ARTROSCOPIA | VOL. 24, N° 2 | 2017

EDITORIAL

Una verdad que duele

Revisando algunos papeles acumulados en mi escritorio, desordenados y ya descoloridos por el tiempo, me encuentro con una fotocopia de mi título de médico que me muestra como fecha de graduación, agosto de 1986. Puede ser que ya hayan pasado más de 30 años desde aquel día de gloria y aun hoy me siga preguntado cuando y como elegí abrazar esta intensa y honorable profesión.
Mi padre más que padre siempre fue médico, ejerció su profesión con pasión, responsabilidad y ética impostergable, el tiempo que le dedicó, compitió permanentemente con la posibilidad de compartir con mi madre la crianza de sus cinco hijos. 
Nunca le gustó interactuar con los pacientes en el consultorio, lo hizo durante muchos años por necesidad, siempre sostenía que no había mejor profesión que la de ser médico pero sin ejercerla, por eso buscó y encontró su camino profesional en la investigación. 
Fue treinta años gerente de investigación para un laboratorio multinacional, pasaba largas temporadas fuera de casa formándose y trabajando en protocolos de investigación, ejerció la docencia oral y escrita para la formación de jóvenes investigadores y finalmente creó y puso en marcha el único Comité de ética en Investigación para la evaluación de trabajos de investigación en Latino América que aun hoy funciona y continua creciendo. 
De los cinco hijos dos fuimos médicos, ninguno se dedicó al legado de nuestro padre, es más, adoptamos de lleno la práctica de la medicina asistencial y fuimos adivinando en el camino de la vida, más que en el de la profesión, en donde queríamos permanecer.
Cuando y como decidí elegir esta profesión, quizás reflexiono acerca de la decisión que tomé hace treinta años, agobiado por las noticias de permanentes agresiones de familiares y amigos de pacientes a los profesionales tratantes, indignado por la odisea cotidiana que, hombres y mujeres de blanco soportan día a día en los pasillos de hospitales públicos politizados, desmantelados y con una historia de gloria ya tan lejana, triste por el destino de grandes compañeros de ruta en esta profesión que debieron rendirse ante tanto esfuerzo y presión, dentro de un sistema de salud tan perverso que solo el más vivo sobrevive sin importar capacidades, esfuerzo por la formación o constancia y dedicación en la tarea cotidianas.
Me pregunto si la profesión que elegí me dignifica en medio de una lucha de poderes económicos y tecnológicos, que dejan al paciente como rehén inocente sin defensa ante semejante batalla
Mi padre siempre quiso ser lo que fue, nunca dudó de su elección profesional, pudo formarse y trabajar para ser médico, pudo elegir, nunca abandonó su trabajo hasta nuestros días, jamás concibió otra forma de vida ni de estar, vivió el esplendor de la educación y el hospital público sin otro mandato que el de la excelencia. 
Solo sé, que por suerte estuvo a salvo de la voracidad de la medicina privada, del auditor de turno desinformado, de la impersonalidad de los call center para pedir un turno, de la acumulación insospechada de pacientes por sobre turnos, de tener que contestar una lista interminable de preguntas acerca de tal o cual enfermedad y su tratamiento extraídas de internet.
Nunca experimentó el aburrimiento de redactar cientos y cientos de resúmenes de historias clínicas para justificar ante algún administrativo anónimo el procedimiento terapéutico elegido, artroscopia compleja, artroscopia simple, artroscopia súper compleja, códigos y módulos que jamás podrán definir ni médica ni económicamente el valor y la responsabilidad que nos une a nuestros pacientes.
En su desesperada carta al presidente de turno en Argentina antes de su muerte, el prestigioso cardiocirujano René Favaloro escribe: "Es indudable que ser honesto en esta sociedad corrupta tiene su precio. A la corta o a la larga te lo hacen pagar”. 
En un tono desgarrador y antes de disparar el arma con precisión milimétrica en su corazón castigado por el egoísmo y la ambición de políticos, colegas y empresarios mezquinos, que nunca vieron más allá de sus necesidades, Favaloro insistía por la libre elección del médico tratante, el fin de los retornos que esconden mentiras, la necesidad de asistencia económica a instituciones académicas y asistenciales de prestigio, el valor económico de la tarea docente bien realizada, la no incorporación al “Sistema” (ana-ana, retorno), solo lo consolaba haber atendido a sus pacientes sin distinción de ninguna naturaleza.
Seguramente pude haber elegido esta profesión por acercarme al modelo de mi padre, quizás lo hice por la increíble sensación que me produjo haber leído en mi época del colegio secundario el libro "Recuerdos de un médico rural” de R. Favaloro. Seguramente anhelaba una profesión en donde pudiera recibir más que dar, una profesión que me diera un lugar con responsabilidad en la sociedad, un trabajo que en definitiva permitiera el desarrollo de mis destrezas y capacidades para ponerlas al servicio de mejorar las vidas de las personas.
En su carta de despedida el Dr. Favaloro decía: "Estoy tranquilo, alguna vez en un acto académico en USA se me presentó como a un hombre bueno que sigue siendo un médico rural. Perdónenme, pero creo que es cierto, espero me recuerden así”. 

Dr. Fernando Barclay
Editor en Jefe Revista Artroscopia

ARTROSCOPIA | VOL. 24, N° 2: 50-54 | 2017

Revisión de Ligamento Cruzado Anterior con Evaluación Clínica, Resonancia Magnética y Consideración de Retorno Deportivo al Año del Postoperatorio

Julieta Puig Dubois, Carlos Heraldo Yaccuzzi, Juan Pablo Zicaro, Alejandro José Rasumoff,  Juan Felix Astoul Bonorino, Matías Costa Paz
Hospital Italiano de Buenos Aires. CABA, Argentina.

RESUMEN

Objetivo: Evaluar una serie de pacientes al año de revisión de ligamento cruzado anterior (LCA), mediante clínica y resonancia magnética (RM), para considerar su estado ante el retorno al deporte. 
Material y métodos: Se llevó a cabo un estudio descriptivo y prospectivo. Se evaluó una serie de pacientes operados de revisión de LCA en forma consecutiva entre marzo 2014 y marzo 2015. Se utilizaron escores clínicos, artrometría y RM (3.0 T) al año de la cirugía. En RM se determinó el patrón de señal, la osteointegración y el cociente señal/ruido (SNQ) para evaluar el proceso de ligamentización. 
Resultados: Se evaluaron un total de 18 pacientes de sexo masculino, edad media 32 años. Los escores promedio fueron: Lysholm 88 puntos, IKDC 80 puntos, Tegner previo a la lesión inicial/postoperatorio: 9/4 puntos. La artrometría con diferencia menor de 3 mm en el 88%. El 44% de los pacientes retornó a su actividad deportiva. En RM se observó líquido sinovial en interfase hueso-injerto en el 33% de los túneles. Los neoligamentos mostraron un patrón señal heterogéneo en 34% de los pacientes. La medición del SNQ mostró la madurez óptima del injerto en el 28%.
Conclusión: En nuestra serie de pacientes la evaluación clínica fue satisfactoria y el proceso de ligamentización se encontró en el 28% de los casos evaluados al año con RM. Consideramos que la RM resulta una herramienta útil para valorar las características y el estado madurativo del neoligamento y así optimizar la indicación hacia el retorno deportivo.

Tipo de estudio: Serie de Casos
Nivel de evidencia: IV
Palabras claves: Ligamento Cruzado Anterior; Resonancia Magnética; Ligamentización; Retorno Deportivo

ABSTRACT 
Purpose: The purpose of this study was to evaluate a series of patients one year after an ACL revision with clinical evaluation and MR, to consider their condition before returning to sports activities. 
Material and Method: A descriptive and prospective study was performed. A series of patients, who underwent an ACL revision surgery, were consecutively evaluated between March 2014 and March 2015. They were evaluated using clinical scores, arthrometry and MR after one year of the surgery. The signal pattern, osseointegration and signal/ noise quotient (SNQ) were determined in the MR to evaluate the ligamentization process. 
Results: A total of 18 male patients were evaluated, average age of 32. Average scores were: Lysholm 88 points, IKDC 80 points, Tegner prior to first surgery/ postoperative: 9/4 points. Arthrometry showed a side to side difference of less than 3 mm in 88%. 44% of patients returned to their previous sports activity one year after revision.
In magnetic resonance, synovial fluid was observed in bone-graft interphase in 33% of tunnels. The neoligaments showed a heterogeneous signal pattern in 34% of patients. The SNQ measurement showed the optimal maturity of the graft in only 28%.
Conclusion: In our series of patients, the clinical evaluation was satisfactory and the process of ligamentization was found in 28% of the cases evaluated with MR. We consider MR is a useful tool to assess the characteristics and the maturation stage of the neoligament and thus optimize the indication to return to sports activities.

Type of study: Case Series
Level of evidence: IV
Keywords: Anterior Cruciate Ligament; Magnetic Resonance; Ligamentization; Return to Sports Activities 

Julieta Puig Dubois 
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Recibido: 20 de enero de 2017. Aceptado: 3 de febrero de 2017.

INTRODUCCIÓN

Un conocimiento de los procesos biológicos que ocurren en los injertos humanos es esencial para optimizar la reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA) y el mantenimiento de la salud articular a largo plazo, ya que estos factores afectan directamente a las propiedades mecánicas del ligamento reconstruido. 
En la década de 1980, investigadores informaron que los injertos utilizados para la reconstrucción del LCA se someten a una adaptación funcional y a un proceso de remodelación continua postoperatoria, del injerto tendinoso hacia un tejido con las propiedades estructurales muy parecidas a las del LCA nativo. Este proceso se conoce como “ligamentización”. El método estándar para la ilustración de la remodelación es el examen histológico del injerto. Varias fases distintas se pueden observar: una fase temprana con las propiedades del tejido similar al tendón inicial con hipocelularidad, seguido por una fase proliferativa con una amplia revascularización, y una fase final de maduración con características de reestructuración del injerto hacia las propiedades nativas.¹ Sin embargo, la resonancia magnética (RM) se describe como una alternativa viable para evaluar el proceso de remodelación del injerto, sin ser invasivo con los pacientes.^2-6
En comparación con el gran número de estudios que evalúan la reconstrucción de LCA primaria, hay una relativa escasez de información acerca de la reconstrucción de revisión de LCA. Una revisión sistemática reciente mostró una tasa global del 54% para el retorno deportivo después de la revisión de LCA.⁷ 
Quedaría por dilucidar si es al año postoperatorio el momento en el cual se le debería indicar el retorno deportivo a este grupo de pacientes, y si esta indicación sería influenciada solo por escalas funcionales, el examen físico y artrométrico, o también por el estado del neoligamento en cuanto a su proceso de remodelación objetivado en RM. 
El objetivo de este trabajo es evaluar una serie de pacientes al año de su cirugía de revisión de LCA mediante clínica y RM, para considerar su estado ante el retorno al deporte. 

MATERIAL Y MÉTODO

Se llevó a cabo un estudio descriptivo, longitudinal. Se evaluó una serie de pacientes mayores de 18 años de edad, operados de revisión de LCA entre marzo 2014 y marzo 2015 que cumplieron un año de su cirugía, excluyéndose a los pacientes operados en otro hospital y aquellos que no aceptaron participar en el estudio. 
Se investigo sobre el tipo de injerto utilizado en la cirugía primaria y en la cirugía de revisión de LCA, y sobre el tiempo trascurrido entre las mismas. 
La satisfacción y funcionalidad de las rodillas operadas de los pacientes se determinó a partir de la evaluación de las escalas: escala visual analógica (EVA) del dolor, Lysholm, Comité Internacional de Documentación sobre Rodilla (IKDC) y Tegner previo a la lesión inicial y al año postoperatorio.
Se realizó prueba de estabilidad artrométrica con KT-1000 a 20 Newton y a fuerza manual máxima (F mm ) para objetivar la laxitud del neoligamento. Se comparó con la rodilla contralateral y se consideró una diferencia menor a 3 mm como distensión óptima, entre 3-5 mm como regular y mayor a 5 mm como falla.
Además, se incluyó para considerar el estado muscular como parámetro de rehabilitación, el índice de simetría realizando con el “Hop Test” (prueba de salto) con una sola pierna (valor obtenido por el porcentaje de la distancia de salto realizado con el lado de la rodilla reconstruida dividido por la distancia de salto contralateral sano), se considera un índice de simetría de 90% o más como buen resultado. 
Se interrogó sobre tipo de deporte y nivel del mismo previo a lesión inicial de LCA y se evaluó el retorno deportivo al año de la cirugía de revisión. 
Se realizó en las rodillas, al año quirúrgico, un estudio de resonancia magnética, las mismas se unificaron en el mismo equipo resonador “Philips Ingenia 3.0 T”, y protocolo de cortes y secuencias. Las imágenes fueron evaluadas por un médico especialista de imágenes músculo-esquelética y un médico especialista en ortopedia y traumatología. 
En cortes coronales, sagitales y axiales, en secuencias de T1 y T2, se evaluaron en túneles tibial y femoral la presencia de líquido en interfase hueso-injerto determinando la osteointegración. 
En cortes sagitales oblicuos para LCA a 2 mm de espesor, se evaluaron las características del neoligamento: continuidad, patrón de señal (homogéneo o heterogéneo). Además, mediante la fórmula cociente señal/ruido (SNQ) se evaluó el estadio en el proceso de ligamentización. 

SNQ =    (IP + IM + ID) / 3 – TCu
                                        F

(SNQ: cociente señal/ruido; IP: injerto proximal; IM: injerto medio; ID: injerto distal; TCu: tendón cuadricipital; F: fondo)

La señal del injerto se midió como el valor medio de 3 regiones circulares de interés, las mismas de 0,3 mm 2 de diámetro, una próxima del túnel femoral, otra en la sustancia media del injerto, y la tercera próxima al túnel tibial, todas equidistantes y siguiendo la línea anterior de Blumensaat’s. La señal del tendón cuadricipital se midió con la región de interés que se coloca en su sustancia media. Mediciones de fondo se calcularon a partir de mediciones de una región colocada a 2 mm del borde anterior de la rodilla en mismo corte sagital, correspondiendo al nivel del tendón rotuliano en su parte media (fig. 1).

Figura 1: Medición del cociente señal/ruido (SNQ).

El resultado de la fórmula de SNQ representa la madurez del neoligamento en el proceso de ligamentización. Una alta intensidad de la señal se expresa como un valor alto de SNQ indicando una madurez inferior del injerto, encontrándose el mismo aún en fase de remodelación. Valores bajos de SNQ representan una óptima madurez. Se utilizó como punto de corte valores de 0 a 3 como bajos, > a 3 y hasta 9 intermedios, y > a 9 como altos.

Análisis estadístico
Se creó y utilizó una base de datos basada en ACCESS®. Los datos recolectados se analizaron con el software estadístico SPSS®. Se utilizó la prueba del Chi-cuadrado, Estadístico exacto de Fisher, para comparar las proporciones en las diferentes categorías de frecuencia evaluadas en la RM, la funcionalidad clínica de las rodillas, y retorno al deporte.

RESULTADOS

Se evaluó un total de 18 pacientes de sexo masculino, edad media 32 años (rango de 21 a 53 años) operados de cirugía de revisión de LCA, desde marzo 2014 a marzo 2015, en el mismo centro hospitalario. De las 18 rodillas, 12 fueron derechas y 6 izquierdas. De los injertos utilizados en la revisión a evaluar, 14 fueron injertos autólogos con 9 semitendinoso-recto interno (STRI) y 5 hueso-tendón-hueso (HTH), y en 4 fueron injertos alogénicos con 2 HTH y 2 tendón tibial posterior. Los injertos previos usados en las cirugías primarias de dichos pacientes fueron todos autólogos: 11 STRI y 7 HTH. El tiempo transcurrido entre la cirugía primaria y cirugía de revisión de LCA en esta serie de pacientes fue en un 50% mayor a 3 años, 22% entre 2 - 3 años, 17% entre 1 - 2 años y el 11% restante menor a un año entre ambas cirugías. 
Los resultados de los scores al año fueron, para la EVA de dolor 0 en un 61% de los casos (n=11), de 1 a 3 puntos en el 33% (n=5) y un paciente mostró tener 6 puntos. Para la Escala de Lysholm se obtuvo un resultado excelente en 8 pacientes, bueno en 9 pacientes, y regular en un paciente. En el IKDC subjetivo se obtuvo como puntaje promedio 82 puntos (n=5 con más de 90 puntos, n=9 de 80 a 90 puntos, n=3 de 70 a 79 puntos y un único paciente con 57 puntos). El valor promedio de la escala de Tegner previo a la lesión del LCA nativo fue de 8,3 puntos y el postquirúrgico fue de 5 puntos.
La artrometría (KT 1000) a 20 newtons mostró una diferencia menor de 3 mm en el 83% de los casos (n=15) y una diferencia entre 3 y 5 mm en el 17% (n=3). La artrometría a F mm mostró diferencia menor de 3 mm en el 78% (n=14) de la serie de casos, una diferencia entre 3 y 5 mm en el 11% (n=2) y una diferencia mayor a 5 mm en el 11% restante (n=2).
El 55% (n=10) de los pacientes presentaban un Hop-Test mayor o igual a 90%, un 28% de los pacientes (n=5) presentaban entre un 80 y 89% de índice de simetría, restando 3 pacientes con un valor menor a 79%. El 44% de los pacientes retornaron a la actividad deportiva que realizaban antes de la lesión inicial del LCA nativo.
En la evaluación por RM, se encontró líquido sinovial en la interfase hueso-injerto en el 33% (n=6) de los túneles tanto femoral como tibial, infiriendo osteointegración parcial de los mismos, y ausencia de líquido sinovial en la interfase hueso-injerto en el 66% (n=12) asumiendo una correcta osteointegración del injerto (fig. 2). El patrón de señal de los neoligamentos mostró ser heterogéneo en el 66,7% (n=12) y homogéneo en 33,3% (n=6) (Tabla I). La medición del SNQ mostró valores bajos (madurez óptima del injerto) en el 28% (n=5) del total de pacientes evaluados, valores intermedios en el 33% (n=6) y valores altos (estadio temprano madurativo) en el 39% (n=7).

Figura 2: Cortes de RM donde se valoran los túneles óseos femoral y tibial, para evaluar la presencia o ausencia de líquido en la interfase ligamento-hueso, determinando la osteointegración del injerto. A) Caso de ausencia de líquido en interfase ligamento-hueso. B) Caso con presencia de líquido en interfase ligamento-hueso (parcial osteointegración). 

DISCUSIÓN

Ante un paciente con una revisión del LCA el retorno al deporte podría estar influenciado por el examen físico, las escalas funcionales, la artometría y el estado del neoligamento en cuanto al proceso de remodelación objetivado por RM. Es importante determinar cuando es el momento óptimo para el retorno deportivo en función de la combinación de todos estos factores, el porcentaje de deportistas que vuelven al deporte al año y aquellos que recuperan su nivel previo.
Una publicación reciente del 2016 de la revista Am. J. Sport Med., describió el retorno al deporte en una cohorte de 109 pacientes que se habían sometido a su primera cirugía de revisión de LCA luego de un seguimiento mínimo de 3 años. El 46% de los pacientes volvieron al mismo nivel deportivo que tenían previo a la lesión inicial de LCA, mientras que de la misma serie el 50% había retornado luego de su reconstrucción primaria. De los 55 pacientes que fueron capaces de volver a su nivel de deporte previo después de la reconstrucción primaria, solo 32 de ellos (58%) eran todavía capaces de participar en el mismo nivel después de la revisión. De los 54 pacientes que no eran capaces de volver a su nivel de deporte previo después de la reconstrucción primaria, 18 de ellos (33%) mejoró hasta el punto de que eran capaces de hacerlo después de la cirugía de revisión. Los autores concluyeron que la tasa de retorno al deporte de esta serie de pacientes después de la revisión de LCA fue similar a la de la cirugía primaria.8 Por otro lado, un meta-análisis publicado en 2015 en Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. analizó 5365 pacientes con revisión de LCA en 59 estudios, arrojando que el 43% de los pacientes volvieron al mismo nivel de actividad deportiva, resultados significativamente más pobres respecto a los reportados para la reconstrucción de LCA primaria.⁹
Hong Li y col.¹⁰ compararon la diferencia de madurez de los neoligamentos, autoinjertos vs. injertos alogénicos, de cirugías primarias de LCA mediante RM con 2 años de seguimiento mínimo. Reclutaron un total de 52 pacientes, todos retornaron a la actividad deportiva previa a la lesión, sin diferencia significativa entre ambos grupos de injertos en puntuación de IKDC. El valor de SNQ fue significativamente mayor en aloinjertos en comparación con autoinjertos, indicando menor madurez de los aloinjertos después de los 2 años de la cirugía. Se publicó en la revista Arthroscopy las diferencias en el proceso de remodelación entre autoinjerto e injertos alogénicos en la reconstrucción de LCA, con RM seriadas mostrando que el valor de SNQ alcanzó un máximo a los 6 meses después de realce con contraste en el grupo de autoinjertos, pero siguió aumentando hasta los 2 años después de la cirugía en el grupo de injertos alogénicos. Concluyendo que los aloinjertos tendrían un inicio y ritmo de revascularización más lento.¹¹
En nuestra serie de pacientes, operados de revisión de LCA y evaluados al año de la cirugía, se obtuvieron buenos resultados en las pruebas clínicas, escalas funcionales y artrometría. El 44% de los pacientes retornaron a la actividad deportiva previa, de los cuales el 62.5% (5 de 8 pacientes) presentaron un patrón de señal homogénea en RM. En la población de pacientes que no retornaron al deporte, únicamente el 10% (1 de 10 pacientes) presentaban una señal homogénea (Estadístico exacto de Fisher: p= 0,043) (Gráf. 1). En la medición del SNQ, destacamos que el proceso de ligamentización se encontró presente en el 28% de los pacientes evaluados al año. Esto implicaría que la mayoría de los pacientes (72%) presentaban al año de cirugía de revisión un estadío intermedio o inmaduro de ligamentización. En la evaluación de la osteointegración del injerto, obtuvimos buenos resultados en la mayoría de los pacientes (66%).
Como principal limitación de este trabajo, contamos con una muestra pequeña y heterogénea en nivel y tipos de deporte que realizaban los pacientes. Además, no se consideran otros factores sociales o personales de los pacientes que podrían influir en el retorno deportivo. 
Sin embargo, se trata de un trabajo prospectivo, el cual se realizó a través de un ordenado protocolo para unificar el momento de evaluación de los pacientes, con el mismo equipo médico quirúrgico evaluador y la utilización de un mismo equipo de RM restando así posibles sesgos en los resultados de la serie. 

Gráfico 1: Relación entre patrón de señal de RM y retorno al deporte.

CONCLUSIÓN

En nuestra serie de pacientes, la evaluación clínica fue satisfactoria y el proceso de ligamentización se encontró en el 28% de los casos evaluados al año con RM. No obtuvimos valores concluyentes para determinar si es al año de la cirugía el momento óptimo para un retorno al deporte. Consideramos que la RM resulta una herramienta útil para valorar las características y el estadío madurativo del neoligamento y así optimizar la indicación hacia el retorno deportivo.

BIBLIOGRAFÍA

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11. Muramatsu, K., Hachiya, Y. and Izawa, H. Serial evaluation of human anterior cruciate ligament grafts by contrast-enhanced magnetic resonance imaging: comparison of allografts and autografts. Arthroscopy. 2008 Sep;24(9):1038-44. 

ARTROSCOPIA | VOL. 24, N° 2: 55-58 | 2017

Síndrome Femoroacetabular: Evidencia de Cicatrización del Labrum luego de la Reparación Artroscópica

Agustín Catan,¹ Tomas Vilaseca,¹ Damián Arroquy,¹ Martín Carboni,¹ Jorge Eduardo Guiñazú,¹ Nicolas Irigoitia,¹ Jorge A. Chahla^2
1Hospital Británico de Buenos Aires.
²The Steadman Clinic, Research Institute (Vail, USA)

RESUMEN

Introducción: El propósito de este trabajo fue evaluar bajo RMN la cicatrización del labrum en pacientes a los cuales se realizó su reparación artroscópica, con por lo menos 1 año de evolución.
Materiales y métodos: Entre enero de 2012 y enero de 2015, se realizaron 54 artroscopias de cadera con diagnóstico de síndrome fricción femoroacetabular, de las cuales en 24 se realizó reparación del labrum. Se incluyeron en éste trabajo aquellos pacientes a los cuales se les realizó la reparación y que contaban con un seguimiento mínimo de 1 año. Fueron excluidos pacientes con cirugías previas en la cadera. Los pacientes fueron sometidos a una RMN para evaluar la cicatrización del mismo. Las RMN fueron evaluadas por 1 especialista y 1 fellow, ambos especializados en cirugía artroscópica de cadera y 1 especialista en diagnóstico por imágenes, teniendo en cuenta la variabilidad inter e intraobservador.
Resultados: Se interpretó que un 68% presentaban cicatrización del labrum, mientras que en el 15% no se visualiza signos de cicatrización, y en el 17% restante no se pudo evaluar en la resonancia convencional la cicatrización del labrum. Sólo en un 47% de los estudios se logró un 100% de concordancia entre los observadores.
Conclusión: La evaluación de la reparación del labrum debe hacerse con precaución, siempre de la mano de un buen examen físico y un buen interrogatorio, y no únicamente con la RMN debido a la variabilidad inter e intraobservador existente y la posibilidad de errores diagnósticos.

Tipo de estudio: Estudio de Cohorte
Nivel de Evidencia: IV
Palabras claves: Cicatrización Labral; Reconstrucción; Fricción Femoroacetabular

ABSTRACT 
Objectives: The purpose of this study was to evaluate MRI images of labral repair after one year, trying to establish MRI images as a reliable tool for the diagnosis of labral healing.
Materials and Methods: One hundred and sixty-two patients presenting with femoroacetabular impingement that underwent an arthroscopic surgery were treated between 2012 and 2015. Of these, 124 met the selection criteria and were included in this study. Only patients with 12 months of follow up and labral repair were included. Patients with previous hip surgery were excluded. Coronal, sagittal and axial MRI cuts were evaluated by three independent observers, an arthroscopic hip surgery, a fellow in hip arthroscopic surgery and a musculoskeletal radiologist.
Results: On regard of our statistics 68% of the patients had labral healing images, 16% had no healing signals and 16% unsatisfactory images. Just in the 47% the observers had a 100% of agreement. Interobserver variation was: intraobserver agreement was 94% ( arthroscopic surgeon), 72% (radiologist), 67% (fellow).
Conclusion: The main finding of this study was that a high inter and intraobserver variability was found when analysing the healing status of hip repaired labrums. Assessment of labrum healing after an arthroscopic repair should not only rely on imaging methods and therefore should be concurrently performed with a comprehensive physical examination.

Type of study: Cohort Study
Level of evidence: IV
Keywords: Labral Healing; Reconstruction; Femoroacetabular Impigment

Agustín F. Catán 
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Recibido: 17 de marzo de 2017. Aceptado: 24 de marzo de 2017.

INTRODUCCIÓN

El labrum acetabular es una estructura fibrocartilaginosa ubicada sobre el anillo del acetábulo. Es un elemento de suma importancia para la cadera, ya que además de proveer 5 mm de cobertura adicional a la cabeza femoral, se encarga de evitar la migración del líquido sinovial del compartimiento medial de la cadera mediante un sellado hermético del mismo, de esta forma, se asegura la correcta nutrición del cartílago y el correcto balance de las cargas. 
La lesión del labrum acetabular ocurre más frecuentemente en la porción anterosuperior, lo que provoca una alteración de la mecánica articular normal y como resultado un daño del cartílago.^1,2 Los índices de prevalencia dentro de las caderas dolorosas oscila entre el 22% al 55%^3,4 y es la patología más frecuente tratada con artroscopía de cadera. Esta lesión es de aparición temprana dentro de la artrosis de cadera y sería una de sus causas,⁵ llevando a microinestabilidad, disminución de nutrición del cartílago, disminución del área de contacto y la ruptura del cartílago articular.⁶ 
La reparación del labrum en comparación con el debridamiento, ha demostrado mejores resultados,^7-9 tornándose así, fundamental para recuperar la biomecánica, mantener un cartílago saludable y lograr el normal funcionamiento de la cadera.
El objetivo de este trabajo fue evaluar mediante resonancia magnética la cicatrización del labrum acetabular, realizando RMN de control a pacientes operados en este centro a los cuales se les haya realizado reparación de labrum acetabular por vía artroscópica.

MATERIAL Y MÉTODO

Entre enero de 2012 y enero de 2015, se realizaron 54 (41 mujeres y 13 hombres) artroscopías de cadera en pacientes con diagnóstico de síndrome de fricción femoroacetabular, de las cuales en 24 (18 mujeres y 6 hombres) se realizó reparación del labrum. 
Fueron incluidos aquellos pacientes a los cuales se les realizó la reparación del labrum y contaban con seguimiento mayor a 1 año. Por otro lado, se excluyeron a todos aquéllos que presentaban cirugías de cadera previas. 
La muestra finalmente quedó conformada por 18 pacientes (12 mujeres y 6 hombres) con una edad promedio de 29 (21 – 36) años con un seguimiento promedio de 25,2 (13 – 48) meses. 

Técnica quirúrgica
Todas las cirugías fueron realizadas por el mismo cirujano (T. V.). Las cirugías se realizaron con el paciente en decúbito dorsal en mesa de tracción y con poste central. De rutina se realizaron un portal anterolateral y uno anterior.^10,12
La totalidad de las lesiones del labrum fueron reparadas con el uso anclajes tipo push lock (Arthrex) de 2,9 mm de diámetro.¹³
En los pacientes en los cuales presentaban una sobrecobertura acetabular (Pincer), se realizó una acetabuloplastia controlada mediante visualización directa y en algunos casos con radioscopia.^11,14 Después de finalizar el trabajo en el compartimiento central, la tracción fue liberada para poder evaluar la unión del cuello femoral. Esto fue facilitado por una ampliación de la capsulotomía previa. En los casos de lesión tipo CAM, se realizó una osteocondroplastia femoral con shaver y burr, controlándola mediante radioscopía. 
Después de la cirugía, se indicó descarga del miembro operado por tres semanas. Luego de la tercer semana todos los pacientes iniciaron kinesiología realizando, en primera instancia, hincapié en recuperar el rango de movilidad de la cadera y luego, en segunda instancia, ejercicios de fortalecimiento muscular. ¹⁴

Evaluación y seguimiento
A una media postoperatoria de 25.2 meses (13 – 48 meses) 18 pacientes fueron estudiados con RMN en resonadores de 1.5 Tesla para evaluar la integridad del labrum acetabular y su cicatrización. Imágenes coronales, axiales y sagitales fueron obtenidas. Los estudios fueron realizados con cortes cada 3 mm en todos los planos.
Las RMN fueron evaluadas en sistemas digitales, por un cirujano especialista en artroscopía de cadera, un fellow y un especialista en imágenes. Todos los datos sobre el antecedente clínico del paciente, el tiempo postoperatorio, la evolución clínica no fueron dados a los evaluadores.
Los estudios fueron analizados 2 veces en orden aleatorio para disminuir el riesgo de sesgo. 
Los hallazgos fueron clasificados en:
Re-ruptura: signos de solución de continuidad en la porción anterosuperior del labrum acetabular (fig. 1).
Reparación del labrum: ausencia de solución de continuidad en la imagen del labrum (fig. 2).

Figura 1: Imagen postoperatoria de reparación de labrum de 14 meses de evolución donde se observa solución de continuidad compatible con re-ruptura del mismo. Se utilizó el índice kappa para medir la concordancia inter e intraobservador.

Figura 2: Imagen postoperatoria de reparación de labrum de 16 meses de evolución donde se observa adecuada señal compatible con cicatrización. Se utilizó el índice kappa para medir la concordancia inter e intraobservador. 

RESULTADOS

Fueron incluidos en este trabajo 18 pacientes a los cuales se les realizó reparación del labrum acetabular. La tabla 1 representa la lectura de cada uno de los participantes.
El 68% presentaba cicatrización del labrum, en el 15% no se visualizaban signos de cicatrización, y el 17% restante no se pudo evaluar por resonancia la cicatrización debido a la heterogeneidad de las imágenes que llevaron a discordancias entre los evaluadores. Sólo en un 47% de los estudios se logró el 100% de concordancia entre los observadores. 
Mediante el cálculo del índice Kappa se evaluó la concordancia inter e intraobservador. Basándonos en la tabla de valoración del índice Kappa (0-0.20 Pobre; 0.21-0.40 Débil; 0.41-0.60 Moderada; 0.61-0.80 Buena; 0.81-1.00 Muy Buena), podemos llegar a la conclusión que la concordancia intraobservador para el primer observador fue buena (K=0.74), para el segundo observador fue pobre (0.17) y para el tercero moderada (0.45). Mientras que el índice Kappa para la variación interobservador nos dio un resultado de 0,345, dándonos según la escala una concordancia débil entre los observadores.

DISCUSIÓN

La reparación artroscópica del labrum acetabular ha evolucionado a lo largo de estas últimas décadas transformándose en la técnica de elección para el tratamiento quirúrgico del mismo. Muchos estudios han sido publicados midiendo el resultado clínico postoperatorio de la reparación y, también, comparándola con el debridamiento del labrum como tratamiento definitivo. Los mismos han llegado a la conclusión de que la reparación del labrum tiene mejores resultados postoperatorios. Más allá del crecimiento y la aceptación general de este procedimiento, no hemos encontrado trabajos donde se evalúe la reparación del mismo con medios imagenológicos. De esta forma uno no podría aseverar que la mejoría clínica se debe en su totalidad a la reparación del labrum. 
En este estudio se ha buscado demostrar que la cicatrización del labrum es observable mediante estudios de imágenes, para así poder llegar a establecer una correlación clínico-radiológica, donde la mejoría clínica del paciente se pueda reflejar en el resultado imagenológico.
A pesar de que la literatura reporta 92.3%¹⁵ de éxito clínico, luego de una reparación, en nuestro estudio observamos que el porcentaje de reparación observada en RMN fue menor, con un 67%. Si nos guiamos por los datos publicados en la literatura no evidenciamos una correlación clínico-radiológica. Por otro lado, en otros estudios publicados donde se evaluó la reparación meniscal tras realizar la sutura del mismo, se observa que los resultados imagenológicos también son inferiores a los porcentajes de satisfacción postoperatoria de los pacientes.¹⁶
Al evaluar las imágenes de resonancia, observamos que la concordancia interobservador postoperatoria tiende a disminuir en comparación a la preoperatoria. Esto se produciría por varias causas, primariamente luego de la reparación del labrum se produce cierta rarefacción en la RMN debido a los implantes, arpones, suturas y partículas que se producen durante la cirugía. El tiempo transcurrido es otra de las variables, si bien todas las RMN se realizaron al año de realizada la reparación, es posible que los diferentes estadios de remodelación y tejidos cicatrizales alteren la señal. La experiencia del intérprete también puede comportarse como factor limitante. En nuestro caso contamos con un especialista con 8 años de experiencia en cirugía artroscópica, un fellow de artroscopia y un especialista de diagnóstico por imágenes con 5 años de experiencia en evaluación de RMN. Aun así, mientras que todos ellos poseen experiencia en la evaluación radiológica de la lesión del labrum, no es rutinaria su evaluación imagenológica postoperatoria, lo que hace que la experiencia en este caso se vea disminuida. Es importante destacar que no se realizó artroscopias diagnósticas para correlacionar los resultados obtenidos en la RMN.
Consideramos que las limitaciones del estudio son la marcada heterogeneidad de la muestra, ya que se encuentran individuos de diferente sexo y diferentes edades, el bajo número de pacientes, la imposibilidad de realizar todas las RMN en el mismo resonador y la diferencia en el tiempo postoperatorio que presentaban nuestros pacientes. Como fortaleza encontramos que todos los pacientes fueron operados por el mismo cirujano, mismo material y misma técnica y que no encontramos reportes en la bibliografía nacional que se refieran a dicho tema. 

CONCLUSIÓN

La evaluación de la reparación del labrum debe hacerse con precaución, siempre de la mano de un buen examen físico y un buen interrogatorio, y no únicamente con la RMN, debido a la variabilidad inter e intraobservador existente y la posibilidad de errores diagnósticos.

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ARTROSCOPIA | VOL. 24, N° 2: 59-64 | 2017

Eficacia Predictiva de la RMN para Diagnosticar el Patrón de las Lesiones Completas del Manguito Rotador

Pablo Adelino Narbona, Manuel Ignacio Olmos, Ignacio Vazquez, Nicolás Ignacio Carranza, Rafael Martínez Gallino, Guillermo José Allende
Departamento de Hombro - Sanatorio Allende, Córdoba, Argentina

RESUMEN
Introducción: La RMN ha demostrado influir significativamente en el diagnóstico del patrón de las lesiones completas del manguito rotador con una elevada sensibilidad y especificidad siendo el método complementario más utilizado. Nuestro objetivo es determinar la eficacia diagnóstica, y la variabilidad interobservador de la RMN para diagnosticar la forma de las lesiones completas del manguito rotador. 
Materiales y métodos: Se evaluaron 33 RMN de pacientes con rupturas completas de manguito rotador de manera prospectiva. Los patrones de lesiones analizados fueron crescéntica, L anterior, L posterior, lesión en U y masiva retraída. Dos especialistas en cirugía de hombro (O1 y O2) y el fellow de último año (O3) analizaron las RMN en días previos a la cirugía. Se utilizo el diagnostico artroscópico como gold standard y se calculó la concordancia entre las imágenes y la artroscopia con el índice kappa.
Resultados: Para el diagnóstico del patrón de lesión obtuvo una concordancia excelente el O1, moderada el O3 y buena el O2. La ruptura crescéntica fue la mejor diagnosticada por los 3 observadores
Conclusión: La RMN tiene una elevada sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de los patrones de ruptura de manguito rotador teniendo relación con la experiencia de los observadores.

Tipo de estudio: Prospectivo
Nivel de evidencia: I 
Palabras clave: Ruptura Manguito Rotador; Patrón de Lesión; Resonancia Magnética Nuclear; Variabilidad Inter-observador; Artroscopia 

ABSTRACT 
Introduction: MRI has been shown to have a significant influence on the diagnosis of complete rotator cuff tear pattern with an improved sensitivity and specificity being the most useful complementary method. Our purpose is to determine the accuracy and the interobserver variability of MRI to diagnose tear pattern of complete rotator cuff lesion.
Methods: 33 patients MRI with complete rotator cuff tear were evaluated prospectively. The pattern lesions analyzed were crescent, anterior and posterior L shape tears, U pattern and massive tears. Two shoulder surgeons (O1 y O2) and one shoulder fellow (O3) analyzed the MRI´s days previous to surgery. The arthroscopic diagnosis was used as gold standard and the concordance between the images and arthroscopy was calculated with kappa index.
Results: The concordance was excellent for observer 1, moderate for observer 3 and good for the observer 2 for the diagnosis of rotator cuff tear pattern. The crescent tear was the best diagnosed by the three observers.
Conclusion: MRI has high sensitivity and specificity for the diagnosis of rotator cutt tear pattern in relation to the experience of the observers.

Type of Study: Prospective
Level of Evidence: I
Key Words: Rotator Cuff Tear; Tear Pattern; MRI; Interobserver Variability; Arthroscopy

Pablo Narbona
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Recibido: 14 de junio de 2017. Aceptado: 19 de junio de 2017.

INTRODUCCIÓN

La principal función del manguito rotador es equilibrar las cuplas de fuerza de la articulación glenohumeral.^1-4 Inman y cols.⁵ describieron la cupla de fuerza en el plano coronal como el resultado del balance de los momentos creados por el deltoides y los tendones del supra e infraespinoso principalmente. Equilibrar la cupla de fuerzas en el plano coronal es esencial para mantener un punto de apoyo estable durante el movimiento de la articulación glenohumeral. Igual importancia tiene la cupla de fuerza en el plano transversal descripta por Burkhart y cols.^{1-4, 6} Esta cupla de fuerza transversal consiste en el balance de las fuerzas anteriores y posteriores entre el subescapular y el infraespinoso con el redondo menor respectivamente. Por lo tanto, aquellas lesiones superiores, anteriores o posteriores del manguito rotador pueden producir un déficit para mantener el equilibrio de las fuerzas en el plano coronal o transversal pudiendo crear inestabilidad anterosuperior de la cabeza humeral y la incapacidad de mantener el fulcro de movimiento estable. Es por esto que es indispensable reconocer el patrón de la lesión del manguito rotador y poder restablecer las cuplas de fuerza con la reparación del mismo.
La resonancia nuclear magnética (RMN) ha tenido un impacto significativo en la evaluación del manguito rotador siendo el método complementario más utilizado para el diagnóstico de las rupturas completas del manguito rotador, aunque el gold standard para describir el patron de lesión del manguito rotador continua siendo el diagnóstico intraoperatorio mediante cirugía artroscópica o abierta.^7-12 La elevada eficacia diagnóstica de la RMN de hombro ha sido reportada en múltiples estudios,^13-16 con una sensibilidad y especificidad que varía entre un 84% a 100%,^17-23 pero existe poca evidencia científica en la predicción diagnóstica del patrón de la lesión del manguito rotador por RMN. 
El advenimiento de la artroscopia ha mejorado la comprensión y el tratamiento de la patología del manguito rotador lo que ha llevado al reconocimiento de cuatro patrones principales de lesión descriptos por Davidson y Burkhart⁶ clasificando las lesiones, según la forma y la movilidad de los márgenes en lesiones crescénticas, lesiones en forma de U, lesiones en forma de L anterior o L posterior y rupturas masivas retraídas, proponiendo éste sistema de clasificación geométrica para relacionar el patrón y forma de la lesión con un tipo de tratamiento y un pronóstico relacionado. Estos patrones de lesión representan más del 90% de las lesiones de los tendones del supraespinoso, infraespinoso y redondo menor. El valor predictivo positivo de la forma de la lesión por RMN según Davidson²⁴ varía del 76,5% para las lesiones masivas, el 93,8% para las lesiones crescénticas y el 100% para las lesiones en L.

Objetivo del estudio
El objetivo del estudio fue establecer la sensibilidad, especificidad y la eficacia diagnóstica de la RMN en el diagnóstico del patrón de lesión del manguito rotador utilizando la artroscopia como gold standard. Como objetivo secundario se evaluó la variabilidad inter-observador utilizando test de concordancia kappa.

MATERIAL Y MÉTODO

Diseño del estudio: Prospectivo. Transversal
De la casuística del departamento de Artroscopia y Cirugía de Hombro del Sanatorio Allende (Córdoba, Argentina) se evaluó de manera prospectiva un grupo de pacientes consecutivos operados artroscópicamente por ruptura manguito rotador en el periodo comprendido entre Mayo y Octubre del 2014.
Se incluyeron pacientes intervenidos quirúrgicamente de RMR entre 30 y 75 años con RMN realizada en nuestra institución. Aquellos pacientes con cirugías de revisión del manguito rotador, menores de 30 y mayores de 75 años, RMN realizada en otra institución y pacientes con lesión parcial del manguito rotador en la artroscopia diagnóstica y pacientes con antecedentes de artritis reumatoidea, fueron excluidos del estudio. Utilizamos el diagnóstico artroscópico como gold standard para determinar el patrón de la lesión.
De 55 reconstrucciones del manguito realizadas en el periodo estudiado 33 pacientes cumplieron con los criterios de inclusión. La artroscopia diagnóstica utilizada como gold standard fue realizada por el Jefe del Departamento de Hombro (Dr. P.N.) siguiendo el protocolo descripto por Snyder²⁵ mientras que la interpretación de la RMN para definir el patrón y/o forma de lesión fue llevada a cabo por dos especialistas en cirugía de hombro incluido PN y por el fellow de artroscopia y cirugía de hombro. Las imágenes de la RMN de cada paciente fueron evaluadas días previos a cada cirugía y los datos fueron recolectados de manera prospectiva en una tabla de Excel (diagnóstico por imágenes) mientras que el patrón de lesión obtenido del gold estándard (artroscopia diagnóstica) fue recolectado de manera prospectiva en el sistema de historias clínicas.
La RMN de hombro incluía cortes coronales, sagitales y axiales en secuencias T1 y T2 utilizando un resonador de 1.5T para visualizar el tendón del subescapular, supraespinoso, infraespinoso y redondo menor. Las imágenes por resonancia magnética para determinar el patrón de lesión fueron evaluadas en secuencia T2 ya que los tendones intactos aparecen hipointensos en contraste con los fluidos y las rupturas que son hiperintensas.^26-30 La RMN fue analizada previamente a realizarse el procedimiento quirúrgico artroscópico realizando el diagnóstico predictivo de la forma de la lesión según los parámetros propuestos por Davidson et. al.,²⁴ midiendo la longitud máxima (L) de medial a lateral en los cortes coronales oblicuos y el ancho máximo (W) en los cortes sagitales oblicuos. De ésta forma las lesiones se divide según la clasificacion geometrica de Burkhart et. al.⁶ en:

1. Crescéntica: Corta y ancha (L < W y L < 2 cm ) donde la longitud (L) máxima de medial a lateral es menor o igual al máximo ancho (W) de anterior a posterior, y la longitud (L) es inferior a 2 cm.
2. En forma de U: Larga y angosta (L > W y W < 2 cm ) La máxima longitudinal (L) es mayor al máximo ancho (W) y el ancho máximo es menor a 2 cm.
3. En forma de L (anterior o posterior): Larga y angosta (L > 2 cm y W < 2 cm ). La máxima longitudinal (L) es mayor al máximo ancho (W) y el ancho máximo es menor a 2 cm.
4. Masiva retraída: Larga y ancha (L > 2 cm y W > 2 cm ) se evidencia tanto una longitud larga (L) como un ancho grande (W) mayor o igual a 2 cm (fig. 1).

Los resultados fueron evaluados de forma independiente, y comparados con el gold standard para determinar la posibilidad de diagnosticar la forma de la lesión del manguito rotador de manera preoperatoria en la RMN. Se realizó una comparación entre los evaluadores para determinar la variabilidad inter-observador.

Figura 1: Medición de máxima longitud de medial a lateral (L) en cortes oblicuo coronal en T2 de RNM y medición del mayor ancho de la lesión de anterior a posterior en cortes oblicuos sagital en T2. A) Lesión Crescéntica: Corta y ancha (L < W y L < 2 cm ). B) Lesión en U y en L anterior o posterior: Largas y angosta (L > W y W < 2 cm ) y C) Lesiones Masivas retraídas: Largas y anchas (L > 2 cm y W > 2 cm ).

Análisis estadístico
Se utilizó estadística descriptiva para analizar las variables numéricas, valores absolutos y porcentajes para las variables cuantitativas y se realizó comparación y concordancia con el índice kappa. El test estadístico kappa³¹ se utilizó para medir la fiabilidad interobservador entre los 3 cirujanos. Excelente acuerdo se produjo cuando el valor kappa fue de entre 0,81 y 1,00, bueno era entre 0,61 y 0,80, moderada fue entre 0,41 y 0,60, justo estaba entre 0,21 y 0,40, y pobre era inferior a 0,20.
 

RESULTADOS

La muestra definitiva fue de 33 pacientes con una distribución por sexo del 69.69% (23 pacientes) masculinos y 30.30% (10 pacientes) femeninos con una media de edad de 54.06 ± 10.53 DS (36-74) (Tabla 1).
Durante el diagnóstico artroscópico se observó una lesión de tipo crescéntica en 21 de los 33 pacientes del grupo estudiado (63.63%). Cuatro pacientes presentaron lesión en L anterior (12.12%), 3 pacientes (9.09%) presentaron lesiones en L posterior, 3 lesiones de tipo masiva retraída y dos pacientes (6.06%) presentaban un tipo de lesión en U (Tabla 2 y graf. 1).
La ruptura crescéntica fue el patrón de lesión diagnosticado con mayor frecuencia por los 3 observadores, con una frecuencia del 85% al 95% y el patrón de lesión de ruptura de manguito fue correctamente diagnosticado en un porcentaje entre 62% y 66% (Tabla 3 y graf. 2).
Para el diagnóstico de los patrones de lesión obtuvieron una concordancia excelente el observador 1 (k:0.930), buena el observador 3 (k:0.677) y moderada el observador 2 (k:0.571) (Tabla 4).

Gráfico 1: Frecuencia de los patrones de lesión.

Gráfico 2: Frecuencia del patrón de lesión diagnosticada por cada observador comparado con la artroscopia.

DISCUSIÓN

Nuestro estudio presentó un nivel de concordancia variado entre los 3 observadores (Excelente para O1, bueno para el O3 y moderado para el O2) quienes observaron 33 RMN con ruptura del tendón del manguito rotador. El patrón de lesión que fue diagnosticado preoperatoriamente con mayor precisión fue la ruptura crescéntca con un correcto diagnostico en el 85% al 95% de los casos,mientras que el observador de mayor experiencia fue el que obtuvo mayor concordancia en el indice de kappa.
En el año 2004, Sela y cols.³² demostraron que la caracterización de ruptura de manguito rotador en una RMN preoperatoria se correlaciona significativamente con los hallazgos artroscópicos principalmente en lo que respecta a rupturas completas del mismo. Iannoti et al.³³ reportaron una sensibilidad del 100% y una especificidad del 95% para el diagnóstico de rupturas de espesor completo y la definición de su tamaño en la RMN cuando se correlacionó con los hallazgos artroscópicos. Esto nos permite incidir que la clasificación geométrica de las rupturas de manguito rotador según la clasificación de Burkhart mediante la RMN preoperatoria se correspondía con el hallazgo intra-operatorio.
En la revisión sistemática de Mário y cols.,³⁴ se llegó a la conclusión que la RMN, artro-RMN y ultrasonido tienen una buena precisión diagnóstica y cualquiera de estas pruebas podrían ser utilizadas para la detección de las rupturas de espesor completo en aquellas personas en las que está indicada la cirugía. Sin embargo, pueden tener poca sensibilidad para la detección de rupturas parciales. Seis estudios, basados en 347 hombros de 346 pacientes, evaluaron la precisión diagnóstica de la RMN. La sensibilidad de la RMN informada en los estudios varió de 91% a 100% con una especificidad del 67% al 100%.
En el trabajo publicado por Han Lee y cols.³⁵ los hallazgos quirúrgicos confirmados de rupturas de supraespinoso e infraespinoso fueron 25 de espesor completo y 13 de espesor parcial. Las lesiones completas del supra e infraespinoso fueron crescénticas (n=12), en forma de U (n=8) y en forma de L (n=5) en la artroscopia. Los diagnósticos fueron correctos con secuencias en 2D y 3D convencional de RMN para el 75% (n=9/12) y el 83,3% (n=10/12) de las rupturas crescénticas. La precisión diagnosticas de las lesiones en U fue del 63% (n=5/8) y del 40% en las rupturas en forma de L (n=2/5) tanto en 2D como en 3D.
Peer van der Zwaal cols.³⁶ revisaron retrospectivamente las imágenes de artro-RM preoperatorias de 73 pacientes consecutivos que fueron sometidos a una reparación artroscópica de ruptura completa del manguito rotador. Se excluyeron los pacientes con desgarros parciales del manguito, artropatía por desgarro o la artritis reumatoide. Las imágenes de RM fueron barajadas al azar y evaluadas de forma independiente por segunda vez por los mismos observadores (2 cirujanos y 2 especialistas en diagnóstico por imágenes). Se evaluó el acuerdo intraobservador y el interobservador. Éste último fue bueno en ambas rondas de observación para los cirujanos ortopédicos (kappa 0.75 para la ronda 1 y 0.73 para la ronda 2), mientras que el estudio realizado por Spencer et al.³⁷ entre 10 fellows de hombro que evaluaron imágenes de RMN de 27 hombros mostró un pobre acuerdo entre observadores para la medición de las rupturas de manguito en los planos sagital y coronal, lo que demuestras la importancia de la experiencia del observador.
No existe suficiente evidencia en la bibliografía donde comparen las imágenes pre-operatorias por RMN y su correlación artroscópica para la evaluación diagnóstica del patrón de lesión.
La fortaleza de nuestro estudio es que es un trabajo prospectivo. Si bien el número de pacientes es bajo (33), se seguirá recolectando pacientes hasta lograr una muestra confiable según el cálculo del error beta.
El presente estudio presenta la limitación de que sólo se estudiaron pacientes que habían sido intervenidos de forma artroscópica, sin contar con la posibilidad de grupo comparativo de cirugía abierta y que entre los observadores no incluimos a un medico radiologo especialista en patologia osteoarticular.

CONCLUSIÓN

La RMN tiene una alta sensibilidad para diagnosticar los diferentes patrones de lesiones del manguito rotador, con una variada concordancia interobservador dependiendo a nuestro criterio de la experiencia del observador. Su rol y entendimiento para el diagnóstico del patrón de lesión preoperatorio es indispensable para una correcta planificacion quirúrgica del tipo de reconstrucción a realizar como así tambien de la cantidad y tipos de anclajes necesarios para dicha reconstrucción. El gold standart para el diagnostico del patron de la lesión según la clasificacion geometrica de Burkhart 6 continua siendo el diagnostico artroscopico gracias a la posibilidad de evaluar las lesiones de manera dinamica mediante la movilizacion del tejido.

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ARTROSCOPIA | VOL. 24, N° 2: 65-70 | 2017

Reconstrucción de Ligamento Patelofemoral Medial. Evaluación de Resultados Clínicos a 3 años de Seguimiento Mínimo

Carlos Yacuzzi, José Palacios, Juan Pablo Zicaro, Ignacio Oñativia, Matías Costa Paz
Hospital Italiano de Buenos Aires. CABA, Argentina.

RESUMEN
Objetivo: La luxación recidivante de rótula es una patología de origen multifactorial. Se han descripto diferentes técnicas quirúrgicas de acuerdo a la etiología de la luxación. La reconstrucción anatómica del ligamento patelofemoral medial (LPFM) puede realizarse en rodillas con lesión o laxitud residual del mismo, sin alteración severa de la alineación patelofemoral o ausencia de displasia de la tróclea, con la finalidad de restablecer la restricción de la excursión lateral de la rótula. El objetivo de éste trabajo es determinar la evolución clínica y las complicaciones de los pacientes tratados con reconstrucción del ligamento patelofemoral medial como procedimiento único en nuestro servicio.
Material y métodos: Se realizó una evaluación retrospectiva incluyendo todos los pacientes, operados entre 2007 y 2012, con reconstrucción anatómica del LPFM con injerto autólogo de semitendinoso homolateral con un seguimiento mínimo de 3 años; se excluyeron aquellos en los que se realizó además realineación distal. Fueron evaluados mediante la escala subjetiva patelofemoral de Kujala y el nivel de retorno deportivo de Tegner. Se analizaron las complicaciones y el índice de re-luxación postoperatorios.
Resultados: Se seleccionaron 19 pacientes, 9 (47.4%) fueron hombres y 10 (52.6%) mujeres con una edad promedio de 25 años. El seguimiento promedio fue de 70 meses (rango 40 a 96). Los resultados de la evaluación de Kujala fueron de 63.21 (rango 24 a 96) en el preoperatorio a 89.14 (rango 65 a 98) en el posoperatorio. La escala de Tegner fue de 7.3 preoperatorio y 6.35 posoperatorio. Nueve pacientes (47.4%) retornaron a su actividad deportiva previa, tres (15.7%) pacientes cambiaron de actividad deportiva o bajaron su nivel y 2 (10.5%) no retornaron a su actividad deportiva previa. Doce pacientes se sienten satisfechos con la cirugía y volverían a someterse al procedimiento quirúrgico. Un paciente tuvo una fractura de rótula y cuatro pacientes evolucionaron en el postoperatorio inmediato con rigidez articular y requirieron movilización bajo anestesia. Ningún paciente volvió a tener nuevos episodios de luxación rotuliana.
Conclusión: La reconstrucción del LPFM con injerto de semitendinoso es una buena alternativa quirúrgica para pacientes con luxación recidivante de rótula, que no presentan alteraciones anatómicas severas de la articulación patelofemoral.

Tipo de estudio: Serie de Casos
Nivel de evidencia: IV
Palabras claves: Luxación Recidivante de Rótula; Ligamento Patelofemoral Medial; Reconstrucción de Ligamento Patelofemoral Medial (LPFM); Inestabilidad Rotuliana

ABSTRACT 
Objective: Recurrent patellofemoral dislocation is usually a multifactorial pathology. Different surgical techniques have been described according to the etiology of dislocation. In absence of a severe malalignment or an anatomical patellofemoral dysplasia, reconstruction of Medial Patellofemoral Ligament (MPFL) can restore the normal tracking of the patella, avoiding lateral excursion. The purpose of this study was to evaluate clinical results and complications in patients who underwent a MPFL reconstruction.
Material and Methods: We retrospectively evaluated all of patient who underwent an anatomic MPFL reconstruction using autologous semitendinosus graft between 2007 and 2012. Exclusion criteria were patients with an associated procedure such as distal realignment. Clinical outcomes were measured using Kujala score and return to sport rate (Tegner). We registered the postoperative complications and recurrence rate.
Results: We evaluated 19 patients, 9 (47.4%) were men and 10 (52.6%) women with a mean age of 25 years. Average follow-up was 70 months (range 40 a 96). Kujala score improvement was from 63.21 (range 24 a 96) preoperative to 89.14 (range 65 a 98) postoperative. Tegner score was 7.3 preoperative to 6.35 postoperative. Nine patients (47.4%) returned to their previous sport level, 3 (15.7%) changed to another sport or decreased their level and 2 (10.5%) were unable to practice any sports at all. Twelve patients were satisfied with their outcome. One patient had a patellar fracture and four developed an arthrofibrosis and required mobilization under anesthesia. No recurrences were registered.
Conclusion: Isolated MPFL reconstruction for recurrent patellofemoral dislocation is an effective alternative in absence of severe malalignment or anatomical dysplasia.

Type of study: Case Series
Evidence level: IV
Key words: Recurrent Patellar Dislocation; Medial Patellofemoral Ligament; Medial Patellofemoral Ligament Reconstruction; Patellar Instability

Carlos Yacuzzi 
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Recibido: 10 de abril de 2017. Aceptado: 17 dea abril de 2017.

INTRODUCCIÓN

La incidencia de luxación recidivante de rótula es de 6:100000. Afecta principalmente a jóvenes deportistas, con leve predominancia en las mujeres.¹ Habitualmente es una patología de causa multifactorial y clínicamente se suele presentar con episodios frecuentes de subluxación y/o luxación, edema, rango de movilidad de la rodilla restringido debido al dolor o la inestabilidad subjetiva y limitación para actividades diarias. 
Diferentes estudios demostraron que se produce una ruptura del ligamento patelofemoral medial (LPFM) en episodios agudos, y que se encuentra deficiente en la inestabilidad crónica^2-4 (fig. 1). Se han descrito diferentes técnicas quirúrgicas para tratar la luxación recidivante de rótula, dependiendo de su etiología.^{5, 6}
La reconstrucción anatómica del LPFM como único gesto quirúrgico estaría indicado en aquellos pacientes sin alteración severa de la alineación del miembro inferior, altura rotuliana ni displasia patelofemoral. Su finalidad sería la de restablecer el encarrilamiento rotuliano, restringiendo la excursión lateral de la rótula. 
El objetivo de nuestro trabajo fue analizar la evolución clínica y complicaciones de una serie de pacientes tratados con reconstrucción del LPFM como procedimiento único.

Figura 1: Imagen de corte axial de resonancia de rodilla derecha donde se evidencia lesión del LPFM a nivel de su inserción rotuliana y edema óseo post-contusión a nivel de la tróclea externa.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó una evaluación retrospectiva de pacientes operados con reconstrucción anatómica aislada del LPFM entre 2007 y 2012. Se incluyeron aquellos con un seguimiento mínimo de 3 años. Se excluyeron aquellos pacientes en los que se realizó algún procedimiento quirúrgico asociado (realineación distal de la TAT o trocleoplastía).
La indicación para este procedimiento fueron pacientes con 2 o más episodios de luxación o subluxación de rótula, que hayan cumplido tratamiento kinesiológico por más de 6 meses sin mejoría, presentando al examen físico aprehensión positiva y con la siguiente característica a través de radiografía, resonancia magnética y tomografía: índice Insall-Salvati <1.3, tróclea con ausencia de displasia o displasia tipo A según la clasificación de Dejour, ángulo Q <10° y distancia Surco Intercondíleo – Tuberosidad Anterior de la Tibia (SIC-TAT) <20 mm.
Se analizó la causa de luxación en todos los pacientes y la técnica quirúrgica utilizada para reconstrucción del LPFM. Fueron evaluados pre y post operatoriamente mediante una evaluación clínica (signos de aprehensión y rango de movilidad) y la evaluación subjetiva patelofemoral de Kujala y la evaluación de nivel deportivo de Tegner. Se analizó el grado de satisfacción postoperatorio, las complicaciones y el índice de re-luxación postoperatoria.

Técnica quirúrgica
Basados en el estudio preliminar de la técnica quirúrgica para la reconstrucción del LPFM descrita por uno de los autores del presente trabajo, se comienza realizando nuevo examen físico con el paciente relajado, documentando la inestabilidad patelofemoral. Se utiliza manguito hemostático durante el procedimiento.
De forma rutinaria, se inicia con una artroscopia exploratoria diagnóstica, en la que se evalúan, el encarrilamiento patelofemoral o “tracking”, la anatomía de la tróclea, la presencia de lesiones en el cartílago y de cuerpos libres intraarticulares. El encarrilamiento de la rótula se evalúa desde el portal anterolateral observando cómo se subluxa la misma hacia la gotera externa. En casos de presentar inclinación lateral rotuliana aumentada (“tilt rotuliano”), se procede a la liberación del retináculo lateral con un dispositivo de electrocoagulación artroscópico.
Posteriormente se realiza el tiempo abierto, comenzando con la toma de injerto de semitendinoso a través de una incisión longitudinal de 3 cm. Se prepara el injerto con un trenzado de puntos de 2.5 cm de longitud en ambos extremos del tendón.
Se realizan luego dos incisiones longitudinales de 3 cm , una sobre el borde medial de la rótula y la otra a nivel del epicóndilo femoral medial. En ocasiones, cuando es necesario revertir la rótula para realizar una mosaicoplastia o microperforaciones, se puede utilizar una única incisión de mayor longitud en el punto medio entre éstos dos reparos previamente descritos.
Con la rodilla en extensión se diseca en borde medial de la rótula en sus 2/3 proximales, sin invadir la articulación. Se realiza cruentado y preparado del lecho. Para la fijación rotuliana se describen 4 técnicas utilizas en ésta serie de pacientes. 

1. Túnel completo: se realiza primero el marcado con una clavija guía de medial a lateral en la mitad del espesor de la rótula, guiado bajo radioscópica, para así evitar dañar la cortical anterior o la superficie articular. Se realiza un túnel con una fresa canulada del mismo diámetro que el injerto hasta el borde externo de la rótula. Se pasa el injerto por el túnel de medial a lateral, y luego de lateral a medial por la cara anterior de la rótula previa disección del plano subdérmico.
2. Túnel incompleto (hueco): a través de la clavija guía se realiza un hueco con la fresa canulada hasta una profundidad de 20 mm. Se coloca un extremo del injerto dentro del hueco con el sistema de tenodesis y se fija con un tornillo interferencial biodegradable.
3. Doble túnel: Se realizan dos túneles paralelos de medial a lateral, por donde se pasa el injerto de medial a lateral y de lateral a medial.
4. Arpón: Se colocan dos arpones de titanio de 3.5 mm con sutura reforzada doble. Se fija el injerto a los arpones dejando los extremos distales de la misma longitud (fig. 2).

Con la rodilla a 60° de flexión se identifica la inserción femoral del LPFM, proximal y posterior al epicóndilo medial, justo por delante y distal al tubérculo del aductor mayor (fig. 3). Se coloca una clavija de medial a lateral, de posterior a anterior y de distal a proximal. Se recomienda realizar este paso guiado por radioscopía (punto de Schottle) (fig. 4).
Se pasa luego el injerto entre las capas menisco-patelar (profunda) y tibio-patelar (superficial). Previo a la fijación definitiva, se puede colocar el injerto alrededor de la clavija femoral para una valoración tensión y la isometría del mismo movilizando la rodilla en flexión y extensión (en extensión, debe permitir el deslizamiento de la rótula hacia lateral de hasta dos cuadrantes), y luego marcar así la longitud deseada del injerto con azul de metileno.
Se realiza el túnel femoral, que puede no ser completo, con una mecha canulada de 6 o de 7 mm y se desliza el injerto a través de dicho túnel hasta la marca realizada. Se fija con un tornillo interferencial biodegradable de 7 mm de diámetro, con la rótula centrada, la rodilla a 30° de flexión y rotación neutra. Se debe tener precaución durante el ingreso del tornillo femoral de no aumentar la tensión del injerto.

Figura 2: Imagen de rodilla derecha que muestra la fijación del LPFM con dos arpones en los 2/3 proximales del borde interno de la rótula. 

Figura 3: Imagen de rodilla derecha que muestra la fijación a nivel femoral del LPFM con un tornillo biodegradable.

Figura 4: Imagen radioscópica de rodilla derecha que muestra el punto de Schottle (punto isométrico de inserción femoral del LPFM) y el punto de inserción rotuliana en la unión del tercio proximal y medio del borde interno de la rótula.

RESULTADOS

Se realizaron 19 cirugías de reconstrucción del LPFM. Para el análisis clínico 5 pacientes no pudieron ser localizados, y su última evaluación fue a los 2 años postoperatorio. Es por ello que estos 5 fueron incluidos únicamente en el análisis de la causa de luxación, de la técnica quirúrgica, y las complicaciones en el corto y mediano plazo. 
De los 14 pacientes evaluados clínicamente, 8 fueron hombres y 6 mujeres, con una edad promedio al momento de la cirugía de 25 años (rango de 16 a 30 años). El seguimiento promedio fue de 70 meses (rango de 40 a 96 meses). 
Todos sufrieron luxación de rótula durante alguna actividad deportiva: 4 fútbol, 4 rugby, 3 gimnasia, 3 handball, 2 vóley, 1 salto en largo, 1 atletismo y 1 artes marciales. En 11 de los 19 pacientes se utilizó como fijación a nivel rotuliano una técnica con túnel completo de 4.5 mm y tornillo biodegradable, en 5 se utilizó un túnel incompleto (hueco) y tornillo biodegradable, en 1 se utilizó doble túnel completo y en dos pacientes se utilizaron 2 arpones de titanio. A nivel femoral, se realizó la fijación del injerto en todos los casos utilizando un túnel y un tornillo interferencial biodegradable.
En la evaluación clínica, todos presentaban signo de aprehensión negativo, y rango de movilidad completo al final del seguimiento. Los resultados de la evaluación de Kujala fueron de 63.21 (rango 24 a 96) en el preoperatorio y 89.14 (rango 65 a 98) en el postoperatorio. La escala de Tegner fue de 7.3 puntos (rango 4 a 9) preoperatorio y 6.35 (rango 9 a 3) postoperatorio.
Nueve de los catorce pacientes (47.4%) retornaron a su actividad deportiva previa en un promedio de 11 meses posoperatorios. Los cinco restantes (26.3%) no retomaron su nivel de actividad deportiva previa: dos de ellos por factores externos a la cirugía y dos por falta de sensibilidad en cara anterior de la rodilla.
De los 14 evaluados, 12 (86%) refieren sentirse satisfechos con la cirugía y volverían a someterse al procedimiento quirúrgico. Los 2 restantes (14.2%) se encontraban insatisfechos debido a la prolongada rehabilitación postoperatoria.
En cuanto a las complicaciones, un paciente sufrió fractura (fig. 5) de la rótula que requirió resolución quirúrgica, cuatro evolucionaron en el postoperatorio inmediato con rigidez y artrofibrosis, que requirieron una movilización bajo anestesia y dos presentaron parestesias en la cara anterolateral de la rodilla que no se recuperó al final del seguimiento. Ningún paciente presentó signos de infección postoperatoria ni episodios de re-luxación al final del seguimiento.

Figura 5: Imagen radiológica de rodilla derecha que muestra fractura de rótula a consecuencia del debilitamiento de la cortical anterior de la rótula.

DISCUSIÓN

La reconstrucción del LPFM ha ganado gran popularidad para el tratamiento de la inestabilidad patelofemoral.⁷ Se trata de un procedimiento quirúrgico que ha evolucionado la técnica con el objetivo de evitar dañar la rótula. Técnicas como un túnel incompleto fijado con un tornillo de biotenodesis o la fijación del injerto con 1 o 2 arpones han ganado terreno en los últimos años (fig. 2).
Al tratarse de una patología frecuentemente multifactorial, este procedimiento quirúrgico de realineación proximal de partes blandas suele asociarse a procedimientos de realineación distal (osteotomía de medialización y/o descenso de la TAT),⁹ en el caso de presentar una displasia severa de tróclea, una trocleoplastía, o incluso osteotomías desrotadoras femorales en casos específicos.
Conocer las diferentes variables en cuanto a la alineación y rotación del miembro inferior es muy importante para definir la combinación de alternativas quirúrgicas.⁷ Yeung y cols.¹⁰ luego de una revisión sistemática, describe indicaciones similares a las utilizadas en nuestro trabajo para la reconstrucción aislada del LPFM.
Existen diferentes técnicas para la fijación rotuliana del LPFM ya sea realizando uno¹¹ o dos túneles transversos,^12,13 un túnel longitudinal,¹⁴ o uno o dos arpones.¹⁵ Incluso hay autores que han descrito una tenodesis utilizando el tercio medial del tendón cuadricipital conservando la inserción rotuliana y fijándolo en el fémur con un tornillo biodegradable,⁸ aductor o semitendinoso,¹³ recto interno,¹⁵ tendón rotuliano,⁴ o injerto sintético.¹⁶ Las distintas técnicas quirúrgicas han evolucionado, habiendo logrado descender el índice de complicaciones postoperatorias. Stupay y cols.¹⁷ publicó en el año 2015 una revisión de 34 artículos en la cual evaluó las complicaciones mayores y menores relacionadas a la reconstrucción del LPFM como procedimiento aislado, y comparándolas con lo reportado hasta 2011. Ellos informan un descenso de 2% a 0,46% en complicaciones mayores y de 6.5% a 4% en complicaciones menores, sin obtener diferencias entre las distintas técnicas quirúrgicas.
Numerosos autores han reportado resultados clínicos favorables y a través de evaluaciones subjetivas de Kujala e IKDC a mediano^14,15 y largo plazo.¹⁸ Feller y cols.⁹ reportaron resultados similares en cuanto a la evolución clínica y el retorno al deporte, ya sea con reconstrucciones aisladas del LPFM o asociadas a otros procedimientos con un seguimiento promedio de 3 años. Nomura y cols.,¹⁹ en el año 2007, presentaron una serie de 22 pacientes con seguimiento promedio de 11 años en la cual no solo informan buenos resultados clínicos, sino también mínimos o nulos cambios degenerativos a través de la evaluación radiográfica.
En cuanto al retorno deportivo, Howells y cols.³ reporta el 73% de retorno a la misma actividad deportiva. Matic y cols.⁶ presentaron una revisión sistemática, en el año 2014, donde analizaron 10 artículos (402 pacientes) con reparación o reconstrucción del LPFM evaluando retorno deportivo e índice de re-luxación a través de los resultados de la escala de Tegner pre y postoperatorios, obteniendo una mejoría promedio de 4.7 a 5.8 respectivamente. Si bien el retorno al mismo nivel deportivo fue similar en ambos grupos (90%), la tasa de re-luxación fue significativamente mayor para aquellos con reparación del LPFM. Similares resultados en cuanto a falla de reparación del LPFM fueron reportados por Camp y cols. en el año 2010.²⁰
Se han descripto numerosas complicaciones relacionadas con la reconstrucción del LPFM. Tanaka y cols.²¹ presentaron, en el año 2012, una revisión de complicaciones en donde concluyeron que la gran mayoría de éstas provienen de errores en la selección del paciente (aquellos que hubieran requerido además una técnica de realineación distal, por ejemplo) y/o errores técnicos (particularmente en la ubicación de los puntos isométricos y la fijación del injerto). Se han reportado, además, casos de artrofibrosis tratado con movilización bajo anestesia,^3,14,15 fractura de la rótula^{12, 22} (fig. 5), tasas de re-luxación que varían entre 4.6% de 240 paciente,⁵ 3.3% de 90 pacientes15 y 0% de 201 pacientes³ y extracción del implante femoral debido a dolor.⁶ 
En nuestra serie todos los pacientes evaluados sufrieron traumatismos deportivos como causa de luxación patelofemoral. Si bien todos los pacientes operados retomaron la actividad física, con muy buenos resultados clínicos y funcionales, únicamente nueve de los catorce pacientes (47.4%) retornaron a su nivel actividad deportiva previa en un promedio de 11 meses posoperatorios.
La Tabla 1 describe los trabajos publicados a la fecha detallando el seguimiento, la técnica quirúrgica, y las principales complicaciones en comparación con nuestra serie.
Las limitaciones de nuestro trabajo son el escaso número de pacientes y la pérdida de 5 de ellos durante el seguimiento. Además se realizaron 4 técnicas quirúrgicas diferentes para la fijación rotuliana; no contamos con una evaluación radiográfica al final del seguimiento.
De todas maneras, consideramos una fortaleza importante la homogeneidad dentro de la selección de los pacientes y que todos los pacientes hayan sido operados por el mismo equipo quirúrgico en un mismo centro. El tiempo de seguimiento prolongado es comparable con lo publicado actualmente en la literatura.

CONCLUSIÓN

Consideramos que se trata de un procedimiento quirúrgico que permite obtener muy buenos resultados clínicos y funcionales en pacientes con luxación recidivante de rótula que no presentan alteraciones anatómicas severas de la articulación patelofemoral, siempre y cuando la selección del paciente sea la adecuada. La complicación más grave fue la fractura de rótula y la más frecuente en nuestra serie fue la rigidez postoperatoria, que fue resuelta con movilización bajo anestesia en todos los casos. Eso podría tener relación con la evolución de las técnicas quirúrgicas y la curva de aprendizaje del cirujano, asociándolo a una falla en la fijación del injerto, provocando una sobre constricción del mismo. De todas maneras, faltan trabajos prospectivos y homogéneos para poder obtener conclusiones más certeras.

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ARTROSCOPIA | VOL. 24, N° 2: 71-74 | 2017

Inestabilidad Patelofemoral Asociada a Displasia Severa de Tróclea: Presentación de Un Paciente Tratado con Trocleoplastía

Juan Pablo Zícaro, Carlos Yacuzzi, Marco Chávez, Matías Costa Paz
Hospital Italiano de Buenos Aires. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.

RESUMEN
La inestabilidad rotuliana crónica, relacionada a displasia severa de la tróclea determina plantear procedimientos como la trocleoplastía para restablecer el encarrilamiento rotuliano y la anatomía funcional. 
Se presenta un caso luxación crónica de rótula asociado a una displasia severa de tróclea, al cual se le realizó una trocleoplastía asociada a osteotomía de la Tuberosidad Anterior de la Tibia y reconstrucción del Ligamento Patelo-Femoral Medial.

Tipo de estudio: Reporte de Caso
Nivel de evidencia: V
Palabras clave: Inestabilidad Rotuliana; Displasia de Tróclea; Trocleoplastía

ABSTRACT 
Chronic patellar instability related to severe trochlear dysplasia requires procedures such as trochleoplasty to restore patellar tracking and functional anatomy.
We present a case of chronic knee dislocation associated with severe trochlear dysplasia, treated with a trochleoplasty associated to a Tibial Anterior Tuberosity osteotomy and Medial Patello-Femoral Ligament reconstruction.

Type of study: Case Report
Level of evidence: V
Key words: Patellar Instability; Trochlear Dysplasia; Trochleoplasty
 

Juan Pablo Zícaro 
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Recibido: 23 de marzo de 2017. Aceptado: 27 de marzo de 2017.

INTRODUCCIÓN

La etiología de la inestabilidad de rótula habitualmente es multifactorial. Puede estar relacionada con alteraciones en la alineación y rotación del miembro inferior, la altura rotuliana, la conformación de la tróclea¹ y la integridad de ciertas estructuras ligamentarias.
El tratamiento combinado de partes blandas y altura rotuliana puede ser insuficiente en aquellos pacientes con displasia severa de tróclea. Presentamos un paciente con inestabilidad recidivante severa de rótula tratado con una osteotomía de la Tuberosidad Anterior de la Tibia (TAT), reconstrucción del Ligamento Patelofemoral Medial (LPFM) y trocleoplastía con técnica de Dejour. Realizamos una evaluación clínica a los 37 meses de seguimiento.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Se trata de un paciente de 18 años que en el año 2013 consulta a nuestro centro por inestabilidad patelofemoral severa. Como antecedente en el año 2009 se le realizó en otro centro una cirugía de medialización de rótula con arpones, con el fin de otorgar mayor estabilidad a la misma. En el postoperatorio, el paciente presentó incapacidad para la extensión activa de la rodilla, con inestabilidad rotuliana severa e incapacidad para subir y bajar escaleras, o realizar actividad deportiva de bajo impacto.
Clínicamente no presentaba dolor. Su rótula se encontraba subluxada hacia lateral en extensión y se luxaba completamente al realizar flexión, con pérdida absoluta de la función extensora de la rodilla pasados los 30 grados. Maniobras de aprehensión positiva e hipotrofia muscular del cuádriceps.
En estudios por imágenes se observaba una rótula lateralizada, con 2 arpones ubicados en la faceta lateral externa, de acuerdo a los antecedentes quirúrgicos (fig. 1a, 1b y 1c), índice de Insall Salvatti de 0,75. En Tomografía Axial Computada (TAC) y Resonancia Magnética (RM) se evidenciaba una displasia troclear severa tipo D (fig. 2a y 2b) según la clasificación de Dejour.² Además presentaba un incremento de la distancia entre el surco intercondíleo y la TAT. No presentaba deseje ni otros trastornos rotacionales significativos del miembro inferior. 

Figura 1: Rx frente, perfil y axial de rótula. Nótese la lateralización de la rótula y los arpones de lateral a medial. 

Figura 2: A) TAC y B) RM. Se observa ausencia de surco troclear. 

Procedimiento quirúrgico
Se realizó un abordaje anterior de rodilla por la incisión previa, observando en el plano muscular el avance del vasto interno realizado en la cirugía previa, luxándose completamente hacia externo al pasar los 30° de flexión (fig. 3a). Se realizó primero una osteotomía de la TAT, descubriéndose una tróclea cóncava, con ausencia absoluta del surco troclear (fig. 3b). Utilizando un escoplo y una fresa motorizada, se profundizó el surco troclear desde el límite anterior y proximal entre el cartílago y la cortical anterior del fémur, conservando la superficie articular y trabajando inmediatamente por debajo de esta, (fig. 3c y 3d). Una vez lograda la profundidad deseada, esculpiendo la tróclea para lograr una estructura similar a una normal, con la faceta externa más amplia y profunda que la interna, se fijó el cartílago utilizando clavijas biodegradables (Smart nails) (fig. 3e). Se realizó luego la medialización de la TAT a 1 cm de su ubicación previa y se fijó la misma con dos tornillos de 4.5 de cortical. Finalmente, se realizó la plástica del LPFM con injerto de semitendinoso autólogo, fijándose a nivel patelar con 1 arpón de titanio de 5.0 mm ubicándolo a en los 2/3 proximales y en el fémur en su punto isométrico, proximal y posterior al epicóndilo externo, fijandolo con 1 tornillo biodegradable con la rodilla a 30° de flexión. Previo al cierre se comprobó un correcto encarrilamiento de la rótula, sin resalto ni subluxación de la misma. 
Se realizó una TAC postoperatoria para evaluar el grado de corrección del surco troclear. La figura 4 muestra las imágenes intraoperatorias y tomográficas pre y postoperatorias. Para la rehabilitación se utilizó una férula en extensión por 45 días, realizando ejercicios de movilidad pasiva de la rodilla luego de 1 semana postoperatorio. Una vez logrado el rango de movilidad completo (aproximadamente a los 2 meses), se continuó con ejercicios de fortalecimiento, principalmente del cuádriceps.
Con 37 meses de evolución, el paciente no presentó ningún episodio de luxación de patelofemoral. Cuenta con un rango de movilidad completo, con gran mejoría del tono muscular del cuádriceps y aprehensión negativa al examen físico. Realiza actividad deportiva de bajo impacto y actividades de la vida diaria sin inconvenientes. Los resultados funcionales a través de las escalas de IKDC y Lysholm mejoraron significativamente de 18 a 73 y de 19 a 96, respectivamente.

Figura 3: A) Vasto interno completamente sobre la tróclea y luxación de la rótula. B) Tróclea displasica, cóncava. C) Profundización del surco troclear utilizando buhr por debajo de la superficie articular. D) Utilización del escoplo para dividir el cartílago y E) luego fijarlo con 2 implantes biodegradables. 

Figura 4: Imagen clinica y tomográfica pre y postoperatoria. 

DISCUSIÓN

La displasia troclear se caracteriza por un surco troclear poco profundo y aplanado relacionado con la inestabilidad patelofemoral.^3,4 La trocleoplastía, como procedimiento correctivo de la anomalía ósea, está destinada a mejorar la estabilidad patelofemoral en aquellos pacientes con displasia severa troclear.^5-7 Existen distintas técnicas quirúrgicas descriptas, ya sea realizando una osteotomía de resección en la faceta externa preservando la superficie articular y fijándola con 2 tornillos como describió Masse,^1,8 elevando la faceta externa con injerto óseo estructural siguiendo la técnica de Albee⁹ o profundizando el surco troclear con una fresa motorizada por debajo de la superficie articular como describió Dejour.⁹ De todas maneras, ésta técnica debe estar siempre asociada a otros procedimientos ya sea de partes blandas (LPFM o liberación de retináculo externo) u óseas (osteotomías de la TAT).^1,5,9 La principal complicación en pacientes tratados con dicho procedimiento es el dolor residual, a expensas de los cambios degenerativos de la articulación patelofemoral.¹⁰ Se trata de una técnica quirúrgica exigente, agresiva, pero con gran potencial para mejorar el encarrilamiento rotuliano, que debe ser reservada para aquellos pacientes con grados severos de displasia.⁹ 
Los resultados después de trocleoplastia tanto aislados⁶ como asociados a otros procedimientos de partes blandas u osteotomías,⁹ han informado muy buenos resultados en el corto plazo a través de evaluaciones subjetivas (Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score) de 67% a 95,7% en el postoperatorio.¹⁰ De todas maneras, si bien no se cuenta con evaluaciones a largo plazo, la mayoría de los autores recomiendan la trocleoplastía en aquellos pacientes con displasia severa con el objetivo de reducir el riesgo de artrosis patelofemoral.^4,6,9,10
Presentamos un caso de luxación crónica de rótula con una displasia severa de tróclea tratado con una trocleoplastía asociada a osteotomía de la TAT y reconstrucción del LPFM. En correlación con la literatura, el paciente evolucionó favorablemente, mejorando significativamente su calidad de vida y logrando comenzar a realizar actividades deportivas de bajo impacto. Luego de 37 meses postoperatorio, no presentó dolor ni tuvo un nuevo episodio de subluxación. En la radiografía de control no se evidenciaron cambios degenerativos.

CONCLUSIÓN

En pacientes con displasia severa de tróclea, el tratamiento combinado de partes blandas y altura rotuliana puede ser insuficiente. La trocleoplastía para mejorar encarrilamiento rotuliano, si bien es una técnica altamente demandante, ha demostrado buenos resultados en el corto y mediano plazo.
Luego de 37 meses de seguimiento evidenciamos una muy buena evolución clínica y funcional en un paciente tratado con trocleoplastía asociada a osteotomía de TAT y reconstrucción del LPFM.

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ARTROSCOPIA | VOL. 24, N° 2: 75-81 | 2017

Biotenodesis con Tensor de Fascia Lata 
Técnica Extraarticular 

Jorge Batista,¹ Rodrigo Maestu,² Matías Luna,¹ Diego Roncolato,¹ Javier Torres,¹ Diego Quintero^3 
1Centro Artroscópico Jorge Batista (CAJB)
²Centro de Tratamiento Enfermedades Articulares (CETEA)
³Laboratorio de Anatomía Artroscópica. Dpto. de Anatomía y Embriología Humana. Universidad de Rosario

RESUMEN
Las biotenodesis con tensor de fascia lata para el tratamiento de las inestabilidades por insuficiencia del ligamento cruzado anterior han sido utilizadas con muy buenos resultados durante muchísimos años. Tuvieron su máximo apogeo entre los años 1975 y 1985, siendo prácticamente olvidadas por la mayoría de los cirujanos con la llegada de las técnicas de reconstrucción intraarticulares artroscópicas. En los últimos años luego de la descripción de un “viejo-nuevo” ligamento anterolateral de la rodilla, han tenido un nuevo auge si bien debe mencionarse claramente que la técnica de Lemeire no reconstruye este ligamento. 
Esta técnica resulta sumamente útil cuando se la asocia con plásticas intraarticulares en revisiones o insuficiencias luego de una plástica primaria del LCA, o como procedimiento único en pacientes de más de 50 años con bajo nivel de exigencia física, en virtud que presentan una muy baja morbilidad y una rehabilitación más rápida en relación a las plásticas intraarticulares. 

Tipo de estudio: Técnica Quirúrgica
Nivel de evidencia: V
Palabras Claves: Artroscopia; Lesión LCA; Fascia Lata; Biotenodesis Fascia Lata

ABSTRACT 
The biotenodesis with fascia lata tensor for the treatment of instabilities due to insufficiency of the anterior cruciate ligament have been used with very good results for many years.. In recent years after the description of an “old-new” anterolateral ligament of the knee have had a new boom although it should be clearly stated that the technique of Lemeire does not reconstruct this ligament. Anatomical repairs and details of surgical technique are described.
This technique is extremely useful when it is associated with intraarticular plastics in revisions or insufficiencies after primary plastic surgery of the ACL or as a single procedure in patients over 50 years of age with a low level of physical requirement because they present a very low morbidity and one Rehabilitation in relation to intra-articular plastic.

Type of study: Surgical Technique
Evidence Level: V
Key Words: Arthroscopy; LCA Injury; Fascia Lata; Biotenodesis Fascia Lata 
 

Jorge Batista 
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Recibido: 19 de abril de 2017. Aceptado: 26 de abril de 2017.

INTRODUCCIÓN

La anatomía del LCA es compleja, se han descripto más de 10 bandas morfológicas en distintas especies, sin embargo, existen dos bandas funcionales claramente diferenciadas: la posterolateral y la anteromedial. Cada una participa en diversas medidas en el control de la traslación anterior y la rotación y se tensan en distintos ángulos de flexión de la rodilla. El tratamiento quirúrgico de la inestabilidad anterior de rodilla ha evolucionado mucho en los últimos años con el desarrollo de las técnicas artroscópicas, así como con el mejor conocimiento de la anatomía y biomecánica del LCA. 
La función principal del LCA es la de evitar el desplazamiento anterior y la rotación de la tibia durante la cinemática articular. Por otro lado, su dirección anterolateral evita el excesivo avance del platillo tibial externo durante la rotación interna (RI) articular.^1,2 La articulación de la rodilla presenta una estructura ligamentaria y muscular compleja que en su conjunto brindan estabilidad a la articulación. Sin embargo, el avance del platillo tibial externo se encuentra relativamente desprotegido de refuerzos secundarios en su zona anterolateral de forma que, como bien lo han evidenciado Achalandabaso y Pau Golano, la insuficiencia del LCA la convierte en vulnerable.³ 
Cuando se rompe el LCA o en situaciones de insuficiencia del mismo luego de una plástica primaria, el avance del platillo externo durante la rotación interna sólo encontrará la débil resistencia del tracto iliotibial, la piel y la cápsula anterolateral. Esta situación provocará una subluxación anterior del platillo tibial con la consecuente inestabilidad anterior y rotatoria de la rodilla. 
En la actualidad la mayoría de los cirujanos efectúa la reconstrucción primaria del LCA con técnicas isométricas, transtibial (No anatómicas) o transportal (Anatómicas), ambas con tasas de fracaso que oscilan entre 7% y 13% respectivamente. Esto ocasiona que durante los últimos años se efectúen un número mucho mayor de cirugías de revisión ligamentaria no sólo por ruptura de la plástica primaria sino también por insuficiencia de las mismas. Estas cirugías de revisión plantean un desafío y un problema técnico que debe ser resuelto por el cirujano tratante. 
Durante las décadas del ‘70 y del ‘80 las lesiones agudas de LCA eran tratadas conservadoramente mediante inmovilización y rehabilitación, y muchas lesiones, que involucran a éste ligamento, no eran diagnosticadas correctamente y pasaban desapercibidas como lesiones meniscales puras efectuándose la menisectomía completa interna o externa y los resultados eran calamitosos provocando un deterioro articular progresivo y abandono de la práctica competitiva de deportes o una disminución del rendimiento específicamente en actividades físicas como rugby o fútbol. La prueba fundamental para determinar la lesión del LCA era la maniobra del cajón anterior por desconocimiento de la fisiopatología y biomecánica del LCA^4,5 y sus variantes en rotación interna (RI) y rotación externa (RE) en un intento de valorar los elementos involucrados en la lesión. En este punto vale aclarar que consideramos que la maniobra del cajón anterior es una maniobra muy inespecífica y que no debe ser utilizada como única técnica para determinar la estabilidad de la articulación. Las maniobras de Lachman y Pivot Shift resultan muchísimo más útiles para identificar una inestabilidad anterior, rotatoria o ambas en un paciente con lesión o insuficiencia del LCA. Las técnicas quirúrgicas se realizaban a través de amplios abordajes destinados tanto a la reparación del LCA como a las lesiones internas que se retensaban o se sustituían mediante plastias activas o pasivas, intra o extraarticulares.^6,7 
En 1961 Marcel Lemaire comenzó a realizar su técnica extrarticular destinada a “paliar la rotura del LCA” publicándose en 1967.⁸ Sus publicaciones tuvieron en principio poca repercusión y no fue hasta finales de los 70 e inicios de los 80 cuando su técnica y sus observaciones acerca de la fisiopatología de la lesión del LCA tuvieron el reconocimiento internacional. Además de Lemaire, otros autores como Losee,⁹ Ellison,^10,11 MacIntosh¹² diseñaron plásticas extraarticulares destinadas a limitar la rotación interna. 
El objetivo de la biotenodesis con tensor de fascia lata (técnica de Lemaire),^8,13-16 realizada con el tensor de fascia lata en doble fascículo, era el de colocar un freno a la rotación interna. La plastia pasaba por detrás el ligamento colateral lateral (LCL) de abajo hacia arriba de forma que se reflejaba en la inserción superior del mismo como garantía de la isometría de la plastia.² No precisaba inmovilización enyesada iniciando rápidamente un tratamiento de rehabilitación. Algunos cirujanos utilizaron ésta técnica asociándola a técnicas intrarticulares obteniendo excelentes resultados.^2,17-19 Las técnicas extraarticulares fueron cayendo en desuso con la aparición de las técnicas artroscópicas menos agresivas, sin embargo, cirujanos de muchísimo prestigio como David Dejour continuaron utilizándolas con excelentes resultados. A modo de ejemplo podemos mencionar que éste autor en el congreso de la ESSKA 2016 presentó un seguimiento de 24 años con ésta técnica con muy buenos resultados funcionales. 

ANATOMÍA

La primera estructura aponeurótica que se reconoce a nivel del muslo, por debajo del tejido celular subcutáneo corresponde a la fascia lata o tracto iliotibial. Se trata de un músculo aplanado y delgado, que se inserta a nivel superior en el borde externo de la cresta ilíaca, en la aponeurosis glútea y en la parte anterior del glúteo mediano. Esta fascia, envuelve al muslo perimetralmente fusionándose proximalmente con la fascia glútea y perineal mientras que distalmente se continúa con la fascia que envuelve la rodilla. En toda su extensión descansa sobre los músculos del muslo a los que divide mediante prolongaciones fasciales. Además de estas prolongaciones, la fascia lata envía hacia el fémur y concretamente hacia su línea áspera, dos tabiques fibrosos que actúan como tabiques intermusculares, lateral y medial, que a su vez permiten subdividir la región medio-distal del muslo en dos compartimentos, anterior y posterior.³ Fusionándose con la porción correspondiente de la aponeurosis femoral, las fibras tendinosas del tensor de la fascia lata se hallan engrosadas por un cierto número de expansiones tendinosas procedentes del músculo glúteo mayor constituyendo en la parte externa del muslo una cintilla longitudinal muy resistente de 4 a 5 cm de ancho recibiendo el nombre de ligamento iliotibial o cinta de Maissiat. 
Esta estructura anatómica conocida con el nombre de tracto iliotibial, prolonga la fascia glútea originada en el hueso ilíaco y se fija en el cóndilo lateral de la tibia en una pequeña protrusión, relativamente bien definida, conocida con el nombre de tubérculo tibial anterior o de Gerdy. 
El tracto iliotibial, constituido por fibras de dirección fundamentalmente longitudinal, se continúa progresivamente en su margen anterior con la fascia lata sin un límite claro, mientras que su margen posterior lo hace con el tabique intermuscular lateral, contribuyendo a su formación. Aunque la mayoría de sus fibras prestan inserción en el citado tubérculo, las fibras más anteriores a nivel de la cara lateral de la rodilla se prolongan hacia el borde externo de la rótula y se observa con claridad cómo alcanzan la cara anterior del tendón rotuliano, donde se confunden con el plano yuxtarrotuliano generando que estas fibras adquieran por tanto una dirección oblicua (fig. 1A). 
Las fibras posteriores, en menor número que las anteriores, pueden alcanzar la cabeza del peroné confundiéndose superficialmente con el tendón de inserción del músculo bíceps femoral. Profundamente localizamos el epicóndilo lateral del fémur, donde se observa la inserción del ligamento colateral lateral de la articulación de la rodilla y por encima de éste el ligamento anterolateral pudiendo presentar una inserción única o en dos fascículos (fig. 1B). 
Resulta de fundamental importancia conocer la anatomía de la región puesto que proximal a este punto se localiza constantemente un paquete vascular que corresponden a la arteria genicular superolateral de la rodilla, rama de la arteria poplítea, que desde su ubicación posterior discurre hacia anterior a nivel de la región superior del cóndilo lateral, para anastomosarse con otras arterias geniculares y contribuir a la vascularización de la rodilla. El conocimiento de ésta arteria y sus vasos ratificantes resultan de suma importancia durante la biotenodesis con tensor de fascia lata o en la reconstrucción del ligamento anterolateral de la rodilla en virtud de que debe procederse a su ligadura o coagulación, ya que proximalmente a estas estructuras vasculares localizaremos el punto de elección para fijar el injerto. También es de interés mencionar que las fibras musculares de músculo gastrocnemio lateral se hallarán localizadas en esta zona.³ 

Figura 1: A) Foto anatómica del tensor de la fascia lata con sus múltiples fascículos oblicuos. (Gentileza Museo de Ciencias Morfológicas de la Cátedra de Anatomía Normal F cm - UNR). B) Foto anatómica del complejo ligamentario lateral de la rodilla (Gentileza Museo de Ciencias Morfológicas de la Cátedra de Anatomía Normal F cm - UNR).

INDICACIONES

La indicación fundamental de ésta técnica extraarticular es la insuficiencia del LCA luego de una plástica de reconstrucción primaria intraarticular. 
Estos pacientes se caracterizan por presentar sensación subjetiva de inestabilidad rotatoria, con test de Lachman negativo y tope firme y test de pivot shift positivo. En los estudios complementarios de diagnóstico, específicamente en la RM se visualiza un neo LCA continuo, homogéneo y verticalizado. En estos casos sugerimos efectuar una artroscopía diagnóstica, palpar la continuidad del neoligamento, evaluar la presencia de posibles lesiones asociadas, efectuar la maniobra de pivot shift intraoperatoria y por último, efectuar sólo la biotenodesis extraarticular con tensor de fascia lata para negativizar este pivot shift. Aconsejamos realizar esta maniobra luego de finalizar la biotenodesis y antes de proceder al cierre de la piel para asegurarnos el control rotatorio de la articulación. 
Otras indicaciones son como procedimiento accesorio en cirugías de revisión del LCA ante la ruptura de la plástica intraarticular primaria, pero en éste caso siempre acompañada con alguna técnica de reconstrucción intraarticular y como procedimiento primario en pacientes mayores de 50 años que tengan una baja demanda deportiva. 
 

TÉCNICA QUIRÚRGICA

El paciente es colocado en la camilla operatoria en decúbito dorsal, se coloca manguito hemostático en la raíz de muslo y se efectúa un profuso lavado del miembro a intervenir con soluciones antisépticas jabonosas, preferentemente utilizamos una solución de clorhexidina. 
Utilizamos de rutina anestesia raquídea en este tipo de procedimientos y realizamos las maniobras semiológicas pertinentes de Lachman y pivot shift con el objeto de confirmar la inestabilidad articular. Trabajamos habitualmente con la rodilla en 90° de flexión con rodillo por debajo del muslo. 
En primer lugar, efectuamos la exploración artroscópica de la articulación a través de los portales clásicos anterolateral y anteromedial con el fin de evaluar la integridad del LCA, ya sea por insuficiencia, ruptura de la plástica o por ruptura primaria del LCA para confirmar la indicación (fig. 2a Y 2b) y así diagnosticar y tratar lesiones del cartílago o meniscales asociadas. 

Figura 2: A) Inestabilidad asociada a ruptura del Neo LCA. B) Insuficiencia Neo LCA. Inestabilidad a pesar de la reconstrucción previa.

Para el abordaje quirúrgico en ésta técnica resulta fundamental conocer la anatomía superficial y profunda de la región. 
Debe palparse el epicóndilo femoral externo y el tubérculo de Gerdy sobre la cara lateral de la rodilla, puesto que siguiendo una línea oblicua que une ambos reparos anatómicos mencionados efectuaremos una incisión en piel con hoja de bisturí Nro. 15 de 5 cm de largo (fig. 3). 

Figura 3: Abordaje quirúrgico.

Localizamos y limpiamos la fascia obteniendo una tira de 1,2 cm . de ancho por 12 cm de longitud respetando y manteniendo indemne la inserción del injerto en el tubérculo de Gerdy. Debe tenerse sumo cuidado de no desprender el injerto de su inserción distal. Sugerimos dejar unos milímetros desde el borde posterior de la plastia al tabique intermuscular lateral para facilitar el cierre. Para obtener el largo del injerto antes mencionado, el ayudante debe separar en forma de carpa la porción proximal de la incisión para permitirnos tomar un injerto largo (figs. 4, 5 y 6).

Figura 4: Separación en forma de carpa por parte del ayudante de la porción proximal para permitirnos tomar un injerto largo. 

Figura 5: Largo del injerto de 12 cm. 

Figura 6: Preparación del injerto con puntos continuos. En este punto solicitamos a uno de nuestros ayudantes que efectúe una maniobra de flexión de 90° y varo de la rodilla para que se tense el ligamento colateral lateral. 

Incidimos el borde anterior y posterior del LCL fabricando un ojal bajo el mismo. Debemos de evitar lesionar el tendón poplíteo que se sitúa posterior y distal a él. El injerto debe pasarse por detrás del LCL (fig. 7a-7b). 
Liberamos la cortical femoral 1 cm . por encima y por detrás del epicóndilo lateral. Perforamos el punto elegido con una aguja de 2 mm que irá dirigida a la cortical medial (fig. 8). 

Figura 7: A) Realización del ojal por debajo del LCL. B) Pasaje del injerto por debajo del LCL. 

Figura 8: Se perfora con mecha de 2 mm con dirección de la cortical media el punto elegido por detrás del epicóndilo lateral para la colocación del injerto. 

Figura 9: Se utiliza una broca canulada para ampliar el canal con una profundidad de 30 o 40 cm . 

Utilizando una broca canulada, ampliamos el canal en una profundidad de 30-40 ms (fig. 9). 
Con ayuda de una aguja con ojal, recuperamos los hilos de tracción en la cara medial del muslo. La plastia se introduce sólidamente en el canal óseo donde se fija con un tornillo interferencial reabsorbible de 7 x 30 mm. (figs. 10 y 11). 
La fijación se realiza con la rodilla en flexión de 90° y rotación externa efectuada por un ayudante al momento de la colocación del tornillo (fig. 12). 
Cerramos los bordes de la fascia con puntos continuos (fig. 13). 
Colocamos una sutura intradérmica reabsorbible y un vendaje suavemente compresivo e inmovilizamos la articulación con una férula en extensión que mantenemos para deambular durante 2 semanas. Se permite el apoyo completo inmediato y ejercicios isométricos. 
Se quitan los puntos a las dos semanas de la cirugía y se comienza con ejercicios de rehabilitación a la tercera semana.  

Figura 10: Se introduce sólidamente la plástica dentro del túnel.

Figura 11: Fijación con tornillo interferencial de 7 x 30.

Figura 12: Posición de la pierna en rotación externa y varo para la colocación del tornillo. 

Figura 13: Cierre de bordes de fascia con puntos continuos.

CONCLUSIÓN

Las plastias extraarticulares antero laterales de rodilla se han utilizado con excelentes resultados desde hace muchísimos años de forma aislada o asociadas a otras plastias para el tratamiento de la inestabilidad rotacional de la rodilla. Es esencial para la toma de decisiones el conocimiento exacto de la causa de la inestabilidad. La plastia extraarticular de Lemaire está indicada en la inestabilidad rotacional de la rodilla. Su realización de forma aislada no disminuye el Lachman por lo tanto, carece de efecto sobre la inestabilidad anterior tratándose exclusivamente de una técnica anti rotacional.^2,8,14-16 En pacientes jóvenes, deportistas profesionales y en general cuando se teme la progresión de la inestabilidad anterior es necesario realizar conjuntamente una plastia intraarticular. 
Dos son las contraindicaciones de ésta técnica: 

1. Cuándo existe una lesión ligamentaria medial y especialmente posteromedial ya que la colocación de la rodilla en rotación externa forzada se haría a expensas del avance del platillo tibial interno. En estos casos la biotenodesis con tensor de fascia lata debería ir precedida de una reparación del ligamento colateral medial. 
2. Cuando estamos en presencia de un compartimiento externo degenerativo, puesto que ésta técnica constriñe el compartimento externo y puede provocar dolor o aumento progresivo de la degeneración articular en éstos pacientes. 

AGRADECIMIENTO

Dr. Daniel Baetti y Dr. Roque Ruiz, Director y Vice-Director del Museo de Ciencias Morfológicas de la (F cm UNR). 
Estanislao Rodríguez; Román Ruiz; Brenda Verger; Lautaro Calvo; Joaquín Iturria; Santiago Navarro; Florencia Girard, Disectores del Departamento de Anatomía Aplicada en Fisiatría Ortopedia y Traumatología (AAFOYT) del Museo de Ciencias Morfológicas de la F cm UNR.

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