ARTROSCOPIA | VOL. 17, Nº 3 : 205-108 | 2010

¿Reconstrucción de LCA con una banda es suficiente?

Dr. Roberto D. Yañez, Dr. Diego D. Ocaranza, Dr. Rodrigo L. Dölz

La cirugía de reconstrucción del ligamento cruzado an­terior (LCA) en la actualidad tiene una frecuencia ca­da día mayor. En USA se intervienen actualmente en­tre 75.000-100.000 ligamentos al año (1) y el primer estudio en Chile el año 2006 realizado por la Sociedad Chilena de Ortopedia y Traumatología (SCHOT) que registró las reconstrucciones de LCA, mostró que las cirugías oscilan entre 2500 a 3000 al año.

En nuestra experiencia, esta cirugía permite buenos resultados entre un 80-95%, en relación al retorno deportivo. Se describe en la literatura que hasta un 30 % presenta algún grado de limitación, ya sea de inestabilidad, que no logran un retorno deportivo completo como antes de su operación, dolor post­operatorio y/o limitación funcional.

Considerando los factores descritos en el párrafo an­terior y la premisa de que la inestabilidad crónica lle­vará a la inevitable artrosis de la articulación, es que en el último tiempo algunos grupos han decidido sustituir la tradicional reconstrucción con banda úni­ca, con la ubicación del túnel femoral a 1 u 11 del re­loj horario dependiendo de la lateralidad, por la re­construcción con doble banda, que determinaría una mayor estabilidad rotacional (2). Esta afirmación se basa en estudios experimentales, pero a la luz de la evidencia científica y clínica de los resultados de re­construcción con banda única pareciera no existir certeza de tal afirmación (3). La reconstrucción con doble banda tampoco está carente de complicaciones y no existen resultados a largo plazo que la avalen.

Aún más, sus principales impulsores parecen estar reorientando la indicación de reconstrucción con do­ble banda, pasando de la indicación de la totalidad de los pacientes a una indicación más precisa y selecti­va. Es importante mencionar que el desarrollo del concepto rotacional de la reconstrucción, ha genera-do un mayor conocimiento de la anatomía, lo cual ha permitido un mayor entendimiento de la biomecáni­ca del ligamento cruzado anterior.

La historia natural de la lesión del LCA muestra buenos resultados sin la reconstrucción. Conocemos casos de deportistas con rotura crónica de LCA, pe­ro estos casos aislados están condicionados por fac­tores individuales, como la fuerza muscular, la rigi­dez articular y el control propioceptivo, que deter­minan una respuesta individual que va desde poder realizar deportes de contacto (10% de pacientes) hasta otros que presentan inestabilidad con activida­des de la vida diaria. Numerosos estudios de la lite­ratura muestran que pacientes que no fueron some­tidos a la reconstrucción del LCA, solo logran un re­torno deportivo inicial del 23%, tienen actividad de­portiva menor en un 50%, tienen cirugía secundaria meniscal o de cartílago entre un 40-50% y presentan una mayor incidencia de artrosis (4, 5, 6, 7, 8, 9, 10).

Nuestro grupo evaluó una casuística de 1500 pa­cientes operados desde el año 1995 -2008, donde hemos encontrado que el retorno deportivo con la reconstrucción del LCA alcanza un 94% versus so­lo 44% cuando se ha tratado en forma ortopédica.

Cuando hemos operado pacientes con más de tres meses de evolución desde que se lesionaron, es de­cir, cuando se trata de una inestabilidad crónica, he­mos visto que las lesiones asociadas se incrementan en forma significativa y las rodillas de estos pacien­tes se encuentran ya con signos de mayor daño. Es frecuente que presenten un incremento de las lesio­nes del menisco interno que originalmente se en­cuentran en los pacientes operados en agudo (en un 75% versus un 20% de los agudos) y las lesiones de cartílago (aumentan hasta el 30%). Estos resultados nos permiten concluir que los pacientes que presen­tan lesión del LCA deben ser operados dentro del primer episodio en la gran mayoría de los casos pa­ra evitar las lesiones secundarias tales como menis­copatías, lesiones condrales y así disminuir el riesgo de desarrollar artrosis de la articulación, además de permitir incrementar significativamente el retorno deportivo. Existen trabajos que muestran el incre-mento de artrosis en relación a la cirugía del LCA después de 10 años, Fithian (11), en su estudio del año 2005, muestra cambios degenerativos de hasta el 90% a los 7 años. Basándose en éste y otros tra­bajos, últimamente se ha planteado que se debe rea­lizar cirugía de reconstrucción del LCA con la téc­nica de doble banda para evitar la artrosis al presen­tar menor déficit rotacional, pero estos trabajos tie­nen un gran número de pacientes que fueron opera­dos cuando ya presentaban una inestabilidad cróni­ca y no hacen esta diferenciación, de hecho nosotros comenzamos operando solo un 46% de nuestros pa­cientes en agudo contra el 86% de la actualidad y además siempre hay que considerar que ya con el primer traumatismo existirá un daño de alguna es­tructura, que de seguro tendrá una relevancia a futu­ro aún cuando se realiza un tratamiento, cualquiera sea la técnica a utilizar.

La cirugía de reconstrucción del LCA ha ido evolu­cionando y además ha presentado un incremento significativo en la población de sexo femenino; en Chile este incremento fue de un 2% inicial al 20% actual. Esta lesión se ve fundamentalmente en la práctica del esquí, cada vez más frecuente en nues­tro medio, donde el porcentaje de hombres y muje­res que lo practican es semejante. Nuestra casuística muestra un 75% más de incidencia de lesiones en mujeres que hombres, lo que concuerda con todos los estudios al respecto; pensamos que las razones fundamentales son mayor laxitud, menor fuerza, menor control propioceptivo. La presencia de un tú­nel intercondíleo más estrecho pareciese tener un rol pero no encontramos evidencia real en la literatura. Sobre el análisis de nuestra casuística que se basa en 1500 cirugías reconstructivas del LCA, destacamos un incremento significativo en el rango de edad en la que realizamos esta cirugía. Inicialmente la reali­zábamos en hombres deportistas de contacto y/o profesionales con esqueleto maduro entre 18- 35 años, y en la actualidad nuestro rango va desde los 11 hasta los 69 años y un porcentaje hombres / mu­jeres del 82%-18% respectivamente. Sabemos que en los pacientes menores los riesgos de lesiones aso­ciadas aumentan al no tener control deportivo sobre ellos, y al tener el cartílago de crecimiento abierto, creemos que la indicación del injerto es la utiliza­ción de isquiotibiales con banda única, con excelen­tes resultados. Hemos realizado esta cirugía en 102 pacientes con esqueleto inmaduro.

Existen nuevas consideraciones respecto de la ci­rugía reconstructiva de LCA que se realiza en ni­ños con cartílago abierto, existiendo un número importante de revisiones. Porcentualmente se rea­lizan menos que antes pues existe mayor experien­cia de los cirujanos, disminuyendo el número de fallas. El origen técnico era relevante y así lo de­muestra que inicialmente en nuestra casuística las revisiones debidas a esta causa llegaban a un 77%. También han aumentado las lesiones múltiples y la frecuencia de lesiones en mujeres. Consideran­do todo lo anterior es fundamental dominar las distintas técnicas de injertos.

Nuestro grupo ha realizado reconstrucción del LCA con la técnica tradicional de una banda desde el año 1992. En este periodo hemos evaluado 1500 pacientes. El retorno deportivo es del 89 % en la población general y del 94% en deportistas profe­sionales. Presentan dolor residual menor al 10% y una incidencia de fallo del 2,1%. Estos resultados avalan nuestra conducta y no creemos conveniente cambiar la técnica a la reconstrucción con doble banda, a pesar de que algunos estudios clínicos y de laborotario muestran un mejor resultado en re­lación al control rotacional (12, 13, 14, 15, 16, 17) aunque no existen diferencias significativas en cuanto al rango de movimiento, fuerza muscular, evaluación IKDC y score de Lysholm. Yagi et al, (2, 17) demuestra en su estudio que hay mejor con­trol rotacional con doble banda a los 30º de fle­xión. Woo y Yagi (16,17) muestran que la banda simple no controla bien las cargas en valgo y rota­cionales. Yamamoto (18) muestra que hay mejor control rotacional en flexión. Estos y otros estu­dios plantean que la falla en los resultados se debe a una cinemática anormal que determina una ma­yor incidencia de inestabilidad, de fallo articular y de artrosis futura, sin embargo no encontramos es­tudios en la literatura apoyados en medicina basa­da en la evidencia que sean concluyentes.

Creemos que el gran aporte de la cirugía con doble banda ha sido analizar el control rotacional, hecho que podemos lograr con una banda al reubicar la in­serción femoral en un punto más a las 3 o a las 9 del reloj horario, existen muchas publicaciones que lo avalan (19, 20, 21). Musahl (22) muestra en su estu­dio que los túneles femorales dispuestos en forma más horizontal aportan mejor control rotacional. La tendencia actual es ubicar el túnel femoral más ho­rizontal, remedando la huella de inserción del LCA, lo cual se puede lograr utilizando un portal antero­medial, que en nuestra experiencia utilizamos poco, como también medializando el túnel tibial y redirec-cionándolo con una dilatación mínimo de 2 mm (Fig. 1). Con esto logramos llegar de una forma más horizontal a la pared femoral obteniendo así un me­jor control rotacional. (Figs. 2 y 3).

 

figura-1   figura-2   figura-3
Figura 1: Visión artroscópica de la redirección del túnel antes de la dilatación, apoyando la aguja guía en la pared lateral del túnel tibial.   Figura 2: Visión artroscópica de colocación de aguja
guía femoral transportal tibial, en posición anatómica.		   Figura 3: Colocación del injerto en posición anatómica
de una banda única.

 

En base a lo descrito nuestro grupo considera que la utilización de la técnica de doble banda no es nece­saria, además que no existen en la literatura estudios de largo seguimiento que muestren resultados signi­ficativamente mejores que la reconstrucción con banda única (23-30). Además de la mayor compleji­dad técnica, que inevitablemente condiciona un mayor número de fallos, existen más túneles a reali­zar, pudiendo existir una mayor dilatación de estos, fijaciones más distales, más débiles, lo que incre­mentaría el efecto bungee y limpiaparabrisas posibi­litando una mayor elongación de los injertos. Ade­más creemos que al fijarse cada banda por separado, la resistencia disminuye. Otros factores a considerar son el hecho de que no se puede utilizar en niños, ci­rugía cada día más frecuente y que ante un eventual fallo se incrementa la dificultad técnica al tener ma­yor número de túneles. Por otro lado están los ma­yores costos por la utilización de un mayor número de implantes, y una mayor presión comercial por el empleo de esta técnica, por lo que debemos tener mucho cuidado en no confundir novedades con avances técnicos.

 

 

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