ARTROSCOPIA | VOL. 17, Nº 2 : 112-118 | 2010

Anatomía Aplicada a la Cirugía Artroscópica

Anatomía artroscópica del compartimiento posterior del tobillo

Dr. Rodrigo Maestu, Dr. Jorge Batista, Dr. Ricardo Vieta

INTRODUCCIÓN

En los últimos años la artroscopía posterior de tobillo pasó a ser una herramienta importante en el diagnóstico y tratamiento en la patología posterior de tobillo. Para los procedimientos endoscópicos se utilizan pequeñas incisiones por ese motivo es importante conocer la anatomía y las distintas relaciones entre las estructuras susceptibles de lesión. El cirujano al estar familiarizado con la anatomía de la región posterior puede realizar una técnica protocolizada y reproducible.

En 1931 Burman luego de establecer las bases anatómicas artroscópicas de tobillo y pie concluyó que la artroscopía no era posible en el tobillo, por ser una articulación demasiado pequeña y la tracción ser insuficiente para separar las superficies articulares (1). Kenji Takagi en 1939 describe en el Journal of the Japanese Orthopedic Association un método para realizar artroscopía de tobillo y recién en 1972 Watanabe presenta la primer publicación con 28 artroscopías de tobillo describiendo los portales anteromedial, anterolateral y posteriores.(1) Pero no es hasta el 2000, cuando Niek van Dijk publicó en el Arthroscopy “A 2-Portal Endoscopic Approach for Diagnosis and Treatment of Posterior Ankle Pathology”, cuando la artroscopía posterior de tobillo comienza a ser una práctica habitual en el tratamiento de patología posterior de tobillo. (2)

 

En 1993 Liu y Mizayan presentaron el primer reporte de tratamiento de un síndrome friccional posteromedial de tobillo. (3)

 

Las dos patologías más frecuentes a tratar por artroscopia posterior es el síndrome friccional de partes blandas y óseo (dentro de éste el os trigonum) y la osteocondritis (1). Otras etiologías de dolor posterior de tobillo pasibles de ser tratadas por artroscopia son: calcificaciones, avulsión ósea, artrosis, cuerpos libres, bursitis retrocalcanea o combinaciones de ellas (1).

 

El síndrome friccional posterior de tobillo es frecuente en bailarinas, jugadores de fútbol y en personas que realizan actividades específicas de flexión plantar repetitiva (sobreuso) como bajar pendientes. La flexión plantar causa un atrapamiento de los ligamentos posteriores entre la tibia y el astrágalo que se fibrosan y lesionan dando un síndrome friccional. (4) Realizamos la artroscopía posterior de tobillo con el paciente en decúbito ventral, con un rodillo debajo de la tibia distal y el pie fuera de la mesa de operación (Fig. 1). Utilizamos habitualmente un artroscópio de 4,5 mm con 30º y manguito hemostático. Los pacientes se manejan en forma ambulatoria y la anestesia es epidural. Aconsejamos no usar bomba de irrigación.

 

 

Figura 1: Posición del tobillo en la mesa operatoria.

 

Anatomía

Los reparos anatómicos a marcar en el tobillo son: Maléolos peróneo y tibial y tendón de Aquiles (borde medial y lateral). También se puede marcar el área del nervio sural, posterior al maléolo lateral y por fuera del tendón de Aquiles, y la pequeña vena safena, lateral al tendón de Aquiles y generalmente palpable.

Si empezamos de atrás para adelante después de la piel y el tejido celular subcutáneo nos encontramos con fibras profundas de la fascia crural, que Rouviére y Canela llamaron ligamento fibulotalocalcáneo (Fig. 2).

Luego nos encontramos el complejo ligamentario posterior de tobillo compuesto por el ligamento tibiofibular posterior y el ligamento talofibular posterior (Fig. 3).

Podemos dividir los ligamentos alrededor de tobillo en tres grupos: ligamentos laterales (talofibular posterior), ligamentos mediales y ligamentos de la sindesmosis tibiofibular (tibiofibular posterior) que unen las epífisis distal de la tibia y el peroné (1).

 

 

Figura 2: Vista artroscópica del ligamento fibulotalocalcáneo

 

 

Figura 3: Preparado anatómico de 1) Ligamento tibiofibular posterior

y 2) Ligamento talofibular posterior.

 

Ligamento tibiofibular posterior

La mayoría de los investigadores describe al ligamento tibiofibular posterior o posteroinferior con dos componentes uno superficial y otro profundo. El superficial va desde el borde posterior del maléolo peróneo hasta el tubérculo posterior en la zona medial y proximal del borde inferior de la tibia. Este componente, según Nikolopoulos (5), es homólogo al ligamento tibiofibular anterior. El profundo, que algunos autores como Sarrafian (6), llaman ligamento transverso, va desde la fosa maleolar (en el maléolo lateral) todo por el borde posterior de la tibia, por detrás donde termina el cartílago articular, hasta el maléolo medial. Por portales anteriores se puede llegar a ver sólo el componente profundo. El ligamento transverso continúa el margen óseo tibial formando un verdadero labrum, aumentando la concavidad y el tamaño de la superficie articular de la tibia (Fig. 4). Este labrum da una estabilidad a la articulación y previene la traslación posterior del astrágalo (7).

 

 

Figura 4: Vista artroscópica de 1) Flexor largo del hallux,

2) Articulación tibioastragalina, 3) Articulación subastragalina

y 4) Ligamento transverso.

 

Ligamento talofibular posterior

Los ligamentos que unen la tibia y el peroné a las estructuras óseas del pie se agrupan en dos grandes complejos ligamentarios: el ligamento colateral lateral y el colateral medial. El colateral lateral está compuesto por tres fascículos: talofibular anterior, calcaneofibular y talofibular posterior. Este último es al que nos referiremos.

 

El ligamento talofibular posterior es un ligamento fuerte y grueso con forma trapezoidal localizado en un plano casi horizontal, tener en cuenta que es intracapsular y extrasinovial. Se origina en el maléolo lateral (fosa maleolar) y va hasta la parte lateral del astrágalo (Fig. 5). Es multifasicular por ese motivo sus fibras llegan: a la parte posterior del astrágalo y pueden llegar al tubérculo lateral del astrágalo, al os trigonum si está presente (Fig. 6), al proceso trigonal (Stieda) y otras contribuyen a formar el retináculo del tendón flexor largo del hallux (4) (Fig. 7). También llega hasta el componente profundo (ligamento transverso) del ligamento tibiofibular posterior y contribuye a formar el ligamento intermaleolar posterior, denominación propuesta por Paturet (8), también denominado “tibial slip” por Chen (9) y otros autores (Fig. 8, 9). Ayudando a formar el labrum existente en el margen posterior de la tibia.

Una causa de que su presencia según algunos autores no es constante (10) (11) (12) (13) puede ser se gún Golanó (3) al pequeño tamaño del ligamento (promedio 2.3 mm con un rango de 1 a 5 mm) y a la dificultad de disecarlo. Un 20 % se divide en dos a tres bandas (10). En una vista posterior se sitúa entre el ligamento transverso y el ligamento talofibular posterior y se dirige oblicuamente desde lateral a medial y de abajo a arriba. Se tensa en flexión dorsal y se relaja en flexión plantar. Al relajarse se puede interponer entre la tibia y el astrágalo provocando un síndrome friccional posterior de tobillo, acentuado si hay factores predisponentes como proceso trigonal (Stieda), os trigonum o proceso posterior prominente del os calcis (7).

 

La resección de estos ligamentos posteriores por artroscopia no trae inestabilidad al paciente (1). Batista y colaboradores presentaron un trabajo acerca de este tema en II International Congress of Mini-Invasive Foot and Ankle Surgery en Murcia, España en el 2009. En ese trabajo seccionaron el ligamento talofibular posterior y los tobillos no presentaron inestabilidad posterior (14). Sin embargo en el mismo congreso Cabestany y colaboradores presentaron su experiencia y luego de seccionar el ligamento para resecar el proceso de Stieda lo reinsertaban nuevamente al astrágalo con un arpón (15).

 

 

Figura 5: Vista artroscópica del ligamento talofibular posterior.

 

 

Figura 6: Vista artroscópica de 1) Ligamento talofibular posterior y 2) Os trigonum.

 

 

Figura7: Vista artroscópica del retináculo del tendón flexor largo del hallux.

 

 

Figura 8: Vista artroscópica del ligamento intermaleolar posterior.

 

 

Figura 9: Preparado anatómico del ligamento intermaleolar posterior.

 

Ligamento colateral medial o ligamento deltoideo

Este es un ligamento fuerte y multifasicular que va desde el maléolo medial hasta el escafoides, el astrágalo y calcáneo. La mayoría de los investigadores coinciden en dividirlo en dos: superficial y profundo. El superficial cruza dos articulaciones (tibioastragalina y subastragalina) y el profundo solo una (tibioastragalina). Por artroscopía posterior podemos ver la parte profunda de este ligamento (7).

 

Las superficies articulares que podemos ver en la artroscopia posterior son: tibia distal, ambos maléolos, astrágalo (superior, inferior y ambos lados) y cara superior del calcáneo. Que forman las articulaciones tibioastragalina y subastragalina. Para identificar una articulación de otra por artroscopía es útil realizar flexoextención y rotaciones de tobillo. Si se moviliza la articulación cuando realizamos flexoextención estamos en presencia de la articulación tibioastragalina y si se moviliza con rotaciones estamos en presencia de la subastragalina.

Además podemos identificar el tendón flexor largo del hallux, el tibial posterior, tendones peróneos, el os trigonum y el proceso posterior del astrágalo si estuvieran presentes. Es importante mencionar que tanto el tendón flexor largo del hallux como el tendón del tibial posterior son estructuras extraarticulares. En la bibliografía están descriptos músculos anómalos que causan síndromes friccionales posteriores como el peroneus quartus, peroneocalcaneus internus, tibiocalcaneus internus y accessory Soleus (16).

 

Portales

Las incisiones de los portales posteriores siempre son longitudinales y paralelas a las estructuras tendinosas y vasculonerviosas en riesgo. Con una hoja de bisturí número 11 se incide solo la piel, luego con un elemento romo como por ejemplo una pinza mosquito (para evitar dañar el cartílago articular y estructuras vasculonerviosas en riesgo) se divulciona el tejido celular subcutáneo y se atraviesa la cápsula posterior.

Los dos clásicos portales posteriores de tobillo son el posterolateral y el posteromedial (Fig. 10).

La línea articular posterior de tobillo es muy difícil de palpar (a diferencia de la anterior). Por ese motivo es útil palpar y marcar ambos maléolos para ubicar la articulación. La línea articular posterior de tobillo esta proximal aproximadamente a 10 mm del maléolo peróneo, a 5 mm del maléolo tibial y a 4 o 6 mm de la línea articular anterior.

 

 

Figura 10: Portales posteriores.

 

Portal posterolateral

Este es el portal más utilizado ya que tiene bajo riesgo de dañar estructuras vasculonerviosas. Se ubica inmediatamente lateral al tendón de Aquiles y proximal al maléolo peróneo (1). Como ya se dijo se incide sólo la piel con bisturí número 11 en forma longitudinal paralelo a tendones y paquete vasculonervioso, luego con una pinza mosquito roma se divulciona partes blandas hasta palpar la superficie ósea. Siempre apuntando al primer espacio interdigital. Las estructuras en riesgo son el nervio sural y sus ramas y la pequeña vena safena. La distancia de seguridad para no lesionar el nervio y la vena es de aproximadamente 6 mm y 9.5 mm respectivamente del portal. (17)

 

Portal posteromedial

Se realiza inmediatamente medial al tendón de Aquiles y a la misma altura del posterolateral. Al igual que el portal posterolateral sólo se incide piel y con una pinza roma se toca en forma perpendicular la camisa del artroscopía, ya en el portal posterolateral. Las estructura en riesgo en este portal es el paquete vasculonervioso tibial posterior que se encuentra adelante del tendón flexor largo del hallux (Fig 11). Luego se introduce la punta del sistema motorizado a utilizar, se recomienda de pequeño calibre (3 mm) y se desliza tocando la camisa del artroscopio hasta alcanzar la parte posterior de tobillo. Con precaución se resecan tejidos blandos: grasa periarticular y ligamento de Rouviére y Canela, y se busca el tendón del flexor largo del hallux (Fig. 12) que sería en el tobillo posterior la estructura a reconocer para trabajar sin riesgo de lesionar el paquete vasculo nervioso tibial posterior que como mencionamos

se encuentra por delante de este tendón. Es útil movilizar el hallux para ver como excursiona el tendón con su vientre muscular y visualizarlo más rápido y mejor. Trabajos de estudios de investigación anatómicos como los de Sitler y Lijoi sugieren que los portales posterolateral y posteromedial cercanos al tendón de Aquiles y proximales al maléolo peróneo son seguros para acceder al tobillo posterior (18, 19, 20, 21, 22, 23).

Luego se puede identificar el proceso lateral del astrágalo, cápsula y ligamentos posteriores, tendón del tibial posterior, tendones peróneos, articulación tibioastragalina

y articulación subastragalina (Fig. 13).

 

 

Figura11: Preparado anatómico de 1) Tendón de Aquiles,2) Tendón del flexor largo del hallux y 3) Paquete vasculonerviosotibial posterior.

 

 

Figura 12: Vista artroscópica del flexor largo del hallux.

 

 

Figura 13: Preparado anatómico de 1) Articulación tibioastragalinay 2) Articulación subastragalina.

 

Otros portales posteriores que nuestro equipo no utiliza pero están descriptos en la bibliografía son:

Portal transaquileano: descripto por Voto (24) es poco utilizado por la limitación en la movilidad de los instrumentos, morbilidad del tendón de Aquiles y posible lesión del tendón flexor largo del hallux.

Portales accesorios posterolateral y posteromedial y coaxiales (17).

 

CONCLUSIÓN

La artroscopía posterior de tobillo a través de los portales posterolateral y osteromedial es una técnica reproducible y con el conocimiento de la anatomía de la región presenta bajo índice de complicaciones. Es necesario que el cirujano tenga experiencia en artroscopía. Realizar incisiones paralelas a los elementos vasculonerviosos en riesgo y utilizar bisturí sólo para piel y luego con elementos romos

abordar la región posterior de tobillo. Identificar el tendón del flexor largo del hallux y saber que medial y delante de este tendón se encuentra el paquete vasculonervioso tibial posterior.

No inmovilizamos a nuestros pacientes e indicamos descarga parcial con muletas según tolerancia solo 4 o 5 días. Se inicia la rehabilitación en forma inmediata.

El alta para realizar actividades físicas es de 2 a 3 meses aproximadamente. Si el paciente presenta lesión osteocondral se indican muletas de 4 a 6 semanas y alta para actividad física de 5 a 6 meses.

 

 

Agradecimiento:

Agradecemos a Ricardo Vieta su desinteresada y valiosa colaboración.

 

BIBLIOGRAFÍA

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2. Niek van Dijk MD, PhD, Peter E. Scholten MD and Rover Krips MD. Technical Note “A 2-Portal Endoscopic Approach for Diagnosis and Treatment of Posterior Ankle Pathology”, Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol 16, No 8 (November- December), 2000: pp 871–876.
3. Liu SH, Mirzayan R. “Posteromedial ankle impingement”. Arthroscopy 1993; 9:709-711.
4. Pau Golanó MD, Pier Paolo Mariani MD, Marc Rodríguez- Niedenfuhr MD, Pier Francesco Mariani MD and Domingo Ruano-Gil MD. “Arthroscopic Anatomy of the Posterior Ankle Ligaments” Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol 18, No 4 (April), 2002: pp 353–358.
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8. Paturet G. Traite´ d’anatomie humaine [A treatise on human anatomy]. Parı´s7 Masson; 195120Chen Y. Arthroscopy of the ankle joint. In: Watanabe M, editor. Arthroscopy of small joints.New York7 Igaku- Shoin; 1985. p. 104– 27.
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14. Cabestany J, Cabestany L, Fariñas O y Saenz I. “Ligamentoplastia talo-fibular posterior después de tuberculoplastia ó exéresis del proceso de Stieda en el síndrome de impingement posterior de tobillo”. Estudio anatómico y artroscópico. Comunicaciones libres. II International Congress of Mini-Invasive Foot and Ankle Surgery. Murcia, Spain 23-25 April, 2009.
15. Batista J, Maestu R, Roncolato D y paunovich J.” ¿Presentan inestabilidad lateral de tobillo los pacientes luego de la resección del Os trigonum por vía artroscópica posterior?” Comunicaciones libres. II International Congress of Mini-Invasive Foot and Ankle Surgery. Murcia, Spain 23-25 April, 2009.
16. A.Best, E.Giza, J.Linklater and M.Sullivan. A report of four cases. “Posterior Impingement of the Ankle Caused by Anomalous Muscles”, J Bone Joint Surg Am. 87:2075-2079, 2005.
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18. K.Willits MD, H.Sonneveld MD, A.Amendola MD, J.R.Giffin MD, S.Griffin and P.J.Fowler MD.”Outcome of Posterior Ankle Arthroscopy for Hindfoot Impingement” Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol 24, No 2 (February), 2008: pp 196-202.
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21. Sitler DF, Amendola A, Bailey CS, Thain LM, Spouge A. “Posterior ankle arthroscopy: an anatomic study”. J Bone Joint Surg Am. 2002;84:763-9.
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24. Voto SJ, Ewing JW, Fleissner PR.” Ankle arthroscopy: neurovascular and arthroscopic anatomy of standard and trans-Achilles tendon portal placement”. Arthroscopy 1989; 5:41– 6.
25. Van Dijk CN, Bossuyt PM, Marti RK. “Medial ankle pain after lateral ligament rupture”. J Bone Joint Surg Br 1996;78:562– 7.

ARTROSCOPIA | VOL. 17, Nº 2 : 119-123 | 2010

ARTICULO ORIGINAL

Como redactar tu investigación y publicar tus resultados

Dr. Bruce Reider, Dr. Pablo Narbona

Escribir un artículo científico no es lo mismo que escribir un manuscrito creativo, ya que debe respetar un estricto formato lógico, en el cual el investigador utilizando el método científico mediante el test de la hipótesis comunica los resultados de su investigación y explica como hizo para obtenerlos. Através de cuatro secciones: La Introducción donde se formula la pregunta, el Material y Método donde se explican los experimentos realizados para responder dicha pregunta, los Resultados donde se reportan los resultados obtenidos y la Discusión donde se responde la pregunta formulada.

Se debe escribir de manera explícita evitando oraciones con significados ambiguos.

 

❑ El TITULO debe ser escogido con sumo cuidado. Debe ser corto y resumido estrictamente al tema en estudio. Evitar títulos largos y subtítulos, especialmente si contienen detalles que serán incluidos en el resumen o en el texto. Si es corto tiene mayor impacto. Las palabras utilizadas en el mismo deben facilitar la búsqueda del tema tratado en un índice bibliográfico siendo lo más adecuado el uso de palabras clave, para su ubicación mediante buscadores. Generalmente se recomienda que no excedan los 100 caracteres incluyendo espacios y letras. Existen diferentes estilos de títulos. Estos pueden ser DESCRIPTIVOS si éste describe el tipo de trabajo mediante el título, por ejemplo: “Simple Banda vs Doble Banda en la reconstrucción del Ligamento Cruzado Anterior en Deportistas de Contacto”; pero también el título puede ser DECLARATIVO (AFIRMATIVO) si éste asegura con el título un determinado resultado, por ejemplo: “La Reconstrucción del Ligamento Cruzado Anterior a Doble Banda produce Mejores Resultados Clínicos que la Reconstrucción a Simple Banda en Deportistas de Contacto”.

 

❑ El RESUMEN o ABSTRACT debe seguir el formato de la revista al cual se planea presentar el artículo, debe ser una versión en miniatura del artículo original, debiendo resumir y resaltar los puntos más importantes del mismo. Estructuralmente debe seguir el método científico e incluir Introducción con el objetivo, material y método, resultados, discusión. Nivel de evidencia (si el estudio es relacionado a pacientes), relevancia o implicancia clínica (si el estudio es in vitro o de ciencias básicas) y las palabras claves que no deberán ser más de 6 palabras claves al final del resumen. Esta sección del trabajo en la actualidad (la era de Internet) es extremadamente importante, ya que muchos lectores solamente leen el resumen sin leer el resto del artículo, debiendo el abstract resumir el articulo completo. En el Resumen se deben escribir resultados y datos; por ejemplo: “El grupo de la reconstrucción con simple banda tiene un IKDC promedio de 94 +/- 3.5 comparado con la el grupo de doble banda con un promedio de 86 +/- 4.6, (P=0.001)” y no debemos expresar nuestro resultado “La reconstrucción del LCAcon técnica de Simple Banda produce mejores resultados Clínicos que la Reconstrucción con técnica de Doble Banda”. De esta manera el lector que solamente lee el resumen tendrá datos más representativos del artículo.

 

❑ La INTRODUCCION debe ser lo más corta posible, consistente, clara e informativa; debería hacer que el lector tenga ganas de leer el resto del artículo, preparando los estadios del artículo, poniendo en perspectiva el estudio. El propósito de la introducción es despertar interés, no siendo demasiado larga o confusa. NO: debe haber respuestas ni resultados, de lo contrario suena como un resumen o abstract. La respuesta del trabajo no debe ser incluida: el objetivo de la sección es introducir y no cerrar la discusión. La introducción debe dirigirte a la hipótesis o la pregunta principal de la investigación y la función de la hipótesis es poner la pregunta en un contexto comprensible, debiéndonos responder: ¿Porqué se realizo esta pregunta? ¿Porqué esta pregunta es importante? ¿Porqué esta hipótesis tiene sentido? y ¿Qué va a aportar el estudio a la bibliografía existente? Debería hacer que el lector entienda por qué el autor realizó el estudio y quiera leer sus resultados. La pregunta debe ser clara y puede ser formulada como una pregunta o como una hipótesis.

 

- Tiempo de verbo: la regla general es utilizar el Tiempo Presente para la pregunta, porque ésta plantea si algo es verdadero en general y no en el experimento. Pero dependiendo de la estructura puede usarse, a veces el tiempo Pasado: “en estudios previos examinamos…” ó “nuestro objetivo fue….”.

 

- Lo escrito se vuelve más enfático si se utiliza la 1ª persona del singular o plural (yo / nosotros).

Se debe concluir la introducción con objetivo y la hipótesis del estudio.

 

❑ MATERIAL Y METODO: El primer objetivo es contestar la simple pregunta de cómo se realizó el estudio de la hipótesis. Su función es describir los experimentos realizados para responder la pregunta planteada en la introducción. Debe proveer suficiente información para permitir a otro científico evaluar la credibilidad del trabajo y repetir el experimento tal cual fue realizado describiendo claramente la población de estudio, los métodos para su evaluación así como aparatos y procedimientos utilizados para permitir al lector reproducir los mismos resultados.

Organizar esta sección cronológicamente. Por ejemplo: un estudio clínico debe describir en orden el paciente o grupo de estudio, el tratamiento realizado, los cuidados postquirúrgicos, cómo y cuando fueron evaluados los resultados. Se pueden usar subsecciones para ayudar a la organización del material y método. Esta sección no debe incluir resultados. Sin embargo pueden incluirse resultados intermedios, es decir cifras que se utilizaron para obtener los resultados finales que respondieron a la pregunta formulada. Es más, estos deben ser incluidos en esta sección, porque son más relevantes aquí que en los resultados.

Debe describir ¿Qué se hizo? ¿Cómo se hizo? ¿Por qué se hizo?

 

Materiales:

Drogas (nombre genérico, fabricante, pureza, tasa de infusión, etc.).

Materiales experimentales (moléculas, células, tejidos).

Animales (especie, raza, peso, sexo, edad si son importantes).

Detalles de sedación y anestesia.

Seres humanos (edad, sexo, raza, altura, peso, estado de salud o enfermedad).

Esta información puede ser presentada en tablas. Explicar cómo fue seleccionada. Aclarar que el estudio fue aprobado por el comité apropiado de la institución).

 

Criterios de inclusión (indican cuáles son los individuos que pueden ser incluidos en el estudio y poseen una característica que está en relación con el problema que género la investigación).

 

Criterios de exclusión (indican quienes son aquellos que, aun siendo elegibles, por algún motivo quedaron fuera del estudio).

 

Diseño del estudio.

Métodos de mediciones.

 

Análisis de los datos: Describir el método estadístico utilizado y mencionar el valor p para la cual se considero diferencias estadísticamente significativas.

En determinados tipos de trabajos, algunas sub secciones pueden ser omitidas, por no ser necesarias. Acortar esta sección haciendo referencia a las técnicas de publicación.

 

❑ RESULTADOS: Su función es presentar los resultados obtenidos en el experimento descripto en la sección material y métodos. Deben ser presentados con una secuencia lógica en el texto; siguiendo la misma organización general del material y método.

Tiene que ser un reporte claro e imparcial de los datos que direccionan a la hipótesis, reportando el dato completo y no solo el valor p.

Las tablas y las ilustraciones deben resumir y enfatizar los resultados más importantes, no repetir los datos descriptos en el texto, salvo los de mayor importancia que eventualmente se pueden repetir para enfatizar.

Por ejemplo: el score de ASES en el grupo de fila simple (86.5 +/- 2.3) fue significativamente mayor que el grupo de doble fila (75.8 +/- 3.4) (p=0.03), el resultado de las otras variables comparadas no fue significativa (ver Tabla 2)

No todos los resultados obtenidos deben ser reportados. Lo serán solo aquellos relacionados a la hipótesis del trabajo. Los resultados deben incluirse, apoyen o no a la hipótesis postulada. Y deben ser incluidos tanto los del grupo experimental, como los del grupo control.

Muchos autores opinan que es el eje del trabajo y colocan aquí toda la información. Esto no es así, debe ser corta y ordenada. El análisis de los resultados pertenece a la discusión.

Se escribe en TIEMPO PASADO (en test de hipótesis) porque describe eventos que sucedieron en el pasado.

 

❑ DISCUSION: debe comenzar con el hallazgo más importante del trabajo que responda la hipótesis u objetivo ya que su función más importante es responder a la pregunta planteada en la introducción. Por Ejemplo: “Nuestro estudio mostro que la reconstrucción con técnica de doble fila del manguito rotador tiene mejor índice de cicatrización como lo determina la Artro RNM postquirúrgica a 2 años, pero no existe diferencia estadísticamente significativa en la evaluación funcional con el score de ASES al compararlo con la técnica de fila simple”.

Demostrar cuál es la significancia de los resultados obtenidos, si éstos son estadísticamente significativos o clínicamente significativos. Si el trabajo presenta un gran número de pacientes o varios grupos se deben demostrar las diferencias estadísticas entre los grupos aunque no sea clínicamente importante. Se debe combinar la evidencia de la literatura con la obtenida en la investigación para demostrar la diferencia clínicamente importante que podría haber.

En el segundo párrafo describir las limitaciones del estudio. Otra función es la de explicar cómo los resultados avalan la respuesta, y evaluar si existen coincidencias entre ésta y los conocimientos previos sobre dicho tópico por lo que en el tercer párrafo se deben describir las coincidencias o disidencias con lo hallado en la literatura (conocimientos previos). Debe demostrar cómo los resultados comparan o contrastan con la literatura actual o artículos relacionados recientemente publicados y explicar las discrepancias con la literatura o los resultados no esperados. Es muy importante ser honesto con uno mismo al redactar el artículo.

Finalizar con una frase final que sea la respuesta al objetivo del trabajo Se deben resaltar los hallazgos más importantes del estudio y describir las conclusiones que puedan derivar de ellos.

Debe evitarse repetir la información de la introducción o de los resultados en la discusión. La misma debe describir las implicancias y las limitaciones de los hallazgos como la fuerza y debilidad del estudio y la necesidad de futuras investigaciones en el tema. El texto debe referirse a las tablas pero no repetir la información de las mismas. Las cifras numéricas menores a 100 deben ser escritas, salvo los porcentajes, grados o cifras expresadas en decimales. Debe escribirse en tiempo PRESENTE, porque la respuesta resulta verdadera para toda la población para la cual el trabajo fue diseñado.

 

❑ CONCLUSION: Aquí se deberá expresar en un párrafo la nueva visión del problema que esbozó en la introducción. Tener especial cuidado al sacar sus conclusiones sólo a partir de sus resultados. Comprobar que las conclusiones están firmemente respaldadas por los datos. Es importante abstenerse de hacer conclusiones que están más allá del alcance del estudio.

 

❑ REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: Se deben utilizar las que son importantes y que fueron leídas por el autor. Por favor no incluir referencias no publicadas. Seguir el formato recomendado de acuerdo al journal en el que se desea publicar el artículo.

 

❑ FIGURAS y FOTOS: Se deben incluir las que sean representativas del artículo para ayudar en forma esquemática a interpretar el texto. Al finalizar la redacción del trabajo científico debemos pulir su esquema. Generalmente el autor sabe lo que quiere expresar pero muchas veces no logra hacerlo; para mejorar esto podría ser conveniente que lo revisen personas relacionadas al tema del artículo pero también personas no relacionas al tema podrían mejorar la redacción y la interpretación del mismo. Verificar que los resultados reportados en el texto (sobre todos los resultados numéricos) coincidan con lo reportados en el abstract o resumen, tablas y figuras, ya que si los resultados son diferentes en las diferentes secciones del artículo, podría dar la impresión de que los resultados no son reales y que el trabajo fue realizado de una manera poco seria.

Antes de enviar el Artículo a publicación debemos elegir el journal donde deseamos publicarlos.

Para definir el journal debemos preguntarnos si en esa revista se publican artículos de las características del mío, en cuanto al objetivo e hipótesis, al diseño del estudio y al nivel de evidencia.

Una vez enviado el artículo pueden pasar tres cosas:

 

1-    Que sea rechazado.

2-    Que requiera algún tipo de revisión, que ésta puede ser con una aceptación implícita o con posibilidad de aceptación.

3-    Que sea directamente aceptado para publicación.

 

Existen múltiples razones para rechazar un artículo, como defectos en el diseño del estudio que son considerados “defectos fatales” por los revisores. Estos defectos pueden variar en los diferentes journal. Por ejemplo que no sea un artículo novedoso o que haya varios artículos similares publicados y con mejor diseño de estudio, la percepción de defectos o sesgos en el diseño del estudio, o que el modelo del estudio no sea reproducible a la realidad clínica. Otra de las causas frecuentes de rechazo es en trabajos bien realizados pero que la discusión o conclusión no reflejen los resultados obtenidos o que la información se la considera poco suficiente para garantizar los resultados. También se suelen rechazar artículos que no tienen que ver con el objetivo principal de la revista a la que se lo envía, por ejemplo mandar a publicar un trabajo de fractura de tibia con tratamiento con clavo endomedular a la revista de artroscopia, esto revela la importancia de elegir la revista donde se pretende publicar correctamente. Aunque en menor medida pero también un articulo puede ser rechazado por haber sido mal interpretado o evaluado de manera incorrecta por el revisor.

Si un artículo es rechazado es muy difícil no estar decepcionado o incluso enojado por la decisión, pero se debe tratar de analizar fríamente los motivos del rechazo, leer los comentarios de los revisores con cuidado y sin emoción, siendo muchas veces conveniente pedirle a un colega que revise los motivos del rechazo. Una vez que estos motivos fueron analizados minuciosamente, debemos decidir cuáles de las críticas tienen mérito y valen la pena corregir; y evaluar cuánto trabajo implicaría realizar los cambios requeridos. Solucionado estos problemas podemos considerar enviarlo al mismo journal nuevamente o presentar nuestro artículo a otra revista más acorde de acuerdo al nivel científico del artículo.

Si la revisión o correcciones requieren de realizar gran trabajo adicional como por ejemplo mayor número de pacientes, seguimiento de paciente más prolongado o mayor número de experimentos o parámetros comparables; es posible que uno quiere presentar el artículo en otro journal aunque siempre tenemos que tener en cuenta de que las sugerencias realizadas por los revisores van a mejorar el nivel científico del estudio. Generalmente si uno acepta las sugerencias realizadas por el revisor, el artículo podría ser aceptado para publicación, pero si uno discute o pone en duda las sugerencias realizadas porque cree que los cambios sugeridos falsean la integridad del manuscrito, debe tratar de respaldar su opinión con las referencias bibliográficas específicas que puedan existir en la literatura.

Debemos responder a los comentarios de los revisores de manera ordenada y organizada, incorporando las correcciones en el manuscrito e identificando la localización de los cambios en el nuevo manuscrito.

Debemos tener en cuenta de que raramente un artículo es aceptado sin alguna sugerencia de revisión y no es inusual que sean necesarias múltiples revisiones hasta llegar a publicar un artículo.

En resumen para escribir un artículo científico se debe seguir el método científico, escribir los resultados de manera clara y ordenada para responder la pregunta planteada en la introducción y explicar cómo los resultados avalan la repuesta. Enviar el artículo al journal apropiado, aceptar las revisiones de manera consciente y realizar los cambios propuestos de manera organizada.

 

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ARTROSCOPIA | VOL. 17, Nº 2 : 124-130 | 2010

Tratamiento artroscópico versus cirugía abierta en inestabilidad recurrente anterior de hombro. Desarrollo de un meta-análisis.

Dr. Ivan J. Bitar, Dr. Nicholas G.H. Mohtadi, Dr. Treny M. Sasyniuk, Dr.Robert M. Hollinshead, Dr. Wade Harper

RESUMEN: Objetivo: Realizar una evaluación estadística de la literatura actual para determinar si los resultados primarios del tratamiento artroscópico superan a los resultados de la cirugía a cielo abierto considerando la patología inestabilidad anterior recurrente postraumática de hombro. Diseño del Estudio: Meta- Análisis. Métodos: Se realizó una búsqueda electrónica en la red MEDLINE de todos los estudios publicados en todos los idiomas que realizan una comparación de estas dos técnicas. Se incluyeron artículos hasta el 31 de octubre de año 2001. Se utilizaron las siguientes palabras claves: 1) anterior shoulder instability 2) Bankart lesión 3) Traumatic recurrent anterior shoulder instability y 4) arthroscopic and open bankart repair. Solo fueron incluidos aquellos artículos que efectuaron una directa comparación entre estas dos técnicas. Cada uno de estos artículos fueron manualmente revisados con el motivo de obtener artículos adicionales que no hubiesen sido detectados electrónicamente. Se evaluó estadísticamente: inestabilidad recurrente, retorno a las actividades diarias, índice de re-operación y etiología de la recurrencia. Resultados: Solo diez artículos fueron incluidos en el análisis final. Según el tipo de diseño: uno fue experimental verdadero, 2 fueron quasi-experimentales, 4 fueron estudios de cohortes y 3 estudios fueron retrospectivos. El análisis estadístico teniendo en cuenta el Pooled Mantel-Haenszel Odds Ratio para inestabilidad recurrente y para retorno al trabajo fue de 2.22 (p=0.002, 95% CI 1.36,3.65) y 2.85 (p=0.004, 95% CI 1.40,5.78) respectivamente, a favor de la técnica realizada a cielo abierto. Conclusión: La cirugía a cielo abierto realizada por un cirujano experimentado supera a la técnica artroscópica considerando las variables inestabilidad recurrente y retorno a las actividades de la vida diaria. Nivel de Evidencia científico: Este meta-análisis combina estudios científicos nivel uno y tres.

 

ABSTRACT: Purpose: The purpose of this study was to critically evaluate the literature to determine whether open or arthroscopic surgical repair for traumatic recurrent anterior shoulder instability results in a better outcome. Type of Study: Metaanalysis. Methods: The search involved clinical studies in all languages in the MEDLINE database from 1966 to October 31, 2003. The following key words were used: (1) anterior shoulder instability, (2) Bankart lesion, (3) traumatic recurrent anterior shoulder instability. These articles were manually cross-referenced for additional abstracts. The final group of articles was independently critically appraised and the following outcomes were extracted: recurrent instability, return to activity, reoperation rate, and cause of recurrence. Results: The search terms resulted in 677, 183, 68, and 51 hits respectively.

From these, 18 articles were determined to be eligible for full review including 2 foreign-language articles. Cross-referencing identified 2 unpublished studies. Eleven studies were included in the final analysis: 1 randomized trial, 2 pseudo-experimental designs, 4 prospective cohorts, 3 retrospective studies, and 1 case control study. Pooled Mantel-Haenszel odds ratio for recurrent instability and return to activity were 2.04 (P _ .003; 95% confidence interval, 1.27, 3.29) and 2.85 (P _ .004; 95% confidence interval, 1.40, 5.78), respectively, in favor of the open repair. Conclusions: Based on this meta-analysis, open repair has a more favorable outcome with respect to recurrence and return to activity. Level of Evidence: Level III.

 

INTRODUCCION

Actualmente existe un importante debate acerca de cuál es el abordaje quirúrgico ideal (artroscópico o

a cielo abierto) en la inestabilidad recurrente postraumática de hombro. Antiguamente esta frecuente

patología era corregida con excelentes resultados bajo técnicas quirúrgicas a cielo abierto. (1, 13). Durante nuestra última década diferentes técnicas artroscópicas han comenzado a ser la mejor alternativa para muchos cirujanos. (14, 46)

Existen pocos artículos que realizan una directa comparación entre el abordaje quirúrgico artroscópico

y el tradicional como método de tratamiento en esta patología. (47, 53). Además, resulta difícil comparar los resultados existentes en estos estudios debido a la heterogeneidad de la población de pacientes estudiados, a la diversidad de técnicas emplea-das, al uso de diferentes escalas de resultados y a la diferente definición de variables en cuanto al significado de éxito y falla. Cada una de estas variables seguramente va a influir en los resultados finales. Varios de los artículos analizados muestran resultados estadísticos significativos pero tienen tamaños muestrales insuficientes (error tipo II) lo que podría originar importantes diferencias.

Se requiere de un meta-análisis para clarificar los resultados obtenidos entre los artículos que realizan una comparación de técnicas artroscópicas y cirugía a cielo abierto en inestabilidad anterior recurrente postraumática de hombro.

El objetivo de este estudio es realizar una detallada evaluación de la literatura actual para determinar cuál de las dos técnicas quirúrgicas (artroscópica o a cielo abierto) presenta mejores resultados. Nuestra

hipótesis fue: no existen diferencias entre cirugía artroscópica y cirugía a cielo abierto.

 

METODOS

Estrategia de búsqueda:

Mediante la red MEDLINE/PubMed realizamos una búsqueda de la literatura publicada. La búsqueda incluyó a estudios realizados en seres humanos, publicados en todas la lenguas desde 1966 hasta octubre de 2003. Realizamos 4 búsquedas separadas y conducidas por las siguientes palabras claves: 1) anterior shoulder instability 2) Bankart lesión 3) Traumatic recurrent anterior shoulder instability y 4) arthroscopic and open bankart repair. Esta búsqueda fue realizada y reproducida en forma independiente por dos de los autores. De las 4 búsquedas realizadas se obtuvieron solo aquellos abstracs que realizaron un directa comparación entre cirugía artroscópica y cirugía a cielo abierto para inestabilidad anterior de hombro. De los resumenes seleccionados fueron obtenidos los artículos completos y la bibliografía de cada uno de ellos fue minuciosamente evaluada con el objeto de realizar una búsqueda bibliográfica manual. Finalmente cada uno de los artículos seleccionados fue evaluado por cada uno de los autores con el objeto de clasificar el tipo de diseño y el nivel de evidencia científica del artículo.

 

Extracción de Datos:

Los resúmenes encontrados de las 4 búsquedas fueron analizados en busca de una comparación directa

entre las dos técnicas quirúrgicas para inestabilidad recurrente postraumática de hombro. De los resúmenes seleccionados se obtuvieron los artículos completos y se realizó un análisis de la bibliografía de aquellos con el fin de buscar artículos que no hayan sido detectados por la búsqueda electrónica. Finalmente cada uno de los artículos seleccionados fue evaluado por cada uno de los autores con el objeto de clasificar el tipo de diseño y el nivel de evidencia científica del artículo.(54, 55)

Inestabilidad recurrente de hombro fue considerada como resultado primario y fue definida como paciente que refiere uno o más episodios de subluxación y/o luxación. Retorno a la actividad (RAA), etiología de la recurrencia y re-operación fueron considerados resultados secundarios. Exitoso RAA fue definido como aquel paciente que retorna a cualquier actividad recreacional y/o deportiva. Etiología de la recurrencia fue definida como traumática o de cualquier otra causa. Re-operación fue definida como cualquier técnica quirúrgica que sucedió a la primer cirugía.

Se realizó un análisis estadístico en Stata Version 6.0 (Stata Inc., College Station, Tx, USA).

 

RESULTADOS

Búsqueda:

De nuestra búsqueda obtuvimos 677, 183, 68 y 51 resúmenes respectivamente. Todos los resúmenes fueron revisados buscando aquellos que efectuaron un directa comparación entre cirugía artroscópica y cirugía a cielo abierto en inestabilidad anterior recurrente postraumática de hombro. Primeramente se seleccionaron 17 artículos escritos en inglés y dos artículos alemanes los cuales fueron traducidos y luego inmediatamente descartados debido a que no efectuaron una directa comparación entre las dos técnicas. Después de la evaluación de los artículos en inglés seis de ellos fueron excluidos (1 hacia una evaluación de costos, 3 eran reportes de casos no comparativos, 1 era un estudio de investigación básica y 1 era un análisis de la decisión de valor). Se evaluó la bibliografía de los restantes 10 artículos con el fin de detectar otros artículos adicionales publicados. Con este método se localizaron dos resúmenes.

Aunque ambos autores fueron contactados, sólo uno nos envió el artículo para su análisis.

Finalmente 11 artículos fueron incluidos en el meta-análisis.

Los autores realizaron una evaluación independientede los 11 artículos (n=11) siguiendo las pautas del Meeuwisee’s Interpretation of Research 54 y del Canadian Guide to Clinical Preventative Health Ca-re. 55 Después de realizar una evaluación independiente los autores se reunieron para discutir el tipo de estudio, el nivel de evidencia científica y los resultados.

Se determinó incluir los 11 artículos para su análisis final.

Estos estudios incluyeron: 1 estudio clínico randomizado, 2 estudios cuasi experimentales, 4 estudios de cohortes, 3 estudios retrospectivos y 1 estudio de casos y controles. Los años de publicación fueron desde 1991 hasta 2002. La Tabla 1 presenta las características de los estudios. Las características de los pacientes, técnicas quirúrgicas y resultados quirúrgicos de cada estudio se muestran en las Tablas 2, 3 y 4 respectivamente.

 

 

 

Resultado Primario:

Los 11 estudios reportaron la tasa de falla (inestabilidad recurrente). El Mantel-Haenzel Pooled Odds Ratio para inestabilidad recurrente fue de 2.04 (95% CI’s 1.27, 3.29) a favor de la técnica a cielo abierto con un valor p = 0.003 (Fig. 1). Además el odds ratio (razón de posibilidades) de tener inestabilidad recurrente de hombro después de la técnica artroscópica es de 2.04 mayor que la cirugía a cielo abierto.

Después del análisis de los 3 estudios retrospectivos y del estudio de casos y controles, el Mantel-Haenzel Pooled Odds Ratio se redujo a 1.99 (95% CI 1.08, 3.65, p = 0.027), pero aún es estadísticamente significativo.

 

Resultados Secundarios:

Se analizaron siete estudios que reportaron retorno a la actividad (RAA) después de la cirugía, los resultados en el Mantel-Haenzel Pooled Odds Ratio de 2.85 (95% CI’s 1.40, 5.78; el valor p fue =0.004) a favor de la cirugía a cielo abierto (Fig. 2).

La tasa de reoperación se evidenció en 10 de los 11 artículos. (Tabla 4). La evidencia sobre la etiología

de la falla (traumática o no traumática) sólo fue informada en 7 de 11 artículos. No hubo diferencia

significativa entre los grupos teniendo en cuenta la etiología de la falla (p=1.0).

 

 

 

• Lectura explicatoria:
• Odds Ratio puede ser interpretado como razón de propabilidades.
• La línea sólida vertical central representa el Odds Ratio de 1.0
• Los estudios localizados a la derecha de la línea favorecen a la cirugía abierta y los estudios de la izquierda favorecen a la cirugía artroscópica.
• La línea punteada vertical a la derecha del centro representa de Pooled Odds Ratio.
• Las cajas negras con líneas horizontales en ambos extremos representan de Odds Ratio y el 95 % deintervalos de confidencia respectivamente por cada estudio.

 

DISCUSION

En este estudio han sido incluidos artículos comparativos de diferente nivel científico. En forma sistemática y detallada hemos revisado la literatura mundial hasta octubre de 2001 inclusive. Los resultados muestran ventajas sobre la técnica a cielo abierto para pacientes con inestabilidad anterior recurrente postraumática de hombro.

Existen muchos factores potenciales que pueden explicar estos hallazgos. En primer lugar es posible que haya habido artículos e información no disponible o no publicada en la Biblioteca Nacional de Canadá.

Esta fue nuestra única fuente de búsqueda a la cuál accedimos. Sin embargo, se realizó una búsqueda bibliográfica manual en un intento de detectar artículos que no hubiesen sido publicados en nuestra fuente electrónica. Por esta vía 2 artículos extranjeros fueron revisados y 1 autor fue contactado.

Fue decidido previamente incluir solo estudios comparativos para evitar potenciales vías de selección cuando se comparan series de casos o estudios de menor credibilidad científica.

Solo fue hallado un real estudio experimental verdadero.

A pesar de esto fue necesario obtener y combinar la evidencia de estudios comparativos de menor credibilidad científica. Aunque los resultados de esta meta-análisis estuvieron basados en una variedad de estudios refleja claramente la disponibilidad y utilización de la evidencia.

Hubo algunas limitaciones en cuanto a la disponibilidad de variables y sus resultados. La variable más evaluada por la mayoría fue la recurrencia de la sintomatología.

A pesar de ello e incluyendo también a esta variable, la forma de definición fue diferente según los artículos, algunos incluyen en su definición solo luxación recurrente y/o subluxación y otros incluyen sólo evaluación de la maniobra de aprehensión anterior. Considerando este importante detalle, para evaluar recurrencia de la inestabilidad tuvimos que adaptar estos resultados a nuestra definición y así disponer de una mayor evidencia.

Otro punto de mucha importancia es que la literatura compara una técnica a la cuál se la ha detenido en el tiempo y en realidad la artroscopia como técnica evoluciona en cada cirujano con el tiempo. Esta es una crítica válida si tenemos en cuenta la curva de aprendizaje de cada cirujano. Otro punto a destacar es que hubo una gran variabilidad de técnicas artroscópicas comparadas con las técnicas a cielo abierto. Uno de los más recientes artículos nos muestra una serie de 92 pacientes de los cuales sólo 88 estuvieron disponibles para el análisis final. (56). En este estudio, un grupo de 30 pacientes recibió cirugía a cielo abierto mientras que un grupo de 58 pacientes fueron asistidos con técnicas artroscópicas modernas. En ambos grupos se utilizaron arpones y se manejó correctamente la redundancia capsular. La tasa de re-luxación fue menor en el grupo artroscópico, pero cuando se midió el test de aprehensión anterior, ambos grupos fueron comparables con un índice de inestabilidad residual del 10 % en el grupo operado a cielo abierto y un 10.2% en el operado por vía artroscópica. En comparación con otros artículos este estudio muestra mejores resultados con la utilización de técnicas artroscópicas, sin embargo representa un estudio de diseño metodológico débil. Los mismos autores dejan muy bien aclarado “estudios prospectivos randomizados son fundamentales en futuras investigaciones”. (56)

En 5 artículos (48, 53, 57, 59) la reparación artroscópica no fue realizada si la patología, en la mente de los autores, no era capaz de recibir un abordaje artroscópico y de esta manera se excluía al paciente. Esta dudosa selección del paciente favorece en los resultados finales al grupo atroscópico. Un ejemplo de esta selección fue la utilizada por Cole (48) en donde incluía al grupo de reparación a cielo abierto a pacientes que tenían un test de traslación inferior de 2+ or 3+. En el estudio realizado por Roberts et al. (58) aquellos pacientes que tenían episodios de subluxación o luxación fueron incluidos en el grupo artroscópico. Sin embargo en el grupo a cielo abierto se incluyó solo a pacientes que habían tenido episodios de luxaciones recurrentes.

Steinbeck y Jerosch (53) realizaron su criterio de inclusión basados en un diagnóstico artroscópico inicial. La reparación artroscópica solo era realizada si existía una lesión de Bankart y una buena calidad del complejo capsuloligamentario anterior, a los demás pacientes se les realizaba cirugía a cielo abierto.

En la mayoría de los estudios no hubo datos firmes acerca del tiempo de protección post-operatoria y programas de rehabilitación. No fue posible evaluar estos importantes factores.

No todos los estudios informaron sobre la variable retorno a la actividad, solo 7 de 11 estudios pudieron ser comparados en esta variable. Desafortunadamente no se tuvo en cuenta el nivel de retorno a la actividad como así también el tipo y la intensidad de la misma.

La etiología de la falla del procedimiento o de la recurrencia de la inestabilidad fue reportada por 7 de los 11 estudios. En estos estudios intentamos definir la causa de la recurrencia como traumática o no. La recurrencia de origen traumático no fue refleja de un fracaso en el procedimiento quirúrgico. Además, no hubo evidencia de diferencias entre ambos grupos. En conclusión, la evidencia publicada demuestra que la reparación a cielo abierto de la inestabilidad recurrente anterior postraumática de hombro tiene mejores resultados que la reparación artroscópica considerando las variable recurrencia de la inestabilidad y retorno a la actividad. Este meta-análisis demuestra que futuros estudios prospectivos randomizados son necesarios considerando en ellos nuevas técnicas artroscópicas, mejor selección de pacientes y la utilización de resultados previamente estandarizados.

 

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Figura 1: Utilización de dispositivo de tracción similar al empleado en las artroscopias de muñeca.

Número de especímenes cadavéricos.

 

 

Figura 2: Colocación de clavo de Steinman a nivel del antebrazo para obtener mayor distracción articular.

 

 

Figura 3: Intensificador de imágenes con filtro de magnificación para la realización de los portales de trabajo dorsales.

 

 

 

- Protocolo Clínico-quirúrgico:

Desde el período comprendido entre agosto del 2002 a septiembre del 2008, hemos hecho un total de 350 artroscopias de muñeca; el portal Volar Cubital (V.C.), fue realizado como portal complementario en una serie de 45 pacientes. Las indicaciones fueron la sospecha de alguna de las lesiones de las estructuras antes mencionadas

en el contexto del dolor del borde cubital de la muñeca, y como portal accesorio para valorizar aquellas fracturas articulares del radio distal que involucran la faceta dorsal del semilunar. Dichos pacientes fueron seguidos durante un período promedio de 95 días.

 

 

-Criterios de Inclusión y Exclusión

Las indicaciones de realización del portal Volar Cubital están directamente relacionadas con el espectro de visualización artroscópica de las distintas estructuras anatómicas.

Estas son:

- la región volar del ligamento pirámido semilunar

- el piso de la vaina del cubital posterior

- el ligamento radio-cubital dorsal

- la porción dorsal del C.F.C.T. como así también su inserción radial

- la cápsula dorsal

- región dorsal de la fosa semilunar del radio, sitio habitual de fracturas articulares tipo “die punch”.

Por lo tanto la sospecha clínica de lesión de alguna de estas estructuras anatómicas constituye una indicación formal para la realización del portal “Volar Cubital”.

La contraindicación sería el edema marcado o todos aquellos desórdenes que modifiquen la anatomía regional, el compromiso neurovascular previo, las lesiones capsulares extensivas que podrían alterar el trayecto del portal o favorecer la extravasación de fluidos, la infección previa y la falta del conocimiento minucioso de la anatomía regional.

 

 

Técnica quirúrgica

Bajo anestesia plexual eco-asistida, con campo exsangüe y colocación de manguito hemostático

a 250 mm Hg., se montó la mano del paciente en la torre de tracción de Maquet® con orientación de las extremidades digitales al cenit; la cual tiene la particularidad de contar con la superficie volar de la muñeca al descubierto lo que permite el fácil acceso y se aplicó contra tracción de 4,5 -5 Kg. Se realizó la artroscopia por los portales dorsales habituales, utilizando óptica de 2,7 mm de 30° y en articulaciones pequeñas o apretadas de 2,3 mm de 30° (Storz®).

Como regla, se utilizó bomba de infusión regulando a baja presión: 30-40 mm Hg. En una serie de casos se utilizó la técnica “en seco” aplicándola como método electivo según el tipo de patología.

Visualizando desde el portal 3-4, se procedió a practicar un portal “Volar Cubital” con trócar romo (“Wissinger Rod´s Technique”) mediante la técnica precedentemente descripta en el Protocolo morfológico. (Esquema I) Se jerarquizaron los siguientes reparos:

- ingreso: el intersticio entre los ligamentos cúbito

carpianos

- egreso: el borde cubital del F.D.S.

 

 

Esquema I: Secuencia de la realización del Portal Volar Cubital con la técnica “adentro-afuera”:

a- Óptica por el portal 3-4 b- Identificación del intervalo de los ligamentos cubito-carpianos con el gancho explorador a través del portal 6R. c- Método de “Wissinger Rod” de adentro a fuera por el portal 4-5 d- Vista desde cubital: disposición de la varilla apoyada en el disco articular en dirección al Flexor sublimis superficial e- Zona de seguridad. Nótese paquete neurovascular cubital hacia cubital de la varilla. f- Realización del portal en piel a nivel del pliegue proximal muñeca. g- Salida de varilla por portal volar h- Colocación de la camisa y posterior óptica una vez establecido el portal volar cubital.

 

Un detalle de técnica consistió en apoyar la varilla sobre el disco articular del Complejo del Fibrocartílago Triangular (C.F.C.T.): dicho gesto permitió el deslizamiento de la varilla y el control del desplazamiento antero- posterior.

El ayudante es quien controló la emergencia de la varilla, estando a su cargo practicar una pequeña incisión tegumentaria. A través de dicho portal se introdujo la camisa del artroscopio y retrocediendo en sentido dorsal se preservan las estructuras vasculonerviosas peri-portales.

El gancho palpador, la punta de radiofrecuencia y/o el sinoviótomo,se introducen por el portal 6R y/o 6U y de esta manera se obtiene una triangulación de trabajo similar a la empleada en la artroscopia de hombro. (Fig. 5).

 

 

Figura 5: Portal Volar Cubital: triangulación con gancho palpador situado en el portal 6R

 

RESULTADOS

- Protocolo de Investigación morfológica:

Relaciones anatómicas “varilla-estructura anatómica”. La estiloides cubital habitualmente coincide en el plano transversal con el punto de entrada del trocar es decir con la salida de la varilla roma. El portal se encuentra en el mismo plano sagital que la vaina del cubital posterior y se obtiene directo acceso al piso de la vaina del cubital posterior, el borde dorsal del menisco homologo parte del ligamento colateral cubital, la cápsula y la porción dorsal del C.F.C.T.

 

- Variedades anatómicas

En la región de los portales 6-R y 4-5 se halló en una de las piezas anatómicas una rama nerviosa sensitiva, proveniente de la rama Cutánea Dorsal del Nervio Cubital (R.C.D.N.C.). (Fig. 6) Distancia “ varilla – estructura anatómica” (promedio)

- a. cubital: 3,62 mm.

- n. cubital: 5 mm

- n. mediano: 8 mm

- tendones flexores superficiales de los dedos: 2 mm

- pisiforme: 17,75 mm

Variaciones según la posición de la muñeca

- en supinación y flexión de muñeca la varilla se acerca al paquete vásculo-nervioso cubital

- en pronación la varilla se aleja del paquete vasculo-nervioso cubital.

 

 

Figura 6: Hallazgo en la disección peri-portal dorsal pieza anatómica #3:Rama nerviosa sensitiva Transversa Radio-Cubital corsal proviniente de la (R.C.D.N.C.).

 

- Protocolo Clínico-quirúrgico:

De los 45 pacientes, a los que se le realizó el portal V.C. con la técnica “de adentro-afuera”, ninguno evidenció alteraciones sensitivas en el territorio del nervio cubital y la discriminación a dos puntos fue conservada.

Cuatro pacientes refirieron parestesias transitorias en el territorio tegumentario de la rama cutánea dorsal del nervio-cubital en la región periportal 6-U. Al 6° mes, en todos los casos, el síntoma había desaparecido.

En 15 pacientes, se encontraron alteraciones anatómicas no registradas por los portales dorsales de muñeca principalmente en la porción palmar del ligamento Piramido-Semilunar (4 casos), la región dorsal del C.F.C.T. (6 casos) y del Ligamento Radio-Cubital dorsal (3 casos) y el piso de la vaina del Cubital Posterior. (2 casos). (Fig. 7 a-b).

En 6 pacientes se registró alguna alteración de la capsula dorsal en la región cubital.

En 8 pacientes con fracturas articulares del radio distal, fue utilizado para control de la reducción de trazos intra-articulares del borde dorsal cubital del radio.

En 6 casos fue utilizado como portal complementario para una correcta colocación de los puntos verticales de PDS (Ethicon®, Somerville, NJ) con la técnica de afuera –adentro en el contexto de la reparación de las rupturas del CFCT con extensión dorsal y la lesión del ligamento Radio-Cubital Dorsal.

 

 

Figura 7: a) Visión por el Portal Volar Cubital: (Marcación Amarillo) Sinovitis del piso del Cubital posterior. (Flechas Rojas).

Lig. RCD d: ligamento Radio-cubital dorsal. (C.F.C.T.) Disco articular del Fibrocartílago Triangular y Cápsula Dorsal adyacente

al piso del 6to. compartimiento extensor.

b) Visión por el Portal Volar Cubital: Gancho palpador exploratorio a través del portal 6R. Exploración porción dorsal del C.F.C.T.

 

DISCUSION

La ausencia de estructuras anatómicas neurovasculares “cardinales” en el dorso de la articulación radio-cúbito carpiana es un factor fundamental, que nos explica el porqué, en la etapa inicial del desarrollo de la artroscopia de muñeca, se haya realizado a través de portales dorsales 20, 21. Así, la mayoría de los cirujanos se encuentren familiarizados con la exposición quirúrgica dorsal, reconociendo por consenso universal que el abordaje articular radio-carpiano por la vía dorsal es el “patrón preferencial” (22, 23, 24, 25, 27).

Contemporáneamente, los estudios anatómicos y biomecánicos han permitido profundizar y discernir más objetivamente la cinemática del carpo, particularmente en referencia a la importancia de la región palmar, los ligamentos intrínsecos (26) y de la cápsula dorsal en el mantenimiento de la estabilidad carpiana (28, 30).

Los portales dorsales permiten un adecuada valoración de la mayoría del Complejo del Fibrocartílago Triangular y los ligamentos capsulares volares, pero el sector dorsal cubital de la cápsula de la muñeca es incompletamente evaluada desde dichos portales (29, 37).

Algunas estructuras intra-capsulares que sen ven más fácilmente desde la región volar incluyen la porción palmar del ligamento piramido-semilunar, el ligamento radio-cubital dorsal y la cápsula dorsal cubital donde se proyecta la vaina del cubital posterior.

Esto ha llevado a algunos autores al desarrollo de los portales volares siendo el portal Volar Radial el más difundido, con valiosas ventajas sobre los portales dorsales clásicos, y con indicaciones bien definidas: -exploración de la porción palmar del ligamento escafo-semilunar, -evaluación del ligamento radio carpiano dorsal, estructura con un importante rol en el mantenimiento de la estabilidad carpiana (15, 16, 33).

Si bien los portales volares cubitales han sido descriptos en trabajos anatómicos, la experiencia clínico- quirúrgica es aún escasa (31).

Slutsky D.J. fue quien más ha difundido en la literatura los portales volares incluyendo al portal volar cubital haciendo referencia a las aplicaciones clínicas en el tratamiento de diferentes entidades clínicas del borde cubital de la muñeca. El autor de referencia describió la experiencia clínico-quirúrgica basada en 30 casos clínicos empleando una técnica de “afuera adentro” a través de una pequeña incisión longitudinal de 2 cm cerca del pliegue proximal de la muñeca. En dicha serie el autor refiere el hallazgo de patología no evidenciada por los portales dorsales clásicos; a pesar de que apreció dificultad técnica en la realización del portal volar cubital (32). Alvin Chao-Yu Chen y Col.9, desarrollaron un portal volar con la técnica “de afuera-adentro” para la reparación de las lesiones del Complejo del Fibrocartílago Triangular Tipo 1B, utilizando como referencia en la porción intermedia de la región volar de la muñeca el intervalo entre el ligamento de Testut y los Ligamentos Cúbito Carpianos. Los autores hacen referencia sobre mejor visualización no solamente de la anatomía o patología de la región sino la precisión en la colocación de los puntos de sutura evitando la lesión de las ramas sensitivas cutáneas dorsales.

El presente estudio anatómico, si bien basado en un número acotado de preparaciones anatómicas, evidenció que el desarrollo de un portal “Volar Cubital” con la Técnica de Adentro-Afuera, es fácilmente reproducible y se accede a una zona de seguridad, con una distancia promedio desde el trócar a la arteria cubital y nervio cubital de 3,6 mm y 5 mm respectivamente.

Según la investigación bibliográfica realizada, la presente es la descripción original de un portal volar cubital con la técnica de adentro-afuera no reportada previamente en la literatura consultada.

Es conocido que la inervación cutánea palmar de la muñeca es altamente variable. Henle describió que la rama cutánea, que provee la inervación sensitiva de la piel de la región cubital distal y de la parte volar del antebrazo a 3 cm del pliegue de la muñeca está ausente en el 43% de los casos (34). Coincidentemente, en la presente serie no ha sido reconocida dicha rama.

Si bien no es el objetivo de éste trabajo, en uno de los especímenes disecados se encontró a nivel de la región peri-portal dorsal una rama nerviosa transversa sensitiva, proveniente de la (R.C.D.N.C.). Según recientes estudios cadavéricos de las ramas Transversas Radio-Cubitales de la R.C.D.N.C. realizados por Ehlinger M. y col. (35), determinaron que constituye una rama inconstante tipo IB y sólo fue hallada en 27% de las 45 muestras cadavéricas.

Su conocimiento, enriquece al cirujano artroscopista, en ser minucioso a la hora de la realizar los portales dorsales para evitar el daño de la misma.

Desde el punto de vista morfológico, son reconocidas como debilidades del presente trabajo las siguientes características: a) escaso número de preparaciones anatómicas, b) especímenes no frescos sino formalizados y, c) unilateralidad.

Un aspecto del Protocolo Morfológico que se considera original consiste en la variación de relación anatómica en distintas posiciones. Se abre una línea de investigación: dicha información permitiría determinar cuál es la mejor posición de la muñeca en la torre de tracción al realizar el portal volar cubital con la técnica de adentro-afuera.

Desde el punto de vista clínico-quirúrgico, la experiencia con la realización del portal volar con la técnica de adentro-afuera es considerada suficiente, satisfactoria y alentadora.

Las bondades son un rápido acceso a la región palmar a través del intervalo entre los ligamentos cúbito-piramidal y cúbito- semilunar, y principalmente el hallazgo de lesiones de estructuras anatómicas no observadas por los portales dorsales habituales como ha sido corroborado en 15 pacientes; además en 6 pacientes se ha documentado alteración de la capsula dorsal, estructura de vital importancia en la estabilización y la cinemática del carpo.

El espectro de visualización del Portal Volar Cubital también ha facultado el control de la reducción de las fractura tipo “Die Punch dorsal” del radio y especialmente la reparación de lesiones del ligamento Radio-Cubital dorsal y de la porción dorsal del Complejo del Fibrocartílago Triangular; vale destacar que la misma, según comunicaciones recientes, no se halla incluída en la clasificación topográfica clásica de Palmer (36).

Las alteraciones transitorias de la Rama Sensitiva del nervio Cubital Dorsal clásicamente descripta y relacionada con los portales dorsales (principalmente el 6 U) podrían ser atribuidas por una neuropraxia por compresión más que por impacto directo del instrumental.

 

CONCLUSIONES

La cirugía artroscópica de muñeca está en continua evolución y cambio, ampliando, gracias a los mayores conocimientos biomecánicos y de la anatomía a nivel ultra-estructural, las indicaciones terapéuticas.

Los portales volares a diferencia de los portales dorsales, han demostrado contundentes ventajas, caracterizadas por: -un mayor rango de identificación de patología, y una mejor exploración de regiones anatómicas cardinales que cumplen un rol vital, en el funcionamiento de la muñeca.

La técnica “in-out” descripta (“Wissinger Rod´s Technique”) para la realización del “Portal Volar

Cubital”, ha demostrado ser fácilmente reproductible, tener una zona de seguridad anatómica que disminuye los riesgos de lesiones vasculo-nerviosas del paquete cubital y rápido acceso a la región cubital palmar de la articulación radio-carpiana. El intervalo entre los ligamentos cubito-carpianos constituye un punto de referencia preciso, para la introducción del trócar en dirección al borde cubital del tendón F.D.S.

Nuestra experiencia clínica en el hallazgo de lesiones no visualizadas por los portales dorsales, nos permiten, pese al número reducido de pacientes, sistematizar la realización del portal volar cubital en el tratamiento de todo paciente con patología del borde cubital de la muñeca.

 

Agradecimientos:

Quisiera dar mi agradecimiento al Dr. Carlos Autorino por su valiosa y desinteresada colaboración en la corrección de este manuscrito como así también a los Dres. González Scotti Diego, y Piazza Diego por la ayuda en la realización del trabajo anatómico y al Sr. Eduardo Rodrigues por el diseño de las animaciones.

 

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Estudio clínico comparativo de la condroplastía térmica versus mecánica en el tratamiento de lesiones condrales de espesor parcial en rodillas de pacientes mayores de 50 años

Dr. David Figueroa P, Dr. Rafael Calvo R, Dr. Ignacio Villalón M , Dr. Patricio Meleán Q.,Dr. Francisco Figueroa B, Dr. Andrés Schmidt-Hebbel N , Dr. Alex Vaisman B.

RESUMEN: Objetivo: Comparar los resultados clínicos en pacientes mayores de 50 años con lesiones condrales de rodilla, tratados con radiofrecuencia bipolar o condroplastía mecánica. Métodos: Estudio retrospectivo, descriptivo de una serie consecutiva de 41 pacientes sometidos a una artroscopía de rodilla por diagnóstico clínico e imagenológico de lesión condral. Veintiún hombres y veinte mujeres con un promedio de edad de 60,1 años (50 – 83) ingresaron al estudio. Evaluamos con puntajes Lysholm e International Knee Documentation Committee (IKDC) postoperatorios. Documentamos lesiones asociadas encontradas y procedimientos realizados. Para el análisis estadístico se utilizó el Test de Wilcoxon y Test T para muestras independientes. Resultados: Seguimiento promedio de 35,9±15,2 meses. Diecinueve pacientes fueron tratados con radiofrecuencia bipolar y veintidos con condroplastía mecánica. Puntajes postoperatorios promedio: radiofrecuencia bipolar: Lysholm 86,3 e IKDC 83,2, condroplastía mecánica: Lysholm 88,8 e IKDC 79,6. No se encontró diferencia estadísticamente significativa entre los grupos (p›0,05). Conclusión: El tratamiento con radiofrecuencia bipolar y condroplastía mecánica ofrece buenos resultados en pacientes con lesiones condrales de espesor parcial.

Palabras clave: Rodilla – artroscopía – lesión condral – condroplastía mecánica – radiofrecuencia..

 

ABSTRACT: Objective: To compare the functional outcomes in patients older than 50 years of age, with knee chondral lesions treated either by bipolar radiofrequency or mechanic chondroplasty. Methods: Retrospective study in 41 patients who underwent knee arthroscopic chondroplasty. 21 males and 20 females with an average age of 60.1 years (50 – 83). Lysholm and IKDC (International Knee Documentation Committee) postoperative scores were recorded for all the cases. Associated lesions and procedures were also registered. Statistical analysis was performed by using a T Test for independent samples and Wilcoxon Test. Results: Average follow up of 35.9±15.2 months. 19 patients were treated with bipolar radiofrequency and 22 with mechanic chondroplasty. Postoperative average scores were: bipolar radiofrequency: Lysholm 86,3 and IKDC 83,2; mechanic chondroplasty: Lysholm 88,8 and IKDC 79,6. No statistical difference was found among both groups (p›0.05). Conclusion: Both bipolar radiofrequency and mechanic chondroplasty have good results when treating knee chondral lesions, without significant differences.

Key words: Knee – arthroscopy – chondral lesion – mechanic chondroplasty – bipolar radiofrequency.

 

INTRODUCCION

Las lesiones condrales de rodilla presentan una alta incidencia durante las artroscopías, como hallazgo intraoperatorio o como diagnóstico pre quirúrgico, llegándose a observar hasta en un 60% de los casos. (1, 2) El cartílago articular presenta una limitada capacidad de reparación, esto predispone a un progresivo daño articular, dolor e impotencia funcional de etiología inflamatoria o mecánica; es por esto que distintos métodos terapéuticos existentes ofrecen una oportunidad de disminuir la progresión de este daño. (3, 4)

Dentro de las opciones terapéuticas para este tipo de lesiones se encuentran la microfractura, debridamiento condral (condroplastía mecánica), uso de radiofrecuencia monopolar o bipolar (condroplastía térmica), implante autólogo de condrocitos y el transplante osteocondral. (5, 6) La indicación adecuada de qué técnica ocupar para el tratamiento dependerá del tipo de lesión existente, del tamaño de la lesión y del espesor de ésta dentro del cartílago. (7)

Para las lesiones localizadas y de espesor parcial, el tratamiento artroscópico es el elegido por la gran mayoría de los cirujanos, ya que es un método mínimamente invasivo y efectivo. Dentro de este procedimiento se destacan la condroplastía mecánica y la térmica, que ofrecen buenos resultados clínicos a largo plazo. (8, 9,10)

La idea de realizar condroplastía, ya sea térmica o mecánica, es poder remover el cartílago dañado y estabilizar sus bordes, con el fin de exponer en la superficie dañada el hueso subcondral, originando un fibrocartílago que remede lo fisiológico. (8)

El objetivo de nuestro estudio es comparar los resultados clínicos de pacientes mayores de 50 años con lesiones condrales de espesor parcial de rodilla tratadas con radiofrecuencia bipolar y condroplastía mecánica.

 

 

MATERIAL Y METODOS

Estudio retrospectivo, descriptivo, de una serie consecutiva de 41 pacientes sometidos a artroscopía de rodilla por diagnóstico clínico e imagenológico de lesión condral (en todos los casos se contó con Resonancia Nuclear Magnética compatible con lesión condral), todos intervenidos quirúrgicamente en un

mismo centro hospitalario y por el mismo equipo quirúrgico.

Se registraron 21 hombres (51,2%) y 20 mujeres (48,8%) con un promedio de edad de 60,1 años (50

– 83), operados entre Febrero de 2002 y Diciembre de 2007.

Se evaluaron con puntajes Lysholm e International Knee Documentation Committee (IKDC) postoperatorios. Documentamos lesiones asociadas encontradas y procedimientos realizados. Clasificamos nuestros resultados en relación al Lysholm en excelentes (95100), buenos (85-94) y moderados (<84). (11)

Clasificamos según Ahlbäck (12) las radiografías de los pacientes y las lesiones condrales según Outerbridge. (13)

En cuanto a la técnica quirúrgica, todos los pacientes fueron sometidos a debridamiento articular artroscópico con Ringer Lactato. A todos se les realizó estabilización de las lesiones condrales con radiofrecuencia bipolar (RFB) (Arthrocare ®, coagulación en 1373 µm, 67°C y 40 W) (Fig.1) o condroplastía mecánica (CM) (Fig. 2) con motor artroscópico simple. Si presentaban lesiones meniscales inestables se les practicó una meniscectomía parcial según técnica habitual (Fig. 3).

 

 

Figura 1: Visión artroscópica intraarticular de rodilla. Observamos el tratamiento de cambios degenerativos condrales de cóndilo femoral con radiofrecuencia bipolar.

 

 

Figura 2: Vista intraarticular de rodilla. Se ve lesión condral en la tróclea y tratamiento de esta mediante condroplastía mecánica.

 

 

Figura 3: Vista intraarticular artroscópica de rodilla. Laflecha negra destaca meniscectomía parcial de lesiónmeniscal degenerativa. CF: cóndilo femoral. MP: meniscectomía parcial. PT: platillo tibial.

 

En el período postoperatorio se utilizó crioterapia por 24 horas, se permitió movilización a tolerancia y descarga parcial con 2 bastones por 7 días. Al momento del alta recibieron un programa de rehabilitación el cual fue practicado con kinesiólogos, con los cuales se trabajó para recuperar rango articular, fuerza muscular y manejo de edema. A las 2 semanas se retiraron puntos y se evaluaron rangos de movilidad en forma clínica. Se mantuvo descarga parcial con 2 bastones por 7 días en todos los casos de ambos grupos estudiados.

Para el análisis estadístico se utilizó el Test de Wilcoxon y Test T para muestras independientes, considerando como estadísticamente significativo un valor de p ‹ 0,05.

 

RESULTADOS

El seguimiento promedio del grupo fue de 35,9 meses (25 – 71). Un total de 19 pacientes (46,3%) fueron tratados con RFB y 22 (53,7%) con CM, basado esencialmente en la elección intraoperatoria del cirujano.

La ubicación de las lesiones condrales se presenta en la Tabla 1.

Los puntajes postoperatorios promedio fueron: Lysholm: RFB 86,3 (59 – 100) y CM 88,8 (65 – 100). En cuanto los puntajes IKDC documentamos: RFB 83,2 (65 -96) y CM 79,6 (56 -93) (Tabla 2 y 3). No se encontró diferencia estadísticamente significativa entre los grupos (p=0,079).

La clasificación Outerbridge fue: grado I en 3 pacientes (7,3%), grado II en 13 (31,7%) y grado III en 25 (61%). De éstos, la totalidad de los pacientes con clasificación Outerbridge I y II (16 pacientes) fueron tratados con RFB. Para la clasificación Outerbridge grado III, en 3 pacientes se utilizó RFB y en 22 CM. Al comparar los resultados funcionales de RFB y CM según el grado de lesión, no encontramos diferencia estadísticamente significativa (Tabla 4).

 

 

Dentro de las lesiones asociadas, 41 pacientes (100%) presentaron algún grado de artrosis radiológica,

de los cuales 13 (31,7%) correspondieron a clasificación Ahlbäck I, 22 (53,7%) Ahlbäck II, y 6 (14,6%) Ahlbäck III. Se documentó la presencia de lesiones meniscales degenerativas en 18 pacientes (43,9%). La ubicación de éstas fueron: 10 (55,6%) en menisco interno, 5 (27,8%) en menisco externo y 3 (16,6%) en menisco externo e interno.

Al comparar resultados funcionales de pacientes con lesiones meniscales y sin ellas, encontramos en el grupo de pacientes sin lesión meniscal un score de Lysholm más alto para aquellos que fueron tratados con RFB versus quienes fueron tratados con CM (p=0,04) (Tabla 5).

 

 

 

DISCUSION

Las lesiones condrales de rodilla representan actualmente un problema clínico de alta incidencia, siendo muchas veces un hallazgo intraoperatorio durante las artroscopías. (14)

La sintomatología tiende a empeorar con el tiempo produciendo dolor con resultado final de compromiso y disminución de la cantidad y calidad de actividades desarrolladas por el paciente, tanto de vida diaria como deportivas.

En nuestro estudio no encontramos diferencia significativa entre los grupos que fueron sometidos a condroplastía mecánica y radiofrecuencia. Hecho similar se expone en el estudio retrospectivo de Spahn et al.(15) en el cual compararon a corto plazo 123 pacientes sometidos a condroplastía mediante radiofrecuencia, mecánica y microfractura. Según estos autores, a los 20 meses todos los pacientes mostraron un incremento significativo en su puntaje de Lysholm, sin embargo, al comparar los grupos no encontraron diferencia significativa. Cabe destacar que los pacientes evaluados aparte de presentar alguna lesión condral, tenían algún grado de artrosis del compartimento medial, lo cual se asemeja aún mas a nuestra población estudiada.

También en un estudio de Spahn et al. (8), en el cual realizaron un estudio prospectivo randomizado controlado, compararon condroplastía mecánica con radiofrecuencia bipolar hasta 50º C en 60 pacientes que presentaban una lesión condral grado III. Par tal efecto, utilizaron escala visual análoga (EVA) para objetivar dolor, puntaje Knee and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS), Lysholm y Tegner. Todos estos fueron aplicados de manera preoperatoria y postoperatoria.

A la hora de compararlos, todos los puntajes fueron significativamente superiores en el grupo de pacientes que fueron sometidos a radiofrecuencia.

Vale la pena mencionar que en la población de estudio todos presentaban rotura de menisco medial y excluyeron a los pacientes que presentaban artrosis en un grado superior a II y a quienes tenían antecedente de cirugía en esa rodilla. El autor plantea que la disparidad de sus resultados en sus trabajos se podría deber al diseño experimental y tipo de población en estudio. (8)

La literatura describe que el daño del cartílago articular no puede sustituirse o repararse 100% utilizando condroplastía mecánica o radiofrecuencia, por lo que los resultados que se deberían esperar tras este procedimiento no deberían variar de manera importante entre ambos. (16, 17) Es posible que la condroplastía mediante radiofrecuencia sea menos invasiva y eventualmente provocar menor daño que la condroplastía mecánica, y por este motivo presentar mejor resultado, sobretodo al corto plazo.(18)

En un estudio prospectivo doble ciego, Stein et al. (19) comparó 2 grupos: condroplastía mecánica versus condroplastía mecánica más radiofrecuencia monopolar en 146 pacientes con condromalacia grados 2 -4. Al año de evolución, los pacientes presentaban Tegner e IKDC equivalentes, pero el puntaje de Lysholm fue significativamente peor en el grupo con condroplastía mecánica más radiofrecuencia. El autor plantea que el electrocauterizador, debido a las elevadas temperaturas a las cuales se utiliza, es capaz de provocar un daño parcial o completo del cartílago. En nuestro estudio la gran mayoría de los puntajes de Lysholm e IKDC fueron buenos y excelentes y no variaban significativamente entre condroplastía mecánica y radiofrecuencia.

Resulta difícil establecer el aporte exacto del tratamiento para lesiones condrales de espesor parcial si además se presentan lesiones asociadas en la articulación. (16, 20) En nuestra serie de pacientes la totalidad presentaban algún grado de artrosis y 18 presentaban algún tipo de lesión meniscal. Al separar los pacientes en relación a presencia o ausencia de lesión meniscal, encontramos que en el grupo de pacientes sin esta lesión, el score de Lysholm fue superior en aquellos que fueron sometidos a radiofrecuencia bipolar versus condroplastía mecánica. Esto apoya aún más la idea de que es difícil establecer el verdadero aporte de la condroplastía para el tratamiento de estas lesiones.

Por otro lado, en los pacientes que presentan lesiones meniscales, éstas provocan mayor sintomatología y es esperable encontrar un score funcional inferior.

Dentro de las debilidades de nuestro estudio cabe destacar que las lesiones condrales no son del mismo grado para la población en estudio y que se documentó una heterogeneidad en relación a la presencia de lesiones asociadas que presentaban. Además, no contamos con los scores funcionales preoperatorios con el fin de compararlos con los postquirúrgicos.

 

 

CONCLUSION

En este grupo de pacientes con lesiones condrales de rodilla tratadas con RFB y CM y además con lesiones asociadas, el resultado funcional a mediano y largo plazo es favorable, sin encontrar diferencia estadísticamente significativa entre los grupos.

 

REFERENCIAS

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3. Buckwalter JA. Evaluating methods for restoring cartilaginous articular surfaces. Clin Orthop Relat Res. 1999;367S:S224-S238.
4. Buckwalter JA, Mankin HJ. Articular cartilage: part II, degeneration and osteoarthrosis, repair regeneration, and transplantation. J Bone Joint Surg Am. 1997; 79:612-632.
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6. Steadman JR, Rodkey WG, Rodrigo JJ. Microfracture: surgical technique and rehabilitation to treat chondral defects. Clin Orthop Relat Res. 2001;391:S362-S369.
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8. Spahn G, Kahl E, Muckley T, Hofmann GO, Klinger HM. Arthroscopic knee chondroplasty using radiofrequency- based device compared to mechanical shaver: results of a prospective, randomized, controlled study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2008;16:565-573.
9. Kaplan L, Uribe JW, Sasken H, et al. The acute effects of radiofrequency energy in articular cartilage: an in vitro study. Arthroscopy. 2000;16:2-5.
10. Lu Y, Hayashi K, Hecht P, et al.The effect of monopolar radiofrequency energy on partial-thickness defects of articular cartilage. Arthroscopy. 2000;16:527-536.
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13. Outerbridge RE.The etiology of chondromalacia patellae. J Bone Joint Surg. 1961;43B:752-757.
14. Figueroa D, Calvo R, Vaisman A. Tratamiento de las lesiones osteocondrales focales de rodilla con injerto osteocondral autógeno. Rev Chil Ort y Traum. 2005; 46(1):8-14.
15. Spahn G, Wittig R.Short-term effects of different arthoscopics techniques in the treatment of chondral defects (shaving, coblation, and microfracturing). Eur J Trauma. 2002;28:349-354.
16. Edwards RB, Lu Y, Rodríguez E, et al. Thermometric determination of cartilage matrix temperaturas during thermal chondroplasty: comparison of bipolar and monopolar radiofrequency devices. Arthroscopy. 2002;18:339-346.
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18. Edwards RB, Lu Y, Nho S, Cole BJ, Markel MD. Thermal chondroplasty of chondromalacic human cartilage: an ex vivo comparison of bipolar and monopolar radiofrequency devices. Am J Sports Med. 2002;30:90-97.
19. Stein DT, Ricciardi CA, Viehe T.The effectiveness of the use of electrocautery with chondroplasty in treating chondromalacic lesions: a randomized prospective study. Arthoscopy. 2002;18:190-193.
20. Lu Y, Edwards RB III, Kalscheur VL, et al.Effect of bipolar radiofrequency energy of human articular cartilage: comparison of confocal laser microscopy and light microscopy. Arthroscopy. 2001;17:117-123.

 

(*)

Unidad de Cirugía de Rodilla y Artroscopía, Departamento de Traumatología y Ortopedia, Facultad de Medicina Clínica Alemana de Santiago – Universidad del Desarrollo, Santiago, Chile.

 

(**)

Residente de Traumatología y Ortopedia, Facultad de Medicina Clínica Alemana de Santiago – Universidad del Desarrollo de Santiago; Chile.

 

(***)

 

Interno de Medicina, Facultad de Medicina Universidad de Los Andes.

 

(****)

Médico Cirujano, Facultad de Medicina Clínica Alemana de Santiago – Universidad del Desarrollo; Santiago, Chile.

 

Conflicto de intereses: Los autores del presente trabajo no refieren ningún conflicto de interés con ninguna entidad pública o privada.

Eficacia de la Resonancia Magnética en el diagnóstico de lesiones del cartílago articular

Dr. Diego Mana Pastrián, Dr. Ezequiel Benítez, Dr. Harold Simesen, Dr. Tomas Vilaseca, Dr. Jorge Guiñazu,Dr. Martin Carboni Bisso, Dr. Malcom Donaldson

RESUMEN: Objetivo: Establecer la sensibilidad de la Resonancia Magnética en la detección, graduación y localización de las lesiones condrales en la rodilla. Material y método: Un total de 43 pacientes fueron analizados.27 hombres y 14 mujeres. El cartílago articular fue clasificado en la Resonancia Magnética y en la artroscopia de acuerdo a la clasificación de Johansson.(7) Todos los pacientes fueron operados. Se comparó el diagnóstico preoperatorio con los resultados postoperatorios en cada caso. Resultados: Se diagnosticaron 116 lesiones de las 173 presentes (67,05 %). Además 93 de las lesiones encontradas no concordaron en la gradación, lo que pone en evidencia una escasa concordancia entre ambas evaluaciones (46,25 %). Conclusión: Recomendamos una valoración minuciosa de todas las superficies articulares al evaluar una RM, y en caso de visualizar algún defecto condral, éste no debe ser subestimado. Palabras claves: lesiones cartilago, Resonacia Magnética, RM, concordancia 

ABSTRACT: Objective: To establish the accuracy of MRI in cartilage lesion diagnosis. Material and Method: 43 patients were analyzed. 27 men and 14 women. All of them have been operated. Cartilage lesions had been classified according to Johansson Scale at MRI and intraoperatively. Both results were then compared and shown. Results: Only 116 of the 173 cartilage lesions were identified at MRI. Forty six percent (46,25 %) of the lesions founded were well classified. Conclusion: We recommend special attention to cartilage lesions at MRI. Never under estimate them. Key Words: Cartilage lessions, MRI, Accuracy 

 

INTRODUCCION

El cartílago articular en la rodilla tapiza las superficies de contacto de la rótula, fémur distal y tibia proximal. Su espesor es variable, y participa de la transmisión y distribución de carga en el hueso subcondral. Por sus características biológicas ofrece una superficie lisa que reduce la fricción con el movimiento. (12) La mayor parte de las lesiones del cartílago se producen de forma secundaria a traumatismos o a degeneración articular, y son muy frecuentes en personas activas. Estas se presentan con una incidencia del 63 al 66% en todos los pacientes que se someten a una artroscopia de rodilla. (14, 15) La asociación con otras lesiones intraarticulares es lo más frecuente. La frecuencia de lesiones aisladas del cartílago articular se encuentra en el orden del 4-25% según la serie. (1, 16) Las técnicas tradicionales para el tratamiento de las lesiones condrales incluyen: perforaciones óseas (2), abrasión (3), micro fracturas (2), trasplante autólogo de cartílago (4) y mosaico plastia (5). De los estudios de imágenes utilizados convencionalmente, la Resonancia Magnética (RM) es hasta el momento, el mejor método para la evaluación del cartílago articular. Sus especiales características tales como: buen contraste de partes blandas, ausencia de radiación ionizante y su reconstrucción multiplanar, la convierten en el método de elección. (6) La secuencia particular de RM que es mejor para la detección de lesiones condrales es aún tema de controversia. El objetivo del presente trabajo es establecer la sensibilidad de la RM en la detección, gradación y localización de las lesiones condrales en la rodilla; y comparar los resultados obtenidos, con aquellos identificados directamente de la inspección artroscópica y tomados como referencia. 

 

MATERIAL Y METODO

Todos los pacientes que realizaron su RM de rodilla en el Servicio de Diagnóstico por Imágenes del Hospital Británico, y luego fueron operados de su rodilla en el mismo Centro durante el mes de Abril de 2009, fueron incluidos en el presente trabajo. Es un estudio con un diseño transversal, con recolección de datos retrospectiva, nivel de evidencia III. Un total de 43 pacientes fueron incluidos. Dos pacientes fueron excluidos del análisis por alteración de la imagen de resonancia, uno por artefacto del movimiento durante el estudio y el otro por artefacto producido por material de osteosíntesis colocado en la rodilla en una intervención previa. De los 41 pacientes evaluados en el estudio, el promedio de edad fue de 50 años (21-71). Fueron 27 hombres y 14 mujeres evaluados. El intervalo de tiempo promedio entre la realización de la RM y la cirugía fue de 63 días (6-275 d). Veintinueve pacientes (70,73 %) fueron intervenidos dentro de los 2 meses de realizada la RM. Se realizó una revisión de las historias clínicas para corroborar que ningún paciente refirió alguna lesión durante ese intervalo de tiempo. En todos los casos se realizó una RM con un equipo Philips de 1,5 Tesla, realizando en todas ellas cortes de reconstrucción axial, coronal y sagital, para evaluar adecuadamente la articulación en toda su extensión. Cada estudio de RM fue analizado en forma retrospectiva por dos observadores ciegos de los resultados obtenidos luego en la cirugía, ambos trabajaron en forma conjunta. Uno de los evaluadores (M.C) es médico de planta del Servicio de Diagnóstico por Imágenes del Hospital (especialista en RM músculo esquelética); el otro evaluador (L.C) es Jefe de Residentes de Diagnóstico por Imágenes del Hospital. Ambos estudiaron cada caso en particular, y debían valorar el cartílago en cada zona articular y establecer un único resultado. Seis superficies articulares fueron evaluadas: rótula, tróclea, cóndilo femoral medial y lateral, platillo tibial medial y lateral. El cartílago articular fue clasificado en la RM y en la artroscopia de acuerdo a la clasificación de Johansson. (7) El Grado 0 indica cartílago intacto; grado 1 ablandamiento o edema de cartílago; grado 2 fibrilación de cartílago; grado 3 ulceración superficial o fisura que comprometen menos del 50% del espesor del cartílago; grado 4 ulceración profunda o fisuras que comprometen ás del 50% del espesor de cartílago; grado 5 lesión de espesor completo con hueso expuesto; grado 6 lesión en espejo, con hueso expuesto en ambas superficie enfrentadas. Todas las lesiones condrales debieron ser confirmadas en al menos 2 cortes de RM. Se confeccionó en cada caso un registro escrito de cada paciente con los grados de lesión condral en cada superficie. (Ver Figs. 1 a 4)

 

Figura 1: Lesión condral de espesor completo en RMN. Corresponde a un grado 5.

 

Figura 2: Lesión condral de espesor mayor al 50 %. Corresponde a un grado 4.

 

Figura 3: Lesión condral de espesor menor al 50 %. Corresponde a un grado 3.

 

Figura 4: Lesión condral de espesor completo. Corresponde a un grado 5.

 

Todos los pacientes fueron operados por uno de cuatro cirujanos (M.D, M.C.B, J.G o T.V). La indicaciónde cirugía fue: lesiones meniscales, lesiones de ligamento cruzado anterior, lesiones condrales, lesiones combinadas. En todos los casos se empleó la técnica de tres portales, supero medial para irrigación, antero medial y anterolateral convencionales para visualización e instrumentación. En cada caso se evaluó cada superficie articular individualmente, y se realizó la gradación condral entre los 4 cirujanos (concordancia obligatoria). Se confeccionó en cada caso un registro escrito de cada paciente con los grados de lesión condral en cada superficie. Todos los procedimientos fueron procesados digitalmente y archivados. Fueron identificadas las siguientes lesiones interarticulares: 32 meniscos internos, 8 meniscos externos, 2 meniscos discoideos, 4 asas de balde, 10 roturas de LCA y 173 lesiones condrales. Todos los resultados fueron reunidos y evaluados por dos de los autores (M.D y B.E). Se realizó la valoración de resultados y se confeccionaron las tablas de concordancia.

 

RESULTADOS

Un total de 41 pacientes reunieron los criterios de inclusión del presente trabajo, por lo que 246 superficies articulares fueron evaluadas. En la valoración artroscópica 73 superficies fueron clasificadas como normales (grado 0); 42 como grado 1; 68 como grado 2; 30 grado 3; 22 fueron grado 4; 7 grado 5 y 4 grado 6. La mayoría de las afecciones del cartílago (68 lesiones – 39,3 %) se localizaron en el compartimiento medial, seguido por la afección femoro patelar (67 lesiones – 38,7%). Menos frecuente fue la afección del compartimiento lateral (38 lesiones – 21,96%). La mayor cantidad de lesiones condrales se ubicaron en el cóndilo medial (37 lesiones) seguido de la rótula (36 lesiones). Cuando se realizó la comparación de los resultados obtenidos en la artroscopia, con los valores asignados por los evaluadores ciegos de RM, se observó que se pudieron diagnosticar 116 lesiones de las 173 presentes (67,05%). Además 93 de las lesiones encontradas no concordaron en la gradación condral asignada por los evaluadores de RM (53,75%). Lo cual pone en evidencia una escasa concordancia entre ambas evaluaciones (46,25%). (Ver Tabla 1 y 2) Desde el inicio de la evaluación de las imágenes encontramos una gran dificultad para valorar las lesiones en la RM y por artroscopia utilizando la misma clasificación para que sean comparables. Decidimos utilizar la Clasificación de Johansson porque es muy específica y descriptiva, con buena correlación interobservador. Resultó difícil o imposible identificar lesiones de tipo 1 en la resonancia, ya que no puede observarse el ablandamiento o edema condral en una imagen de RM convencional. Por lo antedicho proponemos excluír a las lesiones clasificadas como tipo 1 en la artroscopía, para no sesgar la concordancia entre ambas evaluaciones, sometiendo la RM a un tipo de lesión no visible. De esta manera considerando las lesiones grado 0 y 1 como no patológicas, aumenta la concordancia relativa entre la RM y la artroscopia al 61,06%. Dividimos las lesiones condrales en 2 grupos: 1) las que afectan menos del 50 % del espesor completo de cartílago (grados 1 a 3), y 2) aquellas que afectan más del 50 % (grados 4 a 6), y notamos una importante diferencia en la concordancia. En el primer grupo, de las 140 lesiones presentes solo 87 fueron diagnosticadas (62,14%) y, la concordancia en la estatificación es sólo del 49,28%. Como mencionamos anteriormente, si consideramos no patológicas a las lesiones de tipo 1 la concordancia obtenida fue del 70,4%. (Ver Tabla 1 y 2)

 

 

 

Con el segundo grupo los resultados fueron diferentes, de las 33 lesiones presentes que afectaban más

del 50% , 29 fueron diagnosticadas. La concordancia al clasificar las lesiones asciende al 87,87%. (Ver Tabla 1 y 2)

La menor sensibilidad diagnóstica fue registrada a nivel del platillo lateral, donde sólo se pudo discriminar el 50% de las afecciones presentes.

En cuanto a las lesiones que afectan más del 50% del espesor cartilaginoso (Grados 4 a 6) el cóndilo medial es el sitio de menor concordancia (58,3%), mientras que en el cóndilo lateral la concordancia fue del 100%.

 

 

DISCUSION

Blackburn y col. establecieron en 1994 que la sensibilidad de la artroscopia en la evaluación de las lesiones condrales es mayor que la de la resonancia magnética (RM) y la radiografía (Rx). Han sido muchos los autores que describieron su experiencia en la evaluación de las mismas a través de la utilización de la RM. (8)

Ochi y col. observaron en 1994 una sensibilidad de 34% en la determinación preoperatoria de las lesiones condrales, la cual aumentaba al 75% cuando las misma fueron reevaluadas luego de la cirugía (9). También Spiers y col, obtuvieron resultados del 14% de sensibilidad con un 100% de especificidad. (10)

Si bien la secuencia de estudio no invasivo de lesiones condrales en rodilla es todavía controversial, las nuevas tendencias de estudio como exponen Potter y col. (11) utilizando técnicas de alta resolución de fat-spin-echo, reportan resultados del 87% de sensibilidad y un 94% de especificidad, en comparación con los resultados obtenidos por Disler y col. a través de la utilización de técnicas de supresión grasa, donde obtuvieron un 63% de sensibilidad en el diagnóstico de las lesiones.

En el año 2007, los Dres Masquijo JJ, Narbona Py col, reportaron una serie sobre 50 rodillas en 49 pacientes, donde estudiaron la eficacia de la RM en la evaluación de las lesiones condrales en la rodilla. Para ello utilizaron la RM con secuencia de Densidad Protónica Fat Sat (DP Fat Sat). Observaron una sensibilidad del 79,4%, especificidad de 99,3%. El promedio global que reportaron de subestimación en cuanto a extensión de la lesión, y gradación, fue de 37,2%. (13)

La utilización de las técnicas modernas de diagnóstico en nuestro medio es aún limitado, no estando las mismas disponibles en la mayoría de los centros de atención de nuestro país. En la práctica cotidiana, la utilización de la RM con técnica convencional es el estudio que con más frecuencia sigue a la Rx, ante la sospecha de patología de rodilla. Parecería importante determinar su sensibilidad real en el diagnóstico de las lesiones de cartílago con los artefactos de RM disponibles en nuestro centro. El diagnóstico de las mismas permite planificar correctamente la cirugía tanto para el tratamiento artroscópico como también para la rehabilitación del paciente.

En nuestra experiencia, la sensibilidad en el diagnóstico de las lesiones condrales utilizando técnicas convencionales de RM fue del 67%, pero la concordancia de las mismas en cuanto al grado de lesión que presentaban en comparación con la gradación artroscópica fue sólo del 53%. Obtuvimos mejores resultados parciales al separar los resultados en base al grado de afección del cartílago, obteniendo una concordancia cercana al 90% en lesiones que comprometen más de la mitad del espesor del cartílago. Si bien el último valor resulta atractivo en términos estadísticos, debemos tener en cuenta que hay más de un 10% de lesiones graves que comprometen severamente al cartílago, que no fueron advertidas antes de la cirugía.

Valorando nuestros propios resultados notamos que la RM permite un adecuado acercamiento al diagnostico de las lesiones condrales, pero un buen porcentaje de lesiones pasan inadvertidas o son subvaloradas.

Recomendamos una valoración minuciosa de todas las superficies articulares al evaluar una RM, y en caso de visualizar algún defecto condral, éste no debe ser subestimado. No contamos aún con técnicas de rutina en RM que permitan una sensibilidad satisfactoria en el diagnóstico de esta entidad.

 

 

REFERENCIAS

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9. Ochi, M. et al.: The diagnostic value and limitation of magnetic resonance imaging on chondral lesions in the knee joint. J. Arthroscopy. 1994; 10: 176-183.
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Influencia de la flexibilidad corporal total en la reconstrucción de lesiones masivas del manguito rotador - TRABAJO DE INVESTIGACIÓN 

Dr. José Mauro Minig, Dr. Leonardo Bruno, Dr. Maximiliano Viola, Dr. Rafael Martinez Gallino,Dr. Guillermo J. Allende, Dr. Pablo A. Narbona

RESUMEN: Introducción: La pérdida de flexibilidad con el envejecimiento biológico del ser humano puede ser explicada a nivel tisular. El grado de flexibilidad podría relacionarse con las variaciones en la degeneración de los tejidos y la fuerza muscular en la reconstrucción de rupturas masivas del manguito rotador (RMMR). El objetivo es evaluar el efecto de la variabilidad de la flexibilidad corporal global en la fuerza obtenida después de la reconstrucción de RMMR. Material y Método: Se evaluaron 22 RMMR operados entre enero del 2006 y diciembre del 2008. Se utilizó la prueba de sentado en una silla tocarse la punta del pie (Chair Sit-And-Reach) para medir la FCG y la fuerza en abducción de la escala de Constant. Resultados: La evaluación de los pacientes se realizó a los 23 meses promedio (DS: 9,4). El coeficiente de Pearson entre la prueba de sentado en una silla tocarse la punta del pie y la fuerza en abducción fue 0,5646. En pacientes que no realizaban ejercicios de elongación de isquiotibiales el coeficiente de Pearson fue de 0,6398 (r2 lineal= 0,4093; r2 polinomial= 0,4516). Conclusión: La FCG podría representar un factor pronóstico de recuperación de la fuerza muscular en pacientes con rupturas masivas del manguito rotador. Nivel de evidencia: Nivel IV. Estudio pronóstico, retrospectivo, serie de casos. Palabras claves: flexibilidad corporal global– ruptura manguito rotador masiva – fuerza muscular 
ABSTRACT: Introduction: The loss of flexibility in human biological aging can be explained at the tissue level. The degree of flexibility could be related to variations in the degeneration of tissues and muscle strength in the reconstruction of massive rotator cuff tears (RMRCT). The aim of this study is to assess the effect of overall body flexibility (OBF) on the muscle strength after reconstruction of the RMRCT. Methods: We evaluated 22 RMRCT that had been performed between January 2006 and December 2008. The Chair Sit-And-Reach was used to measure the OBF and the strength in abduction to calculate the muscle strength. Results: The evaluation of patients was performed at 23 months on average (SD: 9.4). Pearson's coefficient between the Chair Sit-And-Reach and strength in abduction was 0.5646. In patients who did not perform stretching exercises for hamstrings the Pearson's coefficient was 0.6398 (r2 lineal= 0,4093; r2 polinomial= 0,4516).Conclusion: FCG could be a predictor the strength’s recovery in patients with massive rotator cuff rupture. Level of Evidence: Level IV. Prognostic Study, retrospective case series. Keys Words: overall body flexibility – massive rotator cuff tears – strength  

 

INTRODUCCION

Se considera una ruptura masiva del manguito rotador si supera los 5 cm (1) o si involucra a más de dos tendones completamente (2). El espacio acromiohumeral radiográfico <7mm (3), el índice acromial (4) y la infiltración grasa del tendón infraespinoso en las imágenes por resonancia magnética o tomografía (5, 6) han demostrado ser predictores de integridad en la cirugía del manguito rotador. Sin embargo en la actualidad no contra-indican la cirugía reconstructiva (7). Si bien se ha demostrado buenos resultados clínicos en la cirugía reconstructiva; la tasa re-ruptura continua siendo alta (57%) asociada con una pérdida de la fuerza en abducción (4). La prescripción preventiva de ejercicios de flexibilidad no está demostrado que disminuya la tasa de lesiones (8) sin embargo, la falta o exceso de movilidad corporal puede predisponer a lesiones (9). La pérdida de flexibilidad con el envejecimiento o patologías de pendiente de la edad pueden ser explicado a nivel tisular (10). El grado de flexibilidad podría relacionarse con las variaciones en la degeneración de los tejidos, la fuerza muscular y capacidad de cicatrización en la reconstrucción del manguito rotador. Por lo tanto, el objetivo de este trabajo es determinar si la variabilidad de la flexibilidad corporal global influye en la fuerza obtenida después de la reconstrucción de rupturas masivas manguito rotador.

 

MATERIAL Y METODOS

Diseño del estudio: Estudio pronóstico, retrospectivo, serie de casos. Nivel IV de evidencia. Entre enero del 2006 y diciembre del 2008 fueron realizadas 271 intervenciones quirúrgicas por ruptura del manguito rotador. Todas fueron efectuadas por un mismo cirujano autor (P.A.N.), ortopedista especializado en cirugía de hombro y artroscopia. Cincuenta y ocho de los 271 pacientes fueron debido a ruptura masiva del manguito rotador; de los cuales 22 pacientes cumplieron los criterios de inclusión (Fig. 1). Los criterios de inclusión fueron pacientes entre 50 y 80 años, que se les realizó reconstrucción de ruptura del manguito rotador de más 5 cm. Los criterios de exclusión fueron pacientes con antecedente de fractura expuesta de tibia o fémur, cirugía de columna lumbar, patología degenerativa o cirugía de cadera. Se realizó registro por entrevista directa de los pacientes del peso, altura, lado de la lesión, hombro dominante, realización de ejercicios de elongación de isquitibiales y enfermedades crónicas (hipertensión arterial, dislipemia, diabetes, tabaquismo).

 

Protocolo de reconstrucción de las rupturas masivas del manguito rotador

La indicación de cirugía fue dolor moderado o severo con imágenes por RMN que evidenciaban una ruptura del manguito rotador. Las lesiones masivas fueron divididas en antero-superior si comprometía el tendón subescapular en forma completa y en postero-superior cuando el tendón subescapular no estaba comprometido o solo en forma parcial. Se registró la realización de acromioplastia, resección del extremo distal de la clavícula o tenotomía del bicep. Todas las reconstrucciones del manguito rotador fueron realizadas por artroscopia. La técnica quirúrgica se realizó según Burkhart (11, 12). Las primeras 6 semanas post-operatorio los pacientes fueron inmovilizados con un cabestrillo con rotación neutra. Durante este período solo se realizó rotación externa pasiva cuando el tendón subescapular no estaba afectado. Todos los pacientes descontinuaron el cabestrillo y comenzaron movimientos de flexibilidad por encima de la cabeza después de la sexta semana post-operatoria. Los ejercicios de fortalecimiento de los músculos peri-escapulares se iniciaron luego de los 2 meses de operado y el fortalecimiento del manguito rotador con bandas de tensión posterior a los 3 meses de operado. 
 

 

Flexibilidad corporal global

Se utilizó el prueba de sentado en una silla tocarse la punta del pie (Chair Sit-And-Reach) para evaluar la flexibilidad global (13, 14) (Fig. 2). El resultado de mediciones de flexibilidad se expresó en percentiles de acuerdo a las tablas de sexo y edad de Rikli y Jones (14). El paciente se sienta sobre el borde de una silla de 40 cm de altura. Manteniendo una pierna en flexión, la otra pierna debe permanecer en máxima extensión y el pie flexionado aproximadamente 90º. Las manos se colocan una sobre la otra, de manera que los dedos más largos coincidan uno encima del otro, y se desplazan hacia abajo sobre la pierna extendida intentando tocar los dedos de los pies. Esto debe mantenerse al menos durante 2 segundos. Si la pierna estirada comienza a doblarse, se le pide al participante que se siente lentamente hacia atrás hasta que la rodilla esté estirada completamente antes de puntuar. El evaluador no puede poner su mano encima de la rodilla para evitar que la doblen ni ayudar al participante (empujando la espalda). El paciente no debe realizar movimientos con rebotes ni estirarse hasta un punto doloroso. Con una regla de 40 cm se registra el número de cm que le faltan a la persona para tocar la punta del hallux (puntuación negativa) o los que llega más allá de dicho dedo (puntuación positiva). Se repitió la prueba tres veces en cada pierna y se registró la mejor puntuación.

 

Figura 2: Prueba sentado tocarse la punta del pie.

 

Evaluación de la fuerza

La evaluación post-operatoria se realizó con el Escala de Constant-Murley (15). Se registró el resultado global de la Escala de Constant-Murley en valores relativos a la edad y sexo según Constant (16). La fuerza en abducción se registró en valores relativos a la edad y sexo según Constant (16) y Gerber (17). Se utilizó el método validado por Boehm (18) para medir la fuerza en abducción. El participante en bipedestación sitúa el brazo en 90° de abducción en el plano escapular con la muñeca en pronación y la cara palmar de la mano hacia abajo. Se coloca una correa sobre la muñeca y se le aporta peso con discos en múltiplos de un kilo. Se registra el máximo peso sostenido durante 5 segundos. 
 

 

Análisis estadistico

Se utilizó el coeficiente de Pearson y el coeficiente de determinación lineal y el coeficiente de determinación polinomial para describir la asociación entre las variables, con una significancia estadística p<0,05. El análisis estadístico fue realizado con el programa WINKS SDA 6.0.5. 

 

RESULTADOS

La evaluación de los pacientes se realizó a los 23 meses promedio (DS: 9,4). Dieciséis pacientes (73%) fueron sexo masculino mientras que los restantes 6 (27%) fueron femeninos. Nueve pacientes (45,5%) presentaron una lesión masiva antero-superior y doce (54,5%) una lesión postero-superior. Los resultados de la Escala de Constant fueron nueve (40,91%) excelentes, cinco (22,73%) bueno, seis (27,27%) satisfactorio, uno (4,5%) adecuado y uno (4,5%) pobre (Tabla 1). Tres de los 22 pacientes (13,6%) realizaban ejercicios de elongación de isquitibiales.

 

 

Flexibilidad corporal global 
La mejor correlación se obtuvo en pacientes que no realizaban ejercicios de elongación de isquitibiales utilizando la fuerza en abducción con valores relativos a la edad y sexo según Gerber (Tabla 2). El coeficiente de Pearson fue de 0,6398, el coeficiente de determinación lineal de 0,4248 y el coeficiente de determinación polinomial de 0,4516 (Grafico 1). Existe correlación estadísticamente significativa (r= -0,4784; p= 0,038; r2 lineal 0,2289; r2 polinomial= 0,2737) entre la la prueba de sentado en una silla tocarse la punta del pie y la Escala de Constant en pacientes que no realizaban ejercicios de elongación de isquitibiales (Gráfico 2). 
 

 

Edad, cronicidad de la lesión, enfermedades crónicas e índice masa corporal 
No se encontró correlación entre la edad, cronicidad de la lesión, enfermedades crónicas o índice de masa corporal y la fuerza en abducción. Sólo se obtuvo una correlación estadísticamente significativa entre la cronicidad de la lesión y la Escala de Constant (r=0,4388; r2 lineal= 0,1926; r2 polinominal= 0,2477).

 

 

DISCUSION

Este estudio demuestra que la flexibilidad corporal global posee correlación con la fuerza obtenida en las reconstrucciones de lesiones masivas del manguito rotador.

La mejor correlación se obtuvo en pacientes que no realizaban ejercicios de elongación de isquiotibiales con un coficiente de Pearson de 0,6398 (p=0,038).

Este resultado puede ser comparado con otros buenos indicadores pronósticos de re-ruptura tales como el índice acromial (r = 0.509, p= 0.013)4 o la degeneración grasa del infraespinoso (p= 0,0001) (19).

Actualmente sabemos que las rupturas del manguito rotador no tratadas pueden llevar a una fibrosis e infiltración grasa mio-tendinosa. Está demostrado que tales cambios crónicos del manguito rotador llevan a una pérdida de la elasticidad y de la recuperación del músculo afectado (20, 21). En modelos animales también se ha demostrado la pérdida de la tensión máxima de contracción y aumento de la fatiga muscular (22, 23). Nuestros resultados evidencian que la flexibilidad global de cada paciente influyó en este proceso degenerativo local en el 45% de los pacientes; y que no existe una correlación directa entre la cronicidad de la lesión referida por el

paciente y la recuperación de la fuerza luego de la reconstrucción. Se obtuvo resultados significativos pero con una baja correlación clínica entre cronicidad de la lesión y la Escala de Constant post-operatoria al igual que los obtenidos por Barclay (24). En la práctica diaria parecería ser difícil precisar cuando comienza la lesión del manguito rotador. Estudios demuestran rupturas asintomáticas en pacientes ancianos (25). Los cambios degenerativos del manguito rotador se relacionarían más directamente con la velocidad del proceso biológico de envejecimiento de los tejidos que con el tiempo cronológico de la lesión o la edad del paciente.

El concepto de una correcta unión tendón-hueso con un balance de las cuplas de fuerza representado en un esquema de puente colgante (26) ha influido notoriamente en las técnicas actuales de reconstrucción de rupturas de manguito rotador. Con el concepto de flexibilidad se busca introducir el valor de la ductibilidad de un puente colgante. Bajo la acción de una fuerza contráctil o tensiva dicha reconstrucción debe ser capaz de deformarse sostenidamente sin romperse. Nuestro estudio intenta evidenciar que la ductibilidad de la matriz extracelular permite obtener mayor capacidad de fuerza. Pacientes con más flexibilidad de estructuras capsulares y ligamentarias ofrecerían menos probabilidad de falla de la reconstrucción tendinosa debido a una menor tensión a vencer con cada movimiento. Estudios futuros deberían evaluar si pacientes con menor flexibilidad se beneficiarían con una liberación capsulo-ligamentaria y movilización precoz.

Las ventajas de la prueba sentado tocarse la punta del pie es que es un método sencillo con percentilos para edad y sexo. Su desventaja principal estaría dada por ser un método poco aplicable en la rutina de un cirujano ortopédico. Futuros estudios podrían evaluar otro indicador de la flexibilidad corporal global.

Las limitaciones del estudio fueron la pérdida de seguimiento de 35 pacientes debido principalmente a estar radicados en otras localidades o provincias y no analizar en forma conjunta todas las variables que influyen en la recuperación de la fuerza tales como infiltración grasa, atrofia muscular, índice acromial y el espacio acromio-humeral.

 

 

CONCLUSION

La flexibilidad corporal global podría representar un factor pronóstico en la recuperación de fuerza muscular en pacientes con ruptura masiva del manguito rotador.

 

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25. Tempelhof S, Rupp S, Seil R: Age related prevalence of rotator cuff tears in asymptomatic shoulders. J Shoulder Elbow Surg. 8:296-299. 1999.
26. Burkhart SS: Fluoroscopic comparison of kinematic patterns in massive rotator cuff tears. A suspension bridge model. Clin Orthop Relat Res. 284:144-52. 1992.

 

 

Evaluación de los ángulos de los túneles tibial y femoral por RMN en la reconstrucción con banda simple del LCA 

Dr. Juan Pablo Previgliano

RESUMEN: El propósito de este trabajo es determinar las diferencias en los ángulos de los túneles tibial y femoral entre dos técnicas de reconstrucción del ligamento cruzado anterior con banda simple. Estudio retrospectivo, de observación.

Se evaluaron dos grupos de diez pacientes cada uno, intervenidos quirúrgicamente con técnica de reconstrucción del LCA con banda simple e injerto de isquiotibiales, el grupo A con localización convencional de los túneles y el grupo B con una localización modificada, ambos con igual sistema de fijación. Todos los pacientes fueron evaluados por RMN y medidos sus ángulos. El promedio de los grados de los ángulos del túnel tibial fue de 7,2º para el grupo A y 19,8º para el grupo B, mientras que el promedio de los del túnel femoral fue de 10,8º y 27,1º respectivamente. Los ángulos de los túneles femoral y tibial obtenidos en la reconstrucción del LCA con simple banda por vía transtibial con técnicas que buscan centrarlos entre las huellas del ligamento nativo, son significativamente diferentes a los obtenidos con la técnica convencional.

Palabras Claves: Ligamento Cruzado Anterior (LCA) - Reconstrucción con Banda Simple – Túneles – Ángulos – Resonancia Magnética Nuclear (RMN)

 

ABSTRACT: The purpose of this study is to determine the differences in the femoral and tibial angles in two different Single Bundle Anterior Cruciate Ligament Reconstruction techniques.

A retrospective, observational study was performed in twenty patients who underwent single bundle ACL reconstruction via hamstring tendon grafts.

Two groups, ten patients each one, were evaluated. Group A conventional localization of the tunnels and Group B different localization, both with the same fixation system.

All patients underwent MRI evaluation and their angles were measured. The tibial tunnel angle averaged 7, 2º in group A and 19, 8º in group B. The femoral tunnel angle averaged

10,8º in group A and 27,1º in group B.

The tibial and femoral angles performed in the Transtibial Single Bundle Anterior Cruciate Ligament

Reconstruction, using techniques that try to localize them in the middle of each native ACL footprints, are significant different from those using the conventional technique.

Key Words: Anterior Cruciate Ligament (ACL) – Single Bundle Reconstruction – Tunnels – Angles –

Magnetic Resonance Images (MRI).

 

 

INTRODUCCION

La técnica de reconstrucción con banda simple del LCA ha sido cuestionada en los últimos tiempos en algunas publicaciones, al sostener que no logra la restitución de la estabilidad articular en forma efectiva (1, 5).

Al mismo tiempo surgió una fuerte tendencia a la realización de técnicas más anatómicas tanto con banda simple como con banda doble, buscando lograr mejorar la estabilidad anterior y rotacional (6, 10).

Basándonos en la evaluación de esos trabajos publicados junto con los de anatomía aplicada a la reconstrucción del LCA y en nuestra experiencia, modificamos nuestra técnica de reconstrucción transtibial con banda simple, buscando localizar los túneles centrados entre las huellas correspondientes a cada haz posterolateral y anteromedial tanto en el fémur como en la tibia (6, 18).

El objetivo de este trabajo es determinar las diferencias en los ángulos de los túneles tibial y femoral entre dos técnicas diferentes de reconstrucción en banda simple del LCA.

 

MATERIAL Y METODO

Se evaluaron dos grupos de pacientes intervenidos quirúrgicamente con técnica de reconstrucción del LCA con banda simple e injerto de isquiotibiales cuádruple semitendinoso y recto interno, con igual sistema de fijación y diferente método de localización de los túneles tibial y femoral.

Durante el período desde enero del 2007 hasta diciembre del 2008 se realizaron 190 reconstrucciones de LCA, siendo modificada, en la mitad de ese período, la técnica quirúrgica en cuanto a la localización de los túneles femoral y tibial.

Se seleccionaron 10 pacientes de cada etapa, constituyendo de esta manera dos grupos de estudio. El grupo A correspondió a pacientes intervenidos con técnica transtibial con banda simple convencional. El grupo B fue constituido por pacientes intervenidos con técnica transtibial con banda simple modificada. El grupo A quedó constituido por 4 varones y 6 mujeres, con un promedio de edad de 25,4 años (2230).

El grupo B, por su parte, se constituyó con 6 varones y 4 mujeres, con un promedio de edad de 25 años (19, 29).

Todos los pacientes fueron evaluados utilizando los scores de Lysholm e IKDC y se les realizó medición instrumentada mediante KT1000® (MEDmetric, San Diego, CA).

Sólo se incluyeron pacientes con IKDC normal o casi normal, con maniobra de Lachman negativo, con maniobra de Pívot Shift negativo y con desplazamiento anteroposterior de 3 mm o menos medido con KT1000 comparados con la rodilla sana (Manual Maximum Test).

Todos los pacientes fueron evaluados por Resonancia Magnética Nuclear.

La evaluación por medio de RMN se realizó mediante imágenes obtenidas con un Resonador Siemens Vision Plus Superconductivo® de 1,5 Tesla.

En todos los pacientes se obtuvieron imágenes coronales T1 (TR420, TE 14, espesor de 4mm Gap 0, FOV 220, matriz 512 x 192 mm), siendo reformateadas mediante procedimiento MPR (Multiplanar Reconstruction) obteniendo cortes coronales modificados oblicuos paralelos a los túneles tibial y femoral.

Para cada túnel se midió el ángulo formado entre el eje mayor del fémur o de la tibia y una línea correspondiente al eje de orientación del túnel realizado.

Utilizando el método de medición propuesto por Kondo et al (19) (Medición del “Angulo del Túnel“), aplicándolo a imágenes de RMN y no en imágenes radiográficas.

Tomando como eje mayor de la tibia y del fémur el eje de la diáfisis y como eje de orientación del túnel

la línea que pasa entre dos puntos centrales de cada túnel.

 

Técnica quirúrgica

Una vez obtenidos los injertos de Isquiotibiales Semitendinoso y Recto interno mediante abordaje anteromedial sobre la tibia proximal, éstos fueron preparados en forma cuádruple.

Utilizando dos portales, uno anterolateral y otro anteromedial se realizó la técnica artroscópica.

Los remanentes del LCA fueron resecados dejando mínimo tejido en la huella tibial. Según la demanda de cada caso se realizó resección ósea del intercóndilo y el tratamiento de otras lesiones intraarticulares

asociadas.

Los túneles fueron realizados en ambos grupos entre 90 y 100º de flexión articular y mediante técnica transtibial.

En el grupo A, el túnel tibial fue realizado mediante guía (Mitek Tibial Drill Guide®) regulada a 55º, localizada a nivel intraarticular a 7-8 milímetros por delante del ligamento cruzado posterior y en relación al borde posterior del cuerno anterior del menisco lateral, lo que correspondería a la localización de la huella del haz posterolateral (17). La localización extraarticular de la guía se realizó aproximadamente a 1 cm a lateral de la cresta anterior de la tibia inmediatamente superior a la inserción de los isquiotibiales.

El túnel femoral mediante técnica transtibial con guía excéntrica de 5 mm (Mitek Femoral Offset Guide®) se realizó en la pared medial del cóndilo externo en posición que correspondería a la huella del haz anteromedial (17), profundizando el túnel 30 mm según técnica.

En el grupo B, la técnica fue modificada en el método de localización de los túneles.

El túnel tibial se realizó con la guía regulada en 45º Mitek Tibial Drill Guide®), localizada a nivel intraarticular a 12 mm aproximadamente del ligamento cruzado posterior, buscando centrarla en un punto intermedio entre las huellas de los dos haces (anteromedial y posterolateral) del LCA nativo. La localización extraarticular fue aproximadamente entre 1,8 y 2 cm a distal de la línea articular situándola en el centro de la cara anterointerna de la tibia inmediatamente anterior al ligamento colateral medial, logrando un ángulo aproximado entre 45 y 50º con la línea media de la tibia.

El túnel femoral mediante técnica transtibial con guía excéntrica de 7 mm ( Mitek Femoral Offset Guide®) se realizó en la pared medial del cóndilo externo, girando la guía en dirección distal del fémur,

buscando centrarla en un punto medio entre las huellas de los dos haces (anteromedial y posterolateral)

del LCA nativo.

Luego de la realización de los túneles en ambos grupos de igual modo se realizó el pasaje del injerto preparado en forma cuádruple, fijándolo en el fémur con dos clavijas reabsorvibles sistema Mitek Rigid Fix® y luego de tensarlo fue fijado en la tibia en 10 grados de flexión con vaina y tornillo Mitek Bio-Intrafix®.

 

Análisis Estadístico

Se utilizó el software Estadístico Infostat Profesional, versión 7.0. Se seleccionó la Prueba U de Mann Whitney para variables independientes.

 

 

RESULTADOS

El promedio de los grados de los ángulos del túnel tibial fue de 7,2º para el grupo A y 19,8º para el grupo B, mientras que el de los del túnel femoral fue de 10,8º y 27,1º respectivamente para cada grupo ( Tabla I), (Fig. 1 A-B), (Fig. 2 A-B).

La prueba U de Mann Whitney demostró que las medias de los ángulos del túnel tibial de los grupos A y B difieren significativamente con una p de 0,0001. El análisis de los ángulos del túnel femoral también fue significativamente diferente con una p de 0,0001.

 

 

 

Figura 2: A- Ángulo túnel femoral grupo A, B- Ángulo túnel femoral grupo B.

 

 

DISCUSION

Con el fin de lograr reconstrucciones del LCA más anatómicas y lograr así mejorar los resultados en la estabilización rotacional, modificamos nuestra técnica quirúrgica.

Los datos obtenidos en este trabajo podrían ser de utilidad para los cirujanos que busquen modificar la técnica convencional con banda simple por una técnica más anatómica que intente asemejarse al LCA primitivo, ya que los resultados de las mediciones darían referencias para la realización de túneles más apropiados para lograr ese propósito.

Coincidiendo con lo que afirman Rue et al (20) que la localización y orientación precisas de los túneles son difíciles de determinar en estudios radiográficos por sus limitaciones técnicas y también coincidiendo con Dargel et al (21) en que las mediciones de ángulos en estudios radiográficos de frente tienen la influencia de la diferente rotación de la rodilla al momento de su realización y en que las mediciones por medio de tomografía axial computada exponen al paciente a una mayor radiación, se decidió realizar la medición de los ángulos por medio de resonancia magnética nuclear.

Rue et al. (20) presentaron mediciones de ángulos de túneles en reconstrucciones de LCA con banda simple vía transtibial con un método de diferente medición y sobre estudios radiográficos. En dicho trabajo reevaluaron la posición de los túneles tibial y femoral en reconstrucciones con banda simple y lograron datos radiográficos objetivos que demuestran que es posible realizar túneles femorales más oblicuos por vía transtibial modificando el ángulo en la localización del túnel tibial, así también lo demuestran nuestras mediciones por RMN.

Constatamos en nuestra evaluación, al igual que Heming et al (11), que si queremos localizar un túnel femoral más bajo por técnica transtibial debemos identificar el túnel tibial correspondiente que así nos lo permita. También coincidimos con su impresión de que los métodos previamente recomendados para la localización de los túneles en la técnica transtibial no se centran en la huella y resultan en injertos más verticales y menos anatómicos.

En el trabajo reciente de Kato et al (22) se compararon el efecto en la cinemática de la rodilla de diferentes posiciones de los túneles para la reconstrucción con banda simple del LCA en cerdos. Su objetivo, al igual que el nuestro en la técnica modificada descripta anteriormente, fue el de buscar una localización más anatómica del injerto. Ellos concluyen en que la reconstrucción con una localización de los túneles, centrada entre ambas huellas, fue con la que se logró mayor estabilidad comparada con otras localizaciones y la que demostró una cinemática similar a la de la rodilla normal. Dicha localización

es la utilizada en nuestra técnica actual.

En otros dos trabajos, en el de Martins et al y en el de van Erk et al (23. 24), se preconiza la reconstrucción del LCA con técnica con banda doble en la mayoría de sus pacientes, pero en aquellos casos en los que indican la reconstrucción con banda simple la realizan mediante una localización anatómica similar a la utilizada por nosotros.

Ho et al (25) comparando en rodillas cadavéricas los resultados en la cinemática de la reconstrucción del LCA con banda doble y con banda simple anatómica centrada entre ambas huellas femoral y tibial, concluyen en que ambas técnicas pueden restablecer la estabilidad anteroposterior y rotacional en 30 y 60º de flexión.

Por todo lo expuesto y basándonos en nuestra experiencia, actualmente modificamos la técnica convencional por una que intenta ser más anatómica.

Buscamos así mejorar la estabilidad rotacional de nuestras reconstrucciones con banda simple por vía transtibial.

Modificamos la técnica realizada en el grupo A cambiando la localización de los túneles del método convencional o estándar con banda simple transtibial, que da como resultado un injerto en una posición más vertical, por una localización más anatómica buscando como resultado un injerto más horizontal que se asemeje más en cuanto a configuración y función al LCA nativo.

Siendo las técnicas de banda simple técnicamente más sencillas, menos costosas, más conocidas sus complicaciones y también su manejo, si las mejoramos podremos continuar utilizándolas y también ampliar los porcentajes de resultados satisfactorios.

Las debilidades del trabajo son el escaso número de pacientes de la muestra y la falta de correlación entre la clínica y los hallazgos de la RMN. Serán necesarios más estudios con resultados alejados de estas técnicas anatómicas de reconstrucción con banda simple y también de las técnicas con banda doble para poder evaluarlos y compararlas.

Comprobamos en nuestras mediciones que con esta técnica logramos túneles femorales y tibiales con ángulos significativamente diferentes a los de la técnica convencional.

 

CONCLUSIONES

En este trabajo se midieron los ángulos obtenidos de los túneles tibial y femoral por RMN en pacientes intervenidos con dos técnicas diferentes de reconstrucción del LCA.

Los ángulos de los túneles femorales y tibiales obtenidos en la reconstrucción del LCA con simple banda

por vía transtibial con técnicas que buscan centrarlos entre las huellas del ligamento nativo, son significativamente diferentes comparados a los ángulos obtenidos con la técnica convencional.

 

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Reconstrucción del ligamento patelo femoral medial Técnica quirúrgica 

Dr. Rafael Calvo, Dra. Zoy Anastasiadis, Dr. David Figueroa, Dr. Alex Vaisman

INTRODUCCION

La inestabilidad patelar se puede deber a alteraciones anatómicas y biomecánicas según las cuales se debe direccionar las alternativas de tratamiento. La literatura reporta que la incidencia de luxación rotuliana es de 5.8 a 77.8 en 100.000 (1). Después de un primer episodio, Macnab (2) demostró que la posibilidad de un segundo episodio es de 15% y observó además persistencia de la sintomatología en un 33%, posterior a la lesión inicial. En otro estudio Fithian (3) mostró que una historia previa de subluxación o luxación eran el predictor más potente para la inestabilidad recurrente patelar. Sólo un 17% de los episodios primarios sufrieron un segundo episodio entre 2 a 5 años, sin embargo aquellos pacientes que ya presentaban historia de inestabilidad tenían un nuevo episodio en 49% de los casos. Se describe que toda luxación aguda causaría algún grado de lesión macroscópica del ligamento patelo femoral medial (LPFM), reportando que más de un 94% de los pacientes con luxación de rótula presentan una lesión de LPFM (4). Los resultados de la cirugía de reparación primaria del complejo patelofemoral medial son contradictorios, sin poder demostrar superioridad frente al tratamiento conservador.

En los pacientes con inestabilidad recurrente se vio que la ausencia o incompetencia del LPFM era el principal factor predisponente (5).

Los resultados de la cirugía de reparación primaria del complejo patelofemoral medial son contradictorios, sin poder demostrar superioridad frente al tratamiento conservador.

El ligamento patelofemoral medial es considerado el restrictor estático primario de la traslación lateral de la patela durante los 20 a 30 grados de flexión, existe consenso en su determinación anatómica, la controversia se centra en la indicación y técnica quirúrgica tanto en episodios agudos como recurrentesLa reconstrucción del ligamento patelofemoral interno ha ganado popularidad en nuestro medio, especialmente en la inestabilidad rotuliana recurrente no asociada a deformidades óseas, sobre todo en pacientes adolescentes y jóvenes, basado en su importancia anatómica y biomecánica.

 

Anatomía LPFM

Las primeras descripciones anatómicas del ligamento patelofemoral medial (LPFM) fueron publicadas en el año 1979 por Warren y Marshall (6). En su estudio describen tres capas anatómicas en la zona anteromedial de la rodilla: la capa 1, que corresponde al retináculo superficial medial; la capa 2, intermedia, y la capa 3; profunda que corresponde al ligamento patelo meniscal medial.

El LPFM es una banda de tejido fibroso, que se encuentra en la capa 2, y conecta el borde medial de la rótula y el fémur en una zona cercana al epicóndilo medial. Se origina en el tubérculo adductor, anterior

o superoposterior al epicóndilo femoral medial y se inserta en los 2/3 superomediales de la patela (Fig 1). El tamaño y la resistencia varía en diversas estudios anatómicos, incluso algunos consideran que no sería una estructura constante. (7, 8, 9)

Biomecánicamente es considerado el restrictor estático primario de la traslación lateral de la patela durante los 20 a 30 grados de flexión. Estudio cadavéricos establecen que el LPFM provee entre 53% a 60% de la fuerza de restricción medial de la patela, lo que lo convierte en el principal restrictor estático.(7, 8). Los restrictores adicionales a la traslación lateral son el ligamento patelomeniscal medial (13%) y el retináculo lateral (10%) (7). El vasto medial oblicuo (VMO) es un estabilizador dinámico de la patela, insertándose en el aspecto anteromedial de ésta y aplicando fuerza en un ángulo de 55° a 70° medial a la línea medioaxilar. (10). En una luxación patelar aguda es esperable la lesión de estos restrictores mecánicos. (11)

La mayoría de las lesiones agudas del LPFM se identifican a nivel femoral en el tubérculo adductor, a lo largo del origen postero medial del LPFM y VMO. El segundo en frecuencia es a nivel intrasustancia; raramente la lesión ocurre a lo largo del margen patelar. (12)

Diversas técnicas han sido descritas para la reconstrucción del LPFM, cada una varía respecto a la elección del injerto, posición de los túneles y fijación del injerto. (13, 14, 15, 16, 17, 18) La tasa de éxito varía desde 83% a 93 %. (19, 20, 21). Una revisión sistemática publicada recientemente (22) mostró excelentes resultados en las distintas modalidades de reconstrucción del LPFM. Si bien la mayoría de los trabajos incluían series de pocos casos, con poco seguimiento y asociados a técnicas complementarias, concluye de que hay evidencia limitada pero creciente que el tratamiento quirúrgico del LPFM en inestabilidad rotuliana determina resultados funcionales excelentes.

 

Figura 1: Esquema de inserción anatómica LPFM, enpunto distal a tubérculo adductor (TA), posterior epicóndilo medial, proximal a inserción femoral de ligamento colateral medial (LCM).

 

Indicaciones reconstrucción ligamento patelo femoral medial

En luxaciones agudas: frente a un primer episodio traumático la indicación quirúrgica será en presencia de cuerpos libres articulares, daño condral u osteocondral mayor a 1 cm u otras lesiones asociadas. Más discutido si se objetiva una insuficiencia de las estructuras mediales. (23, 24, 25)

En luxaciones recidivantes:

1) luxación recidivante de rótula en paciente con una mala calidad del complejo medial, es decir LPFM no definible y estabilidad ósea limitada por displasia troclear.

2) Falla de cirugía de realineación proximal o distal con laxitud medial persistente.

3) Inestabilidad recurrente patelofemoral, con o sin presencia de displasia troclear y con distancia entre la tuberosidad anterior tibial y surco troclear (SIT-TAT) normal (inferior a 20 mm) y altura patelofemoral normal

4) Inestabilidad de rótula en esqueleto inmaduro

 

Objetivos quirúrgicos

El primer objetivo es reestablecer los estabilizadores mediales contra la movilidad patelar lateral. El segundo objetivo es restablecer el límite normal de movilidad lateral pasiva.

En suma el objetivo es restaurar la estabilidad pasiva cuando se desplaza lateralmente más de 10 mm y

prevenir futuros desplazamientos. (9, 26)

 

Técnica quirúrgica

El paciente es posicionado en decúbito supino sobre la mesa operatoria. En primer lugar se debe realizar un examen completo de la rodilla bajo anestesia para evaluar el grado de inestabilidad patelar y el rango de movilidad al cual los restrictores mediales son más deficientes (Fig. 2). La cirugía se inicia con una artroscopía diagnóstica, que identificará la presencia de lesiones condrales así como otras posibles causas de dolor. Puede ser necesario extraer cuerpos libres osteocondrales o tratar con técnicas de reparación o reinserción los fragmentos osteocondrales si así fuese necesario. En aquellos casos en que se planificó algún otro procedimiento, como osteotomía de realineamiento distal, se debe realizar en este momento, antes de la reconstrucción del LPFM. (17). La retinaculotomía externa debe ser considerada sólo para casos en que el retináculo se encuentre excesivamente tenso (tilt patelar pasivo negativo) (27). De rutina utilizamos torniquete de isquemia.

 

 

Figura 2: Evaluación preoperatoria de la inestabilidad patelar, a diferentes grados de movilidad articular.

 

Injerto

Existen múltiples opciones de injerto para la reconstrucción del ligamento. Una de las alternativas más utilizada es el autoinjerto isquiotibial con semitendinoso (20, 21, 28, 29). También se ha descrito el uso, con buenos resultados clínicos, de otras alternativas tales como autoinjerto de gracilis (16, 30), adductor magnus (31), tendón cuadricipital (32), sintéticos (33) y aloinjertos (34). El LPFM presenta una resistencia de 208 N, con una fuerza de 12 N/mm. 3,8. La resistencia del semitendinoso doble hebra es de 2330 N, con una fuerza de 469 N/mm, por lo tanto ofrece un amplio margen de seguridad en términos biomecánicos. Por otro lado el injerto de gracilis doble hebra cumple también con los requerimientos mecánicos necesarios, ofreciendo una resistencia de 1550 N, con una fuerza de 336 N/mm. El propósito de usar el injerto en doble hebra es reproducir la amplitud de la inserción patelar del injerto. El uso de aloinjerto ofrece ventajas tales como menor morbilidad de la zona dadora, evitar pérdida de fuerza flexora, y disminuir el tiempo operatorio. Sin embargo el uso de alo o autoinjerto dependerá de la elección del cirujano y preferencia del paciente. En caso del uso de autoinjerto, se debe continuar la cirugía con la toma de éste. El injerto es cosechado a través de una incisión sobre la pata de ganso, tomando el semitendinoso (o gracilis) en forma aislada. La distancia entre el borde medial de la rótula y el epicóndilo medial es de 6 a 7 cm, por lo tanto se requiere un injerto longitud de al menos 16 cm, para ser utilizado en doble hebra, y de 5 mm o más de diámetro. Otra posibilidad es abrirlo en V, como se utiliza en el caso de aloinjerto tibial, cuadricipital o aquileano.(Fig. 3). El tendón abierto en V o plegado sobre sí mismo se sutura en los extremos con material no reabsorbible Fiberwire n° 2, dejando un cabo de mayor diámetro para femoral, y dos cabos libres hacia la inserción patelar. 

Abordaje

El abordaje para la reconstrucción aislada del LPFM consiste en una doble incisión femoral y patelar. Sobre la patela se realiza una incisión de 3 a 4 cm en línea con el borde medial del tendón patelar (Fig.4). Se disecan las capas bursales superficiales y profundas, y las capas retinaculares 1 y 2, y se expone subperiósticamente el borde medial de la patela en sus dos tercios superiores. La capa profunda del retináculo permanece intacta. A nivel femoral, se realiza una incisión longitudinal de 2 cm en el borde entre el epicóndilo femoral y el tubérculo adductor, con la rodilla en ligera flexión. Se identificará el epicóndilo y tubérculo adductor cuidando no lesionar la rama principal del nervio safeno que se encuentra cercana al tubérculo adductor con la rodilla en extensión completa. Un disector curvo ayuda a a diferenciar el intervalo entre el retináculo y la cápsula. El disector es llevado desde la incisión patelar, entre las capas 2 y 3, hacia la incisión femoral, para dejar un túnel retinacular por donde una sutura en asa permitirá posteriormente el paso del injerto. Otra alternativa en cuanto al abordaje es realizar una incisión de 5 a 7 cm en la zona medial de la rodilla proximal al tubérculo adductor a lo largo del tendón adductor magnus.(Fig. 5) Se realiza la disección del colgajo de piel, que permite una única ventana móvil en que se identificará el borde medial de la patela hacia lateral y el epicóndilo femoral hacia medial. Esta incisión única permite la realización de una artrotomía medial, que puede ayudar en aquellos casos en que sea necesario la restauración condral patelofemoral. La preparación de la patela comienza con la identificación del punto de inserción rotuliano del LPFM en el tercio superior de la faceta medial. Una aguja guía es colocada desde la inserción del ligamento en el borde medial de la rótula hacia lateral, en la mitad de su ancho anteroposterior. Un control artroscópico ayuda a asegurar que no se ha comprometido la superficie articular al colocar la aguja guía. Se utiliza una broca de 4,5 mm para perforar dos túneles paralelos de 10 mm de profundidad. Se debe evitar que los túneles queden distales a la zona de inserción original del LPFM, para evitar constreñir el polo distal de la rótula, y se debe tener una distancia suficiente entre ambos túneles para prevenir fracturas. Se realiza un túnel hacia la superficie anterior de la rótula. Se puede utilizar una cucharilla fina angulada para tallar la conexión entre el túnel y el orificio anterior. Otra alternativa a la técnica es utilizar fijación directa del injerto a la rótula con anclas o sutura. El punto de fijación femoral es localizado utilizando una aguja guía de 2,4 mm colocada justo anterior al epicóndilo femoral medial y 1 cm distal al tubérculo adductor (35), proximal a origen de las fibras superficiales de LCM (34) (Fig.5 y 6). Es muy importante la identificación del punto preciso de inserción del ligamento, algunos cirujanos utilizan radioscopia para facilitar este paso. Una posición imprecisa puede ocasionar sobretensión durante la flexión o puede reducir la efectividad del injerto respecto a la estabilidad patelar. Para verificar la posición del injerto se realiza un test de isometría que consiste en pasar una sutura alrededor de la aguja guía hacia el túnel patelar, a través del mismo túnel retinacular por donde pasará el injerto. El objetivo en encontrar mínimos cambios en la longitud del injerto con la rodilla en extensión y flexión, considerando como longitud máxima del injerto la distancia entre la patela y la inserción femoral a 30° de flexión. Si en flexión hay un alargamiento excesivo de la sutura de prueba, la aguja guía de la inserción femoral debiera posicionarse más distal hacia el epicóndilo, y si no se logra una tensión suficiente en extensión, se debe corregir el punto de inserción hacia proximal. Thaunat y Erasmus (30) describieron que un injerto demasiado tenso en extensión retrasará la extensión post operatoria y si queda tenso en flexión, restringirá el rango de flexión de la rodilla. Una vez elegido el punto preciso de la inserción femoral se realiza un túnel de 5.0- o 6.0-mm con broca canulada dependiendo del diámetro del injerto con una profundidad de 25 mm. La dirección es ligeramente anterior y superior para evitar la penetración del aspecto posterior del cóndilo. (36, 37)

 

Figura 3 A. Aloinjerto abierto en V, se prepara dejandoun cabo de mayor diámetro para la inserción femoral y dos cabos libres que irán hacia la rótula. B. Autoinjerto desemitendinoso doble hebra.

 

Figura 4: Abordaje con doble incisión: se ubica y marcaborde medial de la patela y luego se marca a nivel femoral, el punto entre epicóndilo y tubérculo adductor.

 

Figura 5: Abordaje con incisión única, permite una ventana móvil en que se identifica el borde medial de la patelahacia lateral y el epicóndilo femoral hacia medial. La aguja guía identifica el punto de fijación femoral. (P) patela (F) punto de inserción femoral.

 

Tipo de injerto y fijación

Los injertos utilizados varian en la literatura asi como los medios de fijación. Se han utilizado injertos del aductor magnus, auto y aloinjerto de semitendinoso, auto o aloinjerto de gracilis, auto o aloinjerto de tendón patelar o cuadricipital, así como aloinjerto del tendón del tibial anterior. Pero a pesar de la gran cantidad de variabilidad de las técnicas quirùrgicas la incidencia de inestabilidad recurrente postoperatoria es baja, independientemente del injerto utilizado. Estudios biomecánicos han demostrado que la falla del injerto es en la mayoría de los casos a nivel femoral (38). A este nivel se han descrito distintas alternativas de fijación, tales como suturas del injerto al hueso (32), grapas (33), y túneles óseos utilizando Endobutton (39), tornillos interferenciales (40), y biotenodesis (41).La fijación femoral con un túnel transóseo ha demostrado ser la alternativa que mejor reproduce la biomecánica del ligamento original. (38) En aquellos casos de injerto con pastilla ósea, ésta se fija al túnel femoral con tornillo interferencial. Los injertos de partes blandas se pueden fijar con tornillos de biotenodesis, interferenciales u otro medio, igual que en las diversas técnicas utilizadas en cirugía de reconstrucción de ligamento cruzado anterior. (Fig 7) Los dos cabos restantes se pasan entre las capas 2 y 3 del retináculo hacia los túneles patelares respectivos mediante un asa de sutura. Se fijarán al aspecto anterior de la patela con sutura Fiberwire no reabsorbible n°1. Otros métodos de fijación patelar también han sido utilizados con baja tasa de falla, tales como anclas, tornillos de bio-tenodesis y endobuttom. Dado que la mayoría de las fallas de la reconstrucción no ocurre a nivel patelar, el cirujano puede elegir el método de fijación, sin olvidar que el punto crítico de la fijación es lograr la tensión adecuada del injerto. Se debe conservar la isometría del ligamento, es decir evitar una sobrecarga medial o inestabilidad residual. Se reevalúa verificando la correcta tensión del injerto en diferentes rangos de flexo-extensión. La máxima restricción se debe dar con la rodilla en 30° de flexión, evitando la sobretensión medial que se traducirá en sobrecarga, lo que puede generar dolor y artrosis. Por el contario la falta de tensión adecuada generará inestabilidad persistente. En extensión se evalúa la tensión del injerto desplazando lateralmente la patela, que debe lateralizarse máximo 7 a 9 mm. Finalmente los dos cabos libres del injerto pasados a través los túneles patelares, se pliegan sobre la rótula para suturarse sobre sí mismos en el borde medial de la ésta. Se debe lograr así el punto de máxima tensión que no provoque sobrecorrección. (Fig. 8) Nuestra preferencia es utilizar aloinjerto de semitendinoso, fijación patelar con túneles de 4 a 5 mm diámetro y femoral con túnel transóseo y tornillo interferencial reabsorbible. La fijación la realizamos a 30 grados y determinamos dinámicamente isometría y tensión previo fijación femoral definitiva. No utilizamos rayos para determinar puntos de inserción, pero nos parece recomendable según experiencia del cirujano.

 

 

Figura 6: Esquema técnica de reconstrucción LPFM.

 

Figura 7: Esquema visión axial técnica reconstrucciónLPFM. Fijación femoral con tornillo bioabsorbible.

 

Figura 8: A. Paso de injerto a través de túneles patelares .B. Fijación de injerto a patela con sutura no reabsorbible. C. Resultado final. (R) Rótula, (I) Injerto, (LPFM (R)) Ligamento patelofemoral medial reconstruido.

 

CONCLUSIÓN

Dado los buenos resultados clinicos obtenidos en la reconstrucción de LPFM, ésta técnica juega un importante rol en el tratamiento de la inestabilidad patelar, asociado o no a otras técnicas. Es importante la adecuada selección y evaluación del paciente. El punto más crítico es reproducir la isometría del ligamento, cuidando de no sobretensionar el injerto para evitar aumentar la presión en el compartimiento patelo- femoral. 

 

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ARTROSCOPIA | VOL. 17, Nº 2 : 170-174 | 2010

Reporte de Caso

Luxación antero-inferior de hombro asociada a fractura de troquiter en crisis de epilepsia - Reporte de caso 

Dr. Lucas Marangoni, Dr. Ivan Bitar

RESUMEN: Presentamos un caso de luxación anteroinferior de hombro asociada a fractura de troquiter en crisis de epilepsia y describimos el tratamiento. Ambas lesiones, la del labrum y la fractura del troquiter fueron reparadas en forma artroscópica.

Palabras clave: Fractura de troquiter, luxación glenohumeral anterior, crisis de epilepsia..

 

ABSTRACT: We present a case and a description of treatment of an anterior dislocation of the shoulder

with a greater tuberosity fracture in epileptic crisis. Both the labrum lesion and the tuberosity fracture were repaired using arthroscopic techniques.

Key words: Greater tuberosity fracture, Anterior glenohumeral dislocation, epileptic crisis.

 

INTRODUCCIÓN

Es bien conocida la asociación de fractura de troquiter post luxación glenohumeral (1). Si ésta es reducida en forma anatómica la evolución habitual es hacia la consolidación de la fractura (2). Existe cierta controversia ante la evaluación de estas fracturas. Neer (3) proponía la reducción anatómica y fijación interna en fracturas de más de 1 cm de desplazamiento. Estudios recientes cadavéricos y clínicos indican que ante un desplazamiento mayor a 5 mm los resultados son desfavorables (4, 5), provocando pérdida de fuerza, abducción y/o fricción sub-acromial (6, 7, 8).

Las fracturas luxación del húmero proximal pueden ocurrir durante una violenta contracción muscular ante una crisis de epilepsia, la típica lesión es una luxación o fractura-luxación posterior bilateral (9). Presentamos un caso de luxación antero-inferior de hombro con lesión labral, asociado a fractura del troquiter, posterior a una crisis de epilepsia.

 

REPORTE DE CASO

Paciente masculino de 21 años, deportista amateur, con antecedentes de epilepsia, primera crisis a los catorce años, luego dejó la medicación. Segunda crisis en febrero 2009, en la cual sufre luxación antero-inferior de hombro izquierdo, dominante, asociada a fractura de troquiter y lesión labral, sin compromiso neurovascular, se realizó reducción de la luxación bajo anestesia y fue derivado al servicio de neurología para comenzar con medicación para tratamiento de epilepsia, y prevenir que ocurra una nueva crisis.

Ingresa a nuestro servicio con 10 días de evolución, reducción de la luxación glenohumeral, fractura del troquiter con desplazamiento mayor a 5 mm (Fig. 1 a-b), lesión del labrum glenoideo, de hora 11 a hora 7 (Fig. 2), sin lesión del manguito rotador. Se decide realizar el tratamiento de ambas lesiones por vía artroscópica (Fig. 3 a, b), reparación del labrum glenoideo con 5 anclas de 3 mm, reducción y osteosíntesis de la fractura de troquiter con tres tornillos canulados 3,5 mm por 36 mm, 46 mm y 42 mm (Fig. 4 a,b,c,d y Fig. 5). El paciente fue dado de alta a la mañana siguiente de la cirugía.

 

Figura 1 (a-b): Fractura de troquiter post luxacióngleno-humeral (Rxy RMN).

 

Figura 2: Ruptura del labrum glenoideo.

 

Figura 3 (a,b): Fractura de troquiter y fragmento libre intraarticular.

 

Figura 4 (a,b,c,d): Reducción y osteosíntesis con 3tornillos canulados de 3,5 mm (36 mm, 46 mm y 42mm) guiados por artroscopía.

 

Post quirúrgico inmediato: cabestrillo anti-rotatorio durante seis semanas, movilidad de codo, muñeca y mano.

Cuatro semanas: comenzó con movilidad pasiva asistida hasta las ocho semanas que continuó con movilidad activa asistida.

A cuatro meses post operatorio el paciente presentó movilidad completa sin dolor (Fig. 6 a,b,c).

 

Técnica Quirúrgica

Colocamos el paciente en decúbito lateral bajo anestesia general, tracción del miembro a 70° con 4 kgs. Portal posterior 1 cm medial al ángulo posteroexterno del acromion y 3 cm caudal, se introduce trocar en articulación glenohumeral se observa ruptura del labrum glenoideo de hora 11 a hora 7, sin lesión articular del manguito rotador y fractura de troquiter con fragmentos óseos libres intraarticulares (Fig. 3 a-b). Se realiza el portal antero-súpero-lateral en el intervalo de los rotadores, levemente más superior y más lateral que el portal anterosuperior convencional, usando como guía una aguja espinal, de la misma manera se realiza el portal anteroinferior, en el borde superior del subescapular y se colocan cánulas. Se extraen dos fragmentos libres intraarticulares y se repara la lesión con 5 anclas de 3 mm colocadas en hora 7, 5, 4, 2 y 12 respectivamente (Fig. 4 a,b,c,d)).

Articulación subacromial: no se observa lesión bursal del manguito rotador, fractura del troquiter a 2 fragmentos, se realiza la reducción con 3 Clavijas de Kirschner bajo control radioscópico, y osteosíntesis con 3 tornillos canulados de 3,5 mm guiados por artroscopía. (Fig. 5)

 

Figura 5: Radiografías post operatorias.

 

Figura 6 (a,b,c): : Cuatro meses post operatorio. Resultado funcional.

 

DISCUSIÓN

El troquiter es una importante estructura del húmero proximal ya que en él se insertan la mayoría de los músculos que conforman el manguito rotador, a través de estos se lleva a cabo la movilidad de la articulación y la estabilidad dinámica de la misma (10).

El mecanismo del trauma habitual es una fracturaavulsión del manguito rotador, que ocurre al golpear el troquiter contra la glena, en extrema rotación, arrastrando a la tuberosidad mayor hacia el espacio sub-acromial (11, 12, 13).

En el tratamiento no quirúrgico de estas lesiones se describen diferentes resultados en la bibliografía. Oliver y cols. (14) demostraron resultados insatisfactorios en el 31% de sus pacientes. Young y Wallace (15) reportaron que los pacientes con fractura-luxación evolucionan más lentamente, experimentan mayor dolor y necesitan más sesiones de fisioterapia, con tratamiento no quirúrgico.

Aunque reportan el 94% de buenos resultados, la población en estudio tiene un promedio de 66 años, un seguimiento de 6 meses y consideran 60° de abducción activa como mínimo para los requerimientos

funcionales de este grupo etáreo. Bigliani (16), Craig (17), Iannotti y Sidor (18) recomiendan la fijación quirúrgica en fracturas desplazadas 5 mm o más, para minimizar la disfunción, disminuir la incidencia de pinzamiento sub-acromial y pérdida de la elevación. Platzer (19) y Park T (20) recomiendan la estabilización quirúrgica en desplazamientos de 3 mm o más, en pacientes atletas y en aquellos que realizan tareas laborales pesadas.

En relación a la alta incidencia de lesiones del manguito rotador asociadas a fractura del troquiter, Whohlwend (21) y cols. demostraron una alta incidencia de lesiones del manguito rotador asociadas a irregularidades del torquiter. En nuestro caso el paciente no presentaba lesión del manguito rotador. Sí presentó una gran lesión labral la cual fue reparada, teniendo en cuenta la edad del paciente y su actividad deportiva.

No siempre la reparación de estas lesiones asociadas, puede ser realizada por vía artroscópica debido a insuficiente stock óseo, gran desplazamiento y retracción de los tejidos. En este caso ambas lesiones, la fractura de troquiter y la lesión del labrum glenoideo fueron reparadas por vía artroscópica.

 

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