Artrofibrosis de Rodilla Post-reconstrucción del LCA

RESUMEN:

El objetivo de este trabajo es precisar la incidencia de la artrofibrosis como complicacion de la cirugía del LCA, asi como analizar el porque de estas, su diagnostico temprano, prevencion y su tratamiento.

Entre 1991 y 1998 he realizado 241 reconstrucciones intraarticulares del ligamento cruzado anterior, utilizando al injerto hueso tendón hueso rotuliano.

Diecisiete (7%) presentaron una perdida de la movilidad en el postoperatorio, fueron incluidas en este trabajo aquellas que presentaron, a las ocho semanas, un deficit para la extension de 10° y para la flexion de 30° como minimo. Cuatro de estos pacientes (23°) fueron intervenidos sin haber cumplido cuatro semanas de traumatismo inicial. De diecisiete rodillas, quince fueron evaluadas durante seis meses como minimo luego de las manipulaciones y/o procedimientos artroscopicos.

Todos los paciente manifestaron a las 72 horas de la MBA y/o artroscopia una mejoria en el rango de la movilidad y una sensation clara de liberation a pesar que la ganancia de la movilidad a la semana fue siempre menor a la alcanzada finalmente.

El reconocimiento precoz sumado al tratamiento agresivo de esta patologia es lo mas importante, ya que es muy dificil el manejo de estos cuadros al ser cr6nicos y ya con cambios irreversibles.

 

ABSTRACT:

The aim of this paper is to emphasize the incidence of arthrofibrosis as complication element in tha ACL surgery and also to analyze its ethiopathology, its early diagnosis, prevention and treatment.

Between 1991 and 1998 1 have performed 241 recosntructions of the ACL with bone-tendon-bone. Seventeen cases (7%) presented a loss of post-op morbility. We have included in this paper those reconstructions that presentes, after 8 weeks, a 10° extension deficit and a 30° flexion as minimun. Four of those patients (23%) were operated on in acute (within 4 weeks from injury).

Of the seventeen knees, fifteen were evaluated for a minimun 6 months after manipulations and / or arthrospcopic procedures.

All the patients showed an improvement in the range of morbility after 72 hours of the arthroscopy.

However, the morbility reached after a week was always lower than the one obtained at the end of the treatment.

Early recognition together with an agressive treatment of this pathology is the gold standard.

 

INTRODUCCION

La cirugia del Ligamento Cruzado Anterior no esta exenta de complicaciones. Saches (12) la considera una cirugia de alto riesgo, existiendo pocos actos quirurgicos en nuestra especialidad que puedan tener tantas complicaciones.

El objetivo de este trabajo es precisar la incidencia de la artrofibrosis como complicación de la cirugía del LCA, asi como analizar el porque de estas, su diagnostico temprano, prevencion y su tratamiento. La atrofibrosis (9) presenta un comun denominador que es la limitation para la flexoextension de la rodilla, como tambien un atrapamiento y/o encarcelamiento de la rotula.

Dentro de las causas (9, 10 y 13), podemos diferenciarlas en primarias y secundarias a un posicionamiento no isometrico de los tuneles tibial y/o femoral, inmovilizacion prolongada, infeccion, insuficiencia del cuadriceps, disfuncion neuromuscular y distrofia simpatica refleja.

Payr (9) sostuvo que la fibrosis comienza en el tejido suprapatelar provocando luego una esclerosis del cuadriceps, retraccion de los alerones y culminando con una fijacion patelofemoral.

El estado final es una rotula encarcelada con cartflago dailado y destruccion del resto de la articulacion por invasion del Pannus.

El desarrollo de esta complicacion (5, 9, 10 y 13) se divide en tres estadios bien deferenciados. Estadio 1 (prodromico): con induracion de la sinovial, de la grasa de Hoffa y de ambos retinaculos, movilidad limitada y dolorosa, disminucion de la movilidad de Ia rotula, atrofia de cuadriceps y falta de mejoria en la rehabilitacion y/o recuperacion.

Estadio 2 (activo): continua la inflamacion e induracion peripatelar con severa limitacion de la movilidad de la rotula, moderada osteoporosis, siendo el sigma del estante caracteristico.

Estadio 3 (final): con Patella infera, la induracion e inflamacion ya no es prominente y la rotula esta encarcelada.

LindelFeld (6) no diferencia a la artrofibrosis, Sindrome de la Patella infera, Infra Patelar Contracture Syndrome (IPCS) de la Distrofia Simpatica Refleja y establece que en algun periodo estan relacionadas. Todos hemos tenido pacientes con marcada limitacion de la movilidad asociada a la persistencia del dolor, esto es Distrofia Simpatica Refleja. El sindrome de la DSR comprende una rigidez e inflamacion con dolor desproporcionado.

La relativa falta de progreso en la rehabilitacion de la rodilla provoca ansiedad y depresion a la vez que indefectiblemente lleva a una mayor limitacion y rigidez, un circulo de difilcil solucion.

Lindefeld describe a la DSR tambien tres estadios similares a los anteriormente descriptos; AgudosEdema (0 a 3 meses); II Distrofico (contractura) ( de 3 a 12 meses) un tercer estadio Final-Atrofico (mayor 12 meses); donde la diferencia esta en los cambios Troficos.

Sin entrar en discusion en los limites o alcances de una patologia y otra, es muy difIcil diferenciarlos tanto en los estadios iniciales como terminales a estas patologias, ya que tienen en comun signos inflamatorios tempranos, marcada limitacion para los movimientos, dolor continuo y mantenido, atrapamiento y encarcelamiento de la rotula, atrofia de cuadriceps, falta de progreso en la rehabilitacion, osteoporosis moteada o difusa y Fibrosis intraarticular.

Spraghe y col. (14) fue el primero en dividir artroscopicamente a los pacientes con artrofibrosis, estableciendo tres grupos; Grupo I con discretas bandas de adherencias transversales en el fondo de saco; Grupo II con completa obliteracion del fondo de saco y espacios peripatelares, Grupo III igual al Grupo II pero que no recuperan la movilidad a pesar de la liberacion artoscopica. En estos pacientes se demostro adherencias extracapsulares, incluso con bandas de fibrosis desde rotula hacia cara anterior del femur.

 

MATERIAL Y METODO

Entre 1991 y 1998 he realizado 241 reconstrucciones intrarticulares del ligamento cruzado anterior, utilizando al injerto hueso tendon Hueso Rotuliano como fue descripto por Clancy. no incluyo en esta estadIstica a las realizadas entre 1984 a 1990 ya que no fueron realizadas bajo los mismos protocolos quirurgicos, incluyendo su rehabilitacion. En todas estas intervenciones los extremos oseos del injerto fueron fijados con tornillos de interferencia y se realice) el cierre de la zona dadora con sutura continua. Diecisiete (7%) presentaron una clara perdida de la movilidad en el posoperatorio, fueron incluidas en este trabajo aquellas que presentaron a las ocho semanas un deficit para la extension de 10° y para la flexion de 30° como minimo. Cuatro de estos pacientes (23%) fueron intervenidos sin haber cumplido cuatro semanas del traumatismo inicial.

Se le realize meniscectomias parciales a nueve pacientes, dos presentaron lesiones osteocondrales y solo dos del ligamento lateral interno.

El protocolo de la rehabilitacion fue similar en todos los casos, descarga con muletas durante cuatro semanas, inmovilizador para la rodilla de use diurno y nocturno, comienzo de la flexion activa asistida y extension pasiva dentro de las dos primeras semanas. Los dos pacientes con lesion del ligamento lateral interno comenzaron su rehabilitacion luego luego de 30 dias de yeso.

Clinicamente presentaron un comun denominador que fue la rigidez y el dolor, una actitud antalgica para la marcha, renguera secundaria al deficit para la extension, inflamacion luego de periodos prolongados de caminatas, crepitacion femoropatelar en la gran mayoria, moderada atrofia cuadricipital, induracion peripatelar y atrapamiento rotuliano. Tres pacientes presentaron febricula (37° a 38°) durante una semana y solo dos fiebre y cuadro de inflamacion local desproporcionado durante quince dias. No hubo evidencia de sepsis en ningtin caso.

De diecisiete rodillas, quince fueron evaluadas durante seis meses como minimo luego de las manipulaciones y/o procedimiento artroscopico.

El criterio de la manipulacion y/o liberacion artroscopica fue la incapacidad de realizar una flexion activa de 90° y un deficit para la extension de 10° o mas luego de ocho semanas de la reconstruccion, si el paciente no presento un encarcelamiento de la rotula, se opt() por continuar con una rehabilitacion asistida por uno o dos meses mas.

Basado en este criterio, cinco fueron manipuladas para ganar fundamentalmente flexion y diez para mejorar flexion y extension. La edad promedio fue de veintiocho (19 - 41a.), todos fueron sexo masculino. Las manipulaciones y/o artroscoplas fueron realizadas con un promedio de once semanas desplies de la reconstruccion y su seguimiento minimo de seis meses.

A cinco pacientes se le realizo una MBA, a un caso fue necesario hacerla en dos oportunidades, ocho pacientes fueron tratados artroscopicamente, seguidos de una MBA, uno de estos necesito una liberacion del retinaculo lateral tanto intra como extraarticular como es descripto por Insall (4) y solamente a uno se le realizo una MBA seguida a los cuarenta dias de una liberacion artroscopica y al atio una liberacion del retinaculo lateral.

No hubo nuevas complicaciones durante estos procedimientos, a excepcion de la hemartrosis en mayor o menor medida, pero en ningun caso fue motivo de demora en la rehabilitacion.

Los hallazgos artrosc6picos incluyeron obliteracion fibrosa del fondo de saco subcuadricipital y peripatelar, sustituci6n de la grasa de Hoffa por fibrosis e invasion fibrotica del espacio intercondfleo (solo dos formacion fribronodular).

 

RESULTADOS

Los promedios dela maxima flexion y extension antes de la MBA y/o procedimiento artrosc6pico y el resultado final estan en el cuadro I. En la ganancia de la flexion, en general no hubo mucha diferencia, en aquellos pacientes que presentaron un deficit para la extension mayor de 15°, la ganancia fue menor. Tambien fueron analizados los promedios finales tomando en cuenta el tiempo de la cirugia a la MBA y/o artroscopla (ver cuadro II), no encontrando grandes diferencias entre los grupos, ni tampoco evidencias de aumento de la laxitud de la rodilla luego de las manipulaciones.

Todos los pacientes manifestaron a las 72 horas de la MBA y/o artroscopia una mejoria en el rango de la movilidad y una sensacion clara de liberacion a pesar que la ganancia de la movilidad a la semana fue siempre menor que la alcanzada finalmente.

Doce de los quince pacientes fueron estudiados con radiograffas comparativas con el lado sano y se evalúo la longitud del tendon rotuliano tanto a los 2 y 6 meses del postsoperatorio como minimo. Se utilizo como método de medici6n al descripto por Caton y col., Linclau (ver Fig. 1), el mismo utilizado por Noyes (9) para su trabajo de Sindrome de Patella Infera. Este toma en cuenta la distancia entre el borde mas anterior del platillo tibial (antero superior) y un punto ubicado en la parte distal de la superficie articular de la rotula y este es dividido por el largo de la superficie articular de la rotula. A los dos meses de la reconstruccion, cinco (12) presentaron un descenso mayor al 10% con respecto al contralateral, con un promedio de 7,9%. A los seis meses del posoperatorio, solo dos (12) pacientes persistian con un descenso mayor al 10%, con un promedio del 3,8%. Ocho presentaron osteoporosis de leve a moderado. El dolor y la crepitacion femoropatelar mejora progresivamente en la mayoria de los pacientes persistiendo de leve a moderado en los dos pacientes con descenso mayor al 10% del tendon rotuliano.

 

 

Cuadro I

 

Cuadro II

 

Fig. 1

DISCUSION

El deficit para la extension de 10 grados o mas (10 y 12), provoca una moderada invalidez, renguera y crepitacion femoropatelar, el deficit para la flexion es mejor tolerado aunque causa algun problema al arrodillarse, igualmente la disminucion de la movilidad en cualquiera de sus direcciones provocará a largo plazo una artrosis.

El reconocimiento precoz sumado al tratamiento agresivo de esta patologia es lo mas importante, ya que es muy dificil el manejo de estos cuadros al ser cronicos y ya con cambios irreversibles.

Recomiendo:

1.La movilizacion bajo anestesia como unico tratamiento en aquellos pacientes que no superan los 90° de flexion activa, que presentan un deficit para la extension menor a los 5* y que presenten una rotula no encarcelada.

2.Artrolisis artroscopica con reseccion amplia de la fibrosis, adherencias tanto en el intercondilo como asi en el fondo del saco subcuadricipital, siempre seguida por una movilizacion bajo anestesia, en aquellos que no superan los 90° de flexion activa, que tengan un deficit para la extension de 10° o mayor y que presenten una rotula encarcelada.

3.Artrolisis artroscopica, liberacion de ambos alerones tanto intra como extraarticular, siempre seguida con una MBA, en aquellos pacientes en la cual la artrolisis no fue suficiente para liberar la rotula, en estadios avanzados-atroficos y en aquellos que presentan una patella infera (mayor 10%).

Varios autores (9, 10, 13 y 15) no recomiendan la movilizacion pasiva bajo anestesia antes de la artroscopía en los casos avanzados ya que provocan excesiva compresion patelofemoral con el riesgo de lesionar al cartilago.

Como altima alternativa sugiero seccionar al neoligamento, en aquellos pacientes que no fue posible recuperar la extension, ya que es mejor tolerada una rodilla inestable a una en actitud de flexion mayor a 10 grados.

BIBLIOGRAFIA

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13. Sachs R., Reznik A., Daniel D.M., Stone M.L.: Complications of Knee Ligament Surgery, en: Akeson-O'Connor (Ed.) Knee Ligaments Structure Function, Injury and Repair. N.York:Raven Press. 1990.
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16. Sprague N.F., O'Connor H.L., Fox J.M.: Artroscopic Treatment of Posoperative Knee Fibroarthrosis.Clin.Orthop.166:165.1983.

COMENTARIO

La perdida de movilidad en la reconstruccion del ligamento cruzado anterior es la complicacion mas coman, y la causa de esta puede ser debida a factores biologicos y mecanicos.

La causa biologica mas frecuente es la artrofibrosis que por definici6n es el tejido cicatrizal intraarticular que limita tanto la flexion como la extension. Generalmente se produce a consecuencia de una capsulitis difusa, que es una reaccion inflamatoria excesiva a los estimulos externos como trauma, infeccion y cirugia.

La causa mecanica de perdida de la movilidad mas frecuente es la falta de isometria en la focalizacion de los (alleles tanto femoral como tibial, que determina la limitacion de la flexion y extension de la rodilla.

Para esto debemos discriminar las distintas causas de perdida de movilidad, ya que no siempre el problema es biologico como en el caso de la artrofibrosis, y las posibilidades terapeuticas asi como sus resultados dependeran de un correcto diagnostico de la etiologfa del problema.

Por lo tanto recomendarfa la utilizacion del termino perdida de extension y flexion antes que artrofibrosis ya que dicho termino no engloba todas las posibles causa de falta de movilidad postreconstrucci6n. Estamos de acuerdo con respecto a que la perdida de extension es funcionalmente mas incapacitante que la inestabilidad preoperatoria.

Dr. Arturo Makino