ARTROSCOPIA | VOL. 8, Nº 1 : 11 | 2001

EDITORIAL

NUESTRA REVISTA DE ARTROSCOPÍA

La Asociación Argentina de Artroscopía ha tenido en los últimos años un desarrollo importante a nivel nacionale internacional.
El aumentocreciente de los participantes argentinos en los congresos y cursos es sin duda uno de los más destacados de Latinoamérica.
El nivelde los trabajos presentados, la participación en los próximos congresos (ISAKOS), muestra la intenciónde los cirujanos argentinos de pertenecer al grupo de los mejores.
Lapresencia de nuestra Asociación Argentina de Artroscopía en el último Congreso de la Academia Americanafue
comentada por todos los participantes de la "Arthroscopy Association of North arnerica" en el día delas especialidades. Laura Espósito, nuestra secretaria, entregó a cada participante el anuncio del Congreso Argentino 2002 en Buenos Aires y el pin de nuestra asociación.
El Comité de Publicaciones se ha propuesto que Nuestra Revista tenga un crecimiento con relación a lo antes dicho. Llegando a ser una de las revistas de artroscopía de habla hispana de mayor consulta.
Laspróximas publicaciones seran: agosto 2001, diciembre 2001, mayo 2002.
Cadanúmero pasó de 500 a 3000 ejemplares que se entregan a todos los ortopedistas argentinos, y a los cirujanos artroscopistas internacionales que participan de nuestros congresos.
El listado completo de autores y el título de los trabajos se podrán consultar en Internet.
Todostendrán acceso a esta información: médicos, pacientes, empresas de salud, clínicas, sanatorios, hospitales, seguros médicos, peritos médicos, etc. Solo los socios que estén habilitados por la Asociación Argentina de Artroscopía, podrán tener el texto completo de los trabajos en Internet.
Finalmenteesperamos poder figurar en el Index Médico, para que nuestros autores y nuestros trabajos sean de consultamundial.
Este proyecto ha sido muy bien recibido e interpretado por las empresas de cirugía artroscópica, de ortopedia generaly afines a la cirugía, que quieren participar de nuestros espacios de publicidad.
Cirujanosartroscopistas que han interpretado la importancia de la presencia en Nuestra Revista, han enviado sus trabajos, casos problemas y temas de actualización, que son evaluados y publicados en próximos números.
Autoresnorteamericanos nos han enviado trabajos originales para publicar, que están en traducción.
NuestraRevista será la realidad de nuestra asociación y el reflejo auténtico de nuestro nivel científico.
Soloperdura en el tiempo lo escrito y documentado.
El espacio y la tecnología están a nuestro servicio.

Sebastián Rosasco
Director de Publicaciones
 

ARTROSCOPIA | VOL. 8, Nº 1 : 12-19 | 2001

L.C.P. Area de Insercion Tibial

Dres. Aleandro Ranalletta, Nestor Brigatti, Walter Rossi, Maximiliano Ranalletta

RESUMEN:

El L.C.P. se extiende desde su area de insercion de 13 X 13 mm en la cara posterior de la tibia, dirigiendose hacia arriba y hacia adentro, para insertarse en un area de 30 X 13 mm en la cara interna del condilo interno del femur'.

La &It& de reconstruccion de los ligamentos cruzados, debe tener como objetivo imprescindible, la exacta reproduccion de su isometria.

Mucho se discute de corm, donde y cuantos haces deben de emplearse para reproducir la anatomia y la isometria femoral del L.C.P.

Por el contrario la insercion tibial posee una anatomfa poco difundida, y de escasas a nulas referencias tecnico-quirurgicas, para una adecuada reproducci6n de su isometria.El proposito de este trabajo es referirnos a esta area de insercion del LCP, a travez nuestra experiencia en la investigacion anatomica, en la practica quirurgica y la revision bibliografica.

 

ABSTRACT:

The P.C.L. extends from the tibia to the femur. Its tibial attachment about 13 X 13 mm, lies in the back side of the tibia in the distal portion of the tibial sulcus. The femoral attachment 30 X 13 mm, is located in the medial femoral condile.

The reconstructive cruciate ligament surgery must have the goal of reproducing the exact ligament isometry.

Much about discussion of how, where and how many bands should be use to reproduce the anatomy and the femoral isometry of the P.C.L.

On the other hand the tibial attachment has a little diffused anatomy, and insufficient to null technical-surgical references, for an appropriate reproduction of its isometry.

It is the purpose of this paper to refer to this area of the P.C.L. attachment, through a bibliographical revision and contributing with our experience in the anatomical investigation and in the surgical practice.

 

INTRODUCCION

La reconstruccion del ligamento cruzado posterior (LCP) por via artroscopica se ha difundido notoriamente, desde la simple reinsercion de sus fibras a las superficies oseas (28) hasta su reemplazo por medio de autoinjertos o aloinjertos.(35, 36)

Dentro de los topicos de la cirugia del LCP, a nivel de la isometria femoral la discusion se centra entre la reconstruccion con uno o dos haces. (3,9,10,18,19,20, 21,22,27,29,34) Harner (22), basado en estudios de laboratorio sugiere reconstruir por separadas las bandeletas anteroexterna y posterointerna; sin embargo todavia no existen trabajos clinicos a largo plazo que sustenten las ventajas de esta variante sobre la utilizacien de un haz simple.

Aunque la reproduccion de la isometria tibial no ostenta en la bibliografia tanta relevancia como la femoral, (1,7,8,16,18,19,20,19,20,23,24,25,27,28,40,42) en nuestra experiencia quinirgica el paso Inas complejo a realizar ha sido la btisqueda del punto isometrico inferior, en la cara posterior de la tibia. (Fig. 1 y 2) El proposito de esta publicacion es realizar las consideraciones anatomicas y quinirgicas necesarias que nos permitan acceder, en forma sencilla y segura al punto isométrico tibial.

 

Foto n° 1: Vista posterior de tibia derecha: El sulcus tibial se refiere a la depresi6n 6sea interglenoidea, sitio de insercion del L.C.P.

 

CONSIDERACIONES ANATOMICAS

El LCP se inserta en la cara externa del condilo femoral interno y de allf se dirige en direcci6n oblicua descendente de medial a lateral hasta el borde inferior del sulcus interglenoideo tibial. (5,11,17,34,37,39,43) Su area de insercion femoral mide entre 28 y 32 mm en sentido antero posterior, siendo la tibial de 13 mm x 13 mm aproximadamente. (1,17,35,37) (Fig. 3)

El "foot print" del LCP en la tibia (Fig. 2) se encuentra rodeado por la convergencia de diversos elementos anatomicos. A este nivel las fibras mas posteriores del LCP se fusionan entremezclandose con las fibras de la capsula articular y del periostio subyacente. A esta imbricada disposicion debemos agregar que el LCP se encuentra envuelto por un estuche de sinovial (Fig. 4 y 5) circundado por un tejido areolar laxo, y apoyando su cara anterior sobre los ligamentos posteriores de insercion de ambos meniscos (Fig. 13) (5,11,17,34,35,39,41,43)

Estas caractenisticas anatomicas hacen que el punto isometrico tibial no presente un acceso quirúrgico sencillo y se encuentre condicionado su realizacion a una adecuada liberacion posterior o capsulotomia. Esta capsulotomia permite en primer lugar una optima visualizacion de las estructuras involucradas y en segundo termino la correcta colocacion de la gula tibial para evitar lesionar los cuernos posteriores de ambos meniscos (Fig. 13) y rechazar los elementos neurovasculares popliteos.

 

Foto n° 2: Vista posterior de tibia derecha: Se referencia la relacion entre las inserciones del L.C.P., la capsula articular y el musculo poplfteo.

 

Foto n° 3: Vista posterior de tibia derecha: El area de insercion tibial del L.C.P. es de 13 mm x 13 mm.

 

 

 

CONSIDERACIONES QUIRURGICAS

Posicion del paciente

Dectibito dorsal. Flexion de rodilla a intervenir a 90² y elevacion por sobre la rodilla contralateral que de-be estar abducida (33) (Fig. 8)

La flexion y elevacion de la rodilla y la separaci6n de las piernas nos permitird trabajar en el lado medial con elementos largos como el shaver y el artroscopio con camara, los cuales alcanzan dimensiones de 35 a 40 cm. de longitud.

 

Foto n° 4: Corte sagital de rodilla derecha: Rodilla en extension. La cavidad articular se encuentra Ilenada de color azul para mostrar relacion entre el L.C.P. y las estructuras vecinas.

 

VISTA POSTERIOR TIBIA DERECHA

Los 2/3 distales del muslo deberan quedar colgando por fuera del borde de la camilla (12,13,15,33) para permitir que el hueco popliteo este libre y no se cornpriman las estructuras neurovasculares sobre la cara posterior de la tibia.

 

Foto n° 5: Corte sagital de rodilla derecha: Detalle a gran aumento de la zona de insercion del L.C.P. C: capsula articular; L: ligamento cruzado posterior; P: musculo popliteo. Por delante de la insercion tibial del L.C.P. se observa el ligamento de insercion del cuerno posterior del menisco interno.

 

Foto n° 6: Corte sagital de tibia derecha: Por detras de la espina tibial interna, se observa el sulcus tibial en toda su extension, siendo su tercio posterior el sitio de insercion del L.C.P.

 

Foto n° 7: Corte sagital de tibia derecha: Detalle a gran aumento del sulcus tibial, mostrando que por debajo existe un espacio de hueso esponjoso(espacio intercortical), situado por arriba del cierre metafisario tibial.

 

PORTALES

Via anteroexterna: Pararotuliana a 10 o 12 mm por encima de la interlinea articular. La realizacion de una via alta nos permitirá acceder mas facilmente al compartimiento posterointerno ya que el artroscopio se deslizará en forma oblicua desde arriba hacia abajo y de afuera hacia adentro, flanqueando por su cara interna al ligamento cruzado anterior cayendo en el fondo de saco posterointerno.

De esta manera se logra transiluminar dicha region perceptible desde el exterior, que se toma como guia para la realizacion del portal posterointerno.

Via transtendon rotuliano: En varias oportunidades hemos de recurrir a la realizacion de esta via accesoria ya que nos permite colocar la guia tibial en la posicion ideal, es decir bien medial y lo mas a externo posible en el borde inferior del sulcus tibial. (3,4,7,8,9,10,11,12,26,27)

Via posteroexterna: La utilizacion de la via posteroexterna la hemos reservado para aquellos pacientes con rodillas muy voluminosas de dificil manejo, o en aquellos que presentan una patella baja o rotula infera. En estos casos es aconsejable contar con una optica de 70² (Fig. 9).

Via postero interna: El primer paso para efectuar este portal es distender la capsula posterior. Esto se consigue con la flexion de la rodilla a 90², lo cual provoca que el brazo posterior del ligamento lateral interno y los dem& elementos capsulares posteriores se relajen. Por otro lado una adecuada insuflaciOn con liquido, aumentará la distension articular. (31)

Para realizar esta via se toma como referencia el punto de transiluminacion (Fig. 8:A) producido por el artroscopio entrando por el portal anteroexterno.

Esta transiluminacion se produce en un hiatus delimitado por los mtisculos de la pata de ganso por debajo, junto con el tendon del semimembranoso, el condilo femoral interno y el platillo tibial interno por delante, y el tend6n del gemelo interno por arriba y por detras.(5,23,40,41,44)

Por el borde inferior del sartorio discurre el nervio safeno interno con la vena del mismo nombre. Estos elementos en general se dejan translucir en el espesor de las panes blandas y han de ser respetados en la realizaciOn de esta via. Para esto debe realizarse el abordaje por arriba del limite inferior del hiatus de transiluminacion. (2,26,31,37)

 

Foto n° 8: Vista intema de rodilla derecha: La rodilla debera quedar alejada del borde de la mesa. A: zona de proyecci6n de la capsula articular (zona de transiluminacion). En rojo referimos el lugar de realizacion de la via posterointerna.

 

Foto n° 9: Esquemas de utilizaciOn de Opticas y Camaras accesorias. A: Utiliza Optica de 70° para visualizar desde anterior y la de 30° para la via posterointerna, mostrando como se reseca el mufion del L.C.P. B: ColocaciOn de la guia tibial, con su punta O "hook" en el fondo del sulcus tibial.

 

Foto n° 10: Esquema corte sagital rodilla derecha: En verde se esquematiza la rama horizontal de la guia tibial. A: previo a la realizacion de la capsulotomia, la punta de la guia no puede alcanzar la isometria adecuada. B: recien cuando la capsulotomia es suficiente se puede llegar al punto ideal. Esta maniobra permite rechazar un poco mas hacia atras los vasos con el dorso de la punta de la guia.

 

Una vez elegido el punto de entrada se introducen 2 agujas intramusculares bajo vision artroscopica que se toman como guia para evaluar la utilidad del abordaje. Luego se incidiran las panes blandas para colocar el trocar que guiará la introduccion del artroscopio. Es de destacar que esta via ha de realizarse un poco mas alta y mas posterior que la utilizada para la sutura meniscal (31) para permitir una mejor direcci6n de los elementos que realizaran la capsulotomia.(8) (tijeras, shavers)(Fig. 8: Circulo rojo).

La realizacion de esta via persigue varios objetivos: Poder visualizar la cara posterior del LCP y evaluar la lesion.

Permitir la salida del liquido de irrigacion, evitando la infiltracion de los tejidos y sus consecuencias. Realizar la liberacion posterior o capsulotomia para introducir el instrumental y efectuar una correcta isometria.(4,14,20,30)

 

Capsulotomia Posterior:

Realizada la via posterointerna se comienza con la liberacion posterior o capsulotomia por medio del shaver, identificando los restos del LCP. (Fig. 11 A)

La utilizacion del shaver debe orientarse siempre hacia distal, ya que hacia proximal, se cone el riesgo de seccionar los elementos neurovasculares que discunen por el septum adiposo que separa a posterior los compartimentos interno y externo (2).

Se ha de comenzar por el dorso del ligamento, que se encuentra tapizado por un estuche sinovial y cubierto por un tejido adiposo areolar laxo, en direccion a inferior hasta alcanzar el vertice del angulo diedro que forman la capsula y el LCP; de esta manera nos aseguramos no lesionar la arteria genicular media que discune por la parte superior del septum capsular.

Una capsulotomia amplia y generosa permite visualizar el punto mas inferior y externo de origen del LCP, sitio ideal de salida del tune' oseo (Fig. 2 y 13)(6- 12,14,15,16,18,19,20,21,22). Pero i,cuan amplia y generosa debe ser la capsulotomia? El limite inferior de la misma se encuentra definido por la aparicion de las fibras musculares del borde superior del mtisculo popliteo, de un color rojo rutilante. (Fig. 11 B)

Asimismo limitamos la realizacion de la capsulotomia hacia externo, ya que no debemos lesionar las expansiones del mtisculo poplfteo al borde superior del cuerpo del menisco externo (Fig. 14); dado que una de las funciones de dicho masculo es la de retraer hacia posterior al menisco durante la flexion de la rodilla.

 

Foto n° 11: Secuencia artroscopica. A: Con el shaver se inicia la capsulotomia, desde proximal a distal. B: Vision desde la via posterointerna, ya realizada la capsulotomia se observan las fibras de color rojo del musculo popliteo. C: Colocación de la gula tibial en el fondo del sulcus tibial. D: Control bajo vision continua de la salida del pin y la mecha.

 

Foto n° 12: Radiografia intraoperatoria. A: rama de guia tibial. B: Entrada del pin en la tibia desde distal a proximal. C: Canula de instrumentacian colocada en la via posterointerna.

 

Foto n° 13: Vista posterior de tibia derecha: Se muestra la insercion de los ligamentos de los cuernos posteriores de ambos meniscos y su relación con el area de insercion del L.C.P.

 

Una vez realizada la capsulotomia (Fig. 11 A), detectado el origen del LCP inmediatamente por encima del borde superior del musculo popliteo, (Fig. 15) colocamos la guía tibial con mayor precision. (Fig. 9B) Utilizamos el codo de su rama horizontal para rechazar un poco mas la capsula posterior y asf alejar los elementos neurovasculares. (Fig. 10B)

Ya situada la guía en la posicion ideal (Fig. 11C), insertamos el pin o aguja guía, que penetra solo en los 2/3 iniciales del recorrido total. Es decir que el pin no perfora la cortical posterior.

Retiramos la gufa y bajo estricto control artroscopico colocamos una cureta curva de proteccion para rechazar la capsula y los vasos, haciendo progresar lentamente el pin hasta observar la salida de su punta en el vertice del sulcus tibial posterior. (Fig. 11 D) Paso seguido, sin descuidar la situacion de la punta del pin la cual debera quedar siempre protegida por la cureta, procedemos a realizar el ttinel tibial con la mecha canulada correspondiente.

 

DISCUSION

La plastica del LCP depende en gran medida de la situacion de los tuneles femoral y tibial.(4,8,11,31,32) En la tibia un error previsible es colocar la guía por delante del punto ideal, es decir por arriba del "foot print" del LCP. (Fig. 6) Esta situacion ocasiona un emplazamiento no isometrico del injerto, perdiendo asf eficacia la plastica ademas de aumentar la posibilidad de lesionar la insercion posterior de ambos meniscos. (Fig. 13)

Con menor frecuencia se presenta una baja colocacion del nine' tibial puesto que el musculo popliteo es un limitante. Esta altima situacion aumenta el riesgo de fracturar el espacio esponjoso intercortical del sulcus tibial, lo cual acarrearfa el aflojamiento del la plastica ligamentaria. (Fig. 6 y 7)

Para controlar la correcta colocacion de la gufa el use de la radioscopia intraoperatoria es de gran utilidad (Fig. 12).(9,11,20,31)

Extremar los cuidados durante la preparaciOn del area de insercion tibial del LCP, no solo permitird una exacta colocacion de la gufa tibial, sino que ademas disminuird el riesgo de &liar al paquete vasculonervioso popliteo y a las dernas estructuras anatOrnicas involucradas en esta region.

  

Foto n° 14: Vista posterior de rodilla derecha. DisecciOn cadaverica. Se puede ver al L.C.P. , al ligamento de Wrisberg y a la expansi6n del masculo popliteo al borde posterior del cuerpo del menisco extemo(flecha verde). Elemento este limitante de la extension hacia externo de la capsulotomia.

 

Foto n° 15: Vista posterior de rodilla derecha. Diseccion cadaverica. Se ha desinsertado y reclinado a externo, la porciOn muscular del popliteo, con el fin de mostrar el borde inferior de inserción de la capsula articular (linea punteada) y su proximidad con la inserciOn tibial del L.C.P.

 

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Pedro Goyena n° 217 Buenos Aires
Tel: (011)4923-1242

 

ARTROSCOPIA | VOL. 8, Nº 1 : 20-24 | 2001

Determinacion de presiones en los sitios dadores de injerto osteocondral    

Dres. Pablo Carrilero, Honorio Pueyrredon, Pilar Sobral 

RESUMEN:

La tecnica de obtenci6n de injertos autogenos osteocondrales, aconseja que sean obtenidos de areas no articulares y/o libres de carga. Todas estas zonas demostraron una significativa presi6n de contacto en un arco de movilidad de 0² a 120², aumentando las mismas luego de la extraccion de los tacos de 8mm.

Los sitios dadores osteocondrales no se reparan con nuevo cartilago, desconociendose las consecuencias a largo plazo del aumento de las presiones sobre los mismos.

ABSTRACT:

The osteochondral autograft technique recommends that they must be obtained from "nonarticulating" or "nonweightbearaing" areas. All these areas demostrated significant contact pressure with a moving range from Og to 120⁹. These pressures were higher in the Plug Group.

The osteochondral donor sites are not repared with new cartilage. The long term consequences of the pressure increase is unknown.

 

INTRODUCCION

En 1747 Hunter afirmó "desde Hipocrates" hasta la actualidad se sabe universalmente que el cartilago ulcerado es un problema grave y que, una vez destruldo no se recupera".

Actualmente los defectos del cartilago articular siguen siendo un problema en la practica, especialmente en los pacientes jovenes, asociandose al dolor y disfuncion articular.

Entre las lesiones del cartilago articular de la rodilla que pueden conducir a una artrosis temprana se encuentran limitadas al tejido cartilaginosos (lesiones condrales), y las que afectan tanto al cartilago como al hueso subcondral (lesiones osteocondrales). Am-bas son de frecuente hallazgo luego de episodios traumaticos y de dificil tratamiento.

En una reciente revision de mas de 30.000 artroscoplas Messner reportó un 41% de lesiones del cartilago articular grado 3 y un 19,2% de lesiones grado 4. (13)

Un tratamiento apropiado de estos defectos depende del ntimero, localizacion y tamafio de los mismos, asi como su correlato con los sintomas del paciente. Aquellos pacientes con defectos pequefios, aislados y bien definidos que pueden presentar dolor en el corto plazo son pasibles del lavado artroscopico combinado con el debridamiento y la remocion de cuerpos libres. Asimismo estas lesiones pequefias pueden inicialmente responder satisfactoriamente a la estimulacion de la metaplasia de las celulas mesenquimatosas a formas fibrocartilaginosas mediante la abrasion, la microfractura y las perforaciones, (8, 9, 16, 18). Sin embargo los resultados producidos mediante estas tecnicas resultan en la prematura degeneracion de la zona reparada y en la necesidad de una nueva intervenci6n, particularmente en lesiones mayores de 2 cm' de diametro.

Recientemente los autoinjertos osteocondrales multiples han ganado popularidad en la reconstruccion de los defectos cartilaginosos osteocondrales. (19) Para obtener una mayor precisi6n en la reparaci6n de estas lesiones se han desarrollado tecnicas e instrumental apropiado para simplificar la transferencia de estos injertos desde los sitios dadores a las zonas del defecto osteocondral.

Se ha recomendado que estos injertos de forma cilindrica sean obtenidos de zonas "no articulares" o "sin carga", proponiendose como zonas dadoras al reborde de la escotadura intercondilea y los rebordes lateral del condilo extern° y medial del condilo intern°. (5, 6)

Sin embargo hoy en dia no existe consenso sobre si estas zonas dadoras estan realmente libres de carga. (3, 17). El objetivo de este trabajo es determinar la distribucion de presiones en el reborde de la escotadura intercondfiea y del area lateral del condilo extern° de la rodilla.

 

MATERIAL Y METODO

• 1.Material de estudio
• 2.Sistemas de registro

1. película presosensible
2. Sistema de movilización y carga

• 3.Metodo utilizado
• 3.Analisis estadfstico

1) Material de estudio: hemos utilizado 5 rodillas cadavericas frecas (no formolizadas), obtenidas de amputaciones supracondfleas de femur, (4 mujeres y 1 hornbre, entre 56 y 81 afios de edad y una media de 74 albs), con diagnostic° de patologfa vascular o diabetica no revascularizable. Se descartaron aquellos preparados con lesiones ligamentarias y/o artrosicas de importancia, evaluadas mediante maniobras semiologicas y radiograffas simples. Los preparados cadavericos fueron osteotomizados a 15 cm de la Linea articular a proximal y distal y posteriormente conservados a -20²C.

 

2) Sistema de registro:

• Pelicula colorimetrica presosensible: empleaMOS el film presosensible de Fuji (Fuji Preescale film®). Dicha pelicula esta compuesta por dos ca-pas, una de 2 mm de espesor con rnicrocapsulas con sustancias colorantes que reaccionan con el revelador contenido en la segunda capa de 1 mm Estas microcapsulas se rompen liberando las sustancias colorimetricas en relacion directa al aumento de presion que soporten. (esquema I)

Para la lectura de la pelicula revelada utilizamos el densitOmetro FPD-305 (fuji®), que convierte las diferencias de densidad de color en datos cuantificables.

• Sistema de movilizacion y carga: Para tal efecto utilizamos la maquina "Genu II" constitufda por:
• sistemas de carga: neumaticos, torqufmetro, una prensa mecanica, y un minicilindro neumatico para la traccion del aparato extensor.
• sistema de movimiento en tres pianos.
• sistemas de registro: celda de carga, traductores rotacionales, traductor varo/ valgo y traductor axial. (4)

3) Metodo:

Material cadaverico: luego de ser descongeladas, a cada rodilla le fue resecada la piel, el tejido celular subcutaneo, y las masas musculares, conservando la porcion tendinosa del aparato extensor. El perone fue desarticulado a nivel de la articulacion tibio-peronea proximal. Posteriormente a cada preparado le fue colocado el sistema de fijacion a nivel femoral y tibial, constitufdo por: vastagos endomedulares cementados (con resina epoxy) y cilindros extramedulares tambien cementados. (Foto 1)

 

Foto 1: Colocación del preparado en la maquina Genu

 

Se realizaron 8 tomas de injerto osteocondral con trefinas de 8 mm de diametro, a lo largo del condilo femoral lateral (cuatro formas de injerto) y en la escotadura intercondilea (otras cuatro toma de injerto). Entre cada sitio de toma de injerto se dej6 un espacio de cartilago indemne mayor a 5 mm. (Fotos 2 y 3)

 

Esquema 1: mecanismo de accion de la pelicula presosensible 

 

 

Fotos 2: Toma del taco oseo

 

 

Fotos 3: Toma del taco Oseo

 

Los sitios donantes fueron numerados de 1 a 4 en el condilo lateral, y de 5 a 8 en la escotadura intercondea. (Esquema 2).

 

Esquema 2: Ubicacion y numeraci6n de los sitios dadores del injerto

 

La pelicula presosensible fue colocada en forma de bandas en zonas dadoras, antes (grupo control) y despues de realizar la toma de los tacos osteocondrales (grupos tratados). (Fotos 4 y 5). Una vez colocadas las bandas cubriendo las ocho zonas dadoras, se procedio a reparar la articulaciOn. Seguidamente se posicionó la rodilla en la maquina Genu II, colocandola en extension y sujetando el tendon del cuadriceps al minicilindro para la realizacion de la traccion. La aplicacion de estas fuerzas fue alineada segun el eje del femur.

Las determinaciones se relizaron sometiendo a la rodilla, durante 120 segundos, a 1000 N. de fuerza cuadricipital y 100 N de carga axial, con rotaciones neutras y varo/valgo neutro. Las mediciones se realizaron a lo largo del rango de movilidad de 0² a 120² flexion. Luego de los 120 segundos, las car-gas fueron retiradas, se desmonto la rodilla y fue abierta la artrotomia, retirando la pelicula presosensible.

El patron colorimetrico obtenido del revelado de la pelicula presosensible se cuantifico mediante el densitometro FPD 305 para calcular la presi6n registrada en cada una de las determinaciones.

 

4) Analisis estadistico

El analisis estadistico de los datos obtenidos fue realizado mediante ANOVA de un factor para los grupos control y tratados (intervalo de confianza de una cola de: ± 0.037445), sometiendose posteriormente los sitios en estudio a la prueba de "t" para muestras pareadas (t = { (y -y2)-(1111.12) }/{4(1/n)* (s1²+s2²)}t² (n-I), (I- a))

 

RESULTADOS

Los ocho sitios en estudio, tanto el grupo "control" como del grupo "tratados" revelaron presión.

 

 

Fotos 4 y 5: Colocación de la pelicula presosensible

 

Tabla 2: presi6n (Kg/cm²) promedio luego de la extracci6n de tacos 8 mm (Grupos Tratados).

 

Del analisis de los resultados de la tabla 1 conespondiente al grupo control, observamos que los mayores registros medios de presion correspondieron a los sitios 3 y 4 , que presentaron 27.62 y 27.88 Kg/cm² respectivamente.

Con respecto al grupo tratado, los mayores valores medios de presion se presentaron en los sitios 2 y 4, alcanzando valores de 34.58 y 34.8 Kg/cm² respectivamente.

 

Grafico 1: Esquema de barras con sus desvios standard para Grupo Control Y Grupo Tratados

 

Al comparar los grupos control y tratados, este Ultimo presento un incremento de la presion en forma estadisticamente significativa en el 95% de los casos estudiados. (Gnifico I)

A su vez el test de "t" para muestras pareadas con error del 5%, realizado en el grupo "tratados" entre los sitios del reborde lateral y los de la escotadura intercondflea, arrojo los mejores registros de presiOn en los sitios 6 y 7 con un p<0.05.

El sitio 7 a la vez fue estudiado con los sitios 4 (reborde lateral) y el sitio 5 (escotadura intercondflea opuesta), hallando significancia en ambos casos.

Al estudiarse los sitios 2 y 4, ambos del reborde lateral se hallo un p>0.05, (sin significancia).

 

DISCUSION

Las lesiones del cartilago articular constituyen un grave problema de frecuente aparici6n en la poblacion joven. El cartilago hialino presenta una escasa capacidad regenerativa en el adulto, y eventualmente sus lesiones progresan a cambios degenerativos de la superficie articular. La incapacidad que generan estas lesiones ha motivado el desarrollo de diversas tecnicas para el tratamiento de esta patologla. (10)

Entre las opciones quirtirgicas se incluyen tecnicas de estimulacion mesenquimatosa como el debridamiento y lavado articular, la perforacion del hueso subcondral, las microfracturas, y la artroplastla por abrasion. Cada uno de estos procedimientos pueden ayudar a aliviar los sintomas clinicos como el dolor, el bloqueo o la inflamacion, pero ninguno restituye el cartilago hialino.

Dentro de las tecnicas de reparacion de estas lesiones con cartilago hialino, los autoinjertos osteocondrales multiples han comenzado a utilizarse en los 61- timos arios para aquellas lesiones menores a 20 mm de diametro. Para las lesiones superiores se recomiendan otras tecnicas como el transplante de condrocitos autologos y la estimulacion celular mediante factores de crecimiento cartilaginoso. (2, 14, 15) Hangody y col publicaron en 1996 y 1997 varios estudios con el empleo de la tecnica de mosaicoplasUfa. Las pruebas de investigacion en animales y los resultados clinicos con mas de 370 procedimientos demostraron una larga tasa de sobrevida del cartflago articular injertado. Con un seguimiento de mas de 6 atios el analisis histologic° del tejido transplantado demostro la existencia de un 70 a 80 % de cartilago hialino. (7)

Tecnicamente se han propuesto como sitios dadores de injerto osteocondral al reborde de la escotadura intercondflea y los rebordes de ambos condilos femorales, dado que han sido consideradas areas no articulares o de baja carga. (1, 11, 12)

Nosostros hemos evaluado las presiones existentes en el reborde de la escotadura intercondilea y en el reborde lateral del cendilo externo, antes y despues de la toma del injerto osteocondral.

Los resultados del presente estudio indican que ninguno de los ocho sitios dadores evaluados se encuentran fibres de presion. Estos resultados concuerdan con los obtenidos por Simonian y colaboradores.

Al analizar los ocho sitios entre sí, observamos que aquellos que se encuentran en el reborde lateral del femur presentan los mayores registros de presion, comparandolos con aquellos observados en la escotadura intercondflea.

Asimismo observamos que los sitios 6 y 7, presentes en el reborde de la escotadura intercondilea son los que presentan los menores registros de presion, siendo dichas diferencias estadisticamente significativas.

Consideramos que estos resultados preliminares de-ben continuar siendo estudiados, al igual que el comportamiento de las presiones del reborde del condilo femoral medial (no analizados en este trabajo).

sabemos que los sitios dadores no se reparan con nuevo cartilago hialino, desconociendose si las presiones aberrantes que se registran alrededor de los mismos como consecuencia de la toma del injerto produciran, en un futuro, cambios degenerativos articulares.

Este trabajo forma parte de una linea de investigacion sobre la biomecanica de las articulaciones.

 

 

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Servicio de Ortopedia y Traumatologia
Hospital de Clinicas "Jose de San Martin"

 

ARTROSCOPIA | VOL. 8, Nº 1 : 0-10 | 2001

ARTICULO ORIGINAL

Artritis séptica de rodilla posterior a plástica artroscópica de L.C.A.

Dres. Alonso D., Alfano E., Cortez A., Astiasaran J., Canestrari P., Canete M., Rosasco S.

RESUMEN:

El objetivo del presente trabajo es exponer nuestra experiencia en el diagnostico y tratamiento de la artritis septica de rodilla posterior a la plastica artroscopica de ligamento cruzado anterior. Se describen los metodos de diagnostico y tratamiento.

Se realizaron entre marzo de 1997 y octubre del 2000, 272 plastica de L.C.A. artroscopicas, se utilizO la tecnica con tendon patelar en 157 pacientes (57,7%) y la tecnica con STRI cuadruple en 115 pacientes (42,3%). El promedio de edad fue de 30 afios, 218 del sexo masculino y 54 femenino.

El diagnostico de A.S. se hizo evaluando los siguientes parametros: Interrogarorio, examen fisico, examenes complementarios y la confirmacion se realizo mediante artrocentesis, cultivo y antibiograma.

De la totalidad de los casos (272 pac.) presentaron artritis septica 5 casos (1,84%), todos de sexo masculino, 2 operados con tendon rotuliano, y 3 con STRI cuadruple.

Los microorganismos aislados fueron stafilococco aureus y pseudomona aeuriginosa.

La evolucion fue favorable en todos los casos, no siendo necesaria la remocion del injerto en ninguno de los casos que se presentaron.

El exito del tratamiento de la artritis septica se basa en el diagnostico precoz, tratamiento quirargico de urgencia con lavado artroscopico de arrastre, antibioticoterapia especifica y rehabilitacion temprana.

 

ABSTRACT:

The purpose of the present paper is to show our experiencie in diagnosis and treatment of the knee septic arthritis after anterior cruciate ligament (ACL) arthroscopy reconstruction.

We describe the diagnostic and therapeutic methods. This study took place between March 1997 and October 2000. ACL arthroscopy reconstruction with patellar tendon were carried aut on 157 patients (57%) and quadruple semitendinosus gracilis autograft (DLSTG) reconstruction in 115 patients (42,3%). The average age was 30 years old, there were 218 male and 54 female patients.

The septic arthritis diagnosis was confirmed analyzing the following findings: a questioner, physical examination and laboratory results; and the confirmation was made by knee aspiration, cultures and bacteriology.

Over 272 patients, 5 showed septic arthritis (1,84%). All of them were men; 2 ACL reconstrution were perfomed using patellar tendon and the other three with DLSTG reconstruction. The microorganisms identified were Staphilococcus Aureus and pseudomona aeruginosa.

We obtained good results in all cases, it was not necessary the graft removal in our series.

The successful treatment in septic arthritis is based in the early diagnosis, the emergency surgical procedure with surgical irrigation of joint, specific antibiotic therapy and an early rehabilitation program.

 

INTRODUCCION

El tratamiento de la inestabilidad de rodilla por deficit de L.C.A. ha lido motivo de estudio permanento en los tiltimos aiios y se han ensayado diferentes tecnicas quinirgicas a fin de obtener los mejores resultados. Las practicadas mas frecuentemente son la plastica con tendon patelar y la plastica con STRI cuadruple. Dentro de las complicaciones de estas tecnicas se encuentran la artrofibrosis, fracturas, impigment y artritis septica entre otras.

El objetivo del presente trabajo es exponer nuestra experiencia en el diagn6stico y tratamiento de la artritis septica (AS) de rodilla posterior a la plastica de L.C.A. artrosc6pica.

Se exponen metodos de diagn6stico y tratamiento.

 

MATERIAL Y METODO

Entre marzo de 1997 y octubre de 2000 se realizaron 272 plastica artroscopicas de L.C.A. Se utilizo la tecnica con tendon patelar en 157 pacientes (57,7%) y la tecnica STRI cuadruple con tornillo de Bone Mulch en 115 pacientes (42,3%).

 

 

Fotos 1 y 2

 

El promedio de edad fue de 30 arios (rango entre 18 y 45 anos); distribucion por sexo, 218 sexo masculino y 54 femenino.

El diagnostico de AS se realizo evaluando los siguientes parametros:

• Interrogatorio: fiebre, dolor, aumento de temperatura local.
• Examen fisico: presencia de derrame, dolor a la movilidad, aumento de temperatura local.
• Examenes complementarios: Rx (descartar osteomielitis), ERS, PCR.

La confirmacion del diagnostico de AS se realizo mediante la puncion aspirativa bajo estrictas condiciones de asepsia (examen directo, fisico quimico, cultivo y antibiograma) (Foto 3). Con la obtencion de liquido de caracteristicas macroscopicas positivas y la presencia de germenes en el examen directo de laboratorio, se realizo internacion, artroscopla de urgencia con lavado abundante con 20 litros de solucion fisiologica, debridamiento, biopsia sinovial y movilizacion articular (Foto 4). Posteriormente se instaura terapeutica antibiotica empirica (EV) hasta el resultado definitivo del antibiograma. Se comienza rehabilitacion el &fa posterior a la cirugla, con fortalecimiento muscular, con recuperacion de la movilidad articular sin la colocacion de Brace ni inmovilizacion enyesada, siendo a veces necesario el use de ferula CPM.

En el postoperatorio inmediato se ajusta esquema antibi6tico supervisado por equipo de infectologia y se evahIa la efectividad del mismo siguiendo para.- metros clinicos (presencia de derrame, aumento de temperatura local, fiebre) examenes de laboratorio (eritrosedimentaci6n, recuento de globulos blancos) y de ser necesaria se realizan nuevas artroscentesis. Si la evolucion es favorable se otorga el egreso del ambito sanatorial con terapeutica antibi6tica ambulatoria y ejercicios de rehabilitacion hasta la cura definitiva.

 

RESULTADOS

De los 272 pacientes operados , 5 (1.84%) presentaron AS postquirurgica. Todos los pacientes de sexo masculino, 2 operados con tecnica de TP y 3 con tecnica de STRI cuadruple. El diagn6stico se realize, entre los 10 y 24 dias posteriores al procedimiento. El microorganismo aislado fue Staphilococco aureus en 4 casos y un caso con Pseudomona aeruginosa (Tabla 1).

La evolucion fue favorable en todos los casos aunque dos de los pacientes requirieron sucesivos lava-dos quinirgicos. No se present() disminucion de la movilidad articular ni fue necesaria la remocion del injerto en ningun paciente.

 

DISCUSION

La AS posterior a plastica de L. C. A. artroscopica es infrecuente.

La incidencia de la misma segun Delee J C y col. (6) en un trabajo de mas de 100.000 artroscoplas ha sido de 0.08% (6). En un estudio mas reciente De Angelo G. L. (5) esta incidencia ha sido de 0.23% en 4000 pacientes. En otros estudios la misma oscila entre 0 y 3% (1, 4, 8, 11, 13). En nuestra experiencia el valor ha sido de 1.8%.

La función de la rodilla en la que se ha presentado AS puede resultar severamente afectada debido a: 1) la perdida de movilidad por formacion de adherencias fibrosas, 2) perdida del injerto utilizado, 3) por lesion del cartilage articular por lisis enzimatica. Para evitar estas complicaciones es imprescindible realizar un diagn6stico y tratamiento precoz.

El lavado artroscopico de urgencia es una terapeutica segura y eficaz para el tratamiento de esta patologia (7, 10, 11). Esta tecnica disminuye el riesgo de artrofibrosis comparado con la cirugla a cielo abierto. (7)

El agente patogeno mas frecuente en AS de rodilla es el Staphylococcus aureus (12.2). En nuestra serie del total (5 casos) en 4 de ellos se aisle este microrganismo.

Seguido al debridamiento quirurgico se instaló terapia antibiotica empirica hasta el resultado del antibiograma y terapia fisica para recuperar rango de movilidad con descarga de peso con muletas para prevenir posibles lesions del cartilago.

 

CONCLUSION

El exito del tratamiento de la AS de rodilla posterior a la plastica de L.C.A. se basa en el diagnostico precoz, tratamiento quirtirgico de urgencia con lavado artroscopico de arrastre, antibioticoterapia especifica y rehabilitacion temprana a fin de restituir la movilidad completa.

Consideramos importante realizar estudios adicionales para evaluar e identificar posibles factores de riesgo, como use de corticoides intraarticulares, teenica quirtirgica utilizada, tiempo de cirugla, esterilizacion del instrumental u otros que pudieran estar asociados a la infeccion.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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 Servicio de Ortopedia y Traumatologia

Hospital de Clinicas "Jose de San Martin" Artritis septica de rodilla posterior a plastica

Osteocondritis bilateral de rotula (Un caso resuelto) 

Dr. Juan Jose Malvarez

RESUMEN:

Se presenta una reseria sobre la Osteocondritis Disecante de la Rodilla en general, etiologfa, epidemiologia, localizaciones, clasificaciones y distintos tipos de tratamientos, previo a la descripcion de un caso con lesion osteocondral en ambas rotulas, su tratamiento artroscopico y el resultado obtenido, despues de un seguimiento de 6 años, con estudios complementarios en los 2 primeros arios de la operación y la evolucion clinica superior.

 

ABSTRACT:

Here in bellow there is a brief report of Dissecting Osteochondritis of the Knee in general, as well as its etiology, epidemiology, localization, classifications and different types of treatment, before describing a case with osteochondral lesion in both patella, the arthroscopic treatment and the results achieved after a 6-year follow-up, with complementary studies within the first two years of the operation and its subsequent clinical evolution.

 

INTRODUCCION

La Osteocondritis Disecante de rodilla fue descripta como tal por Konning en 1887; previo a el otros autores hicieron publicaciones (Pare "1858"; "Monrore "1726"; Broca "1854"; Paget "1870") sobre los cuerpos libres intraarticulares de la rodilla, su origen, y su tratamiento, pero fue Konnig quien bautiza a esta patologfa como en la actualidad se identifica.

 

Epidemiologia

La Osteocondritis Disecante (0. C. D.) se presenta en un porcentaje de 15 a 21 cada 100.000 casos, según Hugbston (1). Puede afectar otras partes del esqueleto (codo, astragal°, epffisis femoral proximal, epffisis distal del 2² y 3L) metacarpiano, etc.) pero es sin lugar a duda la rodilla su localizacoon mas frecuente. (4, 7, 23).

Tiene una mayor incidencia en sexo masculino sobre el femenino de 3 a 1 y afecta a adolescentes y adultos jovenes (se han descripto casos en adultos).

Puede ser bilateral, 25% a 30% de los casos, pudiendo llegar al 33% en su localizacion patelar (8).

 

Etiologia

El origen de la 0. C. D. es atin controvertido, se han enunciado multiples teorfas al respecto y cada una de ellas tiene muchos adeptos y detractores.

Seguin la bibliograffa consultada en mas del 50% de los casos se hallo relacion con traumatismo o microtraumatismo repetido; estas 2 sedan las teorfas etiologicas de mas peso cientifico.(1)

Entre los adeptos a estas teorfas se hallan: Monroe (1738)) Reiner (1770), Paget (1870), Konnig (1887), Rehbein (1950), Fairbank (1933), Wilson (1967).

Cabe tambien mencionar las otras teorfas:

• Vascular: por infarto o trombosis de las arterias intraoseas.

Postulada por Axhausen (1922), Reiger (1920), Ficat (1975), Enneking (1977).

• Defecto en la osificacion (4): Por alteraciones en los niicleos de osificacion o por micleos de osificacion accesorios.

Postulada por Caffey (1958) quien identifica osificaciones irregulares en la epffisis femoral distal de jovenes sanos, clasificandolos en tres grupos: 

el grupo 3 tendria mayor posibilidad de hacer una 0. C. D. (ver cuadro 1).

 

Cuadro 1

Defectos de los nticleos de osificacion femoral distal.
Clasificacion de Caffey

Grupo A: Presentan los contornos levemente
alterados y que ocasionalmente tienen pequenos centros de osificacion detrcis del margen  principal.

Grupo B: Presentan la mayor cantidad de irregularidades localizadas en forma de serrucho.

Grupo C: Presentan irregularidades similares al grupo B, pero con un bloqueo oseo en el centro
de osificacion marginal, lo que podria condicionar la formacion de islotes secundarios.

 

- Hereditarias o Geneticas: Que estaria avalando los casos de 0. C. D. descriptos en diferentes miembros de una familia, y los casos publicados donde se asocia 0. C. D. con Tibia vara: Legg-Calve-Perthes, y otras patologias.

Postuladas por Bernstein (1925), Wagoner (1931), Novotny (1952), Pick (1955), Tobin (1957), Smith (1960).

Considero que no hay una unica causa en la etiologia de la 0. C. D. sino que su aparicion se determina por una confluencia de factores (multifactorial) sobre un terreno predispuesto (genetico, hereditario, vascular, morfologico, etc.) ante un traumatismo di-recto o una actividad deportiva determinada que provoque trauma o microtrauma repetido, se desencadena el proceso de la enfermedad, que se inicia a nivel Oseo y que secundariamente afecta el cartflago determinando la lesion osteocondral y el cuerpo

Libre intraarticular, si no es diagnosticado y tratado en forma adecuada y a tiempo.

 

Clasificacion

Existen varias clasificaciones que nos ayudan a determinar el tipo de lesion que estamos tratando en cada caso en particular y asi seleccionar la mejor terapeutica para el mismo.

1) Segun el tipo de pacientes, se clasifican en 3 categorfas (4) (23):

Categoria 1: Pacientes preadolescentes con cartflagos articulares abiertos. (Varones = o menor de 11 &los; mujeres = o menor de 13 arios de edad).-

Categoria 2: Pacientes adolescentes, cercanos a la madurez esqueletica, (Varones 12 a 20 alios; mujeres 14 a 20 arios de edad).

Categoria 3: Adultos mayores de 20 arios de edad.

 

2) Segun su localizacion (4) (6) (7) (23) se clasifican en: (ver cuadro 2)

Condilo femoral medial: tres tipos que abarcan el 80% a 85% de los casos.-

Condilo femoral lateral: 2 tipos que abarcan el 10% a 15% de los casos.-

Surco intercondilio y patela: entre las 2 no llegan al 5% de los casos. (1).-

 

3) Clasificacion de Di Paola (23) para RMN.: Diferencia 4 estadios evolutivos.-

Estadio 1: Engrosamiento del cartilago con disminucion de la serial en T2.-

Estadio 2: Ruptura del cartflago, con disminucion de la serial por tejido fibroso que rodea el cartflago afectado.-

 

Cuadro2

A) CONDlLO FEMORAL MEDIAL (80-85 %)
1-Clasica (69 %)
Región lateral del cóndilo medial, ; sobre zona qué no soporta el peso
corporal.

2-1njerocenltral(J O %)
En el vértice del cóndilo femoral medial, soporta carga.

3-Clásica exlendida(6%)
Superficie qué soporta peso corporal + zono qué no soporta carga.

B) CONDILO FEMORAL LATERAL (10-15 %)
1-lrferocentral/I 0-13 %)
Apex o vértice del condilo femoral lateral, soporta carga corporal ".

2-Anterior
Porción anterior del condilo femoral lateral y surco iruercondilio. No
soporta carga".

C) Patela.
No soporta carga, junto con la localización femoral Iateral anterior no
llegan al 5% de los Casos entre las 2".

 

Estadio 3: Separacion del cartflago articular con aumento de serial en T2 por presencia de liquid° intraarticular alrededor del fragmento osteocondral.-

Estadio 4: Cuerpo libre intraarticular.-

4) Clasificacion artroscopica (1) (2) (4) (9) (Ver cuadro 3)

A mi criterio la mas completa es la clasificacion de Johnson y col. que la divide en 3 grados segun la lesion del cartflago y los 2 primeros grados estan subdivididos segun las caracteristicas artroscopicas del fragmento osteocondral (11). (ver cuadro 3)

 

cuadro 3

• Grado 1: Cartilago articular intacto
•   a.Fragmento estable.
•   b.Fragmento movil por compresi6n.
• Grado 2: Cartilago separado (Inestable).
•   a.Fragmento "in situ".
•   b.Fragmento parcialmente desprendido.
• Grado 3: Fragmento suelto completamente.

 

Pronostico

Evaluando cada caso de acuerdo a estas 4 clasificaciones presentadas podemos observar que el pronostico de la lesion es mas grave:

-A medida que "Aumenta en la Categoria".- -Si la ubicacion es en "Zona de Carga".-

-Si el "Estadio evolutivo en la RMN es mks avanzado".-

-Si la lesion es de "Mayor tamalio".-

-Si el "Fragmento es movil.-

 

Tratamiento (1) (3) (4) (7)

El tratamiento se basa en la evaluacion de cada caso en particular teniendo en cuenta lo expresado en los parrafos anteriores y abarca desde el reposo con la descarga del peso corporal de la rodilla afectada, con muletas por 45-90 dfas y la no-actividad deportiva, hasta la Cirugfa Artroscopica para hacer la extirpacion del fragmento osteocondral, una condroplastfa por abrasion o perforaciones en la lesion para dar una revascularizacion en la zona afectada, en los casos de lesiones pequefias y en zona de no carga; y en lesiones de mayor tamatio, en zona de carga, poder dar una fijacion estable al fragmento osteocondral o hacer una mosaicoplastfa segfin el caso.-

Se han descripto multiples metodos para la fijacion del fragmento osteocondral: tornillos canulados (10); tornillos de Herbert (15), clavijas o tornillos biodegradables (1 1 ) (22).

Tambien hay que mencionar como tratamiento actual el use de condrocitos cultivados (metodo muy costoso y todavfa no desarrollado en nuestro medio).-

 

Descripcion del caso

Paciente A.H., de sexo masculino, de 13 años de edad al momento de la consulta, refiere dolor en ambas rodillas, de mas de 6 meses de evolucion sin mejora con tratamientos sintomaticos y fisiokinesicos hechos durante ese lapso en otro centro.-

Al momento del examen se presenta con ambas rodillas con movilidad completa, sin deficit de trofismo muscular, minimo derrame articular, mas evidente en la izquierda; presenta dolor a la palpacion y movilidad de ambas rotulas con frote patelar.

No presenta signos meniscoligamentarios ni desejes de los miembros inferiores.-

Al momento de la 1ra consulta trae Rx de ambas rodillas (11/92) donde se observa imagen de lesion osteocondral en el polo superoexterno de ambas patelas (foto 1 y 2).  

Se solicita Tomografia Axial Computada de ambas rodillas para descartar desejes patelo femorales y ver mejor el estadio de la lesion.- (foto 3 y 4).-

Se decide realizar una artroscopia diagnostico terapeutica de rodilla izquierda (la que presentaba mas dolor). Se oper6 el 11-03-1993. En la operaci6n se hallo una lesion osteocondral en la carilla superoexterna, a la cual se le realizo condroplastia con shavers, desechando la lesion y regularizando los bordes de la misma.

La evolucion clinica inmediata y mediata fue muy buena por lo que se realizo la artroscopia de la otra rodilla a los 4 meses de la primera, el 15-07-1993, una vez rehabilitada esta. La evolucion de la 2² artroscopia fue tan buena como la primera; el paciente deja de tener dolor en ambas rodillas y pudo volver a hacer actividad deportiva habitual a los 6 meses de la ultima operacion.

Se muestran los sucesivos controles radiograficos y tomograficos a los 2 años siguientes a la operacion (fotos 5, 6, 7, 8, 9 y 10 ) donde se aprecia una importante remodelacion y relleno de la lesion original, mas notoria en la segunda rodilla operada. Luego se siguió al paciente solo con controles clinicos y en los 3 últimos años con control telefonico, ya que no aparecio ningun sintoma clinico hasta la fecha.

 

Conclusion

La Osteocondritis Disecante de la patela es una patologia muy poco frecuente, que se presenta en adolescentes o adultos jovenes, es bilateral en el 33% de los casos segum la bibliogratia consultada.

Tiene un buen pronostico, ya que no afecta zona de carga; diagnosticada y tratada a tiempo y en forma adecuada, segtin el estadlo de evolucion en que se encuentre, se obtienen resultados altamente satisfactorios.-

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Asistencia artroscopica en el tratamiento de las fracturas de tobillo

Dr Julián R. Bourimborde

RESUMEN:

Se presentan 52 casos de fractura de tobillo tratados con asistencia artroscopica, en el presente trabajo se pone enfasis en el postoperatorio inmediato y la rapida recuperaci6n por la baja morbilidad del procedimiento quirtirgico.

 

ABSTRACT:

There 52 cases of ankle fractures treated with arthroscopic asistance, in the present this study emphasis in the inmediate postoperatory and the fast recuperation for the low morbility of the quirurgic procedure.

 

INTRODUCCION

El tratamiento de las fracturas de tobillo, de cualquier tipo y mecanismo, es un desafio - no siempre gratificante - para el especialista. A pesar de conseguir una reducci6n anatomica, un post operatorio normal, una Rx de control muy buena; es comunmente necesario un prolongado period° de terapia fisica para conseguir un Rango de Movilidad (RDM) aceptable. El post operatorio se caracteriza por dolor y edema; y la terapia fisica habitualmente no se inicia hasta el retiro de las suturas, entre los 12 a 14 dias, en el mejor de los casos.

Los sintomas post operatorios habitualmente son dolor, edema y disminucion del RDM, con marcha claudicante por un tiempo bastante prolongado. Hemos realizado varias exploraciones artroscopicas en estos tobillos y nos hemos encontrado con que el espacio articular esta lleno de un tejido fibroso, blanquecino y avascular, que es el responsable de la disminucion del RDM. Esta entidad, conocida como artrofibrosis, es un hallazgo artrosc6pico no infrecuente en dichos tobillos.

Pensamos que es el resultado de la combinacion del hematoma post-operatorio y la inmovilizacion subsiguiente. La reseccion artroscopica de este tejido mejora el RDM, y disminuye el dolor y el edema. En otros casos (fractura luxacion en R. Externa) hemos hallado el Ligamento Deltoideo interpuesto entre el Astragalo y el Maleolo Intern°.

En la busqueda de un camino que nos permitiera reducir el riesgo de estas complicaciones, comenzamos con este metodo en 1995. Pensamos que la posibilidad de realizar una toilete quirurgica, por un abordaje minimo, podria mejorar la evolucion postoperatoria, permitiendo al paciente el iniciar su terapia fisica antes, y recuperar su RDM con mayor rapidez. Comenzamos realizando la toilette artroscopica, y luego le agregamos la reducci6n video-controlada y la correspondiente sintesis, agregando al intrumental habitual un equipo de fluoroscopia. Nuestra idea era disminuir la agresi6n terapeutica en el paso articular de la cirugia, y en el seguimiento de los casos, comprobamos que nuestro enfoque era correcto. El period° perioperatorio era mucho mas confortable y practicamente indoloro. El edema, minimo, y el reinicio de la movilidad se consegula mucho antes que en los casos operados en forma tradicional.

 

MATERIAL Y METODO

A la fecha llevamos 50 pacientes operadas con esta tecnica, pero la estadistica presentada es sobre los primeros 30 casos. Desde Julio de 1995 a julio de 1999 hemos operado a 30 pacientes con fracturas de tobillo con asistencia artroscopica. Su edad promedio fue de 29,9 arios (rango de 5 a 61 arios). El tobillo derecho se vie, afectado en el 46% de los casos. Cuatro pacientes (13,33%) tuvieron lesiones deportivas, 3 lesiones de futbol y un accidente de pesca.

 

Clasificación
Fractura Bimaleolar ................ 13
Fractura de Maleolo Externo ................. 9
Epifisiolisis G-III de S-H ....................3
Fractura de Pilón Anterior ................... 3
Maléolo Interno .................. 2

 

Con anestesia Raquidea, y usando un distractor incruento, para tobillo; realizamos una exploracion artroscopica y una toilette del tobillo lesionado. Luego de evacuar la hemartrosis, buscamos lesiones ligamentarias asociadas. Luego realizamos la lirnpieza de las superficies fracturarias del tobillo, y con el use del Arco en C en combinaci6n con la imagen de video, realizamos la reduccion del mismo, y la fijacion transitoria con una clavija.

Cambiando el portal de acceso, exploramos la gotera externa, la sindesmosis distal, y, si la fractura del perone es suprasindesmal, practicamos un miniabordaje y realizamos la sintesis con un par de tornillos o una miniplaca, Si la fractura es transversal la fijamos inicialmente con clavijas.

Para la sintesis definitiva usamos tornillos canulados de 2,7 mm o 4,5 mm de longitud suficiente, o tornillos maleolares tipo AO. Para la colocacion de los tornillos canulados, se realiza una perforacion minima de la cortical con una mecha canulada, usando como gufa la clavija provisoria y se colocan sobre ella el tornillo y su correspondiente arandela. El cuidado postoperatorio se inicia colocando un equipo de crioterapia, analgesia parenteral por 12 hs aproximadamente, y una ferula posterior poplfteodigital, de yeso.

Entre el 2do y 3er dia del post-operatorio se inicia el plan de terapia ffsica, sin carga de peso hasta la consolidacion (promedio 6-7 semanas).

 

Tabla I

 

RESULTADOS

Clasificamos los resultados de acuerdo a los siguientes parametros: Consolidacion, R.D.M., Actividad, y Complicaciones.

 

Consolidacion: Todas las fracturas consolidaron normalmente en no mas de 7 semanas.

R.D.M.: Un RDM aceptable se alcanzo en los primeros 10 dlas del post-operatorio. La movilidad completa entre la 3era y 4ta semana.

Actividad: El 100% de los pacientes se reincorporaron a sus tareas habituales, y el 67 % a sus actividades recreativas.

Complicaciones: No se presentaron complicaciones septicas en ningtin caso. En cuatro debimos retirar las clavijas del maleolo Externo a los tres meses por molestias por ellas. No se presentaron trastornos de la consolidacion.

El seguimiento fue de cuatro años a un año. Todos los pacientes estuvieron conformes con el procedimiento realizado, no hubo necesidad de realizar debridamiento en ningun caso para recuperar el RDM normal.

Luego de aplicar nuestra tabla de evaluacion, hallamos los siguientes resultados: Muy Buenos- 69%, Buenos-24%; Regulares-7% y Malos ninguno. El 93% entre M.B. y B. resultados, nos resulta alentador para continuar con este procedimiento en los casos que lo permitan.

 

 

Analisis

Realizando un analisis de nuestra casufstica hemos hallado ciertos elementos que nos parecen de interes. Del total de fracturas que recibieron este tratamiento el 50% fue para cada sexo. Las fracturas bimaleolares, fueron mas frecuentes en el sexo femenino, y las luxo-fracturas externas (fracturas de M. Peroneo + lesion Lig. Int.) en el sexo masculino. La mayorfa de las lesiones ocurrieron entre los 20 y los 40 años.

La distribuci6n de las fracturas fue de la siguiente manera: Sexo Masculino: T Dcho. > T. Izq.

Sexo Femenino: T. Izq. > T. Dcho. el resto del detalle se describe en las Tablas II y III.

Con respecto a las Lesiones Asociadas las hallamos en casi todos los casos. Hemos hallado fracturas condrales de Astragalo, Lesiones condrales y osteocondrales del reborde del pilon Tibial, y ruptura del L. L. Interno.

Cabe destacar que en el grupo de las fracturas bimaleolares, en el 30%, hallamos lesiones asociadas, que aumentaban al 77% en las luxo fracturas externas. No obstante, en TODAS hallamos pequefios fragmentos libres de tejido 6seo y cartilaginoso, amen de abundantes hematomas.

Del total de casos, el 16,66% (5 casos) fueron accidentes laborales, y el 13,33% (4 casos) accidentes deportivos. Los restantes 21 casos (69,99%) fueron lesiones domesticas. De ellos, el cien por ciento se reintegr6 a sus trabajos habituates, pero solo el 70% a sus actividades deportivas pre-lesionales.

 

Paso I :reduccitin video asistida y control fluoroscopico.

 

Paso 2: colocacion de alambre guia de tornillo canulado

 

 

Caso em- Sexo femenino -  62 años. 

 

Con respecto a la consolidación, el mayor porcentaje la complete) en la 6ta semana del postoperatorio.

 

DISCUSION

La indication de esta tecnica depende de varios factored, No solo del tipo de fractura y las condiciones de la piel; sino tambien del conocimiento y entendimiento de la misma por el paciente pues un abordaje minim° no significa una cirugia minima.

Con este metodo hemos mejorado el post-operatorio inmediato de estos pacientes, reducido costos, iniciado la terapia fisica rapidamente y, ciertamente reducido el riesgo de artrofibrosis.

El periodo peri-operatorio es notablemente menor, y mucho mas confortable que con la cirugia convencional. La ausencia de heridas acelera en forma manifiesta el inicio comodo de la terapia fisica. La analgesia post operatoria se maneja con dosis minimas de Aines, sin problemas. El inconveniente mas importante que encontramos es la tendencia de los pacientes a subestimar la importancia de sus lesiones, y por ello ser menos estrictos en los cuidados indicados.

 

Paso 3: perforacion de cortical con mecha canulada.

 

Paso 4: colocacion de tornillo canulado en Mal.Interno

 

 

Caso AM sexo femenino -  14 años

 

Caso HN sexo masculino - 38 años

 

A pesar de los beneficios mencionados, no es una tecnica sencilla; requiere un equipamiento sofisticado. incluido el Intensificador de imagenes, y un largo tiempo de practica en cirugfa artroscopica. En nuestra experiencia, comprobamos los beneficios del postoperatorio inmediato para el paciente. El tobillo presenta minimo edema a las 24 hs, y se puede comenzar con inmovilidad pasiva a las 48 hs. El resto del proceso de rehabilitacion es tambien beneficiado por esta.

En cuanto al resultado alejado, no podemos confirmar su superioridad sobre las tecnicas convencionales, porque el follow-up maxim es de cuatro años solamente; sin embargo estamos convencidos de que el no agredir quirurgicamente esta articulacion, y no exponer el cartilago articular, son dos factores que justifican el tratar de aplicar y mejorar este enfoque.

Sabemos que no todas las fracturas de tobillo son pasibles de ser tratadas de esta forma, pero creemos que una vez depurada la tecnica sera la indicaci6n precisa en muchas de las fracturas que llegan a nuestras manos.

 

Tabla II

Tipos de fractura en sexo Masculino
Luxo fracturas externas ... 7 .....46,66%
Fracturas Bimaleolares ...6 .... 39,99%
Fractura de Pilón Ant ... 1 .... 6,66%
Fractura Mal. Interno ...  1 .... 6,66%
Total ... 15 .... 100,66%

 

Tabla III

Tipo de Fracturas en sexo Femenino

Fracturas Bimaleolares .....7..... 39,99%
Epifisiolisi GH ......3.....19,99%
Fracturas Pilón Ant... 2 ......13,33%
Luxo-fracturas Ext.... 2....13,33%
Fract. M. Ext. y Posterior.....1 .....6,66%
Tota:l .....15.... 100,00

 

Tabla IV

 

Tabla V

 

BIBLIOGRAFIA

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Esquel - Chubut

 

Artrosis de rodilla posterior a plástica ligamentaria

Dres. Mariano Silva, Sebastian Ordulia, Lucas Herrera, Diego Carrizo, Pablo Maldonado,  Diego Rousso, Sebastian Charosky, Carlos Barthe y Pablo Segura

RESUMEN:

Presentamos un estudio retrospectivo de 20 pacientes con diagnostico de lesión de ligamento cruzado anterior y cuerno posterior de menisco interno. En todos los casos se realizo plastica ligamentaria por via artroscopica con la Tecnica de Clancy (injerto hueso-tendon-hueso) y meniscectomia parcial del cuerno posterior del menisco interno. El promedio de seguimiento de los pacientes fue de 4 afios y 8 meses, con un mínimo de 4 anos y 5 meses y un máximo de 5 años. Obtuvimos un score clinico (K.D.S.) de 35 puntos sobre 50 lo cual nos habla de una funcion articular aceptable. Sin embargo hemos encontrado en el 60% de los pacientes dolor en la interlinea articular interna (12/20), lo cual sugiere que la degeneraciOn probablemente este en desarrollo. Respecto a los cambios radiologicos, el 80% de los pacientes no mostraron signos degenerativos articulares, atilt cuando aproximadamente la mitad de los mismos presentan cambios periarticulares como espolon tibial o patelar. Los resultados de nuestra serie confirman la efectividad de la reparación quirúrgica del ligamento cruzado anterior en la prevención de la artrosis.

 

ABSTRACT:

In the retrospective study of 20 patients with tear as ACL reconstructive plastic was performed using pathelar tendon. Our results confirm the prevention as secundary arthrosis following the ACL reconstructive.

 

INTRODUCCION                                                                                                                                

Biomecanicamente el ligamento cruzado anterior y los meniscos tienen funciones bien diferenciadas. Los ligamentos cruzados actuan como estabilizadores de la articulacion y como ejes alrededor de los cuales se produce el movimiento rotatorio normal. Limitan no solo el desplazamiento anteroposterior, sino tambien los movimientos rotatorios de la tibia sobre el femur. A los meniscos se les atribuyen varias funciones, siendo una de las mas importantes la de hacer coincidir dos superficies totalmente incongruentes entre si aumentando de esta manera la estabilidad y la superficie de contacto.

Las lesiones ligamentarias de la rodilla son muy frecuentes en la practica deportiva, sobre todo en aquellos en los cuales existe el contacto. Raramente se

producen lesiones aisladas. Dentro de los cuatro mecanismos descriptos por Palmer, el mas frecuente es la abduccion-flexion-rotacion interna del femur sobre la tibia cuando un deportista recibe un golpe en la cara lateral de la pierna apoyada. Este mecanismo produce una lesion en la cara medial cuya gravedad depende de la magnitud de la fuerza aplicada, siendo la lesion del menisco interno y la del ligamento cruzado anterior la asociacion de resolucion quirúrgica que se encuentra en la mayoria de los casos (1,2,8).

La lesion de estas estructuras provocará cambios funcionales y degenerativos de suma importancia para la articulacion. La mayoria de los autores coincide en que las concecuencias que provocan las lesiones meniscales y/o del ligamento cruzado anterior son tiempo dependientes, estando del punto de inflexion alrededor de los cinco arios (3,12). Las lesiones meniscales se traduciran en degeneraci6n articular mientras que la lesion ligamentaria en osteofitos marginales como resultado de la inestabilidad (10,11,14,15).

Presentamos una evaluación retrospectiva de veinte pacientes intervenidos quirúrgicamente con diagnostico de lesion meniscal interna y de ligamento cruzado anterior. El objetivo de nuestro trabajo es evaluar clinica y radiologicamente las consecuencias articulares a largo plazo del procedimiento terapeutico empleado.

 

MATERIAL Y METODO

Se evaluaron veinte pacientes que en el año 1995 presentaron ruptura completa de ligamento cruzado anterior y ruptura parcial del cuerno posterior del menisco interno.

En todos los casos se realizo plastica ligamentaria del ligamento cruzado anterior mediante tecnica de Clancy (injerto hueso-tendon extraido de tend6n rotuliano), y meniscectomia parcial del cuerno posterior del menisco interno.

Se observo esclerosis subcondral, quistes, o desejes en varo-valgo. En los cinco pacientes restantes (25%) no se observaron signos radiologicos de compromiso articular.

 

Tabla 1º: Hallazgos radiológicos en el postoperatorio
alejado.
Osteofito medial tibial .................25%

Espolón espinas tibiales ..............50%

Espolón patelar ......................... 40%

Osteofito lateral tibial ................. 0% 

Esclerosis tibial .......................... 0%

Pinzamiento luz articular ............. 20%

Cuerpos libres ........................... 10%
Quistes tibiales .......................... 0%

Angulaciones varo-valgo ............ 0%
 

DISCUSION 

Los resultados de nuestra serie confirman la efectividad de la reparaci6n quirurgica del ligamento cruzado anterior en la prevencion de la artrosis.

La causa fundamental radica en el efecto protector de la plastica ligamentaria en la aparicion de lesiones meniscales. El consenso actual es que la cirugia debe ser realizada precozmente para prevenir la consecuente aparici6n de lesiones meniscales que llevaran indefectiblemente a la degeneracion articular. Segiln Indelicato y col.(6) el porcentaje de compromiso meniscal es del 60% en los pacientes operados en agudo y del 91% en aquellos operados un ano despues de la lesion. Los pacientes evaluados en nuestra serie fueron intervenidos a un promedio de 42,3 dfas posteriores a la lesion con lo cual el factor inestabilidad cronica / nuevas lesiones meniscales queda minimizado.

A un tiempo de seguimiento de 4,8 años promedio, obtuvimos un score clinico (K.D.S.) de 35 puntos sobre 50 lo cual nos habla de una funcion articular aceptable. Del mismo modo el 90% de los pacientes (18/20) retornaron a la practica deportiva.

Cada paciente fue evaluado mediante K.D.S. (Knee Diagnostic Score) (11) con un puntaje desde 0-50 puntos. El mismo esta basado en el confort subjetivo del paciente, habilidades funcionales, examen fisico, y estado clinico de las rodillas comprometidas. Un K.D.S. de 50 puntos representa una rodilla normal, mientras que la estabilidad ligamentaria representa 20 de los 50 puntos.

La evaluacion radiologica se realizo en base al score definido por Sherman y Col. (14), que tiene en cuenta tanto los cambios degenerativos como los periarticulares. Los cambios degenerativos estan basados en el grado de esclerosis medial y/o lateral, estrechez articular, quistes, cuerpos libres, y angulacion varo valgo, con un puntaje de 0-18 puntos. Los cambios periarticulares estan determinados por los cambios en las espinas tibiales, la patela, y osteofitos marginales, con un puntaje de 0-10 puntos. El score total resulta de la combinaci6n de los dos antes mencionados con un puntaje total de 28 puntos.

 

RESULTADOS

El promedio de edad de los pacientes de nuestra serie the de 30,5 altos, con un maximo de 46 y un minimo de 24 años. Diesiseis pacientes (80%) correspondieron al sexo masculino y cuatro (20%) al sexo femenino. El tiempo promedio transcurrido entre la lesion y la cirugia fue de 42,3 dias, con un minimo de 30 y un maximo de 60 dfas.

El promedio de seguimiento de los pacientes fue de 4 alios y 8 meses, con un minimo de 4 años y 5 meses y un maximo de 5 años.

La evaluacion clinica utilizando el K.D.S. arroj6 un puntaje promedio de 35 puntos, con un maximo de 46 puntos y un minimo de 26 puntos.

Doce de los veinte pacientes (60%) referfan dolor en la interlinea articular interna, mientras que seis de los veinte pacientes (30%) presentaron disminuci6n en el arco de movilidad con un deficit en la flexion de 15 grados promedio. 

Dieciocho de los veinte pacientes (90%) presento clinicamente estabilidad articular mientras que el 10% restante (2/20) refirio inestabilidad.

Los resultados de la evaluacion radiografica se muestran en la Tabla 1. Once de veinte pacientes (55%) presentaron cambios periarticulares, siendo el mas frecuente observado el espolon a nivel de las espinas tibiales (50%), siguiendo en orden de frecuencia el espolon patelar, con un 40%. Cuatro de veinte pacientes (20%) presentaron cambios degenerativos correspendiendo en todos los casos a pacientes que retornaron a sus actividades laborales y deportivas al mismo nivel que antes de la lesion. Sin embargo hemos encontrado en e160% de los pacientes dolor en la interlinea articular interna (12/20), lo cual sugiere que la degeneracion probablemente este en desarrollo y relacionada con la patologia meniscal asociada y el tratamiento realizado para la misma. El compromiso meniscal es de suma importancia ya que la funci6n del mismo, aumentar la superficie de contacto y disminuir la carga, es el factor preponderante en el desarrollo de la degeneracion articular (4,5,7,13).

 

CONCLUSIONES

La evaluacion radiologica en base al Score de Sherman y col. nos mostr6 que el 80% de los pacientes no presentaron signos degenerativos articulares, aiin cuando aproximadamente la mitad de los mismos presentan cambios periarticulares como espolon tibial o patelar. De los cuatro pacientes con cambios degenerativos articulares (20% del total), dos presentaron el peor score clinic° de la serie mostrando al examen Elsie() una inestabilidad clinica manifiesta. La presencia de un elevado indice de pacientes con dolor en la interlinea articular interna SIN signos radiologicos de degeneracion articular, hace pensar que muy probablemente los mismos se desarrollaran luego de un tiempo de evolucion mayor desde la lesion (5 aiios minim() seglin lo referido por la bibliografía) (1,2,10).

 

BIBLIOGRAFIA

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13. Odensten Magnus, Hamberg Per, Nordin Marketta, Lysholm Jack, and Gillquist Jan. Surgical or Conservative Treatment of the Acutely Tom Anterior Cruciate Ligament: Clin. Orthop. 198:87, 1985.
14. Sherman Mark F., Warren R.F., Marshall John L., and Savatsky Gary J.A. Clinical and Radiographical Analysis of 127 Anterior Cruciate Insufficient Knees: Clin. Orthop. 227:229,1988.
15. Straub Timothy, and Hunter Robert. Acute anterior Cruciate Ligament repair: Clin Orthop:227:238,1988.

 

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Dr. Mariano silva.- Tel.:4253-7529
Direc.: Nicolas Videla 625 - Quilmes

 

Estudio de la asociacion de condromalacia patelar en las lesiones meniscales y del ligamento cruzado anterior

Dres. Rafil Amico, Cristian Schinder, Jose Maio, Nestor Ikeda, Adrian Olivetto,  German Muntaabski, Ruben Acosta, Ernesto Lombardo y Analía Cataldo

RESUMEN:

Entre Junio de 1997 y Marzo del 2000 se estudiaron en conjunto con el servicio de Diagn6stico Medico Rosario, (Dr. Humberto Shinder y Dra. Mariela Stur) mil ochenta y cuatro pacientes que presentaban rodillas dolorosas agrupadas en patologfas inflamatorias, degenerativas, traumaticas, tumorales, ligamentarias.

Los pacientes fueron evaluados siempre por el mismo cuerpo medico de radiologos y protocolos de RMI. Se estudio prevalencia segtin sexo y edad.

Confeccionamos una planilla de estudio con cuatro campos a evaluar (menisco interno, menisco externo, ligamento cruzado anterior y un ultimo campo que lo denominamos "observaciones", incluyendo en este, diversos hallazgos patologicos.

De los diversos hallazgos patologicos, comprobamos que existfa un predominio de condromalacia patelar en pacientes mayores de 55 atios, con sobrepeso corporal, alteraciOn del Angulo Q y altura de la patela. Otras lesiones secundarias que encontramos de jerarqufa fueron: contusiones femoro tibiales, displasia femoro patelar, quistes de Baker, sinovitis de Hoffa, osteocondritis, fracturas ocultas de platillo tibial, plicas sinoviales, ganglions, oesteonecrosis, encondromas, edema de partes blandas periarticulares.

 

ABSTRACT:

Between june 1997 and march 2000, in the Orthopedic Department Rosario, 1004 patients were evaluated with diferents patologies around the knee we found that the patient old than 55 years witt and weight, angule Q alternative and level of the patela can develop pathelar condromalacy.

 

INTRODUCCION

La rodilla, por ser una articulaciOn tan compleja desde el punto de vista funcional, lleva consigo en los mecanismos lesionales, multiples asociaciones patologicas.

Este estudio tiene por objeto analizar dichos vinculos y plantear como hipotesis la existencia de una relacion entre las lesiones del menisco interno y del ligamento cruzado anterior con la aparicion de condromalacia patelar.

 

MATERIAL Y METODOS

Realizamos un estudio restrospectivo entre el Servicio de Ortopedia y Traumatologia del Hospital Clemente Alvarez de la Ciudad de Rosario y el Servicio de Diagnostico Medico Rosario a cargo de los Medicos Radio-logos Dr. Schinder Humberto y Dra. Mariela Stur de 1084 pacientes con gonalgia de diferentes etiologfas, para lo cual utilizamos: Historias Clinicas, radiograffa convencional (f y p) y RMI (cortes axiales, sagitales, densidad protonica con supresion grasa, cortes en secuencia axial T1 y coronal T1 con un equipo GE de 1.5 tesla.

Se confecciono para el estudio una planilla con las siguientes variables: edad, sexo, sitio de la lesion, hallazgos secundarios.

 

Planilla modelo

Edad   sexo  menisco  menisco  LCA  Observaciones 

                      In         Ext 

 

 

Clasificacion de condromalacia patelar

Grado 1: Alteraciones mlnimas del cartflago articular. Grado 2: Fisuras y fragmentacion de la superficie articular del cartflago en un area menor de 1 cm de diametro.

Grado 3: Fisuras y fragmentacion de la superficie articular del cartilago en un area mayor de 1 cm de diametro.

Grado 4: Desaparicion del cartilago articular y exposicion del hueso subcondral.

956. Conway WF, Hayes CW, Loughran T, et al: Cross-sectional imaging of the patellofemoral joint and surrounding structures. Radiographics 11:195, 1991.

 

Clasificacion de lesiones meniscales: RMN

Grado 0 normal
Grado 1 áreas hiperintensas puntiformes con erosiones en la superficie meniscal
Grado 2 aumento de la intensidad de la señal sin conexión de la superficie meniscal
Grado 3 aumento de la intensidad de la señal en una o ambas supo meniscales
Grado 4 varias áreas con aumento de la señal, deformación y fragmentación

 

Lesiones milsculo esqueleticas en RMN Mrt des Bewegungstapparats

Martin Vah Lindsieck

Maximilian Reiser

 

Clasificacion de lesiones ligamento cruzado anterior

 

Lesiones cronicas o recurrentes, parciales o completas.

 

Lesiones musculo esqueleticas en RMN Mit des Bewegungstapparats

Martin Vah Lindsieck

Maximilian Reiser

De los 1084 pacientes 625 fueron varones (57.65%) y 459 (42.35%) mujeres. El rango de edad oscila entre los 15 y los 65 arios, promedio de 40 años.

 

Cantidad de pacientes segun sexo

 

Edades promedio

 

RESULTADOS

despues de un analisis profundo de los resultados diagnosticados y correlacionarlos con los antecedentes clinicos, tomamos a la condromalacia patelar como predominante dentro de todas las patologias secundarias halladas. A partir de ello decidimos plantearnos la hip6tesis de si realmente existe una relacion directa o influyen en algunas medidas las lesiones meniscales internas y de ligamento cruzado anterior con las condromalacias en sus diversos grados de estadificacion.

Detallamos a continuacion los porcentajes obtenidos:

De los 49 pacientes que presentaron condromalacia patelar, 42 (11,38%) se asociaron con ligamento cruzado anterior sano y 7 (1,89%) con lesion del mismo. Dentro de los hallazgos se destaca el hecho de que el grupo etareo mayormente afectado por la condromalacia oscilaba entre los 55 y 65 arios, lo cual coincide con otros estudios. Podemos inferir como resultado que el mayor porcentaje de condromalacia patelar se encontro en los pacientes con meniscos sanOs y que la relación de ligamento cruzado patologico no tuvo significacion en la producci6n de la misma.

En la serie de los 600 casos de gonartrosis estudiadas por la Knee Clinica at The Hospital for Special Surgery (1), se encontro que la condromalacia estaba asociada al estrechamiento femorotibial interno en el 65% de los casos y con el estrechamiento lateral en el 20%, esto conlleva a la artrosis compartimental interna y angulacion en varo, oponiendose en cierta medida a los hallazgos encontrados por nosotros.

Vale mencionar los trabajos de Ficat y col. (2) quienes son de la opinion que el sindrome de presion lateral excesiva es la causa Inas frecuente de la artrosis femoro rotuliana, siendo esta quiza la evolucion natural de la condromalacia patelar en estadlos avanzados.

Todos los trabajos mencionados no concuerdan con nuestra estadistica.

 

DISCUSION

El desarrollo y la importancia del dario sufrido por el cartriago articular de la articulacion femoro rotuliana ha sido conocido y discutido durante mucho tiempo. La primera descripcion fue realizada por Buedinger, (3) al observar la presencia de fisuras causadas por traumatismos. Mas tarde el termino condromalacia fue atribuido a Aleman. (4)

Wiles y co. (5) publicaron que la condromalacia se habla encontrado en el 29% de las rodillas sometidas a menisectomfas en el Middlessex Hospital al igual que Outerbridge. (6)

Los estudios de Owre (7) concluyen en que rara vez una articulacion es sana por encima de los 50 arios lo cual habla de procesos degenerativos. Goodfellow y col. (8) introdujo el termino "degeneracion superficial dependiente de la edad" para describir los cambios degenerativos que se producen en las articulaciones, sin darle importancia a los cambios mecanicos articulares.

En nuestra estadistica se corrobora el hecho de la independencia de la condromalacia y la alteracion de la mecanica articular femoro tibial, provocada tanto por una menisectomia como por una ruptura ligamentaria.

 

CONCLUSION

De acuerdo a los hallazgos obtenidos en el presente estudio, concluimos que no encontramos una relacion directa entre lesion meniscal interna, ruptura del ligamento cruzado anterior y la aparici6n de condromalacia patelar. En pacientes menisectomizados no se encontro aumento significativo de condromalacia. Hemos encontrado una relacion directa entre el sobrepeso corporal, edad entre los 55 y 65 arios, alteracion del angulo Q, altura rotuliana, y la aparicion de condromalacia.

La ubicacion anatomica de la lesion predomino en la vertiente articular externa en un 62%.

BIBLIOGRAFIA

1. Insall: Surgery of the knee, 2da ed. 1993.
2. Buedinger: Uber traumatiche knorpelrisse in kiegelenk. Dischz chir 92:520, 1908.
3. Aleman: condromalasia posytaumatica de patella. Acta chir Scand 63:149,1928.
4. Wiles P: Condromalasia patela. J Bone joint surg (Br) 38b:95, 1956.
5. Outerbridge: The etiology of chondromalacia patelae. J. Bone joint surg. 46b: 179, 1964.
6. Owre: Condromalacia patelae. Acta chir Scand suppl. 77:41, 1936. Orthopedic Radiology: Adam Greenspan, fore-word by Michael by Michael W Chapman and Harold G. Jackobson. 2"d ed.
7. Goodfellow J: Patelo femoraljoint mechanics and pathology. Functional anatomy of the patella femoral joint. J. Bone joint surg. (Br) 49b: 175, 1967.
8. Resnick y Niwayama: Des6rdenes articulares y hueso.
9. Campbell: &It& ortopedica, octava edicion 1993, volumen 2, cap 33 lesiones de rodilla.
10. Residencia reconocida por la A. A. 0. T.

 

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Contacto Dr. Raul Amico. Tel.: 0341-4265641
Direc.: España 1491 9° C - Rosario

 

ARTROSCOPIA | VOL. 8, Nº 1 : 48-50 | 2001

MISCELANEAS 

Implantes reabsorbibles

 Dr. Claudio H. Mingo Saluzzi 

Reabsorbible es un material cuyas propiedades mecanicas y masa disminuyen con el tiempo en una manera que permite una respuesta biologica favorable. Los terminos reabsorbible, bioreabsorbible, degradable, biodegradable, son sinonimos y se utilizan ampliamente e indistintamente en la bibliografIa. La necesidad de obtener una fijacion reabsorbible esta fundamentada porque:

 

• Elimina la segunda cirugía para remover el implante que causa irritación en los tejidos y problemas en la transmisión de fuerzas en las interfaces con distinto módulo de elasticidad, estableciendo una nueva cicatriz y un nuevo problema cosmético.
• Son radiolúcidos, evitando implicancias legáles y facilitando la irradiación de tumores.
• Favorecen la revisión de la cirugía (no hay que Lidiar con el metal y su interface).
• Es importante en pacientes pediátricos, evitando restricciones con la edad (1-2).

FILOSOFICAMENTE UN IMPLANTE REABSORBIBLE ES UNA SOLUCION TEMPORAL PARA UN PROBLEMA TEMPORAL.

 

Historia

1970 - se realizan las primeras aplicaciones en materiales de sutura

1980 - se desarrollan clips para cirugla; tornillos y clavos ortopedicos

1990 - se comienza a popularizar su use en medicina deportiva y craneofacial

2000 - se diversifican y se perfeccionan los implantes (tornillos, placas, arpones, etc.)

El proceso de curacion requiere 6-8 semanas: en el tiempo que el implante va perdiendo fuerza, la curacion y cicatrizacion del tejido va ocurriendo.

El implante reabsorbible ideal deberia proveer fijacion durante ese primer periodo inicial, no desarrollar reaccion inflamatoria o a cuerpo extralio que requiera intervencion quirdrgica, reabsorberse totalmente en un .periodo clinic° conocido y ser olvidado por el organismo luego de su reabsorci6n.

Los implantes pueden ser homopolimeros (polimeros con monomeros iguales) y copolimeros (con 2-3 tipos diferentes de monomeros).

El proceso de reabsorcion de estos polimeros tiene 2 fases (1-3)

• Hidrolisis: disolucion acuosa del polimero.
• Metabolica: macrofagos convierten los productos de degradaci6n del polfinero en agua y dioxido de carbono.

Este proceso de reabsorci6n produce los cambios en las propiedades del material, con perdida de peso molecular, masa y fuerza. Diferentes factores pueden afectar la reabsorci6n

del implante en funcion de las caracteristicas del material y las condiciones fisiologicas.

 

Cuadro 1 Factores que afectan la reabsorcion (1-4)

 

Cuadro 2   *PLLA/PDLA son imagenes en espejo del mismo polfmero.

 

El organismo responde al implante reabsorbible con una reaccion inflamatoria aguda relacionada con la agresi6n quirargica, mediante una encapsulacion fibrosa y restableciendo una union de integridad tisular. El proceso metabolico con la afluencia de macrofagos remueve el tejido que es ocupado por tejido conectivo y 6seo. En este proceso algtin remanente de fibrosis,chpsular puede persistir.

Las potenciales reacciones adversas a este proceso son la persistencia de una reaccion granulomatosa esteril (sinus sterile) con pronunciada encapsulacion y osteolisis.

Los factores que potencian estas reacciones son:(7)

 

IMPLANTES PRESENTES EN EL MERCADO

Las caracteristicas de reabsorcion de los diferentes pollmeros se especifica en el siguiente cuadro: (1-412) Cuadro 2

El perfil de reabsorcion muestra que el PGA tiene una reabsorcion muy rapida con gran reaccion inflamatoria y el PLLA presenta una reabsorcion muy lenta con gran formaci6n de cristales.

El uso de copolimeros amorfos produce una reabsorcion total con poca formaciOn de cristales y una reacci6n inflamatoria poco evidente especialmente si el tiempo de degradacion es moderado que mejora la biocompatibilidad.

Un copolimero con 18% PGA y 82% de PLLA pier-de fuerza moderadamente (4-10-11),

Con respecto a la rigidez de los implantes, vemos que el acero es mucho mas 'tido que el hueso y los implantes reabsorbibles son mucho menos rigidos. Esto explica la ausencia de reacciones de fuerza en las corticales con el uso de estos tiltimos: por eso mismo el diserio de los implantes reabsorbibles de-be ser diferente a los metalicos.

La evolucion de los implantes reabsorbibles avanza desde la utilizaciOn de monomeros hacia el uso actual de copolimeros, del diserio de implantes simples (tornillos clavos) hacia otros mas complejos (placas) y de su utilizacion en uniones ()seas con poca carga hacia uniones tejidos blandos-hueso.

El futuro avanza hacia la incorporaciOn de factores de crecimiento biologicos dentro de los materiales, creando diserios mas complejos que puedan reemplazar a varios tipos de implantes metalicos con mayor resistencia para utilizacion en huesos de mayor carga.

 

A PESAR QUE LA MAYORIA DE LOS POLIMEROS REABSORBIBLES TIENEN UNA QUIMICA SIMILAR, PEQUENAS VARIACIONES EN LA MISMA Y EN LA MICRO ESTRUCTURA PUEDEN TENER EFECTOS PRONUNCIADOS EN LA RESPUESTA FISIOLOGICA.

 

LA FIJACION REABSORBIBLE REPRESENTA PARA EL CIRUJANO UNA OPCION DISTINTA ADICIONAL PERO NO REEMPLAZA TOTALMENTE LA EXISTENTE TECNOLOGIA DE FIJACION METALICA.

 

BIBLIOGRAFIA

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