ARTROSCOPIA | VOL. 2, Nº 4 : 270 | 1995

EDITORIAL

Estimados colegas:

Es mi deseo agradecer a la Asociación Argentina de Artroscopía la oportunidad para expresarme en esta editorial.
Una vez más, nuestra Sociedad, a través del International Spring Arthroscopy Symposium, da muestras de su incesante empuje en tratar de brindar a sus miembros y a toda la comunidad médica la oportunidad de alcanzar el más alto nivel científico. Robert W. Jackson y Rodolfo Carpignano (directores del simposio) junto a los más importantes autores Americanos (J. C. Chow F. H. Fu-D. H Johnson-C. D. Morgan-G. G. Phoelin-E. M. Wolt) han logrado despertar el interés de especialistas nacionales e internacionales, quienes desde distintos rincones del mundo, con sus trabajos y su presencia, jerarquizarán este evento científico. 

Sin lugar a dudas, estas jornadas contribuirán a dar brillo a una especialidad creciente y en fuerte expansión como lo es la artroscopía en nuestro país.

Dr. Aleandro Ranalletta.

Alteraciones del cartílago articular de la rodilla tratamiento por vía artroscópica.

Dr. Imperio Juan Gallo

RESUMEN: Este trabajo, es la experiencia realizada entre marzo de 1988 y febrero de 1992, en el tratamiento de las alteraciones del cartílago articular de la rodilla. Se seleccionaron 637 casos de las 1281 cirugías realizadas, lo que nos refiere un 49,75% del total. Para su tratamiento fueron empleadas diferentes técnicas quinirgicas artroscópicas en 586 pacientes, es decir un 92% de los casos. La edad de los pacientes fue entre 14 y 78 arios, predominando el sexo masculino; con localización en rodillas derechas, preferentemente en el cóndilo femoral interno. Se realizó un seguimiento a distancia de 318 operados, casi un 50% del total y los resultados entre excelentes y buenos, según la tabla de evaluación, alcanza a un 43,70% con un total de 139 pacientes. Se realizaron 37 revisiones, un 6,30%, con diferentes resultados, y se analizan, los posibles descubrimientos tardíos de diagnóstico y el propósito de tratar lo más precozmente esta patología articular.

SUMMARY: This paper is the experience made from march 1988 to february 1992, in the treatment of the alterations of the cartilage articular of the knee. We choose 637 cases of the alterations of the 1281 surgery made, wich indicate a 49.75% of the total.

For their treatment were used diferents artroscopics thecnique in 586 patients, it means a 92% of the cases. The age of the people involove in this treatment were from 14 and 78 years, wich predominate the masculine sex of right knees and with localization in medial condile offemur. We made a pursuit of 318 patients a 49.90%, and the results were from excelent to good according with the evaluation board it gets to 43,70%, with a total of 139 patients. We made 37 revi-tions with diferents results and we analize the possible tardy dicoveries of diagnostic and the purpouse of treat faster this articular pathology.

INTRODUCCION

La alteración del cartílago articular de la rodilla, re-presenta un hallazgo artroscópico importante en el total de las cirugías que se realizan en la práctica diaria, no hallándose a veces muy bien definido el cuadro clínico, ya que es habitual encontrarlo aso-ciado a otras patologías de la rodilla (9). Esto suele enmascarar y a veces confundir la verdadera patología que representa el paciente.

El comportamiento mecánico y funcional, y la fisiopatología fueron estudiadas en profundidad por diferentes autores (8) que aportaron significativos conceptos para poder encarar un tratamiento efectivo de acuerdo a la etiología presentada, pero aún con-tinúan día a día, nuevas investigaciones para desen-trañar el comportamiento del cartilago ante las dife-rentes alteraciones funcionales.

George Machin (24), hace hincapié sobre los proce-sos de cicatrización del cartílago, extrínseco. Por otra parte, Rudolph Lemberg remarca la metaplasia mecánica y funcional que presenta el cartilago cicat^riza, y su predisposición a la artrosis secundaria y precoz.

En cuanto a la sintomatología, John Goodfellow (15, 16) refiere que la lesiones en pacientes de edad avanzada, son menos sintomáticos hasta llegar a estadíos más graves con lesiones irreversibles, mientras que en gente joven los síntomas se exteriorizan tempranamente. Además, hace notar las carencias del cartílago en terminaciones nerviosas y asocia al dolor con una variación del PH del liquido sinovial y a eventual lesiones asociadas.

Paul Ficat (12), toma en cuenta la alteración intrínseca en la nutrición del cartílago y en una minusvalia constitucional, propia de cada paciente.

Justus Pickett (26) y Eric Radin (27), preconizan el máximo esfuerzo para realizar un diagnóstico certero y precoz, y, que de acuerdo a la etiología de la lesión, esta pueda ser tratada en forma integral, para lograr la mayor restitución ad integrum de las lesiones.

MATERIAL Y METODOS

Entre marzo de 1988 y febrero de 1992 fueron realizadas 1281 artroscopías de rodilla, de las cuales presentaban patología cartilaginosa 637, un 49,75% del total.

 

ARTROSCOPIAS DE RODILLA 1281

3/88 a 2/89   165 12,96%

3/89 a 2/90   275 21,46%

3/90 a 2/91   368 28,69%

3/91 a 2/92   473 36,92%

 

Las mismas se presentaron, en diferentes estadíos evolutivos y asociadas a otras alteraciones de la articulación de la rodilla.

Sobre un total de 673 pacientes con patologías cartilaginosa, el sexo masculino predominó en un 70% de los casos, correspondiendo el 30% al sexo femenino, con una variación etaria entre 14 a 78 años.

La patología se distribuyó por edades de la siguiente manera:

 

De 14 a 25 años 63 pacientes 10%

De 26 a 50 años 235 pacientes 37%

De 51 a 78 años 339 pacientes 53%

 

Sólo cuatro pacientes presentaron osteocondritis puras, correspondiendo al grupo de menor edad, 15 años promedio, que fueron las osteocondritis de Konig; (2, 3, 17)

La localización anatómica más común se presentó en la rodilla derecha, y en orden de frecuencia, dentro de la articulación, se localizó de mayor a menor en cóndilo interno, cóndilo externo, meseta tibial externa y vertiente externa de la rótula, (7, 23).

A 586 (92%) se le realizó tratamiento quirúrgico artroscópico, y a los 51 (8%) restantes sólo lavado articular.

 

FISIOPATOLOGIA:

La fisiopatología de esta lesión cartilaginosa, de acuerdo a los diferentes autores, se divide en los siguientes estadíos:

 

EDEMATOSO:

Presenta una extensa separación anormal de las fibras de colágeno en la matriz intercelular, con un aumento del contenido acuoso. La histopatología demuestra, un aumento del grosor del cartílago. Artroseópicamente presenta un aspecto normal, pero al palparlo se halla blando y depresible en la zona de lesión.

 

VESICULAR:

Es el período en el cual, la superficie externa del cartílago comienza a deformarse y a originar una ampolla. Esta, tiene su origen en la separación de las capas más profimdas, produciéndose una verdadera disección que no toma la capa basal. Disminuye el contenido acuoso, el cartflago se endurece y disminuye el espesor.

Visualmente, puede aún simular un cartnago normal, pero a veces se puede identificar la vasícula y palpándola se nota una superficie más fluctuante que la del cartílago normal.

 

 

 

 

FIBRILAR:

La ampolla cartilaginosa sufre múltiples efracciones y pequeños deflecamientos, demostrando mínimas rupturas de la superficie, conservando todavía intacta la capa basal. Esta fibrilación no es uniforme, pues depende de la mayor o menor zona de apoyo en que

se halla la lesión. Con el artroscopio, se observan pequeñas vellosidades que se peinan con el palpador, sintiendo además aumentada la consistencia del cartfiago.

 

 

FISURARIO:

Las vellosidades del período anterior se van uniendo e invaden las capas más profundas, así el cartílago sufre heridas casi irreversibles por destrucción de los condrocitos. Este período demuestra la lucha entre el proceso necrótico y el de neoformación intrínseca. Artroscópicamente se ven profundos valles, con masas móviles que conservan en su profundidad algo de cartilago normal.

 

 

PEDICULAR:

Este estadio representa el final de la lucha por la conservación del cartílago, y la destrucción ya alcanzó la capa basal, quedando sólo adherido al hueso subcondral, por débiles puentes, imposibles de brindar adherencia segura al lecho óseo. La capa basal, se encuentra totalmente destruída. Por artroscopía se observan formaciones que simulan badajo de campana, que son prácticamente desprendidas al tocarlas con el palpador. La caída de alguna de ellas, originan los cuerpos libres.

 

 

EB URNEO:

Es la etapa en que, el hueso subcondral invade la articulación y desaparece el tejido cartilaginoso en las zonas de lesión, lo que hace irrevesible el proceso de reconstitución. A la visión artroscópica se ve hueso expuesto y una superficie dura. Al pasar el palpador sobre ella, se siente un fino raspar contra la superficie lesionada.

 

 

De los estudios solicitados, los informes más certeros al realizar la artroscopía fueron de la resonancia nuclear magnética.

 

 

Técnica quirúrgica

Siempre se realizó en ambiente quirúrgico, con anestesiólogo y en lo posible empleando anestesia local, apoyado por una neuroleptoanalgesia. Se realizaron también bloqueos raquídeos y pendulares y anestesia general, según la patología diagnosticada y la sensibilidad de los pacientes. (5, 6, 22).

Se usaron para todas las cirugías los dos portales convecionales, salvo las sinovectomías, que se agregó el suprarrotuliano extemo. En la gran mayoría de los casos, se realizó compresión del miembro a operar, salvo que lo contraindicara alguna patología previa del paciente. En estos casos, se realizó también una vía suprarrotuliana externa y se usó lavado continuo.

 

 

Todos los pacientes recibieron profilaxis antibiótica y antitetánica de rutina y en todos los casos se reali-zó una internación de por lo menos doce horas.

Al usar la compresión del miembro, en todos los casos se retiró la misma al finalizar la cirugía y se lavó abundantemente la rodilla. se dejó siempre duracaína intraarticular postoperatoria y se indicó crioterapia continua durante las primeras 24 horas. La movilización de la rodilla se indicó rutinariamemente, luego de pasado el período anestésico.

Los tratamientos realizados, variaron de acuerdo a la tecnología del momento y a la patología que el paciente presentaba, así se hicieron curetajes, pulidos y resecciones manuales y mecánicas de las zonas afectadas por métodos motorizados. En los cuatro casos de osteocondritis de Konig, se realizaron perforaciones a lo Priddie. no se practicó ninguna reposición del cartílago lesionado, con tornillos ni clavijas, metalicas o reabsorbibles.

 

CURETAJES	211
REGULARIZACIONES MECANICAS	197
REGULARIZACIONES MOTORIZADAS	159
SINOVECTOMIAS PARCIALES	16
PERFORACIONES A LO PRIDDIE	4
LAVADOS ARTICULARES	61

De todos los lavados articulares (21), la mejoría sin-tomática se extendió entre los 6 y 33 meses de realiza-dos, terminando con cirugía convencional. (13, 19).

 

REEMPLAZO TOTAL DE RODILLA..................   16

OSTEOTOMIA VAR1ZANTE............................ 9

OSTEOTOMIA VALGIZANTE .......................... 23

SLNOVECTOMIAS A CIFI O ABIERTO ............. 3

 

El seguimiento postoperatorio arnoscópioco se realizó a 318 pacientes, en un período que varió entre 7 y 42 meses, con un Follow up de 16 meses.

 

RESULTADOS

Los tratamientos realizados a los pacientes operados y a los que continuaron en seguimiento se grafican en el siguiente cuadro.

La sintomatología clínica que presentaron los pacientes en los controles fue variada y se tomaron en cuenta los siguientes parámetros para evaluar los resultados: dolor, actividad física, analgésicos.

 

 

De los 637 casos tratados, las diferentes lesiones encontradas fueron las siguientes:

 

ARTROSIS   457   71.75%

OSTEOCONDRITIS   59   9.26%

OSTEONECROSIS   44   6.90%

CUERPOS LIBRES   44   6.90%

FRACTURAS OSTEOCONDREALES   29   4.56%

OSTEOCONDRITIS DE KONLK   4   0.63%

 

Se realizaron 37 revisiones, el 6,30% de los pacientes tratados, sin incluir en las mismas los 51 lavados articulares. Las revisiones presentaron imágenes artroscópicas muy variadas, con mejorías parciales en la superficie articular y escasa remodelación cartilaginosa, salvo 3 de los 4 Konig tratados que mostraban una restitución total del cartílago y no presentaban sintomatología clínica. de los 34 pacientes restantes se encontraron:

 

CUERPO LIBRE                                                                         1

MENISCO INTERINO EN ASA DE BALDE                                       1    

MENISCO EXTERNO CUERNO POSTERIOR                                   1

AUMENTO DE LA ZONA DE EROSION Y¡ SINOVITIS REACCIONAL   3

 

DISCUSION

De acuerdo a esta presentación, vemos que el resultado entre excelente y bueno se encuentra en la mitad de los casos tratados. a pesar de ello, estoy convencido que se debe realizar algún gesto quinír-gico en la mayoría de los casos en que un paciente presenta alguna alteración del cartfiago. Fundamenta esto, que al ser la rodilla una articulación de carga, la cual sufre importante stress en la actividad cotidiana, el hecho de no tratarla lleva sistemáticamente con el tiempo a un mayor deterioro de la superficie articular y aumento de la sintomatología dolorosa, no sólo con la actividad, sino aún con el reposo y el sedentarismo (1, 10, 30).

Es para ello que se necesita tener en cuenta las necesidades del paciente, su sinomatología y la precocidad del diagnóstico acertado, usando para ello la experiencia clínica ortopédica y los estudios complementarios necesarios, para poder detectar a tiempo los estadios más precoces de esta patología.

 

 

CONCLUSIONES

Es difícil poder evaluar independientemente el resultado absoluto del tratamiento aplicado, ya que salvo en los 4 Konig, el resto de los pacientes tratados presentaban otras patologías asociadas. Quizá el futuro, con otras técnicas quirúrgicas como LASER, nos permita tener un resultado más satisfactorio de esta alteración articular del cartílago de la rodilla, que se va incrementando por la mayor actividad física de los pacientes y la mayor expectativa de vida. También es de esperar la aparición de algún medicamento que por vía local o general, pueda ayudar a detener el deterioro articular, o por lo menos, remodelar el cartílago articular dallado de la rodilla o de cualquier otra articulación.

BIBLIOGRAFIA

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(*) Para optar a Miembro Titular.

Pasaje Cangaye 387. Cap. Fed. Arg. (1408)

 

Fundamentos anatómicos para la reconstrucción del ligamento cruzado posterior

En un intento de correlacionar los grados de inestabilidad posterior con la anatomía, podemos suponer que el Grado I corresponde a una rotura aislada del L.C.P., que en el Grado II se agrega la lesión de los ligamentos meniscofemorales (Humphry-Wrisberg), o por lo menos uno de ellos; y que en el Grado III además de las estructuras mencionadas, hay una lesión del ángulo posterointerno, del posteroexterno, o de ambos. Vale destacar que en este grado, frecuentemente, encontramos asociada la lesión del L.C.A.

Summary: The recognizion of the surrounding structures of the complex anatomy of the P.C.L., will help the surgeon to properly manage time and sequence when repairing posterior instability.

In an attempt to correlate the degrees of posterior instability with the anatomy, we may infer that Grade I corresponds to an isolated tear of the P.C.L., In Grade II there is, in addition, a meniscofemoral ligaments lesion, or at least of one of them; and in Grade III along with the aboye mentioned structures, there is a lesion of the posterointernal, posteroexternal angle, or of both. It is worth mentioning in Grade III we usually find an A.C.L. associated lesion.

INTRODUCCION

Ias consideraciones anatomoclínicas y de reparación del L.C.P. no son tan abundantes como las del L.C.A. Así mismo, los

trabajos prospectivos y retrospectivos son escasos. Trabajos recientemente publicados sobre el tema (1-2) D.E. Cooper F.H.Fu fundamentan la reconstrucción del L.C.P. en base a las conclusiones anatómicas de F.G. Girgis del año 1975; quien considera que el L.C.P. posee dos haces (anteroextemo - postero interno) y asigna una frecuencia de aparición del 70% par el lig. de Wrisberg y un 60% para el lig. de Humphry.

D.C. Covey - A.A. Sapega (1993) (4) describen al L.C.P. formado por cuatro haces (anterior - medio -longitudinal posterior - oblicuo posterior); con respecto a los lig. meniscofemorales asignan una aparición alterna en el orden del 70%.

C.D. Harner (1994) (5) menciona al L.C.P. constituído por dos haces (anteroext. - posteroint.); pero destaca que el volumen de los lig. meniscofemorales oscila entre el 10% y el 35% del volúmen del L.C.P.

MATERIAL Y METODO

A través de macro y microdisección de 35 rodillas (adultos-fetos a término) hemos estudiado las estructuras anatómicas en cuestión; como así también prestarnos especial atención en centenares de artroscopías tratando de corroborar y aplicar nuestros hallazgos anatómicos de la intimidad del L.C.P. y de los lig. meniscofemorales

RESULTADOS

LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR:

El L.C.P. se extiende desde la cara posterosuperior de la tibia hasta el cóndilo interno del fémur. En una vista posterior, parte de la tibia presentando una dirección de externo a interno, de posterior a anterior y de inferior a superior (figura 1).

El area de inserción tibial mide 13 mm, su longitud es de 50 mm y el area de inserción femoral mide 26 mm

Obsérvese como el L.C.P. se ensancha a medida que asciende hacia el fémur (fig 2), diferenciándose en esta vista dos haces. Un grupo de fibras rectas, tensas, el haz posterointemo (fibras superiores en la foto) y otro grupo de fibras curvas relajadas, el haz anteroextemo (fibras inferiores en la foto). El tercio superior de la rampa tibial sirve de apoyo a este último grupo de fibras (haz externo).

En la vista posteroinferior del fémur (fig. 3) vemos la marcada área de inserción del L.C.P. y los escasos 3 mm que lo separan del cartílago de revestimiento, y como se distinguen tres haces, anteroextemo, medio y posterointemo (fig 4).

Flexionando la rodilla en 90 grados (fig. 5) observamos como el haz anteroextemo se tensa, y se despega de la rampa tibial.

Analizando la rodilla de frente (fig. 6), en flexión de 90-120 grados, la inserción del L.C.P. se extiende desde las 12 horas hasta las 3 horas. Por delante de este observamos al lig. de Humphry y por fuera al L.C.A.

LIG. DE HUMPHRY - LIG. DE WRISBERG: Características Anatómicas.

 

Foto 1: Vista posterior rodilla derecha extension
1: Ligamento cruzado posterior
2: Ligamento de Wrisberg

 

Desde el borde posterior de la cola del menisco externo (fig. 7), parten dos expansiones que abrazan al L.C.P.. La anterior denominada Lig. de Humphry y la posterior, el Lig. de Wrisberg. El ligamento de Humphry es una   estructura constante en el 100% de nuestras disecciones, tanto en el feto maduro como en el adulto. Su grosor es variable en distintos individuos, siendo más voluminoso en los hombres supuestamente atléticos. El ligamento de Wrisberg ha sido inconstante en su hallazgo, encontrándose en un 70%. Algunas veces comparte una doble inserción con la tibia, debiendo denominarse tibiomeniscofemoral. En el resto de nuestra casuística hemos encontrado un haz supernumrario del L.C.P., forma frustra del meniscofemoral (figs. 8-9-10).

DISCUSION

Llevando a la práctica artroscópica este conocimiento, hemos dividido la experiencia en pacientes con el L.C.P. sano (Grupo A) y en pacientes con el L.C.P. roto (Grupo B).

GRUPO "A":

Cuando el L.C.P. está sano, realizando una sinovectomía anterior es fácil encontrar el ligamento de Humphry e individualizarlo del posterior. Mientras que nunca hemos podido reconocer el ligamento de Wrisberg, puesto que está oculto por el L.C.P. y la sinovial.

Hemos completado la experiencia con artroscopía de 70 grados, y algunas veces hemos visto partir desde el borde posterior de la cola del menisco externo, la diferenciación y el nacimiento de ambos haces (lig. de Humphry y lig. de Wrisberg).

Pero no hemos podido visualizar el desarrollo en toda su expansión del ligamento de Wrisberg (en rodillas inestables con rotura del L.C.A.).

 

Foto 2: Corte sagital rodilla derecha extensión 
1: Lig. cruzado posterior. 

2: Log. cruzado anterior (seccionado). 
3: Cápsula posterior.

 

Foto 3: Vista posteroinferior femur izquierdo.

Area de inserción femoral LCP.

 

Foto 4: Corto sagital femur rodilla izquierda extensión. Lig. de Wrisberg seccionado. LCP (sus tres haces)

 

Foto 5: Corte sagital rodilla derecha flexión 90 grados.   

 

Foto 6: Vista anterior rodilla derecha flexión 120 grados.

LCP tenso. Lig de Wrisberg reclinado a posterior.   

1: LCP.  

2: Lig de HUmphry.   

3: LCA.

 

Foto7: Corte sagita/ femur rodilla derecha flexión

90 grados

1:LCP.

2:LCA.

3.Lig. de Humphry.

4:Lig. de Wrisberg.

 

Investigando con vías complementarias, posterointema y posteroextema, hemos observado abundante tejido sinovial, tomando la disección demasiado extensa para realizarla en un acto quirúrgico.

GRUPO B

En este grupo de pacientes, a partir de la resección del L. C. P. roto, el camino para investigar las estructuras meniscofemorales se toma más fácil. En estos casos hemos encontrado que en el Grupo 1 del "Normal Anterior Step-off' (N. A. S. O.), en Rx de perfil de rodilla en 90 grados de flexión, equivalente a 5 mm, los ligamentos meniscofemorales parmanecen intactos.

En el Grado 11, pérdida del N. A. S. O. equivalente a 10 mm, los ligamentos de Humphry y Wrisberg están rotos o por lo menos uno de ellos. En estos pacientes puede haber asociada una rotura del L. C. A.,

En el Grado 111, pérdida del N. A. S. O. de más de 10 mm, están rotas todas estas estructuras y la clínica muestra asociada inestabilidad posterointema, posteroextema o total. Aquí siempre encontramos roto al L. C. A.

 

Foto 8: Vista posterior de rodilla derecha
1: Variedad meniscofemoral del lig. de Wrisberg.
2: LCP.

 

Foto 9: Vista posterior rodilla derecha, flexión 120 grados.

1: Variedad tibiomeniscofemoral Lig. de Wrisberg.

2 LCP.

3: Lig. de Humphry.

 

CONCLUSION

En nuestra experiencia sugerimos que las estructuras denominadas: L. C. P., expansiones meniscofemorales (Humphry-Wrisberg), engrosamiento capsular, ángulo posterointemo, ángulo posteroextemo, deberán ser examinadas con más atención puesto que todavía no están bien delimitadas las áreas para una reconstrucción exacta. Por ejemplo no es la primera vez que la rotura del L.C.P, Grado 1, confunde con una rotura del L. C. A., que en la artroscopía en flexión de 90 grados, éste aparece laxo cuando es tomado el palpador.

El reconocimiento de los ligamento de Huphry y de Wrisberg deben ser respetados al reconstruir el L.

 

Foto 10: Vista posterior rodilla derecha.

Haz supernumerario del LCP (flechas).

C. P., tratando de adoptar una topografía femoral adecuada.

 

Si bien la literatura clásica reconoce al Grado 1 como estadío no quirúrgico, y a los Grados II y III como quirúrgicos no podemos descartar que el Grado 1, en pacientes jóvenes atletas, no se desarrolle una artrosis o que se transforme en un Grado II. Por lo cual debería considerarse su reconstrucción.

 

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(8) Clínica Medicina del Deporte

Pedro Goyena 217 (1424) Cap. Fed. TeL: 923-1242/9830

 

Síndrome de Mal-Alineamiento Rotuliano en adultos

Dr. Adalberto H. Serodino (*), Dr. Ignacio Barga (**), Dr. Ricardo Smirnoff (***)

SUMARIO: El resultado de 20 pacientes con Síndrome de mal-alineamiento rotuliano, de edad avanzada, tratados artroscópicamente en el Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Español de Bahía Blanca, desde 1990 hasta 1993 es la base de esta presentación. El tratamiento consistió en : Lavado profuso de la articulación, shaving y liberación del retináculo externo. La edad promedio de estos pacientes fue 52 años (45-63 años) y el seguimiento de 22 meses, con un rango que osciló entre 36 y 12 meses. Los pacientes fueron evaluados utilizando el Test subjetivo de Kujala el que modificamos para adaptarlo a la edad de los mismos. Se obtuvo un 80 % de buenos resultados en esta primera revisión. Se estudiaron con Rx y T. A. C. axiales de rótula y clasificados según Fulkerson. Todos presentaban mal-alineamiento rotuliano y tenían importante lesión del cartfiago articular grado 3-4 de artrosis. Fueron excluídos de esta trabajo: aquellos cuya edad era menor de 45 años, los que tenían episodios de luxación de rótula y ángulo "Q" mayor de 20 grados y/o desviación del eje y artrosis generalizada de la rodilla. Los resultados obtenidos en esta primera evaluación nos hace concluir que la liberación del retináculo como única intevención es de utilidad para el síndrome de mal-alineamiento rotuliano en adultos con lesiones condrales grado 3-4 que no mejoraron con tratamiento conservador.

SUMMARY: The aim of this work is to show the outcome of 20 patients with malaligment of the patella, performed at the Español's Orthopedics and Traumatology Departament of Bahía Blanca city, since October 1990 till December 1993. In all these patients the technic applied were arthoscopy profused irrigation of the joint with 2-3 liters normal salive solution, shaving and arthroscopic lateral release. The average age of the patients at time of the surgery was 52 years (45 to 63 years). The average follow up period was 22 month (12-36 month). All patients were evaluated pre and postoperatively whith the modified subjetive Kujala's test. Satisfactory result were obtened in 80% in this first study. Preoperative axial views were obtained according to Merchant et al. Xray fims and Computed Tomografhic as well. We used the Fulkerson Scale in the pre and postoperatory. Patients with age<45 years, stage 1-2 chondromalacia, patellar dislocations,"Q" angle bigger than 20 degrees, arthosis which significant signs of bony reaction, osteophytes and subchondral sclerosis, were excluded from this series. Based upon the findings of this study, it was concluded that arthroscopic lateral retinacular release is a reasonable, initial step in the surgical treatment of patellar malaligment in older patients, resistant to conservative treatment.

INTRODUCCION

El dolor anterior de la rodilla motivado por un mal alineamiento rotuliano, es una de las causas más frecuentes de consulta en la práctica de los ortopedistas. Muchos de ellos responden bien al tratamiento conservador. La fisioterapia, el fortalecimiento con ejercicios isométricos progresivos del cuadrfceps, en especial del vasto interno, restricción de las actividades que requieran > 90 grados de flexión de rodilla, el uso de antiinflamatorios y un programa de ejercicios destinado a mantener un buen trofismo muscular, dá un resultado positivo en el 82% de los pacientes estudiados por De Haven y un 93% en los casos de Micheli y Stravisnky, pero todos en pacientes jovenes, No sucede lo mismo en pacientes de edad avanzada y con lesiones condrales grado 3-4 artrosis (Outerbridge), donde ya existe una verdadera osteoartritis, con esclerosis subcondral, osteofitos y alteración del alineamiento de la rótula. Nuestros pacientes fueron tratados por Kinesiología por lo menos durante 5 meses antes de tomar la decisión quirúrgica. El objetivo de la cirugía es relajar la fuerza dominante que tiende a desplazar o inclinar la rótula hacia afuera. Este fin se puede lograr de varias maneras: a) Reducción de la fuerza de tracción lateral mediante la sección del alerón externo (lateral release). b) Reducción de la fuerza lateral en forma indirecta mediante el realineamiento distal del aparato extensor (medialización del T.A.T.) c) Aumentar la estabilidad mediante plicatura capsular interna o descenso del vasto interno y d) combinación de estas técnicas. El "lateral release" como única intervención fué descripta por Willner en 1970 y por Merchant y Mercer en 1974. Los resultados satisfactorios fueron muy diferentes variando desde un 14% (Schonholz) a un 99% (Harwin y Stern) Bentley piensa que se debe a una falta de uniformidad en las clasificaciones y su evaluación post-quirúrgica. En este estudio utilizamos el test subjetivo de Kujala al que modificamos para adecuarlo a la edad de los pacientes.

 

MATERIAL Y METODO

Entre 1990 y 1993 se realizó 30 liberaciones del retináculo externo en personas adultas en el Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Español de Bahía Blanca, fueron tomados para este estudio 20 pacientes cuya patología rotuliana se debía a un mal-alineamiento y eran mayores de 45 años. Fueron descartados los casos de osteoartritis generalizadas, los del ángulo "Q" de más de 20 grados y los que tenían desviaciones del eje de la rodilla. La operación no se indicó en casos de artrosis fémoro-patelar grave con importante osteofitosis lateral y sobretodo cuando existía un osteofito sobre el cóndilo interno, en esos casos una patelectomía fue lo apropiado. El motivo más común de consulta fue el dolor: al caminar, al subir y bajar escaleras, al levantarse de una silla, la sensación de traba y crujidos pararotulianos fueron generalmente referidos. Su sintomatología se manifiestaba desde 24 a 6 meses previos a la consulta: En todos casos fue evaluada la movilidad de la rótula, se tomó la tracción y el "push sindrome". Se marcó el ángulo "Q" que dió un promedio de 14 grados. La edad promedio de los pacientes fue de 52 años (45-63). Hubo predominancia de mujeres 17 casos (85 %) sobre 3 hombres (15 %). se constató hipotrofia cuadricipital en todos los casos. se solicitaron Rx de frente, perfil y axiales de rótula según técnica de^: Merchant a 30 y 60 grados, la altura de la rótula se midió con la técnica de Intall-Salvati. Para la T. A. C. se confeccionó un protocolo que consistía en tra zos transversales a la rótula que se dirigen desde punto medio al borde posterior de los cóndilo femorales con la rodilla en extensión con y sin co tracción del cuadriceps, a 10, 20 y 30 grados de flexión de rodilla. Es de mucha importancia que los cortes estén correctamente dirigidos sino podremos obtener falsas imágenes y por lo tanto mediciones incorrectas.

 

Fig.1: Los cortes tomográficos se dirigen desde el punto medio de la rótula al borde posterior de los cóndilos femorales

 

En los axiales radiográficos y tomográficos se marcó el ángulo e congruencia de Merchant y el de inclinación de Laurin; esto nos permitió usar la clasificación de Fulkerson, correspondiendo 2 casos (10%) al grupo 1C (subluxación sola con grado 3-4 artrosis), 14 (70 %) al grupo 2C (sub-luxación más tilt y grado 3-4 artrosis) y 4 (20 %) al grupo 3C (inclinación sola más grado 3-4 artrosis). En el 20 % de los enfermos su malalineamiento se diagnosticó con la T. A. C. a 10 y 20 grados de flexión y con Rx axiales normales. Para la evaluación pre-op. y post-op. utilizamos el test subjetivo de Kujala al que hemos modificado reiteradamente 3 items (Saltar, Correr y movimientos anormales de la rótula). Se abocó a 6 signos funcionales (Marcha, Apoyo, Claudicación, Escalera, Agacharse y Sentarse), 2 signos subjetivos (Dolor e Inflamación) y 2 signos objetivos (Limitación articular y Atrofia de Cuadríceps). Cada Item cuenta con 3 a 5 preguntas con puntaje de O a 10. El test se lo confeccionó en forma retrospectiva a los pacientes y luego en el post-op. el puntaje obtenido nos permitió determinar la mejoría lograda. No se usó la R. N. M. en ningún caso. Luego de la artroscopía se determinó que en todos existía lesión condral grado 4 (despulimiento del cartílago con exposición del hueso subcondral, artrosis).

 

Técnica quirúrgica

Se utilizó anestesia raquídea a peridural en todos los casos y con manguito hemostático colocado. Usamos una bomba de presión de agua (ARTHROFLU), comenzando con una presión de 9 que descendemos a 6 luego de realizar el L. R. para evitar el exagerado edema de partes blandas. El portal de entrada fue siempre el infero-externo por el cual realizamos la artroscopía diagnóstica. No encontramos lesiones meniscales ni cuerpos libres en ningún caso. El deslizamiento rotuliano lo observamos por el portal supero-externo y realizamos shaving solamente cuando existía desprendimiento de cartfiago. En los primeros 5 casos (25 %) para la liberación del retináculo se usó una micro artrotomía externa con un bisturí de hoja chica realizando el corte de afuera adentro (outside-in). (Fig. 2) En los 5 siguientes (25 %) con un bisturí de corte retrógado (Fig. 3) colocado en el portal inferoexterno y con la óptica en el infero-intemo. Los restantes 10 casos (50 %) usamos electrobisturí. (Fig.4)

El corte se efectuó lo más cerca posible del borde externo de la rótula evitando dañar la rama anterior de la genicular externa, se corta sinovial, cápsula y retináculo llegando hasta arriba a las fibras distales del vasto externo más o menos a 2 cm del polo superior de la paleta. Debemos asegurarnos el completo corte del retináculo considerando completa cuando el signo de Aglietti es postivo (la rótula debe poder inclinarse en un ángulo de 90 grados, mientras su borde interno descansa en el zureo intercondíleo). Antes de soltar el manguito realizamos un lavaje profuso de la articulación con 2-3 litros de solución fisiológica, luego cerramos las pequeñas incisiones con agrafes y colocamos un vendaje algodonado con un apósito sobre la zona de corte y sobre éste una venda elástica comprimiendo. Soltamos el manguito sin colocar drenaje aspiratorio.

 

Fig.2

 

Fig.3

 

Fig.4

 

Post-operatorio

En las primeras 24 horas se indican antibióticos, calmantes, hielo y se comienza con ejercicios isométricos de cuadríceps. La marches

permitida con apoyo parcial y con muletas en el 2² día del post-op.. La primera curación al 3er, día del postop. La primera curación al 3er. día dejando el vendaje compresivo colocado. La flexión de la rodilla llega a los 90² aproximadamente a los 7-10 días. El kinesiólogo debe movilizar prontamente hacia ambos lados la rótula y enseñarle al paciente a hacerlo para evitar adherencias. Un programa de rehabilitación (reeducación del cuadríceps con la rodilla a no más de 20 grados de flexión, carga progresiva del peso del cuerpo, tonificación de isquiotibiales) se debe continuar por lo menos por 3 meses.

 

Complicaciones

En 3 (15 %) de los primeros casos se produjo hemartrosis que se evacúa en los primeros días, en 2 de ellos se debe repetir la punción a la semana. Otra complicación fue la sinovitis residual que en un caso remitió a los 2 meses con fisioterapia continua. No hubo ninguna infección ni lesión de la piel por el uso del electrobisturí.

RESULTADOS

Los pacientes fueron evaluados en un período que varió entre 12 y 36 meses (24 meses de promedio) del post op. Durante este periodo en un caso se debe realizar una osteotomía varizante de rodilla. Se clasifican los resultados comparando el puntaje obtenido por el test de Kujala en el pre y post- op. fueron:

 

EXCELENTES: con un puntaje mayor de 90 BUENOS: entre 80 y 90

REGULARES: entre 70 y 80

MALOS: menos de 70

 

El 80 % de los casos evaluados fueron Excelentes (5 %) y Buenos (75 %), el 20 % restantes aunque obtuvieron alguna mejoría fuerin regulares o malos. La técnica empleada para la liberación o la hemartrosis no modificó los resultados finales.

El puntaje promedio del pre op. fue de 59,7 % y del post de 82.

Los items que más influenciaron en la mejoría del paciente fueron el que evaluaban la Claudicación, Caminar, Escaleras y Agacharse.

Be analizó los resultados teniendo en cuenta el tipo de mal-alineamiento de acuerdo a la clasificación de Fulkerson-Schutzer: los 4 casos del grupo 2 C (sublx más tilt) 10 (71 %) fueron buenos, 3 (21 %) regulares y 1 (8 %) malo, los 2 casos del 1C (sub-lux sola) fueron buenos.

El caso malo es al que se realizó la osteotomía.

La comparación de las mediciones Rx del pre-op y pos-op. no muestran diferencias significativas, se observó en algunos casos mejoríoa del ángulo de inclinación en la T. A. C. post-op. pero nunca modificación de la subluxación.

 

Fig. 5: No se encontró gran diferencia en las Rx Axiales en el Pre-op. y el post op.

 

DISCUSION

Fueron tratados en este estudio 20 pacientes mayores de 45 años de edad, con síndrome de mal alineamiento patelar a los cuales se realizó solamente una liberación del alerón rotuliano externo por vía artroscópica, lavado profuso articular y shaver en algunos casos. Los resultados en la evaluación a 2 años fueron buenos en un 80 % de los mismos. Se trata de pacientes en los que la lesión articular fémoro-patelar era importante grado 3-4 con despulimiento del cartílago y exposición del hueso subcondral en la mayoría. Nuestros resultados no coinciden con otros trabajos presentados sobre el tema, así D. J. Ojivie-Harris (1984) sobre 6 pacientes con osteocondritis obtuvo un 67 % de buenos resultados al año y solamente un 20 % a los 5 años, Grana-Williams (1984) contraindican la operación en adultos, Aglietti (1989) sobre 6 casos da un 17 % de buenos resultados, Simpson-Garret (1984) sobre 9 pacientes un 18 % de resultados positivos igual que Escuderi (1988) sin embargo Merchant-Mercier (1974) relatan 2 pacientes de 62 años con buen resultado, Mercalf (1982) un caso adulto también con buen resultado, R. W. Jackson (1991) sobre 39 rodillas en mayores de 30 años da un 63 % de buenos resultados a los 6 años de evolución. Kettlekamp (1981) y Fulkerson (1987) refieren que en presencia de una osteoartritis se debe hacer algo más que una liberación retinacular, aconsejando un realineamiento distal, nosotros encontramos que esta técnica sola,mejora en una alta proporción a los pacientes y que el objetivo de la intervención es la descomposición externa y no la corrección de la subluxación, que de producirse crearía una nueva incongruencia por la acción del osteofito externo de la rótula y las modificaciones artrósicas del borde superior del cóndilo interno, por lo cual no realizamos en estos pacientes ninguna técnica de realineamiento distal.

 

Fig. 6: Sublx. sin signos artrósicos podemos intentar un realineamiento dista! para centrar la rótula.

 

Fig. 7: Sublx. con signos artrósícos con "adaptación" rotuliana, podremos descomprimir lat. pero no realin. distaL

 

Observemos estas radiografías de una paciente de 64 años con una grave osteartritis fémoro-patelar y que hace solamente 2 años se ve obligada a consultar por dolores en la región anterior de la rodilla. Es evidente en éste caso, por las lesiones que presenta, que debe llevar por lo menos más de 20 años de evolución, y entonces nos preguntamos porqué sus síntomas comenzaron tan tarde, porqué no dolió antes. En nuestra experiencia esta observación es frecuente y pensamos que se produce lo que llamamos "adaptabilidad" de la rótula. Se trataría de un proceso de desarrollo lento por el cual su carilla articular externa, ante un malalineamiento, se va "adaptando", modelando, al cóndilo femoral externo y a pesar de perder su cartílago, de producir esclerosis subcondral le permite pasar muchos arios sin dolor e insuficiencia para las actividades de la vida diaria.

 

Fig. 8: paciente de 64 años, comenzó con dolores hace
solamente 2 años. Como no dolió antes.

 

Fig.9: Esta paciente concurre a consulta y fue operada
de su rodilla derecha, pero fíjense el estado de la
izquierda, con importante artrosis y que no molesta.

 

SI LA RODILLA NO ES MUY EXIGIDA ADAPTABILIDAD ROTULIANA:

LE PERMITE PASAR AÑOS SIN DOLOR

 

También nos preguntamos si la osteoartritis es el estadio final de una condromalacia o debemos diferenciar ambas afecciones Rodin (1979) y Insall (1982) Simpson y Barrett (1984) Goodfellow (1976) diferencian la condromalacia del joven de la lesión verdaderamente osteoartrítica de los adultos, con esclerosis subcondral, osteofitosis y fenómenos quísticos, estado que según Ficat (1977) constituye el tercer período evolutivo de la subluxación rotuliana. Karison (1936) estudió 71 rodillas con osteocondritis rotuliana en la juventud (un caso con 21 años de evolución) y solamente en 7 de ellas se produjo lesión osteoartrftica en la adultez y no muy severa. Nosotros pensamos que puede tratarse de la misma causa etiológica que producida en edad temprana conduce a una condromalacia de rótula, pero no necesariamente a una osteoartrosis. En el adulto estas mismas causas, debido a los cambios físico-químicos, enzimáticos, hormonales del cartílago acompañada de disfunciones por hipotonía muscular, llevan indiscutiblemente a la severa y progresiva lesión degenerativa de la articulación fémoropatelar. Con resopecto a los buenos resultados obtenidos en nuestra serie consideramos que tiene importancia no solamente el efecto descompresivo de la liberación retinacular, sino también el efecto denervador que se realiza en el acto operatorio (Fulkerson 1985) y el lavado profuso de la articulación que con la eliminación de detritus y factor "P" colabora en el resultado.

CONCLUSIONES

Creemos en Base a los resultados obtenidos que la liberación rotuliana, el lavaje profuso de la articulación es un procedimiento válido para el tratamiento del dolor anterior de la rodilla por malalineamiento rotuliano. Los pacientes adultos evidentemente mejoran su sintomatología permitiéndoles realizar las actividades de la vida con mayor soltura; pero sospechamos que el porcentaje disminuirá con los años de acuerdo a estudios de otros autores (R. W. Jackson 1991) A todo esto se le debe agregar la poca morvilidad, y rápida recuperación del paciente.

 

MALALINEAMIENTO
JUVENTUD
CONDROMALACIA

 

MALALINEAMIENTO
ADULTEZ
OSTEOARTRITIS

 

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(••) (••*) Hospital Regional Español de Bahía Blanca Rep. Argentina, Tel/Fax: (091)20744-555479

 

Inestabilidad de hombro Terapéutica artroscópica

Dr. Miguel F. Lapera 

RESUMEN: La artroscopía de hombro nos permite valorar y precisar la anatomía de la articulación glenohumeral. El complejo capsulolabral y sus ligamentos glenohumerales son fáciles de reconocer como así también las variantes normales que suelen confundir y ser confundidas como patológicas. Este artículo describe las variaciones del cuadrante anterosuperior del labrum prestando atención al Complejo Buford. se menciona la clasificación de Snyder como un componente de inestabilidad del hombro y se describe los porcentuales de lesiones encontradas en la glenoides de acuerdo a los estudios de Payne y col. Nos resulta muy útil la Clasificación de Matse'n y Rockwood para las inestabilidades glenohumerales. Se presentan 17 casos de inestabilidades recidivantes de hombro entre los años 1990 y 1994 reparadas artrsocópicamente con el uso de Grapas metálicas y dispositivo Tipo Suretac, en ningún caso se realizó sutura transglenoidea. En un gran porcentaje de los casos fue encontrada lesión de Bankart, como así también Lesión de Hill-Sachs.

Mínimas complicaciones fueron encontradas con un 85% de buenos resultados, 15 % regulares, 2 casos de reluxación fueron vistos y se debió a factores traumáticos.

Dicho procedimiento artroscópico disminuye la morbi-mortalidad pudiendo el paciente retornar a su actividad normal en un breve período de recuperación sin limitaciones importantes en la movilidad .

El objetivo de esta técnica es retensar el desprendimiento del complejo capsulo-labral y lograr la capsulorrafia anterior en su parte media en dirección supero-inferior y poder estabilzar de esta manera el hombro a través de una terapéutica artroscópica.

SUMMARY: The shoulder's arthroscopy let us evaluate the anatomy of the joint's anatomy. The complex labroligamentous are easy know either the normal variants often may be grateful as pathologic. This article reviews the variations of the quadrant anterosuperior specially to the complex Buford, its mentions ratings the Snyders hasn't be done complement the inestability. Betwen 1990-1994, 17 shoulders were trated and repaired by arthroscopy using metalic staples and device Suretac in any cases suture has now suture technique to re-attache labrum linferior glenohumeral ligament. In many the cases find meet Bankart is lesion was find also Hill-Sachs lesion. A few complications were find, 85 % to satisfactoiy results and 15 % fair, two redilocations cases, as the resultas of the traumatics.

The objective of the to make is retain of the dettachment of the complex, to make of the capsulorrafy, previous-middle and direction high-lower, to stability may be fixed the shoulder.

INTRODUCCION

El mecanismo patogénico de la luxación recidivante de hombro es conocida desde hace mucho tiempo.

El complejo labroligamentario y la capsulo anteroinferior está desprendida en el 90 % de los casos. Turkel y Marshal (1) describieron la función estabilizadora estática del LGHAI: Gaspari y col. (2) en estudios repetidos artroscópicos de hombro encontró idénticos resultados donde se demostró que el rodete glenoideo funciona como medio de inserción del LGHAI en el cuello y su avulsión constituía la lesión de Bankart clásica. El desgarro aislado del rodete sin lesión del LGHAI no es indicativo de inestabilidad. La reparación ATC de la inestabilidad de hombro fue bien demostrada por Benedetto, Johnson, Willey, Morgan y Gaspari (3-7), todos estos autores reportan un período breve de seguimiento y con un éxito del 78 % al 100 %. Johnson, Maki y Mathews (8) publicaron un 66 a 85 % de resultados exitosos con la modificación artroscópica de la reparación con Grapa de DU TOIT.

 

Consideraciones Anatómicas

En 1906 Perthes mencionaba que la lesión esencial consistía en el desprendimiento del labio anterior de la glenoides, ya en 1938 en su trabajo clásico Bankart publica sobre luxación recidivante de hombro y reconoce 2 tipos de lesiones agudas, aquellas en que la cabeza humeral atraviesa a la cápsula por el sitio más débil hacia adelante y abajo entre el borde inferior del subescapular y la porción larga del tríceps y en el otro caso es cuando la cabeza se desplaza hacia adelante desgarrando el labio fibrocartilaginoso de casi toda la mitad anterior de la glenoides, la cápsula y el periostio de la escápula. Bost e Inman (8) mencionan una tríada patológica. 1. Desprendimeinto de la glenoides y de la cápsula. 2.

 

Fig. 1: Foramen sublabral en la hora 2 Este Foramen se comunica con el receso Subescapular.

 

Lesión en la parte posterior de la cabeza humeral, Lesión de Hill-Sachs. 3. Fractura del borde anterior de la glenoides.

Cuando estas lesiones existen la cabeza humeral queda sólo sostenida por una cavidad glenoidea que es poco profunda con el agregado de las lesiones del complejo labroligamentario, que al estar desprendidas no oponen resistencia a todo movimiento que lleva a la cabeza humeral a desplazarse hacia adelante.

Moseley y Overgaard (9) realizaron estudios anatómicos y embriológicos y encontraron muchas variaciones en la distribución de los LGH y de los recesos sinoviales anteriores y sostienen que la Lesión de Bankart no es la única causa de inestabilidad.

La articulación del hombro presenta elementos anatómicos que permiten un equilibrio constante, estas estructuras son los estabilizadores estáticos, como el labio anterior de la glenoides, el revestimiento sinovial y los LGH, y por otro lado el fuerte tendón del subescapular en su parte anterior. Willams y Snyder (10) sobre 200 ATC de hombro prestaron particular atención al cuadrante anterosuperior de la glenoides especialmente al complejo labroligamentario.

Las variaciones normales del complejo capsulolabral pueden confundirse como lesiones patológicas. El Foramen Sublabral en la hora 2 del cuadrante anterosuperior que comunica con el receso del tendón del subescapular es uno de ellas, (Fig. 1). Otra variante normal registrada por Morgan y col. (110 en el medio del LGHM se visualiza un CORD LIKE. Sobre estas 200 ATC, 24 presentaban un Foramen Sublabral, 18 demostraban CORD LIKE en el LGHM que se origina en el Labrum anterosuperior y en 3 casos fue visto el complejo denominado BUFORD que consiste en un CORD LIKE en el medio del LGHM cerca del origen de la porción larga del bíceps y una ausencia del labrum, (Fig. 2-3) La presencia del Foramen Sublabral no es indicativo

de patología y puede ser confundido como una lesión de Bankart o Lesión de Nevasier.

Algunos autores revelan que el Labrum de la glenoides está compuesto por tejido fibroso conectivo más que cartílago y esto es confundido por la cápsula y los LGH. Diversos autores mencionan que la función del labrum sirve para juntar los LGH, yHabrermeyer (12) demuestra que ellabrum contribuye a mantener la estabilidad estática glenohumeral a través de la presión negativa intrarticular existente. resumiendo, cuando el Foramen Sublabral está presente existe una alta probabilidad de encontrar un CORD-LIKE en el LGHM y el 1,5 % de esta variable anatómica representada por el complejo Buford lo cual nos llevaría a confundirlas como patológicas y repararlas con grapas u otro dispositivo, obteniendo de esta manera una severa limitación en la movilidad del hombro.

Snyder y col (13) clasifica a las lesiones del LABRUM-ANTERO-POSTERO-SUPERIOR'-< (SLAP) en 4 TIPOS, (Fig. 4).

 

Fig. 2: El complejo Buford: Incluye a Cord-Like en él; L.G. H. M. Ausencia de Labrum en el sector Supero-anterior. Labrum normal en anteco-inferior..

 

Fig. 3: Foramen sublabral. Variable normal del hombro. Se observa Foramen sublabral. Cord Like en el L. G. H. M..

 

Fig. 4: S. L A. P. Clasificación de SNYDER. En 4 tipos..

 

LESION DE BANKART: Separación del LGHAI junto a la glenoides..

 

AVULSION DEL LGHAI-LGHM: Junto a la carátula se observa el tendón del subescapular..

 

LESION DE HILL-SACHS: Hombro derecho, vista   AVULSION DE PERIOSTIO, junto al Complejo

posterior.Ligamentario.

 

A VULSION DE PERIOSTlO, junto al Complejo Ligamentario.

 

Visión posterior "Cord-Like" atraviesa al LGHM.

 

Grapa metálica Lanny Johnson con su impactor.  

 

TABLA I

 

Fig. 5: Diagrama de glenoides y labrum dividido en 5 sectores porcentaje de lesiones en cada sector.

 

 

Fig. 6: TAC hombro derecho observese avulsión del.l! petiostio junto a la glenoides.

 

Fig. 7:Dispositivo Biodegradable Canulado Suretac.

 

Colocación de 3 Suretac en Lesiones combinadas Bankart. S. L. A. P.

 

TECNICA: REPARACION ARTRSOCOPICA DE BANKART. DISPOSITIVO SURETAC

1.  Identificación del labrum y LGHAI en el cuello escapular.
2. Reducción del LGHAI, antes de introducir la guía.
3. Guía introducida y fijando el LGHA junto al labrum.
4. Introducción del SURETAC a través de la guía comprimiendo al LGHAI al cuello escapular.

TIPO 1: DESGARRO DEL MARGEN LABRAL pero se mantiene firme a la glenoides.

TIPO 2: DESGARRO DEL MARGEN LABRAL en el borde superior del labran-biceps.

TIPO 3: DESGARRO EN ASA DE BALDE DEL LABRUM SUPERIOR.

Payne y col. (14) dividen a la glenoides en 5 sectores con el agregado de porcentajes de lesiones encontradas. Fig. 5.

1. SECTOR SUPERIOR 28 %
2. SECTOR ANTERO-SUPERIOR 36 %
3. SECTOR ANTERO-INFERIOR 36 %
4. SECTOR INFERIOR 0 %
5. SECTOR POSTERIOR O %

Nos resulta muy útil la Clasificación de Matsen's y Rockwood (15) para las inestabilidades.

 

T TRAUMATICA                      A ATRAUMATICA

U UNIDIRECCIONAL                M MULTIDIRECCIONAL

B LESION DE BANKART            B BILATERAL

S SURGERY                             I INFERIOR CAPSULAR SHIFI

• MATERIAL Y METODO

Entre Febrero de 1990 y noviembre de 1994 fueron realizadas 17 ATC de hombro con el diagnóstico de inestabilidad recurrentes: 15 correspondieron al sexo masculino, 2 mujeres, 11 hombros derechos e izquierdos. La edad promedio fue de 21,5. En 12 casos se realizó capsulorrafia con grapa metálica según técnica de Lanny Johnson. En 5 casos se colocó dispositivo SURETAC (Acufex Microsurgical Inc. Mansfield M. A.) En ningún caso se realizó sutura transglenoidea.

Estudios complementarios de rutina se realizaron como RX convencionales y Tomografía Axial Computada, observando en algunos casos el desprendimiento del reborde anterior del periostio glenoideo. (Fig. 6). Todos los pacientes presentaron antecedentes de luxación traumática de hombro y los mismos fueron tratados con reducción bajo anestesia general e inmovilización por el término de 3 semanas, todos refirieron por lo menos 6 o más episodios en el año de realización ante el mínimo esfuerzo. Las actividades incluyeron fútbol, basquet, rugby y volley.

 

Técnica quirúrgica

Con anestesia general se coloca el paciente en decúbito lateral con el miembro superior en 60 a 70 grados de abducción y 10 a 20 grados de anteflexión, tracción en el eje que no supere los 4 Kgs, realizamos el examen físico del hombro antes de comenzar la cirugía testeando la inestabilidad.

El abordaje artroscópico utilizado es el posterior tomando como referencia el ángulo posteroexterno en la articulación acromioclavicular 2 cm aproximadamente por debajo e introducimos el instrumental apuntando hacia la apófisis coracoides en sentido anterior. Utilizamos una vía superior accesoria para irrigación a través de una visualización directa mirando hacia arriba y usamos una aguja piloto para establecer la entrada interna al acromio, esta aguja perfora las fibras del supraespinoso. El portal anterior es utilizado para el manejo de los instrumentos accesorios, ésta se localiza por encima del tendón del subescapular, evitando el nervio músculo-cutáneo y la vena cefálica. Este triángulo puede ser reconocido fácilmente teniendo como límite el tendón del bíceps por arriba, el subescapular por abajo y la cavidad glenoidea internamente.

No utilizamos bomba de infusión y la sola irrigación con solución de glicina gravitacional nos fue suficiente. Se realiza la exploración sistemática de la articulación, visualizamos el tendón del bíceps rodete glenoideo buscando desincersiones o cambios degenerativos, examinamos la cápsula palpando los LGH, el receso axilar en busca de osteofitos marginales, cuerpos libres, luego con movimientos de rotación externa e interna observamos la cabeza humeral en busca de lesión de Hill-Sachs y la inserción del tendón del supraespinoso al troquiter. Identificamos los elementos anatómicos LGH, cápsula, reborde glenoideo, y con equipo motorizado y fresas se procede al debridamiento con sinoviotomo

y abrader a fin de realizar la erosión en el borde ^r anterior de la glena y preparar un sitio sangrante a fin de reinsertar las grapas y/o el Suretac en el com- k plejo LGHA y SLAP respectivamente.

Hemos utilizado las grapas metálicas según técnica^-de Lanny Johnson colocándolos en el desprendimiento capsulo-labral, algunos requirieron 1 2 o más grapas.   
El dispositivo SURETAC es un implante absorbentecanulado hecho de polímero poligluconado; sus= dimensiones son 18 mm de largo, 3,2 mm de diámetro, 6,5 mm diámetro de cabeza. La fuerza d retención es similar al DEXON (Dexon, Davis Greck INC, American Cynamid Company, Mana PR USA) y ha sido demostrado experimentalmen que declina rápidamente después del implante de a 4 semanas. Para la colocación se utiliza un taladro canulado, mechas y guías con impactor.

En el caso de una Lesión de Bankart en combinación con una Lesión SLAP se puede utilizar 2 a 3 SURETAC, colocados uno en la posición 11 o'clock, otro en la hora y el tercero en la hora 4 para el hombro derecho, Fig. 7.

Antes de finalizar procedemos a realizar una visión artrsocópica por el portal anterior u observamos la colocación de los implantes asegurándonos de que no migren hacia la articulación.

Posoperatorio con inmovilización durante 4 semanas luego se retira y comienza con ejercicios de péndulo en flexión y rotación interna, movilización activa y pasiva. A los 6 mese se permite realizar actividad deportiva normal, sin embargo se evita realizar todo tipo de deporte que requiera esfuerzo extremo en el hombro como por ejemplo paralelas anillos, levantar pesas etc.

 

Complicaciones

Si bien hoy día las ATC de hombro resulta un elemento valiosísimo para el tratamiento de las lesiones de la articulación, también es sabido que las complicaciones existen y se ven con frecuencia. En un trabajo de Williams Carson (17) sobre complicaciones de hombro se mencionan las siguientes:

1. Extravasación de líquidos.
2. Infección.
3. Fallas de material, rupturas, dobladuras, pérdida o migración de las grapas.
4. Neuropraxia.
5. Impingment por grapas.
6. Inestabilidad recidivante tras la capsulorrafia anterior por grapas.
7. Hemorragias.
8. Fallas de material.
9. Complicaciones arteriovenosas.
10. Fístulas.
11. Distrofia simpática refleja.

En nuestra casuística hemos encontrado la siguientes complicaciones: 1 caso de Neuropraxia por estiramiento del plexo braquial. Se han hecho varias recomendaciones con respecto a la posición y a la cantidad de peso que debe traccionar el hombro, Andrews y Carson (18) recomiendan como posición apropiada 70 grados de abducción y 15 grados de flexión hacia adelante y el peso necesario debería estar entre los 3.5 kg no más de 6.

Quizás la mayor complicación fue relacionada con el uso de las grapas. En primer término muchas de los mismos durante la colocación se doblaban y luego se terminaban de romper. En un estudio de la "Association Arthroscopy of the North America" de 1986 se comprobó que la capsulorrafia artroscópica anterior con grapas tenía el mayor índice de complicaciones con un 5,3 %.

En 1988 el índice de complicaciones fue de 3,6 %. En nuestro caso la complicación resultó del fallo del material, bien es sabido que la colocación de la grapa debe ser exacta con respecto al borde anterior de las glenoides tomando tejido desgarrado e insertándolo al periostio, en el momento de la impactación de las mismas comienza a doblarse, debiendo para esto retirarlas y colocar otra en su lugar.Por lo visto las grapas pueden romperse, soltarse, emigrar y lesionar la cabeza humeral provocando la erosión de la misma.

La visión artroscópica del desgarro del complejo capsulolabral nos resultó fácil, por lo tanto no tuvimos complicación para la inserción de las mismas. Varios autores describen las recidivas de las luxaciones de hombro con el uso de grapas.

Lanny Johmson (19) describió 21 % de recidiva en el lapso de 2 años.

R. B. Hawkins (20) 16 % sobre 50 capsulorrafias con grapas.

L. S. Mathews (21) 25 casos durante 36 meses, 5 fracasos.

D. A. Detrisac (22) revisó 149 capsulorrafias y describió 1 caso de infección, 8 relacionadas con la grapa. La extravasación de líquidos la encontramos en algunas ATC pero sólo nos dificultó en los reparos anatómicos para el manejo de los instrumentos, en todos los casos se reabsorbió dentro de las 24 lis. del pos-operatorio.

No hemos tenido ningún caso de infección intrarticular En un estudio de la "Arthroscopy Association of the North America en 1986 se realizó un estudio sobre 14.329 ATC de Hombro siendo la frecuencia de infección de sólo 0,08 % y en 1988 sobre 1048 ATC el índice dio como resultado el 0,2 %.

RESULTADOS

Los mismos fueron evaluados de acuerdo a los grados funcionales por la tabla descripta por Glasgow ycol.. (23).

Excelente: Capaz de retomar a su actividad sin dolor ni limitación de la movilidad.

Bueno: Capaz de retomar a su actividad con discreta incapacidad y ligero dolor.

Regular: Menor actividad con alguna dificultad, incapaz de jugar por presencia de dolor.

Malo: Incapaz de jugar o retornar a su actividad deportiva por la presencia de dolor y subluxación. Todos los pacientes fueron controlados mensualmente, el seguimiento incluye controles radiográficos y tomográficos. Sólo dos casos presentaron un episodio de reluxación. El primero ocurre durante una práctica deportiva, se redujo bajo anestesia general, luego inmovilizado durante 3 semanas y control en nuestro servicio donde comprobó que el implante no habría sufrido ningún tipo de complicación, solamente fue visto y controlado por consultorio externo y hasta la fecha no presentó ninguna reluxación, como así tampoco dolor ni limitación en la movilidad.

El segundo caso manifestó una reluxación durante un partido de Rugby y se lo trató de manera convencional, pero el seguimiento no fue periódico ya que el paciente dejó de concurrir a la consulta.

Los 15 pacientes recuperaron un rango de movilidad completa en el hombro a la 7 semanas de la cirugía. No hubo complicaciones de infección, ni vasculares, un solo caso de neuropraxia que se resolvió espontáneamente aproximadamente a los 2 meses de operado.

Todos regresaron a sus actividades normales laborales dentro de los 30 días de operado y a las deportivas a los 6 meses aproximadamente: en este grupo el 85% de los pacientes refirieron resultados excelentes ya que podían practicar deportes de contacto que antes no lo podían realizar.

El 15% restante refirió alguna dificultad para la realización de los deportes, encuandrándolos dentro del grupo de los regulares o malos.

DISCUSION

Con la técnica ATC en las inestabilidades e hombro el cirujano puede realizar una visualización completa de la articulación confirmando la anatomía patológica de la lesión. En nuestro caso particular hemos realizado la capsulografia con grapas y dispositivo SURETAC, ya que nos resultó práctico la colocación de los mismos y la curva de aprendizaje fue ganando más aceptación, de técnica sencilla y mínima complicación y bajo costo de los implantes. Hemos realizado el procedimiento de fijación con grapa o Suretac únicamente cuando se comprobó lesión de Bankart.

No describimos en este artículo las suturas transglenoides y reconocemos que el advenimiento de mejor instrumental como así también los avances ATC en lo que se refiere a la fisiopatología de las inestabilidades de hombro estén hoy en día superando esta técnica. La desventaja de ésta es que el implante sufre complicaciones tales como la falla de material y que la colocación no permite error en el primer intento, por la dificultad que resulta para retirarlo. No obstante la comprobación radiográfica de una grapa doblada con un hombro asintomático no fue necesario el retiro de la misma.

Actualmente somos más partidarios de la colocación del SURETAC ya que éste se absorbe rápidamente en un medio líquido. Stephen Snyder está al frente de un equipo de investigación para el estudio de este dispositivo en el tratamiento de las inestabilidades del hombro.

Creemos difícil que puedan resolverse las inestabilidades en los que no existe un sustrato anatómico pasible de reparar.

CONCLUSION

La técnica ATC descripta actualmente es una modificación de la cirugía a cielo abierto y tiene un papel importante en el manejo de las inestabilidades del hombro. El aumento de la visualización y la técnica de microcirugía de la ATC suponen una gran ventaja en el tratamiento de este tipo de patología del hombro. La información que proprciona la visión directa de estas áreas anatómicas no puede obtenerse con otros medios.

Existe una alta incidencia de inestabilidad de hombro en aquellos pacientes que sufrieron en algún momento de su vida un episodio traumático agudo de luxación y que fuera tratada de manera convencional.Además es más significativo en aquellos pacientes de menos de 20 arios. Estudios ATC han permitido evaluar la patología en episodios agudos y han encontrado una significativa lesión de Bankart y de Hill-Sachs. Esto nos alienta a poder encarar esta patología aguda traumática del hombro a fin de incrementar y enriquecer nuestro conocimieto en este tipo de patología para lograr un mejor pronóstico y tratamiento de las inestabilidades del hombro.

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Artritis séptica de rodilla Estadios artroscópicos

Dr. Daniel A. Slullitel

RESUMEN: La artroscopía provocará un gran impacto sobre el tratamiento de la artritis séptica, ya que es una técnica mínimamente invasiva (como una punción) y permite el debridamiento y sinovectomía (como una artrotomía). Por lo tanto, la controversia entre estas dos técnicas parece haber llegado a su fin, y es ahora posible un tratamiento intraarticular de artritis séptica.

Este reporte se halla basado en dieciocho (18) casos recibidos en dos instituciones diferentes .

Luego de la descripción del material, el comentario será enfocado sobre tres puntos diferentes:

1. Etapas de la artritis séptica desde el punto de vista artroscópico.
2. Uso de dispositivo de irrigación-perfusión.
3. Es la inmovilización positiva?

INTRODUCCION

La serie consiste en dieciocho casos de pacientes con artritis séptica de rodilla ocurridos desde 1988 hasta 1993, de los cuales diecisiete eran masculinos y uno femenino.

La edad promedio de los pacientes fue de veintisiete (27) arios (rango 7 a 65 años).

 

Foco asociado

4 artrografías.

1 infección de la región urinaria.

1 infección faríngea.

3 post operatorios: a) tres meses post remplazo de LCA con tendón liofilizado; b) dos a siete días de post operatorios.

1 endoscopía post-úlcera gástrica.

1 herida de rodilla.

6 causas indeterminadas.

No hubo ningún caso de inmuno-deficiencia.

 

Cuadro clínico

Repentino comienzo con temperatura de 38 grados C o más y tumefacción de la articulación sin trauma previo, dolor e impotencia funcional.

En la articulación: cambio de color, tumefacción y aumento de temperatura.

 

Laboratorio:

Sangre: eritrosedimentación de 90 mm de primer hora.

Hemograma: Promedio 10.000.

Prevalencia neutrófila.

 

Punción:

Aspecto purulento.

Mínimo de 25.000 células blancas x ml.

Glucosa: 4 mg% o menos.

 

Etiología:

8 estafilococos aureus; 5 Metilocilino resistentes; 3 no.

1 H influenzas.

1 Peptoestreptococo anaeróbico.

1 Estreptococo Grupo B.

6 No aislados (comprendiendo tres casos con tratamiento de inicio de ATB en otra institución).

Hemocultivo: 30% positivo.

El seguiminto promedio luego de la curación fue de 1 año.

 

MATERIAL Y METODO

Once (11) pacientes fueron tratados en un promedio de cinco días luego del comienzo de los síntomas y siete después de aquel período; adjuntamos uno que no curó en el primer grupo.

GRUPO 1

Dentro de los cinco días del comienzo de los síntomas. Fueron utilizados dos tratamientos diferentes:

1. A cinco pacientes se les realizó una artroscopía de entrada. Un promedio de nueve litros de irrigación de sustancia salina normal fue usado y el debridamiento fue mínimo. Todos los hallazgos fueron documentados y un sistema de irrigación-perfusión fue conectado bajo visualización directa: este fue retirado cuatro días después promedio.
2. En seis pacientes, en el momento de la punción, usamos un trocar para irrigar la articulación con salina normal y utilizamos el mismo trocar para drenar.

GRUPO 2

Luego de cinco días. Este comprende ocho pacientes, uno de fracaso del primer grupo. En estos casos también consideramos otros tres pacientes ya tratados en otros servicios y enviados a nosotros. En todos estos casos ejecutamos una atroscopía para debridamiento y sinovectomía parcial en las áreas de mayor proliferación: nosotros intentamos preservar la sinovial porque los vasos subsinoviales son los que permiten a los antibióticos entrar en la articulación. No fue utilizado ningún dispositivo de irrigación, pero un drenaje fue dejado por dos días.

Ninguno de los pacientes fue inmovilizado por un vendaje de yeso. Una movilización progresiva fue permitida a medida que el dolor calmaba y la deambulación fue autorizada, primero con muletas. En los últimos pacientes utilizamos un movimiento pasivo continuo, método que ahora es standard.

RESULTADOS

GRUPO 1 (TABLA 1)

a) En esta fase, en el momento de la artroscopía una visualización clara no fue posible debido al líquido purulento. El tejido sinovial fue inflamatorio. No existen áreas proliferativas, ni coágulos de fibrina, ni necrosis organizados.

Por lo tanto, el procedimiento consiste en la observación, lavado y debridamiento mínimo y puede ser reemplazado como lo hacemos actualmente por una combinación de punción y lavado.

El tratamiento de la infección fue satisfactorio en los cinco pacientes, sin embargo vimos una infección secundaria por citrobacteria en un paciente. Este caso nos llevó a reconsiderar este procedimiento (ya que el citrobactor es germen de drenajes) el rango de movimiento también fue preservado.

            c.Seis pacientes tratados con punción y lavado.

 

TABLA 2

5 (cinco) pacientes curaron, uno no y fue pasado al grupo 2.

El tiempo promedio desde la admisión a la descarga fue de quince días.

GRUPO 2 (Luego de cinco días) TABLA 3

Siete casos fueron tratados por artroscopía y uno más vino del grupo 1 como dijimos previamente y fueron admitidos por lo menos (cinco) 5 días luego del comienzo de los síntomas con un promedio de 15 (quince) y un máximo retraso de 45. Tres pacientes habían pasado por procedimientos previos fracasados en otros servicios.

En todos los casos vemos una formación de áreas con coágulos de fibrina, necrosis y sinovial hipertrófico que requirió de un cuidadoso shaving, preservando en lo posible vasos subsinoviales.

El tratamiento de la infección fue exitoso para todos los pacientes, pero la restricción de la movilidad fue observada en 3 (tres).

Un paciente con A. R. (0 - 80 grados), un paciente diabético con un retraso de 20 (veinte) días desde el comienzo de los síntomas, y un caso de absceso Brodie previo (0 - 120 grados p).

La razón del por qué evitamos cualquier recomendación concerniente al tratamiento antibiótico es que este debe ser adaptado a la epidemiología del hospital y a la población local, debe estar conducida por infectólogos. No obstante aclaramos:

1. Frecuentemente utilizamos asociaciones ATB's;
2. Intentamos pasar rápidamente a la vía oral dependiendo del germen;
3. Utilizamos no menos de días de tratamiento.

DISCUSION

Nosotros definimos 2 (dos) etapas diferentes:

a) dentro de los 5 (cinco) días desde el comienzo tenemos un tejido sinovial inflamatorio, y un líquido purulento intraarticular, pero no coágulos de fibrina o necrosis en el borde de vellosidades como previamente habíamos sefialado; en esta situación, la artroscopía no es necesaria sino como un removedor de toxinas y detritus (11) el paciente puede ser manejado con una simple punción con irrigación de fisiología y retiro del mismo. Es seguro que si consideramos que debemos ser agresivos por el aspecto clínico de la articulación, procederemos desde el comienzo con artroscopía. b) En casos de tratamiento previo o pasando de los 5 (cinco) días desde el comienzo, una segunda etapa artroscópíca es vista: En este paso la artroscopía es esencial para remover los coágulos de fibrina, necrosis, proliferación y sinovectomía parcial de áreas altamente proliferativas, esto es hecho para permitir un libre pasaje de ATB's. 

Hemos utilizado previamenre en esta serie un dispositivo de perfusión pero debe ser señalado: una sewgunda infección puede ocurrir, como lo hemos reportado. Si utilizamos ATB's intraarticulares, una sinovitis química puede aparecer, además no hay dosaje standard para el uso de ATB's (17). Como Moller lo había reportado, la penetración antibiótica en la articulación séptica es más alta que en las no infectadas, y las concentraciones inhibitorias son logradas en casi todas las drogas. Por ende el dispositivo de irrigación - perfusión no es indispensable, para la eliminación de toxinas y detritus o puede ser logrado con: o bien un lavado - punción o artroscopía. En resumen no hay necesidad del dispositivo.

Ninguno de los pacientes fueron inmovilizados por vendaje de yeso. Creemos en el uso protector de movimiento pasivo continuo, no solamente para aliviar adhesiones (12) sino también para mejorar el drenaje de la articulación.

Hemos tenido un caso, proveniente de otra institución, inmovilizado con vendaje de yeso por cuarenta y cinco días, en el cual hemos visto, en el momento de la artrolisis, bandas fibróticas, depósitos de calcio diseminados, zonas de condromalacia en lugares de presión fémoro - tibial como lo reportado por (1); este paciente sólo logró O - 50 rango de movimiento con una articulación dolorosa.

En nuestra serie las infecciones fueron curadas en todos los pacientes, el rango de movilidad fue perdido parcialmente en los pacientes con un AR previo o absceso Brodie o en el de rechazo o 20 días al tratamiento. Pensamos que esto se debe a la efectividad del uso antibiótico, más el uso correcto de la artroscopía o punción para permitir el paso intraarticular de los ATB's y eliminar detritos o toxinas; y la no inmovilización.

 

 

 

 

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Rosasrio, Pcia de Santa Fe

 

Score de la reconstrucción del ligamento, cruzado anterior con técnica artroscópica

Dr. José Luis Aparicio (*), Dr. Alberto Nou (**), Dr. Francisco Aparicio (***)

RESUMEN: Desde 1990 a 1994 realizamos 166 reconstrucciones del ligamento cruzado anterior, con técnica hueso-tendón-hueso, por vía artroscópica exclusivamente, de las cuales 161 corresponden a hombres y 5 mujeres.

De estas plásticas llevadas a cabo, se evaluaron 44 pacientes, 122 fueron descartados, algunos por no haber concurrido a la citación y otros por no haber cumplido el período mínimo para tal estudio.

Este control se llevó a cabo en pacientes que habían cumplido, aproximadamente, 24 meses de la reconstrución del ligamento cruzado anterior. Todos fueron operados a más de 30 días de la lesión, no se realizaron suturas meniscales, la rehabilitación se basó en un protocolo fijo para todos los pacientes y los resultados obtenidos con evaluaciones subjetivas (Lysholm) y objetivas (KT-1000, IKDC score y CYBEX), mostraron resultados muy satisfactorios. Con Lysholm de 97.8 puntos„ con un mínimo de 85 puntos y un máximo de 100. KT-1000 con una media de 2.29 mm. a 15 pounds; IKDC 59% en A, 41% en B, todos en actividad I o II.

CYBEX evaluó la fuerza muscular máxima en flexión y extensión con disminución de menos del 10% en altas velocidades.

 

ABSTRACT• From 1990 to 1994 we peiformed 166 reconstructions of the anterior cruciate ligament with de technique bone-tendon-bone, via arthroscopy exclusively, which 161 were men and 5 women.

Out of these practices that were carried out, 44 patients were assessed, 122 were put aside for several reasons. Some of them had not medical attendance required and others because they did not complete the mínimum period required for the study.

This study control has been carried out in patients who had fullfilled, aproximately, 24 months after the reconstruction of the anterior cruciate ligament.

All underwent surgery about 30 days after the lesion, they did not make use of meniscal sutures, the rehabilitation was based on a flxed protocol for all the patients and the results were obtained with subjetives (Lysholm) and objetives (KT-1000, IKDC score and CYBEX) scores showed excellent to good results. With Lysholm score the results reached a mínimum of 85 points and 100 maximum KT-1000 score 2.20 mm. to 15 pounds; IKDC 59% in A and 41% in B, all in activity which raged from I to:

Cybex score assessed muscular strenght in flexion-extension which slowed to less then 10% in high speed.

MATERIAL Y METODO

Durante los últimos 20 arios hemos tratado rodillas que, lesionadas por esguinces, en un alto porcentaje, volvían con síntomas. Con el devenir del conocimiento comprendimos cuál era el motivo de este fracaso en el diagnóstico y tratamiento. El conocimiento de la fisiopatología, la correcta interpretación mecánica del déficit, nos acerca al primer gran capítulo, que fue el de "inestabilidad de rodilla". Quizá con el aporte de un signo de valor como como el "Pivot Shift", que nos demostró que faltaba el "gran coordinador de la rodilla", el ligamento cruzado anterior. Dejamos de lado aquellas técnicas con un alto índice de fracaso, especialmente las extraarticulares, y comenzamos a realizar la plástica que nos ocupa en este estudio.

De 1990 a 1994 se realizaron 166 reconstrucciones artroscópicas de ligamento cruzado anterior. De éstas, 161 fueron varones y 5 mujeres, descartando 122 por no concurrir al control citado o no tener el tiempo de operado suficiente para su evaluación.

44 pacientes son los que se controlaron con 2 años, aproximadamente, de su intervención, como mínimo, 43 fueron hombres y sólo una mujer.

Los deportes practicados fueron fútbol el 58%, tenis el 12%, rugby el 8 % y otros el 22%, según cuadro. (PRIMER DEPORTE) Como actividad de segunda instancia, tenemos 33% que no practicaban ningún deporte, fútbol el 21%, paddle el 16% y otros el 30% según el cuadro. (SEGUNDO DEPORTE)

Comentario: No se realizó sutura meniscal en ningún caso. Como detalle importante, más del 50% tenían 2/3 de lesión de menisco interno, en general en asa de balde.

 

 

Técnica quirúrgica

La técnica que realizamos para la reconstrucción del ligamento cruzado anterior es la de RosenbergAndrews- Uribe con injerto hueso-tendón-hueso rotuliano por vía artroscópica.

Paciente con anestesia peridural, en decúbito dorsal, con la rodilla en flexión de 90 grados y sostenida por una muslera, aproximadamente 20 cms por encima del borde superior de la rótula. Utilizamos desde el principio manguito hemostático.

El diagnóstico de la lesión del ligamento cruzado se realiza con artroscopía que nos permite confirmar el diagnóstico previo, ver las lesiones asociadas, como lesiones meniscales o lesiones condrales y el tratamiento de las mismas.

La extracción del injerto se realiza a través de una incisión mediana continua de aproximadamente 3 a 4 cms sobre el tendón rotuliano, de 1 cm de ancho se toman un taco proximal, a nivel de la rótula, de 2,5 cm de largo por 1 cm de ancho y un taco distal tibial de las mismas dimensiones. La disección del tendón rotuliano se hace con instrumental romo, para evitar la sección de las fibras. La toma de los tacos se hace con sierra oscilante.

La preparación se lleva a cabo en forma minuciosa, haciendo que las medidas de los tacos óseos pasen a través de los cilindros de 10 mm de diámetro, que va a ser el tamaño de la mecha que se va a utilizar para los túneles femoral y tibial.

El tiempo intraarticular comienza con la preparación del espacio intercondfieo, despegando las partes blandas que están adheridas a la cara interna del cóndilo externo, al techo del espacio intercondíleo y con el aparato motorizado, se van resecando todas las partes libres. Con cureta se t amplía el espacio intercondfieo para que el neoligamento no roce contra sí mismo y a la vez que se identifique bien el "over the top", primer punto de referencia para el túnel femoral.

Se realiza el túnel tibial, con guía en la inserción del ligamento cruzado anterior a nivel tibial "landmark" o mojón anatómico del resto del ligamento cruzado anterior lesionado, tratando de irse lo más posterior posible, teniendo como referencia el ligamento cruzado posterior. El ángulo de la guía es de 55 a 60 grados con respecto a la meseta tibial interna.

Constatamos el alambre guía en buena posición, I retiramos la guía y procedemos a pasar la mecha canulada de 10 mm de diámetro, que es el tamaño con el que se trabaja generalmente y a posteriori una de 10.5 mm.

Realizado el túnel tibial, buscamos la isometría en cuanto a la posición del hemitúnel femoral. Para ello utilizamos el isotac, que nos va a dar la posición del ligamento lo más cercano al punto isométrico, generalmente bien posterior, teniendo en cuenta que tenemos como referencia la pared posterior del cóndilo femoral.

Colocamos un alambre guía, e insertamos en el mismo la mecha canulada de 10 mm de diámetro, haciendo el hemitúnel de aproximadamente 2.5 cros. de adentro hacia afuera. Confirmamos la buena posición del hemitúnel femoral y procedemos a implantar en el mismo el injerto huesotendón-hueso, al que le hemos colocado en el taco proximal - que corresponde a la rótula-, un alambre de Kischner tipo "Loli Pop" según describe Lanny Johnson, el que nos servirá para introducirlo dentro de la articulación. En el taco distal, que es el taco tibial- realizamos dos pequeños orificios, a través de los cuales pasa el hilo Ticrón 5 que va a servir para hacer el amarre distal o la tracción final para el anclaje tibial.

Procedemos a posicionar el ligamento penetrando con el mismo y empujando a través del alambre de Kischner por el túnel tibial.

Procedemos a posicionar el ligamento penetrando con el mismo y empujando a través del alambre de Kischner por el túnel tibial.

Ubicado en su lugar, efectuamos el amarre proximal del taco, colocando un alambre guía en el espacio, entre el taco y el cóndilo femoral, fijando con un tornillo canulado de 7 mm por 2.5 mm.

La introducción del tomillo de fijación proximal se realiza a través del portal medial o, sino a veces también, a través del espacio que ha quedado cuando hemos resecado la lonja del tendón rotuliano buscando el mayor paralelismo.

Constatamos la isometría del mismo haciendo flexo- extensión de la rodilla y observando el desplazamiento del tendón dentro de la articulación y, a su vez vemos si hay roce o no, a nivel de la pared lateral o del techo del espacio intercondfieo.

Controlando que todo esté en condiciones, procedemos a la fijación distal del injerto huesotendón-hueso, si el taco quedara dentro del túnel tibial, un tornillo de interfase o si el taco queda largo, por fuera del túnel tibial labramos un canal en la cara tibial y lo fijamos a través de un tornillo cortical por el cual pasamos los hilos de fijación o grapa según el caso.

Cierre por planos, se dejan dos drenajes, uno intraarticular y otro extraarticular que se retira a las 24-48 horas y se coloca una férula de inmovilización transitoria.

Vendaje elástico compresivo.

Retirado del drenaje, se levanta con muletas pudiendo deambular con carga parcial y es dado de alta al día siguiente.

COMPLICACIONES

Intraoperatorias

Ruptura del injerto    1 caso

Atrapamien^- to alambre guía

del tornillo canulado    3 casos

Posoperatorias

Ciclops síndrome    2 casos

Parálisis CP externo transitoria   3 casos

Roce en la escotadura (reintervenidas)   3 casos

Hemartrosis    1 caso

Extracción del tornillo distal    3 casos

REHABILITACION

El método de rehabilitación es similar el descripto por Douglas Jackson en su libro.

1² Semana: Movilidad activa-pasiva con férula de quita y pon, carga parcial con muletas o bastones canadienses.

2º Semana: Idem. Se retiran puntos. Ejercicios deco-contracción de antagonistas.

3² Semana: Marcha de paralelas, efectuando ejercicios de estimulación visual del esquema corporal frente al espejo. Férula de quita y pon. apoyo completo asistido.

4² Semana: Se retiran bastones y se deja férula por dos semanas o más.

2² Mes: Lograda la movilidad completa se comienza marcha en cinta ergométrica con espejo para estimular la regulación del esquema corporal durante la marcha.

3² Mes: Entre el segundo y el cuarto mes se comienza trote en cinta y espejo. Ejercicios isocinéticos. Natación.

4² Mes: Trote. Ejercicios isoquinéticos con soporte "antishare" para evitar stress del neoligamento.

5² Mes: Trabajo de campo, traslado de balón, saltos pequeños, sensación de tiempo y espacio. Natación. Trote de velocidad media. Bicicleta.

6² Mes: Idem más saltos y cambios de frente bruscos. Velocidad 70%. Piques cortos, traslados de balón, ejercicios de reacción, ejercicios isoquinéticos.

7² y 8 Meses: Práctica de deportes de contacto de acuerdo al perfil personal.

Vida normal asistida hasta el año, donde liberamos al paciente para su vida normal.

 

RESULTADOS

Para evaluar los resultados obtenidos con lam presente técnica, hemos utilizado un protocolo fijo que proponemos como modelo.
1) Score de
LYSHOLM
2)IKD C
3) KT-I000
4) CYBEX330

 

 

 

Comentario: A pesar de ser un índice de alta utilización a nivel internacional, consideramos que es una evaluación subjetiva que sólo tiene relación con actividades de la vida diaria. No contempla actividades de esfuerzos o deportivas. No cuenta con valoraciones objetivas, es un índice de comparación.

 

METODOS DE EVALUACION

• Score de LYSHOL
• ProtocoloIKDC
• KT - 1000
• CYBEX 330 Evaluación insocinética

 

1) Score de LYSHOLM 

Los 44 pacientes controlados nos dieron un resultado cercano a 100 media 97.8, índice de confianza de 95% con una máxima de 100 y un caso de 85 puntos.

 

 

 

2) IKDC

Este estudio se realizó en los 44 pacientes teniendo en cuenta los 8 ítems que figuran en el cuadro, obteniendo un resultado muy satisfactorio, ya que 26 pacientes (59%) NORMAL, 18 pacientes (41%) CASI NORMAL y no hubo casos con resultados ANORMAL ni SEVERAMENTE ANORMAL.

 

Comentarios: en un índice objetivo-subjetivo de evaluación unificado por la ESKA UY AOSMM, donde se forma el nivel más alto de exigencia física previo a la lesión consideran la variables en 4 grupos A- B - C - D - en actividad 1 - 11 - 111 y se encasilla el ítem de menor valor que se forma como grupo de determinación final.

Habrá que esperar los resultados a largo plazo, considerados para el control, más de cinco o diez arios.

 

3) KT - 1000

KT - 1000 Artrometría de sencilla utilización que mide el índice de desplazamiento pasivo anterior o posterior de la tibia sobre el fémur y que además, puede damos el índice de complacencia articular y el desplazamiento activo por contraccóin cuadricipital.

Tiene como limitación el actuar en un solo plano, puede compararse lado sobre lado, índice pre y posoperatorio.

 

 

 

4) CYBEX

Se efectúa una evaluación con un equipo de ejercicio isocinético marca CYBEX 330, este examen se lleva a cabo, teniendo en cuenta el pico de fuerza y la capacidad de trabajo y la relación agonistaantagonista, se tomaron dos velocidades: a 60² por segundo y a 180² por segundo, intentando medir dos franjas de función, esto es a velocidades baja y media.

Comentario: en el análisis del esquema resultante vemos una disminución de la relación agonistasantagonista en altas velocidades, con un incremento de la actividad de los músculos flexores logrando el efecto deseado de sinergia con el ligamento cruzado anterior.

 

 

 

Se obtuvo a los 60 y 180 grados un pico de torque en líneas generales conservado o con ligero déficit, en relación a la pierna sana, del orden del 5%, más intensificado durante la velocidad media a 180 grados.

En cambio en la fuerza del pico a velocidades baja, a 60 grados, el déficit fue insignificante, de 2 o 3 grados.

Comentario: el torque máximo logrado en esta evaluación es prácticamente similar en la pierna intervenida, respecto de la normal.

análisis profundo de los resultados a corto plazo. Creemos en esta técnica de reconstrucción del ligamento cruzado anterior con un implante de alta resistencia y biocompatibilidad por ser autólogo que intenta darle a la rodilla su status inicial que, desde el punto de vista mecánico y funcional representa la anatomía original.

La metodología del tratamiento tiene algunas particularidades a saber:

1. Las lesiónes fueron provocadas, en su gran mayoría por deportes de contacto, que tienen especial relación con la población que nos toca atender.
2. Se ha tenido como principio fundamental, no intervenir rodillas en período agudo.
3. No se suturaron meniscos, implicando que la evolución a largo plazo puede ser modificada.
4. Los injertos en todos los casos fueron autólogos, con inserción del hueso rotuliano a proximal, por considerarlo de mayor calidad que el tibial, su disección tendinosa fue roma, que permite paralelismo entre sus fibras.
5. Consideramos la rehabilitación como un punto crítico, en especial en aquellos ejercicios de fortalecimiento de cuadríceps, donde el "stress" que sufre neoligamento está en relación directa a la resistencia de la carga de oposición por la distancia de la tibia, lo que provoca un deslizamiento anterior tibial. En nuestros protocolos se utilizó el "Johnson Antishear" que anula el efecto deslizantey además se trabajó especialmente en flexores de rodilla.

 

En cuanto a la evolución en general, con los cuatro métodos aplicados, los resultados obtenidos fueron altamente satisfactorios, pero también tenemos que decir que en el resto no evaluado (122) hemos tenido entre el arlo y medio de operado, tres casos de ruptura de implante lo cual nos hace plantear la realidad con absoluta prudencia.

Seguimos la evolución internacional de las investigaciones respecto a los Allograft y elementos sintéticos, pero tenemos, en la actualidad, los cuidados respecto al camino a seguir, aunque estemos conformes.

En cuanto al trabajo total, de la misma manera que el pico de torque máximo, se observa un aumento del disbalance entre uno y otro durante el movimiento a velocidad media, no llegando al 10% menos que el lado normal.

Comentario: consideramos despreciable el déficit a alta y mediana velocidades, pero es un elemento a tener en cuenta en futuras evaluaciones, en la relación con la coordinación agonistas-antagonistas de la carrera y a la posibilidad de lesiones musculares.

DISCUSION

Observando los primeros resultados a corto plazo, el IKDC nos muestra una proyección altamente positiva que nos entusiasma en su indicación, pero que conociendo los fracasos anteriores, con otras técnicas a largo plazo, creemos necesario hacer un análisis profundo de los resultados a corto plazo.

Creemos en esta técnica de reconstrucción del ligamento cruzado anterior con un implante de alta resistencia y biocompatibilidad por ser autólogo que intenta darle a la rodilla su status inicial que, desde el punto de vista mecánico y funcional reprsenta la anatomía original.

 

 

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Diagnóstico y tratamiento de la  condromalacia de la rótula

Prof. Adj. Dr. Arturo O caño Sahores (*), Dr. Ricardo Scaramuzza (*), Dr. Leonardo M. Tacus (**),  Dr. Pablo Kobrinsky (**), Dr. Julio A. Chiappara (***), Dra. Beatriz M. Maccione (****)

RESUMEN:

Presentarnos nuestro concepto sobre la condromalacia de rótula ubicándolo desde el punto de vista anatomopatológico y por edades.

Describimos las alteraciones del aparato extensor por los desequilibrios musculares, el valor del Vasto interno, las mediciones angulares, el ángulo Q, las alteraciones rotulianas en su morfología, ubicación y tamaño, las incongruencias patelofemorales, la relación lesión rotuliana con las inestabilidades ligamentarias.

El estudio clínico radiológico, los diagnósticos diferenciales y por último la terapéutica:

a.Conservadora

b.Artroscópica.

c.Convencional

que la experiencia de este grupo multidisciplinario vuelca en este trabajo.

 

INTRODUCCION 

ETIOPATOGENESIS DE LA CONDROMALACIA

El término condromalacia fue utilizado por primera vez por Büdinger en 1906, para describir una entidad clínica, que él creía de origen traumático, en la que había encontrado reblandecimiento y fisuraciones en la superficie articular de la rótula.

Desde entonces numerosos autores han dirigido su atención sobre esta patología rotuliana y las numerosas denominaciones que se han usado para definirla han tenido en cuenta consideraciones de orden anatomopatológico, patogénico o terapéutico como subluxación, mala posición, báscula, hipertensión o hiperpresión externa, deseje, etc. no dejando siempre en claro el concepto de que en todos los casos se trata de una entidad anatomoclínica caracterizada por lesiones degenerativas del cartílago rotuliano, más frecuente en los sujeto jóvenes, determinados por un desequilibrio anatómico y funcional de la rótula. (1, 2, 3, 4, 5, 9, 12, 16, 20, 25, 26, 27).

Normalmente, al iniciarse la flexión de la rodilla, la rótula sufre una leve desviación hacia el lado externo, determinada por la línea de tracción del cuádriceps hacia arriba y afuera. Una vez ingresada en la tróclea condílea, la rótula se centra y no sufre desplazamientos laterales por la acción combinada y equilibrada de los componentes capsulares y ligamentarios, de la congruencia articular entre tróclea y rótula y por acción tensora del cuádriceps.

La alteración de uno o más de estos factores es habitualmente interpretada como la iniciación del proceso degenerativo en el cartílago rotuliano, pero todos coinciden en aceptar que la causa principal es un desequilibrio funcional en los movimientos de la rótula. (2, 9, 7, 20).

 

Asimetría de los alerones rotulianos

Para Ficat (9) la causa del desequilibrio rotuliano se encuentra en la retracción y esclerosis del alerón externo. de esa manera se establece un síndrome de hiperpresión externa, en el cual la rótula queda como rotada sobre su eje longitudinal hacia el lado externo, con su cresta medial haciendo de bisagra en su movimiento de báscula. Mansat y colaboradores interpretan, por lo contrario, que el desequilibrio primitivo sea debido a su aflojamiento de los elementos capsuloligamentarios internos, lo que permitiría la lateralización rotuliana, y la retracción del alerón externo no sería sino un elemento secundario y no constante. En todos los casos, la congruencia articular fémoro rotuliana se evidencia sólo en los primeros grados del movimiento de flexión, especialmente con el cuádriceps en contracción (25, 27).

 

Deseje de aparato extensor

La no tan frecuente anomalía de la tuberosidad de la tibia, que aparece como desplazada hacia el lado externo, determinaría también una desviación lateral en la inserción del tendón rotuliano, con lo cual los elementos integrantes del complejo "cuádriceps - rótula - tendón rotuliano - eje de la tibia", adoptaría un aspecto que Trillan define como de "bayoneta". En efecto, en un plano frontal, la rótula se encuentra como vértice de un ángulo músculo tendinoso abierto hacia la cara externa de la rodilla, vinculado al valguismo fisiológico y que llamamos el ángulo cuadricipital (5, 6, 7, 8, 9, 13).

Este ángulo puede ser medido, según Croveihlhier, trazando una línea que une la espina ilíaca aterosuperior al centro de la rótula (eje cuadricipital) y otra líena que del centro de la rótula llega hasta la apófisis anterior en la tibia (eje del tendón rotuliano). Este ángulo, con el músculo relajado, es normalmente de 165². En la práctica, se mide su ángulo complemento (ángulo Q), que es naturalmente de 15², variando entre 13² y 16° según sea el sexo masculino o femenino (F. 2) (9, 20, 21).

Muy frecuentemente la alteración del ángulo cuadricipital está asociada a una extrarrotación tibial y a una anteversión femoral, por lo cual los portadores de esta deformidad presentan, con los pies juntos y paralelos, las rodilllas orientadas hacia adentro en lo que se ha dado en llamar "estrabismo de las rótulas".

Durante la contracción del cuádriceps, el aparato extensor alinea sus diferentes puntos por lo que, estando éstos en un eje alterado, la rótula se ve empujada hacia afuera en la faz inicial de la flexión, se centra en la rótula al excede los 45² del movimiento, determinando una traslación sobre el cóndilo externo y un conflicto funcional con el interno.

 

 

Fig. 2: Angulo cuadricipital de Cruveilhier.

 

Hipotonía del vasto interno

Un importante papel en la estabilización de la rótula tiene el vasto interno que, con sus fibras dispuestas de una manera más transversal que las del vasto externo y que se insertan en el borde interno de la rótula, la tracciona hacia adentro y equilibra con ello la acción cuadricipital. Cualquier anomalía, una displasia congénita del músculo por su hipotonía o hipotrofia, pueden alterar este equilibrio muscular, con el consiguiente predominio de fuerzas que desvían la rótula hacia afuera y que será proporcional al valgo del ángulo cuadricipital y que hemos llamado Q (Fig. 2) (15, 16, 20, 24, 25, 26, 27).

 

Factores concurrentes

Para Insall, la existencia de una "patella alta", que es posible demostrar en la radiografía de perfil de la rodilla, podría ser una causa de deseje rotuliano y también de condromalacia. En realidad la presencia de una rótula alta más bien determina la posibilidad de luxaciones y subluxaciones recidivantes, como ha sido demostrado en el trabajo de Aglietti y Cerrulli. También es razonable aceptar que en el caso de la rótula alta, su mayor movilidad la hace también inestable y por ello expuesta a crear los desequilibrios musculares que hemos mencionado, ya que también las luxaciones y subluxaciones recidivantes provocan permanentes traumatismos en las carillas en las carillas articulares rotulianas, aunque la topografía de las lesiones cartilaginosas en algo difieren a las propias de la condromalacia.

 

Displasias de la rótula o trocleares

Para muchos autores son un factor primario en el origen de la condropatías degenerativas, pero creemos que son sólo uno de los factores concurrentes, ya que, al determinar una incongruencia articular, pueden agravar la inestabilidad y la sobrecarga mecánica sobre el cartílago.

Muchas estadísticas refieren la existencia de un traumatismo directo de tipo contusivo, entre los antecedentes de pacientes afectados de condromalacia de la rótula. Es muy posible que en efecto, el traumatismo actúe como desencadenante de una sintomatología dolorosa en articualciones fémororotulianas ya predispuestas por la existencia de un desequilibrio rotuliano.

Sobrecargas funcionales de tipo laboral o deportivo

Pueden ser situaciones que favorezcan la aparición de fenómenos de sufrimiento cartilaginosos. En efecto, en todos los deportes que exigen una actividad con rodilla en flexión, como el ciclismo, el volley ball, la danza, o tareas laborales que obliguen al uso de pedales o a permanecer en prolongadas posiciones de agachado o de rodillas (jardineros, ordeñadores), fuerzan a un trabajo articular de máximo apoyo de la rótula sobre las superficies de la tróclea intercondílea, provocando un mayor desgaste de la superficie articular, el que será mucho más excelente si coexisten desequilibrios rotulianos.

Alteraciones en los ejes anatómicos de la rodilla Al descentrar el aparato extensor, participan indirectamente en la etipatogénesis de la condromalacia rotuliana (23, 25).

Las inestabilidades y lesiones liganfentarias Contribuyen también a provocar o acentuar el desequilibrio rotuliano (1, 3, 5, 9).

Para aplicar la prevalencia de la condromalacia sobre la vertiente interna de la superficie articular rotuliana, se han formulado varias hipótesis. Por lo pronto, la faceta articular interna de la rótula es convexa y, al apoyar sobre otra superficie convexa, como es la condílea, las fuerzas se concentran en una pequeña zona que podría ser considerada como mecánicamente más expuesta.

Se han observado también salientes o crestas lineares, tanto longitudinales como transversales, las que aumentarían el conflicto articular, al aumentar la fuerte presión que recibe el cartílago. Outerbridge

sostiene que la lesión inicial puede se atribuída a la presencia de un pequeño escalón o resalto en el borde superior del cartílago del cóndilo medial, el que sería repetidamente chocado por la rótula en los movimientos de flexo-extensión de la rodilla. Este mecanismo sería mucho más evidente en los casos de rótula alta (13, 16, 20).

Los estudios radiográficos realizados sobre la rodilla en relajación o contracción del cuádriceps, han permitido constatar, a Maldague y Malghem, que cuando se solicita la contracción muscular, la rótula inicialmente desliza sobre la vertiente condflea externa y luego se centra en la garganta intercondílea. Es decir entonces, que la rótula tiene movimientos de traslación en un plano transversal, en un contínuo vaivén durante la flexoextensión de rodilla, y que se combinan los fenómenos de fricción con los microtraumatismos repetidos entre las superficies cartilaginosas (17, 23).

En el síndrome de hiperpresión externa, Ficat considera que el cuadro doloroso es atribuible a la esclerosis subcondral de la vertiente articular externa, donde se instalaría un verdadero fenómeno de artrosis patelo-femoral (3, 9).

SINTOMATOLOGIA

La sintomatología típica de la condromalacia de rótula se manifiesta por dolor espontáneo, que a veces surge imprevistamente, referido a la rótula o a la zona anteromedial de la rodilla, sin antecedentes traumáticos (sólo en el 30 % de los casos), quizá referido a un esfuerzo deportivo o después de una marcha prolongada. Muy poco frecuente es el dolor bilateral, aunque no siempre simultáneos. El dolor se agudiza en la flexión activa o dinámica de la rodilla (v. g. al subir o bajar escaleras) o en la flexión estática, el sujeto sentado en un espacio reducido (auto, cine), se ve obligado a extender la rodilla (signo del cine), (25, 27).

Se trata en última instancia, de tipo mecánico, que se refiere a la rodilla al superar la flexión de 30².

No siempre acusan los pacientes sensaciones de aflojamiento o de crepitaciones o de resaltos durante la flexo-extensión.

Se han posiso verificar falsos bloqueos agudos, con brisca imposibilidad de hacer la flexoextensión, probablemente debido a contracturas antálgicas. Son raras las hidrartrosis, pudiéndose encontrar un empastamiento sinovial en los casos más graves o de evolución más prolongada.

 

EXAMEN CLINICO

El aparato extensor de la rodilla debe ser cuidadosamente examinado para poder poner en evidencia sus eventuales alteraciones anatómicas o funcionales. sedeben observar: el varismo o valguismo del miembro, la posible presencia de una exagerada anteversión femoral o de extrarrotación tibial (estrabismo rotuliano).

La valoración del ángulo cuadricipital (ángulo Q) de Cruveilhier, es indispensable para cuantificar sus alteraciones. En la condromalacia se lo encontrará aumentado, con más evidencia en el sexo femenino. El tono y el trofismo del vasto interno, debe sercuidadosamente valorado y sobre todo se deben encontrar las anomalías de inserción (palpatoriamente se aprecia un surco pararotuliano interno, entre el vientre muscular y el borde de la rótula).

Los signos patognomónicos más significativos son: - Signo de la raspa longitudinal: trasladando longitudinalmente la rótula con la rodilla flexionada en 30², se provoca dolor y se sienten crepitaciones

audibles y palpables. Con la rodilla extendida, el signo puede quedar falseado por el pinzamiento de vellosidades sinoviales.

Signo de la raspa transversal: se actúa como con el signo anterior, trasladando la rótula en sentido transversal. Este signo puede confundirse con el signo de Smillie, en di que se provoca dolor, aprensión (temor) y reflejos de defensa, cuando el paciente fiexiona la rodilla y el examinador trata de laxar la rótula hacia afuera; este signo, que fue desarrollado .por Bado tiene gran valor patognomónico en el diagnóstico no solamente de las rótulas ya evidentes como en la luxación habitual o la recidivante, sino que su gran importancia estriba en poner en evidencia aquellos casos que podrían pasar desapercibidos o ser confundidos con otra patología. Son los casos de rótulas luxables, que se diagnostican con la sola maniobra del desplazamiento lateral forzado, (Fig. 3) (25, 2)

Ante esta maniobra el paciente tiene dolor, generalmente referido a compartimiento medial y lo que es aún más importante, está imposibilitado para flexionar su rodilla.

También hay que recordar la posibilidad de una brevedad del recto anterior; (25) que se pone en evidencia con cadera en extensión, al flexionar la rodilla, lo que hace predecible la condromalacia futura de esa rótula por hiperpresión. La palpación de las facetas articulares de la rótula se puede practicar subluxando ligeramente la rótula con los músculos bien relajados y con el pulgar, mientras el índice recorre la superficie articular, buscando puntos de sufrimiento condral. Para excluir que el dolor provenga de las partes blandas, conviene primero palparlas con la rodilla en extensión y la rótula en posición indiferente; en estas condiciones se hace posible detectar un ligamento rotuliano (o alerón) externo, tenso, fibrosos, doloroso, (3, 5, 7, 12, 13, 20).

La frecuente existencia de un dolor subjetivo y provocable por la palpación en la interlínea articular interna, puede simular un síndrome meniscal.Una cuidadosa palpación del cóndilo femoral pondrá de relieve articular, en su tercio anterior. La causa de este no tan infrecuente error diagnóstico se debe a que cuando se provocan los signos meniscales presionando la interlínea articular anterior (punto de Mac Bumey), se está también efectuando presión sobre la región condílea medial, donde se localizan las lesiones condrales "en espejo". El dolor rotuliano se despierta también al fmalizar la extensión activa contra resistencia de larodilla, al impactarse la rótula contra la tróclea. Mayor positividad se puede lograr haciendo que el paciente flexione la rodilla con carga (al ponerse en cuclillas) maniobra que resulta útil para determinar el ángulo en el que aparece el dolor.

 

Fig. 3

 

DIAGNOSTICO RADIOGRAFICO

El examen radiográfico de la rodilla debe ser siempre hecho en forma comparativa. Las proyecciones clásicas no son siempre suficientes para valorar todas las alteraciones de la articulación fémoropatelar, pero son inicialmente indispensables para descartar otras patologías asociadas.

En las proyecciones laterales se puede determinar la relación entre la longitud del tendón rotuliano y la de la rótula (Test de Insall - Salvad) que normalmente es igual a 1, ya las dos medidas son habitualmente iguales. Esta relación aumenta significativamente en el caso de "patena alta" y también en condromalacia rotuliana.

En el estudio radiográfico simple, son indispensables las proyeccciones axiales de la rótula, que se efectúan a 30², 60² y 90². Con estas proyecciones se puede variar la morfología de la rótula, de los cóndilos femorales y sus relaciones mutuas, Es muy importante la radiografía en posición de Merchand (axial de rótula a los 30², que es el punto de mayor compresión contra los cóndilos (Fig. 4) (3, 6, 9, 15, 17).

Una rótula considearada normal tiene un"ángulo de abertura" formado por las tangenciales de sus carillas articulares de 120². Las dos vertientes articulares o facetas son desiguales, siendo más ancha la interna y es la que permanece centrada en toda la excusrión articular. El perfil troclear determinado por los cóndilos, tiene iun ángulo normal de 137², trazando las tangentes desde el punto más alto de los cóndilos hasta el fondo e la tróclea, y aumentan en los casos de subluxación o luxación recidivante rotuliana, en las que se observan la marcada hipotrofia del cóndilo externo (Fig. 1)

El ángulo de congruencia de Herchand se mide trazando la bisectriz del ángulo del surco intercondfleo, con una segunda línea que se tiende desde el vértice del ángulo intercondíleo hasta la cresta interarticular de la rótula.

Este ángulo así trazado se considera negativo si se orienta hacia la vertiente interna de la tróclea y positivo si lo hace hacia la vertiente externa. Normalmente el águlo es de -6² (negativo) y aumenta si se hace positivo en los desequilibrios rotulianos (Fig. 1) (9, 17, 25, 27).

La TAC creemos será un poderoso aliado en el futuro para el estudio de estas patologías, en ellas tenemos aún poca experiencia.

 

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

 

Fig. 4

 

 

Fig. 1: Angulo de congruencia de Merchart. A: ángulo del surco

c: ángulo de Merchant

 

 

En las lesiones meniscales se encuentran los signos clínicos y patognómicos que le son propios y, eventualmente una artroneumografía puede aclarar y objetivizar el cuadro; aunque la artroscopía es mucho más exacta.Como hemos visto, existe una cierta superposición sintomaltológica con los síndromes meniscales y con las subluxaciones o luxaciones recidivantes de la rótula, con las plicas sinoviales y con el síndrome de los saltarines ("Jumper Knee") (3, 5, 7, 9).

En las subluxaciones y luxaciones rotulianas se observan las condropatías típicas post-traumáticas que podrían enmascarar las lesiones primitivas, pero una anamnesis cuidadosa, la positividad del signo de Smillie-Bado. la laxitud del tendón rotuliano y el cuadro radiográfico, pueden orientar a un correcto diagnóstico. El síndrome de la plica sinovial de una sintomatología referida a la cara posterior de la rótula, especialmente en la posición sentada, episodios de seudobloqueos al interponerse fugazmente entre la superficies articulares, e hidrartrosis leves. En muy poscos casos es posible palparlas, sólo se puede advertir un pequeño resalto entre los 50'-' y 60° al hacer la flexo-extensión, y, en algunos casos, se puede asociar o producir la condromalacia (10, 19, 21).

Para un diagnóstico de certeza se debe recurrir a la artoscopía o en su defecto, a la artrotomía exploratoria (9, 14, 18, 19, 21, 25, 27).

El síndrome de los saltarines (tendinosis rotuliana)

se diagnostica cuando el dolor se revela al palpar el polo inferior de la rótula o sobre el mismo tendón rotuliano en su inserción tibial.

 

ANATOMIA PATOLOGICA

Se designa con el nombre de condromalacia rotuliana el proceso degenerativo de carilla articular de la rótula caracterizado por reblandecimiento, fibrilación, fisuración y erosión de cartílago articular (Fig. A. P. "O").

 

 

El cartílago articular es del tipo hialino. No tiene vasos sanguíneos, nervios o linfáticos en su interior. Carca de la superficie los condrocitos están aplanados y son pequeños y se encuentran dispuestos con sus ejes largos paralelos a la superficie articular. En la capa más profunda los condrocitos son grandes y casi totalmente redondos, y están distribuídos en columnas que son perpendiculares a la superficie. En la parte más profunda de esta etapa la sustancia intercelular está calcificada. Durante el período de crecimiento esta etapa es sustituída de manera más o menos constante por hueso, en tanto que las células cartilaginosas de las capas superficiales proliferan por mitosis. La sustancia intercelular del cartílago articular está formada por fibras colágenas incluídas en sustancia intercelular de tipo amorfo y sulfatado (ácido condroitin sulfúrico). Estas fibras se disponen en forma de haces, que en la profundidad del cartílago se hallan dispuestos en ángulo recto con la superficie entre las hileras de células (11, 23) (1, 22, 24).

 

 

La nutrición de sus células se hace desde fuera, por difusión. En la parte periférica el cartílago articular probablemente obtenga elemento nutritivos de los vasos de la membrana sinovial. Pero la mayor parte del cartílago articular obtiene sus productos nutritivos del líquido sinovial.

En los comienzos de la enfermedad se aprecia solamente el cambio de coloración del cartílago; éste, de natural, blanco nacarado, liso, brillante, se transforma en amarillo, opaco, despulido. También, en sus comienzos puede estar edematoso. Estos cambios los podemos dividir en 3 etapas o grados:

Grado 1: Degeneración del cartílago con ligera o ausente hiperplasia marginal.

Grado 11: Degeneración del cartílago con bien marcada hiperplasia marginal.

Grado 111: Gran distorsión en la forma de la rótula con erosión de la superficie articular.

 

F. API: Superficie articulares deshilachada con pérdida del límite superficial 100 x HE.

 

F. P2: Cartílago articular con fibrilación y fisuras 100 x HE.

 

F. AP3: PCartflago articular con pérdida de sustancia fundamental del borde superficial. 200 x HE.

 

F. AP4: Cartílago articular con áreas degenerativas focales de la sustancia fundamental.

200 x HE.

  

En el Grado 1 la fibrilación del cartílago es la característica en los estadios tempranos.

En el Grado 11 la degeneración progresa, el cartílago se vuelve fino y granular, con una coloración amarillenta y envuelve más difusamente la superficie articular. La hiperplasia marginal usualmente comienza en el margen ínferomedial (11, 13).

La sinovial puede participar en esta afección encontrándose la hiperémica, edematosa e hiperplásica en las vecindades de la rótula y especialmente en el fondo de saco subcuadricipital, simulando una verdadera sinovitis (1, 11, 22, 24).

A medida que la enfermedad avanza, la alteración del cartílago se hace más evidente. Aparecen ulceraciones irregulares más o menos extensas que ponen al descubierto el hueso que puede presentar excrecencias y rugosidades. Los colagajos desprendidos de cartílago suelen presentarse como cuerpos libres articulares. La lesión puede abarcar toda la rótula o hallarse limitada a una zona con predilección la interna o central (11, 26).

Cuando el proceso es de larga data, los cóndilos femorales pueden presentar lesiones similares a la de la rótula, llamadas imágenes en espejo, producir seudobloqueos articulares.

 

CONDUCTA Y TRATAMIENTO

a) Conservador:

En el caso de los niños y adolescentes esperamos que completen el crecimiento salvo sintomatología muy florida, invalidante o severas deformaciones de eje que podrían acentuar la lesión rotuliana.

En los pacientes que presentan alteraciones musculares sectorizadas indicaremos el tratamiento fisiokinésico a decuado a cada déficit. En las patologías de pie concomitante preconizamos el uso de soportes y/o zapatos correctores limitando los ejercicios que pudieran aumentar la erosión rotuliana (4, 6).

b) Quirúrgico.

Dentro de las posibilidades del paciente ya sea que la razón social o el medio más dotado tecnológicamente intentamos de rutina efectuar artroscopía diagnóstica previa; en la misma hacemos un estudio funcional cuidadoso de la rótula y su relación con los cóndilos femorales haciendo una progresión cinemática funcional en distintas posiciones, estudiarnos la congruencia o incongruencia articular y el estado general del cartílago ya sea mediante la inspección y la palpación (9, 12, 15, 16, 19, 21, 25, 27).

Si este estudio demuestra la hipertonicidad del retináculo externo, se procede a su liberación completa por vía endoscópica; de no centrarse adecuadamente la patela, se efectúa también por artroscopía, la plicatura en el lado medial; si la alineación no se corresponde con la relación correcta procedemos a efectuar la técnica a cielo abierto previo tratamiento de la lesión local de la patela (al cual le damos mucha jerarquía).

 

  

  

 

  

 

   

 

   

 

   

 

   

 

Técnica quirúrgica artroscópica

 

1.Abordajes artroscópicos

El examen de la rótula puede ser efectuado con cualquiera de los abordajes artroscópicos conocidos pero preferimos el superointerno ya que nos permite el examen completo de la patela, y la visión de su total excursión sin interposición instrumental. De acuerdo a las necesidades quirúrgicas se utilizarán todos y cada no de los portales de acceso (9, 15, 19, 21, 27).

 

2.Hallazgos normales

En el fondo del saco subcondricipital, en algunos casos se ve el ostium de entrada que es la hipertrofia de la plica suprapatelar (F. 6). Podemos visualizar la cara inferior de la rótula girando el artroscopio y volviéndolo a su posición normal la plica medial o repisa y la unión cartílago sinovial (E 7). El funcionamiento y la alineación rotuliana lo vemos flexionando y estirando la rodilla (F. 8) (9, 15, 19, 21, 27).

3.Hallazgos patológicos

En oportunidades encontramos plicas sinoviales que por su tensión y volumen erosionan la rótula y provocan sintomatología (E9), en cuyo caso procedemos a su resección (F. 10) (10, 15, 18 27).

Tratamos localmente cuando los encontramos, las lesiones rotulianas con el método abrasivo ya sea con el planner (F. 11), la fresa (F. 12) y/o la raspa (E 13) (15, 27).

En oportunidades el hallazgo es una lesión dise-cante que solucionamos de acuerdo a su estadío y/o tamaño (F. 14), lo mismo hacemos con los cráteres erosivos típicos de esta patología (F. 15). Cuando el factor desencadenante es la incongruencia patelofemoral por luxación rotuliana e hipertensión del retináculo (F. 16), procedemos a su liberación mediante el uso del bisturí retrógado (F. 17), si la misma es insuficiente para la alineación efectuarnos la plicatura interna (F. 18), logrando en general la alineación correcta (F. 19) (15, 18, 19, 27).

 

Tecnica a cielo abierto

Utilizamos la técnica de Alí Krogius a la cual uno de nosotros siguiendo una sugestión del Dr. Quintero Ezguerra modificara (Fefre y Dupuis) (25, 27).

Efectuamos una insición longitudinal hasta abordar el aparato extensor liberamos el polo superoexterno de la rótula y todas sus inserciones externas del vasto externo hasta distalmente la inserción del tendón rotuliano; efectuamos otra insición medial a nivel de la unión músculo-aponeurótica entre el vasto interno y el recto anterior partiendo cinco traveces de dedo proximal a la patela y descendiendo contorneando la rótula hasta la inserción del tendón rotuliano en la tuberosidad tibial, cuidando de dejar una bandaleta del alerón interno, medimos la brecha que deberemos plicar del otro lado e incidimos de forma medial as la anterior y paralela desde distal ascendiendo hasta donde las fibras del vasto interno se hacen horizontales en donde angulamos hacia medial y siguiendo la dirección de dichas fibras completamos el colgajo (F. 20a) desinsertamos esta bandeleta que hemos fabricado, la disecamos cuidadosamente para separarla de sus adherencias de distal a proximal, y de acuerdo a que fuere una luxación habitual o paradojal, pasamos dicha bandeleta por delante o por detrás del tendón cuadricipital (F. 20b); y lo colocamos sobre la brocha externa suturándolo cuidadosamente, así mismo efectuamos el cierre de la brecha interna y observamos la alineación resultante (F. 20c); si la rótula ha quedado rotada efectuamos un corte longitudinal en el tendón rotuliano seccionamos distalmente el fascículo externo del mismo, lo pasamos por detrás del remanente del tendón y lo reinsertamos al mismo nivel haciendo una escoriación perióstica (E 20d) (25, 27).

 

 

POST-OPERATORIO

Si se efectuó solamente liberación retinacular no colocamos inmovilización, autorizando el apoyo inmediato con descarga, estimulamos al paciente a efectuar la función completa mediante ejercicios de flexo-extensión; habiendo lesión cartilaginosa que fuera abrasionada prohibimos durante 60 días aquellos grados de flexión o de extensión en los cuales, artroscópicamente, comprobamos contacto patelofemoral.

En el caso de haber efectuado una plicatura medial y/o la técnica abierta confeccionamos una calza de yeso durante 21 días, al retirarla estimulamos al paciente a efectuar ejercicios de flexo-extensión buscando una rápida y completa función.

RESULTADOS

Desde que creamos un equipo interdisciplinario para el estudio y tratamiento de estas afecciones, la introducción de la nueva tecnología (video artroscopía) nos ha permitido el examen funcional directo de la cara posterior de la rótula y su relación real con la tróclea femoral, además de la evaluación del estado del cartílago tanto de la patela, cuanto del cóndilo y la introducción de técnicas no agresivas y estéticas, que han demostrado su alta eficiencia en un gran número de pacientes (hemos podido comprobar en pacientes reoperados por artroscopía la generación de un fibrocartílago muy parecido al normal); hemos podido definir el grado de patogenicidad de las plicas en la condromalacia y por último interaccionarlo en forma reglada y no empírica con el método abierto en los casos de severas incongruencias no reductibles con una técnica, modificada por uno de nosotros (9, 15, 27).

 

Experiencia

Nuestra experiencia la hicimos en el Hospital Español de Buenos Aires, en el Hospital de Clínicas de Buenos Aires, en la Clínica Modelo de Santa Rosa La Pampa y en la Clínica Lopez de Buenos Aires.

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(*) Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Escuela José de San Martín.

(**)Clínica López.

(***)Hosp. Cosme Argerich

(****) Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Español