ARTROSCOPIA | VOL. 15, Nº 2 : 27-30 | 2008

Lesiones osteocondrales en cirugía de LCA

Dr. David Figueroa, Dr. Rafael Calvo, Dr. Alex Vaisman, Dr. Claudio Moraga, Dr. Patricio Melean, Dr. Francisco Figueroa

RESUMEN

Objetivo: La alta prevalencia de lesiones condrales de rodilla que alcanza valores de 43.16% en cirugía artroscópica según estudios en nuestro medio, asociado a su escasa capacidad reparativa, han impulsado el desarrollo de distintas alternativas terapéuticas para alcanzar una mejoría clínica. Por otro lado, en cirugía de reconstrucción de LCA, es frecuente encontrar lesiones meniscales y condrales asociadas. El objetivo del presente estudio consistió en evaluar retrospectivamente la incidencia, así como las características morfológicas de las lesiones condrales y osteocondrales encontradas en un grupo de pacientes en los que se realizó una reconstrucción de ligamento cruzado anterior de rodilla.

Material y Método.: Se revisan retrospectivamente 409 pacientes en los que se realizó una reconstrucción de LCA entre Junio de 1998 y marzo del 2006. De ellos 89 (21,8%) tenían al menos una lesión condral asociada a la lesión de LCA. En este grupo se utiliza base de datos, evaluando localización, tamaño, número, así como las características morfológicas y tratamiento de las lesiones osteocondrales encontradas.

Resultados: De los 89 pacientes con LCA y lesión condral, 15 son femeninos y 74 masculinos con un promedio de edad de 32,9 años.(15-48) La localización mas frecuente fue en cóndilo femoral interno (47,2%), seguido de patela (36%) y cóndilo femoral externo (13,5%). El 65% de las lesiones corresponden a gr II y III de ICRS. El 28 % del total tenían una segunda lesión condral y el 11% una tercera lesión condral. El 70% de los pacientes presentó lesiones meniscales, y otras ligamentosas asociadas a la lesión condral y de LCA. En relación al tratamiento en el 17% de los casos se realizó microfractura, en el 42% la lesión se estabilizó con RF, en el 7% se realizó solo debridamiento y en el 33% no se realizó tratamiento de la lesión condral.

Discusión y Conclusiones: A pesar de los altos porcentajes de lesión condral encontradas en cirugía artroscópica general (40%-60%), encontramos que solo en el 22% de los pacientes sometidos a reconstrucción de LCA existe esta asociación. En este grupo particular destaca el alto porcentaje de lesiones asociadas (70%), lo que explica la magnitud del daño articular, siendo este probablemente el grupo mas susceptible de desarrollar fenómenos degenerativos secundarios de la rodilla a una lesión del LCA. 

  

ABSTRACT: Objective:To evaluate the incidence and type of chondral and osteochondral lesions found during ACL reconstructive surgery

Methods: Retrospective study in 89 patients with an ACL reconstruction performed between June 1998 and March 2006, with at least 1 chondral lesion found during the arthroscopic procedure. Number, location, size and type of the lesion were recorded in a database.

Results: The incidence of osteochondral lesions in patients that underwent an ACL reconstruction was 21.8% (89/409). Of the 89 patients with ACL tear and chondral lesions, 15 were females and 74 males with an age average of 32.9 years. (15-48) According to their location, we found 47.2% of lesions in the medial femoral condyle, 36% in the patellae, 13.5% in the lateral femoral condyle and 3.3% on the tibia. 75% of the lesions were types 2 and 3 of the ICRS. 61% of the patients had 1 lesion, 28% had 2 and 11% had more than 2 lesions. 70% of the patients also had meniscal or other ligament injures.

Conclusions: Medial femoral and patellar lesions account for more than 80% of the total chondral lesions observed during ACL reconstructive surgery, with ICRS types 2 and 3 being the most common type of injury. The high incidence of associated meniscal and other ligament lesions is remarkable. 

INTRODUCCION

En la última década, las lesiones condrales han llegado a ser un tópico central en la investigación ortopédica debido a su alta prevalencia, naturaleza progresiva, escaza capacidad curativa y por ser frecuente causa de incapacidad. (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16) La asociación entre cirugía artroscópica y lesión condral varía en las distintas series entre 19% a 61%. (2,3,1,22) Por otro lado, son numerosos los estudios que asocian lesiones del Ligamento Cruzado Anterior (LCA) al fenómeno degenerativo artrósico. No obstante, pareciera que el solo hecho de restaurar la estabilidad de la rodilla a través de la reconstrucción del LCA, a pesar que alivia los síntomas referidos a dicha inestabilidad, no disminuye significativamente la incidencia de cambios degenerativos después de la ruptura del LCA. Esto sugiere que la artrosis post traumática puede no ser puramente biomecánica en su origen sino también bioquímica asociándose en éste punto a las lesiones meniscales o condrales presentes. (18,26,27) De esta manera, el desarrollo de artrosis luego de la lesión del LCA podría estar más relacionado al daño inicial del cartílago hialino o hueso subcondral que a la inestabilidad misma de la rodilla. Estos factores, así como el tiempo preoperatorio, podrían ser más gravitantes en el desarrollo de artrosis que la restauración de la laxitud normal, o al menos, podrían disminuir su efecto protector. (19,20,21) El objetivo del presente estudio consistió en evaluar retrospectivamente la incidencia, así como las características morfológicas de las lesiones condrales y osteocondrales encontradas en un grupo de pacientes en los que se realizó una reconstrucción de LCA de rodilla. Nuestra hipótesis es encontrar un alto porcentaje de lesiones condrales (mayor al 50%) en los pacientes sometidos a reconstrucción de LCA. 

MATERIAL Y METODO

Se revisan en forma retrospectiva los antecedentes de 409 pacientes que fueron sometidos a una reconstrucción de LCA de la rodilla entre Junio de 1998 y marzo del 2006. De ellos 89 (21,8%) tenían al menos una lesión condral asociada a la lesión de LCA al momento de la reconstrucción. En este grupo se utiliza base de datos, evaluando localización, tamaño, número, así como las características morfológicas y tratamiento de las lesiones osteocondrales encontradas. Del total de 89 pacientes (89 rodillas) con reconstrucción de LCA y lesión condral asociada, 15 son femeninos y 74 masculinos con un promedio de edad de 32,9 años.(15-48). Los datos fueron analizados con programa estadístico SPSS Windows 97.

RESULTADOS

Ochenta y nueve de 406 pacientes, tenían al menos una lesión condral al momento de la cirugía de reconstrucción del LCA. La Tabla 1 muestra la distribución de las lesiones condrales. Destaca la localización en Cóndilo Femoral Interno (CFI) en 47,2 % de los casos, seguido por patela (36%) y Cóndilo Femoral Externo (CFE) 13,5%. En 25 de las 89 rodillas (28,1%) se diagnosticó una segunda lesión condral, de menor grado que la primera, siendo nuevamente más frecuente su localización en CFI y patela. En 10 rodillas (11,2%) se diagnosticó una tercera lesión condral, de menor grado que la segunda, siendo localizadas éstas principalmente en CFI y Cóndilo femoral externo (CFE). La Tabla 2 muestra la clasificación según International Cartilage Research Society (ICRS) del total de lesiones condrales que se obtiene al sumar las primeras (89), segunda (25) y terceras lesiones condrales (10). Destaca el alto porcentaje de lesiones grado II (49,2%) y grado III (26,6%). El 70 % de los pacientes tuvo lesiones meniscales internas, externas o ambas asociadas a la reconstrucción del LCA, y en el 65,2 % la reconstrucción se realizó usando tendones isquiotibiales como injerto.

 

	Frecuencia	Porcentaje
CFE	12	13,5
CFI	42	47,2
PAT	32	36,0
PTE	1	1,1
PTI	1	1,1
TRO	1	1,1
Total	89	100,0

Tabla 1. Distribución de las lesiones condrales según localización. CFE:Cóndilo femoral externo. CFI: Cóndilo femoral interno. PAT: Patela. PTE: Platillo tibial externo. PTI:Platillo tibial interno. TRO:Tróclea.

 

ICRS	N	%
Grado I	15	12,1
Grado II	61	49,2
Grado III	33	26,6
Grado IV	15	12,1
Total	124	100

Tabla 2. Clasificación del total de lesiones condrales encontradas, según ICRS.

 

Tratamiento	Frecuencia	Porcentaje
Abrasión	7	5,6
Microfractura	14	11,3
MFy RF	6	4,8
MF y Shaver	2	1,6
No tratamiento	41	33,
Radiofrecuencia	45	36,2
Shaver	2	1,6
SH y RF	7	5,6
Total	124	100,0

Tabla 3. Tratamiento de las lesiones condrales. MF: Microfractura. RF: Radiofrecuencia, SH: Shaver.

 

La Tabla 3 muestra el tratamiento realizado en las distintas lesiones condrales, destaca el alto porcentaje de lesiones en las que se utilizó solo radiofrecuencia como elemento terapeútico (36,2%) y 33% de las lesiones en las cuales no se realizó ningún tratamiento.

DISCUSION Y CONCLUSIONES

Las lesiones del cartílago son un hallazgo frecuente en pacientes con sintomatología dolorosa de la rodilla que requieren cirugía artroscópica. Esto ha sido previamente descrito por numerosos autores. Curl et al, encontraron 63% de lesiones del cartílago en 31516 artroscopias.(2) Hjelle reporto 61% de lesiones condrales y osteocondrales en 1000 artroscopías,(3) Figueroa y cols, reportan 43,16% de lesiones condrales en 190 artroscopías consecutivas. (22) Por otro lado, varios estudios, reportan la asociación de lesiones condrales y meniscales al LCA roto. En los reportes de DeHaven 23 y Hirshman, 24 encuentran lesión meniscal concomitante entre un 45% a 68% en lesiones agudas de LCA (Menos de 3 meses desde la lesión), siendo predominante en el menisco externo. Asimismo se encontró daño del cartílago articular entre un 18% a 23% de los pacientes que tenían una lesión aguda del LCA, siendo de predominio a nivel femorotibial medial y patelofemoral. En aquellos pacientes que sustentan una lesión crónica del LCA, el daño sobre el cartílago articular iría en aumento según demuestran algunos autores. (25) En el presente estudio la incidencia de lesión condral asociada a Reconstrucción del LCA fue de 21,8%, lo que concuerda con reportes de otros auto-res, previamente discutido. Destaca, además que el 30% de los 89 pacientes que tenían lesiones condrales, tenían más de una lesión condral, y 70% de ellos una lesión meniscal externa o interna asociada, lo que puede hablar de la grave-dad de la lesión original. Hay que considerar que los 89 pacientes son reconstrucciones en agudo (Menos de 3 meses desde la lesión). La localización más frecuente es en CFI, alcanzando casi 50%, que asociado a lesiones condrales de patela suman el 83% de los casos. Por otro lado y a pesar del número alto de lesiones condrales, cabe hacer notar que la mayoría son lesiones tipo II y III, las que juntas alcanzan el 75% del total según clasificación de ICRS, esto explicaría que en la mayoría de los casos del punto de vista terapéutico solo se utilizó radiofrecuencia (RF) para estabilizar o sellar los bordes (en ningún caso se consideró la RF como tratamiento o estímulo reparativo), o no se realizó ningún tratamiento sobre la lesión encontrada. En resumen, en cirugía de Reconstrucción del LCA, es esperable encontrar al menos un 20% de pacientes con lesiones condrales asociadas. En este grupo particular destaca el alto porcentaje de lesiones asociadas (70%), lo que explica la magnitud del daño articular, siendo este probablemente el grupo más susceptible de desarrollar fenómenos degenerativos secundarios de la rodilla a una lesión del LCA. (27,28)

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Fac. de Medicina Clín. Alemana - Univ. del Desarrollo *Depto. de Traumatología y Ortop. Clín. Alemana

Alumno de Medicina Corresponding

Author: Dr. David Figueroa

Apoquindo 3990 of 401, Las Condes, Sgo, Chile

Telefono 56-2 2070402 -Fax: 56 2 2070407

E- Mail : Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

Ninguno de los autores ha recibido financiamiento alguno por el presente trabajo.

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ARTROSCOPIA | VOL. 15, Nº 2 : 114-119 | 2008

Artroresonancia de hombro: lesiones de polea bicipital e intervalo de los rotadores

Dr. Alexis Jamin, Dr. Daniel Slullitel

RESUMEN: La porción larga dcl tendón bíceps y el intervalo rotador son estructuras anatómicas estrechamente asociadas que confieren estabilidad a la articulación del hombro.

Las anormalidades del intervalo retador pueden ser adquiridas o congénitas y se asocian a patrones de inestabilidad dc la porción larga del tencii5n bíceps y a la producción de dolor.

El diagnóstico clínico y artroscópico de las anormalidades del intervalo rotador y patrones sutiles de inestabilidad bicipital resultan de difícil detección,

La Artroresonancia presenta mayor resolución que la RVIN convencional para evaluar la anatomía dcl intervalo rotador debido a su capacidad para distender dicho espacio anatómico y visualizar los ligamentos de la polca bicipital (ligamento Corno Humeral en sus dos porciones y ligamento Gleno Humeral superior) y las sutiles alteraciones que permite detectar a nivel de las fibras profundas del tendón subescapular y desgano parcial anterior de la cara articular del tendón supraespinoso.

Asimismo lesiones crónicas de sinovitis o tejido de granulación productoras de dolor pueden ser mejor detectadas,

El objetivo del estudio es identificar las estructuras anatómicas por Artroresonancia y las principales anomalías que pueden afectar la polea bicipital y por consiguiente el intervalo rotador.

 

ABSTRACT: The rotator interval and the long head of the biceps tendon are anatomically closely associated structures believed to confer stability of the shoulder joint.

Abnormalities of the rotator interval may be acquired or congenital and are associated with instability of the long head of the biceps brachi tendon as source of pain.

Clinical and arthroscopic diagnoses of rotator interval abnormalities and subtle instability patterns of the long head brachi tendon are difficult

Magnetic Resonance Arthrography, is better than conventional Magnetic Resonance owing to capsule distension to evaluate biceps pulley ligaments (SGHL and CHL) and depict tears of articular side supraspinatus tendon and deep surface tearing of subscapular tendon. Otherwise synovial hypertrophy or granulation tissue as source of pain may be better demonstrated.

The aim of this study is depiction of anatomic structures by MR arthrographv and detect main abnormalities that involve biceps pulley and rotator interval.

Key Words: MR Artrhography - biceps pulley — rotator interval.

INTRODUCCION

Con especial interés se ha enfocado en los latimos años la evaluación y tratamiento de lesiones del intervalo rotador y polea bicipital mediante ARTRO RMN y artroscopia.

La función y anatomía asociada que involucra la porción larga del tendón bíceps braquial y el intervalo rotador llevan a un desafío constante a cirujanos artroscopistas e imagenólogos.

En este artículo hacemos una breve resella en relación a la anatomía, y biomecánica enfatizando la utilidad de la Astro RMN para evaluar condiciones patológicas.

El intervalo rotador es un área de tejido triangular que funcionalmente permite movimientos alrededor de la apófisis coracoides,

Está limitado por el tendón supraespinoso arriba, el tendón subescapular abajo, la base de la apófisis coracoides medialmente y el ligamento humeral transverso lateralmente.

 

Anatomía

La polea bicipital se compone de ambas porciones del ligamento coraco-humeral (LCH) y dcl ligamen­to gleno-humeral superior (LGHS). (Fig. 1)

Los ligamentos CH y GHS confluyen en su inser­ción a la tuberosidad mayor y menor humeral.

A nivel de la coracoides y la inserción glenoidea del bíceps el origen del LCH puede apreciarse sobre la base lateral de la coracoides. (Fig. 2)

En la porción proximal del intervalo rotador, el LGHS se ubica anterior al tendón bicipital.

El LCH forma un techo sobre el tendón bíceps y so­bre el LGHS en dicha localización.

En la porción media del intervalo rotador la unión en forma de "T" dada por el cambio de dirección del LGHS, crea un piso anterior a la polea bicipital e in­tercepta a la superficie inferior riel LCH (Fig. 3). En la porción distal del intervalo rotador se produce una confluencia anterior de los ligamentos CH y GHS creando un cabestrillo en forma de "U" (Fig. 4). La banda lateral del LCH se inserta en la tuberosi­dad mayor humeral v en el borde anterior cid tendón supraespinoso.

 

FIGURA 1: Esquema que ilustra la anatomía del intervalo rotador.

Asterisco simple tendón subescapular. Asterisco doble tendón supraespinoso.

Flecha blanca porción larga intracapsular del tendón bíceps.

Flecha negra ligamento coraco-humeral. Flecha curva ligamento glena humeral superior.

 

FIGURA 2: Ligamento coraco-humeral en ArtroRMN coronal T1. (flecha)

Segmento proximal del mismo, originán­dose de la apófisis coracoides (ovalo) e insertándose en la tuberosidad menor humeral

 

FIGURA 3: ArtroRMN T1 FS plano sagital
Anatomía normal de la porción larga del tendón biceps (cabeza de flecha) envuelta por los ligamentos glenohumeral superior y coraco humeral (flecha blanca).

 

FIGURA 4: ArtroRMN T1 FS plano sagital. Segmento distal del intervalo rotador que muestra la confluencia de los ligamentos del cabestrillo bicipital (flecha blanca)

 

La porción medial más pequeña cruza anteriormen­te sobre el tendón bíceps intraarticular, insertándo­se en la tuberosidad menor, las fibras superiores del subescapular y el ligamento transverso.

 

Inestabilidad de tendón bíceps y lesiones asociadas

 

La cápsula del intervalo rotador provee estabilidad, resistiendo la translación posterior e inferior gleno­humeral. (1)

La porción larga del tendón bíceps funciona corno estabilizador anterior de la articulación incremen­tando la resistencia a fuerza de torsión en abducción y rotación externa.

La lesión de la polea bicipital se define como una interrupción de las estructuras anatómicas ligamentarias circundantes a la vaina del tendón sin compro­miso del mango rotador.

El desgarro de la polea inicialmente puede ocurrir como una lesión aislada, previo a compromiso secundario del mango rotador.

La Artroresonancia inicialmente fue utilizada para evaluación de inestabilidad gleno-humeral. Posteriormente Chung y colaboradores (2) demostraron la anatomía del intervalo rotador por ArtroRMN, siendo superior a la RMN convencional, que no puede demostrar con claridad la anatomía de los ligamentos GHS y CH.

Pequeños defectos o desgarros del mango rotador no identificados en estudios de rutina pueden de­mostrarse en ArtroRN, fundamentalmente a nivel de la cara articular.

La inestabilidad del tendón bíceps también se asocia con anormalidades del mango rotador.

En estadio agudo el desgarro del intervalo rotador asociado a trauma, puede deberse a desgarro de las fibras anteriores del tendón supraespinoso envol­viendo la porción lateral del LCH. (Fig. 5)

Aproximadamente la mitad de los desgarros del ten­dón subcscapular envuelven los LGHS y LCH - Bennet y col. (3) (Fig. 6)

En lesiones crónicas la cápsula del intervalo y los Ligamentos pueden engrosarse. (Fig. 7)

 

FIGURA 5: ArtroRMN axial y coronal T1 FS Pequeña ruptura antero distal del tendón supraespinoso (flecha blanca) y del LCH banda lateral(cabeza de flecha).

 

FIGURA 6: ArtroRMN sagital y coronal T1 FS.

Ruptura fibrilar de las libras profundas supe­riores del tendón subescapular (flecha lar­ga) asociado a ruptura del LGH sup. (flecha corta) y LCH,(cabeza de flecha)

 

FIGURA 7: Sagital T1 FS Cambios crónicos de sinovitis a nivel del intervalo rotador (flecha)

 

Walch y col. (4) evaluaron reportes quirúrgicos de 455 pacientes con lesión previa del mango rotador. Se encontró en 16% de las cirugías subluxación y dislocación del bíceps en su porción larga.

La dislocación definida corno perdida de contacto no reductible del bíceps a nivel de la corredera bicipital, fue identificada en 46 casos.

La subluxación, que quirúrgicamente se define co­mo contacto de la porción larga del tendón bíceps sobre la porción superior de la tuberosidad menor humeral, fue observado en 25 casos.

Todas las luxaciones se acompañaban de lesión de los ligamentos de la polea, mientras que la subluxación se acompañaba de atenuación de los mismos. La dislocación intra-articular del tendón bíceps con desplazamiento medial y anterior a la articulación se asocia con lesión del tendón subescapular y los liga­mentos de la polea. (Fig. 8)

 

FIGURA 8: ArtroRMN coronal T1 plano coronal y axial

 

Luxación intraarticular de la porción larga del tendón bíceps (flecha larga), asociado a ruptura del tendón subescapular (flecha corta) y a los ligamentos de la polea: LCH y GH sup

 

FIGURA 9: ArtroRMN axial T1 FS.

Subluxación medial del ten­dón biceps (flecha blanca) asociado a ruptura fibrilar-delaminación intrasustancia del tendón subescapular (cabeza de flecha).

 

La delaminación de la superficie profunda del tendón subescapular produce lesión del LGHS y de la banda medial del LCH con subluxación del tendón bíceps. (Fig. 9)

La disrupción del LGHS y banda medial del LCH se asocia con subluxación anterior al tendón subesca­pular.

La subluxación extra-articular existe cuando hay desgarro del tendón supraespinoso antero-lateral con extensión a la banda lateral del LCN.

Los signos clínicos de. la lesiones de la polea no son específicos y 2/3 de los pacientes no tienen historia de trauma.

Bennet y Habermeyer (5) en base a hallazgos artros­cópicos la clasificaron en 4 subtipos.

 

• TIPO 1: Lesión restringida a ligamentos CH y GHS sin comprometer MR.
• TIPO 2: La lesión envuelve la cara articular del supraespinoso en asociación con falla de la polea y su­bluxación medial del bíceps.
• TIPO 3: La lesión compromete fibras profundas del tendón subescapular con extensión al cabestrillo CH y GHS y subluxación medial del bíceps.
• TIPO 4: La lesión representa dislocación del ten­dón bíceps con desgarro más extenso de los tendo­nes subescapular y supraespinoso.El desgarro del tendón subescapular sin disrupción de la polca bicipital puede demostrarse con normal posición del bíceps en la corredera. Los ligamentos del cabestrillo bicipital pueden engrosarse y sufrir deformación plástica. (Fig. 10)

 

FIGURA 10: ArtroRMN T1 FS axial. Ruptura fibrilar con retracción del tendón subescapular (flecha blanca.).Tendón bíceps normalmente posicionado (cabeza de flecha).

 

DISCUSION

 

Las estructuras anatómicas a tener en cuenta ante la evaluación imagenológica son:

• Inserción superior del tendón subescapular y anterior del tendón supraespinoso.
• Visualización y caracterización de los ligamentos Gleno humeral superior y Coracohumeral
• Morfología, señal de resonancia y posición de la porción larga del tendón bíceps.
• Morfología de la corredera bicipital.
• Fuga de contraste intraarticular.

Entender a las estructuras del intervalo rotador conmo una anatomía funcional e íntimamente asociadas con las estructuras de soporte del tendón bíceps y sus patrones de inestabilidad ayudarían a minimizar errores diagnósticos e implementar tratamientos apropiados.

REFERENCIAS

 

1. Morag Y. Jacobson J. MR arthrography of Rotator Interval, Long head of the biceps brachii, and biceps Pullev of the Shoulder. Radiology 2005: 235 (I)
2. Chung CB, Dwek JR. Rotator cuff Interval: Evaluation MR analog and MR arthrography of the shoulder in 32 cadavers, Comp. Assist Tomo. 2000;24 738-743.
3. Bennett WP. Subescapularis medial and lateral coraco- humeral ligament insertion anatomy, arthroscopy appearance and incidence of "Hidden Rotator interval lesions. Arthroscopy 200117:173-180 .
4. Walch G. Nove Josserand L. Levigne C; Renaud E Tears of the Supraspinatus tendon with hidden lesions of the rotator interval. J Shoulder Elbow Sure 1994;3 353-.360.
5. Hahenneyer P. Magosh P. Anterosuperior impingement of the shoulder as the result of pulley lesions: prospective arthroscopic study. J Shoulder Elbow Surg. 2004; 13,l 1):5.

 

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Sanatorio de la Mujer

Dep. de diagnóstico por Imágenes Rosario

Instituto Jalma Slulitell

Dep. de Ortopedia y Traumatología Rosario.

Correspondencia a: Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

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ARTROSCOPIA | VOL. 15, Nº 2 : 120-124 | 2008

Prótesis patelo-femoral: Resultados preliminares. Experiencia Clínica Las Condes 

Dr, Jaime Dubov U., Dr. Mauricio Wainer E., Dr. Marcelo Somarriva L., Dr. Marcelo Hernandez V

RESUMEN: Objetivo: Analizar las prótesis Patelo-Femoralcs modelo AVON (Stryker) realizadas en nuestro centro clinico, evaluando sus resultados a la fecha.

Material y Método: Trabajo descriptivo. Revisión de los pacientes con artosis patelofemoral de la rodilla en los que se realizó una artroplastía patelofemoral con el implante AVON desde el año 2005 hasta la fecha. Se obtuvieron los datos epidemiológicos, cirugías previas, score preoperatorio (Oxford para prótesis Patelo-Femoral, puntaje máximo 48 puntos) y score post-operatorio (Encuesta personal o telefónica). Resultados: Durante el periodo se realizaron 30 implantes en 26 pacientes. El rango de edad fue de 37 a 85 años, promedio de 61 años. La distribución por sexo mostró una mayor frecuencia de mujeres (23 mujeres v/s 3 hombres). El seguimiento es de 35 a 6 meses con un promedio de 25 meses. El score preoperatorio fue de 17-33 pts con un promedio de 24 pts. El score post-operatorio promedio fue de 45 puntos. Un caso requirió una artroscopia a los 6 meses post-operatorio debido a una sinovitis. Hasta el momento no hay revisiones. Conctusiones: El grupo analizado muestra un seguimiento corto, no obstante, los resultados a corto plazo son satisfactorios, con un significativo alivio de la sintomatología. Nuestros resultados son concordantes con la literatura. Considerarnos que la prótesis patelo-femoral es una alternativa viable para nuestros pacientes que presentan una artrosis limitada a la articulación patelo-femoral.

 

ARSTRACT: Background; Analyzes the Patelo-femoral prostheses model AVON (Stryker) realized in our clinical center. evaluating your results to the date.

Methods: descriptive Work. Review of the patients with degenerative osteoarthritis patelofemoral of knee in that a patelofemoral arthroplasty was realized by the implant AVON, from the year 20.6 up to the date. There were obtained the epidemiological information, previous surgeries, score preoperatorio (Oxford for Patellofemoral prosthesis, puntaje maximum 48 points) and score postoperatory (personal or telephonic Survey).

Results: During the period 30 implants were realized in 26 patients. The range of age was 37 to 85 years, average of years, the distribution for sex showed a women's major frequency (23 women v/s 3 men). The follow-up is 35 to 6 months with an average of 25 months. The pre-operative score was of 17-33 pts with an average of 24 pts. The postoperatory average score was 45 points. A case needed an artroscopia to 6 months postoperatory due to sinovitis. Up to the moment there are no reviews.

Conclusions: The analyzed group shows a short follow-up, nevertheless, the short-term results are satisfactory, with a significant relief of the symptomatology. Our results are concordant with the literature. We think that the patelofemoral prosthesis is a viable alternative for our patients who presents degenerative osteoarthritis limited to the patello-femoral joint.

Key words: Patellofemoral Arthroprasty Knee Prosthesis Arthroplasty Replacement

INTRODUCCION

La artrosis patelofemoral aislada es una entidad con síntomas propios pudiendo permanecer durante varios años sin comprometer el resto de los compartimentos. Corno factores etiológicos se reconocen el traumatismo, condrocalcinosis, inestabilidad. Estudios recientes confirman una alta prevalencia de alteraciones anatómicas de Tróclea femoral (displasia troclear) en este grupo de pacientes (1). La artrosis primaria de esta articulación existe pero probablemente en un porcentaje menor de lo antes pensado y serían las alteraciones anatómicas preexistentes las que condicionarían un factor predisponente importante para el desarrollo de esta condición.

Existe un grupo de pacientes con artrosis patelo-femoral avanzada con mala respuesta al tratamiento conservador que requerirá cirugía. Los procedimientos biológicos muchas veces ofrecen resultados insuficientes (2) y es conocido por todo cirujano ortopédico de ex­periencia en el tema la frecuente frustración de pacien­te y tratante con el resultado no satisfactorio de estas técnicas (alineamientos proximales y distales).

 

Debido a los avances en los diseños y materiales, durante las últimas décadas, la artroplastia patelo­femoral, ha mejorado significativamente sus resultados clínicos despertando un mayor interés como alternativa en el tratamiento de la artrosis patelo-femoral. (3, 4)

El diseño AVON fue desarrollado en Reino Unido por el Dr. Achroyd a inicios de la década pasada como una búsqueda de un modelo más anatómico que mejorara los problemas previos de su experiencia con la Prótesis Lubinus. (3)

Esto consistió en aumentar el ancho del componente femoral, con una tróclea más ancha y atas anatómica con la rótula, y con una fijación ósea con múl­tiples tetones. (Fig. 1)

Su experiencia inicial fue alentadora por lo que permitió su desarrollo más masivo.

El propósito de nuestra trabajo es evaluar los resultados clínicos de nuestros pacientes con artrosis del compartimento patelo-femoral a los cuales se realizó una artroplastia patelo-femoral con el implante AVON.

Los criterios de exclusión fueron:

• Artrosis significativa de otro compartimiento distinto que el patelo femoral.
• Pérdida de movilidad articular con límite de pérdida extensión 10g y menos de 100g de flexión.
• Historia de sepsis articular.
• Enfermedad inflamatoria articular.
• Hallazgo operatorio de lesión condral extensa en otro compartimiento.

MATERIAL Y METODO

 

Evaluación de significancia estadística con método de T Student.

 

Técnica Quirúrgica :

El abordaje de rodilla es anterior, un poco menor que para la PTR, pero necesita una adecuada exposición de la zona tróclea femoral y eversión del apa­rato extensor. Se utiliza una sola guía de corte femoral con control endomedular con la cual se realiza el corte anterior de la tróclea femoral, con especial énfasis en controlar el grado de flexo extensión y rota­ción externa. (Fig. 2)

Posteriormente se realiza el tallado en la tróclea del componente femoral elegido (4 tamaños) retirando todo el cartílago residual y se realizan los tetones de anclaje a través del componente de prueba. Luego se realiza el corte de rótula también con guía ad hoc tratando de mantener al menos 12 a 15 mm de tejido óseo remanente.

 

CASO CLINICO FIGURAS

 

Figura 1

 

Figura 2

 

Figura 3

 

Se realiza siempre una liberación subperióstica de cápsula y alerón de la rótula por su lado externo. Se termina el procedimiento poniendo los componentes de prueba femoral y rotuliano exigiendo tracking femoral perfecto sin resaltes a nivel de la transición de cóndilos y tróclea protésica y sin signos de sub luxación o mal alineamiento del componente rotuliano. (Fig. 3)

Es en este momento que cualquier alteración del tracking debe detectarse y corregirse con más liberaciones o incluso gestos de alineamiento complementarios. El no lograr este objetivo puede indicar necesidad de cambiar a una PTR (siempre necesario el tenerla como back up).

Los componentes son cementados y se puede realizar en un tiempo.

Siempre dejamos un drenaje aspirativo por 24 hrs con profilaxis antibiótica y de TVP.

RESULTADOS

 

TABLA II SEGUIMIENTO Y RESULTADOS.

 

Gráfico 1

 

Las cirugías biológicas empeoran sus resultados a mayor gravedad del daño articular de la rótula y tróclea y está bien documentado que según la ubicación anatómica de ese daño la cirugía de alineamiento distal tipo Maquet o Fulkerson podría incluso estar contraindicada (2) y sabemos que la Prótesis total de Rodilla aunque funcione sintomáticamente en estos pacientes, está muy lejos de ser una rodilla biomecánicamente normal por lo que hace atractivo conservar el 80% de una rodilla cuando esta parte no está comprometida por la enfermedad.

La técnica quirúrgica para realizar este implante es reproducible con un instrumental simple, la parte crítica es el corte femoral anterior de la tróclea fe- moral: el factor rotacional es determinante. Sugerimos un estudio preop que incluya un TAC para una adecuada planificación preop del corte a nivel tróclear.

Como en todas las cirugías unicompartimentales se explica al paciente la necesidad de confirmación de la indicación según el hallazgo quirúrgico pudiendo eventualmente pasar a una PTR.

La asociación de esta patología con displasias trocleares e inestabilidad antigua de la rótula hace muy necesario el adecuado tracking patelo femoral al finalizar la cirugía, no estando exenta la posibilidad de realizar gestos complementarios quirúrgicos. En nuestra experiencia esto se ha logrado con la liberación rutinaria de adherencias y retináculo ext. peripatelar.

Nuestra experiencia, aunque muy preliminar muestra que esta cirugía es capaz de eliminar las molestias preoperatorias, permitir una rápida recuperación funcional y una satisfacción subjetiva muy alta de los pacientes.

Sabemos que el seguimiento es limitado y el desafío es poder mantener en el tiempo este buen resultado inicial con una adecuada sobrevida del implante, como si lo han mostrado otras experiencias. (10.11. 14,16)

Creemos que esta es una alternativa válida de trata- miento para la artrosis PF grave sintomática en pacientes activos que cumplen un criterio de selección basado en una correlación clínica e imagenológica.

BIBLIOGRAFIA

ARTROSCOPIA | VOL. 15, Nº 2 : 125-130 | 2008

Prótesis unicompartimental con inserto móvil: Experiencia Clínica Las Condes

Dr. Jaime Dubov U., Dr. Mauricio Wainer, Dr. Marcelo Svnzarriva L., Dr. Marcelo Henandez V.

RESUMEN: La artroplastía unicompartitnental en la rodilla ha tornado fuma durante la última década debido a la mejoría de sus resultados e implantes.

Objetivo: Nuestro propósito es analizar las prótesis unicompartimentales con inserto móvil (Oxford) realizadas en nuestro centro clínico, evaluando sus resultados a la fecha.

Material y Método: Revisión de los pacientes con artrosis del compartimento medial de rodilla a los que se realizó una artroplastía unicompartimental, desde el año 2002 hasta la fecha. Se obtuvieron los datos epidemiológicos, cirugías previas, score preoperatorio (Oxford) y score post-operatorio (Encuesta personal o telefónica). Evaluación estadística con T Sludent.

Resultados: Durante el periodo se realizaron 41 implantes en 37 pacientes. El promedio de edad fue de 59 años. La distribución por sexo no mostró diferencias, 18 mujeres y 19 hombres. El seguimiento fue de 64 a 3 treses con un promedio de 41 meses. El score post-operatorio mejoró significativamente en cuanto al dolor y función. Existieron 3 complicaciones: artritis séptica, a artrofibrosis y subsidencia del componente tibial. Hasta el momento no hay revisiones.

Conclusiones: El grupo analizado muestra un seguimiento corto, no obstante, los resultados a corto plazo son satisfactorios, con un significativo alivio de la sintomatología. Nuestros resultados son concordantes con la literatura. Consideramos que la prótesis unicompartimental es usa alternativa viable para nuestros pacientes que presenta una artrosis limitada al compartimento medial.

 

ABSTRACT: Background: The unicompartimental arthroplasty in the knee has taken force during the last decade due to the improvement of your results and implants. Our intention is to analyze the prostheses unicompartimental with insertion mobile (Oxford) realized in our clínical center, evaluating your results to the date.

Methods: Review of the patients with degenerative osteochondritis of the medial compartment of knee of whom I fulfill an arthroplasty unicompartimental, from the year 2002 up to the date. There were obtained the epidemiological information, previous surgeries, score preoperatorio (Oxford) and score postoperatory (personal or telephonic Survey). Statistical evaluation with T Student.

Results: During the period 41 implants were realized in 37 patients. The average of age was 59 years. The distribution for sex did not show differences, 18 women and 19 men. The follow-up was 64 to 3 months with an average of 41 months. The postoperatory score improved significantly as for the pain and function. 3 complications existed; septic arthritis, artrofibrosis and subsidencia of the tibial component. Up to the moment there are no. Conclusions: The analyzed group shows a short follow-up nevertheless, the short-term results are satisfacrary, with a significant relief of the symptomatology. Our results are concordant with the literature. We consider that the prosthesis unicompartimental is a viable alternative for our patients who present a degenerative osteoarthritis limited to the medial compartment.

Key words Unicompartimental Knee Arthroplasty Knee Prosthesis

INTRODUCCION

La enfermedad artrósica de la rodilla muchas veces evoluciona por tiempos prolongados comprometiendo predominantemente un solo compartimiento, llegando a molestias invalidantes que necesitan mu­chas veces de tratamientos quirúrgicos ante el fraca­so del tratamiento conservador.

Esta condición clínica, cuando compromete el compar­timiento medial de la rodilla produce una deformidad en varo de grado variable, y si es de origen primario con conservación de función del ligamento cruzado Ante­rior, es reductible y conserva buen rango de movilidad. Esta condición tan particular de Artrosis de rodilla corresponde aproximadamente a un 20% de los pacientes con Artrosis grave de rodilla que llegan a necesitar de una cirugía protésica (1).

En nuestra experiencia este grupo particular de pacientes con Artrosis Antero medial de rodilla avan­zada, dependiendo de la edad y actividad que tenían, eran sometidos o a una Osteotomía valguizante si eran jóvenes, o a una Prótesis Total de Rodilla si eran mayores menos activos.

La experiencia ya documentada en la bibliografía (2,3,4) y compartida por nosotros es que cuando es­ta Artrosis medial de rodilla tiene exposición ósea (grado 4 Albach), la os^teotomía tiene un deterioro sintomático precoz sobre todo en pacientes activos y la solución con una prótesis total de rodilla sacrifica gran parte de una rodilla sana innecesariamente.

Es por esta razón que la alternativa de un reemplazo unicompartimental que elimine el segmento dañado, conserve una gran parte de la rodilla original con

una cirugía menos traumática con un resultado biomecánico final más cercano a una rodilla normal ha sido por décadas un objetivo buscado.

La experiencia del grupo de Oxford con su prótesis UNI medial en las últimas dos décadas (1,7) ha per­mitido hacer reproducible una cirugía para esta patología con resultados funcionales y de durabilidad del implante que superan los resultados con otras técnicas. (5)

Esta prótesis tiene como característica especial un componente plástico libre que funciona corno inser­to móvil cóncavo hacia el fémur y plano hacia la ti­bia que se desplaza libre en flexo extensión sobre la plataforma metálica plana tibial. (Fig.1 )

 

Las exclusiones para esta prótesis fueron:

• Artrosis significativa de otro compartimiento.
• Enfermedad articular inflamatoria.
• Sepsis articular previa.
• Lesión del Ligamento Cruzado Anterior.
• Restricción de movilidad articular con pérdida de extensión mayor de 15 g y flexión menor de 95 g

Después de evaluar las alternativas existentes, un grupo de cirujanos ortopédicos de nuestro medio escogió esta prótesis para iniciar una experiencia nacional comenzando con un curso de instrucción directamente en Oxford (UK).

La técnica quirúrgica realizada fue en todos los ca­sos un abordaje mínimamente invasivo (fase 3 de Oxford), sin luxación de aparato extensor y con el instrumental ad hoc para esta cirugía que consta de guía de corte tibial y femoral. El objetivo final es recuperar el espacio anatómico medial perdido por la enfermedad del cartílago y la erosión ósea sin realizar liberaciones de partes blandas por lo que no existe la necesidad de medir ángulos femoro tibiales. Los componentes son cementados y se dejó siempre un drenaje aspirativo por 24 hrs.

El manejo post operatorio fue con apoyo de extremidad a las 24 hrs y Rh precoz de la marcha.

El objetivo de este trabajo es mostrar la experiencia con este implante desarrollada en nuestra Institución (Clínica Las Condes) en los últimos 6 años.

 

Figura 1: Prótesis Uni Oxford

 

MATERIAL Y METODO

 

Se evaluaron todos los pacientes sometidos a una artroplastia unicompartimental con el implante Oxford, desde el año 2002 a la fecha. Se analizaron ca­racterísticas epidemiológicas, cirugías previas, condición clínica pre y post-operatoria con la evalua­ción de Oxford (máximo 68 puntos), complicacio­nes y revisiones. Existieron 2 pérdidas de segui­miento debido a un fallecimiento (causa médica y un accidente vascular encefálico, respectivamente. Además en 2 pacientes no se realizó evaluación post-op debido a presentar menos de 3 meses de se­guimiento.

 

ABSTRACT: Introduction: Appropriate treatment of recurrent patellar dislocation in children and adolescents remains a subject of debate. Most studies have been performed in adults and children in these procedures. This has led to great confusion about the indications of the different techniques this age group. Purposes: To describe our protocol and evaluate functional subjective results. Materials and Methods: We retrospectively review 21 knees in 18 consecutive patients (12 female and 6 male) with diagnosis of recurrent patellofemoral instability treated surgically with technical proximal ± distal realignment from January 2000 to January 2007. Mean age was 13.4 years (r. 4.9-17.6 years). Average follow-up was 36.8 months (r, 6-97 months). Radiographically we assessed preoperative ratio and the sulcus angle. Functional results were evaluated with the subjective Tegner-Lysholen Knee Scoring Scale and the Kujala score. Results: At the latest follow-up 17 patients (20 knees) had good alignment of the patella and negative test apprehension. One patient presented a symptomatic residual instability test positive apprehension and will be re operated. According to Tegner-Lyshohn score 95% knees presented functional results between excellent and good and the remaining 5% bad result. The Kujala average score was 86.9 points (r, 59-100 points.). Conclusion: The protocol used for proximal and distal realignment allowed good to excellent results in 95% of the knees treated in children and adolescents. Treatment must be individualized according so the anatomical deformity. The assessment of all factors enables a precise and predictable management of this condition.

Key words: Patella- Dislocation- Subluxation

INTRODUCCION

La inestabilidad rotuliana es una causa frecuente de dolor crónico de rodilla y discapacidad en la población pediátrica y adolescente. Se trata de una entidad con diversas formas de presentación que suelen asociarse en un alto porcentaje a lesiones condrales u osteocondrales de la articulación patelofemoral (1).

Se han descripto numerosas técnicas quirúrgicas pa­ra el tratamiento de la inestabilidad rotuliana con re­sultados variables. Desafortunadamente, en la ma­yoría de los casos se han analizado los resultados in­cluyendo todos los tipos de inestabilidad (habitual. permanente, etc.) tratadas con el mismo procedi­miento. Para mayor dificultad en el análisis de la li­teratura, la mayoría de los estudios han sido realizados en adultos y estos procedimientos aplicados en niños. Esto ha llevado a una gran confusión sobre cuáles son las indicaciones de las diferentes técnicas en el grupo etario pediátrico.

El objetivo de nuestro trabajo es describir el proto­colo de tratamiento utilizado en niños y adolescen­tes con luxación rotuliana recurrente y evaluar los resultados funcionales subjetivos obtenidos.

MATERIAL Y METODOS

Diseño del Estudio: Serie de Casos.

Se analizaron retrospectivamente todos los pacien­tes con diagnóstico de inestabilidad patelofemoral recurrente tratados quirúrgicamente con técnica de realineación proximal ± distal en el periodo Enero de 2000 - Enero de 2007, en el servicio de Ortope­dia y Traumatología del Hospital Garrrahan. Se utili­zó como criterios de inclusión: pacientes de ambos sexos con tres o más episodios de recurrencia de lu­xación y test de aprehensión rotuliana positivo, que no respondieron al tratamiento kinésico previo y que requirieron tratamiento quirúrgico. Se excluye­ron aquellos pacientes con historia clínica incom­pleta y seguimiento menor a 6 meses. La informa­ción fue obtenida de las historias clínicas del archi­vo del Hospital. En el período Enero 2000 - Enero 2007 se trataron quirúrgicamente 27 rodillas de 23 pacientes consecutivos con inestabilidad rotuliana recurrente. Tres pacientes (5 rodillas) no pudieron ser localizados y 2 no cumplían ron el seguimiento mínimo por lo que fueron excluidos del estudio. La muestra se conformó de 21 rodillas de 18 pacientes (12 de sexo femenino 6 de sexo masculino) con un promedio de edad de 13.4 años (r.4.9-17,6 años).

 

Descripción de la técnica:

La cirugía es indicada cuando el paciente presenta tres o más episodios de recurrencia de luxación, test de aprehensión rotuliana positivo y la inestabilidad afecta el estilo de vida. Luego de la valoración de los factores anatómicos predisponente se realiza La realineación proximal que en la mayoría de los casos consiste en la liberación del retináculo externo a través de un abordaje parapatelar lateral y el avance dis­tal y medial del vasto medial oblicuo (VMO). (Fig. 1). Si el ángulo Q se encuentra dentro de límites norma­les (10° o menos) y la rótula es estable no se requie­ren más gestos quirúrgicos. Si el ángulo Q se en­cuentra alterado se realiza además una realineación distal. En aquellos pacientes esqueléticamente in­maduros se realiza la hemitransferencia del tendón rotuliano con técnica do Roux-Goldthwait (7.8) y en los que se encuentran cercanos a la madurez esquelética se realiza la transferencia medial de la tubero­sidad anterior de la tibia (TAT) y el tendón rotuliano con técnica de Elmslie-Trillat (9) (Fig. 2). Luego de la cirugía se inmovilizó la rodilla en 10° de fle­xión durante 6 semanas. Posteriormente se comenzó con ejercicios de movilidad, fortalecimiento y elongación hasta cumplir los 3 meses.

 

Figura 1: Realineación Proximal de la Rótula.

A) Abordaje anterolateral. B) Liberación lateral, C) Avan­ce del vasto medial sobre la rótula.

Abreviaturas: VM: Vasto Medial, R': Rótula, TR: Tendón Rotuliano.

 

Figura 2. Realineación distal de la rótula.

A) Técnica de Roux-Goldhwait (7,8) (paciente esquelética- mente inmaduro), S) Transposición de la tuberosidad an­terior de la tibia (TAT} con técnica de Elrnslie-Trillat (9) (paciente esqueléticamente maduro).

 

Tabla 1: Distribución demográfica.

*: Afectación bilateral, SGE: Síndrome genético en estudio. $: Liberación Lateral, §: Artroscopía en dos ocasiones.

 

Evaluación de los pacientes:

Se incluyeron para el análisis las siguientes va­riables: edad, sexo, afectación uni o bilateral,

síndromes asociados. hiperlaxitud, anteceden­tes de trauma, y ramo de movilidad postopera­torio. El test de hiperlaxitud fue considerado positivo cuando el pulgar contacta con la cara volar del antebrazo. El test de aprehensión (Smillie Test) se realiza con la rodilla en exten­sión completa aplicando una fuerza sobre la ró­tula en sentido lateral. El mismo se consideró positivo cuando produce una sensación desa­gradable o dolor. Se realizaron radiografías de frente, perfil con rodilla flexa a 30° donde se evaluó el Insall-Salvati ratio (10) y axiales a 45° para medir el ángulo del sulcus. El sulcus femoral fue considerado anormal según el crite­rio de Larsen y Lauridsen (11) si > 150°. Los resultados funcionales subjetivos fueron eva­luadas con el Tegner-Lysholm Knee Scoring Scale (12) y el score de Kujala (13). El prime­ro evalúa dolor y función con un puntaje que va de 0 a 100, considerando como resultados ma­los <65 puntos, regulares 65-83 puntos, buenos 84-90 puntos y excelentes >90 puntos. El score de Kujala (13) es un cuestionario diseñado específicamente para evaluar los síntomas subje­tivos y las limitaciones funcionales en patolo­gía de la región patelofemoral. Consta de 13 preguntas de opción múltiple con un puntaje que va de 0 a 100 puntos, siendo este último el mejor resultado posible. Los resultados fueron evaluados por un observador independiente, que no participó de] procedimiento quirúrgico ni de la evolución postoperatoria. Los datos ob­tenidos se expresaron en forma de números absolutos y porcentajes. El análisis estadístico se realizó con Microsoft Excel®.

RESULTADOS

Se analizaron retrospectivamente una serie de 21 rodillas de 18 pacientes consecutivos trata­dos quirúrgicamente en el periodo Enero 2000 - Enero 2007 por inestabilidad rotuliana recurren­te. En 10 casos se vio afectada la rodilla iz­quierda, en 5 la derecha y en 3 casos la afecta­ción fue bilateral. Cuatro pacientes presentaban un síndrome genético en estudio, 3 síndromes de Down. 2 antecedentes de luxación traumática y 1 pie bot y polidactilia. Los pacientes restan­tes no presentaban antecedentes de relevancia (Tabla 1). El 71% presentaba hiperlaxitud y el 47% antecedentes familiares positivos de luxa­ción roluliana. Radiográficamente la frecuencia de rótula alta según las mediciones de Insall-­Salvati fue del 61% (13/21). El sulcus femoral fue anormal en el 52% (11/21) 1 de los casos de acuerdo a los criterios de Larsen y Lauridsen 11 (>l50°) (Fig. 3). El tiempo promedio transcurri­do desde el comienzo de los síntomas hasta el de movilidad completo en el postoperatorio. Según el score de Telmer-Lyshorm el 95% rodillas presentaron resultados funcionales entre excelentes y buenos y el 5% restante un resultado malo. La puntuación promedio con este score fue de 89.1 puntos (r. 64-99 puntos) y con el score de Kujala fue de 86.9 puntos (r. 59-100) (Tabla 2).

 

Tabla 2: Hallazgos radiográficos preoperatorios y resultados clínicos postquirúrgicas

 

DISCUSION

La inestabilidad rotuliana es una causa frecuente de dolor crónico en niños y adolescentes. El aumento en los últimos años de la práctica deportiva en forma competitiva ha traído aparejada una mayor cantidad de Lesiones en este grupo etario. A pesar que el dolor patelofemoral es uno de los motivos de consulta más frecuente en la región de la rodilla no existen en la literatura estudios con un alto nivel de evidencia científica en pacientes esqueléticameme inmaduros, siendo la mayoría de los trabajos series de casos retrospectivas sin grupos control (14). Esto favorece a que las indicaciones de los diferentes procedimientos no estén estandarizadas.

La inestabilidad patelofemoral es una entidad compleja con distintas formas de presentación clínica que exigen un minucioso examen físico y la utilización metódica de estudios por imágenes. Existen múltiples factores que contribuyen a la luxación y subluxación. Es importante evaluar todos los predisponentes incluyendo laxitud ligamentaria generalizada, antecedentes familiares positivos, aumento del ángulo Q. aumento de la anteversión femoral, rotación exter­na tibial, hipoplasia troclear y patela alta. El manejo quirúrgico de la inestabilidad rotuliana puede llevar a una alta tasa de fracasos si no son corregidos todos estos factores subyacentes que intervienen en la luxación.

Existen más de 100 procedimientos quirúrgicos descriptos para el tratamiento de la inestabili­dad rotuliana (9,15,16,17). Estos pueden ser agrupados básicamente en técnicas de realineación de partes blandas y técnicas de realineación esquelética. La realineación proximal con­siste usualmente en la liberación del retináculo externo a través de un abordaje anterolateral y el avance distal y medial del VMO. Preferirnos las incisiones anterolaterales a las anteriores ya que estas últimas tienen una mayor tendencia a producir cicatrices exuberantes (18). La elec­ción de la técnica para la realineación distal de­pende de la madurez esquelética del paciente. La transposición de la tuberosidad anterior de la tibia (TAT) descripta por Trillat (9), modificada por Maquet (19) y recientemente por Fulkerson (20) ha reportado buenos a excelentes resultados en el 85 a 90% de los casos pero requiere de pacientes esqueléticamente maduros. Debido a que la mayoría de los niños y adolescentes po­seen la fisis abierta, existe riesgo de lesionar el cartílago de crecimiento si se realizan osteoto­mias en este nivel. La técnica de Roux-Goldth­wait consiste en la transposición medial de la mitad lateral del tendón rotuliano y es nuestra elección en aquellos pacientes con fisis abierta. La misma fue descripta inicialmente por Roux en 1881 (7) y posteriormente por Goldthwait en 1895 (8) y ha resistido la prueba del tiempo con buenos resultados y una baja tasa de complica­ciones. Marsh (21) revisó 30 rodillas de 20 pa­cientes esqueléticamente inmaduros con inestabilidad rotuliana crónica tratados con una modi­ficación de la técnica de Roux-Goldthwait aso­ciado a una liberación lateral. El rango de edad fue de 3 a 18 años (promedio 14.2 años) con un seguimiento de 6.2 años. Según los criterios de Insall ²⁶ rodillas tuvieron resultados excelen­tes, 3 resultados buenos y 1 pobre. Hughston y Walsh (22) reportaron 71% de buenos y exce­lentes resultados (con un 90% de retorno a la actividad deportiva) utilizando una técnica si­milar de realineación de partes blandas proxi­mal y distal.

Algunos autores (23) recomiendan la transfe­rencia del tendón semitendinoso como tenodesis para el

tratamiento de la inestabilidad rotuliana recurrente. Baker (24) reportó buenos o exce­lentes resultados en el 80% de las 53 rodillas tratadas, con tina tasa de recidiva del 5%. Letts (25) describió los resultados obtenidos en 22 ni­ños tratados con esta técnica, el 88% se encon­traban asintomáticos con una tasa de recidiva del 12% a 3.2 años de seguimiento. Hall (26), por otra parte, obtuvo resultados más pobres con un 62% de pacientes con una evolución buena a excelente. La desventaja de esta técnica es que la fuerza utilizada para estabilizar la ró­tula es inferior y medial, mientras que la rótula se luxa puramente hacia lateral y no a lateral y superior. Además la isometría del tendón trans­ferido no es la adecuada, ya que en una rodilla con un rango de movilidad completo, cuando ésta llega a la extensión máxima el tendón pier­de tensión favoreciendo la inestabilidad. A pe­sar del creciente número de publicaciones en la década pasada, la reconstrucción del ligamento patelofemoral medial (LPFM) no ha sido completamente aceptada (27-33). Algunos autores proponen que aunque el injerto sea extraarticular, el hecho que se origine de una inserción desde aductor mayor hacia la cara medial de la rótula tendría un gran potencial de producir im­pigement femoral durante la flexión de rodilla (34).

La laxitud ligamentaria (26) y una sintomatolo­gia de más de 2 años de evolución (24,26) han sido implicados por algunos autores corno fac­tores pronósticos en los resultados adversos. En esta serie el 71% de los casos presentaba hiper­laxitud y el tiempo de demora desde la aparición de los síntomas fue de 27.5 meses. Sin embar­go los resultados no parecieron verse afectados por estos factores ya que 20 de las 21 rodillas presentaron una evolución favorable y los pa­cientes retornaron a su nivel de actividad habi­tual a un seguimiento promedio de 3 años.

 

La combinación de factores etiológicos que in­fluyen en la reluxación y la diversidad de técni­cas quirúrgicas descriptas complican la compa­ración entre los diferentes estudios. Tampoco existe evidencia que el tratamiento quirúrgico de la inestabilidad rotuliana derive en un menor riesgo para una eventual artrosis patelofemoral (14). Sin embargo la cirugía debe estar orientada restablecer la anatomía normal de la rodilla ms que a crear alteraciones secundarias como compensación de las alteraciones primarias. Para ello es fundamental analizar todos los factores subyacentes que influyen en la luxación para ser corregidos en el mismo acto quirúrgico. Nuestro estudio posee algunas limitaciones el tamaño de la muestra no permite un análisis estadístico correcto. La evaluación de los pacientes es retrospectiva por lo que la comparación con otros estudios es difícil. La utilización de Tomografía Axial Computada (TAC) no fue efectuada en todos los casos, por lo que no se describieron los hallazgos en los resultados. A pesar de esto, creemos que la TAC debe estar incluida en la evaluación preoperatorio de rutina ya que aporta datos sobre los distintos patrones de mala alineación que no son siempre bien definidos con la radiografía tradicional.

En conclusión, en nuestra serie el protocolo de realineación proximal y distal permitió buenos a excelentes resultados en el 95% de las rodillas tratadas en niños y adolescentes, manteniendo un buen centrado de la rótula. El tratamiento de- be ser individualizado de acuerdo a la deformidad anatómica presente. La valoración de todos los factores predisponentes permite que el manejo de esta patología sea preciso y predecible.

 

BIBLIOGRAFIA

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Servicio de Ortopedia y Traumatología Infantil

 

Material y Métodos: Se incluyen en el estudio 30 rodillas en 27 pacientes intervenidos entre Agosto de 1999 Agosto de 2006, pudiendo ser evaluadas 20 rodillas con un seguimiento mínimo de 12 meses. Resultados: El follow up promedio fue de 44.48 meses Para la evaluación se utilizó el Score de Lysholm modificado por Klein y Jensen, con un máximo de 100 puntos. El valor promedio preoperatorio de 42.63 puntos se incrementó a 90 puntos en el postoperatorio. El 80% de las rodillas evaluadas fueron catalogadas corno resultados buenos y excelentes.

Conclusiones: La sinovectomia artroscópica es un procedimiento seguro. Atribuimos los buenos resultados obtenidos a una derivación precoz del paciente y a la completa resección de tejido sinovial.

 

ABSTRACT: The objective of this study was to review a series of 30 arthroscopic synovectomies of the knee in 27 patients with persistent synovitis.

The purpose of this paper is la describe the surgical technique, evaluate results and may help to choose between available treatments of indifferentiated or rheumatoid arthritis.

Material and Methods: From August 1999 to August 2006 we performed 30 knee arthroscopic synovectomies in 27 patients. We include the study 20 knees with a minimum follow up of 12 months. Results: The patients were evaluated with Lysholmscore modified by Klein and Jensen. The average presurgical score of 42.63 points increased to 90 points at a mean follow up of 44.48 months.

80% of the knees were included between good and excellent results.

Conclusion: Arthroscopic synovectomy is a safe procedure with low incidence of complications. Good and excellent results were attributed to a proper patient derivation and a complete resection of synovial tissue, Rey Words; Synovectomy Villonodular .synovitis.

INTRODUCCION

 

Figura 1: imagen artroscópica de proliferación sinovial sin destrucción articular.

 

MATERIAL Y METODO

Se incluyeron 30 rodillas en 27 pacientes intervenidas quirúrgicamente entre Agosto de 1999 y Agos­to de 2006, seguidas con un follow up promedio de 44.48 meses (rango entre 12 y 95 meses).

Diez pacientes son de sexo masculino (12 rodillas) y 17 pacientes de sexo femenino (18 rodillas), con una edad promedio de 42.44 años (entre 19 y 78 años).

El tiempo promedio de duración de la enfermedad al momento de la cirugía fue de 95 años (rango entre 1 y 20 años).

La distribución etaria al momento de la cirugía se ejemplifica en la Tabla I .

Luego de recibida la derivación del Reumatólogo, evaluamos al paciente clínicamente y por imágenes. Se interroga sobre la presencia de dolor y sus carac­terísticas. Prestamos especial atención a la sinovitis (Fig. 2), su tiempo de evolución y la respuesta a los

tratamientos recibidos.

 

TABLA 1

 

Medimos la amplitud del movimiento articular (es frecuente la contractura en flexión) y evaluamos el eje del miembro con el paciente de pie y acostado para descartar desejes unilaterales.

Como estudios complementarios solicitamos RX frente y perfil de pie en placa grande y de ser posible RNM.

En las RX clasificamos el compromiso articular como Uni-Bi o Triconpartimental tomado de clasificaciones usadas en atrrosis de rodilla dada la ausencia de clasifi­cación específica para evaluar rodilla en la AR.

En las RNM evaluamos el compromiso del hueso subcondral, la presencia de sinovitis (Fig. 3) y lesiones asociadas.

 

 

 

Con estos datos normalizamos criterio de inclusión y exclusión para indicar una sinovectomía de rodilla en un paciente con AR.

 

Criterios de inclusión:

 

Pacientes con sinovitis persistente de rodilla lue­go del fracaso de, por lo monos. fi meses de tra­tamiento médico.

1. Pacientes con enfermedad de base correctamen­te controlada.
2. Rango de movilidad articular no inferior a -5° de extensión y 100° de flexión.
3. Pacientes sin deseje o con desde mínimo (unila­teral).
4. Presencia de mínimas alteraciones articulares. Pinzamiento nulo o mínimo y buen estado del hueso subcondral.

Criterios de exclusión:

1. Pacientes con pusee poliarticular a pesar de te­ner tratamiento correctamente instituido.
2. Proceso infeccioso en actividad en la rodilla
3. Pacientes con alteraciones significativas en la alineación del miembro
4. Severa restricción de la movilidad a pesar de un correcto programa de rehabilitación.
5. Pacientes con cambios articulares degenerativos avanzados (uni, bi o tricompartimentales) donde la indicación sería un reemplazo articular.

Como criterios de diagnóstico y valoración del estadio en que se encuentra el paciente hemos utilizado los Criterios de Clasificación del American College of Rheumatology, modificados en 1987. (3.) (Tabla 2)

 

Técnica quirúrgica

 

Efectuarnos la sinovectomía artroscópica con man­guito neumático y el miembro sujeto en soporte de muslo. (Fig 4)

La anestesia utilizada de elección es la raquídea que nos brinda analgesia residual (al igual que un blo­queo femoral).

El tiempo quirúrgico promedio fue de 75 minutos y utilizamos no menos de 6 litros de solución de irri­gación. Dejarnos drenaje aspirativo por 24 horas. Usamos de rutina los portales ateroinferiores y antero­superiores, agregando el portal posterointerno en casos de difícil acceso al compartimiento posterior. (Fig. 5)

 

Figura 4: Posición del paciente en la mesa de cirugía y portales.

 

Figura 5: Portal posterointerno

 

Figura 6: Macroscopia del liquido sinovial en AR

 

Al comenzar nos encontramos con un líquido sinovial espeso de color amarillento y de alta densidad por el exudado fibrinoide lo que obliga a un lavado articular profuso, (Fig. 6). Enviamos de rutina cl lí­quido sinovial a estudio físico-químico con recuento celular, detección de cristales y cultivo. Tomamos en todos los casos biopsia de sinovial que se envía a cultivo y Anatomía Patológica.

Seguirnos un procedimiento de resección ordenado, intercambiando los portales del artroscopio y saber según la técnica descripta por Ogilvie-Harris y col. (4). Resecamos la máxima cantidad de tejido si-novial posible hasta la cápsula teniendo cuidado de no dañar los ligamentos cruzados ni las inserciones meniscales.

La deambulación asistida se comienza al día siguiente abandonando los soportes en 7 días.

Se comienza inmediatamente con movilidad acti­va v pasiva para evitar adherencias. Al día si­guiente ejercicios isométricos de cuádriceps, ini­ciando la rehabilitación con Kinesiólogo a la se­mana. Insistimos con la crioterapia desde el posto­peratorio inmediato.

 

EVALUACION DE RESULTADOS

 

De las 30 rodillas pudieron ser evaluadas 20 ya que una paciente falleció por complicaciones propias de la enfermedad y 9 rodillas se perdieron en el segui­miento.

Para la evaluación are los resultados se utilizó el Score de Lysholm modificado por Klein y Jensen (5) con un máximo de 100 puntos.

Este score da preponderancia a variables importan­tes en enfermedades inflamatorias como dolor, dis­tancia de marcha, derrame articular. Rango de movi­lidad. etc.

 

RESULTADOS

Se encontró mejoría sostenida en todos los parámetros evaluados, destacándose sobre todo en los ítems dolor e inflamación.

El Score de Lysholm modificado por Klein y Jensen se incrementó desde un valor preoperatorio de 42.63 puntos promedio a un valor postoperatorio de 90 puntos promedio.

Catalogamos los resultados de la siguiente manera:

• Excelentes: 93 a 100: 10 rodillas
• Buenos: 80 a 92: 6 rodillas
• Regulares: 65 a 79: 3 rodillas
• Malos: menos de 65: 1 rodilla

El 80% de las rodillas evaluadas se engloban dentro de los resultados excelentes y buenos: 15% fueron catalogados como regulares y 5% malos (a esta pa­ciente se le efectuará tul reemplazo de rodilla en corto plazo).

Todos los pacientes manifestaron estar conformes con cl procedimiento y contestaron que se operarían nuevamente.

Todos los pacientes con resultados buenos y excelentes desarrollan las actividades de la vida diaria sin inconve­nientes. Los 3 pacientes con resultados regulares pre­sentan alguna limitación (sobre todo en distancia para caminar) sin mayor detrimento en la calidad de vida. Una paciente necesita un reemplazo articular por un progreso del deterioro articular v désele en valgo, aun­que refirió un alivio de los sintonías y mejora en la función durante 2 años post-sinovectomía. No tuvimos complicaciones infecciosas ni tromboeimbólicas. Ninguna rodilla presentó hemartrosis que requiriera evacuación.

DISCUSION

En 1920 Swett popularizó el procedimiento estableciendo parámetros de selección del paciente, pero los inconsistentes resultados, sobre todo la rigidez articular, llevaron a abandonar esta teoriza hasta co­mienzos de la década del 60.

La primera descripción de sinovectomía artrrosccópica corresponde a Highgenboten en 1985 utilizando múltiples portales y sinovectomía completa.

El uso de múltiples portales permite acceso a casi toda la articulación posibilitando una resección sinovial similar a las técnicas a ciclo abierto con me­nor morbilidad.

La mayoría de los trabajos a la fecha concluyen que la sinovectomía temprana lleva a mejores resultados que la tardía con presencia de lesiones en cartílago y hueso subcondral.(6)

En caso de tumefacción articular persistente en AR. la sinovectornía es una opción de tratamiento supe­rior a otras formas no quirúrgicas o a la historia na­tural de la enfermedad no tratada.

La mejoría del dolor, el incremento de la distancia de marcha, la habilidad para subir y bajar escaleras jun­to con el alto nivel de satisfacción subjetiva de nues­tros pacientes confirman la eficacia de la técnica.

Destacamos la importancia de la evaluación por imágenes del daño estructural en los estudios de efi­cacia en la terapéutica de la AR. además de reflejar la actividad acumulada de la enfermedad y su correlación con el deterioro funcional a largo plazo.

Van der heyjde (7) define a la RX como el Gold Standard para evaluar la progresión de la enferme­dad, determinar la efectividad terapéutica y para de­finir la gravedad del daño en un punto dado de la evolución, siendo las anormalidades más frecuente­mente encontradas:

- Disminución del espacio particular (Fig. 7)

- Erosiones marginales (específicas de AR)

Los métodos radiológicos de cuantificación son de resorte del reumatólogo e incluyen RX de manos y pies siendo los más utilizados los de Larsen modificado (8) y de Sharp modificado por Van der Heyjde. En rodilla se utiliza clásicamente el score de Ahl­back modificado por Goodfellow en 1992 (9) pero su utilidad es únicamente para el deseje en varo. No existe a la fecha una clasificación específica para evaluar el deterioro articular en la rodilla reumática. Coincidimos con otros autores en la utilización del compromiso uni, bi o tricompartimental. (Fig. 8)

 

Figura 7 a.b: RX frente y perfil con pinzamiento articular uniforme.

 

La RNM es el método más eficaz en el diagnóstico temprano de la AR. El elemento esencial a detectar es la sinovitis que se define como área aumentada de grosor en el compartimiento sinovial, mejor detectada con refuerzo de gadolinio. Las secuencias T1 con saturación grasa son más efectivas para diferenciar derrame articular y sinovial engrosada. La RNM también permite detectar alteraciones antes de la aparición de cambios destructivos en las RX aunque todavía falta desarrollar un sistema de graduación cuantitativo para control del tratamiento. (Fig. 9) En nuestra casuística tuvimos 3 pacientes con artri­tis indiferenciada que luego desarrollaron la enfe­medad periarticular y basándonos en la descripción que hiciera Lanny Johnson (10) de la morfología de la vellosidad reumatoidea contribuimos con el diagnóstico precoz (vellosidad en forma de dedo de guante con vasos finos de patrón lineal).

 

Nuestros 80% de resultados excelentes y buenos son comparables con otras casuísticas de la literatura:

• H Carl y col: sobre 11 pacientes obtuvieron una modificación del Score de Lysholm modificado por Klein v Jensen de 41.9 puntos preoperatorios a 68.8 en el postoperatorio a 28 meses de follow up.
• S. Klug y col: en un estudio multicéntrico evaluaron 93 rodillas en 81 pacientes con un follow up promedio de 33 meses. Pasaron de un score de Lysholm modificado por Klein y Jensen preoperatorio de 43.5 puntos a un postoperatorio de 73.6 puntos de promedio.
• Ogilvie-Harris y col: sobre 112 pacientes a 4 años obtuvieron 80% de resultados entre excelentes y buenos.
• Rao S. y col: presentaron 52 rodillas en 46 pacientes obteniendo una mejoría en el 91.1%. de las rodillas hasta los 3 años de follow-up. deteriorándose a los 5 años a un 75%. (11).
• Gibbons y col: evaluaron 25 rodillas en 21 pacientes con un follow up promedio de años. Encontraron evidencias de cambios degenerativos en todas las rodillas. 2 necesitaron un reemplazo articular y en 2 repitieron la sinovectomía. (12)
• Kubacki y col: obtuvieron un 75% de buenos re- sultados con sinovectomía temprana.( 13) En nuestro medio coincidimos con las presentaciones de:
• M. Berenstein y col: sobre 36 pacientes mostraron resultados favorables con un follow up promedio de 5 años. (14)
• R. Santiago presenta 24 rodillas en 22 pacientes con un follow up promedio de 3.5 años y una mejoría del 75% en el dolor y del 85% en la sinovitis.(15)

Figura 8 a.b.c.d: Paciente de 44 años con compromiso Unicompartimental.

 

Figura 9: RNM: Detección precoz del compromiso articular.

 

La mayoría de los pacientes mejoró la calidad de vida siendo el dolor y la inflamación los parámetros que mejor evolucionaron. Los sucesivos controles radiológicos efectuados en nuestros pacientes no mostraron progreso significativo en el daño articular pero sería interesante poder mantener un seguimien­to a un plazo mayor.

A pesar de los resultados prometedores, el rol de la sinovectomía en el manejo de la rodilla reumatoidea aún no está totalmente definido. ₍₁₆₎ No se pudo determinar con los estudios hasta la fecha si modifi­ca la progresión de la enfermedad.

Estudios actuales proveen evidencia acerca de la eficacia de nuevos agentes biológicos (anti TNF alfa) en retardar la progresión del daño articular en AR. En el futuro se piensa que estos agentes mejoraría la calidad de vida y la función de estos pacientes, evitando llegar con gran deterioro a la consulta con el ortopedista.

CONCLUSIONES

La sinovectomía artroscópica es un procedimiento seguro con bajo índice de complicaciones y resultados superiores a las técnicas a cielo abierto.

La gran mayoría de los pacientes mejoró su desempeño en las actividades de la vida diaria de forma significativa y sustentable hasta la fecha con preponderan­cia en el control del dolor y la inflamación articular.

Es necesario concientizar y difundir los beneficias de esta técnica a fin de obtener la derivación tem­prana del paciente con AR y enfermedad controlada pero con sinovitis persistente de rodilla o las monoartritis sin diagnóstico de certeza por estudios complementarios donde podemos colaborar en el diagnóstico y tratamiento.

En nuestro grupo de pacientes atribuirnos los buenos resultados obtenidos, a 44.48 meses de follow up promedio, a una derivación precoz y una resección minuciosa y lo más completa posible del tejido sinovial, pudiendo evitar o retardar el daño articular. Consideramos que con el avance en las terapias me­dicamentosas de la última década junto con el es­fuerzo de detección precoz será poco frecuente en­contrar pacientes con severa destrucción articular como estábamos acostumbrados a ver y la sinovectomía seguirá manteniendo su vigencia en la conser­vación de la calidad de vida de estos pacientes.

Se necesitará en cl futuro estudios prospectivos, randomizados con grupo control para determinar el verdadero lugar que ocupa la sinovectomía, no sólo de la rodilla, en el rol terapéutico de la AR.

BIBLIOGRAFIA

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2. Klug S..Willauschus W. Weseloh G. Arthroscopic synovectomy of the knee joint. Arthroscopy 1997; 16: 262-267,
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4. Ogilvie-Harris D. Basinsky A. Arthroscopic sinovectomv of the knee for rheumatoid arthritis. Arthros­copy 1991; 7: 91-97.
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10. Johnson L. Arthroscopic surgery. Principles and prac­tice. Ed 3. St Louis. The CV Mosby Company. 1986,
11. Rao S. y col. A descriptive clinical evaluation of arthroscopic synovectomy in rheumatoid knees. A prospective study. Ceylon Mec11. 2006 feb 28; 8 (1): 99-105.
12. Gibbonn C. y col. Long-term results of arthroscopic synovectomy for seropositive rheumatoid arthritis: 6­16 year review. Int. Orthop 2002: 26 (2): 98-Itl[l.
13. Kubacki J_ y col. The value of synovectomy of the knee in the treatment of rheumatoid arthritis. Orthop Traumatol, Rehabil, 2006 feb 28; 8 (1): 99-105.
14. Goischain F., Bcrenstein M. y col. Efectos de la sinovectumia artroscopica en pacientes con artritis reumatoidea. Presentado en el VII Congreso Argentino de Artroscopia. Mayo 2000.
15. Santiago R. Sinovectomia en artritis reumatoidea. Rev, Arg. Artroscopia, 1997. Vol 4 num. 2: 68-71.
16. Ogilvie-Harris D. Weisleder L. Arthroscopic synovectomy of the knee. Is it helpful? Arthroscopy 1995; 11: 91-95,

 

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Julio G. Dujan
Sanatorio Prot. Itoiz

Alsina 174 Avellaneda Argenttna

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Consideramos que las medidas profilácticas implementadas fueron de gran utilidad para reducir los índices de AS, ya que pasamos de 1.89 en 2002 a 035 % en 20O6.Proponemos un protocolo para la prevención de infecciones post quirúrgicas luego de la reconstrucción de LCA.

 

ABSTRACT: Introduction: The purpose of this work is to analyze and evaluate the results' obtained after the implementation of prophylactic measures for the prevention of Septic Arthritis following ACL reconstruction.

Material and Methods: Between December 2003 and December 2006, 843 ACL reconstructions were performed arthroscopically, The grafts used were Hamstring Tendon 583 (HT), (69.16%) and patellar tendon 266 (PT) (30.84%). All patients underwent a protocol of pre, intro and post operative prophylactic measures determined by the infectology Committee together with our work team. Surgical timing and techniques as well as isolated germs were analyzed as associated variables. Following this we established a campaign on with the results we obtained in a previous study carried out by our work team in the year 2002. Results: Three patients (0.35 %) presented septic arthritis. Two of them were opera­ted with HT graft and the other one with PT graft: surgical time was 55, 42 and 52 minutes respectively and the isola­ted germs were: staphylococcus au. (1). staphylococcus coug. negative (1), and one culture did not grow germs.

Conclusions: Based on these results we believe that the reduction in surgical time was not a relevant factor and that the surgical technique used has no correlation with the rate of septic arthritis. The isolated microorganisms were in most cases different subtypes of staphylococci, saprophyte germs of the skin. We therefore consider that the prophylactic mea­sures that were implemented were were very useful to reduce the rates of AS, since they went down from 1.89 in 2002 to 0.35 % in 2006. Hence we propose a protocol for the prevention of post surgical infections following ACL reconstruction.

Key words: Anterior Cruciate Ligament. Septic arthritis. Prevention.

INTRODUCCION

El desarrollo de una infección depende del tamaño del inóculo bacteriano y de la generación de condiciones propicias para que los microorganismos habitualmente saprófitos se reproduzcan en los tejidos en el momento de la cirugía.

El germen más frecuentemente aislado en AS es el estafilococo en el 90 a 97% de los casos, por lo tanto todas nuestras medidas deben ir dirigidas a disminuir la flora local del paciente.

La incidencia de artritis luego de la reconstrucción de LCA según estadística internacional es de 0.a 0.4%, en nuestro país es de 0.5 a 1.89%. Teniendo en cuenta estos datos y considerando resultados desfavorables obtenidos por nuestro grupo de trabajo en el año 2002 con índices de 1.89% decidimos implementar un protocolo de medidas profilácticas pa­ra la prevención de AS y mediante un trabajo prospectivo evaluar resultados.

MATERIALES Y METODOS

 

Cuadro 1

 

Cuadro 2

 

 

 

 

Este concepto de conservar los fascículos en las rupturas parciales del LCA se basa en mantener un tejido fibrovascular que se complemente al agregarle el injerto STRI, como una fuente de reinervación para preservar la función propioceptiva.

Entre marzo de 2006 y abril 2007 fueron vistos 135 pacientes con rupturas del LCA. De estos pacientes seleccionamos 38 casos a los que fueron sometidos a una reconstrucción del LCA con injerto STRI y se realizó nues­tra técnica quirúrgica de aumentación.

Los hallazgos artroscópicos en estas rodillas nos permitió clasificar a las lesiones del LCA en 2 tipos de rupturas, siendo estas mismas lesiones parciales.

De acuerdo al tipo de inserción y morfología presentada se pudo identificar cuál de los haces del LCA era el más comprometido y de esta manera dividir los haces remanentes en 2 grupos el haz antero medial (HAM) y el haz posterolateral (HPL).

La escasa reacción vascular que tienen los ligamento cruzados hace que el proceso de cicatrización sea insuficiente al poder curativo, de manera tal que conservar los restos del ligamento cruzado anterior a nivel tibial y femoral favorece a que las fibras del cológeno sirvan como un parénquima ligamentario y se conviertan gradualmente en células cartilaginosas para favorecer la inserción del injerto a nivel óseo,

Nuestro objetivo en este trabajo es demostrar que preservando el tejido remanente del LCA durante la recons­trucción con el agregado del auto injerto del STRI logramos una respuesta local estimulando la vasularización e inervación propioceptiva presente en este tejido neocicatrizal

 

ABSTRACT: We describe a surgical technique for arthroscopic reconstruction of ACL using STRI autologous grafi, keeping the r^-remaining bundles of the cicatricial tissue.

This concept of keeping the bundles in partial ruptures of ACL is based on maintaining a fibrovascu1ar tissue to be complemented with the STRI graft, as a reinnervation source to preserve the proprioceptive function.

Between March 2006 and April 2007 we performed 135 ACL reconstructions rising STRI autologous grafts with transversal Cross Mic system. According to our ar^-throrscopic findings we divided ACL injuries into partial and total ruptures.

We performed our surgical technique of augmenation in 38 cases. The findings in these arthroscopic knee allowed us to classify the injuries ACL ruptures in two types of these injuries being biased.

According to the type of insertion and morphology presented was identified which of the beams of the ACL was more committed and thus do residual split into 2 groups the anterior medial bundles (HAM) and the posterior lateral bundles (HPL)

The insufficient vascularity of cruciate ligaments of the knee shows the scarce reaction to curative power of the same, so to keep the remaining of the ACL at tibial and fernoral level helps the fibers of collagen to serve as a liga­ment parenchyma and gradrually turn into cartilaginous cells to favor the insertion of the graft at bone level.

The aim of this work is to show that keeping the remaining tissue of the ACL during reconstruction with the autograft of STRI we achieve a local response stimulating the vasrulur^-ization and proprioceptive inervation present in this neo cicatricial tissue.

Key words: Anterior Cruciate ligament (surgery) Augmentation

INTRODUCCION