ARTROSCOPIA | VOL. 19, Nº 2  | 2012

Editorial:  Albert Einstein, su cerebro y la ciencia

Albert Einstein, probablemente el científico más conocido del siglo XX, vivió sus tiempos de estudiante pensando que no servía para nada, que era un perdedor. En 1905 desarrolla su famosa Teoría de la Relatividad, que tenía que ver con la relación del espacio y el tiempo, pero a ninguna revista científica le intereso y tuvieron que pasar cerca de 14 años antes que su idea, nada convencional por cierto, pudiera demostrarse.

El 18 de Abril de1955 fallece en Princeton (USA) donde vivió su exilio, y por voluntad propia o voluntad de terceros, su cerebro fue extraído y preservado por el patólogo Thomas S. Harvey para su estudio.

Su vida, sus extravagancias y la extraordinaria personalidad de Albert Einstein siempre fueron motivo de admiración y también de críticas dentro de la comunidad científica del mundo. Y como todo genio, su muerte, siguió creando controversias y al mismo tiempo enseñanzas que hoy podemos aprovechar para mejorar y elevar la calidad de nuestros trabajos científicos.

El artículo científico sobre el cerebro de Einstein que había sido prometido para 1955, se publico 30 años después y dos artículos más se publicaron en 1996 y 1999. Si nos proponemos publicar acerca del cerebro de Albert Einstein, la Hipótesis podría ser “El cerebro de la mente más brillante del siglo, es diferente a los demás”.

Si hoy tuviéramos en nuestras manos ese cerebro y utilizáramos la Medicina basada en la Evidencia, podríamos preguntarnos: es válido plantearse una hipótesis semejante o nos mueve un deseo irresistible de que realmente el cerebro de Eintein sea diferente.

El Método empleado debe ser reproducible, con que cerebro lo comparamos, necesitamos un grupo control, que número de cerebros deberíamos comparar, como elegimos esos cerebros, tiene alguna significancia descubrir diferencias en el cerebro de un físico sobresaliente, es ético iniciar ese camino de investigación.

Los autores intentan explicar el genio de Einstein a partir del aumento de células gliales y utilizan un grupo control de once supuestos cerebros sin patología.

Albert Einstein murió a la edad de 76 años y el grupo control, por demás chico, tenía un promedio de edad de 64 años; por otra parte se sabe que el aumento de células gliales (gliosis), así como también el afinamiento de la corteza cerebral es un rasgo característico del envejecimiento celular.

Seis años después aparece un nuevo articulo en la revista Neuriscience Letters en donde describían un aumento de la cantidad de células neuronales en un área del lóbulo frontal, nuevamente el grupo control con el que se comparaba eran cinco cerebros de un promedio de edad de 68 años.

En Lancet de 1999, se publica el estudio macroscópico comparativo más completo acerca del cerebro de Einstein, fueron dos grupos controles, uno pequeño, de cerebros conocidos, cuyo promedio de edad era 68 años y otro grupo grande (91 cerebros) de cerebros de origen desconocidos.

Los autores concluyeron que el cerebro del físico era único, macroscópicamente, en sus lóbulos parietales.

En The Journal of Mental Science, entre 1870 y 1890, publican la fotografía del cerebro de Einstein comparada con la misma fotografía del cerebro de “Alguien descripto como un idiota” y no había ninguna diferencia significativa entre ambos.

En la Discusión podemos plantear: “Que lo hizo a Albert Einstein un ser tan excepcional”, su estructura neuronal, el tener el cerebro más ancho, la presencia de una cisura de más, o su educación, la influencia de sus padres, los acontecimientos que lo rodearon o simplemente la opinión de sus mismos pares científicos.

Que tiene realmente validez en la ciencia, estudio de casos únicos o serie de casos comparables.

Posiblemente habría que utilizar unos cuantos Einstein, para poder llegar a conclusiones valederas acerca de un Einstein, si utilizáramos la Medicina basada en la Evidencia.

Cuanta carga personal hay en los investigadores y también en los lectores, que desearon profundamente durante décadas, que el cerebro de Albert Einstein fuera diferente.

Hacemos y publicamos trabajos científicos para alimentar nuestro ego o para el bien de nuestros pacientes; nos mantenemos dentro de la ética, somos honestos con la investigación y los resultados de la misma, dejamos de lado nuestras propias necesidades, realmente deseamos compartir con nuestros colegas los resultados buenos o malos de nuestra investigación.

 

Noviembre de 1950.

“No estoy comprometido, gracias a Dios, y no necesito participar en la competencia de los grandes cerebros. Participar en esto siempre me ha parecido un tipo horrible de esclavitud, no menos malo que la pasión por el dinero o elpoder. ”

 

                                                                                                    

 

“El más importante esfuerzo humano está en alcanzar moralidad en nuestras acciones. Nuestro balance interno e incluso nuestra misma existencia dependen de esto. Solo moralidad en nuestras acciones puede dar belleza y dignidad a la vida.”

 

 

Parte de la Carta de Einstein a Paul Ehrenfest cuando se buscaba un sucesor para la posición que dejaba vacante Max Planck en la Universidad de Berlín, Mayo de 1927.

Los grandes espíritus siempre han encontrado violenta oposición de parte de espíritus mediocres, estos últimos no pueden entender cuando un hombre no sucumbe impensadamente a perjuicios hereditarios sino que honestamente y con coraje usa su inteligencia.

Una población científicamente alfabetizada es una población crítica, cuestionadora, en gran medida inmune a los facilismos demagógicos, que aprecia y apoya a sus investigadores, que entiende que el futuro de toda sociedad pasa por la generación de conocimiento, que supera las limitaciones de las visiones de corto plazo, que enfrenta el universo con el orgullo de saber que podemos entenderlo y disfrutar sus misterios reales... y además despierta vocaciones entre los jóvenes para hacer ciencia y vocaciones entre políticos y empresarios para invertir en ciencia conociendo sus potenciales beneficios de todo tipo.

Muchas Gracias Prof. Albert Einstein por seguir desenmascarando, luego de su muerte, la vanidad, el egoísmo y las miserias de supuestos científicos que nunca entendieron que su alma, junto con su cerebro, sus ojos y su lengua fueron únicos e irrepetibles a pesar de la ciencia.

 

Dr. Fernando Barclay

Coordinador Editorial

 

ARTROSCOPIA | VOL. 19, Nº 2  | 2012

A simple vista... 

Dr. Pablo A. Narbona 

A partir del crecimiento impensado de la artroscopía de cadera como procedimiento quirúrgico válido, seguramente sus indicaciones no siempre sean las acertadas. En esta nueva edición publicamos un interesante trabajo de actualización del Dr. Claudio Mella, que define las indicaciones y limitaciones de este procedimiento, poniendo especial énfasis en la artrosis del adulto joven, brindándonos las herramientas clínicas e imagenológicas para determinar su clara indicación. El Dr. Claudio H. Mingo Saluzzi y col., aborda una patología de tratamiento aun controvertido como es la “Inestabilidad Patelofemoral Recurrente”, y expone la necesidad de realizar una completa evaluación clínica y radiológica para disminuir el índice de malos resultados con nuestros tratamientos quirúrgicos.

A pesar de realizar una evaluación retrospectiva de pacientes con rupturas del LCP (nivel de evidencia IV), los Dres. Jorge Batista y Rodrigo Maestu evalúan un muy buen número de pacientes y comparan grupos homogéneos, llegando a conclusiones valederas acerca del uso de una o doble banda en el manejo de este tipo de inestabilidad.
Las rupturas del manguito rotador en pacientes jóvenes y deportistas es una patología infrecuente y muy invalidante. La evidencia científica publicada acerca de la vuelta de estos deportistas a la actividad pre-lesional es escasa y controvertida, y el Dr. Pablo Narbona y col. nos ayudan a pensar en este tipo de paciente con mayor claridad.
La artroscopía como herramienta diagnóstica y terapéutica se encuentra en pleno desarrollo en el manejo de la patología que afecta al tobillo y pie. Nuevamente el Dr. Jorge Batista y col., realizan un importante aporte al entendimiento del diagnóstico y tratamiento para el manejo de la articulación subastragalina.
Como nota técnica el Dr. Costa Paz y col. describen una novedosa y practica manera de realizar un injerto osteocondral autologo en forma retrograda para tratar una lesión osteocondral del platillo tibial.
Finalmente, el Dr. Barclay y col. presenta el caso de una luxación posterior bloqueada inveterada, alertan sobre la necesidad del diagnóstico precoz y describen su tratamiento y evolución posterior.

Por primera vez desde que se inicio está publicación en al año 1994, acompañamos este nuevo número con un suplemento de importante valor científico, que reúne los resúmenes de los trabajos científicos presentados en el XII Congreso Internacional de la Asociación Argentina de Artroscopía en conjunto con la Asociación Norteamericana de Artroscopía. Lo hacemos por su valor académico, como reconocimiento al esfuerzo de los autores y para estimular a los mismos a transformar esos resúmenes en artículos originales que puedan ser publicados en nuestra revista.

 

Dr. Pablo A. Narbona

Director de Publicaciones

ARTROSCOPIA | VOL. 19, Nº 2 : 81-89 | 2012

ACTUALIZACIÓN

Artroscopía y Artrosis de Cadera: ¿Dónde están los límites?

Dr. Claudio Mella S.*, Dr. Álvaro Núñez C.**, Dr. Ignacio Villalón M.***, Dr. Claudio Díaz L.****

RESUMEN

La artroscopía de cadera es una técnica quirúrgica con un significativo crecimiento en el campo de la cirugía ortopédica en los últimos diez años. En el caso del pinzamiento femoroacetabular (PFA), con sus consecuentes lesiones labrales y condrales, el tratamiento artroscópico ha demostrado ser una alternativa exitosa, tanto en el alivio sintomático y mejoría funcional, como en la corrección de la alteración morfológica característica de esta patología. Sin embargo, en pacientes que se presentan con avanzado daño articular y artrosis de cadera secundaria al PFA,la artroscopía tiene resultados inferiores. El objetivo de este trabajo es presentar algunas herramientas clínicas e imagenológicas útiles, para distinguir entre los pacientes que son candidatos adecuados para un tratamiento artroscópico del PFA de aquellos que no lo son, debido a la presencia de daño articular avanzado.

Palabras clave: Cadera, artroscopía, indicación, artrosis.

ABSTRACT

The use of hip arthroscopy, as a surgical technique, has increased significantly over the past ten years. The procedure has shown good and excellent results in symptom relief and function improvement for patients with femoroacetabular impingement (FAI) and concurrent chondrolabral lesions. It is also a reliable method to correct the characteristic

pathomorphologic alteration of FAI. However, surgical results are less successful among patients with advanced articular damage and secondary hip osteoarthritis. The aim of this article is to present some clinical and imagenological tools to discriminate the good candidates for arthroscopic FAI treatment from those who are not, due to extensive articular damage.

Key Words: Hip – arthroscopy – indication - osteoarthritis

INTRODUCCIÓN

La artroscopía de cadera ha tenido un gran desarrollo en los últimos 20 años, tanto en la técnica quirúrgica como en el instrumental específico que permite realizar el procedimiento en forma segura y eficiente. Esto ha llevado a un incremento en la frecuencia e indicaciones para su utilización, como asimismo en el interés de la comunidad ortopédica.

En la actualidad existen algunas indicaciones categóricas para realizar una artroscopía de cadera.¹ En otros escenarios clínicos, estás indicaciones están menos definidas.² Una de ellas es la artrosis de cadera en sus etapas iniciales o intermedias. En estos casos se observan tanto deformidades morfológicas óseas de la cadera como daño condral avanzado, el que no puede ser reparado satisfactoriamente durante la artroscopía de cadera (Tabla 1).

Diversas publicaciones confirman que el efectuar una artroscopía de cadera en etapas avanzadas de artrosis es causa frecuente de malos resultados.^3-6 Si bien puede llevar a un alivio sintomático por un período transitorio, la duración de este alivio es impredecible. Muy probablemente, una artroscopía no podrá cambiar el curso de la enfermedad degenerativa articular cuando está se encuentra en etapa avanzada. Adicionalmente, se ha demostrado que la ausencia de artrosis es esencial para que una artroscopía de cadera sea costo-efectiva.⁷

Se sabe hoy que la artrosis de cadera temprana (en personas menores de 50 años de edad) está causada, en la gran mayoría de los casos, por una deformidad ósea como displasia de cadera y en forma muy especial el pinzamiento femoroacetabular (PFA).⁸ Otras causas son mucho menos frecuentes (posterior a un trauma, enfermedades reumatológicas, necrosis avascular, entre otras).

  

CONFLICTO DE INTERESES: Los autores del presente trabajo no refieren ningún conflicto de interés con ninguna entidad pública o privada.

* Unidad de cadera y pelvis, Facultad de Medicina Clínica Alemana de Santiago – Universidad del Desarrollo, Santiago, Chile.

** Unidad de cadera, Hospital Padre Hurtado, Santiago, Chile.

*** Residente de Ortopedia y Traumatología, Facultad de Medicina Clínica Alemana de Santiago – Universidad del Desarrollo, Santiago, Chile.

**** Research Fellow in Joint Replacement Rothman Institute. Thomas Jefferson

University Philadelphia, PA.

 

Tabla 1: En pacientes portadores de un Pinzamiento femoroacetabular (PFA) se produce un daño progresivo de las estructuras intraartioculares (labrum, cartílago articular). En etapas iniciales se produce la lesión del labrum y la lesión condral periférica en la unión condrolabral. Ya en etapas más avanzadas se producen extensos daños condrales de espesor completos en la zona de carga articular. Establecer donde está el límite entre ambos y saber qué paciente se puede beneficiar realmente mediante una artroscopía de cadera (estabilización de lesión condral, reparación del labrum y correccción del PFA) sigue siendo un desafío en la práctica clínica diaria.

 

En el PFA existe una deformidad ósea acetabular (tipo “pincer”) y/o femoral (tipo “cam”) que causan un conflicto de espacio en ciertos rangos de movimiento (especialmente en flexión y rotación interna), provocando el impacto articular. Esto conduce a un daño progresivo tanto en el lábrum acetabular como en la superficie condral de la articulación,⁹ que puede evolucionar a artrosis de cadera avanzada. Considerando que existe una deformidad ósea causante del daño articular, hoy se plantea que la corrección de la deformidad ósea puede prevenir el deterioro progresivo de la articulación al reducir el impacto entre el fémur y el complejo labro-acetabular.¹⁰ Estas deformidades óseas pueden ser corregidas en forma quirúrgica con varias técnicas, sin embargo la corrección artroscópica es la que tiene la menor tasa de complicaciones, según demostraron Matsuda et al. en una revisión sistemática de la literatura.¹¹ Además, esta técnica tiene ventaja adicional de una rehabilitación más rápida.¹² En los casos de PFA, la gran mayoría de las deformidades femorales tipo cam y las sobrecoberturas acetabulares focales, son susceptibles de ser resecadas mediante una artroscopía de cadera, con una eficacia comparable a procedimientos de luxación quirúrgica de cadera.¹³

 

Figura 1: Paciente hombre, 23 años deportista, jugador de rugby. Presenta coxalgia derecha en relación al deporte, no cede con el reposo deportivo. La radiografía de Pelvis AP y axial de cuello femoral demuestran un PFA tipo CAM sin un estrechamiento del espacio articular (1.a,b). En la RM se aprecia una lesión del lábrum, además una lesión focal de cartílago con un quiste y edema subcondral (1.c). Pese a este signo de mal pronóstico dada su joven edad y ausencia de otros signos de artrosis, se opta por realizar una artroscopía de cadera. En ella se constata una extensa lesión condral de espesor completo en la zona de carga del acetábulo (1.d), la cabeza femoral no presenta lesiones condrales. Se realiza el debridamiento de la lesión con resección de las porciones inestables del cartílago (1.e); se realizan además microfracturas en la zona de lesión condral (1.f). En el compartimiento periférico se comprueba la presencia de una extensa giba femoral (1.g) la cual se reseca mediante una plastía femoral (1.h). Las pruebas dinámicas intraoperatorias al término de la plastía femoral demostraron una ausencia de pinzamiento; la radiografía axial demostró una satisfactoria corrección de la deformidad femoral (1.i).

 

En pacientes asintomáticos con morfología radiológica de PFA sin daño articular demostrable preoperatoriamente, la artroscopía de cadera hoy no está indicada o será excepcional para casos muy seleccionados (por ejemplo una gran deformidad, bloqueo articular en flexión, paciente joven y deportista).

La indicación más clara para realizar una artroscopía de cadera será en el paciente joven, activo y sintomático, con dolor secundario a lesión del lábrum o lesiones condrales iniciales (Figura 1). En este grupo de pacientes, el tratamiento de la lesión del lábrum y condral inicial puede reducir en forma efectiva los síntomas.^3,11,12 Por otra parte, se ha demostrado que la corrección de la deformidad ósea mejorará los rangos de movilidad libres de impacto, pudiendo prevenir un daño condral progresivo.¹⁴ Por el contrario, en etapas más avanzadas que presentan daño condral difuso, formación de osteofitos y sintomatología dolorosa secundaria a la artrosis de cadera, la artroscopía no será efectiva como tratamiento.^6,15

En el enfrentamiento clínico del PFA, los pacientes sin daño articular radiológico son fácilmente diferenciables de los que presentan enfermedad degenerativa articular avanzada. La artroscopía de cadera es una indicación adecuada para los primeros e inadecuada para los segundos. Sin embargo, existen numerosos pacientes que se presentan en etapas intermedias de enfermedad articular, con signos iniciales de artrosis en la radiografía o Resonancia Magnética (RM). Frecuentemente, este grupo corresponde a pacientes jóvenes con altas expectativas deportivas. En estos casos, el cirujano debe preguntarse dónde están los límites para realizar una artroscopía de cadera (Figura 2). Será importante saber en qué medida la artroscopía puede ser un tratamiento efectivo, tanto para la sintomatología dolorosa como para detener la progresión de la enfermedad.

 

Figura 2: Paciente 32 años, deportista recreativo intenso (triatlón, montañismo). Inicia dolor inguinal a la movilidad, refiere como historia previa haber sido siempre “tieso” en ejercicios de elongación. En consulta médica se constata restricción de rotación interna en flexión de 90 grados y dolor por pinzamiento anterior. La radiografía demuestra un PFA tipo CAM y un pinzamiento del espacio articular en zona articular periférica (2 a, b, c). La Resonancia Magnética (RM) demuestra una lesión del lábrum, lesiones condrales acetabulares y un quiste subcondral acetabular que debe ser considerado como signo de un avanzado daño condral (2.d). Por su joven edad, escasa sintomatología dolorosa y rechazo a una artroplastía de cadera, se realiza una artroscopía de cadera constatando extensos daños condrales de espesor completo en acetábulo (2.e), así como una fibrilación difusa del cartílago en cabeza femoral (2.f). Durante la cirugía se realiza una resección parcial de la lesión degenerativa del lábrum, una condroplastía abrasiva en las lesiones condrales, microfracturas y una osteoplastia femoral. Seis meses posteriores a la cirugía, el paciente presenta escasa sintomatología dolorosa y retoma parte de sus actividades deportivas (bicicleta, montañismo). La radiografía de control a los 6 meses no demuestra cambios significativos respecto a las radiografías preoperatorias (2.g), sin embrago, a los 18 meses del postoperatorio, la radiografía demuestra una clara progresión de la artrosis con estrechamiento mayor del espacio articular y mayor formación de osteofitos (2.h). Pese a estos cambios radiológicos el paciente no presenta una sintomatología dolorosa significativa realizando sus actividades deportivas en forma regular. Este caso clínico demuestra que si bien mediante la artroscopía de cadera se puede lograr un alivio transitorio de la sintomatología dolorosa, en casos de avanzados daños condrales no es posible cambiar el curso de la enfermedad y la progresión hacia la artrosis de cadera.

 

El objetivo de este trabajo es presentar algunas herramientas clínicas e imagenológicas, para determinar si la artroscopia de cadera es una alternativa adecuada de tratamiento para pacientes jóvenes con PFA, pero que ya se encuentran en etapas iniciales de artrosis de cadera. Este enfrentamiento reúne la experiencia alcanzada en 10 años por el autor principal.

 

EVALUACIÓN CLÍNICA Y DE IMÁGENES

En el proceso de decisión terapéutica, varios parámetros se pueden utilizar para estimar si los pacientes se beneficiarían con una artroscopía de cadera (Tabla 2). Estos pueden ser clínicos (anamnesis, examen físico) o imagenológicos (radiografías, tomografía axial computada o Resonancia Magnética).

 

Anamnesis

Será esencial analizar detalladamente la historia y características del dolor del paciente. El dolor secundario a artrosis incipiente está relacionado al movimiento, especialmente en flexión y rotación, localizado de preferencia en la región inguinal, glútea o muslo. Este dolor estará ocasionado fundamentalmente por una lesión del lábrum y algún grado de daño condral inicial. Por el contrario, en etapas más avanzadas de artrosis el dolor será de localización más difusa en torno a la cadera, especialmente en región glútea. El dolor ya no estará limitado al movimiento sino que será más permanente, se presentará a la carga, al caminar (especialmente en terreno disparejo) y en ocasiones también en el reposo nocturno. El dolor con estas características indicara un daño condral más avanzado y el paciente estará más allá del límite de un tratamiento artroscópico efectivo. La presencia de dolor en otras articulaciones debe ser investigada, para descartar por ejemplo una artropatía inflamatoria. La presencia concomitante de dolor lumbar o con características atípicas puede llevar tanto a resultados insatisfactorios, como la pesquisa de condiciones patológicas diferentes.¹⁶

 

TABLA 2

Parámetros clínicos de la anamnesis, examen físico y del estudio de imágenes (radiografías, Resonancia Magnética) en pacientes portadores de un Pinzamiento Femoroacetabular (PFA). La evaluación preoperatoria de estos parámetros puede ser de ayuda para cuantificar los daños condrales o grado de artrosis en pacientes portadores de un PFA. Estos parámetros de fácil acceso clínico, facilitan la identificación de pacientes en etapas iniciales los cuales pueden beneficiarse mediante una artroscopía de cadera.

 

Examen físico

En el examen físico será esencial evaluar la marcha, los rangos de movilidad y los signos de provocación del dolor. En etapas iniciales el paciente tiene un cuadro de marcha normal; al evaluar los rangos de movilidad sólo se presentará la limitación propia del PFA como lo es la rotación interna y aducción en flexión de 90 grados (maniobra de Pinzamiento anterior), así como la rotación externa y abducción en flexión de 90 grados. Será característico también el dolor inguinal desencadenado al realizar estas maniobras, lo cual es signo de una lesión del lábrum o condral en etapa inicial.

Por el contrario, en etapas más avanzadas de artrosis el paciente puede presentar claudicación a la marcha, una limitación multidireccional de la movilidad y un dolor al movimiento forzado en todos sus ejes, lo cual representará ya un daño condral más avanzado y el probable desarrollo de osteofitos marginales. La insuficiencia de la musculatura abductora de la cadera también puede presentarse en esta etapa.

 

Radiología

Será esencial contar con un preciso estudio radiográfico, que será la base no sólo para hacer el diagnóstico y evaluar el grado de deformidad ósea existente, sino que también para evaluar el grado de artrosis. Para ello deberá tomarse una radiografía de pelvis anteroposterior (AP) tomada en forma centrada,¹⁷ así como una radiografía axial del cuello femoral (axial verdadera, Visión de Dunn)¹⁸ y una radiografía de falso perfil.¹⁹ En etapas iniciales de la enfermedad se constatarán los signos radiológicos típicos de la enfermedad subyacente (displasia, PFA tipo cam o pincer), pero sin que haya un estrechamiento del espacio articular en la visión de pelvis AP. Tanto en esta como en las otras proyecciones mencionadas no se reconocerán osteofitos en la zona articular.

En etapas más avanzadas de artrosis se constatará el estrechamiento del espacio articular, siendo considerado un índice de mal pronóstico un estrechamiento < a 2 mm.²⁰ También puede reconocerse un estrechamiento del espacio articular posterior en la visión de falso perfil. En esta etapa más avanzada también se pueden reconocer la formación de osteofitos tanto en el reborde acetabular, en la unión cabeza – cuello femoral, así como en el trasfondo acetabular. El estrechamiento del espacio a < 2 mm, así como la aparición de osteofitos, serán signos radiológicos indirectos de un daño condral avanzado y marcarán el lí-mite para un tratamiento artroscópico efectivo. La elección del limite del espacio articular de 2 mm no es al azar.

Se ha demostrado que es un parámetro confiable para definir artrosis de cadera con mayor reproducibilidad que otros sistemas .²¹ Este parámetro debe medirse en la zona de carga.^9,22,23 Adicionalmente, se ha demostrado que pacientes con un espacio articular debajo de este limite tienen un riesgo de 6,4 veces en la predicción de artroplastia de cadera.²⁴

 

Resonancia Magnética (RM)

La RM permite hoy precisar mejor las lesiones intraarticulares tanto del lábrum como del cartílago articular, pudiendo detectar además signos indirectos de daño condral avanzado como lo es el edema y los quistes subcondrales. En etapas iniciales se pueden detectar las alteraciones del lábrum acetabular (ruptura intrasubstancia, desinserciones parciales o totales, alteraciones degenerativas), así como las lesiones del cartílago próximas a la unión condro-labral. En etapas iniciales, el daño condral estará limitado a la región más periférica articular que es la zona donde se produce la sobrecarga mecánica en casos de displasia de cadera o el impacto femoroacetabular en los casos de PFA. En etapas avanzadas de artrosis, el daño condral se extenderá hacia la zona más central y zona de carga en el acetábulo con un daño condral de espesor variable (delaminación, úlceras condrales, adelgazamiento difuso, etc.). Aparecerá además el daño condral en la cabeza femoral, el cual se caracteriza por una desfibrilación condral progresiva hasta la úlcera condral difusa en la etapa más avanzada. Como signos indirectos de daño condral severo pueden detectarse en la RM el edema óseo en zona de carga (ya sea acetabular o femoral), así como también la presencia de quistes subcondrales de tamaño variable. Estos signos pueden ser considerados de mal pronóstico para realizar una artroscopía de cadera en forma efectiva (Figura 3). Pese a que se ha demostrado que el uso de artrografía puede beneficiar la eficiencia diagnóstica de la RM en lesiones labrales,²⁵ nuestro grupo utiliza RM de alta definición (3 Tesla) sin contraste. Esto debido a que es un procedimiento no invasivo, de menor costo y que nos permite obtener la información necesaria para tomar las decisiones terapéuticas junto a los parámetros clínicos mencionados y del estudio radiológico preoperatorio del paciente. Las ventajas del uso de tecnología adicional en RM, como son T2* mapping,²⁶ dGEMRIC,²⁷ el uso de sistemas de puntuación para graduar el grado de daño articular²⁸ o la medición de la versión femoral ,²⁹ no han sido completamente demostradas, y no constituyen el “estado del arte” actualmente.

 

Tomografía Axial Computada (TAC)

La TAC tiene su utilidad en la evaluación de la deformidad ósea, especialmente en el PFA tipo cam en el cual demuestra el grado y la localización de la giba femoral. Esto será de utilidad especialmente en la presencia de deformidades mayores para planificar en forma más precisa la resección ósea causante del PFA. En etapas iniciales la TAC no demostrará alteraciones más allá de la deformidad ósea existente. Ya en etapas más avanzadas de artrosis demostrará la presencia y localización de los osteofitos, la presencia de quistes subcondrales en acetábulo, así como el estrechamiento del espacio articular. Puede documentar estrechamiento del espacio articular en la región más anterior o posterior de la cadera, los cuales son más difíciles de ser reconocidos en la radiología convencional. Recientemente se ha publicado un interesante estudio donde se ha demostrado la utilidad de las reconstrucciones tridimensionales de la TAC para predecir los hallazgos intraarticulares en artroscopia de cadera.³⁰

Además de lo anteriormente mencionado, otros factores deben considerarse, como: la etiología de la artrosis, la edad y las expectativas del paciente.

 

Figura 3: Paciente mujer, 46 años, que presenta una coxalgia derecha progresiva. La radiografía demuestra una secuela de displasia de cadera derecha con conservación del espacio articular (3.a, b). La Resonancia Magnética (RM) demuestra una extensa lesión degenerativa del lábrum acetabular además de un edema subcondral en cabeza femoral (3.c). A la paciente le fue realizada una artroscopía de cadera con reparación del lábrum y colocación de factores de crecimiento. En la evolución postoperatoria, la paciente presenta un dolor progresivo a la carga con limitación de su marcha. La radiografía, 10 meses posterior a la artroscopía, demuestra un estrechamiento del espacio articular (3.d). Por su significativo dolor y limitaciones funcionales se opta por realizar una artroscopía de cadera 11 meses posteriores a la artroscopía. Durante la cirugía se constatan los extensos daños degenerativos en cabeza femoral (3.e y f) así como en el acetábulo. Se implanta una prótesis total de cadera no cementada presentando una evolución muy satisfactoria. Este caso clínico demuestra la limitada opción terapéutica en casos de displasia de cadera y daños condrales secundarios lo cual tiene un alto riesgo de una rápida progresión del daño articular post artroscopía de cadera.

 

Etiología de la artrosis

En casos de PFA tipo cam, además de reparar la lesión del lábrum y las lesiones condrales iniciales, al realizar la artroscopía de cadera se corregirá la deformidad ósea causante del choque femoroacetabular para intentar detener la progresión del daño articular. Se ha demostrado que la deformidad tipo cam (representada por un ángulo alfa aumentado) es un predictor independiente de artroplastia total de cadera en pacientes sin artrosis, que fueron seguidos por 20 años.³¹ Por otra parte, en el PFA tipo pincer el daño estará localizado esencialmente en el reborde acetabular, el cual se resecará controladamente al momento de la acetabuloplastía. De está manera, la corrección de la deformidad causante del choque femoroacetabular (cam) así como la resección parcial de la zona con el daño condral acetabular (pincer) hace suponer que se está protegiendo la articulación de un daño futuro. La ventaja clínica de estos procedimientos deberá ser confirmada en forma prospectiva, con la evaluación de los resultados a largo plazo de los pacientes tratados.

Lo mencionado en casos de PFA no puede homologarse a lo observado en displasia de cadera con una artrosis inicial. Mediante la artroscopía de cadera no se realizará ninguna corrección del factor etiológico del daño condral. Por el contrario, pueden aumentarse incluso los factores de inestabilidad articular (capsulotomía, eventuales resecciones parciales de labrum, etcétera),³² lo cual puede

acelerar el proceso de deterioro articular y comprometer los resultados.³³ Por lo anteriormente comentado, se debe ser muy crítico al indicar una artroscopía de cadera en casos de displasia con daño condral, ya que no existe una expectativa real de un resultado clínico satisfactorio (Figura 3), tal cual como ocurre cuando se realiza una osteotomía de reorientación acetabular en el contexto de artrosis secundaria.³⁴

 

Edad y expectativas del paciente

Definir una edad que limite la artroscopía de cadera es imposible, pues se han demostrado resultados satisfactorios en grupos etarios en los dos extremos .20, 35 En general, en el paciente joven, por ejemplo < de 40 años, se podrán tolerar grados de daño condral mayores para plantear una artroscopía de cadera, con el intento de prolongar la vida útil de la articulación y eventualmente prevenir un remplazo articular a temprana edad. En casos de pacientes mayores de 50 años (edad que ha sido usada como el límite para definir falla articular prematura),⁸ la indicación del procedimiento artroscópico deberá ser más restringida. Esto debido a que los daños condrales serán por lo general más avanzados, apareciendo como alternativa válida la artroplastía total de cadera, la cual realizada en este grupo etario ha demostrado tener excelentes resultados funcionales y larga sobrevida del implante.³⁶

Además de la edad, está el factor de las expectativas del paciente, el cual deberá ser considerado y aclarado siempre antes de una eventual artroscopía de cadera. Existirán pacientes con una alta expectativa deportiva que por lo general tienen un rechazo hacia la artroplastía de cadera por sus eventuales restricciones en la actividad física. Estos casos requieren de una discusión franca y detallada con el paciente, haciéndole ver el riesgo de malos resultados funcionales en casos de un daño condral avanzado. El cirujano no deberá generar falsas expectativas y confrontar al paciente con la realidad de su daño articular. Se deberá informar al paciente que se está optando por una cirugía con un resultado menos predecible y probablemente menos satisfactorio. Creemos que esta información debiera estar incluida en el documento de consentimiento informado, pues considera un riesgo que el paciente conscientemente deberá estar dispuesto a asumir.³⁷ Se deberá además ofrecer la opción de intensificar el manejo conservador de su enfermedad (reducción de ejercicios de impacto y de peso, fortalecimiento muscular, baja de peso, etc.) y realizar una artroplastía de cadera cuando existan limitaciones funcionales y una sintomatología dolorosa significativa. Está opción, si bien será más invasiva, tiene hoy resultados más predecibles y definitivos.

DISCUSIÓN

Hoy es aceptado el rol de las deformidades óseas articulares en la cadera (PFA, displasia), como causa de un daño progresivo del cartílago articular y consecuentemente artrosis. La artroscopía de cadera se ha desarrollado como una opción de tratamiento para pacientes en etapas iniciales de su enfermedad. Se puede tratar en forma efectiva la deformidad ósea femoral (cam) o acetabular (pincer), así como reparar las lesiones del lábrum acetabular. Son aún limitadas las opciones de reparar el daño del cartílago articular, especialmente cuando estos son más extensos, profundos y localizados en la zona de carga del acetábulo o cabeza femoral. El realizar esta operación en estas etapas más avanzadas de artrosis es causa de malos resultados. McCarthy presento, el año 2011. su experiencia de 10 años de seguimiento posterior a una artroscopía de cadera reportando un 67% de buenos resultados en 111 caderas.³⁸ Este autor describe como factor predictivo de malos resultados la edad avanzada y lesiones condrales avanzadas (tipo Ourtebridge 4). Haviv publico, también en el año 2011, su experiencia en 564 artroscopías de cadera con una artrosis variable de grado 1 a 3 de Tönnis.³⁹ 17% de ellos evolucionaron hacia una prótesis total de cadera en un promedio de 1,5 años. Describe nuevamente como factor de mal pronóstico la edad avanzada sobre 55 años, así como grados avanzados de artrosis (Tönnis 3). Horisberger publica su experiencia de 20 pacientes con lesiones condrales tipo Outerbridge 2 o mayor en la zona de carga acetabular o cabeza femoral, tratados mediante artroscopía de cadera.⁴⁰ 50% de estos pacientes evolucionaron hacia una prótesis de cadera a los 3 años, describiendo como factores de mal pronóstico la presencia de una artrosis en etapa Tönnis 3 y la presencia de lesiones condrales en la cabeza femoral. Byrd en su publicación de seguimiento posterior a una artroscopía de cadera en atletas, describe que 5 atletas fueron operados en etapas más avanzadas de artrosis .⁴¹ Todos ellos evolucionaron hacia la prótesis de cadera, mencionando nuevamente como signos de mal pronóstico la esclerosis y lesiones subcondrales, así como la presencia de osteofitos. Philippon publica, en 2009, su experiencia en 112 casos de artroscopía de cadera realizadas en pacientes con PFA.⁵ 10 de ellos evolucionaron hacia una prótesis de cadera, definiendo como factores de mal pronóstico la edad avanzada, pinzamiento del espacio articular menor de 2 mm, lesiones condrales en cabeza femoral, así como los pacientes en los cuales se realizó la resección del lábrum acetabular. Este mismo autor, recientemente, presentó su experiencia en pacientes mayores de 50 años, demostrando 20% de conversión a artroplastia de cadera. En aquellos pacientes con espacio articular <2mm, la sobrevida de la artroscopía de cadera a 3 años fue de 57%.²⁰ Beck, en su serie de luxación quirúrgica de cadera, también demostró que la edad mayor de 50 años es un factor de mal pronóstico, adicionalmente a la existencia de una lesión de contragolpe o “countre coup” en el acetábulo posterior por una traslación de la cabeza femoral secundaria a la sobrecobertura anterior. ⁴²

Del análisis de la literatura, se obtiene que los factores de mal pronóstico para realizar una artroscopía de cadera son: 1) pacientes operados después de la quinta década de la vida, 2) daño condral avanzado (Outerbridge 2 o mayor) en la zona de carga, 3) grado radiológico de artrosis Tönnis 3, 4) estrechamiento del espacio articular menor de 2 mm y 5) casos en que la RM demuestre lesiones condrales en cabeza femoral, edema o quistes subcondrales o una traslación de la cabeza hacia posterior.

CONCLUSIÓN

Es frecuente encontrar grados variables de daño articular en los pacientes portadores de deformidad ósea con riesgo de artrosis de cadera (PFA, displasia). Pronosticar preoperatoriamente el grado real de daño intraarticular es difícil, pese a todas las herramientas con las que hoy contamos. Este proceso constituye la parte más importante del manejo del paciente, ya que determina que tipo de tratamiento se le va a ofrecer (tratamiento no quirúrgico, cirugía conservativa de cadera o de remplazo articular). En este trabajo se presentaron algunos elementos clínicos y del estudio de imágenes que son de ayuda para poder to-mar una decisión correcta en este grupo de pacientes.

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Claudio Mella

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ARTROSCOPIA | VOL. 19, Nº 2 : 90-96 | 2012

ARTICULO ORIGINAL

Realineación Proximal y Distal para el Tratamiento de la Inestabilidad Patelofemoral Recurrente

Dr. Claudio H. Mingo Saluzzi, Dr. Lucas Dallaglio

RESUMEN

Material y Método: Entre 1997 y 2008, una serie consecutiva de 31 casos en 30 pacientes (uno bilateral) con inestabilidad recurrente de la rótula, fueron tratados y evaluados con un protocolo terapéutico predeterminado. Todos los pacientes fueron estudiados clínicamente con radiografía simples y tomografía computarizada (TC) para determinar la altura de la rótula, el ángulo de congruencia, inclinación de la rótula y la distancia tubérculo tibial- surco troclear (TT-ST). Dos casos (6,45%) fueron tratados con una realineación proximal aislada con reconstrucción del ligamento patelo femoral medial (LPFM). En una de ellas, se asocio una liberación del retinaculo lateral. Una realineación combinada, proximal (plicatura artroscópica medial y la liberación retinaculo lateral) y distal con osteotomía tibial tubérculo con medialización y/o anteriorización se realizó en los otras 29 rodillas (93.55%). 20 de estas 29 rodillas (64,51 %) tuvieron también un desplazamiento distal del tubérculo tibial en relación a la altura de la rótula. Todos los pacientes fueron evaluados a través del sistema de puntuación funcional de Lysholm en el pre y postoperatorio y con la escala de nivel de actividad de Tegner. También se realizó una evaluación postoperatoria mediante el sistema de puntuación funcional de Kujala. 

Resultados: El seguimiento medio fue de 73 meses. Un paciente (3,22%) reporto un episodio post-operatorio de inestabilidad rotuliana a los 75 meses (el caso bilateral). La puntuación media de Lysholm mejoró de 37 a 88 puntos y la escala de actividad de Tegner mejoro desde 2,75 hasta 4,4. La puntuación del test de Kujala postoperatoria fue de 91. 

Discusión: Basado en el componente etiológico de la inestabilidad, un protocolo terapéutico prospectivo específico para cada paciente fue aplicado. Sólo un paciente presentó un nuevo episodio de inestabilidad y de la puntuación funcional mostraron buenos resultados en un seguimiento medio de 73 meses.

Diseño del estudio: Serie de Casos.

Nivel de evidencia: IV

Palabras clave: Luxación, recurrente, rótula, inestabilidad patelofemoral.

 

ABSTRACT

Material and Method: Between 1997 and 2008 a consecutive series of 31 cases in 30 patients (one bilateral) with recurrent instability of the patella were treated and evaluated with a predetermined therapeutic protocol. All patients were studied with clinical exams, X-rays and CT Scans to determine patellar height, congruence angle, patellar tilt and tibial tubercle trochlear groove distance. Only two knees (6.45%) were treated with an isolate proximal realignment with a reconstruction of the patellar femoral ligament. In one of them, a lateral release was also performed. Combined proximal realignments (arthroscopic plication and lateral release) and distal realignments with tibial tubercle osteotomy with medialization or/and anteriorization based on x-ray measurements were performed in the other 29 knees. (93.55%) Twenty of those knees (64.51 %) had also a distal displacement in relationship to the patellar height. All the patients were evaluated through pre-and postoperative Lysholm score and Tegner activity level scale. We also made a postoperative assessment using the Kujala Test.

Results: The mean follow up was of 73 months. One patient (3.22%) reported a postoperative episode of patellar instability 75 months later (The bilateral case) The average score of Lysholm improved 37 to 88, and the Tegner scale improved from 2.75 to 4.4. The Kujala postop score was 91.
Discussion: Based on the etiological component of the instability, a therapeutic protocol specific for each patient was performed. Only one patient had a new episode of instability and the functional score showed good results within a mean follow up of 73 months.

Study design: Case Series.

Evidence level: IV.

Key Words: Luxation, recurrent, patella, patellofemoral instability.

 

INTRODUCCIÓN

La inestabilidad patelofemoral es una condición altamente incapacitante que afecta a adolescentes y adultos jóvenes de ambos sexos, esta inestabilidad se manifiesta tanto en la práctica deportiva como así también en actividades de la vida cotidiana.

El tratamiento no quirúrgico del primer episodio es el adecuado, salvo en presencia de cuerpos libres o fracturas osteocondrales.^1,2 Su objetivo es la rehabilitación funcional de la extremidad afectada equilibrando la musculatura de la cadera, rodilla y tobillo. Ante el fracaso del tratamiento no quirúrgico y al desarrollo de la inestabilidad residual, el tratamiento quirúrgico es la opción terapéutica. Numerosos estudios clínicos y de imágenes muestran la importancia de las diversas estructuras responsables de la estabilidad rotuliana.^3,4 Esta inestabilidad puede estar presente constituyendo diferentes entidades clínicas (subluxación crónica, luxación recidivante, luxación habitual) y en diferentes grados de severidad. No todas las inestabilidades tienen el mismo componente etiológico o patogénico que produce o facilita la perdida de domicilio de la rotula.⁵

Numerosos procedimientos quirúrgicos han sido descriptos para el tratamiento de esta patología y se pueden clasificar en proximales y distales, involucrando partes óseas y tejidos blandos.

El objetivo de este trabajo es mostrar nuestros resultados en el tratamiento de una entidad clínica específica: la inestabilidad recurrente de la rótula con un protocolo prospectivo terapéutico predeterminado, basado en el diagnóstico y el tratamiento posterior de las estructuras deficientes o anormales cuya disfunción permiten la inestabilidad.

 

MATERIALES Y MÉTODOS

Entre 1997 y 2008, 31 casos consecutivos de luxación recidivante rotuliana en 30 pacientes (1 bilateral) fueron tratados y evaluados. Todos los pacientes habían sufrido tres o más claros episodios de inestabilidad patelofemoral, que les produjeron dolor, impotencia funcional y motivaron consultas con especialistas. Pacientes con dolor anterior de rodilla o signos de mala alineación patelofemoral sin inestabilidad recurrente no fueron incluidos. La edad media de los pacientes fue de 17,7 años con un máximo de 44 y un mínimo de 14. 11 varones y 19 mujeres. La rodilla derecha estuvo involucrada en 18 casos y la izquierda en 13 casos. Los pacientes sometidos a cirugía fueron evaluados preoperatoriamente en forma clínica, con radiografías simples y con Tomografía Computada (TC). La puntuación se realizó con el protocolo de evaluación funcional de Lysholm y la escala de actividad funcional de Tegner.^6,7 En el examen clínico la presencia de crujidos y dolor con las actividades de la vida diaria (escaleras, levantarse de una posición sentada) fueron especialmente investigados y registrados.

La movilidad rotuliana pasiva se evaluó en extensión y en 30 grados de flexión, dividiendo la rótula en 4 cuadrantes. La facilidad o dificultad en el desplazamiento de la rótula de dos cuadrantes o más en forma pasiva se tomó como un signo de debilidad o tensión de los tejidos blandos estabilizadores estáticos. La evaluación incluyó un análisis bilateral para determinar la presencia de hipermovilidad articular.⁸ A los efectos del protocolo terapéutico la traslación lateral excesiva de la rótula de 2 o más cuadrantes, tomada en extensión máxima y en 30 grados de flexión, se considero un indicador de la insuficiencia del principal estabilizador medial, el ligamento patelofemoral medial (LPFM). El signo de Sage (dificultad en el desplazamiento medial de la rótula y dolor lateral al realizar la maniobra) y la imposibilidad de modificar la inclinación lateral de la rótula más allá de la horizontal, se consideran signos de tensión del retináculo lateral.⁹ El estudio radiológico consistió en radiografías simples frente y perfil estricto en 30 grados y axial en 45 grados de flexión (Merchant). Las mediciones de la altura de la rótula se hicieron con el índice de Insall Salvati y Canton Deschamp (IS-CD). También se realizó la medición del ángulo de congruencia patelofemoral y el ángulo del surco en la vista axial.^10,11 La tomografía computarizada se realizó en 0-10-20 grados de flexión, para evaluar la posición de la rótula en los primeros grados de extensión; los trastornos rotacionales y la distancia entre la tuberosidad tibial y surco troclear (TT-ST) también fueron evaluados y registrados.

Basándose en estos datos, un protocolo terapéutico fue diseñado para ser aplicado de forma prospectiva en todos los casos a tratar, de la siguiente manera:

En los casos en que se detectó mediante radiografías o tomografías una rótula alta o lateralizada, con aumento de la distancia tubérculo tibial- surco ti- bial (TT-ST) una corrección de la misma se llevó acabo a través de una osteotomía de la tuberosidad tibial (TT) con un desplazamiento distal y medial de la misma (Fig. 1). En estos casos de realineación combinada proximal y distal, el procedimiento quirúrgico proximal consistió en una liberación del retinaculo y plicatura del retinaculo medial en forma artroscópica. Frente a la presencia de crujidos rotulianos o bajas puntuaciones funcionales relacionados con el dolor preoperatorio o dolor durante las actividades de la vida diaria evaluadas en el preoperatorio, se puso énfasis en un mayor desplazamiento anterior de la osteotomía, a través de una mayor oblicuidad de la misma o mediante el uso de injerto óseo local si estuviera disponible (Fig. 2).

 

Técnica Quirúrgica

Los pacientes fueron evaluados nuevamente bajo anestesia, donde se puso en evidencia la insuficiencia de los ligamentos estabilizadores estáticos sin el componente subjetivo de temor o dolor. Una artroscopía se realizó con visión desde el portal superomedial para evaluar el recorrido de la rótula en los primeros grados de extensión y para evaluar el estado del cartílago. El tratamiento consistió en debridamiento y micro-fracturas si correspondiere.

La reconstrucción del LPFM se hizo con el tendón del cuádriceps dejándolo insertado en la rótula, pasado por debajo de la aponeurosis entre la capas anatómicas 2 y 3, y fijado en el punto de inserción anatómica con un ancla de 5,5 mm con doble sutura. La posición y la tensión del injerto fueron evaluados bajo control fluoroscópico y con maniobras intraoperatorias. Se tuvo especial cuidado en el ajuste final la posibilidad de poder mover la rótula lateralmente en extensión 10 mm pero sin subluxación, y la relajación del injerto al flexionar la rodilla.

La plicatura artroscópica se realizó con suturas percutáneas de PDS No.2 mediante agujas y bajo visión artroscópica directa. Se evaluó la posición de la rótula en relación a la tróclea en los primeros grados de flexión. Se prestó especial atención para evitar la sobre corrección y subluxación medial en el ajuste final.

 

Figura 1: A) RX rodilla perfil con patela alta. B) Rx rodilla perfil posoperatorio mostrando la corrección de la altura de la rótula obtenidos con la osteotomía TT.

 

La realineación distal consistió en una osteotomía extensa de la tuberosidad tibial de 5-6 cm de longitud con la reinserción de la misma en una posición más distal, anterior y medial. La angulación de la osteotomía se modifico para lograr una mayor medialización o desplazamiento anterior relacionado con el grado de desplazamiento lateral de la TT y a la localización de las lesiones del cartílago articular. A los efectos de la técnica quirúrgica la cantidad de desplazamiento medial e inferior se calculó considerando normal para la altura de la rótula el valor de 1, utilizando el índice de Insall Salvati y Canton Deschamp, y de 15 mm la distancia normal de desplazamiento lateral de la tuberosidad tibial. Para el grado de anteriorización se tuvo en cuenta el daño del cartílago articular y su localización en el examen artroscópico en la presencia de historia de dolor y crujidos preoperatorios (Fig. 3).

En los casos de injertos óseos disponibles obtenidos de la osteotomía, el mismo se utilizó para aumentar el desplazamiento anterior de la osteotomía si correspondiere.

 

Figura 2: Rx post-operatorio. Vista lateral que muestra el uso de injerto óseo en el desplazamiento anterior de la osteotomía TT.

 

 

Figura 3: TC axial vista que muestra el desplazamiento medial de la osteotomía TT.

 

La fijación del fragmento distal del tubérculo tibial se realizó primero con alambres de Steinman de 2,4 mm de diámetro, con el fin de comprobar la posición valorando clínicamente el recorrido patelar y luego, de forma permanente, con dos tornillos bicorticales (4,5 mm de diámetro).

La secuencia quirúrgica de realineación combinada proximal y distal fue la siguiente: En primer lugar, una evaluación artroscópica, liberación del retináculo lateral y la preparación de la plicatura proximal sin ajuste de la misma. En segundo lugar, la anteromedialización del TT con desplazamiento distal si correspondiere, con su fijación definitiva y finalmente, la evaluación artroscópica de la rótula y el ajuste final de la plicatura proximal artroscópica.

 

Protocolo Postoperatorio

Los pacientes fueron inmovilizados con una férula en extensión y se les permitió apoyo progresivo con muletas, luego de la cuarta semana. A partir de ese momento, se inicia una rehabilitación funcional con el objetivo de ganar flexión progresivamente. Toda la protección externa se retira entre la sexta y octava semana. Se espera que los pacientes, en ese momento, se encuentren en condiciones de caminar con férula, sin dolor y sin el uso de muletas, con 90 grados de movimiento pasivo, y sin complicaciones relacionas con la osteosíntesis de la osteotomía. Al cumplir estos objetivos, se retira la férula y se les permite comenzar con ejercicios activos para recuperar el rango completo de movimiento y el desarrollo muscular. Se les permitió correr en al 6º mes y regresar a sus actividades normales deportivas a partir del noveno mes.

 

Evaluación Postoperatoria

En primer lugar, se evaluó la presencia de nuevos episodios de inestabilidad. En segundo lugar, se realizo una evaluación funcional. Todos los pacientes fueron evaluados antes y después de la cirugía con el sistema funcional de puntuación de Lyhsolm y la escala de actividad de Tegner. Asimismo, se realizo una evaluación postoperatoria con el sistema de puntuación de Kujala.¹²

Controles radiográficos se llevaron a cabo a las 3 y 8 semanas, en los casos de realineamiento distal para la evaluación de la osteotomía. Los controles alejados se realizaron a los 6 meses, al momento del alta.

 

RESULTADOS

Técnica quirúrgica realizada

Basados en el examen clínico y los datos obtenidos de las mediciones radiográficas y tomográficas, se aplicó el esquema terapéutico previamente diseñado con el siguiente resultado: en 2 casos (6,45%), se realizaron realineaciones proximales puras y 29 casos realineaciones proximales y distales (93,55%). En los dos casos de realineación proximal aislada, la cirugía de reconstrucción del LPFM se realizó como único tratamiento, asociado a una liberación del retináculo lateral en uno de ellos. No se realizaron liberaciones aisladas del retinaculo lateral. En los 29 casos restantes, se realizó una realineación proximal con plicatura artroscópica medial y liberación del retináculo lateral y una realineamiento dis-

tal con la osteotomía de la tuberosidad tibial. En todos los casos se hizo una medialización, y en 20 casos de los 29 de realineación combinada, se realizó un desplazamiento distal del fragmento en relación con la rótula alta (64.51%).

 

Evaluación Funcional

El promedio de seguimiento en el momento de la evaluación fue de 73 meses con un máximo de 109 y mínimo de 12 meses. No se han producido nuevos episodios de inestabilidad en 30 casos, por lo que se considera un tratamiento satisfactorio en referencia a la recurrencia de la inestabilidad en el 96,77% de los casos. 1 caso (3,22%) tuvo un episodio de inestabilidad subjetivo a los 75 meses de operado, fue el caso bilateral. La otra rodilla se mantuvo estable. No hubo complicaciones mayores (trombosis venosa profunda, infecciones, desprendimiento o fractura de la osteotomía, lesión neurovascular). Todas las osteotomías consolidaron sin complicaciones. En tres casos de realineación distal, fue necesario, para lograr recuperar todo el rango de flexión, una movilización bajo anestesia, (9,67%) con resultados satisfactorios.

La escala funcional de Lysholm mostró una mejoría de 37 puntos en el preoperatorio a 88 puntos en el postoperatorio, y la escala de actividad Tegner mejoro desde 2,75 hasta 4,4. La evaluación funcional postoperatorio con el sistema de puntuación de Kujala fue de 91 puntos.

DISCUSIÓN

La Inestabilidad patelofemoral ha sido ampliamente discutida en la literatura. Muchas definiciones se han dado a este término que, a efectos de este trabajo, se refiere a la capacidad de la rótula de perder su posición normal, ya sea parcial (subluxación) o totalmente (luxación) creando una disfunción severa inmediata. Esta inestabilidad puede estar presente en diferentes formas clínicas y con diferentes niveles de gravedad según el número de recidivas (recurrente-habitual), o de acuerdo a si la pérdida del domicilio es permanente, total o parcial. Estas son variantes clínicas de la misma entidad patológica. Asimismo, estas entidades clínicas de inestabilidad patelofemoral pueden tener diferentes factores predisponentes subyacentes y pueden estar asociados con acontecimientos traumáticos de diferente magnitud, que actúan sobre la displasia patelofemoral. La displasia patelofemoral es la alteración anatómica o funcional de los estabilizadores estáticos o dinámicos, que generan inestabilidad patelofemoral. A su vez estos factores predisponentes que facilitan la inestabilidad patelofemoral pueden ser únicos o múltiples. El estudio de los estabilizadores afectados que son responsables de la inestabilidad de la rótula es una prioridad para las decisiones de tratamiento. La identificación de la lesión esencial es la idea fundamental de este protocolo terapéutico. La identificación y personalización del tratamiento para cada paciente en particular es el objetivo final de esta idea.

La literatura describe más de 100 procedimientos para el tratamiento de esta patología.^13,14,15 Hay trabajos que hablan de la falta de superioridad del tratamiento quirúrgico en el largo plazo sobre el tratamiento no quirúrgico,¹⁶ resultados inferiores con la liberación del retináculo aislada,¹⁰ los beneficios de la realineación distal sobre el proximal,¹⁷ y el aumento de la posibilidad de trastornos degenerativos artrosicos con el tratamiento quirúrgico a pesar de la mejora en la inestabilidad.¹⁸

Aunque las variaciones en la nomenclatura y el diseño de estos trabajos hacen que sea imposible sacar una conclusión válida, esto indica que la inestabilidad de la rótula es multifactorial.

Este trabajo se refiere a pacientes incluidos en una entidad clínica definida: la inestabilidad recurrente de rótula. Todos los pacientes tuvieron tres o más episodios de inestabilidad rotuliana realizando diferentes deportes o actividades de la vida diaria. No se incluyeron pacientes con síntomas de dolor anterior de rodilla o signos de mala alineación patelofemoral, sin episodios de inestabilidad.

La población afectada varía en diferentes publicaciones, aunque se ha considerado históricamente una enfermedad de la mujer.¹⁹ En nuestra serie hubo 11 hombres y 18 mujeres.

Algunos autores relacionan la hipermovilidad articular como un factor predisponente de la inestabilidad rotuliana.²⁰ Sin embargo, este concepto puede ser cuestionado.¹⁹ En nuestra serie, a pesar de ser una población joven y con algún grado de laxitud articular, en relación con su temprana edad, no se considero como un factor a tener en cuenta para modificar el protocolo terapéutico.

La maniobra de aprehensión positiva, así como el desplazamiento lateral excesivo de la rótula en extensión y en 30 grados de flexión, sin un punto final, es la evidencia clínica de insuficiencia de LPFM. Este ligamento se puede lesionar en el momento de la inestabilidad y puede cicatrizar con alargamiento después de la misma, favoreciendo una inestabilidad residual.

Hay suficiente evidencia en la literatura acerca de la importancia de este ligamento como un elemento clave en la restricción de los movimientos laterales .²¹ Algunos lo ven como la única lesión esencial a reparar. Sin embargo, la posición relativa de la rótula con respecto al fémur, la rótula alta, así como la alteración anatómica de la tróclea o la tracción lateral excesiva del tendón rotuliano pueden poner esta estructura en situación de riesgo mediante el aumento de sus solicitaciones funcionales y la promoción de su ruptura. La tensión del retináculo lateral puede ser parte del componente patelofemoral displasico o puede ser un componente secundario. Su excesiva tensión produce una mayor inclinación lateral y la dificultad del desplazamiento medial de la rótula, como lo demuestran las maniobras clínicas, pero su liberación no afecta a las fuerzas mediales que restringen el movimiento lateral de la rótula. Esta inclinación patelar es indicativo de displasia del cuádriceps y otros autores la refieren a la falta de LPFM.

En nuestra serie de pacientes hemos encontrado estos signos (insuficiencia de LPFM/ tensión retinacular) en forma aislada sólo en dos casos (6,45%), con el resto de los estudios radiográficos y tomograficos normales. Eran pacientes de sexo femenino discretamente hipermoviles sin hábitos deportivos y sin desarrollo muscular importante, uno que habían sufrido un episodio traumático en una actividad deportiva recreativa, y el otro en una escuela de baile que lo llevaron al primer episodio y al desarrollo de la inestabilidad posterior residual. Ellos fueron tratados con una reconstrucción del LPFM con el tendón del cuádriceps. Esta técnica quirúrgica, a pesar de ser considerado segura, requiere de gran experiencia y atención a los detalles con el fin de evitar la sobre corrección.²² En uno de los casos se asoció a una liberación del retináculo lateral. Los casos restantes, 29 (93.55%) ptes., de acuerdo con los hallazgos clínicos y radiográficos, fueron tratados con una realineación distal. En estos casos, la realineación proximal consistió en una plicatura medial con liberación artroscópica del retináculo lateral asociada a la osteotomía tibial. La liberación lateral externa se convirtió en una actividad rutinaria para promover el movimiento de la osteotomía. El ajuste final de la plicatura se realizó bajo visión artroscópica directa, después de haber completado la realineación distal. Este ajuste bajo visión artroscópica directa es la acción final quirúrgica después de realizar una realineación distal.

En estos casos, creemos que al corregir el vector distal por medialización o descenso de la rótula, la solicitud funcional del LPFM disminuye, por lo que su reconstrucción se torna innecesaria. Sólo se retensó el retináculo medial mediante una plicatura artroscópica. La altura de la rótula es un elemento que muchos autores consideran muy importante en el mecanismo de inestabilidad y es uno de los factores displasicos que aparece con mayor frecuencia junto con la alteración de la forma de la tróclea en la literatura.³ Al entrar la rótula en la tróclea más tarde somete al LPFM a una tensión excesiva, hasta que los estabilizadores cartilaginosas y óseas de la tróclea y la rótula reaccionan.²³

El avance distal del TT ha sido descrito en la literatura con buenos resultados para el tratamiento de la rótula alta.²⁴ En nuestra serie hemos encontrado valores patológicos relacionados con la posición alta de la rotula en 20 casos (64,51%).

Algunos autores creen que la distalización de más de 1 cm es rara y más de 1,5 cm se debe evitar.²⁵ En la corrección intraoperatoria no hemos tomado en cuenta la medición en centímetros, sino que se calculo el desplazamiento distal necesario para bajar la rótula y llevarla a sus valores promedio considerados normales de 1,0 (índice IS-CD).²⁶ Los valores medios obtenidos en el postoperatorio en los casos de movilización distal fueron de 0,98 y 0,95, respectivamente. Creemos que es una técnica segura y reproducible.

El ángulo Q, como prueba del componente de tracción lateral distal, se evaluó clínicamente. Sin embargo, su objetivación no es sencilla debido a la presencia de trastornos torsionales y la diferente posición de la rótula y la TT en diferentes ángulos de flexión.

La distancia TT-ST es un valor más objetivo y medible de la tracción lateral del vector distal. Su relación con la inestabilidad de la rótula es muy manifiesta.³ La distancia de 15 mm fue tomada como un valor normal para la corrección. Los cálculos fueron realizados antes de la operación y el desplazamiento se realizó mediante el cálculo de los milimentros necesarios para lograr el valor previsto y considerado normal (15 mm). Dado que se trata de un movimiento a menudo combinado por la oblicuidad de la osteotomía (anterior y medial) muchas veces la cuantificación exacta del desplazamiento no es fácil de objetivar en los controles radiológicos post-operatorio, y esto se convierte en una debilidad del trabajo. Esta dificultad en la evaluación ya ha sido demostrada por otros autores.

En el diseño del protocolo de tratamiento en 1997 (13 años) se tomaron en cuenta los riesgos y beneficios de cada procedimiento quirúrgico a realizar. Este protocolo no tuvo en cuenta la corrección de los trastornos torsionales de la extremidad afectada o la displasia troclear.

La relación de los trastornos torsionales con la inestabilidad patelar es ambigua.^27,28 Estos trastornos torsionales ampliamente descriptos y estudiados en los síndromes de mala alineación con dolor anterior de rodilla no están necesariamente asociados con la inestabilidad en ausencia de trauma o hipermovilidad o lesiones de los estabilizadores estáticos .²⁹ La corrección de los mismos mediante una osteotomía femoral proximal y distal, son cirugías donde el riesgo de sobre o infra corrección, consolidación retardada o pseudoartrosis deben ser considerados en la indicación quirúrgica y hace que la misma sea muy controvertida.¹⁷ Podría ser considerada en algunos casos graves o extremos, pero no habitualmente y no han sido incluidos en este protocolo. La displasia troclear es también un factor importante en la inestabilidad de rótula. Diversas publicaciones consideran esta displasia y su imagen radiológica como el factor más consistente de la inestabilidad rotuliana, sin embargo su corrección es difícil.²⁰

Aunque varias publicaciones han mostrado buenos resultados con respecto a la estabilidad, los resultados funcionales de la rótula relacionadas con el dolor postoperatorio y el desarrollo de artrosis, hacen que los resultados de esta cirugía no sean muy predecibles y no los consideramos fiables. Requieren una planificación detallada y gran experiencia quirúrgica.¹⁷ Dado que el objetivo de la cirugía es prevenir la inestabilidad en primera instancia, y también mantener una buena función articular bien, esta opción terapéutica no fue tenida en cuenta en este protocolo terapéutico.

Hemos evaluado el contorno óseo de la tróclea y su forma con la TC. Cuando el protocolo se diseñó el estudio sistemático con resonancia magnética no se planteó y este es otro punto débil del trabajo. Publicaciones posteriores han puesto de manifiesto que los contornos de los cartílagos y los rebordes óseos pueden variar y algunas imágenes de Resonancia pueden ser más precisas en la planificación que la TC .30

La inestabilidad de la rótula y sus cirugías de corrección puede predisponer al desarrollo de la osteoartritis patelofemoral. Los resultados de las puntuaciones funcionales en el postoperatorio, podrían ser un indicador indirecto del estado de las articulaciones. Sin embargo, hay bibliografía que apunta a la falta de relación directa entre los resultados funcionales y la osteoartritis que limitaría esta declaración.³¹ Por otro lado se trata de una población joven, donde los trastornos degenerativos y funcionales pueden ser más evidentes con seguimientos más prolongados en la tercera o cuarta década de la vida.

Esta es una evaluación retrospectiva del tratamiento quirúrgico de una población definida de pacientes, que presentó una inestabilidad recidivante de rótula sobre la base de un protocolo prospectivo terapéutico que hace hincapié en el diagnóstico y tratamiento etiológico de la inestabilidad de la rótula, cuya fuerza se basa en el enfoque individual de una población homogénea en la sintomatología.

Su debilidad radica en la falta de grupo control, que hubiere producido evidencia adicional sobre los resultados en el tratamiento de esta entidad clínica, con otro protocolo terapéutico y en la cuantificación de algunas variables corregidas, ya que durante el postoperatorio, el grado de medialización a través del objetivo análisis en los controles radiológicos no se logró.

Nuestros datos sugieren que este protocolo es eficaz y seguro en la prevención de una mayor inestabilidad en el 96,78% de los casos, con buenos resultados funcionales con un seguimiento medio de 73 meses.

 

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Instituto Dupuytren - Sanatorio Mater Dei

Claudio H. Mingo Saluzzi.

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ARTROSCOPIA | VOL. 19, Nº 2 : 97-103 | 2012

ARTICULO ORIGINAL

Reconstrucción Artroscópica de LCP. Se compara SB y DB Proximal, ambas Técnicas con SB a Distal

Dr. Pablo Aragona, Dr. Ignacio Paunovich, Dr. Jorge Batista y Dr. Rodrigo Maestu

RESUMEN

Introducción: Existe controversia sobre si las reconstrucciones de LCP doble banda proximal son superiores a la simple banda. Hay pocos estudios clínicos comparativos que lo demuestren. El propósito de este trabajo es comparar grupos homogéneos operados con lesiones aisladas de LCP y preguntarse con cual de las dos técnicas en nuestra casuística se obtuvieron mejores resultados. 

Material y Métodos: Fueron evaluados los pacientes operados de LCP, por dos de los autores entre el año 2000 y 2009. Se excluyeron pacientes con lesiones ligamentarias asociadas y osteocondrales severas. Se tomaron 40 de los 142 pacientes operados de LCP. Se dividieron en 2 grupos: 20 SB y 20 DB, con un seguimiento mínimo de 2 años. Fueron evaluados y comparados con test de Lysholm, IKDC y artrómetro KT 1000.

Resultados: En los test de Lysholm e IKDC y en el KT 1000 no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos estudiados.

Discusión: Existen pocos trabajos clínicos, y son más los experimentales, que evalúan comparativamente este tipo de lesión, rescatando criterios uniformes con respecto a las lesiones multiligamentarias donde presentan mejores resultados con doble banda, pero todavía hay controversia con las lesiones aisladas de LCP donde los grupos estudiados son muy heterogéneos.

Conclusión: Al igual que en los trabajos revisados, las reconstrucci ones Doble banda femoral y túnel tibial único no presentan ventajas estadísticamente significativas con respecto a las SB en pacientes con lesiones aisladas de LCP, cuando se comparan parámetros subjetivos y objetivos.

Diseño del estudio: Serie de casos.

Nivel de evidencia: IV

Palabras clave: LCP-SB-DB-resultados

ABSTRACT

Introduction: There is controversy whether proximal double bundle PCL is better than single bundle and there are few comparative clinical studies that are able to show it. The purpose of this paper is to compare homogeneous groups with PCL isolated lesions and to demonstrate that with double bundle techniques better results are achieved.

Material and methods: PCL operated patients were evaluated by two of the authors of this paper between 2000 and 2009. Patients with associated ligament lesions and severe osteochondral lesions were excluded. Forty (40) of the 142 patients who underwent PCL reconstruction were divided in 2 groups: 20 SB and 20 DB with a minimum 2-year follow-up. They were evaluated and compared with Lysholm and IKDC scores and with KT 1000 arthrometer.

Results: Both groups do not present statistically significant differences with Lysholm and IKDC scores and with KT 1000 arthrometer.

Discussion: There are few clinical papers on this issue which are mostly experimental where single and double bundle reconstructions are evaluated. In multiligament lesions double bundle presents better results, but there is still controversy regarding PCL isolated lesions.

Conclusion: As seen in reviewed papers, femoral DB and single tibial tunnel reconstructions do not present statistically significant advantages relative to SB in patients with PCL isolated lesions when subjective and objective parameters are compared..

Study Design: Case series.

Level of evidence: IV.

Key Words: 

INTRODUCCIÓN

Sabemos actualmente que las lesiones de LCP son más frecuentes de lo que se creía, llegando a un 3% del total de las lesiones de rodilla, y asociadas en un 95% de los casos a lesiones multiligamentarias cuando su mecanismo es traumático de alta energía.^13-15 Por el contrario cuando se produce en un trauma deportivo es más común la lesión aislada de este ligamento.^16,17

Muchas de estas lesiones aisladas pueden ser tratadas en forma conservadora, pero estudios recientes arrojan altos porcentajes de discapacidad a largo plazo con este tipo de tratamiento.^25-28

Las técnicas de reconstrucción de banda simple restablecen teóricamente solo el haz anteroleteral atribuyéndole parte de las fallas de esta cirugía a la falta del haz posteromedial.^18-21,31-36

Existen varias técnicas quirúrgicas y no hay consenso aún de cual es la resolución ideal de esta patología, pero hay una tendencia a la inclinación por las técnicas en doble banda femoral7,11,21,35,37 ^y técnicas de fijación inlay en la tibia, 30,38-41 con resultados similares entre ellas en algunos estudios,^29,30 ya que restablecen una biomecánica más normal sin tanta laxitud residual. Sin embargo los trabajos clínicos comparativos a largo plazo son escasos.¹⁰

Es nuestro objetivo, en este trabajo, analizar y comparar que la técnica de doble banda femoral realizada con técnicas transtibiales, en un grupo homogéneo de pacientes, tiene mejores resultados funcionales que la banda simple en un mediano plazo.

 

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizo un trabajo nivel de evidencia IV. Serie de caso retrospectivo, comparativo, donde se evaluaron 142 pacientes con plásticas artroscópicas de LCP, operados entre 2000 y 2009, por 2 cirujanos del mismo equipo (Maestu – Batista) con técnicas de Doble y Simple banda femoral con túnel tibial único.

Se seleccionaron con criterios de inclusión y exclusión. Criterios de inclusión:

• Seguimiento mínimo de 2 años. 

Criterios de exclusión:

• Pacientes sedentarios.
• Lesiones Grado I.
• Lesiones ligamentarias asociadas que requieran tratamiento quirúrgico.
• Lesiones condrales G III, IV (Outerbridge).
• Desejes.
• Menisectomias amplias.

Del total de pacientes se seleccionaron 40 que cumplían con esos criterios y se los dividió en 2 grupos. Grupo 1: plásticas con Doble Banda, 20 pacientes. Grupo 2: Simple Banda, 20 pacientes.

El promedio de edad fue de 28 años (20 a 45).

De las 40 rodillas evaluadas 23 fueron derechas y 17 izquierdas.

35 pacientes eran hombres y 5 mujeres.

El tiempo medio de realización de cirugía fue de 4 meses.

Con respecto al grado de lesión del LCP 22 pacientes presentaban lesión GII y 18 GIII, todos sintomáticos. El seguimiento mínimo fue de 2 años con un promedio de 4,5.

 

Técnica quirúrgica

Resulta fundamental la correcta colocación del paciente en la camilla de cirugía. Posición: decúbito dorsal con rodilla flexionada a 90 grados y abducción y flexión de cadera. La rodilla contralateral tiene que estar en abducción de más de 45 grados para poder trabajar con el shaver por el portal posteromedial. Una exploración bajo anestesia confirma la lesión aislada del LCP. Primero tomamos el injerto (en todos los pacientes estudiados se tomaron el semitendinoso y recto interno), y dependiendo del grosor del mismo medido cuádruple decidimos si se realizará técnica con doble o simple banda, injertos mayores de 8 doble, y menores o iguales simple. Se realizan 3 portales, anterolateral, anteromedial y posteromedial (Fig. 1). Se utilizo óptica de 30 grados. Se realiza la inspección completa de la rodilla y luego la remoción del muñón remanente del LCP en la parte lateral del cóndilo femoral medial. La perforación de los túneles femorales es de 25 a 30 mm de profundidad desde el portal anterolateral, a 6 mm del borde del cartílago y en hora 1 u 11 dependiendo si la rodilla fuera derecha o izquierda respectivamente, en la banda simple donde se reproduce el haz anterolateral (Fig. 2). Para la doble banda el túnel posteromedial se orienta en hora 4 en rodillas derechas y hora 8 en rodillas izquierdas, a 3 o 4 mm del borde articular y a unos 4 o 5 mm del hoyo anterolateral; siempre orientándolos en una posición divergente para evitar la ruptura del puente óseo entre los mismos (Fig. 3 y 4). Luego se limpia el muñón a nivel tibial hasta la visualización del músculo poplíteo o por lo menos a 2 cm del sector posterior de la tibia, se realiza el túnel tibial controlado por una visión desde el portal posteromedial (Fig. 5). Se pasa él o los injertos desde distal a proximal (Fig. 6) y se fija: banda simple primero con tornillo de interferencia romo en el fémur (Fig. 7) y luego de realizar unos ciclos de movimiento la tibia con la rodilla en flexión de 90 grados, cajón anterior y rotación externa, también con tornillo interferencial de 1 mm mayor diámetro que el túnel más grapa tipo IQL. Doble banda: en primer lugar fijamos la banda posteromedial en fémur con rodilla en 90 grados (Fig. 8), luego ambas bandas en tibia con la rodilla en flexión de 30 grados, dejando la banda anterolateral tensa pero con una posibilidad de recorrido de 10 mm. Por último fijamos la banda anterolateral en fémur en 90 grados (Fig. 9).

Inmovilizamos la rodilla con una férula con antepulsión de la tibia durante 6 semanas con carga parcial, y luego 2 a 4 semanas más de rodillera.

Los parámetros evaluados fueron examen físico, laxitud ligamentaria y scores funcionales de rodilla.

Un médico externo a nuestro equipo les realizo a todos los pacientes un examen físico, donde se avaluó inestabilidad y pérdida de movilidad. Se utilizaron los test de Lys-holm e IKDC para medir scores funcionales y artrometría (KT 1000) para cuantificar laxitud residual.

 

Figura 1: Cánula ubicada en portal posteromedial, vista artroscópica desde portal anterolateral en una rodilla derecha.

 

Figura 2: Vista artroscópica desde portal anterolateral de túnel en cóndilo medial para plástica a una banda de LCP en una rodilla izquierda.

 

Figura 3: vista artroscópica desde portal anterolateral del túnel anterolateral y marcado del túnel posteromedial en una rodilla izquierda.

 

Figura 4: vista artroscópica desde portal anterolateral de túneles femorales para bandas anterolateral y posteromedial en una rodilla izquierda.

 

Figura 5: vista artroscópica desde portal posteromedial de guía para realizar túnel tibial en una rodilla izquierda.

 

Figura 6: vista artroscópica desde portal anterolateral de pasajes injertos en una rodilla izquierda.

 

Figura 7: vista artroscópica desde portal anterolateral de fijación femoral en simple banda en una rodilla izquierda.

 

RESULTADOS

Con respecto a la evaluación funcional se encontró que la estabilidad clínica objetivada por la maniobra de Lachman inverso y cajón posterior, presentó en ambos grupos laxitud residual, pero la sensación del examinador fue que en el grupo de Doble fascículo era de menor magnitud. Cuando se comparó el rango de movilidad el grupo de Doble banda presentó una disminución leve (no significativa) de la flexión máxima y no se encontraron diferencias con respecto al dolor.

Notamos en las pruebas funcionales que la sensación de estabilidad en los pacientes con técnica de Doble banda fue levemente superior, tanto en el test de Lysholm e  

IKDC, pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa al igual que los demás parámetros analizados (Tabla 1).

 

Figura 8: vista artroscópica desde portal anterolateral en una rodilla derecha de guía de tornillo para fijación banda posteromedial.

 

Figura 9: vista artroscópica desde portal anterolateral de fijación femoral en simple banda en una rodilla izquierda.

 

Los resultados de la artrometría fueron resumidos en la tabla 2. Encontramos menor laxitud en el grupo de Doble banda pero tampoco fue estadísticamente significativo. Creemos que los buenos resultados de esta serie se deben en parte a que los grupos estudiados no presentaban lesiones graves asociadas y el tiempo máximo de indicación quirúrgica fue de 6 meses.

 

DISCUSIÓN

El LCP se ensancha a medida que asciende hacia el fémur, diferenciándose en dos fascículos o bandas, la anterolateral que se tensa en flexión y la posteromedial que se tensa en extensión. Clínicamente el injerto es por lo general de forma y tamaño uniforme en toda su longitud, por lo tanto el tendón del injerto sin tener en cuenta la fuente, no reproduce el LCP normal en su morfología. El impacto de esta discrepancia, en cuanto a la morfología del injerto sobre los resultados, es desconocido.¹⁰

 

TABLA 1: RESULTADOS FUNCIONALES

 

TABLA 2: RESULTADOS DE LAXITUD POR ARTRO MATRÍA

 

Muchos estudios han reportado resultados clínicos favorables de reconstrucción de LCP con doble banda usando diferentes tipos de injertos, inclusive con allograft; sin embargo se ha observado, a pesar de tener buenos resultados funcionales, en la mayoría de los casos laxitud del LCP recurrente, estrechamiento del espacio articular y atrofia del cuadriceps.^10,11 De hecho, en un trabajo experimental realizado por Whiddon y col.,²⁴ en el 2008, llegaron a la conclusión que en las rodillas con el ángulo posterolateral intacto, con reconstrucciones en doble banda, se genera una hiperpresión durante las rotaciones con la rodilla en 30 grados de flexión y no mejora la traslación anteroposterior con respecto a las técnicas simple banda.

También encontramos similitudes en la bibliografía revisada, cuando se comparan resultados de técnicas de Doble Banda y Simple Banda con fijación tibial inlay donde no encuentran diferencias significativas cuando solo presentan lesiones aisladas de LCP y se inclinan hacia la reconstrucción con doble fascículo cuando se asocian a lesiones del ángulo posteroexterno.^24,29

Ching -Jen Wang y col.¹⁰ mostraron que en 30 de 35 rodillas presentaban laxitud posterolateral antes de la reconstrucción del LCP, y la laxitud era espontánea, corrigiendo después de la reconstrucción de LCP con 1 o 2 fascículos sin necesidad de la reconstrucción del ángulo posterolateral.

En un estudio cadavérico se demostró que la sección del LCP produce una leve laxitud posterolateral de la rodilla, además de la traslación posterior de la tibia sobre el fémur, en rodillas con lesión del ángulo posterolateral, la magnitud de la laxitud posterolateral es mayor, y está laxitud no es corregida solamente con la reconstrucción del LCP, por lo que la reconstrucción del ángulo posterolateral esta indicada.¹²

Un estudio de Kyoung Ho Yoon y col.⁴² realizado en forma prospectiva entre un grupo simple banda (SB) y otro doble banda (DB) preservando las fibras remanentes del LCP, se encontró que los resultados del grupo DB fueron superiores al SB en las evaluaciones objetivas de estabilidad posterior, las pruebas radiológicas y el IKDC, pero no hubo otras diferencias entre los dos grupos.

Keith y col.,⁴³ evidenciaron que la necesidad de una banda posteromedial en la reconstrucción del LCP, es cuestionada si tenemos en cuenta las altas fuerzas del injerto que se generan en la extensión total de la rodilla, lo que podría causar una elongación permanente del injerto con el tiempo y si se realiza la reconstrucción con doble banda no hay ninguna ventaja en realizar un puente óseo entre los túneles de menos de 3 mm.

Diversos estudios reportan que la lesión crónica del LCP está asociada a un aumento de la incidencia de cambios degenerativos de la rodilla en el compartimiento medial, patelofemoral y compartimiento lateral, en ese orden.^1,8 No es el objetivo de nuestro trabajo documentar con estudios de imágenes esta incidencia de cambios degenerativos de la rodilla, pero se ha observado resultados funcionales satisfactorios con ambas técnicas, no habiendo encontrado diferencias clínicamente significativas al respecto en los dos grupos.

Existen pocos trabajos clínicos y son más los experimentales que evalúan comparativamente pacientes operados con lesiones aisladas de LCP, con las técnicas simple vs doble banda, rescatando criterios uniformes con respecto a las lesiones multiligamentarias, donde los resultados con doble banda presentan mejores resultados, pero todavía hay controversia con las lesiones aisladas de LCP donde los grupos estudiados son muy heterogéneos quizás para sacar conclusiones significativas.

Una debilidad del presente trabajo es que se utilizaron solo injertos de isquiotibiales autólogos y eso determino la técnica. Actualmente tratamos de utilizar injertos de ban-co (Aquiles, tibial anterior) en la doble banda para poderelegir el diámetro del injerto independientemente o no del paciente.

 

Figura 10: vista artroscópica desde portal anteromedial de doble banda en una rodilla izquierda.

 

CONCLUSIONES

Al igual que en los trabajos revisados las reconstrucciones doble banda femoral y túnel tibial único no presentan ventajas estadísticamente significativas con respecto a las SB en pacientes con lesiones aisladas de LCP, cuando se comparan parámetros subjetivos; pero si encontramos mejores resultados en la artrometría.

 

Relevancia clínica: En pacientes con baja demanda deportiva con lesiones aisladas de LCP, las técnicas de banda simple son suficientes para restablecer una biomecánica normal, pero realizamos reconstrucciones con doble túnel femoral (Fig. 10) en aquellos deportistas de elite o con alta exigencia.

Faltan trabajos clínicos, comparativos, prospectivos y randomizados a largo plazo con evaluación de parámetros objetivos y subjetivos, para poder aseverar que las técnicas modernas tienen mejores resultados.

 

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Rodrigo Maestu

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ARTROSCOPIA | VOL. 19, Nº 2 : 104-108 | 2012

ARTICULO ORIGINAL

Reconstrucción Artroscópica del Manguito Rotador en Pacientes Deportistas: retorno a la Actividad Deportiva

Dr. Pablo Narbona, Dr. Andrés Ferreyra, Dr. Rafael Martínez Gallino, Dr. Maximiliano Ádamo Viola,  Dr. Margarito Tellez, Dr. Francisco Schumacher y Dr. Guillermo José Allende

RESUMEN

Introducción: Las lesiones del hombro pueden limitar el desarrollo de actividades deportivas en pacientes jóvenes. El objetivo del presente estudio es evaluar el nivel de retorno deportivo y analizar los resultados obtenidos con el tratamiento quirúrgico artroscópico de una serie de pacientes deportistas con ruptura del manguito rotador.

Materiales y métodos: De 443 reconstrucciones de manguito rotador, realizadas entre 2006 y 2010, se analizó una serie de 24 pacientes deportistas menores de 45 años tratados con reconstrucción artroscópica. Fueron divididos en 2 grupos según la ruptura sea parcial o total. Se evaluó el nivel de retorno deportivo, la movilidad y los resultados funcionales.

Resultados: 19 pacientes (79,16%) lograron retornar al mismo nivel deportivo pre-lesional, mientas que 4 (16,66%) pudieron retornar al mismo deporte pero a un nivel inferior y 1 (4,16%) paciente no retornó al deporte. Todos los pacientes presentaron lesiones asociadas que requirieron tratamiento quirúrgico durante el mismo procedimiento. En todos los pacientes se logró incrementar el rango de movilidad y los puntajes obtenidos en los Scores funcionales de hombro.

Conclusión: La reconstrucción artroscópica del manguito rotador y de las lesiones asociadas sería un procedimiento efectivo, tanto para mejorar la función y el rango de movilidad como para lograr el retorno deportivo al mismo nivel en la mayoría de los casos.

Diseño del estudio: Serie de casos.

Nivel de evidencia: IV.

Palabras clave: ruptura manguito rotador, reconstrucción artroscópica, retorno deportivo.

 

ABSTRACT

 

Introduction: Shoulder injuries may prevent or limit sports practice in young patients. The aim of this study was to evaluate return to sports and clinical results after arthroscopic rotator cuff repairs in young active patients.

Methods: From 2006 to 2010, 443 arthroscopic rotator cuff repairs were performed. Twenty four patients younger than 45 y/o and involved in sports participation on a regular basis were identified. According to rotator cuff tear extension, these cases were grouped as partial or complete tears. Return to sport range of motion and clinical scores were evaluated.

Results: Return to sport at the same pre-injury level was close to 80% (19 of 24). Four patients returned to sports participation at a lower pre-injury level and one patient did not return to sports practice. All patients included in these series had associated injuries that required surgical treatment during the same procedure. In all cases range of motion and clinical scores improved postoperatively.

Conclusions: Arthroscopic treatment of rotator cuff tears and associated injuries appears to be a good option to improve function and range of motion, with a high index of return to sport at the same pre-injury level.

Study Design: Case series.

Level of evidence: IV.

Key Words: Young patients, rotator cuff tears, arthroscopic reconstruction, return to sports.

INTRODUCCIÓN

Dentro de la patología del hombro, la ruptura del manguito rotador es una lesión deportiva frecuente, principalmente en los deportistas de lanzamiento, siendo en su mayoría lesiones parciales del lado articular.^1-3 La lesión del manguito rotador en lanzadores generalmente es secundaria a un síndrome de pinzamiento interno^{2,6,11 y} suelen estar asociadas a lesiones SLAP,³ mientras que las rupturas completas del manguito rotador suelen ser traumáticas relacionadas a deportes de contacto. Ambos tipos de lesiones limitan o impiden la realización de la práctica deportiva y su tratamiento puede condicionar su continuidad. Se han publicado numerosas investigaciones con reparación artroscópica de lesiones del manguito rotador en pacientes deportistas, con diversos resultados sobre el retorno deportivo de los mismos.^7,8,16,17

El objetivo del presente estudio es evaluar el nivel de retorno deportivo y los resultados obtenidos con el tratamiento quirúrgico artroscópico de una serie de pacientes deportistas, menores de 45 años, con ruptura del manguito rotador.

 

TABLA 1: DATOS DE LOS PACIENTES 

 

Referencias: MR: Manguito rotador. SLAP: Lesión del lábrum superior anteroposterior. SFSA: Síndrome de fricción subacromial. PLB: Porción larga del bíceps. SS: Supraespinoso. SB: Subescapular.

 

MATERIALES Y MÉTODOS

Entre Enero de 2006 y Julio de 2010 se realizaron 443 reconstrucciones artroscópicas del manguito rotador, en el Departamento de Hombro del Sanatorio Allende, por un mismo cirujano. 24 cumplieron con los criterios de inclusión (5,41%). Se incluyeron a todos los pacientes menores de 45 años con ruptura del manguito rotador, que realizaban actividad deportiva al menos 3 veces por semana y con un seguimiento mínimo de 1 año postquirúrgico. Se excluyeron a los pacientes que presentaban antecedente de cirugías previas o con historia clínica incompleta.

Se dividió en 2 grupos según el tipo de lesión: grupo I, pacientes con ruptura parcial del tendón del supraespinoso y grupo II pacientes con ruptura completa del manguito rotador, incluyendo lesiones del supraespinoso, infraespinoso o subescapular aisladas o asociadas.

 

Variables analizadas

De cada paciente se evaluaron: datos demográficos, tipo de deporte realizado, mecanismo de lesión, tipo de lesión del manguito rotador, lesiones asociadas, tipo de tratamiento quirúrgico, tiempo de seguimiento post-quirúrgico, rango de movilidad, resultados clínicos con scores funcionales y nivel de retorno deportivo.

Se describió la presencia de síndrome de fricción subacromial, variantes anatómicas del lábrum y lesiones asociadas. El retorno a la actividad deportiva fue clasificado según sea al mismo nivel pre-lesional, a un nivel inferior o el abandono deportivo.

La recolección de datos se obtuvo de nuestra base de datos prospectiva, computarizada, que incluye historias clínicas, fojas quirúrgicas y scores funcionales de evaluación de hombro (Score de Constant, ASES y Simple Shoulder Test). El seguimiento mínimo fue de 12 meses.

 

Scores funcionales de evaluación de hombro

Se utilizaron los scores de Constant19, ASES20 (American Shoulder and Elbow Surgeons) y Simple Shoulder Test (SST) tanto para evaluación pre-quirúrgica, como a los 12 meses post-operatorios.

 

Análisis estadístico

Se utilizó el test T de Student para comparar los Scores y el rango de movilidad pre y postquirúrgico. Se utilizó estadística descriptiva para las variables continuas y las variables discretas fueron expresadas como porcentajes. Se tomó una p<0,05 como estadísticamente significativa.

 

Resultados

Se evaluaron 24 pacientes con seguimiento promedio de 2,74 años (rango 1-5 años). El promedio de edad fue 34 años (rango 20-45) en ambos grupos. El deporte realizado por la mayoría de los pacientes fue tenis, seguido en frecuencia por rugby y paddle (Tabla 1).

 

Hallazgos quirúrgicos y retorno deportivo

En el grupo I todos los pacientes (12) presentaban lesión parcial del manguito rotador, siendo 8 del lado articular (PASTA). Los 12 pacientes presentaban lesión SLAP asociada. 9 pacientes realizaban deportes de lanzamiento por encima de la cabeza (tenis o paddle). En 9 pacientes el mecanismo de lesión fue un traumatismo deportivo específico, mientras que en los restantes 3 fue de comienzo progresivo. En 7 se realizó reconstrucción de ambas lesiones y en 5 se realizó cruentado de la lesión tendinosa y reparación de la lesión SLAP. 9 pacientes de este grupo lograron retornar al mismo nivel deportivo, mientras que 3 retornaron al mismo deporte pero en un inferior nivel. Sólo uno de los pacientes que no pudo realizar deporte al mismo nivel previo había sido tratado con cruentado de la lesión tendinosa.

 

TABLA 2: SCORES FUNCIONALES PRE y POSTQUIRÚRGICOS

 

Referencias: Pre: Previo a la cirugía. Post: al año de la cirugía. Constant: Score de Constant. ASES: Score de ASES. SST: Simple Shoulder Test.

 

En el grupo II, en 11 de 12 casos la lesión fue secundaria a un trauma deportivo. El deporte realizado por la mayoría de los pacientes fue rugby (5 casos). El tendón del supraespinoso y del subescapular estuvieron lesionados en forma conjunta en 2 pacientes, mientras que el supraespinoso estuvo afectado en 5 casos y el subescapular en otros 5. Todos los pacientes de este grupo, excepto 2, retornaron al mismo nivel deportivo previo a la lesión (Tabla 1).

Las lesiones asociadas en esta serie de pacientes fueron 20 casos de lesiones SLAP, de los cuales 12 formaron parte del grupo I. En 3 casos se identificó lesión de Bankart y en 3 pacientes lesión de la porción larga del bíceps. En todos los casos se realizó reconstrucción de las lesiones labrales asociadas. 6 pacientes presentaban síndrome de fricción subacromial a los que se les realizó acromioplastía. 3 pacientes presentaron variantes anatómicas del lábrum anterosuperior (Tabla 1).

Del total de los pacientes, 19 (79,16%) lograron retornar al mismo nivel deportivo pre-lesional, mientas que 4 (16,66%) pudieron retornar al mismo deporte pero a un nivel inferior y 1 (4,16%) no retornó al deporte a pesar de tener muy buena función (Score de Constant satisfactorio, ASES 95, SST 12) y movilidad casi completa (Tabla 1). En todos los pacientes se logró incrementar el rango de movilidad y los puntajes obtenidos en los Scores funcionales de hombro (Tablas 2 y 3). La diferencia observada entre el pre y el post-operatorio fue estadísticamente significativa tanto para los scores de Constant, ASES y el Simple Shoulder Test, como para la flexión, abducción, rotación externa e interna en ambos grupos. La excepción fueron la flexión y la rotación externa en el grupo I (Tabla 4). Esta diferencia también es clínicamente significativa.

 

TABLA 3: SCORES FUNCIONALES PRE y POSTQUIRÚRGICOS

 

Referencias: Pre: Previo a la cirugía. Post: al año de la cirugía. RE: Rotación externa. RI: Rotación interna. D o L: nivel vertebral alcanzado por el pulgar en rotación interna; por ejemplo D7 corresponde a la séptima vértebra dorsal, L2 a la segunda vértebra lumbar.

 

TABLA 4: DIFERENCIA PRE y POSQUIRÚRGICA DE LOS SCORES FUNCIONALES y DE LA MOVILIDAD DE HOMBRO y SU SIGNIFICANCIA ESTADíSTICA

 

Referencias: PRE: Previo a la cirugía. Post: al año de la cirugía. Constant: Score de Constant. ASES: Score de ASES. SST: Simple Shoulder Test. RE: Rotación externa. RI: Rotación interna. Se otorgaron 2 puntos por cada nivel de rotación interna logrado en el Score de Constant.

 

DISCUSIÓN

En nuestra serie se obtuvo una alto porcentaje de retorno deportivo al mismo nivel pre-lesional (79,16%), siendo similar en los pacientes con ruptura completa (10 de 12) o parcial del manguito rotador (9 de 12).

La mayoría de los deportistas de lanzamiento presentan lesiones de espesor parcial del manguito rotador del lado articular (PASTA), lo cual puede ocasionarse por una sobrecarga aguda y/o por microtrauma repetitivo.^5,9,12 Nuestros hallazgos fueron similares, 8 lesiones tipo PASTA en 12 casos de deportistas de lanzamiento o con gestos deportivos recurrentes por encima de la cabeza. El tratamiento inicial de estos pacientes debería ser con fisiokinesioterapia, focalizándose en la elongación capsular postero-inferior para mejorar el rango de movilidad en rotación interna y fortalecimiento de los músculos del manguito rotador. 4,21 El desbridamiento quirúrgico de las lesiones parciales es efectivo en pacientes no deportistas, pero no ha demostrado resultados satisfactorios en deportistas de lanzamiento, con un retorno deportivo al nivel prelesional menor al 50% de los pacientes.⁷ El 80% de una serie de 36 pacientes jóvenes activos con ruptura parcial del manguito rotador, tratados con desbridamiento artroscópico, pudieron retornar a su nivel deportivo prelesional en forma satisfactoria.¹⁶ Similares resultados fueron reportados por Sonnery-Cottet y col. (79%), aunque el 91% de los pacientes manifestó algún tipo de dolor durante la actividad.¹⁷ En nuestro estudio 4 de 5 pacientes (80%) a los que se les realizó desbridamiento quirúrgico de lesiones parciales del supraespinoso, lograron retornar al mismo nivel deportivo. Cabe destacar que en estos casos se reconstruyeron las lesiones SLAP asociadas. El diagnóstico y tratamiento adecuado de las lesiones parciales del manguito rotador es de gran importancia para evitar una posible progresión de la lesión.¹⁵ La tendencia actual es la de reparar artroscópicamente la lesiones parciales sintomáticas para restaurar la inserción normal del manguito rotador.¹⁸

El pinzamiento interno es un fenómeno fisiológico en el que la superficie articular del manguito rotador contacta con la región posterosuperior del lábrum, con el brazo en abducción y rotación externa máxima .^2,6 Generalmente se presenta en deportistas de lanzamiento jóvenes y en actividad.^2,10 Esto también ha sido descripto hasta en un 40% de pacientes asintomáticos sin evidencia de lesión. ^10-14 Por otro lado estaría presente en el 93% de los lanzadores sintomáticos,¹¹ lo que avala la importancia de la correlación clínico-radiológica.

El síndrome de fricción subacromial generalmente es diagnosticado en los deportistas de lanzamiento de mayor edad con un hombro estable.⁴ Su tratamiento debe incluir fortalecimiento y elongación del manguito rotador, mientras que la acromioplastía artroscópica quedaría reservada para los pacientes que no respondieron al tratamiento conservador.⁴ La acromioplastía como tratamiento único no ha demostrado ser efectivo para retornar al nivel competitivo prelesional de los deportistas.⁸ Los pacientes de nuestra serie a los que se les realizó acromioplastía fueron acompañados de reconstrucción del manguito rotador en 4 casos y cruentado de la misma en 2. Tres pacientes retornaron al mismo nivel deportivo pre-lesional, 2 al mismo deporte pero a inferior nivel y un paciente no volvió a realizar actividad a pesar de tener buenos resultados funcionales. Este último pertenecía al grupo II.

Las limitaciones de nuestro estudio son el hecho de ser retrospectivo y la limitada cantidad de pacientes ya que se trata de una patología poco frecuente.

Las fortalezas de este estudio incluyen una serie de pacientes uniforme: jóvenes (< 45 años), involucrados en actividad deportiva frecuente, con lesiones del manguito rotador que limitaban o impedían su desempeño deportivo.

Además, la base de datos revisada es computarizada y estandarizada con recolección prospectiva de los datos analizados.

CONCLUSIÓN

La reconstrucción artroscópica del manguito rotador y de las lesiones asociadas sería un procedimiento efectivo, tanto para mejorar la función y el rango de movilidad, como para lograr el retorno deportivo al mismo nivel prelesional en los pacientes deportistas menores de 45 años.

 

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Dr. Pablo A. Narbona

Sanatorio Allende

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Artroscopía de la Articulación Subastragalina: Técnica Quirúrgica, Indicaciones, Resultados y Complicaciones

Dr. Jorge Batista, Dr. Rodrigo Maestu, Dr. Javier Gutman, Dr. Lucas Logioco, Dr. Diego Roncolato y  Dr. Cristian Yannone

RESUMEN

Introducción: El abordaje artroscópico para el tratamiento de la patología subastragalina se encuentra en pleno desarrollo. El propósito del presente trabajo es efectuar una descripción de las indicaciones, técnica quirúrgica, resultados y complicaciones en la realización de la artroscopía de la articulación subastragalina.

Material y método: Se presenta14 pacientes con patología de la articulación subastragalina, tratados durante los años 2003 al 2009. Se realizaron 11 artroscopías posteriores y 3 laterales. Seguimiento: 36 meses (R=15-69). Todos los pacientes fueron evaluados mediante el score AOFAS y a los 12 meses de la cirugía se les pregunto: 1- Si estaban satisfechos con el resultado de la cirugía. 2- Si volverían a realizar la intervención.

Resultados: La indicación más frecuente de artroscopía para la articulación subastragalina ha sido en nuestra casuística la artrosis (35,71 %). El score AOFAS promedio fue de 88,42 (R: 46-100). El 78,58% de los pacientes estaban satisfechos con el resultado del procedimiento y un 85,72% volvería a operarse. Tuvimos una complicación de un paciente con hipoestesia del talón (7,14%).

Conclusiones: La artroscopía de la articulación subastragalina es una herramienta diagnóstica y terapéutica segura, reproducible y confiable, exige un conocimiento de la anatomía artroscópica de la región y debe ser llevada a cabo por artroscopistas con experiencia.

Diseño del estudio: Serie de casos.

Nivel de evidencia: IV.

Palabras clave: Articulación subastragalina.

ABSTRACT

Introduction: The arthroscopic approach for the subtalar pathology treatment is in full development. The purpose of this paper is to make a description of indications, surgical technique, results and complications in the performance of subtalar joint arthroscopy.

Material and method: 14 patients with subtalar joint pathology were treated during 2003 and 2009. 11 posterior and 3 lateral arthroscopies were performed. Follow-up: 36 months (15-69). All the patients were evaluated with the AOFAS score and 12 months postop they were asked: 1- If they were satisfied with the result of the surgery. 2-if they would undergo the surgery again.

Results: In our case history the most frequent indication for subtalar joint arthroscopy has been arthrosis (37, 71 %). The AOFAS score average was 88,42 (46-100).

78,58% of the patients were satisfied with the surgery and 85,72 % would undergo surgery again. Complications: Talus hypoesthesia in one patient (7,14%).

Conclusions: Subtalar joint arthroscopy is a safe diagnostic and therapeutic tool, reproducible and reliable; it requires thorough knowledge of the arthroscopic anatomy of the region and should be performed by experienced arthroscopists.

Study Design: Case series.

Level of evidence: IV.

Key Words: Subtalar joint.

INTRODUCCIÓN

La evaluación de la articulación subastragalina mediante técnicas enteramente artroscópicas está en pleno desarrollo.^1,2 La primera descripción en la bibliografía de la evaluación artroscópica de esta articulación data del año 1985, en el trabajo experimental presentado por Parisien y col. En 1986 el mismo autor, en su trabajo sobre lesiones osteocondrales del astrágalo, efectúa una reseña de la anatomía artroscópica de la articulación en cuestión.^2-4

Sólo unos pocos artículos han sido presentados hasta la fecha. Aunque la evaluación artroscópica de la articulación subastragalina es mucho menos frecuente que la de otras articulaciones, resulta de suma utilidad para el diagnóstico y algunos tratamientos de los procesos dolorosos posteriores y laterales del tobillo y pie.^4-6

 

Anatomía

La anatomía de la articulación subastragalina es compleja. Se divide en anterior (astragalo-calcánea y astrágalo escafoidea) y posterior (astragalo-calcánea).

Esta última está compuesta por la superficie articular del calcáneo y la superficie articular del astrágalo. La orientación que presenta es convexa hacia arriba.^3,7,8

La articulación anterior y posterior se encuentran separadas por el canal tarsal y el seno del tarso.

En la articulación subastragalina el ligamento cervical (Fig. 1) limita la inversión y la eversión como bien puede verse en la artroscopía, mientras que el ligamento interóseo resulta difícil de identificar. La subastragalina posterior presenta un receso lateral en donde puede verse reflejado el ligamento peroneo-calcáneo.^3,5,7,8

 

Figura 1: Vista posterior artroscópica del Ligamento Cervical.

 

Figura 2: RMN corte sagital secuela fractura apófisis anterior calcáneo.

 

 

Indicaciones

La evaluación de esta articulación es utilizada con fines diagnósticos aunque en algunas instancias puede ser utilizada con fines terapéuticos. La presencia de dolor exacerbado al caminar sobre terrenos desparejos, inflamación y bloqueo en el sector posterior del tobillo con estudios complementarios de diagnóstico muchas veces negativos, resaltan el valor de la artroscopía en la evaluación de este tipo de lesiones. Dentro de las indicaciones para la artroscopia de la articulación subastragalina se encuentran las lesiones osteocondrales, osteofitos, sinovitis, condromatosis sinovial, cuerpos libres, síndrome del seno del tarso, quistes óseos del astrágalo, y las secuelas de fracturas del proceso anterior del calcáneo.^13,6,9 En este último caso, la fractura pasa desapercibida durante un episodio de esguince de tobillo mediante flexión plantar e inversión del pie. Si la fractura no es tratada correctamente, tiempo después los pacientes se presentan con dolor a nivel del seno del tarso que se exacerba a la palpación y al caminar sobre superficies desparejas que no mejora con el tratamiento fisiokinésico (Figs. 2 y 3).

Otra indicación para este procedimiento es la artrodesis artroscópica en pacientes con artrosis de la articulación subastragalina (generalmente como secuela de fracturas del calcáneo) (Figs. 4, 5 y 6).

 

Figura 3: RMN corte axial secuela fractura apófisis anterior calcáneo.

 

Un capítulo aparte corresponde a la inestabilidad de la articulación subastragalina en donde sólo está indicada para documentar la inestabilidad, debiendo combinarse con procedimientos a cielo abierto (Christmann-Snook, M. Coughlin, Evans, etc.).

Como contraindicaciones absolutas de este procedimiento es la infección, mientras que la contraindicaciones relativas son el edema, la insuficiencia vascular y la distrofia simpática refleja.^2,3,6

 

Figura 4: RMN corte axial secuela fractura apófisis anterior calcáneo.   

 

Figura 5: Vista posterior artroscópica de tornillo para artrodesis subastragalina posterior.

 

Figura 6: Vista externa de colocación tornillo para artrodesis.

 

MATERIAL Y MÉTODO

Se presenta 14 pacientes con patología de la articulación subastragalina tratados durante los años 2003 al 2009.

Se realizaron 11 artroscopías posteriores y 3 laterales. Con un seguimiento de 36 meses (R=15-69).

Todos los pacientes fueron evaluados mediante la utilización del score AOFAS y a los 12 meses de la cirugía se les pregunto:

 

Técnica quirúrgica

La artroscopía de la articulación subastragalina la efectuamos con el paciente en decúbito lateral si planificamos efectuar los portales anterolaterales e inframaleolares, ó en decúbito ventral si vamos a trabajar solamente sobre la articulación subastragalina posterior. De esto último resulta la importancia de contar con un diagnóstico de presunción para poder efectuar una correcta planificación preoperatoria. Puede ser utilizada anestesia general, peridural ó local. La ventaja que nos ofrece la anestesia general y/o peridural es la posibilidad de utilizar manguito hemostático.

Utilizamos instrumental y artroscópios con ópticas para pequeñas articulaciones, de 1,9 mm ó 2,7 mm y 30 grados de angulación, para los portales anterolaterales e inframaleolares (Fig. 7); y las ópticas clásicas de 4 mm y 30 grados de angulación, si trabajamos a través de los portales posteriores, pudiendo utilizarse distracción mecánica de rutina con el dispositivo ideado por el Profesor Van Dijk ò distracción manual. En este último caso, un ayudante efectúa distracción manual y trata de reproducir la movilidad de la subastragalina.

Existen 4 portales para la evaluación de la articulación subastragalina.^2,6,10,11

Realizamos en primera instancia el portal posterolateral entre 0,5 y 0,8 mm lateral al tendón de Aquiles y bajo visión directa el portal posteromedial, próximo al borde medial del tendón de Aquiles. En la realización del portal posterolateral las estructuras en riesgo son el nervio sural, la vena safena externa y los tendones peroneos laterales.^10-12

En el portal posteromedial la estructura en riesgo es el paquete vasculonervioso tibial posterior y la vena safena interna.^10-12

 

Figura 7: Vista externa de Artroscópio de 2,7 mm y shaver para pequeñas articulaciones.

 

Figura 8: Vista externa de Portales Anterolaleral y Inframaleolar.

 

 

A través de estos portales puede reconocerse toda la articulación subastragalina posterior.

El portal inframaleolar (por delante del ligamento peroneo-calcáneo) también puede ser utilizado para evaluar el sector posterolateral de la articulación (Fig. 8), pero debe tenerse sumo cuidado en no lesionar los tendones peroneos laterales.^2,3

El portal anterolateral es utilizado para la evaluación de la articulación subastragalina anterior, realizándose el mismo a 2 cm por delante y 1 cm por debajo del vértice del maléolo peroneo a nivel del seno del tarso.^2,3,6

Los abordajes posterolateral y posteromedial se efectúan trazando una línea imaginaria que une los extremos de ambos maléolos. A través de estos abordajes visualizamos no solo la subastragalina posterior, sino que tenemos visualización directa de la tibioastragalina posterior, pudiendo tomar como reparo de seguridad para la inspección artroscópica al tendón del flexor propio del hallux^1,6-9 (Fig. 9).

Se efectúa una inspección sistemática de la articulación subastragalina posterior y de la tibioastragalina, como se mencionó anteriormente, efectuándose sólo el portal inframaleolar en el caso de no poder visualizar claramente el sector lateral de la subastragalina posterior.

La visualización comienza de manera rutinaria luego de efectuar una ligera sinovectomía posterior. Se identifica el sector posterior de la subastragalina y se inclina levemente el artroscópio para localizarlo sobre la gotera lateral y la reflexión capsular de los ligamentos astrágalo-calcáneo y peroneo-calcáneo.

Se identifica, luego, el receso posteromedial y hacia posterior se identifica el proceso de Stieda (sector posterior del astrágalo) ó la presencia de un Os Trigonum1,2,5,6,9 (F^ig. 10)^. Las lesiones osteocondrales son fácilmente detectables en este sector de la articulación, aunque no es fácil su tratamiento en relación al escaso espacio que se cuenta para efectuar las maniobras de instrumentación.^3-6

 

Figura 9: Vista posterior artroscópica del tendón propio del hallux.

 

Figura 10: Vista posterior artroscópica del sector posterior del astrágalo.

 

 

RESULTADOS

La indicación más frecuente de artroscopía para la articulación subastragalina ha sido en nuestra casuística la artrosis (35,71%).

El score AOFAS promedio fue de 88,42 (R: 46-100).

El 78,58% de los pacientes estaban satisfechos con el resultado del procedimiento y un 85,72% volvería a operarse.

 

Complicaciones:

La primera complicación que surge al introducir el artroscópio, es la desorientación que manifiesta el artroscopista hasta identificar la articulación subastragalina posterior y la tibioastragalina; con la visualización del tendón del flexor propio del hallux como reparo anatómico podemos orientarnos rápidamente.

Las mayores complicaciones en estos procedimientos son: la lesión del nervio sural al realizar el portal posterolateral, la lesión de la rama sensitiva del nervio calcáneo y la lesión de los tendones peroneos al realizar el portal inframaleolar, que si bien son poco frecuentes, deben mencionarse en este punto.

 

DISCUSIÓN

El desafío diagnóstico que provocan los síndromes dolorosos posteriores del tobillo y pie hacen que la artroscopía de la articulación subastragalina, sea una herramienta de suma utilidad en el diagnóstico y tratamiento de algunas lesiones. Williams y Ferkel⁶ reportaron el resultado de 50 artroscopías de la subastragalina en pacientes con procesos dolorosos en sus tobillos. En 21 de estás, la evaluación artroscópica no reveló patología de la subastragalina mientras que en 29 encontraron procesos degenerativos, sinovitis, disfunción subastragalina, condromalacia, cuerpos libres, osteocondritis del astrágalo y fracturas no consolidadas del Os trigonum.^1,3,6,9

El resultado postoperatorio de estos pacientes evidenció un 86% de buenos y excelentes resultados, 10% pobres y 3% de malos resultados.

Escasos reportes se han encontrado en la literatura con series numerosas de pacientes con follow up de más de 2 años.^1-4,6,9

La artroscopía de la articulación subastragalina es, sin duda, un gran aporte diagnóstico a los síndromes dolorosos posteriores del tobillo y pie, es técnicamente demandante y requiere una larga curva de aprendizaje, así como también un amplio conocimiento de la anatomía de la región del tobillo y pie.

CONCLUSIÓN

Creemos que en los próximos años aumentará la experiencia en relación al diagnóstico y posibles tratamientos en la artroscopía de la articulación subastragalina.

Es técnicamente demandante y requiere una larga curva de aprendizaje.

Resulta de suma utilidad en el diagnóstico y eventual tratamiento de diversos procesos dolorosos del tobillo y pie como secuelas de fracturas, síndromes del seno del tarso, síndromes friccionales, Os trigonum, cuerpos libres, quistes óseos y lesiones osteocondrales. El advenimiento de mejores recursos técnicos y la mayor experiencia en el abordaje de esta articulación, abren un campo promisorio en la resolución de las patologías de la región.

 

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Dr. Jorge Batista Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

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ARTROSCOPIA | VOL. 19, Nº 2 : 114-117 | 2012

NOTA TÉCNICA

Transferencia de Cartílago Autóloga Retrograda en Platillo Tibial

Dr. Matías Costa Paz, Dr. Juan Astoul, Dr. Carlos Yacuzzi, Dr. Lisandro Carbo

INTRODUCCIÓN

Las lesiones osteocondrales de la rodilla, representan una patología frecuente dentro de las lesiones traumáticas y degenerativas del deportista. Habitualmente se ubican en la zona de carga del cóndilo, y a largo plazo, pueden tener serias consecuencias sobre la calidad de vida de estos pacientes. Si bien existen en la actualidad distintos métodos para tratar estas lesiones, la transferencia de cartilago autologo, permite crear una nueva superficie articular con tejido donante del propio paciente. Esta técnica consiste en tomar un cilindro osteocondral de áreas de menor apoyo del cóndilo femoral e implantarlo en el defecto. Se realiza en un solo tiempo quirúrgico, no interfiere en la interface hueso-cartílago articular y permite la extracción del hueso esclerótico anormal de la lesión.¹ Tiene indicación en lesiones con hueso expuesto, bien delimitadas, menores a 3 cm² de diámetro. Presenta resultados satisfactorios en varias articulaciones.^2,3 Sin embargo, en lesiones del cartílago en el platillo de la tibia son pocos los casos publicados debido a que es una región anatómica de difícil acceso.^4,5 El objetivo de este trabajo es describir la técnica quirúrgica de la transferencia de cartílago autologa retrograda para lesión osteocondral del platillo tibial.

 

Caso Clínico

Paciente de sexo femenino de 21 años de edad, jugadora de hockey. Como antecedente a la paciente se le realizó una meniscectomía interna parcial por una ruptura del menisco interno sintomática en otra institución y evoluciona con una artritis séptica post-operatoria. Se le realizaron 2 limpiezas artroscópicas y tratamiento con antibióticos. Luego de 10 meses de evolución, ya sin signos ni síntomas de la infección de la rodilla, consulta a nuestra Institución.

Presentaba dolor articular medial que le impedía correr y realizar deportes. En la clasificación de Litchman presentaba dolor persistente con inflamación y síntomas mecánicos, grado 3. Su rodilla era estable con excelente rango de movilidad.

 

La radiografía mostraba un normo eje sin lesión ósea evidente (Fig. 1). La RM demostraba una lesión osteocondral en el platillo tibial interno central y cercana al cuerpo del menisco interno de 11 mm de diámetro (Fig. 2 A, B).

La TAC presentaba lesión osteocondral con 4 mm de hundimiento en el platillo tibial.

En el cóndilo femoral interno se visualizaba una lesión osteocondral muy pequeña y poco profunda.

El centellograma reveló un aumento de captación en el área de la lesión en el platillo tibial con diagnóstico presuntivo de injuria osteocondral. En la clasificación de Cahill era un grado 2.

Con diagnóstico de lesión osteocondral severa luego de una artritis séptica y luego de 1 año de falla de tratamiento conservador se decidió realizar una artroscopía para intentar tratar esta lesión osteocondral.

 

Técnica quirúrgica

Se realiza artroscopía con 2 portales estándar, se visualiza una lesión en el platillo tibial medial con pérdida total del espesor del cartílago grado 4 de la clasificación de la ICRS de 11 mm de diámetro en zona central de apoyo.

 

Figura 1: Radiografía de rodilla de frente con normo eje. No se visualiza lesión osteocondral. Con esta Rx fue derivada la paciente a nuestra Institución

 

Figura 2: A y B: RM corte coronal y sag ital que demuestra la lesión osteocondral en el platillo tibial interno. Secuela de la artritis séptica.

 

Se realiza una incisión de 2 cm y se toma injerto de fémur de la zona externa de la tróclea a una angulación 25 grados previamente determinada. A diferencia de la toma habitual que es a 90 grados. Con el uso de las trefinas correspondientes (OATS Osteochondral Autograft Transfer System; Arthrex, Naples, FL) se toma un taco de 25 cm de longitud y 10 mm de diámetro para el relleno del túnel tibial (Fig. 3A). Con la óptica en el portal anteroexterno se coloca la guía de reconstrucción del ligamento cruzado anterior a 50 grados. Se inicia con una clavija guía en el centro de la lesión. Con mecha para la cortical de la tibia y luego con trocar para la zona de metafisis (Fig. 4). Luego se realiza un túnel receptor en la tibia con trefina de 9 mm. Enviando el taco óseo a cultivo y anatomía patológica.

Se da vuelta el injerto tomado de la tróclea y se lo coloca de abajo hacia arriba, teniendo en cuenta el bisel y su oblicuidad (Fig. 3B). Se lo controla artroscópicamente y si queda estable no es necesario fijarlo. Si el injerto es inestable esta descripto colocar una clavija o tornillo biodegradable. Es aconsejable controlar con intensificación de imágenes la localización del injerto.

 

  

Figura 3: A y B: Se visualiza la toma del injerto en forma de bisel. El injerto es dado vuelta previa a la colocación en forma retrograda en la tibia.

 

La rehabilitación postoperatoria consistió en la inmovilización con férula por 2 semanas, permitiendo hacer ejercicios pasivos de flexo extensión de rodilla en forma inmediata. La carga parcial se permitió a partir de la tercera semana de acuerdo al dolor y a la inflamación de la rodilla. A partir de las cuatro semanas la paciente fue autorizada a caminar libremente. La paciente se encuentra practicando actividades de bajo impacto hasta el último seguimiento. No presentó complicación post-operatoria inmediata. Se realizaron radiografías en el post-inmediato, y luego al mes y a los 2 meses. En está última se visualizo buena adaptación e integración del injerto.

La RM mostro el cilindro vital con buena congruencia articular (Figura 5).

 

Figura 4: Foto intra-quirúrgica en la que se visualiza los portales y la guía de LCA para localizar la lesión en tibia interna.

 

DISCUSIÓN

 

La reparación de defectos osteocondrales en el platillo tibial es un problema de difícil solución. Varias técnicas quirúrgicas han sido usadas, entre ellas: perforaciones, microfracturas, cirugía abrasiva, injertos de condrocitos o periostio, o trasplante estructural alogeneico. Otra opción en las lesiones del platillo medial es realizar una osteotomía valguizante, pero en pacientes jóvenes con normoeje puede ser una indicación controvertida.

La meta de la reparación del cartílago es mantener la congruencia articular con cartílago hialino, conservando movilidad articular sin dolor y evitando el posterior deterioro articular.

El uso de transferencia de cartílago es una técnica, descripta hace varios años, que se utiliza con frecuencia en la rodilla. Una ventaja importante de este método es colocar sin osteosíntesis un taco de hueso y cartílago a presión. La realización de esta técnica retrograda permite reponer el defecto osteocondral con un taco diagonal en forma mínimamente invasiva y podría ser un tratamiento efectivo.

La transferencia de cartílago retrograda en el platillo tibial ha sido reportada solo en 4 pacientes. Matsusue publicó, en la revista Arthroscopy, un caso de sexo masculino de 26 años con lesión en el platillo tibial externo, al cual le realizó una mosaicoplastia retrograda y relleno el túnel con elementos sintéticos similar a hidroxiapatita. Fijo la pared cortical con 2 clavijas. A los 10 meses le realizó una segunda evaluación artroscópica observando buena integración. Con muy buena respuesta clínica al año de seguimiento.

 

Figura 5: RM post-operatoria corte sagital que muestra injerto osteocondral de 20 cm con una correcta integración.

 

Ueblacker y col., de Alemania, reportaron 3 casos con transferencia de cartílago retrograda en la rodilla. Dos pacientes presentaban la lesión en el platillo tibial externo y uno en el interno. Se realizó fijación con tornillo biodegradable en el túnel. El promedio de edad fue de 38 años. Al paciente con lesión en el platillo tibial interno se le realizó una osteotomía valguizante de tibia concomitante. Los pacientes estuvieron satisfechos luego de la cirugía con un seguimiento entre 6 y 35 meses. Los controles artroscópicos mostraron buena integración del trasplante.⁵

Para realizar esta técnica, es preferible utilizar un injerto grande de diámetro y mas largo que lo habitual, de está manera es más estable y más fácil de colocar que múltiples tacos óseos pequeños. Es crítico el ángulo de inclinación del taco dador para una correcta congruencia de la superficie articular. Otro problema técnico con este abordaje retrogrado es la fijación del taco, se han descripto algunos sustitutos óseos de hidroxiapatita o fijaciones con clavijas.

El caso presentado se diferencia de los otros reportados ya que es el único en el cual no se uso injerto complementario ni osteosíntesis. Se evaluó con RM en el postoperatorio sin presentar artificios metálicos. Luego de un año de seguimiento la paciente mejoro su dolor y no siente síntomas mecánicos de bloqueo articular. Presenta rango de movilidad completo con rodilla estable. No regreso a su práctica deportiva habitual. De todas maneras presenta corto tiempo de seguimiento.

En nuestro conocimiento no hay casos reportados de esta técnica a nivel nacional.

 

CONCLUSIÓN

Consideramos que la transferencia de cartílago autologo retrograda en el platillo tibial es técnicamente más difícil que en los cóndilos femorales, y presenta limitaciones técnicas con relación a la localización y el tamaño de la lesión. Series con mayor número de pacientes, con seguimiento más prolongado y con evaluaciones histológicas de las interfaces condrales, definirán los alcances definitivos de esta técnica. La técnica es novedosa y con una indicación precisa en casos seleccionados podría ser una alternativa válida para tratar estos defectos cartilaginosos en la tibia.

 

BIBLIOGRAFÍA

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Dr. Matías Costa Paz

Servicio de Ortopedia y Traumatología Prof. Dr. Carlos E. Ottolenghi

Hospital Italiano, CABA, Argentina Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

 

ARTROSCOPIA | VOL. 19, Nº 2 : 118-122 | 2012

REPORTE DE CASO

Luxación Posterior de Hombro Bloqueada Inveterada

Dr. Fernando Barclay, Dr. Francisco Arcuri, Dr. Iván Nacul

RESUMEN

La luxación posterior de hombro representa menos del 5% de las lesiones que afectan a la articulación glenohumeral y su etiología más frecuente es la traumática. Lamentablemente en nuestro medio, dada la baja incidencia de esta patología hay un alto porcentaje de luxaciones posteriores que son diagnosticadas y tratadas tardíamente y las consecuencias pueden ser altamente incapacitantes para el paciente. El objetivo de este reporte es presentar el caso de una luxación glenohumeral posterior inveterada bloqueada, de 5 meses de evolución, en un paciente laboralmente activo, describir la técnica quirúrgica utilizada y llamar la atención acerca de la necesidad de hacer un diagnóstico adecuado en agudo de esta patología, previniendo de esta manera complicaciones que podrían ser evitadas.

Palabras Claves: Luxación posterior inveterada, Hill-Sachs reversa.

ABSTRACT

Posterior shoulder dislocation represents less than 5% of the lesions affecting the glenohumeral joint, its most usual cause is traumatic. Unfortunately in our work environment and due to its low incidence a high percentage of posterior shoulder dislocations are usually misdiagnosed and mistreated initially creating a great disability to the patient. The object of this case report is to present a case of a chronic unreduced shoulder dislocation of 5 months from the injury in an active blue collar worker, describe the surgical technique employed and stress the importance of a timely and adequate diagnosis are crucial to prevent complications that could be avoideddifferences between the 2 techniques.

Key Words: Unreduced shoulder dislocation, Reverse reversa.

INTRODUCCIÓN

La luxación posterior de hombro representa menos del 5% de las lesiones que afectan a la articulación glenohumeral, entre el 2% y el 10% de las inestabilidades y el 50% de los casos con este tipo de luxación; no es diagnosticada en la primera consulta.¹ En la mayoría de los casos es de origen traumático y frecuentemente es secundaria a episodios convulsivos, desmayos en pacientes epilépticos o con otros síndromes neurológicos y accidentes por descargas eléctricas. Esta particularidad etiológica hace que, en un gran porcentaje de casos, la luxación posterior glenohumeral pase desapercibida ante la magnitud del síndrome clínico y se trans-forme en una lesión inveterada, muy incapacitante para el paciente y con consecuencias desbastadoras para la articulación y su función, sobre todo en individuos relativamente jóvenes y activos.

La fractura por impactación de la superficie anterior de la cabeza humeral en el reborde posterior de la glena o lesión de Hill-Sach reversa, es el defecto anatómico clásico de este tipo de luxación y la magnitud de la misma, así como las consecuencias que esto puede traer a la vascularización de la cabeza humeral, marcan la importancia del pronto diagnóstico y el necesario y adecuado tratamiento.²

Pequeños defectos de Hill-Sachs, tratados en forma aguda, pueden no siempre necesitar intervenciones quirúrgicas, si se reduce la luxación rápidamente y se constata una buena estabilidad postreducción.³

Medianos o grandes defectos que comprometan del 20% al 40% de la cabeza humeral, pueden evolucionar a luxaciones recidivantes posteriores y son pasibles de ser tratados por diferentes procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos como: la reconstrucción artroscópica del labrum y plicatura capsular posterior ,⁴ o la incorporación del tendón del subescapular en el defecto de la cabeza humeral por vía artroscópica, técnica quirúrgica descripta por Krackhardt y col. en el 2006.⁵

La transposición a cielo abierto del tendón del subescapular al defecto humeral, técnica descripta por Mc Laughlin ,6 o la modificación de esta misma técnica descripta por Neer, con la transposición del tendón del subescapular junto con un fragmento óseo del troquin,⁷ también son alternativas validas, descriptas en la literatura.

Otras posibilidades terapéuticas, considerando la cronicidad de la lesión, el grado de impactación del hueso esponjoso de la cabeza humeral, la presencia de fracturas asociadas o la preexistencia de artrosis, pueden ser la utilización de auto o aloinjertos para el relleno del defecto, osteotomías desrotadoras de la cabeza humeral e inclusive el uso de hemiartroplastias o artroplastias totales como rescate. ⁹

El tratamiento de una luxación posterior de hombro bloqueada, con más de 4 meses de evolución, en un paciente relativamente joven y laboralmente activo, representa todo un desafío para el cirujano actuante.

Presentamos el caso de un paciente de 60 años, de profesión albañil, con una luxación glenohumeral posterior bloqueada del hombro dominante, de 5 meses de evolución, que presenta una lesión de Hill-Sachs reversa mayor de 40%. Describimos la técnica quirúrgica utilizada y su evolución a los 6 meses postoperatorios.

CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 60 años de edad, albañil de profesión, que consulta por dolor severo e impotencia funcional total del hombro derecho luego de un traumatismo, producto de un desmayo en la vía pública, de 5 meses de evolución. El paciente tiene como antecedentes tres o cuatro episodios de convulsiones con pérdida de conocimiento, sin diagnóstico neurológico preciso.

Al examen clínico se observa una atrofia deltoidea moderada con un rango de movilidad severamente limitado, bloqueado en rotación interna, con 0 grados de rotación externa, 0 grados de flexión anterior y dolor sin signos inflamatorios o de infección.

Previo a la presente consulta, el paciente ya había efectuado tres consultas en distintas instituciones donde se le realizan estudios radiológicos (Fig. 1) y con diagnóstico de tendinitis se le indica tratamiento kinesiológico.

Con este cuadro clínico, se le realiza una nueva radiografía de frente (Fig. 2) y una RMN (Fig. 3 A y B) que con-firma la sospecha de una luxación posterior glenohumeral bloqueada, con una lesión de Hill-Sachs reversa por impactación de la cara anterior de la cabeza humeral en el reborde posterior de la glena, que supera el 40% de la superficie de la misma.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Con el paciente en mesa de cirugía, bajo anestesia general, se intenta una reducción cerrada con maniobras de abducción y rotación externa, sin resultados positivos.

En posición decúbito dorsal, semisentado, se realiza un abordaje delto-pectoral clásico. Seccionamos el musculo subescapular en su inserción y pasamos puntos de reparo, realizamos una capsulotomía transversal para abordar la articulación y constatamos la presencia de una luxación posterior bloqueada, que resulta irreductible con maniobras manuales convencionales.

Utilizando palancas de Homman, colocadas entre la cabeza del humero y el reborde posterior de la glena, logramos la reducción de la misma.

Se constata una lesión de Hill-Sachs reversa que supera el 40% de la superficie de la cabeza humeral y que se engancha en el reborde posterior de la glena en 20 grados de rotación interna (Fig. 4).Colocamos dos anclajes de 3 mm de diámetro, biodegradables con doble sutura irreabsorbible (Biosuturetak, Arthrex) dentro del defecto óseo humeral, y pasamos cuatro puntos simples a través del tendón del subescapular, incorporando el mismo al área de impactación de la cabeza humeral.

Realizamos maniobras de rotación interna y externa, confirmando la estabilidad de la articulación y luego del cierre por planos, dejamos una inmovilización con cabestrillo en rotación neutra.

 

Figura 1: Rx anteroposterior inicial postrauma interpretada como normal. 

 

Figura 2: Rx anteroposterior que muestra indicios de una luxación posterior Bloqueada y la lesión de Hill-Sachs reversa.

 

Figura 3A: Corte coronal de luxación glenohumeral posterior, bloqueada. Hill-Sachs reversa mayor del 40%.

 

Figura 4: Abordaje Delto-pectoral anterior, visualización luego de la reducción de la lesión de Hill-Sachs reversa.

 

EVOLUCIÓN

Luego de cuatro semanas de inmovilización con cabestrillo en 0 grados de rotación, comienza con movilización pasiva asistida, bajo la estricta vigilancia de un kinesiólogo con experiencia en patología de hombro, aumentando el rango de movilidad progresivamente. A partir de la octava semana comenzamos con ejercicios de fortalecimiento musculares de rotadores y otros grupos musculares y ejercicios propioceptivos.

 

Figura 3B: RMN: corte transversal en T1 que muestra la cara anterior de la cabeza humeral impactada en el reborde posterior de la glena con una lesión de Hill-Sach reversa mayor del 40% y lesión Capsulolabral posterior.

 

Al sexto mes de evolución, realizamos nuevos estudios radiológicos que demuestran una buena congruencia articular, sin signos de colapso de la cabeza humeral y una RMN, con buena cicatrización del tendón del subescapular al defecto por impactación de la cabeza humeral, sin signos de osteonecrosis (Fig. 5 A y B).

Clínicamente el paciente se encuentra muy satisfecho con el procedimiento realizado, conserva un buen rango de movilidad, con flexión anterior y abducción de 90 grados, rotación externa en aducción de 45 grados y rotación interna de 45 grados, sin dolor, que le permiten realizar su actividad habitual sin grandes restricciones.

DISCUSIÓN

La lesión de Hill-Sachs reversa puede afectar en menor o mayor grado la superficie anterior de la cabeza humeral y se encuentra presente en más del 80% de los casos de primer episodio de luxación posterior aguda de hombro.¹⁰ Si esta patología no es diagnosticada y tratada correctamente, y el tamaño y profundidad de la lesión aumentan, se requieren procedimientos quirúrgicos complejos de rescate para restaurar la congruencia articular y prevenir de esta forma el desarrollo de osteoartritis u otras complicaciones.

Las causas de falla en el diagnóstico de luxación posterior glenohumeral son: no presentación a la consulta del paciente, falta de sospecha de la patología por el médico tratante en la primera consulta y la utilización de estudios complementarios inadecuados para el diagnóstico o la mala interpretación de los mismos.

El médico actuante debería tener la sospecha clínica de luxación glenohumeral posterior, ante un paciente que luego de un traumatismo, concurre a la consulta con el hombro bloqueado en rotación interna, imposibilitado de realizar rotación externa y con limitación de la flexión anterior y la abducción.

 

Figura 5A: Corte coronal postreducción con bueno congruencia articular.

 

Los estudios complementarios de elección para el diagnóstico de luxación posterior de hombro son: una radiografía verdadera de frente, axial y perfil de escapula. La TAC es el estudio por elección que determina el tamaño de la lesión de Hill-Sachs reversa y la RMN es útil para definir lesiones capsulolabrales y de partes blandas asociadas como, rupturas del manguito rotador.

Los buenos resultados, están asociados al diagnóstico y tratamiento precoz, con lesiones capsulolabrales posteriores reparables por vía artroscópica y lesiones de Hill-Sachs reversas pequeñas que no alteran la estabilidad de la articulación.

El diagnóstico y tratamiento tardío que deja la cabeza del humero impactada en el reborde posterior de la glena, bloqueada en aducción y rotación interna, y que produce por contracción muscular un aumento del tamaño y la profundidad de la lesión (efecto ping-pong ball)^11,12 llevaría en la mayoría de los casos al desarrollo de una artrosis.

Diferentes posibilidades de abordajes quirúrgicos para la reducción y tratamiento a cielo abierto han sido reportados en la literatura.^{13, 14}

El abordaje posterior descripto por Wirth et al. que per-mite una buena exposición de la capsula y el labrum posterior y facilita su reparación es una de estas posibilidades. Nosotros elegimos un abordaje anterior Delto-pectoral clásico, por tener mayor familiaridad con el mismo y pensando estratégicamente en la posibilidad de realizar una técnica de McLaughlin para su resolución.

 

Figura 5B: RMN a los 6 meses con buena congruencia articular y cicatrización del tendón del subescapular dentro de la lesión de Hill-Sachs reversa.

 

En 1952, McLaughlin describe la técnica quirúrgica que transporta el tendón del subescapular al interior de la lesión por impactación de la cabeza humeral, cuando esta es menor que 1/3 de su superficie. Hawkins la utiliza en 9 pacientes y reporta 5 recurrencias.

Vastamaki y Solonen, reportan malos resultados a 4 años de evolución, utilizando el mismo procedimiento con complicaciones como artrosis y necrosis avascular.

Walch et al. reportan buenos resultados en cuatro pacientes utilizando esta técnica quirúrgica con déficit óseo de la cabeza humeral menor del 50%.

Neer reporta una modificación de esta técnica, transportando el tendón del subescapular junto con una pastilla ósea del troquin, intentando mejorar la cobertura del defecto y la probabilidad de cicatrización.¹⁵

Otra técnica utilizada en los casos crónicos es la osteotomía desrotadora del humero proximal, que reporta alto porcentaje de necrosis avascular de la cabeza humeral.¹⁶

En casos con lesiones óseas de la cabeza, mayores del 50% estaría indicada la hemiartroplastia, que a pesar de ser una correcta indicación los resultados publicados no son del todo satisfactorios.¹⁷ Para mantener la estabilidad el componente humeral debería ser orientado a menos de los 35 grados a 40 grados de retroversión normal, para evitar una posible recurrencia de la luxación posterior.

Otras técnicas utilizadas, son: la transposición al defecto óseo de la coracoides con el tendón conjunto o el uso de autoinjertos o aloinjertos estructurales que faciliten la congruencia articular y la estabilidad.^{18, 19}

Al ser la luxación posterior una patología poco frecuente, la mayoría de las publicaciones son de Nivel de evidencia IV (Reporte de Casos) o Nivel de evidencia V (Opinión de experto), lo que hace muy difícil normatizar o llegar a la conclusión de cual puede ser el tratamiento más eficaz.

 

BIBLIOGRAFÍA

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5. Krackhardt T,Schewe B,Albrec D, Weise K. Arthroscopic Fixation of the Subscapularis Tendon in the Reverse Hill-Sachs Lesion for Traumatic Unidirectional Posterior Dislocation of the Shoulder. Arthroscopy 22(2): 227.e1-227, e6.
6. Dervin, GF, Brunet, JA, Healey, DC. A modification of the McLaughlin procedure as salvage for missed locked posterior fracture-dislocation of the humeral head. JBJS 84(5): 804-806.
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11. Kaar T K, Wirth, MA, Rockwood CA. Missed posterior fracture-dislocation of the humeral head: A case report with a fifteen-year follow-up after delayed open reduction and internal fixation, Journal of Bone and Joint Surgery; May 1999; 81(5):708-710.
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19. Schweighofer F, Peicha G, Boldin C, Fankhauser F. Posterior Fracture –Dislocation of the Shoulder. Eur J Trauma 2005;31:551-556.

 

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Dr. Fernando Barclay

Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento

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