ARTROSCOPIA | VOL. 3, Nº 7 : 405 | 1996

Editorial

¿Podemos mejorar el nivel de nuestras publicaciones?

Desde el comienzo de nuestra revista en 1994, se han publicado 50 artículos originales y 12 trabajos de actualización, sobre cirugía artroscópica diagnóstica o terapéutica de la rodilla, el hombro, el tobillo, la muñeca, el codo, la cadera y la región lumbar.

El objetivo de la Comisión Directiva al concretar esta revista fue el de estimular el desarrollo de nuestra agrupación médica, mediante la difusión de nuestra experiencia artroscópica, induciendo a los colegas a preparar y presentar trabajos con progresivo incremento del nivel científico.

El camino recorrido en estos tres años, ha sido provechoso para muchos colegas, sobre todo como introducción para posteriormente acceder a la literatura internacional. Sin embargo, el análisis crítico de nuestra revista, refleja que los artículos en general se refieren a la descripción de técnicas quirúrgicas, que el análisis de los datos suele ser poco profundo y con escasa precisión en las cifras, y que las conclusiones no suelen estar sustentadas en el desarrollo general del trabajo. Aquél que ha debido escribir, meditar o revisar un trabajo antes de su publicación, comprenderá lo difícil que es, ya que cuanto más meticuloso es el análisis, mayor será la cantidad de correcciones necesarias.

Henry Cowell, editor del Joumal of Bone and Joint Surgery (JBJS), ha dictado en el Congreso de la Academia Americana un curso de instrucción práctica sobre "El proceso editorial del JBJS". En el mismo, presenta los lineamientos generales para que un trabajo pueda ser presentado al editorial. Conceptos simples como "atrapar al lector en la introducción", "utilizar una palabra en vez de tres", "ser modesto en las expresiones", "no publicar más ilustraciones de las necesarias" etc., son repetidas a lo largo del curso. Es interesante destacar que sólo aceptan el 8% de los trabajos clínicos, el 4% de los trabajos de investigación, y el 2 % de las presentaciones de casos. El resultado de ese riguroso proceso editorial, significa que el lector tiene en sus manos generalmente un material de alto valor científico. Sin duda, la aceptación de un trabajo en esa revista, implica una meditación extensa del problema y una preparación muy precisa del texto. Sin embargo, según Cowell, sobre 100 trabajos aceptados en el JBJS, solamente uno no tiene correcciones en las referencias bibliográficas. (1, 2)

En nuestra revista hay muchas cosas que podemos mejorar. Para ello hemos formado una comisión de edición con el objetivo de revisar críticamente los artículos a publicarse. Cada trabajo es analizado separadamente por 4 revisores, los cuales vierten al editor sus preguntas y correcciones en forma escrita. Finalmente el autor recibe una serie de puntos para mejorar la interpretación de su trabajo. Esta fue la metodología aplicada en este número, y en general podemos comentar que la mayoría de los errores cometidos surgen por falta de tiempo en la meditación y corrección del texto, y por no seguir en forma estricta las "instrucciones para los autores" de nuestra revista. Creemos que reevaluar los artículos, a pesar de ser un trabajo tedioso que muchas veces puede demorar la edición, es una manera constructiva de mejorar las publicaciones, resaltando aspectos relevantes y favoreciendo su interpretación.

Para finalizar, al enviar para su publicación un artículo de investigación clínica, es interesante recordar que importantes avances médicos, han sido fruto del seguimiento riguroso de pacientes, registrando sus datos en forma metódica, y teniendo una cuota de curiosidad en el análisis de esos datos.

Tener una idea brillante no es suficiente: debe ser analizada en forma crítica, publicada y sometida a consideración del lector.

1. Cowell, H. R. Instructional Course Lectures, The American Academy of Orthopaedic Surgeons: Preparimg Manuscripts for publication in the Joumal of Bone and Joint Surgery: Responsibilities of authors and editors. A view from the editor of the amercian volume. J. Bone and Joint Surg., 75-A: 456-463, March 1993.
2. Apley, A. G.: Instructional Course Lectures, The American Academy of Orthopaedic Surgeons: Preparing Manuscripts for Publication in the former editor of the british volume of J. Bone and Joint Surg., 75-A: 464-468, March 1993.

Dr. Miguel A. Ayerza
Editor Responsable

Reconstrucción artroscópica del LCA en jugadores de fútbol

Dr. Matías Costa Paz (*)

RESUMEN: El propósito de este trabajo fue el de evaluar los resultados de las reconstrucciones artroscópicas del ligamento cruzado anterior (LCA) utilizando tendón rotuliano autólogo en futbolistas recreacionales. Se estudiaron 82 pacientes con reconstrucción artroscópica del LCA que practicaban fútbol como deporte principal. El promedio de edad al momento de evaluación fue de 30 años con un rango de 19 a 45. El seguimiento promedio fue de 4 años y 7 meses (rango 2 a 9 años) y fueron evaluados en forma personal por un examinador (MCP). Clínicamente los pacientes fueron evaluados con el método del International Knee Documentation Committee (IKDC) con la evaluación subjetiva de Lysholm y mediante el artrómetro KT - 1000. El método de Lysholm registró un puntaje promedio de 94 puntos. Según la evaluación subjetiva del IKDC, 49% de los pacientes opinaron que su rodilla era normal, 43% cercano a lo normal y 8% anormal. La movilidad de la rodilla fue normal en 73 pacientes (89%). El test de pivot shift fue negativo en 64 pacientes (78%), esbozado en 15 pacientes (18%) y positivos en 3 (4%). Con el KT-1000 con fuerza de 20 libras (Ibs) 64 pacientes (88%) tuvieron un desplazamiento menor de 3 mm. De los 82 jugadores de fútbol evaluados, 72 (88%) pudieron retomar al fútbol. Basándonos en nuestros hallazgos concluímos que los jugadores de fútbol recreacionales luego de la reconstrucción artrocópica del LCA pueden volver a practicar su deporte en un alto porcentaje de los casos.

ABSTRACT: The purpose of the study was to assess the results of arthrocopic anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction using patellar tendon autograft in recreational male soc-cer players. The study group included 82 soccer players. The average age at the time of the evaluation was 30 years (range, 19-45). The average duration offollow up was 4 years and 7 months (range, 2-9). Subjective, clinical, fimctional, and KT - 1000 arthrometer test were performed along with the knee ligament standard evaluation form developed by the International Knee Documentation Committee (IKDC) and Lysholm score modified by Tegner. The average Lysholm knee score of the group was 94. Subjectively, 92% had normal of nearly normal knees. Satisfactory objective stability, which was defined as KT -.1000 side to side difference of 5 mm or less, was obtained in 68 (93%) of the patients. In 64 patients (88%), stability was restored within normal limits (< 3 mm). Nine patients (11%) had difficulties in regaining a complete range of motion and twelve patients (15%) had symptoms related to the patena,- tendon graft harvest. Seventy two patients (88%) had returned to soccer. Of the remaining 10 patients who had not returned to soccer, 4 decreased their activity because of anterior knee pain, 3 reruptured their graft and 3 patients had problems not related to the knee (change in lifestyle). Based on our findings we conclude that an ACL patellar tendon reconstruction will not sideline players from recreational soccer in a high percentage.

INTRODUCCION

El fútbol es el deporte más popular del mundo, se lo practica en más de 146 países. En los Estados Unidos es el deporte de conjunto que más ha creci-do en los últimos arios debido a la influencia de Europa y Sudamérica (11, 12, 14, 19). En la Argentina se lo juega durante todo el ario y sobre diferentes superficies (24).

Varios estudios epidemiológicos han analizado las lesiones asociadas con el fútbol (9, 13, 23, 29, 30, 32). Las lesiones de rodilla representan entre el 12 y el 26% y son consideradas las más serias porque tienen riesgo de secuelas que impidan la continuidad deportiva (8, 12, 22, 26, 27, 31). La ruptura del ligamento cruzado anterior (LCA) ocurre en un tercio de las lesiones de rodilla reportadas (14, 28). Sin embargo hay escasas publicaciones con resultados de las reconstrucciones artroscópicas del LCA en este tipo de población (2, 15, 18).

El propósito de este trabajo fue el de evaluar los resultados de las reconstrucciones artroscópicas del LCA utilizando tendón rotuliano autólogo en futbolistas recreacionales.

MATERIAL Y METODO

Se estudiaron 82 pacientes con reconstrucción del LCA que practicaban fútbol como deporte principal. Las cirugías se realizaron en el sector de artroscopía del servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Italiano de Buenos Aires y en el Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento entre septiembre de 1986 y agosto de 1993.

Los criterios de inclusión de los pacientes en este trabajo fueron los siguientes: practicar fútbol como deporte principal, haberse lesionado practicando zste deporte, cirugía primaria del LCA y haber sido operados por el mismo equipo quirúrgico con similar técnica. Los criterios de exclusión fueron: haberse lesionado por causas ajenas al fútbol, presentar inestabilidades combinadas y pacientes con operaciones previas del LCA. La totalidad de los pacientes fueron de sexo masculino que eligieron al fútbol como su deporte principal, practicándolo en forma recreacional. El promedio de edad al momento de evaluación fue de 30 años con un rango de 19 a 45. El seguimiento promedio fue de 4 años y 7 meses (rango 2 a 9 años) y fueron evaluados en forma personal por un examinador (MCP).

El 21% de esta serie había sido operado previamente: 12 menisectomías y 5 artroscopías diagnósticas. En 11 oprtunidades la reconstrucción se realizó como consecuencia de una lesión aguda de LCA (definido como 4 semanas desde la lesión), mientras que en 71 casos se debió a una inestabilidad crónica 4 semanas).

El 29% de esta población presentó los meniscos intactos. El 71% presentó las siguientes lesiones meniscales asociadas: 26 rupturas de menisco interno, 26 rupturas de ambos meniscos y 12 rupturas del menisco externo. En ningún caso de esta serie se realizó sutura meniscal.

Todos los pacientes realizaron similar protocolo de rehabilitación (20).

Resumen de la técnica quirúrgica

El procedimiento quirúrgico fue realizado mediante 2 incisiones utilizando como injerto el tercio central de tendón rotuliano de la rodilla ipsilateral del propio paciente con sus dos inserciones en tibia y fémur.

El labrado del túnel femoral lo realizamos con una guía femoral retrógrada a través de un abordaje extraarticular sobre el cóndilo externo.

El labrado del túnel tibial lo realizamos mediante una guía tibial.

Una vez colocado el injerto desde el túnel femoral hacia el túnel tibial, se lo fija a cada uno de sus tacos óseos con un tornillo interferencial de aleación de titanio, aluminio y vanadio. Los dos únicos pasos que variaron a lo largo de estos 7 años fueron en la ubicación más posterior del túnel tibial y en la fijación del injerto que en los primeros años se lo fijaba con tornillo AO en la tibia y con el botón y/o tornillo AO en el fémur (45 pacientes) (20).

Evaluación

Clínicamente, los pacientes fueron evaluados con el método del International Knee Documentation Commitee (IKDC), que fue planificado por los miembros de las sociedades de cirugía de la rodilla europea y norteamericana para unificar criterios de evaluación. Según este método se consideraron 8 variables: evaluación subjetiva, síntomas del paciente, rango de movilidad articular, examen ligamentario, crepitación compartimental, evaluación del sitio de toma del injerto, hallazgos radiológicos y prueba funcional (salto en una pierna). Cada variable tiene 4 grados: normal (A), cerca de lo normal (B), anormal (C) y severamente anormal (D). Se tomó el peor grado de cada variable para considerar el resultado final (2, 3).

Se realizó en estos pacientes una medición mecánica del desplazamiento anteroposterior de la tibia en mm, mediante el artrómetro KT-1000. Las mediciones se realizaron a 25 grados de flexión de la rodilla con fuerza de 20 lbs aplicada directamente a la parte proximal de la pantorrilla. Se realizó la medición en forma comparativa con la rodilla contralateral que debe ser normal. Consideramos un resultado excelente cuando el desplazamiento anteroposterior fue menor a 3 mm en comparación con la rodilla contralateral, regular entre 3 y 5 mm y malo mayor de 5 mm (5, 7).

Además se utilizó una evaluación subjetiva de Lysholm modificada por Tegner. Esta evaluación considera 8 criterios subjetivos: la renguera del paciente, la utilización de un soporte para caminar, la presencia de bloqueos articulares, la inestabilidad subjetiva que refiere el paciente, el dolor, la infla-mación, la dificultad para subir escaleras y la posibilidad de ponerse en cuclillas. Esta evaluación tiene un puntaje máximo de 100 puntos. Se considera un resultado excelente cuando el paciente reúne entre 95 y 100 puntos (asintomático); bueno entre 84 y 94 puntos (síntomas con actividad intensa); regular entre 65 y 83 puntos (síntomas durante actividades de la vida diaria) y malo menos de 64 puntos (6).

RESULTADOS

Evaluación del IKDC

Según la evaluación subjetiva del IKDC, 49% de los pacientes opinaron que su rodilla era normal, 43% cercano a lo normal y 8% anormal.

La movilidad de la rodilla fue normal en 73 pacien-tes (89%). Seis pacientes tuvieron un déficit de fle-xión entre 6 y 152, y los tres pacientes restantes un déficit de extensión entre 3 y 59.

La maniobra de Laclunan en 60 pacientes (73%) fue negativa (Grado A), en 19 (23%) fue Grado B con tope y 3 pacientes (4%) fue Grado C. El test de pivot shift fue negativo en 64 pacientes (78%), esbozado en 15 pacientes (18%) y positivo en 3 (4%).

Presentaron crepitación leve 28 pacientes (34%) y crepitación moderada sólo un caso, siendo la articulación patelo femoral la más frecuentemente afectada.

En la zona dadora del injerto rotuliano hubo 12 pacientes (15%) que refirieron molestias; ocho pacientes con hiperalgesia y cuatro pacientes con hipoestesia.

La prueba funcional (salto en una pierna) se realizó en 73 pacientes. El 82% fue normal, 15% cerca de lo normal y el 3% anormal.

El resultado final de la clasificación del IKDC fue: Normal en 22 pacientes (27%), Casi Normal en 51 pacientes (62%) y Anormal en 9 pacientes (11%) (Tabla I).

Evaluación de Lysholm

El método de Lysholm se utilizó en la totalidad de los pacientes siendo el promedio de 94 puntos con un rango de 55 a 100. El 91% de los pacientes presentó resultados excelentes o buenos.

Evaluación artrométrica con el KT 1000

Se realizó con parámetros adecuados en 73 pacientes. Se descartaron los pacientes con reconstrucción bilateral ó con lesión del LCA contralateral. Con fuerza de 20 libras (lbs) 64 pacientes (88%) tuvieron un desplazamiento menor de 3 mm; 4 pacientes (5%) entre 3 y 5 mm, y 5 pacientes (7%) mayor de 5 mm.

Actividad Deportiva (Fútbol)

Todos los pacientes refirieron su lesión relacionada a la práctica del fútbol. El 61% de las lesiones ocurrieron por mecanismos indirectos (cambios de dirección, mecanismos de torsión, desaceleración) y el 39% restante fueron por traumatismos directos sobre la rodilla.

De los 82 jugadores de fútbol evaluados, 72 (88%) pudieron retomar al fútbol. De los 10 jugadores que abandonaron la práctica del fútbol, 3 dejaron de jugar por cambios en su estilo de vida mientras que los 7 restantes tuvieron que disminuir el grado de actividad por problemas relacionados con su rodilla. De este último subgrupo, todos presentaban menisectomías previas. Tres sufrieron reruptura del injerto y cuatro presentaron dolor anterior de la rodilla (Tabla II). Las rerupturas ocurrieron a los dos años promedio de la cirugía y en dos casos la lesión volvió a ocurrir practicando fútbol.

Tabla I

Complicaciones

Fue necesario reoperar a 12 pacientes por diversas causas: seis pacientes con dolor en la cara anterior de la tibia que requirieron la extracción del tornillo AO. Un paciente con molestias, en la cara externa del fémur a causa del botón que obligó a la extracción del mismo. Se les realizó una reconversión a dos pacientes que presentaron reruptura del injerto. Tres pacientes con limitación en la movilidad, los que requirieron movilización bajo anestesia, uno de ellos con debridamiento intraarticular. Por último, un paciente con infección superficial que fue tratado con éxito con terapia antibiótica.

DISCUSION

Neyret y col. demostraron que los jugadores de fútbol con lesión del LCA con inestabilidad que no se operan, van a desarrollar mayor grado de artrosis y tienden a dejar el fútbol precozmente, en comparación con los pacientes que recuperan la estabilidad de la rodilla (21). Por esta razón uno de los parámetros vitales para indicar la reconstrucción del LCA es el deseo del deportista de volver a la práctica del deporte (24). El mecanismo de lesión del LCA más frecuente en futbolistas es el indirecto a consecuencia de una repentina torsión de la rodilla con el pie fijo en el suelo o un brusco cambio de dirección (4, 15, 27, 31). En nuestro estudio el mecanismo de lesión indirecto fue el más frecuente en un 61% de los casos. En la serie presentada la estabilidad de la rodilla fue restablecida en la mayoría de los casos. El test del pivot shift fue negativo o esbozado en el 96% de los pacientes. La artrometría indicó una excelente estabilidad en el 88% de los casos, considerando como falla a un desplazamiento anterior tibial mayor de 5 mm (5).

El 15% de este grupo de pacientes, presentó síntomas en la zona dadora del injerto, esta cifra podría deberse a la inmovilización más rígida que se utilizaba en los primeros años cuando se comenzó a utilizar esta técnica. Sin embargo sólo el 50% de este subgrupo correspondía a los pacientes operados hasta 1990.

En varios estudios epidemiológicos se señala que la incidencia de lesiones aumenta con la edad de los jugadores, con la intensidad y ritmo de competencia, y en superficies de pasto sintético cerradas ("fútbol 5") (14, 16, 17). Por esta razón al evaluar los resultados creemos que esta población presenta algunas variables por considerar. Entre ellas las diferentes edades de los pacientes, el distinto nivel de exigencia deportiva, el diferente ritmo de competencia y las distintas superficies de juego utilizadas (césped, pasto sintético, cemento).

Tabla II

El retomo al deporte luego de la lesión del LCA es un tema controvertido (10). Ross y colaboradores en un trabajo sobre 310 jugadores de fútbol señala que ningún estudio demuestra claramente que la cirugía hace posible el retorno al deporte de contacto como el fútbol (28). Asimismo Engstrom y colaboradores, concluyeron que una minoría de los futbolistas de elite que sufrieron una lesión del LCA retornaron con el mismo nivel deportivo (11). Aglieti y colaboradores realizaron un estudio retrospectivo de 25 jugadores de fútbol con reconstrucción del LCA con tendón rotuliano más aumentación extraarticular iliotibiat Los autores señalaron que el 68% de esta serie volvió al fútbol (1). A pesar de que el retomo a la práctica deportiva no es el primer indicador del éxito de la reconstrucción del LCA, es interesante destacar que 72 de los 82 jugadores (88%) presenta-dos en este estudio pudieron volver al fútbol.

En resumen los resultados de la reconstrucción artroscópica del LCA con seguimiento entre 2 y 9 arios fueron satisfactorios en relación al retomo a la práctica deportiva, estabilidad articular y satisfacción de los pacientes. Basándonos en nuestros hallazgos concluimos que los jugadores de fútbol recreacionales luego de la reconstrucción del LCA pueden volver a practicar su deporte, en un alto porcentaje de los casos.

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COMENTADOR: Dr. Raúl Gioiosa

El autor de esta trabajo, demuestra al evaluar los resultados de las reconstrucciones artroscópicas del LCA de la rodilla, que pueden retomar a su nivel deportivo, en un alto porcentaje de casos, como es el 88% de los intervalos.

La revisión fue únicamente para las inestabilidades simples en deportistas recreacionales, utilizando tendón rotuliano autólogo.

Al aporte lo jerarquiza la participación del mismo equipo quirúrgico, la utilización de la misma técnica, el largo seguimiento (dé 2 a 9 años), el gran

rango de las edades de los pacientes (de 19 a 45 años) y que hayan sido todos los casos, evaluadoss por la misma persona: El Dr. Matías Costa Paz.

Es el conjunto de los datos objetivos y subjetivos, el que le da valor a la interpretación funcional post quirúrgica de esta articulación.

Se consideran las 8 variables planificadas en 1991 por los miembros de las sociedades de cirugía de la rodilla europea y norteamericana, para unificar criterios (IKDC), la evaluación subjetiva de Lysholm (sus 8 criterios) y objetiva con el KT1000.

Se complementó con las pruebas de Pivot Schift y de Lachmann.

Es ya una comprobación que un porcentaje abandona la actividad deportiva por cambios de vida y no por secuelas operatorias, lo que aumentaría aún más las expectativas favorables de esta técnica.

La sutura meniscal, especialmente en los deportistas jóvenes y en lesiones agudas, parecerían acrecentar los buenos resultados.

Importa destacar que los jugadores de fútbol, con ruptura del LCA que no se operan, van a desarrollar con el tiempo, mayor grado de artrosis y rupturas meniscales (si ya no las tienen).

Es acertado invocar como parámetro vital al decidir la reconstrucción del LCA "el deseo" del deportista de volver sus prácticas.

(*) Centro de Investigaciones y estudios Ortopédicos y Traumatológicos (CINEOT). Hospital Italiano de Buenos Aires. Para optar a miembro titular

Nódulo fibroso intraarticular(Cyclops syndrome) - Complicación en la reconstrucción del ligamento cruzado anterior 

Dr. Ariel Barrera Oro (*), Dr. Miguel Lapera (*), Dr. Facundo Gigante (*), Dr. Pedro Chillo (*)

RESUMEN: La reconstrucción artroscópica del Ligamento Cruzado Anterior (LCA) es una técnica ampliamente aceptada y realizada en todos los servicios de artrosco-pía. Una de las complicaciones descriptas de esta cirugía, es la pérdida del rango de movilidad y en especial la limitación de la extensión.

Sobre un total de 250 rodillas operadas por insuficiencia sintomática del LCA, en las que se usó como injerto el tercio medio del tendón patelar, hemos tenido esta complicación en ocho pacientes, cinco de los cuales eran de sexo masculino y los tres restantes de sexo femenino.

El tratamiento fue realizado por revisión artroscópica, hallándose un nódulo fibroso ubicado en la salida del orificio articular del túnel tibial. En todos los casos se reali-zó la resección de la formación anómala, consiguiéndose la restitución de la exten-sión completa. El propósito de este trabajo es presentar nuestra experiencia en el diag-nóstico y tratamiento de esta complicación conocida como Cyclops Syndrome.

ABSTRACT: Arthroscopic Anterior Cruciate Ligament (ACL) reconstruction is a technique broadly accepted and performed in nzany arthroscopy services.

The purpose of this study is to present our experience with one complication which consists of loss knee extension motion, atributed to the presence of fibrous nodule near the intra-articular tibial tunnel. This entity is known as Cyclops Syndrome. Out of a total of 250 knees operated on from symptomatic ACL insufficiency, in which

we used as a graft the central third of the patellar tendon, eight patients showed this complication. Five were males and three were females patients.

The diagnosis of the subject entity was pezformed through arthroscopic review in those patients showing loss of articular extension, and a fibrous nodule was found at the articular hole outlet of the tibial tunnel. In all cases a resection of anomalous formation was pezformed, which resulted in the restitution of full extension motion.

INTRODUCCION

La reconstrucción artroscópica del Ligamento Cruzado Anterior (LCA), constituye hoy un procedimiento quinirgico de rutina en todos los servicios de cirugía artroscópica, porque ha probado ser un procedimiento confiable y reproducible para la solución de la inestabilidad anterior de la rodilla.

Existen complicaciones de este procedimiento relacionadas con la limitación de la extensión ocasionada por la presencia de un nódulo fibroso reconocido artroscópicamente en cirugías de revisión.

Esta complicación fue descripta por Douglas Jackson, quien la denominó Cyclops Syndrome, y que se caracteriza por la presencia de los siguientes signos y síntomas: limitación en la extensión, crepitación, seudobloqueos, dolor y dificultad para la deambulación y la realización de prácticas deportivas.

Es nuestra intención presentar en este trabajo nuestra experiencia con ocho pacientes de nuestra serie que presentaron dicha complicación y en los cuales se debió realizar una nueva artroscopía y la resección del nódulo fibroso, para recuperar la extensión completa de la rodilla.

MATERIAL Y METODO

De un total de 250 rodillas operadas en el Servicio de Cirugía Artroscópica del Hospital Militar Central, "Cir My Dr. Cosme Argerich", y a las que se realizó la reconstrucción del LCA con tercio medio del tendón patelar, durante el período comprendido entre Enero de 1993 y Enero de 1996, fueron vistos ocho pacientes (3,6 %) que presentaron limitación de la extensión de la rodilla en un rango comprendido entre los 10 y los 30 grados. Cinco de estos pacientes eran de sexo masculino y tres del sexo femenino. La edad promedio fue de 21, con un mínimo de 18 años y un máximo de 25 años.

La fijación del injerto se realizó con tomillos interferenciales canulados de 7 x 25 mm para el túnel femoral y de 9 x 25 mm para el túnel tibial. El protocolo postoperatorio de reahabilitación utilizado, fue el mismo en todos los pacientes. El tiempo promedio transcurrido entre la cirugía de reconstrucción del LCA y la aparición de los síntomas, fue de siete meses y medio, con un rango de entre 5 y 14 meses. Los síntomas generales encontrados en estos pacientes fueron: dolor, sinovitis, crepitación y bloqueos, dificultad para la deambulación y fundamentalmente la limitación de la extensión de la rodilla (Tabla 1). El diagnóstico de la afección, fue en todos los casos realizado en forma clínica, por medio de la semiología presentada por los pacientes, y corroborándole por medio de la visión artroscópica, no siendo necesario la utilización de ningún tipo de examen complementario.

Técnica quirúrgica

En todos los casos, la cirugía de revisión se realizó con anestesia local, con el objeto de controlar la atenuación o desaparición de los síntomas en el momento del procedimiento quirúrgico. Se utilizaron los portales habituales anteromedial y anterolateral.

Se visualizó toda la rodilla, observando la indemnidad de las estructuras intraarticulares. No fueron halladas nuevas lesiones meniscales, y se reconocieron lesiones condrales, algunas de las cuales ya habían sido consignadas en el parte operatorio del momento de la reconstrucción ligamentaria.

Fue constante el hallazgo en todas estas rodillas de un nódulo fibroso localizado en la base del injerto, a nivel del orificio articular del túnel tibial (Fig. 1). Este tejido cubría la base del injerto del tendón rotuliano, e impactaba sobre el techo del cóndilo femoral, cuando la rodilla se extendía (Fig. 2).

La formación descripta fue resecada cuidadosamente con pinzas basquet y shaver evitando lesionar el injerto (Fig. 3). En tres oportunidades se realizó además la ampliación del surco intercondfieo, y en un caso se extrajo el tomillo de fijación femoral por presentar signos de aflojamiento.

Procedimos a la detallada inspección del injerto, destacándose en todos los casos la presencia de una rica vascularización del mismo, y con la varilla palpadora comprobamos la tensión apropiada (Fig. 4). Se finalizó la cirugía cuando se consiguió la extensión completa y el paciente refería una significativa mejoría subjetiva de su sintomatología. En todos los casos se indicó un intenso plan de rehabilitación postoperatoria.

Realizamos además la biopsia del nódulo fibroso, cuyo resultado anatomopatológico fue común en todos los casos, con la aparición de una metaplasia , librocartilaginosa con células aisladas condroidcs.

Fig. 1: Nódulo fibroso en la base del injerto. Rodilla en flexión de 30 grados.

Fig. 2: Rodilla en flexión de 40 grados. Nódulo impactando en el cóndilo femoral.

Fig. 3: Recesión del nódulo. Ampliación del surco intercondileo.

Fig. 4: Injerto Tendón Patelar 6 meses postoperatorio. Rodilla en 90 grados de flexión.

Fig. 5: Nódulo fibroso movil en base del injerto. Rodilla en flexión de 60 grados.

RESULTADOS

El seguimiento postoperatorio de nuestros enfer-mos fue de cuatro meses como mínimo, hasta un máximo de 41 meses con un promedio de 15 meses. En todos los pacientes se recuperó la extensión completa (aún aquellos que tenían hasta 30 grados de limitación) y desapareció el dolor y el seudobloqueo, pudiendo reintegrarse a sus actividades deportivas. En uno de los pacientes de la serie, se encontró una lesión del menisco externo, realizándose una meniseetomía parcial del mismo (Tabla 1). En ningún caso se encontraron signos de inestabilidad, ni siquiera en uno de los pacien-tes el cual presentó un aflojamiento del tornillo femoral (Tabla 1). Se conservó el score obtenido con el procedimiento de reconstrucción, siendo negativas las maniobras de Lachman y el Pivot Shift. La mejoría subjetiva, fue significativa en todos los casos.

Fig. 6: Injerto deTendón Patelar a los 6 meses postoperatorio. Rodilla en 90 grados de flexión. Lesión Ciclos, injerto desflecado.

DISCUSION

La patogénesis de el déficit de la extensión luego de la reconstrucción artroscópica del LCA, permanece ante hoy en duda (1, 2, 3). Para algunos investigadores, este fenómeno era aceptado e inclusive deseable ya que de esta manera desaparecería el signo Pivot Shift. Sin embargo experiencias clínicas posteriores demostraron que la pérdida de la extensión es inaceptable para el buen funcionamiento de la rodilla, incluso con los valores menores.

Tabla I

La limitación residual de la extensión es en muchos casos peor tolerada que la propia inestabilidad preoperatoria.

Varios autores como Fullerton y Andrews (4), atribuyen la pérdida de extensión de la rodilla a la incorrecta colocación del injerto, a una inadecuada plástica del intercondileo y a la hipertrofia y calcificación del injerto. Sprague y O' Connor (5, 6) observaron en una serie de pacientes, que el mecanismo era atribuído a la incorrecta colocación del injerto, a la proliferación de tejido fibroso en el intercondileo y a la producción de adherencias y fibrosis de la cápsula posterior.

Enneking y Horowitz (7), atribuían esta complicación a las adherencias condileas entre ambos ligamentos cruzados y a la presencia de una cicatriz anómala femorotibial.

Paulos y Rosenberg (8) describieron un síndrome de contractura infrapatelar, por la anormal fibroesclerosis del ligamento adiposo, que provocaba un atrapamiento y contractura del tendón rotuliano. Autores como J. C. Richmond y col. (9), recomiendan como necesaria, una artrolisis artroscópica para esta complicación Jackson y Schaefer (10) reportaron específicamente que el problema de la pérdida de la extensión de la rodilla en pacientes con reconstrucción artroscópica del LCA, se debía a la aparición de un nódulo fibroso con tejido de granulación que se desarrolla en forma similar a una cicatriz, y ocasiona tejido fibrocartilaginoso y cuerpos óseos libres en la entrada del túnel tibial. Este nódulo impactaría en el techo intercondfieo y sería la causa de la pérdida de la extensión de la rodilla.

La etiología en la producción del nódulo fibroso descripto, estaría relacionada con el fresado y la preparación del túnel tibial (11).

La introducción de las fresas canuladas al entrar a la articulación, tienden a dejar un flap de tejido y/o cartílago sobre el orificio articular, en el que se depositarían los detritus óseos que genera el fresado. Este remanente de tejido quedaría alojado en posición anterior al injerto, y a partir del cual se produciría la proliferación del tejido de granulación que constituye el Cyclops Syndrome (8). Estamos de acuerdo con la descripción realizada por Jackson, y desde hace un tiempo hemos modificado nuestra técnica quirúrgica para la reconstrucción del LCA siendo actualmente más generosos con la resección del LCA remanente a fin de evitar la posibilidad de la producción de la complicación que nos ocupa. Si bien algunos autores insisten en la ventaja de conservar el remanente de LCA con el objeto de preservar los mecanorreceptores presentes en el tejido residual (10), nosotros no coincidimos con esta idea. Por eso pensamos que es importante realizar una prolija resección de todo el remanente del LCA y de este modo no conservar tejido que pueda favorecer la aparición de Cyclops Syndrome.

Es importante el diferenciar la limitación de la extensión originada por la existencia de un nódulo fibroso como el aquí descripto, de aquella producida por una inadecuada colocación del injerto que genera una limitación de la extensión irreductible a menos que se reseque el injerto mal colocado, lo que llevaría invariablemente a una nueva situación de inestabilidad articular y a un problema de más difícil solución, que la simple resección del nódulo fibroso.

CONCLUSION

Describimos nuestra experiencia en la observación del denominado Cyclops Syndrome, nuestra casuística y la interpretación fisiopatológica del mismo.

Destacamos la importancia del diagnóstico diferencial con otras causas que producen pérdida de la movilidad de extensión en la rodilla y el valor de realizar la cirugía de revisión con anestesia local, a fin de evaluar la subjetividad del procedimiento de resección del nódulo fibroso.

Finalmente mencionamos los resultados obtenidos, y comentamos la modificación de la técnica de recosntrucción del LCA que resulta de haber comprendido la causa de producción del nódulo fibroso intraarticular.

CYCLOPS SYNDROME
(características generales)

1. Pérdida de extensión de la rodilla.
2. Dolor, crepitación, seudobloqueos y resalto a la extensión.
3. Constante aparición de un nódulo fibroso en la base del injerto.
4. Probabilidad de ruptura del injerto.
5. Resolución temprana por artroscopía.
6. Resección del nódulo y ampliación de la notchplasty.
7. Alerta postquirúrgica, no realizar fisiokinesioterapi a.

BIBLIOGRAFIA

1. Graf B, Uhr F: Complication of intraarticular anterior cruciate ligament reconstruction. Clin. Sport. Med. 1988; 7: 835-848.
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3. De Lee JC: Complications of arthroscopy and arthroscopy surgery results of national survey. Arthroscopy 1985; 1: 214-220.
4. Fullerton LR, Andrews A: Mechanical block of extension following aumentations of the anterior cruciate ligament. Am. J. Sport Med. 1984; 12: 166- 168.
5. Sprague NF: Motions limitings arthrofibrosis of the knee. The role of the arthroscopy management. Clin. Sports Med. 1987; 6: 537-540.
6. Sprague NF: Arthroscopy management of motions, limiting arthrofibrosis of the knee. Mc Guinty JB. Col. Operative Arthroscopy New York Rayen. 1991, 381-388.
7. Enneking WF, Hororwitz M: The intraarticular effects of immovilization of human knee. J. Bone Joint Surg 1972, 54A: 973-985.
8. Paulos LE, Rosenberg TD, Drawbert J: Intrapatelar contracture syndrome an unrecognized cause of the knee stffness with patella entrapment and patella infera. Am. J. Sport Med. 1987, 15: 331-341.
9. Richmond JC, Maher A: Arthroscopy management of arthofibrosis of the knee, including infrapatellar contractions syndrome. Arthroscopy. 1991; 144- 147.
10. Jackson DW, Shaefer RK: Cyclops Syndrome. Loss of extension following intraarticular anterior cruciate ligament reconstructions. Arthroscoopy. 1990; 6: 171-178
11. Marzo J, Mark K, Bowen, Warren R, Wickiewicz T, Altchek D: Intraarticular Fibrous Nodule as a cause of loss of extension following anterior cruciate ligament reconstructions. The Journal Arthroscopy. 1992; 8: 10-18.

(*) Servicio de Cirugía Artroscópica. Departamento de Ortopedia y Traumatología. Hospital Militar Central "Cir. My. Dr. Cosme Argerich.

Fracturas de muñeca: reducción con asistencia artroscópica

El propósito de este trabajo es presentar nuestra experiencia en el tratamiento quirúrgico de las fracturas intraarticulares de muñeca bajo la asistencia artroscópica.

Hemos tratado a 27 pacientes en los cuales fue necesaria la estabilización con algún tipo de fijación (Kirschner, placa tornillo, fijador externo, combinados).

La asistencia artroscópica permitió:

1. valoración precisa del cartílago articular de la muñeca, cuantificación de las lesiones en partes blandas,
2. reducción y estabilización de las lesiones ligamentarias del cóndilo carpiano,
3. diagnóstico y tratamiento de las lesiones de la articulación radio cubital inferior.

Se detallan aspectos técnicos de los procedimientos y las complicaciones.

ABSTRACT• Arthroscopic assistence in the treatment of intraarticular distal radio fractures allows accurate quantification of the articular and periarticular damage of the wrist.

The purpose of this paper is to present our arthroscopic experience in surgical treatment of inatraarticular distal radio fractures. We treated 27 patients with intraarticular fractures of the wrist. Average age was 47 years (17-68). All cases were stabilized with some kind offixation (Kirschner, DCP 3,5 diameter, external fixator or combinations of these). Arthroscopy allowed us to perform a complete exam of the articular cartilage and the capsulo-ligament structures. Also, it was useful in the reduction and stabilization offragments at the articular surface.

We describe the technique, difficulties and complications of this procedure.

INTRODUCCION

Históricamente, el manejo de las fracturas de muñeca ha estado basado fundamentalmente en la preservación de la función de la mano y de los dedos. Se le ha puesto mucho menos atención al alineamiento esquelético de la muñeca.

El principio de que "luego de un período remoto el miembro vuelve a disfrutar de un movimiento completamente exento de dolor sin importar la deformidad" (1) no ha sido un criterio apropiado y una larga lista de secuelas (artritis postraumática, dolor crónico postraumático, etc.) provocadas por los desejes y deformidades de la muñeca avalan este hecho. (2, 3) Las clasificaciones de las fracturas de la muñeca, primariamente basadas en su criterio radiológico (4), toman en cuenta distintas agrupaciones fracturadas de acuerdo a su mecanismo de producción, NQ 418 número de fragmentos óseos involucrados, estabilidad de los mismos, afectación del cúbito, etc. Sin embargo, no se considera (ya que radiológicamente no es posible) la estadificación de la conminución del cartílago articular, su alineamiento facetario o el daño ligamentario periarticular asociado. Estas lesiones, difíciles de interpretar con técnicas convencionales, tienen que ver con el resultado a largo plazo del tratamiento de las fracturas.

Las lesiones parciales y/o totales del fibrocartílago triangular, lesiones del cartílago (impactación, escalón, diastasis fragmentaria) y lesiones de ligamentos del carpo pueden ser minimizadas y/o pasar inadvertidas en la reducción de las fracturas, resultando en dolores crónicos por artritis postraumáticas.

El propósito de este trabajo es presentar nuestra experiencia en el tratamiento quirúrgico de las fracturas de muñeca bajo asistencia artroscópica.

MATERIAL Y METODO

Desde noviembre de 1991 hasta noviembre de 1995 hemos tratado a 27 pacientes con edades entre 17 y 68 años (promedio 47 años), 12 pacientes fueron hombres y 15 fueron mujeres.

La totalidad de los pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente entre el 3er y 10mo día, luego del trauma. La muñeca afectada correspondió a la mano dominante de 23 pacientes (86%).

En todos los casos se trató de fracturas intraarticulares desplazadas, de diferentes grados.

En la mayoría de los casos (19) los patrones fracturarios fueron definidos y el agrupamiento de pacientes fue (de acuerdo a la clasificacón de Melone (Tabla 1)

- fracturas Tipo 1: 2 casos

- fracturas Tipo 2A: 7 casos

- fracturas Tipo 2B: 3 casos

- fracturas Tipo 3: 5 casos

- fracturas Tipo 4: 2 casos

En los pacientesrestantes (8) correspondieron a fracturas Tipo Barthon dorsales (3 casos), fracturas Tipo Barthon palmares (2 casos) y 3 casos a fracturas intraarticulares no clasificadas.

Los materiales de osteosíntesis utilizados para la estabilización de las fracturas fueron: alambres de Kirschner, placas de comprensión dinámica y bajo contacto y tornillos de 3,5, fijadores externos y las combinaciones de todos ellos.

En 18 pacientes (67 %) fue necesario usar injerto óseo para compensar las pérdidas de sustancia. La zona dadora de injerto fue la cresta ilíaca y la extremidad proximal del cúbito.

Técnica Quirúrgica

El tipo de anestesia habitual es el bloqueo braquial a nivel axilar. Cuando es necesario tomar un injerto de cresta, la anestesia local es bien tolerada. La mayoría de nuestros pacientes cumplen el protocolo de cirugía ambulatorio y sólo se internan aquellos que su estado general lo demanda.

El paciente se coloca decúbito dorsal, con el hombro y codo en 90 gados (ver Figura 1). Utilizamos tanto la torre de tracción como la tracción horizontal para lograr la reducción. La ligamentotaxia transitoria con un peso de 4 a 5 Kg., ayudada por maniobras manuales, es útil para reducir la mayoría de las fracturas. Luego de obtener la reducción inicial se procede a estabilizar con fijación interna y/o externa, usando los métodos de osteosíntesis más adecuados para cada tipo de fractura.

El intensificador de imágenes intraoperatório es imprescindible para las correcciones de la alineación esquelética que sean necesarias. Es utilizado en el primer tiempo operatorio, cuando se obtiene el alineamiento de la fractura; y luego, al finalizar para corroborar el resultado de la fijación.

La asistencia artroscópica de la articulación radio-carpiana, entonces, nos permite la valoración precisa del estado de la muñeca. Usamos para esto un artroscopio de 2,7 mm. de diámetro y 10 cm. de longitud. La angulación es de 30 grados. Los shavers utilizados son de distintas hojas.

Figura 1: Clasificación de Melone para fracturas intraarticulares de la muñeca. A. Tipo I: Fractura sin desplazamiento a 4 Fragmentos considerada estable. B. Tipo II: Dos tipos: con desplazamiento dorsal posterior y con desplazamiento palmar anterior. C. Tipo III: Similar a las fracturas Tipo II pero con un fragmento palmar hacia el canal carpeano. D. Tipo IV: Fracturas con desplazamiento de ambos fragmentos dorsal y palmar.

La artroscopía se realiza luego de haber corregido de primera intención el alineamiento esquelético. Preferimos usar los portales del borde cubital (6U-6R) (ver Figura 2) para obtener un visión panorámica de la carilla articular del radio y la instrumentación la realizamos por los portales 3.4-4.5.

El cóndilo carpiano (primrea fila del carpo) es mejor examinado por los portales 3.4 para el escafoides y el semilunar, 4.5 para semilunar y piramidal.

A estos portales también los usamos para el examen del borde cubital de la muñeca (fibrocartílago triangular y complejo cúbito carpiano).

La manipulación externa de fragmentos óseos con Kirshner (tipo Joystick) es de gran ayuda para la corrección y reducción de las fracturas y los defectos de alineación carpiana.

Fig. 1: Torre de tracción. Hombro y codo 90 grados. Antebrazo rotación neutra.

Fig. 2: Muñeca derecha, vista de frente y dista/ en máxima flexión. E= escafoide (polo proximal); S= semilunar (polo proximal); Fe= faceta escafoidea del radio; Fs= faceta semilunar del radio; C= cúbito; T= fibrocartílago triangular.

TABLA 2
LESIONES ASOCIADAS A FRACTURAS
INTRAARTICULARES DE MUÑECA

1. Radiocarpiano:

- cápsula dorsal (70 %)

- ligamento radioescafolunar ....parcial (92 %)

                                              ....total (15 %)

- ligamento radio-hueso grande (7%)

         b. Borde Cubital:

- ligamentos cúbito carpianos (palmar) (20 %)
- fibrocartílago triangular (75 %) .... C (25 %)

                                                     .... R(50%)

- menisco homólogo (52%)

        c. Cóndilo Carpiano:

- escafo-semilunar (40 %)

- semilunar-piramidal (25 %)

       d. Cartílago Radial: - lesiones inadvertidas (80 %)

Fig. 3: Imagen artroscópica de Fx lntraarticular del radio distal. Obsérvese la enorme separación de los fragmentos que habían sido reducidos externamente. R-radio; Co=cóndilo carpiano; E=esponjosa; C=cartílago.

Fig. 4: Reducción obtenida artroscópicamente. X= espátula artroscópica; R= radio; Cc= cóndilo carpiano

Fig. 5A: Lesiones ligamentarias del carpo. Disociación escafolunar. Disociación mediocarpiana.

Fig. 5B: Corrección con fijador externo + alambres de Kirschner para estabilizar el radio y pins cutáneos para la corrección de la disociación escafo-semilunar.

Fig. 6A: Fx intraarticular Melone Tipo 2A. Rx lateral.

Fig. 6B: Fx intraarticular. Rx lateral. Corrección con artroscopía asistida y alambres de Kirschner múltiples.

Fig. 6C: Fx intraarticular. Rx anteroposterior. A pesar de tener diastasada la estiloides cubital el fibrocartílago triangular estaba intacto.

Fig. 7A: Fx intraarticular Tipo 4 de Melone con severa conminución. Rx antero-posterior. Avulsión de fibrocartílago triangular. Rotación de fragmentos.

Fig. 7B: Rx vista lateral. Subluxación palmar. Inestable.

Fig. 7C: Rx vista antero-posterior. Corrección = fijación externa + fijación interna + alambre de Kirschner + absorbe tracción para la apófisis estiloides del cúbito.

RESULTADOS

Las lesiones asociadas a las fracturas intraarticulares del radio han sido agrupadas en 4 catergorías, de acuerdo a las estructuras involucradas (ver Tabla 2). En el 90 % de nuestros casos las lesiones fueron de magnitud variable. En todos ellos el diagnóstico artroscópico fue preciso y en algunos permitió una corrección adecuada. ( Figura 3 y 4)

La magnitud de las lesiones ligamentarias tuvieron variaciones que van desde pequeñas abrasiones y/o rupturas hasta desinserciones totales con o sin fragmentos óseos ( Figuras 5 y 6).

La manipulación externa (Joystick) permite valorar la competencia ligamentaria, así como la necesidad de reparación.

La extracción de cuerpos libres pequeños fue fácil pero a algunos de los de mayor tamaño fue necesario desintegrados antes de sacarlos.

La indemnidad del principal estabilizador de la articulación radio cubital inferior (el fibrocartílago triangular) se examinó en detalle y fue evidente el predominio de lesiones periféricas.

La cápsula radioescafoidea (dorsal) es una estructura débil que frecuentemente se lesiona. Habitualmente no compromete la funcionalidad de la muñeca, pero su cicatrización retráctil origina rigideces de difícil resolución.

DISCUSION

La casuística presentada no es estadísticamente significativa, de tal modo que nos inhabilita para hacer conclusiones finales a este respecto. Sin embargo, creemos que las aproximaciones conceptuales de este nuevo enfoque en el diagnóstico y tratamiento de las fracturas de muñeca merecen ser consideradas.

El resultado final de las fracturas intraarticulares de la muñeca depende de muchas variables. En el área específicamente involucrada, las variables preponderantes son: el alineamiento esquelético, la integridad de la estructura cartilaginosa, del complejo capsulo-ligamentario radiocarpiano e intracarpiano, de fibrocartfiago triangular y de la articulación radiocubital inferior. Otros factores que tienen que ver con las complicaciones no dependen del tipio de tratamiento efectuado (distrofia simpática refleja, infecciones, deterioro general del paciente, etc.). Finalmente, y no menos importante, está la estabilidad síquica de los pacientes en el curso del tratamiento, ya que existe una asociación frecuente entre distrofias simpáticas e inestabilidad psíquica. La artroscopía nos permite la cuantificación del daño tanto articular como ligamentoso brindándonos un diagnóstico preciso y un pronóstico adecuado para el tratamiento de las mismas.

No creemos que sea necesaria la asistencia artroscópica en las fracturas intraarticulares no desplazadas, así como tampoco en las extraarticulares del radio distal en las que haya afectación del carpo.

También es prescindible el tratamiento artroscópico en las fracturas en donde, tanto la conminución, la pérdida de sustancia y la rotación de los fragmentos son severas.

Hemos encontrado serias dificultades técnicas en realizar las artroscopías durante las primeras 48 hs. del trauma, básicamente por el sangrado y el riesgo de provocar (por la presión de los líquidos) un síndrome compartimental. También se dificulta la artroscopía luego de los 10 días debido a la invasión de fibrina dentro de la articulación, que no permite una inspección precisa del área.

La enorme frecuencia de lesiones asociadas a las fracturas intraarticulares del radio distal justifica largamente, en nuestra opinión, la asistencia artroscópica, no sólo en la identificación de tales lesiones sino en el tratamiento en agudo de la mayoría de ellas.

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8. Kolkin J: The use of arthroscopy and percoutaneous pin fixation for intraarticular fractures of the distal radius in young adults. Presented at the Bowman Grey, 10th Annual Alumns Meeting. Winston - Salem. 

Artroscopía del codo - Técnica e Indicaciones

Dr. Guillermo H. Máspero (*)

Fueron operados siete pacientes en los cuales se cumplió el plan pre quirúrgico sin complicaciones, con menor morbilidad e internación que la cirugía a cielo abierto.

Los resultados obtenidos nos confirman la utilidad del método tanto en su faz diagnóstica como terapéutica.

ABSTRACT: Indications, portals and details of technique, are described for the performance or elbow arthroscopy. Guidelines are offered for the procedure to be safe and complete.

Seven arthroscopies were done without complications. Morbility and hospitalization were less than standard surgery. Six from seven patients benefited in some way.

Arthroscopy is recommended for both diagnosis and treatment of elbow joint diseases.

INTRODUCCION

En nuestra práctica diaria como ortopedistas generales, las consultas por patología intraarticular del codo que se pueden tratar artroscópicamente, son menos frecuentes que las de rodilla u hombro.

Esta puede ser una de las causas por la cual la cirugía artroscópica del codo no tiene una difusión tan generalizada entre quienes realizamos esta especialidad, a pesar de haber sido descripta en 1931 (4). Otro motivo puede ser el temor a dañar las estructuras anatómicas relacionadas estrechamente con las vías de acceso a esta articulación (1, 3, 6, 10, 11, 14, 17, 20).

Las Vías de Abordaje descriptas, son: 1) vía anterolateral, 2) anteromedial, 3) externa directa, 4) posterolateral, 5) posterior directa y 6) superomedial. (Tabla 1). Con el uso de estos abordajes, cuyas relaciones anatómicas están detalladas minuciosamente en la bibliografía consultada, visualizamos completamente ambos compartimentos del codo (1, 3, 10, 11, 16).

Con respecto a la colocación del paciente la mayoría de los autores prefieren el decúbito supino, aunque con variantes personales; Andrews y Carson (1) utilizan un aparato de suspensión al cenit, con el codo en flexión de 90 grados. Parisien diseñó un dispositivo que fija el antebrazo sobre el tórax con el hombro en 90 grados de anteversión. (15) Caspari, Poehling y Whipple recomiendan el decúbito prono, con el hombro abducto y el antebrazo suspendido. (16,17)

Con la posición supina, la visión anatómica resulta más familiar, pero el abordaje al compartimiento posterior es dificultoso además de requerir dispositivos especiales para fijar el miembro.

El decúbito prono por su parte, facilita el abordaje posterior y no requiere ningún aparato de sostén especial, pero la orientación anatómica es más dificultosa y es indispensable la entubación del paciente. El propósito de este trabajo es lograr la simplificación de la técnica quirúrgica, sistematizando las indicaciones, vias de abordaje y reparos a tener en cuenta para evitar los elementos nobles que pudieran resultar dañados.

MATERIAL Y METODO

Desde agosto de 1993 a febrero de 1996, en el Centro Traumatológico Uriburu, hemos realizado 7 artroscopías del codo en 7 pacientes, (6 hombres y 1 mujer) cuyas edades oscilaron entre los 24 y los 57 años, siendo el promedio 35.6 años. Cinco fueron codos derechos y dos izquierdos.

Las indicaciones que motivaron las cirugías fueron: 2 casos de condromatosis sinovial, 2 pacientes con artritis reumatoidea, 1 fractura articular aguda, y por último 2 artroscopías diagnósticas por dolor crónico y bloqueo mecánico a la extensión completa. Otras indicaciones para este procedimiento estan desarrolladas en la Tabla I

Para la evaluación clínica de los pacientes utilizamos una tabla implementada por Andrews y col; que valora los resultados según criterios objetivos y subjetivos pre y post quirúrgicos a los cuales se les adjudica una puntuación. En base a la acumulación de puntos los resultados son clasificados en: Excelente, bueno, regular y malo. (Tabla II)

Los criterios objetivos son: Derrame, contractura en flexión y grado de prono supinación. Los subjetivos son: Dolor, bloqueo y regreso a la actividad previa. (19)

TABLA I

INDICACIONES

1. Evaluación diagnóstica.
2. Extracción de cuerpos libres.
3. Osteocondritis disecante de la Eminencia Capitata.
4. Sinovitis crónica.
5. Osteocondritis y artritis postraumática.
6. Adherencias y contracturas.
7. Lesión aguda y fracturas articulares.
8. Artritis séptica.
9. Epicondilitis crónica.

Técnica quirúrgica

Realizamos nuestras cirugías colocando al paciente en decúbito supino, con la escápula en el borde de la mesa. No utilizamos ningún aparato de suspensión para el brazo, función de la cual se encargará el ayudante. Un brete sujetando el tórax impedirá que durante la cirugía los movimientos del brazo puedan desplazarlo.

En los siete pacientes de esta serie utilizamos anestesia general, colocamos manguito hemostático y la cirugía se llevó a cabo con el instrumental standard de uso común en rodilla y hombro. Previa cuidadosa antisepsia y preparación de campos quirúrgicos,dibujamos los reparos anatómicos (olécranon, cúpula radial, epicóndilo y epitróclea) que nos van a orientar en la ubicación de las distintas vías de abordaje (Fotos 1, 2, 3). Con el codo en flexión de 90 grados distendemos la articulación con 30 cm de solución fisiológica por la vía externa directa. Esta distención articular es muy importante para salvaguardar las estructuras neurovasculares periféricas durante la penetración del instrumental quirúrgico. Por la vía anterolateral y con la misma posición del codo, introducimos un artroscopio de 4,5 mm con visión angular de 30 grados. Bajo control artroscópico y con una aguja como guía, realizamos la vía anteromedial para comenzar así con la instrumentación. Destacamos que en las vías de acceso sólo usamos bisturí para sección de la piel, luego continuamos con la divulsión roma hasta la cápsula articular, la cual perforamos con la cánula del artroscopio o la de trabajo. Normalmente con esta vías de acceso se puede realizar una excelente visualización del compartimento articular anterior.

TABLA II

TABLA III
VIAS DE ABORDAJE

1) Anterolateral:

3 cm distal y 1 cm anterior al epicóndilo.

Cuidado: N. Radial, N. Antebraquial cutáneo dorsal y externo. Visión: Ap. Coronoides, Tróclea.

2) Anteromedial:

2 cm distal y 2 cm anterior a epitróclea. Cuidado: A.Humeral, N. Mediano. Visión: Cúpula del Radio, E. Capitata.

3) Partes blandas:

Centro del triángulo entre epicóndilo.

Cúpula radia; y el olécranon.

Cuidado: N. antebraquial cutáneo dorsal y externo. Visión: Art. Radio Cubital sup., E. Capitata. Fosa olecraneana.

4) Posterolateral:

3 cm proximal del olécranon, siguiendo el borde lateral del tríceps. Cuidado: N. Antebraquial cutáneo dorsal.

Visión: Fosa olecraneana.

5) Posterior:

3 cm proximal olécranon a través del tendón tricipital. Cuidado: N. Antebraquial cutáneo dorsal.

Visión: Fosa olecraneana.

6) Supe romedia I:

3 cm proximal epitróclea, anterior al tabique intennuscular medid Cuidado: N. Mediano, N. Cubital, A. Humeral y N. Antebraquial cutáneo interno.

Visión: Cúpula Radial, E. Capitata, Tróclea y Ap. Coronoides

Foto 1: Vista lateral del codo.

a) Olécranon, c) Epicóndilo, d) Cúpula del radio.

1) Vía ánterolateral, 3) Vía externa directa (o de partes blandas).

De ser necesario abordar la región posterior, colocamos el artroscopio por la vía externa directa desde donde se visualiza en forma completa la fosa ole-craneana.

Luego bajo visión artroscópica introducimos el instrumental de trabajo a través de la vía posterior directa o vía postero externa según conveniencia. Si la visión lograda por la vía externa directa no es buena, podemos completar la cirugía triangulando por los dos accesos posteriores. El compartimento articular posterior, es más pequeño y menos complaciente que el anterior, por lo que es más cómodo trabajar con el codo menos flexo (entre 60 y 70 grados), lo cual permite seguir utilizando una óptica de 4.5 mm.

RESULTADOS

En todos los casos pudimos completar el plan quirúrgico establecido previamente.

Foto 2: Vista medial del codo:

a) Olécranon, b) Epitróclea, e) Nervio cubital.

2)Vía Anteromedial, 6) Vía súperomedial.

Foto 3: Vista posterolateral del codo:

a) Olécranon, c) Epicóndilo, d) Cúpula del radio.

3)Vía externa directa, 4) Vía posterolateral, 5) Vía posterior.

No tuvimos ninguna complicación neurovascular temporal o definitiva con los abordajes, como así tampoco fístulas post-operatorias, ni infecciones. Ningún paciente permaneció internado más de 24 horas. En los dos casos con artroscopías diagnósticas, uno por dolor residual post traumático y otro por limitación en los últimos 10 grados de extensión, no comprobamos patología clara. Sin embargo luego de la sinovectomía parcial realizada, desapareció el dolor en el primero. El segundo paciente a quien realizamos una sinovectomía parcial con liberación de adherencias y abrasión condroplástica de una lesión en el cóndilo externo, fue el único que no manifestó mejoría post-quirúrgica. Ambos pacientes permanecieron inmovilizados con valva de yeso durante una semana, para luego continuar con ejercitación activa durante un mes.

La extracción de cuerpos libres más sinovectomía realizada en los dos casos de condromatosis sinovial, provocó inmediata desaparición del dolor y resaltos articulares. El post-operatorio inmediato, consistió en el uso de cabestrillo y hielo durante 72 horas, sin presencia de edemas y derrames articulares después de este lapso. La recuperación de la movilidad fue completa antes de la primer semana, sin más rehabilitación que ejercitación activa autocontrolada.

 Los dos casos de artritis reumatoidea operados, presentaban dolor, derrame y resaltos articulares. La flexo extensión era de 35 grados (entre 85 y 120 grados) y presentaban un bloqueo completo de la pronosupinación. Las radiografías mostraban deformidad ósea con erosiones y osteofitos, disminución de luz articular y cuerpos libres. Previamente recibieron tratamiento con corticoides y AINES durante más de diez años. La sinovectomía y resección artroplástica realizadas disminuyeron el dolor y los resaltos articulares. La recuperación de la prono supinación fue casi completa, no así la flexoextensión que sólo mejoró en 15 grados. Subjetivamenbte ambos pacientes manifestaron satisfacción por los resultados obtenidos. Después de la cirugía se les confeccionó una valva de yeso en 90 grados, que se retiró a la semana, cuando desapareció el derrame y el edema post quirúrgico. Posteriormente comenzaron con el tratamiento kinésico.

El único caso con una fractura de cúpula radial que fue intervenido en agudo por bloqueo de la prono supinación, fue tratado con una reducción bajo visión artroscópica y yeso por cuatro semanas. Su evaluación fue favorable, sin presentar limitación de la movilidad articular.

Según la evaluación clínica postoperatoria implementada por Andrews y col., nuestros pacientes presentaron resultados excelentes y buenos en el 85% de los casos.

DISCUSION

La cirugía artroscópica ha demostrado ser de utilidad para resolver patologías en articulaciones como la rodilla y el hombro. En el codo, estas técnicas están menos difundidas, pero creemos que no por eso son menos útiles.

Con un conocimiento preciso de los reparos anatómicos, y con cuidados intraoperatorios adecuados, no hemos tenido problemas para resolver los casos planteados, obteniendo resultados favorables, con baja morbilidad y gran satisfacción de los pacientes. Nuestra elección para la posición quirúrgica del paciente durante la cirugía, se fundamenta en tres razones. La primera es facilitar nuestra orientación anatómica intra articular. La segunda es evitar en lo posible, la realización de la vía de acceso superomedial, a la cual consideramos potencialmente peligrosa por la estrecha relación que mantiene con los nervios cubital y mediano como así también con la arteria humeral. Recordemos que esta vía es usada como primer abordaje por quienes se inclinan por el decúbito supino (16), Por último, la tercera razón consiste en que de ser necesario continuar la artroscopía con una cirugía abierta, tal el caso de la inestabilidad del ligamento colateral cubital, el decúbito supino nos permite un cómodo abordaje (1, 2).

La distensión articular a través de la vía de partes blandas, es según nuestra opinión una medida fundamental para evitar las complicaciones neurovasculares descriptas. No podemos olvidar que tanto la distancia que separa el nervio radial del abordaje antero lateral, como la del nervio mediano con el anteromedial aumentan considerablemente con esta maniobra, disminuyendo la posibilidad de dañar estas estructuras (1, 3, 5, 6, 7, 10, 11, 20).

La disección roma del tejido celular subcutáneo hasta el plano capsular, resguarda las distintas ramas del nervio antebraquial cutáneo en cada uno de los abordajes.

Hemos preferido siempre comenzar la cirugía a través de la vía anterior externa a pesar de la cercanía de la rama motora del nervio radial , a la cual protegemos con la distensión antes mencionada, y pronando el antebrazo durante su realización (1, 20). Los dos abordajes anteriores (lateral y medial) fueron los de nuestra preferencia, son de fácil realización, y permiten una completa visión del compartimento anterior. Más aún en los casos de artritis reumatoidea y condromatosis sinovial, donde la distensión patológica previa de la cápsula articular facilitó el abordaje y la exploración.

Para revisar la fosa olecraneana optamos por el portal de partes blandas. En uno de los casos post traumatico, las adherencias fibróticas nos impidieron el abordaje posterior.

Otra dificultad se presentó en la fractura aguda de cúpula radial, donde el continuo sangrado óseo nos dificultó la visión.

Por este motivo, esta es una indicación resistida por algunos autores (8, 12).

CONCLUSIONES

Si bien la casuística es muy pequeña para obtener conclusiones definitivas, pensamos que la Artroscopía es una técnica aplicable a la resolución de distintas patologías del codo y con mínima morbilidad para el paciente.

Si bien puede prescindirse de instrumental artroscópico especializado, el cirujano, utilizando ópticas de calibre habitual, requiere un profundo conocimiento de la antomía regional y experiencia previa en Cirugía Artroscópica.

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COMENTADOR: Dr. Leonardo Tacus

Agradezco a la Comisión Directiva la posibilidad de comentar este interesante trabajo del Dr. Máspero. Estamos de acuerdo con la posición quirúrgica utilizada por el autor. Realizamos la Artroscopía con el codo en 90°, el brazo contra tracción y el antebrazo traccionado con roldanas al cenit.

La distensión cuando la hacemos, siempre la efectuamos por las vías posteriores, nunca nuestro primer abordaje es el anterolateral.

Siempre el anteromedial y el anterolateral lo efectuamos con la ayuda de los alambres romos.

La vías posteriores como bien las describe el Dr. Máspero son todas peri olecraneanas y supra olecraneanas.

La divulsión es fundamental previo a la introducción del artroscopio que cuando se coloca se hace sólo con el mandril romo.

(*) Centro Traumatológico Uriburu. J. E. Uriburu 1521 (1114). Capital Federal. Tel: 806-1526

Disectomía Lumbar Artroscópica (Resultados entre 1 y 9 años de seguimiento)

 Dr. Daniel Julio De Antoni (*), Dra. María Laura Claro (*) 

TRABAJO PREMIADO EN EL V CONGRESO ARGENTINO DE ARTROSCOPIA 1996

RESUMEN: Evaluamos los resultados obtenidos con Disectomía Lumbar Artroscópica en un grupo homogéneo de pacientes con un seguimiento entre 1 y 9 años que presentaban características clínicas preoperatorias similares como dolor lumbar, dolor ciático, Laségue positivo y paresis.

Seleccionamos un total de 190 pacientes, 110 hombres y 80 mujeres, con una edad promedio de 40 años; las hernias del IV disco fueron 100 (53%) y 90 del V disco (47%). Las protrusiones fueron 40 (21%) y las extrusiones 150 (79%).

La evaluación se realizó en base a la negativización de los signos y de la sintomatología en un lapso mayor a un año.

Obtuvimos buenos resultados 175 (92%), regulares 12 (6%) y pobres 3 (2%).

Como conclusión podemos decir, que la mínima invasión con instrumental artroscópico e irrigación permanente, nos permite obtener buenos resultados a largo plazo y una recuperación post-operatoria inmediata y buena.

ABSTRACT: We evaluate the results with Arthroscopic Lumbar Disectomy in an homogeneous group of patients that presents similar characteristics as lumbar pain, sciatic pain, positive Laségue Sign and paresis with a follow up of 1 to 9 years. We select a total of 190 patients, 110 male, 80 female with an average age of 40 years. Fifty three percent of the herniated discs were located at L IV and forty seven percent at LV space. Forty were protusions and 150 were extrusions. Evaluation was based on clinical negativization of the symptoms in a larger period than a year. We obtained good results in 175 patients (92%), regular in 12 (6%) and poor in 3 (2%). Thus, we conclude that we obtain good results in long time and an inmediate as well as good postoperative recovery with minimum invasion using arthroscopic instrumento and permanent irrigation.

INTRODUCCION

Las técnicas quirúrgicas de baja invasión referidas a la cirugía de la hernia de disco han avanzado considerablemente en estos últimos años, existiendo al día de hoy la Microdiscectomía, Nucleotomía Percutánea, Nucleotomía con Discoscopía, Microdiscectomía Artroscópica (10), Foraminoscopía Percutánea, Discectomía Toracoscópica, Discectomía Laparoscópica y Discectomía Lumbar Artroscópica de abordaje posterior (LAD). (1, 3, 5, 6, 7, 8, 11, 12, 13, 16, 20, 21)

Cada una de ellas posee indicaciones precisas, variando en el grado de complejidad instrumental y capacitación del cirujano.

Todas poseen ventajas y desventajas estando esto relacionado con la selección del caso, el grado de complejidad instrumental y accesibilidad del método.

La Discectomía Lumbar Artroscópica de abordaje posterior (LAD) combina varios elementos de algunas de estas técnicas, incluida la cirugía convencional de la cual tomamos el abordaje transligamento amarillo para introducirnos al canal raquídeo (8, 9). La magnificación de la microcirugía la obtenemos con el microscopio, que tiene una distancia focal de unos 38 a 50 cm. A diferencia de éste, la del artroscopio es de 2 mm a 4 cm, con un radio de giro de 360⁹ y con posibilidades de visión directa de 0⁹, oblicua de 30⁹ y lateral de 70⁹ dentro del canal raquídeo sin resección ósea de ampliación. De los métodos percutáneos, obtuvimos la real dimensión del instrumental. (11, 12, 13)

Hemos introducido el uso de una bomba de irrigación de presión regulada, que nos permite tener visualización permanente sin tener la necesidad de realizar hemostasia. El abordaje biportal es imprescindible para la exactitud óptico instrumental. Las ventajas, indicaciones y contraindicaciones han sido tratadas en otros trabajos anteriores. (5, 6, 7, 8,)

El objetivo de este trabajo es evaluar los resultados en un grupo homogéneo de pacientes intervenidos con LAD en el lapso transcurrido entre el año 1986 y 1995, con una evolución mínima de un año.

MATERIAL Y METODO

Seleccionamos 190 pacientes que tuvieron características similares en la signo-sintomatología y en la patología, o sea hernias del IV y V disco, todos con dolor lumbar de intensidad variable, dolor ciático unilateral, Laségue positivo y paresis objetivable semiológicamente. Excluímos los pacientes que no presentaron estas características como los tratados con otra metodología que no fuese LAD, las hernias de otros niveles o con sintomatología bilateral, pacientes con más de una hernia o con cirugía previa, inestabilidades segmentarias objetivables y hernias asociadas a escoliosis, espondilolistesis y canal estrecho lumbar.

Hemos incluído los pacientes de la primera etapa de esta cirugía, que aunque poseía algunas características técnicas diferentes (ej. el portal del artroscopio era lateral, la irrigación era gravitacional presurizada y no se utilizaba shaver), los principios básicos eran los mismos. Esto nos permite introducir a un grupo, tal vez el más valioso, que llevan 9, 8 y 7 años de operados, existiendo lógicamente variación en los tiempos quirúrgicos, dado que estábamos desarrollando la técnica quirúrgica.

De los 190 pacientes 110 fueron hombres (58%) y 80 mujeres (42%) con una edad promedio de 40 arios. Se intervinieron un total de 190 hernias. (Figura 1) Con respecto al nivel hemiario el IV disco estuvo comprometido en 100 casos (53%) y el V disco en 90 casos (47%). (Figura 2)

De las hernias operadas 40 (21%) fueron protrusiones, 120 (63%) extrusiones contenidas por el ligamento vertebral común posterior y 30 (16%) migradas o secuestradas.

En lo que se refiere a la distribución, se presentaron como hernias laterales en 162 (85%) pacientes, de las cuales 27 (14%) eran protrusiones, 109 (57%) extrusiones contenidas y 26 (14%) extrusiones migradas. Hernias mediales fueron 21 (11%), 9 (5%) protrusiones, 11 (5%) extrusiones contenidas y migradas 1 (1%). Hernias foraminales fueron 7 (4%), siendo protrusiones 4 (2%) y migraciones 3 (2%).

Todos los casos fueron tratados con Discectomía Lumbar Artroscópica. La evaluación de los pacientes se realizó en base a la negativización de los siguientes signos y síntomas: lumbalgia, ciatalgia, Laségue y paresis. Se llevó a cabo en tres períodos, el post-operatorio inmediato, entre uno y dos meses y pasado el ario de operados. A los pacientes que llevan más tiempo de operados se les realizó una evaluación anual. Esta fue hecha por dos miembros de nuestro equipo, y consistió en la respuesta a un interrogatorio, evaluación semiológica y conformidad del paciente respecto del estado actual y la reinserción a su vida habitual. (15, 17, 18, 19, 20)

Figura 1  

Figura 2

RESULTADOS

De la metodología expuesta, obtuvimos iguales resultados con los interrogatorios, la conformidad de los pacientes, y la evaluación clínica. En pos de simplificar el contenido graficaremos la evolución de la signo-sintomatología, o sea la lumbalgia, el dolor ciático, el Signo de Laségue y la paresis, y con respecto a esto si obtuvieron una recuperación total, parcial o pobre.

Lumbalgia

- 30 a 60 días de postoperatorio: obtuvimos una recuperación total en 185 casos (97%), recuperación parcial en 5 casos (3%) y pobre en ninguno de ellos.

- 8 a 12 meses: desciende el número de casos con recuperación total a 170 (90%), aumentando el grupo de recuperación parcial 14 casos (7%) y también el número de pobres en 6 (3%).

Observamos en los pacientes regulares una respuesta favorable con tratamiento fisiokinésico, mientras que los de recuperación pobre tienen que ser tratados también con medicación.

- Más de un año: la recuperación total aumentó a 175 casos (92%) descendiendo en forma pareja los de recuperación parcial a 12 (6%) y los de recuperación pobre a 3 (2). Esta curva se mantiene con muy escasa modificación en los pacientes evaluados anualmente, no habiendo sido necesario realizar la fijación artrodesis en ninguno de los casos ya que la respuesta sigue siendo favorable con tratamiento fisiokinésico, ejercicios y en algunos casos con medicación. (Figura 3)

Dolor Ciático

- 30 a 60 días: la recuperación fue total en 189 pacientes (99%) con desaparición total de la sintomatología, y parcial en un caso que pese a haberse extraído la hernia (protrusión lateral) quedó con sintomatología residual debido a un anillo muy prominente.

- 8 a 12 meses: el grado de recuperación total disminuye a 178 (94%), aumenta a 8 (4%) la recuperación parcial y el de recuperación pobre que era O, pasa a tener 4 pacientes (2%). Los de recuperación parcial obtienen mejoría con medicación siendo la ciatalgia muy moderada y esporádica.

- Más de un ario: El porcentaje de recuperación total se incrementa a 95% (180) pacientes disminuyendo el grupo de recuperación parcial a 7 (4%) y el de pobre a 3 pacientes (2%).

Los pacientes de recuperación pobre se mostraron conformes, siendo su sintomatología moderada y nunca de igual magnitud a la que motivó la intervención quirúrgica.

En los estudios de resonancia no se observaron adherencias ni tampoco recidiva de la hemia, sí se observó discreta disminución del espacio y apófisis articulares más hipertróficas con cierto compromiso del receso lateral, pero la evolución fue compatible con sus actividades laborales.

Consideramos que aún no es necesario planear otra cirugía dado que es satisfactoria la respuesta al tratamiento médico. (Figura 4)

Figura 4

Signo de Laségue

Podemos decir que pese a una inflexión de la curva entre los 8 y 12 meses, con un incremento en los de recuperación parcial el signo de Laségue se negativizó luego del ario en el 100% de los pacientes. (Figura 5)

Figura 5

Paresis

La curva de recuperación es diferente a la de los otros parámetros.

- 30 á 60 días: se observa una recuperación total en sólo 98 pacientes (52%), pa rcial en 90 (47%) y pobre en 2 (1%) 

- 8 a 12 meses: recién aquí se produce un aumento significativo del grupo de total recuperación a 181 pacientes (95%), siendo a expensas de la disminución de los pacientes con recuperación parcial que desciende a 8 (4%) y los de pobre recuperación a 1 (1%).

Pasado el ario se recuperan totalmente 183 pacientes (96%). Con recuperación parcial 5 casos (3%) y pobre 2 (1%). Este tipo de curva se da porque los pacientes con paresia leve se recuperaron inmeditamente, mientras que los que presentaron paresia moderada o severa como es lógico, tardaron más tiempo. De los pacientes que llevan varios arios el 93% recuperaron totalmente sus funciones. (Figura 6)

Figura 6 

La evolución de los pacientes fue muy buena en el post-operatorio inmediato 95%, para luego descender al 93% y 92% en la evaluación general con un descenso del 1% con respecto a evaluaciones de trabajos anteriores (12, 15, 16). (Figura 7)

Figura 7

En nuestra casuística no ha sido necesario, aún en los casos de recuperación pobre, realizar fijaciones vertebrales ni reintervenciones.

El grupo de recuperación parcial está compuesto por doce pacientes con dolor lumbar residual. Siete presentaron episodios esporádicos de discreta ciatalgia con buena evolución al tratamiento médico, y cinco recuperaron una deambulacióir normal pero ante la sobrecarga muscular aún muestran déficit neurológico. (Figura 8)

Figura 8

El grupo de recuperación pobre está compuesto por tres pacientes con lumbalgia y ciática residual. Dos quedaron con escasa recuperación de la paresia, debido probablemente a que tuvieron un período pre operatorio muy prolongado (más de dos arios) y un estado deficitario muy importante ya que desde el punto de vista quirúrgico se pudo extraer las hernias y liberar las raíces. (Figura 9)

Figura 9

Los pacientes con evolución entre 9 y 7 arios son 14. Obtuvimos 93% de buenos resultados y 1% de pobres. Los de 6 a 5 arios son 40 con 93% de buenos resultados, 5% regulares y 2% pobres.

COMPLICACIONES

Hemos tenido un accidente intraoperatorio con ruptura del saco dural, por uso inadecuado de una pinza basquet de corte lateral, con la cual provocamos un desgarro de 5 mm. Este, fue tratado sin sutura, con vendaje compresivo y una bola de espuma de goma de alta densidad sobre la herida operatoria y Trendenlemburg. La raquirragia fue cohibida de forma inmediata, la cicatrización fue normal y en el control (R. N. M) no se observó aracnoidocele. El paciente no quedó con secuelas.

No hemos tenido ningún caso de discitis, cauda equina, síndrome post-operatorio, recidivas, tromboembolismo, ni mortalidad. No hubo necesidad de reconversión a cielo abierto, no obstante si se presentase esta necesidad, la posición operatoria del paciente es óptima para cirugía convencional o microcirugía.

DISCUSION

La Disectomía Lumbar Artroscópica (LAD) puede compararse con los métodos de baja invasión, como los procedimientos percutáneos con o sin artroscopía, con la microdiscectomía y con los procedimientos convencionales.

Los métodos percutáneos, encuentran su limitación en que están dirigidos a tratar desde el interior del disco un grupo reducido de hernias protruídas, no pudiendo tratar las extrusiones, migraciones y la misma raíz. LAD por ser de abordaje intraraquídeo permite la exploración y tratamiento de todo tipo de hernias, y fundamentalmente la raíz comprometida. La microdiscectomía y LAD poseen en común la magnificación y la baja invasión con una escasa movilización de masas musculares, sin embargo con la microdiscectomía frecuentemente tenemos problemas de visualización por la hemorragia. La triangulación es dificultosa dado que los instrumentos y la visión van a través de una cánula o microseparadores y cuando tenemos que extraer una hernia muy lateral o foraminal debemos realizar una facetectomía y hemilaminectomía. Con LAD podemos realizar exploracioness dinámicas ya que el artroscopio se encuentra dentro del canal raquídeo y dado que utilizamos dos portales, uno para la visión y otro para el instrumental, no necesitamos realizar resecciones para visualizar lugares cuasi inaccesibles de trabajo, utilizamos permanente irrigación lo cual barre el sangrado. Este aspecto ya comprobado en la artroscopía de rodilla aparte de la visual del campo a explorar es un factor antiinfeccioso, contrariamente a lo que sucede en la microdiscectomía que posee un índice de infección superior.

La cirugía convencional si bien ha cambiado su modalidad a expensas de menor agresión, posee las mismas características de la microdiscectomía con mejor triangulación pero con mayores resecciones óseas y menor visualización.

Obtuvimos el 92% de buenos resultados y si bien hubo un descenso del 1% con respecto a los que hemos publicado anteriormente (5, 6), éstos siguen siendo superiores a los que lográbamos con otros procedimientos, como con la técnica convencional y con la microdiscectomía. (Figura 10)

CONCLUSION

Hemos observado que existió correlación entre los hallazgos quirúrgicos, el diagnóstico clínico pre-operatorio y el diagnóstico por imágenes (Resonancia Nuclear Magnética), habiendo sido posible diagnosticar y tratar hernias foraminales y migradas.

La precisión diagnóstica, la correcta selección de los casos y la utilización de técnicas artroscópicas nos permite economizar en resecciones, por ende, obtener buenos resultados y escasas complicaciones.

Creemos que la facetectomía unilateral es causa agravante de la inestabilidad de la columna lumbar, no habiendo sido necesario realizarla en ninguno de nuestros pacientes.

Por tratarse de un proceso degenerativo creemos que la técnica quirúrgica y su mínima agresión es un factor decisivo en la evolución del paciente y la estabilidad futura del raquis.

Con adecuados estudios y desarrollo instrumental, se podrán ampliar las indicaciones de esta técnica quirúrgica.

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(*) Calle 11 Nº 428. La Plata (1900)

Artritis séptica de rodilla en el niño - Tratamiento Artroscópico

 Dr. Krauthamer, J. C. (*); Dr. Tacus, L. M. (* ); Dra. Canelo, S. B. (*); Dr. Mitre, R. O. (*);  Dr. Mazza, A. C. (*); Dr. Vallejos Meana, N. (*)

RESUMEN: Los autores introducen al tratamiento convencional de la artritis séptica subaguda de rodilla, el concepto de su resolución por vía artroscópica.

La experiencia ha sido realizada en la División de Ortopedia y Traumatología del Hospital General de Niños "Dr. Ricardo Gutierrez" por el equipo de videoartroscopía.

Ante la falta de respuesta a las artrocentesis seriadas, clásicamente se efectuaba la atrotomía; se ha modificado la conducta clásica, realizando la exploración, lavado y sinovectomía por la técnica artroscópica.

Se hace referencia a los hallazgos artroscópicos, se detalla la técnica, y la menor morbilidad de este procedimiento.

ABSTRACT: The author consider arthroscopy treatment a very succesfully alternative when surgical approach is required during the evolution of subacute septic arthritis of the knee.

The procedure consist of exploring, washing and pelforming sinovectomy of the affected area.

The experience has been carried out by the video arthroscopy team of the Orthopedic Department of the Hospital General de Niños "Dr. Ricardo Gutierrez".

The arthroscopy discovery are discussed and the technique is analized, as well as the lower morbility of this knew procedure.

INTRODUCCION

El criterio histórico en el tratamiento de las artritis sépticas de rodilla fue: antibioticoterapia, reposo, drenaje y/o lavado con antibióticos e inmovilización con grandes aparatos enyesados, por tiempo prolongado (2, 3, 4).

En algunos casos la evolución era rigidez secuelar (de difícil solución), deformidades y la evidente agresión psicofísica derivada de los tiempos y de los métodos. En contraposición, en los servicios de Ortopedia y Traumatología infantil de referencia (8, 17) el tratamiento actual consiste en la artrocentesis diagnóstica y terapéutica, tracción de partes blandas, tipificación del germen y antibioticoterapia específica con resultados excelentes en más del 85% de los casos. En los pacientes con mala respuesta a este tratamiento se indica el drenaje abierto (1, 7, 17).

En nuestro servicio, durante el período de Enero a Diciembre de 1995, 120 pacientes fueron tratados por presentar una artritis séptica. El 33% fueron artritis sépticas de rodilla (40 casos) de los cuales 34 curaron con artrocentesis y 6 fueron drenados por método abierto. (Foto 1)

Durante el primer semestre de 1996 se observa un significativo incremento en el número de casos de esta patología.

Debemos considerar conceptualmente que el drenaje es simplemente la evacuación de una colección líquida y necrótica intrarticular y que para ser efectivo debe ser amplio y agresivo con la consecuente morbilidad postoperatoria. Por tal motivo y basados en la experiencia de uno de nosotros en el tratamiento de la artritis de rodilla en el adulto mediante la sinovectomía artroscópica y la de publicaciones de algunos autores, (10, 13, 14) que refieren una baja morbilidad y rápida recuperación sin secuelas evidentes, es que comenzamos a efectuar la sinovectomía artroscópica en los casos en donde la artrocentesis seriada no fue efectiva (5, 7, 11, 12, 15, 16).

CRITERIOS DE SELECCION
(INDICACIONES)

Todos los pacientes tuvieron artritis sépticas subagudas con un mínimo de 2 artrocentesis y un máximo de 3. Un paciente fue tratado con drenaje abierto previo. Todos recibieron antibioticoterapia previa específica cuando fue posible.

MATERIAL Y METODOS

Si bien la casuística aún no es importante, esta comunicación preliminar, pretende describir el método del tratamiento artroscópico en 3 pacientes con artritis séptica de rodilla. Estos pacientes fueron tratados entre marzo de 1995 y marzo de 1996 con un rango etano entre los 1+6 y 16 años, siendo 2 del sexo masculino y 1 del femenino. Se obtuvo tipificación del gérmen en el 66% de los casos. No debemos olvidar que son pacientes con antibioticoterapia previa, entre 7 a 21 dias de evolución.

Un paciente presentaba 1 lupus eritematoso sistemico con inmunosupresión (la mayor de la serie de 16 años), otro presentaba un drenaje a cielo abierto. En todos los casos se utilizó tracción de partes blandas y antibioticoterapia específica cuando pudo ser empleada, movilización activa inmediata y marcha entre los 5 y 10 días del postoperatorio.

Los hallazgos en general fueron sinovial hipertrófica, fibrina, necrosis tisular y abundante líquido seropurulento.

Técnica quirúrgica

Los pacientes fueron operados bajo anestesia gene ral y con manguito hemostático sin expresión previa. La posición del paciente en la camilla fue con rodilla en 90² y utilizamos un sujetador lateral.

Los abordajes realizados figuran en la Tabla I y Figura 1.

En general insuflamos a través del artroscopio cuando usamos el de 4.5 mm de diámetro y por cánula suprapatelar cuando utilizamos el de 2.9 mm de diámetro. Contamos con un pie de suero elevable de 3 m de altura lo que nos permite no trabajar con bomba la cual consideramos de riesgo en esta patología.

Se efectúa la semiología, la que en general es dificultosa debido a la hipertrofia sinovial, la poca transparencia del líquido y el detritus flotante. Reconocemos el estado de los cartílagos y estructuras blandas (meniscos, ligamentos y óseas).

La sinovectomía la hacemos lo más completa posible, utilizando distintos full radius (5.5, 3.5) de acuerdo al área de trabajo. (Foto 1 y 2) Comenzamos por el compartimiento suprapatelar trabajando cada una de sus caras, luego la gotera medial el compartimiento meniscal interno y a continuación el intercondileo. Si podemos pasamos al compartimiento anterolateral y si no manteniendo los portales mediantes alambres romos, invertimos los abordajes y volvemos al espacio patelofemoral, luego gotera externa, hiato popliteo, compartimiento anterolateral y por último el compartimiento meniscal externo (Figura 2). Cambiamos de abordajes las veces necesarias para evaluar que la sinovial enferma ha sido satisfactoriamente resecada. Es fácil resecar esta sinovial ya que es muy fragil y se ve muy bien la diferencia entre tejidos sanos y enfermos.

Foto 1: Artrotomía convencional.

El tiempo promedio para resecar la sinovial es de aproximadamente 30 a 60 minutos (no olvidemos que son articulaciones complacientes y pequeñas). Todo el material extraído, tanto de la primera punción como el resecado por el shaver es colocado en distintos frascos para su estudio bacteriológico, micótico y anatomopatológico. Se efectúa un profuso lavado y dilatación con solución salina isotónica. Colocamos drenaje aspirativo con hemosuctor valvulado que es mantenido por 24 horas.

Colocamos venda elástica corrugada y tracción de partes blandas para movilización temprana por 24 a 48 hrs.

RESULTADOS

Los 3 pacientes tuvieron una evolución satisfactoria con recuperación de la movilidad total. En un paciente observaron discreto empastamiento que se prolongó hasta 40 días del postoperatorio. En el resto la resolución total fue a las 2 y 3 semanas.

No hubo secuelas óseas o de partes blandas.

Foto 3: Sinovectomía parcial; se ven aún restos de sinovial que el shaver esta resecado.

Foto 2: Detalle de sinovial hipertrófica inflamatoria séptica.

DISCUSION

La casuística presentada no nos permite mostrar tablas comparativas entre el tratamiento moderno convencional (drenaje abierto al fracasar artrocentesis seriada) y la sinovectomía artroscópica como alternativa válida.

Las causas y dificultades son las siguientes:

1. Trabajamos en un hospital municipal con gran volumen de demanda.
2. Actualmente contamos con un solo día quirúrgico para efectuar las técnicas artroscópicas, y sólo en forma programada.
3. La artritis séptica subaguda de rodilla hay que drenarla en agudo, y esta circunstancia no siempre coincide con nuestra disponibilidad (medios tecnicoshumanos) por lo que en general cuando se decide drenar una rodilla y no estamos en condiciones, se efectúa su drenaje abierto clasico por guardia o en último turno de cirugía.
4. Cuando dispongamos de la posibilidad (esterilización, insumos, equipamiento y entrenamiento de los residentes) tendremos la factibilidad de efectuar la sinovectomía en un número mas significativo de casos. Nosotros creemos que el drenaje abierto es una simple evacuación de una colección purulenta que deja mucho material necrótico y gérmenes en la articulación, y además es agresivo y entiestético.   

Figura 1: Abordajes artroscópicos

Figura 2: Semiología Artroscópica.

La sinovectomía nos permite resecar una gran parte de la sinovial enferma con las criptas en donde se localizan los gérmenes. Esto es compartido por varios autores en sus recientes publicaciones (5, 7, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16). También es factible localizar eventuales cuerpos extraños (vidrios, astillas, etc) causa no infrecuente de estas lesiones.

Foto 4: Detalle de la sinovial en la artritis reumatoidea.

CONCLUSIONES

En esta comunicación presentamos un método alternativo válido para reemplazar el drenaje abierto en las artritis sépticas subagudas ente el fracaso de las artrocentesis seriadas.

La sinovectomía artroscópica que ha demostrado su valía en otras patologías (artritis reumatoide) (Foto 4) se nos muestra como un arma a tener en cuenta. El método es simple, poco agresivo, estético y coayuda a la rehabilitación temprana.

BIBLIOGRAFIA

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(*) Hospital General de Niños "Dr. Ricardo Gutierrez".

Gallo 1330 (1425) Cap. Fed., Argentina. Tel: 51-1-962-5433.

Inestabilidades graves de hombro - Táctica artroscópica

 Dr. Daniel Slullitel (*)

RESUMEN: Desde 1991 en adelante hemos adoptado la sutura transglenoidea con capsulotomía como técnica de elección en las inestabilidades de hombro.

Hemos seleccionado ocho casos de nuestra casuística de cuarenta operados con las siguientes características:

1 - Deportistas activos de contacto (rugby, basquet)

2 - Múltiples episodios de luxación

3 - Signo del surco

4 - Más de 50% de traslación de la cabeza humeral bajo anestesia general.

Utilizamos dos tipos distintos de retensado capsular.

5 - Capsulotomía circunferencial o sutura circunferencial por fuera del rodete glenoideo.

6 - Capsulotomía anterior más ampliación distal en dirección de las fibras del ligamento glenohumeral inferior (LGLHI).

Analizamos la evolución hasta la vuelta al deporte y la restricción residual al año.
Luego de un seguimiento promedio de 18 meses, no hemos tenido recidivas. Este es
un primer reporte, ya que reconocemos que la casuística y el seguimiento es escaso.

ABSTRACT: Arthroscopics techniques for shoulder instability are based in two fundamentals principies:

1. Ligament fixation
2. Ligament Re-tighten

In our experience, we prefer the multiple fixation,with capsule re-tighten in circunference, and advancing on IGLHL.

With the methods mentioned before, we have operated 8 cases of inestability not electivas for conventional arthroscopy, and we have made a follow-up observation with an average of 18 month later.

INTRODUCCION

Existe una creencia que indica "la artroscopía no soluciona las inestabilidades graves de hombro ". También hay numerosos reportes bibliográficos que muestran las fallas en reparaciones artroscópicas. No obstante no es lo suficientemente precisa ya que se homolgan entre sí los resultados de técnicas quirúrgicas distintas sin puntualizar las diferencias enormes entre ellas, y sin incluir el momento de la curva de aprendizaje del cirujano.

No es lo mismo el engranpado de L. Johnson (13),que el pretensado y engranpado de Warner (22),como la sutura transglenoidea de Morgan (15) con la de Caspary (5). Por ende, los resultados serán distintos y deben ser juzgados cuidadosamente.

Si queremos alcanzar los resultados de la técnica abierta de Bankart, debemos buscar al menos, la forma de realizarla por artroscopía con la plasticidad necesaria para realizar el retensado adicional de la cápsula en las inestabilidades graves.

Desde 1990 a la fecha, hemos realizado la estabilización artroscópica del hombro. Como técnica de fijación capsular, utilizamos la sutura transglenoidea, ya que al colocar múltiples puntos de anclaje, brinda una mayor estabilidad en la zona de interfase crítica: cápsula - sutura que es la zona de falla, mucho más que la interfase hueso - implante, tal como lo muestra Emmet (6).

 En cuanto a la técnica de retensado capsular, hemos utilizado dos métodos distintos:

1) Retensado circunferencial

1. Con capsulotomía y sutura (Foto 1)
2. Con sutura directa (Foto 2)

2) Retensado con extensión hacia LGHI (Foto 3)

Foto 1

CAPSULOTOMIA + SUTURA CIRCUNFERENCIAL 1.Biceps. 2. Labrum. 3. Glenoides. 4. Capsulotomía. 5. LGLHI. 6. Cabeza Humeral. 7. Cápsula anterior.

Escogemos entre estas técnicas en base a la anatomía que encontramos en la artroscopía y a la necesidad de mayor o menor tensado.

En los primeros casos fuimos cuidadosos con los criterios de selección, pero al superar la primera parte de la curva de aprendizaje, comenzamos a expandir las indicaciones debido a la estabilidad alcanzada, ya que observamos que la limitación que producían era similar a los procedimientos abiertos. Este reporte trata sobre 8 casos de inestabilidad, que reúnen las siguientes características.

1 - Deportista de contacto

2 - Múltiples episodios de luxación

3 - Inestabilidad AP + del 50%

4 - Signo del surco bajo anestesia general, por ende, casos no electivos para técnicas artroscópicas.

MATERIAL Y METODO

Realizamos la reparación con el paciente en decúbito lateral con tracción a 45² de abducción y 20° de flexión con peso de 5 kilos y un asistente para tracción adicional. Utilizamos bomba de perfusión a 90 mm. de Hg -máximo flujo (Arthrex)-. Con respecto a los pasasuturas utilizamos tanto los pasa hilos de 4 mm. rectos y curvos, popularizados por Caspary, como los pasahilos utilizados por Wolf (ambos Linvatec).

La capsulotomía se efectúa con shaver, por medio de una hoja de menisectomía o con electrobisturi.
Los portales fueron : poterior y anteroinferior (por arriba del tendón del subescapular) y raramente el anterosuperior precognizado por Altchek (1). Utilizamos 45 días de inmovilización y rehabilitación progresiva de movilidad y fuerza, poniendo énfasis en la recuperación propioceptiva permitiendo volver al deporte entre 5 y 6 meses luego de la cirugía.

Foto 2

SUTURA CIRCUNFERENCIAL

1. Biceps. 2. Labrum. 3. Glenoides. 4. Capsulotomía. 5. LGLHI. 6. Cabeza Humeral. 7. Cápsula anterior.

Foto 3

CAPSULOTOMIA CIRCUNFERENCIAL

CON EXTENSION LGLHi

1.Biceps. 2. Labrum. 3. Glenoides. 4. Capsulotomía. 5. LGLHI. 6. Cabeza Humeral. 7. Cápsula anterior.

RESULTADOS

Se evaluaron los pacientes en cuanto a la movilidad con un equipo computarizado tipo Dexter, de evaluación de incapacidad que cuenta con distintos periféricos de medición. Se comparó el hombro normal y el operado en flexión anterior, extensión, rotación extema, rotación interna y abducción. No se observó diferencias marcadas excepto en rotación externa, donde se presenta la mayor limitación cuando se efectúa la capsulotomía y sutura frente a los de sutura aislada (Tabla 1). El promedio de seguimiento fue de 18 meses (mayor de 12 y menor

a 24 meses). No hubo recidivas a la fecha y los pacientes retomaron a su deporte habitual.

TABLA 1

1. CAPSULOTOMIA CIRCUNFERENCIAL ROT3
2. CAPSULOTOMIA + EXTENSION ROT3
3. SUTURA CIRCUNFERENCIAL ROT EXT

DISCUSION 

Si bien para estabilizar el hombro la fijación de las técnicas artroscópicas es importante y existen numerosos tipos de ellas, creemos que es secundario su valor frente a la importancia que tiene el acortamiento de la cápsula tanto sea por laxitud primaria o desgarro intersticial .

La mera reposición del labrum no es suficiente tal como Wamer lo describe ya que el desgarro intersticial o la laxitud capsular residual pueden hacer fracasar cualquier estabilización. En luxaciones agudas, la mera reposición del labrum como en los primeros reportes de Arciero tiene un 30% (3) de recidivas. La reposición y retensado capsular según los mismos autores tiene un 5% de recidivas (2). Esto es altamente sugestivo de la presencia de una laxitud preexistente. En luxaciones crónicas, concretamente en las recidivantes, esta laxitud tiene aún más importancia y es difícil de juzgar quirúrgicamente. Es por eso que debemos intentar tensar siempre la cápsula articular.

En nuestros pacientes operados hemos buscado siempre retensar y es así que la experiencia ganada y la observación de la limitación alcanzada, nos permitió afrontar laxitudes cada vez más importantes. No tenemos seguimientos prolongados. Nuestro paciente más antiguo tiene 24 meses de evolución y el más reciente un año. Nos es difícil comparar nuestros resultados preliminares, ya que Tauro, con una técnica similar, no publicó los suyos. De cualquier manera los casos son escasos, sin embargo la limitación residual, a pesar de la laxitud original nos permite albergar un cauto optimismo.

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 (*) Instituto de Ortopedia y Trauma. Pueyrredón 1033.

Rosario.

Ligamento Cruzado Anterior

La complejidad de la ultraestructura de ligamento cruzado anterior (LCA) normal depende de la interacción, orientación y relación espacial de las macromoléculas y células que lo componen.

A. ANATOMIA MACROSCOPICA

- Los ligamentos cruzados están formados por bandas de tejido conectivo denso orientadas regularmente.

- El LCA está rodeado por un simil-mesenterio de sinovial originado en el área intercondilar posterior de la rodilla. Por lo tanto, el LCA es "intra-articular pero extra-sinovial".

- La longitud promedio del LCA se encuentra entre los 31 y 38 mm. con una media de 11 mm.

- La inserción proximal del LCA se encuentra en una fosa en forma de semicírculo en la faceta posterior de la superficie medial del cóndilo femoral lateral. El origen tiene 16 a 24 mm. de diámetro con un centro de 15 mm. desde la posición "over the top". - La inserción distal del LCA se encuentra en una fosa en frente de y lateral a la espina tibial anterior y pasa debajo del ligamento meniscal transverso. La inserción tibial es más amplia que la femoral, 11 mm. de ancho y 17 mm. en la dirección antero-posteflon

- La orientación espacial del LCA es crítica para su función durante la movilidad articular. Normalmente, el ligamento se dirige anterior, medial, y distalmente cuando pasa del fémur a la tibia, y gira externamente 90° aproximadamente.

- El LCA se inserta en el fémur y en la tibia como un manojo de fascículos individuales que se abren en abanico sobre un área extensa y plana. Los fascículos se dividen en bandas anteromedial (AM) y posterolateral (PL). Con la rodilla en extensión, las bandas PL se encuentran tensas, y con la flexión máxima, las bandas AM se encuentran tensas. Las fibras del LCA son paralelas con la rodilla en extensión. Cuando se flexiona la articulación, las fibras anteriores actúan como un eje de torción y el ligamento gira sobre sí mismo.

Esta descripción tradicional de dos componentes del ACL contrasta con la intrincada microarquitectura.

B.ESTRUCTURA MICROSCOPICA

El LCA está compuesto por bandas de fibras colágenas de 20 um de ancho que se agrupan en fascículos de 20 a 40 um con una orientación específica. Algunos fascículos son densos y anchos, mientras que otros son laxos y pequeños, rodeados de tejido conectivo.

Los fascículos están compuestos por fibras paralelas de variada longitud. Por lo tanto, diferentes grupos de fascículos funcionan juntos en el transcurso del movimiento articular, de tal forma que siempre una porción del ligamento permanece en tensión.

- La complejidad de las fibras del LCA se incrementa por la transición de ligamento a hueso en la zona de inserción. La zona I está compuesta por fibras ligamentarias que ingresan a la matriz fibrocartilaginosa de la zona II. En la zona III, los ligamentos están compuestos por fibrocartílago que se funden con el hueso. Esta transición protectora resulta en un cambio gradual en la rigidez que reduce la concentración del estres en el sitio de inserción.

C.COMPOSICION CELULAR

- La heterogeneidad vista en las fibras continúa a nivel celular. Los fibroblastos del ligamento están rodeados por matriz extracelular compuesta por agua y macromoléculas ordenadas en forma circular.

La composición molecular del ligamento está representada por 4 clases de macromoléculas: a) colágeno; b) elastina; c) proteoglicanos; d) glicoproteínas. - El colágeno es el principal componente del LCA (75% del peso seco). Los polímeros tipo I representan el 90% del colágeno y el tipo III forma el 10% restante. Las características estructurales y mecánicas del ligamento están determindas por el número, densidad, orientación, diámetros y grado de entre-cruzamientos de las fibrillas.

- La elastina representa sólo un 5% de las macromoléculas pero contribuye en la resistencia a la tensión, la recuperación elástica del ligamento y en la recuperación del patrón ondulado de las fibras colágenas luego de la deformación.

- Los proteoglicanos y las glicoproteínas (fibronectina, laminina) son las otras macromoléculas sintetizadas por los fibroblastos que forman una porción muy pequeña de la matriz. Los proteoglicanos tienen una importante función en organizar la matriz extracelular y las glicoproteínas facilitan la interacción entre las células y la matriz circundante.

D.IRRIGACION SANGUINEA

- El LCA está irrigado predominantemente por sangre proveniente de tejidos blandos (grasa, almohadillas, sinovial).

- El aporte más importante se origina en las ramas ligamentarias de la arteria geniculada medial.

- Los vasos originados en la arteria geniculada medial son abundantes dentro de la membrana sino-vial que cubre el ligamento.

- Unas pocas ramas terminales de las arterias geniculadas medial y lateral inferior también contribuyen al plexo sinovial.

- Los vasos sinoviales arborizan para formar una red de vasos perligamentarios que lo envuelven completamente.

- Los vasos periligamentarios contribuyen a conectar las ramas que penetran al ligamento y anastomosan con los vasos intraligamentarios.

- La irrigación de la unión óseo-ligamentaria realizada por ramas epifisarias de la arteria geniculada medial, contribuyen mínimamente a la vascularización del ligamento propiamente dicho.

E.INERVACION

- Se describe la presencia de fibras nerviosas y receptores sensoriales (órganos de Ruffini, corpúsculos de Paccini y terminales nerviosas libres) a lo largo de todo el LCA (representando el 1% del volumen de ligamento).

- Estos hallazgos anatómicos, unidos a estudios clínicos y experimentales, sugieren un rol propioceptivo del LCA.

H. BIOMECANICA FUNCIONAL DEL LCA

La articulación de la rodilla realiza 3 movimientos de traslación y 3 de rotación. El LCA es un controlador primario de la cinética de la rodilla.

- Butler y col. (JBJS 1980) determinaron que el LCA es el freno primario del desplazamiento anterior de la tibia, proveyendo el 86% de las fuerzas de resistencia. Woo y col. (JOR 1993) observaron que estructuras de tejidos blandos se suman al LCA para esta resistencia. Otros estudios experimentales como el de Piziali (J Biomech 1980) han mostrado que el LCA provee resistencia al desplazamiento medial de la tibia en extensión completa y en 30 grados de flexión.

- Un rol secundario del LCA es la resistencia a la rotación tibial. En extensión de rodilla, esta función es más pronunciada para la rotación interna que para la rotación externa (Lipke et al. JBJS 1981).

Grood y col. (JBJS 1988) reportaron que el LCA actúa como una resistencia secundaria para la rotación varus-valgus en extensión completa.

Makalf y col. (JBJS 1993) determinaron que el ACL actúa como un estabilizador secundario durante la rotación a varo y la rotación interna en extensión en presencia de lesión compleja del ligamento arcuado (ligamento cruzado lateral, ligamento arcuado y polplíteo).

- Wroble, Grood y col. (61) exploraron el rol de estabilizadores extrarticulares en presencia de deficiencias del LCA. Los hallazgos de aumento de la traslación anterior en flexión y rotación y el incremento de la rotación interna a 90 grados fueron observados en lesiones combinadas del LCA y anterolateral. El compromiso combinado de LCA y posterolateral se asocia a mayor traslación anterior en extensión más que en flexión, incremento de la adducción y de la rotación externa en flexión y extensión.

- Haimes, Grood y col. (26) observaron el rol de las estructuras mediales en deficiencias del LCA. Los hallazgos más importantes incluyeron: 1) aumento de la traslación anterior a 30 y 90 grados, 2) aumento de la rotación externa a 90 grados y 3) aumento de la rotación adducción a 15 grados. Esto resultados se incrementaron con la lesión adicional del complejo formado por los ligamentos oblicuo posterior y capsular medial posterior.

III. EVALUACION CLINICA

A. HISTORIA

Los deportistas con rupturas agudas del LCA refieren que la rodilla "se les fue", "se bloqueó" o "hizo ruido" en el momento de la lesión. La hemartrosis aguda se desarrolla en varias horas en un 70% de los casos aproximadamente. Deben considerarse diagnósticos diferenciales como dislocación rotuliana, fracturas osteocondrales y hemofilia A u otros trastornos de coagulación. La incapacidad funcional severa e inmediata se observa en más del 85% de los pacientes, con restricción del rango de movilidad o dolor al movilizar en el 94% de los casos. Sin embargo, la posibilidad de continuar con la práctica del deporte, aún bajar esquiando la montaña no excluye el diagnóstico de lesión aguda del LCA.

Una historia previa de lesión en la rodilla enferma o la contralateral es importante para las comparaciones al momento del examen físico.

La mayoría de las lesiones pueden clasificarse como "de contacto o directas" y "no contacto o indirectas". El mecanismo directo más común es soportando carga en el valgo y rotación externa. En segundo lugar se encuentra la hiperextensión.

Un mecanismo mucho menos frecuente es una carga directa en la rodilla flexionada con ruptura concomitante del ligamento cruzado posterior (LCP).

Los mecanismos indirectos, como los observados en esquiadores, han aumentado su frecuencia en los últimos 10 años.

Speer y col. (54) reportaron recientemente los mecanismos de ruptura del LCA en esquiadores basado en los patrones de lesiones óseas en resonancia nuclear magnética. Ellos proponían que las rupturas del LCA relacionadas con la práctica del esquí parecían ocurrir más frecuentemente con la rodilla en flexión o por rotación violenta de la tibia sobre el fémur.

La contracción vigorosa del cuádriceps con la consiguiente tracción anterior de la tibia proximal por desaceleración súbita al cambiar de dirección puede ser vista en jugadores de básquet o fútbol americano.

Las lesiones aisladas del LCA por mecanismo indirecto pueden verse luego de hiperextensión en jugadores de básquet (rebote) o gimnastas (mal movimiento al finalizar).

B. EXAMEN FISICO

Actualmente se reconoce la importancia terapéutica y pronóstica del diagnóstico clínico de rutura del LCA. Las evidencias indican que frente a una lesión del LCA se debe realizar como mínimo un seguimiento cuidadoso junto a un programa adecuado de rehabilitación de rodilla con o sin reconstrucción del ligamento.

En 1976, Torg introdujo el ampliamente reconocido test de Lachman. Es el indicador más sensible de lesión aguda de LCA con sólo un 1520% de falsos negativos. La maniobra de Lachman se describe según los mm. de desplazamiento como: 1+ (0-5 mm.), 2+ (5-10 mm.), 3+ (>10 mm.) ya sea con un marginal firme (normal) o un tope terminal suave comparado con la rodilla contraria.

Falsos positivos pueden ocurrir con una lesión del LCP y falsos negativos en pacientes con ruptura de menisco en forma de asa de balde, espasmo muscular secundario a derrame articular a tensión o ruptura del cuerno posteromedial.

Recientemente, Adler y col. (1) presentaron una modificación del test que llamaron "maniobra de Lachman a pierna caída". Al comparar con la maniobra de Lachman clásica, se encontró una mayor excursión promedio de 1.8 mm. en pacientes concientes y de 1.4 mm. en anestesiados. Se ejecuta con el paciente en posición supina y la pierna examinada abducida fuera de la camilla con 25° de flexión de rodilla.

Hay muchas modificaciones del test de "pivot shift", incluyendo el test clásico, el Losee, el test en decúbito lateral y el test en flexo-rotación de Noyes. Todos están basados en el hecho que en una flexión muy temprana hay secundariamente una subluxación anterior de la tibia por los cuadriceps y la bandeleta ileotibial (anterior al centro de rotación de la tibia) y con posterior flexión (20-40°) la bandeleta ileotibial (ahora posterior al centro de rotación) reduce la tibia.

Este test está graduado subjetivamente como "cero" (ausente), 1+ (deslizamiento del pivot), 2+ (movimiento del pivot) ó 3+ (bloqueo momentáneo). Falsos negativos pueden apreciarse por rotación interna excesiva o disrupción del LCM asociada (leve alineamiento del valgo con bandeleta ileotibial relajada).

Kim y col. (37) investigaron recientemente la con-fiabilidad del cajón anterior, del pivot shift y el test de Lachman en rupturas de LCA crónicas confirmadas por artroscopía y revelaron un poder predictivo global de 79,6%, 89,8% y 98,6% respectivamente. En casos donde el LCA estaba cicatrizado al LCP los valores cayeron a 68,9%, 63,2% y 89,5% respectivamente.

A pesar de que puedan existir rupturas parciales de LCA, un estudio reciente de Lintner (40) en cadáveres reveló que cuando se seccionaba la rama medial anterior, las lesiones eran clínicamente indetectables por maniobra de Lachman, cajón anterior, pivot shift o KT-1000. En consecuencia es muy probable que las rupturas parciales descriptas clínicamente sean en realidad rupturas completas potencialmente confirmables por artroscopía.

TABLA I 

IV. IMAGENES

La radiografía simple debería ser el primer estudio por imágenes solicitado para descartar otras patologías. La avulsión de la inserción del LCA puede observarse con vistas laterales o del túnel. Frieden (21) estudió radiografías con carga respecto al desplazamiento sagital anterior de la tibia y determinó una diferencia significativa (8.1 mm.) en la rodilla con deficiencia crónica y sintomática de LCA respecto de la asintomática. La fractura vertical (signo capsular lateral) se ve posterior al tubérculo de Gerdy y supero-anterior a la cabeza peronea en vistas antero-posteriores. Hess (31) reportó una incidencia del 9% de este signo con un mecanismo común de flexión de rodilla y rotación interna de la tibia.

Las vistas anteroposterior y posteroanterior con flexión en 45° y con carga se utilizan para descartar un pinzamiento del espacio articular y alineamiento potencial del varo de la rodilla. La vista anteroposterior se puede utilizar también para identificar la morfología del notch intercondíleo.

La resonancia nuclear magnética presenta un valor predictivo global del 95% para las rupturas completas del LCA. En lesiones agudas, se visualizan señales de alta intensidad dentro del ligamento en T2 debido al edema y hemorragia local y un contorno irregular del margen anterior (falta de tensión). Liu y col. (41) calcularon un índice objetivo y reproducible para el diagnóstico de ruptura del LCA basado en la forma del LCP con una sensibilidad del 87% y especificidad del 89%.

En los últimos años múltiples estudios (24, 55, 56) han reafirmado la especificidad de las señales óseas anormales del platillo tibial posterolateral y el cóndilo femoral lateral en asociación con rupturas completas del LCA (> 80% diagnosticadas dentro de las 6 semanas).

Se requieren mayores investigaciones para determinar el significado de las "magulladuras óseas" (bone bruising) en relación a las anormalidades del cartílago articular.

V. HISTORIA NATURAL

A. RUPTURAS COMPLETAS DE LCA

La decisión de cuándo un paciente requiere reconstrucción del LCA necesita del conocimiento de la historia natural de los ligamentos lesionados, los efectos de lesiones asociadas, el rol de la artrosis y la habilidad del cirujano para interrumpir el proceso.

Varios estudios han resaltado la importancia del LCA intacto para 'la funcionalidad de la rodilla: Hoyes y col. (.111JS, 1983) reportaron que un 82% retomaban a alguna forma de actividad física en forma temprana. Presentaban nueva lesión un 35% de los pacientes a los 6 meses y un 51% al año. A los 5 arios sólo un 35% podía participar en deportes de competición, un 50% tenían dolor de moderado a severo y 44% tenían cambios radiológicos compatibles con osteoartritis.

Indelicato y Bittar (CORR 1985) evaluaron retrospectivamente daños intraarticulares en rodillas con deficiencia del LCA y encontraron en agudo, una incidencia de lesiones meniscales de 77% y en lesiones crónicas fue del 91%. Más aún, el daño articular fue observado en 23% de las lesiones agudas y en el 53% de las crónicas.

Hawkins y col. (28) reportaron los resultados de un estudio prospectivo en 40 pacientes con tratamiento conservador y seguimiento promedio de 4 años. El retomo completo a la actividad previa fue posible en el 14% de los pacientes. La reconstrucción quirúrgica secundaria fue necesaria en el 30% de los casos. Los resultados fueron regulares o malos en el 87.5% de los pacientes.

Kannus y Jarvinen (JBJS 1987) reportaron que el 17% de los pacientes con lesiones agudas del LCA tenían lesiones de meniscos asociadas y otro 17% requirió cirugía tardía por problemas meniscales. Luego de 8 arios de seguimiento el 70% de los pacientes tenían cambios radiográficos y sólo el 4% estaba asintomático.

Clancy y col. (11) trataron 22 pacientes en forma conservadora y los siguieron durante 48 meses. Los resultados fueron buenos o excelentes en el 50% de los casos y regulares o malos en el otro 50%.

Pattee y col. (47) encontraron que el 67% de los pacientes con ruptura aguda del LCA presentaban lesiones meniscales. En un seguimiento a 4-10 años, el 60 tenía dolor, 40% presentaba la rodilla inflamada y 65% tenían sensación de inestabilidad (giving way). Sólo un 20% pudo retomar a actividad física sin restricciones. Había signos de osteoartritis en el 65% de las radiografías.

Anderson y col. (2) re-evaluaron a 71 pacientes tratados en forma no-quirúrgica con deficiencia de LCA luego de un seguimiento promedio de 55 meses. Dos tercios de los pacientes referían inestabilidad y 17% requirió reconstrucción secundaria durante el seguimiento. Sólo 41% de los pacientes retomaron al nivel de actividad previo a la lesión y 27% regresaron al deporte competitivo.

Daniel y col. (13) realizaron un estudio prospectivo en 292 pacientes con primer hemartrosis traumática aguda y seguimiento a 5 años. Identificaron 236 lesiones de LCA confirmadas con test manual máximo con KT-1000. En 144 pacientes el test con KT1000 fue intraoperatorio seguido de artroscopía. Sus conclusiones fueron:

- La evaluación con KT-1000 máxima con comparativo > 3 mm es un indicador sensible de ruptura completa del LCA (precisión del 96%).

- El 13% de los pacientes con hemartrosis traumática aguda que fueron clasificados como estables por exámenes instrumentales, se transformaron en inestables durante el seguimiento.

- Lesiones meniscales asociadas fueron encontradas en el 49% de los pacientes con rupturas agudas del LCA, pero no todos requirieron cirugía.

- Ningún paciente reportó cambio de trabajo debido a su lesión en rodilla.

- Previo a la lesión, el 92% de los pacientes practicaba >50 horas anuales de deportes, luego del seguimiento el porcentaje bajó al 50%.

- Dentro de los primeros 3 meses un 19% requirió cirugía.

- La incidencia de lesiones meniscales tardías a los 5 años fue del 20%. Requirieron reconstrucción tardía del ACL un 25% de los pacientes. Los factores relacionados al requerimiento de cirugía tardía fueron: edad, horas de práctica de deportes tipo I y II previo a la lesión y la diferencia en mm del comparativo en el KT-1000 manual máximo.

- La cirugía del menisco se asoció a un aumento en los cambios degenerativos.

- El 90% de los pacientes con reconstrucciones tardías del LCA mejoraron con la cirugía y se incrementaron sus horas de práctica deportiva.

- Hubo menor incidencia de lesiones meniscales secundarias en los pacientes con reconstrucción del LCA.

- Hubo mayor incidencia de osteoartritis en pacientes con reconstrucción del LCA sin cirugía de meniscos.

Drongowski y Woitys (15) revisaron historias de 107 pacientes con deficiencia de LCA confirmada artroscópicamente (no tratados), logrando un seguimiento promedio de 51.7 meses en 99 individuos. - Se presentaron inicialmente con lesiones asociadas 87% de los pacientes: 54% ruptura de menisco lateral, 42,5% ruptura de menisco medial, 59,8% lesiones del cartílago hialino, y 18,9% con lesiones de otros ligamentos.

- Los individuos con lesiones asociadas no mostraron disminución de la habilidad para correr, mientras que aquellos con lesiones en el cartílago hialino presentaron disminución de la capacidad para correr debido a dolor o inflamación de la rodilla.

- Pacientes con lesiones de cartílago hialino presentaron mayores cambios en su estilo de vida que aquellos con lesiones meniscales y fueron más propensos a pobres resultados con programas de rehabilitación sin cirugía.

- Todos los pacientes con rupturas meniscales completas de ACL con tratamiento conservador experimentaron una reducción significativa en su habiliadad para practicar deportes comparado con los niveles previos a la lesión.

Ciccoti y col. (10) revisaron retrospectivamente las historias de 52 pacientes que habían tenido ruptura de LCA entre los 40 y 60 años para determinar los resultados del tratamiento conservador intensivo. A los 7 años de seguimiento 30 pacientes fueron re-evaluados.

- Luego del seguimiento 11 pacientes (37%) habían presentado 13 lesiones nuevas.

- El 97% presentaba una maniobra de Lachman grado II o III y 83% tenía pivot shift positivo.

- El 87% presentó cambios mínimos o radiografías nomales al final del seguimiento.

- La diferencia promedio en KT-1000 con 20 libras fue de 5 mm.

- Los pacientes de mediana edad con rehabilitación y modificación de su actividad tuvieron evolución favorable en el 83% de los casos. Pacientes con inestabilidades combinadas o que intentaban regresar a deporte de competición estaban insatisfechos. Buss y col. (8) recomendaron tratamiento conservador a 55 pacientes consecutivos seleccionados (sedentarios, baja demanda deportiva, mayores de

30 años).

- Luego de un seguimiento a 46 meses, 42% estaban asintomáticos y un 40% presentaban síntomas ocasionalmente.

De los 44 pacientes con actividades deportivas de moderada demanda, 70% estaban en condiciones de continuar.

- La presencia de lesión asociada del LCM no afectó la función a largo plazo.

El 15% de los pacientes eligió reconstrucción quirúrgica tardía.

Los autores concluyeron que en individuos de mayor edad y relativamente inactivos, el tratamiento conservador en lesiones de LCA puede dar resultados satisfactorios, siempre que el paciente acepte una leve inestabilidad y el riesgo de lesiones meniscales.

Keene y col. (36) revisaron la historia natural de rupturas meniscales en 176 pacientes consecutivos con insuficiencia del LCA que se sometieron a reconstrucción en forma aguda (< 6 semanas), subaguda (12 semanas) y crónica (> 12 semanas). Hubo un aumento en la incidencia de rupturas meniscales a medida que la lesión se transformaba en crónica, con aumento significativo de las rupturas mediales (p<0.001) e incidencia constante de rupturas laterales.

Hamer y col. (27) analizaron retrospectivamente a 31 pacientes con lesiones bilaterales indirectas de LCA ocurridas en tiempos diferentes. Estudios con Tomografía Computada demostraron un cóndilo femoral lateral significativamente más ancho que en el grupo de control, sugiriendo una predisposición anatómica en estos individuos. Un aspecto congénito en estas lesiones fue postulado en base a la mayor incidencia en quienes presentan antecedente familiar de lesión del LCA.

B. RUPTURAS PARCIALES DE LCA

Aunque la literatura es más optimista para las rupturas parciales que para las completas, esto es cuestionable dado que la incidencia real de lesiones parciales es desconocida. Los estudios que han correlacionado los hallazgos clínicos con síntomas en

seguimientos prolongados son escasos.

Noyes y col. (JBJS 1989) realizaron un estudio prospectivo en 32 pacientes con seguimiento promedio de 5.5 años. Criterios de inclusión fueron ruptura de menos del 75% de las fibras del LCA y ausencia del pivot shift. Se identificaron tres factores relacionados con progresión a ruptura completa del LCA:

- El tamaño inicial de la ruptura: menos del 25% de las fibras progresaban en el 12% de los casos, 50% de las fibras progresaba en el 50% y 75% de las fibras progresaba en el 86% de los casos.

- Cualquier incremento en el movimiento anterior de la tibia, respecto al examen inicial.

- Episodios posteriores de sensación de inestabilidad.

VI. CONSIDERACIONES QUIRURGICAS

A. TIEMPO A LA CIRUGIA

Aunque ha habido mucho debate respecto al tiempo quirúrgico, varios estudios han documentado los beneficios de reconstrucciones diferidas en lesiones agudas. Los defensores de las reconstrucciones tempranas proponen que los pacientes pueden regresar a la actividad más rápido y el riesgo de lesiones de cartílago o menisco se reduce al realizar actividades con rodillas estables. Frecuentemente es el paciente el que solicita la reconstrucción inmediata porque cree que es la forma más rápida de regresar a sus actividades deportivas.

Wasilewski y col. (60) estudiaron la relación entre el tiempo de la reconstrucción del LCA y la recuperación postoperatoria. Se clasificó a 87 pacientess en agudos, subagudos y crónicos y se los evaluó a los 3, 6, 12 y 18 meses del postoperatorio.

Aunque la estabilidad articular fue similar en todos los grupos, la motilidad postoperatoria y la fuerza del cuádriceps fue significativamente inferior en el grupo agudo en cada intervalo de tiempo. No encontraron diferencias significativas en la incidencia de lesiones asociadas en pacientes que se operaron dentro de los 6 meses de la lesión y no presentaron episodios de inestabilidad recurrente.

Shelboume y col. (AJSM 1991) estudiaron retrospectivamente a 169 pacientes con reconstrucción del LCA. Aquellos pacientes en quienes la reconstrucción se realizó dentro de la primer semana (Grupo I) presentó un significativo aumento de la probabilidad de desarrollar fibrosis articular comparado con los pacientes a quienes se les difirió la cirugía a 21 días o más (Grupo III). A las 13 semanas del postoperatorio, los pacientes del Grupo II presentaron scores en Cybex del 70% y el grupo I sólo un 51%.

Shelboume and Foulk (51) estudiaron 143 pacientes para analizar si la reconstrucción postergada (grupo I, media de 40 días) tenía relación con la fuerza muscular del cuádriceps y con la proporción de deportistas que podían retomar a la actividad respecto a los individuos con reconstrucciones más tempranas (grupo II, media de 11 días).

- El grupo I presentó mejor fuerza muscular a los 2 y 4 meses del postoperatorio.

- Fuerza muscular mínima (65%) en cuádriceps fue alcanzada por el 80% del grupo I y el 53% del grupo II a los 2 meses.

- A los 6 meses el 73% del grupo I y el 47% del grupo II se encontraban en condiciones de regresar a la actividad deportiva de competición (fuerza muscular) cercana al 80%).

- Este estudio demuestra que el cuádriceps recuperó su fuerza más rápido cuando la reconstrucción fue postergada y permitió progresar a rehabilitación deportiva específica precozmente.

- Marcacci y col. (42) investigaron los resultados de reconstrucciones tempranas (< 15 días) y tardías (> 3 meses) utilizando tests clínicos y de laxitud. El seguimiento fue a 5 años con rehabilitación agresiva. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los 2 grupos. Sin embargo hubo una tendencia en el grupo temprano respecto a mejor estabilidad, mejor evaluación clínica y regreso al deporte. Los autores identificaron a la selección de los pacientes como un factor posiblemente relacionado con menores complicaciones postoperatorias (todos eran jóvenes, deportistas, motivados y respetuosos de las indicaciones médicas).

B. LCA Y MENISCOS

La asociación de rupturas de LCA y meniscos está ampliamente reconocida. La reconstrucción del LCA hace recuperar estabilidad y, posiblemente prevenga lesiones meniscales posteriores.

Shelboume y col. (52) estudiaron 173 pacientes a quienes les buscaron dolor en la línea articular dentro de los 8 días de la lesión y luego de la reconstrucción del LCA.

Concluyeron que la presencia o ausencia de dolor en la línea articular en pacientess con rupturas de LCA no es un buen criterio para predecir una lesión meniscal asociada.

Fitzgibbons y Shelboume (AJSM 1995) identificaron varios tipos de lesiones de menisco lateral que podían dejarse in situ en un intento de salvar el menisco, sin que esto aumentara la morbilidad ni requiriera una cirugía tardía. Permaneciendo asintomáticos durantes un seguimiento promedio de 2,6 años. Las lesiones eran: 1) ruptura por avulsión del cuerno posterior, 2) rupturas verticales posteriores al tendón poplíteo y 3) otras rupturas completas o incompletas "estables" (vertical, longitudinal, radial, y anterior vertical).

Tenutta y Arciero (58) realizaron segunda evaluación artroscópica (second look) y reportaron mayor frecuencia de reparaciones de meniscos (90%) en reconstrucciones de LCA comparado con las reparaciones meniscales en rodillas estables por burena función del cruzado (57%).

Jenson (Arthroscopy 1994) observó que en pacientes con inestabilidad persistente luego de una ruptura de LCA no tratada el 46% presentaban nueva lesión pero ninguno de los pacientes con reconstrucción presentaron lesión nuevamente.

C. SELECCION DEL INJERTO

Biomecánica del autoinjerto

Noyes y col. (JBJS 1984) realizaron un experimento clásico para determinar la fuerza de tensión de los materiales utilizados como sustitutos del LCA. Describieron una carga hasta la ruptura de 1.725 N (carga máxima) para el LCA normal con fuerzas de tensión aplicadas paralelas al eje de la tibia.

Woo y Adams (AJSM 1991) reportaron aumento de las cargas máximas (2,160 N) para el LCA con fuerzas de tensión paralelas al eje del ligamento. Encontraron cargas máximas superiores en especímenes jóvenes.

Cooper y col. (AJSM 1993) re-estudiaron el tercio central de injertos de tendón rotuliano. Encontraron mayor fortaleza del injerto hueso-tendón-hueso de lo que se creía previamente.

Brown y col. (AOSSM meeting 1995) demostraron recientemente en cadáveres de ancianos que las propiedades mecánicas del tendón del semitendinoso cuádruple y combinación del semitendinoso doble con recto interno presentaban mayor fortaleza que el LCA normal y los injertos de tendón rotuliano de 10 mm.

Biomecánica de los alloinjertos

Para evitar la morbilidad presentada con los autoinjertos, se introdujeron los alloinjertos como alternativa. Recientemente varios estudios se interesaron por los efectos biomecánicos y los procedimientos de esterilización.

Flahiff y col. (19) observaron que los aloinjertos de tendón rotuliano tienen propiedades mecánicas similares a los mismos autoinjertos en pacientes mayores de 55 años.

Fiedler y col. (17) identificaron un efecto biomecánico dosis dependiente de radiación gamma recibida en alloinjerto de tendón rotuliano. Encontraron que 4 de 7 parámetros biomecánicos se reducían al irradiarlos con 2.0 Mrads. Luego de 3.0 y 4.0 Mrads todos los parámetros se reducían.

Rassmussen y col. (49) expusieron tendón rotuliano a "0" o "4" Mrads de radiación gamma basados en la dosis recientemente recomendadas para esterilizar el virus HIV. Durante el test de carga máxima, la radiación disminuyó la fortaleza linear del injerto un 12% (p < 0.025) y la fuerza máxima un 26% (p < 0.001).

Bechtold y col. (5) estudiaron los efectos sobre las propiedades biomecánicas de alloinjertos de tendones rotulianos humanos de la congelación para almacenamiento y el óxido de etileno para esterilización. Las conclusiones del estudio sugieren que algunas propiedades mecánicas in vitro de los injertos congelados son levemente superiores y que el óxido de etileno no tendría efectos adversos sobre las propiedades mecánicas del tendón.

Alloinjertos y HIV

Buck y col. (CORR 1989) reportaron que el riesgo de contraer HIV es aproximadamente de 1 en 1,667,600 si previamente el donante es testeado para anticuerpos HIV, se revisa la historia médica y social, se evalúan ganglios linfáticos en la autopsia, y se agregan test de antígenos de HIV con otros estudios serológicos.

- Si en banco de huesos local sólo realiza test de HIV y screening médico social, el riesgo de obtener tejidos de un donante durante la ventana serológica es de 1 en 10,533.

- Si se agrega el test de antígenos, el riesgo es de 150,471.

Fiedler y col. (JBJS 1994) irradiaron 6 injertos hueso-tendón rotuliano-hueso proveniente de dadores infectados para destruir el virus HIV. Se necesitaron por lo menos 3.0 Mrads para esterilizar los tejidos según los resultados por PCR (polimerasa chain reaction).

Injertos contaminados

Goebel y col. (23) realizaron un estudio en dos partes para establecer la efectividad de las 3 soluciones

utilizadas en quirófanos para injertos hueso-tendónhueso contaminados.

-En la primer parte, la Iodopovidona y una solución de triple antibiótico (gentamicina, clindamicina y polimixina) fueron 100% inefectivas para evitar el crecimiento de dos especies de stafilococos coagulasa-negativos. El gluconato de clorhexidina al 4% fue un efectivo desinfectante.

- En la segunda parte, el gluconato de clorhexidina fue útil para eliminar 4/5 organismos virulentos excepto Klebsiella pneumoniae en 8 injertos infectados. El agregado de la triple solución fue efectiva en 6 de los 8 casos para eliminar a la Klebsiela.

Parker (ACL Study Group 1994) realizó un estudio similar. En la primer parte los injertos hueso-tendón-hueso se contaminaron con flora del suelo de quirófano y en la segunda parte se sumergió a los injertos en una suspensión contaminada con bacterias.

- En la primer parte, la agitación mecánica con diluciones seriadas (1/10 cultivos positivos) y el lavado pulsatil (2/10 cultivos positivos) fueron superiores a la técnica de inmersión del injerto en antibióticos (5/10 cultivos positivos).

- En la segunda parte, sólo la agitación mecánica eliminó la flora bacteriana en las 10 muestras.

D. LOCALIZACION DEL TUNEL TIBIAL

Las recomendaciones para la localización del túnel tibial se han modificado en los últimos años. Clancy y col. JBJS 1982) recomendaban situar el túnel tibial en forma excéntrica, centrando 5 mm. anterior y medial al centro anatómico del LCA.

Graf y col. (AJSM 1993) realizaron un estudio restrospectivo y concluyeron que la localización excéntrica del túnel tibial en posición anteromedial contribuía al desarrollo de deficiencias de la LCA en flexión y extensión.

Howel y col. (32) postulaban la necesidad de una localización posterior del túnel para evitar los choques de la extensión terminal del injerto contra el techo. Recientemente, el mismo autor (33) identificó una variabilidad considerable entre los pacientes respecto de su extensión máxima de rodilla y la inclinación del techo intercondileo.

Jackson (34) encontró una manera de hacer reproducible la localización del túnel tibial usando cuatro puntos de referencia anatómicos: 1) el cuerno anterior del menisco lateral, 2)1a espina tibial medial, 3) el LCP y 4) el muñón del LCA. La posición anteroposterior se selecciona continuando una línea a lo largo del borde Memo del cuerno anterior del menisco lateral. La elección de la localización del centro medio-lateral del túnel se basa en la porción media de la espina tibial medial y en el centro medial-lateral del muñón del LCA roto.

Bajo visión artroscópica se elige el lugar central del túnel tibial 7 mm. anterior al LCP y adyacente a la espina tibial medial.

Jackson, al igual que Howell sostienen que el túnel tibial debe localizarse posterior y paralelo al techo intercondileo con la rodilla en extensión máxima y, utilizando los puntos de referencia anatómicos, es coherente situar el túnel posteriormente (aproximadamente el 40% de la altura sagital del platillo medial tibial).

Goebel realizó control fluroscópico, utilizando la inclinación de la espina tibial lateral como punto de intersección con el platillo para estimar la localización anteroposterior y la angulación deseada. Goble y col. (22) alertaron sobre los factores que contribuían a una posición del túnel tibial errónea. Demostraron que la densidad ósea relativa de ambas eminencias tibiales medial y lateral pueden causar deflexión anterior de la fresa hacia zonas de menor densidad ósea. Las recomendaciones fueron utilizar una fresa de diámetro uniforme o con cabezal de al menos 24 mm. de longitud para evitar la posición anterior del túnel tibial que podría provocarse con fresas de cabezal corto.

Morgan y col. (43,44) propusieron utilizar una distancia fija desde el LCP como guía para elegir la posición anteroposterior. En flexión de 90⁹, independientemente del tamaño de la rodilla, la distancia desde la inserción distal del LCA a la margen anterior del LCP es constante (7 mm.). Para la intervención artroscópica, determinaron puntos de referencia anatómicos extrarticulares basados en datos clínicos y estufdios en cadáveres. El procedimiento consiste en: 1) crear un túnel con la menor divergencia posible del injerto; 2) maximizar la longitud del túnel y evitar cualquier falta de congruencia entre la longitud del túnel y del injerto; 3) colocar el túnel tibial de tal manera que el ángulo sagital sea paralelo al ángulo del techo del platillo intercondileo en extensión completa.

E. FIJACION DEL INJERTO

Kurasaka y col. (AJSM 1987) realizaron estudios de fijación en autoinjertos de rótula y demostraron que todas las fallas inducidas experimentalmente ocurrían en el sitio de inserción, indicando una debilidad mecánica ligada a la reconstrucción aguda del LCA. Los tomillos de interferencia de 9 mm. demostraron la mayor resistencia a las fuerzas de tensión máxima.

Jackson (Arthroscopy 1993) demostró clínicamente que al menos el 30 % de sus tomillos colocados en forma endoscópica presentaban una divergencia de hasta 15° en el túnel femoral. En su reciente estudio cadavérico (Arthroscopy 1995) reveló diferencias biomecánicas entre los tomillos emplazados en forma paralela o con 3⁹ de divergencia que resultaron estadísticamente no significativas.

Fulkerson (AJSM 1995) encontró que la localización de los tomillos femorales colocados en forma endoscópica con divergencias de sólo 30⁹ presentaban disminución de la fuerza de fijación en forma estadísticamente significativa. Sin embargo, demostraron que la localización de la entrada retrógrada de los tomillos femorales con divergencias de 15⁹ y 30⁹ mostraba disminución de la fuerza en forma estadísticamente significativa comparado con los que tenían 0° cuando se utilizaban tomillos de 7 mm. de Kurasaka.

Brown y col. (AJSM 1993) estudiaron las diferencias en las fuerzas de resistencia a la tracción de tornillos colocados en forma endoscópica y por vía retrógrada a diferentes diámetros (7mm , 9mm.) y longitudes. No encontraron diferencias respecto a la técnica de ingreso, el diámetro, diámetro de la cubierta o la longitud del tomillo.

Sus conclusiones sobre el diámetro de los tomillos fueron confirmadas en otro estudio más reciente de Jackson (Arthroscopy 1995) utilizando técnicas de fijación endoscópica.

Kohn y Rose (38) diseñaron un estudio en cadáveres para analizar los efectos de diferentes diámetros con tomillos de 20 mm. de longitud y la trascendencia de la fijación durante la inserción utilizando una técnica de ingreso posterior. Las conclusiones fueron:

- Los tomillos de interferencia de 9 mm presentaron una fijación más firme comparada con la de tomillos de 7 mm. al utilizar un taladro de 10 mm. de diámetro.

- La fijación tibial se consideró el punto de debilidad mecánico de la reconstrucción del LCA.

- Los tomillos de interferencia de 7 mm. no son recomendables para la fijación tibial en injertos tipo hueso-tendón rotuliano-hueso.

- Los fracasos de los tomillos de 7 mm. pueden reemplazarse por tomillos de 9 mm. sin pérdida de propiedades biomecánicas.

- Finalmente la forma de fijación puede ser utilizada como predictor de estabilidad del bloque óseo, pero no puede ser un indicador de la resistencia del ligamento reconstruido.

Steiner y col. (57) realizaron una comparación de propiedades biomecánicas de varias técnicas de fijación de injertos con tendones rotulianos e isquiotibiales en rodillas de cadáveres de ancianos.

- Demostraron que el injerto con doble tendón de isquiotibiales y recto interno utilizando un doble tornillo presentaba una fijación más firme que el LCA intacto.

- Los tornillos de interferencia no pudieron igualar estos resultados, sin embargo las firmeza de fijación fue sólo levemente inferior al LCA normal y fue estadísticamente no significativa.

- Las fijaciones con suturas fueron inferiores en todos los injertos.

- La resistencia del tendón de isquiotibiales, sin importar la fortaleza de la fijación, fue como máximo un 50 % de la del LCA normal.

Barber y col. (4) realizaron un estudio prospectivo randomizado y multicéntrico para comparar tomillos de interferencia bioabsorbibles de L-ácido láctico versus tornillos mecánicos tradicionales. Los resultados a corto plazo (media de 19 meses) fueron similares en la evolución clínica y radiológica.

G. FISIOLOGIA DEL RECAMBIO

BIOLOGICO DEL INJERTO

Los tejidos biológicos que se utilizan en las reconstrucciones de LCA sufren un proceso de remodelación fisiológica y biomecánica posteriormente al trasplante. Clancy y col. (JBJS 1981) y Amoczky y col. (JBJS 1982) trabajaron con modelos animales y demostraron que a las 4 semanas aproximadamente ocurre la invasión vascular. El injerto queda cubierto por un tejido vascular sinovial (sinovialización) originado en las almohadillas grasas, sinovial y vasos endosteales que penetran el tejido conectivo del injerto desde los túneles óseos. Durante este proceso, el núcleo central avascular del injerto presenta una necrosis isquémica. Luego de las 8 semanas del implante se produce una proliferación de células del huésped (células mesenquimáticas indiferenciadas) que re-colonizan el injerto. Al año, el injerto presenta, un patrón vascular, distribución celular y orientación de fibras colágenas similar al LCA normal.

Amiel y col. (AJSM 1986) estudiaron cómo cambiaban las características biomecánicas propias del injerto a unas similares al LCA nativo. Había un incremento en la concentración de colágeno tipo III y de glicosaminoglicanos. Denominaron a esta maduración de injerto con tendón rotuliano como una nueva "ligamentización" del LCA.

Amoczky y col. (JBJS 1986) demostraron que alloinjertos de tendones rotulianos frescos inducían una marcada respuesta inflamatoria en el huésped que no se desarrollaba con injertos congelados o criopreservados. Estos alloinjertos presentaron cambios de ligamentización similares a los autoinjertos. Meyers y col. (AJSM 1979) demostraron que los injertos sintéticos desarrollaban fatiga antes que se les incorporara suficiente tejido fibroso que permitiera reconstruir un ligamento funcional. Inicialmente hay una disminución de las fuerzas de tensión luego del trasplante pero posteriormente hay un incremento gradual de las mismas hasta la completa remodelación del injerto (pero el injerto nunca vuelve a recuperar su fortaleza pre-operatoria). Rougraff y col. ( AJSM 1993) describieron que precozmente en el posoperatorio (3 semanas) el injerto autólogo rotuliano presenta aumento en el número de fibroblastos viables. En las semanas siguientes, esta población celular crece. Luego de 3 arios, el injerto se organiza con bandas de colágeno a lo largo de las líneas de estres y madura en un nuevo ligamento. Aunque es probable que la reconstrucción sea lo suficientemente fuerte para soportar estres "normal" previo a este proceso, no existen datos de investigación básica suficientes para predecir los límites para soportar estres en este período. Shino y col. (JBJS 1988) evaluaron alloinjertos de tendones rotulianos humanos, encontraron que a las 6 semanas el injerto estaba cubierto por una capa sinovial hipervascular. A los 3 meses, el injerto presentaba numerosos fibroblastos en su interior. A los 6 meses persistía la hipercelularidad pero acompañada de bandas de colágeno alineadas regularmente. A los 18 meses, el injerto mostraba bandas de colágeno correctamente orientadas, y celularidad normal.

Howell y col. (AJSM 1995) estudiaron la irrigación de 45 injertos de isquiotibiales humanos sin fricción (unimpinged) durante los primeros 2 años de implantación. Se utilizó Resonancia Nuclear Magnética con gadolinio para evaluar los vasos sanguíneos del autoinjerto y de los tejidos perilingamentarios.

- El LCA no adquirió una irrigación observable durante el período inicial de 2 años.

- En contraste, los tejidos blandos periligamentarios que rodeaban al injerto estaban ricamente vascularizados al mes.

- Propusieron que la viabilidad del injerto puede depender más de la nutrición por difusión que de la revascularización.

VII. ANESTESIA Y TRATAMIENTO AMBULATORIO

Los avances en la tecnología y las mejores técnicas quirúrgicas han disminuido notablemente el tiempo operatorio y las complicaciones posoperatorias. Todo esto ha permitido la introducción de la cirugía en pacientes ambulatorios como alternativa.

Gatt y col. (AAOS meeting 1996) introdujeron el uso de analgesia previa al estímulo nociceptivo en un estudio randomizado prospectivo comparando placebo con Bupivacaína y Bupivacaína-morfina. Los resultados se midieron utilizando una escala visual análoga para dolor. Concluyeron que la analgesia con Buspivacaína, Morfina y epinefrina intraarticular fue un método efectivo en el control del dolor en estos casos.

Tiemy y col. (59) en un informe restropectivo reportaron 227 pacientes ambulatorios a quienes se realizó un protocolo de manejo del dolor por reconstrucción del LCA. Se los sometió a anestesia general e infiltración con Bupivacaína intraarticular. Se utilizó vendaje comprensivo frío acompañado de Ketoralac y un narcótico Schedule III para el control posoperatorio. Un seguimiento a corto plazo (10 meses) reveló que no hubo reinternaciones por complicaciones atribuibles a la técnica o el protocolo. Kao y col. (35) compararon el control del dolor, complicaciones posoperatorias, tiempo de recuperación y análisis de costos entre 37 pacientes con cirugía de LCA ambulatorios e internados.

- Sólo el 8% de los pacientes ambulatorios creían que debían estar internados para el control del dolor. - No hubo diferencias estadísticamente significativas con respecto a los resultados con escala visual análoga para el dolor.

- La única complicación observada fue un caso de artrofibrosis en un paciente internado.

- El análisis de los costos reveló una disminución de los gastos del 58 % para el grupo ambulatorio. Bach y col. (Arthroscopy 1995) analizaron retrospectivamente en 151 reconstrucciones de LCA consecutivas con un seguimiento de 4 años, comparando los requerimientos de internación entre los sometidos a cirugía de dos incisiones versus la técnica endoscópica.

- Una diferencia estadísticamente significativa se encontró respecto a los días de hospitalización, número total de internaciones, requerimientos de quirófano, gastos por medicamentos, con mayores

costos y tiempos más largos para el grupo con cirugía con dos incisiones.

- La reducción de la carga económica observada para el procedimiento endoscópico correlacionó con la reducción de los días de internación posoperatodos.

VIII. REHABILITACION

Los programas de rehabilitación posoperatoria se han transformado en un aspecto importante en la evolución del paciente con deficiencias del LCA. Un programa de rehabilitación óptimo puede restituir un rango de motilidad normal, retorno rápido de la fuerza muscular del miembro inferior a niveles previos a la lesión, sin producir estres excesivo sobre el injerto.

A.REHABILITACION ACELERADA Shelboume y Nitz (AJSM 1990) reportaron inicialmente sus experiencias con programas de rehabilitación acelerados en 73 pacientes con más de 2 años de seguimiento. Los autores concluyeron que el programa fue más efectivo en reducir la limitación de movimientos (especialmente la extensión de rodilla) y la pérdida de fuerza manteniendo la estabilidad y previniendo el dolor anterior de rodilla que los programas de rehabilitación conservadores.

A pesar de estos resultados y de otros estudios (6), Rubinstein, Shelbourne y col. (AJSM 1995) re-estudiaron los efectos sobre la estabilidad de la rodilla, del logro de extensión completa inmediata luego de autoinjerto con tendón rotuliano. Los resultados sugieren que la restitución y mantenimiento de la hiperextensión articular inmediata no afecta la estabilidad posterior de la rodilla documentada por test manual máximo con KT-1000.

B.EJERCICIOS DE CADENA ABIERTA VERSUS CERRADA

Mientras que los beneficios de la rehabilitación acelerada han sido bien establecidos, existen controversias respecto al protocolo de fortalecimiento óptimo.

Los métodos cerrados (closed kinetic chain exercices) se realizan cercanos a la extensión máxima (0 a 30° de flexión) con el pie apoyado en una superficie y haciendo trabajar la pierna completa. Esto causa compresión de la articulación y supuestamente agrega estabilidad con menores esfuerzos. Además, el estres que soporta el miembro es similar al de soportar el peso del cuerpo con efectos beneficiosos sobre la propiocepción y la prevención de atrofia muscular y ósea.

Yack y col. (AJSM 1993) compararon los efectos de los métodos cerrados versus los abiertos en pacientes con deficiencia de LCA. Encontraron mayor desplazamiento anterior de la tibia (medido con electrogoniómetro) durante los ejercicios abiertos que resultó estadísticamente significativo. Los autores concluyeron que el estres del LCA se minimiza durante los ejercicios cerrados.

Bynum y col. (9) realizaron un estudio prospectivo, randomizado comparando métodos cerrados versus abiertos durante rehabilitación acelerada en pacientes a quienes se les había realizado reconstrucción del LCA. El seguimiento mínimo fue de 1 año.

- El grupo con ejerciccios cerrados tuvo menores diferencias en los valores comparativos en KT1000, menor dolor femoral y rotuliano, mejores escores subjetivos y retomaron más rápido a actividades deportivas previas.

IX. RESULTADOS

A.MORBILIDAD EN EL SITIO DE EXTRACCION DEL INJERTO

Shino y col. (AJSM 1993) realizaron una segunda evaluación artroscópica (second look) comparando los cambios patelo-femorales en 181 pacientes con reconstrucción del LCA con alloinjertos congelados versus autoinjertos con tendón rotuliano. El análisis estadístico identificó al autoinjerto rotuliano como un factor de riesgo para el deterioro articular.

Rubinstein, Shelboume y col. (AJSM 1994) definieron y cuantificaron la morbilidad de extracción de injertos de la pierna contralateral en 20 pacientes. Los autores concluyeron que la morbilidad fue de corta duración y reversible.

Yasuda y col. (AJSM 1995) realizaron un estudio retrospectivo y randomizado en 65 pacientes con reconstrucción de LCA con semitendinoso y recto interno homolateral o contralateral.

Los autores concluyeron que los pacientes con injertos homolaterales tenían menor fortaleza sólo al mes, no había diferencias en la fuerza del cuádriceps y las molestias relacionadas con la actividad en la zona dadora se resolvía en tres meses.

B.RECONSTRUCCION CON LCA AUTOLOGO

Hamer y col. (Arthroscopy 1994) compararon los resultados endoscópicos versus reconstrucciones con dos incisiones en 60 pacientes consecutivos. No

encontraron diferencias significativas funcionales o radiográficas durante un seguimiento a 2 años como mínimo.

Bach y col. (AJSM 1995) revisaron los resultados de artrometrías de 62 pacientes con reconstrucción de LCA con autoinjerto de tendón rotuliano de 2 años de evolución como mínimo. No encontraron relación entre rodillas más estables (diferencias comparativas negativas en artrometría) y la incidencia de contracturas en flexión de rodilla, síntomas dolorosos de rótula, déficit de extensión o índices funcionales >20 % en Cybex.

Cosgarea y col. (AJSM 1995) realizaron un análisis retrospectivo sobre los factores de riesgo asociados con artrofibrosis posoperatoria identificada en 22/188 pacientes (12 %). La incidencia fue menor cuando la cirugía fue postergada por al menos 3 semanas desde la lesión y cuando la extensión perioperatoria fue menor de 10². La edad, el sexo, la flexión perioperatoria y la cirugía de meniscos concomitante no presentaron relación. Cuando se modificó el protocolo a extensión completa y movilidad inmediata, la incidencia de fibroartrosis disminuyó al 3 %.

Aglietti y col. (AJSM 1994) compararon retrospectivamente los resultados de reconstrucciones intraarticulares de LCA con tendón rotuliano o semitendinoso y tendón del recto interno.

Si bien no hubo diferencias en la incidencia de síntomas, los injertados con tendón rotuliano retornaban más frecuentemente a la actividad deportiva, y tenían menor pérdida de extensión.

Los autores seguían recomendando injerto de semi-tendinoso y recto interno en pacientes ancianos, con problemas patelo-femorales previos o con antecedente de injerto rotuliano con mal resultado.

Scaglione y col. (AJSM 1993) reportaron los resultados de un estudio retrospectivo en 50 pacientes consecutivos con reconstrucción del ACL con autoinjerto de pata de ganso en agudfo (media de 9.6 días) y crónico (media de 27.5 días). El grupo agudo presentó mayor reducción del rango de motilidad y el factor contribuyente más importante para evoluciones desfavorables fue la presencia de lesionres meniscales.

Karlson y col. (AJSM 1994) compararon injertos a través del cóndilo (througt-the-condyle) y sobre el tope (over-the-top) femorales. No hubo diferencias significativsas respecto al rango de motilidad, KT1000 o test isocinéticos. De los 64 pacientes estudiados, 55 retomaron a la actividad deportiva previa a la lesión luego de un seguimiento promedio de 2.9 años. 

Good y col. (AJSM 1994) estudiaron prospectivamente a 24 pacientes con reconstrucción del LCA con tendón rotuliano, les midieron desplazamiento tibial antero-posterior durante un seguimiento a dos años. Todos los injertos se fijaron a 20° de flexión. - Los pacientes en quienes el ángulo de fijación de 20⁹ coincidía con el ángulo de distancia mínima de fijación intra-articular presentaron mayor frecuencia de fracasos (>3 mm. de diferencia en el comparativo con KT-1000).

- Pacientes con inserción femoral mayor de 2 mm. anterior al centro de la inserción normal del LCA también presentaron mayor frecuencia de fracasos. - No se encontró correlación entre el desplazamiento anteroposterior y la magnitud de los cambios de distancias de fijación intra-articular.

Glasgow y col. (AJSM 1993) evaluaron retrospectivamente a 64 pacientes con reconstrucciones del LCA temprana (5 meses), y tardía (9 meses), con seguimiento promedio de 46 meses. Los autores concluyeron que el retomo temprano a las actividades físicas vigorosas no predispone a una nueva lesión ni a un resultado a largo plazo menos satisfactorio.

Shelboume y col. (AJSM 1995) estudiaron retrospectivamente a 209 pacientes que participaron en un programa de rehabilitación acelerada con un mínimo de 2 años de seguimiento. Se les realizó diferencia manual máxima con KT-1000. Los autores concluyeron que la rehabilitación acelerada no afecta la estabilidad a largo plazo.

C. RECONSTRUCCION CON ALLOINJERTOS

Sterling y col. (AJSM 1995) reportaron los resultados de 18 pacientes con reconstrucción de LCA con alloinjertos. Observaron fracasos en 6/18 (33 %). Encontraron correlación entre los fracasos y el tiempo de implantación del injerto (528.3 versus 207.3 días). Estos hallazgos indican que una mayor expectativa de vida afecta negativamente la integridad del injerto.

Linn y col. (AJSM 1993) presentaron los resultados en 53 pacientes con injertos frescos congelados de tendón de Aquiles y seguimiento a 2-4 años. Mientras que los resultados clínicos, artroscópicos y biopsias fueron favorables, los resultados radiográficos no. En la mayoría de los pacientes hubo un aumento del tamaño de los túneles óseos femoral y tibial. Se desconoce la etiología y significado clínico de estos hallazgos.

Pritchard y col. (AJSM 1995) identificaron a 79 pacientes con alloinjerto congelado de fascia lata con seguimiento a largo plazo (mayor de 10 años). El 75 % mostraron diferencia mayor de 3 mm. en el comparativo de la evaluación manual máxima con KT-1000. El 77 % participaba en actividades deportivas. Ningún paciente presentó rechazo del injerto y el 6 % reportó episodios de inestabilidad.

Indelicato y col. (AJSM 1994) compararon retrospectivamente diámetros del túnel tibial en 56 pacientes con autoinjerto y 87 pacientes con alloinjertos de tendón rotuliano al ario de la cirugía de reconstrucción del LCA. Los alloinjertos presentaron un agrandamiento del túnel. No hubo correlación entre el aumento del tamaño del túnel y resultados con TK-1000, artrometría o evolución clínica. El significado es desconocido. Posibles explicaciones incluyen una respuesta inmune que determina reabsorción ósea, fuerzas de estres proximales al tomillo de interferencia o una inflamación sinovial dentro del túnel.

D.SUSTITUTOS SINTETICOS

Rading y Peterson (AJSM 1995) reportaron 24 pacientes consecutivos con reconstrucción de LCA con ligamentos artificiales Leeds-Keio y seguimiento máximo de 2 arios. Los resultados revelaron una falta incidencia de rodillas inestables (9/24), 3 pacientes presentaron ruptura del ligamento dentro de los 2 años.

Basset y col. (AJSM 1993) reportaron 40 pacientes con reconstrucciones del LCA realizadas con prótesis de Dacron. Los autores concluyen que se trata de un procedimiento no recomendable por la elevada frecuencia de complicaciones (27.5 %) incluyendo a 5 pacientes con ruptura de ligamento; fracasos funcionales del 47.5 % que se incrementaba al 60 % de fracasos si se agregaban evidencias radiológicas.

E.INESTABILIDADES COMBINADAS Burks y col. (AJSM 1993) analizaron 20 pacientes consecutivos con lesiones combinadas de LCA y LCM. Identificaron que los pacientes con lesiones LCM proximal a la línea articular tenían peor pronóstico respecto a retomar a la motilidad y deberían ser tratados agresivamente para recuperar motilidad en el postoperatorio.

Noyes y col. (AJSM 1995) realizaron un estudio retrospectivo en 46 pacientes con lesión de LCA y ligamentos mediales. El grupo I consistía de 34 pacientes tratados quirúrgicamente por ruptura completa del LCM y ruptura capsular posteromedial. El grupo II eran 12 pacientes con lesión LCM superficial con tratamiento conservador. Todos los pacientes fueron sometiidos a reconstrucción del LCA con alloinjertos.

- Desplazamientos > 3 mm. en KT-1000 presentaron el 59 % del grupo I y 73 % del grupo II.

- La frecuencia de fracasos global fue del 15 % (18 % el grupo I y 8 % el grupo II).

- Los resultados generales fueron: Grupo 1² 58 % excelentes o buenos, 42 % regulares o malos (mayores complicaciones en la movilidad de la rodilla y síntomas patelo-femorales). Grupo II: 91 % de resultados buenos o excelentes y 9 % de resultados malos.

F.ARTROSIS Y RECONSTRUCCION DEL LCA

Dejour y col. (CORR 1994) presentaron los resultados de 44 pacientes con reconstrucción de LCA y osteotomía tibial valguizante por síntomas crónicos secundarios a ruptura de LCA y alineamiento en varo por menisectomía medial previa. Luego de un seguimiento promedio de 3.5 años no había progresión a artrosis, el 91 % de los pacientes estaban conformes y la evaluación clínica era excelente.

Shelbourne y Wilckens (AJSM 1993) estudiaron retrospectivamente a 33 pacientes jóvenes con deficiencia crónica de LCA sintomática y evidencia radiográfica de artritis postraumática. El seguimiento promedio fue de 44.8 meses. Mientras que los resultados indicaron que el procedimiento combinado con rehabilitación acelerada eran útiles para mejorar la estabilidad y disminuir el dolor, los autores sIguen recomendando a los pacientes limitar su actividad deportiva y ocupacional.

G.REVISION DE CIRUGIAS DE RECONSTRUCCION DE LCA

Hoyes y col. (AJSM 1994) reportaron los resultados de los 66 pacientes consecutivos que fueron a controlarse por reconstrucción de LCA con alloinjerto con iendón rotuliano realizado en promedio hacia 42 meses. Los estudios artrométricos y el pivot shift de 57 pacientes revelaron que el 53% estaban en condiciones funcionales, 21% parcialmente funcionales y 26% con falla, a pesar que la mayoría de los pacientes presentaba mejoría en el desplazamiento anteroposterior. Hubo una mejoría significativa en la escala subjetiva. Aquellos que presentaron lesión del cartílago al momento de la cirugía tenían significativamente menores valores que aquellos con el cartílago normal.

X. COMPLICACIONES

A. ARTROFIBROSIS

Paulos y col. (AJSM 1994) evaluaron retrospectivamente a 75 pacientes que desarrollaron síntomas por contractura infrarotuliana durantes un seguimientos promedio de 53 meses.

- Mientras que el tratamiento apropiado puede mejorar el rango de motilidad, la mobilidad funcional residual persiste en muchos pacientes. Esto determina que los escores subjetivos de funcionalidad de rodilla sean sólo regulares.

- Los factores relacionados con resultados regulares o malos fueron: reconstrucción aguda del LCA, múltiples cirugías, manipulación cerrada y desarrollo de patella baja.

Cosgarea y col. (AJSM 1994) presentaron su algoritmo de tratamiento quirúrgico para artrofibrosis de rodilla post reconstrucción del LCA en 37 pacientes con un seguimiento promedio de 3.6 años.

- La flexión mejora del 83 al 97% respecto al lado contralateral. El déficit de extensión mejoró de 14² a 3².

- Sólo 23/37 pacientes (62%) referían resultados funcionales satisfactorios.

- Evidencias radiográficas de osteoartritis, calcificación de tejidos blandos y rótula baja se encontró en el 89, 51 y 9% respectivamente.

Los autores concluyeron que los pacientes que requieren tratamiento quirúrgico por artrofibrosis luego de una cirugía de ligamentos logran una excelente ganancia en motilidad, pero en la evolución funcional y radiológica no se logran los mismos resultados.

Shelboume (AJSM 1994) presentó los datos de 9 pacientes quirúrgicos ambulatorios con artrofibrosis luego de la reconstrucción del LCA. La cirugía fue temprana (dentro de las 2 semanas de la lesión) en 8 pacientes y todos habían sido inmovilizados en flexión en el postoperatorio inmediato. El tiempo promedio a la segunda cirugía fue de 10.4 meses.

- El tratamiento consiste en la resección artroscópica de la cicatriz anterior, notch-plastia y manipulación a rodilla cerrada por yeso en flexión y extensión. Continuaban con serie de yesos diarios en extensión. Continuaban con serie de yesos diarios en extensión hasta lograr extensión completa, mantenida por tablilla bivalvas para extensión nocturna. - Los resultados indicaron rango de motilidad final cercano a lo normal excepto en un paciente. Luego de un seguimiento promedio de 31 meses, ningún paciente refería inestabilidad, todos caminaban normalmente y 7/8 estaban en condiciones de retornar a actividades deportivas.

B. LESION DEL INJERTO

(POR IMPINGEMENT)

Daniel y col. (AJSM 1994) identificaron a 12 pacientes que referían un ruido en la rodilla luego de la reconstrucción del LCA. El ruido era audible, de bajo tono y se presentó durante los 30² finales de una extensión activa (nunca ocurrió durante una extensión pasiva). En la mayoría de los casos, se interpretó como un signo indicador de ruptura del injerto que fue confirmada artroscópicamente.

La lesión del techo intercondileo causado por la localización anterior del túnel tibial, puede comprometer la evolución de la reconstrucción del LCA. Watanabe y Howell (AJSM 1995) reportaron 19 pacientes con esta alteración diagnosticada en una segunda evaluación artrocópica.

- El diagnóstico fue sospechado por el cuadro clínicos (derrame articular, déficit de extensión, inestabilidad recurrente, dolor anterior de rodilla).

- El diagnóstico se confirmaba cuando la porción del túnel tibial era anterior al techo intercondileo femoral en una radiografía panorámica lateral.

- Las lesiones del injertos tenían apariencias artroscópicas muy diversas además de la reportada previamente como nódulo fibroso o lesión ciclopea (cyclops). Los hallazgos fueron: fibras cortadas, remanente de la inserción tibial guillotinado, fragmentación paralela con injerto ininterrumpido, o excursión del material del injerto en la salida del notch.

XL DEFICIENCIAS DEL LCA EN ADOLESCENTES

Se considera que el crecimiento del platillo tibial y la epífisis son los puntos débiles de la articulación de la rodilla. Las rupturas traumáticas completas del LCA en el esqueleto inmaduro de un adolescente se considera raro. Las lesiones esperadas en una fractura de la eminencia tibial por avulsión y separación fisaria. Recientemente, varios investigadores han reportado una incidencia creciente de rupturas completas de LCA en deportistas con inmadurez equelética, posiblemente relacionado con mejores diagnósticos y mayor participación en competición deportiva. La incidencia global parece estar entre 34% (McCarroll AJSM 1988, Lipscomb JBJS 1986). Staniski (JPO 1993) identificó a 15 pre-adolescentes con hemartrosis traumática y encontró artroscópicamente una incidencia de rupturas de LCA del 53%,

el 42% de las mismas eran completas. Mahelic (AJSM 1995) reportó una incidencia del 10% en 21 niños consecutivos con hemartrosis por mecanismo de torción. La incidencia exacta de patología meniscal asociada con rupturas transversas de la parte media del LCA en pacientes inmaduros esquelética-mente parece ser del 50% (Mc Carroll) y col. AJSM 1988, Staniski JPO 1993.

Aunque el resultado final del tratamiento no quirúrgico por rupturas del LCA en la parte media en deportistas con cartílagos de crecimiento abiertos se desconoce, la literatura sugiere que los resultados a corto plazo son favorables (Mc Carroll AJSM 1988, Angel Arthroscopy 1989, Graf y col. Arthroscopy 1992). Varios estudios clínicos y de investigación básica recientes han evaluado el rol de la reconstrucción del LCA por etapas.

Parker y col. (AJSM 1994) reportaron 6 pacientes con ruptura de LCA en la parte media con cartílagos de crecimiento abiertos. Todos tuvieron reconstrucción abierta utilizando tendón de isquiotibiales. El cartílago de crecimiento no fue tocado. Los resultados fueron evaluados luego de un seguimiento promedio de 33 meses.

- Las diferencias en el comparativo con KT-1000 fueron de 3.6±1.9 mm. Estaban en condiciones de retomar a nivel deportivo previo a la lesión 4 de los 6 pacientes.

- Un paciente desarrolló artrofibrosis.

- No hubo lesiones del cartílago de crecimiento.

- A pesar de la estabilidad clínica durante el seguimiento, las resonancias nucleares magnéticas de 5 pacientes mostraban áreas con señales hiperintensas en el injerto lo cual llevó a plantear que el futuro de las reconstrucciones era aún incierto.

Andrews, Noyes y col. (AJSM 1994) reportaron 8 pacientes (edad promedio 13.5 años) a quieness se había realizado reconstrucción del LCA con alloinjerto de tendón de Aquiles o fascia lata ubicados en un túnel tibial de 7 mm. que pasaba a través del cartílago de crecimiento y en una posición femoral "over-the-top". Los resultados fueron evaluados luego de 58 meses, en promedio.

- Los resultados con KT-1000 fueron: 5 pacientes con diferencias entre ambas rodillas <3 mm. y 3 pacientes con diferencias entre 3 a 5 mm.

- Al final del seguimiento todos los pacientes habían cerrado sus cartílagos de crecimiento y no presentaban diferencias de longitud entre ambos miembros inferiores.

- Los resultados fueron clasificados como 6 excelentes, 1 bueno y 1 regular.

UNA BUENA GUIA PARA SEGUIR:

FIGURA 2: ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LAS RUPTURAS
DEL LCA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES.

- Mc Carroll y col. (AJSM 1994) reportó 75 deportistas de competición adolescentes con rupturas de LCA en la parte media y cartílagos de crecimiento abiertas. En 38 pacientes se realizó tratamiento conservador inicial y reconstrucción posterior con tendón rotuliano. En 2 pacientes se realizó reconstrucción intra-articular con tendón rotuliano. En 20 individuos se realizó reconstrucción intraarticular con tendón rotuliano directamente. En los 60 pacientes, ambos túneles (tibial y femoral) fueron realizados a través de los cartílagos de crecimiento abiertos. Los resultados fueron evaluados luego de un seguimiento promedio de 4.2 años.

- De los 60 pacientes, 55 estaban en condiciones de regresar a sus actividades deportivas previas a la lesión.

- No se reportó trastornos de crecimiento, diferencias significativas (>1 cm.) entre ambos miembros inferiores ni deformidades angulares.

- La evaluación manual máxima con KT-1000 demostró que 60/67 pacientes tenían mediciones menor a 5 mm. en el comparativo (51 tenía <3.5 mm. y 6 tenían entre 4-5 mm.). Valores > 5 mm. los presentaron 3 deportistas asintomáticos.

- En 3 pacientes se reportó ruptura del injerto luego un período postoperatorio mayor de 2 años.

- El tratamiento conservador en el deportista adolescente activo con ruptura del LCA fracasó en cada caso por inestabilidad o por patología meniscal. Arnocsky y col. (AJSM 1993) examinaron los efectos del taladro, tejidos blandos y del injerto (fascia lata) sobre cartílagos de crecimiento abiertos en perro. Los cartílagos de crecimiento fueron evaluados radiográfica e histológicamente a las 2 semanas y alos 4 meses.

- Un puente óseo cruzaba el cartílago de crecimiento en todos los animales sin injerto a las 2 semanas del postoperatorio.

- El injerto de fascia lata previno la formación de hueso dentro del túnel en todos los animales injertados, los cuales mantuvieron la anatomía normal del cartílago de crecimiento hasta el final del estudio. - Estos resultados de investigación básica darían base a todos aquellos estudios clínicos que reportaron buena función del cartílago de crecimiento luego de utilizar técnicas intra-articulares en chicos.

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