ARTROSCOPIA | VOL. 11, Nº 2 : 76 | 2004

Editorial

PRAXIS MEDICA

Hasta no hace muchos años, el prestigio del médico, sus conocimientos, y por lo tanto su proceder, eran indiscutibles.

Si bien en la mayoría de los casos representaba un reconocimiento justo a quienes ejercen su profesión con el compromiso, el conocimiento y la destreza necesaria. En otros casos, esta actitud de subordinación al proceder de los cirujanos, los dotaba de cierta impunidad.

Los procedimientos quirúrgicos, en los últimos cuatro lustros se han modificado de manera significativa. Los aforismos que decían "grandes incisiones, grandes cirujanos" dejaron de tener vigencia, para dar paso al nuevo concepto técnico de la "cirugía minimamente invasiva".

Los procedimientos artroscópicos; que nacieron con implicancias diagnosticas; se convirtieron en actos quirúrgicos de reconstrucción, de indiscutible valor. Esto trajo aparejado una necesidad nueva de adquirir habilidades diferentes a las comunes, la estereognosia. Consecuentemente aparecieron las curvas de aprendizaje y mayor riesgo transitorio.

La revolución informática nos dotó de nuevos recursos, para la realización de nuestras cirugías, evaluar los resultados y documentarlos.

Simultáneamente y ante la privatización del Estado, aparecieron nuevas leyes laborales, y desaparecieron los "Servicios del Estado", ENTEL, Segba, YPF, YCF, AGP, EFA, etc. Existía entonces una cantidad importante de abogados y estudios de abogados que se dedicaban a generar juicios contra estas empresas y la Caja Nacional de Ahorro y Seguro, a abonar los honorarios dispuestos por los jueces del fuero laboral.

Esta situación cambió drásticamente y fue reemplazada por otra práctica que se hizo rutinaria, los juicios de mala praxis. Era común encontrar en las veredas de nuestros hospitales, promotores que ofrecían servicios de letrados, ante lo que podrían considerar como un error médico. En algunos servicios hospitalarios se guardan las historias clínicas de sus enfermos bajo llave para evitar el hurto de las mismas, con fines de encontrar errores e iniciar pleitos.

En la actualidad en países de mayor desarrollo científico y técnico que el nuestro, los colegas médicos deben abonar cifras descomunales, para defender su patrimonio, en el pago de seguros de mala praxis. Algunos colegas; de otras partes del mundo; se anuncian como carentes de cobertura en este rubro, con el objeto de advertir a sus potenciales pacientes que les resultara difícil iniciar un juicio por práctica que consideren errónea, pues no están asegurados.

La prensa ha jugado un papel protagónico. Por supuesto que es mucho más rentable la difusión del probable error y el escándalo que esto conlleva, que la publicación de los miles de pacientes aliviados por tratamientos exitosos que; por lo menos en nuestro medio; muchas veces se logra con escasos recursos, y en condiciones y medios desfavorables.

Se trata de hacer comprender a la prensa y al público en general, que los médicos no tenemos responsabilidad de resultados, sino de medios. Que las complicaciones existen y de esta forma hacer desvanecer la creencia que los avances científicos han garantizado el éxito de cualquier tratamiento.

Como consecuencia de las frecuentes demandas que recibimos ha aparecido una nueva enfermedad profesional entre nuestros colegas que se ha denominado "Síndrome Judicial", y esta constituido por el conjunto de síntomas y signos psicofísicos que afectan a los colegas demandados, que pueden comprometer gravemente la salud de los afectados hasta llegar, en casos extremos, a la muerte.

Ante esta realidad que hoy nos aflige, debemos tomar conciencia de los siguientes aspectos:

1. Que este aluvión de juicios de mala praxis no cesarán.
2. Que debemos protocolizar nuestros procedimientos, para tener el aval de las organizaciones científicas pertinentes, que apoyen a quienes nos defiendan.
3. Que debemos tomar conciencia que estos juicios están fomentados por la posibilidad de obtener dinero fácilmente, sin tener nada que perder, por parte de los patrocinados. En las mayoría de los casos se solicita el beneficio de litigar sin gastos por los escasos recursos del demandante.
4. Que debemos tomar conciencia que este aspecto de nuestro quehacer cotidiano, forma parte del todo, junto con nuestras consultas médicas, ateneos científicos, cirugías, etc.
5. Que no debemos resignarnos a ganar el juicio, sino a requerir justicia.

Espero que disfruten de este número especial, de la Revista Argentina de Artroscopía, propuesto por nuestro director de publicaciones. La actualización en artritis séptica que ofrece, la calidad y diversidad de los temas tratados avalan su interés.

 

Dr Ariel Darío Barrera Oro 

 

Complicaciones infecciosas en reconstrucción de LCA. Relevamiento Nacional

Dr. Esteban J. Caleta 

RESUMEN

Se realizó un trabajo retrospectivo para determinar la incidencia de infección articular luego de reconstrucción de LCA en nuestro país entre 1999 y 2003. Se envió a 150 cirujanos artroscopistas una planilla donde debían consignar el total de reconstrucciones realizadas en este período, especificando método de esterilización, si hacen profilaxis de ATB qué tipo, dosis, con respecto a la técnica quirúrgica tipo de fijación, tipo de material. tipo de injerto, como también la utilización de drenajes post-operatorios en caso de infección, tipo de germen identificado.

Se recibieron 11,33% de las planillas enviadas que representaban 5452 reconstrucciones de LCA Tendón Rotuliano (TR) 3994 casos, Isquiosurales (IS) 1307 casos y Tendón Cuadricipital (TC) 150 casos, de las cuales se infectaron 32 casos (0.58%); 27 TR, 3 IS, 2 TC.

ABSTRACT

It was carried out a retrospective study to determine the incidence of articular infection after an ACL reconstruction, in Argentina from 1999 through 2003. We sent a form to 150 surgeons, in where they should register some punctual topics as regards, total of reconstructions done during this period, sterilization method, type of material, type of graft, as well as the usage of post-operative drainages and in case of infection, the germ identifyied. We receive 11.33% of the forms cents, which represents 5452 reconstructions of ACL 3994 cases of Patellar Tendon (PT), 1307 cases of hamstrings (H) and 150 cases of Quadriceps Tendon (QT). Out of them. 32 became infected (o.58%; 27 PT 3 (H), 2 QT.

 

INTRODUCCIÓN

La infección en cirugías post reconstrucción es un hecho prácticamente inevitable en la práctica médica. Existen estadísticas en publicaciones extranjeras, pero no hay bibliografía que hable sobre este tipo de cirugías y menos aún en estudios multicéntricos. Esta complicación postoperatoria conlleva para el paciente, no solo la prolongación del post-operatorio de una cirugía normalmente de rápida recuperación con los consiguientes trastornos profesionales y personales, sino también costos adicionales en terapia antibiótica y de recuperación. Para el cirujano también es muy importante no solo saber como prevenir y tratar sino qué es lo que considerar corno "normal" en su estadística de esta complicación para extremar precauciones. Es por ello, que es extremadamente importante contar con una estadística del país que se pueda utilizar como media de esta complicación. 

MATERIAL Y MÉTODO

Para determinar la incidencia de infecciones articulares luego de la reconstrucción de LCA en nuestro país, se envió a 150 cirujanos artroscopistas (que es la totalidad de cirujanos especialistas de la Asociación Argentina de Artroscopía) una planilla en dónde debían consignar el total de reconstrucciones realizadas en los últimos 2 años, y los métodos de esterilización del instrumental. También debían consignar si hacen regularmente profilaxis con antibióticos, tipo y dosis. Con respecto a la técnica quirúrgica, tipo de injerto, tipo de fijación y tipo de material, como también la utilización o no de drenajes postoperatorios. En el caso de infecciones, tipo de germen identificado o no. Para ello se confeccionaron las Tablas 1, que fueron respondidas por 17 profesionales que dado su ubicación geográfica y porcentaje del total generan una muestra representativa estadísticamente del total del país. Se consideró como infección cuando el cuadro clínico y laboratorio junto con el cultivo era positivo o en el caso de que este último no lo fuera la presencia de alteraciones fisicoquímicas en el líquido articular claramente identificables como sépticas (1).

 

Reconstrucciones de LCA: 5.451

Infecciones: 32 (0.58%)

TIPO de INJERTO	CASOS		INFECCIONES
HTH	3.994	73.27%	27	0.67%
IT	1.307	23.98%		0.22%
TC	150	2.75%		0.13%

Tabla I

 

Para la comparación de las tasas de infección entre grupos se realizaron pruebas de hipótesis de chi-cuadrado se considera significativa un valor de p<0,05.

RESULTADOS

Se recibieron para el relevamiento 17 planillas completadas (11.33% de las enviadas) por cirujanos o equipos quirúrgicos, con lo que se totalizó 5452 reconstrucciones de LCA. Del total, 3994 (73.27%) correspondieron a HTH, 1307 (23.98%) a isquiotibiales (IT) y 150 casos (2.75%) a tendón cuandricipital (TC) (Tabla 1). Sobre los 5452 casos operados, se constataron 32 casos (0.58 %) de infección, correspondiendo a HTH: 27 infecciones (0.67 %), IT: 3 casos (0.22 %) y a TC 2 casos (0.13%). Diferencias no significativas.

Con respecto al agente microbiano causante de la infección en los 32 casos, se comprobó que correspondieron a Estafilococo Aureus en 20 (62.5%), Estafilococo meticilino-resistente en 2 (6.25%), Estreptococo en 2 (6.25%), a Enterobacter en 1 caso (3.12%), a Pseudomona Aeruginosa 1 caso (3.12%) y a Escherichia Colli 1 caso (3.12%). En 5 casos (15.62%) el cultivo fue negativo (Cuadro III).

 

Cuadro 1

 

Con respecto al tipo y método de fijación del injerto se observó que de los 32 casos infectados, 26 (81 %) correspondieron a fijaciones intra-articulares

y 6 (19%) a extra-articulares, 27 casos (84%) a fijación metálica y 5 casos (16%) a fijación con tornillos bio-degradables (cuadro IV). 6 de los casos de fijación metálica fueron extraarticulares. Los métodos de esterilización utilizados por los 17 equipos que respondieron a la requisitoria fueron: 14 equipos (82%) óxido de Etileno, 2 equipos (12%) Oxido de Etileno y Líquido y 1 (6%) Líquido y Estufa. Con los 32 casos infectados se había utilizado óxido en 24 (75%) y óxido y líquido en 8 casos (25%) (Cuadro V).

 

Cuadro 2

 

Cuadro 3

 

Cuadro 4

 

De los 17 cirujanos que contestaron, 10 (59%) usa habitualmente drenaje aspirativo. En los 32 casos infectados se usó drenaje en el 84 % (27 casos) (cuadro VI). Solo el 12% de los cirujanos que respondieron, 2 equipo) de los 17 computados no hacen habitualmente profilaxis con antibióticos. El resto utiliza en su mayor parte cefalosporinas y otros ATB so- los o asociados (ver Cuadro VII).

De los 32 casos infectados, en 3 casos (9%) no se había usado antibióticos profilácticamente. En el resto se utilizó Cefalotina en 17 casos (53%), Ciprofloxacina en 6 (20%), Cefazolina en 2 (6%), Rifampicina + Cefalexina en 2 (6%) y Amoxicilina en 2 casos (6%) (Cuadro VIII).

 

Cuadro V

La manera de utilización fue en 30 casos 2 horas antes de la cirugía más 48 horas posteriores (15 casos) o 1 semana (15 casos) y en 2 casos 72 horas antes y 24 horas posteriores.

 

Cuadro 6

 

Cuadro 7

 

Cuadro 8

CONCLUSIÓN

En resumen, en Argentina, sobre 5452 casos de reconstrucción de LCA entre los arios 1999 y 2003 se reportaron infecciones en 32 casos (5.87 %), correspondiendo al 13 % con Tendón Cuadricipital, (6.76 %} con Hueso - Tendón Patelar - Hueso y al 2.29 % con tendones Isquiotibiales.

El agente causal más frecuente fue el Estafilococo Aureus en el 62% de los casos, el 15 % de los cultivos de laboratorio fueron negativos, lo que muestra que tal vez existan fallas en la toma de la muestra, en el transporte o en el procesamiento de la misma. No obstante, la literatura muestra cifras similares de falsos negativos. Un punto que no hemos encontrado correlación con la bibliografía es que en el 84% de los casos infectados se utilizaron drenajes, lo que indica que con el uso de drenaje aspirativo hubo una mayor incidencia de infecciones. En cuanto a la causa de las infecciones, ésta no pudo ser determinada en este estudio, pero mirando la literatura ésta es plurifactorial. Ejemplo: Viola y col. (2) mostraron en una serie que la causa eran cánulas descartables contaminadas. En otra serie Schollin-Borg y col. (3), encontraron que la causa era el interior del dispositivo destinado a preparar los injertos, existiendo otras publicaciones como por ejemplo Ajemian y col. (4), que ubican las causas por exceso de circulación. Con respecto al porcentaje de infecciones encontradas (0.58%) está en línea con las estadísticas mundiales que las ubican en 0.14% (5), 0.3%(6), 0.48%(2) 1.2%(3). Lo que es claro que en todas las estadísticas nacionales como internacionales no existe ninguna serie sin infecciones, esto sumado a

la pluri-causalidad del origen demuestran a las claras que la infección post-operatoria post-reconstrucción del LCA más que una complicación es más bien una situación que ocurrirá inexorablemente en pacientes a pesar de todos los recaudos del cirujano.

BIBLIOGRAFÍA

1. Williams RJ. Laurencin CT, Warren RF, et al. Septic Arthritis after arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction: Diagnosis and Management, Am J Sports Med 1997: 25: 261-267.
2. Viola R, Marzano N. Vianello R. An unusual epide- mic of Staphylococcus-negative infections involving anterior cruciate ligament reconstruction with salvage of the graft and function. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, 2000: 16: 173-177.
3. Schollin-Borg M. Michalisson K. Rahme H. Presen- tation. Outcome, and Cause of Septic Arthritis After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Case Control Study. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopie and Related Surgery, Vol 19. N59 (November), 2003, pp 941-947.
4. Ajemian E. Andrews L. Hyrb K, Klimek JJ, Hospital acquired infections after arthroscopic knee surgery: A probable environmental source. Am J Infect Con- trol 1987: 15: 159-161.
5. Indelli PF. Dillingham NI Fanton G. Schurman DJ. Septic Arthritis in Postoperative Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Clinical Orthopaedics and Related Research, Number 398, pp 182-188, 2002.
6. Mc Allister D, Parker R, Cooper A. Recht M, Abate J. Outcomes of postoperative septic arthritis after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 1999; 27: 562-570.

 

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Dr. Esteban Caleta
Comité del Interior de la AAA
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Infección en plástica de ligamento cruzado anterior: Factores de riesgo

Dr. Ricardo Manilov

RESUMEN:

El propósito de este trabajo es una puesta al día de los factores de riesgo de infección en reconstrucción artroscoópica de ligamento cruzado anterior. Se analiza cada factor, Los factores son dependientes del paciente: Edad>50, diabetes, malnutrición, obesidad, cirugía previa en misma rodilla, foco séptico a distancia; y dependientes del cirujano y medio ambiente; tipo de procedimiento, presencia de cuerpo extraño y material inerte, uso de torniquete> 1 hora, número excesivo de personas circulantes, dejar corticoides de depósito, no uso de antibioticoprofilaxis, rasurado del sitio y no preparación del sitio quirúrgico ante una conversión a artrotomía. También se analizan las recomendaciones dictadas por la CDC (Center for Disease Control) de Atlanta. Estas son medidas preoperatorias, intraoperatorias, y postoperatorias, las cuales empleadas en forma sistemática han disminuido francamente la incidencia de esta temible complicación se concluye en que es necesario el esfuerzo de todo el personal en forma multidisciplinaria para disminuir el indice de infecciones de cirugía de LCA y se reconoce la importancia de emplear en forma de protocolo rutinario las medidas dictadas por la CDC.

ABSTRACT:

The goal of this studt is to review the literature of risk factors in arthroscopic ACL reconstruction. The factors are patient dependent age > 50, malnutrition, obesity, diabetes, systemic corticosteroid therapy, and presence of septic focus. The factors surgeon and or dependent are: presence of preoperative site shaving, flash sterilization, intraarticular corticosteroid injection, prolonged tourniquet time, and failure to prepare the surgical site again before conversion to arthrotomy, procedure complexity, and history of previous procedures. We also analized the center for disease control of atlanta guidelines to prevent the surgical site infection.

Conclusion: We have to effort multidisciplinary to diminish our infections, and should utilize the CDC guidelines sistematicatilly.

INTRODUCCIÓN

La infección de una plástica de ligamento cruzado anterior es una catástrofe tanto para el cirujano como para el paciente, que lleva a un aumento de costos, días de internación, disminución de resultaados funcionales, conflictos legales, etc. (1,2,3,4,9,12,16,19) Partimos de la base de que la contaminación del sitio quirúrgico es inevitable, y el desarrollo de infección va a depender de la generación de condiciones propicias para que los microorganismos habitualmente saprófitos se reproduzcan en los tejidos en el momento de la intervención quirúrgica y del tamaño del inóculo bacteriano presente en ese momento.

Ya Pasteur decía que la infección depende más del terreno que del gérmen en sí. Todos los estudios demuestran que el causante de la infección es el stafilococo aureus sapróficto de la piel en un 90-95% de los casos, por lo tanto todas nuestras medidas deben ir dirijidas a disminuir la flora local del paciente. El desarrollo de una infección depende de la siguiente ecuación (ver esquema 1) donde debemos disminuir los agentes del numerador y mejorar los del denominador.

Grafico: Ecuación de desarrollo de infecciones. 

 

Tabla N° 1. Incidencia infecciones en artroscopía

DE LEE, ARTHROSCOPY 1998	0,08%
SMALL, ARTHROSCOPY 1986	0,07%
SMALL, ARTHROSCOPY 1988	0,20%
ARMSTRONG, ARTHROSCOPY 1992	4%
ARMSTRONG, ARTHROSCOPY 1994	0,2%
WILLIAM, AJSM	0,30%
MATAVA, AJSM 1998 (ACL)	0,20%
MC. ALLISTER AJSM 1999 (ACL)	0,48%
VIOLA, ARTHROSCOPY 2000	14,30%

BABCOCK Y COLS.

 

Incidencia

La incidencia de infección en plástica ligamentaria artroscópica es muy variable. La bibliografía es muy diversa y poco clara respecto a los parámetros para definir infección e incluirla como tal. La infección es la segunda complicación en cirugía artroscópica en general, detrás de la hemartrosis. (14) Sí aumenta notablemente cuando se estudia su incidencia solamente en plástica de ligamento cruzado anterior. (2,3,8,9,19) (ver tabla de incidencia).

Debido a la diversidad de criterios y en un intento por hacer que todos clasifiquen de la misma manera, la CDC (Center for Disease Control) de Atlanta en 1992, clasifica las infecciones del sitio quirúrgico y dicta recomendaciones pre, intra y post-operatorias que debemos recordar para "disminuir" al máximo las infecciones de nuestras plásticas ligamentarias. Son medidas simples y generales a toda cirugía, pero que muchas veces olvidamos, por lo tanto trataremos de resumir y establecer como normas a seguir, las cuales no sólo disminuirán el índice de infecciones sino que también nos protegerán legalmente ante un litigio, si respetamos estas normas. Armstrong publicó su incidencia de infecciones en un Arthroscopy de 1992 de 4% y en 1994 utilizando estas normas pudo disminuirla a un 0.02%.

 

Factores de riesgo

Los factores de riesgo son los mismos a cualquier cirugía y no hay bibliografía que demuestre mayor incidencia con uno u otro injerto para ligamento cruzado; o dependiente del método de fijación. (1,2,3,8,19)

Los factores se clasifican en: dependientes del paciente y en dependientes del cirujano y medio ambiente (ver tablas)

Todos estos factores llevaron a la CDC a dictar normas pre, intra y post-operatorias.

 

Tabla N° 2

FACTORES DEPENDIENTES DEL PACIENTE

 EDAD > 50 AÑOS

 DIABETES

 MALNUTRICION

 OBESIDAD

 CIRUGIAS PREVIAS EN MISMA RODILLA

 CORTICOTERAPIA SISTEMICA

 FOCOS SEPTICOS A DISTANCIA

FACTORES DEPENDIENTES DEL CIRUJANO Y MEDIO AMBIENTE

 TIPO DE PROCEDIMIENTO (CONDROPLASTIA, ABRASION EXCESIVA, ETC.)

 MATERIAL INERTE Y CUERPO EXTRAÑO (INJERTO, TORNILLO, ETC.)

 CORTICOIDES DE DEPOSITO

 NO USAR ATB PROFILAXIS

 ELEVADO NUMERO DE PERSONAS CIRCULANTES

 GLUTARALDEHIDO 2% (DESINFECTA, NO ESTERILIZA)

 TORNIQUETE POR MAS DE UNA HORA

 NO PREPARACION DEL SITIO QUIRURGICO

 RASURAR EL SITIO QUIRURGICO

ELABORACION PROPIA

 

RECOMENDACIONES PRE-OPERATORIAS

 

DETECTAR FACTORES DEL PACIENTE:

• Diabetes: es sabido que una glucemia de más de 1,80 gr/dl inhibe la quimiotaxis de neutrófilos por lo tanto debemos corregirla preoperatoriamente y por lo menos 48 hs. post-op. (12,16,18)
•  Edad: Sherman en un estudio de gran casuística detecta edad mayor de 50 años tenían mayor número de complicaciones en general no sólo infecciósas. (14)
•  Obesidad: Generalmente por llevar cirugías más prolongadas, con incisiones mayores y con tejido graso poco irrigado que se defiende mal de las infeciones. (16,18)
•  Malnutrición: No sólo la malnutrición obvia, sino la subclínica que se define como: albúmina menor de 3,4 grs, linfocitos menor a 1.500 por mm³ Jensen y cols. demostraron que hasta un 42% de los pacientes en cirugías programadas en ortopedia eran malnutridos o subnutridos. (18)
•  Focos sépticos a distancia o locales: urinarios, respiratorios, dentales, piel, etc. 

Tiempo de internación breve: El paciente se debe internar 2 a 3 horas antes de la cirugía y externar apenas las condiciones del paciente lo permitan (generalmente 24 horas).

Baño prequirúrgico: Al menos la noche anterior y el día de la cirugía se debe tomar un baño con jabón antiséptico, preferentemente gluconato de clorhexidina al 0,4%, ya que disminuye la flora bacteriana un 70% contra iodopovidona que la disminuye un 40%. También posee mayor efecto residual.

Rasurado: A menos que el pelo ubicado alrededor del sitio de la incisión pueda interferir con la cirugía, no quitar el pelo en forma preoperatoria. Si fuera necesario rasurar, hacerlo con máquina eléctrica 15 a 20 minutos antes de la cirugía, debe evitarse el uso de máquinas con hoja de afeitar y cremas depilatorias, nunca debe rasurarse la noche anterior a la cirugía, se ha demostrado que estas prácticas duplican y hasta septuplican el índice de infección (12,16) las microescoriaciones producidas en la piel al rasurar con hojas cortantes, favorece la colonización con gérmenes propios de la piel o de la flora hospitalaria, en cambio el pelo puede desinfectarse perfectamente con antisépticos comunes.

Profilaxis antitetánica: Es norma nacional la vacunación preoperatoria y no se justifica bajo ninguna circunstancia el tétanos quirúrgico.

 

RECOMENDACIONES INTRA-OPERATORIAS

Antibioticoprofilaxis: "Hay que realizar antibioticoprofilaxis al paciente y no psicoprofilaxis al médico", ya que estudios demuestran que más del 70% de los cirujanos prolongan el tiempo de administración antibiótica aumentando costos, toxicidad y resistencia bacteriana. Está demostrado que no tiene sentido alguno prolongar el uso de ATB por más de 48 hs., lo ideal es realizar la primer dosis 30 a 60 minutos antes de cirugía y suspenderla en plásticas ligamentarias a las 24 horas post-op; (1,2,3,4,5,12,16,18) y tener la ventaja de que si hay infección ésta se manifieste en forma temprana dándonos mayor oportunidad de salvar al injerto. La función de la ATB profilaxis e prolongar el período de oro (6 horas) donde después de la cirugía actúan las defensas del organismo para erradicar los gérmenes contaminantes que lamentablemente son inevitables. La dosis de eficacia comprobada es la prequirúrgica, su ausencia desvirtúa la finalidad de la profilaxis.

 

El esquema sugerido es el siguiente:

Cefalotina 1 gramo endovenoso cada 6 hs. diluida en 10 cc de solución fisiológica o dextrosa y pasar en 3-5 minutos.

Una segunda dosis intraoperatoria está indicada cuando la cirugía se prolonga más de 2 hs. o hay pérdida de sangre de más de 1 litro.

En alérgicos A betalactámicos se utiliza: clindamicina 600 mg (diluido en 100 ml de solución fisiológica o dextrosa 5% a pasar en 30 minutos), cada 8 horas durante 24 hs.

Dángelo y Olgilvie Harris analizan costo beneficio y recomiendan el uso de ATB profilaxis en toda cirugía con injertos y material de fijación. (4)

 

Lavado de manos: Se comprobó que 5 minutos son tan eficientes como 10 minutos. (5,12) hay que cepillar sólo las uñas que deben ser cortas, y lavado hasta los codos inclusive, con clorhexidina preferentemente, o iodopovidona, no usar joyas, el lavado de manos lo debe realizar todo el personal que ingresa a cirugía y no sólo los que van a estar cerca del campo operatorio.

 

Barreras: Usar gorros que cubran todo el cabello, barbijos descartables (no de tela) de 4 tiras impermeables, doble par de guantes y delantal plástico estéril para proteger tanto al cirujano como al paciente las botas impermeables y de uso exclusivo para quirófano, las personas pierden 10⁹ células epiteliales por día, muchas conteniendo bacterias, de ahí la importancia de evitar exposición de la piel del personal.

 

Preparación del sitio incisional: Se debe realizar inmediatamente antes de comenzar la cirugía durante 10 minutos con compresa (no cepillo) en forma de círculos concéntricos desde el centro hacia la periferia. Utilizar alcohol 70/90%, clorhexidina al 4% con base alcohólica, iodopovidona acuosa al 7,5%, o alcohol iodado (70% alcohol, 2% yodo). El gluconato de clorhexidina parece ser más efectivo, con mayor acción residual, y no se inactiva con la sangre ni proteínas como lo hacen los compuestos iodados.

 

Técnica opertoria: La duración merece un comentario aparte. Se ha demostrado que la incidencia de infecciones se incrementa cuando la cirugía se prolonga más de una hora y se duplica por cada hora que se prolongue. (16) La técnica debe realizarse con estricta asepsia, buena hemostasia, limitar el uso de electrobisturí, remover tejidos desvitalizados, manipulación suave de tejidos, cierre de herida sin tensión, evitar el torniquete o usarlo menos de una hora, utilizar suturas monofilamento (5,12) nunca dejar corticoides de depósito (4,11,13), y respecto a drenajes: no usar o retirarlos lo antes posible. Algunos investigadodres demostraron que la presencia de material extraño puede hacer disminuir la dosis infectante necesaria de S. Aureus de 10⁶ a 10³ de microorganismos por gramo de tejido. (12)

 

Quirófano y ambiente: Mantener una ventilación con presión positiva en la sala de operaciones. El aire debe ser introducido a la altura del techo y aspirado cerca de los pisos. El aire del quirófano puede contener polvo cargado de microbios, pelusas que se desprenden de la ropa, escamas de la piel o minúsculas gotas expelidas durante la respiración, al hablar o al toser el nivel microbiano aumenta proporcionalmente al número de personas moviéndose en el quirófano. Los sistemas de aire utilizados deben contar con 2 filtros base, en serie con una eficacia no menor del 90%, no utilizar equipos de uso doméstico, asimismo se ha utilizado flujo laminar, este barre las partículas de aire sobre el campo operatorio a velocidad uniforme. Es mejor el de direccion vertical que utiliza filtro especial HEPA que remueve partículas de 0.3 micrones con 99,97% de eficiencia. A pesar de estas ventajas teóricas, las experiencias no son concluyentes como para recomendar su uso como norma. (18,12)

 

Recomendaciones post-operatorias:

 

• Retirar drenajes a la brevedad (evitar reflujos)
• Destapar la herida a las 48 o 72 horas.
• Curación con guantes estériles.
• Suspender antibiótico a las 24 hs. Muy importante. 

 

CONCLUSIONES

Destacamos la importancia de conocer y emplear las normas básicas de CDC, las cuales no sólo disminuyen la incidencia de infecciones, sino que también nos protegen al emplearlas ante cualquier conflicto legal. No se encuentra en la literatura una mayor incidencia de infecciones con el uso de un determinado injerto (autoinjerto, aloinjerto), ni tampoco hay relación con el tipo de fijación utilizada .(1,2,3,8,9,19) Sí se podría deducir que al utilizar injertos de isquiotibiales podría aumentar el riesgo por una mayor manipulación del injerto durante la preparación y por llevar mayor cantidad de cuerpo extraño (suturas) cuando se utilizan con tornillos de interferencia, por lo que se recomienda irrigar con abundante solución fisiológica antes de colocarlo. No es posible predecir tan devastante complicación basándonos en el análisis de los factores de riesgo por lo que el análisis costo/beneficio sugiere usar antibioticoprofilaxis con cefalosporina de primera generación. (1) Concluímos en que hay que trabajar en forma multidisciplinada uniendo todos los esfuerzos para evitar infecciones, con departamento de farmacia, anestesia, enfermería, médico, etc.

BIBLIOGRAFÍA

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Dr. Ricardo Manilov
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Artritis séptica: complicación posterior a la plástica artroscópica del LCA

Dr. Marcelo A. Stambuk, Dr. Ramiro García Valdivieso, Dr. Jorge Batista, Dr. Rodrigo Maestu

RESUMEN:

Se presenta un estudio descriptivo retrospectivo, donde se analiza la aparición de artritis séptica (A.S.), como complicación de la plástica de Ligamento Cruzado Anterior (L.C.A) por vía artroscópica. Durante el período de enero de 1996 a diciembre del 2002, fueron realizadas 476 reconstrucciones de LCA por vía artroscópica en 6 instituciones.

Se utilizaron dos tipos de injertos: Semitendinoso - recto interno (STRI) cuádruple en 250 pacientes (52,52 %) y tendón patelar hueso tendón hueso (HTH) en 226 pacientes (47,48 %). Se utilizaron distintos métodos de fijación. El seguimiento mínimo fue de 20 meses. La incidencia en nuestra casuística fue de 1.89% (9 pacientes). En todos los casos que se diagnosticó A.S, se utilizó el mismo tipo de injerto: STRI cuádruple (100 %).

Se dividió en tres grupos a los pacientes según el tiempo de presentación de los síntomas. Primer grupo: aguda (48 hs-14 días) 4 pacientes, segundo grupo subaguda (15 días - 60 días) 4 pacientes y tercer grupo tardía (> 60 días) 1 paciente.

Se obtuvo tipificación del germen de los cultivos realizados del líquido articular obtenidos por artrocentésis en 8 de 9 pacientes que presentaban signos y síntomas de artritis séptica de rodilla.

Se aislaron: Stafilococcus Aureus (3 pacientes), Stafilococcus coagulara (-) (2 pacientes), Streptococcus B hemolítico del grupo G (1 paciente), enterococcus (2 pacientes).

A todos los pacientes se les realizó artrocentésis inicial, y según la evolución clínica, se pautó artroscopía con lavado y debridamiento en 4 de 9 pacientes. En ningún caso hubo que remover el injerto ni extraer el material de fijación.

Todos los pacientes comenzaron con antibioticoterapia empírica posterior a la artrocentésis hasta la identificación del germen, descarga parcial y fisiokinesioterapia. Se realizaron evaluaciones subjetivas con el Score de Lysholm y objetivas con el artrómetro KT 1000. Los pacientes tuvieron una evolución satisfactoria al momento del alta, sin dolor, con recuperación y movilidad completa y continuaron con el protocolo para la rehabilitación del LCA.

Se protocolizó el diagnostico y tratamiento de la A.S, y se reevaluó el manejo perioperatorio de estos pacientes, generándose modifi- caciones para la profilaxis de infección post quirúrgica.

ABSTRACT

A descriptive retrospective study is presented, analysing the appearance of Septic Arthritis (S.A.) as a complication after arthroscopic Anterior Cruciate Ligament (A.C.L.) reconstruction. Between January 1996 and December 2002, 476 arthroscopic reconstructions were performed in six institutions. Two techniques were used: autologous semitendinosus -gracilis tendon grafts (S.T.G.) and autologous bone - patellar tendon - bone grafts (PA_T. ), with different fixations. The follow up was 20 months.

The A.S. incidence was 1.89 % (9 patients). In all the cases where S.A. was diagnosed the same kind of graft was used: S.T.G. (100 %). Patients presented S.A. in different evolutional stages subsequent to arthroscopy: acute (48 hrs - 14 days), 4 patients. Subacute (15 days - 60 days), 4 patients and late (> 60 days) 1 patient.

The cultures from knee joint aspirates were positive in 8 patients out of 9 S.A. clinically diagnosed: Staphylococcus Aureus (3 patients), Staphylococcus coagulara - (2 patients), Streptococcus B haemolytic of group G (1 patient), enterococcus (2 patients).

The involved knees of all patients were aspirates. Subsequentli; only 4 of 9 patients underwent an arthroscopic procedure with debridement and lavage, regarding clinical evolution.

It was not necessary either to remove the graft or the hardware in any case. All patients was treated with empirical and then documented antibiotic therapy; gradual weight bearing and physical therapy. Clinical results were evaluated using Lysholm Score and KT- 1000 All patients were satisfied with their results, with a complete range of motion, painless knee and continued physical therapy

We present our experience in diagnosis and treatment of AS, and the recommendations for prophylaxis based in our results.

INTRODUCCIÓN

La reconstrucción artroscópica del ligamento cruzado anterior (LCA) es actualmente la indicación para el tratamiento de la inestabilidad anterior de la rodilla. Aún se sigue discutiendo cuales son los mejores injer-

tos: semitendinoso-recto interno cuádruple (STRT), (1) hueso-tendón-hueso rotuliano (HTH), tendón cuadricipital. Autólogo o heterólogo; y cuales los materiales de fijación óptimos.

La artritis séptica, como complicación posterior a la artroscopía, tiene baja incidencia, (Tabla 1), pero alto riesgo de daño articular. Aún así, no existe unanimidad de conceptos respecto a conductas a seguir en el caso de diagnóstico de la misma.

Se define artritis séptica (A.S.) a la invasión bacteriana del espacio articular, estos gérmenes pueden provenir de la circulación (invasión hematógena), o bien por inoculación en una solución de continuidad. (2) El objetivo del presente trabajo es presentar nuestra experiencia en el manejo de la artritis séptica como complicación posterior a la plástica del LCA, como aporte a la casuística; y proponer una conducta diagnóstica y terapéutica.

  

Tabla 1 

Comparación de series
D'Angelo G. L. et Al.	4000 ptes	9 casos	0,23%	1988
Armstrong, R. W et Al.	4256 pies.	18 casos	0,42%	1992
Williams,R.J. et Al.	2500 ptes.	7 casos	0,30%	1997
McAllister, D.R et Al	831 ptes.	4 casos	0,48%	1999
Alonso y cols.	272 pies.	5 casos	1,84%	2001
Schollin Borg, M.	575 ptes.	10 casos	1,74%	2003
Renato Viola M.D	1300 ptes.	10 casos	0,15%	1991-96
	70 ptes	10 casos	14,29% unusual epidermis of staphylococcus. Arthroscopy March 2000 Vol. 16 N° 2	Dic. 1996-Feb. 1997

 

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó una revisión retrospectiva de todas las reconstrucciones artroscópicas realizadas entre enero de 1996 y diciembre de 2002, por nuestro grupo de trabajo. Fueron seleccionados los pacientes que presentaron AS posterior a la plástica del LCA por vía artroscópica y con un seguimiento mínimo de 20 meses. Los pacientes presentaron distintos grados de tumefacción, calor local, dolor, eritema y en ocaciones fiebre y repercución general.

Todos de sexo masculino. 5 rodillas derechas y 4 izquierdas.

Los métodos de fijación utilizados fueron: 6 Cross Pin, 3 Cortico-Esponjosa.

La totalidad de los procedimientos se realizó con manguito neumático proximal del muslo.

Se realizó radiografía simple y artrocentésis en todos los casos, comenzando de manera empírica con antibiótico terapia hasta la obtención del resultado del antibiograma, según criterio del servicio de infectología. Algunos pacientes requirieron lavado y debridamiento artroscópico el cual dependió de la evolución de las primeras 48/72 hs. post artrocentésis.

Se envió material para aislamiento, tipificación, cultivo y antibiograma. (Fig. 1-2- y 3)

Los pacientes fueron evaluados con Rx, Score de Lysholm y con el artrómetro KT 1000.

Se continuó con trabajo kinésico dependiendo del estado clínico del paciente.

RESULTADOS

Se realizaron 476 reconstrucciones de LCA por vía artroscópica, en 6 instituciones entre enero de 1996 y diciembre de 2002.

Nueve pacientes presentaron AS posterior a la plástica de LCA. (1,89%).

Los pacientes fueron todos del sexo masculino, con una media de edad de 33, 11 años (rango 17 a 50 años). De las 476 reconstrucciones, el 52,52% (250 pacientes) se realizó con técnica STRI con distintas fijaciones, y el 47,48% (226 pacientes), con técnica HTH con tornillos de interferencia bio/titanio.

A todos los pacientes con AS se les realizó STRI autólogo.

 

 

 

Figura 1: Exploración artroscópica.

 

Figura 2: Debridamiento. Toma de Figura muestra.   .

 

Figura 3: Importante reacción sinovial

 

Cinco pacientes fueron operados en un mismo centro y el resto en diferentes nosocomios cada uno. (Tabla 2) La duración de la cirugía promedio fue de 73,55 minutos (rango de 50 a 120 minutos).

Los pacientes presentaron distintos grados de tumefacción, calor local, dolor, eritema y en ocasiones fiebre y repercusión general.

De acuerdo al tiempo de comienzo de la AS., se clasificaron en: AGUDAS: entre 2 y 14 días, SUBAGUDAS: 15 a 60 días y TARDIAS: mayor a 60 días.

El intervalo promedio, entre la cirugía y el momento de aparición de la AS., fue de 25 días (rango de 8 a 90 días). Cuatro pacientes tuvieron presentación aguda (44,44%), 4 subagudas (44,44%) y 1 tardía (11,12%).

A todos se les solicitó recuento de glóbulos blancos, eritrosedimentación y PCR cuantitativa.

El recuento de glóbulos blancos fue de 10860/mm3 promedio (rango 9400 a 13000).

La ESD promedio fue 55,55 mm en la primera hora, (rango entre 110 y 18) ( Tabla 3)

Las Rx fueron normales.

Las características de las artrocentesis fueron: 4 pum-lentas, 3 turbias, 2 serohemáticos.

Se aislaron 3 estafilococos aureus, 2 estafilococos coagulasa (-), 1 estrptococo, 2 enterococo. Un paciente no cultivó germen.

A todos los pacientes se les realizó artrocentésis; en 5, ésta fue la única práctica, los 4 restantes fueron sometidos a debridamiento y lavado artroscópico, cuando después de 48 a 72 horas posterior a la artrocentésis, la evolución no fue satisfactoria.

Se enviaron muestras a bacteriología que coincidieron con los gérmenes encontrados por artrocentésis. (Tabla 4).

No se encontraron alteraciones del cartílago articular ni de los neoligamentos.

No se requirió remoción de injertos ni tampoco de materiales de fijación

En ningún caso se dejó drenaje aspirativo intrarticular, no se indicó descarga parcial ni férulas inmovilizadoras. Todos los pacientes continuaron con antibiótico terapia entre 4 y 6 semanas.

El score de Lysholm arrojó el siguiente resultado: 94,77 promedios (rango entre 89 y 99) sobre un puntaje máximo de 100.

La artrometría con KT 1000 promedió 1,75 (rango entre 0 y 3).

 

Tabla 2

	Paciente	Edad	Rodilla	Injerto	Manguito	Lugar
1	R.D.	17	D	ST-RI	SI	S.L.
2	O.M.	23	I	ST-RI	SI	T.S.I.
3	H.G.	28	D	ST-RI	SI	S.L.
4	P.M.	38	D	ST-RI	SI	S.L.
5	A.J.	50	I	ST-RI	SI	T.
6	B.D.	32	I	ST-RI	SI	T.
7	S.E.	39	I	ST-RI	SI	L.F.
8	L.J.	35	D	ST-RI	SI	T.P.
9	G.D.	36	D	ST-RI	SI	S.L.

 

Tabla 3

Fecha	Técnica	Min	ERS	PCR	Rto. blancos	A-S-T	Días
28.09.01	Linx-intrafix	70	110	+	9600	S	27
10.01.01	Linx-grapa	60	45	+	12500	A	8
23.11.01	Transfix	62	50	+	13000	T	90
12.06.02	TVfix	80	18	+	10500	S	30
22.07.02	Transfix	80	20	+	10800	A	8
14.08.02	TVfix	120	79	+	9600	S	30
13.09.02	TVfix	75	60	+	12400	S	15
23.09.02	TVfix	60	60	+	10000	A	11
10.05.02	Linx-intrafix	55	90	+	9400	A	8

 

Tabla 4

LIQ. SINOVIAL	CULTIVO	TTO.	FIEBRE	INTERNACION	DIAS
Purulento	Stáfilo au	Artrocentésis	37,5°	Sanatorial	2
Purulento	Stáfilo au	Artrocentésis	38°	Domiciliaria
Purulento	Strep bhg	Artroscopía	39°	Sanatorial	5
Sero-hemat	Stáfilo au	Artrocentésis	38.5°	Domiciliaria
Turbio-xanto	Stáfilo C-	Artrocentésis	39.4°	Sanatorial	7
Purulento	Stáfilo C+	Artrocentésis	38°	Domiciliaria
Turbio	Enterococ	Artroscopía	36.5°	Sanatorial	2
Turbio	Negativo	Artroscopía	36.6°	Sanatorial	6
Sero-hemat	Enterococ	Artroscopía	37.2°	Sanatorial	9

 

DISCUSIÓN

La A.S. postartroscópica, es infrecuente. Se reportan distintas incidencias:

D'Andelo GL y Ogilvie-Harris DJ entre 0.1 al 0.4 % de 4000 artroscopías. (3)

Williams III Riley et al: 0.30 % de 2500 plásticas de L.C.A. por artroscopía. (4)

De Lee JC, et al: 0.08 % en reconstrucciones artroscópicas. (5)

Armstrong RW, Bolding F y Joseph R: 0.42 % en 4256 artroscopías. (6)

Viola Renato MD: 0.15 % en 1300 plásticas de L.C.A..(7)

Alonso D y cols.: 1.84 en 272 reconstrucciones. (8) Nosotros presentamos una serie de 9 A.S. de un total de 476 plásticas artroscópicas de L.C.A. que representa una incidencia del 1.89%.

En el 100 % de los casos de A.S. en nuestro trabajo se utilizo técnicas con S.T.R.I., aunque creemos que es un dato no correlacionable.

La presentación clínica en la mayoría de los casos fue edema, tumefacción, calor y dificultad para continuar con la rehabilitación. La fiebre se presento en 5 pacientes.

Seis pacientes presentaron un recuento de glóbulos blancos inferior a 11000 x mm3.

Los gérmenes predominantes fueron cocos GRAM +, coincidiendo con otros autores. (6,8,9,10,11,12,13) La A.S. de presentación tardía, por vía hematógena, se debió a una herida punzante en pie que requirió la realización de una artroscopia en el exterior.

En ninguno de los pacientes se presentaron colecciones en heridas, pero se recomienda inspección lavado y debridamiento ante la presencia de las mismas. (4, 5)

El tiempo quirúrgico y distintas técnicas combinadas junto a la plástica del L.C.A. (sutura meniscal, menisectomias, injertos osteocondrales, reparaciones a cielo abierto, citando algunos ejemplos) aumentan la incidencia de A.S. En nuestra serie la duración de la cirugía promedio fue de 73,55 minutos, y a 4 de 9 pacientes se les realizaron menisectomias parciales.

Nuestro grupo fue tratado usando un régimen estandarizado de artrocentésis inicial y evaluación clínica por 48-72 hs., seguido de artroscopía con debridamiento y lavado en el caso de persistencia de los síntomas iniciales. Solamente 4 de 9 pacientes requirieron este segundo procedimiento. En este grupo no realizamos artroscopia como tratamiento inicial ya que los cuadros de presentación no lo requirieron. Si en la consulta inicial el paciente se encontrara con mal estado general y una articulación con parámetros de infección magnificados se indicaría artroscopía . En ningún caso se necesito la remoción de materiales de fijación ni injerto.

No somos partidarios de realizar artrotomía ya que en la artroscopia tenemos la ventaja de explorar exaustivamente, extraer más material necrótico y disminuir el inoculo de gérmenes intraarticulares. (14) Todos los pacientes recibieron antibióticoterapia, seguimiento por el servicio de infectología y rehabilitación fisiokinesica.

Las evaluaciones objetivas (artrómetro KT-1000) y subjetivas (score de Lysholm) demostraron resultados satisfactorios en el 100% de los pacientes, con un seguimiento mínimo de 20 meses.

Nuestro equipo de trabajo revisó algunos aspectos sobre el manejo perioperatorio de estos pacientes, para proponer modificaciones a posteriori.

Durante el periodo de análisis de estos datos, los pacientes eran rasurados y manejados por enfermería con cura plana previo a la cirugía.

El remanente de injertos era anudado en su extremo distal luego de la colocación de los materiales de fijación.

CONCLUSIONES

En base a la revisión bibliográfica, proponemos algunas pautas de manejo perioperatorio que incluyen, baños con antiséptico previo a la cirugía, no rasurar, realizar lavado con digluconato de clorhexidine (disminuye en 9 veces la flora bacteriana de piel, en tanto que el iodopovidona lo hace en 2 veces), cortar injertos en lugar de dejarlos anudados.(15)

De hecho, a partir de dichos cambios, desde fines del 2002 hasta mayo del 2004 se realizaron 243 plásticas de L.C.A., presentando solo 2 casos de A.S. (incidencia 0.82 %).

Basado en nuestros resultados, creemos que, el lavado y debridamiento artroscópico no ha sido necesariamente el tratamiento de primera elección, como proponen algunos autores. (4, 8, 11) Este procedimiento debe ser considerado cuando la articulación no presente una evolución clínicamente favorable. Proponemos el protocolo de diagnóstico y tratamiento descripto (Protocolo 1 y 2), para este tipo de pacientes; que han demostrado conservar la funcionalidad articular y la aptitud física.

 

1

 

 

 

BIBLIOGRAFÍA

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Hipertermia no séptica post reconstrucción del LCA

Dr. Federico Paquez, Dr. Diego Ponzi, Dr. Daniel Slullitel.

RESUMEN:

Presentamos nuestro trabajo sobre hipertermia quirúrgica post reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA) por vía artroscópica. Se llevó a cabo durante los meses de enero y octubre de 2003, durante el cual se evaluaron 40 pacientes, los cuales fueron intervenidos por el mismo cirujano. Los cuales fueron intervenidos por el mismo cirujano. La profilaxis antibiótica fue realizada con rifampicina y cefalexina 500mg. Y en todos los casos se utilizó drenaje postoperatorio. La técnica quirúrgica utilizada fue la de hueso tendón cuadricipital. La internación promedió las 14 horas, después de las cuales los pacientes tenían instrucciones de registrar la temperatura cada 12 horas. El resultado del estudio determinó una incidencia de hipertermia del 22%. Sin embargo, no se adoptaron medidas intervencionistas, solamente se llevaron a cabo medidas sintomáticas.

ABSTRACT:

We present our study about surgical hyperthermia post anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction through an arthroscopy way. It took place during the months of January to October of 2003, and 40 patient were evaluated. All the surgical procedures were commanded by the same surgeon. The antibiotic prophylaxis used was rifampicin and cefalexina 500mg. In all the cases, a post operation drainage was used. The surgical technique that we used was Full Thickness Quadriceps Tendon. The patient were admitted for about 14 hours, and they have to check their temperature every 12 hours. The result of the study was that we have an incidence of hyperthermia of 22%. However, we didnít have to take any interventionist procedures, only symptomatic measures.

INTRODUCCIÓN

La hipertermia post-quirúrgica es una entidad preocupante ya que es relacionada como siempre con una patología infecciosa. Esto motiva frecuentemente conductas que van desde simples análisis de rutina hasta punción de colecciones o articulaciones consideradas sospechosas. Ante la persistencia de los síntomas, se llega incluso a conductas como la administración empírica de antibióticos, que no permiten finalmente esclarecer si el cuadro fue casual o una verdadera artritis séptica. Por ello, se debe continuar de 4 a 6 semanas con los mismos, lo que conlleva no solo a costos considerables, sino también a la posibilidad de que surjan efectos colaterales y sobre todo sobre infecciones.(1)

Finalmente, el creer que cada hipertermia quirúrgi-

ca es sinónimo de infección genera dudas sobre las causas, lo que pueden llegar a dudar de cada punto del sistema de esterilización quirúrgica sin causa real.

Es conocida en la literatura de pacientes pediátricos y post-cirugía de reemplazos articulares que un 60% de los pacientes tendrán este síntoma (2) pero no ha sido estudiado en la literatura artroscópica, por lo que nos pareció importante mensurar su existencia en un grupo homogéneo de pacientes para determinar su incidencia real.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizaron estudios prospectivos entre enero y octubre del 2003 incluyendo todos los pacientes intervenidos quirúrgicamente por ruptura del LCA por un mismo cirujano, un mismo quirófano con la misma técnica quirúrgica. Fueron internados 40 pacientes, 35 varones y 5 mujeres, con una edad promedio de 22 anos. La técnica anestésica no varió a pesar de ser efectuada por 3 anestesistas distintos. Con respecto a los métodos de esterilización se utilizó en 18 casos, óxido de Etileno y en el en el resto de los pacientes, se utilizó Glutar Aldehido. El protocolo de profilaxis antibiótica consistió en la administración a las 72 horas previas, de 1.2 gramos de Rifampicina oral y 2 horas previas a la cirugía de Cefalotina 1gramo por vía EV repitiéndose 8 horas después. El promedio de duración de cirugía varió entre 40 y 120 minutos (media 55 minutos), y en todas se utilizó drenaje postoperatorio. Los sistemas de fijación consistieron en 26 casos en tornillos biodegradables Arthrex, en 10 casos un biodegradable y un interferencial standard y en los 4 restantes, 2 tornillos Interferenciales Romos.

La técnica quirúrgica, hueso tendón cuadricipital (3) consiste en la resección con pastilla ósea patelar del tendón cuadricipital de espesor completo utilizando un trenzado de 2 Ethibond 5 en el lado tendinoso que queda colocado en el costado femoral dejando el bloque óseo del lado tibial, utilizándose tornillos biodegradables o interferenciales en el lado tendinoso reforzando la estabilidad con la sutura de los hilos de Ethibond en el fondo de saco abierto. Se autoriza carga y movilización inmediata según tolerancia del paciente.

 

Foto 1: Reconstrucción de Tendón Cuadricipital de Espesor Completo.

 

La internación tuvo un promedio de 14 horas oscilando entre 8 y 24. El paciente fue instruído de constatar su temperatura cotidianamente cada 12 horas y registrarla en un cuadro preestablecido durante una semana y continuar una semana adicional, de haber tenido registro térmico. Fueron citados todos los pacientes a las 48 hs de la cirugía y luego a los 7 y 14 días para control. No hubo complicaciones intraquirúrgicas.

RESULTADOS

10 pacientes incrementaron su registro térmico entre las 24 y 48 horas postoperatorias hasta 7/8 días post-quirúrgicos. La temperatura promedio fue de 38.5, de un rango de entre 37 y 39, tanto el estado general como el local de la herida se juzgaron como satisfactorios, en cuanto a tumefacción articular, movilización activa y pasiva por lo que no presentó dudas en cuanto a la evolución. Es por ello que no se tomó ninguna medida activa tanto como punción articular, laboratorio ni administración empírica de antibióticos. Las medidas fueron uso de antitérmicos para medicación sintomática. De estos pacientes, 6 habían tenido esterilización con etileno y 4 con líquidos. Con respecto a la fijación, 6 fueron con 2 tornillos biodegradables exclusivamente y 4 con un tornillo biodegrabable y un tornillo interferencial, es decir que ninguno de estos factores fueron tomados como predisponentes ya que estadísticamente no lo eran. La media de drenaje por catéter fue similar al del resto. Ninguno de estos pacientes tuvo sepsis precoz o tardía de la herida.

 

Cuadro 1: Hipertermia Post-Operatoria.

DISCUSIÓN

Existen reportes en la literatura que hablan de hipertermia post-quirúrgica. Sobre un grupo de pacientes pediátricos, Angel y col. (2) estudiaron 200 historias clínicas, de las cuales, 134 operados (67%) presentaron registro térmico elevado e incluso, como detalle curioso, el 26% de los internados fueron llevados a quirófanos solo para reducciones ortopédicas de fracturas.

En el estudio sobre reemplazo de rodilla,de Spencer Guinn y col (4), el 66% de pacientes unilaterales y el 73% de las bilaterales tuvieron hipertermia y de los cuales solo el 2,5 % desarrollaron infección de la herida quirúrgica. El resto de las complicaciones fueron 1 caso de atelectasia pulmonar, 1 faringitis, infecciones urinarias (no hubo una causa determinada sética de la hipertermia quirúrgica).

En los 10 pacientes de nuestra serie, no hubo tampoco intercurrencias ni artritis séptica que justificaran la hipertermia

Las causas de hipertermia sospechadas son múltiples (6), en el caso de RTR, la etiología fundamental pudieran ser TEP según Maynard y col (5), el 72% de los pacientes pudieran tenerla. Otras causas podrían ser la resorción hemática por macrófagos, probablemente por resorción de Interleukina 1 (7) también según handel y col (6), la reabsorción de interleukina 6 podría ser otra causa factible, o pirógenos desprendidos de macrófagos que engloban eritrocitos. (2) También existen reportes que el mero hecho de la anestesia peridural puede explicar la hipertermia. (8) Otro punto es que la heritro y la PCR no son indicativos específicos de patología infecciosa en el postoperatorio inmediato ya que no alcanzan a elevarse. El objetivo de este trabajo es verificar la presencia de hipertermiano séptica en postoperatorio de Ligamento Cruzado Anterior, lo que efectivamente ocurrió en 10 pacientes, 22% de los casos totales, comenzando entre las 24 horas preoperatorias hasta los 7 días postoperatorios sin ningún tipo de intercurrencias ni desarrollo de artritis séptica posterior, lo que corrobora la existencia en esta cirugía de lo reportado en múltiples artículos dela literatura (2, 4, 5, 6, 7, 8) es fundamental mantener el tratamiento sintomático ya que en estos estadíos precoces ni la heritro y la PCR son específicos (10) y como hemos descripto (11) incluso la misma artroscopía no nos daría resultados fidedignos y mantener la serenidad propia y de los pacientes.

CONCLUSIÓN

1. La incidencia de hipertermia en paciente post LCA fue de 22%.
2. Lo que resulta claro es que la hipertermia aún en los pacientes artroscópicos no es sinónimo de artritis séptica.
3. La hipertermia per se no debe general actitudes intervencionistas ni administrar ATB empíricos.
4. No significa que no debamos permanecer alertas.

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Artritis séptica luego de la reparación artroscópica de ligamentos: cura sin remoción del implante o injerto

Dr Nacinovich F, Dr. Pensotti C, Dr. Finn V, Dr Di Stéfano C, Dr Stamboulian D.

RESUMEN:

Aunque las complicaciones infecciosas de la artroscopia son infrecuentes, ocasionan significativa morbilidad. Con frecuencia se plantea la necesidad de remover los implantes y/o injertos con el fin de resolver la infección. Retrospectivamente analizamos las historias clínicas de pacientes con artritis séptica -adquirida después de la reparación artroscópica de ligamentos. Se consideró infección cuando el paciente presentaba: a) al menos uno de los signos clínicos de artritis (dolor, edema, calor) y/o b) fiebre y c) líquido sinovial macroscópicamente purulento o cultivo positivo. De 44 pacientes con AS posartroscópica derivados a nuestro centro, 25 tenían implantes y/o injertos. Dolor: 24/25 (96%); eritema, calor o edema local: 21/25 (84%); fiebre: 19/25 (76%) fueron los hallazgos clínicos más habituales. El Staphylococcus spp. fue el microorganismo más frecuente (62,5%). Además del tratamiento con antibióticos, se practicó algún tipo de cirugía en 22/25 pacientes (88%); 17/22 (77,2%) drenaje artroscópico, 4/22 (18,8%) punción aspiración y 1/22 (4%) artrotomía. Sólo 1 paciente (4%) requirió la remoción del implante por inestabilidad de la rodilla y compromiso óseo. Se observó cura o mejoría en todos los pacientes.

Esta situación clínica es infrecuente y su presentación suele ser indolente. En la mayoría de las situaciones, la infección puede ser controlada con un manejo conservador (antibióticos y limpieza quirúrgica) sin retirar el implante/injerto, siempre que la articulación se encuentre estable y funcionante.

ABSTRACT:

 Although infections complications appear to be rare in arthroscopy procedures, they carry significant morbidity and removal of grafts or implants used to repair the ligaments is often necessary in several patients.

We retrospectively analyzed the records of patients with PASA following ligament repair, referred to our program. Infection was diagnosed if the patient had: a) at least one of the clinical signs of arthritis (increased pain, swelling and warmth), and/or b) fever, and c) positive synovial fluid culture or grossly or macroscopically purulent synovial fluid Of 44 patients with PASA, 25 who underwent ligament repair were evaluated Pain 24/25 (96%), erythema, warmth or local edema 21/25 (84%) and fever 19/25 (76%) were the more common clinical findings. Gram positive cocci were de most commont microorganisms isolated (Staphylococcus spp). (62.5%). Besides de antibiotic treatment, 22/25 patients (88%) underwent surgical drainage: (1722 (77,2%) arthroscopic drainage, 422 (18,8%) knee aspiration and 122 (4%) drainage by arthrotomy. Only 1 patient (4%) underwent implant removal because of knee instability and bone compromise. All of patients were cured or improved during follow-up.

PASA is an infrequent situation and the course of the disease could be indolent. Most patients are treated with a combination of antibiotics and irrigation and lavage of the joint. It is extremely rare for a patient to require graft or implant removal; in most of situations the infection could be controlled with a conservative approach as long as the joint is stable and functioning.

INTRODUCCIÓN

El empleo de la técnica artroscópica se ha incrementado progresivamente desde comienzos de los años setenta, tanto para diagnóstico como para tratamiento (1). La reparación artroscópica de estructuras ligamentarias es, actualmente, la opción preferida para restaurar la estabilidad articular.

La artroscopia es un procedimiento percibido como de bajo riesgo de complicaciones, tanto infecciosas como no infecciosas. Sin embargo, y dado que es una técnica relativamente nueva, en la última década ha habido numerosos esfuerzos para identificar y definir los factores de riesgo de este tipo de cirugía ortopédica (2, 3). Aunque las complicaciones infecciosas de la artroscopia parecen ser infrecuentes, no está claro cuál es su verdadera incidencia y cuál la estrategia más apropiada para su correcto tratamiento tanto clínico (antibióticos) como quirúrgico. Cuando se producen, las infecciones ocasionan significativa morbilidad, y suele plantearse la necesidad de remover los implantes y/o injertos colocados para reparar las estructuras ligamentarias, con el fin de resolver el cuadro infeccioso (4-7).

El propósito de este estudio fue revisar nuestra experiencia en el manejo de estas situaciones clínicas, particularmente aquellas que involucran la infección de implantes.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un análisis retrospectivo de las historias clínicas de pacientes con diagnóstico de artritis séptica desarrollada después de la reparación artroscópica de ligamentos (ASPA - artritis séptica postartroscopia).

Los pacientes fueron derivados a nuestro centro o evaluados y seguidos por miembros de nuestro grupo de trabajo, por diferentes grupos de cirujanos especialistas en ortopedia y traumatología de diferentes provincias de nuestro país. La mayoría de los pacientes pertenecían a la Capital Federal y su área metropolitana.

Se analizaron las características demográficas, el motivo de la colocación del implante, su localización y el tipo de implante colocado en el procedimiento artroscópico. Arbitrariamente, se clasificaron los implantes en tres tipos:

• osteosíntesis (elementos metálicos o biodegradables)
• injertos (material biológico autólogo)
• combinado (osteosíntesis más injertos).

Se consideró infección articular cuando el paciente presentaba:

a. al menos uno de los signos clínicos de artritis (dolor, edema, calor) y/o b. fiebre y c. líquido sinovial macroscópicamente purulento o cultivo positivo. Se tuvieron en cuenta las características clínicas (signos y síntomas locales y sistémicos) y los valores de eritrosedimentación. Se consideró la forma de presentación como "aguda" cuando los síntomas de artritis se desarrollaban dentro de los diez días del procedimiento artroscópico. Se analizaron los hallazgos microbiológicos y se evaluaron las modalidades de tratamiento clínico y quirúrgico implementados.

RESULTADOS

a. Características generales

En un período de diez años (enero de 1993 a abril de 2003), 44 pacientes con ASPA fueron derivados a nuestro centro. De ellos, 25 pacientes que se sometieron a reparación de ligamentos fueron incluidos en el análisis.

Todos eran de sexo masculino, con una edad media: 31,8 (rango: 11-65) y sin enfermedades concomitantes.

Los tipos de implantes colocados en el procedimiento artroscópico fueron los siguientes:

• 16/25 (64%) osteosíntesis (elementos metálicos o biodegradables)
• 1/25 (4%) injertos (material biológico autólogo)
• 8/25 (32%) combinados osteosíntesis más injertos

Los implantes se colocaron en la rodilla (24 pacientes) a causa de un trauma previo, y en el hombro (1 paciente) por disfunción del manguito rotador.

 

b.Características clínicas

En 24 casos, el promedio del tiempo transcurrido desde el inicio del cuadro hasta el diagnóstico fue de 18,5 días (rango: 1-1095). El 60% (15/25) de los episodios tuvieron una presentación aguda.

En cuanto a las características clínicas, se observó: dolor en 24/25 pacientes (96%), eritema, calor o edema local en 21/25 pacientes (84%), fiebre en 19/25 pacientes (76%), deterioro funcional en 4/25 pacientes (16%). Los síntomas y signos clínicos presentes en forma combinada más frecuentemente observados fueron la fiebre y signos locales de flogosis (eritema, calor o edema local) en 17/25 pacientes (68%). En 16/21 pacientes evaluados (76,2%) la eritrosedimentación fue >_ 30 mm (media 56; rango 15 - 108).

 

c.Características microbiológicas

Se obtuvieron muestras para cultivo del líquido sinovial de 24/25 pacientes, por medio de la artrocentesis. En el 84% (20/24) de los pacientes los cultivos resultaron positivos. Todos los aislamientos fueron monomicrobianos. En la Tabla 1 se detallan los gérmenes aislados. Los pacientes con cultivos negativos habían recibido antibióticos en algún momento antes de realizar la punción diagnóstica.

 

d.Tratamiento antibiótico

Los antimicrobianos más frecuentemente emplea dos se detallan en la Tabla 2.

 

Tabla 1. Microbiología de 20 episodios de AS

Microorganismos	N (%)
Cocos grampositivos	18 (75)
Staphylococcus aureus meticilino sensibles	6 (33,3)
Staphylococcus aureus meticilino resistentes	4 (222)
Staphylococcus coagulasa negativo meticilino resistente	2 (11)
Staphylococcus spp.	3 (16,7)
Streptococcus grupo viridans	1 (5,6)
Streptococcus grupo pneumoniae	1 (5,6)
Diplococos grampositivos (sin desarrollo)	1 (5,6)
Bacilos gramnegativos	2 (25)
Pseudomonas aeruginosa	1 (50)
Enterobacter cloacae	1 (50)

 

Tabla 2. Antimicrobianos más frecuentes

Drogas	N (%)
Glucopéptidos
Teicoplanina	13	(56)
Betalactámicos	11	(44)
Ceftriaxona	5	(20)
Cefalexina	4	(16)
Amoxicilina	2	(8)
Quinolonas	7	(28)
Ciprofloxacina	4	(16)
Levofloxacina	3	(12)
Trimetoprima-sulfametoxazol	5	(20)
Rifampicina-trimetoprima	2	(8)

 

La duración global del tratamiento antimicrobiano fue de 63,5 días (media; rango = 28 - 112). Se indicó tratamiento parenteral desde el inicio al 76% (19/25) de los pacientes, con una duración media de 28,9 días/paciente (rango = 2 - 84 días). De estos 19 pacientes que iniciaron tratamiento parenteral, el 58% (11/19) lo continuó por vía oral. La duración de la terapia parenteral en estos casos tuvo una media de 13,7 días (rango = 2-28), mientras que la duración media del tratamiento por vía oral fue de 44,8 días (rango = 21 - 84).

Se indicó tratamiento antibiótico por vía oral desde el inicio al 24% (6/25) de los pacientes (no recibieron tratamiento parenteral en ningún momento del ciclo). En estos casos, la duración del tratamiento fue de 84 días (media; rango = 28 - 140).

En el 80% (20/25) de los tratamientos antibióticos instituidos se asociaron otras drogas a la considerada principal. Las más comúnmente empleadas fueron la rifampicina (48%), trimetoprima-rifampicina (16%), y la minociclina (24%).

Se observaron efectos adversos en 5/25 pacientes (20%): intolerancia gastrointestinal (2), aumento de las transaminasas (2), fiebre por drogas (1). Solo fue necesario modificar el tratamiento en 2 casos (uno por el aumento de las transaminasas y otro por fiebre).

 

e. Tratamiento kinésico

Todos los pacientes fueron incluidos en un programa de rehabilitación kinésica precoz, primero en forma pasiva y luego activa, con el objetivo de obtener mejores resultados funcionales.

 

f. Tratamiento quirúrgico

Se llevaron a cabo diferentes procedimientos quirúrgicos en 22/25 pacientes (88%):

• drenaje artroscópico: 17/22 pacientes (77,2%)

• punción aspiración: 4/22 pacientes (18,8%)

• artrotomía: 1/22 pacientes (4%) 

En 5/22 pacientes (22,7%) fue necesario más de un procedimiento para controlar la infección: en 3 pacientes se repitió el lavado por vía artroscópica y en 2 se repitieron las punciones evacuadoras. Sólo 1 paciente (4%) requirió la remoción del implante por inestabilidad de la rodilla y compromiso óseo durante el tratamiento antibiótico. Como secuela funcional, le quedó una limitación en la movilidad, que, sin embarago, no le impide desarrollar actividad física en la actualidad.

Respecto de los pacientes que no fueron sometidos a ningún tipo de procedimiento quirúrgico (3/25; 12%), en 2 de esos casos el cirujano consideró que no era necesario, y en el restante la decisión fue del propio paciente, quien se negó a cualquier tipo de cirugía.

 

f. Evolución

El tiempo de seguimiento fue de 32,44 meses (media; rango: 1 - 78 meses). Sólo el paciente que debió ser sometido a retiro del implante presentó como complicación el compromiso óseo (osteomielitis), que fue controlado al retirarlo y después de la limpieza quirúrgica. Otro paciente sufrió un síndrome de shock tóxico como consecuencia de una infección por S. aureus meticilino resistente, del cual se recuperó completamente.

Se observó cura o mejoría en todos los casos analizados.

COMENTARIO

La AS posartroscópica es una situación infrecuente. Se estima que su incidencia es del 0,01% al 0,48%, pero en verdad es dificil establecer su real frecuencia en base a la literatura publicada pues la mayoría

de los reportes no tienen una clara definición de "caso", no establecen con precisión el tipo de infección (superficial o profunda) y corresponden a evaluaciones retrospectivas o historicas, varias de ellas ocurridas en escenarios de brotes de infección nosocomial (2,4,9,10).

La presentación clínica puede ser indolente. Suele ser dificultoso el diagnóstico en la fase precoz, cercana al procedimiento artroscópico, pues es posible confundirla con complicaciones inflamatorias, como el derrame articular y la limitación en la movilidad, que pueden observarse en ciertos casos. Algunos autores, consideran esperable observar signos de inflamación local solo en las primeras 48 hs posteriores al procedimiento (2).Los datos del laboratorio (recuento de leucocitos, eritrosedimentación, proteina C reactiva cuantitativa) pueden ayudar en el diagnótico cuando están alterados, aunque en los cuadros agudos, inmediatos a la cirugía artroscópica, pueden ser difíciles de interpretar. Por otra parte, y más importante aún, es que una eritrosedimentación normal <_ 30 mm no excluye la presencia de infección, tal como observamos en casi la cuarta parte de los individuos de esta serie. Por todo esto creemos que es necesario contar con un alto índice de sospecha clínica y realizar una punción diagnóstica (en ocasiones es necesario más de una), que suele brindar un elevado rédito diagnóstico con una mínima morbilidad, siempre que se realice en condiciones apropiadas.

Como era de esperar en este tipo de infecciones, los cocos grampositivos (particularmente del género Staphylococcus spp.) son los microorganismos más frecuentemente hallados como responsables de la infección. De cualquier modo, debe considerarse la epidemiología de la institución en la que se intervino al paciente, a la hora de elegir el tratamiento antibiótico empírico.

El tratamiento antibiótico parenteral/oral (con un ciclo inicial de por lo menos dos semanas de tratamiento parenteral inicial) puede ser una estrategia válida para aquellos pacientes que evolucionan favorablemente, y que son sometidos a lavado artroscópico minucioso y en forma precoz. Sin embargo, y si la sensibilidad a los antimicrobianos lo permite, algunos pacientes con un estado clínico razonable, sin compromiso sistémico y con una evolución subaguda o crónica, pueden beneficiarse con modalidades de tratamiento por vía oral, desde el principio del tratamiento.

Aunque la duración del tratamiento antibiótico no está claramente establecida, hemos observado que con tratamientos ≤ 4 semanas la recurrencia del cuadro clínico inicial suele ser más probable. De manera que nuestro grupo de trabajo es partidario de realizar terapias más largas (6-12 semanas) que las empleadas para artritis sépticas de otro origen (hematógenas, postraumáticas, etc.). La relativamente lenta respuesta al tratamiento, la presencia de elementos metálicos y el tratamiento quirúrgico insuficiente son otras razones que motivan la prolongación del tratamiento antibiótico.

El tratamiento quirúrgico precoz, con la meticulosa limpieza y remoción de todos los tejidos desvitalizados es un aspecto clave para la adecuada resolución y control de la infección articular. En este sentido la disponibilidad de la técnica artroscópica es de enorme valor para lograr el objetivo de conservar el implante y/o injertos colocados. En la mayoría de los pacientes, es suficiente un solo procedimiento artroscópico apropiadamente realizado.

A la luz de esta pequeña experiencia que, de acuerdo a nuestros conocimientos es la serie mas numerosa publicada en latinoamérica, parecería que en la mayoría de las situaciones las ASPA pueden ser controladas con un manejo conservador (tratamiento con antibióticos y limpieza quirúrgica), sin necesidad de remover el implante y/o el injerto colocados. En este sentido, la estrategia de conservación del implante debe intentarse siempre que no haya evidencias de infección sistémica no controlada, la articulación se encuentre estable, con un dolor posible de ser tratado con analgésicos comunes, y la reparación ligamentaria en condiciones funcionales apropiadas.

Es fundamental, para obtener los mejores resultados, manejar estas situaciones en forma coordinada, con un equipo de trabajo multidisciplinario que involucre el trabajo del cirujano, infectólogo, micro-biólogo y especialistas en rehabilitación.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Infectológicos (FUNCEI). French 3085 (CP: 1425)
Buenos Aires, Argentina.
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ARTROSCOPIA | VOL. 11, Nº 2 : 105-110 | 2004

ACTUALIZACION

Infecciones Postquirúrgicas prevención legal y tendencias judiciales

Dr. Roberto A. Vázquez Ferreyra

Aún cuando no contemos con estadísticas oficiales, a simple vista puede observarse un incremento notable de las demandas por responsabilidad civil médica o más vulgarmente "mala praxis médica".

La tendencia no es exclusiva de nuestro país, sino que es un dato que se repite en diversas latitudes. En una reciente publicación periodística especializada leíamos que el Colegio de Médicos de Barcelona había registrado en el año 2003 un incremento de reclamos del orden del 39% respecto del año inmediato anterior.

Según se lee en la nota citada "al cierre del 2003 se habían abierto un total de 323 expedientes que afectan a 412 médicos, cuando en 2002 se registraron 199 nuevos casos de reclamación con 264 facultativos implicados".

Esto ha llevado a diversos sectores de la salud y del mercado asegurador a reclamar medidas para racionalizar los juicios por mala praxis médica, pues se advierten marcados abusos bajo el techo protector del beneficio de pobreza o litigar sin gastos. Abusos que se ven reflejados en demandas absurdas o montos indemnizatorios que no guardan ninguna relación con el daño efectivamente sufrido por el paciente.

En cuanto a las demandas absurdas, buena prueba de ella es que se registra un alto índice de rechazo de las mismas. En la nota que mencionamos anteriormente se informa que en Barcelona el 87,2% de las demandas son rechazadas.

Uno de los supuestos que suelen presentarse es el

reclamo indemnizatorio por infecciones hospitalarias, fenómeno que tampoco es exclusivo de nuestro país. Recientemente hemos tomado conocimiento de una sentencia dictada por el Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad Valenciana por la que se otorgó una indemnización de 60.000 Euros a la viuda de un paciente que murió tras una operación cardíaca cuyo postoperatorio se complicó por una infección.

En Argentina se registran varios antecedentes jurisprudenciales en los que se discute la responsabilidad de médicos y establecimientos asistenciales por infecciones post quirúrgicas, existiendo una marcada tendencia a exigir la existencia de culpabilidad como requisito previo a una condena, corrigiendo así lo que era el criterio imperante algunos anos atrás, época en que la responsabilidad funcionaba automáticamente ante la presencia de una infección en el paciente.

Sin ánimo de entrar en definiciones propias de la lex artis médica, recordamos que para los Tribunales se entiende por infección intrahospitalaria toda aquella que el paciente adquiere y se manifiesta como mínimo 72 horas después de haber ingresado como paciente para su internación en una clínica, sanatorio u hospital, y que no estaba incubándose en el momento de su ingreso y que hubiese podido ser detectada en ese momento, mediante algún tipo de estudio previo.

Según información que nos ha llegado de especialistas, en los Estados Unidos de Norteamérica, dos millones de persona por año contraen infecciones de esta naturaleza, según datos del Centro de Control y Prevención de Enfermedades, Agencia federal que depende del Departamento de Salud. En Argentina nos dicen que entre 1992 y 2000, en el conurbano bonaerense, los registros hospitalarios indican que las muertes por infecciones intrahospitalarias se han incrementado del 11 al 17,5 %.

Como veníamos diciendo, los tribunales de nuestro país se han ocupado en diversas oportunidades del tema.

Así por ejemplo un tribunal de la ciudad de Buenos Aires ha dicho que: "el sanatorio debe responder por los daños sufridos por el paciente aun cuando se haya limitado a brindar hotelería, pues la infraestructura puesta a disposición de los médicos incluye la asepsia del ambiente, la del instrumental y la del paciente, previa al acto quirúrgico. De tal modo, si bien la clínica no responde por la mala praxis de los médicos, sí lo hace por los inconvenientes derivados de la infraestructura...

Aún cuando el sanatorio demandado se haya limitado a brindar hotelería al paciente, debe responder por los daños sufridos por éste como consecuencia de una infección pues, dado que no ha alegado que la preparación del paciente haya estado a cargo de los médicos, la responsabilidad derivada de la deficiente asepsia debe recaer sobre el sanatorio que prestó la infraestructura para el acto quirúrgico" (2). En el mismo precedente, la Cámara consideró que la circunstancia de que en un mínimo porcentaje de supuestos se produzca indefectiblemente una infección, aún habiéndose puesto en juego todas las previsiones exigibles en materia de higiene, no necesariamente y por sí sola convierte al episodio en una hipótesis de caso fortuito o de fuerza mayor.

En sentido distinto, la Cámara Nacional Criminal y Correccional, sala IV, en sentencia de fecha 29 de octubre de 1991 consideró que "Tanto la iatrogenia como la infección nosocomial constituyen hechos imprevisibles en la problemática del riesgo terapéutico o quirúrgico, y ni en los más avezados centros hospitalarios del mundo ha sido posible erradicar totalmente la irrupción de infecciones que, por lo general, libran de culpa al médico y al establecimiento asistencial, en razón de que el daño suele ser de naturaleza endógena, es decir, originado en el propio enfermo" (3).

En otro precedente, se dijo que "el posible carácter nosocomial de una bacteria no permite excusar la responsabilidad del establecimiento asistencial por los daños que ella cause -en el caso, una infección post-operatoria culminó con la resección quirúrgica del útero de la actora-, pues en todo caso debió aquél adoptar una mayor diligencia para tratarla adecuadamente" (4).

Sin ánimo de agotar la jurisprudencia sobre el tema, recordamos un fallo de la sala M de la Cámara Nacional Civil (5) en el que se consideró que el ente asistencial asume una obligación de resultado respecto de los daños corporales que puedan sufrir los pacientes. Entre otros considerandos, el Tribunal sostuvo que "...si bien se sostiene que el sanatorio

brindó a la actora hotelería y hospedaje, lo cierto es que la infraestructura puesta a disposición de los médicos que llevaban a cabo la operación incluye la asepsia del ambiente, la del instrumental y la del paciente, previa al acto quirúrgico". No obstante que en el caso el tribunal consideró que se estaba frente a una obligación de seguridad de resultado, lo cierto es que se determinó la presencia de culpa por parte de los médicos intervinientes por cuanto quedó probado que la infección sufrida por la paciente a raíz del germen Enterobacter cloacae fue intrahospitalaria, y que la falta de administración de profilaxis antimicrobiana perioperatoria según normas internacionales ha sido un factor que incidió en el proceso infeccioso.

 

El criterio justo

En un reciente fallo se aplica el criterio que a nuestro parecer es el acertado y que creemos se irá imponiendo paulatinamente en los tribunales de nuestro país. Obvio que para ello no se puede prescindir de los datos que aporta la ciencia médica; sobre todo a la hora de configurar la naturaleza de la obligación asumida por el médico y la institución asistencial.

No olvidemos que en la actualidad existe acuerdo doctrinario y jurisprudencial respecto a la plena aplicación de la clasificación de las obligaciones según sean de medios o de resultado, a la responsabilidad profesional. Es así que también existe acuerdo en considerar que los profesionales del arte de curar (en cualquiera de sus especialidades) asumen obligaciones de medios pues en toda prestación médica existen áleas e imponderables que escapan al control del profesional. Por otra parte, las normas deontológicas y jurídicas que regulan la profesión médica consideran una falta grave prometer curaciones o resultados a los pacientes.

Recuerda el fallo de la Sala D de la Cámara Nacional Civil que con frecuencia se recurrió a la idea de obligación de seguridad de resultado, de esencia objetiva en cuanto al factor de atribución aplicable, para hacerla funcionar en los casos de infecciones hospitalarias.

Tal criterio impone a los profesionales o institución demandada, la prueba del caso fortuito como única causal liberatoria de responsabilidad, siendo insuficiente la prueba de la ausencia de culpa.

Este criterio es demasiado riguroso pues basta con demostrar que el paciente ingresó al centro asistencial sin infección y que a posteriori presenta una infección para que entre a funcionar la responsabilidad galénica, siendo de difícil o imposible prueba para los demandados acreditar el hecho extraño para eximirse de responsabilidad.

La clave para determinar la naturaleza de la obligación asumida por médicos e instituciones asistenciales pasa por la posibilidad de evitar o prevenir cuadros infecciosos en los pacientes.

En el fallo se lee, (con apoyo en fundados dictámenes periciales) que está demostrado que las infecciones que se evidencian en el hospital no son absolutamente evitables aún usando los parámetros de diligencia más elevados en clínicas dotadas de todos los elementos técnicos e infraestructuras que serían de desear.

Se trata de un dato científico del cual el Derecho no puede prescindir, siendo insuficiente la invocación del principio pro damnato para justificar imponer sobre las espaldas de los médicos o de las instituciones, una responsabilidad objetiva que impida la alegación de la ausencia de culpa como eximente de responsabilidad.

De ahí que aplaudimos la solución del fallo, pues realiza un "justo reparto del alea". Es que como bien se dice en los considerandos: "Si, como sucede en el caso, el paciente acude por necesidad a un hospital, y las autoridades de éste aún con el empleo de la más exquisita diligencia no pueden excluir de plano algunos tipos de infección, y a ello se agrega que el propio paciente puede ser portador del germen infeccioso, se me ocurre que cabe ubicar el asunto en el sector de la responsabilidad subjetiva".

El considerar que la obligación asumida por el ente asistencial (y por los propios médicos) es de medios importa que éstos pueden alegar como causal eximitoria la prueba de la ausencia de culpa, la que se traduce en la acreditación de haber cumplido con las normas de asepsia que impone la lex artis médica. Un criterio distinto, que ponga sobre los demandados una obligación de seguridad de resultado, implica exigirles que acrediten el casus o caso fortuito como único eximente de responsabilidad, siendo que en la inmensa mayoría de los casos dicha prueba es diabólica para la institución médica o los profesionales.

Entonces se trata de evitar que una situación procesal difícil se remedie con una solución aún más injusta.

Si bien es cierto que al paciente probar la relación causal le resulta extremadamente difícil, para los médicos o las clínicas, probar el casus, frente a una infección, puede resultarles imposible. Ello por cuanto como quedó dicho, aún empleando la más exquisita de las diligencias, es imposible evitar estas infecciones.

Adoptar el criterio de la obligación de seguridad de resultado implica trasladar los riesgos sin un criterio de justicia que lo justifique. No resulta justo que la institución o los médicos asuman sobre sus espaldas el riesgo propio de la enfermedad del paciente que en definitiva es la causa de la infección.

En todo caso, y tal como surge del fallo comentado, siempre se debe permitir que la clínica o los médicos prueben que hicieron todo lo posible para evitar la infección; es decir que adoptaron las diligencias que impone la lex artis. Pero no se les puede exigir más allá de ello bajo riesgo de encubrir una justicia.

De lo contrario basta que un paciente internado sufra una infección para que la institución médica tenga que soportar el pago de una indemnización, lo que incluso hasta puede llevar a situaciones de abuso. Basta pensar la posibilidad de que una persona portadora de una infección, logre una internación hospitalaria y a partir de allí desencadene la obligación de la institución de tener que afrontar el pago de una indemnización.

De adoptarse el criterio del fallo de la Sala D de la Cámara Nacional Civil, que por cierto es el más ajustado a derecho, la institución podrá demostrar que hizo todo lo que estaba a su alcance para evitar la infección y de esta manera eximirse de toda responsabilidad. Así las cosas el riesgo de la infección incontrolable vuelve a estar en cabeza de quien siempre estuvo, esto es, el paciente.

En síntesis, la obligación de seguridad asumida por el ente asistencial en estos casos, es de medios por lo que no habrá responsabilidad si la institución o el personal médico acreditan que emplearon todos los medios aconsejados por la lex artis para combatir la eventualidad de una infección. Más allá de ello, nada se puede exigir a los demandados.

 

LA PREVENCION

A la luz de estos antecedentes, cobra importancia una vez más el llamado control o prevención de riesgo que tiende a evitar las demandas por mala praxis o en su caso lograr que el resultado de la sentencia sea favorable a los médicos e institución sanitaria.

 

En este camino resulta elemental establecer protocolos de actuación tendientes a evitar o prevenir infecciones, más allá de que no se pueda garantizar un resultado en tal sentido.

A su vez, se deberá contar con documentación suficiente que llegado el caso pueda ser presentada ante el Tribunal a efectos de acreditar que se hizo todo lo que la lex artis médica indica para la prevención de infecciones infra hospitalarias.

Dentro de esta documentación podemos mencionar a esos protocolos de actuación, facturas que acrediten compra de elementos y drogas que se utilizan para la prevención de infecciones. Anotar en la historia clínica de cada paciente todos los pasos que se han realizado y las drogas que se han suministrado para evitar infecciones, etc.

De esta manera si bien nunca se podrá evitar en forma absoluta una demanda por mala praxis, al menos se podrá confiar en que el resultado de un eventual reclamo judicial no terminará en una condena indemnizatoria.

 

NOTAS

1. Sobre este tema remitimos a VAZQUEZ FERREYRA, Roberto A., "El consentimiento informado en la práctica médica" JA, semanario del 22 de agosto de 2001.
2. CNCiv., sala E 12/8/97, "Barragán, Pablo c. Policlínica Privada de Medicina y Cirugía S.A.", La Ley, 1998-A, 39.
3. CNCrim. y Corree., sala IV 29/10/91 "Metral, Rodolfo", La Ley 1992-D, 284. Con nota de Jorge Daniel LOPEZ BOLADO, "Reparación al médico condenado por error judicial".
4. CNCiv., sala G, 5/7/00 en autos "R., P. c. Centro Gallego de Buenos Aires" RCyS, 2001-155.
5. CNCiv., sala M; 18 de diciembre de 2000 "Recamato de Mina, Norma c. Sanatorio Quintana" JA, semanario del 28 de noviembre de 2001.

Ver nota "Reclaman medidas para racionalizar los juicios por mala praxis médica" de Silvia Stang publicado en La Nación, del 9 de abril de 2004.-

 

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Dr. Roberto A. Vázquez Ferreyra
Doctor en Derecho por la UBA
Ex Juez de Distrito Civil y Comercial de Rosario
Profesor de Derecho Civil en UNR y UBA
Asesor Legal de Swiss Medical S.A. - Docthos S.A. -
Qualitas S.A. - Sanitas Nubial S.A. - Medicien S.A. -
Grupo Oroño - Esencial
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ARTROSCOPIA | VOL. 11, Nº 2 : 105| 2004

ACTUALIZACION 

Prevención de las infecciones en cirugía artroscópica

Dr. Nacinovich F, Dr. Pensotti C, Dr. Di Stefano C Dr. Stamboulian D.

RESUMEN: Las infecciones asociadas a procedimientos artroscópicos son infrecuentes. Sin embargo, cuando se producen pueden ocasionar gran morbilidad. Existe una serie de medidas sencillas que, practicadas sistemáticamente, permiten disminuir la probabilidad de infecciones vinculadas a este tipo de cirugías. Establecer el "riesgo infectológico" en la etapa preoperatoria, así como la preparación del paciente, la adecuada técnica operatoria, y los cuidados posteriores de la herida son algunas de las estrategias que, junto a la profilaxis antibiótica, permiten reducir las infecciones postquirúrgicas.

ABSTRACT: Arthroscopy associated infections are very uncommon, but when they occurred are cause of important morbidity. There are several, simple preventive measures that can preclude the development of surgical site infections: to evaluate the "infection risk" in an individualize patient and the preoperative preparation, appropriate surgical technique and the surgeon skill, with the postoperative care of the surgical wound and the antibiotic prophylaxis, comprise strategies oriented to avoid infections complications.

INTRODUCCION

Las infecciones vinculadas a la cirugía ortopédica son poco frecuentes. La mayoría de los procedimientos pertenecen al grupo de cirugías denominadas "limpias", en las cuales el riesgo de infección oscila entre el 1% y el 5%. Sin embargo, las consecuencias de una complicación infecciosa, especialmente cuando los pacientes requieren la colocación de algún tipo de implante, pueden ser devastadoras. Una serie de medidas sencillas, aplicadas sistemáticamente, contribuyen a disminuir al máximo la posibilidad de que se produzcan complicaciones infecciosas. En este capítulo, analizaremos las estrategias perioperatorias que pueden implementarse para disminuir la contaminación microbiana y la posterior infección en la cirugía ortopédica, particularmente aquella vinculada a procedimientos artroscópicos.

 

RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCION DE LA INFECCION DEL SITIO QUIRURGICO

La mayoría de las infecciones asociadas a cirugía provienen de tres tipos de fuentes: el propio paciente (con su flora endógena habitual o la que adquiere en el ámbito hospitalario), el personal de la salud que lo asiste (principalmente a través de las manos, aunque este no es el único medio de transmisión), y los objetos inanimados que lo rodean. En general, las infecciones posquirúrgicas responden a múltiples factores, de manera que suele ser difícil atribuirlas a uno solo de ellos.

Las medidas de prevención comprenden diferentes estrategias dirigidas a mejorar el estado general del paciente, optimizar las características de la herida que se va a practicar en el procedimiento planeado, y disminuir el inóculo bacteriano dentro de esa herida.

Para que estas medidas sean efectivas, deben abarcar todas las etapas perioperatorias:

• Preoperatorio
• Intraoperatorio
• Postoperatorio

Preoperatorio

Sin duda alguna, esta etapa es de una importancia capital en la prevención de las infecciones quirúrgicas. Del mismo modo que antes de cualquier intervención quirúrgica es necesario contar con un estudio de coagulación y una evaluación del riesgo cardiorrespiratorio, es necesario categorizar el "riesgo infectológico" de un paciente dado. Este "riesgo" se determina mediante una evaluación clínica adecuada. A través del interrogatorio y el examen físico, la evaluación está orientada a identificar:

• Grupos de riesgo.
• Infecciones a distancia.

Grupos de riesgo

Hay una serie de factores de riesgo (Tabla 1) señalados repetidamente en diversos estudios, que predisponen al desarrollo de infección en el sitio quirúrgico (ISQ). La combinación de varios de ellos hace que la probabilidad de infección sea mayor. Algunos no pueden ser modificados, y revisten principalmente un valor epidemiológico y predictivo de ISQ, como el caso de la edad. Pero otras de las variables sí son pasibles de ser modificadas o, al menos, controladas antes de una cirugía electiva, lo que disminuye el riesgo potencial de ISQ.

 

Tabla 1. Grupos de riesgo

• Desnutrición
• Uso de esteroides
• Hemodiálisis
• Adicción IV

Como es sabido, el Staphylococcus aureus es el microorganismo con más frecuencia involucrado en la ISQ. Si bien se estima que un 20 a un 50% de la población normal es portadora nasal de Staphylococcus aureus, ciertos individuos como aquellos con lesiones crónicas en la piel (eczemas, psoriasis, forunculosis, etc.), diabéticos insulinodependientes, drogadictos IV y pacientes en hemodiálisis tienen un

riesgo incrementado de colonización con Staphylococcus aureus.

 

Infecciones a distancia

Numerosos estudios han demostrado que la presencia de infecciones alejadas del sitio quirúrgico incrementan dos a tres veces la posibilidad de ISQ. Según un interesante estudio recientemente realizado en Holanda, la presencia de infección intrahospitalaria en pacientes menores de 65 años con cirugías ortopédicas incrementaba más de quince veces la incidencia de ISQ.

Es necesario realizar un adecuado examen de la piel, del aparato respiratorio y del tracto genitourinario, pues son las fuentes más comunes de infección. Es conveniente, a nuestro juicio, solicitar urocultivo a los pacientes mayores de 60 años, a aquellos con antecedentes de enfermedad nefrourológica o de infecciones urinarias, diabéticos y huéspedes inmunocomprometidos, para confirmar o descartar la bacteriuria asintomática que, en estos casos, debe ser tratada.

Una vez hecha la evaluación clínica y la búsqueda de infecciones a distancia, es necesario tratar estas últimas si existieran, y corregir aquellas variables que puedan ser modificadas, en la medida de lo posible, antes de realizar la cirugía (Tabla 2).

 

Tabla 2. Preparación del paciente

• Tratamiento de las infecciones alejadas
• Corrección de las variables de riesgo (diabetes, tabaquismo, nutrición)
• Descolonización bacteriana
• Tiempo de internación
• Baño preoperatorio
• Rasurado
• Antisepsia de la piel (intraquirúrgica)
• Profilaxis antibiótica (PA)

En cuanto a los pacientes con diabetes, el CDC (Centro para el Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos) recomienda el adecuado control de la glucemia en el preoperatorio, ya que se ha demostrado una relación directa entre la hiperglucemia y el desarrollo de ISQ. Debe insistirse a los tabaquistas sobre la suspensión del consumo de nicotina en sus diferentes formas (cigarrillos, pipa, cigarros, chicles), como mínimo treinta días antes de una cirugía electiva. No existe aún una clara recomendación para la suspensión del uso de esteroides (cuando es clínicamente posible) antes de una cirugía programada.

En ciertas circunstancias, como ocurre con los pacientes con mayor riesgo de encontrarse colonizados con Staphylococcus aureus o frente a un brote de infección hospitalaria por este microorganismo, parece razonable indicar lo que se denomina "descolonización bacteriana", especialmente si esos pacientes van a recibir algún tipo de implante. Su objetivo es reducir el inóculo de este germen, que forma parte de la flora habitual de piel y mucosas. La descolonización bacteriana puede lograrse de dos maneras: mediante el empleo de mupirocina tópica (dos aplicaciones diarias en ambas fosas nasales durante tres a cinco días), o bien con la asociación rifampicina-trimetoprima (dos veces por día durante tres a cinco días). Si bien no existen suficientes trabajos que justifiquen esta práctica, parece lógico, a nuestro juicio, implementarla con los pacientes de riesgo.

Es conveniente internar al paciente el mismo día o el día anterior a la cirugía electiva, dado que existe una estrecha relación entre el tiempo de internación previo al procedimiento y el desarrollo de infección postoperatoria. Después de 48-72 horas de internación, los pacientes suelen colonizarse con microorganismos pertenecientes a la flora hospitalaria. Si bien se estima que la incidencia de infección postoperatoria se duplica por cada semana que el individuo permanece internado, una experiencia reciente ha comprobado que los pacientes con más de cuatro días de internación tienen tres veces más riesgo de ISQ.

El baño prequirúrgico es otra medida sencilla de aplicar y en general ampliamente utilizada. Los antisépticos habitualmente indicados, como la iodopovidona y la clorhexidina, disminuyen la flora de la piel entre dos y nueve veces, respectivamente. El baño debe realizarse preferentemente la noche anterior al procedimiento y debe ser total, recordándole al paciente que debe lavarse especialmente las zonas con pliegues, y colocarse después ropa limpia. En caso de utilizar antisépticos en forma de pastillas de jabón, estas deben usarse en una sola ocasión y luego descartarse. Algunos médicos suelen indicar más de un baño; en realidad no está demostrado que sea útil, salvo que se emplee clorhexidina pues mejora su efecto residual con la aplicación repetida (y no más de dos veces). Dado que el uso frecuente de antisépticos puede provocar irritación de la piel, no es

conveniente indicar más de dos baños previos a la cirugía.

Mucho se ha discutido respecto al rasurado preoperatorio. Un estudio llevado a cabo a principios de la década de los setenta demostró que en pacientes rasurados, la incidencia de ISQ fue casi diez veces mayor que en los no rasurados (5,6% versus 0,6%, respectivamente). Lo ideal es evitar el rasurado, especialmente si se utilizan máquinas de afeitar descartables o de "hoja", pues ocasionan microtraumatismos en la piel que favorecen la colonización bacteriana. En caso de tener que hacerlo porque el cirujano desea trabajar en una superficie libre de vello, es necesario tener en cuenta algunas consignas:

1. limitar el rasurado exclusivamente al sitio donde va a realizarse la o las incisión/es;
2. utilizar máquinas tipo "cero", que cortan el vello al ras sin lesionar la piel (las cremas depilatorias también pueden emplearse, aunque han caído un poco en desuso pues pueden ocasionar dermatitis)
3. realizar el rasurado lo más cerca posible del acto operatorio, especialmente si se emplean máquinas de afeitar descartables, pues existe un incremento notable de las ISQ (de tres a siete veces más) si se rasura 12 a 24 horas antes del acto quirúrgico.

En cuanto a la antisepsia de la piel en el quirófano, el alcohol etílico es el compuesto más rápido, efectivo y barato. Tiene actividad contra bacterias, hongos y virus, aunque los esporos pueden ser resistentes. Una desventaja para usarlo en el quirófano es su capacidad inflamable. Otros antisépticos utilizados son la clorhexidina y los compuestos iodados. La clorhexidina aporta el beneficio de su efecto residual y de no ser inactivada por la presencia de sangre y proteínas séricas, tal como ocurre con los compuestos iodados. Es imprescindible realizar correctamente la antisepsia de la piel, desde adentro hacia afuera, y cambiando la gasa embebida en el antiséptico y empleada como un hisopo, cada vez que se la deslice sobre la superficie cutánea.

Cuando se habla de prevención de infecciones en el paciente quirúrgico, suele pensarse inmediatamente en la profilaxis antibiótica preoperatoria (PA). Esta medida goza de una amplia aceptación, y diversos trabajos han demostrado los beneficios de su aplicación en la disminución de la incidencia de ISQ cuando se realiza apropiadamente. Sin embargo, y tal como hemos visto hasta aquí, no es la única estrategia posible, ni tampoco la más importante. Más aún, la profilaxis antibiótica como única medida para prevenir la ISQ carece de valor y efectividad. Todas las variables deben ser respetadas para que la profilaxis con antimicrobianos tenga utilidad. Para el empleo adecuado de esta medida de prevención, las características más importantes que deben tenerse en cuenta son:

• Droga adecuada
• Momento apropiado
• Duración limitada

Droga adecuada

Los antibióticos (ATB) deben tener un espectro de actividad frente a los microorganismos con más frecuencia responsables de ISQ, es decir, los cocos grampositivos (Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis). La vida media debe ser de una duración suficiente como para que existan concentraciones útiles durante todo el acto operatorio, y las drogas, en lo posible, de baja toxicidad y costo. Las cefalosporinas de primera generación (cefalotina, cefazolina) reúnen estas características, y son las más utilizadas en las cirugías ortopédicas y en las que involucran procedimientos artroscópicos. Si el procedimiento se prolonga más de cuatro horas, es conveniente aplicar una dosis intraoperatoria, dada la corta vida media de estas drogas.

Momento apropiado

Las experiencias realizadas por Miles y Burke, a principios de los años sesenta, permitieron conocer que el mejor momento para administrar la profilaxis antibiótica es el más cercano posible al comienzo del acto quirúrgico, y que el efecto de la droga desaparece si la profilaxis se realiza más de tres horas antes de la cirugía. Dado que el objetivo de esta medida es lograr que coincida el momento de realizar la incisión con el pico sérico del antibiótico, para que el lecho operatorio se "bañe" con la mayor concentración de una droga determinada y disminuya así la cantidad de microorganismos que la invaden, los antibióticos deben darse 30 a 60 minutos antes de realizar la incisión quirúrgica, o durante la inducción anestésica. Cuando se emplean torniquetes, debe tenerse la precaución de descomprimir el manguito unos minutos (5 a 10), para permitir que el antibiótico alcance el lecho quirúrgico.

 

Duración limitada

Está claramente establecido que la dosis que realmente sirve como profilaxis es la administrada previamente al acto quirúrgico. Los ciclos cortos de PA son tan efectivos como los ciclos más largos, de manera que prolongar la administración de la profilaxis antibiótica no solo no disminuye la incidencia de ISQ, sino que promueve la selección de microorganismos resistentes, la aparición de efectos adversos, e incrementa los costos del procedimiento.

En la Tabla 3 se resume la PA recomendada en la cirugía artroscópica.

 

Intraoperatorio

En cuanto a la etapa intraoperatoria, hay varios aspectos que es conveniente destacar (Tabla 4).

 

Tabla 3. Profilaxis preoperatoria en cirugía artroscópica

	ATB	Forma de administración
Pacientes no alérgicos a (B-lactámicos y sin riesgo de colonización por S. aureus	Cefalotina o Cefazolina	1-2 g EV (dosis única) 30-60 minutos antes del procedimiento
Alérgicos a los (B-lactámicos o pacientes colonizados con S. aureus	Vancomicina Teicoplanina	500-1000 mg en 200 cc SF pasados en 60 minutos (dosis única) 30-60 minutos antes del procedimiento 6-10 mg/1( (dosis única preoperatoria) 30-60 minutos antes del procedimiento

Nota: aguardar 5-10 minutos antes de inflar el manguito neumático.

 

Tabla 4. Prevención de la ISQ. Intraoperatorio

• Ambito quirúrgico adecuado
• Técnica apropiada
• Duración de la cirugía
• Conducta del personal dentro del quirófano

 

Tabla 5. Prevención de las ISQ. Postoperatorio

• Herida cubierta las primeras 24 a 48 horas
• Cuidados posteriores
  • de la herida
  • de los drenajes 

Ambito quirúrgico

Aunque parezca obvio señalarlo, contar con un área quirúrgica apropiada es de fundamental importancia. En 1997 se realizó un consenso entre la Sociedad Argentina de Infectología, la Sociedad Argentina de Cirugía, la Asociación de Enfermeros en Control de Infecciones y la Sociedad Argentina de Arquitectura Hospitalaria, por el cual se determinaron las características que deben reunir los sectores destinados a procedimientos quirúrgicos. Tamaño, circulación, ventilación, temperatura y humedad son algunos de los aspectos por considerar para el área quirúrgica.

 

Técnica apropiada

La experiencia y habilidad del cirujano es fundamental para evitar las ISQ. Cuanto más experiencia y mejor técnica, la incidencia de infecciones se acercará al porcentaje menor (< 2%).

 

Duración de la cirugía

La duración del procedimiento merece también un comentario aparte. Se ha demostrado que la incidencia de infecciones se incrementa en los procedimientos que se extienden más de una hora, y se duplica por cada hora que se prolongue la cirugía.

Conducta del personal dentro del quirófano

Limitar el número de personas dentro del quirófano, evitar la conversación excesiva y el número de veces que se abren las puertas ha disminuido la incidencia de infecciones, al reducir la movilización de partículas que transportan microorganismos.

 

Postoperatorio

Hasta hace unos años, se le asignaba una importancia menor al cuidado postoperatorio en el desarrollo de las ISQ. Sin embargo, numerosas experiencias han demostrado que un adecuado manejo del paciente en la etapa posquirúrgica es esencial (Tabla 5).

El cuidado de la herida requiere que se encuentre cubierta en las primeras 24 a 48 horas. Los dispositivos o procedimientos a los cuales será sometido el paciente deben realizarse con las máximas precauciones y cumpliendo con las medidas de asepsia necesarias, entre las cuales el lavado de manos es insustituible.

Los drenajes deben ser retirados lo más pronto posible y manipulados la menor cantidad de veces, con el fin de evitar la contaminación. Como algunas experiencias han probado que el 10% de los drenajes suelen colonizarse, y de ellos el 30% puede desarrollar una infección de herida, parece razonable (si bien no existe una recomendación al respecto dados los escasos datos clínicos) continuar con la profilaxis antibiótica preoperatoria hasta el retiro de los drenajes. De cualquier manera, es necesario remarcar que esta modalidad no evitará la contaminación de los sistemas de drenaje si se manipulan inadecuadamente, y que su permanencia no debe justificar la prolongación de la profilaxis antibiótica.

Con cierta frecuencia, hemos observado que algunos cirujanos son partidarios de dejar lavados con solución salina y/o antibióticos o antisépticos. Sin embargo, las experiencias publicadas no han demostrado ninguna utilidad en la práctica de este tipo de estrategias. Además, las desventajas del uso de antibióticos o antisépticos locales en forma de lavados en la etapa postoperatoria son varias: irritación del lecho quirúrgico, desarrollo de resistencia bacteriana, inhibición de la actividad de los fibroblastos y el consecuente retardo de la cicatrización, colonización con microorganismos hospitalarios por el manipuleo frecuente y/o inadecuado, entre otras. Si los lavados son considerados absolutamente necesarios, sugerimos hacerlos con solución salina estéril exclusivamente, asegurar un sistema cerrado que se manipule lo menos posible (y en ese caso, obviamente, con técnica estéril), y retirarlos rápidamente (no más de 48-72 horas).

Para finalizar, es necesario recordar que las medidas de prevención son útiles y efectivas solo si participa todo el equipo de salud. Es importante que cada miembro del sistema que brinda servicios al paciente sienta su salud como propia, y "obligue" a los demás integrantes a cumplir las prácticas con celo y dedicación.

 

LECTURAS SUGERIDAS

1. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR: Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Infect Control Hosp Epidemiol 20 (4): 250-278; quiz 279-80, 1999.
2. Kluytmans J: Surgical infections including burns, en Wenzel R (ed): Prevention and Control of Nosocomial Infections. 3rd edition. Baltimore, Maryland, Williams & Wilkins, 1997. pp 841-866.
3. Gyssens IC: Preventing postoperative infections. Current treatment recommendations. Drugs 57 (2): 175185, 1999.
4. de Boer AS, Mintjes de Groot AJ, Severijnen AJ, van den Berg JMJ, van Pelt W. Risk assessment for surgical-site infections in orthopedic patients. Infect Control Hosp Epidemiol 20 (6): 402-407, 1999.
5. Darouiche RO. Antimicrobial approaches for preventing infections associated with surgical implants. Clin Infect Dis 36 (10): 1284-1289, 2003.

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Departamento de Infecciones en Ortopedia y
Traumatología. Fundación Centro de Estudios
Infectológicos (FUNGE!).
French 3085 (CP: 1425). Buenos Aires, Argentina.
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ARTROSCOPIA | VOL. 11, Nº 2 : 111-114 | 2004

ACTUALIZACION 

Tratamiento artroscópico de las lesiones condrales focales de la rótula

Dr. Rubén Darío García*, Dr. Jorge Antonio Santander**

RESUMEN:

Se presenta una técnica quirúrgica y su correspondiente instrumental para realizar en forma artroscópica y retrógrada el transporte osteocondral en la rótula, cuando la misma presenta lesiones condrales u osteocondrales focales.

El desarrollo de la técnica se realizó en rodillas cadavéricas para probar la factibilidad del método así como las progresivas modificaciones al instrumental específico necesario.

ABSTRACT:

A surgical technique and required instruments to carry out osteochondral autologous graft for chondral or osteochondral focal defects of the patella is presented.

This technique allows the surgeon to do it in a fully arthroscopic and retrograde way.

The technique and the corresponding instruments were developed practicing with cadaveric knees.

INTRODUCCION

Si bien el tratamiento para las lesiones osteocondrales del fémur ha tenido un gran desarrollo con el advenimiento del transporte osteocondral autólogo, no ha ocurrido lo mismo con las lesiones osteocondrales focales de la rótula. Creemos que esto se debe a una menor frecuencia de aparición, diagnóstico menos preciso, menor relevancia clínica, dificultad técnica para realizarlo y a que los resultados publicados son de inferior calidad a los obtenidos en el fémur (1, 2, 4, 6, 8, 10).

Los casos presentados, en general se han realizado con cirugía convencional.

En nuestro medio Makino A. y col. presentaron en el año 2002 un trabajo en donde realizaron el tratamiento de estas lesiones en forma artroscópica, evertiendo la rótula con una clavija, para poder realizar el transporte osteocondral. Analizan los resultados preliminares en 16 pacientes con estas lesiones (7).

Debido a las características anatómicas de la rótula, no resulta sencillo dicho transporte por vía artroscópica, excepto las de la carilla lateral y cuando se libera el retináculo externo, permitiendo su verticalización y una visión directa para la colocación del injerto. El resto de la superficie articular, es de más difícil acceso.

Por tales motivos, desarrollamos una técnica quirúrgica que permite la realización del túnel y la colocación del injerto de fuera-adentro, con visión directa artroscópica, que facilita el transporte y permite un acceso sencillo a toda la superficie articular.

El objetivo de esta presentación es mostrar esta nueva variante de técnica quirúrgica y su indicación, así como analizar sus ventajas y desventajas.

 

Instrumental

Se utilizó instrumental de la técnica quirúrgica del transporte osteocondral convencional y se agregó elementos diseñados especialmente para esta técnica.

 

Instrumental de la técnica original:

• Set de camisas de corte del injerto de distintos diámetros.
• Set de tubos de corte donador en cruz.
• Tapón impactación.
• Embolo inyector.

Diseñadas para esta técnica:

• Set de camisas de transferencia, que permite pasar el injerto de la camisa de corte a la camisa de transporte, quedando en sentido inverso para la colocación retrograda (Fig. 1)
• Set de camisas y émbolo de colocación del injerto (Fig. 2)
• Guía similar a la utilizada para realizar el túnel tibial en la reconstrucción del ligamento cruzado anterior, pero de menor tamaño y con una arandela orientadora de paralelismo con la superficie articular, en el extremo que apoya en la lesión (Fig. 3 A).
• Set de varillas medidoras de diámetro (Fig. 3 B)
• Clavija.
• Set de mechas canuladas.
• Set de mechas macizas. 

 

 

Figura 1: A: Camisa de transferencia del injerto. B:Tubo de corte donador. C: Camisa de transporte. D: Pasaje del injerto del tubo de corte a la camisa de transporte

 

Figura 2: Camisa de transporte con injerto para implante

 

Figura 3: A: Guía. B:Varilla medidora

 

Técnica quirúrgica:

Se realiza cirugía artroscópica por los portales anteriores habituales, se identifica la lesión, se realiza shaving y medición de la misma, igual que para las lesiones femorales.

Se coloca la guía en C por el portal anterolateral o anteromedial según sea el mejor acceso de acuerdo a la ubicación de la lesión. Se ubica la punta de la misma en el centro de la lesión, teniendo la precaución de que la arandela quede paralela a la superficie articular (Fig 4 A)

Se coloca y ajusta a la cara anterior de la rótula la cánula pasaclavija de la guía, se realiza una pequeña incisión, se lee en dicha cánula la longitud que tendrá el túnel (Fig 4 B) y se avanza la clavija. Se protege la superficie femoral con una cureta en la salida de la misma.

 

Figura 4: A: Colocación de la guía. B: Medición de la longitud que tendrá el túnel

 

Se retira la guía, se comprueba la salida de la clavija, y si conforma la posición se realiza el túnel con la mecha canulada de acuerdo al tamaño de la lesión.

Se sobretaladra la cortical anterior de la rótula con una mecha maciza de un diámetro 1 mm mayor al túnel, este gesto facilita el ingreso del injerto y el mantenimiento de la alineación de la camisa de transporte con el túnel al ingresar la misma en los milímetros de profundidad de cortical que se agranda el mismo.

Se realiza la toma del injerto de forma habitual, de la misma longitud del túnel.

Se coloca la camisa de corte en cruz en una camisa especial de transferencia del injerto hacia otra camisa colocada en el extremo opuesto, que es la de transporte e implante del injerto. Con el émbolo inyector se lo progresa hacia esta segunda camisa.

Se retira la camisa de transporte de la de transferencia quedando preparado para su colocación.

Se apoya la camisa de transporte en la cara anterior sobre el túnel y se lo hace progresar con el émbolo, realizando el control artroscópico de la progresión del injerto hasta el nivel de la superficie articular (Fig.5)

 

Figura 5: A: Colocación del injerto. B: Visión artroscópica. C: Vista cara anterior con injerto al borde de la cortical anterior

DISCUSION

Las lesiones condrales u osteocondrales de la rodilla siempre significan un desafío para el cirujano. Se han propugnado múltiples tratamientos que van desde el simple debridamiento de la lesión, a todas las alternativas de estimulación mesenquimática, el implante de condrocitos cultivados autólogos y el injerto osteocondral autologo, estas dos últimas técnicas han sido las que han recibido más atención en los últimos años, tanto desde el punto de vista terapéutico como en las publicaciones científicas.

En el año 1.991 Lazlo Hangody comenzó su experiencia con el transporte osteocondral autólogo como variante para el tratamiento de las lesiones condrales u osteocondrales focales, indicándolas fundamentalmente en los condilos femorales. Esta técnica tuvo una rápida aceptación y difusión. Se ampliaron las indicaciones a la rotula y a otras articulaciones como tobillo y cadera (10)

Hangody en el año 2003 (5), presentó 831 pacientes con mosaicoplastia, de los cuales 597 fueron procedimientos en condilo femoral y 118 de la articulación femoropatelar, incluye rótula y troclea. Esta publicación incorpora los casos tratados entre Febrero de 1.992 y Febrero de 2.002. Los resultados presentados fueron excelentes y buenos en 92 % de los ca-

sos tratados por lesiones de cóndilo femoral y del 79 % para los que presentaban lesiones rotulianas o trocleares. Su conclusión es que el procedimiento representa una buena solución para los pacientes que presentan lesiones condrales u osteocondrales focales de 1 a 4 cm2 de diámetro. Asimismo señala la importancia de solucionar concomitantemente con la resuperficialización los trastornos mecánicos que presente la articulación (inestabilidad, alineación, trastornos mecánicos patelofemorales) para evitar que persistan situaciones que llevaron a la lesión. También destaca que no se registraron inconvenientes con el área dadora en su seguimiento.

La rótula presenta algunas particularidades en su conformación, mecánica y espesor del cartílago que probablemente justifiquen esta menor calidad de resultados que se encuentra comparándolos con otras localizaciones.

La posición de sus facetas que hace el difícil acceso, el espesor del cartílago que es casi el doble del que disponemos en las áreas potencialmente dadoras. A esta dificultad se agrega la conformación del mismo siendo distinto en las diversas localizaciones de la rótula (plano, convexo y cóncavo) mientras que la zona dadora siempre la ofrece de configuración convexa.

La diferencia de espesor del cartílago dador con respecto al nativo, ha sido señalada como causa de posible falla del procedimiento, ya que al quedar en contacto cartílago nativo con hueso dador dificulta la integración pudiendo esa interfase permitir una filtración de líquido y generar reabsorción de hueso subcondral con la subsecuente formación de pequeños quistes (9).

Todas estas dificultades son inherentes al procedimiento original, y no imputables al abordaje técnico presentado.

Alternativas de técnicas de transporte osteocondral autólogo retrógrado se han presentado para las superficies proximal y distal de la tibia (11) y (12), pero debemos destacar que para estas localizaciones la toma del injerto es más compleja, ya que debe darse una inclinación al corte, para que el cilindro ingresado en forma retrógrada con angulación respete la orientación de la superficie articular.

Comparativamente, consideramos que la técnica presentada permite realizar el orificio en forma perpendicular a la superficie articular (esto se obtiene con la arandela de la guía que entra en contacto con la lesión) y posteriormente, avanzar el injerto también en forma perpendicular logrando así una adecuada resuperficialización.

Encontramos que realizar la impactación desde el fragmento óseo también es positivo, ya que evita el traumatismo de la porción cartilaginosa del injerto con el potencial daño que pudiéramos causarle.

El control artroscópico del nivel de progreso del injerto hasta quedar rasante con el resto del cartílago es otra ventaja que nos proporciona el método. Como dificultad a resolver se plantea que la impactación del injerto no sea a la suficiente presión como para estabilizarlo con el potencial riesgo de pérdida de la posición inicial o aun su expulsión. Creemos que la adecuada relación entre el injerto y el túnel receptor evita esa dificultad, en caso que el cirujano no constate esa situación, hemos pensado en la posibilidad de agregar sobre el dorso de la rótula un arpón de 3,5 de diámetro a manera de interferencia entre ambas superficies óseas.

Asimismo debemos analizar que al colocar el injerto en un orificio incompleto, como se realiza en la técnica habitual puede generar una presión en el fondo del mismo, si el calce no es adecuado, que potencialmente puede modificarla posición o aún expulsar el injerto.

Queda analizar la conveniencia de colocar injertos de diámetro mayor (8 ó 9 mm) o más cantidad de menor diámetro. Hangody señala que está última alternativa es mejor. Creemos que para la localización rotuliana, dado que las lesiones son de menor tamaño y por la facilidad técnica, sería mejor colocar un solo injerto de diámetro mayor. Aunque dadas las circunstancias también sería posible colocar más de un injerto.

En síntesis creemos que la técnica presentada es un aporte útil para el tratamiento de una patología de siempre difícil resolución. Con ventajas que hemos señalado y con desventajas e interrogantes inherentes a éste y al resto de los métodos disponibles.

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ARTROSCOPIA | VOL. 11, Nº 2 : 115-122 | 2004

ARGENTINA 2004: PREMIO AL MEJOR APORTE CIENTIFICO

Agrandamiento de túneles luego de la reconstrucción del LCA utilizando isquiotibiales

Dr Jorge Batista , Di: Rodrigo Maestu , Dr. Alejandro Rasumoff , Dr. Pablo Ortega Gallo

RESUMEN:

El propósito del presente trabajo es realizar una evaluación prospectiva del agrandamiento de los túneles femoral y tibial en las plásticas del LCA utilizando autoinjerto cuádruple de isquiotibiales. Se han utilizado dos sistemas de fijación femoral: a) Corticoesponjosa y b) Cross pin. Las fijaciones tibiales utilizadas fueron tornillo de bajo perfil y grapa.

Veintidós pacientes fueron evaluados clínicamente de acuerdo a los scores de Lysholm, Tegner e IKDC. La estabilidad anterior de rodilla fué evaluada en el último control mediante la utilización del artrómetro KT 1000.

Se realizaron RX y RMN periódicas en las cuales se efectuaron mediciones de los túneles tibial y femoral en tres sectores: proximal, medial y distal.

En las RX se ha comprobado un agrandamiento significativo del túnel tibial (X=40%) durante los primeros 99 días posteriores a la cirugía (P= 0,01) y un agrandamiento significativo del túnel femoral (X=38%) hasta los 221 días (p<0,01).

En la 1er. RMN (X=92 días ) se comprobó un agrandamiento significativo de ambos túneles (X=39%) (P=0,01), mientras que el agrandamiento no fue significativo entre ésta y la segunda RMN (X= 642 días). En ambos estudios complementarios de diagnóstico no se comprobó agrandamiento de los túneles luego del año de la cirugía.

No hemos encontrado correlación entre el agrandamiento de los túneles y la clínica de los pacientes (P> 0,18). Follow up promedio: 24,72 meses (R=21-38)

ABSTRACT:

The aim of the study was to compare tunnel widening between two different fixation systems in autogenous hamstring ACL reconstruction: a) Corticancellous bone b) Cross pin.

Twenty two patients were prospectively evaluated using 3 different scores (Lyshom, Tegner, IKDC). The anterior knee laxity was assessed using the KT- 1000 arthrometer.

X-rays and MRI were periodically used to measure tunnel widening in 3 portions of each tunnel (proximal- central- distal).

The x-ray revealed a tibial tunnel widening (x=40%) during the first 99 days post-op (p=0.001) and a femoral widening (x=38%) up to the day 221 (P<0.01).

The first MRI study (x=92 days) showed a widening in the two tunnels (x=39%) (p=0.01) While there was no significative changes between the first and second MRI (x=642 days).

There was no tunnel widening after 1 year post op. nor in the x-rays neither in the MRI.

There was no correlation between tunnel widening and symptoms of instability. The mean F-up was 24 months (21-38)

INTRODUCCIÓN

La reconstrucción del ligamento cruzado anterior utilizando injerto autólogo de isquiotibiales es una técnica que ha sumado adeptos en el transcurso de los últimos años.(1, 29, 30)

El aumento en la utilización de este injerto se debe en parte a características intrínsecas del mismo como lo son el incremento de la fuerza, el área seccional similar al LCA y potencialmente la gran superficie de revascularización y a las características extrínsecas como la baja morbilidad del sitio dador y la escasa gama de complicaciones en relación a los déficits de extensión, flexión y artrofibrosis en comparación con las reconstrucciones que involucran al tendón patelar (7,16,18,30). Cierta es la posibilidad que nos brinda este injerto de ser utilizado en pacientes de edad avanzada con diversos grados de artrosis (13). Por otro lado la aparición de dispositivos de fijación femoral y tibial suficientemente fuertes para soportar un acelerado plan de rehabilitación que comience en el postoperatorio inmediato han superado a los sistemas de fijación anteriormente utilizados. (16,29)

Sin embargo ninguno de estos dispositivos ha logrado disminuir el agrandamiento de los túneles. Existen controversias acerca de los resultados en la osteointegración del injerto utilizando tornillos interferenciales intratúnel. (6,9,10,26,27)

Algunos investigadores han propuesto que la fijación rígida del injerto próxima a la articulación ("fijación de apertura") puede disminuir el movimiento del injerto dentro del túnel, disminuyendo en teoría el agrandamiento del mismo. (10)

Van der Reis y Rosenberg han comparado diversos dispositivos de fijación proximal bajo carga cíclica y han llegado a la conclusión de que todos los dispositivos evaluados respondieron satisfactoriamente excepto los tornillos biodegradables. El Endobuttom, Trans Fix y Linx fallaron a 1030 N, 1002 N y 638 N respectivamente 21 23 24. Si consideramos que en las primeras etapas de la rehabilitación las cargas no sobrepasan los 300 N parecería que estos dispositivos brindan una adecuada fijación mecánica en las primeras etapas previo a la osteointegración. (2,24)

Mucho se ha escrito en relación a la osteointegración, revascularización y ligamentización del tendón. Pinczewski y col., sostienen que existe una adecuada osteointegración entre las 6 y 15 semanas posteriores a la cirugía (7,14). Trabajos como el de Falconiero y col, han demostrado en animales que la vascularización, la organización y el patrón celular y el grado de metaplasia son similares al LCA 12 meses después de la reconstrucción (5).

Scranton y col, han realizado investigaciones en ovejas en donde luego de la reconstrucción del LCA con isquiotibiales las fibras de Sharpey fueron visualizadas a la 6ta. semana. Al 6to. mes del postoperatorio los ligamentos cruzados reconstruidos aparecían clínicamente, histológicamente e inmunohistoquímicamente indistinguibles en relación al LCA de ovejas sanas (17).

Hemos desarrollado un estudio prospectivo para evaluar el comportamiento de los túneles luego de la reconstrucción del LCA con injerto autólogo de isquiotibiales utilizando dispositivos de fijación proximal de Cross pin y Corticoesponjosos. (28, 29)

MATERIAL Y MÉTODO

Treinta y un pacientes (5 mujeres, 26 hombres; edad promedio: 29.61 años; rango de edad entre 15 y 62 años fueron incluidos en este trabajo.

Criterios de inclusión:

1. Ruptura del ligamento cruzado anterior unilateral confirmada clínicamente y por resonancia magnética nuclear.
2. Ausencia de lesiones osteocondrales en la inspección artroscópica.
3. No tener antecedentes previos de cirugía ligamentaria de la rodilla en cuestión.
4. Plástica del LCA efectuada con Semitendinoso y Recto interno cuádruple.

Criterios de exclusión:

1. Deseje femorotibial (Varo-Valgo).
2. Lesiones osteocondrales asociadas.
3. Antecedente de plástica del LCA en la rodilla involucrada.
4. Lesiones ligamentarias múltiples.
5. Plástica del LCA con Tendón Patelar.

Técnica quirúrgica y rehabilitación

Luego de la administración de anestesia peridural, se efectuó la plástica del LCA utilizando injerto autólogo cuádruple de isquiotibiales, las mismas fueron llevadas a cabo por los mismos dos cirujanos en todos los procedimientos.

La localización exacta del túnel tibial fue determinada por visión artroscópica directa tratando que la posición del injerto fuera lo más cercana posible al punto distal de inserción original del LCA. Para el labrado del túnel femoral se utilizó una guía femoral realizando el túnel en hora 10 ú 11 en rodillas derechas ó 1 ó 2 en rodillas izquierdas.

Fueron utilizados dos tipos de fijación proximal:

1. Sistema de fijación Cortico-esponjosa.
2. Sistema de fijación Cross pin. (Fig. 1 y 2) El dispositivo utilizado para la fijación distal fue el tornillo de bajo perfil y grapa .

El protocolo de rehabilitación postquirúrgico fue similar en todos los pacientes a quienes se les permitió deambular con descarga completa del miembro intervenido al día siguiente de la cirugía ayudados por el uso de muletas. No se utilizó férula inmovilizadora. Todos los pacientes luego de la primer curación efectuada entre el 6to. y 7mo. día comenzaron con ejercicios de movilidad pasiva autoasistida.

 

Figura 1:

 

Figura 2:

 

Métodos de evaluación

Una vez explicado el trabajo y habiéndose obtenido la autorización por escrito de los pacientes, llevamos a cabo en el postoperatorio las citaciones preestablecidas para efectuar los controles periódicos radiográficos y de resonancia nuclear magnética, la evaluación clínica de los mismos, utilizando los scores de Tegner, Lysholm e IKDC, y la medición con KT-1000 (Med - Metric, San Diego, CA) .

La primer evaluación radiográfica se obtuvo a los 31 días (R=20-44), la segunda a los 99 días (R=89115), la tercera a los 221 días (R=187-260) y la cuarta evaluación radiográfica fue efectuada a los 666 días promedio de efectuada la intervención (R=550-794).

Fueron realizadas todas las radiografías de frente y de perfil sobre papel milimetrado, eligiéndose para la evaluación solo las incidencias de frente.

Los estudios de resonancia magnética nuclear fueron realizados en equipos superconductivos de 1.0 y

1.5 Tesla (Magneton Siemens y Philips Intera respectivamente) con bobinas de rodilla con cortes en los planos de perfil y coronal con los siguientes parámetros: sagitales TSE TR 2600-2932, TE 11/119, FOV 150, Matriz 200-256/256 y coronales T2* 2D TR 500, TE 18, FOV 150 y matriz 190/256, con un flip de 30° en el primero de los equipos y PD SPIR TR 2200, TE 12, FOV 150 y matriz 224/256. Todos los cortes fueron efectuados con un espesor de 4 mm y un espacio entre corte de 0.4 mm.

Se han solicitado Resonancias nucleares magnéticas en dos períodos del postoperatorio. La primera a los 92 días promedio (R=78-104) mientras que la segunda y última resonancia fue solicitada a los 642 días promedio (R=557-734).

Tanto para las mediciones radiográficas como de resonancia magnética se efectuaron las mediciones de los túneles tibial y femoral a nivel proximal, medial y distal volcando los mismos en una planilla de cálculo para su posterior análisis. (Fig. 3 a 6)

 

Figura 3

 

Seguimiento

Nueve pacientes (29.03%; 2 mujeres y 7 hombres) no completaron el seguimiento preestablecido. Entre ellos., tres pacientes viajaron al exterior por respectivos cambios en sus tareas laborales interrumpiendo el seguimiento.

Un paciente al 5to. mes sufrió la ruptura de la plástica efectuada debiendo ser reintervenido quirúrgicamente. Finalmente 5 pacientes no completaron todas las evaluaciones radiográficas y de resonancia magnética nuclear razón por la cuál fueron quitados de la muestra.

 

Figura 4

 

Figura 5

 

Figura 6

 

Análisis estadístico

Se utilizó el Test de Student para comparar el agrandamiento de los túneles entre cada intervalo de tiempo en que se solicitaron los estudios complementarios de diagnóstico (Rx y Rmn).

El coeficiente de correlación de Pearson fue utilizado para determinar la correlación entre agrandamiento de los túneles y la clínica de los pacientes.

RESULTADOS

Si evaluamos las radiografías, el mayor agrandamiento de ambos túneles se comprueba entre el tiempo transcurrido entre la cirugía y la realización de la primera radiografía.(X=31; R=20-44 días, P<0,01). (Tabla 1).

El túnel tibial presenta un agrandamiento que continúa siendo significativo entre el primer y segundo control radiográfico (P<0,01) no visualizándose un agrandamiento significativo en los controles radiográficos posteriores (X=40%).

El túnel femoral presenta un agrandamiento significativo durante los tres primeros controles radiográficos (X=38%) (P<0,01)

En ninguno de los dos túneles se comprobó un agrandamiento significativo entre la 3er. (X=221 días) y la 4ta. radiografía (X= 666 días).

Si evaluamos los túneles tibial y femoral mediante RMN comprobamos que en relación al diámetro del túnel efectuado durante la cirugía existe un agrandamiento significativo (X=39%) en la primera RMN (X=92 días; P<0,01); mientras que no se comprobó un agrandamiento significativo entre la 1ra. y la 2da RMN (X= 642 días). (Tabla Nro.1)

 

Tabla Nro.1

% de agrandamiento de túneles

	TIBIAL	FEMORAL
Rx 1	25%*	15%*
Rx2	40%*	27%*
Rx3	47%	38%*
Rx4	48%	45%
RMN 1	39 %*	38 %*
RMN2	36%	44%

 

 

 

 

 

 

 

 

P<0,01 en relación a la cirugía o el control anterior.

 

Si evaluamos los 2 dispositivos de fijación proximal por separado encontramos los siguientes resultados: Los diámetros iniciales son significativamente diferentes para ambas técnicas. (Tabla Nro.2)

 

Tabla Nro.2: Diámetro de túneles (mm) durante la cirugía

	TIBIAL	FEMORAL
Corticoesponjosa	9,82 (SD 0,405)	9,82(SD 0,405)
Cross pin	8,27 (SD 0,647)	8,27(SD 0,647)

 

 

 

 

P<0,01 entre ambas técnicas.

 

Porcentualmente el agrandamiento evidenciado entre la cirugía y el primer control radiográfico es significativamente mayor para la técnica de Cross pin en ambos túneles 37 vs 14% para el túnel tibial (P<0,01) y 21 vs 10% para el túnel femoral (P<0,01). La dilatación continúa siendo significativamente mayor en la técnica de Cross pin para el segundo control radiográfico 47 vs 29% para el túnel tibial (P<0,01) pero no para el túnel femoral.

Entre el tercer y cuarto control radiográfico el agrandamiento del túnel femoral es significativamente mayor en la técnica de Cross pin 51 vs 39% (P<0,01).

En el cuarto control radiográfico y en la segunda RMN no hay diferencias significativas en el tamaño de ambos túneles entre las dos técnicas.

En relación a la evaluación por RMN, ambos sistemas se comportan de forma similar presentando un agrandamiento significativo de ambos túneles durante el tiempo transcurrido entre la cirugía y la 1er. RMN (P<0,01, X= 92 días), no habiéndose documentado un agrandamiento significativo entre la 1er. y la 2da. RMN (X= 642 días) (Tabla Nro. 3) Sin embargo porcentualmente el agrandamiento es significativamente mayor en la técnica de Cross pin entre la cirugía y la primer RMN 50 vs 28% para el túnel tibial (P<0,01) y para el túnel femoral 50 vs 26% (P<0,01).

Efectuando la evaluación clínica y con KT1000 de los pacientes de la muestra, no se ha encontrado correlación clínica significativa entre ninguno de los parámetros analizados tomados en su conjunto así como tampoco se ha documentado correlación clínica significativa entre los dos sistemas de fijación proximal evaluados.

DISCUSIÓN

La reconstrucción artroscópica del ligamento cruzado anterior utilizando isquiotibiales ha demostrado haber obtenido buenos resultados comparables a los evidenciados con el tendón patelar (18,22).

Su uso ha sumado adeptos en los últimos años, estando este hecho intimamente ligado a las reconocidas características intrínsecas y extrínsecas del injerto como la fuerza y el área seccional del ST-RI, los mejorados dispositivos de fijación que permiten iniciar una rehabilitación mas agresiva desde etapas tempranas, la menor morbilidad del sitio dador y a las pequeñas incisiones efectuadas para obtener el injerto esteticamente mas aceptadas por los pacientes. (18,29)

 

Tabla Nro.3 % DE AGRANDAMIENTO DE TUNELES SEGUN DISPOSITIVO DE FIJACION.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS	Corticoesponjosa		Cross Pin
	T. TIBIAL	T. FEMORAL	T. TIBIAL	T. FEMORAL
Rx l	14 %1	10 %2	37 %1	21 %2
Rx 2	29%3	28 %	47%3	27 %
Rx3	38%	36%	55%	40%
Rx 4	39 %	39 %4	58 %	51 %4
RMN 1	28 %5	26 %6	50 %5	50 %6
RMN2	31%	35%	42%	52%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1 al 6 diferencias significativas en el % de agrandamiento entre tecnicas; p<0,01

 

La incorporación de los isquiotibiales a los túneles ha sido estimada entre las 8 y las 12 semanas en perros y entre las 12 y 15 semanas en humanos (14,22, 30). La etiología del agrandamiento de los túneles femoral y tibial puede ser multifactorial. Se han descripto factores biológicos y mecánicos en la producción de este fenómeno.

Dentro de los factores biológicos se podrían incluir respuestas inflamatorias no específicas (osteólisis), necrosis celular ocasionada por productos tóxicos en el túnel ( óxido de etileno , metalosis , etc.) y necrosis por calor (al efectuar el fresado del túnel). Dentro de los factores mecánicos, la presencia del líquido sinovial dentro del túnel rodeando el injerto podría tener un papel preponderante así como también el movimiento del injerto dentro del túnel en sentido anteroposterior (efecto limpiaparabrisas) y en sentido vertical (efecto bungee cord) evidenciado con el Endobutton .

El agandamiento del túnel también estaría relacionado a la inadecuada localización del túnel tibial. (22,30)

La utilización de nuevos dispositivos de fijación proximal como los utilizados en este trabajo (Sistema de Cross Pin y Sistemas de Fijación Corticoesponjosa) disminuirían el efecto Bungee Cord, pero no lograrían disminuir el efecto limpiaparabrisas. El mayor agrandamiento de los túneles con las técnicas de fijación de cross pin en nuestra casuistica creemos que estaría relacionado al anclaje más proximal del cross pin en relación a los sistemas de fijación corticoesponjosa.

El efecto limpiaparabrisas en los sistemas de cross pin podría ser disminuido mediante la colocación de tornillos interferenciales intratúnel, pero existen controversias acerca de los resultados en la osteointegración del injerto utilizando estos dispositivos. (9,10,26,27)

Algunos investigadores han propuesto que la fijación rígida del injerto próxima a la articulación ("fijación de apertura") puede disminuir el movimiento del injerto dentro del túnel, disminuyendo en teoría el agrandamiento del mismo.

Fu, Harner y col. manifiestan que la fijación rígida de apertura utilizando tornillo biodegradable no disminuye el agrandamiento del túnel femoral comparando tornillos de bajo perfil con endobottom.(10) Para corregir este movimiento intratúnel, se ha postulado compactar las paredes de los túneles mediante la utilización de dilatadores luego del fresado de los mismos y colocar un tornillo de interferencia de bordes romos para producir un efecto de relleno intratúnel, favoreciendo la osteointegración de la interfase tendón-hueso, eliminando así el posible contacto del fluido sinovial con las paredes del túnel. Sin embargo, diversos autores se han encargado de refutar esta teoría.

Weiler y col. sugieren que la colocación de un tornillo interferencial intratúnel comprometería la maduración del injerto alterando las propiedades mecánicas del mismo durante las etapas tempranas de remodelación del tendón. Refiere también que no está claro si el mecanismo de laceración tisular estaría provocado durante la colocación del tornillo ó si se debería al posible daño del injerto intratúnel sometido a la acumulación de cargas cíclicas durante las actividades de la vida diaria. (25,26,27)

Estos factores expuestos anteriormente podrían explicar el agrandamiento de túneles evidenciado en este trabajo dentro de los primeros 3 meses posteriores a la plástica ligamentaria.

El interrogante que queda por responder es si los agresivos protocolos de rehabilitación que hemos implementado (basados en los nuevos dispositivos de fijación que nos aseguran una alta fuerza de fijación inicial) contribuyen en la aparición del agrandamiento.

Trabajos de diversos autores demuestran que existe un agrandamiento variable de los túneles luego de la plástica del LCA durante los primeros meses posteriores a la cirugía, pero el mismo no presenta correlación con la clínica de los pacientes.

En nuestro estudio no hay una diferencia significativa entre el resultado clínico y el agrandamiento evidenciado en los túneles femoral y tibial. Esto indicaría que aunque el agrandamiento de los túneles durante los primeros 3 meses del postoperatorio es significativo, no implicaría una mayor laxitud de la plástica en cuestión dentro de los 2 primeros años posteriores a la cirugía.

Resta por resolver cual será la implicancia de este agrandamiento en el seguimiento a largo plazo de estos pacientes.

CONCLUSIÓN

Los resultados obtenidos con las técnicas de reconstrucción del LCA con isquiotibiales utilizando dispositivos de fijación corticoesponjosa y cross pin son satisfactorios pero también presentan el agrandamiento de túneles tibial y femoral evidenciado con otras técnicas.

Este agrandamiento resulta mas evidente dentro de los primeros 3 meses de la cirugía y es significativamente mayor para la técnica de Cross pin, aunque ello no pareciera influir en el cuadro clínico del paciente.

No se visualiza un agrandamiento significativo de los túneles luego del año de la cirugía. No hemos encontrado correlación significativa entre el agrandamiento de los túneles y la evolución clínica de los pacientes.

Follow-up: 24,72 meses ( R:21-38 )

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