EDITORIAL

Rigor y espíritu crítico en las publicaciones médicas

AL adoptar una técnica quirúrgica o decidimos por un tratamiento determinado, estamos haciendo una elección basándonos en la experiencia médica propia o ajena. La experiencia propia suele expresarse en base a la impresión subjetiva de nuestros resultados. Es frecuente escuchar comentarios como: "En mi experiencia la reparación artroscópica de la lesión de Bankart ha sido muy favorable. Prácticamente no hemos tenido reluxaciones". Sin embargo, no tenemos un índice de recidiva exacto como para comparar con otros autores, como tampoco el rango de movilidad o el dolor residual, ni siquiera el número total de pacientes operados como para saber si los resultados son estadísticamente significativos. De allí la importancia de sentarse a analizar nuestros pacientes, con el mayor rigor posible a fin de obtener resultados comparables. Muchos debemos reconocer lo difícil que es ser crítico al momento de escribir un trabajo. En general se tiene la tendencia a ser benévolo con lo que se escribe, porque resulta fácil de entender y de seguir el hilo de la discusión. Es por eso conveniente ponerse del lado del lector, pensando en forma crítica sobre cada uno de nuestros términos y describiendo detalladamente nuestro material a fin de favorecer la comprensión del trabajo. Analizar detenidamente una población de pacientes y recoger datos propios objetivos, nos puede ayudar significativamente en el momento de adoptar un tratamiento. Es frecuente observar, que nuestros resultados objetivos son peores que aquellos que creíamos en forma subjetiva.

La experiencia ajena es aquella que adoptamos al estudiar detenidamente artículos publicados por otros colegas. Allí recogemos los datos, los comparamos y extraemos una conclusión. Muchas veces tomamos en cuenta factores concretos, como por ejemplo "porcentaje de pacientes con pivot shift negativo", y estos nos inducen a adoptar una determinada técnica quirúrgica. Pero también cabe preguntarse: ¿Cuál fue el rigor científico con que fueron obtenidos estos datos? Considerarnos el nivel científico de la publicación a fin de aceptar o no estos resultados? ¿Cuál es el trabajo y rigor editorial de esa revista de la que generalmente surge su prestigio médico? Por eso es interesante analizar el proceso de producción de un artículo. En general, los datos de la población son recogidos retrospectivamente por un residente o un médico con menor formación científica. También existe la tendencia a sumar la mayor cantidad de pacientes posibles, lo que origina frecuentemente un grupo heterogéneo y dificultad para definir la población. Muchas veces hablamos de porcentajes, a pesar de que la población sea estadísticamente pequeña. Es común también adoptar posición a favor de un tratamiento sin tener una base científica que lo apoye, por ejemplo: "Nuestro tratamiento endoscópico fue mejor que el tratamiento a cielo abierto por que la recuperación fue más rápida" (sin embargo en el material no se comparan dos poblaciones). Por ello, al escribir un artículo debemos ser críticos, y pensar que otro colega puede tomar nuestros resultados y extrapolarlos junto con los de otros autores y finalmente tomar una determinación médica. Al escribir un artículo estamos compartiendo nuestra experiencia, y ésta debe tratar de reflejar la más estricta realidad.

Nuestra revista, debe ser un estímulo para todos y también una responsabilidad de todos. Sin embargo son pocos los que aceptan el desafío de publicar su experiencia. Sin duda cada uno de ellos sabe la importancia que esta actividad tiene como parte de la formación médica.

Dr. Miguel Ayerza

Editor responsable de la AAA 

Tratamiento quirúrgico endoscópico de los trastornos crónicos del tendón de Aquiles

 Dr. Javier Maquirriain

RESUMEN: Los trastornos del tendón de Aquiles (TA) han aumentado su prevalencia debido a la creciente participación deportiva. El tratamiento inicial de la tendinitis aquileana crónica consiste en medidas ortopédicas y fisiokinesioterapia. Cuando el tratamiento conservador falla y existe disminución del rendimiento puede indicarse la cirugía, cuyos resultados satisfactorios son altos. En casos de peritendinitis pura, se realiza la liberación de la fascia crural y el peritendón. La tendinosis requiere la tenotomía longitudinal interna y la excisión del tejido degenerativo. El propósito de este artículo es presentar un procedimiento endoscópico como alternativa quirúrgica para los trastornos crónicos del Tendón de Aquiles.

ABSTRACT: Achilles tendon (AT) disorders have become increasingly prevalent, coinciding with growing participation in sports activities. inicial treatment of chronic tendinitis includes clinical and physical therapy measurements. When conservative treatment fails and sport performance impairment exists, surgery is then pelformed: high rates of satisfactory results have been reported. In cases of pure peritendinitis, fascia and peritenon release is the elective technique. Tendinosis requires longitudinal interna! tenotomy and debridement of degenemtive tissue. The purpose of this paper is to present ara endoscopic procedure as a surgical treatment altrnative in AT chronic disorders.

INTRODUCCIÓN

Los trastornos del tendón de Aquiles (TA) han aumentado su prevalencia debido a la creciente participación deportiva de la población en las dos últimas décadas (19).

La estrategia inicial del tratamiento de las tendinitis crónicas consiste en el control del dolor y la inflamación, el control de los factores biomecánicos nocivos presentes (malalineación, obesidad), y la rehabilitación de la unidad miotendinosa gemelossóleo-aquiles. Cuando falla el tratamiento conservador, se ha propuesto la cirugía con el objeto de liberar el tendón de sus adherencias en casos de peritendinitis pura y de inducir una modulación de la matriz celular en casos de afectación del tendón (tendinosis) (15, 18, 20, 23, 24).

Los resultados

satisfactorios publicados hasta el momento en diversas series alcanzan al 67-100%, siendo más favorables en aquellos casos de inflamación aislada del peritendón (10, 15, 20, 23, 24).

Con el objetivo de desarrollar una técnica endoscópica que permita la liberación de la fascia y peritendón aquileano y la tenotomía longitudinal interna, se realizó un estudio experimental sobre 9 extremidades cadavéricas sin antecedentes de patología en la región.

Anatomía y fisiopatología.

El TA es el tendón más grande de la anatomía humana; recibe fibras de los músculos gemelos y sóleo. La mayoría de las fibras de los gemelos se insertan lateralmente en la cara posterior del calcáneo mientras que la porción proveniente del sóleo, lo hace medialmente El tendón gira 90 grados lateralmente a medida que desciende y la mayor rotación ocurre en los 2-5 cm previos a la inserción ósea, área que coincide con la menor circulación y el sitio más frecuente de tendinitis. El tendón está cubierto en todo su recorrido por el peritendón de variable espesor, el cual actúa como lubricante y descansa sobre el epitendón. No existe una verdadera membrana sinovial y dos bursas rodean la inserción del TA: una subcutánea entre el tendón y la piel y otra retrocalcánea entre el calcáneo y el TA.

El TA recibe vasos sanguíneos de sus inserciones ósea y muscular. El peritendón también provee vasos en todo el recorrido y ha sido citado como el mayor aportante de vasos; sin embargo la excisión del mismo no resulta en necrosis del tendón (27).E1 ritmo metabólico del tejido tendinoso es bajo, permitiéndole soportar cargas y permanecer en tensión por largos períodos de tiempo sin sufrir isquemia; como consecuencia de ello, su velocidad de curación es baja (27).

Todos los tejidos conectivos tienen 3 componentes principales además del agua, a saber: células, fibras y sustancia fundamental. Las dos últimas conforman la matriz extracelular. El componente celular corresponde a los fibroblastos, responsables de la producción de fibras y la sustancia fundamental. El componente fibrilar del tendón explica en gran parte el comportamiento mecánico del tejido. El colágeno tipo I es el componente primario de las fibras y constituye el 95% del peso seco del tendón. El colágeno es un material relativamentes rígido, no cambia apreciablemente de longitud ante cargas ténsiles; sólo soporta un máximo de estiramiento del 10% de su longitud inicial antes de romperse (1). Las fibras elásticas son escasas en el tejido tendinoso; ellas soportan hasta un 200% de estiramiento sin romperse (7). Si el tendón tuviera grandes cantidades de fibras elásticas, su excesiva elongación ante la fuerza producida por el músculo, atenuaría la fuerza transmitida al hueso (11). La sustancia fundamental se compone de proteinglicanos, glicoproteínas, proteínas plasmáticas y otras moléculas pequeñas. Los proteinglicanos se unen al ácido hialurónico y ambos interactúan con el agua formando un componente gelatinoso en la matriz extracelular que une a las fibras del colágeno y estabilizan al tendón en respuesta al stress de deformación. Es la capacidad adaptativa de la matriz celular la que definirá la respuesta curativa frente a una lesión tendinosa (17).

El TA es extremadamente fuerte. Su función primaria es transmitir fuerzas desde el triceps sural al calcáneo. La carga que soporta al caminar se estima en 2-3 veces el peso corporal, la cual asciende a 4-6

veces al correr y saltar (12).

Tres tipos de trastornos crónicos afectan al TA y se han documentado por biopsias e imágenes (ultrasonografía y resonancia magnética). Así Puddu y col. (21), distinguieron tres estados:

*peritetzdinitis con tendinosis: aquí el tendón esta engrosado, reblandecido y amarillento con degeneración grasa y marcada proliferación vascular y orientación irregular de las fibras colágenas. Hay inflamación en el peritendón.

*tendinosis: esta categoría se observó en pacientes con ruptura espontánea. Un cuadro similar al anterior se presentó en pacientes sin síntomas previos. Contrariamente, en pacientes con síntomas precedentes, se hallaron células inflamatorias cerca de la zona de degeneración.

La tendinitis aquileana es un diagnóstico frecuente en atletas que realizan carreras, saltos e impactos con los miembros inferiores. Constituyen el 6.518% de todas las lesiones de los corredores (9, 13, 14). La lesión es más común en dos grupos: aquellas personas entre 35-50 años de edad que participan en deportes de manera recreativa; y otro grupo de personas algo más jóvenes muy activos y competitivos (19). Sólo el 15% de las rupturas completas del TA se asocian con síntomas previos de tendinitis (19). El diagnóstico de tendinitis crónica comprende el dolor sobre el TA, relacionado con la actividad o aún en reposo, edema, dolor palpatorio, disminución de la performance, disminución del ROM (especialmente la dorsiflexión), dolor matinal, etc. En los trastornos degenerativos, el edema y la inflamación no son relevantes, y se palpa un engrosamiento nodular. Los factores predisponentes más importantes son los trastornos de alineación en varo (79%), los errores de entrenamiento (75%), la insuficiencia en la fuerza-flexibilidad del triceps (38%) y el calzado inadecuado (10%) (9). El sobreentrenamiento se asocia con la fatiga muscular y la consecuente carga excéntric del triceps sural pondría excesiva carga en el TA dañando su estructura. Los diagnósticos diferenciales deben incluir en primer lugar las rupturas parciales y luego otros como la bursitis periaquilena, "pump bumps", fracturas por stress, etc. Los pacientes con historia de dolor y debilidad, sin historia de sobreuso o cambio de entrenamiento, especialmente con dolor bilateral, deben ser evaluados para descartar artritis inflamatorias (10).

La estrategia inicial del tratamiento de las tendinitis aquileana crónica consiste en: * el control de la inflamación y el dolor, utilizando hielo, ultrasonido y otras modalidades. El masaje con hielo parece ser particularmente efectivo. Las drógas AINEs pueden prescribirse por un corto lapso contra el dolor. El reposo juega un papel vital en la homeostasis de la matriz celular. La inmovilización absoluta es perjudicial pero se debe promover en lo posible la actividad protegida y la restricción de las fuerzas de sobrecarga (18). Se debe instruir al deportista para que abandone su conducta abusiva.

*control de los factores biomecánicos nocivos. Se corregirán los trastornos en varo e hiperpronación con ortesis. El realce posterior se usará sólo por un corto período de tiempo ya que acorta el triceps sural: si se combina con estiramiento podrá usarse por períodos más largos.

*rehabilitación de la unidad miotendinosa tricepsaquiles. Se instaurará un programa de ejercicios excéntrico según el protocolo de Stanish (26).

Se tratará de evitar la inyección de corticoides. Si no se obtiene respuesta con el tratamiento fisiokinésico y se comprueba la indemnidad del tendón, y la presencia aislada de peritendinitis, se podrá intentar una inyección en el tejido reticular peritendinoso como último recurso antes de la cirugía.

La cirugía quirúrgica ante una tendinitis aquileana crónica se hará ante la persistencia del dolor y la disminución del rendimiento deportivo como consecuencia del fracaso del tratamiento conservador realizado durante 2-6 meses (15, 20, 21, 24, 25). Asimismo, es necesaria la evaluación mediante estudios de resonancia nuclear magnética antes de realizar la indicación quirúrgica.

MATERIAL Y METODO

Nueve extremidades cadavéricas frescas y congeladas de cinco individuos fueron utilizadas en el presente estudio. Se midió el rango de movimiento de la articulación del tobillo en todos los especímenes y tanto la historia clínica como la evaluación manual no reveló evidencia de lesión en el TA. El cadáver se colocó en posición prono; el TA y sus inserciones fueron marcadas en la piel así como el nervio y vena sural y el paquete tibial posterior y la rama sensitiva calcánea, para evitar su posible daño. Se colocaron agujas intramusculares n-21 en la inserción calcánea y en la zona de unión miotendinosa y se utilizaron instrumentos habituales de video artroscopía. A través de una incisión en la piel de un cm. sobre el tendón y aproximadamente a diez cm. de su inserción calcánea, se realizó un portal central. Luego de una mínima y cuidadosa disección con elementos romos, se introdujo en dirección distal, una cánula ranurada de siete mm. de diámetro y ocho cm. de largo (fig. 2). Luego se introdujo un endoscopio de 4 mm. y 30 grados. La completa dorsiflexión del tobillo nos facilitó la introducción de la cánula al rectificar el tendón. Se giró la cánula colocando la ranura sobre el tendón. Se realizó el segundo portal sobre el tendón a dos cm. de su inserción distal. Luego de la disección roma, un probador se introdujo en la cánula para asegurarse que ningún otro tejido haya sido tomado entre el trócar y el tendón; ante la duda, la cánula debió retirarse y colocarse nuevamente. La liberación de la fascia y peritendón se realizó longitudinalmente usando un bisturí retrógrado hacia distal hasta la inserción calcánea (fig 3b, 3c). De la misma manera, la cánula se introdujo desde el portal central en dirección cefálica y la descompresión se realizó desde un tercer portal proximal cercano a la unión miotendinosa. Las adherencias entre el tendón y el peritendón fueron liberadas. En 5 de los 9 procedimientos se realizó además la tenotomía longitudinal interna por endoscopía y posteriormente la exposición a cielo abierto. La tenotomía se realizó de manera similar a la liberación del peritendón, incidiendo la sustancia misma del tejido tendinoso.

Fig.1 

Fig. 2

Fig.3a

Fig.3b

Fig. 3c.

RESULTADOS

El rango de movimiento promedio de dorsiflexión del tobillo fue de cinco grados. No tuvimos dificultades en las maniobras de abordaje. Debido a que el tendón distal está normalmente adherido a la piel, todos los intentos de observar la inserción calcánea del TA fueron infructuosos; el punto más distal observado estuvo a dos cm. aproximadamente de la unión tendón-hueso. En aquellas extremidades con disminución de la dorsiflexión (especialmente por excesivo enfriamiento del cadáver), se halló dificultad para visualizar endoscópicamente la porción distal del TA. La visualización más sencilla la obtuvimos colocando la cánula en el portal central. En tres procedimientos tuvimos que realizar un portal central accesorio más proximal para poder ver la unión miotendinosa. Este sitio anatómico pudo identificarse mejor moviendo la cánula en dirección del gemelo interno que normalmente desciende más que el externo.

La exposición a cielo abierto nos dió la oportunidad de revisar el procedimiento endoscópico sobre la estructura tendinosa. Además nos informó de los efectos del mismo sobre la rama calcánea del nervio tibial posterior y el nervio y vena sural, no hallándose daño en su integridad en ningún caso.

DISCUSION

Los trastornos tendinosos crónicos siguen siendo uno de los grandes desafíos de la traumatología del deporte (22). La experiencia clínica nos indica que los pacientes rara vez buscan asistencia médica por una tendinitis aguda, por lo tanto, este trastorno se resuelve con reposo y otros tratamientos o desarrolla una tendinitis aquileana aguda o subaguda, de lo contrario puede desarrollarse una tendinitis crónica, ruptura o incapacidad que puede amenazar la carrera deportiva del paciente.

Fig.4

Existe aún una falla de evidencias científicas acerca de cuándo y cómo realizar la cirugía de las lesiones por sobreuso (18). Según Kvist (16), el 25 % de los pacientes con lesiones por sobreuso del tendón de Aquiles requiere tratamiento quirúrgico y la necesidad del mismo aumenta con la edad del paciente, la duración de los síntomas y la presencia de cambios degenerativos, el 20% de estos pacientes operados requiere una nueva operación y el 3-55 se ven forzados a abandonar su carrera deportiva por esta lesión por sobreuso. La razón primaria para utilizar el tratamiento quirúrgico es aún el aparente éxito en muchos casos bien documentado y el frecuente fracaso del tratamiento conservador mediante la promoción de un ciclo renovado de reparación de la herida o la extirpación del tejido aberrante, el resultado final no es la regeneración del tendón sino su remodelación (18).

Mucho se ha publicado sobre el tratamiento quirúrgico de las lesiones por sobreuso de TA. Desde los primeros trabajos de. Amer (2) al clásico trabajo de Clancy (8) quien recomienda el tratamiento quirúrgico en función de la severidad del dolor y una vez agitadas todas las vías, pero antes de que el desuso secundario y el desentrenamiento sean importantes. Nelen y col. (20) en una serie de 170 pacientes establecen claramente el procedimiento a utilizar en cada uno de los trastornos crónicos del TA, dependiendo de la lesión subyacente. Sugieren así la liberación de la fascia y peritendón para los casos de peritendinitis aislada y la remoción de los focos de tejido aberrante en casos de degeneración tendinosa (tendinosis), conceptos compartidos por Schepsis (24) entre otros autores. A través de una incisión medial de la piel, la fascia y el peritendón se dividen longitudinalmente desde la unión miotendinosa hasta la inserción calcánea y se liberan las adherencias. En casos de tendinosis, el tejido enfermo es debridado y el area de excisión se repara con sutura reabsorbible (20). En aquellos casos que requieren extenso debridamiento, el tendón se refuerza con un colgajo. Leadbetter (18) propone la tenotomía longitudinal interna como el estímulo más poderoso para iniciar la liberación tisular local de los mediadores celulares biológicos de la reparación. Todos estos procedimientos se realizaron a cielo abierto con excepción de una comunicación de James (18) quien refiere éxito parcial con una liberación del peritendón realizada con tijera en forma percutánea con anestesia local a través de una pequeña incisión. Recientemente Bifulco y col. (6) presentan una serie de 29 casos de tendinitis aquileana crónica tratados con tenotomía bajo control ultrasonográfico con 89% de resultados satisfactorios.

En el presente estudio, el TA fue visualizado en todo su curso desde la unión miotendinosa exceptuando los dos cm distales donde el tendón está normalmente adherido a la piel (fig. 3a). La cirugía a cielo abierto tiene una limitación similar (15). Los bordes laterales de la porción distal del tendón fueron identificadas en todos los casos (fig 3a) pero en algunos de ellos, fue necesario una disección subcutánea mayor. Las adherencias remanentes se liberaron utilizando una cureta delicada; el instrumental motorizado puede ser útil para este fin. Obtuvimos muestras para estudios histológicos del peritendón y del tendón en sus bordes laterales que resultaron más accesibles. El autor advierte acerca de un excesivo debridamiento y tenolisis en la unión miotendinosa debido a que el nervio y vena sural corren sobre el TA en su línea media en esa región y existe el riesgo de dañarlos. El uso intempestivo de la cánula y endoscopio en la gotera medial podría dañar la rama calcánea del nervio tibial posterior y, de manera similar, lateralmente el nervio sural. La fascia crural es normalmente un tejido conectivo grueso mientras que el peritendón es delgado y se debe poner mucho cuidado al debridarlo. Aunque en casos de peritendinitis se espera un engrosamiento, debemos ser cuidadosos para evitar la tenotomía del TA, si ésta no está en los planes del cirujano por tratarse de un paciente aquejado de peritendinitis pura. La mencionada tenotomía longitudinal es igualmente posible de realizar fácilmente con esta técnica endoscópica. Mediante la disección se pudo confirmar la localización de la cánula y la liberación del tendón ya que el procesamiento a cielo abierto permitió una precisa correlación con la visión endoscópica (Fig. 4) La cirugía endoscópica es habitualmente utilizada en varias articulaciones y sitios extraarticulares. Los hallazgos de este estudio sugieren que también podría ser útil en el tratamiento de los trastornos crónicos del TA. La liberación de la fascia y peritendón aquileano y la tenotomía longitudinal interna del mismo, es posible realizarla por endoscopía en cadáveres. Esta técnica sencilla sería una alternativa válida para el tratamiento de la tendinitis aquileana crónica permitiendo una rápida recuperación. una menor incidencia de complicaciones cutáneas y una mayor aceptación por el paciente. Con el futuro desarrollo de esta técnica podrían ampliarse los procedimientos e indicaciones; sin embargo, sólo los futuros estudios clínicos nos permitirán evaluar esta nueva técnica quirúrgica al compararla con los resultados de los procedimientos de la cirugía convencional a cielo abierto.

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Sector de Cirugía Artroscópica, Hospital de San Isidro. Buenos Aires, Argentina.

Correspondencia: Simbrón 2958, Capital Federal 1417. Tel-fax: 0320-93008.

Inestabilidad multidireccional oculta del hombro en deportistas profesionales

ABSTRACT• Occult multidirectional instability of the shoulder is more common than previously realized. They are often seen in athletes, many of whom have been subjected w repetitive microtrauma. The purpose of this paper was w describe the diagnosis and treatment of 11 professional athletes with occult multidirectional shoulder inestabilities. The primary pathology was a loose, redundant capsule in athletes without generalized ligamentous laxity. The athletes presentad a variety of signs and symptoms, often related to associated secondary pathology. Rehabilitation was the initial treatment and surgery was indicated in 3 refractory cases.

The final diagnosis was delayed in an average of 17 months preventing them to have a continued athletic participation. CT-arthrogram was the study of choice.

INTRODUCCION

La inestabilidad multidireccional del hombro (IMD) es una entidad clínica mas frecuentes a lo que comúnmente creíamos en el pasado (14). Existe la idea errónea de que esta inestabilidad se limita a pacientes jóvenes y sedentarios con laxitud ligamentaria generalizada sin antecedentes traumáticos (6,8). A pesar de que se presenta en ese espectro de pacientes, a menudo son vistas en deportistas cuya patología esencial es la redundancia capsular secundaria a microtrauma sin laxitud generalizada. Esta afección es observada tanto en tenistas como en jugadores de volley y generalmente se presenta asociada a cambios biomecánicos, deficiencias musculares o patologías por sobrecarga del hombro (1, 5, 10, 11).

La utilización de guías diagnósticas generales encontradas en la literatura son útiles para educar y transmitir conocimiento pero pueden ser riesgosas si son tomadas estrictamente (2, 7). A veces el diagnóstico es extremadamente dificultoso y obliga a numerosos exámenes físicos y estudios complementarios. Es también frecuente que el diagnóstico final se postergue mas allá de lo que la carrera de un deportista profesional pueda tolerar.

El objetivo de este trabajo fue describir las formas de diagnóstico y evolución final en una serie de deportistas profesionales de tenis y volley que presentaron inestabilidades multidireccionales ocultas de hombro.

MATERIALES Y MÉTODO

Entre enero de 1995 hasta mayo de 1997 fueron evaluados un total de 23 inestabilidades multidireccionales de hombro de los cuales 11 correspondieron a deportistas profesionales. La edad promedio fue de 24,8 años. Los deportistas fueron atendidos en el Centro de Medicina deportiva "Cleveland Sport" del Club de Amigos de Buenos Aires. Siete de ellos fueron del sexo masculino y 4 de sexo femenino. Siete fueron profesionales del tenis y 4 del volley. El promedio de seguimiento de estos deportistas fue de 14 meses (rango 3 a 32 meses). (Tabla I). Los criterios de inclusión fueron dolor de hombro de mas de 3 meses de evolución e inestabilidad comprobada clínicamente en mas de una dirección (3, 8). Fueron excluídas las inestabilidades traumáticas. El examen clínico neurológico y vascular. Evaluación de la movilidad articular y fuerza muscular. Se utilizaron las maniobras de aprehensión anterior y posterior. relocación, test del surco, de fricción subacromial y de dolor en la porción larga del biceps (3, 16). Se consideró que el paciente presentó una subluxación cuando evidenciaba episodios de dolor agudo del hombro con sensación subjetiva de inestabilidad.

A todos los pacientes se les efectuaron radiografías simples de frente, west point, y visión del espacio supraespinoso. Cuatro pacientes concurrieron a la primera consulta con RMN y en 2 pacientes se solicitó como estudio adicional. En 4 pacientes se efectuaron artrotomografias computadas (Fig. I y II). Se efectuaron bloqueos selectivos con Xylocaina al 2% para evaluar dolor proveniente de fricción subacromial, articulación acromioclavicular o fricción interna del hombro por inestabilidad en 2 pacientes. El tratamiento conservador consistió en el fortalecimiento de músculos rotadores de hombro y estabilizadores de escápula con un protocolo de 6 semanas de duración. Típicamente corresponde a las fases V y VI de un protocolo postoperatorio (3). Se corrigieron las deficiencias de fuerza y flexibilidad con ejercicios con bandas elásticas o mancuernas para fortalecer los músculos estabilizadores de escápula y rotadores en posición neutral y abducción. Se trabajaron los músculos estabilizadores estáticos al mejorar la función de los dinámicos con protección del arco de movimiento par no favorecer la inestabilidad (Fig. III) Luego se comenzó con el programa de actividades con raqueta y trabajo de resistencia y mantenimiento. El protocolo fue adaptado en forma personalizada a cada deportista en particular en relación a la presencia de dolor, dirección de la inestabilidad o deficiencias hallados. Se efectuó rehabilitación isokinética en 3 tenistas como adyuvante al protocolo de rehabilitación y en dos como parte de la rehabilitación postoperatoria (13). En 3 pacientes ante la imposibilidad de completar la rehabilitación y retomar a la competencia se efectuó una artroscopía y cirugía a cielo abierto consistente en plicatura capsular inferior (4). (Tabla II).

RESULTADOS

Las formas en que se logro el diagnóstico, evolución y tratamiento final son descriptas en las Tablas I y II. El bloqueo selectivo ayudo a establecer el diagnóstico de inestabilidad en 2 pacientes (Pacientes 2 y 11).

Los profesionales de volleyball completaron el protocolo de rehabilitación y 3 retomaron a su nivel competitivo previo mientras que uno lo hizo con un rendimiento inferior. En estos deportistas no fue necesario la intervención quirúrgica (Fig. V).

En 3 de los 4 jugadores de volley fue necesario repetir parte del protocolo debido a reaparición de la sintomatología. Cuatro tenistas profesionales pudieron completar satisfactoriamente el protocolo de rehabilitación y en 3 pacientes fue necesario efectuar cirugía. Dos cirugías fueron realizadas personalmente por el autor mientras que un caso fue operado en el exterior por imposición del seguro de la Asociación de Tenistas Profesionales. Además de la plicatura capsular en un caso se efectuó al debridamiento artroscopico del manguito rotador y en 1 caso un debridamiento subacromial. Un paciente presentó una lesión incompleta del labrum posterior que fue debridada artroscopicamente. Los 3 pacientes operados presentaron artroscopicamente una cápsula redundante y aumentada de tamaño. La rehabilitación incluyó un protocolo progresivo de 24 semanas para luego enfatizar los mismos aspectos que la rehabilitación del tratamiento conservador ³.⁴.¹⁶.

De los pacientes operados uno continua la competencia en primera de veteranos, un paciente se halla en rehabilitación y un deportista se retiró del circuito por incapacidad para competir por inestabilidad residual. (Tabla II).

DISCUSIÓN

El presente estudio nos alerta sobre la presencia de inestabilidad multidireccional oculta de hombro en deportistas de alto rendimiento. Estas inestabilidades a menudo pasan desapercibidas y limitan la continuidad en la participación deportiva. En los pacientes de esta serie los signos clásicos de laxitud generalizada estuvieron ausentes. Frecuentemente se presentaron con sintomatología relacionada a patologías asociadas a la inestabilidad, como ser tendinitis del bíceps o del manguito rotador, fricción subacromial o dolor acromioclavicular. Estas pueden ser las razones por las cuales el diagnóstico final en esta serie se postergó en un promedio de 17 meses.

Fig. 1.- Artrografia de hombro receso inferior globuloso

Fig. 2.- Artrotomografía computada receso inferior globuloso.

El test del surco, que es un signo clásico para determinar inestabilidad multidireccional no siempre fue evidente o sintomático en el primer examen físico. Fue habitual en estos pacientes repetir las maniobras en varias oportunidades hasta obtener los inidicios 

de inestabilidad. Otra dificultad fue evaluar con precisión la dirección predominante de la inestabilidad que en tres deportistas no pudo ser establecida. Los episodios de subluxación de hombro en 5 pacientes ayudaron a establecer el diagnóstico definitivo. El examen bajo anestesia y la artroscopía ayudaron a establecer el diagnóstico previos a la cirugía (2, 12). La patología esencial en las inestabilidades multidireccionales de hombro fue la presencia de una cápsula globulosa y aumentada de tamaño secundaria a microtrauma. Estos cambios se producen tempranamente en la carrera de estos deportistas (5, 10, 11). El diagnóstico precoz y la corrección de las deficiencias halladas en exámenes preparticipacionales son claves para la prevención o recuperación del deportista.

Fig. 3.- Artrotomografía computada. Tridimensional post operatoria. Observece el anclaje (Flecha) y la capsula articular prominente.

Fig. 4.- Ejercicios de musculos rotadores con banda elastica.

Además del tenis y el volley, la natación, el levantamiento de pesas y la gimnasia deportiva provocan microtrauma repetitivo favoreciendo la presentación deIMD. En estos deportistas especialmente en menores de 30 años es importante sospechar la presencia de inestabilidad oculta (3, 16).

Actualmente varios trabajos nos permiten sugerir que el método de elección para evaluar el manguito rotador es la Resonancia Magnética Nuclear. Sin embargo, la artrotomografía computada es de elección par evaluar el labrum (9, 15). En esta serie de pacientes, este procedimiento permitió evaluar el estado y tamaño de la cápsula articular. La RMN solo fue útil par evaluar lesiones asociadas, especialmente del manguito rotador.

Tabla I 

CARACTERISTICAS CLINICAS y EVOLUCION DE LAS INESTABILIDADES MULTIDIRECCIONALES

Tabla II

RESUMEN DE DATOS CL/NICOS DE PACIENTES

ECO: ECOGRAFIA
ARTRO T-C:ARTOGRAFIA TOMOGRAFIA COMPUTADA
RMN: RESONANCIA MAGNETlCA NUCLEAR
ATP: ASOCIACION TENISTAS PROFESIONALES

I: INFERIOR = TEST DEL SURCO POSITIVO
A: ANTERIOR = APREHENSION POSITIVA
P: POSTERIOR = APREHENSION POSITIVA

CONCLUSIÓN

Esta serie de deportistas de alto nivel competitivo presentaron instabilidades ocultas de hombro con manifestaciones secundarias a esta patología. En la mayoría de los pacientes el retraso en el diagnóstico limitó su continuidad deportiva a veces en forma definitiva. La artrotomografía computada ayudó a establecer el diagnóstico final.

REFERENCIAS

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10. Kibler WB, Chandler TJ, Livingston BP,: Shoulder range of motion in elite tennis players. Effect of age and years of tournament play. Am. J. Sports Med. 24 (3): 279-285, 1993.
11. Kugler A, Kruger M, Reininger S: Muscular imbalance and shoulder pain in Volleyball attackers. Br. J. Sports Med. 30: 256-259, 1996.
12. Mok DW, Fogg AJ, Hokan R: The Diagnostic Value of Arthroscopy in Glenohumeral Instability. J. Bone and Joint Surg. 72B: 698-700, 1990.
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COMENTARIO

Quiero felicitar al Dr. Miguel Khoury por la elección del terna que tengo el honor de comentar. En general la mayoría de los trabajos que se presentan, hablan de la inestabilidad del hombro y de las distintas técnicas que se utilizan, para su solución, por lo que la discusión pasa por cuál de ellas es mejor.

En este caso el autor se refiere a las inestabilidades ocultas del hombro, que son un capítulo poco estudia-do y al cual le hemos dedicado particular atención (1).

Estas lesiones son solo diagnosticables, como bien dice el Dr. Khoury, cuando se piensa en ellas por lo que es muy importante la semiotécnica que el autor describe como así también el uso de la Artroneumotomografía Computada. También la utilización de la resonancia Nuclear Magnética con Gadolinio E.V., que permite con un método no invasivo y con un operador experto, identificar lesiones labrales mínimas.

En este tipo de lesiones "ocultas" podríamos incluir: las lesiones de "Slap", los cuerpos libres y las luxaciones del tendón bicipital, entre otras.

Es muy bueno el concepto que el autor describe y muestra, (Hiperlaxitud de la cápsula anteroinferior) y estamos de acuerdo en que la mayoría de estas lesiones son de patrimonio de la fisioterapia y en particular de la Kinesiterapia, recalcando el trabajo sobre la reeducación de los músculos rotadores, cosa muy poco utilizada por los rehabilitadores en general.

El Dr. Khoury hace hincapié en que esta patología
se ve en general en atletas que practican deportes de

lanzamiento, y eso también es importante, para pensar en ella cuando encontrarnos una sintomatología poco clara.

Por último en los pacientes a los cuales el tratamiento conservador no es efectivo esta indicado el retensado de la cápsula redundante, técnicamente factible de hacer en forma artroscópica con el nuevo instrumental.

Es muy interesante la Termoretracción de la cápsula, pero creo que evaluar sus resultados en el futuro sería importante aprovechar esta excelente presentación para unir esfuerzos entre distintos cirujanos que practicamos la artroscopía del hombro par poder efectuar trabajos con buen volumen estadístico para ser presentados en foros internacionales.

Leonardo Mario Tacus

1. "Pseudo inestabilidades del Hombro". Por P. Kobrinsky. Presentación en la Sociedad Argentina de Traumatología del Deporte, 1993.

Cleveland Sport. Figueroa Alcorta 3885 - (1425) Capital Federal

Sinovectomía artroscópica de la rodilla en artritis reumatoidea

 Dr. Ricardo Santiago

RESUMEN: Entre los años y 1989 y 1995 hemos realizado 24 sinovectomías artroscópicas de rodilla en pacientes con Artritis Reumatoidea. En nuestra experiencia todos los compartimentos de la rodilla son accesibles mediante pequeñas incisiones. El dolor mejoró de un 75% en pacientes de grado severo y moderado a 28%, al igual que la sinovitis que mejoró de un 85% a 23% de los pacientes, con un seguimiento promedio de 3,5 años.

La conclusión fue que la sinovectomía artroscópica es un tratamiento efectivo en pacientes con artritis reumatoidea con bajos riesgos.

ABSTRACT: Between 1989 and 1995 we have performed 24 synovectomies of knee by arthroscopic procedure in patients with Rheumatoid Arthritis. In our experience all the compartments of the knee are accesibles with small incisions. The pain decreases from 75% in patients who have severe or moderate grade to 28% as same as the synovitis that decreases from 85% to 23% over 3,5 years on average follow up time.

The conclusion is that the synovectomy is an effective treatment in arthritis rheumatoid patients with low risks.

INTRODUCCION

La sinovectomía de la rodilla tenía hasta la fecha como implicancia la necesidad de abordajes quirúrgicos extensos con incisiones parapatelares medianas y para poder acceder al compartimento posterior se necesitaba más de una incisión (1, 2, 3).

Esto le significaba a los pacientes dolores postoperatorios, inmovilización prolongada, atrofia muscular y limitaciones en la movilidad, además del aspecto cosmético negativo (4).

La fibrosis intraarticular era una de las complicaciones. La incisión sobre el vasto medial influía negativamente en la biomecánica de la rodilla y causaba daños en la propiocepción y al nervio safeno (5). Una salida lo permite la cirugía artroscópica con menor movilidad .

Hoy en día es posible con incisiones puntiformes realizar una sinovectomía completa, sobre todo con mejorías en el instrumental corno el uso de instrumentos motorizados.

Estudios anatomopatológicos han demostrado el alcance a todas las capas de la sinovial (6).

El propósito de este trabajo es determinar si la sinovectomía artroscópica es un tratamiento beneficioso y/o alternativo para los pacientes con Artritis Reumatoidea con afectación articular de la rodilla.

MATERIAL Y METODOS

Desde 1989 a 1995 hemos realizado 24 sinovectomías artoscópicas en 22 pacientes con artritis reumatoidea (7).

Nueve pacientes fueron de sexo masculino y trece del sexo femenino. La edad promedio fue de 48 años con un rango de 18 a 71 años.

El seguimiento corresponde a 3,5 años promedio con un rango de 2 a 6,5 años.

Para indicar la sinovectomía artroscópica hemos clasificado a la enfermedad en 4 períodos, a saber:

1. - Período Inflamatorio. (Fig. 1)
2. - Período Sinovítico. (Fig. 2)
3. - Período de las lesiones condrales.
4. - Período de anquilosis articular.

Fig. 1: Período inflamatorio

Dividimos a la articulación de la rodilla en 6 compartimientos para la sistematización quirúrgica:

1. - Anterior, superior e interno.
2. - Anterior, superior y externo.
3. - Anterior, inferiore interno.
4. - Anterior, inferior y externo.
5. - Intercondíleo.
6. - Posterior.

Hemos basado nuestro estudio en la toma de 4 parámetros de la enfermedad: dolor, sinovitis, movilidad y distancia para caminar (7), y clasificamos a éstos según el grado de intensidad O a 3 de mayor a menor.

La indicación de cirugía artroscópica se realizó fundamentalmente en los 2 primeros estadíos y también se puede incluir la faz temprana del 3er período, siempre y cuando no se observen cambios radiológicos severos de pinzamiento articular, quistes y geodas subcondrales, etc.:

Fig. 2: Período Sinovítico

Se realiza con manguito hemostático, anestesia general o peridural.

Colocamos un brete lateral para contensión del muslo y para posibilitar la visión del compartimento medial; usamos campos de nylon como impermeabilizante. Usamos un artroscopio de 3⁹ y de 4 mm de diámetro. Realizamos los portales anteromedial y anterolateral, infra y suprapatelar para tener una visión completa de la articulación. (Fig. 3)

También realizamos los portales posterolateral y posteromedial. (Fif. 4)

La solución de irrigación la colocamos a 1,5 mts de altura por encima del paciente. Se procede al llenado de la articulación. La irrigación es continua y se realiza por la funda de la óptica. Los instrumentos quirúrgicos se introducen por el portal anteromedial. En promedio se han usado entre 6 y 10 litros de solución de irrigación y el promedio fue en tiempo de 65 minutos. Como intsmmental se usaron sinoviótomos especialmente fabricados para tal fin. Se usaron 6 portales para los diferentes compartimientos.

Fig. 3: Accesos Artroscópicos

Fig. 4: Acceso Posterior. Vena Safena Interna. Nervio Safeno Interno.

RESULTADOS

El dolor mejoró en un porcentaje que fue del 75% para los pacientes con dolor severo o moderado en el preoperatorio a 28% en el postoperatorio a 3,5 años de promedio de seguimiento.

La sinovitis estuvo presente en los rangos de severo y moderado en nuestra serie de pacientes en un 85% y mejoró en el postoperatorio a 23%.

Si bien hubo mejoría para la movilidad no fue tan significativa como las anteriores, al igual que la distancia para caminar .

En el 100% de los casos usamos abordajes convencionales.

En el 20% de los casos estuvieron indicados los accesos standard con el posteromedial; en el 2% estuvo el posterolateral.

En el 80% usamos los abordajes suprapatelar medial y lateral.

El uso de los portales dependió de la relación con la extensión de la enfermedad, elasticidad de la cápsula enfermedad, elasticidad de la cápsula articular, plicas sinoviales.

En el 5% de los casos no pudimos acceder al receso posterior por dificultades técnicas.

En el 11% hubo menisectomías y en el 16% shaving del cartílago.

Todos los pacientes fueron estudiados desde el punto de vista radiológico, análisis de sangre con resultados positivos para artritis reumatoidea y control con el reumatólogo.

Todos los pacientes fueron sinovectomizados luego de como mínimo 4 meses sin remisión con tratamientos habituales con antiinflamatorios y fisiokinésicos.

La internación duró 2 días de promedio.

En los primeros 2 pacientes tuvimos hemartrosis postoperatoria de 200 ml y de 250 ml respectivamente a las cuales tuvimos que realizarle artrocentesis a repetición.

En las cirugías sucesivas colocamos un hemosuctor por el período de 24 hs.

No tuvimos infecciones postoperatorias.

En 2 pacientes al cabo de los 3 años de sinovectomizados realizamos una artroplastía total de rodilla por destrucción articular rápidamente progresiva.

DISCUSION

El beneficio logrado con la menisectomía artroscópica en comparación con la cirugía convencional también se obtuvo en la sinovectomía artroscópica y por lo tanto aumentó su indicación (5). Esto se mejoró debido al uso de instrumental motorizado, con capacidad de succión y modificación en las hojas de resección sinovial, que en algunas oportunidades necesitamos más de una por desgaste de la misma.

Ishikawa (8) y Laurin (9) obtuvieron buenos resultados con la sinovectomía artroscópica en artritis reumatoidea.

A través de estas mejorías se han obtenido sinovectomías completas protegiendo cartílago, meniscos y ligamentos. También hubo mejoría en los accesos a los diferentes compartimentos (10).

Los pacientes operados mediante la forma artroscópica pueden rehabilitar tempranamente obteniendo resultados satisfactorios en especial para los parámetros de dolor y la sinovitis.

CONCLUSIONES

Luego de nuestra experiencia la intervención artroscópica es muy beneficiosa debido a que:

1. - No se necesitaron abordajes extensos en ningún caso.
2. - No se produjo la lesión de la rama cutánea del nervio safeno.
3. - No se lesionan las fibras del vasto medial.
4. - No se produce fibroartrosis.
5. - El dolor postoperatorio es mínimo.
6. - Las complicaciones son mínimas por lo cual incrementa la indicación.
7. - La movilización es temprana.
8. - En recidivas se puede repetir el procedimiento.

Según nuestra observación el procedimiento artroscópico resultó satisfactorio. Nos surge la pregunta ¿Este procedimiento reemplazará definitivamente a la cirugía convencional como la cirugía meniscal? Hoy en día estamos viendo procedimientos con técnica laser con lo cual se procura proteger aún más los tejidos circundantes.

En nuestra experiencia y en nuestras manos los resultados de la sinovectomía artroscópica son buenos. Creemos que puede mejorar aún más por la evolución de la tecnología, como por ejemplo el uso de cirugía artroscópica con laser.

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Instituto Dupuytren de Ortopedia y Traumatología Avda Belgrano 3402 - Tel: 865-3373 865-3371 Buenos Aires, Argentina

Lesión del. L.C.A. en atletas recreativos: ¿Tratamiento quirúrgico o conservador?

Dr. Moisés Cohen, Dr: Rene Jorge Abdalla, Dr. Benno Ejnisman,  Dr. Marcelo S. Filardi, Dr: Joicemar T. Amaro

La evaluación de los resultados fue realizada según los criterios del "International Knee Documentation Committe", basada en 7 variables. La mejora subjetiva para volver al deporte fue más frecuente en el grupo reconstruído. La presencia de dolor, hinchazón e inestabilidad estuvo relacionada a los niveles de menor actividad deportiva en ambos grupos. No hubo relación entre las lesiones meniscales y el nivel de vuelta al deporte.

El tratamiento quirúrgico fue factor determinante para la obtención de los mejores resultados en la evaluación final, si bien el tratamiento clínico de las lesiones del ligamento cruzado anterior puede ser una buena indicación para los pacientes de menor actividad deportiva

ABSTRACT: Return to sporting activities in a group of 100 athletes was the subject of the authors study. The patients, all of whom had their anterior cruciate ligament torn confirmed by arthroscopy, were divided finto two groups of 50, with four years minimum follow-up. Patients in group I were treated conservatively, and those in group II were treated surgically, by means of intraarticular recosntruction using a mid-third patellar tendon autograft. All patients had positive Lachman and Pivot-shift test under anesthesia.

Results were evaluated according to critera established by International Knee Documentation Committe, based on seven variables. A subjective improvement allowing return to sports was most frequent in surgical group. Pain, sweeling and instability were related to lower levels of sporting activity in both groups. Meniscus tears and level of sporting activities coorelate significantly.

The authors concludes that surgical treatment was determining factor for obtaining better results in the final evaluation, however, conservative treatment is a good alternative for those patients with lower activity

INTRODUCCIÓN

El creciente número de individuos que realizan actividades deportivas determinó un aumento significativo de las lesiones ligamentarias de la rodilla, principalmente del ligamento cruzado anterior (LCA). En los Estados Unidos de América se realizan por año alrededor de 70000 reconstrucciones ligamentarias de la rodilla por año. En Dinamarca se realizó un relevamiento poblacional que demostró la presencia de tres personas con lesión del LCA en cada 10000 individuos con más de 50 años de edad.

A pesar de los avances en el estudio de la anatomía y biomecánica de la rodilla, cuando nos encontramos con una lesión del LCA, la principal duda consiste en la elección del tipo de tratamiento: ¿Quirúrgico o conservador?

Varios autores (3,5,8,9,10,13) siguieron lesiones del LCA de la rodilla con el correr de los años, según el tipo de actividad física, tratamiento y evolución clínica.

El objetivo de nuestro trabajo es la comparación de la evolución de pacientes con lesión del LCA, tratados con y sin reconstrucción ligamentaria, tomando en cuenta la vuelta a la práctica deportiva y así obtener parámetros que puedan ayudar en las indicaciones terapéuticas de estas lesiones ligamentarias.

MATERIAL Y MÉTODO

De un grupo de pacientes portadores de lesión completa del LCA, confirmada por artroscopía, fueron seleccionados 100 atletas recreativos. Estos pacientes no presentaban otras lesiones ligamentarias o condrales asociadas ni señales de artrosis detectables por el examen radiográfico y artroscópico. Los pacientes fueron divididos en 2 grupos de 50. El grupo 1 al cual se había realizado una artroscopía diagnóstica estaba constituído por pacientes tratados por medio de rehabilitación, consistiendo en el fortalecimiento de los músculos isquiotibiales y ejercicios de propiocepción. En el grupo 2, se realizó reconstrucción del LCA con el tercio medio del tendón de la rótula. La no realización de la reconstrucción ligamentaria en el grupo 1 se debió a la opción del propio paciente en 38 (76%) situaciones y a la menor tendencia a las indicaciones de las reconstrucciones intra-articulares hasta el ario 1987, en 12 (24%) pacientes.

En relación al sexo, ambos grupos presentaban la misma distribución, 42 (84%) masculinos y ocho (16%) femeninos. El rango etano en el momento de la artroscopía, fue en el grupo 1, de 17 a 44 años, con un promedio de 28 años y, en el grupo 2 de 17 a 49 años, con un promedio también de 28 años. El lado derecho fue el más frecuente en ambos grupos.

En el grupo 1, el tiempo promedio de evolución de la lesión fue de 11 meses, mientras que en el grupo 2 el tiempo promedio de fue de 9 meses.

El tiempo promedio de seguimiento de los pacientes en el grupo 1 fue de 5 años y 9 meses, (rango de 4 a 6 años y 11 meses) mientras que en el grupo 2 el tiempo promedio fue de 5 años y 2 meses, rango de 4 a 6 años y 8 meses).

El fútbol fue el deporte predominante en ambos grupos. El cuadro 1 muestra los deportes practicados.

Cuadro 1: Distribución de la frecuencia de los pacientes de los grupos I y II, según la modalidad deportiva practicada.

Las lesiones meniscales fueron diagnosticadas y tratadas durante la artroscopía en ambos grupos, y están indicadas en los gráficos 1 y 2.

Gráfico 1. Distribución de la frecuencia de los pacientes del grupo 1, según las lesiones meniscales asociadas.

Gráfico 2. Distribución de la frecuencia de los pacientes del grupo II, según las lesiones meniscales asociadas.

La metodología para la evaluación de los resultados siguió los criterios del "International Knee Documentation Committe (IKDC)". Todos los resultados fueron sometidos a análisis estadístico.

RESULTADOS

Según los criterios establecidos por el IKDC, en el gráfico 3 observamos los resultados de ambos grupos, en cuanto a la vuelta al deporte.

Gráfico 3. Distribución de la frecuencia de pacientes del grupo I y II, según la vuelta al deporte

En el primer grupo 1, 3 pacientes volvieron al mismo deporte de actividad deportiva (A) 19 a niveles inferiores ( B), 18 cambiaron de modalidad deportiva (C) y 10 abandonaron el deporte (D). En el grupo 2, 15 pacientes fueron clasificados como A, 16 B, 12 C y 7 D. Según el análisis estadístico el retomo al deporte en el nivel A disminuyó significativamente en el grupo I.

Cuando se les preguntó sobre el desempeño de la rodilla afectada, en comparación con la normal, en el primer grupo, 9 pacientes respondieron que el mismo era entre el 25% y 50% de los normal, 30 entre el 50% y 75% y 11 entre 75% y 100%. En el grupo 2, 2 pacientes respondieron entre el 25% y 50%, 25 entre el 50 y 75% y el 23 entre el 75 y el 100%. Los datos están expuestos en el gráfico 4.

Gráfico 4. Distribución de la frecuencia de pacientes de los grupos I y II, según el porcentaje subjetivo dado a la rodilla afectada en relación a la normal.

Al ser interrogados si estaban satisfechos con el tratamiento, en el primer grupo 25 pacientes respondieron afirmativamente y 25 negativamente, mientras que en el grupo 2 hubo 47 y 3 respectivamente. Estadísticamente, la diferencia es significativa entre el grupo I y 2. Los síntomas de dolor, hidrartrosis y subluxación relatados a la vuelta al deporte, se indican a continuación.

Con respecto al dolor en el deporte, 22 pacientes se quejaron de la presencia del mismo en el grupo 1 y 16 en el grupo 2, no existiendo significancia estadística entre ambos grupos.

La hidrartrosis en la práctica deportiva se manifestó, en 48 pacientes, distribuídos en 25 del grupo 1 y 23 del grupo 2. La comparación de ambos grupos no fue estadísticamente significativa.

La inestabilidad articular durante la actividad deportiva ocurrió en 27 pacientes del grupo 1 y en 13 del grupo 2. La comparación de estos resultados fue estadísticamente significativa en favor del primer grupo.

En la relación entre la manifestación de inestabilidad y el nivel de la vuelta al deporte, el análisis estadístico evidenció un mayor grado de retomo a la actividad deportiva en el grupo sin inestabilidad.

Gráfico 5. Distribución de la frecuencia del total de pacientes, según la manifestación de dislocación y el nivel de la vuelta al deporte.

DISCUSIÓN

Hemos evaluado 100 pacientes deportistas con diagnóstico de lesión aislada del LCA de la rodilla, con el objeto de evaluar el nivel de retomo al deporte, luego de un tratamiento quirúrgico 6 conservador. Ambos grupos fueron semejantes en relación a edad, sexo y color. Los pacientes fueron seguidos por un período mínimo de 4 años.

La inestabilidad clínica fue manifiesta en todos nuestros pacientes, tomándose como un criterio de inclusión, en caso de que apareciera por lo menos 2 episodios de subluxación. Esta condición fue determinada por considerarse como la más importante manifestación de lesión del LCA. Mac Daniel y Dameron (8) encontraron 79% manifestaciones de, mientras que Hawkins y col. (5) encontraron 86% de estas manifestaciones en pacientes no operados.

Con relación a la vuelta al deporte, el grupo 2 presentó pacientes que volvieron en una mejor condición a la práctica deportiva que el grupo l,de manera estadísticamente significativa. Como ejemplo, en el grupo 1 sólo el 6% de los pacientes volvieron a la práctica deportiva a los mismos deportes de antes; mientras que en el grupo 2 este porcentaje fue del 30%. En los pacientes con lesión del LCA no reconstruídos, la vuelta al deporte del 14% en los trabajos de Hawkins y col. ( 5), del 10,2% en el de Fowler y Reagan (4) y del 20% en el de Pattee et al. (12). Nuestros números, así como los de los autores arriba citados, se revelan muy inferiores a los referidos por Mac Daniel y Dameron (8); el 46% de los pacientes volvieron al deporte a un nivel semejante al anterior a la lesión. En cuanto a la vuelta al deporte de los pacientes sometidos a reconstrucción ligamentaria por lo menos en la misma modalidad, encontramos un 62%. Este índice coincide con el de Andersson et al (1991) (1), que relatan un 63% y Hawkins y col.(5), que citan un 66% de pacientes volviendo al deporte que practicaban antes de la lesión. En la evaluación subjetiva del desempeño de la rodilla afectada comparado con la rodilla normal, hubo una respuesta más favorable en el grupo 2, hallando mayor satisfacción de los pacientes sometidos a la reconstrucción ligamentaria. Según la evaluación hecha por Hawkins (5), sólo un 32% de los pacientes estaban satisfechos, en contraposición con los datos de Pattee y col.(12), cuyos pacientes no operados relataron un 62% de satisfacción, mientras que los de Neyret(9) observaron satisfacción en un 74%. Como podemos observar, los datos son bastante variables entre los diferentes autores, lo cual, según nuestro punto de vista se justifica por los diferentes niveles de exigencia por parte de los pacientes en relación a la articulación de la rodilla.

Cuando analizamos los síntomas relatados a la vuelta al deporte, observamos que la presencia de dolor determinó niveles más bajos en la práctica deportiva. Cuando analizamos estadísticamente estos datos los resultados no fueron estadística-

mente significativos, hecho que comparten diversos autores, sin embargo el nivel de vuelta al deporte estuvo ralacionado con el dolor.

La hidroartrosis en la vuelta al deporte se manifestó en forma semejante en ambos grupos. El análisis del nivel de la vuelta al deporte y la hidroartrosis mostró que la ausencia de ésta determinó, de manera significativa, un mejor desempeño en ambos grupos. Nuestros datos son comparables con la literatura, lo que permite concluir que la hidroartrosis lleva a una disminución del rendimiento deportivo del atleta.

La manifestación de la inestabilidad se produjo en 27 (54%) pacientes del grupo 1 y en 13 (26%) del grupo 2. En relación a este síntoma y al nivel de la vuelta al deporte, el análisis estadístico indica importancia en la diferencia de los resultados, donde la presencia de la dislocación determinó peores niveles de vuelta al deporte y su ausencia, un mejor desempeño. Según Mac Daniel y Dameron (8), de las 53 rodillas con lesión del LCA tratadas clínicamente, el 79% presentaba manifestación de inestabilidad. Hawkins et al. (5), estudiaron 40 rodillas con lesión de LCA, de las cuales las 12 sometidas a reconstrucción no manifestaban quejas de dislocación y, en las 28 restantes no operadas, el síntoma estuvo presente en un 85,7%. Con relación a la literatura, el número de pacientes con inestabilidad de rodilla no sometidos a reconstrucción ligamentaria es menor en nuestro estudio, siendo mayor, cuando son comparados al grupo de pacientes que sufrieron la reconstrucción ligamentaria. La manifestación de fue un factor importante en la asociación con la vuelta al deporte.

CONCLUSIONES

• El retomo al deporte fue mayor en el grupo de pacientes sometidos a reconstrucción ligamentaria del LCA.
•  La evaluación subjetiva de la vuelta al deporte fue mejor en los pacientes operados.
• La presencia de dolor e hidoartrosis estuvo relacionada a menores niveles de actividad deportiva en ambos grupos.
• La manifestación de inestabilidad fue predominante en el grupo no reconstruído y determinó peores resultados en relación al retomo al deporte.
• En los casos de poca actividad física el tratamiento no quirúrgico debe ser tenido en cuenta.

BIBLIOGRAFÍA

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5. Hawkins RJ: Misamore, G.W. & Merritt, T.R.- Follow-up of acute nonoperated isolated anterior cruciate ligament tears. Am. J. Sports Med. 14: 205-10, 1986.

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8. McDaniel WJ & Dameron TB: Untreated ruptures for the anterior cruciate ligament; a follow up study. J. Bone Joint Surg. 62-A: 696-705, 1980.

9. Neyret P, Donell ST: Dejour, D & Dejour, H.- Partial meniscectomy and anterior cruciate ligament rupture in soccer players. Am. J. Sports Med. 21: 455-60, 1993.

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12. Pattee GA, Fox JM, Del Pizzo W & Friedman MJ: Four to ten year followup of unreconstructed anterior cruciate ligament tears. Am. J. Sports Med. 17: 43035, 1989.

13. Satku K, Kumar VP & Ngoi SS: Anterior cruciate ligament injuries: to counsel or to operate? J. Bone Joint Surg, 68-B. 458-61, 1986.

# Trabajo realizado en el Departamento de Ortopedia

y Traumatología de la Universidad Federal de San Pablo -Escuela Paulista de Medicina y en el

Hospital Israelita Albert Einstein.

ABSTRACT: The purpose of chis prospective investigation was to study the incidence, nature and severity of rugby injuries ocurring in 150 players in 3 teams during the 1996 rugby season. A total of 94 injuries were sustained by 75 players, of which 24% were minor, 47% were moderate and 29% were major. For the individual player, the incidence of injury was 17 per 1000 player-game hours. Rugby is a risk activity and participante should be aware of the potencial for injury. It seems important to decrease consequences of accidents and an adecuate follow-up of injuries in the practice of rugby

INTRODUCCIÓN

El Rugby se originó en Inglaterra en el año 1823, cuando el alumno Willliam Webb Ellis durante un partido de fútbol, tomo el balón con las manos, e infringiendo el reglamento corrió hasta depositarlo detrás de la línea de fondo. En 1871 se fundó en Inglaterra la primera Unión de Rugby y actualmente se lo practica en más de 100 países (10).

Si bien la Unión Argentina de Rugby se fundó en 1899, existen referencias concretas de que el primer partido jugado en nuestro país conforme a las reglas establecidas por la Unión de Rugby de Inglaterra, tuvo lugar en Mayo de 1874. En la actualidad, este deporte es practicado en Argentina por más de 70.000 jugadores (13).

Se requieren dos equipos con 15 integrantes cada uno y se juegan dos tiempos de 40 minutos, con un intervalo de 10 minutos. Los tantos se anotan al trasladar el balón hasta la línea de fondo del contrario, por lo que el portador puede ser derribado por cualquier oponente mediante el "tackle". Esta fase del juego, puede generar choques de alto impacto, razón por la cual se lo considera como uno de los deportes que pueden generar que genera lesiones graves (14).

En la literatura anglosajona, la incidencia de lesiones durante la práctica de este deporte varía entre 14 y 45 lesiones cada 1.000 horas de juego (1,7). En nuestro medio, la Unión Argentina de Rugby analizó en los arios 1991, 1992 y 1993 la cantidad de lesiones ocurridas durante una fecha deportiva tomada al azar, y solamente el 2% de los jugadores reportaron lesiones durante este estudio (4).

El objetivo de este trabajo fue el de analizar en forma prospectiva durante una temporada anual de juego, la cantidad, naturaleza, severidad e incidencia de las lesiones sufridas en un plantel de 150 jugadores correspondientes a tres equipos de primera división "A".

MATERIAL Y METODO

Durante el año 1996, en el campeonato de la Unión de Rugby de Buenos Aires (URB A), 3 equipos de primera división "A" fueron evaluados por los autores, registrando en forma prospectiva las lesiones sufridas durante el juego o el entrenamiento de este deporte. La población en estudio incluyó aquellos jugadores que participaron durante los 22 partidos del campeonato en el primer o segundo equipo de cada club. No se tomaron en cuenta los partidos de pretemporada, ni los jugadores de preintermedia. Ciento cincuenta jugadores fueron evaluados durante 17.550 horas de práctica, divididas en 4.350 horas de juego y 13.200 hs de entrenamiento, distribuídas en 4 hs semanales.

Para el registro de las lesiones se utilizó la modificación de un protocolo realizado para evaluar lesiones en el fútbol y hockey (Fig. 1) (8). Se definió lesión aquella que ocurrió durante el entrenamiento o partido, y no permitió al jugador entrenar durante la semana para jugar el siguiente partido. De acuerdo a la duración de la inactividad, la lesión se clasificó en 3 grados: Menor: inactividad menor de 7 días. Moderada: Cuando la misma fue entre 7 y 30 días y Mayor: Cuando fue mayor de 30 días.

Las contusiones leves o cortes superficiales que no causaron inactividad no fueron registradas.

Ruptura del L.C.A.

Lesión más frecuente que requirió tratamiento quirúrgico. Ruptura del L.C.A.

Lesión más frecuente que requirió tratamiento quirúrgico.

RESULTADOS

Sobre los 150 jugadores evaluados, se registraron 94 lesiones en 75 jugadores (50%), de las cuales el 24% fueron lesiones menores, el 47% moderadas, y el 29% mayores. La edad promedio de los jugadores lesionados fue de 24 años, con un rango entre 19 y 30 años. El 78% de las lesiones ocurrieron durante los partidos, de las cuales el 64% fueron en el segundo tiempo. El 22% restante ocurrieron durante los entrenamientos.

De acuerdo a las 73 lesiones ocurridas en los 22 partidos (4350 horas), la incidencia de lesión en cada jugador es de 17 lesiones por cada 1000 horas de juego.

El 74% de las lesiones tuvo un origen traumático, mientras que el 26% restante se originó por sobre -uso. Las lesiones traumáticas estuvieron relacionadas con el tackle en primer lugar, y con el juego de contacto en segundo lugar.

El tipo de lesión más frecuente fue el esguince articular (30%), comprometiendo primero la rodilla (11 casos), luego el tobillo (9 casos) y finalmente la articulación acromioclavicular del hombro (8 casos) (Tabla I).

TABLA I

Tipos de lesiones (N=94)

El segundo tipo de lesión más frecuente fue la pato-logia muscular (23%) que en su mayoría comprometió el grupo de los isquiotibiales en su tercio superior debajo del pliegue glúteo. El 74% de esta lesión se presentó en los jugadores de la línea ("backs"), que supuestamente son los que generan mayor velocidad y desaceleración en el juego.

La fractura fue la tercer lesión más frecuente (15%), ocurriendo con mayor frecuencia en la mano. Topográficamente, la región más comprometida fue el miembro inferior, siendo el muslo y la rodilla las zonas más afectadas. En orden de frecuencia le siguieron la cabeza y el hombro (Tabla II).

TABLA II
Localización de las lesiones (N=94)

Según la posición dentro de la cancha (puesto) la frecuencia de lesiones fue similar entre los "forwards" y los "backs", sin embargo en los primeros predomino la lesión traumática y en los segundos la lesión por sobre uso. El lateral derecho o izquierdo ("wing-forward") fue el puesto que reporto mayor numero de lesiones.

Con excepción de 10 jugadores (11%), el tratamiento de las lesiones no requirió de cirugía, siendo la reconstrucción del ligamento cruzado anterior la operación más frecuente (5 Casos) (Fig. 2) (Tabla III).

TABLA III
Lesiones que fueron tratadas quirúrgicamente (N=10)

DISCUSION

La incidencia de lesión de 17 por 1000 horas de juego reportada en este trabajo es similar a otro estudio realizados en Escocia que reportó sobre 1216 jugadores de Rugby de primera división, una

incidencia de 14 (5). Sin embargo, otros autores estudiaron equipos de rugby league profesional en Australia, reportando 45 y 33 lesiones por 1000 horas de juego. Si bien los jugadores profesionales tienen una mejor preparación física que los amateurs, el mayor porcentaje de lesiones puede deberse al nivel de compromiso e intensidad que toman los jugadores en el juego profesional Además el rugby league se juega con 13 jugadores y es más dinámico que el rugby que se juega en nuestro país (7). Para comparar estudios epidemiológicos, es necesario utilizar el mismo criterio de lesión y examinar poblaciones similares durante el mismo período de tiempo, por esta razón las estadísticas que realizó la Unión Argentina de Rugby (UAR) no pueden ser comparables con nuestro estudio.

Comparando el rugby con otros deportes, la incidencia de lesión cada 1000 horas de juego es igual al fútbol que tiene 17; menor que el Hockey sobre hielo que tiene un 78 y mayor que en el polo que tiene ocho (3,7,8). Si bien la incidencia de lesión del rugby y el fútbol son similares, probablemente el porcentaje de lesiones graves, sea mayor en el primero que en el segundo.

Nuestros resultados coinciden con los de otros autores en relación a la localizacón más frecuente de las lesiones (6,9). El 50% ocurrieron en el miembro inferior, siendo la rodilla la articulación mayormente afectada.

La lesión por sobreuso más frecuente ocurrió en el grupo muscular isquiotibial siendo los jugadores de la línea, los jugadores más afectados con esta patología (12).

En materia de prevención es importante la fase de precalentamiento antes de los partidos o prácticas para preparar los músculos para el contacto físico. El entrenamiento físico previene las lesiones, acompañado de una buena preparación psicológica para afrontar la competencia. Habría que evaluar la posibilidad de proteger algunas regiones anatómicas como ser la cabeza o la articulación acromio-clavicular, con algún tipo de protector que disminuya la fuerza del impacto. La Internacional Rugby Football Board, no autoriza el uso de ningún protector externo que tenga broches o estructuras sólidas que puedan accidentar al tackleador, pero autoriza protectores acolchados para los hombros o para la cabeza (10). Si bien en otros países son de uso frecuente, en nuestro país no están claramente autorizados.

Es de vital importancia el uso de protectores bucales y el vendaje de los tobillos los cuales en la mayoría de los casos son deficientes o inexistentes (2). Además en el entretiempo la toma de soluciones con electrolitos previene fatigas musculares, ya que la deshidratación es considerada una causa comun de este tipo de patología. Es importante considerar que las lesiones ocurren en mayor porcentaje en el segundo tiempo. Las heridas cortantes son relativamente comunes en este deporte, por esta razón los jugadores deberían estar inmunizados frente al teta-nos cada 5 años.

A pesar de ser un porcentaje menor, las lesiones durante el entrenamiento existen. Por esta razón consideramos que las recomendaciones para prevenir lesiones deben ser tenidos en cuenta para los entrenamientos.

Hemos registrado solamente aquellas lesiones traumáticas agudas ocurridas durante la temporada anual en partidos o entrenamientos. La cantidad de lesiones degenerativas o crónicas que ocurrirán en estos jugadores podrán solo ser establecidas con el seguimiento de esta población. Por ejemplo aquellas lesiones crónicas en la columna cervical en los jugadores de la primera línea del scrum (11).

El aporte de estudios epidemiológicos producen el mejor conocimiento de este tipo de lesiones así como su frecuencia y consecuencias. De esta manera se podría adecuar el reglamento para disminuir la incidencia de lesiones y lograr que el rugby sea un deporte más atractivo y seguro.

En conclusión, este estudio refleja que el rugby es una actividad de riesgo y los jugadores deben tomar conciencia de la posibilidad de sufrir una lesión. Según nuestras estadísticas, cada jugador puede sufrir una lesión cada 49 partidos (1 cada 2 arios), de las cuales el 29% de estas pueden ser mayores. Es importante disminuir las consecuencias de los accidentes y efectuar un adecuado seguimiento de las lesiones que ocurren durante la práctica del rugby. Por tal motivo es necesaria la presencia de un médico familiarizado con estas lesiones deportivas, no solo en los partidos.

Agradecimiento

1. 1.Chapman PJ, Nasser BP: Attitudes to mouthguards and prevalence of orofacial injuries in four teams competing at the second Rugby World Cup. Br. Sport Med: 27(3): 197-9, 1993.
2. 2.Costa Paz M, Aponte Tinao L, Muscolo DL: Polo-Related injuries. (en prensa)
3. 3.Estevez M: Lesiones en el rugby. Rev AATD: Vol 2 N⁹1: 79, 1995
4. 4.Garraway M, Macleod D: Epidemiology of rugby football injuries. Lancet: 345: 1485-7, 1995.
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6. 6.Gibbs N: Injuries in professional rugby league. A three year prospective study of the South Sydney Professional Rugby League Football Clubs. Am J Sports Med: 21(5): 696-700, 1993.
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8. 8.Lovell ME, Donnachie NJ, Rostron PKM: Injuries affecting professional rugby league players. An overview. J Bone Joint Surg (Br) 77-B (Supp III): 342, 1995.
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10. 10.O'Brien CP: "Rugby Neck": cervical deeneration in two front row Rugby Unión Players. Clin J Sports Med: 6: 56-59, 1996..
11. 11.Seward H., Orchard J, Hazard H, Collinson D: Football injuries in Australia at the elite level. Med J Aust: 159 (5): 298-301, 1993.
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13. 13.Williams JPR: rugby. In Fu FH, Stone DA (ed): Sports-Specific Injuries. Williams &Wilkins 1995, Chapter 33 pp pp 551-564.
14. 14.Este trabajo fue realizado con la colaboración de
15. 15.los siguientes clubes: Asociación Alumni,COMENTARIO
16. 16.Hipotecario y Champagnat.

REFERENCIAS

1. Clark DR, Roux C, Noakes TD: A prospective study of the incidence and nature of injuries to adult rugby players. S Afr Med J: 77(11): 55962, 1990.

El rugby como todo deporte de contacto, produce una importante cantidad de lesiones, que en ocasiones pueden ser graves. Estas aumentaron durante la década del 80. Ante ello, la preocupación de los dirigentes del rugby mundial hizo que se comience a investigar sus causas. Es interesante comentar que las primeras reglas establecidas por la Rugby Football Union (que es el nombre de la Union de Rugby de Inglaterra) fueron escritas cuando se fundó (1871) y ya entonces los dirigentes comenzaron a estudiar y cambiar reglas. Este interesante estudio de los Dres. Costa Paz y colaboradores consigue algo muy difícil de lograr, como es la información exacta de toda una serie de partidos. La Unión Argentina de Rugby realiza todos los años un estudio del tipo "cross-sectional", como el usado por otras Uniones afiliadas a la International Rugby Football Board. En realidad los resultados que reportan los autores son similares a trabajos científicos publicados a nivel internacional.

Es de destacar que la propuesta de adecuar el reglamento para disminuir las lesiones, ya se realiza.

A continuación detallarnos algunos cambios de reglas a partir de la década del '80: se prohibe hoockear con la cabeza; no se puede empujar más de un metro en el scrum; prohibir el impacto en la embestida al ingresar al scrum; no se podrá tacklear a un jugador que esté en el aire; cuando un jugador de la primera linea del scrum sea expulsado, se deberá efectuar el reemplazo de otro jugador por uno que juegue en dicha posición.

Con respecto a la sugerencia de que un médico familiarizado con estas lesiones esté presente, estamos totalmente de acuerdo, siendo por el momento la única Unión del mundo que exige la presencia de un médico en los partidos (aunque debemos decir que por ahora no es obligatorio que estén familiarizados con las lesiones), sino está, el partido no se juega y el equipo local pierde los puntos. También es obligatoria su presencia en toda gira que sale al exterior.

El permanente estudio de los mecanismos de lesión y su relación con las reglas del juego, agregado a la correcta enseñanza de las destrezas individuales (por ejemplo tackle) y colectivas (por ejemplo, scrum), así como el estricto sancionamiento del juego desleal, son los puntos fundamentales para el futuro del rugby.

Debemos felicitar a los autores por este interesante trabajo, ya que con inquietudes como ésta es como haremos que la gente (en especial los padres) sepa que los que estamos vinculados a este deporte queremos cuidar los jugadores y permitir, de esta manera, que más chicos lo disfruten.

Dr. Eduardo J.T. Poggi

Hospital Italiano de Buenos Aires. Instituto de Ortopedia y Traumatología "Carlos E. Ottolenghi". CINEOT (Centro de Investigaciones y Estudios Ortopédicos y Traumatológicos) Potosi 4215 - Buenos Aires, Argentina.

Tel: 958-4011 Fax: 981-0991

E-mail: cineot impsatl.com.ar

Menisco interno discoideo Presentación de dos casos y revisión de la literatura

 Dr Esteban G. Beron, Dr. Hernan del Sel

SUMMARY: Two cases of discoid medial meniscus are reported together with the arthroscopic findings and comprehensive review of the literature.

INTRODUCCION

El menisco interno discoideo es una entidad poco frecuente, mucho menos común que el menisco discoideo externo. Este aparece en el 1,5% (2) de las lesiones del menisco externo, mientras que la incidencia del discoideo interno ha sido calculada en 0,09% de las lesiones meniscales internas (6). En la literatura anglosajona se han comunicado menos de 40 casos desde 1941 a la fecha.

Smillie (5) en una revisión de 10.000 meniscectomías encontró 7 meniscos discoideos internos y 467 discoideos externos y describió tres variedades de menisco discoideo (4):

Masivo (anteriormente llamado primitivo), menisco que ocupa todo el platillo e impidería el contacto directo entre femur y tibia, Intermedio, variedad cuya parte central es más delgada o está ausente y Análogo (antes llamado infantil) que asemeja al menisco normal pero es más grande (Figura 1). Debido a su grosor anormal, los meniscos discoideos reciben, además de las fuerzas habituales rotatorias y anteroposteriores, una gran cantidad de fuerzas de compresión directa. Se postula entonces que fisiopatológicamente la lesión del menisco discoideo del tipo masivo se produciría durante la nexo-extensión de la rodilla ya que debido al espesor excesivo de la compresión hará que sus caras superior e inferior sufran fuerzas de cizallamiento de direcciones opuestas, las que producirían el tipo de lesión más frecuente: la ruptura horizontal. Con el tiempo aparece un fenómeno erosivo articular: la cara inferior se lesiona y desgasta, y la cara superior, adelgaza y se hunde en el centro. Eventualmente aparecen lesiones longitudinales agregadas. Los de tipo intermedio y análogo generalmente presentan lesiones longitudinales semejantes a las de los meniscos normales (2).

Caso 1:

Varón de 16 años que consulta por resalto moderadamente doloroso en cara interna de rodilla izquierda de unos 8 años de evolución. Refiere no haber tenido nunca bloqueo articular. Al examen físico se evidencia una rodilla con estabilidad ligamentaria, hipotrofia cuadricipital y maniobras meniscales positivas para menisco interno.

La radiografía mostró una interlinea articular interna significativamente más ancha que la externa.

En la artroneumografía se evidencia un menisco interno muy grueso que ocupa todo el platillo y que presenta una ruptura horizontal.

Artroscópicamente se confirma el menisco interno discoideo tipo masivo y se realiza una meniscectomía total.

El resultado fue satisfactorio con desaparición del resalto.

Caso 2:

Varón de 22 arios de edad que refiere dolor esporádico e inespecífico en interlinea interna de muchos años de evolución. Un año antes de la consulta sufrió una entorsis y desde entonces comenzó con cuadros de hidrartrosis y bloqueos a repetición.

Al examen físico, las maniobras meniscales fueron positivas para menisco interno y mostró una franca hipotrofia de cuadriceps.

Fig. 1- Caso 1: Radiografías de ambas rodillas de frente
donde se observa la mayor luz articular en el compartimento
medial.

Fig. 2- Caso 1: Visión artroscópica del menisco interno discoideo.

Fig. 3- Caso 1: Visión artroscópica de la septima periférica.

Fig. 4- Caso 2: RNM de frente donde se observa el menisco interno discoideo.

Fig. 5- Caso 2: RNM de perfil.

La RMI mostró un menisco anormalmente grande ocupando toda la superficie del platillo tibial interno, con signos de ruptura de tipo horizontal en hoja de libro.

Artroscópicamente se confirma el diagnóstico de R. M. de menisco interno discoideo masivo y se efectuó la meniscectomía total.

Fig. 2- Caso 2: Visión artroscópica del menisco interno discóideo.

El resultado fue satisfactorio con mejora del cuadro doloroso y la desaparición del bloqueo articular.

DISCUSION

El primer menisco discoideo externo fue descripto por Young en 1889, quien lo encontró en una disección cadavérica (7). La incidencia se ha calculado entre 1.5 y 4.6% de las lesiones del menisco externo, y clásicamente se describe que el paciente refiere un "resalto" externo. Esta sintomatología se describía clásicamente en niños y adolescentes pero series recientes han demostrado una incidencia comparable en adultos. En la actualidad, no es infrecuente encontrar un menisco externo discoideo asintomático durante un examen artroscópico efectuado por otro diagnóstico presuntivo. (2)

Los primeros dos casos de mensico discoideo interno fueron presentados por Cave en 1941 (1) y desde entonces se han dado a conocer algo menos de 40 casos. Dickason (2) en 1982, aporta 10 casos y agrega una extensa revisión de la literatura hasta ese momento. Encuentra que la frecuencia es de 3 a 1 entre varones y mujeres, que el 65% de los pacientes son mayores de 18 años y que el 66% de los casos refieren que la sintomatología comenzó luego de un trauma a la rodilla.

La génesis del menisco discoideo no ha sido aún aclarada. Sillie (4) en 1948 sugirió que los meniscos normales se formaban por resorción de la parte central de supuestos "discos meniscales fetales" y que el menisco discoideo sería una resultante de la falla de este mecanismo. Esto es posteriormente refutado por Kaplan, (3) quien en 1955 realiza estudios anatómicos en fetos y demuestra que la única formación anatómica con forma de disco en la futura rodilla del embrión sería la de una masa de mesénquima indiferenciado que aparece tempranamente entre los precursores cartilaginosos y que la diferenciación meniscal se evidencia ya en un embrión de 10 semanas (37 milímetros) con una morfología muy semejante a la de los meniscos normales del adulto. Los meniscos discoideos, por lo tanto, se generarían por malformación congénita, y no es infrecuente la asociación de menisco discoideo externo con otras malformaciones congénitas de la región en el lado peroneal: hipoplasia de cóndilo femoral externo, defectos en la musculatura peronea o en la forma de la extremidad proximal o el maleolo peroneo.

BIBLIOGRAFIA

1. Cave EF y Staples OS: Congenital discoid meniscus. A Cause of interna! derangement of knee. Am J Surg. 54, 371-376, 1941.
2. Dickason JM y otros: A series of ten discoid medial menisci. Clin. Orthop. Rel Res. 168, pags. 75-79, 1982.
3. Kaplan EB: The embryology of menisci of the knee joint. Bull. Hosp. Joint. Dis. vol. 16, pag 111, 1955.
4. Smillie IS: the congenital discoid meniscus. J Bone Surg. 30B, 671, 1948.
5. Smillie IS: Injuries of knee joint, pag. 98-103, Fifth edition, Churchill Livingstone. Edimburgh 1978.
6. Vilalta C y otros: Menisco dicoideo interno. Presentación de un caso. Rev. Ortop. y Traum. vol. 23 IB, num. 4. pags. 517-522, 1979.
7. Young RB: The extenal semilunar cartilage as a complete disc, pag. 179 en Cleland J y otros, editores de "Memories and memoranda in anatomy", vol. 1

Servicio de Ortopedia y Traumatología. Hospital Español Central y Centro Traumatológico Uriburu. J. E. Uriburu 1521.

(1114). Buenos Aires. Argentina.

Sutura artroscópica de menisco externo discoideo

 Dr Ariel Barrera Oro, Di: Miguel Lapera, Dr. Facundo Gigante, Dr. Walter Cortes

RESUMEN: Se presenta una paciente de 8 años de edad con un menisco discoideo lateral que presentaba en la RNM una ruptura longitudinal en la zona para meniscal.

Se realizó una sutura meniscal artroscópica con técnica de afuera a dentro.

Se describe la técnica quirúrgica realizada, se hace un análisis bibliográfico y se discuten las distintas alternativas terapéuticas.

ABSTRACT: The case of an 8 years old girl with a lateral discoid meniscus with a partial tear in the read-read zone is confirmed on the MRS.

The case is reported with the arthroscopic treatment and comprehensive review of the literature.

INTRODUCCION

Diversas teorías y controversias se han generado acerca de la etiología y tratamiento del menisco discoideo lateral. Se trata de una entidad poco frecuente, con una incidencia de 1,2 al 5,2% del total de las meniscectomías, más común en el sexo femenino, y de aparició predominantemente en la infancia y la adolescencia (8) (11). Fue Young en 1989 el que lo describiera por primera vez en un preparado cadavérico humano, y Kroiss en 1910 el que lo dio a conocer como entidad nosológica, describiendo el llamado "síndrome de la rodilla saltona o en resorte" (1) (2).

Smille en 1948, es el primero en proponer una teoría en la cual intenta explicar la existencia del menisco discoideo lateral, como un detenimiento del desarrollo embrionario y persistencia del estado fetal de la placa meniscal. Posteriores trabajos, desestimaron las afirmaciones de Smille, ya que no se pudo demostrar la existencia de esta forma meniscal, en las etapas del desarrollo embrionario (2) (8) (11) (12). Kaplan en 1957 consideró que el menisco lateral discoideo era una patología adquirida por la ausencia de la inserción posterior de la tibia, o la anormal inserción del ligamento meniscofemoral de Wrisberg (8). Esta última teoría, no explica los meniscos discoideos laterales con inserción posterior normal (12). Otros autores creen en una teoría congénita de transmisión familiar (3) (5) (12).

Nosotros confiamos en esta última explicación, entendiendo al menisco discoideo lateral como una variedad anatómica, y no como una entidad patológica, lo cual se pone de manifiesto cuando existe una lesión meniscal asociada. Por esto el consenso actual, es tratar a los meniscos discoideos, sólo cuando sufran una lesión.

De todas las clasificaciones existentes, la más utilizada es la Clasificación de Watanabe de 1967 la cual divide al menisco lateral discoideo en tres grupos. (1) (2) (6) (10) (11) (12)

TABLA Nro. 1
Clasificación de Watanabe

• Tipo I o Completo
• Tipo II o Incompleto
• Tipo III o Tipo ligamento de Wrisberg

Paciente

Se presenta a una paciente de 8 años de edad, de sexo femenino, que consulta por presentar una gonalgia izquierda. La misma comienza espontáneamente cuando tenía 6 años, sin existir antecedentes de episodios traumáticos previos. En anteriores consultas médicas, el cuadro había sido atribuído a problemas de crecimiento, indicándose diferentes tipos de tratamientos conservadores sin lograr ninguna mejoría. Por el contrario, su cuadro comenzó a agravarse progresivamente, con un aumento dle dolor, alterando el desarrollo de sus actividades habituales. Además, la paciente refería la sensación de resaltos y de pseudobloqueos los cuales se manifestaban en los movimientos de flexoextensión de la rodilla.

Examen Físico

No se encontraron alteraciones en el eje de ambas rodillas, ni signos de inestabilidad. Los signos de patología rotulinana fueron negativos.

La paciente presentaba dolor localizado en la interllinea articular externa y la sensación audible y palpable, de un resalto que se acentuaba en la flexión y se reducía en la extensión de la rodilla. Durante las maniobras de flexoextensión existía una exacerbación del dolor.

No se evidenció la presencia de derrame articular, ni de hipotrofia cuadricipital importante.

TABLA Nro. 2
Hallazgos Clínicos

• Dolor en interlinea externa
• Resaltos palpables y audibles
• Pseudobloqueos

Exámenes Complementarios

Ante la sospecha de estar en presencia de una lesión meniscal, se realizaron radiografías de ambas rodillas en las incidencias clásicas anteroposterior con apoyo monopodálico, y perfil. Se hicieron también radiografías axiales en 45 y 90 grados. No se observaron alteraciones estructurales, aunque nos llamó la atención en la radiografía de frente, el aumento del espacio articular femorotibial externo en ambas rodillas.

Completamos el estudio solicitando una resonancia nuclear magnética de las dos rodillas. En ella se observó imágenes compatibles con menisco externo discoideo bilateral, comprobándose en el izquierdo la existencia de una lesión que comprometía a su cuerno anterior (Fig. 1 y 2).

TRATAMIENTO

Decidimos realizar un tratamiento Artroscópico de la lesión en cuestión. Con la visión artroscópica, se visualizó un menisco externo de características discoidea, que según la clasificación de Watanabe era del tipo I o completo (Fig. 3), y que presentaba una lesión longitudinal que afectaba al cuerno anterior, encontrándose la misma en la unión meniscosinovial o en la denominada zona roja-roja (Fig. 4). Se efectuó la reparación de la lesión por medio de una sutura meniscal con técnica artroscópica de fuera-dentro.

Técnica Quirúrgica

Se utilizó anestesia general. Con la paciente en decúbito dorsal, la rodilla en flexión de 90 grados sostenida por soporta muslo y la colocación de manguito hemostásico, se abordó la articulación utilizando los portales anterolateral y anteromedial para la colocación de la óptica y el instrumental respectivamente. Se realizó primero la observación de toda la articulación no encontrando alteraciones en el menisco interno ni en los ligamentos cruzados. Al pasar al compartimiento externo, se visualizó un menisco externo discoideo del tipo completo, el cual presentaba una importante lesión longitudinal que afectaba al cuerno anterior, y que se encontraba en la unión meniscosinovial o zona roja-roja.

Se invirtieron los portales colocando la óptica en el anteromedial y el instrumental por el anterolateral para una mejor visión y más fácil manejo de la lesión. Utilizando una aguja espiral número 18 como pasahilo, por un abordaje posteroextemo se introdujo la misma enhebrada con sutura tipo PDS monofilamento, a través de los bordes de la lesión (Fig. 5). se tomó el cabo distal del hilo que sobresales por la aguja, con una pinza, y se lo retiró por el portal anteroextemo. Se realizó entonces un nudo (Fig. 6), el cual vuelve a ser introducido en la articulación y previo retiro de la aguja se traccionó del hilo acercando los bordes de la lesión. El cabo proximal del hilo es anudado y colocado subcutáneamente. En este caso debimos colocar cuatro puntos en la lesión y posteriormente comprobar que la reducción había sido suficiente y satisfactoria (Fig. 7)

En el post operatorio se inmovilizó a la paciente con una calza de yeso en 90 grados de flexión por el término de dos semanas, al término de las cuales se retiró el yeso y se le permitió carga total y se indicaron trabajos de fisokinesioterapia.

A un año de la cirugía, la paciente a retomado a sus actividades habituales como el andar en bicicleta, y actividad deportiva, sin ningún tipo de problemas o limitaciones.

Han desaparecido por completo el dolor, los resaltos y los pseudobloqueos, presentando una flexoextensión indolora.

Utilizando la escala de Ikeuchi que divide a los pacientes en cuatro grupos, podemos decir que el resultado del tratamiento realizado en esta paciente, ha sido excelente (7).

Fig. 1: Rodilla izquierda , ruptura de cuerno, sutura de menisco externo discoideo.

Fig. 2: Rodilla derecha menisco externo discoideo sano.

Fig. 3: Menisco discoideo del tipo completo.

Fig. 4: Lesión longitudinal de localización meniscosinovial.

TABLA Nro. 3
Escala de Ikeuchi

1. Excelente: Movilidad completa, sin resaltos ni dolor.
2. Bueno: Leve dolor ocasional al movimiento, sin resaltos y con movilidad completa.
3. Regular: Movilidad completa. Presencia de un leve resalto.
4. Malo: limitación al movimiento, con dolor en movimiento y reposo.

Fig. 5: Sutura técnica de menisco derecho.

DISCUSION

Consideramos el menisco externo discoideo como una variedad anatómica y no como una entidad patológica.

En la mayoría de los casos, el menisco discoideo es un hallazgo casual que sólo pone de manifiesto al existir una lesión que sea generadora de los síntomas sufridos por el paciente, presentándose como un clásico síndrome meniscal (2) (12). Por lo tanto al no ser las características anatómicas del menisco externo discoideo lo que genera los síntomas, sólo requieren tratamiento aquellos meniscos discoideos que presentan lesión meniscal (12). La única excepción es el menisco discoideo tipo Wrisberg, que por suúnica inserción por medio del ligamento meniscofemoral de Wrisberg, genera una hipermovilidad posterior responsable de los síntomas (8) (9) (12). Sin embargo, no tenemos experiencia con este tipo de lesión. En cuanto al tratamiento, no existen dudas de que la artroscopía es la cirugía de elección (2) (6) (7) (10). En casos como el que presentamos, pensamos que debe intentarse la reparación meniscal (lesión longitudinal, en zona roja-roja, en una paciente joven). No creemos necesario el realizar menisectomías parciales remodeladoras del borde libre del menisco, ya que repetimos que no es la forma discoidea del menisco lo que genera los síntomas. Como ejemplo recordamos que la paciente presentada tenía un menisco lateral discoideo en la rodilla contralateral sin lesión, que no le producía ningún tipo de molestia.

Fig. 6: Tracción de los bordes de la herida.

En los casos de lesiones radiales o en donde no se den las condiciones necesarias para la sutura meniscal, efectuamos menisectomías parciales (4) (6) (7) 11) (12). En cuanto a la técnica de sutura artroscópica a utilizar preferimos la de afuera-adentro, por encontrarla una técnica eficaz y sencilla de realizar.

Con relación a la etiología del menisco lateral discoideo, estamos de acuerdo con aquellos autores que apoyan una teoría congénita con evidencias de transmisión familiar (3) (5).

BIBLIOGRAFIA

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3. Dashefsky: discoid lateral meniscus in three members of a family. Case report JBJS 53 (A): 1208-1210, 1971.
4. Fujikawa, Iseki y Miura: partial resection of the discoid meniscus in the child's knee. JBJS 63 (B): 391-395, 1981.
5. Gebhhart y Rosenthal: Bilateral lateral discoid meniscus in identical twins JBJS 61 (A): 1110- 1111, 1979, 1979.
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8. Kaplan: discoid lateral meniscus of the knee joint: Nature, mechanism and operative treat-
9. ment. JBJS 39 (A): 77-87; 1957.
10. Neuschwander, Drez y Finney: Lateral meniscal variant with absence of the posterior coronary ligament. JBJS 74 (A): 1186-1190; 1992.
11. Washington, Root y Liener: discoid lateral meniscus in childre. Long terco follow up after excision. JBJS 77 (A): 1357-1361; 1995.
12. Woods y Whelan: Discoid meniscus. Clinics of Sports Medicine. Vol 3: 701-712; 1990.

Servicio de Cirugía Artroscópica del Hospital Militar Central.

ARTROSCOPIA | VOL. 4, Nº 2 : 90-98 | 1997

TRABAJO DE ACTUALIZACIÓN 

Actitud del médico frente a los juicios de mala praxis

Dr Jorge Alberto Neder

RESUMEN: La intención de este trabajo es advertir o sugerir a los colegas un mínimo de cono-cimientos médico-legales e informar del comportamiento que deben observar y los cuidados que deben tomar para desalentar la promoción de estos juicios, y si eventualmente se promueven, ponerse en situación ventajosa para afrontarlos.

En los diferentes capftulos se analizarán los siguientes temas:

Causas del incremento de los juicios - Responsabilidad médica - Relación jurídica entre médi-co y paciente - Obligaciones - Deberes - La historia Clínica - La culpa Médica - La carga probatoria en cuanto al problema de la inversión de la carga de la prueba - La actitud del médico - Medidas preventivas - Medidas ante la demanda misma. Se considerará también la posibilidad de iniciar el reclamo indemnizatorio contra su ex paciente y su abogado patrocinante ya que el pro-fesional ha sufrido un grave daño económico y moral

El estilo a usarse, sobre todo en temas jurídicos recurrirá solamente a los términos técnicos que sean absolutamente necesarios para ser comprendidos por los colegas.

ABSTRACT: The purpose of this study is to warn or suggest the colleague physicians to acqui-re a minimum of legal medicine knowledge, and to report about the behavior to be observed and the cares to be taken to discourage the instigation of this kind of suits; and, in case a claim is eventually made, to take an advantageous position in order to face it.

The following subjects will be analyzed in different chapters:

Causes for the increase in suits - Medical liability - Legal relationship between physician and patient - Duties - Rights - The medical record - Medical guilt - Probative force as regards the problem of reverse of the burden of proof - The physiciants attitude - Precautionary measures - Measures in view of the claim itself - The feasibility of making a compensation claim against the ex-patient and his I her attorney-at-law will also be taken into account, since the professional has undergone serious financial and moral tort.

The style to be used, mainly on legal subjects will only resort to those technical terms which are strictly necessary to be understood by his I her colleagues.

INTRODUCCIÓN

Como viene ocurriendo en otros países, fundamen-talmente en los llamados "del primer mundo" los reclamos judiciales por responsabilidad civil o mala praxis médica se han ido incrementando en la Argentina en forma similar a lo ocunido previa-mente en dichos países.

En los Estados Unidos, según apreciaciones guber-namentales, los,médicos y los hospitales norteame-ricanos gastan anualmente unos 10.000 millones de dólares en primas de seguros. La American Medical Association calcula que si se agregan los desem-bolsos del exceso de exámenes complementarios realizados para protegerse de posibles pleitos, el precio que EE UU paga en la denominada Medicina Defensiva, asciende cada ario a 15.000 millones de dólares. En cuanto a las indemnizaciones reahnente pagadas resulta imposible calcular, ya que comúnmente se pactan en privado.

En nuestro país, dichos reclamos judiciales siguen el mismo camino. El diario La Nación en su edición del 10 de Octubre de 1994 publica un extenso artículo bajo el título: " Demandar al médico es un negocio en alza ". En él revela estadísticas que aler-tan sobre la magnitud del problema. Por ejemplo dice que entre 1958 y 1970 se substanciaron en Tribunales sólo 50 demandas, en el año 1994 hubo 10.000 , (según datos de la última publicación de "estrategas" hay actualmente 30.000 en curso). En otro párrafo, se señala la presencia en la puerta de los hospitales municipales porteños o en la mayoría de las clínicas privadas del conurbano, de los "tarje-teros" de estudios jurídicos especializados en recla-mos contra médicos e instituciones e incluso señori-tas que reparten panfletos incitando a promover demandas.

La misma publicación, revela la opinión del desta-cado abogado penalista y ex Camarista Federal Dr Ricardo Gil Lavedra: "...la profesión de la medicina se ha tornado una actividad de altísimo riesgo, pues muchos abogados, al acabarse el filón de los juicios a las empresas del estado -ahora privatizadas- y al mermar con las nuevas leyes el caudal de demandas por accidentes laborales, cargan contra los médi-cos, que están completamente desprotegidos..." Las publicaciones mencionadas dan una idea de la magnitud del problema. Por ahora ponen a la comu-nidad médica en estado de conmoción e incertidum-bre, pero de seguir el camino actual, con el tiempo se volverá contra la sociedad misma, ya que el costo global en salud se multiplicará por los excesos en procedimiento de diagnóstico solicitados por los médicos para cubrirse y cada vez serán menos los facultativos que atiendan patologías de alto riesgo.

Historia

Haciendo una breve reseña histórica, se puede decir que el reproche al error médico no es nuevo, tiene 4.000 años. El Código de Hammurabi, el más anti-guo de la humanidad, que redactó y promulgó el Rey de Babilonia 2.000 arios antes de J.C., escrito con caracteres cuneiformes en un bloque de diorita y actualmente en el Museo del Louvre, especifica cuanto debía cobrar y como debían pagar los médi-cos, sobre todo los cirujanos si cometían un error, llegando el castigo, de acuerdo al error, a penas cor-porales, podía sufrir la amputación de una mano o incluso la muerte.

El término Malpraxis se comenzó a usar en los Estados Unidos en los años 60, haciendo referencia a una serie de acontecimientos en las que el médico es acusado de no atender eficazmente al paciente. Según el autor español, Leonardo Prieto Castro y Ferrandiz, "... los médicos son los más desvalidos profesionales frente al derecho y que ese desvali-miento nace del desconocimiento de los principios básicos que deben observar..."

Causas del incremento de los juiciosa - La deficiente formación profesional. En los Estados Unidos se calcula que el 10 % de los médicos no están capacitados para ejercer en forma correcta su profesión. Se asegura que en nuestro país dicha cifra es aún mayor, por la deficitaria formación universitaria y el déficit de los programas de educación médica continuada.

b - Es mas fácil cargar las culpas al médico ante un resultado adverso, que aceptar la existencia de la enfermedad o la muerte. En general todos estamos mal preparados para aceptar dicha circunstancia.

c - La desmesurada difiisión por los medios masivos de comunicación de los progresos de la ciencia médica ha motivado que el público la considere casi infalible, no permitiéndose aceptar la realidad de los fracasos y por lo tanto incitando a la demanda

d - El deseo del enfermo o sus herederos de lucrar y transformar la fatalidad en un suculento negocio.

e - El desconocimiento por parte de los médicos de los deberes inherentes a su profesión y fundamen-talmente de la necesidad de elaborar una documen-tación adecuada de todos sus pacientes. Hay quienes aseguran que con una historia clínica adecuada es casi imposible perder una demanda.

f - A los factores antes mencionados debemos agre-gar el hecho de que al concluir la veta de los juicios a las empresas del estado y al disminuir con las nue-vas leyes la proporción de juicios laborales, estas demandas significan una nueva fuente de trabajo para los abogados.

O sea el médico es demandado, por lo tanto es imprescindible contratar un seguro, consecuente-mente una parte de los ingresos del profesional irán a parar a las aseguradoras y a los abogados. El cír-culo está cerrado, el negocio está en marcha.-

g - Desvalorización de la imagen del médico. Los Dres. Medone y Califano dicen "... La desvaloriza-ción de la imagen del médico, la mala relación, la desaparición del médico de familia. La elección de los médicos especialistas por una cartilla, el pago con bonos de escaso valor, han mudado la imagen reverenciada del médico por la de un objeto de con-sumo, de bajo costo y uso descartable..."

El juez Carrillo, de la ciudad de Rosario afirma que "...la falta de prudencia y discreción, como la envi-dia y rencor profesional, el comentario realizado con ligereza sobre la actuación profesional de un colega, y aun la simple insinuación de que éste no ha actuado en el evento con la pericia debida, puede ser el factor desencadenante de un pleito medico..."

Responsabilidad del médico en general

A - RESPONSABILIDAD PENAL ( normas en las que puede verse involucrado el Médico )

El artículo 84 del Código Penal, sanciona al homicidio culposo "...Será reprimido con prisión de 6 meses a tres años, e inhabilitación especial de 5 a 10 años, el que por su inzprudencia, negligencia, impericia en su arte o profesión o inobservancia de los reglamentos o de los deberes de su cargo, cau-sare a otro la muerte..."

El artículo 94 sanciona a los que produjeran lesiones graves, "... prisión de I rnes a 2 años e inhabilitación especial por 1 a 4 años al que por su imprudencia, negligencia    , causare a otro daño en el cuerpo o en la salud..."

El artículo 106 se refiere al abandono de persona y sanciona con prisión de 2 a 15 arios "...a los que coloquen en situación de desamparo o abandonen a su suerte a una persona..." 

B - RESPONSABILIDAD CIVIL

El ilícito civil, en nuestra legislación se encuentra regulado por el artículo 1109 del Código Civil, "...Todo el que ejecuta un hecho que por su culpa o negligencia, ocasiona un daño a otro, está obligado a la reparación del perjuicio..."

Los médicos deberán aceptar que, se encuentran sometidos a la ley, como los restantes ciudadanos y su actuación puede ser censurada por las normas jurídicas.

Hace 50 años Marañón decía: "...nunca puede exi-girse a un médico responsabilidad por insuficiencia técnica... La medicina es una ciencia inexacta...existirá siempre el factor reaccional del individuo enfermo, infinitamente variable...que con-vierte todo tratamiento, aún el más rigurosamente exacto, en un azar cuyo margen de posibilidades de error se puede disminuir; pero nunca eliminar..." Arios mas tarde, el autor español Savatier afirmaba "...el médico únicamente debe responder ante su propia conciencia los jueces están incapacitados para justipreciar las incertidumbres inherentes al ejercicio de una profesión que no practican ellos..." Yzquierdo Tolsada en pocas palabras refleja la situación actual y dice: "...hoy día sonarían ridícu-las las invocaciones de Marañón..." El hombre de hoy ya no mistifica la profesión sino que cada día exige al profesional conocimientos más especializados y profundos...Nuestra sociedad admite el error profesional como algo inevitable en determinadas circunstancias, pero cuyas consecuencias han de ser reparadas mediante la consiguiente indemnización..."

Analizando los autores mencionados se encuentran dos posiciones enfrentadas:

-Por un lado la de Marañón, compartida por Savatier, para quienes el médico no debería ser cuestionado nunca, y menos aún por los jueces. -Por otro lado, la posición sustentada por Yzquierdo Tolsada para la cual la consecuencia del error médi-co debe ser siempre reparada mediante la consi-guiente indemnización.

El cuestionamiento actual lamentablemente para nosotros está mas cerca del pensamiento de Yzquierdo Tolsada.

Relación Jurídica entre Médico y Paciente

1 - RELACIÓN CONTRACTUAL Y RELACIÓN EXTRACONTRACTUAL
Tal como lo afirma Bueres y en general la jurisprudencia argentina, la responsabilidad de los médicos es de naturaleza contractual, el médico que se obliga a prestar un servicio y el paciente que se obliga a pagar por la prestación.-

En algunos casos excepcionales la responsabilidad civil del médico puede ser de tipo extracontractual, cuando el facultativo espontáneamente o requerido por un tercero sin intervención alguna de la voluntad del paciente (ejemplo del médico que auxilia a la víctima de un accidente en la vía pública).

2 - DIFERENCIACIÓN ENTRE AMBOS VÍNCULOS - CONTRACTUAL Y EXTRACONTRACTUAL-

Ahora bien, existen diferencias: si las obligaciones incumplidas son contractuales la prescripción ocurre a los diez años, si son extracontractuales a los dos años de conocido el hecho dañoso. La prescrip-ción es la pérdida del derecho del paciente al recla-mo.

Conclusión: "...el médico debe conservar toda la documentación al menos por diez arios..."

Obligaciones

OBLIGACIÓN DE MEDIOS Y OBLIGACIÓN DE RESULTADOS
En la profesión médica, la obligación es típicamente de "medios" y no de "resultados". Consiste en emplear los cuidados apropiados para la curación del enfermo, sin asegurar que la salud será restablecida.

Nuestros tribunales han aceptado que el médico contrae sólo la obligación de aplicar su saber y su proceder en favor de la salud del enfermo.

Por lo tanto de acuerdo con la jurisprudencia, no se promete un resultado sino el empleo de un medio para obtenerlo, de esa forma desplaza la carga de la prueba de la culpa, del médico al paciente.

En cuanto a la jurisprudencia podemos citar los siguientes fallos:

".El médico no se obliga a curar al enfermo, sino a suministrar solícitos cuidados en procura de su curación, tomando todas las precauciones que la ciencia y la práctica profesional le recomiendan..." C. Apel. Civ. y Com. Rosario, Sala 2a, 22/11/78, Zeus, t. 16, p. J-255.

"El médico no está comprometido legal o contractualmente a curar, sino a tratar de hacerlo, aplicando técnicas y métodos científicamente correctos y poniendo la nzayor diligencia en el ejercicio de su ministerio" 11 C.N.Civ., Sala E, 19/12/77, JA, 1978-11-64.

Deberes

Se tratan aquí los deberes a que están comprometidos los médicos en el ejercicio de su actividad. No solamente deben observar dichos deberes, sino que además deben demostrarlo.

A - DEBER DE OBRAR:

Es de significativo interés, sobre todo en los establecimientos privados donde se le suele negar la atención o la internación a algunos pacientes por problemas con la obra social o porque no corresponda la atención en dicho establecimiento. El profesional debe saber, que está obligado a tratarlo o internarlo sin tener en cuenta la cobertura médico social hasta subsanar la emergencia. Para nuestra legislación penal y civil la vida o la salud son bienes jurídicos supremos.

B - DEBER DE ACTUAR CON "CIENCIA Y PRUDENCIA": En su gestión profesional el médico debe recurrir a todos los conocimientos que la ciencia médica le proporciona, en el marco de la diligencia y la pru-dencia que los trascendentes valores en juego acon-sejan. Es de aplicabilidad sobre todo para los espe-cialistas, ya que se les exigirá mas conocimientos que a un médico general.

C - DEBER DE ABSTENERSE DE ASEGURAR UN RESUL-TADO:

El profesional compromete todos los medios, mas no puede seriamente comprometer resultado alguno.

D - DEBER DE COLABORACIÓN

Es la obligación para el médico de no abandonar al paciente sin causa justificada.-

En éste caso puede ser de aplicabilidad el Artículo 106 del Código Penal que se refiere al abandono de personas.

En nuestro caso es conveniente el seguimiento post operatorio de los pacientes y no abandonarlos a su suerte o para que los controle otro. Es conveniente citarlos periódicamente a consultorio hasta el alta definitiva.

E - DEBER DE INFORMACIÓN

Debe inforniarse al paciente sobre: indole del procedimiento, propósito del mismo, riesgos típicos y no típicos, beneficios que se esperan lograr, altemativas al procedimiento.

Al suministrar la información, el médico debe ser lo más explícito posible, hablando con el lenguaje claro y comprensible, pero a la vez no sobrecargarlo con información de riesgos remotos.

E - DEBER DE AUTORIZACIÓN DEL PACIENTE

La autorización o consentimiento debe ser un acto voluntario, con pleno conocimiento, sin ningún tipo de manipulación, ni control externo.

Es el profesional quien debe dar la infonnación, y el paciente toma una decisión libremente y presta su consentimiento y su firma, cosa que generalmente deberá ocurrir en la última entrevista previa al acto quinírgico.

El paciente que se sienta involucrado en la decisión difícilmente lo demandará.

De aquí la importancia del consentimiento informado.

Consideramos "éticamente inadmisibles" y legalmente sin valor los formularios genéricos, poliva-lentes o "contra todo riesgo" que el empleado admi-nistrativo de la Clínica, le hace firmar al paciente a su ingreso a la institución.

F - DEBER DE ELABORAR LA HISTORIA CLÍNICA

La elaboración correcta de la historia clínica es el mejor testimonio al que puede recurrir el médico para evitar las consecuencias de los juicios por mala praxis.

Una historia clínica confeccionada correctamente constituye una presunción favorable a la buena pra-xis médica que unida a otros elementos demuestra la inculpabilidad del médico en el incidente.

".Sostiene la carga de la prueba en manos del demandante o sea que lo obliga a probar que el médico actuó mal."

Por eso y en general para los pacientes internados, si se está completamente seguro de que la historia clínica ha sido correctamente confeccionada, evolu-cionada, etc. es conveniente de ser posible, hacerla firmar por el paciente o familiar al retirarse.

Debe señalarse que una historia clínica insuficiente, ilegible o inexistente es una presunción de la culpa médica.-

Al mismo tiempo, podría determinar la inversión de la prueba, o sea que obliga al médico a aportar las pruebas para demostrar que actuó con diligencia, prudencia y cuidado.

En tal sentido el siguiente fallo es explícito: "...en ausencia de historia clínica la carga de la prueba ha de considerarse invertida...".

26 Cámara Nacional Especial Civil y Comercial, Sala II, M.F. c/ A.E. de S. M. de B.A.

Como atinadamente lo expresan los Dres. Medone y Califano, "...el médico debe tratar al paciente como a su mejor amigo pero escribir- la historia clínica COMO si fuera a ser leída por su peor enemigo (que sin duda va a ser el abogado que patrocina la demanda en su contra)..."

La Culpa Médica

La responsabilidad médica se halla sometida a los mismos principios que la responsabilidad en gene-ral.-

1 - PRUEBAS DE LA CULPA MÉDICA

Son aquellos de los valen las partes para convencer al juez respecto a la certeza de los acontecimientos.- Prueba Documental

Pertenece a este tipo de prueba los certificados, la historia clínica, cuyas constancias son decisivas en el juicio.-

Prueba Testimonial

Es la que aportan los testigos. En algunos casos podrían ser citados personal de las clínicas. Absolución de Posiciones

Es el interrogatorio que se formulan las partes. Conviene contestar solamente por sí o por no y no agregar nada a la respuesta, ya que, en general, lo que se diga puede ser usado en contra y no en favor del absolvente.

Prueba Pericial

La pericia en general contiene elementos técnicos y científicos de convicción que han de permitir que quien las lea arribe a las mismas conclusiones a que ha llegado el perito. Esta prueba es en casi todos los casos detenninante en el juicio y lamentablemente muchos informes periciales son deplorables.

Informes

Son los solicitados a entidades de reconocido nivel científico tales como Academias, Asociaciones Científicas, Cátedras de la Facultad de Medicina, etc., para que estas entidades ayuden al Juez en aspectos técnicos que debe conocer antes de emitir su fallo. En el caso de nuestra Asociación, es con-sultada cada vez con mas frecuencia en temas de la especi alidad.-

2 - LA CARGA PROBATORIA

La carga probatoria en un juicio por responsabilidad civil venía siendo soportada por el actor, o sea "el que damandaba debía aportar las pruebas". Así esta-ban dadas las cosas hasta que en el año 1987 se redacta el art. 1625 del Código Civil, el cual fue aprobado por la Cámara de Diputados de la Nación. Consagraba una presunción legal de culpa por parte del profesional cuando éste asumía una obligación de medios. Se consagraba la inversión de la carga de la prueba. O sea el profesional demandado debía aportar las pruebas.-

El proyecto permaneció dormido en la Cámara de Senadores mas de 4 arios y fue finalmente aprobado en forma sorpresiva a finales del año 1991 siendo remitido para su promulgación al Poder Ejecutivo. Las instituciones médicas que veían venir una avalancha de juicios presionaron, y el presidente ante la posibilidad del descalabro económico que provoca-ría en el sistema de seguridad social la llamada "Medicina Defensiva", vetó el referido Proyecto por medio del decreto 2719/91, por lo que no alcanzó a tener vigencia como ley.

Actitud del Médico

Si bien en la mayor parte de los casos la demanda no prosperará, lo mismo habrá un importante daño moral y material.

El primero, dado por angustia, incertidumbre, la sensación de menoscabo, la pérdida de prestigio y de autoestima. El médico perdió la tranquilidad necesaria para trabajar.-

El segundo se refiere al costo material, compuesto por el monto de las indemnizaciones, honorarios pagados a los peritos, abogados consultores, defensores, etc.

En ainbos casos habría que agregar, la sensación de ruina. Esta situación en muchos colegas a provocado un deterioro manifiesto en su salud y muchas veces hasta el deseo de abandonar la profesión e incluso es conocido el lamentable caso del suicidio de un colega.

Por todas estas razones se hace necesario tratar de impedir o reducir el riesgo de estas demandas, para lo cual es necesario tener en cuenta algunas actitudes que impedirán o al menos desalentarán la pre-sentación de las mismas.

Actitud preventiva

a - Realizar una buena praxis médica.

Es aconsejable bajar el nivel de soberbia y de com-petitividad. Solo basta con una dosis suficiente de humildad, como para conocer cada uno sus propias limitaciones y hacer solo lo que se sabe.-

b - Formación en la especialidad.

Aquí creemos que en nuestro caso, el título de ciru-jano artroscopista otorgado por nuestra sociedad, demuestra un nivel de capacitación adecuado.-

c - Equipo adecuado al nivel de complejidad. Resulta evidente y mas aun nuestra especialidad, que no se puede realizar ninguna práctica sin el equipo adecuado al nivel de complejidad.-

d - Buena relación médico-paciente. (RMP)

Es importante tener en cuenta que en los últimos arios se ha producido un cambio esencial en la relación médico paciente (RMP), que de un "modelo paternalista, fiduciario o de cortfianza", ha pasado bruscamente al "modelo contractual, una negocia-ción de derechos y deberes civiles basada en la autonomía de las partes"

Con una correcta relación interpersonal, el médico difícilmente sea demandado judicialmente.-

e - Firma del consentimiento informado.

El consentimiento informado (C.I.) consiste en la explicación a un paciente atento y mentalmente competente de la naturaleza de su enfermedad, los efectos de la misma y los riesgos y beneficios de los procedimientos terapéuticos recomendados, para a continuación solicitarle su aprobación para ser sometido a esos procedimientos. La presentación de la información debe ser clara, comprensible y la colaboración del paciente debe ser conseguida sin coerción. El médico no debe sacar ventaja de su potencial dominancia psicológica sobre el paciente.

( Definición de Consentimiento Informado del American College of Physician )

El consentimiento Informado como su nombre lo indica está compuesto de dos partes, información y consentimiento.

Información: sobre el diagnóstico, naturaleza del procedimiento, objetivo del mismo, riesgos típicos y no típicos, beneficios que se esperan obtener, alternativas del procedimiento.

Consentimiento: Deben considerarse aquí los formularios de consentimiento, que contendrán dos partes, la información al paciente, de la cual ya hablamos y la firma en presencia del médico.

Es el profesional quien debe dar la información, y el paciente presta su consentimiento y su firma, cosa que generalmente deberá ocurrir en la última entre-vista previa al acto quirúrgico.-

Se consideran "éticamente inadmisibles" y legal-mente sin valor los formularios genéricos, poliva-lentes o "contra todo riesgo" que el empleado administrativo, le hace firmaral paciente a su ingreso a la institución.

f - Correcto seguimiento pre y post operatorio del paciente.

Dicho seguimiento debe realizarse, incluyendo el periodo de rehabilitación hasta la vuelta a sus tareas o deportes habituales, es decir hasta el alta definitiva .-

Desaconsejamos operar pacientes derivados, "...que se conocen en la sala de cirugía y que luego de la intervención no se vuelven a ver..."

g - Documentación completa.

Historia clínica, protocolo operatorio y evolución completa al día. Es frecuente observar que luego de realizar intervenciones exitosas, no queda ningún tipo de documentación, o se posterga para otro momento.-

Una Historia Clínica confeccionada correctamente constituye una presunción favorable a la buena pra-xis médica y por lo tanto demuestra la inculpabilidad del médico, además sostiene la carga probatoria en manos del demandante o sea que lo obliga a pro-bar que el médico actuó mal.

h - Asesoramiento médico-legal permanente, por especialistas en el tema.

I - Contratación de una póliza de seguros.

Con una compañía de seguros confiables, con expe-riencia en el tema, por un monto adecuado y con cobertura tipo "occurrence" o sea con cobertura durante 10 años a partir de ocurrido el hecho de acuerdo al período de prescripción .-

j - La defensa del bien de familia

Para los médicos en situación de alta exposición a los juicios por mala praxis hay quienes aconsejan directamente insolventarse. O sea no tener ningún bien a su nombre. Esto parecería un gesto premedi-tado dirigido a una actitud deshonesta en el futuro. No es aconsejable, ya que un profesional no puede ser un insolvente, por otra parte ésta actitud trae aparejados múltiples inconvenientes en la actividad económica de cada uno.

Lo que sí se debe hacer es al menos constituir su vivienda en bien de familia, trámite de ejecución sencilla y bajo costo.

El bien de familia debe ser establecido por escritura pública antes del inicio de la demanda.

Actitud ante la demanda interpuesta

A - Primera reacción

Lo habitual es que la demanda sea notificada al con-sultorio o al domicilio del profesional por el oficial notificador, por cédula, con copia de la demanda y las pruebas documentales. Aquí podrían darse dos circunstancias:

- Que al médico lo tome completamente por sorpre-sa, es decir que lo demande algún paciente al que atendió mucho tiempo atrás, y del cual ya se había olvidado.

- O podría suceder que el médico ya esté en conocimiento, ya sea porque le ocurrió un hecho desgraciado con algún paciente, o porque ya fue notifica-do verbalmente por el mismo paciente, o por los familiares, o por el abogado de los mismos, con amenaza de la propia demanda pretendiendo un "arreglo" económico previo a la misma.

En cualquiera de los dos casos la reacción será la misma, sorpresa, conmoción, indignación, desazón, sensación de menoscabo. El profesional ha sufrido un grave daño en uno de sus bienes más preciados, -el honor profesional-. Además vislumbra el daño económico, pérdida del patrimonio y muchas veces como se dijo anteriormente, hasta sentirá el deseo de abandonar la profesión.

No dejarse llevar por el pánico y actuar en forma racional. No olvidemos que una cosa es ser deman-dado, y otra muy distinta es perder dicha demanda. Pensar que hasta que haya sentencia firme segura-mente pasarán muchos años. A partir de éste momento, hay que aprender a "convivir" con la demanda.

Por supuesto que a la misma hay que contestarla, ya que si no la contesta, se pone en situación de rebel-día, lo que presume como verdad a todo lo afirmado por el demandante.-

B - El Abogado defensor

Pensar en un buen abogado, que debe ser un profe-sional con vocación de lucha y experiencia en el tema, ya que no es un asunto simple. Por otra parte, el abogado elegido deberá trabajar en forma conjun-ta con un médico especialista en la materia del jui-cio.

C - Citación en garantía de la compañía de segu-ros

Si el médico tiene contratado un seguro, que cubra en todo o en parte las indemnizaciones reclamadas en un juicio por mala praxis, deberá pedir que su aseguradora concurra a estar a derecho. A esto se le llama "citación en garantía" y está reglamentado por los Arts. 94 del Código de Procedimientos y por el Art. 118 de la Ley de Seguros ( 17.418 ).

Las compañías de seguro de primera línea (que no son muchas), tienen equipo de asesores, tanto jurídico como médico experimentado que podrán hacerse cargo del caso o trabajar coordinadamente con el abogado del médico demandado.

D - Contestación de la demanda

La misma, y todos los pasos procesales serán for-mulados por el abogado, con el asesoramiento del médico especializado.

No obstante se deberá prestar colaboración y proporcionar al abogado una información correcta y veraz. De ser posible se verificará la Historia Clínica. Las enmiendas, tachaduras, y sobre todo el "borratinta", son presunciones en contra. No debe olvidarse que en algunos casos ya se habrá enviado una copia a la correspondiente Obra Social, y por lo tanto no se podrá hacer agregados al original.

E - Prueba de confesión o absolución de posiciones

La misma es la audiencia que el juez fija para que las partes intervinientes en el proceso se realicen preguntas por lo que conviene saber como actuar. Todas las preguntas comienzan así: "Para que jure como que es cierto que "

El Médico en éste trámite va a estar asesorado por su Abogado, pero es muy importante recalcar que no debe extenderse en las respuestas, es convenien-te que conteste solamente SI, NO, NO SE. Es subs-tancial recalcar éste aspecto ya que el médico tiene tendencia a abundar en explicaciones, por otra parte la parquedad de las respuestas garantizará que no se deslice ningún comentario que a la postre pueda resultarle desfavorable.

F - La investigación del corretaje profesional de los abogados

La Ley 23.187 que reglamenta el ejercicio de la abo-gacía y por el Código de Etica prohibe totalmente este tipo de actividades, por lo tanto, los médicos, o sus asociaciones profesionales, deberían pesquisar cuidadosamente la actividad de estos gestores en las instituciones asistenciales en que se desempeñan y formular la correspondiente denuncia al Tribunal de ...ética del respectivo Colegio de Abogados.

G - La investigación en el beneficio de litigar sin gastos o beneficio de pobreza y denuncia de fal-sedad.-

Este tipo de demandas se ven favorecidas por la posibilidad de litigar sin gastos ni costas, cuando el demandante es insolvente.

Por lo tanto cuando el otorgamiento de este benefi-cio resulta sospechoso, se impone investigar la sol-vencia de quién litiga sin gastos. Dicha investiga-ción se puede realizar en forma privada y en caso de ser comprobada la solvencia económica del actor, y por lo tanto la falsedad de la pobreza invocada para lograr dicho beneficio, se deberá realizar la denun-cia correspondiente.

Como consecuencia de ello tal beneficio caerá y el actor deberá abonar la tasa correspondiente. Es pro-bable que aquí termine la demanda.

H - Daños y perjuicios por demandas abusivas - Lesión al honor profesional

El médico demandado injustamente deberá esperar un período por demás prolongado para obtener una sentencia favorable, que no compensará todo el daño material y moral sufrido.

Dicho daño resulta antijurídico y amparándose en el art. 1109 del Código Civil, no existe ningún obstá-culo al subsiguiente reclamo indemnizatorio por los daños y perjuicios contra su ex paciente e incluso al abogado que hubiere actuado como instigador o cómplice, que le alcanzan (por aplicación del art. 1081 del Código Civil) las mismas penalidades que al demandante.

El médico siempre debería iniciar una demanda por daños y perjuicios, porque la misma representa un servicio a sus colegas una buena administración de justicia y no un acto de venganza.

CONCLUSION

Al final del segundo y comienzo del tercer milenio, la medicina va cambiando insensible pero inexora-blemente del modernismo al postmodemismo con el dominio soberano de la tecnología; inundación tec-nológica orientada a un mas fácil manejo de la rea-lidad.

En el modernismo hubo tecnología para comple-mentar la manualidad del hombre. En el postmoder-nismo hay una tecnología instrumental que incluso tiende a sustituirlo.

Pero nos encontramos al fin del presente siglo con caras luminosas y caras sombrías.

Lo que ocurre en nuestro país hoy, obliga a un razo-namiento sereno y reflexivo.

El asedio permanente al accionar médico, ha de lle-var a la parálisis de la iniciativa. A corto plazo los médicos se verán compelidos a no enfrentar situa-ciones complejas, con las graves consecuencias que ello significa.

Pero la realidad es que ante el ser humano incapaci-tado, aún dentro de esta paradojal realidad, el médi-co seguirá siendo el mismo, por naturaleza, aún a pesar de algunos sistemas aberrantes de salud. Nunca abandonará su imaginación, su ingenio, ni cerrará sus manos. Seguirá actuando con inteligencia y comprensión.

Indudablemente en algunas oportunidades, las menos, existen verdaderas "malas prácticas" y ellas merecen su tratamiento en la justicia como corresponde.

De cualquier manera el médico no puede ni debe permanecer ajeno a esta nueva circunstancia, debe enfrentar el desafío y luchar por lo que cree que es justo.

Como bien elijo Oscar Wilde "...hay que saber extrar consecuencias favorables de los sucesos desfavo-rables y no permitir que el desaliento nos invada y se apodere de nuestro ánimo ante situaciones que no serán permanentes..."

REFERENCIAS

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2. 2.Medone Alberto y Califano, Jorge E: -Mala Praxis Médica - Efectos y Prevención, La Prensa Médica Argentina. Pag. 58.
3. 3.Carrillo, Hernán G., Chiappini, Julio O.: Incremento de causas por "malpractice" médica, en "Derecho pro-
4. 4.cesal aplicado", De. Liber, Rosario, 1992, Pag. 15.
5. 5.Marañón, Gregorio: Vocación y ética y otros ensa-yos. Ed.Colección Austral Espasa Calpe. Argentina, Buenos Aires, 1946, Pag. 103 y sig.
6. 6.Savatier, Rene: El Médico ante sus deberes y sus derechos. Editorial Razón y Fé; Madrid, 1966, Pag. 60 y 66.
7. 7.Yzquierdo Tolsada, Mariano: La responsabilidad civil del profesional liberal, Ed.Reus, Madrid, 1989, Pag. 6.
8. 8.Bueres, Alberto J.: Responsabilidad Civil de los Médicos, la ed., Ed. Abaco, Buenos Aires, 1979, Pag. 42.
9. 9.Medone Alberto y Califano, Jorge E: -Mala Praxis Médica - Efectos y Prevención, La Prensa Médica Argentina. Pag. 58.

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