ARTROSCOPIA | VOL. 5, Nº 1 : 3 | 1998

Editorial

La cirugía artroscópica es una especialidad relativamente joven, con un gran crecimiento mundial.

El número de cirujanos artroscopistas que a su vez practican la especialidad con dedicación exclusiva y aún en áreas subespecializadas es importante.

Pero a pesar de la creciente cantidad de revistas, libros, cursos de instrucción, jornadas y congresos, enormes temas de la especialidad están aún en discusión, apreciándose que en muchos casos para asistir una misma patología hay una gran variedad de métodos, que incluso varían según la parte del mundo en que se trata.

Nuestro equipo de editorial desde diferentes ángulos trató de realizar lo imposible para seleccionar estos tópicos tan controvertidos, dando a esta revista la brillantez y la madurez que caracteriza a nuestra Asociación.

Ellos han elegido lesiones ligamentarias de rodilla. En particular las inestabilidades del Ligamento Cruzado Anterior que todavía son motivo de profundos debates.

Pero no podía dejar de lado lo que se conoce como la explosión de la artroscopía: "El Hombro", centrando y enfatizando dos lesiones como la inestabilidad y el manguito rotador.

Cuán vasta y profunda será la próxima década en el nuevo milenio, cuántas innovaciones técnicas veremos en este campo y en otras nuevas áreas. Pero no podemos olvidar la base de toda ciencia que es la investigación. Mientras hace sólo dos décadas la artroscopía era una especialidad eminentemente diagnóstica, la integración de las ciencias básicas y la investigación dieron los pilares para su desarrollo.

Recuerdo que la meniscectomía artroscópica fue a su tiempo producto de profundos debates. Hoy su práctica es indiscutible, como seguramente lo serán en el futuro los temas que discutimos hoy.

La artroscopía ha extendido rápidamente sus indicaciones y continuará haciendo más en los próximos años. La población del mundo que va aumentando su vejez, se ve beneficiada por esta práctica que le proporciona más actividad, una menor agresividad quirúrgica y una rápida rehabilitación.

Esta revista fue concebida con la idea de brindar a todos los artroscopistas la experiencia en cada campo de autores de habla hispana.

Ahora es tiempo de difundir y Uds. los lectores de juzgar. Aprovechen este material que seguramente fue laboriosamente reunido por el Comité de Edición y utilícenlo para beneficio de sus pacientes.

Dr. Rodolfo Carpignano

Presidente

Lesiones del manguito rotador del hombro Tratamiento artroscópico y reparación "Mini open" 

Dr. José Luís Aparicio

RESUMEN

El objetivo de este estudio es presentar nuestra experiencia en las lesiones del manguito rotador del hombro con un enfoque terapéutico actual, con artroscopía. Tratamiento endoscópico de las lesiones que condicionan la lesión (acromioplastia, sección de ligamentos acromioclaviculares, etc), preparar el terreno para el reanclaje tendinoso y luego con técnica de "mini open repair" reinsertar el manguito rotador con tomillo "anchor".

Hemos tratado 15 casos, con una valoración con la escala de UCLA, que obtuvimos 86 por ciento (13 pacientes) con resultados excelentes y 14 por ciento (2 pacientes) buenos.

Consideramos esta etapa, como parte de la curva de aprendizaje para realizar esta terapéutica, enteramente por vía artroscópica.

ABSTRACT

The aim of this study is to show our experience in the lesions of rotator cuff with a new therapeutic approach using arthroscopy. The endoscopic treatment of the lesions that become the lesion (acromyoplasty, ligaments of acromyoclavicular ligaments) in order to prepare for ten-don anchoring and then with the "mini open repair" technique reinsert the rotator cuff with anchor screw. Out of 15 patients that have been treated. Our results, according to the UCLA Shoulder Rating Scale an 86 percent (13 patients) showed excellent results and 14 percent (2 patients) with good results. Considering this stage, as part of the curve of leaming we encourage the use of the completely arthroscopic therapy.

INTRODUCCION

El notable incremento de las actividades físico deportivas que requieren gestos por encima de la cabeza como el basquet, voley, tenis, paddle, gimnasios deportivos, entre otras actividades, han traído como consecuencia un aumento de consultas sobre patologías que afectan el hombro.

Esta región anatómica, con su conformación tan par-

titular, no solo se halla comprometida por actividades deportivas, sino también, en la vida diaria o laboral, donde algunas condiciones mecánicas a nivel tendinoso, afectan su intimidad, ocasionando lesiones y eventuales rupturas. Otros factores condicionantes, son los intrínsecos degenerativos, que tienden a fragilizar el manguito rotador y los factores anatómicos y relieves óseos regionales "³⁾.

La función normal del hombro depende de cuatro articulaciones: la articulación gleno-humeral, la estera clavicular, acromioclavicular y la escapulo torácica. El espacio sub-acromio-clavicular es considerado la quinta articulación "²⁾.

Una confluencia de tendones originados desde la escápula conforman los músculos rotadores de la articulación glenohumeral. Esta unidad tendinosa, une e interconecta la articulación glenohumeral en un 7075 por ciento de su perímetro. Su espesor es de 9-12 mm., y están reforzados tanto por la cápsula como por las inserciones ligamentarias. El área de sección, está compuesta por 47 por ciento subescapular, 30 por ciento supraespinoso, 16 por ciento infraespinoso y 7 por ciento redondo menor ⁽⁹⁾.

La acción sinergista de esta unidad músculo tendinoso, ajusta la estabilidad y fija la cabeza humeral cuando son aplicadas sobre éstas fuerzas torsionales y compresivas.

Reseña histórica del manguito rotador

Smith en 1934, realiza la primera descripción de una ruptura del tendón supraespinoso, Codman entre 1931 y 1934 también considera al igual que Smith que la ruptura se produce por un traumatismo previo. El anatomista Meyer en 1931 y 1937 sostuvo la teoría que tanto la ruptura del manguito como la de la porción larga del biceps eran ocasionadas por sobreuso. A pesar de esto, Keyes en 1935 en estudios post mortem, encontró en los especímenes hallazgos de procesos inflamatorios. Algunos investigadores también propusieron la existencia de toxinas o virus que producían inflamación y ésta precedía a la ruptura.

Olsson en 1953, consideró que la curvatura de la cabeza humeral producía isquemia del manguito rotador y del bíceps ".

La hipótesis de un inadecuado aporte sanguíneo también fué propuesta y fueron Macnab y Rathbun en 1970, quienes realizaron los primeros estudios de la microvascularización, encontrando un área avascular en la porción larga del bíceps".

Goldie y Moseley, en 1963, demostraron la existencia de la "zona crítica" del tendón supraespinoso.

Fue en 1972 cuando Charles Neer hablo del Sindrome de "Impingement" como la causa determinante en la producción de las lesiones del manguito rotador. En nuestro medio el Dr. Carlos E. De Anquin publica en el año 1973 su trabajo acerca de fisiopatología y patogeni O'.

Los estudios de Petersen y Bigliani en 1983 sobre la forma anatómica del acromión y la forma de la superficie inferior de la articulación acromioclavicular confirman la hipótesis de Neer. Subsecuentemente otros investigadores también confirman mediante estudios cadavéricos que el factor etiológico más importante era el síndrome de "Impingement" confirmando la acromioplastía anterior como tratamiento ").

Muchos estudios utilizando especímenes cadavéricos y datos de artrogramas que demostraban ruptura de manguito, fueron asociados, al ser reportados, con el acromión tipo III o ganchoso en el 70 por ciento de los casos. Acromión tipo I (liso) fue encontrado en menos del 10 por ciento de las rupturas ".

El propósito del presente trabajo es introducir una nueva técnica que combina el tratamiento artroscópico del arco acromio-clavicular, con la reparación abierta mini-invasiva del manguito rotador con anclaje óseo con tomillos especiales.

Lesiones manguito rotador

1. A.Intrínseco: Alteraciones metabólicas en la ultra-estructura de los tendones que lo componen, especialmente el supraespinoso, condicionados por cambios degenerativos involutivos a partir de los 40 años.
2. B.Extrínseco: Macrotrauma directo, microtrauma repetido (overuse), síndrome de roce por configuración del acromión, o ligamentos acromio claviculares, anormalidades cinemáticas en general (Luxaciones)".

Clasificación de las rupturas:

De Anquin:

1. Roturas pequeñas (solo el supraespinoso)

2. Roturas amplias

3. Desprendimientos masivos (supraespinoso e infra-espinoso)

4. Desprendimientos masivos con retracción extrema 

Zancolli: 

Tipo I y Tipo II, ver tabla I.

TABLA I

Anatomía del manguito rotador

Capas del manguito rotador:

La primera capa es fina, cuyo espesor es menor a 1 mm, que se continúa con el ligamento coracohumeral, se extiende lateralmente dentro del periostio y de la corredera bicipital. En ella se alojan gran cantidad de arteriolas nutricias.

La segunda capa es la más gruesa en espesor, 3-5mm, con gran cantidad de fibras de colágeno y arteriolas. La tercera capa, fina de 1 mm de espesor, menos uniforme y de menos densidad, con menor cantidad de vasos nutricios.

La cuarta capa, fina de lmm, con pérdida de tejido conectivo, posee menos cantidad de bandas de colágeno que transcurren en forma transversal desde la cápsula a la porción posterior del manguito rotador. La quinta capa, cápsula articular, de 1,5 - 2mm formada por fibrillas de colágeno ⁽⁹⁰⁸⁾.

Vascularización del manguito rotador

Tres aportes vasculares recibe para su nutrición el manguito rotador, la cápsula y sus inserciones, existiendo una zona crítica de anastomosis entre los vasos óseos y los tendinosos.

1. 1.El brazo antero lateral, rama de la arteria circunfleja humeral anterior.
2. 2.La arteria supraescapular que aporta el riego sanguíneo el tendón del supraespinoso fundamentalmente.
3. 3.La arteria circunfleja humeral posterior que vasculariza las inserciones tendinosas ⁰⁹⁰⁸⁾.

Biomecánica y función

El manguito rotador tiene tres funciones especiales: estabilidad, movimiento y nutrición de la articulación glenohumeral. La porción larga del bíceps lo asiste en la estabilidad.

El supraespinoso fundamentalmente previene el ascenso de la cabeza humeral cuando el deltoides se contrae. El redondo menor y la porción inferior del infraespinoso y el subescapular son "depresores" pasivos.

La función estabilizadora de la porción larga del bíceps evitando la excursión superior de la cabeza del húmero, ha sido ignorada durante mucho tiempo.

Los estabilizadores anteriores durante la rotación externa máxima, que previenen las luxaciones anteriores, son el subescapular por excelencia, el dorsal ancho, el redondo mayor y el pectoral mayor junto con la cápsula y los ligamentos.

TABLA II.

Los estabilizadores posteriores comienzan a actuar en la rotación interna extrema, previniendo las luxaciones posteriores y son el infraespinoso y el redondo menor.

Los estabilizadores inferiores son primariamente el supraespinoso y la porción media del deltoides.

La rotación externa activa es esencial para el uso del brazo en las actividades por encima de la cabeza "⁽¹²'.

MATERIAL Y METODO

Este estudio retrospectivo incluyó a 15 pacientes operados entre los meses de febrero y diciembre de 1997, cuyo sexo correspondió a 13 varones y 2 mujeres, las edades variaron entre 30 y 62 años, todos tuvieron tratamiento conservador previo, los hallazgos como lesiones asociadas fueron 2 artrosis acromioclavicular con osteofitos inferiores y una ruptura crónica de la porción larga del biceps, que previamente había sido intervenido quirúrgicamente.

Semiología

Todos los pacientes fueron examinados por un exámen semiológico que detallamos:

Arco del dolor:

En este test el brazo es elevado por encima de la cabeza y descendido en varias posiciones con distinto grado de rotación. La máxima fuerza y tensión del manguito rotador se realiza cuando el miembro superior supera los 70² hasta los 120² de elevación. Si el dolor aparece cuando el brazo se encuentre en estos niveles, se dice que tiene un arco del dolor (+). Según Neer, éste no esta siempre presente, cuando existe una ruptura del manguito.

Muchos investigadores han tratado de identificar que parte del maguito esta lesionada según las diferentes rotaciones, pero esto no es específico (12).

Crepitaciones: El examinador se ubica detrás del paciente y toma el borde anterior y posterior del acromión y mediante movimientos de rotación del brazo examinado se intenta reproducir crepitaciones que son percibidas fácilmente.

Las crepitaciones son marcadas en el estadio III, especialmente cuando nos encontramos con una ruptura masiva "²⁾.

Figura 1:

Test de "Iift-of" o despegue.

Evalúa indemnidad del subescapular - debilidad en la rotación interna

Debilidad o falta de fuerza: Algunos autores hablan que la debilidad a la abducción y a la rotación externa, es el signo más precoz de la ruptura del manguito. En controversia con ésta muchos pacientes con     rupturas completas, no presentan debilidad en los momentos en que no tienen dolor. Pero una marcada debilidad en los estadíos tardíos de la lesión son indicativos de rupturas masivas (").

Signo de Impingement y test de Impingement: El signo de Impingement se realiza con el paciente sentado, el médico detrás con una mano evitando la rotación de la escápula y con la otra se eleva el brazo hacia delante, logrando de éste modo que se toquen el troquíter con el acromión. La maniobra causa dolor en cualquiera de los estadíos. El dolor puede ser abolido con una inyección de xilocaína al 2 por ciento (lOcc) en la región anterior del acromión. Este es el test del Impingement y se usa para distiguir esta entidad de otras ¹²¹¹⁸⁾.

Test "Lift-of' o despegue: Sirve para evaluar la indemnidad del subescapular.

El paciente debe llevar el brazo hacia atrás y despegar su mano hacia afuera mientras el médico imprime una leve presión.

Con el tiempo comienza a verse atrofia muscular y fundamentalmente debilidad a la rotación interna (").

Ruptura de la porción larga del bíceps: Sugiere la presencia de una ruptura del manguito y generalmente es indicativo de una ruptura extensa.

Signo de encogimiento: Aparece cuando la debilidad o el dolor inhiben la abducción activa del miembro cuando el tendón del infraespinoso también esta comprometido "²⁾.

Signo de caída; Aparece debido a la pérdida de la rotación externo activa. Este signo se realiza por el examinador que sostiene el brazo en rotación externa, al lado del cuerpo, y se observa si el paciente puede mantener esta posición. Si la mano cae y el paciente la lleva a la rotación interna, indica que nos encontramos ante una ruptura del manguito envolviendo el infra-espinoso (produce el 90 por ciento de la rotación externa del brazo cuando éste se encuentra al lado del cuerpo, mientras que el deltoides porción posterior lo hace cuando el brazo esta en abducción) o una parálisis de las raíces C5'C6^-('²⁾.

Signo del fluido: Descripto por Codman puede ser de ayuda en el diagnóstico de la lesión. El líquido articular se comunica con la bursa y se distiende, produciendo un abombamiento del hombro si se lo compara con el otro "²⁾.

Aunque la equimosis no es característica, puede aparecer, si la lesión ha sido grande, o también puede verse en estadíos tardíos de Impingement donde el acromión y el troquíter tocan sin ninguna protección. En las lesiones avanzadas cuando la cápsula de la superficie de la articulación acromioclavicular, se rompe, el líquido sinovial distiende la articulación acromioclavicular, dando la apariencia de un ganglión.

Los pacientes que han desarrollado una artropatía por ruptura crónica del manguito rotador, pueden presentar subluxaciones o luxaciones de la articulación glenohumeral "²).

Figura II:

Déficit en la abducción activa.

Maniobra de debilidad o falta de fuerza.

Estudio por imágenes

Todos los pacientes fueron estudiados por radiografías en posiciones frente, axilar y "oudet view" y por resonancia magnética, ning! !no de ellos fue sometido a estudios artrográficos y solo a 5 de ellos se le realizó ecografía.

Figura III:

Radiografía de hombro de frente, muestra ascenso de la cabeza humeral en relación a la cavidad glenoidea y fricción acromial. Se interpreta como lesión de la porción larga del bíceps y masiva del manguito rotador.

Tratamiento conservador

Muchos son los autores que apoyan al tratamiento conservador en la ruptura del manguito rotador.

Es claro que la lesión es una entidad diferente en la gente joven y en la población adulta. Podrá resultar de un trauma violento como un accidente automovilístico en una persona joven, y esta lesión podría no ser tratada igual que si la lesión es la clásica ruptura en población adulta producida por un proceso degenerativo con un "Impingement" crónico. Aunque la lesión de este tipo en jóvenes es del 8 por ciento según estadísticas de grandes series de pacientes estudiados en la clínica Mayo (Rochester, MN), Neer habla de un 5 por ciento de rupturas del manguito en esta población.

En las series de Samilson y Binder reportaron 194 hombros en 181 pacientes tratados conservadora-mente y alcanzaron buenos o excelentes resultados en el 59 por ciento de los pacientes ⁰⁵⁾.

Figura IV:

Radiografía "Outlet View"

Es específica para evaluar el espacio subacromial. Se toma con 10⁰ hacia abajo de la dirección del rayo, con la espína de la escápula paralela al piso.

Los resultados del tratamiento conservador variaron según los autores entre el 33 por ciento y el 92 por ciento de éxito. Brown reportó retomo a la función completa en un 87 por ciento de sus pacientes "⁵⁾.

La base y la filosofía del tratamiento conservador implantado por Rockwood y colaboradores, están basados, en que la mayoría de las lesiones del manguito rotador son el resultado de un proceso degenerativo combinado con un Impingement crónico.

Hay excepciones puntuales en las cuales no se realiza este protocolo de tratamiento. La primera es en pacientes jóvenes (entre 20 a 30 años) activos con una ruptura aguda y un severo déficit como resultado de un trauma violento. La segunda excepción son pacientes de mediana edad (entre 30 a 50 años) también activos quienes también presentan rupturas post traumáticas. Este tipo de pacientes son evaluados por una resonancia magnética y son tratados tempranamente por cirugía. El tercer grupo a considerar son los atletas de alta competencia, especialmente dispuestas de actividades por encima de la cabeza. Ellos también son tratados en forma más agresiva, porque la reparación es esencial para la restauración de la movilidad normal requerida para volver a la misma actividad competitiva previa a la lesión. La cuarta excepción es la del grupo de pacientes de mediana edad o ancianos quienes no responden al programa de rehabilitación. En estos casos una adecuada acromoplastía es el paso más importante para lograr buenos resultados ⁽¹⁵⁾⁽¹°⁾.

Figura V:

Resonancia Nuclear Magnética.

Fugura VI:

Artroscopía de Hombro

Preparando espacio subacromial y cabeza humeral.

Programa terapéutico

Fase 1:El objetivo de la fase inicial de este programa
es restaurar el rango de movilidad pasiva total, sin dolor. Los ejercicios péndulos de Codman mantienen la movilidad de la articulación glenohumeral y se suplementan con movimientos de flexión anterior, abducción extensión, rotación externa y rotación interna. La elevación pasiva es alcanzada por trabajos de poleas, usando la extremidad no afectada corno conductora del movimiento. La flexión anterior, abducción y rotación externa pueden ser realizadas en posición supina para disminuir el efecto de la gravedad. Nosotros encontramos mejoría aplicando calor, como coayudante en la terapia física.

Fase II:Cuando el rango de movilidad pasiva total es alcanzado, el paciente es pasado a segunda fase. Estos ejercicios no sustituyen los de la fase anterior, por eso es importante que sigan realizando además todos lo movimientos de la movilidad pasiva. En esta fase los pacientes trabajan con bandas elásticas de diferente elasticidad y resistencia creciente. Realiza ejercicios de extensión, abducción, rotación externa e interna. Todos los movimientos deben realizarse en un rango de 0° a 45². Ejercitar la porción anterior del deltoides es muy importante en esta fase, disminución de la fuerza de este músculo limita la función del hombro y cualquier actividad en los movimientos hacia delante podrían resultar extremadamente dificultosos a posteriori.

Fase III:La última fase consiste en reinsertar el paciente nuevamente en sus actividades normales incluyendo trabajo, deportes, etc. Cuando la persona comienza a sentirse bien sufre una tendencia natural de abandonar gradualmente el programa de rehabilitación. Es éste el momento en que se debe alentar al paciente para mantener el programa hasta que sea realmente necesario "⁵⁾"⁰⁾.

Tratamiento quirúrgico

Una vez que el paciente culmina con el tratamiento de rahabilitación y en los casos que este no dio resultado, se propone la reparación de la lesión en forma quirúrgica según criterio de Bigliani ^{(2) (14)(31}

Todos los pacientes de nuestra serie (15 pacientes), fueron operados bajo anestesia general con tracción lateral con 15² de antepulsión. Todos los pacientes fueron evaluados y categorizados como lesiones crónicas de tipo III de la clasificación de Neer o tipo A2'o B3'de Zancolli. Se colocó 5 kg en la tracción del brazo. Se infiltró el hombro con Xilocaína del 2 por ciento con epinefrina y se realizaron portales posteriores, anterolateral y posterolateral.

Tiempo artroscópico: Se realizó en todos los casos, la inspección del espacio subacromial y se procedió a realizar bursectomía con Shaver, acromioplastía transformando el acromión grado II o III en acromión plano grado I. En todos los procedimientos se realizó la sección del ligamento coracoacromial. Se visualizó la articulación gleno humeral en forma completa y detallada a fin de descartar las lesiones asociadas ⁽⁶⁾.

Figura VII:

Mini open repair / Cicatriz estética

Figura VIII:

Tornillo Anchor.

(Arhrex Inc. - Naples. Florida - con permiso)

"Mini open repair": Concluyendo con el tiempo endoscópico, se procedió a realizar un mínimo abordaje de 2 a 3 cm longitudinal comenzando a 1,5 cm a 2 cm del borde antero externo del acromión. Se abrió el deltoides preservando su inserción y se identificó la lesión, previamente clasificada y diagnosticada por artroscopía. Una vez visualizada la ruptura se procedió a realizar el anclaje con tomillo tipo "anchor" con hilos incorporados, usándose 2, 3 o más según el tamaño de la lesión.

La técnica de colocación del tomillo debe ser precisa y minuciosamente preparada, teniendo en cuenta que la entrada del tornillo debe hacerse en 45² respecto del eje de tracción del manguito a fin de absorber las fuerzas que sobre este punto se ejercen.

Los nudos de sutura pueden ser juntos o separados; se cierra la aponeurosis y se realiza sutura intradérmica de piel.

El cabestrillo lo dejamos por 2 o 3 semanas para el confort del paciente y la rehabilitación comienza a los 7 a 10 días bajo protocolo de Charles Neer ". Nosotros agregamos ejercicios isocinéticos en el segundo mes.

Figura IX:

Tornillos aplicados según técnica.

RESULTADOS

Este estudio fué evaluado basándonos en la escala de la UCLA ⁽³⁾⁽⁶⁾, cuantificando en el score el dolor, la función, la movilidad y la satisfacción del paciente, o no, con los resultados obtenidos.

Tanto el dolor como la debilidad fueron los síntomas comunes preoperatorios de todos los pacientes.

La incapacidad que les producía el dolor fue extrema

en todos los casos operados, con una disminución de la movilidad notable.

Todos los pacientes en forma preoperatoria fueron sometidos a score de la escala de la UCLA, entrando en la categoría de "pobres" 0-20 puntos ⁽⁶⁾.

(Ver Tabla II)

El máximo del score es 35. Excelente, entre 34 y 35; Bueno, entre 28 y 33; malo, entre 21 y 27; Pobre, entre O y 20⁽³⁾.

Los resultados obtenidos fueron de 86 por ciento excelentes (13 pacientes) y 14 por ciento buenos (2 pacientes). Estos últimos tuvieron un score de 33 presentando una discreta disminución de la abducción máxima activa. Como complicación tuvimos una infección superficial que remitió con tratamiento médico.

DISCUSION

En nuestra experiencia, el enfoque realizado con ésta patología y la actuación sobre el tema, sumado al desarrollo de la tecnología (artroscopía y elementos de sutura), permite una identificación más sensible de la lesión, diagnosticándola y tratándola, en forma más precisa.

Es evidente, a través de la numerosa bibliografía internacional, el interés despertado sobre el tema, contrastando con la poca bibliografía nacional existente en los últimos 25 arios.

También debemos reconocer, el entusiasmo demostrado por las empresas comerciales que investigan y desarrollan elementos técnicos, que favorecen la solución menos traumática para esta patología (tomillos "anchor") ⁽¹⁷x⁵⁾

En nuestra metodología siempre hemos utilizado un criterio conservador, siguiendo los lineamientos generales de Rockwood "⁵"⁾, pero evidentemente un porcentaje, que no podemos precisar, no resuelve el problema; el paciente persiste con dolor e impotencia funcional, por otro lado, existe cierta controversia en los criterios de indicación quirúrgica inicial, filosofia de Buchkhart, Snyder o Wolf ^(19)(5)•

Es cierto también que el enfoque artroscópico - "mini open repair", es el camino en la curva de aprendizaje de la solución totalmente endoscópica.

Con la evolución del conocimiento hemos incorporado información respecto de la anatomía funcional, su relación con los relieves óseos, especialmente con el acromión y la articulación acromio clavicular, las condiciones de su arquitectura; las imágenes a través de la radiografía digital en distintas posiciones y la resonancia magnética han aportado valiosos elementos, la ecografía es menos confiable. Revisamos también su patogenia y biomecánica. Todo esto nos permite tener un enfoque terapéutico con mayor libertad en la indicación quirúrgica.

La artroscopía nos permite tener una visión extraordinaria de la lesión y preparar el terreno para realizar el anclaje del manguito rotador, luego a cielo abierto. Previamente mejoramos las condiciones mecánicas del arco acromial.

Los resultados inmediatos han sido satisfactorios, pero debemos contemplar que estos han sido realizados en un corto período de evolución post operatoria. La tabla de evaluación no exige un tiempo mínimo, pero sabemos que los resultados alejados son los que marcan las conductas definitivas.

Un párrafo especial nos merecen las rupturas masivas retraídas (grado IV de De Anquin) ⁹⁾, en la cual no tenemos experiencia, pero pensamos que reparándolas en el momento oportuno evitaríamos llegar a las artropatías secundarias que estas lesiones pueden ocasionar.

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Sutura transglenoidea en inestabilidad de hombro.Evaluación de 60 casos

Dres: Slullitel Daniel y Slullitel Miguel

RESUMEN: Entre 1990 y 1997 se operaron 60 casos con un seguimiento mínimo de 1 año, utilizándose un retensado sistemático capsular con sutura transglenoidea, sin prestar atención a la existencia de una lesión de Bankart.

Hubo 4 recidivas (6,6%), interpretándose como tal un paciente con un signo de aprehensión positivo sin luxación.

Las causas de recurrencias más importantes son: curva de aprendizaje, bajo número de suturas, edad menos de 20 años, tipo de deporte y laxitud pre y post-quirúrgica residual. El número de luxaciones, presencia de lesión de Bankart, defecto de Hill Sachs, no tuvieron peso como factores de riesgo.

ABSTRACT• Betwen 1990 and 1997 we operated 60 cases with a follow-up of one year, using a systematic capsular retightening with a transglenoid suture, without taldng care of an existing Bankart lesion. We had 4 recurrences, including between them one patient with positive apprehension sign without suluxation.

The most important causes of this recurrences are: the learning period, the number of sutures, age under 20, type of sports, pre and post residual surgical capsular laxity. The number of luxations, the existente of a Bankart lesion and Hill Sachs, were not enough to become risk factors.

INTRODUCCION

La sutura transglenoidea es una técnica empleada desde el ario 1994. Es en esa época cuando la instrumentación fue comenzada a usar masivamente, lo que permitía pasar suturas a través de la cápsula, ulteriormente a través de la glena. Sin embargo, desde esa época la forma de suturar y movilizar el complejo labrum ligamentario más la elección de la mera reposición de la lesión de Bankart o la decisión de retensar una cápsula laxa ha sufrido numerosas modificaciones técnicas que determinan resultados dispares. Estos resultados de las distintas técnicas son importantes para evaluar ya que nos dan pistas para terminar con ese porcentaje residual de fracasos operatorios.

Comenzamos nuestra experiencia en cadáveres en

1989, los casos clínicos a fines de 1990, pero es recién a fines de 1992 cuando dejamos de realizar cirugías abiertas.

Debemos también recalcar que el otro autor, hasta el comienzo de esta experiencia, realizaba su práctica corriente en cirugía convencional de hombro por lo que el procedimiento podía ser convertido rápidamente, de estimarse que había fracasado. Este trabajo presenta las conclusiones de la primera experiencia y una orientación para solucionar errores.

MATERIAL Y MÉTODO

Los pacientes seleccionados para este estudio tenían un diagnóstico de inestabilidad sea por episodios reiterados claros de luxación o subluxación o por dolor asociado a inestabilidad clínica, con correlación bajo anestesia y hallazgos artroseópicos acordes, todas las cirugías fueron efectuadas por los dos autores. Finalmente, todas las cirugías fueron efectuadas antes de Abril de 1997 para tener un intervalo mínimo de un año de seguimiento.

Como se dijo anteriormente, no se hizo mayoritariamente discriminación de grupos antes de la cirugía y los operados del año 1992, la sola precondición para ser aceptados o no en el grupo artroscópico fue aceptar el riesgo de un método, sin el suficiente seguimiento en el tiempo y la posibilidad de recidivas por parte del paciente por arriba de los métodos abiertos por lo que tampoco hubo discriminación real de pacientes de riesgo en esa época. No hemos puesto énfasis en estudios complementarios ya que la clínica, la observación bajo anestesia y la artroscopía nos permiten una mayor exactitud que la de dichos estudios.

Técnica quirúrgica:

En todos los casos, se ha intentado reducir el volumen capsular sin prestar atención a la presencia o ausencia de la lesión de Bankart, ya que la técnica abierta de mayor uso y éxito siempre efectuaba un retensado capsular 57, sabemos que muchas técnicas artroscópicas en boga, retensan o reponen el labrum, lo que creemos que es un error, ya que subestiman cualquier laxitud capsular o daño intersticial existente. Eso se reflejó en el porcentaje de fallas de éstas, incluso en casos agudos, que discutiremos luego. Con el paciente en decúbito lateral, verificamos bajo anestesia, la dirección y gravedad de la inestabilidad articular, luego colocamos una tracción de 2 ó 3 kilos que iremos aumentando según demanda con un dispositivo fijo a la mesa de cirugía, que nos permite extender, flexionar y rotar libremente el paciente ya que este detalle es lo que constituye la clave en la cirugía en cuanto a la visualización y acceso instrumental al reloj de la glena. Se efectúa un portal standard posterior insuflando a presión 100 mm. con máximo flujo con bomba de perfusión (Arthrex) parando la perfusión sistemáticamente entre maniobras quirúrgicas para evitar síndromes compartimentales. Se verifica el tipo de daño cápsulo-labral y otros tipos de anomalías (slap, manguito rotador). En la actualidad, verificamos en especial el intervalo entre rotadores y la laxitud del haz posterior del ligamento gleno-humeral inferior. En la zona segura (intervalo biceps subescapular) realizamos un portal desde adentro hacia afuera, teniendo cuidados que nos permitan acceder libremente a hora 6 y más zona clave para el retensado capsular del LGLHI. Procedemos a regularizar zonas de sinovitis, que impidan la correcta visualización y

una abrasión importante de la glena hasta ahora 6. En ese punto comenzamos con el retensado capsular 60, aunque encontremos una lesión de Bankart pura, nunca se reintentó reponerla exclusivamente sino que aparte tomamos la cápsula articular suprayacente mediante múltiples puntos de suturas, en general más de 5, haciendo una capsuloplastia circunferencia) tomando la cápsula doble desde el lado articular con la pinza de sutura (Suture Punch Linvatec) (Foto 5) modificada por nosotros a fin de permitir un mejor pasado, ya que al tomar doble la cápsula es difícil atraversarla con la pinza standard.

Ilustración 1: Capsuloplastía tomando doble desde la superficie articular

Ilustración 2: Capsulotomía con extensión LGLHI, tomando ambos lados de la cápsula.

Ilustración 3: Capsulotomía circunferencial, tomando ambos lados de la cápsula

Preferimos la capsuloplastía sin cortar la cápsula porque el cortarla por efecto de la bomba tiende a separar los bordes, con lo que se dificultan los retensados, (Foto 4) empleamos solo tanto la capsulotomía en el contorno glenoideo (Foto 3) como la extensión hacia el LGLHI (Foto 2) como hemos publicado anteriormente, solo en casos de cápsulas que se desgarran fácilmente o sinovitis. Como detalle técnico, tratamos de no sobrepasar el brazo anterior de LGLHI, ya que si llevamos hacia adelante el brazo posterior que se ubica en hora 7.

Foto 4 y 5: Pre y post-operatorio mostrando retensado capsular y neolabrum formado

Foto 6: Pinza de sutura modificada

Aflojamos su efecto, esto último en la actualidad lo efectuamos llevando hacia arriba dicho brazo en cara posterior de la glena. Luego de verificar la buena presa de las suturas, en hora 1 6 2, pasamos un Kirschner con ojal a fin de llevar todas las suturas a través de la glena hacia posterior. Como detalle técnico de importancia, siempre debemos apuntar hacia el borde espinal del omóplato por dos causas: primero, para evitar las ramas del supraescapular que se ramifican en el borde lateral y para fijar las suturas en el borde donde la fascia es más densa, luego tensamos cada cabo por una de ellas para evitar laxitud al poner el brazo en rotación interna y aducción. Es muy importante que en ese momento se brinde adecuada atención al tensado del nudo ya que en ese punto se juega la cirugía. El paciente se retira el mismo día o al día siguiente de la cirugía.

Cuidados postoperatorios

Hemos inmovilizado los pacientes estrictamente por 45 días, comenzando con isométricos para todos los grupos musculares, desde el día O, luego movilización progresiva en flexión anterior y luego abducción y rotación interna. Para pasar a rotación externa de O grados y en abducción a las 10 semanas postoperatorias, ponemos énfasis en la recuperación completa de la potencia muscular y en especial de la coordinación propioceptiva autorizando la vuelta al deporte sólo después que todas las metas se han logrado (entre 4 y 6 meses).

Evaluacion

Se contactaron todos los pacientes operados, mientras 30 pudieron ser convocados, el resto fue entrevistado por teléfono.

Se revisaron todos sus historiales clínicos y protocolos operatorios, buscando edad, sexo, deporte, número de recidivas, síntomas, número de suturas realizadas, hallazgos quirúrgicos y complicaciones.

En solo un caso constatamos una lesión de manguito rotador y una lesión slap.

RESULTADOS

Se contactaron los 60 pacientes, la edad promedio fue de 23 años, con un mínimo de 16 años y un máximo de 45. En cuanto al sexo, 55 eran hombres y 5 mujeres.

Se aisló como grupo de riesgo por probable laxitud capsular excesiva a los pacientes con inestabilidad bilateral junto con los que tenían familiares directos inestables, ya que todos tenían desencadenantes mínimos para su síntoma de inestabilidad, estos formaron el 38% del total. Los que no tenían antecedentes fueron el 62% restante.

Con respecto a los síntomas, el 88% (48 casos) tuvo episodios claros de luxación, de los cuales el máximo fue 10, el mínimo 1, con un promedio de 5 y con respecto al 20% restante, que nunca se luxó, sus síntomas variaron entre sensación de inestabilidad o dolor (12 casos).

En cuanto a los deportes, el 75% de los casos (45) practicó deportes activamente, de los cuales 16 practicaban Rugby (26,75%), 12 deportes de lanzamiento (Overhead Sports) y 9 Tenis, 3 Voley (20%del total), 15 Futbol (21,6%). De los restantes, 1 Motocross, 1 Basquet, 2 Físico-culturismo y el 25% no practicaba ningún deporte activamente. De los 16 pacientes que practicaban Rugby, 3 recidivaron. El porcentaje estadístico en este grupo fue por arriba de la media del grupo total, teniendo un Riesgo Relativo (R.R.) del 8,25% sobre el grupo testigo. A pesar de lo pequeño de la muestra, si bien no es estadísticamente significativo, marca una tendencia.

El examen bajo anestesia no fue claramente estatificado, pero en 20 casos, se lograron, con mínima fuerza , una luxación del 100% de desplazamiento con respecto a la glena. En 45 de los 60 pacientes hubo un defecto de Hill Sachs.

Los hallazgos en cirugía fueron una lesión de Bankart pura (10 casos), laxitud con rodete inexistente o mínimo (21 casos ), laxitud más defecto de Bankart (29 casos).

Se colocaron un mínimo de 2 suturas, un máximo de 7 y un promedio de 4, recalcándose que en realidad estás suturas se las puede tomar como dobles por la manera de tomar la cápsula.

Recidivas

Durante el período testeado, hubo 3 pacientes que recidivaron y que a pesar de no tener recidivas en posición de aprehensión , presentan una sensación clara de inestabilidad (6,7% del total).

Intentamos hacer una correlación para establecer grupos de riesgo. Se debe hacer la salvedad que debido a la pequeñez de la muestra es difícil por porcentajes estadísticos asignar una relación estadística significativa, por lo que trabajarmos con riesgos relativos, lo que nos da tendencias. Se utiliza un software epi info 6 para evaluación estadística. Hubo 20 casos de pacientes de 20 años, en los cuales hubo tres fallas contra una en 40 casos de más de 20, lo que marca un riesgo relativo 6 veces aumentado pero por lo antes citado, el intervalo de confianza es muy amplio por la cantidad de casos. Con respecto a los síntomas previos, hubo 48 casos con luxaciones documentadas, 3 fallas en dicho grupo contra 1 en los 12 que no se luxaron, por lo que la presencia de luxaciones de hombro en inestabilidad no aumenta el R.R.

En los casos bilaterales familiares hubo 2 recidivas en 11 casos contra 2 recidivas en 49 no familiares, o sea un aumento de riesgo relativo de 4,45%. Con respecto a la presencia del defecto de Hill Sachs hubo 3 fallas en 45 pacientes contra 1 en 15 que no lo tienen, sin aumento de R.R. La presencia de la lesión de Bankart neta, hubo 10 casos sin ninguna recidiva, en 21 casos, 3 recidivas cuando la cápsula fue laxa y en casos de Bankart más laxitud, hubo una recidiva en 29 casos. En este análisis no podemos , estadísticamente, calcular R.R.

Es de notar también que hubo 6 casos que se colocaron 2 puntos de sutura, hubo 3 fallas en ellos contra una falla en el grupo de los pacientes con más puntos de sutura y un R.R. de 27 veces de aumento. En este caso es tan grande la tendencia que es estadísticamente significativo.

También queremos notar que el 50% de las fallas ocurrieron en los 10 primeros casos por lo que si bien estadísticamente es difícil de cuantificar, el rol de la experiencia tiene un peso evidente en los resultados.

De las 4 inestabilidades recidivadas, una fue re-operada constatándose un desprendimiento labral en la zona de las dos suturas colocadas. En otro de los restantes casos se pudo obtener una artrotomografía que muestra una ruptura capsular con labrum en posición. (Se habían colocado 5 suturas). Ese paciente durante el año postoperatorio luxó 6 veces el hombro opuesto hasta recidivar 15 meses después de la cirugía. Otra de las inestabilidades no pudo ser examinada y dijo estar considerando una nueva cirugía, por lo cual no tenemos datos, y la restante está contenta con su resultado, ya que no se luxó nuevamente, a pesar del signo de aprehensión positivo

De los 30 pacientes que pudo obtenerse una revisión completa por su cercanía a nuestro centro quirúrgico, 15 tenían una limitación de menos de 50 en abducción y rotación externa de 90 grados y 15 de 10 grados. La rotación interna fue similar en ambos lados, fuerza similar y sin trastornos degenerativos de la articulación glenohumeral con un score de Bankart de 95 puntos.

Complicaciones

Tuvimos un síndrome compartimental que se resolvió espontáneamente. No tuvimos ninguna paresia en nervio circunflejo o supraescapular por la sutura transglenoidea 59 66. Tuvimos que remover 10 puntos de sutura no reabsorbible en 20 casos que la debimos utilizar y tuvimos en los 40 restantes un discreto disconfort posterior que se resolvió espontáneamente en el tiempo.

DISCUSION

La comparación entre métodos abiertos o artroscópicos o incluso entre ellos mismos es muy compleja ya que no solo varían las técnicas sino que también varía la población en estudio. No obstante, debemos intentar leer la bibliografía existente a fin de sacar conclusiones y así atribuir al avance de la técnica, creemos que el hecho de saltar de una técnica a la otra no permite desarrollar las destrezas lo suficiente como para llevar al límite a las indicaciones y por lo tanto es el perfeccionamiento contínuo de la técnica que se utiliza lo más lógico a intentar.

En esta serie no hemos, en su mayoría, preseleccionado pacientes para operar. En los primeros años, la curva de aprendizaje nos tomaba más cautelosos que en la actualidad, pero no podíamos decir que seleccionamos los pacientes por una aparente sencillez del caso, lo hacíamos más bien por la decisión del paciente a aceptar un número mayor de posibilidades de recidivas que, en esa época, por la pequeña experiencia, no podíamos precisar, pero en la actualidad sabemos que no es importante.

En esta serie queremos dejar claros algunos puntos, primero, hemos buscado siempre el retensado capsular sin buscar solamente reponer la lesión de Bankart, existen reportes en la literatura de Arciero y col (3, 5) y Warner (72) y otros, que el retensado capsular mejora sistemáticamente sus resultados, si bien lo hacen a expensas siempre del labrum, lo que se repite bastante (15, 21, 26, 50, 74) y lo que creemos es un error, ya que la cirugía de Bankart toma como punto de retensado siempre la cápsula y (38, 58) nunca el labrum y es esta cirugía la que debemos de semejar.

Otro punto es el pasado de los hilos. Fue efectuado tomando doble la cápsula desde el lado articular, esto genera un repliegue capsular de mayor fortaleza que la sutura tomando ambos lados -articular y externo- y permite formar un neolabrum, es en esa dirección que apunta Caspari (66) luego de su revisión bibliográfica, ya que la modificación propuesta por él, tomando dos suturas contiguas y atándolas entre sí, persigue el mismo principio. Existe una serie en la literatura de Youssef y col (81) que emplean el mismo número de suturas que nosotros pero creemos que la gran discrepancia de resultados (presenta 27% de recidivas) se debe a estos detalles de técnica. Queremos resaltar también que la población de nuestro estudio tiene diversos factores de riesgo, primero la media de edad es baja, por lo que se coloca cerca de las edades consideradas en otros estudios como de riesgo (20 a 22 años) 66 56 59 8. El 75% de la población practicaba deportes, de los cuales, el 26% era de contacto (Rugby) y 20% de lanzamiento. Otros factores considerados de riesgo en las estadísticas 55 es la laxitud y tenemos un 20% de laxos, no obstante lo cual, el porcentaje de recidivas fue del 6,6% si excluimos el paciente que no se luxó pero presenta aprehensión, bajamos al 5% esta cifra, es discretamente inferior al Grupo 2 de Caspari 66, o sea la que utiliza una capsulorrafia, previa capsulotomía. Es de notar que el seguimiento mínimo es inferior al de Caspari, lo que puede, teóricamente, crear nuevas recidivas en el tiempo, no obstante, no es opinión unánime el límite inferior de seguimiento (21,70). Existen distintos reportes de sutura transglenoidea con grandes discrepancias con la misma técnica, por ejemplo, la técnica de Morgan con dos puntos aislados de retensado 43 55 de LGLHI varía de 4% a 50% de recidivas en mano de Walch et al 70 y 44% en mano de Grana 21. Con respecto al atornillado, los reportes son dispares, Bacilla 8 reporta 7% en grupo de alto riesgo con una técnica que combina tomillos pero retensa la cápsula con pinza de sutura transglenoidea mejorando un poco sobre los porcentajes con sutura transglenoidea múltiple. Wolf presenta primero en una serie pequeña 0% de recidivas 77, pero luego muestra 8 recidivas en la A.A.N.A. 78. La capsuloplastía abierta en manos de Rowe muestra 3,5% de recidivas pero no contempla a las sub-luxaciones como fallas, Arciero en población de alto riesgo, tiene 3% de luxaciones pero 20% de sub-luxaciones 68. Otros reportes llevan las recidivas hasta el 11%, lo mismo ocurre con cirugías como Bristow Latarjet, por lo que podemos concluir qu estamos muy cerca del mismo porcentaje de éxito de las cirugías abiertas considerando la consistencia de los reportes de suturas transglenoidea múltiples puntos en los centros que la crearon 59 66. Es a nuestro entender que debemos terminar de mejorar en dos sectores: uno, la laxitud capsular, ya que las técnicas artroscópicas no se benefician de ninguna cicatriz adicional a la cápsula. Es en este sentido curioso, que al leer la literatura de quienes son partidarios de la sutura transglena, reportan en sus recidivas un porcentaje de nuevas lesiones de Bankart, mientras los partidarios de los atornillados u anclajes dan cuenta del laxitud residual como responsable de la falla, lo que revela la virtud de la ductilidad de la sutura para corregir la laxitud, pero tal vez, la mala adherencia capsuloglenoidea que ésta tiene. Es en este sentido que tal vez una mezcla de los dos, sea deseable 8. Con respecto a la laxitud residual, tal vez, sea importante ceñir más la cápsula en dos niveles, el primero es el intervalo de rota-dores 67, el segundo el brazo posterior del LGLHI lo que forma parte de nuestra técnica actual. Con la técnica utilizada en nuestro artículo, nuestra estadística demuestra con claridad de proceso estadístico que al disminuir el número de suturas aumentan las recidivas, como lo preconiza (59, 69, 66), que el deporte de contacto aumenta el R.R. un 8,8% a pesar de que la muestra es chica (54, 64, 58), también que la edad menor de 20 aumenta, como también en menor escala la bilateralidad y los familiares con inestabilidad. En nuestra estadística, la lesión pura de Bankart no fue peyorativa como la marca de Caspari 64, pero nosotros nunca utilizamos el labrum para reponer y creemos que es el factor que diferencia estos resultados de dicha serie. Sí fue peyorativa la presencia de laxitud. Factores sin riesgo son la cantidad o no de luxaciones, lo que se repite en varias series excepto en la de Uribe, y tampoco afecta el defecto de Hill Sach. Es importante notar, sin embargo, que las dos primeras fallas en los 10 primeros casos, que revistos, tienen errores de técnica, por lo que la experiencia tiene su peso fundamental en las recidivas.

Concluimos que la sutura transglenoidea con retensado capsular tiene, en nuestra experiencia un 6% de recidivas, ellas ocurren en pacientes de 20 años, deportistas de contacto con cierta predominancia en inestabilidades y familiares y con gran dependencia de la experiencia, técnica y números de suturas empleadas. Creemos, sin embargo, que el porcentaje global nos alienta a perfeccionar esa técnica.

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Insuficiencia ligamentaria múltiple de rodilla

Dr. Ariel Barrera Oro, Dr. Miguel F. Lapera, Dr. Facundo Gigante y Dr. Walter Cortes

RESUMEN: Las lesiones ligamentarias de la rodilla provocan entidades clínicas muy bien identificadas en el momento actual, que conocemos como síndromes de insuficiencias ligamentarias. Cuando la injuria inicial compromete a más de uno de los ligamentos de la rodilla, se producen insuficiencias ligamentarias múltiples. Es nuestra intención describir los síndromes de insuficiencia ligamentaria que comprometen  simultáneamente los ligamentos cruzados anterior (LCA), ligamento cruzado posterior (LCP) y complejo posterolateral (CPL) como así también técnicas quirúrgicas utilizadas para realizar su reconstrucción. Es común  encontrar en estos pacientes antecedentes traumáticos originados en la vía pública, como accidentes automovilísticos o motociclísticos.

Dichas lesiones combinadas provocan una gran inestabilidad articular y, como consecuencia de la misma, deterioro de las estructuras intraarticulares, meniscos y cartílago: provocando cambios degenerativos de las superficies articulares y discapacidad a largo plazo.

El tratamiento de estas lesiones es aún bastante controvertido. Existen autores que aconsejan el tratamiento conservador y otros que recomiendan procedimientos de reconstrucción quirúrgica. Nuestra conducta es la de reparar todas las lesiones ligamentarias existentes en dos etapas.

En un primer paso reconstruimos simultáneamente de manera artroscópica el LCA y el LCP, utilizando injerto del tendón patelar para la reconstrucción del primero e injerto de los isquiotibiales (recto interno y semi-tendinoso) para reconstruir el LCP. En un segundo tiempo reparamos el complejo posterolateral realizando la reconstrucción del LLE y el tendón del poplíteo.

Presentamos nuestros primeros 6 pacientes, con lesiones combinadas del LCA/LCP/CPL tratadas en nuestro servicio durante los años 1996 y 1997.

ABSTRACT: Knee ligament injuries cause clinic entities very well defined today. This is known as ligament Insufficiency Syndrome. When the initial injury involves more than one knee ligament, multiple ligament insufficiencies are produced.

Our goal is to describe the Ligament Insufficiency Syndrome affecting the Anterior Cruciate Ligament (ACL), the Posterior Cruciate Ligament (PCL), and the Posterior Lateral Complex (PLC), simultaneously, as well as surgery techniques used for reconstruction.

It is common to find in these patients injury background experienced on the road, such as in a car or motorcycle accident.

These combined injuries cause important joint instability and, consequently, deterioration of intra-articular structures, meniscus, and cartilage, originating degenerative changes on articular surfaces and disabilities in the long run.

Treatment of these injuries is still controversial. Some authors advise traditional treatment and others recommend surgery reconstruction.

Our practice is to repair all ligament injuries in a deferred way, Firstly, we reconstruct arthroscopically the ACL with the patellar autologous graft and the PCL with a graft from the gracilis and semitendinous ischiotibials, simultaneously, and secondly, we repair the pósterolateral complex performing the Lateral Colateral Ligament (LCL) reconstruction and popliteal tendon.

We present here our first six patients, one female and five males, with combined injuries of ACL, &I and PLC, treated in our Service during 1996 and 1997.

INTRODUCCION

Las lesiones combinadas ligamentarias de la rodilla son entidades poco frecuentes. De existir estas,

deben ser reparadas quirúrgicamente lo más tempranamente posible para evitar el deterioro progresivo e inevitable de las estructuras cartilaginosas, que provocarán una artrosis temprana. (4-21). Las lesiones aisladas del LCA, provocan como síntoma clínico inestabilidad, mientras que la ruptura aislada del LCP, produce discapacidad y dolor. (4)

Las lesiones aisladas del LCP corresponden solo al 5% de todas las lesiones ligamentarias. Clancy ha estudiado 191 lesiones del LCP encontrando que el 40% de estas lesiones eran aisladas y el 60% lo eran      combinadas. (3-5-6)

Gollehon y col (16) han demostrado que las estruc-turas posteroexternas son los elementos principales para prevenir la rotación externa y la angulación en varo de la rodilla en cualquier ángulo de flexión. La lesión aislada del LCP no afecta a la rotación ti-bial ni tampoco a la angulación en varo en ningún ángulo de flexión de la rodilla. (16)

En cambio las lesiones del LCP y del CPL provoca un aumento significativo de la rotación externa de la tibia con la rodilla en flexión de 30 a 90 grados. Las lesiones combinadas LCA, LCP y complejo posterolateral (CPL) suelen ser muy incapacitantes para la deambulación por presentar una gran inesta-bilidad anteromedial y posterolateral, donde se combinan dos grandes síntomas que son la inesta-bilidd y la discapacidad. (18-25)

Habitualmente los pacientes con este tipo de lesiones deambulan manteniendo la rodilla en acti-tud de flexión para compensar la grosera inestabili-dad que presentan.

Tabla I

INTRODUCCION

Durante los arios 1996 a 1997, en el Servicio de Cirugía Artroscópica del Hospital Militar Central, hemos recibido a seis pacientes con lesiones combi-nadas de la rodilla y síndromes de insuficiencia liga-mentaria múltiple.

De estos seis pacientes, 5 fueron hombres y solo 1 de sexo femenino. Las edades oscilaron entre los 22 y los 34 años (promedio de 27 arios).

En todos los casos, las causas de las lesiones, estuvieron relacionadas con accidentes de tránsito, ya sea automovilísticos, motociclísticos o en la vía pública. (ver Tabla III)

Dentro de este grupo de pacientes, tres de ellos pre-sentaban lesiones asociadas que ponen en evidencia la magnitud de la injuria. Uno de los pacientes pre-sentaba una fractura expuesta de tibia contralateral, otro presentaba una lesión del plexo braquial, y el ultimo lesiones viscerales asociadas. (Tabla I)

Fue muy importante el interrogatorio, y en tal senti-do es necesario determinar si el agente traumático ha sido un accidente deportivo o un accidente de la vía pública. En términos generales podemos afirmar que la primer condición provoca lesiones ligamen-tarias aisladas, mientras que los accidentes de transito producen lesiones ligamentarias múltiples. (2- 9-13-14-20)

Examen Físico: En todos los casos, se realizó una minuciosa y prolija exploración de la rodilla, bus-cando las maniobras semiológicas que nos permi-tieron identificar las diferentes insuficiencias liga-mentarias. Creemos que la maniobra del pivot shift es patognomónica de la rotura inveterada del LCA, mientras que el cajón posterior junto a la maniobra de Goodfrey, son los más útiles para evidenciar las lesiones del LCP.

Existen manobras semiológicas que nos orientan particularmente cuando estamos frente a lesiones combinadas LCP - CPL, estas son la prueba del recurvatum con rotación externa (Test de Recurvatum de Hughston) y la prueba del Cajón posteroexterno. Es importante examinar al paciente de pie de frente y de perfil, y observar si existe hiperextensión y genuvaro simultáneos.

Las maniobras semiológicas deben incluir stress en varo en 30 grados de flexión comparando ambas rodillas. Cuando esta maniobra es positiva solo en 30 grados debe sospecharse lesión aislada del CPL - pero esta misma en 90 grados de flexión debe hacer sospechar lesión combinada LCP-CPL.

El test del escalón posterior (Test de steep Off) descripto por Clancy es importante ya que la presencia de mas de 3 mm indica lesión de la cápsula posteroextema, CPL - LCP.

En las lesiones graves de rodilla con compromiso del LCA, LCP, CPL se han encontrado lesiones aso-ciadas vasculares poplfteas y del nervio ciático poplíteo externo, en nuestros casos no hemos tenido ninguna de estas complicaciones.

Según diferentes autores la lesión del Ciático Popliteo externo (CPE) varía entre 14 y el 35%, y el de los vasos poplíteos es del 16 al 64%. (15-17) Los estudios complementarios, como la RNM son de gran utilidad para evaluar lesiones condrales a nivel del sector medial, lateral y rotuliano, como así también las lesiones meniscales asociadas.

En todos los casos, nuestra conducta se baso reparar todas las lesiones ligamentarias existentes, utilizando para su reconstrucción injertos de suficiente firmeza y durabilidad como los autoinjertos del tendón pate-lar y de los isquiotibiales (1-18-21-22-23)

Somos partidarios de no realizar tratamiento quirúrgico en ninguna lesión aguda de rodilla ya que los datos estadísticos revelan una alta frecuencia de artrofibrosis (10). Creemos imprescindible, tomar un tiempo hasta la cirugía, para evitar agregarle el traumatismo quirúrgico a una zona previamente injuriada.

Por lo tanto, el tiempo aproximado entre 1 mes como mínimo y un máximo de 90 días.

Nosotros realizamos la reconstrucción artroscópica de ambos cruzados, en un primer tiempo y en un segundo tiempo quinírgico la reconstrucción del complejo posterolateral(3).

Utilizamos para la reconstrucción del LCA al tendón patelar y para el LCP, el recto interno y semitendinoso cuádruple. Esto lo realizamos comoprimer paso artroscópico, y en forma simultánea, y en un segundo tiempo reconstruimos el complejo posterolateral, utilizando el tensor de la fascia lata para reconstruír el tendón del músculo poplíteo y la porción central del tendón bicipital, para la reparación del LLE. (Tabla III)

En cuatro de los pacientes, se encontraron lesiones intraarticulares asociadas a las lesiones ligamen-tarias. Estas lesiones fueron solucionadas en el mismo momento de la cirugía artroscópica.

Tecnica quirúrgica:

Primer paso: "Reconstrucción Artroscópica simultánea del LCA y LCP"

Se realizó anestesia general, colocando manguito hemostático en raíz del miembro.

Iniciamos la cirugía con la toma de los injertos rea-lizando una incisión longitudinal medial sobre el tendón rotuliano, este abordaje nos resulta sufi-ciente para la obtención del tercio medio del tendón patelar, recto interno y semitendinoso.

A continuación preparamos los injertos obtenidos utilizando los calibradores, medidores y realizando los amarres necesarios.

Seguidamente procedemos al diagnóstico artroscópico de las lesiones de la rodilla reparando las lesiones meniscales y/o condrales en el caso de que existan.

Tabla III

En el siguiente paso realizamos la plástica del espa-cio intercondíleo femoral, eliminando los restos de los ligamentos lesionados con el objeto de conseguir una visualización óptima de la cápsula posterior, con el artroscopio orientado de tal forma que nos permita ver la región posterointema de la cápsula articular realizamos el abordaje posteromedial. Colocando entonces el artroscopio por el abordaje realizado, podemos visualizar el cóndilo femoral, el platillo tibial, el menisco interno, restos del LCP y la cápsula posterior. Colocamos en este momento la guía Acufex® para realizar el túnel tibial en el sitio de inserción anatómica del LCP. Cambiamos el abordaje y procedemos a realizar el hoyo femoral en el cóndilo interno de una profundidad de 30 mm, utilizando una mecha apropiada. A continuación procedemos a realizar el túnel tibial y el hoyo femoral en los puntos de inserción del LCA. Realizamos los túneles, colocamos los injertos preparados, comenzando por el que reemplazara el LCP, realizando la fijación proximal con tornillo de procedemos al cierre de la herida opera-toria por planos colocando un drenaje aspirativo por 48 hs, e inmovilizamos a la rodilla operada en extensión por el término de cuatro semanas. El paciente inicia la marcha con descarga a las 72 hs. de operado, comenzando con ejercicios isométricos; luego de cuatro semanas se retira el inmovilizador y se inicia un plan de fortalecimiento muscular del cuádriceps e isquiotibiales. interferencia y distal con tornillo AO con arandela (Fig. 1). Seguidamente colocamos y fijamos el injerto que reemplaza al LCA, en ambos casos con tomillos de interferencia. Por una visión anterior se controla la adecuada tensión de los injertos, en tal sentido realizamos la fijación del LCP en 309 de flexión y la del LCA en extensión completa. (Fig. 2) Luego comprobarnos a traves del abordaje postero-medial la orientación de ambos injertos (Fig. 3) Finalmente procedemos al cierre de la herida operatoriapor planos colocando un drenaje aspirativo por 48 hs, e inmovilizamos a la rodilla operada enextensión por el término de cuatro semanas. El paciente inicia la marcha con descarga a las 72 hs. de operado, comenzando con ejercicios isométricos; luego de cuatro semanas se retira el inmovilizador y se inicia un plan de fortalecimiento muscular del cuádriceps e isquiotibiales.

Fig. 1.: Fijación de ambos injertos

Fig. 2.: Vista anterior de los 2 injertos.

Fig. 3.: Vista posteromedial ambos injertos

Segundo Paso: "Reconstrucción del Complejo Posterolateral".

La reconstrucción del complejo posterolateral tiene por objetivo reconstruir las otras dos estructuras lesionadas, cuales son el tendón del músculo poplí-teo y el ligamento lateral extemo. (5-11-27-28)

Para obtener una correcta visualización de las estructuras lesionadas realizamos un amplio aborda-je lateral, de unos veinte centímetros, centrado sobre la cabeza del peroné. (Fig. 4 y 5)

Se diseca una lonja de fasciata lata de unos tres cen-tímetros de ancho y de quince centímetros de largo conservando la inserción distal y se pasa por un túnel de dirección anteroposterior de delante hacia atrás para ser suturado al resto de tendón poplfteo y fijado en el cóndilo femoral externo. Las lesiones del LLE pueden ser avulsiones desde el peroné o el fémur y pueden ser reparadas con suturas simples. En el caso que se encuentren lesiones intersticiales del LLE, este se puede reforzar con el tendón del biceps obteniendo de este una tira central e insertándola en el epicóndilo femoral externo y fijándolo con un tomillo de esponjosa de 6,5 mm con arandela.

Esta transferencia del tendón del bíceps femoral al epicóndilo femoral extemo manteniendo su inser-ción al peroné crea un nuevo ligamento lateral extemo y de esta manera se evita la rotación externa de la rodilla.

RESULTADOS

No es el objetivo ni la intención de este trabajo, presentar resultados. El poco tiempo transcurrido desde

la realización de la cirugía, no nos permite realizar una evaluación seria de los resultados, y nos obliga hasta el momento, utilizar métodos y valores absolutamente subjetivos.

Dos de los pacientes, fueron operados en el año 1996, presentando hasta el momento una buena evolución, sin signos de inestabilidad y ausencia de dolor.

Uno de ellos (el que presentaba una fractura expuesta de tibia asociada) retomo a sus actividades deportivas que consisten en la realización de esqui de alto nivel competitivo.

El resto de los pacientes se encuentra todavía en plena etapa de recuperación, no pudiendo hasta el momento evaluar los resultados obtenidos.

Fig. 4.: Reconstrucción del tendón del poplíteo.  

Fig. 5.: Reconstrucción del ligamento lateral externo.

DISCUSION

Las lesiones combinadas de los ligamentos LCA -LCP - CPL produce en el paciente una gran inestabilidad sintomática con un rápido deterioro de la articulación de la rodilla. (26)

La rodilla presenta anatómicamente dos tipos de estructura que le proveen la estabilidad intrínseca necesaria. Por un lado el LLI, que posee una configuración acintada, mientras que ambos ligamentos cruzados y el complejo posterolateral tienen una forma cordonal. Las lesiones de las estructuras acintadas pueden cicatrizar en forma incruenta, mientras que las injurias de los ligamentos de configuración cordonal, deben ser resueltos en forma quirúrgica, con procedimientos de reconstrucción, ya que esta demostrado que la reparación primaria en estas estructuras conducen al fracaso.

Existen todavía discrepancias con respecto al tratamiento de las insuficiencias ligamentarias múltiples. Estamos convencidos que estas lesiones deben ser reparadas quirúrgicamente.

Un punto de discusión a tener en cuenta es el referido al procedimiento quirúrgico a utilizar.

En tal sentido creemos que la cirugía artroscópica, presenta ventajas con respecto a las técnicas a cielo abierto. Permite realizar un solo abordaje para la toma de los injertos necesarios y reconocer los puntos de inserción anatómica de las estructuras a reparar. La reconstrucción simultánea artroscópica de ambos cruzados evita de esta manera vías de abordajes amplios, complejos y cruentos.

Existen discrepancias en determinar el momento oportuno de realizar estas cirugías y la secuencia en que deberán realizarse las diferentes reconstrucciones. Hemos aprendido que las lesiones de los ligamentos cruzados no admite la posibilidad de ser reparados en forma primaria, ya que la misma nos conduce inevitablemente al fracaso. De manera tal que si aceptamos que las lesiones de los ligamentos cordonales habrá de ser reparada con algún procedimiento de sustitución, el orden en que realicemos la reconstrucción no es determinante. El momento en que debemos realizar la cirugía estará determinado por la existencia de patología asociada, como fueron los casos con ruptura de bazo e hígado y el de fractura expuesta, que tuvimos que determinar prioridades de atención.

CONCLUSIONES

Las insuficiencias ligamentarias múltiples deben ser tenidas en cuenta por las consecuencias inmediatas y a tardías que provocan. La evolución espontánea de estas lesiones determina la aparición temprana de cambios degenerativos de los distintos compartimientos de la rodilla.

Es necesario realizar un diagnóstico preciso, de las diferentes estructuras dañadas, y reconstruir todos los ligamentos lesionados.

Los fracasos en reconstrucciones de LCA son en parte debidos a errores en el diagnóstico de las lesiones ligamentarias asociadas (25). Reconstruir sólo alguno de los ligamentos lesionados no resolverá la grave inestabilidad de estas rodillas, por lo tanto es necesario reparar todas las estructuras lesionadas.

Realizar cirugías sin el conocimiento de las técnicas artroscópicas de reconstrucción puede empeorar el pronóstico de estas rodillas.

La exploración física cuidadosa y las pruebas auxiliares de examen permite delinear la completa magnitud de las lesiones, y de esta manera programar la reconstrucción quirúrgica de estas graves insuficiencias múltiples de rodilla.

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Servicio de Cirugla Artrosc6pica, Hospital Militar Central.
Luís Maria Campos 726 Capital Federal, Bs. As., Argentina.

Evaluación artrométrica de rodilla con KT 1000 en pacientes con ruptura del L.C.A. sin y con anestesia

Dres. Arturo Makino, Esteban Garces, Matías Costa Páz, Luis A. Ponte, Dr. Musco

RESUMEN: Se evaluaron prospectivamente 21 pacientes con diagnóstico clínico de lesión de ligamento cruzado anterior con el artrómetro KT-1000 antes y durante los efectos de la anestesia. La diferencia entre la rodilla lesionada y la contralateral fue de 3 mm o más en el 95% (20 pacientes) y menor de 3 mm en el 5% (1 paciente) tanto en la evaluación pre anestesia, como bajo los efectos de la misma. El paciente con valor menor de 3 mm presentaba un asa de balde luxada de menisco interno que le bloqueaba la rodilla. Si bien se produjo un aumento de los valores artrométricos con la anestesia en la rodilla lesionada, estos se acompañaron de aumentos igualmente proporcionales en la rodilla normal. Estos resultados confirman el valor de la artrometría dentro de la valoración de la inestabilidad anterior por ruptura del LCA siempre que la rodilla contralateral sea normal.

ABSTRACT: Twenty-one patients with the clinical diagnosis of anterior cruciate ligament injury were evaluated prospectively with the KT-100 arthrometer before and during anesthesia. The difference between the injured and normal knee was 3 m or more in 95% (20 patients) and less than 3 mm in 5% (1 patient) before and under anesthesia. The patient with less than 3 mm presents a displaced buckethandle tear of the medial meniscus that locks the knee. Although arthrometric measurements increase under anesthesia in the medial meniscus that locks the knee. Although arthrometric measurements increase under anesthesia in the injured knee, there was also a proporcional increase inthe normal knee. These results confirm the value of arthrometry for evaluation of anterior instability of the knee in ACL injuries if the contralateral knee is normal.

INTRODUCCION

Los sistemas cuantitativos de medición de laxitud ligamentaria de la rodilla han adquirido gran importancia para la evaluación clínica, ya que agregan datos objetivos al examen semiológico. ^{2, 5,6,7,13,15.}

El artrómetro KT-1000 es utilizado para la evaluación cuantitativa de la traslación anterior y posterior de la rodilla, basándose principalmente en la comparación de los valores de la rodilla lesionada con la rodilla contralateral, que debe ser normal para ser tomada como testigo. ²'⁵'¹³'¹¹

Los factores de error, descriptos con este método son el dolor, la falta de relajación muscular, sea por aprensión o por falta de colaboración del paciente durante las maniobras y las fallas en la ubicación de los sensores del aparato.

El objetivo de este trabajo prospectivo fue el de realizar una evaluación artrométrica de rodilla en un grupo de pacientes con lesión del ligamento cruzado anterior (LCA), con rodilla contralateral normal, previamente a la anestesia y durante los efectos de la misma, para valorar los resultados al eliminar el dolor y la contractura muscular.

MATERIALES Y METODOS

Se evaluaron veintiún pacientes, 19 del sexo masculino y 2 de sexo femenino con diagnóstico clínico de ruptura de LCA. Fueron examinados artrométricamente antes y durante los efectos de la anestesia. Cuatro pacientes presentaban lesiones agudas (menos de 4 semanas) y 17 crónicas. El promedio de edad era de 29 años con un rango de 16-42 años. Todos los examinados presentaban una rodilla contralateral normal.

Grafico I

El artrómetro utilizado fue el KT-1000 (Medmetric Corporation, California, U.S.A.) que mide el desplazamiento anteroposterior en milímetros. Las mediciones se realizaron por el mismo examinador en todos los casos (E.G.), en 25 grados de flexión, con aplicación de 3 parámetros de fuerza de traslación anterior: a 67 newtons o 15 lbs., a 89 newtons o 20 lbs y a fuerza manual máxima aplicada directamente a la parte proximal de la pantorrilla. Los valores tomados en cuenta para este trabajo fueron obtenidos con fuerza manual máxima, ya que son los mas sensibles, dentro del diagnóstico de lesiones del L.C.A. 5,7,9,13.

Se realizaron mediciones en forma comparativa entre la rodilla normal y la lesionada, sin y con anestesia, en todos los pacientes la anestesia empleada fue peridural. Además se evaluó la diferencia que se producía en la misma rodilla al realizar la anestesia. Por esta razón se formaron diferentes grupos con las distintas variables obtenidas.

RESULTADOS

Los valores referenciales de comparación en cada grupo, se tomaron de los ya ampliamente difundidos en la literatura. 2,45,6.

Evaluadas las rodillas con ruptura del LCA (grupo A), medidas previo el procedimiento anestésico 10% de los pacientes evaluados se encontraron dentro de valores de menos de 10 mm, 71% se encontró entre valores de 10 mm - 14 mm, y 19% presentaron valores mayores de 14 mm. Luego de la anestesia este mismo grupo presento: 0% con valores menores a 10 mm, 43% con valores entre 10 mm -14 mm, y el 57% presentaron cifras mayores de 14 mm de translación anterior (Gráfico 1).

El grupo B en el que se evaluó la rodilla normal, sin y luego con anestesia, reflejando los siguientes resultados: sin anestesia 95% presento valores de menos de 10 mm, 5% valores entre 10 mm-14 mm ningún paciente presentó una traslación mayor a 14 mm Los valores con anestesia variaron ya que presentaron una traslación anterior menor de 10 mm, en el 86% de los casos, con valores entre 10 mm-14 mm, en el 14 % y ningún paciente presento valores mayores de 14 mm luego de ser anestesiado (Gráfico 1).

En el grupo C, se comparó la rodilla lesionada y la contralateral, ambas previo al procedimiento anestésico, sólo en un paciente (5%) la diferencia fue menor de 3 mm y los 20 restantes (95%) presentaron una diferencia de 3 o más (Gráfico 2).

Este mismo grupo, en el que se valoró la misma población pero luego de la anestesia, no hubo variación en los valores obtenidos anteriormente, un paciente (5%) con una diferencia menor de 3 mm y 20 (95%) de 3 o más. Es importante señalar que el paciente con valores menores de 3 mm fue el mismo en los dos grupos y presentaba una luxación en asa de balde de menisco interno que bloqueaba la rodilla lesionada (Gráfico 2).

Grafico 2

DISCUSION

Trabajos en la literatura internacional, reportan que una traslación anterior de rodilla mayor a 11 mm y menor de 14 mm, tomando como parámetro fuerza manual máxima, así como una diferencia entre rodilla normal con lesión del LCA mayor a 3 mm, debe ser considerado diagnóstico de ruptura del LCA.

Nuestros resultados coinciden con estos trabajos, ya que el 95% de los pacientes de nuestra serie, al evaluar la rodilla normal, presentaron una traslación anterior menor a 10 mm, y un solo paciente presentó una traslación anterior mayor a 10 mm, medido a fuerza manual máxima.

La valoración bajo anestesia de nuestros pacientes reportó un aumento en los valores cuantitativos tanto en las rodillas normal como en las patológicas. En el grupo de rodilla normal se incrementó el porcentaje en el subgrupo de mas de 10 mm, de 5% sin anestesia a 14% post anestesia, sin presentar ningún paciente un desplazamiento mayor a 14 mm (Gráfico 1).

En el grupo de rodilla con lesión del LCA el incremento fue visto en el subgrupo de mas de 14 mm, donde sin anestesia correspondía al 19% y con anestesia fue de 57% (Gráfico 1). Resultados que concuerdan con los de la literatura. 5,6,7.

Si bien según los resultados de este trabajo se observa que existe un incremento en los valores artrométricos luego de anestesia que se evidencian tanto en las mediciones independientes de cada grupo así como en la comparación de un mismo grupo pre y post anestesia, es importante señalar que la comparación entre el grupo de rodilla con lesión del LCA con el de rodilla normal tanto sin anestesia como con anestesia no hubo variación en los valores obtenidos (Gráfico 2), pero uno de los pacientes con valores de menos de 3mm, fue el mismo en los dos grupos (diferencia con y sin anestesia), y este presentó una lu, xación en asa de balde de menísco interno. Torg y Col. hacen referencia a este respecto, en su serie en la que se evaluaron 93 pacientes con lesión del LCA mas ruptura del menisco interno, en 88 pacientes la maniobra de Lachman fue positiva y en 5 casos negativa, los mismos que tenían una ruptura en asa de balde del mecanismo interno. Señalando a este fenómeno como posible causa de falsos negativos en la maniobra de Lachman.¹⁴

Estos resultados confirman el valor de la artrometría dentro de la valoración de la inestabilidad anterior de rodilla por ruptura del LCA y que tanto los valores independientes pueden ser tomados como parámetro de evaluación, pero la comparación y diferencia entre rodilla normal y rodilla con ruptura de LCA es el mas confiable, siempre que la rodilla contralateral a la lesionada sea normal.

Se puede decir que tanto el dolor como la contractura muscular, si bien reflejan un aumento en los valores cuantitativos de cada uno de los grupos pre anestesia, la diferencia obtenida entre rodilla normal y patológica no presenta diferencia alguna antes ni despues de la anestesia.

Es por lo tanto, importante señalar que no es necesaria la evaluación bajo anestesia con KT-1000, ya que la diferencia encontrada en el grupo de rodilla con lesión de LCA no varió luego de dicho procedimiento.

Como conclusión de los resultados ya expuestos, creemos, que la artrometría es un método importante para la valoración cuantitativa de la exploración física de un paciente en el caso de inestabilidad anterior de la rodilla por ruptura completa del LCA.

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*Centro de Investigaciones y Estudios Ortopédicos y Traumatología (CINEOT) Instituto de Ortopedia y Traumatología "Carlos E. Ottolenghi" Hospital Italiano de Buenos Aires, Potosí 4215, Buenos Aires.

Lesiones parciales del LCA evaluación clínica, con RMN y artroscopia. 

Dr. Eduardo Zarba 

RESUMEN

Entre 1990 a 1996, treinta y tres pacientes con diagnóstico de lesión parcial del LCA fueron estudiados, el diagnóstico se basó en la clínica; ausencia de pivot Shift, Lachman y Cajón anterior + con punto final firme: R.M.N. que mostró tres tipos de imágenes lesionales: tipo 1: Lesión Intrasustancia, tipo 2: Lesión de la 1/2 posterior del ligamento, tipo 3: Lesión de las 2/3 partes posteriores del ligamento; y por Artroscopía donde encontramos 3 patrones lesionales a: Rupturas intersticiales, vaina integra con sangrado interno, b: Ruptura del haz anteromedial c: Ruptura del haz posterolateral.

En diecisiete pacientes (51,5%) del resultado a la evaluación fue excelente o bueno, en dieciseis pacientes (48,5%) el resultado fue regular o malo.

En relación con la actividad deportiva solo catorce lesionados (42%) no modificaron ni el nivel ni el tiempo de participación.

La R.M.N. nos brindó información sobre la lesión y el pronóstico de la misma, las tipo 1 (leves) evolucionaron excelente o bueno en el 100% de los casos, las tipo 2 (moderadas) 87% de buenos o excelentes resultados, finalmente las tipo 3 (graves) 93% de regulares o malos resultados.

En conclusión es un grupo lesional que hay que separar de las lesiones totales, ya que pueden evolucionar en forma favorable en cerca del 50% de los casos. La R.M.N. con cortes sagitales oblicuos ayuda al diagnóstico y nos informa sobre el pronóstico.

ABSTRACT

ACL PARTIAL INJURIES CLINICAL STUDY, ARTHROSCOPY AND M.R.I.

Between 1990 and 1996, 33 pacients were studied eith the diagnosis of partial injury. It was, clinical: absence of pivot shift, Lachman and anterior drawer with firm final point, M.R.I. with three injured type. Type I: intrasubstance injury, Type2: injury 1/2 posterior ligament, Type 3: injury 3/3 posterior ligament, and on arthroscopy where we found three kinds of injuries: a) intersticial break, complete sheath with internal bleed. b) break with discontinuity antero-medial band, c) break with discontinuity postero-lateral band.

In 17 patients (51,53%) the results were excellent or good. In 16 patients (48,50%) the results were regular or bad. In connection with the sports activity only 14 injured (42%) did not change either the level nor the time of participation. But the M.R.I. was the one which gave us information regarding the prognosis.

The ones with injury typel 1: 3 patients (9,10%) shouved excellent or good results in 100% of the cases, the ones with injuries type 2: 15 patients (45,46%) shouved excelent or good results in 87% of the cases, finally the ones with type 3 injury had bad clinical results in 93% of the cases. It is an injured group which has to be separed from the complete injuries, because they do have a favorable evolution in nearly 50% of the cases.

The M.R.I. with sagitales obligues cuts helps in the diagnosis and most of all allows us to estimate the prognostication.

INTRODUCCION

El motivo de presentación de este trabajo, es que existen controversias en la literatura internacional sobre la frecuencia, pronóstico, imágenes en la R.M.N. y la conducta a seguir con las lesiones parciales del ligamento cruzado anterior.

La bibliografía habla que alrededor del 10 al 28% de todas las lesiones del ligamento cruzado anterior serían parciales, con una evolución favorable en el 82% con tratamiento conservador según algunos autores (11), mientras otros opinan que todas las lesiones parciales progresan a totales con el tiempo (14).

En este trabajo hicimos un estudio clínicoartroscópico, y por R.M.N. en 33 pacientes con lesiones parciales del LCA con seguimiento mínimo de 1 año y máximo de 6 años.

Las lesiones parciales del Ligamento cruzado anterior (LCA) es un tema controvertido en la literatura internacional, especialmente en cuanto a su diagnóstico y su posterior tratamiento.

Se ha descripto su frecuencia entre el 10-28% de todas las lesiones del LCA.

El motivo de este trabajo es el de evaluar 33 pacientes con lesiones parciales del LCA en forma clínica, con RM y su posterior artroscopía luego de un ario como mínimo de seguimiento.

MATERIALES Y METODO

Entre octubre de 1990 y diciembre de 1996 seguimos a 36 pacientes con diagnóstico de lesión parcial del LCA., de ellos 3 fueron excluidos, a dos no se los pudo contactar y a uno (el primero) no tenia R.M.N.

El grupo se compone de 29 hombres y 4 mujeres con edad promedio de 26 arios. (rango entre 14 y 55 años).

Con 18 rodillas derechas y 15 izquierdas.

Los deportes involucrados fueron: fútbol 15 pacientes, rugby 10 lesionados, y otros como hockey, artes marciales, motociclismo, danza, voleyball, en los 8 restantes.

Veintiun pacientes fueron evaluados en agudo (menos de tres semanas de producida la lesión) y doce en forma crónica.

El mecanismo lesional más frecuente fue el valgoflexión-rot. externa (20 casos), seguido por el varoflexión-rot. interna (6), hiperextensión (4 casos), rotación externa pura en (3 casos).

El diagnóstico de lesión parcial se basó en la clínica, R.M.N. y artroscopía.

1.- CLINICA:

Para el diagnóstico clínico se tuvo en cuenta:

1. Mecanismo lesional.
2. Energía del trauma (en general baja) .
3. Percepción de un ruido como rama que se rompe "Crack" (18, 19).
4. Presencia de hemartrosis.
5. Maniobras semiológicas: Lachman, cajón anterior directo y con rotaciones internas y externa, pivot schift, etc. todas estas pruebas fueron realizadas con el paciente despierto y bajo anestesia al momento de realizar la artroscopía.

El criterio para considerar una lesión clínicamente parcial fue: Lachman y cajón anterior + (con punto final firme) definido como una sensación que el desplazamiento anterior tiene un tope franco, lo que no ocurre en la mayoría de las lesiones totales donde este desplazamiento anterior no tiene limite o el mismo es blando.

El otro criterio fue la ausencia de Pivot Schift, tanto en las maniobras con pacientes despierto como anestesiado.

2.- R.M.N

Solicitado en todos los pacientes, se efectuaron en el mismo centro y fueron informados todas por el mismo especialista en imágenes (Dr. Oscar López) quién estaba al tanto del trabajo, pero no conocía la clínica del paciente.

Fig. 1 Corte sagital oblicuo paralelo al LCA.

El pedido de estudio indicaba "esguince de rodilla", el mismo se realizó en todos los casos antes de la artroscopía. Empleamos un resonador superconductivo de 0,5 Tesla marca Toshiba modelo MRT 50 A con bobina cuadratica diseñada para rodilla.

Fig. 2: Lesión Tipo I intrasubstancia, secuencia Tl.

Los pacientes se posicionaron en decúbito dorsal con la rodilla en rotación externa de 10 a 15 grados.

Se obtuvo una secuencia rápida coronal T1 de tres cortes. Tomando como inclinación una tangente al borde inferior de los condilos femorales, obtuvimos una segunda secuencia idéntica pero en el plano axial. Sobre esas imágenes axiales, se marco el plano sagital-oblicuo, siguiendo la dirección del LCA.

Sistematicamente obtuvimos secuencias spin eco densidad protonica y T2 (plano sagital oblicuo), spin eco T1 (planos coronal y axial) y, eventualmente, T2 según lo observado, en planos coronal y/o axial.

Empleamos cortes de 5mm. y campos de exploración de 15 cm.

Nuestro criterio para diagnosticar las lesiones parciales se baso fundamentalmente en encontrar lesiones del LCA pero con fibras intactas y que tuvieran continuidad entre las inserciones tibial y femoral, independiente de la forma, tensión o laxitud que pueda presentar el mismo. Así evaluando la ubicación de la señal anormal, los bordes del ligamento, los haces involucrados y las características de la señal en las diferentes secuencias, clasificamos estas lesiones en:

TIPO 1 0 LEVES: Lesión intra-sustancia ubicada en el tercio medio o distal, raras veces ocupa los dos tercios distales. El LCA presenta sus bordes bien definidos, esta tenso y con incremento franco de señal en el sector central tanto en T2 como en las imágenes de densidad protonica; en T1 puede mostrarse levemente hiperintenso. Interpretamos que si bien prevalece el componente edematoso, el leve aumento de señal en T1 indica la presencia de hemoglobina en forma de metahemoglobina.

Fig. 3: Lesión Tipo I intrasubstancia, secuencia D.P.

TIPO II 0 MODERADAS:

Lesión que ya muestra alterada la estructura y los bordes del ligamento; ubicada en los tercios proximal o medio, involucra la mitad posterior del ligamento observado en el plano de perfil oblicuo. La alteración del borde posterior, por lo tanto es evidente. El sector anterior debe mostrarse indemne, con su característica hiposeñal. En los casos agudos las imágenes de R.M.N. muestran las características de las rupturas totales agudas, pero localizadas al sector comprometido del ligamento o sea engrosamiento focal e incremento de la señal de resonancia en todas las secuencias spin eco, mientras en los crónicos, la alteración se traduce en adelgazamiento ligamentario manifiesto con normoseñal en T2

Fig. 4: Lesión Tipo II, secuencia T1

Fig. 5: Lesión Tipo II, secuencia D.P.

Fig. 7: Lesión Tipo II, secuencia D.P.

Fig. 8: Lesión Tipo III, secuencia T2.

Fig. 9: Lesión Tipo III, secuencia D.P.

.

TIPO III O SEVERA:

Al igual que el tipo II, esta alterada la estructura y los bordes, con idénticas características de señal para los casos agudos y crónicos. La observamos tanto en el tercio medio como proximal, involucra mas de la mitad posterior del ligamento o bien la alteración se ubica en el sector anterior. Habitualmente muestra cierta laxitud pero conserva la dirección de las fibras hacia su inserción condflea.

3 ARTROSCOPIA:

Por este método se realizó un testeo táctil y visual del LCA, buscando soluciones de continuidad, rupturas de la vaina, o vaina integra pero con signos de sangrado. Definimos lesión parcial por artroscopía al estuche sinovial integro, pero con signos de sangrado interno, un ligamento contínuo pero laxo que se tensa en las maniobras de cajón anterior, aquel con fibras rotas y/o deshilachadas junto con otras indemnes tensas al testeo con el gancho y que resisten la prueba del cajón anterior bajo control artroscópico (18-19).

Durante el mismo procedimiento se trataron 16 lesiones meniscales 10 en el interno y 6 en el menisco externo en todos los casos realizamos una menicectomía parcial. También tratamos 5 lesiones condrales, 3 en condilo interno y 2 en el condilo externo en todos los casos se debridaron y en 2 casos realizamos perforaciones a lo Pridie.

Luego de efectuado el diagnóstico de lesión parcial los pacientes con lesiones agudas 21 casos, se trataron teniendo en cuenta el estado de sus ligamentos laterales y ángulos postero-intemo y postero-extemo. Diez pacientes fueron inmovilizados entre tres a cuatro semanas con una calza o un brace en extensión, el resto se trató con reposo deportivo y rehabilitación precoz.

En ambos casos contraindicamos los deportes con pivot y contacto hasta el tercer mes. Los que nos llegaron en estado crónico, 12 pacientes, fueron puestos en el programa de rehabilitación y solo se les permitió la práctica deportiva una vez recuperada la movilidad, fuerza muscular, con una rodilla seca e indolora.

Evaluación

Los pacientes fueron evaluados luego de transcurrido un ario como mínimo de su lesión, se usaron criterios subjetivos y objetivos del Intemational Knee Documentation Com itee (14-15).

Se comparó el nivel deportivo previo a la lesión y al momento de la evaluación; considerando tres niveles:

1. Alto (futbol, rugby, etc.).
2. Moderado (deportes con raqueta).
3. Bajo (carrera, natación etc,).

Agregando a esa variable el tiempo de participación se los subdividió en:

1. Competitivos (entrenan durante la semana y juegan los fines de semana).
2. Week-end (solo participan en los fines de semana).
3. Activos (practican un deporte en forma irregular).
4. Sedentarios (no realizan ninguna actividad física).

Los pacientes con inestabilidad a los que durante el transcurso de este estudio se les realizó una reconstrucción artroscópica de su ligamento cruzado anterior, 6 casos, fueron considerados como fracasos del    tratamiento conservador, independientemente del resultado quirúrgico.

Todos los pacientes fueron evaluados personalmente por el autor.

RESULTADOS

En los 33 pacientes seguidos y evaluados se observaron 16 lesiones meniscales (48%), 10 en el menisco interno (30%), 6 en el menisco externo (18%). Encontramos 5 lesiones condrales (15%) y 1

paciente con lesión del tendón del popliteo.

En 17 pacientes (51,53%) el resultado fue Excelente o Bueno, con 5 rodillas normales Excelentes (15,16%) y 12 casi normales Buenos (36,37%).

En 16 pacientes (48,50%) el resultado fue Regular o Malo con 6 rodillas anormales Regulares (18,19%) y 10 severamente anormales Malos (30,31%).

El ligamento lateral interno y el ángulo posterointerno se lesionaron en 13 pacientes, todos con bostezos de ++ a extensión 0, en todos ellos se realizó tratamiento incruento, de ellos 6 evolucionaron excelente o bien, los 7 restantes regular o mal.

En tres pacientes se detectó lesión del ligamento lateral externo y del ángulo postero-extemo todas lesiones de + o ++, aquí también el tratamiento fue incruento, inmovilización en los casos agudos, dos de ellas evolucionaron mal con inestabilidad progresiva y el restante en forma satisfactoria.

Las dos pacientes con hiperlaxitud generalizada evolucionaron mal, una realiza solo deportes sin pivot y sufre frecuentes episodios de inestabilidad, la otra fue operada, se le realizó una plástica intraarticular con tendón patelar como injerto.

Con respecto a la actividad deportiva: 20 pacientes (61%) continúa participando al mismo nivel que antes de la lesión, aunque 6 de ellos bajaron el tiempo de participación. Los 13 pacientes restantes (39%) bajaron el nivel y el tiempo de participación. En resumen solo 14 lesionados (42%) no modificaron ni el nivel ni el tiempo de participación. Con la R.M.N. encontramos que los tres tipos lesionales descriptos tenían relación con el pronóstico.

Las lesiones Tipo I leves (Intrasustancia) en 3 pacientes (9,10%) con 2 excelentes y 1 bueno o sea (100%) de resultados satisfactorios.

Las Tipo II moderadas (Lesión 1/2 post. del ligamento) en 15 pacientes (45,46%) de los cuales 13 (87%) tuvieron resultados buenos o excelentes. Los 2 restantes (13%) malos.

Las Tipo III Severas (Lesión de mas de la 1/2 posterior o se encuentra anterior) en 15 pacientes (45,46%) de los cuales 14 (93%) evolucionaron en forma regular o mala; el restante (7%) evolucionaron bien.

Podemos concluir que en las lesiones Tipo 1 Leves el resultado fue entre excelente o bueno en el (100%) de los casos; en las de Tipo III Severas el mismo fue regular o malo en el (93%) de los casos; y en las de Tipo II Moderadas el (87%) evolucionó en forma satisfactoria, excelente o buen resultado. Las lesiones observadas por artroscopía evolucionaron de la siguiente forma:

1. Rupturas intersticiales con vaina integra en 18 pacientes (54,5%) de ellos 10 con resultados finales entre excelentes o buenos y 8 con regulares o malos.
2. Rupturas con discontinuidad del haz anteromedial en 14 rodillas (42,4%) de los cuales 7 evolucionaron en forma excelente o buena y los otros 7 regular o mal.
3. Rupturas con discontinuidad del haz postero-lateral en 1 paciente (3,3%) que tuvo un resultado final malo, como vemos las lesiones con integridad de la vaina o rupturas intersticiales tuvieron un mejor resultado que los otros dos tipos.

DISCUSION

Las rupturas parciales, según la literatura, se ven con una frecuencia de 10 al 28% de las lesiones del LCA (1-2-4-8-10-18-19). Presentan varias particularidades que hacen a veces dificil decidir la conducta a seguir.

Encontramos que en general son producidas por un trauma de baja energía, lo que produce desde una ruptura intersticial subsinovial, descripta por Noyes (18-19) y que sería mas frecuente de lo pensado, hasta una ruptura de algunas fibras con elongación variable de las otras.

Consideramos con lesión parcial del LCA a aquellos pacientes con hemartrosis (solo en la mitad de los casos) con Lachman y cajón anterior + con "Punto final firme" (11-12) y un pivot schift negativo con paciente despierto y anestesiado. Generalmente no refieren el crack típico que se produce en este tipo de lesiones.

Estas consideraciones no son compartidas por todos los autores, Linter (14) piensa que el "punto final firme" se debe a los estabilizadores secundarios, y que la mayoría de las lesiones parciales progresan a totales con el tiempo. Nosotros pensamos que es muy importante la evaluación clínica y por R.M.N. (de los estabilizadores secundarios ye que de su condición y la de los mecanoreceptores depende el futuro de una lesión parcial).

La R.M.N. en el estudio de estas lesiones es para nosotros muy importante nos ayuda con el diagnóstico y como vimos nos da una idea del pronóstico. Pero para lograr esas imágenes es necesario realizar los cortes sagitales ortogonales u oblicuos paralelos al LCA para de esa forma visualizar todo el ligamento en un solo corte, técnica que fue recomendada por Vellt G en 1989 (25) quién demostró que no se puede diferenciar una lesión parcial de una total con el corte sagital común.

En nuestro estudio los pacientes con lesión tipo III tienen 93% de posibilidades de evolucionar mal, por el contrario aquellos pacientes con lesión tipo I tienen 100% de buenos resultados.

Actualmente nuestra conducta cambió, en base a lo observado, un paciente con clínica y RMN de lesión parcial es advertido de las posibilidades que tiene de acuerdo al tipo de lesión y solo se opera si tiene una lesión asociada o si presenta en su evolución inestabilidad.

Durante el estudio artroscópico concordamos con F. Noyes, algunas fibras tienen que tener tensión al probarlas con el gancho y resistir la prueba del cajón anterior bajo control artroscópico (18-19).

R Warren llamó la atención sobre dos signos artroscópicos que hay que tener presente para no cometer errores diagnósticos, uno la "pared externa vacía" nos informa la falta de fibras del L.C.A. insertándose en el fémur, dando este aspecto de vacío, totalmente diferente de los ligamentos sanos, este signo sería sugestivo de lesión total, el otro "vertical stut" simula una lesión parcial cuando en realidad es total, las fibras del ligamento roto se apoyan sobre el L.C.P. simulando un ligamento contínuo cuando en realidad sus fibras no llegan al fémur (26).

Las lesiones mas vistas fueron las con vaina integra y sangrado subsinovial 18/33 lo cual coincide con los hallazgos de Sandberg (24), que encontró este tipo lesional en 14/29 casos.

No pudimos correlacionar en forma adecuada las lesiones usando la R.M.N. y artroscopía como diagnóstico, aunque muchas de las lesiones intersticiales por artroscopía se corresponden a un Tipo 1 o II de la clasificación imagenologica, pensamos que hacen falta mas observaciones para poder sacar conclusiones mas firmes.

Con respecto al tratamiento no hay consenso y las opiniones están divididas, es así como Palmer (21), Liljedal (13) y O'Donoghue recomiendan cirugía para todas las lesiones parciales, mientras que otros como McDaniel (16), Sandberg y Balkfors (24), Noyes (18-19), Odesten (20), Barrak -1- y Kannus (11-12) observan un curso favorable con tratamiento conservador y es lo que recomiendan mientras no haya signos de inestabilidad.

Nosotros optamos por este camino y nuestros resultados muestran que la mitad de los pacientes evolucionaron en forma excelente o buena. Estos resultados coinciden con la literatura donde vemos que para Kannus el (66%) de sus pacientes hacen las mismas actividades que antes de la lesión, Noyes de 32 pacientes el (38%) inestable al final del seguimiento, Buckley 25 pacientes de los cuales el (60%) tuvo excelentes o buenos resultados, Sandberg (62%) de inestabilidades en su serie de 29 pacientes y Barrack con (52%) de resultados excelentes o buenos sobre una serie de 35.

La clave de la buena o mala evolución podría estan en el compromiso o no de los estabilizadores secundarios si estos se encuentran indemnes la lesión parcial estaría protegida y no sufriría elonganciones con el tiempo según refiere la bibliografía (11). Si los estabilizadores secundarios están lesionados, dejarían desprotegidas biomecanicamente a las rupturas parciales por lo que evolucionarían a totales (14).

Por eso pensamos que la clínica preoperatoria y la semiología dirigida a detectar lesiones parciales o totales de los estabilizadores secundarios seria la clave para inducir una conducta mas agresiva en las lesiones parciales.

Seguimos con mucha atención la creciente importancia que tienen los propioceptores que se encuentran en el L.C.A, por eso pensamos que una lesión parcial con inestabilidad que tiene que reconstruirse tiene que tratarse distinto que una completa, aconsejamos dejar el ligamento roto parcialmente pero insuficiente, realizando una plástica con semitendinoso doble, de esta forma preservamos propioceptores muy importantes para la evolución de la lesión.

CONCLUSIONES

Es un grupo lesional que hay que separar de las lesiones totales ya que tienen una evolución favorable en aproximadamente el 50% de los casos.

La R.M.N. con cortes sagitales oblicuos ayuda al diagnóstico y nos da información sobre el pronostico.

Mientras no presenten síntomas o signos de inestabilidad aconsejamos el tratamiento ortopédico que en nuestras manos fue exitoso en el 51% de los casos.

Pensamos que es muy importante conocer el estado de los estabilizadores secundarios ya que de estar indemnes protegerían a la lesión parcial asegurando una evolución favorable.

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COMENTARIO: Dr. Costa Paz

El Dr. Zarba presenta una serie de 33 pacientes con lesión de LCA evaluacos clinicamente con RM y a los cuales se les realizó una evaluación artroscópica. Como señala el autor este tema es muy controvertido en cuanto a su diagnóstico y tratamiento. Las lesiones parciales oscilan entre 10 y 28% de todas las lesiones del LCA. Esto nos suguiere una reflexión, Todo ortopedista esta expuesto a evaluar a pacientes con este tipo de lesión y encontrarse en la situación de decidir su tratamiento. Es importante destacar la curva de aprendizaje realizada por el autor al estudiar un tema específico y luego de años de trabajo poder sacar conclusiones válidas y de esta manera modificar conductas para el bien de sus pacientes. Por último considero el tema elegido original, actual y útil para el artroscopista. El trabajo presentado es interesante y de mucho mérito.

Para optar a miembro titular de la AAA.

ARTROSCOPIA | VOL. 5, Nº 1 : 44-48 | 1998

PRESENTACION DE CASOS 

Inestabilidad posterolateral crónica de rodilla.A propósito de un caso.

 Dres. Jorge Antonio Santander y Horacio Iraporda

RESUMEN

Se presenta un paciente con Inestabilidad Crónica Posterolateral de rodilla. Se analizan las estructuras comprometidas en esta inestabilidad, remarcando la importancia del orígen peroneo del músculo poplíteo y se describe una técnica quirúrgica original para su tratamiento.

ABSTRACT

A patient presenting a Chronic Posterolateral Instability of the knee is reported. The anatomic structures damaged are discussed regarding specially in the popliteofibular ligament. A new surgical approach is described for this type of instability.

INTRODUCCION

El objetivo de esta comunicación es presentar un paciente con Inestabilidad Posterolateral Crónica de rodilla y poner a consideración un aporte terapéutico, original, desarrollado por uno de los autores (J.A.S.)

En el último ario hemos tenido en el seno de nuestra Asociación tres excelentes actualizaciones anatómicas de esta región, las de los Dres. Ranalletta, Aponte Tinao ⁽¹⁾ y Larrain, por lo que solamente queremos insistir en que analizando las estructuras estáticas y dinámicas que controlan la rotación externa de la tibia bajo el fémur surge claramente el esfuerzo de la anatomía normal por evitar que ese movimiento se produzca en forma exagerada. Debemos tener en cuenta que la falta de protección del miembro contralateral, así como el movimiento automático de tomillo en la extensión completa tienden naturalmente a hacer más vulnerable la articulación para esta inestabilidad, a lo que se agrega en las alineaciones en varo de la rodilla un factor más, por la tensión a la que están sometidas las estructuras posteroexternas.

Examinando las estructuras estáticas de control de la estabilidad encontramos que la cápsula está firmemente reforzada por estructuras que tienden a controlar la rotación externa, como los ligamentos Poplíteo Oblicuo, Poplíteo Arqueado, Fabelo pero-neo, y aún el Colateral Peroneo.

Analizando las estructuras dinámicas surge que las que ejercen la rotación interna de la tibia bajo el fémur superan en número a las que ejercen la rotación externa (semimembranoso, semitendinoso, recto interno, poplíteo para la rotación interna; biceps y cintilla Iliotibial para la rotación externa).

En la mayoría de los trabajos más recientes que revisan la anatomía, los de Watanabe ⁽¹³⁾, Veltri y Warren "²), Aponte Tinao ⁽¹), se ha insistido en la importancia del origen peroneo del músculo poplíteo y su función en el control de la rotación externa de la tibia, por lo que se considera que debe reconstruirse en el tratamiento de estas inestabilidades. Desde el punto de vista biomecánico ha sido muy importante el aporte que han realizado los trabajos de Golehom ⁽⁴⁾, Watanabe ⁽¹³⁾ y Grood ⁽⁵⁾, en los mismos se han realizado cortes selectivos del ligamento colateral peroneo, los refuerzos posteroextemos, el LCP y el ligamento poplíteo peroneo. En general hay coincidencia de que en 30² de flexión de la rodilla la sección del ligamento colateral peroneo más las estructuras posteroextemas, provocan el mayor desplazamiento posteroextemo de la tibia, pero también se ha observado que aparece un desplazamiento puro posterior de la tibia en esta posición articular, aún con el LCP indemne, de igual magnitud al que se produce cuando se secciona el LCP en forma aislada. En cuanto a la inestabilidad varo, la sección aislada del ligamento colateral peroneo la produce, pero esta es leve, incrementándose si se secciona todo el complejo posteroextemo, fundamentalmente en 30² de flexión. Para Grood (" agregar la sección del LCP aumenta la inestabilidad varo significativamente, pero a 90² de flexión, en discrepancia con el tradicional concepto de Hughston ⁽⁶⁾.

La sección aislada del LCP produce el desplazamiento posterior de la tibia, si se agrega la sección de las estructuras posteroextemas el desplazamiento posterior aumenta, aunque en grados menores de flexión.

En cuanto al control de la rotación externa, la sección aislada del LCP no la incrementa, pero esta estructura sí limita la rotación externa excesiva en 90² de flexión, Grood ") demuestra que en esta posición articular, con la sección aislada del complejo posteroextemo la rotación externa alcanza a 5.3², pero si se agrega la sección del LCP llega a 20². Asimismo ha observado este autor, al analizar los movimientos acoplados, que el desplazamiento posterior de la tibia con la sección aislada del LCP, aumenta si a la tibia se le imprime rotación externa. Todo esto indica que el LCP limita la rotación externa extrema de la tibia en 90² de flexión de la rodilla.

Desde el punto de vista clínico podemos decir que ésta no es una inestabilidad de frecuente hallazgo, pero que suele ser muy incapacitante, y en general los pacientes se presentan habiendo pasado por diversos tratamientos previos. Suele asociarse a otras inestabilidades.

El paciente generalmente tiene antecedentes de traumatismo directo en cara anteromedial de rodilla con la articulación en extensión, aunque más raramente puede darse por mecanismo indirecto. El motivo de consulta es la inestabilidad, y también el dolor en el compartimiento* de la rodilla.

A la inspección de la rodilla presenta tendencia al varo y recurvatum, y se encuentra tumefacta.

El stress varo será positivo en extensión y se incrementará en flexión de 30². Si aumentara francamente en 90², pensar en al asociación de la lesión

del LCP. El desplazamiento posterior de la tibia en 30² de flexión, que no se incrementa en 90² hará pensar en lesión de las estructuras posteroextemas con LCP indemne.

El test de Recurvatum Rotación Externa será positivo. El cajón posteroextemo en 90² de flexión, con rotación externa máxima de la tibia, positivo indicará lesión del complejo posteoexterno más el LCP. El Reverse pivot Shift también será positivo.

CASO CLINICO

Paciente J.B. Masculino, 42 años de edad. Consulta por dolor, tumefacción e inestabilidad de rodilla derecha.

El cuadro comenzó dos años antes de la consulta como consecuencia de accidente de tránsito, al circular el paciente en motocicleta y sufrir traumatismo directo en cara anteromedial de tercio superior de pierna derecha.

Inicialmente fue tratado como un esguince de rodilla con inmovilización enyesada y posterior rehabilitación. El paciente presentó dolor y sensación de inestabilidad en forma progresiva, lo que lo limitaba para realizar cualquier actividad que demandara esfuerzo físico.

Es atendido en Febrero de 1997, presentando rodilla tumefacta, con hidrartrosis, Lachman ++, pivot Shift++, Test recurvatum rotación externa+, Stress varo en extensión +, Stress varo en 30² +++. El Stress varo no se exageraba en 90² de flexión. La caida posterior de la tibia que presentaba en 30² de flexión no se incrementaba en 90².

La Rx simple de rodilla sólo exhibió mínimos cambios degenerativos en la articulación.

Las Rx con Stress fueron positivas en extensión, y fundamentalmente en 30² de flexión donde se apreciaba una inestabilidad grado 3 (Fig. 1).

La R.M.N. mostró una lesión completa del LCA y una lesión del cuerno posterior del menisco externo. Con diagnóstico de Inestabilidad Posterolateral Crónica de rodilla, con lesión del LCA y LCP indemne se indicó el tratamiento quirúrgico que se realizó el 12-03-97.

TECNICA QUIRURGICA

La técnica quirúrgica empleada, que se pone a consideración es la siguiente:

Se resuelve en primer término, con técnica artroscópica, la patología intraarticular concomitante (en este caso la lesión meniscal y la reconstrucción del LCA con injerto de tendón rotuliano). Se realiza posteriormente un abordaje medial para obtener el injerto del semitendinoso según técnica habitual, preservando su inserción distal. Se pasa a continuación a realizar el abordaje lateral, se identifica en primer término el nervio ciático poplíteo externo, se incide longitudinalmente la cintilla iliotibial, y se disecan el ligamento colateral peroneo, el tendón del músculo poplíteo, el orígen peroneo de este músculo y se evalúa el estado de estas estructuras. Se localiza en la región posteroextema de la tibia un punto vecino al origen del tendón poplíteo y se coloca allí el extremo de una guía tibial para LCA, localizando el extremo distal de la misma en la cara anteromedial de la tibia, en un punto vecino a la inserción del semitendinoso. Se pasa a través de ella un alambre guía, y de ser satisfactoria la posición, se sobretaladra a éste con una fresa canulada de 5 ó 6 mm de diámetro. Si se considera adecuada la posición se utiliza una aguja pasahilos desde medial a lateral, para pasar el tendón del semitendinoso, una vez obtenido éste en la esquina posteroextema, se lo tracciona hacia anterior y proximal, buscando la reposición de la tibia. Se identifica la inserción femoral del poplíteo, manteniendo la pierna en 30° de flexión y rotación interna y se marca el tendón del semitendinoso para que tenga la tensión adecuada. Se realiza otra marca a 1 cm distal a la anterior, y allí se pliega el tendón sobre sí mismo. Se colocan suturas no absorbibles en ese trayecto de 1 cm, previo paso de una sutura tractora a través del pliegue, de mantener de formar un fuerte muñon. Se localiza nuevamente la inserción femoral del poplíteo, y se coloca en ese lugar un clavo guía, que permite valorar la tensión y la isometría del injerto, de ser esta adecuada, se pasa sobre el clavo guía una fresa canulada de 8 ó 9 mm de diámetro, dándole una profundidad de 1,5 cm. se coloca una aguja pasahilos, que se obtiene por el lado medial de la articulación, y se ata a ella la sutura tractora que se había colocado en el pliegue, y traccionando desde medial se busca que el injerto, quedando la porción ascendente anterior (reproduciendo la anatomía del poplíteo), se introduzca en el orificio realizado. Se fija el injerto con un tornillo de interferencia canulado de titanio o reabsorbible. Se toma la porción descendente del injerto y se lo dirige a distal, hacia la cabeza del peroné. De acuerdo a la longitud del injerto se realiza perforación desde anterior a posterior en la cabeza del peroné de 5 mm de diámetro, y dándole tensión al injerto se pasa hacia posterior suturándolo en el componente poplíteo de la reconstrucción. Si no fuera suficientemente largo se coloca sutura tipo Bunnel en el extremo de la sutura y ésta se pasa a la cara posterior de la cabeza del peroné, anudándola sobre sí misma. En esta situación la reconstrucción del origen peroneo del poplíteo puede realizarse con una cintilla tallada del tendón del bíceps. La porción de injerto que emerge en la esquina posteroexterna de la tibia puede suturarse en forma latero-lateral a la unidad musculotendinosa del poplíteo, para darle así un efecto dinámico.

Foto 1

Foto 2

Foto 3

Foto 4

El tratamiento postoperatorio consistió en una inmovilización removible con la rodilla en extensión, y movilidad precoz de la articulación, con ejercicios isométricos de todos los grupos musculares del muslo inmediatamente, y a partir de la cuarta semana con un protocolo de rehabilitación similar a de la reconstrucción del LCA. El paciente recuperó la movilidad articular completa y el resultado al ario puede apreciarse en la Figura 4.

DISCUSION

Hay acuerdo general entre todos los autores que se han referido al tratamiento de esta inestabilidad en la dificultad de lograr buenos resultados. Analizaremos las técnicas más empleadas en la actualidad.

Hugsthon ⁽⁶⁾ propone la reconstrucción y avance capsular más la desinserción en conjunto del colateral peroneo y poplíteo y su reinserción en un punto más anterior y proximal para retensarlos. Se le critica a esta técnica que al perder la isometría de la inserción con el tiempo lleva a una elongación de la reconstrucción.

Con respecto a la técnica de Clancy (3) se considera que reproduce el ligamento colateral peroneo, y le imprime mayor tensión al ligamento arqueado, pero no reconstruye la tensión del poplíteo con la cintilla iliotibial pasada de anterior a posterior de la tibia. Veltri y Warren '¹²⁾ han propuesto también la reconstrucción del tendón poplíteo y de su origen peroneo

con un injerto de tendón rotuliano o aquileo dividido en dos, pasado a través de la cara lateral de la tibia desde anterior a posterior.

La técnica de Larson y Sildes reconstruye el colateral peroneo, y el origen poplíteo del peroneo con un injerto libre de semitendinoso. Creemos que no actúa en el mejor sitio anatómico para realizar la reposición tibial, y reconstruye una longitud del origen peroneo del poplíteo mayor a la que normalmente éste tiene, según del estudio de Aponte Tinao ⁽¹⁾ 15 mm en promedio.

Debe ser tenida en cuenta entre los tratamientos disponibles la osteotomía tibial valguinizante, aislada o en conjunto con la reconstrucción de las partes blandas, fundamentalmente en los miembros con alineación varo.

Analizaremos las ventajas y desventajas que le encontramos a la técnica descripta.

Ventajas

1. No es necesario recurrir a un aloinjerto.
2. El recorrido intratibial del tendón es similar al del músculo poplíteo por lo que puede, al ser traccionado desde anterior y medial, reponer la posición tibial en mejores condiciones.
3. Puede adquirir alguna actividad dinámica al ser suturado a la unidad musculotendinosa del poplíteo.
4. Disminuye las posibilidades de provocar una fractura del platillo tibial externo cuando se realiza un orificio desde anterior a posterior para colocar un aloinjerto o reconstruir con cintilla iliotibial.
5. Preserva el tendón del bíceps, que puede utilizarse si fuera necesario en forma parcial, al igual que la cintilla iliotibial.
6. Permite realizar una inserción anatómica en el fémur, e incluso analizar la isometría antes de la fijación.
7. Se puede realizar una fijación sólida a nivel femoral con tomillo de interferencia de titanio o reabsorbible.

Desventajas

1. La pérdida de tendón útil por su trayecto intraóseo.
2. Que el tendón no sea lo suficiente largo para realizar la reconstrucción.
3. Que la estructura del tendón del semitendinoso no sea suficiente para reemplazar a los elementos dañados. 

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ARTROSCOPIA | VOL. 5, Nº 1 | 1998

Reconstrucción de LCA: Rehabilitación conservadora o acelerada?

1. El éxito de una reconstrucción no sólo depende del tipo de rehabilitación, sino también del tiempo transcurrido, lesión-cirugía, de las lesiones asociadas, de la técnica quirúrgica empleada (tipo, tamaño y tensión del injerto, método de fijación, ubicación y orientación de los túneles, adecuada notch-plasty) y de trauma postoperatorio,
2. La rehabilitación acelerada tiene un daño potencial. Los ejercicios recomendados, una vez logrado el rango completo de movilidad, son los de cadena cerrada para el cuadriceps y de cadena abierta para los isquiosurales debido a que producen menor estrés sobre el injerto. Los trabajos de isocinecia, pliometría y propiocepción se deben indicar antes de retomar a la competencia, adecuando los tiempos a cada caso en particular, según la respuesta del paciente y cuantificando la fuerza del cuadriceps,
3. Los buenos resultados publicados con rehabilitación acelerada coinciden, en la mayoría de los casos, en el uso del autoinjerto hueso-tendón, patelar-hueso, firmemente fijado y en sitios anatómicos del LCA,
4. El tema es poco conocido, faltan trabajos randomizados como así también , falta información sobre el comportamiento biológico del injerto, por lo que las indicaciones se apoyan sólo en hallazgos clínicos.

ABSTRACT: The rehabilitation goal is to return the patient to the highest possible leve!. Conservative protocols with sports activities return at 9 months , which oppose to the accelerated protocols with early return to ful! activities (4 to 6 months). In order to analize published results and different protocols, bibliographic revision in 3 different data base was made between 1993 and 1997.43 abstracts were collected and other publications were included for the analysis. The revision pointed: 1. The rehabilitation type is one of the multiple factors of a succesful ACL reconstruction. It depends on time, injury-surgery, associated injuries, surgical techniques (type, size and tension of the graft, fixation, tunnels, sites and orientation and appropriate notchplasty) and postoperative trauma, 2. Accelerated protocols have potential damage . Closed chains exercices are recommended for quadriceps and opera chain exercices for hamstrings muscles when full range of motion was obtained, because of the lowest stress on the grafi it develops. Previous to return to the competence, isokinetics , pliometrics and propioception exercices must be indicated and quadriceps strength testing, in appropriated times for particular cases, according to the patient response, 3. Good published results with accelerated protocols are associated with patelar tendon autograft, firmly fixed at the anatomic sites of the ACL in most cases, 4. This issue is not very known, no randomized publications are available in order to compare different surgical techniques with different rehabilitation protocols with the same evaluation system, so indications are based only on clinical experience.

INTRODUCCIÓN

La lesión del ligamento cruzado anterior (LCA) produce la pérdida de la biomecánica normal de la rodilla, y como consecuencia, cambios degenerativos

en la misma. Una reconstrucción exitosa es aquella que devuelve una rodilla estable, desde el punto de vista funcional y biomecánico, con movilidad completa e indolora. El objetivo de la rehabilitación es retomar al individuo a nivel de función más elevado posible ⁸. En la década pasada los protocolos de rehabilitación luego de una reconstrucción de LCA estaban diseñados respetando "los tiempos biológicos" de reincorporación del injerto, permitiéndose el retomo a la actividad deportiva después de los 9 meses. En la presente década, numerosos autores han publicado programas de rehabilitación llamados "agresivos" s' o programas de rehabilitación "avanzados" ², o "acelerados" ", en los que se prepara al paciente para retomar a la actividad total en los 4 a 6 meses, con buenos resultados y empleando similares técnicas quirúrgicas.

Con el propósito de analizar los resultados publicados con estos nuevos protocolos, se realizó una revisión bibliografica actualizada y se estudiaron todos los factores que hacen al éxito de una reconstrucción.

MATERIAL Y METODO

Se realizó una búsqueda bibliográfica del tema utilizando las palabras-clave: knee, anterior cruciate y rehabilitation, en 3 bases de datos. De la base de datos Ortholine Reedición 1997, entre los arios 1993 y 1997, se obtuvieron 20 trabajos. De la base de datos Medline R , años 1996 y 1997, se obtuvieron 50 trabajos; y de Coremedline R. edición 1995, entre los años 1993-1995, 47 trabajos. De un total de 117 trabajos, se utilizaron para la revisión 43, debido a que el resto no contenía información referida al tema o eran referecias repetidas debido al amplio campo de búsqueda con solo 3 palabras-clave. Se analizaron también otras publicaciones, libros de texto y actas de congresos de la especialidad con la intención de disponer con la mayor cantidad de información actualizada.

DISCUSION

Rehabilitacion acelerada

Los protocolos de rehabilitación y el momento de retomar a la actividad deportiva, luego de una reconstrucción de LCA, siempre se basaron en los tiempos biológicos de incorporación del injerto. Así después de pasar por un periodo de necrosis (6 meses), se autorizaba (y aún hoy la mayoría de los cirujanos lo hacen) el retomo a la actividad deportiva completa recién a los 8 ó 9 meses, o sea cuando el injerto se halla totalmente re-vascularizado.

Desde que Shelbourne y Col. 43, en 1990 publicaron un programa de rehabilitación postoperatorio acelerado con tendón patelar autólogo, han habido más publicaciones siguiendo similares programas con buenos resultados  .Y en la actualidad muchos cirujanos la emplean. El argumento que utilizan es eliminar las complicaciones

postoperatorias, asegurar una estabilidad de rodilla a largo plazo y permitir un rápido y seguro retomo a las actividades deportivas ⁸.²¹.⁴². Fundamentan su trabajo en reportes de malos resultados con la rehabilitación conservadora, donde describen pérdida de la extensión o la imposibilidad de hiper-extensión, pérdida de flexión o todas, lo que los llevó a realizar una rehabilitación temprana más agresiva ²³.⁴³. El mismo autor " (Cuadro 1) en 1995, evaluó 209 pacientes con el artrómetro KT-1000 a 3 meses y a 2,7 años de post-op y obtuvo una media de 2,06 y 2,10 mm de desplazamiento respectivamente. El 3% presentó inestabilidad. Indica también este protocolo en reconstrucciones en presencia de artrosis y en las revisiones por pérdida de extensión post-operatoria ¹⁰.⁴⁰.

Glasgow y col ", con similar técnica quirúrgica, en 1993 comparan en una evaluación retrospectiva los efectos entre el retomo temprano (5 meses) versus el tardío (9 meses) a la actividad deportiva, en 33 casos de reconstrucciones con tendón patelar autólogo. En la evaluación clínica y subjetiva, artrométrica con KT 1000 y el test con Cybex, no hubo diferencias entre los dos grupos, excepto por el restablecimiento final del rango de movilidad. Concluyen que a 46 meses de post-peratorio "el retomo temprano a la actividad vigorosa no predispone a nueva lesión o a resultados menos satisfactorios a largo plazo" B. Westin y Noyes 32 con técnica quirúrgica similar, comparando los resultados obtenidos en roturas agudas (30 casos) y crónicas (57 casos), publica 92% y 85% respectivamente de buenos resultados (desplazamiento menor de 3 mm) a 28 meses de post-operatorio.

Existen pocas publicaciones entre 1993 y 1997 con protocolos de rehabilitación acelerada y con otras técnicas quirúrgicas. Con alo-injerto se publicaron entre 12% y 48% de resultados no satisfactorios, atribuyéndose las fallas a éstos y no al protocolo de rehabilitación 2,325.48

Noyes y B. Westin " en 1966 publican mejores resultados en agudos con protocolos avanzados, pero con retomo al deporte después del año. Otros autores recomiendan no realizar rehabilitación acelerada en reconstrucciones con aloinjertos ". Con semitendinoso doble más recto interno doble se publicaron entre 9% y 12% de malos resultados ²⁰, n Estos autores concluyen que "los protocolos acelerados no afectan en forma adversa los resultados" y que "este injerto es una alternativa al del hueso-tendón patelar-hueso, cuando se desea realizar una respuesta del atleta para su retomo.

Por último Johnson y col. ²² en un artículo de revisión de 1992, coincide con Shelbourne y Noyes en "que si el injerto hueso-tendón patelar-hueso ha sido isométricamente colocado y firmemente fijado probablemente pueda tolerar el estrés de una vigorosa rehabilitación y de un temprano retorno a la actividad deportiva. La rehabilitación agresiva no reportó efectos detrimentales, pero no hay dudas de que el LCA es vulnerable a las sobrecargas si el programa es muy agresivo".

Cuadro 1

Tipos de protocolos

Shelboume ⁴¹'⁴² indica un intenso programa de rehabilitación que lo divide en 4 fases: En la Fase 1, preoperatoria, pone énfasis en lograr la hiper-extensión, buen control de la pierna, el rango de movilidad completo, la fuerza del cuadriceps y tratar la inflamación. En la Fase 2, que comprende las primeras 2 semanas de post-operatorio, indica ejercicios activos y pasivos para lograr la hiper-extensión y la flexión de 90 grados. En la Fase 3 (de 2da. a 5ta. Semana post-op) trabaja la flexión hasta lograr que sea completa y autoriza el apoyo total del peso para mantener la extensión. La Fase 4 (después de la 5ta. Semana) corresponde al "retomo seguro a las actividades atléticas"que lo logra entre los 4 y 6 meses. Indica ejercicios específicos para el deporte de fortalecimiento y distintos tests autorizando el retorno cuando el miembro operado se encuentra por lo menos en un 70% comparado con el sano.

B. Westin y Noyes²publican un programa similar al que llaman "avanzado", dividido en 4 fases. La primera fase "ambulatoria asistida" hasta la semana 7ma ó 9na. En el que indican en las primeras 24 horas movimiento pasivo continuo, luego apoyo parcial por 10 días con muletas y distintos tipos de ejercicios hasta lograr el rango completo de movilidad. La 2da. Fase de "entrenamiento temprano de la fuerza" va de la 9na. A la 16ava semana de postoperatorio, donde continúan incrementando la dificultad de los ejercicios y restablece los patrones normales de la marcha. La 3ra. Fase de "entrenamiento intensivo de la fuerza" va de la 16ava a la 52 aya semana y consiste en ejercicios vigorosos y entrenamiento intenso para volver al deporte. La 4 fase de "retorno a la actividad deportiva" consiste básicamente en evaluaciones bianuales, una vez que completada satisfactoriamente la fase anterior.

Howell 20 indica movimiento pasivo continuo durante 24 horas, apoyo parcial del miembro durante 3 semanas, luego ejercicios irrestrictos de cadena cerrada y abierta de extensión que comienzan en la 4ta. semana. A la 8va 6 10ma. semana indica correr en línea recta y a los 4 meses el retomo irrestricto al deporte sin férulas.

MacDonald 27 recomienda muletas con apoyo total durante 2 semanas protegido con férula, luego ejercicios para lograr el rango completo de movilidad y de fortalecimiento muscular. A los 4 meses deportes sin pivot y a los 6 meses con pivot.

Otros autores ¹⁵²⁵'³⁹' ⁴⁷' ⁴⁸ publican protocolos similares con variaciones solo en el uso o no de férulas y en el tiempo de descarga parcial.

Factores de éxito de la Reconstrucción de LCA

En el resultado final de una reconstrucción de LCA intervienen muchos factores ²¹'³¹'⁴⁶> ^4" que hacen al éxito o al fracaso de la misma. La rehabilitación es solo uno de éstos y en el momento de evaluar resultados todos deben ser tenidos en cuenta, motivo por el cual se analiza cada uno (Cuadro 2).

Cuadro II

Cuadro III

1. Momento de la Cirugía

A mayor tiempo entre ocurrida la lesión y la reconstrucción se establece un feed-back de inestabilidad. Las rodillas se vuelven mas laxas y tardan más en recuperar la propiocepción. Después de las 3 semanas se obtienen los mejores resultados, cuando se resolvió la inflamación y existe rango completo de movilidad ⁸'²².

2. Lesiones Asociadas

Las lesiones de la cápsula posterior del ligamento colateral medial o la exéresis del menisco medial aumentan la inestabilidad. La rodilla con déficit de LCA puede carecer de propiocepción y causar un ciclo vicioso de biofeed-back y producir mayor daño al injerto ⁸'³²'" Los pacientes con laxitud generalizada podrían exponer el injerto a mayor tensión, por lo que en estos casos se recomiendan programas de rehabilitación "desacelerados"

3.Técnica Quirúrgica

A.Tipo de injerto: No hay consenso sobre el tipo de injerto a emplear en una reconstrucción de LCA. El injerto autólogo de 1/3 medio del tendón patelar es 189% más fuerte que el ligamento original y ha sido aceptado como el GOLD STANDARD para las reconstrucciones, por el número de reportes, el largo follow-up y los resultados globales. Presenta alta resistencia a las fuerzas de tensión, habilidad para re-vascularizarse e inserciones con tapones óseos. Tiene más investigaciones en animales y la mayoría de los cirujanos lo usan para reconstrucciones en atletas profesionales de alta demanda como así también para las revisiones.

Cuadro IV

Ejercicios que provocan Estrés sobre el injerto

Por otro lado, el semitendinoso cuádruple o doble asociado con recto interno doble es más fuerte que el patelar, ocupa mayor volumen y permite un relleno completo de los túneles, evitando el ingreso de líquido sinovial especialmente en el túnel tibial 38, lo que favorecería una unión más rápida al hueso; los métodos de fijación son menos firmes que el block óseo unido naturalmente al tendón y fijado con un tomillo interferencial ⁸'²²'⁴² ". Los resultados con aloinjertos son ligeramente inferiores a los obtenidos con autoinjertos ²⁵³³³⁴'⁴⁸. Los métodos de obtención, conservación y esterilización tienen gran influencia en el resultado final, reportándose mejores resultados con los injertos frescos congelados obtenidos en condiciones estériles, que con los deshidratados o los esterilizados con radiación u óxido de etileno

Por último, las prótesis de ligamentos sintéticos han dado en general resultados poco satisfactorios ²²•⁵⁰.

B. Método de fijación. Es necesaria una fijación segura para prevenir cambios de posición del injerto durante el curso de su incorporación, sobretodo en el período inicial de rehabilitación o ante un trauma. Los tornillos interferenciales y las grapas con puas mostraron ser más "rígidos" y brindar una "fijación más firme"que los sistemas "post-fixation" (botón o suturas atadas a un tornillo con arandela)". " En cuanto a la "máxima carga tolerada" no hay diferencias signifitivas entre los tornillos interferenciales y las post-fijaciones: los primeros dan más rigidez y las post-fijaciones han demostrado tener mayor movilidad '⁴'³⁵

II. Re-vascularización (empieza a las 8 a 10 semanas y termina a las 16 semanas). 

C. Ubicación de los túneles. El punto isométrico es aquel en que el injerto no cambia de longitud a la flexo-extensión de la rodilla. Desplazamientos de hasta 1,5 mm indican que los agujeros están en una posición cercana a la isométrica". Cambios mayores de 3 mm producen estiramiento a la máxima flexión si el túnel femoral está ubicado muy anterior o a la máxima extensión si la ubicación es muy superior. El túnel tibial si es muy anterior provoca "impigement", con pérdida de la extensión y si es muy posterior habrá laxitud en flexión ²².⁵⁰.

Pero en este aspecto hay controversias. Morgan y col. ³⁰ indican una ubicación más posterior en tibia y más superior en fémur, en contra de Clancy quien afirma que "esta posición compromete la eficacia biomecánica del injerto" e insiste en la ubicación anatómica , porque "permite más isometricidad, más estabilidad y una rehabilitación más agresiva"

8. D. Orientación de los túneles. La orientación óptima de los túneles ha sido definida como "aquella en que la tensión y las curvas impuestas al injerto en todo el rango de movilidad son mínimas". El túnel tibial debe tener 20 grados en el plano sagital

y 30 en el coronal; 25 y 15 respectivamente el femoral, lo que se logra mejor frezando de "dentro-afuera", ya que a la inversa se orienta más transversalmente (anterior y lateral) ⁵⁰.

E.Tamaño del injerto. Injertos mayores de 8 mm de diámetro pueden provocar impigement en el techo o en la pared de la "notch", con producción de dolor y pérdida del rango completo de movilidad 5°

F.Adecuada notch-plasty. Un espacio intercondileo estrecho en el sentido lateral o bajo puede producir tensión del ligamento en los movimientos límites con estiramiento, impigement y rotura o limitación funcional ^31,5°.

Histológicamente se ha demostrado que en los ligamentos que están a tensión hay normocelularidad y en los laxos la misma está alterada ²².⁵°.

4. Biología de la incorporación del injerto:

Una vez implantado el injerto éste pasa por 4 períodos 1:

1. Necrosis hasta los 6 meses (24 semanas)
2. Neurotización (empieza a las 12 semanas y termina a las 24 semanas) y
3. Proliferación celular mesenquimática (empieza a las 16 semanas).

El neo-ligamento se encontraría maduro entre los 12 y 18 meses ^1,"

Pero por otro lado, Ferguson y col ⁹, en una evaluación histológica, histoquímica y con microscopía electrónica, en 6 reconstrucciones con semitendinoso en ovejas y 2 humanos, concluyen que "a los 6 meses la porción intra-articular del tendón exhibe características similares a los grupos de control, por lo tanto, se puede realizar un retomo seguro a la actividad deportiva entre los 4 y 6 meses de pos-operatorio".

5.Trauma

Se han reportado hemartrosis luego de un traumatismo significativo con aumento de la laxitud comparada con el estado post-operatorio inmediato; pero no está claro qué factores determinan la rotura y si el injerto estuvo bien incorporado, cuan eficaz en est momento ¹³.

6.Rehabilitación

Hay una gran cantidad de trabajos de investigación sobre biomecánica (cargas, fuerzas tensionales que actúan en la rodilla), sobre rehabilitación (con o sin ortesis, cadenas cinemáticas abiertas y cerradas, isocinecia, pliometría, estimulación propioceptiva, etc.) y sobre el comportamiento biológico de los injertos 2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 11, 16, 17, 20, 23, 26, 35, 37, 39, 51, 52, 53, 54. que por un lado aclaran muchos aspectos y por el otro aportan más interrogantes sobre las distintas tensiones a las que puede someterse un injerto en el período de necrosis, menor resistencia y revascularización.

Las técnicas corrientes de rehabilitación someten al injerto a ciclos mayores de flexión en el período post-operatorio temprano como nunca antes había realizado el paciente, aumentando la probabilidad de fracaso por uso y deterioro concomitante. Antes que la falla sea completa, comienzan a fallar las bandas en forma individual, disminuye el volumen del injerto remanente y éste comienza a elongarse, permitiendo una laxitud anterior anormal ⁵°.

La rehabilitación acelerada y el rápido retomo a la actividad deportiva pueden provocar un fracaso, debido a que la intensa movilidad temprana puede aumentar el riesgo de lesión a un injerto parcialmente vascularizado ²²•⁵⁰.

Están descriptos aflojamientos de los dispositivos de fijación con hemartrosis recurrente e inestabilidad con estos programas '³. La mayoría de los autores ²' " monitorizan cada 2 a 4 semanas con un artrómetro para introducir modificaciones al programa si hubo un desplazamiento mayor de 2mm. Según Barber Westin y Noyes ², en las fases tempranas de la rehabilitación, estos programas acelerados no provocan desplazamiento ántero-posterior de la rodilla; éste ocurre durante las 2 fases tardías de rehabilitación (entrenamiento intenso de la fuerza y retomo al deporte) y un tercio de los mismos ocurren después de los 2 años.

Tipos de ejercicios

Los distintos tipos de ejercicios que se indican en el período de rehabilitación producen fuerzas y tensiones que actúan sobre el injerto provocando cambios en la longitud del mismo, y que han sido estudiados in vivo e in vitro ^{2 3}' ⁵' ⁶' "' ¹²' "' "' "' "' ". Los ejercicios menos agresivos son los que pueden proteger el proceso de remodelación de los tejidos ²³.

- Ejercicios pasivos

Beynnon, Flemyng y Johnson 3•¹¹' demostraron que los ejercicios de flexion-extensión pasiva, inmediatamente después de fijado el injerto de tendón patelar, producen un aumento en el largo del mismo hasta 1 mm. Concluyen en que "el estiramiento del injerto se debe a la respuesta cíclica del mismo y no a sus propiedades estructurales, por lo que la fijación debe ser considerada para la rehabilitación".

La posición de pie con la rodilla en hiper-extensión y carga completa del peso, provoca también un desplazamiento anterior de la tibia que varía entre 2 mm y los 8 mm en rodillas con LCA insuficiente 12. Con respecto al ángulo de flexión, el LCA se estira del paso de la flexión a la extensión a 30 grados de flexión se acorta, a 90 grados no hay tensión y en extensión completa, la tensión es máxima ²⁹.

- Ejercicios isométricos

Los ejercicios isométricos de isquiosurales producen poca o nada de tensión sobre el LCA y no dañarían los injertos apropiadamente implementados. Los isométricos de cuadríceps en cambio entre 0 y 30 grados producen tensión, como así también en ángulos superiores a los 90 grados 3, 11,19. 21, 22,51, 52,54.

- Cadenas abiertas vs. Cadenas cerradas

Para el fortalecimiento del cuadriceps los ejercicios de cadena cerrada provocan menos estrés sobre el LCA que los de cadena abierta, en ángulos que van de o grado a 70 grados, por lo que luego de la reconstrucción del LCA, lo mejor para la rehabilitación parecen ser ejercicios de cadena cerrada para el cuadriceps y abierta para los isquiosurales ^52, 53 (Cuadro IV). Los ejercicios de cadena cerrada para cuadriceps producen menor traslación anterior de la tibia y permiten también preparar al grupo muscular en una actividad similar a la que realiza en el deporte, debido a que hay una co-contracción del cuadriceps y de los esquiosurales, o sea un balanceo muscular flexor-extensor 7'19' 52.53.

Sobre la articulación fémoro-patelar producen menos trastornos y menos dolor por disminución de las fuerzas de reacción y aumento de las áreas de contacto articular ⁷•¹⁹.⁵³.

. Ejercicios isocinéticos

La rehabilitación con isocinecia y los test isocinéticos requieren movimientos de cadena abierta, por lo que muchos autores los prescriben después de la sexta semana de post-operatorio ¹³'¹⁹•⁴²•⁴⁴•⁵².

CONCLUSIONES

El éxito de una reconstrucción del LCA depende de muchos factores entre los que se encuentra el proceso de rehabilitación y ante un fracaso, no es fácil de identificar el causante. Hay controversias en la técnica quirúrgica (tipo de injerto, método de fijación, ubicación y orientación de los túneles, entre otras) y en los tiempos de reparación biológica por lo que no hay fundamentos científicos suficientes para indicar los diferentes tipos de ejercicios.

Las fuerzas y cargas que actúan sobre el injerto, en el período de re-vascularización, durante las actividades cotidianas y durante el ejercicio son poco conocidas y la información es tan incompleta, que las tendencias en rehabilitación están basadas sólo en experiencias clínicas ²¹.

No hay trabajos randomizados con las mismas técnicas quirúrgicas, los mismos protocolos de rehabilitación y usando similares métodos y criterios de evaluación post-operatoria como los de Feagin, IKDC, Lysholm, etc.

Hay pocos estudios sobre protocolos acelerados, por lo que son necesarias más investigaciones sobre el tema. La mayor experiencia y los mejores resultados con estos protocolos hasta el presente es con el uso de auto-injerto de tendón patelar, colocado isométricamente y fijado firmemente. La tendencia hacia la rehabilitación acelerada y el retomo temprano a las actividades deportivas tiene un daño potencial, por lo que la mayoría de los que la preconizan, evalúan cada 2 a 4 semanas las rodillas con KT 1000 y si hay un aumento del desplazamiento cambian de trabajo.

La descarga parcial del miembro evita tensión sobre el injerto. Los ejercicios de cadena cerrada para fortalecer el cuadriceps y de cadena abierta para isquiosurales son los que producen menos estrés sobre el LCA y se indican caundo hay rango completo de movilidad, la que se logra en las primeras semanas. Los trabajos con isocinecia, pliometría y el uso de test para cuantificar fuerza del cuadriceps están indicados antes de regresar a la competencia.

Algunos autores proponen que no debería haber programas de rehabilitación de rutina luego de una reconstrucción y que tampoco se prescriban como una receta de cocina. Cada cirujano debería desarrollar un programa sobre la base de hechos científicos (no informes anecdóticos) escuchando al paciente y analizando como retorna la rodilla de la agresión quirúrgica. La respuesta individual de cada paciente es la que nos dicta si algún protocolo es apresurado o lento. El éxito del proceso de rehabilitación debe estar basado en hechos científicos y expectativas realistas. La rodilla nunca será normal después de una lesión del LCA.

Es gratificante para el médico y el paciente el retomo rápido a la actividad y frustrante si por este motivo fracasa la reconstrucción. El paciente debería tener conocimiento de los distintos tipos de protocolos de rehabilitación, conocer los riesgos potenciales y elegir en forma conjunta con el cirujano lo apropiado para él.

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