ARTROSCOPIA | VOL. 2, Nº 5 : 288-294 | 1995
ARTICULO ORIGINAL
SIMPOSIO INTERNACIONAL DE ARTROSCOPIA DE PRIMAVERA Artroplastía de abrasión
Dr. Pablo Roberto Pires Rockett, Dr. Jaime Mayer Wagec
INTRODUCCION
El cartílago articular es una estructura extremadamente compleja que cubre la extremidad del hueso en la articulación diartrósica, que es el componente anatómico más importante para permitir un largo período de funcionamiento.
Se combina una extraordinaria capacidad de tolerancia de peso y un coeficiente muy largo de fricción, en una superficie deslizante, lo cual permite al cartílago, reducir el stress del hueso.
El daño en la superficie articular ha reducido su reparación potencial, debido en parte, a la naturaleza avascular del tejido.
Los traumatismos de cartílago articular, en sus comienzos, se pueden revertir, o pueden avanzar rápidamente a una osteoartritis.
La artritis degenerativa de rodilla o osteoartritis es una afección conocida desde la antigüedad y la enfermedad crónica más común. Generalmente aparece después de los 40 años y progreso con la edad.
El aumento y la continuidad de los niveles de actividad deportiva en todas las edades y el aumento de de población, hace que el ortopedista cuente con un creciente número de pacientes que sufre de artritis degenerativa.
La osteocondritis ha sido clasificada como tipo primario cuando se desarrolla espontáneamente, pero puede estar ligada a niveles de una lesión traumática pequeña, recurrente y subclínica. El tipo secundario es el resultado de un problema original reconocido, que puede ser traumático, mecánico, inflamatorio, infeccioso, etc.
La falta de presión y un prolongado y atípico stress, producen el mecanismo potencial del cartílago degenerativo. Se han propuesto muchas teorías para explicar el debridamiento de la estructura articular de cartílago que se observa en la osteocondritis. El primer defecto identificable es un aumento en el contenido de agua de la matriz, a continuación una pérdida de orientación de las fibras de colágeno, cerca de la superficie articular. Luego aparece el ataque directo proteolítico, o por medio de los chondrocytes que liberan lysosomas que destruyen el cartílago de la matriz.
Las artritis degenerativas incluyen muchos cambios intraarticulares. Primero el alisamiento del cartílago articular, luego la fibrilación y fisura que prosigue con pérdida del cartílago articular y desarrollo de hueso ebúrneo en los caso más avanzados. A menudo se asocia a la producción de osteofitos, múltiples cuerpos libres, lesiones meniscales, sinovitis, edema y derrame articular, en progreso hasta colapsar con desalineamiento axial y ocasionalmente subluxación.
El síntoma principal es el dolor, al comienzo relacionado con la tolerancia del peso, en progreso, hasta disminuir notablemente de noche.
Los buenos resultados del lavado articular que muestran una marcada disminución de los síntomas que se han observado con frecuencia luego de la artroscopías típicas, han sido notadas después de las rotomías de Bircher (4) y descriptas por Burman (5) en 1934.
En 1941 Magnusson (13) describió la cirugía clásica de artroplastía abierta (house - clearing) que trató de quitar los agentes mecánicos irritantes a través del debridanliento (articular shaving) preconizando la perforación o través del hueso esponjoso eburnado cuando hubo exposición del hueso subcondral.
Posteriormente, otros autores tales corno Pridie (15) en 1967, Ficat (6) en 1977 y Salter (17) en 1980, preconizaron el acceso hasta el hueso esponjoso por medio de corte o perforación, para conseguir respuesta terapéutica para recubrir el área del hueso expuesto. El objetivo de esta perforaciones era alcanzar el área vascular de la zona esponjosa del hueso, permitiendo el sangrado y el acceso a celdas pluripotenciales para conseguir una respuesta terapéutica.
El estudio de las alteraciones vasculares en las lesiones escleróticas de la artritis degenerativa, ha demostrado que la vascularización se incrementa con pequeños vasos dentro de corte en dirección a la superficie con tolerancia al peso y fricción, la ruptura de los vasos superficiales, se forma un coágulo de sangre y esta organización produce la reparación del tejido fibroso.
El examen artroscópico de las lesiones escleróticas nos muestra varios tamaños de cartílago hialino y fibrocartílago regenerado que son intentos fallidos de reparación, rodeado por el área del hueso descubierto con osteocitos muertos. Los vasos superficiales pueden ser observados como pequeños puntos oscuros desparramados como sal y pimienta, característicos del fondo de la lesión esclerótica. Estudios experimentales realizados por Hjertquist (10) en 1971 y Richmand (16) en 1985, demostraron que las células cartilaginosas producen fibrocartílago maduro cuando el debridamiento fue sólo en el nivel cortical, diferente a cuando el área afectada fue la del hueso cerrado y el tejido fibrosos estaba inmaduro.
Arnoczky (1, 2) en 1985/86 demostró la importancia del coágulo de fibrina y la subsecuente respuesta inflamatoria en la terapia del tejido intraarticular (menisco y cartílago).
Posteriormente, los tratamientos de cirugía de la artritis degenerativa con desalineamiento axial, se centraron en la osteotomía correctiva, osteotomía tibial alta y osteotomía femoral baja y especialmente en artroplastías abiertas. A pesar que consideramos que esta terapia no es posible, en el estricto sentido de la palabra, porque el daño del cartílago articular es irreversible, estamos buscando un tratamiento que reduciría el dolor en un gran número de pacientes que no quisieron enfrentarse a estos procedimientos de cirugía mayor.
El mayor problema fue cómo tratar a los casos más serios y a aquellos que tenían peor sintomatología de erosión de cartílago.
Nos estimularon los trabajos del pionero Lanny Johnson (11) quien en 1982, obtuvo los mejores resultados en el debridamiento articular, cuando comenzó a tratar la úlcera de cartílago con abrasión. El objetivo de este debridamiento fue estimular la reparación del tejido con la remoción de osteocitos muertos de las superficies y la exposición de los vasos sanguíneos intracorticales, permitiendo el sangrado en el sitio y haciendo posible una respuesta con el desarrollo del tejido fibrocartilaginoso.
Basados en esta información y con la confirmación de nuestras artroscopías que hubo sangrado luego del raspado del fondo de la lesión esclerótica, sólo a nivel cortica, comenzamos a usar la técnica de abrasión en 1986. Tratamos de apurar los resultados en aquellos pacientes que no se apoyaban sobre los miembros operados luego de la cirugía, en los casos de debridamiento de artroscopía articular que mostrase erosión.
De un total de 894 cirugías artroscópicas, llevadas a cabo desde Agosto de 1986 hasta septiembre de 1992, fueron tratadas 349 rodillas que presentaban lesión de cartílago grado III y IV, que corresponden al 39% de los pacientes.
Utilizamos la clasificación Outerbridge (14), que subdivide las lesiones de cartílago en 4 grados. El primer grado de lesión de cartílago corresponde al aumento del contenido de agua, con cierta laxitud en el tramado del colágeno.
El cartílago articular tiene aspecto normal pero es suave al tacto y la lámina espendente persiste intacta.
El grado II presenta erosión de la lámina esplandente y comienzo de fibrilación con ruptura superficial del cartílago articular.
No tratamos el grado I y II específicamente.
Cuando prosiguen los cambios aparecen fisuras que van a los más profundos lechos, hasta el hueso, causando separación y pérdida de la fortaleza biomecánica. En los casos de las lesiones grado III, se ha llevado a cabo el tratamiento quirúrgico. Trabajamos especialmente sobre el cartílago articular que presentaba mayor exposición, donde había exfoliación de cartílago y fragmentación de más de 2 mm de profundidad y más de 1 cm de diámetro con márgenes irregulares y posibilifdad de producir cuerpos libres
En lo que respecta a la lesión de cartílago grado IV, tenemos el desvestido de la cobertura del cartílago exponiendo el hueso subcondral. En los casos más serios el tratamiento quirúrgico que se realiza es la abrasión, removiendo parte del margen de cartílago adyacente al hueso expuesto y la abrasión externa del hueso cortical en el fondo de la lesión esclerótica.
El procedimiento abrasivo ha sido efectuado sobre el área esclerótica del hueso. No efectuamos abrasión en las lesiones de cartílago grado III.
La profundidad de la abrasión se limitó al hueso cortical, a nivel de tidemark donde la vascularización se puede ver a Imm de espesor en general. Ocasionalmente, durante el procedimiento, solíamos probar si la profundidad de raspado era apropiada, relizando algunos movimientos para reducir la presión intraarticular y confirmando la salida de pequeños vasos sangrantes al fondo de la lesión debridada.
Observábamos que la abrasión era bastante profunda durante el raspado, notamos la apariencia de hueso esponjoso y cuando luego de la falta de movimiento compresivo, soplábamos dentro de la rodilla, observábamos un área rojiza (hemorragia). Al final del procedimiento quirúrgico, una vez más observábamos sangrado de úlcera mientras liberábamos el torniquete y disminuíamos la presión intraarticular.
En 349 tratamientos quirúrgicos de lesiones de cartílago, hemos practicado abrasión en 79 rodillas de 68 pacientes, de los cuales 11 casos presentaron erosión cartilaginosa en ambas rodillas; 38 rodillas fueron de hombres y en 6 de ellas había erosión bilateral; 41 rodillas fueron de mujeres y en 5 de ellas hubo erosión bilateral.
El promedio de edad fue de 50 años, abarcando entre 21 y 76 años. 37 cirugías fueron practicadas en rodilla derecha y 42 en la rodilla izquierda.
DIAGNOSTICO
Evolución clínica
El examen físico original fue realizada por medio de una evaluación objetiva y subjetiva: atrofia, desalineamiento axial, edematización, derrame, inestabilidad, crepitación y dolor articular.
Para evaluar el derrame articular examinábamos al paciente acostado con la rodilla extendida, probando la señal patelar para clasificar el derrame en grande o medio y la compresión de ambas manos en la zona lateral para determinar el pequeño derrame.
Comprobamos la crepitación por medio de palpación, con el paciente acostado y utilizando varios movimientos de stress. La rodilla también se examinó floja, fuera de la mesa de examen. Se examinó la curvatura y extrusión de la rodilla sosteniendo el peso del cuerpo.
Evaluación de Rayos X
Para la primera evaluación de diagnóstico aún se eligen los tradicionales Rayos X, así como también el seguimiento de la progresiva degeneración de la enfermedad articular.
Los hallazgos radiográficos demuestran reducción del espacio articular y además notamos la presencia de osteofitos, esclerosis subcondral, quiste subcondral y cuerpos libres intraarticulares.
Actualmente se puede obtener una mejor visión del cartílago articular, a través de r. m. n., que tiene la ventaja de no ser un método invasivo y que presenta una mejor definición sobre los diversos tejidos. Aparte de la investigación de rutina preoperativa y para detectar posibles patologías (artritis reumatoidea, hiperuricemia, etc,), pedimos Rayos X de ambas rodillas en ortostatismo con proyección antero posterior en 45° de flexión y extensión, con imágenes bilateral - patelofemoral, tomadas en 30, 60 y 90 9, que combinada con una imagen lateral, nos da dos apreciaciones dimensionales.
CONTRAINDICACIONES
Están contraindicados estos procedimiento en casos de deformidad angulatoria severa (más de 159 de desviación axis), así como en la artrits inflamatoria, obesidad e inestabilidad.
TRATAMIENTO
En la fase inicial, el tratamiento es conservativo, basado en una serie de medidas que consisten generalmente en relativo descanso, reducción de peso, métodos para amortiguar el impacto en el talón (talones de goma suave o aislación anti impacto), muletas y aparatos para tolerar el peso, analgésicos, medicación antiinflmatoria sin esteroides y ocasionalmente inyecciones de esteroides intraarticularmente. Sugerimos la cirugía cuando no hay síntomas de mejoría, Cuando hay osteoartritis secundaria con desalineo axial o inestabilidad, el tratamiento debe incluir la corrección de estos problemas.
A los pacientes que eran potenciales candidatos a someterse a abrasión, se les instruyó sobre la evolu- ción del problema y su pronóstico. Hicimos hintapié en que el procedimiento de abrasión es paliativo y no curativo y les explicamos que luego de la cirugía, se deben diferir las actividades intensas. Todos los pacientes que se sometieron a procedimiento de abrasión, han acordado previamente que si la abrasión era necesaria, se les permitiría mover la rodilla cuidadosamente, deambularían con muletas, sin pisar con el miembro que soportó la operación por 2 meses y evitarían torcimientos y traumas de la rodilla quirúrgica por 6 meses, que sería el período necesario 11 nuevo crecimiento del tejido regenerado.
Se les efectúa el método de anestesia espinal, luego de haberlos colocado en posición supina sobre la mesa de operación, manteniéndoles la pierna doblada en 902.
Se prueba estabilidad articular y movilidad mientras el paciente está relajado. Se removió la sangre presionando la pierna con el vendaje Esmarch y el torniquete neumático se ubicó cerca del tirante por no más de 2 horas.
El tirante fue fijado a la masa por medio de un dispositivo para sostener la pierna. Se efectuó la asepsia con solución iodada y la pierna se envolvió sobre y debajo de la rodilla con venda esterilizada. Fue importante poseer un sistema de alto flujo. Se mantuvo a 2 metros sobre el nivel de los pacientes, una botella de 4 litros de solución fisilógica y aseguramos una buena irrigación de flujo a través de 2 métodos: Uno a través del artroscopio y el otro, por medio de una cánula ancha (4,2) mm preparada en medial suprapatelar. Los sistemas de aspiración fueron hechos posible por medio de dos métodos diferentes: El primero conectado al artroscopio y el otro al instrumento motorizado. El abordaje para comenzar la inspección de la rodilla fue lateral -infrapatelar y para ubicar el palper, el infrapatelar medial. Se usaron abordajes adicionales que dependían de los requerimientos del procedimiento quirúrgico (suprapatelar - lateral, transpatelar y posteriores, lateral o medial).
El dispositivo para sostener la pierna resultó un instrumento importante para dar otro milímetro de exposición, principalmente cuando se utilizó el instrumento motorizado en la región posterior de la rodilla.
El procedimiento comenzó con una vista de articulación completa y sistemática, chequeando cada problema que pudiere ocurrir y planeando la estrategia y disponobilidad de tiempo para el logro del tratamiento.
Ha sido sistemáticamente utilizado, un sistema de video con procedimiento grabado y fotografías en slides para guardar la documentación de cada caso y luego comparar los resultados.
Utilizamos la técnica modificada Magnusson (13) que además incluye el lavado artroscópico articular con removedor de fibrina, enzimas proteolíticas y fragmentos de cartílago microscópicos, el debridamiento de cartílago, la remosión de osteofitos, que puede provocar choque en los ángulos de la superficie articular sobre el delicado tejido cercano, remoción de cuerpos libres, menisectomía parcial y lesiones degenerativas de debridamiento; sinovectomía parcial y abrasión; cuando había una lesión de cartílago con exposición del hueso subcondral.
Una segunda vista artroscópica, fue posible en 25 rodillas en diferentes períodos de evolución. El período más corto fue de 33 días luego de la abrasión y el más largo fue de 64 meses.
En todos los casos se observó el nuevo crecimiento de fibrocartílago que cubre el hueso y esto se mantuvo.
RESULTADOS
Un total de 79 rodillas de 68 pacientes que presentaban 123 lesiones, se operaron por técnicas de abrasión artroplástica y se les hizo el seguimiento en un promedio de 55 meses. El más largo paríodo de seguimiento fue de 8 años y 6 meses y el más corto fue de 24 meses.
Con respecto a las lesiones de cartílago de grado IV, que se han encontrado, observamos que el compartimiento medio fue el más expuesto y el cóndilo medial fue el más frecuente, llegando a 39 erosiones. Otras zonas de erosión frecuentes fueron plateau tibial medial con 25, el cóndilo lateral con 19, y la ranura del intercóndilo con 18. En el compartimiento medial, el femoral articular y las superficies tibiales, presentaron erosión en 18 casos. En el compartimiento lateral las dos superficies articulares fueron expuestas en 11 casos. En la articulación patelo femoral, 7 casos han desgastado ambas suprficies articulares.
En las lesiones de cartílago de ancho parcial (III grado de condromalacia) junto con la abrasión, además del debridamiento articular (shaving) se realizó lo siguiente: 74 menisectomías parciales, 52 sinovectomías subtotales, 20 exeresis de plica, 27 exeresis de cuerpos libres y un caso de tumor libre encondroma (1,3 cmx 2 cm x1,5 cm).
En aquellas 79 rodillas con 158 meniscos, hallamos ruptura en 74 (46,8%) y 14 han sido previamente menisectomizadas. De un total de 74 rupturas de menisco, observamos que 49 causaron erosión de
cartílago, lo que corresponde a un 66 %. De 14 pacientes que han sido previamente menisectomizadas, 7 presentaron erosión en el mismo compartimiento, lo que corresponde a un 50%.
30 rodillas que se sometieron a abrasión tenían previa indicación para cirugías complementarias que se efectuaron en 26 rodillas. Efectuarnos 7 realineamientos del mecanismo extensor, 4 reconstrucciones del LCA y 15 osteotomías correctivas de un total de 19 indicaciones.
Comparando los resultados objetivos y subjetivos, efectuados luego de un seguimiento medio de 55 meses de evolución, observamos que el grado de movilidad preoperativa que era de 1242, aumentó a 133, 89. Lo que más se ganó en movilidad ocurrió cuando hubo limitación de movimiento, debido a la patología meniscal.
Operamos 3 rodillas que tenían osteotomía, recobrando el mismo rango de movilidad que tenían antes de la cirugía.
En la evolución subjetiva del dolor, 63 tuvieron dolores intensos y 16 dolor moderado. Cuando volvieron a sus actividades normales, 3 presentaron dolor agudo, 7 tenían dolor moderado, 23 tenían ligero dolor y 46 no presentaban dolor. En la evolución preóperativa, observamos que 67 rodillas presentaban derrame que fue clasificado como sigue: 24 con gran derrame, 17 como medio y 26 como pequeño
Sólo 12 no presentaban derrame. En una evolución subsecuente, 66 rodillas no presentaban derrame y 13 presentaban un pequeño derrame.
En la consideración preoperativa, 49 rodillas presentaron crepitación ruda, 21 presentaron crepitación moderada y 9 no presentaron ningún tipo de crepitación.
En 12 casos, la evaluación comparativa radiológica del pre y post operatorio, demostró un espacio articular más ancho, posiblemente debido al fibrocartílago regenerado.
La clasificación de nuestros resultados fue: Igual, mejor o peor, basada en la indicación objetiva y subjetiva o la evaluación del síntoma. Luego de 55 meses de seguimiento tuvimos 88,8% de casos mejores, 3, 7% de peores y 7,5% de iguales.
Hubo un caso en que se realizó una 2da. cirugía artroscópica en un paciente, que luego de una torsión, comenzó a presentar un delgado borde del cuerpo del menisco que hacía fricción contra un pequeño borde elevado de cartílago regenerado, que se volvió asintomática luego de una prolija menisectomía
Dos pacientes que fueron sometidos a abrasión bilateral, con el mismo tiempo quirúrgico, se apoyaban sobre uno de los miembros después de la cirugía, uno deambulaba con muletas y el otro se ponía bedpan. Ambos mostraban un aspecto macerado y con hemorragias del tejido regenerado, diferente al tejido pálido y homogéneo que se mantuvo en descanso por 2 meses. También se sometió a cirugía, el mismo día, una tercer paciente de 70 años, que presentaba una anormalidad de valgo en ambas rodillas, una erosión en ambas superficies articulares, así como meniscopatía. Decidimos no someterla a osteotomía correctiva. Luego de un ario de recuperación comenzó con el mismo dolor que anteriormente. Ha estado recuperándose durante 3 años. Deambula una hora por día usando bastones y realiza algunas tareas en la casa.
A pesar que la técnica abrasiva no está indicada para pacientes con reumatismo y obesidad, hemos tenido un caso en nuestra casuística, que ha mostrado un desarrollo favorable, luego de 6 años y medio de cirugía.
En nuestro paciente sometido a sinovectomía bilateral por tratamiento de artritis reumatoidea, se corrigió un valgo grado 6 en rodilla derecha, que ha evolucionado bien por 6 años. Esta rodilla fue sometida a un procedimiento prostético en Julio de 1993, en razón de desviación e inestabilidad y durante este período ha presentado mejoría en cuanto a dolor y procesos inflamatorios. En la rodilla que presentaba mayor desviación articular y exposición y en razón que el paciente había postergado la cirugía por un año, hubo aumento de desviación y se indicó cirugía prostética de la rodilla en el año 1990 y un año más tarde, artroplastía de la articulación de la cadera.
Un paciente con una indicación de osteotomía complementaria, scvlicitó una cirugía prostética total, que se efectuó 6 frieses más tarde.
El espacio artiettlar más ancho que se observó en 12 rodillas con Rayos X representa el espacio que está ocupado por tejido fibrocartilaginoso, así como la mínima cantidad de hueso que se retira de ambas superficies articulares (1 mm - 4 mm).
La reducción de la crepitación después del reali-neamientos ha sido confirmada por Gredisar (9) quien lo comprobó por medio de la grabación del sonido de la patela después de 1 ario.
El ensanchamiento del movimiento de la rodilla,guarda relación con la mejoría de los síntomas de derrame articular y cierre meniscal.
La distención con solución estéril, a pesar de ser menos fisiológica que la distención con solución lacteada Ringer's, permite más sangrado y mejor adherencia de coágulo al cartílago regenerado de la superficie del hueso después de la abrasión.
En el pasado se han usado varios métodos para activar la reparación de las áreas de hueso expuestas y la técnica de perforación es la más usual. Utilizando el alambre Kirchner en la perforación múltiple, excepto que en ciertas áreas es más difícil de realizar artroscópicamente, como en la patela y en la región posterior del cóndilo, llegamos a una regeneración limitada en los agujeros de la perforación, con una pequeña unión de tejido regenerado.
Más recientemente con la ayuda de instrumentos motorizados, el procedimiento de abrasión facilitó el tratamiento de la úlcera cartilaginosa en áreas que son de difícil acceso. La abrasión más superficial puede estimular cubriendo el crecimiento del tejido, preservando la sólida base de hueso cortica' que es más resistente al peso.
En el momento de la abrasión, el hecho de superar el margen del hueso expuesto, por algunos mm, permitió una sutil unión de fibrocartílago regenerado con el cartílago adyacente, en todos los casos donde se realizó una 2da. visión artroscópica.
De acuerdo con Arnoczky (3), la reparación con tejido fibrocartilaginoso, no presenta las mismas cualidades biomecánicas que las del cartílago articular original. Las diferencias mecánicas son leves pero importantes cuando comparamos fibrocartílago con cartílago articular general. Vemos que tienen una permeabilidad y consistencia similar, pero en cuanto a flexibilidad, el fibrocartílago presenta más deformación permanente. Después de varios años y mucha actividad, esto puede causar ruptura de fibrocartílago. Es necesario que mejoremos la mecánica articular, de esta manera, el tejido regenerado puede ser un sustituto adecuado, para un cartílago articular dañado. Debemos buscar un equilibrio en la articulación, que provea estabilidad y una distribución de peso razonable para que el cartílago pueda durar siempre.
El cartílago articular hialino, presenta específicamente, colágeno tipo II, a diferencia del fibrocartílago, que presenta colágeno tipo I. Se ha demostrado que solamente la presencia del colágeno tipo II, ha indicado que el recrecimiento de tejido es similar el cartílago hialino (7 y 8).
Estudios preliminares, demostraron que el cartílago regenerativo, desarrolla colágeno tipo II, en porcentajes más altos progresivamente entre el ler. y 5to. año (10% -75%).
Otra evidencia de la modificación del fibrocartílago es el tidemark que es encontrado en biopsia, 4 o 5 años después del procedimiento de abrasión (12). El shaving de las rodillas de las lesiones escleróticas, solía ser utilizado principalmente con curetas de diferentes medidas. Se usaron también escalpelos, pero la hoja abrasiva del instrumento motorizado, facilita el procedimiento, especialmente la abrasión del hueso esclerótico del área que soporta el peso. Su sistema de pistón, de acuerdo a la fuerza utilizada, previene que el raspado se haga muy profundo. Para obtener un raspado más suave, utilizamos la rotación reversa. La forma redondeada del final de la desgastadora, facilita la posesión irregular de la superficie del hueso en el fondo de la úlcara, creando una serie de estilas que permiten una mejor ubicación mecánica del fibrocartílago futuro. No hacemos perforaciones fijas extras y no hay casos en los que el fibrocartfiago se haya aflojado, cuando fueron seguidas las observaciones técnicas.
El trabajo de Lenny Johnson (11), con procedimientos de abrasión, obtuvo 74% de mejoría, 7% de sin cambio y 15% de peor, en el seguimiento de 105 rodillas, durante 2 años. Pero no hubo una adecuada selección de pacientes, incluyendo lesiones de compartimientos múltiples, anquilosis, obesidad e inestabilidad articular.
La técnica de debridamiento articular ha demostrado buenos resultados, los que fueron mencionado por Sprague (18) en 1981, que presentó 74% de buenos resultados.
Los estudios comparativos de lesiones degenerativas severas, del compartimiento medio, que se sometieron a procedimiento de abrasión, mostraron mejores resultados que aquellos sometidos a debridamiento solamente.
Nuestros resultados mejoraron, a pesar de que los obtuvimos de un grupo más pequeño de pacientes, más jóvenes y utilizando una selección más adecuado.
Creemos además que uno de los factores importantes para la continuidad de nuestros buenos resultado, es debido a la limitación de actividades más intensas, lo que hace que el paciente comprenda la evolución de la enfermedad.
Para mejorar la curación y maduración del tejido,se necesita que el paciente deambule durante 2 meses, sin apoyarse sobre el miembro operado. Dos de los pacientes que apoyaron el peso del cuerpo, mostraban el tejido regenerado, macerado e hipervascular.
Un paciente que tenía artritis reumatoidea e importante deformidad de valgus, sometido a sinovectomía y abrasión en ambas rodillas, presentó pérdida de buenos resultados iniciales luego de 1 año de seguimiento. Sobre la rodilla que se indicaba procedimiento complementario correctivo de varus, éste fue pospuesto.
En todos los casos se observó mejoría clínica notable, excepto el 25% que se quejaba de limitaciones por actividades más intensas.
Decidimos no efectuar abrasión bilateral en el mismo tiempo quirúrgico, debido a la dificultad de que el paciente apoye sobre los miembros operados.
El debridamiento articular y la abrasión se pueden realizar artroscópicamente, con menos problemas y mejores resultados que una cirugía abierta.
La reparación de la lesión esclerótica se obtuvo con shaving en el nivel cortical solamente.
El procedimiento abrasivo posibilita una base sólida con sustitución vascular uniforme, favoreciendo el crecimiento de la reparación fibrocartilaginosa. Los pacientes presentaban indicación y síntomas a corto y mediano plazo. No está bien establecida la duración de la mejoría clínica. La abrasión es un tratamiento opcional para casos elegidos que presentan erosión condral sintomática.
Con debridamiento y abrasión podemos ofrecer un mejor standard de vida a nuestros pacientes con la posibilidad de un procedimiento prostético total futuro.
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