Volumen 22 - Número 1 - Indice

ARTROSCOPIA | VOL. 22, Nº 1 | 2015

EDITORIAL

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¿Qué tal estuve mamá? ¿Qué tal estuve?
En la segunda hoja de su último libro Irvin D. Yalom, profesor de psiquiatría en la Universidad de Stanford y autor de una gran cantidad de buenos libros de psicoterapia y también de narrativa, se hace esta pregunta, ¿qué tal estuve mama?, ¿Qué tal estuve? El título del libro es “Mamá y el sentido de la vida” y comienza relatando un sueño experimentado desde el lecho de enfermo. Dice textualmente: atardecer. Quizás me esté muriendo. Formas siniestras rodean mi cama, monitores cardiacos, tubos de oxígeno, goteantes botellas intravenosas, rollos de entubado plástico. Son las entrañas de la muerte. Cerrando los párpados me deslizo hacia la oscuridad… y entonces surge el sueño, se ve saludando a su madre desde un carro, un rato antes de entrar en la Casa del Horror dentro de un gran parque de diversiones y le grita: ¡Mama! ¿Qué tal estuve, mama? ¿Qué tal estuve?
Me detengo por un instante, sin poder abordar el segundo capítulo del libro en cuestión con la pregunta flotando y dando vueltas por mi aturdida mente, y trato de acomodarme en mi silla buscando algo de calma y un tiempo de reflexión imprescindibles para poder seguir.
Cuanta importancia tiene para el resto de nuestras vidas ese primer vínculo.
Esa simbiosis inicial, el despertar acompañado, el calor de los cuerpos, el intento de descubrir lo porvenir, el disfrute del presente y el ancla donde a veces necesitamos amarrarnos cuando nos lleva la corriente. Comprendí por un instante que puede actuar a favor o en contra y solo actuaría en contra si pasa desapercibido.
Trato de discernir, no sin antes incluir en los recuerdos, algo de mi propia experiencia de cuna. Por qué un psiquiatra de la envergadura del autor en cuestión, que ha buceado tanto a lo largo de su vida profesional como médico psiquiatra entre todos los monstruos imaginarios y no tanto, que habitan en las historias de sus pacientes, puede formularse semejante pregunta.
Camino por la casa sin rumbo cierto y como siempre, encuentro el refugio buscado entre los libros de mi biblioteca que siempre saben de respuestas. Es miedo, miedo de un mortal que definitivamente descubre que lo es, miedo a enfrentarse con la brevedad de la existencia, a entender y asumir que somos seres efímeros, temerosos del final y que solo en ese instante de angustia ante el supuesto abismo necesitamos saber SI LO HICIMOS BIEN.
¨Solo lo que no cesa de doler permanece en la memoria¨, decía Friedrich Nietzsche y sostenía con firmeza ¨que el mundo real es mucho más pequeño que el mundo de la imaginación¨.
Engañados hasta el hartazgo recorremos nuestra vida, creemos ser seres individuales y únicos, capaces de impartir el bien o el mal a nuestro antojo, creemos ser guías sinceros del bienestar de nuestra descendencia, pero no nos damos cuenta que somos egoístas y mezquinos a la hora repartir bondad y sabiduría. Nos creemos lo que somos y habitamos un mundo de fantasía creado por nosotros mismos que dejamos como legado, mostramos algo vacío de contenido, lo que pretendemos ser pero no somos, lo que queremos que vean, escondiendo sin si quiera saber porque, nuestra más sincera verdad.
Algo enojado, dejo el libro sobre la silla ya sin mi cuerpo y me pregunto con angustia ¿Por qué lo hacemos?, porque nos entregamos a la voluntad de los demás y no seguimos nuestros propios ideales, porque actuamos una obra de nuestras vidas para un público que no nos está pidiendo semejante actuación.
Me gusta pensar que las personas en este mundo, deben cumplir diferentes funciones, nosotros los profesionales relacionados con la salud, que ponemos en juego permanentemente habilidades intelectuales y físicas como el conocimiento, talento y destrezas, puestas al servicio del prójimo, no debemos dejar que esa función que cumplimos se apodere de nosotros y nos convierta en personajes de un drama que terminamos representando.
Como dice Eckhart Tolle en su libro Una Nueva Tierra… Cuando visitamos un médico que está completamente identificado con su personaje, no somos para él un ser humano sino un paciente o un caso.
Pero Nietzsche nuevamente logra sostenerme e iluminarme, quien sabe, quizás gracias a la influencia de su locura más frenética y como si esta fuera la única manera, me deposita nuevamente sobre mi silla y me susurra al oído con calma… “El individuo ha luchado siempre para no ser absorbido por la tribu. Si lo intentas, a menudo estarás solo, y a veces asustado. Pero ningún precio es demasiado alto por el privilegio de ser uno mismo”.
Querido Dr. Irvin D. Yalom, para tu tranquilidad, lo has hecho bien, tus pacientes, aliviados en su dolor y con algo de esperanza hacia el porvenir, podrían responder esta pregunta mejor que tu propia madre y siente el gran privilegio de haber sido tú mismo.

Dr. Fernando Barclay
Coordinador Editorial

 

 

ARTROSCOPIA | VOL. 22, Nº 1 : 1-11 | 2015

ACTUALIZACIÓN

Actualización en las Lesiones del Ligamento Cruzado Anterior. Análisis de los Resultados Mediante TAC y Escalas Clínicas

Juan Diego Ayala Mejías*, Gustavo Adolfo García-Estrada**, Luis Alcocer Pérez-España***

*Médico Especialista en Ortopedia y Traumatología, Subespecialidad en Artroscopia. Hospital San Rafael. Madrid, España. **Médico Especialista en Ortopedia y Traumatología. Alta Especialidad en Hombro y Codo. Doctorado en Alta Dirección. Hospital General de Zona #58. IMSS, México. Centro Médico Toluca. ***Médico Especialista en Ortopedia y Traumatología, Sanatorio Virgen del Mar. Madrid, España. Hospital San Rafael, Madrid, España. Hospital General de Zona #58. IMSS

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RESUMEN
Se realizó una revisión bibliográfica sobre el estado actual de las ligamentoplastias del LCA, incluyendo bases anatómicas, funcionales y tratamiento quirúrgico, así como un estudio retrospectivo de las ligamentoplastias del LCA mediante técnica SAC con más de 10 años de evolución. En dicho estudio se valoran parámetros clínicos y radiológicos mediante escalas clínicas y TAC, estableciendo relaciones entre la posición y ensanchamiento de los túneles con los resultados clínicos a largo plazo.

Palabras Clave: Ligamentoplastía; LCA; Túneles; Femoral; Tibial

SUMMARY
We performed a literature review on the current status of the ACL repair, including anatomical basis, functional and surgical treatment, as well as a retrospective study of the ACL repair by SAC technique with over 10 years of evolution. This study evaluated clinical and radiological parameters, clinical scales and TAC by establishing relationships between the position and broadening of the tunnels with long-term clinical results.

Keywords: Hip: ACL Repair; Tunnel; Femoral; Tibial

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INTRODUCCIÓN

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La rotura del ligamento cruzado anterior (LCA) de la rodilla tiene una importancia epidemiológica de primer orden, ya que se ha estimado que una de cada 3000 personas sufre una rotura del LCA anualmente en los Estados Unidos. Dicho de otra manera, cada año se realizan en Estados Unidos 100.000 reconstrucciones del LCA, cuyos buenos resultados oscilan entre el 75% y más del 90%.¹ Para su reconstrucción se han descrito muchas técnicas quirúrgicas empleando varios tipos de injertos y fijaciones, tanto a nivel tibial como femoral.
En la actualidad, el injerto con tendón rotuliano es junto con los tendones de la “pata de ganso” los más empleados. El injerto de tendones de la “pata de ganso” está popularizándose cada vez más, debido a que en teoría se presenta una menor morbilidad tanto de la zona de toma de injerto, como de la zona de reparación.
Está aceptado universalmente que los injertos biológicos autólogos son los mejores sustitutos para el LCA roto, especialmente el tendón rotuliano y los isquiotibiales, cuyas propiedades estructurales son similares o incluso mejores que las del LCA normal.^2,3

Anatomía del LCA
El ligamento cruzado anterior (LCA) es una estructura intraarticular y extrasinovial; su inserción proximal se sitúa en la porción más posterior de la cara interna del cóndilo femoral externo; se dispone en dirección distal anterior interna, abriéndose en abanico hacia su inserción distal, en la región antero-interna de la meseta tibial, entre las espinas tibiales⁴ (fig. 1). Estructuralmente está compuesto por fibras de colágeno rodeadas de tejido conjuntivo laxo y tejido sinovial.
Su vascularización es escasa, y depende fundamentalmente de la arteria geniculada media. Su inervación depende de ramificaciones del nervio tibial. Tiene escasa capacidad de cicatrización tras su lesión o reparación quirúrgica, obligando a realizar técnicas de reconstrucción-sustitución ligamentosa.³
La longitud media del LCA, tomada en su tercio medio, oscila entre 31 y 38 mm y su anchura media es de 11 mm.^5-7
El ligamento cruzado anterior (LCA) es una estructura fibrosa que se divide en varios fascículos o bandas. El número y la función de estas bandas sigue siendo un tema discutido ya que en ocasiones es difícil distinguirlas ni macro ni microscópicamente.⁶
Habitualmente se describen dos fascículos (fig. 2):

• El fascículo postero-lateral (PL): el más posterior y externo en la tibia y más posterior y distal en el fémur.
• El fascículo antero-medial (AM): más anterior e interno en la tibia y más proximal y anterior en el fémur.

El fascículo AM es la parte estructural más anterior y más expuesta a traumatismos.
Cuando se flexiona la rodilla, se tensa el fascículo AM y el ligamento rota 90° sobre sí mismo. Sin embargo, cuando se extiende la rodilla se tensa la banda PL y el ligamento se aplana y ensancha.⁵
De todas formas, aunque la disposición anatómica de ambos fascículos no está clara, sí parece que al flexionar la rodilla 90° hay estructuras fibrilares que se tensan a medida que se aumentan los grados. Es por este motivo por el que algunos autores hablan de “zonas funcionales” del LCA más que de “estructuras anatómicas”.⁶
La inserción femoral del LCA comienza en la parte más alta de la escotadura en la zona de transición entre el techo de la escotadura y la pared medial del cóndilo femoral externo. Luego se extiende ocupando toda la altura de la escotadura lateral para terminar en la parte más inferior en el límite entre el hueso y el cartílago, que suele coincidir con el borde medial del cóndilo externo (fig. 1). Esto significa que la inserción más alta se encuentra entre las 11 y las 10 horas, y la más baja entre las 7 y las 8 horas.⁸
El LCA normal presenta una inserción tibial muy ensanchada, cerca del doble que en su origen femoral. Se ha considerado que la pendiente medial de la espina intercondílea medial representa el origen del margen medial del LCA nativo⁵ (figs. 1 y 3).
Estos hechos anatómicos hacen posible explicar que un injerto tubular o rectangular no puede reproducir el aplanamiento anterior de la inserción del LCA nativo.⁵

Figura 1: Recorrido e inserciones del LCA.

Figura 2: Visión de los fascículos antero-medial y postero-lateral del LCA.

Figura 3: Adaptación anterior del LCA en su inserción tibial.

Función del LCA
Es preciso considerar tres factores:

1. El grosor del ligamento
   El grosor y el volumen del ligamento son directamente proporcionales a su resistencia e inversamente proporcionales a sus posibilidades de alargamiento.
2. La estructura del ligamento
   Por el hecho de la extensión de las inserciones, las fibras no poseen todas las mismas longitudes. Se trata de un verdadero “reclutamiento” de fibras ligamentosas en el curso mismo del movimiento, lo que hace variar su resistencia y elasticidad.
3. La extensión y dirección de las inserciones
   Los movimientos de cajón son movimientos anormales de desplazamiento anteroposterior de la tibia bajo el fémur. Se investigan en dos posiciones: con la rodilla flexionada en ángulo recto y con la rodilla en extensión completa (Prueba de Lachmann-Trillat).
   La resistencia media del LCA medida en especímenes jóvenes es de 2160 N y la rigidez media es de 242 N/mm.⁹
   EL LCA soporta las siguientes cargas dependiendo del tipo de actividad que desarrollemos (tabla 1).

La mayor incidencia de lesiones del LCA se producen en pacientes jóvenes, como consecuencia de traumatismos indirectos sobre la rodilla, durante la práctica deportiva y frecuentemente no son diagnosticadas en el momento inicial.¹⁰ Los síntomas más frecuentes tras la lesión del LCA son: dolor, tumefacción articular leve y sensación de fallo-inestabilidad de rodilla, fundamentalmente en actividades de torsión-recorte-desaceleración.¹¹
En la exploración física, detectaremos laxitud articular antero-posterior y antero-externa,¹¹ siendo las maniobras más importantes el test de Lachman y la maniobra de “pívot-shift” o desplazamiento del pivote.
Estudios recientes han demostrado que no siempre se recupera la inestabilidad rotacional con la ligamentoplastia del LCA. Por ello el test del “pivot shift” es útil para valorar la inestabilidad combinada tanto rotacional como antero-posterior.¹²
Con la evolución, sufrirá episodios repetidos de fallo articular, con subluxación fémoro-tibial, fundamentalmente durante maniobras de recorte-salto-desaceleración; estas subluxaciones, bajo la influencia del peso corporal, provocarán daños articulares secundarios (lesiones meniscales, condrales y cápsulo-ligamentosas), aumentando el grado de laxitud articular y condicionando un deterioro articular progresivo, objetivable en los estudios radiográficos (aplanamiento del cóndilo, esclerosis subcondral, pinzamiento articular y formación de osteofitos), aunque los cambios radiográficos suelen estar “retrasados” respecto a la sintomatología y a los hallazgos artroscópicos.¹¹
Suele aceptarse la llamada “regla de los tercios”,¹⁰ según la cual, tras una lesión del LCA, un tercio de pacientes (36%) pueden realizar actividad deportiva a nivel recreativo, con síntomas mínimos u ocasionales; un tercio de pacientes (32%) deberá renunciar a realizar actividad deportiva a nivel recreativo, pero no tendrá problemas en las actividades cotidianas; finalmente un tercio de pacientes (32%) sufrirá síntomas con las actividades cotidianas.

Recomendaciones Terapéuticas
Los objetivos del tratamiento tras la lesión del LCA son restaurar la función articular (estabilidad y cinemática) a corto plazo y prevenir la aparición de alteraciones degenerativas articulares a largo plazo.¹³
El tratamiento más adecuado, dependerá de la edad del paciente, el grado de inestabilidad, la asociación de otras lesiones (ligamentosas, meniscales, condrales), el nivel de actividad del paciente y sus expectativas funcionales, laborales y deportivas; serán necesarios estudios a largo plazo para poder establecer las indicaciones de tratamiento.
El tratamiento conservador se basa en aceptar un cierto grado de limitación en el nivel de actividad (evitar saltos, recorte, giros), incluso antes de la aparición de síntomas; realizar programas de rehabilitación para recuperar la fuerza-resistencia-coordinación de los diferentes grupos musculares, enfatizando el fortalecimiento de la musculatura isquiotibial.
Los resultados obtenidos con tratamiento conservador son muy variables, en relación con el tipo de lesión (parcial-completa, aislada-asociada a lesiones cápsulo-ligamentosas), la edad del paciente, el nivel de actividad prelesional y el tiempo de evolución.
En cuanto a la necesidad de reconstrucción quirúrgica del LCA, se ha considerado que el factor más importante es el número de horas de actividad deportiva por año; en general, suele recomendarse en pacientes jóvenes que desean reanudar un estilo de vida activa, incluidas actividades deportivas.^11,13
En la actualidad se tiende a realizar plastias intraarticulares, con diferentes tipos de injerto y diferentes sistemas de fijación, reproduciendo los puntos de referencia anatómicos^3,4 y el recorrido intraarticular del LCA original a nivel femoral, en región posterior del cóndilo femoral externo, dejando 1-2 mm de cortical posterior, aproximadamente a las 10 hs en rodilla derecha y a las 14 hs en rodilla izquierda; a nivel tibial, en la porción más posterior de la huella del LCA, a nivel del borde posterior del cuerno anterior del menisco externo y levemente anterior al LCP, quedando el borde anterior del túnel tibial posterior a la línea de Blumensaat en la radiografía lateral con la rodilla en extensión.
Por otra parte, se considera fundamental preservar la integridad meniscal, tanto por su función en la estabilidad articular, como para prevenir el deterioro articular. Por tanto, es recomendable suturar los meniscos debido a los buenos resultados obtenidos, cuando se asocian a rotura del LCA o incluso cuando se reparan de forma aislada.¹⁴

Figura 4: Injerto de Tendón Rotuliano.

Figura 5: Injerto de Tendón de Cuádriceps para plastia de LCA.

 

TIPOS DE INJERTO

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Para que un injerto sea considerado idóneo para realizar una ligamentoplastia del LCA, debe cumplir las siguientes características: que permita una fijación rígida y resistente, que sea resistente a las cargas cíclicas, que no sufra movimiento dentro del túnel y que se integre rápidamente.
El injerto con tendón rotuliano (HTH) ha sido tradicionalmente la plastia más utilizada para la reconstrucción del LCA¹⁵ (fig. 4). Proporciona una resistencia un 168% mayor que la de un LCA normal,¹⁵ sin embargo puede producir síntomas como el dolor anterior de rodilla en la zona donante.^15,16 Los tendones de las “pata de ganso” constituyen una buena alternativa, siendo una plastia que actualmente está empleándose cada vez más.
Otra posibilidad que está siendo muy utilizada es el tendón del cuádriceps debido a que presenta una buena resistencia, con unas dimensiones que permiten incluso emplearlo para plastias de doble fascículo.^17,18 Además, ha sido utilizado ampliamente con buenos resultados clínicos y con menor morbilidad que otros injertos (fig. 5).
Otra posibilidad es la utilización de aloinjertos, existiendo la posibilidad de emplear tendón rotuliano con dos pastillas óseas en los extremos, tendón de Aquiles y, en la actualidad se están usando con relativa frecuencia tendones largos como el del tibial anterior y posterior y los peroneos que presentan un buen tamaño y resistencia adecuada.¹⁹
A continuación se muestra en la tabla 2 con la resistencia y rigidez que presentan el LCA nativo, los tendones del HTH y de la pata de ganso.

TIPOS DE LIGAMENTOPLASTIAS

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Técnica con doble incisión

Hasta el año 1992, la técnica habitual era la del doble túnel independiente femoral y tibial, siempre de fuera a dentro controlando artroscópicamente el punto de salida. Para su realización se diseñaron una serie de guías con diferentes angulaciones para fémur y tibia, que permitían realizar el túnel en el punto seleccionado. Esto tiene la ventaja que cada túnel se realiza de modo independiente, sin estar influenciado el túnel femoral por una mala selección del tibial.
No es que la doble incisión proporcione una mejor fijación (el tornillo interferencial de soporte que propugnan algunos autores se puede introducir por el portal anteromedial), sino que esta técnica permite hacer el túnel femoral con más precisión sin el condicionamiento del túnel tibial.
En primeros años 90 los cirujanos dominaban la técnica con túnel independiente doble, pero al popularizarse la técnica endoscópica y no existir todavía buenos sistemas de fijación para isquiotibiales, se siguió implantando el HTH con tornillos colocados endoscópicamente, observando que si se iba al punto isométrico existía riesgo de romper la cortical posterior, porque se tendía a adelantar el túnel femoral y, por consiguiente, un fracaso de la plastia a partir del año de la cirugía. Por ello comenzó el auge de las plastias cuádruples de “pata de ganso” y se dejaron de fabricar guías para el doble túnel independiente, empezándose a desarrollar múltiples sistemas de fijación para isquiotibiales. Paralelamente, las tasas de complicaciones de la cirugía del LCA han aumentado hasta un 10%-20% e, incluso, se vuelven a recomendar las técnicas de doble incisión.²⁰

Técnica monotúnel
Las reconstrucciones del LCA con injerto monofascicular y técnica transtibial se realizan con frecuencia crecientes. La mayoría de las series publican entre un 75% a 90% de resultados excelentes o buenos, independientemente de la técnica o injerto utilizado, por lo que este tipo de reconstrucción está considerada todavía “el patrón de oro” de la reparación del LCA.
Ofrece una serie de ventajas como son: el paralelismo de los túneles en el plano frontal, el resultado estético, el menor tiempo de cirugía y resultados clínicos satisfactorios. Como inconvenientes destaca que es una técnica en la que el túnel femoral no puede situarse libremente en la escotadura, ya que se encuentra limitado por la longitud (40 a 55 mm) y la estrechez del túnel tibial (8 a 10 mm). Debido a que la guía femoral tiene muy poco margen de maniobra dentro del túnel tibial, hay autores que afirman que no es posible reproducir la inserción anatómica del LCA en el túnel femoral.⁸
La técnica monotúnel transtibial recomendada para la reconstrucción habitual del LCA está basada en estrategias destinadas a prevenir el impingement o pellizcamiento del injerto contra el techo de la escotadura intercondílea y a preservar la longitud del túnel tibial. Sin embargo, con esta técnica estándar los intentos de mejorar la anatomía del neoligamento aproximando su inserción femoral hacia las 9 o 3 de la esfera horaria han mostrado limitaciones.

Figura 6: Túneles femorales y tibiales en una ligamentoplastia del LCA de rodilla derecha con técnica de doble túnel.

Técnica de doble fascículo

A pesar de que han sido publicados buenos resultados con técnica de fascículo único, en muchos estudios se han comprobado pobres resultados a largo plazo con la misma, que pueden oscilar del 11 al 30%, persistencia de pívot shift entre el 14 y el 30% y, en general, que no se mantiene la estabilidad rotatoria con la plastia monotúnel.²¹
Con el objeto de mejorar la estabilidad (especialmente rotatoria) y de reconstruir el LCA de forma más anatómica, especialmente en sus inserciones, han surgido en los últimos años, diferentes técnicas que intentan restituir ambos fascículos del mismo (anteromedial y posterolateral).^{18, 22}
Para la realización de esta técnica, se realizan dos túneles tibiales (anteromedial y posterolateral) y dos túneles femorales (el anteromedial más anterior y proximal y el posterolateral más posterior y distal) (fig. 6).
En general, los estudios comparativos entre la técnica monotúnel y la de doble túnel, ofrecen mejor control de la estabilidad, especialmente rotacional, tanto in vitro²³ como en estudios intraoperatorios con navegador.²⁴ En estudios comparativos de resultados clínicos se encuentran en general mejores resultados con la técnica de doble túnel,²⁵ aunque también se han publicado trabajos en los que no se encuentran diferencias significativas entre ambas técnicas.²⁶

Técnica monofascicular anatómica
También con objeto de mejorar la estabilidad rotacional se ha intentado realizar la reconstrucción del LCA de una forma más anatómica, especialmente en su inserción femoral, es decir, emplazando el túnel en una posición más central en la huella femoral. Clásicamente, para la plastia monofascicular se ha realizado una reconstrucción del fascículo anteromedial, emplazando el túnel femoral en una posición horaria de las 11 en la rodilla derecha y de la 1 en la rodilla izquierda; al realizar la plastia monofascicular anatómica, dicho emplazamiento se realiza en una posición horaria de las 10 para la rodilla derecha y de las 2 para la izquierda (Fig. 7). Ha quedado demostrado que con dicha ubicación anatómica es mejor controlada la estabilidad rotacional de la rodilla.²⁷

FIJACIÓN DE LA PLASTIA

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La fuerza que experimenta un LCA durante las actividades de la vida diaria se ha estimado en 500N, por lo que cualquier sistema de fijación para ligamentoplastias que utilicemos debe ser superior a esa cifra.

Fijación femoral
En las ligamentoplastias para el LCA, son muy importantes las propiedades de rigidez y resistencia del injerto tendinoso para la estabilidad y el periodo de rehabilitación postquirúrgicos. La fijación entre el tendón y el hueso constituye uno de los componentes más débiles de una ligamentoplastia, especialmente en el lado femoral.²⁸
Esto es fundamental en el periodo postquirúrgico inmediato, debido a que una fijación insuficiente del injerto empeora la estabilidad de la rodilla, incrementa el tiempo de integración de la plastia dentro del túnel, permite la movilidad dentro del mismo y produce ensanchamiento de la tunelización.³
Hay multitud de sistemas de fijación femoral. Se clasifican en 3 variantes: tornillos interferenciales, fijación transversal y fijación cortical.

Figura 7: Ubicación Femoral de una Plastia monofascicular anatómica.

Tornillos interferenciales

Los tornillos interferenciales se alojan en el interior del túnel femoral y fijan el injerto contra las paredes del túnel. La resistencia que proporcionan oscila entre 310N y 659N. Se ha demostrado que tanto la longitud como el diámetro del tornillo interferencial, mejoran la resistencia de la fijación de forma significativa.

Fijación transversal
Los métodos de fijación transversal son aquellos que soportan los tendones al final del túnel femoral donde se encuentran los tendones sin necesidad de hacer una vía de abordaje lateral para anclar el sistema.

Fijación cortical
Los métodos de fijación cortical son aquellos que se apoyan en la cortical femoral y pueden colocarse haciendo una incisión femoral o a través del túnel tibial mediante técnica endoscópica exclusivamente.
A continuación se expone una tabla donde se hallan datos de resistencia, rigidez y tipo de fallo del sistema de fijación femoral para ligamentoplastia con isquiotibiales sin utilizar pastilla ósea (tabla 3).

Fijación tibial
La tibia es biomecánicamente más problemática que el fémur para la fijación de las ligamentoplastias del LCA, debido a que la calidad ósea de la metáfisis tibial es inferior a la del cóndilo femoral externo.²⁸
El túnel tibial se puede practicar mediante sistemas de conservación ósea (trefinas) o de perforación (brocas).
Los métodos de fijación tibial pueden realizarse con tornillos alojados dentro del túnel tibial, cuya resistencia oscila entre 350N y 1332N, pero también puede fijarse con tornillo cortical (442N), tornillo con arandela dentada (724N) o con doble grapa para partes blandas (785N).

DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES POSTOP.

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Estudio de los Túneles Mediante Radiografía Simple
La localización de los túneles en las ligamentoplastias de LCA es el factor más importante para determinar si dicha reconstrucción va a tener éxito o va a fallar. Los errores que cometamos en la localización de los túneles pueden hacer que la plastia se elongue, se rompa o produzca pérdida de movilidad articular o inestabilidad residual.
Para evitar errores en el posicionamiento de los túneles es necesario que el cirujano sea un experto en técnicas de reconstrucción del LCA o, si es menos experimentado, debe realizar sus primeros casos con asesoramiento de un cirujano con experiencia.
El estudio de los túneles en las ligamentoplastias del LCA se ha realizado tradicionalmente mediante técnicas radiológicas convencionales tanto para HTH como para isquiotibiales.
A pesar de que para documentar de forma rutinaria una ligamentoplastia es necesario realizar un estudio radiológico en dos proyecciones, la utilidad de la radiología simple se ha focalizado en el estudio del túnel tibial ya que el túnel femoral es más difícil valorar por este método. La radiografía en el plano antero-posterior, por si sola, no es útil para predecir los resultados clínicos en una ligamentoplastia del LCA.
La radiología simple también se ha empleado para valorar el ensanchamiento que sufren los túneles tras una ligamentoplastia.²⁹ La esclerosis en los túneles, causada por derrames de repetición o prolongados, puede facilitar la medición de éstos con la radiología convencional. Para que un túnel se defina “ensanchado” su área debe incrementarse al menos un 50%.³⁰

Estudio de la Ligamentoplastia mediante RMN
La RMN permite la valoración del injerto de forma que, en los casos en que se produce pinzamiento del mismo, hay un aumento de la señal en los dos tercios distales de la plastia. Estos cambios se advierten a partir del tercer mes tras la cirugía y permanecen inalterados durante el primer año. La causa de estos hallazgos es desconocida aunque se postula que podría deberse a la elongación de la plastia por una mala colocación de los túneles, si bien se debería afectar todo el injerto y no sólo una parte. Sin embargo, cuando no hay pinzamiento, muestran una señal baja en las imágenes de RMN.³¹
La RMN es superior a la TAC en mostrar la plastia en toda su longitud así como en diferenciarla del tejido sinovial circundante. Se ha establecido que la RMN tiene una sensibilidad del 95.8%, una especificidad de 100% y una precisión de 97.7% para diagnosticar lesiones del LCA. Así mismo tiene una gran precisión para valorar los puntos de fijación de la plastia y la dirección de los túneles.³²
Hay estudios sobre la posición de los túneles mediante RMN.³³ Se puede hallar la posición de los túneles en los planos sagital, frontal y axial de acuerdo con los métodos de Harner (túnel femoral) y Stäubli (túnel tibial).
En general, la RMN ofrece mejores resultados gracias a su carácter multiplanar, pero la TAC ha probado ser superior para definir el tamaño y la forma de la salida de los túneles tibial y femoral, así como la forma de la escotadura intercondílea y la pared medial del cóndilo femoral.

Estudio de los Túneles mediante TAC
La TAC es una técnica útil empleada desde hace tiempo para valorar la salida de los túneles realizados en las ligamentoplastias del LCA. De la posición y salida de los túneles tibial y femoral depende, en gran medida, el éxito de la intervención. También es útil para valorar la forma de la escotadura y la pared medial del cóndilo femoral externo.
La TAC sirve para valorar los cambios en los túneles tras las ligamentoplastias de LCA, no sólo el tamaño sino también la forma, dirección y salida articular de los mismos.³⁴
En actualidad, la TAC está especialmente indicada para el estudio de las ligamentoplastias fallidas ya que permite valorar con exactitud el tamaño y posición de los túneles femoral y tibial, sin producir artefactos causados por el material de fijación metálico. De esta manera se puede planificar la cirugía de revisión de la ligamentoplastia secundaria.

Posición del Túnel Tibial
a) Sagital
El TT en el plano sagital se estudia mediante dos parámetros: la angulación sagital tibial (fig. 8) y el índice sagital tibial (fig. 9)
Para localizar con exactitud el túnel tibial es más recomendable utilizar las referencias tibiales que las femorales, ya que la rodilla en extensión con rotura del LCA hace que la tibia se subluxe hacia delante y las referencias femorales podrían inducirnos a error.
Se comprobó que si desplazamos el centro del túnel tibial de 2 a 3 mm por detrás de la inserción normal del LCA, evitaremos el conflicto mecánico con la escotadura, alineando de forma “anatómica” todas las fibras del injerto.
Jackson y Gasser seleccionaron varias referencias anatómicas para emplazar el punto central del túnel tibial: el cuerno anterior del menisco externo, la espina tibial medial, el ligamento cruzado posterior y el muñón del LCA. El centro antero-posterior del túnel tibial se localiza al mismo nivel que el borde interior del cuerno anterior del menisco externo. Este punto está a 6 o 7 mm del margen anterior del LCP y correspondería a una depresión medial a la parte central de la espina tibial medial. Otra referencia es la mitad posterior de la huella del LCA nativo.³⁵
Se ha demostrado que un túnel tibial demasiado anterior no produce problemas de inestabilidad al principio pero sí a medio plazo. Se postula que es por una elongación progresiva de la plastia.³⁶
Sin embargo, la localización demasiado posterior del túnel tibial puede producir problemas potenciales de laxitud de rodilla.⁷ Esto suele ser debido a que el injerto se elonga en flexión y se tensa en extensión de rodilla.

b) Lateromedial
En este plano medimos la angulación frontal tibial (“ángulo alfa”) (fig. 10) y el índice frontal tibial (fig. 11).
En la proyección radiológica antero-posterior el centro de la salida del túnel tibial se encuentra algo más lateral que el centro anatómico de la meseta tibial.⁴
La salida del túnel tibial debe atravesar la punta de la espina tibial externa a una angulación entre 60º y 65º. Cuando el túnel tibial está demasiado vertical o perpendicular a la interlinea articular, se tensa más la plastia del LCA al hacer flexión de la rodilla.³¹
Para evitar la mala angulación del túnel tibial, se ha propuesto localizar la entrada para la aguja de la guía tibial, en el punto medio entre la tuberosidad tibial anterior y el borde posteromedial de la tibia.
Por otra parte, cuando se encuentra demasiado medial, se limita la flexión de la rodilla. Se ha cuantificado esta zona en el 40% del lado medial del platillo tibial interno.³⁷

Posición del Túnel Femoral
En el plano sagital calculamos la posición del TF mediante el método de Aglietti (fig. 12) y el ángulo sagital femoral (fig.13).

a) Sagital
El error más común es localizar el túnel femoral demasiado anterior. En la proyección radiológica lateral, el túnel femoral ocupa la región posterosuperior de la escotadura y siempre debe estar situado en la parte más posterior de la línea de Blumensaat. Idealmente debe quedar un reborde de cortical posterior de 1-2 mm.⁴
Si el túnel femoral se encuentra anterior, se incrementa la longitud del injerto dentro de la articulación a medida que flexionamos la rodilla,6 con lo que se puede limitar la flexión de la rodilla e incluso producir el estiramiento de la plastia lo que se asocia a una tasa de fallos del injerto de hasta el 62.5% de los casos.⁷
Sin embargo, un túnel femoral demasiado posterior puede hacer que se aumente la longitud del injerto al hacer extensión de la rodilla6 y puede limitar la extensión de la rodilla o producir una laxitud excesiva al flexionarla.⁷

En el plano frontal se mide el ángulo frontal femoral y el ángulo de divergencia de túneles (ángulo c) (fig. 14).

• Ángulo frontal femoral (ángulo b): se traza una línea tangente al reborde posterior de los cóndilos femorales que pasa y otra línea que pasa por el centro del TF.

Tradicionalmente y siguiendo la orientación horaria en la escotadura, se ha recomendado colocar el túnel femoral a las 11 en la rodilla derecha y a las 13 horas en la rodilla izquierda, 4 sin embargo en recientes trabajos experimentales se ha localizado el centro anatómico del LCA claramente por debajo de las 11 horas.⁸
Un túnel femoral demasiado cerca de las 12 hs en el techo de la escotadura intercondílea causaría dolor y derrames articulares de rodilla. Para evitar estos efectos habría que iniciar el túnel tibial desde un punto más medial.⁸

Ensanchamiento de los Túneles
El estudio del ensanchamiento del los túneles en las ligamentoplastias no se ha realizado hasta 1990 por dos causas fundamentalmente. La primera, es que se utilizó de forma generalizada el tendón rotuliano por casi todos los cirujanos. La otra, es que los pacientes solían ser inmovilizados durante 4 a 6 semanas con un yeso o rodillera. Esta filosofía de rehabilitación cambió radicalmente a partir de esa fecha, por el elevado número de rigideces de rodilla que se producían y, además, los tendones de la “pata de ganso” se empezaron a popularizar de forma progresiva. Probablemente por estas dos causas, se comenzó a observar un mayor número de artículos relacionados con el ensanchamiento de los túneles.
En lo que se refiere al ensanchamiento de los túneles, se sabe que su origen es multifactorial. Hay investigadores que apoyan una causa mecánica y otros, biológica.²⁹ Hay teorías que defienden que la expansión de los túneles óseos se debe al movimiento que sufre la plastia en el interior de los mismos durante la actividad de la rodilla. Otras sugieren que se producen micromovimientos longitudinales de la plastia a lo largo del túnel. Los movimientos del injerto también pueden ocurrir en el plano sagital desde anterior a posterior dentro del túnel, denominándose este hecho el “efecto limpiaparabrisas”.
Se considera que hay ensanchamiento del túnel cuando hay un incremento de 2 mm con respecto al TAC previo.²⁹ Sin embargo, otros autores³⁰ estimaron que para que un túnel se defina “ensanchado” su área debería incrementarse al menos un 50%.
Se mide el ensanchamiento en el área esclerótica más dilatada en milímetros en el plano sagital o frontal del túnel femoral y tibial y se compara con el diámetro del túnel en el TAC de postoperatorio inmediato e intermedio.
La clasificación que nosotros empleamos es la del grupo de trabajo de Nebelung:³⁸

• Grupo I (no aumento de diámetro): < 0.5 mm
• Grupo II (Ligeramente aumentado): 0.5-2 mm
• Grupo III (claramente aumentado): 2-4.5 mm
• Grupo IV (aumento masivo): > 4.5 mm, en la que se halla la diferencia en milímetros entre el túnel más ensanchado y el diámetro del túnel realizado en la cirugía.

Por otra parte, sería deseable que la fijación del injerto se realice lo más próxima posible al trayecto articular del nuevo ligamento. Incluso se ha afirmado²⁹ que la incidencia de ensanchamiento del túnel tibial es mayor que la del túnel femoral porque hay un mayor brazo de palanca en el túnel tibial al ser más largo, al menos en la técnica del HTH.

CONCLUSIONES

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El ensanchamiento del túnel tibial, no es un parámetro decisivo para predecir si una rodilla va a resultar inestable a largo plazo.
El ensanchamiento del túnel tibial, en el plano sagital, está relacionado con cambios degenerativos a largo plazo.
La localización del túnel femoral es el factor que más influye en los resultados de estabilidad de rodilla, medidos objetivamente con el artrómetro.
El túnel femoral demasiado perpendicular a la interlínea articular, está relacionado con peores resultados de estabilidad anterior y rotacional de rodilla.
Cuanto mayor es el ángulo frontal femoral, mayor incidencia de cambios degenerativos.
La técnica SAC, diseñada para realizar los túneles de forma independiente, es idónea porque permite colocar el túnel femoral en la posición más adecuada para evitar los problemas de inestabilidad anterior y rotacional de rodilla.

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ARTROSCOPIA | VOL. 22, Nº 1 : 12-16 | 2015

ARTÍCULO ORIGINAL

Informe Final: Bursectomía por Vía Artroscópica Descripción de las Técnicas y Revisión de la Literatura

Diego Mana, Jorge Chahla, Damián Arroquy, Gustavo Gomez Rodriguez, Tomas Vilaseca, Jorge Guiñazu, Martín Carboni

Equipo de Cirugía Artroscópica. Servicio de Ortopedia y Traumatología. Hospital Británico de Buenos Aires

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RESUMEN
Introducción: La bursitis es una causa común en la consulta ortopédica. Su diagnóstico muchas veces se ve dificultado por la inespecificidad de los síntomas. En general, su resolución es de naturaleza incruenta, pero en casos de fallo de esta, el tratamiento quirúrgico es el indicado.
El objetivo del presente trabajo es la evaluación retrospectiva de una serie de casos tratados con bursectomía vía artroscópica.
Materiales y métodos: Análisis retrospectivo de una serie de casos tratados entre 2001 y 2013, de bursectomía vía endoscópica. Se realizaron 44 procedimientos en nuestro centro. Cuatro casos de bursitis séptica. El seguimiento fue de 6 meses a 13 años. Todos los pacientes recibieron tratamiento incruento (FKT y AINES) previo a la cirugía.
Resultados: Todos los pacientes de esta serie volvieron a su actividad habitual dentro de las tres semanas posteriores al acto quirúrgico. No se observaron complicaciones de herida, ni infección de sitio quirúrgico. Con un seguimiento de 6 meses a 13 años no hemos visto aún ningún caso de recidiva.
Discusión: La bursectomía por vía endoscópica logra la resección, en forma similar a las cirugía abierta. Además permite ver todo el territorio de la bursa, con las ventajas de una cirugía de mínima invasión, que se puede realizar con anestesia local, no requiere rehabilitación y permite retomar la actividad laboral en pocos días.

Nivel de evidencia: IV.
Tipo de estudio: Serie de casos.
Palabras clave: Artroscopía; Bursitis; Resección Complicaciones

ABSTRACT
Introduction: Bursitis is a common cause of musculoskeletal pain and often prompts orthopaedic consultation. Sometimes, the diagnose is difficult to asses due to the inespecific clinical manifestations. Most patients respond to nonsurgical management, but when it fails surgical treatment is the next step.
The aim of this study was a review of all patients treated of chronic bursitis by resection of the bursa using endoscopic technique.
Material and methods: All patients treated at our institution between 2001 and 2013 of endoscopic resection of the bursa were included and analyzed. From the group of 44 patients, only four had septic bursitis. Follow up was between 6 months and 13 years.
Results: All patients were able to return to their activity three weeks after surgery. There were no wound complications or infections. At least follow up there were neither recurrence not persistent pain.
Discussion: A complete resection of the bursa can be achieved performing an endoscopic technique, as well as an open technique. Local anesthesia can be used. There is no need for fisiotherapy. Patients can return to normal activities in a few days.

Level of evidence: IV.
Type of study: Case Series.
Key words: Arthroscopy; Bursitis; Resection

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INTRODUCCIÓN

La bursitis es el resultado de la inflamación o irritación de la bursa y constituye una de las causas más comunes de dolor, por lo que el examen físico deberá diferenciarlo de otras patologías como las artritis sépticas, que pueden cursar con sintomatología similar en los estadíos iniciales.¹
Pueden clasificarse según su etiología en infecciosas y no infecciosas (traumática, stress mecánico, artritis reumatoide y metabólicas).² El diagnóstico es clínico y se manifiesta por una tumoración en la zona de la bursa correspondiente, con o sin presencia de eritema y aumento de la temperatura local¹ (figs. 1 y 2).
El tratamiento habitual de esta patología se realiza asociando reposo, vendaje compresivo, tratamiento kinésico y analgésicos, con buenos resultados en general. Para los pacientes que no responden al tratamiento médico, las opciones quirúrgicas disponibles son: la bursectomía abierta, artroscópica y la escisión parcial asociada a procedimientos óseos.^3,4
El objetivo del presente trabajo es describir una serie de casos tratados con bursectomía por vía artroscópica.

MATERIAL Y MÉTODOS

Entre marzo 2001 y marzo 2013 se realizaron en nuestro centro 47 procedimientos artroscópicos como tratamiento de las bursitis de distintas articulaciones.
Los criterios de inclusión del presente estudio fueron: pacientes con diagnóstico de bursitis prepatelar, olecraneana o trocantérea, mayores de 18 años, que no hayan respondido al tratamiento médico previo (analgésicos, fisiokinesioterapia, vendaje y reposo) y un seguimiento mínimo de 1 año. Se excluyeron a pacientes a los cuales se les había realizado alguna infiltración por ser un potencial factor confundidor y aquellos pacientes con esqueleto inmaduro. Por lo que la muestra quedo conformada por 44 casos, siendo 34 bursitis prepatelares, 8 olecraneanas y 2 trocantéricas.
En nuestra serie solo cuatro pacientes presentaban una bursitis séptica prepatelar, en los cuales a la bursectomía endoscópica se añadió la terapia antibiótica postoperatoria.
Del total de la serie 30 fueron hombres y 14 mujeres, con una edad promedio de 42 años (28-59).
El seguimiento promedio fue de 3,2 años (rango 1 a 9 años) y el tiempo transcurrido entre el diagnóstico y el tratamiento endoscópico fue de 4 semanas (rango 2 a 96 sem).

Figura 1 y 2: Frente y perfil de bursitis prepatelar.

Figura 3: Técnica de resección prepatelar.

Técnica quirúrgica según cada localización
Para resecar la bursa se utilizó el instrumental artroscópico habitual, óptica de 5mm, 30º y shaver de 4,5mm de diámetro.

Técnica Prepatelar
Con el paciente en posición decúbito supino, previa antisepsia y colocación de campos, dejando libre el miembro inferior con la rodilla de extensión. Se inyectó 20 cc o más de xylocaina al 1% dentro de la bursa para anestesiar y distender, procurando no romper las paredes, pero ejerciendo tensión dentro de la misma. Luego llevamos a cabo la anestesia de los portales a 6 y 12 o 2 y 10 horas, aproximadamente a 1 cm del límite de la bursa, para no colapsarla en el momento de introducir el instrumental. Insuflamos la cavidad de la bursa con solución salina y se inició la resección por la pared anterior, teniendo especial cuidado de no perforar la piel, ya que ésta se encuentra cercana al límite de la bursa, luego se continuó con la pared profunda, resecando la misma hasta visualizar las fibras del tendón rotuliano tratando de no abrir el peritendón. Luego se cambió la cámara de portal para visualizar la superficie de la bursa, que no se pudo observar desde el primer portal. De esta manera se puede examinar toda la superficie de la bursa. En muchas de las bursitis hemos encontrado adherencias o bien hematomas organizados, así como una única vellosidad que creemos, es la causante de la formación de líquido dentro de la bursa (figs. 3, 4 y 5).
Posteriormente, se suturaron los portales con nylon 4-0 y se colocó un vendaje compresivo durante 5 días, las suturas se retiraron a los 7 días. Se dejó un vendaje compresivo por 1 semana (plancha de silicona) y sin ningún tipo inmovilización.

Técnica Olecraneana
Con el paciente en decúbito supino, bajo antisepsia y campos, dejando el miembro superior libre, se flexiona el codo, se colocó una compresa debajo del antebrazo, dejando el codo a 90°. Se anestesió la zona, utilizando la técnica anteriormente descripta. Se colocaron los portales proximal y distal a 1 cm del límite de la bursa. El resto del procedimiento es similar al de la bursectomía prepatelar. En este caso, se procedió con sumo cuidado, en la gotera interna, por la presencia del nervio cubital. Se dejó vendaje compresivo por 1 semana (plancha de silicona) (figs. 6, 7, 8 y 9).

Técnica Trocanterica
Colocando al paciente en decúbito lateral, bajo anestesia general (puede realizarse con anestesia local), con previa antisepsia y campos, se deja el miembro inferior libre, a 30º de flexión de la cadera y rodilla. Se colocó 80 cc de solución fisiológica dentro de la bursa, mediante una aguja hasta tocar el borde lateral del trocánter mayor, retirando de 2 a 3 mm. Los portales se colocan a las 3 y 9 horas, a 4 cm. de distancia, se infiltró la piel con xylocaina al 2% con epinefrina (figs. 10 y 11).
También se usó una bomba de infusión a aproximadamente 80 mm de Hg. Se inició la resección, en el sentido de las agujas del reloj, desde la hora 12, hasta visualizar las fibras del glúteo medio y del vasto externo. Se examinaron las inserciones del glúteo para identificar posibles lesiones en su inserción, de ser necesario, se cruentó el lecho del glúteo en el trocánter, con el Shaver con punta para acromioplastia.
Posteriormente se retira el instrumental, se cerró la piel con nylon 3-0, se infiltró con 5cc de ropivacaína y 3 cc de dexametasona.
Se colocó hielo en la zona durante 48 horas, permitiendo la deambulación de inmediato según la tolerancia del paciente, de ser necesario se asistió la marcha con muletas o bastones canadienses durante la primera semana.

Evaluación y seguimiento
Todos los pacientes fueron controlados a los 7 días, 15 días, 1 mes, 3 meses, 6 meses y al año luego de la cirugía.
Se evaluó el tiempo quirúrgico, la necesidad de conversión a cirugía abierta, complicaciones, recidiva y retorno a su actividad habitual.

Figura 6 y 7: Bursitis olecraneana y técnica de resección.

Figura 8 y 9: Visión artroscópica bursitis olecraneana.

 

RESULTADOS

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En nuestra serie se observó que el tiempo promedio de cirugía fue de 30 minutos (22-51 m). No se registraron complicaciones intraoperatorias, ni hubo necesidad de convertir el método de resección en cirugía abierta. Todos los pacientes fueron operados en forma ambulatoria, salvo la resección de bursa trocantérica, en los cuales permanecieron internados durante 24 horas.
En la serie ningún paciente fue perdido en el seguimiento y no se registró ningún caso de recidiva.
Dos pacientes presentaron un hematoma en la zona de resección de bursa prepatelar, que resolvió con tratamiento médico. No hubo casos de dehiscencia de la herida y/o infección de sitio quirúrgico, ni casos de dolor o hipersensibilidad en los portales.
Todos los pacientes pudieron retornar a su actividad habitual dentro de las tres semanas siguientes al acto quirúrgico.

Figura 10: Identificación de portales bursa trocantérica cadera izquierda.

Figura 11: Técnica de bursectomía trocantérica endoscópica.

 

DISCUSIÓN

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La resección de la bursa con cirugía a cielo abierto, ha sido un tratamiento convencional de las bursitis de olécranon y prepatelar, durante mucho tiempo,⁴ con resultados satisfactorios. Sin embargo, dicho tratamiento tiene una morbilidad asociada debido a incisiones mal realizadas, cicatrices dolorosas, dehiscencia de la herida e infección.³ Por todo lo anteriormente expuesto, se ha sugerido resecar solo la pared posterior de la bursa para evitar lesionar la piel y complicaciones de herida.²
Algunos autores como Ogilvie-Harris³ y Kerr⁴ ya han publicado técnicas de resección de bursa por vía endoscópica, obteniendo 86% de buenos resultados en la bursitis de olecranon y 66% en bursitis prepatelar. En nuestra serie hemos obtenido resultados similares con un 94,1% de buenos resultados en bursitis prepatelares. La bursectomía por vía endoscópica logra la resección de la misma en forma similar a la cirugía abierta. Pero además permite ver todo el territorio de la bursa, con las ventajas de una cirugía mini invasiva, que se puede realizar con anestesia local, no requiere rehabilitación y permite retomar la actividad laboral en pocos días.
Las consideraciones técnicas de nuestra técnica descripta previamente implican: distender adecuadamente la bursa, previo a la inserción del instrumental endoscópico, colocar los portales a 1 cm del límite de la bursa, mantener presión constante para evitar el colapso del espacio durante el procedimiento y por último tener precaución durante la resección de la pared superficial para no perforar la piel.
La bursitis trocantérica, muchas veces es sub-diagnosticada, tratándola como lumbalgia, necrosis avascular de cadera, fracturas ocultas, atrapamiento nervioso o coxartrosis, por lo que ha sido denominada la “gran imitadora”, lo cual hace que muchas veces se demore el tratamiento.¹ Fox y col.⁵ postulan que el tratamiento conservador es exitoso en el 90% de los casos, y que en caso de no lograr la remisión de los síntomas entre los 3 y 6 meses de tratamiento indican la resección de la bursa. De existir una cadera en resorte externa o “coxa saltans”, debería realizarse algún procedimiento sobre la fascia, que puede ser: la tractopexia, zetaplastia, incisión en T de la fascia, resección de un ojal de la fascia que descansa sobre el trocánter mayor o suturar la bursa al trocánter mayor.⁶
Wiese y col.,⁶ no recomiendan la bursectomía trocantérica endoscópica en caso de bursitis séptica o por artritis reumatoide, dado que puede existir una conexión entre la bursa y la articulación coxofemoral, y por lo tanto se puede requerir una sinovectomía de cadera asociada.
En nuestra serie se operaron a cuatro pacientes con bursitis séptica prepatelar, en los cuales se logró la curación del proceso infeccioso con la bursectomía vía endoscópica y antibiótico terapia postoperatoria, sin complicación alguna.
Las limitaciones del presente estudio son: en primer lugar las propias de un análisis retrospectivo, segundo presentar un número limitado de pacientes y tercero la serie se conformó con pacientes con bursitis de localizaciones diferentes, siendo principalmente prepatelar.
La escasa utilización de esta técnica hace que este número de casos sea valioso, sin contar con el hecho de que no se dispone de bibliografía nacional sobre el tema, y la bibliografía internacional no es demasiado abundante.

CONCLUSIÓN

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La bursitis es una patología común en la práctica ortopédica, que generalmente responde al tratamiento no quirúrgico, pero si a los 6 meses de evolución no hay respuesta al tratamiento conservador, se debe considerar el tratamiento quirúrgico, abierto o endoscópico.
Creemos que la bursectomía endoscópica es un método de tratamiento adecuado para las bursitis, ya que presenta una baja morbilidad por el menor trauma de partes blandas y permite una movilidad articular precoz. Además exhibe un alto índice de buenos resultados y los pacientes recuperan rápidamente su funcionalidad.

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ARTROSCOPIA | VOL. 22, Nº 1 : 17-20 | 2015

ARTÍCULO ORIGINAL

Osteotomía Varizante Distal de Fémur para Genu Valgo

Ignacio Garcia Mansilla, Matías Costa Paz, Miguel Ayerza, Juan Astoul, Lisandro Carbo, Carlos Yacuzzi, Luis Muscolo

Hospital Italiano de Buenos Aires

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RESUMEN
Objetivo: Analizar una serie de pacientes con osteotomías varizante de fémur distal y evaluar los resultados, tanto clínicos como radiográficos.
Material y Métodos: Se analizaron retrospectivamente 11 pacientes con osteotomía varizante de fémur realizada en nuestra institución, entre los años 2005 y 2013. En 7 casos se realizó una osteotomía aditiva externa y en 4 sustractiva interna. Como procedimientos asociados se realizaron: 1 trasplante meniscal, 4 mosaicoplastias, 1 reconstrucción del LCP y en 1 caso microperforaciones. El promedio de seguimiento fue de 39 meses (rango de 12-102 meses). Se midieron el eje, la consolidación ósea y la progresión de la artrosis del compartimento lateral (Score de Kellgren-Lawrence). Se realizaron las siguientes evaluaciones funcionales: IKDC subjetivo, Lysholm y Tegner.
Resultados: El Promedio de corrección del eje fue de 12,6°, no se observó modificación del mismo durante el seguimiento. Todas las osteotomías consolidaron y no se observó progresión de la artrosis en el compartimento externo. El IKDC subjetivo promedio fue de 70,5, el Lysholm promedio de 83,1 y el Tegner de 4. Dos pacientes evolucionaron con rigidez articular y 1 presento molestias a nivel de la placa, por lo que se realizaron 2 movilizaciones bajo anestesia y 1 retiro de material de osteosintesis. Ninguno de los pacientes fue sometido a una artroplastia hasta la fecha.
Conclusión: Se logró corregir la mala alineación en valgo que presentaban los pacientes, con buenos escores funcionales y baja tasa de complicaciones, ubicando la osteotomía de fémur distal para genu valgo como una alternativa válida en casos bien seleccionados.

Nivel de Evidencia: IV.
Tipo de Estudio: Serie de Casos.
Palabras claves: Genu Valgo; Osteotomia; Fémur Distal

ABSTRACT
Objective: To analyze a series of patients who underwent varus osteotomy of distal femur and evaluate both clinical and radiographic results.
Method: We retrospectively analyzed 11 patients with distal femoral varus osteotomy performed at our institution between 2005 and 2013. 7 of these were open wedge osteotomies, whereas the remaining 4 were closing wedge ones. Associated procedures were performed as follows: 1 meniscal transplant, 4 mosaicplasties, 1 LCP reconstruction and in 1 case microfractures. The mean follow-up was 39 months (range 12 to 102 months). Pre- and postoperative radiographs were evaluated for tibiofemoral angle, bone healing and progression of lateral compartment osereoarthritis (Kellgren-Lawrence Score). The IKDC, Lysholm and Tegner scores assessed clinical outcomes.
Results: The average correction of the femorotibial angle was of 12.6°, there were no changes evidenced along the follow up. Union of the osteotomy site was achieved in all cases. Osteoarthritis of the lateral compartment did not show progression. The mean results of the clinical scores were: IKDC 70.5, Lysholm 83.1, and Tegner 4. Two patients revealed joint stiffness and 1 complained about discomfort at the plate site. For these reasons, two mobilizations under anesthesia and 1 material removal were performed. To the date, none of the patients required an arthroplasty.
Conclusion: We were able to correct the valgus malalignment in all patients, with good functional outcomes and low complication rate, placing the distal femoral osteotomy for valgus arthritic knees as a valid alternative in well-selected cases.

Level of Evidence: IV.
Type of study: Case Series.
Key Words: Valgus Knee; Osteotomy; Distal Femur

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INTRODUCCIÓN

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Genu Valgo se define como una alteración en el eje femorotibial (anatómico) más allá de los 6-8° de valgo fisiológicos, y se caracteriza por un desplazamiento del eje mecánico hacia el compartimento lateral, produciendo un desgaste precoz del mismo.¹ Dentro de las posibles etiologías, se encuentran las del desarrollo, traumáticas, metabólicas e inflamatorias. Siendo una patología poco frecuente, existe poca evidencia al respecto en la literatura y el tratamiento ideal no está totalmente definido.^1,2
Dentro de las alternativas de tratamiento, se encuentran los procedimientos de preservación articular como las osteotomías, tanto de fémur distal como de tibia proximal, así como la artroplastia. Las osteotomías varizantes son una alternativa en pacientes con genu valgo sintomáticos que sufren de artrosis unicompartimental. De esta manera, el eje de carga es trasladado al compartimento medial sano, reduciendo los síntomas y retrasando o previniendo la necesidad de una artroplastia. Ya en el año 1973, Coventry propuso la osteotomía femoral distal cuando el eje femorotibial supera los 12° o cuando el plano de la articulación se desvía de la horizontal más de 10° (slope coronal de la tibia). En estos casos una osteotomía tibial resulta en un aumento de la inclinación superolateral de la articulación, generando inestabilidad y malos resultados.^{1,3,4,6,7,8,10}
La osteotomía varizante de fémur distal se recomienda en pacientes jóvenes, sanos y activos, con artrosis unicompartimental asociada a genu valgo mayor a 12°. Dentro de las contraindicaciones, podemos nombrar el compromiso del compartimento medial, déficit en la extensión, inestabilidad o patología inflamatoria, entre otras.^4,9
El objetivo de nuestro trabajo fue analizar una serie de pacientes con osteotomía varizante de fémur distal y evaluar los resultados, tanto clínicos como radiográficos.

Figuras 1: Radiografía panorámica de ambos miembros inferiores donde se constata la presencia de un genu valgo derecho, la flecha simboliza el eje mecánico (A). Radiografía (B) y Resonancia Magnética (C) de dicha rodilla evidenciando el compromiso del compartimento lateral.

MATERIALES Y MÉTODOS

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Entre los años 2005 y 2013 se realizaron 11 osteotomías varizantes de fémur distal en nuestra institución. Seis pacientes fueron varones y cinco mujeres. La edad media al momento de la cirugía fue de 38,4 años (rango de 26-48 años). La indicación para el procedimiento, en todos los casos, fue la presencia de artrosis del compartimento lateral aislada, asociada a un valgo moderado a severo, en pacientes jóvenes (menores de 50 años), con un estilo de vida activo, con buena estabilidad y buen rango de movimiento de la rodilla (fig. 1). En 7 casos se realizó una osteotomía aditiva externa y en 4 sustractiva interna. Como procedimientos asociados se realizaron un trasplante meniscal, cuatro mosaicoplastias, una reconstrucción de ligamento cruzado posterior y en un caso microperforaciones. El promedio de seguimiento fue de 39 meses (rango de 12-102 meses). No hubo pérdida de pacientes durante el seguimiento.
Los datos fueron recogidos de la base de datos electrónica del Hospital. Se obtuvieron radiografías de frente, perfil de rodilla y panorámica de ambos miembros inferiores, tanto pre como postoperatorias y durante el seguimiento. Se midieron el eje femorotibial en las radiografías previas a la cirugía, en las del postoperatorio inmediato y las realizadas en la última consulta (fig. 2). También se midieron la consolidación ósea a nivel de la osteotomía y la progresión de la artrosis del compartimento lateral. Para definir el grado de artrosis se utilizó el Score de Kellgren-Lawrence, el cual define 4 grados, según el pinzamiento articular, la presencia de osteofitos y la esclerosis subcondral.
Durante la última consulta del seguimiento se realizaron las siguientes evaluaciones funcionales: IKDC Subjetivo, Lysholm y Tegner. También se registraron las complicaciones postoperatorias y los procedimientos quirúrgicos asociados.

RESULTADOS

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En cuanto a la evaluación radiográfica, el eje femorotibial preoperatorio promedio fue de 17° de valgo (rango 25-13) y el postoperatorio de 4,5° (rango 8-2), con una promedio de corrección de 12,6°. En el último control radiográfico no se observaron modificaciones del mismo (tabla 1). Todas las osteotomías consolidaron y el grado de artrosis fue definido utilizando la clasificación de Kellgren-Lawrence, previo a la cirugía, 2 pacientes presentaban un grado 1, 4 pacientes un grado 2 y 5 pacientes un grado 3, estos valores no se modificaron a lo largo del seguimiento.
Los resultados clínicos fueron los siguientes: el IKDC subjetivo promedio fue de 70,2, el Lysholm promedio de 82,9 y el Tegner de 4 (tabla 1). Evaluando el funcionamiento de la rodilla (ítem 10 del IKDC subjetivo), en una escala del 0 (no puede realizar sus actividades diarias) al 10 (sin limitación en sus actividades diarias), obtuvimos un valor preoperatorio promedio de 3, el cual ascendió a 7,2 en el último control postoperatorio. Con respecto a la escala de actividad de Tegner, 9 de los 11 pacientes evaluados actualmente realizan trabajo semipesado o deporte recreativo y 2 tienen actividad sedentaria.
En cuanto a las complicaciones y cirugías asociadas, dos pacientes evolucionaron con rigidez articular por lo que fueron sometidos a movilización bajo anestesia y uno presentó molestias a nivel de la placa (colocada en cara lateral de fémur), por lo cual fue reintervenido para el retiro de material de osteosíntesis. A la fecha, ninguno de los pacientes fue sometido a una artroplastia de rodilla.

DISCUSIÓN

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La osteotomía de fémur distal no es un procedimiento frecuente debido a sus limitadas indicaciones, y a la poca frecuencia del genu valgo artrosico como su principal indicación. Existen pocas publicaciones al respecto y la comparación entre los mismos se torna dificultosa debido a la gran heterogeneidad que hay entre los estudios, por ejemplo, características de la población, técnica quirúrgica, seguimiento y evaluación. En una revisión de 27 publicaciones realizado en el año 2012, Haviv y col.¹ concluyeron que el rol de la osteotomía varizante de fémur continua poco definido, mayormente debido a la infrecuencia del genu valgo y al nivel bajo de evidencia de las recomendaciones. Sin embargo, la literatura apoya el procedimiento en pacientes activos y cooperativos para reducir los síntomas y retrasar la necesidad de una artroplastia, también hacen hincapié en la necesidad de un cuidadoso planeamiento preoperatorio.
Backstein y col.⁶ en un estudio retrospectivo de 38 pacientes donde se realizaron osteotomías sustractivas internas, la tasa de supervivencia fue del 82% a los 10 años, la cual disminuyo a un 45% a los 15 años. Resultados similares presentaron Wang y Hsu,⁹ quienes publicaron una serie de 30 osteotomías sustractivas internas, con un 83% de resultados satisfactorios utilizando el sistema de calificación del Hospital for Special Surgery y 87% de supervivencia a los 10 años. Siguiendo la misma línea, Kosashvili y col.³ en una serie de 33 pacientes, obtuvieron una tasa de conversión a PTR del 6% a los 10 años, proponiendo el procedimiento como alternativa válida para retrasar la artroplastia por más de una década. Utilizando una técnica distinta, Dewilde y col.⁵ obtuvieron un 82% de supervivencia a 7 años de seguimiento, realizando una osteotomía aditiva lateral con placa Puddu y cemento inyectable de fosfato cálcico.
De las distintas técnicas quirúrgicas empleadas, osteotomía sustractiva medial o aditiva lateral (fig. 3), no existe consenso en la literatura sobre cual presenta mejores resultados. La osteotomía medial tiene como ventajas la mayor estabilidad y el menor índice de pseudoartrosis. La osteotomía lateral, requiere mayor tiempo de consolidación, presenta menor estabilidad, y además cuenta con la posibilidad de corregir intraoperatoriamente el eje modificando el tamaño de la cuña de apertura.^1,4,5 Los 2 procedimientos son técnicamente demandantes. Con respecto a las complicaciones asociadas a este procedimiento, se incluyen la rigidez articular, pseudoartrosis, falla del implante y molestias a nivel de la placa, entre otras. Los porcentajes de complicaciones de las distintas series publicadas son muy variados, debido a las distintas técnicas empleadas, incluso debido a la modificación que presentaron estas a lo largo del tiempo.

Figuras 3: A. Osteotomía sustractiva medial B. Osteotomía Aditiva Lateral.

CONCLUSIÓN

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Dentro de las limitaciones de nuestro trabajo podemos nombrar el carácter retrospectivo del mismo, el número bajo de pacientes, las técnicas distintas utilizadas y la variedad de procedimientos asociados.
Se logró corregir la mala alineación en valgo que presentaban los pacientes, con buenos escores funcionales y baja tasa de complicaciones, ubicando la osteotomía de fémur para genu valgo como una alternativa válida en casos bien seleccionados.

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BIBLIOGRAFÍA

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3. Kosashvili, Safir O, Gross A, Morag G, Lakstein D, Backstein D. Distal femoral varus osteotomy for lateral osteoarthritis of the knee: a minimum ten-year follow-up. Int Orthop. 2010;34(2):249-54.
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ARTROSCOPIA | VOL. 22, Nº 1 : 21-25 | 2015

ARTÍCULO ORIGINAL

Quiste Intra-Articular de Rodilla: Diagnóstico y Tratamiento

Juan Pablo Zícaro, Juan Jose Deré, Carlos Yacuzzi, Matias Costa Paz

Hospital Italiano de Buenos Aires

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RESUMEN
Introducción:El objetivo de nuestro trabajo es presentar una serie de 35 pacientes con diagnóstico de quiste articular de rodilla sintomático tratados de forma quirúrgica. Se describe el algoritmo diagnóstico, los resultados y el índice de recidiva.
Material y método: Se evaluaron en forma retrospectiva 35 pacientes con diagnóstico de quiste articular de rodilla los cuales fueron tratados en forma quirúrgica. Excluimos aquellos pacientes con diagnóstico de ligamento mucoide y quiste para-meniscal. Veinte hombres, 15 mujeres, con una edad promedio de 39 años. En todos ellos se realizó una biopsia escisión: 31 a través de una artroscopía y 4 resección a cielo abierto. La clínica variaba entre hidrartrosis, bloqueo articular y dolor inespecífico. En todos los casos se realizó el mismo algoritmo diagnostico mediante resonancia magnética (RM). Se realizó un seguimiento clínico para evaluar recidiva.
Resultados: El diagnostico se confirmó a través de anatomía patológica en todos los casos, obteniendo 16 sinovitis vellonodular pigmentada focalizada, 5 quiste mucoide, 4 quiste sinovial, 1 quiste de tejido fibroso, 6 gangliones del LCA y 1 del LCP, 2 fibrosis postoperatorios de LCA y 2 quiste de Baker. Treinta y cuatro pacientes evolucionaron en forma favorable. Un paciente con quiste de Baker complicado evolucionó con una recidiva luego de 6 meses de la cirugía.
Conclusión: La RM preoperatoria es de gran importancia, ya que los quistes se pueden localizar en zonas de difícil acceso o no exploradas en forma habitual. Es importante la sospecha de este tipo de patología ya que con un diagnóstico temprano y tratamiento quirúrgico se obtienen resultados satisfactorios.

Nivel de Evidencia: IV.
Tipo de Estudio: Serie de Casos. Retrospectivo.
Palabras claves: Quiste Articular; Quiste Sinovial; Sinovitis Vellonodular Focal; Ganglion

ABSTRACT
Introduction: The objective of this study was to investigate a series of 35 patients diagnosed with symptomatic intraarticular knee cysts and describe the diagnostic techniques and surgical treatment.
Materials and Methods: This is a retrospective study involving 35 patients diagnosed with intra-articular knee cysts who underwent surgical treatment. We excluded patients diagnosed with a mucoid ligament and para-meniscal cysts. Twenty of the patients were men, 15 women with an average age of 39 years old. All patients underwent an escitional biopsy: 31 using arthroscopy and 4 with an open resection. Among the clinical variations were hydarthrosis, joint lock and complaints of unspecific pain. All of the mentioned cases were diagnosed using MRI imaging and clinical follow up care in order to evaluate suspicion of relapse.
Results: The diagnosis was confirmed through anatomic pathology in all cases, with 16 focalized pigmented villonodular synovitis, 5 mucoid cycts, 4 synovial cysts, 1 fibrosis cyst, 6 ACL ganglions, 1 PCL ganglion, 2 ACL post-operative fibrosis and 2 Bakers cycts. 34 patients showed favorable outcome and one patient with a Bakers Cyst presented complication with a relapse 6 months after the inicial surgery.
Conclusion: The pre-operative MRI is of great importance, cycts can be found in areas that are difficult to access or located in areas that are rarely explored. It is important to suspect these types of pathologies due to the fact that an early diagnosis and surgical treatment lead to favorable results.

Level of Evidence: IV.
Study Design: Retrospective. Case series.
Key words: Knee Cysts; Synovial Cyst; Ganglions; Focalized Pigmented Villonodular Synovitis

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INTRODUCCIÓN

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Con el avance tecnológico en imágenes y el mayor acceso a la resonancia magnética, se ha vuelto muy frecuente el diagnóstico de una mayor cantidad de patologías de baja frecuencia. Dentro de estas patologías se encuentran los quistes articulares, que incluyen quiste de Baker, quiste para-meniscal, quiste tibioperóneo, ganglión de ligamento cruzado o incluso procesos sinoviales benignos que se manifiesten como imágenes quísticas (1.8 por millón de casos).
El conocimiento de este tipo de patología es importante ya que, si bien gran cantidad de estos quistes son hallazgos de procedencia benigna, algunos pueden ser sintomáticos y tener indicación quirúrgica. Por el contrario, otros pueden tener comportamiento maligno y agresivo.
El objetivo de nuestro trabajo es presentar una serie de 35 pacientes con diagnóstico de quiste articular de rodilla sintomático tratados de forma quirúrgica. Se describe el algoritmo diagnóstico y se evaluó los resultados y el índice de recidiva.

MATERIALES Y MÉTODOS

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Se evaluaron en forma retrospectiva 35 pacientes con diagnóstico de quiste articular de rodilla tratados en forma quirúrgica entre el año 2004 y 2013. Fueron excluidos aquellos pacientes con diagnóstico de ligamento mucoide o quiste para-meniscal. El seguimiento mínimo fue de 6 meses. La clínica variaba entre hidrartrosis, bloqueo articular y dolor inespecífico.
En todos los casos se utilizó el mismo algoritmo diagnóstico (Fig. 1) utilizando resonancia magnética (RM) para evaluar criterios de malignidad, y de forma consensuada se decide la realización o no de una biopsia bajo control tomográfico y la posterior confirmación a través de anatomía patológica. En dos casos se tomó una biopsia bajo tomografía computada debido a las características heterogéneas del quiste previo a la resección del mismo (fig. 2). En caso de no poseer criterios de malignidad se decide por una biopsia escicional artroscópica o a cielo abierto según la localización anatómica de la lesión. Se realizó un control clínico y seguimiento a través de la historia clínica electrónica para evaluar la recidiva.

Figura 1: Algoritmo diagnóstico.

Figura 2: Paciente de sexo femenino de 29 años. Bailarina. Consulta por bloqueo articular e hidrartrosis espontánea. RM Imagen quística, bien delimitada, heterogénea en T2. Se realizó biopsia bajo TAC. AP: quiste sinovial + respuesta inflamatoria. Se realizó biopsia escisional artroscópica.

RESULTADOS

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Veinte hombres, 15 mujeres, con una edad promedio de 39 años (rango 18 a 75 años). En todos los pacientes se realizó una biopsia escicional: 31 en forma artroscópica y 4 por una resección a cielo abierto. El diagnóstico se confirmó a través de anatomía patológica en todos los casos, obteniendo 16 sinovitis vellonodular pigmentada focal, 4 quiste mucoide, 4 quiste sinovial, 1 quiste de tejido fibroso, 5 ganglión del LCA y 1 del LCP, 2 fibrosis postoperatorios de LCA y 2 quiste de Baker (Gráf. 1). Treinta y cuatro pacientes evolucionaron en forma favorable con un seguimiento promedio de 18 meses (rango 8 a 32 meses). Un paciente con quiste de Baker complicado evolucionó con una recidiva luego de 6 meses de la cirugía. Actualmente, sin bien presenta recidiva del quiste, el paciente se encuentra asintomático, por lo que continúa bajo control clínico. No se reportan complicaciones relacionadas con el procedimiento quirúrgico.

Gráfico 1: Resultados de anatomía patológica.

Figura 3: Paciente de sexo femenino de 32 años que consulta por dolor, hidrartrosis y bloqueo articular. RM: imagen quística, delimitada, homogénea, por delante del LCA. Se realizó biopsia escisional artroscópica. Anatomía patológica: Sinovitis vellonodular.

DISCUSIÓN

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Los quistes articulares de rodilla son una patología frecuente, en su mayoría asintomáticos, diagnosticados como hallazgos de RM. Sin embargo éstos pueden ser sintomáticos y requerir cirugía. Característicamente producen un bloqueo articular, aunque pueden cursar con dolor inespecífico, inflamación y edema de la rodilla. El manejo puede ser conservador en aquellos quistes de pequeño tamaño que se diagnostican como hallazgo de RM, pacientes asintomáticos, sin hidrartrosis, dolor ni bloqueo, en los que el quiste presenta características homogéneas, bien delimitados y sin aumento de tamaño a lo largo del tiempo. En pacientes sintomáticos o con características dudosas del quiste, realizando un diagnóstico a través de RM hemos tenido excelentes resultados luego de la biopsia escicional.
Este tipo de quistes se podría dividir en 3 grupos: patología sinovial (fig. 2 y 3), ganglión (fig. 4) o quiste parameniscal (tabla I). La RM es de gran importancia para el diagnóstico de esta patología. Las características de benignidad son:¹ aislado, uni o multilocular, homognéneo, delimitado (incluso a veces pueden tener septos) y en el caso del quiste parameniscal, se asocia a ruptura meniscal. Todos son hipercaptantes en T2 (esto es importante para el diagnóstico diferencial, ya que, por ejemplo, procesos inflamatorios o infecciosos son hipercaptantes en T1, y los procesos tumorales tienen mayor captación al realizar cortes con contraste). Es importante la sospecha de patología maligna ante determinadas características, ya que en pacientes con lesiones deportivas pueden pasar inadvertidas imágenes tumorales malignas. DL Múscolo² publicó en la revista Journal of Bone and Joint Surgery en el año 2003 una serie de 25 pacientes con lesiones deportivas tratados de manera artroscópica, en quienes se diagnosticó patología tumoral asociada luego de la cirugía (11 tumores benignos, 14 malignos). En quince de éstos pacientes se realizó una cirugía de resección oncológica. Por otro lado, algunos quistes se pueden localizar en zonas de difícil acceso o no exploradas en forma habitual a través de una artroscopía, como se describió en el trabajo publicado por DL Múscolo y cols.³ en la revista Orthopedics en el año 2000.
En la literatura nacional se encuentran escasos reportes de este tipo de patología. En un trabajo publicado en la revista Artroscopía en el año 2007⁴ se describen 2 casos de sinovitis vellonodular focal en niños tratados de manera artroscópica y Santander⁵ publicó en el año 1995 en la revista Artroscopía un caso de sinovioma de rodilla.
Según Strein y cols.⁶ los quistes articulares representan el 1,3% de la patología quirúrgica de la rodilla. Entre éstos se encuentran los quistes de Baker (6,23%), quistes meniscales, quistes tibioperóneos, gangliones (del LCA, 0.2% a 0.9%,⁷ o del LCP) o incluso procesos sinoviales benignos que se manifiesten como imágenes quísticas (1.8 por millón de casos). Krudwig⁸ evaluó 85 pacientes con diagnóstico de ganglión intraarticular,9 sintomáticos, 76 asintomáticos, tratados quirúrgicamente con resección artroscópica. Sesenta y cinco ligamentarios, el resto quistes meniscales. En ningún caso se describen recidivas.
En nuestra serie se trató de forma quirúrgica 35 pacientes. Es importante destacar el algoritmo diagnóstico utilizado (fig. 1), ya que esto facilita el mismo y reduce el riesgo de errores. El paciente es evaluado en consultorio y presentado en un ateneo junto con especialistas en diagnóstico por imágenes. De presentar características benignas, se procede a la biopsia escisional a través de artroscopía o resección abierta. De lo contrario se realiza una biopsia bajo tomografía computada. Si se trata de patología tumoral, se continúa su estudio con criterio oncológico. Los diagnósticos diferenciales son: sinovitis vellonodular pigmentada, fibroma, hemangioma, sarcoma sinovial, proliferación sinovial, mixoma, condromatosis sinovial y patología vascular, como aneurismas.

Figura 4: Paciente de sexo masculino de 39 años que presentaba bloqueo articular, dolor y episodios de hidrartrosis. RM: Ganglión de LCA. Se realizó biopsia escicional artroscópica.

CONCLUSIÓN

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La RM preoperatoria es de gran importancia, ya que los quistes se pueden localizar en zonas de difícil acceso o no exploradas en forma habitual. Es importante la sospecha de este tipo de patología ya que con un diagnóstico temprano y tratamiento quirúrgico se obtienen resultados satisfactorios.

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BIBLIOGRAFÍA

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2. Muscolo DL, Ayerza M, Makino A, Costa-Paz M, Aponte-Tinao L: Tumors About the Knee Misdiagnosed as Athletic Injuries. JBJS 85-A (7): 1209-1214 2003.
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8. Krudwig WK, Schulte KK, Heinemann C: Intra-articular ganglion cysts of the knee joint: a report of 85 cases and review of the literature. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 12: 123-129 2004.

 

ARTROSCOPIA | VOL. 22, Nº 1 : 26-30 | 2015

REPORTE DE CASO

Pseudoartrosis de Espina Tibial en el Adulto Joven Artrosis Rápidamente Evolutiva

Horacio F. Rivarola Etcheto, Emiliano Alvarez Salinas, Cristian Collazo Blanchod, Santiago J. Lamarca, Carlos M. Autorino

Hospital Universitario Austral- Fundación Favaloro

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RESUMEN
Se presenta un caso de fractura de espina tibial (Tipo IV) en un adulto joven que evolucionó con pseudoartrosis del foco de fractura, a pesar de un tratamiento quirúrgico, generando una enfermedad articular degenerativa de rápida evolución.

Palabras claves: Espina Tibial; Gonartrosis; Fijación Artroscópica

ABSTRACT
We present a case of a tibial spine fracture (type IV) in a young adult who developed nonunion of the fracture despite surgical treatment, generating rapidly evolving degenerative joint disease.

Key words: Tibial Eminence; Gonarthrosis; Arthroscopic Fixation

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INTRODUCCIÓN

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La fractura avulsiva de espina tibial en niños y adolescentes es relativamente frecuente. En pacientes adultos jóvenes su presentación es más infrecuente. En cualquier caso, podría generar inestabilidad comparables con a inestabilidad característica consecutiva a la lesión del LCA en adultos.
Meyers y McKeever han propuesto una clasificación diferenciando los tipos de fracturas de espina tibial en niños:¹

• Tipo I: son fracturas sin desplazamiento.
• Tipo II: fracturas que presentan un desplazamiento parcial.
• Tipo III: son las cuales presentan un desplazamiento completo del fragmento.

Zaricznyi² propuso agregar a la clasificación un Tipo IV, caracterizado por la conminución del fragmento (fig. 1).
Para los Tipos I y II el tratamiento conservador con inmovilización es el tratamiento de elección. La indicación formal del tratamiento quirúrgico se aplica a los Tipos III y IV. En todo caso, el fracaso de cualquier tipo de tratamiento podría generar una inestabilidad residual y una serie de lesiones asociadas por dicha inestabilidad.
Librada a la evolución natural, una fractura de espina tibial podría general lesiones degenerativas precoces comparables a las provocadas por una inestabilidad crónica del LCA en el adulto. Mismo escenario se podría generar si por causas naturales o iatrógenas el foco no consolidara.
No hemos encontrado comunicaciones que contemplen la progresión artrósica temprana. Asimismo, son escasos los reportes en la literatura que describan el tratamiento de las pseudoartrosis de fracturas de espina tibial.
El objetivo de la presente comunicación consiste en presentar un caso de fractura de espina tibial (Tipo IV) en un adulto joven que evolucionó con pseudoartrosis del foco de fractura y enfermedad articular degenerativa rápidamente evolutiva.

PRESENTACIÓN DEL CASO

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Paciente de 25 años de edad que consulta por gonalgia izquierda y percepción de inestabilidad. Como antecedente el paciente presentó una fractura de espina tibial grado IV a los 22 años, secundario a un traumatismo indirecto durante práctica deportiva. En otro centro de atención fue intervenido quirúrgicamente, donde se le realizó una fijación artroscópica mediante sutura. Evolucionó con persistencia de inestabilidad sintomática de rodilla e incapacidad para realizar actividad deportiva.
A los 2 años del tratamiento inicial, el paciente concurre a la consulta. Al momento presentaba dolor en compartimiento interno asociado a inestabilidad con sensación de bloqueo articular. Derrame articular (signo del témpano ++/++++). Dolor en interlínea medial. Dolor e inflamación parameniscal medial con extrusión meniscal. Lachmann positivo (++/+++). Pivot Shift (++/+++). Rango de movilidad 0º-120º; tope doloroso a la flexión máxima.
En la tomografía computada (TAC) inicial (Fig. 2) se observa una fractura conminuta de la espina tibial, Clasificación de Meyer y Mac Keever modificada tipo IV. Confirmada por una imagen de Resonancia Nuclear Magnética (RM) (Fig. 3) Al momento de la consulta presentaba una imagen radiográfica de artrosis de rodilla III/ IV según Kellgren y Lawrence, tricompartimental (fig. 4). La RM observa foco pseudoratrósico en la espina tibial (fig. 5), informándose además un LCA con estructura heterogénea, como signo lesional del mismo. La TAC y la reconstrucción tridimensional del la misma informaron pseudoartrosis de espina tibial con multiples fragmentos y el fragmento mayor a predominio posterior (figs. 6 y 7).

• Lesión de Pellegrini-Stieda sobre LCM.
• La evaluación clínica concluyó la siguiente apreciación subjetiva como corolario del caso: “Rodilla que impresiona de un paciente de 70 años”.

Se indicó tratamiento quirúrgico, practicándose reconstrucción artroscópica de LCA con técnica anatómica mono-túnel con injerto semitendinoso recto interno, asociado con la remoción de cuerpos libres y debridamiento articular (figs. 8, 9 y 10).
El control a los 4 años postoperatorios, permite comprobar que el paciente evolución asintomático, con rodilla estable, rango funcional de movilidad y restitución funcional para la actividad recreativa.

Figura 1: Clasificación de Meyers y McKeever, modificada por Zaricznyi.

Figura 2: TAC Cortes Sagitales y Axial, al momento de la lesión. Fractura de espina tibial conminuta (Tipo IV).

Figura 3: Cortes Coronales Resonancia T1, en lesión aguda. Se evidencia trazo de Fractura de Espina Tibial en la base, con un fragmento mayor.

Figura 4: Radiografía frente y perfil, a 2 años postoperatorio. Se observan signos de gonartrosis, cuerpos libres articulares y pseudoartrosis de foco fracturario.

Figura 5: Cortes Coronales Resonancia T2. Foco pseudoartrosico de espina tibial.Cambio de señal del LCA que sugiere lesión estructural del mismo.

Figura 6: A, RMN Corte Sagital Resonancia T2: Cuerpo Libre Pre LCP. B, TAC Corte Sagital: Múltiples Cuerpos Libres a nivel intercondileo.

Figura 8: Visión Artroscópica. Resto de Material de fijación intraarticular, sutura. B, Visión Artroscópica, pseudoartrosis de espina tibial.

Figura 9: Visión macroscópica de los cuerpos libres extraídos.

DISCUSIÓN

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Las fracturas de espina tibial se presentan más frecuentemente en niños y adolescentes, ya que, en el esqueleto inmaduro, los ligamentos son más resistentes que la fisis adyacente (en estos cede antes el hueso que el ligamento); con menor frecuencia lo hacen pacientes esqueléticamente maduros (en esta población se lesiona primero el LCA antes que el hueso).
Resulta interesante la experiencia de Kellenberger y cols.⁷ estudiaron una serie de 62 pacientes con esqueleto inmaduro que habían sufrido un mecanismo lesional rotacional del LCA; en la población de niños menores de 12 años el 80% presentaba avulsión de las espinas tibiales, en tanto que en los mayores de 12 años, en un 90% de los casos se había producido una lesión intrasustancia del LCA.
Concluyeron que en los niños menores de 12 años los ligamentos son más resistentes que la fisis adyacente y, ante un mismo mecanismo lesional, se rompe antes la estructura anatómica menos resistente.
Tanto en pacientes esqueléticamente inmaduros como en los adultos la fractura conminuta (Tipo IV) es de baja incidencia. Un aspecto que ha llamado especialmente la atención en el caso descripto es la conminución del fragmento tibial. Los autores elaboramos la siguiente hipótesis, sobre la cual no hemos hallado antecedentes descriptivos: la conminución basal podría ser consecuencia de un mecanismo torsional en el momento del trauma. Es bien sabido que la inserción tibial del LCA adopta una huella (“foot print”) similar a la base de una “carpa india”; a medida que el mecanismo traumático ejerce fuerza torsional, se iría produciendo el desprendimiento circunferencial de las inserciones más periféricas del LCA.³
La conminución ósea prevalecería, por lo tanto, en la población de pacientes con cierre fisario de las espinas.
No hemos encontrado en la literatura actual reportes que asocien la falla del tratamiento de una fractura de espina tibial por pseudoartrosis y la relación con la rápida progresión artrósica de la rodilla. En el caso estudiado se documentó la enfermedad articular rápidamente progresiva a 3 años del tratamiento inicial fallido con un foco pseudoartrósico, en un paciente joven. La evolución osteoartrítica observada es de la variedad rápidamente evolutiva. Los mecanismos que sustentan su desarrollo serían los siguientes:

1. Inestabilidad crónica.
2. Lesión condral abrasiva provocada por pequeños cuerpos libres.
3. Condrolisis traumática consecutiva al trauma original.

El tratamiento quirúrgico de las fracturas Tipo IV ofrece diversas opciones:

a. La tendencia se orienta a preservar el Ligamento Cruzado Anterior nativo realizando una fijación mediante sutura u osteosíntesis del fragmento avulsionado, preservando el LCA nativo (fibras, vascularización e inervación). Es importante destacar que se ha descripto la lesión intrasustancia del LCA; de tal modo que la osteosíntesis no necesariamente proveería en todos los casos la restitución de la estabilidad habida cuenta de la eventual inestabilidad residual por incompetencia de un LCA dañado.

b. Otra opción terapéutica consiste en realizar la reconstrucción primaria del LCA.

El intento de realizar una sutura artroscópica es técnicamente demandante y probablemente no se logre conseguir una estabilidad óptima de los múltiples fragmentos. En estos casos, en el segmento poblacional de pacientes adultos jóvenes, es razonable considerar la reconstrucción del LCA como tratamiento definitivo de entrada.
Estudios biomecánicos han demostrado que las suturas tienen mayor resistencia a las cargas cíclicas comparativamente con la osteosíntesis.⁴
Actualmente, se considera que ambos tipos de tratamientos quirúrgicos resultan efectivos y similares desde el punto de vista biomecánico y de resultados clínicos. Lubowitz cita: “No se cuenta con trabajos de nivel de evidencia mayor que orientan al equipo quirúrgico a un tratamiento mejor fundamentado”.⁵
Los tratamientos quirúrgicos utilizados para los diferentes tipos de fractura de espina tibial apuntan a minimizar la tasa de complicaciones (pseudoartrosis, artrofibrosis y laxitud anterior residual).
La Pseudoartrosis del foco de fractura se describe infrecuentemente; impresiona que su incidencia aumentaría en pacientes que presentan fracturas desplazadas tratadas de forma incruenta con inmovilización.⁶ Otra causa de no unión del fragmento es la interposición del ligamento intermeniscal. Se podría reducir la exposición al subregistro solicitando una RNM en la evaluación inicial.
En fracturas conminutas (tipo IV) el tratamiento mediante sutura muchas veces no garantiza una fijación estable. Diversos factores se conjugan generando un escenario desfavorable para la consolidación:

• La conminución. Es razonable especular que el mismo mecanismo traumático que la provocó, ha comprometido asimismo la irrigación basal, de por sí escasa, del LCA la cual contribuye a la nutrición del macizo espinoso.³
• El capital óseo efectivo para anclar el material de síntesis es limitado.
• La reducción anatómica es difícil de lograr.
  En la experiencia de los autores, el patrón fracturario de conminución a múltiples fragmentos pequeños es característico en pacientes adultos jóvenes lesionados durante una práctica deportiva intensa (esquí, accidentes en moto).

CONCLUSIÓN

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Las fracturas tipo IV de espina tibial tienen riesgo específico de evolución desfavorable aplicando tratamiento conservador.
En pacientes esqueléticamente inmaduros el intento por preservar el ligamento nativo debe ser el objetivo principal.
La reconstrucción primaria del LCA es una opción jerarquizada a la hora de realizar el tratamiento inicial de estas fracturas en pacientes esqueléticamente maduros. El propósito fundamental consiste en reducir el riesgo de inestabilidad crónica y enfermedad articular degenerativa rápidamente evolutiva.
Se exponen dos hipótesis consideradas originales explicando: a) la causa de la conminución y, b) un factor patogénico de la pseudoartrosis.

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ARTROSCOPIA | VOL. 22, Nº 1 : 31-38 | 2015

REVISIÓN SISTEMÁTICA

Reconstrucción de LCA en mayores de 40 años

Horacio Rivarola Etcheto, Emiliano Alvarez Salinas, Leandro Civetta, Mauricio Chiotta, Cristiam Collazo, Marcos. Palanconi, Carlos Autorino

Hospital Universitario Austral, Buenos Aires

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RESUMEN
Introducción:

La reconstrucción del LCA es uno de los procedimientos quirúrgicos más frecuentemente reproducidos en ortopedia en el mundo con excelentes resultados en pacientes jóvenes. Históricamente, dada la baja demanda deportiva de los pacientes añosos eran tratados de forma conservadora. Actualmente el aumenta de la expectativa de vida y de la demanda deportiva, determina un aumento de reconstrucción del LCA en este grupo de pacientes. El objetivo del estudio es mediante una revisión sistemática sobre reconstrucción del LCA en pacientes de edad media realizando un análisis de las publicaciones de los últimos 10 años.
Método: Revisión sistemática de estudios que reporten pacientes mayores de 40 años con inestabilidad sintomática de rodilla intervenidos quirúrgicamente, publicados en los últimos 10 años. Se utilizaron las bases de datos de: Pubmed/MEDLINE, Ovid, Lilacs, ProQuest. Palabras claves utilizadas fueron: ‘‘over 40’’ OR ‘‘middle aged’’ OR ‘‘elderly’’ AND ‘‘knee’’ AND ‘‘anterior cruciate ligament’’ AND ‘‘reconstruction’’. Se registraron un total de 995 artículos. En total 13 artículos completaron los criterios de inclusión para esta revisión. Se tuvieron en cuenta los resultados clínicos (Lisholm, Tegner, IKDC, KOOS and Cincinatti Score), estabilidad articular (KT -1000, Lachman and Pivot Shift test) tipo de injerto, complicaciones, lesiones asociadas tanto meniscales como condrales reportadas.
Resultados: En total 2350 pacientes fueron incluidos, con un rango de seguimiento entre 24 meses y 9,5 años. Los Scores de IKDC, Lisholm y Tegner además de las medidas de laxitud articular demostraron resultados satisfactorios. Los resultados fueron similares entre tipo de injerto y resultados funcionales.
Conclusión: La reconstrucción del LCA en pacientes mayores de 40 años ha demostrado resultados satisfactorios, similares a los obtenidos en pacientes jóvenes. Lesiones meniscales y condrales se encuentran frecuentemente en este grupo etario y podrían tener un efecto en los resultados funcionales. Es necesario contar con estudios de mejor nivel de evidencia para poder determinar los factores más importantes a tener en cuenta, a la hora de definir el tratamiento en las lesiones de LCA en mayores de 40 años.

Nivel de Evidencia: IV.
Tipo de Trabajo: Revisión Sistemática.
Palabras claves: Rodilla; Ligamento Cruzado Anterior; Edad Media

ABSTRACT
Background: Anterior Cruciate Ligament Reconstruction (ACL) is one of the most common orthopedic procedures performed worldwide, with excellent results in young patients. Historically, non-operative treatment was reserved to older patients due to low demand of the physical activities they performed. Nowadays with the increase in life expectancy, older adults continue performing demanding physical activities, increasing the incidence of ACL reconstructions performed in patients 40 years or older.
Purpose: The Purpose of the present study is to perform a systematic review of ACL reconstruction in patients 40 years or older at the time of the reconstruction.
Methods: A literature search was performed using Pubmed/MEDLINE, Ovid, Lilacs and ProQuest Databases of the last 10 years. Searches were performed using “over 40” OR “middle aged” OR “elderly” AND “knee” AND “anterior cruciate ligament” AND “reconstruction” as keywords. The inclusion criteria included case series or case control studies. Review articles, biomechanical articles or animal studies were excluded. Clinical outcomes (Lisholm, Tegner, IKDC, KOOS or Cincinatti Score), Joint stability measures (KT -1000, Lachman and Pivot Shift Test), graft type, cartilage or meniscal injuries, complications were recorded.
Results: A total of 995 articles were identified in the initial search of which 13 met the inclusion criteria, with 2350 patients with a follow up range between 2 to 9,5 years. All studies showed an improvement of IKDC, Lisholm and Tegner Scores, and of joint stability measures. None of the studies were able to show a significant difference between the type of graft used and the functional outcome.
Conclusion: ACL reconstruction in patients 40 years or older have satisfactory results, similar to the ones obtained in younger populations. Meniscal and chondral lesions were frequently found and these may have an effect in the functional outcome. Further studies with a higher level of evidence are needed to determine if age or articular status is more important factor in the decision-making strategy of the treatment of ACL tears.

Level of Evidence: IV.
Study design: Systematic Review.
Keywords: Knee; Anterior Cruciate Ligament; Middle Aged

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INTRODUCCIÓN

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La reconstrucción del LCA es uno de los procedimientos quirúrgicos más realizados en el mundo.¹
El índice de resultados satisfactorios utilizados con esta técnica en pacientes jóvenes es bien conocido.
Históricamente se popularizo el tratamiento quirúrgico para el grupo de pacientes adultos jóvenes, imponiendo un tratamiento conservador al grupo de pacientes de edad adulta sustentado por la baja demanda deportiva de este último. Esto implicaba realizar cambios en los hábitos deportivos, evitando mecanismos de pivot.²
En la actualidad la expectativa deportiva de los pacientes de edad mayor a 40 años se ha modificado, demandando realizar deportes que requieren una rodilla estable (fútbol, rugby, golf, basketball, maratón, etc.). Gran parte de este grupo de pacientes no acepta las modificaciones de estos hábitos deportivos.
Basado en este concepto, se ha estudiado la predisposición al desarrollo de lesiones degenerativas tanto meniscales como condrales que conlleva la inestabilidad rotacional crónica.²
La reconstrucción del LCA es un procedimiento que no está libre de complicaciones, se describen infecciones, trombosis venosa profunda, sangrado, falla del injerto y complicaciones menores de la herida quirúrgica.
Lyman y col. ha registrado una tasa mayor de readmisión hospitalaria en el grupo de pacientes mayores de 40 años sometidos a la reconstrucción del LCA.²
En la actualidad las técnicas reconstructivas artroscópicas del LCA, los sistemas de fijación del injerto y el nivel de entrenamiento de los cirujanos han hecho que sea un procedimiento estandarizado, con una baja tasa de complicaciones.
En los últimos 30 años se ha registrado un aumento en la expectativa de vida y en la calidad de vida de las personas, así como un aumento en la demanda deportiva de los pacientes adultos de edad media. El manejo de las lesiones de LCA en este grupo de pacientes ha tomado mayor relevancia.
El objetivo de la revisión sistemática es analizar la bibliografía publicada en los últimos 10 años acerca de la reconstrucción del LCA por inestabilidad sintomática de rodilla en pacientes mayores de 40 años, tratando de establecer los factores más influyentes a tener en cuenta a la hora de proponer un tratamiento.

MATERIAL Y MÉTODO

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Se utilizaron las guías PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) para la realización del presente trabajo. Se realizó una revisión sistemática de artículos publicados en idioma Inglés y en Español pertenecientes a todos los niveles de evidencia que incluyan pacientes de edad igual o mayor a 40 años, a los cuales se haya realizado una reconstrucción del LCA por inestabilidad sintomática de rodilla. Se incluyeron los trabajos publicados en los últimos 10 años, en humanos desde el 1 de enero del 2004 al 31 de marzo del 2014.
Se tomó este límite de tiempo dado que creemos que las técnicas quirúrgicas utilizadas previamente, como los protocolos de rehabilitación podrían influir en los resultados, así como también la demanda deportiva de los pacientes podrían diferir en décadas pasadas.
Se incluyeron los grupos de comparación presentes en los trabajos (grupo control o tratamiento alternativa). Se excluyeron reportes de casos, opinión de expertos o editorial, revisiones sistemáticas y resúmenes. También se han excluido los casos de lesiones multiligamentarias, análisis biomecánicos, cirugías de revisión de LCA y estudios en animales.

Estrategia de búsqueda
La revisión sistemática se realizó en el mes de Abril del 2014 utilizando la base de datos: Pubmed/MEDLINE, Lilacs, ProQuest. Las palabras claves utilizadas fueron: ¨Over 40¨ or ¨middle age¨or ¨elderly¨ and ¨anterior cruciate ligament¨ and “reconstruction”.
Los resúmenes de los trabajos fueron revisados. Se descartaron los trabajos duplicados, revisando las referencias buscando posibles trabajos relevantes. Los trabajos completos fueron revisados por dos autores (E.A.S y L.C.). Las discrepancias fueron revisadas y despejadas por un tercer revisor (H. R.).
Se tuvieron en cuenta los siguientes datos para su análisis: año de publicación, tipo de estudio, población estudiada, edad promedio, nivel de evidencia, injerto utilizado, técnica quirúrgica y tiempo de seguimiento.
Para determinar el nivel de evidencia de los estudios se utilizó la escala Oxford (CEBM).
Los resultados tenidos en cuenta fueron: función subjetiva reportada, medidas de estabilidad de rodilla, tasas de complicaciones, tipo de injerto utilizado y lesiones tanto meniscales como condrales descriptas.

RESULTADOS

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La estrategia de búsqueda generó 995 artículos en Pubmed/MEDLINE, 343 en ProQuest, 36 en Lilacs. Los artículos que cumplieron los criterios de inclusión fueron 13 en esta revisión. El nivel de evidencia en su mayoría fueron Nivel IV,^3-9 III^10-13 y solo dos artículos mostraron nivel de evidencia II^14,15 (Tabla 1).

Seguimiento, resultados clínicos
El promedio de seguimiento mínimo y máximo fue, respectivamente, de 24 semanas y de 9,5 años. Al analizar el tiempo transcurrido entre la lesión y la reconstrucción del LCA, Barber y col. reportaron 8 casos tratados en agudo (punto de corte 6 semanas) sin mostrar diferencias con el grupo tratado luego de pasadas 6 semanas. El promedio del tiempo transcurrido del resto de la serie fue de 24 y 38 (rango entre 0 y 396 meses) entre la lesión y la plástica ligamentaria.
Respecto a los resultados funcionales reportados en varios de los artículos, la mayoría utilizó la escala de Lysholm¹⁶ (11 de 13 artículos). Esta escala toma valores entre 0 y 100, siendo el valor más alto el que muestra mejores resultados. En las series evaluadas hubo un marcado incremento de los valores, mostrando un promedio de 90,64. El peor resultado fue reportado por Arbuthnot,³ teniendo en cuenta que evaluó una población de 60 años en promedio, pero obteniendo un incremento del 85,5% (p 0,05) en relación con el valor preoperatorio.
La escala de Tegner utiliza valores en 0-10, otorgando un mayor valor a los mejores resultados. Se utilizó en 8 de los artículos incluidos en esta revisión. En promedio el valor fue de 4,6 evidenciando un rango entre 3 y 6,6. El menor valor en promedios fue observado en la serie de Arbuthnot.
En 5 artículos^4,6,8,9,12 los resultados fueron informados utilizando la escala del IKDC (International knee Documentación Comité). En 4 de estos el valor promedio reportado fue de 86,8 (rango entre 83-91). Solamente en uno de los artículos los resultados obtenidos los valores fueron categorizados; el 25% en el grupo A, 64% obtuvieron valores del grupo B y el 11% en el grupo C sobre un total de 36 pacientes (p 0,001).
Barber y col. utilizaron además la escala de Cincinatti reportando excelentes resultados en promedio al final del seguimiento.¹⁰ Adicionalmente, en un artículos de Desai y col.¹⁵ se evaluaron pacientes con la escala de KOOS (Knee injury and osteoarthritis outcomes Score), registrándose un incremento en la calidad de vida y en la actividad deportiva y recreativa.

Laxitud anteroposterior
El método utilizada en la mayoría de los artículos paras evaluar la traslación antero posterior de la rodilla fue el KT-1000, El Pivot Shift y el test de Lachman. En todos hubo un marcado incremento de la estabilidad cuando se utilizaron estos métodos en el pre operatorio comparándolos al final del seguimiento. Los resultados se muestran en la Tabla 2.

Comparación del grupo control
De todos los artículos analizados en esta revisión, 4 de ellos incluían al menos un grupo control de pacientes menores de 40 años.
Desai y col.¹³ observaron que 69% de sus pacientes mayores de 40 años presentaban lesiones condrales comparado con el 30% hallado en pacientes menores de 29 años. Sin embargo, los resultados funcionales fueron similares entre ambos grupos luego de 5 años. Osti y col.¹² identificaron un grupo de pacientes de más de 50 años que no pudieron realizar actividad física luego del procedimiento, asociaron esto con la presencia de lesiones meniscales así como también con el status del cartílago que requirieron resección parcial y micro fracturas respectivamente.
Analizando el periodo de tiempo entre la Lesión inicial y el momento de la reconstrucción del LCA (demora de la cirugía) se observó un aumento significativo de este, en el grupo de pacientes de mayor edad.

Tipo de injerto
Al analizar el resultado funcional y el tipo de injerto utilizado, no hubo diferencias significativas ni asociación con las complicaciones. El injerto más frecuentemente utilizado fue de isquiotibiales, seguido por el Hueso Tendón Hueso (HTH) cadavérico. Patrones similares se observaron en cuanto a los resultados en los artículos que incluían grupos de pacientes más jóvenes. Desai y col.¹³ utilizaron isquiotibiales para la reconstrucción en el 98% de la muestra (1990 pacientes arriba de los 40 años). Un hallazgo interesante fue que hallaron injertos de mayor diámetro en los pacientes mayores de 40 años en comparación con el grupo de pacientes más jóvenes.
En 5 artículos se utilizaron injertos de HTH cadavérico, cuadricipital, Hueso-Aquiles sin reportar ninguna asociación entre el tipo de injerto, ni tampoco transmisión de enfermedades. Barrett y col.,¹¹ en una población de 63 pacientes de más de 40 años, realizo la reconstrucción de LCA utilizando injerto autologo homolateral de HTH y HTH cadavérico. No se registraron diferencias significativas en cuanto a lo funcional entre ambos grupos. Resultados similares fueron reportados por Dham y col.⁹ en una serie de 35 rodillas en 34 pacientes mayores de 50 años utilizando mismo injertos y técnicas.

Complicaciones
En solo 4 de 13 artículos analizados se reportaron complicaciones. Dahm y col.⁹ publicaron en su serie un 14,3% (n:34) de complicaciones, de las cuales 3 fueron re-rupturas secundarias a mecanismo traumático y una remoción de material debido a dolor residual.
Por su parte, Kim y col presentaron dos fallas de injerto que se atribuyeron por un lado a la falta de rehabilitación y por otra a una mala fijación del injerto con el tornillo de interferencia. Adicionalmente una tercera complicación fue el dolor en cara anterior de rodilla en la zona dadora del auto injerto. Este efecto indeseable se observó en el 8,33% (n: 36) de la muestra.
Kahn y col registraron un caso de infección y uno de trombosis venosa profunda (TVP). El primer caso fue una infección superficial que fue resuelta con tratamiento antibiótica sin necesidad de cirugía. El segundo caso (TVP) revirtió con anticoagulantes. Sin embargo el número de casos estudiados en este estudios fue muy pequeña (9,53%, n:21).

DISCUSIÓN

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En el pasado los pacientes mayores de 40 años recibían tratamiento médico el cual consiste en modificación de las actividades deportivas, terapia kinésica e inmovilización funcional, a menudo con resultados satisfactorios.² El score funcional medio reportado por Ciccotti y col.³ en 30 pacientes tratados con tratamiento médico fue bueno. Sin embargo el 97% de estos pacientes presento un test de Lachman +2 o mayor y un pivot shift +3, por lo que al final del seguimiento dichos pacientes presentaban una rodilla inestable sintomática. A pesar de esto diversos autores han destacado más recientemente la importancia de conocer la expectativa inicial del paciente, dado que un grupo de ellos demostraron insatisfacción al no poder retomar el nivel de actividad previa luego del tratamiento conservador dada la inestabilidad residual. Buss y col.¹⁷ reportaron una tasa de falla del 52% entre pacientes tratados de forma conservadora.¹⁷ Este trabajo sugiere una tasa relativamente alta de nuevos episodios de inestabilidad cuando estos pacientes regresan a niveles moderados o altos de actividad deportiva. Esto generaría que ciertos pacientes no podrán volver a realizar este tipo de actividad luego de una lesión de LCA tratada de forma conservadora, debiendo modificar el nivel y tipo de actividad deportiva luego dicha lesión. Creemos que un punto fundamental es analizar, si los pacientes mayores de 40 años estarían dispuestos realizar la modificación de los hábitos deportivos con tratamiento conservador. Actualmente con los cambios de estilo de vida se ha incrementado la demanda de actividad deportiva en personas mayores de 40 años a la vez que se ha incrementado la expectativa de vida en los últimos 30 años. El manejo de las inestabilidades de rodilla por lesión de LCA en este grupo etario es actualmente cuestionado y las indicaciones de cirugía en la práctica diaria están cambiando.
En la literatura analizada observamos un incremento significativo de los valores funcionales en pacientes mayores de 40 años comparando los resultados habiendo aplicado las escalas de valoración previamente y posterior a la reconstrucción del LCA. Dichos valores han resultado similares a los hallados en los pacientes jóvenes. Kinugasay col.¹⁴ reportan resultados excelentes en su serie (grupo de 11 pacientes mayores de 50 años de edad).¹⁴ Estos resultados comparativos pre y post operatorios del Lysholm (de 61 a 98 en promedio – p<0.003-), Pivot shift (negativo a menor a 2+ luego del procedimiento) fueron excelentes y comparables a los otros grupos de menor edad de ese trabajo. Desai y col.¹³ estudiaron los datos aportados por el Registro Sueco sobre lesiones ligamentarias de rodilla. Un total de 1990 pacientes intervenidos mayores de 40 años de edad fueron evaluados aplicando la escala de KOOS entre los años 2005 y 2012, agrupando los pacientes por edad. Observaron que el mayor incremento del valor comparativo preoperatorio y postoperatorio se registró en este grupo de pacientes.¹⁵ Remarcando que el mayor incremento se registró en la sección de recreación/deporte y Calidad de vida de esa escala. Esto sugiere que la inestabilidad de rodilla por lesión de LCA influye en mayor medida a los pacientes mayores de 40 años que a los jóvenes, dando valores funcionales inferiores previos a la reconstrucción. Además, resaltaron que a los 5 años el valor promedio del KOOS no demostró diferencias significativas comparadas a los grupos de pacientes jóvenes (tabla 3).
Arbuthnot obtuvo los valores de los scores de Lysholm y Tegner más pobres de los incluidos en la serie evaluada, al final del seguimiento (en promedio 79 y 3, respectivamente p< 0.05 ).³ En este trabajo el grupo de pacientes evaluados fueron adultos mayores de 55 años (rango de 55 a 75 años de edad) con un promedio de edad de 60 años al momento de la intervención, resultando por lo tanto el promedio de edad más alto de la serie. De todas formas, realizando el análisis se observa que el incremento total promedio desde el valor preoperatorio al final del seguimiento de ese trabajo, aumento con significancia estadística un 85,5 % (p<0,05).
El tipo de injerto y la técnica quirúrgica no han demostrado tener significancia estadística en los resultados de los trabajos analizados. Reportes previos han demostrado buenos resultados en la reconstrucciones de LCA con todo tipo de injertos.^1,18,19 Existe cierta tendencia teórica de utilizar aloinjertos por algunos autores, priorizando disminuir el trauma y la morbilidad del sitio donante en pacientes mayores de menor demanda funcional que pacientes jóvenes. Sin embargo, el tipo de injerto más utilizado en la serie de trabajos analizados aquí fue el Semitendinoso-Recto internoautólogo (98% de la serie de Desai sobre 1990 pacientes y en 39% del total de pacientes del resto de los trabajos sin contar el registro Sueco) seguido por el aloinjerto Hueso Tendón Hueso (25%) y autoinjerto (20%). El resto de los injertos que se utilizaron fueron aloinjertos de Hueso Tendón Hueso, aquiles y cuadricipital. Esta variable no demostró tener relación con un aumento de complicaciones como así tampoco se observa una asociación entre el tipo de injerto y la infección superficial reportada por Khan y col.⁴
El tratamiento quirúrgico no está exento de complicaciones. Algunos de estas se asocian a pacientes mayores como ser infecciones, trombosis venosa profunda, artrofibrosis, sangrado, falla del injerto y morbilidad post quirúrgica. Dahm y col. registraron 14,3% de complicaciones de las cuales el 8,6% fueron re rupturas traumáticas y 5,7% dolor residual que requirió remoción del material de síntesis; no registraron infecciones ni TVP.⁹
En pacientes jóvenes el porcentaje registrado de Infecciones fue menor al 1%, y de Trombosis Venosa Profunda aún menor (0,12%). Quizás la complicación más frecuente es la rigidez post quirúrgica que representa el 5% a 25%. El índice de falla reportado para injertos autólogos a 5 años es 2% a 8%, siendo mayor al 34% en aloinjertos. Kim registro 2 fallas de injerto autólogos de los cuales 1 fue resuelto quirúrgicamente mediante una revisión de LCA.⁸
Khan registró un caso de TVP y una infección superficial, no asociándolas con la edad.⁴ Estas complicaciones son similares en porcentaje de incidencia comparada a las halladas en pacientes jóvenes.
En pacientes menores de 40 años el riesgo de infección fue de 0.2% a 0.48%, el riesgo de TVP fue de 0.12% y de rigidez del 5% al 25%, con fallas de injertos autólogos que van del 1.9% al 10% y hasta 34% en aloinjertos.
El beneficio de estabilizar la articulación mediante la reconstrucción del LCA presenta la ventaja de prevenir lesiones meniscales y condrales como consecuencia de la inestabilidad crónica, siendo foco de múltiples estudios.²⁰ De todas maneras, las lesiones meniscales asociadas como también las lesiones condrales identificadas en el grupo de pacientes mayores de 40 años es mayor en todas las publicaciones.
Desai y col. reportan una diferencia marcada sobre el hallazgo de lesiones condrales en el grupo de pacientes mayores de 40 años (50% incidencia en este grupo contra 24%) hallado en pacientes menores de 29 años.¹⁵ Similares diferencias fueron encontrados en el análisis del porcentaje de lesiones meniscales asociadas a lesiones condrales (69% en mayores de 40 años vs 52% en menores de 29 años). La incidencia de lesiones meniscales aisladas no evidenció diferencias entre los diferentes grupos de ese trabajo.
Un aspecto importante para evaluar es el tiempo de demora entre la lesión del LCA y la reconstrucción quirúrgica segmentando grupo etario y el porcentaje de lesiones condrales y meniscales halladas al momento de la cirugía. Se reporta el triple de tiempo en el grupo de mayores de 40 años comparado con el grupo de pacientes de menos de 29 años. Hay que tener en cuenta que en dicho trabajo los autores plantean que en Suecia se implementa un protocolo de rehabilitación de 6 meses a los pacientes con lesiones de LCA previo a indicar la cirugía, generando un retraso en la indicación quirúrgica. De todas maneras observamos que la demora entre lesión del LCA y el procedimiento es mayor en los grupos añosos que en pacientes jóvenes y que esto se relaciona directamente a la incidencia de lesiones degenerativas articulares.
Continúa existiendo controversia y falta de certeza acerca del optimo manejo de las lesiones del LCA en pacientes mayores. Barenius y col.20 en su reciente serie observaron que el predictor más importante para el desarrollo de lesiones del menisco interno del cartílago es el tiempo de espera hasta la reconstrucción. Concluyeron que la reconstrucción del LCA previo al desarrollo de inestabilidad sintomática de la rodilla es fundamental para disminuir la posibilidad de desarrollar lesiones asociadas, las cuales las consideran esenciales para una alcanzar una recuperación funcional óptima. Esto estaría asociado a un deficiente nivel de evidencia clínica que avale el proceso de toma de decisión en este grupo de pacientes (Tabla 4).
La revisión sistemática presenta las siguientes limitaciones, el no haber utilizado bases de datos europeas tipo EMBASE, además de haber obtenido solamente dos trabajos presentan un nivel de evidencia II y ninguno de nivel de evidencia I. Resaltando la necesidad de realzar mayor cantidad de trabajos con mejores niveles de evidencia para poder clarificar esta problemática.

 

CONCLUSIÓN

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La reconstrucción del LCA en pacientes mayores de 40 años de edad presenta resultados funcionales satisfactorios, similares a los reportados en pacientes jóvenes.
La lesiones condrales degenerativas y meniscales frecuentemente asociadas podrían afectar los resultados funcionales.
Creemos que en la actualidad existe un considerable déficit de trabajos de alto nivel de evidencia que tengan como foco de estudio la reconstrucción del LCA en pacientes mayores de 40 años. Probablemente se requieran ensayos clínicos randomizados controlados para acercar a los cirujanos la mejor opción terapéutica.

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