ARTROSCOPIA | VOL. 7, Nº 1 | 2000

Editorial

La participación activa

El congreso de la Academia Americana de Cirujanos Ortopedistas (AAOS) es considerado el mas tradicional y uno de los mas antiguos que convoca a mas de 30.000 participantes de todo el mundo. Este año en Orlando se inscribieron alrededor de 400 argentinos. Todos sabemos lo difícil que resulta la aceptación de estos trabajos ya que son sometidos a una evaluación anónima por un comité de especialistas. Mediante este proceso de selección se aceptó un trabajo para presentación oral en la sección de Medicina del Deporte y Artroscopía (1) y otro para poster en la misma sección (2). Asimismo otros 2 posters se presentaron en otras secciones (3,4). Es digno de mencionar la conferencia que realizó un miembro de nuestra Asociación en el Simposio "International Contributions in Orthopaedics" (5). Por otra parte hubo otros dos posters por pedido de la AAOS a sociedades huéspedes argentinas (6,7). Consideramos que esta es la participación activa a destacar, es decir a partir de la presentación y posterior publicación de los trabajos científicos.

Nuestra revista pretende caracterizarse por presentar trabajos serios, con seguimientos correctos e ideas originales, pero la cantidad de trabajos que recibe el convite editorial es baja. Lamentablemente el numero de trabajos no coincide con el crecimiento de la Asociación en los últimos años. El primer escalón de participación activa debe ser mediante la presentación de trabajos en las reuniones científicas ordinarias con la posterior publicación en nuestra revista. Esto es factible por la amplia disponibilidad de aceptación de trabajos y con la ventaja de escribir en nuestro propio idioma. El segundo escalón, por supuesto mas difícil, será presentar trabajos en el exterior para posteriormente publicarlos en las revistas que tienen difusión internacional. Nuestra obligación es intentar inculcar esta metodología de trabajo y estimular a los médicos con menor experiencia que se acercan a nuestra asociación para la presentación de trabajos científicos. De esta manera la participación activa de nuestros asociados en los congresos nacionales e internacionales será cada vez mayor como hemos visto con satisfacción recientemente en el AAOS 2000.

                                                                                                                                                  Comité de publicaciones

       Bibliografía

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ARTROSCOPIA | VOL. 7, Nº 1 : 4-10 | 2000

ARTICULO ORIGINAL

Lesión del labrum superior del hombro (SLAP). Consideraciones clínicas y terapéuticas

Dr. Miguel Ayerza, Dr. Iván Ayerza, Dr. Luis Muscolo 

RESUMEN: Sobre un total de 148 artroscopías de hombro realizadas entre Enero de 1989 y Diciembre de 1999, se evaluaron a nueve pacientes (6%) con diagnóstico de lesión del labrum superior (SLAP). Se analizaron los síntomas y signos mas frecuentes, el mecanismo de producción, la utilidad de los métodos por imágenes y los resultados obtenidos con el tratamiento implementado.

Seis pacientes refirieron al bloqueo doloroso intra-articular como el síntoma principal, de los cuales 4 presentaban una lesión tipo II. Todos los pacientes presentaron un signo de cirucunducción-aducción positivo al examen físico. Cuatro pacientes refirieron un trauma inicial como el mecanismo de producción de la lesión, mientras que los 5 restantes refirieron un comienzo insidioso. Los estudios radiológicos no aportaron datos para el diagnóstico de esta patología, sin embargo 6 de 9 Resonancias Magnéticas mostraron una morfología atípica del labrum compatible con una ruptura del mismo.

El tratamiento artroscópico indicado dependió del tipo de lesión. En lesiones tipo I y III se realizó el debridamiento de la lesión. En aquellas tipo II o IV se estabilizó el labrum con anclajes óseos. El resultado final obtenido a los 30 meses de seguimiento promedio fue satisfactorio en 7 de los 8 pacientes evaluados. La lesión de SLAP puede tratarse en forma artroscópica con resultados finales predecibles.

ABSTRACT: Out of 148 shoulder arthroscopies performed between January 1989 and December 1999, we recognized and treated 9 injuries to the superior portion of the glenoid labrum, called SLAP lesions (superior, labrum, anterior and posterior) . Patients with Chis lesión typically present with complaints of pain and mechanical symptoms. Mechanisms of injury were unclear in these patients. Careful clinical examination is crucial and must include an assessment of glenohumeral stability. Magnetic resonance may be useful in the diagnosis of these lesions, howeven the definitive diagnosis must be nade with diagnostic arthroscopy. Associate findings were a tearing of the rotator cuff and additional labral lesions. Type 1, III and IV lesions were treated with simple debridement Type II lesions were stabilized with bone anchors. Seven out 8 patients followed for an average of 30 months had satisfactory results. SLAP lesions can be successfully treated through the scope.

INTRODUCCION

Las lesiones del labrum superior del hombro, también conocidas como lesión de SLAP (Superior Labrum Anterior and Posterior), comenzaron a diagnosticarse recientemente durante la era artroscópica (1,2,3,5,6,13). Andrews y colaboradores, describieron en 1985 la ruptura del complejo biceps-labral en 73 atletas "lanzadores" con mayor compromiso del sector anterosuperior (1). Posteriormente, Snyder y colaboradores en 1990 acuñaron el término de "lesión de SLAP" clasificando la ruptura en 4 grados (13).

Los síntomas de una lesión de SLAP y los de un paciente con inestabilidad multidireccional o con patología del manguito rotador pueden ser confusos por lo que el diagnóstico clínico suele ser dificultoso. Si bien la calidad de los métodos por imágenes se encuentra en constante avance, en gran cantidad de pacientes no permiten confirmar la presencia de esta patología dejando como tánico método de certeza a la visión artroscópica de la articulación.

El objetivo de este trabajo fue evaluar a un grupo de pacientes con lesión de SLAP que fueron tratados artroscópicamente por nuestro grupo de trabajo, analizando los síntomas y signos mas frecuentes, el mecanismo de producción, la utilidad de los métodos por imágenes y los resultados obtenidos con el tratamiento implementado.

MATERIAL Y METODOS

Entre Enero de 1989 y Diciembre de 1999, hemos realizado 148 artroscopías de hombro en 143 pacientes. Los diagnósticos artroscópicos comprendieron a 56 casos con inestabilidad gleno-humeral, a 38 con ruptura del manguito rotador, a 31 con un síndrome de fricción subacromial, a 9 con una lesión de SLAP, a 6 con una capsulitis adhesiva, a 3 con una fractura intra-articular, a 3 con una artrosis acromio-clavicular, y en 2 oportunidades para realizar un lavado artroscópico de la articulación.

Los nueve pacientes con lesión de SLAP, representan el 6% de nuestra población con artroscopías del hombro. La edad promedio fue de 37 años con un rango entre 16 y 52 años, incluyendo a 2 mujeres y 7 varones. Un paciente sufrió la ruptura aguda del complejo bíceps-labral junto con una luxación gleno-humeral traumática. Los 8 pacientes restantes presentaron una lesión de SLAP crónica.

Salvo el paciente con lesión de SLAP aguda asociada a la luxación gleno-humeral, los pacientes fueron examinados mediante el test de circunducción-aducción del hombro y mediante el signo de O'Brien a partir del año 1989 (8,11). El test de circunducción con aducción del hombro consiste con el paciente de pie y el observador por detrás en aplicar un movimiento de circunducción y aducción al hombro, pidiendo al paciente que ejerza fuerza hacia arriba con el brazo en extensión. El test resulta positivo ante la presencia de dolor intra-articular y pérdida de fuerza en el hombro afectado. El signo de O'Brien consiste con el paciente de pie en flexionar el hombro 90° con el codo en extensión y aducir el brazo 10° a 15° sobre la línea media del cuerpo. En esa posición se solicita rotar el pulgar hacia abajo (pronación) y el observador parado por detrás ejerce presión inferior sobre el brazo. El test se considera positivo cuando el paciente refiere dolor a la pronación que desaparece con la supinación. Cuando-el dolor se localiza en la articulación acromio-clavicular, se trata de patología referida a esta articulación. Cuando el paciente refiere un dolor intra-articular con sensación de seudobloqueo la patología comprende la inserción del bíceps. Se interrogó a los pacientes analizando la presencia o no de trauma inicial.

Se obtuvieron radiografías de frente y laterales de escápula así como estudios de Resonancia Magnética (RM) en cada paciente.

De acuerdo con la clasificación artroscópica de Snyder, dos pacientes presentaban una lesión Tipo I, 5

Tipo II, uno Tipo III y uno Tipo IV (13) (Tabla I) . En el Tipo I hay una lesión degenerativa del labrum superior pero la inserción del bíceps es firme y no se encuentra comprometida. En el Tipo II, el labrum y la inserción del bíceps se encuentran desinsertados de la glena superior. En el Tipo III hay una lesión en asa de balde del labrum superior sin compromiso de la inserción del bíceps. El Tipo IV, el asa de balde del labrum compromete la inserción del bíceps (Figuras 1 a 4).

Figura 1: Lesión de SLAP tipo I. Labrum degenerativo pero estable.

Figura 2: Lesión de SLAP tipo II. Labrum desinsertado.

Figura 3:  Lesión de SLAP tipo III. Labrum en asa de balde.

Figura 4:  Lesión de SLAP tipo IV. Labrum en asa de balde que compromete en parte la inserción del bíceps.

 Tabla I: Datos de los pacientes

El procedimiento artroscópico se realizó en 4 pacientes bajo anestesia general y en los 5 restantes mediante un bloqueo interescalénico. Se utilizaron 3 puertas, posterior, anterior y superior para el debridamiento del segmento afectado o la sutura del mismo. En los dos pacientes con un Tipo I se realizó el debridamiento artroscópico de la lesión, constatándose la buena estabilidad de la inserción del bíceps. En los 5 pacientes con un Tipo II, se reparó la lesión mediante la sutura artroscópica utilizando anclajes óseos (Fastak Spear, Arthrex, Naples, Florida, USA.). En dos pacientes se utilizó un anclaje y en 3 se utilizaron dos anclajes. En el paciente con una lesión Tipo III se resecó el asa de balde formado por la ruptura del labrum superior. En el paciente con lesión Tipo IV la inserción del bíceps fue estable, ya que estuvo comprometida solamente en el 25%. Esta lesión se trató con debridamiento solamente. En el postoperatorio de las lesiones Tipo I, III y IV, es decir sin reconstrucción del labrum, se utilizó un velpeau durante 48 horas hasta la disminución del dolor, comenzando con una rehabilitación acelerada. En las lesiones Tipo II con sutura del labrum superior, la rehabilitación fue mas conservadora. El paciente fue protegido con un velpeau durante 4 semanas, durante las cuales se autorizó a realizar ejercicios del codo, muñeca y mano. A partir de la primera semana, se autorizó a hacer ejercicios pendulares, evitando la rotación externa y la extensión del hombro con el codo extendido. Esta limitación se mantuvo hasta la cuarta semana para no agregar tensión sobre el bíceps. Luego se continuó con ejercicios progresivos de fortalecimiento del hombro hasta los 4 meses en que se autorizó la actividad deportiva irrestricta.

Ocho pacientes fueron evaluados con un seguimiento promedio de 30 meses con un rango entre 12 y 63 meses. El resultado final fue evaluado de acuerdo a los criterios de Neer y colaboradores (10), con respecto al dolor, función, estabilidad, y movilidad activa. Estos parámetros fueron graduados en excelente, bueno, regular y malo

RESULTADOS

Seis pacientes, 4 con lesión Tipo II y dos con lesiones Tipo III y IV, refirieron síntomas de bloqueo en el momento del interrogatorio. Dos pacientes con lesión degenerativa Tipo I y un paciente con lesión traumática Tipo II, refirieron solamente al dolor como el síntoma principal del cuadro. Estos últimos también refirieron disminución de la movilidad y pérdida de fuerza.

Con relación al trauma inicial, cuatro pacientes lo refirieron como el comienzo del cuadro clínico. Uno de ellos con signos de inestabilidad multidireccional asociada, comenzó con el cuadro descripto a partir de un trauma con extensión del brazo luego de la caída de un caballo. Otro sufrió la caída por una escalera con luxación traumática gleno-humeral y la lesión de SLAP fue diagnosticada durante la artroscopía. Los dos pacientes restantes sufrieron traumatismos relacionados con el esquí. Cinco pacientes que refirieron un comienzo insidioso de la patología, practicaban deportes de contacto o de pelota-paleta.

Salvo el paciente con luxación gleno-humeral traumática donde no pudo realizarse el test de circunducción y aducción, los 8 pacientes examinados refirieron dolor al realizar este test sin evidenciar síntomas en el hombro contralateral. El signo de O'Brien tomado en 4 pacientes fue positivo en todos ellos.

Tabla II Clasificación de resultados

Los estudios radiográficos fueron negativos para una lesión de SLAP en todos los pacientes.

Sobre 9 estudios de RM, 6 mostraron signos patológicos del complejo biceps-labral compatible con ruptura. Estos comprendieron a los 5 pacientes con lesión de SLAP Tipo II y a uno con Tipo III. En un paciente se evidenció la presencia de un "Bone Bruise" asociada a la lesión de SLAP. Sin embargo, en 3 pacientes la patología del bíceps pasó desapercibida Tabla I. En el paciente con luxación traumática gleno-humeral la RM mostró una lesión de Bankart extensa, pero fue difícil precisar el compromiso del bíceps previo a la artroscopía. Los dos pacientes con patología degenerativa Tipo I también mostraron signos negativos de patología del complejo bíceps-labral en sus estudios de RM.

El resultado funcional fue excelente en 7 de los 8 pacientes evaluados. Ninguno de ellos refirió limitación para la práctica deportiva, y manifestaron la recuperación de la movilidad completa del hombro. El paciente con un resultado bueno, presentaba dolor a la aducción máxima y persistencia de limitación de la movilidad. Este paciente debió ser reoperado a los 10 meses de evolución, para la extracción del anclaje que producía una fricción con el manguito rotador. El anclaje utilizado había sido colocado sin previo frezado de la rosca, por lo que al penetrar la zona del cuello de la glena, no quedó completamente incluido en el hueso subcondral. La tabla 2 muestra los resultados de acuerdo a la función, dolor, estabilidad y elevación del brazo.

DISCUSION

El cuadro clínico de la lesión de SLAP puede confundirse con otras patologías mucho más frecuentes en el hombro como la lesión del manguito rotador o la inestabilidad multidireccional. Sin embargo el atrapamiento del labrum superior genera la sensación de bloqueo mecánico con dolor intra-articular. Este fenómeno se produce con la elevación del brazo por sobre la cabeza, como ocurre al lanzar una pelota o al pegar un golpe de pelota-paleta. Seis pacientes de nuestra serie refirieron al bloqueo doloroso como el síntoma principal. Cuatro de ellos tenían una lesión Tipo II y dos una lesión Tipo III y Tipo VI que corresponden según la clasificación de Snyder a las de mayor inestabilidad del complejo bíceps-labral (13). Las lesiones degenerativas Tipo I no presentan en general síntomas de bloqueo intraarticular. Dos pacientes en nuestra serie con lesión degenerativa Tipo I refirieron solamente al dolor como síntoma principal.

Con relación al mecanismo de producción de esta lesión, cuatro pacientes refirieron la existencia de un trauma inicial mientras que los 5 restantes presentaron un comienzo insidioso. Distintos mecanismos han sido adjudicados a la producción de esta patología. Básicamente, la compresión y la tracción de la inserción del bíceps son los mas reconocidos. En aquellos pacientes con comienzo traumático, la caída con el brazo en extensión produce una subluxación superior del hombro comprometiendo la inserción del bíceps por compresión. Según Snyder y col. (23) sobre 140 lesiones de SLAP, este mecanismo fue el mas frecuentemente observado en el 31% de los pacientes. El comienzo insidioso de esta patología esta relacionado con deportes de lanzamiento y en general es discutido el mecanismo de producción. Las dos teorías más frecuentes comprenden a la posición inicial del lanzamiento con abducción y rotación externa máxima y a la posición de desaceleración al final del lanzamiento. La primera, produce fuerzas de tracción mediante la torsión sobre su eje de la inserción del bíceps mientras que la segunda produce tracción mediante la fuerza que ejerce el bíceps para frenar el brazo. Un trabajo recientemente presentado en el congreso de la Academia Americana (7), comparan en un estudio biomecánico realizado en cadáveres la reproducción de la lesión de SLAP en estas dos posiciones, la posición inicial de lanzamiento y la posición final de desaceleración. Los autores llegan a la conclusión que la posición inicial de lanzamiento es el mecanismo mas frecuente de producción atribuyendo a la torsión de las fibras como la causa principal de ruptura.

El examen físico de un paciente con lesión de SLAP permite sospechar la presencia de esta lesión. En nuestra serie el test de circunducción-aducción del hombro fue positivo en los ocho pacientes en que pudo realizarse, siendo lo más característico el dolor que refiere el paciente cuando siente que "algo se engancha" en la aducción máxima. El signo de O'Brien, aparentemente más sensible que el anterior, fue utilizado en los últimos cuatro pacientes de la serie. Si bien el signo fue positivo en todos ellos, cabe destacar que los cuatro tenían una lesión Tipo II que por ser lesiones inestables podrían ser más sintomáticas.

Los estudios por imágenes pueden aportar datos para el diagnóstico de esta patología, sin embargo la radiología simple fue negativa en todos los pacientes evaluados. La capacidad de la RM para detectar lesiones del labrum superior no ha sido claramente definida en la literatura, pero en aquellas lesiones inestables como son las de Tipo II o III parece tener una especificidad mayor cercana al 80% (4). Si bien en nuestra serie, no hemos utilizado RM con contraste, en 7 de los 9 pacientes la RM fue de utilidad para sospechar la presencia de la lesión, Fig 8A, 8B. En todos ellos las imágenes demostraron una morfología atípica del labrum, compatible con una ruptura de la misma. Esto nos permitió indicar el procedimiento artroscópico con mayor seguridad y mostrar las imágenes al paciente para su mayor comprensión.

Figura 5: Visión artroscópica de una lesión tipo II antes del debridamiento artroscópico (fotos superiores) y luego del debridamiento (foto inferior izquierda). A la derecha luego de la colocación de dos anclajes óseos.

Figura 6: Visión artroscópica de una lesión tipo II con compromiso del labrum anterior, antes y después de la sutura.

Figura 7: Visión artroscópica de una lesión tipo III en asa de balde.

Figura 8A y 8B:

    8A: Resonancia magnética de lesión tipo II. Se observa la desinserción del labrum superior.

    8B: Control postoperatorio al año. Se observa la fijación del labrum y el artefacto que produce el anclaje metálico.

De acuerdo con la evaluación funcional el resultado final fue satisfactorio en 7 de los 8 pacientes con un seguimiento promedio de 30 meses. En la literatura, los resultados excelentes o buenos varían entre el 80 y el 90% y mencionan a la lesión de SLAP Tipo II como la de mayor dificultad para la reparación artroscópica (9, 12,14), Fig. 5 y Fig. 6. Cabe destacar que 5 de los 9 pacientes de nuestra serie, presentaban este tipo de lesión.

Como conclusión final, los pacientes con una lesión de SLAP se presentan con dolor y trastornos mecánicos del hombro. El mecanismo de producción puede corresponder con un trauma inicial de compresión o tracción, o con un comienzo insidioso. El examen físico orienta hacia esta patología pero es necesario descartar a los distintos tipos de inestabilidad gleno-humeral. La RM permite diagnosticar imágenes atípicas del labrum superior pero la confirmación diagnóstica requiere hacerse en forma artroscópica. El tratamiento depende del tipo de lesión. Las lesiones tipo I y III pueden tratarse con un simple debridamiento, pero estos pacientes requieren un estricto seguimiento para detectar signos de inestabilidad residual, Fig. 7. El tratamiento de las lesiones tipo II y IV requieren estabilizar el complejo biceps-labral en forma artroscópica con buenos resultados funcionales. Estos conceptos se encuentran en evolución constante ya que se trata de una patología reciente, pero permiten en cierta manera, una orientación razonable para el diagnóstico y tratamiento de aquellos pacientes con lesión del complejo biceps-labral.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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CINEOT

Potosí 4215

Guía para la reparación del manguito rotador basada en principios biomecánicos

Stephen Burkhart, M. D.

RESUMEN: El autor ha dilucidado previamente y defendido varios de los principios biomecánicos para la reparación del manguito rotador. Este artículo pretende juntar todos esos conceptos, con el objetivo de ampliar el conocimiento sobre la reparación del manguito rotador y fortalecerlo con la unificación de todos esos conceptos, hasta ahora dispersos.

ABSTRACT: The author has previously elucidated an advocated various biomechanical principies for application in rotator cuff/repair. This anide these conscepts together into a unified stepwise approach to arthroscopic rotator cuft repair that will maximize the strength of the repair for all tear configurations

Palabras claves: ruptura del maguito rotador, artroscopía, biomecánica, reparación tendinosa.

Conceptos actuales

La integridad estructural es lograda por la comprensión de principios mecánicos sólidos. Este concepto es tan verdadero para estructuras biológicas, como para edificios y máquinas. El todo es la suma de las partes.

La creación de una reparación estructuralmente firme del manguito rotador, solo puede darse, si está acompañada de una pautada e inteligente aplicación de los principio mecánicos a la cirugía reparadora. He descripto previamente una serie de principios que encuentro muy valiosos para lograr una reparación segura del manguito rotador. El propósito de este trabajo es juntar esos principios diferentes en una sola aproximación sistemática. De esta manera, nos permitirá a nosotros conseguir la mejor cirugía reparadora para todas las configuraciones de desgano.

Reconocimiento del modelo de desgarro

En mi opinión, las evaluaciones artroscópicas nos permiten una evaluación más exacta de la configuración del desgano que la inspección abierta. Las rupturas pueden ser observada a través de varios portales artroscópicos para poder conseguir una visión tridimensional de los modelos de desgarro que generalmente ofrece una visión superior que las obtenidas por medios abiertos, particularmente para rupturas grandes.

Las rupturas del manguito rotador pueden ser clasificadas, de una manera general, en los siguientes dos modelos:

1. ruptura en forma de media luna
2. ruptura en forma de U

1. Ruptura en forma de "media luna": inclusive las más grandes, generalmente son avulsiones del manguito con hueso pero no se retraen mucho. Pueden ser reparadas con hueso con mínima tensión.

Fig. 1 a

Fig. 1 b

Fig. 1 c

(Fig. 1) Ruptura en forma de U: Usualmente, se extienden más lejos del medio que las anteriores, generalmente, extendiéndose hacia la glena o hasta la mitad de la glena. (Fig. 2a, 2b). Es importante tomar en cuenta que esta extensión media del desgarro no representa retracción, pero quizá representa la forma que una ruptura con forma de L asume ante el peso fisiológico de los componentes de su músculo-tendón.

Cerrar ese tipo de rasgadura es más parecido a cerrar un colgajo en forma de carpa, uno debe reconstituir los dos brazos de L (Foto 2D y 2E). Uno no debe cometer el error de tratar de movilizar el margen medio de la rasgadura de la glena y el cuello escapular suficiente para llegar al lecho de óseo humeral. Las sobrecargas  tensionales que cargarían en el medio del margen del maguito reparado lo condenarían a fallar.

Fig. 2a  

Fig. 2b

Fig. 2c

Fig. 2d

Fig. 2e

Media Luna:

Este tipo de rasgadura puede ser reparada fácilmente al hueso. El cirujano debe decidir cuándo hacer una sutura a través de túneles óseos o con una sutura de anclaje. Hemos demostrado anteriormente que bajo las condiciones de carga cíclica fisiológica, la fijación ósea por sutura de anclajes es más resistente que fijación ósea por túneles transóseos. Por lo tanto, actualmente utilizo suturas de anclaje para re-

paración del manguito rotador en lugar de túneles óseos. Preparo el lecho óseo por medio del shaver, para no decorticar el hueso. Decorticando el hueso se debilitaría la fijación de anclaje en el hueso, por lo que la decorticación debería ser evitada, Una superficie sangrienta más que un agujero óseo es todo lo que se necesita para una reparación satisfactoria del tendón al hueso.

El anclaje debe ser insertado a un ángulo de aproximadamente 45° para aumentar la resistencia de éste al desprendimiento ( Figura 3). La mayoría de las suturas permanentes de las anclas, hoy en día, puéden soportar cargas fisiológicas.

El margen en forma de media luna de la ruptura debe ser respetado en la reparación y luego las suturas de anclaje deben ser ubicadas de una manera de media luna unos 4 ó 5 mm de la superficie articular para evitar tensión alta a cualquiera de los puntos de fijación. La sobretensión ha sido demostrado experimentalmente, que causa fallas en la reparación del manguito rotador sujeto a cargas cíclicas fisiológicas.

Fig. 3

La toma del tendón puede ser hecha artroscópicamente por solo suturas simples o mattress sutures. La resistencia de suturas simples de #2 Ethibond ha sido demostrado ser el adecuado para condiciones de máxima carga del manguito rotador.

La firmeza del lazo es definida como la habilidad de mantener tenso el lazo que avanza en el poste cuando se ata un nudo.

La firmeza del nudo es definida como la efectividad de un nudo dado resistiendo deslizamientos o rotura cuando la presión es aplicada. Poco ha sido escrito sobre la firmeza del lazo, pero es tan importante como la del nudo ya que un punto flojo, permitirá pérdida de fijación de tejido blando inclusive si el nudo asociado está muy fuerte (Figura 5). La seguridad del lazo ha sido mejor lograda con un empujador artroscópico del nudo de doble cánula. A pesar que algunos nudos deslizantes complejos (Duncan loop, Roeder knot, Nicky's not, buntline hitch) pueden mantener además una adecuada seguridad del lazo, esos nudos complejos no son investigados en este estudio. La bibliografía relacionada con la seguridad del nudo es vasta y confusa a la vez. Desafortunadamente, virtualmente todos estos estudios solo mencionan cómo atar los nudos de la manera más resistente, pero lo que los cirujanos necesitan saber es la fuerza mínima que el nudo debe tener para evitar fallas bajo carga máxima fisiológica. Esto es, cuáles son los suficientemente fuertes para sostener la reparación.

Más allá de eso, la discusión sobre la seguridad del nudo es académica. Nunca necesitaremos atar un nudo complejo que es muchas veces más fuerte que lo que tendría que ser para resistir cargas fisiológicas.

Como nosotros consideramos la firmeza del nudo, hay un par de puntos importantes que tenemos que tener en mente.

Fig. 4

Fig. 5a

Primero, #2 Ethibond se rompe a aproximadamente 30 lbs. (133. SN). Sin embargo, hemos mostrado en el laboratorio que las configuraciones más comunes de 4 medios nudos (s=s=s=s / sxsxsxsx) (Figura 6) fallan por deslizamiento de sutura más que por rotura, por lo que la carga de deslizamiento del nudo se convierte en un parámetro sumamente importante. Uno debe tener en cuenta que la firmeza del nudo depende de tres factores: fricción, interferencia interna, y la laxitud entre nudos. La fricción será obviamente mayor para sutura de polifilamento que para slick sutura de monofilamento. La interferencia interna se refiere a la relación entre nudos contiguos de las dos suturas relacionadas entre sí, y puede ser aumentada cambiando los postes entre medios nudos y/o revirtiendo la dirección de éstos, consecutivos.

Fig. 5b

Fig. 6a, Fig. 6b, Fig. 6c, Fig. 6d

La laxitud, puede ser resuelta de dos maneras: eliminar cualquier giro de los dos brazos de la sutura antes de que cada medio nudo esté atado, alejando uno de los brazos de la sutura del nudo, para ajustarlo bien (Figura 7). Por lo tanto uno puede maximizar la fuerza del nudo usando suturas multifilamento, evitando la formación de vueltas en los brazos, cambiando los postes entre medios nudos y llevando uno de los brazos más lejos que el medio nudo que se está ajustando.

Fig. 7

Ahora que hemos reforzado lo mayor posible al nudo y ajustado nuestro lazo, podemos analizar el nudo para ver si es lo suficientemente fuerte como para resistir condiciones de máxima carga de la reparación del manguito rotador. Hemos mostrado anteriormente en el laboratorio que la reparación del manguito rotador con grandes cargas simples fallan en la sutura mientras que la reparación del maguito sujeto a carga cíclica padece falla fiológica (falla del hueso o deslizamiento de la sutura del tendón) más que falla de la sutura. Por lo tanto, las fallas de la sutura serían más propensas a ocurrir con una carga repentina de empujes simples, causados por una máxima contracción del manguito reparado, como en una caída o un repentino movimiento de brazo reflexivo. Para estimar la probabilidad de falla en la sutura, uno debe ser capaz de calcular la carga la sutura que puede ser causada por una repentina y enérgica contracción y ver si la carga excede la resistencia (falla en fuerza) para las varias configuraciones de nudos. La falla en fuerza para 4 medios nudos #2 Ethibond alineados en una configuración s=s=s=s fue determinada para ser menor a 30N, mientras que la máxima fuerza para las otras configuraciones comunes (sxsxsxs, s//s//s//s, y s//xs//xs//xs) estaba generalmente en el rango de los 35 hasta 590 N - Figura 7/8-. Suponiendo que un desgarro de manguito de 4 cm anterio-to-posterior longitud del tipo medialuna, la máxima fuerza del músculo que puede ser generada a lo largo del desgarro sería 302N (mirar apéndice). Esta ruptura puede ser arreglada con tres anclajes de suturas posicionadas 1 cm aparte. Si cada anclaje tiene una sutura, entonces habrá 5 puntos de fijación (3 suturas, 2 tendones accesorios) que pueden ser asumidos para igualmente compartir la carga de 302N. La carga por sutura durante una contracción máxima del músculo sería 302N=60 . 4N, una carga que causaría la falla de todas las configuraciones de medios nudos, que son las comúnmente usadas. Suponiendo que haya dos suturas por anclaje, debería haber 8 puntos de fijación (6 suturas y 2 tendones accesorios) (Fig. 9). Por lo tanto, la carga por sutura durante una contracción máxima del músculo sería 302 = 37. 75N, que es una carga en la cual todas menos una de las configuraciones de los nudos en este estudio podrían resistir sin fallar. Uno debe notar que, para simplificar el modelo, asumimos que las suturas resisten en una dirección opuesta a la que el manguito rotador tira; en la situación clínica, habrá un ángulo pequeño entre la fuerza del rotador y la sutura, causando una sobretensión en la sutura. Este modelo nos permite predecir que es lo adecuado de una configuración dada bajo condiciones de carga de máxima fisiológica.

Fig. 8

Fig.9

El desgarro en U (también llamado "ruptura retraída"):

El criterio reconocedor que las llamadas rupturas "retraídas" no son del todo retraídas. Estos grandes desgarros en forma de U son actualmente rupturas en forma de L con un corte vertical desde el lateral al medio; ellos han adoptado una forma de U por virtud de la elasticidad de las unidades envueltas en el músculo-tendón. Mc Laughlin reconoce este modelo y define la reparación anatómica en forma de L. Yo también defiendo este tipo de reparación y aconsejó un cierre inicial de lado a lado de las hojas anteriores y posteriores del desgarro con el fin de cumplir con la convergencia de márgenes.

La convergencia de márgenes se refiere al fenómeno que ocurre con el cierre de lado a lado de las grandes reparaciones de manguito, en las cuales el margen libre del desgarro converge hacia el tróquiter a medida que progresa la reparación de lado a lado. La creación de este nuevo margen del manguito tiene la muy útil característica de hacer decrecer la tensión. Esto le agrega otro factor de seguridad a la reparación del hueso, desde que la tensión que disminuye significa que habrá una menor probabilidad de falla de fijación al hueso (para cualquiera de las dos; suturas de anclajes o túneles óseos). (Fig. 10)

Fig.10

Cuando se lleva a cabo la reparación de lado a lado, yo prefiero la sutura #2 Ethibond con los nudos ubicados sobre la hoja posterior del desgarro para evitar impignement del nudo. Como con las rupturas con forma de media luna, la seguridad del lazo y del nudo, son extremadamente importantes y requiere atención en detalle.

Como se reparan desgarros en forma de U, hay dos principios biomecánicos que deben ser seguidos en orden secuencial para producir un manguito rotador que funciones correctamente.

Estos principios son los stes:

1.convergencia de márgenes

2.balance de cuplas de fuerza

Como se demuestra arriba, la convergencia de márgenes es realizada por un cierre de lado a lado de las hojas anteriores y posteriores del manguito. Luego, el cirujano debe llevar la hoja restante deficiente (la base de la L), generalmente la hoja posterior del manguito hacia el hueso, momento producido por el manguito reparado, de ese modo creando un par de fuerzas balanceadas entre la del manguito anterior y posterior. Este balance le permite al hombro establecer un fulero estable de movimiento glenohumeral. Los anclajes de sutura son muy útiles para fijar la base del desgarro proximal.

La seguridad del lazo y del nudo son vitales para sostener la sutura y balancear el par de fuerzas. Si no puede ser alcanzado el cierre completo del manguito al hueso, el par de fuerzas pueden aún ser efectivas a pesar que un agujero es dejado en la porción superior del maguito. Esas reparaciones parciales del manguito han demostrado ser muy efectivas si al menos la mitad del infraespinato puede ser reparado al hueso. Los arreglos parciales son recomendados cada vez que el cierre completo del defecto no es posible. No aconsejo transferencias tendinosas del manguito rotador, ya que cambian la mecánica del hombro y además pueden debilitar considerablemente las unidades transferidas del músculo-tendón.

Para desgarros grandes en forma de U, la seguridad del lazo y del nudo son de vital importancia, y pueden ser conseguidas como fueron discutidas en la sección "El desgarro en forma de media luna".

Múltiples suturas por anclaje reducirán la carga por sutura debajo del punto de falla.

Resumen de la reparación

I- Reconocimiento del desgarro

A Desgarro en forma de media luna

1.reparación al hueso

2.respetar la forma de media luna en la reparación (posición del anclaje 4 ó 5 mm fuera de la superficie articular)

3.anclaje de sutura a 45° (ángulo del hombre muerto)

4.seguridad del lazo

5.seguridad del nudo

6.múltiples suturas por anclaje

B desgarro en forma de U

1. reparación de lado a lado (convergencia de márgenes)

2. corte de la hoja posterior para conseguir

balance de fuerza de las dos

1. 3.seguridad del lazo
2. 4.seguridad del nudo
3. 5.
4. 6.reparación parcial si el defecto no es reparable en un 100%.

La suma de sus partes

En la historia de la reparación del manguito ha habido malos consejos como simplemente cubrir el agujero en el manguito. Ignorando la mecánica del hombro, muchos de estos métodos pueden actualmente hacer peor al hombro. Este artículo es un intento que junta los principios biomecánicos a una aproximación pautada para reparación artroscópica del manguito rotador que aumentará la resistencia de la reparación. Es necesaria una meticulosa atención en cada paso. Una sutura floja o un anclaje pobremente situado pueden significar una pérdida integra de la construcción entera. En cirugía ortopédica, como en ingeniería estructural, la integridad estructural es construida un paso por vez. El producto terminado no es nada más que la suma de sus partes. Por lo tanto, como cirujanos, debemos esforzarnos en maximizar la calidad de cada parte.

Las leyes naturales que gobiernan las relaciones biomecánicas no son nuevas, pero a veces son oscuras.

Empezando por hechar luz a estas relaciones, podemos, hasta cierto grado, aprovechar las fuerzas de la naturaleza para trabajar a nuestro favor. Las leyes naturales no cambian. La naturaleza no conformará al hombre; sino que el hombre es el que deberá conformarla.

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San Antonio Orthopaedic Group, P.A. 

Texas. USA

Pinzamiento Anteromedial Subcoracoideo

RESUMEN: Entre mayo de 1996 a mayo de 1999, se solicitaron tomografías axial computadas de hombro en todos los pacientes con dolor anterior y refractario al tratamiento médico, midiéndose la distancia coracohumeral (CH) según Gerber.

Sobre un total de 31 pacientes tratados con coracoplastía artroscópica del hombro, se evaluaron 10 pacientes con coracoplastía aislada.

Se analizaron la anatomía, fisiología, patología, síntomas y signos, exámenes complementarios, en especial tomografía axial computada y correlación con artroscopía, como así el tratamiento quirúrgico.

El seguimiento de la serie fue de 6 a 36 meses, con un promedio de 18 meses. El resultado final obtenido, de acuerdo al puntaje de UCLA, fue 80% excelente, 10% bueno y 10% regular.

En relación a la evaluación de la técnica de coracoplastía artroscópica realizada en todos los pacientes con dolor anterior de hombro y distancia coracohumeral humeral disminuída, es un procedimiento fácil y reproducible.

Los autores se refieren al pinzamiento anteromedial subcoracoideo como una patología poco frecuente y recomiendan su conocimiento en el diagnóstico diferencial.

ABSTRACT: 10 patients treated with isolated coracoplasty were evaluated over a total of 31 managed with shoulder arthroscopic coracoplasty.

The anatomy, physiology, pathology, symptoms and signs of frozen shoulder were analyzed along with other complementary studies, especially computed axial tomography and the correlation of anteromedial subcoracoid impigement with arthroscopy.

The follow-up of this series ranged from 6 to 36 months with an average were 80% excellent, 10% good and 10% regular.

With regard to the evaluation of the coracoid arthroscopic technique performed in all the patients with anterior shoulder pain and decreased coraco-humeral distance, it should be pointed out that the method is an easy and reproducible procedure.

The authors state that anteromedial subcoracoid impingement syndrome is an unfrequent pathology and it should be taken into account in the differential diagnosis.

INTRODUCCION

El hombro doloroso habitualmente es secundario a un pinzamiento anterosuperior con el acromion. Neer (1), en 1972 describe la acromioplastia anterior como tratamiento de la patología con buenos resultados. Posteriormente, Neer 1983 describe el síndrome de pinzamiento, con desgarro de manguito rotador.

A menudo este pinzamiento se localiza mas anteriormente, entre coracoides y tuberosidad menor. Se trata de un paciente joven con manguito rotador intacto. Según Patte (2), corresponde a un 20% de los resultados pobres, después de acromioplastía anterior.

Gerber (3), 1985 reactiva la publicación de Goldthwait (4), 1909, que ubicó los sitios de pinzamiento, uno subacromial y otro subcoracoideo. Se trata de un pinzamiento subcoracoideo con outlet de supraespinoso normal. 

La literatura desde Gerber 1985 a la fecha es escasa. Nobuhara K, Ikeda H, (5), describe la lesión del intervalo rotador en 1987. Posteriormente Dines (6), 1990, remarca los mismos conceptos de Gerber. Luego Patte D, (2) en 1990, describe la patología.

Le Huec (7), 1996, quien describe un "Desgarro intervalo rotador traumático" y sugiere cirugía con sutura del desgarro y el intervalo más coracoidoplastía. Finalmente Dumontier (8) 1999, asocia el síndrome de impingement coracoideo con lesiones del intervalo rotador y también apoya el tratamiento con cierre del intervalo, sin dar gran importancia a la coracoplastía.

Anatomía - Fisiología

El espacio se ubica anterior al borde libre del Ligamento coraco acromial (LCA) entre la apófisis coracoides y la tuberosidad menor. Se visualiza bien solo en la tomografía computada donde se comprueba que es un espacio estrecho.

Gerber, realizó revisión en hombro normal en posición neutra (rotación interna) siendo la distancia coracoides - cabeza 8,7 mm y esta distancia en el hombro normal en la posición de flexión y rotación interna (impingement) disminuye a 6,8 mm. (Figura 1 y 2).

Fig.1

Fig. 2

Al medir el grosor de las estructuras del intervalo coracohumeral se aprecia :

Cartílago articular cabeza humeral 2-3 mm Cápsula articular 1-2 mm

Subescapular 2-4 mm

Bursa subacromial

Tejido blando

Cualquier variación mínima de la coracoides en forma o posición, y de cabeza humeral, estrechan el cupo coracohumeral del MR y tendón bíceps.

Por tanto se produce un pinzamiento de tejido blando subcoracoideo que puede ser: Idiopático y Secundario.

Patología

Compartimento coracohumeral: Puede tener una disminución del espacio y un aumento del contenido.

• Espacio: Puede existir una variación individual anatómica, idiopática, traumática, fracturas de coracoide, fracturas de cabeza, Iatrogenia - Bristow - Latarjet, osteotomía glenoidea. 
• Contenido: Puede presentar desgarro traumático aislado subescapular, asocia luxación bíceps largo, tejido cicatrizal desgarro traumático del ligamento coracohumeral, disfunción supraespinoso : Laxitud - desgarro parcial parte anterior, calcificación subescapular.

Diagnóstico

El cuadro clínico consiste en dolor de hombro anterior referido frecuente al brazo y ocasionalmente antebrazo, parestesias distales. La flexión anterior más rotación interna (chofer, pizarrón, lanzamiento) provocan dolor. La apófisis coracoides se palpa sensible.

El test de lidocaína subacromial alivia el dolor (posible comunicación bursa SA y bursa subcoracoídea).

La lidocaína subcoracoidea interrumpe el dolor y las parestesias.

Laboratorio

Radiografía: Permite pesquisar el pinzamiento secundario. 

Neumoartrografía: Permite pesquisar el pinza-miento secundario.

Ecografía: Permite pesquisar el pinzamiento secundario.

Tomografía computada: Confirma el diagnóstico Resonancia nuclear magnética: El autor no tiene experiencia.

Bonutti (9), 1993 en RNM mide la distancia entre coracoides y tuberosidad menor, siendo de 11 mm lo normal.

Masala (10), 1995 le da gran importancia al TAC y la RNM.

Tratamiento

Se indica tratamiento médico, con medidas habituales. En la refractariedad se realiza cirugía, recomendándose a la fecha: Coracoplastía, Sutura o cierre del Intervalo Rotador, con buenos resultados publicados (2,3,5,6,7,8)

A pesar del gran desarrollo actual de la artroscopía quirúrgica del hombro en cuanto a técnica quirúrgica y procedimientos, a la fecha no existen publicaciones en relación a Pinzamiento Subcoracoideo Anteromedial y tratamiento endoscópico.

Los autores de este artículo inician su experiencia con esta patología fortuitamente en mayo 1996, en un paciente de Hombro Congelado, en que al momento de realizar la Liberación subescapular artroscópica prácticamente se golpea la óptica contra la Apófisis Coracoides, que enganchaba al tendón subescapular.

Desde allí se inició el estudio prospectivo en pacientes sospechosos.

El objetivo del trabajo es mencionar la técnica de "Coracoplastía artroscópica" y evaluar su resultado clínico.

MATERIAL Y METODO

Desde Mayo 1996 a Mayo 1999 se solicitaron Tomografía Computada de Hombro en todo paciente con dolor de hombro anterior crónico y refractario al tratamiento médico, midiéndose la distancia coracohumeral (CH) según el reporte de Gerber (3).

Se encontraron 31 pacientes con distancia coracohumeral (CH) patológica y que fueron sometidos a una "Coracoplastía Artroscópica". De acuerdo a la etiología encontrada se subdividieron en:

 -Pinzamiento coracoideo aislado 12 pacientes

 -Pinzamiento coracoideo + H. Congelado 11 pacientes

 -Pinzamiento coracoideo + Desgarro MR 8 pacientes

En los pacientes con hombro congelado se agregó a la coracoplastía una liberación capsular, y en los con desgarro se agregó a la coracoplastía una acromioplastía y sutura del desgarro.

La revisión se realizó en los pacientes con "Coracoplastía Aislada" y que completaron como mínimo un seguimiento de 6 meses. Se reunieron 10 pacientes, 6 femenino, 4 masculino, con edad 15-56 años (promedio 42 años).

Técnica quirúrgica

Se utilizó Artroscopía Hombro en posición lateral standard con un portal anterior a través del intervalo rotador. Siempre se realizó una artroscopía diagnóstica completa, incluyendo el espacio subacromial.

Con un palpador por anterior, se explora la coracoides (Figura 3), y se mide la distancia coracoides tendón subescapular (Figura 4). Se inspecciona la presencia de sinovitis y de patología subescapular (Figura 5).

Fig.3

Fig. 4

Fig.5

Finalmente, con una fresa abrasiva se remueve hueso coracoideo próximo al tendón subescapular (Figura 6) hasta llegar a una distancia de 5 mm que se comprueba con un palpador, que además confirma una liberación adecuada del tendón subescapular.

Fig.6

RESULTADOS

En todos los pacientes (10), se encontró una sino-vitis perisubescapular y se palpó un pinzamiento del tendón subescapular provocado por la apófisis coracoides.

El seguimiento de la serie es de 6 meses a 36 meses (promedio 18 meses) y según el puntaje UCLA se registro 80% excelente, 10% bueno y 10% regular.

Todos los pacientes llegaron a su máximo puntaje dentro del primer mes de postoperatorio.

Un paciente femenino se complicó de hombro congelado que requirió liberación artroscópica resolviéndose el cuadro. 

DISCUSION

Si observamos la literatura actual con sus escasos reportes, podemos concluir dos afirmaciones:

Es una patología infrecuente.

Es una patología que no existe.

La primera aseveración podemos concluir que es cierta, dado que los mismos autores publican series con pocos casos.

En relación a la veracidad del pinzamiento subcoracoideo, los autores quieren confirmar su presencia, y lo haremos desde el punto de vista clínico, dado el carácter clínico quirúrgico del trabajo, y lo fundamentaremos en los TAC de hombro y las artroscopías quirúrgicas.

Estamos solicitando TAC de hombro en forma rutinaria a todo paciente con diagnóstico de hombro congelado, y en aquellos que el dolor de hombro es de tipo anterior, con el método descrito por Gerber 1985 (3).

La revisión concluye que todos los pacientes con dolor anterior de hombro y distancia coracohumeral normal se resolvieron con medidas médicas simples, por ejemplo sin requerir fisiokinesiterapia.

Por el contrario, todos los pacientes con distancia coracohumeral disminuída, requirieron tratamiento quirúrgico y se confirmó el diagnóstico en forma artroscópica.

En relación a los pacientes de hombro congelado, se constato que los que requirieron cirugía por fracaso de tratamiento médico, y se agregaba el hallazgo de disminución patológica de la distancia coracohumeral en la TAC, se comprobó en la artroscopía el diagnóstico de pinzamiento (Alrededor del 30% de los pacientes de liberación artroscópica de Capsulitis Adhesiva presentan TAC positivo).

Además, los otros pacientes de hombro congelado que requirieron cirugía (70%) con TAC normal, se descartó en todos un pinzamiento coracoideo en la artroscopía.

En relación al apoyo artroscópico que los autores utilizamos para diagnóstico y tratamiento, las observaciones concluyen que con un hallazgo artroscópico de patología en tendón subescapular, en su receso y periferia, o sinovitis perisubescapular, se encontró en una alta incidencia de 100%, de disminución de la distancia coracoides - tendón su bescapular, al mensurarla con el probador. Se encontraron claros signos de roce en tendón subescapular y las biopsias del tejido sinovial concluyeron "Sinovitis Crónica Inespecifica" en todos los casos.

Más aún, en aquellos pacientes que se realizó exclusivamente "Coracoplastía Aislada", la inspección subacromial fue normal y en el espacio intraarticular se descartó patología de inestabilidad y otro tipo de lesiones, y nuevamente presencia de sinovitis focal perisubescapular.

Por las razones clínicas anteriores, los autores pensamos que el pinzamiento anteromedial subcoracoideo es poco frecuente, pero existente y no una invención, por lo que recomendamos fuertemente sospecharlo y tenerlo en mente en el diagnóstico diferencial.

Nuestro hallazgo artroscópico de sinovitis subescapular concuerda con el reporte de Nobuhara (5) en sus artroscopías de pacientes con Lesión del Intervalo Rotador: "La superficie interior de los tejidos del intervalo rotador lesionado aparece inflamada. En los casos severos un tejido de granulación se extiende a la superficie inferior del subescapular y puede aparecer también sobre la superficie de la porción larga del bíceps". Sin embargo, Nobuhara publica esta alteración en pacientes con inestabilidad inferior, situación que nosotros no apreciamos.

En relación a la evaluación de la técnica de coracoplastía artroscópica, podemos concluir que es un procedimiento fácil, reproducible, y confiable, que resuelve el pinzamiento anteromedial en un corto plazo.

Ocasionalmente, la clásica acromioplastía anterior no resuelve el hombro doloroso, y para prevenir esta situación es altamente recomendable solicitar TAC de hombro o palpar toda sinovitis subescapular buscando un pinzamiento coracoideo.

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Unidad de Traumatología y Ortopedia Clínica D•vila, Santiago, Chile.

Traumatología y Ortopedia Hospital Militar, Santiago,Chile.

Traumatología y Ortopedia Hospital Dr. SUtero del Filo, Santiago, Chile Correspondencia a Dr. Sergio Montenegro, Traumatología y Ortopedia Chica D•vila, Recoleta 464, Santiago, Chile. Fono 056-02-7308230. FAX 056-02-7371783. Email:

ARTROSCOPIA | VOL. 7, Nº 1 : 25-30 | 2000

TRABAJO DE ACTUALIZACIÓN 

Reconstrucción del LCA en pacientes mayores de 40 años

Dres: Pereira, Enrique; Previgliano, Juan Pablo; Macias, Jorge; Butler, Santiago;  Barclay, Fernando; Lacroze, Pablo; Arce, Guillermo. *

RESUMEN: La indicación para la reconstrucción del LCA en pacientes mayores de cuarenta años es controvertida. Hemos evaluado en forma retrospectiva cincuenta y cuatro pacientes (56 rodillas) con reconstrucciones del LCA efectuadas entre 1989 y 1998, con un seguimiento medio de 41.2 meses (rango entre 12 y 96 meses) Los resultados subjetivos y objetivos del tratamiento fueron analizados utilizando los scores de Lysholm y Guillquist y del IKDC.

El score de Lysholm promedio fue de 92 puntos. El 91% de los pacientes evaluados fue considerado como normal o casi normal de acuerdo al IKDC.

El índice de complicaciones (10.7%) es similar al observado en pacientes jóvenes en quienes se realizó la misma cirugía. Todos los pacientes excepto uno (98%) recomendarían la cirugía. Los resultados obtenidos sugieren que la reconstrucción artroscópicamente asistida del LCA es predecible y recomendable en pacientes mayores de cuarenta años, con inestabilidad severa de rodilla, alta demanda funcional y expectativas de continuar con actividad deportiva intensa.

ABSTRACT: The indication for ACL reconstruction in patients who are more than 40 years-old remains controversial. The records of 54 patients (56 knees) whose ACL were reconstructed between 1989 and 1998 were reviewed, with a mean follow-up of 41.2 months (range, 12 to 96 monhts). Subjective and objetive results were analyzed with the use of Lysholm and Guillquist and IKDC scores. Assessment with Lysholm score averaged 92 points. The 91% of the evaluated patients were considered normal or nearly normal when assessed with the IKDC. The complication rate (10,7%) was similar to those observed in younger patients in whom ACL was reconstructed. All the patients except one (98%) would recommend the surgery. The fnal results suggest that arthroscopically assisted ACL reconstruction is a predictable and recommendable procedure in patients who are over forty years-old. and who have severe knee instability, high functional demands and want to continue with intense sport activity.

INTRODUCCION

La reconstrucción artroscópica asistida del ligamento cruzado anterior (LCA) con injerto autólogo, es en la actualidad una técnica de indicación precisa y resultados predecibles en pacientes jóvenes, deportistas, con alta demanda funcional de su rodilla.

Sin embargo, existe controversia con respecto a la indicación quirúrgica en pacientes mayores de 40 años. En este grupo etareo, de menor demanda funcional, se describen segun distintas publicaciones, la demora en la integración del injerto, la dificultad en la rehabilitación y la mayor incidencia de rigidez articular luego de la cirugía, obteniendose resultados menos predecibles y con mayor índice de complicaciones.

Por otra parte, en aquellos pacientes tratados en forma incruenta es frecuente la existencia de inestabilidad, lesiones asociadas, trastornos degenerativos y disminución o supresión de la actividad deportiva cuando se los compara con los pacientes operados. El objetivo de este trabajo clínico retrospectivo, fue el de evaluar nuestros resultados en la reconstrucción del LCA, utilizando injerto autólogo en pacientes mayores de 40 años. 

MATERIALES Y METODO 

Desde Agosto de 1989 hasta Agosto de 1999 hemos realizado 783 reconstrucciones del LCA. De ellas, setenta y seis (9,7%) correspondieron a setenta y cuatro pacientes mayores de 40 años.

Todas las cirugías fueron realizadas con las mismas técnicas por dos de nosotros (PL. y GA).

Fueron excluidos de este grupo veinte pacientes (27%), previamente operados por inestabilidad (revisiones), con degeneración articular avanzada agregada, con genu varo-valgo severo que hayan obligado a osteotomías correctoras en el mismo tiempo quirúrgico, y/o con seguimiento inadecuado. Fueron seleccionados cincuenta y cuatro pacientes (56 rodillas) de más de 40 años en el momento quirúrgico, con inestabilidad de rodilla en quienes el LCA fue reconstruido usando tendón patelar (TP) (37 rodillas) y semitendinoso-recto interno cuádruple (STRIC) (19 rodillas) como auto injerto.

La edad promedio fue 43.3 años (rango entre 40 y 57 años); la distribución por sexo; treinta y siete sexo masculino y diecisiete femenino; veinticinco de las rodillas fueron izquierdas, y treinta y una derechas. Dos pacientes fueron operados de ambas rodillas. En veintidós (39,2%) de las rodillas se constató lesión aislada del LCA; treinta y cuatro (60,7%) casos se observaron lesiones asociadas, con la siguiente distribución: lesión del menisco medial, 15 casos; menisco lateral, 6 casos; ambos meniscos en 4 casos; lesión del LLE, un caso y lesión osteocondral, 4 casos. Cuatro rodillas presentaron lesión del LCM que no fue reconstruida. De acuerdo a la clasificación de Outerbridge, dos lesiones osteocondrales fueron grado II y dos grado IV. En cuatro (7,2%) rodillas se observaron lesiones degenerativas previas; dos de ellas en el compartimento patelo-femoral, una en el compartimento externo y en la restante, una artrosis tricompartimental severa.

Foto 1: Injerto del 1/3 medio del tendon patelar.

La indicación quirúrgica fue realizada en pacientes con inestabilidad clínica severa, test del resalto 2+ o3+, test de Lachman 2+ y 3+ y deseos de continuar con actividad deportiva intensa.

Se evaluaron los resultados subjetivos y objetivos del tratamiento, con un seguimiento promedio de 41.2 meses (rango entre 12 y 96 meses), en base a los scores de Lysholm y Guillquist y del International Knee Documentation Committee (IKDC).

Técnica quirúrgica

Con el paciente en decúbito dorsal y bajo anestesia general o epidural, se procede primero a la obtención del injerto. Hemos utilizado manguito hemostático en todos los casos, con tiempos quirúrgicos que oscilaron entre los 55 y 75 minutos. Realizamos abordaje anteromedial para obtención del tendón patelar y abordaje longitudinal paramedial interno para obtención del STRIC.

Mientras parte del equipo prepara el injerto el cirujano realiza la cirugía meniscal y a continuación la plástica intercondilea. Un detalle de técnica que consideramos de suma importancia en este grupo etareo es la dilatación de los túneles y la compactación del hueso esponjoso endotunel para una mejor fijación primaria inicial.

Como fijación hemos utilizado 2 tornillos interferenciales o 1 tornillo interferencial más un tornillo de bajo perfil con arandela en los casos en que utilizamos tendón patelar.

Usamos fijación femoral transversal y grapas en hebilla de cinturón o tornillo biodegradable en la tibia para los casos de STRIC. (Fotos 1, 2, 3, 4).

Foto 2: Fijación del tendon patelar con tornillos interferen-ciales paralelos al mismo y cercanos a la interlínea arti-

Foto 3: a) ruptura LCA

b) y c) evaluación meniscal

d) injerto cuadruple semitendinoso y recto interno.

Finaliza el procedimiento colocando injerto de esponjosa obtenido de la tibia, en la zona dadora patelar, para evitar sus fracturas, y la colocación de un drenaje que dejamos entre 6 a 18 hs.

Utilizando bloqueo del nervio femoral (técnica 3-1) como analgesia postoperatoria, la cirugía fue realizada en forma ambulatoria en 16 casos y con un día de internación en los restantes.

Rehabilitación

El paciente es inmovilizado con férula en extensión para favorecer el moldeado del injerto en el surco interconfleo y evitar el síndrome de fricción condilea.

Se comienza a ejercitar el rango de movilidad en forma intensiva a las 24-48 hs., utilizando descarga parcial con muletas durante la primera semana, y la férula en extensión durante las primeras 3 semanas. Los objetivos del plan de rehabilitación son la extensión completa a la tercer semana, trote en línea recta a los tres meses y retorno a deportes demandantes a los seis meses.

Evaluación

Hemos utilizado para la evaluación de los resultados obtenidos el score de Lysholm y Guillquist y el IKDC.

De acuerdo al score de Lysholm, consistente en 8 items, relacionado con la función de la rodilla, un total de 95 a 100 puntos se asocia con un funcionamiento normal; 84 a 94 puntos, indican presencia de síntomas sólo con actividades deportivas vigorosas y menos de 84 puntos indican la presencia de sintomatología con la actividad diaria.

El Knee Ligament Standard Evaluation Form del IKDC consta de 8 items para la evaluación objetiva y subjetiva de las reconstrucciones ligamentarias de rodilla. (27)

De acuerdo a este score, las rodillas son clasificadas como A (Normales), B (Casi Normales), C (Anormales), y D (Severamente Anormales).

Foto 4: Fijación del STRIC con tornillo transversal femoral y biodegradable en tibia.

RESULTADOS

Cuarenta y cuatro (78.5%) de las cincuenta y seis rodillas tenían dolor e inflamación en el preoperatorio, mientras cuarenta (71.4%) referían padecer inestabilidad de rodilla. En el postoperatorio, de acuerdo al cuestionario, dos rodillas (3.5%) presentaron dolor e inflamación durante actividades deportivas livianas.

El primero de los casos es un paciente que fue operado en mas de una oportunidad previa a la reconstrucción del LCA. El mismo presentaba degeneración articular severa, producto de meniscectomia medial total en el año '74.

El segundo, paciente con artrosis del compartimiento lateral, con meniscectomía subtotal previa.

El promedio para el score de Lysholm y Guillquist preoperatorio fue de 65 puntos (rango entre 17 y 95 puntos); este score mejoró, llegando a un promedio de 92 puntos (rango entre 72 y 100 puntos) en la evaluación postoperatoria.

Veintitrés (41%) rodillas al ser evaluados tuvieron función normal (95 a 100 puntos), veintinueve (52%) rodillas tenían sintomatología con actividades vigorosas (84 a 94 puntos) y las restantes 4(7%), manifestaban sintomatología con actividades deportivas poco demandantes.

Cuadro 1

De acuerdo al IKDC, cincuenta y un rodillas (91%), fueron consideradas normales o casi normales. Diecinueve rodillas (33.9%) fueron calificadas como A, normales, treinta y dos (57,1%) como B, casi normales y cinco (8,9%) como C, anormales. (cuadro 1) Veintiseis (46,4% (rodillas presentaban Lachman 2 + y 30 (53,5%) Lachman 3+ previo a la cirugía. El registro postoperatorio fue Lachman O o 1+ en cincuenta y un rodillas (91,0%( y 2+ en las restantes cinco (9%).

En cuanto al retomo a la actividad deportiva, cincuenta (92%) pacientes volvieron a la práctica de su deporte habitual; de ellos, cuarenta y dos (77%) refieren haber vuelto al mismo nivel que tenían previo a la cirugía.

Los restantes cuatro (74%) pacientes refieren haber cambiado de actividad deportiva, dos por razones inherentes a la función de su rodilla, y dos independientemente del resultado final del tratamiento.

Ningún paciente presento perdida de la movilidad mayor de 10° de extensión o 25° de flexión para ser clasificado como severamente anormal.

Todos los pacientes excepto uno se mostraron satisfechos con el resultado de la cirugía y recomendarían la cirugía a otro paciente del mismo grupo eta-reo.

Complicaciones

El índice total de complicaciones mayores y menores fue del 10,7%.

Un paciente sufrió fractura de rótula en el postoperatorio mediato. Se le realizó reducción y osteosíntesis con absorbetracción. Su resultado final fue casi normal.

Otro paciente presentó infección y supuración superficial de la herida en el postoperatorio inmediato, no llegando a comprometer la articulación. Respondió favorablemente al tratamiento antibiótico y evolucionó sin secuelas.

Dos pacientes, presentaron tendinitis rotuliana crónica, y su evolución fue desfavorable (anormal). Dos pacientes requirieron la extracción del material, uno de la fijación proximal (tomillo femoral transverso) y otro de la fijación distal.

No se observaron casos de infección articular, rupturas del injerto, trombosis venosa profunda, lesión neurovascular o artrofibrosis.  

DISCUSION

La decisión del tratamiento de la inestabilidad anterior de la rodilla secundaria a la ruptura del LCA, se basa fundamentalmente en la edad del paciente ocupación, demanda funcional, nivel de actividad deportiva y grado de inestabilidad.

Numerosas publicaciones recientes, avalan con buenos resultados tanto el tratamiento no quirúrgico (13, 15, 19), como el quirúrgico (4, 5, 12, 14, 17, 23, 24) en la lesión del LCA.

El propósito de la reconstrucción del LCA es prevenir nuevas lesiones meniscales o degenerativas y permitir el retomo a las actividades previas a la lesión (16).

La indicación quirúrgica se ha sustentado en estudios y resultados en poblaciones jóvenes, con elevada demanda funcional, en quienes los resultados quirúrgicos han demostrado ser superiores a los del tratamiento conservador.

La edad ha sido tema de controversia en los últimos tiempos, y su injerencia sobre la decisión del tratamiento todavía hoy se discute. Esto obedece a los interrogantes que surgen en este grupo etareo respecto de la integración del injerto, artrofibrosis, dificultades en la rehabilitación, y nivel de actividad deportiva demandada por el paciente.

Algunos autores (8, 11) restan importancia a la edad y a su influencia en el resultado final del tratamiento quirúrgico, pero, en dichos trabajos, no se detalla la población mayor de 40 años evaluada, y, posiblemente debido al pequeño numero de casos puede no ser estadísticamente significativa.

Ciccotti y col. (15), luego de analizar los resultados no quirúrgicos de pacientes entre 40 y 60 años con lesión del LCA, concluyeron que los resultados del tratamiento conservador pueden ser aceptables pero algunos pacientes, con lesiones combinadas que no quieren modificar su actividad deportiva, deben ser considerados para el tratamiento quirúrgico.

El perfeccionamiento de la técnica quirúrgica artroscópica y una mejor fijación inicial del TP y del STRIC permiten una rehabilitación temprana y aumentan las posibilidades de la cirugía reconstructiva en pacientes mayores de 40 años.

La evaluación del grupo de pacientes que hemos operado muestra un score de Lysholm postoperatorio promedio de 92 puntos. Este resultado es coincidente con aquellas publicaciones en los últimos años para el mismo grupo etareo de pacientes (9, 18, 27).

Este score también refleja el alto índice de satisfacción (98%) luego de la cirugía.

En cuanto al IKDC, el 91% de los pacientes fue clasificado como normal o casi normal.

Consideramos que los resultados muy satisfactorios del presente estudio son consecuencia del trabajo en equipo de cirujanos especialistas en cirugia artroscópica y fisioterapéutas expertos en esta patología. Una correcta selección de los pacientes de este grupo etareo motivados a lograr una recuperación funcional total de su rodilla es otra de las variables fundamentales a considerar.

Nuevos estudios prospectivos y randomizados deberán realizarse para evaluar si la biomecánica normal ha sido realmente restituida en el largo plazo.

CONCLUSION

La reconstrucción del LCA en pacientes mayores de 40 años tiene un alto porcentaje de resultados satisfactorios, similares a los obtenidos en pacientes jóvenes.

Una correcta selección de los pacientes, cirugía artroscópica atraumática, firme fijación inicial del auto injerto y una rehabilitación precoz son las claves del éxito.

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 Instituto Argentino de Diagnostico y Tratamiento (IADT)

M. T. de Alvear 2346/2400 (1122) Buenos Aires - Argentina

Transferencias osteocondrales.Técnica Quirúrgica y resultados. 

ABSTRACT: To evaluate the experience in 14 cases with chondral and osteochondral lesion of the knee using O. A. T S. we pelformed a retrospective study in 14 selected cases with stable knees, and lesions located on weight bearing areas of condyles. Ali patients under 45 years old and with chondral lesions type IV and osteochondral lesion less than 20 mm of diameter.

We use the Lysholm and the Tegner Activity Scale. Al! patients were evaluated at an average follow up of 21 month. We obtained 85% (12 cases) of excellents and good results, 15% between fair (1 case) and poor results (1 case). In this patient the M. R. 1. demonstrate 1 mm incongruent of articular surface. These results suggest that arthroscopic osteochondral transplantation is a viable alternative for treating local defects of articular cartilague in selected patients.

INTRODUCCION

Las lesiones condrales y osteocondrales de la rodilla son de frecuente consulta y de difícil tratamiento. Las diferentes variantes terapéuticas publicadas (debridamiento, perforaciones, abrasión, microfracturas, reposición y fijación, autoinjertos, aloinjertos, injertos periósticos y transplante de condrocitos)1,2,3,4 nos sugieren que aún no se ha protocolizado un algoritmo terapéutico sobre esta patología. El objetivo de este trabajo es la presentación de nuestra casuística y resultados en el tratamiento de estas lesiones en las cuales utilizamos el sistema de transferencia osteocondral autóloga.

MATERIAL Y METODO

Entre los meses de junio de 1997 y junio de 1999 realizamos 32 intervenciones quirúrgicas con la técnica de transferencia osteocondral. En 2 de estos casos la lesión se localizó en tobillo (osteocondritis de astrágalo), en el resto (30 casos), se localizó en la rodilla, encontrando diferentes lesiones ligamentarias asociadas: rotura de L.C.A.: 6 casos y rotura de L.C. P. + posterointerno: 1 caso. 

Para realizar este trabajo; hemos seleccionado 14 casos (13 pacientes), para su evaluación retrospectiva según los siguientes criterios: 

Edad < 45 años.

Localización: zona de apoyo de cóndilos femorales. Lesiones condrales tipo IV u osteocondrales menores a 20 mm. de diámetro.

Rodillas estables (sin lesiones ligamentarias asociadas) y sin desejes (varo-valgo).

Seguimiento mínimo 14 meses.

Clínicamente los pacientes presentaron dolor, sin limitación significativa de la movilidad e incapacidad progresiva que no mejoró con tratamientos médicos (afine, fkt). En todos los casos realizamos Rx. y R.M.N preoperatorias.

Hemos llegado al diagnóstico de estas lesiones por diferentes vías:

Hallazgo artroscópico en el tto. de sme. meniscal.5 Pacientes con clínica positiva y con estudios diagnósticos negativos, se les realizo artroscopía previa constatando la lesión.

Pacientes con clínica positiva y con estudios diagnósticos positivos, se confirma y se trata la lesión simultáneamente.

De los 13 pacientes de esta serie, 4 recibieron tto. quirúrgico previo mediante perforaciones, remitiendo la sintomatología luego de 3 a 5 años, por lo que se realizó la transferencia osteocondral.

De los pacientes evaluados, 12 fueron de sexo masculino (92,3%), solo 1 paciente de sexo femenino. La edad promedio fue de 31 años (con un rango de 19 a 45 años). Un solo caso bilateral.

En el 80% de los casos encontramos lesión condral tipo IV de Outerbridge6, el resto correspondieron a lesiones osteocondrales (osteocondritis y osteonecrosis). La extensión de las lesiones fue variable tanto en su forma (circulares, rectangulares, etc.) como en el grado, encontrando lesiones combinadas de tipo III y IV en un mismo área. El diámetro promedio de las lesiones fue de 11 mm. (rango 5 a 20mm.). El número y diámetro de los injertos utilizados puede verse desglosado en la tabla de resultados. La localización mas frecuente fue en la zona de apoyo del cóndilo externo (12 casos), solo 2 casos se localizaron en el cóndilo interno.

Los procedimientos concomitantes consistieron en 4 menisectomías parciales, una sutura meniscal y una liberación retinacular lateral.

Técnica Quirúrgica:

Colocamos el paciente en decúbito dorsal bajo anestesia peridural con o sin soporta muslos comprobando que se permita realizar el rango de movilidad de 0-120°. Realizamos la artroscopía por vías longitudinales anteriores clásicas; ubicada la lesión se mide el tamaño de la misma y se planifica la cantidad y el diámetro de los injertos a transplantar. Se utilizan como zonas dadoras la vertiente externa de tróclea y el intercóndilo femoral. De esta última resulta mas difícil la obtención de un injerto perpendicular a la superficie articular.?

Los orificios deben quedar separados con una dis- tancia mínima de l mm. de pared ósea. La profundidad de los injertos varía de 5 a 15 mm , fijándolos al impactarse en el orificio receptor y quedando al ras de la superficie articular.

 Foto 1: Lesión inicial zona apoyo condilo externo.

 Foto 2: Medición de la lesión.

Foto 3: Toma injerto de intercondilo.

Foto 4: Impactación del injerto

Foto 5: Imagen final con 2 OATS.

Hemos tenido que desechar dos injertos por diferentes motivos:

• rotura del injerto durante la toma al cambiar accidentalmente el ángulo de flexión.
• rotura del injerto al impactarlo sobre zona receptora.

En un caso debimos extraer el injerto con material especifico por excesiva impactación y en otro caso debimos usar adhesivo biológico para fijar el injerto ya que la colocación no fue a presión.

Postoperatorio: los pacientes utilizan un inmovilizador largo de rodilla durante la primer semana, flexoextensión progresiva a partir de los 7 a 10 días, luego kinesiología; la restricción de la carga (muletas) varía de 5 a 6 semanas dependiendo de la lesión, posteriormente indicamos pileta y gimnasio hasta llegar a la vuelta al deporte hacia los 4 meses de operados.

RESULTADOS 

Hemos seleccionado 14 casos operados con esta técnica, entre los meses de junio de 1997 y junio de 1998. Utilizamos en la evaluación la escala de Lysholm complementado con la escala de actividad de Tegner para prevenir falsos resultados en pacientes sedentarios (ver tabla de resultados).

Con un seguimiento de 14 a 24 meses (promedio 18 meses) hemos obtenido un 85% (12 casos) de excelentes y buenos resultados funcionales y un 15% entre pobres (1 caso) y malos resultados (1 caso). Realizamos en los casos de dolor post operatorio controles con RMN observando en un caso el hundimiento de lmm. del injerto.

No hemos observado complicaciones como: derrame 8, hematomas o infecciones descripta por otros autores.

DISCUSION

Las lesiones condrales localizadas en zonas de apoyo son las que presentan el mayor problema para su tratamiento dada la incapacidad del cartílago para regenerarse y la tendencia de las mismas para hacerse sintomáticas y desarrollar cambios degenerativos articulares.

Se han desarrollado diferentes posibilidades terapéuticas para el tratamiento de estas lesiones.

Las osteotomías, en pacientes con deseje, buscan realinear mecánicamente la articulación descargando de esa manera las zonas de cartílago dañado y disminuyendo la sintomatología. Se hallan reservadas habitualmente para pacientes con osteoartrítis, jóvenes aun para una artroplastía.

El lavado artroscópico y debridamiento del cartílago dañado aliviaría los síntomas por un lado resecando fragmentos de cartílago inestables que crearían problemas mecánicos y por otro lado disminuiría la posibilidad de sinovitis debidas al Idebrísi del cartílago. El alivio de todas maneras, habitualmente, es temporario.

La penetración de la placa subcondral se utiliza mediante diferentes técnicas (perforaciones, microfracturas, abrasión subcondral, etc) y busca la cicatrización de la zona atrayendo los factores sanguíneos que inducen la condrogenesis. Con estas técnicas la evolución es incierta y si se obtiene un resultado favorable no es duradero dado que el fibrocartílago obtenido tiende a degenerarse con el tiempo.1,2,3,4

El uso de injerto de interposición perióstico o pericondral produce un tejido de reparación similar al cartílago hialino pero de menor calidad y durabilidad. El uso de aloinjertos poseen la desventaja del riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas y de reacciones inmunológicas al tejido injertado.

El implante autólogo de condrocitos se ha empezado a usar con resultados prometedores pero cabe aclarar que se obtiene un cartílago tipo hialino y la técnica es muy costosa.

El uso de factores de estimulación de la condrogénesis en combinación con una matriz artificial han sido estudiados recientemente pero hasta la fecha no se ha presentado ningún estudio clínico que lo avale.

Basado en estudios en animales y en la experiencia clínica, el injerto autólogo osteocondral ha demostrado ser una buena alternativa para este tipo de pacientes dado que rellena el defecto con un tejido propio, congruente y de buena calidad. Los tacos injertados (de pequeño diámetro y cilíndricos) se incorporan sin problema y no hay evidencia de aflojamiento o hundimiento, dado que la elasticidad del hueso injertado posibilita un encastre ("press-fit") estable. Se ha demostrado tanto en estudios en animales como en "seccond-looks" artroscópicos que los sitios dadores se rellenan y recubren con hueso esponjoso y fibrocartílago.

La R.M.N. en nuestro medio, no demostró ser un estudio sensitivo para el diagnóstico de las lesiones condrales tipo IV, siendo la sospecha clínica o el hallazgo artroscópico la forma de llegar a ellas. Sin embargo, resulto ser de gran utilidad para el diagnóstico y pronóstico de las lesiones osteocondrales.9,10

CONCLUSIONES

Esta técnica de injerto osteocondral autólogo se presenta como una opción para el tratamiento de lesiones condrales focales tipo IV y osteocondrales de la

rodilla. Hasta la fecha no ha habido casos de aflojamiento del injerto o hundimiento significativo del mismo. Los resultados indicarían que parece ser una buena alternativa en el tratamiento de estas lesiones, aunque todavía se requiere un seguimiento mayor para obtener una evaluación final de la técnica.

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ARTROSCOPIA | VOL. 7, Nº 1 : 35-40 | 2000

TRABAJO DE ACTUALIZACIÓN 

Artro resonancia en diagnóstico de inestabilidad glenohumeral

Dr. Alexis Gustavo Jamin, Dr. Marcelo Elías Muñoz, Dr. Daniel Slullitel 

La inyección intraarticular de constraste permite distender la cápsula articular y sus recesos, evaluando con claridad ligamentos Glenohumerales, cápsula articular, porción larag del tendón bicipital y mango rotador.

En el estudio específico de Inestabilidad, en individuos que presentan leve grado de excursión anormal de la cabeza humeral, sintomáticos o no, se evalúa con claridad laxitud capsular y recesos capsulares.

En inestabilidad anterior, que representa aproximadamente el 90% de los casos, permite detectar con precisión lesión del complejo cápsulo-labral-ligamento. Más útil resulta en casos crónicos, en el cual no se observa derrame intraarticular y el labrum se fibrosa y cura parcialmente. También, sirve para detectar ratas intraarticulares.

Para casos de inestabilidad posterior y multidireccional resulta imprescindible la evaluación del receso capsular posterior. En lesiones tipo S. L. A. P permite observar con más certeza, irregularidades de inserción del tendón bicipital en el labrum o desplazamiento del mismo de la cavidad glenoidea.

Su costo adicional, el método invasivo y la necesidad de contar con una sala de radioscopía cercana son sus desventajas.

ABSTRACT: The aplication of MRI Artrography is superior to conventional MRI evaluating Glenohumeral Instability, surgical tendons and rotator cuff partial lesions in articular surface.

Intrarticular contrast injection allows to distend recess, clearly evaluating Glenohumeral ligaments, articular capsule, long portion of bicipital tendon and rotator cuff.

Particulary in the study of instability, in patients who present low grade of abnormal excursion of humeral head, may be symptomatic or not, capsular laxity and recess are clearly evaluated.

In anterior Instability, which represents 90% of cases, MRI Artroscophy allows to accurately detect lesions of ligamentary-capsule-labral complex. It better results in chronics cases where intraarticular effusion is not observed, labrum made fibrosis and partially healed. It is also useful in detecting intraarticular bodies.

For cases of posterior and multidirectional Instability results essential the evaluation of capsular recess in lessions type S. L. A. P MRI Artography allows to observe irregularities in the insertion of, bicipital tendon in labrum or displacements from glenoid cavity.

MRI Artrography disadvantages are additional costs, invasive method and the necessity of a nearby radioscopic mont. 

Objetivo   

El uso de Artroresonancia Magnética de Hombro es superior a otras técnicas de imagen en la evaluación de la articulación GlenoHumeral y especificamente en el estudio de inestabilidad GlenoHumeral.

La inyección intraarticular del medio de contraste permite distender la cápsula, visualizando con mayor claridad que la RMN convencional, el labrum, ligamentos glenohumerales, la cápsula articular, la porción larga intracapsular del tendón bicipital y el mango rotador. (figuras 1 y 2). 

Técnica e imagen de RMN

 Se estudiaron con Resonancia Magnética Nuclear 30 pacientes cuyas edades comprendían entrel 5 y 55 años de edad. De ellos 18 presentaban clínica de inestabilidad anterior, clínica de S. L. A. P. y 6 de inestabilidad multidireccional. Bajo control radioscópico, con aguja espinal 21G, se punza la Articulación GlenoHumeral con técnica Artrográfica. La posición de la aguja se verifica con la inyección de-de 1-5 ml de Ditrizoato de Na. al 76%. Posteriormente se inyecta una solución de Gadopentate Dimeglumina en dilución de 0.1 ml en 20 ml de solución salina en cantidad aproximada de 12 a 15 ml. La adquisición de imágenes de Resonancia figuran en la tabla 1.

El hombro es de las articulaciones más móviles del cuerpo, por la configuración anatómica de la articulación GlenoHumeral, que presenta la epífisis humeral poco profunda insertándose en el arco glenoideo. La estabilidad de dicha articulación se mantiene por mecanismos activos y pasivos (Tabla 2). La laxitud capsular sumada a la configuración articular predispone a la inestabilidad que es una causa común de disfunción en pacientes atletas jóvenes.

Tabla 2

Inestabilidad

La inestabilidad glenohumeral se define como una excursión anormal de la cabeza humeral en la cavidad glenoidea que usualmente es sintomática durante actividades físicas complejas. Aunque muchos individuos con leve grado de excursión anormal de la cabeza humeral son asintomáticos, muchos otros desarrollan síntomas. Los tipos de inestabilidad glenohumeral se describe en 3 categorías generales:

Atraumática: (por lo general, existe laxitud ligamentaria con recesos capsulares redundantes) Traumática: (trauma violento con lesión de Bankart o sus variantes)

Voluntaria: (inestabilidad muscular vista en pacientes psiquiatricos.)

Inestabilidad anterior: Es la más común de todos los tipos de Inestabilidad, particularmente la que se produce por lesión del complejo labral-ligamento Glenohumeral inferior posterior a un episodio de dislocación anterior. La banda anterior del L. G. H. inferior que forma el labrum anterior, funciona como restricción primaria a la traslación anterior de la cabeza humeral a 90° de abeducción. Tras la avulsión de dicho complejo con o sin fractura osea agregada se produce la inestabilidad anterior(lesión de Bankart). Es mejor evaluada en plano sagital oblicuo (figura 3). La importancia de la artroresonancia en este caso, radica en distender la cápsula para evaluar sus recesos, la injuria de la misma , del labrum y de los L. G. H. (Figura 4). En casos crónicos, la lesión de Bankart puede parcialmente curar y cicatrizar al margen inferior de la cavidad glenoidea, haciendo difícil su detección en ausencia de fluido intraarticular en la RMN convencional. Util también, resulta la posición de A. B. E. R. que puede demostrar una lesión de Bankart oculta mediante la tensión del sitio de inserción del L. G. H. inferior en el labrum dañado o parcialmente curado (figura 5).

En la lesión de Bankart, el periostio escapular se rompe. Daño oseo y de tejidos blandos extenso con inestabilidad persistente puede conllevar a Inestabilidad Multidireccional o a episodios de dislocación posterior. También puede producir desprendimientos óseos que se comportan posteriormente como cuerpos libres intraarticulares visibles con más claridad con distensión capsular ( Figura 6). En episodios reiterados de luxación el contorno posterosuperior de la epífisis humeral puede presentar una deformidad conocida como HILL SACHS. (Figura 7) Se han descripto variantes de la lesión de Bankart. La lesión de A. L. P. S. A. es un desgarro del labrum anteroinferior con desprendimiento asociado capsuloperióstico. El labrum roto rota medialmente y se hace redundante (Figura 8). En la artroscopía no se presenta dificultad en casos agudos. La dificultad radica en casos crónicos, tratados en forma conservadora posterior a la primer dislocación. En este caso se deposita tejido fibroso sobre el labrum desplazado medialmente, produciéndose resinovialización del labrum, medial a la superficie articular. Esto puede pasar desapercibido en la artroscopía. En la artroresonancia mediante distensión capsular se produce desplazamiento medial del labrum haciendo el diagnóstico más fácil.

Otro tipo de lesión es la disrupción glenolabral articular G. L. A. D. En este caso se asocia al desgarro labral anteroinferior un fragmento de cartílago articular. Menos frecuentemente se produce la desinserción del L. G. H. inferior de la inserción humeral. Lesión de H. A. G. L. (Figura 9).

Figura 1: Morfología normal del labrum anterior y posterior. Receso capsular posterior. Incidencia axial.

 Figura 2: Inserción normal del L. G. H. medio en el labrum. Complejo labro bicipital. Incidencia sagital.

 Figura 3: Lesión de Bankart en incidencia sagital. Visualización de L. G. H. superior y parcialmente el L. G. H. medio.

Figura 4: Lesión de bankart visto en incidencia axial. L. G. H. medio visible indemne. Receso capsular subescapular visible.

Figura 5: Lesión de bankart visible en posición de ABER. Util en casos secuelares con cicatrización parcial.

Figura 6: Incidencia axial mostrando cuerpo libre alojado en receso anterior.

Figura 7: Incidencia axial mostrando deformidad de Hill Sachs. Labrum anterior y posterior desgarrado con fragmeno en asa de balde. Degeneración de L. G. H. superior. 

Figura 8: Lesión de A. L. P. S. A. en incidencia axial. Desprendimiento capsulo labral perióstico con rotación y descenso medial. Capsula posterior irregular.

Figura 9: Incidencia axial que muestra lesion extensa del complejo cápsulo labra] de hora 12 a 6. Lesión de H. A. G. L. con desprendimiento del L. G. H. inferior de la inserción humeral. 

Figura 10: Incidencia axial mostrando lesión capsulolabral posterior y un fragmento labral desprendido ubicado en el sector anterior.

Inestabilidad posterior: Ocurre aproximadamente entre el 2% y el 4%. Posterior al episodio de dislocación el brazo permanece trabado en aducción y rotación interna. La inestabilidad posterior que se produce por micro-trauma repetido sin episodio franco de dislocación produce dolor persistente en atletas jóvenes, pudiendo estar asociado en este caso, a laxitud capsular posterior puesta de manifiesto con artroresonancia. Se pueden ocasionar las siguientes lesiones: desgarro labral posterior, laxitud capsular, desprendimiento capsuloperióstico (figura 10), fractura, erosión o esclerosis ectópica de la fosa glenoidea posterior. 

 Figura 11: Incidencia de ABER mostrando lesión de larum posterior asociado a lesión de Bankart. Recesos capsulares amplios.

Figura 12: Lesión de S. L. A. P. en incidencia axial. Fluido interpuesto entre labrum superior y la cavidad glenoidea.

Inestabilidad multidireccional: En casos de inestabilidad multidireccional verdadera, una fuerza aplicada distalmente en el miembro superior con el brazo en abeducción causa subluxación inferior de la cabeza humeral (signo del surco).

No se visualiza lesión labral. Para diagnóstico de este tipo de inestabilidad resulta fundamental la realización de artroresonancia para poner de manifiesto la cápsula articular laxa y redundante.

Labrum glenoideo: El labrum glenoideo presenta en la mayoría de sus casos morfología en curia, rodeando el anillo glenoideo. Existen variantes anatómicas.

Arbitrariamente el labrum se divide en 6 areas: superior-anterosuperior-anteroinferior-i nferior-po steroinferior-posterior. Los patrones de desgarro labral incluye proceso degenerativo, lesión tipo flap, desgarro vertical sin desinserción, desgarro en asa de balde y lesión tipo S. L. A. P . (Figura 11)

Lesiones tipo S. L. A. P.: Dichas lesiones varían desde la simple degeneración y/o fragmentación del complejo labrobicipital a desgarro en asa de balde que puede comprometer y dividir el tendón bicipital y afectar el L. G. H. medio. Originariamente se clasifico dichas lesiones en 4 tipos llegando en la actualidad a 7 tipos.

Artroresonancia puede detectar las siguientes lesiones:

Material de contraste extendiéndose a la inserción glenoidea del tendón bicipital visualizado en incidencia coronal. Irregularidad de inserción del tendón bicipital, visto en incidencia sagital o coronal.

Acumulación de contraste entre el labrum y la fosa glenoidea vista en incidencia axial (Figura 12) Desplazamiento del labrum superior en incidencia coronal o sagital

Fragmento labral desplazado inferiormente entre la fosa glenoidea y la cabeza humeral.

CONCLUSION

La ARTRORESONANCIA permite evaluar con certeza la cápsula y sus recesos anterior, axilar, subescapular y fundamentalmente el posterior. Los L. G. H. se delinean con mayor certeza detectándose variantes anatómicas, al igual que la morfología labral. Para diagnóstico de INESTABILIDAD GLENOHUMERAL es superior a la RESONANCIA convencional. También tiene utilidad en casos postoperaratorios de mango rotador para evaluar reinjuria.

La información provista por dicho método diagnostico puede tener implicancias quirúrgicas para el tipo de abordaje y técnica artroscópica realizada.

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Sanatorio de la Mujer I.T.E.
Pueyrredón esq. San Luís Tel.: 4405356 Rosario
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Diagnóstico y tratamiento de las lesiones del manguito rotador. Revisión de conceptos actuales

ABSTRACT: Between 1989 and 1997, it was done 110 surgeries with rotator cuff injuries but we can only evaluate 60 cases due to difficulties in the follow up. We classified these lesions in partial or total and if so in small, medium and massive.

We evaluate de results and compared them with the update.

In this work, we will show our surgical criteria and what kind of surgery must be done due the clinical and antomo pathological status.

En 1989 comenzamos con las técnicas artroscópicas en patología del hombro. Nuestro primer acercamiento a la terapéutica y diagnóstico del manguito rotador, fue la acromiolastía artroscópica y en el caso de encontrar una ruptura tendinosa, procedíamos a la reparación por vía abierta convencional de estimarse necesario. 

Durante los años siguientes hubo gran cantidad de cambios, no solo en cuanto a técnica quirúrgica, sino y en esto vamos a insistir, en la táctica ante cada patología. En una primera época, se priorizaba ;a acromioplastía y el debridamiento como única cirugía para la ruptura masiva del manguito rotador (45). Luego fue dejada paulatinamente de lado como cirugía aislada para volver a priorizar la reparación, dejando de lado incluso la acromioplastía por la posibilidad de ascenso humeral. Aparece también la asociación de inestabilidad y lesiones slap como causante de trastornos en el manto tendinoso. También la "teoría del puente de suspensión" (6) que dio origen a la reparación denominada "parcial" junto con artículos que muestran que los defectos residuales post-quirúrgicos son comparables con una función aceptable, (10) (12) comenzando a desplazar las tranferencias tendinosa o utilización de injertos liofilisados en rupturas masivas.

Con respecto a la parte técnica, se consolida la factibilidad de la acromioplastía artroscópica, luego aparece la posibilidad de la reparación por métodos endoscópicos tanto asistidos (mini open) o puros (totalmente artroscópicos) como también los anclajes y diversos refinamientos en cuanto a tipos de suturas, ruidos y necesidad o no de un debridamiento simple (o la realización de una tronera para la coaptación del tendón con el hueso). (7) (8) (9).

Todos estos cambios táctico y técnicos generan un sinnúmero de variables para analizar. También la frontera diagnóstica con el reconocimiento de lesiones como el rozamiento coracoideo, la patología del intervalo de los rotadores o el llamado internal impingement ha ensanchado las variables para considerar, por lo que con todos estos cambios, es muy difícil randomizar los resultados a fin de sacar conclusiones de valor real estadístico. Fue por ello, que durante todos estos años, no nos hemos sentido cómodos como para mostrar nuestra casuística y nuestro esquema diagnóstico y terapéutico. Aún hoy, debemos ser sinceros, no tenemos para ofrecer conclusiones de valor estadístico en base solamente a nuestra casuística. Lo que haremos es mirar la literatura interancional y confrontarla con nuestros casos, de manera que con ambos parámetros consolidemos la lógica diagnóstica y terapéutica de nuestra experiencia en esta patología.

Diagnóstico

Nuestro algoritmo diagnóstico comienza con historia clínica básica. Enfatizamos en antecedentes familiares de hombro inestable o doloroso, ya que al existir la sospecha de laxitud, es una causa que se suma para definir cirugía por su afecto progresivo en el deterioro tendinoso, tal como hemos comunicado a la sociedad previamente. (49) (50) En cuanto a ;la semiología existen numerosos signos publicados, pero nuestras prioridades son las siguientes:

Movilidad: fuera del grosero hombro congelado o la imposibilidad de abducción examinamos cuidadosamente el hombro opuesto, para ver si su rotación externa está aumentada o no (para verificar una laxitud previa), que por dolor a veces no podemos hacerlo en el hombro enfermo. En el hombro afectado no sólo verificamos la rotación externa, sino la rotación interna ya que puede ser que la l^a esté aumentada a expensas de la 2a (lanzadores o nadadores), lo que es causa de dolor. A veces solamente la rotación interna está disminuída siendo expresión de un hombro congelado inicial.

Con respecto a la fuerza, es difícil el examen en elevación, por el dolor, por ende priorizamos el examen de los rotadores externos al costado del cuerpo. No creemos en el análisis discriminativo entre supra e infraespinoso, ya que es muy difícil aislarlo, según los trabajos de Itoi (27, 28) el supraespinoso da el 28% de la elevación y el 99$ de la rotación externa por una superposición de la fijación tendinosa importante. Es por ello que priorizamos el análisis de los rotadores externos con el codo al costado del cuerpo más que en elevación. Foto 1. Con respecto al subescapular para evaluar la rotación interna, aparte del signo de lift off de Gerber (21) preferimos (ya que este último es difícil de realizar a veces por dolo), el signo ,descripto por Warner o signo de Napoleón (presionando la mano contra el abdomen, de existir una ruptura del subescapular, el codo cae al costado de cuerpo en rotación externa). Foto 2. Buscamos también la rotación externa disminuída o exagerada con el codo al costado del cuerpo como signo de lesión del intervalo de rotadores.

Es muy importante el examen subescapular ya que una falla de éste es una alteración mayor en el mantenimiento de los rotadores y tiene implicancias serias para la táctica y técnica quirúrgica. Buscamos los puntos acromioclaviculares con las maniobras clásicas de abducción y elevación externas y son estas las que nos indicarán la necesidad o no de la resección acromioclavicular (10% en nuestra estadística) más que cualquier imagen radiológica.

Con respecto al examen del bíceps, para nosotros no es importante en el marco de la patología del manguito rotador ya que la consideramos en general una patología acompañante de trastornos de los rotadores externa e interna y del espacio subacromial, pero no causante fundamental de la patología, excepto en el caso de lesiones slap que pueden generar lesiones del manguito rotador. Las maniobras que utilizamos pa­ra verificar dichas lesiones son tal como Morgan las propone, para el labrum posterior, el signo de reloca­ción de Jobe (en ausencia de inestabilidad), para el labrum superior la invocacón de dolor al presionar con la mano del paciente al costado en el codo y con­tra la glenohumeral y el signo de Speed y similares para el labrum anterior. Creemos que muchas lesio­nes que antes se asociaban con tendinitis bicipital son en realidad lesiones slap mal diagnosticadas. Con respecto al signo de Neer lo consideramos un signo no específico de sufrimiento acromial pero no define patología. En el caso de infiltrar, lo hacemos selectivamente intraarticular, subacromial o acro­mioclavicular en aquellos casos diagnóstico dudosos después del análisis de los exámenes, para no trau­matizar a un paciente que por otra parte puede nece­sitar una infiltración terapéutica.

En cuanto a los estudios de imágenes pedimos apar­te del frente glenohumeral y el perfil escapular es­tandard, una axial. (Foto 3). Para evaluar la acro­mioclavicular en toda la dimensión máximo articu­lar que es la ántero posterior. La ecografía la pedi­mos como método de screening para descartar alte­raciones mayores del manguito, por las deficiencias en alteraciones mínimas (falsos negativos) y por la dependencia del operador del ecógrafo, La resonan­cia magnética, la pedimos al comienzo del caso so­lamente ante los signos claros del sufrimiento inicial o que nos hagan sospechar de patología quirúrgica de entrada o ante el fracaso del tratamiento conservador, prestando atención en el corte axial, en la inserción del infraespinoso y subescapular y en el frente al conjunto espacio subacromial, músculo supraespinoso, en cortes T1, T2, a fin de discernir patología traumática aguda o degenerativa. También es importante la resonancia para medir el espacio entre coracoides y glena en los casos de rozamiento coracoideo(Foto 4). No creemos que la resonancia pueda definir la calidad de manguito, tanto como para rotularlo de irreparable por su lesión intratendinosa (algunos autores si encuentran degeneración intratendinosa por RM, lo tildan como irreparable).

1ª) Desde el supraespinoso  

1b) Desde el infraespinoso

2a) Supraescapular roto :no pasa el codo por delante del eje del cuerpo

2b) Supraescapular intacto

Foto 3: Rx axial para ver articulación acromioclavicular

Foto 4: Distancia normal entre RM entre coracoides y glena: 11 mm.

Técnica quirúrgica

Preferimos el paciente en decúbito lateral con tracción entre 30 y 10° de abducción removible no solo para verificar el anclaje del biceps en el labrum superior (lesiones slap) sino para movilizarlo continuamente en los movimientos de rotación externa e interna, para mejorar la exposición quirúrgica utilizábamos anestesia general, ya que este decúbito puede resultar incómodo al paciente al prolongarse la cirugía y porque al utilizarse la bomba de perfusión prolongadamente puede molestar sobre torax y cuello. No hemos tenido, sin embargo, síndromes compartimentales a pesar de haber utilizado hasta 80 litros de solución fisiologica.

(Foto 5). En perfusión. Se efectúa una vía posterior artroscópica buscando una patología intraarticular glenohumeral, que es corregida siempre en primera instancia, realizándose vías laterales y anteriores para poder realizar una bursectomía total anterior y posterior, poniendo énfasis en visualizar correctamente no solo la parte anterior acromioclavicular sino la observación completa de la parte posterior tendinosa del manguito. Resecamos a posteriori el tercio antero inferior del acromion por artroscopía si el ascenso de la cabeza humeral, importante (51) y la ruptura tendinosa es masiva, no la efectuamos ni seccionamos los ligamentos coracromiales para evitar el ascenso ulterior de la cabeza. Según el examen clínico pre-operatorio y también por vía artroscópica resecamos la articulación acromioclavicular. 

 Foto 5: Aspecto postoperatorio luego de perfusión de 80 litros de agua.

Pasamos luego al defecto del manguito rotador. De estar retraído intentamos liberarlo en su cara superior e inferior e incluso en caso de rupturas masivas, podemos liberar el intervalo entre supraespinoso y subescapular para movilizarlo. Todo esto muy importante ya que la reductibilidad junto con la observación de la ruptura o no del subescapular define si a) podemos realizarlo por vía totalmente artroscópica b) mini open c) ó una vía abierta convencional. Utilizamos mucho las suturas laterolaterales (teoría de la convergencia de borde) y por supuesto el uso de anclajes para la sutura tendón hueso efectuando portales pequeños para la inserción de ellos por vía artroscópica. En cualquier momento en que consideramos agotadas las posibilidades personales de la vía endoscópica, pasamos a la cirugía abierta, no habiendo tenido complicaciones por la cirugía artroscópica previa. En caso de rupturas masivas hemos usado una extensión anterior del abordaje mini abierto levantando el deltoides anterior pero como veremos está asociado, como nos sucedió, con complicaciones por dicha maniobra*²⁴, por lo cual preferimos la cirugía abierta convencional en dichas rupturas realizando aparte la reparación parcial preconizada por Buikhart y otros, en dichos casos cuando no alcanzamos a cubrir totalmente ela defecto. Debemos recordar que el abordaje mini abierto convencional no es similar al artroscópico ya que es más anterior y menos transdeltoideo.

Hemos utilizado el deslizamiento del supraespinoso en dos casos que no forman parte de esta estadística (21). Prestamos meticulosamente atención tanto al cierre de las suturas entre tendón y hueso como la tensión entre los nudos de ella (8) (para evitar deslizamientos) buscando reproducir el arco natural de tensión del manguito rotador (7) utilizando anclajes.

En el postoperatorio, inmovilizamos según la tensión de la sutura con o sin férula abductora entre 1 a 3 semanas efectuando movimientos pasivos hasta la 6ta semana comenzando con movimientos activos de los rotadores sanos y lentamente con el reparado, permitiendo a partir de los tres meses la elevación completa demandando a veces la recuperación completa entre 6 meses y un año.

MATERIAL Y METODO

Hemos intervenido quirúrgicamente 110 pacientes. El análisis completo se pudo hacer en 60 pacientes, ya que no solo debimos tener contacto con ellos, sino que debimos rescatar de los protocolos quirúrgicos suficientes datos como para clasificar las rupturas, tomando arbitrariamente una clasificación en parciales o totales (Snyder) y en pequeñas, medianas o grandes (menos de 2 cm, entre 2 y 4 y más de 4, respectivamente). (16)

De estos pacientes la edad media fue de 64 años, (entre 32 y 80 años) solo un caso bilateral, 40 varones, 20 mujeres, 25% refirieron un acontecimiento previo al desencadenamiento de los síntomas, 95% de los casos consultaron por dolor, 5% por pérdida de fuerza, 75% por ambas. Hubo antecedentes familiares de hombro doloroso en el 20% de los casos. no tenemos con exactitud los análisis de fuerza semiológicos previos para cuantificar la pérdida de ésta y los grupos afectados.

Hallazgos quirúrgicos

• 10 casos de bursitis acromial sin ruptura del manguito, 4 casos de ruptura parcial, 2 de ellas asociadas a inestabilidad.
• 6 casos de rupturas masivas, 23 casos de defectos medianos, 17 casos de defectos mínimos.  

RESULTADOS

Utilizamos la escala de la UCLA para la evaluación: En el caso patología subacromial, sin ruptura del manguito rotador, se efectuaron 10 acromioplastías, consiguiendo 8 resultados excelentes y 2 buenos.

Debemos sin embargo reconocer que estos no fueron los casos que formaron parte del comienzo de nuestra curva de aprendizaje. En los casos de ruptura parcial (4), se efectuaron 2 acromioplastías aisladas con un resultado excelente y uno malo, una acromioplastía más retensado capsular y cierre del defecto y una acromioplastía con retensado capsular aislado, un resultado excelente, uno bueno.

En los casos de defectos pequeños, (menos de 2 cm) (17), se efectuaron 4 acromioplastías aisladas, 3 res excelente y uno bueno, 5 mini open, 4 excelente, 1 bueno, 8 cerrados, 7 excelente, 1 pobre. En los defectos medianos, de 2 a 4 cm (23), 7 mini open 9 excelentes, 6 buenos, 1 pobre, 5 casos cerrados 3 excelentes, 1 bueno, 1 pobre, 2 acromioplastías, 2 resultados buenos.

Hubo 3 complicaciones, una ruptura del deltoides a los 5 meses de la cirugía, 2 infecciones superficiales, un h con restricción de movilidad.

DISCUSION

Somos conscientes de la dificultad de elaborar conclusiones cuando no hay consistencia en grupos de patologías y procedimiento quirúrgicos utilizados, por lo cual, no se llega a porcentajes estadísticamente valiosos, esto ocurre también si miramos críticamente la bibliografía.

Rupturas Parciales

Existen numerosos reportes (4, 5, 17, 18, 35, 42) donde resulta claro que es en este grupo de patología es el más frecuente donde se encuentra la asociación de inestabilidad lesiones slap (5) o la patología descripta por Walch (internal impingement) (8) coexistentes con la alteración del espacio subacromial y del manguito rotador, es por ello, que a pesar de haber una alteración en el espesor del manguito la causa puede ser totalmente distinta, que alteraciones propias de éste como, hipovascularidad (33) o alteraciones del contorno acromial.

Aparte, este es el grupo de menor edad, y de mayor exigencia funcional. Todas estas consideraciones justifican que debido al sin número de causas de las rupturas parciales, la táctica ante este problema varía desde la corrección de la inestabilidad con plicaturas capsulares hasta la sutura tendinosa y la acromioplastía por estimarse que la ruptura se agravará en el tiempo (42) y también que los resultados en este grupo de patología llegar a ser entre excelente y bueno en un porcentaje global del 80% en la bibliografía, a pesar de la insignificancia de la ruptura tendinosa, pero con 64% solamente de vuelta al deporte.

En nuestra experiencia se repite lo de la literatura mundial porque en los 4 casos evaluados hubo 3 tratamientos distintos, y hubo 1 falla en un paciente que se le efectuó una acromioplastía por no haber reconocido una inestabilidad subyacente.

Rupturas Totales

Con respecto a las rupturas pequeñas del manguito rotador, no hay reportes que puedan definir prevalencia estadística entre las técnicas abiertas o endoscópicas, habiendo múltiples reportes de grupos importantes como Paulos y Altchek dentro del grupo mini abierto, y Burkhart, Gartsman y Esch, entre los cerrados. Sin embargo es más critico poder establecer cual es la frontera entre el uso de la acromioplastía aislada o el cierre del manguito rotador con acromioplastía en este grupo. La Bibliografía pasa los reportes iniciales de buenos resultados de la acromioplastía (54) en rupturas mínimas a medianas, se pasó a un deterioro de los resultados de los 7 a 10 años (16, 55). Hay reportes de que a pesar de una buena performance en cuanto al dolor en ambas técnicas quirúrgicas, el retorno de la fuerza en grupos de mayor exigencia es mejor en el caso del manguito rotador. Sin embargo, no existen estudios con peso estadístico al respecto, ya que por ejemplo miramos dos grandes series reportadas por el grupo de Altchek y col (56) en 1 de ellas se acreditan 81% de buenos resultados con acromioplastías a los 7-10 años y un 80% con cierre del manguito rotador con un mejor porcentaje de vuelta al deporte en la segunda pero utilizan dos escalas evaluativas distintas en ambas series, poniendo énfasis en cuantificar la fuerza solo en la 2da ósea en la que se reparó el manguito rotador, pero por lo que no podemos efectuar un análisis estadístico del resultado. Ogilvie Harris (38) realiza un estudio que toma dos poblaciones similares y efectúa en el 50% acromioplastía y debridamiento y 50% reparación del manguito rotador. Concluye que en los pacientes activos, el resultado en cuanto a recuperación de fuerza muscular es superior en el grupo con sutura del manguito rotador. Pero esto está realizado, agrupando pacientes con desgarro desde 1 a 4 cm, lo que corresponde a las lesiones desde leves hasta prácticamente masivas, por lo cual seguimos sin saber con rigor estadístico que hacer en los pacientes con rupturas hasta 2 cm o entre 2 y 4 cm.

En nuestra casuística, tuvimos con acromioplastía aislada en defectos pequeños 3 resultados excelentes y 1 bueno, en lesiones medianas, 2 resultados buenos. Con respecto a las cirugías con reparación del manguito, en cuanto a las mini open y lesiones pequeñas, tuvimos 3 resultados excelentes y 2 buenos, en los defectos medianos, 9 excelentes, 6 buenos, 1 pobre.

Con respecto a la cirugía totalmente endoscópica, en lesiones pequeñas, tuvimos 7 resultados excelentes y 1 pobre y en los defectos medianos, 3 resultados excelentes, 1 bueno y 1 pobre.

Debemos aclarar que consideramos que parte de los resultados malos están en nuestra etapa inicial de la curva de a aprendizaje.

En resumen la acromioplastía y debridamiento (16, 19, 39) tiene un rol claro en los defectos pequeños, no hay estadísticas confiables para determinar que la sutura del manguito rotador en este grupo de pacientes sea claramente superior, aún en pacientes con mayor con mayor demanda física por lo cual lo efectuamos solamente si es sencilla de efectuar, sin perturbar el deltoides, por que entendemos que la técnica endoscópica completa, en esta patología debe ser el objetivo final.

En rupturas medianas en pacientes con demanda física aumentada y a menor edad, creemos que tanto la cirugía endoscópica como la mini abierta deben ser privilegiada por sobre la acromioplastía simple. No existen datos como para privilegiar una a la otra, siendo elección del cirujano.

Con respecto a los desgarrros masivos, la literatura es más complicada, desde los reportes de Rockwood (45) con 83% de buenos resultados con acromioplastía y debridamiento hasta los reportes posteriores que condenan dicha cirugía porque puede si se reseca el ligamento coraco acromial junto con una acromioplastía importante motivar un ascenso de la cabeza humeral hasta reportes posteriores (16) en los cuales muestran que desde el punto de vista funcional el resultado es malo. También hay una consideración con respecto a este tipo de rupturas, que hay reportes de transferencias tendinosas como el subescapular (20, 31) reparación con injertos hiofilizados (34), transferencias del dorsal ancho (20).

En nuestra experiencia personal, lo único que hemos realizado fue un deslizamiento del suprespinoso de parte (21) que no forma parte de esta estadística pero con malos resultados. Sin embargo, a pesar de estos reportes de buenos resultados, la tendencia actual es a la reparación denominada parcial del manguito rotador (3) (9) (10), manteniendo la cupla rotadores externos e internos, osea infraespinoso redondo menor y tercio posterior del supraespinoso y subescapular por adelante, aún dejando una solución de continuidad superior (Burkhart) a lo que podemos sumar la movilización a través del intervalo de rotadores, utilizando el interval slide de Bigliani (3). En esta patología, es a nuestro entender, muy importante, considerar el estado del subescapular que debe ser liberado y reparado como punto indispensable para mantener el anclado anterior del manguito. Es por esto, que queremos advertir que la denominada cirugía mini open en caso de desgarros masivos conlleva el riesgo de, al deber ampliar y levantar el deltoides (56) hacia anterior, llevar a una pérdida de la función de este de consecuencias graves (23, 43), lo que nos sucedió en un caso. Preferimos en esta patología el abordaje convencional deltopectoral para efectuar reparación. Creemos que las técnicas endoscópicas en estos casos y bien descriptas (10) están reservados en el punto más alto de la experiencia artroscópica.

En nuestra casuística, tuvimos 6 pacientes, de los cuales 2 fueron realizadas por mini open aislado con un resultado excelente y uno malo por la complicación referida, 2 cirugías con abordaje deltopectoral, con 2 resultados buenos y 2 artroscopías diagnósticas en la que se caratuló el caso como irreparable y no se efectuó tratamiento alguno.

Con respecto a la discusión técnica entre sí conviene una acromioplastía abierta o una por vía artroscópica, debemos decir que nuestro criterio es que cuando menos las técnicas cerradas tienen el mismo resultados que las técnicas abiertas pero menor morbilidad y costo hospitalario (47).

Finalmente, debemos dedicar esfuerzo a la unificación de criterios (25) porque necesitamos tener una clasificación clara para evaluar los hallazgos quirúrgicos porque no solo se debe evaluar por el tamaño (16) ya que un defecto de 2 cm puede ser considerado pequeño pero si está ubicado en la inserción del subescapular es difícil de reparar y tiene implicancias mucho más importantes sobre la fisiología del hombro que uno de 2 cm en el supraespinoso.

Es en ese sentido que la nueva clasificación empleada en el HSS contempla no solo el tamaño, sino qué tipo de tendón, qué calidad del tejido y la movilización requerida entre otras cosas (56) siendo esto factores importantísimos en el resultado de la cirugía. Parte posee también criterios similares (41). También es importante una correcta escala para la evaluación de la función resultante ya que scores como el de la UCLA son muy vagos, ya que si pensamos que es la actividad "normal" para una persona con respecto a la función del manguito rotador puede variar en el mismo grupo etáreo dese una práctica de tenis continua hasta una vida sedentaria. Es por ello, que la evaluación de la fuerza debe ser integral como así la evaluación de cada uno de los movimientos del hombro para elaborar un score definitivo, recién ahí estaremos en condiciones de evaluar estadísticamente los resultados.

CONCLUSION

El diagnóstico en la patología del manguito rotador es fundamental para el resultado.

En especial debemos determinar la existencia de inestabilidad o lesiones slap asociadas. Indicamos el tratamiento quirúrgico tras la falla de tratamiento conservador (28) o en caso de determinar en la primera consulta que la patología del paciente es progresiva o sea que tiene alteraciones acromiales o acromioclaviculares importantes, rupturas tendinosas, o lesiones de inestabilidad o slap concomitantes, por supuesto teniendo siempre en cuenta el nivel de actividad y edad del paciente. En los desgarros pequeños, podemos considerar una acromioplastía aislada tratando de realizar en lo posible una sutura endoscópica del manguito rotador. En los desgarros medianos, realizamos cirugía de reparación siempre por vía mini abierta o endoscópica según factilidad técnica. En desgarros masivos efectuamos cirugía abierta convencional, tras la artroscopía. Es extremadamente importante, a nuestro entender, tener un lenguaje común, en cuanto a la clasificación de hallazgos quirúrgicos y a la evaluación ya que solo así podremos terminar de tener criterios estadísticos en los resultados.

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ARTROSCOPIA | VOL. 7, Nº 1 : 51-54 | 2000

TRABAJO DE ACTUALIZACIÓN 

Fricción interna del hombro 

Dr. Pablo E Zapata

RESUMEN: La mejor interpretación de la biomecánica del hombro ha permitido introducir el concepto de impingement glenoideo como causa de síntomas en el hombro de deportistas jóvenes (lanzadores), así como de no deportistas con antecdente traumático único o múltiples a repetición, con igual mecanismo de injuria (abducción, extensión, rot. externa). Los elementos anatómicos involucrados pueden ser : el rodete glenoideo posterosuperior, la cara articular del manguito rotador, el ligamento G-H inferior, el troquíter y el reborde glenoideo óseo. La presencia de dolor poterosuperior de hombro, con test de relocación positivo, en pacientes de riesgo, debe sugerirlo. El tratamiento kinésico busca fortalecer los rotadores y estabilizadores de la escápula. Puede ser necesario el debridamiento artroscópico, y aún el retensado capsular cuando la cronicidad del caso lleva a la inestabilidad por elongación del ligamento G-H inferior.

ABSTRACT: The better understandin of the complex shoulder biomechanics introduced the correct of glenoid impingement as a source of shoulder pain in young athletes (throwers), and even in nontrowers with traumatic history by the same mechanism of injury (throwing+like motion). The structures involved may be: posterosuperior labrum, rotator cuff articular swface, inferior G-H ligament, grater tuberosity and the bony glenoid. Dorsal shoulder pain and positive relocation test in patients at risk must suggest it. The treatment consists in rehabilitation, strengthering the cuff and scapular rotators. May be necesswy arthroscopic debridement, and some times, capsular shitting when instability is present because of stretching inferior G-H ligament.

INTRODUCCION  

Dolor en el hombro de pacientes deportistas jóvenes, es causa frecuente de consulta, fundamentalmente en aquellos que interviene en actividades que implican elevación, abducción, rotación externa y extensión (lanzadores).

La dificultad para arribar a un diagnóstico correcto, muchas veces debido a la interpretación errónea de la compleja fisiopatología del hombro, es causa de múltiples fracasos en el tratamiento.

Varios mecanismos intentan explicar la causa del dolor: fricción subacromial (6, 13, 14 15, 17), tracción excesiva de la cápsula y estructuras cápsuloligamentarias en forma repetitiva durante el deporte (1, 2), inestabilidad con fricción secundariamente (7), fricción de la cara profunda del manguito rotador con el reborde posterosuperior de la glena (4, 10, 12, 18 19). Cada uno de éstos mecanismos justifica un esquema de tratamiento específico, kinesiológico y/o quirúrgico, haciendo imprescindible la orientación diagnóstica para obtener buenos resultados.

 El propósito de esta revisión es actualizar el conocimiento del último mecanismo, denominado impingement interno o glenoideo, que, como veremos más adelante, no es sólo patrimonio de los lanzadores, y que, por lo tanto, nos obliga a tenerlo presente al evaluar todo hombro doloroso.

Fisiopatología del impingement glenoideo

Normalmente existe fricción entre el troquíter y sus inserciones musculares contra el reborde posterosuperior glenoideo y su rodete, durante la abducción, extensión y rotación externa (3, 5, 8). Esta fricción puede transformarse en causa de síntomas si aumenta en frecuencia (lanzadores), intensidad de impacto (trauma en elevación máxima), o ambas (Fig. 1). Las estructuras con riesgo de lesión son: las fibras de la cara articular del manguito rotador, el rodete glenoideo (elementos óseos subyacentes de los 2 primeros), y, como consecuencia de la elongación repetida generada por el movimiento, el ligamento glenohumeral inferior (Fig. 2).

El estabilizador primario pasivo que se opone a la hiperangulación generada durante la abducción, extensión y rotación externa es la porción anterior del ligamento G-H inferior, siendo el músculo subescapular el estabilizador activo. La elongación constante de la cápsula anterior en las actividades repetitivas puede generar, además de la fricción entre glenoides y manguito, inestabilidad glenohumeral asociada. La debilidad de los músculos del manguito rotador, así como la alteración en la báscula de la escápula por disfunción de los músculos rotadores de la misma, pueden contribuir en la génesis del proceso (8).

Codman describió que éste contacto era capaz de generar fracturas del troquíter cuando se generaba con suficiente energía (3). Walch y colaboradores (19) han encontrado una asociación significativa entre una disminución de la retroversión humeral y ésta entidad.

Es decir que, si bien fue descripto como patología de los lanzadores (baseball, tenis, natación, volleyball), handball), también podemos hallarlo en cierto traumatismo, así como en ciertas actividades laborales que implican microtraumas repetitivos en la posición crítica.

 Fig. 1. Impingment Glenoideo

Diagnóstico

En el caso de microtraumatismos repetidos por actividad deportiva (dolor crónico), se pueden distinguir tres etapas (11). Durante la primera, cierta rigidez y dificultad para realizar las actividades deportivas, pero no dolor franco. La segunda etapa, incluye dolor al realizar el movimiento crítico durante la actividad deportiva. En el examen físico se encuentra movilidad completa, reproduciéndose el dolor posterior del hombro al realizar el test de relocación. La tercer etapa, implica gradual elongación del ligamento glenohumeral inferior, lo que agrega inestabilidad al hombro.

En el caso de no tratarse de deportistas, es importante investigar la existencia de posibles microtraumas durante la actividad laboral o de la vida diaria, y determinar la existencia de antecedente traumáticos y sus características (9).

Habitualmente es posible hallar signos de impingement: Neer/ Hawkins positivos, y debilidad del supraespinoso. Dolor posterior en el hombro con el test de aprehensión, que calma con el test de relocación (Jobe), es característico de esta patología, y cuando además hay dolor anterior, es posible que exista un SLAP asociado.

El estudio radiográfico es habitualmente negativo. Según publicaciones de Walch, es posible hallar esclerosis y quistes en el troquiter, y/o esclerosis y osteofitos en el reborde glenoideo posterosuperior en Rx y TAC, así como también una disminución de la retroversión de la cabeza humeral (19, 19).

La Resonancia Magnética puede evidenciar signos de tendinitis y o ruptura parcial del supraespinoso, al igual que en la fricción subacromial, pero no signos patognomónicos.

Fig. 2. Impingment Glenoideo

Tratamiento

La meta del tratamiento es eliminar el dolor y restaurarla mecánica normal del movimiento glenohumeral.

El reposo de las actividades deportivas o laboralesque pueden condicionar esta patología es imprescindible.

El tratamiento kinesiológico busca elongar las estructurasposteriores, fortalecer los rotadores delhombro y de la escápula, y restaurar de ésta manera el ritmo escápulohumeral. La duración de éste tratamiento dependerá del grado de compromisodel hombro.

La persistencia de los síntomas luego de un período de tratamiento incruento apropiado, determina la necesidad del tratamiento quirúrgico. La artroscopía permite confirmar la existencia de lesiones degenerativas a nivel del rodete glenoideo posterosuperior,realizándose su debridamiento o reinserción si fuese necesario. Concomitantemente se puede observar latendinitis o ruptura parcial de la cara articular del manguito rotador, vecina al área del rodete comprometido,que no tiene expresión en el lado bursal, realizándose también el debridamiento a éste nivel.Es necesario evaluar la existencia de inestabilidadglenohumeral, que defina la necesidad de una capsuloplastía(8).

De esta manera se certifica el diagnóstico de ImpingementGlenoideo, descartando otros diagnósticosdiferenciales (lesión de Bankart, fricción subacromial,SLAP).

El tratamiento kinésico postoperatorio es fundamental,ya que es necesario devolver la fuerza normaldel manguito rotador, los rotadores escapulares, y la secuencia normal de actividad.

Consideraciones finales 

El Impingement Glenoideo es otro diagnóstico diferencial a establecer frente al hombro doloroso, no solo de deportistas jóvenes, sino también de pacientes con dolor postraumático, y también en aquellos pacientes que, por actividades laborales que implican constantes microtraumatismos en abducción, rotación externa y extensión concurren a la consulta.

La anamnesis y el examen clínico son fundamentales, ya que no existe un método de diagnóstico por imágenes que pueda certificarlo.

Finalmente, el tratamiento artroscópico permitirá resolver el dilema, devolviendo las condiciones mecánicas necesarias para que la rehabilitación restablezca la función normal del hombro.

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ARTROSCOPIA | VOL. 7, Nº 1 : 55-57 | 2000

TRABAJO DE ACTUALIZACIÓN 

Lesiones del manguito rotador. Opciones en la conducta quirúrgica 

Dr. Alberto Pienovi, Dr. Luciano Quevedo, Dr. Andrés García Oribe

RESUMEN: El propósito de esta publicación es la revisión bibliográfica y la orientación terapéutica en una patología que progresivamente fue incorporándose al campo artroscópico.

Con la base de los trabajos del Dr. J. Weber se realizó una adaptación a nuestro medio y se completeo con un estudio bibliográfico actualizado.

ABSTRACT:The goal of this paper is to publish a bibliographic review and therapeutic guidelines in a pothology, which has gradually been incorporated into the arthroscopic field.

On the basis of Dr. J. Weber's work it mas madi an adaptation which was completed with an updated bibliographic study.

1. Opciones de reparación del manguito rotador:

1. Reparación abierta o a cielo abierto.
2. Debridamiento artroscópico.
3. Reparación por pequeña incisión o Mini open.
4. Reparación totalmente artroscópica.

A. Reparación abierta o a cielo abierto:

Buenos resultados , reportaron los estudios de Ellman, Cofield y numerosos autores. Indican un 85% de buenos resultados.

1. Ventajas:

1. Fácil de realizar.
2. No se necesita un equipo especial.
3. Visualización directa de la reparación y acromioplastía.
4. Buen Follow Up según estudios realizados a másde diez años.

2. Desventajas:

1.  Desinserción del deltoides. Según estudios re- portados por Baker y Liu Weber, aumenta esta técnica la morbilidad postoperatoria y también de las complicaciones.
2. Estudios falsos positivos que son para Resonancia Magnética Nuclear (RMN) del 10% y para la Artroneumografía del 2%. Lo que podría causar una innecesaria exploración abierta.
3. Apertura de una brecha irreparable. A pesar que Rockwood reportó buenos resultados, otros autores demostraron que la cirugía abierta causa inestabilidad anterosuperior, que virtualmente es intratable.
4. Se pierde la visualización de la patología intraarticular como son: la lesión inferior del manguito y la lesión de tipo slap, etc.

B. Debridamiento artroscópico:

Buenos resultados fueron reportados según Esch y Ellman para lesiones grandes con buen grosor del MR y para lesiones pequeñas los resultados fueron comparativamente igual que a cielo abierto.

1. Ventajas.

1. Fácil de realizar con habilidades artroscópicas medianas.
2. Disminución de las complicaciones.
3. Disminución de la morbilidad postoperatoria.
4. Evita los problemas de la cirugía a cielo abierto.

2. Desventajas;

1. La igualdad de resultados es impredecible en el transcurso del tiempo (no todas estas cirugías con esta técnica evolucionan igual).
2. Ellman y otros autores demostraron que los resultados se deterioran con el tiempo.
3. Savoie realizó un estudio randomizado demostrando que la reparación es superior que el debridamiento, y que muchos casos tratados con debridamiento artroscópico pasan luego de un tiempo a cirugía abierta.

C. Reparación por incisión pequeña o Mini open:

Múltiples estudios presentados a principios de los 90, evaluaron a la Artroscopía y a la acromioplastía seguidos por incisión mínima en el músculo deltoides, este tipo de cirugía mejoran comparativamente a la cirugía a cielo abierto y con menor morbilidad. Utilizando la visualización artroscópica asociado luego con la técnica de mini open.

1. Ventajas:

1.  Fácil de realizar con habilidades artroscópicasmedianas.
2.  Posibilidad de realizar una corrección de la patologíaintrarticular con el procedimiento artroscópico.
3.  Mejora la morbilidad perioperatoria, disminuyendolas complicaciones.
4.  Disminución del costo efecto.
5.  Fácil de abortar y pasar a cirugía a cielo abierto.
6. Evita cirugía a cielo abierto con diagnóstico falsopositivo.
7. Evita intervenir pacientes con defectos irreparables.
8.  Existen numerosos reportes de resultados a largoplazo, que afirman tener similares resultados quecon la cirugía a cielo abierto.

2. Desventajas:

1. Requiere de un artroscopista con habilidades medianas. Debiendo realizar una completa semiología artroscópica y acromioplastía.
2. Utilizando con técnicas básicas a la Artroscopía; con este procedimiento se aumentan los costos.

D. Reparación totalmente artroscópica:

Intelectualmente es un procedimiento atractivo, y parece ser el mejor tratamiento tanto para el paciente como para el cirujano. Estudios retrospectivos realizados por Snyder, Wolf, Tippett, y numerosos autores demostraron buenos resultados en sus series durante dos años, comparada con la cirugía abierta y mini open.

1. Ventajas:

1. A los pacientes les agrada este tipo de cirugía.
2. Ventajas iguales que la incisión mínima en el procedimiento de diagnóstico y en el tratamiento de la patología articular.
3. Mejora la morbilidad perioperatoria.
4. Se puede convertir en incisión mínima de ser necesario.

2. Desventajas:

1. Como a los pacientes les agrada este tipo de cirugía, los cirujanos se sienten presionados de realizar este tipo de cirugía, que para los pacientes son consideradas de tipo menor, lo que hace que los cirujanos se excedan en el intento de esta técnica. Las indicaciones de reparación siguen siendo las mismas.
2. Algunos autores no reportaron ninguna complicación ni fracaso, según Gartsman (JBJS); estos no fueron igualados en su resultado, según Weber y Wolf.
3. Paulos en estudios de reparación del manguito rotador y en laboratorio demostró que requiere doce semanas para cicatrizar la lesión, por lo tanto que de tres   a seis semanas de inmovilización no es suficiente tiempo para la reparación del manguito. En trabajos meticulosps en laboratorio realizados por Christian Gerber; en ovejas demostrando que esta técnica aumenta la fuerza en este tipo de reparación y mejora la cicatrización comparada con la reparación de incisión mínima, por lo tanto tiene más opciones como la sutura de la brecha.
4. La técnica requiere suturas con arpones, que algunas veces no se fija correctamente en el hueso. Lo que puede causar migración intrarticular del arpón.
5. Se tienta a un procedimiento artroscópico, en ciertas patologías que es mejor realizarlas a cielo abierto.
6. Aumento del costo asociado con la sutura con arpón, comparado con la cirugía de incisión mínima.

2. ¿Qué hacer? Comentario y conclusiones de los autores. Adaptadas a nuestro medio.

A) Las lesiones del manguito rotador son lesiones invalidantes en pacientes activos. Debe tenderse a su reparación y la utilización de técnicas cada vez menos invasivas.

La evaluación de nuestros resultados debe hacerse de acuerdo a los resultados funcionales obtenido al alta definitiva del paciente. Elegir el procedimiento que en sus manos sea efectivo para el cirujano.

Los métodos de fijación para la reparación y reinserción del manguito rotador se han ido perfeccionando en los últimos años. De la misma forma las técnicas artroscópicas han mejorado su efectividad y sencillez.

1. El cirujano artoscopista debe tener un entrenamiento adecuado para realizar este tipo de técnicas que requiere indefectiblemente una habilidad probada y el instrumental específico apropiado.
2. Técnicas actuales son laboriosas para la mayoría de los artroscopistas, la incisión mínima, puede ser la meta real en el tratamiento de esta patología.
3. Si usted decide una técnica artroscópica compleja y el procedimiento se complica; no dude en convertirla en cirugía de incisión mínima, que sólo aumenta la morbilidad perioperatoria. No dude en darle al paciente la mejor reparación para su manguito rotador.
4. Cuando se realiza el procedimiento artroscópico con arpones; asegurarse que el anclaje entre el hueso y evaluar bajo visualización directa artroscópica su correcta colocación; la técnica a ciegas no sirve.
5. Con técnicas artroscópicas uno puede realizar una movilización temprana; las inmovilizaciones luego de una reparación artroscópica, según estudios realizados a largo plazo predisponen una rigidez.
6. El costo; se debe informar adecuadamente al paciente.
7.  La evolución de las técnicas y los materiales nos aseguran un futuro efectivo en el tratamiento de esta patología por métodos artroscópicos y una difusión más generalizada del método.

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Basado en las publicaciones de J. Weber MD (Sacramento, CA)

Reconstrucción artroscópica del LCP

ABSTRACT: Anatomically, the PCL has been described to consist of two primary componente, refered to as Me anterolateral and posteromedial bundles. Recently, a double-bundle PCL reconstruction has been proposed as an alternative approach.

The objective of this study was to describe a surgical technique with a double-bundle posterior cruciate ligament reconstruction. Further research is needed to compare the effects of single and double-bundle PCL reconstruction.

INTRODUCCION

En el pasado la lesión aislada de ligamento cruzado posterior (LCP) era considerada sin importancia y usualmente no era tratada con cirugía a menos que fuera una avulsión de la inserción tibial con desplazamiento. La "benigna" historia natural de las lesiones del LCP se ha ido modificando, habiendo evidencia que la lesión de este ligamento aumenta la presión en el comportamiento interno y en la articulación patelofemoral con deterioro progresivo de superficie articular. En la actualidad se han ido incrementando las indicaciones quirúrgicas de la reconstrucción del LCP.

Uno de los pincipales objetivos de la reconstrucción del LCP es la colocación isométrica del injerto. Esto se torna difícil en la inserción femoral debido al área de 26 mm que ocupa y la localización de las fibras. El LCP se ensancha a medida que asciende hacia el fémur diferenciándose dos fascículos y el ligamento meniscofemoral con diferentes direcciones y con funciones propias cada una de ellas.

Por esta razón recientemente ha habido algunos intentos para reproducir la normal anatomía del LCP utilizando 2 bandas de fibras en la reconstrucción, anteroexterno y otro posterointerno.

El propósito de este trabajo es presentar una técnica quirúrgica para la reconstrucción del LCP con doble fascículo.

Técnica quirúrgica

Para realizar esta técnica se pueden utilizar diferentes autoinjertos, entre ellos tendón rotuliano doble, tendón cuadricipital doble, semitendinoso y recto interno o alguna combinación entre injertos. Nosotros hemos utilizado en la mayoría de los casos el tendón rotuliano doble.

El procedimiento quirúrgico fue realizado con el paciente en posición decúbito dorsal previa anestesia peridural o general. Se realiza una artroscopía confirmándose de esa manera la lesión del LCP. Se evalúa la articulación tratando la patología asociada meniscal o condral.

La toma de injerto se realiza a través de una incisión longitudinal medial de la rodilla afectada de 6 cm aproximadamente. Se localiza el tendón rotuliano y se toma 14 mm del tercio central. Se realizan los cortes con mini-sierra en la tibia y se extrae un taco óseo de 14 mm de ancho con 10 mm de espesor y 23 mm de largo. Se divulsiona el tendón afinándolo hacia proximal para realizar un taco rotuliano de 10 mm con 10 mm de ancho y 23 mm de longitud. Posteriormente el ayudante se encarga de la preparación del injerto. Al taco tibial con un corte longitudinal se lo divide en 2 tacos de 8 mm y 6 mm con un orificio en cada uno por el cual se pasa un tycron número 5 de diferente color y se marcan las bases de los tacos óseos con diferente color para poder diferenciarlos en el momento de la colocación. Al taco rotuliano se le realizan 2 orificios para la entrada de tycron 5 de forma habitual como para la reconstrucción del LCA.

 Fig. 1A

Realización de los túneles

El labrado de los túneles femorales se realiza bajo visión artroscópica por el portal anterointerno. Se localiza la inserción en el cóndilo femoral interno del LCP y se limpia dicha zona dejando un pequeño resto para tenerlo como guía. Se efectúa de adentro hacia fuera sin romper la cortical femoral. Se coloca una clavija orientadora en hora 11 ó 1, a 3 mm de la superficie articular del cóndilo y se pasa una mecha canulada de 8 mm con una profundidad de 25 mm para imitar la banda anterolateral. Se coloca una segunda clavija orientadora en hora 10 ó 2 por debajo del anterior y se pasa una mecha de 6 mm con una profundidad de 25 mm para imitar la banda posteromedial. Se respeta el ligamento de Humphrey. La profundidad exacta de los túneles va a estar relacionada con los tacos óseos.

Fig. 1 B

Se realizan con mayor longitud que los tacos óseo para poder darle tensión en el momento de la fijación. (Fig. 1)

El labrado del túnel tibial se realiza mediante visión artroscópica por el portal posterointerno. A través de una guía tibial que entra por el portal anterointerno se pasa una clavija orientadora, previo a su paso se protege con una cureta las estructuras neurovasculares en la parte posterior de la articulación. Posteriormente se pasa una mecha canulada de 12 mm es decir 2 mm más ancho que el taco tibial para facilitar el paso de los 2 tacos óseos que se insertan en el cóndilo femoral (Fig. 2).

Pasaje del injerto

El pasaje del injerto se realiza desde el túnel tibial hacia el femoral. Se pasan los tacos óseos proximales uno a uno. Se pasa una guía con ojal a través de cada uno de los túneles femorales como se realiza con el LCA. La diferencia es que estos hilos de los tacos femorales se deben sacar para afuera de la articulación por la vía anterointerna con una cánula para que no se interpongan partes blandas. El ayudante tracciona de la guía y se colocan uno por uno los tacos femorales. A su vez se visualiza la ubicación del taco tibial en la región posterior de la tibia. La fijación de los tacos óseos idealmente se realiza primero el tibial y luego los femorales. El injerto tibial se lo fija primero con un tornillo de bajo perfil o con un tornillo AO previa sutura de los hilos en 70 grados de flexión. Previa a la fijación se controla la tensión del injerto tanto la banda anteroexterna como la posterointerna. Se realiza la fijación primero de la principal banda anteroexterna en 90 grados de flexión con leve cajón anterior realizado por el ayudante. Luego se fija la banda posterointerno en 30 grados de flexión. La fijación se realiza con tornillos interferenciales que pueden ser de titanio o biodegradables. El tamaño de dichos tornillos dependerá de la relación taco óseo y su respectiva cavidad. (Fig. 3). Se realiza flexoextensión de la rodilla, se comprueba la estabilidad articular anteroposterior y si es satisfactoria se comienza el cierre. Se coloca drenaje aspirativo por 24 hs. se cierra por planos con posterior vendaje compresivo. Se coloca férula inmovilizadora de rodilla en extensión.

Figura 2

DISCUSION

Los resultados publicados de las reconstrucciones del LCP son variables, en generallos pacientes presentan cierta laxitud residual de las rodillas operadas con predisposición al desarrollo de artrosis precoz. Por estos resultados y debido a que el LCP ha sido descripto anatómicamente con 2 bandas se ha sugerido que la reconstrucción con doble fascículo restaura mejor la anatomía de este ligamento. Un estudio reciente del Dr. Harner y col confirma la hipó- tesis que la reconstrucción con doble fascículo reproduce mejor la cinemática y las fuerzas in situ del LCP en todo el rango de movilidad de la rodilla que la operación con un solo fascículo.

Hay que destacar que las teóricas ventajas de la reconstrucción con doble fascículo se asocian a mayores dificultades técnicas durante la cirugía.

El tratamiento de las lesiones de LCP sigue siendo tema de controversia y se reconoce en forma general que la investigación en este campo presenta un atraso de alrededor de 10 años con respecto al LCA. Los esfuerzos en la investigación de las ciencias básicas y estudios clínicos son necesarios para un mejor entendimiento de las lesiones del LCP y optimizar así el tratamiento en los pacientes con esta patología.

Futuras investigaciones son necesarias para comparar los efectos de un solo fascículo y de dos fascículos en la reconstrucción del LCP.

Figura 3

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