ARTROSCOPIA | VOL. 19, Nº 3  | 2012

Editorial

 

Londres Paralímpicos, una cita con la “Superación”

Sentado una noche frente a la televisión con mi hijo menor y confirmando una vez más que lo que nos ofrecía esa caja enchufada a la pared (ahora son como galletitas) era un incomodo y profundo vacío, decidimos juntos apretar la tecla del control remoto, dándole una oportunidad más o buscando algún paraíso proyectado.

Por un momento mi mente y mi alma desilusionadas ante tanta pobreza creativa se dejaron llevar hacia la cara de mi pequeño hijo, que con su diminuto dedo índice seguía apretando el botón de esa otra pequeña cajita, cómplice necesaria de esta supuesta máquina para divertir.

Súbitamente noté como su dedo dejaba de apretar el botón y su cara normalmente iluminada, se transformaba en algo parecido a dolor, asombro y desesperación al mismo tiempo. Dirigí mi mirada hacia la TV y en la pantalla aparecía el célebre corredor de fórmula uno italiano Alex Zanardi que en el 2001 un accidente brutal lo dejó sin sus dos piernas.

Mi primera impresión, a pesar de que en mis tiempos de residente en el hospital me tocó muchas veces hacer cirugías de amputación, fue de asombro y preocupación por mi hijo. El atleta, sentado en el piso de la pista olímpica en Londres, apoyado apenas en sus dos glúteos, levantaba exultante el triciclo con el cual minutos antes había ganado la medalla de oro en su carrera, disputada en los juegos paralímpicos.

Inmediatamente me invadió simultáneamente un sentimiento de admiración y de vergüenza, inexplicable por cierto, seguramente mucho menos genuino que el que había experimentado mi hijo segundos antes, ante semejante realidad.

Recapacité acerca de la capacidad de superación del ser humano, también acerca de la lucha leal ante la adversidad, de la condición única que tenemos muchos seres vivientes de creer, que a pesar de todo la vida no es tan mala.

A veces los cambios más significativos de la conciencia y de la trayectoria vital comienzan en forma inesperada y si esta forma se presenta como una catástrofe, puede pasar que la existencia comience a carecer de sentido.

“Convertirse” significa embarcarse en un proceso que contrasta frontalmente con el egoísmo de un mundo interesado solamente en la búsqueda de bienes materiales, poder y placer.

El “ex corredor” transformado por un brutal accidente en el “nuevo corredor” mostraba al mundo con sus manos, el triciclo bien alto, como signo de “superación” y de perseverancia; su cara irradiaba satisfacción y alegría, sin importarle que en la foto, algunas partes de su cuerpo faltarían.

Simón me pidió que no cambiara de canal y juntos pudimos ver jugadores de futbol que no veían cuando la pelota entraba en el arco, pero que festejaban los goles como cuando éramos chicos en el potrero, nadadores sin brazos, capaces de atravesar el agua solamente con sus ganas; atletas que apenas podían mantenerse en pie, con sus cuerpos diferentes desde siempre o transformados por designios del destino; pero sentimos que sus almas y sus espíritus permanecían absolutamente

intactos.

Los vimos festejar, divertirse, reír, los notamos orgullosos de ellos mismos y de los países que representaban sin una pizca de soberbia, ni de egoísmo, ni de compasión.

Lo disfruté tanto que me hizo pensar en algo que había leído algunos años atrás llamado “EL GIRO EN U”, una nueva teoría que dice que contrariamente a lo que suponemos, cuando la gente inicia su vida adulta en general es bastante más

alegre, esta conclusión emerge de una nueva rama de la economía que busca una medida más satisfactoria del bienestar que el dinero.

Compartimos durante un par de horas imágenes de tremenda dureza, pero al mismo tiempo comprendimos lo que significa “superarse” y decidimos juntos no taparnos más los ojos para no ver la realidad, no usar nuestros brazos para pelear o para robar y convertirnos en atletas paralímpicos por el resto de nuestras vidas y así honrar a todos estos seres excepcionales que decidieron “convertir” sus vidas en vez de lamentarla.

Esa caja enchufada a la pared que proyecta imágenes ya no me pareció tan mala, descubrí que lo malo no está en la TV si no en la manera en que la miramos y si la pregunta es, que tiene que ver esta historia con una revista científica…..Posiblemente nada a simple vista, pero cambien el ángulo de sus miradas y seguramente encuentren la manera, sin hablar hoy de Niveles de Evidencia o de Trabajos Prospectivos

Randomizados, para que sus vidas se eleven como el carro de ese magnífico corredor que seguirá siendo el Sr. Alex Zanardi. 

 

Dr. Fernando Barclay

Coordinador Editorial

ARTROSCOPIA | VOL. 19, Nº 3 : 123-127 | 2012

ANATOMÍA APLICADA A LA CIRUGÍA ARTROSCÓPICA 

Anatomía del Ligamento Patelofemoral Medial (LPFM) 

Dr. Pablo A. Narbona, Dr. Javier Masquijo, Dr. Fernando Barclay

RESUMEN

El objetivo de este trabajo es mostrar el resultado de la disección realizada en un espécimen cadavérico fresco, de las estructuras anatómicas que conforman el sistema de estabilización medial de la rótula, poniendo especial énfasis en la descripción de Ligamento Patelofemoral Medial (LPFM), sus áreas de inserción femoral y rotuliana y la implicancia que esto tiene en el entendimiento de las nuevas técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la inestabilidad patelofemoral.

 

ABSTRACT

The purpose of this study is to show the result of the dissection in a fresh cadaveric specimen of the anatomical structures that make up the system of medial stabilization of the patella, with particular emphasis on the description of the medial patellofemoral ligament (LPFM), their areas of insertion, and the implication that this has on the understanding of the new surgical techniques for the treatment of patellofemoral instabilities

 

Introducción

El Ligamento Patelofemoral Medial (LPFM) es una estructura anatómica de presentación constante en la región medial de la rodilla.1-3 Múltiples estudios 4-6 han demostrado la importancia del mismo como el principal estabilizador estático de la rótula al desplazamiento lateral.

La reconstrucción del LPFM ha sido aceptada ampliamente en la comunidad ortopédica como uno de los tratamientos  para la inestabilidad recurrente de rótula. Para realizar un correcto diagnóstico y un acertado plan terapéutico, es fundamental el conocimiento de la anatomía de las estructuras mediales de la rodilla entre las que se encuentra el LPFM.

El objetivo de este trabajo es realizar una revisión de la anatomía del LPFM y las implicancias quirúrgicas para su reconstrucción. 

 

 

Anatomía Macroscópica del Retináculo Medial

El retináculo medial (Fig. 1 A-B) es un término que sirve para describir un grupo de estructuras que se encuentran en la región medial de la rodilla y brindan estabilidad a la articulación patelofemoral.

El mismo se encuentra compuesto por tres capas:

 

• Capa I: Contiene a la fascia crural.7 A nivel anterior y superior esta fascia se continúa con la fascia que recubre el musculo vasto medial, mientras que posteriormente se continúa con el musculo sartorio.

A lo largo del tercio medio de la cara medial de la rodilla, la fascia se separa de la porción superficial del ligamento colateral medial (LCM) por una cantidad variable de tejido graso. Posteriormente, la fascia se encuentra superficial a los tendones de los músculos semimembranoso, semitendinoso y recto interno. Los tendones del semitendinoso y recto interno pueden mezclarse con la fascia o el LCM en su inserción en la tibia.8

• Capa II: Contiene la porción superficial del LCM, el ligamento patelotibial medial (LPTM) y el LPFM con sus componentes transversales y oblicuos (Fig. 2 A-B-C).

 

• Capa III: Contiene la capsula medial sobre la membrana sinovial, la porción profunda del LCM y el ligamento patelomeniscal medial (LPMM).

La capa III se continua por delante con la cápsula del receso suprarrotuliano, que se extiende hasta el margen de la rotula.9 (Fig. 3).

 

Anatomía Macroscópica del Ligamento Patelofemoral Medial

En la región medial del fémur distal, el tubérculo del aductor es superior y posterior al epicóndilo medial (Fig.4). El LPFM presenta una porción transversal con su origen a nivel femoral en el surcoóseo, entre el epicóndilo medial y el tubérculo del aductor, y una decusación oblicua a 30 mm proximal del borde superior del LCM superficial (Fig 5). La dificultad en la disección de esta área anterior al LCM hace que algunos autores la llamen como una “línea de fusión” entre varias capas.3 La porción transversal del LPFM tiene un ancho entre 6-15 mm (promedio 10 mm) en la zona de inserción femoral (“punto de Nomura”)16 y en algunos casos puede extenderse proximalmente en el tendón aductor o distalmente en el epicóndilo medial.10 En los pacientes esqueléticamente inmaduros existe cierta controversia sobre la relación entre la fisis y la inserción femoral del LPFM. Si bien algunos artículos indicaban que esta se encontraría en la región metafisaria,11 estudios mas recientes han demostrado que la inserción femoral seria epifisaria.12-14

 

Figura 1 A-B: Retináculo Medial en Corte Cadavérico de Rodilla Derecha. LPFM: Ligamento  PateloFemoral Medial, LPMM: Ligamento PateloMeniscal Medial y LPTM:

Ligamento PateloTibial Medial.

 

 

Figura 2: Capa II: A Ligamento Patelotibial Medial (LPTM). B-C Ligamento Patelofemoral Medial (LPFM) con sus componentes transversales y oblicuos.

 

 

Ambos componentes (transversal y oblicuo) combinados y unidos al vasto medial oblicuo se insertan firmemente en el borde ventral superomedial de la rótula adyacente a la superficie articular de la rótula (Fig 6). La base de implantación en la rótula es amplia ocupando los dos tercios superiores de la misma. El ancho medio del LPFM es de 35 mm (rango, 10-62 mm), 10 el espesor es de 0.44 +- 0.19 mm en el punto medio15 y el largo desde su inserción patelar hasta la inserción femoral es de 60 mm (rango, 50-75 mm) 10 (Fig 7).

 

Figura 3: Capa III: Ligamento PateloMeniscal Medial (LPMM).

 

 

 

Figura 4: Relación entre las inserciones del LPFM y el LCM superficial y profundo. 1) LPFM, 2) LCM superficial, 3) Ligamento meniscofemoral (LMF) y 4) Ligamento meniscotibial (LMT).

 

 

Figura 5: Relación anatómica del Ligamento Patelofemoral Medial (LPFM) en su Inserción femoral en el surco óseo entre el epicóndilo medial y el tubérculo del aductor, y una decusación oblicua a 30 mm proximal del borde superior del LCM superficial.

 

 

Figura 6: Relación anatómica del Ligamento Patelofemoral Medial (LPFM) en su Inserción Rotuliana. Ambos componentes (transversal y oblicuo) combinados y unidos al vasto medial oblicuo se insertan firmemente en el borde ventral superomedial de la rótula adyacente a la superficie articular de la rótula.

 

 

Figura 7: La base de inserción en la rotula es amplia ocupando los dos tercios superiores de la misma. El ancho medio del LPFM es de 35 mm (rango, 10-62mm) 10, el espesor es de 0.44 ± 0.19 mm en el punto medio 15 y el largo desde su inserción patelar hasta la inserción femoral es de 60 mm (rango, 50-75 mm).

 

Implicancias Quirúrgicas

A pesar de ser una estructura muy delgada, el LPFM (Fig. 2 C-B) es el principal estabilizador a la traslación lateral de la rótula (50 %), con una fuerza tensil de 208 N.

El LPMM (capa III) (Fig. 3) que conecta la patela con  el cuerno anterior del menisco medial, junto con el LPTM (capa II) (Fig. 2 A) forman los estabilizadores accesorios de la rótula, con una contribución del 24% y el 13%, respectivamente, a la restricción de la traslación lateral. Debido a que la inserción femoral del LPFM es de menor tamaño que la patelar, cuando se produce una lesión en este sitio podría afectar mas fibras y por lo tanto producir mayor inestabilidad. Algunos autores han propuesto incluso que cuando el LPFM se lesiona a nivel de la inserción femoral, los pacientes tendrían mayores chances de desarrollar inestabilidad recurrente que cuando se lesiona a nivel patelar o intra sustancia.16

Al considerar una reconstrucción del LPFM, el injerto ideal debería tener la misma rigidez que el ligamento nativo. El injerto mas utilizado en la actualidad (tendones isquiotibiales) presentan una rigidez significativamente mayor que el LPFM.17 Las reconstrucciones con tejidos mas rígidos son menos tolerantes de errores en el posicionamiento femoral o la tensión del injerto, y pueden inducir a sobrecarga de la articulación patelofemoral.18 Por este motivo la identificación intraoperatoria del punto de inserción femoral es critica al momento de la reconstrucción.

Para ello se pueden utilizar puntos de referencia radiográficos como los descriptos por Schottle19 u otros, 20,21 o utilizando referencias anatómicas como el tubérculo del aductor o el epicondilo medial.

 

Conclusión

El ligamento patelofemoral medial es una estructura que forma parte del retináculo medial y conecta la porción medial de la rótula con el fémur. Tiene una importante contribución a la estabilidad de la articulación patelofemoral.

El conocimiento de la anatomía del mismo es imprescindible para evitar errores de posicionamiento del injerto que pudieran afectar la isometría de la reconstrucción.

 

 

BIBLIOGRAFÍA

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21. Barnett AJ, Howells NR, Burston BJ, Ansari A, Clark D, Eldridge JD. Radiographic landmarks for tunnel placement in reconstruction of the medial patellofemoral ligament. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2012 Jan 14.

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Dr. Pablo A. Narbona

Departamento de Artroscopía, Sanatorio Allende

Independencia 757 1er Piso

Córdoba, Argentina (5000)

+54 351 4269201

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ARTROSCOPIA | VOL. 19, Nº 3 : 128-131 | 2012

Punto de Referencia de Schöttle para la Reconstrucción  del Ligamento Patelofemoral Medial (LPFM)  ¿Es aplicable en pacientes esqueléticamente inmaduros?  

Dr. Julio Javier Masquijo*, Dr. Armando Torres-Gomez MSc, FACS** 

RESUMEN

Introducción: Un estudio reciente ha descrito un punto de referencia radiológico para reproducir con precisión la inserción femoral del ligamento patelofemoral medial (LPFM). La validez de esta referencia aún no se ha determinado en pacientes esqueléticamente inmaduros.

Objetivos: Evaluar la exactitud del punto de referencia de Schöttle. Analizar la relación de la inserción femoral del LPFM con la fisis distal del fémur.

Material y Métodos: A través de una búsqueda informatizada se identificaron 36 pacientes esqueléticamente inmaduros, con Radiografías y Resonancia Magnética (RMN) de la misma rodilla, realizadas en un período menor a dos meses entre sí. Mediante un software de imágenes (PACS) se correlacionó el origen femoral del LPFM identificado mediante la técnica radiográfica de Schöttle con los hallazgos por RMN. Se determinó además la distancia entre la inserción femoral del LPFM y la fisis distal del fémur. Se realizó una correlación de Spearman entre las dos mediciones. Un valor de pa a dos colas de < 0.05 se consideró como significativo.

Resultados: Se halló una correlación pobre entre las mediciones radiográficas y las obtenidas por RMN (coeficiente de correlación de Spearman = -0.294 (p=0.082), coeficiente de determinación lineal = 0.006). Según el método de Schöttle el 100% (n: 36) presentaron una inserción femoral metafisaria proximal a la fisis (6,07±1,39 mm). Al ser evaluados con la RMN el 70% (25) se ubicaron en la región epifisaria (6,72±3,19 mm), el 8% (n 3) en la metáfisis (4,82±2,7 mm) y el 22% (8) fisis.

Conclusiones: El punto de referencia radiográfico de Schöttle no es un método confiable para la reconstrucción del LPFM en pacientes esqueléticamente inmaduros. La distancia entre la inserción femoral del LPFM y la fisis femoral distal debe ser tenida en cuenta para evitar lesiones fisarias.

Diseño del estudio: Diagnóstico

Nivel de evidencia: IIII

Palabras clave: luxación recurrente de rótula, resonancia magnética, LPFM.

 

ABSTRACT

Introduction: A recent study has described a radiographic landmark to accurately identify the femoral origin of the medial patellofemoral ligament (MPFL). The accuracy of this landmark has not yet been determined in skeletally immature patients.

Aims: To evaluate the accuracy of Schöttle´s landmark. Analyze the relationship of the femoral origin of the MPFL with distal femoral physis.

Methods: Through a computerized search we identified 36 skeletally immature patients, with radiographs and magnetic resonance (MRI) in the same knee performed over a period of less than two months apart. Using image software

we correlated MPFL femoral origin identified by Schöttle´s radiographic technique with MRI findings. It was further determined the distance between the femoral origin of the MPFL and the distal femoral physis.

Results: We found a poor correlation between radiographic measurements and those obtained by MRI. (Spearman’s rank correlation coefficient = -0.294 (p=0.082), Coefficient of determination = 0.006). According to Schöttle´s method 36 patients (100%) had MPFL femoral origin proximal to the physis (average 6.07 ± 1.39 mm). According to MRI 70% (25 patients) had metaphyseal insertion (average 6, 72±3,19 mm), 8% (n 3) epiphyseal (average 4,82±2, 7 mm) and 22% (8) in the physis.

Conclusions: Schöttle´s radiographic landmark is not a reliable method for the reconstruction of MPFL in skeletally immature patients. The location of the origin of the MPFL and its relation to the distal femoral physis is important to avoid physeal injuries.

Study design: Diagnostic

Evidence level: III

Key Words: recurrent patellar dislocation, magnetic resonance imaging, MPFL.

 

INTRODUCCIÓN

La inestabilidad patelofemoral recurrente es una causa frecuente de dolor crónico de rodilla en la población pediátrica y adolescente. Si bien la patología es de causa multifactorial, el ligamento patelofemoral medial (LPFM) ha sido reconocido como el principal estabilizador contra el desplazamiento lateral de la rótula.¹

La reconstrucción del LPFM como tratamiento de la inestabilidad recurrente de rótula ha tenido amplia aceptación con resultados prometedores a corto y mediano plazo.^2-6 Sin embargo, se han reportado algunos casos de dolor o limitación funcional luego de la cirugía. Estudios recientes han demostrado que las reconstrucciones que no respetan la inserción anatómica del LPFM, producirían alteraciones en la isometría injerto originando híperpresión o inestabilidad residual.^7,8

Schöttle y cols.⁹ desarrollaron un método radiográfico basado en especímenes cadavéricos que permite la identificación intraoperatoria del origen femoral del LPFM. Si bien esta técnica permitiría una mayor exactitud al momento de la reconstrucción, no ha sido validado en pacientes esqueléticamente inmaduros.

Los objetivos de este trabajo fueron:

1. Evaluar la exactitud del punto de referencia radiográfico de Schöttle en pacientes esqueléticamente inmaduros.
2. Analizar la relación de la inserción femoral del LPFM con la fisis distal del fémur.

MATERIALES Y MÉTODOS

A través de una búsqueda informatizada se identificaron 36 pacientes entre 11 y 17 años de edad, con Radiografías y Resonancia Magnética (RMN) de la misma rodilla, realizadas en un período menor a dos meses entre sí. Se excluyeron del estudio aquellos pacientes con secuelas de fracturas de fémur distal, cirugía de rodilla previa o deformidades congénitas del fémur distal. Las radiografías digitales fueron realizadas en un equipo Siemens AXIOM Iconos MD. Las imágenes de RMN fueron realizadas en un equipo 1.5-T Philips de 8 canales. Los parámetros del escaneo para la secuencia coronal DP Fat Sat axial fueron: espacio de corte: 3 mm, TR: 3080 ms, TE 36 ms. DP sagital: espacio de corte 3 mm, TR: 4700 ms, TE: 71 ms. DP coronal: espacio de corte 3 mm, TR: 2730 ms, TE: 23 ms. Sagital T1 y T2: espacio de corte 3 mm, TR: 540 ms, TE: 12 ms.

 

Evaluación de las Imágenes:

El análisis y almacenamiento de las imágenes se realizó con un software de imágenes Kodak Carestream PACS Versión 10.2. Dos observadores evaluaron las imágenes de manera separada y luego definieron las mediciones por consenso. Las radiografías de perfil fueron analizadas según el método de Schöttle:⁹ se traza una línea que se continua distal a la cortical posterior del fémur (línea 1). Luego se trazan dos líneas perpendiculares: una (línea 2) intersecta el pun-to 1 (punto de inflexión entre el origen posterior del cóndilo femoral y la cortical posterior) y la otra (línea 3) intersecta la extensión femoral y el aspecto posterior del notch intercondíleo. Utilizando la aplicación “regla” del PACS se trazan dos líneas, una paralela 1.3 mm anterior a la línea 1 y otra paralela 2.5 mm distal a la línea 2. El punto de intersección es determinado según el método de Schöttle (Fig. 1A). Mediante la aplicación “regla” se determinó la distancia entre el punto de inserción femoral del LPFM (según este método) y la fisis distal del fémur.

Las imágenes por RMN fueron analizadas en el corte axial según el método de Kepler.¹⁰ Una vez identificada la localización de la inserción del LPFM en el fémur distal en este plano, la inserción fue triangulada en el plano coronal (Fig. 1B). Se determino si la localización fue metafisaria, epifisaria o en la fisis. La distancia entre la inserción y la fisis medial del fémur distal fue medida en milímetros con la función “regla” del PACS.

 

Análisis Estadístico

Las variables continuas: edad, mediciones radiológica y por RMN fueron sometidas a pruebas de normalidad con el método de Kolmogorov-Smirnov. Todas las variables tuvieron una distribución no paramétrica. La muestra estuvo compuesta por 36 sujetos, 15 de sexo femenino (41.7%) y 21 del masculino (58.3%). La media de edad fue de 14.47 años (±1.86); mediana de 15 años (11 – 17) (Tabla 1).

Las mediciones radiológica y por RMN (ambas en milímetros) fueron analizadas con un coeficiente correlación de Spearman. Se calculó el coeficiente de determinación lineal. Estas mediciones fueron comparadas entre el sexo femenino y masculino con una prueba de U de Mann-Whitney. Un valor de P de <0.05 a dos colas se consideró estadísticamente significativo.

 

Figura 1: A) Identificación del punto de inserción femoral con el método de Schöttle, B) Identificación con RMN.

 

TABLA 1: CARACTERISTICAS DE LA POBLACION

 

RESULTADOS

Observamos una correlación pobre entre las mediciones por radiografía y RMN. Las mediciones radiológica y por RMN reportadas en milímetros se describen en la Tabla 2. El coeficiente de correlación de Spearman entre la medición radiográfica y por RMN fue de -0.294 (p=0.082), el coeficiente de determinación lineal de 0.006 (Fig. 2). Según el método de Schöttle el 100% (n = 36) presentaron una inserción femoral metafisaria proximal a la fisis (6,07±1,39 mm). Al ser evaluados con la RMN el 70% (25) se ubicaron en la región epifisaria (6,72 ± 3,19 mm), el 8% (n = 3) en la metáfisis (4,82 ± 2,7 mm) y el 22% (8) fisis.

 

TABLA 2: MEDICIONES

 

 

Figura 2: Dispersograma. Medición Radiográfica y por RMN.

 

 

DISCUSIÓN

El ligamento patelofemoral medial es una estructura que se encuentra presente en todas las rodillas y representa el principal estabilizador estático de la articulación patelofemoral.^1,11 Si bien se conoce que la inserción patelar se encuentra en la mitad superior del borde medial,^1,12,13 la zona de inserción femoral es menos clara en la literatura. Algunos autores lo describen ubicado en la zona del ligamento colateral medial,¹⁴ anterior al epicóndilo medial,¹⁵ en el epicóndilo medial,¹³ en el tubérculo del aductor^12,16 ó entre el tubérculo del aductor y el epicóndilo medial.¹⁷ La identificación de este punto tiene importantes implicancias en la reconstrucción del LPFM ya que pequeñas variaciones en el sitio de inserción femoral podrían producir cambios en la tensión e isometría del injerto.⁸ Por otra parte el conocimiento de la relación de este punto con la fisis es de gran importancia, ya que se pueden ocasionar lesiones fisarias durante la fijación del injerto en pacientes con potencial de crecimiento.

Shea y cols.¹⁸ evaluaron 20 radiografías de pacientes esqueléticamente inmaduros con el método de Schöttle y observaron que todas las inserciones fueron proximales a la fisis (niñas 2.7 ± 1.1 mm y niños 4.6 ± 2.4 mm). Estos resultados son contrarios a los de Nelitz y cols.¹⁹ que utilizan el método de Schöttle modificado por Redfern (que utiliza radiografías de frente de rodilla) y encontraron que en 27 pacientes todas las inserciones femorales del LPFM fueron epifisarias (distales a la fisis). Kepler y cols.¹⁰ utilizaron RMN para definir el origen femoral del LPFM en un grupo de 44 niños y observaron que el 93% tenían una inserción distal o al mismo nivel de la fisis pacientes. En nuestra serie, según el método radiográfico indirecto, el 100% presentarían inserción proximal a la fisis (metafisaria). Sin embargo, al correlacionar estos hallazgos con las mediciones por RMN observamos que más del 90% de los pacientes presentaban una inserción distal o al mismo nivel de la fisis. Las variaciones en la localización con la RMN se pueden justificar en que el LPFM tiene una base de implantación promedio de 10 mm,¹⁷ lo que podría inducir a errores de interpretación. El ideal seria poder analizar la relación de la fisis con la inserción femoral del LPFM con disección en cadáveres, pero desgraciadamente es imposible en la población pediátrica.

Este estudio demuestra que la identificación de la inserción femoral mediante una radiografía de perfil puede inducir a errores en el posicionamiento del LPFM en pacientes esqueléticamente inmaduros. Esto tiene su fundamento en que la fisis distal del fémur presenta ondulaciones que deben ser tenidas en cuenta en ambos planos. Si el cirujano se guía solo por la radiografía lateral (según el método de Schöttle) y fija el injerto a nivel metafisario, este se alejará de la fisis 10 mm por año hasta que el paciente termine de desarrollarse. Esto determinaría una alteración de la isometría del injerto y la falla de la reconstrucción. Por lo tanto, en pacientes con potencial de crecimiento recomendamos la reconstrucción fijando el injerto en la región epifisaria. Esta zona, distal a la fisis, crece a partir de la proliferación del cartílago articular seguido por una osificación endocondral²⁰ por lo que no alteraría la posición en la que el injerto es fijado.

Este estudio presenta algunas limitaciones: La correlación con RMN podría no ser del todo exacta ya que por las características anatómicas del LPFM (el origen femoral presenta una base de implantación entre 6 y 15 mm con una significativa decusación de sus fibras anteriores con las del ligamento colateral medial), dificulta en algunos casos la identificación en un solo corte axial. Esta limitación fue subsanada evaluando las imágenes con dos observadores por consenso.

 

CONCLUSIÓN

El punto de referencia radiográfico de Schöttle no es un método confiable para la reconstrucción del LPFM en pacientes esqueléticamente inmaduros. La distancia entre la inserción femoral del LPFM y la fisis debe ser tenida en cuenta para evitar lesiones fisarias y alteraciones de la isometría del injerto. En pacientes esqueléticamente inmaduros recomendamos la fijación el injerto en la región epifisaria.

 

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Julio Javier Masquijo

Departamento de Ortopedia y Traumatología Infantil Sanatorio Allende Av. H. Irigoyen 384, Córdoba

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Hallazgos por Resonancia Magnética (RMN) en Pacientes  Esqueléticamente Inmaduros con Primer Episodio de Luxación Aguda de Rótula.

 Dr. Julio Javier Masquijo* **, Dr. Maximiliano A. Viola*, Dr. Pablo Narbona*, Dr. Guillermo J. Allende*

RESUMEN

Objetivo: Evaluar los hallazgos encontrados en la Resonancia Magnética (RMN) luego del primer episodio de luxación aguda de la rótula (LAR) en pacientes esqueléticamente inmaduros. Comparar la morfología de la articulación patelofemoral (APF) con un grupo control.

Material y Método: Se analizaron 15 RMN obtenidas dentro de las 4 semanas después del primer episodio de LAR. Se evaluó la lesión del ligamento patelofemoral medial (LPFM), derrame articular, lesiones osteocondrales, fragmentos libres, contusiones óseas, edema del vasto medial (VMO) y otras lesiones asociadas. Se analizó además la altura de la rótula, la distancia TT-TG y la displasia troclear. 30 pacientes sin evidencia de LAR fueron utilizados como controles.

Resultados: La edad promedio fue de 13.8 ± 2.57 años. En el 93% se objetivó lesión del LPFM (33% en la inserción patelar, 20% femoral, 6.7% intrasustancia y 33% combinada). Los estudios mostraron derrame intra-articular en el 73%, lesión osteocondral 33.3% y cuerpos libres en el 20%. El 87% mostró contusiones óseas, edema del VMO (13.4%), lesión del ligamento colateral medial (6,7%) y lesión meniscal (6,7%). Al ser comparados con el grupo control presentaron mayor altura de la rótula (p 0.008), aunque no se observaron diferencias significativas en la distancia TT-TG (p 0.96) y displasia troclear (p 0.16).

Conclusión: La RMN en el primer episodio de LAR permite detectar lesiones de los estabilizadores mediales y de la superficie articular. La APF de estos pacientes suele presentar algunas diferencias morfológicas. Esta información es de vital importancia para evaluar el pronóstico y decidir el tratamiento.

Diseno del estudio: Diagnóstico.

Nivel de evidencia: III.

Palabras clave: luxaciónn aguda de rótula, resonancia magnética, LPFM.

ABSTRACT

Purpose: To evaluate the findings on magnetic resonance imaging (MRI) following first-time acute lateral patellar dislocation (LPD) in skeletally immature patients.To compare the patelofemoral (PF) joint morphology with a control group.

Methods: We analyzed 15 MRI obtained within 4 weeks after the first episode of LAR. We evaluated injuries of the medial patellofemoral ligament (LPFM), joint effusion, osteochondral lesions, loose fragments, bone bruises, vastusmedialis (VMO) edema and other associated injuries. Also analyzed height of the patella, TT-TG distance and trochlear dysplasia. 30 patients without evidence of LPD were used as controls.

Results: MRI demonstrated MPFL injury in 93% of the cases (patellar insertion 33%, femoral insertion 20%, intra-substance 6.7%, and combined 33%). Joint effusion was identified in 73%, osteochondral injury in 33.3%, and loose bodies in 20%. Bone bruises were present in 87%, VMO edema in 13.4%, medial collateral ligament injury (6.7%) and meniscal injury (6.7%). When compared with the control group, had a higher height of the patella (p 0.008), although no significant differences in TT-TG distance (p 0.96) and trochlear dysplasia (p 0.16).

Conclusions: Magneticresonance imaging (MRI) following first-time acute lateral patellar dislocationin skeletally immaturepatients let recognition of medial patellar restraints,and articular surface injuries. PF joint of these patients usually present some morphological differences. This information is essential in assessing prognosis and deciding on treatment.

Study Design: Diagnostic.

Level of evidence: III.

Key Words: acute patellar dislocation, magnetic resonance imaging, MPFL.

INTRODUCCIÓN

La luxación de rótula es la lesión aguda de rodilla más frecuente en niños y adolescentes. Se presenta con una incidencia de 1/1000 pacientes en la edad de 9 a 15 años, siendo más frecuente en el sexo femenino.¹

Los factores etiológicos predisponentes para la agudaluxación de rótula (LAR) incluyen displasia femoropatelar, sexo femenino e historia familiar positiva.^2,3 La morfología de la articulación patelofemoral (APF) cumple un rol fundamental en la estabilidad de la rótula. Además de las fuerzas musculares y los factores articulares, los estabilizadores pasivos contribuyen a la estabilidad de la APF. En particular, el ligamento patelofemoral medial (LPFM) es el principal estabilizador pasivo que resiste la traslación lateral de la rótula.⁴ Este puede verse lesionado en casos de luxación rotuliana así como otras estructuras intra-articulares. Si bien la resonancia magnética (RMN) representa el gold standard para la evaluación de la mayoría de las patologías intra-articulares de la rodilla, no es utilizada de rutina en el primer episodio de luxación aguda de rotula (LAR).

Los objetivos de este trabajo fueron: 1) Evaluar los hallazgos encontrados en la Resonancia Magnética (RMN) luego del primer episodio de luxación aguda de la rótula (LAR) en pacientes esqueléticamente inmaduros. 2) Comparar la morfología de la articulación patelofemoral (APF) con un grupo control.

MATERIAL Y MÉTODO

Entre Junio 2009 y Junio 2011 se incluyeron de manera prospectiva 15 pacientes esqueléticamente inmaduros con RMN obtenidas dentro de las 4 semanas después del primer episodio de LAR que requirió reducción por guardia. Se excluyeron del estudio aquellos pacientes con antecedentes de luxación y/o cirugía de rodilla previa, malformaciones congénitas o alteraciones neuromusculares.

 

Técnica de RMN:

Las imágenes de RMN fueron realizadas en un equipo 1.5- T Philips de 8 canales. Los parámetros para el escaneo para la secuencia coronal DP Fat Sat axial fueron: espacio de corte: 3 mm, TR: 3080 ms, TE 36 ms. DP sagital: espacio de corte 3 mm, TR: 4700 ms, TE: 71 ms. DP coronal: espacio de corte 3 mm, TR: 2730 ms, TE: 23 ms. Sagital T1 y T2: espacio de corte 3 mm, TR: 540 ms, TE: 12 ms. En ningún caso se utilizó material de contraste.

 

Evaluación de las Imágenes:

El análisis y almacenamiento de lasimágenes se realizó con un software de imágenes Kodak Carestream PACS Versión 10.2. Dos observadores (J .J.M. y M.A.V.) evaluaron las imágenes de manera separada y luego definieron las interpretaciones por consenso.

 

Se evaluó en los estudios:disrupción del ligamento patelofemoral medial (LPFM), derrame articular, lesiones osteocondrales, fragmentos libres, contusiones óseas, edema del vasto medial (VMO) y otras lesiones asociadas.

El LPFM se evaluó en cortes axiales según la técnica de Elias.⁵ Las imágenes se clasificaron como normal, lesión parcial o completa. Para la localización de la lesión se dividió el LPFM en 3 regiones: inserción femoral, intrasustancia y la inserción rotuliana. El derrame articular se definió en las imágenes sagitales como la presencia de fluido anteroposterior >10 mm en el receso lateral ó > 4 mm en la bolsa supra-rotuliana.⁶ Las contusiones óseas fueron identificadas como áreas hiperintensas en T2 y como áreas de menor intensidad de la señal en la médula ósea en imágenes potenciadas en T1. Los cuerpos libres intra-articulares fueron identificados como fragmentos dentro de líquido articular con bajo intensidad de señal con todas las secuencias. Las lesiones osteocondrales fueron definidas como tales si producían irregularidades anatómicamente discernibles de la superficie osteocondral de la tróclea femoral o la rótula. El edema del VMO fue evaluado en cortes coronales T2 e identificado como el aumento de la intensidad de la señal a lo largo del borde inferior del músculo vasto medial.⁵

Se analizó además la altura de la rótula, la distancia TT-TG (distancia entre la tuberosidad tibial y la tróclea femoral) y la displasia troclear. La altura rotuliana fue evaluada en cortes sagitales T1 mediante el uso del método de Miller,⁷ el cual mide la longitud del tendón rotuliano en la cara posterior de su inserción rotuliana a la parte posterior de su inserción tibial y se divide por el largo de la rótula en la línea media rotuliana (Figura 1A).

La displasia troclear fue evaluada mediante la medición de la inclinación lateral de la tróclea de acuerdo con el método de Carrillon et al.⁸ El mismo mide sobre una imagen axial el ángulo entre el hueso subcondral de la faceta lateral de la tróclea y la línea que une los bordes posteriores de los cóndilos femorales (Figura 1B). La distancia TT -TG fue evaluada en cortes axiales de RMN colocando el cursor en la tuberosidad tibial anterior donde demuestre la inserción del tendón rotuliano y luego se identifica la porción más central de la tróclea femoral. Utilizando el icono “regla” en la barra de herramientas se mide la distancia entre ambos en milímetros. Se consideró una distancia mayor a 20 mm como anormal (Figura 1C). Para componer el grupo de control, se incluyeron las imágenes por RMN de 30 pacientes consecutivos apareados por sexo y edad que consultaron por diversas patologías de rodilla sin evidencia de LAR.

 

Figura 1: A) Medición de la altura rotuliana 7, B) Medición de la displasia troclear (inclinación lateral de la tróclea), C) Distancia entre la tuberosidad anterior de la tibia y la tróclea femoral (TT-TG).

 

TABLA 1: CARACTERISTICAS DEMOGRAFICAS Y DE LA MORFOLOGIA

PATELOFEMORAL EN LOS PACIENTES CON LUXACION AGUDA DE ROTULA (LAR) Y EL GRUPO CONTROL.

* Student t Test (p 0,05)

 

 

 

TABLA 2: INCIDENCIA DE LESIONES OSTEOCONDRALES Y FRAGMENTOS LIBRES INTRAARTICULARES EN LA LITERATURA EN PACIENTES MENORES DE 18 AÑOS.

 

 

Análisis Estadístico

Los datos obtenidos se expresaron en forma de números absolutos y porcentajes. Se utilizó el test T de Student para la comparación de las variables. El análisis estadístico se realizó con StatistiX 8.0®. Una p<0,05 fue considerada estadísticamente significativa.

RESULTADOS

Se analizaron 15 RMN de 15 pacientes consecutivos (9 de sexo femenino y 6 masculino). La edad promedio al momento de la luxación fue de 13.8 ± 2.57 años (Tabla 1). Ocho resonancias magnéticas pertenecían a la rodilla izquierda y siete a la derecha.

En el 93% de los casos se objetivó lesión del LPFM. En el 33% se produjeron en la inserción rotuliana, 20% en la femoral, 6.7% intra-sustancia y en el 33% de manera combinada (Tabla 2). Los estudios mostraron derrame intra-articular en el 73%, lesión osteocondral en el 33.3% y cuerpos libres en el 20%. Dos pacientes con fragmentos libres intraarticulares pertenecían a la faceta medial de la rotula con tamaño menor a 15 mm y uno a la tróclea femoral con un tamaño de 40 mm en el corte sagital (Figuras 2 y 3). El 87% mostró contusiones óseas, 6 en el cóndilo femoral externo, 2 en la rótula y 5 en ambos. El 13.4% presento edemadel VMO, 6,7% lesión del ligamento co-lateral medial y 6,7% lesión menisco externo.

Al comparar la morfología de la articulación patelofemoral con el grupo control, los pacientes con episodio de luxación presentaron mayor altura de la rótula (p 0.008), mayor distancia TT -TG (p 0.96) y displasia troclear (p 0.16) aunque estas dos últimas no presentaron diferencias estadísticamente significativas.

DISCUSIÓN

El objetivo principal del tratamiento luego del primer episodio de luxación patelofemoral aguda es la recuperación de la función de la rodilla, el retorno a la actividad y la prevención de nuevos episodios en el futuro. El tratamiento en la población pediátrico-adolescente es generalmente conservador y consiste en un período de inmovilización seguido por rehabilitación. Luego del tratamiento el 50% permanece asintomático, el 33% puede presentar síntomas ocasionales y el 17% luxación recurrente.⁹

En nuestra serie, más del 90% de los casos presentaron lesión del LPFM. Estos hallazgos son consistentes con los de series previas.^10,11 El hallazgo en la RMN de una ruptura del LPFM no es indicación para realizar reparación o reconstrucción. Existe evidencia que la reparación inicial de los estabilizadores mediales en pacientes esqueléticamente inmaduros no mejora los resultados funcionales ni disminuye la tasa de re-luxación. ^12,13 El factor más importante a la hora de decidir la cirugía es la presencia de fragmentos osteocondrales como consecuencia de una fractura de la tróclea femoral, la carilla medial de la rótula o ambas.

 

 

 

Figura 2: Paciente de 13 años de edad que sufrió luxación de rótula practicando futbol. A) Corte axial donde se objetiva derrame intraarticular, lesión del LPFM en la inserción patelar y femoral (lesión combinada), edema en el VMO y dos pequeños fragmentos osteocondrales libres en el receso lateral. B) Corte sagital donde se aprecia contusión ósea en el cóndilo femoral externo.

 

 

Figura 3: Paciente de 10 años de edad que consulta a la semana de un traumatismo indirecto de rodilla derecha. A) Radiografía de frente y perfil sin anormalidades óseas. B) Corte sagital donde se aprecia fragmento osteocondral intraarticular y defecto en la tróclea femoral.

 

En nuestra serie el 20% de los casos presentó fragmentos libres que requirieron extracción o fijación. Este porcentaje es comparable al de otros estudios (Tabla 3). Los pacientes esqueléticamente inmaduros y particularmente aquellos con hiperlaxitud presentan un mayor riesgo para presentar fracturas osteocondrales. Broom y cols.¹⁵ demostraron que la unión osteocondral sometida a fuerzas de cizallamiento en un esqueleto maduro tiene 1,5 veces mayor resistencia que un esqueleto inmaduro. Este tipo de lesiones, sobre todo aquellas que podrían requerir fijación son potencialmente devastadoras para la articulación patelofemoral y pueden ser subestimadas o pasar inadvertidas en la radiografías (Figura 3). Es importante destacar que en nuestra serie, todos los casos que presentaron fragmentos libres intraarticulares en la RMN habían sido estudiados previamente con radiografías digitales de frente, perfil y axial de rótula, y en ningún caso se identificaron los mismos. Esto remarca la importancia de la resonancia magnética, la cual es utilizada de rutina en nuestro servicio luego del primer episodio de luxación en pacientes esqueléticamente inmaduros.

 

TABLA 3: LOCALIZACION DE LA LESION EN EL LPFM EN PACIENTES MENORES DE 18 AÑOS.

 

Al comparar la morfología de la articulación patelofemoral, nuestros pacientes con primer episodio de luxación presentaron mayor altura de la rótula y una tendencia a tener mayor displasia troclear. Si bien esta información no es relevante para decidir el tratamiento inicial, nos permite predecir si las chances de recidiva serán mayores.

Nuestro estudio presenta como limitación que el tamaño de la muestra es pequeño, lo que limita el análisis estadístico. No obstante, hemos evaluado una cohorte prospectiva homogénea con criterios de selección estrictos, lo cual nos permite obtener conclusiones válidas.

CONCLUSIONES

La RMN en el primer episodio de LAR permite detectar lesiones de los estabilizadores mediales y de la superficie articular. Estas últimas pueden pasar inadvertidas o ser subestimadas con radiografía convencional. La APF de estos pacientes suele presentar algunas diferencias morfológicas que predisponen a la luxación. Esta información es de vital importancia para evaluar el pronóstico y decidir el tratamiento en este grupo etario. 

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Julio Javier Masquijo

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Lesiones Labrales y Condrales de Cadera: Correlación entre Hallazgos de Artro-Resonancia Magnética y Artroscopía

Dr. Daniel Camacho A., Dr. Rodrigo Mardones P.

RESUMEN

Objetivo: Evaluar la correlación entre la Artro-Resonancia Magnética (ARM) de cadera y los hallazgos intraoperatorios de la artroscopía de cadera en relación a lesiones labrales y condrales, comparando los resultados en ambos. Material y Metodos: Estudio prospectivo realizado entre Mayo y Diciembre de 2008. Se incluyeron 30 caderas (28 Pacientes: 22 Mujeres y 6 Hombres), se evaluó, registró y comparó la precisión en diagnóstico de lesiones labrales y condrales con ARM y artroscopía de cadera.

Resultados: Los hallazgos de ARM mostraron lesiones labrales en 27 casos, y lesiones condrales en 12 casos. Los hallazgos intraoperatorios fueron positivos para 27 lesiones labrales y 27 casos con lesión condral. De lo anterior se desprende una sensibilidad y especificidad de la ARM de 96,3% y 66,6% respectivamente para lesiones labrales; y una sensibilidad y especificidad de 40,7% y 66,6% para lesiones condrales.

Conclusiones: La ARM es un método útil para la evaluación de lesiones labrales y condrales, pero es menos preciso que la artroscopía; esto se cumple principalmente para las lesiones condrales tipo delaminación.

Diseno del estudio: Experimental Prospectivo.

Nivel de evidencia: II.

Palabras clave: pinzamiento femoroacetabular, artro-resonancia magnética, artroscopía de cadera, delaminación condral.

ABSTRACT

Purpose: Evaluate the correlation between the Magnetic Resonance Artrhrography (MR-A) and intraoperative hip arthroscopy findings about labral and chondral lesions comparing the results of both examinations.

Methods: A prospective trial between May and December 2008; 30 hips were included in this study (28 patients: 22 female and 6 male), we evaluated, registered, and compare the accuracy in diagnosis of a labral injury and chondral damage with MR-A and hip arthroscopy.

Results: The MR-A findings were positive for labral tears in 27 cases and positive for chondral injuries in 12 cases; and for the intraoperative findings were 27 cases with labral lesions, and 27 cases with chondral injuries. From these data we obtain a sensitivity of MR-A for labral injuries of 96,3%; with a specificity of 66,6%, and a sensitivity of MR-A for condral lesions of 40,7%; with a specificity of 66,6%.

Conclusions: MR-A is a useful method for evaluation of labral lesions, but has fair results in chondral damage identification, especially in chondral delamination; and is less accurate than hip arthroscopy in the diagnosis of theses injuries.

Study Design: Experimental prospective study.

Level of evidence: II.

Key Words: femoroacetabular impingement, magnetic resonance arthrography, hip arthroscopy, labrum, chondral delamination.

INTRODUCCIÓN

El Pinzamiento Femoroacetabular (PFA), es un síndrome clínico reconocido como fuente de coxalgia mecánica y Artrosis temprana de la articulación. La Presencia de sutiles alteraciones morfológicas en el fémur proximal y el acetábulo, resulta en un contacto anormal entre la unión cabeza-cuello y el reborde acetabular durante el rango de movimiento normal, o en algunos pacientes durante el rango de movimiento excesivo de cadera.¹ Este contacto lleva a desarrollo de lesiones del labrum y del cartílago articular ,² las que pueden favorecer al desarrollo de una enfermedad articular degenerativa.

Para obtener un diagnóstico preciso de las lesiones intraarticulares, la Resonancia Magnética (RM) y la Artro-Resonancia Magnética (ARM) son estudios de elección en la pesquisa de lesiones intraarticulares,^3,4 pero ambas con pobres resultados en comparación con la Artroscopía de Cadera (considerada como “estándar de oro” en la identificación de estas lesiones).⁵

La alta prevalencia de la delaminación de cartílago articular en el PFA tipo cam es bien conocida en la literatura ortopédica,^6,7 pero el rendimiento diagnóstico de la ARM en esta lesión, no está del todo claro, probablemente debido a los pocos reportes al respecto disponibles en la literatura.⁴ Por lo anteriormente descrito, los autores plantean que la correlación entre la ARM y la Artroscopía de cadera es relativamente baja, especialmente para le delaminación condral acetabular.

El objetivo de este estudio es evaluar de forma prospectiva la correlación de los hallazgos de lesiones labrales y condrales entre la ARM y la Artroscopía de cadera.

 

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio prospectivo realizado entre Mayo y Diciembre de 2008. Se realizaron 34 artroscopías de cadera en 32 pacientes por diagnóstico de PFA.

Se consideraron criterios de inclusión: 1) Tener diagnóstico de PFA con indicación de resolución quirúrgica; y 2) Contar con un estudio preoperatorio completo que incluya ARM de cadera con informe por radiólogo especialista en patología osteoarticular.

De las 34 caderas, 30 fueron incluidas en este estudio (28 pacientes: 22 Mujeres y 6 Hombres).

Las ARM´s se realizaron en un Resonador GE; con secuencias de densidad de protones, T1 y T2; Cortes Axiales, Sagitales y Coronales. La pesquisa de lesiones intraarticulares en la ARM fue realizada tanto en base al informe radiológico realizado por radiólogo especialista osteoarticular, como al análisis de las imágenes por parte de los autores.

En la ARM se evaluaron y registraron la presencia de lesión labral (Rotura labral, desinserción, ganglión intrasustancia o calcificación del labrum), y de daño condral (irregularidad de superficie, defecto condral y delaminación).

Todas las artroscopías fueron realizadas por el mismo equipo quirúrgico. Se utilizó anestesia combinada regional (Bloqueo de plexo lumbar) con anestesia general. Los pacientes se posicionaron en decúbito supino en mesa de tracción con un poste perineal adecuadamente acolchado. 2 portales: Anterolateral y anterior accesorio. La artroscopía diagnóstica se realizó cambiando la cámara y el palpador en ambos portales, logrando una visión de aproximadamente 320 grados del acetábulo y 280 grados de la cabeza y unión cabeza-cuello femoral. Los hallazgos intraoperatorios se registraron especificando su ubicación según la descripción horaria y la descripción geográfica.⁸ Las lesiones labrales se describieron como: rotura labral, avulsión o desinserción labral, calcificación labral, o labrum degenerativo; las lesiones condrales se clasificaron según Outerbridge (I-IV)⁹ o presencia de delaminación condral (Separación del cartílago articular del hueso subcondral).^10,11

Todos los hallazgos preoperatorios e intraoperatorios se anotaron en nuestro registro específico de artroscopía de cadera. ¹²

RESULTADOS

De las 30 caderas, 9 fueron pinzamiento tipo cam, 4 tipo Pincer y 17 combinadas. La ARM mostró lesión labral en 27 casos y lesión condral en 12 casos.

En la artroscopía de cadera se encontró lesión labral en 27 casos y lesión condral también en 27 casos.

Lesión Labral:

Al comparar los resultados de ambos métodos, observamos que de las 27 lesiones labrales halladas en la ARM, 26 fueron verdaderos positivos y un falso positivo. De los 3 casos en que no se encontró lesión labral, uno fue un falso negativo y 2 verdaderos negativos. De los 27 lesiones labrales, 21 fueron desinserción labral (en 4 casos combinados con rotura labral), 6 casos de labrum calcificado y 3 de labrum degenerativo (Tabla 1).

De estos datos, podemos obtener una sensibilidad de la ARM para lesiones labrales de 96,3%, con una especificidad del 66,6%.

Lesión Condral:

En relación a las lesiones condrales, de 12 hallazgos positivos en la ARM en comparación con las 27 caderas que presentaban lesión condral en la artroscopía, de las 12 ARM que mostraban lesión condral, 11 fueron verdaderos positivos y 1 falso positivo. Y de los 18 casos negativos en la ARM, 2 fueron verdaderos negativos y 16 fueron falsos negativos. 15 lesiones correspondieron a delaminación, 2 a lesiones grado I de Outerbridge, 1 lesión grado II, 8 lesiones grado III y 1 lesión grado IV (Tabla 2).

De lo mencionado, se obtiene una sensibilidad de la ARM para lesiones condrales de 40,7% y una especificidad de 66,6%.

 

TABLA 1: RESULTADOS DE ARM PARA LESIONES LABRALES (VP= VERDADEROS POSITIVOS; FP= FALSOS POSITIVOS; FN= FALSOS NEGATIVOS; VN= VERDADEROS NEGATIVOS).

 

TABLA 2: RESULTADOS DEARM PARA LESIONES CONDRALES (VP= VERDADEROS POSITIVOS; FP= FALSOS POSITIVOS;  FN= FALSOS NEGATIVOS; VN= VERDADEROS NEGATIVOS).

 

 

DISCUSIÓN

Clásicamente la ARM ha demostrado mayor precisión para encontrar lesiones intraarticulares que la Resonancia Magnética (RM).^3,4,5

Byrd et al.⁵ mostraron en un estudio en que compraron la RM, ARM y artroscopía, que la ARM tiene mayor sensibilidad y especificidad que la RM en lesiones labrales y condrales, pero con el doble de falsos positivos. En el mismo estudio, demuestra que la infiltración intraarticular de lidocaína es un indicador confiable de lesión intraarticular en un 90% de los casos.

Schmid et al.⁵ analizaron lesiones condrales en PFA con una sensibilidad de 65-100% y una especificidad de 40 a 80%. La delaminación estaría asociada a la menor precisión de la ARM para encontrar la lesión .⁴

Beaulie et al. describieron la imagen de “La galleta oreo invertida” en la ARM en presencia de delaminación condral (baja señal del cartílago articular desprendido, rodeada por el medio de contraste).^10,11

Pfirrmann et al .⁴ encontraron este signo descrito por Beaulie en solo un tercio de sus pacientes y lo atribuyeron a dos posibles explicaciones; el cartílago delaminado no esta necesariamente comunicado con la cavidad articular (lo que no permitiría el paso del medio de contraste), y que la cabeza femoral podría comprimir el cartílago desprendido contra el hueso subyacente.

En nuestra serie la ARM mostró una buena sensibilidad (96,3%) y una moderada especificidad (66,6%) para las lesiones labrales; sin embargo, para las lesiones condrales la sensibilidad fue baja (40,3%) y la especificidad moderada (66,6%).

El único falso negativo de lesión labral fue una desinserción labral, mientras que de los 16 falsos negativos de lesión condral, 14 fueron delaminación, 1 lesión grado III y una lesión grado IV de Outerbridge.

 

CONCLUSIONES

La ARM es un método útil para la evaluación de lesiones intraarticulares de cadera, principalmente labrales; sin embargo, en las lesiones condrales su rendimiento es menor, principalmente para la delaminación en la que tiene muy poca precisión.

 

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No se recibieron fondos para financiamiento del trabajo

Dr. Daniel R. Camacho Alvarez

+569 8-2895750

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Reconstrucción del Ligamento Colateral Medial y del Ligamento Posterior Oblicuo en Inestabilidad Crónica de Rodilla.

Dr. Fernando D. Barrera Oro

RESUMEN

Introducción: Existen diversas publicaciones que describen técnicas quirúrgicas para resolver la inestabilidad medial de la rodilla, sin embargo no todas reconstruyen todos los elementos estabilizadores. El objetivo de este trabajo fue analizar los resultados en un grupo de pacientes con reconstrucción del ligamento lateral medial y posterior oblicuo, detallar la técnica quirúrgica y realizar una descripción de la anatomía del lado medial de la rodilla.

Material y Métodos: Se analizaron retrospectivamente 11 pacientes con inestabilidad medial de la rodilla tratados quirúrgicamente entre diciembre del 2009 y julio del 2011 mediante la reconstrucción del ligamento colateral medial (LCM) y del ligamento posterior oblicuo (LPO). 8 fueron del sexo masculino y 3 del femenino, con una edad promedio de 37,18 años. El seguimiento mínimo fue de 6 meses (promedio 13,63 meses; rango 6 a 25 meses). Todos los casos fueron crónicos y presentaron signos y síntomas de inestabilidad en actividades de la vida cotidiana. Los pacientes fueron evaluados funcionalmente con los Scores de Lysholm, Tegner e IKDC Subjetivo. Ningún paciente se perdió en el seguimiento.

Resultados: El score de Lysholm pre operatorio promedio fue de 45,18 ptos. y el post operatorio de 77,09 ptos. (p<0.001- IC 95%=25.98 a 37.83). El score de Tegner pre operatorio promedio fue de 3,09 ptos., mientras que el post operatorio fue de 6,27 (p<0.001-IC 95%=2.59 a 3.76 ). El IKDC Subjetivo arrojó un valor pre operatorio promedio de 38,54 ptos. y el post operatorio fue de 71,54 (p<0.001-IC 95%=26.66 a 39,33).

Conclusión: En nuestra serie el tratamiento quirúrgico empleado resultó eficaz tanto en la estabilización de lesiones crónicas grado III del LCMs y el LPO, como en la inestabilidad multidireccional de la rodilla.

Diseño del estudio: Serie de casos.

Nivel de evidencia: IV.

Palabras clave: ligamento colateral medial, ligamento posterior oblicuo, reconstrucción anatómica.

ABSTRACT

Introduction: There are diverse publications that describe surgical techniques to solve the medial instability of the knee. Nevertheless many of them do not reconstruct all of the stabilizing elements. The objectives of the study include a brief description of the anatomy of the medial side of the knee, details of the surgical technique used and the obtained clinicalresults.

Patients and Methods: We prospectively diagnosed and surgically treated 11 cases (8 men and 3 women) with medial knee instability between December 2009 to July 2011. The average age was 37.18 years. All patients were chronic and presented with side to side instability with activities of daily living. Anatomically, the sMCL (superficial Medial Collateral Ligament) and the POL (Posterior Oblique Ligament) were reconstructed and knee injuries associated were also addressed at the same procedure. The minimum follow up was 6 months (average 13.63 months; rank 6 to 25 months). The patients were functionally evaluated with Lysholm, Tegner and IKDC. No patients were lost to follow up.

Results: Preoperative Lysholm score averaged 45.18 and final postoperative values averaged 77.09. (p< 0,001 - IC 95%=25.98 to 37,83). Preoperative Tegner score averaged 3.09, whereas final postoperative values were 6.27 (p< 0.001-IC 95%=2.59 to 3,76). The Subjective IKDC threw a preoperative average value 38.54 and postoperative averaged 71.54 (p< 0.001-IC 95%=26.66 to 39.33)

Conclusion: This reconstruction technique was effective not only stabilizing grade III sMCL and POL chronic injuries, but also in the multiligament injured knee.

Study Design: Case series.

Level of evidence: IV.

Key Words: superficial medial collateral ligament, posterior oblique ligament, anatomic reconstruction.

INTRODUCCIÓN

El LCMs (Ligamento Colateral Medial Superficial) y otros estabilizadores estáticos de la rodilla, como el fascículo profundo del LCM y el LPO (Ligamento Posterior Oblicuo), presentan una alta frecuencia de lesiones, comprometiendo principalmente a la población joven y deportista.^1,2 El mecanismo lesional suele involucrar un movimiento de valgo forzado, rotación externa en flexión o semiflexión de rodilla o combinación de ambos, que pueden ser producto de actividades como el ski, patinaje y fútbol.^3,4

Las lesiones que afectan el LCMs y el LPO, con inestabilidad medial aguda y crónica, fueron descriptas con anterioridad por Hughston JC - resaltando la importancia del rol que adquiere el LPO en la estabilidad estática medial de la rodilla.^5,6 Adicionalmente, existen publicaciones en las que se observaron cambios degenerativos y limitaciones funcionales como resultado de lesiones severas, aisladas o combinadas del LPO y LCMs que fueron tratadas conservadoramente desde su inicio.⁷ Si bien el tratamiento incruento de estas lesiones presenta buenos resultados en la literatura incluyendo a población con alta demanda funcional,^8-10 el tratamiento quirúrgico es necesario en casos de lesión medial grave o multiligamentaria, para prevenir la inestabilidad crónica en rodillas, que de otro modo evolucionarán a la artrosis postraumática.

Distintas técnicas quirúrgicas fueron descriptas incluyendo: la reparación directa de las estructuras ligamentarias⁶ y reparación primaria con aumentación¹¹. Avance del LCMs en su punto de inserción tibial, ¹² transferencia de los tendones de la pata de ganso¹³, avance más transferencia tendinosa¹⁴ y técnicas de reconstrucción ligamentaria sin un estudio biomecánico que lo avale.^15,16

Existen resultados que prueban que las reconstrucciones ligamentarias que se asemejan a la anatomía, obtienen una mejoría en las pruebas biomecánicas.^17-19 En estos últimos años el Dr. Rob LaPrade en conjunto con la Universidad de Oslo y su equipo de colaboradores, primero en la Universidad de Minnesota y actualmente en la Steadman Clinic (Vail Colorado), han publicado una serie de trabajos que se inicia con el estudio anatómico cuantitativo detallado de dicha región.²⁰ Posteriormente, realizaron pruebas biomecánicas estáticas diferenciando las funciones primarias y secundarias de las estructuras mediales de la rodilla ^.21-23 Por último, el desarrollo de una técnica quirúrgica en la que se reconstruye el LCMs y el LPO²⁴. Uno de los objetivos de este trabajo fue evaluar los resultados clínicos de una serie de pacientes con inestabilidad medial de la rodilla tratados quirúrgicamente, realizar una descripción de la anatomía del lado medial de la rodilla y detallar la técnica quirúrgica utilizada.

 

Anatomía y Biomecánica

Ligamento Colateral Medial Superficial (LCMs)

El Ligamento Colateral Medial superficial o Colateral Tibial es la estructura anatómica del lado medial de la rodilla de mayor extensión. Es de configuración acintada y posee un único punto de inserción femoral y dos inserciones tibiales distales. En los estudios anatómicos cuantitativos previamente citados, la inserción femoral es de configuración ovalada y en promedio se localiza a 3,2 mm. proximal y a 4,8 mm. posterior al epicóndilo medial. En su trayecto distal tiene una primera inserción tibial proximal a partes blandas en íntima relación al tendón reflejo o rama anterior del tendón del semimembranoso y aproximadamente a 12,2 mm. distal a la interlínea articular.²⁰ Es decir, no presenta una inserción directa a hueso, lo hace indirectamente a través del tendón reflejo del semimembranoso. No existen relaciones entre el fascículo superficial del LCM y el profundo, así como tampoco ninguna bursa entre ambos. El punto de inserción distal del LCMs es extenso y en promedio 61,2 mm. distal a la interlínea articular. Esta localizado inmediatamente anterior a la cresta posteromedial de la tibia y se encuentra en íntima relación a la bursa de los tendones de la pata de ganso. El borde posterior distal se fusiona con la expansión tibial distal del semimembranoso. Entre estos dos puntos de inserción el LCMs es separado de la tibia por la arteria genicular interna, su vena y nervio (Fig. 1). Estos dos puntos de apoyo distales son importantes referencias, ya que se les han atribuido propiedades biomecánicas diferentes.²² El principal estabilizador en valgo en todos los grados de flexión de rodilla es el LCMs en su inserción tibial proximal, mientras que la inserción distal se encarga fundamentalmente de la estabilidad en rotación externa a 30 y 60 grados de flexión de rodilla y la rotación interna.²¹ Es por este motivo que los autores recomiendan la reconstrucción del LCMs en sus dos inserciones tibiales distales (Fig. 1).

Ligamento Posterior Oblicuo (LPO)

El LPO es una expansión fibrosa distal que parte del tendón del semimembranoso que se fusiona y refuerza la cápsula posteromedial de la rodilla (Fig. 1). Consiste en tres fascículos distinguibles; f. superficial, f. capsular y f. central. El fascículo Central del LPO es el más grueso y el más extenso de los tres.^20-22 Su trayecto tiene una dirección oblicua hacia atrás y presenta relaciones con los ligamentos meniscofemoral y meniscotibial, así como también al cuerno posterior del menisco interno. En promedio, el fascículo central del LPO se inserta en el fémur a 1,4 mm. distal y 2,9 mm. anterior al tubérculo del Gemelo Interno. Brantigan y Voshell primero,^25,26 Slocum y Larson posteriormente²⁷ identificaron fascículos oblicuos que tenían una orientación posterior pero incluyeron a éstos dentro del fascículo superficial del LCM. Es importante reconocer que la inserción femoral del LPO no es la que describen algunos autores como la porción oblicua del LCMs. Para lograr identificar estos puntos de inserción con mayor exactitud, es relevante reconocer los tres relieves óseos que se encuentran en la cara interna del cóndilo medial del fémur; el epicóndilo medial, el tubérculo del aductor mayor y el tubérculo del gemelo interno.²⁰ La inserción distal del LPO se encuentra a la región posterointerna del menisco interno, el borde posterointerno de la tibia fusionándose con la cápsula posteromedial y el ligamento meniscotibial.

 

Figura 1: Anatomía medial de la rodilla. LCTs:Ligamento Colateral Medial superficial. LPO: Ligamento Posterior Oblicuo. SMr: Tendón Reflejo del Semimembranoso. ST: Semitendinoso. 1: Inserción femoral del LCMs. 2: Inserción tibial proximal del LCMs. 3: Inserción tibial distal del LCMs.

 

En los trabajos de biomecánica se observó que es el principal restrictor de la rotación interna en todos los ángulos de flexión de rodilla, fundamentalmente en extensión completa. Secundariamente proporciona estabilidad en rotación externa a 30 grados de flexión.^21,22

 

Ligamento Colateral Medial Profundo (LCMp)

Este ligamento se encuentra en íntima relación a la cápsula articular por debajo del LCMs. Su trayecto es prácticamente paralelo a este. El borde posterior del LCMp se encuentra en estrecha relación a la rama central del LPO. Presenta dos fascículos; el meniscofemoral y el meniscotibial. El primero presenta su inserción femoral inmediatamente caudal a la inserción del LCMs en el fémur (12,6 mm). El segundo, más corto y robusto, tiene su punto de inserción tibial inmediatamente por debajo del cartílago articular del platillo tibial. Esto es aproximadamente a 3,2 mm. distal al margen articular y a 9 mm. proximal a la inserción proximal del LCMs.²⁰

Tanto el fascículo meniscofemoral como el meniscotibial, son colaboradores en la estabilidad en valgo junto al LCMs proximal. También se les adjudican funciones en el control de la rotación interna (Meniscofemoral a 20, 60 y 90 grados y Meniscotibial a 30 y 90 grados) así como también en la rotación externa (Mfemoral a 30 y 90 grados).

 

MATERIAL Y MÉTODO

Seleccionamos 11 pacientes con lesiones completas grado III del LCMs y LPO desde diciembre del 2009 a julio del 201 1²⁹ . Del total de los casos 8 fueron masculinos (72,7%) y 3 (27,3%) femeninos. La edad promedio fue de 37,18 años (rango 53 – 24 años). Todos fueron tratados con cirugía. Se utilizó la reconstrucción previamente descripta con cuatro túneles y dos injertos separados, uno para el LCMs y el otro para el LPO. Todos los pacientes presentaron inestabilidad de rodilla con las actividades de la vida cotidiana y con algunas de mayor esfuerzo. La indicación de tratamiento quirúrgico de estos pacientes fue la lesión ligamentaria crónica con severa inestabilidad medial comprobable clínicamente con un bostezo aumentado en flexión de 20 grados y en extensión completa comparado con el contralateral. Adicionalmente, se examinó la inestabilidad rotacional haciéndose evidente el aumento de la rotación externa comparado con el contralateral a 30 y 90 grados de flexión de rodilla. Fueron excluidos del estudio lesiones graves agudas reparables y antecedentes de artritis séptica en los casos de inestabilidad crónica.

Todos los casos excepto 2 se acompañaron de patología ligamentaria múltiple. Incluso un caso presentó una fractura de platillo tibial Schatzker IV con un cizallamiento de la meseta tibial interna. En este caso primero se trato la fractura con una osteosíntesis con placa y tornillos para posteriormente resolver la patología ligamentaria de insuficiencia de LCA y LCMs – LPO. Otro caso, consultó con inestabilidad medial residual con el antecedente de reconstrucción simultánea de LCA y LCP de 3 años de evolución (Fig. 6). Con el examen físico y radiológico se evidenció la inestabilidad. 2 casos con ruptura del LCP y LCMs-LPO. En estos 2 casos se realizó primero la reconstrucción del LCP y en un segundo tiempo, tres meses más tarde, la reconstrucción medial. 3 pacientes a los que se les había realizado una reconstrucción primaria del LCA y consultaron con inestabilidad medial y anterior con Lachman y Pivot Schift positivo. Se realizó la revisión del LCA y reconstrucción simultanea del LCMs-LPO. Un caso en donde se realizó una revisión del LCA y una revisión de una reparación primaria del LCMs. Por último, un caso de ruptura simultanea de LCA y estructuras mediales, en donde se hizo la reconstrucción primaria del LCA y LCMs-LPO. Se resume la demografía en la tabla 1 la clasificación de la lesión ligamentaria medial utilizada en este estudio en la tabla 2. En 7 casos se utilizaron injertos cadavéricos para la reconstrucción y en los restantes 4, injertos autólogo de isquiotibiales que fueron tomados de la rodilla contralateral. El aloinjerto de tendón de aquiles fue utilizado en dos oportunidades, separando dos injertos independientes con un extremo óseo que fue utilizado en el fémur en ambos casos. El aloinjerto de tendón tibial anterior y/o posterior fue utilizado en el resto de los casos, siendo más sencilla su preparación.

El seguimiento mínimo fue de 6 meses, con un promedio de 13,63 meses (rango 6 a 25 meses). Fueron evaluados con el score de Lysholm, Tegner e IKDC subjetivo al inicio y a los 6, 12 y 24 meses. En este estudio se registraron los datos de la última evaluación para ser comparados con los preoperatorios. Los mismos fueron volcados a una base de datos tipo Excel y luego analizados estadísticamente. Se determinaron las estadísticas descriptivas adecuadas para cada variable según su escala de medición y distribución. En análisis estadístico se realizó con el t-test de Student y de Wilcoxon para muestras apareadas. El nivel de significación establecido fue de a=0.05.

 

TABLA 1: DEMOGRAFIA

 

 

TABLA 2: ESCALA DE CLASIFICACIbN DE LESIONES MEDIALES DE LA RODILLA (ASOCIACIbN NORTEAMERICANA DE MEDICINA, COMITE DE LESIONES DEPORTIVAS)

 

 

Técnica Quirúrgica

La técnica de reconstrucción utilizada es exacta a la propuesta por el Dr R. LaPrade y su equipo.^24,28 Reconstruye anatómicamente los fascículos proximal y distal del LCMs y el LPO, utilizando dos injertos independientes y cuatro túneles óseos (Fig. 2). Se realiza la incisión en piel en la región medial de la rodilla 4 cm. posterior a la rótula con dirección caudal a 7 u 8 cm. distal a la interlínea articular.

Con el objetivo de exponer la inserción más caudal del LCMs, se incide sobre la fascia del sartorio en forma oblicua y se exponen los tendones del recto interno y semitendinoso. En este momento se los puede retirar con un tenótomo tubular para utilizarlos en la reconstrucción en caso de ser necesarios. Por debajo de la bursa de la pata de ganso se encuentra la inserción distal del LCMs. Verificamos la inserción distal aproximadamente a unos 6 cm. de la interlínea articular (Fig. 1). Se utiliza un pasatendón como guía y se atraviesa la tibia. A continuación, se utiliza una fresa de 7 mm. de diámetro para realizar un túnel de unos 25 mm. de profundidad. Continuamos con el túnel tibial del LPO. La ubicación del fascículo central del LPO es en el aspecto más posterointerno de la epífisis tibial proximal, inmediatamente anterior a la inserción del tendón directo del semimembranoso. La exposición de esta zona se logra realizando una incisión paralela al borde posterior del tendón reflejo o anterior del semimembranoso. Se utiliza nuevamente una aguja pasatendón en forma oblicua hacia anterior en dirección al tubérculo de Gerdy. Se realiza el túnel en esta posición con una profundidad de 25 mm.

 

Figura 2: Maqueta que muestra la reconstrucción del LCMs y el LPO con fijación interferencial. La flecha indica la fijación tibial proximal del LCMs con un arpón y sutura de alta resistencia.

 

En el fémur puede ser dificultosa la identificación de los sitios de inserción del LCMs y el LPO, puede utilizarse fluoroscopía intraoperatoria para tal fin. Identificamos primero el tubérculo del aductor mayor. La prominencia ósea que le sigue a distal y que se localiza paralela a la diáfisis femoral es el epicóndilo medial y en promedio se encuentra a 12,6 mm. distal y 8,3 mm. anterior al aductor mayor20. El punto anatómico de inserción femoral es discretamente posterior y proximal al epicóndilo medial (Fig. 3). Se coloca un pasatendón perpendicular a la superficie ósea y se utiliza una fresa de 7 mm. de diámetro y 25 mm. de profundidad para la realización del túnel. El próximo paso es la identificación de la inserción femoral del LPO. Cuando la cápsula posteromedial se encuentra lesionada, puede identificarse con mayor facilidad el tendón del gemelo interno y en su trayecto proximal el tubérculo del gemelo interno; por debajo de éste y anterior encontramos la inserción anatómica femoral del fascículo central del LPO (a 1,4 mm. distal y 2,9 mm. anterior) (Fig. 3). Si la cápsula posterointerna se encontrase indemne, entonces es necesario practicar una incisión longitudinal posterior al remanente del LCMs, entrando a la articulación. Se atraviesa el fémur en este sitio con un pasatendón de forma similar al anterior y paralelo a éste. Nuevamente se realiza un túnel de 25 mm. de profundidad y 7 mm. de diámetro. Se recomienda no realizar un túnel femoral hasta no tener pasado el segundo pasatendón para evitar el riesgo de juntar los dos túneles y romper alguna de sus paredes.

Se requieren idealmente dos injertos, uno de 16 cm. para el LCMs y otro de 12 cm. para el LPO. Como autoinjerto se podrían utilizar el semitendinoso y el recto interno y como aloinjerto, tendones tibiales (anterior o posterior) y aquiles, generando dos injertos independientes con extremos óseos que son de preferencia fijados al fémur. Esta longitud asegura 25 mm. de tendón intratúnel suficientes para superar las pruebas de estabilidad biomecánica, testeada por los desarrolladores de esta técnica.²⁴

A continuación se realiza el pasaje de los injertos en sus respectivos túneles femorales y se fijan con tornillos de interferencia con rosca roma o filosa según correspondiera (Fig. 4). El injerto del LPO se lo lleva hacia atrás, atravesando el tejido nativo del LPO y se lo introduce con el pasatendón por medio de su sutura terminal en el orificio del túnel tibial en el ángulo posterointerno de la tibia. De la misma forma, se toma el LCMs y se lo hace pasar por debajo de la fascia del sartorio y de algún remanente del mismo ligamento hasta el túnel previamente creado con un pasatendón. Una vez hecho esto, se pasan y fijan los injertos de las reconstrucciones ligamentarias asociadas al procedimiento (LCA, LCP), para luego fijar las estructuras mediales a la tibia.

 

 

Figura 3: Cara medial del cóndilo interno de un fémur derecho. Relieves óseos. 1: Epicóndilo medial. 2: Tubérculo del Aductor mayor. 3: Tubérculo del Gemelo interno. LCMs) Ligamento Colateral Medial superficial. LPO) Ligamento Posterior Oblicuo.

 

 

Figura 4: Injertos posicionados en sus respectivos túneles. LCMs: Ligamento Colateral Medial superficial. LPO: Ligamento Posterior Oblicuo.

  

Primero el LPO se tensa y se fija en extensión completa de rodilla. El LCMs se tensa en 20 grados de flexión de rodilla, rotación neutra y se aplica una posición en varo para evitar apertura medial. Se fijan ambos con tornillos de interferencia de rosca roma. Posteriormente se realiza la fijación del fascículo proximal del LCMs a 12,2 mm. distal a la interlinea articular en su intersección con el tendón reflejo del semimembranoso a nivel tibial utilizando un arpón de 5 mm. con doble sutura reforzada. La Fig. 5 muestra el resultado final de la reconstrucción.

 

Figura 5: Reconstrucción final. Nótese el pasaje de los injertos por debajo de los tejidos nativos. LCMs) Ligamento Colateral Medial superficial. LPO) Ligamento Posterior Oblicuo.

 

Rehabilitación Postoperatoria

El tratamiento en el postoperatorio inmediato consistió en una férula en extensión de rodilla por 10 a 15 días hasta retiro de puntos de sutura. Descarga total con muletas las primeras cuatro semanas y parcial las dos siguientes hasta completar las seis semanas. Se aconsejaron ejercicios isométricos de cuádriceps y movilizaciones de la rótula desde el primer día postoperatorio. Se realizó el comienzo de la movilidad pasiva en la segunda semana postquirúrgico sin superar los 40 grados de flexión de rodilla hasta después de la tercera semana, con el objetivo de impedir la elongación de las estructuras reconstruidas. Luego de la tercera semana se iniciaron los ejercicios kinesiológicos para mejorar el arco de movilidad según tolerancia.

Al iniciar carga completa, luego de la sexta semana, se realizaron ejercicios de educación de la marcha y posturales. En este momento también se estimuló a los pacientes a que comiencen con ejercicios de cadena cinética cerrada para ganar tonicidad muscular y función articular.28 Se recomendó en todos los casos evitar ejercicios de rotación o pivoteo del miembro sobre un pie apoyado, así como también el estrés en valgo de la rodilla no aumentando la base de sustentación que supere el ancho de los hombros. Se comenzaron ejercicios con carga, sentadillas o prensa a una flexión que no supere los 70 grados para minimizar la traslación articular.

Luego de la semana 16 o 20, dependiendo de cada caso (lesión aislada o ligamentaria múltiple), se permite un mayor fortalecimiento muscular y ejercicios de propiocepción de la rodilla, así como también ejercicios de cadena abierta. En este punto de la rehabilitación, el riesgo de elongación o aflojamiento de las estructuras reconstruidas es menor. El paciente debe estar en condiciones de realizar desde 1,6 a 3,2 km de marcha sin renguera y capaz de realizar ejercicios de flexión controlada con apoyo sobre la rodilla operada sin dificultad para comenzar a realizar actividades deportivas mas intensas.²⁸

 

Figura 6: Imágenes de RNM de un paciente con inestabilidad medial residual post reconstrucción LCA y LCP de 3 años de evolución. 

RESULTADOS

El promedio del score de Lysholm inicial 45,18 DS 15,51 (rango 13-69) fue menor que el medido en la última evaluación 77,09 DS10,76 (rango 57-96) en forma estadísticamente significativa (p<0.001). El intervalo de confianza del 95% de la diferencia entre promedios inicial y final fue 25,98–37,83.

El promedio del score de Tegner inicial 3,09 DS 1,22 (rango 0-4) fue menor que el medido en la última evaluación 6,27 DS 1 (rango 4-7) en forma estadísticamente significativa (p<0.001). El intervalo de confianza del 95% de la diferencia de promedios inicial y final fue 2,59-3,76.

Por último, el promedio del IKDC Subjetivo inicial 38,54 DS 9,08 (rango 23-49) fue menor que el medido en la última evaluación 71,54 DS 7,9 (rango 62-84) en forma estadísticamente significativa (p<0.001). Con el IKDC Subjetivo el cálculo del intervalo de confianza del 95% de la diferencia entre promedios inicial y final fue 26,66-39,33.

En este estudio, la interpretación de las bandas o intervalos de confianza es la siguiente. Luego del tratamiento empleado, al tiempo de evaluación, se puede tener una confianza del 95% en que los scores iniciales y finales exista en promedio, al menos una diferencia de 25,98 puntos para el Lysholm, 2,59 puntos para el Tegner y 26,66 puntos para el IKDC Subjetivo. Dicho en otras palabras, existe un 95% de probabilidad que en todos los scores utilizados mejoren los puntajes como mínimo en casi 26 puntos para el Lysholm, 2,6 para el Tegner y 26,6 para el IKDC Subjetivo. Los resultados se encuentran sintetizados en la tabla 3 y Fig. 7.

La prueba de Wilcoxon se realizó tomando en cuenta la eventualidad que la distribución de las variables no fuera normal. Dado que las conclusiones con tal prueba, coincidieron plenamente con las obtenidas al aplicar el t-test de Student para muestras apareadas, se decidió informar los resultados de éste último análisis.

Hasta el momento de la última evaluación, ningún paciente refirió pérdida de la estabilidad de la rodilla. La Fig. 8 ilustra el resultado radiológico y control de resonancia nuclear magnética al año de la reconstrucción del paciente previamente presentado en la Fig. 6. En cuanto a las complicaciones, un caso presentó un hematoma del sitio quirúrgico a los 15 días postoperatorios, el cual fue operado oportunamente con desbridamiento y tratamiento antibiótico de amplia cobertura. No presentó complicaciones posteriores. Otro caso presentó dehiscencia de la herida quirúrgica a las tres semanas de operado. Se realizaron curaciones periódicas hasta completar el cierre por segunda. No se observaron otras complicaciones graves en esta serie de casos.

 

TABLA 3: RESULTADOS

 

 

 

 

Figura 7: Resultados

 

DISCUSIÓN

Tradicionalmente el tratamiento que se la ha dado a las lesiones ligamentarias del lado medial de la rodilla ha sido, en la mayoría de los casos conservador. A pesar de que son las estructuras que más frecuentemente se lesionan en la consulta diaria, existe todavía controversia en cuanto a su tratamiento. Es conocido que las lesiones del LCMs y LPO tienen un alto porcentaje de buenos resultados con tratamiento médico conservador, inclusive en atletas de alto rendimiento físico. Existe un consenso general en el cual las lesiones grado I y II deberían ser tratadas conservadoramente, ya que se han demostrado excelentes resultados clínicos.^8,7,30,31 Se han publicado una amplia variedad de opciones en cuanto a protocolos de rehabilitación con diferencias en los períodos de inmovilización y ejercicios de rehabilitación que demuestran buenos resultados ^.31-33 No hay evidencia en la literatura acerca de estudios prospectivos que comparen los distintos métodos de rehabilitación en lesiones Grado I y II. Las lesiones agudas grado III son generalmente tratadas con un protocolo no quirúrgico que incluye un programa de rehabilitación funcional que han demostrado excelentes resultados con un alto índice de regreso a la actividad previa a la lesión.^34,35 Sin embargo, aquellos estudios que muestran buenos resultados clínicos de lesiones grado III, no presentaron lesiones asociadas del LCA u otra estructura ligamentaria de la rodilla, existiendo evidencia en la literatura acerca de la sobrecarga mecánica que sufre el LCA en rodillas con lesiones parciales o completas de los ligamentos mediales³⁶. En nuestra serie de casos, dos pacientes presentaron lesión aislada y crónica del LCMs y LPO con inestabilidad grado III, siendo esta la presentación menos frecuente.

 

Figura 7: Par radiográfico y control de RNM al año de seguimiento del paciente presentado en la Fig. 6.

 

Conocer la anatomía y la función de los ligamentos del lado medial de la rodilla, permite tanto el desarrollo de técnicas quirúrgicas que reproducen la anatomía de cómo poder determinar en que posición colocar la rodilla para fijar los injertos proporcionando estabilidad. En la técnica empleada a dos fascículos, se realiza la fijación del LCMs a 20 a 30 grados de flexión de rodilla, ya que los estudios biomecánicos han demostrado que la sección de las estructuras mediales en este ángulo de flexión determinan el máximo cambio de laxitud en valgo.^22,23 El LPO se fija en extensión completa, ya que este ligamento desempeña la máxima función en la limitación primaria de la rotación interna en esta posición.

La rigidez articular post operatoria aparece como complicación en aquellas intervenciones en las que se inmoviliza la rodilla por largos períodos de tiempo. El inicio de la movilidad precozmente queda limitado en aquellas técnicas quirúrgicas menos respetuosas de la anatomía, ya que la posibilidad de aflojamientos de la fijación inicial y fallos en la reconstrucción pueden ser más factibles. 15,37 ,38 El hecho de realizar una reconstrucción anatómica con buena fijación inicial y estable, tiene como principal objetivo una rehabilitación precoz minimizando las chances de rigidez. La reconstrucción empleada tiene la ventaja de haber sido bio mecánicamente comprobada “in vitro” en su capacidad de ser mecánicamente estable en la movilización temprana²⁴. En nuestra serie no hemos observado rigidez post quirúrgica.

Las desventajas de este estudio se enumeran a continuación. La primera de ellas es el corto tiempo de seguimiento que tienen los pacientes tratados, es necesario contar con un mayor seguimiento para tener la certeza de que no existen modificaciones en cuanto a la estabilidad. La segunda, es en relación a la cantidad de pacientes incluidos en este estudio. Es por este motivo que dentro del análisis estadístico se optó por realizar el cálculo de bandas de confianza que permiten establecer una probabilidad de resultados sobre la población estudiada. Tercero, la mayoría de los pacientes tratados no poseen patología aislada del LCMs y del LPO, por lo tanto la evaluación de la técnica quirúrgica se puede ver contaminada por la patología que acompañó a cada caso. Sin embargo, la población incluida en este estudio es homogénea en cuanto al motivo de consulta, que es la inestabilidad crónica, siendo pacientes con lesiones ligamentarias múltiples. Por último, este estudio carece de un método objetivo de evaluación. Aquellos pacientes en los que realizamos una evaluación radiográfica, mostraron una significativa reducción de la distancia existente entre el cóndilo femoral y la meseta tibial interna.

DISCUSIÓN

Los resultados de este estudio demuestran la efectividad de la técnica empleada en estabilizar la rodilla en casos de lesiones crónicas grado III del LCMs y el LPO, así como también en el contexto de la inestabilidad multidireccional de la rodilla.

  

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Dr. Fernando D. Barrera Oro

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Nuestra Curva de Aprendizaje en Artroscopía de Tobillo

Dr. Héctor Masaragian, Dr. Sergio Massetti, Dra. Cynthia Testa, Dr. Hernán Coria

RESUMEN

Introducción: Presentamos nuestra casuística sobre 94 artroscopías de tobillo y retropié, realizadas entre 2008 y 2011; evaluando las complicaciones inherentes al procedimiento quirúrgico, en nuestra curva de aprendizaje.

Material y Métodos: Todas fueron realizadas por el mismo cirujano. El promedio de edad 35,30 años; 75 hombres, 19 mujeres. Seguimiento, entre 1 mes y 3 años con un promedio de 10,77 meses. Las indicaciones en nuestra muestra fueron: lesiones osteocondrales (LOC): 42 pacientes (44,68 %); de las cuales 3 fueron subastragalinas (7,14 % del total de LOC), 5 tibiales (11,9% del total de LOC), el resto del astrágalo. Síndrome friccional posterior (SFP) 6 casos (6,38%). Síndrome friccional anterior (SFA) 44 casos (46,8%), que incluyeron: fibrosis anterolaterales, hipertrofias del ligamento tibio-peróneo inferior, bandas fibrosas intraarticulares y 4 artrofibrosis severas (4,25 % del total de pacientes y 9% del total de SFA). Tenosinovitis crónicas: 7 pacientes (7,44%), 3 fueron de tendones peroneos y cuatro del tibial posterior. Resultados: Tuvimos un 10,63% (10 casos) de complicaciones inherentes al procedimiento quirúrgico artroscópico.

El 60% fueron neurológicas, 2 infecciones superficiales, una de cada portal (anterolateral y anteromedial), 1 caso de sangrado intraarticular y 1 distrofia simpático-refleja.

Conclusión: El tratamiento artroscópico de las lesiones mencionadas es el de elección, pero no está exento de complicaciones. Debe ser realizado por cirujanos experimentados ya que la curva de aprendizaje no es tan corta como a veces suponemos, al pensar en la artroscopía, como un procedimiento simple y sin complicaciones.

Diseno del estudio: Retrospectivo.

Nivel de evidencia: IV.

Palabras clave: artroscopía de tobillo, complicaciones, curva de aprendizaje.

ABSTRACT

Introduction: We present our series of 94 patients who underwent ankle arthroscopy, focusing in complications due to the procedure itself and the relationship with our learning curve, in the last 3 years.

Materials and Methods: All surgeries were performed by the same surgeon. Average age was 35.30 years, 75 male and 19 female. Follow up range was from 1 month up to 3 years, with an average of 10, 77 months.

The indications for ankle arthroscopy in our series were osteochondral defects 42 patients (44.68%), 3 subtalar (7,14% of all the osteochondral defects), 5 tibial (11,9%) and the rest of the talus. Posterior ankle impingement 6 cases (6,38%), anterior ankle impingement 44 patients (46,8%) that included anterolateral fibrosis, ATFL hypertrophy, web like intrarticular fibrosis, and 4 severe arthrofibrosis (4,25% of the patients and 9% of all the anterior ankle impingements), 7 chronic tenosynovitis (7,44%), 3 of the peroneal tendons and 4 of tibialis posterior tendon.

Results: We had 10 complications (10,63%) due to the procedure, neurological in 6 patients (60%), 2 superficial infections, one of each portal, 1 case of intrarticular bleeding, 1 chronic regional pain syndrome.

Conclusion: We conclude that arthroscopic treatment of these pathologies is not free of complications, and must be performed by experienced surgeons. The learning curve is not as short as we think.

Study Design: Retrospective.

Level of evidence: IV.

Key Words: ankle arthroscopy, complications, learning curve

 

INTRODUCCIÓN

Las primeras descripciones en la bibliografía sobre la visualización directa de las articulaciones datan de 1931 cuando Takagi,¹⁰ en Japón, y Burman ,³ en los Estados Unidos, publicaron trabajos sobre artroscopía, refiriendo éste último que en el tobillo, éste método no tendría aplicación.

Dadas las limitaciones técnicas y la falta de equipos apropiados, la artroscopía de las pequeñas articulaciones, sufrió un atraso en su aparición.

Recién Watanabe ¹² a finales de los 70 y luego sus seguidores, como Ferkel⁴ y Guhl,⁵ presentaron series sobre tratamiento artroscópico de patologías del tobillo y seguimiento a largo plazo, ofreciendo una guía acerca de que patologías podían ser tratadas con este método y de que manera hacerlo.

Respecto al dolor crónico de tobillo, los avances en estudios de imágenes y técnicas artroscópicas, han logrado aumentar las indicaciones quirúrgicas. Las más comunes son: las lesiones osteocondrales, los síndromes friccionales anterior y posterior, cuerpos libres, artrofibrosis, hipertrofias ligamentarias post traumáticas, tenosinovitis y tobillos dolorosos crónicos con imágenes negativas.

El propósito de este trabajo es presentar nuestra casuística sobre las complicaciones inherentes al procedimiento, obtenidas en el tratamiento de las patologías más comunes del tobillo y pie, y relacionarlas con nuestra curva de aprendizaje.

 

MATERIAL Y MÉTODO

 

Entre los años 2008 y 2011 realizamos 98 artroscopías de tobillo y pie, excluyendo de esta muestra 4 procedimientos en la MTF del hallux (total 94). Todas fueron realizadas por el mismo cirujano.

El promedio de edad fue de 35,30 años (entre 14 y 62 años), 75 fueron hombres y 19 mujeres. El seguimiento entre 1 mes y 3 años, con un promedio de 10,77 meses.

43 pacientes eran del ámbito laboral (ART). La mayoría de los pacientes no laborales realizaban actividad deportiva recreativa.

Las patologías se distribuyeron de la siguiente forma (Gráfico 1):

 

Gráfico 1: distribución de patologías.  

 

Lesiones osteocondrales (LOC): 42 pacientes (44,68 %); de las cuales 3 fueron subastragalinas (7,14 % del total de LOC), 5 del plafond tibial (11,9% del total de LOC) y el resto del domo astragalino; síndrome friccional posterior por ostrígono doloroso (SFP) 6 casos (6,38%), de los cuales 4 incluían una tendinitis crónica del Flexor Propio del Hallux (FPH) asociada; síndrome friccional anterior (SFA): 44 casos (46,8%), de los cuales, 20 fueron óseos ( 44,4 % de SFA y 21,3 % del total de pacientes) y 24 fueron de partes blandas ( 54,6 % de SFA y 25,5 % del total), incluyendo: fibrosis anterolaterales, hipertrofias del ligamento tibio-peróneo inferior, bandas fibrosas intraarticulares y 4 artrofibrosis severas (4,25% del total de pacientes y 9% del total de SFA); tenosinovitis crónicas: 7 pacientes (7,44%), don-de 3 fueron de los tendones peroneos y cuatro sinovitis crónicas del tibial posterior, de las cuales en 2 de cada una, se encontró una ruptura longitudinal amplia por lo que se reconvirtieron a cielo abierto, realizando el desbridamiento y la reparación.

Utilizamos para nuestras cirugías ópticas Storz de 4.0 y 2,7 mm, Shaver Dyonics Power EP1 estándar y mini. Anestesia peridural o raquídea, con manguito hemostático neumático en el muslo. Infiltración articular con solución salina 10 cc para distenderla.

Los portales: sólo incisión de piel de aproximadamente 1 cm; divulsión roma hasta el ingreso articular. El medial, entre el tibial anterior y los vasos safenos internos; y el lateral medial al peróneo superficial al cual lo lidentficamos por visulaizacion, palpación o transiluminación. Como parte de nuestro protocolo de trabajo marcamos las estructuras del tobillo con lápiz dermográfico y no utilizamos distracción de modo rutinario.

En el postoperatorio utilizamos vendaje elástico, hasta el término de la primera semana, indicando al paciente movilizar inmediatamente, de acuerdo al dolor. La indicación de carga la hacemos según la patología.

RESULTADOS

En nuestra muestra tuvimos un 10,63% de complicaciones inherentes al procedimiento quirúrgico (Gráfico 2). Encontramos 6 pacientes con complicaciones neurológicas. 5 de ellos presentaron parestesias en el territorio del peróneo superficial, 4 hacia el dorso del pie y 1 alrededor del portal, que no requirieron tratamiento quirúrgico adicional (60% del total de las complicaciones y 5,31% del total de pacientes); algunos se trataron con medicación disminuyendo sus síntomas con el tiempo, excepto en una en la que quedó una hipoestesia permanente, pero permitiéndole al paciente hacer su vida normal. Un paciente con lesión del nervio peroneo profundo, diagnosticado en el postoperatorio por dolor e hipoestesia en territorio específico, con EMG positivo informado como lesión parcial con reinervación. 2 infecciones superficiales: una del portal anterolateral y otra del portal anteromedial, que se resolvieron con tratamiento antibiótico durante 10 días, sin secuelas. Un caso de sangrado intraoperatorio intraarticular de un vaso capsular, que necesitó una ampliación del abordaje medial para su resolución (una de nuestras primeras artroscopías, sumado a la poca experiencia y a un manguito hemostático deficiente). Una distrofia simpático-refleja, en uno de los pacientes en los que se realizó una tendoscopía del tibial posterior, encontrando una ruptura que se reconvirtió a cielo abierto para su tratamiento.

Además, en un paciente que no presentó complicaciones, tuvimos la ruptura de una pinza Grasper intraarticular (Fig. 1), que fue retirada por uno de los portales.

Resultó interesante encontrar un 7,44% de adherencias cicatrizales asintomáticas en los portales, por lo que no se incluyeron dentro de las complicaciones del procedimiento artroscópico, ya que fueron hallazgos del examen clínico de consultorio (Gráfico 2).

 

Gráfico 2: distribución de complicaciones.

 

Figura 1: ruptura de pinza Grasper.

 

DISCUSIÓN

En el análisis de las complicaciones, las hemos dividido en pre, intra y postoperatorias. A su vez cada una de ellas puede tener factores que influyen en su desarrollo, dependientes del entorno, del cirujano interviniente, del material utilizado (instrumental, osteosíntesis, etc.) y del postoperatorio.

Ferkel,⁴ en su libro de Artroscopía de Tobillo, describe una serie de complicaciones probables, entre las cuales están: las lesiones neurovasculares, complicaciones inherentes al manguito hemostático; lesiones tendinosas y ligamentarias; afectación del cartílago articular; rotura del instrumental quirúrgico; síndrome compartimental; complicaciones relacionadas con la herida; infecciones; edema postoperatorio; extravasación de líquido con edema residual; distrofia simpática refleja (DSR); fracturas por estrés, tromboembolismo pulmonar y tromboflebitis como complicaciones sistémicas.

En 1988 Small y col.⁹ hicieron una de las primeras descripciones de complicaciones en artroscopía (1,7%), siendo las del tobillo del orden del 0,7%. En ese mismo año, Guhl5 reportó 13 complicaciones sobre 131 artroscopías, alrededor de 10%.

Martin y cols.,⁶ en 1989, presentaron un seguimiento a largo plazo sobre 101 tobillos, encontrando un índice de complicaciones del 15%; y Barber² publicó otro trabajo con una tasa del 17% sobre 53 tobillos operados. Ferkel4 y Guhl⁵ presentaron 9,8% de complicaciones sobre 518 artroscopías de tobillo (Tabla 1).

No se observan diferencias estadísticamente significativas entre las complicaciones de los diferentes trabajos citados y el nuestro.

En este trabajo nos enfocamos en el análisis de las complicaciones inherentes al procedimiento quirúrgico en sí, evidenciadadas en el perioperatorio.

En nuestra muestra hemos visto que el índice de complicaciones fue variando, lógicamente, con la curva de aprendizaje en la técnica. Esta no fue corta, como lo hubiéramos esperado.

En el intraoperatorio, el erróneo emplazamiento de los portales, ubicándolos más proximales a la interlínea articular y la lesión del cartílago articular del domo astragalino al introducir el trocar romo (Fig. 2), fueron en nuestros primeros casos, las dificultades técnicas más frecuentes. En otras ocasiones nos hemos encontrado sin el instrumental adecuado para resolver lesiones situadas en lugares de difícil acceso (Fig. 3).

En el postoperatorio, coincidiendo con la mayoría de los autores, la complicación más frecuente fue la neurológica, afectando principalmente al nervio peroneo superficial (60% de las complicaciones) y también tuvimos un caso de lesión parcial del profundo, que fue diagnosticado en el postoperatorio por una hipoestesia y dolor en el territorio del primer espacio intermetatarsiano, hallux y 2 dedo, confirmado por EMG con lesión parcial con reinervación. Asociamos esta complicación con un defecto de técnica, al no colocar el tobillo en dorsiflexión para aumentar nuestra área de trabajo anterior, como describiera Van Dijk¹¹ en sus publicaciones.

 

Figura 2: Lesión del domo astragalino al ingresar el instrumental (izq.).

 

Figura 3: Ruptura de Instrumental.

 

 

TABLA 1: COMPLICACIONES Y SU INTERVALO DE CONFIANZA COMPARADA.

 

 

Figura 4: Adherencia cicatrizal.

 

La demora en la rehabilitación o su deficiente práctica, genera nueva fibrosis o adherencias (Fig. 4), y por lo tanto condicionan los resultados finales. Pudimos evidenciar que dicha complicación es particularmente frecuente dentro del grupo de los pacientes laborales (ART), encontrando múltiples causas que favorecen esta situación (retraso en la adjudicación de turnos, problemas para el traslado del paciente a los Centros de Rehabilitación, falta de colaboración, no movilizar, etc.).

 

CONCLUSIONES

En nuestra casuística, de 94 artroscopías realizadas, el porcentaje de complicaciones fue del 10,63%; coincidiendo con la mayoría de los autores de la bibliografía consultada (Tabla 1), siendo la más frecuente la neurológica, con afectación del nervio peróneo superficial en 5 casos y uno del peróneo profundo (60% de las complicaciones y 5,31% del total de pacientes).

Si bien la artroscopía es una técnica de elección, cada vez más utilizada y con grandes ventajas; debemos poner énfasis, en que es fundamental el conocimiento de la anatomía regional y artroscópica, ya que no está exenta de complicaciones y éste conocimiento nos permitirá evitarlas o resolverlas. Es un procedimiento demandante, de articulaciones y espacios pequeños, la curva de aprendizaje es de media-no plazo.

Las complicaciones fueron disminuyendo en la medida en que aumentó el número de casos y la experiencia del cirujano.

Se necesita contar con instrumental completo y adecuado para resolver las distintas patologías y sus eventuales complicaciones intraoperatorias.

Queremos ser contundentes en descartar el concepto que la artroscopía es una cirugía sencilla.

 

 

BIBLIOGRAFÍA

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Dr. Héctor Masaragian

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ARTROSCOPIA | VOL. 19, Nº 3 : 153-156 | 2012

NOTA TÉCNICA

Reparación Artroscópica del Labrum Glenoideo con Anclajes Blandos

Dr. Byron Paúl Torres Dávila, Dr. Esteban Santos Burbano de Lara

RESUMEN

Para poder resolver adecuadamente las lesiones de hombro disponemos de una amplia gama de opciones en cuanto a implantes. El presente trabajo propone otra opción conocida como “anclajes blandos”. Estos anclajes, creemos, tienen algunas ventajas técnicas para el tratamiento de las lesiones capsulolabrales.

Palabras clave: anclajes blandos, SLAP, inestabilidad de hombro.

ABSTRACT

To properly address shoulder injuries we have a wide range of options among implants. This paper shows another option known as “soft anchors. These anchors we believe have some technical advantages to treat capsulolabral lesions.

Key Words: soft anchors, SLAP, shoulder instability.

INTRODUCCIÓN

La reinserción del tejido blando al hueso se presenta como un gran desafío técnico en la cirugía ortopédica. El desarrollo de anclajes y arpones han revolucionado los sistemas de fijación y concomitantemente se han desarrollado técnicas artroscópicas particularmente aplicables en la cirugía del hombro para la reparación de las lesiones labrales. Dentro de esta amplia gama de opciones que ofrece la industria se han desarrollado anclajes absorbibles, no absorbibles, con nudos, sin nudos, roscados o impacción, que a su vez se acompañan de suturas trenzadas, no trenzadas, absorbibles, no absorbibles o hibridas. Las múltiples opciones no han estado exentas de tener complicaciones tales como desinserción, migración, introducción intrarticular inadvertida, dificultades para la revisión, lesión condral e interferencia con estudios de imagen tales como la resonancia magnética nuclear (RMN).

Los anclajes metálicos han tenido problemas, especialmente cuando nos vemos avocados a una revisión y además por la interferencia que causan al realizar estudios de imagen como TAC y RMN,^1,2 por lo que se han desarrollado anclajes bioabsorbibles, pero la predicción del tiempo de reabsorción del implante no ha sido siempre certera y con alguna frecuencia el anclaje permanece prácticamente sin degradarse o al contrario, se degrada antes de que la cicatrización ocurra, muchas de las veces en el ojal de las suturas, lo cual es causa de fallo.^3,4 Para evitar las complicaciones tradicionales de los implantes metálicos y bioabsorvibles se han desarrollado los llamados anclajes blandos, hechos enteramente de supersuturas (poliéster trenzado) y con una resistencia mayor a sus similares en las pruebas de arrancamiento.⁵ Presentamos una nueva alternativa de anclaje blando como una buena opción para el tratamiento artroscópico de lesiones labrales de hombro con excelentes resultados iniciales y de fácil reproducción.

 

Descripción del Anclaje

El anclaje blando utilizado consiste en una hebra corta de poliéster (que sirve de anclaje) dentro de la cual se encuentra la hebra larga de sutura de polipropileno #1 (que se utiliza para anudar). El diámetro del implante es de 1.4 mm y el volumen en centímetros cúbicos es de 0.009. El promedio de fuerza necesaria para su arrancamiento es de 190.6 N5 (Juggerknot TM Biomet Sports Medicine).

 

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Posicionamiento y Portales

Habitualmente utilizamos un bloqueo interescalénico guiado por ecografía anestesia general para luego colocar al paciente en posición de silla de playa. Nos aseguramos de cuidar posibles zonas de presión y además revisamos que el paciente se encuentre fijo a la mesa mediante el uso de cinchas. Colocamos un collar cervical semi-rígido y fijamos cabeza y cuello a la mesa quirúrgica con una venda auto adherente.

Previa demarcación, abordamos por un portal de visión posterior y bajo visión artroscópica realizamos un portal anteroinferior procediendo a evaluar las diferentes estructuras intrarticulares. Dependiendo de las lesiones encontradas realizamos portales accesorios. Siempre valoramos de manera complementaria con la visión desde el portal anterosuperolateral. Para el caso de las lesiones de SLAP preferimos colocar 2 anclajes en situación posterior a la inserción del tendón de la porción larga del bíceps, y para las reparaciones de las lesiones tipo Bankart colocamos 3 anclajes (5´-4´-3´) con algunas variaciones en cuanto a la toma capsulo ligamentaria, dependiendo del paciente (Fig. 1a y b).

 

Figura 1 A y B: con visión desde el portal posterior observamos la preparación de la zona de reinserción del labrum anterior. Nótese que el espacio para la colocación de anclajes es pequeño (el afeitador que se muestra en esta fotografía mide 5 mm.).

 

 

     

Figura 2 A y B: en la gráfica y en la fotografía se muestra la guía canulada por la cual se desliza un clavo de 1,4 mm.

 

 

Técnica de Reparación

 

Para la inserción de este anclaje se dispone de una guía canulada. Procedemos a perforar con el clavo guía de 1,4 mm identificando la profundidad con la ayuda de líneas guía (Fig. 2a y 2b).

Deslizamos por la guía el anclaje, el cual introducimos con golpes suaves con martillo hasta la empuñadura del mango (Fig. 3 a y 3 b). Retiramos el bloqueo de los hilos y la guía comprobando su adecuado anclaje (Fig4). Este anclaje ocurre gracias a que el hilo forma un ovillo grueso que impide su arrancamiento (Fig. 5 y 6). En general preferimos nudos SMS para asegurar la reparación.

 

Figura 3 A y B: en gráfico y fotografía se muestra la colocación del ancla blanda a través de la guía canulada.

 

 

Figura 4: el gráfico muestra la forma en la cual se liberan los hilos, los cuales luego son traccionados comprobando el adecuado anclaje.

 

Protocolo Postquirúrgico

Los pacientes resueltos quirúrgicamente por inestabilidad o lesiones de SLAP, de manera general se les coloca un inmovilizador de hombro por 3 semanas permitiéndoles ejercicios activos y pasivos de codo, muñeca y mano. A partir de la 4ta semana iniciamos elevación pasiva y fisioterapia. Restringimos la rotación externa hasta la 6ta semana.

 

Figura 5: en la gráfica se muestra el ovillo formado por el hilo del ancla blanda.   Figura 6: : luego por medio de sistemas anterogrados o retrogrados se coloca los puntos en el tejido y se recupera las suturas.

 

DISCUSIÓN

 

Cuando realizamos una reinserción del tejido blando al hueso a través de anclas, siempre pensamos en el tamaño y la geometría de las mismas ya que siempre existe la posibilidad de que al ponerlas muy juntas el hueso se fracture, otra preocupación es que protruyan hacia la articulación. Cuando el tamaño de estos anclajes disminuye el riesgo de complicaciones también decrece.

Al trabajar en hueso, siempre tenemos el interés de conservar hueso y esto es clave en la posibilidad de una revisión a futuro. Por ello los anclajes metálicos han sido remplazados por materiales biodegradables cuya degradación ha sido variable con posible respuesta inflamatoria. Actualmente en muchos casos se utilizan anclas de PEEK (siglas de su nombre en inglés Polyether ether ketone), el cual es un polímero orgánico termoplástico con alta resistencia a la degradación pero con poca adherencia al tejido óseo por lo que se mantiene una inter fase clara hueso-implante.^6,7

Cuando reinsertamos una estructura, mientras mayores puntos de anclaje se consigan, biomecánicamente se logrará mayor estabilidad de nuestra construcción. Clínicamente los resultados no son tan estrictos en este sentido, sin embargo es lógico pensar que si existe más puntos de apoyo sobre una zona cruenta mejor será la cicatriz que en ese lugar se consiga. Esto es más fácil de conseguir al utilizar anclajes de menor tamaño. El objetivo de los diferentes sistemas de anclaje es lograr una adecuada aproximación del tejido al hueso permitiendo así la cicatrización ulterior. La velocidad con la que se desarrolla este proceso es variable y depende de varios factores como la vascularidad, el tipo de tejido, las condiciones del hueso y otros factores inherentes al paciente como estado nutricional, tabaquismo, factores hereditarios, etc. 8, 9, 10

El tiempo estimado para que ocurra la cicatrización tampoco es muy claro ya que existen estudios que hablan de una fijación segura a las 12 semanas, 24 semanas o más de  6 meses.11, 12, 10.

 

Figura 6: : luego por medio de sistemas anterogrados o retrogrados se coloca los puntos en el tejido y se recupera las suturas.

 

Si la cicatrización es incompleta o la fijación del tejido blando no es adecuada, la reparación fracasará.¹³

La utilización de suturas para anclar tejido blando ha sido utilizada durante muchos años sin mayores complicaciones reportadas y la posibilidad de tener un anclaje blando hecho solamente de sutura nos parece una idea interesante.

Desafortunadamente en el hombro, la fuerza que se ejerce en la inserción del tejido blando son poco conocidas, sin embargo existen algunos trabajos que nos aportan datos valiosos, el trabajo de Gerber y cols. determinaron que la fuerza necesaria para arrancar el tendón del supraespinoso estaría alrededor de 2400 N,¹¹ Rodosky y cols. establecieron que la fuerza máxima aplicada en el tendón del bíceps estaría entre los 130 y 160 N.¹⁰ Es así que tampoco conocemos las fuerzas que son las ejercidas durante el momento en el que ocurre la cicatrización.

Este aspecto es muy importante para el cirujano cuando se enfrenta a tomar una decisión quirúrgica y para esta decisión, generalmente, nos basamos en estudios de laboratorio suponiendo que si un material o anclaje se comporta mejor que otro en pruebas de fatiga o arrancamiento, es posible que ocurra lo mismo en un ambiente biológico. Estos anclajes presentan algunas ventajas. La primera es que para su inserción se requiere perforar un diámetro de 1,4mm., realmente pequeño si lo comparamos con las clásicas anclas de 3mm. La segunda es que al ser anclajes blandos y de menor diámetro facilitaría el trabajo en caso de cirugías de revisión, sin la necesidad de preocuparse por su retiro. Otras de las ventajas debido a su menor tamaño es que la distancia entre anclajes puede ser menor aumentando de esta manera los puntos de fijación.

Por estas ventajas comentadas, comenzamos a utilizarlos con éxito traducido en buenos resultados clínicos hasta el momento en nuestros pacientes.

Finalmente creemos que la última palabra no está dicha y que se deberá seguir valorando varias opciones para definir cuál es la mejor opción para nuestros pacientes, pero creemos que en la actualidad este tipo de anclajes es una opción lógica.

 

Nota: las gráficas identificadas con este símbolo (*), han sido tomadas del catálogo del producto comercial (JuggerKnotTM , Biomet sports medicine).

 

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Dr. Byron Paúl Torres Dávila

Avenida Mariana de jesús y Calle B

Centro Médico Metropolitano Consultorio 209 Quito – Ecuador Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

 

 

ARTROSCOPIA | VOL. 19, Nº 3 : 157-160 | 2012

REPORTE DE CASO

Hemangioma sinovial

Dr. Diego Ferro, Dr. Juan Pablo Previgliano

RESUMEN

El hemangioma sinovial es un tumor benigno vascular de partes blandas mayormente visto en niños y adolescentes. La patogenia de esta lesión es incierta y se encuentra en debate. Presentamos el caso de un paciente de sexo masculino de 41 años de edad, futbolista y tenista amateur, que concurre a nuestro centro con antecedente de dolor de rodilla izquierda de 3 años de evolución. Al examen físico la rodilla era estable, las maniobras de Pívot y Lachman fueron negativas, tampoco presentaba semiología meniscal ni efusión. Se constató un déficit de extensión de 15º, con una flexión completa. Las radiografías de la rodilla afectada no presentaban lesiones óseas y en la RNM no se visualizaban alteraciones. Luego de realizar tratamiento kinesiológico sin resultados satisfactorios se realizo cirugía artroscópica. Constatándose en la región anterior a la inserción tibial del ligamento cruzado anterior la presencia de una masa de aspecto quístico, similar a la observada en los casos de Ciclops Síndrome. El informe de anatomía patológica informo hemangioma arteriovenoso. En aquellos casos donde se trata de hemangiomas focalizados o pediculados y de tamaño apropiado, la resección artroscópica es la alternativa de tratamiento, y en los hemangiomas puramente sinoviales la embolización selectiva del vaso principal es una alternativa a la cirugía.

Palabras clave: Hemangioma, Sindrome de Ciclope, Cirugía Artroscópica.

ABSTRACT

The synovial hemangioma is a benign vascular tumor of soft parts mostly seen in children and adolescents. The pathogenesis of this lesion is uncertain and is in debate. We report the case of a male patient of 41 years old, amateur footballer and tennis player, who comes to our center with a history of left knee pain of 3 years duration. On physical examination, we found a stable knee, the Lachman and pivot tests were negative, and there were no meniscal or effusion semiology. We found an extension deficit of 15 °, with full flexion. X-rays of the affected knee showed no bone lesions on MRI and no abnormalities were visualized. After performing physiotherapy without satisfactory result, we performed arthroscopic surgery. The presence of a cyst-like mass, similar to that observed in cases of Ciclops

Syndrome, were found over the ACL footprint.. The pathology report informed arteriovenous hemangioma. In cases of focused or pedunculated hemangiomas with appropriately size, the arthroscopic resection is the treatment option, in cases of synovial hemangioma the main vessel embolization is an alternative to surgery.

Key Words: Hemangioma, Cyclops Syndrome, Arthroscopic Surgery.

INTRODUCCIÓN

El hemangioma sinovial es un tumor benigno vascular de partes blandas mayormente visto en niños y adolescentes. Constituyen menos del 1% de todos los hemangiomas .^1,2. El número total de hemangiomas sinoviales reportados hasta el año 1997 era de tan solo 170.^3,4 Akgun y col. reportaron una serie de 200 hemangiomas de origen sinovial y hoy se podría decir que habría un total de 250 reportados en la bibliografía.^3,5,6

El hemangioma intra-articular es un raro tumor benigno de estirpe vascular que fue por primera vez descripto por Eugene Bouchut en el año 1856. Se trata de un tumor que resulta de la formación de vasos sanguíneos anómalos que se localizan en la capsula articular, la membrana sinovial o en ambas.^1-3,5

 

CASO

Presentamos el caso de un paciente de sexo masculino de 41 años de edad, futbolista y tenista amateur, que concurre a nuestro centro con antecedente de dolor de rodilla izquierda de 3 años de evolución. No presentaba antecedentes clínicos de relevancia.

Durante la consulta el paciente expresaba la imposibilidad de la extensión completa de la rodilla por dolor y también la presencia de dolor durante la práctica deportiva de futbol al patear la pelota.

Al examen físico la rodilla era estable, las maniobras de Pívot y Lachman fueron negativas, tampoco presentaba semiología meniscal ni efusión. Se constató un déficit de extensión de 15 grados, con flexión completa. Las radiografías de la rodilla afectada no presentaban lesiones óseas y en la RNM no se visualizaban alteraciones (Fig. 1 y 2). Luego de completar un tratamiento de rehabilitación kinesiológica, sin resultados satisfactorios y ante la persistencia y agravamiento de la sintomatología, se decide realizar una cirugía artroscópica. Se realiza la misma con el paciente en decúbito dorsal, bajo anestesia local e intraarticular y mediante portales anterolateral y anteromedial. Durante el procedimiento artroscópico se descartan lesiones meniscales. Visualizándose en la región anterior a la inserción tibial del ligamento cruzado anterior una masa de aspecto quístico, similar a la observada en los casos de Ciclops Síndrome (Fig. 3). Se procedió a la resección de la masa quística hallada, logrando así restablecer la anatomía y la función normales de la articulación (Fig. 4). El material resecado fue remitido a Anatomía Patológica.. El in-forme final de la mencionada masa describe una proliferación de tipo arteriovenoso y capilar, separada por tejido conectivo muy laxo y edematoso no observandose signos de proliferacion atípica. Hemangioma arteriovenoso.

 

 

Figura 1: Radiografias Rodilla donde no se observan lesiones óseas.

 

Figura 2: RMN Rodilla donde no se observan lesiones.

 

Se comenzó con la rehabilitación de acuerdo a nuestro protocolo para las cirugías artroscópicas, recuperando la extensión completa de la rodilla afectada. El paciente retomo sus actividades deportivas a las 5 semanas.

 

DISCUSIÓN

El hemangioma intra-articular es un raro tumor benigno de estirpe vascular que fue por primera vez descripto por Eugene Bouchut en el año 1856. Se trata de un tumor que resulta de la formación de vasos sanguíneos anómalos que se localizan en la capsula articular, la membrana sinovial o en ambas.^1-3,5

La patogenia de esta lesión benigna es incierta y se encuentra en debate. Algunos autores creen que se trata de una reacción postraumática, en cambio otros, la asocian a malformaciones o lesiones tumorales por la temprana edad de aparición de la sintomatología.³

 

Figura 3: Lesión quística anterior al ligamento cruzado anterior.

 

Figura 4: : Ligamento Cruzado Anterior post-resección hemangioma.

 

En general afecta a niños de 10 a 13 años⁶ y a adultos jóvenes, existiendo una leve preponderancia por el sexo femenino (53%) sobre el masculino (47%).^3,5,6 Las mujeres son más propensas a padecer hemangiomas sinoviales en los primeros años de vida, siendo el promedio de aparición a los 10,9 años comparado con los 12,5 años de los hombres.⁷

Existen dos formas de este tumor vascular, los verdaderos hemangiomas y las malformaciones arteriovenosas o hemangioamartomas. Ambos involucran la capsula sinovial produciendo derrame articular espontáneo. Desde el pun-to visto histológico este tipo de tumores se puede clasificar como cavernoso, que corresponde al 50% de los casos, capilar el 25%, y mixto o tipo arteriovenoso el 25% restante.³ De acuerdo a la extensión articular pueden ser clasificados como sinoviales o intraarticulares, yuxtaarticulares e intermedios. El primero se sitúa dentro de la capsula articular, el yuxtaarticular, que se localiza por fuera de la misma, no la involucra pero posee relación con esta y por ultimo el tipo intermedio que puede localizarse tanto dentro como fuera de la capsula articular. La mayoría de los casos son de localización yuxtaarticular y/o intermedio, solo unos pocos son de localización sinovial.^3,7,8

Involucra habitualmente al compartimento medial de la rodilla,5 aunque autores como Brums y col. lo describen con igual proporción en los diferentes compartimentos de la rodilla.9 También fueron descriptos a nivel del codo, muñeca y tobillo.³ Con frecuencia se asocian con lesiones de tejidos blandos como ser piel, tejido celular subcutáneo, mucosa y órganos internos.⁸

Los pacientes se presentan con episodios espontáneos de derrame articular, dolor localizado de rodilla, sin antecedente de traumatismo alguno y con disminución del rango de flexión y/o extensión, comportándose en este ultimo caso, como un Ciclops Syndrome, sobre todo durante la infancia.^3,10,13 También se puede percibir una masa palpable indolora y hasta también están descriptos episodios de hemartrosis.¹⁴

El diagnóstico diferencial hay que realizarlo con sinovitis vellonodullar, cuerpos libres intrarticulares, fracturas osteocondrales, rupturas meniscales y ligamentarias, menisco discoideo, coagulopatias, hemofilia artritis, entre otras.^1-3,5,14

Algunos pacientes pueden permanecer asintomáticos durante algunos años por lo inespecífico de los síntomas y signos.¹⁴ La radiografía, la angiografía, la ecografía y la TAC poseen limitaciones para el diagnóstico de este tipo de tumores. Con el auge de la RMN, esta se ha convertido en la herramienta diagnóstica mas útil para ponerlos de manifiesto.² El retraso en el diagnóstico puede producir alteraciones en la articulación comprometida, ya que la lesión puede aumentar de tamaño e infiltrar tejidos circundantes, haciendo más difícil su posterior tratamiento.¹⁴ Los métodos para el tratamiento incluyen la embolización, la radioterapia, la sinovectomia, la resección de la masa tumoral, ya sea por vía artroscópica o a cielo abierto, y la utilización de agentes esclerosantes. En aquellos casos donde se trate de hemangiomas focalizados o pediculados y de tamaño apropiado, la resección artroscópica es la alternativa de tratamiento, y en los hemangiomas puramente sinoviales la embolización selectiva del vaso principal es una alternativa a la cirugía.² El uso de la radiofrecuencia por vía artroscópica ofrece la posibilidad de resecar el hemangioma, realizar la sinovectomia y a su vez hemostasia que minimiza la hemartrosis postoperatoria.⁵ La radioterapia esta reservada para casos en donde la resección quirúrgica es imposible. En los casos de hemangiomas sinoviales de tipo circunscripto se recomienda la resección completa, en cambio para los de tipo difuso la asociación de radioterapia con sinovectomía es una buena alternativa de tratamiento.⁷ No existen estudios que reporten la recurrencia de este tipo de lesiones benignas.¹⁵

 

 

 

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Dr. Juan Pablo Previgliano

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Estimados lectores y colegas,
En esta nueva edición publicamos una interesante serie de trabajos relacionados a la anatomía del compartimiento medial de la rodilla y su relación con la inestabilidad femoropatelar y medial de la rodilla.
En la actualidad la patología femoropatelar cobró mucha importancia, especialmente la inestabilidad de rótula. La reseña anatómica del Ligamento Patelofemoral Medial descripta en este número por el Dr. Narbona y col. mediante un trabajo de disección anatómico cadavérico, nos ayuda a entender la complejidad necesaria para realizar la reconstrucción del ligamento patelofemoral medial en el tratamiento de la inestabilidad de rótula, por ser el principal estabilizador del desplazamiento lateral. La inestabilidad femoropatelar recurrente es una causa frecuente de dolor en la población pediátrica. Sabemos que si no respetamos los parámetros anatómicos de la inserción del ligamento patelofemoral medial se producirían alteraciones en la isometría del injerto originando hiperpresión o inestabilidad residual.
El Dr. Masquijo y col. nos alertan que, en la reconstrucción del ligamento patelofemoral medial, la utilización del punto de referencia radiográfico de Schöttle no es un método confiable en pacientes esqueléticamente inmaduros concluyendo que la distancia entre la inserción femoral del ligamento patelofemoral medial y la fisis debe ser tenida en cuenta para evitar lesiones fisarias y alteraciones de la isometría del injerto. Recomendando la fijación el injerto en la región epifisaria en pacientes esqueléticamente inmaduros.
Para completar la evaluación de la articulación patelofemoral el Dr. Masquijo y col. presentan otro tarbajo destacando la importancia de la evaluación por resonancia magnética en el primer episodio agudo de luxación de rotula, que nos permitirá detectar lesiones de los estabilizadores mediales y de la superficie articular; información de vital importancia para evaluar el pronóstico y decidir el tratamiento en este grupo etario de pacientes.

El Dr. Fernando Barrera Oro presenta su trabajo a miembro titular, donde evalúa la Reconstrucción del ligamento colateral medial y del ligamento posterior oblicuo en inestabilidad crónica de rodilla según la técnica del Dr. LaPrade y col., demostrando buenos resultados en una serie de pacientes, completando detalladamente la anatomía del compartimiento medial de la rodilla.
Los Dres. Camacho y Mardones evalúan de forma prospectiva la correlación de los hallazgos de lesiones labrales y condrales entre la Artro-Resonancia Magnética y la Artroscopía de cadera, demostrando una buena sensibilidad pero con una moderada especificidad para el diagnóstico de las lesiones labrales; sin embargo, para las lesiones condrales la sensibilidad fue baja con una especificidad moderada.
El Dr. Masaragian nos presenta la relación de la curva de aprendizaje y el índice de complicaciones en cirugía artroscópica de tobillo.
Como nota técnica, desde Ecuador, el Dr. Byron Torres nos presenta una innovadora técnica de reconstrucción de inestabilidad de hombro con anclajes blandos, una alternativa válida para evitar complicaciones de los implantes metálicos y realizar la reconstrucción con mínima perforación ósea.
Finalmente los Dres. Ferro y Previgliano presentan un caso de hemangioma sinovial intraarticular de rodilla en paciente adulto, sumándolo a las diferentes causas de pérdida de extensión de rodilla.

Un afectuoso saludo,

Dr. Pablo A. Narbona
Director de Publicaciones