ARTROSCOPÍA VOLUMEN 7 - NÚMERO 2

Editorial

Dr. Alberto Pienovi

 

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Tratamiento artroscópico de las fracturas de la espina tibial

Dr. Fernando Oscar Zapata, Dr. Luis Morao

ARTICULO ORIGINAL

 

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Tratamiento artroscópico de las lesiones patelofemorales.

Dr. Fernando Zapata

ARTICULO ORIGINAL

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Dr. Pablo Segura, Dr. Ricardo Santiago, Dr. Claudio H. Mingo Saluzzi

ARTICULO ORIGINAL

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Dres: Esteban Berón, Jorge Ramos, Hugo Senes

ARTICULO ORIGINAL

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Capsulitis Adhesiva

Dr. Daniel Slullitel, Dr. Miguel Slullitel, Dr. Adrián Blasco, Dr. Gabriel Periotti, Dr. Vladimir Yucra y Dr. Gabriel Cagliero

ARTICULO ORIGINAL

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Dres: Pablo Carrillera, Daniel Pereyra, Javier Rodríguez, Javier Mastropiero

ARTICULO ORIGINAL

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Reconstrucción artroscópica de L.C.A. (Tendón Rotuliano vs. Isquisiotibiales) 

Dres: Larrain M.V, Botto G, Montenegra H, Mauas D, Collazo C.

ARTICULO ORIGINAL

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Menisco discoide medial

Dr. Julio Cesar Bigatti

ARTÍCULO ORIGINAL

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Conceptos actuales sobre termocontracción capsular

Dr. Carrilero

TRABAJO DE ACTUALIZACIÓN

 

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Endoscopía articular y ertdocavitaria en el niño

Leonardo Mario Tacus, Pablo Kobrinsky, Julio Antonio Chiappara
Y equipo: Juan Carlos Krauthamer, Miguel Khoury, Marcelo López, Marcelo Blanco.

COMUNICACIONES

 

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La revista ARTROSCOPIA es publicada por la Asociación Argentina de Artroscopia en conjunto con la

Sociedad Latinoamericano de Artroscopia, Rodilla y Deporte.
Copyright 2000 - Todos los derechos reservados
ISSN 1853 - 4759

Este contenido está dirigido para profesionales de la salud.

ARTROSCOPIA | VOL. 7, Nº 2 : 2 | 2000

Editorial

LAS CIENCIAS DEL DEPORTE VISTAS POR UN CIRUJANO ARTROSCOPISTA MENSAJE DEL PRESIDENTE DE LA ASOCIACIÓN ARGENTINA DE ARTROSCOPÍA

El mundo del deporte y sus patologías tiene una enorme cantidad de circunstancias que al Artroscopista muchas veces no le resultan de su dominio.

Quienes circunscribimos nuestra relación con los pacientes al consultorio, no compartimos muchas veces una gran parte del mundo del deportista. Como por ejemplo, su sacrificio para integrar un Equipo donde se le exigen condiciones personales, dedicación y entrenamiento para mantenerse en un puesto. Desconocemos el sacrificio por un punto y la ubicación en la tabla de posiciones: el esfuerzo durante la competencia hasta el agotamiento físico y con este, factores que predisponen a lesiones.

Cuando se produce la lesión de posible tratamiento quirúrgico, rápidamente entra en escena el Cirujano Artroscopista.

En general el deportista lesionado realizó previamente alguna consulta médica, ya sea en el campo de juego, en una guardia o en el consultorio de otro colega.

Es entonces como en una breve entrevista centrada especialmente en lo relacionado con la lesión sufrida, y tras algunos detalles relacionados con el post-operatorio y su futuro deportivo.

El Paciente, luego de asimilar su deterioro, acepta la propuesta y se pone confiado en manos de quien le reparará su defecto físico con habilidad y conocimientos. Así transcurre una intervención, algunas rápidas curaciones y comienza un trabajo de reintegro que el Cirujano indica, pero que no ve ni acompaña.

Durante un período de rehabilitación en consultorio y en gimnasio, la esperanza de una restitución "ad integrum" es lo que estimula al Deportista. Así se vuelve al gusto deportivo, el entrenamiento selectivo, al reintegro al mundo perdido y a la prueba final que es el campo de juego.

En algunas oportunidades, quedan disminuciones físicas o temores que hacen bajar el rendimiento original y el deportista debe reintegrarse en condiciones inferiores. Este mundo no lo comparte su Cirujano Artroscopista, o lo comparte solo en forma parcial cuando es relatado en un consultorio. Nuestras estadísticas refieren un 70%, 80% ó 90% de excelentes resultados, o sea que 3, 2, ó 1 de cada diez de nuestros pacientes está disminuído al finalizar el tratamiento.

Llega entonces el resultado de máxima esperado por todos que es el reintegro pleno al deporte y con el mismo nivel de rendimiento previo a la lesión.

Es entonces que una gran cantidad de situaciones rodean las lesiones deportivas y el Equipo tratante debe ser multidisciplinario y no considerarse individualmente el responsable único del éxito. Por esto es que el tratamiento y prevención de las lesiones del deportista se complementan entre sí y el trabajo se realiza en conjunto como suma y complemento de individualidades.

Es la responsabilidad de quienes dirigimos las diferentes Asociaciones Científicas ó Entidades relacionadas con el Deporte el saber integrar las diferentes Areas, sin superponer los campos de acción para lograr el mejor resultado posible de cada situación.

 

Dr. Alberto Pienovi 

ARTROSCOPIA | VOL. 7, Nº 2 : 4-8 | 2000

ARTICULO ORIGINAL

Tratamiento artroscópico de las fracturas de la espina tibial

Dr. Fernando Oscar Zapata, Dr. Luis Morao

RESUMEN: Presentamos el tratamiento por artroscopía de lesiones de la espina tibial grado III y IV de la clasificación de Meyers-Me Keever modificada por Zaricznyj, en cuatro pacientes con lesiones agudas, y, dos pacientes con pérdida de la extensión como secuelas de tratamientos incruentos.

Utilizamos dos tipos de fijaciones para sostener la reducción de las fracturas desplazadas, el enclavijado con dos alambres de Kirschner, colocados cruzados con guía de LCA, desde los abordajes anteromedial y anterolateral, o, la colocación de grampas de L. Johnson por el abordaje medio-patelar lateral.. Logrando la consolidación de las fracturas en todos los casos, más la resolución de patologías asociadas como las lesiones meniscales, manteniendo el rango de movilidad completo y sin inestabilidad articular.

En los casos secuelares realizamos la plástica intercondíleas, resecando fragmentos de callo óseo y/o aumentando el espacio del techo, hasta lograr la extensión completa sin afectar la inserción del LCA.

Creemos que las ventajas del tratamiento artroscópico de estas lesiones reside en la posibilidad de lograr una perfecta reducción y estabilización, así como, el tratamiento de lesiones asociadas, con una agresión mínima, con elementos de bajo costo, y con una técnica quirúrgica sencilla que no requieren una amplia curva de aprendizaje para el cirujano artroscopista.

ABSTRACT: We present the arthroscopy treatment of the fracture of the tibial eminence in 4 patients. Who had had acute trauma and 2 patients with extension deficit following conservative treatment, type III-IV of Meyers-Mc Keever clasification, modifade by Zaricznyj. The acute group were trated by arthroscopy reduction and K-wire or L. Johnson staple fixation. In the second group we had made an arthroscopy roofplasty correction.

All the patients had the consolidation of the fractures, full range of movement, whithout instability signs.

INTRODUCCION

Presentamos nuestra experiencia en el tratamiento de las fracturas de la espina tibial por artroscopía en seis pacientes, de los cuales, cuatro fueron lesiones agudas grados III - IV de la clasificación de Meyers - Mc Keever modificada por Zaricznyj, y dos que presentaban pérdida de los últimos 20 grados de la extensión de la rodilla y dolor, luego de haber sido tratados en forma incruenta con inmovilización enyesada.

En los pacientes del primer grupo realizamos la reducción y fijación artroscópica con dos diferentes técnicas (clavijas de Kirschner roscadas ó grampas de L. Johnson) más el tratamiento de las lesiones

asociadas. En el segundo grupo realizamos la plástica intercondílea resecando los fragmentos sobresalientes del callo óseo y/o aumentando el espacio del techo del mismo.

MATERIAL Y METODO

Fueron intervenidos 6 pacientes, 4 de sexo masculino, 2 del sexo femenino.

La edad promedio fue 28 años. El rango 13 y 39. 4 rodillas fueron izquierdas y dos derechas.

 

Etiología

Este tipo de fracturas se produce por un hecho traumático, por accidentes deportivos o de tránsito, donde se combinan fuerza rotacionales y angulares que avulsionan la espina tibial a través de la tracción del ligamento cruzado anterior en los adolescentes ó por  la contusión directa del cóndilo femoral contra la espina en los adultos. (fig. 1)

 

Fig. 1.: Mecanismo de producción de las fracturas de la espina tibial.

 

Clasificación

Seguimos la clasificación de Meyers-Mc Keever modificada por Zaricznyj en 4 grados según el desplazamiento de la fractura (Fig. 2)

Tipo 1. Sólo el labio anterior de la espina está ligeramente elevado.

Tipo 2. El tercio o la mitad anterior del fragmento está elevado conservando la inserción del borde posterior.

Tipo 3. A todo el fragmento está desplazado sin contacto con la tibia.

Tipo 3. B la eminencia está desplazada y rotada. Tipo 4. Se agrega conminución del fragmento desprendido.

 

Diagnóstico

El paciente consulta por intenso dolor, luego de haber recibido un traumatismo en su rodilla durante un accidente deportivo, ó de tránsito, inclusive puede

referirnos haber sentido un "ruido" en forma inmediata a la contusión.

Al examen, observamos la inflamación articular causada por la hemartrosis, la rodilla en semiflexión y la movilidad disminuida por dolor y contractura muscular.

El test de Lachman sule ser positivo. Podemos encontrar bostezo medial ó lateral por lesiones de los ligamentos colaterales, ó bloqueo a la extensión, que generalmente no es provocado por el fragmento óseo, sino, sino por lesiones meniscales asociadas. El par radiológico simple de frente y perfil y la proyección del túnel intercondíleo (homblut) nos confirma el diagnóstico y nos permite clasificar el tipo de la misma para determinar nuestra conducta terapéutica. En caso de dudas podemos recurrir a la tomografía axial computada o la resonancia magnética nuclear que nos puede agregar información sobre las lesiones asociadas.

 

Tratamiento

Caso Nro. 1: Varón de 13 años de edad, sufrió una caída en bicicleta. fractura de espina tibial grado III B de rodilla izquierda, más desinserción del cuerno anterior del menisco externo. Se realizó reducción y fijación del fragmento óseo con dos alambres de Kirschner roscados, cruzadoss, y guiadoss con la guía de Rosenberg para LCA, y sutura del ME con técnica de afuera/ adentro.

Caso Nro. 2: Varón de 33 años, contusión jugando al fútbol de su rodilla derecha. Fractura de espina tibial grado IIIA. Se realizó reducción artroscópica y se intentó la fijación con Kirschner, pero, no conformes con la estabilidad lograda, ya que el fragmento óseo era muy pequeño, decidimos retirar las clavijas y colocar una grampa de L. Johnson.

 

Fig. 2.: Tipos de fracturas según la clasificación de Meyers-Mc Keever-Zacaricznyj.

 

Caso Nro. 3: Mujer de 23 años, accidente de tránsito, contusión sobre rodilla izquierda. Fractura grado III a. Más lesión de ligamento colateral medial. Se realizó reducción artroscópica y fijación con grampa de L. Jonhson.

Caso Nro. 4: Varón de 33 años, que sufre un accidente laboral ( caída) en su rodilla izquierda. Lesión de espina tibial grado IV, más lesión transversal del menisco externo.

Se realizó la fijación con 2 grampas de L. Jonhson, además de la remodelación del menisco.

Caso Nro. 5: Varón de 39 años que consulta por pérdida de los últimos 20 - 30 grados de la extensión de su rodilla izquierda, y dolor permanente, luego de haber sido tratado, en forma incruenta por una lesión de la espina tibial. Se realizó resección y remodelación del callo óseo, más la ampliación del techo intercondíleo.

Caso Nro. 6:Mujer de 35 años, que sufrió un accidente de tránsito, fue tratada en otro centro por fractura de platillo tibial, que posteriormente a ka rehabilitación, continuó con dolor, y pérdida de los últimos grados de la extensión de su rodilla derecha. Se diagnosticó fractura de la espina tibial mal consolidad, se realizó artroscopía para remodelación del callo óseo.

 

Técnica quirúrgica

Utilizamos manguito hemostático, y soportamuslo, evacuamos la hemartrosis, y lavamos profusamente la articulación. Luego el examen artroscópico reglado para descartar ó corroborar lesiones asociadas, posteriormente, abordamos la zona fracturarla para realizar la limpieza del lecho tibial y probar la reducción del fragmento desplazado con la varilla palpadora. Si esta es satisfactoria procedemos a realizar la fijación.

Si elegimos clavijas de Kirschner, utilizamos la guía LCA, por el abordaje anteromedial, y colocamos la primer clavija hasta que veamos su emergencia a través del ligamento.

Seguidamente, cambiamos la guía al abordaje anteromedial y colocamos la segunda clavija. Finalmente realizamos el chequeo de la reducción y la estabilidad con la varilla palpadora.

Verificando que no se produzca roce con el techo (Fig. 3).

 

Fig. 3.: a- Rx fractura tipo III B frente

 

b- Rx fractura tipo III B perfil

 

 c- Imagen artroscópica de la lesión

 

d- Imagen artroscópica de fijacióncon clavijas.

 

e-Rx f y p de fijación con clavijas

 

 f-Rx Fractura consolidada

 

Si optamos por las grampas de L. johnson como elementos de fijación, utilizamos el abordaje mediopatelar lateral que son llevadas a través de una cánula de 10 mm. y de acuerdo al tamaño del fragmento óseo podemos optar por las grampas de 7 ó 9 mm. ó la colocación de dos grampas si existe conminución (Fig. 4).

En los casos inveterados, por secuelas de consolidaciones con desplazamiento, que provocan la pérdida de extensión, realizamos la resección con abrader, en forma paulatina y vamos chequeando que no se produzca choque contra el techo intercondíleo.

Si la cantidad de tejido óseo a resecar puede comprometer la estabilidad de la articulación, optamos por ampliar el techo, hasta lograr la recuperación de la extensión completa (Fig. 5)

 

Fig. 4.: a.Rx fractura tipo IV.

 

b.Rx fijación con grampas.

 

c.Imagen artroscópica de colocación de grampas

 

 

Fig 5. a.Rx de fractura mal consolidada frente.

 

Fig 5. b.Rx de fractura mal consolidada perfil.

 

Fig 5.c.Imagen artroscópica de la lesión previa y posterior a la plastica.

 

Postoperatorio

Colocamos calza de yeso por 4 semanas, con rodilla en 20 grados de flexión. Descarga parcial con muletas las 2 primeras semanas. Retiro de yeso y clavijas si utilizamos este método de fijación, luego de confirmada la consolidación, e inmediato inicio de la rehabilitación con kinesiólogo.

En los casos secuelares, no se inmoviliza, y la rehabilitación es iniciada cuando los signos de inflamación postoperatoria desaparecen, generalmente luego de la primera semana.

Resultados y complicaciones

Se logró la consolidación de todos los casos agudos, con movilidad completa y sin inestabilidad, también la recuperación de la extensión, en los casos secuelares sin que se halla alterado la estabilidad de la rodilla.

 

Nuestro seguimiento promedio fue de 6 meses. Como complicación, una supuración periorificial en una de las clavijas, que cedió al retirar la misma, luego de ser mantenida hasta observar signos radiológicos de callo óseo.

DISCUSION

Creemos que las ventajas de la artroscopía, en este tipo de lesiones, se apoyan en la posibilidad de lograr la reducción y estabilización de las mismas, con la mínima agresión de la articulación, así como, el tra-

tamiento de las lesiones asociadas que con frecuencia acompañan a las fracturas de la espina tibial.

En cuanto a la elección del tipo de fijación, si contamos con un buen fragmento óseo, podemos optar por las clavijas, ó, las grampas de L. Johnson. Si el fragmento desprendido es pequeño, ó, conminuto, preferimos el uso de las grampas, ya que logran buena fijación sobre las partes blandas, para mantener estable la reducción.

CONCLUSION

Finalmente diremos que cualquiera de las dos técnicas utilizadas, son sencillas, de bajo costo, y no requieren una prolongada curva de aprendizaje para poder utilizarlas.

En cuanto a los casos de pérdida de la extensión, por fracaso de tratamiento incruento o errores de diagnóstico, la resección de los fragmentos mal consolidados debe ser medida para no provocar la inestabilidad de la rodilla, y la ampliación de techo intercondíleo puede ser una alternativa válida, para no debilitar en demasía la inserción del LCA.

BIBLIOGRAFIA

1. Berg E. E.: Pediatric tibial eminence arthroscopic cannulated screw fixation. Arthroscopy.
2. Freedman K. B. and Glasgow S. G.: Arthroscopy roofplasty, correction of han. Extension deficit following conservative treatment of a type III tibial avulsion fracture. Arthroscopy association of North America. Vol. 11 Nro. 2. 1995 p. p. 231-234.
3. Lanny L. Johnson: Arthroscopy Surgery. Extrasynovial conditions. Vol 2. Third Edition 1986. P. p 11451148. The C. V. Mosby Company.
4. Mc Ginty J. B.: Operative Arthroscopy second edition. 1997. Lippincott-Raven.
5. Meyers M. H., Mc Keever F. M.: fracture of the intercondilar eminence of the Tibia. JBJS. Am. 1970. 52. 1677/1683.
6. Rockwood and Green's: Fractures in adults. Fourth edition. 1996. Lippincott Raven.
7. Zariczny J. B.: Avulsion fracture of the tibial eminence trated by open reduction a And pinning. JBJS. Am. 1977. 59. 111-1114. 

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Tel: 02323424924
Domicilio: Gral. Belgrano 929 - Luján (B)

 

ARTROSCOPIA | VOL. 7, Nº 2 : 9-15 | 2000

ARTICULO ORIGINAL

Tratamiento artroscópico de las lesiones patelofemorales

Dr. Fernando Zapata

RESUMEN: Presentamos nuestra casuística, enfoque terapéutico y resultados de los 94 pacientes que fueron operados por patología patelofemoral en el período 1993-1998.

Consideramos importante la clasificación de nuestros pacientes en tres grupos de acuerdo a las manifestaciones clínicas, el examen semiológico, y el apoyo de los estudios complementarios, que permite definir nuestra conducta quirúrgica y considerar el pronóstico de los mismos.

Grupo 1).- Pacientes sin deseje del aparato extensor, con patología degenerativa o traumática del tejido sinovial y/u osteocondral, cuyo tratamiento está basado en la resección-abrasión para mejorar o restaurar el libre deslizamiento de la articulación patelofemoral.

Grupo 2).- Pacientes con desejes patelofemorales (proximales y/o distales) que no presentan artrosis, en los cuáles nuestra conducta es el realineamiento artroscópico único o combinado con la transposición del T.A.T.

Grupo III).- Pacientes con artrosis, con o sin desejes, en los cuáles tratamos de disminuir la hiperpresión como tratamiento paliativo o complementario.

Nuestros resultados fueron los siguientes:

- Muy buenos: 35%

- Buenos: 45%

- Regulares: 13,5%

- Malos: 6,5%

El seguimiento promedio fue de 21 meses.

 

ABSTRACT: We present our evaluation, arthroscopy treatments, and results of 94 patients Suffering from patellofemoral disorders, in the period 1995-1998.

We conclude it is very important the classification of these cases in 3 groups, according to the patology wich causes the symptomps.

Group 1) chondromalacia, and synovial patology, without dislocation.

Group 2) dislocation, without artrosis.

Group 3) artrosis whith/without dislocation.

Based owrselves on these groups, we planed the surgycal technique.

INTRODUCCION

Analizamos en forma retrospectiva la evolución de 94 pacientes que fueron operados en nuestro servicio de ortopedia y traumatología de clínica Güemes de Luján en forma artroscópica en el periodo Enero de 1993 a Diciembre de 1998 por patología patelofemoral.

En el mismo pudimos diferenciar tres grandes grupos, de acuerdo a la signosintomatología, los hallazgos de los estudios complementarios y la posterior artroscopía.

1. Pacientes sintomáticos que no presentaban desejes del aparato extensor, sin artrosis.
2. Pacientes con desejes, sin artrosis.
3. Pacientes con o sin desejes, con artrosis.

Cada grupo presenta diferentes patologías causales, cuyo conocimiento nos permite la mejor planificación de nuestra técnica quirúrgica, para corregir o mejorar la mecánica de la articulación patelofemoral afectada. 

MATERIAL Y METODO

Fueron incluidos 94 pacientes que concurrieron a la consulta con dolor de rodilla originado en el aparato extensor y que no respondieron a los tratamientos médico-kinesiológicos.

Excluimos aquellos que sí respondieron al tratamiento incruento, los casos donde la sintomatología fue secundaria a rodillas inestables por lesiones de los ligamentos cruzados y/o desejes del miembro inferior, y los pacientes que no tuvieron un seguimiento mínimo de tres meses.

La edad promedio fue de 45 años, con un rango de 13-75.

El predominio del sexo femenino sobre el masculino fue de 3/1.

 

Evaluación clínica

El examen clínico es de fundamental importancia en el diagnóstico de las lesiones patelofemorales. Debemos realizarlo en forma minuciosa y sistemática para recoger la información necesaria, que nos oriente en descubrir que patología es la responsable de la consulta.

Interrogatorio: el dolor en la región anterior de la rodilla fue el síntoma primordial que motivó la consulta de pacientes, debemos evaluar su intensidad, duración, forma de aparición, su relación con las posiciones estático-dinámicas que los desencadenan, y la referencia a la sensación de inestabilidad. El paciente nos dice que la rodilla "se le sale" o "se le va" sin poder controlarla, por desajuste de la mecánica patelofemoral.

Examen físico: observamos el eje de los miembros inferiores en posición de pie y acostado para evaluar la existencia de varo-valgo, el tono y el trofismo muscular, la presencia de derrame articular y la movilidad en forma pasiva y activa.

Finalmente realizamos las maniobras especiales, como la de aprehensión, comprensión, lateralización, medialización forzada, mediación del ángulo Q con el paciente acostado (Fig. 1).

 

Estudios complementarios

Radiología: es el estudio más frecuentemente utilizado que nos dará el apoyo para confirmar nuestra presunción diagnóstica y nos ayudará en la evaluación del seguimiento postoperatorio.

1. posición de frente: monopodal para evaluar el eje del miembro inferior (Fig. 2)
2. perfil: con rodilla en flexión de 30 grados para medir la altura de la rótula (Fig. 3), y la inclinación o la subluxación de la misma (Fig. 4)
3. axial (Merchain-Laurin: para observar la relación rótula-tróclea femoral y realizar las mediciones de los ángulos del surco y de congruencia (Fug. 5 y 6) para evaluar la magnitud de la inclinación (deseje en el plano vertical por rotación de la rótula sobre su eje) y/o la subluxación de la misma (deseje en el plano frontal).

La proyección descendente puede ser de utilidad para observar la extrarotación de la tibia y la ubicación del T. A. T (Fig. 7).

 

FIG. 1. Angulo Q 

N = 15 grados

 

FIG. 2. Frente monopodálico
N = 5 grados de valgo

 

FIG. 3. Perfil en semiflexión
Indice Insall-Salvatti
LR
N=LT=1

 

FIG. 4. Perfil estricto

1. imagen de rótula normal
2. imagen de rótula inclinada
3. imagen de rótula inclinada y subluxada

 

FIG. 5. Posición axial
de Merchant en flexión
de 45°

 

FIG. 6. Axial de Laurin
en flexión de 20°
N = líneas paralelas

 

FIG. 7. Descendente
N = T.A.T. 13 mm.
lateral

 

La tomografía axial computada, la resonancia magnética nuclear, la tomografía tridimensional, puede ser de utilidad, en el diagnóstico de patología femororotuliana, y de posibles lesiones asociadas, pero por su alto costo no las utilizamos en forma rutinaria.

 

Clasificación y patologías

La presencia o ausencia de los siguientes ítems nos permite clasificar a nuestros pacientes en tres grupos diferentes:

1. Persistencia del cuadro clínico, luego de tratamiento incruento o la recidiva del mismo.
2. Desejes proximales o distales, determinados con la medición del ángulo Q y la inclinación o Subluxación radiológica.
3. Artrosis (evidencia radiológica de la misma).

Grupo 1 (16 pacientes).

Clínica positiva, sin desejes, sin artrosis (foto 1). Se identificaron las siguientes patologías:

 

- Condromalacias primarias: (Outerbridge) 8 casos. Grado II 4casos

Grado III 4 casos

 

- Traumáticas: 3 fracturas osteocondrales.

- Inflamatorias crónicas: 3 plicas sinoviles hipertróficas.

 

1 brida cicatrizal

Que dependen exclusivamente de la alteración de la estructura del cartílago Articular o del tejido sinovial.

 

Grupo 2 (38 pacientes)

Clínica positiva, con desejes proximales, distales o mixtos, que se deben a anomalías de los estabilizadores estático-dinámicos y/o alteración de la Configuración anatómica del aparato extensor (displasias), sin artrosis. (foto 2)

Se encontraron las siguientes patologías:

• Luxación recidivante de rótula: 4 casos.
• Inclinación rotuliana: 15 casos.
• Subluxación externa: 7 casos.
• Subluxación + inclinación: 9 casos.
• Inserción anómala de T.A.T.: 3 casos.

Grupo 3 (40 pacientes)

Clínica positiva, con o sin desejes, presencia de artrosis. (foto 3)

 

Patologías:

• Artrosis primaria (sin desejes) 13 casos.
• Artrosis secundarias (con desejes) 27 casos. Pacientes que presentaron una evolución prolongada, de su sintomatología luego de fracasos de otros tratamientos, o sin diagnóstico preciso de su dolencia.

Tratamiento

Grupo 1:

- Condromalacias GII: shaving superficial, regularización de superficies de la lesión.

- Condromalacias GIII: shaving y fresado, hasta hueso subcondral sangrante.

- Fracturas osteocondrales: resección de cartílago dañado, y regularización de bordes de lesión.

- Plicas patológicas: resección completa.

- Brida cicatrizal: resección + liberación de fondo de saco.

 

Foto 1.- Grupo 1 (lesión de cartílago sin deseje).- Se realizó shaving

 

Foto 2.- Grupo 2 (deseje sin artrosis).- Se realizó realineamiento

 

Foto 3.- Grupo 3 (Presencia de artrosis).- Se realizó shaving + liberación del RE

 

 

Grupo 2:

- Luxación recidivante: Liberación del retináculo externo + plicatura del interno.

- Inclinación: Liberación del retináculo externo.

- Subluxación externa: Liberación del R. E. + Plicatura del R. I.

- Inserción anómala del T. A. T.: Liberación artroscópica del R. E. + transposición del T. A. T. a cielo abierto.

 

Grupo 3:

Artrosis primaria: lavado articular, resección del tejido Sinovial hipertrófico, y cartílago dañado. Abrasión de osteofitos y remodelación de superficies articulares.

- Artrosis secundaria: idem + liberación del retináculo externo.

 

Técnica quirúrgica

Examen semiológico artroscópico de toda la articulación y especial importancia al recorrido rotuliano en todo el momento de la flexoextensión que se debe repetir luego de cada gesto quirúrgico.

Shaving de las lesiones sinoviales y osteocondrales, para tener una visión panorámica de la mecánica patelofemoral.

La liberación del retináculo externo la realizamos con bisturí retrógrado desde el portal anterolateral, o con radiofrecuencia como lo hacemos actualmente ya que logramos cortar y coagular al mismo tiempo. La plicatura del retináculo interno la realizamos con 2 puntos en U utilizando la aguja de Reverden con hilo PDS, luego a través de los mismos incidimos la cápsula y el retináculo interno con bisturí de hoja Nro. 11 o retrógrado. El ajuste de los nudos lo realizamos con la articulación sin agua de lavado, y finalmente una prolija hemostasia con electrobisturí o radiofrecuencia.

Si es necesaria la realineación distal, optamos por la hemimedialización del tendón rotuliano de Roux-Goldthwait, o la transferencia medial del T. A. T. de Elmslie-Trillat, con fijación con tornillo tipo A_O. Postoperatorio: drenaje por 6 a 24 Hs., crioterapia, inmovilización en férula extensora por 2 semanas si se realizó realineamiento de partes blandas o calza de yeso por tres semanas si se traspuso el T. A. T. Descarga de peso inmediata con dos bastones Canadienses y plan de rehabilitación kinesiológica por 23 meses.

 

Complicaciones

Hematrosis-hematomas: 12 casos, se producen por fallas de la hemostasia o mal funcionamiento del drenaje. Retrasa la rehabilitación y puede favorecer la aparición de infección.

Derrame sinovial persistente: 8 casos, proceso inflamatorio que va más allá del mes del postoperatorio. Fueron resueltos con artrosentesis, y corticoides.

Rigidez articular: 4 casos, se realizó movilización bajo anestesia, luego del tercer mes de rehabilitación, logrando la movilidad completa en todos los casos.

Artristis séptica: 2 casos, ambos cultivaron Staphilococcus Aureus. Fueron tratados con debridamiento artrsocópico, antibiotico terapia específica con infectología y movilización inmediata con férula de movilización pasiva continua.

Infección superficial: 3 casos, supuración periorificiales de los abordajes que se resolvieron con curaciones locales y antibioticoterapia.

Osteodistrofia simpática refleja: 2 casos, tratados con calcio-disfosfonato y prolongada kinesioterapia.

Fístula sinovial: 1 caso. se resolvió con rodillera compresiva, y curaciones locales.

Ruptura de instrumental: 1 caso, por utilizar bisturi retrógrado descartable que no son de escasa resistencia.

SEGUIMIENTO Y RESULTADOS

El promedio de seguimiento fue de 21 meses con un rango de 72 casos y 3 respectivamente.

Los resultados se evaluaron de acuerdo a los siguientes items:

1. a.Test de aprehensión: maniobra positiva o negativa.
2. b.dolor: ausencia, presencia ante esfuerzo, aparición espontánea.
3. c.movilidad mejor, igual o peor al preoperatorio.

Considerando un resultado:

1. 1.muy bueno: cuando los tres items mejoraron ante la máxima exigencia.
2. 2.bueno: los tres items mejoraron ante la actividad habitual, con presencia de uno de ellos ante la exigencia, pero que no le impide realizarla.
3. 3.regular: presencia de un item ante la actividad habitual. No puede exigir la articulación.
4. 4.malo: presencia de los tres items ante actividades habituales.

Nuestros resultados:

 

Muy buenos: 35% (33 pacientes)

Buenos: 45% (42 pacientes)

Regulares: 13,5% (13 pacientes)

Malos: 6,5% (6 pacientes)

DISCUSION

Las consultas por dolor patelofemoral son frecuentes a partir de la adolescencia, con un predominio del sexo femenino de 3/1 en relación al masculino, quizás las diferencias anatómicas de la pelvis y la tendencia al genu valgo tengan insidencia en alterar la normal mecánica patelofemoral en las mujeres. Si bien un alto porcentaje de nuestros pacientes responden en forma satisfactoria al tratamiento incruento, en los restantes, la persistencia de los síntomas nos crea el desafío de buscar una solución quirúrgica, y la artroscopía es una técnica que ha demostrado ser efectiva en este tipo de patología, además de asegurarnos un resultado estético superior a las técnicas a cielo abierto.

En nuestra serie de pacientes hallamos alrededor de un 30% de lesiones originadas en articulaciones sin deseje patelofemoral, un poco mayor a autores como Larson y Rosenberg.

No coincidimos con D. Cruisman, quien atribuye únicamente a la lesión del cartílago articular como causante del dolor, ya que estructuras como los alerones rotulianos trabajando en desejes, o las plicas mediales hipertróficas (D. Patel) pueden ser los causantes del síndrome patelofemoral.

Coincidimos con autores como los Dres. Rosasco, Scaramuza, Chiappara, Taccus, Kobrinsky en que la artroscopía nos permite comprender y resolver en gran parte la patología femoro-rotuliana, ya sea como único método quirúrgico, o asociada a procedimientos a cielo abierto.

Nuestros casos con presencia de artrosis es de 40 pacientes, creemos que es una cifra muy elevada y se debe a la tardanza de la consulta o al retardo en el diagnóstico o la indicación quirúrgica.

Ante la presencia de artrosis avanzada, no debemos pretender la perfecta alineación del aparato extensor creando nosotros una incongruencia (Serodino). Solamente debemos aliviar la hiperpreSión patelofemoral.

Creemos de utilidad la clasificación de los tres grupos propuestos para ordenar las tantas patologías que desencadenan el síndrome patelofemoral, poder clasificar el tratamiento quirúrgico y tener una idea del pronóstico de la articulación afectada. En cuanto a los métodos de diagnóstico, coincidimos con todos los autores que el examen clínico sistemático es suficiente para realizarlo. El apoyo de la radiología es importante para confirmarlo y para el seguimiento postoperatorio, como el apoyo de la TAC, y RNM nos puede ayudar en mostrar la lesión causal o lesiones asociadas.

Nuestro aporte en la técnica quirúrgica es el uso de la aguja de Reverden para realizar la plicatura del retináculo interno, ya que facilita el pasaje de los hilos y nos ahorra tiempo de cirugía.

Para realizar el realineamiento distal fueron utilizadas las técnicas de Roux-Goldthwait en un paciente con cartílago fisarios abiertos y la de Elmslie-Trillat en dos casos de adultos con esqueleto maduro.

No tenemos experiencia en la osteotomía ampliada como la realiza Fulkerson y no hemos podido realizar la técnica de liberación del retináculo externo extrasinovial, quizás por no contar con el instrumental adecuado.

Ultimamente el uso de la radiofrecuencia nos ha dado satisfacciones al disminuir en forma considerable la hemartrosis postoperatoria.

Finalmente creemos que el éxito del tratamiento quirúrgico artroscópico debe ser apuntalado por una buena rehabilitación, y un trabajo conjunto de equipo paciente-médico-kinesiólogo.

CONCLUSIONES

En los pacientes del grupo 1, las lesiones traumáticas, las interferencias mecánicas de las Plicas sino-viales o de las bridas cicatrizales, y las osteocondritis de grado II han evolucionado en forma satisfac-

toria. Las recidivas se observaron en lesiones secundarias a patología degenerativa crónica y las osteocondritis grados III que afectaron una amplia superficie articular.

En los pacientes del grupo II el realineamiento del aparato extensor en ausencia de artrosis realizado por artroscopía o complementado con procedimientos a cielo abierto nos ha permitido obtener el mayor porcentaje de muy buenos y buenos resultados de nuestra serie y con escasa o nula recidiva, aunque el postoperatorio es prolongado y laborioso y las complicaciones de la cirugía son frecuentes.

En los pacientes del grupo III donde el deterioro articular por artrosis está presente, sabemos que actuamos en forma paliativa, tratando de aliviar el dolor y disminuyendo el uso de los AINES, descomprimiendo la articulación patelofemoral como exponemos en la descripción de la técnica quirúrgica, que nos ha permitido lograr en forma temporaria en algunos casos y prolongada en otros, el alivio de la sintomatología del sindrome patelofemoral, y ser conservadores en el tratamiento de la artrosis en éste sector ya que en ningún caso tuvimos que recurrir a la patelectomía como otros autores realizan.

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ARTROSCOPIA | VOL. 7, Nº 2 : 16-22 | 2000

ARTICULO ORIGINAL

Tratamiento artroscópico de las lesiones osteocondrales del astrágalo

Dr. Pablo Segura, Dr. Ricardo Santiago, Dr. Claudio H. Mingo Saluzzi

RESUMEN

Presentamos una evaluación retrospectiva de 16 lesiones osteocondrales del astrágalo tratadas en forma artroscópica según un esquema terapéutico basado en la clasificación tomográfica de Ferkel y Sgaglione (1993).

La evaluación funcional realizada en base al Score de AOFAS para tobillo y retropié muestra un puntaje de 89,6 puntos (máximo 100) con un seguimiento promedio de 54,6 meses.

ABSTRACT

A retrospective evaluation of 16 cases of osteochondral fractures of the talar dome treated arthroscopically is presented according to a protocol based in Ferkel and Sgaglione tomographic classification (1993).

The evaluation according to Ankle and Hindfoot AOFAS Score shows an score of 89,6 points (maximun 100) with a follow up of 48 months.

INTRODUCCION

Los términos lesión osteocondral del domo astragalino, fractura osteocondral, fractura transcondral, osteocondritis disecante juvenil o necrosis parcial del astrágalo, son utilizados en la bibliografía para describir la separación de un fragmento de cartílago articular, con o sin hueso subcondral, de la superficie del astrágalo.

Son lesiones relativamente poco frecuentes, representando el 0,09 % de todas las fracturas y el 1 % de las fracturas del astrágalo. Sin embargo son causa común de dolor y discapacidad persistentes en la evolución de lesiones muy asociadas a la práctica deportiva: los esguinces de tobillo. Bosien y col. encontraron un 6,75 % de lesiones osteocondrales por cada 100 entorsis de tobillo, porcentaje que según Hutchinson y col. asciende a un 77 % cuando el tilt astragalino en las radiografías con stress es de 18. o más.

Si bien desde las primeras descripciones realizadas
por Monro en 1856 y Konig en 1888 ha existido

controversia acerca de la verdadera etiología de esta entidad, el consenso actual es que la mayoría de estas lesiones están asociados a un traumatismo previo.

Durante los últimos 10 años han aparecido diversas clasificaciones, la mayor parte de ellas basadas en el sistema clásico propuesto por Berndt y Harty en 1959 que define 4 estadios: estadio I, pequeña área de compresión del hueso subcondral; estadio II, fragmento osteocondral con desprendimiento parcial; estadío III, fragmento osteocondral con desprendimiento total sin desplazamiento; y estadío IV, fragmento osteocondral desplazado.

Del mismo modo los procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de estas lesiones son múltiples y variados y entre ellos se encuentran la escisión del fragmento, la escisión y el curetaje con o sin drilling, el relleno del defecto con injerto óseo autólogo, el transplante osteocondral y la fijación interna del fragmento. Los protocolos terapéuticos tienen en cuenta la estadificación lesional según el sistema de clasificación elegido, el tamaño de la lesión o el tiempo de evolución de la misma.

Presentamos un enfoque terapéutico y la evaluación retrospectiva de 20 pacientes tratados quirúrgicamente con técnicas artroscópicas o a cielo abierto

MATERIAL Y METODO

Datos de las lesiones:

En el período Junio de 1993 - Diciembre de 1998 se trataron quirúrgicamente en el Instituto Dupuytren 48 pacientes con lesiones osteocondrales del domo astragalino de los cuales 33 correspondieron a procedimientos artroscópicos. Diecisiete pacientes carecían de adecuados estudios clínicos y/o de imágenes o no pudieron ser localizados para su evaluación por lo cual fueron excluidos del trabajo. Los 16 pacientes restantes constituyen la muestra analizada. La indicación para el tratamiento quirúrgico fue toda lesión osteocondral aguda o crónica sintomática sin respuesta al tratamiento conservador.

 

Clasificación:

La clasificación tomográfica de Ferkel y Sgaglione (1993) es simple y sencilla y se basa en un método diagnóstico accesible en casi todos los medios. Define fundamentalmente 5 estadíos,(figura 1):

Estadío I- Lesión quística, techo intacto.

Estadío IIA- Lesión quística, con comunicación al domo astragalino.

Estadío IIB- Lesión abierta de la superficie articular, con fragmento no desplazado.

Estadío III- Lesión abierta de la superficie articular, con fragmento no desplazado, con lucencia. Estadío IV Fragmento desplazado.

 

Protocolo terapéutico:

La técnica quirúrgica utilizada en cada caso se seleccionó de acuerdo al siguiente protocolo que considera el tipo de lesión según la clasificación tomo-gráfica de Ferkel y Sgaglione, el tiempo de evolución, el tamaño de la misma y el estado del cartílago articular:

# Lesiones ESTADIO I de Ferkel: por lo general CRONICAS (con halo esclerótico en la base según Rx o TAC):

- evaluación por vía artroscópica:

. con cartílago estable: perforaciones.

. con cartílago inestable: escisión, tratamiento del lecho y perforaciones. (figura 2).

 

# Lesiones ESTADIO IIA de Ferkel: por lo general CRONICAS:

- lesión pequeña (menor a 10 mm. de diámetro): escisión de fragmentos condrales, tratamiento de la base de la lesión y perforaciones por vía artroscópica.

- lesión grande (mayor a 10 mm. de diámetro): mosaicoplastía abierta. (figura 3).

 

# Lesiones ESTADIO IIB de Ferkel: pueden ser AGUDAS (sin halo esclerótico en la base) o CRONICAS.

- fragmento pequeño (menor a 10 mm. de diámetro): escisión de fragmentos condrales, tratamiento de la base de la lesión y perforaciones por vía artroscópica.

- fragmento grande (mayor a 10 mm. de diámetro): fijación interna in situ.

 

# Lesiones ESTADIO III de Ferkel: por lo general CRONICAS:

- lesión pequeña (menor a 10 mm. de diámetro): escisión de fragmentos condrales, tratamiento de la base de la lesión y perforaciones por vía artroscópica.

- lesión grande (mayor a 10 mm. de diámetro): mosaicoplastía abierta. (figura 3).

 

# Lesiones ESTADIO IV de Ferkel: pueden ser AGUDAS (sin halo esclerótico en la base) o CRONICAS.

- fragmento pequeño (menor a 10 mm. de diámetro): escisión del fragmento condral, tratamiento de la base de la lesión y perforaciones por vía artroscópica.

- fragmento grande (mayor a 10 mm. de diámetro): reducción abierta y fijación interna.

 

 

Fig. 1.: Clasificación tomográfica de Ferkel y Sgaglione

 

 

Fig. 2.: Lesiones Estadio I de Ferkel

 

Fig. 3.: Lesiones Estadio IIA y III de Ferkel

 

Técnica quirúrgica:

Utilizamos anestesia general y manguito hemostático a nivel del muslo. Empleamos los portales anterolateral y anteromedial sin tracción esquelética debido a que estos pacientes presentan un espacio articu-

lar ensanchado y las lesiones, por lo general de pequeño tamaño, son fácilmente accesibles con manipulación manual. La evaluación artroscópica de la lesión constituye el primer paso del procedimiento. La continuidad de la superficie cartilaginosa y la estabilidad del fragmento osteocondral confirmado por palpación artroscópica son condiciones esenciales para la realización del drilling. El mismo se realiza con un Kirschner de 1,0 o 1,2 mm. de diámetro hasta la visualización de sangre o glóbulos de grasa procedentes del hueso subcondral sano, no sólo en el sitio de la lesión sino también en áreas perilesionales y la tibia distal. En caso de detectarse fragmentos inestables de pequeño tamaño se realiza, previo al drilling, la escisión de los mismos y el curetaje del lecho en forma manual o con instrumental motorizado hasta hueso subcondral sangrante. No se utiliza inmovilización enyesada, comenzándose con ejercicios de movilidad activa y pasiva desde el primer día postoperatorio, apoyo parcial a las 4 semanas y apoyo total a las 6 semanas. La actividad deportiva se restringe por aproximadamente dos meses.

 

Evaluación funcional:

La evaluación funcional postoperatoria se realizó en base al score para tobillo y retropié de la American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) que asigna, para una escala con un máximo de 100 puntos, 50 puntos a la función, 40 al dolor y 10 a la alineación (tabla 1).

 

 

 

Evaluación radiológica:

Se obtuvieron radiografías postoperatorias de todos los pacientes al momento de la evaluación funcional. El resultado radiológico se consideró BUENO en el caso de unión ósea u osificación (aumento del trabeculado) completas de la lesión; REGULAR en el caso de unión ósea u osificación incompletas de la lesión; y POBRE cuando no se observaron cambios radiográficos respecto al preoperatorio.

RESULTADOS

Estado general preoperatorio:

El promedio de edad del grupo en estudio fue de 29,1 años, con un mínimo de 15 y un máximo de 58. El 75 % dedos pacientes (12/16) refirieron un antecedente traumático puntual, porcentaje que ascendió a un 100 % para las lesiones laterales (5/5) y disminuyó a un 64 % para las lesiones mediales (7/11). Encontramos un marcado predominio de las lesiones mediales (11/16: 69%) sobre las laterales (5/16: 31%).

 

Procedimientos realizados:

Se evaluaron 14 LESIONES CRONICAS discriminadas en 7 lesiones en ESTADIO I con cartílago articular deteriorado, 4 lesiones en ESTADIO IIA menores de 10 mm., y 3 lesiones en ESTADIO III menores a 10 mm.

Por otro lado se evaluaron 2 LESIONES AGUDAS, ambas correspondientes al ESTADIO IIB menores a 10 mm..

 

Resultados funcionales alejados:

El tiempo promedio de seguimiento fue de 54,6 meses, con un máximo de 93 meses y un mínimo de 14 meses.

El score AOFAS promedio obtenido fue de 89,6 puntos, con un máximo de 100 y un mínimo de 68.

1. Discriminación por mecanismo de lesión: Los pacientes con antecedente de trauma presentaron un score AOFAS de 89,9 puntos mientras que aquellos que no referían el mismo presentaron un score AOFAS de 88,5 puntos.
2. Discriminación por tipo de lesión: Para las LESIONES CRONICAS el score AOFAS fue de 88,8 puntos mientras que para las LESIONES AGUDAS fue de 95 puntos.
3. Discriminación por tiempo de seguimiento: Los PROCEDIMIENTOS DE MAS DE 50 MESES de evolución mostraron un score AOFAS de 93,1 puntos, mientras que en los PROCEDIMIENTOS DE MENOS DE 50 MESES el mismo fue de 83,7 puntos promedio.

Resultados radiológicos alejados:

Encontramos signos radiográficos de unión ósea u osificación completas en el 81 % de los pacientes evaluados (13/16). Los tres pacientes restantes (19 %) presentaron signos de curación incompleta.

El 75 % de los pacientes (12/16) presentó al examen radiológico osteofitos marginales anteriores (Impigment grado I o II). Sin embargo, sólo 2 de ellos presentaron sintomatología importante como para justificar un procedimiento artroplástico secundario.

DISCUSION

El tratamiento quirúrgico de las lesiones osteocondrales del domo astragalino plantea distintos puntos de controversia:

1) El primer punto a tener en cuenta es que NO todas las lesiones pueden tratatarse con la misma técnica. El tamaño y estabilidad del fragmento, la indemnidad o no de la superficie cartilaginosa, el tiempo de evolución y el estado del hueso subcondral circundante es variable para cada tipo de paciente. De hecho el protocolo presentado refiere cuatro opciones terapéuticas de acuerdo a las características individuales de cada lesión, con relativamente buenos resultados para cada una de ellas. La evaluación artroscópica está indicada en todos los tipos de lesión de la clasificación de Ferkel y Sgaglione ya sean agudas o crónicas siempre y cuando su tamaño sea menor a 10 milímetros de diámetro:

En las lesiones tipo I de Ferkel donde se constata artroscópicamente tanto la continuidad de la superficie cartilaginosa como la estabilidad de la lesión osteocondral, con esclerosis leve a moderada del hueso circundante utilizamos el drilling anterógrado. Los resultados de nuestra serie para dicho procedimiento fueron de 88,6 puntos promedio, sin diferencias significativas

en cuanto a grupo etano como lo mencionan Kumai y col. quienes sugieren que sería poco efectivo en pacientes de edad mediana o avanzada con escasa capacidad para la regeneración osteocartilaginosa.

En los tipos I con cartílago inestable, II, III y IV realizamos la escisión y curetaje de la lesión con posterior driiling del hueso subcondral. La penetración de los vasos sanguíneos subcondrales conduce a la formación de un coágulo de fibrina, con posterior aparición de un tejido de reparación fibrocartilaginoso sobre la superficie cruenta. Diversos estudios experimentales han demostrado que las células responsables de la nueva superficie articular fibrocartilaginosa se introducen en el coagúlo de fibrina procedentes de la médula ósea, comenzando como células mesenquimáticas indiferenciadas para luego diferenciarse en condroblastos y condrocitos. Aún cuando no existe suficiente evidencia clínica que certifique la diferencia entre la escisión simple y la escisión, curetaje y drilling, la comparación de estudios separados de cada una de las técnicas sugieren que esta última es superior, con un índice de resultados buenos a excelentes de aproximadamente un 89%. Los resultados de nuestra serie (90,3 puntos promedio en 9 casos) son compatibles con lo reportado a nivel mundial (Tabla 2).

 

 

Los procedimientos artroplásticos a cielo abierto como la mosaicolplastía o la reducción abierta y fijación interna están indicados en aquellas lesiones agudas o crónicas de gran tamaño (mayores de 10 mm.).

2.La selección del procedimiento específico para cada paciente tiene, según lo mencionado anteriormente, fundamental importancia, y es en ese sentido donde la tomografía axial computada cumple su rol fundamental permitiéndonos evaluar la condición de la lesión en forma precisa.

3.Respecto a los factores que condicionan los resultados funcionales finales, los mismos tendieron a ser mejores en pacientes con antecedente de trauma y en lesiones agudas. Esto podría ser debido al hecho de que, cuando no existe historia de trauma previo, la sintomatología por lo general es de mayor tiempo de evolución con una situación poco favorable para la remodelación condral debido a los cambios escleróticos circundantes y a la consiguiente avascularidad regional.

Por otra parte no encontramos deterioro funcional importante de aquellos procedimientos de más de 4 años de evolución ni diferencias significativas entre aquellos realizados a cielo abierto o por vía artroscópica.

4.Si bien los resultados radiológicos alejados demuestran un elevado índice de curación (81%), ciertos signos degenerativos de carácter leve a moderado son esperables en la evolución a largo plazo: el 75 % de los pacientes de nuestra serie presentó osteofitos marginales anteriores compatibles con un impigment grado I o II. Sin embargo sólo un pequeño porcentaje de los mismos presentó sintomatología importante como para justificar un segundo procedimiento quirúrgico de carácter artroplástico.

CONCLUSIONES

El tratamiento quirúrgico de las lesiones osteocondrales del astrágalo exige una correcta selección de la técnica en base a las características individuales de cada lesión: tamaño y estabilidad del fragmento, indemnidad o no de la superficie cartilaginosa, tiempo de evolución y estado del hueso subcondral circundante.

La tomografía axial computada es un método diagnóstico de gran valor para la adecuada selección del procedimiento.

El tratamiento artroscópico indicado para todas aquellas lesiones de pequeño tamaño (menores a 10 mm. de diámetro) permite obtener resultados satisfactorios que se mantienen constantes en la evolución alejada.

Los resultados funcionales alejados tienden a ser mejores en pacientes con lesiones agudas o antecedente de trauma previo.

Los cambios radiológicos degenerativos son esperables a largo plazo aún cuando, por lo general, no tienen correlación clínica significativa.

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Nota: Este trabajo muestra la experiencia del Instituto Dupuytren en el tratamiento artroscópico de las lesiones osteocondrales del astrágalo, con la participación del Equipo de Pierna, Tobillo y Pie (Dr. Daniel Niño Gomez, Dr. Alberto Macklin Vadell, Dr. Fernando Rodriguez Castells) en el protocolo terapéutico y seguimiento postoperatorio y del Equipo de Rodilla (Dr. Claudio H. Mingo Saluzzi, Dr. Ricardo Santiago) cuyos cirujanos artroscopistas intervinieron quirúrgicamente todos los pacientes.

 

Instituto Dupuytren
Av. Belgrano 3402 (1425). Buenos Aires. Argentina.

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ARTROSCOPIA | VOL. 7, Nº 2 : 23-27 | 2000

ARTICULO ORIGINAL

Consideraciones técnicas en la reconstrucción del LCA

Dres. Esteban Berón, Jorge Ramos, Hugo Senes

RESUMEN:

En el presente trabajo se vierten conceptos seleccionados de la revisión bibliográfica de la ultima década y los resultados de nuestra labor y su autocrítica. Es un llamado de atención al artroscopista en formación, sobre aquellas consideraciones técnicas que de no ser tenidas en cuenta llevan al fracaso en la reconstrucción del LCA.

ABSTRACT:

This comunication is a bibliographical review about the reconstruction of ACL, in the last 10 years. Our results are reconsidered and we tray to explain the failure of the procedure.

 

INTRODUCCION

El restablecimiento de la estabilidad y la prevención de un daño mayor en la rodilla, son los objetivos primarios en la reconstrucción del LCA.

El conocimiento de la anatomía artroscópica evolucionó en técnicas quirúrgicas más precisas y menos cruentas, acortando el tiempo de internación, rehabilitación y reinserción, convirtiendo a la reconstrucción del LCA con asistencia artroscópica en una práctica consensuada por el ortopedista general y el paciente.

El éxito del procedimiento resulta de la sumatoria de factores inherentes al paciente, al cirujano y a la técnica aplicada. Tan importante es el método, como la correcta selección del paciente y el diagnóstico de lesiones asociadas.

A sabiendas que el resultado más optimista nunca alcanzará la biomecánica del LCA sano, así como la participación activa y responsable que se requiere del enfermo para alcanzar el mejor resultado, el ortopedista debiera jerarquizar la relación médico -paciente. El desarrollo técnico - instrumental explosivo en la última década ofrece múltiples alternativas que muchas veces distraen la atención del artroscopista en formación por sobre aspectos básicos en la reconstrucción del LCA.

 

Posición de los túneles

Durante casi cuatro décadas los resultados de las publicaciones introdujeron modificaciones a conceptos previos apareciendo otros tales como el de isometría.

Por definición, isometría significa igual longitud entre dos puntos. Aplicada a la reconstruccion del LCA es un concepto biomecánico. La isometría se constituye entonces en la propiedad, del injerto, de mantener constante su longitud y tensión durante el mayor rango de movimiento posible determinado por los puntos de fijación (puntos isométricos).

Si el injerto no es posicionado cerca de estos puntos se verá sometido a mayor carga tensional con posible daño y/o pérdida del rango de movilidad.

En conocimiento de la anatomía del LCA, y que el mismo no es una estructura estrictamente isométrica, tampoco es posible la reconstrucción de un LCA isométrico, aceptándose una variación de 2 a 3 mm. en todo el rango de movimiento (27).

La isometría se verá más afectada por la posición del túnel femoral que por el tibial.

El labrado de un túnel femoral por delante del punto isométrico hace que el injerto se alargue en flexión. Si el túnel femoral es anterior, generará inestabilidad, y si es lateral provocará fricción con la probable ruptura del injerto (1).

El correcto posicionamiento del túnel tibial evolucionó desde el borde anterior del platillo tibial hasta aceptarse como referencia 2 a 3 mm por detrás del centro del LCA original. Un túnel tibial por delante de este punto puede producir impignement: un túnel tibial por detrás de este punto produce laxitud en extensión (1, 15, 16, 19).

Goble y col. (15) dividieron el posicionamiento del túnel tibial en diferentes grados acorde a su relación con el punto isométrico ideal y compararon sus 30 fracasos con 30 éxitos al azar, concluyendo que cuanto más anterior fuera su ubicación, mayor será el número de fracasos.

Definir una localización reproducible de los puntos isométricos significó el desarrollo de diferentes técnicas y su instrumental para tal logro. La asistencia artroscópica permite una precisa determinación de estos puntos poniendo a prueba la pericia del artroscopista, su familiarización con el instrumental y el conocimiento de las referencias anatómicas.

 

Selección del injerto

Diferentes circunstancias determinaron la necesidad de hallar injertos alternativos; algunos de estos mejoraron el status previo, otros cayeron en desuso. En el grupo de los autoinjertos, el semitendinoso triple, la combinación semitendinoso/ recto interno y el hueso/ tendón/ hueso disputan la primacía, cada uno con ventajas y desventajas. (ver cuadro 1). Miller y col. (18) midieron la longitud promedio de los ligamentos cruzados anterior y posterior normales, obteniendo valores de 23,56 mm y 30,72 mm respectivamente; comparados con tendón patelar promedio (43,33mm), concluyen que el injerto HTH tiene una longitud adecuada para la reconstrucción de los dos primeros.

Con respecto a los aloinjertos, la disminución de la

fortaleza provocada por las radiaciones gamma, la incidencia de sinovitis por óxido de etileno y la posibilidad de transmisión de enfermedades hicieron que la tendencia actual sean los frescos y congelados.

Todos los injertos mencionados, están además sujetos a variables tales como el tamaño del injerto, su número de fibras por área de sección y la indemnidad al final del procedimiento.

 

Fijación del injerto

Se considera buena fijación aquella que previene cambios en la posición durante el período de incorporación del injerto (21).

Los métodos de fijación han sido quizás quienes más alternativas ofrecieron.

La ausencia de extremos óseos en el STT y en el ST RI ocasionó la aparición de un sinnúmero de variantes para su fijación. Algunas de las más relevantes fueron el endobutton extra túnel femoral propuesto por Rosemberg y la complementación con "hueso interferencial" de Barber; el tornillo interferencial hasta la aparición de la técnica de cross pin ideada por Howell.

Los tornillos interferenciales, tipo AO o tipo Kurosaka (de Titanio o reabsorbible) constituyen un método seguro en el postquirúrgico inmediato, pero requieren de cuidados extras durante su colocación para no dañar el injerto ni movilizar los tacos (empujarlo o expulsarlo).

Nebelung y col. (22) realizaron un seguimiento de más de 3 años de sus pacientes operados con la técnica de endobutton, encontrando que más del 70% presentaba un aumento del diámetro del túnel femoral mayor de 2 mm y que sólo el 40% de los túneles tibiales alcanzaba este valor. Concluyen por tanto que es el túnel femoral quien más sufre la fuerza y el movimiento de las rodillas mientras que la incorporación dentro del túnel dista del ideal.

Su evolución alejada evaluada con IKDC mostró un 66% de pacientes normales o cerca de la normal y en la evaluación con KT1000 sólo alcanzó el 55%. Esto constituyó, quizás, el punto de inflexión hacia la tendencia actual de fijar los injertos dentro del túnel con tornillos o tacos óseos para evitar el "efecto limpiaparabrisas".

 

  

Plástica del intercóndilo

Existe una variedad de configuraciones anatómicas normales del intercóndilo, de las cuales resultan de interés las estenóticas, éstas pueden ser congénitas o secundarias.

En un notch normal, el espacio libre de ligamentos es pequeño, el cual se verá afectado en menos en la inestabilidad crónica.

La configuración anatómica del intercóndilo generará entonces un conflicto centímetro/contenido entre el notch y el tamaño del injerto.

La lesión postquirúrgica del injerto puede ser el resultado de una inadecuada plástica del intercóndilo. Odenstein y Guillquist (14) encontraron en mediciones radiográficas, variaciones desde 21 +- 3 mm en una rodilla normal hasta 15+- 3 mm en inestabilidades crónicas.

Calcular un "índice de estrechez" (ver foto 1), según Souryal y col. (25), ha resultado más preciso que intentar definir una medida estándard del intercóndilo dada la variabilidad anatómica del fémur distal, la magnificación y la proyección radiográfica, permitiéndoles determinar un índice límite de 0.20 por debajo del cual aumenta la predisposición a lesionar el injerto.

No menos importante resulta la observación del genu recurvatum del paciente en cuestión, el cual, de ser significativo generará impingement.

 

Tensión del injerto

Una tensión adecuada es aquella capaz de suprimir un signo Lachman conservando un rango de movilidad completo.

La tensión excesiva puede someter el injerto a una abrasión mayor y probablemente afecte su revascularización.

La tensión aplicada al injerto durante su fijación será también afectada por la posición o grado de flexión de la rodilla en dicho momento.

La tensión en extensión aumentará si el injerto es fijado en 30 grados de flexión dado que éste es el ángulo de mayor traslación en la rodilla sana.

 

 

COMENTARIO DE LOS AUTORES

Cumplimentar los puntos requeridos por la técnica podría considerarse un resultado satisfactorio para el ortopedista, pero tal vez no se vea reflejado en la satisfacción de las expectativas del paciente.

Los tests de Lysholm e IKDC incorporan criterios amplios, tanto subjetivos como objetivos a la evaluación de la reconstrucción del LCA, mientras el KT1000 podría considerarse el más objetivo.

Basados en esto, distintos autores (Tabla 1 ) mostraron un seguimiento a largo plazo de sus reconstrucciones con HTH, encontrando una variación del KT1000 menor de 3 mm en casi el 80% de los pacientes y evaluación subjetiva de bienestar y porcentaje de éxito del orden del 95% (21).

Comparando estos resultados con cualquier técnica que utiliza STT o ST RI, observamos que la única que hoy compite en el corto plazo con HTH es la técnica de cross pin de Howell y con valores reproductibles similares (2, 4, 8, 22).

Concluimos que cualquier técnica que utilice Harmstring será menos mórbida pero tendrá su punto débil en la fijación tibial y, como en la técnica de Cross Pin, un mayor tiempo para su incorporación en el túnel.

Consideramos que a pesar de sutiles variaciones y de su morbilidad, la técnica ideada por Clancy constituye aún el Gold Standard en la reconstrucción del LCA.

 

 

 

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Hospital Británico de Buenos Aires

 

ARTROSCOPIA | VOL. 7, Nº 2 : 28-32 | 2000

ARTICULO ORIGINAL

Capsulitis Adhesiva

Dr. Daniel Slullitel, Dr. Miguel Slullitel, Dr. Adrián Blasco, Dr. Gabriel Periotti, Dr. Vladimir Yucra y Dr. Gabriel Cagliero.

RESUMEN:

Se difene la Capsulitis Adhesiva como una patología independiente y que no confundirse como una etapa final de otras patologías.

ABSTRACT:

Adhesive capsulitis is an enity itself if should not be considered as the end stage of other pathologies.

INTRODUCCION

Numerosos han sido los autores que trataron de definir esta patología del hombro, ninguno de ellos logró establecer una definición que englobe todo el cuadro clínico. Es por esta razón que nos remitimos y mencionamos algunas de ellas, tratando de ser lo más concreto posibles. Rockwood (15) lo definió como una pérdida de la movilidad progresiva del hombro del treinta por ciento en la rotación externa, abducción menor a 120a y elevación anterior menor a 130a, y una limitación de la rotación interna variable. En tanto Lloyd Roberts (6) lo definió como una disminución del 50% de la rotación externa, acompañada de dolor de tres meses de evolución. Estas definiciones y otras tratan de resumir el síndrome conocido como "hombro congelado".

La gran divergencia entre éstas y otras definiciones que existen, nos hacen dar cuenta que existe un gran terreno gris en la literatura para definir este cuadro. Por nuestra parte, queremos agregar que también existen cuadros con restricciones mínimas de la rotación y que son hombros congelados en potencia a los que debemos estar muy atentos para no errar el diagnóstico. Sin embargo, para evitar errores, lo más importante es, considerar a la capsulitis adhesiva como una entidad independiente y no confundirla como una etapa final de otras patologías. Se supone que la patogénesis del hombro congelado es el engrosamiento capsular acompañado por un proceso inflamatorio proliferativo de la sinovial, estarían relacionados según Macnab (7) a causas autoinmunes. Algunos autores como Scott y Hannifi (16) probaron la existencia de citoquinas específicas como la TGF B y la TNF.

También se han encontrado niveles elevados de proteína C reactiva y un aumento de la incidencia del antígeno de histocompatibilidad hla b 27. En lo que queremos puntualizar que una vez disparado esta cascada de acontecimientos, la patología en si se independiza de los factores predisponentes, debiendo ser tratada por sí misma sin importar los detonantes de ella.

Los factores predisponentes son:

1. inmovilización prolongada
2. diabetes mellitus: la incidencia de hombro congelado es de diez por ciento al veinte, siendo aún mayor en diabéticos tipo 1 ó insulino-dependientes.
3. Desórdenes intratorácicos (TBC). enfisema, bronquitis crónica, carcinoma broncogénico).
4. Desórdenes de personalidad: Coventry usa el término "personalidad periartrítica" y lo describe como un componente del hombro congelado. El ha observado que algunos pacientes tienen una constitución emocional particular para tolerar el dolor. Tyber ha reportado cincuenta y cinco pacientes psiquiátricos con síndrome de hombro doloroso que tuvieron buena respuesta al tratamiento con litio y amitriptilina
5. Hipertiroidismo
6. Trastornos del manguito rotador

Debemos diferenciar claramente no obstante el hombro congelado primario o sea con su etiopatogenia, factores predisponentes y clínica con el secundario. Es distinto una ruptura parcial del manguito rotador que desencadena una capsulitis adhesiva, que una ruptura masiva de éste, la cual hace perder la movilidad al hombro por un factor mecánico. Este es un hombro con características propias y tratamiento claramente distinto, ya que debemos reparar la causa mecánica para curar la enfermedad.

MATERIAL Y METODO

Nuestra experiencia reside en el tratamiento de 14 pacientes evaluados durante un período de un año. Tuvimos 8 pacientes varones y 6 mujeres; del total 6 fueron diabéticos insulinodependientes, 3 de origen idiopático y 5 postquirúrgicos, de los cuales, 3 fueron post radiofrecuencia, un hombro congelado mal diagnosticado, y uno post acromioectomía, diabético.

La edad promedio fue de 55 años, mínimo 35 y máximo 75 años. Su clínica es de comienzo lento caracterizado por ser difuso que cede parcialmente con analgésicos comunes durante la primera etapa. Se reconocen tres etapas o fases:

Fase "A": caracterizada por dolor difuso, noc- turno, no permite al paciente acostarse del lado afectado. Esta fase tiene una duración de semanas hasta nueve meses. Este constituye un síndrome de pseudofricción acromial por contractura de la cápsula inferior que haremos mucho hincapié a la hora de diferenciarlo del verdadero.

Fase `B": la rigidez progresa, incapacidad notoria para realizar las tareas habituales, pérdida de la rotación externa y abducción.

Fase "C": en este período la recuperación espontánea, se menciona en la literatura casos de recuperación espontánea luego de la fase B. Algunos autores como Lloyd Roberts (6) hablan de un 33% que no logran la recuperación en los dieciocho meses. Reevs menciona que un sesenta por ciento de los hombros que se recuperan en forma espontánea permanecen con alguna dificultad en la movilidad. A todos los pacientes se les realizó un examen físico exhaustivo en donde se evaluó el rango de movilidad pasiva pre y post operatorio, donde se consideró la flexión anterior en el rango escapular, la rotación externa en 0° de abducción, la rotación interna en 90° de abducción, tanto en el hombro afectado

como en el contralateral.

Como métodos diagnósticos de apoyo, utilizamos la Rx para descartar groseras patologías como artrosis glenohumeral o ascensos por ruptura masiva del manguito rotador.

La ecografía es un método que por presentar numerosas variantes según el que las interpreta y el equipo no nos brinda confianza diagnóstica.

En nuestra experiencia, la RNM con gadolinio es un excelente método para el diagnóstico de capsulitis adhesiva; permite apreciar la proliferación de la sinovial alrededor del tendón del bíceps y del supraespinoso permite ver proliferaciones sinoviales mínimas (Foto 1) nos permite ver el grado de retracción de la cápsula articular, además de las lesiones en el manguito rotador. No obstante, debemos ser cautos al evaluar la magnitud del hallazgo, (ejemplo: ruptura parcial del manguito rotador) con el cuadro clínico del paciente ya que si es marcadamente discrepante, podemos confundir una patología degenerativa sintomática con una causa predisponente o con una patología mecánica capaz de constituir por sí sola un hombro congelado.

 

Diagnóstico diferencial:

Es importante no confundir el verdadero síndrome de fricción acromial con o sin ruptura del manguito rotador ya que la sintomatología de dolor tanto nocturno como a la elevación es igual en ambos, no obstante en la capsulitis adhesivo el dolor encontrado e es marcadamente y desproporcionadamente elevado ala magnitud de los hallazgos tanto del examen físico como de la resonancia magnética. La causa del dolor nocturno de la capsulitis adhesiva es un acortamiento del intervalo de los rotadores y la cápsula inferior que genera un pseudo síndrome de fricción acromial por ascenso de la cabeza humeral.

 

Foto 1. Proliferación Sinovial en Cápsula Posterior

 

Insistimos en no considerar una pequeña ruptura del manguito rotador, como causal del cuadro ya que nos puede llevar a un intento de reparación y acromioplastía, que en el marco de esta patología puede llevar a serias complicaciones quirúrgicas.

En nuestros casos optamos, una vez hecho los diagnósticos diferenciales, por comenzar con un tratamiento conservador con un protocolo de movilización que consiste en tres fases o etapas con una duración total de tres meses, pudiendo extenderse a seis meses. Todos los pacientes comenzaron con este protocolo; aquellos que no mostraron mejoría en los primeros tres meses pasaron a una segunda fase que fue la resolución quirúrgica.

 

Técnica Quirúrgica

Bajo anestesia general con el paciente en decúbito lateral, realizamos movilización con mucha suavidad buscando liberar las rotaciones externas e internas primero con el brazo pegado al cuerpo, luego liberar el receso inferior con elevación del brazo, nuevamente pero ya en elevación destrabamos las rotaciones tanto externa como interna para terminar con la cápsula posterior efectuando aducción del hombro. Pasamos a la artroscopia realizándose una capsulotomía selectiva según la movilidad. residual, o sea si la restricción es fundamentalmente en rotación interna se libera la cápsula posterior a básket, si fuera limitación en rotación externa se reseca la cápsula anterior. Ponemos especial énfasis en la liberación del intervalo de rotadores y sobre todo en hacer un extenso debridamiento subacromial para lograr un buen plano de deslizamiento solo efectuamos una acromioplastía en el caso con trastornos acromiales si así lo requieren. En casos con acentuada restricción del la movilidad puede ser que la cápsula posterior este rígida dificultando notoriamente la posibilidad de acceso a la articulación en esos casos hemos utilizado portales anteriores de acceso e incluso con la asistencia de intensificador de imágenes (Foto 2), debemos aclarar que la visual es muchas veces dificultosa por la intensa sinovitis y el espacio capsular muy reducido.

Luego de la cirugía a los pacientes se les sujeta el brazo en 90$ de abducción y rotación externa a la cama realizándose movilización continua inmediata entre rotación interna y externa de hombro. Se insistió en la movilidad pasiva; luego de externado el paciente tuvo sesiones en doble turno. En ningún caso se recurrió al movilizador mecánico (CPM).

 

Foto 2. Asistencia de Intensificador de Imágenes para Portal Anteriror.

 

RESULTADOS

De los 14 pacientes a los que se les realizó este último procedimiento solo uno recidivó, y fue necesario una movilización más a cielo cerrado bajo anestesia. Cabe aclarar que era diabético.

Rango de movilidad pre y post operatorio (Cuadro 1):

 

Hicimos solo estas mediciones de movilidad a fin de evitar confusiones ya que las distintas maneras de tomar la rotación externa a veces generan dudas, por ejemplo rotación externa en elevación de 90$, sin tener en cuenta la flexión anterior o extensión de hombro. El promedio de mejoría es significativo estadísticamente, logrando de la cirugía una mejoría adicional del 15% adicional de movilidad con kinesiología. En general, todos nuestros pacientes volvieron a su actividad normal pero lo que menos se pudo recuperar fue la rotación interna. Hubo un paciente que tuvo que ser remanipulado, diabético de larga data y que quedó con secuelas residuales importantes, y otro que recidivó su cuadro 6 meses después pero mejoró con kinesiología.

 

Foto 3. Rigidez de rotación Interna post-quirúrgica

DISCUSION

Queremos puntualizar en este reporte que es importante el diagnóstico diferencial entre el síndrome de fricción acromial real y el pseudo síndrome ocasionado por la capsulitis adhesiva operar una capsulitis adhesiva confundiéndola con una ruptura parcial del manguito rotador que ocasiona un síndrome real de fricción lleva a complicaciones severas postoperatorias (Foto 3). Secundariamente, decimos que los factores predisponentes al hombro congelado pierden importancia al desencadenarse la cascada de acontecimientos que desencadena este síndrome. Es sin embargo éste lo que se debe tratar, dejando de lado los factores que lo desencadenaron, que ya dejan de tener importancia en el cuadro. En el hombro congelado secundario, estos si deben ser corregidos inmediatamente por ser estos lo que desencadenan y perpetúan la sintomatología.

Con respecto al tratamiento, debe ser conservador de entrada, constando de infiltraciones, movilización suave, autoasistida y con ayuda kinesiológica que no exacerbe el dolor.

Con respecto al tratamiento quirúrgico, nosotros realizamos lo mismo que Harrym y col, o sea manipulación suave asistida seguida por artroscopia. Existen otros autores Barclay (1), Ogilvie Harris

 

Foto 4. Post-liberación Artroscópica, gran hematoma post-quirurgico.

 

(11) que efectúan la capsulotomía artroscópica de entrada sin manipulación con buenos resultados postoperatorio, es imposible dirimir con las estadísticas actuales cual de estos abordajes es el mejor, de cualquier manera los resultados son similares.

Existe si una tendencia cierta a encontrar mejores resultados que frente a la manipulación aislada, y probablemente mejor en cuanto a la tasa de complicaciones en especial en pacientes osteopénicos. Otros métodos como la distensión hidráulica (17), no creemos que sean de utilidad

CONCLUSION

La capsulitis adhesiva debe ser interpretada como una enfermedad independiente y no como una etapa final de otras patologías del hombro; porque tiene su clínica, sus fases de reconocimiento, su etiopatogenia.

Resaltar el valor del diagnóstico precoz y su terapia correspondiente mejoran el pronóstico.

La manipulación con suaves ejercicios autoasistidos pre y post operatorios tiene suma importancia en la recuperación.

El tratamiento artroscópico consiste en una capsulotomía selectiva con un adecuado debridamiento subacromial considerando este aspecto fundamental para ganar movilidad del hombro. La acromioplastía solo se indica de existir la patología acromial correspondiente.

Es necesario informar al paciente que se puede lograr una recuperación funcional completa sin llegar a la movilidad completa (Foto 4).

 

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Instituto de Ortopedia y Trauma "Dr. Jaime Slulitel" 

Pueyrredón 1033, 2000 Rosario

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Artroscopía de la primera articulación metatarsofalángica

Dres. Pablo Carrilero, Daniel Pereyra, Javier Rodriguez, Javier Mastropiero

RESUMEN:

El procedimiento artroscópico en la P articulación metatarsofalángica es un método a tener en cuenta en metatarsofalanges persistentes, se manifiesta como una práctica sencilla y de baja morbilidad.

ABSTRACT:

The arthroscopic procedure in the first methatarsal joint is a simple technique with low morbility, in the persistent pain of the joint. 

INTRODUCCION

En el pasado la artroscopía de la primera articulación metatarsofalángica era considerada un procedimiento básicamente experimental. Sin embargo en los últimos años con el advedimiento del instrumental artroscópico para pequeñas articulaciones, dicha técnica presenta importantes aplicaciones tanto diagnósticas como terapéuticas (3, 8, 11).

Watanabe fue el primero en describir este procedimiento en el año 1972, publicando en 1986 sus resultados clínicos. (6)

Barlett en 1988 describe el debridamiento artroscópico en la osteocondritis disecante de dicha articulación. (1)

Declerq en 1994 utilizó este procedimiento para el tratamiento de la hemocromatosis (4).

Sin embargo es Ferkel quien descubrió la casuística más importante hasta la fecha con minuciosos detalles técnicos sobre esta cirugía, obteniendo un 83% de excelentes y buenos resultados. (7,9)

El objetivo de este trabajo es presentar la técnica que hemos comenzado a realizar en el servicio de ortopedia y traumatología del Hospital de Clínicas "José de San Martín".

 

Indicaciones

Las indicaciones incluyen las artroscopías diagnósticas por dolor persistente, inflamación crónica, bloqueos o rigidez articular refractarias al tratamiento incruento.

Las indicaciones terapéuticas comprenden el debridamiento de áreas de condromalacia, osteofitosis (principalmente dorsales), lisis y liberación de la artrofibrosis (12), sinovectomía (2,4) (sinovitis inespecificas, gota, sinovitis vellosonodular, hemocromatosis, etc), remoción de osteofitos, quelectomías (15), y cuerpos extraños (10, 16), resección de sesamoideo bipartito (13), osteocondritis disecante (1,5), y artrodesis (14).

Contraindicaciones

Las contraindicaciones absolutas incluyen las infecciones de partes blandas, el edema severo, y las alteraciones vasculares periféricas avanzadas.

 

Técnica quirúrgica

 

1.Preparación:

Colocamos al paciente en decubito dorsal, y utilizamos anestesia geeneral o bloqueo raquídeo. No usamos la anestesia local ya que no nos permite una adecuada relajación muscular, además de ser menos confortable para el paciente.

Asimismo realizamos de rutina la isquemia con manguito previa expresión del miembro.

 

2.Instrumentación:

El empleo de instrumental pequeño es esencial para realizar la cirugía.

Utilizamos una óptica de 2.7 mm. de 30° de angulación, y las puntas de "shaver" son de 2.0 mm.

Es de gran ayuda realizar tracción axial del hallux para favorecer la distensión de la articulación.

Para tal efecto utilizamos una "trampa china para dedos", con la cual realizamos tracción manual, lo que nos permite variar la posición de la articulación, y así facilitar la introducción y el manejo del instrumental.

 

3. Vías de abordaje:

Previo a realizar los portales, la articulación se distiende con aproximadamente 5 ml de solución fisiológica.

Al igual que en otras articulaciones es de fundamental importancia dibujar los reparos anatómicos antes de comenzar el procedimiento.

El principal reparo es el tendón extensor hallucis longus, a partir del cual se ubican los portales dorsales (dorsolateral y dorsomedial). Otro reparo de importancia es la línea articular metatarsofalángica, que se pone de manifiesto como un surco al realizar la tracción del hallux. Esquema 1 y 2

Las principales estructuras vasculonerviosas de la región son:

el nervio peróneo superficial que transcurre a 10 mm a medial del tendón extensor, muy próximo al medio safeno, mientras que a lateral de dicho tendón, se ubica el nervio peróneo profundo.

Las arterias digitales dorsales y sus venas acompañan el recorrido de los nervios mencionados.

Los tres portales utilizados son:

 

a) Portal dorsomedial, ubicado inmediatamente a medial del tendón extensor de hallux.

b) Portal dorsolateral, ubicado a lateral del tendón extensor del hallux.

c) Portal medial, que se localiza en la cara medial de la articulación, teniendo como reparo el área de transición de la piel plantar-dorsal.

 

 

Esquema 1 y 2: Principales estructuras vasculonerviosas.

 

Foto 1 y 2: Portales dorsomedial y dorsolateral.

 

Foto 3 y 4: Hallux rigidus.

 

Esquema 2 y 3.: Area de estudio

 

4) Examen artroscópico normal:

Se inicide la piel con hoja de bisturí 11 y luego se divulsiona el tejido celular para evitar lesiones neurovasculares. La cápsula articular es perforada mediante el obturador romo con su respectiva camisa. Primeramente realizamos el portal dorsolateral, dado que tiene menor riesgo vascular ya que las estructuras vasculonerviosas son más plantares con respecto al ligamento metatarsiano.

Después de un prolijo debridamiento y mediante un examen sistemático secuencia) es posible identificar 13 áreas a explorar.

1. gotera lateral de la cabeza del primer metatarsiano.
2. región lateral de la cabeza del primer metatarsiano.
3. porción central de la cabeza del primer metatarsiano.
4. porción medial de la cabeza del primer metatarsiano.
5. gotera medial.
6. reflejo de la cápsula medial.
7. área desnuda central.
8. reflejo de la cápsula láteral.
9. porción medial de la falange proximal.
10. porción central de la falange proximal.
11. porción lateral de la falange proximal.
12. Sesamoideo medial.
13. Sesamoideo medial.

El ingreso de la óptica a través del portal medial es aconsejable realizarlo con una angulación de 70° con respecto de la línea articular de distal a proximal.

 

Las áreas de la región plantar y los sesamoideos son mejor evaluados desde el portal medial, siendo imposible observarlos totalmente desde los portales dorsales.

Otras áreas de evaluación a través del portal medial son:

Cápsula plantar posterior.

Porción central de la cabeza del 1° metatarsiano. Estructuras capsulares dorsales.

Estructuras capsulares plantares.

La transiluminación colabora en la ubicación de las estructuras vasculares como así también de la orientación del instrumental.

 

Casuística:

Hemos realizado 11 artroscopías de la primera articulación metatarsofalángica a 7 pacientes, 94 casos bilaterales) 5 de sexo femenino y 2 de sexo masculino, con edades de 53 a 77 años y una media de 68 años. Todos pacientes presentaban dolor crónico (mayor a 6 meses de evolución) que no mejoró con tratamiento ortopédico y kinesiológico.

Las causas de la cirugía fueron debidas a: 7 casos correspondieron a hallux rigidus, 3 casos a sinovitis y 1 caso de fractura osteocondral de la base de la primera falange del hallux. La duración del procedimiento osciló entre los 30 a 90 minutos.

En los cuatro pacientes (tres casos bilaterales) con hallux rigidus sin alteración del eje metatarsofalángico realizamos la resección del osteofito dorsal de la cabeza del primer metatarsiano y el debridamiento de las lesiones osteocondrales de ambas superficies articulares, hasta obtener una flexión dorsal de aproximadamente 70⁰. (En las fotos 1 y 2 observamos el pinzamiento articular en un hallux rigidus con artrosis y el aumento del espacio durante el debridamiento osteocondrai).

Los dos pacientes con sinovitis presentaron importante inflamación localizada en la región dorsomedial de la articulación, con limitación dolorosa de la flexo-extensión activa y pasiva. La etiología en uno de los casos correspondió a sinovitis por deposito de cristales de ácido úrico, mientras que en el otro caso (compromiso bilateral), la anatomía patológica fue informada como ssinovitis inespecífica.

Con respecto al caso del paciente con una fractura osteocondral, realizamos la remoción del fragmento y técnicas de estimulación mesenquimatosa como son la abrasión, y las perforaciones del lecho de la lesión.

 

Complicaciones:

Las complicaciones más frecuentes reportadas en la literatura son las neurológicas (49% en la serie de Ferkel), involucrando al nervio peróneo superficial (56%), nervio sural (24%) y nervio safeno (20%). También se ha descrito lesiones vasculares (paquetes vasculares colaterales), principalmente con los portales anterocentral y central. asimismo se han observado casos de distrofia simpática refleja, flebitis, hematomas e infecciones.

Nuestra casuística coincide con las publicaciones existentes. Las complicaciones observadas fueron las siguientes:

1 caso de fibrilación ventricular que obligó a interrumpir el procedimiento. El paciente con diagnóstico de hallux rigidus unilateral evolucionó satisfactoriamente, con ausencia de dolor a pesar e haber realizado un procedimiento quirúrgico incompleto.

1 caso de rotura intraarticular de la punta de shaver 2.0 mm, el que fue retirado practicando posteriormente una cuidadosa limpieza intraarticular.

1 caso de un importante hematoma en el hallux por lesión con el instrumental de una vena del paquete colateral medial, que resolvió espontáneamente a la semana de la cirugía. Estas últimas dos complicaciones se presentaron en el mismo paciente (caso 2). 3 casos de hipoestesia en el territorio del nervio peróneo superficial y 2 casos de hipoestesia en el territorio del nervio peróneo profundo. Todos estos casos se presentaron en el postoperatorio inmediato y resolvieron espontáneamente.

No hemos tenido casos de distrofia simpática refleja, flebitis, o infecciones.

CONCLUSION

En nuestra corta experiencia hemos encontrado a la cirugía artroscópica de la primera articulación metatarsofalángica como una alternativa a la cirugía a cielo abierto. La técnica artroscópica no difieren complejidad a la de las grandes articulaciones a excepción de que nos obliga a familiarizarnos en el empleo del instrumental para las pequeñas articulaciones. Si bien las diferencias con la técnica a cielo abierto solo puede ser determinada mediante un estudio randomizado a doble ciego, si podemos afirmar ventajas del procedimiento artroscópico como una técnica mínimamente invasiva con baja morbilidad quirúrgica, la excelente visualización intraarticular, la disminución del tiempo de hospitalización por ser un procedimiento ambulatorio, además de los mejores resultados cosméticos.

 

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Servicio de Ortopedia del Hospital de Clínicas 

"José de San Martín"

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Reconstrucción artroscópica de L.C.A. (Tendón Rotuliano vs. Isquiotibiales)

Dres. Larrain M. V, Botto G, Montenegro H, Mauas D, Collazo C.

RESUMEN:

Numerosas son las técnicas posibles en el tratamiento de la inestabilidad anterior de rodilla por lesión del L.C.A., la reconstrucción artroscópica con tendón rotuliano e isquiotibiales son sin duda las mas utilizados en nuestro medio.

El proposito de este trabajo fue: comparar los resultados en la reconstrucción del L.C.A. utilizando los tendones rotuliano e isquiotibiales, fijados con tornillos de interferencia de titanio y biodegradables respectivamente.

Seleccionamos a 50 pacientes (25 para cada grupo), deportistas recreacionales, de edades entre 18 y 40 años y realizamos un estudio prospectivo con un seguimiento mínimo de 2 años y 9 meses, utilizando para su evaluación las escalas de Lysholm, test de lachman y el KT 1000.

ABSTRACT:

The purpose of this work is the comparison of two differents techniques in the reconstruction and fixation of ACL. We selected 50 patients, 25 each gruop, with follow up for nine months to two years.

INTRODUCCION

Numerosas son las técnicas posibles en el tratamiento de la inestabilidad anterior de rodilla por lesión del L.C.A. Jensen y col.1 publicaron mas de 65 métodos diferentes utilizados entre 1963 a 1983. Estas técnicas incluyen: autoinjertos (el tendón rotuliano, los isquiotibiales, el cuadricipital, la cintilla iliotibial, entre otros), aloinjertos (aquiliano, rotuliano,etc) y los injertos sintéticos, de los cuáles tenemos poca experiencia. Actualmente la reconstrucción artroscópica con tendón rotuliano e isquiotibiales son sin duda las mas utilizados en nuestro medio.2,3,4

Si bien el ortopedista no encuentra mayor dificultad con respecto a cuando indicar una cirugía re constructiva del L.C.A. no esta tan bién definido en muchos de los casos cuál es el mejor injerto y la mejor técnica para un determinado paciente. La exigencia surgida a raíz de las lesiones asociadas y de las fa-

lías de las técnicas primarias, obligan al cirujano a dominar mas de una técnica.

El proposito de este trabajo es comparar los resultados en la reconstrucción del L.C.A. utilizando los tendones rotuliano e isquiotibiales, fijados con tornillos interferenciales de titanio y biodegradables respectivamente.

MATERIAL Y METODO

Tomamos un período de 8 meses a partir de junio de 1997 (desde dónde comenzamos a utilizar la fijación de los isquiotibiales con tornillos biodegradables) hasta febrero de 1998, para tomar una población al azar con un seguimiento mínimo mayor a 2 años y medio. Dentro de este período fueron intervenidos quir'rgicamente 86 pacientes con diagnóstico de ruptura de L.C.A. Seleccionamos de estos a 50 pacientes: 25 de los cuáles fueron operados tomando el injerto de hueso-tendón-hueso fijado con tornillos de interferencia de titanio, y otros 25 pacientes con injerto de isquiotibiales fijados con tornillos biodegradables.

 

Criterios de inclusión:

- Rotura crónica de L.C.A.

- Edades entre 15 y 40 años.

- Deportistas recreacionales.

- Rango de movilidad completa.

- Rodilla contralateral normal.

 

Criterios de exclusión:

- Cambios radiográficos degenerativos en el preoperatorio.

- Lesiones capsulo-ligamentarias asociadas (LCP, LLI, LLE, etc.).

- Cirugías previas

- Menisectomías amplias.

- Sutura meniscal.

 

Tecnicas Quirúrgicas

Hueso-tendón-hueso

Realizamos primero la artroscopía para evaluar lesiones asociadas y el compartimento femoropatelar, mediante una doble insición, transversal en polo inferior de rotula y vertical medial al TAT, tomamos el tercio centrál del tendón rotuliano con un ancho de 10 u 11 mm. realizamos perforaciones isométricas en tibia y femur, agregamos injerto óseo al trayecto del túnel tibial previo al pasaje con aguja, realizamos la fijación con tornillos interferenciales de titanio.(foto No. 1)

Isquiotibiales

Luego de la artroscopía, realizamos un abordaje longitudinal o transversal medial al TAT, identificamos los tendónes de la pata de ganzo, tomamos primero el tendón del semitendinoso, medimos su longitud y lo plegamos en forma triple o cuádrule según la misma, logrando un diámetro mínimo de 8 mm., y longitud mínima de 8 cm. dependiendo del paciente; en los casos que esto sea insuficiente agregamos el tendón del recto interno. Utilizamos mechas de un diámetro 2 mm. menor al del injerto y

ampliamos los túneles mediante la utilización de dilatadores(foto No. 2) hasta el diámetro del injerto, produciendo la compactación del hueso esponjoso, mejorando así la fijación. El pasaje no difiere de la técnica anterior. La fijación en este caso la realizamos con tornillos biodegradables.(foto No. 3)

 

Postoperatorio

No hacemos diferencia en cuanto a la movilidad pasiva y activa asistida que realizamos desde el 4to. día de operados en ambos casos. Respecto al uso de muletas, el tiempo que aconsejamos para los fijados con tornillos de titanio es de tres semanas a diferencia de los que tienen tornillos biodegradables en los cuales prolongamos el uso una semana mas. El resto de la rehabilitación no presenta diferencias sustanciales, así como la vuelta al deporte luego del sexto mes.

La evaluación se realizó de la siguiente manera: citamos a todos los pacientes y les realizamos evaluaciones subjetivas: Lysholm score 5 y el test de Lachman 6, y objetivas mediante el artrometro- KT1000-.Estas fueron hechas o supervisadas en todos los casos por el jefe de equipo.

RESULTADOS

Descripción de los pacientes: el grupo en los cuales se utilizó injerto de semitendinoso (foto No. 4) incluyeron 18 hombres y 7 mujeres, con un promedio de edad de 30 años y un rango etario de 18 a 39 años. En el grupo en los cuales se utilizó injerto de tendón rotuliano (foto No. 5) hubo 20 hombres y 5 mujeres, con un promedio de edad de 27 años y un rango comprendido entre los 18 y 34 años.

El promedio de tiempo entre la lesión inicial y la cirugía fue de 7 meses (rango:3-18 meses).

El seguimiento promedio fue de 37 meses, con un mínimo de 33 meses y máximo de 41 meses.

No encontramos diferencia significativa entre ambos grupos usando la escala de Lysholm (tabla 1). El test mediante la maniobra de Lachman (tabla 2) mostró un tope menos neto con respecto al grupo de los rotulianos pero no hubo diferencia significativa en la evaluación con el artrometro, KT 1000 (tabla 3).

 

Foto 1.-

 

Foto 2.-

 

Foto 3.-

 

Foto 4.-

 

Foto 5.-

 

 

 

 

 

Complicaciones

No tuvimos complicaciones infecciosas , lesiones arteriales o venosas ni trombosis venosa profunda. Con respecto al dolor anterior de rodilla se presento en 4 pacientes del grupo de los rotulianos, que represento el 16%; y en 3 pacientes del grupo de los semitendinosos, representando el 12%.Se presentó 1 caso en el grupo de los rotulianos de limitación de la extensión de unos 10! debida a un sme. de ciclops que requirió resección artroscópica. La crepitación rotuliana no fue tomada como una complicación debido a que remitió con la evolución natural de la rehabilitación sin tratamiento especifico, notando sí, que es mas frecuente cuando se utiliza el tendón rotuliano debido esto a la disfunción del aparato extensor. En el grupo de los isquiotibiales encontramos una debilidad manifiesta en la fuerza flexora de la rodilla, que se fué recuperando progresivamente en la mayoría de los casos, otra complicación frecuente en este grupo fue la sinovitis inespecífica atribuible al uso de los tornillos de ácido poliláctico y representó el 16% de los casos.

 

DISCUSION

Consideramos que una de las principales diferencias entre ambos grupos radica en la fijación de los injertos, siendo ésta la encargada de controlar la resistencia de la reconstrucción. La unión hueso-tendon ,propia de los injertos con semitendinoso, resulta en un tejido fibroso de menor resistencia a la tensión que la unión hueso-hueso del injerto rotuliano. La incorporación biológica del injerto patelar se realiza a las 3 semanas, a diferencia de los isquiotibiales que se produce entre la octava y doceava semana.? Para disminuir el deslizamiento, descripto en la utilización de injertos de isquiotibiales, utilizamos: la impactación del hueso esponjoso mediante la dilatación de los túneles óseos, y el agregado de sutura no reabsorvible en ambos extremos del injerto. A pesar de las diferencias descriptas no hemos encontrado fallas en la fijacion de los injertos en nuestro grupo de estudio. Sabemos que se están realizando estudios respecto al tiempo en la rebsorción del ácido poliláctico y la presencia de reacciones quísticas durante el mismo, y no sabemos cuáles serían las consecuencias de esto, ni de qué manera podría afectar a la fijación.

Con respecto a la fuerza tensional in vitro, Noyes y col. 8 encontraron que con un injerto patelar de 14 mm. la fuerza tensional es de aproximadamente 170 % respecto al L.C.A. sano, y con semitendinoso y recto interno es de un 70 % y un 49 % respectivamente, estos últimos valores se duplicarían o triplicarían cuando colocamos a los injertos de forma doble, triple o cuádruple. Este estudió avalaría el uso de la técnica con isquiotibiales, triplicando o cuadruplicando su diámetro.

Con respecto a los estudios comparativos entre diferentes técnicas y métodos de fijación encontramos resultados dispares y controversiales respecto de un laboratorio a otro.

Vale la pena aclarar que si bien con la escala de Lysholm no encontramos diferencia significativa entre ambos grupos seguramente en posteriores evaluaciones notaremos que estos van a ir descendiendo entre otros factores debido a las lesiones condrales consecuencia de las menisectomías realizadas.

Respecto a los 'resultados publicados en la literatura, hay coincidencia en la obtención de buenos y excelentes resultados con ambas técnicas, con algunas diferencias para cada uno de los injertos, características que se originan a partir de la morbilidad de las diferentes zonas dadoras.

CONCLUSION

Los resultados obtenidos de las evaluaciones objetivas y subjetivas nos permiten afirmar, que no hubo diferencias significativas entre ambos grupos.

 

BIBLIOGRAFIA

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Mansilla 2686 P.B. 9 o 10, Cap. Fed.

Tel.: 4961-017 / 0713 (fax.)

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Menisco discoide medial

Dr. Julio Cesar Bigatti

RESUMEN: Se presenta una revisión de la escasa literatura, la fisiopatología y el tratamiento. Se hace la presentación de un caso bilateral de Menisco Discoideo bilateral de rodilla, tratado en un solo lado y con las imágenes de resonancia nuclear magnéticas pre y post operatorias.

 

ABSTRACT: Rare desease due to a congenital disorder. A review of the referencies available is presented with pathophisiology of the more common type of this lesion and its treatment. Evaluation of a bilateral case is made it was treated on one side only, with the MRI images before and after surgery.

INTRODUCCION

Los meniscos discoideos son anormales y poco frecuentes, más aún el discoideo medial.

En 1889 R.B. Young, de Escocia, describió por primera vez un Menisco Discoideo Lateral (MDL) en una disección cadavérica. (16)

La primera comunicación de un Menisco Discoideo Medial (MDM) fue efectuada por W. Jones en 1930 pero su validez fue discutida por sus colegas pues se pensó que correspondía a una lesión masiva e inveterada en asa de balde. (9-2)

En 1941 Caves y Staples describieron el primero indiscutido en dos pacientes distintos.(5)

En 1950 Jeannopoulos describió un MDM y L en una misma rodilla de una niña de 10 años. (6)

En 1956 Murdoch reporta el primer caso de MDM bilateral en un hombre de 43 años. (13)

La incidencia de MDM varía de 0,03% a 0,12% en distintas series y se han reportado unos 40 casos hasta la fecha con solo 4 casos bilaterales. Hay una frecuencia de 3 a 1 en los casos reportados de hombres con respecto a las mujeres. El 65% de los pacientes son mayores de 18 años. (4)

El menisco discoideo no es el resultado de restos o persistencia de un estado fetal normal como sugirió Smillien.

La clasificación más usada es la artroscópica de Watanabe en Completo, Incompleto y Tipo Wrisberg o Análogo. El Completo e Incompleto varía según el grado de forma discal, el Wrisberg tiene ausencia completa de fijación capsular posterior y por o tanto es hipermóvil. La variedad Wrisberg de MDL no ha encontrado correlato en el MDM. (3-7-8)

 

PRESENTACION DE UN CASO

• Paciente N.B 12 años, jugador de basquetbol.
• Cuadro Clínico: intenso dolor en rodilla derecha de 2 meses de evolución, de aparición brusca sin traumatismo franco y sin antecedentes de otros episodios de algia.
• Exámen Físico: hipotrofia cuadricipital, contractura de isquiotibiales, derrame (+), bloqueo articular antálgico y signos de lesión meniscal medial. Ausencia de "chasquidos". Estabilidad ligamentaria normal, tracking patelar normal e indoloro y no hay deseje articular.
• Laboratorio: normal.
• Rx Simple: es llamativo el aumento de la interlínea medial con relación a la lateral. El resto es de aspecto normal.
• RNM: muestra un MDM de aspecto masivo según la clasificación de Smillie con una ruptura horizontal completa.
• Tratamiento: en la cirugía artroscópica se comprueba la existencia de un MDM del tipo Completo según la clasificación de Watanabe. Se observa un trozo de fractura meniscal vertical en zona posterior que se interpreta como el desencadenante del cuadro agudo y al comenzar la resección aparece la lesión intrasustancia de tipo horizontal tal como se observaba en la RNM. Se logró una aceptable remodelación quedando un remanente meniscal de aproximadamente 6 mm de espesor.
• Evolución: postoperatorio inmediato y alejado excelente reanudando su actividad deportiva a los 45 días logrando el mismo nivel competitivo preoperatorio. El estudio de RNM al año y ocho meses muestra en la rodilla derecha operado el borde meniscal remanente con imagen triangular cercana a la normal en los cortes coronal y sagital. En los cortes de la otra rodilla, la izquierda, se comprueba la existencia también de un MDM similar al operado y con signos evidentes de un proceso degenerativo en el espesor del mismo. Cursa asintomático

DISCUSION

Con respecto a los signos clínicos, se observa que el clásico "chasquido" del MDL no se observa en el medial. (3-11). En el exámen radiográfico se ha visto asociado al MDM irregularidades o colapso epifisiario medial de tibia proximal. (2-10)

A la luz de los últimos reportes de casos de MDM, quizás con el advenimiento de la RNM, se observa la amplia predominancia de casos bilaterales. Desde el punto de vista anatómico los componentes capsulares que insertan el menisco externo a la tibia no lo fijan tan firmemente como el menisco interno. Según R.J. Last los meniscos siguen a los platillos tibiales en la flexión y extensión pero durante la rotación siguen al fémur y se mueven sobre la tibia. En consecuencia el menisco interno sufre distorsión al quedar fijas sus inserciones a la tibia y su parte interpuesta sigue el fémur siendo entonces más probable su lesión en la rotación. En cambio el menisco externo por ser más móvil, por tener inserción en el músculo poplíteo y por los ligamentos meniscofemorales de Wrisverg y Humphry sigue al fémur durante la rotación y es menos probable su lesión. A su vez, debido a su forma y grosor anormal interpuestos entre las superficies articulares el menisco discoideo es más vulnerable a la compresión y stress por rotación. Quizás la biomecánica anormal del menisco interno y las fuerzas contrarias de cizallamiento que se producen entre sus caras superior e inferior llevan a la lesión más frecuente en el MDM que es la ruptura de tipo horizontal. En el MDL la falla más común ocurre en el anclaje posterior. Esto puede explicar la falta en la literatura del tipo Wrisberg o Análogo del MDM.

El tratamiento es quirúrgico artroscópico y por supuesto más dificultoso que en la lesión del menisco normal. Consiste en darle el contorno semilunar más parecido al normal y en caso de que la lesión horizontal alcance la zona periférica de inserción capsular se reseca la "hoja" inferior del mismo.

CONCLUSION

El menisco discoideo es generalmente asintomático salvo ruptura por lo tanto no se debería tratar si no hay sintomatología de lesión. Pero Fujikawa y colaboradores recomendaron la remodelación de los MD en niños considerando que la mayor vascularidad y celularidad del menisco inmaduro determina cambios adaptativos dentro del borde periférico restante a medida que continúa el crecimiento y la función articular y así se puede desarrollar un reborde meniscal estable, sano y útil. (1-3-12-14-15)

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Servicio de Ortopedia y Traumatología
División Cirugía Artroscópica.
Sanatorio Río Negro
Avenida Alem 60 (8324) Cipolletti - Río Negro

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ARTROSCOPIA | VOL. 7, Nº 2 : 45 | 2000

Conceptos actuales sobre termocontracción capsular

Dr. Carrilero

Durante el 19 meeting de la aana fue un punto de gran debate el estado actual de los conocimientos no solo del uso de radiofrecuencia en la cápsula articular sino también sobre el cartílago, no obstante debido a la extensión del artículo vamos a remitirnos a lo primero.

Ciencia básica: Existe acuerdo sobre que la termo-contracción actúa sobre el colágeno tipo 1 que forma parte del 90 por ciento de tendones y ligamentos, el efecto es romper la forma normal helicoidal de esta proteína rompiendo los enlaces de hidrógeno, dicho efecto es proporcional al tiempo y a la temperatura de exposición siendo considerado en la actualidad que es óptima entre 70 y 75 grados. En ese punto existen diferencias de criterios, ya que si bien se considera en general que se pierden las propiedades normales tisulares, el tiempo de curación difiere sobre los autores. Esto es de capital importancia ya que implica la necesidad de inmovilizar el tejido tratado por un tiempo que no obstante las discrepancias, tiende a evitar ejercitación activa hasta las 8 semanas. La inmovilización completa varía fanton en caso de casos sin gran importancia de la termoabrasión o sea en inestabilidad de moderadas a mínimas, la ubica en 15 días pero lo alarga a 4 semanas en caso de inestabilidades severas. Abelow la lleva hasta seis semanas en los mismos casos en cuanto a los distintos dispositivos para lograr la termocontracción, existe consenso en que no hay en la actualidad criterios para evaluar mejor o peores resultados entre el uso de laser y los distintos tipos de instrumental para radiofrecuencia.

Se clasifican los dispositivos de radiofrecuencia como a los aparatos de electrobisturí uni ó bipolares, dentro de los primeros se ubica el instrumental de oratec que es el único que aparte tiene un dispositivo de control que muestra la temperatura en la punta del instrumento que toca la cápsula articular lo que muestra la temperatura a ese nivel, lo que no es lo mismo que decir que sensa la temperatura tisular. Los dispositivos bipolares son el vapr, artrocare y el

dispositivo de Linvatec. En este caso, la discusión se centra en que en los últimos se confia en la apariencia visual que adquiere la cápsula durante la aplicación de la radiofrecuencia asegurando los que utilizan dichos métodos que es lo único que importa mientras que los defensores del oratec repiten la importancia de saber la temperatura a la que esta actuando la punta.

El resultado de la aplicación de la radiofrecuencia varía según la cantidad de tiempo que se apoya la punta contra el tejido, la presión que se ejerce la cantidad de fluído intraarticular que pasa y la calidad del tejido que esta recibiendo el tratamiento, concordemos que son variantes difíciles de controlar.

Con respecto a las complicaciones, la peor es dehiscencia capsular por necrosis que torna sumamente difícil la reparación posterior, la hipertrofia capsular que puede generar hombros congelados y las neuritis por irritación de nervios perisféricos o por alteración de los neurorreceptores. La frecuencia e importancia de estos varía enormemente según los autores.

Con respecto a los resultados transcribiré textualmente algunos ya que las diferencias son grandes: Uribe 23 pacientes multidireccionales 12 a 22 meses de seguimiento sin recidivas, Hawkins rango de seguimiento 24 a 30 meses 26 pacientes 19 por ciento de fallas por inestabilidad 7 por ciento por dolor residual peores resultados en inestabilidad posterior y multidireccional describen un score en que el 89 por ciento de los pacientes se lo harían nuevamente a pesar del porcentaje de fallas. Fanton describe procedimiento mixto o sea reparación capsulolabral y radiofrecuencia y describe 42 pacientes con promedio de 28 meses y narra tres recidivas 38 pacientes bien y no dice nada sobre uno restante.

Bradley 2 años seguimiento 60 pacientes 71 por cinto de buen resultados en multidireccionales. Savoie 20 pacientes una recurrencia aislada. Existen otros pero las diferencias que se notan en los reportes y la escacez de grandes series muestran que los resultados son largamente anecdóticos.