ARTROSCOPIA | VOL. 13, Nº 1 : 22-28 | 2006

Ruptura simultánea del Ligamento Cruzado Anterior y del Tendón Rotuliano

Dr. Matías Costa-Paz, Dr. D. Luis Muscolo, Dr. Arturo Makino, Dr. Miguel Ayerza, Dr. Mauricio Svriz

RESUMEN:
Presentamos 5 casos de ruptura simultánea del tendón rotuliano (TR) y del ligamento cruzado anterior (LCA) y discutimos el diagnóstico y tratamiento de esta asociación poco frecuente. Las historias clínicas de los 5 pacientes tratados entre 1997 y 2005 fueron evaluadas. Tres de ellos fueron inicialmente diagnosticados en forma errónea. Cuatro pacientes fueron tratados con reconstrucción del LCA y con reparación del tendón rotuliano. Los tres pacientes que tenían seguimiento mayor a 2 años presentaron rodillas estables y el puntaje promedio según la evaluación de Lysholm fue 95. En lesiones de rodilla agudas con una importante inestabilidad anteroposterior y un gran hematoma, se debería considerar la ocurrencia de esta lesión compleja. Una evaluación clínica cuidadosa debe ser correlacionada con imágenes de resonancia magnética para que el cirujano ortopédico tenga la información adecuada para planificar los tiempos del tratamiento quirúrgico.

Palabras Clave: Ligamento cruzado anterior, tendón rotuliano, resonancia magnética.

ABSTRACT:
We present five cases with simultaneous rupture of the patellar tendon and anterior cruciate ligament and discuss the diagnosis and treatment of this unique problem.
The medical records of five patients with this rare combination treated between 1997 and 2005 were reviewed retrospectively. In 3 of these 5 cases the initial diagnosis was misdiagnosed. Four patients were treated with an anterior cruciate ligament reconstruction and repair of the patellar tendon. Three patients with follow-up more than 2 years were evaluated. The mean length follow-up was 3 years. Clinical evaluation was performed as per IKDC criteria and Lysholm knee score. At follow-up the three patients with follow-up more than 2 years had stable knees and the average Lysholm score was 95.
In acute knee injuries with gross anteroposterior instability and huge hematoma, the occurrence of this complex lesion should be considered. A careful clinical evaluation may be correlated with magnetic resonance imaging findings to provide the orthopedic surgeon with the appropriate information for planning of surgical treatment and timing.

INTRODUCCIÓN
La ruptura simultánea aguda del tendón rotuliano (TR) y el ligamento cruzado anterior (LCA) es una lesión poco frecuente. Existen 8 casos reportados en la literatura relacionados a esta combinación infrecuente y, en 5 de ellos, la lesión del TR o LCA fue mal diagnosticada en la evaluación inicial (1,7,9).

Presentamos 5 casos de pacientes con ruptura simultánea aguda del TR y LCA y consideramos el diagnóstico y tratamiento de esta asociación infrecuente.

CASO 1
Un hombre de 31 años se lesiona su rodilla izquierda durante un accidente de motocicleta. En el examen físico, el paciente no podía extender su rodilla contra gravedad. Presentaba una rodilla con hemartrosis, con un Lachman positivo y un pivot-shift positivo grado 3. Se notó una migración proximal de la rótula en forma clínica y radiográfica. Luego de la evaluación clínica, se diagnosticó una ruptura completa del LCA y TR.

La resonancia magnética (RM) mostró una ruptura completa de la porción central del TR y una ruptura aguda del LCA. Además, se encontró una ruptura del ligamento lateral interno (LLI). Se realizó el tratamiento quirúrgico en dos etapas. Primero, el TR y LLI fueron reparados y el paciente utilizó una férula con movimiento limitado por 5 semanas. Luego de ello, la segunda etapa del procedimiento incluyó una reconstrucción del LCA con un injerto de TR contralateral.

Cuatro años luego de la cirugía, el paciente presentaba un excelente rango de movilidad y función de la rodilla, retornando a su nivel de actividad anterior a la cirugía. Los resultados de las evaluaciones de Lachman y pivot-shift fueron casi normales conforme al Comité Internacional de Documentación de Rodilla (IKDC). Presentaba un puntaje de acuerdo a la evaluación de Lysholm de 100 puntos y una evaluación final de IKDC casi normal. Las radiografías mostraban una altura rotuliana normal y la RM reveló un TR reparado y un injerto de LCA homogéneo reconstruido.

CASO 2
Un jugador de fútbol recreacional de 31 años se lesiona su rodilla derecha durante un partido. Al impactar la pelota, se torció su rodilla y cayó escuchando un ruido y, subsiguientemente, no pudo caminar. Fue trasladado a otro hospital, en donde se diagnosticaron clínicamente la ruptura del LCA y LLI. El paciente fue derivado a nuestro servicio 20 días luego de la lesión. El examen clínico mostró una evaluación de Lachman positiva y una maniobra de bostezo interno positiva grado 3. No se pudo evaluar correctamente el aparato extensor debido al temor y dolor del paciente.

Se realizó una resonancia magnética que confirmó las rupturas del LCA y LLI y mostró una lesión del TR. La lesión del TR se encontraba dentro de la sustancia, entonces había un tenue afinamiento con aumento de señal en las fibras distales del tendón y una configuración apenas curva. Se repararon el TR y LLI. El LCA fue reconstruido utilizando el tendón cuadricipital en la misma cirugía.

Durante las primeras cuatro semanas luego de la cirugía, se le permitió al paciente flexo-extensión inmediata pasiva hasta 45 grados con una férula. Luego se comenzó con el fortalecimiento del cuádriceps y el jugador retornó a la competencia plena en 8 meses luego de la cirugía. Durante el seguimiento, tres años luego de la cirugía, no presentaba sensación de inestabilidad y total movilidad.

Los resultados de la evaluación de Lachman y pivot-shift fueron normales según el IKDC. Presentaba un puntaje de acuerdo a la evaluación de Lysholm de 96 puntos y un puntaje final casi normal según el IKDC.

CASO 3
Un hombre de 50 años se lesiona su rodilla izquierda en un accidente con la bicicleta. La evaluación inicial de la rodilla hinchada revelaba una inestabilidad anteroposterior importante con migración proximal de la rótula, y el paciente no podía estirar la pierna. Las radiografías mostraban la rótula alta. La resonancia magnética confirmó la ruptura completa del tendón rotuliano y una ruptura del LCA y del menisco lateral que no fueron evaluadas clínicamente. Se realizó una reparación primaria del TR simultáneamente con una meniscectomía lateral y reconstrucción del LCA con tendones isquiotibiales.

Luego de la cirugía se inmovilizó la rodilla del paciente en extensión con una férula durante cuatro semanas. Luego de ese periodo se intensificó la rehabilitación. Durante el seguimiento, 2 años luego de la cirugía, el paciente presentaba movilidad y fuerza muscular del cuádriceps excelente. El paciente presentaba una evaluación de pivot-shift negativa pero tenía una sensación parcial de inestabilidad. Presentaba una evaluación de Lysholm de 88 puntos y un puntaje final casi normal de acuerdo con el IKDC, conforme a su evaluación subjetiva.

CASO 4
Un joven de 23 años se lesiona jugando al fútbol de su rodilla derecha. Con gran impotencia funcional inicial es trasladado a un centro asistencial donde le diagnostican una lesión severa de ligamentos y le colocan un yeso. El paciente posteriormente es derivado a nuestro consultorio. Se le realiza una resonancia magnética de la rodilla donde muestra una lesión parcial del tendón rotuliano más una ruptura total del LCA.

Se indica cirugía que fue realizada 4 meses luego de la lesión. Al momento de la operación, el paciente tenía movilidad completa con buena fuerza de flexo-extensión de la rodilla. Se realizó reconstrucción artroscópica del LCA con isquiotibiales y el tendón rotuliano había cicatrizado. El paciente lleva menos de 12 meses de seguimiento.

CASO 5
Un instructor de esquí de 47 años presenta un esguince de rodilla izquierda al trabarse el esquí en la nieve y con un giro de rodilla brusco. Es trasladado al hospital inmovilizado con una valva posterior. Se lo examina presentando gran inestabilidad, hematoma e imposibilidad de extender la rodilla (Fig. 1). Las radiografías mostraban rótula alta (Fig. 2).

Con el diagnóstico de lesión del LCA, TR, LLI y síndrome meniscal interno, se le realizó una resonancia magnética la cual confirmó el diagnóstico (Figuras 3 y 4). Se realizó una reparación primaria del TR más reconstrucción artroscópica del LCA con injerto de TR alogénico más meniscectomía parcial artroscópica (Fig. 5).

El paciente lleva menos de 12 meses de seguimiento.

 

Figura 1. Foto clínica de la rodilla del paciente donde se visualiza el hematoma anteromedial en el momento de la consulta inicial.

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Figura 2. Radiografía de perfil de rodilla donde se visualiza la migración proximal de la rótula.

 

 

Figura 3. Resonancia Magnética corte sagital que muestra la ruptura completa del tendón rotuliano y del LCA.

 

Figura 4. Resonancia Magnética corte coronal que muestra el edema del compartimento interno por la ruptura del LLI.

 

Figura 5. Foto intra-quirúrgica de la lesión completa del tendón rotu liano.