ARTROSCOPIA | VOL. 16, Nº 1 : 23-30 | 2009

Tratamiento de la artrofibrosis grado III de rodilla mediante debridamiento artroscópico y capsulotomía posterior

Dr. Luis P. Carrilero

RESUMEN: La artrofibrosis constituye una severa complicación postoperatoria en la cirugía reconstructiva de la rodilla. Su característico cuadro clinico responde a una excesiva síntesis de tejido fibroso y par- ticularmente de colágeno tipos I, III, y IV. En este trabajo retrospectivo se presenta el tratamiento combinado artroscópico y a cielo abierto realizado a nueve pacientes con artrofibrosis grado III de la clasificación de Shelbourne. Los resultados obtenidos registraron un incremento postquirúrgico alejado en el arco de movilidad articular en extensión y flexión de 17º y 56º respectivamente. Los criterios para reducir el riesgo de artrofibrosis y el tiempo óptimo de intervención son discutidos en este trabajo.

ABSTRACT: Arthrofibrosis portrays a severe complication later on reconstructive knee surgery. It comes along stereotypical in terms of its clinical features, comprising overabundance of collagen type I, III, and VI, with deleterious tissue proliferation. A systematic combined open and arthroscopic treatment regimen was instituted in nine Shelbourne III arthrofibrosis cases. An average increase in the extension-flexion ROM of 17º – 56º was achieved. Criteria to minimize the risk of arthrofibrosis and the optimal timing of arthrolysis are pointed out in this retrospective cohort study.

Key words: Arthrofibrosis Knee Joint

INTRODUCCION

La artrofibrosis es una entidad caracterizada por la pérdida de la movilidad articular debida a una severa proliferación intra y periarticular de tejido fibroso. Habitualmente se encuentra precedida por traumatismos, cirugías, infecciones o inmovilizaciones prolongadas.(1) Existen diferentes formas clínicas de artrofibrosis que han sido clasificadas por Shelbourne dependiendo de su características clínicas y grados de severidad. (2)

Su tratamiento representa un desafío terapéutico que requiere de un inmediato y agresivo protocolo de rehabilitación sumado a un tratamiento efectivo del dolor. Sin embargo, si en el corto plazo dicho tratamiento fracasa o se alcanza un límite en la movilidad articular obtenida, el tratamiento quirúrgico no debe ser diferido para evitar agravar la pérdida del arco de movilidad y las consecuentes lesiones intraarticulares.

El objetivo de este trabajo es presentar nuestra experiencia en el tratamiento de la artrofibrosis tipo Shelbourne III utilizando el debridamiento artroscópico conjuntamente con la capsulotomía posterior a cielo abierto.

MATERIAL Y METODOS

a) Selección de población:

Criterios de inclusión: fueron incluidos en este estudio los pacientes con diagnóstico de artrofibrosis tipo III de la clasificación de Shelbourne (2) que no respondieron favorablemente al tratamiento médico y que fueron tratados mediante artrolisis artroscópica con capsulotomía posterior a cielo abierto. Todos los pacientes fueron intervenidos por el mismo equipo quirúrgico y completado igual protocolo de rehabilitación. Seguimiento postoperatorio mínimo: 2 años.

Criterios de exclusión: fueron excluidos de este estudio aquellos pacientes con diagnóstico de artrofibrosis tipo I, II, y IV, artrofibrosis tipo III asociada 

a fracturas de fémur y/o que requiriesen una cuadriceplastía; pacientes con diagnóstico de síndrome doloroso regional complejo, o pacientes con diagnóstico de esclerodermia. (Tabla 1)

Tabla 1: Clasificación de Artrofibrosis (Shelbourne)

b) Población de estudio

Para este estudio retrospectivo hemos incluído 9 pacientes (7 hombres y 2 mujeres) intervenidos entre abril de 2000 y mayo de 2006. La edad promedio de los pacientes al momento de la cirugía fue 34 años (rango 22 – 67), con un seguimiento promedio de 53 meses (rango 25 – 78 meses.) Los pacientes presentaban como antecedentes:

3 casos de plástica de LCA

1 caso de plástica de LCA y sutura meniscal

2 casos de fracturas de meseta tibial

2 casos de secuela de artritis séptica de rodilla

1 caso de fractura de rótula

El arco de movilidad pasivo prequirúrgico promedio (hiperextensión/extensión/flexión) fue de 0º/19º/63º, siendo la pérdida de extensión en todos los casos mayor a 10º, y la pérdida de flexión mayor a 25 grados.

c) Técnica quirúrgica:

El procedimiento se inicia con la liberación percutánea del retináculo lateral y dependiendo de la movilidad articular obtenida, se continúa con la liberación percutánea del retináculo medial. Luego, durante el procedimiento artroscópico se realiza una evaluación y artrolisis secuencial de la articulación patelofemoral, espacio suprapatelar, recesos lateral y medial, intervalo pretibial anterior y sus adherencias entre el tendón rotuliano, el tejido adiposo retropatelar, cuernos anteriores meniscales, y su ligamento intermeniscal. (Fig. 1-4) Posteriormente son evaluadas las articulaciones femorotibiales, y finalmente la escotadura intercondílea. En todos los casos se obtuvieron muestras para anatomía patológica y cultivos infectológicos.

Al finalizar el procedimiento intraarticular, se procede a la capsulotomía posterior a cielo abierto comenzando mediante un abordaje posteromedial de rodilla. Se reclina hacia anterior el ligamento colateral medial y hacia posterior el sartorio y el gemelo medial, cuya masa muscular actuará protegiendo las estructuras vasculonerviosas. Identificada la cápsula articular, se procede a su apertura y liberación del plano óseo. Inmediatamente realizamos la exposición de las estructuras posterolaterales mediante una abordaje posterolateral, entre la cintilla iliotibial y el ligamento colateral lateral hacia anterior y el tendón del bíceps, tendón del poplíteo, y el gemelo lateral hacia posterior. Una vez identificada la cápsula, se realiza la capsulotomía lateral. Inmediatamente finalizada la cirugía se inicia la rehabilitación postoperatoria.

d) Rehabilitación postoperatoria

Los pacientes reciben analgesia vía catéter peridural durante 48 hs. complementada con analgesia endovenosa. La articulación es movilizada mediante una máquina de movilización pasiva contínua, complementando con movilización manual los últimos grados de flexión, extensión e hiperextensión. Asimismo realizamos una enérgica movilización rotuliana. Una férula en extensión es utilizada durante la noche.

e)Evaluación postquirúrgica:

La evaluación pre y postquirúgica subjetiva se realizó empleando el score de Lysholm modificado por Tegner.

Figuras: 1 – 4 Debridamiento Artroscópico

El dolor postquirúrgico fue evaluado con la escala analógica visual, y el rango de movilidad según clasificación IKDC. (<3º, 3º-5º, 6º-10º, y >10º)

La estabilidad ligamentaria postquirúrgica objetiva fue realizada con un artrómetro KT-1000 (MEDmetric, San Diego, CA), utilizando la diferencia manual máxima comparativa entre ambos lados (operado versus sano) con la rodilla flexa a 25º. Se consideraron valores normales a las diferencias menores a 3 mm., valor intermedio para el comprendido entre 3 a 5 mm., y valor malo cuando la diferencia superó los 5 mm.

RESULTADOS

a) Evaluación clínica:

El arco de movilidad pasivo postquirúrgico alejado promedio se incrementó a 0º/2º/119º, comparado con la movilidad pasiva prequirúrgica promedio de 0º/19º/63º. Respecto a la clasificación IKDC sobre pérdida de extensión, 5 casos (55 %) presentaron < 3º, 2 casos (22 %) de 3º - 5º, y 1 caso (11%) de 6º-10º y ningún caso >10º de pérdida de extensión. En dos casos se recuperó la hiperextensión de 3º, y 4º.

El dolor postquirúrgico promedio evaluado con la escala analógica visual fue de 3/10, localizado predominantemente en la cara anterior de la rodilla (100 % casos), y en segundo lugar en el compartimento medial (78%.)

El score de Lysholm modificado promedio prequirúrgico fue de 47 y postquirúrgico de 82.

El análisis de la estabilidad ligamentaria evaluada con el artrómetro KT-1000 presentó en todos los casos diferencias menores a 3 mm.

b) Hallazgos intraoperatorios:

Los hallazgos artroscópicos típicos fueron la abundante proliferación de tejido fibroso cicatrizal difuso, y degeneración del cartílago articular. Las lesiones condrales estuvieron presentes en el 100% de los pacientes. En base a la clasificación de Outerbridge, 1 paciente presentó lesiones tipo I, 1 paciente lesiones tipo II, 2 pacientes lesiones tipo III y 5 pacientes lesiones tipo IV. El área más afectada fue la rótula, con lesiones osteocondrales en la totalidad de los casos.

Otra de las áreas más afectadas fue la región intercondílea, donde la fibrosis obliteró la totalidad de la escotadura, englobando al LCA. No se observaron lesiones tipo “cyclops”, y dos casos presentaron osificaciones heterotópicas. Todas las plásticas ligamentarias presentaban una adecuada ubicación articular, y en solo un caso se debió realizar la remodelación ósea de la escotadura intercondílea. También se observó una reducción anatómica en las fracturas de la meseta tibial y en la fractura de rótula. Asimismo observamos la retracción fibrosa meniscal en el menisco suturado que requirió una menisectomia subtotal.

Todos los cultivos infectológicos fueron negativos, incluyendo los casos de antecedentes de artritis séptica de rodilla (obtenidos durante ventana de antibioticoterapia)

c) Complicaciones

Un caso debió ser reintervenido por recidivar la contractura en flexión. En dicho caso se realizó una nueva y amplia liberación del intervalo anterior y de la cápsula posterior, y se realizó una inmovilización enyesada en extensión durante 48 hs. postquirúrgicas. Posteriormente se continuó con el mismo protocolo de rehabilitación, utilizando el yeso bivalvado como férula intermitente.

No se registraron casos de infecciones postoperatorias, DVT, síndrome doloroso regional complejo, o hematomas. Tampoco se registraron complicaciones vasculonerviosas relacionadas con los abordajes posteriores.

DISCUSION

La artrofibrosis de rodilla se caracteriza por la formación excesiva de tejidos cicatrizales y adherencias fibrosas que restringen la movilidad articular Este proceso en ocasiones compromete los recesos articulares, la escotadura intercondílea, la articulación patelofemoral, los meniscos, y la cápsula articular. (1,3,4)

La incidencia de artrofibrosis varía en la literatura dependiendo de sus diferentes tipos, y factores de riesgo asociados, siendo su frecuencia luego de la plástica del LCA del 4% al 35%. La incidencia de la forma localizada denominada “cyclops syndrome”, nódulo de tejido fibroso en el área intercondílea asociada a la plástica del LCA es del 4%. (5,6,7,8,9). Algunos autores sostienen que esta reconstrucción ligamentaria realizada dentro de las 3 semanas de producida la lesión, o dicha plástica asociada a la repara- ción de otros ligamentos, en particular al ligamento colateral medial o a la sutura meniscal presentan un mayor riesgo de artrofibrosis. (1,10,11,12,13)

Se postula que la artofibrosis obedecería a una desregulación en la cascada de eventos inflamatorios, combinada con un incremento local anormal de factores de crecimiento (factores de crecimiento plaquetario, factor de crecimiento fibroblástico, factor símil insulina tipo 1, y factor de crecimiento de transformación beta.) Asimismo recientemente se ha aislado una elevada concentración de colágeno tipo VI, sugiriendo un desorden en la regulación de su síntesis. Estos procesos serían secundarios a diferentes noxas: infecciosas, traumáticas, quirúrgicas, inmovilizaciones, tracciones esqueléticas y hemartrosis.(14,15,16) Asimismo se ha propuesto una base genética para dicho desorden inflamatorio. Holger sostiene la existencia de una correlación positi- va entre la artrofibrosis y HLA Cw*07 positivo, DBQB1*06 negativo, y Cw*07 positivo.

El análisis histológico de la membrana sinovial de las rodillas con artrofibrosis revela condrometaplasia con un denso tejido fibrovascular. Hallazgos menos frecuentes son depósitos de hemosiderina, osificación endocondral y necrosis ósea. Dichos cambios pueden ser encontrados tanto en las formas localizadas intraarticulares (ej. “cyclops síndrome”) o en formas difusas intra y periarticulares. (17,18,19) En la fisiopatología de este desorden, la proliferación fibrosa conlleva a un progresivo déficit de movilidad y al consiguiente daño irreversible de las estructuras intraarticulares. La atrofia del cuádriceps y la tendencia a la contractura en flexión agravan la situación articular.

Basado en modelos matemáticos, Van Eijden postuló un incremento de las fuerzas de translación anterior de la tibia durante la extensión producidas por el acortamiento del tendón rotuliano, con un incremento de la fuerza cuadricipital necesaria para producir el mismo momento de extensión, y por lo tanto un aumento de las presiones de contacto patelofemorales. Este efecto que se reproduce en la artrofibrosis con las adherencias del tendón rotuliano agrava las lesiones condrales, particularmente de las ubicadas en el área del aparato extensor. (20) Dicha alteración de la biomecánica articular sería una de las causas que explicaría la asociación entre artrofibrosis y cambios degenerativos. Cosgarea observó cambios degenerativos en el 89% de los pacientes que intervino por casos de artrofibrosis. (21) Waugh describe un 82% de cambios degenerativos en rodillas que presentaban una contractura en flexión versus 9 % en aquellos casos en que se alcanzó una ex- tensión completa, recomendando que la contractura en flexión debe ser tratada inmediatamente y que la extensión completa debe ser restituida utilizando todas las técnicas disponibles. (22,23,24,25). Nuestra casuística presento un 100% de casos con dichas lesiones osteocondrales.

El tratamiento de la artrofibrosis persigue dos objetivos primordiales: la restitución del arco de movilidad, y fundamentalmente la preservación del cartílago articular. (1,26,27)

Habitualmente las tratamientos no quirúrgicos basados en la crioterapia, AINES, analgesia y terapia fí- sica son insuficientes para restablecer el arco de movilidad articular.

Por otro lado la movilización manual forzada bajo anestesia creemos que no es aconsejable debido a sus potenciales complicaciones. Más allá de las clásicas descripciones de fracturas y lesiones del aparato extensor, en los casos de artrofibrosis se debe prestar particular atención a la extrema fragilidad condral existente. El aumento de las presiones intraarticulares representa un elevado riesgo de lesión de un cartílago articular con menor resistencia a fuerzas compresivas y en especial cizallantes. Por otro lado estudios experimentales sugieren un riesgo elevado de síndrome doloroso regional complejo con dichas maniobras. Finalmente con la movilización bajo anestesia no es posible resecar las adherencias fibrosas, extraer cuerpos extraños, ni tampoco realizar un diagnóstico intraarticular que nos permita comprender la fisiopatología de la rigidez y poder ofrecer un tratamiento racional y efectivo.(1)

Si bien la evaluación artroscópica nos facilitará comprender el orígen de la pérdida de movilidad, siempre es conveniente previo a la cirugía tener en cuenta los factores más frecuentemente asociados a la artrofibrosis, dependiendo de si el déficit de movilidad es primordialmente en flexión o en extensión. De esta forma facilitaremos la táctica operato- ria y acortaremos los tiempos de cirugía.

El déficit de flexión, se asocia generalmente con adherencias intraarticulares, en particular del aparato extensor: adherencias del receso suprapatelar y rotulianas, fibrosis de los alerones rotulianos, o fibrosis en las goteras medial y lateral. En casos más severos existe compromiso extraarticular, como las adherencias del cuádriceps al fémur, o del aparato extensor, con cuadros de patela ínfera. Otro receso articular, cuyo compromiso, predispone fundamentalmente a la flexión es el del intervalo anterior, comprendido entre el tejido adiposo infrapatelar y la meseta tibial (receso pretibial). En estos casos es común observar adherencias entre el tendón rotuliano, tejido de Hoffa, y los cuernos anteriores de ambos meniscos con su ligamento meniscomeniscal. En el caso de antecedentes de una plástica del ligamento cruzado anterior, el túnel femoral anterior es otra de las causas a evaluar en caso de pérdida de flexión, al impedir el injerto el normal rodamiento condilar. (28,29,30,31,)

Habitualmente la pérdida de extensión se asocia con problemas relacionados en la escotadura intercondílea. Un túnel tibial demasiado anterior durante la cirugía de ACL es causa fricción del injerto con el intercóndilo. Asimismo la proliferación de nódulos fibrosos adyacentes al injerto (“cyclops lesions”) bloquearan la extensión articular. La segunda causa principal de falta de extensión, es la retracción y fibrosis de la capsula posterior. (32,33,34,35)

No existe consenso acerca del momento ideal para realizar el tratamiento quirúrgico. La sugerencia más frecuente es intervenir antes que el proceso se torne irreversible (previo a los tres meses de iniciado el proceso). Sin embargo se han reportado casos de pacientes donde llamativamente la cirugía actuó exacerbando el cuadro de inflamación y rigidez. Otros autores insisten en optimizar la función cuadricipital previo a la cirugía con el fin de disminuir el riesgo de una contractura infrapatelar. Nosotros somos partidarios de realizar la intervención inmediatamente, acompañada de un intenso tratamiento analgésico y antinflamatorio pre y posquirúrgico para contrarrestar la cascada de eventos inflamatorios asociados. (36)

Hemos incluido en este trabajo solo pacientes con artrofibrosis tipo III con la intención de homogeneizar la población de estudio y utilizar el mismo protocolo terapéutico. Todos estos pacientes presentaban déficit de extensión y de flexión con importantes adherencias del aparato extensor, que impedian la movilidad rotuliana. (2)

La secuencia de pasos utilizada para realizar la artrolisis la iniciamos siempre con la liberación del aparato extensor mediante la liberación del retináculo lateral en forma percutánea y luego en los casos de no poder acceder a las goteras mediales, realizamos la liberación del retináculo medial (4 de 9 ca- sos). En todos los casos no nos fue posible realizar una adecuada liberación de los retináculos en forma artroscópica.

Se debe prestar particular cuidado de evitar desinsertar las fibras de los vastos cuadricipitales, llevando la liberación de los retinaculos solo hasta el polo superior rotuliano. Esto es particularmente impor- tante dado la gran atrofia cuadricipital asociada.

La secuencia continua con el debridamiento de las adherencias patelo-femorales y luego del espacio suprapatelar. La naturaleza del tejido cicatrizal, generalmente difuso, de gran grosor y dureza convierten al debridamiento artroscópico en un proceso prolongado y dificultoso. En ocasiones el “shaver” o las tijeras son insuficientes para resecar la fibrosis, siendo de mayor utilidad el electrocauterio o un trocar romo para romper las adherencias, especialmente las ubicadas en las goteras lateral y medial, y en el intervalo anterior pretibial. La liberación de este intervalo y sus adherencias a los meniscos y el tendón rotuliano nos permitirá acceder a la escotadura intercondíliea, generalmente obliterada con tejido fibroso. Una de las claves para recuperar la extensión es la adecuada liberación meniscal, permitiendo restituir su movilidad normal.

Tratando de minimizar la creación de zonas cruentas innecesarias, solo realizamos remodelación ósea de la escotadura intercondíliea en los casos de fricción anterior con el injerto del LCA. Finalizado el procedimiento artroscópico procedemos a realizar la capsulotomía posterior para alcanzar la extensión completa. Dadas las adherencias de los tejidos cicatrizales nos fue de utilidad realizar conjuntamente a la capsulotomía la desinserción de la cápsula posterior de sus superficies tibial y femoral. (37,38). Las vías de abordaje, tanto posteromedial como posterolateral nos han sido de fácil realización, sin observar complicaciones relacionadas a estas.

Es fundamental recuperar intraoperatoriamente la extensión articular, y si es posible la hiperextensión, ya que durante el proceso de rehabilitación, independientemente de lo agresivo que este sea, difícilmente se logre mejorar la extensión que no se obtuvo en la sala operatoria.

Todos nuestros pacientes permanecieron durante 48 h., recibiendo analgesia vía catéter peridural, complementada con analgesia endovenosa, aunque algunos autores señalan la conveniencia de prolongar más allá de los dos días la analgesia peridural.

Uno de nuestros pacientes debió ser reintervenido, debido a una recidiva en el déficit de extensión. En dicho caso optamos por un yeso inguinopédico en extensión durante las primeras 48hs. postquirúrgicas, y luego se continó con igual plan de rehabilitación.

Priorizamos en todos los casos de artrofibrosis la recuperación completa de la extensión, ya que solo 5º de déficit de extensión pueden ser suficientes para producir alteraciones de la marcha, además de generar un síndrome patelofemoral, mientras que un déficit de flexión de 10º es solo motivo de una dismi- nución de la velocidad durante la carrera. (1)

Todos los pacientes fueron asistidos por una máquina de movilización pasiva contínua con arco de movilidad completo. Sin embargo, consideramos fundamental centrar la rehabilitación en la movilización pasiva manual, especialmente para conservar los últimos grados de extensión y si es posible hiperextensión. Complementariamente realizamos una enérgica movilización rotuliana, para evitar adherencias que limiten la flexión. El apoyo monopodálico con carga total, bajo un estricto control analgésico es otra de las medidas que utilizamos para favorecer la extensión articular.

El empleo de antinflamatorios es fundamental para controlar y disminuir la inflamación y la fibrosis. Nosotros empleamos corticoterapia pre y posquirúrgica en siete de los nueve pacientes intervenidos, (los restantes dos pacientes presentaban contraindicaciones formales a dicha regimen). La ausencia de consenso en la fisiopatología de la artrofibrosis hace que el empleo de esteroides sea controvertido. Nosotros adherimos a las teorías que sostienen que el bloqueo en la síntesis de citoquinas, factores de crecimiento, y consiguiente síntesis de colágeno, disminuyen los riesgos de recidivas, mejorando el pronóstico final.

Debido a la diversidad de factores predisponentes de artrofibrosis como de los diferentes grados de esta, es dificultoso comparar los resultados de la literatura, dado que son muy pocas las publicaciones que describen el tratamiento y sus resultados en ba- se a una clasificación previa.

Shelbourne, publicó sus resultados en el tratamiento de 15 pacientes con artrofibrosis tipo III, con antecedentes de plástica de LCA con un seguimiento promedio de 35 meses. El promedio de movilidad pre y postquirúrgico fue de 0º/10º/111º y 3º/0º/139º. El 80% de los pacientes recupero la extensión completa, con un score de Noyes pstquirúrgico de 93 (rango 0 – 100.) (39,40)

Fisher, utilizando un procedimiento quirúrgico similar al que presentamos en este trabajo, reportó un incremento promedio de la movilidad de 0º/6º/119º a

2º/0º/135º a 28 meses del debridamiento. Al igual que Shelbourne, todos sus pacientes presentaban como antecedente quirúrgico la plástica de LCA. (6) Cosgarea con una casuística de 61 pacientes con diferentes causas y grados de artrofibrosis, subdividió los resultados según las causas, obteniendo los siguientes valores para las plásticas de LCA: prequirúrgico 0º/14º/128º, y postquirúrgico 0º/3º/142º. 3,4. Asimismo debió reintervenir 6 casos con arcos de movilidad prequirúrgico 0º/23º/112º y postquirúrgico 0º/4º/142º.

Al analizar nuestros resultados, hallamos un incremento en el rango de movilidad articular postquirúrgico con un déficit promedio de extensión de 2º y una adecuada flexión articular (119º). Sin embargo al realizar la evaluación subjetiva de la articulación con el score de Lysholm, encontramos que el registro promedio es de 82, probablemente relacionado al dolor anterior de la rodilla producto de las lesiones osteocondrales patelofemorales halladas, como así también de la evolución natural de las causas predisponentes (artritis sépticas o fracturas) Todos los pacientes presentaron una excelente estabilidad articular, con una diferencia comparativa manual máxima con el KT-1000 menor a 3 mm, ratificando que la estabilidad articular no es una preocupación primaria en los casos de artrofibrosis.

Si bien la rigidez articular es la manifestación más evidente de esta afección, son las lesiones condrales las que determinaran el pronóstico de la articulación, por lo que la intervención quirúrgica para re- cuperar la movilidad perdida no debe dilatarse. En nuestra experiencia, los procedimientos artroscópicos han brindado excelentes resultados en recuperar el déficit de flexión. Sin embargo frente a un déficit de extensión luego de liberar el intervalo anterior y los meniscos, creemos que una amplia capsulotomía posterior a cielo abierto es imprescindible, aún en aquellos casos de pequeñas limitaciones de extensión, dado la gran invalidez funcional que incluso mínimas retracciones producen.

La prevención es sin duda el mejor tratamiento de la artrofibrosis. El demorar las cirugías electivas hasta que la inflamación halla cedido y la articulación presente un adecuado rango de movilidad, el evitar las inmovilizaciones innecesarias con activas terapias de rehabilitación, y el asegurar al paciente un adecuado plan de tratamiento analgésico y antinflamatorio, son algunas de las medidas recomendadas para disminuir su frecuencia o severidad.

BIBLIOGRAFIA

The Joint and Bone Replacement Center

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TE: 773-961-5728 / 773-564-5878Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

Ligamento Cruzado Anterior - Anatomía y Ciencias básicas aplicadas a la Técnica quirúrgica

Utilizamos cinco rodillas cadavéricas frescas, en las que se realizó inicialmente una artroscopia para definir y describir la anatomía normal del LCA. Disecamos tres de estas rodillas para identificar los dos fascículos del LCA y realizar mediciones de las áreas de inserción tibial y femoral, marcamos algunos reparos anatómicos de importancia y medimos la distancia entre estos y el centro del foot-print tibial y femoral.

Teniendo en cuenta estas mediciones, en los dos especímenes restantes aplicamos por vía artroscópica las diferentes alternativas técnicas que puedan reproducir más fidedignamente estas características anatómicas estudiadas.

En conclusión, mostramos los resultados obtenidos a partir de la investigación y la observación de la anatomía normal, aplicada a la práctica quirúrgica, teniendo de esta manera, un sustento objetivo y verdadero para mejorar en el futuro nuestros resultados clínicos, funcionales y biomecánicos de la reparación artroscopica del LCA.

Palabra Clave: Ligamento cruzado anterior (LCA), banda antero medial (AM), banda postero lateral (PL)

ABSTRACT: The purpose of this study is to use the arthroscopic vision together with the macroscopic study of the anterior cruciate ligament, to go through and clarify some basic concepts. This can help us to improve the planning, when choosing a surgical technique for the reconstruction of this primary stabili- zer of the knee.We used five fresh-frozen cadaveric knees, in which, initially, an arthroscopic procedure was carry out, to define and describe the normal anatomy of the LCA. Three of these specimens were prepared to identify the two bundles of the LCA and, then, measure the areas of tibial and femoral attach- ments. A marker was used to trace some important anatomical repairs and measured the distance between these repairs and the tibial and femoral foot-print centre.

Having in consideration these measurements, we applied in the other two specimens an arthroscopy procedure to compare the different alternative techniques that can reproduce, with fidelity, these anatomical characteristics.

In conclusion, we show the results obtained from the investigation and observation of the normal anatomy, applying them to the surgical techniques, trying to have a true support to improve, in the future, our clinical, functional and biomechanical results in the arthroscopic reconstruction of the LCA.

Key Words: Anterior cruciate ligament (LCA), antero medial bandle (AM), postero lateral bandle (PL)

INTRODUCCION

La cirugía del ligamento cruzado anterior (LCA) ha experimentado en los últimos veinte años grandes avances relacionados no solo con la técnica quirúrgica, sino también con el reconocimiento fino de la anatomía y la biomecánica de este estabilizador primario de la rodilla.

El Tratado de Anatomía Humana de L. Testut y A. Latarjet (1) hace la siguiente descripción anatómica del LCA: “Empieza por abajo, en la parte antero interna de la espina de la tibia y en la superficie rugosa que se encuentra por delante de la misma, partiendo de este punto se dirige oblicuamente hacia arriba, atrás y fuera y se inserta en la parte más posterior de la cara profunda el cóndilo externo, esta inserción femoral sigue una línea vertical de un centímetro de largo”.

La anatomía del LCA se siguió estudiando y en la actualidad las nuevas técnicas quirúrgicas con injertos, intentan copiarla.

Si en la década del 90 la pregunta era, que tipo de injerto utilizamos y el “Gold Standard” buscado, la estabilidad funcional; en la última década nos comenzamos a preocupar más por, en qué lugar poner el injerto, reproduciendo mejor la anatomía y logrando de esta manera, estabilidad funcional y biomecánica a la vez.

En cuanto a la técnica quirúrgica, los 90 se caracterizaron por la práctica de técnicas artroscópicas transtibiales, mono túnel, con la reconstrucción de una sola banda, la antero medial (AM).

Estas técnicas tienen la particularidad de colocar injertos posteriores en la tibia y anteriores y superiores en el fémur, obteniendo plásticas de LCA centrales y verticales que proporcionan una excelente estabilidad funcional y la posibilidad de que muchos atletas retornen a los niveles de actividad deportiva previos a la lesión (2, 3, 4).

Recientes publicaciones, utilizando pruebas funcionales de evaluación, nos alertan acerca de la persistencia de inestabilidad rotacional y la presencia también, de cambios degenerativos radiográficos a mediano y a largo plazo que pondrían en duda los buenos resultados clínicos publicados hasta el momento (5, 6, 7).

El interés en la actualidad, estaría centrado en técnicas quirúrgicas que reproduzcan más fidedignamente la anatomía normal del LCA, respetando la doble banda, los puntos de inserción femoral y tibial, la oblicuidad del ligamento primitivo y otras cuestiones que, favorecerían no solo la mejoría de los resultados funcionales si no también el respeto por las propiedades biomecánica de esta estructura anatómica de la rodilla (8).

El propósito de este trabajo es, desde la anatomía y las ciencias básicas intentar clarificar algunos conceptos que puedan ayudar a una mejor planificación en el momento de elegir una técnica quirúrgica para la plástica del LCA.

MATERIAL Y METODO

Este estudio fue realizado en la I Cátedra de Anatomía de la Universidad de Buenos Aires (CECOA) y en el laboratorio cadavérico de Arthrex en Naples, Estados Unidos.

Se constata que ninguna fibra del LCA se inserta en el techo del intercóndilo.

Llevando la rodilla de la flexión a la extensión identificamos la banda antero medial (AM), que se tensa en flexión y la postrero lateral (PL) tensándose en extensión y las dividimos con un elemento romo. Las dos bandas se mantienen paralelas en extensión y se cruzan en flexión, quedando la inserción tibial de la banda postero lateral por detrás de la banda antero medial. 

La inserción de los fascículos AM y PL están orientados verticalmente con la rodilla en extensión y se vuelven horizontales en 90 grados de flexión.

Tres de estos 5 especímenes son sometidos a una di- sección para su estudio anatómico. Para ello se remueve primeramente todas las partes blandas y se levanta el aparato extensor, seccionando el tendón rotuliano en su inserción tibial. De esta manera se expone la articulación y se identifica el LCA.

Se terminan de dividir ambas bandas y se identifican por separado con suturas de distinto color, siguiendo las mismas hacia su inserción tibial y femo- ral. (Fig. 2) (Fig. 3) (Fig. 4)

Figura 1: LCA luego de la osteotomía del cóndilo interno

Figura 2: Banda antero-medial (rojo), banda postero-lateral (azul)

Figura 3: Banda antero-medial (rojo), banda postero-lateral (azul), se observa como la inserción tibial define su nombre

Figura 4: Banda postero-lateral (azul) luego de resecar la banda antero-medial.

Figura 5: Foot-print tibial y femoral de la banda antero- medial (rojo) y postero-lateral (azul)

Con sierra oscilante, realizamos una osteotomía femoral en el techo del intercóndilo en el plano sagital, para obtener una mejor visualización del área de inserción femoral. Con marcador fino de distinto color, marcamos la periferia de la inserción femoral y tibial del LCA y luego seccionamos el mismo transversalmente. Completamos con marcador de distinto color la periferia y el interior del área de inserción de la banda antero medial y postrero lateral en el fémur y en la tibia y procedemos a realizar las mediciones correspondientes. (Fig. 5)

Ubicamos como reparo anatómico en la tibia la cresta “Over-the-back”, también conocida como cresta de la retroeminencia (RER), descripto por Mc Guire et al (9), por debajo del cuerno posterior del menisco externo y el “Over-the-top”, en la parte más posterior del fémur y lo marcamos. (Fig. 6) (Fig. 7)

Figura 6: Foot-print femoral: banda antero-medial (rojo), banda postero-lateral (azul) y over the top (verde)

Figura 7: Foot-print tibial: banda antero-medial (rojo), banda postero-lateral (azul) y RER (verde) debajo del cuerno posterior del menisco externo.

Mediciones de la disección cadavérica

Mediciones en la Tibia:

1) Diámetro medio-lateral del foot-print (ml).

2) Diámetro antero-posterior del foot-print (ap).

3) Distancia entre el centro de la banda AM y el centro de la banda PL (amt- plt)

4) Distancia entre el RER y el centro del la banda AM (ram).

Mediciones en el Fémur:

1) Diámetro próximo-distal del foot-print (pd).

2) Diámetro antero posterior del foot-print (tp).

3) Distancia entre el centro de la banda AM y el cen tro de la banda PL (amf-plf).

4) Distancia entre el limite mas proximal del foot- print femoral y el “over- the- top” (f0).

Los 2 especímenes restantes fueron utilizados para definir artroscópicamente el centro del área de inserción tibial, femoral y los reparos anatómicos previamente reconocidos en la disección, el (RER) y el “Over-the-top”.

Técnicamente, para reproducir quirúrgicamente la inserción tibial del LCA con una sola banda se utilizaron tres métodos diferentes y los comparamos. Inicialmente colocamos una guía tibial clásica apoyada en el ligamento cruzado posterior, que deja 7 mm de distancia hacia anterior para la salida de un alam- bre guía, de antero medial a intrarticular, según los trabajos de Morgan et al. (10)

En segundo lugar utilizamos la misma guía, pero con mayor presión sobre el LCP, desplazándolo hacia pos- terior y pasando un segundo alambre guía y por último definimos a nivel de la porción anterior de la inserción del LCP, por debajo del cuerno posterior del menisco externo la cresta “over-the-back”, descripta previamente por Mc Guire et al, también llamada cresta de la retro eminencia (RER) y a 17 mm de este reparo anatómico, según el trabajo de estos mismos autores pasamos una nueva clavija.

Finalmente comparamos los resultados obtenidos con la utilización de los tres métodos. (Fig. 8)

Para ubicar artroscópicamente el centro del área de inserción femoral, utilizamos dos reparos anatómicos; la cresta del residente descripta por William Clancy MD en 1982 (11) y la posición “Over- the- top”.

Usamos tres métodos diferentes para reproducir quirúrgicamente el sitio de esta inserción; la guía “over the top”, con un off set de 7 mm a través del túnel tibial (transtibial), la misma guía de 7 mm de off set a través de un portal antero medial más inferior, inmediatamente superior al cuerno anterior del menisco interno y más medial, rozando el cartílago del cóndilo interno y por último una guía para retrodrill (Arthrex) de 120° y 90°, a través del portal antero externo, colocando una alambre guía desde lateral, de afuera a dentro. (Fig. 9) (Fig. 10)

Figura 8: Posición de alambres guías para el túnel tibial utilizando una guía con distinta presión sobre el LCP

Figura 9: Túnel femoral con técnica mono-túnel (guía grue- sa) y variante utilizando el portal antero-medial (aguja)

Figura 10: Túnel femoral con guía para Retrodrill (Arthrex)

RESULTADOS

Mediciones en la Tibia:

El promedio de la medición del diámetro mediolateral (ml) del Foot-print fue de 11,16 mm y  del antero-posterior (ap) fue de 18,16 mm.

El promedio de la distancia entre el centro de la ban- da AM y el centro de la banda PL (amt-plt) fue de 8,33 mm.

El promedio de la distancia entre el centro de la ban- da AM y el RER (ram) fue de 17,66 mm.

El resumen de las mediciones tibiales en los distin- tos especímenes se muestra en el Cuadro n° 1.

Mediciones en el fémur:

El promedio del diámetro próximo-distal (pd) del foot-print femoral fue de 18,16 mm y del antero- posterior (ap) fue de 10,83 mm.

El promedio de la distancia entre el centro de la ban- da AM y el centro de la banda PL fue de 7,5 mm. El promedio de la distancia del límite más proxi- mal del foot-print femoral y el “over-the-top” fue de 1.5 mm.

El resumen de las mediciones femorales en los dis- tintos especímenes se muestra en el Cuadro n° 2.

DISCUSION

El estudio de la anatomía normal del LCA en especímenes cadavéricos y la correlación de estos hallazgos con las nuevas técnicas quirúrgicas, puede ser la llave para optimizar en el futuro los resultados funcionales y biomecánicos de las plásticas artroscópicas del LCA.

Posiblemente Girgis et al (12) haya sido el pri- mero en describir el LCA conformado por dos bandas, AM y PL.

Posteriormente Norwood y Cross (13) describieron una tercera banda, la intermedia, que la mayoría de las autores coinciden en que es parte de la banda AM.

Si bien el número de especímenes estudiados es pequeño comparado con otros estudios cadavéricos, los resultados obtenidos en cuanto al foot- print femoral fueron similares a los estudios de Morgan et al (18 mm) (14), los de Colombet et al (17,6 mm) (15) y a los de Odensten y Gillquist (17,3 mm) (16) y difieren de los estudios publicados por Staubli and Rauschning (15 mm) (17) y Girgis (29,3 mm) (18).

Cada banda ocupa aproximadamente el 50% de la superficie total del foot-print, coincidiendo con los estudios publicados por Harner et al (19) y Takahashi et al (20).

En la tibia, la banda AM y PL están localizadas a medial y lateral de la espina tibial, teniendo un íntimo contacto con el cuerno anterior del menisco externo. La medición medio lateral del foot-print tibial (11,16 mm) es similar a la de Colombet et al (12,7 mm) a la de Odensten y Gillquist (11 mm) y a la de Morgan et al (10 mm), siendo la inserción de la banda AM más anterior y medial y la de la banda PL más posterior y lateral.

La superficie total de la inserción tibial es mayor que la del fémur y a cada banda le corresponde al igual que en el fémur, aproximadamente el 50% de la superficie.

Con respecto a las referencias anatómicas de utilidad para definir la posición de la inserción tibial, Morgan et al proponen el centro del mismo a 6 o 7 mm del LCP, con técnicas mono túnel este punto anatómico fue de utilidad en el pasado, pero creemos que en la actualidad y teniendo un mayor conocimiento de la anatomía del LCA, habría que utilizar nuevas referencias. Colombet et al critican la utilización de este elemento anatómico por ser una estructura blanda y prefieren el uso del RER propuesto por Mc Guire et al como referencia, realizando el túnel tibial a 17 mm del mismo. Hutchinson et al (21) proponen utilizar el borde posterior o anterior de la tibia como referente; creemos que estos puntos anatómicos son inaccesibles durante una cirugía artroscópica y por lo tanto de poca utilidad para el planeamiento quirúrgico.

La inserción femoral con una superficie menor que la de la inserción tibial y sin ninguna fibra del LCA insertada en el techo del fémur es de morfología más contante y consistente que la inserción tibial.

Creemos que la utilización del modelo del reloj para situar la banda AM entre 12:30 a 1:30 propuesta por muchos autores tiene consistencia anatómica, no así para situar la inserción de la banda PL, coincidimos con Yasuda et al (22) en que esta banda no puede ser posicionada teniendo en cuenta el modelo del reloj, porque el punto de entrada del túnel es más distal, encontrándose localizado plenamente en la pared del cóndilo externo. Según nuestras mediciones y coincidiendo con el trabajo de Colombert el al. este punto debería estar a un promedio de 8 mm más bajo y más distal que el centro anatómico de la banda AM.

Si aplicamos todos estos conocimientos anatómicos a la práctica quirúrgica, deberíamos en primer lugar, lateralizar y oblicuar el túnel femoral a 60°con respecto a la escotadura, buscando una posición del mismo más anatómica.

En nuestro estudio, combinamos tres métodos diferentes para lograrlo.

Un túnel tibial más medial y una técnica mono túnel para realizar el túnel femoral no alcanza para localizar esta inserción en posición anatómica, el alambre guía queda en el límite posterior del foot-print de la banda antero medial.

El túnel femoral a través del portal antero medial y la utilización de guías con retrodrill para realizar túneles de adentro a fuera con un ángulo de 120° y 90°, nos daría una óptima posición del túnel femoral, imitando con mayor rigor la anatomía normal de esta inserción anatómica.

Con respecto al túnel tibial, la técnica descripta por Morgan el al. con guía a 7 mm de la inserción del LCP, reproduciría un túnel muy posterior, no anatómica.

Al mismo tiempo al ser el LCP una referencia de estructura blanda, el apoyo en el mismo con la guía, puede alterar la posición del túnel de acuerdo a cuanto lo empujemos el mismo hacia atrás.

Desde nuestro punto de vista, la localización por vía artroscópica del RER y la medición de 17 mm desde el mismo, puede ser engorrosa y difi- cultosa en la práctica diaria.

Finalmente, si nos remitimos estrictamente a los hallazgos anatómicos propios y de muchos autores, la presencia de dos bandas independientes en ubicación, tamaño y dirección, que interactúan según el grado de flexión de la rodilla, cumpliendo distintas funciones en la estabilización primaria de la rodilla, nos obligaría a pensar y desarrollar nuevas técnicas quirúrgicas que logren reconstituirlas.

Seguramente, el desarrollo de nueva tecnología y la evaluación rigurosa de los resultados obtenidos con las distintas técnicas quirúrgicas, nos irán dando las respuestas necesarias.

El objetivo final buscado con este trabajo, es estimular al cirujano artroscopista a estudiar la anatomía normal de la rodilla y de esta manera poder realizar plásticas más anatómicas que intenten mejorar los resultados clínicos y biomecánicos en los seguimientos a largo plazo de nuestros pacientes operados.

BIBLIOGRAFIA

Plásticas fallidas del LCA Evaluación y Estrategia

Dr. Matias Villalba, Dr. Marcelo Racca, Dr. Eduardo Ruggieri, Dr. Jorge Barrera

RESUMEN: Introducción: La reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA) es uno de los procedimientos más frecuentes en cirugía ortopédica. Muchos estudios indican fallas clínicas del 10% al 15% en el corto y mediano plazo, dependiendo de los criterios o causas de falla. Estas pueden usualmente clasificarse dentro de las siguientes categorías: Artrosis evolutiva, disfunción del aparato extensor, artrofibrosis o inestabilidad recurrente. Las etiologías de las inestabilidades recurrentes pueden agruparse en tres grandes categorías: Errores en la técnica quirúrgica, nuevo trauma y fallos en la incorporación del injerto. Cada una de éstas puede presentarse en forma aislada o en combinación con otras. Material y Métodos:: Entre enero 2004 y diciembre 2007 se realizaron 447 plásticas ligamentarias en nuestra institución. En este período se realizaron 24 revisiones de plásticas fallidas del LCA. La plástica primaria fue realizada en otra institución en 16 de los 24 pacientes. Sexo: 22 hombres. Edad: 30,5 años. Injerto primario: 15 HTH, 9 ST-RI. Fijación primaria: para HTH apertura en fémur y tibia; para ST-RI: en fémur 4 de apertura, 4 sistemas transversales y 1 cortical, en tibia todos de apertura.

Síntomas de presentación de la falla: inestabilidad funcional en 16p, dolor 3p, rigidez 3p, sepsis resuelta 2p, en muchos casos los síntomas fueron múltiples. Etiología de las inestabilidades recurrentes: errores de técnica 13p, nuevo trauma 7p, fallos en la incorporación del injerto 4p. Resultados:: Se describen las estrategias en la selección de injertos tipos de fijación y planning quirúrgico. Tiempo desde la plástica primaria a la revisión 33 meses (7 a 115). Revisión en un solo tiempo: 24p. Manejo de los túneles: mismo túnel tibial 21p, nuevo túnel femoral 11p. Extracción material de fijación: tibial en 24p., femoral en 20p. Injerto utilizado: 5 HTH, 15 ST-RI, 4 aloinjertos tibial anterior. Procedimientos asociados: 11p. Complicaciones peroperatorias: 1p con dolor por grampa tibial, 1p con paresias del CPE que resolvió a los 2 meses. Conclusiones: Una revisión exitosa requiere una cuidadosa evaluación preoperatoria, una correcta identificación de las etiologías y un meticuloso planning preoperatorio. Esto permitirá resolver la vía de abordaje, la necesidad de remoción de material, el manejo de los túneles, que injerto y tipo de fijación seleccionar.

ABSTRACT: Background: Anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction is one of the most frequently performed procedures in orthopedic surgery. Many studies report clinical failure rates of 10% to 15% at short and intermediate term follow-up. The causes can usually be classified into one of the following categories: arthritis, extensor mechanism dysfunction, arthrofibrosis or recurrent instability due to graft failure. Causes of graft failure include surgical error, trauma or failure of graft incorporation, either alone or combined with one another. Methods: Twenty-four revision cases were performed between Jan 2004 and Dec 2007. All were available for follow-up. Sex: 22 males. Age: 30.5 years. Fifteen patients had bone-patellar tendon-bone (BTB) autograft, 9 patients had double semitendinosus and gracilis graft. Subjective complains and clinical findings included: instability 16p, pain 3p, stiffness 3p and sepsis 3p. Etiology of failures: technical errors 13p, trauma 7p, and failure of graft incorporation 4p. Results: Revision ACL reconstruction planning and technique is described. Average time to revision was 33 months. One-staged revision was used in all cases. Femoral tunnel was repositioned in 11p, and tibial tunnel in 3p. Metal removal was done in all patients but 4. Graft selection: 5

BTB, 15 hamstrings, 4 anterior tibialis allograft. Associated procedures were performed in 11p. Conclusions: Attention to principles when performing revision ACL surgery is critical to provide satisfactory results.

INTRODUCCION

La reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA) es uno de los procedimientos más frecuentes en cirugía ortopédica. Importantes avances en cuanto a selección del injerto, posición de los túneles, sistemas de fijación y rehabilitación han tenido lugar en los últimos 15 años, permitiendo lograr resultados predecibles en las plásticas del LCA. Los índices de buenos y excelentes resultados, en relación a la estabilidad funcional, alivio de síntomas, y retorno al mismo nivel de actividad pre-lesión están entre el 75% y 90% (1,4). Sin embargo, muchos estudios indican fallas clínicas del 10% al 15% en el corto y mediano plazo (5,8); y otros autores mencionan entre el 5% y 52% de re- sultados insatisfactorios a largo plazo, dependiendo de los criterios o causas del fallo (9). Estas etiologías pueden usualmente clasificarse dentro de las siguientes categorías:

• Artrosis: proceso degenerativo evolutivo.
• Disfunción del aparato extensor.
• Artrofibrosis: pérdida de movimiento articular relacionada a proceso inflamatorio crónico posto- peratorio.
• Inestabilidad recurrente.

Frecuentemente existe una baja correlación entre el exámen físico del cirujano y la percepción de estabilidad y función de la rodilla por parte del paciente (6). Este tipo de clasificaciones son intentos de ser más específicos al momento de decidir el manejo y mejorar los resultados de las cirugías de revisión. Si consideramos exclusivamente la recurrencia de inestabilidad, causada por una falla del injerto, la clasificación más difundida proviene de la Universidad de Pittsburgh (10). (Fig. 1)

Figura 1: Recidiva de inestabilidad. Causas de falla del injerto.

Estos factores pueden actuar individualmente o en forma combinada como causas primarias y secundarias. Las fallas tempranas, que ocurren en los primeros 6 meses, son debidas en general a errores técnicos, fallas biológicas o rehabilitación temprana agresiva. Las fallas tardías tienen lugar luego del año y se deben comúnmente a un nuevo trauma.

En nuestra práctica hemos notado un incremento notable en las cirugías de revisión del LCA en los últimos 5 años. En el presente trabajo abordaremos los criterios utilizados para la evaluación y manejo de plásticas fallidas del LCA. Describiremos los re- sultados a corto y mediano plazo del tratamiento realizado.

MATERIAL Y METODOS

A todos los pacientes se les realizó un par radiológico de rodilla y una Resonancia Magnética Nuclear (RMN) como parte de la evaluación preoperatoria; si bien encontramos evidencias de lesiones cartilaginosas y meniscales en 16p, éstos no presentaban signos significativos de artrosis. Tampoco objetivamos dilatación marcada de túneles femorales o tibiales.

El injerto utilizado en la reconstrucción primaria del LCA fue tendón rotuliano (HTH) en 15p y Semitendinoso - Recto Interno cuádruple (STRI) en 9p.

En los HTH, se observaron fijaciones de apertura (tornillos interferenciales de titanio) en ambos túneles. Cuando se usó STRI, la fijación a nivel femoral fue de apertura en 4p (3 tornillos interferenciales de titanio y 1 biodegradable), un sistema transversal de titanio en 4p y una fijación cortical con endobutton en 1p. La fijación a nivel tibial fue de apertura en todos los pacientes (5 con tornillos interferenciales de titanio y 4 biodegradables).

En muchos pacientes de identificó más de una posible causa de falla, que pueden dividirse en pri- marias y secundarias. Las enumeramos a continuación:

Errores técnicos:

A- Posición incorrecta de los túneles (la causa más frecuente, el tiempo de revisión tuvo un rango de de 3 a 30 meses)

1) Túnel femoral muy anterior: 9p (3p con túnel tibial anterior)

2) Túnel femoral posterior: 1p con técnica over- the-top.

3) Túnel femoral vertical: 2p

B- Fallas en la fijación, desplazamiento precoz del injerto

1) Poste femoral con grampas: 1p (Fig. 2)

2) Tornillo interferencial femoral suelto: 1p (Fig. 3-4)

C- Fallas en el diagnóstico y/o manejo de patología asociada

1) Lesión de estabilizadores secundarios: PAPE (1p), LLE (1p), menisco interno (4p)

2) Morfotipo varo: 6p

Figura 2: Falla de la fijación femoral con injerto en posi- ción muy posterior (over-the-top)

Figura 3: Desplazamiento del injerto por falla de la fija- ción femoral en postoperatorio inmediato

Figura 4: A 6 semanas postoperatorias el tornillo interfe- rencial suelto en intraarticular

Trauma:

A- Nueva entorsis de rodilla (deporte o trabajo) a 16 meses (rango 5-30) de la cirugía primaria: 7p

Incorporación del injerto:

A- Artritis séptica: 2p

B- Fallos biológicos en la ligamentización: 2p

Tratamiento de las Plásticas Fallidas

El tiempo promedio desde la plástica primaria a la revisión fue de 33 meses (rango 7-115). La revisión fue realizada en un solo tiempo en todos los pacientes. Las cirugías fueron ambulatorias en 23 pacientes.

Selección del injerto y tipo de fijación: Se muestran en la Tabla Nº 1.

Manejo de los túneles:

En todos los pacientes, salvo en 3, se utilizó el mismo túnel tibial.

En 9p se realizó un nuevo túnel femoral en la posición correcta (por túneles muy anteriores). En 2p se modificó el túnel utilizando una técnica divergente desde el portal medial (por túneles muy verticales). En todos los pacientes se retiró el material de fijación tibial; la fijación femoral fue ignorada en 4p (3 tornillos interferenciales y 1 endobutton).

Procedimientos asociados:

En once pacientes se realizaron uno o más procedimientos adicionales al momento de la revisión. Meniscectomías parciales menisco interno (2p) o exter- no (1p). Lesiones de cartílago: trasplante autólogo osteocondral (1p) y técnica de microfractura (1). Osteotomía valguizante tibial de apertura (2p) y de cierre (1p). Retensado del PAPE (1p) y reconstrucción del LLE con aloinjerto (1p).

Complicaciones inmediatas:

No tuvimos infecciones ni casos de trombosis venosa profunda (TVP). Un paciente presentó paresias a nivel del nervio CPE que revirtieron a los 2 meses. Un paciente presentó dolor en cara interna de la tibia relacionado con una grampa que se retiró a los 6 meses.

Estrategia según causa de fallo: Errores técnicos:

A- Posición incorrecta de los túneles

1) Túnel femoral muy anterior: 9p. En todos se realizaron nuevos túneles más posteriores. En 6p con HTH usamos 4 STRI, 1 HTH contralateral y

1 aloinjerto tibial anterior. En 3p con STRI usamos 2 aloinjertos tibial anterior y 1 HTH. Los 3 túneles tibiales anteriores fueron recolocados a nivel cortical obteniendo un ligero over-lap en el orificio articular.

2) Túnel femoral posterior: 1p donde se habían usado STRI con técnica over-the-top se realizó túnel femoral y se pasó un HTH. Se le agregó la plástica del LLE con aloinjerto. La OVT indicada no fue autorizada por la ART.

3) Túnel femoral vertical: en los 2p que presentaban falta de control rotacional se realizaron nuevos túneles femorales divergentes. Uno era un HTH que pasó a STRI. El otro era un STRI, se utilizó el contralateral y se le sumó retensado del PAPE y OVT ( foto Caso 1). Ambos casos se fijaron con endobutton en el fémur.

Foto caso 1:

B- Fallas en la fijación, desplazamiento precoz del injerto

1) Poste femoral con grampas: es el paciente con técnica over-the-top.

2) Tornillo interferencial femoral suelto: HTH que pasó a STRI

DISCUSION

La evaluación preoperatoria es clave para determinar la etiología de la falla, clasificar sus causas primarias y secundarias, y decidir si el paciente es un candidato apropiado para una cirugía de revisión. Los objetivos de la revisión deben ser estabilizar la rodilla, prevenir mayor daño sobre meniscos y cartílago y mejorar la función. Debemos diferenciar aquellos pacientes con inestabilidad y molestias de aquellos cuyo principal síntoma es el dolor. El dolor originado por una artrosis temprana, secundaria a meniscectomías previas, lesiones osteocondrales o desejes, puede constituir una contraindicación al procedimiento. Los pacientes deben tener objetivos realistas en relación a los resultados esperados, de otra forma tendremos fallas subjetivas a pesar de una cirugía técnicamente exitosa. La motivación y el cumplimiento de las consignas postoperatorias son críticas para en éxito de la revisión, cuidado con el “knee abuser” descrito por Harner (6).

Etiología de las fallas

En este trabajo no discutiremos la artrosis evolutiva ni la disfunción del aparato extensor.

Artrofibrosis: La pérdida de movimiento es posiblemente la complicación más común luego de una reconstrucción del LCA.

Las causas son multifactoriales e incluyen: capsulitas, infección, errores técnicos, inmovilización, falla en la rehabilitación, cyclops, algodistrofia y cirugías ligamentarias combinadas.

Los déficit de extensión son peor tolerados que los de flexión, ya que incrementan las cargas a nivel patelofemoral y alteran notablemente la biomecánica de la marcha y carrera.

El objetivo del tratamiento es obtener un rango de movimiento completo e indoloro previo a la revisión, la cual debe evitarse durante la fase inflamatoria. Pérdidas de extensión >5°, o de flexión >20°, constituyen contraindicaciones para cirugías de revisión en un tiempo. En éstos casos se debe realizar el debridamiento-artrolisis, luego rehabilitar hasta lograr rango de movimiento indoloro, y recién entonces reconstruir el LCA (6,9,11,12).

En esta serie los 3p con artrofibrosis tuvieron una cirugía de revisión en un solo tiempo.

INESTABILIDAD RECURRENTE:

Clasificación de las fallas

Errores técnicos:

A- Posición incorrecta de los túneles.

La posición inadecuada de los túneles tibial y femoral resulta en cambios importante en la longitud del injerto durante la movilidad normal de la rodilla. Ya que los injertos biológicos solo pueden acomodarse a pequeños cambios de longitud antes de sufrir una deformación plástica, un injerto mal posicionado resulta en una rodilla “atrapada”, con una pérdida de movilidad subsecuente, o en un alargamiento paulatino del injerto con una recurrencia de la inestabilidad.

La posición tradicionalmente aceptada del túnel femoral es tan posterior en el intercóndilo como sea posible, sin violar la cortical posterior. La localización anterior del túnel femoral es el error más comúnmente descripto en la literatura, cuando se usa técnicas endoscópicas de una sola incisión. Esto se debe, en la mayoría de los casos, a la dificultad de visualizar la región más posterior de la cara medial del cóndilo externo (5,6,13). (Fig. 5-6)

Figura 5: Posición correcta "clásica" del túnel femoral

Figura 6: Visión artroscópica de la región posterior de la cara medial del cóndilo lateral.

La posición tradicionalmente aceptada del túnel tibial es el la porción posteromedial del footprint del LCA. La porción más anterior del túnel tibial debería verse paralela y posterior a la línea de Blumennsat, en una Rx de perfil de rodilla en ex- tensión completa (5,6,13).

B- Conflicto del injerto

Una mala evaluación de la arquitectura del inter- cóndilo alterada por estenosis u osteofitos, pueden llevar a un conflicto y falla secundaria del injerto por trauma y rozamiento repetitivo. Otros conflictos pueden ser evitados con una correcta colocación de los túneles. (Tabla 2)

TABLA 2: Relación entre posición de los túneles y causas de fallo.

C- Tensión del injerto

La tensión intraoperatoria óptima resulta desconocida. Hay varios factores que afectan la tensión del injerto: el tipo, el largo del mismo, la laxitud articular previa, el método de fijación, el grado de flexión de la rodilla al momento de la fijación y la posición de los túneles, aunque estos últimos dos, parecen ser los más críticos.

Un tensionamiento muy entusiasta ha sido asociado con una movilidad disminuida, una vascularización demorada y degeneración mixoide, lo que resulta en una falla del injerto. Por el orto lado, un tensionamiento muy débil, puede llevar a una inestabilidad persistente con un injerto no funcionante (5,6,14).

D- Selección y Fijación del injerto

Independientemente del tipo de injerto, la obtención, preparación o fijación poco cuidadosas, pueden dañar la substancia del mismo y afectar así sus propiedades materiales y estructurales.

La estabilidad de la fijación inicial del injerto es crítica para el éxito de una reconstrucción de LCA. La fijación debe ser lo suficientemente segura para evitar cambios en la posición del injerto dentro de los túneles antes que la osteointegración ocurra. Los protocolos de rehabilitación requieren una fijación estable que permita una movilidad inmediata de la rodilla sin compromiso de la posición y de la tensión del injerto. Las causas más frecuentes de fallas en la fijación son. Divergencia entre tornillo e injerto de >30°, osteopenia y mismatch injerto-túnel (en tibia).

Una revisión exhaustiva de los diferentes tipos de injerto y sistemas de fijación no es el propósito del presente trabajo. Existe una variedad de auto y aloinjertos que pueden utilizarse en las revisiones de plásticas del LCA, y dependen de la preferencia del cirujano (1,9). (Fig.7)

Figura 7: Aloinjertos HTH y Tibial Anterior

E- Estabilizadores secundarios

La falla del cirujano en reconocer y tratar injurias capsulares y ligamentosas (LLI-PAPI, LLE- PAPE, LCP), así como los desejes en varo, puede resultar en patrones de inestabilidad rotatoria combinada. La meniscetomía interna parcial o total altera la cinemática articular de la rodilla y aumenta la traslación tibial anterior. Estas sobrecargas pueden tener un efecto perjudicial sobre la incorporación del injerto y aumentan la probabilidad de falla.

Trauma

Las fallas debidas a traumatismos pueden presentarse de dos formas:

Fallas tempranas: ocurren antes de los 6 meses Una rehabilitación muy agresiva o un prematuro retorno a las actividades deportivas, antes de una completa incorporación del injerto y de una adecuada restau- ración de la actividad neuromuscular normal del miembro, puede jugar un rol principal en las fallas tempranas.

Fallas tardías: durante el primer año, la fuerza y la rigidez del injerto son entre un 30 y un 50 % del normal, por lo que las cargas excesivas pueden llevar a una deformación plástica y elongación. La prevalencia de reinjuria traumática deportiva ha sido reportada en un 5-10% de la población atlética.

Fallas de la incorporación del injerto

Las fallas biológicas deben sospecharse en pacientes que presentan una inestabilidad recurrente sin historia de trauma o errores técnicos identificables. El proceso exitoso de incorporación de los injertos (maduración o ligamentización) incluye fases de necrosis, revascularización, repoblación celular, depósito de colágeno y remodelación. El proceso demora entre 12 y 24 meses y es influenciado por el origen del injerto, la respuesta del huésped y la carga biomecánica que soporta durante la rehabilitación.

A- Medio ambiente hostil (sepsis, artrosis)

B- Inadecuada vascularización: conflictos, sobrecargas, exceso de tensión

C- Reacción inmunológica

D- Stress shielding (LAD)

INESTABILIDAD RECURRENTE:

Consideraciones técnicas

Plan preoperatorio

Debemos informar al paciente de la posibilidad de una cirugía en dos tiempos se existe una artrofibrosis o una dilatación importante de los túneles (>15 mm) (15).

Si es posible, utilizar incisiones previas y evitar puentes cutáneos de <7cm. Considerar el uso de aloinjertos para evitar la morbilidad de la nueva toma.

Prever la necesidad de instrumental específico para retirar sistemas de fijación.

Mantener una buena visibilidad y si fuera necesario realizar una plástica de la escotadura.

Las Tablas 3 y 4 resumen las posibilidades de mane- jo de los túneles tibial y femoral.

TABLA 3: Manejo de túneles femorales

Tabla 4: Manejo de túneles tibiales

CONCLUSIONES

Figura 8: Nuevo túnel en posición correcta.

Figura 9: Reorientar túnel con técnica divergente

Figura 10: Fresar posterior = Ovelap de túneles

BIBLIOGRAFIA

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Eficacia del test de aprehensión - Test de recolocación y Artro RNM para el diagnóstico de la inestabilidad anterior de hombro

Dr. Pablo Narbona, Dr. Mauro Minig, Dr. Ignacio Masquijo, Dr. Gonzalo Teijeiro, Dr. Guillermo José Allende

RESUMEN: Introducción: No existen estudios que evalúen en conjunto el examen físico y la artroresonancia para afirmar su complementariedad, en la eficacia o no del diagnóstico de la inestabilidad anterior de hombro. Objetivo: Determinar la precisión diagnóstica para la inestabilidad anterior de hombro del test de aprehensión (TA) y test recolocación (TR) con o sin artroresonancia (ArtroIRM) Diseño del estudio: Estudio de evidencia diagnóstica nivel III. Material y métodos: 52 pacientes conformaron el grupo de estudio con inestabilidad anterior de hombro y 30 pacientes el grupo control con otra inestabilidad de hombro. Se analizaron la sensibilidad (SEN), especificidad (ESP), VPP (valor predictivo positivo) y VPN (valor predictivo negativo) y exactitud diagnóstica por sí solos y combinados para los test diagnósticos tomando a la artroscopia como patrón de referencia. Resultados: La sensibilidad fue para la ArtroIRM 88,5%, Test de Recolocación 80,8% y TA 75%. El TR y el TA tuvieron una baja especificidad, 20% y 40% respectivamente, comparado con la ArtroIRM (90%). La exactitud diagnóstica de la ArtroIRM fue 89%, el TA 62,2% y el TR 58,5%. La ESP y VPP de la combinación de TA + TR fue de 43,3% y 68,5%, del TA + ArtroIRM fue de 71,2% y 90% y del TR + ArtroIRM de 75% y 90% respectivamente. Conclusión: en pacientes menores de 45 años que consultan por dolor o inestabilidad de hombro sin antecedente de luxación el test de recolocación predice un hombro inestable, y debería realizarse siempre ArtroRMN para el diagnóstico de inestabilidad anterior de hombro.

ABSTRACT: Introduction: There are no studies that assess the overall physical examination and artro-MRI to assert its complementarity, effectiveness or not to diagnosis anterior shoulder instability. Objective: To determi- ne if the combination of relocation test, apprehension test and arthro-MRI increases the diagnostic accuracy of anterior shoulder instability. Material and Method: The study group was 52 patients with anterior shoulder instability, and as control group, 30 patients with another type of shoulder instability. Sensitivity, specificity, and diagnostic accuracy of apprehension test, relocation test, arthro-MRI and their different possible combinations were calculated, taking arthroscopy as gold standard. Result: Sensitivity was for arthro-MRI 88,5%, relocation test 80,8% and apprehension test 75%. Apprehension test and relocation test had a low specificity 40% y 20% respectively compared with arthro-MRI 90%. Diagnostic accuracy was 89% for arthro-MRI, 62,2% for apprehension test and 58,5% for relocation test. Specificity and positive predictive value when combining relocation and apprehension tests was 43,3% and 68,5%, apprehension test with arthro-MRI was 71,2% and 90%; and re- location combined with arthro-MRI was 75% and 90% respectively. Conclusion: Patients younger than 45 years old consulting for pain or shoulder instability without a history of shoulder dislocation the relocation test pre- dicts a shoulder instability but should always do an arthro-MRI to diagnose anterior shoulder instability. Level of Evidence: Study of diagnostic research Level III.

Key Words: Anterior instability – Apprehension test – Relocation test – Arthro-MRI

INTRODUCCION

La articulación glenohumeral al ser la de mayor movilidad, se convierte en la articulación más inestable del cuerpo. La incidencia de luxación es del 1,7% de la población general (1) y representa entre el 40 y el 50 % de todas las luxaciones (2), siendo la luxación anterior la más frecuente (96%) (3).

Perthes (1906) (4) y Bankart (1923) (5) describieron que las anormalidades anatómicas responsables de la inestabilidad anterior eran la separación del labrum y cápsula del borde de la cavidad glenoidea. El diagnóstico de la inestabilidad anterior del hombro se basa principalmente en la historia personal del paciente y el examen físico (6,7). Muchos pacientes llegan a la consulta relatando historia de dolor o inestabilidad de hombro de larga evolución con episodios traumáticos de luxación; pero también es frecuente la consulta por sintomatología más leve productora de incapacidad relativa para actividades deportivas y de la vida diaria principalmente en pacientes menores de 45 años. Es en estos últimos en quienes el examen físico y el diagnóstico por imágenes adquieren un rol importante para la correcta evaluación de la inestabilidad de hombro. Si bien se han estudiado diferentes maniobras que ayudan al diagnóstico clínico de la inestabilidad de hombro, de todas ellas el test de aprehensión y de recolocación han demostrado ser los de mayor utilidad (8,9).

La artroresonancia es otro método de diagnóstico de gran utilidad ya que nos permite tanto la visualización de estructuras óseas como de estructuras blandas (10,15).

En la actualidad no existen estudios que evalúen en conjunto el examen físico y la artroresonancia para afirmar su complementariedad, sobre uso o ineficacia para el diagnóstico de inestabilidad anterior de hombro.

El objetivo de nuestro estudio es determinar la eficacia diagnóstica del test de aprehensión, el test recolocación, la artroresonancia y de la combinación de las diferentes maniobras con la artroresonancia, para el diagnóstico de la inestabilidad anterior de hombro.

MATERIAL Y METODOS

Se diseñó un estudio de evidencia diagnóstica nivel III (grupo de pacientes no consecutivos sometidos a un patrón de referencia). Entre Junio de 2005 y Junio 2008, fueron realizados 396 intervenciones artroscópica de hombro efectuadas por el mismo cirujano del departamento de cirugía de hombro en el Servicio de Ortopedia y Traumatología del Sanatorio Allende. Ciento treinta y dos, de los 396 pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente por inestabilidad anterior de hombro; de los cuales 50 pacientes conformaron el grupo de estudio que cumplió los criterios de inclusión. El grupo control se formó con 30 de los 264 pacientes que no tuvieron inestabilidad anterior de hombro y que cumplieron los criterios de inclusión.

Los criterios de inclusión fueron pacientes de ambos sexos, menores de 45 años, que se le practicó una artroresonancia pre-operatoria en el Sanatorio Allende, con lesión comprobada por artroscopia.

Los criterios de exclusión fueron pacientes con datos incompletos en la historia clínica, ruptura del manguito rotador, artroresonancia realizada en otra institución, más de 6 meses entre la realización de la artroresonancia y la artroscopia, artroresonancia defectuosa, falta de videos y/o imágenes intra-operatorias.

Se registró de cada paciente datos demográficos, examen físico (por un mismo observador), hallazgos imagenológicos en artroresonancia y en la artroscopía del archivo digital individual de cada paciente.

El primer test clínico que se efectuó fue una modificación del test de aprehensión anterior descrito por Rowe and Zarins (16) (Fig.1), con el paciente en decúbito dorsal, hombro en 90 grados de abducción y máxima rotación externa. El test fue positivo cuando el paciente refirió aprehensión o dolor.

El segundo test clínico que se realizó fue el test de recolocación descrito por Jobe y col (8) (Fig. 2), con el paciente en decúbito dorsal, hombro en 90 grados de abducción y rotación externa hasta que el paciente refiera dolor o inestabilidad, se estabiliza la cabeza humeral con una fuerza en dirección posterior, considerándose positivo cuando desaparece la sintomatología producida por el test de aprehensión.

La artrografía fue realizada 30 minutos antes de hacer la resonancia. Se colocó intra-articular 12cc de Gadolineo en una dilución de 1/100 de solución fisiológica. Esto fue realizado usando una aguja punción lumbar # 22, vía anterior con guía radioscópica después de realizar asepsia de la piel y administración local de lidocaina. No se registró ninguna complicación. La resonancia se generó con un equipo Phillips Intera de 1,5 T con 5 cortes. Cuatro cortes en T1 Fat Sat / SE (coronal, sagital, axial y abducción-rotación externa del hombro) con supresión grasa, tiempo de repetición de 689 milisegundos, tiempo de eco de 15 milisegundos, número de excitaciones de 4, grosor de corte de 3 milímetros, duración de 4,12 minutos, campo de visión de 160 milímetros y tamaño de matriz de

256x512. Un corte en T2 Fat Sat / SE (coronal) con supresión grasa, tiempo de repetición de 4506 milisegundos, tiempo de eco de 60 milisegundos, número de excitaciones de 3, grosor de corte de 3 milímetros, duración de 3,22 minutos, campo de visión de 180 milímetros y tamaño de matriz de 256x512.

Las artroresonancias fueron evaluadas por un médico radiólogo con 11 años de experiencia, de los cuales 7 años con artroresonancia, quien no tenía disponible los resultados de la artroscopía, de los primeros informes de las artroresonancias ni de las pruebas semiológicas.

Figura 1: Test de Aprehensión

Figura 2: Test de Recolocación

El análisis estadístico se realizó con el programa EPIDAT. Se evaluaron el test de aprehensión, el test de recolocación y la artroresonancia con el objetivo de determinar su sensibilidad y especificidad, VPP (valor predictivo positivo) y VPN (valor predictivo negativo), tasa de probabilidad positiva y negativa y exactitud diagnóstica por sí solos y combinados pa- ra el diagnóstico de la inestabilidad anterior, tomando a la artroscopia como patrón de referencia o gold standard.

RESULTADOS

En el grupo de estudio el rango etario fue de 16 a 45 años, con promedio de edad de 26,84 años; 50 pacientes (96,15%) fueron de sexo masculino y 2 pacientes (4,85%) fueron de sexo femenino; 3 pacientes (8,3%) tenían inestabilidad anterior pura y 33 pacientes (91,7%) presentaban lesiones asociadas con o sin variantes anatómicas. (Tabla 1); el tiempo promedio entre la realización de la artroresonancia y la cirugía fue de 5 meses.

En el grupo control el rango etario fue de 15 a 44 años, con un promedio de edad de 30,5 años; 18 pacientes (60%) fueron de sexo masculino y 12 pacientes (40%) fueron de sexo femenino; la cirugía artroscópica fue realizada en promedio 4 meses después de la artroresonancia. Presentaban lesión SLAP (Lesión labrum superior antero-posterior en relación a la inserción de la porción larga del bíceps) y/o inestabilidad posterior de hombro sin patología del manguito rotador (Tabla 1).

El análisis de los tres métodos de diagnósticos evaluados individualmente se expresa en la Tabla 2. La mayor sensibilidad fue obtenida con la artroresonancia (88,5%) y con el test de recolocación (80,8%) siendo menor la sensibilidad del test de aprehensión con un 75%; en cuanto a la especificidad de los métodos evaluados el test de recolocación y de aprehensión tuvieron una baja especificidad, 20% y 40% respectivamente, comparado con la artroresonancia que tuvo un 90% de especificidad para el diagnóstico de la inestabilidad anterior de hombro. La exactitud diagnóstica obtenida con la artroresonancia fue mayor con un 89%, comparando con el test de recolocación (58,5%) y el test de aprehensión que fue del 62,2%.

El análisis de la combinación de los diferentes test diagnósticos evaluados se resumen en la Tabla 3. La especificidad y VPP de la combinación de Test de aprehensión más artoresonancia fue de 90% y 92,5% y del Test de recolocación más artroresonancia de 90% y 92,9% respectivamente. La combinación del Test de aprehensión más Test de recolocación aumentó la especificidad al 43,3% comparándola con el 40% y 20% de las mismas por separado.

Cuadro de grupos

DISCUSION

Nuestro estudio muestra que la artroresonancia es el método diagnóstico más específico para inestabilidad anterior de hombro y ésta no mejora si es combinada con pruebas diagnósticas del examen físico en pacientes sin antecedentes de luxación anterior de hombro.

En los test del examen físico los resultados fueron más sensibles que específicos comparándolos con los obtenidos por Lo y col (17) tomando como va- lor positivo dolor o aprehensión. Lo (17) obtuvo en el test de aprehensión una sensibilidad de 53% (75% en nuestro estudio) y una especificidad de 99% (40%); para el test de recolocación una sensibilidad de 46% (80,8%) y una especificidad de 54%(20%). Según Farber y col (18), la combinación del test de aprehensión más test de recolocación son específicas (98%) pero no sensibles (81%). Nuestro datos muestran lo contrario, con una sensibilidad del 71,2% con una especificidad del 43,3%. Esta diferencia puede deberse a que en nuestro estudio el examen físico fue comparado con un grupo control sin ruptura del manguito rotador, en contraste con los estudios de Lo (17) y Farber (18). El test de recolocación con una sensibilidad de 80,8% y una especificiadad de 20% nos indicaría la presencia de un hombro inestable en pacientes sin ruptura de manguito rotador.

El test de aprehensión y el test de recolocación no especifican la dirección de la inestabilidad comparando un grupo estudio con inestabilidad anterior con un grupo control con otra dirección de la inestabilidad. El test de aprehensión considerado como positivo solo la aprehensión y no el dolor probablemente identifique lesión extensas del labrum anterior o del ligamento glenohumeral inferior pero oculte lesiones leves productoras de dolor. Comparado nuestros datos con los de Waldt y col23 las diferencias no son tan marcadas. Ellos publicaron una sensibilidad para artroresonancia del 88% y un especificidad del 91% mientras que en nuestro estudio hallamos valores de 88,5% y 90% respectivamente. No demostramos aumento de la presión diagnóstica al combinar examen físico más artroresonancia.

Tuvimos factores que condicionaron nuestros resultados. El grupo que estudiamos no poseía solamente inestabilidad anterior de hombro, sino que también presentaban inestabilidad posterior, lesión SLAP, laxitud ligamentaria y variantes anatómicas. También el problema inherente a todo estudio caso-control es la selección del grupo control, ya que este no es un grupo ideal, el cual no tiene patología de hombro y es sometido a artroscopia. Encontrar este grupo es muy difícil y podría ser poco ético. Señalaremos también que no incluimos en nuestro estudio los test de cajón anterior, test “surprise” ni el test de relajación (7,17,24).

De todo lo antes dicho podríamos concluir que en pacientes menores de 45 años que consultan por dolor o inestabilidad de hombro sin antecedente de luxación el test de recolocación predice un hombro inestable, y debería realizarse siempre ArtroRMN para el diagnóstico de inestabilidad anterior de hombro.

BIBLIOGRAFIA

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Servicio Ortopedia y Traumatología

Sanatorio Allende - Hipólito Irigoyen 384

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Reducción y osteosíntesis en osteocondritis disecante de rodilla

Dr. Walter Rodríguez Fuentes

RESUMEN: Introducción Es el propósito de este trabajo mostrar la experiencia con técnica de fijación y osteosíntesis en lesiones osteocondrales sintomáticas de rodilla. Material y Método: Fueron intervenidos quirúrgicamente 10 (diez) pacientes (11 rodillas). Promedio de edad 17 años. Realizándose estabilización con tornillos de Herbert, en 9 (nueve) pacientes y tornillos biodegradables en un paciente. Procedimiento: en los grados II y III (ICRS) agregamos miniartrotomía a la artroscopia y en los grados IV (ICRS) sumamos además injerto de esponjosa. Promedio de seguimiento 36 meses. Resultados: Se realizaron através de la evaluación clínica subjetiva de Lysholm, estudios radiológicos, RNM y 2ª intervención artroscópica. En todos los casos el fragmento reparado era estable y liso. Conclusiones: La mayor ventaja del uso de esta técnica es generar una osteosíntesis rígida y favorecer así el poder de osteogénesis. Si bien su desventaja es el de realizar una 2º intervención para su retiro, esta per-mite evaluar la consolidación del fragmento. Palabras clave: Osteocondrales. Artroscopia. Osteosíntesis.

ABSTRACT: Introduction: The purpose of this study is to show the experience gained with fixation technique and osteosynthesis in knee osteochondral symptomatic injuries. Material and Methods: Surgeries were performed in 10 (ten) patients, 11 (eleven) knees aged seventeen years old average. Nine (9) patients were operated on using Herbert screws and one (1) using biodegradable screws. Miniarthrotomy was added to the arthroscopy in patients with ICRS grades II sand III, and spongy grafting was added to the arthroscopy in patients with ICRS grade IV. The average follow-up time was thirty-six (36) months. Results: The results were obtained through Lysholm clinical subjective evaluation. Radiological studies, RNM and a second arthroscopic surgery. In all cases the osteochondral fragment was stable and with and intact and smooth surface. Conclusions: We concluded that the most important advantage of this technique is that it results in a rigid osteosynthesis and it favours osteogenesis. Although it is necessary to perform a second surgery for its removal, this surgery permits the evaluation of the fragment consolidation. Key words: Chondral Lesions Knee Injuries

INTRODUCCION

La patología del cartílago articular sigue siendo un problema acuciante, sobre todo en pacientes jóvenes. (1) Ya en 1743 Hunter expresó el escaso poder de reparación una vez producida su lesión (2). A modo de repaso, las lesiones osteocondrales se clasifican en: fracturas osteocondrales traumáticas, agudas o crónicas y osteocondritis disecante (OCD) por definición, crónicas. Las primeras, en general desplazadas, no consolidan y su tratamiento es siempre quirúrgico. Las segundas, si son estables, pacientes inmaduros y asintomáticos pueden consolidar, o si son inestables, en pacientes sintomáticos no consolidan y aquí el tratamiento de elección es quirúrgico.(3) Desde Paget en 1879, Köning en 1887, a la fecha, numerosos y prestigiosos autores se han explayado en el tema no sólo en investigación de ciencias básicas sino también desarrollando diferentes técnicas para su tratamiento.(3) Estas pueden clasificarse en aquellas que favorecen el recubrimiento de la lesión con tejido fibrocartilaginoso (microfracturas, condroplastia por abrasión); (4,5) las que estimulan un tejido similar al cartílago hialino (transplante de condorcitos autólogos); (5,6) el uso de transplante osteocondral (mosaicoplastia antóloga, transplante heterólogo); (5,7) y finalmente, reposición del fragmento y fijación interna.(8,9,10,11,12,13,14)

Fig. 1 A: Radiografía preoperatorio se observa lesión osteocondral.

Fig. 1 B: Radiografía posoperatoria se observa osteosintesis con 1 tornillo de Herbert.

Si bien no existe una norma de tratamiento, nuestro grupo prioriza realizar reposición y estabilización, con fijación interna compresiva en las lesiones osteocondrales sintomáticas de rodilla. (Fig. 1 A y B)

Es el propósito de este trabajo mostrar la experiencia con esta técnica basándonos en la ventaja de utilizar el propio cartílago hialino del paciente, comentar los criterios de inclusión y enumerar gestos quirúrgicos que favorecen los resultados.

MATERIALES Y METODOS

Entre marzo de 1999 y julio de 2006 fueron intervenidos quirúrgicamente 10 pacientes (11 rodillas) con lesión osteocondral sintomática, realizando fijación interna con tornillos compresivos. En uno de los diez pacientes se utilizó tornillos biodegradables, en los nueve restantes tornillos de Herbert. En nueve pacientes de los diez se realizó reposición y en uno fijación in situ.

Fueron incluidos en este trabajo sólo los pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente, siendo el criterio de selección que presentaran lesión osteocondral sintomática (dolor, bloqueo articular e hidrartrosis).

En los pacientes que no completaron su madurez esquelética y que por hallazgo radiográfico se encontró OCD el tratamiento de elección fue médico y por lo tanto excluidos.

Nueve pacientes eran hombres y uno mujer. De las once rodillas seis derechas y cinco izquierdas. Un paciente presentó lesión bilateral. La lesión se localizó en nueve rodillas en el cóndilo femoral interno, una en la rótula y la restante en cóndilo femoral externo, siendo este caso una fractura osteocondral. El promedio de edad fue de 17 años (rango entre 14 y 41).

Todos los pacientes fueron estudiados preoperatoriamente con Rx frente, perfil, Merchant y oblicuas, éstas últimas de importancia en fracturas osteocondrales, (Fig. 2 A y B) y RNM, relevante para la localización, extensión y estabilidad del fragmento. (Fig.3 A y B) (Tabla 1)

Técnica quirúrgica:

Los pacientes fueron intervenidos con anestesia raquídea, bloqueo regional selectivo (n. crural) y con manguito hemostático. Comenzamos en todos los casos con exploración artroscópica, evaluando la extensión de la lesión, integridad y estabilidad del fragmento osteocondral. Siguiendo la clasificación de la Internacional Cartilage Repair Society (ICRS) (15) las lesiones fueron: Grado I (cartílago articular intacto con fragmento estable) un caso; Grado II (cartílago articular lesionado con fragmento estable): un caso; Grado III (cartílago articular lesionado y fragmento en el lecho inestable): dos casos; Grado IV (fragmento libre y hueso subcondral expuesto) en los siete restantes.

Fig. 2 A: Fractura osteocondral.

Fig. 2 B: Osteocondritis disecante

Fig. 3 A: RNM lesión Grado IV (ICRS) cóndilo femoral interno.

Fig. 3 B: RNM lesión Grado IV (ICRS) fragmento libre

Tabla 1: Artroscopia y RNM. Clasificación.

En la lesión con cartílago intacto el procedimiento fue totalmente artroscópico, y se colocó un tornillo canulado de Herbert; (Fig. 4) en los pacientes con lesiones grado II y III realizamos miniartrotomía ampliando portal artroscópico, levantando el fragmento, realizando abrasión y microfractura del lecho óseo para luego reposicionar y estabilizar el fragmento osteocondral, con solo un tornillo en un paciente, y dos en los dos restantes. (Fig. 5 A,B,C y D) En las lesiones grado IV realizamos artroscópicamente el retiro del fragmento libre y moldeado del mismo para su mejor adaptación al lecho, (Fig. 6 A y B) se realizó debridamiento del tejido fibroso y microfractura subcondral. En estos se agregó la técnica de relleno con injerto en pasta de Stone, (16) tomando con una trefina hueso de tibia proximal. Al igual que en las lesiones tipo II y III se realizó miniartrotomía para luego reposicionar y estabilizar el fragmento con un solo tornillo compresivo canulado de Herbert en cinco casos y dos tornillos los restantes dos casos. (Fig.7)

Fig. 4: Procedimiento astroscópico Grado I (ICRS).

Fig. 5 A: Apertura del Fragmento. Fig. 5 B: Limpieza lecho subcondral.

Fig. 5 C: Microfractura del lecho. Fig. 5 D: Reposición y estabilización.

En el caso de la OCD patelar interna, verticalización de la rótula con ayuda de que se ubicaba en la carilla medial, de grado IV, se una clavija de Kirschner y estabilización con dos efectuó artroscopia inicial, retiro del fragmento, tornillos biodegradables 2 mm diámetro, con lo que moldeado del mismo, seguidamente miniartrotomía se evitaba su extracción posterior dada las dificultades en esta localización. (Fig.8)

Fig. 6 A: Retiro artroscópico del fragmento osteocondral. Fig. 6 B: Moldeado del fragmento osteocondral.

Fig. 7: La miniartrotomía facilita la intrumentación.

Fig. 8: Miniartrotomía. Fijación 2 tornillos biodegradables en la OCD rótula

Fig. 9 A y B: 2º intervención permite comprobar la integración del fragmento.

Todos los pacientes realizaron internación ambulatoria con egreso a las 10 hs posterior a la intervención quirúrgica. Se colocó inmovilización ortésica cruropédica durante los primeros siete dias, la movilidad articular se autorizó a las 24 hs, y uso de muletas sin permitir carga durante las primeras ocho semanas del postoperatorio. El seguimiento postoperatorio realizado fue clínico y radiológico. En este último tomamos como evolución satisfactoria el mantenimiento en posición de los tornillos y el no aumento de la línea de interfase del fragmento e inclusive la desaparición de la misma. Clínicamente la valoración se realizó teniendo en cuenta los parámetros de la Escala de Lisholm. (17) Con el aval satisfactorio clínico y radiológico, se procedió al retiro del material de osteosíntesis por artroscopía, en promedio a los 105 días (rango entre 90 y 150 días) en todos los casos excepto la OCD patelar. La segunda intervención quirúrgica permitió, en coincidencia con la mayoría de los autores, (8,10,11,18) comprobar la integración del fragmento osteocondral aplicando la evaluación de la ICRS, (Fig. 9 A y B) situación que posteriormente fue además corroborada por RNM en tres casos. El postoperatorio de esta segunda intervención tuvo asistencia fisiátrica inmediata y apoyo parcial con muletas por 15 días. El tiempo promedio de seguimiento fue aproximadamente de 36 meses (rango entre 12 y 84 meses).

RESULTADOS

Todos los casos seleccionados fueron operados con la técnica descripta. Si bien para evaluar estos resultados se propone hacerlo a través de la evaluación subjetiva del IKDC, ICRS y Escala de Lysholm,(18,19) nosotros optamos sólo por esta última. Obtuvimos un 91% (diez rodillas) de excelentes resultados y 9 % (OCD de rótula) de buen resultado. (Tabla 2) Tuvimos en cuenta además el estudio radiológico postoperatorio en todos los casos, RNM en tres y la segunda artroscopia que se realizó en 9 pacientes. Este último procedimiento permitió la observación y palpación del fragmento reparado, en todos ellos encontramos una superficie estable y lisa. Sólo un caso el fragmento se encontraba separado tres milímetros en uno de sus bordes del resto del cartílago del cóndilo femoral. No se tuvieron complicaciones como han descripto otros autores. (8,10,12,20)

DISCUSION

Las lesiones osteocondrales de rodilla a diferencia de las lesiones condrales, tienen alteración de la superficie ósea subcondral, siendo esta muy importante para el soporte del cartílago articular. (3,21,22) El lecho subcondral es un zona vascular con adecuado potencial osteogénico si se combina con fijación interna compresiva. (3,21,22) Actualmente en pacientes con lesiones osteocondrales de rodilla sintomáticas (dolor, hidrartosis, bloqueo articular) está indicado realizar tratamiento quirúrgico. (23,24,25,26) En nuestra serie de 10 pacientes (once rodillas) obtuvimos alto porcentaje de excelentes y buenos resultados realizando estabilización y fijación interna con tornillos compresivos en coincidencia con otras publicaciones.(18, 23, 24, 25, 26) La mayoría de los autores coincide en que la cronicidad de la lesión es importante. El tratamiento es más favorable mientras más aguda la lesión. (3,22) En nuestra serie, exceptuando un caso, con fractura osteocondral donde realizamos cirugía de inmediato, el resto concurrió a la consulta fuera del período agudo. Aún en éstos los resultados fueron excelentes y buenos, en los que el tratamiento, como lo aconseja la bibliografía, es debridamiento del tejido fibroso del lecho femoral y rellenado con injerto óseo esponjoso (técnica de Stone).(16) Otro aspecto importante a considerar es que en los grado IV (ICRS) se debe moldear el fragmento, dado que éste al encontrarse libre en la articulación y continuar recibiendo nutrición del líquido sinovial, crece.(3) Sobre cuántos tornillos compresivos colocar, se tie-ne en cuenta no sólo el tamaño del fragmento, sino también las condiciones en que este se encuentra.

Tabla 2: Escort final escala de Lysholm de las 11 rodillas (10 pacientes)

Fig. 10: Miniartrotomía ampliando 2-3 cm el portal

Haciendo un correcto tallado del mismo, se adapta anatómicamente y adquiere cierta estabilidad, por lo que en la mayoría de los casos un sólo tornillo compresivo es suficiente. La realización de una miniartrotomía ampliando los portales artroscópicos permitió una mejor manipulación del fragmento ostecondral sin esto modificar significativamente el postoperatorio y los resultados. (Fig. 10) Si bien la utilización de tornillos compresivos de Herbert obligó a un segundo procedimiento artroscópico para el retiro del mismo, esto permitió, en coincidencia con la mayoría de los autores, evaluar la consolidación del fragmento.(8,11,18,23,25) (Fig. 11 A,B y C) El desarrollo de implantes bioabsorbibles facilita el tratamiento de estas lesiones al no requerir cirugía adicional para su extracción. Este fue el motivo de nuestra elección para la OCD patelar. (27) Algunas publicaciones reportan complicaciones como sinovitis, irregular y tardía degradación del material y expulsión del material remanente biodegradable, lo que puede ocasionar lesión del cartílago tibial. (12,26,28,29,30) Esto sumado al elevado costo de los implantes desalentó una mayor prescripción en nuestro grupo de los mismos. Los pacientes deben ser advertidos sobre un posible fracaso de este procedimiento, sea por ruptura del fragmento o, que éste ya estuviese deteriorado imposibilitando la osteosíntesis, como también desprendimiento tardío, en cuyos casos se aplicarán técnicas alternativas como, microfracturas para lesiones menores de 1cm², transplante autólogo osteocondral en lesiones de hasta 2cm² y trasplante osteocondral heterólogo, y autólogo de condrocitos, en mayores de 2 cm². Si bien en nuestro reporte no fue posible realizar seguimiento postoperatorio en todos los casos con RNM, la mayoría de los autores lo consideran el método de elección para el control de la evolución de estos pacientes. (18,26,31,32) Finalmente concluímos que la mayor ventaja del uso de tornilos compresivos de Herbert es generar una osteosíntesis rígida y favorecer así el poder de osteogénesis. Esta técnica tiene aval suficiente para

ser considerada de elección para el tratamiento de las lesiones osteoocondrales sintomáticas de rodilla.

Fig. 11 A y B: 2º intervención permite evaluar la conslidación del fragmento. Fig. 11 C: Visualización del sangrado posterior al retiro del tornillo de Herbert.

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Fractura osteocondral de rótula con fragmento libre intra-articular - Fijación con implantes biodegradables

Dr. Horacio F. Rivarola Etcheto, Dr. Cristian C. Collazo, Dr. Marcos Galli Serra, Dr. Nicolás Raimondi, Dr. Carlos M. Autorino

RESUMEN: El objetivo del presente trabajo consiste en analizar la experiencia adquirida en el tratamiento de la fractura osteocondral de rótula consecutiva a luxación traumática con fragmento libre empleando implantes biodegradables. Material y método. La serie estudiada está constituída por 10 casos, tratados entre los 7 y los 21 días de provocada la lesión. Durante la intervención quirúrgica se tomó una biopsia de 2x1 mm proveniente de la región periférica del fragmento libre. Se practicó la síntesis del fragmento osteocondral con implantes biodegradables SmartNail ® de ConMed Linvatec. La evaluación fue realizada mediante los Scores de Lysholm e IKDC. Se practicó un control imagenológico al año mediante RM. Resultados: Los resultados clínicos fueron tipificados: a) según score de Lysholm “excelentes” en el 90% de los casos y, b) según IKDC “muy buenos” con promedio de 85. La restitución funcional fue en todos los casos "ad integrum". Los hallazgos histológicos no evidenciaron signos de osteonecrosis. Mediante cultivo de condrocitos se documentó que el número de duplicaciones celulares luego de 14 días fue similar al cartílago articular normal. Discusión: Los hallazgos morfológicos fundamentan la viabilidad ósea y condral del fragmento libre intra-articular, permitiendo especular que el medio articular ha resultado propicio para mantener tal condición. Una condición ventajosa del implante empleado consiste en que resulta compatible con controles imagenológicos mediante RM. Conclusión. Para la fractura osteocondral de rótula con “Fragmento libre” resulta fundamentada como indicación electiva la osteosíntesis con implantes biodegradables, siendo posible reconstruir la superficie articular con el propio cartílago nativo. Palabras clave: rótula, fractura osteocondral, osteosíntesis, biodegradable

ABSTRACT: Purpose: to analyze the experience learned in treatment of ostechondral fracture of the patella resulting from traumatic dislocation using fixation with Bioabsorbable device, Smart Nail. We report 10 cases surgically treated. All patients underwent arthroscopic examination and systematic inspection of the knee between 7 and 21 days of the injury. In all cases a 2x1 mm size biopsy sample from the periphery of the loose fragment was sent to histopathologic analysis and in vitro culture of the chondral portion. The clinical evaluation was conducted by the scores of Lysholm and IKDC. Clinical outcomes were defined: a) Lysholm score as "excellent" in 90% of cases, and b) IKDC as "very good" with an average of 85. The histological analysis showed focal areas of chondronecrosis without osteonecrosis. The number of cell doublings after 14 days did not differ from cells isolated from control human articular cartilage. These findings show that the osteochondral fragment within the joint have viable chondral and bone cells. Advantageous condition of the implant is that it is compatible with control by MRI imaging. Functional as well as anatomical results seen on images, support that restitution of the anatomy would be a correct option of treatment fixing Osteochondral fragment with Bioabsorbable devices. Key words: Osteochondral fracture- Acute patellar dislocation- Bioabsorbable device.

INTRODUCCION

Las fracturas osteocondrales de rótula suelen estar vinculadas con episodios de luxación traumática aguda, pasando frecuentemente inadvertidas en la consulta inicial. (1,2) Se caracteriza como fractura osteocondral "a predominio condral " (3,4) a aquella variedad en la cual el componente óseo del fragmento desprendido es mínimo, siendo circunstancialmente demostrado por visión magnificada o tan solo microscópicamente. Han sido recomendados diversos tratamientos: extirpación del fragmento, injerto osteocondral, forage, reposición (con diferentes sistemas de fijación). (5,6) El objetivo del presente trabajo consiste en analizar los resultados de la fijación del fragmento osteocondral de rótula de origen traumático por luxación patelar aguda con implantes biodegradables.

MATERIAL Y METODO

En el período comprendido entre junio de 2001 y junio de 2007 se documentaron en el Hospital Universitario Austral 10 casos de fractura osteocondral de rótula de la variedad “a predominio condral” consecutiva a luxación. Cuatro pacientes eran de sexo masculino y 6 pacientes de sexo femenino. La edad de los pacientes osciló entre 16 y 29 años con una media de 20.2 años.

En todos los casos:

A- el mecanismo traumático fue valgo forzado durante caída con rodilla en flexión brusca.

B- el diagnóstico inicial fue de luxación de rótula.

C- el diagnóstico nosológico definitivo y el tratamiento consecuente se efectuaron entre los 7-21 días de ocurrida la lesión.

Se tipificaron las lesiones condrales patelares según la clasificación de Nomura y col. (6):

Tipo I: laceración condral

Tipo II: fractura osteocondral

Tipo III: fractura osteocondral + laceración

El Protocolo de diagnóstico por imágenes utilizado fue:

- Rx con incidencias frontal, perfil con 30º de flexión y Merchant.

- Tomografía Axial Computada.

- Resonancia Magnética Nuclear. Los estudios se realizaron en un resonador General Electric 1.5 T.

Las secuencias protocolizadas fueron las siguientes:

a) secuencia FSE DP con fat sat en los tres planos TR 2320, TE 34, ET 6, matriz 256 x 192, cortes de 4 mm de espesor sin intervalo.

b) secuencia SE en T1 en el plano sagital TR 520, TE 15, matriz 256 x 192, cortes de 4 mm de espesor sin intervalo.

Al administrar contraste EV (Gadolinio) se agregaron las siguientes secuencias:

c) secuencia SE T1 con supresión grasa en los planos axial y coronal TR 500 TE 10 matriz 256 x 192, cortes de 4 mm de espesor sin intervalo.

d) secuencia SPGR 3D en T1 con supresión grasa en el plano sagital TR 5.2 TE 1.2 matriz 256 x 192 cortes de 2 mm de espesor

Se documentaron las asociaciones lesionales. En todos los casos se realizó el estudio de diagnóstico por imágenes de control mediante resonancia nuclear magnética al año postoperatorio, procurando evaluar fundamentalmente la integración del fragmento osteocondral.

Procedimiento quirúrgico

Primer tiempo: artroscópico. Evacuación de la hemartrosis. Semiología sistemática. Exploración en busca de lesiones asociadas. Tipificación de la lesión osteocondral. Ante la sospecha de fragmento osteocondral libre, el mismo debe buscarse en forma exhaustiva. (Fig. IA; IB)

Figura 1A: artroscopia: Tipificación Fragmento osteocondral libre

Figura 1B: artroscopia:Tipificación Fractura osteo-condral de faceta medial e inferior patelar (“lecho”)

Se registraron las características morfológicas del fragmento libre (dimensión; magnitud de la capa ósea; distorsión morfológica y congruencia con el lecho de origen) a efectos de evaluar la factibilidad de su reimplante. (Fig. 2A) Segundo tiempo: reconstrucción a cielo abierto. Habiendo apreciado condiciones favorables para el reimplante, el segundo tiempo quirúrgico consistió en la reconstrucción "a cielo abierto"(Fig. 2B)

En ocho casos se practicó un "lateral release"artroscópico.

En todos los casos se practicaron la plicatura capsular medial y la transferencia medial y distal del Vastus medialis. (Fig. 3) El material de fijación utilizado consistió en el implante Smart Nail NR, ConMed Linvatec, de material biodegradable 96 L/ 4 D PLA Copolymer (Acido Poli Láctico), cuyo sistema de manufactura consiste en un proceso registrado por el fabricante denominado Self Reinforced ™. Característica distintiva del diseño del implante consiste en poseer cabeza y trama antideslizante. El calibre empleado fue de 1,5mm de diámetro siendo la longitud a la demanda del caso (16, 20 y 25 mm). (Figs. 4 A-B) Se nivelaron, a la demanda, las irregularidades periféricas al fragmento reimplantado con Tissucol NR, Immuno. (Fig. 5)

Figura 2: A: Fragmento libre, B: Lecho regularizado, se destacan los focos de forage

Figura 3: Avance del Vasto Medial por Mini abordaje

Figura 4A: Características de Smart Nail

Figura 4B: Osteosíntesis. Las agujas fijan al fragmento evitando la rotación

Figura 5. Lesión reconstruída.

A: Osteosíntesis
B: Nivelación periférica con Tissucol

Estudio histológico

Se enviaron a Anatomía Patológica fragmentos condrales de 2x1 mm obtenidos de la periferia del fragmento libre, como así también del sector marginal de la lengüeta condral troclear. Se envió a laboratorio un fragmento condral de 2x1 mm obtenido del sector periférico del fragmento libre con el objetivo de proceder al cultivo celular. La técnica empleada fue descripta en una publicación preliminar. (3)

Evaluación clínica posoperatoria

El seguimiento promedio fue de 36 meses (28-49 meses). En el examen físico se registraron el rango de movilidad y la crepitación patelofemoral (normal: 0, leve: 1, moderada: 2, y severa: 3). Las escalas de evaluación utilizadas fueron los Scores de Lysholm e IKDC, registrándose asimismo el nivel de reintegro a la actividad deportiva.

RESULTADOS

El tamaño promedio del fragmento osteocondral fue de 20 por 15mm. En la presente serie todos los casos correspondían al Tipo III de Nomura.(6) La localización de la lesión fue la siguiente:

- 2 casos en faceta medial

- 4 casos en faceta medial y domo lateral

- 4 casos en faceta medial y cóndilo lateral

Se documentaron las siguientes asociaciones lesionales:

- Desgarro del alerón patelar medial: 10 casos (100%).

- Lesión mixta en el domo lateral de la tróclea femoral (desprendimiento condral y fractura por impactación): 6 casos (60%). Las localizaciones fueron: a) 2 casos (20%) en el domo lateral de la tróclea femoral y, b) 2 casos (20%) en el cóndilo femoral.

- "Bone bruise" localizado en el área de congruencia especular cóndilo-tibial lateral: 10 casos (100%).

- Desgarro II° del ligamento colateral medial: 1 caso (10%).

El estudio anatomopatológico permitió documentar estrato óseo subcondral en todos los casos. (Fig. 6) Histológicamente y mediante cultivo de condrocitos (amplificación 1 x 10⁶ células) se evidenciaron signos de vitalidad tisular del fragmento libre en proporción relevante a la magnitud tisular estudiada (mayor al 90%). El número de duplicaciones celulares luego de 14 días fue similar al cartílago articular normal. En el examen físico, el rango de movilidad articular fue similar a la rodilla contralateral en todos los casos. Se percibió crepitación patelofemoral leve en 4 casos y moderada en 2 casos (Tabla 1).

Figura 6: Anatomía patológica. H.E. Gran aumento

Tabla 1: Crepitación patelofemoral

El score de Lysholm fue excelente en 9 casos y bueno en 1 caso, promediando 97 puntos (rango 91-100). El IKDC promedio fue de 85, con rango entre 78-100 (Tabla 2).

Tabla 2: Evaluación subjetiva

La restitución funcional fue en todos los casos "ad integrum", con retorno a la actividad deportiva prelesional. El estudio imagenológico mediante Resonancia Magnética Nuclear correspondiente al control alejado al año de postoperatorio con secuencias para cartílago evidenció restitución anatómica de la continuidad del plano condral en todos los casos. (Fig. 7)

Figura 7. RMN secuencia para cartílago. Control alejado

Las lesiones traumáticas del aparato extensor que comprometen a la rótula son frecuentes en la práctica deportiva. Se estima que las fracturas de rótula corresponden al 1% de las fracturas de todo el organismo y la incidencia anual calculada de luxación ha sido reportada en 43:100.000 habitantes menores de 16 años en un estudio realizado en Finlandia (7). En dicho estudio se documentó que el 39% presentaron alguna variedad de lesión osteocondral (50%: fragmento libre; 50%: desgarro del alerón medial). Otros autores han comunicado niveles de prevalencia más elevados: 95 y 100% (1, 6, 8,9). A pesar de las diferencias señaladas, resulta de opinión coincidente que hasta el 40% de las lesiones osteocondrales de rótula presentan una negatividad radiográfica en el diagnóstico inicial (1,6,10) y aún también en Resonancia Magnética. (11) La inestabilidad remanente del aparato extensor por insuficiencia residual del ligamento patelofemoral medial sustenta la secuela de luxación recurrente. Los casos que integran la presente serie llegaron inicialmente a la consulta caracterizados por el primer nivel de atención como luxación patelar reducida espontáneamente. Han sido recomendados diversos tratamientos: extirpación del fragmento, injerto osteocondral, forage, reposición (con diferentes sistemas de fijación). (5,6) La reducción y fijación interna de una lesión osteocondral fueron preconizadas con el objetivo de recomponer la superficie articular con cartílago hialino. (12) La fijación de fracturas condrales puras ha sido mate-ria controversial debido al muy limitado potencial de consolidación. (13) Los factores considerados para optar por la fijación del fragmento osteocondral son: a) el tamaño del fragmento, b) la localización del fragmento y, c) la presencia de estrato o capa ósea remanente. (8) En trabajos preliminares, algunos de nosotros (3,4) comunicamos las observaciones clínico-quirúrgicas y morfológicas de la serie incipiente de pacientes con seguimiento postoperatorio breve. La evidencia clínica y morfológica disponible actualmente, ya con una serie mayor y con seguimiento más prolongado, sustenta la teoría elaborada originalmente: el fragmento osteocondral desprendido en condición “libre” en el medio articular mantiene condiciones de vitalidad ciertas, siendo razonable considerar que el medio articular (incluyendo naturalmente al líquido sinovial) se comporta como medio nutricio adecuado. Dicha observación justifica como electiva la conducta de reposición de aquellos fragmentos osteocondrales “libres” que conservan remanente de estrato de hueso subcondral. No hay consenso sobre el método predilecto de síntesis interfragmentaria. A su vez, las comunicaciones al respecto no abundan y tratan sobre series acotadas de casos. Hakan Kinic (14) refiere el caso de un paciente de sexo masculino de 20 años, que presentaba un fragmento osteocondral de 33 x 25 x 7mm, habiendo sido reducido y fijado con 3 clavijas de Kirschner. El autor destacó como ventajas el bajo costo del implante y la suficiente estabilidad obtenida; en contraste, señaló como desventaja la necesidad de realizar una segunda intervención para remover el material de osteosíntesis, pudiendo a su vez surgir complicaciones inherentes a dicho procedimiento (a propósito, en dicho caso, una de las clavijas se rompió resultando su remoción incompleta). Otros autores (15) han preconizado la fijación mediante sutura con Ethibond 2 NR (Johnson-Johnson), destacando que así no sería necesaria otra intervención, es accesible, de bajo costo y evita la proximidad de elementos metálicos intra-articulares. Otra opción descripta consiste en la osteosíntesis mediante tornillos autocompresivos (Ej. tipo Herbert). Dicha técnica provee gran estabilidad, siendo habitual la necesidad o conveniencia de su remoción. Makino y col (16) presentaron una serie de 15 pacientes con osteocondritis disecante habiendo fijado el fragmento bajo asistencia artroscópica mediante tornillos compresivos. La remoción del material de osteosíntesis fue programada aprovechando la oportunidad para la inspección artroscópica de control (“second look”).

El implante empleado en la presente serie tiene características propias de material y diseño que proveen propiedades ventajosas: a) al ser biodegradables, se evita de necesidad de remoción secundaria; b) el diseño (cabeza y trama antideslizante) confiere capacidad compresiva a la vez que reduce la posibilidad de migración. El proceso de manufactura denominado Self-Reinforced™ representa un avance tecnológico dado que preserva las propiedades mecánicas del implante. Asimismo, resulta ventajoso un mejor seguimiento imagenológico al evitar los cambios de señal en la RM: en tal sentido, representa el método de elección para el seguimiento de este tipo de lesiones (17,18) Se ha argumentado en sentido crítico que las clavijas biodegradables, adecuadamente montadas, proveen estabilidad rotacional suficiente; sin embargo, la compresión es limitada siendo superada por la pro-vista por el tornillo compresivo. (19,20) Los implantes biodegradables con cabeza y trama antideslizante empleadas en la presente serie han sido diseñadas con el objetivo de ampliar la solidez del montaje en compresión, justamente en virtud de las características mecánicas provistas por sus aletas y cabeza. En cuanto al material de manufactura, Tormala y colaboradores (21,22) han demostrado las bondades mecánicas del SR-PLA in vitro, comparativamente a otros materiales biodegradables. Se han descripto complicaciones propias de los implantes biodegradables. Resulta un cuadro característico, una variedad de reacción inflamatoria reactiva a los mismos (23,24) con incidencia prevalente empleando implantes manufacturados con ácido poliglicólico o poliglicoláctico (en todo caso, menor de 10%). La exposición a dicho cuadro reactivo se reduce significativamente al utilizar implantes manufacturados con SR-PLA (0,1%). (21,25) Comentario especial corresponde al detalle de técnica quirúrgica descripto consistente en la necesidad eventual de regularizar a la demanda mediante sellante de fibrina (Tissucol NR) el contorno geográfico delimitado entre los márgenes del fragmento repuesto y el contorno original del lecho. Dado que ha mediado un intervalo oscilante entre una y tres semanas entre la lesión y la intervención quirúrgica el fragmento libre aparenta edematizado y con bordes ligeramente retraídos, por lo cual su imagen no resulta ya exactamente especular a la superficie del lecho de la cual procede. Al presentar la reducción se configura circunstancialmente un área irregular, a modo de escalón circunferencial. Esa es la razón por la cual se ha procedido según necesidad a nivelar la brecha mediante dicho compuesto. Se ha demostrado que, siendo biocompatible, no ex-pone a reacción inflamatoria extensa; asimismo, se ha documentado en modelo animal la formación de vasos de neoformación y de una interfase tisular conectivo-epitelial significativamente estable (26). .

CONCLUSIONES

El presente trabajo pertenece a una línea de investigación conducente a estudiar diversos aspectos morfológicos y clínico-quirúrgicos de las fracturas osteocondrales. Para la fractura osteocondral de rótula resulta fundamentada como indicación electiva la osteosíntesis dado que provee la reconstrucción de la superficie articular con el propio cartílago nativo. La experiencia adquirida al analizar la presente serie fundamenta que, a pesar de haber procedido al tratamiento quirúrgico demorado entre una y tres semanas por confirmación diagnóstica tardía, la consolidación obtenida puede ser sustentada desde el punto biológico en la condición vital del “Fragmento libre”. Desde el punto de vista mecánico, el implante empleado ha provisto estabilidad suficiente a la síntesis interfragmentaria.

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Rivarola Etcheto, Horacio Federico

Hospital Universitario Austral Servicio de Ortopedia y Traumatología Sección Cirugía de Rodilla

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ARTROSCOPIA | VOL. 16, Nº 1 : 82-89 | 2009

TRABAJO DE ACTUALIZACIÓN 

Lesiones del Subescapular

Stephen Burkhart, MD

RESUMEN: La incidencia de desgarros del subescapular ha sido marcadamente subestimada en el pasado, y las mejoras en la detección de estas ha resaltado la necesidad de tratamientos adecuados. Esta revisión discute los estudios relevantes de los pasados 18 meses que auxilian al clínico en el momento de enfrentarse a la patología del tendón subescapular de los pasados 18 meses La literatura más reciente ha elucidado la importancia del subescapular en la estabilidad y función del hombro. Avances en las técnicas de RM y pruebas de examen físico como los signos ”bear hug” (abrazo de oso) y “belly off” (panza afuera) han conducido a una mayor sensibilidad y especificidad de diagnóstico de la patología del subescapular. Sumada a las causas traumáticas agudas de daño, nuevas etiologías como el pinzamiento subcoracoideo, falla fibrilar insterticial a la traccion e insuficiencia posoperatoria son ahora mejor comprendidas y ayudan a entender la patología. Series prospectivas más grandes han ayudado a correlacionar la integridad de la reparación con el resultado, han brindado una epidemiología más exacta y enfatizado la importancia de abordar rupturas de grosor parcial. Finalmente, avances en la artroscopía han conducido a una variedad de enfoques y resultados mejorados. Estos avances son alentadores para el tratamiento de la patología del manguito rotador. Los cirujanos ortopédicos se enfrentan hoy con una creciente población envejecida, más activa y demandante, por lo cual la habilidad de abordar la patología del subescapular apropiadamente se transformará en primordial a la hora de optimizar los resultados.

ABSTRACT: The incidence of subscapularis tears has been markedly underestimated in the past, and improved detection of these common tears has accentuated the need for proper treatment. This review discusses the relevant studies of the past eighteen months that aid the clinician when addressing subscapularis tendon pathology. Recent literature has elucidated the importance of the subscapularis to the stability and function of the shoulder. Advances in MRI imaging and physical examination such as the “bear hug” and “belly off” tests have led to higher sensitivities and specificities in the diagnosis of subscapularis pathology. In addition to acute traumatic causes of subscapularis damage, new etiologies such as subcoracoid impingement, tensile undersurface fiber failure, and postoperative insufficiency have now become clearer. Larger prospective series have helped to correlate repair integrity with outcome, provide more accurate epidemiology and emphasize the importance of addressing partial thickness tears. Lastly, arthroscopic advances have led to a variety of approaches and improved outcomes. These advances are encouraging for the treatment of rotator cuff pathology. As orthopedic surgeons are faced with an increasingly active and demanding aging population, the ability to properly address subscapularis pathology will become paramount in order to optimize outcomes. Key words: Subscapularis, arthroscopy, treatment final.

INTRODUCCION

Dado que el subescapular es esencial para la función normal y sin dolor del hombro, la necesidad de diagnóstico más certero y modalidades de tratamiento han conducido a un aumento en su investigación. En los pasados dieciocho meses se han producido con-

tribuciones importantes, echando luz sobre características anatómicas importantes, así como herramientas para el diagnóstico que ayudarán al cirujano a mejorar el tratamiento de la patología del subescapular.

I. Anatomía y antecedentes

El subescapular es el más grande de los 4 músculos del manguito rotador. Está inervado por los nervios subescapulares superior e inferior, y tiene 5 puntos de acceso (entry), todos los cuales están a más de 3 centímetros mediales a la glenoides y la punta de la coracoides. (1,2) Se origina de los 2/3 mediales de la fosa escapular anterior y cursa hacia lateral por detrás de la coracoides para insertarse en la tuberosidad menor del húmero. El tendón intacto coexiste y se mezcla con varias otras estructuras en su sitio de inserción. Estas estructuras incluyen fibras de la cápsula articular anterior y la parte medial de la corredera del tendón de la porción larga del bíceps, que está compuesto por fibras de los ligamentos coracohumeral y glenohumeral superior. (3, 4) Históricamente, el subescapular ha sido reconocido por ser el responsable de la rotación interna del húmero y de la estabilidad anterior. Estudios biomecánicos recientes han confirmado su rol como estabilizador glenohumeral, particularmente en la dirección anteroinferior. (5,6) Aunque la estabilidad anterior y la rotación interna siguen siendo funciones importantes del subescapular, otras contribuciones igualmente relevantes están siendo mejor comprendidas en la actualidad. El concepto de que el subescapular y el infraespinoso juegan un importante papel biomecánico al for-mar un par de fuerza alrededor de la articulación glenohumeral tanto en el plano transverso como en el coronal, ha sido reportado previamente. Está pensado que este par de fuerza permite un punto de apoyo estable y una correcta artrocinética del hombro, incluso cuando se enfrenta a enfermedades avanzadas del manguito rotador con ascenso de su cabeza. Estudios anatómicos recientes por Werner et al. han servido para reforzar este concepto. (7) En un estudio electromiográfico (EMG) de ocho sujetos, O’Connel y colegas concluyeron que los grupos motores superiores son activados antes y a mayores niveles que los grupos motores inferiores. Este representa el primer estudio de EMG del subescapular que mide la dinámica de la función muscular. Los autores teorizaron que las porciones superiores del subescapular deben jugar un rol más importante en añadir abducción activa y estabilización de la articulación glenohumeral. (8) Una de las contribuciones más importantes en la literatura reciente ha sido la descripción detallada de la huella de inserción del subescapular. En dos estudios cadavéricos separados, la huella ha demostrado ser más amplia en su borde superior. Los autores han descripto la forma de la huella como trapezoidal. (Fig. 1) El promedio del largo cefalocaudal en ambos estudios ha sido entre 25 y 27mm, y su ancho en un promedio de 18mm en su parte más extensa. (9,10) Estos estudios subrayan la importancia de abordar las lesiones de la porción superior del subescapular y permitirán a cirujanos evaluar con más exactitud la magnitud del daño del tendón en el momento de la cirugía.

Figura 1: Inserción del subescapular. La inserción del subescapular es más amplia en su parte superior y más ahusada aspecto más inferior. La inserción es trapezoidal y se asemeja a la forma del estado de Nevada.

II Diagnóstico

Como en el diagnóstico y tratamiento de la mayoría de los padecimientos, entender la etiología básica, la fisiopatología y los diversos mecanismos de lesión, es vital para diagnosticar con precisión a un paciente con dolor de hombro. El tendón subescapular no es excepción a esta regla.

Anatomía patológica

Históricamente, se pensaba que la patología del subescapular era relativamente poco frecuentes y usualmente asociadas a rupturas traumáticas aisladas. (11) Estudios recientes han revelado una incidencia mucho mayor de rupturas del subescapular. Se han reportado incidencias dentro del rango del 37% al 58%, para rupturas en combinación con otras patologías del manguito rotador, y del 4% al 13% para rupturas aisladas del subescapular. (12,14) El incremento en el interés en la patología anterosuperior del manguito rotador y avances en artroscopía, han llevado a teorías más sofisticadas que explican mecanismos potenciales de lesión extrínsecos e intrínsecos. Sumado al trauma directo evidente que cause rotación externa forzada contra un músculo subescapular contraído excéntricamente, se han identificado etiologías más sutiles como causa de lesión articular parcial. El concepto de que la falla fibrosa traumática profunda (traumatic undersurface fiber failure [TUFF lesions]) puede ser causada por pinzamiento cora-coideo, ha sido previamente descripto. (15, 16) Este efecto de rolido sobre la coracoides puede explicar los repetidos hallazgos de falla articular degenerativa unilateral articular que han sido presenciado por diversos autores en estudios tanto anatómicos como clínicos. (14, 17) Otras causas extrínsecas de rupturas del subescapular han sido descriptas recientemente en diversos reportes de casos. Estos incluyen tendinosis calcificada, osteocondromas avulsiones óseas del húmero como resultado de traumatismo directo. (18,20) Causas intrínsecas de rupturas del subescapular también han sido implicadas en literatura reciente. En un reciente estudio retrospectivo de RMN, los investigadores encontraron una correlación estadísticamente significativa entre la presencia de edema en la tuberosidad menor y la cronicidad de rupturas del supraespinoso. Los autores teorizaron que la inestabilidad anterior por deficiencia superior del manguito anterior y el estrés en el sitio de inserción del subescapular podrían llevar a falla del lado articular del subescapular. (21) Esta línea de pensamiento concuerda con observaciones previas que demuestran la importancia del subescapular como parte de un par de fuerza.

Historia y examen físico

Los pacientes con lesiones aisladas del subescapular se presentan, típicamente, con una historia de trauma directo o traumatismo. Estos pacientes son predominantemente hombres y tienden a ser más jóvenes que los que presentan lesiones degenerativas. Sin embargo, la gran mayoría de rupturas ocurren en presencia de patologías posterosuperiores del manguito rotador (4,12,13) Tales pacientes probablemente se presenten con los déficits funcionales más comunes vistos en rupturas del supraespinoso e infraespinoso. Esto enfatiza, nuevamente, la importancia de un examen físico completo enfocado en cada músculo del manguito rotador por separado. Históricamente, los pacientes con rupturas del subescapular han presentado fuerza de rotación interna disminuida y rotación externa pasiva aumentada en comparación con el hombro contralateral. Exámenes como el lift off, Napoleon and belly-press han demostrado ser muy inexactos para detectar la mayoría de las rupturas pequeñas o parciales y muchas de las rupturas más grandes. (22, 24) Esto condujo a la introducción de nuevas pruebas. En un reciente estudio artroscópico prospectivo, Lafosse et al. reportaron sensibilidades de un 91.7% y 70.6%

para sus belly-press y lift off modificados, respectivamente. (13) Desafortunadamente, estos estudios incluyen predominantemente rupturas completas del subescapular. El signo belly-off ha sido descripto por Scheibel y ha demostrado tener más de 90% de sensibilidad para todos las magnitudes de rupturas. Sin embargo, requiere de rotadores externos intactos y, por lo tanto, puede no ser apropiada en pacientes con rupturas masivas combinadas del manguito. (24) El bear hug test es, también, un examen relativamente nuevo. (Fig. 2) En un estudio prospectivo nuevo, se comparó el bear hug test con el lift off, Napoleon y belly-press tests. Los investigadores encontraron que el bear hug es el más exacto, con una sensibilidad del 60% y una especificidad del 91%. (23) Para nuestro conocimiento, este representa el único estudio prospectivo que estudia tanto las rupturas completas como las parciales según lo determinado por artroscopía.

Figura 2: La prueba del abrazo de oso. La mano en el lado afectado se pone en el hombro opuesto con los dedos extendidos y el codo elevado hacia adelante. El paciente se resiste mientras que el examinador intenta quitar la mano del hombro en una dirección que sea perpendicular al plano del antebrazo (flecha). Si el examinador puede levantar la mano del hombro, es probable que el paciente tenga un tendón superior subescapular razgado (parcial o completo).

Estudio por imágenes

En las pasadas décadas han habido pocos estudios que busquen específicamente el diagnóstico de rupturas del subescapular. Y, si fueron realizados, confiaron en enfoques desde la cirugía abierta más que en la confirmación artroscópica. (25,26) Estudios más recientes usando la artroscopía para diagnosticar las rupturas han reportado una mejor sensibilidad que la imagenología preoperatoria. Estos estudios incluyen artroTAC y RM pero no han incluido análisis estadísticos ni han reportado sobre la especificidad. (12,13) Un estudio retrospectivo diseñado para comparar interpretaciones de resonancias de radiólogos generales y musculoesqueléticos con evaluaciones artroscópicas del hombro mostró que la imagenología preoperatoria no podía predecir de manera confiable las rupturas del tendón subescapular. No obstante los radiólogos musculoesqueléticos fueron más exactos que los radiólogos generales, fallaron en diagnosticar más de un 40% de rupturas del subescapular encontradas en cirugía.

III Tratamiento

A pesar de los diversos estudios que buscan la historia natural de las rupturas del manguito rotador, hay muy pocas que buscan específicamente el tratamiento no quirúrgico de rupturas subescapulares aisladas. Un estudio retrospectivo reciente por Edwards et al. concluyó que el desbridamiento artroscópico y la tenotomía del bíceps brindan mejoras y gran satisfacción en pacientes correctamente seleccionados. (28) A pesar de estos resultados, sentimos que el rol del tratamiento no quirúrgico en pacientes con rupturas subescapulares sintomáticas es muy limitado y debería ser considerado sólo para aquello que no son candidatos para cirugía o para aquellos que se niegan a la misma.

Tratamiento Abierto

La reparación subescapular abierta sigue siendo común en el reemplazo de hombro y en la reparación abierta de inestabilidad. Estudios recientes comparan las fuerzas de fijación subescapular quirúrgicas y han dilucidado la importancia tanto de las reparaciones de tendón a tendón como la de doble fila sobre la técnica transósea. Estas técnicas han mostrado reestablecer mejor la huella nativa y proporcionar una reparación más fuerte. (29) Estos estudios subrayan la validez de otros autores cuyos hallazgos sugieren que reparaciones abiertas acarrean un debilitamiento sustancial del subescapular. (30,31) Asimismo, otros han demostrado que hay una definitiva correlación entre integridad de reparación y resultado posoperatorio. (29,32,33) Pueden haber rupturas subescapulares que son irreparables pero, en nuestra experiencia, éstas son poco comunes. En estos casos, aumentos pos aloinjertos y transferencias del pectoral mayor han sido descriptas con anterioridad. En un intento de simular vectores más fisiológicos (antero inferior) y mejorar la biomecánica, una nueva técnica de tendón dividido ha sido descripta por Jennings et al. (34)

Artroscopia

Dado que el mecanismo y la historia natural de las rupturas subescapulares han evolucionado, y que las técnicas artroscópicas han mejorado, hemos aprendido la necesidad de diagnosticar y tratar estas lesiones intraarticularmente. La mayoría de los autores concuerdan en que el examen artroscópico ofrece la ventaja de la identificación temprana de lesiones tendinosas del lado articular. Es ahora reconocido que beneficios objetivos y cuantificables pueden ser obtenidos del tratamiento artroscópico temprano de la ruptura parcial y total del subescapular. (4, 13, 32, 35)

Portales y visualización

Tres portales son típicamente usados para la visualización y reparación del tendón del subescapular. Son los portales posterior, anterosuperolateral y anterior accesorio. Recomendamos fuertemente el uso de los artroscopios de 30 y 70 grados para poder visualizar la huella completa desde el portal posterior. Otros autores han descripto el uso del portal lateral para visualización, y esto puede ser necesario si uno no tiene acceso al artroscopio de 70 grados. (12, 13) La mayor parte de la reparación está realizada desde el portal anterosuperolateral funcionante, que está localizado justo al lado del borde anterolateral del acromion, de manera de permitir un ángulo de abordaje de 10-15 grados a la tuberosidad menor. El portal anterior accesorio es usado para colocación de anclajes y el manejo de suturas. Está usualmente al-go medial al portal anterior standard, y permite un ángulo de abordaje de 45-50 grados a la tuberosidad menor. (36) (Fig. 3)

Tendón bicipital

Una vez que los portales son establecidos, se debe realizar un examen exhaustivo del bíceps y de sus retenes medial y lateral. Varios autores han mostrado recientemente una alta prevalencia de patología asociada a rupturas del subescapular y supraespioso anterior (14, 37, 38) Un estudio reciente mostró resultados excepcionalmente buenos en un subgrupo de pacientes de baja demanda con rupturas del subescapular tratadas sólo con tenotomia. (28) Nosotros realizamos tanto tenodesis como tenotomia rutinariamente si el subescapular está desgarrado. Además de abordar una patología dolorosa, permite

una más completa y libre vista del subescapular.

Figura 3: Portales para la reparación artroscópica del tendón del subescapular. El portal anterior (a) se utiliza para la colocación del ancla y el pasaje de la sutura. El portal anterosuperolateral (b) se utiliza para la movilización del tendón del subescapular y la preparación del lecho óseo, así como para la tracción de suturas. El portal posterior (c) se utiliza como portal artroscópico de visión.

Una visualización adecuada del subescapular y de su huella de inserción puede ser mejorada con el auxilio del artroscopio de 70 grados y el posicionamiento correcto del brazo. Una maniobra previamente descripta como el empuje posterior del hombro facilita el traslado posterior del húmero. Esto permite una exposición ideal del lado articular del tendón y de la huella de inserción completa. Esto es particularmente importante ahora que los estudios recientes han demostrado la importancia de la ruptura parcial del tendón en asociación a la función deficitaria. (31,33) Además, ha sido demostrado que las rupturas del tendón comienzan en la superficie articular. (14, 17) Consideramos que sin estas maniobras diagnósticas muchas lesiones parciales articulares subtendinosas clínicamente significativas pueden ser pasadas por alto.

Espacio subcoracoideo

Una vez que la huella de inserción y el subescapular han sido examinados adecuadamente, debe ser abordado el espacio subcoracoideo. En el caso de desgarro parcial con tendón no retraido debe hacerse una ventana en el intervalo de los rotadores. Debe realizarse una liberación cuidadosa del ligamento coracohumeral medial en la mayoría de los casos. Una vez que el coracoides es identificado, recomendamos realizar una coracoplastía si hay evidencias de estenosis subcoracoidea (intervalo coracohumeral < 6mm).

Movilización

En el caso de tendón subescapular completamente desgarrado y retraído el “signo de la coma” puede ser útil para encontrar la esquina superolateral del tendón retraído. El signo de la coma es un remanente del reten medial del bíceps, y está compuesta por la cabeza medial del ligamento coracohumeral y el ligamento Glenohumeral superior. (39) (Fig. 4)

Figura 4: Esta foto artroscópica representa una ruptura subescapular completa. En esta situación, el signo de la coma (,) conduce al borde superolateral del tendón del subescapular (SSc). H, húmero; G, glena.

Para movilizar correctamente el tendón del subescapular recomendamos una liberación de tres lados del subescapular que requiere la visualización de las estructuras neurovasculares bien mediales a la base de la coracoides. (13, 40) Esto pone en riesgo al nervio auxiliar y al cordón lateral del plexo braquial y podría explicar las complicaciones reportadas como el síndrome de dolor regional complejo y deficiencias subescapulares. Creemos que la movilización segura puede ser lograda liberando los bordes anterior, superior y posterior del tendón solamente. Recomendamos, al igual que otros autores, evitar la disección medial a la base del coracoides, para evitar así daño potencial a las estructuras neurovasculares. (31, 36)

Preparación del lecho óseo/ colocación de anclajes

El portal anterosuperolateral ofrece el mejor ángulo de abordaje para preparar el lecho óseo del tendón subescapular en la tuberosidad menor. Recomendamos colocar un anclaje con sutura de doble carga cada 1cm de huella descubierta (10) El portal accesorio anterior generalmente ofrece un mejor ángulo de abordaje (45-60grados) de la tuberosidad menor para la colocación de anclajes.

Pasaje de suturas y atado de nudos.

Recomendamos el uso del portal anterosuperolateral para el pasaje de suturas y atado de nudos. Otros autores han recientemente descripto técnicas de pasaje de suturas que involucran técnica de recuperación de suturas retrógradas mediante uso de pasahilos. (12, 13) En nuestra experiencia, un pasador de suturas anterógradas y dispositivo de recuperación tipo Viper o Scorpion (Arthrex Inc., Naples), es ideal, dado el limitado espacio que ofrece la coracoides. Puesto que contamos con un espacio y visualización limitados, también hacemos las suturas, rutinariamente,una por una sin pasar todos los hilos primero.

Cuidados postoperatorios

Un cabestrillo con una almohadilla pequeña es aplicado al costado del brazo en el postoperatorio. Como muchos otros autores que reportan sobre reparaciones artroscópicas, nosotros limitamos típicamente cualquier rotación externa pasiva llevando a una posición neutral durante las primeras seis semanas. (4, 12, 13, 31) Seguido a esto, descontinuamos el uso del cabestrillo y comenzamos el movimiento activo, extensiones pasivas sobre la cabeza y rotaciones externas progresivas hasta los 45 grados. Tres meses después del postoperatorio avanzamos a fortalecimiento y a extensiones más agresivas si es necesario.

CONCLUSION

El tratamiento de lesiones subescapulares continúa evolucionando a medida que nos volvemos más conscientes de su significante contribución en la función del hombro sin dolor. A la medida que las técnicas y equipamiento artroscópicos mejoren, también lo harán la detección temprana y el tratamiento. Sin embargo, tratamiento abierto (DIC y procedimientos de salvataje como la transferencia del pectoral mayor) seguirán teniendo un rol en el tratamiento de este importante tendón del manguito rotador.

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ARTROSCOPIA | VOL. 16, Nº 1 :22 | 2009

Editorial

Iberoamérica en línea

Estimados amigos de Latinoamérica, España y Portugal:

Es un gran honor para mi poder saludarlos a través de esta prestigiosa revista: Artroscopía, que ha sido el medio de comunicación científica de la Asociación Argentina de Artroscopía desde su fundación y que generosamente, han compartido con el resto de los profesionales de Iberoamérica.

La Sociedad Latinoamericana de Artroscopía, Rodilla y Deporte: SLARD, como sociedad continental, está muy orgullosa de poder a través de este medio, tener la posibilidad de interactuar, publicar la experiencia regional y compartir su actividad académica. La revista Artroscopía es la revista oficial de SLARD, y nuestra tarea es lograr que alcance un nivel de publicación periódica y de excelencia académica tal, para que pueda ser la primera revista en nuestra especialidad de habla hispana indexada.

Es tarea de todos nutrir a esta revista con artículos.

Es tarea de todos, transformar a esta revista en el referente científico regional. Esta es una meta ambiciosa, es difícil, pero lograrlo sólo depende de nosotros.

Como presidente de SLARD, quiero motivarlos a colaborar activamente en el desarrollo de este proyecto. El nivel científico que todas las sociedades locales han demostrado en nuestros congresos debe ser mostrado al resto del mundo. Para ello es fundamental publicar lo que estamos haciendo como región.

Visiten la página web de SLARD www.slard.org y accedan a ella como socios.

Envíen sus trabajos, publiquen sus resultados, comuniquen sus resultados en español, en su revista : ARTROSCOPIA.

Un abrazo.

Dr. Fernando Radice

Presidente de SLARD

ARTROSCOPIA | VOL. 16, Nº 1  | 2009

TRABAJO DE ACTUALIZACIÓN 

Tratamiento quirúrgico de la Osteocondritis disecante de rodilla

 Cecilia Pascual Garrido; MD, Allison G. McNickle; MS, Brian J. Cole; MD MBA

RESUMEN: La OCD (osteocondritis disecante) de rodilla es diagnosticada con mayor frecuencia en pacientes adultos jóvenes. Sin tratamiento, la OCD puede llevar al desarrollo de una artrosis precoz. Este artículo discute la presentación clínica de pacientes con OCD de rodilla, métodos de evaluación, haciendo principal hincapié en el tratamiento quirúrgico. La indicación quirúrgica se basa en la estabilidad de la lesión, la maduración esquelética y los síntomas clínicos. El restablecimiento de la superficie articular, estimular la vascularización, lograr la fijación y reducción del fragmento osteocondral acompañado de una movilidad articular precoz son los objeti­vos primarios cuando se preserva el fragmento osteocondral. Cuando el fragmento no puede ser preservado, el tratamiento se focaliza en la reparación del defecto mediante técnicas de reconstrucción como ser: microfractura, OATS, trasplante osteocondral e injerto de condrocitos autologos.

ABSTRACT: Osteochondritis dissecans of the knee is being identified with increasing frequency in young adult patient. (1) Left untreated, OCD can lead to the development of osteoarthritis at an early age resulting in progres­sive pain and disability. This article discusses the clinical presentation of OCD lesions, proper evaluation and spe­cial emphasis on surgical treatments options. Treatment of OCD may include nonoperative or operative interven­tion. Indications for surgical treatment are based mainly on lesion stability, physeal closure and clinical symp­toms. Reestablishing the joint surface, maximizing the osteochondral biologic environment, achieving rigid fixa­tion and early motion are paramount to fragment preservation. In cases where the fragment is not amenable to preservation, the treatment might ultimately include complex reconstruction procedures such as marrow stimula­tion, osteochondral autograft, fresh osteochondral allograft and autologous chondrocyte implantation. Ultima­tely, treatment goals include pain relief, restoration of function, and the prevention of secondary osteoarthritis.

Key words: Osteochondritis dissecans- knee -cartilage

INTRODUCCION

La osteocondritis disecante (OCD) es una patología que resulta de la destrucción del hueso subcondral con da­ft() consecuente en el cartílago articular suprayacente (2). Factores inflamatorios, trastornos de osificación y episodios repetitivos de trauma contribuyen a la patoge­nesis de la OCD. Si se deja sin tratamiento, la OCD puede predisponer a un desarrollo de artrosis precoz re­sultando en un dolor progresivo e incapacidad funcio­nal. (3) Existen dos tipos de OCD, la forma juvenil y la forma adulta, determinado por el grado de maduración esquelética que el paciente presenta (2). La OCD juvenil (OCDJ) ocurre en niños y púberes que presentan min la fisis abierta. A pesar que la forma adulta de OCD puede ser de novo es generalmente considerada como resultante de una forma de OCD juvenil no re­suelta (4). La OCDJ tiene mejor pronóstico que la for­ma adulta con mayor probabilidad de curación esponta­nea con tratamiento conservador (5). Las lesiones de OCD del adulto, son más propensas a la inestabilidad y típicamente siguen una evolución clínica progresiva (1). La mayor incidencia de OCD se produce entre los 10 y 15 años de edad, considerado como una de las cau­sas más comunes de dolor de rodilla del adulto joven (5, 1, 6). La prevalencia de OCD se estima entre 15-21 por 100,000 (7). Las lesiones ocurren con mayor frecuencia en los cóndilos femorales pero pueden ser encontradas en otras localizaciones como codo, muñeca, tobillo y cabeza femoral (8, 9, 10, 11, 12). Los tratamientos tien­den a clasificarse en dos categorías, de preservación del fragmento o reemplazo del mismo. Los tratamientos conservadores con modificación de la actividad, la técnica de drilling y fijación del fragmento osteocondral son estrategias para preservar el cartílago articular nati­vo. Los tratamientos de restauración biológica como microfractura, injerto de condrocitos autologos, OATS y trasplantes osteocondrales son indicados para reem­plazar el cartílago articular dañado. (13) (Fig. 1).

Figura 1: Algoritmo quirúrgico para el tratamiento de la osteocondritis disecante del adulto (OCD) o juvenil (JOCD). Los objetivos quirúrgicos siempre deben estar focalizados a restablecer la superficie articular y conservar el fragmento os­teocondral. En caso que no se puede conservar el fragmento osteocondral, un tratamiento de restauraci6n debe ser im­plementado.

Presentación e Imágenes

Los pacientes se presentan clínicamente con gonal­gia e hidrartrosis relacionada con la actividad. Epi­sodios de inestabilidad generalmente no son repor­tados, sin embargo pueden referir episodios de blo­queo debido a la presencia de un cuerpo libre. Algu­nos pacientes pueden presentarse con síntomas mecánicos como sintorna principal. En el examen clínico, se puede constatar dolor en la zona anteromedial de la rodilla en el caso que la lesión se encuentre en la zona clásica de OCD (el aspecto posterolateral del cóndilo medial). En más del 70% de los casos, las lesiones se localizan en la zona "clásica", zona posterolateral del cóndilo femoral medial. Entre un 15 a 20% de los casos se pueden encontrar las lesio­nes en la zona inferocentral del cóndilo lateral y en menos del 1% en la tróclea femoral. El compromi­so de la patela es infrecuente (15% a 20%) y gene­ralmente se encuentra en la zona inferomedial. (1) El paciente puede caminar de forma antialgica o con la pierna en rotación externa (signo de Wilson) (14). La presencia de hidrartrosis limita los rangos de movilidad y la presencia de atrofia del cuádriceps es variable dependiendo de la severidad y el tiempo de evolución de la lesión (15). De manera alternativa, el examen físico puede evidenciar un paciente con disconfort subjetivo cuando es sometido a carga en la zona de la lesión.

Imágenes radiográficas de frente y perfil de rodilla permiten localizar la lesión y determinar el grado de maduraci6n de la fisis. Imágenes adicionales como la imagen en Ttinel o en Sol Naciente pueden ayu­dar a localizar la lesión. Por convención, para la localización de la lesión se utiliza la clasificación de Cahill (2) (Figura 2-3).

La resonancia magnética nuclear (RMN) es el estu­dio "goldstandard" para realizar el diagnostico de OCD. Son características de la lesión: la presencia de edema óseo, la separación del fragmento del hue-so subcondral subyacente y asimismo se puede constatar la condición del cartílago para determinar el tratamiento a seguir (Figura 4). De acuerdo a los hallazgos intraoperatorios, las lesiones de OCD pueden ser clasificadas utilizando las clasificación de Guhl:(16) Grado 1: Cartílago Normal, Grado II, fragmentación in situ, Grado III: desprendimiento parcial y grado IV: desprendimiento completo con presencia de cuerpo libre.

Figura 2: Radiografía anteroposterior del mismo pacien­tes con una lesión tipo 2 en la zona de carga del cóndilo femoral medial. Numeración de las 5 zonas anatómicas comenzando desde la zona medial.

Figura 3: Localización anatómica de la osteocondritis di­secante.Radiograf fa de perfil de un paciente de 21 años con una lesión tipo BC en el cóndilo medial femorafemo­ral medial.

Historia natural y promistico

La historia natural de las lesiones de OCD no esta totalmente definida. La mayoría de los pacientes con OCD adulta en general surge como resultado de OCD juvenil no tratada. Incluso, muchos pacientes jóvenes con OCD adulta presentan una historia positiva de gonalgia en el momento que sus fisis probablemente estaban abiertas. Estos casos probable­mente representen OCD juvenil que no curaron y evolucionaron a OCD adulta. La curaci6n esponta­nea de la OCD juvenil ha sido reportada con mayor frecuencia cuando la lesión no se encuentra en la zo­na clásica. (17)

Linden realizo un estudio retrospectivo de pacientes con diagnóstico de OCD de los cóndilos femorales con tiempo de seguimiento de 33 atios luego del diagnóstico (6). Concluyo que los pacientes con OCD del adulto tienen mayor incidencia de gonartrosis con el tiempo que la población normal. Por el contrario aquellos pacientes diagnosticados con OCD juvenil, presentan un riesgo similar a desarro­llar gonartrosis con el tiempo que la población normal. Linden también propone que las complicacio­nes posteriores al tratamiento son menos evidente en los casos de OCD juvenil. Por el contrario, Twy­man et al (18) realizo un estudio prospectivo de 22 rodillas de pacientes con diagnóstico de OCD juve­nil y observo que el 50% de los pacientes presenta­ban signos radiográficos de artrosis. La probabili­dad de desarrollar artrosis estaba relacionada con el diámetro de la lesión.Figura 4: Imagen sagital a través del cóndilo femoral me­dial. La presencia de una imagen hiperintensa entre el fragmento osteocondral y el hueso subcondral es signo de inestabilidad.

Estudios previos evaluaron los resultados de trata­mientos quirúrgicos de aquellos pacientes donde se les realizo la resecci6n del fragmento. Denoncourt et al (18) tato 37 pacientes con remoción del frag­mento y curetaje de la lesión. Reportaron la curación completa en 10 casos constatado mediante se­gunda visión artroscópica. Concluyen que la remoción del fragmento en pacientes adultos o niños con diagnóstico de OCD que no mejoran con tratamien­to conservador es una opci6n terapéutica.

De manera similar, Ewing y Voto (19) realizaron un estudio en 29 pacientes con diagnóstico de OCD tra­tados con remoción de fragmento y drilling del le­cho. Reportaron resultados satisfactorios en 72 % de los pacientes al año de seguimiento. Sin embar­go, en los reportes más recientes se ha enfatizado la necesidad de conservar el fragmento osteocondral cuando es posible de manera de minimizar las posi­bilidades de artrosis secundaria a largo plazo. Re­portes recientes sugieren que la resecci6n del frag­mento puede mejorar los síntomas de manera transi­toria. Anderson et al (20) evaluó 19 pacientes con 20 lesiones de OCD que fueron tratados con remoción del fragmento. Con un seguimiento entre 2 y 20 años demostró que solo 5 pacientes podían realizar actividades demandantes sin síntomas significantes. Once pacientes presentaban dolor con actividades de la vida diaria y los tres pacientes restantes pre­sentaban dolor con actividades livianas. Concluye que la escisión del fragmento puede mejorar los síntomas de manera transitoria pero con el tiem­po los pacientes empeoran. Considera la impor­tancia de reparar el fragmento siempre que sea posible.

Actualmente la decisi6n quirúrgica se basa en la edad del paciente, maduración ósea (fisis abierta o cerrada), apariencia de la lesión (diámetro, localización y esta­bilidad) y síntomas clínicos. Las lesiones estables de OCD en pacientes jóvenes tienen un buen pronóstico cuando son tratadas de manera conservadoras inicial­mente. El objetivo principal del tratamiento conserva­dor es lograr la curación antes de que se produzca el cierre de la fisis. Aquellos autores que se focalizan en el hueso subcondral consideran que la rodilla debe permanecer inmovilizada y tratada de manera similar a una fractura intrarticular. (6)

Alternativamente, otros autores priorizan al cartílago articular y consideran la necesidad de mantener movilizada la articulación (6). Hughtson et al (7) de­mostr6 el deterioro que produce la inmovilización prolongada, incluyendo rigidez articular, atrofia y probable condropenia. Tradicionalmente el trata­miento no operatorio de la OCD juvenil consiste en una fase inicial de inmovilización con descarga par­cial durante (4-6 semanas). Una vez que el pacien­te se encuentra libre de dolor, comienza con carga segtin tolerancia y un programa de rehabilitación enfatizando los rangos de movimientos y ejercicios de fortalecimiento. Durante este periodo la activi­dad deportiva es restringida. Si se observan signos radiográficos y clínicos de curación a los 3 o 4 me­ses luego del diagnóstico, los pacientes pueden re­tornar de manera gradual a la actividad deportiva con incremento progresivo según tolerancia. La po­sibilidad de curación con este tratamiento es del 50% a los 10 a 18 meses. (9)

El tratamiento quirúrgico está indicado en pacientes Jóvenes con lesiones inestables o fragmentos libres o aquellos pacientes con maduración esquelética que no responden al tratamiento conservador. (2, 19). Por el contrario, pacientes con OCD del adul­to presentan una gran posibilidad de presentar ines­tabilidad del fragmento y típicamente presentan una evolución que requerirá tratamiento quirúrgico temprano (4). Un estudio multicentrico de la Sociedad Europea Pediátrica (509 rodillas, 318 juveniles, 191 adultos en 452 pacientes) sugiere un pronóstico alentador con tratamiento conservador en pacientes jóvenes con lesiones pequeñas (menor a 2cm2) loca­lizados en la zona clásica y sin signos de inestabili­dad. En aquellos casos con inestabilidad, el trata­miento quirúrgico demuestra mejores resultados que el tratamiento conservador. (21, 22)

Opciones quirúrgicas

Tratamientos Reparativos

El objetivo de los procedimientos reparativos es restaurar la integridad del hueso subcondral y preservar
al cartílago articular (14). La reducción y fijación del fragmento osteocondral o drilling normalmente se indica en pacientes jóvenes que no han respondi­do a un tratamiento conservador (general de 6 me­ses). En caso que los pacientes presenten sintomatología de bloqueo la decisi6n de intervención quirúrgica puede ser realizada más precozmente. Los tratamientos reparativos generalmente mejo­ran los síntomas en la mayoría de los pacientes y dejan abierta la posibilidad otras opciones quirúrgicas en caso que los síntomas persistan luego de la intervención.

Drilling o Perforaciones

La alteración de la circulación del hueso subcondral ha sido sugerido como uno de los factores etiologi­cos que determinan el desarrollo de osteocondritis disecante (2). El tratamiento para incrementar la curación del fragmento está focalizado en incrementar la circulación de la zona afectada. El drilling o perforación está indicado generalmente en lesiones de bajo grado — lesión intacta o con signos mínimos de separación (Guhl grado I y II respectivamente) en pacientes jóvenes con fisis abiertas. Típicamente, estas lesiones no son inestables a la palpación nor­malmente realizada bajo visión artrosc6pica. Las perforaciones pueden ser también utilizadas co­mo una terapia adjunta para mejorar la circulación de la zona reparada. Típicamente las perfo­raciones pueden ser realizadas de manera anterógrada o retrograda.

La perforación anterógrada - realizada a través de la superficie articular y dirigida a la fisis femoral es realizada bajo visualización directa artroscópica (23, 24,25). Si la lesión no es accesible bajo los por­tales normalmente utilizados atroscopicamente, anterolateral y anteromedial, portales satélites pueden ser creados. Normalmente se utilizan clavijas tipo K para realizar las perforaciones (26). La presencia de sangre o gotas de grasas sobre la superficie articular confirman que se ha logrado la penetración al hueso subcondral. Asimismo existe la posibilidad de reali­zar las perforaciones sin necesidad de perforar la zo­na articular. Por ejemplo, la perforaci6n en la localización clásica de OCD (zona posterolateral de cóndilo femoral medial) puede ser realizada utili­zando una clavija de K de manera percutánea o me­diante el portal inferolateral dirigido hacia el aspec­to anterior de la inserción del LCP (ligamento cru­zado posterior) en el margen lateral del cóndilo fe­moral medial. Las perforaciones retrogradas se rea­lizan menos frecuentemente, la probabilidad de llegar a la base de la lesión es más dificultosa. Asimis­mo, se requiere el uso de un intensificador de imágenes que evite la penetración de la clavija a la su­perficie articular. Métodos alternativos que incluyen la ecografía y el uso de la guía del LCA han sido propuestos (27 28). La perforaciones de mayor diámetro con suplementación con injerto de cresta también ha sido propuesta (29). Típicamente, la perforación retrograda se utiliza para lesiones estables que no son accesibles mediante la zona intercondi­lar. En estos casos, se utiliza una guía de LCA para triangular. Mediante visión artroscópica debe ase­gurarse de guiar la perforaci6n a la zona del defecto sin violar el cartílago articular.

Los resultados observados en pacientes con OCD tratados con perforaciones son favorables, siendo la edad del paciente el factor pronostico de mayor re­levancia. Aquellos pacientes con OCD del adulto tratado con perforaciones tienen una menor inci­dencia de curación radiográfica y resultados menos favorables (26). Esto está probablemente relaciona­do con la mayor incidencia de fragmentos inestables que este tipo de pacientes presentan en comparación con aquellos pacientes con diagnóstico de OCD juvenil. Asimismo aquellos pacientes con OCD del adulto presentan en general lesiones más crónicas con bajo riesgo de curación espontanea. Louisia et al demostró que el 71 por ciento (12/17) de los pa­cientes con diagn6stico de OCD juvenil tratados con perforaciones presentaban signos radiológicos de curación en comparación con el 25 por ciento (2/8) de curación en aquellos pacientes con OCD del adulto. (25)

Como conclusión, se sugiere buenos a excelentes re­sultados en el 80% de los pacientes con OCD juvenil tratados con perforaciones y un retorno a la actividad deportiva en el 70% de los casos. (3, 1, 25, 28)

Fijación Interna

Los grados más avanzados de osteocondritis dise­cante con presencia de cuerpos libres o flaps del fragmento osteocondral (Guhl grados III and IV, respectivamente) pueden determinar episodios de bloqueo y generalmente no son pasibles de trata­miento conservador. Aquellos fragmentos libres o parcialmente adheridos al lecho pueden ser reduci­dos y fijados. Estos fragmentos deben tener hueso subcondral suficiente para permitir la unión con el lecho y la compresión del fragmento osteocondral. Los grados menores (lesiones tipo I-II de Guhl) pue­den también ser fijados si el tratamiento conservador falla o existe sospecha clínica de inestabilidad. La fijación de los fragmentos puede realizarse con tornillos bioabsorbibles o de metal. (1, 30, 31) Estu­dios in vitro sugieren que la utilización de tornillos de compresión mejoran la estabilidad y la resisten­cia a la fuerzas de stress. Fragmentos inestables que se encuentran parcialmente elevados del lecho sub­condral requieren siempre de reducci6n y fijación (32, 33). Si la base de la lesión es accesible se rea­liza el debridamiento o curetaje de la misma. El te­jido fibroso del lecho, análogo al tejido fibroso que se observa en una seudoartrosis, debe ser resecado. La técnica de microfractura puede también ser utili­zada en la base de la lesión, permitiendo el acceso de los vasos sanguíneos a la base del defecto. El fragmento es reducido temporariamente con la utilización de una clavija tipo K, facilitando mantener la reducción mientras se realiza la fijación definitiva. En la mayoría de los casos, la fijación se realiza en dos o más localizaciones permitiendo una buena compresi6n y estabilidad rotacional. Todos los tornillos de fijación utilizados deben ser comprimidos de manera tal que no protruyan en la superficie arti­cular. Los mismos son removidos posteriormente cuando se constata curación de la lesión (Figura 5­6-7). En el postoperatorio, los pacientes son permitidos a realizar una carga parcial y cuando es posi­ble la movilización continua con máquina de CPM es indicada (4-6 horas dila). La fijación con tornillos bioabsorbibles (Arthrex Bio-compression Screws, Arthrex, Inc, Naples, FL) también es una opción terapéutica. Sin embargo, cuando se realiza la artros­copia para la extracción de los tornillos metálicos, es una buena oportunidad para verificar in vivo la curación del fragmento.

Resultados favorables han sido descriptor con la técnica de reducción y fijación de los fragmentos de osteocondritis disecantes con tornillos metálicos y bioabsorbibles. Kivisto et al (34) evidencio excelen­tes o buenos resultados en 86% de los pacientes tra­tados con fijación con grafas metálicas tipo Hoff­mann (53% presentaron signos radiológicos de curación). Un estudio realizado por Makino et al en pacientes con osteocondritis disecante tratados con tornillos de Herbert evidencio rodillas normales cuantificado con IKDC (13/15 o 87 %) y curación radiográfica en el 93% de los casos (35). Gomoll et al (31) evaluó 12 adolescentes con diagnóstico de osteocondritis disecantes inestable Cahill Tipo 2C tratados con tornillos de compresión con un segui­miento medio de 6 años. Constato la curación clínica y radiológica sin signos de degeneración en todos los pacientes. La fijación con pines de PLLA (ácido poliglicolico) permite la curación en el 60-100 % de los casos. (36, 37). Un estudio de cohortes reali­zado por Weckstrom et al (38). Sugiere que la geometría del implante es un factor fundamental como determinante de los resultados. Complicaciones asociadas con la fijaci6n de los fragmentos de osteo­condritis disecante incluyen dafio a la superficie ar­ticular tibial secundario a la protrucion de los siste­mas de fijación, ruptura de los implantes, presencia de cuerpos libres y sinovitis. (39, 34, 22)

Figura 5: Imagen artroscópica intraoperatoria de un frag­mento inestable (25x25).

Figura 6: El tejido fibrotico que se encuentran en la base del lecho, normalmente se reseca.

Figura 7: Reducción anatómica del fragmento osteocon­dral realizado mediante la colocación de dos tornillos de fijación.

Tratamientos Restaurativos

Siempre que sea posible, se debe intentar la reparación del fragmento osteocondral. En aquellos casos donde existe una pérdida del hueso subcondral sufi­ciente, se puede utilizar injerto de banco autologo obtenido artroscopicamente mediante el sistema de OATS (Arthrex, Inc, Naples, FL). En general se uti­lizan cilindros de 7mm de la zona intercondilar. En caso que el fragmento no pueda ser reducido y fija­do, el mismo se extrae considerando que implican­cia clínica tendrá ese defecto en el futuro. Muchos pacientes coexisten con osteocondritis disecantes durante muchos años y solo se hacen sintomáticos cuando el fragmento osteocondral se hace inestable. La remoción del fragmento puede mejorar los síntomas. Sin embargo, debido a que la historia natural de la osteocondritis disecantes no esté bien definida, la realización de un tratamiento restaurativo inmediato a la remoci6n es cuestionable. Un adecuado interro­gatorio al paciente previo a la fijación del fragmen­to o extracción del mismo pueden ayudar a determi­nar si el lecho osteocondral es clínicamente relevan­te. Síntomas de dolor, hidrartrosis no relacionada con síntomas mecánicos, dolor durante la deambulación sobre la lesión pueden sugerir que los síntomas clínicos sean debidos más a la presencia del de­fecto que por la presencia de una fragmento inesta­ble. La decisión terapéutica más sencilla es cuando la lesión es muy pequeña y están localizadas en zo­na con menor superficie de contacto (40) (por ejem­plo las lesiones clásicas de OCD se encuentran en el origen del LCP del cóndilo femoral medial) y gene­ralmente se asocian con la aparición aguda de síntomas mecánicos en pacientes esqueléticamente ma­duros. La remoci6n del fragmento y observación puede ser el tratamiento definitivo que estos pacien­tes requieren. Los pacientes deben recibir informa­ci6n de los síntomas relacionados con la presencia del defecto que permita detectar en que momento será necesario la intervención con una terapia de restauración del cartílago articular. Los casos de os­ teocondritis disecante con lesiones de diámetro ma­yor en zonas de carga (por ej: aquellas ubicadas en el cóndilo femoral lateral) son más desafiantes en el momento de determinar el tratamiento. Estas lesio­nes tienen más probabilidad de evolucionar más desfavorablemente y por lo tanto, dependiendo de la profundidad del defecto del hueso subcondral, pue­da requerir una intervención de mayor complejidad para restaurar el defecto osteocondral.

Los procedimientos restaurativos intentan reempla­zar el cartílago dañado con cartílago articular hiali­no o fibrocartilago (23, 41). Es critico que el ciruja­no considere cual es el "paso próximo" si la prime­ra intervención de restauración falla. El algoritmo de tratamiento debe proceder utilizando la terapia menos destructiva a aquellos procedimiento más complejos, evitando "quemar puentes" para opcio­nes terapéuticas futuras (11). Todos los procedi­mientos de restauración deben ser realizados consi­derando otras morbilidades como ser mal alineación, insuficiencia ligamentaria o meniscectomias previas.

Técnica de Microfractura

La técnica de microfractura (MF) consiste en la perforación del hueso subcondral para permitir el aflu­jo de células mesenquimaticas pluripotenciales pro­venientes de la medula al defecto osteocondral re­sultando en la formación de un tejido de reparación tipo "fibrocartilago" (42). La microfractura está in­dicada en pacientes con un defecto del cartílago ar­ticular menor a 2-3 cm2. Pacientes con baja deman­da y con una lesión mayor también pueden recibir este tipo de tratamiento como primera opción terapéutica. La capa de cartílago calcificado debe ser re­secada cuidadosamente y se utiliza un punzón quirúrgico para penetrar al hueso subcondral, esto permite el aflujo de sangre con alto contenido de células mesenquimaticas en la zona del defecto (43) (Figura 8-9-10). La rehabilitación post quirúrgica requiere de 6 semanas sin apoyo y la utilización de una máquina de CPM (continuos passive motion) durante 6 horas al día. Gudas et al sugiere que la le­siones de OCD tratadas con microfractura presentan resultados clínicos menos alentadores que aquellas lesiones condrales secundarias a un evento traumático (44). Las lesiones grandes (mayores a 2cm2) tra­tados con microfractura demuestran un deterioro con el tiempo, probablemente debido a las características inferiores que presentan el fibrocartílago de reparaci6n con respecto al cartílago hialino. (45)

Figura 8: Imagen artroscópica de un cuerpo libre secun­dario a osteocondritis disecante

Figura 9: La capa calcificada fue removida completamente.

Figura 10: Las perforaciones de la microfractura son reali­zadas desde la zona periférica de la lesión, adyacente a los bordes y luego continúan circularmente en forma centripeta.

Knutsen et al (46) comparo a 80 pacientes tratados de manera randomizada con microfractura o injerto de condrocitos autologos a los 2 y 5 arios de segui­miento. Las lesiones condrales estaban ubicadas en el cóndilo femoral y el 28% de las mismas eran secundaria a OCD. Ambos grupos demostraron resul­tados satisfactorios en el 77% de los pacientes a los 5 años del tratamiento. No se constató diferencias clínicas, histológicas ni radiográficas entre ambos tratamientos. Propone que la microfractura debe ser utilizada como primera línea de tratamiento en aquellos defectos condrales ubicados en el cóndilo femoral medial o lateral de la rodilla. Se propone que en aquellas lesiones <2cm2 con integridad del hueso subcondral y en pacientes con menor deman­da y una lesión entre 2-4cm2 se utilice la microfrac­tura como primer Línea de tratamiento. Debe consi­derarse que la microfractura no puede reconstituir la falta de hueso subcondral, en estos casos la utilización de hueso autologo o alogeneico es una mejor opción terapéutica.

Injerto Osteocondral Autologo (OATS)

La técnica de trasplante osteocondral de una zona no carga de la rodilla a la zona del dario del cartílago articular ha sido descripta y correctamente docu­mentada. (25) Las indicaciones para esta técnica son limitadas. Normalmente, se utiliza un solo plug osteocondral para lesiones menores a 2cm2. Sin em­bargo, algunos autores utilizan la mosaicoplastia (utilizacion de varios plugs) en defectos de hasta 4cm2 con resultados alentadores (47). Los pacientes deben permanecer con restricci6n de la carga duran­te 6 semanas posterior a la cirugía. La ventaja que presenta la técnica de OATS incluyen la ausencia de posibilidad de transmisión de enfermedad y los me­nores costos debido a que se realiza en un solo tiem­po quirúrgico. Las desventajas implican morbilidad de la zona dadora y la limitación de la cantidad de injerto que puede obtenerse. En adici6n, esta técnica presenta cierta dificultad en cuanto a lograr la po­sici6n de los plugs de manera tal que reproduzcan la correcta anatomía de la superficie articular. A pesar de estas limitaciones, los resultados de lesiones pe­querias o medianas de los cóndilos femorales trata­dos con esta técnica presentan buenos a excelentes resultados en el 91% de los casos en seguimientos mayores a 3 arios (47). Miniaci et al (30) ha sugeri­do también la utilización de la técnica de OATS pa­ra la fijación de fragmentos inestables de OCD de rodilla. Veinte pacientes con lesiones de OCD fue­ron fijados in situ mediante múltiples plus de 4.5 mm obtenidos de la tróclea. A 18 meses postoperatorias todas las rodillas fueron clasificadas como normales y presentaban radiológicamente una buena incorporación. Las ventajas de esta técnica es per­mitir una fijaci6n biológica con injerto autologo. Outerbridge et al (48) propuso resultados favorables a corto plazo utilizando OATS obtenidos de la zona de la faceta lateral de la patela en 10 pacientes con lesiones del cóndilo femoral secundarios a OCD. Yoshizumi (49) report() resultados alentadores en pacientes menores a 18 afios con lesiones de OCD tratados con OATS.

Como conclusión, los datos experimentales y clínicos sugieren buenos resultados con la técnica de OATS. (47)

Trasplantes Osteocondrales

Lesiones mayores a 2cm2 pueden ser tratados con un trasplante osteocondral (50). Los trasplantes osteocondrales permiten reconstruir superficies articu­lar grandes y profundas con cartílago articular hiali­no maduro, reconstruyendo asimismo el déficit de hueso subcondral, en caso que sea necesario. Las desventajas que presenta esta técnica incluye la limitación en la disponibilidad de los injertos, la per­dida de viabilidad celular secundario al proceso de preservación, inmunogenecidad y la probabilidad de transmisión de enfermedades. Existen en el cornercito, instrumental disponible (Arthrex, Inc, Naples, FL) que permite la medición y el "matching" del aloinjerto osteocondral con la zona del defecto. Ge­neralmente es posible lograr el press fit del aloinjer­to, si es necesario se puede colocar tornillos de compresión bioabsorbibles (Arthrex, Inc, Naples, FL) o tornillos descabezados de titanio. En el post-opera­torio, se realiza restricción de la carga por lo menos 8 semanas. En un estudio de cohortes de 64 pacien­tes tratados con trasplantes osteocondrales se cons­tato que el 72 por ciento presento buenos y excelen­tes resultados a los 7.7 años de seguimiento post­quirurgico. (51) Garret et al (4) reporto 17 pacien­tes tratados con trasplantes osteocondrales con re­sultados clínicos satisfactorios en el 94% de los pa­cientes a los tres años de seguimiento. McCulloch et al (45) estudio los resultados clínicos en 25 pacien­tes que recibieron trasplantes osteocondrales fres­cos (estos son mantenidos a 4°C con dimetil sulfoxi­do durante un tiempo no mayor a 42 (Has, preservan­do asi gran parte de la viabilidad celular). Seis de es­tos pacientes fueron diagnosticados con OCD. Re­portaron resultados satisfactorios en el 84% de los pacientes y el 88% presento signos radiológicos de incorporaci6n. Como conclusión, el tratamiento de OCD con trasplantes osteocondrales permiten obtener un mejoría clínica en el 75 a 85% de los pa­cientes. (22) (Figuras 11-12-13-14).

Figura 11: Imagen intraoperatoria de una lesión de os­teocondritis disecante localizada en el cóndilo femoral lateral.

Figura 12: Lesión osteocondral tratada con un trasplante osteocondral de 20mm.

Figura 13: Imagen sagital T1- demostrando una correcta incorporación del trasplante osteocondral a los 6 meses post-operatorio.

Figura 14: Imagen intraoperatoria a los 24 meses post­operatorias del trasplante osteocondral.

Injerto de condrocitos Autologos

El injerto de condrocitos autologos es ideal para el tratamiento de lesiones sintomáticas, unipolares, contenidas con un diámetro entre 2 a 10 cm2 con una pérdida del hueso subcondral no mayor a 6-8 mm. Los condrocitos son obtenidos de una zona de no carga (zona intercondilar) y son cultivados in vitro durante 4 a 6 semanas o los mismas pue­den ser criopreservadas hasta 5 arios. En el mo­mento de la implantación, la preparación del de­fecto consiste en realizar el desbridamiento del le­cho de la lesión sin reseccionar la zona calcifica­da. Es importante que los bordes de la lesión esten limitados con tejido sano. Se utiliza un parche de periostio que se extrae de la zona proximal de la tibia o también se puede utilizar una membrana de colágeno. La misma se sutura en la zona de la lesión con puntos separados utilizando Vycril 5 0 6 cero. Los bordes del parche son sellados con tis­sucol o adhesivo hemostatico y las células son inoculadas a través de un borde libre. En el posto­peratorio, los pacientes son protegidos de la carga y reciben máquina de CPM. Los defectos profun­dos mayores a 8-10mm pueden ser tratados de ma­nera concomitantes con injerto óseo. El injerto óseo debe colocarse hasta la altura del hueso sub­condral (52). Previo al injerto óseo, se pueden rea­lizar perforaciones que permiten al aflujo de san­gre a la zona del defecto, incrementando la incorporación del injerto oseo.

 El objetivo del injerto de condrocitos autologos es obtener un tejido de reparación similar al cartila­go hialino tipo II, restaurando la función natural del cartilago articular. Peterson et al (53) evaluo 58 pacientes (con una edad media de 26.4 alms) con diagnóstico de osteocondritis disecante que fueron tratados con injerto de condrocitos autolo­gos, con un tiempo de seguimiento de 2 a 10 alms. Treinta cinco pacientes presentaban osteocondritis disecante juvenil y 23 osteocondritis disecante del adulto. Se constató tejido de reparación y buenos resultados clínicos en el 90% de los pacientes (34). Solo el 30% de los 27 pacientes con radiografías pre y post operatorios demostraron signos radiológicos de disminución del espacio articular. El injerto de condrocitos autologos es una alter­nativa terapéutica para el tratamiento de la OCD. Resultados evaluados con un mínimo de dos arios y una media de 4 años de seguimiento han repor­tado 76 por ciento de resultados satisfactorios (54) (Figura 15, 16)

Figura 15: Imagen intraoperatoria demostrando una lesión de osteocondritis disecante en el cóndilo femoral medial. Se expone la lesión mediante un abordaje para­patellar. La extensión de la lesión se constata mediante visualización directa.

Figura 16: La lesión de osteocondritis disecante luego de la preparación del defecto. Se realiza la inoculación de condrocitos autOlogos y la sutura del parche periosticos con puntos interrumpidos.

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Cecilia Pascual Garrido, MD
Research Fellow, Department of Orthopedic Surgery
Rush University Medical Center, Chicago IL, Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

Allison G. McNickle, MS
Research Fellow; Department of Orthopedic Surgery
Rush University Medical Center, Chicago IL, Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

Brian J. Cole, MD MBA
Professor
Departments of Orthopedic Surgery and Anatomy & Cell Biology
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Corresponding Author: Brian J. Cole, MD MBA
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