ARTROSCOPIA | VOL. 12, Nº 1 : 17-22 | 2005

Sindrome de fricción coracoideo. Técnica de tratamiento combinada artroscópica-mini abierto asistida

Dr. Pablo F. Zapata

RESUMEN: El propósito de éste trabajo es transmitir la experiencia obtenida en el diagnóstico, tratamiento incruento y quirúrgico, del infrecuente síndrome de fricción coracoideo.

Entre septiembre de 1995 y septiembre de 2003 se trataron 10 pacientes con diagnóstico de síndrome de fricción coracoideo. El tratamiento incruento fue efectivo en 4 pacientes, sometiendo a tratamiento quirúrgico a los 6 pacientes que persistieron con síntomas. Se describe la técnica quirúrgica combinada artroscópica-mini abierto asistida, que incluye la coracoplastia, así como el tratamiento de las lesiones asociadas: resección de ganglión en el espacio coracohumeral, reparación artroscópica del intervalo rotador, plástica de ruptura parcial del subescapular y total del supraespinoso. No fue necesario realizar acromioplastia en ningún paciente. El seguimiento fue de 1 a 8 años, observándose la remisión de los síntomas, con valoración según la escala de la UCLA de 32 a 35 puntos.

Se concluye que es imprescindible considerarlo en los diagnósticos diferenciales del hombro doloroso, y que la técnica descripta es fácil de realizar, permitiendo obtener buenos resultados.

ABSTRACT: The purpose of this study is to report the experience acquired for the diagnosis, the nonoperative and surgical treatment, of the uncommon coracoid impingement syndrome.

Between September 1995 and September 2003, ten patients were treated for coracoid impingement syndrome. The nonoperative treatment had successful results in four patients, and surgical treatment was necessary in six patients due to persistence of symptoms. The arthroscopic mini-open surgical technique is described, with coracoplasty in all patients, and treatment of the associated pathology: ganglion of the coracohumeral space excision, arthroscopic closure of the rotator interval, and repair of a partial subscapularis and fullthickness supraspinatus tears. It was not necessary to perform acromioplasty in any patient. The follow-up was 1 to 8 years, without symptoms at the evaluation, and the UCLA score was 32 to 35.

In summary, it’s necessary to think in coracoid impingement as a possible cause of painful shoulder. The technique described is easy to perform, having good results.

INTRODUCCION

Es escasa la literatura que describa el síndrome de fricción coracoideo (o subcoracoideo), como causa de dolor anterior en el hombro. Si bien es poco frecuente, es imprescindible considerarlo entre los diagnósticos etiológicos diferenciales, y también tenerlo presente como causa frecuente de dolor persistente luego de la cirugía del manguito rotador. (1)

El primer autor que describió las alteraciones del espacio coracohumeral como causa de dolor en el hombro fue Goldthwait (2) en 1909. Gerber (3,4), en 1985, estableció la distancia coracohumeral normal y patológica. También describió tres tipos de síndrome de fricción coracoideo: idiopático, iatrogénico y traumático, en función de la causa que modifique el espacio córacohumeral.
Los pacientes presentan dolor anterior en el hombro, que puede irradiarse a la cara anterior del brazo, que aumenta con la flexión-elevación, rotación interna y aducción por delante del tórax. Dicho dolor estaría ocasionado por el roce de las partes blandas atrapadas entre la coracoides y el troquín.

Las partes blandas que ocupan este espacio son: el subescapular, el intervalo rotador (con las estructuras que lo componen), y la bursa subcoracoidea.

De esta manera, también toda causa que aumente el volumen del contenido en este espacio podrá causar este síndrome, como la existencia de un ganglión (5), o músculos supernumerarios (6), de extremada rareza. El propósito de este trabajo es transmitir la experiencia obtenida en el diagnóstico, describir el tratamiento incruento, la táctica quirúrgica combinada artroscópica y abierta, e informar los resultados obtenidos con el tratamiento quirúrgico del síndrome de fricción coracoideo.

MATERIAL Y METODO

Entre septiembre de 1995 y agosto de 2003 se han tratado 10 pacientes (10 hombros), con diagnóstico de síndrome de fricción coracoideo.
Fueron 4 mujeres y 6 hombres. En 8 pacientes comprometió el hombro derecho (dominante) y en 2 el izquierdo (no dominante). La edad varió entre los 17 y 57 años, con un promedio de 37.1 años.
Existió antecedente traumático franco en 1 paciente (cesto ball), en 8 hubo posible relación con microtraumatismo asociado al deporte / trabajo (3 tenis, 2 natación, 1 golf, 1 voley, 1 mecánico) y en 1 paciente el comienzo fue insidioso, no pudiendo relacionarlo con actividades deportivas o traumáticas.
En 1 paciente hubo una cirugía previa: acromioplastia artroscópica y reparación de una lesión SLAP II, con la que mejoraron parcialmente los síntomas, pero la persistencia del dolor anterior en el hombro, no le permitía retomar la actividad deportiva, y le dificultaba las actividades de la vida diaria, a 3 años de operado. El tratamiento incruento fue exitoso en 4 pacientes, mientras que en 6 pacientes fue necesario el tratamiento quirúrgico.
El tiempo de seguimiento ha sido entre 1 y 8 años.
Diagnóstico
El motivo de la consulta habitualmente fue el dolor en la cara anterior del hombro, con frecuente irradiación al brazo.
La movilidad mostró grado variable de restricción, con moderada limitación de la rotación interna, pero fue una constante el dolor con la flexoelevación, rotación interna y aducción por delante del tórax.
El dolor a la palpación de la coracoides estuvo presente en todos los pacientes. Las maniobras de Neer y Hawkins fueron positivas en los 10 pacientes.

La maniobra de Speed fue positiva en 3 pacientes. Las maniobras para evaluación del subescapular fueron negativas.
El estudio radiológico fue inespecífico, pudiéndose observar que en la proyección axilar en vuelo de pájaro, la coracoides era prominente y lateralizada en todos los casos.
Se realizó TAC en todos los pacientes para evaluar la distancia coracohumeral en posición neutra de rotación (Fig. 1), siendo la misma de 8 mm o menor en todos los pacientes. No se realizó este estudio en posición crítica (flexión-rotación interna-aducción). En 3 pacientes se hizo reconstrucción tridimensional. En todos los pacientes se realizó RMI. Fue constante el hallazgo de edema, en mayor o menor grado, como signo de tendinitis del supraespinoso. También se encontró en todos los pacientes la existencia de bursitis córacohumeral. En 1 paciente el hallazgo fue una lesión tumoral ocupando el espacio córacohumeral, compatible con ganglión. En 1 paciente (Fig. 2a y 2b) se evidenció una ruptura del supraespinoso, con posible ruptura del subescapular. En 1 paciente se identificó, además de la bursitis córacohumeral, una posible lesión del intervalo rotador.

 

 

Figura 1. TAC para medir la distancia córaco-humeral. En todos los pacientes fue menor de 8 mm en rotación neutra con el brazo al costado del cuerpo.

 

Figura 2a. RMI que muestra ruptura total del supraespinoso.

 

Figura 2b. RMI corte axial que evidencia disminución del espacio coracohumeral, con posible lesión del tendón del subescapular.

 

Tratamiento
Se indicó tratamiento de rehabilitación kinésica y modificación de las actividades deportivas / laborales en todos los pacientes. Se prestó especial atención a la restricción de las actividades que generaban dolor. Se logró la mejoría parcial de los síntomas, con un mayor rango de movilidad, y negativización del signo de Neer en 3 pacientes, pero siempre persistió el dolor córacohumeral a la palpación, y con la maniobra de Hawkins.
Previa evaluación con RMI, se realizó infiltración subacromial en todos los pacientes (Lidocaína asociada a corticoide de depósito), con lo que se obtuvo mayor alivio de los síntomas. Ante la persistencia del dolor córacohumeral, una segunda infiltración con la misma solución, nunca con un intervalo menor a los 30 días de la primera, logró la remisión transitoria del dolor en 6 pacientes, y definitiva en 4 pacientes.
Se indicó el tratamiento quirúrgico, con diagnóstico de fricción coracoidea, en los 6 pacientes en los que el dolor persistió.

 

Técnica Quirúrgica

Los pacientes se operaron en posición de silla de playa, bajo anestesia general en el primer caso, y anestesia general asociada a bloqueo interescalénico en los 5 últimos.
En todos los pacientes se realizó artroscopía inicial, con exploración glenohumeral.
En un paciente, el único hallazgo artroscópico fue un gran foramen a nivel del receso del subescapular. Coincidió con el hallazgo de un ganglión que ocupaba el espacio córacohumeral, visto en la RMI, cuyo pedículo comunicaba con el intervalo rotador, que fue resecado a cielo abierto.
En otro paciente, la artroscopía permitió observar la existencia de un complejo Buford, con ausencia de cápsula entre el borde superior del subescapular y el bíceps, realizándose una plicatura del intervalo rotador con 1 punto de PDS #1. (Fig. 3a y 3b)
En un tercer paciente, por artroscopía se identificó una ruptura parcial de las fibras del subescapular en el tercio superior, con indemnidad del bíceps, y ruptura de espesor total del supraespinoso, vecina al mismo. A cielo abierto se reparó el subescapular y el supraespinoso con 2 anclajes de sutura luego de la resección coracoidea.
En ningún caso se realizó acromioplastia, por considerar que no era un factor concurrente en la causa de los síntomas, ya que la exploración artroscópica del espacio subacromial no mostró signos de fricción a éste nivel. La resección de la coracoides se realizó a cielo abierto en todos los casos.

 

 

Figura 3a. Se observa el punto de PDS #1 cerrando el hiato de la cápsula anterior a nivel del intervalo rotador.

 

 

Figura 3b. Imagen de la cápsula anterior, luego de anudar el punto en el espacio subacromial, cerrando el intervalo rotador.

 

Figura 4a. Esquema que muestra la línea de incisión del periostio en la coracoides.

Figura 4b. Exposición de la coracoides, con línea de puntos sobre el sitio de la osteotomía.

Figura 4c. Cierre del estuche perióstico junto con el tendón conjunto del

 

Para dicha coracoplastia es necesario un abordaje axilar de 6 cm, y divulsionando el intervalo deltopectoral (sin ligar la vena cefálica), se llega al extremo coracoideo. Sin desinsertar el tendón conjunto, por disección subperióstica, se resecan por lo menos 15 mm del extremo coracoideo (Fig. 4a, 4b y 4c) sin afectar al ligamento coracoacromial, cerrando nuevamente el estuche perióstico con puntos.

Postoperatorio
Durante el postoperatorio se usó un vendaje de Velpeau, comenzándose con la rehabilitación pasiva a las 24 hs. de operado. En el caso de la plicatura del intervalo rotador y en el de la plástica del manguito rotador, la inmovilización continuó hasta la tercer semana, con series de ejercicios pasivos diarios. En los casos de resección coracoidea simple se comenzó con la movilidad activa asistida según tolerancia a partir del séptimo día de operado, ya que no fue necesario proteger el tendón conjunto debido a que ésta técnica no lo desinserta.
Se sometió a todos los pacientes a un plan de rehabilitación kinésica, con cargas progresivas, pudiendo retomar las actividades deportivas sin restricción entre los 3 y 8 meses de operados.
En la paciente a la que se le realizó plicatura del intervalo rotador, se encontró cierta dificultad, por dolor, para recuperar la rotación externa. Se realizó una infiltración intraarticular con Lidocaína y corticoide de depósito, con lo que se logró disminuir el dolor, y de ésta manera recuperó la movilidad completa con la rehabilitación.

RESULTADOS

Los síntomas mejoraron en todos los pacientes, permitiéndoles volver a su actividad habitual de la vida diaria y deportiva.
Los pacientes sometidos a cirugía fueron evaluados por la escala de valoración de la UCLA, obteniéndose en 4 pacientes 35 puntos (excelente), en 1 paciente 33 puntos (bueno) y en 1 paciente 32 puntos (bueno). Tabla 1.

DISCUSION

El síndrome de fricción coracoideo, aunque poco frecuente, debe considerarse como diagnóstico dife-rencial en los pacientes con hombro doloroso, principalmente en aquellos que no responden al tratamiento conservador, con antecedentes de cirugías previas fallidas (acromioplastias, tenodesis bicipital, artroscopías exploratorias, inestabilidad), o con antecedentes traumáticos (secuela de fracturas del troquín, coracoides o glena). (7,8,3,4,9,1) Goldthwait (2), en 1909, fue el primero en describir que las alteraciones en el espacio coracohumeral podían ser causa de dolor en el hombro, así como también reconoció la existencia de distintas formas y tamaños de la coracoides.

 

TABLA I: Detalle de pacientes operados.

 

 

 

Con el correr de los años, hubo adeptos como Meyer y Bennett, o detractores como Codman, que discutieron su posible asociación con la causa del dolor.
Gerber (3,4), en 1985, estableció la distancia córacohumeral normal por TAC. Con el brazo al costado del cuerpo y el hombro en rotación interna mide
8.6 mm, y en flexión anterior y rotación interna se reduce a un promedio de 6.7 mm, en una población asintomática, determinando un valor de normalidad. Clasificó en tres las variedades del síndrome de fricción coracoideo: idiopático, iatrogénico y traumático en función de la causa que altere la distancia coracohumeral.
Dines (7) trató 8 casos con resección del extremo de la apófisis coracoides con buenos resultados.
Patte (9) describió que la inestabilidad glenohumeral anterior puede ser un factor dinámico que genere éste síndrome, siendo necesario tenerlo en cuenta a la hora de decidir el tratamiento quirúrgico.
En éste trabajo se describe la experiencia obtenida por el tratamiento efectuado en 10 pacientes con síndrome de fricción coracoideo. El diagnóstico se basó en los hallazgos clínicos, de estudio por imágenes (Rx, TAC, RMI) y pruebas terapéuticas. No se encontró un mayor beneficio diagnóstico con la reconstrucción tridimensional por TAC, siendo sí, muy valiosa, la medición de la distancia córacohumeral, que aún en posición neutra nos permite evaluar la distancia crítica. No encontramos de utilidad la valoración del espacio coraco-glenoideo descripto en un estudio anatómico morfométrico por Gumina S y col.(10), ya que el propio autor define que la sola existencia de escápula tipo I no es suficiente para el diagnóstico de síndrome de fricción coracoideo idiopático.
La confirmación quirúrgica se llevó a cabo en 6 pacientes en los que falló el tratamiento conservador, pero hubo suficientes evidencias para el diagnóstico clínico en los otros 4 que respondieron al tratamiento incruento.
Los 6 pacientes que debieron ser intervenidos quirúrgicamente, presentaban un síndrome de fricción coracoideo idiopático, como consecuencia de una coracoides prominente y lateralizada, encontrando en 3 de ellos patología asociada.
La asociación con un ganglión encontrada en el paciente 1(Tabla I), también fue publicada por Ko y col. (5) La asociación con patología del subescapular y del supraespinoso encontrada en el paciente 3, que fue el paciente más añoso de nuestra población, coincide con lo publicado por Lo y Burkhart (11), quienes trataron 8 pacientes con más de 55 años, portadores de un síndrome de fricción coracoideo con rupturas asociadas del subescapular, supraespinoso e infraespinoso. Por último la asociación con lesión del intervalo rotador, como lo hallado en el paciente 4, también ha sido publicada por Dumontier y col. (12)
Ésta técnica combinada, permite confirmar artroscópicamente la existencia de lesiones frecuentemente asociadas, y tratarlas de ésta manera. Mediante un abordaje mínimo, realizar la coracoplastia con la particularidad de no desinsertar el tendón conjunto, ya que la coracoides se libera en forma subperióstica, a diferencia de las otras técnicas descriptas que deben luego reinsertarlo (7,8,13), lo que reditúa en menor morbilidad y tiempo de inmovilización postoperatoria. Karnaugh y col (14), describieron una técnica artroscópica, en la que desde el espacio subacromial se identifica la coracoides y se reseca el borde lateral de la misma, refiriendo buenos resultados en
4 pacientes. Lo y Burkhart(15, 11) desarrollaron una técnica artroscópica, realizando la coracoplastia a través del intervalo rotador, no presentando complicaciones luego de tratar 20 pacientes con buenos resultados. Sostienen que resecando la porción posterolateral de la coracoides obtienen la descompresión necesaria sin tener que comprometer el tendón conjunto.

CONCLUSION

Es posible que en la medida que se diagnostique y trate más frecuentemente ésta patología, de por sí poco frecuente, se logre la curva de aprendizaje necesaria, con una técnica reproducible, que posibilite resolver todo artroscópicamente.

Es de destacar que debe realizarse el diagnóstico presuntivo en el preoperatorio, ya que de no hacerlo, y debido a la coexistencia de lesiones que justifiquen síntomas, puede pasar inadvertido intraoperatoriamente, y transformarse en causa de fracaso de la cirugía del manguito rotador.
La técnica descripta es fácilmente reproducible, permitiendo obtener buenos resultados, no habiéndose registrado complicaciones relacionadas con la misma.

BIBLIOGRAFIA

1. Suenaga N, Miniami A, Kaneda K. Postoperative subcoracoid impingement syndrome in patients with rotator cuff tear. J Shoulder Elbow Surg 2000; 9:275-278.
2. Goldthwait JE. An anatomic and mechanical study of the shoulder joint, explaining painful shoulder, recurrent dislocations and brachial neuralgias or neuritis. Am J Orth Surg 1909; 6:579-606.
3. Gerber C, Terrier F, Ganz R. The role of the coracoid process in the chronic impingement syndrome. J Bone Joint Surg (Br) 1985; 67 B:703-708.
4. Gerber C, Terrier F, Zehnder R, Ganz R. The subcoracoid space. An anatomic study. Clin Orthop 1987;215:132-138.
5. Ko J, Shih Ch, Chen W. Coracoid impingement caused by a ganglion from the subscapularis tendon. J Bone Joint Surg 1994; 76 (A):1709-1711
6. Mestdagh H, Maynou C, Cassagnaud X. Accessory coracobrachialis muscle as a cause of anterior impingement syndrome of the rotator cuff in an athlete. Eur J Orth Surg Traum 2002; 12:96-98.
7. Dines D, Warren R, Inglis A, Pavlov H. The coracoid impingement syndrome. J Bone Joint Surg (Br) 1990; 72B:314-316.
8. Ferrick M. Coracoid impingement. A case report and review of the literature. Am J Sports Med 2000;28:117-119.
9. Patte D. The subcoracoid impingement. Clin Orth Rel Res 1990; 254:55-59
10. Gumina S, Postacchini F, Orsina L, Cinotti G. The morphometry of the coracoid processits etiologic role in subcoracoid impingement syndrome. International Orthop 1999; 23:198-201.
11. Lo I, Parten P, Burkhart S. Combined subcoracoid and subacromial impingement in association with anterosuperior rotator cuff tears: an arthroscopic approach. Arthroscopy 2003; 19:1068-1078.
12. Dumontier C, Sautet A, Gagey O, Apoil A. Rotator interval lesions and their relation to coracoid impingement syndrome. J Shoulder Elbow Surg 1999;8:130-135
13. Paulson M, Watnik N, Dines D. Coracoid impingement syndrome, rotator interval reconstruction, and biceps tenodesis in the overhead athlete. Orthop Clin N A 2001; 32:485-493.
14. Karnaugh R, Sperling J, Warren R. Arthroscopic treatment of coracoid impingement. Arthroscopy 2001; 17:784-787
15. Lo I, Burkhart S. Arthroscopic coracoplasty through the rotator interval. Arthroscopy 2003; 19:667-671.

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ARTROSCOPIA | VOL. 12, Nº 1 : 23-29 | 2005

Inestabilidad anterior crónica glenohumeral: Evaluación del tratamiento artroscópico con un seguimiento mínimo de 2 años

Dr. Matías Villalba, Prof. Pascal Boileau

RESUMEN: Numerosas intervenciones han sido descriptas para tratar la inestabilidad anterior crónica del hombro. El tratamiento artroscopico ha evolucionado enormemente en los últimos 15 años. Los implantes que utilizamos han sido desarrollados para lograr reparaciones cada vez más seguras y anatómicas. Asi, la tasa de recidivas de diferentes técnicas artroscópicas ha hido disminuyendo constantemente : 23% grampas metali- cas, 30% para las suturas tranglenoideas, 17,5% Suretac, y 13% (4 al 24%) para los anclas y suturas que es la técnica más reciente.

Objectivos: Revision de resultados de reparaciones artroscópicas de Bankart con un mínimo de 2 años de seguimiento.

Material y Metodos: Desde Julio de 1999 hasta Agosto del 2001, cien pacientes consecutivos fueron tratados artroscópicamente (técnica de anclas-suturas biodegradables) por inestabilidad anterior recurrente de hombro. Nueve pacientes fueron perdidos de vista. El grupo de estudio comprende 91p, con un seguimiento promedio de 33 meses (24-49). Sexo: 71 hombres y 20 mujeres. Edad al momento de la cirugia 26,4 años(17-72), en el primer episodio 21,5 años (12-49). Hombro dominante 53p (58%). Tipo de inestabilidad: luxación 22p, subluxación 27p, luxación/subluxacion 30p, hombro doloroso inestable (HDI) 12p. En 85p el 1° episodio fue traumático. Inestabilidad bilateral en 15p (16,4%). Se registraron signos de hiperlaxitud anterior o inferior en 51p (56%). Actividad deportiva: ABD-RE resistida 40p (44,4%), contacto 20p, sin deporte 12 (13,5%). Radiologia preoperatoria mostró un 49% de defectos oseos glenoideos y 83% de defectos oseos humerales. La evaluación artróscopica indico ausencia de lesión clásica de Bankart en 9p (10%), tejido capsular tipo Detrisac III o IV en 33p (35%), lesiones HAGL en 18p (22%). Resultados: Hubo recidivas de la inestabilidad en 14p (15,3%), para 7p la causa fue traumática. El intervalo cirugía-recidiva fue de 16,4 meses (5-32). Los factores de riesgo estadísticamente relacionados con las recidivas fueron la hiperlaxitud, las erosiones glenoideas y las reparaciones con menos de cuatro puntos de anclaje.

Resultados clínicos: score Duplay con 87 puntos (25-100), score Rowe con 85 (20-100). Evaluación subjetiva mostró excelentes o buenos resultados en 92% de los pacientes. Regreso a la actividad deportiva: 75% al mismo nivel, nivel inferior 17%. Pérdida promedio de RE 10°. En 9p se detectó una aprehensión persistente.

Conclusión: Los resultados de reparaciones artroscoópicas de Bankart, en un grupo de pacientes sin selección preoperatoria, son todavía inferiores a los de técnicas a cielo abierto. La hiperlaxitud y las erosions glenoideas serian contraindicaciones para una Bankart artroscópica. La técnica de anclas y suturas deberia contar con al menos cuatro puntos de anclaje.

ABSTRACT

Background: Arthroscopic treatment for anterior shoulder instability has evolved tremendously in the last 15 years. Newer implants permit more anatomic and secure repairs. Recurrence rates have constantly decrease over time: staples 23%, transglenoid sutures 30%, Suretac 17,5%, and 13% (4 to 24%) for suture-anchor techniques.

Objectives: Outcome review of arthroscopic Bankart repairs with a minimum two years follow-up.

Material and Methods: From July 1999 to August 2001 one hundred consecutive patients underwent arthroscopic stabilization (absorbable suture-anchor technique) for recurrent anterior shoulder instability. Nine patient were lost to follow-up. Cohort comprised 91p, mean f-u 33 month (24-49). Sex: 71 males and 20 female. Age at the time of surgery 26,4 (17-72), at the time of first episode 21,5 (12-49). Dominant extremity 53p (58%). Type of instability: dislocations 22p, subluxations 27p, dislocation/subluxation 30p, instable painful shoulder (IPS) 12p. For 85p the first episode was traumatic. Bilateral instability was detected in 15p (16,4%). Signs of anterior or inferior hyperlaxity was recorded in 51p (56%). Sport participation: resisted ABD-ER 40p (44,4%), contact sports 20p, no sport 12 (13,5%). Preoperative radiology showed 49% of glenoid bone defects and 83% of humeral bone defects. Arthroscopic evaluation showed no classic Bankart lesion in 9p (10%), capsular tissue Detrisac’s III or IV in 33p (35%), HAGL lesions in 18p (22%).

Results :Recurrence of instability was noted in 14p (15,3%). In 7p recurrence occurred following trauma. Time interval to recurrence 16,4 months (5-32). Risk factors related to recurrent instability were hyperlaxity, glenoid erosions and less then four anchors used during the arthroscopic stabilization.

Mean Duplay score was 87 (25-100), mean Rowe score was 85 (20-100) at final f-u. Subjective evaluation rated excellent or good outcomes in 92% of patients. Return to sports: equal level 75%, inferior level 17%. Mean loss of external rotation 10°. Persistent apprehension was noted in 9 patients.

Conclusion:Arthoscopic Bankart stabilization for recurrent anterior shoulder instability without preoperative patient selection has inferior results than open techniques. Contraindications for arthroscopic stabilization include hyperlax patients and glenoid erosions. At least four anchor point should be used for secure stabilization.

INTRODUCCION

Numerosas intervenciones han sido descriptas para tratar la inestabilidad anterior crónica del hombro. Las reparaciones capsulo-ligamenterias, “anatómicas”, son las más utilizadas en el mundo. Es asi que la técnica de Bankart (1) a cielo abierto es considerada como el “gold standard” para comparar los resultados de cirugías artroscópicas. Estas últimas tienen como inconvenientes potenciales la larga curva de aprendizaje y las complicaciones relacionadas a la técnica, en especial la tasa de recidivas que es superior a la de procedimientos tradicionales. (2,5)
El tratamiento artróscopico de esta patología a evolucionado enormemente en los últimos 15 años. Este progreso se debe a (1) una mejor comprensión de la anátomopatologia de la inestabilidad crónica, (2)a un mejor exámen clinico que permite diagnósticos lesionales más precisos y una mejor selección de pacientes, y (3) a un progreso técnico en el diseño de los sistemas de fijación.
En primer lugar, todo cirujano que desee realizar esta intervención artroscópica debe conocer todas las estructuras intraarticulares que pueden estar afectadas en la inestabilidad recurrente, asi como también las numerosas variantes anatómicas del rodete glenoideo (labrum) y de los ligamentos glenohumerales. Hoy sabemos que la clásica lesión de Bankart no es siempre la única responsable de la inestabilidad. (6,9)
En segundo lugar, el gesto quirúrgico debe realizarse “a la carta” en función de las constaciones del exámen fisico realizado en el consultorio y bajo anestesia general. En particular debe evaluarse la laxitud y la inestabilidad glenohumeral en las diferentes posiciones para decidir la extensión de la reparación. (10,11)
En tercer lugar, los implantes que utilizamos han sido desarrollados para lograr reparaciones cada vez más seguras y anatómicas. Asi, la tasa de recidivas de diferentes técnicas artroscópicas ha hido disminuyendo constantemente: 23% grampas metálicas,
30% para las suturas tranglenoideas, 17,5% Suretac, y 13% (4 al 24%) para los anclas y suturas que es la técnica más reciente. (6-9)
Con un seguimiento mínimo de 2 años, este trabajo evalúa los pacientes operados por inestabilidad glenohumeral anterior crónica con técnica artroscópica de ancla-suturas. Los objetivos son determinar los resultados funcionales, la tasa de recidivas y sus factores de riesgo, y las posibles contraindicaciones para una reconstrucción artroscópica.

MATERIAL y METODOS

Pacientes
Criterios de inclusión : (1) Inestabilidad anterior cronica, (2) Cirugía artroscópica con técnica de ancla-sutura. Criterios de exclusión : (1) Inestabilidad aguda (1° luxación), (2) Otras técnicas artroscópicas, (3) Cirugia a cielo abierto, (4) Cirugias previas en ese hombro, y (5) Inestabilidades voluntarias. Entre julio 1999 y julio 2001, 100 pacientes fueron incluidos en el estudio. Nueve fueron perdidos de vista. Noventa y un pacientes (91%), representando
91 hombros, fueron revisados por un examinador independiente (CMV). El seguimiento promedio fue de 33 meses (rango 24 a 49).
Sexo: 20 mujeres (22%) y 71 hombres (78%). Edad al comienzo de la patología : 21,5 años (12 a 49) ; y al momento de la cirugía : 26,4 (17 a 62). El hombro dominante estuvo comprometido en el 58% de los casos. Síntomas bilaterales se encontraron en el 16,4% (15p).

La inestabilidad tuvo inicio traumático en 85p y atraumático en 6p. La inestabilidad fue clasificada segun el grado en: luxación recidivante (22p), subluxación recidivante (27p), luxación+subluxacion (30p) y hombro doloroso inestable (HDI) (12) (12p). El número de episodios de inestabilidad vario segun el grado: 6,8 veces (3 a 40) para las luxaciones, 23 veces (3 a 150) para las subluxaciones, 20 veces (2 a 100) para las luxaciones-+subluxaciones.
Setenta y nueve pacientes (86,5%) practicaban algun deporte, 24p (27%) a nivel competitivo. El tipo de deporte practicado: sin riesgo (5p), con contacto (20p), con ABD/RE (12p), y con ABD/RE contrariada o de alto riesgo (40p, 44,4%) (Tabla I)
El examen clínico mostró: test de aprehensión y recentrado positivos en todos los pacientes, test de O’Brien positivo en 11 de 31p (no hay datos para 60p). En 51p (56%) se encontraron signos de hiperlaxitud: clasificada como anterior (RE en adducción >85°) en 9p, inferior (aprehensión o diferencial >20° en el test de hiperabducción) en 26p, o combinada en 16p.(13,15)
Evaluación Radiológica
Todos los pacientes tuvieron radiología simple preoperatoria (frente en las tres rotaciones, perfil axilar y perfil de Lamy) y 66 tuvieron una artro-TAC. Se utilizó la clasificación de Samilson(16) para valorar la artrosis glenohumeral. (Tabla II )
La fractura impacción de la región posterior de la cabeza humeral (Hill-Sachs) estuvo presente en el
83% de los casos. Lesiones óseas del borde anteroinferior de la glena en el 49%.

 

TABLA I: Clasificacion de deportes con riesgo segun G. Walch (20)

 

TABLA II: Radiologia preoperatoria

(1) Glena normal, (2) Erosion de la glena, (3) Fractura de la glena, (A) Cabeza normal, (B) Hill-Sachs pequeño o mediana, (C) Hill-Sachs grande, (0-3) Clasificacion de Samilson

 

Evaluación artroscópica
Se utilizó la clasificación artroscópica de lesiones intraarticulares basada en los trabajos anatomo-clinicos de Boileau y Lafosse.(17)
Las lesiones capsuloligamentarias se analizan a dos niveles :

• La glena de divide en 6 sectores : A,B,C,D,E,F. Se busca la extensión circular de la desinserción capsuloligamentaria del reborde glenoideo.
• También se evalúa la extensión mediolateral de las lesiones hacia el seno de la cápsula y a nivel humeral.

Figura1: Análisis artroscópico de las lesiones

El exámen articular mostró : un labrum anterior desinsertado junto con la cápsula en 75p, roto en flap o asa de balde en 8p y ausente en 8p. Según la localización de la lesión distinguimos 7 grupos lesionales: C(2p), BC(8p), BCD(39p), ABC(11p), ABCD(19p), ABCDE(3p). En 9p (10%) no se encontro una lesión de Bankart típica.
Lesiones SLAP(18) fueron descubiertas en el 37% (29p SLAP tipo 2, 4p tipo 3).
Según la clasificación de Detrisac(19) el LGHI era de tipo: I en 18p, II en 40p, III en 30p y IV en 3p. Desinsenciones capsulares a nivel humeral o lesiones HAGL(20) se registraron en 22% de los casos. No se buscó sistemáticamente patología a nivel del intervalo de rotadores.
Lesiones de Hill-Sachs estuvieron presentes en el 87% de los casos, en el 36% fueron clasificadas como grandes. La identificación de erosiones de la glena no fue sistemática.
Rupturas parciales del supraespinoso se registraron en 6p, del infraespinoso en 2p y del subescapular en 1p.
Cirugia Artroscópica
Todos los pacientes fueron operados por el mismo cirujano (PB) utilizando la misma técnica artroscópica. Los objetivos de la estabilizacion son: (1) recrear la concavidad glenoidea reinsertando el labrum sobre el reborde glenoideo, y (2) restaurar la tension capsular realizando tracción a nivel de la banda anterior del LGHI. Se asocian habitualmente una plicatura capsular mediolateral y un tensado capsular hacia proximal de 5 a 15mm.

Se utiliza anestesia general asociada a un bloqueo interescalénico. El paciente en posición semisentada sin tracción sobre el miembro. Se utilizan dos portales standares : (1) posterior o visual, y (2) anterosuperior o intrumental realizado de fuera-adentro sobre el borde anterior del acromion y medial al tendón de la porción larga del biceps. Otras dos vías se utilizan ocasionalmente: (3) lateral de Wilmington en caso de lesión de SLAP muy posterior, y (4) posterolateral (hora 7) en caso de extensión posterior de la lesión de Bankart o para plicar la cápsula inferior. Luego de la liberación del complejo capsulolabral y adecuada mobilización del labrum, se realiza la fijacion con sistemas de ancla/sutura colocados sobre la superficie glenoidea y no en posición medial. La primer ancla se coloca en hora 5 y las otras en 4h,
3h, etc. Se utilizaron un promedio de 4 (rango 2-7) anclas absorbibles (Panalok, Mitek, EE.UU.) por pte., con suturas absorbibles (PDS II n°1, Ethicon, EE.UU.). En esta serie no se realizó ninguna capsulorrafia térmica ni sutura a nivel del intervalo de rotadores.

 

Figura 2: Portales artroscopicos habituales en posicion Beach-chair

 

Figura 3: Ancla Panalok‚ con sutura PDS.

Postoperatorio
Cabestrillo en ADD/RI por 4 semanas. Ejercicios pendulares se comienzan a las 24h de operado. Al D+30 se comienza la rehabilitación con mobilización pasiva. Se limita la RE a 45° hasta D+45, día en que comienza trabajo activo de RI. Los ejercicios contra resistencia debutan el D+60. La actividad deportiva es autorizada entre el 4° y 6° mes.
Métodos de Evaluación postoperatoria
El exámen físico registra rangos de movimiento y signos de inestabilidad residual. Los scores de G. Walch/grupo Duplay (20) y Rowe (21) fueron utilizados para evaluar resultados clínicos. También se registro la satisfacción subjetiva del paciente.
La radiología evalúa la eventual progresión artrósica.
Estadistica
Estudio prospectivo no randomizado. Se utilizaron los test de chi2 , chi2 corregido de Yates, test apariado unilateral de Student y análisis de varianza por test de Fisher. Se considera significativa una p<0,05. Los cálculos fueron realizados con el software StatviewTM

RESULTADOS

Resultados clínicos
Una recidiva de la inestabilidad (luxación o subluxación) ocurrió en 14p (15,3%). En 7p hubo un claro traumatismo causal. Si de este análisis se excluyen los HDI la tasa de recidivas pasa al 17,7%. Las recidivas se produjeron en promedio a los 16,4 meses postoperatorios (rango 5-32).
La evaluación clínica de los pacientes sin recidivas (77p) mostro un 92% de excelentes o buenos resultados subjetivos. El score final promedio de Duplay fue de 87 puntos y el de Rowe de 85 puntos. (Tabla III) La recuperación deportiva luego de la intervención se logró en el 75% de los pacientes a un mismo nivel y en el 17% a un nivel inferior.
Se objetivo una limitación en la RE1 (brazo en ABD 0°) de 10° (rango 0°-15°) y de la RE2 (brazo en ABD 90°) de 5° (rango 0°-10°).

 

TABLA III : Resultados clinicos

 

Complicaciones
Complicaciones varias ocurrieron en 15p (19,4%):

• Tres pacientes con capsulitis adhesiva
• Una infección profunda (resuelta con lavado y ATB)
• Un sindrome doloroso ( RMN y 2° artroscopia normales)
• Una progresión artrósica rápida
• Nueve pacientes presentaron cierto grado de aprehensión persistente en ABD/RE máxima con disminución consecuente en los scores de Duplay y Rowe. Sin embargo 7 de estos pacientes presentan exelentes o buenos resultados subjetivos.

Resultados radiológicos
En la revision final 17p evolucionaron hacia un estadio I de Samilson, 4p hacia un estadio II y 1p hacia el estadio III (artrosis glenohumeral).
Se encontró una buena correlación radio-artroscópica para la evaluación de las lesiones de Hill-Sachs. La Rx muestra una sensibilidad del 31%, especificidad del 96%, VPP del 83% y VPN del 70%. Por el contrario, en esta serie, la artroscopía fue menos efectiva que la Rx para evidenciar lesiones oseas glenoideas. Once fracturas de 32 y 8 erosiones de 12 no fueron detectadas en el exámen artroscópico.
Análisis de las recidivas
De los numerosos factores de riesgo mencionados en la literatura hemos encontrado relación estadisticamente significativa con:

• Hiperlaxitud inferior (p=0,03) o combinada (p=0,01)
• Defectos óseos glenoideos de tipo erosión (p=0,01)
• Detrisac III-IV (p=0,03)
• Estabilización artroscópica con menos de 4 anclas (p=0,03)

No pudimos establecer relación significativa entre las recidivas y: edad del paciente, deporte practicado, grado de inestabilidad, número de episodios de inestabilidad, clínica bilateral, defectos óseos humerales, fracturas glenoideas, ausencia de lesión de Bankart, lesión SLAP o lesión HAGL.

DISCUSION

Una de las principales críticas hacia la técnica de Bankart artroscópica es su tasa de recidivas, superior a la de técnicas a cielo abierto.(2-5) Desgraciadamente el analisis critico de la literatura muestra pocos estudios comparativos realizados con una metodología rigurosa. Existen numerosos bias a tener en cuenta para interpretar resultados en estos estudios: diferentes criterios de inclusión y exclusión, patología diferente, técnicas quirúrgicas variables, seguimientos inferiores a los 2 años, etc.(6,22)
La estabilización artroscópica con técnica de anclas metálicas/suturas no absorbibles fue inicialmente descripta por Wolf.(23). Segun Cole y Romeo (24) esta técnica logra una mejor estabilización que técnicas más ancianas, ya que permite un retensado capsular por puntos de anclaje individuales y una reconstruccion más anatómica del labrum. Siendo ésta la técnica artroscópica más reciente hay todavia pocas series con seguimiento adecuado que permitan evaluar resultados. Kandziora(25) y Kim(26) comparando Bankart artroscópica vs. open encuentran respectivamente 16,5% y 10% de recidivas. Koss (27) y Lafosse (28) mencionan
30% y 18,5%. Gartsman(10) y Tauro (29) , utilizando sistematicamente capsulorrafia térmica o plicatura capsular inferior, reportan un 8% de recidivas. Kim(30) publica en el 2003 una tasa del 4%, en una serie que excluye inestabilidades de origen atraumático, compromisos bilaterales, y ausencia de lesión de Bankart clásica. La elección de nuestro sistema de fijación radica en que las anclas absorbibles son « a priori » menos agresivas para las suturas, permiten un mejor deslizamiento del nudo y serian menos dañina para el cartilago articular en caso de arrancamiento.
La mejora constante en las técnicas quirúrgicas y en la selección de pacientes hace pensar que ciertos factores de riesgo de recidivas deberían ser controlados. Recordemos que no todos los factores analizados en nuestro trabajo han sido peyorativos en todas las series publicadas. Puede que incluso la importancia relativa de estos factores pronóstico varie segùn la operación y no sean aplicables al análisis de diferentes series. Las contraindicaciones de la Bankart artroscópica siguen siendo discutibles opiniones de experto o resultado de series retrospectivas sin controles.
El interrogatorio y el exámen fisico eran considerados habitualmente como suficientes para seleccionar los pacientes candidatos a reparación artroscópica. Sin embargo cierto factores de riesgo (defectos óseos gleno-humerales) solo pueden ser evaluados radiologicamente.(6,8,9,11) Las lesiones de HillSachs y los defectos óseos glenoideos han sido fuertemente relacionados al riesgo de recidivas (fracaso del 42% al 100% según las series) (30,32) . Su frecuencia varía entre el 10% y el 100% de los pacientes.(13, 33,35)
Las lesiones de Hill-Sachs son bien visibles en Rx y artroscopía. Se admite que, cuando la fractura-impacción comprende más del 25% de la superficie articular, puede contribuir a la recidiva de inestabilidad y por lo tanto contraindicaría un tratamiento artroscópico. (6,21) Deberiamos utilizar en estos casos técnicas a cielo abierto.(36) El problema radica en medir y clasificar como « grande » una lesion de Hill-Sachs. Las clasificacines de Calandra (34) y Kralinger (37) son subjetivas y estan lejos de ser correctamente validadas. Hiromoto(38) ha propuesto una evaluación radiográfica con proyecciones ortográficas. Posiblemente en el futuro realizaremos estas mediciones por TAC a fin de aumentar la sensibilidad del exámen.
Las lesiones del borde anteroinferior de la glena pueden ser de dos tipos: (1) fractura-separación (bony Bankart), o (2) fractura-compresión (erosión). En nuestra serie la artroscopía fue menos performante que la Rx para diagnosticarlas y valorar su importancia. Walch, Kim y Gerber han utilizado los perfiles de Bernegeau, Garth o Lamy para evaluar estas lesiones.(35,39,40) Sugaya (41) describe una evaluación mediante reconstrucción 3-D por TAC, la cual parece clara y reproductible. Las pequeñas fracturas pueden reposicionarse durante la reconstrucción artroscópica, pero las erosiones que comprendan más del 25% de la superficie articular contraindicarian el tratamiento artroscopico. La glena debe reconstruirse a cielo abierto con injerto óseo de cresta ilíaca o técnicas tipo Latarjet. (32,36,42)
La hiperlaxitud es dificil de analizar ya que la definición no es la misma para todo el mundo. Según O’Driscoll(43) puede que un individuo tenga un hombro hiperlaxo sin que por ello tenga una hiplaxitud generalizada. Se trata, en realidad, de un estiramiento (stretching) de la cápsula debido a contrientes repetitivas que producen una deformación plástica del complejo ligamentario. La RE1 >85° (con el codo al lado del tronco) define, para la escuela francesa, el componente anterior de esta hiperlaxitud del hombro, y fue involucrada en los malos resultados en la serie SOFCOT 1999.(13,44) El componente inferior de la hiperlaxitud puede ser estudiada con: (1) signo del Sulcus o cajón inferior en RE (que evalúa el intervalo de rotadores), o (2) signo de Gagey o test de hiperabducción (que evalúa la deformación plástica de la cápsula inferior-LGHI). En nuestra serie el componente inferior aparece como un factor de riesgo de recidiva.
La cantidad de puntos de anclaje utilizados para la reparación ya ha sido señalado como un factor importante para el éxito de la estabilización anterior por via artroscópica. (26,39)

CONCLUSIONES

La estabilización artroscópica del hombro es técnicamente posible, pero sus resultados, en una serie sin selección previa de pacientes, son todavia inferiores al de técnicas a cielo abierto.

Debemos mejorar la calidad de evaluación peroperatoria. Detectar signos de hiperlaxitud en el exámen fisico y erosiones glenoideas por reconstruccion 3-D es indispensable para definir las indicaciones de esta técnica. El hallazgo de una cápsula de mala calidad durante la evaluación artroscópica debe hacernos considerar la posibilidad de convertir el procedimiento a uno a cielo abierto.
Deberiamos utilizar al menos 4 puntos de anclaje para lograr una estabilización artroscópica de exelente calidad.

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ARTROSCOPIA | VOL. 12, Nº 1 : 30-33 | 2005

Cómo mejorar la capacidad del ancla para llevar suturas en inestabilidad de hombro

Dr. Daniel Slullitel, Dr. Sebastián Malier, Dra. Elisabet Vaieretti 

RESUMEN:

El fracaso de la cirugía de inestabilidad de hombro ocurre frecuentemente por abrasión de la sutura en el ancla o por desprendimiento de la sutura de la cápsula articular. Para mejorar la capacidad de las anclas de llevar múltiples suturas a fin de aumentar la superficie capsular con suturas por número de anclas, diseñamos una técnica que utiliza el nudo de la sutura del ancla para albergar suturas libres capsulares mejorando el número de suturas por ancla, sin riego de abrasión en el ojo del arpon.

Palabras claves: sutura-anclaje-hombro- inestabilidad

ABSTRACT:

The predominant mode of failure in shoulder instability surgery of the anchors is frequently related to suture abrasion in the anchor eyelet or suture breakage in itself or in the articular capsule. To improve anchor capacity so that it can bear multiple sutures to increase capsular surface area with them, we developed a technique that employs the suture knot in the anchor to host capsular free sutures thereby improving the number of sutures per anchor without risk of undergoing abrasion in the harpoon´s eye. Key-Words: suture-anchor-shoulder-instability

INTRODUCCION

El advenimiento de los anclajes para la cirugía del hombro fue un avance mayor para la cirugía artroscópica. Existe numerosa bibliografía existente concerniente a la resistencia al pullout tanto del anclaje sobre el hueso (1, 2, 3, 4) como de los distintos tipos de suturas utilizadas (4), y el ojal del anclaje (5). Sin embargo no solo la resistencia al pullout del anclaje o de la sutura es importante ya que forman solamente un lado del conjunto completo de fijación entendiéndose como este al sistema formado por hueso ancla sutura y pasaje de esta, a través de la cápsula siendo esta zona sutura cápsular, la más débil. Esta zona no ha sido testeado en la literatura en abundancia (6). Es en ese sentido que tal como dice Landsield y col. (7) una de las desventajas de los anclajes es el número limitado de suturas que se utilizan, es conocida en la literatura de sutura transglenoidea (8, 9) dicen claramente que a aumentar el número de suturas disminuyen la posibilidad de recidivas o sea que a menor número de suturas, mayor cantidad de fallas. Es en ese sentido que las anclas tienen limitaciones por el número de suturas que se pueden utilizar en ellas, usualmente no más de una y es por eso que hemos trabajado para mejorar las capacidades del anclaje para tener más suturas por medio de un simple artilugio de técnica. A su vez también intentar separar la relación obligatoria del sitio de toma capsular del sitio del anclaje.

MATERIAL Y METODO

El paciente se ubica en decúbito lateral con bomba de perfusión a 70 mm Hg realizando los portales estándar que estimamos necesarios para la corrección capsular, usualmente uno ántero inferior hecho de afuera hacia adentro rozando el sub-escapular y uno ántero superior para visualización. También realizamos uno póstero-inferior cuando en la secuencia de inspección artroscópica estimamos que la corrección de la cápsula posterior es importante, mediante el examen artroscópico estimamos el monto de corrección cápsulo labral necesaria y efectuamos la abrasión anterior del labrum glenoideo. Luego de haber efectuado una liberación labral para movilizar una capsulotomía dependiendo del grado de laxitud, mediante un suture punch pasamos suturas libres a la cápsula articular en las zonas estimadas de corrección, comenzando desde hora 3 hasta hora 6 pasando de
2 a 4 suturas según lo estimado necesario, tratando que las distales desciendan lo más posible hacia la cápsula inferior. Si es difícil traspasar con el instrumental en la zona más inferior, hacemos una capsulotomía mínima a fin de permitir la mejor mordida mediante el Suture Punch o utilizando las suturas ya colocadas proximalmente como medio de tracción, para elevar la cápsula. Luego de realizado este paso quirúrgico sacamos todas las suturas perfectamente individualizadas o sea cuáles son los pares distal media y proximal (en caso de ser tres, que es el promedio de las que utilizamos) (Fig. 1) por fuera del portal de trabajo ánteroinferior, a fin de no entorpecer con las suturas el paso del ancla (Fig. 2).
Realizamos luego la colocación del primer ancla en general en hora 5 y simultáneamente tomamos una de los dos cabos de la sutura del ancla por el portal póstero-superior l. Mediante un dispositivo tipo Suture Lasso o bird beack y ayudado por los pares de suturas libres extracánula para efectuar tracción hacia arriba de la cápsula, recuperamos el brazo de la sutura del portal posterior a través de la cápsula por la cánula ántero-inferior y comenzamos a efectuar el nudo y descenderlo (Fig.3) (En general siempre las suturas libres descienden más distales que la más distal de las tomas efectuadas con el Suture Lasso o dispositivos similares).

 

Figura 1: C: cánula - FS: (free suture) sutura libre Fijación de la sutura libre en la parte antero-inferior de la cápsula*

*Para que se comprenda mejor, hemos puesto solo una en la figura, pero nosotros usualmente usamos tres.

 

En ese punto y cuando vamos descendiendo el nudo del Arpón retomamos un brazo de la sutura libre transcapsular distal desde el portal de trabajo posterior pasándolo a través del ojal del nudo que baja o de cualquier manera, en la cual al bajar el nudo quede aprisionada en él. Esto puede realizarse también dejando los brazos de sutura incluido en el repliegue cápsular que se forma al traccionar de la cápsula, el nudo que desciende, quedando así de un lado y del otro del nudo ambos brazos de sutura libre (Fig. 4). Terminamos de descender el nudo de la sutura del arpón hasta que quede firmemente aplicado contra la glena. Por ende, trabando uno de los brazos de la sutura libre, luego recuperamos desde el portal posterior el otro de los brazos de la sutura libre y lo anudamos entre sí ( Fig. 5). Este procedimiento podemos realizarlos con un par o dos pares de suturas libres (Fig. 6), siempre respetando el principio de que quede incluído en el nudo o en el repliegue capsular del arpón. De esta manera por cada arpón podemos utilizar 2 o más pares de suturas mejorando la fortaleza de fijación en la cápsula y la superficie de plicatura. Lo que preferimos en general, es utilizar 3 arpones anteriores con un par de suturas accionales incluido en cada nudo de los arpones efectuando así un mínimo de
6 suturas del lado capsular, concordando con el número descripto en la bibliografía de la sutura transglenoidea que concuerda con los mejores resultados, secundariamente efectuamos si es necesario el retensado capsular de la cápsula póstero- inferior por el portal postero-inferior o el cierre del intervalo de los rotadores de estimarse necesario.

 

Figura 2: AS: (anchor suture) sutura de anclaje Fijación del anclaje en la posición de la hora 5, con las suturas libres fuera de la cánula.

 

Figura 3: Recuperación de uno de los cabos de la sutura a través del nudo.

 

Figura 4: Recuperación de uno de los cabos correspondientes al plano capsular deslizando el punto hacia el arpón.

 

Figura 5: Vista de la sutura libre atada y del nudo atado en el arpón.

 

Figura 6: Vista de dos suturas libres atadas en el nudo atado en el arpón.

DISCUSION

Creemos que solo 3 o 4 suturas capsulares pueden, en cápsulas laxas e incluso frágiles, no ser suficientes para estabilizar la superficie capsular necesaria contra la glena, a pesar de que la resistencia de las anclas al pullout óseo sea buena, (1, 2, 3, 4) ya que la zona débil es probablemente la zona sútura cápsula(6). Es por eso que hemos diseñado esta técnica a fin de aumentar la capacidad de los anclas de albergar suturas al utilizar como polea de reflexión de las suturas libres, la sutura del arpón.

No hay abrasión de ellas como pasa en las anclas estándar(5) aparte de no ser tan dependientes del sitio de inserción del anclaje ya que si estimamos que no tensan bien la cápsula en los anclajes dístales, las podemos anudar en las proximales creando cierta libertad en la plicatura capsular, que no se puede realizar en los anclajes estándar donde son siempre dependiente la toma capsular del sitio de colocación de ese anclaje. Otro punto atractivo es la posibilidad de utilizar las suturas libres como suturas de tracción a fin de elevar la cápsula antero inferior que es una de las claves para la remoción de laxitud capsular. También podemos utilizar el método para el anclaje póstero- inferior a fin de mejorar las plicaturas . Por supuesto que el recobrar las suturas a través del nudo del anclaje tiene su tiempo de aprendizaje pero en mano de artroscopistas de experiencia esto no es de consideración. Este tipo de técnica la utilizamos desde hace 2 años en una población de deportistas normalmente el 60% de contacto (rugby), con buenos resultados con corto tiempo de follow up.

REFERENCIAS

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ARTROSCOPIA | VOL. 12, Nº 1 : 34-39 | 2005

Avances en el tratamiento de la epicondilitis

Dr. Javier Maquirriain, Dr. Martín Sammartino

RESUMEN: La epicondilitis es una lesión que se presenta en casi el 50% de los tenistas activos. A pesar de ser una lesión tan frecuente, su tratamiento es aún tema de controversia. Durante gran parte de los últimos años, el tratamiento de esta dolencia se mantuvo invariable, pero, recientemente, ha existido un creciente interés científico en mejorar los resultados clínicos con técnicas menos invasivas. El presente capítulo se ha centrado en las nuevas tendencias terapéuticas para la epicondilitis como el fortalecimiento excéntrico, la aplicación local de óxido nítrico y los factores de crecimiento, las ondas de choque, la artroscopía y la cirugía con radiofrecuencia bipolar.

ABSTRACT:

Fifty per cent of all active tennis players will suffer lateral elbow epicondylitis. However, treatment of this condition is still controversial. Several related articles have been recently published confirming the scientific interest to enhance clinical outcome of “tennis elbow”. The present article focuses on new therapeutic trends for chronic lateral humeral epicondylitis such as: eccentric strengthening, local transdermal application of nitric oxide, growth factors, extracorporeal shock-waves, arthtroscopy and bipolar radiofrecuency.

INTRODUCCION

En la actualidad, el término epicondilitis se refiere a la enfermedad dolorosa por sobreuso en la inserción proximal de los extensores de la muñeca (15). Los cambios histológicos corresponden a una deficiente cicatrización tendinosa y se manifiesta por una hiperplasia fibroangioblástica, siendo ésta un proceso degenerativo sin presencia de cambios inflamatorios (15). Dicho proceso degenerativo sería el resultado de una cicatrización abortada en respuesta a microrupturas, junto a una insuficiencia vascular en el origen de los tendones.

El tratamiento de la epicondilitis lateral del codo se dirige a aumentar la respuesta biológica natural de la cicatrización. Luego de una lesión, aquélla sigue una secuencia natural: exudación inflamatoria, invasión celular, síntesis de colágeno y sustancia fundamental, maduración y estiramiento.

Para alcanzar estos objetivos, el tratamiento incluye: sedar el dolor con el control de la exudación y la hemorragia, promover la cicatrización tisular específica, mantener la condición física general, controlar las cargas y, por último, remover quirúrgicamente los tejidos patológicos si falla el tratamiento conservador.
A pesar de que en los últimos años han aparecido nuevas y variadas alternativas para su tratamiento, la epicondilitis lateral continúa siendo un gran problema para los ortopedistas y médicos del deporte. Si bien la eficacia de estas terapéuticas aún no ha sido bien establecida, el objetivo de este capítulo es presentar los avances en la utilización de diferentes modalidades como: las ondas de choque, la fisioterapia, el ejercicio excéntrico, las drogas vasodilatadoras, la cirugía endoscópica, la radiofrecuencia y los factores de crecimiento. La mayoría de ellas tiene como fundamento la iniciación de un ciclo renovado de cicatrización tisular (11).

AVANCES EN EL TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LA EPICONDILITIS
El sobreuso y la tendinosis subsecuente ocurren cuando se aplican fuerzas repetitivas al tendón que exceden su tolerancia al estiramiento.

El tratamiento conservador sigue siendo de elección para los pacientes con epicondilitis lateral y, la mayoría de los pacientes responden satisfactoriamente. La mayoría de los pacientes con epicondilitis (85-95% de los casos) mejorarán con el tratamiento conservador (15). Existen dos factores que pueden ser abordados por éste: la disminución del estiramiento tisular y la mejora de la calidad tisular mediante el reestablecimiento de la fuerza, la flexibilidad y la resistencia muscular.
El entrenamiento excéntrico ha probado ser efectivo en la rehabilitación de la tendinosis aquileana y patelar pero no había sido estudiado en pacientes con epicondilitis. Svernlov y Adolfsson (29) estudiaron treinta pacientes con epicondilitis crónica. Un grupo fue tratado con estiramientos (S), y el otro grupo fue tratado con ejercicios excéntricos (E). Los estiramientos consistieron en ejercicios de contracción- relajación-estiramiento (PNF); la carga excéntrica se basó en los conceptos de Curwin. Observaron reducción del dolor y aumento de la fuerza de grip en ambos grupos pero la recuperación completa se obtuvo en el 71% del grupo E y en el 39% del grupo S (p 0.09). Los autores concluyen que el régimen de entrenamiento excéntrico puede reducir considerablemente los síntomas en la mayoría de los pacientes con epicondilalgia humeral externa, sin importar su duración, y aquél es, posiblemente, superior al estiramiento convencional.
Como se mencionó con anterioridad, el fortalecimiento excéntrico ha estado siendo utilizado desde los trabajos de Curwin (3), si bien el mecanismo de acción no había sido bien aclarado. Algunos trabajos publicados en los últimos años han relacionado el estiramiento y el ejercicio excéntrico con la liberación de mediadores inflamatorios. Skutek y col. (24,25) observaron que en fibroblastos humanos, el estiramiento mecánico aumenta el patrón de secreción de factores de crecimiento. Así, el aumento de concentración del factor beta (TGF-beta), el factor de crecimiento fibroblástico básico (bFGF) y el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF), luego del estiramiento mecánico, podría tener una influencia positiva en la cicatrización de los tendones y de los ligamentos mediante la estimulación de la proliferación celular, la diferenciación y la síntesis de matriz extracelular.

Otra de las medidas del tratamiento conservador es la indicación de un soporte (“brace”) con el objetivo de controlar las cargas. La utilización de una correa en el antebrazo proximal ha mostrado que disminuye la aceleración angular y la actividad electromiográfica (5). El mecanismo hipotético es la reducción de las fuerzas en el tendón común extensor lo que disminuirá el dolor durante las actividades en que se contraen estos músculos. Recientemente, un estudio comparó la eficacia del brace, de la fisioterapia y de la combinación de ambas (28). Se obtuvieron resultados algo contradictorios. Los autores hallaron que el brace puede ser útil como tratamiento inicial, especialmente, para el dolor de las actividades diarias. La fisioterapia fue superior al brace para calmar el dolor, a las seis semanas de tratamiento. La combinación de ambas no tiene ventajas adicionales a la fisioterapia sola, pero es mejor que el uso aislado del brace. En resumen, cuando el paciente no muestra alivio con el uso del brace, puede considerarse la fisioterapia aunque la combinación de ambas es de poco valor terapéutico.
Los ejercicios excéntricos suelen realizarse con pequeños pesos libres y el codo estabilizado. Creemos que en una etapa ulterior, los músculos extensores de la muñeca pueden beneficiarse con ejercicios excéntricos más dinámicos que combinen la extensión del codo y la abducción del hombro, intentando reproducir el golpe de revés de tenis (12). Estos pueden realizarse a distintas velocidades, con distintos ángulos y con diversos elementos (pesos libres, raqueta).
Diferentes autores han mencionado la naturaleza autolimitada de la epicondilitis. En este sentido, Smidt y col. (27) realizaron un estudio para determinar la eficacia de la conducta de “esperar y ver” comparada con las infiltraciones y la fisioterapia. Estudiaron ciento ochenta y cinco pacientes con epicondilitis divididos en tres grupos. La infiltración consistió en un mililitro de triamcinolona y un mililitro de lidocaína al 1%; la fisioterapia consistió en nueve sesiones de ultrasonido, masaje profundo y ejercicios; y la conducta de “esperar y ver” consistió en una visita al médico durante las seis semanas del estudio para discutir las actividades que provocaban el dolor y la manera de evitarlas. En ocasiones, se prescribió paracetamol o naproxeno. Los autores concluyeron que la infiltración con corticoides es el método más efectivo a las seis semanas. Sin embargo, al año, la fisioterapia y “esperar y ver” fueron las mejores opciones terapéuticas. Dado el mayor costo económico y laboral de la fisioterapia, parece apropiado en estos pacientes “esperar y ver” en lugar de la fisioterapia (16).
Otro novedoso trabajo estudió la eficacia de la aplicación tópica del óxido nítrico (18). La inhibición del óxido nítrico ha mostrado reducir la síntesis y el contenido de colágeno en fibroblastos in vitro (23). El óxido nítrico podría modular la cicatrización del tendón debido a la importancia que tiene en la síntesis de colágeno por los fibroblastos en aquella reparación. Ochenta y seis pacientes con epicondilitis crónica fueron tratados con un programa de ejercicios. Un grupo recibió, además, el parche transdérmico de gliceril trinitrato, y otro grupo recibió un placebo. Los pacientes tratados mostraron menor dolor con la actividad a las dos semanas, menor dolor palpatorio a las seis y doce semanas, y mayor fuerza extensora de la muñeca a las veinticuatro semanas. A los seis meses, el 81% de los pacientes estuvieron asintomáticos, contra 60% del grupo control. Algunos pacientes tratados presentaron efectos adversos como cefaleas y rush cutáneo. Los autores consideran que puede existir un rol para el tratamiento local con óxido nítrico en pacientes con tendinosis del codo y remarcan que no es necesario cambiar el tratamiento conservador habitual para esta enfermedad.

UTILIZACION DE LAS ONDAS DE CHOQUE EN EL TRATAMIENTO DE LA EPICONDILITIS
Las ondas de choque son ondas sonoras no-armónicas y no lineales que se caracterizan por extremos cambios de amplitud (“shock front”). Generalmente, se agrupan en equipos de alta y baja energía, pudiendo existir cierta superposición en la entrega. El mecanismo de acción analgésico y de promoción de la cicatrización es aún mal conocido. Los efectos biológicos propuestos (7) incluyen a los cambios en la membrana celular de las células nerviosas que impiden la generación de estímulos en los nociceptores, las alteraciones químicas que reducen la transmisión del estímulo doloroso, la estimulación de vías que producen analgesia y la inducción de la neovascularización.

Diversos estudios mostraron resultados satisfactorios con ondas de choque en pacientes con epicondilitis. Rompe y col. (21) en trabajos iniciales prospectivos con seguimiento de corto plazo obtuvieron buenos resultados en el 48%, y aceptables en el 42% de los pacientes tratados con 3000 impulsos. Wang y col. (31) estudiaron cuarenta y tres pacientes tratados con 1000 impulsos y con un seguimiento de uno a dos años y obtuvieron resultados excelentes
en el 61.4% y buenos en el 29.5%, concluyendo que las ondas de choque constituyen una modalidad segura y efectiva para el tratamiento de la epicondilitis. Helbing y col. (8) estudiaron pacientes con fascitis plantar o epicondilitis contralateral previa, tratados con ondas de choque y observaron que aquellos pacientes con síntomas recientes tuvieron peores resultados que aquellos que recibieron tratamiento por síntomas de mayor duración.
La controversia en cuanto a la eficacia de este método se agudizó al publicarse un estudio prospectivo, randomizado, ciego, multicéntrico por Haake y col. (6) quienes compararon dos grupos, uno tratado con ondas de choque (134 pacientes) con un grupo control placebo (137 pacientes). Utilizaron anestesia antes de la aplicación, evaluaron el dolor con la escala auto-administrada de Roles y Maudsley y la fuerza de agarre con dinamómetro. Los resultados exitosos fueron del 25.8% en el grupo tratado y del
25.4% en el grupo placebo. Los autores concluyeron que las ondas de choque no son efectivas en el tratamiento de la epicondilitis crónica. A las seis semanas, tres y doce meses luego de la aplicación de 3 series de 2000 pulsos no detectaron diferencia significativa en el éxito clínico comparado con el grupo placebo. En consecuencia, no recomiendan su aplicación en esta patología hasta que nuevos estudios lo indiquen. Este artículo mereció una carta del Dr. Don Johnson (9) (Ottawa, Canadá) indicando que el uso de anestesia puede ser la causa del fracaso de las ondas de choque.
Continuando la controversia, Rompe y col. (20) intentan responder los mismos interrogantes que el trabajo anterior, corrigiendo sus supuestas falencias de diseño. Estudiaron setenta y ocho tenistas con métodos similares al anterior. Los autores concluyen que los resultados de este estudio randomizado, controlado con placebo difiere, en profundidad, con los resultados negativos citados previamente. La aplicación de 2000 ondas de baja energía a intervalos de una semana en el sitio de mayor dolor del epicóndilo lateral, utilizando el mismo aparato en todos los pacientes y sin anestesia, produjo mejores resultados en el grupo tratado que en grupo placebo. Se observó un significativo beneficio de las ondas de choque de baja energía comparado con el placebo. Asimismo, se observó un considerable efecto placebo de este tratamiento en pacientes con epicondilitis. Los autores no recomiendan el uso de medicación analgésica durante el tratamiento.

 

APLICACION DE LOS FACTORES DE CRECIMIENTO EN LA EPICONDILITIS
Existe un creciente interés en la utilización de los factores de crecimiento autólogo en los procesos crónicos que afectan a los tejidos blandos. Sin embargo, son escasos los trabajos científicos publicados hasta el momento que abordan su uso en la tendinosis lateral del codo.
Edwards y col. (4) sostienen la hipótesis de que algunos tratamientos cruentos menores, como la liberación percutánea y la manipulación forzada, han tenido éxito en el tratamiento de la epicondilitis porque se asocian a algún grado de sangrado, iniciando así una cascada inflamatoria que permite la cicatrización de los tejidos degenerativos. Estos autores estudiaron a veintiocho pacientes con epicondilitis crónica a quienes se les inyectaron dos mililitros de sangre autóloga junto a dos mililitros de anestésicos locales. El seguimiento fue de nueve meses; la escala de dolor disminuyó de 7.8 a 2.3; la escala de Nirschl disminuyó de 6.5 a 2.0. Algunos modificadores químicos transportados en la sangre como el factor de crecimiento fibroblástico y el factor de crecimiento derivado de las plaquetas podrían ser los responsables de esta respuesta de cicatrización tisular. Los autores concluyen que la inyección de sangre autóloga alivió, completamente, los síntomas en el 79% de los pacientes con epicondilitis constituyendo al método en una alternativa válida de invasión mínima para su tratamiento.
Otro estudio preliminar utilizó una inyección de plasma rico en plaquetas en diez pacientes con epicondilitis severa crónica (13). A las ochos semanas, el 60% mejoró su dolor contra el 16% del grupo control tratado con una inyección de bupivacaína. Aunque se requieren nuevos estudios, los autores proponen la utilidad del plasma rico en plaquetas para el tratamiento de esta enfermedad.

AVANCES EN EL TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA EPICONDILITIS
Nirschl no sólo ha descrito la técnica quirúrgica más aceptada en la actualidad sino también ha establecido, claramente, los criterios para la indicación y contraindicación quirúrgica (15). Las características del dolor persistente que ameriten un tratamiento quirúrgico deben incluir lo siguiente: dolor intenso que limite la función (durante actividades diarias, deportivas o laborales), dolor palpatorio epicondíleo
localizado en el segundo radial externo (ECRB) y extensor común de los dedos (ECD). Un dolor de duración mayor a seis meses luego de un apropiado tratamiento conservador es la indicación habitual. Las contraindicaciones de la cirugía son: un inadecuado tratamiento conservador, pacientes poco obedientes (especialmente en cuanto a la modificación de la actividad), y síntomas mal localizados. Los trabajadores en busca de una compensación deben ser evaluados en reiteradas ocasiones en busca de los criterios mencionados.
Los principios de la cirugía son: la identificación de la lesión que causa los síntomas, la resección del tejido patológico, la protección de los tejidos normales y sus inserciones, y una rehabilitación post-operatoria adecuada.
Es preciso remarcar que no existen, hasta la fecha, estudios controlados referidos a la cirugía para la epicondilitis lateral del codo (2).
Uno de los avances más importantes en este campo ha sido la utilización de la cirugía artroscópica (1,10,17,22,19,26). Owens, Taylor y Kuklo publicaron un estudio cadavérico (10) y luego un estudio clínico (17) sobre la liberación artroscópica en la epicondilitis. La técnica implica la colocación del paciente en decúbito prono con codo flexionado a
90º. Se realiza un portal proximal medial para el artroscopio y un portal lateral para instrumentación; en ocasiones, se realiza un portal posterior. Luego de inspeccionar la articulación completamente, se visualiza la cápsula y el relieve del ECRB, realizando la liberación del origen del ECRB y la decorticación del epicóndilo. Los autores observaron patología intra-articular en el 18.8% de los casos (sinovitis, osteofitos). Todos los pacientes mejoraron con el tratamiento y el tiempo de retorno al trabajo irrestricto fue de seis días en promedio. Establecen, además, mediante estos resultados preliminares, que la liberación artroscópica es segura y confiable para el tratamiento de la epicondilitis crónica combinando los aspectos positivos de la cirugía abierta y de la cirugía percutánea. Es posible resecar el tejido patológico en el origen del ECRB y obtener una excelente visualización del espacio articular para el diagnóstico y tratamiento de la patología intra-articular asociada.
Recientemente, un interesante estudio comparó los resultados clínicos de tres diferentes técnicas quirúrgicas en pacientes con epicondilitis crónica y dos años de seguimiento (22). Se operaron trescientos dieciséis pacientes, setenta y seis mediante liberación percutánea en consultorio, noventa y cuatro mediante liberación artroscópica y ciento veinticinco mediante epicondilectomía a cielo abierto. Los resultados satisfactorios fueron del 93% con la técnica percutánea, del 95% con la técnica artroscópica y del 97% con la técnica abierta, sin diferencias estadísticamente significativas entre los tres grupos de pacientes. Los autores establecen que si bien la técnica abierta es la con mayor frecuencia utilizada en estos pacientes, se pueden obtener similares resultados clínicos con técnicas percutáneas y artroscópicas.
Baker y col. (1) publicaron resultados satisfactorios en el 95% de los pacientes tratados con cirugía artroscópica. En este trabajo se destaca una clasificación artroscópica de las lesiones. El 36% fueron del tipo I, que consiste en un reblandecimiento capsular sin irregularidad. El 36% fueron del tipo II, que consiste en rupturas longitudinales en la cápsula. El 28% fueron del tipo III, que consisten en una ruptura completa, retracción de la cápsula y fibrilación del tendón del ECRB que puede observarse detrás de ella. Asimismo, hallaron lesiones asociadas en el 69% de los pacientes, a saber: sinovitis o engrosamiento sinovial (55%), osteofitos (12%), lesiones asociadas a la sobrecarga en extensión y valgo (5%), cuerpos libres (7%) y enfermedad articular degenerativa (2%).
En referencia a la utilización de la artroscopía para el tratamiento de la epicondilitis, coincidimos con Nirschl (15) debido a la desventaja de violar la articulación para un problema extraarticular, aumentando el costo y el riesgo (por ejemplo, de problemas neurovasculares) sin gran beneficio a corto y a largo plazo. Además, se cuestiona que la totalidad de las lesiones tendinosas puedan ser precisamente identificadas. El autor desarrolló, recientemente, una técnica abierta con una pequeña incisión (“mini-open”) de 2.5 cm de longitud con similares resultados que la técnica original (15).
La utilización de radiofrecuencia es un método de cirugía mínimamente invasiva que ha comenzado a utilizarse en diversas tendinopatías crónicas (30). Las investigaciones actuales y las futuras aplicaciones de la radiofrecuencia en ortopedia se apoyan en la capacidad para estimular la angiogénesis y para colaborar en la regulación de los factores de crecimiento como el factor vascular endotelial (VEGF) y el alfa-V-integrin. La utilización de esta técnica con probabilidad produzca una lesión controlada, estimule la respuesta biológica e interfiera en los nociceptores a nivel celular. Tasto y col. (30) recomiendan la utilización de Coblation (radiofrecuencia bipolar) que difiere, fundamentalmente, de otras formas de energía térmica o electrocauterios, generando un plasma pequeño con alta energía en la punta del electrodo capaz de romper las uniones moleculares del tejido. Los tejidos tratados con Coblation muestran una rápida y efectiva cicatrización, lo cual explicaría la rápida recuperación observada en pacientes tratados con esta técnica (30). Algunos resultados preliminares con ella en pacientes con epicondilitis muestran resultados promisorios (14). Dado el elevado porcentaje de resultados satisfactorios que pueden obtenerse de manera sencilla con la técnica de Nirschl, las nuevas alternativas quirúrgicas para la epicondilitis deberían poder satisfacer la mayor cantidad de los principios mencionados. Finalmente, es preciso recordar el persistente dilema que enfrenta el ortopedista al evaluar diferentes técnicas quirúrgicas cuando no existe un grupo control. Tal como ocurre en los tratamientos farmacológicos y, más aún, dado el carácter irreversible del acto quirúrgico, es imperioso el diseño de estudios controlados.

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Correspondencia. Dr. Javier Maquirriain.

Centro Nacional de Alto Rendimiento Deportivo.

Mayling C.C. Ruta Panamericana Km 50.

Pilar 1631, Buenos Aires. Email: Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

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ARTROSCOPIA | VOL. 12, Nº 1 : 40-50 | 2005

El recurso informático como herramienta del artroscopista

Dr. Alejandro C. A. Rodríguez

INTRODUCCION

Enrico W. Coiera- define la Informática Médica como el "estudio de como el conocimiento médico es creado, formado, compartido y aplicado."
La Informática Médica se refiere a la colección, almacenaje, comunicación, recuperación, análisis e interpretación de la información. Finalmente, ofrece los medios mediante los cuales podemos mejorar la comprensión, manejo y comunicación de información médica de modo que podamos aplicarla para el crecimiento de cualquier sociedad científica.
El recurso informático aplicado a la medicina tratan de responder a cuestiones tales como: 

• Cómo comunicar los nuevos conocimientos médicos.
• Diseñar estructuras racionales para manejar la evidencia clínica, comunicarla con efectividad y a su vez aplicarla en la práctica médica diaria.
• Cómo organizar procesos que minimicen el uso de recursos en la práctica médica y a la vez maximicen los beneficios para los pacientes y el equipo médico. 

Actualmente la informática es un recurso genuino aplicado a la tarea del cirujano artroscopista y por ende un aliado en el procesamiento de datos facilitando entre otras cosas el ordenamiento sistematizado de archivos, búsqueda bibliografica, historias clínicas, e almacenamiento de imágenes.

Desde hace unos 400 años, saber significa principalmente conocer científicamente. Esta clase de conocimiento tiene sus propias características, reglas de adquisición, procesamiento, y un claro método para su comunicación. La informática como método aleatorio en la trasmisión de conocimiento científico tiene su lugar establecido, no obstante, no está convenientemente difundida en sus detalles entre todos los miembros de la amplia comunidad médica y desconocerlos seria correr en desventaja con el resto de esta comunidad que sí los posee.

 

Objetivo
Nuestra especialidad nos vincula con imágenes, multimedia y un sinnúmero de herramientas tecnológicas para la transmisión del conocimiento, además de bases de datos, registros médicos electrónicos, búsqueda bibliográfica y comunicaciones (Internet), y últimamente lo que se ha denominado telemedicina.
El objetivo fundamental de este trabajo es presentar a los artroscopistas las herramientas metodológicas, para que se apropien de ellas y los alienten a: 

• a preparar trabajos científicos y de investigación
• a contribuir al ordenamiento sistematizado en la recolección de datos,
• agilizar la transmisión del conocimiento
• documentar nuestro propio quehacer cotidiano para poder tener registros comparables. 

Cabe aclarar que a medida que uno va avanzando sobre los distintos niveles de conocimientos informático no debe desconocer que no resultan suficientes, sino están en íntima relación con las destrezas necesarias para la producción de trabajos y proyectos de investigación, los cuales junto al conocimiento científico, son las herramientas fundamentales del desarrollo profesional.
En este sentido este trabajo apunta a ilustrar esa demanda de conocimiento necesaria para que una buena idea pueda convertirse en un buen trabajo, y de allí, en una exposición clara para otros, redundando en beneficio de la comunidad médica.
La transmisión de los conocimientos de esta práctica médica no solamente está ligada al relato escrito o verbal sino a las imágenes. Estas imágenes pueden ser estáticas (dibujos, fotos o esquemas) o dinámicas (animaciones o videos). En este sentido la tecnología nos ha facilitado el camino.
Si bien no existe una receta de la preparación de un buen trabajo científico se podría decir que este resulta de la acertada combinación de los siguientes elementos:

•  Rigor científico
• Minuciosa recolección de datos
• Bibliografía reconocida
• Prolija exposición

De este último concepto se desprende que con el advenimiento y crecimiento de las presentaciones multimediales una prolija exposición debe partir del conocimiento cabal de la informática básica para llegar al auditorio con la mayor claridad posible.

IMAGENES Y MULTIMEDIA

¿Para qué sirve tener un conocimiento del tratamiento digital de las imágenes?

En la medicina en general y en la especialidad que desarrollamos en particular,el diagnóstico está basado en la inspección como primera parte del examen médico, procedimiento que se realiza con el reconocimiento visual de las lesiones o de los signos manifiestos de determinada dolencia. Así también la supervisión final de los procedimientos quirúrgicos responde al examen ocular.
Es entonces que la pregunta original puede tener dos respuestas:

1. la primera es como documento, para integrar parte de la historia clínica del paciente y así cuantificar o clasificar la lesión, o solamente controlar la evolución de la patología.
2. la segunda es para favorecer la trasmisión del conocimiento, una función puramente didáctica.

Debemos tener presentes que “el hecho de documentar nuestro trabajo nos hace ser más exigentes con los resultados” y que “el tener la posibilidad de analizar con las imágenes nuestro trabajo y hacerlo comparable, nos hace crecer científicamente”.

 

¿Qué es lo que tengo que saber de imágenes digitales?

Que la imagen es la forma que se guardan los datos, que un fotograma es una imagen estática y que de la sucesión dinámica de fotogramas surge el video o la animación.
Recordemos que un punto surge de la intersección de dos rectas, y ese punto en informática se denomina píxel, de lo que se deduce que una imagen está formada por una cantidad determinada de Pixels.

El tamaño del píxel va a depender del la definición del monitor o del elemento que proyecte la señal desde mi computadora (Ej. cañón multimedia).
La definición de una imagen va a estar ligada a la cantidad de píxeles que posea; cuanto mayor cantidad de píxeles va a tener mayor definición o mejor llamada resolución ya que va a tener mayor información y por ende mayor volumen del archivo en bytes. Es mejor utilizar el término de resolución por que la definición está ligada a otro concepto como la nitidez de la fotografía, por lo tanto una foto fuera de foco o tomada a muy larga distancia puede tener alta resolución pero baja definición.

Imagen a.

Imagen b

 

Si consideramos que cada cuadradito de la a Imagen a como de la Imagen b representa un píxel, la resolución de la Imagen a seria de 3 x 3 o sea 9 píxeles, mientras que la de la Imagen b tiene 9 x 9 píxeles un total de 81 píxeles.
La Imagen b tiene mayor resolución que la a.
 

Tenemos que conocer que un monitor puede tener diferentes resoluciones, es así que puede combinar las líneas horizontales y verticales en diferentes proporciones standard como 640 x 480 / 800 x 600 /

1024 x 768 / 1162 x 864 / etc. Un televisor familiar convencional tiene una resolución de 530 x 380. Los cañones multimedia actuales soportan resoluciones muy altas para que la información que llega de la computadora pueda ser proyectada. Si el cañón no soportara la señal que le envía la computadora puede fallar, dar error y no proyectar la imagen, por lo que uno tiene que variar la definición de la computadora por una menor y así enviar la señal para que se proyecte.
La proporción que tiene que tener una fotografía digital para que ocupe toda la pantalla de proyección es de 4:3. No todas las cámaras digitales mantienen en su configuración esta proporción. Porque es que algunas cámaras digitales tienen como resolución de sus fotografías valores como 640 x 480 ó 1280 x
960 ó 2048 x 1536 ? Por que estos valores corresponden a formatos standard de impresión fotográfica ( ver cuadro).

 

Tamaño de Impresió	Mega píxeles	Resolución
Tarjeta	0.3	640 x 480 píxeles
10 x 13 cm	0.4	768 x 512 píxeles
10 x 15 cm	0.5	800 x 600 píxeles
13 x 17,5 cm	0.8	1152 x 768 píxeles
20 x 23 cm	1.6	1536 x 1024 píxeles
20 x 25 cm	2.1	1600 x 1200 pixeles

 

Tamaño de las Imagenes
Si se multiplica la cantidad de líneas horizontales por las verticales se obtiene la resolución expresada en píxeles.

Detalle de una imagen de alta resolucion a la que se le recorto y amplio un segmento sin perder la definición.

 

En este segundo caso se amplia una foto con baja resolución comprobando como se “pixela” en la ampliación de la derecha.

 

Por ejemplo una foto de 320 x 240 tiene una cantidad de 76.800 píxeles, una imagen de 640 x 480 de 307.200 píxeles y una de 1024 x 768 de 786.432 píxeles….

En ninguno de los casos anteriores sobrepasan el megapixel, ¿es entonces necesaria tanta resolución considerando que las máquinas fotográficas actuales superan todas los 3 megapixels ?

Es importante que tenga alta resolución pues a una foto de gran tamaño se le puede “recortar” una parte y ampliarla sin perder su claridad. En cambio si se realiza lo mismo con una foto de baja resolución al ampliarla pierde la nitidez y se ven los píxeles por lo que se dice que la imagen se “pixela”.

 

Otro aspecto que va en conjunto con la resolución es la compresión de una imagen digital, y este concepto va asociado con el volumen que ocupa expresado en bytes.
Mediante el uso de determinados programas de computación se puede comprimir una imagen digital y disminuir el volumen en bytes que ocupa. Este proceso de compresión se realiza sacrificando la calidad y es irreversible. Una vez comprimida la foto se guarda con esa merma en la calidad y si se deseara volver a la imagen inicial es imposible por que durante el proceso de compresión se perdieron algunos datos que son irrecuperables.
Una vez tomada la fotografía por un proceso interno de la máquina fotográfica queda almacenada en una unidad de memoria, que variara según la marca del equipo. Así puede ser desde un diskette o pequeñas tarjetas de memoria que almacenan hasta un gigabyte ( 1.000.000 de bytes), por lo que si una imagen de 1024 x 768 ocupa 300 kb podrían llegar a almacenar aproximadamente 3300 fotografías.

Como quedan guardadas esas fotografías en la computadora?
Una vez tomada la foto y almacenada en la memoria interna de la máquina, mediante un cable o un adaptador de esa tarjeta y por algún software se pasan las imágenes a la computadora. Estas son guardadas como un archivo gráfico dentro de una carpeta.

 

En la imagen superior puede verse el clásico explorador de Windows® abierto en una carpeta llamada Trabajo en donde se ven diferentes archivos como artrosis.bmp o meniscos.gif u hombro.jpg.
Los archivos son la forma en que se guarda la información y están denominados por un nombre seguidos por una extensión separados por un punto, como por ejemplo:

 

artrosis.bmp

 

En este ejemplo artrosis es el nombre del archivo y bmp su correspondiente extensión.
La extensión es lo que marca de qué se trata el archivo. Los hay de texto como los.doc ó .txt ó .wri, los hay gráficos como los .jpg ó .bmp ó .tif ó .bmp ó gif, los hay de video o animación como los .avi ó .mpg.
Cada programa en computación interactúa con diferentes archivos por lo que no es raro ver extensiones como .pdf del Acrobat Reader® o .cdr del Corel Draw®.

 

¿Cuáles son los archivos gráficos más utilizados?
Sin lugar a dudas los archivos con la extensión .bmp (Bitmap de Windows®) son los más comunes, y tiene la característica de admitir millones de colores, no tiene compresión y ocupan mucho volumen de almacenamiento, por tal motivo de utilizarlos en presentaciones multimediales pueden ralentizar la presentación no son aconsejables para tal uso.
Otro tipo de archivo muy usado y quizá el “gold standard” de los formatos gráficos es el .jpg ó .jpeg (Joint Photographic Expert Group), que además de admitir millones de colores pueden ser comprimidos y de esa manera ser mas “livianos”, es el formato en que almacenan las fotografías la mayoría de las cá-
maras fotográficas. Lo que hace la compresión en este tipo de archivo es a expensas de perder definición. Cuando uno captura una imagen lo que estamos haciendo es otorgar valores numéricos a cada uno de los píxeles que forman esa imagen. Lo que hace la compresión es otorgar el mismo valor a píxeles que sin ser iguales tengan valores parecidos. Siguiendo con el grupo de archivos gráficos los .gif son también archivos de los llamados “livianos” por que admiten compresión pero esta vez utilizando como algoritmo de compresión la disminución de los colores. Estos archivos no tienen tanta variante de colores pero compensado ese inconveniente admiten fondos transparentes y animaciones.


Aquí tenemos un ejemplo de utilización de los formatos .gif que admiten transparencias, el la primera imagen se ve la fractura de la metafisis de la tibia distal con trazo articular. En la segunda con la superposición podemos situarnos perfectamente viendo la imagen artroscópica superpuesta a la radiografía. Este detalle visual topográfico durante una exposición, sitúa al auditorio inmediatamente en la región anatómica y le da magnitud a la lesión que se exhibe.

Los archivos con formato .tif ó .tiff (Tagged Image File Format) que es de los menos usados en medios multimediales por que aunque admiten alta resolución y millones de colores no se pueden comprimir resultan archivos de muy alto volumen.

 

¿Cómo hago para obtener fotos de mi artroscopio?

En caso de contar en mi torre de artroscopia con una videoprinter clásica de impresión por sublimación del color, con la simple ejecución de un comando se capturan imágenes que se imprimen directamente en el papel fotográfico.

Otro tipo de videoprinter es la que además de la opción de impresión a papel tiene la posibilidad de archivarla en un diskette o una tarjeta de memoria.

¿Cómo hago para llevar a mi computadora fotos de mi artroscópio?
Si la imagen que tengo que pasar a la computadora es de una fotografía en papel necesito tener un dispositivo llamado scanner que lo que hace es digitalizar la foto papel y la guarda digitalizada (asignado un valor numérico a cada píxel) en la unidad de al-
macenamiento (disco rígido).
Si la videoprinter tiene la opción de guardar en una unidad de memoria como un diskette, el proceso es mucho más sencillo por que con la sola lectura de ese diskette por la computadora, puedo copiar los archivos gráficos y guardarlos en una carpeta.
Lo mismo que sucede con las cámaras fotográficas en donde con la sola lectura por la computadora del medio de almacenamiento (diskette, tarjeta de memoria, etc.) puede copiarse en el disco rígido en una carpeta.
Una vez en la computadora se puede archivar, manipular la imagen, retocar, mejorar, comprimir y guardarla como un dato más de la historia clínica del paciente o preparar para una exposición multimedia como contenido de un trabajo científico.

Otro gran aliado de la artroscopia es el video digital y del conocimiento que tengamos de él en cuanto a la manipulación de esta herramienta, es que se puede obtener un archivo de imágenes como bien enumeraba inicialmente para almacenar como dato adjunto de la historia clínica de un paciente o como accesorio de una presentación multimedia.

 

¿Qué es lo que tiene que saber un artroscopista de video digital?
Como primera medida que el video o la animación surge de la sucesión de fotogramas y que para que esa ilusión de movimiento se produzca tiene que haber una continuidad en esos cuadros.
En el caso del cine los fotogramas se suceden a razón de 24 cuadros por segundo, de 25 cuadros por segundo en el caso de la norma PAL o 29,97 en el caso del NTSC. Este detalle es importante como veremos más adelante por que de la captura de menor cantidad de cuadros de lo que la señal envía existiría una perdida, con la consecuente interrupción de la imagen animada, dando saltos o video entrecortados. Siempre hay que capturar las imágenes con la frecuencia con la que se envían.
El proceso de que va desde la captura en el quirófano a la computadora se llama digitalización.
Y lo que hace es convertir una señal analógica a digital para que cualquier programa la pueda manejar y el Power Point® pueda importarla y presentarla.
¿Qué es lo que necesito?
Fundamentalmente una capturadora de video, que lo que hace es capturar una secuencia de la práctica quirúrgica y guardarla en la computadora como un archivo de video en formato digital.
La forma más habitual de almacenar nuestras practicas quirúrgicas es mediante el uso de una videograbadora convencional VHS , una vez finalizada la práctica el videocasete se reproduce pero esta vez la señal es enviada a un intermediario entre la computadora y la videograbadora y es la capturadora.
Esta capturadora es lo que se denomina hardware y se trata de una sumatoria de circuitos que convierten a la señal analógica que envía la videograbadora en un archivo de video que se guarda en la computadora.
Existen en el mercado diferentes tipos de capturadoras de video, las hay externas que van por fuera de la CPU y se conectan a ella por los puertos USB, las hay también internas que ocupan un lugar dentro de la CPU, calzadas en un slot del motherboard.

 

Modelo de Capturadora Externa

 

Modelo de Capturadora Interna

 

De la diversidad de capturadoras resulta que también tengan diferentes prestaciones, como resolución de la captura, cantidad de cuadros por segundo, norma de importación y exportación (recordar que nuestro país tiene al PalN como norma y la mayoría de las cámaras de artroscopia envían señales NTSC).
Antes de elegir una capturadora debemos asegurarnos que nos va a ser de utilidad para lo que nosotros deseamos y que se adapte mejor a nuestro equipo.

¿Cómo se guarda un video digital?
Una vez capturado por la placa ó tarjeta de captura mediante un software para tal fin, es archivado en el disco rígido de la computadora.
Después de la captura se realiza el proceso de edición, recortando y archivando las partes importantes y desechando las áreas menos importantes, sin imágenes o sin significado para el trabajo que podríamos estar preparando.
El archivo final al igual que acontecía con la fotografía digital puede tener diferente formato.
El formato clásico es el que tiene la extensión
.avi (Audio vides Interlazado) que puede o no tener compresión, por lo tanto de no estar comprimidos son formatos de gran volumen, aunque mediante el uso de algunos programas pueden reducirse de tamaño, y el otro formato es el .mpg ó .mpeg ( Moving Picture Expert Group) que siempre tiene compresión. Dentro de este último grupo de formato hay variantes como el MPG1 que fue uno de los precursores de los algoritmos de compresión y que la mayoría de los programas de reproducción que cuentan los sistemas operativos lo reproducen. El MPG2 es el que uti-
lizan los DVD, el MPG3 no tuvo éxito y el MPG4 es el mas moderno y lo utilizan por que tiene poca pérdida de calidad y la compresión es muy alta, alrededor de 10 a 1 (un archivo de 10 mb lo reduce a 1 mb ).

¿Como es que trabaja la compresión del avi?
Un archivo .avi es una sucesión de fotogramas, como si colocara una foto tras otra, por lo que la suma total de esas imágenes va a dar como resultante un archivo “pesado”. Fig. A.-
Los archivos .mpg utilizan los llamados keyframe o cuadros llave que no tienen compresión. Entre dos keyframes es que se registra la diferencia entre llave y llave en forma de datos, solo los cuadros llave tiene imagen, los otros solo datos. De lo anterior se deduce que cuando mas lejos estén los keyframes menos calidad va a tener el video pero mayor compresión y cuando mas cerca esten será la inversa mayor calidad pero también mayor volumen. Fig. B.-

 

Figura A.- El formato .avi , una sucesión de fotogramas

 

Figura B.- Ejemplo de compresión .mpg con los keyframes

 

Dentro de los sistemas de compresión el MPG4 es uno de los más difundidos, existiendo distintas secuencias informáticas para realizar el proceso de compresión. Uno de esos tipos de compresión los realizan los codificadores DivX y el Power Point® puede reproducirlos. Para trabajar con archivos DivX hace falta tener cargado el la computadora los codec (codificadores/decodificadores) y poder con ellos comprimir y reproducir esos archivos comprimidos.
Tiene la ventaja de que sus codec son gratuitos y se pueden obtener por Internet, pero tiene la desventaja de tener un menú de configuraciones para comprimir que exige un poco de lectura previa y unas horas de entrenamiento hasta obtener un standard que nos satisfaga. Aunque los parámetros que trae por default son bastante acertados y uno puede prescindir de los ajustes.

 

Otro algoritmo de compresión similar al anterior es el XviD que tiene aun una perdida menor en la calidad de compresión del video y también sus codec pueden obtenerse gratuitamente por Internet. El inconveniente que tiene es que el Power Point® no puede reproducirlo, aun con los codec instalados en la computadora así que hay que valerse de un truco que el de establecer en la diapositiva de un hiperviculo que puede ser una palabra o una imagen, para que con solo hacer click sobre ella se abra el reproductor de video predeterminado por el sistema operativo (Windows®) y se reproduzca el video. Una vez finalizado se puede cerrar y continuar con la presentación. Algunos profesionales prefieren este tipo de reproducción de videos por que da la posibilidad de parar, retroceder, adelantar cosa que con la reproducción automática directa del Power Point® no se puede hacer.

 

¿Cómo hago entonces para documentar mi acto quirúrgico?
Si lo que quiero es un video de una cirugía, nada más sencillo porque lo único que necesito es una videograbadora VHS o S-VHS y un casete. Si bien no ha pasado tanto tiempo desde su utilización sistemática este método es un poco engorroso por que significa tener que archivar un videocasete muy voluminoso y tener que llevarlo al auditorio dependiendo de que se encuentre allí alguna forma de reproducción.
La otra posibilidad es que disponga de una grabadora de MiniDV (Digital Video), que resulta ser de una tecnología mas avanzada con excelente resolución, no tan difundida y muy costosa, pero, igual sigue siendo solo una manera de guardar, pero difícilmente encontremos como reproducirla en un auditorio. Ahora si lo que necesitamos es preparar una exposición multimedia tengo que ingresar el contenido de ese casete a la computadora, en este caso el casete sea VHS, S-VHS o MinDV es solo un medio transitorio de transporte de la información.
Captura y Digitalización directa en quirófano,
¿cómo hacemos?
En este caso el equipo necesario es un poco más sofisticado, por que tengo que tener en el quirófano en donde desarrollo la práctica quirúrgica, una computadora que puede ser de escritorio o notebook y una capturadora de video que oficiaría de intermediario entre la endocámara y la computadora.
Lo engorroso del sistema es que es operador dependiente, esto significa que tiene que haber un auxiliar que active y desactive la grabación en el momento
deseado, pero tiene el beneficio de quedar archivado el registro en el disco rígido del ordenador para poderlo editar sin ningún otro paso.
Ya existen en el mercado endocámaras con capturadora incorporada, por lo que conectada a la computadora en un puerto USB y con un software de captura se obtienen fotografías digitales o video digital. La resolución de estas capturadoras son variables, recordar que el hecho de tener mejor definición hace que los archivos sean más grandes y que el espacio de un disco rígido es limitado.
Es importante estar familiarizados con los programas de compresión para captura y de esa manera ya ir capturando y comprimiendo para ahorrar espacio en el disco.
Actualmente las capturadoras externas tienen mejores prestaciones con respecto a la resolución que se puede obtener y se acercan mucho a las capturadoras internas que siempre tuvieron a la hora de editar mejor definición y mejor compresión.
En este punto hay hacer mención de que estas capturadoras están ocasionalmente equipadas con circuitos que ofician de compresores y descompresores por lo que la captura es muy rápida y pueden comprimir videos en forma instantánea, lo que se llama en “tiempo real”, pero aquí hay que tener cuidado… para reproducir un video que fue comprimido con determinada capturadora necesito descomprimirla con la misma capturadora.
Es así que si lo que comprimí con determinada capturadora lo inserto en una presentación del Power Point®, lo grabo y lo llevo para exponer en otra computadora que no tiene ese hardware*, el video no va a correr.

 

 

Otra posibilidad de captura es utilizar una cámara de video como capturadora.

¿Y cómo es eso?
Las modernas cámaras de video (generalmente las digitales con MiniDV o Digital 8) además de tomar señales externas como cualquier filmadora familiar tiene la opción VTR , opción que permite grabar en el pequeño casete como una grabadora convencional. La señal que proviene de la torre de artroscopia es receptada por la filmadora y puede grabar un casete para después editarlo en mi computadora de escritorio o utilizarla de intermediario pues no solo tiene entrada sino que tiene salida.
De la salida de la filmadora mediante una conexión se llega a la notebook y ahí ya convertida en señal digital es guardada como un archivo.
Esta señal que llega a la notebook puede entrar por un puerto USB* o un cable firewire* y de esta manera grabar sobre el disco rigido sin tener que grabar en la cinta de la filmadora, como si ella fuera una capturadora externa.
La señal que se obtiene es de alta resolución por lo tanto ocupa mucho espacio. Calculese aproximadamente

200 mb* por minuto lo que haría que en un CD* solo podrian entrar 3 minutos de video con esta definición ya que el espacio en mb que tienen estos es de 700 mb. Es aquí en donde entran a tallar las grabadoras de DVD* en donde el espacio es bastante mayor aprox 4.7 Gb* pero todavía esta tecnología no esta muy implementada.

 

 

El último recurso tecnológico para comentar son las capturadoras/grabadoras de CD integradas que utilizan la posibilidad de capturar y comprimir en formatos MPG1 y MPG2, teniendo la versatilidad de grabar además de video, cuadros aislados en formato .bmp y .jpg.

Conclusión

Una parte de la inmensa comunidad médica entre ellos los artroscopistas, tienen poco conocimiento de informática y sobre las posibilidades y limitaciones que brinda y de la mejora profesional resultante que el uso de este recurso supone.
La búsqueda de información siempre ha sido parte importante del trabajo del médico contemporáneo. La confección de la bibliografía, que apoya teóricamente toda investigación, es una tarea compleja que requiere del conocimiento de normas, como las del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (CIERM), más conocido como Vancouver. Aprovechando las facilidades de las nuevas tecnologías de la información, en especial de las redes telemáticas (Internet), es parte del profesional adquirir esta herramienta y así "aprender a aprender".
Este trabajo propone que la falta de conocimiento y capacidad técnica pueda comenzar a revertirse.
El avance en la tecnología de la información, y las comunicaciones esta cambiando aceleradamente en nuestra sociedad, convirtiéndose en una nueva cultura en la que no poder integrarse es correr con desventaja. El volumen de conocimiento medico y de la salud esta incrementando a un ritmo tan fenomenal que sería imposible mantenerlo actualizado ni tener la esperanza de almacenarlo, organizarlo y recuperar el conocimiento existente y nuevo, sin el uso de modernas tecnologías de información y procesamiento. Este trabajo es un aporte para acercar los conocimientos del recurso informático como una herramienta más del artroscopista, es solo una parte del complejo mundo informático pero es el comienzo, solo el comienzo….

 

Agradecimientos
Al Dr. Alberto Pienovi, quien me dio el empujón para empezar.
A los Dres. Jorge Santander, Julián Bourimborde, Guillermo Sagasta, Cacho Caleta, Luis Ibañez, Eduardo Zarba, Daniel Slullitel y Carlos Martin, mis amigos de la Comisión del Interior, por el apoyo incondicional y el aliento para continuar.
Y a mi esposa Laura y mis tres hijos Milagros, Agustín y Juan Ignacio, por su inagotable paciencia.

BIBLIOGRAFIA 

1. Fotografía digital. Conocimientos básicos para su aplicación en ortopedia y traumatología Agustín G. Donndorff y Alejandro González Della Valle ISSN 1515-1786 Rev. Asoc. Arg. Ortop. y Traumatol. Vol. 67, N° 4, págs. 287-294
2.  Medisoft Vancouver: Herramienta para la confeccion de la bibliografía médica Jorge L. Peña Catalá MEDISAN 2001;5(3):42-47 
3. 1º Congreso Virtual Iberoamericano de Informática Médica Octubre 30 a noviembre 30 del 2003 en Internet Presidente Reinhold Haux www.imia.org
4. Basic science in digital imaging Storage and retrieval Donald H. Johnson, M.D. Arthroscopy July-August 2002 • Volume 18 • Number 6 • p648 to p653
5. Basic science in digital imaging Digital dynamic radiography, multimedia, and their potential uses for orthopaedics and arthroscopic surgery Arthroscopy July-August 2002 • Volume 18 • Number 6 • p639 to p647 Rafael Iñigo Pavlovich, M.D., F.A.C.S., I.O.M., Gonzalo Vazquez-Vela, M.D., Javier Lozano Pardinas, M.D., Jose Maria Bustos Villarreal, M.D., Eduardo Carriedo Rico, M.D., Gustavo de la Mora Behar, M.D.
6. DivX: Rip and Play Videos de Rainer Hattenhauer
7. DivX Software / www.divx.com/divx/ Bajar el codec gratuito
8. IMIA Yearbook of Medical Informatics 2003 Schattauer GMBH ISBN #: 3-7945-2263-X Reinhold Haux y Casimir Kulikowski.
9. Xvid www.xvid.org
10. Xvid para bajar el codec gratuito www.koepi.roeder.goe.net/xvid.shtml
11. Informática Médica Jeremy Sims. Locum senior house office. Isle of Wight, Reino Unido. BMJ 7173 Volume317 (diciembre 1998) www.hispamed.org
12. Médicos e Informática Médica Jeremy Rogers. Clinical Research Fellow, Medical Informatics Group. http://www.cs.man.ac.uk/mig/people/jeremy/(enero 1999)
13. Power Point® de Microsoft Corporation ©
14. Windows® de Microsoft Corporation ©
15. Acrobat Reader® de Adobe ©
16. Informática para médicos / Artículos / http://www..coiera.com/ewc.html

 

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_ Enrico Coeira, Professor and Foundation Chair in Medical Informatics, Faculty of Medicine. Co-Director, Centre for Health Informatics. Adjunct professor, School of Computer Science and Engineering, University of NSW, Sydney

Sanatorio y Clínica Rivadavia, San Luis- Argentina

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ARTROSCOPIA | VOL. 12, Nº 1 : 52-58 | 2005

Remoción artroscópica de fragmentos libres osteocondrales secuelar a fractura-luxación posterior de cadera. Reporte de tres casos

Dr. Guillermo José Allende, Dr. Julio Javier Masquijo, Dr. Pablo Narbona, Dr. Luis Vazquez Bestard, Dr. Lucas Marcos

RESUMEN:

Los cuerpos libres intraarticulares asociados a las luxaciones traumáticas de cadera con o sin fractura acetabular son frecuentes. Este tipo de lesiones tienen un alto riesgo de desarrollar artrosis postraumática debido a la presencia residual de fragmentos osteocondrales intraarticulares. Presentamos 3 casos de fractura-luxación de cadera en los que se realizó artroscopía de cadera, extrayendo los fragmentos libres residuales. En uno de ellos, se realizó además osteosíntesis de la ceja posterior. Todos los pacientes tuvieron una evolución excelente de acuerdo al Score de Harris modificado ( 98,6 puntos promedio), con un rango de movilidad completo a los seis meses. Ninguno de los pacientes presento imágenes radiológicas de degeneración articular a un seguimiento promedio de 21 meses.

ABSTRACT:

The presence of intrarticular loose bodies secondary to fracture-dislocations of the hip is relatively frecuent and misdiagnosed. This type of lesions have a high incidence of developing posttraumatic osteoarthritis, due to the presence of residual intrarticular loose bodies. We describe 3 cases of fracture-dislocation, in which hip arthroscopy has been performed for removing residual loose fragments. In 1 patient, additional reduction and internal fixation of the posterior wall, was done percutaneously under arthroscopic control. According to the modified Harris Hip Score, all patients had exellent results (98.6 mean), with complete range of motion at 6 months. None of the patients, presented X-ray images of OA at 21 months.

INTRODUCCION

La visualización artroscópica de la cadera fué introducida por primera vez en 1931 por Burman (3). Recién en el año 1977 Gross (14) describe las primeras indicaciones clínicas y beneficios terapéuticos en el tratamiento de la displasia de cadera, enfermedad de Legg- Calvé-Perthes y epifisiolisis de la cabeza femoral.

Si bien la artroscopía de cadera no ha sido tan utilizada como en otras articulaciones, sus indicaciones terapéuticas están siendo definidas más claramente. La remoción de cuerpos libres intraarticulares o pericapsulares es la aplicación mas reportada y aceptada en la literatura (9,11,17,21). Sin embargo el uso de la cirugía artroscópica para el tratamiento del trauma de cadera no ha sido ampliamente descripto. El objetivo de nuestro trabajo es reportar nuestra experiencia en el uso de la artroscopía en tres casos de fractura-luxación de cadera y evaluar los resultados funcionales de esta técnica con el score de Harris modificado.

MATERIAL Y METODOS

Descripción de la técnica:

Se coloca al paciente en decúbito lateral con la cadera afectada hacia arriba, con camilla ortopédica (Maquet®) en tracción de partes blandas. Se coloca soporte inguinal almohadillado para evitar lesiones neurológicas por tracción. Se abduce la cadera 0 a 20 grados, evitando la flexión mas allá de los 40 grados. Se realiza tracción axial con control radioscópico de la diastasis articular. Se realiza asepsia y antisepsia. Se colocan campos según técnica. Se introduce aguja espinal y se controla su posición con arco en C. Se realizan portales paratrocantéricos anterior y posterior (Fig. 1). Se divulsionan tejidos con romo y camisa para posteriormente introducir el artroscopio. Se utilizan para el procedimiento lentes de 30 y 70 grados (Karl Storz®). Una vez identificados los fragmentos libres intraarticulares se procede a su extracción con pinza de menisco. En el caso que requiera de osteosíntesis, se amplia el portal paratrocantérico posterior, se realiza divulsión digital avanzando por planos hasta palpar el nervio ciático, el cual es protegido para evitar lesiones neurológicas durante la fijación interna. Se realiza reducción bajo control radioscópico. Se introduce clavija guía con visión artroscópica para evitar la colocación intraarticular de la misma. Posteriormente se colocan los tornillos canulados de 4mm.

 

Figura 1: Portales paratrocantéreos anterior y posterior.

 

Reporte de casos:

Caso 1:
Paciente M.V., sexo masculino de 50 años de edad que sufre accidente automovilístico, traumatismo craneoencefálico (TCE) con pérdida de conocimiento, fractura luxación de cadera izquierda y fracturas costales múltiples con neumotórax grado III. Se realizó reducción cerrada bajo anestesia general y control radioscópico a las 4hs. del accidente y se colocó tracción de partes blandas. Se realizó además toracostomía con tubo para drenaje del neumotórax. Se realizó TAC de cadera donde se objetivó la presencia de numerosos fragmentos intraarticulares y una fractura mínima de la ceja posterior del acetábulo izquierdo (Thompson-Epstein tipo I). Se realizó toilette artroscópico a los 7 días de la internación, retirando los fragmentos osteocondrales intraarticulares. (Fig. 2)

 

Figura 2: Paciente masculino 50 años de edad.

A) Rx: luxación posterior cadera izquierda.

B) Rx postreducción.

C)TAC: fractura ceja posterior del acetábulo con fragmentos intraarticulares.

D) Imagen artroscópica.

E) Fragmentos osteocondrales retirados de la articulación.

F) Cosmesis.

Caso 2:
Paciente C.G.B., sexo masculino de 33 años de edad que sufre accidente automovilístico moto vs. automóvil, traumatismo craneoencefálico (TCE) con pérdida de conocimiento. Al exámen físico presentó: Glasgow 15/15, dolor intenso cadera derecha, con acortamiento del miembro en adducción y rotación interna. Además dolor y hemartrosis en rodilla ipsilateral. Se realizaron radiografías simples donde se observó: fractura luxación de cadera derecha (Thompson-Epstein(27) tipo I) y fractura avulsión de espina tibial. Se realizó reducción cerrada bajo anestesia general y control radioscópico en quirófano. Se colocó tracción de partes blandas. Se solicitó TAC de pelvis: fractura ceja posterior de acetábulo derecho y fragmentos libres intraarticulares. A los cuatro días se realizó artroscopía de cadera donde se extrajeron los fragmentos intraarticulares. Se realizó además la fijación de la fractura de espina tibial con un tornillo de 3,5mm con control radioscópico y visualización artroscópica de la rodilla derecha (Fig. 3).

 

Figura 3: Paciente masculino de 33 años de edad.

a) Rx: Fractura luxación de cadera derecha.

b) Rx. Postreducción.

c) TAC: fractura ceja posterior de acetábulo y fragmentos libres intraarticulares.

d) Vista artroscópica de extracción de fragmento.

e) Cuerpos libres extraídos

f) Cosmesis postquirúrgica.

g) Rx control 6 meses postoperatorio.

Caso 3:
Paciente C.F.D., sexo masculino de 20 años de edad derivado a nuestra institución con diagnóstico de fractura luxación de cadera izquierda de 4 días de evolución, por accidente de tránsito moto vs.. automovil, reducida bajo anestesia general a las 6 hs. postreducción. Al exámen físico presenta dolor en región inguinal izquierda, rango de movilidad limitado por el dolor, más marcado en adducción-rotación interna. Se solicita TAC, donde se evidencia fractura de ceja posterior del acetábulo y presencia de fragmentos intraarticulares. Se realizó resección artroscópica de los fragmentos osteocondrales y reducción mas osteosíntesis percutánea de ceja posterior con dos tornillos canulados de 4mm

 

Figura 4: Paciente masculino 20 años de edad.

a) TAC: fractura ceja posterior cotiloidea con fragmentos intraarticulares.

b) Introducción del artroscopio bajo control radioscópico.

c) Vista intraarticular durante la extracción de fragmento acetabular.

d) Fragmento osteocondral.

e) Rango de movilidad y cosmesis a los 10 días postoperatorio.

f) Rx postoperatorio inmediato

g) Rx control 6 meses.

 

Evaluación de los pacientes:
Los pacientes fueron examinados en el postoperatorio inmediato, al mes, a los seis meses y en noviembre del 2004. Se utilizó el Score de Harris modificado por Byrd (5) para cirugía artroscópica de cadera, que evalúa dolor (44 puntos) y función (47 puntos). El total de puntos es multiplicado por 1,1; dando un score máximo de 100 puntos.
Se midió con goniómetro el rango de movilidad de la cadera afectada comparándola con la contralateral. Además se realizaron radiografías panorámicas de pelvis, oblicua alar y obturatriz, analizando signos de degeneración articular y consolidación de la fractura en el caso que se realizó osteosíntesis. Para determinar el desarrollo de artrosis de cadera se utilizaron los criterios clínico-radiológicos de la American College of Rheumatology (1) (Tabla 1).

 

Tabla 1: Criterios de clasificación clínico radiológicos de la ACR para artrosis de cadera.

Dolor de cadera y al menos 2 de los siguientes ítems:

*VSG <20mm/hora

*Osteofitos acetabulares o femorales (Rx).

*Disminución del espacio articular superior, axial ó medial (Rx).

RESULTADOS

Se trataron tres casos de fractura-luxación de cadera (dos Thompson- Epstein tipo I y una tipo II) con un promedio de edad de 34 años (Tabla 2). En los tres pacientes se realizó artroscopía de cadera según la técnica antes descripta, extrayendo los fragmentos libres residuales. En el caso 3 se realizó además reducción y osteosíntesis de la ceja posterior con dos tornillos canulados de 3,5mm.

No se presentaron complicaciones durante la cirugía y en el postoperatorio. La analgesia se realizó con Ketorolac 30 mg. vía endovenosa cada 8 horas. En ningún caso se necesitó de opiáceos para el manejo del dolor. Los pacientes presentaron un descenso promedio del hematocrito de 3%±1, por lo que no se requirió de transfusiones sanguíneas. Todos los pacientes fueron dados de alta a las 24 horas del procedimiento, con analgésicos vía oral y un plan de terapia física.
La evolución en todos los casos fue excelente de acuerdo al Score de Harris modificado (98,6 puntos promedio), con un rango de movilidad completo a los seis meses (Tabla 3).
Ninguno de los pacientes cumplió con los criterios clínicos ni radiológicos de la ACR para considerarlos con patología artrósica de cadera, a un seguimiento promedio de 21 meses. Un solo paciente (caso 3) presentó al examen, dolor ocasional leve que no interfiere con las actividades habituales, los otros dos evolucionaron asintomáticos.

 

Tabla 2 : Resultado de los casos

Abreviaturas: M: Masculino, CL: Cuerpos libres, R y O: Reducción y Osteosíntesis.

 

Tabla 3: Resultados según Score de Harris modificado (5).

DISCUSION

La artroscopía de cadera ha tenido un desarrollo relativamente lento comparado con las técnicas desarrolladas en rodilla y hombro. Existen una serie de razones que justifican este fenómeno: 1) La articulación de la cadera es menos accesible que otras articulaciones debido a la profundidad de su localización, lo que dificulta la maniobrabilidad y triangulación del instrumental (16) , 2) los tejidos musculares y fibrocartilaginosos que rodean la cadera, dis-
Thompson-Epstein tipo I y II eran tratadas de manera conservadora posterior a la reducción. Actualmente algunos autores (4,18,25,26,29) recomiendan la visualización artroscópica y extracción precoz de cuerpos libres residuales para evitar la artrosis post traumática de cadera.
Utilizamos el método de clasificación propuesto por la American College of Rheumatology(1) ya que este posee una sensibilidad del 89% y una especificidad del 91% para el diagnóstico de artrosis de cadera. Si bien nuestra serie tiene un seguimiento menor que los publicados por Byrd(4)y Yamamoto(29), en ninguno de los casos se evidenció signos clínicos o radiológicos de patología artrósica a un seguimiento promedio de 21 meses.
minuyen la capacidad de distender la articulación
complicando la visión (10) y 3) la cercanía de estructuras neurovasculares que pueden ser dañadas al realizar incorrectamente un portal(23).
Aunque la artrotomía permite una observación directa de la articulación, la morbilidad asociada con este procedimiento es significativa. La artroscopía en cambio ofrece una opción mínimamente invasiva (19), con una tasa de complicaciones del 1,4 al 5,5% (7,12,23,24 ), la mayoría de ellas lesiones neurológicas transitorias (neuroapraxias), relacionadas con la posición del paciente en la camilla de tracción (23). Además al lesionar menos tejidos blandos y estructuras capsuloligamentarias, hay una menor pérdida sanguínea, siendo necesarios menos analgésicos y transfusiones en el postoperatorio, acortando el período de recuperación.

CONCLUSIONES

La presencia de cuerpos libres intraarticulares asociados a las luxaciones traumáticas de cadera con fractura acetabular son frecuentes. Este tipo de traumatismos de alta energía tienen un alto riesgo de desarrollar artrosis postraumática debido a la presencia residual de fragmentos osteocondrales intraarticulares. Creemos que si bien la cirugía artroscópica es un procedimiento técnicamente demandante, es una alternativa válida a la cirugía convencional, debido a que es menos invasiva, con una baja tasa de complicaciones, permitiendo un retorno a la actividad habitual en un período mas corto, y fundamentalmente no dificultando la realización de procedimientos ulteriores.
Las luxaciones traumáticas de cadera desarrollan artrosis con una frecuencia directamente proporcional a la intensidad del trauma (2,27). Históricamente se creyó que las luxaciones simples tenían una buena evolución una vez reducidas, sin embargo Upadyhay (28) presentó una serie de 74 pacientes con un seguimiento de 14 años donde reportó que el 24% de los pacientes evaluados desarrolló coxartrosis en los años subsiguientes. Este porcentaje ascendería hasta el 88% en aquellos casos que presenten una fractura acetabular asociada. La alteración básica en la artrosis post traumática se produce debido a la presencia residual de fragmentos osteocondrales en las cavidad articular o a una inadecuada reducción de la fractura acetabular (8,22). Estos fragmentos son de difícil visualización en radiografías e imágenes tomográficas cuando tienen un tamaño menor a los 5mm.(15 )
Hasta hace pocos años las fracturas-luxaciones

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