Tenosinovectomía endoscópica del Flexor hallucis longus 

Dr. Horacio F. Rivarola Etcheto, Dr. J. Javier del Vecchio, Dr. Cristian C. Collazo, Dr. Facundo Bilbao,Dr. Andrés Aliaga, Dr. Carlos M. Autorino

RESUMEN: En las últimas tres décadas la artroscopia de tobillo se convirtió en una importante herramienta de diagnóstico y tratamiento para las afecciones crónicas y postraumáticas de tobillo y retropié. Existe escasa bibliografía internacional sobre patología periarticular tendinosa del tobillo y retropié. Sin embargo existen trabajos que demuestran los beneficios del tratamiento endoscópico con respecto a la cirugía convencional (abierta). El objetivo del presente trabajo es mostrar la experiencia con el tratamiento endoscópico de las tenosinovitis de flexor hallucis longus y registrar las lesiones asociadas. Material y Métodos: Fueron incluídos en el presente estudio clínico-quirúrgico 5 pacientes intervenidos quirúrgicamente en el Hospital Universitario Austral en un plazo comprendido entre Agosto del 2007 y Agosto del 2008 con un seguimiento promedio de 17,2 meses (Rango de 9 a 23). Las edades promediaron los 38,2 años (Rango de 17 a 64). Cuatro pacientes pertenecían al sexo masculino (80%) y una al sexo femenino (20%). Resultados: La totalidad de los pacientes presentaron lesiones asociadas a la tenosinovitis de flexor hallucis longus. No hubo recurrencia de la sinovitis. Ninguno ha deteriorado sus resultados a largo plazo. Todos han regresado a su actividad la actividad física previa al desarrollo de la patología. No tuvimos complicaciones vasculonerviosas (Disestesias/hipoestesias) en territorio de Nervio Tibial Posterior. Discusión: La tendinopatía del Flexor hallucis longus (FHL) es frecuentemente diagnosticada en bailarines, sin embargo algunos trastornos de este tendón son subdiagnosticados en otros grupos de pacientes. Hamilton y cols. reportaron buenos y excelentes resultados en 30 de 40 pacientes (75%) en los cuales se realizó cirugía abierta por síndromes de pinzamiento posterior y tenosinovitis de FHL, con 15% de complicaciones. Ferkel y cols. evidenciaron 9% de complicaciones ocurridas en artroscopia de tobillo en general en comparación con una tasa de 15-24% encontrada para cirugía abierta. En una serie de Van Dijk se obtuvieron el 1% de complicaciones con el tratamiento endoscópico, similar a nuestra población. Conclusión: La tenosinovectomía endoscópica representa una buena alternativa de tratamiento en los casos de tenosinovitis crónica, con una pronta recuperación. Las tenosinovitis de flexor hallucis longus presentan un alto porcentaje de lesiones asociadas.

 

ABSTRACT : In the last three decades ankle arthroscopy turned into an important tool of diagnosis and treatment for chronic and posttraumatic affections of ankle and hindfoot. Insufficient international bibliography exists on periarticular tendinopathy of the ankle and hindfoot. Nevertheless there exist works that demonstrate the benefits of the endoscopic treatment with regard to the conventional (open) surgery. The aim of the present work is to show the experience with the endoscopic treatment of the tenosynovitis of the flexor hallucis longus (FHL) and to register the associate lessions. Material and Methods: There were included in this clinical-surgical study 5 patients treated surgically in the Hospital Universitario Austral between August 2007 and August 2008 with an average follow-up of 17,2 months (Range from 9 to 23). Mean age 38,2 years (Range from 17 to 64). Four patients were male (80%) and one female (20%). Results The totality of the patients presented associated lesions with tenosinovitis of FHL. There was no recurrence of the synovitis. None has decreased his long-term results. All have returned to their previous physical activity. We did not have vascular or neurological complications (Disesthesias/hypoestesias) in territory of posterior Tibial Nerve. Discussion The FHL tendinopathy is frequently diagnosed in dancers; nevertheless some disorders of this tendon are subdiagnosed in other groups of patients. Hamilton et al. reported good and excellent results in 30 of 40 patients (75%) treated with open surgery because of posterior impigement and tenosinovitis of FHL, with 15% of complications. Ferkel et al. demonstrated 9% of complications with ankle arthroscopy in comparison with 15-24 % found for open surgery. Van Dijk showed 1% complication rate with the endoscopic procedure, similar to our results. Conclusion: Endoscopic tenosynovectomy represents a good alternative of treatment in cases of chronic tenosynovitis, with a prompt recovery.The FHL tenosynovitis presents with a high percentage of associate lessions. Key words. Foot -ankle. Tendoscopy. Flexor Hallucis Longus

 

INTRODUCCION

En las últimas tres décadas la artroscopia de tobillo se convirtió en una importante herramienta de diagnóstico y tratamiento para las afecciones crónicas y postraumáticas de tobillo y retropié.

La técnica de 2 portales posteriores fue descripta en el año 2000 por Van Dijk y ofrece un excelente acceso al compartimiento posterior del tobillo, la articulación subastragalina así como estructuras extraarticulares como el os trigonum, la porción profunda del ligamento deltoideo, el Flexor hallucis longus, los tendones peroneos, la bursa retrocalcánea y el tendón de Aquiles (1,2).

Existe escasa bibliografía internacional sobre patología periarticular tendinosa del tobillo y retropié. La endoscopia posterior y la tendoscopía son procedimientos nuevos y en los cuales queda mucho camino por recorrer, sin embargo existen trabajos que demuestran los beneficios de dicho procedimiento con respecto a la cirugía convencional (abierta) (3).

El objetivo del presente trabajo es mostrar la experiencia con el tratamiento endoscópico de las tenosinovitis del flexor hallucis longus y registrar las lesiones asociadas.

 

MATERIAL Y METODOS

Demografia

 

Fueron incluídos en el presente estudio clínico-quirúrgico 5 pacientes intervenidos quirúrgicamente en el Hospital Universitario Austral en un plazo comprendido entre Agosto del 2007 y Agosto del 2008 con un seguimiento promedio de 17,2 meses (Rango de 9 a 23). Las edades promediaron los 38,2 años (Rango de 17 a 64). Cuatro pacientes pertenecían al sexo masculino (80%) y una al sexo femenino (20%).

 

Criterios de inclusión/exclusión

 

Todos presentaban al momento de la decisión quirúrgica diagnóstico de tenosinovitis crónica del Flexor hallucis longus confirmada, por el dolor posteromedial a nivel retromaleolar interno y a la extensión pasiva del hallux. También resultó positiva la siguiente maniobra: se le pidió a los pacientes que de manera repetiviva flexione el hallux en 10-20º de flexión plantar de tobillo; de esta forma se percibió la excursión del tendón por detrás del maléolo provocando a su vez dolor y crepitación en dichos casos. La totalidad debió atravesar previamente al tratamiento quirúrgico por un protocolo de rehabilitación cuyo resultado no alcanzó las expectativas deseadas, en un lapso no menor a 3 meses.

Los pacientes excluídos fueron los que evidenciaron mejoría notoria al tratamiento fisiokinésico, los que presentaban afección o cirugía preexistente que pudiera alterar o distorsionar los resultados. Figs 1, 2, 3, 4 y 5.

A continuación (Tabla 1) se esquematizan las indicaciones y los procedimientos realizados en población

en estudio.

 

 

Evaluación clínica

A todos los pacientes se les realizó la evaluación de AOFAS3 de retropie.

 

Lesiones asociadas

La totalidad de los pacientes presentaron lesiones asociadas a la tenosinovitis de flexor hallucis longus. A continuación se ejemplifican dichas lesiones:

 

Figura 1. Paciente 1. A. RMN. Corte T2 axial: se documenta señal de líquido en vaina de FHL y tendinosis, engrosamiento y tenosinovitis del tibial posterior. B. Tenosinovectomía endoscópica del TP.

 

Figura 2. Paciente 2. A. RMN. Corte T2 axial: se visualiza tenosinovitis FHL con marcado aumento de líquido sinovial. B.

 

Figura Paciente 3. A. Sección de RMN Sagital en T2. Paratendinitis, engrosamiento y tendinosis de Aquiles. B. Adherencia e inflamación de paratendón. Liberacióncon instrumental romo.

 

Figura Paciente 4. A. Osteofito anterior en proyecciónAMI (Amsterdam incidence). B. Visión artroscópica. Resección completa del mismo.

 

Figura Paciente 5. A. Sección coronal de TC que evidencia lesión osteocondral medial de astrágalo. B. LOA vista desde portal posterolateral.

 

Técnica quirúrgica

1º Tiempo. Paciente en decúbito ventral. Se realizan portales posterolateral y posteromedial según técnica (Fig.6 A-B-C) (4, 5). Debridamiento de partes blandas (Fig.7 A-B). Inspección articular (Fig. 8 A-B). Semiología anátomo-quirúrgica, corroborando las lesiones. Tenosinovectomía amplia a demanda Fig. 9 A-B).

 

Figura 6 A,B. Portales posterolateral y posteromedial. Sedestacan los reparos anatómicos.

 

Figura 6 C. Técnica de dos portales descriptapor Van Dijk. Véase la orientación del trocar en dirección al hallux al realizar el portal posterolateral(1er portal) y disposición en 90° grados de los portales.

 

Figura 7 A. Endoscopía Posterior. Luego de atravesarla fascia de Rouviere-Canela6, se practica el debridamiento de partes blandas. B. Visualización de articulación de tobillo y subastragalina.

 

Figura 8 A-B. Endoscopía posterior. Debridamiento sinovial artroscópico del Flexor hallucis longus

 

RESULTADOS

La totalidad de los pacientes presentaron lesiones asociadas a la tenosinovitis del Flexor hallucis longus. (Ver tabla 1) No hubo recurrencia de la sinovitis. Ninguno ha deteriorado sus resultados a largo plazo. Todos han regresado a su actividad la actividad física previa al desarrollo de la patología.

En cuanto a la escala AOFAS se evidenció una mejoría de 21,6 puntos promedio entre el análisis pre y

postoperatorio: Caso 1. 64/98. Caso 2. 77/95. Caso 3. 74/90. Caso 4. 74/90. Caso 5. 68/92.

No tuvimos complicaciones vasculonerviosas (Disestesias/hipoestesias) en territorio de Nervio Tibial Posterior.

 

DISCUSION

La tendinopatía del Flexor hallucis longus (FHL) es frecuentemente diagnosticada en bailarines, sin embargo algunos trastornos de este tendón son subdiagnosticados en otros grupos de pacientes (4). Dicho tendón se inserta en la falange distal del hallux y en su recorrido existen tres zonas que pueden ser afectadas por patologia estenosante o inflamatoria:

1- Región retromaleolar interna. (7), 2-Nudo de Henry 3-Intersesamoidea. (4). La primera zona es de nuestro interés para este trabajo y es de la cual nos ocuparemos a continuación. En la misma, el FHL discurre entre el maléolo medial y el astrágalo, en un túnel osteofibroso que contiene el pedículo neurovascular, el tendón tibial posterior y los tendones flexores de los dedos. El túnel actúa como una polea y a este nivel el tendón puede comprimirse con la consiguiente tenosinovitis. La presencia de un tendón accesorio fue descripta como causa de compresión en el túnel (8). Más aún, un os trigonum voluminoso, fracturas de calcáneo y tejido retráctil de partes blandas que puede pinzar el tendón (7). Hamilton y cols. (9) reportaron buenos y excelentes resultados en 30 de 40 pacientes (75%) con en los

cuales se realizó cirugía abierta por síndromes de pinzamiento posterior y tenosinovitis de FHL, con 15%

de complicaciones. Marotta y Micheli (10) estudiaron 12 pacientes con 17% de complicaciones. El retorno a la actividad física en promedio fue de 3 a 5 meses.

Van Dijk (4) en su serie, publicó los resultados tratados mediante endoscopia posterior en 78 pacientes.

Del total 12 pacientes presentaban diagnóstico de tenosinovitis de flexor hallucis longus, 5 de ellos en asociación con lesiones osteocondrales de astrágalo (LOA). El retorno al deporte fue se produjo a las 9 semanas y se evidenciaron complicaciones en el 1% que corresponde a un área pequeña de hipoestesia plantar.

En nuestra serie presentamos 5 cinco casos de tenosinovitis de FHL y 1 en asociación con LOA. Ferkel y cols. evidenciaron 9% de complicaciones ocurridas en artroscopia de tobillo en general en comparación con una tasa de 15-24% encontrada para cirugía abierta (11).

La disposición anatómica superficial y accesible a la palpación de las estructuras tendinosas hace suponer un margen de seguridad razonable previniendo de esta forma una eventual lesión de elementos nobles.

 

CONCLUSION

Las tenosinovitis de flexor hallucis longus presentan un alto porcentaje de lesiones asociadas.

La tenosinovectomia endoscópica permitió demostrar que a través de dos portales es posible practicar debridamientos sinoviales sin necesidad de exposición quirúrgica tradicional a cielo abierto. El mismo representa una buena alternativa de tratamiento en casos de tenosinovitis crónica, con una pronta recuperación.

 

BIBLIOGRAFIA

1. Van Dijk CN, Scholten PE, Krips R.A 2-portal endoscopic approach for diagnosis and treatment of posterior ankle pathology. Arthroscopy. 2000 Nov;16(8):871-6.

2. Golano P, Vega J, Perez-Carro L, Gotzens V.Ankle anatomy for the arthroscopist. Part I: The portals.Foot Ankle Clin. 2006 Jun;11(2):253-73, v. Review.

3. Kitaoka HB, Alexander IJ, Adelaar RS, Nunley JA, Myerson MS, Sanders M.Clinical rating systems for the ankle-hindfoot, midfoot, hallux, and lesser toes. Foot Ankle Int. 1994 Jul;15(7):349-53.

4. Van Dijk CN. Hindfoot endoscopy.Foot Ankle Clin. 2006 Jun;11(2):391-414, vii. Review.

5. Sanhudo JA. (2002) Stenosing tenosynovitis of the flexor hallucis longus tendon at the sesamoid area. Foot Ankle Int. 23(9):801–803.

6. Rouvière H, Canela M. Le ligament peronéo-astragalo-calcanéen (The fibulotalocalcaneal ligament). Ann Anat Pathol (Paris) 1932; 9:745-50.

7- Lo LD, Schweitzer ME,Fan JK,Wapner KL,Hect PJ.(2001). MR imaging findings of entrapment of the flexor hallucis longus tendon.Am J Roentgenol.176(5):1145–1148.

8- Eberle CF,Moran B,Gleason T.(2002) The accessory flexor digitorum longus as a cause of flexor hallucis syndrome. Foot Ankle Int.23(1):51–55.

9. Hamilton WG, Geppert MJ, Thompson FM.Pain in the posterior aspect of the ankle in dancers. Differential diagnosis and operative treatment. J Bone Joint Surg Am. 1996. Oct;78(10):1491-500.

10-Marotta JJ, Micheli LJ.Os trigonum impingement in dancers. Am J Sports Med. 1992 Sep-Oct;20(5):533-6.

11. Ferkel RD, Zengerink M, Szerb I, Hangody L, Dopirak RM, Van Dijk CN. Current concepts: treatment of osteochondral ankle defects. Foot Ankle Clin. 2006 Jun;11(2):331-59, vi. Review.

 

 

 

 

Portales artroscópicos radiocarpianos y mediocarpianos - Anatomía aplicada y técnica quirúrgica 

Dr. Álvaro Muratore

RESUMEN: En este trabajo se presentan una serie de medidas generales para la realización de artroscopías de muñeca. Se hace una introducción con la anatomía aplicada y la técnica quirúrgica básica para la colocación de los diferentes portales y la aplicación clínica de los portales más utilizados para la artroscopía de muñeca tanto radiocarpiana como medioarpiana.

 

ABSTRACT: In this paper we present the basics for wrist arthroscopy. Applied anatomy for portal positioning and clinical application of most used portals are discussed.

Key words: arthroscopy; wrist; portals; anatomy

 

INTRODUCCION

La base del éxito de una cirugía artroscópica comienza con el correcto posicionamiento de los portales, esto sin duda es aplicable para la artroscopía de pequeñas articulaciones. Las fallas en la ubicación de los portales puede llevar a no poder realizar la cirugía, a dañar la óptica o bien a causar lesiones graves y permanentes al paciente (1, 2, 3, 4, 5).

Los portales dorsales para la artroscopía de muñeca son los más comúnmente utilizados y se realizan entre los septos que existen entre los tendones extensores.

Por lo tanto la denominación de los portales radiocarpianos dorsales tiene que ver con la relación entre las divisiones tendinosas que existen en el retináculo extensor. (6, 7)

Los tabiques fibrosos que existen en el dorso de la muñeca determinan 6 compartimientos cerrados por

los que atraviesan diferentes tendones (Fig. 1), estos compartimientos descriptos desde radial hacia cubital contienen los siguientes tendones:

Compartimiento 1: Abductor largo del pulgar y extensor corto del pulgar.

Compartimiento 2: Primer y segundo radial externo.

Compartimiento 3: Extensor largo del pulgar.

Compartimiento 4: Extensor común de los dedos y extensor propio del índice.

Compartimiento 5: Extensor propio del 5to dedo.

Compartimiento 6: Cubital posterior.

 

Figura 1: Esquema de la muñeca con la disposición delos tendones extensores y la colocación de los portalesen los espacios intertendinosos.

 

Por ejemplo si decimos portal radiocarpiano 3-4 quiere decir que está ubicado entre el radio y el carpo entre los compartimientos 3 y el 4 del retináculo extensor lo que equivale a decir que ingresa a la muñeca entre los tendones del extensor largo del pulgar y el extensor común de los dedos.

 

Medidas generales en artroscopía de muñeca

La artroscopía de muñeca se realiza por los general bajo anestesia plexual, con manguito hemostático y el codo a 90º. A diferencia de la artroscopia en grandes articulaciones no hace falta presión de líquido, es más puede realizarse en seco. Para un mejor acceso a la articulación se utiliza un dispositivo para tracción o torre de tracción que inmoviliza el codo a 90º de flexión y tracciona de los dedos con tractores digitales. (6, 7, 8) (Fig. 2)

Previo a la realización de los portales y con el paciente anestesiado y posicionado hay que hacer el reconocimiento palpatorio de la muñeca, con tracción mínima para poder identificar las eminencias óseas del dorso del radio, ante la duda se puede realizar una suave flexo extensión de muñeca para distinguir más claramente el radio del carpo.

Una vez ubicadas las referencias palpatorias fundamentales como el tubérculo de lister y el tendón del cubital posterior se procede a ubicar la zona de los portales con una aguja endovenosa 40/8 el objetivo

es lograr que la aguja entre perpendicularmente a la articulación.

Como el radio tiene inclinación palmar se deberá tener cuidado en lograr la misma inclinación para no traumatizar el cartílago del cóndilo carpiano (Fig. 3).

Con la zona identificada con una aguja, se realizara la incisión cutánea con un bisturí numero 11. La incisión del portal se realiza solamente en la piel para prevenir lesiones de nervios superficiales o tendones extensores. En este momento y antes de colocar instrumental a través de la articulación es prudente aumentar la tracción, luego con una pinza Halsted se divulsiona la piel y se atraviesa la capsula articular en manera a traumática. Una vez que se realiza la divulsión capsular con la pinza Halsted se coloca el trócar romo y luego la óptica para iniciar la inspección de la articulación.

Todo este procedimiento es bastante reglado pero puede modificarse de acuerdo a la experiencia personal y se realiza para asegurar que el portal no se realice muy proximal o muy distal, de esa manera se previenen dificultades posteriores para visualizar la articulación y complicaciones como el denudamiento cartilaginoso al entrar con el trocar a la articulación.

Como en una artroscopía de muñeca los espacios son pequeños la colocación de la óptica debe ser periférica a la zona que queremos visualizar. Por ejemplo los portales volares sirven para visualizar la cápsula dorsal y la colocación de la óptica en los portales más cubitales como el 6r o 4-5 sirven para visualizar el borde radial.

 

Figura 2: Paciente decúbito dorsal posicionado en torre de tracción codo a 90ª fijación del brazo y tracción digital.

 

Figura 3: Colocación correcta del trócar en la interlinea articular para no dañar los cartílagos de la muñeca o el carpo.

 

Anatomía aplicada, referencias palpatorias

El correcto posicionamiento de los portales comienza con la palpación de la muñeca La anatomía palpatoria básica independientemente de la edad y la contextura física de los pacientes casi siempre muestra referencias importantísimas que nos sirven para la ubicación de los portales principales.

Las referencias palpatorias fundamentales de anatomía de la muñeca son: el radio distal; la estiloides radial; la tabaquera anatómica; el tubérculo de Lister; la base del segundo metacarpiano; la depresión mediocarpiana, la articulación radiocubital; la cabeza del cúbito; el tendón del cubital posterior; la apófisis estiloides del cúbito; el tendón del palmar mayor y el tendón del cubital anterior (Fig. 4).

 

Figura 4: Se observa disección anatoómica de muñeca con resección de tendones y cápsula articular se observan las relaciones de las referencias palpatorias fundamentales el tendón cubital posterior y tubérculo de lister con la articulación radiocarpiana

 

El radio distal, con la estiloides radial:

Se puede palpar todo el contorno del radio distal localizando la punta del la estiloides radial palpando todo el dorso del radio hasta llegar la articulación radiocubital.

 

La tabaquera anatómica

Se encuentra entre los tendones abductor largo, extensor corto del pulgar y el extensor largo del pulgar

en el fondo se encuentra en escafoides en la articulación radiocarpiana y también cruza en forma oblicua la arteria radial.

Como medida práctica se palpa la punta de la estiloides radial y los tendones del primer compartimiento

e inmediatamente dorsal a estas referencias se encontrara la tabaquera anatómica

 

Tubérculo de Lister

Prominencia ósea central que sirve como guía o polea de reflexión para el tendón del extensor largo del

pulgar ubicado en el extremo distal del radio sobre el dorso 10 mm. a proximal del margen articular.

 

La base del segundo metacarpiano

Es la prominencia ósea distal al carpo. Generalmente la base del segundo metacarpiano está más desarrollada y es un poco más gibosa que la de los otros cinco metacarpianos así que la articulación carpometacarpiana del segundo es fácilmente localizable.

De esta manera podemos determinar palpatoriamente la zona carpiana distal.

 

La depresión mediocarpiana

A mitad del camino entre el tubérculo de Lister y la base del segundo metacarpiano se encuentra una depresión que coincide con la articulación mediocarpiana.

La palpación de esta fosa sirve para localizar la zona más radial de la articulación mediocarpiana entre el borde radial del hueso grande, el trapecio y el extremo distal del escafoides.

 

La articulación radiocubital y la cabeza del cúbito

Se puede identificar la articulación radiocubital palpando el dorso de la muñeca, ante la duda hay que

realizar suaves movimientos pronosupinatorios, localizar el borde medial del radio, inmediatamente a

medial se palpa una hendidura que coincide con la articulación radiocubital.

Todavía más hacia el borde cubital se palpa toda la convexidad del extremo distal del cúbito.

 

Tendón cubital posterior o extensor carpi ulnaris (ecu)

Grueso tendón ubicado en el borde cubital de la muñeca que se dirige a la base del 5to metacarpiano cruzando por el dorso de la cabeza del cúbito y sirve para la extensión y desvío cubital de la muñeca. Muchas veces este tendón no es palpable en forma directa pero podemos inferir su ubicación en forma indirecta palpando los bordes de la corredera osteoligamentaria que existe en el dorso del extremo proximal del cúbito por donde transcurre este tendón (compartimiento 6).

 

Apófisis estiloides cubital

Se identifica palpando el borde cubital del cúbito mientras se hacen maniobras de pronosupinación.

Su situación relativa varía en forma con maniobras de pronosupinación encontrándose más a volar con

maniobras de pronación de la muñeca y más a dorsal con maniobras de supinación radiocubital.

Desde el punto de vista práctico para realizar una reparación artroscópica del ligamento triangular la estiloides cubital marca el límite entre la zona volar y la zona dorsal del ligamento, todas las lesiones desde la estiloides cubital hacia posterior son dorsales y hacia anterior son lesiones volares.

 

Tendón cubital anterior o flexor carpi ulnaris (fcu)

Grueso tendón para la flexión palmar, desvío cubital y estabilización del borde cubital de la muñeca.

Se encuentra en intima relación con el paquete neurovascular del borde cubital de la muñeca su dirección coincide con la línea entre la epitróclea y el hueso pisiforme del carpo.

La palpación se inicia desde distal a proximal por el borde cubital de la muñeca se palpa primero el hueso pisiforme y se realiza la palpación hacia proximal sintiendo la impronta del tendón en el tejido subcutáneo. (Fig. 5)

 

Tendón palmar mayor o flexor carpi radialis (fcr)

Es un potente tendón para la flexión palmar y desvío radial de la muñeca, se dirige hacia el segundo metacarpiano y se ubica en la cara volar y radial de la muñeca.

Se palpa en la cara volar de la muñeca en el borde radial a la altura del segundo rayo.

Sirve para ubicar como punto de referencia en la muñeca para ubicar a la arteria radial, ya que entre este tendón y los tendones del primer compartimiento extensor s puede palpar el pulso radial.

 

Portales radiocarpianos

Portal 1-2.

Entre el primer y segundo compartimiento dorsal de la muñeca distal a la punta de la estiloides radial sobre la tabaquera anatómica.

. Portal de Visualización.

Articulación radiocarpiana faceta semilunar del radio.

. Portal de Instrumentación.

Estiloidectomía radial, ganglión volar.

Visto desde portal 3-4

 

Figura 5. Artotomía de muñeca en la que se evidencia la articulación radiocarpiana ,el tendón cubital posterior en el 6to compartimiento y su relación con los demás canales para los tendones extensores en radio distal.

 

Portal 3-4

Se ubica en el dorso de la muñeca 10 mm a distal del tubérculo de Lister tiene utilidad como:

. Portal de visualización.

Portal principal por el que siempre conviene iniciar la exploración radiocarpiana, se puede realizar la inspección del borde cubital y parte del borde radial de la muñeca. (Fig. 6)

. Portal de instrumentación.

Acceso a toda la carilla del radio distal, útil en reducción de fracturas articulares del radio distal, estiloidectomias del radio, se puede además acceder al escafoides, al semilunar y a ligamento escafolunar, se puede palpar su tensión, detectar rupturas groseras y realizar shaving ligamentario.

Se accede además a la cápsula dorsal y volar de la articulación radiocarpiana por lo que es muy útil para el tratamiento de gangliones palmares y dorsales

 

Portal 4-5

Portal radiocarpiano intermedio entre el 3-4 y el 6-r

Utilidad.

. Portal de visualización.

Excelente visualización del borde radial de la muñeca reducción de fracturas articulares estiloidectomía radial. (Fig. 7)

Resección de gangliones volares y dorsales. Estiloides radial, cápsula dorsal. Escafoides.

Articulación escafolunar.

Figura 6: Visualización ligamentos palmares porportal 3-4

 

 

 

Figura 7: Se observa borde radial de muñeca visto porportal 4-5 a la derecha se observa la convexidad del carpo y la articulación escafolunar, a la izquierda se observala superficie articular del radio.

 

Portal de instrumentación.

Portal inicial para el palpador, Reparación de ligamento triangular.

 

Portal 6-r

 

Portal inmediatamente radial al tendón del cubital posterior.

Portal de visualización.

Para visualización del borde radial de muñeca, radio y semilunar. (Fig. 8)

Portal de instrumentación.

Sutura del ligamento triangular.

 

Figura 8: Borde radial de muñeca visto por portal 6r. A la izquierda se observa la estiloides radial, a la derecha la convexidad del escafoides y arriba se encuentrala capsula dorsal.

 

 

Portal 6-u

Portal inmediatamente cubital al tendón del cubital posterior.

Portal de visualización.

Para visualización del borde radial de muñeca, radio y semilunar.

Portal de instrumentación.

Sutura del ligamento triangular.

 

 

Portales volares.

Se realizan sobre el pliegue de flexión de la muñeca son de realización más dificultosa que los portales

dorsales ya que hay menos puntos de referencia palpatorios para su identificación (9, 10)

Portal volar radial

Se realiza sobre el pliegue de flexión de la muñeca inmediatamente radial al tendón del palmar mayor

Portal de visualización.

Visualización del dorso de la articulación radiocarpiana útil para sinovectomía y gangliones.

Portal de instrumentación.

Sinovectomía de muñeca tanto del borde radial y cubital

 

 

Portal volar cubital,

Se realiza sobre el pliegue de flexión de la muñeca 1 cm a radial del tendón del cubital anterior con una

incisión longitudinal de 1 cm con divulsión de estructuras tendinosas.

Portal de visualización.

Excelente visualización del dorso de la articulación radiocubital lesiones dorsales del ligamento triangular

Portal de instrumentación.

Reparación de lesiones radiocarpianas volares.

 

Portales medio carpianos

Portal mediocarpiano radial mcr.

Se ubica 10 mm a distal del portal 3-4 (20 mm a distal del tubérculo de Lister) A mitad del camino entre

el tubérculo de Lister y la base del segundo metacarpiano se encuentra la articulación mediocarpiana, portal mcr (11,12, 13, 14).

 

 

Utilidad

Portal de visualización:

Visualización de articulación radiocarpiana,entre escafoides semilunar y hueso grande, es el portal por el que se puede localizar en forma más sencilla la articulación entre el escafoides y el semilunar ya que esta articulación no presenta ligamentos intrínsecos escafolunares en la articulación mediocarpiana.

 

Portal de instrumentación:

Palpación de la tensión del ligamento escafolunar desde la articulación mediocarpiana.

Reducción de fracturas de escafoides.

 

Portal medio carpiano cubital mcu:

Se ubica 10 mm a distal del portal 4-5, a la misma altura del portal mcr en el eje del 4to rayo.

 

Portal de visualización:

Visualización de articulación mediocarpiana entre hueso grande, semilunar, hueso ganchoso y piramidal.

Sirve para observar lesiones en los ligamentos entre semilunar y piramidal y entre hueso grande y piramidal.

 

Portal de instrumentación:

Palpación de la tensión ligamentaria. lunopiramidal y piramido grande.

 

 

Portales radiocubitales

Se puede revisar la articulación radiocubital desde distal o sea desde la articulación cubitocarpiana distal al disco articular del ligamento triangular por los portales 6r o 6u o por un portal radiocubital proximal. (6,7, 15)

La utilidad es de los portales radiocubitales es relativa, ya que no siempre pueden realizarse.

Necesita como requisitos un cubito minor importante para tener espacio para el artroscopio entre el cubito y el ligamento triangular, el otro caso en el que puede realizarse es ante una lesión ligamentaria entre el cubito y el disco articular tipo des inserción foveal que cree la laxitud suficiente para poder colocar el artroscopio.

El buscar realizar estos portal con una un articulación muy cerrada puede ser demasiado traumático y esta desaconsejado.

 

Portal radiocubital proximal

Se ubica 20 mm a proximal al portal 4-5 se aconseja previo a la incisión cutánea realizar la inyección de 10 cm cúbicos de aire en la articulación para distenderla luego de la palpación del área se realiza el portal con un bisturí número 11.

La colocación del trócar se realiza con la muñeca en ligera supinación para relajar los ligamentos radiocubitales dorsales.

 

Portal de visualización:

Se logra la visualización de la metáfisis distal del cúbito y el dorso de la articulación radiocubital distal Portal de instrumentación:

Se puede utilizar para realizar una sinovectomía radiocubital o para realizar la remoción de cuerpos libres radiocubitales.

 

CONCLUSIONES

La artroscopia de muñeca es una técnica confiable tanto para el diagnóstico como para el tratamiento de diversas lesiones en la muñeca.

El éxito de la cirugía comienza con el correcto diseño de los portales.

Cada portal tiene una doble utilidad tanto la visualización como para trabajo según coloquemos óptica

o shaver.

Los portales mal colocados no logran una buena visión y además pueden ser traumáticos tanto para los

ligamentos como para el cartílago articular.

Los portales más comúnmente utilizados son:

3-4 : Con la colocación de la óptica se logra visualización del borde cubital.

3-4: Como portal de trabajo se utiliza para la reparación del ligamento escafolunar y resección de gangliones dorsales.

6ry el 6u: Con colocación de óptica se logra la visualización del borde radial de la muñeca. (ver fig. 9)

6r y 6u: Como portal de trabajo se utilizan para reparación del ligamento triangular.

 

Figura 9: Realización de portales 3-4(trabajo) y 6r (visualización) en procedimiento de extracción de un ganglión de muñeca

 

Mcr y mcu se utilizan para la inspección y trabajo en la articulación mediocarpiana y para confirmar lesiones ligamentarias disociativas de los ligamentos escafolunar y lunopiramodal.

Los portales volares y los portales radiocubitales son poco utilizados.

 

BIBLIOGRAFIA

1. Abrams RA, Petersen M, Botte MJ. Arthroscopic portals of the wrist: an anatomic study. J Hand Surg 1994;19A:940–944.

2. Bettinger PC, Cooney WP III, Berger RA. Arthroscopic anatomy of the wrist. Orthop Clinic North Am 1995;26:707–719. 3. Botte MJ, Cooney WP, Linscheid RL.Arthroscopy of the wrist: anatomy and technique. J Hand Surg 1989;14A:313–316.

4. Culp R, Osterman AL, Kaufmann RA. Wrist Arthroscopy: OperativeProcedures. In Green DP, Hotchkiss RN, Pederson WC, Wolfe SW, eds. Green’s Operative Hand Surgery. 5th ed. New York: Churchill Livingstone 2005:781– 803.

5. Geissler WB, Freeland AE, Weiss A-PC, et al: Techniques of wrist arthroscopy. J Bone Joint Surg 1999;81A:1184–1197.

6. Ranjan Gupta, MD, David J. Bozentka, MD, and A.Lee Osterman, MD Wrist Arthroscopy:Principles and Clinical Applications J Am Acad Orthop Surg 2001;9:200-209

7. David J. Slutsky, MD, Daniel J. Nagle, MD Wrist Arthroscopy: Current Concepts (J Hand Surg 2008;33A:1228–1244.

8. Del Piñal et Al Dry Arthroscopy of the Wrist: Surgical Technique J Hand Surg 2007;32A:119–123.

9. David J. Slutsky, MD, FRCS(C) Clinical Applications of Volar Portals in Wrist Arthroscopy Techniques in Hand and Upper Extremity Surgery 8(4):229–238, 2004

10. Slutsky DJ. Wrist arthroscopy through a volar radial portal. Arthroscopy 2002;18:624–630.

11. Eric P. Hofmeister, MD, Khiem D. Dao, MD, San Diego, CA, Keith A. Glowacki, MD, Richmond, VA, CDR Alexander Y. Shin, MD, The Role of Midcarpal Arthroscopy in the Diagnosis of Disorders of the Wrist (J Hand Surg2001;26A:407–414.

12. Toby EB, Poehling GG, Koman AL.Midcarpal arthroscopy.Surg Rounds Orthop 1989:23–27.

13. Viegas SF. Midcarpal arthroscopy: anatomy and portals. Hand Clin 1994;10:577–587.

14. Viegas SF. Midcarpal arthroscopy: anatomy and technique.Arthroscopy 1992;8:385–390.

15. Roth JH. Haddad RG.Radiocarpal arthroscopy and arthrography in the diagnosis and of ulnar wrist pain. Arthroscopy 1986;2:234 –243.

 

Reconstrucción del LCA con Doble Banda

Dr. Mario V. Larrain, Dr. Eduardo L. Di Rocco, Dr. Patricio Riatti, Dra. Jolieanne Marxen

RESUMEN: En pacientes hiperlaxos o con marcado recurvatum o en cirugías de revisión de LCA, el riesgo de fracasode la restitución de la estabilidad y la biomecánica funcional de la rodilla con la prástica del LCA, estaría francamente elevado,Es nuestra indicación en estos casos, la reconstrucción anatómica con Doble Banda (dos hoyos en fémur y uno modificadoen tibia). El propósito de este trabajo es presentar y describir detalles de esta técnica quirúrgica, su algoritmo defijaciones y los resultados preliminares. Durante el periodo de Junio 2008 a Junio 2009 realizamos la reconstrucción delLCAcon doble banda en 19 rodillas. La edad promedio fue 28,5 años (17-48 años). Todos los pacientes eran hiperlaxos ydeportistas. En 6 casos se realizaron cirugías de revisión.Consideramos que los injertos de elección para realizar esta técnica son semitendinoso y recto interno. Realizamos un túnelde forma casi oval en tibia para que sirva de asiento a cada una de las bandas. El túnel femoral para la banda AM lorealizamos transtibial. El túnel para la banda PL, lo realizamos a través de un portal anteromedial accesorio y lo fijamosen fémur con el sistema “RetroButton”. Para la fijación de las 2 bandas en tibia, colocamos el “RetroScrew” entre la bandaAM y PLpara la correcta ubicación de las mismas. Los resultados son preeliminares y las evaluaciones estan en curso.Elseguimiento promedio es de 12 meses (rango 9 a 21 meses). En todos los pacientes se logró un rango de movilidadcompleto. El test de Lachman postoperatorio fue en 14 casos (73.6 %) negativo, en 3 casos (15.7 %) + cruz y en 2 casos(10.5 %) ++ cruces. Test de Pivot Shift negativo en todos los casos. KT-1000, IKDC, Lisholm y RNM postoperatoria se están efectuando a 6 meses y año postoperatorio.Creemos que esta técnica de doble banda puede ser una excelente alternativa para la reconstrucción del LCA, en pacientesde las características anteriormente detalladas. Necesitamos de mayor seguimiento y estudios comparativos (en curso) para confirmar esto.

 

ABSTRACT: In hyperlaxed or with marked recurvatum patients or in LCA revision surgeries, the risk of failure in the reconstructionof the stability and the functional biomechanics of the knee would be highly increased. In these cases our indicationis the double bundle anatomic reconstruction (two holes in femur and one modified in tibia). The purpose of thisstudy is to introduce and describe the details of this surgical technique, its fixation algorithms and the preliminary results.From June 2008 to June 2009 we performed 19 doble bundle reconstructions. The average age was 28,5 years old (17-48years old). All patients were hyperlaxed and involved in competitive sport practices. 6 cases were revision surgeries. Ourfirst selection graft choice for this technique is hamstring tendons (STT and IRT). The AM bundle graft diameter must besimilar to the one performed in the anatomic LCA single bundle reconstruction. The tibial guide of the “RetroDrill” systemis used to perform the tibial tunnel and it is modified with shaver “Burr”, to be in an oval shape and to be used as aseat for each bundle. The femoral tunnel for the AM bundle is performed in a transtibial way in 10/10.30 hour position.The PL bundle tunnel of 5- 6 mm diameter, is made through an anteromedial accessory portal at 30º rear from the AM tunnel.It is fixed with “RetroButton” system. Then the STT (AM bundle) is placed. It is necessary to place the “RetroScrew”between the AM and PL bundles to fix the two bundles in tibia in the right position. Finally the AM bundle is fixed with abioabsorbable screw.. These are preliminary results. Complete evaluations are in course. The average follow up is 12months (9-21). All patients presented full range of motion at the evaluation. 14(73.6%) patients showed negative Lachmantest. 5 cases presented positive Lachman test , 3 patients (15.7%) + and 2 (10.5%) patients ++. The Pivot Shift test wasnegative in all the cases. KT 1000, MRI, IKDC and Lisholm tests evaluations are performing at .1 fear post op.We believe that this double bundle technique may be an excellent choice for the LCA reconstruction in patients with theabove-detailed characteristics. We need longer follow-up and comparative studies (in the making) to confirm this..Key words: ACL Reconstruction- Double Bundle technique-Single tibial tunnel-RetroDrill-RetroScrew-Revision

 

INTRODUCCION

Si bien los resultados de las reconstrucciones delLCA con una sola banda han sido buenos en cuantoa la reconstitución de la estabilidad de la rodilla, parecieranno ir en el mismo camino en cuanto a la reconstituciónde la biomecánica. Diferentes estudiosanatómicos demuestran que el Ligamento CruzadoAnterior (LCA) está compuesto fundamentalmentepor 2 bandas, la banda anteromedial (AM) y la bandaposterolateral (PL). (1, 2) La banda AM y PL sondos bandas funcionales que trabajan sinérgicamentepara proporcionar el funcionamiento normal de larodilla. Mientras que en flexión se tensa la banda AM y se relaja la banda PL, en extensión ocurre locontrario. (3) La banda PL juega un significativo papelen la estabilidad rotacional de la articulación.(4)La reconstrucción trans-tibial de estas dos últimasdécadas con injertos verticales, más posteriores entibia y centrales en el fémur, mostraron mayor déficiten el control rotacional y en el restablecimientode la biomecánica de la rodilla. Esto fue constatadoen estudios biomecánicos y cinemáticos con evidentesmejores resultados en las reconstrucciones condoble banda. La reconstrucción anatómica del LCA,más anterior en tibia y lateral en fémur, mejoró éstosensiblemente, habiendo estudios comparativos conresultados similares respecto a la estabilidad y funciónde la rodilla en comparación con las reconstruccionesen doble banda. (5, 6)En pacientes hiperlaxos o con recurvatum o con fallidascirugías previas, el riesgo de fracaso de la restituciónde la estabilidad y la biomecánica funcionalde la rodilla estaría francamente elevado (7), siendonuestra indicación en estos casos la reconstrucciónanatómica con doble banda (dos hoyos en fémur yuno modificado en tibia). (8, 9)El propósito de este trabajo es presentar y describirdetalles de esta técnica quirúrgica, su algoritmo de fijaciones y los resultados preliminares.Tipo de estudio: Nota Técnica Quirúrgica. Serie de Casos

 

MATERIAL Y METODOS

Realizamos la reconstrucción del LCA con doble banda en 18 pacientes, 19 rodillas durante el periodo de Junio 2008 a Junio 2009. Diez pacientes de sexo masculino y 8 de sexo femenino (9 rodillas). La edad promedio al momento de la cirugía 28,5 años (17-48 años). Todos los pacientes eran hiperlaxos y deportistas, siendo el deporte más frecuente el fútbol en los hombres (5 casos) y Hockey en las mujeres (3 casos). En 6 casos se realizaron cirugías de revisión (5 hombres). Al examen físico se constató inestabilidad mediante las maniobras de Lachman y Pívot Shift. Todos los pacientes fueron estudiados con radiografías de rodilla en posiciones de frente, perfil en extensión completa y Merchant y resonancia magnética nuclear preoperatoria. Debido al corto seguimiento de algunos pacientes únicamente se evalúo rango de movilidad, exámen de la estabilidad realizado manualmente mediante el test de Lachman y Pivot Shift. Test de Lachman (-) tope corto y neto, + cruz (alargado tope duro), ++ cruces (moderadamente alargado con tope semi-blando) y +++ cruces sin tope. A su vez el Pivot Shift graduado: Grado 0 (negativo), Grado 1 (esbozo) y grado 2 (positivo). Técnica quirúrgica Los pacientes fueron operados en decúbito dorsal con anestesia peridural y bloqueo del nervio crural, con manguito hemostático y soporta muslo. Se realiza examen bajo anestesia y luego se procede a realizar la artroscopía, con la evaluación sistemática de todos los compartimentos. Consideramos que los injertos de elección para realizar esta técnica son el semitendinoso y recto interno, aunque en algunas oportunidades cuando el grosor del injerto no es el adecuado, (diámetro de 8 mm para la banda AM y 5 mm PL) hemos utilizado la combinación de H.T.H. y semitendinoso o recto in-terno y cuadricipital y semitendinoso o recto interno. En algunos casos hemos utilizado alloinjertos combinados con alguno de los tendones citados previamente. Dependiendo del injerto realizamos un abordaje medial al TAT a nivel de la inserción de la pata de ganso cuando utilizamos isquiotibiales, el doble abordaje para el HTH, una incisión transversal inmediatamente distal a la rótula y una incisión vertical medial a la TAT y en caso de utilizar el tendón del cuádriceps como injerto realizamos un abordaje longitudinal sobre este tendón. El diámetro del injerto de la banda AM debe ser de un grosor similar al que realizamos en los casos de la reconstrucción del LCA convencional. Cuando utilizamos los isquiotibiales para realizar la reconstrucción en doble banda, preparamos el semitendinoso triple pretensado y el recto interno, también lo preparamos triple. El ST Triple lo reservamos para la reconstrucción de la banda AM y el RI para la banda PL. Para preparar este injerto en forma triple, se divide el tendón en 3 y lo plegamos 2 veces, solidarizamos con vicryl 2-0 2 partes del tendón plegado, quedando de esta forma un injerto en V (una rama de la V tiene 2 partes del tendón) que al colgarlo queda triple. En el caso de utilizar el H.T.H. o el cuadricipital, estos tendones serian los utilizados para realizar la banda AM. Utilizamos la guía tibial del sistema “RetroDrill” (Arthrex, Inc, Naples, FL) para realizar el túnel tibial en el sitio anatómico de la huella del LCA nativo abarcando parte del foot-print de la banda AM y parte del foot-print de la banda PL (Fig. 1). Luego lo remodelamos con shaver “Burr” de 8 mm de diámetro, fundamentalmente a posterior, para que que de forma casi oval y sirva de asiento a cada una de las bandas. (Fig. 2) Consideramos que la reconstrucción de la banda AM como “el haz principal” y la reconstruimos en forma semejante a cuando lo hacemos en la técnica anatómica clásica. El túnel femoral para esta banda lo realizamos habitualmente transtibial de aproximadamente 8-9 mm de diámetro entre hora 10 y 10:30 para la rodilla derecha y entre hora 1:30 y 2 para la izquierda. El túnel para la banda PL lo realizamos a través de un portal anteromedial accesorio con la rodilla en flexión de 110˚. Empleamos, a veces, la guía femoral para colocar el clavo guía en el centro del footprint de la banda PL y realizamos un túnel de 5-6 mm de diámetro distal y 30˚ posterior del túnel AM. (Fig. 3 y 4) Procedemos luego al pasaje del injerto, cuando utilizamos los isquiotibiales pasamos primero la banda PL (Recto Interno) y la fijamos en fémur con el sistema “RetroButton” (Arthrex, Inc, Naples, FL). (Fig. 5) Pasamos posteriormente el ST (la banda AM) sin fijarlo en el fémur y sin tensarlo. Para la fijación de las 2 bandas en tibia, es necesario colocar el “RetroScrew” (10) (Arthrex, Inc, Naples, FL) entre la banda AM y PL de modo que el tornillo separe cada una de las bandas y se apoyen sobre el asiento realizado previamente con el shaver. (Fig. 6) Por último, antes de fijar la banda AM con tornillo Biodegradable, tensamos el injerto hacia proximal y lo fijamos en fémur con flexión de 110˚. (Fig. 7 ) El protocolo postoperatorio consiste en comenzar en forma inmediata con ejercicios isométricos del cuádriceps, Fisiokinesioterapia a las 72, ejercicios pasivos y activos asistidos de flexo­extensión, inmovilizador largo en extensión por 3 semanas para deambular con descarga progre­siva. Se autoriza a comenzar con trote al 3º mes, correr y resistencia 4º mes, deporte no contacto 5º mes y contacto al 6º mes.

 

Figura 1: Guía de RetroDrill para realizar el túnel tibial.

 

Figura 2: Remodelación con Shaver fundamentalmente hacia posterior para agrandar el túnel y asiento de cadabanda.

 

Figura 3: El túnel para la banda PL realizado a través deun portal anteromedial accesorio con la ayuda de la guía femoral para colocar el clavo guía.

 

Figura 4: Túneles femorales para la banda AM y PL.

 

Figura 5: Pasaje de la banda PL y fijación con RetroButtton.

 

Figura 6: Colocación de tornillo Biodegradable RetroS-rew entre la banda AM y PL.

 

Figura 7: Ambas bandas AM y PL.

 

RESULTADOS

Los resultados son preliminares y las evaluaciones están en curso. El seguimiento promedio es de 12 meses (rango 9 a 21). En todos los pacientes se logro un rango de movilidad completo. El test de Lachman postoperatorio fue en 14 casos (73.6 %) negativo, en 3 casos (15.7 %) + cruz y en 2 casos (10.5 %) ++ cruces. Test de Pivot Shift negativo en todos los casos. KT-1000, IKDC, Lisholm y RNM postoperatoria se están efectuando a 6 meses y año postoperatorio.

 

DISCUSION

Es cierto que con las técnicas convencionales para la reconstrucción artroscópica del LCA hemos ayudado a que muchos pacientes recuperen la estabilidad de su rodilla y puedan retornar a su actividad deportiva habitual. También lo es, el mayor índice de cambios degenerativos que encontramos en estas rodillas, en relación a las que conservan el ligamento nativo. Distintos estudios de ciencias básicas y clínicos han demostrado que el funcionamiento cinemático normal no es del todo o uniformemente reestablecido, (8,11,12) pudiendo ser ésto una de las causales de la observación previa. Una revisión de la literatura de los últimos 10 años ha demostrado que entre el 10-30 % de los pacientes se quejan por dolor residual y continuar con inestabilidad con la reconstrucción de una sola banda. (13, 18) Estudios biomecánicos y cinemáticos in vivo han demostrado que las reconstrucciones del LCA con una sola banda son incapaces de resistir fuerzas de rotación combinadas. (19, 20) Las 2 bandas del LCA son inicialmente vistas durante el desarrollo fetal y permanecen como 2 haces distintos durante toda la vida, aunque hay un alto nivel de variación interindividual en el tamaño de cada banda.(2) Los sitios de inserción femoral de las bandas AM y PL están orientados en forma vertical con la rodilla en extensión, pero con la rodilla en flexión están orientados horizontalmente. En extensión las dos bandas son paralelas y en flexión se entrecruzan. Con la rodilla en flexión de 45˚ la banda AM está en su máxima tensión y continúa tensa en todo el ran-go de movilidad. La banda PL está en su máxima tensión en la extensión completa, y se relaja con la rodilla en flexión. (1) Estudios cadavéricos han demostrado que la banda AM es aproximadamente 2 veces más larga que la PL, y que las 2 bandas tienen similar diámetro, siendo ligeramente mayor la AM ocupando el 50 % del foot-print. (21) Está demostrado con distintos estudios cadavéricos que la porción más ancha del LCA es en su inserción en tibia. (22, 24). En el estudio cadavérico realizado por Siebold y col., (25) describen que el footprint promedio de la inserción en tibia del LCA es de 114 mm2 (+/- 36 mm2) y varía considerablemente entre 67 y 259 mm2. Es significativamente menor en mujeres cuando se compara con rodillas de hombres y el “footprint” de la banda AM en promedio es de 67mm2 y para la banda PL de 52 mm².

 

Figura 8: A. Footprint tibial del LCA. B. Túnel tibial con el agrandamiento hacia anterior y posterior para cada haz.

 

Seguimos considerando de elección, por ahora, para la reconstrucción del LCA la técnica con una sola banda, colocando el hoyo femoral bien lateral (10-10:30 rodilla derecha y 1:30-2 rodilla izquierda) con injerto HTH para un deportista de contacto, normolaxo y en caso de tratarse de un deportista con exigencia del aparato extensor o pacientes mayores de 30 años con problemas patelo-femoral y en mujeres normolaxas los isquiotibiales (semitendinoso triple pretensado o semitendinoso más recto interno si no se logra un diámetro superior a 8), (26) pero en los pacientes hiperlaxos, donde el riesgo de inestabilidad residual con la técnica con una sola banda es mayor (7) creemos de elección la reconstrucción con doble banda. Tsuda E, y cols. (5) no encuentran diferencias en el test de Lachman, Pívot shift y KT1000, en la comparación de reconstrucción del LCA con una banda bien lateral en fémur con injerto de HTH versus 2 bandas con isquiotibiales. Yagi y col. (8) en su estudio biomecánico con cadáveres realiza una comparación de la reconstrucción en doble banda con un solo túnel en tibia con reconstrucciones con una sola banda reportando mejores resultados en la reconstrucción doble banda cuando se aplican fuerzas de rotación combinadas. Yasuda y col. (11) comparan 3 técnicas, (1 banda, doble banda con 1 túnel en tibia y doble banda con 2 túneles en tibia) realizando la reconstrucción del LCA con isquiotibiales, no encontrando diferencias significativas entre las 2 técnicas de doble banda pero sí cuando se compara con 1 sola banda. Petersen y col. (27) encuentran mejores resultados cuando realizan 2 túneles tibiales que cuando realizan 1 túnel tibial en la reconstrucción en doble banda en especimenes cadavéricos. Realizando un solo túnel en tibia se disminuirían la incidencia de complicaciones intraoperatorias (Ej. Fractura del puente óseo inter-túnel) descriptos en la literatura, (28) doble riesgo de mal posicionamiento del túnel tibial y complicaciones postoperatorias en el caso de ser necesario una cirugía de revisión. (29) Por otro lado, creemos que el “foot-print” tibial estaría bastante bien reproducido con el agrandamiento de la huella con escotaduras para cada haz (Fig. 8) y con la fijación de un retro-tornillo separando ambas bandas. Dentro de las ventajas de esta técnica podemos decir que si bien consideramos de elección los injertos de semitendinoso y recto interno creemos que también se pueden utilizar el HTH y el tendón cuadricipital para realizar esta reconstrucción. Las desventajas serian que es técnicamente mas demandante, mayor tiempo de cirugía, mayor numero de toma de injerto y más costosa por el mayor numero de implantes. Los resultados de distintos estudios que comparan la reconstrucción del LCA con una banda versus doble banda confirman que la reconstrucción anatómica con doble banda estaría más cerca de restaurar la cinemática normal de la rodilla. (7, 9, 11, 26, 30) La reconstrucción en doble banda con la técnica descripta, creemos, sería una excelente alternativa para la reconstrucción del LCA en pacientes de las características anteriormente detalladas. Necesitamos de mayor seguimiento y estudios comparativos (en curso) para confirmar esto.

 

BIBLIOGRAFIA

1.Girgis FG, Marshall JL, Monajem A: The cruciate ligaments of the knee joint. Anatomical, functional and experimental analysis. Clin Orthop 1975; 106:216-231.

2.Ferretti, M., Levicoff, Fu, F.H., et al., The Fetal Anterior Cruciate Ligament: An Anatomic and Histologic Study. Arthroscopy, 2007. 23(3): 278-83.

3.Amis, A.A. and G.P. Dawkins, Functional anatomy of the anterior cruciate ligament. Fibre bundle actions related to ligament replacements and injuries. J Bone Joint Surg Br, 1991. 73(2): 260-7.

4.Gabriel, M.T., Wong, E.K., Woo, S.L., et al. Distribution of in situ forces in the anterior cruciate ligament in response to rotatory loads. J Orthop Res 2004. 22 (1):85-9.

5.Tsuda E, Ishibashi Y, Fukuda A, Tsukada H, ThoS. Comparable results between lateralized sin-gle-and double bundle ACL reconstructions. Clin Orthop Relat Res 2008, nov 7.

6.Loh JC, Fukuda Y, Tsuda E, Steadman RJ, Fu FH, Woo SL, Knee stability and graft function following anterior cruciate ligament reconstruction: Comparison between 11 o’clock and 10 o’clock femoral tunnel placement. Arthroscopy 2003; 19:297-304.

7.Kim SJ, Chang JH, Kim TW, Jo SB, Oh KS. Anterior cruciate ligament reconstruction with use of a single or double-bundle technique in patients with generalized ligamentous laxity. J Bone Joint Surg Am 2009 Feb;(2):257-62.

8.Yagi, M., Wong E.K., Kanamori A., et al., Biomechanical analisis of an anatomic anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med, 2002. 30(5):660-6.(5):660-6.

9.Yagi, M., Kuroda R., Nagamune K., et al., Double-bundle ACL Reconstruction Can Improve Rotational Stability. Clin Orthop Relat Res, 2007. 454:100-107.

10.Morgan CD, Stein DA, Leitmen E, Kalman V. Anatomic Tibial Graft Fixation Using a Retrograde Bio-interference Srew for Endoscopic Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Arthroscopy 2002; 18: E38.

11.Yasuda K, Kondo E, Ichiyama H, Tanabe Y, Tohyama H. Clinical evaluation of anatomic double–bundle anterior cruciate ligament reconstruction procedure using hamstring tendon grafts: comparison among 3 different procedures.Arthroscopy 2006; 22:240-251.

12.Mae T, Shino K, Miyama T, et al. Single-versus two-femoral socket snterior cruciate ligament reconstruction technique: Biomechanical analysis using a robotic simulator. Arthroscopy 2001; 17:708-716.

13.Anderson A.F., Snyder R.B., Lipscomb A.B. Jr. Anterior cruciate ligament reconstruction. A prospective randomized study of three surgical methods. Am J Sports Med 2001; 29:272-279.

14.Aune A.K., Holm I., Risberg M.A., Jensen H.K., Steen H. Four-strand hamstring tendon autografy compared with patellar tendon-bone autograft for anterior cruciate ligament reconstruction. A randomized study with two-year follow-up. Am J Sports Med 2001;29:722-728.

15.Bach B.R., Tradonsky S., Bojchuk J., et al., Arthroscopically assisted anterior cruciate ligament reconstruction using patellar tendon auto-graft: Five to nine year follow-up. Am J Sports Med 1998;26:20-29.

16.Beynnon B.D., Johnson R.J, Fleming B.C. Anterior cruciate ligament replacement: Comparison of bone-patellar tendon-bone grafts with two-strand hamstring grafts. J Bone Joint Surg 2002;84A:1503-1513.

17.Freedman K.B., D’Amato M.J., Nedeff D.D., et al., Arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction: A meta-analysis comparing patellar tendon and hamstring tendon autografts. Am J Sports Med 2003;31:2-11.

18.Yunes M., Richmond J.C., Engels E.A., Pinczewski L.A. Patellar versus hamstring in anterior cruciate ligament reconstruction: A metaanalysis. Arthroscopy 2001;17:248-257.

19.Tashman, S., Collon D., Anderson K., et al., Abnormal rotational knee motion during running after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med, 2004. 32(4): 975-83.

20.Woo, S.L., Kanamori A., Zeminski J., et al., The effectiveness of reconstruction of the anterior cruciate ligament with hamstrings and patellar tendon. A cadaveric study comparing anterior tibial and rotational loads. J Bone Joint Surg Am, 2002. 84-A(6): 907-14.

21.Harner CD, Baek Gh, Vogrin TM, Carlin GJ, Kashiwaguchi S, Woo SL. Quantitative analysis of human cruciate ligament insertions. Arthroscopy 1999;15:741-749.

22.Morgan CD, Kalman VR, Crawl DM. Definitive landmarks for reproducible tibial tunnel placement in anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 1995; 11:275-278.

23. Colombet P, Robinson J, Christel P Franceschi JP, Djian P, Bellier G. Morphology of anterior cruciate ligament attachments for anatomic reconstruction: A cadaveric dissection and radiographic studies. Arthroscopy 2006; 22:984992.

24.Barclay F, Leunda J, Carvallo J y cols. Ligamento cruzado anterior. Anatomia y ciencias básicas aplicadas a la técnica quirúrgicas. Revista Argentina de Artroscopia 2009; 16:41-47.

25.Siebold R, Ellert T, Metz S, Metz J. Tibial insertions of the anteromedial and posterolateral bundles, of the anterior cruciate ligament: morphometry, arthroscopic landmarks and orientation model for bone tunnel placement. Arthroscopy 2008; 24:154-161.

26.Larrain M, Di Rocco E, Reconstrucción del LCA con técnica semitendinoso triple. Revista Argentina de Artroscopia 2008; 15

27.Petersen W, Tretow H, Weimann A, et al. Biomechanical evaluation of two techniques for double-bundle anterior crciate ligament reconstruction: One tibial tunnel versus two tibial tunnels. Am J Sports Med 2007; 35:228-234.

28.Siebold R. Observations on bone tunnel enlargement after double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 2007; 23:291-298.

29.Harner C, Poehling. Double bundle or double trouble? Arthroscopy 2004;20:1013-1014

30.Muneta T, Koga H, Mochizuki T, et al. A prospestive randomized study of 4-strand semitendinosus tendon anterior cruciate ligament reconstruction comparing single-bundle and double-bundle techniques. Arthroscopy 2007;23:618-628.

Tratamiento artroscópico del síndrome de fricción fémoro-acetabular tipo CAM - Técnica quirúrgica y resultados

Dr. Fernando Comba, Dr. Martín Buttaro, Dr. Francisco Piccaluga

RESUMEN: El objetivo de este trabajo es reportar la técnica quirúrgica y analizar los resultados iniciales clínico-radiológicos de un grupo de pacientes con Síndrome de fricción femoroacetabular (SFFA) tipo CAM tratados íntegramente por vía artroscópica. Entre Mayo 2007 y Octubre de 2009 38 pacientes consecutivos con SFFA tipo CAM fueron tratados por vía artroscópica en una sola institución. El ángulo alfa postoperatorio disminuyó en todos los pacientes y fue en promedio de 52 grados (rango 42-57).En 20 pacientes disminuyó por debajo de 50 grados. En todos los casos se encontró algún grado de lesión del labrum anterosuperior que fue tratado con técnicas artroscópicas. La escala funcional postoperatoria de WOMAC fue en promedio 90.6 puntos (rango 50-96) y mejoró en forma significativa (p < 0.001) a 17.8 de meses de seguimiento promedio (rango 12 a 18 meses). El grado avanzado de artrosis radiológicas prequirúrgica evidenció una tendencia a la significación estadística como factor de pobre resultado. El manejo artroscópico del SFFA tipo CAM mostró resultados favorables iniciales en casos bien seleccionados a un mínimo de seguimiento de un año. El rol del tratamiento artroscópico en la evolución artrosis de la cadera tendrá que definirse en el largo plazo de seguimiento.

 

ABSTRACT: Purpose of present study is to describe the technique and to analyze the initial clinical and radiological results of a series of patients with CAM type femoroacetabular impingement (FAI) who were arthroscopically treated. Between May 2007 and October 2009 38 consecutive patients with diagnoses of CAM type FAI were arthroscopically treated in a single institution. Postoperative alpha angle improved in all the cases and averaged 52 grades (range 42-57). 20 patients normalized alpha angle under 50 grades. Anterosuperior labral tears were found and arthroscopically treated in all the cases. Postoperative WOMAC score was 90.6 (range 50-96) improving significantly (p < 0.001) at 17.8 months of follow-up (12 to 18 months). A trend toward significance was found related functional score and advanced grade of degenerative disease (p=0.008) as a factor of poor prognosis. 88% of the patients returned to their sports activities and 86% of the patient was satisfied or very satisfied with the surgery. Arthroscopic management of patients with CAM FAI results in significant improvement in outcomes measures, with favorable results observed in well selected patients at a minimum 1-year follow-up. Modification of natural progression to osteoarthritis and sustained pain relief remain to be seen.

 

Key words: hip arthroscopy – femoroacetabular impingement

 

INTRODUCCION

El síndrome de fricción fémoro-acetabular (SFFA)es definido como el “choque” o “pellizcamiento” repetitivo entre el fémur proximal y el anillo o rebordeacetabular (1). Este estímulo mecánico conduce a la lesión progresiva del labrum acetabular y del cartílago articular (2). Existen tres tipos de SFFA: el llamado tipo cam, el tipo pincer y la combinación de ambos. En el tipo cam existe una alteración en la unión cérvico-cefálica de la extremidadproximal del fémur resultando en una cabeza no esférica que provoca el descripto choque en momentos de flexión de la cadera. El tipo pinceres el resultado de un contacto lineal entre el anilloacetabular y el cuello del fémur que puede ser normal en su morfología. La deformidad es a expensas del anillo acetabular y puede verse generalmente en una “coxa profunda” o en caderas conretroversión acetabular (1,3).Distintos estudios han demostrado la asociación entre el SFFA y el desarrollo de cambios degenerativos tempranos que conducen a una artrosis de cadera en el paciente joven (3, 4). Esta asociación potencia la importancia de su tratamiento. El tratamiento quirúrgico de pacientes con SFFA fue descripto inicialmente a cielo abierto, lo que se conoce como técnica de Ganz (5). Esta cirugía incluye la osteotomía del trocánter mayor y la luxación quirúrgica anterior de la articulación coxofemoral para realizar una osteocondroplastíadel cuello femoral y/o una acetabuloplastía con resección parcial o no del labrum acetabular. Sibien Ganz y col. (5) no describen a la necrosis ósea avascular de la cabeza femoral entre las complicaciones de este abordaje, otros autores han descripto numerosas complicaciones asociadas además de requerir los pacientes un período de rehabilitación con restricción de carga prolongado y quedar con un elemento de osteosíntesis en su cadera (6).En los últimos años algunos autores han descripto distintas técnicas mínimamente invasivas para el tratamiento de este síndrome (3, 4). Sin embargo no son muchos aún los reportes en la literatura que describan los resultados clínicos de la técnica artroscópica para el tratamiento del SFFA (7-11). El objetivo de este trabajo es describir la técnica quirúrgica y reportar los resultados clínicos a un mínimo de seguimiento de un año del tratamiento del SFFA, íntegramente por vía artroscópica.

 

MATERIAL Y METODOS

Entre mayo de 2007 y octubre de 2009 a 104 pacientes se les realizó en forma consecutiva una artroscopía de cadera en una sola institución y por un solo cirujano. El criterio de inclusión para este trabajo fue aquellos pacientes a los que se les realizó una artroscopía de cadera con diagnóstico de SFFA que haya implicado una resección artroscópica de la lesión tipo cam y que tengan un mínimo de seguimiento de 1 año. De esta manera quedaron excluidas las artroscopías por otros diagnósticos, aquellas enque se trató sólo el labrum, aquellos pacientes con SFFA tipo pincer o combinados y los casos con seguimiento menor al establecido. La serie quedó compuesta por 38 pacientes, 4 mujeres y 34 hombres con una edad promedio de 37 años (Rango 18 a 57 años). En todos los casos el diagnóstico fue clínico y radiológico. La indicación de realizar una artroscopia de cadera fue en todos los casos el dolor para las actividades cotidianas y/o deportivas con fracaso de medidas terapéuticas conservadoras sumado a los hallazgos positivos en los estudios por imágenes. Dentro del examen físico la maniobra de flexión, aducción y rotación interna (“impingement test”) fue positiva en todos los casos (12). Todos los pacientes fueron estudiados con radiografías de ambas caderas frente con una distancia menor a 1.5 cm entre la sínfisis pubiana y el coxis. De esta manera se puede detectar el grado de retroversión acetabular a través del signo de entrecruzamiento de las paredes (“cross-over sign”) y la presencia de una “coxa profunda” midiendo la relación entre la cabeza femoral y la línea ilioisquiática o el centro de rotación con la pared posterior (2). Estos dos últimos signos son indicativos de un comportamientotipo pincer que fue un criterio de exclusión en esta serie. En las radiografías de perfil se midió el ángulo alfa (13). Este ángulo está formado por dos líneas: una que une el centro de rotación de la cadera en la mitad del cuello femoral y otra que une el centro de rotación con el punto de unión entre la esfericidad de la cabeza y el cuello femoral anterior. Un valor por encima de 50º es indicativo de lesión tipo cam (13). Para considerar si la resección de la lesión tipo cam fue adecuada o no, se siguió el criterio definido por Staheliny col. (14) Las radiografías simples también fueron utilizadas para definir el grado de artrosis existente aplicando la clasificación radiológica descripta por Tonnis (15). En forma adicional alos estudios radiológicos, en 23 pacientes se realizó una tomografía axial computada con reconstrucción 3D y en 38 pacientes una resonancia magnética de cadera (29 de ellas con contraste intraarticular).La escala funcional preoperatorio de WOMAC validada al español (16), se realizó en el preoperatorio y en el último seguimiento. Las lesiones del labrum fueron documentadas y las lesiones del cartílago fueron clasificadas según las escala de Outerbridge (17). Se midió además elgrado de satisfacción del paciente con el procedimiento clasificándolo en muy satisfactorio, satisfactorio, pobre o malo. En 34 de los 38 pacientes que realizaban alguna actividad deportiva o que la habían dejado transitoriamente por dolor, se constató el retorno o no del paciente a dicha actividad. Se registraron además el tiempo operatorio y las complicaciones relacionadas con la cirugía.

 

Técnica quirúrgica

 

En todos los casos se realizó una artroscopía de cadera en posición supina y en una mesa de tracción simple o mesa de fracturas bajo anestesia regional más neuroleptoanalgesia. La tracción se realizó según lo descripto por Byrd (12) con un poste perineal acolchado y ancho para desplazar lateralmente la cadera y de esta manera optimizarla fuerza de tracción y prevenir complicaciones .En primer término se realizó la artroscopía del compartimiento central a través de un portal anterolateral que se coloca con guía radioscópica y un portal anterior que se coloca bajo visión directa artroscópica. El compartimiento central sólo puede ser explorado bajo tracción, está limitado lateralmente por el reborde acetabular e incluye: la cabeza femoral, la fosa acetabular, el ligamento redondo, el cartílago de la superficie acetabular y el labrum. Las lesiones del labrum o de la unión codrolabral fueron tratadas con técnicas artroscópicas (Fig. 1). Posteriormente, ya sin tracción, se realizó, con el agregado de un tercer portal accesorio distal, la exploración artroscópica del compartimiento periférico que es la porción anterior del cuello femoral intracapsular. El portal accesorio distal se introduce con guía radioscópica y bajo visión directa. Las partes blandas de la cara anterior del cuello se tratan con punta de shaver y radiofrecuencia delimitando la lesión tipo cam y realizando posteriormente la resección de la misma con fresa motorizada de 5 mm controlando la cantidad de hueso resecado en posición de perfil con el intensificador de imágenes (Figs. 2 y 3). Dicha resección no debe ser mayor al 30 % del cuello femoral para conservar su resistencia a las fuerzas fisiológicas(18). Durante la artroscopía del compartimiento periférico se libera la tracción y se flexiona la cadera unos 40º quedando además la pierna libre para realizar rotaciones y pruebas de fricción intraoperatorias. El intercambio de portales es mandatario para poder visualizar y acceder a las distintas áreas del cuello femoral (9). Los pacientes estuvieron 24 horas internados y se siguió un protocolo de rehabilitación priorizando la movilización y marcha precoz (19).El análisis estadístico se realizó para analizar la diferencia pre y post operatoria en la escala funcional de WOMAC(16) relacionando el resultado funcional con las variables sexo y grado de artrosis radiológica según la escala de Tonnis (15). Se utilizaron test para variables paramétricas (t test y anova) siendo la p< 0.01para determinar una diferencia estadísticamente significativa.

Figura 1: Visión artroscópica del compartimento centralque evidencia una ruptura del labrum anterosuperior con“flap” inestable en la unión condrolabral.

 

Figura 2 a y b: Imagen artroscópica del compartimentoperiférico en donde se observa la lesión tipo CAM delimitaday posterior a su resección.

 

Figura 3 a y b: Control radiográfico comparativo en proyecciónde frente de la resección realizada

 

Figura 3 c y d: Control radiográfico comparativo en proyección de perfil de la resección realizada donde se observa la restauración de la anatomía del cuello femoral en la transición cérvico-cefálica.

 

RESULTADOS

El seguimiento prospectivo de los pacientes fue en promedio 17.8 meses con un mínimo de 12 meses y un máximo de 18 meses. El ángulo alfa preoperatorio fue en promedio de 59grados (rango 54-74) y el ángulo alfa postoperatorio fue en promedio 52º (rango 42-57). En todos los pacientes se logró una reducción del ángulo alfa promedio 15º (mínimo 4º y máximo 21º). El ángulo alfa se logró normalizar en 20 pacientes y permaneció por arriba de los 50º en 18 pacientes. En12 de estos 18 pacientes el ángulo se redujo en más de 10º y la consideramos una resección apropiada según el criterio previamente establecido (14). En los restantes 6 casos el ángulo se redujo en menos de 10º considerando la resección insuficiente. En estos casos, sin embargo la evolución clínica y funcional fue satisfactoria. En 12 pacientes la artrosis radiológica según la escala de Tonnis fue grado 0, en 19 pacientes una artrosis grado I y en 7 pacientes grado II en quienes predominaban síntomas mecánicos. La escala WOMAC fue en promedio 83.6 puntos (rango 60-90). La escala de WOMAC post operatoria fue 90.6 (rango 50-96). La diferencia entre la escala pre y post operatoria posee una mediana de -6.5, una media de -7.1 con un desvío estándar de 5.5y resultó estadísticamente significativa (p < 0.001).Al relacionar la diferencia pre y post operatoria dela escala WOMAC con el sexo no se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p 0.8217).Sin embargo encontramos una relación con tendencia a la significación estadística (p=0.008) al relacionarla diferencia pre y post operatoria de la escala WOMAC con el grado de Tonnis preoperatorio. Esto significa que a mayor grado de artrosis preoperatoria menor fue la mejoría sintomática determinada por la escala funcional. Los 38 pacientes presentaron algún grado de lesión del labrum anterosuperior al realizar la artroscopia del compartimiento central. A su vez, en todos los casos encontramos lesiones del cartílago sublabral o unión condrolabral. Encontramos hueso subcondral expuesto (lesiones grado IV) en 10 pacientes y delaminación de cartílago con fragmentos inestables en12 pacientes. Tanto el labrum como las lesiones inestables fueron resecadas en forma parcial con puntas de shaver y radiofrecuencia, realizando microfracturas en el hueso expuesto subcondral en 10pacientes. El resto de los pacientes presentaban grados menores de lesión del cartílago (grados I y II).En cuanto al grado de satisfacción subjetiva con el procedimiento 18 pacientes se mostraron muy satisfechos y 15 satisfechos (86.8 %). No hubo pacientes con escala subjetiva mala pero 5 pacientes calificaron como pobres los resultados obtenidos (13.2%).Estos últimos comprendieron dos pacientes concambios degenerativos Tonnis I en quienes el resultado fue pobre a expensas de no volver a sus actividades deportivas habituales. Uno futbolista amateur y otro triatlonista que refirió alivio del dolor cotidiano, mejoría de la escala de WOMAC y libertad para nadar y andar en bicicleta largas distancias, pero persistencia del dolor y dificultades para correr más de 3 kilómetros. Otro paciente laboral que presentaba cambios degenerativos avanzados previos (TonnisII) se reinsertó a sus tareas laborales habituales pero con persistencia del dolor y requerimiento analgésico. Un paciente también Tonnis grado II refirió alivio de sus síntomas por un periodo de 6 meses para luego comenzar a sentir síntomas similares a los preoperatorios sin todavía presentar limitaciones que justifiquen una artroplastía total de cadera. Otro paciente con un grado de artrosis Tonnis II sufrió progresión de la misma y a los 17 meses de seguimiento tiene indicada una artroplastía total de cadera. Treinta pacientes realizan actividad deportiva sin impedimentos ni dolor alguno (88.2%). El tiempo operatorio fue en promedio 118 minutos (mínimo 90máximo 190).En relación a las complicaciones originadas por la tracción: un paciente (2.6 %), con historia radiculopatía por patología discal, evolucionó con compromiso funcional parcial del nervio ciático poplíteo externo con recuperación completa en el primer mes post operatorio. Otro paciente desarrolló una necrosis cutánea en la raíz del muslo de evolución favorable. En un paciente se rompió la punta de la radiofrecuencia que pudo ser extraída en forma artroscópica. No se registraron otras complicaciones.

 

DISCUSION

El tratamiento íntegramente artroscópico del SFFA pudo realizarse en todos los pacientes logrando normalizar o disminuir adecuadamente la deformidad tipo cam en el 84.2 % de los casos. La escala de evaluación funcional de los pacientes mejoró en forma significativa a un seguimiento promedio de un año y medio, aún en los 6 casos en los que la corrección radiológica resultó insuficiente. El grado de artrosis preoperatorio elevado (Tonnis II) se asoció con una menor mejoría de la escala funcional postoperatoria. El 88,2% de los pacientes que hacían deportes retornaron a su actividad habitual, siendo el nivel subjetivo del procedimiento muy satisfactorio o satisfactorio en el 86.8% de los pacientes. El tratamiento a cielo abierto del SFFA también se ha asociado buenos resultados en numerosas series. Beck et al. (3) reportaron sus resultados en 18 pacientes de 38 años promedio con un seguimiento de4,7 años, encontrando que 13 mejoraron su función y 5 requirieron una artroplastía total de cadera(28%). Murphy y col. (6) reportan sus resultados en23 pacientes con un mínimo de seguimiento de 2 años, encontrando en 7 casos deterioro de los síntomas con indicación de una artroplastía total de cadera (30%). Ninguno de los dos autores describe como complicación a la necrosis ósea avascular o a la fractura del cuello femoral. Sampson y col. (11) reportan su experiencia en el tratamiento artroscópico del SFFA, analizando 120pacientes con un año mínimo de seguimiento. Describe que 3 pacientes requirieron una artroplastía total(2.5%) y un paciente evolucionó con fractura del cuello femoral. Ilizariturri y col. (7) reporta sus resultados en 19 pacientes con SFFA tipo cam tratados por vía artroscópica. Dieciséis pacientes mejoraron y tres no (16%), requiriendo uno de ellos una artroplastia total de cadera a un mínimo de seguimiento de la serie de 2 años. Todos los autores arriba mencionados, ya sea con el tratamiento a cielo abierto o artroscópico encontraron, al igual que en este trabajo, peores resultados funcionales en aquellos casos con cambios radiológicos degenerativos avanzados. En la presente serie tres de los cinco resultados considerados pobres fueron en casos con artrosis grado II y los otros dos fueron en casos en donde la expectativa de retornar a un deporte no se pudo cumplir en forma completa. Por otra parte existió una tendencia a la significación estadística al analizar la diferencia pre y post operatoria de la escala WOMAC con el grado de artrosis radiológica prequirúrgica: los casos con mayor artrosis tienen una menor expectativa de mejorar su función con la cirugía. Staehlin y col. (14) reportan los resultados de una serie de 21 pacientes con SFFA tratados por vía artroscópica en los que se midió por resonancia pre y post operatoria el ángulo alfa. Solo en 10 de los casos se logró normalizar el ángulo por debajo de 50º.De los 11 casos en que el ángulo alfa se mantuvo mayor a 50º, en 7 la resección fue considerada suficiente por ser mayor a 10º. Esta resección insuficiente puede explicarse por los distintos grados de rotación en el perfil durante el monitoreo fluoroscópico intraoperatorio, lo cual quita precisión en el control y quizás tenga también que ver con la curva de entrenamiento. Sin embargo, los cambios en el ángulo alfa no se correlacionaron en forma significativa con los resultados favorables clínicos (14).Ilizaliturri (20) en una reciente publicación, analiza las complicaciones relacionadas al tratamiento artroscópico del SFFA. La frecuencia reportada en los distintos trabajos es alrededor de 1.5%. A su vez, la mayoría de estas complicaciones están relacionadas al posicionamiento del paciente en la mesa de fracturas, a la tracción ejercida sobre el miembro y al volumen de fluidos utilizado. Dos de las tres complicaciones de la presente serie se ajustan a esta última afirmación. La restante fue la ruptura del extremo distal de la radiofrecuencia reportado en dos series como muy infrecuentes 3 de 1000 y 1 de 1491artroscopías de cadera (21, 22).La evaluación funcional de los pacientes con SFFA se ha realizado mediante la utilización de distintos tipos de escalas funcionales. Si bien no existe consenso en cuál de las escalas es lamas apropiada parla evaluación de estos pacientes, en el presente estudio se utilizó la escala de WOMAC por ser la única validada al idioma español. El carácter de mínimo invasivo de la técnica artroscópica para el tratamiento del SFFA es atractivo tanto para el paciente como para el cirujano. Sin embargo la mayoría de los autores coinciden en que es una técnica compleja que requiere entrenamiento y conocimiento fisiopatológico del trastorno articular para poder realizar un tratamiento integral del síndrome (7, 10, 20).Las principales limitantes del presente estudio son la ausencia de un grupo control y el corto seguimiento de los pacientes tratándose de una cirugía que podría tener impacto no sólo en el corto plazo sino también en la evolución de la artrosis a largo plazo. Por otra parte si bien se trata de una serie consecutiva, en donde los pacientes fueron seguidos en forma prospectiva, alguno de los datos fueron retrospectivamente documentados para este trabajo. Los resultados de la técnica artroscópica para el tratamiento del SFFA son similares y/o aún mejores que los reportados a cielo abierto. La correcta selección y estudio de los pacientes, el conocimiento y entendimiento de la patología y una técnica artroscópica minuciosa parecen ser las claves del tratamiento. Los resultados a corto plazo promisorios permiten afirmar que los pacientes con SFFAde la articulación dela cadera pueden ser tratados íntegramente por vía artroscópica en forma segura y eficaz.

 

Bibliografía

1. Ganz R, Parvizi J, Beck M, Leunig M, Notzli H, Siebenrock KA Femoroacetabular impingement: a cause for osteoarthritis of the hip. Clin Orthop Relat Res (417):112-20,2003.
2. Beck M, Kalhor M, Leunig M, Ganz R Hip morphology influences the pattern of damage to the acetabular cartilage: femoroacetabular impingement as a cause of early osteoarthritis of the hip. J Bone Joint Surg Br 87(7):1012-8,2005.
3. Beck M, Leunig M, Parvizi J, Boutier V, Wyss D, Ganz R Anterior femoroacetabular impingement: part II. Midterm results of surgical treatment. Clin Orthop Relat Res (418):67-73,2004.
4. Lavigne M, Parvizi J, Beck M, Siebenrock KA, Ganz R, Leunig M Anterior femoroacetabular impingement: part I. Techniques of joint preserving surgery. Clin Orthop Relat Res (418):61-6,2004.
5. Ganz R, Gill TJ, Gautier E, Ganz K, Krugel N, Berlemann U Surgical dislocation of the adult hip a technique with full access to the femoral head and acetabulum without the risk of avascular necrosis. J Bone Joint Surg Br 83(8):1119-24,2001.
6. Murphy S, Tannast M, Kim YJ, Buly R, Millis MB Debridement of the adult hip for femoroacetabular impingement: indications and preliminary clinical results. Clin Orthop Relat Res (429):178-81,2004.
7. Ilizaliturri VM, Jr., Orozco-Rodriguez L, Acosta-Rodriguez E, Camacho-Galindo J Arthroscopic treatment of cam-type femoroacetabular impingement: preliminary report at 2 years minimum follow-up. J Arthroplasty 23(2):226-34,2008.
8. Larson CM, Giveans MR Arthroscopic management of femoroacetabular impingement: early outcomes measures. Arthroscopy 24(5):540-6,2008.
9. Byrd JW, Jones KS Arthroscopic femoroplasty in the management of cam-type femoroacetabular impingement.Clin Orthop Relat Res 467(3):739-46,2009.
10. Philippon MJ, Briggs KK, Yen YM, Kuppersmith DA Outcomes following hip arthroscopy for femoroacetabular impingement with associated chondrolabral dysfunction: minimum two-year follow-up. J Bone Joint Surg Br 91(1):16-23,2009.
11. Sampson TG Arthroscopic treatment of femoroacetabular impingement: a proposed technique with clinical experience. Instr Course Lect 55:337-46,2006.
12. Byrd JW Hip arthroscopy utilizing the supine position. Arthroscopy 10(3):275-80,1994.
13. Notzli HP, Wyss TF, Stoecklin CH, Schmid MR, Treiber K, Hodler J The contour of the femoral headneck junction as a predictor for the risk of anterior impingement. J Bone Joint Surg Br 84(4):556- 60,2002.
14. Stahelin L, Stahelin T, Jolles BM, Herzog RF Arthroscopic offset restoration in femoroacetabular cam impingement: accuracy and early clinical outcome. Arthroscopy 24(1):51-7 e1,2008.
15. Tonnis D, Heinecke A Acetabular and femoral anteversion: relationship with osteoarthritis of the hip. J Bone Joint Surg Am 81(12):1747-70,1999.
16. Escobar A, Quintana JM, Bilbao A, Azkarate J, Guenaga JI Validation of the Spanish version of the WOMAC questionnaire for patients with hip or knee osteoarthritis. Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index. Clin Rheumatol 21 (6): 466-71,2002.
17. Cameron ML, Briggs KK, Steadman JR Reproducibility and reliability of the outerbridge classification for grading chondral lesions of the knee arthroscopically. Am J Sports Med 31(1):83-6,2003.
18. Mardones RM, Gonzalez C, Chen Q, Zobitz M, Kaufman KR, Trousdale RT Surgical treatment of femoroacetabular impingement: evaluation of the effect of the size of the resection. Surgical technique. J Bone Joint Surg Am 88 Suppl 1 Pt 1:84-91,2006.
19. Stalzer S, Wahoff M, Scanlan M Rehabilitation following hip arthroscopy. Clin Sports Med 25(2):337-57, x,2006
20. Ilizaliturri VM, Jr. Complications of arthroscopic femoroacetabular impingement treatment: a review. Clin Orthop Relat Res 467(3):760-8,2009.
21. Byrd JW, Chern KY Traction versus distension for distraction of the joint during hip arthroscopy. Arthroscopy 13(3):346-9,1997.
22. Sampson TG Complications of hip arthroscopy. Clin Sports Med 20(4):831-5,2001.

LCP Técnica Todo Adentro (All Inside)

Dr. Daniel Slullitel*; Dr. Hernán Galan; Dr. Esteban Suarez; Dr. Rodrigo Urbaneja; Dra. Vanina Ojeda Sulzle;Dr. Matías Seri; Dra. Lucia López

RESUMEN: En los últimos años surgieron varias nuevas técnicas de reconstrucción de Ligamento Cruzado Posterior (LCP), para tratar de reproducir la anatomía normal de ligamento nativo. Además para tratar de disminuir al máximo el dolor post-operatorio y mantener la mecánica normal de la rodilla, utilizamos como injerto para el neo-ligamento, un aloinjerto de Tendón de Tibial Anterior, ya que con este podemos obtener un neo-ligamento del espesor necesario. El propósito de este artículo es el de describir una nueva técnica para reconstrucción de LCP doble banda, con 2 (dos) túneles femorales y 1 (uno) tibial, dichos hoyos los realizamos con la mecha retrograda, descripta por Puddu 2, con la utilización de aloinjerto de Tendón de Tibial Anterior y utilizando un Retrobutton para la fijación a nivel tibial. Describimos una técnica de reconstrucción de LCP doble banda, que puede ser utilizada tanta para reconstrucciónprimaria, como para revisión. Creemos nosotros que esta técnica simula mejor la anatomía normal de la rodilla en todo su rango de movilidad, es altamente reproducible y baja morbilidad.

 

ABSTRACT: Retrograde drilling permits in PCL reconstruction safety preserving neurovascular bundle. Thanks to minimizing passage front to back and protecting and sparing it with the head of the drill from the PCL. Also as medial tibial cortex is intact we can use a Retrobutton that facilitates fixation in one pass and has its advantages in cyclic loading. We have developed a new technique to use these advantages and also by using a retroscrew in the PM Bundle. We can perform an All Inside PCL reconstruction fixing anatomically in flexion the AM band and in extension the PM to replicate PCL anatomy quite closely

Key Words: PCL reconstruction, All Inside, Retrodrill, Retrobutton.

 

INTRODUCCION

En los últimos años surgieron varias nuevas técnicas de reconstrucción de Ligamento Cruzado Posterior (LCP), para tratar de reproducir la anatomía normal de ligamento nativo. Anatómicamente el LCP consta de dos componentes: la Banda Anterolateral (BAL) y la Posteromedial (BPM). La Anterolaterales la más gruesa y fuerte de las dos. Ambas bandas demuestran patrones de tensión recíproca en distintos grados de flexión. Las fibras dela Anterolateral aumentan su tensión con la flexión de la rodilla, mientras que la Posteromedial con la extensión de la misma. Algunos autores también reportan que la banda Posteromedial, experimenta aumento de la tensión en la flexión extrema (6).

Varios estudios biomecánicas (7) demuestran que la reconstrucción de ambas bandas presentó una mejor restauración de la mecánica normal, que la que se observa con la reconstrucción mono banda.(La Banda Anterolateral).Para la realización de los hoyos, utilizamos la mecha retrógrada, descripta por Puddu (2), y perfeccionada por Lubowitz (8) para la reconstrucción del Ligamento Cruzado Anterior (LCA). Nosotros tratamos de utilizar estas técnicas para realizar una que nos permita la reconstrucción del LCP. Además la encontramos más segura, ya que la mecha enganchada en la Guía Constant nos permite desplazar hacia atrás las estructuras neurovasculares posteriores, como así también el tamaño de la mecha actúa como escudo de estas estructuras, y además, que laguía pasa en un solo paso de adelante hacia atrás, disminuyendo aún más el riesgo de lesionarlas. También con esta mecha no violamos la cortical tibial, permitiéndonos realizar una fijación con un Retrobutton, con las ventajas mecánicas y la facilidad que este medio de fijación nos provee. Además, para tratar de disminuir al máximo el dolor post-operatorio y mantener la mecánica normal dela rodilla, utilizamos un aloinjerto de Tendón de Tibial Anterior, ya que con éste podemos obtener un neo-ligamento del espesor necesario. A pesar de existir en la literatura mundial trabajos sobre reconstrucción de este ligamento (4, 6, 7), ninguno de ellos utiliza para la fijación distal, un retrobutton para la fijación distal.El propósito de este artículo es el de describir una nueva técnica para reconstrucción de LCP doble banda, con 2 (dos) túneles femorales y 1(uno) tibial, la utilización de aloinjerto de Tendón de Tibial Anterior y la fijación tibial mediante un Retrobutton.

 

MATERIAL Y METODO

 

El material necesario es una Guía Constant con mecha retrógrada de varios diámetros, tanto la guía para LCA como la de LCP, Pin Guía de Mecha Retrógrada reglada, Fiberstick, Over de top para realizar hoyos desde el portal antero-medial.

 

Neo-ligamento:

Para preparar el neo-ligamento utilizamos aloinjerto cadavérico de Tendón de Tibial Anterior. El cual es trabajado para obtener un extremo distal (tibial), tendinoso de 11mm de diámetro y dos extremos proximales (femorales), también tendinosos de 7mm y 8 mm. A los 3 extremos se le realizan una sutura tipo Krakow con hilos Ethibond de 2, de un largo, cadasutura, de 25mm. Al extremo tibial (11 mm) se le añade el RetroButton (Arthrex), de la medida necesaria teniendo en cuenta el largo de la tibia y el largodel hoyo tibial. Y al de 7mm, que es la banda Postero-Medial, se le coloca una varilla de Nitinolque va a servir para el pasaje del destornillador de Retroscrew.

 

Portales:

El portal lateral (PL) para la cámara se realiza lateral al tendón rotuliano a la altura del polo inferior dela misma. Para el portal de trabajo realizamos un incisión oblicua de aproximadamente 2 cm. medial al tendón rotuliano. Este portal medial (PM), tiene que ser de estas características, ya que mediante él vamos a realizar uno de los orificios femoral y luego el pasaje del injerto.

 

Técnica Quirúrgica

Posición del paciente

El paciente se ubica en decúbito dorsal sobre la camilla. La rodilla se coloca en una piernera que permite que la rodilla a la cual se le realizará la artroscopia pueda extenderse y flexionarse libremente. Y la rodilla contralateral descanse en leve abducción y flexión.

 

Técnica Artroscópica

Lo primero que debe realizarse es un shaving de lag rasa de Hoffa, plica sinovial y resto de Ligamento Cruzado Posterior remanente. Para la realización de ésto también colocamos una cánula Postero interna que nos permite visualizar bien la inserción tibial de LCP (Foot Print). Una vez que tenemos una buena visualización del intercondilo (es muy importante tener bien visualizado la pared posterior del cóndilo interno, ya que esto nos servirá para la realización de los hoyos femorales. Primero comenzamos con la realización del hoyo tibial, colocando por el PM la Guía Tibial Retrógrada(Guía Constant, Arthrex) (Fig.1) con mecha de11mm sobre el Foot Print del LCP, (esta guía nos permite desplazar hacia atrás la cápsula posterior).Hacemos un incisión en piel de 2mm sobre la cara antero-interna de la tibia y pasamos el pin guía; se engancha la mecha, y siempre haciendo avanzar la guía en sentido de las agujas del reloj, se comienza a hacer fuerza hacia atrás, y así se comienza a hacer el hoyo tibial. Una vez que ya hemos labrado el hoyo, se hace regresar la mecha para vuelva a contactar con la Guía Femoral Retrógrada, momento en el cual se coloca el perforador en reversa para que la mecha quede enganchada en la guía nuevamente. Ahí se retira la Guía Femoral Retrógrada, dejando solo el Pin Guía. La varilla guía viene reglada con marcas cada 5 mm, lo que nos permite conocer el largo tibial. Habitualmente este largo es de 70mmaproximadamente, siendo recomendado dejar 10mm sin perforar para no violar la cortical tibial. Ya terminado, pasamos una Fiberstick por el pin guía, el cual recuperamos por el PM, hilo el cual nos servirá para pasar el neo-ligamento.

 

Figura 1: Realización de Hoyo tibial sobre el LCP (A).Con la mecha tibial retrógrada (C).Se observa el pin Guía(B) que esta por enganchar la mecha. La mecha desplaza la capsula posterior, protegiendo las estructuras nobles(D).

 

Para la realización del hoyo Anterolateral colocamos por el PM la Guía femoral Retrógrada con la mecha de 8 mm; realizándolo del mismo modo que el hoyo tibial. Luego realizamos el hoyo Postero-Medial, de forma anterógrada, por el PM colocamos el Over de Top, especial para la realización mediante el portal Antero-Medial y pasamos varilla con ojal, que nos servirá de guía para la mecha canulada de 7 mm. Lo realizamos de esta manera, y no con la mecha retrógrada, para poder lograr la divergencia de ambas bandas. Dos cosas son muy importantes en la realización de estos hoyos; uno es hacerlos lo más largo posible (40 mm aproximadamente)para prevenir que el neo-ligamento no entre en su totalidad y nos queda laxo, y otra es dejar un puente óseo de 2 mm, como mínimo, para evitar la convergencia. Dejamos reparados los 2 femorales. Para reparar el antero-lateral, en el cual tenemos todavía colocado el pin guía, pasamos a través de éste una varilla de nitinol, la cual recuperamos por el PM y le colocamos un Fiberwire (Arthrex), traccionamos entonces ahora del pin guía, trayéndonos el Fiberwire. Para el hoyo Postero-Medial solo pasamos un Fiberwire por la varilla canulada y traccionamos de la misma. Es importante que estos dos Fiberwire sean de distintos colores, para después favorecer la identificación de ambos hoyos. En caso de realizarlos del mismo diámetro esto no sería necesario. Una vez labrados y reparados los orificios (2 femorales y 1 tibial), pasamos a la colocación neo-ligamento. Esto se logra con el siguiente maniobra, se toma el fiberwire que dejamos afuera del portal antero-medial, y lo atamos al Loop del Retrobutton, al traccionar hacia distal el extremo entrara en el orificio tibial (Fig.2A, 2B) y queda fijado a la cortical tibial externa. En un solo movimiento, haciendo esto más fácil y acortando el tiempo quirúrgico.

 

Figura 2A: Pasaje del Neo-Ligamento con la sutura (A)por el hoyo tibial mediante los hilos de tracción del retroboton (B). Observamos también el Fiberwire (C), que nos permitirá el pasaje de las bandas femorales.

 

Figura 2B: Radiografía Rodilla de Frente donde podemos observar el Retrobuttom anclado en la cortical tibial

 

Una vez pasado por el orificio tibial, comenzamos el pasaje de las 2 bandas femorales. Primero recuperamos el fiberwire del túnel Postero-Medial, y los anudamos a los hilos de la banda del neo-ligamento de 7 mm, y traccionando de dicho fiberwire, hacemos ingresar el injerto (Fig. 3). Mediante esta maniobra también dejamos afuera la varilla Nitinol, la cual nos permite el pasaje del destornillador de Retro (Fig. 4). Pasamos a través del un Fiberstick (Arthrex), lo recuperamos por el portal AM, colocamos el retroscrew. Ahora procedemos a fijar esta banda con la rodilla colocada en extensión (Fig. 5), maniobra que no puede ser realizada con los otros medios de fijación, desarrollados previamente. Del mismo modo procedemos al pasaje de la banda de 8 mm (Antero-Lateral),y a la fijación de la misma un tornillo bio-interferencial con la rodilla en flexión de 70º y cajón anterior(Fig. 6).En el post-operatorio lo dejamos inmovilizado en extensión por 21 días, permitiendo la carga con muletas; luego comenzando con ejercicios de flexión, no permitiendo los ejercicios de isquiosurales contra resistencia por un lapso de 6 semanas; retornando a los deportes aproximadamente entre los 9 – 12meses posteriores a la cirugía.

 

Figura 3: Pasaje de la banda Postero-Medial. Se observa anclado en Retrobuttom en la cortical tibial. Observamos también el fiberwire (C) que atamos a la sutura del neo-ligamento (A) y a la varilla nitinol (D) permitiéndonos el pasaje de la banda PM. La banda PM presenta la varilla nitinol (D) que permitirá colocar el Retrodriver. (Gráfico esquemático, donde se sustrajo la banda AL para quesea demostrativo)

 

Figura 4: Colocación del Retrodriver (R) a través de la varilla de nitinol (D) para la fijación de la banda Postero-Medial

 

 

Figura 5: Imagen Artroscópica de la fijación de la Banda Postero-Medial (PM) mediante el Retroscrew (RS). Observamos también la banda Antero-lateral (AL) previa a ser introducida y fijada.

 

Figura 6: Neo Ligamento. Se observan las 2 bandas femorales fijadas (la PM con un Retroscrew – RS – y la AL con un bio-interferencial -BI-)

 

DISCUSION

La reconstrucción del LCP es un procedimiento de mandante, y la reconstrucción anatómica es esencial para obtener una buena reconstrucción de la biomecánica normal de rodilla. En este trabajo presentamos una nueva técnica de reconstrucción de LCP doble banda todo adentro. La realización de hoyos con esta mecha retrograda fue descripta por Puddu (2), pero sólo en la reconstrucción del LCA, la ventaja que tiene este modo de realizar los hoyos es que no se viola la cortical tibial distal, reduciendo el dolor, la formación de hematomas y/o granulomas tíbiales. Como así también permite la fijación, en un solo paso, con un dispositivo de fijación cortical (Retrobutton). Otra ventaja muy importante, es que nos permite desplazar hacia atrás la cápsula posterior, maniobra esencial para proteger las estructuras nobles del hueco poplíteo. Con la utilización de aloinjerto, disminuimos las morbilidades del sitio donante, tales como disminución de la fuerza extensora, artrofibrosis, dolor femoro-rotuliano, tendinosis rotuliana, y/o fractura patelar. También presenta la ventaja de que es un injerto largo, cualidad que es necesaria para la restauración de la banda Postero-medial. Para la fijación tibial utilizamos un RetroButton (Arthrex), medio de fijación que utilizamos ya que nos permite una fijación segura y rápida, acortando así el tiempo de cirugía. Y con la utilización de un Retroscrew 1 en la fijación de la banda Postero-Lateral, ya que ésta no permite fijarla con la rodilla en extensión, momento en que esta banda está en máxima tensión en un L.C.P. intacto. En resumen, describimos una técnica de reconstrucción de LCP doble banda, que puede ser utilizada tanto para reconstrucción primaria, como para revisión. Creemos nosotros que esta técnica simula mejor la anatomía normal de la rodilla en todo su rangode movilidad, es altamente reproducible y baja morbilidad (4).Hemos realizado 23 reconstrucciones de LCP aislado con reconstrucción simultánea de LCA en un mismo tiempo quirúrgico, todo all inside. Creemos que necesitamos más casos y mayor tiempo postoperatorios para poder evaluar completamente dicha técnica.

 

REFERENCIAS

1. Morgan C., Stein D., Leitman E., Kalman V. AnatomicTibial Graft Fixation Using a Retrograde Bio-InterferenceScrew for Endoscopic Anterior CruciateLigament Reconstruction. Arthroscopic 2002; 18:1-8 
2. Puddu G., Cerullo G. My Technique in Femoral Tunnel Preparation: The “retro-drill” Technique. Arthroscopy2005; 20:224-227.
3. Slullitel D, Suarez E, Galan H., Reconstruccion delLigamento Cruzado Anterior “Todo Adentro” con Tendón Cuadricipital.
4. Makino A, ApontLe, y Aersa M., Anatomic ouble-Bundle Cruciate Ligament Reconstruction Using Double Tunel with Tibial Anterior and PosteriorFresh-Frozen Allograft, Arthroscopic 2006; 684e1-684e5.
5. Spencer K. Y. Chang, M.D., Darren K. Egami, M.D.,Mark D. Shaieb, M.D.,Darryl M. Kan, M.D., and Allen B. Richardson,M.D., Anterior Cruciate Ligament Reconstruction:Allograft versus Autograft, Arthroscopy 2003;19:453-462
6. Giffin R., Haemmerle M., Single- Versus Double-Bundle PCL Reconstruction: The Journal of kneeSurgery 2002; Vol 15 Nº 2.
7. Bullis DW, Paulos LE. Reconstruction of the posteriorCruciate ligament with allograft. Clin SportsMed 1994;13:581-597.
8. Lubowitz J. H. No Tunnel Anterior Cruciate LigamentReconstruction: The Transtibial All-insideTechnique. Arthroscopy 2006;22:900e1-900e11.

Angioleiomioma de alerón medial como causa de dolor anterior de rodilla

Dr. Carlos. M. Autorino, Dr. Horacio F. Rivarola Etcheto, Dr. Cristian. C. Collazo, Dr. Andres Aliaga Sáenz,Dr. Emiliano Alvarez Salinas, Dr. Javier Anaya

RESUMEN: Se presenta un caso de dolor de cara anterior de rodilla de causa tumoral de partes blandas en el alerón patelar medial, en un paciente de 50 años. Se realizó biopsia por resección de la tumoración, El estudio anatomo patológico concluye el diagnóstico de Angioleiomioma. No se han hallado citas comunicando dicha localización. A pesar de su limitada dimensión, se presumió la etiología al configurarse el síndrome: dolor + masa palpable

 

ABSTRACT: We report a case of anterior knee pain due to a soft tissue tumor in the medial patello femoral ligament of a 50years old patient. The diagnosis of angioleiomyoma was made through an histopathology study. To our knowledge this is the first description of angioleiomyoma in this localization

Key words. Patello femoral pain, Soft tissue tumor, Angioleiomyoma

 

CASO CLÍNICO

C. P. Varón. 50 años de edad.

Motivo de consulta y antecedentes:

El paciente realizó consulta de segunda opinión por dolor de cara anterior de rodilla izquierda de 2 años de evolución, luego de varias consultas previas a otros colegas, con persistencia del dolor a pesar de diversos tratamientos. Entre dichos tratamientos destacaba una serie de 40 sesiones de tratamiento fisiokinésico con diagnóstico de Síndrome Patelo Femoral. El paciente era deportista activo (maratonista) acreditando carreras de 12 km tres veces por semana. En base a un interrogatorio dirigido el paciente describió el dolor como localizado puntualmente, vinculado con la palpación directa y a determinados movimientos durante el entrenamiento deportivo. La localización era siempre la misma (alerón medial),sin vinculación con la administración de medicación, sin percepción de cuerpos libres, sin episodios de flogosis ni hipertemia y sin antecedentes de heridas ni punciones locales.

 

Semiología clínica

La semiología clínica permitió registrar una rodilla normoalineada, estable, con regiones parameniscales asintomáticas, con desarrollo trófico normal, sin choque patelar ni expresión de fenómeno inflamatorio sinovial. La palpación sistemática permitió identificar el sitio de dolor localizado con característica de dolor a la palpación unidigital (“one finger pain”) en alerónmedial. Se identificó una tumoración redondeada, renitente, de alrededor de 7 mm de diámetro, sin adherencia del tegumento y solidaria con el plano capsular. No se detectó boca fistulosa. La percusión de la lesión despertaba el mismo dolor que había llamado originalmente la atención al paciente, si bien resultaba negativo el signo de Tinnel.

 

Semiología por imágenes:

RX simple: buen eje patelofemoral, no se halló evidencia de cuerpo libre osteocondral. (Fig. 1)Resonancia magnética: se identificó una tumoración en el alerón patelar medial, circunscripta, de 7mm de diámetro, localizada en el sector parapatelar medial, a nivel del plano de sección transversal mediopatelar.T1-T2 sin y con gadolinio. (Fig. 2 A-B)

 

Figura 1: Rx Merchant. Buen eje patelo femoral

 

Figura 2A: Imagen axial en T1 sin contraste EV: Se observa imagen isointensa en T1, de bordes netos, que contacta al ligamento alar interno

 

Figura 2B: Imagen axial en T1 con gadolinio: Se identifica franco realce homogéneo de la imagen, de bordes netos, ovalada, que contacta al ligamento alar interno

 

Plan terapéutico

Se programó el procedimiento quirúrgico en dos tiempos:

1º Tiempo:

artroscopia con el objetivo de exploración sistemática articular, focalizando en la exploración:

a) sinovial (búsqueda de focos de osteocondromatosis)

b) condral (áreas de condropatía “abierta”).

c) del alerón comprometido (proyección intraarticular de la tumoración).

 

2º Tiempo:

biopsia por resección de la tumoración, según protocolo considerando la presunción de TPB menor de 5 cm de diámetro.

 

Procedimiento

Se procedió según el siguiente plan:

1º Tiempo: Artroscopia.

-  Semiología condral normal.

-  Semiología ligamentaria normal.

-  No se hallaron fragmentos meniscales “inestables”

-  La articulación patelo femoral era congruente no apreciándose impronta articular de la tumoración.

 

2º Tiempo: Biopsia por resección de la tumoración.

a) exposición quirúrgica mínimamente invasiva transversal, paralela a pliegues tegumentarios, procurando identificar vinculación de la tumoración con ramas infrapatelares del safeno.

b) Hallazgo: se identificó una tumoración blanquecina de 7 x 5 mm asentando íntimamente en la cara externa del alerón medial, de consistencia elástica, sin vinculación directa con ramas infrapatelares del n. safeno. (Fig. 3)

c) Exéresis tumoral con márgenes “técnicos” conformando una pieza de resección quirúrgica losángica de 15 x 10 mm, la cual incluía a la tumoración en su sector central. (Fig. 4)

 

Figura 3: Tumoración en contacto con el alerón medial

 

Diagnóstico anatomopatológico:

La exéresis fue completa con márgenes suficientes. Macroscópicamente se evidenció una tumoración de 1.4 por 0.8 por 0.6 de color blanquecino, consistencia elástica, y con un área sólida blanquecina de mayor consistencia de 0.7 por 0.5cm. (Fig. 4).El examen microscópico mostró proliferación de células fusiformes sin atipía, dispuestas en haces y rodeando estructuras vasculares de paredes gruesas. Resultando positiva la inmuno marcación para actina muscular específica y CD 34 para endotelio, se concluye el diagnóstico angioleiomioma.(Fig 5,6 y 7)

 

Evolución clínica

 

El paciente evolucionó asintomático desde el postoperatorio inmediato. La remisión sintomática fue completa, cumpliendo a los 2 meses del postoperatorio su expectativa de reintegro a la actividad deportiva intensiva similar a la preliminar.

 

Figura 4 :Pieza quirúrgica resecada con márgenes.

 

Figura 5: Proliferación de fibras musculares lisas asociadas a vasos de grueso calibre. (H-E)

 

Figura 6: Inmunomarcación para actina muscular especifica

 

Figura 7: Inmunomarcación con CD 34 para endotelios.

 

DISCUSION

El dolor de cara anterior de rodilla es uno de los motivos de consulta ambulatoria más frecuentes en un consultorio especializado en Patología de Rodilla. El diagnóstico prevalente corresponde al síndrome patelofemoral en sus diversas formas de presentación clínica (síndrome de hiperpresión, síndrome de fricción, rodilla del saltador, tendinopatía, desalineación del aparato extensor, etc.). El dolor de cara anterior de rodilla de causas tumorales infrecuente. La casuística publicada se refiere particularmente a los tumores óseos (osteoma osteoide, tumor de células gigantes, etc). No ha sido posible hallar series referidas específicamente al angioleiomioma. Se atribuye a Stout la denominación original de “angioleiomioma”,si bien la misma lesión ya había sidodescripta por Axel Key con el nombre de "tubérculo doloroso leiomiomatoso", enfatizando su característica expresión álgica. (1, 2)

La Organización Mundial de la Salud reconoce tres subtipos histológicos de leiomiomas:

a) leiomiomas sólidos (verdaderos leiomiomas)

b) leiomiomas vasculares (angioleiomiomas-angiomiomas).

c) leiomiomas epiteliales (leiomioblastoma) (3).

 

El caso estudiado corresponde al subtipo histológico “leiomioma vascular”. El angioleiomioma ha sido asimismo denominadoangiomioma o leiomioma vascular, siendo considerado “parte del espectro morfológico del miofibroma y del miopericitoma”. (4)Según la descripción clásica se origina a partir del músculo liso vascular en dermis y tejido celular subcutáneo, constituyendo el 5% de todas las neoplasias benignas de tejidos blandos y el 25% del conjunto de los leiomiomas superficiales. (5, 6, 7)Una particularidad destacable correspondiente al caso que se presenta consiste en que su localización topográfica no era dérmica ni en TCS sino que hacía cuerpo con la cara externa del alerón medial. La incidencia publicada es considerada baja. (8)Parece razonable considerar que dada la reducida dimensión de la lesión pueda en realidad existir subregistro por falta de diagnóstico en las series ortopédicas. Se han tipificado tres variedades de angioleiomiomas:(9)

 

1) Sólido: variante más común, caracterizada por fibras de músculo liso compacto con pequeños canales vasculares

2) Venoso: con paredes musculares gruesas fácilmente identificables

3) Cavernoso: los canales vasculares son dilatados, componente de músculo liso escaso. La observación del presente caso es coincidente con la variedad “sólido” de la clasificación:

a) Macroscópicamente: nódulo firme, bien circunscripto, blanquecino o grisáceo, de no más de 2 cm de diámetro.

b) Microscópicamente: las fibras musculares lisas adoptan una histoarquitectura en fascículos bien circunscriptos alrededor de los vasos, cuyo endotelio es normal. No se registraron hemorragia, necrosis, actividad mitótica, vasculitis ni displasia fibromuscular.

 

El fenotipo responde de manera característica a la marcación con los siguientes Ac: actina fibra muscular lisa alfa, desmina, vimentina y colágeno IV. La marcación con HMB 45 es negativa, lo cual permite el diagnóstico diferencial con el angiolipoma, en el cual dicha marcación es positiva. (10, 11, 12, 13)Se han descripto casos infrecuentes en los cuales se han documentado focos de calcificación (14) y de células epitelioides (15).En el presente caso el cuadro semiológico pudo ser caracterizado desde el punto de vista sindrómico como dolor de cara anterior de rodilla de localización precisa (“one finger pain”) coincidentemente con una masa palpable .Se consideró el diagnóstico presuntivo de tumor departes blandas. En base a la presunción diagnóstica se solicitó alimagenólogo que estudie selectivamente con cortes finos, previo reparo tegumentario, al sector anatómico comprometido. Se jerarquizaron las siguientes características semiológica spara orientar el diagnóstico presuntivo ydiferencial:1- Dolor, 2- Masa palpable.

 

1- Dolor:

La maniobra semiológica relevante consistió en la exploración percutoria sistemática de área digital e instrumentalmente mediante la extremidad de una pinza de Kocher curva (maniobra preconizada para identificación de neuromas de amputación).

Signos negativos

a) El signo de Tinnel negativo orientó la presunción de que no estaban comprometidas las ramas infrapatelares de n. safeno, (en caso positivo se hubiera orientado la presunción a compresión extrínseca o a neuroma).

b) sin signos de dolor referido (raquis, cadera).

c) sin antecedentes de heridas punzantes (dolor diferido con neuromas de amputación).

d) sin antecedentes ni signos infecciosos ni picaduras (dolor diferido con pústulas, fístulas y aguijones residuales)

e) semiología meniscal y ligamentaria normal.

f) alineación de la rodilla y del aparato extensor fisiológicas.

 

El angioleiomioma es uno de los tumores y seudotumores de partes blandas que genera dolor, correspondiendo por tal síntoma el diagnóstico diferencialcon: glomus, angiolipoma, espiroadenoma ecrino y neuroma de amputación. Se estima que el dolor está presente en más del 60%de los casos, pudiendo exacerbarse con el calor, el frío y la presión. La patogenia del dolor ha sido atribuida a diversos factores: (16, 17, 18)

a) compresión de los filetes nerviosos dentro del tumor o bien en su periferia.

b) liberación de mediadores desde los mastocitos.

c) vasoconstricción e isquemia consecuente.

 

2- Masa palpable

No era móvil, por lo cual se descartaba el cuerpo libre intraarticular. Era único, por lo cual se descartaba la condromatosis artricular. Palpatoriamente, se reconoció que el tegumento deslizaba libremente y la tumoración hacía cuerpo con el alerón medial.

 

BIBLIOGRAFIA

1. Stout AP. Solitary cutaneous and subcutaneousleiomyoma. Am J Cancer 1937; 29: 435-69.
2. Delgado V, Camacho F, Naranjo R, Dulanto F. Angioleiomiomas:Estudio clínico, Histológico y ultraestructural.Actas Dermo-Sifilográficas 1980; Julio-Agosto: 277-82.
3. Enzinger FM, Lattes R, Torloni H. Histological Typingof Soft Tissue Tumours. Geneva: World HealthOrganisation 1969;30-31.
4. Matsuyama A, Hisaoka M, Hashimoto H. Angioleiomyoma:a clinicopathologic and immunohistochemicalreappraisal with special reference to the correlationwith myopericytoma. Hum Pathol2007;38:645.
5. M. Macías-López, M. del S. Chávez-García, C. ortiz-Hidalgo. Angioleiomioma de la glándula suprarrenal.Un tumor benigno poco frecuente en un sitio anatómicopreviamente no descrito. Rev Esp Patol 2008;41 (4): 307-310.
6. Ramesh P, Annapureddy SR. Khan F, Sutaria P. Angioleiomyoma:a clinical, Pathological and radiologicalreview. Int J Clin Prac 2004; 58: 587-91.
7. Montgomery H, Winkelmann RK. Smooth muscletumors of the skin. Arch Dermatol. 1979; 79: 32
8. S. Amillo Garayoa, M. Leyes Vence, R. Martinez Peric,M. San Julian Aranguren Angioleiomioma de nervio periférico.Rev Esp Cir Osteoart 1992; 27: 345-347
9. Matsuyama A, Hisaoka M, Hashimoto H. Angioleiomyoma:a clinicopathologic and immunohistochemicalreappraisal with special reference to the correlationwith Myopericytoma. Hum Pathol 2007;38: 645-51.
10. Marioni G, Marchese-Ragona R, Fernandez S, BruzonJ, Marino F, Staffieri A. Progesterone receptorexpression in angioleiomyoma of the nasal cavity.Acta Otolaryngol 2002;122:408.
11. Chih-Jung Chen, Ming-Tang Lai, Chia-Yuen Chenand Chia-Lang Fang. Vascular leiomyoma of the nasalcavity: case report. Chinese Medical Journal2007;120:350.
12. Domanski HA. Cytologic features of angioleiomyoma:cytologic-histologic study of 10 cases. DiagnCytopathol 2002;27:161.
13. F. Boutayeb, A. El Ibrahimi, F. Chraibi, and K. Znati.Leiomyoma in an Index Finger: Report of Caseand Review of Literature. Cancer 1984;54:126.
14. Kacerovska D, Michal M, Kreuzberg B, MukensnablP, Kazakov DV. Acral calcified vascular leiomyomaof the skin: a rare clinicopathological variant of cutaneousvascular leiomyomas: report of 3 cases. J AmAcad Dermatol 2008;59:1000.
15. Heffernan MP, Smoller BR, Kohler S. Cutaneousepithelioid angioleiomyoma. Am J Dermatopathol1998;20:213.
16. Ramesh P, Annapureddy SR, Khan F, Sutaria PD.Angioleiomyoma:a clinical, pathological and radiologicalreview. Int J Clin Pract 2004;58:587
17. Morimoto N. Angiomtoma (vascular leiomyoma): Aclinicopathologic study. Med J Kagoshima Univ1973; 24: 663-83.
18. Magner D, Hill DP. Encapasulated angiomyoma ofthe skin and subcutaneous tissue. Am J Clin Pathol1961; 35: 137-41.

 

 

Etiología atípica de lesión Cíclope - Reporte de un caso

Dr. David P. Figueroa, Dr. Patricio Q. Meleán, Dr. Alex V. Vaisman, Dr. Rafael R. Calvo, Dr. Pablo M. Mocoçain

RESUMEN: El síndrome Cíclope se caracteriza por dolor asociado a la pérdida de la extensión de la rodilla luego de una reconstrucción artroscópica del ligamento cruzado anterior (LCA). Este cuadro clásicamente se debe a la formación de un nódulo fibroso dependiente del injerto, que produce limitación de la extensión articular. Nosotros presentamos el caso de un paciente varón de 22 años, de alta y completamente recuperado luego de su cirugía de reconstrucción del LCA, que presenta 2 años después dolor y pérdida en la extensión de la rodilla operada.

El estudio imagenológico resultó compatible con una lesión Cíclope del LCA, sin embargo, tanto la artroscopía como la histología de la lesión no concuerdan con lo clásicamente descrito, ya que esta lesión fue causada por una lesión parcial del injerto Semitendinoso/Gracilis; por estas razones describimos este caso clínico como atípico.

 

SUMMARY: The Cyclops syndrome is characterized by pain and loss of knee extension following anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction. This loss of extension is due to the formation of a fibrous nodule arising from the graft that causes limitation to the extension of the knee. We present the case of a man of 22 years, who was completely recovered after an ACL reconstruction, which 2 years later complains of pain and extension loss in the reconstructed knee. The imaging study was compatible with a Cyclops lesion, nevertheless, both the arthroscopic and histological study failed to confirm the typical findings of this pathology; they reported that a partial lesion of the Semitendinosus/Gracilis graft as the cause of the Cyclops; given these findings, we diagnosed an uncommon cause of Cyclops lesion.

Key words: Anterior cruciate ligament reconstruction – Complication -Cyclops syndrome – Partial lesion – Knee extension loss.

 

 

INTRODUCCION

La pérdida de la extensión de la rodilla luego de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA), es una de las complicaciones más temidas de esta cirugía1. El diagnóstico diferencial incluye al posicionamiento muy anterior de los túneles óseos, artrofibrosis, síndrome de contractura infrapatelar, pellizcamiento del injerto con el surco intercondíleo, necrosis grasa del cuerpo de Hoffa y el Síndrome Cíclope. (1, 2).

Este último fue descrito por primera vez por Jackson y Schaefer en 1990 (3). Este se caracteriza por una pérdida de la extensión luego de una reconstrucción artroscópica del LCA, debido a la formación de

un nódulo fibroso con tejido de granulación central, ubicado en la región antero lateral del surco intercondíleo. Clínicamente, este síndrome se puede acompañar de crepitaciones y un click audible al final de la extensión de rodilla, causando dolor algunas veces y una disminución de la capacidad de realizar actividades tanto de vida diaria como deportivas (1, 4). Su incidencia varía entre el 1 – 10% de las reconstrucciones de LCA, aunque también se ha descrito en pacientes con roturas no reparadas del LCA (1, 3, 5). Su nombre deriva de la apariencia de la lesión durante la artroscopía, siendo de etiología multifactorial, postulándose entre ellas la formación de tejido cicatricial a partir del detritus asociado a la

permeabilización del los túneles óseos, restos del muñón del LCA lesionado y ruptura fibrilar del autoinjerto tendíneo, entre otras. (1. 4, 6).

Generalmente suele desarrollarse en los primeros dos meses del post operatorio, y no todas las lesiones cíclopes son sintomáticas. (1, 2, 5).

El objetivo del presente artículo es describir el caso de un paciente varón de 22 años, de alta y completamente recuperado luego de su cirugía de reconstrucción del LCA, que presenta 2 años después dolor y pérdida en la extensión de la rodilla operada causado por una lesión parcial del injerto Semitendinoso/Gracilis (STG) posterior a una reconstrucción del LCA.

 

CASO CLINICO

Se trata de un paciente varón de 22 años, previamente sano, sufre una rotura del LCA derecho el año 2005 jugando fútbol, sin trauma de por medio, forzando una rotación y momento de valgo con el pie afirmado al piso. A las 3 semanas luego de la lesión se realiza una reconstrucción de LCA con técnica STG, fijación transfixiante femoral y con tornillo absorbible tibial, la cirugía resulta absolutamente expedita y sin complicaciones de ninguna índole durante el post operatorio inmediato y tardío. A los 3 días el paciente es dado de alta, por lo que se comienza con el protocolo de rehabilitación acelerado luego de una reconstrucción del LCA, completando un ciclo de diez sesiones, sin presentar problemas durante el mismo. El paciente evoluciona sin dolor, presentando rango articular completo, sin derrame articular y logrando, luego de 6 meses, retornar a la actividad deportiva previa sin ningún tipo de molestias.

En la primera semana de abril del 2007, durante un partido de fútbol, refiere gonalgia anterior súbita y aumento de volumen articular en la rodilla operada años atrás, sin un trauma evidente de por medio. Al

examen físico se identifica derrame y dolor en la interlínea articular externa, presenta bloqueo y pérdida

de la extensión de la rodilla, con dolor asociado.

Se solicita una resonancia magnética (RM) que se informa como probable lesión Cíclope del injerto tendíneo. (Fig. 1).

 

Cirugía

Tres semanas después se realiza una artroscopía de la rodilla afectada. Durante el procedimiento se identifica una rotura parcial del injerto LCA a nivel femoral, dejando una banda libre intraarticular (Fig. 2), siendo la causal del límite de extensión referido por el paciente al ser luxada dentro del surco intercondíleo; no fue posible observar la típica lesión Cíclope. Se tomó una biopsia de la banda libre observada y posteriormente se regularizó con radiofrecuencia OPES ® (Orthopaedic Procedure Electrosurgical System, Arthrex, Naples, Fl, USA) con coagulación media con 1373 µm de potencia (67°C y 40 W), consiguiendo una regularización adecuada del injerto. Durante el procedimiento no se documentaron alteraciones patológicas condrales o sinoviales, así como tampoco cuerpos libres intra articulares.

 

Figura 1. Resonancia Magnética en secuencia T1 y corte sagital de rodilla derecha luego de reconstrucción LCA.

El informe imagenológico describe una lesión cíclope delinjerto tendíneo, que se destaca con la flecha blanca.

 

Figura 2. Visualización artroscópica del caso. Se observa rotura del injerto de LCA a nivel femoral, dejando unabanda libre intra articular, causando el hallazgo atípico delesión Cíclope.

 

Evolución

El informe de la biopsia documentó tejido conjuntivo con fibras de colágeno modeladas de forma tendínea y amplias lagunas de degeneración mixoide extensa, sin hallazgos de reacción inflamatoria local.

Luego de esta nueva artroscopía, se realizan 10 sesiones de kinesioterapia con kinesiólogos especialistas en rodilla y tratamiento habitual para el tipo de lesión.

En el control a los seis meses del procedimiento, el paciente se presenta sin derrame, sin clínica de inestabilidad ni síntomas meniscales. Presenta un rango articular completo indoloro y un valor en la escala funcional de de Lysholm de 100 puntos.

 

DISCUSION

En 1990 Jackson y Schaefer (3) describieron un nódulo fibrovascular adherido al injerto tendinoso como causa de déficit en la extensión de la rodilla luego de una cirugía de reconstrucción del LCA, y lo llamaron síndrome Cíclope. Este síndrome produce habitualmente una pérdida del rango de movilidad normal de la rodilla afectada, limitando puntualmente los últimos grados de extensión articular, ya que a medida que se completa la extensión, el nódulo se acerca al surco intercondíleo, hasta contactar con este, deteniendo el movimiento articular al producir un tope mecánico muchas veces doloroso (1, 4). La presentación clásica es que se presente hasta los dos meses del post operatorio (1), con un inicio gradual, asociado a dolor. Puede ser altamente limitante, incluso mayor que la inestabilidad inicial.

Pérdidas tan pequeñas como 5º en la extensión pueden ser suficientes para que un paciente no logre retomar su actividad deportiva previa (1, 3, 7).

Un adecuado estudio imagenólogico resulta de utilidad al permitir evaluar las distintas posibilidades diagnósticas, principalmente la situación del túnel y las fijaciones, permitiendo diferenciar el pellizcamiento del injerto con la lesión Cíclope.

En este caso sin embargo, los síntomas fueron de aparición tardía y presentación súbita. Al producirse una rotura longitudinal parcial del injerto tendinoso, desde su porción femoral, este tiende a enrollarse sobre sí mismo y a formar un nódulo de ubicación habitualmente proximal. El informe de la biopsia tampoco es concordante con los hallazgos histo-patológicos clásicamente descritos en la literatura (3), ya que no muestra signos de inflamación local, ni tejido fibrovascular, sino que es histológicamente compatible con tejido tendíneo, en este caso proveniente del injerto dañado. Es por estos antecedentes que nosotros creemos que la lesión de nuestro paciente forma parte de una presentación atípica del síndrome Ciclope, prestando una imagen radiológica congruente y una sintomatología similar.

Al enfrentarse a un paciente con pérdida de la extensión luego de una reconstrucción artroscópica del LCA, hay que tener en mente todos los diagnósticos anteriormente planteados, por lo que una anamnesis y un examen físico cuidadoso, sumado a una evaluación imageneológica adecuada son preponderantes al momento de definir una conducta terapéutica indicada para el caso a tratar. Una vez diagnosticada la lesión cíclope, la cirugía artroscópica está indicada, para resecar las áreas de fibrosis que producen la sintomatología, ya que la respuesta a la terapia física es escasa sin lograr resultados óptimos para los casos a tratar (1,5,6).

 

REFERENCIAS

1. Nuccion SL, Hame SL. A symptomatic cyclops lesion 4 years after anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy. 2001 Feb;17(2):E8.
2. Delincé P, Krallis P, Descamps PY, Fabeck L, Hardy D. Different aspects of the cyclops lesion following anterior cruciate ligament reconstruction: a multifactorial etiopathogenesis. Arthroscopy. 1998 NovDec;
3. 14(8):869-76.
4. Jackson DW, Schaefer RK. Cyclops syndrome: Loss of extension following intra-articular anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 1990 Sep:6(3): 171-178.
5. Veselko M, Rotter A, Tonin M. Cyclops syndrome occurring after partial rupture of the anterior cruciate ligament not treated by surgical reconstruction. Arthroscopy. 2000 Apr;16(3):328-31.
6. Wang J, Ao Y. Analysis of different kinds of cyclops lesions with or without extension loss. Arthroscopy. 2009 Jun;25(6):626-31. Epub 2009 Feb 23.
7. McMahon PJ, Dettling JR, Yocum LA, Glousman RE. The cyclops lesion: a cause of diminished knee extension after rupture of the anterior cruciate ligament. Arthroscopy. 1999 Oct;15(7):757-61.
8. Huang GS, Lee CH, Chan WP, Lee HS, Chen CY, Yu JS. Acute anterior cruciate ligament stump entrapment in anterior cruciate ligament tears: MR imaging appearance. Radiology. 2002 Nov;225(2):537-40.

Liberación endoscópica del nervio supraescapular: aportaciones anatómicas

Dr. Pau Golanó, Dr. Angel Calvo, Dr. Jordi Vega, Dr. Juan Sarasquete, Dr. Luis Pérez-Carro, Dr. Guillermo Arce

RESUMEN: En la práctica artro-endoscópica del aparato locomotor, se desarrollan constantemente nuevas opciones terapéuticas, en ocasiones insospechadas. En general, estas nuevas técnicas requieren de una gran habilidad y de un nuevo conocimiento anatómico, la anatomía artro-endoscópica. El objetivo de esta publicación es proporcionar un recuerdo anatómico útil para la realización de la liberación endoscópica del nervio supraescapular.

 

ABSTRACT: Arthroscopic release of the suprascapular nerve at the suprascapular notch has been described. This report, describes the most important anatomic and arthroscopic landmarks for decompression of the suprascapular nerve at suprascapular notch and spinoglenoid notch

 

Key words: Endoscopy, suprascapular nerve, superior transverse scapular ligament, shoulder

 

INTRODUCCION

Andre Thomas (1) describió por primera vez el atrapamiento del nervio supraescapular. Esta neuropatía periférica poco habitual, debe tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial del hombro doloroso (1-2% de los casos) (2). Entre las posibles causas de atrapamiento o lesión del nervio suprascapular destacan:

Traumática: Fracturas de escápula, fracturas de clavícula (1/3 lateral), luxación escápulohumeral, luxación acromioclavicular.

Iatrógénica: Durante la realización de determinados gestos quirúrgicos como la movilización (> 3cm) de los músculos supra e infraespinoso en el tratamiento de roturas masivas de la cofia de los rotadores en las que existe una importante retracción medial (3), la resección del extremo lateral de la clavícula (>1,5cm), en el tratamiento astroscópico de lesiones de Bankart (técnica de Caspari), durante la propia técnica de su liberación endoscópica.

Compresiva: La más frecuente, por la presencia de un quiste ganglionar, variaciones anatómicas de la escotadura de la escápula y estructuras relacionadas. Todas estas causas de atrapamiento, pueden ser así mismo subdivididas en lesiones proximales, (a nivel de la escotadura de la escápula) y en lesiones distales (a nivel del túnel osteofibroso escapular) (4). El atrapamiento bilateral es muy poco frecuente (5). Esta neuropatía compresiva suele afectar a hombres entre 20 y 50 años, y en el miembro dominante. A pesar de sus múltiples etiologías, la mayoría de pacientes presentan una sintomatología similar. El dolor es el principal síntoma, especialmente en su atrapamiento proximal, y en la mayoría de casos está localizado en la zona posterior o lateral del hombro, aunque puede ser tambien referido hacia el brazo y cuello. El dolor de inicio insidioso, usualmente descrito como “profundo”, se ve exacervado durante las actividades/movimientos por encima de la cabeza y se acompaña de sensacion de “debilidad” o impotencia funcional, especialmente durante la abducción y la rotación externa del brazo. La adducción con el brazo flexionado por delante del cuerpo, aumenta el dolor. La aplicación de una rotación externa del brazo en esta posición, incrementará aún más el dolor, debido a que el nervio, en esta situación, se encuentra en tensión lo que acentúa su compresión. La atrofia muscular asociada a la lesión del nervio supraescapular, es difícil de apreciar en el músculo supraespinoso por hallarse profundo al músculo trapecio. La atrofia del músculo infraespinoso, la localizaremos en una pequeña área limitada por los márgenes musculares del músculo deltoides, trapecio y dorsal ancho, que lo cubren parcialmente, aunque en un 36% de los casos, con atrapamiento por compresión del nervio supraescapular, no se observa atrofia muscular, lo que sugiere sólo la afección de fibras sensitivas (6). El diagnóstico de neuropatía se basa fundamentalmente en la historia clínica y la exploración física. La radiología convencional habitualmente es normal, a excepción de los casos en que nos hallemos ante un paciente con antecedente traumático. La resonáncia magnética puede ayudar en el caso de la presencia de patología asociada (ganglión, lesión de la cofia de los rotadores), además de demostrar la atrofia muscular secundaria a la denervación. Los ultrasonidos puede también ser útiles en el diagnóstico, especialmente en la detección de lesiones ocupantes. Sin embargo la confirmación del diagnóstico depende del estudio electromiográfico, que debe demostrarnos la denervación de ambos músculos supra e infraespinoso, o solamente del músculo infraespinoso en el atrapamiento distal.

Recuerdo anatómico

El nervio supraescapular es un nervio mixto que emerge del ramo ventral del nervio espinal C5 o del tronco superior del plexo braquial (C5-C6), y con frecuencia recibe una aportación adicional de C4. Desde su emergencia, el nervio discurre, cubierto por el músculo trapecio y omohioideo, por el triángulo posterior del cuello, siguiendo el curso de la arteria supraescapular, hasta alcanzar la escotadura de la escápula, convertida en un agujero osteofibroso por el ligamento transverso superior de la escápula. El nervio alcanza así la fosa supraespinosa, dónde proporciona 2 ramas motoras para el músculo supraespinoso, a la vez que proporciona una rama sensitiva para los ligamentos coracoclaviculares, coracohumeral, articulación acromioclavicular y bursa subacromial (6) (Fig. 1). La arteria y venas supraescapulares pasan por encima del ligamento transverso superior de la escápula, siempre en situación lateral al nervio (3), para reunirse a él a lo largo de su posterior recorrido. Emitidas estas ramas, el nervio discurre, profundo al músculo supraespinoso, en dirección a la emergencia de la espina de la escápula, para rodearla y alcanzar así la fosa infraespinosa, finalizando en 2 a 4 ramas motoras que inervan al músculo infraespinoso (3). Durante su transcurso por el cuello de la escápula emite ramas sensitivas para la cápsula posterior de la articulación escápulohumeral (6) (Fig. 2). Aunque existen pocas publicaciones que apoyan su existencia (7, 8), se puede considerar que el nervio supraescapular no tiene territorio de inervación cutánea demostrado. Debido a su largo y complejo recorrido anatómico el nervio supraescapular es altamente susceptible a sufrir un atrapamiento, lo cual ocurre de manera habitual a nivel de la escotadura de la escápula.

 

Figura 1. Visión superior de una escápula derecha, en la que se ha representado mediante programa informático el nervio supraescapular. 1. Escotadura de la escápula. 2. Acromion. 3. Espina de la escápula. 4. Fosa supraespinosa. 5. Borde superior. 6. Fosa infraespinosa. 7. Apófisis coracoides. 8. Ramas motoras. 9. Ramas sensitivas.

 

Factores anatómicos predisponentes

Desde el punto de vista anatómico, en el trayecto del nervio supraescapular se han identificado dos puntos críticos en el que es posible su atrapamiento: la escotadura de la escápula y la espina de la escápula.

 

Figura 2. Visión posterior de una escápula derecha, en la que se ha representado mediante programa informático el nervio supraescapular. 1. Escotadura de la escápula. 2. Acromion. 3. Espina de la escápula. 4. Fosa supraespinosa. 5. Fosa infraespinosa. 6. Borde superior. 7. Borde lateral o axilar. 8. Borde medial o vertebral. 9. Cuello de la escápula. 10. Ángulo inferior. 11. Rama terminal motora. 12. Rama sensitiva.

 

Escotadura de la escápula:

La escotadura de la escápula está localizada en el borde superior de la escápula a nivel de la base de la apófisis coracoides. Sirve para el paso del nervio supraescapular, y usualmente convertida en un foramen o agujero osteofibroso debido a la presencia del ligamento transverso superior de la escápula (Fig. 3). En algunos casos la escotadura está completamente ausente y es dudoso, en este caso, que esté presente el ligamento (9). En otros casos, la escotadura se observa casi o completamente cerrada por tejido óseo y convertida entonces en un agujero óseo. En estos casos nos hallamos ante cambios entesopáticos en las inserciones lateral y medial del ligamento transverso superior de la escápula, que conllevan a su osificación parcial o completa, con formación de puentes óseos u osteofitos o de un verdadero agujero óseo (9, 11). La morfología de la escotadura de la escápula ha sido sido correlacionada con el atrapamiento del nervio supraescapular, aunque no ha sido demostrado que exista una relación directa con su forma, según nuestro conocimiento. Según su morfología, los movimientos del hombro causarían una angulación del nervio, presionándolo contra el ligamento superior de la escápula o contra el borde del hueso limitante de la escotadura, provocando la irritación del nervio (2).

 

Figura 3. Visión posterosuperior de una escápula derecha. Detalle de la anatomía de la escotadura de la escápula. 1. Ligamento transverso superior de la escápula. 2. Escotadura de la escápula transformada en agujero por el ligamento transverso superior de la escápula. 3. Ligamento coracoclavicular: ligamento conoide. 4. Tubérculo conoideo. 5. Ligamento coracoacromial. 6. Fosa supraespinosa. 7. Borde superior. 8. Tubérculo de inserción del músculo omohioideo.

 

Este posible mecanismo fue propuesto por Rengachary y cols bajo el nombre de “sling effect” (12). Aunque son múltiples las clasificaciones de la morfología de la escotadura de la escápula (9, 12,13) la propuesta por Natsis (13) nos parece la más simplificada. Esta clasificación se basa en los diámetros de la escotadura de la escápula. En el tipo I no se observaría una evidente escotadura de la escápula (8.3%), en el tipo II, la escotadura presentaría un diámetro transverso mayor que su diámetro vertical (41,85%), mientras que en el tipo III, sería al contrario que en el tipo II, con un diámetro vertical mayor que el diámetro transverso (41,85%). En el tipo IV, se observaría un agujero óseo (7.3%) y en el tipo V, consistiría en una combinación de escotadura de la escápula y agujero óseo (0.7%) (Fig. 4). Por el contrario, las variaciones morfológicas del ligamento transverso superior de la escápula, han sido identificadas y asociadas a la neuropatía en varias publicaciones (12, 14, 16). Estas variaciones consistirían en el número de bandas que conformaría el ligamento (dos, tres o múltiples en sentido proximal-distal) y que disminuirían el espacio de paso del nervio supraescapular a nivel de la escotadura de la escápula, contribuyendo así a aumentar la posibilidad de su compresión o atrapamiento. Ticker y cols. (15), en su estudio anatómico sobre 79 hombros, observaron el ligamento transverso superior de la escápula formado por dos o más bandas en un 3% de los casos. Avery y cols. (17) describen en el año 2002 un ligamento situado anteriormente a la escotadura de la escápula que denominan ligamento coracoescapular anterior. Este ligamento, que difiere del ligamento transverso superior de la escápula, por su localización y por sus distintas e independientes inserciones óseas, fue hallado en un 60% de los cadáveres estudiados y en todos los casos este ligamento subdividia el agujero osteofibroso de paso del nervio suprascapular, reduciendo así el espacio y por tanto contribuyendo a aumentar la posibilidad de su compresión o atrapamiento. En todos los casos en que este ligamento estaba presente, el nervio suprasescapular discurría inferior al mismo. Estudios posteriores (16) han observado este ligamento con una menor frecuencia (18,8%). La osificación parcial o completa del ligamento transverso superior de la escápula también ha sido mencionada como factor predisponente para el atrapamiento o compresión del nervio suprascapular (16). Sin embargo su relevancia clinica parece aún poco clara.

 

Figura 4. Visión anterior de una escápula derecha. Clasificación morfológica de la escotadura de la escápula según Natsis (13).

 

Figura 5. Visión anterior de una escápula derecha. Osificación parcial ligamento transverso superior de la escápula. La incidencia de osificación parcial oscila entre un 0,7%(13) y un 18%(15). 1. Escotadura de la escápula. 2. Osificación parcial del lado medial de la inserción del ligamento transverso de la escápula (bony bridge). 3. Borde superior. 4. Apófisis coracoides. 5. Acromion (Superficie subacromial). 6. Fosa subescapular. 7. Cavidad glenoidea.

 

La incidencia de osificación parcial oscila entre un 0,7% (13) y un 18% (15) (Fig. 5). La incidencia reportada en la literatura de la osificación completa del ligamento transverso superior de la escápula, y por tanto de la observación de un foramen o agujero óseo (tipo IV de Natsis (13)), es variada y oscila entre 3,7% (9,10) y el 12,5% (16) (Fig. 6 y 7). Se ha mencionado la posibilidad de la combinación de un agujero óseo y la presencia de escotadura de la escápula (tipo V de Natsis (13)) en un muy bajo porcentaje que oscila entre el 0’03% (9) y el 0.7% (13). Probablemente, en este caso nos hallaríamos ante un ligamento transverso superior de la escápula formado por dos bandas, cuya osificación sólo afectó a la banda distal o bien ante la osificación de un ligamento coracoescapular anterior descrito por Avery y cols. (17).

 

Figura 6. Visión anterior de una escápula derecha. Detalle de un agujero óseo, factor predisponente en la neuropatía supraescapular. La observación de un foramen o agujero óseo (tipo IV de Natsis(13)), es variada y oscila entre 3,7% (9,10) y el 12,5%(16). 1. Agujero óseo. 2. Observe el detalle de la osificación del ligamento transverso superior de la escápula. 3. Apófisis coracoides. 4. Impronta ósea del área de inserción de los ligamentos coracoclaviculares. 5. Borde superior. 6. Espina de la escápula. 7. Fosa subescapular

 

Figura 7. Proyección radiológica (fluoroscopia) de la escápula de la Figura 6. 1. Agujero óseo. 2. Osificación del ligamento transverso superior de la escápula. 3. Apófisis coracoides. 4. Borde superior. 5. Acromion y espina de la escápula. 6. Cavidad glenoidea.

 

La determinación de la morfología de la escotadura escapular, de la presencia de puentes óseos o de un agujero óseo, requiere de una proyección radiológica específica (proyección anteroposterior con el tubo de rayos X inclinado 15-30 grados caudalmente) tal y como describieron Edeland y Zachrisson (18) (Fig. 7), o bien de estudios como la tomografía computerizada o la resonancia magnética, que habitualmente son solicitados dentro del arsenal de pruebas diagnosticas.

 

Espina de la escápula:

El atrapamiento del nervio supraescapular a nivel distal es mucho menos frecuente, pero las publicaciones sobre este tipo de atrapamiento van en aumento. En su transcurso desde la fosa supraespinosa a la fosa infraespinosa el nervio supraescapular, junto con la arteria y venas acompañantes, discurre por un túnel osteofibroso limitado por la emergencia de la espina de la escápula y el ligamento transverso inferior de la escápula o ligamento “espinoglenoideo”. La prevalencia de este ligamento varia ampliamente en la literatura (3%-100%) (19, 26). Probablemente ello es debido a las diferencias de población estudiadas, al criterio utilizado en definir esta estructura (24), en el método de preservación utilizado en los cadáveres estudiados (fijación con formol versus criopreservación) (26) o según nuestra opinión, en la habilidad técnica de disección. Este ligamento, al que deberemos considerar como constante, varia ampliamente en tamaño y grosor, adoptando una morfología más o menos cuadrangular extendiéndose desde la espina de la escápula hasta la zona superior del borde posterior de la cavidad glenoidea y cápsula articular posterior (Fig. 8).

 

Figura 8. Visión posterior de los músculos de la cofia de los rotadores. A. 1. Acromion. 2. Tuberosidad mayor. 3. Músculo infraespinoso. 4. Músculo redondo menor. 5. Ramas arteriales procedentes de la arteria supraescapular. B. Músculo infraespinoso rechazado. 6. Músculo supraespinoso. 7. Ligamento transverso inferior de la escápula. 8. Ramas motoras del nervio supraescapular. 9. Arteria supraescapular (repleccionada de látex negro). 10. Interlínea articular escápulohumeral, evidenciada al decoaptar la articulación.

 

El papel de este ligamento en la compresión del nervio supraescapular es poco clara, aunque recientes estudios apoyan la teoría de que los movimientos que ponen la cápsula articular escápulohumeral en tensión, afectarían de forma similar al ligamento transverso inferior de la escápula debido a su inserción en la cápsula posterior, incrementando así la presión en el agujero que éste forma para el nervio suprascapular. Estos cambios, junto a movimientos de hombro repetitivos, podrían causar un trauma o compresión sobre el nervio suprascapular. Plancher y cols. (26) demostraron en su estudio anatómico que los movimientos de rotación interna combinados con abducción o aducción incrementan la presión sobre el nervio supraescapular. Por ello, atletas y trabajadores manuales con movimientos/ actividades por encima de la cabeza poseen un mayor riesgo de sufrir un atrapamiento a nivel distal. Ferreti y cols (27) informaron que esta neuropatía fue observada exclusivamente en la extremidad dominante de jugadores de volleyball. Además existe una clara correlación entre el nivel de competición, la duración de esfuerzo y la severidad de la neuropatía (28, 29). Otra teoría propuesta es la debida a la contracción del músculo infraespinoso, que como consecuencia de ella desplazaría medialmente el nervio supraescapular contra el borde lateral de la espina de la escápula (30,19), produciéndose su compresión de un modo parecido al “sling effect” descrito por Rengachary y cols. (12). Así, la tracción del nervio supraescapular, torsión o fricción con el movimiento del hombro son las tres hipótesis reconocidas en la literatura como causa de neuropatía compresiva distal del nervio supraescapular.

 

Descompresión endoscópica

Después de un tratamiento inicial conservador, la descompresión quirúrgica del nervio supraescapular debe ser valorada ante la persitencia de sintomatología y limitación en las actividades de la vida diaria. Varios estudios han mostrado que el nervio suprascapular puede ser lesionado durante el proceso de reparación de lesiones masivas de la cofia de los rotadores de dos modos: debido al avance lateral de los músculos supra/infraespinoso que se hallan retraidos en situación medial por la excesiva tracción applicada sobre el nervio (3) y que favorece su compresión a nivel de la escotadura de la escápula (“sling effect”); y por lesión iatrogénica directa durante la desinserción múscular del plano óseo escapular, con el objeto de obtener ese deseado avance lateral de la cofia de los rotadores (31). No existe acuerdo en la distancia en la que se puede realizar con seguridad el avance lateral. Según Warner y cols. (3) el avance lateral es limitado de 1cm. a 1.5 cm. si se realiza descompresión del nervio suprascapular a nivel de la escotadura de la escápula, distancia que coincide con la descrita por Greiner y cols. (31). Sin embargo, Hoellrich y cols. en un estudio clínico en 9 pacientes con rotura masiva de la cofia de los rotadores y con electromiogramas previos normales, no apreciaron alteraciones electromiográficas postoperatorias tras realizar su reparación artroscópica con movilizaciones de entre 2 y 3,5 cm (32). A pesar de ello, muchos cirujanos recomiendan la liberación del nervio suprascapular durante la reparación de una lesión masiva de la cofia de los rotadores. La descompresión endoscópica aunque es una técnica que exige gran habilidad técnica y precisos conocimientos anatomo-artroscópicos, es un método efectivo. En contraste con la cirugía abierta, la descompresión endoscópica del nervio supraescapular, se realiza con una mínima morbilidad (4). Aunque todos conocemos la técnica por la difusión oral realizada por Laurent Laffose (Annecy-Francia) en distintos congresos y eventos científicos, esta técnica fue publicada por primera vez por Bhatia y cols. en 2006 (33).

 

Portales subacromiales

Uno de los principales aspectos técnicos en la liberación endoscópica del nervio supraescapular es conseguir una adecuada limpieza del espacio subacromial, que nos permita ver la articulación acromioclavicular anteriormente, y la espina de la escápula en su región posterior. El uso de una aguja a nivel de la articulación acromioclavicular puede servir de ayuda para una correcta orientación. Con la óptica en el portal lateral subacromial se realiza el portal anterolateral subacromial. Este portal se establece a nivel del ángulo anterolateral del acromion, proporciona un acceso óptimo al ligamento transverso superior de la escápula (34) (Fig. 9). Una vez obtenida la bursectomía, el siguiente paso es identificar los ligamentos coracoclaviculares (ligamento conoide y trapezoide). Primero se localiza el ligamento coracoacromial. A continuación, se sigue el trayecto de este ligamento hasta su inserción en la base de la coracoides (34), punto donde identificaremos la inserción del ligamento conoide. La distancia media de la articulación acromioclavicular a su inserción es de 15 mm (rango 11-22.8 mm) (35). La importancia de localizar estos ligamentos radica en que el ligamento superior de la escápula se halla medial a ellos a nivel de la base de la apófisis coracoides, y en especial del ligamento conoide que a menudo parece continuar con él (Fig. 3 y 9).

 

Figura 9. Visión superior de una escápula derecha, en la que se ha representado mediante programa informático la localización del artroscopio en el portal lateral subacromial. 1. Ligamento conoide. 2. Ligamento transverso superior de la escápula 3. Base de la apófisis coracoides. 4. Sinoviotomo situado en el portal superior.

 

Portales superiores

Una vez que la visualización del ligamento es adecuada, un portal superior es realizado a nivel de la fosa supraclavicular. Este portal, puede ser establecido intraoperatoriamente mediante electroestimulación (33) o basándonos en referencias anatómicas. Laffose describe un nuevo portal que denomina “suprascapular nerve portal” o portal del nervio supraescapular, situado entre la clavícula y la espina de la escápula, a 7 cm del borde lateral del acromion (34) (Fig. 10). Este portal se realiza bajo control endoscópico via técnica “outside-in” y se localiza a unos 2 cm mediales del portal de Neviaser. Thomas J. Neviaser describió en 1987 el portal superomedial, también denominado portal de la fosa supraclavicular (36). Está localizado en un “soft spot” delimitado por la clavícula y articulación acromioclavicular anteriormente, el acromion lateralmente y la espina de la escápula posteriormente, a 1 cm posterior a la clavícula y 1 cm medial al acromion (37). El uso de este portal aún es vigente (38) (Fig. 11).

 

Figura 10. Representación de los portales superiores. 1. Portal del nervio supraescapular. 2. Portal superomedial o de la fosa supraclavicular. 3. Borde lateral del acromion. 4. Interlínea articular acromioclavicular. 5. Apófisis coracoides.

 

Figura 11. Hombro derecho. Paciente en decúbito lateral. Visión desde el portal posterior. La imagen artroscópica muestra el uso del portal superomedial o de Neviaser (36), en el tratamiento artroscópico de una lesión de SLAP. 1. Cabeza humeral. 2. Cavidad glenoidea. 3. Labrum anterior. 4. Tendón de la cabeza larga del músculo bíceps braquial. 5. Sutura en la cánula situada en el portal de anterosuperior. 6. Pinza recuperadora de suturas alojada en el portal superomedial. 7. Pinza manipuladora de suturas localizada en la cánula del portal anterior. 8. Cofia de los rotadores.

 

Figura 12. Hombro derecho. Paciente en decúbito lateral. Disección endoscópica. Localización de estructuras. A. 1. Arteria supraescapular. 2. Ligamento transverso superior de la escápula cubierto por tejido graso. 3. Palpador situado en el portal superior, realizando disección roma para evitar la lesión neurovascular. 4. Borde anterior del vientre muscular del músculo supraespinoso. 5. Grasa periescotadura. B. La arteria supraescapular ha sido retirada en este caso hacia medial y el palpador se sitúa debajo del ligamento transverso superior de la escápula, de característico aspecto nacarado.

 

Bajo visualización directa, una aguja espinal es dirigida hacia la escotadura de la escápula o base de la coracoides (39). Su orientación adecuada es confirmada por localizarse inmediatamente anterior al borde anterior del músculo supraespinoso (34, 39). Mediante un instrumental romo se procede a disecar cuidadosamente la grasa que rodea esta región, hasta observar el aspecto nacarado del ligamento transverso superior de la escápula, continuando medialmente al ligamento conoide con el que forma un ángulo aproximado de 90º (Fig. 9 y 12). En la zona medial del ligamento se encuentran fibras musculares de disposición oblicua/transversa, correspondientes a la inserción escapular del músculo omohioideo, cuya observación puede ayudarnos en nuestra orientación endoscópica. Se debe tener especial atención con no lesionar la arteria supraescapular durante el proceso de localización del ligamento, arteria de calibre considerable, que discurre perpendicularmente por encima del ligamento y en su zona más lateral (Fig. 12 y 13). Es raro que la arteria discurra por debajo del ligamento a través de la escotadura de la escápula, sin embargo recientemente Reineck y Krishnan (40) lo han observado en 3 casos de las 100 liberaciones (3%) endoscópicas del nervio suprascapular que realizaron. Este porcentaje coincide con el de los estudios anatómicos (41). Por ello, el uso de instrumental motorizado y de radiofrecuencia, no aconsejado por muchos autores, debe ser muy cuidadoso en la zona peri-escotadura de la escápula y en su caso la boca del sinoviotomo debe orientarse hacia superior para evitar lesiones neurovasculares (39).

Una vez localizado el ligamento, a través de portal superior o mediante un portal superior accesorio (33, 34), se realiza la resección del ligamento con tijeras artroscópicas, con cuidado de no lesionar al nervio supraescapular (Fig. 14 y 15). Debido a que la arteria se halla en situación lateral al nervio, es mejor realizar la sección en la zona medial del ligamento transverso superior de la escápula, una vez se ha ralizado la retracción de los tejidos circundantes hacia la zona lateral.

En ocasiones, la calcificación o entesopatía del ligamento requerirá de la resección del ligamento calcificado (agujero óseo) o de los delgados bordes óseos de la escotadura (notchplasty). En estos casos, algunos autores proponen el uso de instrumental tipo Kerrison, habitualmente utilizado en la cirugía de columna (42) o un osteotomo (43), en lugar del uso de instrumental motorizado (fresa artroscópica) comorecomienda Lafosse (34).

 

Figura 13. Disección de la región supraclavicular que muestra las principales relaciones anatómicas. 1. Tronco superior del plexo braquial. 2. Nervio supraescapular. 3. Arteria supraescapular. 4. Ligamento transverso superior de la escápula. 5. Músculo supraespinoso. 6. Ángulo superior de la escápula. 7. Músculo elevador de la escápula. 8. Músculo trapecio (seccionado). 9. Músculo serrato anterior (inserciones costales).

 

Figura 14. Hombro derecho. Paciente en decúbito lateral. A. Visión endoscópica del momento de sección del ligamento transverso superior de la escápula con una pinza “big bite” (Stryker®). 1. Ligamento transverso superior de la escápula. 2. Pinza artroscópica de corte. 3. Grasa peri-escotadura. B. Ligamento transverso superior de la escápula seccionado.

 

Figura 15. Ejemplos de tijeras artroscópicas. Instrumental recomendado para la sección del ligamento transverso superior de la escápula.

 

La descompresión adecuada del nervio es confirmada con la movilización cuidadosa del nervio fuera de la escotadura de la escápula (33, 34, 44) (Fig. 16). Consideramos que es importante realizar esta maniobra, especialmente desde que se tiene conocimiento de la existencia del ligamento ligamento coracoescapular anterior descrito por Avery y cols. (17).

Otros portales superiores o combinación de ellos han sido propuestos tambien en la descompresión endoscopica del nervio suprascapular (45). Recientemente ha sido descrita la liberación percutánea del nervio a nivel de la escotadura de la escápula (39) mediante una aguja espinal nº14 localizada en el lugar del portal del nervio supraescapular (34). Evidentemente, esta técnica no podrá realizarse en el caso de un agujero óseo o en el caso de que precise una “nochplasty”. Sin embargo, por la facilidad de este procedimiento, el autor lo recomienda en casos de lesión con una importante retracción medial del tendón del músculo supraespinoso antes de su reparación endoscópica, con el objetivo de disminuir el posible estrés sobre el nervio.

La liberación del nervio suprascapular a nivel de su trayecto alrededor de la espina de la escápula se realiza habitualmente a través de la articulación escápulo-humeral de forma satisfactoria. Un estudio anatómico reciente realizado por Plancher y cols. (46) describe la liberación endoscópica del ligamento transverso inferior de la escápula a través de dos portales, que ya han sido aplicados clínicamente sin complicaciones (42). Serán necesarios estudios anátomo-clínicos para entender mejor la anatomía del nervio, la etiopatogenia y clínica de su atrapamiento, y ayudarnos a mejorar su tratamiento.

 

Figura 16. La descompresión adecuada del nervio supraescapular es confirmada con la movilización cuidadosa del nervio fuera de la escotadura de la escápula, tras la sección del ligamento transverso de la escápula. 1. Nervio supraescapular. 2. Palpador en el portal superior. 3. Ligamento conoide. 4. Arteria supraescapular.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Pecina M, Cummins CA, Messer TM, Nuber GW. Who really first described and explained the suprascapular nerve entrapment syndrome?. J Bone Joint Surg Am 2001; 83: 1273-1274.
2. Zehetgruber H, Noske H, Lang T, Wurnig C. Suprascapular nerve entrapment. A meta-analysis. Int Orthop 2002; 26: 339-343.
3. Warner JP, Krushell RJ, Masquelet A, Gerber C. Anatomy and relationships of the suprascapular nerve: Anatomical constraints to mobilization of the supraspinatus and infraspinatus muscles in the management of massive rotator-cuff tears. J Bone Joint Surg Am 1992; 74: 36-45.
4. Hosseini H, Agneskirchner JD, Tröger M, Lobenhoffer P. Arthroscopic release of the superior transverse ligament and SLAP refixation in a case of suprascapular nerve entrapment. Arthroscopy 2007; 23:1134.e1-1134.e4.
5. Aydin T, Ozaras N, Tetik S, Emel E, Seyithanoglu H. Bilateral suprascapular nerve entrapment. Yonsei Med J 2004; 45 (1):153-156.
6. Cummins CA, Messer TM, Nuber GW. Suprascapular nerve entrapment. J Bone Joint Surg Am 2000; 82: 415-424.
7. Horiguchi M. The cutaneous branch of some human suprascapular nerves. J Anat 1980; 130: 191-195.
8. Ajmani ML. The cutaneous branch of the human suprascapular nerve. J Anat 1994; 185: 439-442.
9. Hrdli_ka A. The scapula: Visual observations. Am J Phys Anthropol 1942; 29: 73-94.
10. Edelson JG. Bony bridges and other variations of the suprascapular noch. J Bone Joint Surg Br 1995; 77: 505-506.
11. Moriggl B, Jax P, Milz S, Büttner A, Benjamin M. Fibrocartilage at he entheses of the suprascapular (superior transverse scapular) ligament of man – a ligament spanning two regions of a single bone. J Anat 2001; 199: 539-545.
12. Rengachary SS, Burr D, Lucas S, Hassanein KM, Mohn MO, Matzke H. Suprascapular nerve entrapment neuropathy: A clinical, anatomical and comparative study. Part 2: Anatomical study. Neurosurgery 1979; 5: 447-451.
13. Natsis K, Totlis T, Tsikaras P, Appell HJ, Skandalakis P, Koebke J. Proposal for classification of the suprascapular noch. Clin Anat 2007; 20: 135-139.
14. Alon M, Weiss S, Fishel B, Dekel S. Bilateral suprascapular nerve entrapment syndrome due to an anomalous transverse scapular ligament. Clin Orthop Relat Res 1988; 234: 31-33.
15. Ticker JB, Djurasovic m, Strauch RJ, April EW, Pollock RG, Flatow EL, Bibliani LU. The incidence of ganglion cysts and other variations in anatomy along the course of the suprascapular nerve. J Shoulder Elbow Surg 1998; 7: 472-478.
16. Bayramo_lu A, Demiryürek D, Tüccar E, Erbil M, Aldur MM, tetik O, Doral MN. Variations in anatomy at the suprascapular notch possibly causing suprascapular nerve entrapment: an anatomical study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2003; 11: 393-398.
17. Avery BW, Pilon FM, Barclay JK. Anterior coracoscapular ligament and suprascapular nerve entrapment. Clin Anat 2002; 15: 383-386.
18. Edeland HG, Zachrisson BE. Fracture of the scapular notch associated with lesion of the suprascapular nerve. Acta Orthop Scand 1975; 46: 758-763.
19. Mestdagh H, Drizenko A, Ghestem P. Bases anatomiques du syndrome du nerf sus-scapulaire (n. Suprascapularis). Anat Clin 1981; 3: 67-71.
20.  Kaspi A, Yanai J, Pick CG, Mann G. Entrapment of the distal suprascapular nerve: an anatomical study. Int Orthop 1988; 12: 273-275.
21. Demaio M, Drez D, Mullins R. The inferior transverse scapular ligament as a possible cause of emtrapment neuropathy of the nerve to the infraspinatus. A brief note. J Bone Joint Surg Am 1991; 73: 1061- 1063.
22. Cummins CA, Anderson K, Bowen M, Nuber G, Roth SI. Anatomy and histological characteristics of the spinoglenoid ligament. J Bone Joint Surg Am 1998; 80: 1622-1625.
23.  Dermirhan M, Imhoff AB, Debski RE, Patel PR, Fu FH, Woo S L-Y. The spinoglenoid ligament and its relationship to the suprascapular nerve. J Shoulder Elbow Surg 1998; 7: 238-241.
24. Ide J, Maeda S, Takagi K. Does the inferior transverse scapular ligament cause distal suprascapular nerve entrapment?. An anatomic and morphologic study. J Shoulder Elbow Surg 2003; 12: 253-255.
25. Dermirkan AF, Sargon MF, Erkula G, Kiter E. The spinoglenoid ligament: An anatomic study. Clin Anat 2003 Nov; 16: 511-513.
26.  Plancher KD, Peterson RK, Johnston JC, Luke TA.The spinoglenoid ligament. Anatomy, morphology and histological findings. J Bone Joint Surg Am 2005; 87; 361-365.
27.  Ferreti A, De Carli A, Fontana M. Injury of the suprascapular nerve at the spinoglenoid notch. The natural history of infraspinatus atrophy in volleyball players. Am J Sports Med 1988; 26: 759-763.
28.  Ringel SP, Treihaft M, Carry m, Fisher R, Jacobs P. Suprascapular neuropathy in pitchers. Am J Sports Med 1990; 18: 80-86.
29.  Lajtai G, Pfirmann CWA, Aitzetmüller G, Pirkl C, Gerber C, Jost B. The shoulders of professional beach volleyball players. High prevalence of infraspinatus muscle atrophy. Am J Sports Med 2009; 37:1375-1383.
30.  Kaspi A, Yanai J, Pick CG, Mann G. Entrapment of the distal suprascapular nerve. An anatomical study. Int Orthop 1988; 12: 273-275.
31. Greiner A, Golser K, Wambacher M, Kralinger F, Sperner G. The course of the suprascapular nerve in the supraspinatus fossa and its vulnerability in muscle avancement. J Shoulder Elbow Surg 2003; 12:256-259.
32. Hoellrich RG, Gasser SI, Morrison DS, Kurzweil PR. Electromyographic evaluation after primary repair of massive rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg 2005; 14 (·3); 269-272.
33. Bathia DN, de Beer JF, van Rooyen KS, du Toit DF. Arthroscopic suprascapular nerve decompression at the suprascapular noch. Technical Note. Arthroscopy 2006; 22: 1009-1013.
34. Lafosse L, Tomasi A, Corbett S, Baier G, Willems K, Gobezie R. Arthroscopic release of suprascapular nerve entrapment at the suprascapular noch: Technique and preliminary results. Arthroscopy 2007; 23:34-42.
35. Harris RI, Vu DH, Sonnabend DH, Goldberg JA, Walsh WR. Anatomic variance of the coracoclavicular ligaments. J Shoulder Elbow Surg 2001; 10: 585-588.
36.  Neviaser TJ. Arthroscopy of the shoulder. Orthop Clin North Am 1987; 18: 361-372.
37.  Ciccone II WJ, Miles III JW, Cheon S-J, Ash S, Esch J, Tasto J. The use of the supraclavicular fossa portal in arthroscopic rotator cuff repair. Technical note. Arthroscopy 2000; 16 (4): 399-402.
38.  Nord KD, Masterson JP, Mauck BM. Superior labrum anterior posterior (SLAP) repair using the Neviaser portal. Technical Note. Arthroscopy 2004; 20(6) Suppl.: 129-133.
39.  Barber A. Percutaneous arthroscopic release of the suprascapular nerve. Arthroscopy 2008; 24 (2):236.e1-236.e4.
40.  Reineck JR, Krishnan SG. Subligamentous suprascapular artery encountered during arthroscopic suprascapular nerve release: A report of three cases. J Shoulder Elbow Surg 2009; 18: e1-e3.
41. Tubbs RS, Smyth MD, Salter G, Oakes WJ. Anomalous traversement of the suprascapular artery through the suprascapular notch: A possible mechanism for undiagnosed shoulder pain?. Med Sci Monit 2003; 9:116-119.
42. Agrawal V. Arthroscopic decompression of a bony suprascapular foramen. Arthroscopy 2009; 25: 325-338.
43. Ghodadra N, Nho SJ, Verma NN, Reiff S, Piasecki DP, Provencher MT, Romeo AA. Arthroscopic decompression of the suprascapular nerve at the spinoglenoid notch and suprascapular notch through the subacromial space. Technical note. Arthroscopy 2009; 25: 439-445.
44. Kim S-H, Kim S-J, Jung C-H, Koh Y-G, Kim Y-C, Park Y-S. Arthroscopic suprascapular nerve decompression at the suprascapular notch. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2009; 17. (Online firts).
45. Soubeyrand M, Bauer T, Billot N, Lortat-Jacob A, Gicquelet R, Hardy P. Original portals for arthroscopic decompression of the suprascapular nerve: An anatomic study. J Shoulder Elbow Surg 2008; 17:616-623.
46. Plancher KD, Luke T, Peterson RK, Yacoubian SV. Posterior shoulder pain: A dynamic study of the spinoglenoid ligament and treatment with arthroscopic release of the scapular tunnel. Arthroscopy 2007; 23(9): 991-998.

 

Lesiones de LCA en niños con cartílagos abiertos Técnica quirúrgica sugerida. - Investigación bibliográfica

Dr. Rodrigo Maestu, Dr. Jorge Batista, Dr.Diego Miguez, Dr. Pablo Aragona

RESUMEN: Se describe el mecanismo de acción, historia natural, presentación clínica y distintos tipos de tratamiento de las lesiones de LCA en niños con cartílagos abiertos y sus complicaciones. La verdadera incidencia de lesión de LCA en niños con cartílagos abiertos es desconocida en Argentina. En el pasado estas lesiones eran subdiagnosticadas, en los últimos años se ha observado un mayor número de estos pacientes. Este aumento ha sido atribuido a un mejor diagnóstico, mejor comprensión de la patología en este grupo etario y a un incremento en la exigencia y participación de los niños en deportes de riesgo. Es importante establecer el potencial de crecimiento ya que tanto éste como el cierre fisiológico de la físis es variable y deben ser tenidos en cuenta para una adecuada planificación de la técnica quirúrgica y para determinar los eventuales riesgos del compromiso de la físis. El diagnóstico de lesión de LCA se basa principalmente en el antecedente traumático previo y el examen físico. La RMN es de utilidad como estudio complementario sobre todo en casos donde la presentación clínica no es clara. El tratamiento de las lesiones de LCA en pacientes esqueléticamente inmaduros es controvertido. El manejo tradicional de estas lesiones ha sido conservador debido al riesgo de lesión de la físis y desarrollo de alteraciones del crecimiento (discrepancia de miembros inferiores y deformidades angulares). Sin embargo, la bibliografía actual demuestra que la reconstrucción intraarticular precoz y agresiva, permite restaurar la estabilidad articular, retornar al nivel previo de actividad deportiva, disminuir el riesgo de lesiones meniscales secundarias y patología intraarticular degenerativa, con un riesgo mínimo de daño del cartílago de crecimiento con la técnica adecuada. Las distintas opciones quirúrgicas incluyen reparación primaria del ligamento, reconstrucciones extraarticulares, reconstrucción combinada intra y extra articular y reconstrucciones intraarticulares con y sin compromiso de la físis. En pacientes adolescentes cercanos a la madurez esquelética la técnica quirúrgica es la misma que la utilizada en adultos; mientras que en aquellos con potencial de crecimiento alto se recomienda la fijación del injerto fuera del área fisaria, realización de túneles de pequeño diámetro con una posición más vertical y utilización de injertos de partes blandas dentro de los túneles para reducir el riesgo de formación de barra fisaria. En los últimos 16 años dos de los autores ( Dr. Batista y Dr. Maestu) realizaron entre 60 a 80 plásticas artroscópicas de LCA en rodillas con cartílagos abiertos. No se detectó ningún cierre prematuro de físis, ni ninguna deformación

angular en este grupo de pacientes. Siempre siguiendo los parámetros antes mencionados.

 

 

ABSTRACT: We describe injury mechanism, its nature history, its clinical presentation and the different treatments of ACL lesions in children with open physes and its treatment complications. The actual incidence of ACL rupture in children with open physes is unknown in Argentina. In the past this lesion was not well diagnosed, but in the last years there has been an increasing number of this kind of injury. This fact is attributed to a better diagnosis, a better understanding of this pathology and a greater participation and involvement of children in high performance sports. It is important to determine real growth potential in order to plan the correct surgical technique since knee physeal closure is variable. ACL diagnosis is based mainly on previous traumatic episodes and physical examination. MRI is useful in cases where clinical presentations are not typical or clear. The treatment of ACL lesions in patients skeletally immature is controversial. The traditional management of these lesions has been conservative because of the risk of physeal lesions, leg length discrepancy and angular deformity. However, recent bibliography shows that intraarticular early and aggressive reconstruction restores articular stability, decreases the risk of secondary meniscal lesions, degenerative intraarticular pathologies and allows the return to the previous level of sports activities

with minimal damage risk of the growing cartilage with the appropriate surgical technique.Different surgical options include primary repair, extraarticular reconstruction, combined intra-extra articular reconstruction, and intraarticular reconstruction with or without physeal compromise. With teenagers close to skeleton maturity, the surgical technique is the same as in adults, while in those patients with high growth potential, what we recommend is: graft fixation away from the physeal area, performance of small diameter and vertical tunnels, and the use of soft tissue autograft to minimize the risk of physeal closure.

 

 

Key words: ACL-Children, ACL-Open phisis

 

INTRODUCCION

La verdadera incidencia de lesión de LCA en niños con cartílagos abiertos es desconocida en Argentina. Según Mc Carroll en Estados Unidos la incidencia es de 3,3 %. Hasta principios de los años 80 estas lesiones eran subdiagnosticadas (1, 2, 8) pero en los últimos años se ha observado un número mayor de estos pacientes (1, 4, 5, 6, 8, 38). Este aumento ha sido atribuido a un mejor diagnóstico y comprensión de la patología en este grupo etario y a un incremento en la exigencia y participación de los niños en deportes de riesgo (1, 44, 45). La artroscopia tiene su lugar en el diagnóstico de lesiones intrasustancia parciales o totales de LCA en pacientes esqueléticamente inmaduros, especialmente en el periodo agudo (6, 51). Los traumatismos de rodilla en la población pediátrica producen con mayor frecuencia fracturas avulsivas de la espina tibial o que comprometen la placa fisaria debido a la mayor resistencia del ligamento en comparación con la región epifisaria (7, 8, 55).

 

Anatomía y biomecánica del LCA

El LCA está formado por 2 fascículos: anteromedial (que se tensa principalmente en la flexión) y posterolateral (que aumenta su tensión con la extensión). Su aporte sanguíneo proviene principalmente de la arteria genicular media, con una contribución menor de la arteria genicular inferior medial y lateral. El LCA tiene una función primaria en el control de la traslación anterior de la tibia con respecto al fémur, pero secundariamente interviene en el control de la rotación tibial interna, hiperextensión y estabilidad varo-valgo de la rodilla (10). Se han realizado distintos estudios que intentan correlacionar la disminución del tamaño de la escotadura intercondílea con un aumento del riesgo de lesión de LCA; sin embargo esta relación no ha podido ser demostrada por lo que no se recomienda la plástica intercondílea en forma rutinaria (2, 9).

 

Historia natural

La rodilla con insuficiencia del LCApuede manifestarse con dolor, tumefacción y episodios de inestabilidad que producen limitación y disminución del nivel de actividad previo. Los sucesivos episodios de inestabilidad anterior se asocian con un aumento del riesgo de lesiones condrales y meniscales secundarias y puede predisponer al desarrollo de artrosis precoz (21, 39). En las rodillas con LCA intacto los meniscos no tienen un importante control en la traslación anteroposterior de la rodilla; sin embargo, cuando éste es insuficiente los meniscos (particularmente el menisco interno) actúan como estabilizadores secundarios de la traslación sagital de la rodilla. Esto explica el aumento de lesiones meniscales secundarias a una rodilla inestable. (11, 12). La postergación de la reconstrucción quirúrgica del LCA requiere estricta modificación del nivel de actividad (evitando saltos y actividades con movimientos de pívot). Woods et at demostró que el retraso en la reconstrucción quirúrgica mayor de 6 meses sin restricción de la actividad se asoció a un incremento del riesgo de lesión meniscal del 20% comparado con un grupo control en el que se realizó la reconstrucción del LCA dentro de los 6 meses y con otro grupo con una estricta modificación del nivel de actividad (47). La lesión del LCA y las lesiones meniscales son considerados factores de riesgo independientes para el desarrollo de artrosis; por lo que una vez establecido el diagnóstico de lesión ligamentaria debe hacerse todo lo posible para intentar la reparación y/o conservación meniscal.

 

Evaluación de la madurez esquelética

Es importante establecer el potencial de crecimiento, porque tanto éste como el cierre fisiológico de la físis son variables respecto de la edad (13,40). Para evaluar el potencial de crecimiento pueden utilizarse radiografías frente y perfil de rodilla, radiografías anteroposteriores de muñeca (para estimar edad ósea en forma comparativa con parámetros preestablecidos en un atlas), radiografías de pelvis para determinar el estadio de Risser (de acuerdo al nivel de osificación de la cresta ilíaca), caracteres sexuales secundarios como menarca y pigmentación del vello púbico y axilar (estadio de Tanner) y tener en cuenta la altura del resto de los componentes de la familia (13,41). Hay tablas y gráficos que relacionan estas variables para establecer en centímetros cuanto más puede crecer el paciente. Nuestro equipo le da importancia a las radiografías F y P de rodilla, altura del paciente en comparación con familiares, estadios de Tanner y actividad física del niño. Aunque preferimos que el pediatra nos marque el potencial de crecimiento. La correcta valoración de la madurez esquelética es importante para una adecuada planificación de la técnica quirúrgica y determinar riesgos potenciales de cierre de la fisis.

 

Clínica

La presentación clásica de una lesión de LCA en chicos ocurre en el contexto de actividades deportivas que incluyen movimientos de pívot, desaceleraciones bruscas, cambios de direcciones, aterrizajes luego de saltos y movimientos de hiperextension de rodilla. Suele manifestarse con dolor, tumefacción, episodios de inestabilidad, incapacidad de continuar con la actividad que se encontraba realizando y limita ción para la descarga de peso en el miembro inferior comprometido. El diagnóstico de lesión de LCA se basa principalmente en el antecedente traumático previo y el examen físico. Muchas veces el interrogatorio es dirigido a los padres, entrenadores o personas presentes en el momento de la lesión. Un cuadro clínico similar al antes mencionado en presencia de un signo positivo de Lachman y Pívot Shift son en ocasiones suficientes para realizar el diagnóstico. Debe realizarse siempre la comparación con el lado contralateral (para tener un parámetro del patrón normal de laxitud de la rodilla). El examen físico en pacientes esqueléticamente inmaduros con lesiones de LCA ha demostrado ser una herramienta diagnostica precisa en manos de médicos experimentados (tanto en episodios de presentación aguda o crónica). Algunos estudios demuestran que el examen físico es de tanta o mayor utilidad que la RMN en el diagnóstico de lesiones agudas de LCA (14, 15, 16). La RMN tendría su utilidad como estudio complementario en casos donde la presentación clínica no es clara y para diagnosticar lesiones asociadas. La confirmación de la lesión suele hacerse con la visualización directa del ligamento al realizarse la artroscopia; y esto habitualmente se superpone con el momento de la reconstrucción del LCA (17).

 

Diagnóstico por Imágenes

Radiografías: Las incidencias radiográficas frente, perfil y túnel de rodilla sirven para la valoración de la madurez esquelética, escotadura intercondílea, desarrollo de los cóndilos femorales, posición de la patela, morfología de la espina tibial; así como también para descartar fracturas de la espina tibial, lesiones con compromiso de la fisis, lesiones condrales y cuerpos extraños intraarticulares.

TAC: Es de poco valor diagnóstico pero puede ser útil para la valoración de la anatomía de la escotadura intercondilea (Notch), lesiones osteocondrales, fracturas de la espina tibial y evaluar el cartílago fisario.

RMN: Es de utilidad como estudio complementario cuando se solicita ante una sospecha clínica definida, debiendo desaconsejarse su uso como herramienta de screening (debido a su costo, necesidad de sedación en la población pediátrica y a la elevada incidencia de falsos positivos y negativos) (18).

En el periodo agudo la lesión ligamentaria suele manifestarse con aumento en la intensidad de señal y cambios en la morfología del mismo, traslación anterior de la tibia, signo de rulo del LCP y aumento de intensidad de señal en la región subcondral del cóndilo femoral lateral. Es de utilidad en el diagnóstico de lesiones asociadas, particularmente las lesiones periféricas de los meniscos (reparables).

 

Tratamiento

El tratamiento de las lesiones de LCA en pacientes esqueléticamente inmaduros es controvertido. Los objetivos del tratamiento son obtener una rodilla asintomática, funcional y evitar el desarrollo de patología degenerativa intraarticular progresiva y artrosis precoz (17).

 

Tratamiento Conservador

El manejo tradicional de estas lesiones ha sido conservador debido al potencial riesgo de lesión de la fisis en la cirugía y desarrollo de alteraciones del crecimiento (discrepancia de miembros inferiores y deformidades angulares) (14, 19, 20, 21, 42).

El tratamiento conservador incluye una estricta modificación del nivel de actividad previo, uso de brace y un plan de fortalecimiento muscular y balanceo de cuádriceps e isquiotibiales. Es utilizado por algunos autores en forma transitoria en pacientes esqueléticamente inmaduros con lesión de LCA hasta que el niño presente un mayor nivel de maduración esquelética. Hay amplio consenso en la literatura que el tratamiento conservador conlleva a pobres resultados (1,4, 6, 16, 21, 22, 23, 57, 58). Está bien documentado en la bibliografía la aparición de lesiones meniscales secundarias o la exacerbación de las ya existentes si la rodilla permanece crónicamente inestable (22, 46, 47). Algunas publicaciones reportan una incidencia de entre 21 a 100% de lesiones meniscales concomitantes en los pacientes pediátricos con lesión de LCA tratados de forma conservadora (19, 26, 48, 49, 50). Mc Carroll et al evaluaron 16 pacientes tratados en forma conservadora con modificación del nivel de actividad, uso de rodillera y rehabilitación de cuádriceps e isquiotibiales, 9 de los cuales eran incapaces de retornar al nivel previo de actividad y los 16 continuaban con episodios de inestabilidad (6). Graf et al trataron 8 pacientes en forma conservadora por un periodo de 2 años con rehabilitación y uso de rodillera. Los 8 pacientes continuaban con episodios de inestabilidad y 7 de los 8 pacientes desarrollaron lesiones meniscales secundarias (22).

Mizuta et al trataron 18 pacientes en forma conservadora con un follow up mínimo de 36 meses. Todos los pacientes continuaban sintomáticos, 17 tenían episodios de inestabilidad anterior, 9 presentaban lesiones meniscales secundarias y 11 presentaban evidencia de degeneración articular precoz (23). Por lo tanto a pesar de un adecuado programa de rehabilitación la mayoría de los pacientes activos desarrollaran episodios de inestabilidad, serán incapaces de retornar a su nivel de actividad previo, tendrán lesiones meniscales secundarias, con el potencial riesgo de desarrollar patología degenerativa intraarticular progresiva (59).

 

Tratamiento Quirúrgico

En el periodo agudo en pacientes menores de 15 años la reconstrucción quirúrgica suele ser retrasada hasta que el paciente no presente dolor, edema y tenga una movilidad completa para disminuir el riesgo posoperatorio de artrofibrosis. Según Stanitsky et al en la reconstrucción quirúrgica del LCA deben tenerse en cuenta las 3 ¨T¨: Túnel (ubicación de los túneles), Tissue (características del injerto) and Tecnique (técnica quirúrgica). Las distintas opciones quirúrgicas incluyen reparación primaria del ligamento, reconstrucciones extraarticulares, reconstrucción combinada intra y extraarticular y reconstrucciones intraarticulares con y sin compromiso de la fisis.

 

Reparación primaria

Los resultados de la reparación primaria de lesiones intrasustancia de LCA en chicos han sido pobres, similar a lo que ocurre en adultos (9,15). De Lee et al reportaron 3 pacientes con edades de 9, 11 y 12 años a los que se les realizó la reparación primaria del LCA. Los 3 pacientes continuaron con laxitud de rodilla y signos positivos de cajón anterior y pívot shift y 2 de los 3 continuaron con episodios de inestabilidad (2). Engelbretsen et al obtuvo resultados similares tras evaluar 8 pacientes a los que se les realizó reparación primaria del ligamento con un seguimiento mínimo de 3 años. De los ocho pacientes 5 continuaban con inestabilidad y todos tenían un signo de Lachman positivo (24).

 

Reconstrucción extraarticular

Estos procedimientos suponían la ventaja teórica de proveer estabilidad mientras se evitaba el potencial daño que implica atravesar la fisis. Sin embargo, la reconstrucción quirúrgica con esta técnica ha demostrado malos resultados (7, 22). McCarroll et al evaluó 10 pacientes a los que les realizó tenodesis extraarticular con banda iliotibial con un follow up promedio de 26 meses; 5 de los diez pacientes continuaban con episodios de inestabilidad al realizar actividades deportivas (6). Graf et al desarrollaron esta técnica en 2 pacientes esqueléticamente inmaduros y ambos continuaron con episodios de inestabilidad y desarrollaron lesiones meniscales secundarias (22).

 

Reconstrucción intraarticular

Tradicionalmente la reconstrucción intraarticular que atraviesa la fisis en pacientes esqueléticamente inmaduros ha sido desaconsejada por el potencial riesgo de cierre fisario precoz y desarrollo de alteraciones del crecimiento como discrepancia de miembros inferiores y deformidades angulares. Sin embargo hay amplia evidencia en la bibliografía de excelentes resultados con estas técnicas sin desarrollo de alteraciones de crecimiento significativas(1, 5, 10, 16, 25, 27, 28,29).

Guzzanti et al en conejos y Stadelmaier, Arnoczky y Dodds en perros demostraron que la fisis puede ser atravesada por injertos tendinosos sin la formación de barras fisarias siempre y cuando la sección transversal de la fisis comprometida sea mínima (<3-4%) (53, 54). La ubicación de los túneles en una posición más vertical minimiza el daño de la fisis dado que genera un área circular de menor diámetro que la que se produce cuando la posición de los túneles es más horizontal (crea un área oval con un diámetro mayor) (55).

Las técnicas de reconstrucción intraarticular incluyen:

• reconstrucciones combinadas intra y extraarticulares.
• reconstrucciones intraarticulares que no atraviesan la fisis.
• reconstrucciones intraarticulares que atraviesan la fisis.

 

Reconstrucción combinada intra y extraarticular

Micheli et al realizó esta técnica en 8 pacientes con una edad promedio de 11 años utilizando el tendón de la banda iliotibial. Dejando su inserción distal in tacta y pasándolo a nivel intraarticular por debajo del ligamento transverso intermeniscal y suturándolo al periostio tibial. (Fig. 1) Todos los pacientes pudieron retornar a su nivel de actividad deportivo previo sin referir dolor o síntomas de inestabilidad. Si bien los resultados con esta técnica son lentadores, debe mencionarse que el injerto se encuentra en una posición anterior (con mayor riesgo de impigment en extensión), con una orientación no anatómica y no isométrica y esto puede llegar a requerir en el futuro una nueva cirugía reconstructiva más anatómica que brinde un nivel de estabilidad superior (30).

Robert Schanck et al y Stanitsky et al realizan la misma técnica quirúrgica pero utilizan los tendones Semitendinoso y Recto Interno (dejándolos insertados a distal) fijándolos en fémur con técnica de poste o grapa. Stanitsky et al también describe una técnica similar utilizando parte del tendón rotuliano dejándolo insertado a distal. (52) (Fig. 2)

Guzzanti deja insertado a distal semitendinoso y lo fija en fémur con grapa en intercondilo. (53) (Fig. 3)

 

Figura 1: Reconstrucción combinada (Micheli)

 

Figura 2: Reconstrucción combinada (Stanistky)

 

Figura 3 :Reconstrucción combinada(Guzzanti)

 

Reconstrucciones intraarticulares que no atraviesan la fisis

Estas técnicas han sido creadas con el objeto de mejorar la estabilidad articular y evitar el daño potencial que implica atravesar la fisis. Brief et al desarrolló una técnica que evita atravesar la fisis y utiliza los tendones semitendinoso y recto interno dejando su inserción distal intacta y pasando ambos por debajo de cuerno anterior del menisco interno fijándolos a nivel proximal en una posición over the top en el cóndilo femoral lateral (31).

Parker et al realizó una técnica similar en 5 pacientes en quienes utilizó los tendones semitendinoso y recto interno dejando su inserción distal intacta, pasándolos por debajo del ligamento transverso intermeniscal pero labrando un surco en la región anterior de la tibia procurando la colocación del injerto en una posición más posterior (más anatómica) (32)

Si bien este autor ha reportado resultados excelentes en 4 de 5 pacientes, la posición anterior del injerto se asocia a los mismos problemas potenciales que los procedimientos de reconstrucción extraarticular. Kim S-H et al fija la plástica en tibia encima de la fisis (in lay) y próximal a la fisis en fémur (over the top) (Fig. 4) (34)

Volpi et al fija la plástica con dos clavijas transversales biodegradables distales a la fisis en fémur y proximales a la fisis en tibia. (35) (Fig. 5)

Los resultados a largo plazo de estos procedimientos todavía se desconocen.

 

Figura 4: Tibia in Lay(Kym)

 

Figura 5:  Fijación femoral distal y tibial proximal (Volpi)Figura 6: Fijación lejos fisis.

 

Reconstrucciones intraarticulares que atraviesan la fisis

La técnica quirúrgica en estos procedimientos es similar a aquella realizada en pacientes adultos y per mite la colocación del injerto en una posición lo más anatómica posible e isométrica. Los injertos más frecuentemente utilizados son semitendinoso-recto interno y hueso-tendón patelar-hueso autólogos; aunque con menor frecuencia también está descrito el uso de aloinjerto con tendón de Aquiles o fascia lata en pacientes esqueléticamente inmaduros (10). Si bien el uso de tendón patear ofrece la ventaja de su incorporación precoz y resistencia, la extracción del mismo puede asociarse a daño en la región de la tuberosidad anterior de la tibia con la desventaja adicional de atravesar un tejido óseo en la fisis con el subsiguiente riesgo de formación de una barra fisaria por lo que algunos autores desaconsejan su uso en la población pediátrica con cartílagos abiertos (33, 36, 59)

El uso de autoinjertos de semitendinoso-recto interno es de elección en pacientes esqueléticamente inmaduros dado que su fijación puede realizarse lejos de la región fisaria, se evitan los problemas asociados con la extracción del tendón patelar y se pasa por fisis tejidos blandos. Lipscomb et al evaluaron 24 pacientes con una edad entre 12 y 15 años a los que se les realizó una reconstrucción intraarticular utilizando semitendinoso-recto interno autólogos. El injerto atravesaba la fisis tibial y fue colocado en posición over the top en el cóndilo femoral lateral (sin atravesar la fisis femoral). Subjetivamente 16 pacientes refieren sentir la rodilla normal y los 8 restantes manifestaron que esta había mejorado. Luego de 35 meses de seguimiento ninguno de los 24 pacientes presento episodios de inestabilidad o tumefacción (5).

McCarroll et al publicó excelentes resultados en 55 de una serie de 60 pacientes en quienes realizó una reconstrucción quirúrgica utilizando hueso-tendón patelar-hueso. De los 60 pacientes, 38 fueron inicialmente tratados en forma conservadora dado que correspondían a un estado 1 o 2 de Tanner, cartílagos ampliamente abiertos o presentaban una talla de 10 a 15 cm menor que la de sus padres; mientras que en aquellos pacientes que presentaban un estadio de Tanner 4, evidencia radiográfica de mayor madurez esquelética, o una talla similar a la de sus padres (hasta 5 cm de diferencia) se realizó la reconstrucción quirúrgica inicial. Si bien el autor reportó buenos resultados en 55 de los 60 pacientes, debe mencionarse que de los 38 pacientes tratados inicialmente en forma conservadora 27 desarrollaron lesiones meniscales secundarias (71%) (7).

Lo et al publicó buenos resultados en una serie de 5 pacientes con una edad media de 12.9 años en quienes utilizó autoinjertos de semitendinoso-recto interno en 3 pacientes y tendón cuadricipital en los 2 restantes. La reconstrucción comprometía la fisis en la región tibial y a nivel proximal el injerto era fijado en posición over the top en el cóndilo femoral lateral. Ningún paciente presentó signos positivos de cajón anterior, Lachman o pívot shift test ni alteraciones del crecimiento (37). Aichroth et al publicó 47 reconstrucciones de LCA en pacientes con una media de 13 años. La técnica quirúrgica fue la misma que la utilizada en adultos, excepto que la fijación del injerto fue realizada lejos de la fisis. Los resultados fueron satisfactorios en el 75% de los casos e insatisfactorios en el 25% restante. Esta elevada incidencia de resultados insatisfactorios ha sido atribuida al retorno precoz a la actividad deportiva y a la falta de estricto cumplimiento de las normas del posoperatorio.

En la literatura se mencionan escasos reportes de alteraciones del crecimiento asociadas al tratamiento quirúrgico de LCA en pacientes esqueléticamente inmaduros. Liscomb y Anderson describen un caso de discrepancia de 13 mm y otro de 20 mm pero comprometiendo la fisis en la técnica quirúrgica. Kocher et al en una encuesta de la Herodicus Society and The ACL Study Group donde se describen 15 casos de alteraciones del crecimiento. De los 15 casos, 8 correspondían a deformidad en valgo del fémur distal (arresto del cóndilo femoral lateral), 3 de recurvatum tibial (arresto de la tuberosidad anterior de la tibia), 2 de genu valgo (sin evidencia de arresto) y 2 casos de discrepancia de miembros inferiores. Estas alteraciones en el crecimiento han sido atribuidas a la fijación de los injertos en la región fisaria del cóndilo femoral lateral, atravesar la región fisaria del cóndilo femoral lateral con tejido óseo del injerto, túneles tibiales de gran diámetro (12mm) y a tenodésis laterales extraarticulares realizadas con excesiva tensión (38).

Koman menciona un caso aislado de deformidad femoral en valgo luego de la reconstrucción de LCA en un paciente esqueléticamente inmaduro donde se colocó el tornillo transversal en fémur y la grapa en tibia comprometiendo el cartílago de crecimiento (29).

 

Figura 6: Fijación lejos fisis.

 

Técnica quirúrgica sugerida

Está claro que si el potencial de crecimiento es bajo se realiza la técnica quirúrgica habitual utilizada en los adultos. Si es alto intentamos el tratamiento conservador inicialmente pero ante la aparición de alguna lesión (meniscal o cartilaginosa) o persistencia de inestabilidad que comprometa el futuro de la rodilla indicamos cirugía. Con Tanner 1 y 2 sugerimos reconstrucciones que no atraviesen la fisis. Utilizar semitendinoso y recto interno dejando su inserción distal indemne, pasándolo por debajo del ligamento intermeniscal y fijándolo en fémur por encima de la fisis. (Fig. 6) Se recomienda el uso de intensificador de imágenes en quirófano. Si el paciente presenta Tanner 3 o 4, utilizar semitendinoso y recto interno autólogo cuádruple con túneles verticales tanto en tibia como en fémur. La fijación realizarla con botón cortical próximal y tornillo interferencial tibial y grapa lejos de la fisis. (Fig. 7)

 

Figura 7: Visión artroscopica cartílago crecimiento.

 

CONCLUSION

Las lesiones de LCA en pacientes esqueléticamente inmaduros si bien eran consideradas de rara aparición, últimamente se ha descripto un considerable aumento en su incidencia. El examen físico es de suma importancia para obtener un diagnóstico correcto. El tratamiento conservador en pacientes esqueléticamente inmaduros que incluye disminución estricta del nivel de actividad, uso de rodilleras y fortalecimiento de cuadriceps e isquiotibiales ha demostrado malos resultados. Tradicionalmente el tratamiento quirúrgico en niños con cartílagos abiertos ha sido desaconsejado por el potencial riesgo de alteraciones del crecimiento que podrían surgir como consecuencia del daño de la fisis. Sin embargo, la bibliografía actual demuestra que la reconstrucción intraarticular precoz y agresiva, permite restaurar la estabilidad articular, retornar al nivel previo de actividad deportiva, disminuir el riesgo de lesiones meniscales secundarias y patología intraarticular degenerativa con un riesgo mínimo de daño de la fisis. En pacientes adolescentes cercanos a la madurez esquelética la técnica quirúrgica es la misma que la utilizada en adultos; mientras que en aquellos con cartílagos abiertos se recomienda la fijación del injerto respetando el área fisaria (proximal a la fisis femoral y distal a la fisis tibial), realización de túneles de pequeño diámetro (7-8mm) con una posición más vertical y utilización de injertos de partes blandas dentro de los túneles (semitendinoso-recto interno autologos) para reducir el riesgo de formación de barra fisaria. Debe evitarse la colocación de cualquier sistema de fijación en la región fisaria. En los últimos 16 años dos de los autores (Dr. Batista y Dr. Maestu) realizaron entre 60 a 80 plásticas artroscópicas de LCA en rodillas con cartílagos abiertos. En todos los casos se respetó las técnicas quirúrgicas mencionadas anteriormente No se detectó ningún cierre prematuro de fisis, ni ninguna deformación angular en este grupo de pacientes. No se encontró en la bibliografía nacional e internacional ninguna de estas complicaciones siguiendo los parámetros descriptos anteriormente.

 

BIBLIOGRAFIA

1. Angel KR, Hall DJ. Anterior cruciate injury in children and adolescents. Arthroscopy 1989; 5:197-200.
2. De Lee JC, Curtis R. Anterior cruciate ligament insufficiency in children. Clin Orthop 1983; 172:112-118.
3. Sullivan JA. Ligamentous injuries of the knee in children. Clin Orthop 1990; 255:5450.
4. Kannus P, Jarvinen M. Knee ligament injuries in adolescents: eight years of follow up of consecutive management. JBJS 1988; 70: 772-776.
5. Lipscomb AB, Anderson AF. Tears of the anterior cruciate ligament in adolescents. JBJS 1986; 68:19-28.
6. McCarroll JR, Retting AC, Shellbourne KD. Anterior cruciate ligament injuries in the young athlete with open physes. Am J Sports Med 1988; 16:44-47.
7. Mc Carroll JR, Shellbourne KD, Porter DA, Retting AC, Murray S. Patellar tendon graft reconstruction for midsubstance anterior cruciate ligament rupture in junior high school athletes: an algorithm for management. Am J Sports Med 1994;22: 478-484.
8. Sullivan JA. Ligamentous injuries of the knee in children. Clin Orthop 1990; 255:5450.
9. Clanton TO, De Lee JC, Sanders B, Neidre A. Knee ligament injuries in children. JBJS 1979; 61:1195-1201.
10. Andrews M, Noyes FR, Barber-Westin SD. Anterior cruciate ligament allograft reconstruction in the skeletally immature athlete. Am J Sports Med 1994; 22: 48-54.
11. Jhonson DL, Bealle D. Meniscal allograft transplantation. Clin Sports Med 1999; 18: 93-108.
12. Simonian PT, Metcalf MH, Larson RV. Anterior cruciate ligament injuries in the skeletally immature patient. Am J Orthop 1999; 28: 624-628.
13. Tanner JM. The development of the reproductive system. Growth at adolescence 1962; 28-39.
14. Bisson LJ, Wickiewicz T, Levinson M, Warren R. ACL reconstruction in children with open physes. Orthopedics 1998; 21: 659-663.
15. Bradley GW, Shives TC, Samuelson KM. Ligament injuries in the knee of children. JBJS 1979;61: 588-591.
16. Irvine GB, Glasgow MMS. The natural history of the meniscus in anterior cruciate deficiency. JBJS1992; 74: 403-405.
17. Bales C.P, Guettler J, Moorman C. Anterior cruciate ligament injuries in children with open physes:evolving strategies of treatment. Am J Sports Med 2004; 32: 1978-1985.
18. Fu F, Baratz ME, Mengato R. Meniscal tears: the effect of meniscectomy and of repair on intraarticular contac areas and stress in the human knee. Am J Sports Med 1986; 14: 270-275.
19. Aicroth PM, Patel DV, Zorrilla P. The natural history and treatment of rupture of the anterior cruciate ligament in children and adolescents: a propective review. JBJS 2002; 84: 38-4.
20. Edwards PH, Grana WA. Anterior cruciate ligament reconstruction in the immature athlete: long term results of intraarticular reconstruction. Am J Knee Surg 2001; 14: 232-237.
21. Hawkins RJ, Misamore GW, Merrit TR. Follow up of the acute nonoperated isolated anterior cruciate tear. Am J sports Med 1986; 14: 205-210.
22. Graf BK, Lange RH, Fujisaki CK, Landry GL, Saluja RK. Anterior cruciate ligament tears in sleletally immature patients: meniscal pathology at presentation and after attempted conservative treatment. Arthroscopy 1992; 8: 229-233.
23. Mizuta H, Kubota K, Shiraishi M, Otsuka Y, Nagamoto N, Takagi K. The conservative treatment of complete tears of the anterior cruciate ligament in the skeletally immature patients. JBJS 1995; 77:890-894
24. Engebretsen L, Svenningsen S, Benum P. Poor results of anterior cruciate ligament repair in adolescence. A Orthop Scand 1988; 59: 684-686.
25. Amis AA, Scammell BE. Biomechanics of intraarticular and extraarticular reconstruction of the anterior cruciate ligament. JBJS 1993; 73: 812-817.
26. Andrews M, Noyes FR, Barber-Westin SD. Anterior cruciate ligament allograft reconstruction in the skeletally immature athlete. Am J Sports Med 1994; 22: 48-54.
27. Behr CT, Potter HG, Paletta GA. The relationship of the femoral origin of the anterior cruciate ligament and the distal femoral physeal plate in the skeletally immature knee: an anatomic study. Am J Sports Med 2001; 29: 781-787.
28. Clancy WG, Nelson DA, Reider B, Narechania RG. Anterior cruciate ligament reconstruction using one third of the patellar ligament, augmented by extraarticular tendon transfers. JBJS 1982;64: 352-359.
29. Koman JD, Sanders JO. Valgus deformity after reconstruction of the anterior cruciate ligament in a skeletally immature patient: a case report. JBJS 1999; 81: 711-715.
30. Michelli LJ, Rask B, Gerberg L. Anterior cruciate ligament reconstruction in patients who are prepubescent. Clin Orthop 1999; 364: 40-47.
31. Brief LP. Anterior cruciate ligament reconstruction without drill holes. Arthroscopy 1991; 7:350-357.
32. Parker AW, Drez D. Anterior cruciate ligament injuries in patients with open physes. Am J Sports Med 1994; 22: 44-47.
33. Kasser JR. Physeal bar resections after growth arrest about the knee. Clin Orthop 1990; 255: 68- 74.
34. Kim S.H, Kwon Ick Ha, D.K Chang. Anterior Cruciate Ligament Reconstruction in the Young Patient Without Violation of the Epiphyseal Plate. Arthroscopy vol 15, 1999 :792-795.
35. Volpi P, M.Galli, C. Bait, R. Pozzoni. Surgical treatment of anterior cruciate ligament injuries in adolescents using Doubled Looped Semitendinous and Gracilis Tendons: Supraepiphysary Femoral and Tibial Fixation.
36. Andrews M, Noyes FR, Barber-Westin SD. Anterior cruciate ligament allograft reconstruction in the skeletally immature athlete. Am J Sports Med1994; 22: 48-54.
37. Lo IK, Kirkley A, Fowler PJ, Miniaci A. The outcome of operatively treated anterior cruciata ligament disruptions in the skeletally immature child. Arthroscopy 1997; 13: 627-634.
38. Kocher MS, Saxon, HS, Hovis WD, Hawkins RJ. Management and complications of anterior cruciate ligament injuries in skeletally immature patients: survey of the Herodicus Society and the ACL Study Group. J Pediatr Orthop 2002; 22:452-457.
39. Hart JAL. Meniscal injury associated with acute and chronic ligamentous instability of the knee joint. JBJS 1982; 64: 119.
40. Stanitsky CL. Anterior cruciate ligament injury in the skeletally immature patient: diagnosis and treatment. J Am Acad Orthop Surg 1995; 3: 146-158.
41. Grontvedt T, Engebretsen L, Benum. A prospective randomized study of three operations for acute rupture of the anterior cruciate ligament: five year follow up of one hundred and thirty one patients. JBJS 1996; 78: 159-168.
42. Micheli LJ, Foster TE. Acute knee injuries in the immature athlete. Instructional Course Lectures 42. Am Acad Orthop Surg 1993; 473-481.
43. Shea KG, Apel PJ, Pfeifer RP. Anterior cruciate ligament injury in pediatric and adolescent patients: a review of basic science and clinical research. Sports Med 2003; 33: 455-471.
44. Matelic TM, Aronsson DD, Boyd DW. Acute hemarthrosis of the knee in children. Am J Sports Med 1995; 23: 668-671.
45. Wessel LM, Scholz S, and Rusch M. Hemarthrosis after trauma to the pediatric knee joint: what is the value of magnetic resonance imaging in the diagnostic algorithm? J Pediatr Orthop 2001; 21:338-342
46. Larson RV, Ulmer T. Ligament injuries in children. Inst Course Lect 2003; 52: 677-681.
47. Woods GW, O´Connor DP. Delayed anterior cruciate ligament reconstruction in adolescents with open physes. Am J Sports Med 2004; 32: 201-210.
48. Janarv PM, Nystrom A, Werner S. Anterior cru- ciate ligament injuries in skeletally immature patients. J Pediatr Orthop 1996; 16: 673-677.
49. Millet PJ, Willis AA, Warren RF. Associated injuries in pediatric and adolescent anterior cruciate ligament tears: does a delay in treatment increase the risk of meniscal tear? Arthroscopy 2002; 18:955-959.
50. Pressman AE, Letts RM, Jarvis JG. Anterior cruciate ligament tears in children: an analysis of operative versus nonoperative treatment. J pediatric Orthop 1997; 17: 505-511.
51. Stanitsky CL, Iobs CA. Acute knee injuries. CLin Sports Med 2000; 19: 621-635.
52. Stanitsky CL, Dorizas JA. Anterior cruciate ligament injuries in the skeletally immature. Orthop Clin North Am 2003; 34: 355-363.
53. Guzzanti V, Falciglia F, Gigante A, Fabbriciani C. The effect of ontraarticular ACL reconstruction on the growth plates of rabbits. JBJS 1994; 76: 960-963
54. Stadelmaier DM, Arnoczky SP, Dodds L. The effect of drilling and soft tissue grafting across open growth plates: A histological study. Am J Sports Med 1995; 23: 431-435.
55. Salter RB, Harris WR. Injuries involving the epiphyseal plate. JBJS 1963; 45: 587-622.
56. Lo IK, Kirkley A, Fowler PJ, Miniaci A. The outcome of operatively treated anterior cruciata ligament disruptions in the skeletally immature child. Arthroscopy 1997; 13: 627-634.
57. Johnston RJ, Ganley TJ, Flynn JM, Gregg JR. Anterior cruciate ligament injuries in skeletally immature patients. Orthopedics 2002; 25: 864-871.
58. Kouyoumjian A, Barber FA. Management of anterior cruciate ligament disruptions in skeletally immature patients. Am J Orthop 2001; 30: 771-774.