Reconstrucción Del Ligamento Cruzado Anterior con Tendón Cuadricipital. Evaluación a 5 años

ARTROSCOPIA | VOL. 26, N° 4: 108-112 | 2019
ARTÍCULO ORGINAL

Reconstrucción Del Ligamento Cruzado Anterior con Tendón Cuadricipital. Evaluación a 5 años
Trabajo para Optar a Miembro Titular

Hernán Galán, Daniel Slullitel
Instituto Dr. Jaime Slullitel. Rosario, Santa Fé, Argentina

RESUMEN
Introducción: El propósito de este estudio es evaluar los resultados postoperatorios de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA) utilizando el tendón cuadricipital.
Método: Cuatrocientas cuarenta y ocho reconstrucciones de LCA utilizando el tendón cuadricipital fueron evaluados retrospectivamente a los 5 años postoperatorio. Se utilizaron para dicha evaluación escalas funcionales de Lysholm y de IKDC, Escala de Actividad de Tegner y resultados objetivos de traslación tibial anterior (KT1000). Adicionalmente, las complicaciones y comorbilidades fueron también analizadas.
Resultados: El Score de Lysholm mejoro en el postoperatorio de 64 a 93.1 puntos promedio. El análisis artrométrico demostró que 389 rodillas (87%) presentaron una diferencia menor a 3mm. Dentro de las comorbilidades un 3.4% de los pacientes presentaron dolor anterior de rodilla en el postoperatorio alejado.
Conclusión: La utilización del tendón cuadricipital para la reconstrucción del LCA demuestra ser técnica reproducible, con una mejoría, en los pacientes, tanto subjetiva como objetivamente, con bajas tasas de complicaciones y morbilidades.

Tipo de estudio: Serie de casos
Nivel de Evidencia: IV
Palabras Claves: Ligamento Cruzado Anterior; Tendón Cuadricipital; Todo Adentro

ABSTRACT
Introduction: The purpose of this study is to evaluate the postoperative results of anterior cruciate ligament reconstruction (ACL) using the quadricipital tendon.
Method: Four hundred and forty-eight reconstructions of ACL using the quadricipital tendon were retrospectively evaluated at 5 years postoperatively. Functional scales of Lysholm and IKDC, Tegner Activity Scale and objective results of anterior tibial translation (KT1000) were used for this evaluation. Additionally, complications and comorbidities were also analyzed.
Results: The Lysholm Score improved in the postoperative period from 64 to 93.1 average points. Arthrometric analysis showed that 389 knees (87%) had a difference of less than 3mm. Among the comorbidities, 3.4% of the patients presented anterior knee pain in the remote postoperative period.
Conclusion: The use of the quadricipital tendon for the reconstruction of the ACL proves to be reproducible technique, with an improvement, in patients, both subjectively and objectively, with low rates of complications and morbidities.

Type Study: Case series
Level of evidence: IV
Keywords: Anterior Cruciate Ligament; Quadricipital Tendon; All inside

Hernán Galán
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Recibido: Octubre 2019. Aceptado: Noviembre 2019.

INTRODUCCIÓN
La reconstrucción de ligamento cruzado anterior (LCA) estabiliza la rodilla, y permite que un gran porcentaje de atletas retornen a su vida deportiva.1 Sin embargo, el riesgo de re ruptura o la posibilidad de no vuelta al deporte post cirugía del LCA sigue siendo una posibilidad estadísticamente significativa.2 Existe en los últimos años creciente evidencia de que los pacientes jóvenes pueden tener resultados funcionales menores, y presentan menor tolerancia a la inestabilidad, comparados con pacientes mayores.3 Existen en la bibliografía unos numerosos estudios que comparan resultados en la reconstrucción con autoinjertos, especialmente en plásticas con tendón rotuliano (HTH) y/o isquiotibiales.4,5
En nuestro medio la elección del injerto para la plástica del LCA sigue siendo controversial. A pesar de las morbilidades, bien documentadas, como dolor anterior de rodilla y riesgo de fractura de rotula,6 el dolor al arrodillarse7 todavía algunos cirujanos consideran el HTH como el injerto de elección para dicha reconstrucción. Otros consideran mejor opción, los tendones Isquiotibiales (semitendinoso – recto interno) por tener una menor tasa de dolor anterior de rodilla, mejor fuerza de extensión,8 sin embargo, la debilidad flexora de la rodilla,9 y la variabilidad en grosor y longitud de los injertos significan un problema.10
Otro de los injertos, pero de gran importancia para el objetivo de este trabajo es el tendón Cuadricipital, es en este ámbito el menos estudiado y el menos utilizado para dicha reconstrucción, pero sin embargo podemos avizorar que el uso de dicho tendón se ha incrementado notablemente en los últimos años.11,12
La toma de injerto del tendón fue popularizada por Fulkerson y Langeland13 en 1995, pero debido a aparentes problemas de visualización artroscópica por abrir el fondo de saco, lo extraían de espesor parcial. Desde el 2001 utilizamos para la plástica del LCA el tendón cuadricipital de espesor completo para la plástica de LCA14 sin ninguna dificultad por la apertura del fondo de saco, en lo que respecta a la visualización intrarticular o a la extravasación de líquido.
No existe en la bibliografía mundial trabajos a largo plazo sobre los resultados de la plástica LCA con tendón cuadricipital de espesor completo, este trabajo tiene como premisa fundamental, reportar los resultados de reconstrucciones de LCA con injerto autólogo de tendón cuadricipital con técnica todo adentro a más de 5 a de seguimiento. Nuestra hipótesis es que el tendón cuadricipital de espesor completo es una buena opción para la plástica LCA con resultados tanto funcionales como objetivos satisfactorios.

MATERIALES Y MÉTODO
Se realizó un trabajo retrospectivo de los pacientes operados de plástica LCA. Se realizó una búsqueda en nuestra base de datos entre enero del 2005 y diciembre de 2012, se realizaron 728 plásticas de LCA, con tendón cuadricipital de espesor completo y fijación tibial retrograda.
Los criterios de inclusión para este reporte fueron, reconstrucciones primarias y aisladas de LCA sin patología meniscal, con injerto autólogo de tendón cuadricipital de espesor completo con el taco óseo de polo superior de la rótula en deportistas de Pivot. Se excluyeron: 29 que no eran deportistas, 15 pacientes en los cuales se utilizó injerto de banco cadavérico, 24 pacientes con reconstrucciones multiligamentarias, 89 pacientes a los que no se pudo realizar un correcto seguimiento, 99 casos con lesiones meniscales Grado 3 que requirieron reparación o menisectomía, 24 casos de cirugía de revisión. Los 448 pacientes que cumplían con los criterios de inclusión forman el grupo de estudio. Del total de los 448 pacientes 424 (94,75%) fueron hombres y 24 (5,25%) mujeres, 217 rodillas izquierdas y 231 derechas, 348 (77.8%) injerto homolateral y 100 (22.2%) contralateral, edad promedio 23,2 años (17 - 42), tiempo promedio hasta la cirugía fue de 45 días (15-467 días).
Al momento de evaluar el índice de re-ruptura los pacientes fueron segmentados en dos grupos de acuerdo a la edad al momento de la cirugía, formando un grupo de pacientes Menores de 20 años (n=159) y en mayores de 20 años (n=289). Se realizó esta fragmentación de acuerdo a la edad al momento de la cirugía, debido a que esta reportado en la literatura que pacientes menores de 20 años presentan un riesgo mayor de re ruptura de la plástica ligamentaria.15,16

Técnica Quirúrgica
Comenzamos con la limpieza del intercondilo, luego y a través del portal anteromedial con flexión de 110 grados de la rodilla con una guía común con offset de 6 mm, en la zona de labrado femoral, como lo describen O `Donnel17 y Weiler,18 un orificio de 10 mm, para acomodar un injerto de ese diámetro. Tratamos de profundizar este túnel lo más largo posible.
En ese momento realizamos la extracción del tendón cuadricipital, por una incisión horizontal del ancho rotuliano en su zona superior. El largo en general lo efectuamos sumando el trayecto intraarticular del LCA más 20 mm del bloque óseo y 25 mm de la zona tendinosa intrafemoral (este largo en general es de 75 mm), utilizamos el espesor completo del tendón cuadricipital sin reparar en la apertura del fondo de saco. Efectuamos un trenzado tipo Krakow con Fiberwire (Arthrex) 2 en el extremo tendinoso, el extremo óseo que irá en la zona tibial es perforado y también será pasado un Fiberwire (Arthrex) para ser utilizado como sutura guía.
Luego efectuamos el labrado del túnel tibial con la guía tibial retrógrada (Constant Guide - Arthrex). El neo ligamento es fijado por un tornillo interferencial a nivel femoral (Bio Interference Screw – Arthrex); habitualmente tanto a nivel femoral como tibial utilizamos un tornillo 2 mm menor al diámetro del túnel realizado; y a nivel tibial se realiza la fijación con un tornillo biodegradable retrogrado (Retroscrew – Arthrex). La fijación tibial del injerto se realiza con la rodilla en extensión completa. En el caso de la toma contralateral la extracción se realiza de la misma manera previa a la realización de la artroscopia.

Evaluación
Los 448 pacientes fueron evaluados a los 5 años postoperatorio mínimo, mediante el Internacional Knee Documentation Committee (IKDC), el Score Lysholm; evaluamos también el retorno a la actividad deportiva, mediante la Escala de Actividad Tegner. El desplazamiento anterior de la rodilla operada se midió en forma mecánica con el artrómetro KT-100019 y se comparó el resultado con el de la rodilla contralateral sana. Las mediciones se tomaron con la rodilla en 25 grados de flexión y con fuerzas de 20 libras y manual máxima.

RESULTADOS
Lysholm
El promedio preoperatorio fue de 64 (50-74) puntos promedio. La evaluación a los 5 años arrojo que un 68,8% de los pacientes tenían valores excelentes (95-100 puntos), un 27,86% presentaba buenos valores (84-94 puntos); y de los restantes pacientes, 15 (3,34%) presentaron un score de Lysholm regular (P=0.016) (graf. 1).


Gráfico 1: Lysholm.

IKDC
Evaluación Subjetiva
A los 5 años, el 88% de los pacientes evaluaban su rodilla como normal o casi normal cuando la comparaban con el estado pre-lesional.

Retorno a la actividad / Tegner Score
El tiempo promedio para el retorno a la práctica deportiva fue de 7 meses (6.5 -11 meses). El Tegner pre-lesional promedio fue de 8.8 mientras el Tegner final a los 5 años fue promedio de 7.8. Solo un 71.6% de los pacientes retorno a su nivel competitivo pre-lesional (P=0.020) (graf. 2).


Gráfico 2: Tegner.

Estabilidad de la rodilla
A los 5 años, la estabilidad medida mediante el KT-1000 denotó una diferencia lado a lado promedio de 1.1 mm ±1.4 mm. Arrojando el mismo un porcentaje de pacientes con 3 mm o menos de diferencia, que ascendía al 87% del relevo total. En cuanto a pacientes en los que la Laxitud mayor fue de 5 mm, solo la hemos encontrado esta particularidad en un 4% de los casos (graf. 3).


Gráfico 3: KT 1000.

Rango de movilidad (ROM)
La movilidad de la rodilla fue normal en un 87% de los pacientes. Desglosando la movilidad postoperatoria observamos que en un 3.6% de los pacientes observamos un déficit de extensión mayor de 5º.

Comorbilidades y complicaciones
Al control final, un 3.4% (n=15) de los pacientes, presentaban dolor anterior de rodilla. De estos 15 pacientes 12 presentaban dolor de tipo síndrome femoro patelar, mientras que solo 3 presentaban dolor en la zona de toma injerto (tendinopatia tendón cuadricipital). El total de los 12 pacientes con dolor anterior de rodilla, tipo Síndrome Femoro Patelar, pertenecían al grupo en cual se le extrajo el injerto de la misma rodilla. Mientras que los pacientes los cuales presentaron dolor tipo Tendinopatico en el Tendón Cuadricipital, 1 pertenecía a grupo de la toma de injerto contralateral, y los 2 restantes al grupo de la toma del mismo lado.
Entre las complicaciones, 3 pacientes sufrieron fractura patelar al momento de la toma de injerto, la cual requirió una reducción y osteosíntesis, retardando la movilidad inmediata postoperatoria; pero ninguno de estos pacientes tuvo a la evaluación a los 5 años reducción en el rango de movilidad. Además, 1 paciente sufrió una ruptura tardía del tendón cuadricipital, a los 4 años de operado, por un nuevo trauma de su rodilla. Estas complicaciones ocurrieron en los pacientes a los cuales se le extrajo el injerto de la misma rodilla.
Con respecto a la re-ruptura de la plástica ligamentaria, al control a los 5 años, los pacientes del grupo menores de 20 que habían sufrido re ruptura era de 18 pacientes (11,32%); mientras que en el grupo de los mayores de 20 años fueron 25 (8.65%).

DISCUSIÓN
La utilización del tendón cuadricipital de espesor completo para la plástica del LCA demostró resultados de scores funcionales como también evaluaciones de la estabilidad satisfactorios similares a los reportados con otros injertos tales como el HTH o los isquiotibiales, con una baja tasa de complicaciones.20-23
A pesar que el tendón Cuadricipital es una opción de injerto autologo para la plástica del Ligamento Cruzado Anterior desde la descripción de Marshall en la década del setenta,24 tiene mucha menos popularidad que el Tendón Rotuliano (HTH). La utilización del tendón cuadricipital está en pleno crecimiento; en el 2010, Van Eck11 reporto que solo el 2.5% de los cirujanos utilizaban el tendón cuadricipital, mientras que 2014 este porcentaje de elección de este injerto aumento a un 11% de las reconstrucciones de LCA a nivel mundial.25
Estudios biomecánicos que compararon el tendón rotuliano contra el tendón cuadricipital de espesor parcial (7 mm) mostraron una resistencia significativamente mayor de éste último, fundamentada en el hecho de que está conformado por un 50% más de fibras colágeno. En nuestra serie obtuvimos el injerto de espesor completo (11 mm), lo que implica una ventaja mecánica al respecto,26,27 mientras que la fuerza residual del mecanismo extensor donante cuadricipital ha sido mayor en comparación con el tendón rotuliano donante.28 No existiendo en la literatura, algún trabajo que evalué la fuerza residual cuando el injerto es extraído de la rodilla contralateral.
Scores funcionales son utilizados para la evaluación tanto subjetiva como objetiva de la Plástica. En este trabajo utilizamos el Lysholm Score, el IKDC y la Escala de Tegner para comparar los niveles funcionales tanto objetivos como subjetivos previos y posteriores a la cirugía. Este trabajo arrojo valores de estos escores similares a los descripto en la literatura con la utilización del HTH como injerto autogol de elección para la plática del LCA.20-23 También fue utilizado el KT-1000 para la evaluación objetiva de la estabilidad de la rodilla operada en relación con la no operada. En este trabajo obtuvimos que el 87% de los pacientes presentaban una diferencia lado a lado menor a 3 mm; y solamente un 4% de los pacientes presentaban más de 5 mm de diferencia lado-lado. Resultados similares a los descriptos por Shelton,29 quien reporto 89% de pacientes con menos de 3 mm de diferencia; y un 5,3% de diferencia mayor a 5 mm.
Evaluamos el porcentaje de morbilidades, como el dolor anterior de rodilla, con la habilidad de caminar de rodilla, como fue descripto por Kartus y colaboradores.30 Observamos que, al seguimiento final, un 3.4% de los pacientes presentaron dolor anterior de rodilla, dolor el cual no le impedía realizar su vida diaria y deportiva. Lund,20 en su trabajo comparativo de tendón cuadricipital versus tendón rotuliano, reporto sobre un total de 26 pacientes a quienes le realizó la plástica de LCA con tendón cuadricipital, 0% de estos pacientes presentaban dolor anterior de rodilla al año postoperatorio. Es de importancia destacar la baja incidencia de esta morbilidad postoperatoria, existiendo en la bibliografía mundial series de plástica con HTH, que presentan hasta un 44% de dolor anterior, y 48.1% de dolor al estar arrodillado.7,20,31 No existiendo en la literatura, algún trabajo que evalué el dolor anterior de rodilla cuando el injerto es extraído de la rodilla contralateral.
Diversos registros sobre plástica LCA muestran a la edad del paciente como un factor de riesgo de re ruptura. Datos sacados del registro Danes15 reportan que los pacientes menores de 20 años al momento de la cirugía primaria, presentan un riesgo mayor (Riesgo Relativo Ajustado de 2.58) de re ruptura de la plástica ligamentaria. Similares resultados fueron reportados por el Registro Noruego,16 quienes demostraron que la edad es un factor de riesgo de revisión con un Cociente de Riesgo de 4.0 para revisión en el grupo de pacientes jóvenes comparado con el de pacientes mayores (Mayores de 30 años). Con respecto al porcentaje de pacientes los cuales sufrieron re ruptura de la plástica ligamentaria, en nuestro trabajo, observamos que un 11,32% pacientes menores de 20 años había sufrido una reruptura del LCA.
Uno de los puntos débiles de este trabajo es la falta de grupo comparativo. Otro punto débil para tener en cuenta es que los pacientes operados desde 2005 a mayo 2007, fueron fijados con tornillos de inserción retrograda (Retroscrew), pero la realización del orificio tibial fue realizada de manera anterógrada.

CONCLUSIÓN
A pesar que El Tendón Cuadricipital continúa siendo el injerto menos estudiado y menos usado por la mayoría de los cirujanos artroscopistas, la reconstrucción del LCA con este injerto demuestra ser una técnica reproducible y con buenos resultados para restaurar la estabilidad de la rodilla, presentando además un bajo porcentaje de complicaciones y comorbilidades.

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