ARTROSCOPIA | VOL. 8, Nº 2 : 59 | 2001

Editorial

Significa un gran honor para mi poder expresar mi visión de nuestra Asociación en esta página.

El hecho de pertenecer a la misma desde 1989 me permite tener una idea concreta sobre su evolución.

Desde las reuniones donde prevalecían las referencias a casos resueltos, o no, con un gran componente anecdótico, etapa lógica y producto del inicio del recorrido en la actividad, al momento actual donde un número importante de grupos de trabajo consolidados muestran su experiencia, así como innovaciones terapéuticas a la altura científica de cualquier lugar del mundo.

Se ha ido realizando un crecimiento sólido y por momentos explosivo de la inicial Sociedad, apoyado en la visión y trabajo constante de distintas dirigencias, pero siempre con un mismo objetivo: el Engrandecimiento.

Este crecimiento no solo se tradujo en un "centro de irradiación de conocimientos", sino que la oportuna visión llevó a que se fuera a recorrer todo el país, para conocer su realidad y a la vez estimular a todos aquellos colegas que realizando la actividad no estaban integrados a la Asociación. Rápidamente esta actitud encontró eco y aportó aún más al desarrollo.

La visión proyectada de la Asociación tuvo la capacidad de comprender que para continuar el camino la respuesta a los asociados debía ser integral: Científica, Gremial, Legal y Social, y creo que allí se completó el círculo que nos ha colocado en esta excelente posición actual, con todo a favor para seguir Creciendo y Haciendo. Hay prestigio científico, docente, gremial y apoyo legal. Debemos sacar provecho de esta situación para continuar el camino y darle contenido a una gran ASOCIACION ARGENTINA DE ARTROSCOPIA. El trabajo multi-céntrico sobre patologías específicas nos podrá aportar una mayor fuerza estadística y abrir posibilidades de investigación, que motivará a mís colegas y reforzará la presencia internacional. Es el desafío futuro.

Debemos valorar todo el esfuerzo realizado hasta el momento que nos colocó en esta situación de privilegio y asumir el compromiso de continuarlo.

 

Jorge Santander

Ciudad de Olavarría, 28 de Noviembre de 2001

Comisión Directiva del Interior Director Electo 2002 - 2004 

Resección Artroscópica de la Extremidad Distal de la Clavícula. Reporte Preliminar. Indicaciones y técnica quirúrgica.

Dres. Guillermo Arce, Pablo Lacroze, Santiago Butler, Juan P. Previgliano, Enrique Pereira y Roberto Valentini.

RESUMEN:

Propósito: Evaluar los resultados preliminares de once casos de resección artroscópica de la extremidad distal de la clavícula, sus indicaciones y la técnica quirúrgica.

Tipo de Estudio: Serie de casos.

Material y Método: Once pacientes fueron seleccionados para la resección artroscópica completa de la extremidad distal de la clavícula por presentar dolor y osteólisis ó trastornos degenerativos de la articulación acromioclavicular. Los pacientes con resecciones parciales de la clavícula distal por síndromes friccionales fueron excluidos de esta presentación. Siete pacientes realizaban deportes con el hombro operado. La edad promedio fue de 46.5 años. En seis casos se realizó una descompresión subacromial artroscópica en el mismo procedimiento. Con un seguimiento promedio de 10 meses se presenta la técnica realizada, sus indicaciones y los resultados a corto plazo.

Resultado: Según la Escala Funcional de Constant y Murley nueve pacientes tuvieron una evolución excelente y dos buena. Los resultados inferiores se debieron a dolor residual en la articulación A-C. El control radiográfico de la resección fue satisfactoria en 9 casos. En un caso fue insuficiente y en otro excesiva. Conclusiones: La resección completa de la clavícula distal por vía artroscópica parecería una operación segura y efectiva. Sus resultados a corto plazo son similares al procedimiento a cielo abierto con la ventaja de menor dolor y morbilidad postoperatoria.

Palabras Clave: clavícula distal, resección artroscópica.

 

ABSTRACT:

Purpose: Evaluate the preliminary results of the arthroscopic distal clavicle resection in eleven cases, its indications and surgical technique.

Type of Study: Cases series.

Materials and Methods: Eleven patients were selected for arthroscopic distal clavicle resection due to pain and osteolysis or degenerative changes of the acromioclavicular joint. The patients with partial distal clavicle resection or coplaining for impingement syndrome were excluded of these series. Seven patients participated in sports and the operated shoulder was involved in it. The mean age at surgery was 46.5 years. An arthroscopic subacromial decompression at the same procedure was performed in six of the cases. With an average follow up of 10 months we present the surgical technique, its indications and the short term results.

Results: With the Constant and Murley Funtional Rating nine patients had an excellent result and two good. Postoperative pain at the A-C joint was the main cause of poor outcomes. Control X-rays show an adecuate amount of bone resection in 9 patients. In one case the bone removal was insufficient and excesive in other. Conclusions: The full arthroscopic distal clavicle resection seems to be a safe and effective procedure. The short teen results are similar to the ones of the open procedures with the advantages of less pain and postoperative morbility.

Key Words: distal clavicle , arthroscopic resection.

 

INTRODUCCION

La resección completa de la extremidad distal de la clavícula (REC) a cielo abierto es una técnica exitosa 3,7. La hemos realizado durante los últimos 15 años con resultados satisfactorios en alto porcentaje de los casos. El procedimiento abierto convencional se realiza por un abordaje superior con técnica de resección subperióstica tratando de no desestabilizar la extremidad de la clavícula remanente. El reanclaje del deltoides debe ser realizado en forma muy meticulosa pues su desinserción en el postoperatorio suele ser una complicación grave y frecuente.

La resección artroscópica de la extremidad distal de la clavícula (RAEC) en el tratamiento de patología acromio-clavicular ha sido bien documentada.

L. Johnson 8 describió un abordaje superior para realizar el procedimiento. Por su parte J. Esch y H. Ell-man fueron precursores en utilizar el abordaje subacromial para el tratamiento de la patología acromioclavicular 1,2,4. Recomendaban la exéresis de la extremidad distal de la clavícula junto con la descompresión subacromial, en presencia de un ostefito inferior que contribuyera con el síndrome de fricción 9,10. G.Gartsman, B. Tolin, S. Snyder y Kay entre otros han publicado resultados exitosos con la resección artroscópica de la clavícula distal 5,6,10.

El propósito de esta presentación es el de puntualizar las indicaciones y la técnica quirúrgica de la resección artroscópica por vía subacromial y directa de la extremidad distal de la clavícula. Informamos nuestros resultados preliminares a corto plazo.

MATERIAL Y METODO

Desde marzo de 1999 a junio del 2001 se realizaron 11 casos ( 11 pacientes) de resecciones de la extremidad distal de la clavícula por vía artroscópica. Todas los pacientes fueron operados por dos de nosotros (G.A. y EL.)

Siete pacientes hombres y 4 mujeres, con una edad promedio de 46.5 anos (rango 32-65 anos) son la base de esta presentación. En nueve casos el hombro involucrado fue el dominante. Siete pacientes realizaban deportes ó gimnasia activa con el miembro operado.

La principal indicación fue el dolor por artrosis u osteólisis de la articulación acromioclavicular que no respondió al tratamiento conservador instituido por más de 6 meses. Los casos de luxación completa de la articulación A-C no fueron incluidos en esta serie.

Un examen físico riguroso y la desaparición del dolor con una infiltración de la articulación acromioclavicular con anestésico local son requisitos para un diagnóstico correcto. En seis de los pacientes se realizaron infiltraciones diagnósticas. En los otros cinco casos el diagnóstico se estableció por dolor puntual persistente en la articulación y un test de adducción cruzada positivo.

Las radiografías demostraban el compromiso articular con esclerosis, quistes subcondrales, osteofitos y pinzamiento. Las mejores posiciones radiológicas para evaluar la articulación son el perfil axilar y la radiografía denominada "Zanca View" que es un frente A-P con inclinación del rayo 10° de abajo hacia arriba y 50 % de penetrancia. La resonancia magnética evalúa el compromiso de partes blandas periarticulares que contribuyen al dolor.

Un sindrome de fricción subacromial muchas veces coexiste con el dolor de origen acromioclavicular y amerita una acromioplastía artroscópica simultánea a la RAEC. En seis de los 11 casos se realizaron ambos procedimientos en el mismo acto quirúrgico. En otro caso el hallazgo artroscópico de una lesión de Bankart nos indujo a la reconstrucción artroscópica de la avulsión del ligamento glenohumeral inferior con anclajes en el mismo procedimiento.

 

Técnica Quirúrgica:

Todos los pacientes fueron operados en posición de silla de playa bajo bloqueo interescalénico. Nueve casos fueron realizados en forma ambulatoria sin internación. Se utilizó una bomba de perfusión con control de presión y flujo. Generalmente no utilizamos este dispositivo en forma fija sino según los casos la presión oscila entre 30 y 45 mm Hg y el flujo de 60 al 100 %.

Primero se realiza la artroscopía diagnóstica minuciosa para descartar otras patologías. Luego se aborda el espacio subacromial con el artroscopio en el portal posterior y los instrumentos por vía lateral. Los hallazgos artroscópicos habituales son signos de fricción acromial con rupturas parciales del manguito rotador que son tratadas con debridamiento artroscópico. La acromioplastía sólo se realizó en los seis casos que presentaban sindrome de fricción subacromial. La descompresión subacromial facilita el procedimiento por aumentar el espacio de maniobra. Luego de identificar la articulación acromioclavicular con una aguja (Foto 1) se cauterizan con radiofrecuencia los vasos que se encuentran en la zona inferior de la articulación (Foto 2) que son siempre motivo de abundante sangrado.

Con el artroscopio por vía lateral y el instrumental motorizado por vía posterior se comienza a resecar la extremidad distal de la clavícula para crear un espacio real entre los dos huesos (Foto 3). Luego bajo visión directa se realizan los abordajes directos anterior (Foto 4) y posterior de la articulación acromioclavicular. A través de estos abordajes se completa en forma prolija la resección de la extremidad distal de la clavícula (Foto 5).

Debe tenerse en cuenta la orientación de las carillas articulares del acromion y la clavícula que generalmente es de arriba abajo y de afuera a adentro para lograr una resección correcta. El margen de resección es medido con trócares (Foto 6) y se debe comprobar en forma intraoperatoria que se logre la movilidad completa del hombro sin visualizar contacto en la articulación resecada (Foto 7).

En los primeros casos recomendamos el control radiológico intraoperatorio con intensificador de imágenes para asegurar una resección satisfactoria (Fotos 8 y 9).

Un plan de rehabilitación precoz, con rango de movilidad completo activo-asistido, fue recomendado a todos los pacientes excepto uno. Este es el caso en el cual se realizó una reconstrucción de los ligamentos glenohumerales en la misma operación. Este pa ciente fue inmovilizado tres semanas.

 

Foto 1: Hombro derecho. A: Acromion. C: Clavícula.Visión desde lateral. Identificación de articulación acromioclavicular con aguja.

 

Foto 2: Hombro derecho. A: Acromion. C: Clavícula.Visión desde lateral. Debridamiento con radiofrecuencia de la cápsula inferior de la articulación.

 

Foto 3: Hombro derecho. C: Clavícula.Visión desde lateral. Equipo motorizado desde posterior reseca la clavícula.

 

Foto 4: Hombro derecho. A: Acromion. C: Clavícula.Visión desde lateral. Abordaje anterior bajo control artroscópico.

 

Foto 5: Hombro derecho. C: Clavícula. Visión desde abordaje directo posterior. Resección de extremidad distal de la clavícula con fresa.

 

Foto 6: Hombro derecho. A: Acromion. C: Clavícula. Visión desde abordaje directo posterior. Medición del margen de resección con trócar. Se identifican ligamentos anteriores conservados.

 

RESULTADOS:

Con un seguimiento promedio corto de 10 meses (532 meses) se realizó la evaluación de los pacientes con la Escala Funcional de Constant y Murley. Este score evalúa sobre 100 puntos el dolor (15 pts), las actividades de la vida diaria ( 20 pts), el rango de movilidad (40 pts) y la fuerza muscular (25 pts). Nueve pacientes lograron un resultado excelente (90-100 pts.) y dos bueno ( 80-89 pts.).Los dos casos de resultado menor fueron por dolor residual en la articulación. Todos los pacientes recuperaron rápidamente el arco de movilidad completo.

 

Foto 7: Hombro derecho. A: Acromion. C: Clavícula.Visión desde lateral. Control de resección satisfactorio-.Rango de movilidad sin contacto óseo.

 

Foto 8: Radiografía preoperatoria. Artrosis con pinzamien-

 

Foto 9: Radiografía postoperatoria. Margen de resección satisfactorio (11 mm).

 

Todos los pacientes excepto uno volvieron a la actividad deportiva previa. Este es el único paciente que no se demostró conforme con los resultados del procedimiento.

La cantidad de hueso clavicular resecado osciló entre 10 y 25 mm. En un caso la resección fue excesiva (aprox. 30 mm.) y en otro caso quedó un fragmento de hueso sin resecar en la zona postero-superior de la articulación. Ambos casos tuvieron una evaluación excelente y el resultado radiográfico no influyó en en el control clínico.

Las complicaciones durante el procedimiento fueron el sangrado y la dificultad de visualización. No se observaron complicaciones postoperatorias mediatas o alejadas de consideración. No hubo casos de migración proximal de la clavícula o signos de inestabilidad acromioclavicular.

DISCUSION Y CONCLUSIONES

La bibliografía internacional describe resultados altamente satisfactorios con la RAEC. El promedio del margen de resección recomendado oscila entre los 7 y 20 mm. Nuestra experiencia en el procedimiento demuestra que nuestras resecciones han sido un poco más extensas para evitar el contacto entre el acromion y la clavícula resecada en todo el rango de movilidad. Respetando los ligamentos coracoclaviculares no hemos tenido casos de inestabildad de la clavícula.

Las debilidades potenciales del presente trabajo es un seguimiento excesivamente corto y la evaluación de los pacientes con la Escala de Constant y Murley. Al centrar el puntaje en el rango de movilidad es un score satisfactorio para las reconstrucciones de inestabilidades en donde este ítem es fundamental pero no en estos casos en donde el dolor postoperatorio es lo más importante a evaluar.

Las ventajas de la resección artroscópica son la capacidad de resecar el extremo clavicular sin lesionar los ligamentos superiores de la articulación, el poder tratar patología asociada, el poco dolor y morbilidad postoperatoria, la capacidad de realizar el procedimiento en forma ambulatoria y una recuperación funcional precoz.

La principal desventaja es la larga curva de aprendizaje requerida para el procedimiento.

Pensamos que este procedimiento artroscópico está reservado para cirujanos habituados en artroscopías complejas del hombro y no consideramos que las ventajas expuestas justifiquen largos y tediosos procedimientos que no benefician ni al paciente ni al cirujano inexperto.

BIBLIOGRAFÍA

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4. Ellman H Arthroscopic subacromial decompression. Analysis of one to three year results. Arthroscopy. 1987; 3:173-81.
5. Flatow EL, Duralde XA, Nicholson GP, et al. Arthroscopic resection of the distal clavicle with a superior approach. J. Shoulder Elbow Surg. 1995;4:41-50.
6. Gartsman GM. Arthroscopic resection of the acromioclavicular joint. Am. J. Sports Med. 1993;21:717.
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8. Johnson LL. Arthroscopic surgery: principles and practice. 3rd Edition. St. Louis: CV Mosby; 1986:1356-9.
9. Martin SD, Baumgarten T, Andrews JR. Arthroscopic resection of the distal clavicle with concomitant subacromial decompression. J.Bone Joint Surg. 2001; 83 Am:328-35.
10. Kay SP, Ellman H, Harris E. Arthroscopic distal clavicle excision. Technique and early results. Clin. Orthop. 1994;301:181-4. 

 

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Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento, Clínica del Sol. - Buenos Aires, Argentina

Correspondencia: Dr. GUILLERMO ARCE Instituto Argentino de Diagnostico y Tratamiento

M.T. Alvear 2400 (1122) Buenos Aires - Argentina - Fax: 4963-9500 # 387

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Ninguno de los autores recibió colaboración económica por la publicación de este informe.

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Reconstrucción del Ligamento Cruzado Anterior usando semitendinoso y recto interno con técnica Bone Mulch Screw-Washer lock

Dr. Marcelo Mazzucco *, Dr. Fabián Mamone *, Dr. Mariano Ballester*

RESUMEN:

La técnica ideal para la reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA) continúa siendo controvertido (o continúa siendo un tema de debate). Fue tratada una población de pacientes con demandante rehabilitación en relación a su reinserción laboral (militares en actividad). 64 pacientes fueron evaluados desde diciembre de 1998 a abril del 2000, de los cuales 73% eran personal militar en actividad que requerian rápida rehabilitación para continuar con su carrera. La reconstrucción del ligamento cruzado anterior fue realizada con el sistema Bone Mulch - Washer Lock, utilizando injertos de semintendinoso y recto interno cuádruple. Este procedimiento permitió a la población estudiada cumplir con sus demandas físicas. Presentamos un estudio preliminar con un corto follow-up. Un período de follow-up más alejado es necesario para evaluar la técnica y la evolución a largo plazo de los pacientes.

ABSTRACT:

The ideal technique for the anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction remains controversial.

A demanding patient population (active military personnel) with ACL rupture was treated 64 patients were evaluated from December '98 to April '00 of which 73% were active military personnel who need an earlier rehabilitation in order to continue their career. ACL reconstruction was performed with the Bone Mulch Screw- Washer Lock technique using 4-strand semitendinous and gracilis tendon graft. This procedure allowed the study with short follow-up. A longer follow-up period is necessary to evaluate the technique and final patient outcome.

INTRODUCCION

Las lesiones ligamentarias de rodilla continúan siendo en la actualidad una de las mas frecuentes. Gran parte de estas lesiones se producen en la población que por alguna razón se encuentra vinculada a la practica deportiva, sea esta ocasional, recreativa o profesional. La practica del fútbol prevalece por sobre los demás deportes, continuando por el tenis, rugby, esquí. Los casos de lesiones no deportivas son parte de lesiones combinadas con trauma de alta energía, como accidentes automovilísticos, motocicleta, etc.

La inestabilidad y la dificultad por volver a las actividades previas al trauma que producen las lesiones del ligamento cruzado anterior, hizo que numerosos estudios se avocaran a la reconstrucción del mismo. Se describieron procedimientos con aloinjertos y autoinjertos, pero hoy día los mas usados son los injertos de tendón patelar y los injertos de semitendinoso aislado o asociado a recto interno.

Al trabajar con una población cerrada de pacientes entre los cuales la mayor parte son militares en actividad, con un promedio de edad de 35 años, éstos deben frecuentemente rendir pruebas físicas y una inestabilidad de rodilla por lesión de ligamento cruzado los limitaría. Nos vimos en la obligación de contar con un método reconstructivo que nos permitiese rápidamente devolver a la actividad previa al paciente, tratando de disminuir algunas de las complicaciones que observamos cuando utilizamos el tercio medio de tendón patelar como: perdida de fuerza muscular del aparato extensor, trastornos o disfunciones postquirúrgicas de la articulación patelofemoral, dolor anterior en la rodilla, etc .

Es nuestro objetivo demostrar con el siguiente estudio que la reconstrucción del ligamento cruzado anterior con injertos de semitendinoso y recto interno presenta escaso numero de complicaciones, siendo una alternativa valida principalmente para ser utilizada en nuestro grupo etario ya descripto, permitiendo a su vez un rápido regreso del paciente a las actividades previas a la lesión.

Se resalta que por tratarse de un trabajo con un corto follow up, los datos arrojados del presente continúan recopilándose con el fin de una futura publicación con seguimiento alejado.

MATERIAL Y MÉTODOS

Fueron evaluados entre noviembre de 1998 y abril de 2000, 64 pacientes con lesión de ligamento cruzado anterior, reconstruidos con injertos de semitendinoso y recto interno con sistema Bone Mulch Screw-Washer lock. 58 hombres y 6 mujeres con edades comprendidas entre 20 y 48 años, promedio 35 años.

Este promedio superior a la media estándar de 25 años a la cual hacen referencia gran parte de los estudios consultados, se debe a que un numero significativo de pacientes pertenecen a militares en actividad que deben periódicamente rendir pruebas físicas para seguir con su carrera militar.

45 pacientes presentaron lesiones crónicas (70%), 19 lesiones agudas (30%). Para estas últimas previo al procedimiento quirúrgico se instauró en forma rutinaria un mínimo de 2 semanas de terapia fisiokinésica. Se excluyeron del estudio pacientes con lesiones combinadas del Ligamento Cruzado Posterior, pacientes con lesión de la rodilla contralateral, fracturas previas ( Platillos Tibiales, Rotula, Fracturas Supracondilea).

Para el caso de pacientes agudos el tiempo promedio desde producida la lesión hasta la cirugía fue de 5 semanas.

 

Técnica quirúrgica

Se realizó en todos los casos, previo a la toma de injertos una artroscopia diagnóstica y terapéutica con el fin de resolver lesiones meniscales asociadas. Se trato de trabajar con el portal anterolateral muy próximo al tendón rotuliano con el fin de obtener una buena visión del túnel femoral para la futura colocación del injerto y un abordaje anteromedial. De ser necesario se utilizó un tercer abordaje transtendón. La toma de injertos la realizamos sin la utilización del manguito hemostático y con una prolija hemostasia por planos. Preferimos realizarla de esta manera para no entorpecer el avance del destacador de tendón con el lazo proximal, que igualmente se coloca pero no se insufla hasta no haber concluido con la toma del injerto. La inserción distal de los tendones del semitendinoso y recto interno se encuentra aproximadamente en una línea que pasa a 3 o 4 traveses de dedo distales a la interlinea articular, se realiza una incisión recta de 4 cm que se traza a mitad de camino entre cortical posterior y tuberosidad anterior de la tibia. Identificado el recto interno, que es el tendón más sobresaliente, se incide superficialmente con una extensión paralela al borde superior de este tendón, y se completa con una rama longitudinal oblicua evitando arrastrar planos profundos y llevar con los tendones al periostio.

Se reparan por separado semitendinoso y recto interno prestándose particular importancia en la liberación de las fibras profundas que comunican al semitendinoso con el sartorio, ya que estas son las culpables de una toma defectuosa cuando utilizamos al destacador de tendones.

Con la rodilla en flexión de 70 grados se procede a la toma de los injertos para su posterior preparación, para la cual utilizamos un hilo tipo Vycril numero 1.

 

Luego de la medición de ambos injertos se procede a la ubicación de la guía one step la cual ingresa por el mismo abordaje utilizado para la toma de injertos. Se labra el túnel tibial en extensión a fin de evitar rozamientos permitiendo con esto reducir al mínimo la notchplastia. 

Luego de la liberación del remanente del LCA se labra túnel femoral y se coloca la guía de ingreso lateral para el tornillo Bone Mulch, la misma se utiliza a su vez para medir la longitud del tornillo.

Colocado el ligamento y luego de la fijación distal con una arandela multipunto y su respectivo tornillo, se coloca injerto óseo obtenido luego de la remoción de una camisa que se le coloca previamente a las mechas utilizadas para los túneles y destinada a tal fin. Al final del procedimiento se agrega una contratuerca al tornillo Bone Mulch que tiene como función evitar la migración del injerto óseo colocado y sirve a su vez para una futura revisión de la técnica.

 

Se colocan drenajes aspirativos que se retiran dentro de las primeras 24 horas o cuando dejan de funcionar.

La primer visita luego de la cirugía se lleva a cabo dentro de la primer semana y es cuando se retiran los puntos de sutura y se comienza con la deambulacion con carga completa del peso corporal total. Los controles posteriores se efectúan a los 2, 4, 6 y 8 semanas continuando a partir de aquí con un control mensual hasta cumplir el mes 8. En todos los casos no se utilizo ningún sistema de protección como férulas o rodilleras.

Los ejercicios de esfuerzo contra resistencia de cuadriceps comienzan luego de la segunda semana, el trote recto sobre superficies blandas a la sexta o cuando el volumen cuadricipital es el adecuado.

Las prácticas deportivas se reanudan con el mismo nivel previo a la lesión en un promedio a las 32 semanas.

 

Método de estudio

La evaluación postquirúrgica de los 64 pacientes fue realizada tomando en cuenta un cuestionario sobre los síntomas subjetivos del paciente, y examen clínico destinado a objetivar este cuestionario en donde se evaluó la capacidad funcional de la rodilla, y estudio por imágenes con RMI.

Los rangos de movilidad y las pruebas de Lachman fueron tomados con respecto a la rodilla contralateral siendo por esto que se descartaron para el estudio las rodillas contralaterales con afectación previa.

RESULTADOS

De los pacientes evaluados solo 4 eran deportistas profesionales: 2 rugby, 1 fútbol, 1 volley, y en todos los casos la vuelta a las practicas deportivas se produjo con un promedio de 6 meses a partir de la cirugía. El resto de los pacientes que representa el 93 % solo eran deportistas ocasionales o militares que se produjeron la lesión cuando se encontraban trabajando con alguna actividad de entrenamiento físico relacionada con su profesión.

Se comprobó intraoperatoriamente en 19 pacientes la presencia de alteraciones en la articulación patelofemoral (plicas, incongruencias, desejes), en los cuales estaba aumentada la sensación subjetiva de inestabilidad con respecto a los pacientes que no tenían estas alteraciones.

En el 60 % se halló lesión meniscal, prevaleciendo la patología sobre el menisco medial y en 8 pacientes las lesiones fueron de ambos meniscos. En todos el postoperatorio fue el mismo salvo en 5 pacientes a los cuales se le realizo sutura meniscal. (Tabla 1)

Para el nivel de actividad desarrollado previo al trauma se clasificó a los pacientes en 4 subgrupos, de acuerdo a la exigencia física requerida, tomando en cuenta la actividad previa al trauma, y si luego del mismo y antes de la cirugía pudieron continuar con esta. También se investigó si luego de la cirugía pudieron retomar la misma actividad o debieron disminuir el nivel de exigencia.

Se observo que en general los pacientes pudieron retomar las mismas actividades que desarrollaban previo a la lesión, y fue el grupo de los deportistas ocasionales ( que constituía el mayor de los evaluados) en donde prácticamente no se produjeron variantes con respecto a la situación pre y posquirúrgica. En el resto de los evaluados se observó que los pacientes que debieron en mayor proporción cambiar de actividad fueron los pertenecientes al grupo de los mas sedentarios o con menor exigencia física que el resto.

Entre los de alta exigencia 1 jugador de rugby debió cambiar de deporte porque refirió perdida de fuerza en ambas piernas ((Sensación subjetiva, ya que no se pudo objetivar en ningún momento), cuando se evaluó la funcionalidad de la rodilla como detallaremos mas adelante, la misma no cambió con respecto a la contralateral. (Tabla 2)

La funcionalidad de la rodilla se midió con respecto a la contralateral tomando los rangos de flexión y extensión y midiendo el diámetro circunferencial del muslo a 5 y 15 cm del polo proximal de la rotula, las mediciones se realizaron a los 6 meses cuándo en promedio los pacientes regresaron a la actividad y a los 12 meses. (Tabla 3).

No se encontraron diferencias significativas en los valores de flexión de los pacientes examinados. Con respecto a la extensión de la rodilla operada solo un grupo reducido no alcanzo los valores de la contra-lateral. (Tabla 4)

 

 

 

 

Se hallo preoperatoriamente signo de Lachman en 60(93%) de los pacientes evaluados y el mismo se negativizo a los 4 meses en 56 y 59 a los 8 meses, en el paciente restante el signo de Lachman persistió, aunque el paciente en ningún momento manifestó sintomatología, por lo cual este paciente sigue siendo evaluado en forma mas rigurosa que el resto. La evaluación del pívot se realizó en 3 instancias peoperatoriamente, bajo anestesia y al 6to mes y se lo clasificó en 3 grados. (Tabla 5)

 

 

COMPLICACIONES

Como complicaciones intraoperatorias, tuvimos algunas dificultades en la primer serie en el momento del pasaje de los injertos a través del orificio femoral, atribuible a la curva de aprendizaje, que fueron solucionados con el correcto empleo de la fresa redonda que se utiliza para ampliar el orificio desde el abordaje lateral.

Se observaron algunas molestias en la zona de acceso lateral por donde ingresa el Bone Mulch, atribuible a rozamientos de la facia, que se superaron alrededor del 3er mes cuando los tejidos completaban de cicatrizarse.

Dos pacientes desarrollaron una infección superficial de la piel en la región de la herida de la tibia que fueron tratados con antibióticoterapia especifica y no necesitaron limpiezas profundas ni remoción de la arandela Washer Lock.

Un paciente nos obligo a realizar una movilización bajo anestesia general a las 3 semanas de realizada la cirugía, ya que tenia un rango de flexión de 15°. La rehabilitación intensiva realizada luego de la movilización le permitió al paciente conservar la movilidad previa a la cirugía, con una muy buena estabilidad que no lo diferenciaba del resto de los pacientes.

DISCUSIÓN

El presente estudio fue realizado con el fin de comprobar si existía la posibilidad de emplear un sistema de reconstrucción del LCA, que nos permitiese devolver rápidamente a los pacientes a su actividad habitual, principalmente cuando estos no eran deportistas de alta exigencia, sino que se trataba de individuos que por razones laborales debían reintegrarse con rapidez a su trabajo. Un grupo realmente importante de los pacientes evaluados sintieron conformidad y seguridad con el método empleado. Los pobres resultados, fueron observados en aquellos pacientes que por alguna causa no cumplieron con el plan de rehabilitación correspondiente, o en los que si bien existía previamente a la cirugía una inestabilidad, con un cambio de actividades que exigieran menos esfuerzos podían haberse adaptado. Un 92 % de los pacientes volvieron a tener una rodilla estable luego de la cirugía y de esta manera pudieron cumplir con las exigencias de su profesión, y no tener que cambiar de trabajo. Esta estabilidad no vario significativamente con el tiempo, durante los meses en los cuales se realizó el seguimiento. Con motivo de tratarse de un estudio con corto follow up continuamos obteniendo los registros correspondientes a fin de una publicación futura para comprobar si estos resultados continúan siendo similares al resto de las publicaciones que existen a la fecha. Se realizó la evaluación iscinética con CIBEX NORM, comparándola con la rodilla sana sin diferencias significativas en fuerza ( peak torque) realizadas estas en forma sucesiva por los integrantes del grupo de trabajo con el fin de obtener una información mas objetiva.  

 

Las lesiones asociadas comunes en este tipo de patología como las meniscales no tuvieron implicancias en el resultado final de la técnica.

Sin llegar a ser un estudio comparativo pudimos probar con respecto a nuestra experiencia anterior en la reconstrucción de LCA usando tendón rotuliano, para un resultado similar con respecto a la estabilidad, pudimos disminuir el tiempo de reinserción laboral, tan importante en nuestros pacientes.

El promedio del diámetro de los tendones utilizados en el grupo evaluado fue de 8 mm, muy similar a estudios realizados por Howel y col.

La ventaja de la utilización de un injerto circular, con respecto a un injerto acintado como es el injerto de tendón rotuliano, es que además de ser constitucionalmente similar al LCA, provee una superficie total mas voluminosa.

Estudios biomecánicos comparativos de distintos autores demostraron que la tensión máxima soportada por un LCA normal es de 182 N/mm, los injertos de tendón rotuliano varían entre 292 N/mm y 424 N/mm, y los de semitendinoso y recto interno de 900 N/mm promedio, superando de esta manera en 8 veces la resistencia del ligamento original.

CONCLUSION

Los resultados arrojados del presente estudio nos permitieron concluir que la utilización de los injertos de semitendinoso y recto interno fijados con el sistema Bone Mulch Screw-Washer Lock, son una alternativa válida para la reconstrucción del ligamento cruzado anterior, brindando además la posibilidad de una rehabilitación precoz e intensiva y con esto devolver al paciente a sus actividades habituales, principalmente cuando se trata de pacientes cuya edad supera a la media estándar, como es el caso del grupo estudiado.

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Servicio de Ortopedia y Traumatología
Hospital Ramos Mejía

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Tratamiento de las fracturas de la meseta tibial: el rol de la asistencia artroscópica.

Dr. Pablo Carrilero

RESUMEN:

Presentamos nuestra experiencia en el tratamiento de las fracturas de la meseta tibial con asistencia artroscópica. Entre enero de 1997 y septiembre de 2001 evaluamos 23 pacientes con fracturas de la meseta tibial. Luego de su evaluación clínica y radiológica, incluimos 17 pacientes para este estudio Las fracturas fueron clasificadas utilizando la clasificación de Schatzker. 14 pacientes fueron tratados mediante reducción artroscópica y fijación percutánea, mientras que a tres pacientes se les realizó reducción abierta y osteosíntesis con placa tomillos bajo control artroscópico. Se obtuvo un 70% de buenos resultados (Puntuación de Delamarter.) Esta técnica posibilita una mejor visualización articular, disminuye la disección de los tejidos, y permite un adecuado diagnóstico y tratamiento de las lesiones asociadas. La reducción artroscópica y la fijación percutánea puede ser considerada como el tratamiento de elección en un grupo selecto de fracturas de la meseta tibial (Schatzker I y III)

ABSTRACT:

We present our experience with the arthroscopic management of the tibial plateau fractures. From January 1997 through September 2000, 23 patients with tibial plateau fracture were evaluated. After reviewing the records and radiologic studies, 17 patients were included in the study based on clinical and fracture patterns. Fractures were classed using Schatzker classification system. Fourteen of these patients were treated with arthroscopic reduction and percutaneous fixation. The remaining three underwent open reduction and internal fixation with arthroscopic evaluation. Overall, 70% of the patients had satisfactory results. (Delamarter score). This technique offers several advantages, such as direct visualization, diminished soft tissue dissection, and assessment and treatment of concomitant pathologies at the same time. Arthroscopic reduction and percutaneous fixation should be considered the treatment of choice in selected tibial plateau fractures (Schatzker I , III ).

INTRODUCCION

Las fracturas de la meseta tibial constituyen una patología relativamente frecuente, representando aproximadamente el 1% del total de las fracturas, y el 8% de las fracturas en el anciano.

Según las distintas series estadísticas, la meseta tibial externa es la más afectada 55 - 70 %, la meseta interna se compromete en un 10 a 23 %, y es bilateral entre un 10 a 30% de los casos. (19,28)

El objetivo en el tratamiento es lograr una articulación alineada, indolora, estable, y con un arco de movilidad adecuado a las necesidades del paciente. Dada la gran variedad en el tipo de estas lesiones se hace difícil estandarizar un protocolo terapéutico.

Si bien el tratamiento ortopédico (2,10,) brinda buenos resultados en aquellas fracturas sin desplazamiento, de baja energía, y especialmente en pacientes ancianos, existe consenso en que la óptima fun-

ción de una articulación depende de una estable congruencia de las superficies articulares, que permitan una balanceada transmisión de cargas a través de las mismas(18.) Así el tratamiento quirúrgico a cielo abierto ha ganado popularidad en aquellos casos de fracturas desplazadas, de alta energía y/o en pacientes jóvenes que requieren una restitución de la anatomía articular, seguida de una firme estabilización para permitir la movilización precoz. (13,19,22,27)

Pero si bien dicho el tratamiento quirúrgico a cielo abierto ha logrado gran aceptación en los últimos años, no ha estado exento de complicaciones ni limitaciones. Habitualmente se requiere de abordajes extensos para exponer y reducir la fractura que a menudo aumenta la desvascularización de los tejidos. Asimismo se debe realizar una artrotomía y la desinserción anterior del menisco, aumentando la morbilidad de la zona afectada. Por otro lado las frecuentes injurias asociadas: meniscales, ligamentarias y osteocondrales difícilmente puedan ser evaluadas y resueltas a través de estos abordajes (21,25,28)

Estas consideraciones ponen de manifiesto que la asistencia de técnicas artroscópicas pueden ofrecer importantes beneficios en el tratamiento de algunas de estas fracturas gracias a abordajes mínimos que permiten restituir la congruencia articular bajo visión directa. Asimismo permiten el diagnóstico y tratamiento de patologías asociadas durante el mismo acto quirúrgico.(1,6,9,26,29)

El objetivo de este trabajo es presentar nuestra experiencia en el tratamiento con asistencia artroscópica de estas fracturas que realizamos a nuestros pacientes en el servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital de Clínicas "José de San Martín".

MATERIAL Y METODO

a) Población de estudio:

Hemos incluido para este trabajo a 17 pacientes con 17 fracturas cerradas de la meseta tibial con un desplazamiento fracturario mayor a 2mm, todos operados bajo control artroscópico. La edad de los pacientes osciló entre los 32 a 81 años con una media de 66 años, y un predominio de mujeres (diez casos) sobre los hombres (siete casos.) La totalidad de los pacientes fueron operados por el mismo cirujano. El tiempo de evolución postoperatoria osciló entre un máximo de 53 meses y un mínimo de 9 meses (con una media de 31 meses.)

Los factores de exclusión en este trabajo fueron aquellos pacientes con fracturas expuestas y/o poli-traumatismos, lesiones vasculares o neurológicas asociadas, fracturas con severas lesiones tegumentarias, o aquellas fracturas que fueron intervenidas quirúrgicamente luego de transcurridos 15 días de la lesión. (seis casos).

Las fracturas fueron agrupadas de acuerdo a la clasificación de Schatzker.(28)

El protocolo quirúrgico para las fracturas tipo I, II y III (14 casos) consistió en la reducción y osteosíntesis con tornillos canulados con arandela o placa con tornillos (en casos de gran conminución u osteopenia) bajo asistencia artroscópica. Para las fracturas tipo IV, V y VI (3 casos) realizamos reducción y osteosíntesis con placa y tornillos bajo asistencia artroscópica.

Los pacientes luego de la cirugía fueron rehabilitados siguiendo el mismo esquema de movilización temprana y carga diferida de acuerdo a la evolución clínica y radiológica.

El control de la evolución de los pacientes fue realizado mediante una ficha de valoración y seguimiento postoperatorio de Delamarter (12) (tabla 1.)

Tabla 1: Ficha de valoración postquirúrgica

 

Los resultados finales fueron agrupados según la siguiente escala:

90-100: resultado excelente, 80-89: resultado bueno, 70-79: resultado regular, y menos de 70: resultado malo.

 

b) Técnica quirúrgica:

Realizamos la cirugía con el paciente en decúbito dorsal bajo anestesia raquídea o general.

La mesa operatoria se quiebra a 90°. Realizamos isquemia del miembro lesionado, con un manguito neumático en la raíz de muslo. La preparación de los campos quirúrgicos es la habitual para efectuar una artroscopía convencional pero adicionalmente se preparan los campos en la espina ilíaca anterosuperior contralateral para la toma del injerto óseo. Antes de comenzar la cirugía evaluamos suavemente las posibles lesiones ligamentarias bajo anestesia. Iniciamos la cirugía con el examen artroscópico de la rodilla Realizamos 3 portales de rutina: anterolateral, y anteromedial para la visualización, entrada del líquido perfusor, e instrumental y superointerno o superoexterno, para la aspiración del líquido y detritus de la articulación.(cánula de drenaje)

Luego de realizar un copioso lavado articular (eliminando la hemartrosis y los fragmentos osteocondrales libres) durante aproximadamente 5 minutos, procedemos a valorar las lesiones intraarticulares existentes.

En las lesiones meniscales realizamos su sutura si la lesión es periférica (Fotos 1) o la menisectomía parcial si no reuniera condiciones de sutura. Las lesiones osteocondrales son tratadas con técnicas de estimulación mesenquimática, y en las lesiones de ligamentos cruzados, diferimos eventualmente su reconstrucción para un segundo tiempo quirúrgico. Luego de reconocer el trazo de fractura (localización, dimensiones, conminución, desplazamiento de los fragmentos, etc.) procedemos a su tratamiento. En las fracturas por hundimiento, realizamos una ventana ósea a nivel metafisodiafisario (aproximadamente 8 cm. por debajo de la línea articular ipsilateral a la fractura) a través de la cual introducimos un impactor romo (doble acodado a 90°), y procedemos a reducir los fragmentos hundidos mediante suaves golpes bajo visión artroscópica. (No utilizamos la guía tibial de ligamento cruzado anterior para ubicar la zona de lesión, dado que nuestros impactores son acodados y no canulados.)

 

Foto 1: Sutura meniscal

 

Los reparos utilizados para la reducción de la meseta tibial son el borde sano del cartílago y la cara inferior y el borde libre del menisco.(Fotos 2)

A medida que se corrige el hundimiento, controlamos mediante artroscopía si algún fragmento óseo se hipercorrige, reduciéndolo con el palpador o una cureta. (Fotos 3, 4, y 5 )

Finalizada la reducción, procedemos a rellenar el defecto óseo existente en la meseta tibial con injerto óseo obtenido de la cresta ilíaca del paciente, introduciéndolo a través de la ventana ósea efectuada en la tibia. Al mismo tiempo que impactamos el injerto controlamos bajo control artroscópico que los fragmentos de la fractura no se desplacen, o que no migre injerto óseo en la articulación. (Foto 6)

En el caso de las fracturas por cizallamiento, realizamos un abordaje longitudinal sobre el platillo afectado (evitando la apertura de la cápsula articular y la desinserción meniscal), a través del cual desimpactamos y elevamos los fragmentos cizallados. Simultáneamente y mediante un escoplo laminar o escoplo gubia, desimpactamos los fragmentos fracturarios articulares bajo visión artroscópica, colaborando en las maniobras de reducción. (Foto 7) Posteriormente realizamos la osteosíntesis, la cual dependerá de las características de la fractura que estemos tratando. Si utilizamos tomillos canulados con arandela, la colocación es percutánea próxima a la línea articular, para que actúen de sostén, protegiendo el hundimiento de los fragmentos (fracturas tipo III), o realicen compresión del fragmento cizallado (algunas fracturas tipo I y II.) La placa con tornillos es utilizada en aquellas fracturas con componente de cizallamiento, con importante conminución, desplazamiento u osteopenia de sus fragmentos.

 

Foto 2: Parámetros de reducción de la fractura

 

 

 

Foto 3, 4 y 5: Control artroscupico de la reducción

 

Foto 6: Injerto compactado

 

Foto 7: Reducción con escoplo

 

La posición de los tornillos es controlada mediante intensificador de imágenes. La asistencia artroscópica nos permite controlar que el injerto no migre dentro de la articulación. Por último también evaluamos que los fragmentos fracturarios no se desplacen al realizar movimientos de flexo-extensión de rodilla luego de realizada la osteosíntesis.

Utilizamos de rutina drenajes aspirativos que dejamos de acuerdo a su débito durante 24-48 hs.

El miembro operado es inmovilizado con un vendaje de Robert Jones que se retira a las 48 horas para comenzar con ejercicios de rehabilitación activos y pasivos.

RESULTADOS

Los pacientes agrupados según el tipo de fractura utilizando la clasificación de Schatzker se distribuyeron de la siguiente manera:

Grupo I: 3 casos

grupo II: 7 casos

grupo III: 4 casos

grupo IV: 1 caso

grupo V: 2 casos

grupo VI: O casos

Los causas de producción de la fractura fueron: Caídas al tropezar desde su propia altura: 9 casos (2 casos de fracturas tipo I, 4 tipo II, 3 tipo III) Accidentes de tránsito: 3 casos (1 caso tipo II, 1 tipo III, 1 tipo V)

Accidentes deportivos: 2 casos (1 caso tipo I, 1 tipo V) Caídas de altura: 2 casos (2 casos tipo II) Accidentes laborales: 1 caso (1 caso tipo IV, atropellado por una maquinaria)

Con respecto a las lesiones de partes blandas asociadas, nuestros hallazgos fueron los siguientes:

Cinco lesiones meniscales ipsilaterales a la fractura (todas en el platillo tibial externo): 4 de ellas fueron tratadas con menisectomía parcial y una de ellas que presentaba una desinserción meniscal periférica fue suturada. También hallamos 6 lesiones degenerativas del menisco interno (5 en fracturas con compromiso de la meseta externo y la restante en una fractura con compromiso de la meseta tibial medial.)

Asimismo observamos numerosas lesiones osteocondrales (grados 3 y 4 de la clasificación de Outer-bridge) en ambos compartimentos femorotibiales. (ver tabla 2). En todos los casos se efectuaron técnicas de estimulación mesenquimatosa, regularización, perforaciones y abrasión del lecho de lesión.

 

Tabla 2: lesiones asociadas a las fracturas del platillo tibial

 

Referencias:

AD: Accidente deportivo AT: Accidente de tránsito AL: Accidente laboral

CPA: Caída de propia altura CA: Caída de altura

CE: Compartimento externo CI: Compartimento interno E: Excelente

B: Bueno

R: Regular

M: Malo

*: 1 caso de desinserción meniscal, suturado

 

Con respecto a las lesiones ligamentarias: la afección más frecuente fue la lesión del ligamento colateral medial (7 casos.) Dicha lesión fue evaluada de rutina durante el postoperatorio inmediato y alejado, y en ningún caso requirió tratamiento quirúrgico. De estas lesiones dos casos se asociaron a fracturas por cizallamiento de la meseta externa y cinco asociadas a lesiones mixtas (cizallamiento- hundimiento del platillo externo.) No observamos estas lesiones en las fracturas por hundimiento de la meseta tibial. Asimismo hallamos una lesión del ligamento cruzado anterior, que fue tratada en forma incruenta (el paciente presenta 57 años, es de hábitos sedentarios y a 19 meses de la cirugía no refiere síntomas de inestabilidad.)

No observamos lesiones del ligamento colateral externo o del ligamento cruzado posterior.

Con respecto a las complicaciones postquirúrgicas hemos tenido un caso de infección subaguda en un paciente con una fractura mixta de la meseta tibial externa y osteosíntesis con placa y tornillos. El paciente requirió de una nueva cirugía: retiro del implante y tratamiento antibiótico, con buena evolución clínica.

Otra complicación fue el apoyo precoz del miembro operado (a los 19 días de la cirugía), perdiéndose parcialmente la reducción en un paciente con patología psiquiátrica. Actualmente (a 21 meses de la cirugía) presenta un score de 67 puntos, considerándolo un mal resultado final.

Los pacientes no han presentado retardos de consolidación, pseudoartrosis, ni síndromes compartimentales.

Con respecto a la rehabilitación, en todo los casos iniciamos ejercicios isométricos de cuádriceps y ejercicios de bomba muscular gemelar inmediatamente de finalizada la cirugía. A las 48 hs. comenzamos con ejercicios de flexo-extensión activa y pasiva de la rodilla, buscando obtener un arco de movilidad para el primer mes de: 0° a 90°. Dicha rehabilitación la hemos efectuado en dieciséis pacientes tratados, mientras que en el paciente restante debimos demorar la rehabilitación hasta novena semana por razones psiquiátricas. La carga, en forma asistida con bastones canadienses fue demorada hasta la obtención de parámetros clínicos y radiológicos de consolidación ósea.

En los diecisiete pacientes tratados se obtuvo una extensión final completa de la articulación, mientras que la flexión fue variable, pero en todos los casos se superaron los 90° de flexión.

Del análisis de los resultados de la tabla de valoración pre y postoperatoria, obtuvimos los siguientes registros:

Resultados excelentes: (90-110 puntos): 3 casos (1 caso tipo I, 2 casos tipo III)

Resultados buenos: (80-89 puntos): 9 casos (2 casos tipo I, 4 tipo II, 2 tipo III, 1 tipo V)

Resultados regulares: (70-79): 4 casos (3 casos tipo II, 1 caso tipo IV)

Resultado malo: < 70 puntos: 1 caso (1 caso tipo V)

DISCUSION

Las fracturas de la meseta tibial constituyen un grupo heterogéneo de lesiones y su tratamiento ha de ser definido teniendo en cuenta no solo las características propias de la fractura sino también la llamada personalidad de la misma como la edad y el estado general del paciente, su grado de actividad, la existencia asociada de politraumatismos, etc.

Sabemos que la reducción anatómica ayuda a prevenir la pérdida de movilidad y retrasa los cambios de-generativos articulares. Sin embargo aún existen controversias en el tratamiento de muchas de estas fracturas, fundamentalmente dadas las potenciales complicaciones de la cirugía a cielo abierto.(18)

En los últimos años se ha extendido el empleo de la artroscopía al tratamiento de estas fracturas, colaborando a salvar las diferencias existentes entre el tratamiento quirúrgico y no quirúrgico, al ofrecer las ventajas de la visualización directa, reducción anatómica y fijación rígida percutánea o con exposiciones mínimas, sin las complicaciones de la cirugía a cielo abierto. (5,8,17,20)

Al analizar la bibliografía (5,15,30) y nuestra casuística, observamos que si bien en todos los casos la artroscopía nos facilitó la obtención de la reducción bajo visión directa y el diagnostico de lesiones asociadas, son las fracturas tipo III las que se presentan como la principal indicación de artroscopía, dado que los hundimientos puros no requieren de abordajes directos sobre el trazo de fractura para ser reducidos y estabilizados. En estos casos la artroscopla brinda una visión directa de la reducción obtenida que es muy superior a la que otorga un intensificador de imágenes. (23)

Asimismo en las fracturas tipo I (frecuentes en la población joven) que no presenten importante osteopenia o conminución, se puede lograr la reducción a través de un pequeño abordaje extraarticular, y posterior osteosíntesis percutánea. Otra ventaja de la artroscopía en dichas lesiones es la posibilidad de diagnosticar y reparar las desinserciones meniscales que son de frecuente aparición.

Con respecto al empleo del injerto óseo, los objetivos de su utilización son rellenar los defectos óseos producidos por el mecanismo compresivo de la fractura (en aquellas fracturas con mecanismo de hundimiento), colaborar en su estabilización y facilitar la consolidación.

Nosotros lo hemos empleado en catorce de los diecisiete pacientes operados (solo no se utilizó en las fracturas tipo I.)

Fowble (15) reporta que el aporte de injerto óseo ha disminuido al utilizar el método artroscópico, decreciendo de esta forma la morbilidad postquirúrgica. Nosotros consideramos que el aporte biológico depende fundamentalmente de las características de la fractura y de la calidad y cantidad de capital óseo existente, y no de la asistencia o no del método artroscópico.

La artroscopía nos posibilitó un adecuado control de la ubicación de los fragmentos intraarticulares así como la confirmación de ausencia de injerto óseo o fragmentos osteocondrales libres a nivel articular. Asimismo nos permitió observar la estabilidad fracturaria luego de finalizada la osteosíntesis.

Las lesiones de partes blandas asociadas a las fracturas del platillo tibial son comunes, pero su incidencia y severidad son generalmente sobrestimadas. Varios estudios indican una frecuencia global de lesiones de alrededor del 35% al 50%.

En 1994 Vangsness (30) estudió 36 pacientes con fracturas de platillo tibial sometidos a valoración artroscópica, encontrando que el 47% de los mismos presentaron lesiones meniscales. De las 17 lesiones halladas, 13 se encontraban en el menisco lateral, cinco lesiones eran periféricas, (una en asa de balde.) También diagnosticó 3 lesiones radiales y cinco complejas que requirieron menisectomías. Las cuatro lesiones del menisco medial se asociaron con fracturas tipo IV de Hohl, y requirieron menisectomías. Asimismo halló una asociación significativa entre la lesión meniscal y la gravedad de la lesión: de las 25 fracturas que requirieron reducción interna un 64% tuvieron lesión meniscal, mientras que solo un 9% de las mismas presentaron compromiso meniscal si se trataron en forma incruenta.

Dado el elevado porcentaje de lesiones meniscales, Bennett subraya la importancia de la artroscopía en el tratamiento de estas fracturas, especialmente en el tipo I y II, dada la frecuente interposición del menisco en el trazo de fractura. (4)

Dicho autor también encontró a la lesión meniscal corno la segunda causa mas frecuente de lesión asociada: 20 % de los casos. En todos sus casos publicados, la lesión meniscal siempre asentó del lado de la fractura.

En nuestra estadística si dividimos a la población según el grupo etario en mayores y menores a 40 años observamos que en todos los pacientes menores a 40 años (3 casos con fracturas tipo I, II y V) encontramos lesiones del menisco externo, realizando 2 menisectomías parciales (1 lesión radial y 1 lesión en asa de balde) y 1 sutura meniscal (desinserción meniscal.)

En los pacientes mayores a 40 años (14 casos) hallamos 6 casos de lesiones meniscales degenerativas del menisco interno y 2 casos de lesión del menisco externo (2 lesiones oblicuas) que fueron tratadas mediante menisectomía parcial.

Consideramos entonces de gran importancia el aporte de la artroscopía en estas lesiones asociadas, dado que además de permitir diagnosticar y reparar las mismas, evita la necesidad de la apertura capsular y la desinserción del menisco, que aunque luego sea reparado puede alterar la distribución de presiones en una articulación con daño osteocartilaginoso, y muchas veces también ligamentario.

Las lesiones ligamentarias, según las distintas series ocurren en aproximadamente un 20% de las fracturas de la meseta tibial, y si bien pueden ocurrir en cualquier tipo de fractura, se presentan con más frecuencia en las fracturas por cizallamiento o en aquellas de mecanismo mixto. Su tratamiento es aún motivo de discusión. Si bien existe consenso en que las inestabilidades articulares causadas ya sea por lesiones ligamentarias o por defectos y/o deformidad ósea son causa de malos resultados, aún no existe consenso en el momento de realizar las reparaciones ligamentarias.

Algunos autores sostienen la necesidad de la reparación ligamentaria, en forma concomitante con la fractura, para obtener mayor estabilidad postquirúrgica y así un resultado final satisfactorio (11,12,) Mientras tanto otros autores consideran que no es necesaria la reparación hasta no solucionar el defecto fracturario y se evalúe la estabilidad final de la rodilla.

En nuestra casuística la lesión ligamentaria que se sospechaba mas frecuentemente antes de la cirugía era la del ligamento colateral medial, pero el examen era realizado bajo anestesia previa a la reducción y osteosíntesis. Sin embargo después de la fijación las maniobras semilógicas frecuentemente se negativizaban, indicando que en estos casos los movimientos por los trazos de fractura generaban la inestabilidad.

Por otro lado nos ha sido difícil valorar lesiones de los ligamentos colaterales cuando existe una fractura de la meseta tibial. Martin ha sugerido valorar el espacio medial de apertura al aplicar una fuerza en valgo. Este espacio no debe excederse en un 10mm, ya que sino estaríamos frente a una lesión del ligamento colateral medial. Sin embargo coincidimos con Moore (24), que sostiene que existen otras variables que alteran el aumento del espacio medial además de la lesión de este ligamento como variaciones por la magnificación radiográfica, la laxitud ligamentaria, el grado de flexión de la rodilla al momento del examen, etc. Por otro lado el hundimiento o el cizallamiento de la fractura también altera la angulación varo-valgo de la rodilla.

De la misma forma también diferimos la cirugía de lesiones del ligamento cruzado anterior hasta que la fractura halla consolidado y solo contemplamos la reparación en agudo en las lesiones con avulsión ósea del dicho ligamento. Se debe tener especial cuidado en las fracturas tipo IV que necesitan osteosíntesis con placa, evitar su colocación en el sitio de perforación del túnel tibial.

Con respecto a las lesiones osteocondrales, la asistencia artroscópica nos permitió diagnosticar y reparar 13 lesiones grados III - IV en 11 pacientes. De estas 13 lesiones, 11 de ellas se encontraban en el compartimento femorotibial contralateral al platillo fracturado, por lo que la cirugía a cielo abierto no hubiera permitido diagnosticar y tratar.

Al analizar las complicaciones postquirúrgicas, la más importante ha sido una infección subaguda, que requirió el retiro del implante y tratamiento antibiótico.

En nuestra casuística no hemos tenido síndromes compartimentales. En la literatura existen pocos casos reportados asociados a las fracturas de la meseta tibial.(3)

Sabemos que la existencia de una lesión ósea intraarticular, sumada al daño de la cápsula articular predisponen a esta complicación También es sabido que dicha complicación aumenta su frecuencia con el empleo de las bombas de infusión.(7,14,)

Para disminuir los riesgos realizamos la artroscopía sin bomba y con un importante flujo de salida de líquidos mediante un tercer portal, que permite reducir al mínimo esta complicación. Por otro lado se

debe prestar especial cuidado al estado de la pierna y de la rodilla durante la cirugía, como así también a la movilización de la misma, ya que la flexión aumenta la presión intraarticular y disminuye la salida de los fluidos favoreciendo la extravasación de líquidos fuera de la articulación.(16)

Coincidimos con Fowble (15), quien reporta los mejores resultados funcionales y cosméticos en aquellos casos de reducción cerrada bajo control artroscópico, atribuyéndolo a una mejor visualización y por lo tanto definición y reducción de la fractura. Este hecho se complementa con un adecuado diagnóstico de las lesiones meniscales, ligamentarias, y osteocondrales, de frecuente asociación en estas fracturas, con la posibilidad de reparar alguna de ellas en el mismo acto operatorio.

Por otro lado, al evitar las artrotomías amplias o la desinserción meniscal, y al eliminar adecuadamente la hemartrosis y los detritus osteocondrales, se disminuye la morbilidad postquirúrgica, el tiempo de internación, y optimiza la rehabilitación, permitiendo recuperar rápidamente la movilidad con escaso dolor.

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28. Schatzker J, Mc Broom R, Bruce D: the tibial plateau fracture: The Toronto experience 1968-1975. Clin Orthop 1979;138:94-104.
29. Thomas V, Hohl M: Arthroscopy of meniscal injuries with tibial plateau fractures. Arthroscopy 1993;9:467471.
30. Vangsness C, Gharderi B, Hohl M, Moore T: Arthroscopy of meniscal injuries with tibial plateau fractures. J Bone Jt Surg 1994;76B:488-490.

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Para optar a miembro titular 

Servicio de Ortopedia y Traumatologia
Hospital de Clínicas "Jose de San Martín"

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Tratamiento artroscópico del menisco externo discoide

Dr Rodrigo Maestu

RESUMEN:

Se presenta incidencia, conducta terapéutica y resultados sobre 16 pacientes operados de Menisco Externo Discoide en el período 1993-1999.

Si bien se citan las clasificaciones de Watanabe y Smille, se emplea esta última como forma de clasificación, por encontrarla más adecuada a este trabajo.

La sintomatología del paciente, pauta la indicación quirúrgica, que se realiza mediante una remodelación artroscópica con resección de la parte anormal del menisco por los dos portales clásicos anteromedial y anterolateral.

El 75 % de los pacientes se operaron con anestesia local.

La rehabilitación es de suma importancia, sobre todo en pacientes menores de 12 años.

Con respecto a las complicaciones, de los 16 pacientes solo dos fueron reoperados y en otros tres se presentaron dificultades en la rehabilitación.

Todos los pacientes operados reanudaron las mismas actividades físicas que practicaban antes de haber comenzado con la sintomatología.

ABSTRACT:

Sixteen patients with Discoid Lateral Menisci were reviewed over the period between 1993-1999. Its incidence, therapeutic approach and results are presented here.

Even though Watanabeís and Smilleís classification is mentioned, the latter is used as a way of classification for being the most adequate to this paper.

The patients symptoms indicate surgery, which is performed by arthroscopic remodelation with the resection of the abnormal part of the meniscus through the anteromedial and anterolateral portals.

Local anesthesia was applied in 75 % of patients.

Rehabilitation is extremely important mainly in patients under 12 years of age.

Regarding complications, out of the 16 patients only two underwent another surgery and in other three problems arose during rehabilitation.

All patients resumed the same physical activities they were performing before the onset of the symtomatology.

INTRODUCCION

En este trabajo se analiza retrospectivamente la evolución de los 16 pacientes operados en el período 1993-1999.

Las cirugías se realizaron en el Hospital de Niños de San Isidro, Hospital Rivadavia, Sanatorio Trinidad San Isidro, Sanatorio San Lucas, Sanatorio San Camilo y Centro Médico Talar.

El Menisco Externo Discoideo fue descripto por Young en disecciones cadavéricas en 1889. Kroiss (1910) lo describió como "Snapping-knee syndrome". La artroscopía dio mayor precisión al diagnóstico de esta lesión (Watanabe, Takeda e Ikeuchi 1979; Ikeuchi 1982; Hayashi y col 1987; Bellier y col 1989). (9) (1)

Con respecto a la incidencia de esta anormalidad meniscal en la bibliografía angloamericana encontramos un porcentaje de 1,2 a 5,2 del total de cirugías mensuales, hallándose valores más altos en trabajos realizados en Asia. Es más común en ciertos grupos étnicos, esto indicaría una predisposición genética a esta alteración embriológica. (18) (16) (3) (4) (17) (5) (8) (2) (14)

La incidencia en el período evaluado, en el presente trabajo, desprende un porcentaje de 1,26. 

MATERIAL Y METODO

Fueron incluidos 16 pacientes operados por artroscopía que presentaron Menisco Externo Discoideo intraoperatoriamente en el período 1993-1999. Exceptuando aquellos que respondieron al tratamiento conservador.

Siendo el paciente de menor edad de 6 años, el mayor de 68 y solo dos por arriba de los 18 años. La edad promedio resultante fue de 19 años.

El predominio del sexo masculino sobre el femenino fue de 10 a 6.

De las 16 rodillas operadas 13 fueron derechas y 3 izquierdas.

 

Etiología

Smille en 1948 hablaba de una alteración en el normal proceso de reabsorción fetal de la placa meniscal. Esta teoría fue apoyada por Hoods y Hhelan en 1990. Mientras que Kaplan en 1957 lo asociaba a anormales inserciones de los ligamentos menisco femorales (Wrisberg y Humphry), que al ser indebidamente cortos impiden el normal desplazamiento del menisco externo. Clark y Ogden publicaron un trabajo en 1983 afirmando esta última idea. (13) (10) (3) (11) (5) (2) (14)

 

Anatomía

Los meniscos están constituidos principalmente por colágeno aunque también poseen proteoglucanos. (13)

La anatomía patológica de algunos pacientes con menisco discoideo describe una degeneración tipo mucinoide. (18) (24) (8)

 

Clasificación

Smille las clasifica en 3 tipos (9):

- I o primitivo (foto 1)

- II o intermedio (foto 2)

- III o infantil (foto 3)

En nuestra opinión es más simple y práctica que la clasificación de Watanabe y col. que en 1979 los dividió en

1) Completo

2) Incompleto

3) Hipermóvil o tipo Wrisberg

Este último tipo es de difícil diagnóstico. Tiene la indicación precisa de menisectomía total (Kaplan 1957; Tachdjian 1972; Dickhaut y DeLee 1982; Grifin 1986). (3) (4) (17) (2) (14)

 

Diagnóstico

La clínica es de suma importancia. En el interrogatorio, muchas veces a los padres, hay que pesquisar acerca de bloqueos, ruidos, chasquidos (generalmente a los 15-20 grados de extensión) y sensación de inestabilidad.

En el examen físico buscar dolor (compartimento externo), sinovitis, resaltos , atrofia muscular y limitación a la extensión.

Como métodos complementarios se solicitan Radiografías simples frente y perfil y Resonancia Magnética Nuclear.

En las RX (foto 4) se puede observar aumento del compartimento externo, hipoplasia del cóndilo externo e irregularidad de la superficie articular. (13) (9) (4) (12) (2) (14)

Donde podemos ver con mayor claridad el Menisco Externo Discoideo es en la RMN tanto en cortes coronales (foto 5) como sagitales (foto 6). Algunos niños requieren sedación para realizar este estudio.

 

Tratamiento

No es imperativo operar si el paciente esta sintomático. Preservar el menisco es una elección razonable si es bien tolerado por el paciente. Numerosos trabajos han demostrado la vital importancia del menisco con respecto a la degeneración de la rodilla. (18) (13) (7) (9) (3) (4) (17) (15) (20) (23) (1) (19) (2) (14)

En pacientes generalmente mayores de 12 años se utiliza anestesia local más un apoyo de neuroleptoanestesia. Se utiliza una dilución de 20 ml de Duracaína al 5 % sin Epinefrina, 20 ml de Lidocaina al 2% con Epinefrina y 20 ml de solución fisiológica. Si se sospecha que el paciente no la va a tolerar realizamos anestesia general y por ende se usa manguito hemostático.

Concluimos que: el tipo de anestesia dependerá del paciente tomando en cuenta su edad y tolerancia. En la intervención artroscópica con anestesia local, tenemos la ventaja de tratar al paciente en forma ambulatoria.

Irrigamos con solución fisiológica dándole la suficiente altura como para que tenga buena presión, generalmente no se utiliza bomba.

Se coloca al paciente en decúbito dorsal con rodillas en 90 grados y posición de cuatro.

Los portales habituales son los anteromedial y anterolateral.

El procedimiento artroscópico es exigente y debe ser realizado por un cirujano artroscopista con experiencia. (13) (10) (7) (1) El platillo tibial puede estar cubierto por completo por el menisco y en consecuencia da la impresión que el compartimento lateral no tiene menisco externo. Buscar el borde libre en la eminencia intercondilea. Al hacer la remodelación del menisco se trata de dejar un margen de aproximadamente 6 mm remanente (foto 7 y 8) . Es sumamente difícil resecar la parte media en un solo fragmento. Se utilizan distintas pinzas tipo bascket de diferentes tamaños (ancha, angosta, 90 grados derecha e izquierda), tijeras y sistema motorizado Shaver.

Si hubiera una ruptura en zona pasible de sutura debe realizarce. De los 16 meniscos se observo 9 (56,25%) con distintos tipos de ruptura, no realizamos ninguna sutura meniscal. Se utilizo Radiofrecuencia en dos pacientes para su remodelación.

En la literatura asiática se pregona la menisectomía total (Ikeuchi 1982; Kurosaca 1987; Hayashi 1988; Sugawara 1991). Algunos autores (Hamada 1994) lo deciden según el porcentaje de degeneración meniscal en la RMN.

Foto 1

 

Foto 2

 

Foto 3

 

Foto 4

 

Foto 5

 

Foto 6

 

Foto 7

 

Foto 8

 

Rehabilitación

Dividimos a los pacientes en dos grupos como se hizo al elegir el tipo de anestesia. Hay un grupo, generalmente después de los 12 anos, que la comprende y la realiza en forma consciente. En este caso los pacientes deambulan y comienzan con ejercicios isométricos en forma inmediata a la intervención. No se inmovilizan y se indica fisiokinesioterapia a las 48-72 horas.

En el otro grupo es de suma importancia como se encara ya que las complicaciones que se han tenido en este tipo de patología, a parte de rupturas del menisco remanente, son por problemas en la rehabilitación.

Es fundamental para el paciente y su grupo familiar tomar contacto y confianza con el rehabilitador, practicar los ejercicios previos a la cirugía e intentar mantener la rodilla en extensión ya que lo típico en el postoperatorio es dejarla en semi-flexión. (10)

RESULTADOS Y COMPLICACIONES

Según la clasificación de Smille obtuvimos los siguientes datos:

50 %

25 %

25 %

Tres pacientes del total de operados (de 6, 9, y 10 años) tuvieron una rehabilitación tórpida. Se negaban a movilizar la rodilla manteniéndola en semiflexión. Se indico inmovilizador largo de rodilla para mantener la extensión durante tres semanas en dos de ellos. Recién al segundo mes se logro movilización completa y la cogera desapareció al tercer mes. Con toda la angustia que eso significa para los familiares y por supuesto para el médico tratante.

Se tuvo que reintervenir a dos pacientes durante 1999 (operados en 1994 y 1995) por presentar ambos ruptura del menisco remanente. Seguramente se fue muy económico en la primer menisectomía.

Hasta el día de la fecha consideramos excelentes los resultados si se toma en cuenta que ningún paciente presenta secuela alguna y realizan cualquier tipo de actividad de acuerdo a sexo y edad.

DISCUSION

En los países Asiáticos, sobretodo Japón, se preconiza la menisectomía total. En cambio el resto como nosotros pensamos que al dejar un remanente del menisco estamos previniendo la degeneración articular temprana.

Hay que tener en cuenta que nuestra incidencia de Menisco Externo Discoideo es inferior a trabajos Japoneses que hablan de hasta un 15 % o más.

CONCLUSION

De 1260 cirugías artroscópicas realizadas entre 1993 y 1999, 16 fueron Meniscos Externos Discoideos o sea 1,26%. Estos valores no difieren de los trabajos presentados a nivel mundial.

Predomino el sexo masculino (62,5%).

El 75 % de las anestesias fueron locales con un apoyo de neuroleptoanestesia.

Hasta el 31-12-00 se reoperaron 2 pacientes (12,5%).

Hacer hincapié en la rehabilitación sobre todo en los pacientes de menor edad.

Se debería evaluar estos pacientes en un lapso de 20 años o mas para estimar la degeneración de sus rodillas.

 

BIBLIOGRAFÍA

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Para optar a miembro titular de la 

Asociación Argentina de Artroscopia.
Domicilio: COTRADE.
Cabildo 346 12 "C".

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Tenorrafia percutanea del tendón de Aquiles videoasistida

RESUMEN:

El objetivo de esta presentación es mostrar mi experiencia y evaluar los resultados obtenidos con la cirugía videoasistida en la tenorrafía percutánea del tendón de Aquiles. Se presenta una modificación de la técnica original de Ma y Griffith.

El estudio se realizó sobre una serie de 18 pacientes, 16 masculinos y 2 femeninos, con un promedio de edad de 43 .5 años (rango entre 31 y 52) entre enero de 1998 y junio de 1999. Como resultado de la utilización de esta técnica se obtuvieron excelentes y buenos resultados en el 100% de los casos al año de postoperatorio. Se puede concluir en que la técnica empleada es de fácil realización ya que se utiliza el instrumental de artroscopía quirúrgica básico, se mejora el tejido de los muñones del tendón de Aquiles para su mejor afronte, eliminando el tejido desvitalizado, bajo la visión asistida, se evita el alargamiento que, según algunos autores, se produce con la técnica original de Ma y Griffith, se redujo el tiempo de inmovilización y en el 100% de los casos, los pacientes se encontraron satisfechos tanto con los resultados funcionales como los estéticos obtenidos.

ABSTRACT:

The aim of this presentation is to evaluate the results obteined with the videoendoscopy surgery in the per-cutaneous repair of Aquiles tendon. It is presented as a modification of the original technique described by Ma and Griffit (1978).

The study was carried out on a series of 18 patients, 16 males and 2 wemen, with an average of 43.5 year-old (range between 31 and 52) between January of 1998 and June of 1999. 100% of patients had excelent and good results. In conclusion, the technique used is easy with the basic instruments of arthroscopy, this technique improves the most cleaning of the Achilles tendon with better approach, eliminatin detrituses and we have direct vision in this moment. We avoided the elongation of the tendon. According to some authors, this takes place with the original technique described by Ma an Griffith. We decreased the time of immobilization. 100% of the cases (18 patients) were satisfied with the functional and the aesthetic results obtained.

INTRODUCCION

Esta presentación tiene como finalidad mostrar los resultados de la cirugía video-asistida en la tenorrafía percutánea del tendón de Aquiles. La técnica empleada se basa en una modificación a la técnica original de Ma y Groiffith para el tratamiento de las secciones completas y agudas del tendón. Se realizará una reseña anatómica, biomecánica y se mostrará la técnica quirúrgica empleada tanto en disecciones en preparados anatómicos como en pacientes.

 

Historia

El tendón de Aquiles es uno de los más fuertes de las estructuras anatómicas del cuerpo humano por lo tanto uno de los más importantes para las actividades diarias y a su vez para la práctica deportiva. Su importancia ya se descubre en los viejos tratados y en la mitología de la historia antigua,

La primer referencia que se encuentra, a nivel literario, la encontramos en "Las Argonáuticas" poema épico griego en cuatro cuentos, de Apolonio de Ro-das (250 años antes de Cristo), quien en el libro tercero destaca la historia de Medea, relatándonos que, llegando a la vista de Creta, "vio al gigante de Talus, de una raza feroz, a quien Júpitar había confiado la guardia de la isla, el cual, dominado por los encantos de Medea, que viajaba en el navío Argos, se hundió con un ruido espantoso y sucumbió; su tendón (El Tendón de Aquiles) había encontrado la punta de una roca". Si bien este relato es anterior el que más se conoce es el de Aquiles, hérore de Tesalia, Rey de los mirmidones que, para hacerlo invulnerable, su madre Tetis lo bañó en el Estigio, sujetándolo por un talón, al cual no alcanzó la invulnerabilidad. Cayó herido por una flecha en el talón, disparada por Paris y guiada por Apolo [mitología griega: La Ilíada, de Homero (850 antes de Cristo)].

Si bien es un tendón con gran historia y muchas referencias en las literatura médica y no médica se mantiene en las primeras planas de las patologías tendinosas en general. Se ve tanto en deportistas como en pacientes de vida sedentaria. Cabe destacar que en los deportistas de elite se presentan lesiones en menor porcentaje que en los deportistas "de fin de semana"

 

Recuerdo anatómico

El tendón de Aquiles es una estructura par, simétrica y constante que se encuentra en la región posterior del tercio distal de pierna, tobillo y pie. Es el resultante común de la inserción de tres músculos de gran potencia en la región posterior del calcáneo. Estos músculos son gemelos, interno y externo, y el sóleo. El tendón de Aquiles continúa la dirección de estos músculos dirigiéndose hacia abajo, pasando por detrás de la articulación tibiotarsiana e insertándose en el calcáneo. Cabe recordar que los gemelos se insertan proximalmente a nivel de los cóndilos fe-morales y que el sóleo proviene del tercio proximal de la pierna. La longitud promedio del tendón de Aquiles es de 9 a 11 cm., su ancho a nivel de la articulación tibiotarsiana, es de 15 mm. y su espesor, promedio al mismo nivel es de 5 mm. Esta estructura se encuentra envuelta en una vaina serosa desde su comienzo hasta su inserción distal (peritendón). Se encuentra relacionado por detrás con aponeurosis, con las bolsas serosas y la piel y por delante con la cara posterior de la articulación tibiotarsiana y en su parte inferior, a nivel del calcáneo lo separa otra bolsa serosa.

La inervación del Tendón de Aquiles se encuentra a cargo de ramas musculares del nervio ciático poplíteo interno.

La vascularización, que está dada por ramas de la arteria tibial posterior, merece un comentario extra. En investigaciones de laboratorio se ha visto que la microvascularización del Tendón de Aquiles se ve disminuida en forma significativa, a nivel de su región libre, es decir entre unos 3 y 5 cm, de su inser-

ción a nivel del calcáneo. A este nivel, también se encuentran dos detalles histo-anatómicos que facilitan la aparición de lesiones y complicaciones en el tratamiento que son: una piel vascularizada y un aumento del número de células hidrófilas en la estructura del tendón que aumenta la sensibilidad del mismo a la deshidratación, uno de los puntos de partida, posibles, de las tendinitis de distinto origen y posterior acción.

 

Biomecánica del Tendón de Aquiles

En la biomecánica de las articulaciones que rodean a la función del tendón de Aquiles es importante recordar las palancas existentes y la función del tendón de Aquiles en las mismas.

En toda palanca existen tres puntos principales en su formación

 

PUNTO FIJO (F)

RESISTENCIA (R)

POTENCIA (P)

Además se debe tener en cuenta el BRAZO DE RESISTENCIA (br), que es la distancia desde el punto de aplicación de la resistencia (R) y el BRAZO DE POTENCIA (bp) que es la distancia desde el punto F al punto de aplicación de la potencia P. El equilibrio entre las fuerzas se tendrá cuando P por Bp sea igual a R por Br.

Para poder cuantificar estos registros debemos recordar que 1 kilopondio (kp) es el peso de la masa de lkg. La unidad de fuerza, en el sistema de unidades fundamentales es el NEWTON (Nw). Así lkp = 9.8 Nw (para simplificar se toma 10 Nw) = peso de la masa de 1kg con aceleración igual a 9.80665 m.s. Estos datos indican que al realizar la extensión del pie, manteniendo éste fijo en el suelo con apoyo en su extremo distal, es decir en punta, se realiza una palanca en que la resistencia es el propio peso de la persona y la potencia, que se expresa en Nw, que deben realizar los gemelos y el soleo, a través del tendón de Aquiles, que contrarresta, dicha resistencia y mantiene estático en esa posición. Así en un individuo que pese 70 kg la potencia que deberá realizar será de 700 Nw.

Los tres músculos que forman al tendón de Aquiles hacen que éste desarrolle una importante fuerza al correr y saltar. La cuantía de la fuerza desarrollada por una persona va depender de la fuerza con que éste presione sobre el suelo y de la fuerza ejercida por todos los músculos involucrados en la actividad que desarrolle como ser de la cadera, rodilla y tobillo. Es por esto que la fuerza normal puede llegar, en el momento de correr, saltar, despegar y/o caer, a ser 3 o 4 veces superior que el peso del cuerpo; por ejemplo en un atleta de 70 kg. en el inicio de una carrera puede llegar a 2100/2800 Nw.

Es importante destacar que la biomecánica en el uso del tendón de Aquiles es fundamental para evitar alteraciones que lleven al desarrollo de patologías que ponen en juego la continuidad de la práctica deportiva.

Uno de los factores a tener en cuenta en la forma de trabajo que tiene el tendón en la gran variedad de desviaciones en el eje longitudinal del mismo teniendo en cuenta las variaciones anatómicas del apoyo, tanto estático como dinámico, como por ejemplo en los distintos tipos de pie.

Todos los estudios realizados en laboratorio con respecto a las propiedades del tendón en sí y a su actividad en los trabajos de poleas realizados se efectúan con un eje vertical que sería ideal, en el cual las fuerzas se encuentran repartidas equitativamente en todo el ancho y espesor del tendón.

Estos estudios traspolados a la vida diaria sirven de base pero requieren un ajuste a cada uno de los deportistas que se evalúen. Es así que, en el tendón de Aquiles, varían las fuerzas en su parte externa y/o interna según se tenga un pie con arco normal, pie plano con retro-pie varo o valgo o bien pie cavo. A su vez se observan cambios según el calzado utilizado y las variaciones del terreno.

 

Etiopatogenia

Si bien debido al gran uso del tendón de Aquiles en movimientos involucrados en ejercicios de la práctica deportiva, no sólo se presentan alteraciones del mismo (desde tendinitis hasta rupturas) en deportistas sino que son de consulta habitual en el consultorio del ortopedista en pacientes con otras alteraciones. A su vez se observa que, en la mayoría de los casos, se encuentran antecedentes de distinto índole que hacen pensar que un tendón de Aquiles "sano" no se rompe. Existen por lo tanto una serie de factores que influyen de sobremanera en las patologías de dicha estructura.

La localización de las patologías en el tendón de Aquiles se limita, en su mayoría, en su región libre, es decir entre los 3 y 6 cm. proximales a su inserción en la tuberosidad del calcáneo. Si bien la ruptura del tendón de Aquiles es de aparición más frecuente en sexo masculino cabe destacar que las tendinitis del

mismo tienden a aparecer en ambos sexos casi por igual incluso con entrenamiento similar. La edad de aparición de estas patologías, con mayor frecuencia, se encuentra comprometida entre los 30 y 45 años de edad viéndose más precozmente en deportistas y sobre todo en los de fin de semana según la experiencia diaria. Una de las cosas que hacen pensar en causas predisponentes es la alta frecuencia de bilateralidad en estas patologías.

Las patologías presentadas en esta estructura en deportistas se ve mayormente en deportes como atletismo, fútbol, basquet, paddle, tenis, rugby y también en actividades como danza. Las rupturas en atletismo se ven en velocistas y saltadores y en menor grado en corredores de fondo y medio fondo. Particularmente se presentanen las salidas de sprint, aceleraciones a destiempo, piques cortos, desequilibrios o resbalones durante la actividad. En deportes de contacto como fútbol y basquet ocurren en carrreras con detenciones bruscas, cambios rápidos de dirección en avance, saltos, etc. En cuanto a las tendinitis se observan con mayor frecuencia, en casi todos los deportes como consecuencia de malos gestos deportivos, alteraciones en los ejes, uso de calzado inadecuado, enfermedades predisponentes, etc. Por todo lo expuesto es factible que el tendón de Aquiles pueda sufrir alteraciones que producen lesiones que van desde su inflamación (tendinitis) hasta las rupturas totales y/o parciales del mismo. Muchos autores toman en cuenta que las dos patologías forman parte de una secuencia presentada por la lesión del tendón de Aquiles.

La sección del tendón de Aquiles, desde el punto de vista anatomo-patológico, debe distinguirse entre recientes y antiguas pudiendo fijarse el límite entre ambas en los 15 días de evolución. A su vez las recientes pueden ser totales o parciales.

En referencia al tratamiento de estas afecciones se debe hacer hincapié en la prevención de este tipo de patología con un buen estudio de las alteraciones del apoyo y con la indicación de un calzado adecuado para la práctica deportiva específica.

Una vez que se presentan las tendinitis se debe pensar que esta no es la patología completa sino que es un estudio evolutivo que llevará a la sección del tendón en más del 25% según distintas publicaciones. Es por esto que se debe tratar agresivamente y extremar los cuidados hasta una recuperación completa con la corrección de los defectos de apoyo y ejes controlados. Como tratamiento standard se puede seguir el siguiente esquema:

 

1 - examen de laboratorio de rutina

2 - tratamiento anti-inflamatorio general

3 - reposo

4 - realce a nivel del talón según deseje

5 - bota corta de yeso en equino con o sin apoyo según la magnitud

6 - infiltración con corticoesteroides (NO RECOMENDABLE)

7 - cirugía (video-asistida y de invasión mínima)

8 - tratamiento fisioquinésico (Ultrasonido)

9 - evaluación del pie y calzado

En caso de secciones agudas totales, si bien hay descriptas gran cantidad de técnicas quirúrgicas a cielo abierto, el autor recomienda la técnica publicada por MA y GRIFFITH para la reparación percutánea de la rotura aguda de tendón de Aquiles modificada con el uso de videoasistencia e instrumental utilizado en artroscopía quirúrgica.

MATERIAL Y METODO

Se presenta un estudio realizado en pacientes portadores de sección completa de tendón de Aquiles que fueron tratados mediante la tenorrafía percutánea, según técnica descripta por Ma y Griffith, video asistida.

Se presenta una serie de 18 pacientes, 16 varones y 2 mujeres, que presentaron sección completa de tendón de Aquiles asistidos entre enero de 1998 y junio de 1999 con la técnica descripta y un seguimiento promedio de 22 meses (rango entrel2 y 32). El promedio de edad fue de 43.5 años con un rango de 31 a 52 anos. 14 fueron en ocasión de la práctica deportiva y el resto en condicuiones laborales o cotidianas. Los pacientes fueron inmovilizados con valva de yeso en equino sin apoyo, se realizaron los exámenes prequirúrgicos de rutina y fueron intervenidos quirúrgicamente antes de los 3 días de producida la lesión. Todos los pacientes fueron tratados en forma ambulatoria, realizándose el primer control postoperatorio dentro de las 48 y 72 hs. Se lo citó al 10° día donde se realizó curación de las heridas y el retiro de puntos. Próximo control a las 4 semanas donde se realizó el cambio de yeso a posición funcional tolerada y se indica carga parcial con muletas, según confort, por otras 2 semanas cuando se retiró el yeso y se indica calzado normal. Se realizó tratamiento fisiokinésico y educación acerca de la elongación adecuada pre y pos actividad física.

Los pacientes fueron autorizados a comenzar la práctica deportiva luego de 8 meses de postoperatorio encontrándose asintomáticos. Durante la evolución se realizaron controles ultrasonográficos.

Se realizó al ano de la cirugía una entrevista para evaluar los resultados obtenidos. Se confeccionó una tabla en la cual se tomaron en cuenta items tanto objetivos como subjetivos a los cuales se le asignó un puntaje.

 

 

La técnica original descripta por Ma y Griffith, consiste en realizar la sutura percutánea del tendón de Aquiles bajo anestesia local o bloqueo, con el paciente en decúbito ventral por medio de incisiones de no más de 1 cm de longitud cada una. Una vez identificado el hiato de la lesión se realizan 4 incisiones en puñalada (según la literatura española) aproximadamente a 2.5 cm. a proximal de la lesión y otras 2 a nivel del extremo distal del tendón de Aquiles restante. Por estas incisiones se realiza disección roma para liberar la vaina tendinosa subyacente del tejido subcutáneo y a continuación se pasa una sutura no reabsorbible N° 1 enhebrada en una aguja recta.

Se comienza desde la incisión punzante externa a través del cuerpo del tendón, para que salga por la incisión punzante interna con una aguja recta insertada en cada extremo de la sutura pasada. Los extremos de estas agujas se cruzan hacia distal por el cuerpo del tendón en su extremo proximal saliendo por los orificios restantes en la región proximal.

Luego con uno de los extremos en dirección distal y por el tejido celular se pasa la sutura hasta la incisión homolateral en el colgajo distal. Luego se atraviesa el tendón en la parte distal saliendo por la incisión contralateral. Se dirige la sutura hacia proximal por el tejido celular saliendo por la incisión en la que se encuentra el otro extremo de la sutura. Se constata el buen anclaje de las mismas. Se coloca el pie en equino anudándose en esta posición.

Existen autores que no realizan esta técnica debido a que refieren que al realizar la sutura cabo a cabo en forma percutánea esta unión se efectúa a nivel del tejido más desvitalizado del tendón lo que produce una cicatriz débil y la misma da lugar a un alargamiento del tendón que afectaría la biomecánica del mismo. Hasta aquí se describió la técnica original. La modificación que se realiza permite bajo visión directa, regularizar los cabos del tendón, retirar el tejido desvitalizado y realizar un lavado de la región. Las modificaciones que se presentan son:

Una vez realizada la preparación del paciente, bajo anestesia local con sedación consciente o bloqueo selectivo se coloca manguito hemostático. Se identifica el hiato y se realiza infiltración con solución fisiológica en caso de realizar el procedimiento con manguito hemostático o solución con epinefrina en caso de no utilizarlo. De este modo conformamos, por medio de la disección que se produce por la presión ejercida por el líquido, una cavidad que permite el mejor ingreso al hiato. Se realizan primero sólo dos incisiones, las que se encuentran a proximal de éste por sobre el límite distal del cabo proximal, una interna y otra externa, por donde se efectúa la video-asistencia y la introducción de instrumental. Una vez evacuado el hematoma existente se comienza a realizar el debridamiento y regularización de los muñones del tendón por medio de elementos motorizados (shaver), luego se procede a realizar los otros portales y se realiza el paso de las suturas como en la técnica original.

Se confecciona una bota corta de yeso sin apoyo que llevará por término de 4 semanas tras lo cual se pasará a un yeso en posición funcional con apoyo por otras 4 semanas en la técnica original, cosa que hemos reducido a 2 semanas en nuestro procedimiento. Luego de esto se colocarán realce progresivos en el calzado por tiempo aproximado de 4 semanas.

 

Foto 1: Posición del paciente y portales de trabajo

 

Foto 2: Regularización con saber

 

Foto 3: Plantar delgado

 

Foto 4: Tejido desvitalizado

 

RESULTADOS

De la serie en estudio, el 100% presentó resultado excelente/bueno al cabo de los 12 meses de realizada la cirugía. Sólo un paciente no retornó a su actividad deportiva habitual por presentar, en forma concomitante con el tratamiento de rehabilitación, infarto agudo de miocardio. Los pacientes presentaron un alto grado de conformidad con la técnica empleada, sobre todo un paciente que presentaba cirugía previa del tendón contralateral, con tenorrafía a cielo abierto de 3 años de evolución.

El puntaje obtenido fue en todos los casos superior

a 10 puntos de la evaluación realizada. Solo se excluyó al paciente que no retornó a la actividad deportiva previa debido a la enfermedad concomitante, pero es de notar que su puntaje fue de 13 puntos, es decir que el resultado obtenido sin este item igual permitiría incluirlo entre los resultados excelente-/bueno.

CONCLUSIONES

De lo expuesto se desprenden las siguientes conclusiones:

1. La técnica empleada es de fácil realización ya que se utiliza el instrumental de artroscopía básico.
2. Se obtuvieron excelentes y buenos resultados en el 100% de los casos.
3. Se mejora el tejido de los muñones del tendón de Aquiles para su mejor afronte.
4. Se elimina el tejido desvitalizado, bajo visión asistida.
5. Se evita el alargamiento que, según algunos autores, se produce con la técnica original de Ma y Griffith.
6. Se mejora la técnica original sobre los puntos de crítica.
7. Se redujo el tiempo de inmovilización.
8. Los pacientes, en el 100% de los casos, se encontraron satisfechos tanto con los resultados funcionales como los estéticos obtenidos.

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Para Optar a Miembro Titular
Sanatorio Quilmes S. A.Hospital Zonal General de

 

Agudos Evita Pueblo
maiza@instrumed. net. ar

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Lesiones osteocondrales del astrágalo

Dr. Jorge Pablo Batista

RESUMEN:

El propósito del presente trabajo es realizar un análisis retrospectivo sobre 62 pacientes con lesiones osteocondrales del astrágalo atendidos en el Hospital Bernardino Rivadavia y en el COTRADE entre los meses de junio de 1996 y noviembre del 2000 de los cuales solo pudieron ser reevaluados 41. Los objetivos planteados fueron:

1. Valorar la utilidad de los estudios radiográficos convencionales en el diagnóstico de estas lesiones.
2. Correlacionar los resultados de la TAC y RMN en relación al grado de lesión en pacientes que contaban con ambos estudios.
3. Evaluar el resultado del tratamiento elegido según:
   1. la localización y el grado de la lesión y
   2. el tiempo transcurrido hasta la consulta. (lesiones agudas vs crónicas)

Los estudios radiográficos demostraron la lesión en solo 36,6% de los pacientes.

Existe una alta correlación entre la RMN y la TAC en el estudio de este tipo de lesiones.

No se han encontrado diferencias significativas en el score AOFAS en relación a la localización de la lesión.

18 pacientes fueron tratados en forma conservadora mientras que 23 pacientes fueron tratados en forma quirúrgica. El tratamiento conservador presentó los mejores resultados en los grados más bajos de la clasificación de RMN (Grados I y IIa).

El tratamiento quirúrgico mediante la utilización de la artroscopía fue el tratamiento de elección en las lesiones grado III y IV especialmente mediante la utilización del debridamiento y las perforaciones del hueso subcondral. El injerto osteocondral mostró la mayor tasa de complicaciones.

 

ABSTRACT:

The purpose of this work is to make a retrospective análisis on 62 patients with Osteochondral lesions of the talar dome atended at the Bernardino Rivadavia Hospital and at the COTRADE between June 1996 and November 2000. Only 41 were reevaluated.

The objectives set were:

1. Appraise the usefulness of the conventional x-ray studies in diagnosing these lesions.
2. Correlate the TAC. and RM.L results in relation with the degree of the lesion in patients who had had both studies.
3. Evaluate the result of the chosen treatment according to:
   1. localization and degree of lesion
   2. the amount of time gone by before consultation (acute lesions vs chronic lesions)

The x-ray studies showed the lesion in only 36,6% of patients.

There exists a high correlation between the R.M.I.and the T.A.C. in the study of this type of lesions.

There havent been found significant differences in the A.O.EA.S. score in relation with the localization of the lesion.

18 patients were treated conventionally while 23 were treated surgically.

The conventional treatment presented the best results in the lowest degrees of the R.M.I. classification (degrees I and II).

The surgical treatment with arthroscopic procedures was chosen for lesions degree III and IV, especially with the use of debridment and the perforation of the subchondral bone .The Osteochondral graft showed the higest rate of complications.

INTRODUCCION

Las lesiones osteocondrales que comprometen a la región del tobillo son poco frecuentes presentándose con una incidencia del 0,020% según Niño Gomez y col, 0,09% según Berndt y Harty, 1,5 % según Devesa Cabot y 1,2 a 1,5 % según Mingo Saluzzi y col., provocando dolor e incapacidad en el paciente para realizar actividades deportivas hasta limitarlos en algunos casos en los quehaceres de la vida diaria.(3, 8, 13, 17)

Fue descripta por primera vez por Monro (1856) siendo Koenig en 1888 quien describió con mayor profundidad esta patología. (3, 4, 12, 13, 22, 23, 24, 25, 26)

 

Osteocondritis del astrágalo. Visión artroscópica

 

La lesión osteocondral del astrágalo fue descripta por primera vez como una fractura por Rendú en 1932.(26)

Canale, Yvars, Roden, Pettine y Money muestran claramente la relación entre traumatismo y lesión. (4, 14, 26)

Aún hoy continúan las controversias acerca de la etiología y patogénesis de estas lesiones .

Parecería ser que aquellas lesiones agudas relacionadas con un mecanismo brusco de producción presentan una mejor evolución que aquellas lesiones crónicas en donde no puede relacionarse su aparición con un mecanismo de producción definido. (3, 14,18, 23, 24, 26). Se han propuesto otras etiologías para esta patología como ser factores vasculares, hormonales y hereditarios basados en pacientes que han tenido familiares que sufrieron la misma lesión o pacientes que han tenido lesiones osteocondrales en otra localización. (3, 8, 22, 23)

El factor hereditario propuesto por Wagoner y Cohn fue reintroducido en 1955 por Gardiner y Pick, sin embargo solo seis familias en su estudio han reportado casos de osteocondritis disecante en más de uno de sus miembros. (3)

Existen diversas clasificaciones basadas en los estudios complementarios de diagnóstico para este tipo de lesiones.

La primera fue la clasificación radiológica de Berndt y Harty (1959), posteriormente en el año 1993 Ferkel y Sgaglione desarrollaron una clasificación basada en los estudios de tomografía axial computada. (1, 3, 21)

Finalmente Anderson y cols, desarrollaron una clasificación a partir de su experiencia en resonancia magnética nuclear en la cual lograron clasificar las lesiones GI del astrágalo.(1, 21)

Estos estudios con sus respectivas clasificaciones nos permiten efectuar un diagnóstico de certeza y a la vez evaluar las conductas terapéuticas en el tratamiento de las lesiones osteocondrales del astrágalo. (1, 3, 4, 14, 15, 17, 18, 22, 23)

Se ha efectuado el presente trabajo basándose en la clasificación radiológica de Bernd y Harty, la clasificacion tomografica de Ferkel y Sgaglione y la clasificación por resonancia magnética de Anderson y cols. (1, 3, 17, 21, 22, 23)

El propósito del presente trabajo es realizar un análisis retrospectivo sobre 62 pacientes tratados en el Hospital B.Rivadavia y en el COTRADE por lesiones osteocondrales del astrágalo entre los meses de junio de 1996 y noviembre del 2000 persiguiendo los siguientes objetivos:

1. Valorar la utilidad de los estudios radiológicos convencionales en el diagnóstico de las lesiones osteocondrales del tobillo.
2. 2.Correlacionar los resultados de la TAC y RMN en relación al grado de lesión en aquellos pacientes que tienen ambos estudios.
3. Evaluar el resultado del tratamiento elegido en relación a:
   1. la localización y el grado de la lesión y
   2. el tiempo transcurrido desde la aparición de la sintomatología hasta la consulta. (lesiones agudas vs crónicas).

MATERIAL Y METODO

La población estudiada está comprendida por 62 pacientes tratados por lesiones osteocondrales del astrágalo entre los meses de junio de 1996 y noviembre del 2000, los cuales fueron atendidos en el Htal. Bernardino Rivadavia y en el Centro Cotrade. De los 62 pacientes asistidos, fueron seleccionados 41 pacientes, en tanto que 21 fueron excluidos por no contar con la totalidad de los estudios complementarios requeridos o no cumplir con las citaciones a los controles periódicos de sus patologías.

El diagnóstico de lesión osteocondral fue realizado mediante la evaluación clínica de los pacientes y la solicitud de estudios complementarios de diagnóstico: radiografias de tobillo frente y perfil, TAC, y RMN (fotos 3,4 y5). La sistemática de evaluación se basó en que si la radiografía solicitada era positiva, al paciente se le solicitaba una tomografía axial computarizada mientras que si la radiografía era negativa y se sospechaba una lesión osteocondral, se solicitaba una resonancia nuclear magnética. En los casos en que se solicitaba TAC, posteriormente también se solicitaba una RMN de tobillo. 22 23

Los pacientes luego del tratamiento instaurado fueron reexaminados.

El follow up consistió en la evaluación clínica de los pacientes y el score AOFAS presentado por la American Ortophaedics foot and ankle society. 11 16 17 (Ver anexo Nro.1)

Para conformar la planilla que califica el score AO-FAS, el evaluador debe completar la misma conjuntamente con el paciente en la cual se le asigna un puntaje a las respuestas de las preguntas relacionadas con distintos items como el dolor, la posibilidad de realizar distintos niveles de actividades físicas y la estabilidad del tobillo en sus distintos planos.

Las variables consideradas fueron :

1. Edad en meses.
2. b.Sexo.
3. Tipo de actividad física desarrollada, consignando la actividad deportiva desarrollada por el paciente o bien sedentarismo en caso de no realizar práctica de deportes.
4. Tobillo lesionado, consignando derecho o izquierdo según correspondiera.
5. El síntoma principal al momento de la consulta: dolor, sinovitis o ausencia de síntoma (hallazgo).
6. Forma de presentación, consignando aguda o crónica.
7. Localización de la lesión, consignando uni o bilateral.
8. Historia de traumatismos.
9. Localización de la lesión, consignando anterior, anterolateral, posteromedial, o central.
10. Grado de lesión según radiología.
11. Grado de lesión según Tomografía axial computarizada
12. Grado de lesión según Resonancia magnética nuclear.
13. Tratamiento instaurado: tratamiento conservador ó tratamiento quirúrgico ( debridamiento, debridamiento y perforaciones del hueso subcondral , o injerto osteocondral).
14. Score AOFAS.
15. Duración del follow up.
16. Presencia de complicaciones.

Se procedió al ingreso de los datos en una planilla de cálculos y se realizó la descripción de las variables, mediante la determinación de medidas de tendencia central (porcentajes o medias según correspondiera) y medidas de dispersión (desvío estándar, percentiles).

Se analizó la asociación de las variables en forma bivariada, estimándose mediante pruebas de asociación estadística según correspondiera de acuerdo a la operacionalización de las variables definida (x2, r Pearson y ANOVA).

Con el objetivo de analizar en forma multivariada la información analizada, se elaboró un modelo considerando como variable dependiente el score AOFAS y como variables independientes al tratamiento instaurado, grado de la lesión según Rx y RMN, la localización de la lesión, la presencia de complicaciones y la forma aguda de producción.

Estas variables independientes fueron operacionalizadas como variable dummy. En relación con el tratamiento instaurado se definieron cuatro variables: tratamiento conservador, debridamiento, debridamiento y perforaciones, e injerto osteocondral, donde para cada variable se consideró un valor de 1 al tratamiento correspondiente y 0 al resto en cada una de las variables.

En relación con la localización de la lesión se definieron cuatro variables: anterior, anterolateral, posteromedial y central, donde del mismo modo, para cada variable se consideró un valor de 1 al tratamiento correspondiente y O al resto en cada una de las variables.

En el caso de forma de presentación y presencia de complicaciones, se consignó un valor igual a 1 para la forma aguda y presencia de complicaciones, y O ante la ausencia de las correspondientes características.

Fueron además incluidos en el análisis términos de interacción entre el tipo de tratamiento instaurado y el grado de la lesión.

En todos los casos el límite de significación considerado fue de 0.05. (Esto implica que todos aquellos valores de p< a 0.05 son significativos.)

RESULTADOS

Fueron evaluados 41 pacientes, 6 pacientes del sexo femenino (14,6%) y 35 (85,4%) pacientes del sexo masculino. Las edades de los pacientes oscilaron entre 17 y 56 años con un promedio de 29,9+11 años, mostrando un rango intercuartílico de 20 ñ 26 años. (esto implica que el 50% de los pacientes presentados presentaban un rango de edad de 20 a 26 años)

Treinta pacientes (73,2%) realizaban deportes mientras que solo 11 pacientes (26,8%) llevaban un estilo sedentario de vida sin practicar deportes.

El tobillo derecho se encontró involucrado en 22 pacientes (53,65 %) mientras que el tobillo izquierdo se encontró involucrado en 19 pacientes (46,34 %). Solo 2 pacientes presentaron lesiones bilaterales (4,87%).

En 25 (60,97 %) de los 41 pacientes la forma de presentación fue aguda mientras que en 16 (39,03%) la sintomatología comenzó en forma insidiosa no pudiendo determinar el paciente con precisión el momento de aparición. En 38 casos (92 %) los pacientes refirieron dolor como síntoma inicial, en 2 pacientes (4,87 %) el hallazgo fue casual al ser solicitado el estudio complementario de diagnóstico por su patología de base en tanto que en 1 paciente la patología inició con sinovitis..

En cuanto a la localización de la lesión, 1 (2,4%) paciente presentó una localización anterior, 12 (29,3%) anterolateral, 23 (56,1%) posteromedial y 5 (12,2%) central. No se pudo explicar claramente esta distribución. (fotos 1 y 2) En cuanto a los casos presentados, los estudios radiográficos pusieron en evidencia la lesión en solo 36,6% de los pacientes, en 26 (63,4%) las radiografías fueron negativas (GI) mientras que de los casos positivos, 6 (14,6%) presentaron una lesión GIl, 6 (14,6 %) presentaron una lesión GIl y 3 pacientes (7,3%) una lesión G IV. (fotos 3 y 4)

En relación con los métodos diagnósticos utilizados, y según fuera mencionado al describir la metodología implementada, no se incluyó en el análisis estadístico a la clasificación de las lesiones a partir de las imágenes observadas en la TAC dado que el número de pacientes en quienes se realizó fue escaso y dada la alta correlación observada entre la clasificación basada en imágenes radiológicas y de RMN y aquella basada en TAC.

 

Foto 1: lesión anterolateral

 

Foto 2: lesión posteromedial.

 

Foto 3: RX Lesión G III

 

Foto 4: Lesión G IV Visualizada en T.A.C.

 

Foto 5: Lesión o.C. visualizada en RMN

 

Fotos 6 a 10: Lesiones osteocondrales del astrágalo según grado de RMN. (Anderson y cols)

 

foto 6: Lesión G I

 

Foto 7: Lesión G II a

 

La clasificación a partir de imágenes radiológicas mostró un coeficiente de correlación de Spearman de 0,77 (p=0,001) con respecto a la clasificación realizada a partir de imágenes tomográficas, en tanto que el mismo coeficiente entre las imágenes de TAC y RMN fue de 1 (p < 0,001). Esto implicaría una alta correlación entre la clasificación de TAC y RMN mientras que existiría una menor correlación entre Rx y TAC. En relación a los hallazgos de resonancia magnética, 12 pacientes (29,3 %) presentaron un GI, seis pacientes (14,6 %) presentaron un Gila, siete pacientes (17,1 %) un Glib, trece pacientes (31,7 %) un GIII y tres pacientes (7,31 %) un G IV. (fotos 6 a 10) Dieciocho pacientes (43,9%) fueron tratados en forma conservadora y 23 pacientes(56,1%0) fueron tratados en forma quirúrgica. (Ver tabla 4)

Dentro del grupo de pacientes que fueron tratados en forma conservadora, a los pacientes con grados I, IIa y IIb se les indicó descarga del peso corporal sobre muletas por tres semanas acompañado de tratamiento fisiokinésico poniendo especial enfasis en la magnetoterapia. En relación a los pacientes con GIII que fueron tratados en forma incruenta, se les colocó una bota de yeso por el lapso de 6 semanas.

En relación al tratamiento quirúrgico, se realizó debridamiento de la lesión en 6 (26,1%) pacientes, debridamiento y perforaciones en 12 pacientes (52,2%) y en 5 pacientes se efectuó injerto osteocondral (21,7%). (fotos 11 y 12 ) 

Se ha observado artrofibrosis como complicación en 2 pacientes, en quienes se había efectuado injerto osteocondral provocando dolor y limitación de la movilidad del tobillo del paciente, hecho que nos obligo a realizar una segunda artroscopía para resecar la artrofibrosis.

 

Foto 8: Lesión GII b

 

Foto 9: Lesión GIII

 

Foto 10: Lesión G IV

 

Foto 11: Debridamiento y Perforaciones

 

Foto 12: cuerpo libre intraarticular

 

El score AOFAS observado varió entre 46 y 100, mostrando un rango intercuartflico entre 77 y 99, con un valor medio de 84,4+14. (el 50% de los pacientes presentados tuvieron un score entre 77 y 99) En aquellos pacientes en quienes se registraron complicaciones se realizó la evaluación mediante score AOFAS en un segundo momento (luego de la segunda artroscopia), observándose modificaciones en dicha escala de 53 a 79 y de 46 a 73 respectivamente entre ambas evaluaciones.

El período de seguimiento de los pacientes varió entre 12 y 52 meses, con un rango intercuartílico entre 17 y 37 meses, y un valor medio de 28,2+11 meses. En base a los resultados observados mediante Resonancia magnética nuclear, los pacientes que requirieron tratamiento quirúrgico presentaban lesiones de grado III y IV en mas del 50% de los casos, en tanto que aquellos que requirieron tratamiento incruento presentaban grado I o grado IIa en mas del 60% de los casos.

 

Foto 13: second look mosaicoplastia

 

El score AOFAS fue significativamente mayor en los pacientes con lesión aguda, presentando un valor medio de 88+12, en comparación con aquellos pacientes que presentaron lesiones crónicas, en quienes el score AOFAS fue de 78,8+16 (F 4,32; p 0,044).  Del mismo modo se observó una relación lineal directa entre el score AOFAS y el grado de lesión, categorizada tanto a partir del diagnóstico radiológico como mediante RMN.

 

 

 

 

 

 

Similares resultados fueron observados al clasificar las lesiones según las imágenes observadas en RMN, según se observa en la siguiente figura y tabla.

El valor medio del score en pacientes con lesión grado I fue de 96,08+5, en tanto que fue de 61,7+17 en aquellos que presentaron lesión de grado IV, de modo que al incrementarse la gravedad de la lesión disminuye el valor medio observado en el score al mismo tiempo se incrementa la dispersión de los valores. Las diferencias observadas fueron estadísticamente significativas (F: 6,7; p: < 0,001).

 

 

Existe igualmente una relación lineal entre el tipo de tratamiento instaurado y el score AOFAS observado, según se observa en la tabla y figuras anteriores. Se han observado valores medios mas bajos en el score en aquelle pacientes que recibieron injerto osteocondral en relación con otros tipos de tratamiento, con diferencias estadísticamente significativas (F: 10,8; p < 0,001).

Los pacientes que presentaron complicaciones mostraron un valor medio significativamente menor que aquellos cuya evolución fue favorable: 49.5+5 y 86,2+12 respectivamente (F: 17,3; p < 0,001).

No se observaron diferencias significativas en el score AOFAS según la presencia de antecedentes de traumatismos, la localización de la lesión o el tipo de actividad deportiva desarrollada.

Al momento del follow-up, la presencia de una lesión aguda permitió predecir un incremento de 6,4 puntos en el score AOFAS en relación con una lesión crónica (p=0,014). No se han encontrado diferencias significativas en los scores AOFAS en relación a la localización de las lesiones, presentando las lesiones de localización posteromedial un descenso en el valor del score de 2 puntos (p=0,52) en relación con las lesiones anterolaterales. Estos tipos de localizaciones presentaron un score 12 puntos menor (p=0,006) en relación a las lesiones de localización central. 

DISCUSION

Desde el año 1959 en que Bernd y Harty propusieron en su trabajo original un sistema de clasificación de lesiones osteocondrales basándose en su teoría que sostenía que la etiología de estas lesiones era traumática, nunca quedó claramente establecido si el sistema de estadificación de las lesiones estuvo basado sobre un criterio radiográfico, la apariencia de la lesión durante el procedimiento quirúrgico ó si se trató de una combinación de ambas. (3, 23) Sin embargo, la aplicación general desde la publicación del trabajo fue que el sistema de clasificación ha sido radiográfico. En dicha clasificación un GI no presenta alteraciones óseas en la Rx, un GII corresponde a una lesión con fragmento parcialmente desprendido, un GIII en la cual el fragmento se encuentra desprendido pero no desplazado y un GIV que corresponde a una lesión con fragmento desprendido y desplazado. (3)

Niño Gómez y Macklin Vadell en su trabajo dél año 1993 manifiestan que la tomografía axial computarizada efectuada en los planos coronal y axial con cortes cada 2 mm da una especificidad diagnóstica cercana al 90%. (13)

Anderson y col. desarrollaron una clasificación basándose en sus experiencias en imágenes de resonancia magnética en pacientes con lesiones osteocondrales del astrágalo. (1)

En la misma un GI corresponde a una lesión por compresión de la trama ósea subcondral con edema medular y radiografías negativas y TAC negativas. El Gil lo subdividen en GIIa y GII . El primero corresponde a una lesión quística con techo intacto y el segundo corresponde a una lesión quística con su techo abierto hacia la superficie articular.

El GIII lo describieron como una lesión con desprendimiento total del fragmento pero localizado en su lecho, y el GIV implica una lesión con desprendimiento del fragmento y desplazado dentro de la articulación.

Sobre la base de sus resultados, concluyen en que un centellograma óseo debería ser efectuado en pacientes en los cuales es sospechada una lesión osteocondral a pesar de tener estudios radiográficos negativos. (1, 22, 23)

Tambien llegan a la conclusión que la RMN permite diagnosticar lesiones GI provocadas por una compresión de la trama orea subcondral y que la TAC presenta la mejor definición para evaluar los fragmentos oseos y que este es el estudio de elección para evaluar lesiones osteocondrales cuando estas son detectadas en las radiografías. (1)

En los casos presentados, se optó por solicitar en primera instancia una radiografía de frente y de perfil ante la presencia de un paciente en el cual se sospechaba una lesión osteocondral. Si la radiografía era positiva (se visualizaba lesión osteocondral), posteriormente se solicitaba una TAC para determinar el tamaño, la localización y el grado de desplazamiento de la lesión. En estos pacientes también se solicitó una RMN para evaluar la asociación de lesiones de partes blandas.

En el caso de que la lesión no fuera visualizada en las radiografías convencionales y ante la sospecha de una lesión osteocondral, se solicitó una RMN, estudio que confirmaba o descartaba la lesión osteocondral y a la vez evaluaba el resto de las partes blandas del tobillo documentando patologías como lesiones ligamentarias, impingement, cuerpos libres, lesiones tendinosas, etc. No fue utilizado el centellograma óseo ante la presencia de estudios radiográficos negativos a pesar de su utilidad como método complementario de diagnóstico.

Una correcta clasificación de las lesiones osteocondrales del tobillo permitió encarar el tratamiento desde un punto de vista conservador ó quirúrgico. Se han tratado en forma conservadora principalmente aquellas lesiones GI y GIIa de RMN presentando estas los scores AOFAS más elevados, hecho que parecería indicar que éste tipo de tratamiento sería el de elección en los grados más bajos de la clasificación. (1, 3, 46, 14, 15, 17, 18, 22, 23)

Existe también una clara evidencia que indicaría que las lesiones GIII y GIV son de resorte quirúrgico manifestado por mejores scores AOFAS en dichos tratamientos. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 13, 14, 15, 17, 18.19, 22, 23, 24, 25)

Si bien el tratamiento incruento de las lesiones GIIb pareceria indicar un mejor score promedio en relación al tratamiento quirúrgico, no se han encontrado resultados significativos con estas lesiones.

En relación al tratamiento quirúrgico en todos los casos se efectuó una artroscopia de tobillo en donde los mejores resultados se evidenciaron con el debridamiento de la lesión osteocondral asociado a perforaciones del hueso subcondral. (4, 7, 8, 13, 15, 17, 19.20, 22, 23, 24, 25)

Los valores medios más bajos en el score AOFAS se han encontrado en aquellos pacientes con lesiones osteocondrales GIII y GIV que recibieron injerto osteocondral a través de una osteotomía del maléolo interno en relación a otros tipos de procedimientos quirúrgicos. (9, 10, 12, 23, 24)

De los 23 pacientes intervenidos quirúrgicamente, sólo 2 presentaron como complicación una artrofibrosis con severa limitación de todos los movimientos del tobillo, presentando específicamente una severa limitación de la flexión plantar y dorsal del pie que nos obligó a efectuar una segunda artroscopia para resecar la fibrosis residual. En ambos pacientes se había efectuado un injerto osteocondral sobre la lesión mediante la osteotomía del maléolo interno fijando la misma posteriormente con dos tornillos maleolares. (foto 13)

Se debe hacer una autocrítica en éste último punto dado que la artrofibrosis puede haber ocurrido por un inadecuado tiempo de inmovilización luego de la osteotomía y no por el fracaso del injerto osteocondral.

No se han documentado complicaciones infecciosas, vasculares ni neurológicas.

Si bien los resultados obtenidos en los tratamientos presentados son menos satisfactorios que aquellos presentados en las publicaciones nacionales e internacionales, coincidimos en que aquellas lesiones agudas con un claro mecanismo traumático de producción presentan una mejor evolución que aquellas lesiones crónicas en donde no se puede identificar claramente el mecanismo de producción en donde el paciente tarda varios meses en efectuar la consulta. (3,4, 10, 13, 17, 21, 22, 23)

(Como se expresó anteriormente el score AOFAS medio en pacientes con lesiones agudas fue de 88+12 mientras que el score AOFAS medio en lesiones crónicas fue de 78,8±16) .

Si bien autores como Berndt y Harty y Kelberine y Frank entre muchos otros postulan que las lesiones osteocondrales localizadas en el sector anterolateral tienen un muy buen pronóstico en relación a las lesiones localizadas en el sector posteromedial del astrágalo de evolución incierta, en los casos presentados no se han observado diferencias significativas en el score AOFAS en relación a la localización de la lesión. (3, 4, 10, 22, 23)

CONCLUSIONES

La clasificación radiológica tomada del trabajo de Berndt y Harty es una aproximación al diagnóstico de certeza de lesión osteocondral entendiendo que todo paciente con una probable lesión osteocondral debe ser sometido a una RMN antes de definir el tratamiento.

Existe una alta correlación entre la RMN y la TAC en el estudio de las lesiones osteocondrales del astrágalo eligiendo la RMN como estudio de rutina ante la sospecha de la lesión dado que nos permite evaluar el resto de las estructuras de partes blandas del tobillo.

No se ha encontrado diferencias en el score AOFAS en relación a la localización de la lesión. Estadificar correctamente la lesión nos permite indicar el tratamiento con mejor pronóstico dentro de éste tipo de lesiones.

El tratamiento conservador presenta los mejores resultados en los grados más bajos de la clasificación por RMN de lesiones osteocondrales (específicamente grados I y IIa).

El tratamiento quirúrgico mediante la utilización de la artroscopia fue el tratamiento de elección en las lesiones osteocondrales GIII y GIV especialmente mediante debridamiento y perforaciones del cartílago y hueso subcondral lesionados.

El injerto osteocondral mediante osteotomía del maleolo interno fue el procedimiento quirúrgico que presentó artrofibrosis como complicación, debiendo efetuarse una segunda artroscopia para resecar la fibrosis residual.

 

ANEXO N° 1
SCORE AOFAS.
(American Orthopaedic Foot & Ankle Society)

 

Dolor   40 puntos

Ausente   40

Leve-Ocasional   30

Moderado - Diario   20

Severo - Siempre presente   0

 

FUNCION   50 puntos

 

A-ACTIVIDAD

Sin limitación   10

Sin limitación de la actividad de la vida diaria. Limitación deportiva 7

Limitación en actividades de la vida diaria y deportes. Bastón   4

Severa limitación. Muletas-Andador-Silla de ruedas-Ortesis   0

 

B-DISTANCIA MAXIMA CAMINADA (CUADRAS)

Mas de 6   5

4-6   4

1-3   2

Menos de 1   0

 

C- SUPERFICIE DE MARCHA

Cualquiera   5

Algunas dificultades en terreno desparejo, escaleras, plano inclinado 3

Severa dificultad 0

 

D-ANORMALIDAD DEL PASO

Ninguna   8

Notable   4

Marcada   0

 

E-MOVILIDAD SAGITAL

Normal (30° o más)   8

Moderada restricción (15-29°)   4

Severa restricción (menos de 15°)   0

 

F-MOVILIDAD DEL RETROPE (INVERSION-EVERSION)

Normal (75-100%)   6

Moderada restricción (25-74%)

Severa restricción (menor del 25%)

 

G-ESTABILIDAD DEL TOBILLO

Estable   8

Inestable   0

 

ALINEACION   10 PUNTOS

Buena. Pie plantigrado. Pie y retropié bien alineados   10

Regular Pie plantigrado. Algunos grados de desalineación. Sin Síntomas 5
Mala. Pie no plantígrado. Severa desalineación. Sintomático 0
TOTAL   100

 

BIBLIOGRAFIA

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3. Barrera Oro Ariel, Lapera Miguel E, Nuestra Experiencia en el Tratamiento Artroscópico de las Fracturas Transcondrales del Astrágalo. Rev. Arg. de Artroscopia Vol.1 Nro.1,p38.
4. Berndt,A., and Harty, M.: Transchondral Fractures (Osteochondritis Dissecans) of the Talus. J.Bone and Joint Surg. 41-A, pp 988-1019, 1959.
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7. Castellet Feliu, E., Cardenal Lopez, E, Marti Garin , D.:Osteocondritis disecante de astragalo. Rev.Esp.Ortop.Traum.,33 IB nro. 3 (275-278), 1989.
8. Cohen, Frank, A, et AL: Arthroscopic Treatment of Osteochondral Lesions of the Talar Dome. Arthroscopy,Vol.5,Nro.l,pp57-61, 1989.
9. Devesa Cabo, E, Yubero Pascual, J., y col.: Lesiones osteocondrales del astrágalo. Rev.Esp.Ortop. Traum., 33 IB nro.l (67-72), 1989.
10. Hangody, L., Kish, G., Kárpati, Z., et Al.: Treatment of Osteochondritis Dissecans of the Talus: Use of the Mosaicplasty Technique- A Preliminary Report. Foot & Ankle Int., Vol.18.Nro.10, pp 628-634, 1997.
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23. Stone, James W.: Osteochondral Lesions of the Talar Dome. J.American Academy of Orthopaedic Surgeons. Vol. 4 , pp 63-73, 1996.
24. Stone James W.: Arthroscopic Treatment of Osteochondral Lesions of the Talar Dome. Sports Medicine and Arthroscopy Review, Vol.8, Nro.4, pp 343-353, 2000.
25. Thermann, H.: Treatment of Osteochondritis Dissecans of the Talus: A Long-term Follow-up. Sports Medicine & Arthroscopy Review.Vol. 2, Nro 4, pp 284-288,1994.
26. Tol, J.L., Strujis.P.A., et Al.: Treatment Strategies in Osteochondral Defects of the Talar Dome: a Systematic Review. Foot & Ankle Int., Vol.21, pp 119-126, 2000.
27. Yvars Manuel, M.D.: Osteochondral Fractures OF THE dome of the Talus. Clinical Orthopaedics an Related Research.Nro.114,pp185-191,1976.

 

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Hematoma subcondral oculto del cóndilo femoral interno

RESUMEN:

Evaluamos en forma prospectiva, entre julio de 1998 y diciembre de 1999, 15 pacientes en los cuales encontramos la presencia de un hematoma subcondral oculto en el cóndilo femoral interno no diagnosticado previamente ni por la clínica, ni radiología ni por Resonancia Magnética, y que drenaron fácilmente al realizar la perforación de la zona reblandecida del cartílago observándose la mejoría inmediata de la sintomatología previa en todos los casos.

Creemos que la única forma de realizar este diagnóstico, es sospechando la presencia de la lesión, y la prolija y ordenada exploración con el palpador de toda la superficie del cóndilo interno.

ABSTRACT:

We evaluate in prospective form, berween July of 1998 and Dedember of 1999, 15 patients in which we found the presence of a haematoma hidden subcondral in the intern femoral condyle not previously diagnosed neither for the clinic, radiology or Magnetic Resonanace, and they easily drained when carrying out the perforation of the cartilage softened area, the inmediate improvement of the previous symptoms were observed in all the cases.

We think that the only form of carrying out this diagnose will be suspecting the presence of the lesion, and making the meticulous and orderly exploration with the probe of the whole surface of the internal condyle.

INTRODUCCION

Observamos en forma casual, que algunos pacientes, a los cuales se les realizó artroscopía de la rodilla con diagnóstico presuntivo de lesión meniscal o condral, presentaron un hematoma subcondral ocultos en la zona de apoyo del cóndilo femoral interno, que se drenaron al realizar la exploración del cartílago con el palpador.

Eso nos llevó a buscar en la bibliografía casos similares y pudimos comprobar la existencia de pocos trabajos con casos similares.

Realizamos un estudio prospectivo del seguimiento de 15 pacientes entre julio de 1998 y diciembre de 1999, en los cuales encontrmos hematomas ocultos que se drenaron fácilmente al ser perforado el cartílago por el palpador.

Todos los casos presentaron antecedentes de traumatismo leve de la rodilla, habitualmente por mecanismo de rotación y varo forzado, lo que nos llevo a suponer que produjo un cizallamiento a nivel de la interface cartílago-hueso subcondral.

Todas estas lesiones, no fueron diagnosticadas previamente, ni con RX o RM, y solo las encontramos en aquellos casos en los cuales sospechamos su existencia.

Comprobamos que la única forma de encontrar estas lesiones, es sospechando la presencia de la misma y la cuidadosa exploración con el palpador durante el examen artroscópico de toda la superficie articular.

El tratamiento, consistió en el drenaje del hematoma con el palpador en todos los casos encontrados. Este tipo de lesión debe ser tenida en cuenta, en pacientes jóvenes, deportistas, que no refieren un gran traumatismo, pero que al realizar un interrogatorio detenido recuerdan algún tipo de movimiento en varo y rotación interna, que les ocasionó escasa sintomatología al principio, pero que desde allí comenzaron su sintomatología crónica que fue en aumento, con radiología RM e inclusive en 2 casos con artroscopías previas negativas, que continuaron con dolor y no respondieron al tratamiento conservador. Nosotros evaluamos 15 pacientes con gonalgia crónica, sin antecedente de traumatismo franco, que no presentaron lesiones reconocidas al estudio radiológico, ni por RM e inclusive a la exploración previa artroscópica.

Al realizar, en el primer caso en forma casual y en los posteriores, sospechando ya la existencia de esta patología, la punción con el palpador, el drenaje de sangre roja del espacio subcondral, observándose la mejoría inmediata de la sintomatología previa en todos los casos.

 

Anatomía normal del cartilago

El cartílago articular, se encuentra formado por elementos celulares, los condrocitos y una sustancia intersticial o matriz cartilaginosa, cuyo grosor es de 2 a 4 mm.

No permanece inmutable con el paso del tiempo, el tipo de actividad y la carga del peso, sufriendo procesos de maduración y envejecimiento, lo que hace que se alteren sus características en las difentes edades.

Exixten tres tipos, el hialino: rico en proteoglicanos, el fibrocartílago: rico en colágeno y el elástico: rico en elastina.

Su rol esencial, es el de asegurar el buen deslizamiento de las susperficies articulares, lo cual logra por su coeficiente de fricción extremadamente bajo, al tiempo que amortigua y reparte presiones.

La distribución de células, fibras colágenas y proteoglicanos que lo constituyen, varía de la superficie a la profundidad, distinguiéndose cuatro zonas según Collins (1949) de acuerdo a la distribución de las fibras colágenas.(1)

ZONA 1 (superficial): Fibras colágenas paralelas a la superficie 2 a 3 veces más finas que las profundas, con células aplanadas en capas horizontales y en gran número rodeadas de poca matriz. Esta es la capa de deslizamiento, representando el 5 al 10% de la altura del cartílago.

ZONA II (media): Fibras colágenas entrelazadas en forma mas o menos oblicuas sin presentar la periodicidad característica del colágeno con células ovoideas dispuestas al azar formando columnas perpendiculares presentando función secretora. Esta capa representa el 40 al 50% de la altura del cartílago.

ZONA III (profunda o radiada): Fibras colágenas perpendiculares a la superficie con células redondeadas dispuestas en columnas cortas con función secretora, representando como la anterior del 40 al 50% de la altura cartilaginosa.

ZONA IV (calcificada): Está en íntimo contacto con el hueso, existiendo solo en los adultos. El colágeno tiene la misma dispocición que en la zona III siendo raro encontrar células, encontrándose separada del mismo por la 'Tiede Mark"de Faws y Lan-dells (1953). Representa del 5 al 10% de la altura del cartilago.(2)

MATERIAL Y METODO

Entre julio de 1998 y diciembre de 1999, se diagnosticaron 15 casos con hematoma subcondral del cóndilo interno aislada, se excluyeron las que acompañaban a otras lesiones como meniscales y ligamentarias.

El rango de edad de estos pacientes, fue de 17 a 35 años, 12 fueron varones y 3 mujeres.

La rodilla derecha fue afectada en 12 pacientes y 3 la izquierda.

5 pacientes fueron deportistas amateur, 7 ocasionales y 3 pacientes sedentarios con traumatismos banales.

6 lesiones fueron por fútbol, 3 básquet, 2 rugby y 1 por step.

5 pacientes recordaban el tipo de lesión y la referían como mecanismo de rotación interna y varo en flexión.

En todos los casos al examen físico presentaron sintomatología no muy bien definida, con dolor sobre interlínea interna, con o sin resalto aparente, con rodillas estables en todos los planos.

2 pacientes fueron reintervenciones por artroscopías previas realizadas en otros centros en 1 de los cuales se comprobó regularización del borde libre del m. interno por aparente lesión radiada del 1/3 medio según parte quirúrgico.

Todos los casos presentaron radiología normal y 9 pacientes presentaron estudios de Resonancia Magnética de características normales y 3 mostraron Resonancia Magnética, con anormalidades meniscales de tipo degenerativo que no se comprobaron en el examen artroscópico.

La duración de la sintomatología fue de 3 meses a 1 año.

En todos los casos no hubo mejoría en el tratamiento conservador con Afines, reposo y fisioterapia, lo que nos llevo a la decisión quirúrgica.

 

Técnica quirúrgica

Todas las cirugías fueron realizadas por los especialistas de nuestro equipo de trabajo, con anestesia raquídea, sin manguito hemostático, soporte de múslo, utilizando Agua de Irrigación quirúrgica con 1 mg. de Adrenalina cada 2 litros.

Se realizó exploración artroscópica con la técnica clásica, no observándose en ningún caso lesiones anatómicas de importancia.

En 5 casos se comprobó, lesión condral tipo 1 de Noyes y Stabler (10), con una zona reblandecida a la palpación que nos orientó la exploración, diagnóstico y drenaje hemático con el palpador. En ningún caso la zona fue mayor de 20 mm de diámetro. Al realizar la punción con el palpador, se evacuó sangre roja fresca con la sensación de caer en una zona cavitaria. No se observó en ningún caso abombamiento de la zona reblandecida. En todos los casos, una sola perforación nos pareció suficiente.

Se realizó el examen del resto del cóndilo y no pudimos penetrar con el palpador, debido a la consistencia normal del cartílago.

Todas las lesiones correspondieron a la zona de apoyo no protegida por el menisco.

 

 

Postoperatorio

Los pacientes permanecieron internados por 12 hs. con profilaxis con Céfalotina 2g intraoperatorio y 1 cada 6 hs. Analgésicos, Diclofenac 150 mg en goteo con solución fisiológica por 12 hs. En ningún caso necesitamos refuerzos de analgésicos.

Se indicó no apoyo por 4 semanas con muletas y rehabilitación, con rango de movilidad completa desde en 1 er. día.

Ejercicios de fortalecimiento en camilla desde los 7 días.(11)

RESULTADOS

De los 15 pacientes operados con diagnóstico intraoperatorio de Hematoma Subcondral Oculto como única patología, encontramos remisión de la sintomatología dolorosa en todos ellos con retorno completo a su actividad previa habitual y en el aspecto deportivo al mismo nivel previo.

En todos los casos, la desaparición de la sintomatología dolorosa fue en forma inmediata posoperatoria.

DISCUSION

Al inicio de nuestra experiencia, nos llamó la atención, el hallazgo casual de este tipo de lesiones, en aquellos pacientes a los cuales se realizó la exploración artroscópica, convencidos de encontrarnos ante algún tipo de lesión meniscal del compartimiento interno y nos encontramos con meniscos sanos y cartílago aparentemente sano o con leve condritis tipo 1 en la zona de apoyo, a las cuales al realizar la palpación con el probador, el mismo penetraba con facilidad hasta llegar al hueso con la sensación de penetración en una cavidad y la salida de sangre roja rutilante de la misma.

Pensando, en que esto podría conformar por si mismo la patología causal de la sintomatología, realizamos una revisión bibliográfica, donde encontramos algunos trabajos sobre lesiones de las capas profundas del cartílago.

Goodfellow en 1976, propone el término "degeneración basal" para describir la lesión de la capa profunda del cartílago y ya describe este tipo de lesión en el cartílago como "intacto a la visión y la alteración solo puede ser detectada por palpación". (4)

Todos sus pacientes fueron sintomáticos como mínimo 2 anos antes.

Ficat (1979) distingue las lesiones condrales "cenadas y abiertas" en la rótula.

En su casuístsica, solo pudo diagnosticarlas por la palpación y siempre en la zona de carga de los cóndilos femorales y también en los platillos tibiales.(3) Noyes y Stabler (1989), asignan el grado 1 en su clasificación artroscópica de las lesiones condrales, haciendo distinción entre grado 1 Ay 1B dependiendo de la ausencia o presencia del cartílago reblandecido y elástico.(10)

Terry (1988) describe fracturas de todo el espesor del cartílago.

La mayoría de sus casos presentaron antecedentes de traumatismo cenados. Terry describe como lesiones incompletas las que "aparentan como cartílago normal, pero al palparlo, aparece blando y no firmemente insertado".(13)

En nuestra casuística, la mayoría de los pacientes presentaron antecedentes poco claros de traumatismo previos, excepto 2 de ellos, que sufrieron golpe directo en un accidente de trabajo; pero sí, presentaron actividad física intensa o deportiva, que podría corresponder como refieren Thein y Eichenblant (1999) a un síndrome de sobreuso.(14)

Insall (1982), describió síndromes por sobreuso, que afectaban a la rótula, produciendo microfracturas en el hueso subcondral en algunos casos.(7)

En nuestros pacientes, no encontramos signos meniscales francos, y los seudo-bloqueos, creemos que fueron subjetivos, por dolor y contractura muscular, tampoco encontramos lesiones meniscales en ningún caso al examen artroscópico.

No pudimos realizar Resonancia Magnética en todos los casos por problemas inherentes a los servicios sociales, pero en los 12 casos a los cuales si se realizó, no observamos lesiones condrales.

Levy (1996), describió sensibilidad del 21% de la RM en el diagnóstico de las lesiones por delaminación del cartílago en la rodilla. (9)

Speer (1991), describió también baja sensibilidad de la RM en las lesiones condrales y concluye que es un estudio con el cual no se pueden excluir las lesiones cartilaginosas.(12)

En todos nuestros casos, se presentó un sangrado rojo rutilante, cuando profundizamos con el palpador en el cartílago reblandecido hasta llegar al hueso subcondral siempre en la zona de carga y en una superficie no mayor de 20 x 20 mm.

 

 

 

 

Intentamos realizar la misma maniobra de punción con el palpador en las zonas circundantes, pero las mismas estaban firmes y no nos permitió la penetración del palpador, solamente en la región central de la lesión.

Nosotros llamamos a esta maniobra quirúrgica, coincidiendo con Thein y Eichenblat "técnica de punción cartilaginosa con palpador".(14)

También coincidimos con los mismos autores, en agregar este tipo de lesiones, como un subtipo 1 C de la clasificación de Noyes y Stabler de las lesiones cartilaginosas según puede observarse en las tablas I y II. (10,14)

Analizando los hechos, nos llevo a pensar, que este tipo de patología, probablemente se deba a una lesión en la interface cartílago hueso subcondral, debido a "sobreuso" (deportivo o laboral), traumatismos romos o mecanismos de cizallamiento, habitualmente por rotación brusca, lo que produce la desinserción de las capas profundas del cartílago sin lesión de la superficie, lo que lleva a la formación de un pequeño hematoma que no tiene posibilidades de evacuarse, produciendo dolor por compresión del liquido sobre las terminaciones nerviosas de hueso subcondral; por eso la evacuación del mismo produce desaparición de la sintomatología.

Coincidimos con algunos autores, en la importancia de la descarga postoperatoria, ya que la misma puede influir en la reinserción del cartílago a su lecho óseo subcondral.

Indicamos rehabilitación y movilidad completa con descarga total por 4 semanas.

No encontramos en la bibliografía "second look" después de este procedimiento artroscópico pero en nuestra casuística la evolución fue excelente y los pacientes volvieron a su actividad habitual y deportiva prelesional al mismo nivel pero asintomático.

En nuestra casuística, no encontramos este tipo de lesión, coincidente con rupturas meniscales, pero si casos de lesión meniscal con cartílago reblandecido en la zona de carga, pero en los cuales la punción con el probador, no produjo salida de sangre.

CONCLUSION

• Se trata de una patología poco clara e infrecuente, habitualmente de hallazgo casual intraoperatorio como lo confirma nuestra casuística y que se corresponde a la revisión bibliográfica.
• Creemos que el mecanismo de producción, es por desplegamiento del cartílago en Zona IV, por cizallamento en los traumatismos por varo y rotación interna.
• El drenaje del hematoma con la salida de sangre roja rutilante, con la profundización del palpador durante el examen artroscópico como única terapéutica, produjo la remisión inmediata y completa de la sintomatología.
• Dado el tipo de patología, no muy claro e infrecuente, la única manera de diagnosticarla, es sospechar su existencia y realizar un meticuloso examen con el palpador de toda la superficie articular.

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14. Them R; Einchenblat M: "Concealed knee cartilage lesions: Is arthroscopic probing therapeutic?" AJSM 27 pp: 495-499 (1999).

 

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