ARTROSCOPIA | VOL. 4, Nº 1 : 3 | 1997

Editorial

En nuestra profesión, la enseñanza se transmite por la capacitación y experiencia de sus docentes quienes transfieren sus conocimientos y avances a los colegas más jóvenes.

La Artroscopía cambió en parte este modelo ya que fue una especialidad que nació con la generación que la practicaba y existían pocas maneras de capacitación local.

Es así que la A. A. A. luego de lograr su organización interna comenzó con la tarea de transmisión de conocimientos y la de organizar la enseñanza

¿Qué organismo era el encargado de esto? ¿Quiénes serían designados instructores y cuál era su alcance? ¿Qué reconocimiento recibirían las actividades docentes? Fueron algunos de los interrogantes que surgieron.

Nuestra Asociación tomó el desafío e inició formalmente la enseñanza con el "Curso de Instrucción Teórico Práctico Anual", que se dictaría permanentemente a partir del ario 1995.

A partir de la voluntad de los pioneros en la especialidad, jóvenes aún, se inició con un programa práctico que incluía rotaciones por los diferentes centros de artroscopía. Rápidamente, según su capacidad y voluntad docente fueron excluyéndose e incluyéndose algunos centros que se denominaron "Centros de Instrucción" .

En su segundo año, el primero de los objetivos del curso fue la inclusión de clases teóricas. Se desarrolló un programa que podría considerarse clásico en la Especialidad pero que cubría todos los aspectos, desde los básicos hasta los más avanzados. Como un segundo objetivo se organizaron 'work-shops', con el fin de incentivar el diálogo con los instructores e iniciar el entrenamiento en forma práctica. Se desarrollaron entonces tres ciclos: "Rodilla. Cirugía de resección", "Rodilla. Cirugía de reconstrucción", "Cirugía artroscópica de oras articulaciones"

Como tercer objetivo se organizó un examen de evaluación final, basado en los textos clásicos, en las clases teóricas, y las actividades oficiales. La culminación del año fue la beca al mejor examen y que fuera otorgada por primera vez al fin del año 1996 al Dr. P. Aguilera, destacado colega del interior del país.

Es así que llegamos entonces a nuestro tercer año, y para el que nos fijamos como objetivos: la ampliación de los "work shops" con la orientación hacia una "Estación de Entrenamiento Permanente". Para los interesados del Interior del País, sobre todo en las zonas alejadas de los grandes centros urbanos, se implementó un programa con una primera mitad del curso en su zona de influencia y una segunda mitad en centros de instrucción ubicados en Buenos Aires o algunas de las grandes ciudades.

Se amplió además a dos las becas que se otorgarán, consistentes en un viaje de especialización en un centro reconocido en los EEUU, por el término de 2 meses.

Para el futuro quedan abiertos los caminos para incorporar los avances de la tecnología en la enseñanza, en la misma forma en que incluímos los avances de las técnicas de la especialidad. La posibilidad de organizar residencias, postgrados, diversificación de cursos como básicos y avanzados, fomento de la enseñaza en el interior del país, entrenamiento en el pregrado o durante la residencia, etc.

Avances como la computación, Internet, las maquetas tridimensionales, y programas de realidad virtual con los simuladores nos abren un camino inimaginable para el que debemos estar preparados y aprovecharlos como elementos de instrucción como en otros lugares que ya se utilizan.

Es un desafío, en esta especialidad de vanguardia y en expansión, el acompañar este progreso con una enseñanza moderna y efectiva.

Dr. Alberto Pienovi
Curso Oficial de Artroscopía
Director 

ARTROSCOPIA | VOL. 4, Nº 1 : 4-11 | 1997

ARTICULO ORIGINAL

Evolución clínica y radiográfica de la meniscectomía lateral parcial artroscópica

Moisés Cohen, Rene Jorge Abdalla, Benno Ejnisman,  Marcelo S. Filardi, Joicemar T. Amaro

RESUMEN: Entre 1984 y 1993, los autores estudiaron retrospectivamente 89 pacientes con meniscectomía lateral parcial artroscópica. Fueron seleccionados según criterios de ausencia de lesión de ligamento asociada y de signos de degeneración articular confirmados cuando fue realizada la artroscopía. Treinta y siete (42%) fueron evaluados. según cuestionario y los 52 (58%) restantes, además del cuestionario, fueron examinados clínica y radiográficamente.

Se comparó la evolución clínica de cada paciente con el tipo de lesión meniscal. Se encontró tina peor evolución clínica en los casos donde la meniscectomía era más agresiva, principalmente en la región del tendón poplíteo hasta el cuerno posterior y en las lesiones longitudinales con resección de más del tercio del menisco.-

El estudio radiográfico mostró señales incipientes de artrosis lateral, principalmente en los pacientes con mayor seguimiento y mayor actividad física. Los autores concluyeron que la meniscectomía lateral parcial puede presentar evolución precozmente sintomática, principalmente en las lesiones longitudinales posteriores y extensas, en deportistas con gran actividad, pudiendo empeorar a lo largo del tiempo.

ABSTRACT: Between 1984 and 1993, the authors retrospectively studied 89 paneras with partial lateral artroscopic menisectomy. They were chosen according to criteria of lack of associated ligament injury and of joint degeneración signs confirmed by arthroscopy, without previous symptoms related w lateral meniscal pathology. Thirty seven patients(427%) were assesed according to a questionaire and the remaining 52 (58%) appart from the questionaire, they were clinically and radiologicaly tested.

The type of injury and the clinical evolution were associated. In cases where the menisectomy was more agressive, there was a worse evolution, mainly in the popliteal zone to the posterior horn and in the longitudinal injuries with resection of more than the third part of the meniscus. The patients showed a worse clinical evolution with the time of the follow up.

The radiographic test showed incipient signs of lateral arthrosis, mainly in the patients with a longer follow-up and greater physical activity. The authors concluded that the partial lateral menisectomy may show quicker symtomatic evolution, mainly in the posterior longitudinal and extense injuries, in athletes developing great activity, being posible to worsen with time.

INTRODUCCION

Las funciones meniscal de lubricación, nutrición,transmisión de carga, absorción de choque y estabilización de la rodilla ya fue descripta por varios autores (1,5).

Se ha evidenciado que la meniscectomía total aumenta los riesgos de aparición precoz de artrosis y que las meniscectomías parciales presentan mejores resultados. Además de ello, varios estudios demostraron buenos resultados después de meniscectomías mediales parciales por vía artroscópica en lesiones aisladas o asociada con lesión de cartílago.

La información existente en la literatura sobre los resultados después de meniscectomías laterales aisladas, principalmente en atletas, tienen un corto seguimiento y no analizan los resultados obtenidos con relación al tipo de lesión meniscal.

Por considerar que las diferencias biomecánicas y anatómicas entre el menisco medial y lateral tiene implicancias funcionales, realizamos este estudio con el propósito de evaluar los resultados clínicos y radiográficos después de un largo seguimiento en pacientes con meniscectomías laterales parciales por vía artroscópica con rodillas estables y sin lesión condral importante.

MATERIAL Y METODO

En el período comprendido entre septiembre de 1984 y mayo de 1993, se realizaron 165 meniscectomías laterales parciales por vía artroscópica, en la Universidad Federal de San Pablo - Escuela Paulista de Medicina y Hospital Israelita Albert Einstein. Excluímos de este análisis pacientes con osteocondritis, cuerpo libre, lesión condral (grado II o más), artrosis, patología patelofemoral u otras patologías. Todos los pacientes tenían el ligamento cruzado anterior y posterior intactos, confirmado en el acto quirúrgico.

Dentro de esos criterios, contabilizamos 121 pacientes a los cuales se les solicitó una evaluación postoperatoria que incluyó un examen físico e interrogatorio sobre la evolución post-operatoria.

Se presentaron 89 pacientes (89 rodillas), constituyendo una población con el siguiente perfil: 64 pacientes de sexo masculino y 25 de sexo femenino. La rodilla derecha fue comprometida en 58 pacientes y la izquierda en 31. La edad mínima fue de 8 años y la máxima de 48 años (promedio de 28 años). El tiempo de seguimiento mínimo fue de 24 meses y el máximo de 129 meses, con un promedio de 74 meses. Ninguno de los pacientes era deportista de alto nivel, pero todos practicaban alguna modalidad deportiva corno pasatiempo.

Utilizamos la evolución de Lysholm II (tabla I) para considerar los resultados (excelente = 100 a 90; bueno = 89 a 80; regular = 79 a 70 y malo < 69). Consideramos satisfactorios los casos excelentes y buenos y como insatisfactorios los regulares y malos.

En el post-operatorio realizamos el examen comple- to de la rodilla, evaluando el ángulo de movimiento, alineación del miembro, presencia o ausencia de derrame articular, dolor en la articulación patelofemoral o tibiofemoral, sub-luxación de la rotula, estabilidad de ligamento y síntomas meniscales (tests de Steinmann I, McMurray y Apley).

Se realizó examen radiográfico de rutina en el pre y post-operatorio, de ambas rodillas con incidencia de frente y perfil. En el pre-operatorio descartamos a todos los pacientes que presentaran signos radiográficos de degeneración articular en el post-operatorio, evaluamos la evolución de acuerdo con a la aparición o no de señales de Fairbanks(6).

TABLA 1

Evaluación de Lysholm II (100 puntos)

CLAUDICACION                           5 PUNTOS

SOPORTE DE PESO                      5 PUNTOS

BLOQUEO ARTICULAR                15 PUNTOS

INESTABILIDAD                           25 PUNTOS

DOLOR                                         25 PUNTOS

INFLAMACION                             10 PUNTOS

DOLOR AL SUBIR ESCALERAS     10 PUNTOS

DOLOR AL AGACHARSE               5 PUNTOS

Para la evaluación estadística se utilizaron las pruebas Chi-Cuadrado de las muestras. En todos los casos se adoptó el nivel de significancia de 5% (a = 0,05), y los valores de p (probabilidad) se redondearon en dos casillas decimales.

RESULTADOS

Nuestros resultados están expuestos en la tabla 2, con relación a las meniscectomías parciales laterales por vía artroscópica, clasificados como satisfactorios e insatisfactorios.

La evaluación de Lysholm II fue aplicada a 89 pacientes que volvieron para la reevaluación. De éstos, 62 evolucionaban satisfactoriamente (70%) con un puntaje promedio de 95 y seguimiento promedio de 78 meses y 27 evolucionaban satisfactoriamente (30%) con promedio de 69 y seguimiento promedio de 70 meses (tabla 2).

TABLA 2
Resultados luego de meniscectomías laterales
parciales vía artroscópica

Realizamos la comparación de los resultados funcionales entre la rodilla operada y la no operada en el seguimiento más reciente, a través de la evaluación de Lysholm. Obtuvimos el 69% de resultados satisfactorios en la rodilla operada (62 casos) y el 97% (86 casos) en el grupo de control (rodilla no operada) (Gráfico 1).

GRAFICO 1:  Comparación de los resultados funcionales de la rodilla operada y no operada en el último seguimiento.

Setenta y dos pacientes (80%) retomaron la actividad deportiva. El tiempo promedio entre la cirugía y el retorno al deporte fue de 63 días (variación de 30 a 115 días). En esa época tuvimos 82 pacientes (92%) con resultados excelentes o buenos y un "score" de Lysholm II promedio de 98.

En el seguimiento más reciente (promedio de 74,11 meses), 46 pacientes (51%) todavía realizaba alguna actividad deportiva (gráfico 2).

En el gráfico 3 mostramos los resultados satisfactorios con 63 días de post-operatorio, tiempo en que la mayoría de los pacientes volvió a la actividad deportiva, y en el más reciente seguimiento.

GRAFICO 2: Comparación del número de pacientes, según la práctica deportiva en el post-operatorio y en la última evaluación.

De los 89 pacientes que respondieron al cuestionario, 55 volvieron para el examen físico y radiográfico. De los que volvieron, tres fueron operados de la rodilla contralateral y excluídos, pues utilizamos la rodilla no operada como grupo de control.

De las 52 rodillas examinadas, sólo dos presentaban un signo de McMurray positivo, cinco un signo de Steinmann y tres Apley después de la cirugía. Ningún paciente presentó limitación en el movimiento articular después de la cirugía.

En la tabla 3 presentamos los datos del examen físico en el más reciente seguimiento en 52 pacientes examinados, ya que tres fueron excluidos por tener operada la rodilla contralateral.

GRAFICO 3:  Relación de los pacientes con resultados satisfactorios a los dos meses de post-operatorio y en la última evaluación.

TABLA 3
Datos del Examen físico de ambas rodillas de

la última evaluación 

De las rodillas operadas, 22 (24%) presentaban varismo y 67 (72%) valgismo fisiológico. No hubo diferencia significativa en la evolución de los pacientes con relación a la alineación de la rodilla.

En el último seguimiento, 17 pacientes (19%) presentaban atrofia en el cuadriceps, todos con menos de 1,5 cm de atrofia medida con cinta métrica a 10 cm arriba del polo superior de la rótula. De éstos, ocho pacientes (47%) evolucionaron satisfactoriamente y nueve (52%) insatisfactoriamente.

Analizamos radiográficamente 52 rodillas en el último seguimiento. Realizamos radiografías de ambas rodillas en las incidencias frente y perfil. En el lado operado, encontrarnos 31 rodillas (59%) que presentaban una o más señales de Fairbanks en el lugar de la meniscectomía, mientras que en el grupo control (rodilla no operada) estas señales estaban presentes en 16 casos (30%) (tabla 4).

TABLA 4
Señales de Fairbanks presentes en la
rodilla operada y no operada

AUSENTES   PRESENTES

En la tabla 5 presentamos el número de señales de Fairbanks encontradas en ambos grupos. Podemos notar que una señal de Fairbanks fue encontrada en 17 de las 52 rodillas operadas, dos en 12 y tres en dos casos. En el grupo control (rodilla no operada) tuvimos: con una señal de Fairbanks, diez casos; con dos, seis casos y con tres, ninguna.

TABLA 5
Número de señales de Fairbanks
de la rodilla operada y de la no operada.

En la tabla 6 presentamos la comparación de las señales de Fairbanks encontradas en la rodilla operada con las de la no operada en el último seguimiento.

TABLA 6
Comparación de las señales de Fairbanks halladas
en las rodillas operadas y no operadas

OSTEOFI     TO DISM1NUCION APLANAMIENTO DEL ESPACIO DEL CONDILO

La vida promedio de edad en nuestro grupo de estudio fue de 28,6 años. La edad de los pacientes con resultados satisfactorios e insatisfactorios de ambos grupos se encuentra en la tabla 7.

TABLA 7
Resultado de las meniscectomías
parciales laterales, según la edad

                                        SATISFACTORIO              INSATISFACTORIOS

PROMEDIO DE EDAD                   27                                     30

SEGUIMIENTO

PROMEDIO                                  78 meses                          70 meses

EVALUACION

LYSHOLM II                                  95                                    69

En la tabla 8 hacemos la comparación de los resultados con el tipo de lesión.

TABLA 8

Comparación de los resultados, según el tipo de
lesión del menisco lateral

SATISFACTORIOS     INSATISFACTORIOS

Tuvimos 21 casos con lesiones longitudinales, de las cuales en diez realizarnos la resección de más de un tercio del cuerno posterior del menisco lateral y en 11 resecamos menos de un tercio del menisco. De las diez lesiones en que resecamos más de un tercio del menisco, seis evolucionaron insatisfactoriamente. De las 11 en las cuales resecamos menos de un tercio, sólo dos evolucionaron insatisfactoriamente (tabla 9).

TABLA 9

  Comparación de los resultados de las lesiones longitudinales, según el área resecada.

N) DE

CASOS SATISFACTORIOS INSATISFACTORIOS

En la tabla 10 presentarnos la comparación de los resultados de los pacientes con lesión condral.

TABLA 10
Comparación de los resultados de los pacientes con
lesión condral (Grado < 2), según la localización

LESION               NRO DE

CONDRAL           PACIENTES         SATISFACTORIOS            INSATISFACTORIOS

DISCUSION

Varios estudios han demostrado que la meniscectomía total aumenta la incidencia de lesión degenerativa del cartílago (5,7,13,15). La preservación del tejido meniscal a través de la meniscectomía parcial o sutura meniscales se volvió una práctica común. (19,19). Estudios previos (11,14) han relatado buenos resultados con meniscectomías mediales parciales en pacientes con lesión aislada del menisco medial o asociada a lesión del cartílago. Sin embargo, existen pocas informaciones en la literatura sobre los resultados de las meniscectomías laterales parciales.

Johnson y col. (10) mostraron en su trabajo que los resultados son mejores después de las meniscectomías mediales que después de las laterales parciales. Abdon y col. (1) también hallaron peores resultados en los casos en que se realizaban meniscectomías laterales. Yocum y al. (24), examinando pacientes después de meniscectomías laterales aisladas en rodillas estables, relataron que solamente un 54% presentaban resultados satisfactorios en seguimiento de 35 meses. Sin embargo, la mayoría de las publicaciones que se refieren a los resultados de las meniscectomías parciales combina meniscectomías mediales y laterales, no haciendo distinción entre los resultados obtenidos en ambos grupos. Además de ello, muchos estudios presentan un seguimiento mínimo menor de dos años.

La propuesta de este estudio fue la de evaluar retrospectivamente los resultados funcionales, clínicos y radiográficos después de un largo seguimiento en pacientes que fueron sometidos a meniscectomías laterales parciales por vía artroscópica aislada, con rodillas estables y sin lesión condral importante, pues ya es bien sabido que pacientes con inestabilidad de ligamento y lesión condral presentan peores resultados (5,12).

En el presente estudio analizamos los resultados obtenidos en 89 rodillas en las que realizamos meniscectomía lateral aislada por vía artroscópica. De éstos, con seguimiento promedio de 74 meses, obtuvimos 62 casos satisfactorios (70%) y 27 insatisfactorios (30%), (tabla 2). Estos datos nos llamaron la atención debido al alto índice de resultados insatisfactorios, lo que nos estimuló a comparar nuestros resultados con los de la literatura mundial. Para nuestra sorpresa, el índice de resultados satisfactorios obtenidos por nosotros era semejante al de los otros autores. (10,11,17,24). En su trabajo sobre meniscectomía lateral, Yocum(24) encontró un 54,0% de resultados satisfactorios y Abdon (1) 66%.

Nuestro porcentaje de 92% de resultados satisfactorios (excelentes y buenos) después de meniscectomías laterales parciales en rodillas estables en un tiempo corto de seguimiento (63 días de post-operatorio) es similar al obtenido por los otros autores (22,23). Sin embargo podemos notar que en un seguimiento más reciente (74 meses), sólo 62 pacientes presentaban resultados satisfactorios (gráfico 3). Además, corno nuestro grupo abarcaba pacientes que practicaban algún tipo de deporte, notamos que con 2 meses de post-operatorio, el 80% de los pacientes retornaban a la actividad deportiva y, en un seguimiento más reciente (74 meses), sólo 46 pacientes (51%) todavía la mantenían (gráfico 2), mostrando un significativo deterioro de los resultados funcionales con el paso del tiempo. Es importante destacar que la disminución de las actividades fue atribuido por los pacientes corno consecuencia de la sintomatología de la rodilla operada, no la relación con cambios por el transcurso de la vida, como de estado civil, horario de trabajo y otras.

Pensamos que la causa principal que llevó a los pacientes a dejar o modificar sus actividades deportivas fue por desaliento ocasional referido en la rodilla operada y que aparecía en actividades extremas, aunque la mayoría negara la presencia de dolor o hinchazón en las actividades de la vida diaria.

Ciertos síntomas no mencionados en el cuestionario fueron relatados espontáneamente por los pacientes. Incluyen parestesia en la distribución de la rama infrarotular del nervio safeno (seis pacientes) y dolor (dos) en neurona localizada en la puerta de entrada anteromedial del artroscopio.

Los datos del examen físico fueron obtenidos en 55 pacientes (55 rodillas) que volvieron para la evaluación. Tres de ellos fueron incluídos en la comparación, pues habían operado la rodilla contralateral. En el examen físico realizarnos las investigaciones de señales de Smillie, McMurray y Apley. Cuando los comparamos con la rodilla no operada (grupo de control), no encontramos diferencia estadística (tabla 3). Ningún paciente presentó limitación del movimiento.

Ya se relató alineación anormal de la rodilla como factor de influencia en los resultados funcionales de meniscectomías (16). Sin embargo en nuestro trabajo no conseguimos relacionar alineación varo/valgo con los resultados funcionales.

En cuanto a la atrofia de cuadriceps, encontrada en 17 pacientes - de estos, ocho (47%) evolucionaban satisfactoriamente y nueve (52%), insatisfactoriamente -, no constatamos diferencia significativa en ambos grupos.

En nuestra casuística, incluimos pacientes entre 8 y 48 años, con un promedio de 28 años. No hallamos resultados significativamente diferentes cuando compararnos (p>0,05) el promedio de edad de los pacientes con resultados satisfactorios (27 años) e insatisfactorios (30 años). Por lo tanto la edad no fue un factor determinante de peores resultados, dato éste también verificado por otros autores (21).

Muchos estudios han mostrado resultado insatisfactorio después de meniscectomías totales (6,14,23) llevando a un proceso degenerativo del cartílago. Las señales específicas que ocurren después de meniscectomías totales fueron descriptas por Fairbanks e incluyen: osteolito tibial marginal, achatamiento de la superficie articular femoral, esclerosis subcondral, disminución del espacio articular. El autor concluyó que la disminución del espacio articular predispone precozmente a daños degenerativos.

Investigaciones actuales sugieren que estas señales degenerativas se deben a la pérdida de la función meniscal de distribución del peso (13,14). Sin embargo estos trabajos incluyen pacientes con rodillas inestables y no diferencian el grado de lesión condral.

En nuestro estudio incluimos solamente pacientes con rodillas estables, excluyendo aquellos que tuviesen lesión condral mayor del grado II y realizarnos solamente meniscectomías parciales. *Con esa población encontrarnos diferencias estadística (p>0,05) cuando comparamos las señales de Fairbanks presentes en la rodilla operada con las de la no operada. Además, también encontramos diferencia estadística (p>0,05) entre el número de señales de Fairbanks encontrados en el lugar de la meniscectomía cuando se compara con el grupo de control (rodilla no operada). Por lo tanto, podemos correlacionar los datos radiográficos con los resultados funcionales, indicando que con el pasar del tiempo se produce ya sea deterioro radiográfico como funcional.

Johnson y col. (10) relataron que la disminución del espacio articular y formación de osteofitos se observa más frecuentemente en pacientes sometidos a un seguimiento superior a 15 años. Ellos concluyen que el aumento del número de señales de Fairbanks tiene una significativa relación con peores resultados.

De todos los tipos de lesiones meniscales (tabla 8), las más comunes halladas en nuestra serie fueron las longitudinales (21 casos), "asa de balde" (33 casos) y flap (18 casos), totalizando un 80%.

Pensamos, concordando con Smillie (21), que estas lesiones fueron las más comúnmente encontradas, porque nuestro grupo estaba constituido principalmente por pacientes jóvenes (un promedio de edad de 28 arios), todos practicantes de alguna modalidad deportiva y con historia bien definida de trauma; y que las lesiones horizontales o complejas se constatan en pacientes de más edad, ya con algún proceso degenerativo.

Dentro de este grupo, los pacientes que tenían lesión de "asa de balde" presentaban los mejores resultados, con un 69% de satisfactorios (tabla 8). Sin embargo, cuando se compara con el resultado funcional de los pacientes portadores de otro tipo de lesión, no encontrarnos diferencia estadística significativa (p>0,05).

En el trabajo realizado por Pellaci y col. (17), los mismos concluyen que los pacientes con lesión radial del menisco lateral presentan mejores resultados funcionales. Ya Stephen y col. (22) encontraron en su estudio mejores resultados en pacientes portadores de lesiones longitudinales, con un 85% de excelente a buenos resultados y con una vuelta al deporte de alrededor de 52 días del post-operatorio. Por otro lado, otros autores (15) concluían en sus trabajos que el tipo de lesión meniscal no afecta el resultado funcional después de meniscectomías laterales parciales.

Cuando comparamos los resultados obtenidos luego de meniscectomías laterales parciales en pacientes con lesión longitudinal, notamos que en los casos en que realizarnos la resección menor a un tercio del menisco, el 70% de las veces evolucionaban insatisfactoriamente, en contraste, cuando realizamos la resección menor a un tercio del menisco sólo el 27% evolucionaron insatisfactoriamente (tabla 9). En estos casos, creemos que la resección de más de un tercio del menisco tendría una evolución semejante a la de las meniscectomías totales.

Múltiples estudios biomecánicos han demostrado que la meniscectomía total no es un proceso benigno (6,22). Seedhom (20) relató que el menisco normal absorbe de 70 a 90 % de la carga transmitida en la articulación tibiofemoral y que la presión de contacto tibiofemoral aumenta de 2 a 3 veces después de las meniscectomías totales.

Barats y col. (2), demostraron que el contacto tibiofemoral aumenta con la proporción del menisco extirpado y concuerdan en que la resección parcial del menisco sigue transmitiendo carga a través de la porción de quedó intacta.

Daniel y col. (3) demostraron que si 1/4 del menisco fuera extirpado, la presión de contacto directo condilo-femoral/platillo tibial, aumenta un 45% cuando es comparado con la presión del lado del menisco normal. Si se realizara meniscectomía total, la presión de contacto directo tibiofemoral aumentará en 313% y se traducirá en un aumento superior a 6 veces en relación a meniscectomía parcial.

Pensamos, así como Ihn y col. (8), que la permanencia de 2/3 del menisco es necesaria para la mejor función de distribución de carga.

En cuanto a la lesión de cartílago, excluimos de nuestro grupo de estudio pacientes con lesión condral de grado II o más; la presencia de condromalacia de menor grado no significó un factor de peor pronóstico (tabla 10).

Muchas investigaciones (18,19) han demostrado que la patología del cartílago articular con lesión meniscal aumenta el riesgo de peores resultados después de la meniscectomía parcial. Sin embargo estos estudios no tienen correlación entre la edad del paciente y el grado de lesión con los resultados funcionales. Por otro lado concordamos con Stephen y col.(22) que pacientes con lesión meniscal asociado a lesión de cartílago importante presentan peores resultados cuando son comparados con pacientes que presentan lesión meniscal aislada.

CONCLUSIONES

1. La meniscectomía parcial por vía artroscópica en rodillas estables es un procedimiento efectivo en el tratamiento de las lesiones del menisco lateral, con resultados precoces altamente satisfactorios.
2. La meniscectomía lateral parcial por vía artroscópica presenta con el paso del tiempo peor evolución clínica y radiográfica.
3. Las resecciones superiores a 1/3 en las lesiones longitudinales de los meniscos laterales presentan peores resultados.

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ARTROSCOPIA | VOL. 4, Nº 1 : 12-15 | 1997

ARTICULO ORIGINAL

Sutura meniscal artroscopica. Técnica y resultado

Dr. Mario V. Larrain, Di: Guillermo J. Botto,  Dr Hugo J. Montenegro, Dr. David M. Mauas

RESUMEN: Entre septiembre de 1989 y febrero de 1996 hemos evaluado 90 pacientes con sutura meniscal, 72 hombres y 18 mujeres de entre 14 y 50 años de edad con un promedio de 25.

Realizamos la sutura artroscópica de afuera-adentro con puntos dados en el plano vertical en "U" con hilo reabsorvible (vicril Ne 1). En 47 pacientes con rodillas inestables se realizó plástica ligamentaria con tendón rotuliano en el mismo acto operatorio.

Con un seguimiento promedio de cuatro años y dos meses (rango siete meses a seis años y cinco meses), obtuvimos un 8% de fallas, diagnosticadas entre el cuarto y séptimo mes de operados, una reapertura a más de 5 años, con un 92% de excelentes y buenos resultados funcionales.

ABSTRACT: We are reviewing 90 patients treated from September of 1989 to February of 1996, in which an arthroscopic meniscal repair was pelfomed with the outside-in technique.- This series include 72 males and 18 females, with a mean age of 25 years (range 14 to 50 years). In 47 patients, the meniscal suture was petformed in association with an arthroscopic ACL reconstruction. At a mean follow up of 4.5 years, (range 7 months to 6 years) 92% of the patients showed good or excellent fimctional results. Eight patients suffered a rerupture of the treated meniscus between the 4th and 7th month of follow up.

INTRODUCCION

Diversos autores publicaron los resultados alejados y la aparición de cambios degenerativos en radiografías de pacientes sometidos a menisectomías (5, 7, 14). Estudios biomecánicos nos muestran que luego de resecar el menisco, se incrementa la transmisión de la carga en las superficies articulares entre un 50% y un 70% de lo normal (2, 6).

La superficie proximal del menisco provee una concavidad que se acomoda en la convexidad del cóndilo femoral eliminando el espacio muerto entre el fémur y la tibia. El objetivo final de la sutura es evitar meniscectomías innecesarias que alteran el mecanismo de estabilidad, la transmisión de cargas y proteger el normal funcionamiento del cartílago articular .

El proposito de este trabajo es el de evaluar nuestra experiencia con las suturas meniscales y presentar sus resultados, indicaciones, aspectos técnicos y el manejo postoperatorio.

MATERIAL Y METODO

Entre septiembre de 1989 y febrero de 1996 realizamos 98 artroscopías con reparación meniscal. Evaluamos 90 pacientes, el 80% hombres y el 20% mujeres, siendo el 75% deportistas (rugby, fútbol, esqui, padle y tenis). El promedio de edad fue 25 años (rango 14 a 50). Fueron operados en agudo (menos de 3 semanas) el 66% y en crónicos el 34%. Predominaron las rodillas derechas 69%, sobre las izquierdas 31%. Las rodillas inestables 52% (47 pacientes) con lesión de L. C. A. fueron sometidos a plástica ligamentarias con tendón rotuliano. El seguimiento mínimo fué de 7 meses y el máximo de 6 años y 5 meses con un promedio de 4 arios y 3 meses.

Hemos evaluado clínica y radiográficamente estos pacientes. En 18 casos se solicitó R. N. M. y a 12 pacientes se les realizó una segunda aartroscopía por persistencia de síntomas o nuevos episodios traumáticos.

La evaluación funcional fue calificada de excelente, buena y mala en función de los signos y síntomas siguientes:

20 y 30 grados de flexión para trabajar en el menisco interno, y a 90 grados para el externo, disminuyendo así el número de complicaciones neurovasculares.

Utilizamos la técnica de afuera-adentro mediante una contraincisión a la altura de la interlínea articular, ingresando el punto con aguja espinal N² 18 perpendicular al trazo lesional. (Foto 2).

Usamos hilo de sutura reabsorvible (vicril N² 1) con puntos "U" pasados en plano vertical espaciados cada cuatro milímetros de la longitud del trazo. (Foto 3). Se hizo el nudo en el plano capsular exterior.

EXCELENTE:

- No bloqueo - No derrame

- No dolor - No signos meniscales

- No limitación de actividades.

BUENO:

- Dolor o derrame ocasional

- Examen normal o discreta

anormalidad - Limitación parcial de actividades.

MALO:

- Dolor y derrame - Episodios de

bloqueo - Restricción de las actividades

Técnica quirúrgica

Se realizó artroscopía por vías anteromedial y anterolateral, identificándose la ruptura meniscal y lesiones asociadas (tabla N² 1). Hemos efectuado la plástica ligamentaria con tendón rotuliano en el mismo acto operatorio o diferido en una semana cuando nos excedemos del tiempo de manguito, por ejemplo en el caso de los suturados de ambos meniscos.

Nuestras indicaciones se extendieron a lesiones verticales longitudinales del tercio periférico (zona roja) y lesiones menisco capsulares. (Foto 1). Coincidimos con Weiss y col. en no suturar las lesiones que afectan sólo una superficie del menisco o lesiones parciales y aquellas menores a un centímetro sin desplazamiento central, a las cuales realizarnos abración de los bordes, o dejamos evolucionar. Basados en los trabajos de irrigación de Arnoczky (1) no suturamos el borde periférico adyacente al ojal del poplíteo por ser esta región escencialmente avascular.

Se realizó la limpieza de los bordes a suturar con pinzas basket y shaver removiendo coágulos y tejidos fibrosos fibrosos. Posicionamos la rodillas entre 20 Y 30 grados de flexión para trabajar en el meniscointerno, y a 90 grados para el externo, disminuyendo así el número de complicaciones neurovasculares.

Utilizamos la técnica de afuera-adentro mediante una contraincisión a la altura de la interlínea articular,ingresando el punto con aguja espina! Nº 18 perpendicularal trazo lesional(Foto 2).

Usamos hilo de sutura reabsorvible (vicril Nº 1)con puntos "U" pasados en plano vertical espaciadoscada cuatro milímetros de la longitud del trazo.(Foto 3). Se hizo el nudo en el plano capsular exterior.

LESION                                              Nº de casos

Menisco int. + plástica de L. C. A.                  39

Menisco ext. hipermóvil                                  12

Menisco int. + lesión de L. C. A. (estable)     08

Menisco int. + L. L. I.                                     08

Menisco ext. aislado                                       07

Menisco int. aislado                                        06

Menisco ext. + plástica de L. C. A.                05

Ambos meniscos + plásticas de L. C. A.         03

Menisco ext. + lesión de L. C. A. (estable)    02

TOTAL: 90 

TABLA 1: Número de pacientes en función de las lesiones asociadas.

Post-operatorio

Se colocó un inmovilizador en extensión durante 5 semanas. Las primeras tres sin apoyo, luego apoyo parcial con muletas hasta la quinta semana. Los que fueron sometidos a plásticas de L. C. A. comienzaron con movilidad pasiva con máquina luego del cuarto día post-op. A partir del décimo día, se comenzó con reeducación activa asistida de la flexo extensión, ejercicios en piletas y bicicleta al mes y medio. Comenzaron con trote en superficie blanda y línea recta luego del cuarto mes. Readaptación al terreno en el quinto mes y vuelta al deporte al sexto mes.

RESULTADOS

De los 90 pacientes evaluados, 12 fueron sometidos a una segunda evaluación artroscópica por diversos motivos (Foto 4): 7 pacientes 8% con malos resultados funcionales presentaron falla, con ruptura en el mismo sitio previamente suturado y se les realizó menisectomía entre el cuarto y séptimo mes de operados, en ningún caso hemos resuturado la lesión. Un sólo paciente presentó una reapertura a cinco años de operado.

Los otros cinco pacientes reoperados presentaron traumatismos con lesión del otro menisco, observándose imágenes de cicatrización completa del mensico suturado.

Los resultados funcionales excelentes y buenos se obtuvieron en 65 y 13 pacientes respectivamente. Las complicaciones incluyen hematoma, una parestesia de safeno que remitó con tratamiento médico y una infección profunda tratada con toilette y antibióticos en un paciente con plátsica ligamentaria.

Foto 1: Ejemplo de Lesióm vertical longitudinal en zona   Foto 3: Puntos en "U" en el plano vertical dados con rosa.   hilo reabsorvible (Vcril Ng 1)

Foto 2: Pasaje de un punto con aguja espinal N= 18, utilizamos nylon 2.0 como pasahilos.

DISCUSION

Los porcentajes de fallas en suturas meniscales publcados en la literatura oscilan entre el 5% y del 50%, esto se debe a una gran cantidad de variables a tener en cuenta: el rol de la plástica del ligamento cruzado anterior con la sonsiguiente estabilización de la rodilla, parece ser uno de los factores más importantes. El incremento en el sangrado asociado a la creación de túneles óseos generaría un aporte de coágulos exógenos que estimulan la reparación (3). Diversos autores refieren el aumento de fracasos cuando suturan meniscos de rodillas inestables (3, 9, 11) Sin embargo, otros consideran que aún en rodillas inestables los porcentajes de éxito justifican en muchos casos la sutura, por ejemplo: en pacientes con cartílagos abiertos demoran la plástica ligamentaria hasta completar el cierre de los mismos.(8, 13) Con respecto a los puntos en "U" dados en plano vertical que utilizamos, sabemos que muestran superioridad en cuanto a las características mecánicas comparado a los horizontales y doble loop vertical (12). Sabernos sin embargo que la limitación de esta técnica reside en la dificultad para lograr la perpendicularidad entre la lesión y el punto en el tercio posterior de los meniscos.

Creemos que en rodillas estables o estabilizadas quirurgicamente, las rupturas meniscales perifericas tratadas con la técnica expuesta, nos brinda resultados alentadodres.

Foto 3: Puntos en "U" en el plano vertical dados con hilo reabsorvible (Veril NQ 1)

Foto 4: Second-look al mes de suturado el menisco interno (Foto 3) notese la cicatrización de los bordes con reabsorción parcial de los hilos.

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Mansilla 2686. P. B. (9-10) Tel: 961-0717 Fax 961-0713

ABSTRACT: In the period between August 1991 and May 1992, 50 patients presenting knee anterior instability were treated through the intra-articular reconstruction of the anterior cruciate ligament by using the biological ligament association, composed of the patellar tendon middle third with the synthetic polyester ligament The synthetic ligament was used with the purpose of protecting the biological ligament tissue in the early stages of healing. The follow up time was an average of 41 months. The authors analyzed the acquired results through the evaluation procedure for knee ligament from IKDC (International Knee Documentation Commitee) score system. Complications and the findings of ten second-look arthroscopies are shown.

INTRODUCCION

No hay duda de que el crecimiento del número de individuos que realizan actividades deportivas ha contribuido al aumento significativo de lesiones de ligamentos de la rodilla. Corno la mayoría de ellos practican algún tipo de deporte, es natural que quieran retomar lo más rápido posible su actividad.

Se desarrollaron varias técnicas para la reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA) utilizando ligamentos biológicos y sintéticos como también la conjunción de las dos, todas ellas presentando ventajas y desventajas.

La utilización de ligamentos sintéticos ha sido defendida por algunos que consideraban que significaba un retorno más rápido al deporte y sin la utilización de estructuras anatómicas importantes para las rodillas, sin embargo, ha habido muchas críticas con respecto a la duración de dichos ligamentos artificiales.

El ligamento biológico a su vez, ofrece ventajas en lo concerniente a su comportamiento biológico, sin embargo, resulta un problema para el paciente por el largo período de tiempo que le lleva retomar sus actividades deportivas.

El objetivo de este trabajo fue el de promover el injerto del tendón rotuliano biológico en conjunto con el ligamento artificial por medio de una técnica personal, de ese modo se tiene en cuenta una recuperación rápida con un retorno más temprano a la actividad deportiva sin poner en peligro el injerto biológico.

MATERIAL Y METODO

De un grupo de pacientes con lesión completa del LCA de por lo menos seis meses de evolución, confirmada por artroscopía, se eligieron 50 de ellos. Todos con test de Lachman y pivot-shift positivo, que referían restricción para la práctica de deporte, y deseaban retomar estas actividades lo más pronto posible. Ninguno presentaba signos de artrosis.

Desde agosto de 1991 hasta mayo de 1992, se trataron 50 pacientes en la Universidad Federal de San Pablo; con una reconstrucción intraarticular con autoinjerto de tendón rotuliano reforzado con ligamento sintético de poliéster.

Cuarenta y cuatro (88%) eran de sexo masculino y seis (12%) de sexo femenino. La edad variaba entre 17 y 43 años (27 años de promedio). La lesión se encontraba en el lado izquierdo en 26 (52%) y en el lado derecho en 24 (48%). El período de seguimiento fue de 41 meses (34 a 48). Todos los pacientes practicaban algún tipo de actividad deportiva, principalmente fútbol (77).

Veintiocho de los 50 casos estudiados presentaron lesiones asociadas, distribuidas de la siguiente manera: 14 lesiones del menisco medial, 8 lesiones del menisco lateral y medial, 4 presentaban lesiones del menisco lateral. Sólo 2 pacientes presentaban lesión condral en el cóndilo femoral interno.

Todas las cirugías fueron realizadas por medio de asistencia artroscópica, para reconstruir el LCA. Se utilizó como injerto biológico el tercio medio del tendón rotuliano autólogo libre con el taco óseo de la tibia y de la rótula, de 1 cm. de ancho, 1 cm. de espesor y 2 cm. de largo, colocado dentro del ligamento sintético de poliéster (fig. 1.). Este ligamento, de acuerdo a las especificaciones del fabricante, tiene las siguientes características: fuerza de tensión hasta 276 kgf. y punto de estiramiento de ruptura establecido en 39%. El ligamento sintético junto con el tendón rotuliano fue colocado a través de los túneles femoral y tibial (fig. 2). El anclaje del componente sintético al hueso se realizó por medio de un tornillo de esponjosa canulado de 6,5 mm. más arandela al taco óseo en forma compresiva, debajo del cual se ataron tres hilos entrelazados de ethibone número 5 sujetados a los extremos óseos del tendón rotuliano. Se protegió la rodilla con una férula.

Se aplicaron drenajes de aspiración en todos los pacientes.

Como norma, se les dio el alta 48 horas después, caminando con muletas y apoyo parcial. En el postoperatorio inmediato, se aconsejaron ejercicios pasivos y activos para el tobillo como también ejercicios isométricos para el cuadriceps. Los pacientes retomaron al consultorio 48 horas luego de haber sido dados de alta. Se realizó rutinariamente fisioterapia en la primer semana postquirúrgica. Se retiró la férula al séptimo día postoperatorio y las muletas a los catorce días. Luego de un mes, se les permitió a los pacientes ingresar en hidrogimnacios y realizar bicicleta fija; luego de dos meses, natación. En el tercer^- mes, se introdujo refuerzo muscular global como también entrenamiento con el objeto de que retomen su actividad deportiva. A partir del cuarto mes en adelante pudieron retornar a su actividad deportiva.

Se evaluaron los resultados obtenidos según el sistema de evaluación del Comité Internacional de Documentación de la Rodilla (IKDC) a través de siete variables.

En la variable 1, se evalúa la información subjetiva del paciente en lo que se refiere a retomo a las actividades previas. En este trabajo, el retorno a actividades previas significa retomar a la práctica del deporte. Este retomo se evalúa en cuatro niveles: A, cuando el retomo del paciente ocurre en el mismo nivel que antes de la cirugía; B, por debajo de su nivel de desempeño previo; C, cambio en la modalidad del deporte y D, cuando el paciente deja de practicar el deporte. Se le solicita al paciente que evalúe su actividad anterior a su lesión y en el momento en que fue examinado, y una comparación en porcentaje entre la rodilla normal y la operada. La variable 2 se refiere a los síntomas. Se evalúan el dolor, edema, inestabilidad total o parcial, durante el momento de mayor desempeño de la actividad, que en nuestro trabajo se refiere a prácticas deportivas. En la variable 3, se evalúa la flexo-extensión comparada al lado normal, clasificada también de A a D. La extensión limitada a 3 grados se la clasifica como A; limitada entre 3 y 5 grados es B; entre 6 y 10 grados es C; y una limitación mayor a 10 grados es D. Con respecto a la flexión, los grados de limitación también se clasifican de A a D y son respectivamente de O a 5 grados, 16 y 25 grados y mayor de 25 grados.

La variable 4 corresponde al examen del ligamento,poniendo énfasis en el test de Lachman y de pivot-shift. El test de Lachman, fue llevado a cabo manualmente con una flexión de 25 grados, se clasifica en cuatro grupos: A, 1 o 2 mm (-); B, 3 a 5 mm (+); C, 6 a 10 mm (++); y D, mayor de 10 mm (+++). El pivot-shift también se clasifica en cuatro grupos, respectivamente: A, ausente; B, +; C, ++; y D, +++.

En la variable 5, se evalúan los compartimientos sintiendo la crepitación articular, que se clasifica en tres niveles: ausente, moderada e intensa.

En la variable 6, se realiza una evaluación radiográfica. A través de proyecciones radiográficas de frente, perfil y axial en 45 grados, se evaluaron los signos degenerativos en los diferentes compartimentos, se clasifican en ausentes, en menos del 50% y en más del 50% de compromiso local.

La variable 7 consiste en la evaluación funcional, siempre en comparación con el lado normal. Se realizan saltos con la pierna operada. Se comparan con porcentajes los resultados con el lado opuesto y se dividen en cuatro grados: A, de 90 a 100%, comparado con el lado normal; B, de 75 a 90%; C, de 50 a 75%; menos de 50%, se clasifica D.

En la evaluación de resultados finales, se tomó siempre en consideración el menor grado de cada una de las siete variables, estandarizadas como: A -excelente; B - bueno; C - regular; y D - malo.

Tabla I.

(*)AVD: Actividad de la vida diaria.

RESULTADOS

Cumpliendo con el criterio para evaluar resultados del IKDC luego de reconstrucciones de ligamentos de rodilla, obtuvimos los siguientes resultados:

- Evaluación Subjetiva del Paciente: normal: 6 pacientes (12%); cerca de lo normal: 24 pacientes (48%); anormal: 10 pacientes (20%); muy anormal: 10 pacientes (20%).

Cuando preguntamos sobre el desempeño de la rodilla operada en relación con el desempeño de la rodilla normal, obtuvimos las siguientes respuestas: entre 75% y 100%, 10 pacientes (20%); entre 50 y 75%, 18 pacientes (36%); entre 25 y 50%, 14mpacientes (28%); entre O y 25%, 8 pacientes (16%).

- Los síntomas se detallan en la Tabla I.

- Extensión de Movimiento: Ausencia de extensión tipo A = 24 pacientes (48%); tipo B= 12 pacientes (24%); tipo C = 8 pacientes (16%); tipo D= 6 pacientes (12%)

Ausencia de flexión: A = 6 pacientes (12%); B = 16 pacientes (32%); C = 18 pacientes (36%); D = 10 pacientes (20%).

- Examen del ligamento: Evaluación de Lachman: A: 28 pacientes (56%); B: 14 pacientes (28%); C: 6 pacientes (12%); D: 2 pacientes (4%). Evaluación de pivot-shift: A: 28 pacientes (56%); B: 16 pacientes (32%); C: 4 pacientes (8%); D: 2 pacientes (4%).

- Los hallazgos compartimentales se detallan en la Tabla 2.

- Los hallazgos radiológicos se detallan en la Tabla 3.

- Los resultados del Test Funcional se desarrollan en la Tabla 4.

Como evaluación final, encontramos en el grupo de pacientes estudiados los siguientes resultados: A) excelente: 4 casos (8%); B) bueno: 16 casos (32%); C) regular: 18 casos (36%); D) malo: 12 casos (24%).

Complicaciones: 1) ruptura del ligamento biológico y sintético: 1 caso ; 2) limitación de la extensión: en 6 pacientes, limitaciones mayores de -10 grados; 3) limitación en la flexión: 18 casos con limitación entre 16 y 25 grados y 10 casos con limitaciones mayor a 25 grados; 4) dolor anterior en la rodilla: 24 casos (48%); 5) Parestesia temporaria: 2 casos (4%); 6) sinovitis persistente: 10 casos (20%); 7) rupturas del ligamento de poliéster: 10 casos (20%) (fig.3); 8) atrofia muscular: 6 casos (12%).

Segundas artroscopías: Se realizó en diez pacientes (20%) los cuales presentaban ruptura del ligamento de poliéster con el ligamento biológico intacto. Todos los casos examinados artroscópicamente presentaban sinovitis con vellosidades recubriendo los fragmentos del ligamento artificial. (Fig.4)

Tabla 2

Tabla 3

Tabla 4

DISCUSION

A lo largo de los años, se han sugerido un gran número de métodos diferentes para el tratamiento de la insuficiencia del ligamento cruzado anterior. La banda iliotibial(9,11,13,18), los tendones de la pata de ganso(17,21) y el tendón rotuliano(1,6,10,15,20) fueron reportados como posibles reemplazos biológicos futuros para las reconstrucciones de rupturas del LCA. También se describieron las reconstrucciones artificiales utilizando materiales como politetrafluoretileno(2) carbono o carbono activado(14), polipropileno(19,22), Leeds-Keyo(5,8,12) e implantación de poliéster.

Los injertos biológicos son más débiles que los artificiales en el momento de la implantación como también durante el período de cicatrización, cuando ocurren cambios morfológicos. La fuerza original disminuye en el período inicial, debido a la gran cantidad de variaciones que ocurren durante la cicatrización y proceso de revascularización del tejido biológico(24), de tal modo que la pérdida temporal de fuerza es causada por el incremento de producción de colágeno y la realineación de las fibras para que ocurra la cicatrización ligamentaria. El refuerzo sintético debería proteger la reparación ligamentaria durante la fase más sensible de la cicatrización, en las primeras 12 a 16 semanas postquirúrgicas, es decir, cuando las estructuras biológicas puestas en funcionamiento presentan menor resistencia(10,23). El refuerzo del LCA con tejido artificial debe acelerar significativamente la recuperación, disminuyendo el riesgo de subluxación anterior de la tibia(9). La extensión pasiva total previene la reorganización impropia del hendidura intercondilea, la cual podría bloquear la extensión y aumentar el riesgo de complicación patelo femoral(16). Por otro lado, todavía se deben confirmar los posibles beneficios derivados del aumento de sobrecarga en el injerto artificial. Las substancias artificiales aumentan el riesgo de reacción sinovial por la presencia de cuerpos extrafios(3,5,25). Basándonos en la información anterior y deseando un retorno más rápido a las actividades deportivas sin comprometer la estabilidad y al mismo tiempo protegiendo el injerto, unimos el ligamento artificial y el biológico.

Fig. 1 - El autoinjerto de tendón rotuliano dentro del ligamento sintético.

El implante artificial elegido esta compuesto de fibras de poliéster, ya que presentan mayor biocompatibilidad, buena penetración con el tejido conectivo fibroso y resistencia satisfactoria a las fuerzas de cizallamiento(26).

Consideramos como muy agresivo nuestro programa de rehabilitación postquirúrgico, ya que aconsejamos la movilización temprana, haciendo de ese modo posible que el paciente retome su actividad atlética dentro de los cuatro a seis meses postopera-tonos, mientras que en programas de rehabilitación normales esto sólo sucederá luego de un período de nueve meses(7)

Fig. 2 - Aspecto del ligamento stntettco

Con todos los pacientes la indicación de cirugía de ligamento artificial se basó en un criterio clínico, sin la necesidad de recursos diagnósticos complementarios, ya que todos ellos presentaron un clara insuficiencia del LCA, con síntomas incompatibles con las actividades deportivas diarias.

Consideramos que las lesiones asociadas no influenciaron el resultado final, luego de la realización del tratamiento artroscópico apropiado.

En la evaluación de la información subjetiva, se les preguntó a los pacientes sobre el retorno a su actividad anterior. Es importante destacar que los puntajes de bueno y excelente obtenidos en la evaluación-general de los registros llegaron al nivel de 40%, mientras que en la evaluación subjetiva el 60% de los pacientes estaban satisfechos con el tratamiento, ya que retomaron sus actividades atléticas en el mismo nivel físico que antes o un poco por debajo del mismo, sin ser necesario cambiar de modalidad atlética.

Se evaluaron los síntomas de dolor, edema, inestabilidad parcial o total a través de la actividad de mayor demanda de desempeño, y consideramos como una complicación tardía la presencia de dolor anterior en la rodilla, que incluía dolor en los tendones de la pata de ganso, dolor en el tendón rotuliano y dolor en la rótula, verificado en 24 casos (48%). En diez casos (20%) el dolor era un factor de limitación diario y en ocho casos (16%) se manifestaba durante actividades leves. Este síntoma junto con el edema fueron los más comunes. Estas alteraciones fueron difíciles de tratar y los pacientes mejoraron a través de una recuperación lenta. En ocho pacientes en los cuales consideramos que el dolor era causado por la posición del tornillo que anclaba el injerto en la tibia, localizado en la pata de ganso, indicamos la remoción del tomillo, causando reducción de la sintomatología.

Fig. 3 - Ruptura del ligamento de poliester.

Fig. 4 - Vellosidadsinovial sobre un fragmento de Palies ter

En un caso (2%) se verificó la inestabilidad completa. Este síntoma fue referido por un paciente que tenía ruptura tanto del injerto artificial como del biológico. Esta intercurrencia sucedió durante una práctica de squash en el décimo mes postquirúrgico, cuando luego de signos evidentes de trauma comenzó a presentar inestabilidad.

Con respecto al movimiento de flexo-extensión, comparado con el lado normal, una limitación de extensión mayor a -10 (ocurrió en seis rodillas (12%) y la limitación entre -6 a -10 (ocurrió en ocho rodillas (16%). En doce de éstas la limitación de extensión se resolvió sólo con la ayuda de fisioterapia y en los cuatro casos con limitación mayor a -10 (llevamos a cabo una movilización bajo anestesia asistida por artroscopía, como fuera reportada por otros autores (4). En dos pacientes se realizó este procedimiento en el 37 y 39 día postquirúrgico y en otros dos en el 52 y 58 día postquinírgico, todos mejoraron satisfactoriamente con la limitación de extensión menor a -3². Se indica este procedimiento para la quinta y doceava semana postquirúrgica(4). Consideramos que la limitación de extensión fue debido a la mala colocación del injerto.

Con respecto a la limitación de flexión, observamos que es una complicación frecuente en el grupo de pacientes que estudiarnos, ya que 44 (88%) evidenciaron algún tipo de limitación. Fuera de estos, 10 (20%) presentaron una limitación mayor a 25(, pero ninguno fue mayor a 35(. La limitación de flexión fue resuelta satisfactoriamente a través de fisioterapia.

La persistencia de Lachman (++) residual en seis casos (12%) no fue considerada como una complicación, ya que esto no implicó una pérdida de estabilidad articular, siendo compatible con las actividades diarias y práctica del deporte.

La crepitación articular fue verificada en ocho pacientes (16%), seis de ellos localizada en la rótula (12%), sin presentar dolor.

Con respecto a la información radiográfica, hasta el momento no hemos observado signos de artrosis. Consideramos que ya que éste es un estudio con un seguimiento medio de 41 meses, esta información debe ser reevaluada en el futuro.

La atrofia muscular descripta en el 71% de los casos en los programas de rehabilitación convencionales (7) estuvo presente, en nuestra casuística en veinte casos (40%) luego del primer mes postquirúrgico y en sólo seis (12%) luego del tercer mes. Creemos que ello se debe al hecho de que establecimos para todos los pacientes un programa de rehabilitación precoz y agresivo.

Se refirió parestesia temporaria de la pierna operada en dos pacientes (4%); cicatrizó espontáneamente. Esta intercurrencia ocurrió por el uso prolongado del manguito neumático (más de una hora y media) y esto se puede evitar reduciendo el tiempo quirúrgico.

En nuestra casuística no hemos encontrado ningún caso de infección superficial o profunda y esto se debe a la uniformidad del procedimiento del equipo quirúrgico en el uso de técnicas asépticas rigurosas. En diez casos se realizó una segunda artroscopía (20%), ya que evidenciaron sinovitis persistente con dolor anterior en la rodilla.

En las segundas artroscopías, encontramos en todos ellos una reacción sinovial intensa, con toda la sino-vial hiperémica. Esto nos llevó a creer que existe un aumento de sinovitis asociado con el ligamento de poliéster, confirmando la información encontrada por otros autores (3,25). En todas estas artroscopías el ligamento de poliéster estaba roto (20%), presentando fibras pegadas sobre la sinovial, promoviendo sinovitis de tipo reaccional al cuerpo extraño; el ligamento biológico se encontraba intacto en todos ellos. En todos los casos se envió material para realizar exámenes anatomopatológicos, que demostraron, tejido conjuntivo denso con grandes áreas de reacción de células gigantes al material amorfo birrefrigente.

Creemos que el ligamento biológico se encontraba intacto por su carácter autólogo, por lo tanto sin provocar una reacción antígeno-anticuerpo. La ruptura de ambos injertos sólo ocurrió en un paciente.

Por ultimo, no se conoce nada sobre la cantidad de energía utilizada por los ligamentos sintéticos y biológicos durante el movimiento en las primeras etapas postquirúrgicas. Algunas preguntas todavía necesitan una respuesta: 0Absorbe más carga el ligamento sintético protegiendo al biológico? 0Hasta qué punto el ligamento sintético interfiere con la evolución natural del ligamento biológico?

CONCLUSIONES

1. El retorno rápido a las actividades deportivas de los pacientes con reconstrucción ligamentaria con el tercio medio del tendón rotuliano ubicado dentro del ligamento de poliéster, no causó                                       la ruptura del ligamento biológico.
2. La asociación del tendón rotuliano con el tendón sintético evolucionó con una reacción sinovial clínica profusa en el 40% de los casos.
3. Por lo menos 25% de los ligamentos sintéticos sufrieron rupturas luego de dos años de seguimiento promedio.

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Departamento de Ortopedia y Traumatología de la Universidad Federal de San Pablo-

Escuela Paulista de Medicina y en el Hospital Israelita Albert Einstein. Brasil.

ARTROSCOPIA | VOL. 4, Nº 1 : 24-28 | 1997

Tensiones en los injertos tendinosos del LCA Método de medición durante el acto quirúrgico

 Dr. Roberto Paterson, Dr. Guillermo Máspero

RESUMEN: La carencia de un adecuado estado de tensión del LCA, además de la inestabilidad ánteroposterior, produce importantes cambios histoquímicos en el tejido conectivo. Estos hechos hacen relevante el conocimiento de los valores de tensión logrados durante la colocación del injerto.

Buscando controlar esta variable, durante la reparación quirúrgica de 94 LCA se midieron los diámetros del tendón y se registraron las fuerzas de tracción que se aplicaron luego de asegurada la fijación condílea y hasta completar la fijación tibial.

Como las fuerzas de tracción se desviaron en distintos ángulos (20⁹ a 35⁹) del eje longitudinal del injerto, se corrigieron, en base a estas diferencias angulares, las magnitudes de las fuerzas de tracción que los injertos soportaron.

Se calcularon las secciones rectas de los injertos tendinosos ajustándolas al área de una elipse. (D.d.pi/4). Utilizando estos valores estimados de las áreas tendinosas y las magnitudes de fuerza de las componentes longitudinales a los ejes de los injertos, se calcularon los valores de tensión (F/área) ejercidas en los injertos durante su colocación.

Los valores de las tensiones determinadas variaron entre un mínimo de 0,09 Kilogametros/Fuerza/mm² (= 0,9 N/mm²) y un máximo de 1,03 Kgf/mm² (= 10 N/mm²).

Obsérvese que la dispersión de las tensiones calculadas es grande, variando en un orden de magnitud.

Esta gran diferencia en las tensiones logradas, consideramos es uno de los factores que influyen en las variaciones de la estabilidad ántero-posterior que obtuvimos.

ABSTRACT: The purpose of this study was to explore the mean stress attained in ACL grafts during surgical fixation. Grafts diarneter and traction forces applied during tibial fixation were measured intraoperatively in 94 ACL reconstructions. Traction forces were applied with a variation angles between 20² w 35² from the longitudinal axis.

The magnitude of the real traction graft forces was obtained using (F.cos<). The urea of ara ellipse (D.d.pi/4) was used to calculate the orthogonal area of the grafts. Mean stress (Florea) during the tibial fixation were calculated using the estimated values of the areas and the longitudinal component of the trae-(ion forces applied to the ACL grafts.

Mean stress values were between a minintum of 0,09 Kgfinun² (= 0,9 flmm²) and maximum of 1,03 Kgfimm² (= 10 Nlmm²). Dispersion in mean strain attained was 10 times (one orden of magnitude), while difference in traction forces exerted was lower (3 times). This could be one of the factors that influenced the variations of antero-posterior stability obtained in operated knees.

Stress measurements rnust be confirme and statistically correlated with the anteroposterior measurements of knee stability. Longterm viability of the ACL graft looks like a counterbalance between cross section areas and stress attained. The range of most effective ratio is until now, unknown.

INTRODUCCION

La carencia de un adecuado estado de tensión en el LCA, además de la inestabilidad ántero-posterior, produce importantes cambios histoquímicos en el tejido conectivo (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7).

Estos hechos hacen relevante el conocimiento del valor de tensión media logrado durante la colocación del injerto y plantea a su vez la conveniencia de establecer el rango de tensiones medias, umbral y dintel, dentro de los cuales se logran mayor estabilidad articular y mejor resistencia mecánica en el injerto.

En este trabajo se busca determinar la magnitud de esta variable mecánica para poder controlarla durante el acto quirúrgico.

El proposito de este estudio es el de desarrollar un método de medición para estimar las tensiones medias alcanzadas en los injertos durante la fijación quirúrgica.

MATERIAL Y METODO

En 94 injertos de LCA, hemos medido la fuerza de tracción que ejercimos sobre el injerto ya colocado en los túneles óseos y con la fijación superior asegurada.

La fuerza de tracción se mantuvo por un lapso de 1 a 2 minutos previos y durante el tiempo de fijación del extremo tibial con tiempos totales que duraron entre 3 y 7 minutos.

Las mediciones de los valores de fuerza de tracción las realizamos con un dinamómetro a resorte calibrado con escala a aguja y rangos entre O y 20 Kgd (8,9).

Durante la preparación del injerto tendinoso efectuamos la medición de los dos diámetros principales en la zona media del tendón (utilizando un micrómetro tipo Palmer bajo fuerzas de tracción en el injerto de 2 Kgf (= 20 N) y presiones entre las puntas de medida de 20 gf (= 0,2 N) (10, 11, 12, 13).

RESULTADOS

Los valores de las fuerzas aplicadas variaron entre un mímino de 5 Kgf (= 50 N) y un máximo de 15 Kgf (= 150N).

Corno la direccion de las fuerzas que se ejercieron tenían un ángulo de 15 a 35⁹ respecto al eje longitudinal del injerto (para permitir la colocación de la fijación tibial), se descompuso la magnitud medida en sus dos componentes ortogonales tomándose como valor de la fuerza de tracción la magnitud de la componente longitudinal al injerto (16).

Los valores así corregidos variaron entre un mínimo de 4 Kgf (= 40 N) y un máximo de 14 Kgm (= 140 N). Calculamos a partir de los dos diámetros ortogonales de los tendones injertados, las áreas de sus secciones rectas por ajuste al área de una elipse, por considerarla como la figura simple que más se aproximaba a la realidad.

Medicion del angulo de desvío (309 mientras se fracciona el injerto colocado con 14 Kgf

Gráfico de las áreas

Los valores obtenidos estuvieron entre un mínimo de 12 mm² y un máximo de 35 mm²(15). Utilizando estos valores estimados de las áreas tendinosas y las magnitudes de fuerza de las componentes longitudinales a los ejes de los injertos, calculamos los valores de tensión media (fuerza/área) logradas en los injertos durante su colocación.

Los valores de las tensiones determinadas variaron entre un mínimo de 0,1 Kgf/mm² (= 1 N/mm²) y un máximo de 1 Kgf/mm ² (= 10 N/mm²) (15).

Gráfico de tensiones

DISCUSIÓN

Obsérevese que la dispersión de las tensiones calculadas varían cerca de un orden de magnitud. Consideramos que estas diferencias en las tensiones logradas son determinantes en las variaciones de la estabilidad ántero-posterior que obtuvimos. Apréciese también que, a pesar de que efectuamos sistemáticamente la toma del injerto patelar con cortes medidos en un ancho de 10 mm, los anchos que se miden con el micrómetro (en las condiciones antes señaladas), son bastante menores, variando entre un mínimo de 5,0 mm y un máximo de 9,35 mm.

Esta dispersión parece estar relacionada con variaciones en el número, diámetro, distribución y densidad de las fibras de colágeno asi como en el mayor o menor contenido de agua molecular-mente ligada, de los injertos estudiados.

Gráfico de anchos

Fotografía del injerto relajado

Estas diferencias serían las que modifican en el injerto, su compacidad y consistencia (16, 17, 18). No puede descartarse tampoco, el posible cambio en la disposición espacial de parte de las fibras periféricas (desplazamientos radiales) y su incidencia en las medidas obtenidas.

Obsérvese el cambio general de la disposición de las fibras y especialmente de las periféricas entre el injerto relajado y el mismo bajo tensión. Entre el área y las tensiones medias existe una buena correlación inversa (coeficiente -0,83). Está indicando que cuanto mayor es el área del injerto menor ha sido la tensión lograda.

Esta observación nos llevó, para mantener poco dispersos los valores de las tensiones medias, a utilizar la siguiente regla práctica:

1. Cuando la suma de los dos diámetros medidos es de 1 mm o menos, traccionamos con 8 Kfg.
2. Cuando esta suma es mayor, traccionamos con 12 Kgf.

Foto del mismo injerto traccionado con 2 Kgf

El rango de tensión media logrado durante la fijación del injerto de LCA aparece como una variable quirúrgica a tener en cuenta.

Consideramos de interés continuar con las mediciones de las tensiones medias que se logran en los injertos para correlacionarlas estadísticamente con los valores normalizados (KT-1000) de la movilidad ántero-posterior de las rodillas reparadas.

La viabilidad a largo término de los injertos de LCA parecieran depender, además de su rehabilitación vascular y celular, de un equilibri entre las áreas de las secciones rectas y las tensiones, que en función de esas áreas, soportan las fibras de colágeno durante su función (1, 2, 3, 4, 5, 6, 19, 20, 21, 22, 23).

Está generalmente aceptado que las magnitudes de las áreas de los injertos deben igualar y si es posible superar a las de un ligamento normal, que parece ser de 31 ± 5 mm², aunque no está normalizado el método de medición (14, 24). Es necesario tener en cuenta que el conocimiento del valor del área es un dato necesario pero no suficiente para determinar las condiciones de resistencia mecánica del injerto.

Con nuestro método de determinación, las áreas más frecuentes de los injertos, estuvieron entre 18 y 30 mm² (± 1 desvío standard).

Los rangos de las tensiones medias más efectivas son todavía desconocidos.

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Cambios en la longitud del tendón rotuliano a 6 años de reconstrucción del LCA.Evaluación clínica y radiográfica.

Dr. Carlos A. Liotta, Dr. Matías Costa Paz, Dr. Arturo Makino,  Dr. Miguel A. Ayerza y Dr. D. Luis Muscolo.

RESUMEN: Se analizó radiográficamente mediante el índice de Insall-Salvatti la longitud del tendón rotuliano en un grupo de 20 pacientes con reconstrucción artroscópica de LCA con autoinjerto de tendón rotuliano. El seguimiento promedio de esta serie fue de 6 años, con un rango de 5 a 8 años. Once pacientes presentaron un acortamiento mayor al 10% del tendón rotuliano con respecto al de la rodilla contralateral. Se comparó luego la presencia de crepitación de la articulación patelo femoral entre los pacientes con y sin acortamiento. Utilizando el "Z" test para proporciones, hubo una diferencia significativa de mayor crepitación femoro patelar en el grupo de pacientes con acortamiento del tendón rotuliano.

ABSTRACT: Radiographic analysis of patellar tendon length, were assessed retrospectively, using Insall-Salvatti ratio in twenty patients, that underwent an arthroscopically assisted ACL reconstruction using midthird patellar tendon autograft. Comparing with the contralateral knee, at 5 years of follow-up, eleven patients had patellar tendon shortening greater than 10%. Patellofemoral crepitation was compare betwen patients with patellar tendon shortening and those with no shortening. There was a statistical difference using "Z" test for proportions, of more patellofemoral crepitation in the patellar tendon shortening group.

INTRODUCCION

El injerto autólogo de hueso-tendón rotuliano-hueso es la opción más frecuentemente utilizada entre los cirujanos que realizan la reconstrucción del Ligamento Cruzado Anterior (LCA).( 3, 5)

Diferentes estudios consideran al tendón rotuliano como el mejor sustituto biomecánico y biológico (6,11), y mediante Resonancia Magnética (RM) (4) comprueban la capacidad de regenerarse y remodelarse en el postoperatorio alejado.

Sin embargo otros autores destacan la morbilidad del mismo, describiendo las complicaciones más frecuentes, como la debilidad del cuadriceps y el dolor patelo femoral que puede variar entre el 40 y 65% y entre el 7 y 19 % respectivamente.(8, 11, 14, 15, 17)

Diferentes autores se han referido al proceso de remodelación cicatrizal como responsable del acortamiento del tendón rotuliano.(2, 7, 8, 11, 15, 17) El objetivo de este trabajo fue evaluar la longitud del tendón rotuliano en una serie de pacientes operados con reconstrucción del LCA, con un seguimiento mayor a 5 arios, y se investiga el potencial acortamiento del mismo, con el desarrollo de un mayor índice de sintomatología femoro patelar.

METODO

Se evaluaron los resultados en pacientes operados por lesión del LCA, en los cuales se realizó la reconstrucción artroscópica, utilizando auto injerto del tendón rotuliano (10).

La toma del injerto fue similar en todos los casos, 10 mm. del tercio medio del tendón rotuliano tornando 2,5 cm de taco óseo en ambos extremos. Se realizó el cierre de la brecha del tendón con sutura continua de material reabsorvible. Se dejó colocado un drenaje hemostático, el cual se retiró a las 48 hs. El protocolo de rehabilitación varió con el tiempo. Actualmente consiste de ejercicios isométricos desde el día de la cirugía, comenzando a doblar la rodilla al tercer día y permitiendo precozmente la deambulación, utilizando una férula de rodilla con descarga parcial mediante el uso de muletas por un período de cuatro semanas. Anteriormente era menos agresivo, con menor movilidad y mayor protección de la articulación.

Sobre un total de 608 pacientes operados con ésta técnica en la Sección de Artroscopía del Hospital Italiano de Buenos Aires, entre agosto de 1986 y diciembre de 1995, 63 pacientes tenían un seguimiento mínimo de 5 años. De este grupo fueron evaluados 20 paciente que contaron con radiografías adecuadas para este análisis. El promedio de seguimiento de la serie fue de 6 años (rango 5 a 8) y estaba constituida por 16 pacientes masculinos y 4 femeninos, con una edad promedio de 26 años (rango de 16 a 44).

Fig. 1: El índice de lnsall-Salvatti resulta de la división de LT/LR. 45%   55%

Fig. 2: El gráfico muestra el porcentaje de pacientes con acortamiento del tendón rotuliano mayor al 10% con respecto al grupo sin acortamiento del mismo.

Fig. 3: El gráfico permite apreciar el mayor porcentaje de paciente con crepitación y/o dolor en el grupo de pacientes sin acortamiento.

Se tomaron radiografías de perfil de ambas rodillas. Se compararon los índices de Insall-Salvatti que surge de la medición de la longitud del tendón rotuliano (LT) sobre la longitud de la rótula (LR) entre la rodilla sana y la operada (Fig. 1 y 1). Aquellos pacientes con lesiones bilaterales fueron descartados. Se decidió considerar positivo, a una disminución mayor al 10% entre ambos indices, en concordancia con otros autores. (12, 17)

La evaluación clínica se realizó siguiendo los parámetros del Comité Internacional de Documentación de la Rodilla (IKDC). (5) Se eligió la crepitación de la articulación patelo femoral como el parámetro a comparar, dado que fue el que con mayor frecuencia disminuyó el puntaje de la evaluación.

Para el análisis estadístico de los resultados se eligió el "Z" test para proporciones, y se estableció un nivel de significación de 0.05 con una potencia del estudio de 80%.

RESULTADOS

De acuerdo a la evaluación radiográfica 11 pacientes (55%), presentaron una reducción del índice de Insall-Salvatti mayor al 10%, de la rodilla operada con respecto a la rodilla contralateral. Fig. 2. El promedio de reducción del índice fue del 12% en los 20 pacientes. No se evidenciaron calcificaciones del tendón en ninguno de ellos.

La crepitación moderada y el dolor patelo femoral, estuvo presente en 8 de los 11 pacientes que presentaron acortamiento (72%) , mientras que en el grupo sin acortamiento, este fenómeno se encontró sólo en 3 pacientes (33%). (Fig. 3)

La comparación entre estos dos grupos fue estadísticamente significativa (P=0,039), con una mayor incidencia de trastornos femoropatelares en aquellos pacientes con acortamiento del tendón rotuliano.

DISCUSION

El dolor y la crepitación patelo femoral es un cuadro clínico que se presenta en un porcentaje alto de pacientes operados con técnicas de reconstrucción del LCA (5, 9, 12, 13, 14, 15, 16, 17). Sin embargo, la morbilidad que produce la toma del injerto patelar y su relación con este cuadro clínico es controvertida. Distintas series comparan el índice de crepitación femoropatelar en pacientes con reconstrucción patelar y con semitendinoso y los resultados son similares (1, 9, 13). Estos autores relacionan la sintomatología femoropatelar a la inmovilización postoperatoria y a protocolos agresivos de rehabilitación sobre el aparato extensor.

La cicatrización del tendón rotuliano y su consecuente acortamiento es un fenomeno recientemente descripto, que puede estar relacionado con la aparición de patología femoropatelar. Tria y col. (17) refieren la presencia de acortamiento del tendón rotuliano en el 76% de 29 pacientes con un seguimiento promedio de 18 meses. O'Brien (12) comparó las radiografías preoperatorias de 51 pacientes, con los controles de los 4 años de seguimiento promedio, y mediante el índice de Insall-Salvati, el 75% de los pacientes evidenciaron acortamiento del tendón. (ver tabla 1)

Sin embargo Shaffer y col. (16) comparó durante seis meses, en forma prospectiva a pacientes con y sin sutura de la brecha y no encontró diferencias significativas de acortamiento entre los dos grupos.

Por otro lado la morbilidad de la zona dadora es discutida. Rubinstein y col. (14) evaluaron 20 pacientes, a los cuales reconstruyó el LCA utilizando el tendón rotuliano contralateral. La zona dadora fue evaluada a los 2 años de seguimiento promedio, ysolamente 2 pacientes evidenciaron crepitación patelo femoral asintomática.

La relación entre el acortamiento postoperatorio del tendón rotuliano y la presencia de patología patelofemoral ha sido evaluada en esta serie con un seguimiento promedio de 6 años. Es necesario destacar que nuestro estudio es retrospectivo y compara radiografías de ambas rodillas, sin embargo las mediciones del Insall-Salvatti son reproducibles en una radiografía de perfil de rodilla, no varían con el rango de flexión de la rodilla y fueron tomados por un solo observador. (Foto 1)

Foto 1: La radiografía de la izquierda corresponde a la rodilla operada, la misma presenta un índice LT/LR=0,89. Mientras que la rodilla no operada tiene un índice LT/LR = 1,11. La diferencia entre ambos valores es mayor al 10%.

En nuestra serie el 55% de los pacientes presentaron un acortamiento del tendón rotuliano mayor al 10% en comparación con el tendón contralateral. Si bien se deben tornar en cuenta las variables anatómicas entre la rodilla de un lado y otro, el índice de dolor y/o crepitación femoropatelar fué significativamente mayor en los pacientes con acortamiento del tendón. Estos resultados sugieren una relación entre el acortamiento del tendón rotuliano luego de la toma del injerto y la presencia de dolor y/o crepitación patelofemoral.

TABLA 1
Resultados comparativos en poblaciones evaluadas con parámetros similares.

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Centro de Investigaciones y Estudios Ortopédicos y Traumatológicos (CI N EOT).

Hospital Italiano de Buenos Aires. Potosí 4215. (1199). Capital Federal. Argentina.

ARTROSCOPIA | VOL. 4, Nº 1 : 33-38 | 1997

Una nueva guía tibial para la reconstrucción del LCA

Dr. Rodolfo Carpignano, Dr. Diego Pérez Espinosa

RESUMEN: El propósito de este resumen es presentar una nueva guía tibial Electrónica para la reconstrucción del LCA, que realice el test isométrico en el origen anatómico del LCA, mida la distancia intraarticular más la del túnel tibial y permita variar la misma para que el injerto a colocar quede siempre intratúnel y permita el uso de tornillos de interposición, todo esto previo a la realización de cualquier perforación ósea.

Para ello los autores compararon cuatro grupos de estudios en 20 pacientes.

El estudio fue realizado en vivo en el acto quirúrgico, comparando (Grupo I) la guía Kinemetric, (Grupo II) la Electrónica, ambas con isómetro incorporado, la la a 17 cm y la 2¹ en el origen anatómico del LCA y el Isómetro Acufex Microsurgical Inc. (Grupo III) que mide 13 cm del origen anatómico del LCA con túnel tibial de 2 mm a lo Graf, y (Grupo IV) a 14 cm con túnel tibial de 10 mm a lo Rosenberg.

Los autores encontraron que el Grupo II (Guía con Isómetro incorporado que mueve una cremallera a nivel del origen anatómico del LCA), dio las menores desviaciones.

ABSTRACT: The purpose of this paper was to present a new tibial guide used to reconstruct the ACL. The main functions of this guide are: to test the ACL isometric insertion points, to measure the infra-articular distance and length of the tibial tunnel, and to allow the variation of its lenghth before bone tunnel pelforation.

We compared in vivo, 4 groups in 20 patients during surgery. Group I included the isometer devices. The first group measured isometry at 17 cm. and the second, at the anatomic insertion point of the ACL. group III included the isometer "Acufex Microsurgical" measurement at 13 cm of the anatomic ACL insertion point, with tibial tunnel of 2 mm. The group IV included the Rosenberg technique measurement at 14 cm with a tibial tunnel of 10 mm.

We obtained in group II (Electronic guide with isometric device) the best results with 0.86 mm average of desviation, in comparison with 5.4 mm in group I, 4,6 mm in group III, and 6.2 mm in group IV.

INTRODUCCION

Aunque pasó más de una década, todavía se discute cuál es el sitio ideal para la colocación del injerto en la reconstrucción del LCA.

La selección del sitio se basó siempre en la anatomía local, la que según los autores es variable.

Es así que nos preguntamos ¿Cuál es realmente el sitio anatómico que tenemos que tomar de referencia? y segundo, ¿Qué pasa con las anomalías anatómicas, distorsiones por enfermedades concomitantes o intervenciones quirúrgicas anteriores?

¿Cómo guiar a un cirujano, sobre todo aquellos que no efectúan frecuentemente reconstrucciones del LCA, con un método sencillo, fácil, confiable y, en lo posible, económico?

En los últimos arios se crearon una gran cantidad de Guías Femorales, Tibiales, aparatos para medir la isometricidad, denominados isómetros, cuyas premisas son reducir al mínimo fuerzas que produzcan elongación y tensión del injerto durante la reconstrucción del Ligamento Cruzado Anterior, pero así y todo el problema continúa.

Casi todas las guías, excepto la Kinemetric diseñada por Sapega, necesitan de dos aparatos: Guía e Isómetro y, además, debe realizar previamente el túnel tibial.

Los trabajos de Howell y Clark , recomiendan luego de reconocer el frote del injerto con la parte anterior del techo intercondileo la colocación más posterior del túnel tibial con la rodilla en extensión, a los fines de evitar esto, y definen a una malformación del túnel tibial anterior como una de las causas más comunes de fallas luego de la reconstrucción del LCA. (1)

Morgan y Colaboradores, presentaron el trabajo cuyo título es: ¿La inserción tibial del LCA, dónde está? y enumeraron una constante relación existente entre el LCA y el LCP. Estudiaron 50 rodillas sin lesión de los ligamentos cruzados en pacientes a ser operados de reemplazo total de rodillas y registraron mediciones con la rodilla en 90° de flexión, haciendo hincapié en que el promedio de distancia entre la inserción central del LCA y el borde anterior del LCP a nivel de la espina tibial anterior es de 7.1 mm (rango 7-8 mm) (2)

Midieron la profundiad y el ancho del sitio de inserción del LCA, como también la profundiad y el ancho del platillo tibial. Morgan desarrolla una guía tibial referida a 7 mm del LCP. Lo que no menciona el método es cómo mide en caso de anomalías anatómicas o lesiones concomitantes, por ejemplo la artrosis, lesiones del Humphry o del LCP con tejido de cicatrización, o después de una intervención anterior para el caso de una revisión.(3)

En 1995, Muneta estudió por radiografía tridimensional anteroposterior, con rodilla en extensión, la posición del orificio tibial en relación con la espina tibial anterior y con la radiografía lateral en relación del orificio tibial con la línea de Blumensat.(4) Realizaron evaluaciones artroscópicas de sinovitis, score de Lysholm, test manuales y llegaron a las conclusiones que un orificio tibial lateral a la espina anterior o un orificio tibial anterior a la línea Blumensat, tiene una tendencia al desarrollo de sinovitis crónica.

Nuestro método, permite la visualización de la dirección que va a tener el injerto, el frote lateral y del intercóndilo. Además los controles efectuados con intensificador, nos evidenció un paso del hilo metálico por detrás de la línea de Blumensat.

El propósito de este trabajo es el diseño deuna guía tibial que en la reconstrucción del LCA con autoinjerto patelar, nos permita lo siguiente:

-Realizar un método de valoración funcional (test de isometría) en el origen anatómico, femoral y tibial del LCA, que utilizado junto con el método visual y anatómico local certifique una mejor colocación del injerto.

-Que dicho método se realice por una sola incisión, sin necesidad de incisión femoral.

-Que mida la distancia intrarticular (DIA) entre los puntos isométricos femoral y el tibial, ambos localizados en los puntos de origen anatómico.

• Que mida el largo del túnel tibial (LTT).

• Que pueda cambiarse la posición de la guía para que el largo del túnel tibial (LTT) más la distancia intrarticular (DIA) sea igual o un poco superior al largo del autoinjerto patelar permitiendo que siempre el injerto quede intratúnel para poder colocar los tomillos de interposición.

• Que además controle el frote intercondileo superior y lateral.

-Que todo lo referido anteriormente se realice en un mismo tiempo y se haga previo a cualquier perforación en el fémur o en la tibia.

MATERIAL Y METODO

Tornillo de Anclaje Femoral: En nuestra técnica estudiamos las desventajas del tomillo Isotac (Acufex) utilizado por Rosenberg (5) para testear el sitio de inserción femoral.

El Isotac es muy pequeño, difícil de operar y en pacientes con osteosporosis penetra dentro del tejido esponjoso, haciendo difícil su remoción.

Por otro lado, posee un orificio muy pequeño, que sólo permite pasar un hilo de sutura TicronNQ 2. Nuestro tomillo es más grande, tiene un hilo de acero adherido al mismo, que presenta una bolita metálica para insertar en un hojal Ad-hoc del émbolo de excursión de la guía tibial.

El uso del hilo de sutura de acero da el más bajo nivel de elongación Flandry (6).

Guía Electrónica Tibial: Este instrumento consiste-en dos componentes básicos: (A) El Sistema Tibial, (B) La Unidad Electrónica de Control.

Sistema Tibial: Es por sí misma la guía y consta de seis componentes:

• El arco
• Guía canulada tibial
• Alambre Guía
• Embolo de Excursión
• Sensor de Distancia Intrarticular
• Sensor del Largo del Túnel Tibial

Unidad Electrónica de Contról: Frente:

• Botón de encendido y apagado

Foto 1

Foto 2

• Botón de resetear a (10.00 la Isometría
• LED A exhibe la Distancia Intrarticular en mm
• LED B exhibe el Largo del Túnel en mm
• LED A + B suma la DIA + LTT
• LED exhibe la Isometría en milímetros

Parte Posterior:

• Conector para el sensor de DIA
• Conector para el sensor de LTT
• Conector para Electricidad 220 V

El trabajo quirúrgico preparatorio al uso de la guía, es el mismo requerido para cualquier técnica de reconstrucción de LCA asistido artroscópicamente. El diagnóstico artroscópico y todos los procedimientos requeridos en los meniscos, cartílago articular, etc., son realizados antes de la reconstrucción. Sólo se requieren dos vías para la reconstrucción, anteromedial y anterolateral.

Extraído el autoinjerto Patelar 1/3 Central de 10 mm de ancho con taco óseo proximal y distal de 20x10x10 mm, la instrumentadora mide el largo del injerto desde la unión hueso tendón del taco óseo a ser colocado en el orificio femoral, hasta el final del injerto, marcando ambos lugares con lápiz azul.

Estas marcas nos van a mostrar el límite hasta donde se debe introducir el taco proximal en el orificio femoral y hacia donde se encuentra la parte ósea en el túnel tibial. En ambos casos es para la colocación del tomilo de fijación interferencial.

Luego de la intercondiloplastía, introducimos el tornillo de anclaje femoral con sutura de acero a través de la vía artroscópica anteromedial y lo fijamos en el sitio femoral elegido como isométrico.

Sacamos el extremo distal del hilo de acero a través de la vía anteromedial, y lo introducimos por la punta del brazo canulado de la guía tibial con la rodilla flexionada entre 60° y 70⁹ de flexión.

Usando artroscópicamente las marcas anatómicas consideradas óptimas para el punto de fijación tibial del injerto (pendiente anterior de la espina tibial, techo intercondileo con rodilla en extensión), fijamos la punta de la guía tibial. Luego, colocando la rodilla en extensión, tensamos el hilo de sutura de acero y lo fijamos en el orificio ad-hoc del émbolo de fijación.

En este momento, se debe encender la unidad de control y apretar el botón de puesta a 00.00 el punto isométrico.

La distancia intrarticular (DIA) y el largo del túnel tibial (LTT), son exhibidos en los LEDS correspondientes de la unidad de control.

El largo del túnel tibial (LTT) debe ser tal que, sumado a la distancia articular (DIA), iguale o exceda el largo total del injerto (LTI) medido previamente.

LTT + DIA= LTI

Esta distancia es también exhibida en la pantalla de la unidad de control, y puede aumentarse o disminuirse moviendo la guía hacia la tuberosidad anterior de la tibia o hacia medial respectivamente.

Concluida esta maniobra y en la certeza que estamos en el lugar exacto, recién realizamos la introducción del alambre guía tibial con una perforadora. Terminado este paso, quitamos la guía tibial y el tornillo de anclaje femoral, realizando el túnel tibial y femoral respectivamente.

Durantre el tiempo transcurrido entre febrero y octubre de 1996, evaluamos 20 pacientes, 18 hombres y 2 mujeres Tres casos fueron agudos y 17 casos crónicos. Quince presentaron lesión de menisco interno asociada y 5 presentaron lesión de ambos meniscos. En 19 casos tuvieron lesión osteocondral del cóndilo interno.

Para evaluar la eficacia de la Guía Electrónica Tibial y el test de Isometría realizado en el origen anatómico del LCA, realizamos una comparación entre cuatro métodos que denominamos Grupos, utilizando en todos ellos un tomillo de anclaje femoral con hilo de acero.

vamente se chequeó desde la extensión a la flexión y viceversa, obteniéndose desviaciones entre + 2 y - 3, (Promedio 4,6 mm)

Acto seguido se retiró el Isómetro de Ben Graf y el hilo de sutura del canal tibial de 2 mm y se introdujo alambre de Kirshner de 2 mm por el agujero y con una mecha acanalada Acufex se realizó una perforación de 10 mm. Se pasó hilo de acero por el orificio tibial y se midió la isometricidad a lo Rosenberg con guía de Ben Graf con adaptador.

RESULTADOS

Grupo I: Isometría a 17 cm del punto de origen anatómico tibial del LCA con Guía Sapega.

Diámetro guía 2 mm.

Grupo II: Isometría en el punto de origen anatómico tibial del LCA con Guía Electrónica.

Diámetro guía 2 mm,

Grupo III: Isometría a 13 cm del punto de origen anatómico del LCA con perforación tibial de 2 mm. Isómetro de Ben Graf.

Diámetro guía 2 mm.

Grupo IV: Isometría a 14 cm del punto de origen anatómico del LCA con perforación tibial de 10 mm con Isómetro de Ben Graf,

Método de T. Rosenberg.

En todos los casos se utilizó la vía anteromedial para la introducción tornillo de acero, guía de Sapega y Electrónica.

Se testeó con tomillo de anclaje femoral introduciendo el hilo de sutura de acero preparado por nosotros por la punta de la guía tibial de Sapega. Se midió la isometricidad desde la extensión, donde se tensó la sutura hasta los 110² de flexión y viceversa. Las desviaciones entre los 0 y 3 mm ó O y 3 mm negativas fueron aceptadas. (El promedio nos dio 5,4 mm)

Luego se retiró la guía Sapega y se colocó la guía electrónica, se tensó igualmente en extensión y se chequeó en flexo-extensión de la misma manera, sufriendo el hilo de sutura una desviación entre O y 1,4 mm. (Promedio 0,86 mm)

Más tarde se introdujo un alambre de Kirshner de 2 mm por la guía tibial. Se retiró el Kirshner, y por el canal dejado de 2 mm se pasó el hilo de acero con un pasahilo (Suture Retriever Acufex) y pinza (Makar).

Se volvió a medir la Isometría introduciendo el hilo de acero por la nariz de la guía de Ben Graf y nue- nuevamentese chequeó desde la extensión a la flexióny viceversa, obteniéndose desviaciones entre + 2 Y- 3. (Promedio 4,6 mm)

Acto seguido se retiró el Isómetro de Ben Graf y elhilo de sutura del canal tibial de 2 mm y se introdujoalambre de Kirshner de 2 mm por el agujero y conuna mecha acanalada Acufex se realizó una perforaciónde 10 mm. Se pasó hilo de acero por el orificioibial y se midió la isometricidad a lo Rosenbergcon guía de Ben Graf con adaptador.

RESULTADOS

La medición de la isometriciad dejó una variación de + 4 mm - 3,6 mm (promedio 6.2 mm).

El Grupo II sufrió la menor desviación debido a que el hilo de acero mueve una cremallera a nivel de la punta de la guía en el origen anatómico del LCA. Los Grupos I y III demostraron más desviación que el anterior, debido a que la medición en ambos casos se efectuó a través de un túnel de 2 mm y a 13 cm de distancia del origen tibial en el Isómetro de Graf y a 17 cm de distancia en la guía de Sapega, fenómeno descripto por Morgan (11).

El Grupo IV demostró la mayor desviación de todos, debido a la movilidad del hilo de acero dentro del túnel tibial, apoyándose durante la flexoextensión de la rodilla en ambas paredes del túnel. La medición de la distancia intraarticular fue en las 20 rodillas, entre 28.7 mm y 31.2 mm (promedio 29.7 mm) y el largo del túnel tibial fue entre 43,8 mm y 56.1 mm (promedio 48.1 mm). En todos los casos los injertos quedaron intratúnel.

Complicaciones

Tuvimos tres casos de roturas de hilo de acero a nivel de la soldadura al tornillo.

La guía electrónica que en principio no sumaba la distancia total, es decir la suma de la distancia intrarticular y la distancia del túnel tibial, fue modificada con un decodificador para que lo realice con un solo acto y además que los mismos números pasen muy lentamente.

Tuvimos un caso que fue descartado por traba del émbolo de la guía. En un caso también descartado se rompió un brazo tibial de la guía de Sapega. Esto nos favoreció porque al cambiar el vástago pudimos comenzar a usar pasahilo (Suture retriever, Acufex) que antes no pasaba, acelerando el método.

DISCUSION

Graf, (7), realizó un estudio comparando la combinación de doce incisiones femorales y tres incisiones tíbiales, para la evaluación del injerto en la reconstrucción del Ligamento Cruzado Anterior. Este trabajo realizado en diez rodillas cadavéricas, apoya el trabajo de Henning que encontró que, al colocar el injerto isométricamente las rodillas eran más estables y que la colocación over the top produce un Lachman negativo pero un cajón positivo, mientras que la colocación femoral demasiado anterior, producen un test de Lachman positivo y un cajón anterior negativo. (8)

Graf encontró que las áreas de inserción isométricas son bastante pequeñas, entonces, ¿por qué la colocación isométrica? Porque los sustitutos del LCA no pueden duplicar la compleja orientación del ligamento. Son fibras generalmente de igual largo, paralelas unas a otras y actúan independientemente, por eso es mejor si las colocamos isométricamente. El isómetro de Graf requiere previamente perforaciones tibial y femoral, perforaciones difíciles de corregir si hay error. Además viene separado de la guía tibial, necesitando volver a introducir la guía y, en caso de corrección, realizar nuevas perforaciones. La medición la hace a 13 cm de distancia del origen anatómico del LCA..

Aunque no hay injerto que reproduzca completamente la función del LCA, Arms y Colaboradores se animaron a mostrar que la tensión de un injerto colocado isométricamente puede acercarse o imitar la tensión de las fibras del LCA normal.(9) Esta imitación no ocurre en los injertos colocados no isométricamente.

Sapega y colaboradores encontaron que incluso aquellas inserciones más isométricas del LCA, como son las fibras anteromediales, las distancias entre los puntos de inserción isométrica femoral y tibial pueden cambiar tanto o más de 3 mm con la mmovilidad de la rodilla.(10)

De este modo, el concepto de isometría ha evolucionado desde la identificación del sitio isométrico, a una técnica donde el isómetro es usado para trazar un mapa anátomo-funcional de las presuntas inserciones del LCA.

Dicha información puede suplementar la evaluación visual y anatómica del cirujano, especialmente si la anatomía local está distorsionada por una intervención quirúrgica previa.

La guía de Sapega tiene incluida, corno la que presentarnos, el isómetro, pero era utilizada por el autor por dos vías de abordaje y en conjunto con otra guía femoral. La medición de la isometría se realiza a 17 cm de la inserción anatómica tibial del LCA.

Rosenberg describe una técnica para el estudio de la Isometricidad, donde emplea un tomillo enhebrado para ubicar el punto isométrico femoral llamado Isotac y el Isómetro desarrollado por Graf (5). De esta manera no necesita más que una vía de abordaje, pero siempre debe realizar antes el orificio tibial, en este caso de 10 mm, que en caso de error es difícil de corregir.

Además el método de Isometría se mide a 14 cm del origen anatómico del LCA y corno lo demuestra Morgan es inexacto.

En diciembre de 1995, hace una Revaluación del test de Isometría para la reconstrucción del LCA y analiza tres grupos (11):

Grupo I: Test isométrico con Isotac y guía de Ben Graf en veinticinco rodillas.

Grupo II: Test isométrico con grasper canulado apretando el hilo de Isotac a nivel de la inserción anatómica tibial en veinticinco rodillas.

Grupo III: Test de isometría en cinco rodillas, con grasper a nivel del orificio externo tibial a 13 cm de la inserción del LCA, como en el grupo I.

Hallazgo: Grupos I y III, la variación entre la extensión de 0° a 140⁹ fue de 6 mm. En el Grupo II, la variación fue de 1 mm.

Una de sus hipótesis es que la variación puede estar representada por una excursión anterior a posterior de la sutura de chequeo dentro del túnel tibial intarticular, a través del rango de movimiento de la rodilla.

Esto ha sido comprobado por nosotros al testear los distintos métodos. Nuestra guía mide la Isometricidad en el mismo punto anatómico de origen del LCA.

Otra hipótesis es la que se denomina "Cam effet", que se refiere al alargamiento de distancia entre dos puntos de fijación no anatómicos. Esto ha sido comprobado por nosotros y es una realidad. Nuestra guía evita el "Cam effet".

Barret en diciembre de 1996, en un estudio prospectivo sobre 94 pacientes, donde compara 59 pacientes a quienes se les había realizado estudio isométrico con 35 pacientes sin estudio isométrico, llega a la conclusión que en manos de un cirujano experimentado en reconstrucción del LCA, la medición de la isometría tiene poco efecto sobre la evaluación clínica (12). El empleó como medición el método de Graf.

CONCLUSIONES

Medir la isometricidad con la precisión de hacerlo en el punto de origen anatómico femoral y tibial, es de gran ayuda para cirujanos artroscopistas en su formación.

Poder conocer las medidas del túnel en el mismo acto, es importante para todo artroscopista que desee tener un injerto intratúnel.

Hacer todo esto sin necesidad de perforaciones previas, y a la vez poder controlar el impingement, da a esta guía una serie de ventajas importantes.

Esta guía es un prototipo patente en trámite que no se comercializa y que está en perfeccionamiento.

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Instituto de Cirugía Artroscópica - Centro de Estudios de la Rodilla y el Hombro. J. E. Uriburu 1690 - 16/ "C" (114) Buenos Aires. Tel: 803-1186/8211 - Fax: 803-1186.

ARTROSCOPIA | VOL. 4, Nº 1 : 39-43 | 1997

Lesiones del LCP Técnica del Tratamiento Artroscópico

Dr. Ariel Barrera Oro, Dr. Miguel Lapera, Dr. Facundo Gigante

RESUMEN: El Ligamento Cruzado Posterior (LCP) es el principal estabilizador de la rodilla por su localización en el eje central de la articulación y por su resistencia a la tracción, ya que aporta el 90 % de la fuerza necesaria para impedir el desplazamiento posterior de la tibia. Las lesiones aisladas del LCP provocan menos incapacidad que las lesiones combinadas. En términos generales es aceptado que las lesiones combinadas que provocan una traslación posterior de la tibia que supere los 15 mm y las que se acompañan con injurias del Ligamento Cruzado Anterior (LCA) o de las estructuras posterolaterales de la rodilla, deben ser reparadas quirúrgicamente.

El propósito de este trabajo es presentar nuestra técnica quirúrgica para la reconstrucción artroscópica del LCP en rodillas con insuficiencias crónicas del mismo. Utilizamos un injerto tomado del tendón rotuliano, con un taco óseo en uno de los extremos que se fija al cóndilo femoral interno con un tornillo interferencial de 7,25 mm, mientras que el otro extremo se toma desperiostizando la rótula en una extensión de 3 cm, fijándolo a la tibia con tycron I•1¹5 y tornillo AO maleolar.

Fueron tratados sólo cinco pacientes con lesiones aisladas del LCP en el Servicio de Artroscopía del Hospital Militar Central durante el año 1996. Todos nuestros pacientes fueron varones, con una edad promedio de 20 años, dos de los cuales tenían lesionada la rodilla derecha y los tres restantes la izquierda. En todos los casos tenían antecedentes de accidentes automovilísticos o motociclísticos.

ABSTRACT: The Posterior Cruciate Ligament (PCL) is the main stabilizer of the knee due to its location in the center of the joint and to its resistance to traction, since it pro vides 90 % of strength necessary to avoid posterior translation of the tibia.

It is generally accepted that isolated injuries causing posterior translation of the tibia in more than 15 mm combined with injuries of the ACL and the posterolateral knee structures, surgical repair is recomended.

The purpose of this paper is to present out- surgical technique for arthroscopic reconstruction of the PCL in chronically deficient knees. We used a graft taken from the patellar tendon with a bone piece in one edge, which is fixed to the medial femoral condyle with an intetferential screw, and the other edge is taken from the patena,^- periostium whit 3 cm extension and is fixed to the tibia with tycron number 5 and maleolar AO screw.

During 1996, five patients with isolated PCL injuries have been treated in the Arthroscopic Service of the Hospital Militar Central. All of the patients were male, with an average age of 20 years. All of them had history of caz^- or motorcycle accidents.

INTRODUCCION

Las lesiones del Ligamento Cruzado Posterior (LCP) y de las estructuras posterolaterales de la rodilla suelen pasar inadvertidas en el momento de la evaluación clínica. Por lo tanto el examen semiológico minucioso nos hace pensar en este tipo de lesiones y rconocerlas cuando estamos advertidos. Pensamos en la existencia de esta patología en aquellos pacientes que han tenido traumatismos violentos de la rodilla, productos de accidentes automovilísticos o motociclísticos que provocan impactos directos sobre la rodilla en flexión y como consecuencia de accidentes por la práctica de deportes de contacto como el rugby o el fútbol.

La incidencia de lesiones del LCP varia según recientes publicaciones entre el 8 y el 23% (6, 1, 11, 12, 21).

Otros autores como De Loe y col. mencionan que las lesiones combinadas del LCP con las estructuras posterolaterales se encontraron en el 2% (7). Clancy ha descripto que de todas las lesiones que compromenten al LCP, un 60% se encuentran asociadas a otras estructuras, y un 40% pertenecen a formas aisladas (3) (4).

El propósito de este trabajo es presentar nuestra técnica quirúrgica para la reconstrucción artroscópica del LCP en rodillas con insuficiencias crónicas del mismo. Utilizamos un injerto tornado del tendón rotuliano, con un taco óseo en uno de los extremos que se fija al cóndilo femoral interno con un tornillo interferencial de 7,25 mm, mientras que el otro extremo se torna desperiostizando la rótula en una extensión de 3 cm, fijándolo a la tibia con tycron N" 5 y tomillo AO maleolar.

Anatomía del LCP

El origen del LCP se encuentra en el cóndilo femoral interno, en su superficie lateral, y se dirige en sentido posterior por detrás del LCA insertándose en la cara posterosuperior de la tibia. Su longitud promedio es de 38 mm y su diámetro de 13 mm. Estudios recientes han demostrado que el LCP presenta dos bandas funcionales, una anterior más grande y otra posterior más pequeña. Estos componentes varían su comportamiento de acuerdo a los distintos grados de flexión de la rodilla. En extensión la banda anterior se encuentra laxa, mientras que la posterior se encuentra tensa. En flexión ocurre lo opuesto (15).

Los ligamentos meniscofemorales rodean al LCP en todo su trayecto. El anterior denominado ligamento de Humpry se encuentra según Ranaletta presentes en el 100 % de las rodillas por él observadas, mientras que el posterior, denominado ligamento de Wrisberg, es inconstante y presente sólo en el 60 % (22) (23). Clancy menciona que ambos ligamentos meniscofemorales actúan como estabilizadores secundarios y esto podría explicar la ausencia de cajón posterior en rupturas aisladas del LCP (4). En nuestra técnica quirúrgica, cuando es factible, respetamos el ligamento de Humpry ya que nos permite guiarnos para la preparación del hoyo femoral y para la colocación del taco óseo en el cóndilo femoral interno.

Función del LCP

Es el principal estabilizador de la rodilla, evita la rotación externa de la tibia, como así también la hiperextensión. El LCP previene la traslación posterior de la rodilla en todos los ángulos de flexión, ocurriendo el mayor desplazamiento entre los 75 y 90 grados (15).

Evaluación clínica

Las lesiones del LCP y de las estructuras posterolaterales de la rodilla suelen pasar inadvertidas en el momento de la evaluación inicial. Por lo tanto el examen semiológico debe realizarse con sumo cuidado y utilizar exámenes complementarios y resonancia nuclear magnética.

Es importante que durante el interrogatorio se tengan en cuenta los antecedentes de traumatismos violentos corno consecuencia de accidentes vehiculares y deportivos.

El síntoma más frecuente en rodillas con insuficiencias crónicas del LCP es el dolor. Dandy reportó la existencia de dolor en el 70 % de los pacientes con insuficiencia crónica del LCP que se hacía presente en caminatas prolongadas y en el 50 % al descender las escaleras (8). Cross (6) describió la presencia del dolor retropatelar en el 36 % de una serie de 116 casos con insuficiencia del LCP (8).

En contraste con la inestabilidad que produce la insuficiencia del LCA, las lesiones del LCP provocan discapacidad que se manifiesta por los síntomas anteriormente descriptos.

Maniobras Semiológicas

El Cajón Posterior se toma en tres posiciones, neutro, en rotación interna y en rotación externa. En rotación neutra, es positivo para lesiones aisladas del LCP. Cuando se evidencia en rotación interna, deben sospecharse lesiones del sector posterointerno, menisco interno, cápsula posterior e inserciones musculares del gemelo interno y expansiones del semimembranoso. Finalmente cuando es positivo en rotación externa, existe una alta posibilidad de que se asocie con el ángulo posteroextemo de la rodilla. El Test de Godfrey se toma con las caderas y rodillas en 90 grados de flexión, sosteniendo ambos talones y observando si existe traslación posterior de tibia.

El Test de Daniel o test dinámico del cuádriceps, consiste en la reposición que ocurre del desplazamiento posterior de la tibia cuando se lleva la rodilla de la flexión a la extensión.(9)

Shelbourne fue quien describió el test del shift dinámico posterior, el cual se toma con la rodilla en flexión de 90 grados, la que se lleva en forma lenta a la extensión ocurriendo una reducción de la subluxación posterior al alcanzar la extensión completa.(24)

Staubli y Jakob han descripto maniobras similares a las anteriores paqra evidenciar las lesiones del LCP, como el denominado signo de la gravedad próximo a la extensión y el pivot shift revertido.(25)

El Test de recurvatum en rotación externa fue descripto por Hugston, y se realiza con el paciente en decúbito dorsal, sosteniendo ambos miembros en extensión desde el hallux. Permite realizar diagnóstico de lesiones combinadas del LCP y del ángulo posteroexterno.(16)

Los estudios radiográficos tomados con la rodilla en flexión de 90 % permiten evidenciar la traslación posterior de la tibia y realizar de acuerdo a la misma una clasificación en tres grados de la lesión del LCP. En el grado I, existe un desplazamiento posterior de menos de 5 mm, en el grado II entre 5 y 10 mm y en el grado III de más de 10 mm.

La RMN es un examen complementario de gran valor, siempre que sea realizado por personal entrenado en la búsqueda de este tipo de lesiones. Shelbourne reportó la experiencia de cinco cirujanos ortopédicos en el diagnóstico de lesiones del LCP, describiendo que en los casos de lesión de grado I fue realizado el diagnóstico en el 70 %, mientras que en los grados II y III fue realizado en el 97 %. (24)

Figura 1: Injerto preparado.

MATERIAL Y METODOS

Durante el año 1996 hemos tratado quirúrgicamente cinco pacientes con insuficiencia crónica del LCP. Describimos a continuación nuestra técnica quirúrgica. El paciente es sometido a anestesia general o peridural y colocado en decúbito dorsal, mesa quebrada, soporta muslo y manguito hemostático en la raíz del miembro.

Iniciamos la cirugía realizando una incisión medial
desde el polo inferior de la rótula hasta la tuherosidad anterior de la tibia (TAT). Se abre la vaina del tendón rotuliano y se toma un injerto del tercio medio del mismo. Con escoplo y martillo obtenemos un taco óseo de su inserción distal de 20 por 5 mm y desperiotizamos el extremo distal de la rótula en una extensión de 30 mm.

Preparamos el injerto perforando el taco óseo por donde pasamos un hilo para su manejo. En el extremo rotuliano reparamos ambos bordes con dos tycron N⁹ 5 (fig. 1).

Comenzamos la parte artroscópica colocando un vía accesoria para infusión de líquido. Se realiza un prolijo examen de la articulación procediendo a la reparación o extracción de las lesiones meniscales cuando están presentes. En este momento es frecuente observar la indemnidad del ligamento de Humpry, que no debe ser confundido con el LCP. Esta estructura es respetada en la medida de lo posible (fig. 2a). Realizamos la plástica del intercondilo, llevando la óptica al compartimento posterior de la rodilla, y en este momento bajo visión artroscópica, abrimos un portal posterointemo. Por el mismo introducimos el instrumental motorizado para realizar la limpieza de los restos del LCP, preparando el punto del extremo articular del túnel tibial (fig. 2b y c).

Figura 2 

Seguidamente cambiamos la óptica al portal posterointerno y colocamos por el anterior una guía Acufex que nos permitirá introducir una fresa e el punto de inserción original del LCP (fig. 2d) en el vértice de la pendiente de la tibia. El sitio de entrada extraarticular está ubicado en la cara anterointerna de la tibia, por lo que habitualmente debemos realizar un abordaje auxiliar. Ampliamos el túnel realizado, pasando una fresa de 10 mm, protegiendo la salida de la misma con una cureta para evitar la lesión del paquete vasculonervioso de la región poplitea ( fig. 3a,b,c y d).

Figura 3

Por el túnel realizado colocamos un alambre maleable que retiramos por el abordaje anteroextemo.

A continución cambiamos nuevamente la posición de la óptica, para con una vista anterior, realizar el túnel femoral por encima del ligamento de Humpry. El mismo es realizado con una fresa de 11 mm y de una profundidad de 30 mm (fig. 4a).

Anudamos los extremos del tycron N⁹ 5 del injerto al alambre que habíamos dejado reparado. Es decir, pasamos el injerto de proximal a distal. Este es un paso que nos parece de fundamental importancia en nuestra técnica (fig. 4b).

En este momento perforamos el centro del hoyo femoral con un alambre pasahilo donde anudarnos el cabo que sostiene al taco óseo. Seguidamente,traccionamos del injerto hasta la introducción del taco óseo en el cóndilo femoral. Realizamos la fijación del taco con un tomillo de interferencia de 7 x 25 mm (fig. 4c y d).

Figura 4

Comprobada la sólida fijación del injerto en su inserción femoral, cambiamos la óptica al portal posterointemo, y observamos como traccionando desde el extremo distal se reduce la tibia desapareciendo la subluxación posterior.

Procedemos entonces a realizar la fijación del extremo distal del injerto, anudando los dos hilos de tycron N⁹5 a un tomillo AO maleolar con arandela. Finalizamos la cirugía colocando un drenaje aspirativo por 48 horas y realizando el cierre de la herida por planos. Inmovilizamos la rodilla con una férula ballenada en extensión por el término de dos semanas, autorizando la marcha con carga parcial a las 48 horas de la cirugía.

DISCUSION

Diversas opiniones son analizadas sobre la evolución natural de una rodilla con deficiencia crónica del LCP.

Algunos autores sostienen que la lesión aislada del LCP permite el funcionamiento de la rodilla sin ocasionar síntomas degenerativos por muchos años. Shelboume y Rubinsten, en un estudio realizado sobre 40 pacientes con lesión aislada del LCP que fueron tratados en forma incruenta y con un seguimiento promedio de 6 arios, encontraron que todas las rodillas eran sintomáticas y presentaban cambios degenerativos radiográficos que aparecieron en un primer término en el compartimento medial de la rodilla y en forma secundaria afectaron la articulación femoropatelar.

Si bien es cierto que las lesiones crónicas del LCP asociadas a otras estructuras deben ser reparadas quirúrgicamente, todavía existen diversas opiniones respecto a la conducta terapéutica a seguir en las lesiones aisladas del mismo.

Figura 5

Con el objeto de establecer protocolos terapéuticos para las injurias del LCP, diversos autores sostienen que las lesiones del grado I deberán ser tratadas incruentamente, mientras que las de grado II y III deberán ser operadas. Otros autores sostienen que deberán ser intervenidos quirúrgicamente aquellas insuficiencias ligamentarias que permitan una traslación posterior de la tibia superior a los 15 mm. En nuestra opinión, deberán ser tratadas en forma quirúrgica las rodillas que presenten una insuficiencia sintomática del LCP. Igual criterio terapéutico es utilizado en nuestro servicio para las insuficiencias provocadas por el LCA.

El otro aspecto a analizar es el referido a la técnica quirúrgica. Casi todos los autores refieren la dificultad que existe en el pasaje del injerto por el extremo articular del túnel tibial. Recientemente Mariani y col. han descripto un artificio técnico para facilitar este paso operatorio. Fredie Fu ha mencionado la contingencia descripta y ha insistido en la necesidad de retirar el injerto por el abordaje posterointemo como paso previo para conseguir el traslado anterior del mismo. La mayor ventaja de nuestra técnica es que al realizar el pasaje del injerto de proximal a distal, nos permite salvar la dificultad mencionada (fig. 5).

La posibilidad de visualizar en forma artroscópica el compartimiento posterior de la rodilla y observar la reducción que se consigue de la subluxación posterior de la tibia con los procedimientos artroscópicos, constituye un avance técnico de suma importancia y permite tener una nueva perspectiva para el tratamiento quirúrgico de los pacientes con lesión crónica y sintomática del LCP.

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Servicio de Cirugía Artroscópica del Hospital Militar Central, "Cir. My. Dr. Cosme Argerich"

ARTROSCOPIA | VOL. 4, Nº 1 : 44-51 | 1997

TRABAJO DE ACTUALIZACIÓN 

Lesiones del LCA

Joseph A. Abate M. D.

ANÁLISIS CRÍTICO DE LOS SISTEMAS DE EVALUACIÓN DEL LIGAMENTO DE LA RODILLA

NA Sgaglione, W Del Pizzo, JM Fox, MJ Friedman
Asociados Ortopédicos de Manhasset, NY y del Southern California
Orthopedic Institute, CA
AJSM Vol. 23, NS 6: 660-667, Nov. Dic. 1995

Introducción: El objetivo de este trabajo fue el de analizar varios de los sistemas de evaluación de la rodilla utilizados más comunmente. A través de la comparación y análisis estadístico, los autores reportaron errores potenciales que pueden ocurrir al utilizar estos sistemas y analizan como puede ocurrir una propensión a errores y, por consiguiente, evitarla.

Método: Se revisaron retrospectivamente sesenta y cinco pacientes que fueron sometidos consecutivamente a una reconstrucción del LCA en el Southern California Orthopedic Institute entre mayo de 1984 y diciembre de 1986. A todos los pacientes se les realizo una plástica intraarticular de autoinjerto de tendón semitendinoso y recto interno utilizando técnicas artroscópicas. La edad promedio de los pacientes fue en el momento de la cirugía 25 (rango 14 a 46), y el 91% (59) mantenían, por lo menos, un nivel recreativo de actividad deportiva antes de la lesión. Los 65 pacientes volvieron para un seguimiento postoperatorio en un promedio de 35 meses (rango 24 a 58). Se calificó a todos los pacientes utilizando los sistemas de evaluación del Hospital for Special Surgery, Lysholm, Tegner y la de Cincinnati. Se analizaron y compararon todos los puntajes y clasificaciones individuales.

Resultados: Se notó que los puntajes individuales obtenidos por medio de la evaluación ligamentaria de Cincinnati fueron menores que los puntajes obtenidos de las evaluaciones del Hospital for Special Surgery y Lisholm para la evaluación subjetiva y objetiva del resultado. Los resultados de las evaluaciones del Hospital for Special Surgery y de Lisholm no tuvieron mayor correlación con la clasificación final de la evaluación ligamentaria de Cincinnati, pero sí se correlacionaron entre ellos. El uso de las evaluaciones ligamentarias tendió a exagerar los resultados, en particular cuando los resultados se transformaron en clasificaciones generales categóricas (ej. excelente, bueno). La evaluación ligamentaria de Cincinnati se correlaciona mayormente con la clasificación individual y más precisamente define el resultado en pacientes atléticamente activos.

Conclusiones: Las causas de error pueden ser originadas por la combinación desproporcionada de evaluaciones no relacionadas o por sobreclasificar individuos con nivel bajo de actividad que evitan poner en estrés sus rodillas. El evitar la generalización de información sigue siendo el método más óptimo para estudiar el resultado quirúrgico del LCA. Basado en este trabajo, la evaluación ligamentaria de Cincinnati provee el método del análisis de información más preciso y específico.

ROTACIÓN DEL INJERTO DEL LCA:
REPRODUCCIÓN DE LA ROTACIÓN NORMAL DEL INJERTO

TS Samuelson, D Drez, GB Maletis
Universidad del Estado de Luisiana, Lake Charles, LA
AJSM Vol.24, N²1: 67-71, Ene.- Feb. 1996

Introducción: Los objetivos de este trabajo fueron 1) evaluar la rotación normal de las fibras del LCA, 2) determinar un técnica durante la reconstrucción que reproduzca mejor esta orientación, y 3) discutir los beneficios de la rotación de injerto.

Método: A diez rodillas cadavéricas, con edad promedio de 75 años, se les quitó todas las partes blandas con excepción del LCA. Se aseguraron las muestran en una prensa con una flexión de 60 grados. Se permitió que cada tibia se mueva libremente en el fémur, y luego se registró la rotación de la tibia en relación al fémur distal. Luego se realizaron reconstrucciones del LCA, utilizando injertos de hueso-tendón rotuliano-hueso, en todas las muestras utilizando cuatro rotaciones del injerto. Luego se testeó cada muestra para evaluar cómo la torsión del injerto afectaba la rotación tibial. Se disecaron dos muestras adicionales para evaluar la anatomía y rotación del LCP.

Resultados: Se notó que el LCA en cada muestra presentaba una leve torsión lateral de las fibras. Esta torsión lateral inherente del LCA resultó en una rotación interna de la tibia cuando se fijaba el fémur. La rotación tibial promedio de los LCA normales fue de 55 grados internamente. Para las reconstrucciones del LCA, la rotación promedio de todas las muestras fijadas con una torsión medial de 180 grados fue de 147 grados de rotación externa. Los injertos fijados con 90 grados de torsión medial rotaron un promedio de 63 grados externamente. Los injertos neutrales a O grados promediaron 3 grados de rotación externa. Las muestras torcidas hacia el peroné, o lateralmente, promediaron 59 grados de rotación interna con una torsión lateral de 90 grados y 119 grados de rotación interna con una torsión lateral de 180 grados. El LCP intacto sólo promedió 12 grados de rotación externa en las dos muestras evaluadas.

Conclusión: Las descripciones anteriores de la reconstrucción del LCA apoyaron la rotación medial o interna del injerto para reproducir la rotación normal anatómica del LCA. Este trabajo mostró claramente que la torsión normal de las fibras del LCA resultan en una rotación interna de la tibia. La duplicación de esta rotación normal requiere la torsión lateral del injerto antes de la fijación tibial. Otros beneficios de la torsión lateral del injerto son que mejora el espacio del cóndilo femoral lateral disminuyendo la posibilidad del síndrome de fricción del injerto y puede aumentar la resistencia del injerto, como fuera sugerido por otros.

RESONANCIA MAGNÉTICA POR IMÁGENES DE LA RODILLA: VALOR CLÍNICO Y EFECTIVIDAD
EN RELACIÓN AL COSTO EN LA PRACTICA DE LA MEDICINA DEPORTIVA
HJ Gelb, SG Glasgow, AA Sapega, JS Torg
Universidad de Pensilvania, Filadelfia PA
AJSM Vo1.24, N²1: 99-103, Ene. -Feb. 1996

Introducción: El objetivo de este trabajo fue evaluar prospectivamente el valor clínico de la resonancia magnética de la rodilla en relación a la práctica de medicina deportiva.

Métodos: Este trabajo fue dividido en tres partes. Primero, se les preguntó a 72 pacientes consecutivos una serie de preguntas clínicas relevantes en relación a la solicitud del examen de resonancia magnética. En segundo lugar, se les preguntó a los médicos que los atendían, si los hallazgos en la resonancia magnética cambiaron el diagnóstico o el tratamiento. En tercer lugar, se comparó la evaluación clínica con los hallazgos en los exámenes con resonancia magnética en 37 pacientes que tuvieron la confirmación artroscópica.

Resultados: Desde el punto de vista del médico, en sólo tres casos los resultados del examen pudieron haber cambiado el diagnóstico. Se consideró que la información dada por los exámenes contribuyó en el tratamiento del paciente en sólo 14 de 72 pacientes (19%). Finalmente, la comparación de los hallazgos en la evaluación clínica y en la resonancia magnética con los hallazgos durante el procedimiento artroscópico demostró que la evaluación clínica tiene una sensibilidad y especificidad del 100% para el diagnóstico de las lesiones del LCA, mientras que la resonancia magnética tuvo una sensibilidad del 95% y una especificidad del 88%. Para lesiones meniscales aisladas, la evaluación clínica tuvo una sensibilidad y una especificidad del 91% en comparación con el 82% y 87%, respectivamente, de la resonancia magnética. Para la evaluación de daño articular superficial, el valor predictivo de una evaluación positiva fue del 100% para la evaluación clínica y del 33% para la resonancia magnética. El diagnóstico que más frecuentemente se omitió en una evaluación clínica fue el de ruptura meniscal en una rodilla con LCA deficiente.

Conclusiones: En este trabajo, la RMI no fue un método efectivo con respecto al costo para la evaluación de las lesiones de la rodilla en comparación con la de un examinador habilidoso. La RMI no agregó mucho al plan de tratamiento general en la mayoría de los pacientes. La RMI fue muy util para confirmar el diagnóstico de rupturas meniscales en casos donde los antecedentes sugerían una lesión del menisco pero los hallazgos clínicos eran equívocos.

EL EFECTO DEL USO DEL TORNIQUETE EN LA RECONSTRUCCIÓN DEL LCA:
ESTUDIO PROSPECTIVO Y RANDOMIZADO

RA Arciero, CR Scoville, RA Hayda, RJ Synder
Keller Army Community Hospital, West Point, NY
AJSM Vol.24, N²6: 758-764, Nov.-Dic. 1996

Introducción: El objetivo de este trabajo fue evaluar la hipótesis de que el uso del torniquete durante la reconstrucción del LCA esta asociada con un aumento en la incidencia de lesión neuromuscular, déficit de fuerza, y retomo de la función empeorado en comparación con la operación realizada sin torniquete.

Método: Se dividieron al azar cuarenta pacientes en dos grupos: Grupo I (torniquete) y Grupo II (sin torniquete). La evaluación preoperatoria incluyó electromiograma, medición del diámetro del muslo y pantorrilla, y la determinación de los niveles de creatinina fosfoquinasa sérica. Se excluyó del trabajo a cualquier paciente con un EMG positivo. En el Grupo I se aplicó un torniquete de 11 cm de ancho y se lo infló a 150 mm Hg sobre la presión sanguínea sistólica. En este grupo, el tiempo de torniquete total no podía exceder los 105 minutos. La evaluaciones postoperatorias iniciales incluyeron determinaciones de creatinina fosfoquinasa en forma seriada. Al mes y 6 meses postoperatorios, se repitió la evaluación electromiográfica y se obtuvieron las mediciones del diámetro del muslo y pantorrilla. A los 6 meses y un año luego de la cirugía, se realizaron las siguientes evaluaciones: diámetro de muslo y pantorrilla, evaluación artrométrica KT-1000, evaluación isoquinética de los cuadriceps y musculos isquiotibiales, evaluación del salto en una pierna por tiempo, evaluación de salto en una pierna por distancia, y la evaluación de la rodilla de Lysholm.

Resultados: En el Grupo I, se infló el torniquete por un promedio de 87 minutos, con una presión promedio de 269 mm Hg. Al mes postoperatorio, 6 de 20 pacientes en el Grupo I presentaron registros electromiográficos positivos (comparados con 2 de 20 en el Grupo II, P=0,08). Al mes, el diámetro del muslo era de 10 cm proximal a la línea medial de la articulación sugería más atrofia en el grupo del torniquete (P=0,07). A los 6 meses, todos los registros electromiográficos eran normales. A los 6 meses y 1 año postoperatorios, las mediciones de diámetro, la evaluación de fuerza isoquinética, la evaluación funcional, la evaluación con el artómetro KT-1000, y la evaluación de Lysholm eran similares para ambos grupos.

Conclusiones: Este trabajo no pudo probar la hipótesis de que el uso del torniquete tiene un efecto deletéreo en los pacientes con reconstrucciones del LCA del modo en que se utilizó.

PROPIOCEPCIÓN EN EL LCA
RODILLAS DEFICIENTES Y RECONSTITUIDAS

PB MacDonald, D Hedden, O Pacin, K Sutherland
Universidad de Manitoba, Hospital General St. Bonifice, Winnipeg, Canada
AJSM Vol.24, N²6: 774-778, Nov.-Dec. 1996

Introducción: El propósito de este trabajo fue el de medir objetivamente la propiocepción en la rodilla lesionada en un grupo de pacientes con LCA deficiente y compararlos con controles no lesionados. En segundo lugar, se midió la propiocepción en un grupo de pacientes con reconstrucciones del LCA y se comparó sus resultados con los resultados del grupo con LCA deficiente para determinar si la reconstrucción mejora la propiocepción. En tercer lugar los resultados de la propiocepción fueron comparados entre pacientes con reconstrucciones hueso- tendón rotuliano- hueso y aquellos con reconstrucciones con tendones isquiotibiales con aumentación de ligamento (LAD) a los cuales se les preservó el muñón del LCA.

Método: Se determinó la propiocepción por el umbral para la percepción de movimiento pasivo cuando se altera levemente el ángulo de la articulación, a 0,5 grados/seg. Se evaluaron un total de 32 individuos, incluyendo 6 individuos de control sin lesiones. Se neutralizó toda otra estimulación sensorial y se realizó la evaluación en el rango de 30 a 40 grados de flexión de la rodilla. La rodilla contralateral no involucrada sirvió de control para cada sujeto. Se movió cada pierna a 0,5 grados/seg. en flexión o extensión en una secuencia al azar. Se registró la percepción del movimiento pasivo como el desplazamiento angular en grados, centrado en la rodilla, antes de la detección de movimiento pasivo de la articulación. Se leyeron los valores del goniómetro y se registraron al más cercano de 0,1 grados. Las variables de edad, evaluaciones artrométricas con el KT-1000, intervalo lesión-cirugía, intervalo lesión-seguimiento y la satisfacción del paciente se analizaron estadísticamente para correlacionarlas con el umbral de percepción de movimiento pasivo de la rodilla.

Resultados: Los sujetos controlados no mostraron estadísticamente diferencias significativas en umbrales entre las dos rodillas. Los tres grupos evaluados mostraron valores significativamente más altos en la rodilla involucrada en comparación con la rodilla no involucrada (P(0,01). Sin embargo, no hubieron estadísticamente diferencias significativas entre los grupos, incluyendo los controles, con respecto al umbral promedio a la percepción de movimiento pasivo.

Conclusiones: De acuerdo a estos resultados, las reconstrucciones del LCA ya sea con el injerto de los tendones isquiotibiales con aumentación o con el del hueso-tendón rotuliano-hueso no mejora los valores de propiocepción registrados en las rodillas con LCA deficiente estimuladas con movimiento pasivo.

USO DE FÉRULA FUNCIONAL DEL LCA EN DEPORTES

EM Wojtys, SU Kothary, LJ Huston
Universidad de Michigan, Ann Arbor, MI
AJSM Vol.24, N²4: 539-546, Julio-Agosto 1996

Introducción: El uso rutinario de férulas funcionales de rodilla en las rodillas con LCA deficiente o lesionado carece de fundamento biomecánico. A pesar de que son abundantes los trabajos subjetivos favoreciendo las férulas, la prueba objetiva del control significativo de la traslación de la tibia no lo es. Este trabajo en vivo fue diseñado para evaluar el efecto de seis férulas en la traslación tibial anterior, desempeño isoquinético y función neuromuscular en rodillas defectuosas con LCA inestable en forma crónica.

Método: Se estudiaron cinco pacientes con rupturas completas del LCA documentadas y con síntomas
de inestabilidad. Las seis férulas fueron: la Bledsoe Proshifter, DonJoy CE 2000, Generation II, Lenox
Hill Spectralite, Townsend y Sutter Talon. A cada paciente se le realizó una evaluación funcional subjetiva, un examen físico de la rodilla, mediciones artrométricas de la rodilla sin férulas, evaluaciones isoquinéticas a 60 y 240 grados/seg con y sin férulas, y el test de estrés de traslación de la tibia con monitoreo electromiográfico (EMG) con y sin férulas. La evaluación de estrés de la rodilla fue realizado con un mecanismo especial que permitió el movimiento libre de la tibia mientras se monitoreaba la traslación anterior de la tibia y función de los músculos de los cuadriceps, isquiotibiales y gemelos. Se analizaron tres regiones del trazo del EMG: reflejo corticoespinal, respuesta intermedia, y actividad voluntaria.

Resultados: Muchos tiempos del reflejo espinal mejoraron con el uso de férulas. Las férulas produjeron cambios inconsistentes en la respuesta intermedia, con el trazo siendo levemente lento en los tiempos de reacción en la mayoría de los grupos musculares. En general tanto los tiempos de reacción voluntaria de los cuadriceps y de los músculos isquiotibiales fueron disminuidos por las férulas. En las evaluaciones de los músculos relajados, las seis férulas de rodilla disminuyeron la traslación anterior de la tibia en un promedio de 33,1%. En las evaluaciones de los músculos contraídos, las férulas fueron más eficaces para reducir la traslación; la traslación anterior de la tibia se redujo en un promedio de 80,1% de la línea base. Estos fueron ambos significativos (P(0,05). Un tendencia notable fue el de los resultados isoquinéticos: la aplicación de la férula disminuye el desempeño del músculo isquiotibial.

Conclusiones: El uso rutinario de férulas funcionales del LCA en deportes debe ser más investigado ya que es difícil justificarlo sobre la base de la información biomecánica que se encuentra disponible actualmente. Aunque la información de control tibial aquí presentada es alentadora, estos estudios se realizaron en bajos niveles de fuerza (30 libras). No se sabe qué grado de control de la tibia se encuentra presente en niveles funcionales más altos. También es una preocupación persistente los retrasos en los tiempos de reacción voluntaria de los músculos cuando se usa férula, especialmente en aquellos atletas en deportes que requieren pivotear, salida rápida, y frenadas.

RECONSTRUCCIÓN DEL LCA CON TENDÓN SEMITENDINOSO AUTÓGENO CON VARIAS FIBRAS
A Maeda, K Shino, S Horibe, K Nakata, G Buccafusca
Osaka University Medical School y Osaka Rosai Hospital, Osaka, Japón
AJSM Vol.24, N²4: 504-509, Julio-Agosto 1996

Introducción: Este trabajo evaluó el resultado de la reconstrucción del LCA con tendón semitendinoso autógeno con varias fibras.

Método: Se evaluaron cuarenta y un pacientes 24 a 48 meses (promedio 27 meses) luego de una reconstrucción del LCA. Se triplicó o cuadriplicó el tendón semitendinoso ipsilateral libre para lograr un injerto de 7 a 10 mm de diámetro y de más de 60 mm de largo. Cuando el diámetro del injerto era menor a 7 mm, también se utilizó el tendón recto interno ipsilateral duplicado (en siete casos). Se evaluaron todos los pacientes utilizando la evaluación del Comité Internacional de Documentación de la Rodilla (IKDC) y además se evaluó la fuerza isoquinética de los músculos del muslo.

Resultados: Veintitrés pacientes (56%) retomaron a sus niveles de actividad prequirúrgicos. De acuerdo a la evaluación subjetiva del paciente, 34 (83%) se calificaron como normales o casi normales. Ningún paciente refirió deslizamiento de la rodilla o limitación en el movimiento de la rodilla. La diferencia de laxitud entre la rodilla involucrada y la rodilla sin lesión contralateral fue de 1,5 mm a 200 N. Veintinueve pacientes (71%) mostraron una diferencia de laxitud anterior de 3mm o menor cuando la rodilla involucrada era comparada con la rodilla contralateral no lesionada. La fuerza muscular de los cuadriceps fue del 90% comparada con la pierna contralateral sana, y la fuerza muscular del músculo isquiotibial fue equivalente a la pierna contralateral.

Conclusiones: El tendón semitendinoso autógeno libre triplicado o cuadriplicado fue un excelente injerto del LCA para restaurar la estabilidad de la rodilla, recobrar la fuerza muscular del muslo y preservar la movilidad de la rodilla.

RECONSTRUCCIÓN ARTROSCÓPICA DEL LCA CON UNA INCISIÓN VERSUS DOS INCISIONES.

RA Arciero, CR Scoville, RJ Snyder, JM Uhorchak, DC Taylor, DJ Huggard
Keller Army Community Hospital,
West Point, NY
Arthroscopy Vo1.12, N⁹.4: 462-469, Agosto 1996

Introducción: El propósito de este trabajo fue comparar la reconstrucción artroscópica del LCA con una incisión con la reconstrucción con dos incisiones utilizando hueso-tendón rotuliano- hueso en una población de deportistas jóvenes.

Método: La decisión de utilizar la técnica endoscópica o de dos incisiones fue basada en el largo del autoinjerto. Todos los pacientes siguieron un programa de rehabilitación postquirúrgica similar. Se utilizaron la evaluación de Lishohn, la Evaluación del Comité Internacional de Documentación de la Rodilla (IKDC), mediciones artrométricas con el KT - 1000, test de Lachman, maniobra de pivot-shift, evaluaciones isoquinéticas y funcionales y se tuvo en cuenta las complicaciones quirúrgicas para comparar ambas técnicas. También se evaluaron y compararon las radiografías anteoposteriores y laterales. El Grupo I incluía 51 pacientes con reconstrucciones artroscópicas del LCA con dos incisiones. La edad promedio era 19,8 años, con un rango de 18 a 22. El seguimiento promedio en este grupo fue de 31 meses (rango 24 a 43 meses). El Grupo II, el grupo endoscópico, consistía de 31 pacientes con una edad promedio de 19,4 años (rango de 18 a 22). El seguimiento promedio fue de 25 meses (rango 24 a 31 meses).

Resultados: No hubieron diferencias significativas entre los dos grupos utilizando criterios subjetivos, objetivos y funcionales. Sí se presentó una tendencia hacia un pivot esbozado residual en el grupo endoscópico, pero esto no fue estadísticamente signinficativo. El análisis radiográfico demostró un aumento en la incidencia de divergencia del tornillo en el grupo endoscópico, pero no hubieron episodios de falla en la fijación luego de la divergencia del tomillo. Las complicaciones quirúrgicas fueron más comunes con el método endoscópico (una ruptura del autoinjerto luego de colocar el tomillo femoral y dos penetraciones posteriores de la cortical al realizar el túnel femoral). La evaluación del IKDC para el grupo de dos incisiones fue del 82% y para el grupo endoscópico fue del 90%. Aunque esto no fue estadísticamente significativo, esto sugirió modestamente un resultado más favorable con la técnica de una sola incisión.

Conclusión: A pesar de una evaluación del IKDC modestamente mejorada con el método endoscópico y la sugerencia de un aumento de la estabilidad objetiva con la técnica de dos incisiones, las dos técnicas dieron resultados satisfactorios en la mayoría de los casos. La técnica endoscópica es más demandante técnicamente y puede requerir una mayor curva de aprendizaje para obtener resultados satisfactorios y evitar complicaciones.

EL IMPACTO DE LA ELECCIÓN DEL MOMENTO DE LA CIRUGÍA EN LA MOVILIDAD Y
ESTABILIDAD POSTQUIRÚRGICA LUEGO DE UNA RECONSTRUCCIÓN DEL LCA

RE Hunter, J Mastrangelo, JR Freeman, ML Purnell, RH Jones
University of Colorado Health Sciences Center, Denver, CO
Arthroscopy Vol.12, N-Q6: 667-674, Dic. 1996

Introducción: Este fue un estudio prospectivo diseñado para determinar el impacto de la elección del momento de realización de la cirugía en la movilidad y estabilidad postquirúrgica luego de una reconstrucción del LCA.

Método: Se limitó la población estudiada a casos de ruptura de LCA aguda causadas por el esquí a las que se les realizó reconstrucción artroscópica del LCA sin artrotomía y sin cirugía de otras estructuras ligamentarias. El trabajo consistió de 185 pacientes ingresados en cuatro grupos diferentes basados en el intervalo de tiempo entre la lesión y la operación. Al Grupo I se le realizó la operación a las 48 horas de realizada la lesión; al grupo 2 entre 3 y 7 días de la lesión; al grupo 3 entre 1 y 3 semanas de la lesión; y al grupo 4 más de 3 semanas de la lesión. Se les permitió a los pacientes elegir el momento de la cirugía sin ninguna recomendación específica del cirujano. Se evaluaron la movilidad y la estabilidad en diferentes momentos y se registraron las complicaciones.

Resultados: No se registraron diferencias estadísticas en la restauración de la extensión o flexión en ningún grupo en ningún momento. Las evaluaciones con el KT-1000 no mostraron ninguna diferencia estadísticamente significativa entre ningún grupo y la población total, o entre cualquiera de los grupos. A los 12 meses la evaluación con el KT- 1000 mostró una diferencia de lado a lado de (3 mm en el 94%, con el 6% que mostraba una diferencia de lado a lado de (3 y (5 mm. En los primeros tres grupos se presentaron complicaciones incluyendo un debridamiento en nueve casos, menisectomía en uno, revisión del LCA en dos, y una plástica intercondílea en tres casos. En el Grupo 4 no se produjeron complicaciones, pero esto no resultó estadísticamente significativo.

Conclusiones: 1) La restauración del rango de movilidad postoperatorio luego de una reconstrucción del LCA fue independiente del momento de la cirugía en esta población. 2) La restauración del rango de movilidad postoperatorio no se produce a expensas de la estabilidad de la rodilla. 3) Existe una tendencia hacia más hechos adversos en cirugías tempranas; sin embargo, esto no se representó en forma estadísticamente significativa en este trabajo.

¿EL RESULTADO DE UNA RECONSTRUCCIÓN DEL LCA DEPENDE DE LA EDAD?

FA Barber, BF Elrod, DA McGuire, LE Paulos
Plano, TX; Nashville, TN; Anchorage, AK; Salt Lake City, UT
Arthroscopy Vol.12, Nº. 6: 720-725, Dic. 1996

Introducción: En el tratamiento de un LCA roto en pacientes de edad avanzada se debe considerar los retrasos en la cicatrización, dificultades en la rehabilitación, rigidez articular, artritis, y demandas deportivas actuales. Este trabajo compara las reconstrucciones del LCA realizadas en pacientes de 40 arios y mayores con aquellas realizadas a pacientes menores de 40 años y compararlas con información publicada de los pacientes de 40 arios o más no operados.

Método: Los pacientes a los que se les realizó una reconstrucción del LCA entre 1992 y 1994 fueron evaluados prequirúrgica y postquirúrgicamente con evaluaciones de Lysholm, Tegner, KT, radiográficas y clínicas. Estos pacientes fueron seleccionados de un trabajo randomizado y prospectivo sobre 1Bioscrewi (Linvatec, Largo, FL) y tomillo interferencial metálico. Estos fueron divididos en dos grupos: aquellos de 40 años y mayores (grupo 1) y aquellos de 39 años o menores (grupo 2). El grupo 1 presentaba 33 pacientes con una edad promedio de 44 arios (rango 40 a 52 años). No presentaban cambios radiográficos de Fairbank. El grupo 2 incluía 170 pacientes con una edad promedio de 27 años (rango 16 a 39 años). La inestabilidad e información preoperatoria del grupo 1 no fue estadísticamente diferente al grupo 2. El seguimiento promedio fue de 21 meses para ambos grupos.

Resultados: Ambos grupos mostraron mejoras significativas en todos los parámetros en las evaluaciones de seguimiento a los 12 y 24 meses. Las evaluaciones de Lysholm, Tegner, diferencias promedio máximas de lado a lado con KT-1000 manual, test de Lachman y de pivot shift no presentaron estadísticas diferentes en ningún grupo. Según la evaluación de Lysholm, en el grupo 1, 89% obtuvieron resultados excelentes/buenos, y el 11% resultados regulares/malos Esto no fue estadísticamente diferente del grupo 2 donde el 91% obtuvo resultados excelentes/buenos y el 9% de resultados regulares/malos en la evaluación de seguimiento a los 12 meses. Para este grupo, los informes del tratamiento no quirúrgico indican un 57% de resultados excelentes/buenos y un 43% de resultados malos/pobres.

Conclusiones: En resumen, los problemas de cicatrización, pérdida de movilidad, morbididad del zona donante, artrósis, y cicatrización tardía en relación a aquellos pacientes mayores de 40 no es apoyada por esta información. Esto es compatible con otras publicaciones de resultados quirúrgicos en deportistas de mediana edad y este trabajo no puede establecer la edad de 40 arios como impedimento para una reconstrucción exitosa del LCA.

INJERTOS DE HUESO-TENDÓN ROTULIANO-HUESO PARA LA RECONSTRUCCIÓN DEL LCA:
EFECTOS DE LA PRE-TENSIÓN DEL INJERTO.
ME Howard, PW Cawley, GM Losse, RB Johnston
OASIS Sports Medical Group y Smith ( Nephew DonJoy, CA
Arthroscopy Vol.12, N²3: 287-292, Junio 1996

Introducción: La relajación viscoelástica es un fenómeno reconocido asociado a los tejidos colágenos blandos ante carga de tensión sostenida. A pesar de nuestro conocimiento de este fenómeno y el potencial de que el injerto se "afloje" con el tiempo, no se practica comunmente la pretensión de los injertos hueso-tendón rotuliano-hueso (H-TR-H) para la reconstrucción del LCA para eliminar esta deformación elástica. Esta investigación cuantificó los Icreepst viscoelásticos en injertos H-TR-H utilizando modelos en vivo y en vitro.

Método: En vivo, se tomaron 10 mm del tercio central del injerto H-TR-H y se lo preparó de un modo estándar para la reconstrucción del LCA artroscópicamente asistida. Se evaluaron un total de 153 injertos. Durante la preparación, se tensionó cada injerto utilizando una tabla de preparación de injerto comercialmente disponible (Smith ( Nephew DonJoy). Inicialmente se aplicó una carga de tensión de 2,25 N (0,5 libras) al injerto y se tomó una medición entre las uniones del hueso y el tendón y en cada extremo. Luego se aplicó una carga sostenida de 89 N (20 libras) por un mínimo de 4 minutos y se repitió la medición. En el modelo en vitro se tomaron los injertos en forma estándar, luego se los colocó en un sistema de evaluación de materiales servohidrálico para evaluar la tensión. Se implantó en cada injerto un transductor de renuencia variable para cuantificar los cambios de longitud en función del tiempo de tensión. Con el sistema de evaluación de materiales servohidrálico operando en modo control de carga, se aplicaron cargas pico de 80 N (20 libras) a los injertos a un porcentaje del 20% por segundo y sostenido a carga pico por 15 minutos. Se evaluaron un total de 13 muestras.

Resultados: En el modelo en vivo, la longitud de pre-tensión promedio de hueso tendón-unión del tendón fue 43,6 mm (rango 29 a 64 mm; SD ( 6,7). El largo promedio post tensión hueso-tendón fue 49,6 mm (rango 33 a 71 mm; SD ( 7,1) representando un aumento promedio en la longitud de 6,0 mm (rango 2 a 12 mm; SD ( 2,1) o del 14,0% (rango 3,8 a 28,6 mm; SD ( 5,2) . En el modelo en vitro, la longitud de pre-tensión promedio del tendón fue 42,81 mm (rango 35,2 a 51,48; SD ( 4,54). El largo de post-tensión promedio fue 47,11 mm (rango 38,05 a 56,23; SD ( 5,04) representando un aumento promedio de 4,3 mm o del 10,12%.

Conclusiones: La información de este trabajo parece apoyar la hipótesis de que sin pre-tensión, podría ocurrir una relajación postimplantación significativo en el injerto. Todavía no se comprende la significancia de este hallazgo.