RESUMEN:

El proposisto de este trabajo es presentar la experiencia realizada en el servicio de Ortopedia y Traumatologia del Sanatorio San Roque S.A. de Curuzii Cuatia, Ctes., con el tratamiento artroscopico de Osgood Schlatter. Se trataron dos pacientes, en uno de ellos bilateral, con la tecnica que se describe logrando resultados excelentes. Se analiza la tecnica puntualizando la indicacion para pacientes que presentan crisis recurrentes de dolor donde fracasaron tratamientos incruentos, para acortar el tiempo para el retorno a la competencia.

 

ABSTRACT:

The purpose of this study is to review our experience with the artroscopy tecnique for deep infra patella bursa. Two patiens were trated with excelent results.

The tecnique was analiyzed. Prescriptions were given to patients with recurrent pain, when inicial treatment had failed and to shorten time to came back to the competition

 

INTRODUCCION

Los trastornos patologicos en cavidades no articulares, como el espacio subacromial, tunel carpiano, quiste de Baker, tendon de Aquiles, etc. pueden ser resueltos con tecnicas endosc6picas, practica que en estos ultimos años ha ido en aumento.

Revisando Ia bibliografIa encontramos en la revista Arthroscopy, Vol. 12 Febrary 1996, un trabajo de Wilhelm Klein titulado Endoscopy of the Deep Intrapatella Bursa donde se describen 3 casos de la enfermedad de Osgood - Schlatter tratados con artroscopla.

En la practica habitual es por todos conocida la buena evolucion con tratamiento incruento de esta enfermedad, sin desconocer casos rebeldes en que persiste la sintomatologla. Tuvimos la oportunidad de evaluar dos casos clinicos que detallamos mas adelante, en los cuales aplicamos la tecnica que presentamos en este trabajo.

 

Anatomía examen clínico

La enfermedad de Osgood-Schlatter o apofisis de la tuberosidad anterior de la tibia, se presenta en forma bilateral en el 20-30% de los casos, mas frecuente en varones de 12 años a 15 años, con prevalencias de deportistas (21%) con respecto a la poblacion general (4,5%). Se comprob6 un aumento en mujeres por su mayor actividad deportiva. Con respecto al deporte, habitualmente futbol y basquet en nuestro medio.

Si bien se consideran diferentes etiologias, lo mas aceptado son las microfacturas a nivel de la tuberosidad anterior de la tibia, por contraccion del cuadriceps.

Histologicamente se comprueba una inflamacion cronica y apofisitis del tuberculo tibial con proliferacion del cartilago y el hueso, resultando en una prominencia del tuberculo tibial que lo caracteriza. Al examen clinico se constata dolor, tumefaccion, aumento de la temperatura, dolor contra la resistencia a Ia extension activa. Habitualmente con el examen clinico y radiograffa standard se obtiene certeza diagnostica.

En caso de sospecha debe hacerse diagnostico diferencial con infeccion, tumor, o fracturas por avulskin de la T. A. T., debe solicitarsd T. A. C. o R. M. N. La ecografla no demuestra utilidad.

Debemos comprender la ansiedad de los los padres ante una "tumoracion", la cual debe ser explicada con detenimiento.

 

Anatomía quirúrgica

La bolsa profunda infrapatelar se encuentra en la region posterior del tendon rotuliano, mide aproximadamente 20 mm de diametro, encontrandose colapsada con minimo liquidosinovial, menor a 0,5 ml (figura N° 1).

Hacia anterior contacta con el tendon rotuliano, hacia medial y lateral se apoya con el tejido graso subsinovial y hacia el dorso una membrana sinovial grasa lo separa de la tibia.

Presenta un mecanismo de deslizamiento durante la flexion y extension de la rodilla.

 

Tratamiento

El tratamiento habitual consiste en reposo deportivo, hielo, antiinflamatorios, ejercicios en flexion y elongation de los musculos isquiotibiales. El enfermo regula su actividad de acuerdo al grado de disconfort. Si no mejora se coloca calza de yeso de 3 a 6 semanas; no utilizamos esteroides locales.

En nuestros 30 al^-los de experiencia, con estas simples medidas terapeuticas hemos resuelto la sintomatologia dolorosa y el enfermo retorna en forma progresiva a su nivel anterior de actividad deportiva. No desconocemos que en algunos pacientes la persistencia del dolor limita la actividad del paciente por un tiempo prolongado, a veces hasta llegar al fin del crecimiento ya que es autolimitado hacia dicho periodo.

En dos enfermos en los que fracasaron las medidas conservadoras, decidimos aplicar el tratamiento artroscopico.

 

Fig. 1: Esquema de la bolsa intrapatelar.

 

Técnica quirúrgica

Se realiza la rutina artroscopica intraarticular de la rodilla para descartar lesiones asociadas.

Utilizamos manguito hemostatico, artroscopio de 4,5 mm y bomba artroflow a presion gravedad. Hacemos control radioscopico con intensificador de imagenes para delimitar el cartliago de crecimiento, lo cual no es imprescindible.

Paso siguiente se coloca la rodilla en 30-40° de flexion para obtener mejor movilidad de los instrumentos. Los portales standard (intern interno y antero extemo) son los mismos que en el tiempo artroscopico, solo se orientan con diseccion roma hacia la T. A. T. Se puede guiar con una aguja desde la piel o por simple palpacion digital a traves del tendon (figura N°2).

Se realiza con Shaver la resección de la bolsa profunda infrapatelar y tejidos blandos adyacentes. Luego examinamos el tendon patelar que puede presentar osteofitos intratendinosos, lo que se resuelve utilizando Shaver. Por ultimo, en direcci6n a la superficie tibial con Abrader se resecan osteofitos y la apofisitis, limpiando en forma cuidadosa el lado ventral de la tibia, hasta el angulo diedro formado por la insercion del tendon patelar. Es de utilidad la pinza denominada suction-punch con aspiracion.

Posoperatorio con vendaje elastico y movilizacion temprana.

Durante el acto quirtirgico debe prestarse atencion al riesgo de daiio potencial sobre la insercion tibial del tendon patelar o del cartflago de crecimiento por use excesivo de Shaver o Abrader.

 

Fig. 1: Esquema de la bolsa intrapatelar.

 

Fig. 2

RESULTADOS

CASO N° 1: L. D. B. de 12 anos, futbolista de liga infantil local con sindrome de Osgood-Schlatter de rodilla derecha con sintomas de mas de 6 meses, con fracaso de las medidas conservadoras. Se realizo yeso en una oportunidad y varias sesiones de kinesiologias. Tanto el resultado inmediato como alejado, muy bueno a mas de un año de realizado y procedimiento artroscopico (figura N°3).

CASINIC

• 12 años.
• Futbolista liga infantil
• Osgood-Schlatter rodilla derecha
• Fracaso medidas conservadoras (yeso+kinesiologia)
• Sintomas > 6 meses

TRATAMIENTO

• Bursectornia
• Resultado inmediato: Muy Bueno
• resultado mediato (> 1ario): Muy bueno

Fig. 3

 

CASO N° 2: J. B. M. de 13 anos, jugador de basquet con sindrome de Osgood-Shlatter bilateral con mas de un año de evolucion de sus sintomas, yeso en dos oportunidades y Kinesiologia. Se realizo tratamiento artroscopico simultaneo en ambas rodillas con resultado inmediato y alejado a mas de un año muy bueno (figura N°4).

• 13 años.
• Basquetbolista
• Osgood-Schlatter rodilla bilateral
• Fracaso medidas conservadoras
  (2 yesos + kinesiologia)

O Sintomas > 1 año

TRATAMIENTO

• Bursectomia bilateral simultanea
• Reseccion de osteofito
• Resultado inmediato: Muy Bueno

 

Fig. 4

 

Se tomaron como criterio de evaluacion: el dolor, rango de movimiento, derrame articular y/o periarticular, trofismo muscular y retorno a su deporte.

Sin lugar a dudas la estrategia inicial del tratamiento de la enfermedad de Osgood-Schlatter consiste en el control del dolor y la inflamacion con la terapeutica incruenta mencionada anteriormente. Sabemos de la resolucion espontanea de los sintomas cuando ocurre el cierre normal de la epifisis al fin del crecimiento.

Cuando falla el tratamiento conservador se han propuesto intervenciones quinirgicas a cielo abierto con los metodos de Bosworth y Fericot y Thompson, que no utilizamos.

Consideramos que en deportistas jovenes con crisis recurrente de dolor e incapacidad donde han fracasado las medidas conservadoras, la artroscopfa es una alternativa de tratamiento, con la posibilidad de acortar tiempos para el retorno a la competencia (figura N°5).

• Trastorno incapacitante para el deporte
• Medidas conservadoras
• Artroscopia (Baja morbilidad - Estetica)
• Retorno precoz a la competencia

Fig. 5

 

Con ella se logra remover los cuerpos intratendinosos y el tejido basal, causante de la sintomatologia dolorosa, logrando un resultado funcional y cosinetico favorable.

 

BIBLIOGRAFIA

1. Wilheim Klein, M. D.: Endoscopy of the Deep Intrapatellar. Arthroscopy Vol. 12 N° 1 feb. 1996 pp 127-131.
2. The Patella, Giebes R. Scunderi - Pag. 189-191.
3. Cirugfa Ortopedica - Cambbel - 9° edici6n -Cap. 24 Pag. 861-864.
4. Mohinder Mital, MD: The so-called unresolved Osgood-Schlatter lession - J. Bone and Joint Surg, 82 - A/S, July 1980 pag. 732-739. 

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