Transplante meniscal: Indicaciones, selección del donante y resultados preliminares
Dr. Luis Muscolo, Dr. Miguel Ayerza, Dr. Arturo Makino, Dr. Matías Costa Paz, Dr. Luis Aponte Tinao
El objetivo de este trabajo es evaluar nuestra experiencia inicial con el trasplante meniscal, analizando sus indicaciones, el método de selección del donante y los resultados preliminares.
Entre mayo de 2002 y agosto de 2003 se realizaron en nuestra institución cinco trasplantes de menisco fresco congelado. La edad promedio fue de 29 años. Se realizaron tres trasplantes de menisco externo y dos de menisco interno. Todos presentaban meniscectomías entre 3 y 24 años (promedio 9 años). Dos pacientes ya tenían reconstrucción del LCA y uno presentaba una secuela de fractura del platillo tibial. El seguimiento promedio fue de 12 meses. Todos los pacientes presentaron reducción significativa del dolor. También mejoraron las evaluaciones funcionales, dependiendo esta variable del grado de lesión del cartílago articular preoperatoria.
Hay evidencia clínica de que los trasplantes meniscales mejoran la función de la rodilla y reducen el dolor cinco años después de la cirugía. Estudios biomecánicos son necesarios para mejorar la selección del injerto y el tamaño adecuado. Los estudios de ciencias básicas sugieren que los trasplantes podrían proteger el cartílago articular y que los resultados son efectivos a corto y mediano plazo. Sin embargo, no hay certeza total de que disminuyan la artrosis a largo plazo.
ABSTRACT
The purpose of this study is to evaluate our initial experience with meniscal transplant, analyzing its indicators, the donor selection method, and preliminary results.
Between May 2002 and August 2003, five frozen fresh meniscal transplants were carried out. Mean age was 29 years old. Three were lateral meniscal transplants and two medial menisci. All presented meniscectomies between 3 to 24 years (average 9 years). Two patients already had ACL reconstruction and one presented a sequela of tibial plateau fracture. The average follow-up was 12 months. All patients reported a significant reduction of pain. They also presented improvement in functional evaluation, depending on the presurgical grade of the articular cartilage lesion. There is clinical evidence that meniscal transplants improve knee function and reduce pain five years after surgery. Biomechanical studies are necessary to improve graft selection and adequate sizing. Basic science studies suggest that transplants may protect articular cartilage and that results are effective in the short and medium term. However, it is not totally certain if they decrease arthrosis in the long term.
INTRODUCCIÓN
Los meniscos presentan un rol clave en la biomecánica de la rodilla, ya que aumentan los puntos de contacto entre las superficies articulares, mejoran la estabilidad de la articulación, distribuyen las cargas, absorben los impactos, lubrican la articulación y aumentan la congruencia articular. Existe clara evidencia en la literatura que en pacientes meniscectomizados se producen cambios degenerativos progresivos del cartílago articular que van acompañados de dolor y limitación funcional (1,2,7,9,11).
Publicaciones recientes refieren que el trasplante meniscal puede ser considerado una alternativa de tratamiento para estos pacientes con meniscectomías previas. Sin embargo, sus indicaciones son controvertidas, la selección del donante es un aspecto conflictivo y sus resultados a corto plazo son variables (3,5,6,8).
El objetivo de este trabajo es evaluar nuestra experiencia inicial con el trasplante meniscal, analizando sus indicaciones, el método de selección del donante y los resultados preliminares.
MATERIAL Y MÉTODO
Entre mayo de 2002 y agosto de 2003 se realizaron en nuestra institución cinco trasplantes de menisco fresco congelado en pacientes de sexo masculino. La edad promedio fue de 29 años (rango 22-42). Todos presentaban dolor en el compartimiento previamente meniscectomizado con más de seis meses de evolución.
La evaluación clínica preoperatoria se realizó con la escala IKDC, Lysholm y la escala analógica visual para determinar el grado de dolor. Todos fueron estudiados con radiografías de frente y perfil monopodálicas, resonancia magnética pre y postoperatoria, y secuencias especiales para cartílago.
Las imágenes de resonancia postoperatoria evaluaron el tipo de señal del menisco trasplantado, la presencia del injerto y su localización.
Indicaciones
Las indicaciones para el trasplante meniscal cadavérico son, en general, guiadas por la experiencia clínica. Varios estudios han descrito malos resultados luego de trasplantes en rodillas muy artrósicas o con mala alineación. Es clave la selección del paciente, para lo cual se requiere una cuidadosa evaluación prequirúrgica. Son necesarias radiografías de frente y perfil en placas 30 x 90 cm para evaluar el eje del miembro inferior en forma comparativa. La resonancia magnética es útil para evaluar el remanente meniscal, los ligamentos y la situación del cartílago articular.
El paciente ideal para el trasplante meniscal es joven, previamente meniscectomizado, con dolor en el compartimiento femorotibial afectado de más de seis meses de evolución y con mínimo desgaste articular. Idealmente debe tener una rodilla estable, buen eje y lesión del cartílago grado II o menor.
Algunos autores recomiendan no indicar esta cirugía en pacientes con lesión mayor al grado III del cartílago articular, aunque este límite puede ser relativo, ya que en lesiones grado IV focalizadas es posible realizar tratamientos combinados con transferencia de cartílago o cultivos celulares. En pacientes con alteración del eje, es clave realizar una osteotomía correctiva de alineación, previa o simultánea al trasplante meniscal. En casos con inestabilidad por lesión del LCA con meniscectomía previa, el trasplante meniscal puede asociarse a la reconstrucción ligamentaria.
Selección del injerto
Un punto clave del procedimiento es la selección del donante más apropiado. Para ello es necesario contar con un banco de tejidos confiable, con numerosos meniscos congelados de buena calidad. De los posibles donantes, el punto más crítico resulta la selección del aloinjerto que tenga mejor congruencia con el receptor. Se utilizan radiografías simples de frente y perfil para comparar el tamaño de las epífisis entre donante y receptor. Aunque este método hace una medición ósea y no meniscal, resulta fácil y reproducible.
La idea de obtener mediciones directas del menisco puede dar mayor precisión en la selección del injerto, pero las resonancias no son útiles para los injertos congelados del banco. Otra forma más representativa es comparar tomografías del tamaño de los platillos tibiales entre donante y receptor, midiendo los diámetros anteroposterior y lateromedial.
Figura 1: Menisco externo cadavérico congelado con barra ósea previo a su colocación en la rodilla a trasplantar
Para realizar estas prácticas, es necesario contar con un banco de tejidos confiable. El Banco de Huesos y Tejidos del Hospital Italiano de Buenos Aires realizó el primer trasplante óseo en 1948. Desde 1980, la ablación de tejidos se realiza en forma sistemática junto con la dirección del INCUCAI, organismo nacional que rige la ablación de tejidos.
Contraindicaciones
Una contraindicación es la presencia de síntomas no relacionados con la insuficiencia meniscal. La contraindicación más frecuente es la lesión severa y difusa del cartílago articular en el compartimiento afectado. La edad es una contraindicación relativa: generalmente entre 50 y 55 años se considera el límite. Un índice de masa corporal mayor a 35 también es una contraindicación relativa. Otras contraindicaciones son mala alineación, inestabilidad irreductible y expectativas irreales del paciente. Infección activa y artritis reumatoidea o por cristales son también contraindicaciones.
RESULTADOS
Se realizaron tres trasplantes de menisco externo y dos de menisco interno. Todos fueron fijados con pastillas o barras óseas. Todos presentaban meniscectomías entre 3 y 24 años (promedio 9). Dos pacientes tenían reconstrucción del LCA y uno secuela de fractura del platillo tibial. Seguimiento promedio: 12 meses.
En cuatro pacientes se realizaron procedimientos adicionales: en dos se hizo un trasplante osteocondral autólogo del cóndilo femoral lesionado, en uno reconstrucción artroscópica del LCA con transferencia de cartílago autóloga, y en otro una osteotomía valguizante intraarticular por fractura previa.
La evaluación de Lysholm pasó de un promedio preoperatorio de 62 puntos (rango 54-72) a 89 puntos (rango 77-100) postoperatorios. El dolor se redujo de 7 puntos promedio a 1 punto. Todos los pacientes presentaron reducción significativa del dolor y mejoría funcional, dependiendo del grado de lesión del cartílago articular preoperatorio.
Figura 2A-F. Paciente de 29 años con meniscectomia hace 4 años con dolor en el compartimento externo de la rodilla.
2 A, B: RM pre operatoria corte sagital y coronal donde se visualiza la ausencia de menisco externo.
2 C, D: RM post operatoria corte sagital y coronal que muestra el menisco transplantado con señal hipointensa y la transferencia de cartílago en el condllo femoral externo
2 E: Visión artroscópica del compartimento externo previamente menisectomizado. Se observa resto meniscal periférico
[Figura 3: Paciente de 22 años con meniscectomía externa de 7 años de evolución]
3 A: Tomografía axial computada de rodilla: corte axial donde se realizaron las mediciones prequirúrgicas para seleccionar el donante meniscal mas adecuado.
3 B: RM pre operatoria corte sagital donde se visualiza compartimento afectado con restos menlscales y lesión condral del condilo externo.
3 C: RM corte sag,tal 15 meses postoperatorios donde se observa el menisco transplantado con señal hipointensa homogénea y adecuada localización.
DISCUSIÓN
Los resultados alejados luego de las meniscectomías han demostrado la importancia de los meniscos en la prevención de la degeneración del cartílago articular (14,15,17,23,28). Fairbank evaluó 107 pacientes con meniscectomías y describió cambios artrósicos en 67% de las internas y 50% de las externas. Jorgensen evaluó 147 atletas y observó aumento de artrosis del 40% a los 4 años y 89% a los 14 años posteriores (12).
El trasplante meniscal con injertos cadavéricos fue reportado desde 1984. Sin embargo, la técnica quirúrgica, el método de preservación y las condiciones previas varían entre estudios. Milachowski (1989) trasplantó 20 meniscos internos con una sola falla. Van Arkel y Stollsteimer reportaron puntajes de Lysholm de 75 puntos en seguimientos de 1 a 5 años (25,26). A largo plazo, no se describen problemas inmunológicos ni transmisión de enfermedades (13,27).
Los estudios estadounidenses muestran entre 70-85% de resultados buenos o excelentes en 3–5 años. La segunda artroscopía evidencia cicatrización periférica y bajo porcentaje de reducción del tamaño. Las fallas se asocian a artrosis.
Nuestro estudio muestra mejoría franca en función y dolor, aunque el número de casos es pequeño para conclusiones clínicas sólidas. Además, hubo diversidad en el grado de artrosis y cirugías asociadas, haciendo la muestra heterogénea.
En cuanto a la selección del injerto, unos milímetros de error pueden comprometer la viabilidad biomecánica. No existe método estandarizado para estimar el tamaño del menisco. Radiografías, TAC y RM han sido comparadas: la TAC es más precisa que la radiografía convencional. En nuestra institución se mide el tamaño tibial en cortes anteroposteriores y lateromediales para estimar el injerto adecuado (Fig. 3A).
Carpenter y colaboradores compararon radiografía, TAC y RM en rodillas cadavéricas y concluyeron que radiografía y TAC son superiores, salvo en altura meniscal. Otros autores lograron precisión del 35% dentro de ±2 mm y 80% dentro de ±5 mm. El menisco contralateral no fue adecuado para estimar tamaño. La combinación de métodos permite mayor determinación.
CONCLUSIÓN
Hay evidencia clínica de que los trasplantes meniscales mejoran la función de la rodilla y reducen el dolor cinco años después de la cirugía. Estudios biomecánicos son necesarios para mejorar la selección del injerto y su tamaño adecuado. Los estudios de ciencias básicas sugieren que los trasplantes podrían proteger el cartílago articular y que los resultados son efectivos a corto y mediano plazo. Sin embargo, no hay certeza total de que disminuyan la artrosis a largo plazo.
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