ARTROSCOPIA | VOL. 13, Nº 2 : 83-89 | 2006

Conceptos básicos para la redacción de un trabajo científico

Dr. Gastón Slullitel, Dr. Martín Buttaro  

Un trabajo científico es un escrito en el cual el investigador comunica el logro de cierta información y explica como hizo para obtenerla. Para lograr dicho objetivo no solo se requiere de buena ciencia, sino también de buena escritura.

Lamentablemente pocos de nosotros hemos sido instruidos en como escribir un trabajo científico, por lo cual hemos aprendido emulando la literatura disponible, muchas veces imperfecta 1,2,3,4. Es por eso, que el lento y dificultoso proceso de escribir y publicar un trabajo científico, nos enfrenta a menudo a una serie de interrogantes: ¿Qué se debe incluir en la introducción? ¿Cuánta literatura debe ser revisada? ¿Qué tiempo de verbo debe utilizarse? Son necesarios para ello, dos componentes: uno técnico y otro creativo (relacionado con la capacidad literaria del autor)
Esta presentación se basa en la forma más común de trabajos científicos: test de hipótesis, en el cual el autor describe el experimento realizado y presenta los resultados obtenidos.
La forma standard se divide en cuatro secciones: Introducción, material y método, resultados y discusión. Para asegurarse que emerja un mensaje coherente, se debe pensar cada sección en relación con la pregunta o hipótesis del trabajo. De esta manera, la Introducción formula la pregunta, en Material y Métodos se describen los experimentos realizados para responder dicha pregunta, en Resultados se reportan los resultados obtenidos, y en Discusión se responde la pregunta formulada.
El propósito de este trabajo no es imponer conceptos rígidos sobre el tema, sino aportar una serie de ideas para redactar un trabajo científico.

1. INTRODUCCION:
Función:

a) despertar el interés en el tema.
b) proveer suficiente información para ser comprendido por el lector, sea éste especialista o no.

Contenido: El eje de la introducción está constituido por la pregunta. Resulta importante explicar de donde surgió, es decir, por qué, el autor la plantea. Esta surge de los aspectos conocidos del tema y de lo que aún resta por conocerse.

• Material, animal o población: la introducción debería nombrar el material estudiado (ej. células); y el organismo de donde provienen (animal o humano), excepto que se trate de seres humanos, donde habitualmente no es necesario (salvo que sea una población particular).
• Retrospectivo vs. Prospectivo: si el estudio fue retrospectivo, es útil mencionarlo en la introducción, de lo contrario no es necesario.
• Referencias: se sugiere incluir referencias sobre lo conocido. Estas deben reducirse al mínimo (si existen muchos trabajos elegir el primero, el más importante y los más recientes). En general se recomienda no más de 25 por trabajo.
• Nuevo/importante: las revistas científicas publican trabajos “nuevos”, “importantes”, “verdaderos” y “comprensibles”. La introducción es el lugar donde enfatizar lo nuevo e importante que constituye el trabajo (no existiendo dentro de ella un lugar específico para hacerlo). Esto también puede hacerse en la discusión.

Esta sección no incluye respuestas ni resultados, de lo contrario suena como un resumen. La respuesta del trabajo no debería ser incluida: el objetivo de la sección es introducir y no cerrar la discusión.

 

Organización:
Esta sección sigue una estructura standard, que se describe gráficamente como un embudo, (un comienzo amplio que se angosta progresivamente hasta focalizarse en un punto).

1. Lo conocido: constituye el primer paso. Habitualmente incluye varias oraciones. Sitúa al tema en su contexto estableciendo lo que se conoce del mismo.
2. Desconocido: es el 2º paso. Generalmente es una oración. Establece lo que aun resta por conocerse, por lo tanto indica que el trabajo es nuevo y vincula lo conocido con la pregunta: son virtualmente lo mismo.
3. Pregunta: es el tópico específico del trabajo. Debe ser clara porque de ella depende el resto del mismo. Puede ser formulada como una pregunta o como una hipótesis, lo cual resulta más científico. Mencionar las variables y utilizar tiempo presente. Raramente son más de 2 o 3 (1 es lo ideal) (ordenar de mayor a menor importancia).
4. Método experimental: si bien la introducción concluye habitualmente con la pregunta, se puede incluir luego de ella el método experimental (ej. ”esta es nuestra pregunta, y esto es lo que hicimos para responderla”) en caso en que el método sea nuevo, inusual o complicado.

Extensión:
Intentar que sea lo más corta posible, consistente, clara e informativa. Para una publicación típica, una página con doble espacio (250-300 palabras) es suficiente, en su defecto dos páginas como máximo.
No hacer una revisión del tema, para eso existen los artículos de revisión bibliográfica. El propósito de la introducción es despertar interés, no siendo demasiado larga o confusa.
Tiempo de verbo:
La regla general es utilizar el Tiempo Presente para la pregunta, porque ésta plantea si algo es verdadero en general y no en el experimento. Pero dependiendo de la estructura puede usarse, a veces el tiempo Pasado: ”en estudios previos examinamos…” ó “nuestro objetivo fue….”.

Persona:
Lo escrito se vuelve más enfático si se utiliza la 1ª persona (yo / nosotros)

2. MATERIAL Y METODO
Es la primera sección que se escribe.

Función:
Su función es describir los experimentos realizados para responder la pregunta planteada en la introducción. Debería proveer suficiente información para permitir a otro científico evaluar la credibilidad del trabajo y repetir el experimento tal cual fue realizado.

Contenido:
El contenido fundamental de esta sección es una descripción detallada de los materiales y métodos utilizados.
Esta sección no debe incluye resultados. Sin embargo pueden incluirse resultados intermedios, es decir cifras que se utilizaron para obtener los resultados finales que respondieron a la pregunta formulada. Es mas, estos deberían ser incluidos en esta sección, porque son más relevantes aquí que en los resultados.

 

Materiales:

• Drogas (nombre genérico, fabricante, pureza, tasa de infusión, etc.)
• Materiales experimentales (moléculas, células, tejidos)
• Animales (especie, raza, peso, sexo, edad si son importantes). Detalles de sedación y anestesia.
• Seres humanos (edad, sexo, raza, altura, peso, estado de salud o enfermedad). Esta información puede ser presentada en tablas. Explicar como fueron seleccionados. Aclarar que el estudio fue aprobado por el comité apropiado de la institución)

Métodos:

• ¿Qué se hizo?

Diseño del estudio: Consiste en una descripción de todo lo realizado. Puede constituir una sub sección también llamada, protocolo experimental, o diseño experimental.
Incluir la pregunta, las variables independiente y dependiente, y los controles.
Aclarar en que consistió el experimento, el orden y la duración de las intervenciones, mediciones y experimentos, como así también el tamaño de la muestra.
El diseño del estudio puede superponer la información aportada en la subsección diseño experimental (dentro de la introducción). De cualquier modo, la primera es mucho más detallada, y esta superposición ayuda a dar continuidad a la historia.

• ¿Cómo se hizo?

Método: el nivel de profundidad de la descripción del método, dependerá del grado de difusión del mismo.
Análisis de los datos: Se debe describir el método estadístico utilizado.
Mencionar el valor de la p para la cual se consideró diferencias estadísticamente significativas.

• ¿Por qué se hizo?

No siempre es obvio para el lector porque fueron realizados determinados procedimientos, por eso es importante enfatizar el porque de esos procedimientos, fundamentalmente si su relación con la pregunta del trabajo no resulta obvia.

Organización:
La organización natural es cronológica. Como resulta una sección larga, e incluye diferentes tipos de información, se puede considerar la posibilidad de dividirla en sub secciones, basadas en dichos tipos de información. Estas sub secciones se ubican en orden cronológico, y cada una tiene su respectivo sub título.

Subtítulos:

• materiales
• criterios de inclusión (indican cuales son los in- dividuos que pueden ser incluidos en el estudio.
• Poseen una característica que esta en relación con el problema que genero la investigación)
• criterios de exclusión (indican quienes son aquellos que, aun siendo elegibles, por algún motivo quedaron afuera del estudio)
•  diseño del estudio
• métodos de mediciones
• análisis de los datos
• En determinados tipos de trabajos, algunas sub secciones pueden ser omitidas, por no ser necesarias.

Extensión:
Debería ser lo suficientemente larga para describir lo que fue realizado y como fue realizado. De cualquier modo se deben obviar los detalles de poca relevancia.

Detalles:

• tamaño de la muestra: cuando existen numerosos sub grupos, chequear de que sumen correcta- mente y establecer una clara relación entre las distintas muestras (ej. “.4 de los 39 totales..” y no “4 solo”)

Tiempo de verbo:
Se escribe en pasado (ej “.. fue medido..” ) Para describir los datos presentados en el trabajo, usar presente, porque esa información sigue siendo verdadera (los datos están resumidos con M y DS)

 

Punto de vista:
Esta sección se puede escribir tanto desde el punto de vista del experimento, como del que lo realiza.

• Punto de vista del experimento: Tiene la ventaja de poner al tópico como sujeto de la oración, por lo cual enfatiza lo importante (ej. Métodos, variables)

Desventaja: La mayoría de las oraciones están escritas en voz pasiva, lo cual resulta débil y monótono.
Pero al ser la ventaja muy importante resulta un punto de vista respetable.

• Punto de vista del examinador: Al utilizar la voz activa resulta mas vivido y enfático. Sacrifica al tópico como sujeto de la oración. Muchas oraciones comenzarán con “nosotros”, lo cual resulta pretensioso, por lo cual se debe tratar de reducir estas oraciones al mínimo modificando su estructura.
• Al ser ambos validos, se puede elegir el que resulte más cómodo al autor.
• En altos niveles de complejidad se pueden elegir distintos puntos de vista para distintas sub secciones (ej. “nosotros para el diseño del estudio y el otro para métodos de medición)

3. RESULTADOS:
Función: Su función es presentar los resultados obtenidos en el experimento descripto en la sección material y métodos. Se sugiere además, remitir al lector a las tablas y figuras que presentan dichos datos.

 

Contenido:
La información fundamental en esta sección son los resultados. Sin embargo, no todos los resultados obtenidos deberían ser reportados. Lo serán solo aquellos que sean pertinentes a la hipótesis del trabajo. Los resultados deben incluirse, apoyen o no a la hipótesis postulada. Y deberían ser incluidos tanto los del grupo experimental, como los del grupo control. Si bien pueden ser incluidos datos, estos pueden ser presentados en tablas y figuras, porque de ese modo resultan más gráficos.
No deberían incluir comparaciones con otros trabajos científicos.
Dar una idea clara de la magnitud de las diferencias reportadas en porcentajes (aparte de presentar los valores absolutos).

• RESULTADOS no es sinónimo de DATOS

DATOS son números obtenidos de experimentos y observaciones (datos crudos ej. “ concentración de lípidos en sangre” o resumidos “ mediana o ds “) RESULTADOS: Representan la interpretación de los datos (Ej. “ la concentración disminuyó ...” ).

 

Organización:
Esta normalmente organizada en orden cronológico, de acuerdo al orden en que los experimentos fueron realizados. También puede colocarse primero lo más importante, para continuar con lo menos relevante (primero se colocan los resultados que responden a la hipótesis del trabajo).

 

Enfasis:
Es importante enfatizar los resultados en esta sección. Existen diferentes técnicas:

• Omitir datos / condensar resultados: Los datos pertenecen a las figuras y a las tablas. En el texto procurar resumirlos al mínimo. Aquellos datos presentados en tablas y figuras deberían ser omitidos del texto, excepto que sean de mucha importancia; en tal caso se pueden repetir para enfatizar. Intentar condensar los resultados. Por ejemplo, si diversas variables tienen el mismo resultado, este se escribe una sola vez y se aclara que los otros tuvieron el mismo valor.
• Remitir a tablas y figuras: No pretender que el lector infiera resultados importantes a partir de los datos de las tablas y figuras. Dar primero el resultado y luego remitir al lector (entre paréntesis) a tablas y figuras.
• Resultados del grupo control Comparar los resultados experimentales con los casos control. Estos deberían ser colocados preferentemente en segundo término.
• Los resultados importantes primero Los resultados importantes situarlos al comienzo del párrafo, el cual representa una posición de mayor jerarquía.

Extensión:
Muchos autores opinan que es el eje del trabajo y colocan allí toda la información. Esto no es así, es importante que sea corta y ordenada, para que el lector vea “el bosque y no los árboles”. El análisis de los resultados pertenece a la discusión.

Tiempo de verbo: Se escribe en PASADO (en test de hipótesis) porque describe eventos que sucedieron en el pasado.

4. DISCUSION

Función:
Su función más importante es responder a la pregunta planteada en la introducción. Otra función es la de explicar como los resultados avalan la respuesta, y evaluar si existen coincidencias entre esta y los conocimientos previos sobre dicho tópico.

Contenido:
Incluye la respuesta a la pregunta planteada en la in- troducción, e información que sustente, explique y defienda la misma.
Respondiendo la pregunta Redactarla exactamente como fue preguntada, usando las mismas palabras claves, el mismo tiempo de verbo, y el mismo punto de vista. Se escribe en tiempo PRESENTE, porque la respuesta es verdadera para toda la población para la cual el trabajo fue diseñado. Antes de ser escrita, debe ser señalada, para que el lector la identifique (ej. “ El estudio muestra que...” o “En este estudio demostramos...”)

• Población Es importante que la respuesta se limite a la población apropiada. Cuando la respuesta es sobre seres humanos, se puede generalizar sobre la población de la cual pro- viene la muestra. Cuando el experimento fue realizado en animales, mencionar si la respuesta se aplica solo a los mismos, o también a los seres humanos.
• Aval de la respuesta Si la respuesta es corta ysimple, por ejemplo un “valor”, es innecesario avalarla con resultados. Pero generalmente respuesta no es igual a resultados; más aún, la respuesta es una generalización basada en los resultados. Entonces se debería convencer al lector que la respuesta es valida, remarcando los resultados relevantes después de responder la pregunta (con este propósito se pueden citar tablas y figuras).

Crear una transición que vincule los resultados a la respuesta resulta un desafío. No usar simplemente “. porque..” usar por ej. “La evidencia que (respuesta) es que..”

 

Credibilidad: Si otros trabajos avalan la respuesta, mencionarlos con sus respectivas referencias. No sobredimensionar ni subestimar nuestra contribución, ni la de los demás.

• Explicación de la respuesta Muchas veces, además de avalar la respuesta, es necesario explicarla, y compararla con la literatura previamente publicada.
• Defender la respuesta Si para la pregunta planteada han sido propuestas otras respuestas; o si otras respuestas son fáciles de imaginar, explicar porque la respuesta elegida es más satisfactoria que las otras. Explicar tanto porque lo es, como porque las otras no lo son.
• Explicación de los resultados conflictivos Mencionar los resultados que no avalen la respuesta y explicarlos de la mejor manera posible.
• Establecer lo novedoso Lo novedoso se marca primero en la introducción. Si se desea enfatizarlo aquí, una forma es contrastar nuestro punto de vista con respecto a lo previamente conocido. Evitar reclamar prioridad sobre los demás (ej. “Este es el primer trabajo sobre..” ya que es muy probable que un trabajo igual o similar haya sido previamente publicado en otro país o en otro idioma. Si se tiene la certeza contraria, ser muy cauteloso con las palabras (ej. “Según nuestros conocimientos, este es el primer reporte..”)
• Explicación de las discrepancias Se deben explicar las discrepancias con otros trabajos que no coinciden con los resultados obtenidos, de la mejor forma posible.
• Explicación de hallazgos inesperados Cuando se describe un hallazgo inesperado, establecerlo al comienzo del párrafo que fue inesperado, y luego explicarlo de la mejor manera posible. Muchas veces son datos menores, pero a veces son de una relevancia tal, que eclipsan la hipótesis fundamental del trabajo.
• Limitaciones del método, Debilidad del diseño del estudio Validez de aspectos asumidos Mencionarlos y explicar porque resultan aceptables.
• Establecer la importancia. La importancia muchas veces se deduce de lo novedoso (ej. se descubre la causa de una enfermedad). Pero si debe ser mencionada, puede hacerse tanto en la introducción como en la discusión. Aquí se realiza marcando las aplicaciones, implicancias, recomendaciones y especulaciones basadas en la respuesta.

Organización:
Para asegurar la organización de la discusión, pensarla como una historia que gira entorno a la pregunta del trabajo, y dividirla en tres partes: comienzo, desarrollo y final.

• ¿cómo comenzar la discusión? (Responder la pregunta)
• Se debe comenzar la discusión con la respuesta, continuando inmediatamente con los resultados que la sustentan. La razón por la cual la respuesta se coloca primero es porque es la posición de mayor importancia. Esta es la forma más directa de empezar la discusión.
• Otra forma menos abrupta de comenzar la discusión es reformular la pregunta, seguida de la respuesta.
• Otra alternativa poco abrupta es proveer primero un breve contexto, seguido de la respuesta (ej. “ Algunos investigadores sugirieron...Nuestros resultados mostraron...”)
• No debería comenzar la discusión con una segunda introducción (es contraproducente. Ocupa una posición importante y expresa cosas que ya fueron escritas) Tampoco con un resumen de los resultados (esto va en resultados), ni con información secundaria (esto se coloca posteriormente en la discusión).

¿Cómo continuar la discusión?

• Organización de los tópicos: Una vez respondida la pregunta, el problema es como continuar la discusión. Si existe una razón para colocar un tópico primero, seguir esa lógica. De lo contrario, se ubican de mayor a menor importancia, la cual se relaciona con la respuesta. Un orden habitual seria: AVAL, EXPLICACION, DEFENSA. Puede ser dividida en sub secciones.

¿Cómo terminar la discusión?

• La discusión no debe simplemente terminar; debe arribar a un claro y definitivo final. Existen dos formas standard de concluir la discusión: una es repetir la respuesta a la pregunta del trabajo, lo cual resulta la forma mas directa, es un buen recurso cuando son varias respuestas; y la otra es indicar la importancia del trabajo mediante sus aplicaciones, recomendaciones y especulaciones. O se pueden hacer las dos cosas.
• Concluir diciendo que “serán necesarios estudios ulteriores.”. No es particularmente una
• manera enfática de concluir un trabajo científico; si lo es marcar la contribución del trabajo.
• Indicar la importancia del trabajo (Aplicaciones, Recomendaciones, Especulaciones): pueden ser vistos como un continuum : aplicación es lo más certero, recomendaciones son algo menos certeros, las implicancias son aun menos certeras, y las especulaciones son las menos certeras de todas.
• Aplicaciones: son los usos a los cuales la respuesta contribuye (ej. “puede ser usado..”)
• Recomendaciones: son sugerencias basadas en la respuesta (ej. usar una técnica en lugar de otra. “..recomiendo..”)
• Especulaciones: Es una secuencia lógica que sigue a la respuesta. Es poco certera. Esta representa un salto imaginativo; pero pueden ser muy productivas. (ej. “probablemente refleja” o “puede influenciar”)

Extensión:
Debería ser lo suficientemente larga para mencionar la respuesta, sustentarla y defenderla clara y completamente. De cualquier modo, para no disipar el mensaje, tratar de que sea lo mas corta posible.

 

Tiempo de verbo:
PRESENTE, porque la respuesta resulta verdadera para toda la población para la cual el trabajo fue diseñado.
Título:

Función:

• Expresar el tema fundamental del trabajo.
• Atraer al lector.

Contenido:

Incluir:

• Variable independiente.
• Variable dependiente.
• Población / cuando se trata de seres humanos puede omitirse, excepto que se trate de una población particular.

Puede incluir también

• Las condiciones del animal durante el experimento.
• Método experimental.

Característica:

Debería ser:

• Preciso. Para ello se deben utilizar las mismas palabras clave en el titulo y en el texto. No utilizar abreviaciones, porque habitualmente son leídos fuera de contexto, por ejemplo en un índex, y porque puede ser leído por un no especialista. 2 excepciones.
• Completo. Debe incluir toda la información necesaria.
• Conciso. Los títulos cortos tienen mayor impacto que los largos, por ello se recomienda que no excedan los 100 caracteres / incluyen espacios y letras.

Referencias:
Resulta importante redactar las referencias según los requerimientos de la revista y procurando evitar errores en los datos consignados.

 

BIBLIOGRAFIA

1. Brand RA: Writing for Clinical Orthopaedics and Related Research. Clin Orthop Relat Res. 2003 Aug;(413):1-7.
2. Zeiger M: Essentials of writing Biomedical re- search papers. New York, Mc Graw-Hill, 1991.
3. Wright TM, Buckwalter JA, Hayes WC. Writing for the Journal of Orthopaedic Research. J Ort- hop Res. 1999 Jul;17(4):459-66.
4. Buttaro M, Slullitel G: Curso de Instrucción Práctica: Metodología básica para la redacción de un trabajo científico. 40º Congreso Argentino de Ortopedia y Traumatología. Diciembre 2003.

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(*) Instituto de Ortopedia “Carlos E. Ottolenghi”.

Hospital Italiano de Buenos Aires.

(**) Instituto de Ortopedia y Trauma “Jaime Slullitel”, Rosario.

Correspondencia: Gastón Slullitel. Instituto de Ortopedia “Carlos E. Ottolenghi”.

Hospital Italiano de Buenos Aires. Potosí 4215, Buenos Aires, C1199ACK.

Argentina. Tel-fax: (+54)(11)4959-0200. E-mail: Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

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ARTROSCOPIA | VOL. 13, Nº 2 : 90-101 | 2006

Tratamiento artroscópico del pellizcamiento femoroacetabular: técnica quirúrgica y resultados preliminares

Dr. Rodrigo Mardones, Dr. Alexander Tomic, Dr. Rafael Vega, Dr. Mario Orrego

RESUMEN: La articulación de la cadera puede ser origen de dolor y limitación funcional. Entre otros diagnósticos se encuentra el pellizcamiento femoroacetabular . El diagnóstico de pellizcamiento de cadera se ha visto asociado a rotura del labrum y artrosis precoz. El tratamiento de esta patología puede incluir cirugía. El procedimiento a realizar depende del tipo de pellizcamiento y lesiones asociadas. Los distintos procedimientos quirúrgicos han sido reportados por vía abierta. Al igual que en otras articulaciones, la vía artroscópica presenta ventajas relativas haciéndola una opción atractiva por su menor índice de complicaciones. Una de las limitantes de la artroscopia es la dificultad técnica que esta plantea. Nuestro grupo ha realizado 60 artroscopías de cadera para el tratamiento del pellizcamiento femoroacetabular con la técnica aquí descrita. Se han obtenido buenos a excelentes resultados en 91.6% de los casos (55/60), en un seguimiento a corto plazo. A pesar de las dificultades técnicas y complicaciones inherentes al procedimiento, la vía artroscópica se presenta como una buena alternativa de tratamiento de los pellizcamientos femoroacetabulares pudiendo hacerse desinserción del labrum, acetabuloplastia, reinserción y bumpectomia cuando es necesario.

 

ABSTRACT: The hip can be a source of pain and physical impairment. Femoroacetabular impingement is one of many diagnoses. Femoroacetabular impingement has been associated to labral tears and early osteoarthritis. Treatment for this pathology may include surgery. The procedure will vary depending on the kind of impingement and concomitant lesions. The different surgical procedures have been described by non-arthroscopic approaches. As in other joints, the arthroscopic approach implies certain advantages, making it an attractive choice considering its lower frequency of complications. One of the limitations of arthroscopic procedures is the technical difficulty it implies. Our group has performed 60 hip arthroscopic procedures for the treatment of femoroacetabular impingement with the technique described in this paper. Good to excellent results have been obtained in 91.6% of the cases (55/60), in a short term follow up. In spite of the technical difficulties and complications proper of the procedure, the arthroscopic approach presents itself as a good alternative for the treatment of femoroacetabular impingement, allowing us to perform labral detachment, acetabuloplasty, labral reattachment, and bumpectomy whenever it is necessary.

INTRODUCCION

La articulación de la cadera puede ser lugar de origen de dolor y limitación funcional incluyendo entre otros diagnósticos: cuerpos libres articulares, artrosis coxofemoral, lesiones del labrum acetabular y procesos inflamatorios extra articulares de origen músculo esqueléticos. Las lesiones del labrum acetabular han ganado más interés últimamente, ya que se ha demostrado que la lesión y rotura del mismo está asociado frecuentemente con artrosis temprana de la cadera (1-3).

Ferguson (4,5,6) demostró el importante rol de absorción de impacto del labrum acetabular y la alteración que genera la resección del mismo, alterando sus funciones fisiológicas (estabilidad articular, sello articular y cicatrización del cartílago). Debemos tener presente que la función biomecánica del labrum acetabular es de una importancia aun no valorada en su real magnitud. Existe evidencia clara (1-3-7) que relaciona las lesiones labrales y el pellizcamiento femoroacetabular ( 8,9) y la coxartrosis como consecuencia de la rotura del mismo. Murray (10) introdujo por primera vez la teoría del pellizcamiento femoroacetabular, como causa subyacente de una enfermedad degenerativa articular. El pellizcamiento femoroacetabular corresponde a una anormalidad estructural asociada a dolor y limitación funcional de la cadera. Esta patología se presenta en pacientes más jóvenes, sin degeneración articular evidente, y que presentan una anatomía femoroacetabular alterada.
Teóricamente, el micro trauma repetido entre el cuello femoral prominente y el reborde acetebular, puede producir lesiones labrales y delaminación del cartílago articular acetabular. Philippon (16) ha identificado 5 causas de lesiones labrales: Trauma, Laxitud capsular o hipermovilidad cadera, Displasia Degenerativa y Pellizcamiento femoroacetabular. Ganz et al. (8) describió 2 tipos diferentes de pellizcamiento femoroacetabular, a saber: tipo leva y tipo pinza.
El compromiso tipo leva, ocurre cuando una cabeza no esférica impacta contra el acetábulo normal, típicamente con flexión de la cadera. La disminución de la relación cabeza-cuello (offset) contribuye al impacto mecánico entre la zona proximal alterada del cuello femoral y el reborde acetabular, en flexión de cadera y grados variables de aducción y rotación interna. Este contacto anormal repetitivo puede dañar el rodete labral y generar lesiones condrales.
La deformidad en mango de pistola, por alteración del offset del cuello femoral, ha sido atribuida a una forma subclínica de epifisiolisis capitis (12) o a una alteración del desarrollo y formación del fémur proximal. (13-14). Esto genera fuerzas cizallantes que producen una abrasión fuera-adentro del labrum acetabular en el cuadrante antero superior. La superficie articular acetabular experimenta aumento de la fricción y delaminación condral subsiguiente, al tiempo que la rotura labral es relativamente superficial y localizada solo al segmento impactado.
La lesión tipo pinza, ocurre como resultado del contacto lineal entre el reborde acetabular y la unión cabeza-cuello. La causa primaria esta ubicada en el acetábulo, frecuentemente por sobre cobertura (retroversión acetabular), coxa profunda, protrusio acetabular o en algunos casos, un osteofito anterior. En estos casos, la rotura labral ocurre por compresión directa del cuello, generando una lesión importante.
Frecuentemente la presentación clínica corresponde a una combinación de ambas causas (leva + pinza).

 

Presentación clínica
A pesar de que la artrosis es el diagnóstico más común para la coxalgia de origen intra articular, el pellizcamiento femoroacetabular debe considerarse en pacientes más jóvenes. El dolor aparece frecuentemente durante actividades que requieren flexión de la cadera. Para el pellizcamiento antero superior, que es la forma más frecuente de pellizcamiento femoroacetabular, el paciente presenta disminución de la movilidad en rotación interna y aducción con la cadera en flexión. El test de pellizcamiento se realiza al flectar pasivamente la cadera aducida, aplicando rotación interna progresivamente. La aparición de dolor confirma positivamente el diagnóstico. Esta maniobra impacta la zona proximal y anterior del cuello femoral contra el reborde acetabular (15). Leunig (16) demostró que un test de pellizcamiento positivo se correlaciona con lesiones labrales en la artro-resonancia magnética.
El examen físico debe incluir una evaluación completa de la columna lumbar y extremidad inferior, con el fin de descartar otras causas de coxalgia.
El tratamiento inicial consiste en medicación analgésica y ejercicios kinésicos.
En caso de persistencia de la sintomatología se decide realizar tratamiento quirúrgico. Ganz et al (17) reportó la resección abierta de la deformidad anterolateral del cuello femoral, realizando una luxación controlada de la cadera. Hase (18) publicó su experiencia tanto diagnóstica como terapéutica con el tratamiento artroscópico de las lesiones del labrum acetabular.
En aquellos pacientes con pellizcamiento femoroacetabular en los cuales existe una disminución de la relación cabeza-cuello femoral (offset) a nivel antero lateral, o una lesión labral asociada o no a un exceso de cobertura acetabular pueden ser tratados exitosamente por vía artroscópica.
Kelly (19) publicó recientemente la reinserción por vía artroscópica de las lesiones labrales susceptibles de reparar. La visualización completa de la articulación de la cadera incluye el compartimiento central (zona de carga de la cabeza femoral, cartílago articular, fosa acetabular y ligamento teres y labrum acetabular) y el compartimiento periférico (zona de no carga de la cabeza femoral, cuello y cápsula articular, repliegues sinoviales y ligamento orbicular). Tratando las anormalidades estructurales se puede resolver el dolor y sintomatología de la cadera, deteniendo potencialmente la progresión de cambios degenerativos en una articulación expuesta a riesgo de artrosis.
El tratamiento aislado de una lesión labral, sin tratar la causa subyacente, generará malos resultados finales. Los factores causales deben identificarse pre operatoriamente y tratados adecuadamente al momento de la cirugía.

 

Técnica quirúrgica
La racionalidad de nuestra técnica quirúrgica podría separarse en las siguientes etapas. Nuestra recomendación es seguir estas etapas en forma progresiva par evitar pérdida de tiempo innecesaria o el olvido de alguna parte de ella

1. Posicionamiento del paciente
2. Tracción
3. Portal anterolateral
4. Portal anterior bajo visión directa
5. Capsulotomía a portal anterior
6. Capsulotomía a portal anterolateral
7. Artroscopia diagnóstica intraarticular
8. Marcado acetabuloplastía y limpieza de labrum
9. Desinserción de labrum
10. Acetabuloplastía
11. Reinserción de Labrum
12. Tratamiento de lesiones condrales
13. Artroscopia periférica
14. Marcado bumpectiomía
15. Bumpectomía
16. Evaluación de ROM
17. Capsulorrafia anterolateral

1. Posicionamiento del paciente

Nuestro grupo prefiere la posición decúbito supino. Después de realizar los primeros procedimientos en decúbito lateral, hemos optado por la posición en decúbito supino por las ventajas que ésta otorga. En primer lugar, no requiere de mesa de tracción especial sino que se emplea una mesa de tracción convencional con algunas precauciones que incluyen: Protección de ambos pies mediante vendaje y acolchado. Uso de un poste central de al menos 9cms de radio, con softband o compresas alrededor de éste para protección de las partes blandas. (También existe la alternativa de usar protectores comerciales). En segundo lugar, permite evaluación del rango de movilidad completa tanto en flexión, extensión, rotación interna y externa además de abducción y rotación externa. Finalmente, para nuestro grupo resulta tremendamente útil la realización y comprobación de la posición de la bumpectomía mediante una visión radioscópica axial verdadera de la articulación, similar a la obtenida durante el tratamiento de una fractura de cadera. Dicha proyección se facilita con la postura en decubito supino del paciente.
Una vez posicionado el paciente (Fig. 1 A), se realiza una suave tracción de la extremidad no comprometida con el fin de evitar un tilt pelviano en el momento de la tracción. Bajo radioscopia se comprueba la magnitud de tracción necesaria para permitir una adecuada distracción de la articulación. Una vez lograda la apertura de espacio articular adecuada, se realiza una rotación interna y ligera abducción de la extremidad, luego se aumenta levemente la tracción. Una vez establecida la tracción adecuada, ésta se libera y se procede al lavado quirúrgico del paciente y posicionamiento de campos. Se debe permitir la visualización y palpación del trocánter mayor en toda su magnitud así como de la espina iliaca anterosuperior (EIAS).

 

2. Tracción
La tracción es reinstalada de acuerdo a la evaluación echa previamente. Esto se realiza una vez preparados los campos y con todo el instrumental instalado para evitar pérdida de tiempo de tracción. Resulta beneficioso colocar la extremidad en 10 grados de flexión. Debe controlarse el tiempo de tracción, y este no debe sobrepasar las 2 horas. Si aun existe trabajo intraarticular por cumplir, se recomienda encarecidamente liberar la tracción y esperar al menos
20 minutos antes de reiniciarse esta. Durante este tiempo se puede adelantar trabajo en el área periférica.

 

3. Portal lateral
Una vez adquirida cierta experiencia este portal puede ser montado sin uso de radioscopia. Sin embargo recomendamos encarecidamente realizar el portal bajo visión radioscópica directa. Se palpa el centro del trocánter mayor en su porción más proximal y se marca un punto 1 centímetro proximal y 1 centímetro anterior a esta referencia. Se introduce la aguja canulada en una dirección de 25 grados proximal y 25 grados posterior. La sensación de una suave entrada a través de la estructura capsular plantea la ausencia de daño labral.

Figura 1.

1A. Arriba. Paciente decúbito supino, mesa de tracción convencional.Protección de ambos pies mediante vendaje y acolchado. Uso de un poste central de al menos 9cms de radio.

1B. Abajo izquierda. Visión radioscópica. Cadera en tracción aumentando el espacio articular. Se observa litinol intraarticular, haciendo contacto con pared acetabular.

1C. Abajo centro. Agujas en portales anterior y lateral. Se observa salida de suero fisiológico por aguja anterior, certificando posición intraarticular de ambas.

1D. Abajo derecha. Usando el litinol como guía, se procede a pasar el dilatador y luego artroscopio de 70°.

 

Ante cualquier resistencia se debe comprobar que la aguja no tenga una dirección demasiado proximal (generando un tope acetabular o portal translabral) o distal (produciendo una lesión de la cabeza femoral). La entrada de solución salina de al menos 20cc y que esta refluya espontáneamente, comprueba la posición intraarticular. El uso de radioscopia y la presencia de tope medial al introducir el litinol demuestran una adecuada posición del portal. (Fig. 1 B, C, D.)

Se introduce el artroscopio de 70 grados y se procede a la visualización del triángulo de seguridad para posicionamiento bajo visión directa del portal anterior. Este triangulo esta compuesto en su base por la cabeza femoral, uno de sus lados por el labrum/ace-
tábulo anterior (porción inferior), y el otro por el repliegue capsular anterosuperior (porción superior).

 

4. Portal anterior bajo visión directa
El segundo portal se marca externamente trazando una línea perpendicular al fémur en dirección medial y una segunda línea perpendicular a ésta a la altura de la EIAS. Se recomienda el posicionamiento del portal 1cm distal a este punto. Se introduce la aguja en dirección paralela a la dirección de la cámara posicionada en el portal anterolateral y en dirección cefálico medial (ángulo de entre 30 y 45 grados en ambas direcciones). Se posiciona aguja dentro del triangulo de seguridad bajo visión directa.

 

Figura 2.

Figura 2 A. Arriba izquierda. Visión con artroscopio de 70° desde portal lateral. Triangulo de seguridad: cabeza femoral abajo; labrum/acetábulo anterior (porción inferior) derecha arriba; repliegue capsular anterosuperior (porción superior). Bisturí banano ampliando portal anterior. 2B. Arriba derecha. Visión con artroscopio de 70° desde portal anterior. Bisturí banano procede a ampliar portal lateral. 2 C. Abajo izquierda. Stellar sign. Patrón en forma estrellada de líneas radiantes marca las 12 como referencia anatómica. 2 D. Cabeza femoral derecha. Palpador marca zona de cartílago acetabular delaminado y decolorado.

 

5. Capsulotomía a portal anterior
Una vez realizado el portal anterior se posiciona en éste una canula 5.0 o una hemicanula. Se procede a la capsulotomía de este portal a través de la canula con el uso de un bisturí banano en una distancia de entre 1 y 2cms. (Fig. 2 A)

 

6. Capsulotomía a portal lateral
Una vez ampliado el portal anterior se traslada la cámara a éste, y se procede a verificar la posición adecuada del portal lateral bajo visión directa. A continuación se realiza, mediante el uso de bisturí banano, la capsulotomía de este portal en una distancia de entre 2 y 3 cms. En algunos casos pueden incorporarse ambos portales en la misma capsulotomía. Ambas capsulotomías permiten una mejor movilidad intrarticular y facilitan enormemente el intercambio de instrumental a través de los portales sin necesidad de instrumentos accesorios. Además, permite en el momento de la desinserción y reinserción labral adecuado acceso a todo el semicírculo labral (Fig. 2 B)

 

7. Artroscopia diagnóstica intraarticular
Con la cámara en el portal anterior se procede a inicar la artroscopia diagnóstica. Para la porción central puede utilizarse la óptica de 30 grados con la cual se evalúa región del pulvinar y ligamento redondo, además de la porción acetabular central. Con la óptica de 70 grados se permite una mejor visión periférica. Se evalúa estado labral y estado de unión labrum/cartílago acetabular. En los casos en que existe retroversión acetabular, no es infrecuente observar una interfase labrum acetábulo en la cual existe marcado reblandecimiento y decoloración del cartílago articular en el área que corresponde a la retroversión (Fig. 2 D). Resulta tremendamente útil la ubicación del “stellar sign”, imagen parecida a una estrella que marca la posición 12 en el acetábulo y cuya prolongación coincide con el borde lateral acetabular (Fig. 2 C). Existen ocasiones de retroversión acetabular en que no se observa una clara desinserción labral, si no imágenes que pueden observarse como áreas enrojecidas en la base labral producto de la constante impactación o de desinserción del cartílago articular desde el acetábulo manteniendo la unión con el labrum pero desconectado de la superficie acetabular. En casos de marcada retroversión o calcificación del labrum, el espacio se aprecia disminuido con cierta sensación de sobreposición acetabular periférica.

 

8. Marcado, acetabuloplastia y limpieza de labrum
Para el marcado acetabular y decisión de la magnitud de la acetabuloplastia, resulta fundamental el asociar la imagen obtenida intraarticular y la planificación preoperatoria en la radiografía de pelvis AP. Con ella se puede tener una impresión aproximada de la cantidad de pared anterior a resecar (entre 12 y 2 para una cadera derecha) y del tope de resección lateral (entre 10 y 12 para una cadera izquierda). Muchos de estos pacientes tienen algún grado de displasia, y respecto a la resección lateral debe tenerse especial cuidado de no dejar un ángulo centro borde menor a 20-25 grados con el fin de evitar inestabilidad posterior.

 

Figura 3.

Fig. 3 A. Izquierda. Reborde acetabular una vez completada la acetabuloplastía. Se observa zona cruenta preparada para reinserción. Abajo se observa borde basal del labrum desinserto. 3 B. Derecha arriba. Shaver debridando el ángulo labrum acetabulo. 3 C. Derecha centro. Bisturí banano desinsertando la base del labrum, se observa pasando retrolabral. Cabeza femoral abajo izquierda. 3 D. Derecha abajo. Fresa 4,5 retrolabral. Una vez desinserto el labrum se procede a realizar la acetabuloplastía y cruentar el lecho de reinserción.

Una vez definida el área de acetabuloplastía, se recomienda la limpieza del borde capsular de labrum donde normalmente se encuentra abundante tejido inflamatorio.

 

9. Desinserción de labrum
Normalmente existe ya una zona de rotura de labrum lo que facilita el incio de la desinserción. Se recomienda mejorar dicho espacio con la ayuda de un shaver curvo poco agresivo (Fig. 3 B). Bajo visión anterolateral y con un bisturí banano (se recomienda utilizar uno nuevo y no el mismo de la capsulotomía) se procede a la desinserción de labrum normalmente entre 10 y 2. Se recalca la necesidad de realizar esta desinserción adosando el bisturí a la pared acetabular teniendo la sensación de un abridor de lata (Fig.3 C) . Con esto se evita la amputación del labrum. Además en las áreas extremas (10 y 2) el labrum tiende a adelgazarse lo que claramente dificulta su desinserción. Finalmente cuando se trata de labrum displásico, este es generalmente redundante a manera de un menisco discoideo, por lo que puede ser necesario tallar la base de este para lograr un mejor tamaño.

 

10. Acetabuloplastía
Una vez realizada la desinserción se procede a la acetabuloplastía la que normalmente se realiza en un tamaño de entre 3 y 6 mm. Muchas veces el área cartilaginosa comprometida esta delaminada y es un buen marcador de la magnitud de la resección. En
etapas más avanzadas de la enfermedad esta alteración sobrepasa la región de la retroversión, lo que debe tenerse presente para evitar una sobreresección. La resección se realiza con una fresa circular
4.5 o con un acromionizer, que posee una base más ancha (Fig. 3 D). Normalmente una vez finalizada la resección acetabular, se observa un grosor cartilaginoso adecuado y un buen acople de éste al acetábulo. La acetabuloplastía involucra resección de tejido óseo sobre el borde libre acetabular, que si bien no necesariamente compromete área de contacto por ser supraarticular, es necesaria para la creación de un adecuado lecho óseo cruento de reinserción (Fig.
3 A).

 

11. Reinserción de Labrum
La reinserción de labrum se realiza con anclas bioabsorbibles 3.0 o pueden usarse anclas convencionales. Normalmente se necesitan entre 1 y 4 anclas dependiendo del tamaño de la desinserción. Deben mantener un espacio menor a 1cm entere cada una (Fig. 4
B). Se obtiene un mejor ángulo de posición para el ancla a través del portal anterolateral. En ocasiones el ancla más medial puede ser colocada por el portal anterior o se puede colocar el ancla por el portal lateral y pasar la sutura hacia el portal anterior para permitir una tracción medial del labrum. Se recomienda el posicionamiento de todas las anclas necesarias antes de comenzar la reinserción. Estas se ubican en el lecho supraacetabular previamente preparado y con una dirección caudal con el fin de evitar penetrar la posición articular del acetábulo.

 

Figura 4.

Figura 4 A. Izquierda. Cabeza femoral abajo, sin tracción. Se observa labrum reinserto logrando sellado de la articulación. Punto al centro. 4 B. Derecha arriba. Lecho cruento luego de acetabuloplasía. Ancla y sutura doble. 4 C. Derecha centro. Cabeza femoral izquierda. Labrum desinserto derecha centro. Se observa penetrador antes de realizar sutura translabral. 4 D. Derecha abajo. Sutura translabral. Nudos siendo empujados, ubicados en cara extraarticular.

 

Para la reinserción del labrum existen 2 alternativas. Si el tamaño y contextura del labrum es adecuado se recomienda un punto transfixiante a éste (Fig. 4 C). De lo contrario, se recomienda abrazar el labrum a modo de lazo sin necesariamente atravesarlo. Para el anudado y tensiones se recomienda no usar nudos corredores, pues se debe dirigir el nudo a la base del ancla para evitar la posición articular de éste. Se debe obtener una buena tensión interna y tracción de labrum, lo que normalmente es más difícil con un nudo deslizante. Se realiza un primer nudo derecho seguido del segundo en la misma dirección y previo apriete de este, un cierre con nudo inverso (Fig. 4 D). Se recomienda al menos 4-5 nudos por ancla. Una vez reinsertado el labrum se procede a la prueba de resistencia de este con un palpador.

12. Tratamiento de lesiones condrales

En esta etapa, y previa liberación de tracción, se procede a tratar las potenciales lesiones condrales observadas en la cabeza femoral y o acetábulo. En nuestros pacientes hemos utilizado microfractura para el tratamiento de dichas lesiones (Foto cabeza y acetábulo) aunque se ha reportado el uso de OATS y condrocitos autólogos sobre membrana colágena. (Fig. 6 A, B, C)

 

13. Artroscopia periférica
Bajo visión directa se procede a soltar la tracción y liberar la extremidad (camara en portal anterior) Se recomienda el posicionamiento de un steinmann en el portal lateral para permitir la posterior introduc-
ción de intstrumental por dicho portal. Una vez terminada la tracción la extremidad se coloca en flexión de 45-50 grados y abducción de 25-30. Normalmente en esta etapa se obtiene una adecuada visión periférica (Fig. 4 A). En ocasiones el fragmento capsular distal puede interferir con la visión y se puede realizar una pequeña resección de este, o la posición de un 3er portal intermedio, entre y distal a los ya existentes. Se procede a la visualización del área de daño de la unión cabeza cuello anterolateral, que puede observarse como un fibrilado superficial, una escotadura y margen osteofítico, o un bump. Se realizan pruebas funcionales de ROM y se procede a marcar el área de resección.

 

14. Marcado Bumpectomía
Mediante las pruebas funcionales y la zona marcada de daño, se puede marcar el área a resecar. Deben tenerse en consideración 2 aspectos. Primero: evitar la sobreresección proximal de la unión cabeza cuello, tendencia natural del tratamiento artroscópico de estas lesiones (Mardones et al AAOS). Resulta útil la visualización de una proyección axial verdadera que permite marcar el borde proximal anterior que coincide con la curva de offset posterior de la cabeza femoral. Segundo: Al girar la cámara a posterior y rotar la cadera a interno, en ocasiones es posible ver el área de entrada de los vasos a la cabeza femoral. Independiente de la magnitud del bump, dicha área debe ser el límite de resección posterior para evitar el daño de la vasculatura. En ocasiones la resección puede ser suboptima, pues debe detenerse anterior a la posición de dichos vasos (Fig. 6 C)

 

Figura 5.

Figura 5 A. Izquierda. Tiempo extraarticular. Resección del bump en zona anterolateral. Se mantiene referencia por visión directa y radioscópica. 5 B. Derecha arriba. Visión radiscópica. Proyección axial. Se observa artroscópio y fresa en unión cabeza cuello. 5 C. Derecha centro. Visión radiscópica. Proyección anteroposterior de la unión cabeza cuello anterolateral durante bumpectomía. 5 D. Derecha abajo. TAC reconstrucción 3D postoperatorio. Se corrobora la extensión de la bumpectomía. Se respeta inserción de los vasos posterolaterales.

 

15. Bumpectomia
Mediante visión anterior y con instrumento en portal anterolateral, se procede a la bumpectomía (Fig. 5 A). La magnitud y forma de ésta, esta determinada por el planeamiento preoperatorio, y por el uso del offset posterior como molde bajo visión directa en la radiografía axial verdadera (Foto 5 B), y AP (Fig. 5 C). Con esto se evita una sobreresección y se garantiza una adecuada posición de ésta. Cuando se realiza una acetabuloplastía previa, la magnitud de resección de offset es menor a la necesaria en los casos de CAM puro. Esto puede ser fácilmente evaluable con la movilización de la extremidad, y comprobando bajo visión directa la ausencia de pellizcamiento.

 

16. Evaluación de ROM
Bajo visión directa se evalúa la ausencia de pellizcamiento en flexión, rotación interna y abducción rotación externa; comprobando ausencia de contacto anormal cabeza/acetábulo. En algunas ocasiones, en flexión y a pesar de la ausencia de pellizcamiento, se puede terminar de regularizar a nivel de cuello el borde distal de la resección. Si la resección ha llegado al límite latero/posterior marcado por la presencia del área de ingreso de los vasos, esta debe limitarse a pesar de aun existir pellizcamiento en abducción rotación interna. Si la resección ha llegado al limite del 30% del diámetro de la unión cabeza cuello, esta también debe detenerse independiente del ROM alcanzado (Mardones et al JBJS).

 

Figura 6.

Figura 6 A. Izquierda. Defecto osteocondral en superficie de la cabeza femoral. 6 B. Derecha arriba. Punzón de microfractura. 6 C. Defecto osteocondral con microfractura realizada.

 

Figura 7.

Fig. 7 A. Arriba izquierda. Radiografía de cadera derecha AP preoperatorio. 7

B. Arriba derecha. Radiografía cadera derecha postoperatoria. Se observa resultado de la acetabuloplastia. 7 C. Abajo izquierda. Proyección axial preoperatorio. 7 D. Proyección axial postoperatoria. Se observa el aumento del offset posterior post bumpectomía.

 

17. Capsulorrafia anterolateral
En pacientes jóvenes y atletas se recomienda finalizar cerrando con 1 o 2 puntos la capsulotomía del portal anterolateral en su porción correspondiente al ligamento iliofemoral.

RESULTADOS PRELIMINARES

Nuestro grupo ha realizado a la fecha 60 artroscopias de cadera por pellizcamiento femoroacetabular.
16 hombres, 42 mujeres, edad 42 años promedio (rango 16-70), en 2 casos bilaterales. Los pacientes referían síntomas compatibles con un pellizcamiento femoroacetabular con un promedio de 6 meses de evolución (rango 1 mes a 10 años). El tiempo de dolor postoperatorio fue entre 4 y 12 semanas. El alivio de los síntomas de pellizcamiento durante el postoperatorio fue de un 98%. Los valores del score de Harris tuvieron un incremento promedio de 20.25 puntos, después del procedimiento. La pauta de evaluación post operatoria SF36 tuvo una media de 91 puntos, que corresponde a un resultado excelente según la escala de valores de este score. Se obtuvieron excelentes y buenos resultados en un 91.6% (55/60). De los restantes 5 pacientes con resultados regulares y malos: 2 requirieron conversión a Artroplastía total de cadera; 1 presentó una entesitis glutea bilateral; 2 presentaron molestias persistentes de pellizcamiento, un caso con subresección del bump, y el otro con displasia de cadera que requirió una osteotomía periacetabular. 9 casos además necesitaron microfractura, con resultados promisorios. 10 casos han correspondido a un patrón mixto que ha requerido desinserción de labrum, acetabuloplastía, reinserción de labrum y bumpectomía. A pesar del corto seguimiento de estos enfermos, debemos destacar que las molestias perioperatorias observadas posterior a este procedimiento han sido claramente menores en pacientes sometidos a reinserción de labrum v/s resección. Debe destacarse que la técnica quirúrgica es obviamente más larga y tediosa, y no esta exenta de complicaciones. (Pérdida de anclas, anclas intrarticulares, problemas de reinserción).

DISCUSION

Las lesiones del labrum acetabular están descritas en relación a numerosas patologías o lesiones traumáticas de la articulación de la cadera (19,20,21,22,23,). Recientemente, con la aparición del concepto de pellizcamiento femoroacetabular, se ha planteado este fenómeno como causante de las lesiones labrales encontradas en caderas no displásicas (17,19,24). Resultados presentados recientemente por nuestro grupo muestran evidencia compatible con pellizcamiento femoroacetabular en un 60% de los pacientes con indicación de artroplastia total de cadera por una artrosis catalogada, hasta ahora, como primaria. En los dos tipos de pinzamiento femoroacetbaular, “CAM” y “pincer”, se produce una zona de contacto y trauma repetitivo en la unión cabeza cuello femoral y el reborde acetabular (16, 25, 26, 27, 35, 36, 50,). Este contacto se centra en la unión entre el labrum acetabular y el cartílago adyacente, generalmente ubicadas en la zona anterior (43, 44), sin embargo existen reportes de daño en la zona posterosuperior con mayor frecuencia en la población asiática (34). Las lesiones del labrum, aun siendo pequeñas, frente a un traumatismo a repetición tienden a progresar (34). Existe una relación entre la duración de los síntomas y el tamaño de la lesión labral encontrada (32). Ito, en estudios histológicos recientes, demuestra que aun en la presencia de daño cartilaginoso, o de la base del labrum, el reborde labral permanece intacto en gran parte de las caderas (37).
El labrum acetabular recibe su vascularización desde el reborde periférico, siendo su borde de inserción la porción avascular, y por lo tanto, con menor capacidad de regeneración (22, 28, 31). La naturaleza avascular de los 2/3 proximales del labrum hace importante el generarle un lecho cruento sobre el cual fijar la reinserción. La técnica de fijación empleada es similar a la descrita en reinserciones del labrum glenoideo con anclas y suturas.

El labrum acetabular, a diferencia del labrum glenoideo, no contribuye mayormente de forma directa a la estabilidad mecánica de la articulación, y se ha planteado su resección con alivio a corto plazo de la coxalgia (18). La función del labrum acetabular es más bien la de un amortiguador en el reborde acetabular, y un sello para la cavidad articular permitiendo una lubricación y distribución de presiones óptima. (29,6). Estudios biomecánicos realizados por Ferguson et al. (5, 4, 33) revelaron que la presión hidrostática del fluido al interior de la articulación era mejor en la presencia de un labrum intacto. La perdida de este sello resulta en mayores cargas en la transmisión de fuerzas y peor lubricación articular. En definitiva el labrum funciona como un sello que previene la perdida de liquido articular y protege al cartílago de sobrecarga (6). Además, existe evidencia de que el labrum acetabular esta inervado con terminaciones de nocicepción y propiocepción realzando su capacidad de amortiguar los impactos (29). Estas funciones biomecánicas y fisiológicas pueden preservarse hasta cierto punto al reinsertar el labrum viable.
Espinoza et al presentaron recientemente un trabajo comparativo entre dos grupos de pacientes con lesiones del labrum acetabular. Retrospectivamente se compararon los resultados de un grupo de 52 pacientes (60 caderas) divididos en un grupo con resección del labrum y otro en el cual se realizó una reinserción labral con anclas y sutura (45). En este estudio la intervención se realizó mediante una luxación controlada como la descrita por Ganz et al (17), y el seguimiento es a uno y dos años plazo. Estos resultados preliminares indicaron que los pacientes en los cuales se había realizado una reinserción del labrum se recuperaban antes en el postoperatorio, presentaban resultados clínicos y radiográficos superiores al grupo de resección en el seguimiento.
Kelly et al presentan una revisión y descripción de la técnica quirúrgica empleada para la reinserción del labrum por vía artroscópica. La técnica descrita incluye el uso de anclas reabrovibles y sutura al reborde larbral viable. La experiencia de los autores en alrededor de 400 casos es de alivio sintomático y funcionales a corto plazo similares a los obtenidos en pacientes con resección labral.
Los resultados publicados por Kelly et al y Espinosa et al refuerzan el concepto de intentar la reinserción labral a pesar de la dificultades técnicas y posibles complicaciones asociadas con este procedimiento. Las complicaciones reportadas en la literatura internacional para la artroscopia de cadera se encuentran en el rango del 0,5 a 5% de los casos (30), y están principalmente asociadas a la distracción requerida durante la artroscopía. La lesión más frecuente reportada es la neuropraxia transitoria (38-41). El daño del labrum al crear el portal es una de las complicaciones más serias, pudiendo evitarse con la comprobación bajo radioscopia de una distracción adecuada. El raspado de la cabeza femoral puede ocurrir durante la manipulación y movilización de instrumental intraarticular. Existe un caso reportado de muerte por extravasación del fluido en un paciente con fractura acetabular (39). También hay mención de un caso de osteonecrosis de la cabeza femoral en un grupo de 530 procedimientos artroscópicos (42). McCarthy et al reportan un 5% de complicaciones, ninguna de las cuales definen como permanentes o mayores, en su experiencia de más de 1500 procedimientos (30).
Nuestro grupo ha realizado a la fecha 60 artroscopias de cadera por pellizcamiento femoroacetabular. El alivio de los síntomas de pellizcamiento fue de un 98%, obteniendo excelentes y buenos resultados en un 91.6%. A pesar del corto seguimiento de estos enfermos, nuestros resultados son comparables a los reportados en la literatura para el tratamiento de esta patología por vía abierta y artrosocópica. Destacamos mejores resultados en pacientes jóvenes sin artrosis y que han sido sometidos a reinserción de labrum v/s resección.
Finalmente, el conocimiento y desarrollo de esta técnica permite el tratamiento de casos de retroversión acetabular sin la necesidad de resecar el labrum, a veces sano y funcional, en dicha área de retroversión, con el consecuente beneficio para los pacientes.

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Departamento de Ortopedia y Traumatología.

Escuela de Medicina.

Pontifica Universidad Católica de Chile

Departamento de Ortopedia y Traumatología.

Hospital Militar de Santiago

Los autores declaran no haber recibido financiamiento para este trabajo.

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ARTROSCOPIA | VOL. 13, Nº 2 : 102-110 | 2006

Artroscopia de rodilla con anestesia local

Dr. Juan Alberto Mondino

RESUMEN: Se presenta un trabajo prospectivo en 120 pacientes que fueron sometidos a cirugía artroscópica bajo un protocolo de estudio, realizada con anestesia local y sedación. Se describe la técnica anestésica, y los procedimientos realizados.

En 98 casos (81.6%) no tuvieron dolor; 20 (16.8%), dolor leve y en 2 (1.6%) fracasó el método y debieron recibir anestesia general.

Tanto las complicaciones intra operatorias como postoperatorias fueron menores. La conformidad del cirujano fue del 91 %, entre excelente y buena.

Se concluye que la cirugía ambulatoria en la artroscopia de rodilla realizada con anestesia local y sedación es un método seguro, práctico y eficaz, con menores tiempos en internación y recuperación, más económico y menos riesgoso que los otros métodos anestésicos.

ABSTRACT: It is presented a prospective study of 120 outpatient knee arthroscopy. All the patients were under study protocol. Surgeries were performed using local anesthesia in conjunction with sedation. It is described anesthesic technique and all the procedures involved

98 patients (81.6%) did not present any pain, 20 patients (16.8%) presented low pain and in 2 patients

(1.6%) the method failed and general anesthesia was required in that cases.

The preoperative and postoperative complications were lower. The conformity of the surgeon was around 91%, between excellent and good. It is concluded that outpatient knee arthroscopy which is performed using local anesthesia combined whit sedation is a safe, practical and effective method, with a shorter time of hospitalization and recovery and more economic and less risky than other types of anesthesia.

INTRODUCCION
Los primeros procedimientos biópsicos usando anestesia local se difundieron hacia fines de la década del 60 (19), del 70, Mc Ginty y Matza (21), desarrollaron la anestesia intraarticular de rodilla mediante la adición de bupivacaína al líquido de lavado, pero no la aconsejaban como método quirúrgico por el dolor y la desagradable sensación que se provocaba al traccionar y/o cortar el menisco.
En la década de los 80 y 90 aparecen mas publicaciones modificando las técnicas de administración de drogas, tipo de anestésicos y volúmenes empleados, uso de vasoconstrictores, (4.5.6.7.8.9.13.16) etc.
En la actualidad un numero importante de los procedimientos quirúrgicos son ambulatorios, y la cirugía artroscópica ha sido líder en este campo.
La anestesia local para la cirugía artroscópica de rodilla es un procedimiento bien documentado que ofrece muchas ventajas sobre los otros tipos de anestesia, se realiza sin isquemia, tiene menores efectos hemodinámicos(10), menor tiempo quirúrgico y en sala de recuperación, menores complicaciones (3), buena analgesia postoperatoria (4.8.9.11), mas rápida restitución al trabajo o al deporte, con menor tiempo necesario para la rehabilitación (5), y además es de bajo costo (32), y los resultados obtenidos han sido similares a otros tipos de anestesia, sin embargo, la cirugía artroscópica de rodilla continua realizándose mas frecuentemente bajo bloqueo espinal o anestesia general.

 

Objetivo
El objetivo del siguiente trabajo es analizar la utilización de la anestesia local con sedación en la cirugía artroscópica de rodilla, evaluando su utilidad, seguridad y eficacia, de manera de optimizar los recursos humanos, materiales y tiempo quirúrgico.

Hipótesis
Es factible realizar artroscopia de rodilla con anestesia local.

MATERIAL Y METODO

Diseño
Ensayo clínico prospectivo, transversal, descriptivo, observacional.
Población del estudio
En el período de tiempo comprendido entre el mes de Enero a Diciembre de 2004 se analizaron 120 pacientes (120 rodillas).

 

Criterios de Inclusión

• Ambos sexos.
• Mayores de 14 años.
• Riesgo anestésico clase I o II.
• Tratamientos intraarticulares.
• Firma del consentimiento informado.

Criterios de Exclusión

• Riesgo anestésico clase III.
• Pacientes aprehensivos o poco colaboradores.
• Alergia a los anestésicos locales tipo amida (lidocaína y bupivacaína).
• Tratamientos combinados como debridamiento artroscópico más osteotomía, lateral release o plástica de LCA, LCP,
• Tumefacción y dolor de importancia
• Rango de movilidad menor de 90 %.
• Sinovitis

Cuadro I. Clasificación de variables

 

Procedimiento
Una vez decidida la intervención quirúrgica, los pacientes fueron enrolados en un protocolo de artroscopias bajo anestesia local y sedación, el cual fue aceptado con consentimiento informado, y evaluado por el médico anestesiólogo con los estudios prequirúrgicos correspondientes.
A todos los pacientes se les realizó una rigurosa historia clínica, enfatizando mecanismo de lesión, dolor prequirúrgico y condición general, y se les explicó acerca de la Escala Visual Analógica (E.V.A., Cuadro II)

 

Cuadro II. Escala visual Analógica

 

Todas las intervenciones quirúrgicas y la anestesia local fueron realizadas por el mismo cirujano, con control de la sedación por el mismo equipo de anestesistas.
Procesamiento de datos
Los datos fueron documentados en una hoja de protocolo especial. (Cuadro III)

 

Cuadro III. Protocolo para toma de datos

Método de elaboración y análisis estadístico

Se usó el programa SPSS 11.5.1 for Windows

 

Técnica anestésica
En pre-anestesia: el paciente es evaluado por el cirujano y el anestesista;
se realiza sedación con Midazolan (0,8mg/Kg.), siendo monitorizados los signos vitales y la oximetría.
En quirófano: se procede a la infiltración de los portales, en flexión de rodilla previa antisepsia, utilizando:

• en el Portal antero externo (Fig. 1), 5ml de Lilocaína al 2% con Epinefrina; luego, en el Portal antero interno (foto 2), 5 a 10 ml de Lilocaína al 2% con Epinefrina; infiltrando piel (evitando piel de naranja), celular sub cutáneo y capsula articular , extendiendo por la interlinea interna para bloquear el Nervio Infrapatelar y el Ligamento Lateral Interno cuando presenta dolor importante al valgo forzado 
• posteriormente, con la rodilla en extensión, se procede a la infiltración intra-articular (Fig. 3) en el ángulo supero-externo de la rótula asegurando que el extremo de la aguja (40/8) esté libre dentro de la articulación, y no en el tejido sinovial (foto 4); se colocan de 10 a 15ml de Lilocaína al 2% con Epinefrina y 18 ml de Bupivacaína con Epinefrina.

Se reserva 2 ml de Bupivacaína para el final de la cirugía a efectos de prolongar la analgesia POP.
En caso que el paciente presente hemartrosis /hidrartrosis, previamente se procederá a evacuar la articulación.
No se utiliza manguito neumático ni bomba de infusión; se colocan los sachets de solución fisiológica a 2 mts. de altura para mantener una buena presión de flujo y se realizan artrotomías mínimas para evitar un lavado masivo.

Técnica quirúrgica
En todos los pacientes se espera un mínimo de 10’ (tiempo de latencia) y se comienza con la técnica artroscópica standard, con un primer tiempo diagnóstico; corroborándolo con la evaluación clínica y los estudios por imagen previos, para luego continuar con el tratamiento de las diferentes patologías.
Se analizan; el tiempo de colocación de los anestésicos, el tiempo de latencia; el comienzo y fin del acto quirúrgico; se evalúan los diferentes procedimientos; como así también las complicaciones intra quirúrgicas y la conformidad del cirujano. Terminado el procedimiento, los pacientes pasan a la sala de recuperación, donde se toma registro del dolor POP según EVA. (Cuadro I)
Alta medica a las 3 hs. con autorización de apoyo, movilización precoz y crioterapia; control por consultorio externo a las 48 hs. para registro de la ficha de evaluación del dolor POP y comienzo de terapia kinesiológica.

 

Analgesia postoperatoria
Con objeto de estandarizar la analgesia postoperatoria, los pacientes son provistos de Diclofenac 50mg

ANALISIS ESTADISTICO
Se utilizó Regresión logística múltiple por pasos hacia delante, para revisar de las variables incluidas al modelo cuales son significativas y las que deben ser excluidas.
Nivel de significación: p < ó = 0,05

RESULTADOS

Se incluyeron 120 pacientes (120 rodillas), 101 hombres y 19 mujeres; edad promedio de 39.2 años (rango de 14 – 69); 75 rodillas derechas y 45 izquierdas.
Procedimiento quirúrgico
El tiempo quirúrgico fue de 35 minutos (rango de 25 – 55).
No se produjo sangrado intra operatorio que impidiera o retardara la intervención; no se presentaron complicaciones mayores durante la cirugía, recuperación y seguimiento de los pacientes, ni reacciones tóxicas de importancia derivada del uso de los anestésicos.

 

Dolor Intra operatorio:
98 pacientes (81.6%) no tuvieron dolor; en 20 (16.8%), se constató dolor leve y en 2 (1.6%) fracasó el método y debieron recibir anestesia general (Cuadro IV).

 

Cuadro IV. Dolor intraoperatorio

Dolor Post operatorio:

El dolor fue variando de 4.9 puntos (segun E.V.A.) en el preoperatorio, a 1.5 y 3 puntos en la primer y tercer hora posoperatoria respectivamente, mientras que a las 6 y 12 hs, fue de 5.5 y 4 puntos respectivamente, teniendo en cuenta que los pacientes comenzaron a recibir terapia antiinflamatoria a partir de la tercer hora del postoperatorio.
Conformidad del cirujano:
Excelente en 83 pacientes (69%), procedimiento con relajación y visión igual a la técnica de bloqueo espinal o anestesia general; buena en 26 pacientes (21%), algunas molestias con las maniobras de varo/valgo; regular en 10 pacientes ( 8.3%), refuerzo en los portales por molestias y malo en 2 pacientes (1.6%), conversión a anestesia general. Tabla II

 

Complicaciones:
Estas ocurrieron en el 12.5 % de los casos, y las clasificamos en: fracaso del método (2 pacientes,
1.66%); complicaciones intra operatorias (9 pacientes, 8.33%); y complicaciones POP (4 pacientes 3.33%).Tabla III
 Dos pacientes debieron convertirse a anestesia general ya que el tiempo quirúrgico se extendió más de 40 minutos en dos rodillas cerradas que presentaban lesiones meniscales en asa de balde, muy laborioso para la extracción; a otro paciente se le debió realizar una artrocentesis por presentar hemartrosis de importancia a las 24 hs; dos pacientes presentaron equimosis en los portales como consecuencia de la infiltración epidérmica (piel de naranja-Fig. 5), y un paciente presentó infección superficial del portal interno sin mayores consecuencias (Fig. 6)
Los pacientes fueron interrogados con respecto al método anestésico, estando todos conformes con el procedimiento.
En el período POP ningún paciente refirió dolor antes de las 4 hs posterior a la intervención, con una duración de la anestesia de 3hs y media en promedio.

DISCUSION

Los métodos anestésicos empleados para realizar una cirugía artroscópica de rodilla son la anestesia general (inhalatoria y/o endovenosa), el bloqueo regional o troncular, y la anestesia local. Cada una de ellas tienen ventajas y desventaja, reportadas en la literatura.(1. 7. 10. 22 . 23 . 32 )
En un intento para mejorar la atención de los pacientes, reducir los tiempos quirúrgicos y los gastos sanatoriales, adoptamos como método en nuestro servicio, la anestesia local en la cirugía artroscópica. De acuerdo con los resultados, obtuvimos un tiempo de cirugía promedio de 35 minutos y tiempo total del ingreso al alta de 4 hs.
Desde los primeros usos, la lidocaína para bloqueo espinal (1945) (36) se hizo popular por su rápida de presión sensitiva y bloqueo motor (1).

 

 

 

Figura 1: Infiltración portal antero externo

 

Figura 2: Infiltración portal anterointerno

 

Figura 3: Infiltración intrarticular

 

Fifura 4: Localización intrarticular

 

Figura 5: Infiltración epidérmica

 

Figura 6: Infección superficial

La dosis máxima de bupivacaina aconsejable es de 150 a 200mg. (5); este anestésico tiene como inconveniente que demora un mínimo de 30 min en fijarse intra-articularmente, por lo cual utilizamos la lidocaína que, al tener un inicio de acción más rápida, permite un bloqueo inmediato y con esto un comienzo precoz del acto quirúrgico con un bloqueo anestésico óptimo; esto obliga al cirujano a organizar adecuadamente el proceder operatorio para evitar retrasos innecesarios en el mismo. También se aconseja realizar artrotomías mínimas para asegurar más tiempo el anestésico intraarticular, y comenzar con maniobras suaves los primeros gestos artroscópicos, en caso que el inicio sea antes de los 15 minutos. A su vez el uso de la lidocaína y bupivacaína asociado a epinefrina produce una vasoconstricción que asegura un aumento de la vida media de los anestésicos y reduce el sangrado articular. (16) Diferentes métodos de analgesia son habitualmente usados para el postoperatorio de las artroscopias de rodilla; uno es la instilación intraarticular de analgésicos; el más comúnmente usado es la bupivacaína, que por su prolongada acción y buena analgesia, es una droga ideal para activar la analgesia post artroscópica (12, 33, 17 ). También ha sido usada en variadas combinaciones con otras drogas analgésicas como el ketorolac (29), ibuprofeno (20 ), morfina (2. 30), tramadol ( 20), tenoxicam (6. 20 ) y clonidina ( 29).
Otros estudios han demostrado pobres beneficios, pero a pesar de éstos reportes negativos, el uso de la bupivacaina como parte de la analgesia post ondito pia es ampliamente aceptado. En nuestro estudio, utilizamos 2ml de bupivacaina intraarticular como método analgésico al finalizar todas las artroscopias obteniendo una buena analgesia.
La disritmia más común asociada a la toxicidad de la bupivacaina, es la bradicardia y reacciones tipo efectos vagales. En nuestro estudio no tuvimos ningún síntoma de toxicidad (27. 37 ); en la literatura hay un solo caso reportado de posible toxicidad con el uso de la bupivacaina al 0.25% intraarticular; se trata de un paciente al que se le realizaron micro fracturas por defectos condrales y liberación lateral; los autores concluyen que, en los procedimientos en estructuras más vasculares hay potenciales riesgos de que la droga se propague por el torrente sanguíneo con su posible efecto tóxico. Se debe tener en cuenta que, conforme a los estudios de farmacocinética hechos por Kats JA ( 31 ), los niveles pico de concentración plasmática de bupivacaina, se producen en la primer hora después que el anestésico es inyectado intraarticularmente.
La analgesia post-quirúrgica de varias horas referida por los pacientes de nuestra serie, garantiza un alta inmediata y un rápido comienzo de la rehabilitación, sin que el dolor constituya un impedimento para ello. Esto, evidentemente representa una ventaja sobre la anestesia regional o general, en las cuales es necesario esperar el tiempo de recuperación anestésica. (32).

No recomendamos la anestesia local para casos con rigidez articular en los que se piense realizar
una artrolisis, ya que en estos no se consigue la mayor cooperación de los pacientes y habitualmente el sangrado intraarticular es cuantitativamente superior que en el resto de los procederes ( 24 ); tampoco en menores de 14 años, pacientes ansiosos, tensos o aprehensivos, en los cuales puede fracasar la sedación y no lograr una buena relajación, por lo cual se debe hacer la consulta pre anestésica donde se explique claramente el proceder anestésico, que en nuestro estudio tuvo una aceptación uniforme.
Realizamos la técnica en rodillas con lesiones agudas, solamente si en el examen del varo-valgo el dolor es tolerable, ya que luego con el bloqueo extendido hacia el ligamento lateral o medial, tal como lo menciona Hultin (11), las maniobras de apertura para la instrumentación pueden ser bien realizadas. No son candidatos para este procedimiento, aquellos pacientes con lesiones agudas que presentan gran sintomatología de dolor y tumefacción en que las maniobras comunes del examen son dificultosas. Sugerimos realizar artrocentesis previa a la anestesia local en aquellas rodillas que presentan hemartrosis y/o hidrartrosis de importancia, para tener una visión óptica y que el anestésico se redistribuya y se impregne mejor en la sinovial; también proponemos realizar artrotomías mínimas y poco lavado articular al comienzo de las intervención para evitar pérdidas masivas de líquido .
La realización de la técnica sin el uso de manguito hemostático permite una evaluación más exacta de la movilidad de la articulación patelo femoral, y evita lesiones por compresión micro vascular, neural y miofibrilar, que pueden durar días o semanas según la presión y el tiempo de insuflación, como ha sido demostrado por Pedowitz (26) y Gersoff (9) y disminuye los riesgos de trombosis venosa; y favorece a una más rápida rehabilitación y un pronto retorno al trabajo o el deporte (22).
Mientras que los riegos de complicaciones son claramente disminuidos utilizando esta técnica, insuficiente experiencia en técnica artroscópica, maniobras poco suaves, portales en sitios inadecuados, y otros pueden aumentar los riegos y no obtenerse resultados satisfactorios.
El fracaso de la técnica anestésica del 1,6 % (2 pacientes) es considerablemente bajo para utilizarlo como limitante para la implementación del método en forma habitual, y está dentro de la media de publicaciones anteriores. (Cuadro V)
La conformidad del equipo quirúrgico, 91% entre excelente y buena, 109 pacientes, y la baja incidencia de complicaciones, junto con lo práctico, exitoso y poco costoso, es lo que nos alienta a continuar por el mismo camino.

 

 

CONCLUSIONES

La técnica descrita es eficaz, práctica y segura para un régimen ambulatorio de cirugía artroscópica de rodilla diagnóstica y terapéutica, dado que: disminuye el tiempo quirúrgico, no se utiliza isquemia, requiere de un menor tiempo de internación y de recuperación post anestésica, con mínimos efectos adversos y un porcentaje de fracaso inferior al 2%.
El ápice de la curva de aprendizaje de este método nos permitirá una mayor certeza diagnostica y habilidad técnica que ampliara el campo de indicaciones.
Debemos contar siempre con la asistencia del medico anestesiólogo.

 

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Dr. Mondino Juan Alberto.

Servicio de Artroscopia. Sanatorio Laprida. Rosario

Dirección: Laprida 1070

Teléfono: 0341 156 402192

Correo Electrónico: Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

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ARTROSCOPIA | VOL. 13, Nº 2 : 111-116 | 2006

Liberación endoscópica de la fascia plantar

Dr. Mario V. Larrain, Dr. David Mauas, Dr. Facundo Pavón, Dr. Eduardo Di Rocco, Dr. Horacio F. Rivarola Etcheto

RESUMEN: Objetivo: Presentar nuestra experiencia con el tratamiento endoscópico de la fascitis plantar refractaria a tratamiento médico ortopédico.

Método: Once pacientes con diagnostico de fascitis plantar tratados en forma incruenta por un período de seis meses sin respuesta fueron intervenidos quirúrgicamente entre Abril de 2003 y Agosto de 2006 con técnica endoscópica. Diez de ellos fueron analizados en forma retrospectiva y los resultados evaluados con el Clinical Rating System para tobillo y retropie de AOFAS, el sistema otorga un máximo de 100 puntos, y los resultados son categorizados como muy bueno, bueno, regular y malo. El tiempo mínimo de seguimiento fue 14 meses y el máximo 41 meses, con una media de 32.6 meses.

Resultados: 8 fueron categorizados como muy bueno. 1 como bueno y 1 como regular. No se registraron complicaciones infecciosas ni hematomas. Dos paciente refirieron síntomas neurológicos en el postoperatorio. Un caso con parestesias en la región plantar externa, el cuadro se resolvió espontáneamente a los seis meses. El otro paciente refirió una zona de hipoestesia alrededor del portal medial, que a la fecha del último control no se ha resuelto.

Conclusiones: La liberación endoscopica de la fascia plantar es una alternativa útil para el tratamiento de los casos refractarios a tratamiento médico y segura en la medida que se respeten los detalles de técnica quirúrgica descriptos.

ABSTRACT: Purpose: The aim of this study is to present our experience with endoscopic plantar fascial release for those cases of refractory to medical treatment plantar fascitis

Methods: Eleven patients with diagnostic of plantar fascitis that didn’t improve with a conservative treatment lasting at least six months were operated with an endoscopic release of the plantar fascia. They were evaluated retrospectively with the AOFAS Clinical Rating System. The maximum possible score is 100 points, and the results are categorized as very good, good, fair and poor. Length of follow-up was 14 to

41 months, with a mean of 32.6 months.

Results: 8 patients were rated as very good, 1 patient as good and one patient as fair. There were not mayor complications. Two patients complained of neurological symptoms. One of parestesia in the lateral side of the plantar aspect of the foot, the symptoms resolved spontaneously by six months, the other of hypoesthesia over an area around medial portal, for the date of the last control, he didn’t improve. Conclusion: Endoscopic plantar fascia release is an useful and safe alternative of treatment, with appropriate precautions, for the intractable plantar fascitis.

INTRODUCCION

La talalgia inferior como síntoma de la fascitis plantar es una causa frecuente de consulta médica. El rango de edad de los pacientes que presentan este tipo de patología es muy amplio, desde los jóvenes que practican algún tipo de deportes, hasta los pacientes sedentarios de edad avanzada. La gran mayoría obtienen solución a su padecimiento con tratamiento médico-ortopédico, que consiste en controlar el peso corporal si fuera necesario, modificaciones en el calzado, ortesis y fundamentalmente ejercicios de elongación de la fascia plantar realizados en forma regular. Un pequeño porcentaje de ellos no encuentran respuesta y es por ello que se hace necesario recurrir a un tratamiento quirúrgico. Los tratamientos abiertos convencionales en general necesitan recurrir a un abordaje relativamente amplio en un territorio anatómico que suele presentar algunas dificultades para la cicatrización, así como necesitar de un período de rehabilitación relativamente prolongado. El advenimiento de los procedimientos minimamente invasivos, fundamentalmente la endoscopia, nos ha permitido reducir la agresión y permitir una más rápida recuperación del paciente.

Objetivo

Describir la técnica que utilizamos para liberar la fascia plantar en forma endoscópica y evaluar en forma retrospectiva los resultados obtenidos con la misma.

MATERIAL Y METODO

Desde Abril de 2003 hasta Agosto de 2006 hemos realizado 11 liberaciones endoscopicas en 9 pacientes, de ellos 2 fueron masculinos y 7 Femeninos. La edad fue desde 37 años hasta 61, con una media de 51.7 años.6 pies fueron derechos y 5 izquierdos. Dos casos fueron bilaterales, uno de ellos con ambos procedimientos en el mismo acto. Un solo paciente fue deportista recreativo en esta serie. La duración de los síntomas preoperatorios en ningún caso fue menor a seis meses. La mayoría realizó el tratamiento incruento con alguno de los autores, en un pequeño porcentaje lo habían realizado en otro centro. El 80% de los pacientes intervenidos presentaron un pie cavo de distinta graduación.
Como criterios de inclusión para la presente serie tuvimos en cuenta:

1. Pacientes con dolor de por lo menos 6 meses de evolución refractario a tratamiento incruento.
2. Aparición espontánea de los síntomas.
3. No presentar cirugías previas en la zona.
4. No padecer colagenopatías ni enfermedades metabólicas.
5. No padecer vasculopatía periférica.

Los síntomas más relevantes de consulta preoperatorio fueron el dolor y rigidez matinal, que dificultaba los primeros pasos, la incapacidad de realizar marchas prolongadas, y en algunos pacientes dolor de reposo, que siempre se intensificaba con la bipedestación e inicio de la marcha.
Como estudio complementario para evaluar a los pacientes solamente hemos solicitado en forma rutinaria radiografías de frente y perfil de pie. La presencia o ausencia de espolón calcáneo no modificó el curso del tratamiento. Otros estudios como R.M.N., o ecografía pueden solicitarse en caso que el cuadro no fuera lo suficientemente claro.

Técnica Quirúrgica. Los pacientes fueron operados con un bloqueo espinal, en decúbito dorsal, manguito hemostático, colocando un realce bajo la panto-
rrilla de manera de elevar el pie del plano de la mesa quirúrgica, el otro miembro en abducción de cadera apoyada en una mesa auxiliar para que permita al cirujano trabajar con mayor comodidad con ambas manos. Utilizamos la técnica quirúrgica descripta por Barret y Day (1 ), a lo que hemos agregado los reparos anatómicos descriptos por OgilvieHarris (2 ). Para esto trazamos una línea que siguiendo el borde posterior del maléolo interno se prolongue hasta la planta del pie. Luego trazamos una perpendicular a la misma que sea paralela a la planta y que se encuentre a 1 cm de la piel plantar con el tobillo a 90°. Fig. 1. Allí localizamos el portal medial. Realizamos una incisión con bisturí de hoja N° 11. Divulsionamos el tejido celular subcutáneo y luego con un trocar romo de artroscopia identificamos y disecamos el plano entre la cara plantar de la fascia y el tejido celular subcutáneo. Luego, ubicados en ese plano, colocamos el trocar romo a 90° con el borde medial del pie, y lo hacemos avanzar hasta que haga prominencia en la cara lateral del pie, donde ubicamos el segundo portal. A través del portal lateral colocamos, con el trocar en posición, una cánula ranurada fabricada por Romed, desde lateral a medial. Fig. 2. Lograda esta posición introducimos el artroscopio por el portal medial, en la primera visión siempre encontramos tejido adiposo que aun cubre la fascia. Fig.3. Ingresamos por el portal latel shaver sinovial con hoja 3.5 y realizamos el debridamiento de ese tejido, hasta que se hacen evidentes las fibras blancas nacaradas de la fascia. En este punto introducimos un bisturí retrógrado desde el portal lateral, y realizamos la división de la fascia. Fig. 4. Luego completamos la misma con una pinza de basket pequeña o una tijera de artroscopia. Cuidamos de no actuar con los instrumentos cortantes sobre el tejido muscular para evitar daños de las estructuras neuro-vasculares que por allí discurren. La fascia plantar presenta un componente medial, de mayor estructura y mencionado en la bibliografía como principal responsable de los síntomas, y un componente lateral de menor tamaño. Realizamos la división de ambos. Antes de dar por finalizado el procedimiento cambiamos el artroscopio de portal, siempre con la cánula en posición para tener otra visión y asegurarnos de la liberación completa. No actuamos sobre el espolón en los casos en que está presente. Con respecto a la irrigación de líquido durante el procedimiento, lo vamos realizando según necesidad, de acuerdo a la visión lograda, aunque consideramos que no es imprescindible. Se procede al cierre de ambos portales y se confecciona vendaje elástico suavemente compresivo. El paciente es dado de alta en el mismo día de la intervención y la carga del peso corporal la realiza según tolerancia. Se indica comenzar con los ejercicios de elongación en cuanto el paciente pueda realizarlos. Con la evolución de los casos, y viendo el buen curso postoperatorio hemos ido estimulando a los pacientes a la carga más precoz.

 

Figura 1: Líneas de reparo para establecer el portal medial. Ver explicación en texto

 

Figura 2: Visión plantar. El trocar y la cánula en posición.

 

Figura 3: Visión a través de la hendidura de la cánula del tejido adiposo que cubre la fascia

 

Figura 4: Apertura de la fascia con bisturí retrógrado.

RESULTADOS

Para la evaluación de los resultados hemos tomado 10 pacientes que presentaban a la fecha una evolución postoperatoria de 14 meses mínimo y hasta 41, con una media de 32.6 meses. Las heridas evolucionaron todas satisfactoriamente, no se registraron procesos infecciosos ni hematomas en los controles postoperatorios. Un paciente, refirió presentar un zona de hipoestesia en región medial de borde interno de pie, vecino al portal medial, que no se ha resuelto. En otro caso una paciente refirió parestesias en el territorio del nervio plantar externo, que se resolvió espontáneamente en 6 meses.
Como método de evaluación hemos utilizado el Clinical Rating System para tobillo y retropie de AOFAS. Es una evaluación mixta subjetiva y objetiva que tiene en cuenta dolor, función, movilidad y alineación del pie. El puntaje ideal a obtener para este sistema es de 100 puntos ( 40 para dolor, 50 para función y movilidad y 10 para alineación.). De acuerdo a esta evaluación 8 pacientes presentaron un postoperatorio entre 90 y 100 puntos, calificados como resultado muy bueno. Un paciente 80 puntos, con resultado bueno, y un paciente 60 puntos, resultado regular. El paciente que mencionamos como deportista recreativo volvió al mismo nivel de actividad que tenía previo a la aparición de los síntomas. Nueve pacientes de diez (90 %) obtuvieron resultado entre bueno y muy bueno.

DISCUSION

La fascitis plantar es una causa común de consulta médica en ortopedia y traumatología. Es muy variado el grupo de pacientes que presentan la patología, desde deportistas jóvenes a pacientes de edad avanzada sedentarios. Desde el punto de vista diagnóstico los pacientes aquejan dolor y rigidez matinal, siendo éste un síntoma constante. Asimismo el paciente presenta dolor con la marcha prolongada y en los casos más severos dolor en reposo. Las actividades deportivas están limitadas por la aparición de los síntomas. En el examen el dolor se reproduce al palpar el tubérculo medial del calcáneo y al realizar la elongación pasiva de la fascia. Los pacientes en su mayoría presentan un pie cavo de distinta magnitud, aunque hemos encontrado el cuadro en pacientes con pie plano, como está descripto en la bibliografía en general. Como estudio complementario, en forma rutinaria sólo realizamos radiografías simples del pie con apoyo. En casos de otras sospechas diagnósticas puede agregarse la RMN. En los diagnóstico diferenciales debemos tener en cuenta el síndrome del túnel tarsiano, las colagenopatías seronegativas, las patologías cutáneas como los papilomas plantares, los cuerpos extraños, las infecciones y los tumores óseos. La gran mayoría de los pacientes mejoran con un tratamiento médicokínésico, la utilización de ortesis, la elongación rutinaria de la fascia, modificaciones en el calzado y cambios, de ser necesario, en determinados hábitos deportivos. Las inyecciones locales de corticoides son otra alternativa terapéutica, en general consideramos que no es conveniente utilizar más de una y si no fuese suficiente para calmar los síntomas, debe cambiarse la modalidad de tratamiento. Está descripto el desgarro masivo de la fascia como consecuencia de las infiltraciones reiteradas, incluso hemos asistido a un paciente que presentó este cuadro, realizando actividad deportiva luego de haber recibido tres inyecciones locales. Bordelon ( 3 ) ha encontrado que el 95% de los pacientes tratados en forma conservadora responden al tratamiento dentro de 6 a 10 meses. En la atención de nuestros pacientes coincidimos con estos hallazgos y un porcentaje muy bajo de ellos, que han recibido un adecuado tratamiento incruento, necesitan llegar al tratamiento quirúrgico. Actualmente se utiliza también como tratamiento para la patología las ondas de choque, con resultados alentadores, aunque no tenemos experiencia con esa modalidad.

La bibliografía muestra referencias de larga data de tratamiento quirúrgico de esta patología, Steindler (4 ) en el año 1925 describió el procedimiento de liberación de la fascia plantar y resección del espolón calcáneo para el tratamiento de esta patología. Spitzy (5 ) describió la liberación aislada de la fascia en 1937. Muchos otros autores han realizado publicaciones sobre el tratamiento quirúrgico. En los inicios de la década del 90 Barret y Day presentan un estudio cadavérico demostrando la factibilidad de realizar el procedimiento en forma endoscópica. Ogilvie-Harris fue quien en el año 2.000 publica un estudio anatómico, normatizando la localización de los portales y evaluando resultados clínicos del tratamiento endoscópico de la fascitis plantar. Comenzamos a realizar el procedimiento practicándolo en especimenes cadavéricos, y pudimos concluir que el procedimiento era factible en nuestras manos, realizándolo con una cánula adecuada y respetando la técnica descripta. Teniendo en cuenta estos parámetros la encontramos segura desde el punto de vista de evitar lesiones de elementos nobles. Fig. 5.

 

Figura 5: Especímen cadavérico disecado después de realizar la fasciotomía endocópica

 

Barret realizó mediciones en su estudio cadavérico que resultan muy útiles en el momento de realizar el procedimiento. Concluyó que el borde medial de la fascia se encuentra a 1.5 cm del abordaje cutáneo medial y se extiende a lateral en una extensión de
1.5 cm. Hay que destacar que estas distancias se refieren solamente al haz medial, el más grueso y en general invocado, por la mayoría de los autores, como responsable de la sintomatología. Es importante remarcar que al finalizar la liberación de las fibras de la fascia, debemos visualizar las fibras musculares que nos garantizan la sección completa de la fascia, y a su vez evitar actuar con elementos cortantes sobre el tejido muscular, ya que pondríamos en riesgo a los elementos neurovasculares.
Hay dos puntos de la técnica quirúrgica que ofrecen posibilidades de controversia entre los distintos autores, y ellos son: resección o no del espolón y sección total o parcial de la fascia.
Con respecto a la resección del espolón al igual que la mayoría de los autores consideramos que no es necesario realizarla para obtener un buen resultado del tratamiento. Creemos que es la consecuencia de la tracción sostenida ejercida por la fascia y no la causa de la patología.
En referencia a si la sección debe ser parcial o total, se invoca que la sección total podría generar un pie plano residual, así como la sección parcial podría ser insuficiente para mejorar los síntomas. Indudablemente la estructura responsable de la sintomatología es el componente medial de la fascia, que es la de mayor estructura. (Fig 5). No creemos que pueda generarse con está técnica un pie plano residual, por tanto no sería esa una razón para evitar la sección del haz lateral. Al igual que lo describe Ogilvie-Harris, realizamos la sección completa de la fascia. Sin embargo, Barret y Day (6) en un estudio multicéntrico que analizó prospectivamente 652 casos, concluye que la liberación completa de la fascia puede

 

generar síntomas postoperatorios por desestabilizar la columna lateral del pie, con dolor en la región calcáneo cuboidea al interferir en el mecanismo de bloqueo de esta articulación. El seguimiento de los pacientes en ese trabajo es corto, con un promedio de
240 días. Menciona otras complicaciones, además de los mencionados síntomas dolorosos en la columna lateral. Quienes presentaron esta sintomatología fueron 32 pacientes de los 652. Pensamos que en pacientes de edad media y avanzada con pie cavo estructurado y en muchos casos con proceso artrosico articular, difícilmente pueda desestabilizarse la estructura del arco plantar por la liberación completa de la fascia. De todas maneras creemos que es un punto para estudiar cuidadosamente, y en forma prospectiva para poder determinar la indicación precisa en cada caso.

Como punto importante de análisis debe tenerse en cuenta la diferencia entre la morbilidad de éste procedimiento comparándolo con las técnicas a cielo abierto. La zona anatómica para el abordaje convencional suele presentar dificultades en la cicatrización, y no es raro encontrar hematomas postoperatorios en estos pacientes, asimismo requiere de un cuidado postoperatorio más largo, que incluye inmovilización y descarga del peso por un período aproximado de 20 días. Tomczak (7 ) en un estudio comparativo entre ambos procedimientos encontró que para el tratamiento abierto los días de baja laboral llegaron a 84, mientras que para el procedimiento endocópico solo fue de 29. Hallazgos similares fueron encontrados por Kinley (8) en otro estudio comparativo. En los casos en que se agregó resección del espolón el postoperatorio fue todavía más prolongado. Los riesgos de lesión neurosvacular no disminuyen con el tratamiento abierto.

Algunos autores como De Prado (9) preconizan la liberación de la fascia en forma percutánea. Consideramos que la modalidad endoscopica permite realizar el procedimiento bajo visión directa. Este factor, sumado a la observación de la técnica brinda mayor seguridad y precisión.
En cuanto a los resultados obtenidos, los mismos son comparables con los presentados en las otras series mencionadas.
Evaluamos como debilidad de este trabajo el número escaso de la serie, y el factor de ser un análisis retrospectivo. Pero consideramos que se ha logrado un procedimiento reproducible, con resultados más que alentadores para la solución de la patología, por lo que decidimos la publicación.

CONCLUSIONES

Encontramos a la liberación de la fascia plantar por vía endoscópica una alternativa útil para el tratamiento de la fascitis plantar refractaria al tratamiento médico. Nuestros hallazgos coinciden con los descriptos por la bibliografía internacional antes mencionada.
La baja morbilidad, así como la seguridad que ofrece, respetando estrictamente la técnica quirúrgica, la hacen una herramienta de elección para los casos adecuadamente seleccionados.

BIBLIOGRAFIA

1. Barret SL, Day SV. Endoscopic plantar fasciotomy: Two portal endoscopic surgical techniques. Clinical results of 65 procedures. J Foot Ankle Surg 1993;32: 248-256.
2. Ogilvie-Harris DJ, Lobo Joel, Endoscopic Plantar Fascia Release. Artthroscopy Vol 16, N°3 (April), 2000;pp 290-298.
3. Bordelon R.L. Heel Pain, In: Mann RA, ed. Surgery of the foot and ankle. St. Louis:CV Mosby,1993; JB Lippincott, 1993;127-137.
4. Steindler, A. A Text of Operative Orthopedics. Ch 14,p. 253, Appleton and Company, New York, 1925.
5. Spitzy H. Surgical Treatment of Painful Calcaneal Spurs. Munch. Med.Wschr. 84:807/808, 1937.
6. Barret SL, Day SV, Pignetti TT, Robinson LB, Endoscopic plantar fasciotomy; a multi surgeon prospective analysis of 652 cases. J Foot Ankle Surg 1995; 34: 400-406
7. Tomczak RL, Haverstock BD. A retrospective comparison of endoscopic plantar fasciotomy with heel spur resection for chronic plantar fascitis/ heel spur syndrome. J.Foot and Ankle Surg 1995;34:305-311.
8. Kinley S, Frascones, Calderone E, et al. Endoscopic plantar fasciotomy versus tradicional heel spur surgery: A prospective study. J Foot Ankle Surg1993;32: 595-603.
9. De Prado y col. Cirugia Percutánea de Pie. Ed. Masson. Barcelona 2003. pág. 237/246

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Correspondencia a Jorge Antonio Santander Sanatorio CEMEDA

Trabajadores 3385. (7.400). Olavaria. Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

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ARTROSCOPIA | VOL. 13, Nº 2 : 117-122 | 2006

Uso de aloinjertos en la reconstrucción ligamentaria de rodilla

Dr. Matias Villalba

RESUMEN: En los ultimos 20 años, las reconstrucciones del LCA con homoinjertos han demostrado excelentes resultados clínicos y funcionales, comparables a plásticas con uso de autoinjertos. Reconstruir el LCA utilizando homoinjertos presenta algunas ventajas: eliminación de la morbilidad relacionada a la toma de autoinjertos, disminución de tiempo operatorio, menor dolor, mayor cosmesis, posibilidad de una rápida rehabilitación, y una recuperación funcional y laboral precoz. Las desventajas potenciales incluyen: la posibilidad de transmisión de enfermedades, respuesta inmunologica del receptor, una incorporación biológica más lenta, el costo, y la poca disponibilidad (Banco de Tejidos).

Material y Métodos: Desde mayo 2002 hasta octubre 2004, fueron realizadas 196 plásticas primarias de LCA en nuestro servicio. En este periodo, 9 pacientes recibieron un total de 10 homoinjertos destinados a plásticas ligamentarias. Sexo: 2 mujeres, 7 hombres. Edad promedio 35,1 años. En seis pacientes se realizaron reconstrucciones del LCA utilizando homoinjerto H-T-H patelar. Los otros tres pacientes fueron sometidos a plásticas multiligamentarias: el 1° con lesión LCA-LCP-LLI-PAPE, el 2° con lesión LCA-LCP, el 3° con lesión LCA-PAPE. Los homoinjertos provienen del Banco de Hueso de nuestro hospital, son preservados mediante congelación a –80°C sin usar ningún método de esterilización adicional.

Resultados: De los 9 pacientes, seis pudieron ser evaluados con un seguimiento minimo de 24 meses (rango 24-39). Este subgrupo estaba constituido por 4 plasticas primarias del LCA ( los dos recreacionales intensos y dos profesionales) y por 2 plasticas multiligamentarias ( los pacientes con LCA-LCP y LCA-PAPE).

El tiempo promedio de retorno a la actividad laboral fue de 13 días (6 a 20). La práctica deportiva sin restricciones se autorizo en 5,4 meses (4 a 6). Los seis pacientes promediaron 94,6 puntos en la escala de Lysholm II y 95 en el score IKDC subjetivo. El IKDC 2000 para rango de movimiento mostro 5p en gupo A y 1p en grupo B (LCA-PAPE con déficit de flexión de 8°), y para estabilidad 4p en grupo A y 2p en grupo B (un LCA primario y el LCA-LCP que presentaba un cajón posterior residual de 5mm).

No hubo evidencia de rechazo agudo o crónico del injerto, ningún paciente mostró hidrartrosis crónica (IKDC A) ni dilatación significativa de los túneles. No se registraron infecciones postoperatorias, ni evidencia de transmisión de enfermedades al momento del follow-up. No tuvimos rerupturas ni reoperaciones en toda la serie.

Conclusión: Los homoinjertos representan una opción valida para diversos procedimientos ligamentarios en la rodilla. Los resultados clínicos son comparables a los de plásticas con autoinjertos, con el beneficio adicional de reconstruir tejidos dañados con una menor morbilidad.

ABSTRACT: For the last two decades, ACL allograft reconstructions have shown excellent clinical outcomes, without statistically significant differences when compared to autografts. Besides having less donor-site morbidity, allografts also lead to less surgical time, less pain, improved cosmetic result, and the possibility of an earlier and faster rehabilitation. On the other hand, main concerns with an allograft are disease transmission, immunogenic responses of the host to the graft, delayed graft incorporation and added cost to the surgical procedure.

Material and Methods: Between May 2002 and October 2004, 196 ACL reconstructions were performed in our department. Nine of these patients received a total of 10 allografts. Sex: 7 males, and 2 females. Age: 35.1 years. Six patients underwent primary ACL reconstructions and three were multiligament reconstructions. Allografts were criopreserved at –80·Celcius and no additional sterilization techniques were used.

Results: Six patients were evaluated at a minimum follow-up of 24 months (24 to 39), four primary ACL reconstructions and two multiligament reconstructions (one ACL-PCL, and one ACL-PLC). Unrestricted sports activities were permitted at 5.4 months (4 to 6). All patients showed excellent Lysholm II and Subjective IKDC 2000 scores (mean 94.6 and 95 respectively). IKDC 2000 graded 5 patients A and 1 patient B for ROM, and 4 patients A and 2 patients B for stability. There were no clinical symptoms consistent with graft acute or chronic rejection or disease transmission. No infections were noted. No patient suffered reruptures or reoperations of any kind.

Conclusions: Allograft is a valid option for ACL reconstruction. In these series, clinical, stability testing and subjective satisfaction were comparable to previously published studies using autografts.

INTRODUCCION

La utilización de homoinjertos en cirugía ortopédica tiene importantes avales provenientes de la experimentación básica y animal (1-6). En los últimos 20 años, las reconstrucciones del LCA con homoin-jertos han demostrado excelentes resultados clínicos y funcionales, comparables a plásticas con uso de autoinjertos (7-12).
Reconstruir el LCA utilizando homoinjertos presenta algunas ventajas: disminución de tiempo operatorio, eliminación de la morbilidad relacionada a la toma de autoinjertos, menor dolor, mayor cosmesis, la posibilidad de una rápida rehabilitación, y una recuperación funcional y laboral precoz. Las desventajas potenciales incluyen: la posibilidad de transmisión de enfermedades, respuesta inmunológica del receptor, una incorporación biológica más lenta, el costo y la disponibilidad (Banco de Tejidos).
Las indicaciones de utilizar homoinjertos mas frecuentemente citadas en la literatura son: revisión de plásticas fallidas del LCA, reconstrucciones multiligamentarias de rodilla, plástica del LCA en pacientes mayores de 45 años, historia de dolor o cirugía patelofemoral, y plásticas del LCA en atletas que necesitan rápida recuperación (especialmente si trabajan con rodillas muy flexionadas).
Presentamos la experiencia de nuestro equipo, a corto y mediano plazo, en la utilización de homoinjertos para reconstrucciones ligamentarias de rodilla.

MATERIAL Y METODOS

Desde mayo 2002 hasta octubre 2004, fueron realizadas 196 plásticas de LCA en nuestro servicio. En este periodo, 9 pacientes recibieron un total de 10 homoinjertos destinados a plásticas ligamentarias. Sexo: 2 mujeres, 7 hombres. Edad promedio 35,1 años (23 a 58). Las cirugías tuvieron lugar entre los 2 y 16 meses posteriores a la lesión.
Luego de explicar cuidadosamente las diferentes opciones, los riesgos y beneficios, los pacientes decidieron aceptar el uso de homoinjertos basándose en una posible disminución de la morbilidad operatoria y una recuperación funcional más rápida.
En seis pacientes se realizaron reconstrucciones primarias del LCA utilizando homoinjerto H-T-H patelar. Cuatro pacientes eran deportistas profesionales (3 en fútbol y 1 en volley). Un varón de 52 años y una mujer de 58 años, ambos con actividad deportiva recreacional intensa, optaron por el homoinjerto para disminuir morbilidad postoperatoria y volver rápidamente a su trabajo.
Los otros tres pacientes fueron sometidos a plásticas multiligamentarias: el 1° con lesión LCA-LCP-LLI-PAPE donde utilizamos dos homoinjertos (H-T-H patelar para el LCA y tendón Tibial Anterior para el LLI) y dos autoinjertos (isquiotibiales para el LCP y fascia lata para el PAPE). El 2°, con lesión LCA-LCP, donde usamos un homoinjerto H-T-H patelar para el LCP y autoinjerto de tendones isquitibiales para el LCA. El 3°, con lesión LCA-PAPE, donde usamos un homoinjerto tendón Tibial Anterior para el LCA y autoinjerto de fascia lata para el PAPE.
Los homoinjertos provienen del Banco de Hueso de nuestro hospital, son preservados mediante congelación a –80°C sin usar ningún método de esterilización adicional.
Técnica LCA: se realiza una artroscopia diagnóstica en primer lugar, tratando lesiones meniscales o cartilaginosas si esta indicado. Se realiza la preparación de la escotadura intercondílea. Simultáneamente, en una mesa suplementaria, se abre el triple embalaje de la pieza y se descongela en solución fisiológica a T° ambiente. Se prepara el tendón a un ancho promedio de 10-11mm y los tacos deben pasar por el calibre de 10mm, se colocan los hilos tractores en ambos lados (Fig. 1, 2,
3). A través de una incisión de 15mm sobre la cara interna tibial se realizan túneles tibial y femoral utilizando guías artroscópicas Arthrex‚ (Naples, FL). Se pasa injerto a su posición intraarticular, se comprueba ausencia de conflicto con un rango de movimiento de 0°-130°, y se lo fija con 2 tornillos interferenciales canulados de titanio (Arthrex‚, Naples, FL). (Fig. 4)
Se utiliza el mismo protocolo de rehabilitación acelerada que usamos luego de plásticas del LCA con autoinjertos.

Figura 1: Unidad aloinjerto ligamentario del Banco de Huesos del Hospital Privado, en su triple embalaje estéril.

 

Figura 2: Unidad de aloinjerto HTH patelar descongelada.

 

Figura 3: Unidad de aloinjerto HTH patelar preparada y lista para implantar.

 

Figura 4: Abordajes mínimos en plástica primaria del LCA con aloinjerto.

 

Los primeros dos meses junto al fisioterapeuta, luego auto rehabilitación con bicicleta y gimnasio, al 3° mes empieza a trotar y entre el 4° y 6° mes retorna a la práctica deportiva sin restricciones.

RESULTADOS

De los 9 pacientes, seis pudieron ser evaluados con un seguimiento mínimo de 24 meses (rango 24, 39). Este subgrupo estaba constituido por 4 plásticas primarias del LCA (los dos recreaciona intensos y dos profesionales) y por 2 plásticas multiligamentarias (los pacientes con LCA-LCP y LCA-PAPE).
El tiempo promedio de retorno a la actividad laboral fue de 13 días (6 a 20). La práctica deportiva sin restricciones se autorizó en 5,4 meses (4 a 6). Todos recuperaron el nivel deportivo previo a la lesión. Subjetivamente todos estaban satisfechos o muy satisfechos con el procedimiento y todos volverían a optar por este tipo de injerto. Los seis pacientes promediaron 94,6 puntos en la escala de Lysholm II y 95 en el score IKDC subjetivo. El IKDC 2000 para rango de movimiento mostró 5p en gupo A y 1p en grupo B (LCA-PAPE con déficit de flexión de 8°), y para estabilidad 4p en grupo A y 2p en grupo B (un LCA primario y el LCA-LCP que presentaba un cajón posterior residual de 5mm).
No hubo evidencia de rechazo agudo o crónico del injerto, ningún paciente mostró hidrartrosis crónica (IKDC A) ni dilatación significativa de los túneles. No se registraron infecciones postoperatorias, ni evidencia de transmisión de enfermedades al momento del follow-up. No tuvimos rerupturas ni reoperaciones en toda la serie.

DISCUSION

Antes de discutir las indicaciones y resultados de la utilización de homoinjertos en plásticas ligamentarias, mencionemos los puntos de mayor controversia alrededor del tema: tipo de homoinjerto a utilizar, posibilidad de transmisión de enfermedades, respuesta inmunológica y procesos de incorporación y remodelación.

Los homoinjertos más frecuentemente utilizados incluyen: tendón rotuliano (H-T-H), tendón de Aquiles (H-T), tibial anterior y fascia lata. Los métodos de preservación son dos: liofilización o congelación a -80°. Si bien los injertos liofilizados pueden almacenarse fácilmente a temperatura ambiente, diversos estudios han mostrado resultados inferiores a los de homoinjertos congelados y su uso esta actualmente en discusión (13-16). La congelación a –80°, la forma de preservación que utiliza nuestro Banco, no tiene efectos significativos sobre las propiedades mecánicas del injerto, disminuye su antigenicidad pero no destruye el HIV o el virus de la hepatitis C (16).
El riesgo de transmisión de enfermedades ha sido extensamente evaluado; existe consenso actual de que éste no superaría 1:1.600.000(6,17,18) para HIV y hepatitis. Malinin (19) incluso sugiere que la congelación disminuiría adicionalmente el riesgo en cinco veces, resultando en un riesgo estimado de 1:8.000.000.
Si bien la contaminación, durante los procesos de ablación y/o conservación del injerto, es posible y existen reporte aislados de artritis sépticas bacterianas luego del uso de homoinjertos (Clostridium sp) (20-21) , en la actualidad no se recomienda emplear ningún método de esterilización adicional. La experiencia con el oxido de etileno mostró que sus bioproductos inducen inflamación sinovial, reabsorción ósea y disolución de los injertos (6,8,16). Por otro lado, la dosis necesaria de radiación gamma para erradicar el virus HIV supera los 3-4 Mrad y por sobre los 2 Mrad se alteran significativamente las propiedades mecánicas del injerto(6,16,22). Las normativas de nuestro Banco son muy estrictas en cuanto a protocolos de ablación y procesamiento. Ningún cultivo de las piezas, realizado preimplantación, fue positivo, ni se registraron infecciones postoperatorias.
La respuesta inmune a los homoinjertos ligamentarios estaría dada por antígenos de superficie, presentes en células donantes del hueso o ligamento. La congelación mata las células donantes y desnaturaliza los antígenos de histocompatibilidad, resultando en una inmunogenicidad disminuida. Sin embargo, existe evidencia experimental y clínica de formación de anticuerpos anti HLA donante en reconstrucciones del
El proceso de remodelación comprende las fases de necrosis del injerto, repoblación celular, revascularización y remodelación de las fibras colágenas. Si bien este proceso es idéntico al sufrido por tejidos autólogos, los homoinjertos parecen remodelarse menos rápida y completamente (6,25). La repoblación celular posterior a la necrosis tiene lugar en las primeras 4 a 6 semanas, procediendo desde la periferia hacia el centro del injerto. La revascularización se origina desde la grasa infrapatelar y la sinovial posterior, y todavía es incompleta a la 6-8 semana. En los seis meses posteriores a la cirugía las fibras colágenas originales (gran diámetro) han sido reemplazadas por fibras de pequeño diámetro. Comparado con tejidos autólogos, los homoinjertos pierden mayor proporción de su resistencia Tiempo 0, sin embargo esta diferencia no ha demostrado estar asociada a peores resultados clínicos(25). Por otra parte, ningún estudio ha mostrado una completa recuperación de la resistencia Tiempo 0, en auto u homoinjertos, una vez completa la remodelación.
En la revisión final de nuestra serie no encontramos recidivas de la inestabilidad, rupturas de homoinjertos ni signos radiológicos de dilatación de los túneles.
Las indicaciones primarias para el uso de homoinjertos serian las plásticas multiligamentarias y las cirugías de revisión de plásticas fallidas, especialmente si existe pérdida ósea (13,26,27). Los buenos resultados clínicos han permitido extender las indicaciones a pacientes mayores de 45 años, atletas esqueléticamente inmaduros, historia de dolor o cirugía patelofemoral, pacientes cuya prioridad sea un retorno laboral rápido (en especial si trabajan arrodillados), y los atletas que funcionan con flexión de rodilla permanente (11-13,17,28,29). Algunos equipos incluso utilizan rutinariamente los homoinjertos en plásticas primarias del LCA (8,12).
La literatura presenta, efectivamente, numerosos estudios que no encuentran diferencias significativas entre los resultados clínicos de autoinjertos y homoinjertos ( 7-12,16,17,30-33). Cabe destacar el pequeño número de trabajos prospectivos randomizados con muestras grandes.
LCA(6,11,13,16,23,24) . Desconocemos actual-mente la relevancia clínica de esta reacción inmunológica, pero podría afectar la incorporación y remodelación de los homoinjertos.

CONCLUSIONES

Los homoinjertos representan una opción valida para diversos procedimientos ligamentarios en la rodilla. Los resultados clínicos son comparables a los de plásticas con autoinjertos, con el beneficio adicional de reconstruir tejidos dañados con una menor morbilidad.
Todavía persisten interrogantes en cuanto a la incorporación biológica e inmunogenicidad a largo plazo de este tipo de injertos.

BIBLIOGRAFIA

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5. Shino K, Kawasaki T, Hirose H et al. Replacement of the ACL by allogenic tendon graft: An experimental study in the dog. JBJS 1984; 66B:672-81
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GEOT Equipo Cirugía Artroscópica, Hombro y Lesiones Deportivas Servicio de Ortopedia y Traumatología

Hospital Privado Centro Médico de Córdoba Naciones Unidas 346 - (5016) Córdoba T.E.: 351- 4688234

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ARTROSCOPIA | VOL. 13, Nº 2 : 124-130 | 2006

Lesiones asociadas a fracturas del radio distal. Diagnóstico Artroscópico

Dr. Enrique Pereira, Dr. Ignacio Seréb, Dra. Adriana Pemoff, Dr. Guillermo Arce

RESUMEN: Se evaluó la incidencia de lesiones asociadas a fracturas del radio distal en treinta y nueve fracturas desplazadas, tratadas mediante reducción y osteosíntesis bajo visión artroscópica y radioscópica. La distribución de las fracturas de acuerdo con la clasificación AO/ASIF fue la siguiente: dos fracturas tipo B1, tres tipo B3, once tipo C1, diesiseis tipo C2 y siete tipo C3.

En veinticinco casos (64.1 %) se encontraron lesiones agudas asociadas a la fractura, incluyendo al fibrocartílago friangular en 17 casos, el ligamento escafo-semilunar en 10 casos, el ligamento piramido-lunar en 2 casos, lesiones condrales en 2 casos y fractura de escafoides en 1 caso. En cinco casos se observó más de una lesión.

Las lesiones asociadas a fracturas del radio distal son frecuentes y su diagnóstico permite definir la verdadera “personalidad” de la fractura y optar por el tratamiento más conveniente de acuerdo al tipo de lesión.

ABSTRACT:The incidence of associated lesions with distal radius fractures was evaluated in thirty nine displaced fractures that were treated with reduction and internal fixation performed under arthrocopic and fluoroscopic guidance.

According to the AO/ ASIF classification, two fractures were type B1, three were type B3, eleven were type C1, sixteen were type C2 and seven were type C3.

Twenty five cases (64.1%) sustained acute soft tissue injuries associated with the fracture, inclouding tears of the triangular fibrocartilage complex (seventeen cases), the scapholunate interosseous ligament (ten cases), the lunotriquetral interosseous ligament (two cases), chondral lesions (two cases) and a scaphoid fracture (one case). Five cases showed more than one lesion.

Soft tissues lesions associated with distal radius fractures are frequent and its diagnosis allows to precisely define the fracture personality and the best tretament option.

INTRODUCCION

El resultado final del tratamiento en las fracturas del radio distal depende, no sólo del correcto manejo de la lesión ósea y un adecuado protocolo de rehabilitación, sino también, del reconocimiento y cuidado de las lesiones carpianas asociadas (1,2,3). Estas últimas, pueden ser de difícil diagóstico, ya que las radiografías preoperatorias no tienen un valor predictivo confiable a la hora de establecer con certeza la existencia o ausencia de lesiones asociadas (4).
El rol de la artroscopía en el tratamiento de las fracturas del radio distal es reconocido en la actualidad

y se la acepta como una herramienta de gran utilidad: el lavado articular, la reducción y fijación interna bajo visión artroscópica, y sobre todo, el diagnóstico y tratamiento de las lesiones asociadas constituyen algunas de las ventajas de su empleo.
El propósito de éste trabajo fue documentar la incidencia de las lesiones asociadas a las fracturas desplazadas del radio distal en las cuales se realizó artroscopía, describiendo el enfoque actual de su tratamiento y enfatizando la influencia de éstas lesiones en la selección del implante y el protocolo de rahabilitación.

MATERIAL Y METODO

Durante el período abril 2004 a diciembre 2005, se trataron en forma quirúrgica 114 fracturas desplazadas del radio distal, en las cuales se realizó artroscopía de muñeca como parte del tratamiento en 39 casos (34.2%), correspondientes a 38 pacientes.

Se realizó una revisión de las radiografías pre y postoperatorias, los partes quirúrgicos y las historias clínicas de este grupo de pacientes y se confeccionó una planilla en la que se detalló la edad, el tipo de fractura, la presencia de lesiones asociadas y su tratamiento y el implante utilizado (Tabla 1).
Los criterios para la indicación de la artroscopía fueron los siguientes: edad menor a 70 años, fractura intraarticular desplazada (≥ 2 mm), fractura con angulación dorsal mayor a 24° o varianza cubital mayor a 3 mm (alta asociación con lesiones del fibrocartílago triangular (4,5)) y sospecha de lesión ligamentaria (ej., fractura de estiloides radial [tipo B1] por su alta asociación a lesión del ligamento escafo-semilunar). El grupo de estudio quedó conformado por veintitrés pacientes de sexo femenino y quince de sexo masculino con una edad promedio de 49.6 años (rango entre 19 y 70). El miembro dominante estuvo invlucrado en veinte de los casos. Las fracturas fueron clasificadas de acuerdo con el sistema de la AO/ASIF, que provee información con respecto al desplazamiento, la conminución articular, metafisaria o diafisaria y las lesiones asociadas del cúbito distal.

 

Anexos Tabla 1.

Caso	Edad	Sex	Fractura	Fijación	Lesión asociada	Tto
1	38	M	C3	Ti	ID TFCC + GII LES + LC	Debridam
2	69	F	C1	PIN	ID TFCC + GII LES	Debridam
3	38	M	C3	Ti	ID TFCC + GII LES + LC	Debridam
4	65	M	C2	Ti	2A TFCC	Debridam
5	44	M	C2	Ti	GII LES	Debridam
6	64	F	C2	Ti	2B TFCC	Debridam
7	45	M	B3	Matrix	ID TFCC	Debridam
8	39	F	C3	Ti	IB TFCC	Out-In
9	70	F	B1	TC	2A TFCC	Debridam
10	68	F	C2	Ti	2A TFCC	Debridam
11	21	M	C2	Ti	G III LES	Pinning
12	62	M	C2	Ti	2A TFCC	Debridam
13	69	F	C1	PIN	ID TFCC	Debridam
14	60	F	C1	PIN	ID TFCC	Debridam
15	62	F	C2	Ti	2B TFCC	Debridam
16	45	F	C2	Ti	ID TFCC	Debridam
17	60	F	C1	Matrix	2A TFCC	Debridam
18	46	F	C1	PIN	ID TFCC	Debridam
19	60	F	C2	Ti	IA + GI LES	Debridam
20	29	F	C1	Ti	IA TFCC	Debridam
21	56	F	B1	PIN	No lesión	//
22	46	M	C3	Ti	No lesión	//
23	46	M	C3	Ti	IB TFCC	Out- In
24	64	M	B3	Matrix	LES cronica	Debridam
25	43	F	C2	Matrix	GII LES	Debrid
26	68	M	C2	Matrix	2A TFCC	Matrix
27	41	F	C1	Matrix	IA TFCC	Debrid
28	52	F	C1	Matrix	No lesión	//
29	50	F	C2	Matrix	ID TFCC	Debridam
30	61	F	C1	Matrix	2B TFCC	Debridam
31	60	F	C3	Matrix	GII LLP	Debridam
32	56	F	C3	Matrix	GII LLP	Debridam
33	23	M	C2	Matrix	GI LES	Debridam
34	56	F	B3	Matrix	No lesión	//
35	35	M	C1	PIN	ID TFCC	Debridam
36	23	M	C2	Matrix	IB TFCC	Out-In
37	25	M	C2	Matrix	G III LES	Rep. Abierta
38	19	M	C1	PIN	Fx. Escafoides + ID TFCC	PIF + Deb
39	56	F	C2	Matrix	GI LES	Debridam

El procedimiento se realizó entre el tercer y décimo día de ocurrida la fractura. En todos los casos, excepto uno (fractura bilateral, operado en un sólo tiempo quirúrgico y bajo anestesia general) la cirugía se llevó a cabo con bloqueo axilar y en forma ambulatoria. En cuanto a la técnica operatoria, el paciente permaneció en decúbito dorsal, con manguito hemostático, mano con tracción al cenit de dedos índice y mayor, y contratracción a nivel del codo de 3-4 Kg, empleando una óptica de 2.7 mm de diámetro. El tiempo artroscópico fue el inicial, utilizando el portal 3/4 para introducción de la óptica y el 4/5 y 6R para introducción del instrumental en la articulación, variando los portales de trabajo de acuerdo a necesidad. En primer lugar y a fin de conseguir una buena visión, se realizó un lavado articular y debridamiento extenso, utilizando una punta de shaver de 2.5 mm de diámetro. La táctica operatoria se adecuó a cada caso en particular, pero siguiendo los siguientes lineamientos generales:

• visualización de la fractura
• reducción y fijación temporaria de los fragmentos articulares
• evaluación y clasificación de las lesiones asociadas
• fijación definitiva de la fractura
• tratamiento de las lesiones asociadas

Si bien no constituye el propósito de éste trabajo, es importante realizar una breve descripción del manejo de la lesión ósea. En los casos correspondientes a fracturas articulares, comenzamos con la reducción de la superficie articular, simplificando la fractura. El fragmento de la estiloides radial es el más consistente y por tal motivo el primero en ser reducido, ya que brinda un parámetro de reducción posterior. Mediante tracción y desvío cubital de la mano, bajo control artroscópico, se consigue generalmente una reducción satisfactoria, aunque en ocasiones es necesaria la utilización de una clavija tipo “joystick” para movilizar el fragmento.

 

Figura 1: Depresión carilla articular del semilunar (“die punch”). Abordaje dorsal.

 

A continuación se sigue con el fragmento “die punch” de la faceta semilunar del radio (Fig. 1). Se intenta una reducción manual inicial, que en caso de no ser satisfactoria, se consigue a través de un mini abordaje dorsal, reduciendo el fragmento con una punta cuadrada pequeña. En ocasiones, debido al colapso metafisario, es necesario el agregado de injerto o sustituto óseo como soporte estructural. Ambos fragmentos se fijan temporariamente con alambres de Kirschener bajo control radioscópico y visión artroscópica (Fig.2). Posteriormente se realiza la evaluación artroscópica de la articulación radio-carpiana y mediocarpiana con la finalidad de detectar lesiones asociadas.

Figura 2. Control artroscópico de la reducción y estabilización de los fragmentos.

 

Las lesiones del fibrocartílago triangular son clasificadas de acuerdo al sistema artroscópico descripto por Palmer (5,6), que las agrupa en traumáticas y degenerativas. El “test del trampolin” permite evaluar la tensión del fibrocartílago, y debe realizarse una vez estabilizado el radio para decidir entonces la conducta terapéutica (7). Las lesiones traumáticas, tipo I, de acuerdo a su topografía, se subdividen en IA, si son centrales, IB, cuando existe una desinserción cubital, IC, cuando la lesión es volar y ID cuando existe una desinserción radial.

Las lesiones de los ligamentos intracarpianos (escafo-semilunar y piramido-semilunar) son clasificadas de acuerdo al sistema descripto por Geissler y colaboradores (8), basado en la visión artroscópica de la lesión. Es imprescindible la evaluación radiocarpiana y mediocarpiana a fin de establecer con certeza la severidad de la lesión. Una lesión Grado I, supone una atenuación o hemorragia del ligamento interóseo visto desde el espacio radiocarpiano. El ligamento interóseo se ve abultado, y su apariencia lisa y cóncava normal entre los dos huesos, se vuelve convexa. No existe incongruencia entre ambos huesos al observar desde el espacio mediocarpiano. Las lesiones Grado II, también muestran atenuación o hemorragia del ligamento en cuestión cuando se observa desde el espacio radiocarpiano, aunque a diferencia de las anteriores, éstas presentan cierta incongruencia al ser evaluadas desde el espacio mediocarpiano. Las lesiones Grado III presentan una separación evidente tanto se las observe desde el espacio radiocarpiano como desde el mediocarpiano y permiten el paso del gancho palpador a través de ambos huesos. Las lesiones Grado IV presentan un gap mayor entre ambos huesos que permite el paso de la óptica de 2.7 mm através del espacio interóseo.
Una vez hecha la reducción articular y evaluación de las lesiones asociadas, se realiza la fijación definitiva de la fractura. Para la elección del implante a utilizar se tiene en cuenta la edad del paciente, la calidad ósea, el tipo de fractura y las lesiones asociadas. Del mismo modo, el tipo y tiempo de inmovilización postoperatoria se ajusta a la “personalidad de la fractura” y varía de acuerdo al paciente, tipo de fractura, existencia de lesiones asociadas y el tipo de fijación utilizada.

RESULTADOS

La distribución de las fracturas de acuerdo con la clasificación AO/ASIF fue la siguiente: dos fracturas tipo B1 (una subtipo B1.1 y una B1.2), tres tipo B3 (todas B3.3), once tipo C1 (seis C1.2 y cinco tipo C1.3), diesiseis tipo C2 (catorce C2.2 y dos C2.3) y siete tipo C3 (seis C3.1 y una C3.2).

Para la fijación en ésta serie de fracturas se utilizaron tornillos canulados (1 caso), osteodesis (7 casos), placa bloqueada palmar de ángulo fijo (15 casos) y placa bloqueada palmar de ángulo variable (16 casos).
En vinticinco de los treinta y nueve casos (64.1%) se observaron lesiones agudas de partes blandas asociadas a la fractura. La lesión aislada del fibrocartílago traingular fue la más frecuente, observándose en doce de los treinta y nueve casos (12/39). La lesión fue central (Palmer tipo IA) en dos casos, y en ambas se realizó debridamiento artroscópico y posterior inmovilización antebraquipalmar durante
2 semanas. La desinserión cubital del fibrocartílago (Palmer IB) se observó en tres casos (Fig. 3): en dos de ellos se realizó una reparación artroscópica con técnica afuera-adentro, seguida de inmovilización braquipalmar 6 semanas (Fig. 4). El tercer caso correspondió a un paciente jóven, relojero, que presentó fractura bilateral (ambas C3.1). En éste caso se dio prioridad inicial a la mano dominante, la cual presentó además de la fractura del radio, una fractura de estiloides cubital (IIB de Fernandez) (9).

 

Figura 3. Desinserción cubital (IB) del FCT.

 

Figura 4. Sutura Afuera-Adentro del FCT.

 

Se realizó reducción y osteosíntesis del radio y estiloides cubital y posterior inmovilización braquipalmar durante 6 semanas. En el lado contralateral se observó, además de la fractura del radio, una lesión IB del fibrocartílago triangular. Con la finalidad de brindar una “mano útil” desde el postoperatorio inmediato, se resolvió inicialmente la fractura del radio fijándola con una placa bloqueada palmar, y se inmovilizó con una valva antebraquipalmar durante 1 semana. En un segundo tiempo, transcurridos tres meses, una vez rehabilitada la mano dominante, y ante la persistencia de sintomatología radio-cubital distal se realizó la reparación del fibrocartílago triangular con técnica afuera-adentro.
La desinserción radial (Palmer ID) fue la lesión más frecuente, y se la observó en siete casos (en cuatro casos con pequeño fragmento óseo) (Fig. 5); en todos los casos se realizó el debridamiento artroscópico seguido de inmovilización braquipalmar durante 6 semanas.
La lesión aislada del ligamento escafo-semilunar estuvo presente en 6 casos (6/39) y fueron tratadas siguiendo el criterio de Lindau (10). Las lesiones Grado I (2 casos) y Grado II (2 casos) fueron debridadas y posteriormente inmovilizadas con una valva antebraquipalmar durante 3 semanas. Dos casos correspondieron a lesiones Grado III (Fig. 6); en un caso se realizó debridamiento y abrasión del ligamento, reducción bajo visión artroscópica y radioscópica y posterior osteodesis escafo-semilunar utilizando dos Kirschner de 1.25 mm e inmovilización braquipalmar durante 8 semanas.

 

Figura 5. Desinserción radial (ID) con pequeño fragmento óseo

 

El segundo caso, en el cual la reducción por vía artroscópica no fue satisfactoria, se realizó la reparación abierta del ligamento escafo-semilunar.
La lesión del ligamento piramido-semilunar aislada se registró en dos casos, que fueron tratados mediante debridamiento, por tratarse de lesiones parciales (Grado II) (10).
En 5 casos se observó más de una lesión. Tres casos presentaron lesión ID del fibrocartílago triangular asociada a lesión parcial (Grado II) del ligamento escafo-semilunar (dos de los casos coexistieron con la presencia de lesiones condrales), y se realizó debridamiento artroscópico, más inmovilización braquipalmar 6 semanas. Las lesiones condrales estuvieron a nivel del hueso piramidal en un caso y a nivel del radio en el otro, y ambas fueron debridadas. Un caso presentó lesión central (IA) del fibrocartílago triangular asociada a lesión Grado I del ligamento escafo-semilunar; se debridaron ambas lesiones y se inmovilizó durante 2 semanas. El quinto caso correspondió a una lesión ID del FCT asociada a fractura de escafoides, en el cual se realizó reducción y osteodesis del radio distal, reducción artroscópica asistida y fijación percutánea del escafoides, debridamiento de la lesión ID y posterior inmovilización. De los catorce casos restantes, se observaron lesiones ligamentarias crónicas en diez. En nueve casos el compromiso estuvo en fibrocartílago triangular y en el restante en el ligamento escafo-semilunar. En éstos casos se trató la fractura, se debridó la lesión y el postoperatorio se ajustó al tipo de fractura y a la calidad de fijación.

 

Figura 6. Lesión del ligamento escafo-semilunar (visión radiocarpiana).

 

Figura 7. Pasaje del gancho palpador a través del espacio escafo-semilunar. Lesión grado III (Geissler).

 

DISCUSION

La asistencia artroscópica en el tratamiento de las fracturas del radio distal ha sido un aporte de gran valor para el cirujano. El lavado articular, la visión tridimensional de la fractura, la calidad de reducción, la fijación interna bajo visión artroscópica y el diagnóstico y tratamiento de las lesiones asociadas constituyen algunas de las ventajas de su empleo (11,12,13,14,15).

Distintos autores hacen referencia a la mayor precisión de la artroscopía frente a radioscopía a la hora de evaluar gaps y escalones articulares. La visión artroscópica disminuye el margen de error intraquirúrgico y permite definir con mayor exactitud el patrón de la fractura (16).
Las lesiones ligamentarias asociadas a fracturas del radio distal son de difícil diagnóstico (4,8,10,17) y pueden tener una influencia negativa aún en fracturas bien consolidadas. La artroscopía permite la visualización directa de la articulación, y fundamentalmente, permite la palpación de las estructuras evaluadas. El tratamiento artroscópico en agudo de las lesiones asociadas constituye un momento único e irrepetible para la reparación y tiene un valor pronóstico y legal indudable.
El gran avance y desarrollo de los sistemas de osteosíntesis especialmente diseñados para el radio distal, brindan al cirujano en la actualidad la posibilidad de obtener reducciones más anatómicas y fijaciones internas más rígidas y estables que permiten comenzar con planes de rahabilitación más precoces, con las ventajas que ello supone.
Sin embrago, en determinados casos, particularmente las fracturas C1, las lesiones asociadas a la fractura pueden requerir una inmovilización postopertaoria que limita las bondades de estos implantes, y que, debido a su alto costo, pueden ser reemplazados por otro métodos de fijación igualmente efectivos para el tipo de fractura, pero más económicos (osteodesis). Esta “selección del implante” de acuerdo a la “personalidad de la lesión” nos parece de gran relevancia a la hora de mejorar la relación costo beneficio del tratamiento. En esta serie, a pesar de contar con placa bloqueada de osteosíntesis disponible en todos los casos, la aparición de lesiones asociadas que hacían suponer una inmovilización postoperatoria prolongada, modificó la elección del implante en 7 de las 11 fracturas C1 tratadas.
Si bien requiere de un instrumental específico y costoso, y un entrenamiento adecuado, la asistencia artroscópica en el tratamiento de las fracturas del radio distal representa un avance indudable, permitiendo obtener reducciones más anatómicas y diferenciar fracturas que pueden presentar un patrón óseo similar pero requieren un tratamiento y rehabilitación diferentes.

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I.A.D.T.

(Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento) CEMIC

(Centro de Enseñanza Médica e Investigaciones Clínicas) Correspondencia: Dr. Enrique Pereira

Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento

M.T. Alvear 2400 (1122).

Capital Federal, Buenos Aires, Argentina.

Tel.: 4963-9500 #432

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ARTROSCOPIA | VOL. 13, Nº 2 : 131-140 | 2006

Osteotomias alrededor de la rodilla y reconstrucción del LCA asociada en el mismo tiempo quirúrgico. “Genu varo-valgo artrósico inestable”

 Dr. Horacio Federico Rivarola Etcheto

RESUMEN: INTRODUCCION:La evolución natural de la insuficiencia crónica del LCA es el deterioro progresivo del cartilago articular (artrosis y deseje secundario). Diversas alternativas han sido consideradas para dicho tratamiento. OBJETIVO: Comunicar la experiencia adquirida en el HUA con las osteotomías alrededor de la rodilla + reconstrucción del LCA en 1 tiempo quirúrgico, describir el algoritmo empleado, detalles de técnica quirúrgica. MATERIAL Y METODO: Entre Enero de 2001 y Julio de 2005 se realizaron 18 osteotomías + plásticas ligamentarias en un tiempo quirúrgico.

RESULTADOS: Seguimiento promedio de 36 meses (rango entre 18 y 54). Se evaluó: Dolor, Deformidad, Inestabilidad, Evaluación subjetiva y regreso al deporte, Valoración funcional y nivel de satisfacción del paciente. Tipificación radiológica,Complicaciones.

DISCUSIÓN: No ha de esperarse buen resultado en el largo plazo de una plástica de LCA indicada en una rodilla con desalineación y evolutividad osteoartrítica.

Son tres los factores que permitirán orientar la indicación terapéutica: dolor, desalineación e inestabilidad y determinar el síndrome predominante: osteoartrítico o de inestabilidad. Es controversial realizar el procedimiento en uno o dos tiempos quirúrgicos.

CONCLUSIONES: La historia natural de la insuficiencia del LCA puede concluir en deseje y osteoartritis. Se prefiere resolver el cuadro realizando el procedimiento combinado en un tiempo quirúrgico.La utilización de aloinjertos óseos y tendinosos reduce la morbilidad de las zonas dadoras y disminuye el tiempo operatorio.

ABSTRACT: Osteoarthritis and misalignment are the natural evolution of ACL chronic injuries. Several options of treatment had been considered for this entity

Objective: Communicate our experience with osteotomies around the knee + ACL reconstruction (one single procedure); describe the algorithm used and technical tips. Between January 2001 and July 2005, 18 osteotomies + ACL reconstruction have been made in one single procedure. Average follow up: 36 months (18-54). We evaluated: pain, deformity, instability, return to sports activities, functional evaluation and patient satisfaction (subjective). Radiographic evaluation and complications.

Good outcome should not be expected of a chronic ACL reconstruction in a knee with osteoarthritis and misalignment Surgeon must identify which is the cardinal symptom: Pain, misalignment or instability. Controversy over performing the surgery in one or two stages procedures. Misalignment and osteoarthritis are some of the end points of ACL chronic injuries. We prefer a one procedure surgery.

The use of allograft diminished the morbidity of the procedure and surgery time

INTRODUCCION

La experiencia clínica ha permitido registrar que la evolución natural de la insuficiencia crónica del ligamento cruzado anterior (LCA) es el deterioro progresivo del cartílago articular (1,27), cuyas secuelas son la artrosis y el deseje secundario.
Se trata de una entidad nosológica de observación cada vez más frecuente en pacientes de edad media (30-50 años) período en el cual, modernamente, resulta habitual registrar una discordancia entre la edad real y la edad biológica de la articulación, sobre todo en aquellos con antecedentes quirúrgicos (meniscectomía). Asimismo, estos pacientes tienen expectativa exigente de reintegro a la actividad deportiva, reclamando que dicha restitución sea pronta y en el mismo nivel previo a la lesión.
En el contexto descripto (paciente sintomático y con expectativa exigente) la decisión terapéutica resulta frecuentemente dificultosa.
Diversas alternativas han sido consideradas para dicho tratamiento: a) tratamiento aislado de la inestabilidad (2), b) tratamiento aislado del deseje (3, 4), c) tratamiento combinado (osteotomía + reconstrucción del LCA) en dos tiempos quirúrgicos (4), d) tratamiento combinado (osteotomía + reconstrucción del LCA) en un tiempo
quirúrgico (3,5,6,7,8,30).
El objetivo del presente trabajo consiste en:

1. Comunicar la experiencia adquirida en el Hospital Universitario Austral con las osteotomías alrededor de la rodilla asociadas con la reconstrucción del LCA en el mismo tiempo quirúrgico,
2. Describir el algoritmo empleado en la institución para orientar la indicación terapéutica
3. Describir los detalles de técnica quirúrgica del mencionado procedimiento reconstructivo.

MATERIAL Y METODO

Se efectuó la búsqueda en el sistema informático de historia clínica en soporte electrónico del Hospital Universitario Austral (OLAP NR) de todos los pacientes entre 30 y 50 años que consultaron por inestabilidad o deseje.
En el período comprendido entre Enero de 2001 y Julio de 2005 fueron registrados en el Hospital Universitario Austral, 479 pacientes con lesión de ligamento cruzado anterior y 118 pacientes con deseje en el plano coronal, correspondiendo 95pacientes a la deformidad en varo y 23 pacientes con deformidad en valgo, todos entre 30 y 50 años.
Se establecieron criterios de inclusión y de exclusión.

Tabla 1. Criterios de inclusión

• Lesión crónica de LCA.
• Deseje progresivo
• Deterioro condral femoro tibial a predominio uni compartimental
• Patelofemoral asintomática
• Edad entre 30-50 años
• Deportista recreacional

Tabla 2. Criterios de exclusión

• Deterioro condral femoro tibial bicompartimental
• Patelofemoral sintomática
• Inestabilidades combinadas

Del universo de pacientes registrado, se identificaron para su análisis 18 pacientes, seleccionados por tener asociados como criterios de búsqueda la insuficiencia ligamentaria crónica del LCA con el deseje con signos de evolutividad artrósica.
El promedio de edad fue 39 años (rango de 31-47), todos de sexo masculino. 8casos fueron rodillas derechas y 10 izquierdas. 16 pacientes presentaron deformidad en varo y 2 en valgo.
El tiempo de evolución promedio entre la lesión ligamentaria y el momento de consulta Institucional fue de 5 años (rango de 4 a 8 años).
La medición angular clínica fue hecha con método goniométrico.
Todos los pacientes conocían desde el inicio de su enfermedad la existencia de la lesión ligamentaria, habiendo sido 17 de ellos ya operados (13 meniscectomías artroscópicas como procedimiento aislado, y 4 plásticas artroscópicas de LCA asociadas con meniscectomías a la demanda).
Habiéndose cronificado la lesión, todos los pacientes se reintegraron a la práctica deportiva con la asistencia de ortesis y nivel de exigencia inferior al habitual.
Todos los pacientes presentaron signo-sintomatología progresivas entre los 6 y los 12 meses previos a la consulta.
Los motivos de consulta fueron: dolor e inestabilidad.
El dolor fue registrado según Escala Visual Analógica,
La Inestabilidad fue evaluada con: cajón anterior, test de Lachman y pivot-shift. Además se realizó evaluación con el KT- 1000.
Se utilizó el Lysholm y la escala de actividad de
Tegner
El protocolo de diagnóstico por imágenes fue el siguiente: fotos

• Rx de ambas rodillas en proyecciones estrictas frontal y de perfil, bajo control seriográfico.
• Rx de ambas rodillas, incidencia frontal en posición “de esquiador” (Fick- Rosenberg- Schuss).
• Rx axial de rótulas (Merchant).
• Telemetría de miembros inferiores para estudio radio-goniométrico.
• Rx con stress de los compartimientos condilo-tibiales medial y lateral (Goodfellow)
• RMN
• Centellograma con SPECT

Se efectuó la tipificación radiológica de la osteoartritis según los criterios de Ahlback.9

Tratamiento quirúrgico:
La elección del tipo de osteotomía tibial fue selectiva siguiendo el protocolo de la Escola Catalana de Genoll (J. Cabot, M. Marín y JM Vilarrubias, 2001) según la variedad clínica de la deformidad: en aquellos casos con pseudobostezo medial la osteotomía fue de apertura, reservándose la osteotomía normocorrectora de cierre por cuña sustractiva en aquellos pacientes con tibia vara metafisaria y buena suficiencia ligamentaria medial.
Se realizaron 18 osteotomías + plásticas ligamentarias en un solo tiempo quirúrgico. 11 fueron osteotomías valguizantes aditivas tibiales (4 casos correspondieron a casos de revisión de LCA); 5 osteotomías valguizantes por cuña sustractiva ,2 osteotomìas varizante aditiva femoral.
La osteosíntesis en las osteotomías sustractivas se efectuó con grampas de Coventry procurando implantarlas en el macizo del tubérculo de Gerdy.
La osteosíntesis en las osteotomías de apertura se efectuó con placa de Puddu (Arthrex Inc, Naples). El foco de las osteotomías de apertura fue rellenado con técnica mixta (injerto tricortical auto y alográfico + esponjoso auto y alográfico). El tejido esponjoso autólogo fue obtenido de cresta ilíaca con técnica mini-invasiva empleando trefinas cilíndricas de 5 a 10 mm.
La reconstrucción del LCA fue efectuada con:

1. aloinjerto en 16 casos (13 HTH, 1 calcáneo- Aquiles, 1 Tibial anterior, 1 ST-RI y,
2. autoinjerto (ST + RI) en 2 casos.

La fijación del neoligamento fue efectuada mediante tornillos de interferencia en tibia y asimismo con tornillos de interferencia en fémur cuando el bloque era óseo y con sistema transversal (Rigid fix, Mitek, Johnson & Johnson, y Trans fix, Arthrex Inc, Naples) en los casos de muñón tendinoso.

 

Técnica quirúrgica:
(Fig. 1)
1º tiempo: Osteotomía de apertura tibial
Se realiza la osteotomía incompleta hasta 0.5 -1 cm de la cortical externa mediante juego de escoplos y sierra oscilante.
Se enfatizan dos detalles de técnica:

• emplazamiento de la placa de Puddu lo más posterior posible y,
• presentación de la placa de modo tal que su sector proximal ofrezca al tornillo distal hacia delante. (Fig. 2 y 3)

1º tiempo: Osteotomía de apertura femoral

Apertura del foco interponiendo escoplos, a la vez que se práctica manipulación extemporánea mediante maniobra suave, lenta y progresiva en varo,
teniendo cuidado de no fracturar la cortical medial femoral.
Síntesis con tornillos, corticales a nivel proximal y de esponjosa para los distales.(Fig. 8 y 9).
1º tiempo: Osteotomía de cierre
Se repara el ligamento patelar. Ostectomía a la demanda con gubia de la epífisis fibular proximal respetando la cortical posterior la cual, en caso de necesidad, será osteotomizada con escoplo curvo con la extremidad cortante hacia proximal.
Una vez realizada la osteotomía y resecada la cuña ósea, manteniendo la extensión se completa osteoclasia de la cortical medial mediante maniobra extemporánea. Luego se efectúa la osteosíntesis con 2 grampas de Coventry, procurando su implantación en el macizo del tubérculo de Gerdy. (Fig. 10)
1º tiempo simultáneo:

a) Cresta ilíaca: obtención de fragmentos cuneiformes tricorticales a la vez que chips de esponjosa (técnica mini invasiva) (Figura 6) .

b)Mesa auxiliar: se tallan los injertos óseos a la demanda y se prepara el neoligamento. En los casos de HTH los tacos fueron de 10 por 25 y 10 por 35mm. En el caso del Semitendinoso Recto Interno fue preparado cuádruple de 9 mm.y con pretensado en mesa (“banco”) de trabajo (durante 30-45 minutos).
2º tiempo: Artroscópico: Mediante portales antero lateral y anteromedial, se efectúa exploración articular sistemática. Se estadifica la lesión condral según la clasificación de Outerbridge (28) así como también las lesiones asociadas. Se coloca la guía tibial en un ángulo de 55º, variando la angulación a demanda para evitar comenzar el tunel a traves del foco de osteotomía.(Fig. 4) De esta manera la fijación tibial del injerto puede realizarse tanto a nivel proximal o distal de la osteotomía. (Fig. 5) La fijación del neoligamento fue efectuada mediante tornillos de interferencia en tibia y asimismo con tornillos de interferencia en fémur cuando el bloque era òseo y con sistema transversal (Rigid fix, Mitek, Johnson & Johnson, y Trans fix, Arthrex Inc, Naples) en los casos de muñón tendinoso asociando circunstancialmente una fijación suplementaria más distal en la tibia con una grampa de bajo perfil. Protocolo postoperatorio:
Férula en extensión por 2-3 semanas para traslados. El paciente marcha con muletas, realiza ejercicios isomètricos, y movilidad progresiva, pasiva asistida y activa progresiva. 2ª y 3ª semana comienza con descarga parcial y descarga completa a la 6º semana. Seguimiento radiológico estipulado: postopersatorio inmediato, luego al mes, 2º, 3º, 6º mes y luego cada 6 meses.(Fig. 7)

 

Figura 1: Una misma exposición quirúrgica permite la obtención de los injertos según técnica de E. Wolff a la vez que realizar la osteotomía de apertura

 

Figura 2: La osteotomía es practicada bajo control radioscópico. En el perfil el corte debe ser paralelo a la superficie articular. La osteotomía debe ser incompleta, preservando la cortical lateral a modo de charnela.

 

Figura 3.a: Ha de procurarse el emplazamiento de la placa hacia Posterior, orientando los tornillos extremos de la placa hacia atrás. b: Control radioscópico,

 

Figura 4: Relación entre la guía tibial (calibrada a 55º) y el foco de la osteotomía.

 

Figura 5.a: El injerto ha sido fijado mediante un tornillo de interferencia en el fragmento epifisario.

b-c) Relleno del foco mediante injerto.

 

Figura 6.a-b: Obtención de autoinjerto mediante técnica mini invasiva. c: el aloinjerto puede ser embebido en plasma rico en plaquetas.

 

Figura 7: Control radiográfico postoperatorio.

 

Figura 8.a: Osteotomía de apertura femoral b) Osteotomía incompleta respetando la cortical medial. 

 

Figura 9: control radiográfico (4 años postop)

Figura 10: Osteotomía de cierre a) se planifican procedimientos. b) Síntesis de la osteotomía: montaje multiple tubérculo de Gerdy.

RESULTADOS

El tiempo de seguimiento promedio fue de 36 meses (rango entre 18 y 54 meses).

Dolor: Según la Escala Visual Analógica la magnitud del dolor registrado osciló entre 4/10 y 8/10 en el preoperatorio y en el postoperatorio ningún paciente quedó con dolor residual mayor de 2/10. Deformidad: Las osteotomías fueron normocorrectoras obteniéndose valgo fisiológico (no mayor a 7º). En ninguno de los pacientes se registró hasta el momento pérdida de la corrección. Inestabilidad:Test de Lachman negativo en 10 pacientes, grado 1 en 7 pacientes, grado 2 en 1 paciente. Test de Pivot Shift negativo en 16 pacientes y 1 esbozo.(ver tabla).

 

Pivot Shift: esbozo en 1 caso

 

KT- max: diferencia entre la rodilla operada y la contralateral.

 

Evaluación subjetiva y regreso al deporte

 

Valoración funcional y nivel de satisfacción del paciente: Se subió un nivel en el ARPEGE29, restituyéndose todos los pacientes al nivel de actividad previo al de la lesión. El tiempo medio de regreso a la pràctica deportiva de contacto fue de 8-9 meses.
Tipificación radiológica de la osteoartritis (Ahlback). 917 grado II y 1 Grado III. No hubo progresión radiológica de la enfermedad. En el 100 % de los casos se obtuvo consolidación de la osteotomía. Rango de movilidad: No hubo déficit.
Complicaciones: En un caso tuvimos un hematoma a nivel del foco de osteotomía asociado con neuropraxia del nervio ciático popliteo externo que remitió a los 7 meses postoperatorio. En el primer caso intervenido quirúrgicamente (osteotomía de cierre + Plástica de LCA), se produjo durante el acto operatorio la migración del tornillo de interferencia en el foco de la osteotomía. La complicación fue detectada resolviéndose mediante la reorientación del tornillo a la vez que cambiandolo por uno de mayor longitud a modo de puente transosteotomía. Los signos radiológicos de consolidación de la osteotomía se vieron entre la 6º y 12º semana.

 

DISCUSION

La experiencia clínica ha permitido registrar que la evolución natural de las lesiones del LCA compromete las propiedades articulares de la rodilla. Resulta justamente por ello que lo que comenzó siendo una inestabilidad aguda se convierte en una rodilla inestable con deseje progresivo y evolutividad artrósica.

En relación con lo precedentemente mencionado vale citar que el especialista llega a encontrarse con una realidad clínica de matices contrastantes: la discordancia entre la edad real del paciente y la edad biológica de la articulación (“el paciente tiene una edad en su documento de identidad y otra propia de alguien mucho mayor en su rodilla”).
Ha sido estudiado por investigadores del Hospital for Special Surgery que actualmente los pacientes que serán sometidos a una intervención quirúrgica reconstructiva de rodilla tienen la expectativa de reintegrarse a la actividad previa a la de la lesión (“Be back to the way it was”). Dicha expectativa ha sido observada tanto en pacientes de la 3º década que serían sometidos a la reparación del LCA cuanto a aquellos de las 7º y 8º décadas tributarios de una artroplastía protésica. Concepto vinculado con la apreciación que antecede es que se advierte en la práctica cotidiana una clara tendencia al desarrollo de actividades deportivas recreacionales en un rango etario cada vez más avanzado.(10)
La meniscectomía total promueve alteraciones de la congruencia, estabilidad y transmisión de la carga que generarán en la evolución natural cambios osteoartríticos.(11)
La situación se agrava desde el punto de vista de la evolutividad osteoartrítica si a la lesión meniscal se asocia la inestabilidad producto de la insuficiencia del LCA. (12)
Asimismo, la existencia de lesiones condrales ya sea preexistentes o bien de génesis traumática concomitante con la lesión menisco ligamentaria aguda acelerarán el proceso degenerativo.(13, 14, 15)
Un paciente con insuficiencia del LCA puede eventualmente, al menos durante un tiempo, reintegrarse al nivel de práctica deseado merced al soporte que le ofrecen mecanismos compensatorios: isquiosurales, estructuras posteromediales y estructuras posterolaterales 16. Pero debe ser enfatizado que dichas estructuras “compensatorias” no solamente pueden sino que suelen estar comprometidas 17, por lo cual resulta sencillo encontrar explicación a la evolución natural en el largo plazo de las lesiones no tratadas. La experiencia registrada en el grupo estudiado en el presente trabajo resulta coincidente con las observaciones anteriores. Los pacientes conocían su lesión; retardaron la aceptación de la cirugía reconstructiva por cuestiones psicológicas y/o necesidad de pronta reinserción laboral, siendo habitual el rechazo al prolongado período de rehabilitación postoperatoria.
Transcurridos los años los pacientes se convencieron de la necesidad de reparación ante la progresión de la signo-sintomatología pero regresaron a la consulta pensando que el tratamiento que sería indicado sería el mismo correspondiente al momento de la lesión.
Lamentablemente no hay un único estudio que permita documentar la magnitud lesional de todas las estructuras anatómicas involucradas en la toma de decisión.
El protocolo de diagnóstico por imágenes utilizado es extenso pero necesario:
Rx de ambas rodillas en proyecciones estrictas frontal y de perfil, bajo control seriográfico; incidencia frontal en posición “de esquiador” (Fick- Rosenberg- Schuss): documenta la transmisión en zona de carga ; axial de rótulas (Merchant): para evaluar la articulación patelofemoral; Telemetría de miembros inferiores para estudio radio-goniométri- co: permite realizar la medición del eje de todo el miembro inferior; Rx con stress de los compartimientos condilo-tibiales medial y lateral (Goodfellow): para ver y documentar si hay decoptación medial o lateral; RMN: para la evaluación condral, meniscal y ligamentaria y el Centellograma con SPECT: para evaluar signos de artrosis precoz, en compartimiento medial o lateral, ya que con este estudio se pueden ver antes que con la radiología o la artroscopía. 18,19
Diversos tratamientos han sido propuestos para el tratamiento de la entidad descripta:

• Fisiokinesioterapia, incluyendo facilitación propioceptiva
• ortesis estáticas y dinámicas
• artroscopía ( lavado, toilette, meniscectomía, reconstrucción del LCA)
• osteotomía
• artroplastía protésica

Resulta de consenso que no ha de esperarse buen resultado en el largo plazo de una plástica de LCA indicada en una rodilla con desalineación y evolutividad osteoartrítica. (20)

Shelbourne evaluó 58 pacientes (con una edad media de 30.4 años), quienes les había practicado una reconstrucción del LCA por inestabilidad crónica
(media de lesión de 8.2 +-5.2 años) y mostraban radiograficamente evidencia de artrosis.Concluye diciendo que la reconstrucción aislada del LCA puede dar largo tiempo de estabilidad con mínima morbilidad peri y postoperatoria en pacientes con rodillas degenerativas que tienen dolor e inestabilidad. Este procedimiento solo da alivio del dolor, incremento en el nivel de actividad. Usó tendón patelar (HTH) autógo solamente. Entonces la plástica aislada del LCA sería su elección primaria, por poseer un bajo índice de morbilidad y por no comprometer en un futuro para realizar una osteotomía o un reemplazo de rodilla. (2)
No se conocen los resultados definitivos de la osteotomía como único procedimiento de la rodilla con deseje inestable.
Es capítulo de vanguardia, por el momento reservada para grupos de investigación clínica, el procedimiento combinado artroplastía protésica unicompartimental + reconstrucción del LCA en un tiempo. (Dr. Malagón-Congreso AAOT 2003.)
El análisis que requieren estos pacientes no admite postura reduccionista: Si se tomara la decisión con criterio excluyente de Artroscopista probablemente la indicación sea tan económica como una toilette o bien se vea solamente la inestabilidad menospreciando la desalineación. Si se tomara la decisión con criterio excluyente de cirugía reconstructiva probablemente se pondría el acento en la desalineación y/o en el compromiso lesional condral, menospreciando la inestabilidad. Con vistas al beneficio del paciente la toma de decisión terapéutica deberá ser comparable con un “menú a la carta”, con una indicación de predilección para cada grupo específico.
En opinión personal son tres los factores que permitirán orientar la indicación terapéutica: dolor, desalineación e inestabilidad. Resulta fundamental determinar cuál es el síndrome predominante, el de la osteoartritis o el de la inestabilidad.
- Si predominara el síndrome osteoartrítico, los factores diferenciales a considerar para la toma de decisión sería la inestabilidad y la desalineación.
- Si predominara el síndrome de inestabilidad, los factores diferenciales para tomar una decisión serían el dolor y la desalineación.
En base a este esquema de pensamiento parece razonable orientar la decisión terapéutica en base a la propuesta de RJ.Williams y JT. Rohrbough. (2003).

 

Se puede discutir el hecho de realizar el procedimiento en uno o dos tiempos quirúrgicos.Ciertos estudios han sugerido que el índice de complicaciones sería menor en los procedimientos desdoblados que en los que realizan los 2 en un mismo tiempo quirúrgico. (23) La osteotomía alta tibial y la reconstrucción del LCA en forma simultánea es técnicamente demandante. La planificación en dos tiempos parece mejor indicación en aquellos casos con menor experiencia del equipo quirúrgico o bien en aquellos casos en los cuales la sintomatología no haya sido aclarada con precisión. Si el síntoma es claro y el equipo quirúrgico entrenado la mejor propuesta es el procedimiento combinado en el mismo acto anestésico. Un planeamiento preoperatorio meticuloso es importante si se va a realizar la técnica combinada.Esta última modalidad promoverá: una sola internación, una sola anestesia, un solo proceso de rehabiltación y un solo proceso de merma laboral.Una de las desventajas descriptas para realizar el procedimiento combinado (osteotomías de apertura + plástica de LCA) en un solo tiempo quirúrgico es la necesidad de utilizar injerto òseo para rellenar el foco de osteotomía. En la presente serie la reducción de la morbilidad de la zona dadora fue por dos causas:

1- técnica mini-invasiva en cresta ilíaca,

2-utilización de aloinjertos
Dentro de las complicaciones descriptas en la asociación de osteotomía + plástica del LCA los índices de las mismas son muy variables. Noyes et al.,
La utilización de aloinjertos óseos y tendinosos reduce la morbilidad de las zonas dadoras y disminuye el tiempo operatorio.
Dejour et al., Lattermann y Jakob reportan un índice de complicaciones mayores del 7%, 5%, y 37% respectivamente. 21-23-24La complicación más frecuente fue el error técnico en el sitio de la osteotomía.
Lattermann y Jakob entre el año 1984 y 1994 trataron 30 pacientes con osteoartritis y lesión del LCA, dividieron en 3 grupos según el tratamiento realizado: grupo 1 osteotomía aislada, grupo 2 osteotomía
+ plástica de LCA combinada y grupo (3) osteotomía en 1º tiempo seguido de plástica de LCA a los
6-12 meses. Tienen un alto porcentaje de complicaciones en aquellos pacientes que se realizó la osteotomía + plástica de LCA combinada; en 5 de 8 pacientes de este grupo (63%) tuvieron complicaciones mayores que necesitaron tratamiento. (23)
R Williams y JT.Rohrbough no observaron complicaciones mayores en la combinación de la osteotomía + plástica del LCA, sólo 1 caso de 13. (3)
Un estudio sugirió una asociación entre la osteotomía plana tibial y la reconstrucción del LCA y el desarrollo de mayores complicaciones aunque otros reportes no muestran asociación. (19)
Si bien las primeras osteotomías realizadas en el tratamiento combinado fueron de cierre, nuestra tendencia es realizar osteotomías de apertura por presentar las siguientes ventajas (25-26): correción biplanar, fácil correción intraoperatoria, retensado del LLI, se realiza un solo corte óseo, no comprometer la art. tibio peronea superior, no asciende la cabeza del peroné, menor riesgo de neurapraxia del nervio cíatico poplíteo externo, conserva stock óseo pensando en un futuro RTR.

CONCLUSIONES

La historia natural de la insuficiencia del LCA puede concluir en deseje y osteoartritis.
Los pacientes expresan expectativa de reintegro a las actividades recreativas previas a la lesión.
Se propone un esquema para la toma de decisión fundamentado en la semiología a partir de la tipificación de un síndrome predominante de inestabilidad o de osteoartritis.
Se prefiere resolver el cuadro realizando el procedimiento combinado (osteotomía + plástica de LCA) en un tiempo quirúrgico.

 

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Rivarola Etcheto, Horacio Federico

Hospital Universitario Austral Servicio de Ortopedia y Traumatología División Cirugía Reconstructiva

Sección Artroscopía y Traumatología del Deporte

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ARTROSCOPIA | VOL. 13, Nº 2 : 141-145 | 2006

Artroplastia de rodilla postosteotomía. Revisión casuística banco de prótesis 1986 - 2001

Dr. Gonzalo Vazquez, Dr. Daniel Acevedo Tobler, Dr. Fernando Motta

RESUMEN: BANCO DE PROTESIS - DEPARTAMENTO RODILLA – Las artroplastias postosteotomía son cirugías de mayor complejidad, por presentar cicatrices previas, defectos óseos y un aparato extensor modificado. Material y métodos: Se evaluaron 2630 artroplastias entre 1986 – 2001, (6% de las cirugías). Valguizantes 142 y varizantes 11, 6. Seguimiento promedio de 5.3 años. Se realizo evaluación con protocolo y Rx, utilizando el score del Hospital for Special Surgery. Resultados: El tiempo promedio de sobrevida de las osteotomías fue de 8 años, en un rango de 1 a 30 años. Se realizo, Snip de Insall en 26 casos y osteotomía de Whiteside en 3 casos; 1 alargamiento y 1 liberación de cuádriceps. El 6,5 % de las cirugías requirió prótesis especiales. 78 casos tenían un HSS preoperatorio malo, 68 regular y 4 buenos. 103 casos mostraron un HSS postoperatorio excelente, 28 bueno, 3 regulare y 9 malo. Complicaciones: 11 %, 9 casos de infección profunda (5,8 %), 1 aguda y 8 tardías. Necrosis de piel y dificultad de cicatrización, 2 casos (1,3 %). Desinserción tendón rotuliano, 2 casos (1.3 %). Falsa ruta, 2 casos. (1.3 %). Aflojamiento aséptico, 2 casos. (1.3 %).Conclusiones: Índice de complicaciones similar a las cirugías de revisión. Se debe realizar una incisión apropiada, así como elegir el tipo de osteotomía ósea a realizar, teniendo en mente la futura eventual artroplastia.

 

ABSTRACT: BANCO DE PROTESIS – KNEE DEPARTMENT – Post-osteotomy arthroplasty are more complex surgeries, due to previous scares, bone defects and extensor mechanism modification. Methods: 2630 arthroplasty were evaluated between 1986-2001, (6% of all surgeries) valgus osteotomy 142 and varus osteotmoy 11,6.

With a 5,3 years of average follow up. Evaluation protocol, X-rays and Hospital for Special Surgery score were used for evaluation of patients. Results: average life time of the osteotomies was 8 years within a range of 1 to 30 years. Insall Sinp was performed in 26 cases and Whiteside TAT osteotomy in 3 cases; 1 lengthening and 1 quadriceps release. Special arthroplasty were necessary in 6,5% of the surgeries. HSS pre-op was bad in 78, regular in 68 and good 4. HSS psot-op was excellent in 103 cases, good in 28, regular in 3 and bad in 9. Complications: 11%, deep infection in 9 cases (5,8%), 1 acute and 8 late. Skin necrosis and delay healing, 2 cases (1, 3%). Patellar tendon avulsion, 2 cases (1,3%). Components malposition, 2 cases (1,3%). Aseptic loosening, 2 cases (1,3%). Concussions: complication rate similar to revision arthroplasty. Incision must be well located, osteomtomy indication must be correct also knowing the possibility of a future arthroplasty.

INTRODUCCION

La artroplastia total en rodillas previamente osteotomizadas constituye un capítulo muy importante en el tratamiento de la patología degenerativa artrósica. Siendo una cirugía poco frecuente, caracterizada por cierto grado de complejidad y con resultados clínicos dispares constituye un punto de confrontación entre los distintos autores. Existe una vasta publicación de artículos referentes a osteotomías tibiales y pocos de artroplastias postosteotomías femorales. Comprender cómo una osteotomía varizante femoral o valguizante tibial afecta el resultado de una artroplastia es crítico para la toma de decisión quirúrgica. El presente estudio evalúa los resultados de las artroplastias en rodillas previamente osteotomizadas.

Hungerford y Krachow, Windsor e Insall catalogan los resultados de esta cirugía similares a los obtenidos en cirugía de revisión. En los últimos años han aparecido trabajos que contradicen este concepto y mencionan resultados comparables a los logrados en cirugías primarias.
Staeheli, Morrey y Katz describen resultados similares a artroplastias en rodillas vírgenes de cirugía, aunque reconocen la mayor complejidad quirúrgica. Takai, Yoshino y Hirosawa describen las dificultades quirúrgicas en las rodillas con osteotomía valguizante tibial previa y las resumen en la exposición dificultosa secundaria a la patella baja, la cicatrización de la herida operatoria y el riesgo aumentado de avulsión del tendón patelar, y refieren un porcentaje elevado de infección en la evolución de estos pacientes.

Nelson, Saleh,Windsor, Haas, Laskin y Sculco refiriéndose a osteotomías varizantes femorales, plantean que la deformidad extraarticular en varo del fémur sitúa su eje anatómico atravesando el cóndilo externo y no el espacio intercondíleo. Por ello proponen que el agujero de inicio de la guía intramedular debe ubicarse más externo que lo habitual. En 7 de 9 rodillas evaluadas, el componente femoral se implantó con menor angulación en valgo que el deseado.
En otro reporte referente a osteotomías femorales, Lotke y Hungerford agregan como problema adicional, la necesidad de utilizar suplementos o cuñas e implantes especiales con vástago cuando la deformación extrarticular es importante. Al realizar el corte distal de fémur, éste interesa más cóndilo externo que interno. La limitante en el nivel del corte lo constituye la inserción proximal del ligamento lateral externo. Si llegado a ese nivel, el corte no interesa el cóndilo interno, estamos obligados a suplementar con una cuña distal interna utilizando un vástago en el componente femoral.
A manera de resumen, existe consenso respecto de la mayor complejidad quirúrgica y del reconocimiento de un rango de complicaciones aumentado respecto de las cirugías primarias, lo cual se expresa en toda la bibliografía.
Complejidad quirúrgica que se explica al enfrentarse el cirujano a una rodilla que presenta cicatrices previas, una morfología ósea alterada, así como un aparato extensor modificado fundamentalmente en osteotomías tibiales de sustracción ósea.
La presencia de cicatrices previas condiciona el abordaje quirúrgico y obliga a una planificación del mismo respetando la vascularización de los planos de cobertura cutánea. Esto adquiere suma importancia, ya que la rehabilitación fisiátrica implica intensa movilización de la rodilla a efectos de ganar un arco de movimiento compatible con una buena función. La hipoxia tisular provocada por la movilización sumado a un abordaje que no respete la vascularización puede conducir a complicaciones como dificultad en la cicatrización de la herida operatoria o necrosis de piel.
La deformidad ósea caracterizada por pérdida de stock óseo en el compartimento externo, el efecto de traslación o décalage externo y posterior, así como la pérdida de la inclinación posterior de la epífisis proximal tibial en las osteotomías valguizantes de cierre o sustracción, conlleva cierta dificultad técnica para la implantación del componente tibial con buena alineación y evitando producir una falsa ruta en cortical externa.

Es común observar en estos pacientes lo que se ha dado en denominar como pseudopatella infera, la
presencia de un acortamiento del tendón patelar aunque con la patella en su altura correcta. Dicho acortamiento condiciona una eversión patelar dificultosa para exponer el platillo tibial externo y por consiguiente un riesgo mayor de avulsión del tendón rotuliano de la tuberosidad anterior de la tibia. Son necesarios abordajes accesorios, sea el Snip descrito por Insall por sección oblicua ascendente del recto anterior en la unión tendinomuscular o la elevación de la tuberosidad anterior de la tibia descrita por Whiteside, para evitarla.
Por último, existe controversia entre los autores respecto del rango de movilidad postoperatorio logrado, algunos sostienen que no se logran rangos máximos de flexión por la patella baja y otros consideran lo contrario catalogándola como pseudopatella infera y describiendo mejores rangos de flexión.

MATERIAL Y METODOS

Se individualizaron de una población de 2630 artroplastias realizadas en el Banco de Prótesis en el período 1986 – 2001, 153 casos consecutivos en 145 pacientes (6% del total de cirugías), 147 osteotomías tibiales y 6 femorales, todas de cierre o sustracción ósea salvo 2 curvilíneas en tibia. Valguizantes fueron 142, una de ellas en fémur y varizantes fueron 11, 6 de ellas en tibia; por lo que se evaluaron 7 rodillas con interlínea oblicua. Con un tiempo de seguimiento promedio de 5.3 años (2 a 17) y una pérdida de 7 pacientes (5 %), al momento del estudio habían fallecido 8 pacientes (5,5 %).

 

Figura 1.Osteotomía Valguizante en tibia, genera un defecto por interlinea oblicua, con mayor complejidad quirúrgica.

 

Con edad promedio de 70.5 años (41 – 85), el estudio incluyó 118 mujeres ( 81 % ) y 27 hombres (19 %). Se dividieron en grupos etarios de 40 a 44, de 45 -49, 50 – 54, 55 – 59, 60 – 64, 65 – 69, 70 – 74, 75 – 79 y 80 - 85 años, siendo el más numeroso el de 70 a 74 con 47 pacientes, luego el de 65 a 69 con 42 y en 3er. lugar el de 75 a 79 con 34.
El IMC (índice masa corporal) medio fue de 31 (N=21 – 26), discriminado de la siguiente forma: Menor de 26 – 11 pacientes (4 sexo masculino), de 26 a 29– 40 ; de 30 a 34 – 70 ; y mayor de 35 – 24, lo cual arroja un 64 % de pacientes obesos importantes con índice de 30 o superior.
Se evaluaron los pacientes con examen clínico y/o interrogatorio telefónico con protocolo de evaluación y Rxs actualizadas, utilizando el score HSS (Hospital for Special Surgery). Se dividió en 4 grupos de escala de score HSS para catalogar la situación clínica preoperatoria y la actual de los pacientes: Excelente mayor de 85 puntos, bueno 76 a 85, regular 61 a 75 y malo menor de 60.
La evaluación incluyó la catalogación en grupos de rodillas de menor a mayor complejidad preoperatoria de acuerdo con la deformidad ósea, desvíos angulares y acortamiento del tendón patelar, y su correlación con las cirugías realizadas de creciente complejidad, tal cual surge de las historias clínicas, Rxs pre y postoperatorias y del protocolo operatorio. Para ello se dividió la muestra en 3 grupos de rodillas: con deformidad leve, moderada y grave. Y las cirugías en: común, difícil y compleja.

RESULTADOS

El tiempo promedio de sobrevida de la osteotomía de la muestra fue de 8 años según gráfica adjunta, en un rango de 1 a 30 años.Las incisiones previas fueron 93 transversas, 2 arciformes, 10 paramediana interna, 40 oblicua externa y 1 oblicua anterior, constituyendo las últimas tres un 35 % de cicatrices no deseadas que condicionaron el abordaje quirúrgico de la artroplastia.

 

Fig 2. Las Incisiones previas como las de la foto condicionan el abordaje quirúrgico, con riesgo de complicaciones cutáneas.

 

Fueron necesarios abordajes accesorios profundos tales como el Snip de Insall en 26 oportunidades y elevación de la tuberosidad anterior tibial tipo Whiteside en 3 casos (19 % de las cirugías); y 1 alargamiento y 1 liberación amplia de cuádriceps.
En cuanto a la necesidad de injerto y prótesis especiales constituyó el 6,5 % de las cirugías; hubo necesidad de injerto óseo y tornillos en 2 casos, cemento y tornillos 6 casos (todos en osteotomías tibiales) y prótesis constreñida con cuña y vástago en 2 oportunidades, también para suplementar defectos tibiales, 1 de ellos en una osteotomía varizante tibial con interlínea oblicua.

 

Fig 3. Defectos importantes en algunos casos determinaron la colocación de prótesis constreñidas.

 

El score HSS previo fue de 78 casos malo (menor de 60 puntos), 68 regular (61 a 75 ptos.) y 4 buenos (75 a 85 ptos.). La evaluación actual arroja 103 casos excelente con puntaje superior a 85 ptos. (72%),
28 buenos, 3 regulares y 9 malos.
Se consideraron en el preop. un 34 % de la muestra eran rodillas con deformidad leve, un 44 % moderada y 22 % grave, resultando cirugías con complejidad creciente un 57 % común, 35 % difícil y sólo un 8 % compleja.

COMPLICACIONES

Totalizaron un 11 %. La literatura las resume en problemas vinculados a la cicatrización de la herida operatoria y el riesgo aumentado de necrosis de piel, el riesgo de avulsión tendón patelar y los defectos en la implantación protésica ya sea con alineación incorrecta o con producción de una falsa ruta tibial. Complicaciones que comprometen el resultado en el plazo inmediato o alejado. A ello se debe sumar el aumento del rango de incidencia de infección profunda que acompaña estas cirugías.
Hubo 9 casos de infección profunda (5,8 %), 1 aguda y 8 tardías (4 hematógenas). El tratamiento de la aguda fue la exploración quirúrgica y lavado (“wash out”), sin recidiva a los 3 años de seguimiento. En las tardías se realizó recambio en 2 tiempos en 7 casos y artrodesis en el restante. Un recambio falló con recidiva al año, que obligó a una artrodesis. Necrosis de piel y dificultad de cicatrización herida operatoria en 2 casos. (1,3 %) resueltas con tratamiento quirúrgico inmediato.
Desinserción parcial tendón rotuliano por dificultades de eversión aparato extensor en 2 casos (1.3 %), que no requirieron gestos quirúrgicos importantes para su reparación y lograron una buena rehabilitación en tiempos adecuados.
Rotura de cortical externa tibial o falsa ruta en 2 casos. (1.3 %) ambas en osteotomías tibiales de cierre o sustracción ósea.
Aflojamiento aséptico de componentes protésicos en 2 casos. (1.3 %) probablemente asociado a mala alineación en su implantación.

CONCLUSIONES

La evaluación en el mediano plazo de las artroplas tias de rodilla en pacientes con cirugía previa de osteotomía de realineación nos enseña y confirma algunos hechos descritos en la bibliografía. Considerada como el segundo estadío quirúrgico en el tratamiento de la artrosis de una rodilla desaxada de un paciente joven sometido a realineación previa, resulta importante destacar el tiempo promedio de sobrevida de la osteotomía que fue de 9 años.
Se demuestra en la revisión que se trata de cirugías caracterizadas por cierto grado de complejidad por la presencia de cicatrices previas, deformidad ósea femoral o tibial secundaria a la osteotomía previa, alteraciones del aparato extensor dadas por la seudopatella infera y acortamiento del tendón rotuliano, que condicionan mayor destreza quirúrgica por parte del cirujano actuante.
Fueron necesarios abordajes accesorios profundos (Snip Insall o elevación de Tuberosidad anterior de la tibia) en un 20 % de las cirugías para evertir el aparato extensor sin riesgo de avulsión distal del mismo.
Se observó un aumento de incidencia de infección profunda periprotésica comparado con los índices que acompañan la evolución de las artroplastias totales en rodillas vírgenes de cirugía. El rango fue de
5,8 %, lo cual nos reafirma el concepto de cirugía similar a una revisión y nos obliga a utilizar cemento con antibiótico de rutina.
Los resultados clínicos a mediano plazo (tiempo de seguimiento 5 años) son buenos a muy buenos en un porcentaje elevado (90 %), aunque se ubican en un escalón por debajo de las artroplastias en rodillas vírgenes. Cabe preguntarse si estos resultados clínicos cuestionan la indicación de la osteotomía en el paciente artrósico joven. En todo caso el cirujano que trata la patología degenerativa de rodilla, al realizar una osteotomía de realineación deberá pensar siempre que ésta es nada más que el primer estadío de tratamiento, y que un alto porcentaje de estos pacientes puede necesitar de una artroplastia en el mediano plazo. Deberá realizar una incisión de piel apropiada, así como elegir el tipo de osteotomía ósea a realizar, teniendo en mente la futura eventual artroplastia.
De cualquier manera, la cirugía de artroplastia postosteotomía sigue siendo un desafío para el cirujano, quien está obligado a realizar una correcta planificación preoperatoria, cirugía con mayor rango de dificultades técnicas intraoperatorias y porcentaje elevado de complicaciones postoperatorias.

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Banco de prótesis - Departamento rodilla

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