ARTROSCOPIA | VOL. 14, Nº 1 : 20 | 2007

Editorial

 

SLARD: Sabor Internacional

 

SLARD (Sociedad Latinoamericana de Artroscopía, Rodilla y Deporte) se ha desarrollado corno Sociedad Internacional en Latino América hasta llegar a ser la Sociedad Internacional más numerosa de la Especialidad. Uno de los motivos fue su novedosa y ágil forma de incorporación de Miembros en forma Individual o Institucional. España y México nos brindaron un aporte muy importante en este sentido y les estamos muy reconocidos.

Básicamente, su función es actuar como nexo en la relación entre: ISAKOS (International Society of Arthroscopy, Knee, and Orthopedic Sports Medicine), como Sociedad Global; Sociedades Continentales corno ESSKA (Europa), APPOSM (Asia-Pacfic), entre otras; y finalmente con las Sociedades Nacionales de nuestra Región. Sentimos orgullo de que con el trabajo continuo de muchos colegas y desde 1997, hemos desarrollado e insertado a nuestra Región en el contexto Internacional hasta lograr el nombramiento de un colega Latinoamericano corno futuro Presidente de ISAKOS. Se trata de nuestro ex Presidente, el Dr., Moisés Cohen.

Y que tenemos hoy?: ❑ Sede Administrativa y personal propio; ❑ 2.400 Miembros;U Estatutos actualizados; ❑métodos de selección de autoridades democráticos y representativos; ❑ área de publicaciones impresas y electrónica, con Página Web, Boletín y Revista propios (aprovecho para reiterar mi agradecimiento a la Asociación Argentina de Artroscopía el convenio realizado para incorporar ambas Sociedades en una sola Revista);❑ Congresos; ❑Cursos;

Work-Shops de entrenamiento; ❑Becas; ❑ Becas viajeras; etc., etc.

 

Qué nos brinda ser Miembros SLARD?, y respondo a esa pregunta escuchada de los colegas:

- Soporte Científico:

Congreso; Congreso SLARD bianual; Cursos; talleres de entrenamiento; becas; becas viajeras; premios a las mejores presentaciones; Revista Latinoamericana; NotiSLARD; descuento en Revistas Internacionales; acceso a páginas Web limitadas.

- Soporte económico:

Cobertura en el perfeccionamiento; becas viajeras pagas; descuentos en Congresos Internacionales; descuentos en Revistas Internacionales; financiación a Profesores viajeros.

- Soporte Académico:

Auspicios locales; aporte a programas locales; Profesores viajeros; acceso a Consejo Directivo y Comités; acceso a Sociedades Internacionales, y promovido a sus Comisiones Directivas; posibilidad de publicación científica e institucional en idioma español.

- Soporte en el Ejercicio Profesional:

Asesoramiento en cuestiones laborales; opinión en diferendos; Comité de Ética Internacional.

- Soporte Institucional:

Asesoramiento en la formación y desarrollo de Sociedades Locales y Nacionales. Modelos de estatutos. Organización general y científica. Acceso Institucional a SLARD con descuento del 50%; difusión de las actividades locales. Links electrónicos.

 

Para finalizar quiero contagiar el entusiasmo de pertenecer a una Sociedad como SLARD, dinámica, prestigiosa y reconocida en el ámbito Internacional

Cordialmente

 

Dr. Alberto Pienovi SLARD Presidente 

ARTROSCOPIA | VOL. 14, Nº 1 : 21-27 | 2007

ARTICULO ORIGINAL

Eficacia de la resonancia magnética de rodilla  en la evaluación de lesiones condrales - Correlación con artroscopía  

Dr. Julio Javier Masquijo, Dr. Pablo Narbona, Dr. Ignacio Masquijo, Dr. Marcos Georget, Dr. Luis Vazquez, Dr. Guillenno José Allende

RESUMEN: Objetivos: Determinar la eficacia de la Resonancia Magnética Nuclear (RMN) en la medición de defectos osteocondrales de rodilla; y la concordancia en la graduación de estas lesiones, con la secuencia Densidad Protónica Fat Sat (DP Fat Sat). Diseño del estudio: Transversal, con recolección de datos prospectiva. Material y métodos: Se analizaron 50 rodillas de 49 pacientes (divididas en seis regiones). Se correlacionó la extensión en mm², utilizando un coeficiente de variación de ± 2mm, y la graduación de la lesión según una modificación del sistema de Outerbridge, tomando la artroscopía como patrón standard. Para la comparación entre medianas se utilizó el test de Wilcoxon. La significancia fué tomada con un 95% de confianza. Para evaluar la concordancia en la graduación se utilizó el coeficiente kappa. Resultados: De las 300 superficies analizadas se objetivó lesión osteocondral en el 48% de los casos (24/50). Comparadas con los hallazgos artroscópicos se observó una sensibilidad del 79,4%. especificidad de 99,3%, valor predictive positivo de 93,1%, valor predictivo negativo de 97,4% y una exactitud diagnóstica del 97%. En cuanto al tamaño, el 53% de las lesiones pequeñas (0-20mm_), el 92% de las moderadas (20-100mm_) y el 100% extensas (>10Omm_) fueron subestimadas por la RMN. El promedio global de subestimación fue del 37,2% (p< 0,0004), siendo las lesiones extensas las de mayor discordancia con una media de 173,3 ± 70,8mm. Al correlacionar las graduaciones se obtuvo un promedio de concordancia del 70%, con un coeficiente kappa de 0,80. Las lesiones grado IV (exposición del hueso subcondral), fueron las que presentaron el mayor porcentaje de coincidencia (77%). Conclusiones: La secuencia de imagen DP Fat Sat posee una sensibilidad y especificidad similar a la reportada con secuencias específicas de cartílago, con un alto porcentaje de concordancia en la graduación de lesiones osteocondrales. La RMN presenta una pobre precisión para la determinación de la superficie de estas lesiones.

Palabras Claves: Cartilage Articular-DP Fat Sat- Outerbridge-Medición.

 

ABSTRACT: Objectives: To determine the efficiency of the Nuclear Magnetic Resonance (NMR) in the assessment of osteochondral defects of the knee, and the possible concordance between the grading of such lesions by arthroscopy with the Density Prototonic Fat Sat (DP Far Sat). Type of Study: Transversal with prospective data. Material and methods: Fifty knees of 49 patients (divided into 6 regions) were studied. The relationship between the surfaces of the lesions in mm_ uses a coefficient of variation ±2mm, and the grading of the lesion according to the modification of the Outerbridge system, using arthroscopy as a standard pattern. The Wilcoxon test was used for the comparison between the medians with the significance of 95% confidence. To evaluate the concordance in the grading, the kappa coefficient was used. Results: Osteochondral lesions were found in 48% of the cases (24150) in the 300 surfaces studied. Comparing such data with the arthroscopic findings, the following values were found: sensibility 79.4%, specificity 99.3%, positive predictive value 93.1%, negative predictive value 97.4%, and diagnostic exactness of 97%. Concerning the size of the lesion, the 53% of the small ones (0-20mmJ, 92% of the moderate ones (20-100mmJ and the 100% of the large ones (> 100mm_j were underestimated by magnetic resonance. The global average of underestimation was 37,2% (p< 0,0004), and the large lesions showing greater discordance with the median of 173,3 ± 70.8mm_An average concordance of 70% with a kappa coefficient of 0.80 was obtained when looking for the relationship in the grading of the lesions. Grade IV lesions (exposing .subchondral bone) presented the largest percentage of coincidence (77%). Conclusions: The image sequence of the DP Fat Sat possesses a sensibility and specificity similar to those reported with specific sequences of cartilage, with a high percentage of concordance in the grading of osteochondral lesions. NMR presents a poor position in the evaluation in the surface of said lesions.

Keywords: Articular Cartilage —DP Fat Sat- Outerbridge- Measurement

 

INTRODUCCION

El cartílago es el tejido conectivo con mayor grado de especialización en cuanto a propiedades biomecónicas (1). La función del cartílago es proporcionar una superficie de carga lubricada que permita a los huesos rodar y deslizarse entre si de una forma libre de fricción. Además actúa distribuyendo y atenuando los picos de fuerza producidos durante las distintas actividades físicas (1,2). Las lesiones del cartílago articular son muy frecuentes en personas activas. Estas se presentan con una incidencia del 63 al 66% en todos los pacientes que se someten a una artroscopia de rodilla (3,4,5), aunque de estas solo el 25% se presenta de manera aislada (6).

El reciente desarrollo de nuevos métodos terapéuticos para este tipo de lesiones ha conducido a la demanda de una valoración no invasiva más precisa del cartílago. Si bien la resonancia magnética nuclear (RMN) es el estudio de elección para la evaluación de lesiones de la superficie articular, no existe un consenso sobre la mejor técnica de visualización y sobre qué precisión poseen dichas técnicas. Por otra parte no hemos encontrado en la literatura ningún estudio que correlacione la superficie en mm² de la lesión osteocondral informada en la RMN con los hallazgos intraoperatorios.

Los objetivos de nuestro trabajo son: determinar la eficacia de la RMN en la medición de los defectos osteocondrales de la rodilla; y la sensibilidad y especificidad en la graduación de estas lesiones con la secuencia Densidad Protónica Fat Sat (DP Fat Sat).

 

MATERIAL Y METODOS

En el período entre Enero y Junio del 2005 se realizaron 138 artroscopías de rodilla en el servicio de Ortopedia y Traumatología, De éstos fueron analizadas prospectivamente 50 rodillas de 49 pacientes consecutivos, quienes cumplieron con los criterios de inclusión. Todos los pacientes analizados refirieron en el examen inicial dolor, inflamación, crepitación u otros síntomas mecánicos que justificaran el estudio. Se utilizó como criterios de inclusión: pacientes entre 18 y 60 años de ambos sexos a quienes se hubieran realizado la RMN en nuestra institución y que hubieran sido sometidos a una artroscopía de rodilla. Los criterios de exclusión fueron: antecedentes quirúrgicos en la rodilla a estudiar, pacientes con estudios informados en otra institución y aquellos en los que hubieran transcurrido más de seis semanas entre la RMN y la cirugía.

Las imágenes de RMN fueron realizadas en un equipo 2-T Elscint Prestige magneto superconductivo. Los parámetros para el escaneo para la secuencia coronal Densidad Protónica Fat Sat fueron TR/TE 18/3900; nex, 1; espacio de corte, 3mm.; interslice gap de 0,6mm.; FOV 18 x 18 y una matriz de 256 x 256 pixeles (tamaño del píxel, 0,7mm). La duración de la secuencia fue de 4 minutos y 10 segundos. En ningún caso se utilizó material de contraste.

Las RMN fueron evaluadas prospectivamente por un radiólogo experimentado en patología osteomioarticular, determinando la extensión en mm2. Se

graduaron las lesiones según el sistema de clasificación de Outerbridge (7) modificado. Se dividieron las lesiones en grados: 4 (Normal), I (Reblandecimiento o ampollas con una superficie articular intacta), II (Ulceración superficial, fibrilación o fisura que involucra menos del 50% de la profundidad de la superficie articular), III (Ulceración profunda, fibrilación, fisura o flap condral que involucra más del 50% de la profundidad de la superficie articular) y IV (lesión completa con exposición del hueso subcondral) (Fig. 1).

Las superficies articulares del cartílago fueron divididas en seis regiones: rótula, tróclea, superficie tibial medial, lateral y cóndilos femorales medial y lateral. Para la recolección de los datos se utilizó el formulario "ICRS-Cartilage Injury Standard Evaluation Form-2000" (8) y para asentar la localización precisa de la lesión se utilizó el "ICRS-knee cartilage lesion mapping system" (8) (Fig. 2). Estos datos se colocaron por separado del informe de la RMN.

Las cirugías fueron realizadas por tres artroscopistas, quienes tuvieron a su disposición el informe de la RMN, con la localización de la lesión pero sin la graduación ni la extensión del defecto.

 

Figura 1: Clasificación de Outerbridge.

(Tomado de Mandelbaum BR, Articular cartilage lesions of the knee. Am J Sports Med. 1998 Nov-Dec;26(6):85361.)

 

Figura 2: ICRS Knee Cartilage Lesion Mapping System. (Tomado de ICRS Cartilage Injury Evaluation Package

[www.cartilage.org]).

 

La extensión de la lesión fue determinada intraoperatoriamente utilizando como unidad de medida un gancho palpador reglado de 3mm. En todos los casos, se tomó el mayor diámetro en mm2 y se lo multiplicó por el diámetro transversal a este para obtener la superficie en mm2. A su vez estas fueron clasificadas en pequeñas (<20mm²), moderadas (20-100mm²) y extensas (>100 mm²) (9), y graduadas con el sistema antes descripto (7). Las lesiones siempre fueron medidas y graduadas antes de su debridamiento.

Para facilitar el análisis estadístico, los grados O y I fueron considerados como normales, los II y III lesiones parciales y la exposición del hueso subcondral (grado IV) como lesiones totales.

 

Análisis Estadístico

Para la comparación entre medianas se utilizó el test de Wilcoxon. Al evaluar la coincidencia en la determinación del tamaño de las lesiones, se utilizó un coeficiente de variación de ±2mm. Para analizar la concordancia en la graduación se utilizó el coeficiente kappa y el porcentaje de correlación. Los datos se expresaron como la media ± 1 desvío estándar para las variables distribuidas en forma gausiana o como la mediana (mínimo—máximo) para las distribuciones sesgadas. La significancia fue tomada con un 95% de confianza.

 

RESULTADOS

Estudiamos un total de 50 rodillas de 49 pacientes (37sexo masculino y 12 de sexo femenino) con un promedio de edad de 34 ± 11 años (rango 18-58 años). Lasindicaciones quirúrgicas fueron en el 62% (n 31) lesiones meniscales y en el 38% (n 19) inestabilidad de rodilla por lesión del ligamento cruzado anterior. En ningúncaso la indicación primaria de cirugía fue la lesión condral. La rodilla izquierda estuvo afectada en 26 casos yla derecha en 24. Los pacientes tuvieron un peso promedio de 76 ± 11 kg y una altura media de 1,73 ± 0.09 mts.El índice de masa corporal (IMC) promedio fué de 26 ±3 kglmts2. El tiempo mediana de comienzo de los síntomas fue de 3 meses con un mínimo de 0,5 meses y unmáximo de 96 meses. El tiempo entre la realización delestudio y la artroscopia fue siempre menor a seis semanas. El 58% de los pacientes estudiados realizaban deportes más de dos veces a la semana previo a la lesión,el 20% realizaban deportes menos de dos veces a la semana, el 6% actividad de alta competencia y sólo el16% de los pacientes no realizaban actividad deportiva. Objetivamos con artroscopía lesión osteocondral en el 48% de las rodillas intervenidas quirúrgicamente (24/50). Entre ellas hallamos 25 lesiones parciales (grado II y III) y 9 totales (Grado IV). (Tabla 1)

Al comparar la RMN en secuencia. DP Fat Sat, conlos hallazgos artroscópicos encontramos sensibilidad del 79,4%, especificidad de 99,3%, valor predictivo positivo de 93,1%, valor predictivo negativo de 97,4% y exactitud diagnóstica del 97%.

La extensión de la lesión medida con Resonancia Magnética Nuclear utilizando un coeficiente de variación de ±2mm, presentó una subestimación significativa con respecto al patrón estándar, ya que el valor mediana fue de 12mm. (4,0 — 420,0) para la RMN y de 24mm. (9,0 — 700,0) para la artroscopía (p< 0,0004). El 53% de las lesiones pequeñas (0-20mm²), el 92% de las moderadas (20-100mm²) y el 100% extensas (>100mm²) fueron subestimadas por la RMN. El promedio global de subestimación fue del 37,2%, siendo las lesiones extensas las de mayor discordancia con una media de 173,3 ± 70,8mm (Tabla 2).

 

Tabla 1: Distribución de las lesiones comprobadas artroscópicamente según la clasificación de Outerbridge.

 

Al correlacionar las graduaciones se obtuvo un coeficiente kappa de 0,80 (Tabla 3), con promedio de concordancia del 70%. Las lesiones grado IV (exposición del hueso subcondral), fueron las que presentaron el mayor porcentaje de coincidencia (77%). De las 34 lesiones parciales (grado II o III) ó totales (grado IV) corroboradas artroscópicamente, se subgraduaron 8 lesiones (1 en 1 grado, 4 en 2 grados, I en 3 grados y 2 en 4 grados), y se sobregraduaron solo dos lesiones, ambas grado III informadas con diferencia de un grado. ( Fig. 3)

 

Tabla 2: Concordancia en la extensión de las lesiones osteocondrales calculadas con un coeficiente de variación de ±2mm.

 

Tabla 3: Correlación de las graduaciones calculadas con coeficiente kappa (0,80).

 

 

Figura 3: Falso negativo: Visión artroscópica de lesión condral en la tróclea femoral Outerbridge Grado IV de 80mm_(A), informada en la RMN como Grado O (B).

DISCUSIÓN

Debido al reciente desarrollo de nuevas opciones terapéuticas para el tratamiento de defectos del cartílago hialino de la rodilla (10,11,12,13), se ha incrementado la necesidad de un método diagnóstico no invasivo mas preciso para reconocer y caracterizar dichas lesiones. La RMN es el estudio que brinda la mejor evaluación de la superficie articular, sin embargo la secuencia óptima todavía no se ha determinado.

La precisión en la evaluación de estas lesiones ha mejorado de manera significativa a partir del desarrollo de secuencias de imagen diseñadas específicamente para el cartílago hialino. Las dos técnicas específicas mas estudiadas utilizan el eco de gradiente tridimensional (Fat Suppressed 3D Spoiled Gradient Echo-SGE) 6 el Fast Spin Echo (FSE). La primera, visualiza los defectos del cartílago en Ti debido a las diferencias de intensidad entre el cartílago y eI fluido, y el FSE lo hace en T2. La secuencia SGE muestra al cartílago con mayor intensidad de señal, mientras que FSE lo muestra hipointenso con respecto al líquido articular (14). Ambas técnicas poseen ventajas y desventajas, pudiendo pasar por alto lesiones degenerativas incipientes, fibrilación, fisuras, etc.

La densidad protónica (DP Fat Sat) es una secuencia utilizada de rutina para la visualización todas las estructuras de la rodilla. Brinda una intensidad intermedia entre TI y T2, que al saturar la grasa incrementa la sensibilidad en anormalidades subcondrales, pero además aumenta el rango dinámico de las imágenes ponderadas en T2 para permitir evaluar sutiles variaciones de señal del cartílago.

La secuencia Spoiled Gradient Echo ha demostrado sensibilidad del 81 al 97%, especificidad del 85 al 97%, con eficacia promedio del 97% (6,15,16,17), mientras que el Fast Spin Echo ha demostrado poseer también una alta precisión con sensibilidad del 59 al 100%, especificidad del 67,6 al 99%, con eficacia del 79,6 al 98% según las diferentes series (17,18,19,20) (Tabla 4).

Al analizar nuestra muestra con la secuencia DP Fat Sat, obtuvimos valores comparables a los de secuencias específicas del cartílago con sensibilidad del 79,4%, especificidad de 99,3% y exactitud diagnóstica de! 97%. En general la RMN tiende a subestimar el verdadero tamaño de los defectos osteocondrales (21). A pesar de esto no encontramos en la literatura disponible ningún artículo que correlacione directamente la extensión descripta en la RMN con los hallazgos artroscópicos.

 

Tabla 4: Comparación de los porcentajes de sensibilidad, especificidad y eficacia con las secuencias Spoiled Gradient Echo y Fast Spin Echo según diferentes autores. Abreviaturas: 3DSGE: Spoiled Gradient Echo, FSE: Fast Spin Echo, Ptes: Pacientes.

 

Esta circunstancia tendría una importante connotación en la planificación preoperatoria. Algunos estudios (22,23) hablan de una alta variabilidad interobservador y moderada eficacia en la medición de lesiones del cartílago. Entre los factores que influyen se destaca la experiencia del cirujano, el tamaño y localización de la lesión. Para evitar esto, en nuestra serie, se discutieron intraoperatoriamente las imágenes siempre entre dos cirujanos (un artroscopista experimentado y un residente). Oakley(23) realizó un estudio experimental con un simulador con rodillas de plástico para determinar la efectividad de las mediciones en lesiones condrales, encontrando mejores resultados cuando las lesiones eran pequeñas y ubicadas en el platillo tibial medial. En nuestra serie el 82% de las lesiones informadas fueron subestimadas por la RMN. En las lesiones pequeñas de O a 20mm², fue donde se objetivaron los mejores resultados con un 40% de concordancia en las mediciones. Desafortunadamente en nuestra serie eI porcentaje global de lesiones condrales (48%) no fue alto, lo que nos impidió elaborar conclusiones con respecto a la subestimación en cada superficie por separado. Este bajo número de lesiones comprobadas con artroscopía posiblemente se deba a que el promedio de edad del grupo evaluado fue menor que el de otros estudios.

Debido a que la mayoría de las lesiones tiene contornos irregulares es improbable que una RMN sea capaz de determinar precisamente el mayor ancho y largo de esta. Además la RMN puede subestimar la lesión si el fragmento inestable se mantiene adherido sin desprenderse disminuyendo el tamaño del defecto observable (23) o si se realiza la medición artroscópica después de debridar la lesión.

Aunque se han descripto varios sistemas de graduación (24,25,26), preferimos para el análisis la clasificación de Outerbridge (7) por que se ha demostrado que este sistema posee una baja variabilidad interobservador (27,28). Realizamos además una modificación de la misma, debido a que los grados H y III no incluyen una descripción de la profundidad de la lesión.

Al igual que en otros estudios que utilizaron diferente técnica (6,12,20), las lesiones grado IV (exposición del hueso subcondral), fueron las que presentaron el mayor porcentaje de coincidencia en la graduación. Los valores obtenidos de predicción positiva (93,1%) y negativa (97,4%) con DP Fat Sat, son levemente superiores a los reportados por Sonin(20) (72,6% y 90,8%), y Potter(18) (85% y 95%) con la secuencia Fast Spin Echo sin saturación grasa. Por otra parte, el promedio de concordancia global (70%), también fue similar al reportado por estos autores.

Nuestro estudio posee algunas limitaciones. Primero: la artroscopía, utilizada como patrón para la correlación, esta sujeta a errores de interpretación de los operadores, por lo que podría suceder que imágenes de características similares sean interpretadas de diferente manera durante la cirugía. Estas lesiones serían falsos negativos ó positivos quirúrgicos. Segundo: las imágenes de RMN fueron analizadas siempre por un solo observador, lo que podría llevar a errores operador-dependiente.

En conclusión, la Resonancia Magnética Nuclear, realizada de rutina con secuencia de imagen DP Fat Sat posee una sensibilidad y especificidad similar a la reportada con secuencias específicas de cartílago, con un alto porcentaje de concordancia en la graduación de lesiones condrales. Por otra parte, si bien la RMN permite detectar lesiones en un alto porcentaje de los casos, creemos que es un estudio poco preciso para la determinación de la extensión de lesiones osteocondrales, debiendo ser cautelosos a la hora de planificar procedimientos reconstructivos del cartílago articular.

BIBLIOGRAFÍA

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Servicio Ortopedia y Traumatología
Sanatorio Allende,Córdoba - Argentina.
Correspondencia: Dr. Julio Javier Masquijo
Hipálito Irigoyen 384, CP5000 - Córdoba - Argentina
Tel.: 0351 - 4269201

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ARTROSCOPIA | VOL. 14, Nº 1 : 28-33 | 2007

ARTICULO ORIGINAL

Uso de Aloinjertos en lesiones ligamentosas de rodilla. Evaluación de 12 años de experiencia 

Dr. Calvo Rodríguez R.; Dr. Figueroa Poblete D.; Dr. Gili Ventura F.; Dr. Espinoza Lavín G.; Dr. Vaisman Burucker A.

RESUMEN: Introducción: Las lesiones ligamentosas de rodilla son frecuentes y su tratamiento sigue siendo controvertido, especialmente en lo relacionado con el injerto a utilizar en los casos que requieren de cirugía. Dentro de las posibilidades, los aloinjertos aparecen como una alternativa atractiva, cada vez más popular. Objetivo: Evaluar nuestras indicaciones para el uso de aloinjertos en diversas patologías ligamentosas de la rodilla y su evolución clínica en el tiempo, así como también analizar los riesgos relacionados con este tipo de injertos y sus complicaciones.

Material y Método: Estudio retrospectivo en pacientes operados por distintas patologías ligamentosas de rodilla, en que se utilizaron aloinjertos. Todos los pacientes contaban con estudio clínico, radiográfico y de resonancia magnética previo a la cirugía. Se registraron los datos personales del paciente, el tipo y la causa de la patología, el tipo de técnica quirúrgica e injerto utilizado. Resultados: Se operaron 44 plastías en 35 pacientes con edad media de 29,4 años. Se utilizaron 29 aloinjertos de hueso-tendón-hueso, 9 tendones de Aquiles, 2 cuadricipitales, 2 semitendinosos, 1 gracilis y 1 tibial posterior. Las indicaciones incluyeron: plastías primarias y revisiones de LCA, reconstrucciones aisladas de LCP, reconstrucción de LCA con LCP o con esquina pósterolateral. Las lesiones se produjeron habitualmente por práctica deportiva o accidentes de tránsito. El seguimiento medio fue de 4 años 8 meses. Conclusiones: El disponer de aloinjertos de tejidos representa una ventaja en la solución de problemas ligamentosos complejos de rodilla con buenos resultados funcionales y sin complicaciones importantes relacionados a este tipo de injertos.

 

ABSTRACT: Introduction: Knee ligament injuries due to trauma are common and their treatment remains controversial, especially regarding the surgical technique and the graft needed to reconstruct the impaired structures. Amongst the different possibilities, the use of allografts has become increasingly popular. Purpose: To evaluate our indications and the outcomes of knee ligament surgery using allografts, and also the risks and complications when using this type of grafts. Methods: Retrospective study in patients with knee ligament surgery using allografts. The study group had clinical, radiographical and MRI evaluation prior to surgery. Personal data, along with the ethiology and type of injury, and the type of graft and technique used was recorded. Results: 44 ligament reconstructions were performed in 35 patients with an average age of 29.4 years. We used: 29 bone - patellar tendon — bone allografts, 9 Achilles, 2 quadriceps, 2 semitendinosus, 1 gracilis and 1 posterior tibialis tendons. Indication for surgery included: primary and revision ACL reconstructions, PCL reconstructions and combined ACL and PCL or posterolateral corner reconstructions. Sports injuries and vehicle accidents accounted for most of the injuries. The average follow up was 4 years and 8 months. Conclusions: The use of allografts in knee ligament reconstructive surgery, especially in multiple ligament injuries, has good functional results, without important complications related to this type of graft.

INTRODUCCION

Las lesiones ligamentosas de la rodilla son unas de las patologías más frecuentes en la actividad deportiva, el claro aumento de la práctica de deportes de contacto y una mayor capacidad diagnóstica de esta patología, tanto en lo clínico como por los avances en imágenes, ha determinado un número creciente de pacientes activos con este tipo de lesiones.

Su tratamiento sigue siendo motivo de controversia en la actualidad, especialmente en lo que se refiere a las distintas posibilidades terapéuticas médicas o quirúrgicas.

En lo quirúrgico el punto de discusión es principalmente el tipo de injerto y medio de fijación a utilizar. (9,13, 28)

Hoy en día pueden utilizarse como sustitutos de los ligamentos lesionados tejido autógeno, elementos sintéticos y aloinjertos de distinto tipo (5,15,17). El autoinjertos sigue siendo la opción más habitualmente utilizada en nuestro medio mostrando resultados adecuados, reproducibles y seguros, pero en determinadas circunstancias su uso plantea ciertas desventajas o simplemente no es aplicable. En estas situaciones se plantea el uso de aloinjertos. (9, 11, 17, 28, 30, 35)

Los aloinjertos, se plantean como una excelente indicación en rodillas multioperadas que precisan una nueva plastia ligamentosa, cirugía de revisión, (17, 24, 34) lesiones ligamentosas múltiples como en la luxación de rodilla, aquellas con clara patología del aparato extensor, personas de edad media en las cuales se les facilita una recuperación funcional más cómoda con menor disconfort postoperatorio. (6,17, 38, 39) Por otra parte la utilización sistemática de aloinjertos podría estar justificada si sus características biológicas y mecánicas fueran similares a los autoinjertos así como los riesgos asociados (8,14, 18, 3, 38, 39). El riesgo asociado al uso de aloinjertos, especialmente en el tema de transmisión de enfermedades, es uno de los puntos más controvertidos en la actualidad por lo que evaluar los criterios de selección del donante, técnica de procuración y almacenamiento son fundamentales al momento de analizar los resultados clínicos. (1, 2, 3)

Objetivo

Evaluar nuestras indicaciones de uso de aloinjertos en diversas patologías ligamentosas de la rodilla y su evolución clínica en el tiempo.

Analizar los riesgos relacionados con este tipo de aloijertos y complicaciones en nuestra casuística.

MATERIAL Y METODO

Estudio clínico retrospectivo, realizado entre 1993 y Agosto del 2005 en el Banco de Tejidos de Clínica Alemana de Santiago.

Durante este período se extrajeron un total de 56 piezas de tejidos blandos de donantes multiórganos. En cada caso se procuraron aloinjertos masivos incluyendo fémures, tibias y humeros, tejidos blandos como meniscos, tendones cuadricipitales, hueso-tendón- hueso, semitendinoso, gracilis, aquiles, tibial anterior y posterior según las necesidades del Banco de Tejidos.

Basados en las guías publicadas por la Asociación Americana de Bancos de Tejidos, y del Banco de Tejidos de la Universidad de Navarra en España (1, 2,) se estableció un protocolo de procuración, estudio y utilización de aloinjertos. Un grupo de 5 médicos de la Unidad de Traumatología participaron y aplicaron estos protocolos en pacientes seleccionados por su patología y aceptación del procedimiento.

Se elaboró un consentimiento informado y una ficha con los datos de cada donante y receptor, consignándose las patologías específicas y el resultado de los exámenes practicados a cada uno de ellos. (Tabla 1)

Todos los casos de aloinjertos de tejidos se obtuvieron de donante multiorgano, en el marco del sistema de procuración nacional en diversos centros de Santiago. Se conformó un grupo de traumatólogos de nuestro equipo que se encargó de la procuración. En forma específica se extrajo sistemáticamente tendón rotuliano con inclusión de rótula y de un fragmento óseo tibial en número de cuatro por donante, se deja fragmento óseo grande sin calibrar, semitendinoso gracilis bilateral, 2 tendones cuadricipitales con pastilla ósea habitualmente pequeña, 2 tendones de Aquiles con fragmento óseo importante, tibial anterior y posterior bilateral. (Fig. 1)

 

Figura 1: Aloinjerto aparato extensor. Hueso Tendón Hueso.

 

Luego de extraerse con técnica estéril, las piezas procuradas fueron debridadas y se tomaron cultivos de tejido para gérmenes aerobios y anaerobios. Se trataron con glicerol al 10% y se realizó descenso gradual de temperatura a un ritmo de un grado minuto hasta -80°C.

Posteriormente, las muestras fueron colocadas en forma independiente, en un recipiente plástico hermético y éste a su vez fue puesto dentro de 2 bolsas plásticas estériles debidamente rotuladas, almacenándose en el congelador del Banco de Tejidos a -80°C. Se aprovechó un tiempo mínimo de 3 semanas para la obtención de los resultados analíticos (cultivos de la pieza y exámenes del donante: antígeno australiano, grupo y Rh, serología virus hepatitis, CMV y HIV, Chagas y VDRL) del donante

En 35 pacientes se utilizaron 44 aloinjertos en diversas patologías ligamentosas de la rodilla.

A los pacientes se les explicó previo a la cirugía, las características propias de los aloinjertos y firmaron su consentimiento para ser receptores, además se realizaron los análisis específicos en cada receptor al momento de la cirugía. (Tabla 1)

 

- Serologia Hepatitis B—C - RPR (Sífilis) - Chagas - HIV(I-II) - Citomegalovirus - Grupo y RH - Cultivo corriente de la cabeza femoral (tejido) - Una muestra para congelar

Tabla 1: exámenes practicados en forma rutinaria a cada paciente donante de aloinjertos.

 

La planificación preoperatorio contó en todos los casos con un análisis clínico específico, estudio Radiológico completo, y Resonancia Nuclear.

En las lesiones agudas se evaluó en forma específica el tipo de inestabilidad planificando los tiempos quirúrgicos y tipos de injerto a utilizar.

En las revisiones de plastías, se evaluó las causas del fallo con especial interés en la ubicación y ancho de los túneles, tipo de plastía utilizada y lesiones asociadas.

En el postoperatorio se siguió el protocolo habitual para autoinjertos con una rehabilitación acelerada iniciada al dia siguiente de la operación.

Se mantuvo terapia antibiótica endovenosa durante el periodo de hospitalización normalmente de 2 a 3 días (cefazolina 1 gr. ev 3 veces al día) en todos los casos. Se mantuvo un tratamiento oral por 10 días con cefalozporina de segunda generación.

RESULTADOS

Se realizó un total de 44 plastías en 35 pacientes. Se utilizaron 29 aloinjertos de hueso-tendón-hueso, 9 tendones de Aquiles, 2 cuadricipitales, 2 semitendinosos, 1 gracilis y 1 tibial posterior.

Treinta y ún hombres y 4 mujeres con una media de edad de 29,4 años (21 - 58 años).

El seguimiento medio de estos pacientes ha sido de

4 años 8 meses (2 meses - 12 años).

Las lesiones se produjeron habitualmente por práctica deportiva siendo el fútbol (40%) y los accidentes de esquí (20%) los más frecuentes.

Los 9 casos de luxación de rodilla se relacionaron con accidentes de tránsito.

Indicaciones

17 revisiones de LCA.

8 recontrucciones de LCA y LCP,

5 plastias primarias

3 reconstrucciones aisladas de LCP,

1 caso de reconstrucción LCA y posterolateral en dos tiempos

1 caso de reconstrucción de LCA, LCP y posterolateral en dos tiempos.

En las plastias primarias 4 casos la indicación fue a solicitud del paciente y en uno por defecto de toma de injerto. Se utilizaron 3 H-T-H, 1 tibial posterior y un semitendinoso aislado como aumentación junto a gracilis del propio paciente.

En las revisiones de plastias de LCA, el injerto de elección fue el H-T-H en 16 casos (Fig. 1), en un caso se utilizó semitendinoso asociado a autoinjerto. En la reconstrucción de LCP se utilizaron 8 tendones de Aquiles, 3 H-T-H y 2 cuadripitales, en 11 casos relacionados con inestabilidades múltiples y 3 en lesiones aisladas de LCP.

Los 2 casos de reconstrucción posterolateral se realizaron con tendón de Aquiles.

Un paciente requirió de 3 aloinjertos para reconstruir LCA, LCP y posterolateral.

En los casos de recontrucción simultánea de LCA y LCP se prefirió H-T-H y Aquiles respectivamente. (Fig. 2).

Figura 2: Aloinjerto Aquiles y aloinjerto Hueso Tendón Hueso. Cirugía inestabilidad ligamentosa múltiple.

 

No existieron complicaciones atribuibles al aloinjerto, sin constatarse infecciones ni sinovitis persistente. Tampoco se objetivaron signos de rechazo del aloinjerto ni fallos mediatos en lo que va a la fecha. Solo un paciente requirió de cirugía 3 años posterior a la reconstrucción, por lesión meniscal, objetivándose en la artroscopia una plastia en buenas condiciones vascularizada e incorporada.

En los casos de revisiones los pacientes refirieron un postoperatorio menos doloroso al compararlo con su cirugía primaria.

DISCUSION

Son cada vez más numerosos los trabajos publicados que confirman que los resultados de auto y aloinjertos no muestran diferencias funcionales a largo plazo. Para algunos el utilizarlos en forma sistemática es una posibilidad real. (4, 9, 13, 28, 30,35) Por otra parte, otros autores señalan los riesgos de utilizarlos y los malos resultados en comparación a los autoinjertos que son mas seguros y predecibles especialmente si los aloinjertos son esterilizados con óxido de etileno (36).

Para nosotros las indicaciones más adecuadas están en rodillas multioperadas, lesiones ligamentosas múltiples, inestabilidad posterolateral crónica, cirugía de revisión de LCA y LCP, patología del aparato extensor y pacientes mayores de 45 años.

Las ventajas son una menor agresión quirúrgica, menor disconfort posoperatorio con una rehabilitación menos dolorosa, no es necesario sacrificar otras estructuras o la rodilla contra lateral (9,11, 13, 15, 23, 26, 32, 33).

Las desventajas son riesgos de transmisión de enfermedades infecto contagiosas e incorporación más lenta (5, 14, 16, 26,27, 31, 37).

El mayor inconveniente que puede plantearse en la actualidad para la utilización de este tipo de injertos es la posibilidad de transmitir algún tipo de enfermedad infectocontagiosa, especialmente el virus de inmunodeficiencia (HIV). Se calcula tal eventualidad en menos de 1 caso por millón, menor a el riego de una transfusión sanguínea. (3, 16, 26, 38, 39) En este aspecto existen pruebas como la PCR (poli-merase chaín reaction) que reducen el periodo de ventana a apenas algunos días. (no utilizadas en esta casuística)

Sin embargo, la selección adecuada del donante con una buena historia clínica sigue siendo lo más relevante, descartando hasta un 90% de donantes inadecuados (2,3,16,26, 39).

Se prefiere realizar la extracción con asepsia rigurosa, evitando así la posterior esterilización que altera notablemente sus propiedades mecánicas de resistencia como la irradiación, por otra parte los métodos químicos como el oxido de etileno están totalmente abandonados por ser menos seguros y provocar sinovitis importantes (7,25).

La crioconservación nos parece el método mas adecuado en nuestro medio ya que el injerto preserva una buenas propiedades mecánicas y es fácil de almacenar (10,19,30)

El disponer de este recurso requiere de un equipo multidisciplinario habituado al manejo de aloinjertos y los medios están al alcance de los servicios de salud más avanzados del país. Quizás lo más importante es la organización y la limitante el número de donantes.

Los resultados en la literatura son variables sin mostrar diferencias importantes entre aloinjerto y autoinjertos (9,12,13,18,30,35). Al comparar aloinjertos crioconservados con liofilizados los resultados de los primeros son mejores (10,12).

En nuestra casuística la patología es variada, el uso de aloinjertos se planteo normalmente en lesiones ligamentosas múltiples y revisiones lo cual esta bien avalado en la literatura (6, 17,18, 34,38). Es destacable un aumento en las indicaciones primarias a solicitud de los pacientes aludiendo razones estéticas y postoperatorias menos dolorosas. El rechazo por parte del paciente al uso de estos aloinjertos es ocasional y siempre esta en relación al riesgo de contagio de enfermedades y no al posible resultado funcional de la articulación.

La diversidad de aloinjertos utilizados no ha demostrado en la literatura que existan ventajas claras entre unos y otros ( 15, 20, 21, 22). En nuestra casuística se observa una mayor preferencia a utilizar aloinjerto de huso tendón hueso para el ligamento cruzado anterior y aquiles o cuadricipital para postero lateral y ligamento cruzado posterior, esto en relación a la longitud y grosor del aloinjerto asociado a la dificultad técnica del paso del fragmento óseo del injerto en la reconstrucción del ligamento cruzado posterior.

El disponer de un Banco de Tejidos organizado, con una variedad de aloinjertos, ha significado para nuestro grupo una ventaja importante ya que nos permite solucionar una patología de mayor complejidad y de una forma más adecuada.

Se presenta como una ventaja comparativa con otros grupos que no cuenta con estos recursos a la hora de enfrentar patologías de alta complejidad como luxaciones de rodilla o rodillas multioperadas.

 

El costo es una limitante en el uso de estos injertos, pero al realizar el mismo grupo la procuración y tratamiento de los aloinjertos este se hace más asequible a nuestro medio.

El punto más importante es la organización de un equipo entrenado e interesado en este tipo de cirugías siendo esto lo más relevante a la hora de analizar los resultados.

CONCLUSION

El disponer de aloinjertos de tejidos representa una ventaja en la solución de problemas ligamentosos complejos de rodilla con buenos resultados funcionales y sin complicaciones importantes relacionados a este tipo de injertos.

Los pacientes con lesiones ligamentosas complejas aceptan sin inconvenientes el uso de aloinjertos si se les da una explicación adecuada tanto de sus ventajas como desventajas

Facilita la reconstrucción articular y son una ventaja comparativa en el arsenal requerido para tratar es tipo de lesiones complejas.

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Facultad de Medicina Clínica
Alemana-Universidad del Desarrollo.
Correspondencia: Dr. Rafael Calvo Rodríguez.
Apoquindo 3990, oficina 401. Fono: 56 (2) — 2070402.
Las Condes, Santiago, Chile - Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.
Hospital donde se realizó el artículo: Clínica Alemana.
Dirección: Avda Vitacura 5951, Vitacura, Santiago, Chile

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Cirugía de revisión protésica en pacientes con defectos óseos masivos de la rodilla

Dr. Miguel Ayerza, Dr. Carlos Yacuzzi, Dr. Matias Costa Paz, Dr. Luis Aponte Tinao, Dr. Arturo Makino, Dr. D. Luis Múscolo

RESUMEN: El objetivo de este trabajo, fue el de analizar una serie de pacientes con defectos óseos masivos de la rodilla luego de una artroplastía primaria fallida, que fueron reconstruidos con prótesis de revisión y suplementación del déficit óseo.

Sobre un total de 515 pacientes operados por una artroplastía de rodilla en el Hospital Italiano de Buenos Aires entre Abril de 1994 y Junio de 2004, 29 pacientes (5%) fueron intervenidos como consecuencia de una artroplastía primaria fallida. La causa del recambio protésico fue por aflojamiento aséptico en 10 rodillas, por aflojamiento séptico en 10, por dolor crónico en 4, por ruptura del aparato extensor en 2, y por ruptura del implante, fractura periprotésica o inestabilidad articular en una respectivamente.

En 8 pacientes, con defectos cavitarios menores, se utilizaron tallos cementados y suplementación con metilmetacrilato. En los 21 pacientes restantes que presentaban defectos óseos cavitarios mayores, se utilizaron tallos no cementados y suplementación con aloinjerto óseo. En 5 de ellos, fue necesario utilizar tejidos alogenéicos para la reconstrucción ligamentaria o del aparato extensor. Según la evaluación clínica y funcional de la Sociedad Internacional de la Rodilla (Internacional Knee Society), el escore preoperatorio promedio de 38 puntos, mejoró a 78 puntos en el postoperatorio alejado (3,5 años). En el control final, no se evidenciaron aflojamientos asépticos ni recidiva de las infecciones.

La utilización de aloinjerto en combinación con tallos endomedulares no cementados, permite en cirugía de revisión protésica de la rodilla, suplementar defectos óseos masivos y obtener resultados favorables a corto plazo.

 

Abstract: The purpose of this study was to analyze a series of patients with knee massive bone defects after an unsuccessful primary arthroplasty, that were reconstructed with revision prosthesis and supplementing of bone deficit.

Over 515 patients who underwent a knee arthroplasty in the Italian Hospital of Buenos Aires between April 1994 and June 2004, 29 patients (5%) were operated on as a consequence of an unsuccessful arthroplasty. The causes of the prosthetic change were: aseptic loosening in 10 knees, septic loosening in 10, chronic pain in 4, extensor mechanism rupture in 2 and implant rupture, periprosthetic fracture or articular instability in one, respectively.

Cemented stems and methylmetacrylate supplementation was used in 8 patients with minor cavitary defects. In the remaining 21 patients who presented major cavitary bone defects, non-cemented stems and supplementation with bone allografts was used. In 5 of them it was necessary to use allogenic tissues for the ligamentary or extensor mechanism reconstruction. According to the clinical and functional evaluation of the International Knee Society, the average presurgical score of 38 points, increased to 78 points at 3 to 5 years after surgery. In the final evaluation, no septic loosening or infection relapsing was evidenced.

The use of bone allograft in combination with non-cemented endomedular stems, allows in the knee prosthetic revision surgery, to supplement massive bone defects and obtain short term favorable results.

INTRODUCCION

En cirugía de revisión protésica de la rodilla, es frecuente la presencia de defectos óseos cavitarios o segmentarios masivos en el fémur o en la tibia. Esta pérdida del capital óseo dificulta la implantación correcta de los implantes, por lo que el cirujano ortopedista debe recurrir a suplementos metálicos modulares, o reconstruir estos defectos con metil-metacrilato, con injerto óseo autólogo o con injerto óseo alogenéico.

La elección del método de suplementación, podrá estar basada en el tamaño y la localización del defecto así como en la edad y la expectativa de vida del paciente. Para la mayoría de los defectos pequeños, el autoinjerto, el cemento o los suplementos protésicos metálicos pueden ser indicados sin comprometer la estabilidad del componente. Sin embargo, ante pérdidas masivas del capital óseo, estos métodos de suplementación resultan insuficientes .(9 ,12)

La utilización de aloinjertos impactados fragmentados o estructurales, en combinación con componentes cementados pero con tallos endomedulares no cementados ha sido reportada en la literatura como una opción en cirugía de revisión de artroplastias de la rodilla (3,4,8,19,21,23,25,26,28,30). Sin embargo, hay datos relativamente escasos sobre su durabilidad a largo plazo y existen aún controversias sobre si estos tallos deben ser cementados o no (13,14,15,16,17,22,29).

El objetivo de este trabajo, fue el de analizar una serie de pacientes con defectos óseos masivos de la rodilla luego de una artroplastía primaria fallida, que fueron reconstruidos con prótesis de revisión y suplementación del déficit óseo.

MATERIAL Y METODOS

Sobre un total de 515 pacientes tratados mediante una artroplastía de rodilla en el Hospital Italiano de Buenos Aires entre Abril de 1994 y Junio de 2004, 29 pacientes (5%) fueron intervenidos como consecuencia de una artroplastía primaria fallida. La causa del recambio protésico fue por aflojamiento aséptico en 10 rodillas, por aflojamiento séptico en 10, por dolor crónico en 4, por ruptura del aparato extensor en 2, y por ruptura del implante, fractura periprotésica o inestabilidad articular en una respectivamente.

En 8 pacientes, con defectos cavitarios menores, se utilizaron tallos cementados y suplementación con metilmetacrilato. En todos ellos, el déficit óseo comprendía solo defectos menores, donde fueron rellenados con cemento en asociación con tallos cementados y cuñas modulares.

En los 21 pacientes restantes que presentaban defectos óseos cavitarios mayores, se utilizaron tallos no cementados y suplementación con aloinjerto óseo. La mayoría de estos pacientes fue tratada con impactación de aloinjerto fragmentado por que presentaban defectos masivos que comprometían la epífisis tibial. Los aloinjertos fragmentados fueron obtenidos de segmentos óseos congelados, mantenidos en el banco de huesos del Hospital Italiano de Buenos Aires según normas ya descripta (20). En todos estos pacientes se utilizaron implantes modulares con suplementos metálicos (cuñas) y tallos endomedulares no cementados colocados a presión. Luego de extraer todos los restos del cemento y de tejido necrótico, el canal medular fue frezado a mano hasta obtener el bloqueo a nivel del

istmo tibial. Las cuñas se indicaron cuando el déficit cortical medial o lateral no permitía un apoyo completo de la plantilla tibial. Los aloinjertos fragmentados fueron impactados en la cavidad metafisaria tibial manteniendo la fresa utilizada anteriormente en el canal. De esta manera, al impactar el aloinjerto en la zona metafisaria, el canal medular se mantuvo libre de aloinjerto para permitir el ingreso del tallo no cementado. La impactación del aloinjerto requiere un lecho vascular que permita su revascularización. Finalmente el excedente de aloinjerto metafisario fué impactado con la prótesis de prueba. El cementado del componente tibial se realizó colocando cemento en los platillos tibia-les y sin colocarlo en el tallo endomedular.

En seis pacientes con defectos segmentarios severos, fue necesaria la utilización de aloinjerto estructural para el cementado protésico.(Fig. 1) Durante el planeamiento preoperatorio, se pudo estimar el grado del defecto óseo a suplementar, y en forma anticipada contar con un aloinjerto estructural adecuado. El aloinjerto fue colocado a presión sobre un lecho vascular del receptor sin restos de cemento ni tejidos blandos y su estabilidad intraoperatoria se obtuvo mediante el tallo endomedular no cementado. Al momento del cementado, el metilmetacrilato fué colocado sobre el componente epifisario del fémur sin colocarlo en la interfase donante-receptor. En un paciente se utilizó aloinjerto segmentario cortical para estabilizar una fractura periprotésica que fue necesario revisar ambos componentes por aflojamiento aséptico.

En 5 pacientes fue necesario utilizar tejidos alogenéicos para la reconstrucción ligamentaria o del aparato extensor. La reconstrucción ligamentaria consistió en la sutura término-terminal de ambos muñones ligamentarios entre el donante y el receptor. En los tres pacientes restantes, la suplementación con tejidos alogenéicos comprendió a la reconstrucción del aparato extensor. En un paciente con un aloinjerto segmentario del tercio proximal de la tibia se utilizó la inserción del tendón patelar del donante para suturar el aparato extensor del receptor. La sutura término lateral del tendón se realizó según técnica ya descripta (1). En dos pacientes fue necesario transplantar el aparato extensor: En un paciente, la revisión requirió transplantar solamente el tendón patelar, mientras que en el restante el transplante incluyo en tendón patelar y la rótula.

Tres pacientes fueron excluidos para la evaluación clínica y radiográfica por presentar un seguimiento menor al año.

 

Figura 1 A-J: Artoplastia de revisión por aflojamiento séptico - Figuras A y B, Radiografias de frente y de perfil de rodilla derecha con espaciador de cemento con ATB tratada en otro centro a raíz de una infección profunda. - Figuras C y D, Dibujos del planeamiento preoperatorio donde se evidencia las areas con

defectos del capital óseo. - Figuras E y F, Radiografías de frente y de perfil en el postoperatorio inmediato, donde se observa la reconstrucción de la línea articular mediante la combinación de aloinjerto fragmentado y vástagos endomedulares no cementados. - Figuras G, H, I, y J: Control radiográfico y clínico a los 6 años de evolución. La paciente refiere deambular en forma irrestricta y sin el uso de descarga.

 

Los 26 pacientes restantes tuvieron un seguimiento promedio de 3,5 años, con un rango entre 1 y 9 años. Nueve pacientes fueron del sexo masculino y 16 del sexo femenino. La edad promedio fue de 67 años con un rango entre 41 y 87 años. Los pacientes fueron evaluados mediante el escore descripto por la sociedad internacional de la rodilla (Internacional Knee Society) que incluye una evaluación clínica y otra funcional (18). La evaluación clínica analiza la presencia e intensidad del dolor, el grado de estabilidad, la presencia de contracturas en flexión y la alineación del miembro. La evaluación funcional analiza la capacidad para caminar, para subir escaleras y la necesidad de utilizar bastones de descarga. La suma total de cada uno de los puntos es de un máximo de 100. Se consideró un paciente con un resultado excelente cuando el puntaje final fue entre 85 y 100 puntos, un resultado bueno entre 70 y 84, regular entre 60 y 69 y malo menor a 59 puntos.

Se evaluaron las radiografías preoperatorios de cada paciente, analizando la causa de la revisión, la presencia o no de defectos óseos y la ubicación de los mismos. En las radiografias postoperatorias inmediatas y del último control, se analizó el tipo de reconstrucción, método de suplementación ósea y signos de aflojamiento protésico.

RESULTADOS

Diecisiete de las 29 revisiones presentaron defectos óseos cavitarios a nivel femoral. Cinco fueron suplementadas con cemento y tallos cementados, mientras que 12 se suplementaron con aloinjerto y tallos no cementados. En 7 el aloinjerto fue fragmentado y en 5 fue estructural. El tamaño promedio de los tallos utilizados en el fémur fue de 16 mm de ancho por 140 mm de largo.

 

Figura 2 A-E: Artoplastia de revisión por aflojamiento aséptico - Figuras A y B, Radiografias de frente y de perfil de rodilla derecha con aflojamiento aséptico del componente femoral. Se puede observar el déficit del capital óseo femoral.

Figuras C y D, Fotos intraoperatorias donde se observa la magnitud del defecto óseo en el Fémur distal y como es reconstruido con un aloinjerto óseo estructural. - Figura E,Control radiográfico a los 3 años de seguimiento.

 

Veintidós de las 29 revisiones presentaron defectos óseos cavitarios a nivel tibial. Siete fueron suplementadas con tallos cementados y metilmetacrilato, mientras que 15, se suplementaron con aloinjerto y tallos no cementados. En 14 el aloinjerto fue fragmentado y en 1 fue estructural. El tamaño promedio de los tallos utilizados en la tibia fue de 14 mm de ancho por 100 mm de largo.

En 5 revisiones, fue necesario utilizar tejidos alogenéicos para la reconstrucción ligamentaria o del aparato extensor. En ninguno de estos 29 pacientes se utilizaron componentes articulares constreñidos. Los resultados clínicos obtenidos de esta serie de pacientes seguidos por 3,5 años promedio han sido favorables. La evaluación clínica demostró que el escore promedio de la sociedad internacional de la rodilla (IKS) modificado mejoró de 38 puntos en el preoperatorio a 78 puntos en el postoperatorio. Consideramos una operación fallida, cuando el aumento del escore entre el preoperatorio y el postoperatorio fue menor a 20 puntos, o cuando fue necesaria una re-revisión del implante u otra intervención quirúrgica relacionada con el mismo. Dos pacientes presentaron un incremento del escore menor a 20 puntos.

Ambos refirieron dolor a nivel de la punta del tallo endomedular no cementado. No fue necesario la re-revisión del implante en ningún paciente. No hubo re-infecciones en aquellos 10 pacientes con infección previa. (Fig. 2) La estabilidad ligamentaria y la extensión activa de la rodilla fue restablecida en todos los pacientes. En la evaluación radiográfica, los pacientes con implantes con tallos no cementados mostraron imágenes radiolúcidas alrededor de los tallos pero sin evidencias de progresión de las mismas. Los componentes tibiales reconstruidos con aloinjerto fragmentado mostraron signos radiográficos de integración y no se evidenciaron subsidencias del implante. Ninguno de los aloinjertos estructurales mostró reabsorción parcial o total.

DISCUSION

Nuestros resultados a corto plazo de las revisiones protésicas de rodilla con defectos del capital óseo, fueron favorables en un alto porcentaje. Al comparar los resultados clínicos de aquellos pacientes con tallos cementados con los no cementados no observamos diferencias significativas. La variabilidad en el tamaño de los defectos óseos, las diferencias técnicas de cada cirugía y la falta de una evaluación estandarizada en cirugía de revisión dificultan obtener resultados comparables.

La necesidad de utilizar tallos endomedulares, radica en que aportan estabilidad extra sobre el componente articular para resistir los movimientos valgo, varo o el desplazamiento antero posterior en el platillo tibial. Sin embargo, no es claro en la literatura si estos tallos deben ser cementados o no cementados (16,24). Las ventajas de un tallo no cementado, es que permiten una alineación precisa y sencilla del miembro y son fácilmente extraíbles, preservando el capital óseo en el momento de una potencial re-revisión. Una desventaja de los tallos no cementados, es el dolor diafisario relacionado con el contacto endostal de la punta del tallo, frecuente en más del 10 % de los pacientes. Si bien este síntoma es un problema reportado mayormente en tallos no cementados, también ha sido reportado en tallos cementados. Barrack y colaboradores reportó dolor diafisario en el 14% de sus pacientes con tallos sin cemento y en el 19 pacientes de aquellos con tallos cementados (2). Los autores del mismo trabajo remarcan que el dolor fue de mayor intensidad en los tallos sin cemento. En nuestra serie, el dolor diafisario en la punta del tallo fue del 10% en pacientes con tallos no cementados. La cementación de un tallo endomedular es una técnica sencilla, que permite estabilizar y adaptar el componente a diferentes tamaños de defectos epifisarios. Sin embargo el recambio ante una posible re-revisión de un tallo cementado resulta un grave problema, ya que para extraer todo el cemento, es frecuente terminar con un mayor déficit del capital óseo. La utilización de aloinjerto óseo fragmentado compactado en cirugía de revisión protésica de la rodilla en combinación con vástagos no cementados, ha sido reportada en la literatura como una técnica aceptable de reconstrucción. En nuestra serie, esta técnica se utilizó mayormente en la tibia, donde el aporte de aloinjerto impactado mejoró la estabilidad rotacional intraoperatoria del componente tibial. De los pacientes reconstruidos con esta técnica, no hemos detectado aflojamientos radiográficos ni necesidad de revisión de ningún componente a tres años y medio de seguimiento.

La evaluación radiográfica de la integración del aloinjerto durante el seguimiento de los pacientes es un aspecto complejo y controvertido. Estos pacientes injertados mostraron cambios de condensación ósea
radiográfica en la zona de impactación del aloinjerto. Ningún paciente evidenció la reabsorción del injerto o la formación de un quiste peri-protésico.
La utilización de aloinjerto en un terreno previamente infectado, genera controversia debido al peligro de colocar un tejido avascular en un lecho potencialmente infectado. Publicaciones recientes, hacen referencia a la utilización de aloinjerto fragmentado en asociación con Vancomicina para disminuir este potencial peligro de re-infección (6). En nuestra serie sobre 10 pacientes revisados por aflojamientos asépticos, ocho recibieron aloinjertos fragmentados pero sin antibiótico asociado. Ninguno de estos pacientes sufrió una re-infección clínica de la prótesis hasta el último control.

La utilización de aloinjerto óseos estructural en cirugía de revisión protésica de la rodilla es poco frecuente (7,10,11,27). En general se admite que su mayor indicación tiene lugar en el fémur, donde pérdidas masivas del capital óseo pueden generar inestabilidad rotacional marcada sobre el componente. Otra dificultad que presentan los defectos femora-les, es cuando los suplementos metálicos de las prótesis medulares no llegan a compensar el déficit óseo, y el cirujano no tiene otra alternativa que elevar la línea articular dejando una reconstrucción articular con una patela baja. En estos pacientes, la suplementación con un aloinjerto estructural del fémur distal en combinación con una prótesis modular con un vástago no cementado, nos permitió restablecer la anatomía articular.

La reconstrucción de estructuras ligamentarias o del aparato extensor con tejidos alogenéicos en cirugía de revisión protésica de la rodilla, es también un tema de controversia (5). En nuestra serie, 2 pacientes con pérdida del ligamento lateral interno y tres pacientes con defectos del aparato extensor, fueron reconstruidos con tejidos alogenéicos. Resulta complejo evaluar objetivamente la cicatrización y continuidad de estos tejidos transplantados. Sin embargo, en el último control, estos pacientes mostraron signos clínicos de continuidad funcional de estas estructuras.

En centros especializados en reconstrucción articular de la rodilla, la cirugía de revisión protésica es una indicación cada vez más frecuente donde la pérdida del capital óseo es una complicación habitual. La combinación de aloinjerto óseo fragmentado o estructural con tallos endomedulares no cementados, permite reconstruir estos defectos masivos y obtener resultados favorables a corto plazo. Para tratar a estos pacientes, no solo es necesario contar con un equipo entrenado en la utilización de prótesis modulares, sino también con conocimientos biológicos de la incorporación, fijación y conservación de los aloinjertos óseos.

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Reconstrucción del LCA con conservación de las fibras remanentes funcionales

Dr. Mario V. Larrain , Dr. David Mauas , Dr. Facundo Pavón Dr. Eduardo L. Di Rocco , Dr. Horacio Rivarola

RESUMEN: El objetivo de este trabajo es describir la técnica quirúrgica y evaluar los resultados de la reconstrucción del LCA con la conservación de las fibras funcionales remanentes logrando de esta manera una reconstrucción más anatómica.

Material y Método: Entre Mayo 2001 y Mayo 2003 se realizaron 493 plásticas de LCA, en 20 casos se efectuó reconstrucción con conservación de fibras funcionales. Quince casos fueron con Isquiotibiales y 5 HTH. Fueron excluidos de la serie 5 casos, 3 casos se trataron de cirugías de revisión, l por seguimiento insuficiente y 1 por estar asociado a plástica del ligamento colateral medial. Por lo tanto se evaluaron 15 casos con reconstrucción aislada del LCA

Cumplieron con los criterios de inclusión siguientes: 1) Roturas aisladas de LCA, 2) Clínica: Test de Lachman + o ++ con tope dudoso y Pivot Shift grado I y 3) Lesiones de LCA con fibras remanentes de aceptable calidad y tensión en el examen artroscópico que se parecen a una banda funcional.

Resultados: El seguimiento promedio fue de 33 meses.

La evaluación subjetiva se efectuó con el Score de Lysholm e IKDC, obteniendo para el primero 7% entre 80 y 90 puntos y 93% entre 90 y 100 puntos y el IKDC mostró un promedio de 89.5 representando un muy buen resultado. La RMN mostró temprana buena señal de la plástica en el 100% de los casos.

El retomo a la actividad deportiva fue satisfactorio para todos los pacientes (100%).

Conclusión: La reconstrucción del LCA con la conservación de las fibras funcionales remanentes es una variante técnica a tener en cuenta por el alto porcentaje de excelentes y buenos resultados con unas altísimas posibilidades de vuelta al deporte al nivel previo. Nivel de evidencia: lII (estudio retrospectivo y nota técnica).

 

ABSTRACT: The objective of this paper is to describe the surgical technique used and assess anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction results, preserving the remaining functional fibers, thus achieving an anatomical reconstruction.

Material and Method: Between May 2001 and May 2003, 493 ACL reconstructions were performed. In 20 of these cases the reconstruction was carried out preserving the functional fibers. Fifteen cases were ischiotibial and 5 bone patellar tendon-bone. Five cases were excluded from the series: 3 because they were treated with revision surgery, 1 case due to a short follow-up period and another because it was associated with a collateral medial ligament repair. Therefore, 15 cases with isolated ACL reconstruction were assessed.

They met the following inclusion criteria. 1) isolated ACL rupture, 2) Clinical presentation: grade one or doubtful grade two Lachman test and grade one Pivot Shift test, and 3) ACL lesions with remaining functional fibers of acceptable quality and tension on arthroscopic examination, which resemble functional bundles..

Results: The mean follow-up was 33 months.

The subjective assessment was carried out using the Lysholm score and IKDC:

7% between 80 and 90 points and 93% between 90 and 100 points for the first test.

The IKDC showed an average of 895, which represents a very good result. MRI disclosed an early good signal of the surgery in 100% of the cases.

Return to sport practice was acceptable for all patients (100%).

Conclusion: ACL reconstruction with remaining functional fibers preservation should be considered because of its high rate of excellent and good results with very high chances of return to sport practice.

Level of evidence: III (retrospective study and technical note).

INTRODUCCION

La reconstrucción primaria del L.C.A. es considerada actualmente un procedimiento exitoso. En la medida que se fue evolucionando en las diferentes técnicas de su reconstrucción, se ampliaron el espectro de injertos a utilizar y se mejoraron los planes de rehabilitación los índices de éxito se han ido incrementando. Su tratamiento con reconstrucción de un fascículo es reglado estando la de doble fascículo aún en estudio.

En la evaluación artroscópica de las lesiones del LCA frecuentemente encontramos distintos restos cicatrizales del LCA en el espacio intercondileo, siendo estos algunas veces funcionales (Fig. 1), remedando ocasionalmente algún haz anteromediales o posterolaterales indemnes.(1,2)

 

Figura 1: Haces cicatrizales remanentes funcionales del LCA

 

Figura 2: Orientación de la clavija para el tunel tibial

 

Estos pacientes presentan en común una moderada inestabilidad al examen físico.

El objetivo del trabajo es describir la reconstrucción primaria del LCA con la conservación de fibras remanentes funcionales mostrando detalles de técnica quirúrgica y sus resultados.

MATERIAL Y METODO

Se realizó un estudio retrospectivo de 493 Plásticas de LCA operados entre Mayo 2001 y Mayo 2003. En este período 20 pacientes fueron intervenidos con la conservación de remanentes funcionales del LCA, 15 reconstrucciones fueron efectuadas con isquiotibiales y 5 con HTH. Fueron excluidos de la serie 5 casos, 3 casos se trataron de cirugías de revisión, 1 por seguimiento insuficiente y 1 por estar asociado a plástica del LLI. Por lo tanto se evaluaron 15 casos con reconstrucción aislada del LCA. Diez pacientes fueron hombres y 5 mujeres, con un promedio de edad al momento de la cirugía de 34 años (rango 18-40 años). Todos los pacientes eran deportistas: Fútbol: 8 casos, Esquí: 5 casos, Básquet: 1 caso y Rugby: 1 caso. Al examen físico se constató inestabilidad mediante las maniobras de Lachman y Pívot Shift. Todos los pacientes fueron estudiados con radiografías de rodilla en posiciones de frente, perfil en extensión completa y Merchant y resonancia magnética nuclear pre y postoperatoria. A todos los pacientes se les efectuó examen bajo anestesia y artroscopia. Los pacientes que presentaban test de Lachman entre + (alargado tope duro) y ++ (moderadamente alargado con tope semiblando) y Pívot Shift + (esbozo) y que en el examen artroscópico presentaban resto cicatrizal de LCA con fibras continuas, de tibia a fémur, de aceptable calidad y tensión, se consideró presencia de haz remanente funcional y se realizó la reconstrucción ligamentaria respetando dicho haz.

Se utilizó injerto de tendón rotuliano en deportistas de contacto jóvenes (menores de 30 años), isquiotibiales (semitendinoso triple pretensado o semitendinoso más recto interno si no se logra un diámetro superior a 8mm) para deportistas de exigencia del aparato extensor o pacientes mayores de 30 años con problemas patelo-femoral y en mujeres normolaxas.

 

Técnica operatoria

Los pacientes fueron operados en decúbito dorsal con anestesia peridural y bloqueo del nervio crural, con manguito hemostático y soporta muslo. Se realiza examen bajo anestesia y luego se procede a realizar la artroscopía, con la evaluación sistemática de todos los compartimentos. Dependiendo del injerto utilizado, utilizamos el doble abordaje para el HTH, una incisión transversal inmediatamente distal a la rótula y una incisión vertical medial a la TAT y un abordaje medial al TAT a nivel de la inserción de la pata de ganso cuando utilizamos isquiotibiales. Según el haz que se remede se coloca la guía tibial alrededor de 60° en el plano frontal poniendo el alambre guía mas anterointerno o posteroexterno dependiendo del haz remanente identificado (Fig. 2), comenzando con una mecha fina 2 o 3 mm inferior al diámetro final (6/7 de diámetro) (Fig. 3). Se va dilatando progresivamente (Fig. 4). Para realizar el túnel femoral, se realiza este re-direccionando el alambre guía situándolo lateral o medial al haz remanente (Fig. 5), habitualmente lo realizamos hacia hora 10 o 2, dependiendo si es rodilla izquierda o de recha, también comenzando con una mecha fina y se va agrandando el túnel con la utilización de dilatadores (Fig. 6), evitando lesionar el haz remanente con la mecha.

 

Figura 3: Frezado con un diámentro menor al injerto para evitar el daño del LCA remanente

 

Figura 4: Dilatación progresiva del túnel tibial

 

Figura 5: Túnel femoral más lateral (hora 10) conservando los haces cicatrizales del LCA que remedan al Haz Posterolateral.

 

Figura 6: Dilatación progresiva del túnel femoral evitando la lesión del haz remanente.

 

Figura 7: Fijación del injerto del LCA con la conservación del haz remanente por detrás.

 

Figura 8: Pasaje del injerto con previa colocación del nitilon, haces remanentes envolviendo la plástica del LCA.

 

Cuando el resto ligamentario remeda el haz posteroexterno se coloca el injerto más próximo a hora 11 o 1 y cuando remeda el haz anterointerno se coloca mas lateral en hora 10 o 2. (Fig. 7 y 8)

El protocolo postoperatorio consiste en utilizar férula de movimiento pasivo continuo (Toronto) a las 48hs, ejercicios pasivos y activos-asistidos, Fisiokinesioterapia a los 10 días, inmovilizador largo en extensión por 3 semanas para deambular. Se autoriza a comenzar con trote al 3° mes, correr y resistencia 4° mes, deporte no contacto 5° mes y contacto al 6° mes.

Evaluación postoperatoria

Fue realizada citando a los pacientes. Se los interrogó siguiendo los lineamientos de los scores de Lys-holm e IKDC. En el examen físico se evaluó y documentó el rango de movilidad pre y postoperatoria. El examen de la estabilidad fue hecho manualmente mediante la maniobra de Lachman y Pívot Shift. La translación A-P fue comparada con la rodilla contra-lateral y considerada: normal (0-2 mm diferencia), subnormal (3-5 mm), anormal (6-10 mm) y severamente anormal (>10 mm). A su vez el Pívot Shift graduado: grado 0, grado 1, grado 2 y grado 3.

En todos los casos se realizó la medición artrométrica con KT 1000.

RESULTADOS

Todos los pacientes fueron seguidos un promedio de 33 meses, (mínimo de 36 y máximo de 60 meses.

En 5 casos se utilizó injerto de tendón rotuliano (HTH) fijándolos con tornillos interferenciales de titanio, en 8 casos se utilizo el semitendinoso preparado triple utilizando como sistema de fijación en 6 oportunidades sistema transversal (Rigid Fix) y en 2 casos tornillos interferenciales biodegradables y en los 2 casos que se utilizo el ST+RI cuádruple fijándolo con Rigid Fix.

Se logró respetar el haz anteromedial en 9 casos y en 6 casos el posterolateral.

Como patologías asociadas se realizaron 3 meniscectomías parciales del menisco externo y 1 del interno, 2 casos de sutura meniscal y una condropatía grado III en rótula en un paciente de 41 años que se realizó debridamiento.

En nuestra serie no influyó la inmovilización preoperatoria ya que sólo 2 pacientes fueron inmovilizados por tener asociado un esguince leve de ligamento lateral interno.

El test de Lachman postoperatorio fue en 13 casos (86.5 %) negativo (menor de 2 mm) y en 2 casos (13,3 %) entre 3 y 5 mm. Test de pivot Shift: negativo en 100% de los casos.

La evaluación con el KT-1000 obtuvimos 13 casos con desplazamiento entre 1 y 3 mm y 2 casos con desplazamiento de 3 y 5 mm

La evaluación subjetiva aplicando el Score de Lysholm: 1 caso (7%) entre 80 y 90 puntos y 14 casos (93%) entre 90 y 100 puntos. IKDC mostró un promedio 89.5 representando un muy buen resultado. La RMN mostró buena señal de la plástica en el 100% de los casos.

El retorno a la actividad deportiva fue en promedio a los 7 meses postoperatorio, siendo satisfactorio para todos los pacientes (100%).

En relación al rango de movilidad postoperatorio no hubo diferencias con el preoperatorio

DISCUSION

La evaluación artroscópica en la reconstrucción del LCA frecuentemente revela distintos tipos de remanentes de LCA en el espacio intercondileo (1,2)

En algunos casos la inserción femoral del LCA se encuentra cicatrizado en el LCP, pero en otros casos se ve un remanente que conserva inserción femoral y tibial, siendo generalmente de menor diámetro y la inserción femoral un poco distinta al nativo. Para algunos autores estos tipos de remanentes de LCA ayudan a tener menor inestabilidad anterior de rodilla; en contraste el remanente insertado en el LCP no contribuye a estabilizar la inestabilidad por lesión del LCA. (3,4)

Para la realización de la reconstrucción del LCA standard los remanentes que unen el fémur y la tibia son debridados para luego crear los túneles tibial y femoral (3,4), de todas maneras esta forma de remanente de LCA ha demostrado tener elementos neurales que contribuyen a la propiocepción y pueden funcionar como un restrictor de la traslación tibial anterior. (5,6)

La reconstrucción primaria de LCA con remanentes funcionales presenta varias ventajas, pero tiene solo una debilidad: es técnicamente demandante. Se necesita entrenamiento quirúrgico artroscópico para colocar el pin guía en la posición deseada para la salida del túnel tibial y efectuar perforaciones sin dañar el resto del ligamento. (7)

Byung-III Lee y colaboradores publican una nota técnica donde preservan el remanente tibial del LCA realizando la reconstrucción con isquiotibiales. Refieren que el remanente tibial del LCA puede mejorar la revascularización y proliferación celular del injerto preservando funciones de propiocepción. Por lo tanto parecería razonable conservar el máximo posible del remanente tibial del LCA nativo por los beneficios que tendrá para el paciente. (9)

La cirugía de revisión de LCA es cada vez más común (10); algunos pacientes, particularmente aquellos con un injerto vertical (por salida mas posterior en el platillo tibial y en hora 12 en fémur), y una inestabilidad rotacional asociado a una traslación anterior pueden ser beneficiados por una cirugía de aumentación con un segundo injerto anterior al primero en tibia y más lateral en fémur según describiera Brophy R y colaboradores. (8) Estos pacientes habían sido previamente operados, tenían el injerto indemne pero en una posición más vertical y eran rodillas sintomáticas, por lo que el autor recomienda a estos pacientes específicos para la técnica de aumentación, siendo la decisión intraoperatoria. (8)

CONCLUSION

Se están buscando técnicas con mayor superficie de inserción femoral (doble haz) para mejorar los resultados funcionales de la reconstrucción del LCA. La conservación de fibras remanentes funcionales del LCA lesionado iría en esta línea agregando la posibilidad de conservar mecano-receptores y mejorar la revascularización del injerto siendo así una variante técnica a ser tenida en cuenta en lesiones de LCA con fibras funcionales remanentes en pacientes con inestabilidad subjetiva y objetiva.

Es una técnica a tener en cuenta por el alto porcentaje de excelentes y buenos resultados con unas altísimas posibilidades de vuelta al deporte al nivel previo.

BIBLIOGRAFIA

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6. Denti M, Monteleone M, BerardiA, Panni AS. Anterior cruciate ligament mechanoreceptors. Histologic studies on lesions and reconstruction. Clin Orthop 1994; 308:29-32.
7. Mitsuo Ochi, Nobuo Adachi, Masataka Deie, Atsushi Kanaya. Anterior Cruciate Ligament Augmentation Procedure with a 1-incision Technique: Anteromedial Bundle or Posterolateral Bundle Reconstruction. Technical Note. Arthroscopy. 22:463, 2006.
8. Brophy R, Selby R, Altchek D: Anterior Cruciate Ligament Revision: Double-Bundle Augmentation of Primary Vertical Graft. Technical Note. Arthroscopy. 22:683, 2006.
9. Byung-III Lee, Kyung-Dae Min, et al. Arthroscopic Anterior Cruciate Ligament Reconstruction with the Tibial-Remnant Technique using a Hamstring graft. Technical Note. Arthroscopy. 22:340, 2006.
10. Wolf RS, Lemark IJ: Revision anterior cruciate ligament reconstruction surgery. J South Orhop Assoc 2002; 11:25-32. 

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Mario V. Larrain
Centro de Artroscopia y Medicina Deportiva
Mansilla 2686 PB 9 y 10 1425Cap. Fed. Argentina
Unión Argentina de Rugby

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Cicatrización espontánea en las ruptura completa del Ligamento Cruzado Anterior

Dr. Matías Costa Paz., Dr. Miguel Ayerza, Dr. Arturo Makino, Dr. Ignacio Tanoira, Dr. Juan Astoul Bonorino, Dr. D. Luis Muscolo

RESUMEN: El potencial de cicatrización del LCA es muy pobre y esto ha sido descripto en estudios clínicos y de laboratorio. El objetivo de este trabajo fue el de presentar una serie de 7 pacientes activos con lesión del LCA que evolucionaron en forma natural con mejoría clínica de su inestabilidad y con un cambio positivo franco de la señal en la resonancia magnética (RM). Además se realizó una revisión de la literatura sobre la cicatrización del LCA. En nuestra serie de 7 pacientes que presentaron rupturas completas del LCA que se produjeron en diferentes localizaciones según la RM. Todos los pacientes fueron inicialmente sintomáticos con inestabilidad, se les indicó la cirugía y por diferentes razones se postergaron. En el seguimiento posterior la clínica se modificó desapareciendo la inestabilidad y al ano promedio una 2da RM demostró un LCA continuo de punta a punta con señal homogénea.

En conclusión en la literatura se han descripto varios factores que inhiben la cicatrización del LCA, siendo este proceso muy infrecuente. En la serie presentada el número de pacientes es escaso y la cicatrización observada fue luego de un periodo corto de seguimiento, lo cual impide confirmar el real potencial de cicatrización del LCA. Sin embargo 6 de 7 pacientes se curaron espontáneamente sin tratamiento de una lesión completa del LCA.

El futuro seguramente incluirá estrategias de tratamiento que facilitaran la cicatrización de la ruptura del LCA con factores de crecimiento, inhibidores enzimáticos u otros factores que ayuden a potenciar este proceso.

Palabras Clave: Ligamento cruzado anterior, cicatrización, resonancia magnética.

 

ABSTRACT: ACL healing potential is very poor and it has been described in clinical and laboratory studies. The purpose of this study is to present a series of 7 active patients with ACL lesion that naturally evolved with instability clinical improvement and a clear positive change in the MRI signal. Furthermore, a review of literature was carried out as regards ACL healing. In our series, all seven patients presented complete ACL ruptures in different locations according to the MRI and all initially referred instability. Surgery was indicated in all patients and due to different reasons was postponed. In the follow-up the clinical evaluations showed modifications and instability disappeared and after an average of one year, a second MRI showed an end to end continuous ACL with homogenous signal.

To conclude, various factors that inhibit ACL healing were described in literature, being this process very infrequent. In the presented series, the number of patients is scarce and the observed healing occurred after a short follow-up period, which does not allow to confirm the real healing potential of the ACL. However, 6 from 7 patients presented a spontaneously healing of a complete ACL lesion without treatment.

The future may include treatment strategies to facilitate the ACL rupture healing with growth factors, enzymatic inhibitors and other factors that will help this process.

Key Words: Anterior cruciate ligament, healing, MRI

INTRODUCCION

Se estima que en Estados Unidos se realizan anualmente 100.000 cirugías reconstructivas del ligamento cruzado anterior (LCA). Por esta razón el LCA es una de las estructuras músculo esqueléticas más estudiadas en los últimos anos. Asimismo ha sido descrito en

estudios clínicos y de laboratorio que la posibilidad de cicatrización luego de una ruptura completa del LCA en pacientes activos es muy baja (1,2,3,4). Al producirse la ruptura del LCA genera en el paciente síntomas en la rodilla que producen inestabilidad funcional en la mayoría de los casos. Por esta razón y la falta de cicatrización de este ligamento los cirujanos ortopedistas indican la reconstrucción del LCA con injerto en vez de realizar tratamientos conservadores con férula y fortalecimiento muscular o la sutura del mismo en pacientes activos (5,6).

El objetivo de este trabajo fue el de presentar una serie de 7 pacientes activos con lesión completa del LCA que evolucionaron en forma natural con mejoría clínica de su inestabilidad y con un cambio positivo franco de la señal en la resonancia magnética (RM) compatibles con cicatrización de la lesión. Además se realizó una revisión de la literatura sobre la cicatrización del LCA.

MATERIAL Y METODOS

Se incluyeron en este estudio aquellos pacientes con diagnóstico clínico y por resonancia magnética de ruptura de LCA completa. Todos los pacientes evolucionaron en forma natural con mejoría clínica de su inestabilidad y con un cambio positivo franco de la señal en la RM compatibles con cicatrización de la lesión. Es de destacar que estos pacientes se les indicó reconstrucción artroscópica del LCA y por diferentes motivos postergaron la cirugía.

Seis fueron de sexo masculino y uno de sexo femenino con un promedio de edad de 33 años (26 — 40). El seguimiento promedio fue de 32 meses (24 — 60). Se excluyeron aquellos pacientes con antecedentes de lesiones ligamentarias de la misma rodilla o la contra lateral, pacientes con seguimiento menor a 2 anos y aquellos evaluados por primera vez mas allá del mes de la lesión.

A todos los pacientes se les realizó una 2da resonancia magnética, donde se evaluaron signos primarios y secundarios de ruptura de LCA, el seguimiento fue realizado en forma clínica a través de una evaluación de Lyshom y de la International Knee Documentation Committee (IKDC).

RESULTADOS

Los 7 pacientes realizaban actividad deportiva recreacional previo a la lesión (6 jugaban al fútbol y una profesora de educación física). Al momento de la primera consulta, en 5 pacientes el signo de Lachman fue severo y en 2 fue moderado. El signo de Pívot Shift fue positivo en todos los casos. (Tabla I)

En la evaluación inicial de la RM, todos los pacientes presentaron signos primarios de ruptura completa de ligamento cruzado anterior, en 3 pacientes la

ruptura fue en el tercio proximal y en los 4 pacientes restantes la lesión fue en el tercio medio. En cuanto a los signos secundarios de ruptura de LCA evaluados en la RM, todos los pacientes presentaron edema óseo post traumático, 5 pacientes presentaron signo de bucle del ligamento cruzado posterior (LCP) y en un caso se evidenció ondulación del tendón rotuliano. (Fig. lA , Fig. 1B)

 

Tabla I: Resumen de la evaluaciones clínicas de los casos

La segunda evaluación de resonancia fue realizada con un mínimo de 1 año (rango de 1 a 3), se observó continuidad del LCA y desaparición de signos secundarios en todos los casos (7). (Tabla II)

Clínicamente todos los pacientes fueron evaluados como mínimo a los 2 anos de la lesión presentando signos de Lachman negativo en 5 casos y leve en 2, en todos los casos el signo de Pívot Shift fue negativo.

Se les realizó la escala de Lyshom y se obtuvo un promedio de 96 puntos (95 — 100). En la evaluación del IKDC 5 pacientes obtuvieron A y 2 B como resultado final.

En un paciente se realizó una artroscopia a los 14 meses de la lesión del LCA por presentar ruptura de su menisco interno, en la misma se constató en forma directa la continuidad del LCA con óptima tensión.

Una vez realizada la segunda evaluación y luego de haberse constatado estabilidad en la rodilla un paciente sufrió la re ruptura del LCA y requirió reconstrucción artroscópica del mismo.

 

Tabla II: Signos primarios y secundarios en la resonancia inicial.

 

Figura 1A: Resonancia magnética corte sagital que muestra la ruptura completa del LCA con desincerción proximal (flecha gruesa). Además se visualiza la ondulación del tendón rotuliano como signo secundario de lesión (flecha fina).

 

Figura 1B: Resonancia magnética corte sagital del mismo paciente con 3 anos de seguimiento. Se visualiza la continuidad del LCA con señal homogénea hipo intensa (flecha gruesa) y la desaparición de la ondulación del tendón rotuliano (flecha fina).

 

El resto de los pacientes pudieron volver a realizar actividad deportiva similar a la que realizaban antes de la lesión salvo un paciente que modificó su deporte dejando el fútbol por el tenis.

DISCUSION

El concepto de la no cicatrización de la ruptura completa del LCA es generalmente aceptado. En un estudio con cultivos celulares in vitro se demostró que las células del LCA tienen un reducido potencial de proliferación y migración (4). En un trabajo realizado en conejos los autores demostraron la no cicatrización en rupturas completas del LCA. Encontraron una respuesta leve de cicatrización muy lenta solo en lesiones parciales del ligamento (2). Noyes y col (3) en un clásico trabajo clínico describió que el tratamiento no quirúrgico de las lesiones agudas del LCA no permitió a los atletas realizar sus actividades deportivas que requerían cambios de dirección y rotación. En un trabajo publicado en el Arthroscopy (8) los autores describen que el líquido sinovial diluye el hematoma luego de la lesión del LCA y no se puede formar el coagulo de fibrina para iniciar el mecanismo de reparación. Además describen que la naturaleza de los fascículos impide la unión de sus fibras. En resumen, evaluando la literatura, el pobre potencial de cicatrización del LCA es multifactorial: compleja anatomía, fuerza biomecánica, escasa nutrición, mínima vascularización y las propiedades reparativas celulares intrínsecas. En nuestra serie de pacientes 6 jugadores de fútbol recreacional y una mujer profesora de gimnasia originaron rupturas completas que se produjeron en diferentes localizaciones según la RM. Todos los pacientes fueron inicialmente sintomáticos con inestabilidad y a todos se les indicó la cirugía y por diferentes razones se postergaron. En el seguimiento clínico posterior desapareció la inestabilidad y al año promedio una 2da RM demostró un LCA continuo de punta a punta con señal homogénea compatible con cicatrización del ligamento. En un solo caso se pudo demostrar la cicatrización mediante la artroscopia. Solo uno de ellos sufrió un nuevo episodio de inestabilidad jugando al fútbol al cual se le realizó una reconstrucción. Diferencia este trabajo de otros publicados que los pacientes no usaron férula ni realizaron un protocolo específico de rehabilitación. Es decir que la lesión evolucionó en forma natural hacia la cicatrización espontánea.

En relación a los trabajos que demostraron cierto potencial de cicatrización del LCA se destaca el de Ihara y col (9) que reportaron una serie de pacientes con resultados positivos con un tratamiento no quirúrgico con ejercicios de movilidad y una férula especifica. La actividad de los pacientes y el seguimiento es desconocido. Kurosaka reportó 2 casos con lesión del LCA tratados con férula y rehabilitación. Concluye que las lesiones del LCA cercanas al hueso podría potenciar la cicatrización (10). Otro trabajo describe 5 esquiadores con lesión del LCA con cobertura de la sinovial indemne en la artroscopia. Se realizó un tratamiento conservador con férula y luego evaluados a los 2 años presentando actividad habitual. Los autores definen que el estuche sinovial es clave en la elección del tratamiento no quirúrgico (7). Fujimoto y col (11) evaluaron 31 pacientes con lesión del LCA tratados con férula por 2-3 meses con seguimiento de 16 meses. De los 31, ocho pacientes presentaron inestabilidad en el seguimiento realizándose la cirugía. Este estudio sugiere que la lesión aguda del LCA con RM continua pero hiperintensa tiene capacidad de curación con tratamiento conservador en atletas de baja demanda.

Nosotros no recomendamos el tratamiento conservador en los pacientes con lesión aguda hiperintensa. Estamos aun convencidos que la reconstrucción artroscópica es necesaria en los pacientes sintomáticos y activos. En forma práctica se podría considerar el tratamiento conservador en pacientes poco sintomáticos con baja demanda deportiva con lesión intrasubstancia en la RM (12,13,14). Se debería considerar cada caso en particular y es imprescindible la reevaluación en el consultorio los días previos a la cirugía, especialmente en aquellos casos en que se programó la cirugía con muchos días de anticipación.

Las limitaciones de este trabajo son el número escaso de pacientes, al ser retrospectivo no fueron evaluados con atrometría en forma aguda y no se realizaron evaluaciones clínicas ni con imágenes en forma seriada de los pacientes. El nivel de actividad deportiva de los pacientes se mantuvo en 5 de ellos, disminuyó en 1 y uno de ellos recidivó la lesión por lo cual tuvo que ser intervenido quirúrgicamente.

En conclusión en la literatura se han descripto varios factores que inhiben la cicatrización del LCA, siendo este proceso muy infrecuente. En la serie presentada el número de pacientes es escaso y la cicatrización observada fue luego de un periodo corto de seguimiento, lo cual impide confirmar el real potencial de cicatrización del LCA. El futuro seguramente incluirá estrategias de tratamiento que facilitaran la cicatrización de la ruptura del LCA con factores de crecimiento, inhibidores enzimáticos u otros factores que ayuden a potenciar este proceso.

BIBLIOGRAFIA

1. Andersson C, Odensten M, Good L, Gillquist J Surgical or non-surgical treatment of acute rupture of the anterior cruciate ligament. A randomized study with long-term follow-up. J Bone Joint Surg Am 71: 965-974.1989
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3. Noyes FR, Matthews DS, Mooar PA, et al. The symptomatic anterior cruciate deficient knee. Part II: the results of rehabilitation, activity modification, and counseling on functional disability. J Bone Joint Surg 65:154-162. 1983
4. Yoshida M, Fujii K: Differences in cellular properties and responses to growth factors between human ACL and MCL cells. J Orthop Sci 4: 293-298, 1999 Vol. 30, No. 5, 2002
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9. Ihara H, Miwa M, Deya K, Torisu K MM of anterior cruciate ligament healing. J c comput Assist Tomogr 20: 317-321. 1996
10. Kurosaka M, Yoshiya S, Mizuno T, Mizuno K Spontaneous healing of a tear of the anterior cruciate ligament. A report of two cases. J Bone Joint Surg Am 80: 1200-1203.1998
11. Fujimoto E, Yoshio Sumen • Mitsuo Ochi •Yoshikazu Ikuta. Spontaneous healing of acute anterior cruciate ligament (ACL) injuries conservative treatment using an extension block soft brace without anterior stabilization. Arch Orthop Trauma Surg 122: 212-216.2002
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13. Malanga GA, Girardi J y Nadler SF. The spontaneous healing of a torn ACL. Clinical J Sport Med Vol 11, No 2, 118-120, 2001.
14. Voloshin I, Bronstein RD, DeHaven KE. Spontaneous healing of a patellar tendon ACL graft. Am J Sports Med Vol 30, No 5:751-753, 2002.

 

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Instituto de Ortopedia "Carlos E. Ottolenghi", Hospital
Italiano de Buenos Aires, Argentina.
Correspondencia a Matías Costa-Paz.
Domicilio: Instituto de Ortopedia ` Carlos E. Ottolenghi',
Hospital Italiano de Buenos Aires, Potosí 4247, (1199)
Buenos Aires, Argentina.
Tel-Fax : (5411) 4816-3653
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Reconstrucción del Ligamento Cruzado Anterior. Variabilidad de la ubicación del túnel tibial, en el plano sagital, empleando diversas guías . Estudio en modelo cadavérico

Dr. Cristian Collazo Blanchod, Dr. Horacio Federico Rivarola Etcheto, Dr. Marcos Galli Serra, Dr. Marcos Palanconi, Dr. Carlos Maria Autorino

RESUMEN: Introducción: Uno de los factores mas importante para lograr una reconstrucción satisfactoria del LCA es la correcta orientación y alineación de los túneles tanto tibial como femoral.

Es conocido que al trabajar con diferentes guías tibiales, nos brinda diferentes resultados funcionales y radiográficos. Objetivo: Consistió en investigar experimentalmente la variabilidad de la angulación del túnel tibial en el plano sagital empleando tres diferentes guías tibiales disponibles en el mercado nacional Materiales y métodos: Se utilizaron 30 rodillas de cadáveres formolizados. Se colocaron en ellos la clavija guía a nivel tibial. Reprodujeron esto con las tres guías disponibles (ARTHREX NR, MITEK NR, ACUFEX NR). En cada caso se registró con radioscopia el ángulo formado entre la clavija guía y el platillo tibial. El análisis estadístico se ejecutó utilizando el programa Graph Pad version 4.0. Se practicó un análisis de varianza ANOVA de una vía y se evaluó con un t test de Bonferroni, comparando los 3 grupos entre sí, con un nivel de significancia definido como una p < 0.05. Los datos fueron expresados con una media +/- desvío estándar. Resultados: Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la angulación de los túneles al comparar las guías ARTHREX Y ACUFEX con la guia MITEK. Conclusiones: Inclusive en las manos de cirujanos artroscopistas experimentados, el entrenamiento específico con cada una de las guías es fundamental para adecuar detalles de técnica con el objetivo de lograr una correcta reconstrucción del LCA Relevancia clinica: Creemos que los resultados observados en este trabajo (localización y angulación del túnel tibial) son importantes a la hora de evaluar la causa de falla a largo plazo de las plásticas de LCA.

ABSTRACT: Background: The correct orientation and alignment of both the tibial and femoral tunnel are one of the most important issues to achieve a successful ACL reconstruction. It is known that working with different guides will provide us with different results, during surgery, and in the postoperative Rx Objective :The purpose of this study was to experimentally investigate the variability of the tibial tunnel angle in the sagittal plane using three different commercially available tibial guides. Materials and Methods: Thirty formolized cadaver knees were used. Arthroscopic surgeon insert de guide pin for the tibial tunnel placement They reproduced it with three different guides (Arthrex NR, Mitek NR y Acufex NR). In each case we registered with image intensifier the `pin - tibial plateau angle"

Statistical analysis was done (graph pad 4), the one-way analysis of variance (ANOVA) was performed and was assessed with a Bonferroni t test, comparing the three groups. Results: We found statistical difference in the tibial tunnel angulations when we compared the arthrex and acufex guides with the mitek. Conclusions: Even with experimented surgeons, the need of specific training for each guide remains a crucial point, as it is too adequate the technique details for each one of them in order to achieve a correct ACL reconstruction. Clinical relevance : The implications of these findings would be relevant when evaluating the causes of long-term failure since other variables (location and tunnel angling) correlate with final results.

INTRODUCCION

La correcta orientación de los túneles (Tibial y Femoral) es uno de los factores fundamentales para lograr un resultado exitoso en la reconstrucción del LCA. La literatura clásica hace referencia, desde la década del '80, sobre cuáles son los sitios "ideales", tanto femoral cuanto tibial, para la colocación de las guías de reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA) (1).

En referencia al túnel tibial, gracias a la aparición de las guías endoscópicas transtibiales en comparación con las laterales, se ha desplazado distalmente el punto de inserción tibial procurando así generar un aumento en el ángulo de divergencia del túnel tibial con respecto a la superficie articular en el plano sagital; asimismo, se puede generar de esta manera un túnel tibial más largo, obteniendo por lo tanto una mejor y mayor interferencia entre el injerto, el túnel y el tornillo (2,3)

La correcta colocación de injerto en el plano sagital debería ser en el lugar original de LCA nativo es decir central, evitando de esta forma el pellizcamiento ("impingement") durante la extensión completa (2) ; por lo tanto, si el cirujano emplaza el túnel tibial muy ventralmente a la línea de Blumensaat, el macizo intercondfleo contacta en la extensión completa con el injerto generando la lesión del mismo; por el contrario, cuando se emplaza el túnel tibial dorsalmente a la línea de Blumensaat, el injerto no sufrirá pellizcamiento al realizar la extensión completa.(4,5) (Fig. 1)

 

Figura 1: Disposición de la plástica en relación a la línea de Blumensaat.

 

Es divulgado en base a la experiencia práctica cotidiana la apreciación de que trabajando con diversas guías disponibles en el mercado se obtienen resultados prácticos diversos, evindenciables ya durante el acto quirúrgico cuanto al evaluar radiológicamente el resultado.

Por lo precedentemente expuesto, la hipótesis del presente trabajo consistió en que utilizando guías provistas por diferentes compañías, siendo constante el punto de emergencia intraarticular, resulta variable el sitio de ingreso tibial y consecuentemente

la angulación del túnel. Las implicancias serían de esta manera fundamentales para evaluar las causas de las fallas en el largo plazo en orden a que otras variables (la ubicación y angulación de este túnel) correlacionan con el resultado final.

El objetivo del presente trabajo consistió en investigar experimentalmente la variabilidad de la angulación del túnel tibial en el plano sagital empleando tres diferentes guías tibiales disponibles en el mercado nacional.

MATERIALES Y METODOS

En un lote de 30 rodillas de cadáveres de adulto formalizados, fijados en mesa de anatomía con un sistema de morsa en 90° de flexión, se realizó un portal anterolateral, a través del cual se realiza la visualización artroscópica, y un portal antero medial para la introducción de las guías tibiales, ubicado este ultimo 1cm a medial del borde medial del tendón rotuliano y 1cm. a proximal del reborde del platillo tibial identificando el mismo previamente con aguja IM 50 x 8.

Se prepararon las tres guías tibiales (Arthrex NR (1), Mitek NR (2) y Acufex NR (3)) con la misma angulación (45°) (Fig. 2), un equipo quirúrgico entrenado en cirugía artroscópica reprodujo la colocación de la clavija guía para el túnel tibial, guiados artroscópicamente, tomando los reparos clásicos anatómicos (muñón del LCA nativo, borde libre de cuerno anterior del menisco externo, la espina tibial medial y el LCP (6).

Se realizó un abordaje distal longitudinal hasta plano óseo a nivel del trócar guía de la clavija de 2mm (2cm medial al TAT y 1cm. inferior). Con perforador a batería (Stryker NR) se realizó la colocación de la clavija guía, siendo su punto de entrada óseo 2 cm a medial del TAT, constatándose artroscópicamente su relación intraarticular con los reparos ya descriptos.

 

Figura 2: Guías tibiales analizadas

 

Se reprodujo el gesto con cada guía en cada rodilla, dejando las clavijas en sus respectivos túneles, retirándolas 1cm. por debajo de la superficie articular para no interferir con la orientación de los túneles de las restantes clavijas.

Con equipo portátil de radioscopia (General Electric NR) se realizaron: a) un perfil estricto de cada rodilla con cada una de las clavijas colocadas y, b) un control final con las tres clavijas implantadas para su posterior análisis.

 

Figura 3: Materiales y métodos.

 

Se realizó la impresión de las fotos en una magnificación de 4x. Posteriormente se registró el eje anatómico de la tibia, luego se trazó una línea perpendicular a esta a nivel de la superficie articular tomando como reparo de la misma el reborde anterior del platillo tibial interno (línea "a"). (Fig. 3)

En cada caso se midió el ángulo formado por la línea "a" y la clavija en su punto de ingreso a la articulación.

Análisis Estadístico:

El análisis estadístico se ejecutó utilizando el programa Graph Pad versión 4.0.

Se practicó un análisis de varianza ANOVA de una vía y se evaluó con un t test de Bonferroni, comparando los 3 grupos entre sí, con un nivel de significancia definido como una p < 0.05. Los datos fueron expresados con una media +/- desvío estándar.

RESULTADOS

Las medias encontradas para cada una de las guías fueron: Arthrex NR 55.63° con un rango de 48° - 61°, Mitek NR 72.76° (63° - 82°) y Acufex 55° (48° - 65°) (ver Tabla 1 y Fig. 1). El análisis de varianza ANOVA de una vía y la evaluación con el t test de Bonferroni arrojaron los siguientes resultados: La comparación entre Artrhex NR y Acufex NR presentó una t de 0.2496 con una p > 0.05 (no significativa), Arthrex NR vs Mitek NR t: 12.83 (p < 0.001), Mitek NR vs Acufex NR t 12.58 (p< 0.001) ambas diferencias por lo tanto estadísticamente significativas. (ver Tabla 2 y Gráfico 1)

 

Guías Tibiales (NR)	n	Promedio° (rango)
Arthrex	30	55,63	(48-61)
Mitek	30	72,76	(63-82)
Acufex	30	55,96	(48-65)

Tabla 1: n, media y rango de cada guía

 

	t	P value
Arthrex vs Acufex	0.2496	p > 0.05
Arthrex vs Mitek	12.83	p < 0.001
Mitek vs Acufex	12.58	p < 0.001

Tabla 2: Resultados comparativos entre los grupos muestrales para las diferentes guías.

 

Gráfico 1: Distribución de las muestras según medición angular y guías.

 

DISCUSION

Son numerosas las variables que determinan el resultado satisfactorio en la reconstrucción del ligamento cruzado anterior. La orientación del túnel tibial es una de éstas. Si bien la atención se focaliza en la localización intraarticular del injerto, poca atención se ha prestado a la influencia de esta según otros factores: a) la guía tibial empleada, b) el punto de ingreso en la cortical tibial y, los ángulos generados entre el túnel tibial y la superficie articular (2).

Con referencia al último factor, los estudios han sido orientados preferentemente al estudio del sitio de emergencia del mismo a nivel de la articulación y sus implicancias con respecto a su ubicación más anterior, posterior, medial y lateral.

La línea de Blumensaat es la clásicamente referida por los autores como guía para evaluación de la colocación de injerto en las radiografías de perfil (7) Estudios realizados en RM (7,8,9) han demostrado que la colocación de un túnel tibial muy anterior en el plano sagital genera un pellizcamiento en el techo con la consecuente falla del injerto en extensión máxima (2). La intercóndiloplastia anterior sería una forma de evitar esto, sin embargo se ha estudiado que con el tiempo el intercóndilo vuelve a cerrarse (7,9,10,11). La alternativa mas difundida actualmente es la de localizar el injerto mas a posterior para de esta manera evitar el impingement (2,4,9) . El concepto de "rodilla permisiva" o "rodilla no permisiva", incorporado por Howell (4), procura hallar explicación justamente de cómo la angulación y posición del túnel tibial debieran ser modificados según el morfotipo antropológico del paciente y la angulación del techo en el planeamiento preoperatorio. También hace referencia en su trabajo a los defectos asociados a las guías y los puntos de reparos utilizados en el intraoperatorio (guías con apoyo en LCP o en la inserción del LCA). Todos estos conceptos son los que lo llevaron al desarrollo de una guía tibial en extensión con la cual evitaría el pellizcamiento anterior , facilitando así la obtención de una angulación del túnel tibial acorde a la línea de Blumensaat. Esta guía fue posteriormente validada por Cuomo y col. (12) en un trabajo cadavérico. Poco hincapié se hace en las publicaciones con respecto al sitio de origen del túnel tibial y su angulación en el plano sagital con las guías que trabajan con la rodilla en flexión. En nuestro medio el instrumental en general es provisto por las diferentes compañías de la industria ortopédica debiendo el ortopedista estar entrenado para utilizar los diferentes instrumentales que en principio parecen presentar pocas diferencias, pero como se demuestra en el presente trabajo y en referencia a el uso de las guías tibiales, realizando los mismos abordajes, y colocando las guías con las mismas angulaciones predeterminadas, el punto de entrada en tibia y la angulación del túnel tibial presenta diferencias significativas que debe ser conocida por el cirujano para la correcta planificación preoperatorio.

El análisis de los resultados evidencia que las medias obtenidas utilizando las guías Arthrex NR y Acufex NR son similares Mientras que las medias obtenidas utilizando la guía Mitek NR ofrece resultados disímiles. Cuando se realizó un análisis estadístico estos datos que uno apreciaba con el simple cálculo de la media se confirman ya que las p < 0.001 confirman estas diferencias y las convierten en diferencias estadísticamente significativas cuando se comparan las guías Arthrex NR y Acufex NR con la guía Mitek NR respectivamente. Del análisis de los resultados obtenidos se comprueba que con la guía Mitek NR se registran angulaciones mayores y con puntos de entrada mas dístales. Puede ser considerado que lo descripto obedece a la angulación que presenta en la rama horizontal y al sistema de orientación intraarticular, en comparación a las guías Arthrex NR y Acufex NR. Dicho factor lleva a realizar el túnel en una posición más vertical obteniendo de esta forma un punto de entrada en tibia más distal y una angulación mayor del túnel que como se ha comentado anteriormente modifica la biomecánica de la plástica ligamentaria y por consiguiente sus resultados a largo plazo. Por otra parte apreciamos en el intraoperatorio que esta mayor angulación del túnel tibial nos dificulta la correcta ubicación del femoral obligándonos a realizar una extensión de la rodilla para llegar al punto isométrico de entrada de este túnel con el consiguiente riesgo de lesionar la pared posterior (13). Una posible solución a este problema con la guía Mitek NR es realizar el abordaje medial más proximal, ya que de esta forma se evitaría horizontalizar la rama horizontal de esta guía.

Las observaciones realizadas en el presente trabajo abren una nueva línea de investigación consistente en medir la distancia que habría que realizar hacia proximal el abordaje anteromedial para reproducir la angulación lograda con las restantes guías estudiadas.

CONCLUSION

El análisis estadístico demuestra diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la angulación del túnel tibial comparando las guías Arthrex NR y Acufex NR con la guía Mitek NR.

Aún en manos de cirujanos entrenados, resulta recomendable un entrenamiento específico para cada guía a la vez que adecuar detalles de técnica específicos para cada una de ellas.

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Servicio de Ortopedia y Traumatología 

Hospital Universitario Austral
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Técnica de doble incisión para la toma de injerto HTH en la reconstrucción del LCA

Dr. Horacio Rivarola Etcheto, Dr. Cristian Collazo Blanchod, Dr. Carlos Maria Autorino, Dr. Marcos Galli Serra, Dr. Rafael Norberto Martínez Gallino, Dr. Fernando Beltramo 

Estudio cadavérico: Correlación morfológica con las ramas nerviosas pre e infrapatelares

 

RESUMEN: Introducción: Una de las complicaciones mas frecuentes en relación con la obtención del injerto patelar mediante la tradicional exposición longitudinal consiste en el compromiso de las denominadas "ramas infrarotulianas del nervio safeno interno". Algunos autores han preconizado la exposición quirúrgica con doble vía (dos longitudinales o dos transversales) refiriendo en tales casos una incidencia menor de dicha complicación.

El objetivo del presente trabajo consiste en investigar la relación anatómica de las ramas pre e infrapatelares con una variante técnica de exposición quirúrgica consistente en doble vía, proximal transversal y distal longitudinal. Materiales y métodos: Se practicó la disección sistemática de un lote de 20 miembros inferiores de cadáveres de adulto formalizados (formol 10%).

En cada caso, en un primer tiempo se practicaron las incisiones tegumentarias:

- la incisión proximal fue transversal de ± 25 mm a nivel del polo distal de la rotula

- la incisión distal fue longitudinal, de ± 25 mm, medial al TAT.

En un segundo tiempo se disecaron las ramas nerviosas pre e infrapatelares registrando su relación anatómica con las incisiones descriptas.. Resultados: Por su relación anatómica con el plano profundo, independientemente de su origen, se clasificaron dos grupos de ramas nerviosas:

1. a.prepatelares: superpuestas a la cara anterior de la rótula.
2. b.infrapatelares: comprendidas entre el polo patelar distal y el T.A.T.

Conclusión: Las observaciones realizadas permiten concluir que la variante técnica descripta implica un riesgo potencial de lesión de las ramas pre e infrapatelares exclusivamente limitado a las variantes anatómicas menos frecuentes según la clasificación de J Kartus y colaboradores .

 

ABSTRACT: An anatomic study of the relationship of pre and infrapatellar nervous branches with a double incision technique for bone-patellar tendon-bone harvest. A cadaveric study. Introducción: The injury of the pre and infrapatellar nervous branches is one of the most common complications of harvesting the BTB graft with the srandard central longitudinal anterior incision. Double incision technique (two longitudinal or two transversal) have been proposed to decrease the rate of this complication. The purpose of this study is to investigate the anatomical realtionship of pre and infrapatellar nervous branches and a variation of a double incision technique to harvest the BTB graft, with a proximal transversal and a distal longitudinal incision.

Material and methods Twenty cadaver specimen with intact lower extremities were dissected in the anterior knee region . In the first step two incision were performed: one proximal transversal incision of 25mm at the level of the inferior patellar pole and other longitudinal incision of 25mm medial to the anterior tibail tubercle. In the second step, the pre and infrapatellar branches were dissected and their relationship with the two incision described was recorded. Results: Because their relation with the deep layer, regardless their origin, we classified the nervous branches into two groups:

a)prepatellar: over the anterior face of the patella

b)Infrapatellar: between the inferior patellar pole and the anterior tibial tubercle

Conclusion: According to these observations we concluded that with this approach the potencial damage of the pre and infrapatellar nervous branches is limitated to the less frequent anatomical variants described by J Kartus et al.

INTRODUCCION

La lesión de la rama infrapatelar del nervio safeno interno ha sido reportada en múltiples trabajos como una de las complicaciones de los procedimientos artroscópicos (1,2), alcanzando en algunas series hasta un 40-60% en las reparaciones artroscópicas del LCA con injerto de ligamento patelar (3,4). Esta lesión

puede generar desde un disconfort en la cara anterior de la rodilla con hipoestesia en dicha zona (4,5,6) hasta la generación de un síndrome doloroso complejo regional (7,8).

Se han descripto numerosas variantes anatómicas de la inervación sensitiva de la cara anterior de la rodilla (9), si bien son pocas las publicaciones al respecto que consideran su aplicación clínico-quirúrgica (10); mas bien hacen una referencia de orden general considerando que la incidencia de la lesión "podría disminuir conociendo la anatomía de dicha región". (2,5)

La vía de abordaje longitudinal es la más frecuentemente utilizada para la toma de injerto patelar en la reconstrucción del LCA. Dicha vía pone en riesgo a las ramas infrapatelares del nervio safeno interno (RINSI) y no respeta las líneas de Langer por lo que se la asocia con dolor en cara anterior de rodilla y alteración cosmética. (Fig. 1)

 

Figura 1: Disposición de rama infrapatelar

 

Por tal motivo se han descripto diversas variantes técnicas para la obtención del ligamento patelar procurando evitar dicha complicación. (6,11,12,13,)

El objetivo del presente trabajo consiste en:

1) Investigar la relación anatómica de las ramas pre e infrapatelares con la variante técnica empleada en su práctica habitual por los autores, caracterizada por una doble exposición , transversal proximal y longitudinal distal (descripta por M. Larrain y col.,1994) (Fig. 2)

MATERIALES Y METODOS

Se practicó la disección sistemática de 20 miembros inferiores de cadáveres de adulto formalizados (formaldehído al 10%). Los miembros fueron sostenidos mediante soporte y morsa ad hoc., manteniendo la rodilla en flexión de 75°.

 

Figura 2: Obtención del injerto

 

La investigación anatómica se realizó en dos etapas:

1) Primer tiempo: Reproducción de incisiones quirúrgicas. Con bisturí de hoja 22 se realiza la incisión proximal y distal como se detalla a continuación.

1. a.Incisión proximal: Transversal, de 25mm, a nivel del polo distal de la rótula
2. b.Incisión distal: Longitudinal, de 25mm, distal al TAT.
3. c.Disección con tijera hasta el plano tendinoso respetando los planos.

2) Segundo tiempo: Incisión longitudinal anterior de rodilla desde el polo proximal de la rótula llegando a 5 cm. distales a la tuberosidad anterior de la tibia. Se procede a levantar ambos flaps cutáneos y se los diseca del plano de tejido celular subcutáneo. Se realizó la disección sistemática de las ramas nerviosas encontradas. Una vez identificadas las diferentes ramas se procedió a la disección de las mismas tanto en sentido proximal como distal registrando su relación anatómica con las incisiones descriptas y reparos anatómicos. (Fig. 3)

 

 

Figura 3: Disección anatómica

 

3) En los casos en los que las ramas fueron lesionadas, se las reparó, registró y se continuó la disección de las mismas para evidenciar su origen y recorrido. Se tipificaron las variantes anatómicas según la descripción de T von Lanz, et al. (14).

RESULTADOS

En el primer tiempo de la investigación anatómica (realización de incisiones quirúrgicas) no se evidenció lesión de ramas durante la disección hasta el plano tendinoso.

En la etapa de disección anatómica de los 20 especímenes se encontraron: ramas nerviosas las cuales fueron consideradas como prepatelares y ramas nerviosas consideradas como infrapatelares debido a su ubicación anatómica. En todos los casos (100%) las ramas prepatelares provenían directamente del nervio crural, siendo las infrapatelares (100%) ramas del nervio safeno interno. No se evidenció lesión nerviosa en 18 especímenes (90%) y si se comprobó lesión en 2 especímenes (10%) ambas correspondieron a la variante anatómica de rama distal al TAT (Tabla 1) El número de ramas emitidas por el nervio infrapate lar vario de una a tres, teniendo las mismas una direccion horizontal de medial a lateral en todos los casos

 

Ramas Nerviosas	Nervio Crural	Nervio Safeno Interno
Prepatelares	20	0
Infrapatelares	0	20

Tabla 1: Distribución de ramas nerviosas

 

DISCUSION

La cirugía de reconstrucción de LCA es uno de los procedimientos más comúnmente realizados en medicina deportiva. (3,11) La mayoría de las reconstrucciones del LCA con HTH autólogo utilizan incisiones longitudinales las cuales atraviesan la rama infrapatelar del nervio safeno interno (RINSI) la cual es puramente sensitiva e inerva la cara anterolateral proximal de la pierna. La mayoría de los pacientes que van a ser sometidos a una artroscopía y reconstrucción de LCA no son advertidos de la probable lesión de este nervio aunque la misma no sea tan infrecuente (6,9). Sherman y col (15) muestran en su serie de 2640 artroscopías que la hiperestesia o parestesia en el postoperatorio inmediato en el territorio del safeno interno ocurre en 0.6% al 0.75%. En el año 1986 Small realizó un estudio con la participación de cirujanos artroscopistas miembros de la AANA, en 375.096 procedimientos artroscópicos donde reveló un 0.06% de complicaciones nerviosas, correspondiendo el 42% a la lesión del nervio safeno interno, y al siguiente año realizó el mismo estudio con 21 artroscopistas experimentados en 8791 artroscopías, teniendo un 0.01% de lesiones nerviosas, refiriendo que esta disminución en el índice de complicación era debido a la experiencia de los artroscopistas y a la depuración de la técnica quirúrgica (16) . Kartus y col (12) señalan que las incisiones Standard de 7-8 cm longitudinales centrales para la obtención del injerto de tendón patelar son las que en mayor medida se asocian con lesión de la RINSI (14,17). y también Swanson y col 18 comentan que la lesión de estas ramas es casi inevitable durante esta cirugía alcanzado un 63.2%. Mochila y col (2) en su trabajo anatómico-clínico reportan una incidencia de lesión neurológica en procedimientos artroscópicos (excluyendo procedimientos de reconstrucción de LCA y sutura meniscal) del 22% (18 de 81 pacientes).

La mayoría de los trabajos publicados sobre este tema demuestran la incidencia de lesión de este nervio en abordajes con la rodilla en extensión, no siendo esta la posición quirúrgica que nosotros utilizamos para la toma injerto rotuliano (2,19). El método propuesto realiza la disección de las ramas en 75° de flexión debido a que es esta la posición en la que nosotros realizamos la toma del injerto. Tifford y col.(9) introducen el concepto del cambio de la disposición de las RINSI según la posición (flexión o extensión) de la rodilla y recomiendan la toma del injerto en 90° de flexión ya que de esta forma se disminuye el índice de lesión. Mochida y col (2) en un estudio cadavérico y clínico confirman que no hay diferencia entre la disposición anatómica de las ramas entre las rodillas derechas o izquierdas, por lo que no realizamos esta diferencia en nuestro trabajo.

Para evitar dañar las RINSI y respetar las líneas de Langer es que diversos autores han propuesto variantes de exposición quirúrgica para la toma de injerto patelar (dos abordajes verticales, dos abordajes longitudinales, un solo abordaje longitudinal asociados a los portales artroscópicos clásicos). Mishra y col (11) publican una nota técnica para la obtención del injerto con dos incisiones transversales de 4 cm cada una separadas a 8 cm asociados a los dos portales artroscópicos clásicos, no haciendo referencia del porcentaje de compromiso de las RINSI. Kartus comenta en una publicación posterior haber tenido dificultades técnicas con el manejo de la rama transversal distal por ser menos versátil para la realización del túnel tibial, realizó un trabajo en 60 especímenes cadavéricos donde estudia las variantes anatómicas de la RINSI y presenta una técnica quirúrgica de doble incisión longitudinal de 25 mm, presentando una incidencia de lesión de esta rama en el 22 % de los casos. Posteriormente presenta un estudio clínico comparando la doble incisión descripta y el abordaje longitudinal tradicional en relación con el dolor en cara anterior y la hipoestesia de la región antero-lateral, mostrando 24 cm² de área comprometida con el abordaje longitudinal vs. 0cm con su vía por lo que deja de utilizar el abordaje tradicional. Refiere que un interesante hallazgo fue que al realizar el test de caminar sobre sus rodillas los pacientes con el abordaje tradicional presentaron gran discomfort, no así los que habían sido operados con la técnica de doble incisión; seguramente debido a la mínima o nula alteración sensitiva.

Posteriormente Portland y col (6) reportan un estudio comparativo entre abordaje longitudinal tradicional y una variante transversal de 5-8 cm a nivel de la unión de 2/3 del tendón patelar, ellos demuestran una incidencia de lesión del 59% con el longitudinal y 43% con el transversal. El porcentaje de compromiso de la RINSI sigue siendo alto y esto podría ser debido a que realizan la disección entre las ramas del nervio, pudiendo afectarlas de acuerdo a la variante anatómica que este presente.

Otros autores para procurar disminuir la incidencia de lesión neurológica durante los procedimientos artroscópicos refieren la trans-iluminación para la identificación de las ramas, ya que las mismas acompañan a los vasos (5,7,18)

Larrain y col. (13) presentan una variante de exposición de doble vía proximal transversal y distal longitudinal; utilizando esta vía en el estudio cadavérico que hemos realizado, encontramos las siguientes ventajas:

A.anatómica: demuestran menor índice de compromiso de las RINSI (10%), 2 casos de 20, siendo estas variantes anatómicas de ramas nerviosas distales al tubérculo anterior de la tibia

B.técnica: permitiendo realizar el portal anterolateral a través de la vía transversal proximal, (esto disminuye también el compromiso de rama infrapatelar por abordaje artroscópico) (Fig. 4)

C. cosmética: por respetar la incisión proximal a las líneas de Langers, dejando así una menor cicatriz. (Tabla 2 y Fig. 5)

 

	Dos incisiones longitudinales	Incisión vertical	Dos incisiones Verticales	Incisión Utilizada
Cosmética	F	D	D	F
Vulnerabilidad	D	F	D	F
Portal antero-lateral	F	D	D	F
Cirugía ulterior	F	F	F	F
Versatilidad	F	F	F	F

D: Desfavorable / F: Favorable

 

Tabla 2: comparación entre las distintas incisiones

 

Figura 4: Versatilidad del abordaje transversal

 

Figura 5: Cosmesis a las 3 semanas postoperatorias.

 

El presente estudio confirma y soporta la observación que la técnica de injerto patelar con dos incisiones produce una menor alteración de la inervación en la cara anterior de la rodilla. En la disección anatómica con la doble vía aplicada (transversal proximal y longitudinal distal) se generaría lesión de las ramas infrapatelares del nervio safeno interno en solo un 10%, siendo estas ramas distales al tubérculo anterior de la tibia, descriptas como variaciones anatómicas infrecuentes por Kartus y col. (12) (1 de 60 disecciones cadavéricas). 

CONCLUSIONES

En virtud de la baja incidencia de lesión de las RIPNSI encontrada en este estudio anatómico y por ofrecer una buena cosmesis creemos que esta técnica quirúrgica con la variante de doble vía se presenta como una variante atractiva para la toma de injerto patelar y debe ser considerada una opción técnica valida.

Este estudio cadavérico deja abierta la puerta para la realización de un trabajo de evaluación clínica prospectivo de esta variante quirúrgica durante reconstrucciones del LCA.

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Expansiones de los tendones semitendinoso y recto interno. Estudio Anatómico 

Dr. Juan Manuel López Ovenza, Dr. Pedro Rial, Dr. Maximiliano Ranalletta, Dr. Arturo Makino

RESUMEN: La reconstrucción artroscópica del ligamento cruzado anterior utilizando los tendones semi-tendinoso (ST) y recto interno (RI) es una técnica ampliamente utilizada para tratar inestabilidades de rodilla. Durante la obtención de los tendones, la sección anticipada o la sección longitudinal de los mismos ocasionan la extracción de injertos insuficientes. Esta complicación es atribuible a una incorrecta liberación de las expansiones tendinosas que desvían la dirección del stripper con la consiguiente lesión del injerto. El objetivo de este trabajo es realizar un estudio anatómico de disección y describir el origen, dirección y variabilidad de las expansiones de los tendones ST y RI. Se utilizaron 16 miembros inferiores cadavéricos adultos frescos. En este estudio se halló que las expansiones de los tendones ST y RI son estructuras constantes; 1,7 expansiones promedio para el semitendinoso (rango 1-3) y 2 expansiones en promedio para el recto interno (rango 1-4). En su gran mayoría se dirigen a la fascia del gemelo interno, con mayor frecuencia nacen de la cara inferior de los tendones y pueden existir a más de 10 cm. de la inserción del tendón en la tibia. El conocimiento en la variabilidad de estas estructuras puede evitar complicaciones durante la extracción de los tendones.

ABSTRACT: Arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction using Semitendinosus (ST) and Gracilis (G) tendons is a widely used technique to treat knee instability. During tendon harvesting, premature amputation or inadvertent division of the tendons may result in insufficient grafts. This complication may be due to inadequate release of the accessory bands of the main tendons that may divert the course of the stripper.

A cadaveric study was performed to identify the origin, direction and variability of the ST a G tendons accessory bands. Sixteen fresh adult cadaveric knees were dissected. The accessory bands of the ST and G tendons were constant structures; the mean number of bands for the ST tendon were 1.7 (range: 1-3) and the mean bands for the G tendon were 2 (range: 1-4). The vast majority of these bands inserted into the gastrocnemius fascia, originating in the inferior border of the main tendon and they may be found more than 10 cm proximally. A better understanding of the anatomy of these structures may prevent

complications when harvesting the tendons.

INTRODUCCION

La reconstrucción artroscópica del ligamento cruzado anterior (LCA) es uno de los procedimientos más difundidos en la cirugía ortopédica (1). La utilización de los tendones semitendinoso (ST) y recto interno (RI) como injertos para reemplazar al LCA presenta resultados similares a los obtenidos con otros injertos (2,3). Si bien se asocia a estos tendones con una menor morbilidad en la zona dadora (4,5), la extracción del ST y RI no está exenta de complicaciones. Entre otras se reportan la lesión de la rama infrapatelar del nervio safeno interno y la lesión del ligamento lateral interno (6). La sección anticipada de los tendones (injertos cortos) o la sección longitudinal de los mismos (injertos delgados) genera en ocasiones injertos insuficientes y obliga a la búsqueda de injertos alternativos.

Para evitar esta complicación (injertos insuficientes), se recomienda la correcta liberación de las expansiones tendinosas responsables de desviar el stripper y seccionar el injerto (7). (Fig.1) Si bien la responsabilidad de las expansiones en la lesión de los injertos es reportada por varios autores, la anatomía de estas estructuras ha sido poco investigada (6,7,8).

 

Figura 1: Imagen intraoperatoria. Dos expansionas del tendón del RI son identificadas para ser seccionadas antes de la colocación del stripper.

 

El objetivo de este trabajo es realizar un estudio anatómico de disección de los tendones ST — RI y describir el origen, dirección y variabilidad de las expansiones tendinosas.

MATERIAL Y METODOS

Se utilizaron 16 miembros inferiores cadavéricos adultos frescos, de sexo y edad desconocida previamente congelados a — 17 C°. Nueve miembros inferiores fueron derechos y 7 izquierdos seccionados a nivel del tercio medio del fémur. Ninguno de los miembros inferiores presentaba signos de enfermedades degenerativas, lesiones traumáticas o cirugías previas evidentes. Se realizó un abordaje amplio de piel en forma de H en la cara anterior-interna de la pierna desde 10 cm. proximal al cóndilo medial del fémur hasta 10 cm. distal a la tuberosidad anterior de la tibia (9). (Fig. 2)

 

Figura 2: Rodilla izquierda. Ejemplo del abordaje en H utilizado en todas las rodillas disecadas.

 

Figura 3: Disección cara interna de rodilla derecha donde se identifican los tendones ST y RI con expansiones (flechas) a la fascia del gemelo interno. (ST: semitendinoso, RI recto interno)

 

Se resecó el tejido celular subcutáneo. Una vez individualizada la fascia superficial y el músculo sartorio, se seccionó el mismo sobre su vientre muscular y se lo rebatió en sentido distal a fin de no comprometer adherencias o expansiones con el plano profundo de la pata de ganso. Los tendones de los músculos ST y RI fueron localizados entre el primer y segundo plano de la pata de ganso en todas las rodillas disecadas (10). Se disecaron los tendones de los músculos ST-RI y sus expansiones. (Fig. 3)

Se identificó el número de expansiones, el ancho de las mismas, su ubicación con respecto al tendón, su dirección e inserción. Se midió la distancia a la que se encontraban las expansiones tomando como punto de referencia la inserción del tendón en la tibia.

RESULTADOS

Se encontraron expansiones en los 32 tendones estudiados (16 ST y 16 RI) con un total de 60 expansiones. Dos expansiones en promedio para el RI (rango de 1 a 4) y 1,7 en promedio para el ST (rango de 1 a 3) (Tabla 1). El ancho máximo promedio fue de 2,9 cm. para las expansiones del ST (rango 1 a 5,8 cm.) y de 2,2 cm. para el RI (rango 0,5 a 5,3 cm). (Tabla 1)

La ubicación de la expansión con respecto al tendón de origen fue inferior en 58 expansiones (96.7%) las cuales se dirigen hacia la fascia del gemelo interno donde finalizan, 2 expansiones (3.3%) se ubicaban anteriores en el tendón las cuales fueron proximales y finalizaron en el tendón del músculo sartorio. Desde la inserción de los tendones hasta el origen de las expansiones la distancia promedio fue de 5 cm. (rango 1 cm. a 15 cm.) con 4 expansiones (6%) a más de 10 cm. en sentido proximal. (Tabla 1)

 

TABLA: RI: recto interno, SI: semitendinoso, ungen: la distancia en cm. a la que se encontró la expansión tomando punto de referencia la inserción del tendón en la tibia expresada en cm., Ancho: ancho máximo de la expansión expresada en cm., Ubicación: ubicación de la expansión en el tendón: INF: inferior, ANT: anterior, Finalización: destino final de la expansión: FG: Fascia del gemelo interno, SAR: sartorio.

Miembro Inferior N° LADO	Tendon	N°de Exp	Origen (cm.)	Ancho (cm.)	Ubicación	Finalizacion
1° Izquierdo	RI	1	1,5	1,5	INF	FG
		2	3,2	1	INF	FG
		3	4,1	3,3	INF	FG
		4	11,5	2,5	INF	FG
	ST	1	4,5	4,5	INF	FG
		2	11	1,6	INF	FG
2° Derecha	RI	1	5,3	5,3	INF	FG
		2	6	0,5	INF	FG
	ST	1	1,5	1,5	INF	FG
		2	7,3	3	INF	FG
		3	6	2,2	INF	FG
3° Izquierda	RI	1	2,7	2,7	INF	FG
		2	7,3	2,4	INF	FG
	ST	1	5,5	4,5	INF	FG
4° Derecha	RI	1	1,3	1,3	INF	FG
		2	4,7	1,5	INF	FG
		3	7,5	2,7	INF	FG
	ST	1	3,2	3,2	INF	FG
		2	8,5	4,5	INF	FG
5° Derecha	RI	1	1	1	ANT	SAR
		2	6,3	2,3	INF	FG
		3	10	1,8	INF	FG
		4	15	0,9	INF	FG
	ST	1	2,7	2,7	INF	FG
		2	9	5,8	INF	FG
6° Derecha	RI	1	4,2	4,2	INF	FG
	ST	2	1	1	ANT	SAR
		1	3,4	3,4	INF	FG
7° Izquierda	RI	1	2,1	2,1	INF	FG
	ST	1	4,5	4,5	INF	FG
		2	8,2	1,2	INF	FG
8° Derecha	RI	1	4	3	INF	FG
		2	9,8	0,4	INF	FG
		3	13	3	INF	FG
	ST	1	3,4	3,4	INF	FG
		2	7	4	INF	FG
9° Izquierda	RI	1	4,6	4,6	INF	FG
	ST	1	5,1	5,1	INF	FG
10° Izquierda	RI	1	4	4	INF	FG
		2	5,5	1	INF	FG
		3	8,5	1	INF	FG
	ST	1	4,7	4,7	INF	FG
		2	7,7	0,7	INF	FG
11° Izquierda	RI	1	2,3	2,3	INF	FG
	ST	1	3	3	INF	FG
12° Derecha	RI	1	1	1	INF	FG
	ST	1	2	2	INF	FG
		2	3,6	1,3	INF	FG
		3	7	2,7	INF	FG
13° derecha	RI	1	2,2	2,2	INF	FG
	ST	1	5,1	1,1	INF	FG
		2	1,5	1,5	INF	FG
14 derecha	RI	1	2,7	2,7	INF	FG
	ST	1	1,9	1,9	INF	FG
		2	4	1	INF	FG
15 derecha	RI	1	4,2	4,2	INF	FG
	ST	1	2,4	2,4	INF	FG
16 izquierda	RI	1	5	2,3	INF	FG
		2	1	1	INF	FG
	ST	1	1,8	1,8	INF	FG

 

DISCUSION

En el presente trabajo, aunque variables, los tendones ST y RI presentaron expansiones en todos los especimenes estudiados.

La utilización del los tendones ST-RI para la reconstrucción del LCA ha tenido una creciente aceptación entre los cirujanos artroscópicos reflejada en un importante número de publicaciones recientes (1,2,4,5). Si bien las expansiones de los tendones representan una causa potencial de lesión del injerto durante su extracción, son escasas las descripciones anatómicas acerca de su anatomía y la relación con los tendones que le dan origen (7,8,11).

Tillett y col. (11) realizan un trabajo anatómico para facilitar la extracción de los injertos. Hacen referencia a la importancia de las expansiones y su correcta liberación y sección para evitar lesionar los injertos. Los autores centran su investigación en el punto de bifurcación de los tendones ST y RI y en la necesidad de una correcta incisión en piel para abordar estas estructuras, sin embargo, no mencionan el número, dependencia o distribución de las expansiones.

Pagnani y col. (7) describen una expansión para el músculo ST en el 77 % de los casos estudiados, sin embargo en el 23% restante la estructura estaba ausente. En nuestro estudio todos los tendones ST presentaron expansiones. El mismo autor (6) menciona las expansiones como adherencias tendinosas al plano aponeurótico profundo, con una frecuencia variable. Llamativamente, no hacen referencia a expansiones provenientes del RI que en nuestro estudio fueron constantes.

En otro reporte reciente en base a 10 rodillas cadavéricas, los autores encontraron expansiones tendinosas en todos los tendones evaluados (8). Como en nuestro trabajo, describen expansiones tanto para el ST como para el RI (8).

A diferencia de nuestro estudio que fue realizado en ro- dillas frescas libres de sustancias de fijación, CandalCouto y Deehan utilizaron rodillas formalizadas. La fijación produce rigidez sobre estructuras vecinas a los tendones distorsionando la anatomía. Esto podría ocasionar las diferencias que encontramos entre nuestro trabajo y el de los autores (8).

Un hallazgo a considerar es el ancho de las expansiones. En algunos tendones se han encontrado expansiones de hasta 5,8 cm. de ancho formando un abanico hasta su inserción en la aponeurosis del gemelo. Estas expansiones en ocasiones y por su tamaño pueden simular ser el tendón a resecar dificultando su disección durante la cirugía.

Existen expansiones que se originan a más de 10 cm. de la inserción del tendón en la tibia, por lo tanto en el acto quirúrgico durante la extracción de los tendones debe sospecharse la presencia de alguna expansión distante cuando el avance del "stripper" es detenido en el muslo.

CONCLUSIONES

Las expansiones de los tendones ST y RI son estructuras constantes aunque variables en los parámetros evaluados. En su gran mayoría se dirigen a la fascia del gemelo interno, con mayor frecuencia nacen de la cara inferior de los tendones y pueden existir a más de 10 cm. de la inserción del tendón en la tibia.

El conocimiento en la variabilidad de estas estructuras puede evitar complicaciones en el acto quirúrgico.

REFERENCIAS

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2. Jansson K, Linko E, Sandelin J, y col. A prospective randomized study of patellar versus hamstring tendon autografts for anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med; 31:12-18; 2003.
3. O'Neill DB. Arthroscopically assisted reconstruction of the anterior cruciate ligament: a prospective randomized analysis of three techniques. J Bone Joint Surg Am 78:803-13; 1996.
4. Aglietti P, Buzzi R, Zaccherotti G, y col. Patellar tendon versus doubled semitendinosus and gracilis tendons for anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med. 22:211-7; 1994.
5. Ejerhed L, Kartus J, Sernet N, y col. Patellar tendon or semitendinosus tendon autografts for anterior cruciate ligament reconstruction?. Am J Sports Med 31:19-25; 2003.
6. Solman C, Pagnani M. Hamstring tendon harvesting, reviewing anatomic relationships and avoiding pitfalls. Orthop Clin N Am; 34:1-8; 2003.
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8. Candal-Couto J, Deehan D. The accessory bands of gracilis and semitendinosus: an anatomical study. The Knee 10:325-328; 2003.
9. Testa L., Jacob O. y col. Atlas de Disección por regions. Primera ed. Madrid: Salvat editores; 1984. pp. 256-259.
10. Warren LF, Marshall JL. The supporting structures and layers on the medial side of the knee: an anatomical analysis. J Bone Joint Surg 61:56;1979.
11. Tillett E, Madsen R, Rogers R, y col. Localization of the semitendinosus-gracilis tendon bifurcation point relative to the tibial tuberosity: an aid to hamstring tendon harvest. Arthroscopy; 20 (1):51-54; 2004. 

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Correspondencia a: Ranalletta Maximiliano

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ARTROSCOPIA | VOL. 14, Nº 1 : 65-71 | 2007

TRABAJO DE ACTUALIZACIÓN

Lesiones del subescapular: anatomía, clínica clasificación y tratamiento

Dr. Daniel Slullitel

RESUMEN: Las lesiones del subescapular son lesiones de difícil diagnóstico en especial las parciales por su asociación junto con la raiz del bíceps y supraespinosas mínimas por eso que algunos autores las denominan lesiones "escondidas". Esa es la razón por lo cual en esta actualización repasamos su anatomía, semiología junto con los métodos diagnósticos

La reparación artroscópica es posible utilizando ópticas de 70 grados junto con adecuada movilización por medio de 2 portales anteriores y accesorios que permiten mantener tensión sobre el tendón y liberar de la zona ciega que es la zona ubicada debajo del ecuador glenoideo para su ulterior fijación. Los resultados son difíciles de comparar es por ello que repasamos las clasificaciones lesionales y los métodos evaluativos a fin de mostrar criterios que ayuden a unificar en una sola idea estas distintos criterios existentes.

ABSTRACT: Subscapular Lesions are difficult to find specially partial ones and those with bíceps and supraspinatus minimal involvement, this is way many authors called them hidden lesions.

This is way in this update we deal with modern description of Anatomy , Clinical and imaging techniques.

Arthroscopic repair is feasible using 70, degrees scopes to improve visualisation and two main anterior portals also with little ones to help freeing the tendon from the blind spot below the glena and the coracoid by maintaining tension with sutures, then fixing it.

Results are difficult to evaluate because of different types of classifications and postoperative scores, so we take a look at them trying to unificate crtiteriae.

Key words: Subscapular Lesions Rotator Cuff, bíceps,

 

INTRODUCCION

Si bien las descripciones de la las lesiones del subescapular datan del año 1834 (1) como lesiones asociadas del manguito rotador, durante largos años esta ruptura se asociaba solamente a la luxación recidivante de hombro (Hauser 1954); hasta 1997 sólo había reportes aislados en la literatura como los de Gerber (2), Burkhead (3) o Altcheck (4), entre otros, que mostraban las lesiones de este tendón como una lesión con entidad propia dentro de los trastornos del manguito rotador. Como todo en la evolución del conocimiento, es probable que hubiera dificultades en el reconocimiento de la patología típica ya que su sintomatología se podía confundir con la del resto del manguito, en especial con la patología del

donde está íntimamente ligada por su rol fundamental en la estabilización en la corredera bicipital. A eso sumamos que sólo métodos muy avanzados diagnósticos son capaces de detectar patologías en el espacio estrecho coracohumeral, intervalo de rotadores y corredera bicipital. En ese sentido, en 1998 Sakura (5) y Col efectuaron disecciones en 52 hombros en cadáveres sin patología previa aparente donde encontraron rupturas en el manguito en el 62,5 por ciento de los casos, a su vez, se encontraron 17 pacientes con rupturas del subescapular parciales articulares, o sea las que son difícilmente detectables en exámenes complementarios o en cirugía, sea abierta o artroscópica, lo que nos da un 32 por ciento de lesiones en cadáveres de pacientes sin historia de patología del MR. A su vez, éstas estuvieron asociadas con 14 lesiones del tendón bicipital, lo que ratifica la asociación entre estas lesiones, que nos alienta a buscar la otra cuando encontramos una. Es por todo esto que, a las lesiones del subescapular, autores como Bennet (6) y Green (7) las denominan "lesiones escondidas" y debemos ser cuidadosos en su búsqueda y evaluación.

 

Anatomía y Fisiología

El músculo subescapular parte de toda la cara anterior de la escápula, tanto de su borde espinal como axilar, confluyendo hacia la tuberosidad menor del humero pegándose estrechamente a la cápsula articular, la parte más larga tendinosa es la superior que delimita la zona inferior del intervalo de rotadores, mientras que la extremidad inferior prácticamente no tiene transición entre la zona muscular y la zona de fijación al hueso, casi sobre el cuello quirúrgico siendo esta inserción inferior prácticamente muscular (Fig. 1). Esto explica que la mayor cantidad de rupturas ocurren en los dos tercios superiores del tendón. La zona superior de inserción del subescapular está sobre el labio medial de la corredera bicipital, esa porción del subescapular es uno de los retenes más importantes a la subluxación medial del bíceps junto con la zona medial del ligamento coracohumeral y el ligamento glenohumeral superior donde crean la denominada polea de reflexión en la zona medial de la corredera bicipital. Es cierto que la forma de la corredera bicipital, más específicamente el ángulo plano u obtuso puede tener un rol en la estabilidad, pero el rol es secundario, siendo lo más importante las partes blandas de la zona. Esto, específicamente, forma la base anatómica por la cual en toda patología, sea de estabilidad o atriccional de bíceps, debe ser buscada sistemáticamente la alteración de la zona de inserción al del subescapular. La parte lateral de la corredera bicipital se forma entre la inserción del supraespinoso y la cabeza lateral del ligamento coracohumeral (Fig. 2), eso explica que al romperse ambos pueda generar inestabilidad del bíceps al aflojarse la parte lateral y el techo de la corredera suprayacente. Otro punto de interés es la relación entre la apófisis coracoides y el subescapular, el espacio coracohumeral encierra el subescapular, y el espacio normal se estima en rotación interna de un mínimo de 6 mm. (Fig. 3) Se ha intentado relacionar el rozamiento coracoides con el rozamiento subacromial (8), pero la ubicación articular de los desgarros parciales, que son los predominantes hacen que esto sea dificultoso para que sea causa primaria, tal vez en especial la coracoides puede ser una roldana sobre la cual el subescapular falle por tensión más que por compresión; de cualquier manera, esto genera la base para que la evaluación del espacio coracohumeral forme parte de cualquier exploración del tendón escapular.

 

Figura 1: Músculo subescapular. Tendón de inserción (a) apariencia tendinosa superior y muscular inferior.

 

Figura 2: a) Corredera bicipital Tendón del bíceps b) Zona Lateral, inserción del supraespinoso y cabeza lateral del coracohumeral c) Zona medial inserción cabeza medial del coracohumeral, Ligamento glenohumeral superior y subescapular.

 

Figura 3: Espacio coracohumeral entre a) coracoides y b) humero no menor a 6 mm.

 

La función del músculo subescapular siempre fue observado como de rol fundamental en la estabilización del hombro, su disfunción siempre se asoció a la inestabilidad anterior y los primeros reportes de rupturas fueron en luxación anterior de hombro, sin embargo los estudios biomecánicos le adjudican función de estabilización en 45 grados de abducción en conjunto con el ligamento glenohumeral inferior, pero sólo un rol fundamental en O grados de abducción, por lo cual es sólo un estabilizador secundario (7). Su rol fundamental es el de rotador interno y depresor de hombro ya que es el único músculo que balancea por delante el manguito rotador, teniendo la misma fuerza que los tres músculos restantes del manguito rotador, o sea, los rotadores externos; por ende su ruptura genera un desbalance fundamental en la cupla rotadores externos e internos generando intenso dolor e impotencia funcional por la pérdida de su función depresora y secundariamente por su vinculación íntima con el bíceps.

 

Examen clínico

No hay que olvidar que la interrelación de las estructuras del hombro hace que toda semiología localizada deba ser considerada teniendo en cuenta la globalidad de los hallazgos del hombro. El signo de ruptura del subescapular más conocido fue descrito por Gerber (9). Se lleva la mano a la cara posterior de la espalda y se hace elevarla, despegándola de la cara posterior de la espalda, ante la ruptura esto no se logra (signo del Lift off),(Fig. 5) no obstante si el paciente tiene dolor o déficit de rotación interna este signo también es negativo pero falso por las molestias que generan. Otro signo descrito por Gerber, y de real utilidad,es el signo llamado de Napoleón, se lleva la mano del hombro afectado con su palma en la cara anterior del abdomen y se pide al paciente que lleve el codo hacia delante, (Fig. 4) si el paciente tiene una ruptura completa del subescapular, no logrará llevarlo por delante, eje lateral del cuerpo.. También se puede utilizar la mano del examinador para que ejerciendo presión hacia atrás en el codo tengamos la idea de diferencias más sutiles de potencia. Más recientemente, Burkhart describió un nuevo signo que es llevar la mano sobre el hombro opuesto y obligar a hacer fuerza llevando el hombro opuesto hacia abajo cosa que se hace dificultosa de tener la función subescapular disminuida. Estimamos mucho más útil los signos que no lleva el brazo por detrás del eje del cuerpo ya que está generalmente perturbada por cualquier trastorno primario o secundario de la rotación interna del hombro. Otro signo asociado es el aumento de la rotación externa del hombro en abducción de 90

grados con respecto al contralateral (9).

Junto a estos signos es importante examinar la función del bíceps ya que la lesión de la parte alta del subescapular está frecuentemente asociada con patología bicipital, son en ese sentido útiles los conocidos signos de Yergason y Speed, el primero, codo en flexión con supinación resistida, y el segundo, con el brazo en elevación anterior de 90 grados y codo extendido.

Ambos son positivos cuando se siente dolor en la cara anterior de la corredera bicipital.

Exámenes complementarios

No creemos importante ni la radiografía ni la ecografía en las lesiones del subescapular ya que la fineza del detalle para verificar la zona de corredera bicipital subescapular no puede ser lograda por estos métodos complementarios, aunque la ecografía podría ser útil para ver la estabilidad del bíceps en la corredera.

 

Figura 4: Signo de Napoleón, el paciente no puede llevar el codo delante del eje del cuerpo con subescapular roto (5)

 

Figura 5: Signo del lift off, el paciente no puede elevar activamente el dorso de la mano de la espalda.

 

Figura 6: Artroresonancia emergencia del bíceps a) en intervalo de rotadores. Tendinopatia del tendón.

 

Sin embargo la artrografía o la artrotomografía nos dan detalles más precisos ,pero es sin duda la artroresonacia el examen en la actualidad más importante y preciso para el diagnóstico, no sólo por la detección de las rupturas del subescapular sino que esto es lo que nos brinda mejor detalle de la emergencia del bíceps en el intervalo de los rotadores y su tendinosis (Fig. 6) de la luxación o subluxacion del bíceps en la corredera. (Fig. 7)

Dicha patología casi siempre coexiste con alteraciones parciales del subescapular que sólo son visibles también por artroresonancia. Se utilizan secuencias en tres fases spin echo en T 1, Fat sat en tres planos. También es importante buscar los grados de infiltración grasa en el músculo y el espesor del intervalo coracohumeral como guía de fricción coracoides que no debe ser menor a 6 mm y se toma el menor intervalo reconocible en las secuencias axiales.

 

Clasificación de las lesiones del subescapular

Es importante tener una sistematización en la calificación del las lesiones del subescapular ya que aunque existen clasificaciones según la cantidad del tendón roto, es debido al la complejidad de las relaciones del tendón, que creemos que toda clasificación para comprender y poder comparar resultados debe incluir y distinguir el universo de las lesiones asociadas, es en ese sentido que Bennet (6) propuso una clasificación de las lesiones que trascribimos a continuación,que tiene en cuenta el universo de asociaciones lesionares y que citamos para que mejore la comprensión de las distintas lesiones a buscar para que la reparación sea estable.

 

Figura 7: Luxación del bíceps con ruptura del subescapular.

 

Figura 8: a) Subluxación bíceps B por ruptura supraespinoso.

 

Las lesiones del subescapular, según Bennet, pueden ser: a) aisladas del tendón o incluir b) supraespinoso o éste más c) infraespinoso, o sea, 2 o tres tendones totales. La lesión del tendón puede ser 1) parcial o 2) total, y en este último caso puede ocupar parte o toda la inserción del tendón. Otro punto importante conjuntamente con el tendón es la lesión a) del ligamento coracohumeral en su cabeza medial en conjunto con el ligamento glenohumeral superior. O sea de la polea de reflexión (subluxa el bíceps en general) o b) con la zona lateral del coracohumeral, que se acompaña de lesión parcial o total del supraespinoso que sea acompañada de lesiones degenerativas del bíceps o subluxaciones mínimas. (Fig. 8)

Solamente describiendo todas estas características es que podemos planear la cirugía y comparar resultados. Ya que cualquier cirugía reparadora depende sobre tipo y extensión del desgarro conjuntamente con la necesidad de gestos adicionales como tenolisis y tenodesis del bíceps conjuntamente con la asociación del manguito posterosuperior independientemente de la potencia del motor muscular. Bajo este punto de vista, como las publicaciones en general no cubren todas estas características será muy difícil hablar de resultados.

Tratamiento de las lesiones del espacio subescapular Existen dos caminos en la actualidad para la reparación de las lesiones. Por un lado, la técnica cerrada artroscópica, por el otro, la abierta. Pero debemos puntualizar que antes de escoger cualquier método de reparación debemos estar totalmente seguros del examen de la porción alta de la corredera bicipital son de inserción del subescapular y polea de reflexión del bíceps ya que las rupturas mínimas parciales articulares generan patología de inestabilidad bicipital que da sintomatología dolorosa desproporcionada a la magnitud de la lesión. También es importante buscar la patología degenerativa del bíceps, de existir debe ser tratada; es en ese sentido que el examen artroscópico o abierto es mandatario para descartar patología de esa zona. En ese sentido debemos destacar que el análisis de la vía abierta no es bueno porque se parte de la cara anterior del subescapular y muchas veces se debe desinsertar para ver lo que es un contrasentido.

También debemos saber que la fijación artroscópica del subescapular es una de las cirugías más demandantes en la práctica de la artroscópica. Se necesita una experiencia importante, ya que existe en especial una zona ciega (11) que es la inserción más baja del subescapular en el cuello humeral donde trabajar requiere múltiples artificios de técnica, porque se encuentra debajo del ecuador de la glena y es extraarticular en parte. Queremos también fijar una posición sobre la denominada vía miniabierta artroscopía, en general transdeltoidea; creemos que es peligrosa para las rupturas importantes y en especial para la reparación del subescapular ya que el campo visual al traccionar de los separadores para mejorar el campo visual sufre mucho la raíz del deltoides y los riesgos de desinserción son muy grandes o de necrosis y de cualquier manera no nos brinda una buena exposición por lo que no debe ser utilizado.

 

Técnica artroscópica

Utilizamos anestesia general, con bloqueo troncular, asociado este último para mejorar la analgesia postoperatoria aunque tambien permite un mejor control-.de la tensión arterial, que es clave para impedir el sangrado, en ese sentido siempre mantenemos la sistólica por debajo de 100 mm hg y utilizamos bomba de percusión en 50 Mm. Hg. flujo alto (Arthrex).

Comenzamos en un portal posterosuperior examinamos la zona bíceps subescapular primero con artroscopío de 30 grados, luego con optica de 70 grados, que mejora la visión con la cual podemos ver clara-

mente el techo de la corredera bicipital y el estado del bíceps en ella (Fig. 9). Luego buscamos el subescapular y la coracoides, el llamado intervalo de rotadores, buscando en esa zona el subescapular. Normalmente el subescapular forma una especie de uno siendo el eje de las dos ramas el troquin, y las dos ramas; el subescapular y la otra el ligamento coracohumeral junto con el glenohumeral sup ( Fig. 10) En rupturas pequeñas, parciales o medianas es fácil verlo, en cambio en rupturas más importantes al caer hacia distal del húmero y por debajo del ecuador de la glena el reconocimiento se torna dificultoso. Es en esos casos en que utilizamos el denominado signo de la coma de Burkhart (12), esto es un reparo anatómico importante: al caer el subescapular éste arrastra el resto de los integrantes de la polea de reflexión, entre ellos el ligamento glenohumeral superior; al caer la polea hace que si seguimos al ligamento éste nos lleve directamente al subescapular, sin angularse en el troquin (Fig. 11) lo que forma el signo de la coma, y es la manera de encontrar el tendón cuando se retrae, ya que generalmente está mantenido por el ligamento.

 

Figura 9: a) Bíceps irritativo. b) Techo corredera bicipital.

 

Figura 10: a) signo del 1 a Lig glenohumeral sup b) Subescapular.

 

Figura 11: Signo de la coma Subescapular (flecha) al final del Ligamento glenohumeral Superior roto.

 

En este punto de la cirugía ya debemos tener dos portales anteriores, superior e inferior (Fig.12). El inferior sirve para elevar y fijar el escapular; el superior para liberación del tendón, resección coracoides y conjuntamente a veces con un tercer portal mínimo para pasar, mantener elevado el subescapular y hacer el pasaje de hilos a través del tendón con distintos dispositivos, ej: suture Lasso (Arthrex) o Bird beack (Arthrex) y luego fijarlo. Es muy importante palpar la coracoides para ver si se debe resecar para disminuir la fricción. Esto se realiza luego de la fijación mediantes anclas al troquin ya que necesitamos el subescapular en tensión para ver mejor el espacio. La decisión sobre el bíceps sea tenolisis o tenodesis debe ser efectuado antes de la reparación del subescapular ya que libera la visión de esta estructura y solo después de terminada estos dos pasos pasar a la reparacion del manguito posterosuperior.

 

Postoperatorio

La técnica artroscópica en general lleva de 30 a 45 días de inmovilización, en cabestrillos, período en el cual se realizan ejercicios de músculos peri escapulares buscando que la escápula se posicione normalmente y esté estable para ser la plataforma donde se va a mover el hombro. Luego de liberado el cabestrillo, ejercicios de movilidad pasiva para recuperar el rango de movilidad en decúbito dorsal buscando destrabar la elevación y las rotaciones y recién después la movilidad activa que es lo que pone mayor stress sobre la zona de sutura, a partir del segundo mes.

Se debe poner énfasis en la movilización pasiva de la rotacion interna, generalmente acortada en esta cirugia.

Figura 12: a) Portal Anteroinferior para fijación anclas y sutura del tendón b) Portal Anterosuperior para liberación del tendón y pasaje instrumental c) Portal accesorio para tracción y elevación con hilos del subescapular.

RESULTADOS

Existen numerosas discrepancias con respecto a los factores de riesgo y fracaso en esta cirugía, una de las más importantes es la presencia de degeneraciones grasa. Autores como Walch (13) dicen que si bien la presencia de alteraciones grasas en el músculo baja la potencia muscular y el resultado. en ese aspecto se deteriora, el dolor mejora, no obstante prefieren la transferencia de Pectoral Menor de Resch (14) en esos casos. Otros autores como Burkhart (15) dicen no obstante, que el subescapular tiene un importante rol como tenodesis por ende que no encuentra importancia en la degeneración grasa como factor peyorativo de resultados (15). Sin embargo la debemos tomar en cuenta conjuntamente con el tiempo de ruptura y la presencia de ascenso de la cabeza humeral conjuntamente con las lesiones de 2 o más tendones asociados. Bennet (16) da un porcentaje de mejoras desde un Constant preoperatorio de 53 hasta un 77 postoperatorio, pero a pesar de clasificación mezcla lesiones con alteraciones del bíceps y con otras que no lo son, y distintas lesiones asociadas del supra e infratendinoso con métodos artroscópicos al igual que Burkart (15) este último en lesiones asociadas más masivas.

Nove Josserand (17) habla de resultados buenos a muy buenos en 21 lesiones aisladas del subescapular el igual, Gerber (10) también habla de buenos y muy buenos resultados en lesiones aisladas con un Constant de 80, al igual que Burkhead, pero la discrepancia entre las distintas clasificaciones utilizadas ASES, UCLA y Constant hace difícil la comparación, empeorando esto porque las lesiones del subescapular y asociadas son múltiples y por ende nada comparables. En lo personal desde el año 1999 hasta el 2005, tiempo en el cual todas las reparaciones del manguito rotador las pudimos efectuar por vía artroscópica encontramos 380 lesiones del manguito rotador operadas, de las cuales 114 fueron del tendón subescapular, 8 aisladas totales, 40 parciales, todas con subluxacion del bíceps, 56 junto al manguito posterosuperior del cual 10 junto al supraespinoso y 46 con suprainfraespinoso. Curiosamente las de más difícil rehabilitación fueron las 40 parciales más subluxación del bíceps donde efectuamos una tenodesis del bíceps en 15 casos con tornillos de biotenodesis y 5 a la parte alta de la corredera con anclajes que obligaron a una rehabilitación de casi 1 ano en especial dificultosa por la difícil recuperación de la rotación interna. De las lesiones aisladas 8 tuvieron excelentes resultados según el score de la UCLA mientras que de las 40 aisladas con subluxacion del bíceps fueron tratadas 20 con tenodesis y 20 con tenolisis, teniendo ambos grupos resultados similares. Estos fueron: 15 pacientes con resultados buenos a excelentes y 5 con malos, quedando estéticamente distintos al examen pero sin quejas del paciente. De los 56 pacientes con desgarros del manguito posterosuperior se efectuaron entre los masivos 15 tenotomias y 5 tenodesis, sin diferencia en los resultados globales, los 10 desgarros del subescapular junto con el supraespinoso, todos tuvieron excelentes-buenos UCLA, realizándose 7 tenodesis y tres tenotomías. De los desgarros asociados con suprainfraespinoso (46) hubo 30 casos con resultados excelentes - buenos, 16 con regular - malo, preponderando en estos los desgarros de larga data. Queremos adjuntar que con respecto a las tenodesis o tenotomías en la actualidad realizamos mayoritariamente tenodesis, ya que la facilidad de la técnica de biotenodesis artroscópica una vez superada la curva de aprendizaje nos hace parecer inútil la tenotomía, la que realizábamos sólo por ser de sencilla ejecución en pacientes mayores, pero sin ningún otro criterio de utilidad terapéutica.

BIBLIOGRAFIA

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Daniel Slullitel
Prof Adj Universidad Abierta Interamericana
Instituto de Ortopedia y Trauma Dr Jaime Slullitel

Pueyrredon 1026
2000 Rosario Santa Fe
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