ARTROSCOPIA | VOL. 18, Nº 1 | 2011

Editorial

Renovarse, crecer, ser parte, entrar al futuro

En el mes de Mayo del 2010, durante el XI Congreso Internacional de Artroscopia y Medicina del Deporte desarrollado en la ciudad de Buenos Aires, Argentina, tuvimos la posibilidad de presentar en el Taller: “Publicando su trabajo científico” con la presencia del Dr. Bruce Reider, editor del “American Journal of Sports Medicine”, una ambiciosa propuesta de trabajo, que nos permitiría relanzar nuestra revista en toda Latinoamerica.

En esta presentación, hablamos de profesionalizar y armar equipos de trabajo, fortalecer el vinculo con la Sociedad Latinoamericana de Artroscopia, Deporte y Rodilla (SLARD), poner a la revista On-Line, mejorar su comercialización y rentabilidad, estandarizar el formato de los trabajos publicados y mejorar su nivel de evidencia científica, hacer números de actualización en diferentes temas, incorporar secciones fijas de interés general, mantener la edición de tres revistas por año, con la esperanza de llegar a publicar en un corto lapso, cinco revistas anuales, y finalmente en esta primera etapa de cambios, tratar de mantener una continuidad en la forma de trabajo.

La búsqueda de este comité editor es la “confiabilidad científica” y que el cirujano artroscopista y las sociedades médicas relacionadas con artroscopia y medicina del deporte en nuestro continente, elijan la revista “Artroscopia”, para publicar y para informarse.

En donde estamos después de un año:

 

1. Se contrató una empresa (Visión Producciones), que en conjunto con la AAA y el director de publicaciones trabajan en:

 

• Optimización de los recursos para una mejor y más eficiente comercialización de la revista.
• Creación de un nuevo sitio web www.revistaartroscopia.com.ar con nuevo y más moderno formato que permite: Enviar los artículos originales al comité editor on-line, agilizando de esta manera la recepción y corrección de los trabajos, ediciones anteriores con búsqueda por artículos, descargando el texto completo o PDF, calendario científico, publicidad on-line y videos on-line.
• Corrección de forma de los artículos originales y armado de la revista para su posterior impresión.

 

2. Se estandarizó el formato de los artículos originales y se está trabajando desde la educación para mejorar el nivel de evidencia científica de los mismos.

 

3. En el mes de Diciembre del 2010 se publicó una actualización de LCA, con participación de colegas argentinos, chilenos y mexicanos y está planificado editar una actualización sobre inestabilidad de hombro y SLAP para el mes de Mayo del 2012.

 

4. Se incorporaron secciones fijas de, anatomía aplicada a la cirugía artroscópica, detalles de técnica quirúrgica y casos clínicos.

 

5. Se mantienen la edición de tres revistas anuales con la posibilidad de que en un futuro cercano, habiendo fundado las bases de una estructura profesional de trabajo, se puedan publicar cinco números por año.

 

El alimento para crecer de cualquier revista médica internacional, son los TRABAJOS CIENTIFICOS, Latinoamerica tiene la posibilidad de comunicar los avances de la cirugía artroscópica y medicina del deporte en nuestro continente a través de una publicación que tiene, el soporte institucional de dos reconocidas asociaciones (AAA y SLARD) y la capacidad científica reconocida de sus socios. No lo desperdiciemos y animémonos a publicar, toda esta estructura creada no tiene sentido alguno sin PUBLICACIONES.

 

Dr. Fernando Barclay

Director Responsable

ARTROSCOPIA | VOL. 18, Nº 1 : 1-7 | 2011

Anatomía Artroscópica de Cadera

ANATOMIA APLICADA A LA CIRUGIA ARTROSCOPICA

Dr. Claudio Mella S., Dr. Andres Mella A.*

Unidad de Cadera, Departamento de Ortopedia y Traumatología, Clínica Alemana de Santiago

INTRODUCCIÓN

La artroscopía de cadera es una técnica quirúrgica que ha tenido un significativo desarrollo e incremento en su frecuencia en los últimos años.¹ La principal razón de este incremento ha sido el tratamiento artroscópico del pinzamiento femoroacetabular (PFA).^{2, 3}

Para realizar una artroscopía de cadera en forma completa y segura será importante un detallado conocimiento de la anatomía intraarticular y sus posibles variaciones. Debe tenerse conocimiento, además de los detalles anatómicos, del espacio periarticular tanto para realizar los portales y abordajes en forma segura, así como para tratar eventuales patologías en esta región. Para realizar una artroscopía de cadera es necesario posicionar al paciente en una mesa ortopédica que permita la tracción de la extremidad con apertura del espacio articular.^{4, 5} Esto permitirá la inspección completa e instrumentación en el reducido espacio del compartimento articular central de la cadera. Para una mejor visualización se requiere además contar con instrumentos especialmente diseñados para la cadera como lo son: ópticas de 70º, instrumental más largo, canulado, trocares y guías de nitinol para la creación de portales, instrumentos curvos y flexibles, etc. La artroscopía de cadera realizada con las técnicas actuales e instrumentos específicos es considerada una operación segura. Las complicaciones más frecuentes son las relacionadas con la tracción (por ej. parestesias del nervio pudendo, lesiones perineales), o la instrumentación intraarticular (lesiones condrales, perforación del labrum). En general los índices de complicaciones graves en artroscopía de cadera son muy bajos, siendo aislados los reportes de severas complicaciones como lo son por ej. la necrosis avascular, fracturas de cabeza o cuello femoral, luxaciones o infecciones.⁶ Como factores importantes en la prevención de estas complicaciones se considera el detallado conocimiento de la anatomía articular de cadera, además de la correcta aplicación de la técnica quirúrgica y de la efectiva tracción del paciente en la mesa ortopédica.

Actualmente, la indicación más frecuente de la artroscopía de cadera es el tratamiento artroscópico del pinzamiento femoroacetabular. Este cuadro clínico se caracteriza por una deformidad ósea articular causante de un pinzamiento o conflicto de espacio en determinados movimientos de la cadera, especialmente en flexión y rotación interna.² Esta alteración ósea puede ser de causa acetabular (tipo “pincer”) consistente en una alteración en la orientación o profundidad de la cavidad acetabular; o la deformidad puede ser de origen femoral (tipo “cam”) existiendo una anesfericidad o prominencia tipo giba en la región anterior de la unión cabeza-cuello femoral.^{2, 3} En la mayoría de los pacientes, existen formas mixtas de pinzamiento con una deformidad tanto a nivel femoral y acetabular.⁷ El tratamiento mediante artroscopía de cadera consiste en la reparación de las lesiones articulares secundarias al pinzamiento (lesiones condrales, del labrum acetabular, etc.). Será esencial, además, efectuar la correcta y completa resección ósea causante del pinzamiento, ya sea la resección del reborde acetabular en el pinzamiento tipo “pincer” o la resección de la giba femoral en casos de pinzamiento de tipo “cam”. Para efectuar la resección de esta deformidad ósea será importante el detallado conocimiento de la anatomía intraarticular de cadera que permitirá realizar el tratamiento en forma completa y segura.^{8, 9}

Indepedientemente de la patología existente, en toda artroscopía de cadera, es importante la inspección sistemática y completa del espacio articular con todas las estructuras anatómicas. Más allá de la visualización directa será importante palpar, además, todas estas estructuras con un gancho de palpación; lo cual permitirá una mejor evaluación de la estabilidad de los tejidos y profundidad de las lesiones.

Con la finalidad de reducir al máximo las complicaciones intraarticulares, se presenta este trabajo, en el cual se da especial énfasis en los detalles anatómicos para realizar la artroscopía de cadera en forma sistemática y segura, además de lograr un tratamiento eficiente del pinzamiento femoroacetabular.

 

COMPARTIMENTOS ARTICULARES, POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE Y TRACCIÓN DE LA EXTREMIDAD

La articulación de la cadera tiene 2 compartimentos articulares separados por el labrum acetabular: El compartimento central que incluye: la fosa acetabular, la superficie articular del acetábulo, gran parte de la superficie articular femoral y la porción central del labrum acetabular. Y el compartimento periférico que incluye: el cuello femoral, la porción más lateral de la cabeza femoral, los vasos retinaculares, cápsula articular, pliegues sinoviales mediales y laterales. Para abordar el compartimento central debe aplicarse la tracción de la extremidad, para lograr la apertura del espacio articular que permita la introducción de la óptica y el instrumental. Para una adecuada tracción se posiciona al paciente en mesa ortopédica para permitir la segura y efectiva tracción de la extremidad. El paciente puede ser posicionado en decúbito lateral o supino según la preferencia del cirujano.6 Para abordar el compartimento periférico no se requiere de tracción, llevándose la pierna en variadas posiciones de flexión y rotación para poder acceder a todo el compartimento periférico en su región anterior.

 

ABORDAJES

Realizada la tracción y lograda una adecuada apertura del espacio articular (mínimo 10 mm.), se realizan los 2 portales anterolateral (PAL) y anterodistal (PAD), que por lo general son suficientes para realizar la gran mayoría de los procedimientos artroscópicos en la cadera. Previa demarcación de la espina ilíaca anterosuperior (EIAS), cresta ilíaca y el trocánter mayor, se demarca el vértice anterolateral del trocánter, el cual equivale al punto de entrada del portal anterolateral (PAL) (Fig. 1a). Este punto, así como la orientación de la aguja al abordar la articulación, puede variar dependiendo de las características anatómicas de la cadera, dependiendo de una orientación en varo o en valgo del cuello femoral. El trayecto de este abordaje (PAL) hacia la articulación es considerado seguro, ya que no existen estructuras anatómicas de riesgo que pueden ser lesionadas en su trayecto.10 Se recomienda introducir el instrumental en la unión del tercio medio con el tercio distal del espacio articular, apoyado con RX, para así prevenir la perforación del labrum durante la realización del abordaje (Fig. 1b). Gracias a la imagen de vacío generado por la tracción en ocasiones se puede reconocer la silueta del labrum (Fig. 1b) en el borde lateral. Una vez introducido el artroscopio con la óptica de 70º en el espacio articular, el paso siguiente será la identificación de la importante referencia anatómica, como lo es, el triángulo de membrana sinovial entre el labrum y la cabeza femoral en la región anterior (Fig. 1c). Identificada esta zona se realiza el segundo abordaje (PAD). El punto de entrada será más anterior y distal del PAL introduciendo la aguja y luego el instrumental hasta el triangulo de seguridad mencionado previamente (Fig. 1c). Realizado este segundo abordaje es necesario realizar capsulotomías (con bisturí artroscópico o “shaver” (sinoviótomos), para ampliar las aperturas de la cápsula articular en los 2 abordajes (Fig. 1d, 1e). Esto permitirá una mejor movilidad del instrumental en el reducido espacio articular disminuyendo el riesgo de lesiones condrales secundarias. Completadas las capsulotomías se recomienda realizar la completa inspección y palpación del espacio articular central previo al tratamiento de las lesiones encontradas.

 

 

Figura 1: Abordajes y Capsulotomía

Para realizar los portales en artroscopía de cadera se marcan las referencias anatómicas en la piel: Trocánter mayor, TM y Espina Ilíaca Anterosuperior, EIAS (1a). Luego se demarca el sitio de los 2 portales: Anterolateral, PAL, y portal anterodistal PAD. (1a). Se introduce la aguja guía por el portal antertolateral bajo tracción de la extremidad y control de RX (1b). Introducción de la aguja guía en el tercio distal del espacio articular para prevenir una lesión del labrum (1b, flecha). Realizado el primer abordaje e introducida la óptica, debe identificarse el triángulo sinovial anterior entre el labrum (La) y la cabeza femoral (CF) para luego introducir la aguja bajo visualización directa (1c). Se amplía el abordaje mediante una capsulotomía utilizando un bisturí artroscópico o shaver (1d,1e).

 

COMPARTIMENTO CENTRAL

En el compartimento central debe ser evaluada la fosa acetabular, las superficies articulares del acetábulo y del fémur, así como el labrum acetabular.

 

Fosa acetabular

Puede ser reconocida gran parte de la fosa utilizando la misma óptica de 70º con los 2 portales realizados previamente (AL, AD). Ocasionalmente se logra una mejor visualización de la misma, con un abordaje posterolateral complementario y la óptica de 30 grados. En la fosa acetabular se puede identificar el límite más anterior y posterior del labrum acetabular así como parte del ligamento transverso (Fig. 2a). Este ligamento transverso delimita en su porción más antero caudal, la escotadura acetabular, que representa el límite articular con la pelvis menor. Se identifican además el tejido sinovial y ligamento pulvinar, que cubre la fosa acetabular, este último caracterizado por un tejido conectivo adiposo de color amarillo (Fig. 2b). Es de consistencia muy blanda y según el grado de desarrollo de tejido sinovial puede tener un color más rojo. La inspección y conocimiento de esta zona puede ser relevante en determinadas patologías sinoviales. En casos de una condromatosis pueden ubicarse en esta zona condromas o numerosos cuerpos libres que requieren de su extirpación. En casos de una coloración más café de este tejido debe sospecharse una sinovitis villonodular. En casos de requerirse una sinovectomía (por ej. artritis séptica), debe efectuarse la resección completa del tejido sinovial de esta zona. En los límites de la fosa acetabular hacia la superficie articular del acetábulo, pueden reconocerse además osteofitos como signos de una enfermedad degenerativa o artrosis de cadera.

El ligamento redondo que se encuentra en esta zona, une la cabeza femoral con la región ventromedial de la fosa acetabular (Fig. 2c). Tiene una longitud de 30 – 35 mm y un diámetro de aprox. de 10 mm. Está formado por un firme tejido conectivo rodeado de membrana sinovial. Su integridad debe inspeccionarse tanto en forma visual como a la palpación. Se puede evaluar, además, efectuando movimientos de rotación de la extremidad durante la tracción, constatando el relajo de sus fibras en rotación interna y la tensión del mismo en rotación externa (posibles lesiones en traumatismos con rotación externa forzada). Debe realizarse una completa inspección visual y funcional para descartar posibles rupturas parciales o totales de este ligamento (Fig. 2d).^{11, 12}

 

Superficie articular acetabular y femoral

La superficie articular del acetábulo tiene una forma de herradura alrededor de la fosa acetabular y está completamente recubierta de cartílago hialino. Se origina por la fusión de los núcleos de crecimiento de los 3 huesos pelvianos (Isquion, Ilion y Pubis), los cuales se funden durante el crecimiento. Ocasionalmente pueden observarse vestigios de esta fusión del cartílago triradiado en la superficie articular con surcos de profundidad variable. Esta variante anatómica debe conocerse para no confundirla con una lesión condral del acetábulo (Fig. 3a).¹³

Otro reparo anatómico está constituido por la llamada zona estrellada o “stellate crease”, que representa la zona de fusión del cartílago del ilion cercano a la fosa acetabular (Fig. 3a). Tiene un diámetro de aprox. 10–15 mm cubierto por un cartílago fibroso. Esta zona sirve de referencia para localizar la porción más cefálica o cenit del cartílago acetabular y no debe ser interpretada como una zona de lesión condral.

La cabeza del fémur también está cubierta completamente de cartílago hialino, salvo en la ya mencionada zona de inserción del ligamento redondo.

Tanto la superficie articular acetabular y femoral deben inspeccionarse en forma completa desde los 2 portales, girando la óptica de 70º para lograr la completa visualización de la superficie (Fig. 3b). Será importante además la palpación del cartílago para detectar posibles zonas de cartílago alterado (“signo de la ola” en casos de condomalacia), o para palpar la extensión, profundidad y estabilidad de los defectos condrales (Fig. 3c y d).

Para la descripción topográfica de las lesiones condrales tanto acetabular como femoral, la superficie articular se ha dividido en 6 cuadrantes usando como líneas de referencia la proyección de la fosa acetabular así como la inserción del ligamento redondo en la cabeza femoral.¹⁴ Esto permite poder utilizar un lenguaje anatómico común al momento de describir la ubicación de las lesiones condrales durante la artroscopía de cadera, siendo la localización anatómica más frecuentes de lesiones condrales acetabulares la región anterior (Zona 2) y anterolateral (Zona 3).

 

Labrum acetabular

El labrum acetabular es un fibrocartílago de forma triangular que se inserta en el reborde óseo acetabular, en toda su periferia, desde anterior hasta posterior. Su límite está cercano a la fosa acetabular donde se continúa con el ligamento transverso del acetábulo (Fig. 2a). Su tamaño es muy variable (promedio 5-8 mm.) pudiendo medir desde 3-18 mm, dependiendo de las características anatómicas de la cadera (por. ej. labrum de mayor tamaño en caderas con displasia).¹⁵ Su aspecto es de color blanquecino, y visto desde el compartimento central, no contiene vasos sanguíneos (Fig. 4a). La irrigación del labrum proviene del sitio de su inserción ósea en el acetábulo así como de la membrana sinovial adosada a él, en el compartimento periférico.¹⁶ Este detalle anatómico puede observarse durante la artroscopía de cadera visualizándose los vasos (incluso con su pulsación) en la porción periférica del labrum, no así en su porción central (Fig. 4b). Están descritas, además, terminaciones nerviosas que acompañan los vasos en el labrum, tanto fibras sensitivas (que explican el dolor en las lesiones del labrum), como propioceptivas las cuales ejercen una función de protección articular.¹⁷

El labrum acetabular ejerce una función protectora sobre la cadera por diversos mecanismos, aumenta la estabilidad articular aumentando la cobertura de la cabeza femoral. Por su disposición circunferencial de fibras colágenas aumenta el contacto directo con la cabeza femoral, lo cual también aumenta la estabilidad articular. Por su baja permeabilidad y su resistencia a fluidos, permite un aumento de la viscosidad del líquido sinovial en el espacio articular permitiendo una mayor absorción de las fuerzas de choque.^{18, 19} Estos elementos de protección articular están dados, en gran medida, por la integridad de la función del labrum y su efecto de sellado articular (Fig. 4b). Por esta razón, en casos de estar lesionado el labrum acetabular se promueve hoy la reparación del mismo para poder mantener en forma efectiva su efecto de protección articular.

 

Unión condrolabral

La unión del labrum con el cartílago acetabular es quizás el sitio más frecuente de lesiones en la cadera, especialmente en la región anterolateral secundario al pinzamiento femoroacetabular.²⁰ En la región articular posterior esta unión condrolabral es muy estable con un gran entrecruzamiento de fibras colágenas la cual puede observarse durante la artroscopía con un paso directo y estable entre el cartílago acetabular y el labrum. En la región anterior y lateral, esta unión es menos estable identificándose un surco de grado variable en su límite; esta inestabilidad también se puede palpar con un gancho al momento de realizar la artroscopía. Como se mencionaba, en casos de lesiones secundarias al pinzamiento femoracetabular, las lesiones intraarticulares frecuentemente tienen su inicio en la lesión de la unión condrolabral, pudiendo generarse desinserciones parciales o totales del labrum, así como un daño condral anexo a la lesión del labrum (Fig. 4c). Estos pueden ir desde una simple condromalacia hasta lesiones condrales de espesor parcial o total. En ocasiones se pueden identificar verdaderos colgajos o “flap” condrales, los cuales tienen su inicio en la unión condrolabral y tienen una fijación residual hacia el cartílago más central del acetábulo (Fig. 3c).

Estas lesiones de la unión condrolabral, no deben ser confundidas con una frecuente variante anatómica como lo es el surco perilabral. Este surco ubicado exactamente en la unión condrolabral puede ser de extensión y profundidad variable.²¹ La diferencia anatómica con las desinserciones del labrum está dado por la integridad completa del tejido condral o labral adyacente en el surco perilabral (Fig. 4d). Este surco perilabral puede simular en la resonancia magnética una imagen similar a una desinserción del labrum, lo cual puede llevar a errores diagnósticos si no se considera su correlación con el cuadro clínico del paciente.

 

 

Figura 2: Fosa acetabular

Fosa acetabular (2a) identificándose el tejido pulvinar (color amarillo) y el límite caudal del labrum acetabular (flecha entera) y parte del ligamento transverso (flecha punteada). En el centro de la fosa se ubica el ligamento redondo que une la fosa acetabular con la cabeza femoral (2b y c). Su indemnidad puede ser evaluada llevando la extremidad en rotación externa para detectar posibles rupturas o desinserciones del ligamento como se visualiza en la imagen 2d (flecha).

 

 

Figura 3: Superficie articular

Superficie articular del acetábulo (3a) y de la cabeza femoral (3b) en las cual se reconoce su superficie de cartílago hialino. En la región superior del acetábulo se ubica la zona estrellada (flecha), que corresponde a la zona de fusión del cartílago triradiado y no debe ser confundida con una lesión condral. Debe palparse la superficie articular para identificar cambios en la consistencia del cartílago, zonas de condromalacia, o poder cuantificar la estabilidad y extensión de las lesiones condrales ya sea del acetábulo (3c) o de la cabeza femoral (3d).

 

 

Figura 4: Labrum acetabular

Visión del labrum acetabular (La) desde el compartimento central. Es de color blanquecino, de tamaño variable y no posee irrigación en su porción central (4a). Desde el compartimento periférico se aprecia su posición apoyado directamente sobre la cabeza femoral (CF), logrando un efecto de sellado articular (4b). Se aprecia además su irrigación proveniente en su periferia desde el reborde acetabular y la membrana sinovial (flecha). La gran mayoría de las lesiones se producen en la unión condro-labral anterior, la cual debe ser palpada para evaluar su estabilidad (4c). Estas lesiones no deben confundirse con un surco perilabral, de extensión y profundidad variable, el cual siempre estará cubierto por tejido sano (4d).

 

COMPARTIMENTO PERIFÉRICO

Para abordar el compartimento periférico se suelta completamente la tracción de la extremidad. Una opción es soltar en forma progresiva la tracción, manteniendo los instrumentos en los mismos 2 portales anterolateral (óptica 70º) y distal (instrumental). Soltada completamente la tracción se lleva la pierna en flexión para relajar aun más la cápsula articular anterior y permitir una mejor visión del compartimento periférico. Debe liberarse, además, la extremidad de la mesa ortopédica para permitir movimientos de rotación de la pierna y poder acceder así a la región más medial y lateral del compartimento periférico, sin tener que realizar nuevos abordajes.

Soltada la tracción se completa la capsulotomía para identificar los reparos anatómicos en las distintas zonas del compartimento periférico. Esta cápsula articular está revestida en su parte articular completamente de membrana sinovial. Es de consistencia dura y tiene una alta tensión, especialmente en la región proximal-lateral donde está reforzada por fibras de la porción refleja del músculo recto anterior. La cápsula articular tiene 3 refuerzos capsulares que son el lig. Iliofemoral en su región ventrolateral, lig. Pubofemoral en la zona ventromedial y el lig. Isquiofemoral en la región dorsal. Las fibras longitudinales de estos 3 ligamentos son cruzados por fibras capsulares circulares en la zona de la unión cabeza/cuello femoral, formando un rodete circular en torno al cuello denominada zona orbicular (Fig. 5b). Este refuerzo capsular circular es un elemento estabilizador de la cadera que previene una microinestabilidad o una posible subluxación de la cadera.²² Estos elementos anatómicos deben ser considerados en el momento de realizar la capsulotomía, ya que se pueden generar factores de inestabilidad articular en casos de capsulotomías muy extensas, en especial si se secciona la zona orbicular.

En el compartimento periférico se identifican diversas zonas anatómicas, cada una de las cuales tiene sus propios reparos anatómicos y que son importantes de identificar previo a la resección de una giba femoral, en casos de pinzamiento femoroacetabular tipo “cam” (Fig. 5a).⁵ Las lesiones y patologías más frecuentes en el compartimento periférico se ubican en la región anterior; la región articular posterior es un sitio menos frecuente de patologías y sólo excepcionalmente debe ser inspeccionada o instrumentada, para lo cual será necesario realizar un abordaje posterolateral complementario para acceder a esta zona.

En la región articular anterior se reconocen 4 zonas anatómicas: Medial, Anterior, Lateral y Cervical Anterior (Fig. 5a). Todas estas regiones pueden ser abordadas con los mismos 2 portales ya mencionados (PAL, PAD) tras realizar la capsulotomía, y llevando la extremidad en diversas posiciones de flexión, rotación o abducción.

 

Región Medial

Para acceder a ella debe llevarse la pierna en flexión y rotación externa. En ella se reconoce la porción más medial del labrum acetabular, de la cabeza y del cuello femoral. En la cápsula articular se reconoce la zona orbicular ya mencionada anteriormente. Una importante referencia anatómica en esta región es el pliegue sinovial medial, que va desde el borde ventromedial de la cabeza femoral hacia la región del trocánter menor (Fig. 5b). Es de tejido conectivo tenso, de color blanquecino y demarca el límite más medial en casos de una ostecondroplastía de resección femoral en el PFA tipo “cam”. Su resección permite acceder más hacia la región articular medial, lo cual puede ser necesario en casos de cuerpos libres (condromatosis sinovial), sinovectomías o la presencia de tumores sinoviales.²³ Para ello puede ser necesario cambiar la óptica hacia el portal distal (PAD) y crear eventualmente un nuevo portal de trabajo más anterior y distal, en casos de requerirse una instrumentación más hacia medial o dorsomedial del compartimento articular periférico. Por medial a la cápsula articular anterior se encuentra en esta zona el tendón del iliopsoas. En casos de tener que tratar patologías relacionadas con el tendón o la bursa del iliopsoas, puede accederse a este tendón ampliando la capsulotomía en la región medial (Fig. 5c).

 

Región Anterior

En ella se encuentra la parte anterior de la cabeza femoral, es el sitio donde se encuentra de preferencia la giba femoral en casos de PFA tipo “cam”. En su límite articular se reconoce el labrum acetabular sellando el espacio articular central (Fig. 5d). Se puede observar desde esta visión periférica la irrigación del labrum proveniente de la membrana sinovial y que irriga la porción cercana a la inserción del labrum acetabular (Fig. 5d). Se puede apreciar el labrum acetabular apoyado en toda su extensión contra la cabeza femoral cumpliendo su función de sellado articular. En la cabeza femoral debe inspeccionarse nuevamente el cartílago articular y la esfericidad de la cabeza femoral. En casos de PFA es frecuente observar un cartílago más delgado y con un color más opaco en la zona de impacto. Pueden reconocerse en esta región anterior depresiones o surcos de impacto en casos de PFA tipo pincer. Puede reconocerse además la anesfericidad, prominencia, “bump” o giba femoral en casos de PFA tipo cam (Fig. 5e). Pruebas dinámicas llevando la pierna en flexión, rotación interna y aducción (o también flexión, rotación externa y aducción), pueden confirmar el impacto de esta giba en el labrum o reborde acetabular confirmando de esta manera el pinzamiento de cadera. Estas mismas pruebas dinámicas deben ser realizadas una vez efectuada la resección de la giba femoral para comprobar la ausencia de pinzamiento o impacto en el reborde acetabular (Fig. 5f).

 

Región Lateral

Esta es quizás la región más relevante desde el punto de vista anatómico del compartimento periférico ya que se encuentran ubicados en esta zona, los pliegues sinoviales laterales que incluyen los vasos retinaculares, ramos terminales del ramo profundo de la arteria circunfleja medial. Estos vasos llevan la irrigación de gran parte de la cabeza femoral, debiendo prevenirse la lesión de estos durante la artroscopía por el riesgo de desarrollar una necrosis avascular de cabeza femoral. La giba femoral en casos de PFA tipo “Cam” llega frecuentemente muy próximo a la ubicación de estos vasos y a la penetración de estos a la cabeza femoral (Fig. 6a), existiendo el riesgo de ser lesionados durante la osteocondroplastía femoral. Por otra parte, en casos de no resecar la giba femoral en la zona lateral cercana a estos vasos, existe el riesgo de un pinzamiento residual y el consiguiente riesgo de seguir limitando los rangos de movilidad y ocasionar lesiones articulares progresivas. De ahí la importancia de identificar estos vasos previo y durante la resección de la giba femoral.

Para poder acceder a esta zona lateral se lleva la extremidad en mayor extensión y rotación interna. Girando la óptica de 70º hacia lateral se identifican estos pliegues de color blanquecino, tensos, que penetran en dirección a la cabeza femoral (Fig. 6a y b). En ellos muchas veces se puede identificar la pulsación ya sea de los pliegues o del tejido sinovial cercano a ellos, confirmando la presencia de los vasos retinaculares. En el estudio preoperatorio la entrada de estos vasos retinaculares a la cabeza femoral pueden ser identificados mediante las foráminas visibles en la reconstrucción 3-D. Este estudio es de utilidad en casos de gibas femorales de ubicación muy lateral, para evaluar la exacta ubicación de estos vasos y su relación anatómica con la giba femoral antes de su resección (Fig. 6c y 6d).

 

Región Cervical Anterior

En esta zona más lateral se identifica el cuello femoral cubierto de periostio, el repliegue de la inserción capsular en la línea intertrocantérica y la cápsula articular en su porción lateral a la zona orbicular. Para su visualización se lleva la extremidad en flexión para relajar la cápsula articular anterior girando además la óptica de 70º hacia la región periférica. La identificación de esta región de cuello femoral es importante en casos de PFA tipo “cam”, ya que sirve de referencia para cuantificar la profundidad de la resección de la giba femoral.

 

 

Figura 5: Compartimento periférico

En el compartimento periférico se reconocen 4 zonas anatómicas (5a) con sus respectivos detalles anatómicos de referencia, los cuales deben ser identificadas previo a la osteocondroplastía femoral. En la región medial (5b) se reconoce el pliegue sinovial medial así como el refuerzo capsular denominado zona orbicular (Z.O.). Ampliando la capsulotomía en la región medial se puede abordar el tendón del músculo psoas (5c, flecha). En la región anterior de la cabeza femoral se identifica el cartílago articular así como el labrum acetabular apoyado sobre la cabeza femoral (5d), produciendo el efecto de sellado articular. En esta misma región anterior se ubica de preferencia la giba femoral (5e), la cual debe ser resecada en casos de pinzamiento tipo cam mediante una osteocondroplastía femoral (5f).

 

 

Figura 6: Vasos retinaculares laterales

En la región lateral deben identificarse los pliegues sinoviales laterales (6a) los cuales llevan los vasos retinaculares laterales que irrigan la cabeza femoral. La penetración de estos vasos al hueso pueden ser reconocidos en el preoperatorio identificando las foráminas en un TAC (flecha) con reconstrucción 3-D (6b). Es importante identificar estos pliegues sinoviales previo a una osteocondroplastía femoral en casos de PFA tipo cam, debido a la cercanía de la giba y los vasos retinaculares (6c). Esto para prevenir la lesión de los vasos retinaculares y poder lograr la completa resección de la giba femoral (6d).

 

Es importante conocer estos detalles de la anatomía intraarticular de la cadera, para poder realizar la artroscopía en forma efectiva y segura. En el compartimento central deben identificarse siempre todas las estructuras anatómicas mencionadas. Debe ponerse especial énfasis en la evaluación de la unión condrolabral, que es el sitio más frecuente de lesiones en el PFA. Deben considerarse los detalles anatómicos y la irrigación del labrum para planificar el tipo de reparación. En el compartimento periférico será relevante identificar los puntos anatómicos de referencia, para poder realizar una completa y segura resección de la giba femoral. Especial importancia tendrá durante este proceso la identificación y protección de los pliegues sinoviales laterales con sus vasos retinaculares, ya que la lesión de estos puede ser causa de una necrosis avascular de cabeza femoral.

 

BIBLIOGRAFÍA

 

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Dr. Claudio Mella

Unidad de Cadera, Clínica Alemana de Santiago.Manquehue Norte 1410, Vitacura, Santiago, CHILE.

Fono/Fax: + 56 2 2101033

E-mail: Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

*Departamento de Anatomía Normal, Facultad de Ciencias de la Salud Clínica Alemana / Universidad del Desarrollo, Santiago, Chile.

En la realización de este trabajo ninguno de los autores contó con un aporte financiero.

 

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ARTROSCOPIA | VOL. 18, Nº 1 : 8-18 | 2011

ARTICULO ORIGINAL

Tratamiento Artroscópico de las Lesiones del Labrum Acetabular. Estudio Prospectivo de 68 casos con un seguimiento máximo de 9 años

Dr. Ricardo Munafo Dauccia

CETEA (Centro Estudio y Tratamiento de Enfermedades Articulares)

RESUMEN

Introducción: Durante los últimos años las lesiones del labrum acetabular se han convertido en la fuente de dolor encontrada más frecuentemente en los adultos jóvenes y deportistas. Los métodos de diagnóstico modernos y la artroscopia nos han permitido poder identificarlas y así tratarlas con mayor precisión. La artroscopia es la herramienta más adecuada para reparar estas lesiones. La reparación del labrum y sus trastornos asociados es fundamental para la preservación de la cadera en pacientes activos y deportistas. Numerosos estudios^{1, 2, 3, 4} han demostrado que las lesiones labrales generan cambios degenerativos precoces en la cadera. El propósito de este trabajo es mostrar el seguimiento a largo plazo de pacientes con lesiones labrales tratados mediante debridamiento simple, tal cual como se describió hace más de una década, y proponer un punto de partida frente a los conceptos actuales sobre el tratamiento de las lesiones labrales de la cadera. // Material y método: Entre julio de 2000 y julio del 2005, se realizaron 235 procedimientos artroscópicos de cadera en 233 pacientes, que presentaban dolor e impotencia funcional de un mínimo de 4 meses de evolución. 68 casos tratados con debridamiento simple del labrum fueron estudiados de manera prospectiva con un seguimiento máximo de 9 años. Usamos el score de Harris modificado en preoperatorio y post operatorio para la evaluación y seguimiento de los resultados. Los procedimientos fueron realizados con la técnica en decúbito dorsal^{6, 7} con mesa de tracción y control con intensificador de imágenes intraoperatorio. El protocolo de terapia física incluyo marcha protegida con muletas 15 días y movilización rápida asistida y magnetoterapia. // Resultados: Los resultados obtenidos fueron: buenos (73.5%), pobres y malos (26.4%). Dependieron fundamentalmente de dos parámetros principales asociados a las variables ambientales: grado de lesión del cartílago (Outerbridge), presencia de signos degenerativos (Osteofitos cefálico superior o inferior); estos asociados a edad, sexo, peso y respuesta biológica de los pacientes. // Conclusiones: El desbridamiento artroscópico simple de las lesiones del labrun acetabular tiene resultados satisfactorios en el largo plazo siempre que no estén asociados a otras patologías, especialmente lesiones de cartílago en cualquiera de sus formas o presencia de cambios degenerativos articulares. Así como también se debe tener en cuenta a la hora de indicar este procedimiento la edad y el nivel de actividad de los pacientes.

 

ABSTRACT

Introduction: In the last decade acetabular labrum lesions have become the most frequent source of pain in young and active adults. Modern diagnostic methods and arthroscopy have resulted in better identification and treatment. Arthroscopy is the most adequate tool to repair the lesions. Repairing the labrum and related disorders is key for hip preservation in active and sports-practicing patients. Numerous studies^{1, 2, 3, 4} have proven that labral lesions cause early degenerative changes in the hip. The purpose of this paper is to show the long-term follow-up of patients treated with simple debridement, as described over a decade ago, and propose a new starting point based on current treatment trends for hip labral lesions. // Materials and methods: Between July 2000 and July 2005 235 arthroscopic procedures were performed on 233 patients who presented with pain and functional disability of at least 4 months evolution. 68 cases treated with simple labral debridement were prospectively studied with a maximum follow-up of 9 years. We used the modified Harris Score pre and post-op to assess the results and follow-up. Patients were placed in the dorsal decubitus position^{6, 7} on a traction table, and were controlled with the image-intensifier intra-op. The physical therapy protocol included walking with crutches for 15 days and assisted mobilization and magnet therapy. // Results: The results were: good (73.5%), fair and poor (26.4%). They related mainly to two parameters associated to environmental variables: Degree of cartilage damage (Outerbridge), Presence of degenerative signs (Upper or lower cephalic osteophyte). These were associated to patients’ age, sex, weight and biologic response. // Conclusions: Simple arthroscopic debridement of acetabular labral lesions yields satisfactory long-term results when no other pathologies are associated, especially cartilage lesions or the presence of degenerative articular changes. When indicating this procedure, patients’ age and activity level should also be borne in mind.

 

INTRODUCCIÓN

El labrum acetabular, componente anatómico de la articulación fémoro-acetabular, se encuentra bien descripto en todos los tratados de anatomía. Solamente en los últimos años ha adquirido vuelo propio constituyéndose en una de las patologías más frecuentemente encontradas en las publicaciones, pero debemos ser mesurados a la hora de diagnosticar causas de dolor articular de cadera en adultos jóvenes. Todavía siguen existiendo las pubalgias, las hernias inguinales, los trastornos pelvianos en mujeres, los dolores irradiados lumbares, etc.

Los motivos son la aparición de nuevas causas de dolor de cadera en el adulto joven que involucran al labrum como el actor principal,⁸ sin embargo estos hechos tienen un origen multifactorial y el labrum acetabular parece ser la victima de estos factores que contribuyen para producirle un daño progresivo y posterior deterioro posibilitando cambios degenerativos articulares. Los trastornos morfológicos de la extremidad proximal del fémur llamados “cam” o “leva”, o el del acetábulo llamado “pincer” o pinza, son los que hoy consideramos entre otros como las principales causas de daño labral, aunque aquellas artrosis de causa desconocida también lo involucran en el deterioro progresivo de la articulación.

 

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

El labrum acetabular es un fibrocartílago circunferencial con una sección de corte trasversal triangular cuya base se inserta en el reborde óseo del acetábulo (Fig. 1). Su borde libre contacta con la cabeza femoral y en su aspecto inferior se fusiona con el ligamento transverso. Su vascularización es muy importante en su periferia en la unión con la capsula en contraste con su cara articular, que se encuentra en contacto con la sinovial, por lo tanto su capacidad de reparación es mucho más importante en su unión con la articular (Fig. 2). Más superficial en su cara anterior y ligeramente lateral tiene una íntima relación con el ligamento de Bertin o ligamento en “Y” de Bigelow. Esto debe tenerse en cuenta dado que dicho ligamento tiene una participación activa durante la marcha (Fig. 3). Su función es mantener estable la articulación coxofemoral durante la fase de apoyo monopodálico, por lo tanto, un engrosamiento “funcional” o degenerativo de la cápsula en ese punto podría afectar el labrum. La altura del labrum oscila entre 5cm y 6cm y es más grueso en su aspecto postero superior. Si bien se discute la fisiología del labrum en la dinámica articular de la cadera, algunos de los aspectos importantes comprobados son:^{9, 10, 11, 12}

• Aumentar la superficie de contacto de la cabeza femoral con el tejido cartilaginoso para poder absorber impactos.
• Mantener presurizado el compartimiento de fricción articular céfalo acetabular, permitiendo la función hidrostática de los líquidos articulres.
• Mantener la presión negativa en ese compartimiento para contribuir con la estabilidad de la articulación.
• Cumplir la función de propioceptor articular.

Seldes y col. describieron 2 tipos fundamentales de lesión labral en el cadáver. Tipo-I en la zona de transición del fibrocartílago del labrum con el cartílago articular, y las Tipo-II, producidas en la substancia del labrum con diferentes profundidades.

 

 

Figura 1: Anatomía del labrum acetabular.

 

 

Figura 2: Vascularización de Labrun. Cara capsular.

 

 

Figura 3: Ligamento en “Y” de Bigellow-Bertin y su relación con el labrum.

 

PRESENTACIÓN CLÍNICA

En general son pacientes que refieren meses de “disconfort” y molestias en la región inguinal, atrapamiento, resalto y bloqueos asociados a dolor agudo, dolores nocturnos o pérdida del nivel habitual de actividad física, estos son algunos de los puntos más importantes que surgen del interrogatorio. Es muy importante descartar causas asociadas, de las estructuras vecinas, es decir dolor de origen extra articular. Tener en cuenta patología vertebral lumbar, de la pared abdominal tales como pubalgia o hernia inguinal, de las partes blandas periarticulares: inflamación del tendón del musculo Psoas, bursitis trocantéricas, patología intraabdominal o pelviana. Un completo examen clínico de estas estructuras ayudara a descartar patologías asociadas. El examen general debe incluir también la marcha, las anormalidades en la columna lumbar, articulaciones sacroilíacas y de la pared abdominal, evaluación neurológica, discrepancia de longitud de miembros inferiores y rodillas.

Las maniobras semiológicas específicas son fundamentales para determinar la fuente del dolor. Para el diagnóstico de lesión del labrum existen maniobras que muestran clara evidencia de dolor intraarticular, el test de Byrd: flexión, rotación interna y adducción; el test de Mc Carthy, con las dos caderas en extensión el dolor se produce cuando se extiende la cadera afectada en rotación interna y luego en rotación externa; la maniobra de Patrik-Faber: flexión, abducción y rotación externa; así como también para descartar patologías asociadas puede realizarse: en decúbito dorsal, en posición sentado, en decúbito ventral y además en posición de pie para la evaluación de la marcha.

 

SECUENCIA DE IMÁGENES

Los estudios por imágenes en casos de dolor en la cadera deben comenzar por las RX simples, pelvis frente, caderas panorámica frente, tomadas según el método de Siebenrock et al.¹³ (15° de rotación interna con la distancia entre la sínfisis pubiana y el coxis de 32mm en los hombres y 47mm en las mujeres), perfil quirúrgico bilateral y perfil de Louestein y el perfil de Lequesne (falso perfil) permite evaluar cobertura anterior en posición fisiológica. La correcta interpretación de estas imágenes y su correlación con el cuadro clínico, nos van a sugerir la necesidad de otros estudios que nos permitan aclarar el diagnóstico: la tomografía computada con reconstrucción tridimensional (TAC 3D), la RMN sin contraste. En la actualidad solicitamos siempre RX de pelvis frente, caderas panorámica, perfil quirúrgico, perfil de Dunn, (caderas en 90° de flexión y 20° de abducción), TAC 3D y en casos seleccionados la RMN con contraste (Figs. 4, 5, 6, 7a y 7b).^{14, 15, 16}

Le damos mucha importancia a las RX simples tomadas según la propuesta de Lequesnne^{15, 17} y al perfil quirúrgico o lateral verdadero, ya que nos aportan datos muy importantes a la hora de realizar la coxometría (medición de ángulos de la cadera), con ello descartamos trastornos morfológicos congénitos tales como las displasias, o trastornos severos adquiridos tales como secuelas de la enfermedad de Perthes-Calve o de Epifisiólisis. Además nos permitirán encontrar trastornos morfológicos de la extremidad proximal del fémur lesiones leva (cam), el signo del “cross over” (entrecruzamiento de los bordes anterior y posterior del acetábulo) presente en los tipo pinza (pincer).^{17, 18} Es muy común encontrar alguna anormalidad en estas imágenes en casos con lesión del labrum comprobada. La resonancia con contraste, si bien es un estudio con una alta sensibilidad y especificidad para esta patología, es un estudio invasivo con índice de complicaciones propio no muy alto, pero que en caso de darse (infecciones) pueden llegar a ser muy graves, por lo tanto recomendamos la utilización de este estudio cuando el cuadro clínico sea confuso y no se tenga claro el diagnóstico según el resto de los estudios complementarios y fundamentalmente el examen clínico.

 

 

Figura 4: RX Frente.

 

 

Figura 5: TAC cadera. Trastorno morfológico en la unión del cuello con la cabeza.

 

 

Figura 6: RMN. Lesión labral en corte axial.

 

 

Figura 7a: Mecanismo “Cam”.

 

 

Figura 7b: Rx de un paciente de 48 años con cartílago aparentemente sano y calcificación del labrun.

 

Etiología de las Lesiones del Labrum

Es absolutamente necesario establecer la etiología de las lesiones labrales para poder aplicar la estrategia terapéutica adecuada. Las principales causas descriptas en orden de frecuencia son:

1. Impacto fémoro-acetabular anterior de cadera.
2. Traumáticas.
3. Degenerativas.
4. Displasias.
5. Conflicto con tendones musculares.
6. Hipermovilidad articular.

Impacto Femoroacetabular anterior de cadera

Se trata de un anormal funcionamiento de la articulación de la cadera provocado por trastornos morfológicos de la extremidad proximal del fémur o del acetábulo, que dan una limitación de la movilidad, especialmente de la rotación interna. Existen dos tipos descriptos (Fig. 7a y 8a):

• Leva (Cam). Elevación en la cara anterior principalmente, lateral e inferior del cuello femoral, que provoca un choque con el reborde acetabular (labrum) generando una lesión en el labrum por múltiples impactos provocados durante la función articular.
• Pinza (Pincer). Es una anormal saliencia del reborde acetabular que provoca un choque con el cuello femoral generando la lesión del labrum por impacto. Esto es debido a una retroversión acetabular o a una coxa profunda.

Este impacto provocado por las formas descriptas en algunos casos se hace extensivo al cartílago generando lesiones de diferentes grados. Este malfuncionamiento articular pone en marcha un proceso degenerativo, con cambios en la articulación, como calcificación del labrum lesiones condrales de diferentes tipos. La lesión Pinza (Cam) desplaza al labrum sobre el cartílago hialino en el porción supero lateral, generando cargas desproporcionadas que lesionan el cartílago. En muchos casos el impacto es de tipo mixto, es decir que predominan trastornos tanto a nivel femoral como acetabular, 86% según Siebenrock et al.^{19, 29}

El Choque Femoroacetabular es la principal causa de dolor, bajo rendimiento, disminución del rango de movilidad en deportistas de elite. En nuestra casuística tenis, ballet y artes marciales encabezan la lista, siguen golf, paddle y otros.^{20, 31}

En el momento de diagnosticar, se deben descartar todas aquellas lesiones degenerativas que provoquen trastornos morfológicos en la cara anterior del cuello femoral (Figs. 7b y 8b), sobre todo porque estas se presentan cuando la articulación ya tiene cambios, y esto incluye al cartílago hialino, en este caso se trataría de osteofitos, no de Leva, aunque el efecto pueda ser el mismo, su resección no detendrá el proceso degenerativo articular ya iniciado, aunque puede mejorar el cuadro clínico de manera transitoria.

 

Traumáticas

Los múltiples traumatismos de baja energía que se producen en los deportistas, es una de las causas más comunes de lesión labral después del choque femoroacetabular anterior de la cadera.^{5, 21} En algunos deportes se hace más evidente como en el tenis, las artes marciales, así como también, en algunas disciplinas como la danza y la gimnasia.^{6, 22} En este caso, se trata de lesiones labrales puras sin la presencia de factores etiológicos asociados, aunque con el tiempo comienzan a aparecer signos de enfermedad degenerativa en curso (calcificación del labrun, pincer). Esto ocurre, en la mayoría de los casos, porque no se hizo el diagnóstico en el momento oportuno.

Otra forma de lesión traumática son los mecanismos de alta energía que pueden provocar graves lesiones articulares en la cadera, luxaciones traumáticas que involucran entre otros al labrun.

 

Degenerativas

Habitualmente estan relacionadas con los grupos etiológicos anteriormente descriptos, múltiples traumatismos o un mal funcionamiento articular por “cam” o “pincer”, que en las etapas finales ya muestran signos de enfermedad degenerativa en curso.^{7, 23} El labrum sufre cambios estructurales que lo llevan a perder su elasticidad (calcificación) que comienzan en su base, produciendo un efecto pincer. La lesión labral en estos casos es intrasubstancia (Seldes tipo-II). En otros casos los procesos degenerativos articulares involucran al labrun, pero se trata de procesos globales que siempre se acompañan de algún grado de pinzamiento articular.

El éxito del tratamiento artroscópico (debridamiento) dependerá del grado de lesión del cartílago. En los grados Tönnis III y IV los resultados son de corto plazo y no es aconsejable realizar artroscopia.^{47, 48} Otros tratamientos como las osteotomías y los reemplazos articulares son aplicables con mejores perspectivas en estos casos.^{24, 25}

 

Displasias

En las displasias existen publicaciones que muestran algunos resultados satisfactorios con el debridamiento, pero en general no son buenos y dependiendo de tipo de displasia es recomendable hacer otro tipo de tratamientos. La reparación labral es de corto plazo, dado que la sobrecarga que le genera la falta de cobertura de la cabeza femoral vuelve a lesionarlo. Desaconsejamos la artroscopia en algunos casos de displasia.

 

Conflictos con tendones

Los conflictos entre el labrum y las estructuras de partes vecinas fueron motivo de diversas publicaciones,^{26, 27} referidas al tendón del Psoas y al tendón reflejo del Recto Anterior. Este último en un engrosamiento capsular y tiene íntima relación anatómica con el Labrun, por lo tanto cualquier trauma que involucre a este lo afectaría. El otro conflicto con tendones que, involucra al Psoas Iliaco, es más antero medial que el del Recto anterior, tal cual como lo recomiendan Kelly B. et al, cuando se trabaja en el compartimiento central es recomendable realizar una tenotomía en el momento de hacer la capsulotomía anterior, que involucre a los dos músculos Recto Anteriory Psoas Iliaco.

 

Hipermovilidad articular

La lesión labral relacionada a la hipermovilidad articular está ligada a un tipo particular de causas traumáticas. Esta movilidad a normal, produce una secuencia permanente de traumatismo que van deteriorando al labrun. Algunas disciplinas como la danza, la gimnasia, el golf y las artes marciales suelen involucrar estos mecanismos. Otras causas de enfermedades sistémicas también pueden provocar laxitud articular. El rol de la artroscopia, en estos casos, debe ser tratar las lesiones del compartimiento central de la cadera y luego corregir las causas que produzcan los mecanismos, retensado capsular mediante una plica.

 

 

Figura 8a: Área de lesión labral en el mecanismo “Cam”.

 

Figura 8b: Cabeza femoral (a). Lesión del cartílago (b). Osteofito del cuello(c). Labrum calcificado.

 

MATERIAL Y MÉTODO

Entre julio de 2000 y julio del 2005 se realizaros 235 procedimientos artroscópicos de cadera en 233 pacientes, que presentaban dolor e impotencia funcional de un mínimo de 4 meses de evolución. Todos los casos se estudiaron con RX simples: frente de caderas siguiendo los criterios de Siebenrock, frente de pelvis, perfil del cuello femoral (Louestein-Quirúrgico), TAC 3D, resonancia magnética simple y artroresonancia. Tomamos un grupo hegemónico de 68 casos tratados con debridamiento selectivo simple del labrum, que fueron estudiados de manera prospectiva con un seguimiento máximo de 9 años, en este grupo se tuvo en cuenta el cuadro clínico, fecha de aparición de los síntomas, localización de los síntomas y nivel de actividad. Los datos fueron recolectados y analizados con el software Orthowave Srtryker Corp, usamos el score de Harris modificado en pre y post operatorio. Para la evaluación de los resultados se tomaron los variables dolor, función y rango de movimiento. Los procedimientos fueron realizados con la técnica artroscópica estándar en decúbito dorsal,^{6, 7, 8c}on mesa de tracción y control con intensificador de imágenes intraoperatorio y los tres portales clásicos: anterior, lateral y posterior. El protocolo de rehabilitación postoperatorio fue de 15 días con marcha protegida y terapia física diaria (magnetoterapia), intensificando la movilidad pasiva protegiendo la flexión adducción y rotación interna fase analgsica, luego del retiro de puntos (15 días) comenzamos con terapia en agua, bicicleta y ejercicios de cadena cerrada (fase 2), la última etapa (fase 3) comienza a trabajar con aumento progresivo de la carga y ejercicios de cadena abierta. Tres meses en promedio para el comienzo de actividades deportivas.

 

RESULTADOS

El seguimiento máximo fue de 108 meses y el seguimiento mínimo de 41 meses (promedio 74.5 meses). 5 pacientes no completaron los controles porque fueron perdidos en su seguimiento en 35; 40; 42; 47 y 60 meses respectivamente. Los controles fueron realizados anualmente en el consultorio y por encuesta telefónica. La edad promedio fue de 35.9 años (19-50), 28 fueron mujeres y 48 varones (Tabla 1).

La aparición de los síntomas fue: agudos 60.2% (n=41) (p< 0.0001), insidioso 27% (n=19) y traumáticos 11.7% (n=8).

La localización de los síntomas se distribuyó de la siguiente manera: dolor inguinal 95.5% (n=65) (p <0.0001), muslo/rodilla 51.4% (n=34) (p 0.81) lateral trocantérico 58.8% (n=40) (p 0.15).

La localización de las lesiones se distribuyó de la siguiente forma:

• 95% Anteriores, anterolaterales y superiores.
• 5% Laterales puras y posteriores.

Respecto a su morfología usamos la clasificación de Lage et al.28 (Figs. 9, 10 y 11) que se distribuyeron de la siguiente manera:

• 58.6% Colgajo radial.
• 26.1% Fibrilada.
• 14.2% Longitudinal periférica.
• 1.1% Inestables.

En cuanto a las lesiones asociadas encontradas:

Condrales (Outerbridge):29

• Grado IV 1 caso (1.47%).
• Grado III 2 casos (2.91%).
• Grado II 2 casos (2.91%).

Degenerativos (Tönnis) modificada:4, 16, 30

• Grado II 2 casos (2.91%).

El Score de Harris mostro mejoras substanciales sobre todo en aquellos casos que tenían poca patología asociada.

Para una mejor interpretación de los resultados y establecer parámetros comparables, dividimos al grupo de 68 casos en 4 subgrupos: con lesión de cartílago (Outerbridge), sin lesión de cartílago, con artrosis (Tönnis) y sin artrosis.

Los subgrupos fueron divididos teniendo en cuenta los hallazgos intraoperatorios en el caso de las lesiones condrales, y los signos indirectos radiológicos en los grados de Tönnis, le damos mucha importancia al colapso del espacio articular, disminución radiológica del espacio, porque muestra el monto de cartílago remanente, elemento fundamental para poder restituir el normal funcionamiento articular, además de ser referente de la durabilidad de los tratamientos de preservación articular. Por otro lado, también se tuvo en cuenta la presencia de osteofitos, estos cuando se encuentran en el margen inferior de la cabeza femoral asociados a calcificación del ligamento transverso, son de muy mal pronóstico a la hora de evaluar la posibilidad de realizar el tratamiento.

La evolución fue significativamente mejor en el máximo periodo de seguimiento; 9 años en los subgrupos que no presentaban patologías asociadas, (sin artrosis y sin lesiones condrales). En el subgrupo “sin lesiones de cartílago” el Harris se mantuvo 30 puntos por arriba de los valores preoperatorio,57, 87 en el subgrupo “sin artrosis” obtuvimos el mismo valor, 30 puntos.^{59, 89}

También en la evolución a 8 semanas y 12 meses, encontramos diferencias entre el grupo sin patología asociada y el grupo con patología asociada (Gráfico 1 y 2). Ambos grupos evolucionan de manera similar hasta el año de seguimiento, esto se debe principalmente al efecto de lavado articular y denervación que provoca el tratamiento artroscópico, pero luego del año comienzan a separarse, los grupos con patología asociada empiezan con sintomatología dependiendo del grado de actividad desarrollada por los pacientes.

En los 3 (4.41%) casos con lesiones Outerbridge Grado III y IV, fue necesario la colocación de una prótesis total en un promedio de 60 meses (10-75), 1 caso (1.47 %) Outerbridge II con resultado pobre debió cambiar sus hábitos deportivos, 2 casos (2.91%) Tönnis II con lesiones degenerativas y pinzamiento articular está en espera para convertirlos en reemplazo total de cadera, 11 casos (16.17%) evolucionaron de Tönnis Grado II a Grado III.

En general el 73.5% (n=50) evolucionaron favorablemente con un incremento del Harris de 30 puntos, en un seguimiento promedio de 74.5 meses (41-108 meses) para los subgrupos sin lesiones asociadas, y un incremento Harris de 21 puntos en el mismo periodo de tiempo en los subgrupos con lesiones asociadas.

 

 

 

Figura 9: Lesión labral fibrilar.

 

 

Figura 10: Lesión labral por mecanismo Pincer.

 

 

Figura 11.

 

 

Gráfico 1: HHS Evolutivo 8 semanas. Post-operatorio. Cuadro evolutivo comparando pacientes <50 años y >50 años.

 

 

Gráfico 2: HHS Evolutivo 12 meses. Post-operatorio. Cuadro evolutivo comparando pacientes <50 años y >50 años.

 

DISCUSIÓN

El tratamiento artroscopico de las lesiones se ha constituido en un hecho habitual en estos tiempos, numerosos reportes se publican mensualmente mostrando los beneficios de esta tendencia. Otros estudios han mostrado los resultados del desbridamiento labral simple en el mediano y largo plazo. Byrd y Jones publicaron 29 casos seguidos 100% a 10 años, con 29 puntos de mejora en el score de Harris; Villar reportó un promedio de satisfacción del 69% con un seguimiento de 3 a 4 años.^{31, 32, 33} El desbridamiento labral simple fue un procedimiento que se realizó en los comienzos de la década de los 90.^{8, 9, 10} Cabe destacar que la tecnología y los conceptos que se manejaban en esa época difieren de lo que corrientemente se aplica en estos días.

El pinzamiento femoroacetabular no había sido descripto en profundidad como causa de lesiones del labrum,^{13, 34} ni tampoco se habían desarrollado los métodos de reparación labral con los que hoy contamos.^{11, 12 35, 36}

En nuestra serie el tratamiento artroscópico fue indicado en todos los casos, luego de una historia de dolor y discapacidad funcional, en la que los tratamientos conservadores no dieron los resultados esperados.^{7, 14, 37} La técnica empleada fue desbridamiento labral con shaver, no realizamos amplia capsulotomía como lo preconizara Glick y Sampson,^{16, 38} con radiofrecuencia se buscó darle tensado al labrun remanente para lograr estabilidad y así mismo en todos los casos con signos degenerativos asociados tratamos el ligamento redondo y la fosa. Consideramos, en ese momento al labrun, como la única causa capaz de provocar dolor sin comprender completamente los mecanismos que podrían generar mal funcionamiento articular.^{20, 39}

Los avances de la última década en el conocimiento de la fisiología y biomecánica articular, en particular del labrum, nos han permitido profundizar las estrategias terapéuticas y seleccionar mejor los casos para lograr resultados definitivos más duraderos. El labrun acetabular se ha convertido en uno de los elementos anatómicos que más publicaciones ha tenido en esta última década, pero por otro lado no debemos pasar la línea de la lógica en el momento de analizar las causas de dolor articular de cadera, ahora el pellizcamiento femoroacetabular paso de ser un mecanismo poco conocido a la única causa capaz de dañar al labrum y generar dolor y discapacidad funcional en la cadera.

Es importante destacar algunas enseñanzas que nos dejan nuestras primeras experiencias. En primer lugar no es posible considerar que un trauma o una repetición de micro traumas puedan provocar la lesión de un labrum sano, es necesario la asociación de otros factores. En nuestro primer reporte del año 2003 llamamos la atención sobre esto, no es simplemente el conflicto entre dos huesos componentes de una articulación,^{15, 27} siempre deben ser buscados estos factores.

El simple desbridamiento en presencia de estos factores tiene una durabilidad limitada, dependerá exclusivamente de la presencia o no de cambios degenerativos, es nuestro grupo esos cambios, como las lesiones condrales fueron los indicadores de pobres resultados y pronósticos en comparación con el grupo sin lesiones asociadas.^{17, 18, 19, 40, 41, 42} Sin embargo en casos debidamente seleccionados sin presencia de cambios degenerativos es posible lograr resultados satisfactorios con el desbridamiento labral simple.^{21, 43}

Es importante encontrar las causas que puedan provocar artrosis. Displasias, antecedentes de enfermedades del cartílago, enfermedades metabólicas como la hiperuricemia (Condrocalcinosis) etc. y evidenciarlas con los estudios por imágenes: pinzamiento del espacio articular en todas sus formas (superior, medial, anterior y posterior), osteofitos superior e inferior de la cabeza, esclerosis subcondral, geodas, calcificación del ligamento transverso. La artroscopia no debe ser usada como modo de diagnóstico para detectar los cambios degenerativos. Las posibilidades de éxito están muy limitadas, dado que estos cambios son indicadores de pobres resultados. La edad también juega un rol importante, en general luego de los 55 años los resultados no son satisfactorios.

A medida que avanzamos y profundizamos los conocimientos de estas patologías, sabemos que el simple desbridamiento labral no es la técnica de elección para resolverlas. El diagnóstico temprano y la detección de los mecanismos nos permiten actuar a tiempo para evitar tratarlas en el periodo de secuelas.^{23, 44}

Este estudio tiene como punto débil, el escaso número de casos y la falta de un score que pueda reflejar los resultados de los tratamientos artroscópicos y no una adaptación de una tabla de seguimientos de reemplazos articulares.^{24, 45} Pero por otro lado se presenta un seguimiento promedio interesante de 74.5 meses.

 

CONCLUSIÓN

La artroscopía de cadera es una herramienta eficaz para tratar las lesiones del labrum y sus patologías asociadas. Los métodos de diagnóstico y el examen clínico son críticos para la adecuada selección de pacientes. El desbridamiento labral simple, si bien cada vez tiene menos lugar, todavía puede ser un arma eficaz para tratar determinados y bien seleccionados casos de lesión sintomática del labrum. Los cambios degenerativos en todas sus formas son indicadores de resultados malos en el corto plazo. La artroscopia en estos casos puede llegar a acelerar esos cambios porque llega a desestabilizar la articulación y conducir a una cirugía de reemplazo articular en el mediano plazo.

 

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TRATAMIENTO ARTROSCÓPICO DE LAS LESIONES DEL LABRUM ACETABULAR

Dr. Ricardo Munafo Dauccia

ARTROSCOPIA | VOL. 18, Nº 1 : 8-18 | 2011

Dr. Ricardo Munafo Dauccia.

CETEA (Centro Estudio y Tratamiento de Enfermedades Articulares).

Dirección: Cerviño 4449 - piso 9 “B”. CABA, Bs. As., Arg.

Teléfono: +54 11 5291-1407 al 10

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Reconstrucción del Ligamento Cruzado Anterior con Doble Banda versus Banda Simple. Estudio de Cohortes Prospectivo en Pacientes con Lesión Aguda del Ligamento Cruzado Anterior

Dr. Iván Bitar

Servicio de Ortopedia y Traumatología Sanatorio Allende

RESUMEN

Introducción: El objetivo de este estudio fue evaluar si existe alguna diferencia significativa entre los resultados de la reconstrucción del LCA con banda doble (BD) versus banda simple (BS) en pacientes con lesión aguda del LCA. Nuestra hipótesis fue: no existen diferencias significativas entre ambas técnicas quirúrgicas a los 18 meses de seguimiento. // Material y Métodos: Estudio de cohorte prospectivo. Se constituyeron 2 grupos de trabajo, BS: 22 pacientes y BD: 20 pacientes. La muestra resultó ser homogénea a nuestro análisis estadístico. Se analizaron variables preoperatorias objetivas: test de lachman en 20º y 60º de flexión (manual aircast rolimeter), y test de pívot shift siguiendo la forma objetiva del IKDC. Se evaluó con goniómetro el ROM del paciente y los cambios degenerativos radiográficos. La forma subjetiva del IKDC y el test de Lysholm fueron utilizadas como variables preoperatorias subjetivas. // Resultados objetivos: Test de lachman y pívot. Hubo un incremento significativo de los resultados de ambos grupos al comparar el preoperatorio y el postoperatorio. No hubo diferencias significativas entre ambos grupos a los 18 meses de seguimiento. No encontramos diferencias significativas entre ambos grupos al evaluar el ROM y los cambios degenerativos radiográficos. // Resultados subjetivos: IKDC y test de Lysholm. Hubo un incremento significativo de los resultados de ambos grupos al comparar el preoperatorio y el postoperatorio. No hubo diferencias significativas entre los resultados de ambos grupos a los 18 meses. Los test estadísticos fueron realizados en dos direcciones y el valor de P fue considerado significativo cuando fue < a 0.05. // Conclusión: Este estudio demostró resultados semejantes entre las dos técnicas quirúrgicas a los 18 meses de seguimiento. Nivel de evidencia II.

 

ABSTRACT

The aim of this study was to evaluate whether anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction using the double bundle technique (DB) improves stability in the knee compared with the single bundle technique (SB) in patients with acute ACL damage. // Hypothesis: There is not significant difference between both techniques. // Study Design: Cohort study.

// Methods: Two study groups were performed: BS 22 and BD 20 patients. Four-stranded semitendinosus and gracilis autologous grafts were used in both groups. Endobutton fixation was our selected technique. The subjective form of IKDC 2000 and the Lysholm score were used for the preoperative evaluation and in the follow up after 18 months. Preoperative and postoperative anterior Lachmman test at 20º and 60º of flexion (manual Aircast Rolimeter) and the pivot shift test were evaluated. Range of motion (goniometer) and radiographic degenerative changes were evaluated. // Results: No significant preoperative between group differences were found. During de follow up, no differences were found between groups, except for significant between group differences (P < 0.05) between the preoperative and postoperative evaluations. // Conclusion: SB and DB ACL reconstruction techniques showed no significant differences between the pivot shift test, anterior Lachmman at 20º and 60º of flexion, range of motions and subjective scores. However, significant between group differences were found between the preoperative and postoperative evaluations.

INTRODUCCIÓN

Los resultados promisorios en reconstrucciones del ligamento cruzado anterior (LCA) a lo largo del mundo son ampliamente conocidos por la mayoría de los cirujanos. Sin embargo, existe un grupo de pacientes que con el paso del tiempo experimentan síntomas de dolor e inestabilidad. La mayoría de las reconstrucciones del LCA llevadas a cabo, son aquellas en donde se reproduce la banda anteromedial del LCA nativo siguiendo la técnica quirúrgica de reconstrucción ligamentaria tradicional.^{1, 2, 3, 5, 6}

La excelencia en la reconstrucción del ligamento cruzado anterior con banda simple (BS) puede ser alcanzada con diversas técnicas quirúrgicas y utilizando tendones autólogos como el tendón patelar, semitendinoso y recto interno, tendón cuadricipital o bien con injerto homólogo.^{1, 3} Recientes estudios anatómicos reportan que el LCA está representado en su anatomía funcional por dos bandas: una banda anteromedial (AM) que controla el desplazamiento anterior de la tibia, y una banda posterolateral (PL) que controla la estabilidad rotacional.^{6, 7, 8, 9} Mott y Muller, en 1983 y 1986, fueron los primeros en realizar reconstrucciones del LCA con banda doble (BD).^{15, 16} Reportes actuales mencionan, que la reconstrucción del LCA con BS no es capaz de restaurar una estabilidad anterior y rotacional duradera de la rodilla.^{21, 22, 23, 26, 32} Por otra parte, estudios biomecánicos y anatómicos indican que la reconstrucción del LCA con BD iguala a la técnica realizada con BS en estabilidad anterior, pero incrementa notablemente la estabilidad rotacional.^{10, 11, 13, 14} En consecuencia la reconstrucción en forma independiente de la banda PL del LCA mejoraría el pívot de la rodilla. A partir de este punto, estudios biomecánicos comienzan a incorporar el concepto de reconstrucción “anatómica” del LCA con BD como sucesor a la técnica con BS, debido al similar sitio de inserción que las dos bandas tienen con el LCA nativo y a una similar restauración de las funciones biomecánicas.^{5, 6, 7, 12, 14, 30, 31}

Como la reconstrucción del LCA con BD es un procedimiento relativamente joven, con pobre seguimiento de pacientes a largo plazo, es difícil sacar conclusiones definitivas. A pesar de esto, el interés en este procedimiento ha crecido mucho en los últimos años. Si bien para muchos cirujanos la reconstrucción del LCA con BD otorga ventajas particularmente en materia de estabilidad para otros representa un procedimiento quirúrgico costoso y de mayor complejidad.^{4, 43} La forma de realizar los túneles, la posición de los mismos, los medios y técnicas de fijación del injerto, el instrumental quirúrgico inadecuado son claros ejemplos a solucionar. En relación a esto nuevos estudios comparativos serán requeridos para determinar resultados inherentes a los riesgos y beneficios de ambas técnicas.

Resultados objetivos a corto plazo parecen reportar igual o mejor estabilidad anterior y rotacional en reconstrucciones ligamentarias con BD. En su estudio de cohorte Yasuda y col., reporta mejores resultados objetivos (KT 2000) alcanzados con la reconstrucción del LCA con BD.³¹ Muneta y col., en un estudio aleatorio, reporta mejores resultados en estabilidad rotacional con reconstrucciones con BD.³⁰ Más recientemente, Siebold y col., en un estudio randomizado, reporta ventajas significativas en materia de estabilidad anterior y rotacional en reconstrucciones del LCA con BD.⁴ Sin embargo, todos estos estudios no mostraron resultados significativos en ninguna de las variables subjetivas analizadas. Teniendo en cuenta que los resultados objetivos de la reconstrucción del LCA con BD parecen ser promisorios en materia de estabilidad rotacional, resulta imperativa la búsqueda de instrumentos que puedan, en un futuro, cuantificar el test de pívot shift y así obtener resultados más concluyentes entre ambas técnicas.

A nuestro conocimiento no existen estudios científicos que comparen ambas técnicas quirúrgicas limitando la muestra a pacientes con lesión aguda del LCA. El objetivo de este estudio fue evaluar los resultados objetivos y subjetivos en reconstrucciones del LCA con BD versus BS en pacientes con lesión aguda del LCA. La hipótesis de este estudio fue: no existen diferencias en los resultados de la reconstrucción del LCA con BD versus BS.

 

MATERIAL Y MÉTODOS

Este es un estudio de cohorte prospectivo realizado entre enero de 2004 y diciembre de 2008, se incluyeron a 62 pacientes con reconstrucciones del LCA con BD y BS respectivamente. Tres pacientes fueron excluidos del estudio debido a complicaciones durante el procedimiento quirúrgico con BD. Finalmente solo 42 de ellos cumplieron con los protocolos del estudio y seguimiento correspondiente. Incluimos a pacientes menores de 43 años y mayores de 15 años con ruptura aguda del LCA (menos de 6 semanas de la lesión), sin lesión ligamentaria asociada en resonancia, rodilla contralateral sana, ausencia de cirugías previas de rodilla, ausencia de cambios osteoartríticos (Outerbridge grado 4) y correcta alineación de miembros. Todas las cirugías fueron realizadas por el mismo equipo quirúrgico, y la selección de los pacientes fue realizada en consultorio y bajo los criterios de inclusión ya enunciados. De acuerdo a la utilización de BD o BS se realizaron 22 reconstrucciones del LCA con BS y 20 reconstrucciones con BD. La decisión de utilizar BD o BS fue convenida de antemano entre el cirujano y el paciente. Comenzamos a realizar reconstrucción del LCA con BD a partir del año 2005. El consentimiento del sanatorio fue obtenido para llevar a cabo este estudio.

 

TÉCNICA QUIRÚRGICA

El paciente bajo anestesia raquídea es colocado en decúbito dorsal y bajo control hemostático se realiza una incisión vertical de 3,5 cm en cara anterointerna de tibia proximal. Se extrae tendón semitendinoso (ST) y recto interno (RI) con extractor de tendón cerrado (Implant Cirugía Argentina). Ambos tendones son liberados de sus tejidos blandos en mesa posterior. Para la reconstrucción del LCA con BD se utilizó tendón del ST doble para la banda AM y RI doble para la banda PL. Cada tendón fue montado en su ojal a una cinta de Mersilene n° 5 y a un endobotón de 12 mm (Implant Cirugía Argentina) como medio de fijación proximal. El extremo distal de cada uno de los tendones fue amarrado a dos suturas Ethibond n° 2, y posteriormente fueron pretensados por separado en mesa de trabajo posterior. Se realizaron dos portales artroscópicos: anterolateral vertical y oblicuo anteromedial. En las reconstrucciones con BD utilizamos, en algunos pacientes, un tercer portal central accesorio transtendón rotuliano para mejorar la visualización de la pared medial del cóndilo femoral externo. Se realizó en primera instancia limpieza de la inserción tibial y femoral del LCA. Fue realizada de rutina en todos los pacientes, plástica con cureta de la cara medial del cóndilo femoral externo hasta obtener una correcta visualización de la pared. Los injertos fueron medidos en su diámetro, y de acuerdo al mismo, se realizaron dos túneles tibiales y dos túneles femorales. El diámetro de los túneles fue 0.5 mm mayor al diámetro del injerto. En la reconstrucción ligamentaria con BD el ángulo de la guía tibial (Linvatec) para la banda AM fue de 45° y para la banda PL fue de 50°. Para la banda AM la punta de la guía tibial fue ubicada en la zona central de la posición natural del LCA. La guía tibial para la banda PL fue ubicada 3 o 4 mm posterior a la guía de la banda AM casi adosada al LCP. Como rutina quirúrgica señalamos con bisturí eléctrico el sitio de inserción tibial correspondiente a la banda AM y PL, para luego colocar con mejor visualización la punta de la guía tibial.

Con la rodilla en flexión de 90° se realizó el pasaje de cada clavija tibial. Ambas clavijas de 2.4 mm vistas en una imagen radioscópica de frente forman un ángulo de 20° a 30°. Las dos clavijas tibiales deben quedar separadas anteriormente y posteriormente dentro de la inserción normal del LCA por un puente óseo que promedia los 4 mm. En una imagen lateral ellas quedan entre el domo del surco del intercóndilo (línea de Blumensaat’s) y el borde anterior del tubérculo lateral del mismo. Primero se realizó el túnel tibial PL y luego el túnel tibial AM. Posteriormente a su realización, ambos túneles tibiales fueron obturados para evitar la pérdida de fluido y mejorar la visualización durante la realización de los túneles femorales.

Ambos túneles femorales fueron realizados a través del portal medial con la rodilla en flexión de 120° y hasta 130° para el túnel femoral PL. Primero realizamos el túnel femoral AM y luego el PL. El objetivo de este momento quirúrgico fue lograr la mejor posición anatómica de ambos túneles femorales. En dos ocasiones el túnel femoral AM fue realizado a través del túnel tibial PL. En los 18 casos restantes se utilizó el portal medial con la rodilla flexionada a más de 120°. Para la banda AM se utilizó una guía femoral de 6 mm, la cual fue ubicada anterior al borde posterior del surco del intercóndilo. Se realizó el túnel femoral correspondiente según diámetro del injerto. A nivel femoral la banda AM fue colocada en hora 11:00 (rodilla derecha) y hora 1:00 (rodilla izquierda) a 6 mm del borde posterior del surco intercondileo quedando adyacente al LCP. Para la confección del túnel femoral PL no se utilizó ninguna guía femoral. Se realizó directamente la colocación de la clavija a 5 o 7 mm posterior y a 3 mm superior del borde anterior del cartílago articular del cóndilo femoral a través del portal medial. En el reloj del intercóndilo se logra un túnel en hora 9:30 para la rodilla derecha y 2:30 para la izquierda respectivamente.

El diámetro del túnel femoral para la banda AM osciló entre los 6 y 8 mm y fue de 4,5 a 6 mm para el túnel correspondiente a la banda PL. Ambos túneles fueron realizados desde adentro hacia afuera. Para testear la correcta ubicación de los túneles femorales realizamos la visualización de los mismos por el portal medial con la rodilla en 90º de flexión, de esta forma el túnel PL se observará anterior y algo por debajo del túnel AM.

La longitud del túnel femoral fue determinada adicionando 8 mm a los 26 mm de injerto tendinoso (34 mm), destinado a osteointegrarse en el interior del túnel femoral. Finalmente, se completa el túnel femoral atravesando la cortical anterior del fémur con una endofresa canulada de 4.5 mm dirigida desde adentro hacia afuera a través del túnel femoral. La longitud final del túnel femoral fue medida utilizando un medidor de profundidad. Usualmente el túnel femoral final AM presenta una longitud de 45 a 50 mm mientras que el túnel femoral final PL presenta una longitud de 38 a 45 mm.

Teniendo en cuenta la medida final del túnel femoral, el endobotón es anclado a la cinta de Mersilene n° 5 y al ojal del injerto respetando aquella medida. La banda PL es izada en primer lugar con una clavija hasta que el endobotón atraviesa verticalmente la cortical femoral anterior, para luego ser bloqueado en forma horizontal. El mismo procedimiento se realiza con la banda AM. A nivel tibial ambas bandas son fijadas con tornillos metálicos de rosca atraumática llevando la rodilla a 30° de flexión mediante máxima tracción. Primero se fija la banda PL y luego la banda AM.

Para la reconstrucción del LCA con BS primero se realiza el túnel tibial mediante la utilización de una guía tibial en 45º, la cual es colocada en la parte posterior de la zona central de la inserción tibial del LCA. El diámetro del túnel tibial coincide con el diámetro de injerto del tendón ST y RI los cuales fueron colocados en forma cuádruple.

El túnel femoral fue realizado en hora 11:00 o 1:00, según sea la rodilla derecha o izquierda respectivamente, con guía femoral de 6 mm y clavija de 2.4 mm. En todos los casos se utilizó el portal medial para la realización del túnel con la rodilla flexionada entre 120º y 130º. El túnel femoral fue realizado con fresa apropiada, y dicho túnel fue completado con una endofresa canulada de 4.5 mm hasta atravesar la cortical femoral anterior. La medición del túnel fue realizada con un medidor de profundidad. El izado del injerto se realizó de la misma forma que en la técnica BD. El diámetro del túnel femoral y tibial fue 0.5 mm mayor al diámetro del injerto. Se utilizaron los mismos sistemas de fijación proximal y distal.

 

POSTOPERATORIO

Durante las primeras 3 semanas la reconstrucción ligamentaria es protegida con una férula en extensión. Medidas antiinflamatorias, contracciones isométricas del músculo cuádriceps, y ejercicios de flexión y extensión de tobillo son llevados a cabo. El apoyo es parcial durante la primera semana y luego a demanda. En aquellos pacientes en donde se realizó técnica de mosaicoplastia artroscópica, la descarga de peso fue realizada a partir de las 6 semanas. Las reparaciones meniscales realizadas en estos pacientes no alteró el protocolo de rutina. A partir de la primera semana se realizan ejercicios intermitentes de flexión pasiva. Al mes comenzamos con ejercicios de fortalecimiento muscular, evitando ejercicios de cadenas abiertas por los siguientes cuatro meses. Después de los 4 meses, si el fortalecimiento muscular de la rodilla operada se acerca al 60 % de la rodilla sana, comenzamos con trote liviano. A los 6 meses se evalúa el retorno progresivo de la actividad deportiva del paciente.

 

 

EVALUACIÓN CLÍNICA PREOPERATORIA

Todos los pacientes presentaron una historia clínica completa en donde se puntualizaron los datos demográficos de cada paciente: edad, sexo, tipo y nivel de deporte, tiempo desde la lesión al momento quirúrgico. No hubo diferencias significativas preoperatorias entre ambos grupos en relación a la edad, sexo, nivel deportivo, tiempo desde la lesión a la cirugía, tiempo de seguimiento y laxitud preoperatoria (Tabla 1).

Para realizar diagnóstico de certeza y definir criterios de inclusión se realizó un minucioso examen físico preoperatorio a todos los pacientes. Se evaluó tumefacción articular, dolor en interlínea articular, rango de movimiento (ROM) y evaluación de estabilidad ligamentaria: test de Lachman anterior en 25° y 60º de flexión (manual Aircast Rolimeter), test de pívot Shift y test varo/valgo en extensión y en 25º de flexión. Las variables objetivas preoperatorias fueron: test de Lachman en 25º y 60º de flexión y test de pívot Shift, ambos realizados bajo anestesia, raquídea y siguiendo la forma objetiva del IKDC 2000. Los resultados del examen objetivo realizado en consultorio y en sala de cirugía, fueron correlacionados con los resultados de la resonancia magnética, esto nos permitió excluir a pacientes con lesiones asociadas. La evaluación del ROM fue realizada con goniómetro, sin tener en cuenta la forma objetiva del IKDC.

Todos los pacientes ingresaron a cirugía con un ROM de 0º a 120º. Aquellos pacientes que por una mayor reacción inflamatoria de su rodilla no lograban un ROM aceptable antes de las 6 semanas, fueron rápidamente manejados por el servicio de rehabilitación del sanatorio para mejorar la inflamación y así restaurar el ROM adecuado para la cirugía. Las variables subjetivas fueron evaluadas mediante la forma subjetiva del IKDC 2000 y el test de Lysholm. Exámenes radiográficos preoperatorios y postoperatorios de frente, perfil y en posición de Merchant fueron realizados en todos los pacientes. Para evaluar lesiones meniscales y/o osteocondrales asociadas, se les realizó a todos los pacientes un estudio de resonancia nuclear magnética de la rodilla afectada. Las mismas recibieron el tratamiento correspondiente (Tabla 2).

 

 

EVALUACIÓN CLÍNICA POSTOPERATORIA

Se realizó con goniómetro la evaluación del ROM pasivo del paciente en decúbito dorsal. Se tomaron las medidas del ROM pasivo de la rodilla sana y luego de la enferma. No se utilizó la forma objetiva del IKDC para la recolección y cálculo del ROM pasivo de los pacientes.

Según la forma objetiva del IKDC 2000, se evaluó estabilidad ligamentaria anterior mediante los siguientes exámenes: test de Lachman anterior con rodilla en 25º y 60º de flexión, y test pívot Shift para evaluar lesión del LCA. El test de Lachman fue considerado como normal (diferencia lado a lado < a 3 mm), cercano a lo normal (diferencia lado a lado entre 3 a 5 mm), anormal (diferencia lado a lado entre 6 y 10 mm) y severamente anormal (diferencia lado a lado > a 10 mm). El test de pívot Shift fue graduado como normal (igual al lado sano), cercano a lo normal (deslizamiento leve), anormal (deslizamiento moderado), severamente anormal (deslizamiento severo). Para llevar a cabo estas mediciones se utilizó un artrómetro manual (manual Aircast Rolimeter). La evaluación subjetiva fue realizada con el test de Lysholm y la forma subjetiva del test IKDC 2000. Se realizaron radiografías de frente, perfil y en posición de Merchant. Se investigó cambios degenerativos con respecto al preoperatorio en los compartimentos medial, lateral y femoropatelar de la rodilla. Los cambios radiográficos estuvieron basados según el formato IKDC 2000: normal, leve (mínima evidencia de osteoartritis y estrechamiento de la línea interarticular), moderado (50 % de evidencia de osteoartritis y estrechamiento de la línea interarticular) y severo (mayor al 50 %). El seguimiento y evaluación de todas estas variables fue realizado en el consultorio por miembros del equipo quirúrgico a partir de los 18 meses de la cirugía.

 

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Para inferencia estadística en variables numéricas se realizó estimación y comparación de media (Prueba T). Previamente se realizó prueba F para evaluar igualdad o no en sus varianzas. Todos los test fueron realizados en dos direcciones y el valor de P fue considerado significativo cuando fue < a 0.05. Los cálculos fueron realizados mediante el programa estadístico Excel.

RESULTADOS

Examen clínico objetivo (Lachman con artrómetro, Pívot shift, ROM y Cambios radiográficos)

En el análisis de las variables test de Lachman en 25º y 60° de flexión y test de pivot Shift, hubo un incremento significativo de los resultados obtenidos entre el preoperatorio y postoperatorio de ambos grupos: (BS 25º y 60° prueba t P = 0.001 y 0.003) y (BD 25º y 60° prueba t P = 0.001 y 0.008). Sin embargo, considerando el test de Lachman en 25º y 60° de flexión, no hubo diferencias significativas entre ambos grupos después de los 18 meses de seguimiento (prueba t P 0.33). Se observaron resultados semejantes con la variable pívot Shift. 3 pacientes del grupo BS (13.6%) y dos (10%) pacientes del grupo BD presentaron a los 18 meses pívot 1 o leve. Los pacientes restantes de ambos grupos no presentaron pívot (Tabla 3). Considerando el ROM no hubo diferencias significativas en la flexión entre la rodilla sana y la enferma del grupo BS (prueba t P = 1.00). Lo mismo sucedió en el grupo BD (prueba t P = 0.17). No hubo diferencias significativas en la flexión entre el grupo BS y el grupo BD a los 18 meses de seguimiento (prueba t P = 0.19). Considerando la extensión entre el grupo BS y BD, hubo un promedio en la pérdida de la extensión de 0.5º para el grupo BS y de 0.7º para el grupo BD a los 18 meses. Dos pacientes del grupo BS y un paciente del grupo BD mostraron cambios degenerativos leves en el compartimento medial de la rodilla. En los 3 casos hubo antecedentes de menicectomía parcial del menisco interno durante el procedimiento reconstructivo. El paciente del grupo BD que recibió menicectomía presentó un genu varo moderado asociado, que involuntariamente no fue tenido en cuenta al momento de incluirlo en el estudio.

 

 

 

Examen clínico subjetivo (IKDC 2000 y test de Lysholm)

Al correlacionar los resultados entre el preoperatorio y postoperatorio de cada uno de los grupos, hubo un incremento significativo del IKDC subjetivo y del test de Lysholm al finalizar el seguimiento. Sin embargo no encontramos diferencias significativas subjetivas al evaluar los resultados entre ambos grupos a los 18 meses de seguimiento (prueba t P = 0.33). Considerando el test IKDC: un total de 17.3 % del grupo BS y 16.4 % del grupo BD entraron dentro de la categoría “normal”, mientras que el 82.7 % del grupo BS y el 83.6 % del grupo BD correspondieron a la categoría “cercano al normal”. No hubo resultados menores a estos. Considerando el test de Lysholm el valor promedio del grupo BS fue de 93.9 puntos y 93.2 puntos para el grupo BD. No hubo diferencias significativas entre ambos grupos a los 18 meses de seguimiento (prueba t P = 0.55) (Tabla 4).

 

 

COMPLICACIONES

No hubo fallas del injerto en ninguno de los dos grupos. Un paciente del grupo banda doble presentó una artritis séptica a los 38 días del postoperatorio, el mismo fue tratado con sucesivos lavados quirúrgicos y terapia antibiótica endovenosos, no fue necesario retirar los injertos. A pesar de esto, el paciente evolucionó favorablemente con respecto a las variables subjetivas y objetivas evaluadas en este estudio. Sin embargo el paciente fue excluido del mismo.

Como complicación intra-operatoria 2 pacientes del grupo BD presentaron un túnel femoral PL corto lo que nos obligó a modificar la técnica quirúrgica. En un paciente no se logró un correcto bloqueo del endobotón sobre la corteza femoral anterior.

 

DISCUSIÓN

El objetivo de este estudio fue evaluar los resultados subjetivos y objetivos de la reconstrucción del LCA con BD versus BS en pacientes con lesión aguda del LCA. Nuestra hipótesis fue: no existen diferencias subjetivas y objetivas entre ambas técnicas quirúrgicas.

Estudios actuales sugieren que la reconstrucción del LCA con BD es un método viable para restaurar la estabilidad anterior y fundamentalmente la estabilidad rotacional de la rodilla.^{4, 13, 17, 18, 19, 20} Nuestro estudio pone en evidencia que la reconstrucción del LCA con BD y BS, respectivamente, en pacientes con lesión aguda del LCA puede alcanzar resultados objetivos y subjetivos similares más allá de los 18 meses de seguimiento. Esto contrasta con algunos estudios prospectivos en donde después de comparar ambas técnicas reportan resultados objetivos con ventajas significativas a favor de la reconstrucción del LCA con BD. En el año 2004, Adachi y col., reportaron en un estudio randomizado en el cual compara ambas técnicas quirúrgicas con resultados no significativos en materia, de inestabilidad con artrómetro KT 2000 en 108 pacientes,²⁶ sin embargo no evaluaron la estabilidad rotacional. En el año 2006, Yasuda y col, realizaron un estudio prospectivo randomizado de 72 pacientes en donde formó 3 grupos de tratamientos: reconstrucción anatómica con BD, reconstrucción no anatómica con BD y reconstrucción con BS. Después de 2 años de seguimiento reportó mejores resultados en estabilidad anterior y rotacional en aquellos pacientes que recibieron reconstrucción anatómica y no anatómica con BD, que los que recibieron reconstrucción del LCA con BS.31 En el 2007, Yagi y col., reportaron resultados de un estudio randomizado en donde comparó tres grupos de tratamiento: reconstrucción del LCA con BD, reconstrucción del LCA con banda AM y otro grupo con reconstrucción del LCA con banda PL. A los 12 meses evaluó inestabilidad anterior con artrómetro y estabilidad rotacional con test de pívot Shift. No hubo diferencias estadísticas significativas entre los tres grupos. Sin embargo los pacientes tratados con técnica de BD tuvieron un mejor control de la fuerza rotacional que los tratados con BS.⁴⁴ Siebold y col., en un reciente estudio, reportaron resultados objetivos ventajosos en cuanto a estabilidad anterior y rotacional (KT 1000, IKDC 2000).⁴ Los resultados subjetivos fueron semejantes en ambas técnicas quirúrgicas.

Teniendo en cuenta que el objetivo primordial de la reconstrucción del LCA con BD es otorgar al paciente una mayor estabilidad fundamentalmente en el plano transversal, se han realizado estudios en vitro que evidencian la posibilidad de cuantificar la estabilidad rotacional a través de diferentes métodos. Esto aún no ha sido logrado en estudios en vivo debido a que la maniobra de pívot Shift es un examen meramente subjetivo y no cuantificable a través de métodos de medición objetiva.^{4, 36, 38, 43} Jonsson y col., basados en controles radiográficos a largo plazo, demostraron que el test de pívot Shift positivo en un grupo de pacientes está íntimamente relacionado en el tiempo a cambios degenerativos en la rodilla.⁴⁵ Teniendo en cuenta este importante reporte es claro que futuros estudios necesariamente deberán basar sus resultados en una mejor forma de cuantificar la estabilidad rotacional de la rodilla. Si bien se ha intentado medir con diferentes dispositivos técnicos la estabilidad rotacional, la variable pívot Shift aún constituye una verdadera debilidad en todos estos estudios, debido a que sus resultados dependen exclusivamente de la cooperación del paciente y de la experiencia del médico. Por tal motivo la interpretación subjetiva de esta variable podría explicar por qué aquellos estudios que comparan ambas técnicas quirúrgicas, reportan resultados objetivos diferentes a otros y por ende diferentes a nuestro estudio de cohorte. Hasta no obtener un método objetivo de mayor precisión en la medición de la estabilidad rotacional en vivo, resultará muy difícil obtener conclusiones definitivas al respecto.

Existen estudios que comparan las dos técnicas en cuestión pero realizando los túneles femorales a través de túneles tibiales, o bien colocando los túneles femorales en una posición más horizontal.^{38, 39, 43} De esta manera, se intentan obtener diferentes resultados relacionando la estabilidad anterior y fundamentalmente la rotacional con la posición vertical u horizontal, anatómica o no anatómica del o los túneles femorales según se utilice BS o BD respectivamente. Existen estudios que reportan que pequeñas variaciones en la ubicación del túnel femoral pueden ocasionar alteraciones importantes en cuanto a la cinemática en el movimiento de la rodilla.^{33, 34, 35} Esto podría representar un nuevo concepto en cuanto a la manera de realizar el túnel femoral: vertical u horizontal. Hay pocos estudios que evidencian que en la reconstrucción del LCA con BS el túnel femoral puede ser “anatómicamente” realizado a través del túnel tibial.^{39, 43} Por el contrario, hay muchos estudios in vivo que evidencian la dificultad de realizar por la misma vía los túneles femorales en una reconstrucción del LCA con BD.⁴³ A pesar de esto, Giron y col., mencionan en estudios cadavéricos la posibilidad de reconstrucción del LCA con BD con ubicación anatómica de los túneles femorales a través de los túneles tibiales.⁴⁶

Además, hay estudios biomecánicos en cadáveres que reportan que la mejoría en la estabilidad rotacional también puede ser lograda mediante reconstrucción del LCA con BS realizando un túnel femoral horizontal en hora 10:00 o en hora 2:00 respectivamente. Considerando esto recientes estudios han asociado fuertemente la realización de un túnel femoral horizontal con un mayor control de la estabilidad rotacional. Sastre y col. y Streich y col. reportaron en estudios prospectivos randomizados resultados subjetivos y objetivos similares utilizando una mayor horizontalización del túnel femoral.^{4, 38, 39, 40} En nuestro estudio, se realizaron en ambas técnicas quirúrgicas túneles femorales horizontales los cuales fueron logrados a través del portal medial, solo en dos pacientes del grupo BD fueron realizados a través del túnel tibial PL. Quizás la no variación en la realización del túnel femoral en ambas técnicas quirúrgicas influyó en que nuestros resultados objetivos fueran no significativos.

Existe una creencia generalizada que la reconstrucción del LCA en agudo (< a 6 semanas), puede llegar a alterar ciertas variables postoperatorias fundamentalmente el ROM. Bottoni y col. en un estudio randomizado, comparó entre otras variables el ROM postoperatorio en pacientes con reconstrucción del LCA operados antes de las 3 semanas de la lesión versus pacientes con reconstrucción del LCA operados después de las 6 semanas de la lesión. No obtuvo resultados significativos en las variables ROM, test de SANE, Lysholm y Tegner.⁴² Sterett y col. en un estudio de 80 pacientes con reconstrucción aguda del LCA reportó resultados favorables en el ROM del paciente cuando la cirugía se realizaba antes de las 3 semanas de la lesión y con un ROM de 0° a 120º.40 Por el contrario, Shelbourne y col. recomienda demorar la reconstrucción del LCA al menos 3 semanas, con el objetivo de mejorar el ROM del paciente y disminuir el riesgo de artrofibrosis. De acuerdo al tiempo de reconstrucción del LCA el autor formó 3 grupos: Grupo I cirugía reconstructiva antes de los 8 días de la lesión, Grupo II de 8 a 21 días y grupo III después de los 21 días. Los autores reportaron mayor artrofibrosis postoperatoria en los grupos I y II respectivamente.⁴¹

En nuestro estudio todos los pacientes fueron operados antes de las 6 semanas de la lesión. Sin embargo cabe mencionar que tanto en el grupo BD como en el grupo BS 16 y 19 pacientes, respectivamente, fueron operados antes de las 3 semanas de la lesión (Grupo I y II de Shelbourne). Además es importante destacar que todos ellos ingresaron a cirugía con un ROM de movimiento que oscilaba los 0° de extensión y los 120º de flexión. Los pacientes que no presentaron un ROM aceptable fueron sometidos a una rehabilitación acelerada hasta lograr el objetivo, caso contrario el paciente era excluido de este estudio. Teniendo en cuenta nuestro manejo preoperatorio la mayoría de nuestros pacientes presentaron un ROM simétrico al del lado sano a los 18 meses de seguimiento. En el grupo BD dos pacientes presentaron a los 4 meses y 6 meses de la cirugía una pérdida en la extensión de 5° a 8° comparado con el lado no afectado. Uno de ellos presentó como antecedente una reparación del menisco medial, y el otro abandonó el programa de rehabilitación que luego retomó en forma tardía. A estos pacientes se les explicó el problema y la importancia de mejorar su ROM. Ambos pacientes incrementaron su programa de rehabilitación mejorando su extensión a menos de 5° a los 12 meses de seguimiento. En el grupo BS un solo paciente presentó una pérdida en la extensión de 6° más dolor a la hiperextensión de la rodilla a los 13 meses de la cirugía. El paciente fue intervenido con diagnóstico de síndrome del cíclope mejorando su clínica de dolor y su extensión a la normalidad. Según la forma IKDC de evaluación radiográfica después de 18 meses de seguimiento nuestro estudio reportó dos pacientes del grupo BS y un paciente del Grupo BD con cambios radiográficos degenerativos leves en el compartimento medial de la rodilla. Todos ellos presentaron menicectomías parciales y el paciente del grupo BD presentó, además, un genu varo moderado asociado. Ningún paciente de ambos grupos presentó cambios degenerativos moderados o severos después de los 18 meses de seguimiento.

Nuestros resultados subjetivos al comparar ambas técnicas quirúrgicas fueron semejantes a la mayoría de los estudios reportados a la fecha. Teniendo en cuenta la forma subjetiva del IKDC el 83.6 % de los pacientes del grupo BD fueron encuadrados como “cercano al normal”. No reportaron dolor, tumefacción articular y/o síntomas de inestabilidad al realizar actividades de recreación. El 82.7 % de los pacientes del Grupo BS presentó resultados similares. No hubo diferencias significativas al comparar los resultados del test de Lysholm entre ambos grupos después de los 18 meses de seguimiento.

Este estudio representó para nosotros una nueva experiencia en la reconstrucción del LCA, consideramos que en la reconstrucción del LCA con BD existen una serie de desafíos a dilucidar. Es importante conocer las desventajas de esta técnica enunciadas por la mayoría de los recientes estudios: mayor costo, mayor tiempo quirúrgico, disponibilidad de instrumental quirúrgico adecuado, y además, un mayor aprendizaje en su desarrollo.^{24, 25, 27, 28, 29} Teniendo en cuenta este último punto aconsejamos mejorar la curva de aprendizaje en laboratorios cadavéricos antes de realizar la cirugía en vivo. A nuestro entender la posición anatómica de los túneles tibiales y particularmente de los túneles femorales es la parte más crítica de la cirugía y está directamente relacionada con óptimos resultados.

El túnel femoral AM anatómico puede ser alcanzado por tres vías: 1. A través de un túnel tibial AM se logra la posición anatómica del túnel femoral en el 3 % de los casos 2. A través del túnel tibial PL y 3. A través del portal medial. Utilizando las vías 2 y 3 es posible lograr la posición anatómica del túnel femoral entre un 56% a un 96% de los casos.^{13, 14, 43} La ventaja de realizar un túnel femoral AM a través de un túnel tibial PL, es que se obtiene un túnel anatómico y al mismo tiempo más divergente con respecto al túnel femoral PL, además, es un túnel de mayor longitud.

En nuestro estudio esto fue realizado en solo dos pacientes del grupo BD. El motivo de este cambio fue la mala visualización obtenida de la pared medial del cóndilo externo al flexionar la rodilla más allá de los 100°. El túnel femoral AM realizado a través del portal medial nos permite obtener un túnel femoral anatómico horizontal y por ende paralelo al túnel femoral PL, sin embargo se obtiene un túnel femoral de menor longitud. Para la realización del túnel femoral AM se utilizó el portal medial en la mayoría de nuestros pacientes. En este estudio la preferencia de la vía de acceso en la realización del túnel femoral AM dependió de la capacidad de lograr un túnel femoral lo más anatómico y horizontal posible al momento de la cirugía. Con respecto al túnel femoral PL aconsejamos realizarlo a través del portal medial con la rodilla flexionada a más de 120º para obtener un túnel anatómico, horizontal y de longitud adecuada. Si es necesario se puede utilizar en la técnica BD un portal accesorio transrotuliano, para obtener una mejor visualización de la pared medial del cóndilo femoral externo. Hasta la fecha no hemos realizado ninguna revisión ligamentaria en ninguno de nuestros pacientes.

Finalmente nuestra muestra está representada por pacientes que presentan lesión aguda del LCA con poca o ninguna manifestación preoperatoria de inestabilidad, los cuales fueron operados antes de las 6 semanas de la lesión. La mayoría de los estudios comparativos BD versus BD, o series de casos que hemos analizado, incluyen a pacientes con mayor tiempo de evolución entre el accidente y la fecha de cirugía.^{4, 28, 29, 30, 31, 32} Estos pacientes, particularmente, después de los 6 meses han experimentado en mayor medida síntomas de inestabilidad si los comparamos con pacientes agudos, los cuales quizás, nunca experimentaron síntoma de inestabilidad. Probablemente la realización de la reconstrucción ligamentaria en un momento agudo asociado a un menor tiempo de inestabilidad preoperatoria, pueda representar una variable importante en cuanto a los resultados subjetivos y objetivos finales. A nuestro entender no existen estudios comparativos al respecto.

Este estudio presenta limitaciones que debemos enunciar:

1. Consideramos que la muestra es escasa. 64 pacientes fueron incluidos en este estudio y solo 42 cumplieron con el protocolo de este estudio. Asociamos esta importante pérdida de pacientes a problemas de índole cultural.
2. Este es un estudio de cohorte prospectivo nivel científico II. En un futuro mayor cantidad de estudios aleatorios serán necesarios para dilucidar diferencias entre ambas técnicas.
3. En nuestras manos la técnica quirúrgica de reconstrucción del LCA con BD fue muy demandante y en dos oportunidades tuvimos que interrumpir la cirugía y modificarla a reconstrucción con BS. Sin embargo, estos pacientes no fueron excluidos del estudio sino que fueron cambiados de grupo. En un paciente el tendón del músculo recto anterior fue de diámetro escaso, y en otro paciente hubo un reducido espacio del intercóndilo para la realización de los dos túneles femorales.
4. En este estudio tres pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión para la realización del LCA con BD fueron excluidos debido a complicaciones en la cirugía. La más importante de ellas estuvo relacionada con la realización de un túnel femoral PL de corta longitud, lo que representó un problema a la hora de bloquear el botón en la corteza femoral anterior. En uno de los casos se cambió la fijación proximal a un tornillo de titanio. En otro caso la longitud del túnel femoral PL también fue corto, pero el escaso diámetro del túnel (5mm) nos permitió el bloqueo del endoboton y no hubo necesidad de adicionar otro medio de fijación. Ambos pacientes evolucionaron satisfactoriamente a los 18 meses de la cirugía. En el tercer paciente no se logró en la imagen radiográfica de frente un bloqueo exacto del botón sobre la cortical anterior del fémur. Sin embargo y a pesar de que el paciente fue excluido del estudio, logró resultados subjetivos y objetivos satisfactorios a los 18 meses de seguimiento.
5. A la fecha no existen métodos en vivo que nos permitan cuantificar la estabilidad rotacional de la rodilla.^{4, 43, 44} Este punto en cuestión representa, actualmente, el desafío primordial para que en el futuro se pueda dilucidar que técnica quirúrgica debemos realizar. Hasta que esto no sea resulto las diferencias entre los resultados objetivos de ambas técnicas seguirán siendo discutidos.
6. Teniendo en cuenta los resultados de la forma subjetiva del IKDC 2000, los pacientes de este estudio fueron deportistas amateurs en donde si bien la mayoría de ellos retornaron a sus deportes previos a la lesión, no creemos que todos tengan la misma exigencia deportiva en cuanto a intensidad y frecuencia. Consideramos que esta variabilidad en la muestra, podría representar un punto de inflexión a la hora de evaluar los resultados finales. Actualmente no existe un método exacto en cuanto a lo sensible y específico de estas mediciones. La forma subjetiva del IKDC presenta un error en sus resultados de 10 a 12 puntos.^{37, 38}

CONCLUSIÓN

La reconstrucción del LCA con BS versus BD reportó excelentes resultados en ambas técnicas quirúrgicas, sin evidenciar diferencias significativas en sus resultados después de los 18 meses de seguimiento.

 

AGRADECIMIENTOS

Al Dr. Carlos D. Chabán, estadista de nuestro sanatorio por su desempeño en el desarrollo estadístico de este estudio; a la Licenciada Mariana Eandi, profesora adjunta de la Cátedra de epidemiología de la Universidad Nacional de Córdoba por su desempeño en el diseño metodológico; y a la ortopedia Implant Cirugía Argentina, quién nos permitió realizar la técnica de reconstrucción con doble banda sin adicionar mayores costos a la técnica tradicional.

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Dr. Iván Bitar.

Servicio de Ortopedia y Traumatología Sanatorio Allende.

Córdoba, Argentina.

Teléfono: +54 351 156170743

E-mail: Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

 

 

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Manguito Rotador: Histología de la Normalidad a la Patología

Dr. Fernando Barclay, Dr. Francisco Arcuri, Dra. Andrea Paparatto

Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento

RESUMEN

Introducción: Las causas de ruptura de manguito rotador no son bien comprendidas. Existen diferentes teorías que explicarían su etiopatología. El objetivo del presente trabajo es describir un patrón histológico de normalidad y desarrollar un score histológico para evaluar lesiones agudas y crónicas del manguito rotador. // Material y Métodos: Se realizaron once biopsias de espesor completo del manguito rotador en once pacientes con rupturas, no menores de 3 cm de longitud anteroposterior de distinto tiempo de evolución y 3 biopsias, en manguitos rotadores sin patología (Inestabilidad y Luxación Acromio-Clavicular). Se las sometió a estudios histológicos con hematoxilina-eosina, tricrómico de Masson (fibras colágenas), Giemsa (evaluar mastocitos), CD45 (leucocitos), CD68 (macrófagos), CD 34 (endotelio vascular) y MIB-1 (índice proliferación celular). Se evaluaron los siguientes parámetros: Matriz extracelular (edema, orientación colágeno y metaplasia condroide), celularidad (fibroblastos, linfocitos, mastocitos y macrófagos), proliferación vascular y espesor de la membrana sinovial. Cada ítem fue cuantificado y se le coloco un valor de 0 (normal) a 3 (severo). // Resultados: En las lesiones de menor tiempo de evolución, la característica primaria fue la desorganización de las fibras de colágeno, el aumento de la celularidad, a predominio de macrófagos y el edema. En las lesiones crónicas se observo un aumento del espesor de la membrana sinovial, metaplasia condroide y aumento de la celularidad a predominio de linfocitos. // Conclusión: Los patrones histológicos varían, de acuerdo a la indemnidad del tendón y al tiempo de evolución de la ruptura. // Relevancia Clínica: La posibilidad de reconocer diferentes patrones histológicos patológicos, en biopsias de manguitos rotadores con lesiones de distinto tiempo de evolución, nos permitirá, con un nivel de evidencia mayor, crear nuevas técnicas quirurgicas y mejorar los escenarios biológicos para el mejor tratamiento de esta patología. // Palabras clave: Manguito rotador, Supraespinoso, Histología, Score histológico, Patrones histológicos.

 

ABSTRACT

What causes a rotator cuff tear is still not well understood. Different theories try to explain its etiology. The purpose of this study is to describe a normal histological pattern and to develop a histological score to evaluate acute and chronic rotator cuff tears. // Material and Methods: Eleven full thickness rotator cuff biopsies were performed in eleven patients with 3 cm in length antero-posterior and different time of evolution. All specimens were stained with hematoxilin eosin, Masson´s stain (edema, collagen orientation), Giemsa (evaluate mast cells), CD45 (leucocytes), CD48(macrophages),CD 34 (vascular endothelium) and MIB-1 ( cellular proliferation index).The following parameters were evaluated: Extracellular matrix (edema, collagen orientation, chondroid metaplasia), Cellularity (fibroblasts, lymphocytes, mast cells and macrophages), vascular proliferation and synovial thickness. Each item was quantified and a 0 (normal) to 3 (severe) values was assigned. //Results: Loss in collagen alignment and increase in cellularity, with increase in the number of macrophages and edema was observed in sub-acute rotator cuff tears Anincrease in the thickness of the sinovium, chondroid metaplasia and lymphocyte proliferation was observed in chronic lesions. // Conclusion: Different histological patterns exist for a normal rotator cuff, acute/sub acute tear and a chronic one. // Clinical relevance: The possibility to recognize a normal histological pattern and a torn one will enable recognize the healing capacity of a repaired tendon. // Keywords: Rotator cuff, supraspinatus, histology, Histological score, histological patterns.

 

INTRODUCCIÓN

A pesar de la gran incidencia de rupturas del manguito rotador en la población adulta, los conocimientos sobre su etiopatogenia siguen siendo limitados. Existen múltiples teorías que intentan explicar las causas de estas lesiones y la mayoría de ellas las clasifican en intrínsecas o extrínsecas.

La teoría clásica descripta por Neer, de fricción subacromial (extrínseca), implica al arco coraco-acromial como la causa de la lesión del tendón, en especial del lado bursal a través de fricción del tendón con el acromion.

El modelo de causa intrínseca es el sobreuso, la degeneración del tendón o el microtrauma descripto inicialmente en ratas de laboratorio, en las cuales se realizo un perfil genético del tendón del supraespinoso y del tendón patelar, y en donde se observo la expresión de genes presentes en el cartílago y agregados^{1, 2} en el tendón del supraespinoso pero no en el tendón patelar. Esto explicaría la transformación de regiones del tendón del supraespinoso en un fibrocartílago que en situaciones específicas sería mucho más susceptible a las rupturas.

Algunos autores sostienen que diferentes metalloproteasas,³ que se encuentran en el tendón, encargadas de degradar la matriz extracelular están sobre expresadas en las rupturas de manguito rotador crónicas.⁴ Además se observo un aumento de apoptosis (muerte celular programada), en las lesiones crónicas.^{5, 6}

La teoría de avascularidad⁷ sugiere que una región critica, avascular en el tendón del supraespinoso, situada 5 a 10 mm de su inserción humeral en el toquiter,^{8, 9} sería el área mecánicamente más débil y el sitio de origen de la mayoría de las lesiones del manguito rotador.¹⁰ Además, se demostró que la circulación dentro del tendón del supraespinoso y de la bursa peri tendón disminuye significativamente a partir de los 40 años, tanto en tendones sanos como en los patológicos.

Haciendo un análisis profundo de la bibliografía, consideramos que el foco de la investigación se centró inicialmente en desarrollar diversas teorías, teniendo en cuenta principalmente fenómenos físicos (biomecánicos)^{11, 12} y no anatomopatológicos e histológicos.

A pesar de las dificultades para explicar las causas de la tenopatía del manguito rotador, se ha demostrado que los cambios histopatológicos serian los responsables de la debilidad y perdida de la fuerza tensora del tendón, y esto llevaría definitivamente a la posibilidad de rupturas.

En la actualidad no se ha descripto una clasificación histológica que cuantifique los cambios estructurales en las diversas lesiones. Longo et al.^{13, 14, 15} propuso un sistema básico de score de 4 puntos, que evaluó solo con hematoxilina eosina.

El objetivo del presente trabajo es describir los hallazgos histopatológicos en biopsias de manguitos rotadores, normales, con rupturas agudas, subagudas y crónicas; y establecer una clasificación histológica cuantitativa que nos permita, en el futuro, hacer estadística y comparar objetivamente los diferentes métodos terapéuticos empleados para el tratamiento de esta patología.

 

MATERIALES Y MÉTODO

Entre enero y diciembre de 2010, se realizaron 11 biopsias de espesor completo del manguito rotador intraoperatorias, previas a la reparación artroscópica del mismo, en 11 pacientes con diagnóstico de ruptura de distinto tiempo de evolución. Se excluyeron pacientes con enfermedades metabólicas o sistémicas como diabetes, enfermedades reumatológicas, hiperuricemia y cáncer. Se incluyeron solo rupturas completas grandes, no menores de 3 cm de longitud anteroposterior, medido artroscópicamente durante la reparación.

Al mismo tiempo se realizaron 3 biopsias de espesor completo del supraespinoso en pacientes tratados por inestabilidad y luxación acromio-clavicular, y se utilizaron como patrón histológico de normalidad.

Para las biopsias, se utilizo un dispositivo SUPERCORE II de 18Gx9 cm, tomando el margen posterior del tendón del bíceps como límite anterior y a 15 mm del borde libre del tendón roto.

Las biopsias fueron fijadas con formol al 10%, deshidratadas por diferentes gradientes de alcohol. Se realizaron tacos de parafina y se cortaron con micrótomo con 4 cm de espesor. Se colorearon con hematoxilina y eosina y se realizaron cortes en blanco para la realización de técnicas de inmunohistoquímica para determinación CD45 (marcador leucocitario), CD68 (macrófagos), CD34 ( endotelio vascular) y MIB-1 (índice de proliferación celular)16 y técnicas de histoquímicas de Tricrómico de Masson para evaluar fibrosis estromal y Giemsa para demostración de mastocitos.

En el examen histológico se evaluaron los siguientes parámetros:

1. Matriz extracelular (edema, orientación y tipo de colágeno, metaplasia condroide).
2. Celularidad (fibroblastos, linfocitos, mastocitos, macrófagos).
3. Proliferación vascular.
4. Espesor del sinviotelio.¹³

Se estableció un score de 4 puntos, cuantificando cada parámetro previamente descripto, donde se considero: 0 normal, 1 leve, 2 moderado, 3 severo.

El manguito rotador incluye los tendones de los músculos subescapular, supraespinoso, infraespinoso y redondo menor. Diferentes estudios anatómicos demostraron que la inserción del manguito rotador es una confluencia de estos tendones, la capsula glenohumeral y los ligamentos glenohumerales y coracohumeral.

Los tendones del supraespinoso e infraespinoso se unen 15 mm a medial de la inserción humeral.17 Según los estudios anatómicos convencionales, los primeros 13 a 17 mm posteriores al tendón del bíceps¹⁸ corresponderían al tendón del supraespinoso solamente, pero hay nuevas investigaciones anatómicas que solo le adjudican los primeros 13 mm del footprint (área de inserción) anterior al tendón del supraespinoso.^{19, 20, 21}

El espesor del manguito rotador es de 10-14 mm.²² Anatómicamente el tendón del supraespinoso se extiende desde la unión miotendinosa, aproximadamente a 5 cm a medial del troquiter, hasta la región fibrocartilaginosa de unión, que comprende a los últimos 1,8 a 0,5 cm,²³ con una zona de fibrocartílago no calcificado y finalmente la zona de fibrocartílago calcificado, que comprende la fijación del tendón al hueso.^{24, 25}

Histológicamente, el manguito rotador están constituidos de agua (55%) y colágeno tipo I, 85% del peso en seco. En menor proporción, colágenos tipo III y XIII, proteoglicanos, glucosaminoglicanos, elastina y fibroblastos.²⁰

El colágeno es producido por los fibroblastos y ambos conforman la arquitectura fascicular característica del tendón.

Clark y Harryman,²⁶ en estudios histológicos del manguito rotador describieron las siguientes capas:

 

Hallazgos Histológicos en la Normalidad (por capas)

• Capa 1: contiene arteriolas y fibras del ligamento coracohumeral orientadas de manera oblicua a las fibras musculares (Fig. 1).
• Capa 2: Constituida por haces gruesos de las fibras tendinosas que se insertan directamente en la tuberosidad (Fig. 2).
• Capa 3: Constituida por pequeños haces de colágeno con orientación menos uniforme, los que conforman un trabeculado que contribuye la inserción del tendón (Fig. 3).
• Capa 4: Contiene tejido conectivo laxo y gruesas bandas colágenas que se fusionan con el ligamento coracohumeral en el borde más anterior del supraespinoso (Fig. 4).
• Capa 5: Representado por la capsula glenohumeral, constituida por una lámina de colágeno entretejido con el fibrocartílago, que en la región del footprint forma las fibras de sharpey, que se extiende desde el labrum glenoideo al humero27 (Fig. 5).

Hallazgos histológicos en la ruptura

Los diferentes hallazgos histológicos observados en las tenopatías incluyen: adelgazamiento y desorganización en las fibras colágenas de las diferentes capas, metaplasia condroide,²⁸ edema, proliferación vascular, infiltrado de linfocitos y presencia de mastocitos, e hiperplasia del sinoviotelio.^{29, 30, 31, 32, 33}

En cuanto al tejido colágeno, el tipo III se incrementa con la edad,³⁴ en la tenopatía degenerativa y en las rupturas.³⁵ En la reparación predomina el colágeno tipo III, cuyas fibras son de menor diámetro que en el tipo I, y además se agrupan al azar formando un trabeculado, lo cual se traduce en una menor fuerza tensil, permitiendo que el tendón sea más vulnerable a sufrir rupturas, incluso ante esfuerzos fisiológicos.^{36, 37, 38}

La respuesta reparativa depende esencialmente de si la lesión tiene una evolución aguda subaguda o crónica.39 La mayoría de los trabajos publicados en modelos animales utilizaban laceraciones, lesiones agudas como modelo.^{40, 41} Pero los mecanismos de reparación de las lesiones provocadas por microtraumatismo son menos comprendidas.^{42, 43}

En una lesión traumática aguda, existe inicialmente un periodo de respuesta inflamatoria en donde las células migran hacia en sito de la ruptura.⁴⁴ En las siguientes 48 horas, comienza la síntesis de proteínas, los fibroblastos activados producen colágeno tipo III que en las próximas 6 a 8 semanas idealmente sería reemplazado por colágeno tipo I, pero nunca llegan a recuperar las mismas características del tendón sano^{45, 46, 47, 48, 49} (Fig. 6).

En las lesiones crónicas, la degeneración del tendón es la característica predominante. Esta se produce porque coexisten los intentos de reparación tisular en sus diferentes etapas.⁵⁰ Durante las primeras 12 semanas, se observan altos niveles de síntesis de colágeno tipo I y III. La producción de colágeno tipo III continua hasta por lo menos 18 meses,^{51, 52} obteniendo una hiperplasia angio-fibroblastica⁵³ y el reemplazo de colágeno tipo III por tipo I, alterando así la composición de la matriz colágena, siendo el resultado final una menor resistencia a las fuerzas tensiles.^{54, 55, 56}

 

 

Figura 1: Imagen histológica de la primera capa. Se visualizan arteriolas (flechas) y fibras colágenas oblicuas a las fibras musculares. Hematoxilina –eosina 20X. Figura 2: Capa 2, haces gruesos de colágeno orientados paralelamente. Hematoxilina-eosina 40X. Capa 2 con Tricromico de Masson. Figura 3: Capa 3, haces de colágeno cortos (flecha) que conforman un trabeculado. Hematoxila-eosina 20X. Figura 4: Capa 4, tejido conectivo laxo con gruesas bandas colágenas (flecha). HE 20X. Figura 5: Capa 5. Lámina de colágeno entretejido(C). Con Hueso (H). Fibras de Sharpey HE20X.

 

Figura 6: Patrón de Lesión Subaguda. Infiltrado linfocitario (LY), Edema (Ed), Vasocongestión (Vasos), sinoviotelio conservado. HE X20.

 

RESULTADOS

En las 14 muestras evaluadas, 3 correspondían a tendones normales (inestabilidad y luxación acromio-clavicular); las 11 restantes correspondían a ruptura del manguito rotador, de distintos grados de cronicidad, lo que nos permitió observar variados cambios histológicos.

La alteración de la matriz colágena, remarcada con la técnica de tricrómico de Masson, junto con la proliferación vascular, evaluada con hematoxilina eosina y destacada con CD34, fueron los hallazgos más trascendentes en cuanto al cambio en la histoarquitectura normal de los tendones, coincidiendo esto con las rupturas que llevaban más tiempo de evolución.

El tricrómico de Masson nos permite destacar la trama colágena, pudiendo observar la perdida de la alineación de las fibras. Lo evaluamos como 0 normal, y de leve a severo con score numérico de 1 a 3.

Las lesiones con menor tiempo de evolución mostraron menor distorsión de la arquitectura, destacándose en ellas el edema.

La hiperplasia sinovial fue variable, siendo más grosera en las lesiones con mayor daño histológico (Fig. 7).

En cuanto al infiltrado linfocitario, presencia de macrófagos, fibroblastos activados y mastocitos, los mismos fueron variables según las distintas lesiones. Los evaluamos con hematoxilina eosina y confirmamos su presencia con histoquímica, Giemsa, para mastocitos y técnicas de inmunohistoquímica para demostración de CD45 (linfocitos), CD68 (macrófagos).

En dos de los casos, la metaplasia condroide fue protagonista en la imagen histológica coincidiendo con una historia de daño de larga evolución (Fig. 8).

 

 

Figura 7: Patrón Crónico. Hiperplasia del sinoviotelio, presencia de fibroblastos (Fb) e incremento de la vascularización (VS). HE X20.

 

 

Figura 8: Metaplasia condroide. HE X 20.

 

DISCUSIÓN

El manejo terapéutico de las rupturas del manguito rotador continúa siendo controvertido, y si bien las nuevas configuraciones de reparación (tercera generación) estarían mejorando la sobrevida, el índice de re-ruptura sigue siendo demasiado alto en las lesiones grandes y masivas.

En la actualidad, gran parte de los recursos de investigación se enfocan en mejorar las propiedades biomecánicas de los implantes y de las técnicas de sutura.

Los modelos biomecánicos mejoraron y tratan de imitar la realidad anatómica de inserción en un área (footprint), prestando mayor atención a la interface tendón hueso, aumentando la superficie de contacto y presión de contacto y disminuyendo el micro movimiento, factores que teóricamente afectarían positivamente en el proceso biológico de la cicatrización.

Nuevas investigaciones apuntan a mejorar el escenario bilógico para la curación, como el cruentado del lecho óseo, diseños de técnicas que excluyan los anclajes del área de inserción (tercera generación o suturas en puente), anclajes perforados, todas técnicas tendientes a aumentar el volumen de sangre en la interface.

Finalmente, la utilización de concentrados plaquetarios ricos en factores de crecimiento, inyectados intratendón o en la interface, en forma líquida o solidificada, abren una nueva esperanza en la batalla para disminuir definitivamente la posibilidad de re-rupturas.⁵⁷

En el presente trabajo realizamos una evaluación histológica exhaustiva y detallada, incorporando técnicas de alta complejidad en cuanto a los métodos de estudio en cada biopsia, lo que nos permitió realizar un score de evaluación histológica reproducible, luego, solo con técnicas de hematoxilina eosina, donde hemos podido observar objetivamente los diferentes cambios anatomopatológicos en los distintos casos clínicos, pudiendo cuantificar las diferentes lesiones.

En el proceso de cicatrización del tendón, la fuerza y durabilidad del método de reparación utilizado juegan un rol preponderante en el camino hacia la reparación.

Hay evidencia de estudio in vitro, que demuestran que el plasma rico en plaquetas,^{58, 59, 60, 61} posee los factores de crecimiento e interleukinas, que favorecerían la angiogénesis⁶² y la migración de células pluripotenciales⁶³ hacia el sito de reparación y su posterior diferenciación a tenocitos.

Estudios in vivo en animales demostraron que estos factores favorecerían la reparación de los tendones del manguito rotador, no así para las lesiones del tendón de Aquiles, las cuales a diferencia del manguito rotador se comportan como lesiones agudas.⁶⁴

Futuros diseños de investigación, con grupos control, en donde se disminuya al máximo las variables que puedan intervenir, modificando procesos de cicatrización o reparación, comprobables por medio de estudios histológicos In Vivo, son necesarios para acercarnos cada vez más a la posibilidad de un tratamiento óptimo de esta patología.

 

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos a Silvana Nieto, Encargada de Área de citotecnología del CEMIC, por su valiosa tarea técnica en la realización de preparados histológicos y técnicas de histo e inmunohistoquímica, fundamentales para la realización del presente trabajo.

 

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Dr. Fernando Barclay

Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento.

Marcelo T. de Alvear 2346/2400 (C1122AAL). CABA, Bs. As., Arg.

Tel/fax: +54-11 4963-9500

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*Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento. Marcelo T. de Alvear 2346/2400 (C1122AAL) CABA, Bs. As., Arg.

#Clínica Bessone. Paunero 1648, San Miguel. Buenos Aires. Argentina

§ Servicio de Patología del Instituto Universitario CEMIC. Galván 4102 (1431), CABA, Bs. As., Arg.

 

 

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ARTROSCOPIA | VOL. 18, Nº 1 : 37-43 | 2011

ARTICULO ORIGINAL

Tratamiento Artroscópico de las Fracturas del Platillo Tibial Externo: Resultados y Evaluación de Lesiones Asociadas

Dr. Eduardo Abalo, Dr. Emilio Corinaldesi, Dr. Norberto Pinotti, Dr. Fernando Rodriguez Castells

CEMIC (Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas)

RESUMEN

Objetivo: El objetivo de este trabajo fue evaluar retrospectivamente los resultados funcionales y radiográficos de una serie de pacientes con fractura de platillo tibial externo, tratados mediante una osteosíntesis percutánea con asistencia artroscópica, y analizar la incidencia de lesiones asociadas en la rodilla y su relación con el tipo de fractura. // Material y Métodos: Se analizaron retrospectivamente 19 pacientes con fractura de platillo tibial externo, tratados mediante reducción y osteosíntesis bajo asistencia artroscópica. 10 pacientes fueron del sexo femenino y 9 masculinos, con una edad promedio de 42 años. El seguimiento mínimo fue de 12 meses. Los pacientes fueron evaluados funcionalmente según la escala del Comité de Documentación Internacional de la Rodilla (IKDC), y radiológicamente según la escala de Rasmussen. Se analizaron los archivos informáticos y las historias clínicas de la institución para determinar las lesiones asociadas intraarticulares. // Resultados: 12 pacientes presentaron lesiones asociadas, de las cuales: 8 fueron ruptura del menisco externo, 2 del ligamento cruzado anterior, 3 del ligamento colateral medial y una del menisco interno. No se encontró una asociación directa entre un determinado patrón de fractura y una lesión específica. 17 pacientes tuvieron un resultado excelente o bueno en la evaluación radiológica, y 18 pacientes tuvieron como resultado una rodilla normal o cerca de lo normal en la evaluación funcional. // Conclusión: La reducción y osteosíntesis bajo asistencia artroscópica de la fractura del platillo tibial nos permitió diagnosticar y tratar las lesiones asociadas articulares, y obtener resultados radiológicos y funcionales aceptables.

 

ABSTRACT

The aim of our study was to evaluate the results of lateral tibial plateau fractures treated with arthroscopically assisted percutaneous osteosynthesis and assesses the frequency of soft tissue injury according to the fracture patterns. Nineteen patients (9 men and 10 women) with a mean age of 42 years underwent arthroscopically osteosynthesis to repair tibial plateau fractures. The mean follow-up period was 31 (range 12–75) months, and we evaluated the patients using Rasmussen’s radiologic criteria and IKDC. Arthroscopic findings for associated soft tissue injuries were recorded and soft tissue injury was analyzed. Twelve out of 19 patients showed associated intra-articular lesion. We observed eight patients with a lateral meniscus tear, two anterior cruciate ligament, three medial collateral ligament and one medial meniscus tears. Seventeen cases had an excellent or good result in Rasmussen’s score and according to the International Knee Documentation Committee score eighteen knees showed a normal or near normal result. No significant association was noted between fracture type and incidence of soft tissue injury. Arthroscopically assisted treatment of lateral tibial plateau fractures yields satisfactory results and can be accepted as an alternative and effective method for the treatment of lateral tibial plateau fractures.

 

INTRODUCCIÓN

Las fracturas de platillo tibial son lesiones complejas de difícil manejo, que pueden causar severas consecuencias si no son tratadas de forma adecuada. Se producen por un mecanismo de varo-valgo forzado de la rodilla con carga axial, afectando el platillo tibial externo en el 65-70% de las veces, según distintas publicaciones.^{1, 6}

El tratamiento de estas fracturas intraarticulares está orientado a restaurar la congruencia articular con una fijación estable que permita la movilidad inmediata de la rodilla. Se han descripto en la literatura varias alternativas en el tratamiento de dichas fracturas incluyendo el conservador, la fijación externa, la reducción abierta y osteosíntesis, y la osteosíntesis percutánea asistida artroscopicamente.^{2, 4, 6, 7} Este último método ofrece distintas ventajas en comparación con otras técnicas quirúrgicas, como el menor daño de las partes blandas, la visualización directa de la superficie articular que permite obtener una reducción más anatómica de la fractura, y la posibilidad de diagnosticar y tratar lesiones meniscales o ligamentarias concomitantes.^{3, 6, 8, 16}

Si bien distintos estudios previos han reportado una alta incidencia de lesiones asociadas en la rodilla, a las fracturas del platillo tibial, no se ha podido determinar una asociación directa entre un determinado patrón de fractura y una lesión ligamentaria o meniscal específica.^{6, 17, 19}

El objetivo de este trabajo fue evaluar retrospectivamente los resultados funcionales y radiográficos de una serie de pacientes con fractura de platillo tibial externo, tratados mediante una osteosíntesis percutánea con asistencia artroscópica, y analizar la incidencia de lesiones asociadas en la rodilla y su relación con el tipo de fractura.

 

MATERIAL Y MÉTODOS

Se evaluaron retrospectivamente 39 fracturas cerradas de platillo tibial, tratadas quirúrgicamente en nuestra institución desde noviembre de 2002 hasta marzo de 2009. Del total de pacientes se seleccionaron las fracturas del platillo tibial externo que recibieron como tratamiento la reducción y osteosíntesis percutánea bajo control artroscópico. Los datos fueron extraídos de los archivos informáticos de la institución y del estudio detallado de las historias clínicas de los pacientes. El grupo de estudio quedo conformado por 19 pacientes, de los cuales 10 corresponden al sexo femenino y 9 al sexo masculino, con un promedio de edad de 42 años (rango 25-63). El seguimiento mínimo fue de 12 meses, con un promedio de 31 meses (rango de 12 - 75 meses). Para la clasificación del tipo de fractura se utilizó la descripta por Schatzker y cols.,19 que las clasifica en seis grados de acuerdo al platillo involucrado y al patrón de la fractura. Las grado I: cizallamiento del platillo tibial externo, grado II: cizallamiento con hundimiento del platillo externo, grado III: hundimiento puro del platillo externo, grado IV involucran el platillo interno con 2 subgrupos: A (cizallamiento) y B (depresión), y las grado V y VI se producen por un trauma de alta energía y comprometen ambos platillos, sin y con disociación metafisaria respectivamente.

Durante el procedimiento quirúrgico los pacientes fueron colocados en posición supina bajo anestesia general. Previo a la artroscopia se realizo una evaluación clínica de la rodilla bajo anestesia y control radioscópico. Inicialmente se realizo una exploración artroscópica por los portales clásicos anteromedial y anterolateral, lo que permitió el drenaje del hematoma intraarticular, remover cuerpos libres, inspeccionar la superficie articular y diagnosticar lesiones meniscales o ligamentarias concomitantes. Posteriormente se realizo la reducción de la fractura con control artroscópico y radioscópico. En aquellos pacientes con hundimiento articular utilizamos una ventana metafisaria anteromedial para elevar la depresión de la superficie articular con un impactor y colocar injerto esponjoso, si fuese necesario (Fig. 2a, 2b y 2c). Finalmente, se realizo la osteosíntesis percutánea de la fractura con tornillos de esponjosa o canulados de 6.5 mm. para el sostén del platillo tibial externo (Fig.1c, 2e y 3b). Las lesiones intraarticulares asociadas fueron tratadas artroscópicamente luego de la fijación de la fractura (Fig. 2d). En el postoperatorio se indico una inmovilización con férula de rodilla en extensión durante cuatro semanas, y muletas sin apoyo durante seis semanas, permitiendo el apoyo parcial del miembro entre la 6ta y la 8va semana, y el apoyo total a partir de la octava semana.

Se realizaron preoperatoriamente radiografías de frente y perfil de rodilla, tomografía axial computada con reconstrucción 3D y Resonancia Magnética Nuclear, según los protocolos de estudio de la institución para fracturas de platillo tibial (Fig. 1a, 1b, 2a y 3a). 6 pacientes pertenecieron al grado I, 8 al grado II y 5 al grado III (Tabla 1).

El hundimiento o separación de la superficie articular preoperatorio medido por Tomografía Axial Computada fue de 9.9mm promedio, con un rango de 3-28 mm.

Los pacientes fueron evaluados en el último control según la escala funcional del Comité de Documentación Internacional de la Rodilla (IKDC),20 y radiológicamente según el escore de Rasmussen,21 que considera la depresión articular (3 puntos), el ancho del platillo tibial (3 puntos), la angulación varo-valgo (3 puntos) y la artrosis postraumática (1 punto), para un máximo de 10 puntos.

 

 

Figura 1a: Paciente de sexo masculino de 45 años de edad con fractura del platillo tibial Schatzker tipo II. Radiografía de frente de rodilla derecha.

 

 

Figura 1b: Resonancia Magnética Nuclear donde se observa el hundimiento articular con lesión del menisco externo.

 

 

Figura 1c: Control radiográfico a los 14 meses postoperatorios.

 

 

Figura 2a: Paciente de sexo femenino de 36 años de edad. Corte coronal de la Resonancia Magnética Nuclear.

 

RESULTADOS

El hundimiento articular en el último control postoperatorio fue de 0.7 mm promedio (rango 0-5mm). Según los criterios del escore radiográfico de Rasmussen, 10 pacientes tuvieron un resultado excelente, 7 bueno, 1 regular y 1 malo. El caso calificado como malo presento una reabsorción del injerto más un colapso de la superficie articular en el postoperatorio alejado.

De acuerdo a la evaluación funcional de la rodilla con el escore del IKDC, 12 pacientes tuvieron como resultado una rodilla normal (A), 6 pacientes una rodilla cerca de lo normal y una paciente tuvo como resultado una rodilla anormal (C) por presentar dolor e inflamación con la actividad liviana. El rango de movilidad promedio en el último control postoperatorio fue de 132°, con un rango de 115°-135°.

12 pacientes de los 19 presentaron una lesión asociada a la fractura del platillo tibial (63%) (Tabla 1), siendo la ruptura del menisco externo la más frecuente. 8 pacientes presentaron una lesión del menisco externo en forma aislada o asociada a otras lesiones. En 4 se realizo la sutura artroscópica del mismo con técnica fuera-dentro, y en los 4 restantes una menisectomía parcial artroscópica. Un paciente presento una lesión del cuerno posterior del menisco interno asociada a un esguince del ligamento lateral interno, y se realizó una menisectomía parcial interna. Dos pacientes presentaron una lesión del ligamento cruzado anterior. Un paciente, de 29 años, sufrió una ruptura del LCA por un accidente deportivo asociada a una lesión del menisco externo y del ligamento lateral interno, y el otro caso fue una avulsión de la espina anterior de la tibia en una paciente de 58 años. En el primer paciente se realizo la sutura meniscal más la reparación del LLI en agudo, y la reconstrucción diferida del LCA seis meses después de la fijación del platillo tibial y la sutura del menisco externo. La avulsión de la espina tibial fue tratada quirúrgicamente con una fijación artroscópica del fragmento en el mismo tiempo quirúrgico que el platillo tibial. Un paciente presento una lesión parcial del ligamento cruzado posterior que no requirió tratamiento quirúrgico por no presentar inestabilidad una vez consolidada la fractura. 3 pacientes presentaron una lesión completa del ligamento colateral medial, de los cuales: 1 requirió tratamiento quirúrgico y los 2 restantes cicatrizaron con la inmovilización postoperatoria. 10 pacientes requirieron el uso de injerto esponjoso impactado luego de corregir la depresión articular, en 2 casos se utilizó injerto autólogo de cresta iliaca, y en 8 casos se utilizó aloinjerto fragmentado del banco de huesos de nuestra institución.

Si bien no encontramos una asociación directa entre un determinado grado de la fractura y una lesión meniscal o ligamentaria específica (Tabla 1), en aquellos pacientes con mayor hundimiento o separación del platillo tibial externo se observo mayor porcentaje de lesión del menisco externo. De los 8 pacientes con compromiso del menisco externo, en 1 la depresión-separación del platillo fue menor a 5 mm; en 5 de 5-10 mm; y en 2 mayores a 10 mm.

No se detectaron complicaciones neurovasculares, síndromes compartiméntales o trombosis venosas profundas, asociadas al procedimiento artroscópico. Un paciente presento un hematoma postoperatorio superficial en el sitio de la ventana tibial medial, el cual fue evacuado en quirófano. En 5 pacientes se realizó la extracción de los tornillos una vez consolidada la fractura, siempre después del año de la cirugía inicial. De los 4 pacientes con sutura del menisco externo, en 2 se realizo una 2da visión artroscópica al retirar la osteosíntesis, observándose en ambos una cicatrización completa de la sutura meniscal previa.

 

 

Figura 2b: Imagen intraoperatoria donde se observa el hundimiento del compartimento externo.

 

 

Figura 2c: Imagen artroscópica luego de la reducción de la fractura.

 

Figura 2d: Ruptura periférica del menisco externo.

 

 

Figura 2e: Control postoperatorio a los 22 meses.

 

 

Figura 3a: Paciente de sexo femenino de 30 años con fractura Schatzker tipo II. Tomografía Axial Computada preoperatoria.

 

 

Figura 3b: Control a los 20 meses postoperatorios con la osteosíntesis.

 

 

DISCUSIÓN

El mayor riesgo de un tratamiento inadecuado de las fracturas del platillo tibial es el desarrollo de una artrosis postraumática como consecuencia de una incongruencia de la superficie articular, inestabilidad o deformidad en varo-valgo. Por ello, el objetivo en el tratamiento estas fracturas debe estar orientado a lograr una reducción anatómica de la superficie articular de la tibia, con una osteosíntesis estable que permita la movilidad inmediata de la rodilla. La fijación percutánea con asistencia artroscópica, descripta inicialmente por Caspari15 y Jennings,¹² ha ganado popularidad en los últimos tiempos como opción en el tratamiento de determinadas fracturas del platillo tibial debido a los buenos resultados reportados en la literatura.^{6, 22, 23} La visualización artroscópica directa de estas fracturas intraarticulares permite restaurar de forma más precisa la congruencia articular, con una menor morbilidad, en comparación a las osteosíntesis realizadas mediante amplios abordajes articulares.^{1, 2, 4, 7, 8, 10, 24}

Fowble⁴ reporto mejores resultados en tiempo de hospitalización, movilidad articular y reducción anatómica de la superficie articular, al comparar un grupo de pacientes tratados con asistencia artroscópica con otro en los cuales se realizo una reducción abierta y fijación interna. Otros autores^{25, 26, 27} reportaron similares resultados con la asistencia artroscópica, obteniendo reducciones más exactas con menor morbilidad que las reducciones abiertas. Sin embargo, el uso de la artroscopia es controvertida en aquellas fracturas de alta energía (Shatzker V y VI), debido a que está asociada a un alto riesgo de síndrome compartimental por extravasación de fluidos.^{28, 30} En nuestra serie seleccionamos un grupo de pacientes con fractura del platillo tibial externo (Shatzker I, II y III) que fueron tratados mediante la reducción artroscópica y la fijación percutánea. Basados en el escore del IKDC y la escala clínica y radiológica de Rasmussen obtuvimos resultados satisfactorios (89% excelente o bueno).

Además de disminuir la morbilidad de los tejidos blandos y obtener la visualización directa de la superficie articular, esta técnica nos permitió diagnosticar de forma precisa lesiones intraarticulares concomitantes, y tratarlas en el mismo acto quirúrgico en aquellas situaciones que lo requieran. Distintos autores han reportado una incidencia del 50 al 70% de lesiones meniscales o ligamentarias asociadas a las fracturas de platillo tibial. De 98 pacientes evaluados en un estudio reciente, el 71% de los casos presentaron lesiones intraarticulares asociadas, con un 57% de lesiones meniscales y un 25% con compromiso del ligamento cruzado anterior.⁶ Similares resultado reportaron Vangsness, con un 47% de los pacientes con lesiones meniscales,³ y Scheerlinck con un 54% de lesiones asociadas a la fractura del platillo tibial.⁸ En otra serie, de 30 pacientes estudiados 17 (56%) presentaron lesión meniscal o ligamentaria.16 En nuestro estudio, la incidencia de lesiones asociadas coincide con los reportes previos en la literatura. 12 pacientes (63%) presentaron una lesión concomitante de rodilla, siendo la ruptura del menisco externo la lesión más frecuentemente diagnosticada en nuestra serie. De las nueve rupturas meniscales diagnosticadas, 8 fueron lesiones del menisco externo, de las cuales 4 fueron desinserciones menisco capsulares en las que se realizo una sutura meniscal con técnica afuera-dentro, con una cicatrización final en todos los casos.

Aunque las fracturas del platillo tibial externo con cizallamiento y depresión articular se asocian frecuentemente a un mayor riesgo de lesiones meniscales, distintos autores en la literatura reportaron no encontrar relación entre el tipo de fractura y las lesiones intraarticulares concomitantes. Vangsness y cols. no encontraron correlación entre el patrón fracturario y las lesiones meniscales en 36 pacientes evaluados.³ En otro estudio retrospectivo que analizo 98 pacientes, de los 70 pacientes que presentaron lesiones concomitantes a la fractura, no se determino asociación significativa entre el grado de fractura y la incidencia de lesiones meniscales o ligamentarias.⁸

Si bien en nuestra serie no encontramos una asociación directa entre el tipo de fractura y una lesión meniscal o ligamentaria determinada, en 7 de los 8 pacientes con ruptura del menisco externo, el hundimiento o separación del platillo tibial externo fue mayor a 5 mm. Esto coincide con lo publicado por Gardner,¹⁷ que evaluó 62 pacientes con fracturas de platillo externo grado II de Schatzker, observando que en aquellas depresiones articulares mayores a 6 mm y ensanchamiento del platillo mayor a 5 mm las rupturas del menisco externo fueron más frecuentes (83%) en comparación al grupo con menor desplazamiento (50% de lesiones meniscales).

El tratamiento quirúrgico simultaneo de la fractura del platillo y lesiones ligamentarias es controvertido en la literatura. Si bien Buchko² reporto una serie de pacientes con tratamiento en agudo del LCA, la mayoría de los autores en la literatura optaron por una reconstrucción diferida.^{3, 6, 8, 10, 13, 16} En nuestra serie realizamos la plástica diferida del LCA en un paciente a los 6 meses del tratamiento de la fractura, y el paciente que presento una lesión del LCP no necesito una reconstrucción posterior por presentar una rodilla estable luego de la consolidación de la fractura.

Consideramos que la asistencia artroscópica y la fijación percutánea en determinadas fracturas del platillo tibial es un método seguro y efectivo, que nos permite realizar reducciones articulares precisas, obtener resultados funcionales aceptables, y diagnosticar y tratar las lesiones asociadas intraarticulares de la rodilla.

 

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Dr. Eduardo D. Abalo.

CEMIC (Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas).

Dirección: Las Heras 2900. CABA, Bs. As., Arg.

Teléfono: +54 11 5299-0600

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ARTROSCOPIA | VOL. 18, Nº 1 : 44-50 | 2011

ARTICULO ORIGINAL

Osteotomías Proximales de Tibia  Estudio Comparativo entre Osteotomías Sustractivas y Aditivas 

Dr. Javier Bautista Mastropierro

Hospital de Clínicas “José de San Martín”, Universidad de Buenos Aires

RESUMEN

Resumen: Se realizó un estudio comparativo entre osteotomías valguizantes aditivas y sustractivas de tibia. // Objetivo: El propósito fue comparar ambas técnicas; determinar los grados de corrección promedio obtenidos con cada una; la alteración en la caída posterior del platillo tibial y en la altura de la rótula; y evaluar las complicaciones de ambas técnicas. // Materiales y métodos: Fueron incluidos 37 pacientes. Se realizaron 22 osteotomías aditivas con placa Puddu y 15 osteotomías sustractivas fijadas con placa y tornillos. En todos los pacientes se comparó en el pre y postoperatorio: el ángulo fémoro-tibial, la altura de la rótula, la caída posterior del platillo tibial y las complicaciones. // Resultados: Con respecto al ángulo femorotibial se obtuvo en promedio una mayor corrección postoperatoria con las osteotomías cerradas (11.4º) que con las osteotomías abiertas (9.5º). Se produjo un descenso promedio de la rótula de según el índice T/P de 0.25 en las osteotomías aditivas y un ascenso promedio del índice T/P de 0.11 en las sustractivas. La caída posterior del platillo tibial aumentó en promedio 3,08º en las aditivas y descendió 0.42º en promedio en las sustractivas. Las complicaciones fueron pérdida de corrección (3), aflojamiento del instrumental (3), fractura del platillo tibial (2) y trombosis venosa profunda (1); en los casos de osteotomías aditivas y sobre corrección (2), aflojamiento del instrumental (1), infección (1) en los casos de osteotomías sustractivas. // Conclusión: La osteotomía valguizante de tibia proximal es un tratamiento vigente para el genuvaro artrósico. Consideramos necesario conocer las ventajas y desventajas que cada técnica presenta, las alteraciones anatómicas concomitantes que generan y sus potenciales complicaciones, antes de su indicación en cada caso individual. // Palabras clave: osteotomías valguizantes, placa Puddu, Coventry.

 

ABSTRACT

Summary: We carried out a comparative study between open versus closed wedge osteotomy. // Objective: to compare both techniques; to determine the average degree of correction obtained in each one, the alteration in the angle of posterior slope of the tibia, the height of the patella; and to evaluate the complications of both techniques. // Materials and methods: 37 patients were included. There were 22 open wedge high tibial osteotomies controlled by Puddu plate and 15 closed wedge osteotomies fixed with plate and screws. In all patients it was compared pre and postoperatively: femorotibial angle, height of the patella, slope of the tibia and complications. // Results: the correction of the femorotibial angle was 11.4° in closed wedge osteotomies and 9.5° in open wedge osteotomies. The height of the patella measured by the Insall index decreased in average 0.25 in the open wedge osteotomies and a rose in average 0.11 in the closed ones. The angle of posterior slope of the tibia increased in average 3.08° in the additive osteotomies and dropped 0.42° on average in the subtractive osteotomies. Complications were loss of correction (3), instrumentation loosening (3), fracture of tibial plateau (2) and venous thrombosis (1) in cases of open wedge osteotomies and overcorrection (2) instrumentation loosening (1), infection (1) in cases of close wedge osteotomies. // Conclusion: The high tibial osteotomy is an existing treatment for varus gonarthrosis. We consider it necessary to know the advantages and disadvantages of each technique, concomitant anatomical abnormalities that generate and its potential complications before its indication in each individual case. // Key words: high tibial osteotomy, Puddu plate, Coventry.

INTRODUCCIÓN

Las osteotomías proximales de tibia valguizantes son utilizadas para el tratamiento de la artrosis de rodilla. Están indicadas en los casos de genu varo artrósico con escasa afectación del compartimento externo y patelo-femoral. Al cambiar el ángulo fémoro-tibial retrasa el proceso degenerativo del compartimento medial. Tienen buen resultado en el tiempo limitado, mejorando los síntomas de la artrosis y retrasando, mientras tanto, el reemplazo total de rodilla (RTR).^{8, 10, 15}

Las osteotomías proximales de tibia más utilizadas son las sustractivas externas y las aditivas internas. Con las osteotomías sustractivas tipo Coventry se tiene mayor experiencia y más tiempo de seguimiento. Las osteotomías aditivas con placa Puddu se han hecho populares en la actualidad por ser técnicamente más sencillas, por poder realizarse por una pequeña incisión, tener menor riesgo de lesión neurológica, y no requerir abordar la articulación tibioperonea proximal.^{6, 21}

El propósito de este trabajo fue comparar las osteotomías externas tipo Coventry fijadas con placa en L, con las osteotomías internas aditivas fijadas con placa Puddu; determinar los grados de corrección promedio obtenidos con cada técnica, la pérdida de corrección con el paso del tiempo, la alteración que se produce en la caída posterior del platillo tibial y en la altura de la rótula, y evaluar sus complicaciones.

 

MATERIALES Y MÉTODOS

En el servicio de Traumatología y Ortopedia del Hospital de Clínicas “José de San Martín”, y en la práctica privada del autor, se intervinieron quirúrgicamente mediante una osteotomía de tibia a 37 pacientes, durante los años 2003 y 2008.

El período promedio de seguimiento fue de 36 meses, con un rango de 5 a 65 meses.

El promedio de edad de los pacientes a los que se les realizó osteotomía sustractiva fue de 54 años (rango 21 a 66 años), y de 50 años (rango 33 a 63 años) a los que se les realizó osteotomía aditiva.

Se realizaron 22 osteotomías aditivas y 15 osteotomías sustractivas. Asimismo, se efectuaron 10 reconstrucciones de LCA, 1 reconstrucción del complejo póstero-externo (CPE), 16 microfracturas, 2 autoinjertos osteocondrales y 13 meniscectomías.

Fueron incluidos los pacientes que presentaban un genu varo artrósico clínico y radiológico, con escasa afectación del compartimento externo y fémoro-patelar, con desviación en varo entre 0° y 15º (eje anatómico) en radiografías tomadas en posición monopodálica, contractura en flexión menor a 20º, una amplitud de movimiento de la rodilla mayor a 70° y edad menor a 70 años.

Todos los pacientes fueron evaluados clínicamente. En la inspección se valoró el deseje y mediante maniobras apropiadas se determinó el grado de movilidad y el dolor.

En todos los casos se realizó radiografía de rodilla de frente bipodálica, perfil y axial de rótula y Resonancia Magnética Nuclear (RMN) de rodilla.

La planificación preoperatoria se realizó midiendo el eje anatómico fémoro-tibial en la proyección radiológica anteroposterior. Esta medición nos permitió determinar los grados de varo y calcular los grados de corrección necesarios para obtener 4º de valgo. Este cálculo se realizó teniendo en cuenta que cada mm de la base de la cuña se corresponde con 1º de variación del eje.^{3, 4}

La altura de la rótula fue medida en el preoperatorio y en el postoperatorio sobre la radiografía de rodilla de perfil, utilizando el índice de Insall–Salvati (Índice T/P): el largo del tendón rotuliano (T) se divide por el mayor largo de la rótula (P).

La caída posterior del platillo tibial se midió en la radiografía de perfil y se obtuvo por el método de Moore-Harvey (MH). Este método utiliza tres líneas, la primer línea es tangencial a la cresta tibial, la segunda es tangencial a la superficie articular proximal de la tibia y la tercera es perpendicular a la primera. El ángulo formado por la segunda y tercera línea es equivalente a la caída posterior del platillo tibial.

Las mediciones fueron realizadas mediante el uso del programa Adobe PhotoShop.

En las imágenes de RMN se evaluaron las lesiones asociadas ligamentarias, meniscales y osteocondrales, que determinaron el tratamiento artroscópico.

Fueron analizadas las complicaciones que se presentaron con cada técnica.

El procedimiento quirúrgico consintió de una primer etapa artroscópica donde se evaluó el estado del cartílago articular de los compartimentos medial, lateral y patelo-femoral. Dependiendo del grado de lesión del cartílago, se realizó debridamiento en los casos con lesión grado I y II; y autoinjerto osteocondral o micro perforaciones en los casos con lesión osteocondral grado III-IV, teniendo en cuenta la dimensión de la lesión y la edad del paciente.

Se evaluó el estado de los meniscos y los ligamentos cruzados. Se realizó meniscectomía o plásticas de ligamento cruzado anterior (LCA) en los casos necesarios.

Se realizó luego el procedimiento a cielo abierto que consistió de una osteotomía valguizante sustractiva externa o aditiva interna.

 

Técnica quirúrgica de osteotomía valguizante sustractiva 

Se realizó la técnica descripta por M. Coventry.³ Se efectuó una incisión lateral a través de la parte distal de la banda iliotibial, paralela y anterior al ligamento colateral peroneo con prolongación a distal. Se seccionaron los ligamentos tibio-peroneos superiores. Se tuvo especial cuidado con el nervio ciático poplíteo externo. Se denudaron los tejidos blandos de la tibia anteriormente hasta el tendón rotuliano, y posteriormente hasta exponer el ancho completo de la superficie posterior de la tibia. El límite superior de la cuña se marcó con una clavija de Kirschner a lo largo de un plano de 2 cm por debajo y paralelo a la superficie articular. Se marcó y midió la base de la cuña adecuada con otra clavija inferior bajo control radioscópico. La osteotomía de base externa fue realizada dejando intacta la cortical interna. Se extrajo la cuña ósea y se completó la osteotomía bajo visión directa. Se redujo y fijó con placas en L y tornillos AO correspondientes lo que otorgó una fijación segura. Se cerró por planos cubriendo la placa.

 

Técnica quirúrgica de osteotomía valguizante aditiva  

Se realizó un abordaje antero-medial en la tibia proximal, se colocó una clavija de 3 mm para la guía de la osteotomía a 2 cm paralela a la superficie articular. Se colocó la guía regulable sobre la clavija, se introdujeron dos clavijas a través de las camisas de la guía, ajustando el ángulo de la guía para que entren en la tibia proximal por encima del tubérculo tibial, se retiró la guía y se realizó con sierra el corte de la cortical interna utilizando las clavijas como guía.

Se completó la osteotomía con escoplo de la cortical medial, anterior y posterior hasta 1 cm antes de la cortical lateral.

Se colocó la cuña de prueba de la medida planificada en el preoperatorio, y luego se colocó la placa definitiva y se fijó con dos tornillos de esponjosa proximales y dos tornillos de cortical 4.5 mm distales.

Durante el procedimiento se utilizó intensificador de imágenes.

Si la osteotomía fue mayor a 10 mm se utilizó injerto de cresta iliaca tricortical tomada de la cresta contra lateral.⁵

Los pacientes fueron protegidos con una férula de rodilla inguinopédica durante 2 semanas, pero comenzaron con flexoextensión activa a los 7 días.

Deambularon con muletas durante 1 mes y luego se les permitió apoyo progresivo.

 

RESULTADOS

En todos los pacientes tratados se comparó en el pre y postoperatorio:

1) El ángulo fémoro-tibial.

2) La altura de la rótula.

3) La caída posterior del platillo tibial.

4) Las complicaciones.

 

1) Ángulo femorotibial

La medición del ángulo fémoro-tibial pre-quirúrgico en los pacientes a los que se les realizó una osteotomía sustractiva fue en promedio de 5.6º de varo (1.6º – 7.6º) y a los que se les realizó una osteotomía aditiva de 4.7º de varo (2.3º – 7.3º).

En el grupo de osteotomía sustractiva el ángulo femorotibial promedio post quirúrgico fue de 7.3º y la corrección total promedio fue de 11.4º.

En el grupo de osteotomía aditiva se obtuvo un ángulo femorotibial post quirúrgico promedio de 5.5º de valgo, con una corrección total promedio de 9.5º (Tabla 1).

Se obtuvo en promedio una mayor corrección postoperatoria inmediata con las osteotomías cerradas (11.4º) que con las osteotomías abiertas (9.5º) (Fig. 1).

 

 

 

Figura 1: Variación promedio del ángulo femorotibial.

 

2) Altura de la rótula

La medición de la altura de la rótula pre-quirúrgica en los pacientes a los que se les realizó osteotomía aditiva, fue de T/P=1.44 mientras en los que se realizó osteotomía sustractiva fue de T/P=1.30 (Tabla 2).

La determinación post quirúrgica de la altura de la rótula en el grupo de osteotomía aditiva, se produjo un promedio postoperatorio de T/P=1.17 y en el grupo de osteotomía sustractiva de T/P=1.41.

Se produjo un descenso promedio del índice T/P de 0.25 (Fig. 2) en las osteotomías aditivas, y un ascenso promedio del índice T/P de 0.11 en la osteotomía sustractivas (Fig. 3).

 

 

 

Figura 2: Osteotomía aditiva. Altura de la rótula.

 

 

Figura 3: Osteotomía sustractiva. Altura de la rótula.

 

3) Caída posterior del platillo tibial

La caída posterior del platillo tibial pre-quirúrgico fue de 10.4º en el grupo a los que se les realizó osteotomía aditiva, y de 7.76º en el grupo al que se le realizó osteotomía sustractiva.

La medición postquirúrgica promedio fue de 13.5º en el grupo de osteotomías aditivas, y de 7.34º en el grupo de osteotomías sustractivas, con un aumento promedio de 3.08º y un descenso promedio de 0.42º respectivamente (Tabla 3 y Fig. 4).

 

 

 

Figura 4: Variación de la caída posterior del platillo tibial, aumento 3.08º en las osteotomías aditivas, y descendió 0,42 º en las sustractivas.

 

4) Complicaciones

Se observaron complicaciones en 10 pacientes.

En el grupo de osteotomías aditivas se observaron 6 complicaciones (27% de los casos). En 3 pacientes se detectó pérdida de corrección coincidente con los tres casos de aflojamiento de instrumental. En dos pacientes se produjo fractura de platillo tibial externo durante el procedimiento quirúrgico, que fue resuelto por medio de osteosíntesis con los tornillos proximales de la placa Puddu. Hubo un caso de trombosis venosa profunda 20 días posteriores a la cirugía, en un caso combinado con plástica de LCA.

En el grupo de osteotomías sustractivas se observaron 4 complicaciones (27% de los casos). Hubo un caso de aflojamiento de instrumental, 4 años posteriores a la cirugía. Se obtuvieron dos pacientes con hipercorrecciones con más de 15 grados de valgo que, aunque estéticamente no se veían bien, fueron toleradas clínicamente. Un paciente con diabetes como enfermedad de base, presentó infección superficial de la herida, fue tratado con antibiótico terapia vía oral y curaciones locales, evolucionó favorablemente.

En nuestra serie no se observaron pseudoartrosis ni lesiones neurológicas. Al momento de seguimiento ningún paciente requirió una revisión a RTR (Tabla 4).

Durante el tiempo de seguimiento se debieron re-operar 3 casos, 2 por aflojamiento de instrumental y pérdida de corrección en casos de osteotomías aditivas; y 1 caso por continuar con los síntomas de dolor y derrame articular, en un caso de osteotomía cerrada, en la cual se realizó una nueva artroscopía.

 

DISCUSIÓN

Dentro de las osteotomías valguizantes existen variantes técnicas, las más utilizadas son las osteotomías externas sustractivas y las osteotomías internas aditivas.

Con respecto a la osteotomía externa sustractiva, fue muy utilizada desde el momento de su descripción por Coventry, en 1960, con buenos resultados.³

En los últimos años, desde la creación de la placa Puddu, por la facilidad del procedimiento quirúrgico, la osteotomía tibial aditiva fue utilizada en forma creciente.

La elección de la técnica quirúrgica depende, en primer término, de la experiencia del cirujano y sus preferencias; pero el análisis de ciertas variables nos permite conocer sus ventajas y desventajas, sus posibles complicaciones y realizar una indicación más adecuada para cada paciente individual.

Las limitaciones de este trabajo fueron, principalmente, que se trató de un estudio basado en el análisis radiológico sin priorizar los resultados clínicos, como evolución del dolor, funcionalidad articular, conformidad del paciente, etc. Además de tratarse de un estudio retrospectivo, con un corto periodo de seguimiento y, al haber sido realizado en parte en un medio hospitalario, no poder contar con un seguimiento adecuado de la totalidad de los pacientes, lo que disminuyó la muestra y la posibilidad de realizar un análisis estadístico significativo.

Otro detalle a tener en cuenta es que a pesar de que todas las cirugías fueron realizadas por el autor, las placas Puddu y las placas AO utilizadas fueron provistas por diferentes ortopedias, variando la calidad de las mismas.

Sin embargo, elegir la técnica más adecuada para cada paciente es un aspecto clave en el momento de hacer la indicación. Un punto discutido es el grado de corrección que se debe alcanzar. Según nuestros resultados se obtuvo en promedio una mayor corrección postoperatoria con las osteotomías sustractivas (11,4º) que con las osteotomías aditivas (9,5º). Sin embargo, dado que el objetivo de corrección era 4º de valgo, la corrección fue más precisa cuando se realizó una osteotomía aditiva, ya que se obtuvo un ángulo fémoro-tibial promedio de 5,5º; mientras que con la osteotomía sustractiva el ángulo femorotibial promedio fue de 7,3º. Esto es una diferencia con el trabajo de R.W. Brouwer¹⁰ que tenía como objetivo los mismos grados de valgo y consiguió corrección más precisa con la osteotomía sustractiva.

Aunque ambos procedimientos se realizaron con intensificador de imágenes y el cálculo en la planificación preoperatoria fue el mismo, creemos que los resultados obtenidos se deben a que es más fácil y preciso realizar un solo corte y colocar una cuña con un espesor predeterminado, que realizar dos cortes para extraer una cuña ósea.

Existen varias causas de pérdida de corrección del eje en el seguimiento alejado. En nuestra experiencia, en los casos de osteotomía aditiva en la que no se utilizó injerto óseo se observó una pérdida de corrección; por eso creemos que es necesario, como indica la bibliografía,¹⁴ utilizar injerto óseo tricortical de cresta independientemente del tamaño de la placa. Otra posible causa de pérdida de corrección es el diseño y la resistencia de las placas Puddu.^{15, 16} En nuestra experiencia tuvimos tres casos de aflojamiento de los tornillos distales que originó perdida de corrección.

Otra causa es la descarga precoz,14 por lo que es importante en el postoperatorio, no permitir la descarga total antes de los 60 días, o hasta observar la formación de un callo óseo que ocupe un porcentaje importante de la cuña.

Coincidimos con la bibliografía⁶ que las posibles causas de la diferencia entre el ángulo deseado y el conseguido, podrían ser que fuera un error considerar que por cada grado de corrección se requiere 1 mm. de osteotomía; el desplazamiento secundario debido al colapso de la zona de la osteotomía, debido a osteoporosis o fijación inadecuada o un desplazamiento secundario debido al continuo desgaste del cartílago y hueso. En los casos en los que utilizamos injerto óseo tricortical, la causa de la pérdida de corrección sería un inadecuado grosor y posición del injerto.

Con respecto a la variación de la altura de la rótula, utilizando como método de medición el de Insall-Salvati, encontramos un descenso de la rótula de 0,25 en el grupo de osteotomías abiertas pasando de un índice preoperatorio T/P 1,44 a postoperatorio T/P 1,17. Comparado con el de osteotomías cerradas, en donde hubo un ascenso de 0,11; pasando de T/P preoperatorio 1,30 a T/P postoperatorio 1,41 en coincidencia con la bibliografía.^{8, 9}

El descenso de la rótula puede ser causada por varios factores. La fibrosis alrededor del tendón rotuliano, la cicatriz entre el tendón rotuliano y el sitio de la osteotomía, puede conducir al acortamiento del tendón rotuliano. Según algunos autores esta alteración tiene relación directa con el mayor tiempo de inmovilización posterior a la cirugía. La formación de hueso nuevo en el sitio de la osteotomía, la alteración de la inclinación tibial y la elevación del platillo tibial después de la osteotomía aditiva, también causaría el descenso de la rótula.

La distancia entre el tubérculo tibial y la línea articular disminuye después de la osteotomía cerrada, causando la redundancia del tendón rotuliano.

En la rótula, el área de contacto se mueve desde inferior a superior entre 0° y 90°. Al acortarse el tendón rotuliano el área de contacto migra proximalmente en la rótula, conduciendo a una condición llamada patela ínfera, que puede causar síntomas inhabilitantes. Sin embargo, hay controversia en la literatura acerca de si el acortamiento del tendón rotuliano después de una osteotomía, conduce necesariamente a un aumento en el contacto patelo-femoral.

Algunos autores como Papp²⁰ sostienen que permitiendo una movilización temprana, se disminuyen los riesgos de acortamiento del tendón rotuliano y de patela ínfera.

Como resultado de una osteotomía proximal de tibia se producen cambios no sólo en el plano frontal sino también en el plano sagital.

En nuestro trabajo, coincidiendo con la bibliografía,⁶ la caída del platillo tibial disminuyó 0,42º con la osteotomía sustractiva y aumentó 3,08º con la osteotomía aditiva.

La disminución de la inclinación tibial después de una osteotomía sustractiva puede ser como consecuencia del cuidado en proteger el paquete vásculo-nervioso posteroexterno que llevaría una incompleta resección ósea posterior durante la extracción de la cuña. Otra posible razón que puede causar disminución de la inclinación tibial después de la osteotomía sustractiva es la falta de liberación de la sindesmosis tibioperonea proximal que no permite la movilización del peroné durante el cierre de la cuña.⁶

La disminución de la inclinación del platillo tibial causaría una relativa elevación de la inserción tibial del ligamento cruzado posterior (LCP).⁶ Aunque en este trabajo no se realizó ningún caso de osteotomía combinada con LCP es importante tener en cuenta esta consecuencia en el momento de elegir una técnica u otra.

El aumento de la caída posterior del platillo tibial después de una osteotomía aditiva tiene como principal causa, el tamaño de la placa y su ubicación en el plano antero-posterior. Si la placa es colocada demasiado anterior va generar mayor inclinación.

En un estudio realizado por Rubino,⁷ se estudió el efecto del tamaño y la posición de la placa Puddu, sobre la inclinación del platillo tibial. Los investigadores colocaron la placa en tres posiciones anterior, posterior y en el centro de la tibia proximal y, a su vez, utilizaron tamaños de placa Puddu de 7, 9, 11, 12.5, 15 y 17,5 mm, observando que a medida que aumentaba el tamaño de la placa y la corrección en el plano coronal, aumentaba la inclinación del platillo tibial. Además que la ubicación anterior de la placa en el plano sagital provoca un aumento en la inclinación tibial mayor que su ubicación medial o posterior.

Asimismo el aumento de la caída posterior del platillo tibial provoca una traslación anterior de la tibia, lo que lleva a una mayor tensión del LCA reconstruido. Según la bibliografía, por cada 10º de aumento de la inclinación posterior del platillo tibial, la translación anterior de la tibia se incrementa en 6 mm6 y la teórica sobrecarga sobre el LCA reconstruido, causada por la traslación tibial anterior, es 3 veces mayor cuando la inclinación posterior de la tibia excede los 10º.

En la bibliografía se describen resultados dispares en cuanto al porcentaje de complicaciones. Albers¹¹ refiere que el 55% de complicaciones en el seguimiento de pacientes con osteotomía aditiva fijada con placa Puddu y 20% de las complicaciones en osteotomía sustractivas fijadas con placa en L.

En nuestro trabajo se encontraron el mismo porcentaje de complicaciones (27%) con ambas técnicas.

 

CONCLUSIÓN

La osteotomía valguizante de tibia proximal es un tratamiento vigente para el genuvaro artrosico. Consideramos necesario conocer las ventajas y desventajas que cada técnica presenta, las alteraciones anatómicas concomitantes que generan y sus potenciales complicaciones, antes de su indicación en cada caso individual.

 

BIBLIOGRAFÍA

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Dr. Javier Bautista Mastropierro

Hospital de Clínicas “José de San Martín”. Universidad de Buenos Aires.

Córdoba 2351, CABA, Bs. As., Argentina.

Correspondencia Dr. Javier Bautista Mastropierro.

Ayacucho 1526 6to “D”, CABA, Bs. As., Arg.

Tel/fax: +54 11 4805 7795

E-mail: Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

 

 

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ARTROSCOPIA | VOL. 18, Nº 1 : 51-55 | 2011

Plástica Artroscópica de LCA Anatómica

Dr. Pablo Rainaudi, Dr. Pablo Aragona, Dr. Diego Miguez y Dr. Rodrigo Maestu

CETEA (Centro Estudio y Tratamiento de Enfermedades Articulares Articulares)

INTRODUCCIÓN

En los últimos años se ha avanzado en el conocimiento de la anatomía, biomecánica y semiología, métodos de diagnóstico por imágenes, rehabilitación y en la cirugía de reconstrucción del Ligamento Cruzado Anterior.

Si bien el porcentaje de buenos resultados varía entre 75-95% de los casos, existe un grupo entre el 5-25 % que no logran volver a su nivel previo de actividad.^{1, 2, 3, 4}

Generalmente esto es debido a un insuficiente control de la estabilidad rotacional, cuya corrección no se logra utilizando técnicas tradicionales transtibiales, dado que no reproduce la orientación anatómica del LCA. Estas técnicas logran un buen control de la estabilidad anteroposterior, pero con un déficit en el control de la estabilidad rotacional.^{1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8}

Los avances en el conocimiento de la anatomía y la técnica quirúrgica han generado la evolución hacia la reconstrucción del LCA con técnica anatómica, tratando de imitar lo más fielmente posible la posición del LCA nativo.^{1, 2, 3, 4, 8, 9,10}

En la década de los 80, la reconstrucción del LCA se realizaba con técnicas a cielo abierto (una banda) con técnicas de doble incisión (o sea túneles independientes de tibia y fémur).

En los 90 se realizaron las primeras plásticas artroscópicas con túnel femoral transtibial, reproduciendo una banda en posición no anatómica.4 A principio del 2000 surgen publicaciones de reconstrucciones a doble banda (Anterolateral y Posteromedial), pero a través del túnel transtibial. En los últimos 5 años, de acuerdo a estudios de anatomía y biomecánica, se comenzó con plásticas anatómicas a una y dos bandas. El objetivo principal en la reconstrucción del LCA es una rodilla estable. Al realizar el túnel femoral desde el portal anteromedial, se puede llegar al sitio anatómico de inserción del LCA4, 9 y con ello obtener un mejor control de la estabilidad rotacional.^{5, 6, 7}

 

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Paciente en decúbito dorsal, con las rodillas flexionadas a 90° y con la posibilidad de llevar la rodilla a más de 120° de flexión3, 8, 11 (Fig. 1).

Portales: anterolateral (a un centímetro del tendón rotuliano y más cerca de la rótula que de la tibia) y anteromedial (a un centímetro del tendón rotuliano y más cerca de la tibia que de la rótula).^{4, 11,12} Para tener una mejor visualización de la ubicación del túnel femoral realizar un portal accesorio anteromedial.

Luego se realiza una revisión artroscópica de toda la articulación, constatándose la lesión del LCA y se lleva a cabo el tratamiento de lesiones asociadas existentes (lesiones meniscales y condrales).

Habitualmente no realizamos intercondiloplastías, dado que la posición anatómica del injerto (más horizontal) reproduce la orientación nativa del LCA en la que no se produce fricción con las paredes del intercondilo (Fig. 2), salvo excepciones⁴ (como por ej. inestabilidades crónicas con intercondilo cerrado).

Se realiza el desbridamiento de partes blandas del intercondilo. Nuestro equipo utiliza el autoinjerto de ST-RI, HTH, o aloinjerto, según sea la indicación. Excepcionalmente tendón del cuádriceps.

La ubicación de los túneles en posición anatómica es realizada independientemente del tipo de injerto que se utilice.

 

Figura 1: Posibilidad de flexión la rodilla a más de 120 grados.

 

Figura 2: No fricción de la plástica en extensión completa.

 

Túnel Femoral 

Primero se realiza el túnel femoral y luego el tibial, dado que son independientes lo hacemos para evitar la pérdida de líquido por el túnel tibial.

Llevamos la rodilla a la máxima flexión y se coloca la guía femoral a través del portal anteromedial.^{3, 4, 8, 11, 12,13} Esta posición de flexión máxima permite visualizar claramente el sitio de inserción femoral de LCA.^{3, 4, 8, 11, 13} Centramos la guía en la huella de inserción femoral del LCA nativo en una posición intermedia entre las dos bandas (anteromedial y posterolateral)^{1, 9, 11} (Fig. 3). Si la lesión es aguda es útil visualizar la inserción femoral (por debajo de la cresta del residente) (Fig. 4). A través de la guía pasamos un pasatendón que emerge por la cara externa del muslo (Fig. 5). Tratar de oblicuar la guía a proximal y superior, para obtener un túnel más largo y salir en muslo por arriba de la línea media lejos del nervio Ciático Poplíteo Externo (Fig. 6). Se taladra el túnel femoral de acuerdo al injerto y al método de fijación, con cuidado de no dañar el cartílago del cóndilo femoral interno al penetrar con la broca por el portal anteromedial.^{11, 12}

Si el injerto es HTH rotuliano (o Cuadricipital), se realiza el hoyo femoral de acuerdo al diámetro y longitud del taco óseo y el método de fijación es tornillo interferencial alto perfil (generalmente de 7 x 25 mm). Si usamos injertos ST-RI (o aloinjerto tibial anterior) fijamos la plástica a proximal con sistema de fijación cortical. En estos casos, tunelizamos todo el túnel femoral con una mecha de 4,5 mm (Fig. 7) y luego, previa medición (Fig. 8), se perfora con la mecha del mismo diámetro del injerto a utilizar, a excepción de los últimos 0,5 mm.

Luego se realiza el pasaje del pasatendón con una sutura en su extremo por el túnel femoral obteniendo este por la cara anteroexterna del muslo, quedando un loop intraarticular ubicado en la entrada al túnel femoral, que se recupera desde el túnel tibial^{3, 11, 12} (Fig. 9).

 

Figura 3: Guía femoral en posición anatómica del LCA en fémur. Figura 4: Remanente de LCA en fémur. Figura 5: Pasatendón en sitio femoral.

 

 

Figura 4: Remanente de LCA en fémur.

 

 

Figura 5: Pasatendón en sitio femoral.

 

 

Figura 6: Pasatendón saliendo por la cara externa del muslo por arriba de la línea media.

 

Figura 7: Mecha 4,5 mm para fijación cortical. Figura 8: Medición túnel femoral de 4,5mm. Figura 9: Sutura en túnel femoral terminado.

 

Túnel tibial 

Se ubica la guía tibial a través del portal anteromedial sobre la huella de inserción tibial del LCA nativo,^{3, 4, 8, 9} (en un intermedio de las dos bandas y entre las dos espinas tibiales (Figs. 10, 11 y 12). Esta posición, es más anterior que la utilizada con la técnica monotúnel, y no se utilizan las referencias clásicas como los 7 mm anteriores al LCP o el borde posterior del cuerno anterior del menisco externo. Esta aproximadamente a 15mm del LCP, por detrás del ligamento intermeniscal ^3,10 y por delante de las espinas tibiales, donde se encuentra el 95 % de la inserción del LCA natico en tibia.¹⁴

A traves de la clavija guía se taladra el túnel de acuerdo al diámetro del injerto.

 

 

Figura 10: Huella tibial de LCA. Figura 11: Guía tibial. Figura 12: Clavija guía para realizar túnel tibial de LCA.

 

Figura 13: Recupero de sutura del túnel femoral desde tibia.

 

Pasaje y fijación del injerto 

Se recupera la sutura que se encontraba en la entrada del túnel femoral a través del túnel tibial 3 (Fig. 13). Se realiza el pasaje del injerto traccionando desde el muslo. En éste paso puede ser complicado el pasaje del injerto debido a la dirección más horizontal del mismo (más si es con taco óseo). Para facilitar el procedimiento, se puede llevar la rodilla a una flexión de 120° o mayor, y con un palpador ayudar al pasaje de la tanza por el portal anterointerno, verticalizando el injerto¹² (Fig. 14).

Una vez conseguido el paso completo del injerto fijamos el mismo con tornillos interferenciales cuando tenemos taco óseo o con sistema cortical cuando se trata de tejidos blandos (Fig. 15). La fijación con tornillo interferencial se realiza desde el portal anteromedial con la misma orientación que se hizo el túnel, por lo tanto, siempre va a ser paralelo al taco y tendremos una óptima fijación (Fig. 16).

La fijación en tibia la realizamos con un tornillo interferencial un número mayor al diámetro del túnel, si son tejidos blandos generalmente le sumamos una grapa IQL.

Por último se constata la posición, tensión y ausencia de fricción del injerto, así como la correcta estabilidad de la rodilla.

Lavado profuso de la articulación y cierre de las heridas.

 

 

Figura 14: Maniobra de verticalizar pasaje de injertos.

 

 

Figura 15: Sistema de fijación femoral cortical.

 

 

Figura 16: LCA normal.

 

CONCLUSIÓN

Mediante ésta técnica la plástica reproduce las inserciones anatómicas del LCA obteniéndose un mejor control de la estabilidad rotacional y una biomecánica similar a la normal de la articulación.^{2, 4, 5, 6, 7, 8, 11} Esto último podría evitar o enlentecer, la degeneración artrósica a la que se ve sometida la rodilla luego de una reconstrucción de LCA. De todos modos, esto son solo hipótesis que deberá verificarse con el seguimiento de estos pacientes a largo plazo. Es útil ver y palpar las inserciones anatómicas normales del LCA en las rodillas con indemnidad del ligamento, para familiarizarse con estas para luego comenzar a hacer plásticas anatómicas (Figs. 17, 18 y 19).

 

 

Figura 17: Plástica LCA anatómica. Vista desde portal anterolateral. Figura 18: Colocación de tornillo interferencial biodegradable paralelo al injerto.

 

 

Figura 19: Plástica LCA anatómica. Vista desde portal anteromedial.

 

 

BIBLIOGRAFÍA

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Dr. Rodrigo Maestu.

CETEA (Centro Estudio y Tratamiento de Enfermedades Articulares).

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ARTROSCOPIA | VOL. 18, Nº 1 : 56-59 | 2011

NOTA TÉCNICA

Plástica Artroscópica de LCA en Pacientes con Fisis Abierta con Alto Potencial de Crecimiento. Técnica Intraarticular sin Túneles Óseos

Dr. Rodrigo Maestu, Dr. Ramiro García Valdivieso y Dr. Diego Miguez

CETEA (Centro Estudio y Tratamiento de Enfermedades Articulares)Articulares)

La lesión del LCA en pacientes jóvenes (cartílago de crecimiento abierto) es un capítulo controvertido. Es importante establecer el potencial de crecimiento del paciente para una adecuada planificación de la técnica quirúrgica.^{1, 2, 3, 4, 5} El problema se plantea cuando el paciente tiene un alto potencial de crecimiento y el tratamiento conservador fracasa, dado el elevado porcentaje de lesiones meniscales secundarias y patología intraarticular degenerativa.^{6, 7, 8, 9, 10, 11, 12} Sin embargo, la bibliografía demuestra que la reconstrucción intraarticular precoz permite restaurar la estabilidad articular con un mínimo riesgo de daño fisario.^{4, 8, 17, 18, 20}

Las distintas técnicas quirúrgicas incluyen:

1. Reparación primaria del ligamento.
2. Reconstrucciones extraarticulares.
3. Reconstrucción combinada intra y extraarticular.
4. Reconstrucciones intraarticulares con y sin compromiso de la físis.

A continuación se describe una técnica válida para realizar en pacientes con alto potencial de crecimiento. Es una reconstrucción intraarticular sin atravesar el cartílago de crecimiento.

 

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Habitualmente usamos anestesia general y se ubica al paciente en decúbito dorsal, con rodillas en flexión de 90º.

Se coloca manguito hemostático en la base del muslo. Los portales artroscópicos son los convencionales, antero lateral y antero medial, se identifica lesión de LCA y se trata lesiones asociadas. En segundo tiempo se realiza incisión para mediana interna a la altura de la tuberosidad anterior de la tibia. Se identifican tendones semitendinoso y recto interno, con un saca injerto abierto, se seccionan a proximal ambos tendones dejándolos insertados en su extremo distal (tibia).

En segundo tiempo artroscópico se realiza resección del tejido retropatelar y se identifica ligamento intermeniscal. Desde la incisión de la toma del injerto se desliza junto al hueso una pinza roma hasta pasar por debajo del ligamento intermeniscal y tener visión artroscópica de la misma (Fig. 1). Se identifica la parte posterior y medial del cóndilo externo y se realiza desbridamiento de partes blandas. Una vez completados estos pasos con una cureta curva de aro o un pasa alambre (Fig. 2), desde el portal externo se rodea el cóndilo externo (Fig. 3) y se busca la cara externa del muslo, donde se palpa y se realiza una incisión longitudinal de 2 cm aproximadamente, se avanza por planos hasta tener una visión directa y cómoda del fémur.

 

 

Figura 1: Pinza roma por debajo del ligamento intermeniscal.

 

 

Figura 2: Dispositivo para pasar sutura desde portal anterolateral hasta cara externa de muslo. Vista externa.

 

 

Figura 3: Dispositivo para pasar sutura desde portal anterolateral hasta cara externa de muslo. Vista artroscópica.

 

Luego en todo el lecho (tibia y fémur) donde se apoyara el injerto, pasamos un elemento de raspa circular (Fig. 4) mediante un hilo resistente para la tracción. Esto es para cruentar donde apoyara el injerto y ayudar a la incorporación del mismo (Figs. 5, 6 y 7). Este dispositivo también lo utilizaremos para pasar los injertos.

 

 

Figura 4: Dispositivo para cruentar tibia y fémur donde apoyaran injertos.

 

 

Figura 5: Dispositivo para cruentar tibia y fémur donde apoyaran injertos. Vista artroscópica desde portal anterolateral.

 

 

Figura 6: Dispositivo para cruentar tibia y fémur donde apoyaran injertos. Vista artroscópica desde portal anteromedial.

 

 

Figura 7: Dispositivo para cruentar tibia y fémur donde apoyaran injertos. Vista externa en rodilla.

 

Desde la incisión de la toma de injerto, pasando por debajo del ligamento intermeniscal, ya con visión artroscópica, se progresa el injerto (semitendinoso y recto interno) y se retoma por la incisión lateral del muslo. Se fija a nivel del fémur por encima de la placa de crecimiento con una o dos grapas IQL de bajo perfil. Este procedimiento se realiza con la articulación en 20º a 30º de flexión y bajo visión de fluoroscopía, para asegurarse el no compromiso de la placa fisaria (Fig. 8 y 9).

Para resumir, el injerto de semitendinoso y recto interno queda inserto a distal (tibia) pasa por debajo del ligamento intermeniscal, se hace intraarticular, pasa por la parte posterior y medial del cóndilo externo, lo rodea a este y se fija en cara externa del fémur (Figs. 10, 11 y 12).

Esta técnica es una opción válida a tener en cuenta cuando fracasa el tratamiento conservador, ya que provee buena estabilidad y no interfiere en el desarrollo normal del crecimiento óseo, sobre todo en pacientes con alto potencial de crecimiento; permitiendo retornar al nivel previo de actividad deportiva, y evitar el desarrollo de lesiones meniscales secundarias13 y patología intraarticular degenerativa con un riesgo mínimo de daño de la físis.^{2, 3 ,4 ,9 ,17 ,20}

 

 

Figura 8: Radiografía de frente con grapa proximal a la fisis.

 

 

Figura 9: Radiografíade perfil con grapa proximal a la fisis.

 

 

Figura 10: Plástica dirigiéndose a la parte posterior y medial del cóndilo externo. Vista artroscópica desde el portal anterolateral. Figura 11: Injerto saliendo por debajo del ligamento intermeniscal. Vista artroscópica desde el portal anterolateral.

 

 

Figura 12: Plástica dirigiéndose a la parte posterior y medial del cóndilo externo, saliendo por debajo del ligamento intermeniscal. Vista artroscópica desde el portal anteromedial.

 

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Dr. Rodrigo Maestu

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