ARTROSCOPIA | VOL. 18, Nº 3  | 2011

Editorial: El hombre como fin, un desafío para el siglo XXI

Dr. Fernando Barclay

En el difícil y arduo camino de incrementar la cantidad y la calidad de los conocimientos para el desarrollo de la ciencia relacionada con el arte de curar, nosotros los que nos formamos en este arte, definitivamente hemos perdido de vista lo esencial o lo verdaderamente primario de esta búsqueda que es el hombre.

Cesar Julio Lorenzano, en su prólogo del libro “La estructura del conocimiento científico” expone claramente, recordando infinitos cursos y conferencias dictados a lo largo de más de diez años, como los noveles investigadores atraídos por el nombre de metodología esperaban justamente eso, una receta, una sucesión de reglas que los condujese infaliblemente hacia la ciencia. Aprendían, entonces, que la metodología no conduce tanto a certezas que orienten la actividad científica, como a respuestas tentativas a preguntas que cuestionan, desde sus cimientos, todo conocimiento.

Como relacionamos toda esta teoría con la realidad de los hechos cotidianos en la relación del médico con la ciencia, del profesional involucrado con el arte de curar con el hombre biológico. La dura verdad nos dice que la filosofía de la ciencia acostumbra dejar fuera de la ciencia a la medicina.

Es habitual entre los filósofos de la ciencia considerar a la medicina como una ciencia aplicada, una simple tecnología aplicada a la búsqueda de la salud. Si ello fuera solamente así, nos estaríamos perdiendo como médicos la posibilidad de interactuar profundamente con el verdadero actor de esta historia, el hombre. Si tuviéramos el valor de aceptar que el mundo es pura sensación, nos daríamos cuenta verdaderamente, que nos estamos ahogando en un mar de información entrante, muchas veces, no bien clasificada por nuestro cerebro que lentamente nos va alejando de la esencia. Como le dice el Gran Oz al Espantapájaros en el Mago de Oz: “Un cerebro es un artículo muy mediocre. ¡Cada criatura pusilánime que se arrastra sobre esta tierra o se desliza a través de mares cenagosos tiene uno!”.  

Se conoce desde la antiguedad que todos los animales perciben y sienten pero la mayoría no necesitan pensar acerca de ello, porque la sabiduría del cuerpo los guía con instinto y reflejos. Como relata Diane Ackerman en “Magia y misterio de la Mente”, sueñan un sueño distinto, probablemente uno parecido al que solíamos soñar nosotros antes de que enredáramos en nuestro circuito neuronal la habilidad de pensar acerca del pensamiento, saber que sabemos, adivinar lo que otros están pensando, proyectar nuestros sentimientos, en definitiva transformar un sueño en confusión y evitar que el encuentro entre dos personas, en este caso, médico-paciente se parezca más al contacto entre dos substancias químicas que de producirse una reacción, ambas se transforman.

No ejerzamos nuestra profesión como niños grandes que no saben lo que quieren, titubeando, tropezando, dejando guiar nuestros actos médicos por dulces y golosinas que engordan nuestro cuerpo pero al mismo tiempo destruyen lo más sublime de nuestra vocación, el hombre.

Finalmente, deberíamos también entender, como escribe Goethe en “Werther”, dichoso también aquellos que bautizan con un nombre pomposo o un titulo imponente a sus fútiles ocupaciones y aun a sus mismas pasiones, para presentarlas al género humano como obras gigantescas, emprendidas para procurarle mayor prosperidad, para salvarlo. Por mi parte: buen provecho les haga.

Acercando este pensamiento de un poeta del siglo XVIII a la realidad de nuestro tiempo, sin duda es preferible la humildad del que reconoce al hombre paciente antes que al hombre profesional y la sabiduría del que es capaz de dejar la prisión de la vanidad en pos del paraíso del dar y recibir.

De esto se trata, en definitiva la vida humana no es más que un sueño, no malgastemos nuestra actividad profesional satisfaciendo algunas necesidades que no tienen más objeto que prolongar las paredes de nuestra prisión llamada “ego”. No somos más que hombres intentando aliviar el sufrimiento de otros hombres, no es poca cosa la existencia de una criatura humana, respetémosla.

Los pacientes saben perfectamente bien que no somos dioses y desde ese conocimiento nunca nos pueden exigir, a pesar de nuestras propias expectativas, que los curemos pero si solicitan a viva voz que los tratemos. 

 

Dr. Fernando Barclay

Director de Publicaciones de la AAA

 

 

ARTROSCOPIA | VOL. 18, Nº 3 : 104-107 | 2011

ANATOMÍA APLICADA A LA CIRUGÍA ARTROSCÓPICA

Ángulo Posteroexterno de la Rodilla Anatomía Aplicada a la Técnica Quirúrgica

Dr. Aleandro Ranalletta, Dr. Maximiliano Ranalletta, Dr. Walter Rossi, Ricardo D. Vieta, Dr. Rubén E. Paoletta, Dr. Pablo García Hamilton

INTRODUCCIÓN

Existe consenso en la literatura sobre la contribución del ángulo posteroexterno (APE) en la estabilidad de la rodilla y en el déficit funcional que acarrea su lesión. La inestabilidad posterolateral de la rodilla es una condición invalidante que se asocia con mucha frecuencia a la ruptura de los ligamentos cruzados. Aunque su lesión es poco frecuente, ha acaparado gran interés de los investigadores.^1-3 Sus características anatómicas y su rol biomecánico han sido motivo de constantes revisiones en los últimos años con discrepancias entre los autores. Algunos de los problemas en el reconocimiento de las estructuras del APE es el sinnúmero de variaciones anatómicas de esta región y por otro lado la nomenclatura dispar presentada para cada estructura.^4,5

El objetivo de este trabajo es realizar una revisión de la anatomía y biomecánica del APE.

 

Anatomía Macroscópica

De manera esquemática y didáctica se puede dividir a la anatomía del APE en 3 capas de superficial a profundo.

Capa 1 superficial: Fascia lateral, cintilla iliotibial y el tendón del bíceps.

Capa 2 intermedia: Retináculo patelar y el ligamento patelofemoral.

Capa 3 profunda: Cápsula articular, ligamento colateral lateral (LCL), ligamento arcuato, ligamento fabello peroneo, ligamento poplíteo peroneo (LPP) y el tendón del músculo poplíteo.

Si bien todas las estructuras proveen algún tipo de estabilidad ya sea estática o dinámica, es la capa 3 o más profunda la que corresponde al complejo ligamentario posteroexterno. Es aquí donde se encuentran los principales estabilizadores del APE, en particular el LCL y el LPP y el tendón del poplíteo. Estos últimos conforman el complejo del poplíteo.

Si bien la cabeza de inserción femoral del gemelo externo no se considera parte del APE es una estructura en íntima relación anatómica y funcional con esta región (Fig. 1).

Describiremos en detalle las tres estructuras plausibles de reconstrucción quirúrgica, además el nervio ciático poplíteo externo por su cercanía anatómica y el riesgo de lesión durante la cirugía de reconstrucción del APE (Fig. 2).

 

 

Figura 1: Cara esterna del cóndilo femoral lateral izquierdo. Se observan en detalle las inserciones femorales de izquierda a derecha: complejo poplíteo, el LCL y el gemelo externo.

 

 

 

Figura 2: Vista posterolateral de rodilla derecha. Se observan en detalle las inserciones en cabeza de peroné del LCL y el LPP y la continuidad del tendón del poplíteo con la masa muscular.

 

Ligamento Colateral Lateral

El LCL es una estructura constante que va desde el cóndilo femoral externo a la cabeza del peroné. La inserción femoral se sitúa en una pequeña depresión de la cara lateral del cóndilo femoral lateral entre el epicóndilo y el proceso supracondilar, aproximadamente a 2 cm de la línea articular. Su inserción es proximal (1.4 mm) y posterior (3.1 mm) al epicóndilo lateral. El área de inserción ocupa aproximadamente 480 mm². La distancia promedio entre la inserción del LCL y el tendón del poplíteo es de 18.5 mm.

Desde allí se dirige hacia distal discurriendo superficial al tendón del poplíteo. El LCL es una estructura independiente de la cápsula articular y superficial a esta. Presenta una forma tubular de 3.5 mm de diámetro con un área en la mitad de su trayecto de 12 mm². Su longitud promedio es de 57.8 mm.

Se inserta en la cara lateral de la cabeza del peroné a 8.2mm promedio del margen anterior del peroné y a 28.4 mm promedio distal a la estiloides peronea. Ocupa aproximadamente el 38% de la cabeza del peroné.^6-8

 

Tendón Poplíteo

El musculo poplíteo es una estructura constante que se inserta en la cara postero medial de la tibia, proximal a la línea del soleo. A medida que se dirige a proximal y lateral da nacimiento al tendón del poplíteo. Este tendón se transforma en intraarticular a medida que pasa de posterior a anterolateral a través del hiato del poplíteo. Su longitud promedio es de 34.3 mm y su grosor de 21.9 mm². Cuando la rodilla está en extensión el tendón del poplíteo se encuentra anterior al surco homónimo y no es hasta que la rodilla se encuentra en 110 grados de flexión que el tendón se ubica en su corredera.^9,10

Presenta una inserción principal en la cara lateral del cóndilo femoral lateral, distal y anterior a la inserción del LCL. Se encuentra en el 1/5 anterior del surco poplíteo a 11 mm promedio de distancia con respecto a la inserción del LCL. Su área de inserción promedio es de 590 mm².

También presenta inserciones adicionales en el cuerno posterior del menisco externo mediante el ligamento poplíteo meniscal y en la tibia a través del ligamento poplíteo tibial. Estas complejas relaciones hacen del menisco externo una estructura con inserciones en el cóndilo femoral interno a través de los ligamentos meniscos femorales y con el peroné a través de los ligamentos poplíteo meniscales. Mediante estas inserciones el menisco externo también forma parte del complejo estabilizador posteroexterno^10,11 (Fig. 3).

 

 

Figura 3: Vista posterior de rodilla derecha. Se observa relación entre ángulo postero externo y las distintas estructuras como el menisco externo y el LCP. Observe en detalle reparado el ligamento poplíteo meniscal.

 

Ligamento Poplíteo peroneo

El ligamento poplíteo peroneo también es una estructura constante en la mayoría de los reportes. Se origina en la unión musculo tendinosa del poplíteo y se dirige a distal y lateral para insertarse en la cabeza del peroné.

El tendón del poplíteo y el LPP conforman una “Y” invertida compartiendo sus inserciones femorales y meniscales. Su longitud promedio es de 14.7 mm con un grosor promedio 17.9 mm. El LPP provee un punto de fijación peroneo al tendón del poplíteo. Presenta de manera constante una división en 2 haces que se insertan entre 1.6 y 2.8 mm distales a la estiloides del peroné.^12,13

 

Nervio Ciático Poplíteo Externo

El nervio ciático poplíteo externo (NCPE) está íntimamente relacionado con el APE. Esta relación anatómica presenta interés tanto en el diagnóstico de lesión neurológicas asociadas a lesiones ligamentarias como en el acto reconstructivo.

El NCPE se origina en la división del nervio ciático mayor. Si bien el NCPE puede dividirse de su tronco principal tan alto como en el músculo piramidal en la región glútea, la mayoría de las veces se divide en el hueco poplíteo. Desde su división se dirige hacia distal y lateral para emerger desde la cara posterior del bíceps en relación con la fascia de este. Desde allí rodea el cuello de peroné proximal, profundo al peroneo lateral largo, donde se divide en sus dos ramas.^4,5

El nervio presenta una situación constante a la altura del peroné para su localización durante la reconstrucción del APE. Sin embargo, en aquellos casos en que el tendón de bíceps esta avulsionado o la cabeza del peroné esta fracturada y desplazada, el NCPE puede presentar una localización anormal haciéndose vulnerable a daño iatrogénico. Cualquier lesión que conlleve desplazamiento proximal del bíceps acarrea desplazamiento proximal y anterior NCPE.^14-16

 

Biomecánica

El APE presenta 3 funciones básicas: restricción del varo, de la rotación externa (RE) de la tibia y de la traslación posterior de la tibia. Claramente descompuestas desde el punto de vista didáctico estas tres funciones son simultáneas e indivisibles en la fisiología articular normal.¹³

El LCL y el LPP se reconocen como estabilizadores estáticos, mientras que el tendón del poplíteo es un estabilizador dinámico (Figura 4 A, B y C).

 

 

Figura 4 A, B y C: Rodilla derecha vista lateral. Se observa la relación de las estructuras del APE desde la flexión profunda a la extensión completa. Obsérvese en menisco externo acompañando el movimiento.

 

 

El LCL es el principal opositor estático a la apertura envaro de la rodilla. Este ligamento funciona en todos los rangos de flexión sin embargo a medida que la rodilla flexiona pierde efectividad. La diferencia en el varo entre rodilla sana y con lesión del LCL es mucho más ostensible en extensión o a 30 grados de flexión que en 90 o 120 grados.^17-19 

Cuando se secciona el LCL o el complejo poplíteo (LPP y tendón poplíteo) de a uno, la traslación en varo es mucho mayor con la sección del LCL que del complejo poplíteo, sin aumento de la traslación posterior de la tibia.

Si ambos componentes son seccionados simultáneamente(LCL y complejo poplíteo), la traslación en varo es mucho mayor que cuando se secciona solo el LCL y existe moderado aumento de la traslación posterior.

Cuando se aplica una fuerza en varo el LCL primero se lesiona y solo después de esta ocurre la ruptura del complejo poplíteo.^20,21

La lesión del APE produce un aumento significativo dela RE de la tibia. El APE es el principal estabilizador de la RE de la tibia en todos los ángulos de flexión, más efectivo a 30 grados que a 60 grados. Cumple esta función de manera complementaria asumiendo el LCL el rol principal en los primeros grados de flexión y el complejo poplíteo lo hace enlos grados más avanzados.

Cuando la lesión del APE se asocia a lesión del LCP, este déficit se agrava considerablemente especialmente en 90grados de flexión, mientras que la lesión aislada del LCP no produce cambio alguno de la RE.

El principal opositor de la traslación posterior de la tibia es el LCP.

Cuando se secciona el ligamento cruzado posterior aislado, la traslación posterior de la tibia se incrementa dramáticamente (máximo a 90 grados). Si el LCL o el complejo poplíteo (LPP y tendón del poplíteo) son seccionados individualmente, no se aprecia aumento de la traslación posterior de la tibia. Pero la sección de todo el APE si acarrea aumento de la traslación posterior de la tibia, sobre todo en los primeros grados de flexión.

Si además se seccionan al mismo tiempo el LCP y el APE el aumento de la traslación posterior es mucho mayor todavía.

Las interacciones funcionales entre el APE y el LCP hacen que la lesión de una de las estructuras altere la función de la restante con el potencial riesgo de una lesión secundaria de la estructura sana. Por otro lado, cuando la lesión es combinada y se reconstruye solo una, se realiza un procedimiento insuficiente que se ve sometido a un estrés mayor con el consiguiente riesgo de fracaso.

Los diferentes autores enfatizan la necesidad de reconstrucción de ambos componentes (LCP APE) cuando la lesión es combinada.

Como apuntamos, el tendón del poplíteo es una estructura que presenta tanto funciones estáticas como dinámicas. Dentro de sus funciones activas, realiza constantes ajustes cuando el individuo se encuentra parado o en movimiento mejorando la estabilidad postural, limitando el varo y oponiéndose a las fuerzas de torsión a nivel de la rodilla. Hasta la actualidad no hay un procedimiento reconstructivo que pueda emular las propiedades dinámicas del poplíteo.^22-25

 

CONCLUSIONES

 

Las lesiones ligamentarias del APE continúan siendo un desafío terapéutico para el cirujano ortopédico. A pesar delos numerosos estudios publicados en los últimos años continua habiendo algunas discrepancias en la anatomía, pero sobre todo en la biomecánica de esta región. El mejor conocimiento de las estructuras y la función de la misma nos permitirán un mejor entendimiento de la semiología y por lo tanto de la terapéutica.

 

BIBLIOGRAFÍA 

1. Covey DC: Injuries of the posterolateral corner of the knee. J BoneJoint Surg Am 2001;83:106-118.
2. DeLee JC, Riley MB, Rockwood CA Jr: Acute posterolateral rotatoryinstability of the knee. Am J Sports Med 1983;11:199-207.
3. Hughston JC, Jacobson KE: Chronic posterolateral rotatory instabilityof the knee. J Bone Joint Surg Am 1985; 67:351-359.
4. Gray H. Grays anatomy. Thirty-eighth ed. London: Churchill Living-stone, 1995:1286.
5. Testut L, Lartajet A.Tratado de anatomía humana, 1943.
6. Gollehon DL, Torzilli PA, Warren RF: The role of the posterolateraland cruciate ligaments in the stability of the human knee: A biomechanical study. J Bone Joint Surg Am 1987;69:233-242.
7. Grood ES, Stowers SF, Noyes FR: Limits of movement in the humanknee: Effect of sectioning the posterior cruciate ligament and posterolateral structures. J Bone Joint Surg Am 1988;70:88-97.
8. Shahane SA, Ibbotson C, Strachan R y col: The popliteofibular ligament: An anatomical study of the posterolateral corner of the knee. JBone Joint Surg Br 1999;81:636-642.
9. Laprade RF, Ly TV, Wentorf FA y col: The posterolateral attachmentsof the knee. Am J Sports Med 2003;31:854-860.
10. Terry GC, LaPrade RF: The posterolateral aspect of the knee: Anatomy and surgical approach. Am J Sports Med 1996;24:732-739.
11. Maynard MJ, Deng X, Wickiewicz TL y col: The popliteofibular ligament. Am J Sports Med 1996;24:311-316.
12. Simonian PT, Sussmann PS, van Trommel M y col: Popliteomeniscalfasciculi and lateral meniscal stability. Am J Sports Med 1997;25:8492.853.
13. Watanabe Y, Moriya H, Takahashi K y col: Functional anatomy of theposterolateral structures of the knee. Arthroscopy 1993;9:57-62.
14. Platt H. On the peripheral nerve complications of certain fractures.Bone Joint Surg 1928;10:402-14.
15. Watson Jones R. Styloid process of the fibula in the knee joint with peroneal palsy. J Bone Joint Surg 1931;13:258-60.
16. Watson-Jones R.Trapped nerves. Br Med J 1972;2:463-4.
17. Brinkman JM, Schwering PJ, Blankevoort L y col: The insertion geometry of the posterolateral corner of the knee. J Bone Joint Surg Br2005;87: 1364-1368.
18. Gollehon DL, Torzilli PA, Warren RF. The role of the posterolateraland cruciate ligaments in the stability of the human knee: A biomechanical study. J Bone Joint Surg Am. 1987;69:233-42.
19. Wroble RR, Grood ES, Cummings JS y col: The role of the lateral extraarticular restraints in the anterior cruciate ligament-deficient knee.Am J Sports Med 1993;21:257-63.
20. Veltri DM, Deng XH,Torzilli PA y col.The role of the popliteofibularligament in stability of the human knee: a biomechanical study. Am JSports Med. 1996;24:19-27.
21. Kaneda Y, Moriya H, Takahashi K y col. Experimental study on external tibial rotation of the knee. AmJ Sports Med 1997;25:796-800.
22. LaPrade RF, Tso A, Wentorf FA. Force measurements on the fibular collateral ligament, popliteofibular ligament, and popliteustendon toapplied loads. Am J Sports Med. 2004;32:1695-701.
23. Pasque C, Noyes FR, Gibbons M y col. The role of the politeofibularligament and the tendon of popliteus in providing stability in the human knee. J Bone Joint Surg Br. 2003;85:292-8.
24. Shahane SA, Ibbotson C, Strachan R, Bickerstaff DR.The popliteofibular ligament: An anatomical study of the posterolateral corner of theknee. J Bone Joint Surg (Br) 1999;81:636-42.
25. Sugita T, Amis AA. Anatomic and biomechanical study of the lateralcollateral and popliteofibular ligaments. Am J Sports Med. 2001;2:46672. 

 

---

Dr. Maximiliano Ranaletta

Medicina del Deporte

Pedro Goyena 217, CABA, Argentina

Tel: +54 11 4923-1242

Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

Cátedra de Anatomía "A" Prof. Dr. Marcelo Cerezo. Universidad Nacional de La Plata. Buenos Aires, Argentina.
 

---

 

 

 

ARTROSCOPIA | VOL. 18, Nº 3 : 108-113 | 2011

ARTICULO ORIGINAL

Plástica del Ligamento Cruzado Anterior utilizando Tendones Isquiotibiales Comparación de la fijación inicial entre 2 sistemas de fijación femoral transversal 

Dr. Cristian C. Collazo Blanchod, Dr. Marcos Palanconi, Dr. Nicolás Raimondi, Dr. Carlos M. Autorino y Dr. Horacio F. Rivarola Etcheto 

RESUMEN

Objetivo: analizar prospectivamente, en forma comparativa, los resultados clínicos de la fijación inicial dentro del año postoperatorio de dos sistemas diferentes de fijación transversal, uno transfixiante y otro colgante.

Material y Método: Se seleccionaron en forma randomizada 44 casos para su análisis. En 24 casos se utilizó el sistema de fijación transversal tipo transfixiante “Rigid Fix” Johnson & Johnson, Mitek; y en los 20 restantes el sistema de fijación transversal tipo colgante “Biosteon Cross- Screw” Stryker. Se evaluó el rango de movilidad, diámetro cuadicipital, maniobras de estabilidad (test de Lachman y pivot shift), laxitud anteroposterior (artrómetro manual KT1000), utilizamos los escores de Lysholm, IKDC y una escala de satisfacción.

Resultados: No hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos para las diferentes variables analizadas.

Conclusión: La fijación en los injertos isquiotibiales es un factor fundamental en el comportamiento biomecánico inicial del injerto previo a su incorporación. Estudios biomecánicos recientes muestran resultados inferiores con el uso de sistemas de fijación femoral transfixiantes en comparación a los colgantes. En nuestras manos ambos sistemas de fijación, con sus características propias, nos permiten realizar plásticas ligamentarias con resultados clínicos iniciales satisfactorios, sin diferencias entre ambos grupos. Ambos sistemas proveerían “in vivo” una fijación inicial eficaz.

 

Diseño de estudio: Trabajo de cohorte prospectivo.

Nivel de evidencia: II. 

Palabras clave: reconstrucción del LCA, injerto isquiotibial, fijación.

 

ABSTRACT

Purpose: To prospectively and comparatively analyze two different fixation techniques: cross-pin and suspensory, and the clinical results related to initial fixation within the first postoperative year.

Methods: 44 cases of ACL reconstruction with hamstring autograft were randomized into 2 groups. One used the double cross-pin system (Rigid Fix-Mitek) and the other the suspensory technique (Biosteon Cross-Screw- Stryker).Evaluation criteria were objective (range of motion, Lachman´s test and pivot shift test, KT1000 arthrometer) and subjective (IKDC, Lysholm Score and a Satisfaction Score). Results: There were no statistically significant differences between the groups regarding IKDC, Lysholm score (P< .05, Mann-Whitney test) or arthrometric evaluation (P<.05, chi square test).

Conclusion: Fixation is a key factor in the initial biomechanical behavior of this graft prior to incorporation. Recent biomechanical studies have shown poorer results with cross-pin fixation than with suspensory fixation methods. In our hands, both fixation systems, each with its own characteristics, allow to perform ACL reconstructions with satisfactory initial clinical results, and no differences between groups.

Design de study: Prospective cohort.
Level of Evidence: II.

Key words: ACL reconstruction, hamstrings, fixation.

 

INTRODUCCIÓN

El empleo del injerto de tendones isquiotibiales ha surgido,como una alternativa, procurando disminuir la morbilidadde la zona dadora descripta con el uso del tendón patelar enla plástica del ligamento cruzado anterior.^1,2

Desde el punto de vista biomecánico, se ha visto que el injerto de isquiotibiales cuádruple ha demostrado tener unamayor resistencia a la falla y una mayor rigidez (4140 Ny 807 N/mm respectivamente), sin embargo su fijación esmenos estable, la incorporación más prolongada y la movilidad del mismo en el túnel perjudicaría, aún más, su incorporación.³

La fijación inicial de los injertos isquiotibiales en plásticasdel ligamento cruzado anterior es un factor fundamental enel comportamiento biomecánico inicial del injerto, previo ala incorporación del injerto dentro del túnel, que se completaría a los 3 meses de realizada la misma. Es por esto que lafijación inicial es provista y depende exclusivamente de losdiferentes sistemas de fijación.

Existen diferentes sistemas de fijación femoral, las corticales, las transversales colgantes, las transversales transfixiantes o los sistemas interferenciales.

No existe consenso en relación al mejor sistema para la fijación de los mismos.^4,5

Al momento de realizar este trabajo en nuestro hospitalutilizábamos, en forma indistinta, dos sistemas de fijaciónfemoral transversal para la fijación de los tendones isquiotibiales, uno transfixiante “Rigid Fix” provisto por Johnson &Johnson y otro colgante “Cross Screw” provisto por Stryker (Fig. 1).

 

 

Figura 1: Sistemas de fijación utilizados. 1a. Rigid Fix (J&J) y 1b. Biocross-screw (Stryker).

 

Estudios biomecánicos recientes muestran resultados inferiores con el uso de sistemas de fijación femoral transfixiantes en comparación a los colgantes,⁶ pero existen pocos estudios clínicos que comparan los resultados de dichossistemas en relación a la fijación inicial.

Nos propusimos analizar prospectivamente, en formacomparativa, los resultados clínicos de la fijación inicialdentro del año postoperatorio y previa al alta deportiva, dedos diferentes sistemas de fijación transversal, uno transfixiante y otro colgante.

 

MATERIAL Y MÉTODOS

Entre enero del 2007 y enero del 2008 realizamos, en nuestro hospital, 90 plásticas del LCA de las cuales en 47 casosse utilizaron injertos a los tendones de isquiotibiales, en 40casos se utilizaron injertos patelares y en 3 casos se utilizaron aloinjertos. Se aplicaron criterios de inclusión: a) lesión sintomática del LCA y b) rodilla contralateral normal. Criterios de exclusión: a) enfermedad reumática, b) rodilla concirugías previas, c) lesiones ligamentarias asociadas que requieran reparación. Se evaluaron 44 casos en forma randomizada con método alternante. De los mismos en 24 casos se utilizó el sistema de fijación transversal tipo transfixiante “Rigid Fix”, Johnson & Johnson (GRUPO 1); y en los20 restantes el sistema de fijación transversal tipo colgante “Biosteon Cross- Screw”, Stryker (GRUPO 2) (Tabla 1).

 

 

Técnica quirúrgica

Los procedimientos fueron realizados por el mismo equipo quirúrgico, según técnica sistematizada. Bajo bloqueo raquídeo asociado a bloqueo regional periférico del nervio femoral, se practicó el examen semiológico para confirmar eldiagnóstico de inestabilidad de rodilla. Se realizó la exploración artroscópica, realizando los procedimientos complementarios según necesidad. Se procedió a la obtención delos injertos isquiotibiales (semitendinoso y recto interno)según técnica descripta por E. Wolff.⁷ En ambos grupos losinjertos fueron preparados en forma similar, cuádruple, salvo en aquellos en que se utilizó el sistema de fijación transfixiante (RigidFix) en los que se solidarizó a nivel proximallos cuatro haces con sutura reabsorvible (vicryl 1) para disminuir el “slipagge” (Fig. 2). Pretensado en mesa de trabajo.Se practicó la intercondiloplastia a demanda. Con técnicatranstibial anatómica se labraron los túneles tibial y femoral,según el diámetro del injerto obtenido. Introducido el injerto en los túneles, se realizó la fijación proximal con el sistema transversal correspondiente y a distal doble fijación, contornillo interferencial biodegradable, de ser posible 2 mmmayor al diámetro del túnel, mas grapa de bajo perfil (IQL).

 

 

Figura 2: Preparación de los injertos. 2a: para RigidFix (J&J) y 2b: para Biocross Screw (Stryker).

 

Protocolo de rehabilitación

Consistió en la colocación de una férula inmovilizadora para la marcha y uso nocturno en extensión durante 2 semanas, la movilidad pasiva asistida comenzó entre el cuartoy septimo día postoperatorio.

Actividad en gimnasio con supervisión del Kinesiólogohasta el tercer mes postoperatorio.

Luego de dicho periodo, se autorizó trote en terreno llano, a velocidad constante sin cambios bruscos de velocidad.

Progresivamente se incrementó el nivel de actividad, hastaretornar a la práctica de deportes de contacto entre los 6 y 7meses postoperatorios.

 

Evaluación

La evaluación preoperatoria se realizó en la última consulta previa a la cirugía y la evaluación postoperatoria se realizó previa al alta para la práctica de deportes de contacto. Deesta forma disminuimos variables que pudieran modificarlos resultados, ya que con el alta deportiva la exigencia de laplástica es mayor como así también la posibilidad de ruptura, y consideramos que dentro de este periodo la estabilidadde la plástica depende exclusivamente de la fijación inicialprovista por el sistema de fijación.

Se evaluaron el rango de movilidad, diámetro cuadicipital, maniobras de estabilidad (test de Lachman y pivot shift), laxitud anteroposterior mediante el artrómetro manual(KT1000 dif ). La diferencia lado a lado en el desplazamiento anteroposterior fue considerado normal (<3 mm),cercano a normal (3-5 mm), anormal (6-10 mm), y severamente anormal (>10 mm).

Utilizamos los escores de Lysholm,⁸ IKDC⁹ y una escala de satisfacción.¹⁰

El criterio clínico que se utilizó para definir falla de plástica ligamentaria fue:

a) Lachman test ≥ 2, combinado con test pivot shift (+).

b) Lachman test 2, pivot shift (-) con percepción de inestabilidad.

c) KT1000 (dif. lado a lado) ≥ 6 mm.

 

Análisis estadístico

La información fue procesada mediante el Programa GraphPad Version 4.0, bajo supervisión de personal especializado dela Unidad de Investigación Clínica del Hospital UniversitarioAustral.

Se compararon entre ambos grupos los resultados correspondientes a los scores de Lysholm e IKDC mediante el test deMann-Whitney, definiendo el nivel de significación de p<0.05.Para la evaluación comparativa de las fallas y el KT100 entrelos grupos de pacientes se aplicó el test de chi².

 

RESULTADOS

No se registraron complicaciones “mayores” (sinovitis, infección, artrofibrosis, fractura, trombosis).

En la evaluación de la movilidad, obtuvimos una perdidacomparativa de flexión de 1,5 grados (rango: 0 grados a 10grados) para el grupo I y 1 grado (rango: 0 grado a 5 grados)para el grupo II, mientras que de extensión fue de 0 gradosy 0.33 grados, respectivamente (Tabla 2).

 

 

El test de Lachman postoperatorio fue negativo en 23 casos y en 1 caso grado 1 para el grupo I; en 19 casos negativos y 1 caso grado 2 para el grupo II.

Para el test de pivot shift obtuvimos 23 casos en el grupo Iy 19 casos del grupo II negativos, y 1 caso en ambos gruposcon esbozo de pivot que fueron considerados fallas de plásticas. El análisis estadístico entre ambos grupos para la variable “fallas” mostró un chi² de 0.4 (p= 0.49) (Tabla 3 y 4).

En la evaluación artrométrica, utilizando el KT 1000, el promedio para el grupo I fue 3.17± 1.64 mm y para el grupo II 3.05± 1.85 mm. El análisis estadístico entre ambosgrupos para la variable “KT1000” mostró un chi² of 4.28 (p=1.0) (Tabla 5).

 

 

Para la evaluación subjetiva se utilizaron los scores de Lysholm con valores de 90 (80-100) para el grupo I y 90 (81100) para el grupo II. El IKDC mostró un promedio de84,4 para el grupo I y 83,6 para el grupo II (Tabla 6 - Gráfico 1).

Dentro de la escala de satisfacción obtuvimos 18 casos (78,2%) para el grupo I y 14 casos (70%) para el grupo IIcompletamente satisfechos, 5 casos en ambos grupos ma-yormente satisfechos, 1 caso algo satisfecho en ambos grupos y no se registraron pacientes insatisfechos (Tabla 7).

 

Gráfico 1

 

  

DISCUSIÓN

El objetivo de los diferentes sistemas de fijación es proveer una adecuada fortaleza en la fijación inicial hasta lograrse la incorporación biológica del injerto con el hueso nativo. Dicha incorporación tendón-hueso, según diferentes estudios experimentales, se lograría no antes de los 3 meses postoperatorios.¹¹ Es por esto que la fijación de los injertos isquiotibiales es considerada la parte más débil del complejo injerto-fijación en los primeros meses de la rehabilitación.¹²

La fuerza de fijación inicial requerida por los injertos ha sido ampliamente estudiada experimentalmente (in situ),sin embargo la fuerza exacta a la cual es sometido in vivo el injerto es aún materia de estudio.

De acuerdo a diferentes estudios biomecánicos las fuerzas a la que es sometido el injerto en las diferentes actividades de la vida diaria (caminar, incorporarse, usar escaleras, trotar) se encuentran entre los 30 a 450 N.^13-16 Por lo que es necesario sistemas de fijación que provean una resistencia mayor a 450 N para soportar el plan de rehabilitación inicial.

En la fijación del injerto patelar existe consenso en relación a la fijación con tornillos interferenciales, debido a que la unión hueso-hueso se realiza dentro de las primeras 6 semanas, fecha en la cual el paciente se encuentra normalmente rehabilitando la movilidad y la marcha, actividades estas de baja demanda para la plástica ligamentaria.No existe el mismo consenso en relación a la fijación de los injerto isquiotibiales, siendo este el punto más débil en la estabilidad de la plástica ya que, como se mencionó anteriormente, el injerto tendinoso se incorpora más lentamente en el túnel y la movilidad del injerto en el mismo llevaría al agrandamiento del túnel con el consiguiente retardo de su incorporación.³

Dichas fijaciones varían tanto en los sistemas como en el nivel de fijación (anatómico vs. extraarticular) e incluyen los sistemas de fijación transversales, los sistemas de fijación cortical y la fijación interferencial.¹³

Diferentes estudios biomecánicos comparan los dos sistemas de fijación femoral estudiados en nuestro trabajo concluyendo que ambos sistemas estudiados presentan una rigidez suficiente para soportar la demanda, si bien el sistema de fijación transfixiante (Rigid Fix) presentaría un desplazamiento intratunel (slippage) mayor (>5mm), que si se manifiesta clínicamente sería compatible con una plástica incompetente. Según Ahmad esto se debería a que los pines atraviesan las fibras del injerto en línea con las fibras de colágeno posibilitando el slippage al someter al injerto a tensión.⁶

Recientemente Dargel y colaboradores realizaron un estudio biomecánico en donde se concluyó que la solidarización de los 4 haces del injerto a nivel proximal con sutura,disminuye el desplazamiento intratúnel descripto al utilizar dicho sistema de fijación, igualando al descripto para los sistemas de fijación colgante (Fig. 3).¹⁷ Cabe destacar que la fijación del injerto no solo debe cumplir los requerimientos biomecánicos, sino que también debe facilitar la incorporación biológica y en este sentido creemos que el sistema de fijación transfixiante cumple mejor estos requerimientos en comparación con el colgante, ya que con el primero logramos una fijación más anatómica (más cercana a la articulación) y el sistema nos posibilita realizar un mejor “press-fit” entre el injerto y el túnel facilitando de esta forma una más rápida incorporación.

 

 

Figura 3: Desplazamiento intratunel descripto por Dargel y col. Izq.: preparación sin suturas, der.: preparación con suturas. 3a: Antes y 3b: Después de los test biomecánicos.

 

Nuestro estudio muestra “in vivo” que no encontramos diferencias estadísticamente significativas en los resultados en relación a la estabilidad inicial y funcional utilizando ambos sistemas de fijación femoral. Merece aclararse que la evaluación clínica a menos del año de operado y previa al alta deportiva, se debe a que buscamos disminuir las variables que modifiquen los resultados, ya que con el alta deportiva la exigencia de la plástica es mayor como así también la posibilidad de ruptura. Buscamos de esta forma correlacionar clínicamente los resultados de los diferentes estudios biomecánicos que mostraban alguna diferencia entre ambos sistemas de fijación femoral. En la preparación del injerto al utilizar el sistema Rigid Fix ( Johnson & Johnson) es de protocolo la realización de la solidarización de los haces con sutura lo cual, como se ha estudiado recientemente, es un factor importante para disminuir el desplazamiento intratúnel descripto en estudios biomecánicos.

En relación a las fallas las mismas se registraron dentro de los 3 meses de la cirugía, lo cual creemos puede ser debido a: en el caso del grupo I por causal traumático ya que la inestabilidad se presentó luego de una caída por escalera a los 2 meses postoperatorios, y en el otro caso (grupo II) se interpretó como causal biológica y se manifestó a los 3 meses postoperatorio.

 

CONCLUSIÓN

Los resultados obtenidos en la presente serie no permiten documentar una diferencia estadísticamente significativa entre los 2 grupos en relación a la estabilidad y resultados funcionales iniciales. Ambos sistemas proveerían “in vivo” una fijación inicial eficaz.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Fu FH, Bennett CH, Lattermann C, et al: Current trends in anterior cruciate ligament reconstruction. Part I: Biology and biomechanics ofreconstruction. Am J Sports Med 27: 821–830, 1999.
2. Fu FH, Bennett CH, Ma CB, et al: Current trends in anterior cruciate ligament reconstruction. Part II: Operative procedures and clinicalcorrelations. Am J Sports Med 28: 124–130, 2000.
3. Rodeo SA, Kawamura S, Kim HJ, Dynybil C, Ying L. Tendon healing in a bone tunnel differs at the tunnel entrance versus the tunnelexit. Am J Sports Med;34:1790-1800;2006.
4. Petteri Kousa, Teppo L. N. Jarvinen, Mika Vihavainen, Pekka Kannus, and Markku Jarvinen. The Fixation Strength of Six Hamstringtendon graft fixation devices in anterior cruciate ligament reconstruction. Part I: Femoral site. Am J Sports Med;31:174-181;2003.
5. Milano G, Mulas P D, Ziranu F, Piras S, Manunta A, Fabbriciani C. Comparison Between Different Femoral Fixation Devices for ACLReconstruction With Doubled Hamstring Tendon Graft: A Biomechanical Analysis. Arthroscopy Vol 22, No 6 ( June),: pp 660-668;2006.
6. Ahmad CSAhmad CS, Gardner TR, Groh M, Arnouk J, Levine WN. Mechanical properties of soft tissue femoral fixation devices foranterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med;32:635640;2004.
7. Wolf E., Semitendinosus and Gracilis Anterior Cruciate LigamentReconstruction Using the TransFix Technique.Techniques in Orthopedics 13 (4):329-336;1998.
8. Lysholm J, Gillquist J. Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale. Am J SportsMed.;10:150-153;1982.
9. Irrgang JJ, Ho H, Harner CD, et al. Use of the International Knee.Documentation Committee guidelines to assess outcome followinganterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.6:107-114;1998.
10. Bach BR, Jr, Aadalen KJ. Dennis MG, Carreira DS, Bojchuk J,Hayden JK. Bush-Joseph CA. Primary Anterior Cruciate LigamentReconstruction Using Fresh-Frozen Nonirradiated Patellar TendonAllograft Minimum 2-Year Follow-up. Am J Sports Med.;32(2):284292;2005.
11. Rodeo SA, Arnoczky SP, Torzilli PA, et al: Tendon healing in a bonetunnel: A biomechanical and histological study in the dog. J BoneJoint Surg 75-A: 1795–1803, 1993.
12. Magen HE, Howell SM & Hull ML. Structural Properties of SixTibial Fixation Methods for Anterior Cruciate Ligament Soft TissueGrafts. Am J Sports Med January 27:35-43;1999.
13. Brand J, Weiler A, Caborn DN, et al: Graft fixation in cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 28: 761–773, 2000.
14. Holden JP, Grood ES, Korvick DL, et al: In vivo forces in the anterior cruciate ligament: Direct measurements during walking and trottingin a quadrupled. J Biomech 27: 517–526, 1994.
15. Morrison JB: Function of the knee joint in normal walking. J Biomech 3: 51–61, 1970.
16. Morrison JB: Function of the knee joint various activities. BiomedEng 4: 573–580, 1969.
17. Dargel J, Schmidt-Wiethoff R, Heck M, Brüggemann GP, Koebke J. Comparison of Initial Fixation Properties of Sutured and Non-sutured Soft Tissue Anterior Cruciate Ligament Grafts With Femoral Cross-Pin Fixation. Arthroscopy 24 (1): pp 96-105;2008. 

---

 

Dr. Cristian C. Collazo

Hospital Universitario Austral.

Av. Juan Domingo Perón 1500, Pilar, Buenos Aires, Argentina.

Tel.: +54 2322 482000 

cEsta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

 

---

ARTROSCOPIA | VOL. 18, Nº 3 : 114-119 | 2011

ARTICULO ORIGINAL

Tratamiento Artroscópico de Fracturas Desplazadas y Conminutas del Troquiter

Dr. Iván Bitar, Dr. Pablo Bruno, Dr. Damián Bustos y Dr. Lucas Marangoni

RESUMEN

Objetivo: el propósito de esta serie de casos fue evaluar los resultados clínicos de pacientes con fracturas desplazadas o conminutas del troquiter asociadas o no a luxación glenohumeral.

Hipótesis: la reducción y osteosíntesis artroscópica realizada con tornillos canulados representa una forma de tratamiento eficaz en este tipo de fracturas.

Material y Métodos: 10 pacientes con fracturas desplazadas o conminutas del troquiter fueron tratados por vía artroscópica mediante la reducción y osteosíntesis con tornillos canulados. La evaluación clínica fue realizada después de los 18 meses de seguimiento. Se evaluó reducción y consolidación de la fractura, dolor postoperatorio, rango de movimiento y resultados clínicos mediante los test de Rowe y ASES. 

Resultados: todos los pacientes presentaron una correcta consolidación de la fractura, mínimo dolor y aceptables puntuaciones con los test de Rowe y ASES.

Conclusión: la reducción y osteosíntesis artroscópica de fracturas del troquiter puede alcanzar resultados clínicos y radiográficos satisfactorios.

 

Diseño de estudio: Serie de casos.

Nivel de evidencia: IV.

Palabras clave: troquiter, canulado, supraespinoso.

 

ABSTRACT

Objectives: The purpose of this retrospective study was to evaluate the clinical results of arthroscopic treatment in patients with comminuted, displaced greater tuberosity (GT) fractures with or without glenohumeral shoulder dislocation using an arthroscopic technique.

Hypothesis: The arthroscopic cannulated screw reduction and fixation represents an efficiency technique in this type of fractures.

Methods: 10 patients with cominuted, displaced greater tuberosity were fixed by arthroscopy with cannulated screws. The follow up was 18 months. We evaluated reduction and consolidation, postoperative pain, range of motion, and clinical results with the Rowe and ASES scores.

Results: At final follow up all patients reported correct fracture consolidation and minimum pain. The Rowe and ASES scores were acceptable.

Conclusion: the arthroscopic fixation with cannulated screw of comminuted, displaced greater tuberosity fractures can reach good clinical outcomes and satisfactory fracture consolidation.

 

Study design: therapeutic case series.

Evidence level: IV.

Key words: greater tuberosity, cannulated, supraspinatus.

 

 

INTRODUCCIÓN
 

Del total de fracturas que comprometen el húmero proximal, las fracturas aisladas del troquíter representan del 17 al 21% y se encuentran asociadas a luxaciones glenohumerales en un porcentaje que oscila del 15 al 30 %.^1,15,16,23 Actualmente las fracturas del troquíter con desplazamiento superior a 5 mm, en cualquiera de los planos, deben ser tratadas mediante reducción y osteosíntesis quirúrgica. El uso de radiografías como método diagnóstico, generalmente, no define con exactitud la configuración de estas fracturas. Actualmente la tomografía axial computada (TAC) conreconstrucción y sustracción digitalizada de imágenes nos permite realizar un diagnóstico más preciso.¹²

El tratamiento de estas fracturas puede ser llevado a cabo mediante métodos de reducción abierta o cerrada y por supuesto asociado a diferentes sistemas de osteosíntesis. Es importante mencionar el uso de la radioscopia durante los pasos de reducción y fijación de la fractura. ^8,14,25

Recientemente, el abordaje de esta patología por vía artroscópica representa un verdadero desafío y un avance importante no solo por la mejor visualización y manejo directode la fractura, sino también por la posibilidad de realizar un eventual tratamiento de lesiones articulares asociadas.

La restauración artroscópica de los fragmentos óseos a su anatomía normal ha sido lograda, con buenos resultados, mediante diferentes sistemas de osteosíntesis. Los primeros reportes mencionan como forma ideal de tratamiento la reducción y osteosíntesis con tornillos canulados mediante el uso de abordajes abiertos o percutáneos. En ellos se menciona la dificultad en la reducción y fijación de fracturas comminutas.^3,4,8,25

Actualmente la evidencia científica en el tratamiento de estas fracturas por vía artroscópica es escasa. Sin embargo recientemente Ji y col. y Bhatia y col., reportan buenos resultados mediante la fijación artroscópica de los fragmentos con anclajes colocados en doble fila.^2,10,11 Song y col. reportan resultados alentadores en fracturas desplazadas del troquíter tratadas por vía artroscópica mediante anclajes en doble fila con sutura en puente.²⁴

El propósito de esta serie de casos fue evaluar los resultados clínicos de pacientes con fracturas desplazadas y/o conminutas del troquíter, asociadas o no a luxación glenohumeral e hipotetizamos que la reducción y osteosíntesis artroscópica realizada con tornillos canulados representa una forma de tratamiento eficaz en este tipo de fracturas.

 

MATERIAL Y MÉTODOS

 

Presentamos 10 pacientes con fracturas desplazadas y/o conminutas del troquíter tratadas por artroscopía entre los años 2004 y 2009, se incluyeron 6 pacientes con fracturas del troquíter a uno o dos fragmentos con desplazamiento mayor a 5 mm y 4 pacientes presentaron fracturas conminutas. En todos ellos se realizó reducción y osteosíntesis por vía artroscópica asistida con radioscopia. Como medio defijación se utilizó, en todos los casos, tornillos canulados de 3.5 y 4.5 mm. Al momento del ingreso, todos los pacientes fueron evaluados con estudios radiográficos de frente en rotación externa e interna y axial y con tomografía axial (TAC) con reconstrucción tridimensional. Estudios por Resonancia Magnética solo fueron realizados en 6 casos. En este estudio se utilizaron las imágenes radiográficas e imágenes por TAC, con reconstrucción en 3D, con el propósito de evaluar el tipo de fractura, grado de desplazamiento, cantidad y tamaño de los fragmentos óseos. Los pacientes con fracturas del troquíter con desplazamiento de fragmentos óseos menor a 5 mm fueron excluidos de este estudio. Los mismos recibieron tratamiento conservador.

Todos los pacientes fueron de sexo masculino y el promedio de edad fue de 35.1 años (rango de 27 – 57 años). El promedio de seguimiento fue de 30.3 meses (rango 18-43). La etiología de la lesión fue: 4 caídas en motocicleta, 3 lesiones deportivas (fútbol, rugby y equitación) y 3 casos de convulsiones. Seis pacientes presentaron en forma asociada luxación anterior de hombro con ruptura del labrum anterior en resonancia magnética. El examen artroscópico reportó: 6 lesiones de Bankart, 1 lesión del labrum posterior, 2 lesiones de SLAP, 2 lesiones parciales articulares del manguito rotador, 2 lesiones parciales del tendón del bíceps.

Se realizaron controles radiográficos postoperatorios de frente en rotación externa e interna, en Y de escápula y axial para confirmar inmediatamente la reducción de la fractura y posteriormente su consolidación definitiva. El control de la reducción quirúrgica se obtuvo evaluando cualquier tipo de desplazamiento en milímetros de la reducción del troquíter en relación a la cabeza humeral, en cualquiera de los planos del espacio. También se evaluó la consolidación de la fractura con placas obtenidas entre las 8 y 15 semanas de seguimiento. Finalmente, 3 controles radiográficos fueron llevados a cabo: inmediatamente posterior a la cirugía, después de las 8 semanas hasta obtener visualización radiográfica de consolidación y después de los 18 meses. Los pacientes fueron evaluados a los 18 meses mediante escala visual analógica (VAS), rango de movimiento (ROM) y examen de ROWE y ASES (American Shoulder and Elbow Surgeons). Debido a la severidad del dolor posterior a la fractura no se realizó una evaluación clínica preoperatoria.

 

Técnica Quirúrgica

Todos los pacientes fueron asistidos bajo anestesia general en decúbito lateral con el miembro a operar al cenit y bajo tracción de 3 kg. Primeramente se realizó examen artroscópico utilizando el portal posterior. Se constató en esta instancia quirúrgica lesiones articulares asociadas a la fractura del troquíter como lesiones del labrum glenoideo, lesiones articulares del manguito, lesión del tendón del bíceps, fragmentos articulares (óseos, cartílago), coágulos de sangre ypor supuesto el examen minucioso de la fractura a nivel articular. Dos portales anterior y anterosuperior fueron agregados para la palpación de las estructuras articulares y la realización de un eventual tratamiento.

Realizado el diagnóstico de lesión articular asociada se examina la fractura a nivel subacromial. Es importante realizar un correcto diagnóstico tomográfico para definir el patrón de la fractura y la ubicación de los fragmentos.

El plan preoperatorio ayuda enormemente al cirujano a la hora de realizar el posicionamiento artroscópico en la búsqueda del o los fragmentos óseos para su posterior reducción y fijación. A nuestro conocimiento es importante realizar el menor debridamiento posible de los fragmentos óseos particularmente en fracturas conminutas. Esto evita la desperiostización de los mismos y facilita su posterior reducción artroscópica. En esta serie de casos el examen articular o subacromial del lecho de la fractura no fue considerado una rutina y solo fue realizado en solo 4 casos debido a múltiples intentos fallidos en la reducción del o los fragmentos óseos por la interposición de los tejidos.

A través de la visualización artroscópica posterolateral y bajo asistencia simultánea por radioscopia con proyecciones de frente y axial, se intenta la reducción de los fragmentos óseos. La reducción de los fragmentos óseos se realiza con el gancho palpador desde cualquiera de los portales anteriores previamente realizados o a través de los portales laterales. En la mayoría de los casos mediante la utilización de la rotación externa o interna del miembro y la confección de uno o dos portales laterales, es suficiente para alcanzar un manejo aceptable de la reducción de los fragmentos óseos y finalmente de la osteosíntesis. La visualización principal durante el proceso de reducción y osteosíntesis de los fragmentos se realiza fundamentalmente a través del portal postero lateral semejante a la reparación del manguito rotador.

Si la reducción de los fragmentos es correcta en las imágenes por radioscopía, la fijación temporal de los fragmentos óseos con clavijas percutáneas es llevada a cabo. Posteriormente y según el tamaño de los fragmentos se utilizan tornillos canulados de 2.7 mm, 3,5 mm y/o 4.5 mm. Es importante remarcar nuevamente la no resección de los tejidos blandos (manguito rotador) de los fragmentos óseos. En 4casos de fracturas conminutas la reducción y osteosíntesis de los fragmentos fue lograda a través de los tejidos blandos y no del propio tejido óseo. Si la reducción de los fragmentos no es correcta la inspección del lecho de la fractura, primero a nivel articular y luego a nivel subacromial, es llevada a cabo con el fin de facilitar la misma mediante la remoción de tejidos interpuestos. En todos nuestros pacientes fueron colocados no menos de 3 tornillos de fijación (Fig. 1 y 2).

Todos nuestros casos fueron protegidos con un cabestrillo en 90 grados por 3 semanas en forma obligatoria. Durante la cuarta semana la protección fue a demanda del paciente. Movimientos pendulares y de flexoextensión de codo fueron instaurados inmediatamente. El rango de movimiento pasivo de elevación, rotación externa e interna fue permitido a partir de la tercera semana y estuvo guiado por el servicio de rehabilitación del sanatorio.

 

 

 

 

Figura 1A: Fractura con desplazamiento del troquiter mayor a 5 mm./ Figura 1B: Misma fractura en TAC 3D. Conminuta a 3 fragmentos y desplazada. Flechas: fragmentos óseos.

 

 

 Figura 1C: Espacio subacromial. Reducción artroscópica fractura del troquíter. Se observa línea de fractura./ Figura 1D: Osteosíntesis artroscópica con tornillos canulados de 3.5 mm./ Figura 1E: Reducción y ostesíntesis con 3 tornillos canulados de 3.5 mm. Flecha: pérdida de hueso. Reparación de Bankart y SLAP asociada.

 

 

 

 

Figura 2A: Luxación anterior con fractura conminuta y desplazada del troquiter./ Figura 2B: Lesión articular asociada. Desprendimiento Anterior del labrum glenoideo hora 12 a 4./ Figura 2C: Espacio Subacromial: Reducción artroscópica de la fractura sin desperiostización del fragmento óseo.

 

 

 

 

Figura 2D: Flecha negra: Clavija percutanea mantiene la reducción. Flecha Amarilla: línea de fractura./ Figura 2E: Osteosíntesis con tornillo canulado de 3.5 mm./ Figura 2F: Resultado. Escalón superior de 2 mm. Reparación de Bankart y SLAP.

 

RESULTADOS

La evaluación radiográfica realizada inmediatamente posterior a la cirugía dejó en evidencia un promedio de desplazamiento del troquíter en relación a la cabeza de 2.8 mm(rango 1.2 mm - 4 mm). La posibilidad de evaluar preoperatoriamente el dolor, rango de movimiento y los tests deRowe y Ases se vio dificultada por el intenso dolor que referían los pacientes. Al final del seguimiento de cada paciente y según la escala visual analógica el promedio de puntuación para el dolor fue de 1.1 (rango de 0 – 3). El promedio del test de Ases fue de 95.3 y el promedio del test de Rowefue de 91.3. Ocho pacientes presentaron resultados excelentes (90-100) y dos pacientes resultados buenos (89-75). Todos los pacientes presentaron signos de consolidación entrelas 8 y 15 semanas. A los 18 meses el promedio de elevacióndel hombro fue de 174.7 grados (rango 166 -180). El promedio de rotación externa con el codo al cuerpo fue de 61grados (rango 48-75). En cuanto a la rotación interna: seispacientes alcanzaron el nivel T7, dos el T8, uno el T9 y unoel T10 respectivamente (Tabla 1).

 

 

Lesiones Asociadas y Complicaciones

Se realizaron 6 reparaciones del labrum glenoideo anterior,2 reparaciones de SLAP, en dos casos se realizó debridamiento con shaver del tendón del supraespinoso por lesiónparcial sobre su cara articular, en un caso se realizó debridamiento del tendón del bíceps y en dos casos se extrajeron fragmentos articulares pequeños secundarios a lesión deHill Sachs y a la fractura del troquíter.

En todos nuestros pacientes se alcanzó una correcta reducción de la fractura. En ningún caso fue necesario convertir a cirugía abierta. Como complicación intraoperatoriacabe mencionar un caso con fractura comminuta a 3 fragmentos, en donde la toma ósea de los tornillos no fue realizada con la rigidez ideal debido a una mala calidad del tejido óseo. A pesar de esto se alcanzó una aceptable reducciónde la fractura.

Como complicación postoperatoria un paciente, al cuarto día de la cirugía, presentó un severo edema de todo elmiembro superior asociado a parestesias en mano y antebrazo, el mismo se recuperó en forma completa con tratamiento ortostático al duodécimo día de la cirugía.

 

DISCUSIÓN

Las fracturas conminutas y/o desplazadas del troquíter representan un actual desafío para el cirujano artroscopista, nosolo en cuanto a la decisión de llevar a cabo un tratamiento quirúrgico sino también en cuanto a la elección de la técnicaquirúrgica a desarrollar. ^2,20,24

El desplazamiento y la conminución de la fractura son deextrema importancia en el diagnóstico debido a que desplazamientos de los fragmentos óseos que superan los 5 mmdeterminan el tratamiento quirúrgico. A nuestro conocimiento los estudios radiográficos habituales, son en la mayoría de los casos, suficientes para determinar el tipo de tratamiento a seguir. Sin embargo la TAC con reconstrucciónen 3D nos permite realizar un diagnóstico con certeza e inclusive cuantificar con total exactitud el desplazamiento o elgrado de conminución de la fractura. Jurik y col. reporta queel diagnóstico de la fractura llevado a cabo por TAC permite mejorar la decisión del tipo de tratamiento a seguir, comoasí también ayuda a un mejor planeamiento quirúrgico.¹²

La decisión de llevar a cabo un tratamiento quirúrgico oconservador será determinada por el nivel de conminución o el grado de desplazamiento de la fractura. Kim y col. reporta dolor crónico en pacientes con fracturas del troquítercon mínimo desplazamiento tratadas ortopédicamente.^13-14 Por el contrario Platzer P., sugiere realizar tratamiento conservador a fracturas con un desplazamiento inferior a los 3mm. Además, reportó en un estudio comparativo que lasfracturas desplazadas del troquíter mejoran en términosde función con tratamiento quirúrgico.^18,19 Park y col. recomienda un tratamiento quirúrgico pero solo en pacientes deportistas o en trabajadores con alta demanda física.^20,21 Neer realiza reducción y fijación abierta de fracturas del troquíter con un desplazamiento mayor a 1 cm.¹⁷ Bigliani y col.recomienda el tratamiento quirúrgico en fracturas del troquíter cuyo desplazamiento supera los 5 mm.³

Diferentes formas de tratamiento quirúrgico y mediosde fijación han sido utilizados para fracturas desplazadas yconminutas del troquíter. El tamaño y desplazamiento delos fragmentos, el grado de conminución y la calidad del tejido óseo influyen en la elección de la técnica quirúrgica aemplear.^7,24 La reducción y osteosíntesis por vía artroscópica puede ser lograda con tornillos canulados o con anclajesy suturas de alta resistencia. En ambos casos la radioscopiapuede ser de gran ayuda durante la reducción y fijación dela fractura. La reducción y osteosíntesis con tornillos canulados probablemente ha sido uno de los primeros métodosde fijación utilizado en este tipo de fractura.^4,25 Esta técnica puede ser desarrollada por vía artroscópica reportando resultados alentadores.^13,24 Sin embargo, existen reportes quedesalientan la utilización de tornillos canulados principalmente en fracturas conminutas a pequeños fragmentos o entejidos con mala calidad ósea, debido a la imposibilidad delograr una reducción y fijación aceptable de los fragmentosóseos, o lo que es peor destruir el fragmento cuando el mismo es atravesado por el tornillo.⁹ En esta serie de casos la mayoría de nuestros pacientes fueron jóvenes con buena calidad de su tejido óseo. Sin embargo en fracturas conminutas a pequeños fragmentos es posible remarcar que el tornillo no necesariamente debe atravesar al fragmento óseopara lograr la reducción y fijación del mismo. En el lechode la fractura los múltiples fragmentos óseos se encuentranagrupados y sostenidos por las fibras del manguito rotador,de manera tal que una vez que el lecho de la fractura se encuentra limpio de detritus, el implante puede atravesar altejido blando, y no necesariamente al fragmento óseo, logrando una correcta reducción y fijación del mismo. A pesar de que han sido descriptos aflojamientos de los tornillo o pérdida de arandelas en la articulación, en nuestra serie noreportamos esta complicación y no hemos utilizado arandelas asociadas al tornillo de fijación.⁹ Además, en ningúnpaciente de esta serie fue necesario realizar la extracción delmaterial de osteosíntesis utilizado. La fijación artroscópica o abierta de estas fracturas mediante la utilización de anclajes y suturas no absorbibles de alta resistencia, aplicando técnicas en simple fila o doble fila han sido descriptascon resultados alentadores.^2,7,9-11,14 Sin embargo en nuestraserie, aún en fracturas conminutas, no fue necesaria la utilización de esta técnica para lograr la reducción y fijación dela fractura. Existen estudios que alientan la utilización deesta técnica particularmente en fracturas conminutas o conmala calidad ósea. Además, se reporta como ventaja sobre los tornillos que la fijación con anclajes particularmente endoble fila otorga un mayor contacto con el lecho de la fractura, una reducción más anatómica y por ende una mayor fijación del fragmento al lecho de la fractura.^10,11,22 No existen a la fecha estudios de alto nivel científico capaz de sostenertal afirmación.

En esta serie de casos se han reportado dos complicaciones, una de ellas fue intraoperatoria y ocurrió en un paciente adulto joven con fractura conminuta en la cual la tomaósea de los tornillos no fue la óptima al momento de la fijación. A pesar de esto, los tornillos se mantuvieron en el lecho de la fractura cumpliendo su función y no fue necesariala extracción de los mismos. Tampoco fue alterado el protocolo de rehabilitación de este paciente. Un paciente presentó al cuarto día de la cirugía, un edema de partes blandas en todo el miembro superior con pérdida completa de laanatomía exterior del miembro y parestesias en antebrazo ymano. El paciente se recuperó al duodécimo día solamentecon la aplicación de medidas ortostáticas.

La reducción y osteosíntesis artroscópica con tornilloscanulados en fracturas del troquíter demanda de una ciertaexperiencia en cirugía artroscópica del hombro, es necesario realizar un correcto diagnóstico preoperatorio, preferentemente con imágenes por TAC, con el objetivo de evaluar eltipo de fractura, conminución y desplazamiento de los fragmentos.

Nuestro estudio presenta una serie de limitaciones, en primer lugar es una serie de casos con solo 10 pacientes y enla cuál no se efectúa ningún tipo de comparación. Debidoa la pobre casuística mundial en el manejo artroscópico deestas fracturas se necesitará de un mayor tiempo de esperapara obtener conclusiones de estudios de mayor credibilidadcientífica. Futuros estudios deberán plantear como objetivos la comparación de los resultados de técnicas quirúrgicasabiertas versus artroscópicas y además la comparación de losdiferentes sistemas de fijación.

 

CONCLUSIÓN

La reducción y osteosíntesis artroscópica de fracturas desplazadas y conminutas del troquíter mediante el uso de tornillos canulados puede alcanzar resultados clínicos y radiográficos alentadores.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. 1.Bahrs C, Lingenfelter E, Fischer F, Walters EM, Schnabel M. Mechanism of injury and morphology of the greater tuberosity fracture. J Shoulder Elbow Surg 2006;15:140-147.
2. 2.Bhatia DN, Van Rooyen KS, et al. Surgical treatment of comminuted,displaced fractures of the greater tuberosity of the proximal humerus: Anew technique of double-row suture-anchor fixation and long-term results. Injury 2006;37:946-952.
3. 3.Bigliani LU, Pollock RG. The shoulder. Philadelphia: WB Saunders,1998.
4. 4.Bonsell S, Buford DA Jr. Arthroscopic reduction and internal fixation of a greater tuberosity fracture of the shoulder: A case report. J Shoulder Elbow Surg 2003;12:397- 400.
5. 5.Cadet ER, Ahmad CS. Arthroscopic reduction and suture anchor fixation for a displaced greater tuberosity fracture: A case report. J ShoulderElbow Surg 2007;16:e6-e9.
6. 6.Carrera EF, Matsumoto MH, Netto NA, Faloppa F. Fixation of greatertuberosity fractures. Arthroscopy 2004;20:e24.
7. 7.Cummins CA, Appleyard RC, et al. Rotator cuff repair: An ex vivoanalysis of suture anchor repair techniques on initial load to failure.Arthroscopy 2005;21:1236-1241.
8. 8.Flatow EL, et al. Open reduction and internal fixation of two-part displaced fractures of the greater tuberosity of the proximal part of the humerus. J Bone Joint Surg Am 1991;73:1213-1218.
9. 9.Green A, Izzi Jr J. Isolated fractures of the greater tuberosity of theproximal humerus. J Shoulder Elbow Surg 2003;12:641-649.
10. 10.Ji JH, Kim WY, Ra KH. Arthroscopic double-row suture anchor fixation of minimally displaced greater tuberosity fractures. Arthroscopy2007;23:e1131-e1134.
11. 11.Ji Jong Hun et al. Arthroscopic fixation technique for comminuteddisplaced greater tuberosity fracture. The Journal of Arthroscopic andRelated Surg 2010; 26:600-609.
12. 12.Jurik AG, Albrechtsen J. The use of computed tomography with two-and three-dimensional reconstructions in the diagnosis of three- andfour-part fractures of the proximal humerus. Clin Radiol 1994;49:800.804.
13. 13.Kim SH, Ha KI. Arthroscopic treatment of symptomaticwith minimally displaced greater tuberosity fracture. Arthroscopy 2000;16:695-700.
14. 14.Kim DH, Elattrache NS, Tibone JE, et al. Biomechanical comparisonof a single-row versus double-row suture anchortechnique for rotatorcuff repair. Am J Sports Med 2006;34:407-414.
15. 15.Kristiansen B, Barfod G, Bredesen J, et al. Epidemiology of proximalhumeral fractures. Acta Orthop Scand 1987;58:75-77.
16. 16.Lind T, Kroner K, Jensen J.The epidemiology of fractures of the proximal humerus. Arch Orthop Trauma Surg 1989;108:285-287.
17. 17.Neer CSI. Displaced proximal humeral fractures. I. Classification andevaluation. J Bone Joint Surg Am 1970;52:1077-1089.
18. 18.Platzer P, et al. The influence of displacement on shoulder function inpatients with minimally displaced fractures of the greater tuberosity.Injury 2005;36:1185-1189.
19. 19.Platzer P, Thalhammer G, Oberleitner G, et al. Displaced fractures ofthe greater tuberosity: A comparison of operative and nonoperative treatment. J Trauma 2008;65:843-848.
20. 20.Park MC, ElAttrache NS, Ahmad CS, Tibone JE. “Transosseousequivalent” rotator cuff repair technique. Arthroscopy 2006;22:1360. e1-1360.e5.
21. 21.Park TS, Choi IY, et al. A new suggestion for the treatment of minimally displaced fractures of the greater tuberosity of the proximal humerus. Bull Hosp Joint Dis 1997;56:171-176.
22. 22.Park MC, et al. Two-part and three-part fractures of the proximal humerus treated with suture fixation. J Orthop Trauma 2003; 17:319-325.
23. 23.Rowe CR. Prognosis in dislocations of the shoulder. J Bone Joint SurgAm 1956;38:957-977.
24. 24.Song H et al. Arthroscopic reduction and fixation with suture bridgetechnique for displaced or comminuted greater tuberosity fractures.TheJournal of Arthroscopic and Related Surgery 2008;24:956-960.
25. 25.Taverna E, Sansone V, Battistella F. Arthroscopic treatment for greater tuberosity fractures: Rationale and surgical technique.Arthroscopy2004;20:e53-e57.
26. 26.Tuoheti Y, Itoi E, Yamamoto N, et al. Contact area, contact pressure,and pressure patterns of the tendon-bone interface after rotator cuff repair. Am J Sports Med 2005;33:1869-1874.

---

Dr. Iván Bitar
Sanatorio Allende.
Av. Hipólito Yrigoyen 384, Córdoba, Argentina.
Tel.: +54 351 6170743 
Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

---

 

 

 

 

Tratamiento de las Lesiones Condrales del Acetábulo con Microfracturas

Dr. Tomas R. Vilaseca

RESUMEN

Objetivo: presentar la evolución a corto plazo de una serie de pacientes tratados mediante cirugía artroscópica con la técnica de microfracturas para lesiones condrales de acetábulo.

Material y Métodos: Se evaluaron 9 pacientes en forma clínica, radiológica y por artroresonancia. Se evaluó, también el tiempo desde el inicio de los síntomas y la cirugía. Los pacientes completaron la escala funcional de WOMAC en el preoperatorio y en la última consulta postoperatoria. También se consultó el grado de satisfacción.

Resultados: La escala de Tonnis demostró tres pacientes grado 0, cinco pacientes grado 1 y uno grado 2. No se constató progresión de la artrosis entre el preoperatorio y el último control. El tiempo promedio desde el inicio de los síntomas y la cirugía fue de 17 meses. La artroresonancia mostró la lesión condral en 7 de los 9 pacientes. La escala funcional de WOMAC postoperatoria fue en promedio de 87.3 mejorando en forma significativa de la preoperatoria de 67.3. En cuanto al grado de satisfacción 5 pacientes refirieron estar muy satisfechos, 3 satisfechos y solo un resultado pobre.

Conclusión: El tratamiento de las lesiones condrales del acetábulo con microfracturas demostró buenos resultados clínicos y radiológicos con seguimiento mínimo de un año.

 

Diseño del estudio: Retrospectivo de observación.

Nivel de evidencia: IV.

Palabras clave: artroscopía de cadera, lesiones condrales, microfracturas.

 

ABSTRACT

Purpose: Is to present the outcome of a series of patients with acetabular chondral lesions treated with microfractures during hip arthroscopy.

Material and Methods: 9 patients that met the inclusión criteria, they were all evaluated clinically with rX-rays and MRI arthrogram preoperativelly. We also assesd time between onset of symptoma and surgery. The WOMAC scael was used to evaluate outcome, patients filled out the scale at preoperative consult and at last follow up, the degree of satisfaction was also evaluated.

Results: Tonnis X-ray scale showed three patients grade 0, 5 grade 1 and 1 patient grade 2. There was no progression in osteoarthritis at last follow up. The average time between onset of symptoms and surgery was 17 months. The MRI arthrogram showed chondral lessions in 7 of 9 patients. The postoperate WOMAC average scale was 87.3 which was a significant improvement from the preoperative that was 67.3. 5 patients reffered very good results 3 good and only one referred por results.

Conclusion: The treatment of acetabular chondral lessions with microfractures showed good results both clinically and radiografically with a follow up of at least one year.

 

Study design: Retrospective observational.

Evidence level: IV.

Key Words: hip arthroscopy, chondral lesions, microfractures.

 

INTRODUCCIÓN

Las lesiones condrales pueden ser una causa de coxartralgiay pueden estar presentes en una gran variedad de patologíasde cadera traumáticas o no traumáticas.

Estas afecciones incluyen: lesiones del labrum acetabular, labrum invertido, síndrome de fricción femoroacetabular (SFFA), osteonecrosis, osteocondritis disecante, cuerposlibres intraarticulares, traumatismos, displasia de cadera, artrosis.

Las lesiones condrales pueden ser agudas o crónicas, deespesor completo o parcial.

La artroscopia de cadera en los últimos años pasó a ser unprocedimiento frecuente. Sus indicaciones han aumentadonotablemente debido a un mejor conocimiento de la patología y al avance tecnológico que han permitido aumentarlas técnicas realizables con dicho procedimiento.

Las lesiones de cartílago, normalmente, tienen una capacidad limitada de curación, por lo cual el tratamiento delas mismas debería realizarse en forma precoz y preventiva.Esto se lograría tratando precozmente las causas que originan la lesión, por medio del tratamiento del SFFA, previniendo eventuales lesiones condrales o bien impidiendo suevolución.

Las técnicas para el tratamiento de estas lesiones son todasmodificaciones de las ya utilizadas para la rodilla. Estas son:microfracturas, condroplastia por abrasión, cultivo de condrocitos y mosaicoplastia.

La técnica de las microfracturas es la utilizada con mayor frecuencia, generando un sangrado del hueso subcondral con células pluripotenciales y mesenquimales que se diferenciarían en fibrocartílago. Logrando buenos resultadosen lesiones menores a 400 mm, ya que en las lesiones demayor tamaño el resultado ha sido malo.

A pesar del avance en la tecnología de diagnóstico porimágenes, incluyendo la artroresonancia, la capacidad parademostrar y evaluar las lesiones condrales sigue siendo limitada.

Dentro de las modalidades frecuentes de lesiones condrales, el SFFA presenta tanto en el CAM como en el PINCER un tipo especial de lesión condral. En el primero laalteración del cuello femoral impacta sobre el cartílago lesionándolo, tanto por delaminación como por desgaste, enel acetábulo antero superior. Mientras que en el PINCERse produce un impacto de la cabeza femoral sobre el acetábulo posterior, denominado “contre-coup”, al producirse elroce entre la ceja anterior del acetábulo con el cuello femoral.

Las indicaciones para el uso de microfracturas en lesiones condrales son: lesiones contenidas, focales de 2 a 4 cm de tamaño, lesiones de espesor completo en zona de cargay cartílago inestable con hueso subcondral intacto. Asimismo, lesiones degenerativas focales pueden ser también tratadas con esta técnica. En cada caso el cirujano debe teneren cuenta la edad, peso, nivel de actividad y capacidad pararealizar el protocolo de rehabilitación.

Son contraindicaciones para las microfracturas: la presencia de defectos óseos, incapacidad para realizar rehabilitación y enfermedad degenerativa difusa. La edad es unacontraindicación relativa por dificultad o imposibilidad dedeambular con muletas.

 

MATERIAL Y MÉTODOS

Entre septiembre de 2007 y mayo de 2010 fueron realizadas, por el mismo cirujano, 39 artroscopias de cadera.

Los criterios de inclusión fueron la presencia de lesióncondral acetabular Outerbridge IV o delaminación con presencia de hueso expuesto documentada en el procedimientoartroscópico y tratada con técnica de microfracturas, un añomínimo de seguimiento y la ausencia en la artroresonanciapreoperatoria de lesión en el hueso subcondral.

La serie quedó compuesta por 9 pacientes, 5 mujeres y 4hombres, con una edad promedio de 35.6 años (rango 17 a44). El seguimiento promedio fue de 23.3 meses (rango 12a 36).

En todos los casos se realizó diagnóstico clínico, radiológico y artroresonancia.

Dentro del examen físico se les realizó, impeingement test,faber test, test de McCarthy, rotaciones en extensión (logroll), Thomas.

Se evaluó también el tiempo desde el inicio de los síntomas y la cirugía.

Se tomaron radiografías de frente con el coxis a 2 cm delpubis para poder evaluar el signo del 8 o cross over sign paraevaluar SFFA tipo PINCER, ángulo centro borde y ángulo de Tonnis para evaluar displasia de cadera y perfil paraevaluar presencia de SFFA tipo CAM. Se clasificó a los pacientes según la escala de Tonnis.

En la artroresonancia se evaluaron lesiones del labrum, lesión del cartílago articular tanto delaminación como irregularidades y lesiones del hueso subcondral.

Durante la artroscopia se registraron las lesiones condraleslas cuales fueron clasificadas según Outerbridge¹⁶ y su localización fue registrada según el sistema horario.

Los pacientes completaron la escala funcional de WOMAC en el preoperatorio y en la última consulta. Tambiénse consultó el grado de satisfacción clasificándolo en muysatisfactorio, satisfactorio, pobre o malo.

Se registro el tiempo operatorio total, tiempo del paciente en tracción y complicaciones relacionadas con el acto quirúrgico.

 

Técnica quirúrgica

En todos los casos se realizó cirugía artroscópica de cadera en posición supina, en mesa de tracción bajo anestesiaraquídea con neuroleptoanalgesia. Se colocó poste perinealacolchado de por lo menos 12 cm de diámetro y lateralizadopara optimizar tracción y disminuir posibles complicacionesrelacionadas a la mesa de tracción.

Se realizaron portales anterolateral bajo control radioscópico y anterior bajo visión directa. Se identificó y se realizó debridamiento de las lesiones condrales inestables, hasta lograr lesiones bien limitadas con bordes perpendicularesy estables. Luego, se midió la extensión de la lesión con elpalpador y se definió la ubicación de la misma según sistema horario, utilizando la zona estrellada como hora 12. Luego se realizaron las microfracturas del hueso subcondralcon punta cuadrada de distintas angulaciones según necesidad. Posteriormente, se disminuyó la presión de la irrigación hasta comprobar buen sangrado del hueso subcondral.Las patologías coexistentes fueron tratadas, resección o reparación de la lesión labral, resección de ceja anterior delacetábulo en el SFFA PINCER y osteocondroplastia delcuello femoral en el SFFA CAM.

Todos los pacientes refirieron haber cumplido con el protocolo de rehabilitación, el cual se realizó según el siguiente esquema: sin apoyo 6 semanas, y con apoyo parcial desde la 6^ta semana hasta la 8^va, con fisiokinesioterapia y movilidadsin restricción desde el postoperatorio inmediato. La actividad deportiva se permitió a partir de 4 meses del postoperatorio.

 

 

Figura 1: (A) Lesión condral por delaminación, (B) resección de la delaminación hasta lograr bordes estables, (C) microfracturas, (D) formación de coágulo de fibrina.

 

RESULTADOS

Según la escala de Tonnis tres pacientes presentaban grado 0, cinco grado 1 y uno grado 2. No se mostró evidenciade progresión de la artrosis entre el preoperatorio y el último control.

El tiempo promedio desde el inicio de los síntomas y la cirugía fue de 17 meses (rango 3-24 meses).

El tiempo de tracción fue en promedio 55 minutos (ran-go 40 a 75).

La artroresonancia mostró lesión condral en 7 de los 9 pacientes lo cual correspondió a un 78%. En todos los pacientes las lesiones se encontraron en el acetábulo antero superior.

En cuanto a las patologías asociadas y a sus tratamientosse registraron: en todos los pacientes lesiones del labrum acetabular, realizándose resección parcial en ocho y reparación en uno; siete pacientes presentaron SFFA tipo CAM, alos cuales se les realizó osteocondroplastia del cuello femoral, y por último dos pacientes presentaron SFFA tipo PINCER y requirieron remodelación de la ceja anterior. No seconstataron lesiones condrales femorales.

La escala de WOMAC preoperatoria fue en promedio de 67.3 (rango 41.4 – 80.5).

En el postoperatorio fue en promedio de 87.3 (rango 57 a100). Se utilizó la mediana para describir el score global delpre y del postoperatorio. La mediana de score preoperatoriofue de 73 y la del postoperatorio de 93,5.

Para evaluar diferencias en el puntaje se utilizó el test deWilcoxon Signed Rank, o test para muestras no paramétricas apareadas, constatándose que el score global registradoen el preoperatorio fue estadísticamente menor que el delpostoperatorio: p=0,009 por lo que la p es <0,05. Lo que indica que existe menos de 5% de probabilidades que la diferencia en el score entre las dos mediciones sea debido al azar, por lo que se infiere que dicha diferencia es verdadera.

En cuanto al grado de satisfacción cinco pacientes refirie-ron estar muy satisfechos, tres satisfechos y uno refirió unresultado pobre sin progresión de la artrosis coxofemoralpero con dolor en actividad diaria. Todos los pacientes restantes pudieron volver a la actividad física pre lesional sinrestricciones ni dolor.

En cuanto a las complicaciones, una paciente presentóneuropraxia del pudendo transitoria que revirtió espontáneamente en dos semanas.Tres pacientes presentaron lesióndel nervio femoro cutáneo, en un caso se curvó y rompió elalambre de nitinol para introducción, el cual fue extraído.

 

DISCUSIÓN

El uso de microfracturas en la rodilla ha sido publicado envarias series que muestran buenos resultados a largo plazo.Sin embargo hay poco publicado sobre el uso de microfracturas para las lesiones condrales de la cadera.

McCarthy et al,¹¹ encontraron en una serie de 457 artroscopias en un periodo de 6 años donde la mayoría de las lesiones condrales se encontraban relacionadas con lesiones labrales. El acetábulo anterior se halló lesionado en la mayoría de los casos, el posterior en el 25% y el superior en el24%. De las lesiones del acetábulo anterior el 70% correspondieron a grados III o IV de Outerbridge, mientras quesolo el 36% de las lesiones del acetábulo posterior y el 27%de las del acetábulo superior correspondieron a grados similares. Probablemente, esto responde a la presencia de SFFAtipo Cam que genera estas lesiones en el sector anterior delacetábulo.

Phillipon et al,³ presentaron una serie de 9 pacientes quehabían sido tratados previamente con microfracturas por lesiones condrales a los cuales se les realizó una revisión artroscópica. Este trabajo muestra que las lesiones condralesse rellenaron en el 91% de la superficie. Solo un pacientepresento baja cobertura 25% y había presentado en el momento de la primera cirugía una lesión degenerativa, tantoen el acetábulo como en la cabeza femoral.

Byrd et al,¹⁰ reportaron la evaluación de 21 pacientes a loscuales se les había realizado la técnica de microfracturas con buenos resultados en 86%, en donde el tamaño promedio de la lesión fue de 12.2 mm y la edad promedio de 35 años.

En un reciente trabajo Byrd,¹³ con un seguimiento de 10años, demostró un aumento del Harris hip score de 19 puntos en pacientes con lesiones condrales. Este aumento fuede 38 puntos en ausencia de lesiones de artrosis coxofemoral. Observando los mejores resultados en aquellos pacientes que presentaron síntomas por menos de 18 meses, ángulo centro borde de 26 a 40 grados y en pacientes de lasegunda a cuarta década de vida.

Philipon et al,¹² constataron que los pacientes que muestran cambios degenerativos en la radiografía, con menos de2 mm de luz articular, tienen 39 veces más posibilidades deevolución hacia un reemplazo total de cadera a los 2 años,incluso después de realizar artrosocopia con microfracturas.Farjo et al,¹³ reportan en una serie de 28 caderas con lesiones labrales, que presentaban en la radiografía o en la artroscopia lesiones degenerativas del cartílago articular, resultados significativamente peores que aquellos sin lesióncondral. Observando 71% de buenos resultados en ausencia de artrosis y solo 21% de buenos resultados en aquellos pacientes que presentaban artrosis al momento de la cirugía.

Varios autores entre ellos, Tzaveas et al¹⁷ y Sekiya et al,¹⁸ han propuesto la reparación de las delaminaciones condrales con buenos resultados a mediano plazo.

Safran et al,¹⁹ en un trabajo no publicado aún, presentanuna serie de 21 pacientes a los cuales se les tomo biopsia dela delaminación para evaluar la viabilidad de la misma y factores que puedan sugerir esta viabilidad. Analizaron ADN,para medir contenido de condrocitos, Hidroxi-prolina paramedir colágeno y GAG para medir capacidad de biosíntesisdel cartílago. Hallando que solo el 38% de las muestras deADN coincidía con cartílago viable, 43% de las muestras deHidroxi-prolina y 0% de la de GAG. Dentro de los hallazgos artroscópicos no encontraron ningún factor que puedapredecir cuales de las lesiones podrían ser viables.

Nuestros resultados son comparables con las series previamente mencionadas.

Las microfracturas son una alternativa válida para el tratamiento de lesiones condrales del acetábulo. Se requiere unseguimiento a largo plazo de estos pacientes para poder ob-servar la posible progresión a una artrosis coxofemoral. Laslesiones condrales del acetábulo se producen por muchascausas, el tratamiento de estas lesiones deriva del tratamiento de la rodilla, poco se encuentra escrito sobre el tema y serequiere seguimiento a largo plazo. 

Se debe trabajar sobre el diagnóstico precoz de las patologías que generan las lesiones condrales para tratar de evitarlas o bien evitar su progresión hacia la artrosis de cadera.

 

 

CONCLUSIONES

El tratamiento artroscópico de las lesiones condrales delacetábulo con microfracturas demostró buenos resultados clínicos y radiológicos en el seguimiento mínimo de un año.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Yi-Meng Yen, and Kocher, MS, Chondral Lesions of the Hip Microfracture and Chondroplasty Sports Med Arthrosc Rev (18): 83–89, 2010.
2. Crawford k, Philippon MJ, Sekiya JK, Rodkey, WG, Steadman JR,Microfracture of the Hip in Athletes Clin Sports Med (25): 27–335,2006.
3. Philippon MJ, Schenker, ML, Briggs, KK , Maxwell, RB Can Micro-fracture Produce Repair Tissue in Acetabular Chondral Defects? Arthroscopy, (24): 46-50, 2008.
4. Knutsen G, Engebresten L, Ludvigsen TC, et al. Autologous chondrocyte implantation compared with microfracture in the knee. Arandomized trial. J Bone Joint Surg (86): 455–64, 2004.
5. Farjo LA, Glick JM, Sampson TG. Hip arthroscopy for acetabularlabral tears. Arthroscopy (15):132–7, 1999.
6. McCarthy J, Barsoum W, Puri L, et al. The role of hip arthroscopy inthe elite athlete. COOR (406):71–4, 2003.
7. McCarthy JC, Lee JA. Arthroscopic intervention in early hip disease.COOR (429):157–62, 2004.
8. Byrd JW, Jones KS. Osteoarthritis caused by an inverted acetabularlabrum: Radiographic diagnosis and arthroscopic treatment. Arthroscopy (18):741-747,2002.
9. McCarthy JC, Lee JA. Acetabular dysplasia: A paradigm of arthroscopic examination of chondral injuries. COOR (405):122-128,2002.
10. Byrd JWT, Kay SJ. Microfracture for grade IV chondral lesions of thehip. Arthroscopy (20):e41, 2004.
11. McCarthy JC, Lee JA. Arthroscopic intervention in early hip disease.COOR (429):157–62, 2004.
12. Philippon MJ, Briggs KK, Yen YM, et al. Outcomes following hip arthroscopy for femoroacetabular impingement with associated chondrolabral dysfunction: minimum two-year follow-up. J Bone JointSurg Br (91):16–23, 2009.
13. Byrd, TJW, Jones, K, prospective analysis of hip arthroscopy with 10year follow up, COOR (2010) 468:741–746.
14. Newburg AH, Newman JS. Imaging the painful hip. COOR (406):19–28, 2003.
15. Keeney JA, Peelle MW, et al. Magnetic resonance arthrography versus arthroscopy inthe evaluation of articular hip pathology. COOR(429):163–9, 2004.
16. Outerbridge R. Etiology of chondromalacia patella. J Bone Joint SurgBr. (43):752–754, 1961.
17. Arthroscopic repair of acetabular chondral delamination with fibrinadhesive. (20):115-9, 2010.
18. Sekiya, JK, Martin, RL, Lesniak, BP, Arthroscopic Repair of Delaminated Acetabular Articular Cartilage in Femoroacetabular Impingement. ORTHOPEDICS (692):32, 2009.
19. Safran MR, Hariri, S, Smith, L, Truntzer, J, Are Acetabular Chondral Flaps Worth Repairing: A Biochemical Assessment, no publica-do, 8vo congreso ISAKOS Rio de Janeiro 15-19 de Mayo 2011.

 

---

 

Dr. Tomas R.Vilaseca

Hospital Británico de Buenos Aires

Perdriel 74, CABA, Argentina

Tel: +54 11 4775-7992 

Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

 

---

 

Lesiones del Labrum Acetabular de origen traumático. Tratamiento artroscópico

Dr. Miguel Angel Monges Luces

RESUMEN

Introducción: A pesar de los adelantos descriptos en cuanto a patología labral y su resolución artroscópica, no existen seguimientos a largo plazo en cuanto a preferencias sobre reparación/re fijación vs. debridamiento del labrum. El propósito de este trabajo es comparar a corto plazo el resultado obtenido en dos grupos de 10 pacientes cada uno con lesión del labrum de origen traumático.

Materiales y métodos: Según criterios de inclusión y exclusión definidos, se seleccionan 20 pacientes con antecedentes de lesión traumática de labrum de cadera tratados por artroscopía. Se los divide en dos grupos de 10. Un grupo A con lesiones fibrilares a los que se les realizo debridamiento clásico y un grupo B con rupturas longitudinales que fueron reinsertadas con arpones biodegradables de 2,3 mm de diámetro.

Evaluación y resultados: Los 2 grupos de 10 pacientes fueron evaluados con el score de Harris modificado por Byrd para artroscopía de cadera. Los resultados del grupo A fueron: 2 pacientes con puntaje excelente, 4 pacientes puntaje bueno, 2 pacientes puntaje regular y 2 pacientes con malos resultados. En cuanto al grupo B: 3 pacientes tuvieron puntaje excelente, 5 pacientes puntaje bueno y 2 pacientes puntaje regular.

Conclusiones: La resolución de los problemas del labrum retrasa sin duda la llegada de enfermedades degenerativas. Es importante progresar en la técnica quirúrgica y continuar con los seguimientos a largo plazo de los pacientes operados, lo que terminará de delinear cual es el tratamiento a seguir según el tipo de lesión.

 

Diseño del estudio: comparativo retrospectivo.

Nivel de evidencia: III.

Palabras clave: Lesión labral, artroscopia de cadera.

 

ABSTRACT

Introduction: Despite the advancements described in the field of labral pathology and its arthroscopic treatment, no long term follow-ups were made regarding labrum repair/ refixation vs. debridement preference. The purpose of this study is to compare short-term objective results obtained in two groups of 10 patients with traumatic labrum lesion.

Materials and methods: In accordance with the inclusion and exclusion criteria defined, 20 patients with hip labrum traumatic injury treated with arthroscopy were selected. Subjects were divided into two groups of 10 patients: Group A, with fibrillar lesions that were treated with classic debridement and Group B, with longitudinal ruptures reinserted with

2.3 anchors.

Evaluation and results: Both 10-patient groups were evaluated using the Harris Hip Score modified by Byrd for hip arthroscopy. The results of group A were: 2 patients with excellent score, good score 4 patients, 2 patients regular score and 2 patients with poor results. For the group B, 3 patients had an excellent score; good score 5 patients and 2 patients regular score.

Conclusions: Solving of labrum issues indisputably delays the onset of degenerative diseases. Advancement in surgical techniques and long term follow-up of surgical patients are essential to determine the adequate treatment for each type of lesion.

Study design: retrospective comparative.
Evidence leve: III.

Key words: labral injuries, hip arthroscopy.

 

INTRODUCCIÓN

El advenimiento de la cirugía artroscópica ha sido considerado uno de los grandes adelantos evolutivos de la medicina de las últimas décadas. Las características complejas y la ubicación de esta articulación, requieren no solo de instrumental concreto sino de un entrenamiento especial por parte del cirujano artroscopista que se ve reflejado en una extensa curva de aprendizaje.^1-3

Podemos afirmar hoy que existen numerosas patologías posibles de ser tratadas por esta vía mínimamente invasiva. Dentro de las indicaciones clásicas cabe mencionar la extracción de cuerpos libres, la resolución de lesiones condrales y patología sinovial, al igual que el tratamiento de la artritis séptica y el dolor persistente de cadera.^4,5

Además de estas patologías, actualmente la lesión del labrum es un problema frecuente que se presenta en pacientes jóvenes y con cierto nivel de actividad.

Autores como Paul Beule⁶ afirman que la artroscopía de cadera es el abordaje quirúrgico preferido para el tratamiento de las lesiones del labrum, en ausencia de anormalidades óseas estructurales sustanciales.

El labrum (fig.1) es un fibrocartílago triangular si se realiza una sección transversal del mismo, toda su base se encuentra unida al reborde óseo, conformando su borde libre el vértice. Tiene un lado externo bien vascularizado y un lado intraarticular avascular.^7,8

 

 

Figura 1: Labrum. Imagen de microscopía.

 

Su lado externo es más denso y tiene una altura entre 5 y 6 mm engrosándose en el sector articular posterior. 

Dentro de sus principales funciones mencionamos:^9-11

• Sellado articular, manteniendo la función hidrostática de los líquidos.
• Aumenta la estabilidad articular manteniendo la presión negativa.
• Importante rol en la distribución de cargas.
• Contribuye a la propiocepción articular, por poseer terminaciones nerviosas.

Clasificación de las lesiones Labrales

Las lesiones de esta estructura se pueden clasificar por su etiología¹² en:

• Impacto fémoro-acetabular de cadera (FAI).
• Degenerativas.
• Displasias.
• Hiperlaxitud o inestabilidad articular.
• Traumática.

El FAI¹³ es la causa más frecuente de lesión reconocida con sus dos variantes. El tipo cam que consiste en una sobreelevación de la cara anterior y lateral del cuello del fémur, que origina en primer lugar una lesión por cizallamiento del cartílago, y posterior a esto la lesión labral y el tipo pincer que se trata de un aumento de la cobertura cefálica debido a un borde acetabular extendido.

Las de origen traumático ocupan el segundo lugar y diferentes autores le dan una preponderancia entre el 19% y el 56% originándose estas en actos como deslizarse, correr y girar.^14-17

Dentro de las clasificaciones que toman en cuenta la morfología de la lesión mencionamos la enunciada por Lage,¹⁸ útil por ser artroscópica, que las divide en (fig. 2, Fig. 3):

• Rupturas radiales.
• Rupturas fibrilares.
• Rupturas longitudinales.
• Rupturas Inestables.

El propósito de este trabajo es evaluar y comparar el resultado en pacientes en los que se realizó reinserción del rodete con arpones específicos y aquellos en los que se utilizó una técnica de labrectomía parcial o remodelación del mismo. Se trata de un trabajo sin intenciones estadísticas donde se muestran los resultados a corto plazo con una técnica artroscópica novedosa aun en nuestro medio.

 

 

Figura 2: Ruptura fibrilar del labrum.

 

 

Figura 3: Ruptura longitudinal del labrum.

MATERIAL Y MÉTODOS

Entre los años 2007 y 2010 realizamos 41 artroscopías de cadera en pacientes que tenían lesiones del labrum puras, entendiendo por este término aquellos pacientes a los que no se les encontró otra lesión o deformidad, lo que nos permite ser objetivos en los resultados obtenidos sin depender de tratamientos previos ni de otras patologías asociadas o secundarias. Por lo tanto consideramos estas lesiones del labrum puras de etiología traumática caracterizándose la misma por movimientos repetidos, traumatismos recurrentes o microtraumatismos.

De los 41 pacientes con lesiones labrales puras se seleccionaron 20 pacientes, con edades entre 18 y 36 años y un origen traumático en el comienzo de sus síntomas. Estos se dividen en dos grupos, GRUPO A: 10 pacientes a los que se les reparo el labrum mediante reinserción con arpones; y GRUPO B: 10 pacientes a los que se les realizó debridamiento, labrectomía parcial o regularización de sus lesiones.

Este registro de 20 pacientes divididos en dos grupos,está compuesto en su mayor parte por deportistas y bailarines con diferentes grados de exigencia en cuanto a las prácticas, distribuyéndose en: Danzas (7 pacientes), gimnasia deportiva (4 pacientes), fútbol (2 pacientes), tenis (3 pacientes), hockey (1 paciente), artes marciales (1 paciente) y gimnasia y yoga (2 pacientes).

Se tomaron como criterios de exclusión lesiones tipo Cam o lesiones tipo Pincer asociadas, pacientes mayores de 36 años y antecedentes de luxaciones y fracturas.

En cuanto a los criterios de inclusión estos fueron: edad entre 18 y 36 años, la existencia de un antecedente traumático claro y la resolución artroscópica del problema.

En esta selección hubo prevalencia del sexo femenino en número de 12 (60%) contra 8 (40%) masculinos. Tuvimos 13 caderas derechas (65%) y 7 caderas izquierdas (35%). El tiempo de seguimiento mínimo fue de 3 meses y el máximo de 24, con un promedio de 15 meses. El tiempo transcurrido que refieren los pacientes entre el comienzo de los síntomas y el diagnóstico de certeza fue de entre 3 meses y 6 años con un promedio de 18,75 meses. La presentación clínica más frecuente fue dolor en la ingle y en algunos casos en la región posterior de la cadera; pero lo que orienta hacia la lesión del labrum es cuando el paciente relata síntomas mecánicos como chasquidos, bloqueos

o atrapamientos. Los dolores se exacerban con las actividades, los cambios de posición o al estar mucho tiempo parados. Es habitual que el paciente indique la zona del dolor colocando su dedo índice en la ingle y el pulgar en la cara posterior conformando el signo de la “C” o pinzamiento.^19,20 Durante el examen físico se evaluó la marcha y la postura, existiendo en gran porcentaje claudicación al iniciar la caminata. En todos los pacientes la cadera afectada presentó limitaciones de la abducción en rotación externa (test de FABER+) (Fig. 4).²¹

 

 

Figura 4: Test de Faber.

 

El test de McCarthy, que es la maniobra considerada más específica para las lesiones del labrum acetabular, también fue positivo en estos pacientes.

Todos los pacientes fueron estudiados con radiografías en posición de frente y “Cross table”, Tomografía Axial Computada, Resonancia Magnética Nuclear y Artroresonancia (Fig. 5 y 6).

 

 

 

Figura 5: Artroresonancia, corte axial. Lesión del Labrum./  Figura 6: Artroresonancia, corte coronal. Lesión del Labrum.

Técnica Quirúrgica
Para realizar las artroscopía de cadera utilizamos anestesia raquídea combinada con sedación profunda del paciente. El correcto posicionamiento en decúbito dorsal del paciente sobre mesa de tracción es el primer paso hacia un procedimiento exitoso (Fig. 7).⁴

 

Figura 7: Posición decúbito dorsal. Mesa de tracción.

 

 

Figura 8: Vista radioscópica, distracción.

 

La tracción aplicada al miembro afectado oscila entre 11 y 23 Kilogramos, obteniendo aproximadamente un centímetro de distracción femoroacetabular (Fig. 8).

Para la resolución de las lesiones labrales de nuestra casuística usamos los portales antero lateral, postero lateral y anterior estándar, no teniendo que usar otros portales para la visión o colocación de anclas.^25,26 

La cámara y la óptica de 70 grados ingresan primero por el portal antero lateral, por donde se puede realizar una visualización completa del espacio intraarticular con su trasfondo y la mayor parte de la cabeza femoral. A partir de este gesto se visualiza el triángulo de seguridad hacia superior y bajo visión directa se labra el acceso anterior (Fig.9). Una vez conformes con este portal realizamos una capsulotomía lo que nos brinda mejor maniobrabilidad intraarticular (Fig. 10).

 

 

 

Figura 9: Ingreso al portal Anterior. Cadera derecha./ Figura 10: Capsulotomia anterior, bisturí banana.

 

Todas las lesiones labrales en concordancia con los trabajos de McCarthy se localizaron entre las horas 11 y 13,zona que según este autor, es considerada histológicamente como una zona de debilidad. ²⁷

Las lesiones del grupo A consistían en rupturas labrales del tipo radial o fibrilar, no reinsertables a nuestro criterio,por lo que se realiza debridamiento labral. Las lesiones del grupo B, fueron reinsertadas con arpones biodegradables ya que todas eran lesiones del tipo longitudinal, reinsertables a nuestro criterio.

Se utilizaron para la reinserción, arpones biodegradables con sutura simple de alta resistencia. Se colocaron entre uno y tres arpones según la extensión de la lesión.

No se usaron nudos corredizos, debida a la profundidad en la localización de la cadera, y el pasaje de la sutura se hizo por la base de la lesión (Fig. 11 y 12).^28,29

Todos los pacientes tuvieron 1 día de internación post cirugía, con 15 días de uso de muletas restringiendo la flexión a menos de 90 grados y la rotación interna. Se retiran los puntos a las 2 semanas, comenzando el trabajo asistido con kinesiología consistente en ejercicios de cadena cerrada, combinados con magnetoterapia, fundamentalmente, y aumento progresivo de la intensidad de los ejercicios según evolución.

 

 

 

Figura 11: Pasaje de la sutura por la base de la lesión./ Figura 12: Reparación estable del labrum.

 

 

Evaluación

Se evaluaron los veinte pacientes con el score de Harris modificado por Byrd³⁰ para artroscopía de cadera, que evalúa dolor con un máximo de 44 puntos en pacientes sin este síntoma, a 0 en aquellos permanentemente incapacitados por su afección. Evalúa también la función con un máximo de 47 puntos en pacientes con la misma completa y normal, a 0 en aquellos con el peor resultado. Dentro del ítem Función existen sub ítems que evalúan: claudicación,el uso de muletas o bastón, distancia ambulada, escaleras, la dificultad para ponerse zapatos o medias, los tiempos y el tipo de silla en el que permanece sentado y el uso o no de transporte público (Tabla1).

Los resultados se multiplican por un factor de corrección de 1,1 que permite un máximo de 100, clasificándose los resultados según el esquema original de Harris en:

• Excelente: entre 90 y 100 puntos.

• Bueno: entre 80 y 90 puntos.

• Regular: entre 70 y 80 puntos.

• Malo: menor de 70.

 

RESULTADOS

Los resultados correspondientes al grupo A, tratados mediante labrectomía parcial y remodelación, fueron de: 2 pacientes con resultado excelente (90-100), 4 con puntaje bueno (80-90), 2 con puntaje regular (70-80), y es en este grupo se vieron 2 pacientes con malos resultados (<70).

A su vez los resultados del grupo B tratado con reinserción labral mediante arpones fueron de: 3 pacientes con puntaje excelentes (score 90-100), 5 con puntaje buenos (score 80-90) y 2 con puntajes regulares (score 70-80).

En cuanto a complicaciones, tuvimos dos pacientes con dolor perineal y dos pacientes con dolor en el dorso del pie traccionado. Estos cuadros cedieron espontáneamente.Las cuatro complicaciones se registraron en el grupo B de reinserción labral, probablemente creemos, relacionado al mayor tiempo de exposición quirúrgica.

En uno de los pacientes con resultado malo se vio una deformidad del acetábulo poco característica en su unión labral la cual se decidió no tocar por parecer la misma no adquirida, realizándose solo la remodelación del rodete,permaneciendo el paciente con dolor a la movilidad y el apoyo.

 

DISCUSIÓN

La llegada de la cirugía artroscópica implementada a la cadera está tomando cada vez más fuerza en nuestro medio. No quedan dudas de que además de las clásicas indicaciones, hoy las llamadas lesiones pre-artrósicas, como las que ocurren a nivel del labrum, pueden ser solucionadas por esta vía, aunque se requiera de un importante entrenamiento, lo cual lleva una larga curva de aprendizaje; y es preferible, aunque no excluyente, que el cirujano tenga formación artroscópica previa en articulaciones más amplias como el hombro o la rodilla. Esto sin dudas traerá aparejado mejorar tiempos quirúrgicos y progresar en las etapas de entrenamiento.

Dentro de las personas factibles de ser tratadas por esta técnica, nos encontramos en general con adultos jóvenes con historia de actividad deportiva en su mayoría, como los pacientes registrados en este trabajo a los que se les realizó una artroscopía de cadera por lesión del labrum puro. Consideramos que al no existir en estos casos patologías asociadas se trata de lesiones traumáticas o micro traumatismos repetidos.

Cabe destacar que la clínica y los estudios por imágenes fueron muy importantes para arribar al diagnóstico, siendo la artroresonancia el estudio complementario más importante para el diagnóstico de la lesión labral con una sensibilidad y exactitud que varía del 92% al 100% y del 93% al 96%, respectivamente.^22,23

Aquellos pacientes en los que la RM está contraindicada se puede usar la artro TAC, la cual presenta una sensibilidad para lesiones del labrum del 92,3% con especificidad del 100% y certeza del 95,2% en series de Yamamoto y cols.²⁴

En este estudio de veinte pacientes divididos en los dos grupos ya mencionados, no encontramos marcadas diferencias en cuanto a resultados obtenidos, aunque estos parámetros pueden ir cambiando con el paso del tiempo y por otros factores como la depuración de la técnica quirúrgica y las características de curación de cada paciente,lo que nos obliga a nuevas evaluaciones a plazos más alejados, por lo que es un punto débil de este trabajo la escasa casuística y el poco seguimiento.

Coincidimos con trabajos como el de Burnett que afirma que estos pacientes consultan un promedio de 3,3 médicos y conllevan sus síntomas un promedio de veintiún meses hasta arribar al diagnóstico.³¹

Numerosos autores describieron resultados más que alentadores en cuanto al debridamiento labral. Kelly relata buenos resultados en 90 % de sus pacientes, Farjo y cols.hacen lo mismo en número del 75 % y T. Byrd reporta un 82% de buenos resultados con 10 años de seguimiento.^32,33

En contra partida a esto no se dispone de datos de seguimiento a largo plazo, en cuanto a preferencias sobre reparación/re fijación vs. debridamiento del labrum.⁶

Al igual que en la patología meniscal de la rodilla debemos tender a respetar y preservar el labrum que tiene funciones muy específicas en la cadera, lo que sin duda retrasará o eliminará patologías degenerativas futuras en estos pacientes.

 

CONCLUSIÓN

Esta evaluación de pacientes con patología labral, nos muestra la importancia de un diagnóstico preciso ya que en su mayoría se trata de pacientes jóvenes con larga expectativa de vida y por ende de intensa actividad, que en la mayoría de los casos no son tratados inmediatamente.La correcta resolución de los problemas del labrum sin duda retrasa la llegada de enfermedades degenerativas en la cadera, siendo los resultados muy buenos. Es ahí donde toma real magnitud e importancia la artroscopía de cadera como método terapéutico mínimamente invasivo, lo cual redundará, en menores complicaciones para los pacientes.No debemos obstinarnos con métodos antiguos y debemos buscar el progreso en esta técnica quirúrgica que aunque por cierto difícil, nos ayuda a un mejor entendimiento de las lesiones labrales, lo que nos permitirá decidir cuál es el camino más acertado a tomar.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Byrd T. Operative Hip Arthroscopy. Second Edition; 2004.
2. Byrd JWT. Diagnostic and operative arthroscopy of the hip.In: Andrews J,Timmerman L, eds.
3. Diagnostic and operative arthroscopy. Philadelphia, WB Saunders,1997;209-224.
4. Zancolli E. A., Munafo-Dauccia R. M. Artroscopía de cadera: Técnica en decúbito dorsal con tracción. Principales indicaciones. Rev.Asoc. Arg. Ortop.Traumatol. 2003;68(4):312-28.
5. Byrd JWT. Indications and contraindications. In: Byrd JWT,ed. Operative hip arthroscopy. New York: Thieme, 1998;7-24.
6. Paul E. Beaulé, MD, FRCSC J Bone Joint Surg Am. 2009:701-710.
7. Seldes RM, Tan V, Hunt J, Katz M, Winiarsky R, Fitzgerald RH Jr.Anatomy, histologic features and vascularity of the adult acetabularlabrum. Clin Orthop Relat Res. 2001;382:232-40.
8. Petersen W, Petersen F, Tillmann B. Structure and vascularization of the acetabular labrum with regard to the pathogenesis and healing oflabral lesions. Arch Orthop Trauma Surg. 2003;123:283-8.
9. Ferguson SJ, Bryant JT, Ganz R, Ito K. The acetabularlabrum seal: aproelastic finite element model.Clin Biomech (Bristol, Avon). 2000;15(6):463-8.
10. Kim YT, Azuma H, The nerve endings of the acetabularlabrum.CORR. 1995(320):176-81.
11. Ferguson S. J., Bryant J. T., Ganz R., Ito K. The influence of the acetabularlabrum on hip joint cartilage consolidation: a poroelastic finiteelement model. J Biomech. 2000;33(8):953-60.
12. Kelly B, Weiland D, Schenker M, Philippon M. Arthroscopic labralrepair in the hip: surgical technique and review of the literature. J Arthroscopy 2005; 21(12): 1496-504.
13. Ganz R, Parvizi J, Leunig M. Femoro-acetabular impingement: animportant cause of early osteoarthritis of the hip. Clin Orthop RelatRes 2003; 417: 112-20.
14. Fitzgerald RH Jr. Acetabular labrum tears. Diagnosis and treatment.Clin Orthop Relat Res. 1995;311:60-8.
15. Lage LA, Patel JV, Villar RN. The acetabular labral tear: an arthroscopic classification. Arthroscopy. 1996;12:269-72.
16. Santori N, Villar RN. Acetabular labral tears: result of arthroscopicpartial limbectomy. Arthroscopy. 2000;16:11-5.
17. Farjo LA, Glick JM, Sampson TG. Hip arthroscopy for acetabularlabral tears. Arthroscopy. 1999;15:132-7.
18. Lage L, Patel J, Villar R. The acetabular labral tear; An Arthroscopyclassification.The Journal of Arthroscopic and Related Surgery. 1996; Vol 12: 269-72.
19. Byrd T. Operative Hip Arthroscopy. Second Edition;2004.
20. McCarthy JC, Lee JA. Hip Arthroscopy: indications,outcomes andComplications. Instr courselect. 2006; 55:301-8.
21. Kubiak-Langer M, Tannast M, Murphy S, Siebenrock KA, LanglotzF.Range of motion in anterior femoroacetabular impingement.ClinOrthop Relat Res 2007; 458: 117-29.
22. Chan YS, Lien LC, Hsu HL, Wan YL, Lee MS, Hsu KY, Shih CH. Evaluating hip labral tears using magnetic resonance arthrography: aprospective study comparing hip arthroscopy and magnetic resonancearthrography diagnosis. Arthroscopy. 2005;21:1250.
23. Freedman BA, Potter BK, Dinauer PA, Giuliani JR, Kuklo TR, Murphy KP. Prognostic value of magnetic resonance arthrography for Czerny stage II and III acetabularlabral tears. Arthroscopy.2006;22:742-7.
24. Yamamoto Y, Tonotsuka H, Ueda T, Hamada Y. Usefulness of radial contrast-enhanced computed tomography for the diagnosis of ace-tabular labrum injury. J Arthroscopy 2007; 23(12): 1290-4.
25. Byrd J. W. Portal Anatomy. In: Byrd T, ed. Operative Hip Arthroscopy. New York, NY. 2005, Springer, 2005:110-116.
26. Kelly BT, Weiland DE, Schenker ML, Philippon MJ. Arthroscopiclabral repair in the hip: Surgical technique and reviewof the literature. Arthroscopy 2005;21:1496-1504.
27. McCarthy JC, Noble PC, Schuck MR, Wright J, Lee J. The watershed labral lesion: its relationship to early arthritis of the hip. J Arthroplasty. 2001;16(8 Suppl1):81-7.
28. Kelly BT, Weiland DE, Schenker ML, Philippon MJ. Arthroscopiclabral repair in the hip: Surgical technique and reviewof the literature. Arthroscopy 2005;21:1496-1504.
29. Larson CM, Guanche CA, Kelly BT, Clohisy JC, Ranawat AS.Advanced techniques in hip arthroscopy. Instr Course Lect 2009;58:423-436.
30. Byrd JW, Jones KS. Prospective analysis of hip arthroscopy with2-year follow-up. Arthroscopy. 2000;16:578-87.
31. Burnett RS, Della Rocca GJ, Prather H, Curry M, Maloney WJ, Clohisy JC. Clinical presentation of patients with tears of the acetabularlabrum. J Bone Joint Surg Am. 2006;88:1448-57.
32. Farjo LA, Glick JM, Sampson TG. Hip arthroscopyfor acetabularlabral tears. Arthroscopy.1999;15:132-7.
33. Byrd T, Jones K. Hip arthroscopy and labral pathology: Prospectiveanalysis with 10-year follow-up. Arthroscopy 2009;25:365-368.

---

Dr. Miguel Angel Monges Luces
Sanatorio de La Trinidad San Isidro
Av. Fleming 590, San Isidro, Bs. As., Argentina
Tel: +54 11 4127-8888 
Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

---

Osteotomía Desrotadora Supratuberositaria de Tibia para mal Alineación Patelofemoral. Técnica Bajo Asistencia Artroscópica

Dr. Ricardo Manilov

RESUMEN

Introducción: Los síntomas patelofemorales como dolor y/o inestabilidad son causados por múltiples factores etiológicos, uno de los principales es el componente rotacional, que produce intrarrotación de la rodilla durante la marcha con el consiguiente desgaste prematuro, dolor y/o inestabilidad patelofemoral.

Material y Método: Entre 2001 y 2010 se efectuaron 25 osteotomías desrotadoras supratuberositaria tibial, se logró evaluar en forma retrospectiva 17 casos operados por dolor y/o inestabilidad patelofemoral en pacientes con extrarrotación tibial aumentada donde fracaso el tratamiento conservador, la cantidad de corrección de rotación se verificó bajo control artroscópico. Los resultados se evaluaron con scores de Kujala y Fulkerson. El score preoperatorio de Kujala fue de 41,4 y el de Fulkerson fue 36,6; el score post-op de Kujala 94,9 y Fulkerson 93,6. El seguimiento fue de 37,4 meses. Se describe indicación, técnica quirúrgica, algoritmo para tratamiento de trastorno patelofemoral.
Conclusión: La osteotomía desrotadora supratuberositaria logra excelentes resultados en casos de extrarrotación tibial aumentada y aumento de ángulo Q, logrando corregir el dolor, la inestabilidad y la capacidad para subir escaleras. La artroscopia es útil para tratar lesiones asociadas y evitar hipo e hipercorrecciones.

 

Diseño del estudio: retrospectivo.

Nivel de evidencia: IV.

Palabras clave: Osteotomía desrotadora, supratuberositaria tibial, inestabilidad patelofemoral.

 

ABSTRACT

Introduction: The patellofemoral sympthoms like pain and/or instability are caused by multiple etiologic factors, one of the most important is the torsional component, that produce knee medial rotation during gait resulting in degenerative changes, pain and /or patellofemoral instability.

Material y Method: Between 2001 and 2010 we made 25 high tibial rotational osteotomies, we could studied 17 cases operated for pain and /or instability in patients with excessive lateral tibial torsion were conservative treatment fail. The amount of rotational correction was control under arthroscopy. The results were evaluated with Kujala and Fulkerson- Shea scores. The preop Kujala value was 41,4 and preop Fulkerson–Shea score was 36,6; the post-op Kujala score was 94,9, post-op Fulkerson-Shea score 93,6. Follow up 37,4 months. We describe surgical technique, indication, and algorithm for treatment of patellofemoral pathology.

Conclusion: High tibial rotational osteotomy has excellent results in cases with high lateral tibial torsion and high Q angle, emproving pain, instability and stairs claim hability. Arthroscopy is usefull for treating associated lesions and avoid under or overcorrection.

 

Study design: Retrospective.

Evidence level: IV.

Key words: Tibial rotational osteotomy, patellar instability.

 

INTRODUCCIÓN

Los síntomas patelofemorales como dolor y/o inestabilidades la manifestación de la pérdida de homeostasis articular.¹ Es sabido que en la biomecánica patelofemoral influyenmúltiples factores,² por lo tanto se han descripto cientos detécnicas para intentar resolver la pérdida de este equilibrio(homeostasis), que en un momento determinado se pierde ya sea por: perdida de la capacidad del cartílago articular deabsorber las demandas fisiológicas, insuficiencia ligamentaria, pérdida del control neuromuscular, mal alineación ósea;como grandes factores a considerar antes de enfocar el tratamiento de esta patología. Se sabe que las partes blandas seadaptan a la anatomía ósea y es por ello que es “fundamental corregir las causas óseas en primer lugar” para respetar laanatomía y la biomecánica, y así lograr resultados duraderosen el tiempo.

Clásicamente las técnicas se dividen en realineación de aparato extensor proximales, distales y combinadas, peroun factor muy importante como el rotacional, causante dela intrarrotación de la rodilla que lleva a mal alineación de “las fuerzas de reacción articular” no se corrige con estas técnicas, es fundamental corregirlo para obtener una rodillaalineada en plano frontal respecto al ángulo de progresiónde la marcha (normal 10-15 grados).^3,4 Las osteotomías son consideradas, tanto por el paciente como por el cirujano, como una cirugía con gran morbilidad, y esto lleva muchas veces a efectuar técnicas alternativas artroscópicas, queno corrigen la anomalía de base o alteran la biomecánica, locual llevaría a un desgaste prematuro de la articulación condolor y artrosis y un nuevo problema difícil de resolver sobretodo en pacientes jóvenes.

Hay pocos trabajos en la bibliografía que comunican resultados obtenidos con osteotomía desrotadora ya sea femoral o tibial.

El objetivo de este trabajo es analizar los resultados en forma retrospectiva de 17 casos de osteotomía desrotadora supratuberositaria tibial operados por dolor y/o inestabilidadpatelofemoral, donde la cantidad de corrección se verificóbajo control del tracking patelar artroscópico antes de efectuar la osteosíntesis. También se describe la indicación, técnica quirúrgica y algoritmo de tratamiento de mal alineación patelofemoral.

 

MATERIAL Y MÉTODO

Se efectuaron entre 2001 y 2010, 25 osteotomías desrotadoras supratuberositarias de tibia en 24 pacientes. Se pudoevaluar 17 casos, 2 pacientes no se pudieron localizar y6 casos se descartaron por tener menos de 6 meses de seguimiento. 13 casos fueron de sexo femenino y 4 de sexomasculino. La edad promedio fue de 27,65 y el rango entre 18 y 56 años. El seguimiento promedio fue de 37,4 meses, con un mínimo de 6 meses y mayor seguimiento de 80meses. 3 casos habían sido operados previamente con técnicas de partes blandas (liberación de retináculo externo yplicatura medial). Todos los pacientes presentaban dolory/o inestabilidad patelofemoral sin respuesta al tratamiento conservador por al menos 6 meses, el cual consistió enfisiokinesioterapia, antiinflamatorios no esteroideos, limitación de actividades que requieran flexión de rodillas mayora 30 grados como: bicicleta, escaleras, step, sentadillas; se indicó ejercicios de fortalecimiento de glúteo medio, rotadores externos de cadera, vasto medial oblicuo en ángulos de0 grados a 30 grados, cadena cerrada, caminatas, reducciónde peso, elongación de cadena posterior, isquiotibiales, cuádriceps, fascia lata, tríceps sural.⁵ Se indicaron plantillas correctivas de pronación subastragalina con cuña supinadora en retropié en casos de pie plano valgo.⁶

 

Indicación de Osteotomía Desrotadora Tibial
Para efectuarla nos basamos principalmente en el “examenfísico”. Métodos de diagnóstico: radiología, TAC que es fundamental para cuantificar la rotación y efectuar un planpreoperatorio, pero la decisión final de efectuar o no la osteotomía la tomamos intraoperatoriamente según el tracking artroscópico buscando el centrado entre 20 grados y30 grados de flexión de rodilla y con el pie en rotación externa de 10-15 grados (variable según progresión de marchade cada paciente).

 

Examen Físico
Comienza con el paciente parado con los pies juntos mirando al frente, se suele observar en estos pacientes estrabismo rotuliano convergente (intrarrotación de rodilla), alpedirle que sus rótulas miren al frente se observa mayor rotación externa del pie (rotación normal 15 grados); se les solicita que realice sentadillas repetidas buscando la apariciónde síntomas y documentando el ángulo de flexión donde estos aparecen. Se evalúa la presencia de varo, valgo y recurvatum asociado además del trofismo muscular. También, se documenta la presencia de pronación de retropié. Se realizaun examen de marcha buscando la alineación de la rodilla respecto al ángulo de progresión de la marcha, que no debesuperar 10-15 grados de rotación interna. Luego se examina al paciente acostado, evaluando movilidad, presencia dederrame articular (el cual puede corresponder a lesión condral abierta o lesión meniscal asociada), se realiza maniobrasde eversión de rótula, maniobra de Puddu de compresiónfemoropatelar para localizar el ángulo de flexión en el quemás se genera dolor, test de aprehensión y maniobra de sageen 20 grados de flexión documentando tanto la retraccióndel retináculo externo, el cual liberamos sólo cuando se desplaza la rótula menos de un cuadrante hacia medial o existeinclinación patelar; también se evalúa la insuficiencia de estructuras mediales desplazando la rótula hacia afuera en 20grados de flexión de rodilla, se considera positiva cuando selogra desplazar la rótula más de 3 cuadrantes del ancho rotuliano. Se mide el ángulo Q (formado por la línea entreespina ilíaca anterosuperior, centro de rótula y tuberosidadanterior de tibia) en extensión y en 30 grados de flexión derodilla, ya que en esta posición se centra la rótula en trócleay es más útil y representativo que en extensión.^{7, 8}

El ángulo Q aumentado puede deberse a una lateralización de TAT o a trastorno rotacional ya sea tibial o femoral.Esto se diferencia al proyectar una línea imaginaria desde elpolo inferior de la rótula hacia distal paralelo al eje longitudinal del cuerpo, donde se corresponde con el segundo dedodel pie en casos de lateralización de la TAT, o medial al primer espacio interóseo en casos de extrarrotación tibial (Fig.1). Puede haber extrarrotación tibial sin aumento de ánguloQ (ej. fractura mal consolidada tibial) y en ese caso se indicaosteotomía desrotadora infratuberositaria. Luego con el paciente en decúbito prono, rodilla en 90 grados y tobillo neutro: se mide el ángulo muslo-pie formado entre el eje del fémur y el eje longitudinal del pie (normal 15-20 grados). Unaumento del ángulo muslo-pie nos confirma aumento de laextrarrotación tibial (Fig. 2). También se mide en decúbitoprono, la rotación de las caderas con la maniobra de Staheli donde debe ser mayor la rotación externa que la interna⁹ o iguales, y sospechamos anteversión femoral aumentada enlos casos donde la rotación interna de cadera es mayor quela externa.¹⁰ En casos de anteversión femoral aumentada puede estar indicada osteotomía desrotadora femoral rotando el fragmento distal hacia externo.^{3, 4, 11}

 

 

 

Figura 1: prolongación de polo inferior de la rótula paralelo a eje longitudinal de la tibia. Nótese que confirma que el aumento de Angulo Q se debe a trastorno rotacional y es una clara indicación de osteotomía desrotadora, contraindica anteromedialización de TAT.

 

 

Figura 2: ángulo muslo-pie corregido por osteotomía en miembro izq. (normal 10-15 grados).

Examen Radiológico

En todos los casos se efectuaron Rx de frente monopodálica, perfil en 30 grados de flexión donde se ve altura rotuliana y displasia troclear.¹² Rx axial de rótulas en posición deMerchant que nos sirve para detectar tilt, subluxación o am-bas. Se solicita pangonograma de frente con pies juntos paradetectar deformidad varo-valgo asociada. En esta posiciónante la presencia de trastorno rotacional se observa, además,la posición estrábica de las rotulas hacia medial, la deformidad de la escotadura intercondilea de fémur, y también seobserva el fémur de frente y la tibia oblicua o viceversa (sig-no de seudo subluxación femorotibial) (Fig. 3).

 

Figura 3: RX post-operatoria derecha, fíjese como la osteotomía corrige el signo de subluxación femorotibial.

 

Tomografías

Se efectuaron TAC patelofemoral en 30 grados de flexióncon equipo mx twin picker doble helicoidal, cortes de 1,5mm, fov 430 mm, donde se utilizó protocolo para medir anteversión femoral tomando como referencia la fosita digital, el centro de cabeza y la línea que une a los cóndilos posteriores de fémur, inclinación patelar (entre cara anterior decóndilos femorales y eje mayor longitudinal de rótula, distancia surco-tuberositaria, rotación tibial externa entre ejebimaleolar y borde posterior de platillos tibiales en su cm superior,^{13, 14} ángulo de surco troclear que se considera normal menor de 145 grados¹² (Fig. 4).

 

 

 

Figura 4A: TAC con medición de rotación tibial externa. Superposición de borde./ Figura 4B: medición de anteversión femoral normal 8-13 grados. posterior de platillos y eje bimaleolar. Normal: 20-23 grados.

 

Resonancia Magnética
Se realiza para ver partes blandas y cartílago articular, perono influye en la determinación de realizar esta técnica.
Basados en esta evaluación preoperatoria describimos algoritmo de tratamiento quirúrgico una vez que fracasó eltratamiento conservador (Graf. 1).

 

 



Gráfico 1

 

Técnica Quirúrgica

Se realiza artroscopía comenzando por portal superoexterno y documentando tracking patelar, luego se tratan lesiones asociadas. En caso de estar indicado (tilt y/o imposibilidad de desplazar rótula hacia medial más de un cuadranteen 20 grados de flexión), se procede a liberación de retináculo externo con electrobisturí artroscópico a 1 cm de rótula ysin comprometer en ningún caso las fibras del vasto externo.^{7, 8} Se chequea nuevamente el tracking patelar y si persiste el centrado tardío más allá de los 30 grados¹⁵ de flexión cuidando que la posición del pie este en ángulo de progresión de marcha, se procede a realizar la osteotomía. Abordaje anterolateral entre TAT y cabeza de peroné en palo dehockey, en los primeros casos y en los últimos, efectuamosabordaje recto de 6 a 8 cm, para permitir acceder a la articulación tibioperonea. Se desperiostiza con electrobisturíy legra la zona de inserción del tibial anterior, se protege eltendón patelar, legrando la grasa de Hoffa. Antes de la osteotomía de tibia se realiza la osteotomía de cabeza del peroné dejando intacta la inserción del ligamento lateral externo y bíceps, se efectúa con pequeña gubia y completamoscon escoplo delicado.¹⁶ En este paso es fundamental extremar las medidas para proteger el nervio ciático poplíteo externo. Luego con el uso del intensificador de imágenes colocamos 2 clavijas de Steinman, una por encima y otra pordebajo del sitio de la osteotomía supratuberositaria, 2 cmdistal a la línea articular, formando entre ambas el ángulode corrección de rotación deseado en el plano axial (Fig. 5).Se efectúa la osteotomía tibial completa con sierra y esco-plo, el corte es horizontal o inclinado hacia proximal en casode varo coexistente. En estos casos para lograr corregir ladeformidad en forma tridimensional es indispensable en elplano frontal inclinar a proximal, el corte y en el plano sagital hacia proximal el corte de atrás hacia adelante^16,17 (Fig.6). Se rota la tibia hacia medial hasta que queden paralelaslas 2 clavijas (Fig.7), en este momento se chequea nuevamente el tracking patelar desde portal superoexterno artroscópico para evitar hipo o hipercorrección, buscando el centrado patelar en la tróclea entre los 20 grados-30 grados deflexión de rodilla.¹⁵. Luego se procede a la osteosíntesis conplaca en L tipo AO de 4,5 mm de diámetro o 2 grapas escalonadas bajo control de intensificador de imágenes. Se coloca drenaje aspirativo en el sitio de la osteotomía e intraarticular, se reinserta la fascia y los músculos desinsertados. Serealiza vendaje de Johnes compresivo y se coloca inmovilizador de rodilla inguinomaleolar. El drenaje se retira a las24 hs en todos los casos, momento en el que se suspende laantibioticoprofilaxis, y se da el alta hospitalaria con muletascon carga parcial de peso según tolerancia desde el primerdía, efectuando flexoextensión de tobillo, isométricos de cuádriceps y elevaciones de miembro. A los 7 días comienzaFKT con flexión de rodilla, discontinuando la férula, la cual se usa 20 días con carga parcial hasta consolidación radiográfica aproximadamente a las 6-8 semanas.

 

 

Figura 5: se colocan 2 clavos de Steinman por encima y por debajo del sitio de la osteotomía formando entre ambas el ángulo de corrección deseado, al rotar deben quedar paralelas.

 

 

Figura 6: Solo se logra valguizar al efectuar rotación si el corte es inclinado tanto en el plano frontal como sagital. A): Inclinación solo en el frente, no valguiza. B): Inclinación en ambos planos valguiza al rotar hacia medial.

 

 

Figura 7: nótese como se corrige la rotación tibial interna y el signo de la prolongación polo-rótula segundo dedo.

 

RESULTADOS

Se utilizó para la evaluación de los pacientes los scores específicos para patología patelofemoral de Kujala¹⁸ y Fulkerson–Shea.¹⁹ También se utilizó el cuestionario subjetivode 4 preguntas para valorar si los resultados perduran en eltiempo (Tabla 1), todos los pacientes contestaron que la rodilla había mejorado con la cirugía y la mejoría se mantuvohasta el final del seguimiento.

 

 

Los datos se analizaron estadísticamente con el paired t-test paramétrico (95% confidencia) (prism 5 software). Elpromedio del score de Kujala preoperatorio fue de 41,4SD,¹⁴ con mínimo de 12 puntos y máximo de 59 puntos.En el postoperatorio el resultado promedio con score deKujala fue 94,9 SD 5.88 p=0,0001. El promedio de scoreFulkerson-Shea preoperatorio fue de 36,6 SD 13,9 puntos sobre 100, con mínimo de 13 puntos y máximo de 66. Elpromedio en score de Fulkerson-Shea postoperatorio fue93,6/100 SD 5,74 p=0,0001 (Gráfico 2). En 15 casos los resultados fueron excelentes con un puntaje mayor a 90 puntos; un caso bueno con 87 puntos que fue un caso con trasplante osteocondral autólogo de rótula, con taco de 9 mm;y un caso resultó regular con 78 puntos en una paciente queno corrigió el varo coexistente con trastorno rotacional porerror al efectuar la técnica valgoderrotativa, donde no se inclinó hacia proximal en el plano sagital el corte de la osteotomía y además el paciente tenía daño condral grado 3de Outerbridge, esta paciente requirió por dolor en el cóndilo femoral medial osteotomía valguizante mejorando sussíntomas, pero cabe destacar que previamente tenia un score de 17/100 puntos en Kujala y 20/100 puntos en Fulkerson-Shea. En 3 casos hubo una rotula alta e hiperlaxitudsin diferencias en los resultados obtenidos en estos pacientes, donde corrigiendo la rotación tibial sus otros factores noafectaron el resultado final.

 

 

Gráfico 2: Resultados pre y post operatorio, score de Kujala y Fulkerson-Shea.

 

Se comparó pre y postoperatoriamente también con elscore de Fulkerson-Shea, los ítems dolor, inestabilidad, crepitación y capacidad de subir escaleras. El dolor preoperatorio promedio fue de 8,16 SD 5, 58, el dolor postoperatoriopromedio fue de 31,1/35 SD 4,59 p=0,0001. La inestabilidad preoperatoria promedio fue 4 SD 4,58, y postoperatorio promedio fue 20 SD 0,01, p=0,0001; la crepitaciónpre-op fue de 2,42 SD 1,61 y la post- op de 3,95 SD 1,03p=0,002. La capacidad para subir escaleras pre fue 8,42 SD5,28 y post-op promedio 18,7/20, SD 2,81, p=0,0001. Siendo la p (diferencia) significativa en todos los casos (Gráfico 3).

En dos casos se efectuó, como técnica adjunta, reconstrucción de ligamento patelofemoral medial con recto interno. La indicación fue: insuficiencia de estructuras mediales (desplazamiento hacia lateral mayor a 3 cuadrantes), consubluxación provocada que no mejoró una vez corregido eltrastorno rotacional. Ambos casos tenían más de 20 episodios de luxación cada uno.²⁰

3 casos tuvieron cirugía previa artroscópica efectuada porotros cirujanos con liberación de retináculo externo y 2 deestos con plicatura artroscópica de retináculo medial. En estos casos el promedio fue de 88 puntos menores al promedio del grupo completo.

 

Gráfico 3: Resultados específicos de síntomas patelofemorales con score Fulkerson-Shea. Aumento significativo en todas.

 

Complicaciones

Hubo un caso de paresia transitoria del ciático poplíteo externo, que se recuperó totalmente a los 3 meses post-operatorio. Un paciente sufrió parálisis definitiva del extensordel hallux, debido seguramente al sitio de osteotomía delperoné. Un caso requirió artrolisis artroscópica a los 3 meses y recupero la movilidad completa. Un paciente sufrióuna fractura metafisaria oblicua de la tibia intraoperatoriaal realizar la rotación del fragmento distal realizándose osteosíntesis con reducción anatómica con misma placa en L,lo cual creemos que es una ventaja frente a la fijación congrapas en caso de tener que resolver esta posible complicación. No hubo casos de infección, tromboembolismo ni de seudoartrosis. Cabe aclarar que las complicaciones nerviosas fueron en los primeros casos de la serie y no tuvimosmas casos desde que efectuamos la osteotomía de peroné anivel de la cabeza del mismo.

 

DISCUSIÓN

Clásicamente para tratar la inestabilidad patelofemoral seutiliza como dogma: liberar retináculo externo, avanzar vas-to medial oblicuo (o aplicar estructuras mediales), y transferir la TAT. Generalmente se logra corregir la estabilidadpero efectuando estas técnicas, en presencia de trastornorotacional, se produce una alteración de la anatomía y de labiomecánica que lleva a una rótula estable, pero con artrosis y dolor a largo plazo.^1,3 Es llamativo como se menosprecia la influencia del componente rotacional en las fuerzasde reacción articular patelofemoral, a pesar de los múltiplestrabajos que demostraron que el componente rotacionaltanto femoral como tibial tienen un rol preponderante.^21-27

Es fundamental para el abordaje de esta patología tener encuenta el ángulo de progresión de la marcha (normal de 10 a 15 grados) y que es constante²⁸ en todos los casos más allá de la existencia de trastorno rotacional femoral y/o tibial, loque lleva a intrarrotación de la rodilla con fuerzas resultantes laterales sobre la rótula, que en presencia de tróclea planase manifestara con inestabilidad y ante una tróclea profunda el paciente manifestara dolor o ambas.^1,3,4 Es importanterecordar el concepto del Dr. W. R. Post de “mal alineaciónde fuerzas” y no de la rótula respecto a la tróclea, la mayoría de los pacientes de esta serie presentaban RX axial de rótulas normal sin tilt ni subluxación. La rótula actuará como un “fusible” manifestando síntomas, pero estos son secundarios a las fuerzas que interactúan, que a la vez dependen demás de 50 factores. Por lo tanto es una patología multifactorial donde el desafío mayor es identificar el factor preponderante.^{1- 5} Frecuentemente el cirujano se encuentra ante ladifícil situación de tener que plantearle a una paciente joven generalmente de sexo femenino, y en su comienzo delos síntomas donde el dolor es leve y esporádico, la necesidad de efectuar una osteotomía, lo cual es inaceptable parael paciente y su familia por la gran morbilidad que se creeque esta conlleva; y comete el error de efectuar una “simple”artroscopía con liberación de retináculo externo (que hoy sesabe tiene indicaciones muy precisas) sin resolver la causareal de sus síntomas.

El objetivo de nuestro tratamiento es alinear la rodilla enel plano frontal respecto al ángulo de progresión de la marcha, que ante un trastorno rotacional lleva a una intrarrotación de la rodilla, generando stress en el ligamento patelofemoral medial con el clásico dolor medial (Fig. 8) decomienzo en adolescencia,²⁹ y que fue en la era de cirugíaabierta la causa principal de menisectomías y con meniscossanos. Esta intrarrotación lleva luego por compresión en lafaceta externa de la rótula e hiperpresión del hueso subyacente con dolor lateral y artrosis.^1,2,4 El examen físico es generalmente suficiente para detectar un trastorno rotacionalcomo se describió previamente. La tomografía axial computada es de suma importancia para cuantificar la rotacióny planificar la cirugía. Debido a la morbilidad de una osteotomía desrotadora femoral o tibial, según Robert Teitge, lamisma está indicada cuando el trastorno es mayor a 20 grados para justificar agresión quirúrgica, y en casos menoresa 20 grados de deformidad rotacional e insuficiencia de estructuras mediales, tal vez este indicada la reconstrucción de ligamento patelofemoral medial con injerto, que con cualquier técnica tiene similares resultados y compensamos lasfuerzas rotacionales con un injerto 10 veces más fuerte allpfm nativo, que con un esqueleto bien alineado que no necesita resistir grandes fuerzas, pero es insuficiente ante untrastorno rotacional que lo somete a un mayor stress.^{30, 31} Estudios de laboratorio contraindican la transferencia de la TAT en casos de estrabismo rotuliano convergente y/o varo,ya que esto implicaría que actué el tendón patelar como rotador externo de la tibia afectando el patrón de marcha,³² lo mismo que aumenta las fuerzas de compartimento medialcon la siguiente artrosis medial.³³

 

 

Figura 8: Nótese la tracción que recibe lpfm ante la intrarrotación de la rodilla, causante del dolor medial inicial y de la elongación tardía con aumento de la presión en la faceta externa de la rótula. 
Autorizado por R. Teitge. Patellofemoral sindrome a paradigm for current surgical strategies. Orthop Clinic N Am 39,287-311;20.

 

Walsh y Hughston sostienen que “pedirle a la TAT quecorrija todo el aparato extensor es como pedirle a la cola quemueva al perro”. Villarrubias en 1986 describe su técnicapara tratar el estrabismo rotuliano convergente en el morfotipo varo y la llamó valgoderrotativa de Icatme. Jordi GaschI Blasi, en su tesis doctoral, presenta 57 casos con osteotomía valgoderrotativa de Icatme, con buenos y excelentes resultados. Tiene la ventaja de corregir la inestabilidad disminuyendo el signo de la bayoneta (aumento de ángulo Q) ycalmar el dolor con el efecto maquet³⁴ al disminuir las fuerza de reacción articular. Ellos utilizan grapas como métodode fijación, nosotros preferimos placa en L 4,5 mm tipo AOde 3 orificios en rama vertical, que si bien tiene la desventaja de poder producir mayores molestias locales nos permitemayor estabilidad y nos da la posibilidad de realizar movilidad inmediata y/o osteosíntesis en el mismo acto, en caso desufrir fractura intraoperatoria al momento de rotar la tibiahacia medial situación, que nos ocurrió en un caso. A partirde este caso realizamos la osteotomía completa a diferenciade Villarrubias, con menor riesgo de fractura ya que compensamos con osteosíntesis mas rígida.

Para la planificación de la osteotomía utilizamos la TACpara cuantificar la magnitud de rotación del fragmento distal,^3,4 pero es más difícil cuando la corrección debe ser rotacional y del varo o valgo en caso de coexistir (tridimensional). Para ello es fundamental saber la inclinación del corteen el plano frontal y sagital además de la rotación. Ballester,en 1989, ha diseñado un software como método para planificar la orientación del corte pero es difícil llevarlo a la práctica por su alto costo en nuestro medio y la dificultad decolocar correctamente los reparos anatómicos que marca lacomputadora.³⁵ J. Gash I Blasi, Villarrubias y Maruny i Vilalta (ingeniero en caminos) publicaron una formula extensa, de difícil entendimiento para los cirujanos, que ayudaríaa planificar el ángulo de corte y magnitud de rotación de tibia, sabiendo cuanta corrección se lograra en todos los planos.³⁶ Chen Liaw y Cols. publicaron una técnica utilizandouna regla para simplificar la aplicación de fórmulas complejas en quirófanos con semejantes resultados.³⁷ Server, en su serie de 35 pacientes, presento casi un 30% de fallas entrehipo e hipercorrecciones, no chequea en forma intraoperatoria el tracking artroscopicamente.⁹ Nosotros utilizamos el control artroscópico intraoperatorio desde el portal superoexterno, 2 cm por encima de polo superior de la rótula, ymonitoreamos el tracking con el centrado al comienzo de lacirugía, luego de liberar el retináculo externo (si está indicado) y al rotar hacia medial el fragmento distal tibial antesde la fijación definitiva, buscamos el centrado a los 20 grados de flexión, con este método sencillo de control intraoperatorio, al igual que cuando efectuamos una anteromedialización de TAT,³⁸ no hemos tenido casos de hipo ni dehipercorrección. Le damos más importancia que a la planificación hecha por TAC, ya que muchas veces depende de lacorrecta posición del paciente y de la correcta medición delespecialista de diagnóstico por imágenes, el cual creo quees fundamental que trabaje en equipo junto con el cirujano.También tuvimos casos que logramos el centrado con me-nor rotación que lo indicado por TAC y se debe a que muchas veces la extrarrotación tibial compensa una disminución de anteversión femoral.

Teitge propone que es muy importante conservar la distancia surcotuberositaria normal de 14 mm en grupo control de dejour, por lo que recomienda corregir el trastornorotacional tibial en la zona infratuberositaria, fijándola conplaca 4,5 mm, admitiendo mayor dificultad técnica y retardo de consolidación.^3,4 En nuestra serie todos los casos fueron corregidos supratuberositariamente por el ángulo Q,aumentado en 30 grados con aparato extensor con signo deballoneta.

Paulos publica, en el año 2009, resultados comparativo de2 técnicas para tratar pacientes con aumento de la rotacióntibial externa mayor de 30 grados, 2 grupos similares unotratado con osteotomía desrotadora supratuberositaria yotro grupo con osteotomía de Trillat-Fulkerson, ambos grupos con reconstrucción de ligamento patelofemoral medial (retensado). Obtuvo mejores resultados en el grupo tratado con osteotomía desrotadora³⁹ pero no especifica criterio deselección de cada grupo. En lo personal creo que cada técnica tiene su indicación clara por lo que resaltó la importanciadel examen físico y la prolongación imaginaria del polo inferior de rótula hasta el pie en 30 grados de flexión para decidir una técnica u otra.

Nunca superamos la corrección mayor de 30 grados de rotación, por el riesgo de dañar el nervio ciático poplíteo externo y/o arteria tibial anterior cizallada por aponeurosis demembrana interósea.¹⁷

Los resultado de otros autores con osteotomía desrotadora, nos muestran:

• Meister y James revisaron 7 casos de osteotomía desrotadora tibial por dolor anterior de rodilla con 10años de seguimiento presentaron 1 excelente, 5 buenos, 1 regular.
• Bruce y Stevens presentaron 14 casos de doble osteotomía (femoral y tibial) en pacientes con alineaciónmiserable teniendo todos resultados satisfactorios.⁴⁰ Bruce y Cols presentaron 7 casos con 5 años de seguimiento de osteotomías desrotadoras femorales o tibiales con resultados excelentes.⁴¹
• Server presento 35 osteotomías en 25 pacientes condolor y/o inestabilidad con osteotomía Icatme valgoderrotativa, con 23 de 25 resultados satisfactorios, incluido algunos atletas.⁴²
• Delgado presento 9 casos de osteotomía desrotadoracon 13 osteotomías femorales y/o tibiales con buenosresultados a los 2 años.⁴³
• Jordi Gasch I Blasi presento tesis doctoral en osteotomía valgoderrotativa con 57 casos, y excelentes y buenos resultados en pacientes jóvenes con extrarrotacióntibial y subluxación patelofemoral fijando con 2 grapas.

Existen varias alternativas para efectuar la osteotomía deperoné, autores como Ballester Soleda Paulos resecan 3 mmde superficie articular tibioperonea y capsulotomía posterior, Villarrubias osteotomía a nivel de cabeza que es el método elegido en la mayoría de los casos de esta serie que nosha brindado mejores resultados sin complicaciones y consolidación de 100% de casos, se realiza con gubia pequeña y secompleta con escoplo delicado. Ballester recomienda, perotuvo seudoartrosis dolorosas, realizarla también en unión de tercio medio con tercio distal; incluso realizar la osteotomía de 1cm cuando se debe corregir varo importante. En nuestra experiencia cuando la realizamos a este nivel el pacientetuvo parálisis irreversible del extensor del hallux por lo queno la efectuamos.

Creemos que es fundamental el concepto de Robert Teitge de cambiar nuestro objetivo: poner la rótula sobre el fémur por el de poner el fémur bajo la rótula y considerarel plano frontal de la rodilla respecto a la progresión de lamarcha, de esa forma se respeta la biomecánica, la anatomía,y se logran beneficios más duraderos en el tiempo.^1-4

 

CONCLUSIÓN

Con estos resultados podemos concluir que en casos de dolor y/o inestabilidad patelofemoral secundarios a extrarrotación tibial con aumento de ángulo Q, donde fracasó eltratamiento conservador, la osteotomía desrotadora supratuberositaria tibial nos brinda resultados excelentes y predecibles. Con la ayuda de la artroscopia tratamos lesiones asociadas y evitamos hipo e hipercorrecciones. La limitación deeste trabajo es que es un trabajo retrospectivo, la muestra espequeña y el seguimiento, si bien supera los 3 años de promedio debería ser mayor para documentar realmente la faltade progresión de los cambios degenerativos articulares porhaber corregido la anatomía y la biomecánica.

 

Agradecimientos

Al Dr. Martín Bruno, por realizar el análisis estadístico deltrabajo. A mi padre Dr. Manuel Osvaldo Manilov, por ayudarme y aportar su experiencia en todos los casos de estetrabajo; y al Dr. Horacio Bielsa por enseñarme esta técnicae inculcarme el concepto que uno debe ser ortopedista antesque artroscopista.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Post WR; Teitge R; Amis A; Patellofemoral malalignment: lookingbeyond the viewbox. Clin Sports Med 21 (2002)521-546.
2. Amis A. Current concepts on anatomy and biomechanics of patellarstability. Review article. Sports Med Arthroscopy Rev.Vol. 15, number 2, June 2007.
3. Teitge, Robert A.: Patelofemoral Syndrome a paradigm for CurrentSurgical Strategies. Orthop Clinic N Am 39,287-311;2008.
4. Teitge, Robert: Osteotomy in the treatment of patelofemoral instability.Techniques in knee surgery, 5(1):2-18;2006.
5. Mc Connell, Jenny: Rehabilitation and nonoperative treatment of patellar instability. Rev Article. Sports Med Arthrosc Rev 2007;15:95.104.
6. Cheung Roy, Ng Gabriel, Chen Bob.: Association of foot wear with patelofemoral pain syndrome in runners. Sports MED2006;36(3):199-205.
7. Fulkerson JP.: Diagnosis and treatment of patients with patelofemoral pain. Am Journal of Sports Med, vol. 30. N°3; 447-456;2002.
8. Post W R.: Anterior knee pain: Diagnosis and treatment. J Am AcadOrthop Surg 2005;13:534-543.
9. Staheli L.T.,Corbert M., Wyss C., et al. Lower extremity rotationalproblems in children. J Bone Joint Surg (Am).1985;67:39-47.
10. Rajesh Ramaswamy, Yona Kosashvili, John J. Murnaghan, Cameron Kin-Mo Yau, and John C. Cameron: Bilateral rotational osteotomies of the proximal tibiae and tibial tuberosity distal transfers for thetreatment of congenital lateral dislocation patellae: A case report andliterature review.The Knee (2009) doi.:10.1016/j.knee.2009.04.005.
11. Teitge, Robert: Patelofemoral disorders: Correction of Rotation al malalignement of the lower extremity. In The knee, Frank NoyesBook; Chapter 40.
12. Dejour H., Walsh N., Neyret P., et als.: Dysplasia of the femoraltrochlea. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot, 1990;76:45-54.
13. Jakob, R. P.; Haertel, M.; Stussi, E.: Tibial torsion calculated by computerized tomography and compared to other methods of measurement. J Bone joint Surg Br 62:238-242,1980.
14. Lerat, J. L.; Moyen, B.; Bochu, M.: Femoropatelar pathology and rotational and torsional abnormalities of the inferior limbs: the uses of CT scan. In Muller, Hackenbruch 8eds): Surgery and arthroscopy ofthe knee. 2° Congress of the European Society. Berllin: Springer-Verlag, 1988.
15. Sojbjerg J. O., y cols.: Arthroscopic determination of patelofemoralmalalignment. Clin Orthop 215:243,1987.
16. Vilarrubias J.M.: Patología del aparato extensor de la rodilla. Ed. Jims,2a edición. Barcelona, 1995.
17. Jordi Gasch I Blasi. Osteotomía valgoderrotativa de la rodilla para lacorrección del morfotipo rotacional convergente. Tesis doctoral Univ.Autónoma de Barcelona. 2003.
18. Kujala U.M., et al.: Scoring of patelofemoral disorders. Arthroscopy9:159-163,1993.
19. Fulkerson J.P., Shea K.P.: Disorders of the patelofemoral alignment. J.Bone Joint Surg Am 1990:72;1424-1429.
20. Amis A, et als.: Anatomy and biomechanics of the medial patelofemoral ligament.Knee.2003;10:215-220.
21. Lerat, J. L.; Moyen, B.: Galland, O.; et al.: Morphological types ofthe lower limbs in femoropatelar disequilibrium. Analysis in 3 planes.Acta Orthop Belg 55:347-355,1989.
22. Turner. M. S.: The association between tibial torsion and knee jointpathology. Clin Orthop Relat Res 302:47-51,1994.
23. Eckoff, D. G.; Brown, A. W.; Kilcoyne, R. F.; et al.: Knee version associated with anterior knee pain. Clin Orthop Relat Res 339:152155,1997.
24. Janssen, G.: Increased medial torsion of the knee joint producingchondromalacia patellar. In Trickey, E.; hertel, P. (eds). Surgery andArthroscopy of the Knee, 2| Congress of the European Society. Berlin: Springer-Verlag;1988;pp.263-267.
25. Lee, T. Q.; Anzel, S. H.: Bennett, K. A.; et al.: The influence of fixed rotational deformities of the femur on the patelofemoral contact pressures in human cadaver knees. Clin Orthop 302:69-74,1994.
26. Lee, T. Q. Morris, G.; Csintalan, R. P.: The influence of tibial and femoral rotation on patelofemoral contact area and pressure. J. Orthop Sports Phys Ther 33:686-693,2003.
27. Fujikawa, K.; Seedhom, B. B.; Wright, V.: Biomechanics of the patelofemoral joint. Part 1: a study of the contact and the congruity of the patelofemoral compartment and movement of the patella. Eng Med12:3-11,1983.
28. Yoshioka, y.; Siu, D. W.; Scudamore, R. A.; et al.: Tibial anatomy andfunctional axes. J Bone J Orthop Res 7:132-137,1989.
29. Luhmann Scott, et al.: Adolescent patelofemoral pain: implicating the medial patelofemoral ligament as the main pain generator. J.Child Orthop 2008.August,2 (4):269-277.
30. Le Grand A., et al.: Medial Patelofemoral ligament reconstruction.Sports Med and Arthroscopy Rev. 15 (2):72-77.June 2007.
31. Steiner Timothy, Teitge R., Torga Spak Roger: Medial Patelofemoral Ligament Reconstruction in Patients with lateral instability andTrochlea Dysplasia. AJSM Preview Publish March 27,2006.
32. Kelman, G. J.; Fotch, L.; Drakauer, J. D.; et al.: A cadaveric study ofpatelofemoral kinematics using a biomechanical testing rig and gaitlaboratory motion analysis. Orthop Trans 13:248-249,1989.
33. Kuroda, R.; Kambic, H.; Valdevit, A.; et al.: Articular cartilage contact pressure after tibial tuberosity transfer. A cadaveric study, Am JSports Med 29:403-409,2001.
34. Maquet P. Advancement of the tibial tuberosity. Clin Orthop 1979;70-3.
35. Ballester J.: Desalineaciones torsionales de las extremidades inferiores. Implic. clinico-patológicas.
36. Monografía SECOT. Ed. Masson. Barcelona, 2001.J. Gash i Blasi,J.M.; Vilarrubias i Guillamet, J. Tuneu i Valls, Sr. D. Maruny Vilalta.Cómo realizar una osteotomía tridimensional de la rodilla. Un estudio preliminar matemático. Biomecánica, 16(1);63-74;2007.
37. Chen-Kun Liaw, et al.: A simplified guide ruler from numeric tablemethod in doing rotational osteotomy.BMC Musculoskelet Disord2008;9:87.
38. Manilov, Ricardo: Realineación distal de aparato extensor. Técnicade Fulkerson bajo asistencia artroscópica. Rev. Arg. de Artrosc. Vol.13,N1,50-56.2006.
39. Paulos Lonnie, S; Swanson, G.; Stoddard and Sue barber-Westin: Surgical correction of limb malalignement for instability of the patella: A comparison of 2 Techniques. Am J Sports Med 2009 37:1288originally published on line June 2, 2009.
40. Meister, K.; James, S. L.: Proximal tibial derotation osteotomy foranterior knee pain in miserable malaligned extremity. Am J Orthop24:149-155,1995.
41. Bruce W. D., Stevens P.: Surgical correction of Miserable Malalignment Syndrome. J Pediatr Orthop; vol. 24, number 4, July/August2004.
42. Server, F.; Miralles, R. C.; García, E.; et al.: Medial rotational osteotomy for patellar instability secondary to lateral tibial torsion. Int Orthop 20:153-158,1996.

 

 

---

 

Dr. Ricardo Manilov

Clínica Mercedario.

España 503 (Norte). San Juan, Argentina.

Tel: +54 264 425-0335 

Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

 

---

 

ARTROSCOPIA | VOL. 18, Nº 3 : 142-145 | 2011

NOTAS TÉCNICAS

Reconstrucción del Ligamento Cruzado Anterior con técnica Todo-Adentro. GraftLink: Técnica Quirúrgica

Dr. Arturo Almazán, Dr. Fernando Barclay, Dr. Francisco Cruz, Dr. Francisco Arcuri

INTRODUCCIÓN

La reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA) ha ido perfeccionándose con el paso del tiempo. En un inicio, la técnica se hacía a cielo abierto, posteriormente artroscópica pero con las bases de la cirugía abierta, la llamada técnica de dos incisiones en la que se perforaba el túnel femoral de afuera hacia adentro a través de una incisión en la superficie lateral del muslo; aunque reportó buenos resultados clínicos era laboriosa, requería de otra incisión y de la disección muscular en la región lateral. Para evitar estos inconvenientes, la técnica evolucionó a la perforación femoral de manera transtibial.¹ Esta técnica transtibial tuvo amplia aceptación por ser sencilla y rápida,pero tiene el inconveniente de no poder reproducir estrictamente la anatomía normal del LCA, específicamente en su inserción femoral.² Desde hace aproximadamente diez años, con la finalidad de tener un túnel femoral anatómico se optó por perforar el túnel a través del portal anteromedial (PAM),^3,4 esta técnica también está asociada a ciertos problemas técnicos que tienen que ver con las dificultades de visión al llevar la rodilla a la hiperflexion.^5-8

En el 2001 Lubowitz⁹ describió por primera vez la técnica todo-adentro para la reconstrucción del LCA ,utilizaba una broca retrógrada especial que se montaba dentro de la articulación y permitía hacer a través de una pequeña incisión de un centímetro, un hoyo tibial (túnel incompleto) y uno femoral; posteriormente el injerto se fijaba con tornillos interferenciales especiales. La desventaja de ésta técnica es que aunque era todo-adentro, seguía siendo en esencia una técnica transtibial. La técnica todo adentro siguió evolucionando y se comenzó a utilizar nueva tecnología,que nos permite por medio de nuevas brocas retrógradas y nuevas guías, hacer un hoyo femoral anatómico con la rodilla flexionada a 90 y el uso de nuevos implantes de fijación cortical de última generación.^10-12

 

TÉCNICA QUIRÚRGICA

El concepto básico de la técnica quirúrgica es realizar hoyos en lugar de túneles, de esta manera la cortical tibial y femoral permanecen intactas. Considerando esto, es de suma importancia la preparación y la medición de la longitud del injerto ya que no tendremos túneles que nos permitan acomodar y tensionar un injerto largo. En esta técnica un injerto largo tendrá como resultado, después de la fijación, una rodilla laxa; y un injerto demasiado corto tendrá el problema de que habrá poco injerto dentro de los hoyos.

 

Elección del injerto

Es conveniente utilizar un injerto tendinoso sin bloqueos óseos ya sea autólogo o aloinjerto. El objetivo es que una vez que esté preparado tenga una longitud total máxima de 7 centímetros. Nuestra experiencia es con injerto autólogo de Semitendinoso (ST). Una ventaja más de esta técnica, aparte de la estética, es que en el caso de utilizar injerto autólogo, basta con procurar solo el ST que en forma triple o cuádruple, preservaría en parte la fuerza de flexión de la rodilla.

 

Implantes

El GraftLink es el nombre que se le da al injerto ya preparado con un implante ACL TightRope RT (Arthrex,Naples, FL) en cada extremo. El implante consta de un botón de fijación cortical y un sistema de izado del injerto que se autobloquea en cuatro puntos al finalizar el procedimiento.

 

Preparación del injerto

El objetivo es tener un injerto de entre seis y siete centímetros de largo y no menor de 7 milímetros de diámetro. Al tener un injerto de ésta longitud garantizaremos 25 mm en el hoyo femoral, 25 mm en intraarticular y 20 mm en el hoyo tibial. La longitud total del injerto debe ser 10 mm más corta que la suma total de los hoyos femoral, tibial y de la sección intraarticular de 30 mm. La preparación del injerto de ST o aloinjerto se inicia colocando una sutura FiberWire No. 2 en cada extremo. A través de dos implantes ACL TightRope RT, se pasan los extremos suturados del tendón haciendo una doble asa de manera que quede cuádruple. El injerto con los implantes se coloca en la mesa de trabajo, se fija a los postes y se tensiona lo suficiente para poderlo suturar. A dos centímetros de cada extremo del tendón se coloca una sutura Fiber Wire No.2 con un punto que tome las cuatro bandas (Fig. 1 A y B).

 

 

Figura 1: Injerto de Semitendinoso cuádruple preparado, con los dos Tightrope colocados (GraftLink).

 

En el caso de que el tendón esté corto y no alcance para doblarlo en cuatro bandas, se puede preparar en tres bandas. El injerto se pretensa a 40 N y se mide la longitud final, ya que un injerto de 60 mm con pretensado se elonga hasta 15mm por efecto del mismo. En base al diámetro del injerto preparado se seleccionará la broca FlipCutter que se utilizará para realizar los hoyos.

Se procederá a medir y marcar dos distancias en cada uno de los extremos del injerto. La primera medida es la distancia del espesor intraóseo, que se marcará desde el botón cortical al asa que sostiene al injerto. Esto permitirá saber, cuándo desaparezca la misma dentro del hoyo, que el botón cortical ya traspaso la cortical lateral. La segunda marca es la de la profundidad del hoyo, que se medirá desde el extremo del injerto, para determinar que el mismo ocupó completamente el hoyo.

 

Hoyo femoral

Es importante identificar las referencias anatómicas óseas como la cresta del residente y la cresta intercondílea, ya que éstas marcan el sitio de la inserción femoral. Se cambia el artroscopio al PAM para tener una mejor visualización de la pared lateral de la escotadura, a través del portal lateral se introduce la guía femoral y se coloca por detrás de la cresta del residente para garantizar una colocación anatómica (Fig. 2). La camisa de la guía femoral se avanza hasta tocar la piel de la región lateral del muslo, con un bisturí se hace una pequeña incisión del tamaño suficiente para que pueda avanzar la camisa hasta tocar el hueso cortical femoral. A través de la camisa se introduce una broca FlipCutter del mismo diámetro que el extremo femoral del GraftLink hasta que salga en la articulación. La broca FlipCutter tiene la particularidad de tener un mecanismo que transforma un clavo guía en una broca, al doblarse su punta. Golpeando gentilmente con un martillo se avanza la camisa de la broca hasta que entre 10 mm en la cortical lateral del fémur, una vez que se introduce ésta camisa,ya es posible perforar el hoyo femoral activando el perforador hacia adelante y tirando de éste suavemente hasta que llegue al tope. Para sacar la broca FlipCutter se vuelve a transformar en clavija. Antes de retirar la camisa de la broca se regresa el artroscopio al portal lateral y se pasa una sutura FiberStick a través de ella recuperándola por el PAM (Fig. 3).

 

 

Figura 3: A) Guía femoral extrarticular, B) clavija–fresa (FlipCutter) en posición de fresa con la punta colocada a 90 grados, C) Hoyo femoral retrogrado anatómico con sutura pasada.

 

Hoyo tibial

Se introduce la guía tibial a través del PAM, colocando su punta en el sitio anatómico de la inserción tibial del LCA.Se avanza la camisa de la broca FlipCutter hasta tocar la piel de la región medial de la tibia, con un bisturí se hace una pequeña incisión del tamaño suficiente para que pueda avanzar la camisa hasta tocar el hueso cortical tibial.

A través de la camisa se introduce una broca FlipCutter del mismo diámetro del extremo tibial del GraftLink hasta que salga en la articulación. Al tener ya la punta de la broca en la articulación, se activa su mecanismo para que se doble su punta y se convierta en una broca del diámetro a perforar. Golpeando gentilmente con un martillo se avanza la camisa de la broca FlipCutter hasta que entre 10 mm en la cortical lateral de la tibia, una vez que se introduce ésta camisa, ya es posible realizar el hoyo activando el perforador hacia adelante y tirando de éste suavemente hasta que llegue al tope. Para sacar la broca se vuelve a transformar en clavija. Antes de retirar la camisa se pasa una sutura FiberStick a través de ella recuperándola por el PAM (Fig. 4).

Perforando ambos hoyos utilizando la camisa del Flip-Cutter como tope, se garantiza que la cortical lateral del fémur y tibia permanezcan intactas.

 

 

Figura 4: A) Guía tibial extrarticular, B) Guia tibial sobre huella anatomica, C): Clavija- fresa (FlipCutter) en posición de fresa para realizar el hoyo tibial retrogrado, se visualiza además la sutura a través del hoyo femoral.

 

Paso del injerto y fijación
El injerto se introduce a través del PAM utilizando las suturas que pasan por los hoyos y salen por el PAM. La utilización de una cánula tipo Passport en el portal anteromedial facilita el pasaje de las suturas y el injerto evitando que se interpongan partes blandas. Se recomienda traccionar de las cuatro suturas juntas para introducir el implante y el injerto al hoyo femoral y ver que desaparece la primera marca, la del espesor intraóseo. Las suturas blancas del ACL TightRope RT se separan, se toma una con cada mano y en forma alternada se traccionan de a una, esto hará que el asa del implante se vaya acortando y el injerto se introduzca en el hoyo femoral, hasta que desaparezca la segunda marca. Esta maniobra se repite con el extremo tibial, con el gancho palpador y se verifica la tensión del injerto, en caso de que requiera de más tensión, se tira de las suturas blancas de cada implante lo que hará que cada extremo entre un poco más en cada hoyo. Un detalle de técnica es izar parcialmente el injerto en el hoyo femoral e ir al extremo tibial y hacer lo mismo, y así alternando entre ambos, ir llenando ambos hoyos simultáneamente para poder controlar cuanto colágeno ingresa a cada hoyo (Fig. 5). Finalmente se cortan las suturas que salen a través de las pequeñas incisiones del muslo y de la tibia.

El protocolo de rehabilitación es el mismo que para cualquier otra técnica de reconstrucción del ligamento cruzado anterior.

 

 

Figura 5: A) GraftLink pasando por la cánula Passport en PAM, B) injerto bloqueado en fémur pasado con visualización del ThithRope tibial antes del tensado, C) aspecto intrarticular final de la reconstrucción del Ligamento Cruzado Anterior utilizado la técnica todo-adentro con GraftLink.

 

CONCLUSIÓN

La técnica Todo-Adentro con GraftLink es muy versátil y puede ser también modificada para utilizarse en una técnica doble banda.

La tecnología y las técnicas quirúrgicas se encuentran en constante evolución, los conceptos modernos de cirugía del ligamento cruzado anterior ya son diferentes a los que utilizábamos hace solo cinco años.^14,15

Finalmente, aquí describimos una técnica quirúrgica anatómica de una sola banda, utilizando hoyos independientes, todo-adentro, en la cual se utilizan clavijas guías FlipCutter para crear hoyos femorales y tibiales en forma retrograda y botones suspensores como métodos de fijación, que se valen de asas regulables para poder izar el injerto y se autobloquean cuando el injerto rellena completamente ambos hoyos.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Steiner M. Anatomic single-bundle ACL reconstruction-SportsMed and Arthroscopy Re-view 2009; 17(4): 247-51.
2. Marchant BG, Noyes FR, Barber-Westin SD, Fleckenstein C. Prevalence of nonanatomical graft placement in a series of failed anteriorcruciate ligament reconstructions. Am J Sports Med 2010;38:19871996.
3. Bottoni CR. Anterior cruciate ligament femoral tunnel creation byuse of anteromedial portal. Arthroscopy 2008;24:1319.
4. Steiner M. Independent drilling of tibial and femoral tunnels in anterior cruciate ligament reconstruction. J Knee Surg 2009; 22:171-176.
5. Bedi A, Musahl V, Steuber V, et al. Reaming in anterior cruciate ligament reconstruction: An anatomic and biomechanical evaluation of surgical technique. Arthroscopy 2011; 27:380-390.
6. Baer G, Fu F, Shen W, Ekdahl M, Nozaki M, Bonci G. Effect of knee flexion angle on tunnel length and articular cartilage damage duringanatomic double-bundle anterior cruciate liga-ment reconstruction.Arthroscopy 2008;24S:e31 (Abstr, Suppl).
7. Basdekis G, Abisafi C, Christel P. Influence of knee flexion angle onfemoral tunnel characteristics when drilled through the anteromedial portal during anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 2008;24:459-464.
8. Nakamura M, Deie M, Shibuya H, et al. Potential risks of femoraltunnel drilling through the far anteromedial portal: A cadaveric study.Arthroscopy 2009;25:481-487.
9. Lubowitz JH. No-tunnel anterior cruciate ligament reconstruction:The transtibial all-inside technique. Arthroscopy 2006;22: 900.e1900.e11.
10. Lubowitz J. Anteromedial portal technique for the anterior cruciate ligament femoral socket: Pitfalls and solutions. Arthroscopy2009;25:95-101.
11. Lubowitz JH, Konicek J. Anterior cruciate ligament femoral tunnellength: Cadaveric anal-ysis comparing anteromedial portal versusoutside-in technique. Arthroscopy 2010;26:1357- 1362.
12.  Ludowitz J. All-inside ACL: reconstruction Controversies. Sports Med Arthrosc Rev 2010; 18: 20-26.
13. Lubowitz J, Amhad C, Anderson K. All-onside anterior cruciate ligament graft-link tech-nique: Second Generation, No-incision anterior cruciate ligament reconstruction. Arthrosco-py : the journal ofarthroscopic & related surgery : official publication of the Arthroscopy Association of North America and the International ArthroscopyAssociation. 2011;27(5):717-27.].
14. Zantop T, Kubo S, Petersen W, Musahl V, Fu FH. Current techniques in anatomic anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 2007;23:938-947.
15. Van Eck C, Schreiber V, Liu TT, Fu FH. The anatomic approachto primary, revisión and augmentation anterior cruciate ligament reconstruction. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : officialjournal of the ESSKA. 2010;18(9):1154-63.

---

Dr. Fernando Barclay
Clínica Bessone
Paunero 1448/68, San Miguel, Bs. As., Argentina.
Tel.: +54 11 4667-2040/3434
Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

---

 

ARTROSCOPIA | VOL. 18, Nº 3 : 146-149 | 2011

REPORTE DE CASO

Fractura de Espina Tibial con Fisis Abierta. Deformidad Tibial Secundaria en Varum- Recurvatum

Dr. Horacio F. Rivarola Etcheto, Dr. Cristian. C. Collazo Blanchod, Dr. Marcos Palanconi, Dr. Andrés Aliaga, Dr. Mariano Codesido, Dr. Carlos. M. Autorino

RESUMEN

Las complicaciones descriptas en relación al tratamiento quirúrgico de las fracturas de espinas tibial son: déficit de extensión y artrofibrosis, laxitud ligamentaria (por elongación de fibras del LCA en el momento de la lesión o reducción insuficiente) y compromiso fisario vinculable con la instrumentación, para la osteosíntesis en pacientes con cartílagos abiertos. Se presenta un caso de una paciente de 17 años con secuela de trauma fisario tibial izquierdo por fractura de espina tibial tratado en forma quirúrgica a sus 9 años, utilizando para su fijación un tornillo cortical de 4 mm transfisario. Consulta por deformidad varo-recurvatum. Se realizó osteotomía de apertura tibial proximal y anterior. Estabilización con placa de Puddu (Arthrex NR) y relleno del foco con aloinjerto corticoesponjoso congelado no irradiado. 

 

Palabras clave: fractura de espina tibial, cartílagos abiertos, complicaciones.

 

ABSTRACT

Complications of avulsion fracture of tibial eminence are: loss of knee extension and arthrofibrosis, anterior laxity (for ACL elongation at the time of the injury or insufficient reduction) and growth disturbance when the surgical technique includes drilling or fixation across the physis in skeletally immature patients.

We report a case of a 17- year old female who had been treated previously with an transepiphyseal 4.0 mm cancellous screw, for an avulsion fracture of the tibial eminence when she was 9 years old .The patient presented pain and varum-recurvatum malalingment. We treated with a high tibial osteotomy open wedge, with Puddu plate and corticocancelous frozen, non-irradiated allograft.

 

Key words: tibial eminence fracture, open physis, complications.

 

INTRODUCCIÓN 

Las fracturas de espinas tibiales son lesiones poco frecuentes, manifestándose  en particular en el rango etario de la segunda infancia y pubertad (8 a 14 años).

El tratamiento quirúrgico en pacientes con fisis abierta es controversial.

Las complicaciones descriptas en relación al tratamiento quirúrgico son diversas: limitación funcional (déficit de extensión y artrofibrosis), laxitud residual ligamentaria (por elongación de fibras del LCA en el momento de la lesión o reducción insuficiente) y compromiso fisario vinculable con el trauma original a la vez que con la injuria propia de la instrumentación para la osteosíntesis.

 

PRESENTACIÓN DE CASO

Se presenta el caso de una paciente de sexo femenino de 17 años de edad, quien a los 9 años sufrió una fractura de espina tibial de rodilla izquierda desplazada (Meyers y Mckeever grado 2) (Fig. 1). Fue intervenida quirúrgicamente en otro centro en enero del 2001 practicándose la reducción y osteosíntesis, utilizando un tornillo de esponjosa transepifisario de 4 mm con implantación desde distal hacia proximal (retrógrado) (Fig. 2).

 

Figura 1: RX Perfil. Fractura de espina tibial grado 2./ Figura 2: RX postoperatoria. Fijación de la fractura transfisaria retrógrada./ Figura 3: RX gran formato deseje en varo y acortamiento del miembro izquierdo.

 

Al evolucionar se comprobó el cierre asimétrico de la fisis  tibial proximal. La deformidad consecutiva fue “genu varum recurvatum”, con pendiente de la carilla articular tibial (“slope”) invertida  y discrepancia de longitud de miembros inferiores de  3 cm (Figs. 3 y 4).

Secundariamente desarrolló una escoliosis torácica derecha de T5 a T12 de 25 grados y lumbar izquierda de T12 a L4 de 30 grados (Fig. 5).

 

 

Figura 4: RX Perfil disminución del slope tibial. / Figura 5: RX escoliosis torácica derecha, lumbar izquierda.

 

Originalmente, se indicó tratamiento ortopédico, incluyendo un realce de 3 cm en miembro inferior izquierdo.          

Luego de 5 años, se le realizó una segunda intervención quirúrgica para remoción del material de osteosíntesis.

Los autores tomaron contacto con la paciente en octubre del 2009. El motivo de consulta fue definido con precisión: deformidad de miembro inferior izquierdo. No refería dolor, excepto excepcionalmente luego de actividad intensiva. No percibía inestabilidad. Al examen físico se confirmo rodilla fría, seca, movilidad completa y estable.

Se indicó tratamiento quirúrgico procurándose la realineación normocorrectora. Se practicó una osteotomía tibial de apertura biplanar (medial y anterior). El foco fue estabilizado con una placa de Puddu tibial de 12.5mm (Arthrex NR Naples, FL) y se rellenó con aloinjerto tricortical y esponjoso congelado no irradiado (Banco de Tejidos  Músculoesqueléticos del HUA).         

El montaje resultó estable. Se obtuvo corrección axial satisfactoria en los planos coronal y sagital. RX (marzo 2010): osteotomía consolidada, implante sin signos de aflojamiento, normoeje (Figs. 6 y 7). Discrepancia de longitud de MMII 1.4 cm (desnivel de cabezas femorales: 3 cm x 0,8) (Fig. 8).

 

 

Figura 6: RX frente, osteotomía normocorrectora consolidada. / Figura 7: RX perfil Slope tibial neutro.

 

 

Figura 8: Eje clínico postoperatorio.

 

DISCUSIÓN

El tratamiento incruento de las fracturas de espinas tibiales en niños y adolescentes está especialmente indicado para fracturas sin desplazamiento o mínimamente desplazadas.

En pacientes esqueléticamente inmaduros, la violación fisaria instrumental ha sido considerada por algunos autores como factor determinante de secuela de alineación. Asimismo, en ciertas circunstancias, la evolución natural de dicha lesión puede  asociarse con inestabilidad residual y/o limitación funcional.      

El tratamiento quirúrgico, indicado electivamente para las fracturas desplazadas debe ser considerado técnicamente demandante, buscándose la reducción y osteosíntesis ya sea con técnicas abiertas o artroscópicas.

Se han descripto diversos métodos de osteosíntesis: suturas, clavijas, tornillos, anclajes y pines biodegradables.^1-4 No hay consenso sobre el método electivo de síntesis interfragmentaria.

La fijación con tornillos y la sutura han sido los métodos tradicionalmente más utilizados. Se han descripto la utilización de tornillos AO de 3,55 y la utilización de fijación con suturas Ethibond NR o FiberWire NR con la técnica descripta inicialmente por Berg.⁶  

La asistencia radioscópica para guiar adecuadamente la posición del tornillo ha sido recomendada procurando evitar la fisis proximal tibial.

La fijación con suturas evita la colocación de material metálico a través de la fisis, y teóricamente, reduciendo el riesgo de cierre fisario.

Las complicaciones descriptas en relación al tratamiento quirúrgico son diversas: compromiso fisario vinculable con la injuria propia de la instrumentación para la osteosíntesis, pudiendo generar el cierre precoz del cartílago de crecimiento y deformidad en flexión por mal unión, aunque la misma es minimizada o desestimada; limitación funcional (déficit de extensión y artrofibrosis) y laxitud residual ligamentaria (por elongación de fibras del LCA en el momento de la lesión o reducción insuficiente).^7-9   

El compromiso fisario con alteraciones axiales (deseje en recurvatum, deseje en valgo) y discrepancia de longitud de miembros, han sido comunicadas luego de la reconstrucción de LCA en pacientes pediátricos.¹⁰ Algunos especialistas han recomendado implantar la osteosíntesis con una orientación más horizontal del tornillo, precisamente para limitar la posibilidad de secuelas axiales.¹¹

A su vez, hay series publicadas en las cuales no fue posible documentar consecuencias clínicas adversas luego de vulnerar la fisis con un tornillo.⁵

En relación a la limitación funcional, el riesgo de generar artrofibrosis pareciera estar incrementado, tal cual lo describe Vander Have y col.¹² La fijación debe ser estable para permitir una movilización precoz. Los pacientes de la serie referida requirieron ser reoperados con el objetivo de practicar la artrolisis. Se desconoce la patogenia de la artrofibrosis en dichos casos. Algunos de los autores del presente trabajo hemos comunicado el hallazgo de poblaciones celulares de Linfocitos T y de células fusiformes con patrón inmunofenotípico de miofibroblastos, al analizar piezas de resección quirúrgica en pacientes adultos con artrofibrosis. Dicha observación puede correlacionarse con una respuesta inmune la cual, conceptualmente, representaría más bien un factor individual del paciente independiente de la modalidad terapéutica.¹³

Tsai y colaboradores describieron un caso complicado de tratamiento de fractura de la espina tibial mediante osteosíntesis con tornillo canulado; observaron la pérdida de la extensión y la rigidez, requiriendo en un segundo tiempo quirúrgico la remoción del material de osteosíntesis el cual provocaba pellizcamiento anterior. Al practicar la movilización articular generaron iatrogénicamente una fractura del extremo distal del fémur.¹⁴

En una comunicación preliminar, los autores presentamos nuestra experiencia en el tratamiento de las fracturas avulsivas de la espina tibial en pacientes con fisis abierta tratados bajo asistencia artroscópica, realizando la osteosíntesis con pines biodegradables de 1.5mm Smart-Nail NR (ConMed Linvatec, Largo, Florida).¹⁵ En dicha serie, no se observaron complicaciones, se consiguió una fijación estable con una  reducción anatómica de la fractura, no hubo necesidad de reoperaciones, la restitución fue funcional y las rodillas fueron estables por suficiencia del LCA. 

Con la utilización de estos pines biodegradables se evita una segunda intervención quirúrgica, ya que no es necesaria su remoción como en los casos en lo que se utiliza implantes metálicos.

 

CONCLUSIÓN

En el presente caso no es posible descartar que la secuela axial descripta, haya sido debida no solamente a la transgresión fisaria por la osteosíntesis sino asimismo por el propio daño fisario en circunstancia del trauma inicial.

La alteración de la pendiente tibial oblicua (“slope”), puede haber ocurrido, bien por el daño fisario asimétrico así como fenómeno adaptativo por alteración de la transmisión de carga, en la evolución natural de la secuela traumática.

La escoliosis lumbar ha sido descripta como compensatoria en fracturas de fémur distal y tibia proximal que provocan un acortamiento considerable del miembro.^7-9

Al practicar la osteotomía tibial valguizante con técnica de apertura y colocando la placa de Puddu más anterior, obtuvimos la corrección del deseje en varo y el recurvatum, naturalmente con peldaños mayores, la pendiente posterior sería mayor pero a expensas de un valgo indeseado.^16,17

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Meyers, M.H. and F.M. McKeever, Fracture of the intercondylar eminence of the tibia. J Bone Joint Surg Am, 1970. 52(8): p. 1677-84.
2. Zaricznyj, B., Avulsion fracture of the tibial eminence: treatment by open reduction and pinning. J Bone Joint Surg Am, 1977. 59(8): p. 1111-4.
3. Ahn, J.H. and J.C. Yoo, Clinical outcome of arthroscopic reduction and suture for displaced acute and chronic tibial spine fractures. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc., 2005. 13: p. 116-121.
4. Liljeros, K., Arthroscopic Fixation of Anterior Tibial Spine Fractures With Bioabsorbable Nails in Skeletally Immature Patients. Am J Sports Med, 2009. 37: p. 923-928.
5. Senekovic, V. and M. Veselko, Anterograde arthroscopic fixation of avulsion fractures of the tibial eminence with a cannulated screw: five-year results. Arthroscopy, 2003. 19(1): p. 54-61.
6. Berg, E.E., Comminuted tibial eminence anterior cruciate ligament avulsion fractures: failure of arthroscopic treatment. Arthroscopy, 1993. 9(4): p. 446-50.
7. Willis, R.B., et al., Long-term follow-up of anterior tibial eminence fractures. J Pediatr Orthop, 1993. 13(3): p. 361-4.
8. Baxter, M.P. and J.J. Wiley, Fractures of the tibial spine in children. An evaluation of knee stability. J Bone Joint Surg Br, 1988. 70(2): p. 228-30.
9. Aderinto, J., P. Walmsley, and J.F. Keating, Fractures of the tibial spine: epidemiology and outcome. Knee, 2008. 15(3): p. 164-7.
10. Kocher, M.S., et al., Management and complications of anterior cruciate ligament injuries in skeletally immature patients: survey of the Herodicus Society and The ACL Study Group. J Pediatr Orthop, 2002. 22(4): p. 452-7.
11. Kocher, M.S., E.S. Foreman, and L.J. Micheli, Laxity and functional outcome after arthroscopic reduction and internal fixation of displaced tibial spine fractures in children. Arthroscopy, 2003. 19(10): p. 1085-90.
12. Vander_Have, K.L., et al., Arthrofibrosis After Surgical Fixation of Tibial Eminence Fractures in Children and Adolescents. Am J Sports Med, 2010. 38: 298.
13. Autorino, C.M.,Rivarola H et al., Artrofibrosis: “observaciones morfologicas de las poblaciones celulares”. preliminar. Congreso AAOT 2005.
14. Tsai, T.-Y., et al., Malpractice of Epiphyseal Cannulated Screw Fixation in a Child with Avulsion Fracture of the Tibial Eminence Complicating with Lack of Knee Extension and Distal Femoral Fracture. J Med Sci, 2009. 29(5): p. 289-292.
15. Rivarola, H.F., et al., Fractura de la espina tibial en pacientes con fisis abierta Osteosíntesis con pines biodegradables. Rev Asoc Argentina de Artroscopía, 2009. 16(2): p. 111-116.
16. Rubino, L.J., et al., The effect of plate position and size on tibial slope in high tibial osteotomy: a cadaveric study. J Knee Surg, 2008. 21(1): p. 75-9.
17. LaPrade, R.F., et al., Patellar height and tibial slope after opening-wedge proximal tibial osteotomy: a prospective study. Am J Sports Med, 2010. 38(1): p. 160-70.

 

---

 

Dr. Horacio F. Rivarola Etcheto

Hospital Universitario Austral. Pilar, Pcia. de Buenos Aires.

Avenida Alvear 1800, 5°A

Tel.: +54 2322 482964

Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo. // Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

 

---