacientes deportistas de contacto, tratados con una revisión de LCA, a quienes se realizó además una aumentación EAL de Lemaire. Para nuestro conocimiento este es el primer estudio realizado a nivel nacional en base a la técnica implementada y sobre pacientes con dichas características, lo que hace que sea relevante.

Respecto a las debilidades y limitaciones de nuestro estudio: en primer lugar, las propias de un análisis retrospectivo; en segundo lugar, presentamos un número reducido de pacientes debido a los criterios de inclusión que ellos debían cumplir y el poco tiempo del seguimiento; la tercera limitación es que la estabilidad rotacional post operatoria se evaluó únicamente con el test de pivot shisft, que es una maniobra semiológica subjetiva; y el cuarto hecho es no disponer de bibliografía nacional sobre el tema y en la bibliografía internacional no existe unificación de criterios en su indicación. 

En cirugías de revisión de LCA existen controversias con respecto de las distintas técnicas quirúrgicas empleadas, debido a la gran heterogeneidad que hay entre los pacientes. Principalmente por el tipo de injerto elegido, la técnica quirúrgica empleada (anatómica, no anatómica) y el tipo de fijación utilizada (transversal, cortical, interferencial, grapas y otros) en la plástica primaria.

Las técnicas de reconstrucción EAL con fascia lata datan desde el principio del siglo pasado,^10,11 popularizada por Macel Lemaire en 1961, como tratamiento puramente extraarticular.^12,13 Pero el desarrollo de las técnicas artroscópicas para reconstrucción del LCA con tendón rotuliano e isquiotibiales se transformó en el tratamiento de elección, relegando la fascia lata al rango de técnicas obsoletas y anticuadas.^14,15

La plástica EAL de Lemaire no es un procedimiento frecuente de realizar. Autores como Marcacci M, Zaffagnini5 sugieren que la combinación de procedimientos intra y extra-articulares fueron desarrollados para tratar la laxitud de la rodilla tanto anteroposterior como rotacional, mejorar las propiedades de resistencia del injerto y mejorar los resultados. 

Otros como Engebretsen⁴ y Carson,^1,8 sugieren que el procedimiento EAL impide la subluxación antero lateral de la meseta tibial, demostrando en análisis biomecánico una reducción de la rotación y disminución de la fuerza en el injerto LCA de hasta un 43%.¹⁶

Otra línea de investigadores^17-19 señalan que estudios clínicos no han aclarado su eficacia y función, encontrando potenciales desventajas, incluyendo el aumento del riesgo de morbilidad quirúrgica y el riesgo potencial de aumento de la tensión en el compartimento lateral, que puede resultar en cambios degenerativos tardíos.

Con la llegada de la reconstrucción de LCA asistida por navegador, que además de aumentar la precisión de la intervención quirúrgica (colocación túnel)²⁰ es muy eficaz en la evaluación del rendimiento global de la cinemática articular, capaz de calcular con mucha precisión desplazamientos antero-posterior (AP), rotación interna (RI) y rotación externa (ER) de la tibia respecto al fémur en tres planos dimensionales del movimiento articular.^16,21-23 Mostrándose altamente repetible y fiable. ^24,25

Autores como Lie y cols.² encontraron, que una reconstrucción simple banda (SB) no es capaz de controlar la rotación antero lateral, dejando un fenómeno de persistencia en el desplazamiento del pivot (mini pivot shift residual persistente).

Monaco, Ferretti y cols.^26-28 realizaron un trabajo con navegación asistida intraoperatoria, centrado en la evaluación cinemática articular. Demostrando in vivo que una reconstrucción con injerto simple banda combinada con una aumentación EAL muestra una reducción significativa en la rotación tibial interna, sobre una reconstrucción con doble banda. Otros autores29 utilizando también sistema de navegación han demostrado que añadir una aumentación EAL, provoca una reducción adicional significativa de la laxitud AP de aproximadamente 1 mm en ambos compartimentos.

Recientemente se estudió que la fascia lata es un material de trasplante con alta resistencia biomecánica, comparable a los trasplantes más ampliamente utilizados en la actualidad. La resistencia de este tipo de trasplante es de aproximadamente 3.266 N³⁰ y la preservación de la inserción distal en el tubérculo Gerdy es una fijación natural que ningún otro sistema de fijación sería capaz de reemplazar.

Grupos de investigadores^31-36 han identificado diferente estructuras en el lado anterolateral de la rodilla, y de ellos surgió una posible relación entre el daño a estas estructuras, inestabilidad rotatoria antero-lateral (IRAL) y la fractura de Segond. Cada grupo nombró a su estructura identificada, ligamento anterolateral (ALL). 

Varios autores^31,37 describen el concepto de la capa capsulo ósea ligamentosa, que junto con la plástica del LCA, forman una herradura o un cabestrillo alrededor del cóndilo femoral lateral, evitando así la subluxación antero-lateral de la meseta tibial. Esta estructura se consideró actuar como un ligamento antero-lateral (LAL) sin ser una plástica anatómica. 

Muy recientemente^38-42 se estudió la isometría de las reconstrucciones EAL, es decir la distancia constante de separación entre los puntos de inserción a ambos lados de una articulación en movimiento. Encontrado que un aumento en la distancia entre los puntos de inserción, puede llevar al injerto a un permanente estiramiento y por lo tanto mayor estabilidad antero-lateral. Y lo contrario, una disminución de la distancia entre los dos puntos, a un aflojamiento en flexión. Por lo tanto si un injerto se afloja en un ángulo de flexión de la rodilla en particular, puede que no sea capaz de reproducir adecuadamente la función del ligamento reconstruido. 

Un injerto unido proximal al epicóndilo femoral lateral y en funcionamiento profundo del LCL (es decir mayor distancia de separación entre los puntos de inserción) proporcionará un comportamiento deseable del injerto, de tal manera que no sufra endurecimiento excesivo o aflojamiento durante el movimiento de la rodilla.

Dado que la rodilla tiene una mayor laxitud rotacional cuando se flexiona, pueden ser deseable los injertos que corren profundamente al LCL, con sitios de inserción proximal al epicóndilo lateral, mostrando patrones de cambio de longitud deseables, previniendo la subluxación antero lateral de la meseta tibial.

Recordando siempre que esta ruta de acceso y sitios de unión no corresponden a una reconstrucción anatómica.

 

CONCLUSIÓN

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Podemos decir que en deportistas de contacto que someten a la articulación a altas exigencias rotacionales y que sufren un nuevo episodio de inestabilidad por ruptura de la plástica del LCA, se puede añadir a la revisión intrarticular una plástica EAL de Lemaire por ser la que más controla la cinemática articular, apoyados en las últimas publicaciones bibliográficas mundiales. También sabemos que es muy difícil sino imposible asegurar por cualquier técnica que utilicemos, prevenir un nuevo episodio de inestabilidad por accidentes deportivos.

 

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ARTROSCOPIA | VOL. 23, Nº 2 : 77-80 | 2016

NOTA TÉCNICA

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INTRODUCCIÓN

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El primer caso de liberación de retináculo externo descripto en la literatura fue en 1891 por Porllard, pero no fue hasta la década del 70´ y del 80´ descripta y desarrollada por Merchant, Mercier, Metcalf, y Ficat; donde fue difundida y aceptada como una técnica para el dolor y/o inestabilidad patelofemoral.¹ Luego aparecieron reportes de complicaciones y de resultados no predecibles que han hecho disminuir la incidencia de su realización,^2-5 incluso hasta un reporte del International Patellofemoral Study Group donde dice que en forma aislada lo efectúan sólo de 2-5 veces al año.¹ Hoy existe mejores estudios biomecánicos que nos permiten entender el rol del retináculo lateral y su función durante el movimiento.^6-7

La liberación de retináculo externo es una técnica muy utilizada en la actualidad considerda por algunos autores parte de la realineación de aparato extensor. Sin embargo, hoy se conoce que no es un gesto inocuo, que solo debe efectuarse si existe retracción del mismo, un tilt patelar. Está contraindicado cuando existe inestabilidad patelofemoral externa ya que aumenta la inestabilidad hasta en un 20% de los casos,⁸ y también está contraindicado en presencia de hiperlaxitud generalizada. Dentro de las complicaciones descriptas esta la hematrosis, atrofia muscular de vasto lateral, subluxación medial iatrogénica, hernia sinovial externa molesta que generalmente tarda meses en desaparecer.⁹

Para disminuir esas complicaciones se ha descripto la elongación retinacular abierta por mini-incisión, que tendría la ventaja de disminuir la hemartrosis al poder ver en forma directa y cauterizar la arteria geniculada superoexterna. Se aconseja Z plastia con menor índice de tumoración lateral y evita hipercorrección al cerrar en 80° de flexión de rodilla el retinaculo y así tener mejor estructura de sosten lateral disminuyendo así el riesgo de subluxación medial, una complicación cada vez mas reportada en la literatura con difícil corrección.¹⁰

 

TÉCNICA QUIRÚRGICA

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Antes de describir la técnica propiamente dicha, creemos que lo más importante es la correcta indicación de la misma, sabiendo que no corrige inestabilidad lateral y que sólo está indicada en casos de retracción sintomática del retináculo externo. Esta se comprueba clínicamente con la presencia de tilt patelar, el cual es positivo cuando en 0° de flexión de rodilla y con el cuadrisceps relajado somos incapaces de voltear rotula hasta al menos la horizontal. La otra maniobra clínica que demuestra retracción de retináculo es en 20° de flexión, cuando existe la imposibilidad de desplazar la rotula hacia medial menos de un cuadrante del ancho de la misma (signo de Sage). Los estudios de diagnóstico son útiles sobre todo la radiografía donde en proyección de perfil se describieron multiples signos indirectos de tilt patelar y la proyexión axial donde en 30° de flexión se observa tilt patelar. Este mismo también se puede medir con Tac tomando como referencia el ángulo entre el eje horizontal mayor de la rotula y el eje que pasa por condilos posteriores del fémur.¹¹

Una vez diagnosticada la existencia de una retracción de retináculo externo y no habiendo respondido al tratamiento conservador que consiste en aines, y plan de fisiokinesioterapia. Este plan fisiokinésico es muy importante y se basa en técnicas de elongación retinacular, de fascia lata, cadena posterior y cuadrisceps. Fortalecimeinto de gluteo medio, core central, vasto medial oblicuo en cadena cerrada en rango de movilidad de 0° a 30°.¹²

Describiendo la técnica quirúrgica propiamente dicha, se realiza antibióticoprofilaxis de cefazolina 1 gramo una hora antes de anestesia,en caso de alergia a betalctámicos clindamicina 600 EV; bloqueo raquídeo. Torniquete que se insufla en máxima flexión de rodilla para disminuir la influencia de la presión del manguito en tracking patelar.. Se realiza examen artroscópico completo tratando lesiones condrales asociadas, con  debridamiento de lesiones grado 2-3 de Outerbridge y microfractura previo debridamiento en lesiones tipo 4, tanto en rotula como en troclea ya que muchas veces se encuentra en este tipo de pacientes lesiones en beso patelofemorales en vertiente externa. Luego se reseca con shaver grasa de Hoffa y sinovial hipertrofica y congestiva causante de dolor por fricción, además para también poder valorar el  centrado patelar que suele ser con tilt y en forma tardía en el surco troclear. Generalmente en estos pacientes el centrado se efectúa a los 50-80° de flexión en lugar de realizarse a las 20-30°. Luego se efectúa abordaje lateral parapatelar a mitad de distancia de rotula y epicóndilo lateral de aproximadamente 4 cm. Se divulsiona tejido celular subcutáneo y fascia superficial. Se busca en extremo proximal de incisión, los vasos retinaculares superoextrenos los cuales se cauterizanbajo visión directa de los mismos. Se realiza apertura longitudinal desde borde superoexterno de rotula hasta ligamento patelomeniscal a 1 cm lateral de borde lateral de rotula con cuidado de no comprometer todo espesor de retináculo externo (fig. 1). Generalmente es muy difícil en la práctica separar las capas superficial y profunda del fascículo fascia lata- patelar, por su disposición cruzada de fibras⁷ por lo que la Z plastia se efectua entre fascículo fasia lata patelar (medial) y capsula lateral. Luego de efectúa apertura de plano profundo en misma longitud pero a 3 o 4  cm de borde externo patelar (fig. 2). De esta manera nos quedan los dos planos identificados, en este momento se coloca rodilla en 80° de flexión y se sutura con vicryl N°2-0 el plano profundo borde medial con plano superficial borde lateral (fig. 3). Se realizan múltiples puntos a la manera “over pants fashion”, descripta por Biedert, en 80° de flexión se considera que tiene longitud correcta.13 Antes del cierre definitivo se controla centrado patelar artroscópicamente verificando que ahora se centre  en 20-30° de flexión, de esta forma se evitan hipo e hipercorrecciones. Sutura de TCS y piel con sutura intradérmica. Vendaje compresivo e inmovilizador por 7 días. Momento en que se realiza primera curación y comienza movilidad. Marcha con muletas con carga según tolerancia. Protocolo de fisiokinesioterapia con plan de rotula, durante 6-8 semanas.¹²

 

Figura 1: Elongación de retináculo externo: se incide capa superficial a 1 cm del borde lateral de rótula. Luego se incide capa profuna 3-4 cm lateral a incisión previa y se flexiona rodilla 80° para deslizar una capa sobre la otra. Sutura de ambas capas en 80° de flexión evitando sobre tensión y/o laxitud. 

 

 

Figura 2: Foto de cirugía de elongación. Se identifica capa profunda medial que se sutura con superficial lateral.

 

 

Figura 3: Sutura de ambas capas en forma de “over pants fashion”. En 80° de flexión de rodilla.

 

DISCUSIÓN

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La liberación de retináculo externo ha sido recomendada para un gran número de patologías desde su incorporación al arsenal terapeutico como luxación recurrente de rotula, o subluxación, subluxación lateral crónica, síndrome de hiperpresión lateral de rotula y neuroma retinacular, y tuvo un auge importante hasta convertirse en uno de los procedimientos mas efectuados en la década de los 80´ y 90´. Existe evidencia científica que la liberación de retináculo externo sería beneficiosa en ciertas condiciones clínicas como retínaculo lateral tenso evidenciado por tilt o subluxación en exámenes radiológicos y tomográficos, y en condiciones de disminución de traslación pasiva. Ficat reportó buenos resultados en dolor lateral aislado con defectos trocleares documentados en proyección axial; otros estudios demostraron que la liberación no es útil en casos de artrosis patelofemroal o en casos con excesiva movilidad medial de la patela. Hay evidencia clínica que liberación retinacular sería útil para controlar dolor reduciendo tensión y presión lateral pero sólo en casos donde la tensión y la presión estén elevados preoperatoriamente.¹⁴

La elongación de retináculo externo fue primero descripto por Larson y es una alternativa a la liberación del mismo, con ventajas potenciales en relación a disminución de complicaciones como hemartrosis, hipo e hipercorrecciones.¹⁵ La desventaja única a nuestro entender es la necesidad de abordaje parapatelar externo de 3-4 cm. 

También de le atribuyó a la  liberación buscando un efecto “analgésico” por denervación y disminución del dolor al liberar tensión y al seccionar las terminales nerviosas libres retinaculares donde se han descripto neuromas que se desarrollarían por hipoxia e inflamación cronica retinacular y sinovial.^16,17

La bibliografía es clara en cuanto a la indicación correcta de liberación de retináculo externo,18 también hay trabajos prospectivos comparando liberación con elongación retinacular, donde han disminuído el número de complicaciones y mejores resultados funcionales. Tal cual lo demuestra Pagenstert en estudio prospectivo, randomizado, doble ciego, donde comparo 14 pacientes con liberación de retináculo externo y 14 pacientes con elongación retinacular con técnica de Biedert modificada, y obtuvo 77 puntos en score de Kujala en grupo de liberación contra 88 puntos en grupo de elongación, así como 0 subluxación mediales contra 5 en grupo de liberación, y menos recidiva 1 vs. 2 en grupo de elongación.¹⁰

Creemos que la liberación retinacular externa tiene cada vez más en la práctica diaria una limitada indicación que es según la bibliografía actual; la presencia de tilt patelar, signo de Sage +. Con la imposibildad de trasladar hacia medial menos de un cuadrante del ancho de la rótula. 

Revisiones sistemáticas han demostrado la subluxación medial al efectuar la liberación en ausencia de tilt, en hiperlaxos, así como también  al realizarla en forma exagerada comprometiendo fibras del vasto lateral, lo cual lleva atrofia y retracción del mismo, con inestabilidad medial iatrogénica difícil de corregir.¹⁸ El IPSG (grupo de cirujanos expertos en patologia patelofemoral) publicó que sólo realizan liberación en forma aislada de retináculo externo de 2 a 5 veces al año, lo cual habla de la menor indicación que existe en la actualidad. En nuestra experiencia utilizamos esta técnica de elongación retinacular en Z-plastia hace 2 años, y haciendo una correcta indicación de la misma la hemos efectuado solamente en 8 casos en ese período, por lo que creemos será difícil lograr una gran casuística, ya que al igual que el resultado que arrojó el estudio de IPFSG, son pocos los casos al año que realmente necesitan una liberación o elongación retinacular externa en forma aislada.

Últimamente, autores como Sanchis Alfonso y Bremer reportaron a favor de la elongación versus liberación con menor número de complicaciones y ventajas potenciales, pero son reportes de expertos, trabajos de nivel de evidencia 5.

 

 

CONCLUSIÓN

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La elongación de retináculo externo es una técnica sencilla, reproducible, que tiene la ventaja de disminuir las complicaciones de la liberación retinacular tradicional, con la sola desventaja estética de requerir una incisión parapatelar lateral de 3-4 cm.

 

 

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ARTROSCOPIA | VOL. 23, Nº 2 : 81-86 | 2016

REPORTE DE CASO

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INTRODUCCIÓN

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Las lesiones de LCP son poco comunes en adultos, especialmente al compararlas con las lesiones del LCA, y más infrecuentes aún en niños y adolescentes.^1,2 En adultos las lesiones del LCP son típicamente intrasustancia, aunque también se han descripto avulsiones óseas con desprendimiento del sitio de inserción del LCP.^3-6 Probablemente debido a la elasticidad del ligamento, en pacientes esqueléticamente inmaduros las lesiones del LCP intrasustancia son poco comunes, siendo la lesión más frecuente la avulsión osteocondral, por la debilidad de la fisis y el hueso en comparación con el ligamento.^7-10 Las avulsiones femorales del LCP son descriptas como más frecuentes respecto a las avulsiones tibiales.^10-12

Dado lo poco común de esta patología y la falta de consenso en cuanto a que tratamiento proponer a los niños y adolescentes con estas lesiones, decidimos redactar esta publicación con el objetivo de presentar un caso de lesión de LCP por avulsión de la inserción tibial, en un adolescente deportista de contacto con fisis abierta y realizar una revisión de la bibliografía publicada. 

 

CASO CLÍNICO

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R.F. paciente de sexo masculino de 13 años de edad, jugador de rugby infantil, que sufrió un tackle francés con caída sobre las rodillas en flexión. El motivo de consulta a los 3 meses post-trauma es gonalgia izquierda y derrame, lo que le dificultaba la práctica deportiva. No refiere un cuadro claro de inestabilidad solo manifiesta que “no la siente bien”. Al examen físico presenta la rodilla fría, seca, movilidad completa, normoeje, cajón posterior ++/+++, test gravitacional + y sin laxitudes periféricas. Se realizaron radiografías de frente y perfil no observándose lesiones óseas, radiografías con cajón posterior comparativas encontrándose 8 mm de diferencia entre ambas rodillas (fig. 1), y RMN que confirma avulsión tibial del Ligamento Cruzado Posterior (figs. 2 y 3), sin evidencia de otras lesiones.

Se interpreta el cuadro como una lesión sintomática del LCP en un paciente deportista por lo cual se decide el tratamiento quirúrgico.  

 

 

Figura 1: Radiografías con cajón posterior comparativas encontrándose 8 mm de diferencia entre ambas rodillas.

 

 

Figura 2 y 3: RMN que confirma avulsión tibial del Ligamento Cruzado Posterior, sin evidencia de otras lesiones.

 

 

TÉCNICA QUIRÚRGICA

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Se realizó tratamiento quirúrgico con técnica combinada; artroscopia y cirugía abierta por abordaje posterior con reinserción de fragmento condral con un anclaje biocompuesto de 5.5 mm con sutura Fiber Wire (Arthrex®) en 1 solo tiempo.

Se realiza inicialmente artroscopia de rodilla izquierda con el paciente en decúbito dorsal, anestesia raquídea y manguito hemostático. Examen bajo anestesia y evaluación artroscópica con artroscopio de 30° a través de 2 portales Standard, donde se observa indemnidad de ambos meniscos y LCA. Se observa avulsión del LCP en su inserción tibial y elongación del mismo a través de un portal posterointerno. Se realiza liberación artroscópica del fragmento condral dejando una sutura de reparo utilizando pinza Caspari® (figs. 4-6). 

A continuación, con el paciente en decúbito ventral, se realiza abordaje curvilíneo o en “S” sobre el hueco poplíteo con una rama proximal, siguiendo distalmente al tendón del músculo semitendinoso hasta la altura de la articulación, donde se curva hacia lateral y se continúa distalmente sobre la región externa del gemelo. Se identifica mediante sutura de reparo la avulsión tibial del LCP y se realiza reinserción/tensado del fragmento con un anclaje óseo biocompuesto de 5.5 mm con sutura Fiber Wire (Arthrex®) pasando las suturas a través del fragmento condral (figs. 7 y 8).

 

 

Figura 4, 5 y 6: Vision Artroscópica: Se observa avulsión del  LCP en su inserción tibial y elongación del mismo a través de un portal posterointerno. Se realiza liberación artroscópica del fragmento condral dejando una sutura de reparo utilizando pinza Caspari.

 

 

 

Figura 7 y 8: Se identifica a traves de abordaje posterior la sutura de reparo de la avulsión tibial del LCP y se realiza reinserción/tensado del fragmento con un anclaje óseo biocompuesto Arthex de 5.5 mm pasando las suturas a través del fragmento condral.

 

 

Post operatorio

El paciente permaneció con muletas sin carga durante 4 semanas. Se colocó calza de yeso en extensión durante 6 semanas, luego se retiró el mismo pasando a inmovilizador largo de rodilla por 3 meses y comenzando con movilidad pasiva progresiva, logrando a la octava semana movilidad de 0-90°. Se realizaron a los 3 meses post operatorio radiografías comparativas con cajón posterior, observando una diferencia en la traslación posterior de 4 mm (fig. 9). Se realizó RMN control a los 4 meses postoperatorio, donde se constató posición suprafisaria del anclaje y reinserción de LCP (fig. 10).

A los 6 meses post operatorio, se constato cajón posterior mínimamente alargado pero con tope neto. El paciente de nuestro caso, con 11 meses post operatorio, se encuentra con movilidad completa y sin dolor, realizando actividades deportivas recreativas y continúa su rehabilitacion de fortalecimiento.

 

 

Figura 9: Se realizaron a  los 3 meses post operatorio  Radiografías comparativas con cajón posterior, observando una diferencia en la  traslación posterior de 4mm del lado operado.

 

 

Figura 10: Se realizó a los 4 meses post operatorio RMN control, donde se constató posición suprafisaria del anclaje y reinserción de LCP.

 

DISCUSIÓN 

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Las lesiones de LCP en pacientes con fisis abiertas son en su mayoría avulsiones, probablemente debido a la mayor fuerza y resistencia del ligamento en relación con la fisis y el hueso a esta edad. Es común que este tipo de lesiones pueda pasar desapercibida en la consulta ya que con las radiografías convencionales no se llega a apreciar el desprendimiento/avulsión condral o cuando se ve, parece ser menor al tamaño real y se subestima. Por este motivo, en este tipo de pacientes con antecedente traumáticos es indispensable un correcto examen físico y una RMN de rodilla para su diagnóstico.

En la revisión bibliográfica que realizamos, encontramos varios casos de lesiones de LCP en pacientes esqueléticamente inmaduros, siendo en su mayoría casos aislados o reportes de 1 caso.^13-20 Solo encontramos 3 publicaciones con 2 o más casos reportados,^21-23 lo que confirma lo poco frecuente de esta lesión. En su mayoría se trata de avulsiones del fémur distal y menos frecuentemente de la tibia proximal con el LCP intacto. Sin embargo, encontramos publicados algunos casos con lesión intrasustancia del LCP.^15,18

El mecanismo de éstas lesiones, al igual que en adultos, puede estar asociado a traumas de alta energía (accidentes de motocicleta) o de baja energía (fútbol, esquí, trampolín, caídas), siendo la posición de la rodilla al momento del accidente en hiperextensión, por lo general relacionado con lesiones intrasustancia del LCP pero no con avulsiones. La caída con la rodilla en hiperflexión con el pie en flexión plantar y trauma directo en la cara anterior de la tibia, está relacionado con avulsiones femorales,²⁴ y el trauma directo sobre la cara anterior de la tibia con la rodilla en flexión se asocia a avulsión tibial.^25,26

Si bien son infrecuentes las lesiones del LCP, deben descartarse lesiones asociadas en pacientes con sospecha de lesión de LCP, ya que ambas pueden ocurrir. En los trabajos publicados éstas son más comunes que las lesiones aisladas del LCP. Se describen lesiones meniscales, de ligamentos colaterales, condrales,^13-17 y hasta lesiones vasculares.¹¹

Los artículos son variados en cuanto al tratamiento quirúrgico o no quirúrgico, resolución abierta o cerrada y a los diferentes métodos empleados.

Goodrich y Ballard,¹⁰ Ugutmen,¹⁶ y Pandya³⁰ describen buenos resultados utilizando tanto anclajes óseos con suturas como tornillos de esponjosa de 3.5 mm. 

Lobenhoffer¹⁴ presenta un caso de un niño de 3 años con avulsión femoral de LCP sin fragmento óseo, resuelto con suturas pasadas a través de túneles óseos, con buenos resultados tras 2 años de seguimiento, con rodilla estable, movilidad completa y sin diferencias en radiografías con cajón posterior.   

Otros autores prefieren tratar las avulsiones de LCP en niños, con reparaciones abiertas utilizando suturas para atravesar el femur distal, reportando discrepancias de longitud con 1 a 1.5 cm mayor longitud del miembro operado.^7,13,15

Los casos reportados donde se decidió no fijar las lesiones por avulsión del LCP, muestran resultados mixtos. Frank y Strother9 e Itokazu,12 describen bloqueos articulares por fragmentos osteocondrales en niños con lesiones aisladas del LCP, y mejoría de este síntoma luego de extraer el fragmento, pero sin tratar la inestabilidad. 

Según Kim y col.²² obtuvieron mejores resultados cuando la cirugía fue entre los 4 y 10 días posteriores a la lesión, que cuando la realizaron en forma retrasada luego de 9 meses de la lesión por fracaso del tratamiento médico. 

Nuestro caso presenta similitudes con los artículos publicados por Kim y Pandya, que describen avulsión cartilaginosa en la inserción tibial.^22,30 Incluso Kim realiza todo por vía artroscopia con suturas, y estudia la naturaleza condral del fragmento avulsionado, realizando biopsia el margen avulsivo (“peel off”) donde se observa la falla en la unión fibrocartilaginosa y ósea. 

El pronóstico después de la rotura LCP en adultos con tratamiento conservador es muy variable. Algunos estudios a largo plazo, han sugerido dolor al menos de vez en cuando en hasta el 80% de los pacientes con deficiencia de LCP, y evidencia radiográfica de la degeneración del cartílago, aumentando con el tiempo de la lesión, particularmente en el compartimento medial y femoropatelar, con posterior desarrollo de artritis, rotura meniscal y atrofia cuadricipital. La reparación aguda de estas lesiones evita estos cambios. Sin embargo, muchos pacientes con deficiencia de LCP adultos no sufren ningún síntoma en absoluto.^27-30 Los tamaños de muestra han sido pequeños en estos estudios y si estos principios se pueden aplicar a los pacientes esqueléticamente inmaduros también es poco clara cuál es la conducta a adoptar frente a este tipo de lesiones. 

MacDonald y colaboradores¹⁵ siguió la historia natural de una lesión del LCP en un niño de 6 años de edad que se cayó de un trampolín. Tres meses después de la lesión, continuaba con translación posterior, pero sin gonalgia. A los 5 años de seguimiento, el paciente refirió dolor anterior de rodilla e inestabilidad ocasional de rodilla. Al repetir la RNM encontraron un desgarro crónico de LCP y un pequeño desgarro radial parcial del menisco medial. Los autores concluyeron que el tratamiento no quirúrgico de las rupturas del LCP pueden ser satisfactorias en el corto plazo, pero puede haber consecuencias a largo plazo con la inestabilidad persistente al igual de lo que sucede en rodillas con LCA deficientes.

 

CONCLUSIONES 

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Debemos considerar este tipo de lesiones en pacientes con un dolor vago de rodilla, con o sin inestabilidad, con antecedente traumático y radiografia normal, siendo indispensable un correcto examen físico y una RMN de rodilla para su diagnóstico.

Si bien la bibliografía es variable con respecto al tratamiento, creemos que en pacientes deportistas con fisis abiertas, debido al riesgo de degeneración articular derivada de la biomecánica de la rodilla anormal por un LCP deficiente, consideramos que un enfoque más agresivo en el tratamiento, se justifica a través de la intervención quirúrgica para restaurar la cinemática normal de la rodilla, evitar cambios degenerativos y que puedan retornar a su actividad deportiva previa a la lesión.

 

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ARTROSCOPIA | VOL. 23, Nº 2 : 87-92 | 2016

REPORTE DE CASO

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