ARTROSCOPIA | VOL. 16, Nº 2 : 111-116 | 2009

ARTICULO ORIGINAL

Fractura de la espina tibial en pacientes con fisis abierta - Osteosíntesis con pines biodegradables

Dr. Horacio F. Rivarola Etcheto, Dr. Cristian C. Collazo, Dr. Marcos Palanconi, Dr. Carlos M. Autorino

RESUMEN: Introducción: El tratamiento de la fractura de las espinas tibiales en pacientes con fisis abierta es controversial. Dicha lesión puede evolucionar, en su estado secuelar, con inestabilidad residual y/o limitación funcional. El objetivo del presente trabajo consiste en analizar la experiencia adquirida en el tratamiento artroscópico de la fractura de las espinas tibiales en pacientes con fisis abierta practicando la osteosíntesis con pines biodegradables. Materiales y métodos: En el período comprendido entre junio de 2001 y junio de 2007 fueron tratados consecutivamente 6 pacientes con fisis abierta que presentaban fractura de espinas tibiales tipificadas según la clasificación de Meyers y Mc Keever como Tipos II y III .

Se practicó la osteosíntesis mediante el implante biodegradable SmartNail ® (ConMed, Linvatec), siendo características distintivas del mismo poseer cabeza y trama antideslizante. Se protocolizó la evaluación mediante: a) semiología clínica (maniobras de Lachman y Pívot), b) evaluación funcional mediante escalas de Lysholm e IKDC y, c) valoración artrométrica de la laxitud antero posterior mediante artrómetro KT 1000. Se realizaron controles radiológico y mediante RM. Resultados: Se registró test de Lachman negativo en 5 casos y Lachman I en un caso. El Pivot fue negativo en todos los casos. Empleando el KT 1000 se registró un desplazamiento menor a 5 mm en todos los casos La valoración funcional resultó: a) “excelente” en el 90% de los casos según score de Lysholm y, b) “muy buena” en el 85% de los casos según el IKDC. Se documentó la consolidación fracturaria mediante RX y RMN en todos los casos. Discusión : El procedimien- to descripto se considera original, habiéndose inspirado en la experiencia preliminar satisfactoria adquirida utilizando al Smart-Nail ® para la osteosíntesis de las fracturas osteocondrales de rótula. Conclusión: Se consideran satisfactorios los resultados obtenidos con la técnica descripta en el tratamiento de la fractura de espinas tibiales en pacientes con fisis abierta.

ABSTRACT: Background : Tibial eminence fracture treatment in patients with open physis is controversial. This lesion can evolve with residual instability and / or functional limitation. The purpose of the present study is to analyze the experience in the arthroscopic treatment of tibial eminence fractures in patients with open physis using bioabsorbable pins. Materials and methods: In the period between June 2001 and June

2007 six consecutive patients with tibial eminence avulsion with open physis, classified as Types II and III according to Meyers and Mc Keever classification, were treated. Osteosynthesis was performed using SmartNail ® (Conm, Linvatec), bioabsorbable device. It’s distinctive features are the head and slip fabric. Evaluation protocol was made using: a) clinical semiology (Lachman and Pivot maneuvers), b) Lysholm and IKDC functional assessment scales, and c) KT 1000 arthrometer. Radiographic and Magnetic Resonance Images were used as well. Results: Five negative Lachman test were recorded and type I instability in one case. Pivot test was negative in all cases. Less than 5 mm displacement was recorded using KT 1000 arthrometer. Functional assessment was: a) "excellent" in 90% of cases, according to Lysholm score, and b) "very good" in 85% of cases according to IKDC. We documented fracture consolidation by radiographic and MRI in all cases. Discussion: After successful preliminary experience gained using Smart-Nail ® in osteosynthesis of osteochondral patellar fractures, the procedure described is considered original. Conclusion: Tibial eminence avulsion fracture in patients with open physis, using this technique, results are considered satisfactory.

Key words: Tibial eminence fracture- open physis- Bioabsorbable device.

INTRODUCCION

La primera descripción de una fractura de espina tibial es atribuida a Poncet en 1875(1). La mayo- ría de los autores coincide en que esta fractura es más frecuente en niños y adolescentes en relación a la población adulta (2, 3).

Las principales complicaciones descriptas en el tra- tamiento quirúrgico son la inestabilidad residual y el déficit en el rango de movilidad. (4, 5, 6)

Las fracturas de las espinas tibiales en pacientes con cartílagos abiertos representan un desafío para el tratamiento quirúrgico, existiendo diferentes opciones: tratamiento incruento, la reducción y osteosíntesis ya sea abierta o artroscópica; en relación con la osteosíntesis, se ha propuesto realizarla mediante diversos elementos: suturas, clavijas y tornillos. (7, 8)

El objetivo del presente trabajo consiste en analizar la experiencia adquirida en el tratamiento artroscópico de la fractura de las espinas tibiales en pacientes con fisis abierta practicando la osteosíntesis con pines biodegradables.

MATERIALES Y METODOS

En el período comprendido entre junio de 2001 y junio de 2007 se registró en el Hospital Universitario Austral una serie consecutiva de 6 casos de fractura de espinas tibiales en pacientes con cartílagos abiertos. Cuatro pacientes eran de sexo masculino y 2 pacientes de sexo femenino. La edad de los pacientes osciló entre 11 y 13 años con una media de 12 años. Se utilizó la clasificación de Meyers y Mc Keever (9):

Tipo I: Fractura sin desplazamiento

Tipo II: fractura desplazada

Tipo III: fractura desplazada + rotada

Tipo IV: fractura conminuta

El Protocolo de diagnóstico por imágenes utilizado fue:

- Rx con incidencias frontal y perfil (Fig. 1)

- Resonancia Magnética Nuclear. Los estudios se realizaron en un resonador General Electric 1.5 T. (Fig. 2)

En todos los casos se realizó al año postoperatorio un control mediante radiografía y resonancia magnética nuclear, procurando evaluar fundamentalmente la consolidación y la fisis tibial proximal.

Figura 1: Rx perfil. Fractura de espina tibial grado 3

Figura 2: RMN Fractura de espina tibial. Visualización del LCA

Procedimiento quirúrgico

Profilaxis ATB. Paciente bajo anestesia general. Isquemia preventiva con manguito neumático en mus- lo (300 mmHg).

El procedimiento fue artroscópico en todos los casos. Evacuación de la hemartrosis y lavado articular. Exploración sistemática para descartar lesiones asociadas. Tipificación de la fractura. (Fig. 3), Se realiza el cruentado del lecho de la fractura (Fig. 4), tratando de profundizar un poco el lecho receptor para lograr una buena reducción. Se utiliza circunstancialmente a la demanda, con el objetivo de facilitar la reducción, la guía para labrado del túnel tibial en reconstrucción de LCA.

El material de fijación utilizado consistió en el implante Smart Nail NR (ConMed, Linvatec), elaborado en material biodegradable 96 L/ 4 D PLA Co- polymer (Acido Poli Láctico), cuyo sistema de manufactura consiste en un proceso registrado por el fabricante denominado “Self Reinforced” ™ . Característica distintiva del diseño del implante consiste en poseer cabeza y trama antideslizante. El calibre empleado fue de 1,5mm de diámetro siendo la longitud de 25 mm.

Se practica la osteosíntesis configurando el montaje utilizando habitualmente 3 Smart Nail. (Fig. 5)

Se evalúan la estabilidad de la síntesis y la tensión del ligamento cruzado anterior. (Fig. 6)

Figura 3: Visión artroscópica de la fractura

Figura 4: Cruentado del lecho

Figura 5: Fiajción con implante biodegradable

Figura 6: Reducción estable y buena tensión del LCA

Evaluación clínica postoperatoria

El seguimiento promedio fue de 24 meses (12-36 meses).

En el examen físico se registraron el rango de movi- lidad y la estabilidad con las maniobras de Lachman y Pívot Shift. Se ponderó la laxitud anteroposterior mediante el artrómetro KT 100 (MEDmetric Corporation, San Diego, CA, USA).

Las escalas de evaluación utilizadas fueron los Scores de Lysholm e IKDC.

RESULTADOS

En la presente serie 3 casos fueron tipificados como Tipo II y 3 casos como Tipo III según la clasifica- ción de Meyers y Mc Keever.

En el examen físico, el rango de movilidad articular fue similar a la rodilla contralateral en todos los casos.

El test de Lachman fue negativo en 5 casos y de grado 1 en un caso. En todos los casos el Pívot Shift fue negativo.

Mediante valoración artrométrica empleando el KT 1000 se registró un desplazamiento menor a 5 mm en todos los casos. Media 2,66 (rango: 2 a 4 mm). El score de Lysholm fue excelente en todos los casos, promediando 96 puntos (rango 94-100).

El IKDC promedio fue de 85, con rango entre 78-100.

El estudio imagenólogico (Rx y RMN) correspondiente al control alejado al año de postoperatorio permitió documentar la consolidación fracturaria en todos los casos. (Fig. 7)

Figura 7: Rx perfil control postoperatorio

DISCUSION

Las fracturas avulsivas de espina tibial son relativa-mente infrecuentes: la incidencia descripta es de 3 cada 100.000 niños por año (10).

Se considera que pasan fácilmente desapercibidas o subdiagnosticadas por profesionales no entrenados o familiarizados con estas lesiones (11).

Las principales secuelas descriptas son: a) la inestabilidad residual y, b) la limitación funcional, caracterizada principalmente por el déficit de extensión máxima. (4, 5, 6)

Las espinas tibiales son descriptas anatómicamente como relieve óseo que brinda inserción a diversas estructuras anatómicas. Prestando inserción al LCA, la fractura de la misma puede generar inestabilidad residual; al respecto se han elaborado dos teorías: a) por insuficiencia del LCA motivada por la aproxi- mación de sus puntos de inserción secundariamente al desplazamiento fracturario y, b) por el daño es- tructural fibrilar causado por la elongación del LCA fuera de límites fisiológicos (“deformidad plástica“). (12)

El objetivo en el tratamiento de esta lesión consiste en la reducción anatómica de la fractura y una fijación estable, en procura de restablecer las condiciones funcionales del LCA con el objetivo de evitar las secuelas precedentemente descriptas.

La gama de tratamientos recomendados es diversa: desde el tratamiento incruento hasta el tratamiento quirúrgico, ya sea este abierto o artroscópico, utilizando diferentes sistemas de síntesis interfragmentaria. (4, 7,13)

Existe consenso en tratar en forma incruenta aquellas fracturas sin desplazamiento y se reservan los diferentes tratamientos quirúrgicos con reducción y fijación (abierta o cerrada) para las fracturas desplazadas (7, 8, 14).

No hay consenso sobre el método predilecto de síntesis interfragmentaria.

La fijación con tornillos y la sutura han sido son los métodos tradicionalmente más utilizados. Se han descripto la utilización de tornillos AO de 3,5 (15) y la utilización de fijación con suturas Ethibond NR o FiberWire NR con la técnica descripta inicialmente por Berg (16). Para ambos procedimientos se han comunicado resultados satisfactorios. (8, 12, 13, 15) Los beneficios descriptos de la fijación con sutura versus la fijación con tornillos son: a) no es necesario remover el material y, b) la posibilidad de tratar fracturas conminutas, ya que en esta variedad lesional no resulta factible la fijación con tornillos. Existen diferentes estudios biomecánicos que comparan los diferentes sistemas de fijación; dichos estudios representan en realidad pruebas “in vitro” no siendo posible extrapolar con precisión los resultados a la condición “in vivo”. (17, 12)

No ha sido posible hallar antecedentes sobre trata-miento de la fractura de las espinas tibiales en pacientes con fisis abierta tratados quirúrgicamente practicando la osteosíntesis mediante pines biode- grabables. La técnica aplicada a la presente serie de pacientes fue inspirada en la experiencia de algunos de los autores en el tratamiento de las fracturas osteocondrales de rótula practicando la osteosíntesis mediante el Smart-Nail NR. (18)

Este implante tiene características propias de material y diseño que proveen propiedades ventajosas: a) al ser biodegradable, se evita de necesidad de remoción secundaria; b) el diseño (cabeza y trama antideslizante) confiere capacidad compresiva a la vez que reduce la posibilidad de migración.

Asimismo, resulta ventajoso un mejor seguimiento imagenológico al evitar los cambios de señal en la RM: en tal sentido, representa el método de elección para el seguimiento de este tipo de lesiones (19, 20). Se ha argumentado, en sentido crítico, que las clavijas biodegradables si bien adecuadamente montadas proveen estabilidad rotacional suficiente, la capacidad de compresión es limitada siendo la misma superada por la osteosíntesis mediante tornillo compresivo. (21, 22)

Los implantes biodegradables con cabeza y trama antideslizante empleadas en la presente serie han sido diseñadas con el objetivo de ampliar la solidez del montaje en compresión, justamente en virtud de las características mecánicas provistas por sus aletas y cabeza.

En la presente serie no se registraron las secuelas descriptas. Detalles técnicos que se consideran destacables con vistas a obtener resultados satisfactorios son los siguientes:

a) Intraoperatorio: procurar una ligera sobrecorrección, preparando el lecho receptor tibial y compri- miendo el foco. Es menester controlar la tensión adecuada del LCA y una excursión articular 0º a 110º.

b) Postoperatorio: se equipa al paciente con una férula ballenada en extensión a 0º durante un periodo de 4 semanas. La flexo-extensión es progresiva, manteniendo el inmovilizador para la marcha y aún su empleo durante el horario de reposo en cama hasta completar las 6/8 semanas. De esta forma se procura proteger el proceso de consolidación a la vez que evitar la pérdida de extensión.

CONCLUSIONES

Para el tratamiento de la fractura de espinas tibiales en pacientes con fisis abierta, el procedimiento descripto se considera original. El mismo se ha inspirado en la experiencia preliminar satisfactoria de algunos de los autores utilizando al Smart-Nail ® para la osteosíntesis de las fracturas osteocondrales de rótula.

Los resultados obtenidos en los pacientes evaluados en la presente serie se consideran satisfactorios.

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Infecciones postoperatorias en artroscopia de hombro en presentación tardía

Dr. Esteban Suarez, Dr. Hernan L Galan, Dr. Rodrigo Urbaneja, Dra Vanina Ojeda Sulzle, Dr. Matías Seri,Dra. Lucia Lopez, Dr. Joaquin Bermejo, Dr. Daniel Slullitel, Dr. Matías Villalva

RESUMEN: Actualmente existe escasa literatura sobre las infecciones postoperatorias de artróscopias de hombro. Más aún, no hemos encontrado trabajos sobre infecciones de aparición tardía. El objetivo de este trabajo es realizar un análisis clínico, infectológico y terapéutico en infecciones postoperatorias de aparición tardía en cirugías artrosópicas de hombro. Se evaluaron 6 pacientes de manera retrospectiva, con un seguimiento promedio de 31,2 meses, teniendo en cuenta las historias clínicas, los parámetros de laboratorio, las imágenes y los cultivos. Mientras que los resultados clínicos fueron medidos por goniometrías y el dolor por su escala análoga. Todos los pacientes presentaron dolor y alteración de los rangos de movilidad al momento de diagnóstico, y ninguno presentó síntomas generales (fiebre o sudoración), o fístula. Los gérmenes cultivados fueron Staphylococcus coagulasa negativo, Propionibacterium acnés, Staphylococcus aureus y Enterobacter cloacae. Los parámetros de laboratorio no mostraron grandes cambios en relación a los parámetros de normalidad, solamente la eritrosedimentación se encontró levemente aumentada. Los pacientes a pesar de haberse considerados curados desde el punto de vista infectológico, y de no presentar dolor, los rangos de movilidad se encontraron disminuídos notoriamente. En 5 de los 6 pacientes se encontraron signos radiológicos de artrosis gleno-humeral. El diagnóstico de esta patología suele ser dificultoso, ya que se presenta de forma larvada, pero debe sospecharse en pacientes que presentan dolor desmedido y dificultad persistente a la rehabilitación, ya que las secuelas de esta patología suele ser devastadora para el hombro.

ABSTRACT: There is few literature about postoperative deep infections after shoulder arthroscopy. Moreover, late deep infections after arthroscopic procedures have not been completely described. The purpose of this study was to describe the incidence, pathogens, clinical course, and treatment protocol for late deep wound infections after arthroscopic surgery. We retrospectively reviewed charts and clinical presentation, laboratory findings, X-rays and MRI, and bacteriological

findings in six patients, mean follow up of 31,2 months. Clinical results were evaluated through range of motion using goniometry and analogue scale for pain. All patient had pain and an altered range of motion on presentation, no one revealed systemic symptoms (chills or fever), or fistula. Staphylococcus coagulase-negative, Propionibacterium acnes, staphylococcus aureus and enterobacter cloacae were organisms isolated. Laboratory findings were normal, only erythrocyte sedimentation rate was altered, but with low values. Infection was eradicated in all cases. Every patient was pain free, but they had residual shoulder stiffness and weakness. Five patients presented radiographic arthritis at final follow up. Conclusion: diagnosis could be challenging, but infection should be considered in patients with pain and difficulty during rehabilitation. Substancial functional limitations should be expected.

Key words: infecciones postoperatorias, propionibacterium acnés, complicaciones postoperatorias.

INTRODUCCION

En la última década el número de artroscopías de hombro se incrementó de manera exponencial (1, 2, 3). La incidencia de complicaciones en este tipo de cirugía oscila alrededor del 5,2%(4). Las infecciones postoperatorias representan entre el 0.04% (5) y el 0.23% (6) según las diferentes series. El porcentaje de infecciones postoperatorias de reparaciones del manguito rotador a través de mini-open reflejan una tasa de un 1,9% según el trabajo de Herrera de 2002. (2)

A pesar de ser bajo el índice de infecciones, es sabido que representa una potencial complicación devastadora para el hombro (7, 8, 9), pudiendo llevar a la artrodesis (7, 10) o reemplazo articular (7, 11). Las infecciones se pueden dividir según el cuadro de presentación en infecciones de aparición temprana o de aparición tardía, siendo estas las más graves, ya que generan un severo daño articular.

Mientras que las infecciones de aparición temprana se encuentran bien caracterizadas en la literatura, las infecciones de aparición tardía son un tema sombrío, resultando escasos los reportes sobre esta complicación (9).

El propósito de este estudio es realizar un análisis clínico, infectológico y terapéutico de las infecciones postoperatorias de aparición tardía en cirugías artroscópicas de hombro.

MATERIAL Y METODO

 Se evaluaron 6 pacientes de los cuales uno había sido operado en nuestra institución, otros cuatro con la primer cirugía realizada en otro servicio, y remitidos para su tratamiento al nuestro, y un sexto paciente el cual fue operado y tratado por la infección en otra institución. Entre 1999 y 2008 se realizaron 1189 artroscopías de hombro en nuestro servicio, observándose un caso de infección profunda postoperatoria, de aparición tardía confirmada, representando esta com- plicación menos del 0,1%.

Se estudiaron de manera retrospectiva las historias clínicas evaluando la evolución de parámetros de laboratorio, imágenes y cultivos. Los resultados clínicos fueron evaluados a través los rangos de movilidad por goniometrías. El dolor fue evaluado tanto al momento del diagnóstico como al alta por la escala análoga de dolor.

Se definió como infección profunda postoperatoria confirmada a aquella en la que se obtuvo crecimiento de un germen en al menos un cultivo sumado a los hallazgos intraquirúrgicos, e infección profunda postoperatoria probable en aquellos pacientes en los que no se rescató germen aunque se observaron hallazgos intraquirúrgicos de infección (12). Infección de aparición tardía fue definida como aquella en la que se realizará el diagnóstico luego del octavo mes postoperatorio (13). Se excluyeron infecciones superficiales tales como celulitis o infección de portales.

Los parámetros de laboratorio promedio fueron: Glóbulos blancos 8.083/mm3, VES 24,8 mm/1º hora, PCR 6.08mg/L. En 5 de los 6 pacientes se realizaron punciones para envío de muestras a bacteriología de forma ambulatoria, siento todas ellas negativas.

El tratamiento consistió en toilettes quirúrgicas por artroscopia realizando debridamiento extenso del tejido desvitalizado en 5 casos y en uno el procedimiento fue abierto. El tratamiento antibiótico vía endovenosa se realizó durante un promedio de 9,25 días y vía oral 37,5 días, comenzando de manera empírica, y luego según la susceptibilidad del germen. Se enviaron en todos los casos muestras para cultivo en medios aerobios y anaerobios, con un tiempo mínimo de cultivo de 20 días.

En cinco de los seis casos se obtuvo crecimiento de al menos un germen. Tabla 2 

Tabla 2 Gérmenes aislados y tratamiento

Un caso desarrollo cultivo de Propionibacterium acnés, en dos casos Staphylococcus coagulasa negativo, un caso Staphylococcus aureus, un caso de Enterobacter cloacae y en un caso no se obtuvo crecimiento de germen. Todos ellos presentaron hallazgos intraquirúrgicos sugestivos de artritis infecciosa. Por lo cual se clasificaron 5 casos como infecciones tardías confirmadas y un caso como infección probable. Los rangos de movilidad al momento del alta Tabla 3 fueron elevación anterior 68.3_, rotación interna 23,7_, rotación externa 40_ y abducción 53,7_. Si de este grupo se excluyera el paciente que recuperó los rangos de movilidad completos estos serían elevación anterior 33,3_, rotación interna 18,3_, rotación exter- na 20_ y abducción 38,3_.

Figura 1.- Rx hombro F al momento del diagnóstico.

Figura 2.- RMI en corte coronal al momento del diagnóstico.

Figura 3.-- Imagen intraoperatoria donde se aprecia la lesión ósea.

Figura 4.- Rx hombro F, donde se observa el reemplazo articular con una prótesis reversa de hombro.

Este cuadro de lenta evolución lleva a que al momento de tomar una actitud más agresiva para llegar al diagnóstico, como realizar una punción para cultivo o una nueva artroscopía, las lesiones a nivel articular puedan ser ya devastadoras. En el trabajo de Mirzayan de 2000 (9), se evaluaron trece pacientes por infecciones postoperatorias de aparición tardía (promedio 9,7 meses), en su serie a diferencia de la nuestra en la mayoría de los pacientes la VES se encontró elevada, y la mitad de los pacientes presentaban síntomas locales de inflamación. El resto de los hallazgos fueron similares a los encontrados en nuestra serie.

Diversos gérmenes han sido asociados a dicha patología. Especial atención le damos al Propionibacterium acnés ya que se lo ha identificado en diferentes publicaciones como el principal pató- geno en infecciones postoperatorias de cirugías hombro en general así como en fijaciones de columna para el tratamiento de escoliosis (2, 7, 10,12, 13, 14, 15, 16). En el trabajo de Herrera de 2002 (2), seis de los siete pacientes (86%) evaluados presentaron cultivos con crecimiento de Propionibacterium acnes. Settecerri en 1999 (10), en su trabajo de la clínica Mayo, observó que 51% de sus casos el patógeno causal fue también dicho germen.

Este germen es un bacilo Gram-positivo, no esporulado, anaerobio estricto, aunque se cree que posee aerotolerancia, de crecimiento relativamente lento y en medios especiales. Se halla en la biota normal de la piel y es catalogado como actor secundario en la infección dérmica. Está vinculado al acné, puede causar blefaritis crónica y es el principal causante de endoftalmitis postquirúrgicas crónicas. Su genoma ha sido secuenciado, poniendo de manifiesto varios genes que podrían generar las enzimas degradantes de la piel y proteínas inmunogénicas. La bacteria es en gran parte comensal y está presente en la piel de la mayoría de las personas alimentándose de los ácidos grasos del sebo secretado por los poros desde las glándulas sebáceas. También puede encontrarse en todo el aparato digestivo del ser humano y de muchos otros animales. Su nombre se deriva de la capacidad de la bacteria de generar ácido propiónico. Tabla 3. El rescate de este germen es difícil. Se deben enviar varias muestras para su estudio (5 o 6), y se lo debe cultivar en medios enriquecidos tanto aerobios como anaerobios. Las muestras deben ser remitidas con urgencia debido a la labilidad de dicho germen. Su crecimiento es lento (entre 10 y 20 días), cuestión a tener en cuenta al momento de enviar las muestras a bacteriología.

El reservorio de este germen no solamente puede ser el paciente, sino que también lo puede ser el quirófano en sí, tal como lo describió Berthelot en 2006 (12). En dicho estudio se produjeron 10 infecciones postoperatorias en cirugías de hombro en el lapso de un año, con cultivo de Propionibacterium acnés en todos ellos. Entre los factores predisponentes se en- contraron que los métodos de limpieza del quirófano eran ineficaces, así como también, se observó un mal diseño de la ventilación y el aumento en el tiempo quirúrgico.

Otros gérmenes involucrados frecuentemente en esta patología son el Staphylococcus aureus y S. coagulasa negativo (9, 10, 12, 14). Estos gérmenes al igual que el Propionibacterium acnés pueden generar artritis séptica de hombro de presentación tardía (7, 9, 13), con un cuadro sintomatológico larvado. Su rescate en cultivos es también dificultoso aunque en menor medida que con el P. acnés. Es de destacar, que 5 de nuestros pacientes se realizaron punciones de manera ambulatoria en las cuales las muestras cultivadas dieron en un 100% negativas. En cuatro de estos cinco pacientes al tomar las muestras durante la toilette quirúrgica, se halló desarrollo de gérmenes. Esto demuestra la importancia de realizar las tomas de muestras intraquirúrgica de tejido sospechoso.

El tratamiento de esta patología requiere toilettes tanto artroscopicas como abiertas, seguido de tratamiento antibiótico endovenoso y luego por vía oral (2, 7,10, 12, 13,14). Los esquemas de tratamiento varían enormemente en la literatura. El promedio de toilettes para el tratamiento es de 2,6 (14) a 3,5 (7), mientras que el tratamiento antibiótico en general se recomienda por vía endovenosa por 2 a 4 semanas (10) y continuar por vía oral 2 a 4 semanas más (10), según la susceptibilidad del germen, aunque hay trabajos que continuaron el tratamiento por vía oral hasta 6 meses posteriores a las toilettes (13).

A pesar de lograrse curación de la infección en todos los casos descriptos (2, 7, 9, 10, 14) los resultados en la función del hombro en general fueron malos (7, 9, 10, 14) En el trabajo de Kwon (14) de 2005, 8 de los 12 pacientes tratados refirieron no estar satisfechos con el resultado final, a pesar de haber subsanado el dolor, ya que presentaban debilidad y rigidez.

En nuestra serie 5 de los 6 pacientes presentaron graves secuelas postoperatorias, con importante pérdida de la movilidad articular, debiendo en un caso realizarse un reemplazo articular y en otro una artodesis. Solamente uno de estos pacientes se encuentra sin síntomas en la actualidad. Es de destacar la destrucción ósea tanto a nivel glenoideo como humeral. Dos pacientes son jóvenes (menores de 30 años) y presentan una artrosis secundaria severa. En estos dos casos está siendo postergado el máximo posible el reemplazo articular. Como conclusión creemos que a pesar de ser la infección en cirugías artroscópicas de hombro una rara complicación, se la debe tener en cuenta en pacientes que presentan dolor postoperatorio desmedido y dificultad persistente a la rehabilitación. En estos casos como se dijo con anterioridad los parámetros de laboratorio y las imágenes pueden no ser concluyentes. Se deben tomar muestras para bacteriología, teniendo en cuenta que el cultivo debe hacerse por un período de 20 días y en medios enriquecidos. Aún así, el rescate de gérmenes puede ser negativo. Por lo cual teniéndose un alto índice de sospecha se deberían tomar muestras intraquirúrgicas para aumentar las probabilidades del rescate de gérmenes.

BIBLIOGRAFIA

Lesiones del cartílago de la rodilla: hallazgos artroscópicos con imágenes previas negativas

Dr. Fabián Mamone

RESUMEN: Objetivo: Las lesiones del cartílago de la rodilla son un hallazgo frecuente cuando se realiza una artroscopia. Estas lesiones tienen la desventaja de tener un potencial curativo limitado El objetivo del presente estudio es documentar la frecuencia y ubicación de las lesiones halladas utilizando la clasificación de la ICRS y evaluar la uti- lidad de la clasificación para el tratamiento de estas lesiones. Material y Método: Se evaluaron 370 artroscopias de rodilla desde enero de 2006 hasta agosto de 2008, al momento de realizar la artroscopia todos tenían imágenes previas de RMN, los pacientes con imágenes bien definidas para lesión de cartílago fueron excluidos junto con aquellos que habían sido sometidos a una artroscopia en la rodilla a tratar, los hallazgos de las mismas fueron volcados a un protocolo postoperatorio basado en la clasificación de la ICRS. Resultados: Se hallaron lesiones del cartílago en el 72% de las artroscopias realizadas, las lesiones asociadas más frecuentemente fueron las meniscales (62%). Por las características de las lesiones del cartílago, el 48 % fueron consideradas artrosis y 27 % condromalacia patelar. La ubicación mas frecuente fue en el cóndilo femoral interno. Fueron encontradas lesiones focales en 55% de las artroscopias evaluadas, de estas lesiones focales el 78 % fueron lesiones únicas. La superficie del área comprometida expresada en cm² fue en promedio de 2,5. Conclusión: Pudimos concluir con el presente estudio que las características y la magnitud de las lesiones del cartílago de la rodilla todavía depende de la artroscopia, siendo la clasificación em- pleada un elemento que aporta datos importantes acerca de estas lesiones, pero que la evolución de las mismas y el número de pacientes que pueden beneficiarse con los distintos procedimientos de reparación es aún incierto.

ABSTRACT: Purpose:: Chondral lesions of the knee are frequent findings during an arthroscopic procedure. These lesions have a limited healing potential. The objective of this study is to document the frequency and location of these lesions according to the ICRS classification, and to evaluate the utility of the classification for the treatment of these injuries. Material and methods: 370 knee arhtroscopies were evaluated between january, 2006 and august, 2008. Previous MRI studies were present. The patients with positive MRI studies for chondral lesions as well as patients with previous arthroscopies of the knee were excluded from this study. The artroscopic findings were incuded in a postoperative protocol accoding to the ICRS classifcation. Results: Chondral lesions were found in 72% of the arthroscopies. The more frequent associated injuries were meniscal tears (62%). 48% of the chondral injuries were considered arthrosis and 27% a patelar condromalacia. The most frequent location was found in the medial femoral condyle. Focal lesions were found in 55% of the arthroscopies, and 78% of these were isolated. The average size lesión was of 2,5 cm sq. Conclusión: We conclude that the characteristics of the chondral lesions are still dependen ton the arthroscopic evaluation. The classification used in this study adds some valuable information regarding these lesions but the evolution of them, as well as the benefits to the patients after different performed procedures are still uncertain.

Key word: cartilage – knee - lesions

Las lesiones que comprometen al cartílago son un punto no del todo claro en lo que respeta a su diagnóstico y tratamiento, causantes de dolor e incapacidad funcional, tienen además la desventaja de poseer pobre capacidad de autorreparación predisponiendo a los pacientes al desarrollo de artrosis. Los resultados a largo tiempo de los distintos métodos de tratamiento para estas lesiones incluyendo técnicas de debridamiento, transporte osteocondral y cultivo de condrocitos no terminan de ser alentadores (1, 2) y dependen además de la técnica en si, de los recursos y disponibilidades del medio en donde se van a realizar las mismas. Los defectos en el cartílago son de difícil diagnóstico clínico, estudios de Fu y col (3) concluyen que a pesar de un detallado interrogatorio de los síntomas referidos, no existe una correlación fiable entre la sintomatología clínica y el estado del real del cartílago. (4, 5) Aunque se cuente hoy día con técnicas de RMN que aumentan la sensibilidad para el diagnóstico de ciertos defectos del cartílago (6, 7) la mayoría de estas lesiones son aún diagnosticadas solamente durante la visión directa mediante la artroscopia que es considerada el gold Standard para el diagnóstico de estas lesiones (8, 9). El objetivo del presente estudio es determinar la frecuencia y el tipo de lesiones halladas durante los distintos procedimientos artroscópicos de la rodilla y determinar la utilidad de la clasificación empleada.

MATERIAL Y METODOS

Desde enero de 2006 hasta Agosto de 2008, evaluamos 370 procedimientos artroscópicos de rodilla realizados por Nuestro Equipo quirúrgico. Se excluyeron del estudio las siguientes situaciones: Pacientes con artroscopia previa de la rodilla a tratar. Pacientes con imágenes previas bien definidas para lesiones de cartílago, como lesiones osteocondrales focales, osteocondritis disecante o fracturas osteocondrales. Pacientes con imágenes de RMN compatibles con artrosis. Además de edad y sexo hicimos hincapié durante el interrogatorio en si el paciente presentaba un trauma previo que recordara como el responsable de la sintomatología. Durante la confección del protocolo operatorio y sobre un esquema manuscrito detallamos sistemáticamente los hallazgos del procedimiento, incluyendo además rango de movimiento de la rodilla, laxitud articular, Tracking patelar, sinovitis, presencia de cuerpos libres, lesiones del cartílago, meniscos y ligamentos cruzados. Los datos obtenidos, imágenes capturadas, y videos correspondientes, fueron almacenados en una base de datos utilizando el programa Access de Microsoft®, que nos permitió con facilidad recuperar la información para el desarrollo de este estudio.

La data obtenida fue volcada sobre una planilla basada en la clasificación de la Sociedad Internacional para la Reparación del Cartílago (ICRS) (10, 11) tomando los siguientes parámetros:

1. Ubicación de la lesión dentro de las 6 regiones artroscópicas de la rodilla (rótula, tróclea, cóndilo medial, cóndilo lateral, tibia medial y tibia lateral).
2. Area de lesión calculada en cm² tomando como referencia el ancho y el largo con un palpador de inspección.
3. Profundidad de la lesión (Fig.1)
4. Se definen como lesiones del cartílago aquellas que en número menor de 3 están presentes durante una artroscopia (evaluadas visualmente y por palpación), excluyendo las lesiones en su- perficies articulares enfrentadas (“lesiones en beso”) y las típicas lesiones de condromalacia patelar. Si el número de lesiones es más de 3 o se encuentran lesiones tipo “en beso” se considera el hallazgo como artrosis.
5. Para estimar el número de casos en donde se puede realizar un procedimiento de reparación artroscópico se considera a los pacientes menores de 50 años que presentan un grado III de ICRS, o grado IV con un área de compromiso de hasta 1 cm².

Figura 1: Clasificación del ICRS según profundidad de la lesión.

RESULTADOS

Este estudio incluyó 233 varones y 137 mujeres, con un rango medio de 39 años, 150 pacientes manifestaron un episodio traumático previo relacionado. Del total de los pacientes evaluados 230 (62%) presentaron lesiones meniscales, 111 (30%) sinovitis, 74 (20%) lesiones del LCA, en 30 pacientes que representaron el 8% del total observamos la presencia de cuerpos libres intraarticulares. Hallamos lesiones del cartílago en 266 pacientes, lo cual representó el 72 % de los pacientes estudiados, de estas lesiones 48% fueron consideradas artrosis, condromalacia patelar 27%, lesiones localizados en un área determinada 23%, otros tipos de lesiones 2%. (Tabla 1)

Lesiones condrales u osteocondrales focales (Tabla 2), fueron encontradas en 55 pacientes (15% del total de los pacientes evaluados), correspondiendo el 78% de estos a lesiones únicas, 12% de los pacientes presen- taban 2 lesiones, y 10%, con 3 lesiones.

La superficie del área comprometida (Fig. 2) fue de 2,5 cm_ en promedio. En 16% de los defectos condrales u osteocondrales el total de área fue menor que 1 cm_; in 28% (n = 51), fue de 1 – 2 cm_; en 44% (n = 82), fue de 2 – 4 cm_; y en 12% ( n = 24) el área de defecto fue mas de 4 cm_.

Tabla 1: Tipos de lesiones del cartílago en 266 pacientes

(72% de los estudiados)

Tabla 2: Lesiones focales halladas 15% (n=55)

Figura 3: Frecuencia de regiones comprometidas.

Cuando se halló más de una lesión, se identificó como la principal aquella que comprometía el área más extensa y fue encontrada en orden de frecuencia (Fig. 3) en cóndilo femoral medial (60%), (relacionados la mayoría de las veces a desejes en varo), rótula (8%), tibia lateral (7%), cóndilo lateral (12%), Tróclea ( 5% ), tibia medial ( 8%). Las lesiones osteocondrales fueron encontradas en 40% y 28 % aso- ciadas a lesiones meniscales y de LCA respectiva- mente; y con ambos meniscos + LCA 14%.

DISCUSION

Las lesiones del cartílago de la rodilla fueron siempre definidas como lesiones de difícil diagnóstico previo creando ésto un problema común a la hora de la resolución artroscópica. Estudios realizados con equipos de RMN de última generación permiten lograr una especificidad de entre 39% y 74% en la detección de patología del cartílago (dependiendo del grado de lesión), sin embargo en la actualidad el diagnóstico artroscópico continúa siendo el que nos permite la toma de decisiones para la realización de un procedimiento de reparación de cartílago (12,6,7). No obstante ésto, la RMN fue según nos informan autores como Makino A, y col (13) de gran utilidad para el control y seguimiento de algunas lesiones tratadas, en donde evidenciaron que las imágenes postquirúrgicas obtenidas por RMN eran similares a las halladas en seconds looks realizadas en estos pacientes. Estudios realizados desde 10 años a la fecha como el de Curl y col (14) sobre más de 31500 artroscopias de rodilla, demostraban que en aproximadamente el 19% de la artroscopias de rodilla estaban presentes lesiones focales del cartílago, no mostrando estos datos diferencias significativas con los actuales, asimilándose bastante a los resultados de nuestro estudio y de los trabajos publicados más recientemente (15). Lo cual nos evidencia que la clasificación de la ICRS, continúa siendo un buen sistema para el estudio de estas lesiones.

Algunos autores clasificaron a las lesiones del cartílago según su ubicación o a veces en la apariencia visual de la misma (16). Outerbridge (17), en un esfuerzo para clasificar diferentes grados de condropatía rotuliana, describió 4 tipos de lesiones: grado I, reblandecimiento y edema, Grado II, fisura menor de 0,5 mm del espesor; Grado III, fisura y fragmentación mayor de 0,5 mm; Grado IV, erosión y exposición del hueso subcondral. Estudios realizados sobre la reproductibilidad de la clasificación de Outerbridge, demostraron que la misma era bastante exacta cuando se quiere clasificar a la lesión artroscópicamente, y además puede ser utilizada con facilidad sin importar la experiencia del cirujano (18). Dependiendo de la ubicación B. Cole y col (19) clasificaron a las condropatías rotulianas en 5 tipos de lesiones: tipo I lesión del polo inferior, tipo II faceta lateral, tipo III faceta medial asociada (generalmente asociada a defecto troclear), tipo IVa polo proximal, tipo IVb lesión difusa. Basado en un estudio de 167 lesiones del cartí- lago, en 140 artroscopias Bauer y Jackson diferenciaron 6 tipos de diferentes lesiones en los cóndilos femorales: Tipo I lesión lineal; Tipo II fractura estrellada; Tipo III flap; tipo IV; depresión; Tipo IV fibrila- do; Tipo VI deterioro profundo. Estas lesiones fue- ron encontradas predominantemente en las superficies de carga condilares, (Fig. 4) siendo las de tipo I a IV presumiblemente originadas por episodios traumáticos y las de tipo V y VI por causas degenerativas. A menudo el significado clínico de la apariencia de la superficie no está bien claro, ya que se pueden hallar diferentes tipos de lesiones profundas siendo la superficie del cartílago normal o casi normal como por ejemplo hemos encontrado lesiones de espesor completo en donde el palpador alcanzaba el hueso subcondral pero la apariencia superficial solo mostramostrabaun tejido reblandecido o parcialmente erosionado.

Figura 4: Lesión de cóndilo femoral interno en zona de carga.

Otro tipo de hallazgos fueron hendiduras profundas y fisuras, cartílago estallado y roto desde el fondo del hueso subcondral, depresiones profundas. En algunos casos se pudo apreciar todo el espesor del cartílago reblandecido incluso con compromiso del hueso subcondral con tejido de superficie completamente normal. Las clasificaciones según la apariencia, son demasiado subjetivas, no aportando datos importantes en lo que respecta al tratamiento y la etiología. No obstante y aunque algunas de estas clasificaciones (10,11,17,18) suponen reflejar diferentes grados o estadios de la lesión, no está bien determinado que estos grados representen con exactitud la severidad de la lesión, la sintomatología causada, o la duración de la impotencia funcional que estas lesiones provocan. En la actualidad disponemos de varios procedimientos para reparación del cartílago, y creemos que la clasificación es de suma utilidad para cuando planeamos cada uno de estos procedimientos, prestándole especial importancia a algunos parámetros como lo son, la profundidad de la lesión, la localización y las características del cartílago circundante, para lo cual nos fue de bastante utilidad la clasificación de empleada por la ICRS. En este estudio fueron encontradas lesiones en el 72% de los pacientes, cifras que no están tan distantes de los hallados en varias publicaciones como los de Curl y col (14) que hallaron lesiones en el 63% de los pacientes. Nosotros clasificamos una gran proporción de las lesiones del cartílago como artrosis (incluyendo lesiones espejadas) o como condromalacia patelar, en las cuales los procedimientos de reparación del cartílago no tienen resultados precisos. Lesiones condrales u osteocondrales focales bien definidas y hasta un número de 3 rodeadas y opuestas a cartílago articular normal fueron encontradas en 15 % de los pacientes, valor cercano al 19% que arrojan algunos estudios consultados. Observamos también lesiones concomitantes que ocurren frecuentemente con defectos del cartílago, como las meniscales (Fig. 5) y del LCA; Curl y col encontraron patología asociada (tanto meniscal como LCA) en 63% de lesiones Grado IV de Outerbridge. Estas lesiones asociadas necesitan ser tratadas conjuntamente con las lesiones condrales sintomáticas para proporcionar un efecto mutuamente beneficioso. (20) Las lesiones condrales generalmente se producen como resultado de la combinación de fuerzas de compresión y rotacionales (21), dependiendo el tamaño de la lesión del área de contacto con la superficie oponente. La alta proporción de los defectos simples (78 % de los defectos focales) y de los de tamaño moderado (área media de 2,5 cm_) hace suponer que las lesiones fueron de origen traumático, aunque gran parte de los pacientes no recordaban haber tenido un trauma importante.

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Osteocondritis Disecante Juvenil de Rodilla: Tratamiento artroscópico con perforaciones retrógradas extraarticulares

Dr. Eduardo Baroni , Dr. Norberto Lambert , Dr. Julio Javier Masquijo

RESUMEN: Introducción: La Osteocondritis Disecante Juvenil (OCDJ) es una patología adquirida que afecta la superficie articular y el hueso subcondral en pacientes con fisis abiertas. La mayoría de las lesiones estables pueden ser tratadas exitosamente con tratamiento conservador. Sin embargo algunos casos no presentan mejoría clínico-radiográfica y requieren un enfoque más agresivo. Las perforaciones retrógradas guiadas por artroscopía acelerarían la curación de estas lesiones refractarias al tratamien- to inicial. Objetivo: Evaluar la eficacia de la técnica de perforaciones retrógradas en casos seleccionados de OCDJ que no responden apropiadamente al tratamiento conservador. Material y métodos: Se analizaron retrospectivamente 21 rodillas de 21 pacientes consecutivos (7 de sexo femenino y 14 de sexo masculino) con lesiones osteocondrales estables tratados con el mismo método en el período Mayo de 1989 - Diciembre de 2007. El promedio de edad fue de 12.1 años (r, 10 - 17 años). Se analizó el rango de movilidad postoperatoria, síntomas residuales, la localización de la lesión, el tiempo hasta la curación y cambios degenerativos. Resultados: El promedio de seguimiento fue de 5.7 años (r, 1-18 años). 16 lesiones se localizaron en el cóndilo femoral interno y las 5 restantes en el cóndilo femoral externo. 7 pacientes presentaron lesiones grado I y 14 grado II. 19 pacientes (90.5%) presentaron una curación completa de la lesión, sin dolor y un rango de movilidad completo. Los 2 pacientes restantes presentaron retraso de la consolidación y desprendimiento parcial del fragmento por lo que requirieron una segunda intervención quirúrgica. La curación completa de las lesiones se produjo en 3.4 meses promedio. No se presentaron complicaciones en el postoperatorio. Tampoco se observaron cambios degenerativos en el compartimento afectado al último control. Conclusiones: Las perforaciones retrógradas guiadas por artroscopía permitieron la curación de la lesión en el 90.5% de las rodillas tratadas. Este método representaría una alternativa válida en pacientes con lesiones osteocondrales estables que no responden al tratamiento con- servador.

Diseño del Estudio: Serie de Casos (Nivel de Evidencia: IV).

ABSTRACT: Introduction: Juvenile osteochondritis dissecans (JOCD) is an acquired disease that affects the articular surface and subcondral bone in patients with open physis. Most of the stable lesions can be treated successfully with conservative treatment. However some cases do not show clinical or radiographic improvement, and require a more aggressive approach. Retrograde drilling guided by arthroscopy would accelerate the healing of these lesions resistant to initial treatment. Purposes: To evaluate the efficacy of extraarticular drilling technique for selected cases of JOCD who do not respond appropriately to conservative treatment. Materials and Methods: We retrospectively review 21 knees in 21 consecutive patients (7 female and 14 male) with stable osteochondral lesions treated surgically with the same method from May 1989 to December 2007. Mean age was 12.1 years (r, 10 - 17 years). We analyzed postoperative range of motion, residual symptoms, lesion location, time to healing and degenerative changes. Results: Average follow-up was 5.7 years (r, 1-18 years). 16 lesions were located in the medial femoral condyle and the other 5 in the lateral femoral condyle. 7 patients had grade I lesions and 14 grade II. 19 patients (90.5%) showed complete healing of the injury, without pain and a full range of motion. The remaining 2 patients had delayed consolidation and partial fragment detachment that required a second surgery. Radiographic healing was achieved in all patients at an average of 3.4 months. There were no postoperative complications. Nor were any degenerative changes in the affected compartment to the last control. Conclusions: Arthroscopic-guided retrograde drilling promoted healing in 90.5% of the treated knees. This approach would represent a valid alternative for patients with stable injuries that do not respond to conservative treatment.

Keywords: Retroarticular Drilling- Juvenile Osteochondritis. Study Design: Case Series (Level of Evidence: IV).

INTRODUCCION

La Osteocondritis Disecante Juvenil (OCDJ) es una patología adquirida que afecta la superficie articular y el hueso subcondral en pacientes con fisis abiertas. Se presenta con mayor frecuencia en la rodilla, tobillo y codo. Cuando se localiza en la rodilla, los pacientes consultan por dolor mal localizado o síntomas mecánicos como pseudobloqueos, sensación de inestabilidad subjetiva e hidrartrosis. La etiología exacta de esta patología, así como el pronóstico y el tratamiento continúan siendo un enigma1.

Las lesiones pueden ser clasificadas según su esta- bilidad con estudios radiográficos, resonancia magnética y evaluación artroscópica. Las lesiones tipo I (Cartílago articular intacto) o II (Fragmento in-situ demarcado) son consideradas estables (2). La mayoría de estas lesiones pueden ser tratadas exitosamente con reducción de la actividad, descarga limitada de peso y fisiokinesioterapia (3,5). Sin embargo un grupo de estos pacientes no presenta mejoría clínico-radiográfica y requieren un enfoque más agresivo. Las perforaciones guiadas por artroscopía favorecerían el aporte vascular y permitirían el crecimiento osteoblástico a través de los canales circundantes, acelerando la consolidación del fragmento osteocondral. (6)

El objetivo de nuestro trabajo es evaluar la eficacia de esta técnica en casos seleccionados de OCDJ que no responden apropiadamente al tratamiento conservador.

MATERIAL Y METODOS

Diseño del Estudio: Serie de Casos (Nivel de Evidencia: IV).

Se analizaron retrospectivamente todos los pacientes con diagnóstico de osteocondritis disecante juvenil de rodilla tratados quirúrgicamente con técnica de perforaciones retrógradas extraarticulares en el período Mayo de 1989 - Diciembre de 2007 en el servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Garrahan. Se utilizó como criterios de inclusión: pacientes de ambos sexos con fisis abierta, con lesio- nes osteocondrales estables (Grado I: Fragmento óseo in situ, sin desplazamiento o Grado II: Fragmento óseo in situ, con fragmento cartílago irregular demarcado, sin desplazamiento), que requirieron tratamiento quirúrgico con la técnica antes mencionada. Se excluyeron aquellos pacientes con historia clínica incompleta y seguimiento menor a 1 año luego de la cirugía. La información fue obtenida de las historias clínicas del archivo del Hospital.

Descripción de la técnica:

La cirugía es indicada en pacientes con lesiones estables (Grado I y II) que presentan dolor sin evidencia de curación luego de un período mínimo de tratamiento conservador de 6 meses. Todas las cirugías fueron realizadas por el mismo cirujano (E. B.) y se utilizó la misma técnica en todos los casos. El paciente es colocado en decúbito dorsal en una mesa radiolúcida bajo anestesia general. La pierna es posicionada en un soporte con manguito hemostático a 300 mmHg. Se colocan campos quirúrgicos en la pierna afectada. Se realizan los portales tradicionales para-rotulianos medial y lateral y se introduce el artroscopio. Se realiza una artroscopía diagnóstica donde se determina la localización, la extensión y las características de la lesión. Luego de comprobar la estabilidad de la lesión se procede a identificar la llocalización con el identificador de imágenes (IDI). Se introduce una clavija guía bajo control artroscópico y fluoroscópico. La artroscopía en este punto es importante para evitar atravesar y dañar el cartílago articular. Una vez introducida la guía, se realizan perforaciones retrógradas sucesivas con fresas canuladas de 4.5 mm (Fig. 1). 

Figura 1: Técnica de perforaciones extraarticulares para el tratamiento de las OCDJ. A), B), C) Control con radioscopia de las perforaciones con Kirschner y fresas canuladas de 4.5 mm, D) Diagrama que muestra el ingreso del Kirschner distal a la fisis, E) Control artroscópico para evitar la penetración en la articulación.

En el postoperatorio se comienza movilización activa de la articulación en cuanto tolera el dolor. Se autoriza la marcha con descarga parcial a partir de las 4 semanas y total a las 8 semanas. En aquellas lesiones extensas y/o ubicadas en zonas de transmisión de carga, poster- gamos los plazos antes propuestos.

Se incluyeron para el análisis las siguientes variables: edad, sexo, afectación uni o bilateral, antecedentes de trauma, síntomas preoperatorios y tiempo transcurrido desde el comienzo de los síntomas. Todos los pacientes retornaron para la evaluación que consistió en un cuestionario sobre rango de movilidad y síntomas residuales. Los resultados fueron considerados excelentes si el paciente se encontraba asintomático, con signos de curación radiológica y retorno a las actividades previas, regulares si el paciente se encontraba asintomático pero no retornó a las actividades habituales y pobre si el tratamiento falló y no hubo mejoría (7). Se realizaron además radiografías de pie de ambas rodillas frente y perfil pre y postoperatorias. Se analizó la localización de la lesión, el tiempo hasta la curación y cambios degenerativos. Los resultados fueron evaluados por un observador independiente, que no participó del procedimiento quirúrgico ni de la evolución postoperatoria. Para la recolección se confeccionó una base de datos en Microsoft Office Excel 2007® donde se incluyeron las variables seleccionadas. Las variables continuas se expresaron como promedio y desvío estándar (DS) y el resto en forma de porcentajes.

En el período Mayo de 1989 - Diciembre de 2007 se trataron quirúrgicamente 21 rodillas de 21 pacientes consecutivos con lesiones osteocondrales estables (7 de sexo femenino y 14 de sexo masculino) con un promedio de edad de 12.1 años (r, 10- 17 años). En 15 casos se vio afectada la rodilla izquierda, en 6 la derecha. Las lesiones se localizaron en la cara lateral del cóndilo femoral interno en 16 casos y en el cóndilo femoral externo las 5 restantes. Siete pacientes presentaron lesiones con fragmento óseo in situ, sin desplazamiento (tipo I) y 14 lesiones con fragmento óseo in situ con cartílago irregular demarcado pero sin desplazamiento (tipo II). Diez pacientes (41%) presenta- ban antecedentes de trauma. El tiempo promedio transcurrido desde el comienzo de los síntomas hasta el tratamiento quirúrgico definitivo fue de 7.5 meses.

Figura 2: Paciente sexo masculino de 12 años de edad con OCDJ localizada en cara lateral del cóndilo femoral medial de rodilla derecha. A) y B) Radiografías preoperatorias, C) Resonancia magnética preoperatoria donde se aprecia la extensión de la lesión, D) Radiografía postoperatorio 2 meses, E) Postoperatorio 8 meses, F) Postoperatorio 1 año y 3 meses con curación completa de la lesión, G) y H) RMN 2 años postoperatorio.

Todos los casos tuvieron un seguimiento mínimo de 1 año luego de la cirugía, con un promedio de 5.7 años (r, 1-18 años). La curación radiográfica de las lesiones se produjo en 3.4 meses promedio. No se observaron infecciones de la herida ni lesiones neurovasculares en el postoperatorio.

Al final del seguimiento 19 pacientes (90.5%) tenían una curación completa de la lesión, sin dolor y un rango de movilidad conservada (Figs. 2 y 3). Dos pacientes presentaron retraso de la consolidación y sufrieron desprendimiento parcial del fragmento, continuando sintomáticos por lo que requirieron una segunda intervención quirúrgica. En uno de ellos se realizó el desbridamiento y retiro del fragmento suelto, el otro se fijó el fragmento inestable con un tornillo de Herbert. Ambos evolucionaron satisfactoriamente y recuperaron la movilidad completa, aunque son considerados fracasos de la técnica. No se observaron cambios degenerativos en el compartimento afectado al último control.

DISCUSION

La OCDJ es una patología infrecuente. La incidencia estimada es de 15-21/100.00 con predominancia en el sexo masculino. La mayoría de estas lesiones pueden ser manejadas con tratamiento conservador con buenos resultados con una tasa de curación del 50 al 94%8-12. Si bien algunos autores (13) reportan que las lesiones estables deben ser manejadas siempre con este enfoque, otros no comparten el mismo optimismo. Twyman (14) evaluó 34 rodillas con OCDJ a 34 años de seguimiento. Solo la mitad de los pacientes presentaban resultados funcionales satisfactorios y un tercio de ellos presentaban artrosis moderada a severa. Yoshida (15) trató 38 pacientes (51 rodillas) con tratamiento conservador y obtuvo un 19% de falta de curación. Cahill (16) reportó un 50% de falla en la curación y un 34% de desprendimiento del fragmento con un protocolo de inmovilización y restricción de la actividad física. Recientemente, Wall (17) publicó un estudio en el que se evaluó el potencial de curación de las lesiones estables tratadas con un estricto protocolo no quirúrgico. De las 47 rodillas estudiadas, el 34% no presentó evolución hacia la curación. Al evaluar los factores relacionados con este resultado, observaron que aquellas lesiones de mayor tamaño (288.0 ± 102.6 mm2 vs. 208.7 ± 135.4 mm2) y las que se presentaron inicialmente con síntomas mecánicos son las que presentan estadísticamente menor potencial de curación. Por otra parte es todo un desafío intentar que un paciente joven que practica deportes de manera activa interrumpa su actividad durante un largo período. En algunos casos, este enfoque terapéutico puede ser intolerable para los niños y/o los padres y afecta la adhesión al tratamiento conservador. Por esto consideramos que en aquellos pacientes que no presentan una respuesta clínica favorable o progresión radiológica hacia la curación luego de 6 meses de tratamiento no quirúrgico, es conveniente realizar una artroscopía para evaluar la extensión, las características de la lesión y realizar el tratamiento adecuado.

Nuestro estudio posee algunas limitaciones: La evaluación de los pacientes es retrospectiva. El tamaño de la muestra y la falta de un grupo control no permiten un análisis estadístico correcto, por lo que son necesarios estudios prospectivos comparativos para confirmar si este método es la mejor opción para este tipo de lesiones.

En nuestra serie las perforaciones retrógradas guiadas por artroscopía permitieron la curación de la lesión en el 90.5% de las rodillas tratadas. Este método representaría una alternativa terapéutica válida en pacientes con lesiones osteocondrales estables que no responden al tratamiento conservador.

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Ruptura del tendón rotuliano en deportistas - Tratamiento con anclajes óseos

Dr. Horacio F. Rivarola Etcheto, Dr. Cristian C. Collazo, Dr. Marcos Palanconi,Dr. Nicolás Raimondi, Dr. Mariano Codesido, Dr. Diego A. Piazza, Dr. Carlos M. Autorino

RESUMEN: Introducción: Las rupturas del tendón patelar son lesiones que afectan principalmente a pacientes jóvenes y deportistas menores de 40 años. El objetivo del presente trabajo es describir la técnica y analizar los resultados funcionales del tratamiento de las lesiones del tendón rotuliano en deportistas utilizando anclajes óseos como método de fijación. Materiales y métodos: Se evaluó una serie de 10 pacientes con ruptura del tendón patelar tratados entre Junio de 2004 y Junio de 2007. En todos los casos se usaron anclajes óseos. La edad media de los pacientes fue de 31,8 años al momento de la cirugía. Todas las lesiones fueron traumáticas. El seguimiento promedio fue de 24 meses (18-48). El Protocolo de diagnóstico por imágenes comprendió radiografías y RNM. Se documentaron las lesiones asociadas y la evaluación funcional fue mediante la escala de Lysholm y el formulario IKDC. Resultados: Se hallaron lesiones asociadas en 7 de 10 casos. El valor promedio posoperatorio en la escala de Lysholm fue de 92 puntos (84-100) y en cuanto al IKDC, el 100% de las rodillas fueron consideradas normales o casi normales. Un paciente necesitó de limpieza quirúrgica por hematoma postoperatorio. Conclusiones: La técnica descripta ha resultado técnicamente sencilla habiéndose obtenido resultados clínicos excelentes. En opinión de los autores se justifica considerarla opción válida en el tratamiento de las lesiones traumáticas del ligamento patelar.

ABSTRACT: Background: Patellar tendon ruptures are lesions affecting mainly patients under 40 years of age. The objective of present study is technique description and functional results evaluation of the treatment of patellar tendon lesions using suture anchors as fixation method. Methods: Between June

2004 and June 2007 a series of 10 patients with patellar tendon ruptures were evaluated. Suture anchors as fixation method was used in all cases. 31.8 years was the mean age at time of surgery. The origin of all the lesions was traumatic. 24 months (18-48) was the mean follow up period. As imaging protocol, X-rays and MRI were used. Associated lesions were documented and functional evaluation was made using Lysholm scale and IKDC. Results: Associated lesions were found in 7 out of 10 cases. Postoperative Lysholm mean value score was 92 (84-100) and all knees were considered normal or near normal according to IKDC. One patient needed to be operated because of postoperative haematoma. Conclusions: Excellent functional results were found using suture anchors for patellar tendon ruptures.

Key words: Patella, Tendon rupture, Suture anchor

INTRODUCCION

La asociación lesional de ruptura simultánea de ligamento patelar con ligamento cruzado anterior ha sido considerada “poco frecuente” en un trabajo referencial de autores nacionales. (37, 38)

En diez paciente los estudios de Resonancia Magnética Nuclear mostraron un área con señal hiperintensa en T2 entre el cóndilo externo del fémur y la banda iliotibial, lo que sugiere inflamación y/o edema de partes blandas así como una colección líquida en la bursa a nivel del cóndilo externo del fémur, la cual se manifestó en los cortes coronales (Fig. 2 A) y con más claridad en los cortes axiales (Fig. 2 B). Ninguno de los pacientes presentó lesiones asociadas en las imágenes de la RMN y no se encontraron lesiones intraarticulares en la evaluación artroscópica previa. En la evaluación clínica se observó que el escore promedio de Lysholm mejoró de 82 puntos en el preope- ratorio a 98 puntos promedio en el postoperatorio. No se observaron diferencias entre las dos técnicas quirúrgicas empleadas. Aquellos pacientes en los cuales se realizó una resección oval presentaron un Lysholm preoperatorio de 84 y un score postoperatorio de 98, mientras que el grupo tratado con el alargamiento tipo Z plastia presentó un score de 80 y 97 respectivamente.

En la evaluación final del IKDC, 12 casos presentaron una rodilla normal (A), una paciente fue evaluada como cerca de lo normal (B) debido a presentar leves episodios de hidrartrosis irregular sin dolor que se le manifiesta con la actividad deportiva, y la restante tuvo un resultado anormal (C) debido a que presentó un síndrome depresivo grave en el postoperatorio mediato con un aumento de peso considerable. El retorno al deporte posterior a la cirugía fue a los 4 meses post operatorios promedio (rango de 2 a 12 meses), sin observarse diferencias significativas entre ambos grupos. Doce pacientes refieren conservar el mismo nivel deportivo previo a la cirugía, uno retornó a la actividad pero a un nivel inferior, y el restante no realizó más actividad física.

DISCUSION