ARTROSCOPÍA VOLUMEN 15 - NÚMERO 1

Lesiones osteocondrales en cirugía de LCA

Dr. David Figueroa, Dr. Rafael Calvo, Dr. Alex Vaisman, Dr. Claudio Moraga, Dr. Patricio Melean, Dr. Francisco Figueroa

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Uso de concentrado autologo rico en factores de crecimiento en la reconstrucción del LCA

Dr. Fernando Radice D., Dr. Roberto Yánez D., Dr. Vicente Gutiérrez B., Dr. Miguel Pinedo B., Dr. Julio Rosales, Dr. Sebastián Coda

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Osteomielitis micótica luego de la reconstrucción del LCA

Dr. Arturo Makino. Dr. Lisandro Carbó, Dr. D. Luis Muscolo, Dr. Miguel Ayerza, Dr. Matias Costa Paz, Dr. Juan Astoul Bonorino, Dr. Luis Aponte

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Reconstrucción de LCA con Técnica Semitendinoso Triple

Dr. Mario V. Larrain, Dr. David Mauas, Dr. Facundo Pavón, Dr. Eduardo Di Rocco, Dr. Horacio F. Rivarola Etcheto

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Reconstrucción del LCA “Todo Adentro” con tendón cuadricipital Perforación y Fijación por Via Retrógrada

Prof. Adj. Dr. Daniel Slullitel, Dr. Diego Ponzi, Dra. Flavia Milanesio, Dr. Hernan Galan,
Dr. Esteban Suarez, Dr. Rodrigo Urbaneja, Dra. Vanina Sulzer Ojeda

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Radiografía con carga en flexión para la detección precoz de artrosis de rodilla: mejorando el screening

Dr. Cristián Fontboté R., Dr. Fernando Nemtala U., Dr. Oscar Contreras O., Dra. Rosario Guerrero

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Resección artroscópica de osteocondroma en la rodilla

Dr. Eduardo D. Abalo, Dr. Miguel A. Ayerza, Dr. Luis A. Aponte-Tinao, Dr. D. Luis Muscolo

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Tratamiento artroscópico del pellizcamiento femoroacetabular tipo pincer

Dr. Rodrigo Mardones P.

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Dr. Osvaldo Santilli, Dr. José. María Franci, Dr. Jorge Batista, Dr. Rodrigo Maestu, Dr. Hernán Santilli

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Injerto óseo en la cirugía de revisión del reemplazo total de rodilla. Técnica y controversias

Dr. Claudio Mingo Saluzzi, Dr. Martín Pombo, Dr. Lázaro Larrabe

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La revista ARTROSCOPIA es publicada por la Asociación Argentina de Artroscopia en conjunto con la

Sociedad Latinoamericano de Artroscopia, Rodilla y Deporte.
Copyright 2011 - Todos los derechos reservados
ISSN 1853 - 4759

Este contenido está dirigido para profesionales de la salud.

ARTROSCOPIA | VOL. 15, Nº 1 : 31-40 | 2008

Uso de concentrado autologo rico en factores de crecimiento en la reconstrucción del LCA  

Dr. Fernando Radice D., Dr. Roberto Yánez D., Dr. Vicente Gutiérrez B., Dr. Miguel Pinedo B., Dr. Julio Rosales, Dr. Sebastián Coda

RESUMEN: Hipótesis: La aplicación de factores de crecimiento obtenidos de concentrado plaquetario autólogo al injerto al efectuar la reconstrucción de ligamento cruzado anterior en deportistas, afecta positivamente el proceso de remodelación del injerto utilizado. Objetivo: Determinar el efecto que tiene en el proceso de remodelación del injerto, la aplicación de factores de crecimiento obtenidos de concentrado plaquetario autólogo al efectuar la reconstrucción de ligamento cruzado anterior en deportistas. Diseño del estudio: Prospectivo, clínico randomizado, con grupo control y ciego simple. Método: Se realiza en forma prospectiva el análisis de 50 reconstrucciones de LCA en 50 pacientes, todas ellas realizadas por el mismo equipo quirúrgico. Al grupo A, además de efectuar la reconstrucción de LCA, se adiciona Concentrado Plaquetario Autólogo, desarrollando una técnica de aplicación que permite estandarizar la dosis de concentrado empleada y evitar la pérdida de este en el paso del injerto a través de los túneles óseos. Los pacientes del grupo A se sometieron a estudio de resonancia magnética en forma seriada a los 3, 4, 5, 6, 7, 8 y 9 meses postoperatorio. El grupo control el estudio se realizó a los 3, 4,6,7, 9,10 ,11 ,12 meses. La evaluación de las placas obtenidas fue realizada por un solo radiólogo en forma ciega, ya que desconocía: tiem- po de evolución, técnica quirúrgica empleada o si se aplicó AGF. Analisis Estadístico: Comparación de Grupos: T-Student (p-value < 5%) y Prueba F (p-value < 5%).Modelo Cuadrático Predictivo de Tiempo de Maduración (Homogeneidad) para determinar el tiempo de remodelación y maduración en cada grupo. Resultados: El puntaje promedio de maduración al momento de la resonancia magnética, entregado por el radiólogo en el grupo A fue de 1,14 y en el grupo B (control) fue de 3,25.Ambos grupos son comparables según sexo y edad (p-value < 5%). El tiempo de maduración del segmento intraarticular, en el grupo A (con adición de AGF) alcanzó los 177 días posterior a la cirugía. En el grupo B (control) fue de 369 días. Esto determina injertos maduros, en el caso de pacientes con factores de crecimiento, en la mitad del tiempo (49,4%) que injertos sin Factores de crecimiento (p-value 0,000). Conclusiones: La aplicación de factores de crecimiento obtenidos de concentrado plaquetario autólogo al injerto al efectuar la reconstrucción de ligamento cruzado anterior en deportistas, afecta positivamente el proceso de remodelación del injerto utilizado acortando el tiempo normal de maduración en un 49.4%

 

ABSTRACT: Hypothesis: Application on the free tendon auto graft of Platelet Derived Growth Factor on free tendon graft remodeling after anterior cruciate ligament reconstruction in athletes, may affect the remodeling process of the graft. Purpose: To determine the influence of platelet - derived growth factor on tendon graft remodeling in athletes. Study Design: Controlled Randomized prospective clinical study. Methods: The study group (25 knees from 25 patients) underwent anterior cruciate ligament reconstruction. 10 patients with the autogenous bone -patellar tendon -bone graft and 15 with hamstring tendon (semitendinosus and gracilis tendon). During the surgery the graft was prepare using a bio-scaffold with 5 cc of Platelet rich plasma gel (PRPG). The control group (25 knees from 25 patients) under- went ACL reconstruction without PRPG. 21 patients with the autogenous bone -patellar tendon -bone graft and 4 with hamstring tendon. MRI evaluation was done between 2 and 9 months post-op for the study group and 6 to 12 months post-op in the control group. Statistical Analysis: Both groups were comparable in the sex, age and case number variables, as per T-Student Test (p-value < 5%) and Test F (p-value < 5%).Statistical Package SPSS was used together with a Predictive Quadratic Model to determine the average maturing time for each group. Results: The average maturing time of the group with GF, as per the Predictive Quadratic Model, was of 177 days, versus 369 days in those patients where AGF was not used that is half the time. This accelerated maturing with AGF is even more evident if one compares those patients that received ACL reconstruction with HTH graft, in both groups, attaining predictive maturing times of almost one third of the time maturing takes without GF .When we only compare those patients, in both groups, who had totally homogeneous grafts at the time of the evaluation, that is to say, scores of 0, homogenization of the graft in Group A (with GF) is achieved in 49.4% of the time it took for Group B (without GF).This is significant statistic difference. Conclusions: The remodeling process of the graft during ACL reconstructive surgery, evaluated with MR, is faster in the presence GF obtained from Platelet Derived Growth Factor The graft’s maturing time in ACL reconstruction using GF is 49.4% shorter than if not used.

INTRODUCCION

La ruptura del ligamento cruzado anterior (LCA) es una lesión frecuente de observar en medicina del deporte. La reconstrucción artroscópica de LCA ha demostrado en el tiempo mejores resultados que el tratamiento conservador y es casi de rutina en deportistas de alto rendimiento. (1)

En la última década un mejor conocimiento de la biomecánica de la rodilla, un desarrollo importante en tecnología e instrumental y nuevas formas de rehabilitación han permitido a los deportistas de alto rendimiento volver a su práctica deportiva a igual nivel de rendimiento que presentaban al momento de su lesión. (2) Hay varios factores que influyen en estos resultados como el avance experimentado en el conocimiento de las características biomecánicas de la rodilla y los elementos de fijación del injerto, cada vez más estables y seguros en el tiempo.(3) El retorno al deporte profesional es de 6 a 7 meses aproximadamente, dependiendo del tipo de deporte a practicar. En medicina del deporte ese lapso mu- chas veces es muy largo para el atleta afectado, por lo que se ha intentado buscar acciones que permitan acortar el tiempo biológico requerido, para que el injerto adquiera propiedades biomecánicas cercanas a la que tenia el ligamento cruzado original en el menor tiempo posible.
Arnoczky (4) en una publicación que es un clásico en este tema, en el año 1982, describió el comportamiento del injerto utilizado en reconstrucción de LCA en perros, señalando la presencia de tres etapas en el pro- ceso de metaplasia del injerto: Incorporación, Neoligamentización y Maduración. El tiempo estimado en es- te estudio para que este proceso ocurra es de 12 a 18 meses.(3,5,6).Varios autores trataron de estudiar el comportamiento del injerto en series clínicas, con estudios histológicos o imageneológicos que con la aparición de la resonancia magnética tuvo un importante impulso.(7,8,9,10,11,12,13,).
Nuestro equipo de trabajo, en 1995 describió como se incorporaba el injerto de tendón rotuliano utiliza- do en la reconstrucción de LCA en humanos, en un estudio clínico prospectivo, que contó con un second look artroscópico que permitió efectuar una evaluación histológica e imageneológica con Resonancia Magnética del injerto a los 6, 9 y 12 meses de evolución postoperatoria. (14)
En este trabajo pudimos determinar que el proceso de maduración del injerto hueso-tendón patelar-hueso en humanos también va cumpliendo las etapas descritas por Arnoczky aunque los plazos en que ocurren son diferentes. Observamos que a los 6 meses de evolución el injerto ya se encuentra incorporado a nivel de los túneles óseos, pero está aún en pleno proceso de metaplasia. La histología muestra células pequeñas, desordenadas y una gran proliferación de vasos. El patrón del colágeno es de baja frecuencia y existe una situación multicelular. La resonancia magnética en este periodo muestra la porción intra articular hipointensa, con edema difuso. (Fig. 1a, 1b)

A los 9 meses la resonancia magnética demuestra un injerto con hiperintensidad pero se ve con zonas corporales aun no homogéneas. La histología en esta etapa ya mostraba cambios importantes en el tipo de células, su ordenamiento y distribución era mucho mas homogénea y la vascularización menor. El colágeno tenía un patrón de alta frecuencia. Es decir histológicamente el cambio era evidente. (Fig. 1c, 1d)

A los 12 meses el aspecto del injerto a la resonancia magnética era homogéneo, hiperintenso, sin edema óseo en los túneles. La histología era similar a la que el patólogo observa en un ligamento cruzado normal, no pudiendo diferenciarla. Esto demostraba que la metaplasia del injerto estaba completa. (Fig. 1e, 1f.)

La correlación de la histología con la resonancia magnética fue de gran ayuda para poder establecer un patrón imageneológico confiable que nos permite certificar en forma no invasiva el estado de maduración del injerto de nuestros pacientes deportistas antes del reintegro al deporte sin restricciones.

 

Figura 1a

 

Figura 1b

 

Figura 1c

 

Figura 1d

 

Figura 1e

 

Figura F

 

Retorno al deporte

 

La posibilidad a un retorno al deporte más rápido en pacientes sometidos a reconstrucción de LCA depende de dos grandes factores:

1- Recuperación funcional de la articulación y musculatura.

2- Maduración biológica del injerto empleado.(3, 15) La evaluación Isocinética y el KT2000, son instrumentos útiles, aunque con importantes variaciones individuales, en la evaluación clínica del estado funcional de la rodilla en la recuperación posterior a la reconstrucción de LCA, pero ninguno de los dos da información acerca del comportamiento biológico del injerto que evidencie el grado de maduración. En este caso la resonancia magnética (RM), utilizando protocolos de estudio estandarizados para LCA, (9, 16, 17) como procedimiento no invasivo ha demostrado tener utilidad en determinar la integridad del injerto y la etapa del proceso de maduración en que se encuentra.

Es importante encontrar elementos que permitan acelerar el tiempo biológico de maduración del injerto para acelerar el retorno deportivo. Creemos que el empleo de factores de crecimiento puede intervenir positivamente en este proceso. (18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25)

 

Factores de Crecimiento

 

Marshall R. Urist, en 1965 identificó una proteína capaz de inducir la formación de hueso, que fue llamada proteína ósea morfogenética o BMP. (26) Abrió el camino para una serie de investigaciones que arrojaron como resultado un mejor entendimiento del proceso de la reparación ósea y de los múltiples factores que intervienen en él.
En 1989, Gibble y Niss describen que el Plasma concentrado de plaquetas combinado con fibrina y calcio es capaz de formar rápidamente un gel viscoso ico en plaquetas, que mejora la incorporación de tejidos e implantes en cirugía máxilo facial. Esto abrió la puerta para investigar la presencia de factores de crecimiento que se encuentran en su gran mayoría en las plaquetas del organismo. (15,25, 27, 28, 29, 30)

Los factores de crecimiento son grupo de moléculas protéicas que no solo estimulan el crecimiento, sino que poseen otras acciones importantes como: Mantener la sobrevivencia celular; iniciar la mitogénesis y estimular la migración de las células. También producen cambios en los fenotipos que influyen en la invasión celular o la apoptosis. El concentrado plaquetario contiene una enorme cantidad de factores de crecimiento derivados de las plaquetas activadas. Estos factores están involucra- dos en la mayoría de los procesos biológicos de remodelación de nuestro organismo. En el caso puntual del injerto de LCA, el PDGF (Plattelet Derivated Growing Factor), FGF1 (Fibroblastic Growing Factor) y los distintos tipos de TGFß (Transforming Growing Factor) son los encargados de acelerar el proceso de cicatrización y aumentar la resistencia tensil del injerto. (31, 32, 33, 30, 34, 35, 36,)
Por otra parte, dentro del mismo concentrado, encontramos factores que, además de ser precursores de remodelación, otros que frenan el proceso de re- modelación. Es más, los mismos factores que en el caso del LCA son favorecedores de la remodelación, en otros tejidos pueden ser deletéreos para los objetivos de recuperación funcional, como el caso de los desgarros musculares, donde el TGF-ß es un precursor de respuesta fibroblástica con la consiguiente formación de tejido cicatricial.
Ante esta evidencia resulta válido cuestionar si el concentrado plaquetario, conteniendo una gran cantidad de factores de crecimiento, favorece el proceso de remodelación, no lo altera o por el contrario lo frena. Es decir ha abierto un importante campo de investigación al respecto.

 

Objetivo

 

Nuestro objetivo es evaluar el efecto que provoca el uso de concentrado plaquetario, obtenido de sangre autóloga a través de un proceso estandarizado, aplicado al injerto utilizado en la reconstrucción de ligamento cruzado anterior y determinar si efectivamente acelera el proceso de maduración biológica del injerto.
Para ello diseñamos un trabajo prospectivo, en el cual la única variable a estudiar fuese la utilización de factores de crecimiento obtenidos de concentra- do plaquetario antólogo, manteniendo un equipo de 3 cirujanos estable, protocolos postoperatorios y de rehabilitación únicos, y evaluación imageneológica según protocolo validado ciego simple.
En este estudio utilizamos la RM como herramienta cualitativa para determinar el momento de la maduración del injerto en pacientes sometidos a reconstrucción de LCA con concentrado plaquetario autólogo y sin concentrado plaquetario.

MATERIAL Y METODO

Se realiza en forma prospectiva el análisis de 50 re- construcciones de LCA en 50 pacientes, todas ellas realizadas por el mismo equipo quirúrgico. Se incluyeron reconstrucciones de LCA con autoinjerto de hueso-tendón hueso y semitendinoso gráciles en forma aleatoria con el objetivo de obtener 2 grupos: A y B.

Al grupo A, además efectuar la reconstrucción de LCA, se adiciona Concentrado Plaquetario Autólogo, desarrollando una técnica de aplicación que per- mite estandarizar la dosis de concentrado empleada y evitar la pérdida de este en el paso del injerto a través de los túneles óseos.
El concentrado plaquetario autólogo, se obtuvo a través del sistema GPS™ de BIOMET Inc. Este procedimiento se lleva a cabo dentro del mismo pabellón, con técnica aséptica. Se extraen 60 cc de sangre autóloga dentro de la inducción anestésica, los que son centrifugados por 15 minutos. Con ello se obtiene una división de la sangre en tres fases. Se extrae aquella fase que contiene el concentrado plaquetario, obteniendo un volumen entre 6 y 10 cc. Posteriormente se extraen otros 10 cc de sangre que se centrifugan por 5 minutos, con el objeto de obtener aproximadamente 1 a 2 cc de plasma que contiene trombina. En mesa de instrumentista se monta en 2 jeringas: una de 10 cc. con concentrado plaquetario y otra de 1 cc. con trombina. Ambas jeringas se unen a través de una aguja de doble lumen en forma de Y, lo que permite realizar la mezcla en forma exacta de ambos contenidos en forma simultanea, lográndose la activación del concentrado plaquetario al momento de aplicarlo sobre el injerto. En el caso del injerto del HTH, después de pulir los tarugos óseos y calibrarlos para que pasen por el túnel, el segmento óseo femoral y el segmento intraarticular son forrados en una gelita bioabsorvible sintética denominada GELFOAM (Pfizer) sobre el injerto y suturado a este con vycril 3-0.

En el caso de STG, estos se preparan de manera habitual, extrayendo tejido muscular remante.
En cada uno de sus extremos se hace un trenzado de aproximadamente 3 cms con FIBERWIRE (Arthrex, Naples, FL) y mide el grosor y largo del tendón. Bajo tensión moderada se procede a colocar entre la porción de los tendones que se van a ubicar en el túnel femoral y segmento intraarticular, un trozo de GELFOAM. Este se sutura al tendón adyacente con vycril 3-0.
Esta gelita actúa como una esponja que mantiene la dosis de concentrado plaquetario en contacto directo con el injerto utilizado. (Fig 2)
Se adiciona en forma homogénea un volumen total de 5 cc de plasma rico en plaquetas activadas al momento de la inoculación sobre el injerto y espera que a se forme un coagulo. El coágulo formado queda adherido al injerto, gracias a la presencia de la gelita suturada y comprimida. Esto permite aportar una cantidad precisa de factores de crecimiento y lo que es más importante, se evita la pérdida del coágulo en al paso del injerto por los túneles óseos. (Fig. 3 a, 3 b, 3 c)

 

Figura 2

 

Figura 3a

 

Figura 3b

 

Figura 3c

 

Los injertos son fijados a hueso adyacente con tornillos interferenciales metálicos, en el caso de injerto HTH y con técnica TRANFIX (Arthrex, Naples, FL) metálico en fémur distal y tornillo bioabsorvible tipo Delta (Arthrex, Naples, FL) más grapa metálica en tibia proximal en el caso de injerto de STG.

 

Todos los pacientes siguen un período de rehabilitación kinésica según protocolos acelerados para cirugía de LCA.
Se protocolizó una serie de imágenes dirigido solo al estudio del segmento intraarticular del injerto, estandarizado y común para ambos grupos. Este se realizó en una secuencia en T2 (TR 4020, TE 105) con un resonador de Siemens Magnetom de 1,5 T (Siemens AG, Erlangen, Alemania). Se efectuaron cortes de 2 mm. de espesor, parasagitales oblicuos, entre 10 y 15°, centrados en la zona intercondílea, con la rodilla flectada en 90°, técnica validada por A. Weiler. (41) Los pacientes del grupo A se sometieron a estudio de resonancia magnética en forma seriada a los 3, 4, 5, 6, 7, 8 y 9 meses postoperatorio. El grupo control el estudio se realizó a los, 6, 7, 8, 9,10 ,11 ,12 meses.
La evaluación de las placas obtenidas fue realizada por un solo radiólogo experimentado en estudio músculo esquelético, en forma ciega, ya que desconocía: tiempo de evolución, técnica quirúrgica empleada o si se aplicó AGF al injerto.
El radiólogo dividió el segmento intraarticular del injerto en tres porciones: proximal, media y distal. A cada porción le asignó un puntaje de acuerdo al grado de heterogenicidad observado. Es así como a
un segmento absolutamente homogéneo se le adjudicó un puntaje igual a cero, levemente heterogéneo de uno, moderadamente heterogéneo de dos y con heterogenicidad severa igual a tres (Tabla 1).

 

Tabla N°1. Evaluación imageneológica del segmento intraarticular del injerto, dividido en tres porciones: proximal, media y distal. Asignándose un puntaje de acuerdo al grado de heterogenicidad observado.

 

En cada paciente se obtuvo una sumatoria de los puntajes de cada segmento, el que fue comparado estadísticamente entre los dos grupos y correlacionado con el tiempo en que se realizó el estudio con RM. (Fig. 4 a, 4b,)

 

Análisis estadístico

 

Para el análisis estadístico se trabajó con tablas de datos que se introdujeron al programa SPSS. En él se trabajó con cuadros estadísticos, gráficos, datos e indicadores descriptivos.

 

Figura 4a

 

Figura 4b

Para determinar si ambos grupos eran comparables en número, edad y sexo se utilizó la prueba F y la de T-Student.
El tiempo de maduración del injerto, es decir, el tiempo predictivo de homogenización de los cortes de RM se obtuvo a través de un Modelo Cuadrático Predictivo, utilizando el tiempo en que se realizó la RM, correlacionado con el puntaje total del segmento intraarticular.

RESULTADOS

Ambos grupos de 25 paciente cada uno, quedaron constituidos de la siguiente manera: Grupo A: con Factores de crecimiento (AGF). Dicieocho hombres y 7 mujeres, con una mediana de edad de 30 años. Injerto utilizado:15 Semitendinoso-Gráciles / 10 HTH. Grupo B: control; sin Factores de crecimiento (AGF).Veintiún hombres y 4 mujeres, con una mediana de edad de 32 años.

Injerto utilizado: 10 Semitendinoso-Gráciles / 15 HTH.
El puntaje promedio de maduración al momento de la resonancia magnética, entregado por el radiólogo en el grupo A fue de 1,14 y en el grupo B (control) fue de 3,25.
Ambos grupos son comparables según sexo y edad (p-value < 5%). (Fig. 4-a; 4-b)
El tiempo de maduración del segmento intraarticular, en el grupo A (con adición de AGF) alcanzó los
177 días posterior a la cirugía.
En el grupo B (control) fue de 369 días.
Esto determina que el tiempo de maduración, utilizan- do el Modelo Cuadrático Predictivo, es de práctica- mente la mitad en el caso de injertos a los cuales se les aplico factores de crecimiento (AGF). (Gráfico Nº 1).

 

Gráfico Nº 1: Maduración del injerto, utilizando el modelo cuadrático predictivo del Grupo A: con AGF vs. Grupo B: control.

 

Este hecho es aún más evidente al comparar solo los casos de injerto con HTH de ambos grupos, donde el tiempo de maduración en pacientes con AGF es de 109 días, versus 363 días en el grupo control, es decir, se alcanza la maduración en prácticamente un tercio del tiempo que en el grupo control (Gráfico Nº 2)

 

Gráfico N°2: Maduración del injerto Hueso-Tendón Patelar-Hueso, comparando Grupo A: con AGF vs. Grupo B: control.

 

Este último punto, a pesar de la gran diferencia entre ambos grupos, marca solo una tendencia estadística porque carece de poder significativo.

Por otro parte, analizamos solo a aquellos pacientes con injertos con puntaje igual a 0 al momento de la evaluación con RM (12 del grupo con AGF y 6 del grupo control), es decir, injertos completamente homogéneos y por ende maduros. En ellos se compararon los tiempos en que fueron obtenidas las imágenes de RM, se determina que en el grupo con AGF el tiempo promedio de días para obtener injertos maduros fue de 179 días y en el grupo control de 360 días (Gráfico 3). Esto determina injertos maduros, en el caso de pacientes con AGF, en la mitad del tiempo (49,4%) que injertos sin AGF (p-value 0,000).

 

Gráfico N°3: Comparación de solo injertos maduros de Grupo A: con AGF vs. Grupo B: control

 

Nuevamente, modificando el análisis de los datos, se obtiene que el tiempo de homogenización del segmento intra-articular del injerto de LCA evaluado con cortes específicos de RM es la mitad del tiempo que si no se emplean Factores de Crecimiento, obtenidos a través de una técnica estandarizada de Concentrado Plaquetario Autólogo .

DISCUSION

Para el deportista de alto rendimiento, sufrir una ruptura de su ligamento cruzado anterior de su rodilla es sin duda un evento traumático y clave en su vida deportiva. La recuperación de esta lesión debe ser lo más cercana a lo normal para no afectar su rendimiento deportivo futuro y en el menor tiempo posible. (32, 37)

Durante la última década hemos tenido grandes avances en la reconstrucción quirúrgica del LCA, mejorando notoriamente sus resultados. Esto gracias al desarrollo de técnicas más anatómicas de reconstrucción, elementos de fijación más firmes y estables en el tiempo (38), protocolos de rehabilitación acelerado y equipos quirúrgicos técnicamente mejor preparados y competentes.
Sin embargo, las re-roturas en estos deportistas, atribuidos a traumas en periodos de reintegro deportivo precoz, nos indican claramente que el periodo biológico de maduración y metaplasia que debe tener el injerto utilizado en la reconstrucción, no se afecta o altera con los avances ya descritos. Ese periodo es en promedio para el injerto de tendón patelar de 9 a 12 meses. (2, 11, 14)
Por ello el avance en ciencias básicas, en relación al estudio de los factores de crecimiento, sus funciones y capacidad de reparación, aceleración y desarrollo de tejidos ha sido el centro de los investigadores en los últimos años. Yasuda (43), analizando el efecto de los factores de crecimiento aplicados al injerto en modelos caninos, señala que el TGF-b y EGF actúan aumentando la síntesis de colágeno y fibroblastos en el injerto en un 40%. Kyle Anderson (2), el mismo año señala que la presencia de factores de crecimiento TGF-b1,TGF-b2 TGF-b3 y TGF-1 influyen directamente en el injerto mejorando la velocidad de cicatrización y aumentando la resistencia a la fuerza tensil en un 65%.

En otro interesante estudio experimental, Weiler (34) señala que la aplicación de factores de crecimiento obtenidos de Concentrado plaquetario autólogo y aplicados al injerto al momento de la cirugía, eran capaces de alterar la evolución natural de este, mejorando la fuerza tensil y resistencia, aumentado la velocidad de maduración y calidad del colágeno.
Basado en esta sólida evidencia científica (32, 37, 38, 39, 40), nuestro equipo de trabajo decidió evaluar qué ocurría con el comportamiento biológico del injerto en la reconstrucción de LCA si se le agregaba al momento de la cirugía una cantidad de 5 cc. de concentrado plaquetario autólogo, rico en facto- res de crecimiento.
Nuestro laboratorio clínico analizó el número de plaquetas que se obtenía con el centrifugado en pabellón de 50 cc de sangre del paciente y el estado de las pla- quetas (activas o inactivas) después de este procedimiento. Pudimos constatar que el concentrado plaquetario obtenido contenía en promedio 5 veces más plaquetas no activadas que su concentración plasmática basal. Este método aunque es de alto costo, es seguro y fácil de implementar en los quirófanos. Definimos un protocolo estudio imageneológico basado en la propuesta de A. Weiler, (17) que permite visualizar en forma más completa y exacta el LCA o en su defecto el injerto.
Diseñamos un trabajo prospectivo, que tuviera un nivel de medicina basada en la evidencia de 2. Los pacientes evaluados en forma prospectiva, fueron tratados por el mismo equipo quirúrgico y el mismo protocolo de rehabilitación. La idea era que entre los dos grupos estudiados existiera solo una variable única: la presencia de factores de crecimiento obtenidos de un concentrado plaquetario autólogo.
El desafío fue el diseñar una técnica de aplicación de los factores de crecimiento al injerto, que nos asegurara su permanencia en este luego del paso del injerto por los túneles óseos y su dosificación estandarizada. Lo obtuvimos con el empleo de la gelita gelfoam de pfizer y los detalles técnicos los publicamos en revistas y videos para su revisión. (4,42) Los resultados, bastante sorprendentes nos señalan que se acortan en forma significativa el tiempo de maduración biológica del injerto, en al menos un 49%. Esto significa que el injerto utilizado podría tener su proceso completo el la mitad del tiempo requerido en forma natural. Gran noticia ya que un deportista profesional podría retornar al deporte entre el 4 y 5 mes. Estamos realizando un seguimiento a todos nuestros deportistas operados para ver qué ocurre en el tema de re-roturas, pero los plazos son aún breves. El uso de la gelita del laboratorio Pfizer (Gelfoam) podría afectar la visión o análisis de la Resonancia Magnética, pero al ser un elemento absorbible, al momento de la evaluación imageneológica ,ya puede estar biodegradada.

Para nuestros pacientes, la mayoría deportistas de alto rendimiento, la posibilidad de reducir el tiempo de maduración biológica del injerto les ha permitido trabajar con más motivación y seguridad en su rehabilitación funcional y por ende retornar al deporte en promedio dos meses antes que en el periodo anterior.

Aunque no tiene directa relación con este trabajo, creo importante señalar que para autorizar el reintegro deportivo sin restricciones, se requiere que el deportista recupere íntegramente su atrofia muscular, no tenga desbalance entre extensores y flexores de su rodilla y alcance una adecuada condición física. Esto se evalúa en forma objetiva con análisis isocinético, pruebas de saltabilidad y consumo de oxígeno.
Debe trabajar en cancha propiocepción y gestos deportivos específicos .La resonancia magnética debe demostrar integración del injerto y signos de maduración total, basados en la tabla de evolución ya descrita.
Sin duda, aún queda mucho camino por recorrer. La aplicación actual de los factores de crecimiento obtenidos de concentrado plaquetario autólogo, (30, 37, 38, 41) no nos permite aislar en forma específica a aquellos que tienen que ver con el proceso . Seguramente estamos aplicando un cóctel de factores que al parecer no participan ni influyen en la cicatrización de estos tejidos.(32,43,44). Tampoco tenemos claro si una aplicación aislada al momento de la cirugía es suficiente o si sería aun más efectivo repetir la aplicación de estos factores durante el proceso de recuperación y rehabilitación postoperatoria.

¿Cuales son los factores de crecimiento que realmente se necesitan en reconstrucción de LCA? ¿La cantidad que estamos aplicando es la adecuada? ¿Es importante mantener la interacción y equilibrios entre todos los factores de crecimiento presentes en el concentrado plaquetario? ¿Cuánto tiempo dura su efecto?
Las respuestas a estas interrogantes aún no la tenemos, pero sin duda representaran otro gran avance en el tratamiento de estas lesiones deportivas en el futuro.

BIBLIOGRAFIA 

1. Amiel D, Kleiner JB, Akeson WH. The natural history of the anterior cruciate ligament autograft of patellar tendon origin. Am J Sports Med. 1986;14:449-462.
2. Howell SM, Knox KE, Farley TE, et al: Revascularization of a human anterior cruciate ligament graft during the first two years of implantation. Am J Sports Med. 1995;23:42–9.
3. 3. Johnson LL. The outcome of a free autogenous semitendinosus tendon graft in human anterior cruciate reconstructive surgery: A histological study. Arthroscopy. 1993;9:131-142.
4. 4. Arnoczky SP, Tarvin GB, Marshall JL. Anterior cruciate ligament replacement using patellar tendon: an evaluation of graft revascularization in the dog. J Bone Joint Surg Am. 1982;64:217-224.
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Dr. Fernando Radice D.

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* Departamento de Ortopedia y Traumatología, Clínica

Las Condes. www.clc.cl

Santiago-Chile.

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ARTROSCOPIA | VOL. 15, Nº 1 : 41-45 | 2008

Osteomielitis micótica luego de la reconstrucción del LCA

Dr. Arturo Makino. Dr. Lisandro Carbó, Dr. D. Luis Muscolo, Dr. Miguel Ayerza, Dr. Matias Costa Paz, Dr. Juan Astoul Bonorino, Dr. Luis Aponte

RESUMEN: La reconstrucción artroscópica del LCA es un procedimiento ortopédico de rutina con una baja tasa de morbilidad y resultados efectivos. La artritis séptica luego de la cirugía artroscópica del LCA es infrecuente con una incidencia del 0,3% al 1,7%, generalmente involucrando germens bacterianos. El propósito de este trabajo es reportar una serie de seis pacientes inmunocompetentes derivados a nuestra institución entre diciembre 2005 y abril 2007 por artritis séptica persistente, posterior a la reconstrucción artroscópica del LCA, resultando en severas osteomielitis micóticas con masiva pérdida ósea. Tres pacientes masculinos y tres femeninos con edades entre 26 y 52 años fueron operados mediante cirugía abierta evaluando la vitalidad de los tejidos y realizando resecciones oseas masivas (12,8 cm promedio) con colocación de espaciador de cemento. Se realizó biopsia por congelación intraoperatoia ( histopatología ) con diagnóstico de infección micótica ( 5 mucormicosis y una cándida albicans ) y comenzando con tratamiento con anfotericina endovenosa por seis semanas. Todos los pacientes fueron reconstruidos mediante diferentes técnicas quirúrgicas en un período medio de tiempo de 9 meses. Las técnicas reconstructivas fueron las siguientes: 3 aloprotesis, 2 reconstrucciones osteoarticulares con injerto estructural de banco y una artrodesis en la que se utilizó también injerto de banco. Es importante destacar que el tiempo es esencial para el correcto manejo de la mucormicosis La insidiosa y larvada presentación clínica de esta infecuente entidad generalmente retrasa el diagnóstico. Es de extrema importancia que el cirujano ortopédico tenga un alto índice de sospecha ante situaciones clínicas similares para evitar las consecuencias catastróficas propias de esta enfermedad. Palabras claves : LCA - Micosis – Infección

 

ABSTRACT: Arthroscopically assisted ACL reconstruction is a routine orthopaedic procedure with few complications and effective results. Infection is rare after arthroscopic ACL surgery ranging from 0,3% to 1,70 % usually involving bacterial organisms. The purpose of this study is to report a series of six cases referred to our institution between december 2005 and april 2007 due to persistent infection after ACL arthroscopic surgery resulting in severe fungal osteomyelitis with a massive bone loss. Three patients were men and three were women with ages ranging from 26 to 52 years. A radical open procedure was performed consisting in evaluation of vital tissue and a massive bone resection (12,8 cm average ). A cement spacer was left in all cases. Intraoperative biopsy ( histopatology ) confirmed micotic infection ( 5 mucormycosis and one candida albicans ) and antifungal therapy with anphotericin for six weeks started promptly. All patients were reconstruc- ted with different techniques in a medium time period of 9 months. The reconstruction procedures were 3 aloprothesis, 2 ostearticular reconstruction with structural allograft and one alloarthrodesis. Is important to point out that time is essencial to the management of mucormycosis. The mildness and insidious clinical presentation of this unfrequent disease delays the diagnoses. According to this, is extremely important to maintain a high index of clinical suspicion. The orthopaedic surgeon should be aware of the potential and cathastrophic consequences of this disease.

INTRODUCCION

La reconstrucción artroscópica del LCA es un procedimiento ortopédico de rutina con una baja tasa de morbilidad y resultados efectivos. 

La infección posterior a la cirugía artroscópica del LCA es infrecuente con una incidencia del 0,3 % al 1,7 % (2,7,,8,9,10,16,17,18), generalmente involucrando gérmenes bacterianos. A pesar de que la artritis séptica presenta serias consecuencias como la artrofibrosis, degeneración articular avanzada, pérdida del neoligamento, etc., una masiva pérdida ósea posterior a la reconstrucción artroscópica del LCA es una complicación catastrófica que no ha sido reportada en la bibliografía.
La infección micótica es de difícil diagnóstico debido a su baja incidencia y a su presentación clínica insidiosa (13). Se manifiesta generalmente en pacientes inmunodeprimidos, presentando con frecuencia desvastadoras consecuencias.
El propósito de este trabajo es reportar una serie de seis pacientes inmunocompetentes derivados a nuestra institución con una severa osteomielitis micótica posterior a la plástica artroscópica del LCA con una masiva pérdida ósea.

MATERIAL Y METODOS

Se realizó una revisión retrospectiva de seis pacientes tratados en nuestra institución entre Diciembre 2005 y Abril 2007 por osteomielitis micótica severa posterior a la reconstrucción artroscópica del LCA. Tres pacientes masculinos y tres pacientes femeninos con edades entre 26 y 52 años. Ninguno de los pacientes presentaba comorbilidades o enfermedades inmunodeficientes. Cinco pacientes fueron operados utilizando injerto de isquiotibiales y uno con tendón rotuliano. Utilizándose diferentes técnicas de fijación, tanto tornillos de titanio como biodegradables. No se utilizó drenaje en ninguno de los procedimientos quirúrgicos. Todas las cirugías artroscópicas primarias fueron realizadas por diferentes equipos quirúrgicos del centro - norte del país. El tiempo medio de diagnóstico de infección fue de 14 días y se realizaron un promedio de 4 debridamien- tos artroscópicos con persistencia de signos de infección. Dos toilettes a cielo abierto se realizaron en dos pacientes previa derivación a nuestra institución. El período de tiempo entre la aparición de infección y el debridamiento radical realizado en nuestro hospital fue de 84 días.
Al momento de la internación en el Hospital Italiano Buenos Aires se realizó una historia clínica detallada, exámenes de laboratorio sanguíneo donde no se encontró ningún valor predicictivo de infección micótica. En los exámenes radiográficos fue característica la lesión osteolítica masiva del hueso comprometido (Fig. 1) mientras que en la RMN se visualizó edema de partes blandas e imagen hipontensa correspondiente al sector lesional (Fig. 1 ). La tomografía computada evidenció una extensa área de secuestro óseo necrótico con fractura de corticales en todos los casos (Fig. 1) . La presentación clínica de todos los pacientes al ingreso fue secreción serosa persistente de heridas quirúrgicas (tres pacientes en tibia proximal y tres en fémur distal), como así también la limitación del rango de movilidad. En cuatro casos el dolor fue moderado y en dos fue severo. (Tabla 1)

Todos los pacientes fueron operados con cirugía abierta evaluando la vitalidad de los tejidos y realizando resecciones óseas extensas ( Fig. 1 ), confirmando el diagnóstico presuntivo por medio de histopatología ( Fig. 2).

 

Tabla 1. Datos de los pacientes

RESULTADOS

En todos los pacientes se realizó un debridamiento abierto radical consistiendo en una artrotomía abierta mediante abordaje parapatelar medial, sinovectomía extensa, remoción de implantes de osteosíntesis y del injerto. Debido a la severa necrosis ósea se realizaron amplias limpiezas con curetaje y resección masiva ósea promedio 12,8 cm ( Fig. 2 ). Se colocó un espaciador de cemento para evitar colapso, desejes del miembro y otorgarle estabilidad articular (Fig. 2). Se realizaron exámenes histopatológicos directos intraoperatorios de muestras de tejido óseo (Fig. 2) donde se identificaron hifas filamentosas no tabicadas características de la mucormicosis

 

Figura 1: Paciente Nº 4 de sexo masculino y 52 años de edad

A. Radiografía de frente de rodilla donde se visualiza tornillo transversal en fémur y lesión osteolítica masiva en tibia proximal.

B. RMN: se observa compromiso oseo y de partes blandas de extremo proximal de tibia.

C. TC: corte axial donde se visualiza secuestro oseo característico en las infecciones micoticas.

D. Visión quirúrgica que muestra el defecto oseo masivo de tibia posterior a la resección.

 

Figura 2: Paciente Nº 6 de sexo masculino y 26 años de edad

A. RMN de fémur donde se observa perlas de cemento con antibiótico y compromiso de 22,7 cm de fémur distal. ByC. Visión quirúrgica donde se observa necrosis osea y ruptura de cortical. D. Espaciador de cemento. E. Histología de la pieza quirúrgica de resección donde se visualiza hifa filamentosa (flecha) y necrosis osea.

 

A su vez, se tomaron muestras de líquido articular, tejidos blandos y hueso para cultivo ( medio de Sabouraud ). La muestra de tejido óseo fue la más representativa. Uno de los pacientes fue derivado con diagnóstico de infección por Cándida Albicans (identificado de biopsia quirúrgica en institución de origen) mientras que en el resto se aisló el gérmen Rhizopus en nuestra institución derivando las muestras al departamento de micología del Inei Anlis “ Dr. C. G. Malbrán ” para identificación de los mismos.. Finalmente se identificaron 3 Rhizopus Microsporus var, rhizopodiformis y 3 Rhizopus sp . Se colocó una ortesis para inmovilizar el miembro y en el postoperatorio inmediato se comenzó con un tratamiento con Anfotericina B endovenosa a dosis de
1 mg/ Kg / día por seis semanas con seguimiento por infectología En cuatro pacientes hubo que rotar el tratamiento a Anfotericina Liposomal por toxici- dad renal. Todos los pacientes tuvieron evolución favorable.
En este estudio, se presentan seis pacientes inmunocompetentes con severa osteomielitis micótica (5
Mucormicosis por Rhizopus y 1 Cándida Albicans ) con desvastadoras consecuencias luego de la cirugía artroscópica del LCA.
Los pacientes fueron reconstruidos con diferentes técnicas: 3 con aloprotesis (2 en fémur y 1 en tibia), Dos reconstrucciones osteoarticulares con hueso estructural de banco y 1 artrodesis (este paciente fue derivado con grave compromiso del aparato extensor). El tiempo medio entre la resección masiva ósea y el procedimiento reconstructivo fue de 9 meses. Al momento de realizar este trabajo ninguno de los pacientes presentó recidiva de la infección encontrándose esta serie de pacientes en pleno periodo de rehabilitación.

DISCUSION

Es de nuestro conocimiento las serias consecuencias que puede desencadenar la artritis séptica de rodilla posterior a la artroscopía reconstructiva del LCA como la artrofibrosis, degeneración articular avanzada, pérdida del neoligamento y del rango de movilidad pero una masiva pérdida ósea es una complicación que no ha sido reportada en la literatura al momento.

La infección ósea micótica es muy infrecuente desarrollándose en pacientes con déficit en el sistema inmunológico (diabetes, neutropenia, transplantados de médula ósea, corticoterapia prolongada). Blastomyces y Coccidioides son los gérmenes mas relacionados con compromiso oseo. La Mucormicosis es un infección fúngica oportunista causada por un hongo del la familia de los Mucorales, usualmente Rhizopus, Mortierella, Absidia o Mucor (14). El clásico sitio de presentación es el rinocerebral aunque también se han descripto compromisos pulmonares, gastrointestinales y cutáneos. Los Mucorales son incapaces de penetrar la piel intacta pero, en caso de quemaduras, laceraciones traumáticas, heridas quirúrgicas, maceración cutánea, éstos son potenciales agentes infectivos. La fisiopatología del gérmen es la angioinvasión resultando en trombosis e infarto tisular/necrosis con subsecuente diseminación hematógena. La mucormicosis no es una entidad intranosocomial pero se ha descripto contaminación en indumentaria quirúrgica y vendas adhesivas (13). La infección bacteriana no excluye la posibilidad de una infección micótica concomitante; es más, una causa de infección persistente no controlada posterior a la reconstrucción artroscópica del LCA es el “subdiagnóstico” de contaminación polimicrobiana (18 ).
En nuestro conocimiento solo hay un caso reportado relacionado con osteomielitis micótica posterior a la reconstrucción artroscópica del LCA (1). Los autores describen una plástica del LCA artroscópica con injerto Hueso-Tendón Patelar-Hueso autólogo complicada por una mucormicosis osea en tibia proximal. No se realizó masiva resección osea ni colocación de espaciador pero sí un curetaje extenso a cielo abierto y tratamiento con anfotericina endovenosa por seis semanas. Luego de un año de seguimiento el paciente se encuentra con un buen rango de movilidad pero con deseje en varo.

En este estudio, se presentan seis pacientes con severa osteomielitis micótica con desvastadoras consecuencias luego de la cirugía artroscópica del LCA. Diferentes equipos quirúrgicos y técnicas fueron realizadas y no se pudo encontrar relación alguna entre los implantes e instrumental utilizado. Los seis pacientes terminaron en un debridamiento radical a cielo abierto con masiva resección osea (12, 8 cm prromedio) con colocación de espaciador y tratamiento endovenoso con Anfotericina.
Es importante destacar que el tiempo es esencial para el correcto manejo de la mucormicosis. La inisdiosa y larvada presentación clínica de esta in- frecuente entidad generalmente retrasa el diagnóstico. La enfermedad es progresiva con severa destrucción tisular y ósea resultando en amputación u óbito de no ser tratada rápidamente mediante debridamiento quirúrgico y tratamiento antimicótico. Debido a lo anteriormente mencionado, es de extrema importancia para el cirujano ortopédico mantener un alto índice de sospecha ante situaciones clínicas semejantes, realizar un diagnóstico por biopsia temprano, cirugía abierta agresiva, trata- miento endovenoso antifúngico y seguimiento multidisciplinario del paciente.

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Hospital Italiano de Buenos Aires

Potosí 4247

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ARTROSCOPIA | VOL. 15, Nº 1 : 46-51 | 2008

Reconstrucción de LCA con Técnica Semitendinoso Triple

Dr. Mario V. Larrain, Dr. David Mauas, Dr. Facundo Pavón, Dr. Eduardo Di Rocco, Dr. Horacio F. Rivarola Etcheto

RESUMEN: El objetivo del trabajo es describir la reconstrucción del LCA con semitendinoso triple autólogo sin involucrar al recto interno describiendo sus indicaciones, técnica quirúrgica (preparación del injerto), complicaciones y evaluar sus resultados. Material y Método: Entre Mayo de 2001 a Mayo 2003 fueron realizadas 203 plásticas de LCA con injerto de Isquiotibiales. Veinticuatro casos perdidos por seguimiento insuficiente. El diámetro del injerto establecido para utilizar técnica de Semitendinos triple fue >= 8 mm.. En 158 casos se utilizó esta técnica. Criterios de inclusión: rotura completa de L.C.A., entre 15 y 50 años, deportistas, rango de movilidad completa, rodilla contralateral normal. Los pacientes fueron evaluados con los scores de Lysholm e IKDC. Lachman, Pivot Shift test y KT-1000. Resultados: Deportes: Fútbol: 29%, Basquet: 19%, Esqui: 14%, Tenis: 12%, Hockey: 12%, Rugby: 11%. .El test de Lachman post- operatorio negativo 77,6 %, + cruz 15,2 %, ++ cruces 6,4% y en +++ cruces 0,8%. Test de pivot Shift positivo en 3 casos (2,4%). Evavaluación con el KT-1000: obtuvimos desplazamiento entre 1 y 3 mm 80,8%, desplazamiento de 3 y 5 mm.

17,6% y desplazamiento mayor de 5 mm. 1,6 %.La evaluación subjetiva aplicando el Score de Lysholm: 4% entre 80 y

90 puntos y 96% entre 90 y 100 puntos. IKDC mostró un promedio 86.5. 107 pacientes (85,6%) que retornaron a la actividad deportiva al mismo nivel a los 7 meses postoperatorio. La complicación más frecuente fue parestesia temporaria en

28 casos, y dolor muscular en zona dadora 7 casos; 4 casos falla del injerto, 1 paciente con artritis reumatoidea tuvo una falla precoz.

Conclusion: El uso de injerto semitendinoso Triple es una buena opción para la reconstrucción del LCA ofreciendo buenos y excelentes resultados, similares a los de tecnica ST + RI, disminuyendo la morbilidad de la zona dadora. Palabras clave: reconstrucción de LCA-semitendinoso–recto interno- Isquiotibiales

 

ABSTRACT: The objective of this paper was to perform a retrospective study using triple Semitendinosus autograft describing the indications, surgical technique (including graft preparation), complications and results. Material and Methods: From May 2001 to May 2003 we performed 203 ACL reconstructions with hamstring graft. 24 were lost to follow up.The minimum diameter established for the semitendinosus triple graft was 8mm. This technique was used in 158 cases;. Inclusion criteria: Complete ACL tear, Patients between 15 – 40 years, Athletes, Full motion range, Normal contralateral knee.

The patients were evaluated with lachman test, pivot test, KT.1000 max, Lysholm and IKDC score, with a minimum follow up of 2 years. Results: The most frequents sports were soccer 29%, basket 19%, skiing 14%, tennis 12%, hockey 12% and rugby 11%. Lachman test 0 in 77,6%, I: 15,2%, II: 6,4% and III: 0.8 %.Pivot shift test + in 3 cases (2.4%). The Lysholm and IKDC scores showed an average of 89 and 86.5 respectively. KT 1000 max 1-3mm in 80,8%, 3-5mm in 18.4%. Return to sports activities was satisfactory in 85.6% patients. The most frequent complication was temporary paresthesia in 28 cases, and muscle tear in donor site, 7 cases. In 4 cases failure of the graft; a patient with rheumatoid arthritis had an early rupture. Conclusion: Triple semitendinosus single bundle technique it is a good option for ACL reconstruction showing good and excellent results similar to previous publications with quadruple hamstrings single bundle technique, decreasing the donor site morbidity.

INTRODUCCION

La lesión del ligamento cruzado anterior (LCA) es la lesión más frecuente dentro de las lesiones ligamentarias quirúrgicas de rodilla en deportistas. En EEUU se realizan de 60.000 a 100.000 reconstrucciones del LCA por año. (1,2)

La elección del injerto sigue siendo todavía materia de debate, siendo los autólogos de rotuliano e Isquiotibiales los más utilizados.
En nuestra experiencia y en coincidencia con otros autores hemos observado pacientes con dolor recurrente en la cara posterior del muslo o debilidad en la fuerza de flexión luego de la reconstrucción del LCA con semitendinoso y recto interno cuádruple.(3)

Diferentes estudios comparan la máxima resistencia al fallo y la resistencia entre el LCA nativo y diferentes injertos considerando la utilización de Semitendinoso triple como una buena opcion. (4) Nuestra indicación para la utilización de injerto con isquiotibiales es: patología fémoropatelar asociada, tendinopatía del aparato extensor, deportes de salto (“saltadores”), cartílagos abiertos, mayores de 30 años y electiva.
Se realizó un estudio retrospectivo, no randomizado con el objetivo de describir la reconstrucción del LCA con semitendinoso triple autólogo sin involucrar al recto interno describiendo sus indicaciones, técnica quirúrgica (preparación del injerto), complicaciones y evaluar sus resultados.

MATERIAL Y METODO

Entre Mayo de 2001 a Mayo 2003 fueron realizadas 493 Plásticas de LCA. En 203 casos se indicó la reconstrucción del LCA con injerto de Isquiotibiales. Se dieron por perdidos 24 casos por seguimiento insuficiente.

Realizamos una revisión de las historias clínicas de las 179 plásticas de LCA con Isquiotibiales, de las cuales observamos que en 158 casos (88,2%) se utilizó un so- lo tendón triple (Semitendinoso) y en 21casos (11,8%) se utilizaron Semitendinoso + Recto Interno.
Se realizó un estudio retrospectivo de los 158 casos en los que se utilizó solamente el semitendinoso triple, para los cuales utilizamos criterios de inclusión:

• Rotura completa de L.C.A.
• Edades entre 15 y 50 años.
• Deportistas.
• Rango de movilidad completa.
• Rodilla contralateral normal.
• ST triple con diámetro del injerto>= 8 mm.

Fueron excluidos aquellos pacientes en los que se realizaron tratamiento de lesiones asociadas: 

• Reparaciones de lesiones cápsulo- ligamentarias asociadas 7c. (4,4%) (LCP, LLI, LLE.)
• Sutura meniscal 7c. (4,4%)
• Osteotomias 5c. (3.1%)
• Menisectomías Subtotales 4c. (2,5%)
• Transplante osteocondral 4c. (2.5%)
• Cambios radiográficos degenerativos en el preoperatorio 3c. (1,9%)
• Cirugías previas 3.c (1,9%)

Técnica operatoria

Todos los casos se realizaron con el paciente en decúbito dorsal, anestesia peridural y un bloqueo femoral, manguito hemostático y soporta muslo. Se realiza también de rutina examen bajo anestesia y corroboración diagnóstica por artroscopia. Se procede luego a la toma del injerto. Realizamos un abordaje longitudinal medial a la T.A.T. a nivel de la inserción de la pata de ganso. Se identifican el semitendinoso y el recto interno. Con stripper se extrae solo el primero se mide su longitud, debiendo ser necesario alrededor de 27 cm. (Fig. 1) para que al prepararlo triple quede de una longitud de 9 cm, y diámetro de 8 mm, mínimo. Si el ST no es suficiente, se extrae también el recto interno.

Preparación del injerto: Se coloca el semitendinoso en forma triple en mesa de injerto, con una longitud de 9 cm. Realizamos la unión del mismo con un Vicryl 2-0, (Fig.2) vamos pretensando el injerto y reforzandolo con suturas no reabsorvibles Ethibon 2 es su extremo proximal (3 cm) y Ethibon 2 y 5 en el extremo distal, dejando hilo suficiente para traccionar del mismo (Fig. 3 y 4).

Figura 1: Injerto de semitendinoso de más de 27 cm. de longitud.

 

 

Figura 2: Surget con Vicryl 2-0, solidarizando al Semitendinoso.

 

Figura 3: Medición del diámetro del injerto.

 

Figura 4: Injerto preparado, con refuerzo en sus extremos distales.

 

Se realiza la artroscopia en busca de lesiones asocia- das y luego procedemos a la realización de los túneles. El tunel tibial lo realizamos con la rodilla en flexión con utilización de una guia para posicionar la clavija de K a nivel del Footprint del LCA (en la intersección de la líneas: 7mm por delante de la cara anterior del LCP, en la intersección de la prolonga- ción del borde lateral del LCP y borde posterior del cuerno anterior del menisco externo). Realizamos luego el túnel femoral, (no monotúnel), realizándolo bien posterior (respetando 1 o 2mm de la cortical) y lateral, (cerca de la hora 10 o 2 según sea rodilla derecha o izquierda). Usamos mechas de 1 o 2 mm menor al diámetro del injerto y luego vamos dilatando progresivamente hasta llegar al diámetro deseado.
Utilizamos de elección en fémur, sistemas de Fijación Transversal biodegradable (Rigid Fix) y en tibia Tornillo de interferencia biodegradable (Fig. 5). El protocolo postoperatorio consiste en utilizar férula de movimiento pasivo continuo (Toronto) a las 48hs, ejercicios pasivos y activos-asistidos, Fisiokinesioterapia a los 10 días, inmovilizador largo en extensión por 4 semanas para deambular. 

Se autoriza a comenzar con trote al 3º mes, correr y resistencia 4º mes, deporte no contacto 5º mes y contacto al 6º mes.

 

Figura 5: Vision artroscópica de plástica de LCA con Injerto semitendinoso Triple.

 

 

La evaluación postoperatoria fue realizada citando a los pacientes. Se los interrogó siguiendo los lineamientos de los scores de Lysholm e IKDC. En el examen físico se evaluó y documentó el rango de movilidad pre y postoperatoria.
El exámen de la estabilidad fue hecho manualmente mediante la maniobra de Lachman y Pívot Shift. Test de Lachman (-) tope corto y neto, + cruz (alargado tope duro), ++ cruces (moderadamente alargado con tope semiblando) y +++ cruces sin tope. A su vez el Pívot Shift graduado: grado 0 (negativo), grado I (esbozo) y grado II (positivo).
En todos los casos se realizó la medición artrométrica con KT 1000.

RESULTADOS

El seguimiento promedio fue de 34 meses (rango 24 a 48 meses). De los 179 casos operados con isquiotibiales para la reconstrucción del LCA, se utilizó el semitendinoso triple en 158 casos (88,2%) y en 21 casos (11,8%) se utilizó el semitendinoso y recto interno.

De los 158 casos operados con ST triple, se excluyeron 33 casos por no cumplir con los criterios de inclusión.
Se evaluaron 125 pacientes en los que se le realizó plástica de LCA con injerto ST triple. Del total, 73 casos eran de sexo masculino (58,4%) y 52 de sexo femenino (41.6%), con una edad promedio al momento de la cirugía de 33 años (rango 15 a 49 años). Todos deportistas: Fútbol: 36c. (29%), Basquet: 24c. (19%), Esqui: 17c. (14%), Tenis: 15c. (12%), Hockey: 15c.12%, Rugby: 14 (11%), Otros: 4.c (3%). Con semitendinoso triple (Tabla 1), en 109 casos (87,2%) obtuvimos injertos con un diámetro entre 8 y 9 mm.
Utilizamos fijación transversal en fémur (Rigid Fix) en 107 casos (85,6 %) y en 18 casos (14,4%) tornillos de interferencia Biodegradables. En todos los casos para la fijación en tibia utilizamos tornillo de interferencia Biodegradable y en 21 casos (16,8%) se colocó además grapa o poste distal.

El test de Lachman postoperatorio fue en 97 casos (77,6 %) negativo, en 19 casos (15,2 %) + cruz, en 8 casos (6,4%) ++ cruces y en 1 caso (0,8%) +++ cruces. Test de Pivot Shift: grado I (esbozo) en 3 casos (2,4%).
En la evaluación con el KT-1000 obtuvimos 101 casos con desplazamiento entre 1 y 3 mm (80,8%), en 22 casos con desplazamiento de 3 y 5 mm. (17,6%) y en 2 casos con desplazamiento mayor de 5 mm. (1,6 %).
La evaluación subjetiva aplicando el Score de Lysholm: 5 casos (4%) entre 80 y 90 puntos y 120 casos (96%) entre 90 y 100 puntos. El IKDC mostró un promedio 86.5, representando un muy buen resultado.

 

Tabla1

Cientosiete pacientes (85,6%) retornaron a la actividad deportiva al mismo nivel a los 7 meses Postoperatorio promedio.

Complicaciones Tempranas:

• Desgarro cicatriz de isquiotibiales (7c.)
• Hematoma 4 c. (1c. Necesitó drenaje quirúrgico.)
• Parestesias (28c.)
• Molestias a nivel de la fijación femoral (1c.)
• Falla del injerto: a los 6 meses: 1c. Paciente con A.R.J.

 

Complicaciones Tardias:
• Falla de injerto: 3c.

DISCUSION

La utilización de tendones de isquiotibiales para la reconstrucción del ligamento cruzado anterior es cada vez más utilizado. (5,6)
No obstante algunos autores reportan que con la utilización de isquiotibiales no alcanzan la estabilidad deseada como las obtenidas con técnica Hueso –Tendon – Hueso. (7,8,9)
Chadwick C. et al (10), consideran, por diversos motivos, que no existe una razón lo suficientemente fundamentada para creer que la reconstrucción con injerto de isquiotibiales de menor estabilidad que las realizadas con HTH. Critica a los trabajos mencionados previamente diciendo que eran estudios donde se habia utilizado solamente injerto de isquiotiobiales en doble banda, por dicha razón es que la mayoría de los cirujanos utilizan injertos más fuertes, triples o cuádruples. Termina concluyendo que la reconstrucción con isquiotibiales es una buena opción de injerto con una estabilidad duradera y obteniendo buenos resultados clínicos. Recientes publicaciones demuestran buenos y excelentes resultados con técnica semitendinoso + recto interno. (10, 11,12,13,14)
Larrain y col. (15) publican un trabajo de reconstrucción de LCA comparando tendon rotuliano vs Isquiotibiales. Seleccionaron 50 pacientes, 25 pacientes por grupo y evaluaron sus resultados. Los resultados obtenidos de las evaluaciones objetivas y subjetivas permiten afirmar que no hubo diferencias significativas entre ambos grupos. Remarcan que en el grupo de pacientes en los que se utilizó isquiotibiales encontraron una debilidad manifiesta en la fuerza flexora de la rodilla.

Con respecto a la fuerza tensional in Vitro Noyes y col (4) demuestran que con un injerto patelar de 14mm la fuerza tensional es de aproximadamente 170% con respecto al LCA sano, y con semitendinoso y recto interno es de un 70% y 49% respectiva- mente, estos ultimos valores se triplicarian cuando colocamos el injerto preparado triple.
Aglietti P y col (11), en un estudio clínico prospectivo, randomizado, evalúan la reconstrucción del LCA con injerto Hueso –tendón- Hueso comparado con injerto doble Semitendinoso y Recto Interno. Concluyen que ambos injertos son una opción equivalente para la reconstrucción del LCA.
Kartus et al (16) realizan un trabajo prospectivo, randomizado donde comparan HTH vs Semitendinoso para la reconstrucción del LCA. Una población de 71 pacientes, 34 HTH, 37 ST, preparado en forma triple (n=14) y cuádruple (n=23). Concluyen que los resultados son aceptables utilizando los 2 ti- pos de injerto a 7 años de la cirugía.
Sin embargo algunas publicaciones en coincidencia con nuestra experiencia clìnica, muestran secuelas como dolor persistente en la cara postero medial del muslo y debilidad en la fuerza de flexión. (7) 

Tashiro y col. (3) presentan un trabajo en el cual evalúan la influencia de la toma de isquiotibiales en la fuerza de flexión luego de la reconstrucción del LCA. Comparan la toma de injerto de ST-RI vs ST solo, concluyendo que la toma de ambos tendones genera una debilidad de la fuerza de los isquiotibia- les en rango de flexión alto, pero esa debilidad pue- de ser minimizada si el recto interno es preservado. Aunque la principal función de los isquiotibiales es la de ser flexora de la rodilla o desacelerar la exten- sion de la rodilla, además regulan la rotación de la tibia y más importante aún, controla la traslación an- terior de la tibia compartiendo el stress con el LCA (18,19, 20). En consecuencia, la preservación de la fuerza muscular de los isquiotibiales es particular- mente importante en deportistas con lesión de LCA Gobbi, A et al. (21) presentan un trabajo en el cual cuestionan si es necesario “sacrificar “ el recto inter- no en la reconstrucción con isquitibiales. Demues- tran buenos resultados clínicos y no encuentran di- ferencias entre la reconstrucción con semitendinoso o ST + RI en la reconstrucción del LCA. Concluyen diciendo que el cirujano debe considerar la recons- trucción con ST solamente, epecialmente en aque- llos que tengan demanda deportiva con gestos de flexión profunda y máxima fuerza de rotación, acti- vidades deportivas como salto en alto, triple, sky y fútbol.

En nuestra serie, hemos obtenido porcentaje similar de buenos y excelentes resultados con la utilización del Semitendinos triple, a los publicados por otros autores con la utilización de semitendinoso + recto interno con respecto a los parámetros objetivos de establidad. Se evidencia una disminución de las complicaciones por morbilidad de la toma de injerto descrpitas, una menor incidencia de desgarros musculares posteriores, mejor recuperación de la fuerza flexora, permitiendo una más pronta retoma de actividad y nivel deportivo.

CONCLUSIONES

El uso de injerto de tendones de isquiotibiales semitendinoso (ST) o semitendinoso y recto interno (ST- RI) son una buena opción para la reconstrucción del LCA ofreciendo buenos resultados.

Debido a los buenos resultados obtenidos preferimos, si es posible, utilizar solo un tendón, (ST triple, pretensado) disminuyendo de de esta forma la morbilidad de la zona dadora.

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Mario V Larrain

Centro de Artroscopia y Medicina Deportiva Mansilla 2686 PB 9 y 10 1425 Cap. Fed. Argentina

Union Argentina de Rugby

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ARTROSCOPIA | VOL. 15, Nº 1 : 52-56 | 2008

Reconstrucción del LCA “Todo Adentro” con tendón cuadricipital. Perforación y Fijación por Via Retrógrada

Prof. Adj. Dr. Daniel Slullitel, Dr. Diego Ponzi, Dra. Flavia Milanesio, Dr. Hernan Galan, Dr. Esteban Suarez, Dr. Rodrigo Urbaneja, Dra. Vanina Sulzer Ojeda

RESUMEN: Si bien la actualidad de la Reconstrucción del LCA nos muestra un debate predominante sobre el uso de la doble banda, es cierto que aún no existe contundencia estadística para imponerla definitivamente. Mientras tanto sigue siendo importante disminuir la morbilidad de las técnicas utilizadas actualmente .Describimos una nueva técnica quirúrgica que mediante el uso de un nuevo instrumental para fresado retrogrado del túnel tibial y fijaciones también retrógradas .eliminan el túnel completo con lo que se elimina la morbilidad ocasionada por la apertura a piel de este (hematomas etc.) sin complicar excesivamente la cirugía como en otras técnicas todo adentro, mejorando el postoperatorio inmediato.

 

ABSTRACT: Actual ACL Reconstruction debate is mainly about double band utilization or not. Still we have no statistic that proves it works or not. In the meantime all efforts about minimizing morbidity of surgery are worthwhile .We describe a technique using a new device for retrograde drilling and with retrograde fixation that permits to eliminate full tibial tunnel eliminating the morbidity of an opening in the medial cortex such as hematomas and pain in place not raising up surgery complexity as with other all inside techniques thus improving immediate postoperative course.

INTRODUCCION

La técnica “todoadentro” fue descrita por Morgan en 1994 (1), esta modificación de la manera de labrar los túneles, tenia por objeto una parte estética y evitar sobre todo, la morbilidad que se produce, al abrirse la cortical medial tibial, o sea los hematomas por el sangrado óseo, e incluso a veces apertura a piel de la colección con el consiguiente riesgo séptico. Esta primera técnica tenía el inconveniente de necesitar portales altos (1) y ( 2) para lograr la oblicuidad necesaria para realizar el hoyo tibial, lo que hacia bastante compleja su realización En 2005 (3) Puddu describió un instrumental para el labrado retrogrado de los hoyos, que posibilitó la evolución de la instrumentación para el fresado dentro fuera” de ellos. En 2006 (4) Lubowitz describe la realización de una técnica todo adentro” pero sin desarrollar el tipo de injerto a utilizar en el caso de autoinjerto. Nosotros en 2001 (5) describimos una técnica para utilizar el espesor completo del tendón cuadricipital que utilizamos hasta el día de la fecha. Este tendón creemos que es el indicado para realización de esta técnica todo adentro ya que en el caso de utilizar los tendones de la pata de ganso, la zona de incisión está sobre la zona de entrada del túnel óseo y las colecciones hemáticas derivadas de la extracción tendinosa se acumulan también en esa zona por lo cual si bien siempre es importante la ventaja de no hacer el túnel completo (para que el sangrado óseo no se coleccione) y para que en el caso de abrirse a piel no exista comunicación intraarticular, esta no es tan relevante. Con respecto a la utilización del tendón patelar, el problema es que tiene 2 extremos óseos fijos, lo que puede generar conflictos con la longitud del injerto en los hoyos, por que puede quedar cortos o largos, deteriorando la fijación de éste, si quedara corto o la tensión, si éste quedara largo ya que no podemos sacarlo fuera del orificio tibial para ganar tensión, quedando flojo. Si retiramos algún extremo óseo para que quede con la longitud exacta, el tendón patelar es muy fino y no permite una buena fijación de este entre el tornillo y el hueso.
En cambio el tendón cuadricipital tiene un espesor adecuado para fijación interferencial y su largo puede ajustarse adecuadamente, además su zona de extracción es lejana a la zona de salida del orificio tibial, por lo tanto esta tecnica todo adentro, representa una mejora en la morbilidad real del procedimiento. Obviamente que en caso de uso de injertos de banco asociado a esta técnica genera una técnica de mínima morbilidad que posibilita postoperatorios de escaso o nulo dolor.

Técnica quirúrgica

Instrumental específico

Se requiere una fresa especial para labrado retrógrado, del hoyo tibial (Retrodrill) que viene montada sobre la guía para LCA (Constant Guide Arthrex). Tambien varilla guía para esta fresa que son huecas para el pasaje de los hilos de tracción del injerto, sin pérdida del orificio mínimo en la piel (Retrodrill Guide Pin)

Técnica quirúrgica

Con la pierna en un fijador de rodilla se realizan una incisión antero lateral como portal visual y una incisión vertical antero medial, que nos facilitará acceder desde una posición de 110 de flexión a la zona femoral del LCA sin un portal accesorio haciendo este portal antero medial longitudinal de una altura intermedia para facilitar los gestos artroscópicos habituales que requieren de un portal más alto y permitir luego el labrado femoral, que requiere un portal más bajo. Debemos realizar una prolija resección de la superficie intraarticular pre LCA en especial del pelotón adiposo de Hoffa a fin de permitir a posteriori el paso del tornillo de fijación retrógrada (Retroscrew) que debe girar intraarticularmente al ingresar para fijar el tendón.
Efectuamos el labrado tibial con la guía tibial retrógrada especial (Constant Guide). Este dispositivo se coloca por vía antero medial y tiene la particularidad de tener la fresa de corte retrógrado tibial en la rama horizontal de la guía (Fig. 1), la colocaremos directamente encima del centro de la zona tibial del LCA.

Figura 1: Fresa Retrograda sobre LCA

 

En ese momento a través de una incisión de 2 mm pasamos la varilla a través de la guía tibial que nos conducirá directamente a través de la fresa ubicada en la rama horizontal. Esta fresa al girar en el sentido de la agujas del reloj la varilla, primero se enganchará en las espiras de ésta (Gráfico 1) y luego se desenganchará de la rama horizontal y comenzará a girar, en ese momento empujando con el motor hacia abajo y comenzaremos a labrar el hoyo tibial (Gráfico 2). La guía tibial tiene un dispositivo externo que nos permite medir cuál es el largo del orificio tibial que estamos labrando, tratamos que sea lo más largo posible sin abrir la cortical medial tibial. En general se puede labrar un hoyo de unos 35 mm aproximadamente sin violar la cortical lateral. Luego y a través del portal anteromedial con flexión de 110 grados de la rodilla marcamos en hora 11 lateral y a 5 mm de la cortical posterior con una varilla guía o también con una guía común con offset de 6 mm, la zona de labrado femoral, como lo describen O Donnel (6) y Weiler (2), un orificio que en general es de 10 mm, para acomodar un injerto de ese diámetro. Tratamos de profundizar al menos 35 40 mm este hoyo para faci- litar el pasaje del injerto como veremos luego.
En ese momento realizamos la extracción del tendón cuadricipital, por una incisión horizontal del ancho rotuliano en su zona superior. El largo en general lo efectuamos sumando el trayecto intraarticular del LCA más 20 mm del bloque óseo y 25 mm de la zona tendinosa intratibial (este largo en general es de 70 mm), utilizamos el espesor completo del tendón cuadricipal sin reparar en la apertura del fondo de saco ya que no ocasiona ninguna dificultad en la visualización intraquirúrgica tal como describimos (5) y permite realizar la extracción rápida, con una incisión mínima subcutáneamente.

 

 

Grafico 1: Enganche de la fresa Retrograda con la varilla guia Hueca

Grafico 2: Labrado del hoyo tibial

 

Efectuamos un fresado tipo Krakow con Fiberwire 2, el extremo óseo que irá en la zona femoral es perforado y también será pasado un fiberwire para ser utilizado como Sutura guía. Un punto muy importante es no perder el orificio realizado por la varilla de la guía tibial en el hueso ya que es pequeño. Esto se realiza de la siguiente manera; al desenganchar la fresa de la varilla, se retira la guía tibial dejando la varilla en posición en el hoyo tibial, esta varilla es hueca lo que permite pasar a través de ella un fiberstick 2, hi- lo que permite por su consistencia deslizarlo (Fig 2) o usando una varilla de Nitinol ojalada pasar una sutura común y recuperarla a través del portal antero-medial.
Pasamos el injerto a través del portal anteromedial utilizando una varilla guía, pasada a través del hoyo femoral, que emerge en la piel de la cara lateral femoral.A través de su ojal distal los hilos pasados en la porción osteotendinosa del injerto permiten traccionando desde lateral, llevar el injerto a su posición correcta, dentro del orificio femoral (Gráfico 3). El hecho de hacer lo más largo posible el orificio femoral hace que podamos llevar el injerto remontándolo en el interior de éste. Esto permite que el extremo tendinoso tibial no quede muy lejos de la zona de entrada del hoyo tibial ,por lo que no queda en general el injerto muy doblado sobre sí mismo, lo que dificultaría la entrada a al hoyo (Gráfico 4).
Ahora deberemos realizar el pasaje del tendón hacia el orificio tibial, permitiendo a posteriori el pasaje del destornillador para fijación retrógrada sin perder el pequeño orificio óseo realizado por la varilla guía. (VG)

 

Figura 2: Fiberstick (FS) deslizando dentro varilla guía

 

Esto se logra con el siguiente truco, tomamos el fiberstick que dejamos afuera del portal antero medial y lo atamos conjuntamente a las suturas que dejamos en el extremo tendinoso distal del injerto cuadricipital y a una varilla de nitinol con ojal distal (Fig. 3 y Gráfico 3). Al traccionar hacia distal, el extremo tendinoso entrará en el orificio tibial, por las suturas en él, dejando al mismo tiempo la varilla de nitinol pasada afuera en la zona distal del orificio tibial y a través del portal antero medial, (Fig. 4, Gráfico 4). Esto permite utilizarla como guía para pasar el destornillador del retroscrew a través del orificio tibial y delante del injerto (Gráfico 5). Fijamos primero con un tornillo interferencial la zona femoral y luego utilizamos un tornillo de fijación retrógrada (retroscrew, Arthrex) (7) (Fig. 5) para la fijación tibial que tratamos de realizar en la mayor ex- tensión posible.

 

Grafico 3: Varilla ojalada llevando al Injerto (I) hacia el Ho- yo femoral Sutura Fiberstick(A) tomando las suturas del tendon cuadripital (B) y la varilla de Nitinol (C)

Grafico 4: Traccionando del Fiberstick (A) llevamos las su- turas del extremo tendinoso (B) del tendon cuadricipital hacia el hoyo tibial dejando la varilla de Nitinol ojalada (C ) por delante del injerto (I)

 

Figura 3: Fiberstick (a) ojal varilla de Nitinol (c) y suturas del Tendón cuadricipital (b) unidas fuera del portal anteromedial (AM)

 

Figura 4: Fiberstick,Suturas y Varilla fuera del orificio inferior. La varilla de Nitinol aun dentro del portal anteromedial (AM)

 

Grafico 5: Traccionado de las suturas (B) hacemos descender el tendon cuadricipital hacia el hoyo tibial tensandolo, Luego deslizamos el Destornillador del tornillo retrogrado (D) por delante del injerto

Grafico 6: LCA reconstruido con tornillo retrogrado y tornillo de interferencia standard

 

Figura 5: Tornillo de fijación retrógrada (retroscrew) (R) destornillador (D)

 

Figura 6: Cicatrices Quirúrgicas

 

A posteriori utilizamos el par de suturas que salen a través del orificio distal para efectuar una fijación sobre un botón a fin de tener una doble fijación en el extremo tendinoso por un lado el tornillo retrogrado y por otro lado la fijación de cortical para mejorar la resistencia al deslizamiento por sobrecarga cíclica. (Gráfico 6)
En el postoperatorio inmediato no utilizamos férulas de inmovilización efectuando carga inmediata con- junto con flexo extensión activa y pasiva según dolor.
Hemos realizado esta técnica en solo 15 pacientes, sin seguimiento mayor a 12 meses, pero en especial es notable la falta de dolor al no realizar el orificio completo tibial, y la falta de complicaciones del tipo de colecciones en la zona. (Fig. 6)

DISCUSION

En 2006 Lubowicz (4) describe una técnica sin túneles utilizando el principio del retrodrill descrito por Puddu (3) evitando el uso de portales altos que complicaban la realización de la técnica sin túneles descripta por Morgan.(1 ). En dicha publicación no se hacía referencia a los tipos de injertos autólogos aplicables ni a los medios de fijación en especial los femorales preferibles. Nosotros creemos que la utilización del tendón cuadricipital de espesor completo con taco óseo rotuliano es una buena elección en esta técnica ya que su extracción lejana a la zona tibial hace que la no realización de la apertura tibial es una real mejora. No ocurre lo mismo con los isquiotibiales por la zona de extracción y es superior al tendón patelar porque sus extremos fijos óseos permiten poca ductilidad con los hoyos ciegos al poder quedar fácilmente corto o largo en su largo total. Debemos no obstante recordar la utilización de injertos de banco ya que sumando la falta de morbilidad de éstos conjuntamente con esta técnica crean una reconstrucción del LCA sin orificios dérmicos
muy atraumáticas y estética (Fig. 4). Otra diferencia con la publicación de Lubowicz (4) es la utilización de un portal anteromedial para la realización del hoyo femoral, según lo preconizaron 0 Donnel (6) y Weiler (2). Lo podemos utilizar muy fácilmente si nos gusta la fijación interferencial, ya que se eliminan los problemas de divergencia (8) o con dispositivo del tipo Transfix para uso anteromedial si nos gustan las fijaciones transversales o los isquiosurales. No obstante creemos que al utilizar el taco óseo en la parte femoral con fijación interferencial permite cierta elasticidad al traccionar del injerto, ya que al tener cierta posibilidad de elevarlo en el interior del hoyo, hace que se requiera menos precisión en el largo del tendón que si se utilizaran fijaciones transversales, porque éstas no permiten ningún movimiento del tendón una vez que los dispositivos de elevación del tendón lo llevan a su posición final; por lo que de quedar corto o largo el extremo distal. no hay ninguna posibilidad de pequeños ajustes. mediante el ascenso del extremo proximal. En el ex- tremo distal la utilización de tornillos retrógrados (Retroscrew) permite una fijación pegada a la superficie articular que si bien está testeada como suficiente (9,7) podemos suplementarla con un botón cortical (que mejora la resistencia al deslizamiento cíclico) (10) para la movilización precoz.
Creemos que esta técnica es una forma válida de disminuir la morbilidad quirúrgica y mejorar el postoperatorio inmediato del paciente. No tenemos seguimientos alejados de los pacientes pero no debería alejarse de los logros de las técnicas convencionales del tendon cuadricipital. También se puede utilizar con el uso de aloin- jertos, nosotros utilizamos Aquiles creando una técnica muy estética y de baja morbilidad y con isquiosurales con el uso de la guia para fijación horizontal por portal anteromedial. Si bien no está en el eje actual de la discusión Doble vs. Simple banda, es una mejora en el caso del uso de esta última técnica y veremos si en el futuro será aplicable en los casos de utilización de la primera.

BIBLIOGRAFIA

1. Morgan CD. The All-inside ACL reconstruction. In Operative technique manual. Naples, Fla: Arthrex Inc., 1995.
2. Stahelin A, Weiler A. All-inside anterior cruciate ligament reconstruction using a semitendinosus tendon and soft threaded biodegradable interference screw fixation. Arthroscopy 1997;13:773-779.
3. Puddu G., Cerullo G. My technique in femoral tunnel preparation: The “retro-drill” technique. Arthros- copy 2005;20:224-227
4. Lubowitz J. H. No Tunnel Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: The Transtibial All-inside Techni- que. Arthroscopy 2006;22:900e1-900e11
5. Slullitel D., Blasco A., Periotti G. Full-Thickness Quadriceps Tendon: An easy cruciata reconstruction graft. Arthroscopy 2001;17:781-783
6. O’Donnell J.B., Scerpella T.A. Endoscopic anterior cruciate ligament reconstruction: modified technique and radiographic review. Arthroscopy 1995; 577-584
7. Morgan C., Stein D., Leitman E., Kalman V. Anato- mic tibial graft fixation using a retrograde bio-inter- ference screw for endoscopic anterior cruciate liga- ment reconstruction. Arthroscopic 2002;18:1-8
8. Pierz K., Baltz M., Fulkerson J. The effect of Kuro- saka screw divergence on the holding strength of bone –tendon-bone grafts. Am J Sports Med 1995;23:332-335
9. Harvey A., Thomas N.P., Amis A.A. Fixation of the graft in reconstruction of the anterior cruciate ligament. JBSS 2006;67B
10. Martin S., Martin T., Brow C.H. Anterior Cruciate Ligament Fixation. Orthop Clin NA 2002;33:68-69

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Instituto de Ortopedia y Trauma ‘Dr. Jaime Slullitel’

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Universidad Abierta Interamericana

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ARTROSCOPIA | VOL. 15, Nº 1 : 57-62 | 2008

Radiografía con carga en flexión para la detección precoz de artrosis de rodilla: mejorando el screening

Dr. Cristián Fontboté R., Dr. Fernando Nemtala U., Dr. Oscar Contreras O., Dra. Rosario Guerrero

RESUMEN: La osteoartrosis de rodilla es una patología con una elevada prevalencia en nuestro medio cuyo diagnóstico precoz es fundamental para un adecuado y oportuno tratamiento, y eventualmente, retrasar su progresión. En población deportista de la vida media, su detección precoz puede ser muy importante para el consejo médico de una práctica deportiva que no agrave su progresión. Evaluamos las radiografías de 44 rodillas en 32 pacientes (24 mujeres y 8 hombres), entre 26 y 78 años. Todos los pacientes eran sintomáticos y con un diagnóstico presuntivo de gonartrosis. Las proyecciones radiológicas empleadas fueron: convencional (anteroposterior (AP) en extensión, con carga) y Rosenberg (pósteroanterior (PA) con carga y flexión de 45 grados). Al analizar y comparar ambas proyecciones se encontró una mayor ca- pacidad de la proyección de Rosenberg para detectar la disminución del espacio articular en la articulación femorotibial, comparado con las proyecciones convencionales AP. Dicha diferencia fue estadísticamente significativa en nuestro estudio. Se concluye que la proyección de Rosenberg debería ser la proyección de elección en el estudio radiológico inicial de todo paciente con sospecha de gonartrosis.

Palabras clave: osteoartrosis, radiografía, espacio articular

 

ABSTRACT: Knee osteoarthritis is a disease with a high prevalence in our country, which early diagnosis is very important in order to provide the patient with an accurate and early treatment, and eventually delay its progression. In the median age population that participate in sports, the early detection of knee osteoarthritis is very important in medical counseling in order to choose a sport that not aggravate the cartilage deterioration. We evaluated 44 knees in 32 patients ( 24 women and 8 men), between 26 and 78 years old. All the patients were symptomatic at the time of evaluation, with a suspicion of knee osteoarthritis. The radiographs used were: conventional ( AP weight-bearing, in full extension) and Rosenberg ( PA weight-bearing in 45 degrees of flexion). Both radiographs were analyzed and compared. We found that the Rosenberg radiograph was more accurate in order to demonstrate articular space narrowing in the femorotibial joint compared with conventional AP radiographs. This difference was statistically significant in our study. We concluded that the Rosenberg radiograph must be included in the initial study of any patient with suspicion of knee osteoarthritis.

Key words: osteoartrhritis, radiograph, articular space

 

INTRODUCCIÓN

La osteoartrosis de la rodilla es una patología cuya prevalencia se ha incrementado en las últimas décadas debido a múltiples factores como el incremento de la expectativa de vida de la población, las altas tasas de obesidad, deportes de impacto, etc. Además de un examen físico completo y minucioso de la articulación involucrada, los medios de diagnóstico por imágenes tienen un rol muy importante en la confirmación de esta patología.
El primer cambio anatomopatológico que se observa en esta patología es la disminución del grosor del cartílago articular, que se traduce en la radiografía como una disminución del espacio articular.
Si bien medios más sofisticados como la resonancia magnética permiten estudiar con alta precisión los cambios degenerativos articulares, la radiografía simple aun constituye el estudio básico e inicial más importante de esta patología. (1)
Una detección precoz del desgaste del cartílago articular puede determinar el consejo médico hacia una actividad deportiva u otra, especialmente en población deportista joven o de mediana edad, o puede indicar la necesidad de ciertas intervenciones quirúrgicas como la osteotomía alta de tibia correctora de ejes o el transplante meniscal en casos seleccionados.
La técnica empleada en la obtención de la radiografía es fundamental para lograr visualizar los cambios que se presentan, tanto en etapas iniciales como en su evolución en el tiempo.
Ya en 1937 E. Holmblad demostró que las radiografías tomadas con la rodilla en flexión, aunque sin carga, permitían definir con mayor precisión los cambios degenerativos del surco intercondileo, espinas tibiales y espacio articular, en comparación con la radiografía AP sin carga. (2)
En 1968 Ahlback describió que las radiografías AP de rodilla en extensión y con carga lograban revelar de manera más real la disminución del espacio articular en comparación con las radiografías tomadas en decúbito y sin carga. Además demostró que el espacio articular visto en las radiografías podía disminuir aún más si estas eran tomadas inmediatamente después de que el paciente caminara por algunos minutos, atribuyendo este fenómeno a la adaptación de las superficies articulares irregulares. (3)

T Marklund y R Myrnerts en 1974 demostraron que ya se producía una reducción del espacio articular tibiofemoral con tan solo 10 grados de flexión en la proyección AP con carga comparada con la proyección AP convencional. (4)
Mediante técnicas de artroscopía se ha demostrado que la pérdida del cartílago articular sigue por lo general un patrón asimétrico produciéndose un mayor desgaste inicial en la zona de carga del cartílago articular de los cóndilos femorales entre 30 y 60 grados. Biomecánicamente esto se debe a que durante la marcha la superficie de carga disminuye al máximo con cierto grado de flexión, desgastando de forma más precoz la región posterior de los cóndilos, por lo que las radiografías en extensión aunque con carga podrían subvalorar cambios tempranos en la altura del espacio articular. (5)
D. Resnick y V. Vint en 1980 estudiaron 12 pacientes con gonartrosis, encontrando que la proyección AP con carga en 45 grados de flexión también llamada “proyección del túnel” permitía una cuantificación más precisa de la altura del cartílago articular en comparación con radiografías AP con carga con la rodilla en extensión.(6)

 

Otros estudios que compararon los hallazgos radiográficos en la proyección AP convencional con carga con los cambios del tejido condral evidenciados mediante artroscopia concluyeron que este tipo de proyección tenía una baja especificidad, misma que oscilaba entre 50 y 60% dependiendo del compartimento evaluado, siendo menor para el compartimento lateral. (7)
También S. Messieh et al. en un estudio en 64 pacientes con sospecha de gonartrosis, midieron 198 compartimentos femorotibiales con radiografías de rodilla AP con carga en extensión y flexión de 30 grados. Encontraron que esta última era capaz de mostrar una mayor disminución del espacio articular de 2 a 3.2mm. (8)
PG Maquet y cols. En un estudio en cadáveres estudiaron la distribución de las cargas en el cartílago articular tibiofemoral durante los movimientos de flexoextensión y concluyeron que con la rodilla en extensión la superficie de contacto cuya dimensión oscilaba entre 18.22 cm2 a 21.95cm2 con una media de 20.13 cm2. También observaron que las superficies de carga disminuían hasta un promedio de 11.6 cm2 entre 90 y 110 grados de flexión y que estas además se desplazaban hacia posterior. (9)

 

T. Rosenberg en un estudio en 55 pacientes con diversos grados de gonartrosis comprobados mediante cirugía, comparó la proyección convencional con la rodilla en extensión con carga, con una proyección posteroanterior con carga pero con flexión de 45 º. La idea de esta nueva proyección se basó en su experiencia quirúrgica artroscópica, tras haber observado que el mayor desgaste condral ocurre entre 30 y 60 grados de flexión debido a una menor área sometida a una mayor carga. Esta nueva proyección en flexión demostró ser mucho más sensible que las proyecciones convencionales (80% vs. 30%) en ese estudio. (10).

El objetivo de este trabajo es comparar en el mismo paciente y en la misma rodilla que sufre la misma patología (osteoartrosis), dos proyecciones radiológicas usadas para estudio de la gonartrosis, como son la proyección anteroposterior (AP) con carga en extensión completa y la proyección pósteroanterior (PA) con carga en flexión de 45º (proyección de Rosenberg). La hipótesis de trabajo es que la proyección PA con carga en flexión (Rosenberg) muestra en mejor forma, más precisa y verdadera, la real disminución del espacio articular en la rodilla que sufre de osteoartrosis, en comparación con la radiografía AP con carga en extensión completa.

Pacientes y Métodos

Durante los meses de Junio, Julio y Agosto del 2003 en el Hospital Clínico de la Universidad Católica de Chile, 44 rodillas en 32 pacientes con sospecha de gonartrosis fueron estudiados mediante 2 proyecciones radiográficas: AP (anteroposterior) con carga en extensión y PA (posteroanterior)con carga en flexión de 45 º (proyección de Rosenberg).

La edad de los pacientes tuvo una mediana de 61 años, con un rango entre 26 a 78 años, con una distribución de 74% mujeres y 26% hombres (Tabla I) Las radiografías fueron tomadas según la técnica descrita por Rosenberg, con el paciente de pie y el peso distribuido de forma simétrica en las dos extremidades, los ortejos apuntando hacia el frente y la patella apoyada en la placa de Rx. La rodilla se llevó hasta 45 º de flexión y el disparador de rayos X se posicionó a nivel del polo inferior de la patella, con 10º de angulación hacia caudal de modo que los márgenes anterior y posterior de la tibia se sobrepongan. (Fig. 1). Se utilizó técnica libre para la toma de radiografías, con grilla fija, con método radiológico digital directo (equipo G.E. Proteus), con 65 KVP y 50 MAS, y una distancia foco-película de 100 cms.
Todas las radiografías fueron certificadas técnicamente correctas y fueran medidas (espacio articular), por un único radiólogo especialista en patología osteoarticular de nuestra institución.

 

 

Tabla 1

 

En ambas proyecciones se midieron los espacios articulares más estrechos en los compartimentos me- dial y lateral tibio femoral.

Se calculó un tamaño muestral mínimo de 25 pacientes para proveer un poder estadístico de 80% para detectar una diferencia de 1.7 ± 3.0 mm. en la medición del espacio articular, con un error tipo I de 0.05. La diferencia de 1.7 mm. es especulativa, basada en el trabajo original de Rosenberg T. et al. (10), que definió como un estrechamiento del espacio articular a una disminución igual o mayor a 2.0 mm. En el compartimento tibiofemoral estudiado, lo que traduce un desgaste en el cartílago articular significativo. (10).
Para el análisis de los datos se utilizó el Test Chi cuadrado para la comparación de porcentajes, el test t de Student para variables paramétricas y el análisis de la varianza (ANOVA) para la comparación de promedios de medidas repetidas.
Se calculó el valor promedio del espacio articular en milímetros de cada compartimiento en ambas proyecciones radiográficas y posteriormente fueron comparados.
Para el análisis gráfico de las diferencias AP v/s Rosenberg se utilizó el método de Bland-Altman (11). Esta técnica consiste en el cálculo de las diferencias en el resultado de una variable obtenida en un mis- mo paciente por dos métodos diferentes.

 

Figura 1: Técnica para la toma de la proyección de Rosenberg.

La patella apoyada en la placa de Rx. La rodilla se lleva hasta 45 grados de flexión y el haz de rayos X se posiciona a nivel del polo inferior de la patella, con 10 grados de angulación hacia caudal.

 

Para el compartimiento lateral el promedio de espacio articular fue de 8.6±11.5 mm en la proyección AP y de 7.8±10.9 mm en la proyección de Rosenberg, diferencia que no fue estadísticamente significativa.
Para el compartimiento medial el promedio en la proyección AP fue de 8.2±10.9 mm y de 6.7±8.6 mm en la proyección de Rosenberg, diferencia estadísticamente significativa ( p < 0.05).
Para el compartimiento lateral la diferencia promedio AP vs. Rosenberg fue de 0.82±6.3 mm, diferencia que no fue estadísticamente significativa (p= 0.104). Para el compartimiento medial la diferencia promedio AP vs. Rosenberg fue de 1.5±3.5 mm, diferencia que fue estadísticamente significativa (< 0.05). (Tabla II)

Tabla II

Se pudo observar que la proyección de Rosenberg en comparación con la proyección AP tiene mayor capacidad de detectar la disminución del espacio articular cuanto mayor es éste (más espacio remanente), es decir la proyección de Rosenberg, a diferencia de la proyección AP convencional es capaz de detectar estadios de artrosis incipiente (Gráfico 1). A medida que la enfermedad progresa y existe una disminución considerable en la altura del espacio articular, ambas proyecciones tienen un rendimiento similar. (Fig. 2A y 2B).

 

Figura 2A: Proyección radiográfica AP convencional de un paciente con síntomas de gonartrosis. Los espacios articulares se ven conservados.

 

Figura 2B: Proyección de Rosenberg del mismo paciente, una importante disminución del espacio tibiofemoral lateral.

 

DISCUSION

La disminución del espacio articular es el primer signo radiológico de la gonartrosis, es por eso que se requiere un método de estudio que permita estudiar este fenómeno en su real magnitud y con la mayor sensibilidad en la detección precoz de este fenómeno para orientar al tratante en las guías de tratamiento con este grupo de pacientes. Son varios los trabajos que respaldan las ventajas de la proyección en flexión con carga en el estudio radiográfico de la gonartrosis, por sobre la proyección AP en extensión.
Durante la marcha las presiones intrarticulares oscilan entre 3 y 19 Kgs/cm2 y el área de contacto entre las superficies articulares varía de 17 a 20 cm2, siendo estas últimas menores con la flexión. De este modo el cartílago articular sufre un desgaste irregular, siendo mayor en la zona posterior de los cóndilos femorales, cuando la rodilla se encuentra entre 30 y 60 grados de flexión. Varios autores han reportado las ventajas de las radiografías con distintos ángulos de flexión, sin embargo la proyección de Rosenberg muestra el espacio articular en la zona mas representativa de daño condral, permitiendo evaluar de manera más fidedigna los cambios en su altura (conservación o disminución del grosor del cartílago articular).
Con la proyección AP convencional, al estar la rodilla en extensión, muestra la altura del cartílago articular de la región anterior de los cóndilos que suele estar poco alterada, es decir, no refleja el desgaste articular precoz que se produce más posterior en los cóndilos femorales, lo que si visualiza con la Rx en flexión.
La proyección de Rosenberg adicionalmente ofrece una visión del surco intercondíleo, las espinas tibiales y sería capaz de demostrar condiciones patológicas tales como osteofitos, cuerpos libres intrarticulares, osteocondritis disecante y osteonecrosis de los cóndilos femorales, cuyo estudio en las radiografías convencionales AP en extensión es menos sensible.

En este trabajo comprobamos que la proyección de Rosenberg efectivamente brinda una información más acusiosa en el estudio de la artrosis femorotibial, ya que muestra la real disminución del espacio articular y, por lo tanto, el verdadero estado de progresión de la enfermedad artrósica, por lo menos en el espacio fémorotibial medial .
La utilidad de la proyección radiológica estudiada está especialmente en el estudio de población joven con osteoartrosis de rodilla precoz, es decir, con un estrechamiento del espacio articular inicial, casos que vemos con cada vez más frecuencia, especialmente por los sindromes post- meniscectomías, muchas veces con alteración de ejes en extremidades inferiores. Así, un paciente con ejes conservados y rodilla estable, puede ser candidato a un transplante meniscal si se le detecta una disminución precoz de espacio articular tibiofemoral sintomática, o puede requerir una osteotomía alta de tibia en el caso de genu varo o valgo, para “proteger” el cartílago articular del espacio ya dañado.
En población deportista joven con historia de lesiones condrales previas o postmeniscetomizados, con síntomas precoces, la proyección de Rosenberg puede constituír un método de screening muy útil y a bajo costo para el consejo y evaluación médica sobre las medidas terapéuticas correspondientes o el deporte más “aconsejable” para ese caso en particular.
En este estudio de serie de casos, no se utilizó un grupo control ya que el objetivo es la comparación de dos métodos de estudio radiológico para una misma patología (osteoartrosis de rodilla), por lo que el estudio de rodillas sin patología no fue incluído.
Basados en los resultados de este trabajo, podemos recomendar que la proyección de Rosenberg debe ser la de elección en pacientes con sospecha de gonartrosis, especialmente en el compartimiento tibio femoral medial, por ejemplo, en pacientes con genu varo.

 

REFERENCIAS 

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2. Holmblad E., Postero-Anterior X ray view of the knee in flexion. J Am Med Assn 1937; 109: 1196-1197.
3. Ahlback S. . Osteoarthrosis of the knee. A Radio- graphic Investigation. Acta Radiol 1968; Suple- mento 277: 7-72 , 1968
4. Marklund T. Myrnerts R., Radiographic determi- nation of cartilage height in the knee joint. Acta Orthop Scand, 1974; 45: 752 – 755
5. Kettelkamp D. Jacobs A., Tibiofemoral contact area. Determination and implications. J Bone Joint Surg Am 1972; 54A; 349 – 356
6. Resnick D, Vint V.. The “Tunnel” View in Asses- ment of Cartilage Loss in Osteoarthritis of the Knee. Radiology 1980; 137: 547-548
7. Fife R. Brandt K, Braunstein E., Katz B., Shel- bourne D., Kalasinski L. et al. Relationship bet- ween arthroscopic evidence of cartilage damage and radiographic evidence of cartilage damage and radiographic evidence of joint space narrowing in early osteoarthritis of the knee. Artritis and Rheu- matism 1991; Vol. 34, 4: 377 – 388
8. Messieh S. Anteroposterior Radiographs of the Osteoarthritic Knee. J Bone Joint Surg Br 1990; 72-B: 639-640
9. Maquet P., Van de Berg A., Simonet J.. Femoroti- bial Weight Bearing Areas. J Bone Joint Surg 1975; 57A: 766 – 772
10. Rosenberg T, Paulos L., Parker R., Coward D., Scott S. The Forty-five-Degree Posteroanterior Flexion Weight-Bearing Radiograph of the Knee. J Bone Joint Surg Am 1988; 70-A: 1479-1483
11. Bland J., Altman D., Statistical Methods for Asse- sing Agreement Between Two Methods of Clinical Measurement. Lancet 1986; 1: 307-310 

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*Departamento de Ortopedia y Traumatología, Facultad de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile & Departamento de Radiología,

Facultad de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile

Correspondencia a: Dr. Cristián Fontbote R. Departamento de Ortopedia y Traumatología Pontificia Universidad Católica de Chile

Santiago. Telfax: (56-2) 3543467 - Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

Los autores declaran no haber recibido fuentes de apoyo financiero de ninguna especie para la confección del presente manuscrito.

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ARTROSCOPIA | VOL. 15, Nº 1 : 63-66 | 2008

Resección artroscópica de osteocondroma en la rodilla

Dr. Eduardo D. Abalo, Dr. Miguel A. Ayerza, Dr. Luis A. Aponte-Tinao, Dr. D. Luis Muscolo

RESUMEN: Se analizaron retrospectivamente trece pacientes con diagnóstico de osteocondroma de fémur distal tratados mediante la resección artroscópica del mismo. El seguimiento promedio fue de 26 meses y la edad de los pacientes fue de 23 años promedio, incluyendo diez del sexo masculino y tres del femenino. Los estudios preoperatorios incluyeron radiografías y Tomografía Axial Computada en todos los casos. Se evaluó en forma retrospectiva la forma de presentación clínica del tumor, las características radiográficas pre y postoperatorias y la recurrencia luego del tratamiento artroscópico. En todos los casos el diagnóstico fue confirmado histológicamente y no se encontraron recurrencias del tumor en el postoperatorio alejado. Se realizó una evaluación subjetiva de la rodilla mediante la escala del Lysholm y del IKDC en el último control. Según la escala de Lysholm se observó una mejoría de 70 puntos promedio en el preoperatorio a 95 puntos en postoperatorio, y según la escala del IKDC todos los pacientes tuvieron una rodilla normal o cercana a lo normal.

Los resultados de este trabajo demuestran que la resección artroscópica de un osteocondroma en la rodilla puede realizarse en casos seleccionados, con la posibilidad de disminuir la morbilidad postoperatoria y con una mejor recuperación funcional.

 

ABSTRACT: We retrospectively reviewed thirteen patients with osteochondroma at the distal femur in which an arthroscopic resection were performed. There were three women and ten men with a mean age of 23 years. Preoperatively computed tomography was performed in all patients and showed the continuity of the cancellous bone of the lesion and the femur which was compatible with an osteochondroma. They were followed for a mean of 26 months and functionally evaluated according to the Lysholm scoring system and by the International Knee Documentation Committee score.

Histologic examination confirmed the diagnostic of osteochondroma in all patients. At the last follow up no patients had local recurrence. The average Lysholm score improved from a mean of 70 preoperatively to 95 postoperatively, and according to the International Knee Documentation Committee score the thirteen knees showed a normal result. This study suggest that arthroscopic resection of symptomatic distal femur osteochondroma may be potentially less painful, cosmetically more accepted, with minimum morbidity and a prompt functional recovery.

INTRODUCCION

El osteocondroma es el tumor óseo benigno más frecuente formado por una exostosis de hueso trabecular recubierta de cartílago, que se desarrolla en la superficie externa del hueso adyacente a la fisis. Afecta la región metafisaria de los huesos largos principalmente el fémur distal, la tibia proximal y el húmero proximal, siendo en la mayoría de los casos de localización extraarticular (1).

Generalmente es asintomático y descubierto por un estudio radiográfico incidental o por la palpación de una masa indolora. En aquellos casos que presentan síntomas, especialmente dolor debido a la presencia de bursitis, inflamación tendinosa, o a una compresión vasculonerviosa, la resección quirúrgica es el tratamiento indicado (2,3,4,5). Sin embargo, distintos autores han reportado una incidencia de complicaciones de la resección a cielo abierto del 11 al
13%, incluyendo lesiones neurovasculares, síndrome compartimental y fracturas (2,3).
La resección artroscópica de osteocondroma en la rodilla fue reportada en escasas series aisladas, disminuyendo la morbilidad postoperatoria y permitiendo una potencial recuperación funcional más rápida y una mejor cosmesis (6,7,8,9).

El objetivo de este trabajo fue evaluar retrospectiva- mente 13 casos de osteocondromas localizados en el fémur distal, tratados mediante la resección artroscópica del mismo.

MATERIAL Y METODOS

Durante el período entre julio del 2000 y julio del 2006, en el servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Italiano de Buenos Aires se realizó la resección de un osteocondroma solitario en la rodilla en cuarenta y siete pacientes. En treinta y seis casos la localización fue el fémur distal, de los cuales en trece de estos pacientes la resección fue realizada de manera artroscópica. Diez casos fueron del sexo masculino y tres del sexo femenino, con una edad promedio de 23 años (rango entre 11 y 48 años). El seguimiento mínimo fue de 12 meses, con un promedio de 26 meses (rango, 12-60 meses). En doce pacientes, el diagnóstico de osteocondroma se basó en la identificación radiográfica y tomográfica de la continuidad de la cortical y de la medular entre el hueso normal y el tumor. En el paciente restante se realizó una biopsia preoperatoria debido a que presentaba estudios por imágenes poco característicos. Cuatro exostosis se localizaban en la cortical anterolateral, una en la troclea femoral, siete en la cortical anteromedial, y una en la cortical posteromedial. Once osteocondromas eran pediculados y dos eran sésiles.

Técnica quirúrgica: bajo anestesia general se colocó el paciente en posición supina. Se realizó previa a la exploración artroscópica una marcación en la piel del tumor con un marcador estéril. Se realizaron dos portales artroscópicos, uno antero-medial y otro antero-lateral, y se evaluaron meniscos, ligamentos y cartílago articular. Luego de localizar el sitio del tumor en forma percutánea con una aguja, se realizó el debridamiento de las partes blandas adyacentes al mismo con un shaver de 4.5 mm. El tumor fue resecado con un osteótomo y extraído de la articulación con una pinza de prensión. La extracción del mismo se realizó a través de los portales iniciales en seis casos, y en siete pacientes se realizó un portal accesorio, cuatro suprapatelar interno y tres suprapatelar externo. Finalmente, se completó la resección de la exostosis utilizando un burr de 5.5 mm., intentando resecar la totalidad del pedículo hasta el nivel de la cortical femoral. Se colocó un drenaje aspirativo postoperatorio por 24 horas. En los trece casos, el análisis histológico del tumor confirmó el diagnóstico de osteocondroma. El promedio del tamaño del osteocondroma resecado fue de 3.2 cm (rango 1-6 cm).
En la primera semana postoperatoria se indicó ejercicios de flexoextensión de la rodilla, y se permitió la descarga parcial del miembro con muletas a las veinticuatro horas y la descarga total a los siete días. Se realizaron radiografías postoperatorias de frente y de perfil para verificar la totalidad de la resección en el postoperatorio inmediato, al mes, y cada 6 meses. Se analizaron las historias clínicas de los trece pacientes para determinar la forma de presentación clínica del tumor, el tiempo quirúrgico, el tiempo de internación, y las complicaciones del procedimiento. Los pacientes fueron evaluados funcionalmente en el pre y postoperatorio de acuerdo la escala de Lysholm y del IKDC. La escala de Lysholm se basa en un máximo de 100 puntos siendo un resultado excelente entre 95-100, un resultado bueno de 84 a 94, uno regular de 65 a 83 y uno malo menor a 65 pun- tos, y considera ocho parámetros: renguera, uso de soportes para caminar, bloqueos, inestabilidad, dolor, inflamación, capacidad para subir escaleras y capacidad para agacharse (10).
La evaluación del IKDC está basada en la función, síntomas, rango de movilidad y laxitud articular de la rodilla (11).

 

Caso1: Paciente de sexo masculino de 12 años de edad con un osteocondroma de fémur distal izquierdo. A: Radiografía de frente en la cual se observa un osteocondroma pediculado en la cara interna del fémur. B: Corte axial de la Tomografía Computada en la cual se observa continuidad entre la medular y la cortical del hueso normal con la exostosis. C: Visión artroscópica del osteocondroma luego del debridamiento capsular y de partes blandas. D: Resección del tumor por el portal suprapatelar interno.

 

Caso 2: Paciente de sexo masculino de 18 años de edad. A: Corte frontal de la Tomografía Axial Computada del fémur distal, con una exostosis en cara interna del mismo. B: Resonancia Magnética Nuclear en la cual se observa la localización extraarticular del osteocondroma. C: Imagen artroscópica del tumor luego del debridamiento capsular. D: Visión artroscópica de la resección del osteocondroma con una pinza de prensión.

RESULTADOS

Los síntomas relacionados con el tumor desparecieron dentro de las primeras dos semanas (rango 1-5 semanas). Dos pacientes presentaron como complicación una hemartrosis a la semana postoperatoria, por lo que fue necesario realizarle una artroscentesis, sin consecuencias en el resultado funcional final. El promedio de tiempo quirúrgico fue de 40 minutos, con un rango entre 30 y 65 minutos
El tiempo de internación en el hospital fue de 22 horas promedio. En once pacientes la resección del osteocondroma fue completa en las radiografías postoperatorias. En dos se observó una exostosis residual de 0,7 cm. promedio, sin presentar síntomas subsecuentes. En los controles radiográficos obtenidos en el último control se observó una remodelación del pedículo sin recidivas del tumor ni calcificaciones heterotópicas.

La escala funcional del Lysholm fue de 70 puntos de promedio en el preoperatorio (rango 64-82 puntos) y de 95 puntos promedio (rango 90-100) en el postoperatorio alejado, lo que representa un resultado excelente o bueno en los 13 pacientes. Ningún paciente necesitó algún soporte para caminar ni presentó renguera, inestabilidad, problemas para subir escaleras o para agacharse. Cuatro pacientes presentaron inflamación durante la actividad física intensa,
uno presentó dolor con la actividad intensa, y uno refirió una sensación subjetiva de bloqueo. De acuerdo a la escala del IKDC todos los pacientes presentaron una rodilla normal o cercana a lo normal basándose en la función, síntomas, rango de movilidad y laxitud articular.

DISCUSION

El osteocondroma es el tumor óseo benigno más frecuente. Se presenta con mayor frecuencia en el sexo masculino (1,5:1), con mayor prevalencia en la primera y segunda décadas de la vida (1). Los diagnósticos diferenciales que plantea esta lesión incluyen lesiones benignas como la exóstosis subungueal, la miositis osificante, el condroma perióstico, la periostitis reactiva y la proliferación osteocondromatosa paraostal bizarra, y lesiones malignas como el osteosarcoma paraostal, el condrosarcoma y el osteosarcoma perióstico. (1,2,3,5)
Si bien el osteocondroma generalmente es asintomático, la resección quirúrgica está indicada en aquellos que comenzaron a ser dolorosos luego de terminado el período de crecimiento epifisario, que han aumentado de tamaño, o cuando el aspecto radiológico hace sospechar una transformación maligna (2,3,4,5,12). La malignización de un osteocondroma es poco frecuente (menor al 1%), y el tumor maligno que generalmente puede originarse a partir de un osteocondroma es el condrosarcoma (1,5). Sim y cols. reportaron condrosarcomas originados en osteocondromas solitarios o múltiples (5).
Ante la sospecha clínica o por estudios complementarios de una lesión potencialmente maligna, la indicación de una punción biopsia de la lesión resulta de gran importancia ya que además de establecer el diagnóstico condiciona el tipo de tratamiento (9).
En nuestra serie todos los pacientes fueron estudia- dos previamente con radiografías, Resonancia Nuclear Magnética y Tomografía Axial Computada principalmente, lo que nos permitió un diagnóstico más preciso del tumor al determinar la continuidad de la medular y de la cortical del hueso normal con la exostosis.
Distintos autores han reportado una incidencia de complicaciones de la resección a cielo abierto del 11 al 13%, incluyendo lesiones neurovasculares, síndrome compartimental y fracturas (2,3). Debido al avance en los últimos años de técnicas minimamente invasivas, el uso de la artroscopia potencialmente podría disminuir la morbilidad postoperatoria en la resección de estos tumores Sin embargo los estudios publicados sobre resección artroscópica de osteocondromas comprenden escasas comunicaciones de casos. Una publicación reciente reportó un caso de un osteocondroma intraarticular en la rodilla en un paciente con una osteocondromatosis múltiple tratado mediante la resección artroscópica del mismo (8). Otra publicación reportó la resección de un osteocondroma extraarticular localizado en el fémur distal y resecado artroscópicamente (6). El autor concluye que el tratamiento artroscópico es menos doloroso, más cosmético y permite una recuperación funcional más rápida que la resección mediante un abordaje quirúrgico abierto.
En nuestra serie analizamos trece pacientes en los cuales se realizó una resección artroscópica de un osteocondroma localizado en el fémur distal, los que representaron un 36% del total de osteocondromas resecados en la misma localización en el mismo período de tiempo. Los pacientes presentaron una recuperación funcional precoz, una menor morbilidad postoperatoria y un menor tiempo de estadía hospitalaria sin aumentar el tiempo quirúrgico en relación a un abordaje abierto. En ninguno de los trece casos observamos alguna recurrencia del tumor en el último control.
Si bien la artroscopía ha logrado popularidad por ser un procedimiento minimamente invasivo, es importante evaluar detenidamente las características de los tumores musculoesqueléticos antes de la resección del mismo. El error diagnóstico en la ortopedia oncológica puede llevar a decidir procedimientos y tratamientos incorrectos, con consecuencias catastróficas para el pronóstico de los pacientes (9,13). Si bien doce pacientes de nuestra serie presentaban estudios por imágenes determinantes que indicaban un osteocondroma, en aquel paciente donde las imágenes no fueron concluyentes se realizó una biopsia previa al procedimiento quirúrgico que confirmó el diagnóstico.
 Los resultados de este trabajo demuestran que la resección artroscópica de un osteocondroma en la rodilla puede realizarse en casos seleccionados, con la posibilidad de disminuir la morbilidad postoperatoria y con una mejor recuperación funcional.

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Correspondencia: Eduardo D. Abalo. Instituto de Ortopedia “Carlos E.Ottolenghi”,

Hospital Italiano de Buenos Aires. Potosí 4215 (1199), Buenos Aires, Argentina.

Tel/Fax: (54-11) 4958-4011.

E-Mail: Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

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ARTROSCOPIA | VOL. 15, Nº 1 : 67-72 | 2008

Tratamiento artroscópico del pellizcamiento femoroacetabular tipo pincer

Dr. Rodrigo Mardones P.

Estudio comparativo de la desinserción anterógrada labral versus una nueva técnica de desinserción retrógrada

RESUMEN: Introducción: El tratamiento artroscópico del pellizcamiento femoroacetabular requiere de la desinserción labral y su posterior reinserción para la realización de la acetabuloplastia necesaria. Se compara la técnica de desinserción labral anterógrada con una nueva propuesta de desinserción retrógrada. Materiales y Método: Estudio retrospectivo de pacientes sometidos a tratamiento artroscópico del PFA tipo pincer con desinserción anterograda (Grupo 1:15 pacientes) y desinserción retrógrada (Grupo 2: 15 pacientes). Se evaluaron características demográficas de ambos grupos, el tiempo quirúrgico total y de tracción, la presencia de artrosis. Resultados funcionales y presencia/ausencia de complicaciones. Resultados: El grupo 1 presento menos pacientes sin artrosis (G0= 6/15=40%) al compararse con el grupo 2 (G0=9/15=60). El tiempo quirúrgico total y tiempo de tracción requerido disminuyo en forma estadísticamente significativa en el grupo 2 (Total 158 min v/s 125 min) (Tracción 133 min v/s 100 min). Tampoco existió necesidad de relajación de tracción en este grupo (versus 60% de los casos en grupo1) ni complicaciones neurológicas (versus 1 paresia de pudendo en grupo 1). Conclusión: El uso de una técnica de desinserción retrógrada disminuye dramáticamente el tiempo quirúrgico total, el tiempo de tracción total y la necesidad de relajación/retracción sin aumentar el número de complicaciones y con un resultado funcional a mediano/corto plazo al menos comparable a la desinserción anterógrada y a los resultados funcionales publicados.

Palabras claves: Síndrome de pellizcamiento femoroacetabular, pincer, desinserción labral, acetabuloplastia, tiempo quirúrgico.

 

ABSTRACT: Introduction: Arthroscopic treatment of the PINCER type FAI required labral detachment and reattachment in order to achieve the necessary acetabuloplasty. We compared the classic from front to back detachment with a new proposed back to front technique. Materials and Methods: Pincer FAI Patients submitted to an arthroscopic treatment that includes labral detachment / reattachment were retrospectively evaluated. 15 patients were detachment was performed from front to back (Group 1) were compared with 15 patients performed from back to front (Group 2). Demographic characteristics, level of degenerative arthritis, total surgical time, traction time, functional results and presence/absence of complications were evaluated. Results: Total surgical time and traction time required was stadistically significantly reduced (p<0.05) on group 2 (158 v/s 125 total surgical time; 133 v/s 100 traction time) Conclusion: Labral detachment performed with this new proposed from back to front technique dramatically reduce the total surgical time and the traction time required.

INTRODUCCION

El pellizcamiento femoroacetabular (PFA) aparece como una nueva causa mecánica de artrosis de cadera, que no había sido advertida en un inicio por los métodos diagnósticos convencionales (1,5). En estos casos existiría una morfología anormal de la cadera originando puntos de presión aumentada en los rangos extremos de movimiento. Esto, a su vez, llevaría a una lesión del labrum acetabular y/o el cartílago adyacente (6,8). Las lesiones condrales y del labrum progresarían a una artrosis precoz de no corregirse el pellizcamiento femoroacetabular. (8,10) El tratamiento de esta patología se encuentra enfocado en un manejo sintomático y en la prevención de la eventual progresión a la degeneración osteoarticular. El manejo médico se plantea como una primera opción terapéutica para el alivio sintomático, existiendo diversas opciones quirúrgicas para la corrección y reparación de las alteraciones morfológicas. (16,17,19,20,21,22,23,24)
El manejo médico de estos pacientes consiste principalmente en suspensión o cambio de sus actividades (generalmente deportivas), evitando posiciones o movimientos que sometan la cadera a rangos extremos. Junto con estas medidas generales se agregan analgesia y fisioterapia. Los seguimientos a estos pacientes parecen mostrar que hay un alivio sintomático, pero que no hay un cambio en la curva de la enfermedad. (18,26)
Un mejor alineamiento y relación articular adecuada previo al daño condral, podría prevenir o retardar la generación de artrosis y eventualmente modificar el cuadro de la enfermedad. En caso de existir daño del labrum y/o cartílago, de solo tratar y reparar este daño aislado sin corregir la causa subyacente, probablemente persistirá el dolor, progresará el daño del labrum, y avanzaran los cambios degenerativo. (8,12) En los casos de PFA tipo “pincer” es necesario corregir la alteración de la morfología acetabular. En muchas ocasiones a pesar de existir una ruptura labral parcial se necesita completar la desinserción de éste en el segmento anatómicamente comprometido para poder realizar la acetabuloplastia o resección de la pared redundante, permitiendo además la reinserción posterior de el labrum (12-13). La técnica artroscópica clásica popularizada por M. Philippon utiliza la visión artroscópica desde el portal lateral y la desinserción anteroposterior del labrum limpiando la porción desincerta de éste (14,15). Una de las limitaciones de esta técnica es que necesita una prolija limpieza del labrum en la zona dañada normalmente irritada e hipertofica haciendo difícil la identificación y acceso a la unión labrum acetabulo remanente. Como alternativa planteamos la desinserción postero anterior utilizando la visión desde el portal anterior y comenzando ésta desde una unión labrum/acetábulo “sana”. Esto favoreceria la identificación de la unión labrum/acetábulo, facilitaría su desinserción y potencialmente disminuiría el tiempo necesario de tracción.
El objetivo de este trabajo es realizar un estudio comparativo retrospectivo de la desinserción labral/acetabuloplastia clásica (antero/posterior) con una nueva alternativa inversa (postero/anterior) en cuanto a eficiencia, tiempo quirúrgico y resultados a corto plazo.

MATERIALES Y METODO

Treinta pacientes con diagnóstico clínico de pellizcamiento femoroacetabular y radiológicamente compatibles con pellizcamiento tipo pincer o mixto que en resonancia magnética presentaban una lesión de labrum y un test de lidocaína positivo (alivio de síntomas con inyección de lidocaína intrarticular) fueron analizados en forma retrospectiva. Se incluyeron los últimos pacientes con al menos 6 meses de seguimiento en los cuales se realizó la técnica referida a cada grupo para liberar aquellos que pudieran presentar resultados atribuibles a la curva de aprendizaje de la técnica.

 

Grupo 1: 15 pacientes sometidos a desinserción anterograda: vision inicial desde el portal lateral y desinserción desde anterior a posterior (9 a 3 para las coordenadas del reloj en cadera derecha). (Fig.1)

Grupo 2: 15 pacientes sometidos a desinserción retrograda: visión inicial desde portal anterior y desinserción desde posterior a anterior (3 a 9 para las coordenadas del reloj en cadera derecha). (Fig. 2)

 

 

 

Para ambos grupos se estudio: Distribución etárea, sexo, tiempo quirúrgico total, tiempo quirúrgico de tracción, necesidad de retracción (tracción superior a 2 horas). Resultados funcionales a corto/mediano plazo y complicaciones. Se clasificó la presencia de artrosis según la clasificación radiológica de tonnis corroborada bajo visión artroscópica.

Para el análisis estadístico de tiempo de quirúrgico se uso test de variables no parametricas por lo reducido de la muestra (Wilcoxon-test).
Para el análisis funcional de los resultados se usó la clasificación propuesta de nuestro grupo que los divide en resultados excelentes, buenos, regulares y malos de la siguiente manera

Regulares: pacientes con molestias menores en actividades de la vida diaria. No invalidantes o con molestias invalidantes en actividades deportivas iguales o superiores a las realizadas previas a el inicio de los síntomas que no permiten su práctica a este nivel. Los síntomas no son lo suficientemente importante como para someterse a una nueva intervención quirúrgica

Malos: pacientes con molestias invalidantes en actividades de la vida diaria. Los síntomas son lo suficientemente importantes como para someterse a una nueva intervención quirúrgica

Excelentes: pacientes que no presentan molestias en actividades de la vida diaria ni en actividades de- portivas iguales o superiores a las realizadas previas a el inicio de los síntomas. Test de pellizcamiento negativo y ROM de cadera normal.

Buenos: pacientes que no presentan molestias en actividades de la vida diaria pero que presentan molestias menores en actividades deportivas iguales o superiores a las relatadas previas a el inicio de los síntomas pero sin limitar la practica de estas. Test de pellizcamiento negativo y minima restricción de ROM.

RESULTADOS

GRUPO 1. Desinserción anterógrada (anterior a posterior): La distribución etárea, lateralidad, sexo, tiempo quirúrgico total, tiempo de tracción, clasificación de la artrosis y resultado funcional con al menos 6 meses de seguimiento se muestran en la TABLA 1. El tiempo quirúrgico promedio fue de 158 minutos (140 – 180 min). El tiempo de tracción promedio fue de 133 min (120-160 min).

 

TABLA 1

Nueve pacientes (60%) necesitaron más de un tiempo de tracción (tracción relajada a los 120 minutos con un periodo de descanso de 20 min) para evitar complicaciones neurovasculares. Un paciente (6.6%) requirió reseccion labral por amputación no deseada durante la desinserción. Un paciente (6.6%) presentó una paresia transitoria del nervio pudendo. Un paciente presento malos resultados (6.6%) y tiene indicación de re-cirugía debido a una re-ruptura labral anterior a la zona de ruptura previa. Un paciente presentó resultados regulares (paciente de amputación labral) pero sus molestias no son lo suficientemente importantes como para requerir cirugía.

 

GRUPO 2. Desinserción retrógrada (posterior a anterior): La distribución etárea, lateralidad, sexo, tiempo quirúrgico total, tiempo de tracción, clasificación de la artrosis y resultado funcional con al menos 6 meses de seguimiento se muestran en la TABLA 2. El tiempo quirúrgico promedio fue de 125 minutos (100 – 140 min). El tiempo de tracción promedio fue de 100 min (80-120 min). No hubo pacientes que necesitaran más de un tiempo de tracción. No existieron amputaciones no desea- das. No se presentaron complicaciones neurológicas. Este grupo no presentó malos ni regulares resultados. 100% de los pacientes presentó resultados Excelentes o Buenos.

A pesar de que los grupos eran comparables desde el punto de vista distribución etárea y sexo. El grupo 1 presentó menos pacientes sin artrosis (G0=6/15=40%) al compararse con el grupo 2 (G0=9/15=60%).
El tiempo quirúrgico total y tiempo de tracción requerido disminuyo en forma estadísticamente significativa en el grupo 2 (Total 158 min v/s 125 min) (Tracción 133 min v/s 100 min). Tampoco existió necesidad de relajación de tracción en este grupo ni complicaciones neurológicas

TABLA 2

DISCUSION

El pellizcamiento femoroacetabular tipo pincer requiere en su tratamiento quirúrgico algún gesto sobre el acetabulo. La acetabuloplastia artroscópica puede realizarse mediante la reseccion del labrum calcificado o preferentemente realizando una desinserción de esta con posterior re-inserción. No existe una técnica quirúrgica que describa detalladamente la mejor variante de desinserción labral. Phillipon sin embargo ha popularizado la desinserción anterograda. Nuestro grupo plantea el uso de una desinserción retrograda con el fin de utilizar una unión labrum acetabulo sana para delimitar la union labrum acetabulo y permitir una desinserción mas rápida y eficiente sin necesariamente aumentar el numero de complicaciones
Nuestro trabajo observó en un grupo comparable de enfermos que el uso de esta técnica disminuye dramáticamente el tiempo de tracción y el tiempo quirúrgico total probablemente relacionada a la factibilidad de realizar la desinserción labral. Paralelamente esta técnica disminuyó dramáticamente la necesidad de relajación de tracción descanso y posterior retracción del paciente. Ninguno de los caso de desinserción retrograda requirió una retracción. Tampoco existieron complicaciones neurológicas ni amputaciones iatrogénicas de labrum en este grupo. Una de las debilidades de este trabajo es que representa un estudio retrospectivo, la selección de pacientes no fue aleatoria sino que consecutiva para ambos grupos completando todos los pacientes de la resección anteroógrada antes de iniciar la retrógrada lo que podría falsamente disminuir el número de complicaciones y/o tiempo quirúrgico al representar pacientes más avanzados en la curva de aprendizaje. A pesar de tener mejores resultados funcionales en el grupo 2 (desinserción retrógrada) esto podría relacionarse con la falta de complicaciones intraoperatorias (amputación traumática) y a la presencia de mayor numero de pacientes con algún grado de artrosis (GI/II) más que a la técnica de desinserción empleada
Nuestro trabajo demostró que el uso de una técnica de desinserción retrógrada disminuye dramáticamente el tiempo quirúrgico total, el tiempo de tracción total y la necesidad de relajación/retracción sin aumentar el número de complicaciones y con un resultado funcional a mediano/corto plazo al menos comparable a la desinserción anterógrada y a los resultados funcionales publicados. (26,27,28,29)

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Profesor Auxiliar

Departamento de Ortopedia y Traumatologia

Hospital Militar

Clinica Las Condes, Santiago, Chile Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

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ARTROSCOPIA | VOL. 15, Nº 1 : 73-76 | 2008

Videolaparoscopía para la pubalgia del deportista

Dr. Osvaldo Santilli, Dr. José. María Franci, Dr. Jorge Batista, Dr. Rodrigo Maestu, Dr. Hernán Santilli

RESUMEN: Antecedentes: La pubalgia en deportistas hace referencia a la patología dolorosa de una amplia topografía que abarca toda la región inguinogenitocrural. El dolor puede ser ocasionado por diversas alteraciones musculoesqueléticas. El diagnóstico de hernia oculta o hernia del deportista debe ser considerado en aquellos casos que no responden al tratamiento conservador dirigido hacia esas patologías.

Material y Método: Cuarenta y cinco deportistas fueron evaluados por pubalgia crónica con diagnóstico presuntivo de hernias ocultas desde enero de 2001 hasta diciembre de 2004. Se realizó videolaparoscopía y Hernioplastía transabdominopreperitoneal. Rasultadoc Se cofdirmó AL diagnóstico de hernia�en el 100% de lks casos. Con uba recupEPación ratisfactoria afDes de ljs treinda díaC en el 1 % de ls casoC* El segaimientg a largO plazo n# detecp

ARTROSCOPIA | VOL. 15, Nº 1 : 77-83 | 2008

Injerto óseo en la cirugía de revisión del reemplazo total de rodilla. Técnica y controversias. Análisis de un caso clínico

Dr. Claudio Mingo Saluzzi, Dr. Martín Pombo, Dr. Lázaro Larrabe

RESUMEN: El reemplazo total de rodilla fallido con pérdida de stock óseo es un problema de difícil solución quirúrgica sobre todo en pacientes jóvenes con expectativa de vida larga y exigencias funcionales altas.

Materiales y métodos: se describe un caso clínico de un paciente de 50 años con un reemplazo total de rodilla fallido con importante déficit óseo. Se describe la técnica de revisión con el agregado de injerto óseo molido en tibia e injerto óseo estructural de cabeza femoral fresca congelada en el condilo femoral y colocación de prótesis de revisión cementada con vástagos y bloques.

Discusión: Se realiza una evaluación de las variantes técnicas y decisiones quirúrgicas que se deben tomar para una adecuada recuperación ósea y estabilidad del implante en el preoperatorio, durante la cirugía y en el manejo funcional postoperatorio, así como de una evaluación alejada.

Conclusión: Hay una compleja interacción entre la biomecánica de la articulación de la rodilla, la biomecánica del injerto y su respuesta biológica y la acción de los diferentes diseños protésicos.

Nuestro conocimiento de cómo optimizar estas interacciones esta actualmente limitado.

 

ABSTRACT: The failed total knee replacement with loss of bone stock is a difficult problem surgical especially in young patients with long life expectancy and high functional requirements.

Materials and methods: We describe a case of a 50 year old patient with a total knee replacement failed with significant deficit of bone stock. We describe the technique for revision with the addition of grinding bone allograft in tibia and a fresh frozen femoral head structural allograft for femoral condile using a cemented prosthesis with stems and blocks.

Discussion: We carried out an evaluation of the alternatives surgical techniques and decisions to be taken for proper bone regeneration and stability of the implant in the preoperative, during surgery and postoperative functional management, as well as an evaluation away.

CONCLUSION: There is a complex interaction between the biomechanics of the knee joint, the biomechanics of the graft and its biological response and action of different prosthetic designs.

Our knowledge of how to optimize these interactions is currently limited.

INTRODUCCION

Los pacientes que reciben un reemplazo total de rodilla actualmente tienden a ser mas jóvenes y activos y tienen mayores exigencias que en el pasado. Estos jóvenes pacientes tienen expectativas de vida de más de 15 años, y someten sus reemplazos articulares a un esfuerzo mayor.
Idealmente un reemplazo total de rodilla debería funcionar en un nivel óptimo durante toda la vida, pero estos implantes tienen limitaciones y no sobre- viven indefinidamente.

Cuando falla un implante el hueso del huésped se pierde como resultado de una combinación de factores como osteolisis, movilidad del implante, inestabilidad y/o infección. A esto se agrega la pérdida de stock óseo en el momento de extracción del implante.
La pérdida de stock óseo importante es uno de los problemas mas difíciles de solucionar para los cirujanos que realizan reemplazos articulares de rodilla. Varias técnicas están disponibles para resolverlo, como relleno con cemento, cemento y tornillos, prótesis con cuñas y bloques y prótesis modulares hechas a la medida del defecto.
Sin embargo, en los pacientes jóvenes es importan- te minimizar la pérdida de hueso y tratar de recuperarlo.
De todas las técnicas disponibles, solo dos tienen la posibilidad de recuperar stock óseo: la impactación de injerto molido y el aloinjerto estructural.
El objetivo de este trabajo es describir un caso clínico de revisión de un reemplazo total de rodilla con la utilización de hueso molido compactado y aloinjerto estructural y analizar las controversias encontradas con el manejo del injerto y la colocación del implante durante el procedimiento y en el manejo postoperatorio.

MATERIALES Y METODO

Caso clínico: paciente de 45 años de edad con un genu varo importante, deformidad e inestabilidad articular de ambas rodillas producto de su vida deportiva, (jugador de fútbol profesional). Se le realiza un reemplazo total de rodilla derecha con una prótesis condilar total estabilizada posterior cementada (Wallaby, Sulzer médica). El paciente refiere algunos problemas postoperatorios inmediatos referidos a su movilidad ya que motivó repetidas movilizaciones bajo anestesia logrando una movilidad de 0-90 grados.
A los 46 años se le realiza un reemplazo total de rodilla en su otra rodilla, la izquierda colocándose una prótesis condílea total estabilizada posterior cementada. ( P.F.C. Johnson & Johnson, USA.).
El paciente empieza con dolor articular en su rodilla derecha operada hace 5 años. Actualmente tiene 50 años. Es tratada sintomáticamente, con analgésicos y modificación de actividades. Las RX. mostraban algunos signos de aflojamiento.
Se le realiza un laboratorio que es normal, un centellograma que es positivo con tecnecio 99 y negativo con galio 67, y una artroscopia con examen de anatomía patológica y bacteriología observándose ausencia de reacción inflamatoria aguda y cultivos negativos. En el curso de estos estudios de diagnóstico y planificación preoperatoria el paciente sufre un colapso agudo de su implante con desviación brusca en varo y se restringe la carga de su rodilla mediante el uso de muletas. (Fig. 1,2)
Con el diagnóstico de reemplazo articular flojo sin evidencia de infección clínica ni de los estudios se decide la revisión articular. Debido a la edad del paciente (joven, buen estado general) se decide hacerlo en dos tiempos.

En el primer tiempo se realiza la extracción de la prótesis que se encontraba floja y la colocación de un espaciador de cemento con antibiótico. En este tiempo se toman muestras nuevamente de hueso y sinovial para anatomía patológica y bacteriología, y se documenta fotográficamente el déficit de stock óseo con medición intraoperatoria de los mismos, observándose un defecto cavitario centra de la tibia y segmentario del condilo interno, con indemnidad ligamentaria. (TIIB-FIIIAm de la clasificación AORI).

Figuras 1 y 2: RTR con francos signos de aflojamiento.

El paciente permanece con espaciador y uso parcial del inmovilizador por un periodo de 60 días logrando una movilidad de 60 grados con el mismo. Permaneció con antibiótico empírico inicial por 7 días, retirándose el mismo al recibir los resultados de laboratorios de bacteriología y anatomía patológica que descartaban proceso infeccioso agudo.
El segundo tiempo consistió en la colocación del implante definitivo. Se rellenó el defecto cavitario de la tibia con hueso molido de banco, de tamaño de 5 mm. mezclado con hueso autólogo obtenido de la cirugía y factores de crecimiento plaquetario obtenido de sangre del paciente en el momento de la inducción anestésica previo a recibir las drogas.
Para el condilo interno se utilizó una cabeza femoral de banco fresca congelada tallándose el lecho con fresas acetabulares (Biomet orthopaedics, Warsaw, Ind, USA). Se talló la cabeza sosteniéndola con un clavo de Steiman de 2 mm. y dos pinzas de prensión con las fresas de tallado de cabeza femoral de una prótesis de superficie (Recap, Biomet Ortopaedics, Warsaw, Ind, USA). Se realizó un fijación provisional de la misma en su lecho tallado con 2 clavos de Steiman y se ta- lló la forma definitiva para recibir el implante femoral con las guías de corte femoral.
Se fresaron los canales intramedulatres del fémur y la tibia para la colocación de el vástago más ancho que asegurara un fijación cortical periférica de los mismos distal al implante.
La prótesis definitiva es una prótesis de revisión Maxims (Biomet ortopaedics, Warsaw, Ind USA) cementada con cuña de 10 mm. posterior en condilo interno y de 5 mm distal en ambos condilos a fin de preservar la altura de la interlinea.
El paciente tiene una buena evolución, empieza con movilidad a las 48 hs. y se le permite la carga progresiva con muletas retirándose toda ayuda externa a los 30 días de operado obteniéndose una movilidad de 0-100 grados ( 10 grados más que la primaria).

DISCUSION

La revisión de un reemplazo total de rodilla con pérdida de stock óseo importante comienza con el diagnóstico de la causa de aflojamiento y valoración del monto de déficit óseo a reponer.
La primera dificultad que tiene el cirujano es la falta de certeza absoluta de proceso infeccioso subclínico activo que pueda comprometer la viabilidad del injerto, el uso de aloinjertos estructurales y la estabilidad del implante.
Los estudios previos diagnóstico son de utilidad, así como la artroscopia en la toma de las muestras para cultivo y anatomía patológica. A pesar de estos recaudos uno puede obtener una certeza sólo del 84% analizando la efectividad de los diferentes métodos de diagnóstico. El paciente y el cirujano tienen que estar advertidos de esto.
El monto del déficit de stock óseo perdido y a tratar de reponer se evalúa mediante RX. biplanares, TC y RMN detectando la presencia de defectos cavitarios o pérdidas importantes de bordes corticales. Utilizamos la clasificación del Anderson Ortopadeic Reserch Institue. (Tabla 1)

Tabla 1

 

En general los estudios de imágenes previos minimizan los defectos que generalmente son más grandes de lo esperado y complican el procedimiento si uno no lo planifica correctamente. La cirugía de revisión en dos tiempos permite la documentación y medición exacta de los defectos y una mejor selección del implante y del injerto óseo a reponer.
En lo referido al injerto en este caso se utilizó hueso molido esponjoso en el defecto contenido de la tibia y una cabeza femoral entera para el defecto condileo femoral.
El defecto tibial fue rellenado con aloinjerto esponjoso de banco molido en fragmentos de 5 mm. y hueso del paciente picado y preparado en la mesa auxiliar de cirugía en fragmentos pequeños de 5 a 10 mm. Ambos fueron mezclados con factores de crecimiento plaquetario.
La técnica original de hueso molido compactado descripta por Slooff se refiere a hueso esponjoso molido.(1)
El argumento de uso de hueso esponjoso es que la estructura abierta de ese material permitiría una rápida angiogénesis y la aposicion ósea nueva y remodelación osteoclástica del tejido óseo. (2)
La validez de este argumento es cuestionable desde el punto de vista mecánico basado en el hecho que muchos trabajos muestran que el hueso cortical permanece más fuerte que el esponjoso aunque se debilite en la etapa de resorción ósea por neovascularizacion. (3)
Por lo tanto no es claro que tipo de hueso es el más adecuado y la decisión está basada en bibliografía no concluyente.
Otro aspecto a considerar es el tamaño de las partículas óseas.
Muchos investigadores han tratado de mejorar las propiedades mecánicas del injerto molido e impactado mediante el manejo de las medidas del injerto y del agregado de otros materiales más fuertes y rígidos que el tejido óseo, como la hidroxiapatita.
El uso de material de tamaño grande de más de 2 mm. y tejido mas fuerte mejora la estabilidad mecánica del injerto, así como el agregado de otras materiales, (hueso cortical, cerámica, hidroxiapatita.)
Las mayores dudas respecto a la utilización de otros materiales se refieren a la respuesta biológica de los mismos, no a la mecánica. (4)

El injerto debería tener un tamaño de partículas lo suficientemente grande para lograr una estabilidad inicial del implante. Otra ventaja de las partículas grandes es que resulta un injerto compacto más poroso y permeable para permitir el crecimiento óseo. (5)
Nosotros utilizamos hueso esponjoso picado a mano con partículas de 5mm. con el agregado de injerto del paciente picado de esa medida embebidos en factores de crecimiento plaquetario.
Los fluidos tienen asimismo un importante rol en la compactación del injerto. (6)
Una solución ideal seria la que permitiera lubricación de las partículas y su movilidad pero no que las mantuviera separadas. Con un simple lavado de los injertos con solución fisiológica tibia se removería el exceso de grasa del injerto y a la fuerza para moverlos, la fricción, aumentaría el doble y daría mayor estabilidad. (7)
Sin embargo los efectos biológicos de este lavado son ambiguos. Se perderían factores de crecimiento que mejorarían la incorporación del injerto, pero se reducirían factores inmunogénicos en los aloinjertos frescos congelados que pueden interferir en el crecimiento óseo.
En el caso en cuestión se lavaron los aloinjertos molidos, (ya tienen además un proceso previo de lavado y desgrase) no los autoinjertos obtenidos en la cirugía y ambos se embebieron en factores de crecimiento plaquetario.
Otro tema crucial en la colocación del injerto es la compactación del mismo que se obtiene con una vigorosa impactación. Durante este proceso se produce una deformidad plástica y disminución del volumen. Solo luego de este proceso el injerto esponjoso molido es capaz de soportar mecánicamente el implante.
La compactación es realizada por la fuerza del impacto y el número de ciclos y la bibliografía recomienda una “vigorosa impactación”. (8)
Pero esto también es influenciado por las características del material, tamaño y contenido graso. Usando injerto de tamaño grande, materiales fuertes y rígidos y removiendo la grasa del mismo son las estrategias que se deberían utilizar para la mejor compactación y reducir la probabilidad de una fractura intraoperatoria.
El cirujano tiene que tomar la decisión de la técnica en función de su interpretación personal de vigorosa impactación y de su habilidad de detectar mediante su experiencia la debilidad de hueso del paciente. Con respecto al manejo del injerto estructural de cabeza femoral para el condilo femoral su preparación y colocación también es de vital importancia. (Fig.3,4)
El injerto es lavado y descongelado en solución salina y se toman muestra para cultivo. Este lavado produce los mismos efectos y plantea las mismas dudas que con el hueso esponjoso.

 

Figura 3: Condilo interno preparado para recibir injerto estructural.

 

Figura 4: Injerto estructural de cabeza fémur en posición y fijación provisional.

 

Figura 5: Situación previa a la colocación del implan- te con injertos colocados

 

El tallado del fémur distal se realiza en dirección a las fuerzas de carga, preservando la integridad ligamentaria. Se trabajan con fresas acetabulares de una medida de aproximadamente 2mm menores a la cabeza femoral para asegurar una buena coaptación. La cabeza femoral se trabaja con fresas utilizadas para los reemplazos de superficie. Este trabajo es artesanal y se deben evitar realizar perforaciones innecesarias en el aloinjerto para no debilitarlo y no acelerar el potencial incremento de la velocidad de revascularizacion, reabsorción y colapso del mismo.
La fijación también es demandante ya que depende del tamaño del injerto, y de la orientación de las trabéculas. La fijación crea un problema adicional ya que los alambres de kischner no deben interferir con el fresado de los vástagos y de las guías de corte femoral. (9) El diseño protésico y el uso de vástagos femorales y tibiales es otro punto de discusión, vital para la estabilidad del sistema. (Fig. 5)
Estos vástagos tienen diferentes medidas y pueden ser cementados o no cementados.
La fijación del canal con un vástago largo no cementado con contacto diafisario provee de una fijación adicional del implante. La ventaja inicial de estos vástagos radica en que si hubiere una revisión, la extracción en mucho más simple y los trabajos muestran una estabilidad biomecánica similar o mejor que los vástagos cortos cementados. (10)
Sin embargo un vástago largo centrado en la diafisis puede determinar un mal centrado del componente en presencia de deformidades severas de la articulación e impide pequeñas correcciones en la posición del mismo, beneficiosas en algunos casos con perdidas severa de hueso que necesitan un posicionamiento del implante distinto en el plano frontal (medial o lateral) o sagital (anterior posterior). En estos casos vástagos con offset deben ser considerados. El uso de de un vástago cementado es un abordaje prudente del problema en presencia de hueso osteoporótico o déficit ligamentario severo con prótesis constreñidas ya que la viabilidad del implante sin el mismo en esas condiciones no es posible. (11)
El cirujano debe tomar la decisión basado en estos términos de lograr una estabilidad inicial del injerto lavado y desgrasado y óptimamente compactado con un vástago largo no cementado logrando un posicionamiento correcto del implante cementado in situ. (Fig. 6,7) Con respecto a la rehabilitación la carga de implante es otro motivo de controversia.
La interacción entre importantes factores biológicos y mecánicos determina la efectividad de la unión del injerto y el huésped. (12)

 

Figura 6: Prótesis colocada cementada con vástagos largos no cementados

 

Figura 7: Detalle de componente femoral apoyado en injerto óseo estructural de cabeza femoral

 

Estos factores incluyen la calidad del injerto, su tratamiento posterior, la vascularidad del lecho receptor, y la estabilidad del implante y fuerzas que soporta el injerto. La carga y estimulación mecánica del injerto estimularía la rápida incorporación. (13) La habilidad del injerto compactado de permitir estimulación mecánica para la formación de nuevo hueso es la principal causa de éxito de esta técnica. A pesar de esto, la cantidad de carga a soportar no está bien establecida. Muchos trabajos acerca del uso de injerto picado en revisión de prótesis de rodilla usan un vástago largo que transfiere la carga distal al implante, disminuyendo la carga del injerto y por consiguiente su estímulo mecánico hasta un
38% del mismo.(14,15)
Solo mayores estudios clínicos con seguimientos más largos podrán demostrar los potenciales beneficios del incremento de carga del injerto.
El uso de factores de crecimiento plaquetario ha demostrado su eficacia en la estimulación de la formación ósea y cicatrización de tejido óseo y de partes blandas en numerosos trabajos de laboratorio y algunas experiencias clínicas. La utilización de los mismos, así como la proteína morfogenética es motivo de constante estudio. (16)
La hipótesis de la osteointegración es avalada por evidencia histológica con la revascularición a las 3 semanas y completa consolidación en las áreas vascularizadas a partir de las 24 semanas. (17)
Pero la evaluación clínica postoperatoria es difícil de interpretar. Las RX biplanaraes simples y la orientación de las trabéculas son considerados evidencia de incorporación.
Centellograma planar y tridimensional (spects) con TC 99 muestran la distribución de la incorporación. Defectos focales o disminución de la actividad del 10% son muestras de no incorporación. (18)
Sin embargo la utilidad clínica de estos estudios es discutible. El crecimiento de tejido fibroso puede dar adecuada estabilidad, sugiriendo que la remodelación ósea completa no sería necesaria para un buen resultado clínico. (19)

CONCLUSION

El abordaje de un paciente con un reemplazo de rodilla fallido y pérdida de stock óseo comienza en la planificación preoperatorio en orden de obtener los recursos adecuados referidos a los injertos óseos y diseños protésicos. Los estudios previos son importantes aunque muchas veces minimizan las lesiones.
La técnica de injerto molido picado compactado para defectos cavitarios contenidos para la tibia proximal es alentadora, sin embargo la forma de impactación, el tamaño de las partículas del injerto, el lavado del mismo y su estimulo mecánico son variables y la bibliografía no muestra una evidencia clínica clara al respecto.
El uso de injerto óseo estructural de cabeza femoral es técnicamente demandante y su falta de incorporación pone un signo de interrogación acerca de su durabilidad.
El diseño protésico y el grado de constricción interactúa con el injerto, junto con el largo de los vástagos y la decisión de cementación y debe ser tenido en cuenta.
La rehabilitación y la evaluación postoperatoria presentan controversias no resueltas por las series publicadas.
Hay una compleja interacción entre la biomecánica de la articulación de la rodilla, la biomecánica del injerto y su respuesta biológica y la acción de los diferentes diseños protésicos.
Nuestro conocimiento de cómo optimizar estas interacciones está actualmente limitado

BIBLIOGRAFIA

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