EDITORIAL

Mejor estar juntos que de acuerdo
Mi hija mayor es Licenciada en ciencias de la educación, incansable trabajadora y también entusiasta estudiante de magisterio, como si la licenciatura no hubiera sido suficiente y su vocación la llamara o no olvidarse de las aulas. Hace poco, esta hija mía preocupada por la educación, en una reflexión del día, expresada por WhatsApp a nuestro grupo familiar, compartió:

“Es mejor estar juntos que de acuerdo y cuando conversemos utilicemos la energía del compartir y no la de convencer”

Una vez más en la historia nuestra nación agoniza, se revuelca como un animal herido, debatiéndose entre la economía, la política, la justicia y las relaciones con el mundo. Las ambiciones personales de nuestros elegidos de turno están sobre las necesidades básicas de los demás mortales, nosotros.
Una nación no es muy diferente como concepto teórico a una pequeña sociedad o a una empresa o a una familia. Individuos con diferentes historias, aspiraciones, motivaciones y formación profesional son los que la constituyen y la hacen florecer o la marchitan.
El accionar lúcido de un líder solitario no basta para asegurar desarrollo y crecimiento, la interacción con respeto, el compromiso compartido y la educación de los individuos que la componen son esenciales para lograr el bien global. El individualismo como virtud única es definitivamente erróneo, el control excesivo, la ambición desmedida y la necesidad casi neurótica de figurar siempre, intoxica y limita el vuelo necesario de los componentes de una sociedad bien constituida.      
Resumiendo, la reflexión de mi hija mayor intenta hacernos entender que, podemos estar en desacuerdo, pero seguir juntos, que no vale la pena ni es una buena estrategia intentar siempre y en todos los casos convencer al otro, cuando podemos utilizar la energía del compartir con el otro y que cuando tomemos decisiones que llegan a trascendernos, hagámoslo sin egoísmo y con una visión universal. 
La Sociedad Argentina de Artroscopia fue creada a partir de la reunión de un grupo de prestigiosos especialistas en 1987, para contribuir al desarrollo de esta especialidad en todo el país.
La Sociedad Latino Americana de Artroscopia Rodilla y Deporte, surge en 1997 como una necesidad de integrar distintas Sociedades y capítulos regionales del sur del continente americano por afinidad de idioma, raíces culturales y vocación por las ciencias médicas.
La revista Argentina de Artroscopia se crea en el año 1994 como órgano nacional de comunicación de trabajos científicos, y en el 2006 se firma el acta de entendimiento entre la AAA y SLARD a fin de emprender un proyecto conjunto superador de publicaciones científicas para el continente, en idioma español, sobre la plataforma ya existente de la AAA y bajo la nueva denominación de revista “Artroscopia”.
Dos Sociedades con diferentes historias y una Revista, dos Sociedades que buscan el desarrollo de la artroscopia en la región con un órgano de comunicación científica en común, la Revista Artroscopia.
La reflexión inocente de mi hija en un WhatsApp, me permite entender un poco más, me invita a ser autocrítico y expresar mis diferencias sin dejar de entender que es mejor estar juntos, me obliga a no intentar convencer a nadie acerca de mi aprendizaje y búsqueda si no a compartir con el otro todas mis expectativas y dudas.       
Espero que ambas Sociedades y esta revista entiendan que sus socios, lectores y autores deben ser el único objetivo, también deseo que ellos, junto con los que tenemos la responsabilidad de tomar decisiones, estemos a la altura y nuestra mayor preocupación sea siempre el desarrollo y la difusión de la ciencia antes que el personal.      

Dr. Fernando Barclay
Editor en jefe de la Revista Artroscopia

Mejor estar juntos que de acuerdo

Fernando Barclay

EDITORIAL

Rol de la Artroscopía en las Lesiones Agudas de la Sindesmosis Puras o Asociadas a Fracturas de Tobillo

Lucas Daniel Logioco, Jorge Pablo Batista

ARTÍCULO ORIGINAL

Resección Artroscópica de los Gangliones Dorsales de Muñeca con visualización del Pedículo mediante Azul de Metileno.

Descompresión Endoscópica del Túnel Carpiano. Resultados y Complicaciones en 126 Casos.

La revista ARTROSCOPIA es publicada por la Asociación Argentina de Artroscopia en conjunto con la Sociedad Latinoamericano de Artroscopia, Rodilla y Deporte.

Copyright 2016 - Todos los derechos reservados
ISSN 1853 - 4759

Este contenido está dirigido para profesionales de la salud.

Resección Artroscópica de los Gangliones Dorsales de Muñeca con visualización del Pedículo mediante Azul de Metileno.
Evaluación a Mediano Plazo

Martín F. Caloia, Sergio E. Ronconi

Hospital Universitario Austral. Facultad de Medicina, Universidad Austral, Pilar, Buenos Aires Argentina.

RESUMEN
Introducción: El manejo artroscópico de los gangliones sintomáticos ha demostrado tener potenciales ventajas en comparación con las técnicas a cielo abierto, pero la recidiva y el dolor residual siguen siendo, aún, problemas no resueltos. Se cree que el principal factor que lleva a la presentación de estas complicaciones es la resección insuficiente del ganglión debido a la inadecuada visualización, y resección, del pedículo del mismo.
Objetivo: Analizar la eficiencia, a mediano plazo, del método de resección artroscópica de los gangliones dorsales de muñeca, previamente marcados con azul de metileno bajo asistencia ecográfica de alta resolución.
Material y Método: Estudio de cohorte, retrospectivo y analítico, en el que se evaluaron 32 pacientes con diagnóstico de GDM sintomático, que fueron tratados artroscópicamente y marcados con azul de metileno bajo asistencia ecográfica de alta resolución, en el período comprendido entre junio de 2012 y febrero de 2018.
Resultado: El pedículo fue evidenciado en el 100% de los casos de los gangliones provenientes del compartimiento Radiocarpiano y Mediocarpiano; el mismo se localizó en la porción dorsal del ligamento escafosemilunar y del DCSS; no se registraron recidivas al mediano plazo.
Conclusión: La resección artroscópica de los GDM mediante el coadyuvante de tinción previa con azul de metileno bajo control ecográfico de alta resolución mostró ser una técnica efectiva, reproducible y sin complicaciones en cuanto a recidivas y dolor postoperatorio al mediano plazo.

Tipo de estudio:
Nivel de Evidencia: IV
Palabras Claves: Ganglión; Muñeca; Artroscopia de Muñeca; Tinción; Azul de Metileno; Ecografía

ABSTRACT
Introduction: The arthroscopic management of symptomatic ganglions has shown potential advantages compared to tradicional open techniques, but the recurrence and the residual pain are still unresolved problems. It is believed that the main factor leading to the presentation of these complications is the insufficient resection of the ganglion due to inadequate visualization and imcomplete resection of the pedicle.
Objective: To analyze the efficiency of the arthroscopic resection technique of the symptomatic dorsal ganglions of the wrist, previously marked with methylene blue under high-resolution ultrasound assistance in the mid-term follow up.
Material and Method: Retrospective and analytical cohort study, in which 32 patients with diagnosis of symptomatic MDG were evaluated, who were treated the technique previous described, in the period between June 2012 up to February 2018.
Result: The pedicle was evidenced in 100% of the cases of ganglions from the Radiocarpal and Mediocarpal compartment; it was located in the dorsal portion of the Scapholunate Ligament and the zone of the DCSS; there were no recurrences in the medium term and residual pain decrease meaningfully.
Conclusion: The arthroscopic resection of the MDGs by means of the coadjuvant of previous staining with methylene blue under ultrasound control of high resolution showed to be an effective and safe technique, reproducible and without complications in terms of recurrences and postoperative pain in the medium term.

Type of Study:
Level of Evidence: IV
Key Words: Ganglion; Wrist; Wrist Arthroscopy; Staining; Methylene Blue; Ultrasound

Conflicto de intereses. No se ha percibo ningún tipo de aporte finaciero para la realización de este trabajo. El señor autor MC, es consultor en artroscopia de muñeca en la Compañía Arthrex, Naples, USA.

Martin F. Caloia  
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INTRODUCCIÓN

Los gangliones dorsales de la muñeca (GDM) son los tumores de las partes blandas más comunes (60-70%).^1-3 Afecta con mayor frecuencia a adultos jóvenes, entre 20 a 50 años, siendo el sexo femenino el de mayor prevalencia con una relación de 3:1.^4-6 Según Westbrook A. P. y col.,⁷ entre los motivos más relevantes de consultas, se destacan en orden de frecuencia, la cosmesis, el miedo a un tumor maligno, el dolor e impotencia funcional, las parestesias y las pérdidas de la movilidad. A pesar de ser una patología común en la práctica diaria, todavía existen controversias acerca de su fisiopatología y tratamiento. Muchos GDM se manejan en forma conservadora, incluida la observación y la aspiración, pero debido a la alta incidencia, la excisión se encuentra entre los procedimientos más comunes realizados en la mano. Este procedimientos puede realizarse mediante técnicas abiertas o artroscópicas. Descripta inicialmente por Osterman y Rafael,⁸ la resección artroscópica de los GDM, está evolucionando para convertirse en la una técnica de eleción, debido al mejor rango de movilidad postoperatorio, la cosmesis, la incidencia de complicaciones, el tiempo de recuperación, el alivio del dolor y la satisfacción general del paciente.^8-10 Independientemente del abordaje quirúrgico, la recurrencia, suele documentarse, y es posible que se atribuya a una escisión inadecuada del pedículo, o la presencia de quistes múltiples ocultos que permanecen sin resecarse.^11-13 Por otro lado, el dolor postoperatorio también observado en algunos pacientes, pueda deberse por una resección capsular excesiva que pueda llevar a la formación de una fibrosis articular.⁶

Objetivo
El objetivo del siguiente trabajo fue analizar en el mediano plazo, los resultados funcionales del tratamiento artroscópico de los Gangliones Dorsales de muñeca, previamente marcados con azul de metileno bajo asistencia ecográfica de alta resolución, tratando de establecer una correlación entre la visualización del pedículo y  el porcentaje de recidiva.

MATERIALES Y MÉTODOS

El trabajo fue aprobado por el comité institucional de evaluación [CIE Nº17-030]. Se realizó un estudio de cohorte, en el que se evaluaron retrospectivamente 123 pacientes con diagnóstico de GDM sintomático, que fueron tratados artroscópicamente entre el período comprendido entre junio de 2012 y febrero de 2018. Se realizó un registro del motivo de consulta de los casos operados. Todos los pacientes tuvieron un exhaustivo examen clínico de ambas muñecas, y fueron evaluados con par radiográfico estándar (frente y perfil) para descartar patologías óseas e inestabilidad radio-carpianas estática, así como también RNM, las cuales confirmaron el diagnóstico clínico y determinaron la topografía del ganglión: radiocarpiano mediocarpiano, otras. Los criterios de inclusión utilizados fueron: Gangiones Dorsales sintomáticos (dolor-cosmesis, otras) visualizados en estudios previos de R.N.M, que recibieron marcación previa con azul de metileno, seguimiento clínico superior a 3 años, y que fueron realizadas por el mismo cirujano (Autor). Se excluyeron pacientes con: lesiones previas del ligamento escafo-lunar observada en forma clínica y radiológica, seguimiento menor al establecido, gangliones tratados con cirugía artroscópica sin marcación o recidivados previamente tratados con cirugía a cielo abierto, pacientes pediátricos, gangliones que no fueran de localización dorsal, y muñecas con cirugías previas y/u otra afección que implique una modificación de la técnica habitual. De esta manera se redujo la muestra original a un total de 32 casos. Se registró en el protocolo quirúrgico si presentaban lesiones asociadas y si se pudo visualizar el pedículo del ganglión o no. El dolor fue evaluado mediante la escala visual analógica (VAS), la función mediante la escala de la Clinica Mayo modificada, y la fuerza de puño se evaluó con un dinamómetro de Jamar® en comparación con la muñeca contralateral.

Técnica Quirúrgica
Consta de dos etapas:
1- Sala de procedimientos anestésicos donde se procede a realizar el bloqueo regional eco–asistido del miembro afectado y simultáneamente se realiza la marcación del ganglión utilizando el mismo ecógrafo de alta definición (Sonosite Micromaxx®HFK 38x/13-6 MHz Transducer. Sonosite, Inc. Bothell WA 98021 USA) y utilizando como colorante el azul de metileno en una cantidad de 1-3 ml en una jeringa de tuberculina y con una aguja mosquito (26g x ½”). Se procura que la inyección del colorante sea lo más próximo posible al plano óseo, principalmente cuando el origen se sospecha que viene del ligamento escafo-semilunar en su porción dorsal, y especialmente en aquellos gangliones que presenten finos tabique en el interior (fig. 1). Esto último se hace bajo condiciones de asepsia regional y con un operador entrenado (en nuestro casos el mismo anestesista).
2- En el quirófano: luego de la colocación de campos estériles y la exanguinación con colocación de manguito hemostático a 250 mmHg, se coloca el miembro afectado en mesa auxiliar de mano, con el codo a 90º, en torre de tracción de muñeca de Geissler-Slade (Acumed®, Hillsboro, OR, USA), con una tracción de 15-20 libras (5 a 8 kg.) (fig. 2). Se realiza sistemáticamente la demarcación de los portales usuales de trabajo, 3-4, 6R, MCR y MCU (fig. 3). Portales accesorios (STT o un Portal Central Dorsal, Próximo a la articulación hueso Grande-III Metacarpiano) son realizan en aquellos gangliones dorsales de locación poco usual). A diferencia de la secuencia artroscópica tradicional, se realiza primero la visualización por el portal 6R o MCU,  el portal 3-4 o MCR se utilizan para instrumentación. Mediante artroscopia con técnica en seco (sin fluido intra-articular), luego de realizar una semiología artroscópica y documentación de lesiones asociadas, si las hubiese, se trata de identificar la mancha azul en la región capsular dorsal, y de esta manera identificar el pedículo (fig. 4).
Una vez que se visualiza artroscópicamente, se realiza el portal 3-4 y se inserta una punta de sinoviótomo de 2.0 o 3.0 mm (Sabre o Disector Arthrex®) para la resección. Habitualmente la porción dorsal del Ligamento Escafo-Semilunar (pdEL) es protegido con la parte cubierta del sinoviótomo (fig. 5). Todo el material teñido de azul se reseca y se aspira. Ocasionalmente, la presión digital externa sobre el quiste puede ayudar a descomprimirlo aún más y acelerar el proceso.(14) No es esencial extirpar completamente el saco del ganglión siempre que el tallo se identifique y reseque, de esta manera se minimiza el riesgo de recurrencia. Frecuentemente, los gangliones se pueden extender o provenir del compartimiento mediocarpiano, por eso de rutina realizamos los portales mediocarpianos para que la resección sea completa (fig. 3). Posteriormente se realiza una capsulectomía de 1 cm x 1 cm para ayudar a disminuir la recurrencia. En el caso de los gangliones dorsales inusuales de la articulación/es Escafo-Trapezio-Trapezoidea (ETT) y/o de la Carpometacarpiana entre Grande y Base del III metacarpiano, se realiza mismo procedimiento con portales accesorios en dicha región. Posteriormente los portales se cierran con sutura de 5.0 de nylon para evitar fístulas y se inmoviliza al paciente en una ferula entre 2 a 4 semanas. En el caso de laxitudes del Complejo Escafo-Semilunar, luego de la resección del ganglión, se realiza termocontracción en bandas  con punta de radiofrecuencia (CoolCut SJ 45). Si existiese lesión del complejo capsular dorsal escafo-semilunar (“D.C.S.S.”) o el Ganglión se ubique en dicha región posterior a la resección se realiza una capsuloplastia dorsal según técnica de Mathoulin.¹⁵ En estos casos, se prolonga el uso de férula removible hasta la 6 semana.
Manejo y seguimiento postoperatorio
Una vez finalizado el procedimiento se realiza cura plana y vendaje elástico (los autores sugerimos valva antebraquial por 7 días para control del dolor). En los casos de reparaciones simultáneas del ligamento escafosemilunar y termocontracción del mismo, se sugieren de 4 a 6 semanas de inmovilización con férula termoplástica removible y comenzar la rehabilitación a la semana. Los controles son semanales hasta los 30 días, estimulando en la primera semana la movilidad digital activa y, posteriormente, movilidad articular completa. A partir de la cuarta semana se debe iniciar el fortalecimiento muscular progresivo.^{4, 6}
Se continúa con controles mensuales hasta los 6 meses y, finalmente, al año de postoperatorio. En caso de dolor, rigidez o edema postoperatorios, son manejados con rehabilitación kinesiológica.^{6, 13}


Figura 1: Marcación del ganglión con azul de metileno bajo guía ecográfica de alta resolución.


Figura 2: miembro afectado en mesa auxiliar de mano, con el codo a 90º, en torre de tracción de muñeca de Geissler-Slade (Acumed ®, Hillsboro, OR, USA), con una tracción de 15-20 libras (5 a 8 kg).


Figura 3: Demarcación de los portales radio y mediocarpianos. 3-4: portal 3-4. 6R: portal 6 radial; MCR: portal mediocarpiano radial.


Figura 4: Semiología artroscópica y visualización del ganglión marcado y su pedículo. E: escafoides. DCSS: repliegue septal capsular dorsal escafosemilunar. CD: cápsula dorsal. R: radio. S: escafoides. RSC: Ligamento radio escafo hueso grande.


Figura 5: Sinovectomía ampliada. Nótese como se protege con la parte cubierta del sinoviótomo, el segundo radial externo (2Re) y la porción dorsal del ligamento escafolunar. 

RESULTADOS

Acorde a los criterios de inclusión, fueron seleccionados 32 pacientes, con un seguimiento promedio de 62,38 meses (rango 48-72 meses). La serie incluyó 27 (84.37%) pacientes de sexo femenino y 5 (15.63%) masculinos. La edad promedio fue de 36,4 años ( rango entre 18 a 73 años). La localización de los GDM, fue acorde a la siguiente distribución: Radiocarpiana: 15 (46.88%), Mediocarpianos: 12 (37.5%), ETT: 3 casos (9.38%) y Carpo-metacarpiana: 2 casos (6.25%). Muñeca izquierda en 17 (53.12%) pacientes y 15 (43.88%) en muñeca derecha. Mano dominante en el 80% de los casos (Tabla 1).
No se tuvieron en cuenta en la recopilación de datos: las actividades de los pacientes, el tiempo desde el inicio de los síntomas. El motivo de consulta fue: dolor en la región dorsal de la muñeca en el 75% de los casos, estético en 23% y en 2% refirieron parestesias. El pedículo fue evidenciado en el 100% de los casos de los gangliones provinientes del compartimiento radiocarpiano y mediocarpiano, el pedículo se localizó en la porción dorsal del ligamento escafsemilunar y del DCSS; no se registraron recidivas al mediano plazo en el grupo de pacientes selecionados. En 25 (78.13%) pacientes se registraron laxitudes del complejo escafosemilunar, 2 casos (6.25%) el ganglión se localizó en el DCSS. En 2 pacientes (6.25%) se registraron lesiones estables del Complejo del Ligamento Triangular tipo Ib y Id de Palmer (Tabla 2). En 3 pacientes (9.38%) se evidenció un repliegue capsular dorsal en la región radioescafoidea asociada a una sinovitis la cual fue resecada simultáneamente al ganglión. Al momento final de la evaluación 2 pacientes (6.25%) presentaron leve dolor dorsal de la muñeca (EVA: 2), dichos pacientes coincidieron con plásticas dorsales del ligamento escafosemilunar. La fuerza de puño promedio fue del 93,67% en comparación con la contralateral. Todos los pacientes fueron evaluados con el score de la clínica mayo modificado para determinar resultados funcionales. Veinticinco (78%) pacientes presentaron resultados excelentes con 95 puntos, 6 (18.75%) con resultados buenos con 85 puntos, y sólo uno (3%) presentó resultado regular, con 65 puntos (tabla 1).
Todos los pacients refirieron estar muy satisfechos con los resultados y volverían adoptar el mismo tratamiento. 

Tabla 1: Resultados del trabajo de campo


Tabla 2: Clasificación de Palmer para las lesiones del CFCT


Complicaciones
Se reportó una sola complicación durante el procedimiento terapéutico, que consistió en la extravasación del contraste fuera del ganglión, el cual se produjo por un error de técnica en la inyección del marcador dentro del ganglión y dificultó la artroscopia posterior, la cual luego de un profuso lavado se realizó de la misma forma que aquellas en las que no se le había realizado la marcación previa. Este caso fue separado del grupo de pacientes seleccionados. Un paciente evidenció parestesias transitorias alrededor del portal 6R que remitó sin tratamiento.

DISCUSIÓN

Los gangliones son la tumoración más frecuente de la mano, el motivo de consulta más habitual en nuestra población es el dolor y la molestia estética. Se cree que los gangliones se comunican con la articulación a través de un pedículo con una válvula unidireccional permitiendo que el fluido articular salga y no regrese. A la fecha se desconoce su etiopatogenia, aunque existe una fuerte relación entre el dolor preoperatorio, los gangliones dorsales y las lesiones incompletas o laxitudes y/o inestabilidades predinámicas del complejo ligamentario de la articulación escafosemilunar. Así como no se conoce con certeza cuál es su patogenia, tampoco se establece cuál es el tratamiento ideal para estas tumoraciones. El manejo expectante puede evidenciar la resolución espontánea en el 49% de las veces. La aspiración muestra un 47% de recidiva.¹⁶ La indicación quirúrgica es considerada como el patrón de oro para la resolución de los gangliones, aunque la cirugía a cielo abierto no está exenta de complicaciones: infección, neuroma, fibrosis, formación de queloide, rigidez postoperatoria, pérdida de fuerza, disminución del rango de movimiento y dolor. También las recidivas están presentes en 1-14%, y son mayores en comparación con las técnicas artroscópicas.
Algunos pocos trabajos prospectivos randomizados,^17,18 revelan que la resección artroscópica de los gangliones periarticulares ofrece resultados similares a los de cielo abierto, con menor porcentaje de complicaciones, menor recidivas y, además, está en línea con uno de los motivos más frecuente de consultas, que es la estética. Por otro lado, si bien no se sabe el porqué del dolor de muñeca en los gangliones, la artroscopía nos ha revelado, en la experiencia de los autores, una fuerte asociación del mismo con alteraciones anatómicas del complejo escafosemilunar. Por otro lado, y con ventajas sobre las técnicas abiertas, la artroscopía se constituye en la actualidad como el método quirúrgico emergente, que va cobrando cada vez mayor cantidad de adeptos ya que ofrece disminución del dolor y un rápido retorno de la movilidad, además de contar con la posibilidad de diagnosticar y tratar en el mismo acto las diversas patologías intraarticulares que se puedan asociar.
Más frecuentemente, los pedículos se originan en la porción dorsal del ligamento escafosemilunar.¹⁶ Sin embargo, se han informado en la literatura, tasas variables de visualización del pedículo que van del 9 al 100%. Osterman y Raphael¹⁹ informaron una visualización del 79% del pedículo ganglionar. Kang y otros,¹² informaron la identificación del mismo en 41, de 41 resecciones artroscópicas, pero la claridad y la integridad de la visualización no fueron informadas. Edwards y Johansen,⁹ por el contrario, han identificado el pedículo en 4 de 45 casos (9%). De forma comparable, Rizzo et al.¹⁸ informa la visibilidad del pedículo en 12 de los 41 casos de resección. Por el contrario, Yamamoto y Col.²⁰ describieron una nueva técnica asistida por ecografía intraoperatoria para la resección artroscópica de GDM e informaron la identificación del pediculo ganglionar en los 22 pacientes (100%). Algunos autores, reportaron las ventajas de la utilización de la técnica de la colocación para la marcación del pedículo.^3,21 Los autores introducen la utilización del ecógrafo de alta resolución, para facilitar una correcta liberación del colorante en el sitio correcto, especialmente en gangliones de gran tamaño con finos tabiques internos, y de esta manera mejorar la visualización del pedículo, efectivisando su resección y asegurando el éxito en cuanto al porcentaje de recidivas, y la desaparición del dolor preoperatorio. En la experiencia de los autores, la coloración del pedículo se visualizó en 100% de los casos, aún en casos de localización inusual (ETT = 9.38% y carpometacarpiana = 6.25%). Además, cobra interés mencionar, que en un porcentaje no despreciable, el colorante identificó al pediculo proviniente de la porción dorsal del ligamento escafo-semilunar y del “DCSS” (78.13% y 6.25% respectivamente). Esto último, permitiría explicar la fisiopatología de su formación, reforzando la clásica teoría de Angelllides y Wallace,¹ popularizada recientemente por Mantovani G,²² quién menciona la relación que existe entre los gangliones sintomaticos dorsales y las inestabilidades pre-dinámicas del ligamento escafosemilunar. En nuestro trabajo pudimos detectar a dos pacientes que presentaron lesiones en el complejo DCSS y que requirieron capsulotomía artroscópica ampliada. Este estudio tiene limitaciones. La falta de un grupo control limita nuestra capacidad de comparar directamente nuestros resultados, y no podemos concluir definitivamente que esta técnica es superior a la escisión de los GDM sin asistencia de colorante. No obstante el tamaño muestral  estudiado, y el tiempo de seguimiento donde no se evidencian recidivas son alguna de las fortalezas alentadoras de esta técnica.

CONCLUSIONES

La resección artroscopica de los GDS mediante el coadyuvante de tinción previa con azul de metileno bajo control ecográfico de alta resolución mostró ser una una técnica efectiva, reproducible y sin complicaciones en cuanto a redidivas y dolor postoperatorio al mediano plazo. La técnica descripta, es sin duda un nuevo paradigma en el tratamiento artroscópico de los gangliones periarticulares de la mano y muñeca, y  exige estudios comparativos para poder llegar a conclusiones con fuerte justificación científica.

AGRADECIMIENTOS

Agradecimientos al Dr. Cacheiro Fernando, anestesiólogo del equipo quirúrgico, por su desinteresada colaboración en la realización de la marcación ecográfica.

BIBIOGRAFÍA

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22. Mantovani G. Keynote speech on the French Hand Surgery Society. 2016, Paris, France.

Descompresión Endoscópica del Túnel Carpiano. Resultados y Complicaciones en 126 Casos.

Santiago Argüelles, Martin Rodriguez, Jorge Soutullo, Gustavo Santos, Melanie Gelo, Enrique Pereira

Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento.
Buenos Aires, Argentina.

RESUMEN
Objetivo: Evaluar los resultados y las complicaciones de la descompresión endoscópica del túnel carpiano utilizando la técnica de dos portales realizadas por un mismo cirujano.
Materiales y Método: Se realizó un estudio retrospectivo que incluyó 126 pacientes consecutivos en los que se realizó la descompresión endoscópica del túnel carpiano con técnica de dos portales, entre enero de 2013 y abril de 2017. Los datos demográficos y hallazgos del examen físico fueros tomados de las historias clínicas. El seguimiento promedio fue de 40.98 meses (rango 13-66). Se evaluaron los resultados clínicos y funcionales mediante el puntaje Quick DASH pre y postoperatorio, el cuestionario de Boston postoperatorio. Asimismo, se evaluó el dolor postoperatorio (EVA), el grado de satisfacción del paciente y se documentaron las complicaciones.
Resultados: El puntaje de Quick DASH medio preoperatorio fue de 33.7 puntos (DE11.05) y de 6.8 para el postoperatorio (DE 6.44) P< 0.001. El puntaje medio de Boston postoperatorio para síntomas fue de 1.24 puntos (DE 0.26) y para función fue de 1.18 (DE 0.22). Un caso fue convertido a cirugía abierta por visualización inadecuada del ligamento anular. Se registraron siete complicaciones menores (5.5%).. No hemos registrado ninguna complicación mayor. Ningún paciente debió ser reintervenido.
Conclusión: La descompresión endoscópica del túnel carpiano mediante la técnica de dos portales con utilización de un tubo transparente para evaluar la descompresión es un método seguro, eficaz y predecible para el tratamiento del síndrome del túnel carpiano. El índice de complicaciones es bajo cuando es realizada por un cirujano entrenado en la técnica.

Tipo de estudio: Serie de casos.
Nivel de evidencia: IV.
Palabras clave: Nervio Mediano; Síndrome Túnel Carpiano; Cirugía Endoscópica; Resultados; Complicaciones

ABSTRACT
Objectives: To report the results and complications of a two portal endoscopic carpal tunnel release (ECTR) with the use of a clear tube for assessing the quality of decompression of the median nerve.
Methods: Retrospective analysis of 126 consecutive cases (126 patients) where a two portal ECTR was performed. The demographic and physical examination data were obtained from the medical history. For evaluation, the preoperative and postoperative Quick DASH and the Boston Questionnaire were used and the complications were recorded.
Results: The Quick DASH average score was 33.7 preoperative (SD 11.05) and 6.8 postoperative (SD 6.44) P<0.001. The Boston Questionnaire´s median average was 1.24 (SD 0.26) for symptoms and 1.18 (SD 0.22) for function.
We recorded seven minor complications (5.5%):  two cases of transient hypoesthesia and a permanent one of the third web space, three cases of superficial infection, and one case of postoperative neuropathic pain. No major complications or reoperations were documented.
Conclusion: Two portal ECTR with the use of a clear tube for assessing the quality of decompression is a safe, effective, predictable and reproducible technique for treatment of idiopathic carpal tunnel syndrome. The complication rate is low when performed by a trained surgeon.

Type of Study: Case series.
Level of Evidence: IV
Key Words:  Middle Nerve; Carpal tunnel syndrome; Endoscopic Surgery; Results; Complications

Santiago Arguelles
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INTRODUCCIÓN

El término Síndrome del Túnel Carpiano (STC) fue utilizado por primera vez por Moersch en 1938.1 Desde entonces se lo define como el conjunto de síntomas y signos generados por la compresión del nervio mediano en su pasaje a través del canal del carpo y constituye la neuropatía compresiva más frecuente del miembro superior, afectando anualmente 3.4 de cada 100.000 personas.² La sección abierta del ligamento anular transverso del carpo (LATC) y la consiguiente descompresión del túnel carpiano ha demostrado ser un tratamiento adecuado y efectivo para aquellos pacientes con síntomas persistentes, que no responden al tratamiento conservador. No obstante, ésta técnica no está libre de complicaciones^3,4 y se han descripto entre otras, la lesión de la rama cutánea palmar del nervio mediano (RCPNM), el dolor de los pilares y/o síntomas irritativos inherentes a la cicatriz. Respecto a éste último punto, distintos estudios acerca de la inervación cutánea de la mano han mostrado una gran variabilidad en su distribución en relación al sitio de incisión clásicamente descripto y alertaron sobre la posibilidad de lesión de estos nervios cutáneos durante la descompresión abierta del nervio mediano (fig. 1).^5,6 En ese contexto, surge en los 90 la técnica de descompresión endoscópica del STC (propuesta inicialmente por Okutsu, y luego difundida por Chow y Agee) con la finalidad de disminuir las complicaciones previamente mencionadas.


Figura 1: Rama sensitiva del nervio mediano en riesgo durante la descompresión abierta. Cortesía Dr. Carlos Zaidenberg.

El método endoscópico ha demostrado una eficacia clínica en el largo plazo equivalente a la de la cirugía abierta, mostrando menor dolor postoperatorio, un período de recuperación más corto y un retorno laboral más rápido. No obstante, si bien se han descripto complicaciones con ésta técnica (dolor de los pilares, liberación incompleta del ligamento transverso, lesiones neurovasculares y tendinosas) la literatura muestra que la morbilidad y la tasa de complicaciones es baja cuando el procedimiento es realizado por un cirujano entrenado en la técnica.^{4,7- 12}
El objetivo del presente trabajo es evaluar los resultados clínicos y funcionales y documentar las complicaciones de la descompresión endoscópica del túnel carpiano utilizando la técnica de dos portales (Tsai modificada) en una serie de 126 casos consecutivos, en los cuales se utilizó una cánula transparente para la evaluación final de la descompresión.

MATERIALES Y MÉTODO

Se realizó un estudio retrospectivo en el que se incluyó aquellos pacientes con diagnóstico clínico de Síndrome de Túnel Carpiano¹³ confirmado mediante estudios electrofisiológicos y en los que se utilizó la técnica de dos portales empleando un tubo transparente para la visión y evaluación final de la descompresión con un seguimiento mínimo de 12 meses. Todos los procedimientos fueron realizados por el mismo cirujano (EP).¹² Fueron excluidos de esta serie aquellos casos de pacientes con enfermedad inflamatoria sistémica, con cirugías previas sobre el túnel carpiano y/o en los cuales se realizó otro procedimiento asociado en el miembro superior homolateral en el mismo acto quirúrgico, exceptuando la liberación de polea A1 por tenosinovitis estenosante digital.
De las 209 descompresiones endoscópicas realizadas entre enero de 2013 y abril de 2017, se excluyeron 83 casos (10 por cirugía simultánea en miembro homolateral, 2 por presentar enfermedad inflamatoria sistémica, 58 por pérdida de seguimiento y 12 por no querer participar del estudio). Un caso fue convertido a cirugía abierta por visualización inadecuada del ligamento anular, quedando para su evaluación 126 casos (46 hombres y 80 mujeres).
De las historias clínicas se registraron: edad, sexo, dominancia, miembro afectado y signos positivos del examen físico preoperatorio. El cuestionario Quick DASH¹⁴ fue realizado en forma prospectiva y registrado en la historia clínica. Los pacientes fueron evaluados en la semana 1, 2 y 3 postoperatoria y seguidos hasta la resolución de síntomas o hasta la evaluación final realizada telefónicamente y mediante correo electrónico, entre marzo y abril de 2018, utilizando el cuestionario de Boston¹⁵ y Quick DASH.¹⁴ La presencia de dolor en los pilares fue evaluada mediante el test de la mesa. Se evaluó presencia de parestesias, y en el caso de estar presentes si eran diurnas, nocturnas o continuas. El dolor fue evaluado según la EVA. Se les solicitó a los pacientes que indiquen el grado de satisfacción en relación a la cirugía mediante una encuesta anónima (muy satisfecho, satisfecho, poco satisfecho, neutral, insatisfecho). La evaluacion estadística se realizó mediante el test t de Student.

TÉCNICA QUIRÚRGICA
La misma técnica quirúrgica, previamente descripta y reglada fue utilizada en todos los casos.¹² Bajo anestesia regional y con manguito hemostático, se dibujan los contornos del gancho del ganchoso, el pisiforme y el palmar menor. Para el portal distal, se consideran dos líneas en la palma de la mano: una longitudinal alineada con el tercer espacio y la segunda línea transversal, siguiendo la base del pulgar completamente abducido que pasa por el límite distal del gancho del ganchoso. La incisión de 1 cm se realizará en la intersección de estas dos líneas. El portal proximal se establece entre 1 y 2 cm radiales al borde proximal del pisiforme, siempre cubital al tendón del palmar menor (fig. 2).
Luego de identificar el borde proximal del LATC por el portal proximal, se realiza el portal distal. Frecuentemente, a través de este portal se puede visualizar el arco palmar superficial este debe quedar distal al área de trabajo (fig. 3). Luego de colocar el instrumental desde el portal proximal y habiendo logrado la visualización completa del ligamento anular y con una visión clara de las fibras transversas y ninguna otra estructura interpuesta, el LATC se divide en sentido anterógrado haciendo avanzar el bisturí (acoplado a la óptica) en dirección distal (fig. 4). Finalizado el corte se introduce un tubo transparente de proximal a distal, a través del cual se realiza la evaluación de final la descompresión (ligamento seccionado y el nervio mediano) (fig. 5).


Figura 2: Dibujo de los reparos anatómicos y portales. A) Línea transversal. B) Línea vertical. C) Portal distal. D) Gancho del ganchoso. E) Pisiforme. F) Portal proximal. El portal proximal debe ubicarse cubital al tendón del palmar menor.


Figura 3:  A) Portal proximal. Nótese el límite proximal del LATC. B) Ampliación del portal distal. Nótese el arco palmar superficial. La cánula debe posicionarse proximal al mismo.


Figura 4: A) bisturí acoplado al artroscopio ingresando a través del portal proximal. B) corte de ligamento anular en forma anterógrada. Se avanza el bisturí – artroscopio visualizando el LATC. (A) Bisturí. (B) Cánula ranurada. (*) LATC.

Figura 5: A) Endoscopio introducido a través del tubo transparente para inspeccionar el ligamento seccionado. B) Inspección del ligamento anular seccionado a través del tubo transparente. Se observa sección completa del LATC. (*) Bordes del ligamento seccionado.

RESULTADOS

La edad media al momento de la cirugía fue de 63 años (DE 15.00, rango de 24 a 93).  El tiempo medio de seguimiento fue de 40.98 meses (rango de 13 a 66). En 8 casos (6.3%) se realizó liberación de polea A1 en el mismo acto quirúrgico por diagnóstico de tenosinovitis estenosante de alguno de los dedos de la mano operada. Los síntomas de presentación incluyeron parestesias en el 93% de los casos (38% eran continuas), dolor en el 72%, hipoestesia en 28% y debilidad en el 31%.
El puntaje de Quick DASH postoperatorio medio fue de 6.08 puntos (DE 6.44) para un preoperatorio medio 33.7 puntos (DE 11.05) p< 0.001 (fig. 6). El puntaje de Boston postoperatorio medio fue 1.24 (DE 0.26) puntos para síntomas y de 1.18 (DE 0.22) para función. En la evaluación final 96% de los casos refirieron estar satisfechos o muy satisfechos con el procedimiento realizado.
Un caso fue convertido a cirugía abierta por visualización inadecuada del ligamento anular por sinovitis intracanal. Se registraron 7 complicaciones menores (5.55%) y ninguna complicación mayor. Tres casos (2.38%) presentaron infección superficial que revirtió con tratamiento antibiótico vía oral. Dos casos (1.58%) presentaron neuropraxia transitoria del nervio digital común del tercer espacio que recuperaron espontáneamente entre el tercer y cuarto mes postoperatorio. Un caso (0.79%) presentó hipoestesia permanente en el territorio dicho nervio. Un caso (0.79%) presentó dolor intenso postoperatorio de tipo neuropático que fue tratada con opioides y pregabalina por tres semanas hasta su resolución. Ningún caso presento dolor en los pilares ni disconfort en la cicatriz al momento de la evaluacion final. Ningún caso requirió cirugía de revisión.


Figura 6: Quick DASH pre y postoperatorio (P < 0.001).

DISCUSIÓN

La sección completa del ligamento anular anterior del carpo ha demostrado ser una técnica efectiva a la hora de resolver los síntomas causados por el STC. De acuerdo con la bibliografía, no existirían diferencias significativas en los resultados a largo plazo entre la técnica abierta y la endoscópica, ya que ambas muestran tasas de éxito superiores al 95% al analizar el alivio de los síntomas y el puntaje de Boston.^11,16
El dolor y disconfort en la cicatriz, el dolor de los pilares, y la persistencia de los síntomas por sección incompleta del ligamento anular continúan siendo las complicaciones más frecuentes de la técnica abierta. Boya y Ozcan¹⁷ reportan 7.3% de dolor persistente en la cicatriz y 12.7% de persistencia de dolor en los pilares tras la descompresión abierta del túnel carpiano con un seguimiento de 20.2 meses. Similares resultados fueron obtenidos por Kluge y cols. con 19% de dolor o disconfort en la cicatriz y 4% de dolor en los pilares, tras un seguimiento mínimo de 10 meses.¹⁸
La cirugía mínimamente invasiva y la cirugía endoscópica han ganado popularidad en el último tiempo, probablemente a partir de la búsqueda de minimizar las complicaciones y disminuir la morbilidad asociada a la técnica abierta. Sayegh y Cols.,¹¹ en el año 2014, publican un meta análisis de estudios randomizados y controlados sobre 1859 casos comparando la técnica abierta con la endoscópica, encontrando menor tiempo quirúrgico, menor tiempo de recuperación de la fuerza de puño y retorno al trabajo, menor riesgo de dolor residual en la cicatriz, mismo riesgo de re-operaciones y dolor en los pilares, y también mayor riesgo de neuropraxia transitoria cuando se utilizó la técnica endoscópica. Similares resultados fueron descriptos en otro meta análisis realizado por Chen y cols.¹⁹ quienes reportan, además, que la técnica endoscópica presentó menor tasa de infección, hematoma, dehiscencia de herida y dolor regional complejo.
Los resultados obtenidos en nuestra serie de casos muestran resultados similares a los reportados en otros estudios, manteniendo un bajo número de complicaciones, destacando que ningún caso presentó dolor en los pilares ni disconfort en la cicatriz al momento de la evaluacion final. Un caso presentó dolor intenso postoperatorio de tipo neuropático. Asociamos esta última complicación a la demora en liberar el túnel carpiano una vez introducido el instrumental, sometiendo al nervio mediano un incremento de presión adicional producida por el mismo.
El presente trabajo presenta debilidades. Se trata de un análisis retrospectivo, sin grupo control, en el que no hubo evaluación de sensibilidad pre y postoperatoria mediante el test de Weber y/o monofilamentos de Semmes Weinstein, y con un elevado porcentaje de perdida de pacientes (39.7%).

CONCLUSIÓN

La liberación endoscópica del túnel carpiano mediante la técnica dos portales y cánula transparente para evaluación final de la descompresión es un método seguro, eficaz y predecible para el tratamiento del síndrome del túnel carpiano. El índice de complicaciones es bajo cuando es realizada por un cirujano entrenado en la técnica.

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Reconstrucción de Ligamento Cruzado Anterior en Paciente con Hemofilia. Reporte de Un Caso

Mariano Oscar Abrego, Ignacio García-Mansilla, Juan Pablo Zicaro, Carlos Heraldo Yacuzzi, Matias Costa-Paz
Servicio de Ortopedia y Traumatología, Instituto “Carlos E. Ottolenghi”, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina.

RESUMEN
La hemofilia es una alteración que se caracteriza por la ausencia o deficiencia de los factores de la coagulación. Estudios previos han demostrado que el sangrado intraoperatorio y el tiempo quirúrgico se encuentran en íntima relación con el aumento en la tasa de complicaciones en paciente hemofílicos; incluidas las infecciones del sitio quirúrgico y la demora en el cierre de heridas.
Presentamos el caso de un paciente hemofílico con lesión bilateral del ligamento cruzado anterior, describimos el manejo operatorio, y proponemos una guía conceptual para el cirujano artroscopista en pacientes hemofílicos con lesión de ligamento cruzado.
Sugerimos que todo procedimiento artroscópico sea llevado a cabo por un cirujano artroscopista experimentado con apoyo clínico hematológico. Este enfoque multidisciplinario es crucial para planificar el devenir de estos pacientes, minimizando así el riesgo de complicaciones.

Tipo de estudio: Reporte de caso
Nivel de evidencia: IV
Palabras clave: LCA; Hemofilia; Reconstrucción de LCA

ABSTRACT  
Hemophilia is a bleeding disorder characterized by the absence or deficiency of specific coagulation factors. It has been settled that intraoperative bleeding and surgical time are in intimate relationship with the highest complication rates; including wound infection and delay healing.
The aim of this paper is to report the case of a hemophilic patient who suffered bilateral anterior cruciate ligament rupture. We focus on describing the perioperative management in this infrequent situation; in order to stablish a therapeutic guide for arthroscopic knee surgeons encountering a hemophilic patient with an anterior cruciate ligament rupture.
Under this peculiar situation, we suggest that every single arthroscopic procedure should be performed by an experimented knee surgeon; together with the support of a hematologist. A multidisciplinary approach is crucial in the hemophilic patient undergoing an arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction.

Study design: Case report
Level of evidence: IV
Keywords: Anterior cruciate ligament; Hemophilia; Anterior cruciate ligament reconstruction

Mariano Abrego
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INTRODUCCIÓN

La hemofilia A y B son alteraciones hereditarias ligadas al cromosoma X que se caracterizan por la ausencia (o deficiencia) de los factores VIII (FVIII) o IX (FIX) de la coagulación, respectivamente. El sangrado es una de las principales afecciones en pacientes con hemofilia y puede poner en riesgo la vida del paciente. La hemartrosis recurrente dentro de la rodilla produce a largo plazo, lesión del cartílago y finalmente destrucción de la arquitectura normal de la articulación, fenómeno conocido como artropatía hemofílica.¹ Las consecuencias de este proceso degenerativo impactan sobre la calidad de vida de los pacientes hemofílicos.²
Estudios previos han demostrado que el sangrado intraoperatorio y el tiempo quirúrgico se encuentran en íntima relación con el aumento en la tasa de complicaciones en pacientes hemofílicos; incluidas las infecciones del sitio quirúrgico y la demora en el cierre de heridas.³
El objetivo del siguiente trabajo fue describir el manejo quirúrgico de un paciente hemofílico con lesión bilateral del ligamento cruzado anterior (LCA) y proponer un protocolo para pacientes con esta patología de base con lesión de LCA.

CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 33 años de edad (IMC 23.2) acudió a la consulta ambulatoria con diagnóstico de ruptura de LCA de ambas rodillas. Al examen físico se evidenció franca inestabilidad anterior, con maniobras de Lachman y Pivot shift positivas. La resonancia magnética confirmó la ruptura ligamentaria bilateral. El score preoperatorio de Lysholm fue de 75, mientras que el score del International Knee Documentation Committee (IKDC) fue de 64.
Como antecedente de relevancia, el paciente presentaba hemofilia A diagnosticada hace 6 años; además de un hermano y primo con misma patología y madre con déficit de factor de Von Willebrand.
El laboratorio prequirúrgico arrojó valores hematimétricos normales (hemoglobina 14.7 mg/dl, hematocrito 42.2%, leucocitos 6773/mm³). Presentaba un tiempo de protrombina de 77% y un tiempo parcial de Tromboplastina (KPTT) de 45% (que no corrige con plasma). El último dosaje específico previo a la cirugía fue de 22 % de FVIII sin inhibidor del FVIII (unidades de BETHESDA 0.6 U.B/ml).
Se realizó la correspondiente interconsulta con servicio de hematología para planificar el manejo terapéutico pre, intra y postquirúrgico. Se confeccionó un esquema de administración de FVIII durante 7 días, siendo la primera dosis a ser administrada 10 minutos previa a la realización de la anestesia regional. A diferencia de lo habitual, el paciente se internó 12 horas previas a la cirugía por recomendación del equipo de hematología; con el fin de evaluar los niveles basales.
Se optó por realizar la reconstrucción de LCA (RLCA) de una rodilla, posponiendo la rodilla contralateral para un segundo acto quirúrgico. La cirugía se llevó a cabo sin complicaciones, utilizando una técnica artroscópica habitual (paciente en decúbito dorsal, manguito hemostático, toma de injerto de recto interno y semitendinosos, pasaje del injerto y la fijación del mismo con un sistema de botón autoajustable a nivel femoral y a nivel tibial con un tornillo biodegradable). Se constató, además, una lesión de la raíz posterior del menisco externo parcial y se optó por realizar una meniscectomía parcial. El tiempo total de cirugía fue de 46 minutos y el de anestesia de 56 minutos.

RESULTADOS

El paciente cursó un postoperatorio habitual, sin intercurrencias. Ya en sala de internación general, continuó la administración de la dosis estipulada de FVIII con el objetivo de alcanzar un nivel mínimo de 50%. Al primer día postoperatorio, el paciente fue dado de alta con buen manejo del dolor, heridas sin signos de infección y una analítica sin alteraciones; con un nivel de FVIII superior al 50%.
El primer control ambulatorio se realizó a los 5 días. El paciente presentaba hematomas perilesionales, sin signos de infección, que evolucionaron de manera favorable hasta desaparecer a los 15 días posteriores al procedimiento. Al mes de la cirugía, el paciente presenta evolución favorable, con heridas completamente cicatrizadas, sin signos de infección ni de sangrado y realizando rehabilitación kinésica según protocolo (fig. 1). Cumplidos 2 meses del primer procedimiento, realizó la RLCA de la otra rodilla con similar protocolo. El paciente evoluciona en forma satisfactoria.


Figura 1: Imagen postoperatoria a los 5 y 30 días. Hematomas perilesionales. Evolución favorable.

DISCUSIÓN

La disponibilidad de concentrado de factores de la coagulación ha hecho que las cirugías electivas sean cada vez más una opción a tener en cuenta en pacientes hemofílicos.
Basados en la literatura y en nuestra experiencia, consideramos que el término procedimiento menor en la práctica ortopédica debe incluir sólo aquellos casos en los cuales se realiza una pequeña incisión de piel, una pequeña sutura o por ejemplo una artrocentesis.
Las principales guías a nivel mundial establecen que una cirugía será considerada como procedimiento mayor cuando la misma requiera la administración de factores de la coagulación de al menos 5 días posteriores al acto quirúrgico. La artroscopia per se, se encuentran en una zona “gris” y su clasificación como procedimiento mayor o menor varía según la serie analizada.⁵ Nosotros consideramos a la RLCA como procedimiento mayor.
Ciertas guías establecen que las cirugías en pacientes hemofílicos se programen al comienzo de la semana, evitando ser realizadas previo al fin de semana o feriados. La reconstrucción del ligamento cruzado anterior es hoy en día una cirugía de carácter ambulatorio; pero en pacientes hemofílicos ha de ser considerada una intervención con internación, similar a un reemplazo total de rodilla. Sin embargo, a diferencia de lo recomendado en el reemplazo protésico; medidas como la aplicación de ácido tranexámico intraarticular o transfusiones no están indicadas.⁶
En cuanto al manejo anestésico del paciente hemofílico que se somete a una artroscopia de rodilla, generalmente se opta por un bloqueo nervioso periférico. No hay evidencia suficiente para afirmar si existe algún tipo de riesgo aumentado en estos pacientes. La lesión arterial como complicación del bloqueo periférico no se encuentra en relación directa siempre y cuando el dosaje de factor preoperatorio se encuentra en rango.
Reportes previos han establecido que la tasa de infecciones postoperatorias en pacientes hemofílicos es considerablemente mayor que en pacientes sin alteraciones de la coagulación. Tanto la infección como la demora en el cierre de heridas parecen estar relacionadas con la duración del acto quirúrgico: a mayor tiempo, mayor es el riesgo. Otro punto a tener en cuenta es la edad del paciente a la hora de indicar una cirugía. Independientemente de la coagulopatía en sí; está establecido que el envejecimiento afecta el proceso de curación, debido a una reducción en la respuesta inflamatoria y la fragilidad de la piel. No es aconsejable realizar procedimientos electivos en pacientes hemofílicos en edad avanzada.⁷ En este paciente con lesión de LCA bilateral, consideramos que el procedimiento debe realizarse en 2 tiempos quirúrgicos, esperando un tiempo prudencial entre ellos. No hemos encontrado reportes específicos acerca del manejo de la cirugía de ligamento cruzado anterior en pacientes con hemofilia.
Existen ciertos puntos técnicos a tener en cuenta a la hora de una RLCA en el paciente hemofílico (Tabla 1). La artroscopía exploratoria previo a la plástica ligamentaria puede evidenciar la necesidad de realizar algún procedimiento asociado. Se estima que, según lo reportado en la literatura médica, el hallazgo intraoperatorio de lesiones meniscales asociadas al momento de una RLCA es del 40 al 60%.^8-10 La decisión de realizar ya sea una menisectomía o una sutura meniscal ante dicha situación se basa en conceptos de estabilidad de la rodilla y es potestad del cirujano. Alessio-Mazzola y cols.¹¹ Reportaron buenos resultados con el manejo conservador de rupturas meniscales estables en zona vascularizada en el contexto de una RLCA. La zona roja-roja, al ser la que posee mayor aporte vascular, es también la más propensa no solo a curar sino también a sangrar. Esto se debe a la presencia de tejido conectivo denso muy vascularizado en la circunferencia externa del menisco.¹²
El uso o no de manguito hemostático en RLCA no ha demostrado diferencias significativas en cuanto al tiempo quirúrgico o índice de complicaciones.¹³ Sin embargo, se cree que la ausencia de manguito podría relacionarse con un aumento despreciable de pérdida sanguínea; lo cual no implica un problema en pacientes sin coagulopatía. En el paciente hemofílico se ha de minimizar todo tipo de riesgo de sangrado.
Si bien se sabe que la plástica del surco intercondíleo es útil para evitar el impingement del injerto en una RLCA, el aumento del sangrado intraoperatorio es de un 30%.¹⁴ Una vez más, los valores aumentados de sangrado intraoperatorio no parecen tener implicancia clínica en pacientes sanos; en el paciente hemofílico insistimos en minimizar todo tipo de sangrado, debido a las consecuencias previamente mencionadas.
En cuanto a la toma de injerto, consideramos el uso de autoinjerto por sobre injerto de donante cadavérico. No encontramos bibliografía alguna que sustente el uso de aloinjerto en pacientes hemofílicos. El uso de recto interno y semitendinoso presenta menor morbilidad de la zona dadora en comparación con el uso de tendón rotuliano; con un índice de sangrado más bajo.¹⁵

Tabla 1: Puntos básicos para el cirujano artroscopista


Tabla 2: Protocolo para el manejo de la RLCA en paciente con Hemofilia

 CONCLUSIÓN

Sugerimos que todo procedimiento artroscópico sea llevado a cabo por un cirujano artroscopista experimentado con apoyo clínico hematológico. Creemos que contar con una guía de protocolo básico perioperatorio incrementa el éxito de la cirugía de RLCA en pacientes hemofílicos (Tabla 2). El enfoque multidisciplinario es crucial para planificar el devenir de estos pacientes, minimizando así el riesgo de complicaciones.

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Sutura Artroscópica de Ligamento Lunopiramidal Mediante Anclaje Óseo: Técnica Quirúrgica

Juan Matías Sala, Andrés Daniel Ambrosi, Aldo Daniel Ledesma, Gustavo Wagner Edgar
Hospital Regional Comodoro Rivadavia “V.M. Sanguinetti”, Clínica del Valle SRL. Argentina.

RESUMEN
El ligamento Lunopiramidal (LP) es un estabilizador de la articulación lunopiramidal mediante dos haces principales: Dorsal y Palmar. El ligamento LP palmar es más fuerte que el ligamento dorsal. La rotura sintomática del ligamento LP se produce por antecedente traumático o por causas degenerativas. Son responsables de una inestabilidad carpiana disociativa (ICD). Una disociación LP aislada puede ocurrir por una inestabilidad de Mayfiled estadio 3 o por un patrón inverso originado desde el lado cubital de la muñeca, la cual estaría producida por una caída con la mano en extensión y desviación radial o por lesión degenerativa del fibrocartílago.
El objetivo es presentar nuestra técnica quirúrgica artroscópica de anclaje óseo para las desinserciones del ligamento LT en lesiones agudas y degenerativas, en donde el ligamento es pasible de anclaje.
Las lesiones lunopiramidales son poco estudiadas o poco diagnosticadas, nosotros creemos que esta técnica es útil a tener en cuenta ante una desinserción ligamentaria pasible de reinserción.

Tipo de estudio:  Técnica Quirúrgica
Nivel de evidencia: V.
Palabras Claves: Sutura Lunopiramidal;, Inestabilidad de Muñeca; Anclaje Óseo; Artroscopia de Muñeca

ABSTRACT
The Lunopiramidal (LP) ligament is an intrinsic ligament responsible for stabilizing the lunopiramidal joint by means of its two main beams: Dorsal and Palmar. It presents a membranous part between the two main beams forming a C. The palmar LP ligament is stronger than the dorsal ligament. The symptomatic rupture of the LP ligament is produced by traumatic antecedent or by degenerative causes. They are responsible for a dissociative carpal instability (ICD). An isolated LP dissociation can occur due to an instability of Mayfiled stage 3 or by an inverse pattern originating from the ulnar side of the wrist, which would be produced by a fall with the hand in extension and radial deviation or degenerative lesion of triangular fibrocartilage complex.
The aim is to present our arthroscopic surgical technique of bone anchor for the desinsertions of the LT ligament in acute and degenerative lesions where the ligament is capable of anchoring.
The lunopiramidal lesions are little studied or little diagnosed; we believe that this technique is useful to take into account in the case of a ligament de-insertion.

Type of Study: Surgical Technique
Level of Evidence: V.
Key words: Lunotriquetral Suture; Wrist Inestability; Bone Anchor; Wrist Arthroscopy

Juan Matías Sala
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INTRODUCCIÓN

El ligamento Lunopiramidal (LP) o Lunotriquetral (LT) es un ligamento intrínseco de la muñeca encargado de estabilizar la articulación lunopiramidal mediante sus dos haces fibrosos principales: Dorsal y Palmar.¹
Estos fuertes haces transversales conectan la cara palmar y dorsal de los huesos Semilunar y Piramidal; entre estos existe una membrana fibrocartilaginosa que cierra la articulación a proximal. El ligamento presenta una parte membranosa la cual sirve de puente entre los dos haces principales formando una C al igual que el ligamento escafolunar.²
El ligamento LP palmar es más fuerte que el ligamento dorsal, resistiendo 301 N contra 201 N. Las fibras distales de los lig. LP se unen con las del lig. Escafolunar (EL) contribuyendo en la estabilidad entre el Semilunar y hueso grande, aumentando la profundidad de la fosa mediocarpiana.¹
La rotura sintomática del ligamento (LP) se produce por antecedente traumático o por causas degenerativas y es más usual de lo que se piensa. La bibliografía acerca de las lesiones LT es escasa por lo que muchas veces estas lesiones pasan desapercibidas o se confunden con otros problemas del lado cubital de la muñeca como lo son las inestabilidades mediocarpianas o lesiones del complejo fibrocartílago triangular.^1,2
Las asociaciones de ruptura de lig. LT y lig. ES asociado a fractura de radio llegan hasta el 25% de los casos.³
La primera descripción sobre las lesiones LP fue descripta por Chaput y Vaillant en 1913, pero fue Linscheid y cols., Dobyns y cols., y Taleisnik los primeros en hacer una descripción detallada de esta patología.¹
Las lesiones LP son responsables de una inestabilidad carpiana disociativa (ICD) y engloban un amplio espectro de lesiones que van desde lesión parcial ligamentaria a lesión completa del ligamento con lesión de estabilizadores secundarios.²
Las lesiones LP de acuerdo con la teoría de inestabilidad progresiva perilunar de Mayfield y Cols., ocurren en el estadio tipo 3, luego de la ruptura del ligamento Escafolunar (EL) (Estadio 1) y de la luxación semilunar hueso grande (Estadio 2). Si la lesión EL cicatriza y pasa desapercibida, el problema pasa a ser sobre el ligamento LP en el lado cubital de la muñeca.^1,2,4,5
En otros casos, una disociación LP aislada puede ocurrir por un patrón inverso originado desde el lado cubital de la muñeca, la cual estaría producida por una caída con la mano en extensión y desviación radial y pronación de la mediocarpiana lo que tensaría el ligamento LP hasta lesionarlo.^1,4-6
Otro patrón causante de lesión LP es dada por la varianza cubital positiva la cual daña el fibrocartílago triangular y luego daña por desgasta el ligamento lunopiramidal.^1-3
En estudios cadavéricos se demostró que si se secciona el ligamento LP y los ligamentos Radiopiramidales dorsales ante la carga axial se produce la flexión del escafoides y del semilunar dando inestabilidad volar segmentaria intercalar (VISI).
Si solo se sección el lig. LP no aparece inestabilidad en VISI, pero si aparece aumento de la inestabilidad LP, dando inestabilidad dinámica.¹

DIAGNÓSTICO
La clínica de esta patología va desde una ruptura parcial hasta una disociación completa dolorosa, algunos pacientes refieren presencia de crepitación dolorosa en desviación cubital. Los casos sintomáticos presentan dolor puntual sobre la parte dorsal de la articulación que empeora en supinación y desviación cubital. La consulta en general es por debilidad en la muñeca, sensación de inestabilidad o fallo en la muñeca.^1,2,4-6
Se utiliza como test diagnóstico la prueba de Bamboleo carpiano, en donde se estabiliza el semilunar con el pulgar e índice de una mano y se desplaza el piramidal y pisiforme con la otra mano hacia dorso, si esto genera dolor, crepitación e inestabilidad es positiva la maniobra.^1,2,4
Otra prueba diagnóstica es el test de Derby, en la cual se desplaza a dorso el pisiforme mientras que el paciente realiza un movimiento en dos planos de la muñeca, desde la extensión y desviación radial, hasta la flexión y desviación cubital. Esta maniobra produce la reducción de la subluxación de la articulación LP, gesto que provoca la sensación de desaparición de inestabilidad y aumenta la fuerza de agarre.^1,2,4,5
La prueba de la tabaquera anatómica cubital consiste en aplica fuerza lateral sobre el pisiforme, justo palmar al cubital posterior con la muñeca en desviación radial. Esta maniobra genera dolor en pacientes con pinzamiento ulnar o lesión LP.
En cuanto a estudio por imágenes, la mayoría de las radiografías son normales en lesiones dinámicas LP, aunque en ciertas ocasiones puede haber estrechamiento de la articulación LP. Cuando existe una ruptura completa LP con lesión de lig. extrínsecos asociados aparecen una deformidad en VISI con ruptura del arco de gilula, con escalón entre semilunar y piramidal.^1,2
La artroscopia de muñeca ayuda a diagnosticar y definir el espectro de lesión, muchas veces mal diagnosticado o no diagnosticado por radiografías, tomografía o resonancia. Su uso permite diagnosticar y tratar estas lesiones sin realizar una capsulotomía abierta, lo cual produce mucho menor tejido cicatrizal y respeta la propiocepción de la muñeca.^1,2

CLASIFICACIÓN DE LESIONES LUNOPIRAMIDALEs
Clasificación de Geissler:
Presenta 4 grados de inestabilidad (tabla 1).
Grado 1: Atenuación o hemorragia del ligamento interóseo visto desde el espacio radiocarpiano sin incongruencia entre huesos del carpo con visión mediocarpiana.
Grado 2: Atenuación o hemorragia del ligamento interóseo desde el espacio radiocarpiano con incongruencia entre los huesos del carpo en el espacio mediocarpiano pero con un espacio inferior a la anchura del gancho palpado.
Grado 3: Incongruencia entre los huesos del carpo tanto en el espacio radiocarpiano como el mediocarpiano. El palpador puede pasar entre los dos huesos.
Grado 4: Incongruencia entre los huesos del carpo tanto en el espacio radiocarpiano como en el mediocarpiano.

Tabla 1: Clasificación de Geissler

Clasificación de la Asociación Europea de Artroscopia de Muñeca (EWAS)
Divide la inestabilidad en 4 estadios según la valoración dinámica del espacio mediocarpiano (tabla 2).
Estadio 0: No se puede introducir el gancho entra el semilunar y piramidal.
Estadio 1: Es posible meter la punta del gancho entre el semilunar y piramidal.
Estadio 2: Es posible crear una diastasis lunopiramidal con un movimiento de torsión del gancho palpador.
Estadio 3: el artroscópico de 2,7 mm puede pasar entre el semilunar y piramidal desde el espacio mediocarpiano al radiocarpiano.

Tabla 2: Clasificación de EWAS

Clasificación Palmer tipo 2
Es parte de la clasificación de Palmer para lesiones del complejo fibrocartílago triangular (CFCT), la incluimos ya que las lesiones degenerativas por inestabilidad de muñeca pueden dar desinserción del Lig LT pasible de reparación (tabla 3).
2 A: Adelgazamiento central del CFCT.
2 B: Adelgazamiento central del CFCT asociado o no a condromalacia de epífisis distal cubital.
2 C: Perforación del CFCT asociada o no a condromalacia epífisis cubital distal.
2 D: Perforación CFCT asociada o no a epífisis cubital distal y perforación del ligamento LT con artropatía radiocarpiana.

Tabla 3: Tabla de autor.  Clasificación de Palmer

*Basada en artículo Arthroscopic Management of Triangular Fibrocartilage Complex Peripheral Injury Jan Ragnar Haugstvedt, MD, PhDa, Endre Søreide, MD.

EVALUACIÓN DEL LIGAMENTO LUNOPIRAMIDAL POR ARTROSCOPIA
Hay 2 situaciones que lo hacen menos fiable que la evaluación del ligamento escafolunar, la primera es que el gancho palpador no ingresa paralelo a la articulación lunopiramidal por el portal Mediocarpiano ulnar (MCU)  como si sucede en la articulación escafolunar y la segunda situación es que si estamos en presencia de una semilunar Viegas tipo 2 con una carilla para el gancho cerca de la articulación LP, puede dar lugar a una falsa sensación de separación, por lo que es fundamental tener una visión cenital, saltando la cresta de la carilla articular del gancho.²
Sumado a esto comprender que la articulación LP siempre tiende a verse por artroscopia más laxa que la EL.
El lig. LP se observa por visión radiocarpiana por portal 6R con dirección a cubital y proximal, es difícil verlo si está sano ya que parece en continuidad con los huesos Semilunar y Piramidal, pero es fácil verlo si hay ruptura, desinserción o hemorragia.²

TÉCNICA QUIRÚRGICA
(Técnica en imágenes en Anexo 1 y Anexo 2)
Se realiza con anestesia de bloqueo plexual y manguito preventivo de isquemia a 250mmhg.
Utilizamos los portales ¾, 4/5,6R, MCU y MCR .
Se realiza la exploración de la articulación radio carpiana y medio carpiana para evaluar globalmente la muñeca y realizar el diagnóstico de la lesión LT y lesiones asociadas.
Evaluar el lig. LT y ante su desinserción se realiza un debridamiento del mismo y de la superficie ósea a reinsertarlo en el Semilunar.
Se realiza la colocación de un anclaje óseo de 2.2 mm por el portal 6R con visión por portal 3/4 con la inclinación adecuada de la cámara y con los hilos mantenidos por fuera del portal 6R.  Se procede a realizar el portal 4/5 antes de continuar.
Luego ingresamos con el Suture Lasso (Artrhex) por el portal 6r penetrando el ligamento desde cubital hacia radial y avanzamos el suture retriver (Artrhex) el cual lo retiramos por el portal 4/5 mediante el capturador de hilos.
Posterior a esto, mediante el mismo capturador de hilos rescatamos uno de los hilos que salen por el portal 6r y lo retiramos por el portal 4/5. Fuera de la articulación colocamos el hilo rescatado por dentro del sutura retriver (Arthex) y desde el portal 6r retiramos el suture retriver (Arthrex) con visión desde portal 3/4, observando cómo sale el hilo a través del ligamento desde el portal 4/5 hacia el 6r nuevamente.
En este momento tenemos ambos hilos nuevamente por el portal 6r, pero ya el ligamento perforado con la sutura, por lo que procedemos a realizar un nudo deslizante con ambos hilos y por visión desde 3/4 observando el anclaje y aproximación del ligamento al hueso; confirmamos la tensión mediante el palpador por portales 6r y 4/5.
Luego tratamos lesiones asociadas si las hubiera y realizamos una férula braquipalmar por 6 semanas.

DISCUSIÓN
El objetivo del trabajo es presentar nuestra técnica quirúrgica de anclaje óseo artroscópica del ligamento lunopiramidal. Creemos que esta técnica podría ser útil en los casos en que encontramos desinserción del ligamento y el mismo tiene características pasibles de reinserción, ya sea por un traumatismo agudo o en fase de lesión degenerativa del lado cubital de la muñeca. Muchos trabajos hablan sobre estabilización del ligamento mediante clavijas en los huesos semilunar y piramidal o reconstrucciones abiertas hasta artrodesis, pero no hemos encontrado en la literatura técnicas de anclaje ligamentaria.
Un punto de interés es que las clasificaciones que encontramos sobre lesiones del ligamento lunopiramidal no contemplan la desinserción de este ligamento, por lo que los autores de este trabajo no encontramos un estadio de alguna de las clasificaciones utilizadas para realizar este procedimiento, pero si creemos que es una opción viable a tener en cuenta como alternativa si las características ligamentarias lo permiten.

CONCLUSIONES
Las lesiones lunopiramidales son poco estudiadas o poco diagnosticadas, nosotros creemos que esta técnica es útil a tener en cuenta ante una desinserción ligamentaria.

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ANEXO 1

Esquemas de Sutura lunopiramidal con anclaje óseo


Esquema 1: Desinserción de ligamento lunopiramidal con portales 3/ 4 y 6R.


Esquema 2: Colocación del arpon por portal 6R con visión 3/4 y anclaje en el semilunar con retiro de hilos por portal 6R.


Esquema 3: Primera pasada realizada. Colocación del Suture lasso con el suture retriver por dentro y penetración del ligamento lunopiramidal.


Esquema 4: Se crea portal 4/5 y se retira el sutue retriver por el portal 4/5.


Esquema 5: Se rescata uno de los hilos del arpon por portal 4/5 y se coloca dentro del suture retriver.


Esquema 6: Se rescata el hilo anclado al ligamento desde el portal 4/5 hacia el portal 6R.


Esquema 7: Se realiza un punto deslizante desde el portal 6R anclando el ligamento hacia el hueso.

ANEXO 2: Imágenes sutura artroscópica Anclaje óseo Ligamentario lunopiramidal

Figuras 1, 2, 3 y 4: Se observa anclaje óseo sobre semilunar con ligamento lunopiramidal desinsertado y ambos hilos del anclaje óseo retirados por portal 6R.                               


Figuras 5, 6, 7 y 8: Se observa desinserción Ligamentaria desde portal ¾ con palpador entre ingresando por portal 6r entre ligamento lunopiramidal y semilunar.                         


Figura 9, 10, 11 y 12: Se coloca el Suture Lasso (Arthex) con el suture retriver (Arthrex) por el portal 6R con visión por ¾ y se penetra el ligamento desde cubital a radial.


Figuras 13, 14, 15 y 16: Se retira por el portal 4/5 el suture retriever (Arthrex) mediante un atrapador de suturas y se retira por fuera del portal. 


Figuras 17, 18, 19 y 20: Se retira por el portal 4/5 uno de los hilos del anclaje óseo y por fuera del portal se coloca dentro del suture retriver, luego se saca el suture retriver (artrhex) por el portal 6r y pasa el hilo por el ligamento.


Figuras 19, 20, 21, 22 y 23: Se realiza punto deslizante por portal 6r y se baja el nudo con un baja nudo hasta darle la tensión adecuada.

Tumor Tenosinovial de Células Gigantes de Rodilla Retro-LCP: Resección en Bloque Artroscópica
Reporte de Caso y Revisión de Literatura

Horacio F. Rivarola Etcheto, Cristian Collazo, Gonzalo Escobar
Hospital Universitario Austral- Hospital Universitario Fundación Favaloro.

RESUMEN
Los tumores tenosinoviales de células gigantes son una patología de aparición infrecuente, con afectación a la población en edad media y distribución similar entre género. Presenta dos variantes morfológicas: localizado o difuso, pero sin diferencias histopatológicas. Su diferenciación se realiza exclusivamente mediante estudios diagnósticos. Su presentación suele preceder antecedente de sintomatología mínima, simulando lesiones más frecuentes en la rodilla. La sintomatología puede verse conformando una tríada de dolor, bloqueo articular y efusión, pero no siempre es el caso. El estándar de oro para su diagnóstico es la resonancia magnética. Cuando el diagnóstico presuntivo  alcanzado es una variante localizada de tumor tenosinovial, el tratamiento puede ser artroscópico o abierto. En casos de localización posterior, cuando se origina en el ligamento cruzado posterior, la resección artroscópica se presenta como una alternativa atractiva debido a la disminución en la morbilidad del procedimiento quirúrgico y a una aproximación a la región intraarticular posterior que implica menor riesgo en términos anatómicos.
Describimos el caso de un paciente de 46 años de edad con diagnóstico de tumor tenosinovial de células gigantes con localización posterior al LCP al cual se le realizó una resección artroscópica en bloque y se encuentra libre de recurrencia a doce meses de seguimiento

Palabras clave: Tumor de Células Gigantes; Sinovitis Vellonodular Pigmentada Localizada; Resección Artróscopica, Artroscopia de Rodilla

ABSTRACT
Tenosynovial giant cell tumors are rare pathological entities that affect middle aged population and present similar distribution among genders. It presents two morphological variants that can be characterized according to imaging studies: localized or diffuse. There is no histopathological difference between these two groups. Its presentation usually precedes a history of minimal symptoms, simulating more frequent injuries in the knee. Pain can be seen associated to articular block and effusion, but this is not always the case. MRI is the gold standard for diagnosis. When a localized variant of tenosynovial tumor is suspected, proposed treatments can be open or arthroscopic. When localization is in the posterior knee, such as arising from the posterior cruciate ligament, arthroscopic resection seems an attractive option due to the decrease in morbidity and a safer approach to the posterior intraarticular region in anatomical terms. In this paper, we describe the case of a 46-year-old patient diagnosed with giant cell tenosynovial tumor arising from the posterior region of the posterior cruciate ligament. Arthroscopic block resection was performed, free of disease recurrence 12 months postoperatively.

Key words:  Giant Cell Tumor; Localized Pigmented Vellonodular Synovitis; Arthroscopic Resection; Knee Arthroscopy

Horacio F. Rivarola Etcheto
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INTRODUCCIÓN
Los tumores tenosinoviales de células gigantes (TTSCG) son una entidad infrecuente. Afectan generalmente pacientes menores a cuarenta años con una distribución entre géneros similar. Se distinguen dos tipos de tumores: localizados y difusos. Histológicamente no presentan diferencias; esta distinción solamente es atribuible mediante RMN. La variante localizada se ha descripto previamente como TCG de vaina tendinosa, sinovitis nodular o sinovitis vellonodular pigmentada localizada.  Suelen ser lesiones circunscriptas, pequeñas, lobuladas. Su origen puede provenir de la membrana sinovial, la vaina tendinosa o bursa. El tratamiento suele ser la resección artroscópica o el abordaje abierto, con tasas similares de recurrencia descriptas entre ambas técnicas.^1,2
Exceptuando los casos que se presentan en mano, los tumores tenosinoviales se presentan mayormente en la rodilla, tanto en casos localizados como difusos.¹ Dentro de los casos descriptos en rodilla, la localización más frecuente es adyacente al LCA, LCP, plica mediales o grasa de Hoffa. En la literatura se han descripto únicamente 9 casos de TTSCG originados del LCP (siete  provenientes del lado poplíteo del LCP y dos de fosa intercondílea).³ 

REPORTE DE CASO

Paciente de 46 años de edad de sexo femenino consulta por dolor de rodilla derecha de dos meses de evolución, asociada a aumento de volumen, con limitación progresiva de la capacidad de realizar actividades cotidiana con episodio de bloqueo articular que resolvió espontáneamente. Al examen físico, se observa limitación de la extensión completa de 10º asociada a marcha claudicante. A la palpación se constata una pequeña masa tumoral en hueco poplíteo, dolorosa, duroelástica adherida a planos profundos. Se solicitó RMN donde se observa una masa heterogénea en T1 y T2 de naturaleza intraarticular localizada en intercóndilo posterior de la rodilla (figs. 1 y 2). Se planteó como diagnóstico diferencial sinovitis vellonodular pigmentaria o tumor tenosinovial de células gigantes. Por protocolo de servicio y para ir a la cirugía definitiva con diagnostico de certeza se realizó una biopsia guiada por TAC. La histopatología confirmó nuestra segunda hipótesis diagnóstica.




Figura 1 y 2: Localización tumoral retro LCP en cortes axiales y sagitales.

Técnica Quirúrgica
El paciente fue derivado al equipo de artroscopia de rodilla para evaluar la resección artroscópica de la misma. Se realizaron tres portales. El portal AL y AM estándar con objetivo el desbridamiento periférico en región anterior con preservación marginal. El portal PM con el objeto del desbridamiento periférico posterior y la exéresis en bloque de la pieza, lo cual se logro sin dificultad ni necesidad de realizar artrotomía (figs. 3, 4 y 5).







Figuras 3, 4 y 5: Superior derecha e izquierda: Se observa visión artroscópica por portal anterolateral y posteromedial, localización retro LCP. Inferior: Visualización artroscópica posterior a exéresis completa.

La anatomía patológica intraoperatoria reveló márgenes libres y confirmo el diagnostico de TCG (fig. 6).
El paciente evolucionó favorablemente en el postoperatorio, con resolución de dolor y de déficit de extensión completa. Se realizó una RMN control en el 6to mes postoperatorio, donde no se observan masas residuales. El paciente actualmente lleva 12 meses postoperatorios, sin evidencia de recidiva local.



Figura 6: Pieza quirúrgica, Visión Macroscópica.

DISCUSIÓN

Los tumores tenosinoviales de células gigantes en extremidades son patologías de incidencia extremadamente baja, 10 casos por millón de personas por año para el tipo de variantes articulares localizadas. La localización articular predilecta para las formas localizadas es la rodilla según registros recientes, representando un 46% del total de los casos.  La edad media de presentación para este tipo de variantes es de 45 (34-56 años), con una distribución masculino: femenino de 1: 1.5.¹ En la rodilla, la presentación más frecuente suele ser intraarticular, con una prevalencia infrapatelar de 67%, suprapatelar de 24%, y solamente un 10% del total de casos se encuentran en intercóndilo posterior.²
Este tipo de lesiones suelen tener forma nodular o polipoide, son generalmente menores a 4 cm, suelen hallarse recubiertas por una cápsula densa, en ausencia de efusión, sinovitis o impregnación por hemosiderina.⁶ Esto lleva a que clínicamente, los pacientes suelen presentarse asintomáticos o presentan un tumor de partes blandas palpable en determinadas circunstancias.² Debido al crecimiento lento de este tipo de lesiones, los casos reportados usualmente presentan historia de meses a años de evolución de síntomas sutiles hasta la consulta médica. En este tipo de casos, la localización en intercóndilo puede desarrollar bloqueo mecánico o restricción del rango de movilidad debido al efecto de masa.³ Es debido a ello, que la RMN adquiere valor para el diagnóstico de este tipo de entidades.
Las variantes nodulares y difusas de los tumores tenosinoviales de la rodilla no presentan diferencias histológicas.¹ En la resonancia magnética, se observan diferencias sutiles relacionadas a la proporción de estroma hiperplásico, hialinización de colágeno y penetración de hemosiderina. Ambas formas son iso–hipointensas frente al músculo en T1, pero pueden ser hipo - iso o hiperintensas en secuencias T2. El diagnóstico diferencial entre casos localizados y difusos radica en las diferencias en depósito de hemosiderina de la variante difusa, que le otorga un aspecto heterogéneo, en comparación con la variante nodular.⁶ Los diagnósticos diferenciales deben incluir gangliones, hemangioma, sarcoma sinoviales y granulomas que usualmente, presentan secuencias hiperintensas en T2.²
Para el tratamiento quirúrgico de los tumores tenosinoviales localizados se presentan dos alternativas: la resección abierta o artroscópica. Según un estudio reciente retrospectivo realizado en Países Bajos, la preferencia del cirujano es del 65% para resecciones abiertas frente a artroscópicas, y la tasa de sobrevida general para las variantes localizadas es de 90% a 2 y 85% a 5 años.¹  No obstante, en los reportes de caso de tumores tenosinoviales en región posterior de rodilla, la opción artroscópica es una opción lógica debido a la distribución anatómica de la región y la morbilidad asociada a los procedimientos abiertos en el hueco poplíteo.^2-9 De los cuatro casos reportados de tratamiento artroscópico, ninguno presentó recurrencia local publicada a la fecha. Esta información es consistente con nuestra experiencia.
La resección de este tipo de tumores debe ser en bloque debido a la alta tasa de recurrencia. Es trascendental la planificación de portales posteriores que puedan ser extendidos o ampliados a una técnica mínimamente invasiva en caso de que lo requiera debido al tamaño tumoral.  (Tabla 1). Futuros estudios comparativos con un número suficiente de casos serían necesarios para evidenciar diferencias estadísticamente significativas en recurrencia frente a técnicas artroscópicas donde se vulnera el margen tumoral.

Tabla 1: Revisión de literatura de tumores tenosinoviales de células gigantes en región posterior de rodilla

CONCLUSIÓN

Los tumores tenosinoviales de células gigantes pueden originarse de forma retro-LCP o localizarse en fosa intercondílea. Estos casos pueden verse asociados a sintomatología mecánica que precipita la consulta. Debe realizarse diagnóstico diferencial en RMN con otras patologías. De realizarse un diagnóstico de variante nodular, la técnica artroscópica de resección en bloque es una alternativa de tratamiento que no presenta mayor tasa de recidiva que otras técnicas en la bibliografía publicada.

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Rol de la Artroscopía en las Lesiones Agudas de la Sindesmosis Puras o Asociadas a Fracturas de Tobillo

Trabajo para Optar a Miembro Titular

Lucas Daniel Logioco, Jorge Pablo Batista
Centro Artroscópico Jorge Batista, Sanatorio Modelo Quilmes

RESUMEN
Introducción: DLa incidencia de lesiones intraarticulares asociadas a lesiones sindesmales tibioperoneas, y los resultados funcionales y objetivos (imagenológicos) del tratamiento de las misma con asistencia artroscópica.
Material y Métodos: En el período de agosto del 2013 al mismo mes del 2016 fueron tratados quirúrgicamente 21 pacientes (12 hombres y 9 mujeres) con lesiones sindesmales aisladas o con fracturas de tobillo: Weber tipo C, Weber tipo B y Maisonneuve. Como primer paso se realizó la artroscopia anterior de tobillo, para confirmar lesiones inestables y tratar las lesiones asociadas. Luego de la reducción, tratamiento de la fractura y lesión ligamentaria, se realizó un nuevo tiempo artroscópico para constatar la reducción de la misma. Todos los pacientes se evaluó la reducción con radiografías y tomografías axial computada pre y postoperatoria inmediata. Todos los pacientes fueron evaluados con los scores de AOFAS y VAS preoperatorios y a los 16 meses.
Resultados: Todos los pacientes mejoraron los valores del score de AOFAS con un promedio preoperatorio de 27, a 90 postoperatorio, Vas preoperatorio de ocho y postoperatorio de uno. Las reducciones se consideraron aceptables con un desplazamiento de hasta 2 mm en la tomografía postoperatoria y en un solo caso fue inaceptable. En el 47,6% de los casos,a detectó patología intraarticular, que pudo ser resuelta artroscópicamente.
Conclusión: La artroscopia evidenció una incidencia de lesiones intraarticulares cercana al 50%, todos los casos mostraron resultados funcionales satisfactorios y solo un caso mostro una mala reducción, que no requirió ningún tratamiento accesorio.

Tipo de estudio: Serie de casos.
Nivel de evidencia: IV

Palabras claves: Artroscopía; Lesiones Agudas de la Sindemosis; Clasificación; Tratamiento; Reducciones

ABSTRACT
Summary
Objective: The objective of the study was to determine 1) the incidence of intra-articular injuries associated with syndesmal tibiofibular lesions, 2) the functional and objective (imaging) results of the same treatment with arthroscopic assistance.
Material and Methods: From August 2013 to August of 2016, 21 patients (12 men and 9 women) with isolated syndesmal lesions or with ankle fractures were treated surgically: Weber type C, Weber type B and Maisonneueve. Average age of 32 years. The same surgical team performed the surgeries; the first step was the anterior ankle arthroscopy, to confirm unstable injuries and treat the associated injuries. After the reduction, treatment of the fracture and ligament injury, a new arthroscopic time was performed to verify the reduction of the same. Average arthroscopy time was 8 min. All patients were evaluated with X-rays and computed axial tomography immediately before and after surgery to evaluate the reduction, score of Aofas and Vas before surgery and at 16 months.
Results: All patients improved the values of Aofas score for a preoperative average of 27, postoperative of 90; Vas preoperative of eight and postoperative of one. Reductions were considered acceptable with up to 2 mm displacement in the postoperative tomography and in only one case was unacceptable. In 47.6% of cases, intra-articular pathology was detected, which could be solved arthroscopically.
Conclusion: Arthroscopy showed an incidence of intraarticular injuries close to 50%, all cases showed satisfactory functional results and only one case showed a poor reduction, which did not require any accessory treatment.

Type of study: Case series.
Level of evidence: IV

Keywords: Arthroscopy; Acute Lesions of Syndesmosis; Classification; Treatment; Reductions

Lucas Logioco
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INTRODUCCIÓN

Las lesiones sindesmales constituyen el 1 al 10% de los esguinces de tobillo.^1,2 El mecanismo de producción de estas lesiones es principalmente la dorsiflexión forzada y rotación externa, pero también se puede producir por supinación o pronación y rotación externa.^3,4 El diagnóstico se realiza mediante la clínica (squeez test, test de rotación externa, maniobra de Cotton, traslación del peroné, crossing leg test, y test de estabilización), radiografías de frente, perfil, con stress, tomografía computada comparativa, resonancia y artroscopía.⁵
Existen numerosas clasificaciones, pero el consenso de la ESSKA (European Society of Sports traumatology Knee surgery and Arthroscopy) remarca que lo más importante, es determinar si son lesiones estables o inestables para decidir el tratamiento.⁶ Los tipos de fractura que suelen asociarse a esta patología son Weber C (pronación-rotación externa), Weber B (supinación-rotación externa) y Maisonnueve (fracturas proximales del peroné). Si se tratan de lesiones aisladas de la sindesmosis, se consideran estables aquellas que presentan el ligamento deltoideo sano (esté o no afectado el ligamento interóseo) e inestables cuando se presentan con éste lesionado, siendo estas últimas de tratamiento quirúrgico. Las lesiones inestables, pueden ser con diástasis franca (u oculta) o latente, situación en la cual la artroscopía sería útil.⁶
Con el incremento del uso de la tomografía computada postoperatoria, se han reportado porcentajes cada vez mayores de malas reducciones. Se acepta como punto de corte los 2 mm de desplazamiento comparando tomográficamente con el tobillo contralateral para definir a una reducción como insuficiente.⁷
La importancia de la artroscopía en las lesiones sindesmales, no sólo se relaciona con el diagnóstico sino con la utilidad para clasificar y tratar lesiones asociadas. Una lesión de este tipo, no diagnosticada a tiempo y sin tratamiento adecuado puede derivar en dolor crónico, mala performance deportiva, retraso en la recuperación y posterior artrosis.^8-10 La visualización artroscópica disminuiría este tipo de complicaciones.
El objetivo del trabajo fue determinar: 1) la incidencia de lesiones intraarticulares asociadas a lesiones sindesmales tibioperoneas, 2) los resultados funcionales y objetivos (imagenológicos) del tratamiento de las misma con asistencia artroscópica.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se evaluaron 21 pacientes, intervenidos quirúrgicamente, en el período de 36 meses comprendidos de agosto del 2013 a agosto del 2016. Los criterios de inclusión fueron: pacientes que realizaban actividad física al menos 2 veces por semana, lesiones de la sindesmosis tibioperonea inferior agudas (menos de 3 semanas) e inestables, con o sin fracturas, Los criterios de exclusión fueron: pacientes con lesión subaguda o crónica (más de 3 semanas), patología articular previa (artrosis o afecciones previas), fracturas expuestas y obesidad.
Las radiografías preoperatorias fueron realizadas para medir: espacio tibio-peróneo o Tibiofibular Clear Space (TCS), el espacio de superposición tibio-peróneo o tibiofibular overlap (TFO); todos estos parámetros para diagnosticar la lesión sindesmal. La TAC comparativa de tobillos con cortes axiales a 1 cm de la articulación, permite realizar el diagnóstico, si existiese una diferencia mayor a 2 mm de desplazamiento tibio-peróneo entre ambas articulaciones. Estos estudios en el postoperatorio inmediato permiten constatar la reducción de la articulación tratada.³
Todos fueron intervenidos quirúrgicamente por el mismo equipo quirúrgico con la metodología protocolizada que se realiza habitualmente en el centro. El procedimiento se realiza, con el paciente en decúbito dorsal, con anestesia raquídea, manguito hemostático colocado en la raíz del muslo, insuflado a 300 mmHg, lavado previo con clorhexidina y embrocado con alcohol ispropílico y clorhexidina. El primer tiempo es artroscópico, efectuado a través de los 2 portales clásicos antero-lateral y antero-medial, sin dispositivos de distracción. Se evalúa la articulación tibio-talar en busca de lesiones asociadas intra-articulares (fig. 1), y se evalúa la ruptura e inestabilidad de la sindesmosis (fig. 2). La diástasis se cuantifica en mm con el palpador (fig. 3). Se considera anormal un desplazamiento mayor a 2 mm. Se clasifica a la lesión como inestable cuando se logra ingresar con la óptica o con la punta del shaver en el espacio tibio-peróneo (abriendo la sindesmosis).
Luego se procede a realizar la reducción y osteosíntesis de las lesiones óseas (primero peroné y si existe luego la fractura del maléolo medial). En 8 casos que presentaban lesión del ligamento deltoideo se realizó la colocación de un arpón en el astrágalo con suturas transfixiantes en maléolo medial para cerrar el espacio. En dos casos con fractura del maléolo tibial, se observó artroscópicamente la presencia de tejidos de partes blandas interpuestos en el foco fracturario. Luego se continuó con la reducción manual más fijación de la sindesmosis con sutura con endobotón y finalmente se constata mediante radioscopia y artroscopía la correcta reducción de la articulación (figs. 4 y 5). En dos procedimientos, se observó artroscópicamente que la reducción no era la adecuada, por lo que se mejoró la tensión del sistema (button) y se corroboró la corrección por visualización artroscópica.
Una vez finalizado el procedimiento se realiza cura plana y vendaje elástico. Se coloca bota tipo Walker sin carga por 6-8 semanas (se le indica al paciente movimientos de flexo extensión luego de la primera semana). Al comenzar con la carga comienza con los trabajos de rehabilitación.
Los pacientes fueron evaluados con los Scores de AOFAS y VAS en el preoperatorio y postoperatorio a los 3, 6 y 16 meses.


Figura 1: Visualización artroscópica de una lesión de la sindesmosis tibio-peronea inferior.


Figura 2: Medición de la lesión sindesmal con el palpador.


Figura 3: Lesión condral, hallazgo artroscópico.


Figura 4: Diastasis previa reducción con sistema de Button ajustable para lesiones de la sindemosis.


Figura 5: Control artroscópico de la articulación reducida.

Estadísticas
Los resultados se presentan como mediana y rango en variables numéricas. Para comparar mediciones antes y después, se utilizó prueba del signo de Wilcoxon. Se revisaron resultados de alineación postoperatoria de otros estudios (tabla 1). Se eligió para comparar contra un valor teórico al estudio de Franke et al.¹¹ por ser el que reportó mejores resultados (25% de mal reducción). Se utilizó test Z para proporciones de muestra única. Se consideró significativa una p menor a 0,05.

Tabla 1: Publicaciones que detallan porcentaje de malas reducciones


RESULTADOS

Se evaluaron 12 hombres y 9 mujeres. El rango etario fue de 20-52 años (promedio de 32).
El tiempo de la artroscopía promedio fue de 8 minutos, en todos los casos se visualizó la ruptura del ligamento tibio-peróneo antero-inferior y se constató la diástasis franca con la introducción del palpador o de la punta de shaver en la articulación dañada.
En 10 casos se diagnosticó patología intra-articular (47,6%), fragmentos osteocondrales en ocho casos y dos pacientes que presentaban fractura del maléolo medial con interposición de tejidos blandos en la fractura. Este último hallazgo, no avalaría la reducción y osteosíntesis percutánea.
Tanto las radiografías (con medición TCS y TFO en todas con valores mayores a 6 mm) como las tomografías (con diástasis comparativas de más de 2 mm) preoperatorios mostraron una diástasis tibio-perónea franca, solo en 2 casos en las cuales la diástasis era latente y no se llegaba al diagnóstico con los estudios mencionados, la artroscopia permitió confirmar la lesión.
Se observó una reducción aceptable (radiográfica y tomográficamente) en el postoperatorio inmediato en 20 pacientes (fig. 6). Un caso presento una distancia de 3mm comparado con el contralateral, no detectado con radioscopia sino tomográficamente y no requirió ningún tipo de tratamiento diferenciado. La comparación de la proporción encontrada contra el valor teórico elegido (25%) fue estadísticamente significativa (Z=-2,1418; p=0,0322).
Las complicaciones que se presentaron fueron: dehiscencia de herida que mejoró con tratamiento local, infección local en la salida de la clavija guía del sistema de button que curó con tratamiento antibiótico empírico, hematoma en el mismo sitio que resolvió espontáneamente y, por último, dos casos de paresias del nervio safeno superficial que resolvieron en menos de tres meses sin tratamiento.
Todos los pacientes tratados retomaron la actividad deportiva previa, luego de 24 semanas, solo en un caso, refirió el paciente que, si bien retomo la actividad no alcanzo el nivel previo a la lesión.
El rango de movilidad fue casi total en todos los casos, en comparación con el contralateral.
El score de AOFAS preoperatorio promedio fue de 27 y en todos los casos mejoro a un promedio postoperatorio de 90 (a los 16 meses). La diferencia fue estadísticamente significativa (p=0,0001).
El Score de Vas preoperatorio promedio fue de 8 para un promedio postoperatorio de 1 (a los 16 meses). La diferencia fue significativa (p<0,00001).


Figura 6: Tomografía comparativa de ambos tobillos, corte axial a 2 cm de la articulación con reducción aceptable.

DISCUSIÓN

Los hallazgos más importantes de este trabajo fueron que existe una alta incidencia de lesiones intra articulares asociadas a lesiones de la sindesmosis tibio perónea inferior. Adicionalmente, el tratamiento de estas lesiones demostró excelentes resultados funcionales. Finalmente, solo 4,76% de los pacientes tratados en nuestra muestra no mostro una reducción satisfactoria.
Las lesiones agudas de las sindesmosis presentan numerosas controversias, entre ellas el diagnóstico, el tratamiento, el medio de fijación y el protocolo postoperatorio.
Close y colaboradores,¹² definió como normal, para un tobillo sano, un desplazamiento de 1,5 mm de separación de esta estructura, esto implicaría que de constatar bajo artroscopía un desplazamiento mayor estaríamos frente a una patología inestable.
Si bien el score de AOFAS no es la mejor herramienta para evaluar este tipo de patologías, sigue siendo la más utilizada.
La artroscopía es una herramienta útil para la confirmación del diagnóstico y para determinar si trata de una lesión inestable. Incluso, la bibliografía consultada sugiere, que este procedimiento es muy importante para entender la gravedad de las fracturas de tobillo y sugieren su utilización de rutina.¹³
Se han utilizado numerosas clasificaciones para este tipo de lesiones aisladas: clínicas, radiográficas, de resonancia e incluso artroscópicas, pero lo más importante es determinar si estamos frente a una lesión inestable o estable, según el último consenso de la ESSKA.⁶
El papel de la artroscopía no ha sido bien definida hasta la actualidad, pero resulta prometedor, como método que permite confirmar diagnósticos, medir con parámetros objetivos la inestabilidad y tratar las lesiones asociadas.¹⁴ Remarcamos la importancia de realizar un procedimiento protocolizado, para disminuir las complicaciones, ya que el edema y tumefacción, propio de las lesiones tratadas en este trabajo, pueden alterar la anatomía y predisponer a una mayor incidencia.
A través de la visualización directa de la articulación tibio-perónea inferior, se pueden obtener datos objetivos, aunque los parámetros definitivos validados para la medición todavía están en proceso de definición.^15-18
Si bien, la literatura sobre el uso de la artroscopia en este tipo de lesiones es pobre, existen autores como Sri-Ram¹⁹ o Takao,^20,21 que reflejan en sus trabajos la importancia en el diagnóstico y la utilidad en el tratamiento de las lesiones asociadas.
Está demostrado, que uno de los factores más importantes para el éxito de la cirugía es: el tiempo transcurrido hasta de la reducción y que esto disminuiría notablemente el progreso a una artrosis postraumática.^3,22-26
Más allá de las certezas y utilidades de la artroscopia, la bibliografía actual muestra un alto índice de malas reducciones poastopreratorias, que van del 25,5% al 52% siendo estas responsables de reoperaciones tempranas^7,11,27-30 (tabla 1).
La importancia en la reducción radica en que solo un desplazamiento lateral del peroné 1 mm, varia en más de un 40% el área de contacto tibio-talar,³ aumentando en un 36% la presión en la zona.³¹ Ebraheim sostiene que una diástasis de solo 3 mm puede ser diagnosticada solo con TAC.³²
La visualización directa de la articulación, a cielo abierto, reduce el porcentaje de malas reducciones de 50% a un 15%.^28,30 Es por esta afirmación, que la artroscopía sería útil para evitar malas reducciones posoperatorias.
El examen artroscópico puede diagnosticar el 100% de las lesiones sindemales.^20,21 Lui considera que la evaluación artroscópica es superior a cualquier valoración radioscópica intra-operatoria para diagnosticar la inestabilidad de esta estructura.³³
La patología intra-articular diagnosticada por artroscopia incluye: cuerpos libres, lesiones osteocondrales, lesiones condrales y lesiones ligamentarias. La incidencia de las lesiones intra-articulares varía según las publicaciones, siendo la patología más frecuente las afecciones del cartílago que oscilan entre 17%-79%^13,21,34-40 (tabla 2).
Las lesiones osteocondrales de tibia y astrágalo se diagnostican con Resonancia magnética, pero las lesiones condrales puras pueden no ser detectadas por este medio, por lo que la utilización de la artroscopia como método complementario sería necesario para el diagnóstico agudo de la patología intra-articular para mejorar los resultados clínicos.²¹
La utilización del sistema de sutura dinámica, seguiría con el principio de una fijación dinámica, para una articulación con movimiento.^41,42
Entre las ventajas de este dispositivo encontramos que: permite movilidad temprana, no requiere el retiro del material y que tendría un retorno a la actividad laboral más rápido.⁴³
Todas las técnicas previamente destacadas son para la reparación, en la actualidad comienzan a describirse procedimientos de reconstrucción, ya sea con injertos autólogos o allograft y técnicas tanto a cielo abierto como artroscópicas.³³
La artroscopía de tobillo ha mejorado e incrementado en su número, sin embargo, continúa siendo una herramienta que no es utilizada por todos los cirujanos que tratan la patología traumática de tobillo.
Las limitaciones de nuestro trabajo incluyen una muestra de pocos pacientes y con un corto follow up.

Tabla 2: Publicaciones sobre incidencia de lesiones O.C en fracturas de tobillo inestables

CONCLUSIÓN

El uso de la artroscopía de manera rutinaria en las lesiones sindesmales de tobillo, permite el tratamiento de las patologías intra-articulares asociadas que se encuentran presentes en el 47.6% de los casos tratados.
Mediante un procedimiento artroscópico se puede clasificar a la lesión y determinar si es estable o no, lo que es determinante para decidir el tratamiento.
En los casos donde los estudios complementarios no permiten realizar un diagnóstico preciso, la visualización directa y dinámica (artroscópica) permite confirmar el diagnóstico.
La observación artroscópica es útil para corroborar la reducción de la lesión que es uno de los principales motivos de fracasos y re operaciones, presentando al mismo tiempo un bajo índice de complicaciones.

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