Tratamiento artroscópico de la epicondilitis

Dr. Miguel Slullitel; Dr. Daniel Slullitel; Dr. Sergio Montenegro

RESUMEN:

La cirugía en la epicondilitis refractaria a tratamiento conservador, es una opción aceptada universalmente. La liberación artroscópica con la Técnica de Bosworth (Liberación lateral epicondílea + ligamento anular) parece reunir las condiciones de confiabilidad que requiere esta patología tan común y rebelde de tratar.

Se intenta reducir el tiempo de recuperación e intentar obtener por vía artroscópica los mismos resultados que la técnica abierta. Se realizaron 40 artroscopías entre los años 1996 hasta la fecha.

Utilizando el score de Ellman y Kay para su estratificación, se obtuvieron los siguientes resultados: 16% Excelentes, 68% Buenos, 8% Regulares y 8% Malos, observándose sinovitis articular en el 58% de los casos. En conclusión, este procedimiento artroscópico, repite similares resultados que la cirugía abierta, y permite la exploración artroscópica de la articulación y la realización de sinovectomía con menor morbilidad y más rápida recuperación que la cirugía abierta.

Palabras claves: Epicondilitis Liberación artroscópica-Sinovitis.

ABSTRACT:

Surgery is an agreed option for treatment of the recalcitrant tennis elbow. The authors minded an arthroscopic surgical procedure. This procedure is based in the “Bosworth-lateral extensor release + annular ligament “, technique that have proved to be reliable for the tennis elbow.

We are trying to obtain faster recovery to the daily living activities and challenging to obtain the same good results as in the open procedure.

40 procedures were performed with a follow up of 4 years, finding sinovitis in the 58% and recording under the UCLA criteria and the Ellman & Kay ranking 16 % of excellent, 68% of good, 8% of regular & 8% of bad results.

In conclusion, this arthroscopic procedure repeats similar open surgery outcomes and offers the advantages of scope and treat intraarticular lesion without morbility and faster recovery to the daily living activities.

Key words: Tennis elbow-Arthroscopic release-sinovitis.

INTRODUCCION

Epicondilitis o codo del tenista es un cuadro caracterizado por dolor epicondíleo en las actividades cotidianas. A pesar del nombre, no está asociado al juego de tenis, no demostrado por las estadísticas (solo 40 en 410 casos).
Esta patología aparece en la 2da, 3era y 4ta década de la vida, en jóvenes y adultos activos. El comienzo es insidioso sin trauma evidente con antecedentes de una actividad repetitiva y a veces relacionada al sobreuso.
El diagnóstico diferencial incluye dolor referido cervical, fibromialgia, compresión del nervio radial y cualquier otra patología intraarticular (artrosis, osteocondritis disecante del capitellum).
El 75% de los casos mejoran con tratamiento conservador que incluye reposo, fisioterapia, terapia ocupacional, hielo regional, AINES e inyección intralesional de cortisona.
Para atletas que pueden cambiar sus técnicas, éste es un aspecto fundamental (cambio de empuñadura, etc.).
El tratamiento quirúrgico está indicado en el caso de fallar el tratamiento conservador durante 6 meses. Muchas técnicas quirúrgicas se han propuesto para la epicondilitis, pero hasta la actualidad se mantiene la discusión sobre cual es la mejor para la epicondilitis recalcitrante.
Sorprendentemente, Verhaar (3) reportó excelentes resultados con la liberación lateral, pero Nirschl (4) relata un porcentaje menor de buenos resultados. Bosworth (5) realiza además el gesto de la liberación parcial del ligamento anular, técnica que se intenta reproducir artroscópicamente.
Se podría agrupar a las técnicas quirúrgicas abiertas en:
Extraarticulares Proximales: faciotomía pura (6,7), o resección de zona cicatricial e reinserción (9, 2).

Extraarticulares Distales: alargando el segundo radial 8.
Intraarticulares: seccionando cápsula y ligamento anular parcial (5) junto a fasciotomia de los extensores.
Otro procedimiento menos invasivo es el de la tenotomía subcutánea que dio buenos resultados (10, 11) hecho en forma ambulatoria.
A pesar del gran desarrollo de la artroscopía de codo en la actualidad, solo 3 técnicas endoscópicas han sido publicadas (12, 13, 14) tratando de resolver la epicondilitis.
Estos autores utilizan procedimientos endoscópicos para suplir técnicas clásicas con resultados confiables para la epicondilitis recalcitrante, tratando de obtener similares resultados a la técnica abierta pero con una recuperación más rápida y el retorno a las actividades diarias en una forma más temprana.
El objetivo de este trabajo es evaluar la liberación lateral artroscópica extensora en la epicondilitis recalcitrante, realizando un estudio prospectivo randomizado con un año de seguimiento como mínimo.

MATERIAL Y METODO

Desde Julio de 1992 a Julio de 1999, en este estudio multicéntrico que incluye el Hospital de Emergencias “Dr. Clemente Alvarez” y al Instituto de Ortopedia y Trauma “Dr. Jaime Slullitel” de Rosario, y a la clínica Dávila y el Hospital Sotero del Río de Santiago de Chile, se realizaron 42 liberaciones artroscópicas por epicondilitis. Los síntomas previos a la cirugía fueron de 6 meses a 4 años. De los 42 pacientes (22 mujeres y 20 hombres), la edad promedio es de 42 años (+32 -69). El codo sintomático fue el dominante
en el 69% de los casos y fueron jugadores de tenis en el 40% del total de los pacientes.
Los criterios de inclusión en este estudio fueron:
1. Historia de dolor que interfiere en las actividades diarias a pesar de un tratamiento conservador de más de 6 meses,
2. Dolor en el epicóndilo lateral: a la extensión de la muñeca con el codo en extensión completa (signo de Filkenstein +)
Radiografía, análisis y electromiograma negativas. No tener cirugía previa en la zona.
Los resultados de acuerdo con el criterio de la UCLA son los siguientes:

 

Puntos
10	Dolor*
10	Función
5	Rango de Movimiento
5	Fuerza muscular**
5	Satisfacción
35	TOTAL

*El dolor se constató con la escala visual analógica.
**La fuerza de aprehensión con el Martín Vigoremeter registro un promedio de 0,93% kp/cm2 (entre 1.15 a 0.76% y finalizando con registros normales al final del año).

PROCEDIMIENTO QUIRURGICO

La intención de la cirugía endoscópica es la de realizar similar técnica de Bosworth (1955) pero en una forma menos invasiva y realizando un diagnóstico artroscópico del codo dañado.
La clásica técnica de la artroscopía de codo publicada por Andrews fue utilizada con los mismos portales que en el trabajo original. (Fig: 1 y 2). La artroscopia inicial se realiza comenzando con una instrumentación desde el portal lateral, observando el capitellum, el epicóndilo, ligamento anular y la sinovitis peri epicondílea. Posteriormente, se avanza hasta la zona medial del codo, allí se cambia entonces el artroscopio, introduciéndolo desde el portal cubital.
Desde este portal se puede observar la misma región anteriormente descripta del epicóndilo y la zona lateral del codo.

Inmediatamente de la sección retrógrada de la cápsula epicondílea, se puede observar en la profundidad la aponeurosis de inserción de los radiales.

 

Figura 1 Portal radial

 

Figura 2 Portal cubital

 

Figura 3 Cuchillas

Estos se pueden seccionar con el bisturí o por medio de radiofrecuencia. (Fig 3)
Se rota entonces el bisturí y se lo introduce entre la cabeza del radio y el epicóndilo. Se secciona entonces los dos tercios proximales del ligamento anular; debe ser evitada con mucho cuidado la sección del ligamento colateral cubital.
Finalmente, la sección de toda aponeurosis extensora se examina con el palpador y si se palpa alguna estructura tensa, se debe seccionar con el bisturí.
Se realiza una sinovectomía artroscópica de rutina, una artroscopia diagnóstica del resto de la articulación y se venda con vendaje compresivo con goma espuma. El postoperatorio se comienza desde el día siguiente a la intervención.

RESULTADOS

El diagnóstico artroscópico del codo permitió ver lesiones intraarticulares tales como sinovitis periepicondíleas en 24 casos (58,6%) con sinovial aumentada rojo vinosa, cuyas biopsias reportaron sinovitis inflamatoria crónica inespecífica.

Para el ranking se utilizó el Score de Ellman y Kay:

Puntos	Casos
35 - 34	Excelente*	8	16%
33 - 26	Bueno*	28	68%
27 - 21	Regular	3	8%
20 - 0	Malo	3	8%
	TOTAL	42	100%

*La suma de estas dos evaluaciones pueden ser similar a los resultados “satisfactorios” de los trabajos de Baumgart (85%), Bosworth (80%), Nirschl (90%), que en nuestra estadística da 84%, siendo similar a las anteriores.

En esta evaluación los pacientes no tuvieron inestabilidad ni síntomas físicos y el retorno al trabajo se realizó luego de 2 meses de promedio. No hubo recrudescencia de los síntomas en los pacientes cuyos resultados fueron “excelente” o “bueno”.

COMPLICACIONES

Dos pacientes tuvieron fístulas sinoviales que se resolvieron al mes, 3 pacientes finalizaron con déficit de extensión de 3 grados.

DISCUSION

Existe acuerdo en que el tratamiento quirúrgico de la epicondilitis recidivante es una opción válida en la literatura y muchas técnicas quirúrgicas fueron descriptas.
En la mayoría de estos estudios, los resultados han variado entre buenos y excelentes, independientemente de la técnica utilizada.
Todas las técnicas tienen similar porcentaje de efectividad. Es obvio que se debe elegir el procedimiento que lleve asociada la menor morbilidad si se pueden obtener los mismos resultados.
Uno de nosotros comenzó con la técnica artroscópica como procedimiento diagnóstico, a los fines de diagnosticar correctamente esta patología, y posteriormente se le agregó el procedimiento de liberación aponeurótica extensora desde el interior de la articulación hacia la piel, no a la inversa como lo realizan los procedimientos abiertos.
Se disecaron 3 cadáveres y se constataron la cercanía de elementos nobles como lo relatan Andrew y Kulkko (1999) observándose la seguridad de los portales y la poca probabilidad de lesiones del nervio radial y respetando el ligamento colateral radial. Se encontró muy a menudo sinovitis periepicondílea al realizar los estudios diagnósticos, observándose mejoría con la sola sinovectomía. Se realizaba en ese acto sección parcial del ligamento anular como lo indica Boyd (15) para finalizar realizando la técnica completa como lo preconiza Bosworth (5).
El estudio prospectivo incluye 4 años de seguimiento promedio, (entre 1 y 6.9 años) en 43 pacientes tratados de epicondilitis recidivante operados con la técnica descripta obteniendo un resultado entre bueno y excelente del 85%, similar a los obtenidos en la literatura por otros autores (2, 3, 5,6, 11, 15, 17)
Por lo tanto, la técnica de liberación lateral artroscópica repite similares buenos resultados que las técnicas clásicas de liberación epicondílea, pero sumándoles menos morbilidad, recuperación más temprana y retorno al trabajo más pronto, tiempos obtenidos solamente con la técnica subcutánea pero con más riesgos, por realizarse a ciegas.

La otra ventaja que ofrece la artroscopia, es la de permitir visualizar la articulación y encontrar a menudo sinovitis periepicondíleas, plicas, desprendimientos osteocondrales, realizando la resección quirúrgica de esta patología sin aumentar la morbilidad del procedimiento.
Estos hallazgos sinoviales fueron descriptos por primera vez por Trethowan y Ogilvie y confirmados por Stack (18, 19) y Moore (20, 21), quienes sugieren la escisión quirúrgica de la sinovitis.
Además, Coonrad (9) cree que esta patología está iniciada por plicas articulares y rupturas aponeuróticas de la inserción de los radiales y extensores. Estas lesiones se van degenerando a lo largo de los años, desdibujando la patología original. Secundariamente a esta lesión el tejido sinovial y la sinovial se irrita por la tracción muscular. Estando involucrada la aponeurosis extensora, se afecta a continuación el ligamento anular. Si la sinovitis continúa, termina involucrando los terminales nerviosos del radial como lo demuestra Goldie.
Por lo expuesto anteriormente, Coonrad propone la observación artroscópica, sinovectomía y limpieza articular.
Grifka (12), publica su importante trabajo aconsejando la liberación en decúbito prono, de la aponeurosis extensora como la técnica de Omán. Savoie (13) publica su técnica de liberación muy parecida a la presentada en este trabajo.
La presentación de esta técnica ya fue realizada por uno de nosotros como “Tennis Elbow. Endoscopic Release.En el Congreso ISAKOS (22). Recientemente, Murphy (14) realiza la misma intervención, con un resultado confiable.

CONCLUSION

La técnica de liberación epicondílea de Boswoth, nos ofrece las ventajas de ser una técnica fácil, reproducible, sin complicaciones, impidiendo la formación de rigideces de codo.
La técnica artroscópica ofrece las mismas características con la ventaja de una recuperación mas rápida, exploración articular y menos morbilidad. Además de lo citado, otorga a los pacientes una gran satisfacción como volver a su tarea original sin pérdidas de días laborales.
Por lo tanto, se concluye que esta técnica es una de las mejores soluciones para la epicondilitis.

BIBLIOGRAFÍA

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22. Montenegro S, Nuñez R. Endoscopic Lateral Extensor Release for Tennis Elbow. Arthroscopy, vol 14, number 2, suppl 1, 1998, S47 (Abstr).

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Dr. Miguel Slullitel

Hospital de Emergencias Dr. C. Alvarez. Rosario. Argentina. Larrechea 348. 2000 Rosario. Tel/Fax: 54 341 4531693. Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

Dr. Daniel Slullitel

Instituto de Ortopedia y Trauma Dr. Jaime Slullitel. Rosario. Argentina.

Pueyrredón 1033. 2000 Rosario. Tel/Fax: 54 341 4478603. Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

Dr. Sergio Montenegro

Departamento de Ortopedia. Clínica Dávila y Hospital Dr. Sotero del Río Santiago. Chile. Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

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Sindrome de fricción subcoracoideo: una causa poco común de dolor anterior de hombro

Dr. Malcolm Donaldson, Dr. Martín Carboni Bisso, Dr. Jorge Guiñazu

RESUMEN:

El sindrome de friccion subcoracoideo ha vuelto al escenario de la cirugía del hombro al estudiarse los fracasos de la descompresion subacromial. Presentamos la evaluacion de 40 pacientes con dolor residual anterior del hombro postdescompresion subacromial y reparación abierta de roturas masivas del manguito rotador. En cinco confirmamos este diagnóstico. El dolor preciso sobre la coracoides que se exacerba en flexion y rotación interna; que se atenua con una anestesia local; que no responde a un “test” semiológico específico; con Rx inespecíficas salvo en causas iatrogénicas y con TAC que muestran un valor coracohumeral menor de 6,7mm caracterizan a este síndrome. La etiología mas frecuente es la patología degenerativa del manguito rotador que permite el ascenso de la cabeza humeral y el desequilibrio glenohumeral descripto por Burkhart. Su tratamiento es la coracoplastía parcial y patología asociadas.

Es poco frecuente pero debe agregarse como causa de dolor anterior de hombro junto al síndrome subacromial, patología acromioclavicular y del ligamento coracoacromial.

ABSTRACT:

The subcoracoid impingement syndrome is often forgotten as a differential diagnosis of unresolved anterior shoulder pain. We have followed patients with shoulders in which a massive (> 5cm) rotator cuff was sutured (open) along with a subacromial decompression (arthroscopy). 40 patients carried on with anterior shoulder pain. Five of these had a subcoracoid impingement due to superior migration of the humeral head and a diminished (< 6,7mm ) coracohumeral space as demostrated with CAT scan. All five were relieved by coracoplasty.

This space has to be included in the coraco acromial arch pain syndrome. There are rare anatomic coracoid variations that reduces the space; usually the etiology is secondary to rotator cuff pathology . Very precise anterior coracoid shoulder pain that increases with flexion and internal rotation of the arm is caracteristic. There are no special clinical diagnostic test; CAT scan is essential; the treatment is always coracoid decompression along with the resolution of the other shoulder pathology.

INTRODUCCION

Este síndrome fue descripto por Goldthwait en 1909; confirmado por Meyer en 1922 y rescatado del olvido por Gerber en 1985 y 1987 al estudiar su casuistica de fracasos post-descompresion subacromial.

Se produce por la disminución del espacio entre la cabeza humeral y la apofisis coracoidea. Normalmente su valor varia entre 6.7 y 8 mm (FIG. 1 y 2 ) con el brazo en rotación interna y flexion, y de 8-10 mm con el brazo al costado del cuerpo. Cuando disminuye por debajo de los 6 mm se produce su dolor característico por friccion entre la cabeza humeral (troquin) y la apofisis. Se recuerda que en este espacio existen diversas estructuras como: El ligamento glenohumeral superior, ligamento glenohumeral medio, bursa subescapular, porción anterior del supraespinoso, parte superior del tendón del subescapular, la bursa subcoracoidea e intervalo de los rotadores con el ligamento coracohumeral.
La apófisis coracoidea ha sido estudiada en detalle por Gumina y clasificada sus variantes anatomicas en forma similar a lo señalado por Bigliani con el acromion.

 

FIG. 1 : Espacio normal ( 6 a 8.6 mm )

 

FIG. 2 : Estenosis coracohumeral. Menor 6 mm.

 

VARIANTES MORFOLOGICAS I II III (Gumina 1999)

 

I

II

III

Las causas que pueden provocar una estrechez del espacio son: I-variaciones anatómicas de la coracoides descriptas por Gumina ( FIG. 3 ) , II-cambios anatómicos en el espacio (ganglion subescapular, calcificaciones, hipertrofia del coracobiceps y el ligamento coracoacromial), III-traumáticos(fx.de cabeza humeral, fx. de glenoides, fx. de la coracoides, ruptura del músculo subescapular, ruptura o luxación del bíceps) (fig. 6), IV iatrogénicos (post-osteotomía de la coracoides, de la glenoides, osteosintesis anterior de la cabeza, topes oseos anteriores en inestabilidad glenohumeral), V-degenerativas (la mas importante) como degeneración-rotura masiva del manguito rotador. (FIG. 5).
Las variantes anatomicas son raras. Hay un solo caso descripto por Gerber (1985). Las roturas masivas del manguito rotador son, como lo detalla Walch en su trabajo del 1999, la causa mas frecuente. La cabeza humeral asciende y toma una posición mas anterior con la rotura del infraespinoso, supraespinoso y subescapular al romperse el equilibrio muscular de los rotadores como lo señala Burkhart. La cabeza humeral presenta ahora su mayor diámetro frente a la coracoides estenosando el espacio, origen de mayor presion y del dolor.
El objetivo de este trabajo fue el de analizar 5 pacientes que presentaron este sindrome de fricción subcoracoideo.

MATERIAL Y METODOS

En un periodo de 5 años (1997-2001) se han evaluado 40 pacientes que continuaban con dolor (10-48 meses) luego de una descompresión subacromial y reparación de ruptura masiva del manguito rotador (representan el 20% del total operado); en cinco de ellos se encontro esta causa. Tres eran hombres; dos, mujeres. Promedio de edad 50 años. En todos los casos el miembro afectado era el dominante. Ningun caso por alteración anatomica.

Todos presentaban dolor en la cara anterior del hombro que aumentaba en flexión, abducción y rotación interna (FIG. 6) y especialmente al realizar trabajos por encima del hombro o al manejar.

 

FIG. 4 . Lesión del subescapular y luxación del bíceps.

 

FIG. 5 Estrechez por lesion degenerativa de manguito rotador.

 

FIG. 6 Maniobra que produce dolor en la cara anterior del hombro, que podría indicar este sindrome

 

La semiologia no es especifica y no existe un “test” patognomonico. Al examen físico todos presentaban dolor puntual sobre la coracoides y con la maniobra antes detallada (flexión, aducción y rotación interna) era posible palpar un “clack” sobre la coracoides.
En 2 pacientes la movilidad se encontraba levemente restringida principalmente en flexión.
O´Brien “cross arm test” positivo en 3 y negativo en 2 ,Whipple test tuvo 4(+) y 1(-), Jobe, Neer y Yegarson todos negativos. Los tests del subescapular “internal lag test”, “belly test” de Gerber y “Napoleon test” (Imphoff y Burkhart) fueron positivos en todos.

En todos los pacientes la infiltración local con anestésia en el espacio coracohumeral produjo un alivio momentáneo del dolor no asi con la infiltración en el espacio subacromial.

 

Estudios complementarios
Rx: no mostraron datos de interés. Sirve para ver migración de la cabeza humeral hacia proximal. (Si el espacio subacromial es menor de los 6 mm el espacio coracohumeral sera menor de 6mm en el 40% de los casos).
TAC: esencial para medir el espacio coracohumeral en rotación interna y flexion. Siempre fue menor a los 6 mm.
RMI: muy util para diagnosticar otras patologías. Ecografía: especificidad en patología de manguito rotador y bíceps.

 

Diagnósticos diferenciales
Hay que diferenciar este dolor de aquellos observados por una denervacion del deltoides, por arrancamiento del deltoides, por un fracaso de la sutura del manguito rotador, por una descompresión subacromial defectuosa, por patología acromioclavicular o del bíceps, artrosis glenohumeral y síndromes del plexo braquial.

 

Técnica quirúrgica
Todos los pacientes fueron tratados con coracoplastias abiertas. El abordaje es via surco deltopectoral o la via antero superior de MacLaughlin. Se desinserta el tendón conjunto y el ligamento coracoacromial,y se realiza la reseccion del 1/3 lateral de la coracoides (10-15mm). Se reancla el tendón conjunto (FIG.7). (No se puede realizar
por la via lateral “mini-open” para sutura del manguito; si se esta ante la sospecha usar la via MacLauglin)
La descompresión debe permitir que el dedo del cirujano pase libremente por el espacio, con el brazo en rotación interna y flexión, entre el troquiter y la coracoides. Es importante examinar el espacio subacromial y solucionar cualquier patología asociada.
El manejo postoperatorio consiste en inmovilización por 3 semanas con velpeau o cabestrillo. Luego de la primer semana comenzar con ejercicios de movilización pasiva en flexion y abduccion; la rotación interna comienza luego de la tercer semana. Ejercicios activos a la 6ta.
Tambien pueden realizarse coracoplastia en la base y en forma parcial.( FIG 8 ).
La coracoplastia en manos experimentadas puede realizarse con tecnica artroscópica.

 

FIG. 7 Anclaje de tendones a coracoides

 

RESULTADOS

Si bien el seguimiento de los pacientes en algunos casos no es mayor al año, se obtuvo remisión completa del dolor en todos. En 2 pacientes que presentaban disminución en la movilidad previa a la cirugía persistía la misma, particularmente con el brazo en flexión.

DISCUSION

Este síndrome es una causa rara de dolor anterior del hombro y debe considerarse especialmente en síndromes dolorosos post descompresión subacromial artroscopicas (patología degenerativa del manguito rotador), lesiones del bíceps o subescapular, cirugías sobre la cabeza humeral o topes oseos sobre la glena. El espacio coracohumeral puede ser alterado por cambios en cualquiera de las estructuras que lo ocupan.
En nuestros casos su medición en las TAC dieron valores menores a 6,5 mm.

 

FIG. 8 .Coracoplastia parcial

 

La semiologia es idéntica a los casos de Gerber y de Walch. La movilidad no se encuentra alterada salvo en casos con cirugías previas.
En los pacientes con rotura masiva de manguito rotador y con el espacio coracohumeral cerrado hay que pensar en realizar una acromioplastia y una eventual coracoplastia.

CONCLUSION

Hay que pensar en un síndrome de fricción coracohumeral ante un dolor persistente en la cara anterior del hombro luego de una descompresión subacromial.
Hay que evaluar el espacio y descomprimir si es necesario.
Creemos que debe agregarse esta causa a las de friccion de partes blandas de la region del hombro, tenerlo presente en síndromes clinicos crónicos de fricción y no alterar este espacio con las cirugías en el hombro.
El estudio diagnóstico de elección es la TAC con brazo en flexión y rotación interna.
Las cirugías realizadas alrededor del hombro deben respetar este espacio para no causar un dolor iatrogénico.

BIBLIOGRAFÍA

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Hospital Británico de Buenos Aires

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Transferencia autóloga de cartílago en lesiones osteocondrales de la rótula. Aspectos técnicos y resultados preliminares.

Dr. Arturo Makino, Dr. Matías Costa Paz, Dr. Miguel Ayerza, Dr. Miguel Puigdevall y Dr. Luis Muscolo

RESUMEN:

Las lesiones osteocondrales de la rodilla, representan una patología frecuente dentro de las lesiones traumáticas y degenerativas del deportista.

La lesión osteocondral de la rótula específicamente, presenta una incidencia mucho menor, y por tener una estructura anatómica del cartílago distinta ofrece dificultades técnicas para su tratamiento artroscópico

El objetivo de este trabajo fue el de evaluar un grupo de pacientes en los cuales se realizó una transferencia de cartílago autólogo de la rótula, analizando la técnica quirúrgica y los resultados preliminares.

De los 16 pacientes operados trece de ellos fueron seguidos durante un promedio de 12 meses, con un rango entre 6 y 36 meses. No se evaluaron 3 por presentar un seguimiento menor a 6 meses. Un resultado clínico favorable en el postoperatorio, se observó en once pacientes, al referir una franca mejoría del dolor y del resalto articular previo.

La transferencia de cartílago es una técnica relativamente nueva que con una indicación precisa en casos seleccionados es una alternativa válida para tratar estos defectos cartilaginosos en la rotula.

ABSTRACT

Localized full-thickness articular cartilage defects in the knee are common and are difficult to treat. Osteochondral lesions of the patella present a much lower incidence and due to its different cartilage anatomic structure, it offers technical difficulties for its arthroscopic treatment.

The purpose of this study is to evaluate a group of patients who underwent a patella autogenous osteochondral transfer, analyzing the surgical technique and preliminary results.

Sixteen patients with patellar osteochondral lesions were treated with this technique. The average age was 28 years old. The average follow-up in thirteen patients was 12 months (range 6 to 36). Three patients were not evaluated as their follow-up was shorter than 6 months. Eleven patients were free of pain with full range of motion without loocking of the knee at the postoperative control.

Osteochondral grafting for cartilage defects is a relatively new technique that in precise cases is a valid alternative to treat this chondral lesions of the patella.

INTRODUCCION

Las lesiones osteocondrales de la rodilla, representan una patología frecuente dentro de las lesiones traumáticas y degenerativas del deportista. Habitualmente se ubican en la zona de carga del cóndilo (4), y a largo plazo pueden tener serias consecuencias sobre la calidad de vida de estos pacientes. Si bien existen en la actualidad distintos métodos para tratar estas lesiones (3), la transferencia autóloga de cartílago, permite crear una nueva superficie articular con tejido donante del propio paciente (2,5,6,9). Esta técnica se realiza en un solo tiempo quirúrgico, no interfiere en la interfase hueso-cartílago articular y permite la extracción del hueso esclerótico anormal de la lesión. Esta indicada en lesiones con hueso expuesto, bien delimitadas, menores a 3 cm2 de diámetro. Presenta resultados predecibles a corto plazo (1,2,7,8,9).

La lesión osteocondral de la rótula específicamente, presenta una incidencia mucho menor, y por tener una estructura anatómica del cartílago distinta ofrece dificultades técnicas para su tratamiento artroscópico (10). No hemos tenido conocimiento de series publicadas de pacientes con transferencia de cartílago en la rótula evaluadas en forma particular.
El objetivo de este trabajo fue el de evaluar un grupo de pacientes en los cuales se realizó una transferencia de cartílago autólogo de la rótula, analizando la técnica quirúrgica y los resultados preliminares.

MATERIAL Y METODOS

Desde Abril de 1999 hasta Marzo de 2002, 16 pacientes con lesiones osteocondrales de la rótula, fueron tratados con transferencias autólogas de cartílago. La edad promedio de los pacientes fue de 28 años, con un rango entre 14 y 54 años, siendo 11 del sexo femenino y 5 del masculino. Once lesiones se ubicaban en la vertiente externa de la rótula y 5 en la vertiente interna. Cinco pacientes tenían cirugías previas.
Clínicamente los pacientes presentaron un dolor femoro-patelar franco con crepitación articular al realizar carga. Muchos presentaron un resalto audible que incrementaba el dolor. Las maniobras de compresión femoropatelar fueron positivas en la mayoría de los casos. Los pacientes fueron estu-
Los pacientes fueron operados bajo anestesia peridural o general, realizándose una evaluación artroscópica de la lesión. De acuerdo a la localización de la misma, la transferencia de cartílago se realizó en forma artroscópica en 10 pacientes y mediante una pequeña incisión en 6 pacientes. En promedio, los cilindros osteocondrales utilizados como donantes, fueron de 8 mm de diámetro y de 12 mm de longitud. En 11 pacientes se utilizo un solo injerto, en 1 paciente dos injertos y en 4 pacientes tres injertos. En un paciente se realizo la reconstrucción del LCA en forma simultanea y en otro se realizo una transferencia de cartílago simultanea en el cóndilo femoral. En el resto de los pacientes se realizo la transferencia de rotula como único procedimiento.
La rehabilitación postoperatoria consistió en una inmovilización con férula por 2 semanas, permitiendo hacer ejercicios pasivos de flexo extensión de rodilla en forma inmediata. La carga parcial se permitió a partir de la segunda semana de acuerdo al dolor y a la inflamación de la rodilla. A partir de las cuatro semanas los pacientes fueron autorizados a caminar libremente. Los ejercicios de carga se comenzaron paralelamente hasta cumplir 3 meses aproximadamente, en que el paciente comenzó a realizar el trabajo de campo. En el último control, estos pacientes fueron evaluados clínicamente y con radiografías axiales de rótula. Se evaluaron 6 casos mediante resonancia magnética.
diados en el preoperatorio mediante radiografías
y resonancia magnética (RM). La RM permitió confirmar la lesión del cartílago, evaluar su dimensión, profundidad y factibilidad del método en el preoperatorio.

RESULTADOS

De los 16 pacientes operados trece de ellos fueron seguidos durante un promedio de 12 meses, con un rango entre 6 y 36 meses. No se evaluaron 3 por presentar un seguimiento menor a 6 meses.

 

Fig. 1: paciente de 21 años con lesión condral central en la rotula.

1A-B: corte sagital y axial de RM donde se observa una señal hiperintensa en el centro de la carilla articular de la rotula con una solución de continuidad en el cartílago articular.

 

Fig. 2: Aspectos técnicos:

2A: visión artroscópica de la lesión osteocondral en la carilla articular de la rotula.

2B: luego del debridamiento de la lesión se visualiza el hueso subcondral expuesto.

 

2C: inserción del injerto donante en la cavidad receptora bajo control artroscópico.

La clavija Kirshner rota la rotula y provee un ángulo de ataque de 90º.

2D: visión artroscópica una vez realizada la transferencia autóloga de cartílago.

Un resultado clínico favorable en el postoperatorio, se observó en once pacientes, al referir una franca mejoría del dolor, movilidad completa y no presentar resalto articular.
Un paciente presento una infección post-operatoria que fue tratada con antibióticos mas lavado articular artroscopico. En este caso hubo que demorar el protocolo de rehabilitación. Posteriormente evoluciono en forma satisfactoria y lleva 2 años de seguimiento. Una paciente comenzó a los tres meses del postoperatorio con dolor brusco y bloqueo articular. Sus radiografías y resonancias magnética postoperatorias evidenciaron la migración de la transferencia. En el tiempo que se demoro para realizar un segundo procedimiento quirúrgico, mejoro clínicamente. Consideramos que se genero un cuerpo libre por fractura parcial del injerto y no hubo necesidad de reoperarla al estar asintomática.
Los controles con radiografías post-operatorios evidenciaron en 9 casos una buena congruencia articular y una adecuada incorporación del injerto. En tres casos el hueso subcondral del injerto dador se encuentra aparentemente sobresalido del lecho del receptor a pesar de estar a nivel de la superficie articular en el momento de la colocación. En 1 caso se evidencio una pequeña protusion del injerto sin presentar problemas clínicos.
En las RM de control se evidencio una buena incorporación del injerto en 5 casos y en un paciente fue muy útil para mostrar la migración del injerto cartilaginoso. Es valido utilizar además de las técnicas habituales la secuencia 3D flash con supresión grasa con cortes de 1.2 mm para mejorar las imágenes del cartílago.

DISCUSION

La transferencia osteocondral autóloga en la rótula presenta dificultades técnicas, pero permite en casos bien seleccionados, obtener un resultado funcional aceptable (7).
El objetivo de la transferencia de cartílago autóloga es el de crear una nueva superficie de apoyo articular de la rotula, para lo cual es necesario analizar los factores asociados a la lesión, como la edad del paciente, la alineación y la estabilidad rotuliana.
La evaluación artroscópica de la lesión, nos resultó de suma importancia por que nos permitió analizar su profundidad, medir el diámetro y evaluar la calidad de la zona dadora. Para la toma del injerto dador, fue necesario tener control de la profundidad y rotación del injerto, por lo que nos re-
sultó útil mantener la perpendicularidad de 90 grados con respecto a la superficie articular. La zona dadora mas frecuentemente utilizada fue la tróclea del cóndilo femoral externo, obteniendo tacos de hasta 10mm. Para preparar la zona receptora, donde se encuentra la lesión osteocondral, fue necesario hacer una relajación del retináculo externo. Para lograr un ángulo de ataque de 90 grados utilizamos una clavija Kischner desde la cara lateral que al evertirla, nos permitió una correcta visualización de la superficie articular inferior de la rótula. La extracción de la lesión se pudo realizar a través de la incisión de la toma del injerto o del artroscopio.
Al colocar el injerto donante en el hueco receptor, dejamos el taco dador levemente sobresalido, sin enterrarlo, para controlar posteriormente su colocación a ras mediante un impactor de mayor tamaño.
Cuando la lesión se encontró en la vertiente interna de la rótula, nos resultó difícil obtener un ángulo de ataque a través del portal externo. En estos casos, la toma del injerto dador y la preparación de la zona receptora la realizamos a través de una incisión o portal interno.

Otro inconveniente que observamos con esta patología, fue el de obtener una adecuada superficie articular que en general depende de la superficie cóncava o convexa que tiene la rótula. En ese sentido nos resultó de utilidad los injertos pequeños (6 mm) que nos permiten su rotación para obtener la mejor relación entre el donante y el receptor. Con relación a la profundidad de colocación del injerto, el cartílago articular de la rótula tiene un mayor espesor que el cartílago de la zona dadora, debido a la gran concentración de cargas que esta articulación presenta. De tal manera que al colocar la transferencia de cartílago a nivel de la superficie articular, hemos observado en algunos controles radiográficos y de RM, como el hueso subcondral del injerto dador aparece sobresalido del lecho del receptor. Por tal motivo este hallazgo radiográfico no debe ser malinterpretado como una falla del implante con expulsión del mismo. Hangody y col. publicaron una serie de 227 pacientes con su técnica de mosaicoplastia de los cuales 7 casos fueron realizados en la rotula (7). Los autores describen que el resultado funcional de estos pacientes no fue tan satisfactorio que aquellos que se les realizo la transferencia en el cóndilo femoral.

CONCLUSION

Consideramos que la transferencia de cartílago autologo de la rotula es técnicamente mas difícil que en los cóndilos femorales y presenta limitaciones técnicas con relación a la localización y el tamaño de la lesión. Series con mayor número de pacientes, con seguimientos mas prolongados y con evaluaciones histológicas de las interfases condrales definirán los alcances definitivos de esta técnica. La transferencia de cartílago es una técnica relativamente nueva que con una indicación precisa en casos seleccionados es una alternativa válida para tratar estos defectos cartilaginosos en la rotula.

 

BIBLIOGRAFIA

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10. Sahap Atik O, Korkusuz F. Surgical repair of cartilage defects of the patella. Clin Orthop 2001; 389: 47-50.

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Correpondencia: Dr. Arturo Makino Instituto de Ortopedia y Traumatología “Dr. Carlos E. Ottolenghi”

Hospital Italiano de Buenos Aires Potosí 4215 (1199) Cap. Fed. Buenos Aires, ARGENTINA

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Factores que influyen en el resultado de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior

Dr. Jorge Antonio Santander, Dr. Horacio Daniel Iraporda, Dr. Fabio Gabriele, Dr. Horacio Quagliariello

RESUMEN:

Se presenta una serie de 43 pacientes operados por reconstrucción del LCA con HTH y un seguimiento promedio de 46,6 meses. Se registraron las lesiones asociadas al momento de la intervención así como el tiempo de evolución de la lesión y se analizó la influencia que tuvieron sobre el resultado final. El análisis de los resultados se realizó utilizando el score de Lysholm, IKDC y radiografía de la rodilla con apoyo monopodálico. Como conclusión proponemos agrupar las lesiones del LCA en tres grupos de acuerdo a evolución y lesiones asociadas presentes, de manera de hacer más homogéneas las muestras que se analizan y poder comparar resultados entre grupos de pacientes similares.

ABSTRACT:

We present 43 patients who underwent a BPTB ACL reconstruction. They present a mean follow-up of 46.6 months. All associated injuries were assessed and also were the time between the initial episode and the reconstruction. We used the Lysholm, IKDC scores and a weight bearing radiograph for the evaluation of the results. We propose to make three different patients group, according to the associated injuries at the time of surgery, we believe that in this way the samples would be more homogeneous and comparable to match different series.

INTRODUCCION

En la medida en que la cirugía de reconstrucción del ligamento cruzado anterior ha progresado, y se han difundido los detalles de técnica para realizarla con precisión, hemos podido disponer de una gran cantidad de trabajos científicos que nos muestran los resultados de este procedimiento, teniendo como standard la técnica que emplea el injerto de Hueso Tendón Hueso con tendón patelar realizada en forma artroscópica. La gran mayoría de estos reportes nos muestran más de un 90 % de resultados exitosos. Si bien los resultados están evaluados con diversos Scores aceptados en forma universal (test de Lysholm, IKDC, evaluaciones artrométricas, etc.) en general no se tiene en cuenta la condición de la articulación al ser realizada la intervención, por lo que creemos que se comparan en forma uniforme resultados obtenidos en articulaciones que presentan variables patologías y no solamente la insuficiencia del ligamento cruzado anterior.

El objetivo de este trabajo es evaluar como influyen en el resultado de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior las lesiones asociadas que presenta la rodilla, independientemente del acto quirúrgico.

MATERIAL Y METODO

Entre Marzo de 1990 y Septiembre de 2001 hemos realizado 324 reconstrucciones artroscópicas de LCA, de las cuales hemos seleccionado 105, desde Octubre de 1994 hasta Septiembre de 1999. Fue analizado este período porque el procedimiento se encontraba suficientemente sistematizado para nuestro equipo y presentó pocas variantes en la técnica hasta el final de la muestra. Siempre actuó el mismo equipo quirúrgico. De este grupo de pacientes hemos podido entrevistar en forma personal a 43. La edad promedio fue de 29 años (rango 15-47). Treinta y ocho pacientes fueron de sexo masculino y cinco de sexo femenino. Diecinueve rodillas fueron izquierdas y 24 derechas.
El seguimiento fue desde 25 hasta 82 meses, con una media de 46.6 meses. Cinco de ellos realizaban un nivel de actividad deportiva de competencia, 34 realizaban actividad deportiva a nivel recreativo y 4 eran sedentarios.

La técnica quirúrgica empleada fue la reconstrucción artroscópica del LCA utilizando autoinjerto de tendón rotuliano con la técnica monotúnel excepto en 3 casos en que el orificio femoral se realizó por la ventana anterointerna por la inclinación del túnel tibial. La fijación se realizó con tornillo de interferencia en femoral en todos los casos y con tornillo de interferencia en el lado tibial en la mayoría de los casos, debiéndose recurrir a un “poste” con un tornillo maleolar y arandela en aquellas circunstancias en el que la longitud del injerto así lo exigió. Las reparaciones meniscales se indicaron en zona roja-roja o roja-blanca y se realizaron con puntos fueradentro. Las lesiones meniscales longitudinales incompletas o completas pero estables y de hasta 1 cm de longitud sólo se debridaron y no se registraron como reparaciones.
Para el cuidado postoperatorio utilizamos un férula de extensión removible solo para deambular y se comenzó con movilidad articular a los 3 días de la cirugía y descarga parcial con muletas según tolerancia. Se exigió al paciente para lograr 90 grados de flexión a los 15 días postoperatorio, manteniendo extensión completa, y lograr la flexión total de la rodilla para los 40 días postoperatorio. A los 2 meses se autorizó gimnasio libremente, a los 4 meses trote de acuerdo al estado muscular, a los 6 meses deporte sin contacto físico y a los 10 u 11 meses deporte sin restricción.
Complicaciones (cuadro 1) que se registraron en los 105 casos mencionados: 1 infección profunda que se trató con lavado articular y antibioticoterapia específica, pudiéndose conservar el injerto y la fijación. Una infección superficial que curó con antibioticoterapia específica. Una fractura de rótula a los 6 meses de intervenido el paciente como consecuencia de caída en una escalera. Un caso que presentó artrofibrosis, que fue tratado con movilización bajo anestesia y liberación artroscópica recuperando una movilidad de 0 a 120 grados.

Se realizaron 7 reintervenciones, en 5 casos para retiro de osteosíntesis, 3 de ellos por molestias en el “poste” tibial, 1 porque el tornillo de interferencia femoral se aflojó y se comportó como un cuerpo libre intraarticular a los 18 meses de postoperatorio y fue retirado con una cirugía artroscópica. Un caso de aflojamiento del tornillo de interferencia tibial, presentado el paciente una osteólisis en tibia con un efecto limpiaparabrisas y molestias a nivel del túnel tibial. Un caso por lesión meniscal interna 2 años después de la cirugía mientras practicaba futbol.

En el informe de la primer cirugía el menisco presentaba una lesión periférica, incompleta de 1cm de longitud que se dejó sin tratamiento. Una osteosíntesis de rótula.
La evaluación se realizó utilizando el Score de Lysholm, el propuesto por el IKDC y a todos los pacientes se les realizaron radiografías de la rodilla intervenida de frente con apoyo monopodálico.
Antes de comenzar con la evaluación se revisaron todos los protocolos operatorios de estos pacientes y se confeccionó una planilla de Excel donde figuraba para cada uno de los pacientes los siguientes ítems :
1. Tiempo transcurrido desde la lesión a la cirugía.
2. De tener RMI preoperatoria, si esta presentaba o no contusiones óseas.
3. Estado de ambos meniscos y tipo de tratamiento en caso de lesión.
4. Estado de las superficies articulares de ambos cóndilos femorales, superficies tibiales y rotulianas.
5. Presencia de lesiones (ligamentarias asociadas.
6. Edad del paciente al momento de la cirugía.

RESULTADOS

Se realizaron 18 meniscectomías internas parciales, veintuna meniscectomías externas parciales y 7 reparaciones meniscales. Se diagnosticaron 9 lesiones condrales en condilo femoral interno y 1 en condilo femoral externo. Se tuvo en cuenta para registrarlas que fueran grado 3 ó 4 de Outerbridge y en zona de carga. Tres pacientes presentaron lesiones ligamentarias asociadas, en 1 caso lesión de estructuras posteroexternas y 2 casos el ligamento cruzado posterior. La evaluación de estos 43 pacientes a través del Score de Lysholm (gráfico1) arrojó el siguiente resultado: Puntaje promedio para este Score 95. Veinticinco pacientes (58.14 %) presentaron un resultado excelente (entre 95 y 100 puntos). Diecisiete pacientes (39.53 %) resultado bueno (entre 84 y 94 puntos) y 1 paciente (2.33 %) resultado regular (entre 65 y 83 puntos).
Utilizando la evaluación del IKDC (gráfico 2) encontramos 8 pacientes con rodilla normal (A) (18.60%, 31 con rodilla casi normal ( B ) (72.09 %) y 4 pacientes con rodilla anormal (C) (9.31 %); (uno de ellos a causa de una severa tendinitis rotuliana que lo limitaba en la mayoría de sus actividades.) Dado que la evaluación recomendada por el IKDC contiene una parte objetiva y otra subjetiva, seguramente de allí surge la diferencia con la evaluación de Lysholm que es solamente subjetiva.

Los 5 pacientes que realizaban deporte de competencia volvieron al nivel previo de la lesión. En el nivel de actividad recreativa 24 de 34 volvieron al nivel previo, 70 %. Dentro de los que no volvieron al nivel previo se encuentra el paciente que sufrió fractura de la rótula, 1 paciente con lesión ligamentaria asociada ( lesión LCP ). Los pacientes que presentaban nivel sedentario permanecieron igual.
Al analizar los resultados radiográficos (gráfico 3) 18 pacientes tuvieron estudios considerados normales 41.86 %, 20 pacientes fueron casi normales 46.51 % y 5 fueron anormales 11.62 %. Los 18 pacientes que tuvieron radiografías normales presentaron una media de seguimiento de 46,1 meses, que coincide con la media general de seguimiento de la muestra (46,6), por lo que se puede inferir que el deterioro radiográfico no está en relación con el tiempo postoperatorio sino con el tipo de lesión que presentaba al inicio de su tratamiento.
De acuerdo al análisis de los ítem que enunciamos previamente encontramos los siguientes resultados:

1. Tiempo transcurrido desde la lesión hasta la cirugía. Tuvimos un mínimo de 1 mes y un máximo de 200 meses, con una media de 18, 44 meses. Quince pacientes presentaron un período de 3 meses o menos desde la lesión a la cirugía y los consideramos como lesiones agudas, de estos el 80 % volvió a su actividad deportiva previa a la lesión (el 70 % en toda la muestra), hubo 15 lesiones meniscales (46 en toda la muestra). Dentro de las lesiones agudas se registraron 4 resultado A para el IKDC (rodilla normal) 26,6 % (18.60 en la muestra general) quedando para el grupo de más de 3 meses de evolución (28 pacientes) 4 resultados A, el 14.29 %; continuando con las lesiones agudas 10 pacientes tuvieron como resultado rodilla B, 66.66 % (72.09 en la muestra general) y 1 caso C, 6.68 % ( 9.31 para la muestra general). Para el test de Lysholm encontramos 53.33 % de resultados excelentes y 46,66 buenos. En cuanto a la Radiología entre los pacientes con lesión aguda tuvimos un resultado A en 5 casos, 33.33 %, B en 9 casos, 60 % y C en 1 caso, 6.67 %; en tanto en la muestra general encontramos 41.86; 46.51 y 11.62 % respectivamente. Con lo cual en los casos agudos entre A y B totaliza 93.33 % contra 88.37 de la muestra general.
2. Con respecto a la presencia de contusión ósea en la RMN preoperatoria, en los 15 casos agudos se encontró en 5, y en todos ellos se extendía hasta el nivel de la articulación, pero no se observó en la Radiografía postoperatoria secuela significativa. Estos pacientes no se controlaron con RMN para evaluar la evolución de estas lesiones.
3. En cuanto a las lesiones meniscales observamos que los 7 pacientes en que se realizó una reparación meniscal volvieron a su nivel de actividad previo a la lesión. En los casos en que la lesión meniscal requirió una meniscectomía parcial unilateral, y la superficie articular del condilo femoral homolateral estuvo sana no hubo deterioro del resultado. En 8 pacientes se realizó meniscectomía parcial medial sin encontrar otra lesión y 5 tuvieron resultado excelente y 3 bueno. La radiología evidenció 2 casos A (normal) 25%; 5 casos B(casi normal) 62.5 %; 1 caso C (anormal) 12.5 %. En 11 pacientes se realizó solamente meniscectomía parcial externa, 7 tuvieron resultado excelente y 4 bueno. Se encontraron 3 radiografías A) 27.27 %; 7 B63.63 % y 1 C 9.1 % .En los casos en que se realizó meniscectomia y reparación del otro menisco con superficies condrales sanas, el resultado fue igual a la meniscectomía aislada. Los 7 pacientes con meniscectomía bilateral tuvieron los siguientes resultados: 3 excelentes, 3 buenos y 1 regular. Desde el punto de vista radiológico 3 A, 42.85%; 3 B, 42.85 % y 1 C, 14.30 %. Es de destacar que ninguno de estos pacientes presentó lesión osteocondral.
4. En referencia a las lesiones osteocondrales se encontraron 9 en cóndilo interno y 1 en cóndilo externo. En los 2 casos en que la lesión osteocondral coincidió con meniscectomía del mismo compartimiento los pacientes presentaron 1 resultado excelente (95) y 1 resultado regular (80) y las radiografías fueron C en ambos casos (100%). En los 5 casos en que la lesión osteocondral coincidió con menisco indemne o reparado, los resultados fueron 2 excelentes y 3 buenos y las radiografías fueron en 3 casos A (60 %), en 1 caso B (20 %) y en 1 caso C (20 %).
5. Como lesiones ligamentarias asociadas se registraron 2 lesiones del LCP que fueron intervenidas en el mismo acto operatorio y 1 lesión de estructuras posteroexternas, tambien tratada en el mismo acto. Los resultados fueron 1 caso excelente (la reconstrucción posteroexterna) y dos casos buenos para el test de Lysholm y rodilla B para el IKDC. El número es muy pequeño para extraer conclusiones.
6. En cuanto a la edad 9 pacientes se encontraron entre 34 y 47 años, y la distribución de los resultados en cuanto a score de Lysholm (Excelente 44,44, Bueno 44,44 y Regular 11,12 % versus 57,14; 40,48 y 2,38 % respectivamente de toda la muestra). En el IKDC 22,22 % fueron A, 44,45 % B y33,33 % C, comparativamente 66.66 % de casos entre A y B contra 88,40 % de la muestra en general. Hay que destacar que en este grupo los pacientes tenían un período mayor entre la lesión y la cirugía, 54.33 meses, con respecto a la media 18.44 meses, factor que seguramente ha influido en el resultado. Analizando en general toda la muestra y teniendo en cuenta que solamente el 18,60 % alcanzó para el IKDC el registro A, cuando se toma solamente la prueba funcional 39 paciente tuvieron registro A (90.70 %) y 4 registro B (9.30 %). En el resto de los grupos del IKDC llama la atención el porcentaje de pacientes con crepitación patelofemoral ya que sólo el 39 % fue A el 58.14% B y el 2.33 % C. Por otra parte el examen del ligamento mostró 76.74 % tipo A, el 20.93 % tipo B y el 2.33 % C. (El rango de movimiento mostró 83.72 % A y el 16.28 % B). Sin embargo la evaluación subjetiva tuvo un 44.19% A, un 53.48 % B y 2.33 % C. Un porcentaje alto de pacientes se quejó por el trastorno sensitivo que quedó como consecuencia de la lesión de la rama infrarrotuliana del nervio safeno, así como de síntomas patelofemorales, hechos ambos que sin duda colaboran en su percepción sobre la “normalidad” de la rodilla, ya que las evaluaciones objetivas muestran mejores resultados.

DISCUSION

Como enunciáramos en la introducción la idea de llevar adelante este trabajo fue analizar la incidencia del estado de las estructuras articulares en el resultado de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior. Interesantes trabajos en la literatura internacional y nacional (1 2 3 6 7) nos muestran evaluaciones de los resultados de la cirugía del ligamento cruzado anterior con técnica artróscopica y utilizando autoinjerto de tendón rotuliano, con porcentajes del 92 y 95 de buenos resultados.

 

 

 

Cuadro 1

 

 

 

Creemos que hay factores que influyen en el resultado, y que son independientes de la técnica. Hemos tratado de analizarlos reconociendo el valor relativo de la muestra por su número, pero quizás sea útil en cuanto a mostrar una tendencia e implementar su metodología en casuísticas mayores e incluso con postoperatorios más prolongados. Shelbourne (11) presentó en ISAKOS Montreaux un análisis sobre 1231 pacientes y con un seguimiento entre 5 y 15 años y concluyó que la reconstrucción realizada con cartílagos y meniscos indemnes protegería a la articulación de un mayor deterioro, así como que en orden de importancia la presencia de daño de las superficies condrales, la meniscectomía parcial o total medial o lateral afectaban los resultados objetivos y subjetivos de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior. El tiempo de evolución, la magnitud de la casuística y la metodología de ese trabajo son más que demostrativos, y encontramos que las observaciones que hemos ido realizando en nuestro trabajo se encuentran en línea con las mencionadas.
Haremos algunas consideraciones sobre los resultados con respecto al tiempo transcurrido desde la lesión: no hay lugar a dudas que la intervención precoz, con menos estructuras dañadas y sin perder el paciente la propiocepción normal de su rodilla traerán como consecuencia mejora en los resultados. Tanto la evaluación clínica como radiológica así lo muestran. En cuanto a las contusiones observadas en las RMN si bien el número es escaso y no se controlaron con nuevos estudios de resonancia apreciamos que su presencia no incide en el resultado. Muscolo y col.(4 5) presentaron su seguimiento de estas lesiones no encontrando en el corto plazo que modificaran los resultados, aunque las lesiones persistían en la RMI de control. Parker D.(10) por su parte, estudiando 23 pacientes con reconstrucción de LCA y contusiones en la RMI inicial con una nueva resonancia a seis años del estudio inicial, encontró un adelgazamiento del cartílago articular correspondiente, sin que tuviera correlación con el resultado clínico de los pacientes y consideró necesario un seguimiento más largo para determinar si estas lesiones podrán o no dejar secuelas irreversibles. Las lesiones meniscales cuando se trataron con meniscectomía parcial unilateral y el resto de las estructuras estaban indemnes no mostraron afectar el resultado en el corto y mediano plazo, si cuando las lesiones meniscales asentaban en compartimientos que presentaban lesiones osteocondrales femorales, en cuanto a las meniscectomias parciales bilaterales, si la rodilla presentaba indemnidad osteocondral se comportaron casi como las unilaterales. Las reparaciones meniscales se comportaron como el menisco indemne en presencia o no de lesión osteocondral. Teniendo en cuenta las lesiones ligamentarias asociadas, con la limitación para el análisis que impone el escaso número, sugeriría que si tienen un tratamiento adecuado influirá más en el resultado de la articulación los otros factores mencionados (lesiones meniscales y osteocondrales), que dicha asociación lesional.
La edad en esta muestra evidenció un promedio de resultados inferiores a los generales en los pacientes por encima de 34 años, si bien hay que destacar que nuestros pacientes tuvieron un período muy prolongado entre la lesión y la cirugía, y problablemente en este grupo de pacientes el uso del tendón rotuliano puede provocar una mayor sensación subjetiva de rodilla anormal. Arce y col.(11) presentaron una revisión de 56 reconstrucciones ligamentarias en pacientes mayores de 40 anos con mejores resultados que los aquí presentados.
Un párrafo merece la evaluación de los síntoma patelofemorales presentes en estos pacientes que incide mucho en la valoración subjetiva del resultado, si bien Warren y O Brien (9) evaluaron que los síntomas rotulianos eran comparables tanto en los pacientes operados como en los tratados en forma incruenta para la insuficiencia del ligamento cruzado anterior, sigue siendo un tema no resuelto, a lo que se suman las tendinitis rotulianas y los síntomas que despierta la lesión de la rama infrarrotuliana del nervio safeno. Todo esto contribuye a la valoración por parte del paciente de su resultado y a percibir que la rodilla “no es normal”. Esto se objetiva en el análisis que realizamos punto por punto del IKDC, donde la valoración objetiva de rango de movimiento, estado del ligamento y radiográficas son superiores a los datos subjetivos.

CONCLUSION

Creemos que el estado articular al tiempo de la cirugía influye en el resultado de la intervención, y la incidencia de estos factores debe continuar analizándose en la medida que el seguimiento sea mayor. Las lesiones meniscales que obligan a meniscectomía y coinciden con lesiones osteocondrales en el mismo compartimiento son probablemente uno de los factores que peor inciden en el resultado. El tiempo prolongado de evolución previo a la intervención, la edad del paciente y las lesiones ligamentarias asociadas también influyen negativamente. Las contusiones óseas no han mostrado en el corto y mediano plazo deteriorar el resultado clínico, pero será necesario analizar seguimientos más prolongados. Todos estos factores pueden combinarse de distintas formas en los diversos pacientes.
Creemos que a los efectos pronósticos, de información del paciente, de comparación de casuísticas e incluso legales sería útil agrupar las rodillas con insuficiencia del ligamento cruzado anterior en tres grupos:

1. Lesión aguda (menos de 3 meses)
   Sin lesión meniscal (o lesión reparada)
   Sin lesión osteocondral
   Sin lesión ligamentaria asociada.
2. Lesión aguda o crónica
   Lesión meniscal única no reparable sin lesión osteocondral
   Lesión ligamentaria asociada tratada (LCT tratado en forma incruenta).
3. Lesión aguda o crónica
   Lesión meniscal única o bilateral no reparable Lesión osteocondral de Grado 3 ó 4 de Outerbridge
   Lesión ligamentaria asociada de LCP o Estructuras Posteroexternas.

BIBLIOGRAFÍA

1. Aparicio José Luis y Col. Score de la Reconstrucción del Ligamento Cruzado Anterior con Técnica Artroscopica. Rev. Asoc. Arg. Artroscopía 2 (4):238-254,1995.
2. Arce Guillermo, Lacroze Pablo y Col.. Reconstrucción Artroscopica del Ligamento Cruzado Anterior. Técnica y Resultados. Rev.AAOT 58(2):230, Mayo 1993.
3. Clancy W.. Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Using One-Third of the Patellar Tendon Ligament. Augmented by Extraarticular Tendon Transfer. JBJS 64A(3):352-359, 1982.
4. Costa Paz, M. Muscolo Luis y Col. Magnetic Resonance Imaging Follow-up Study of Bone Bruises Associated With Anterior Cruciate Ligament Ruptures. Arthroscopy. Vol 17, No 5 (May-June), 2001: pp 445-449.
5. Costa Paz, M. Muscolo Luis y col. Posibles Lesiones Osteocondrales Asociadas con Lesión del Ligamento Cruzado Anterior. Rev. AAOT 64 (1):14-19, 1999.
6. Costa Paz M.. Reconstrucción Artroscopica del Ligamento Cruzado Anterior en Jugadores de Futbol. Rev. Asoc. Arg. Artroscopia 3 (7): 406, 1996.
7. Larrain M. Solesio J y col. Ruptura Aguda del Ligamento Cruzado Anterior. Nuestra Experiencia. Rev. Asoc. Arg. Artroscopia. 1 (1):29, 1994.
8. Musculo D, Ayerza I y col. Reconstrucción Artroscopica del Ligamento Cruzado Anterior con Tendón Rotuliano. Rev. AAOT 55(1):108-119, 1990.
9. OBrien SJ, Warren RF y col. Reconstruction of the Chronically Insufficient Anterior Cruciate Ligament with the Central Third of the Patellar Tendon. JBJS 73A:278-286, 1991.
10. Parker David, Adrian Trivet y col. 2001 ISAKOS Congress. Presentation Outlines & Abstracts. MD.61 p 2.102.
11.  Pereira Enrique, Previgliano Juan Pablo y col. Reconstrucción del LCA en Pacientes Mayores de 40 Anos. Rev. Asoc. Arg. Artroscopia 7 (1):25, 2000.
12. Shelbourne Donald. Results of ACL Reconstructions Based on Meniscal and Articular Cartilage Status at the Time of Surgery. Five to Fifteen ñYear Evaluations. 2001 ISAKOS Congress. Presentation Outlines & Abstracts. MD.55. p 2.86.

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SERVICIO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA DEL SANATORIO CEMEDA. OLAVARRIA.

Azopardo 2929. Olavarría. (7400) Buenos Aires.

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El diagnóstico de las lesiones de rodilla por resonancia magnética y sus implicancias legales

Dr. Jorge A. Neder - Licenciada Silvia Neder

RESUMEN:

El propósito de este trabajo es comprobar las discrepancias entre los diagnósticos por Resonancia Magnética (RM) y los hallazgos artroscópicos. El porcentaje de error, por sobrediagnóstico o subdiagnóstico y las implicancias legales de dicho estudio para los cirujanos artroscopistas

El estudio se realizó sobre 63 pacientes a los que se le realizó una RM y una comprobación artroscópica posterior.

Para la comparación, se midieron 4 parámetros. Lesiones de menisco interno, menisco externo, ligamento cruzado anterior y lesiones osteocondrales.

Para cada una de las variables medidas, se realizó una prueba de significación no paramétrica (Prueba de Mc. Nemar), comparando muestras relacionadas (diagnóstico por RM vs. diagnóstico artroscópico)

ABSTRACT:

The purpose of this study is to demostrate the discrepancies between MRI diagnoses and arthroscopy findings, the percentage of error due to either over-diagnosis or sub-diagnosis, and the legal implications of such.

The study was performed on 63 patients who underwent an MRI and a subsequent arthroscopic evaluation. For the comparison, 4 parameters were assessed: Medial Meniscus, Lateral Meniscus, Anterior Cruciate Ligament and Osteochrondral Injuries.

For each of the measured variables, a non-parametric significance test was performed (Mc Nemar´s Test), comparing related samples (MRI diagnosis vs. arthroscopic diagnosis assessment).

INTRODUCCION

La bibliografía a nivel internacional, muestra antecedentes respecto a diagnósticos erróneos; en la resonancia magnética (RM).
En el año 1991, Linch y cols, (1) en un estudio sobre 64 voluntarios asintomáticos, en 280 cuernos meniscales, demostraron al menos un 25% de anormalidades.-
En 1993, James R. Bocell y col, (2) de Texas, USA, en un estudio sobre 100 rodillas, los hallazgos intraoperatorios demostraron significativas diferencias con los resultados de la RMI en 86% de los casos estudiados.
También en nuestro medio, hemos observado discrepancias entre los diagnósticos por RM y los hallazgos artroscópicos.
En forma paralela a estas observaciones, en el terreno legal, últimamente hemos percibido que un número importante de demandas por mala praxis a colegas artroscopistas, tienen como principal sustento probatorio el resultado de una RM posterior al acto quirúrgico.
La presente investigación adquiere especial significación, al tratar de comprobar la confiabilidad del método y las implicancias legales de dichos errores de diagnóstico.

 

El objetivo del trabajo es comprobar el grado de acierto en los diagnósticos realizados a través de la RM y el margen de error, ya sea de sobrediagnóstico o subdiagnóstico.
En base a dicha investigación, ante un requerimiento judicial, poder informar a los Jueces si en nuestra opinión, dicho diagnóstico puede ser o no tomado como una prueba concluyente para condenar a un colega.

Metodología y Muestra Análisis Estadístico:

Se tomaron 63 pacientes que se realizaron una RM y una exhaustiva comprobación artroscópica posterior.
Las RM de estos pacientes tuvieron lugar entre julio de 1997 y enero de 2000.
La cirugía artroscópica se efectuó un tiempo promedio de 29 días posteriores a la RM. Se realizó, para cada uno de los pacientes, una comparación entre el diagnóstico obtenido por RM y la lesión observada osteocondrales (OC) en la artroscopía. Para la comparación de diagnósticos (RM vs.Ar-
troscopia), se midieron 4 parámetros. Lesiones de Meniscectomías(MI), Menisco Externo (ME), Ligamento Cruzado Anterior(LCA) y Lesiones Osteocondrales (LO).
No se incluyeron en el análisis las lesiones diagnosticadas previamente como intra substancia o intra parenquimatosas, por no ser comprobables artroscópicamente.
Para cada una de las variables medidas, se realizó una prueba de significación no paramétrica (Prueba de Mc. Nemar), comparando dos muestras relacionadas (diagnóstico por RM vs. diagnóstico artroscópico).
La información fue procesada con SPSS. El siguiente cuadro corresponde a los resultados del test de Mc Nemar.

Apéndice Estadístico

La información fue procesada con SPSS. El siguiente cuadro corresponde a los resultados del test de Mc Nemar.
Estadísticos de contraste

 

Artroscopía y RM I	MI	ME	LCA	OC
N	63	63	63	63
Sig. exacta (bilateral)	.000	.607	.000	1.000

a. Se ha usado la distribución binomial. b. Prueba de McNemar

 

Principales Resultados:

Comparando los diagnóstico de la RM y la artroscopía, se obtuvo la siguiente tabla:

 

 

Análisis de los diagnósticos para cada tipo delLesión

■ Menisco interno

Cantidad de Casos		RMI
		Sin Lesión	Con Lesión
Artroscopía	Sin Lesión	10	17
	Con Lesión	1	35

 

Las lesiones sobrediagnosticadas por la RM son estadísticamente significativas (ver apéndice)

 

■ Menisco Externo

Cantidad de Casos		RM
		Sin Lesión	Con Lesión
Artroscopía	Sin Lesión	17	9
	Con Lesión	6	31

 

Para el caso del Menisco externo, las diferencias en el diagnóstico dado por la RM y la lesión encontrada en la artroscopía no son significativas.

 

■ LCA

Cantidad de Casos		RM
Cantidad de Casos		Sin Lesión Con Lesión
Artroscopía	Sin Lesión	31 20
Artroscopía	Con Lesión	3 9

Las lesiones sobrediagnosticadas por la RM son estadísticamente significativas (ver apéndice)

■ Lesiones Osteocondrales

Cantidad de Casos		RM
		Sin Lesión	Con Lesión
Artroscopía	Sin Lesión	27	9
	Con Lesión	8	19

 

 

Las lesiones sobrediagnosticadas por la RMI NO son estadísticamente significativas (ver apéndice)

DISCUSION

La evaluación final de los datos obtenidos es que la RM es menos capaz de detectar e identificar patologías de rodilla de lo que se deseaba. La precisión para todas las áreas evaluadas mediante este estudio estuvo por debajo de los niveles deseados, con una marcada tendencia al sobrediagnóstico.
Los hallazgos intraoperatorios marcaron diferencias significativas con respecto a los diagnósticos por RM en el 29% de los casos. De estas diferencias o errores, un 22% corresponde a sobrediagnóstico y un 7% a subdiagnóstico. Estos resultados coinciden con el estudio de James R. Bocell y col. Estos autores, analizaron las cintas de video con los radiólogos y concluyeron que la mayoría de los errores se podía atribuir, no a la calidad de la imagen, sino a una mala interpretación por parte del especialista en diagnóstico por imágenes.
Pese al porcentaje de errores analizados, se considera a la RM un estudio de utilidad para el cirujano artroscopista. Significó un marcado avance frente a la Radiografía, la Artroneumografía y la Tomografía Computada. No obstante se considera que un buen examen clínico sigue siendo el mejor de los métodos de diagnóstico.

Es previsible, que una mejor capacitación de los profesionales para interpretar el escaneo de RM, mejorará la precisión para la patología de ligamentos,meniscos y fundamentalmente para la patología del cartílago. Habrá que impulsar el análisis con los informantes en el quirófano de las imágenes "en vivo" o al menos lograr analizar con ellos las cintas de video.
En el terreno Médico Legal, pensamos que con este elevado porcentaje de errores de la RM, fundamentalmente de sobrediagnóstico, no puede ser el mencionado estudio, posterior al acto quirúrgico, considerado el principal sustento probatorio ante una condena por mala praxis a un colega artroscopista.
Será primordial que los colegas demandados informen del resultado de estos trabajos a sus abogados y nuestra asociación a los Sres. Jueces toda vez que sea consultada.-

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Kevin Linch y col. New Haven USA, Magnetic resonance Meniscal abnormalities in the Asymptomatic Population, Combined Congress of the International Arthroscopy Association and the International Society of the Knee, Toronto, 1990
2. James R. Bocell y col. Texas, USA, Combined Congress of the International Arthroscopy Association and the International Society of the Knee, Copenhaguen, 1993

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Dr. Jorge A. Neder (Director de Legales) Asociación Argentina de Artroscopia Urquiza 320 2900 SAN NICOLAS

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Teléfono: 03461 425319 Teléfono móvil: 03461 15-535836

Licenciada EstadÌstica Silvina Neder Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

Charcas 3369 4º B Capital Federal (1425) Teléfono: 011-4824 8826 Teléfono móvil: 15-5012-7265

Información del trabajo: Cargo: 011 43097265

Organización: CLARIN

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http://www.peterhughes.com/phwave/wavemain.htm

Lesiones deportivas de la infancia

INTRODUCCION

En los últimos quince años hemos notado un notable y preocupante incremento de las lesiones deportivas en la infancia.
La casuística de nuestro trabajo ha sido extraída de los pacientes de nuestra practica privada sin contar los de nuestra actividad Hospitalaria (Hospital de niños Ricardo Gutiérrez de Buenos Aires) para no alterar la significancia de las cifras.
El objetivo de este trabajo fue el de mostrar el incremento de injurias en niños comparado con el número de lesiones en los últimos años.
Según nuestra interpretación detectamos numerosas causas:

• Factores económicos
• Causas mediáticas
• Causas familiares
• Defectos de preparación
• Factores Médicos
• Factores Morales
• Drogas, estimulantes
• Desconocimiento de sus límites
• Factores Físicos
• Evolución y masividad de los deportes.
• Violencia desmedida.

Factores económicos
La situación del país y por ende de sus habitantes e instituciones hace que la mayoría de los espacios utilizados para la práctica de los deportes en la infancia, sean deficientes y peligrosos.

La carencia económica hace que la indumentaria no sea ni lo apropiado ni segura (Botines o zapatillas, ropa etc.)
Tampoco los implementos de juego cumplen requisitos mínimos (pelotas, palos etc).

 

Causas mediáticas
La agresión, mediática a los niños, su libre acceso a esta información, sumada a la violencia mostrada por los deportistas profesionales y famoso bombardean al niño quien imita a sus ídolos en los distintos deportes.

Causas familiares
La necesidad de algunos padres de contar con una estrella familia, ya sea por ego o por ambición económica, sin respondera a la necesidad del niño de cumplir con sus etapas lógicas de situación emocional, psicológica y neurológica.

Defectos de preparacion
Desconocimiento de los preparadores físicos y o de los directores técnicos o líderes grupales de las pautas fisiológicas de la maduración Neuromuscular y psíquica del niño.

 

Factores médicos
Falta de asesoramiento especializado y de orientación en:

• Alimentación
• Elección del deporte de acuerdo al Biotipo u orientación sobre la forma de adecuar el físico a la disciplina electa
• Adecuación del entrenamiento de acuerdo a la edad y al físico del joven deportista.
• Balance entre lo intelectual, (estudio), relaciones familiares y capacidad psicofísica del prototipo de atleta.
• Inculcar la necesidad de la sana y divertida competencia.

Factores morales
La familia, el equilibrio entre el bien y el mal, las claras diferencias entre la sana competencia y la malsana rivalidad saber ganar y, saber perder, él respeto para el rival y para sí mismo ( Base de la convivencia.)

 

Drogas, estimulantes
La facilidad al acceso de las drogas y la falta de dialogo en las familias y en la escuela para hablar de temas tabúes.

Desconocimiento de sus limites
El desconocimiento del niño de los límites de su estructura corporal. El desconocimiento del miedo por falta de experiencia y la soberbia de la juventud hacen que la práctica del deporte sea muchas veces desaforadas.

Factores fisicos
Vicios posturales, alteraciones en el tren inferior (Discrepancia, pies planos o cavos etc.) o superior, trastornos neurológicos, discapacidades. Alteraciones en la vista etc. etc.

 

Evolucion y masividad de los deportes

La enorme oferta y la variedad de practicas deportivas y pseudo deportivas hace que los niños tengan la posibilidad de practicarlos sin la mas mínima información de sus riesgos, ni la conveniencia de los mismos para sus físicos ni la diferencia entre la practica deportiva profesional o de adultos con respecto a sus posibilidades

 

Violencia desmedida
La imagen de violencia y agresividad que impera en nuestros días, hace que la practica de deportes por parte de los niños sea a imagen y semejanza de las condiciones Políticas, económicas, morales y deportivas del país

MATERIAL Y MÉTODO:

Año 2001 Cirugías totales	1007
Pacientes menores de	16 a. 150
	< 10 a. 32
Año 2000 Cirugías totales	1128
Pacientes menores de	16 a. 110
	< 10 a. 41
Año 1999 Cirugías totales	1028
Pacientes menores de	16 a. 78
	< 10 a. 28
Año 1998 Cirugías totales	983
Pacientes menores de	16 a. 65
	< 10 a. 26
Año 1997 Cirugías totales	913
Pacientes menores de	16 a. 61
	< 10 a. 23
Año 1992 Cirugías totales	823
Pacientes menores de	16 a. 21
	< 10 a. 07
Año 1989 Cirugías totales	568
Pacientes menores de	16 a. 06
	< 10 a. 03

 

•  Predominio de lesiones meniscoligamentarias de rodillas y lesiones de hombro de pseudo inestabilidades.

Todo esto que hemos resumido, son causas que evidentemente han generado patologías que, antes eran patrimonio de los adultos y raramente en el niño, lo que nos ha obligado a prepararnos para su:

 

✦ Prevención ✦ Diagnóstico

PATOLOGÍAS MAS FRECUENTES EN LA INFANCIA POR ARTICULACIÓN

Hombro:

• Tendinitis bicipital
• Lesiones de SLAP (arrancamientos parciales o totales del labrum superior con o sin tendón bicipital.
• Lesiones del Mango rotador parciales o totales (más raras)
• Fracturas osteocondrales
• Pseudo inestabilidades (Relacionadas con factores congénitos (laxitud), agravados por vicios posturales o traumatismos.
• Lesiones de la articulación Acromio clavicular, que mal tratadas pueden ocasionar Síndromes de fricción Subacromial.

 

Rodilla:

• Lesiones ligamentarias (al arrancamiento de la espina tibial, que era el equivalente en el niño de la ruptura del LCA, se agregan en la actualidad verdaderas lesiones del LCA con cartílagos abiertos. También, vemos lesiones de los ligamentos lateral y medial muchas veces severas o mixtas.
• Lesiones meniscales (era muy raro y se presentaba como caso problema la lesión del menisco en niños menores de 12 anos, hoy, las vemos, de la misma manera notamos que meniscos discoideos asintomáticos se transforman en sintomáticos por la mala practica de los deportes.
• Lesiones rotulianas (luxaciones y subluxaciones traumáticas) (síndromes de fricción por sobreuso), (Fracturas osteocondrales)(Fracturas de Patela)
• Lesiones del cartílago (fracturas osteocondrales y fracturas con compromiso intraarticular de los cóndilos femorales.
• Sinovitis por sobreuso.
• Tendinitis rotuliana (entecitis)(agravamiento de Osgood Schlater.
• Artritis sépticas por heridas intraarticulares

Tobillo:

• Distensiones o rupturas ligamentarias
• Fracturas osteocondrales de astrágalo
• Epifisiolisis y o fracturas de la mortaja tibioperonea.
• Pseudo menisco
• Sinovitis por sobreuso
• Trendinitis Aquiliana

Codo:

• Epicondilitis
• Fracturas intraarticulates
• Fracturas osteocondrales
• Lesiones ligamentarias
• Luxaciones
• Rigideces de codo
• Sinovitis por sobreuso

Muñeca:

• Sinovitis por sobreuso
• Fracturas
• Quistes sinoviales

TRATAMIENTO MÍNIMAMENTE INVASIVO PARA LAS LESIONES DEPORTIVAS DE LA INFANCIA

Hombro:

• Lesiones de SLAP: Reposición o desbridamiento de acuerdo al grado
• Lesiones del mango rotador: Reparación
• Lesiones osteocondrales: Resección, desbridamiento o reposición, según el tamaño y la ubicación.
• Laxitudes o inestabilidades: Plástica artroscópica por reposición con arpones, retensado con radiofrecuencia o plicaturas capsulares.
• Acromio clavicular: Reducción anatómica de las lesiones.

Rodilla:

• Lesiones meniscales: Sutura o reposición, remodelado en el caso del menisco discoideo (cultivo de tejidos) ( Terapias Geneticas)
• Lesiones del cartílago: reposición del fragmento si es viable, desbridamiento en lesiones pequeñas, Cultivo de condrocitos en lesiones grandes.
• Lesiones Ligamentarias: LCA plástica con STRI y osteosintesis extraarticular en cartílagos abiertos, reposición en los arrancamientos de espina. Retensado en las lesiones del Ligamento medial, Reparación abierta en las del Ligamento lateral externo.
• Luxaciones o subluxaciones de la Patela: Alineación proximal, plicatura interna transposición de la TAT en cartílagos cerrados y traslación medial de un hemitendon rotuliano en cartílagos abiertos, mas tratamiento local(desbridamiento de las lesiones condromalacicas de la rotula.
• Artritis sépticas: Sinovectomia artroscopica.
• Fracturas de rotula: Control artroscopica de su reducción (muy importante.
• Osgood Schlater: Resección del cuerpo libre, multifracturas

Tobillo:

• Lesiones Ligamentarias; Tratamiento artroscopico y control de lesiones del cartílago agregadas
• Fracturas de la mortaja tibioperonea: Reducción bajo control artroscopico
• Pseudo menisco; resección artroscopica
• Fracturas osteocondrales: Reposición si el fragmento es viable, resección si es pequeño y autoinjerto si es importante

Codo:

• Fracturas Intraarticulares: Reducción bajo control artroscopico.
• Fracturas osteocondrales: reposición o resección de acuerdo al tamaño de la lesión
• Rigideces de codo: Artrolisis artroscopica

CONCLUSION

Hemos nombrado la gran incidencia de las lesiones deportivas en la infancia y como han proliferado patologías nuevas para el espectro etario.
Hemos dado nuestro diagnostico de las causas de este fenómeno y a nuestro entender, como modificarlo.
Hemos hecho un resumen de las patologías mas frecuentes que tratamos en la actualidad y el método terapéutico que manejamos, que es la endoscopia articular y cavitaria, que nos permite efectuar estos tratamientos con una cirugía mínimamente invasiva con bajo riesgo, de alta precisión, estética y de iguales o mejores resultados que la cirugía convencional.

 

 

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Clínica Adventista Belgrano

Instituto Quirúrgico del Callao

Clínica A.M.E.B.P.B.A.

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Seudoartrosis distal de femur: Enclavijado endomedular retrogrado asistido por artroscopia

Dr. Ariel Barrera Oro; Dr. Facundo Gigante y Dr. Miguel Lapera

RESUMEN:

La utilización de la artroscopia en la reducción de fracturas intraarticulares a permitido mejorar los resultados obtenidos mediante un control directo de la situación, transformándose en un metodo de gran ayuda, sin aumentar el tiempo ni la agresión quirúrgica. De igual manera, la utilización de la cirugía artroscopica en la colocación de implantes endomedulares se ha transformado en un procedimiento util y seguro que no reemplaza a la técnica de enclavijado habitual, sino por el contrario a potenciado sus resultados, al mejorar el control que se tiene sobre la ubicación intraarticular del clavo, disminuyendo de esta manera la posibilidad de lesionar estructuras ligamentarias y controlando la posición final del mismo en el intercondilo. En este caso presentamos la colocación de un clavo endomedular retrogrado en una seudoartrosis distal de fémur, asistido y controlado por visualizacion artroscopica, asi como tambien sus detalles técnicos y sus ventajas.

ABSTRACT:

The use of arthroscopy in the reduction of intra-articular fractures made it possible to improve the outcomes obtained through direct control of the situation, and at the same time it results in a helpful method without increasing the time of chirurgic aggression. In addition, the use of arthroscopic surgery in the placement of intramedullary implants has become a useful and safe procedure, which does not replace the nailing technique but on the contrary, it has enhanced it thanks to the better control of the intra-articular location of the nail, thus reducing the possibility of injury on ligamentary structures and controlling the final position of the nail in the intercondylar notch. The aim of this paper is to present the placement of a retrograde intramedullary nail in a pseudoartrosis distal of a femur, arthroscopically assisted, with a description of technical details and advantages.

INTRODUCCION

La tecnica de enclavijado intramedular acerrojado retrogrado, fue presentado por S. Green en 1988, como método para solucionar los problemas y dificultades generadas por las fracturas distales de los huesos largos, y en especial las de fémur, evitando por este método, abordar el foco de fractura, aportando una fijación mucho mas estable y anatómica y una compresión dinámica a la misma (6). A su vez a través de este método, se disminuye el tiempo quirúrgico y el sangrado, disminuyendo a su vez los riesgos de infección o de seudoartrosis mas comunes con los demás métodos (3)(5)(7)(10).

Si bien estamos de acuerdo con las ventajas funcionales y biomecánicas del clavo endomeular retrogrado, pensamos en la artroscopia como método adicional para disminuir aun mas la morbilidad en este tipo de cirugía (1)(2)(8).
La artroscopia nos permite en este caso, disminuir la agresión de las partes blandas a través de un abordaje pequeño, evitando el clásico abordaje pararrotuliano o transrrotuliano, y logrando por medio de la visualización artroscopica la localización exacta de la entrada del clavo en el intercondilo y controlar la posición distal del mismo a nivel intraarticular.
El objetivo del trabajomes presentar nuestra experiencia con la tecnica de colocacion de un clavo endomedular retrogrado asistido por via artroscopica y referirnos a las ventajas que este metodo ofrece.

MATERIAL Y METODO

Entre 1986 y el 2001, realizamos en el Servicio de Artroscopia del Hospital Militar Central, mas de 2800 artroscopias, de las cuales 24 de ellas correspondieron a osteosintesis de fracturas intraarticulares con asistencia artroscopica. Este caso se trata de una paciente de sexo femenino de 60 años, que hace 11 meses sufre una fractura traumática del extremo distal del fémur derecho. Es operada en otra institución, donde se le realiza una osteosintesis con clavo placa. (Fig.1) A los 6 meses de la cirugía, la paciente concurre al Servicio de Traumatología del Hospital Militar Central refiriendo dolor localizado en su rodilla derecha, interpretándose el mismo originado por la movilidad del implante. A los 8 meses de la cirugía, viendo que la sintomatologia de la paciente no mejoraba y ante el retardo de consolidación de la fractura y movilidad de la placa, se decide el retiro de la misma. Durante la cirugía no se comprobó movilidad del foco de fractura, por lo que se decidió esperar la consolidación de la misma. A los 11 meses, la paciente concurre nuevamente por permanecer con dolor.

 

Fig. 1 Fractura supracondilea.

 

Fig. 2 Seudoartrosis. 

 

Se comprueba entonces la movilidad del foco fracturario y la evidente falta de consolidación radiografica, por lo que se decide realizar una osteosintesis de la seudoartrosis con un enclavijado endomedular retrogrado acerrojado. (Fig.2)
Como método alternativo para disminuir la agresión de partes blandas y tener una mayor visualización del sitio de inserción del clavo, se decide colocar el enclavijado con asistencia artroscopica.

Al no tener que realizar la reducción de la fractura, no utilizamos en este caso mesa de tracción, solo se coloca a la paciente en decúbito dorsal y realizamos los abordajes artroscopicos clásicos anterolateral y anteromedial bajo anestesia raquídea o peridural. (Fig.3) Bajo visión artroscopica y luego de la resección con shaver del ligamento mucoso, se visualiza el ligamento cruzado posterior (LCP), identificando entonces el sitio de entrada del clavo endomedular (Fig.4). Este punto inmediatamente anterosuperior a la inserción del LCP, se incide con una punta cuadrada en forma manual para labrar la entrada del clavo (Fig.5 y 6). Para este paso utilizamos un abordaje de 1,5 cm. medial al tendón rotuliano. Posteriormente bajo visión artroscopica y control con intensificador de imágenes, se coloca el alambre guía y se realiza el posterior fresado del canal medular (Fig.7 y 8). Se introduce el clavo endomedular retrogrado montado en su guía de colocación (en este caso utilizamos un clavo de 12 mm. de diámetro y 20 cm. de largo).

 

Fig. 3 Posicion del paciente.

 

Lamentablemente la rama externa de la guía que es la utilizada para la colocación de los cerrojos, dificulta la utilización del artroscopio, por lo que este paso solo se realiza bajo imagen radioscopica.
Por ultimo colocamos dos cerrojos dístales , uno proximal, y el tapón distal del clavo. (Fig.9,10)

 

Fig. 4 Sitio de entrada por arriba del LCP

 

Fig. 5 Punta cuadrada.

 

Fig. 6 Orificio de entrada del clavo.

DISCUSION

Es evidente que la introducción de los enclavijados endomedulares han disminuido notablemente las complicaciones generadas en este tipo de fracturas, tratadas con métodos de osteosintesis que necesitaban mayor tiempo de exposición quirúrgica, mayor agresión de partes blandas y un mayor numero de fracasos por complicaciones infecciosas y seudoartrosis (4)(9).
La posibilidad de enclavijados endomedulares retrógrados en fracturas distales y el cerrojo de los mismos, aumentan la estabilidad de la fractura.
Si bien estos conceptos son actualmente claros, reconocidos e indiscutidos para nosotros, creemos que a través de la artroscopia podemos disminuir aun mas la agresión de partes blandas y tener una perfecta visualización articular a fin de reconocer y controlar el sitio de introducción del clavo endomedular, facilitando el procedimiento y disminuyendo el tiempo de cirugía. (Fig.11)
No consideramos a la artroscopia como el método habitual para la realización de este tipo de fracturas, pero si una alternativa que creemos valida y a tener en cuenta.

 

Fig. 7 Colocacion de la guia

 

Fig. 8 Control bajo RX-TV

 

Fig. 9 Introducción del clavo endomedular y los cerrojos.

 

Fig. 10

 

Fig. 10 b

 

Fig. 11 Abordajes utilizados.

 

Fig. 12 Control radiografico post-operatorio.

CONCLUSION

Es de suma utilidad la artroscopía para el control de la reducción de fracturas intraarticulares, (1, 2).
La utilización de la misma en la colocación de clavos endomedulares retrógrados de fémur para fracturas o como en este caso una seudoartrosis distal, nos parece un método complementario de gran ayuda, ya que nos permite una mejor visión de los puntos de introducción del clavo evitando de este modo el peligro de lesion de los ligamentos cruzados, acortando el tiempo quirúrgico y disminuyendo la agresión de los tejidos blandos por medio de incisiones mínimas. Permite además controlar la ubicación del clavo, descartando la protusión distal del mismo en el intercondilo.
Esta alternativa no intenta reemplazar la técnica quirúrgica habitual en este tipo de osteosintesis, si no, por el contrario, complementarse a fin de mejorar los resultados obtenidos. Es indudable que el cirujano no solo debe tener conocimiento de la técnica de enclavijado endomedular, sino también un amplio conocimiento de la técnica quirúrgica artroscopica.

 

BIBLIOGRAFÍA 

1. Bongiorno, Medina, Fernandez, Avila, Figueroa y Needleman. Tecnica de enclavijado endomedular acerrojado retrogrado de fracturas distales de femur con asistencia artroscopica. Rev. Arg. de Artroscopia, Vol 6. Nro. 2: 88. 1999.
2. Curlee, Hutson, Zych, Lau y Lenard. Intraoperative arthroscopic findings from retrograde femoral intramedullary nails. 66 AAOS Meeting. 1999.
3. Firoozbahsh, Behzadi, DeCoster. Mechanics of retrograde nail versus plate fixation for supracondylar femur fractures. J. Orthop. Trauma, 9(2):152. 1995.
4. Gellman, Paiement, Green, Coughlin. Treatment of suprecondylar femoral fractures with a retrograde intramedualry nail. Clin. Orthop. 3332: 90. 1996.
5. Gorosito, Olivetto, Bruchmann, Gonzalez. Fracturas supracondileas de femur: Clavos endomedulares retrogrados. Rev. AAOT. 64(1): 19. 1999.
6. Green. Distal intramedullary fixation of supracondylar fractures of the femur. Tech. Orthop 3: 71. 1988.
7. Leung, Shen, So, Grosse. Interlocking intramedullary nailing for supracondylar and intercondylar fractures of the distal part of the femur. J.B.J.S. 73(A): 332. 1991.
8. Medina, Bongiorno, Fernandez, Solano, Cantar. Enclavado endomedular acerrojado retrogrado en fracturas distales de femur. XXXV Congreso de la AAOT. 1998.
9. Orive, Morando, Mastropiero, Mendez y col. Fracturas supracondileas de femur: estudio biomecanico comparativo entre clavo endomedular retrogrado y el tornillo condileo dinamico. Rev. de la AAOT, 65(1) :48. 2000.
10. Vazquez Ferro. Tratamiento de las seudoartrosis de femur. XXXV Congreso de la AAOT. 1998.

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Servicio de CirugÌa Artroscopica del Hospital Militar Central

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ARTROSCOPIA | VOL. 9, Nº 1 : 46-48 | 2002

REPORTE DE CASOS

Avulsion de la espina tibial. Reducción y fijación con osteosíntesis biodegradable.

Dr. Maestu Rodrigo, Dr. Batista Jorge Dr. García Valdivieso Ramiro

RESUMEN:

Se presenta un paciente de nueve años que sufre una entorsis de rodilla con arrancamiento de espina tibial. Se analizaron la clínica, sus estudios complementarios y se clasificó el caso de acuerdo a su desplazamiento.

Se describe la técnica quirúrgica realizada. Reducción y fijación artroscópica con osteosíntesis biodegradables.

ABSTRACT:

A nine year old patient who suffered knee sprain with avulsion of tibial spine is presented.

Symptoms and signs of presentation of the case, we did on diagnosis and clasificattion according to its displacement were analyzed.

The surgical technique performed is described. arthroscopic reduction and fixation with a biodegradable material.

INTRODUCCION

El arrancamiento de la espina tibial es una entidad poco frecuente. Según Skak esta aparece en 3 de cada 100.000 niños por año.(8)
El mecanismo de acción es una flexión forzada de rodilla con rotación tibial respecto al fémur. Lo clásico es en una caída de la bicicleta o en una actividad atlética (6)(8)(9). Esta acción en un adulto determina una ruptura de espesor de LCA pero en el esqueleto inmaduro por la falta de osificación de las espinas tibiales la falla ocurre en el hueso esponjoso (8).
Meyer and McKeever clasifica a esta patología en 3 grupos:
I) Desplazamiento mínimo.
II) Desplazamiento de un tercio o la mitad del fragmento con borde posterior en contacto (Espolón).

III) Separación completa.(6) B. Zaricznyj dividió el grupo III en a) Separación sin rotación y b) Con rotación del fragmento. Agregó un grupo IV cuando hay conminución.(12)

El diagnóstico se realiza por la clínica del paciente y métodos complementarios como Radiografías (RX), Tomografía axiál computada (TAC) y Resonancia magnética (RM). Esta última es útil para pesquisar lesiones asociadas.

Una opción de tratamiento es el conservador que consiste en inmovilización de rodilla en 20 grados de flexión durante 6 semanas.

 

Caso clínico:

Paciente de nueve años de edad, de sexo femenino, que sufre entorsis de rodilla derecha por caída de barra cuando realizaba gimnasia artística. No remite con claridad el mecanismo de acción.

Se presenta a la consulta con mucho dolor, flexión antálgica de 25 grados y choque rotuliano positivo. Se diagnostica con RX frente y perfil una avulsión de espina tibial grado II.(foto 1 y 2)
Se realiza una RM corroborando el diagnóstico y descartando lesiones asociadas. (foto 3)

 

Tratamiento:

Se decidió efectuar una artroscopia diagnóstica y terapeútica en agudo, comprobándose un arrancamiento de espina tibial grado II con un atrapamiento del cuerno anterior del menisco interno en el trazo fracturario. (foto 4)

Se realizó la liberación del menisco, la reducción y la fijación de la espina con dos clavijas y un tornillo biodegradable.

Técnica quirúrgica:
Se utilizó anestesia general. El procedimiento se realizó con rodilla en 90 grados de flexión, manguito hemostático y fue enteramente artroscópico. Las pruebas de Lachman y Cajón anterior fueron positivas.

Fig. 1.: Radiografía de frente: Se observa la abvulsión de la espina tibial.

 

Fig. 2.: Radiografía de perfil: Se observa la abvulsión de la espina tibial.

 

Fig. 3.: RMN Corte sagital: Se observa la avulsión de la espina.

 

Fig. 4.: Visión artroscópica: Se visualiza la fractura c/el atrapamiento del menisco interno

 

Fig. 5.: Visión artroscópica: Tornillo biodegradable colocado por portal central a traves de tendón rotuliano.

 

Fig. 6.: Visión artroscópica: Reducción de la fractura con liberación del menisco interno.

 

Fig. 7.: Radiografía de frente post-reducción

 

Fig. 8.: Radiografía de perfil post-operatoria

 

Se abordó la rodilla por los portales clásicos anterolateral y anteromedial.
Por último al usar material biodegradable se deja una rodilla vírgen de material de osteosíntesis para una eventual intervención próxima.
Previa liberación del menisco interno atrapado en la lesión se redujo el fragmento óseo por medio de una guía tibial para LCA. Se fijó en primera instancia con una clavija de 2 mm. Luego se colocaron dos clavijas biodegradables (ácido poliláctico ) de 35 por 1,5 mm cruzadas, una por cada portal. Se retiró la clavija de fijación y por un portal medio patelar se introdujo un tornillo biodegradable (ácido poliláctico reforzado) de 40 por 3,5 mm. (foto 5)
Se comprobó cierre completo de la brecha fracturaria (foto 6) y negativización del Lachman y Cajón anterior.
Se indicó descarga parcial con muletas 4 semanas. En el postoperatorio se inmovilizó la rodilla con una valva posterior durante 7 días. Despues se cambió por un inmovilizador c/velcro de rodilla hasta completar las 6 semanas, a partir de la cual se incrementaron los trabajos de rehabilitación.
La vuelta a la actividad deportiva se realizó a los 4 meses.
El control de la lesión se siguio con RX. (foto 7 y 8) No se presentaron complicaciones.

CONCLUSION

Creemos que a partir del grado II es necesario la reducción quirúrgica para evitar la inestabilidad anterior secuelar, ya que esto daría como consecuencia una insuficiencia del LCA a futuro con todo lo que esto implica.

Esta cirugía requiere un alto grado de capacitación y entrenamiento por parte del cirujano artroscopista asistido con el material e instrumental adecuado.

 

BIBLIOGRAFIA

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2. Insall J. Cirugía de la rodilla.Ed. Médica Panamericana S.A.1986: 409-411.
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5. Matthews D.E. y Geissler W.B. Arthroscopic suture fixation of displaced tibial eminence fractures. Arthroscopy. 1994; 10(4): 418-423.
6. Meyers M.H. y McKeever F.Fracture of the intercondylar eminence of the tibia.J.B.J.S.(Am). 1959 March; 41-A, Num.2: 209-222.
7. Panni A.S.; Milano G.;Tartarone M. and Fabbriciani C. Arthroscopic treatment of malunited an nounited avulsion fractures of the anterior tibial spine. Arthroscopic. 1998; 14(3): 233-240.
8. Rockwood. Fractures and Dislocations about the knee. Part II Intraarticular and Ligamentous injuries.
9. Van Loon T. and Marti R.K. A fracture of the intercondylar eminence of the tibia treated by arthrpscopic fixation. Arthroscopy. 1991; 7(4): 385-388.
10. Wiley J.J. and Baxter M.P. Clin. Orthop. 1990 Jun.; 255: 54-60.
11. Zapata F.O. y Morao L. Rev. Arg. Artroscopía. 2000; 7(2): 4-8.
12. Zaricznyj B. Avulsion fracture of the tibial eminence: treatment by open reduction and pinnig. J.B.J.S. (Am). 1977; 59: 1111-1114.

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Domicilio: COTRADE. Cabildo 346 12 “C” Capital Federal. Tel.: 4775-3220.

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ARTROSCOPIA | VOL. 9, Nº 1 : 49 | 2002

LA IMÁGEN EN ESTE NÚMERO

Lesión del fibrocartílago triangular de la muñeca

Dr. Alejandro Rasumoff

HC: Paciente de 20 años de edad, masculino, que sufre caída durante la práctica de fútbol sobre superficie dura. Dolor de muñeca especialmente sobre el lado cubital.

 

Radiografías simples: fractura de la apófisis estiloides.

Resonancia Magnetica:

 

Fractura de la apófisis estiloides cubital
Edema intraóseo en el extremo distal del cúbito
Ruptura de las inserciones proximal y distal del fibrocartílago triangular en la base y extremo de la estiloides
Ruptura del ligamento colateral cubital.

 

 

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Hospital Italiano de Bs As. TeCeBA

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