ARTROSCOPÍA VOLUMEN 6 - NÚMERO 2

Editorial

 

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Lesiones Meniscales Degenerativas - Clasificación y Tratamiento

Dr. Ariel Barrera Oro, Dr. Miguel Lapera, Dr. Facundo Gigante, Dr. Walter Cortes

ARTICULO ORIGINAL

 

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Nuestra experiencia con regla N+7 en la reconstrucción del LCA.

Dr. Jorge Antonio Santander, Dr. Jorge Francisco Ros, Dr. Horacio Daniel Iraporda.

ARTICULO ORIGINAL

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Tratamiento artroscópico de los quistes del menisco externo.

Dr. Jorge Antonio Santander, Dr. Horacio Daniel lraporda.

ARTICULO ORIGINAL

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Guía en extensión para la cirugía de LCA. Análisis técnico y comparativo de los primeros 30 casos.

Dr. Claudio H. Mingo Saluzzi

ARTICULO ORIGINAL

 

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Sindrome de Hiperpresión de la rótula. Realineación Artroscópica.

Dr. Luciano Quevedo.

ARTICULO ORIGINAL

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Artrofibrosis de rodilla. Post-reconstrucción del LCA.

Dr. Esteban G. Berón

 ARTICULO ORIGINAL

   

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Tecnica de enclavado endomedular acerrojado retrógrado de fracturas distales de fémur con asistencia artroscópica

Dr. Francisco Bongiorno, Dr. Cristian Medina, Dr. Eduardo Fernandez, Dr. Rubén Avila, Dr. Oscar Figueroa, Dr. Sebastián Needleman.

 NOTA TECNICA

  

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Tratamiento artroscópico de la enfermedad de Osgood - Schlatter

Dr. Jorge Alfredo Mastrocesare, Dr. Carlos Octavio Defelitto

NOTA TECNICA

  

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Hemangioma cavernoso de rodilla. Presentación de dos casos.

Dr. Miguel Lapera, Dr. Ariel Barrera Oro, Dr. Facundo Gigante, Dr, Walter Cortes.

PRESENTACIÓN DE CASOS

  

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  La revista ARTROSCOPIA es publicada por la Asociación Argentina de Artroscopia en conjunto con la

Sociedad Latinoamericano de Artroscopia, Rodilla y Deporte.
Copyright 1999 - Todos los derechos reservados
ISSN 1853 - 4759

Este contenido está dirigido para profesionales de la salud.

ARTROSCOPIA | VOL. 6, Nº 2 : 55 | 1999

EDITORIAL

Mucho se ha trabajado durante 1999, especialmente tratando de organizar distintas áreas de nuestra Asociación.

Quiero agradecer por ello a la Comisión Directiva que acompañó en dichas tareas y a los distintos Comités que arduamente trabajaron en sus áreas, Nuestro Estatuto es un ejemplo de ello, moderno, minucioso, amplio, nos permitirá en un futuro crecer al amparo de sus artículos, que, entre otros, establece: promover el reconocimiento de la especialidad artroscópica, la jerarquización a través de la enseñanza, el auspicio de becas, el desarrollo de investigaciones y estudios relativos a la artroscopía. Propende además relaciones científicas con sociedades afines del país y del extranjero; permite crear comités, subcomités, subcomisiones en el área científica, organizativa y gremial que se consideren de interés prioritario. Permite regular y ocuparse del ordenador artroscópico, nomenclador nacional y arancelarniento de las prestaciones médicas artroscópicas, como así también asesorar e intervenir en peritajes realizados con nuetra práctica.
Crea un órgano de fiscalización compuesto por los tres últimos tesoreros para dar transparencia y respaldo a toda documentación contable, fiscalizando la administración, estado de caja y la existencia de los fondos, títulos y valores. Establece además las reglamentaciones para la organización de Congresos, otorgamiento de certificados de especialización en artroscopía y reconocimiento de servicios asistenciales.
Crea un comité para el ejercicio profesional, deontológico y praxis médica. Reglamenta el Comité de Editorial, Comité Científico, de reglamentación de Cursos, etc.
Mucho se ha trabajado y mucho aún hay por hacer, pero no dudo que la próxima comisión continuará el camino trazado.
Hoy estamos organizando nuestra sede, que la mayoría de ustedes conocen. Debemos equiparla y adaptarla a nuestras necesidades.
La sede ya nos ha sido útil para algunas clases del curso oficial de artroscopía como también para asambleas ordinarias.
Quiero especialmente felicitar al Comité del Interior que logró que nuestra Asociación pudiera estar presente en distintos puntos del país, difundiendo la especialidad y haciendo nuevos amigos. El Congreso de Bariloche fue un resumen del éxito de este Comité.
A su vez quiero destacar la labor realizada por el equipo editorial por el trabajo realizado, coronando el año con esta revista.
Hoy estamos abocados a la organización del Congreso III Millennium, donde lo mejor de la artroscopía del mundo estará presente. Para que su organización sea eficaz estamos poniendo hincapié en agilizar el área administrativa.
Quiero que todos ustedes asistan a este evento que sin duda colmará vuestras expectativas.
Finalmente, quiero desearles un feliz y próspero III Milenio en compañía de sus seres queridos.
Un abrazo a todos.
Dr. Rodolfo Carpignano

ARTROSCOPIA | VOL. 6, Nº 2 : 54-59 | 1999

ARTICULO ORIGINAL

Lesiones Meniscales - Degenerativas Clasificacion y Tratamiento

Dr. Ariel Barrera Oro, Dr. Miguel Lapera, Dr. Facundo Gigante, Dr. Walter Cortes

RESUMEN:

Las lesiones meniscales degenerativas ocurren como consecuencia de la alteracion estructural de los fibrocartilagos meniscales, que determina fragilidad y vulnerabilidad a dichas estructuras. El tratamiento de las mismas se ve dificultado por la falta de una clasificacion determinada, lo cual genera ambiguos criterios de tratamiento y resultados poco satisfactorios o fracasos posteriores. Es por tanto el proposito del presente trabajo clasificar a las lesiones meniscales degenerativas y determinar un tratamiento racional de las mismas, teniendo en cuenta no solo las causas primarias de dichas lesiones, sino tambien las concausas que facilitan la produccion de las mismas.

 

ABSTRACT:                                                

Meniscal degenerative injuries occur as a result from structural change of the meniscal fibrocartilage, wivh determines the fragility and vulnerability of such structures. Treatment of these injuries is more difficult due to the lock of an accurate classification, which produces ambiguous treatment criteria and little satisfactory rsults, or subsequent failures. Therefore, the aim of this paper is to classify meniscal degenerative injuries and to determine a rational treatment, taking into account not only the primary causes of these injuries but also the joint causes which facilitates their occurence.

INTRODUCCION

Las lesiones meniscales degenerativas, ocurren como consecuencia de la alteracion estructural de los fibrocartilagos meniscales, que determinar fragilidad y vulnerabilidad de dichas estructuras (1) (3). En algunos casos se reconoce un episodio traumatico como origen de la lesion, pero en muchas otras, el agente injurioso es impreciso y dificil de determinar por lo cual el diagnostic° se realiza por la persistencia de la sintomatologia y el auxilio de los examenes complementarios, en particular la resonancia nuclear magnetica (RNM) (Foto 1), que nos permite identificar claramente la lesion, como asi tambien lesiones o alteraciones asociadas (9).

Estas lesiones ocurren despues de la cuarta decada de la vida, cuando comienzan a manifestarse los cambios degenerativos de los fibrocartilagos meniscales. Se caracterizan por ser lesiones complejas que se localizan en el cuerno posterior meniscal, presentando la combinacion de rupturas longitudinales y horizontales, termino utilizado por primera vez por Smille en 1962, para definir una ruptura en el piano horizontal del menisco (2) y (3) (Fotos 1, 2). En muchos casos, estas lesiones pueden asociarse a quistes poplfteos, que se producen por la extravasacion de liquid° sinovial a travel de la ruptura meniscal.

Existen ademas muchas veces concausas que facilitan la produccion de estas lesiones, entre las que debemos sefialar los sindromes de insuficiencia ligamentaria y los desejes tanto congenitos, como adquiridos.

En raz6n de lo expuesto, y tratando de agrupar a las lesiones meniscales degenerativas a fin de facilitar la conducta terapeutica a seguir, hemos realizado la siguiente clasificacion.

 

LESIONES MENISCALES DEGENERATIVAS:

I. Primarias

II. Secundarias > Insuficiencias Ligamentarias

Desejes - Congenitos Adquiridos

 

Las Primarias se presentan en pacientes sin desejes articulares, con estudios complementarios normales, es decir sin signos artrosicos radiograficos ni antecedentes traumaticos de importancia.

Entre las lesiones degenerativas Secundarias, podemos distinguir a estos dos grander grupos arriba mencionados. Los que presentan un sindrome de insuficiencia ligamentaria (Foto 3), son aquellos pacientes que sufrieron lesiones ligamentarias no diagnosticadas en el momento de su producci6n, o bien no fueron convenientemente tratadas. Entre los que presentan desejes, deberemos distinguir a aquellos con desejes adquiridos y los que presentan desejes congenitos.

Las lesiones secundarias a sindromes de insuficiencia ligamentaria, pueden corresponder a basicamente la lesion del ligamento cruzado anterior (LCA) o al ligamento cruzado posterior (LCP). Aquellos con lesion del LCA, recuerdan haber padecido algan episodio traumatic° importante, con producci6n de derrame articular precoz correspondiente a una hemartrosis, seguido de episodios de inestabilidad articular. Los que padecen un sindrome de insuficiencia del LCP, en general presentan antecedentes de dolor articular y síndrome de fricción femoropatelar.

Las lesiones degenerativas secundarias a desejes articulares pueden corresponder a dos tipos de pacientes. Los que presentan desejes congenitos caracterizados por ser una afeccion bilateral y con antecedentes familiares, pudiendo ser en varo o en valgo, lo cual determinard el menisco que se lesionard por el aumento de la pre-sift en el compartimiento comprometido (Foto 4). Los adquiridos son consecuencia de alguna noxa previa que los ha determinado. Entre las causas que determinan estas alteraciones axiales, destacamos las osteonecrosis de los platillos tibiales y condilos femorales que muchas veces no son diagnosticadas en el momento de su producci6n y el paciente se presenta a la primera consulta manifestando haber notado "que la pierna" se me esta torciendo" (Foto 5). Puede ser en varo o en valgo y tambien en estos casos dependiendo del mismo va a comprometer a uno u otro menisco (7) (8).

 

Foto 1: Lesiones degenerativas.

 

Foto 2: Lesion degenerativa horizonal. sindrome de friccion femoropatelar.

 

Foto 3: Lesión meniscal degenerativa

 

Foto 4: Desejes

 

Foto 5: Lesion osteonecrotica.

 

MATERIAL Y METODO

Entre Enero de 1994 y Enero de 1998, realizamos en el Servicio de Cirugia Artroscopica del Hospital Militar Central 1132 artroscoplas, de las cuales 779 presentaron meniscopatias. Tomamos para el siguiente estudio, 104 pacientes con lesiones meniscales degenerativas de los cuales a 69 (66%) se les reaHai una artroscopfa. De estos 104 pacientes, 72 fueron mujeres, y 32 hombres, con una edad promedio de 52 alias (40 como minima, 70 como maximo). Agrupamos a los pacientes utilizando la clasificaciOn antes descripta. (Tabla 1)

 

Tabla Nro. 1

PRIMARIAS                SECUNDARIAS

MUJERES 41 (57%)   31 (43%)

HOMBRES 11(34%)   21 (66%)

 

De las 72 mujeres 41 presentaban lesiones meniscales degenerativas primarias. Ninguna de ellas presentaba en los estudios previos de rutina lesiones asociadas. Hacemos notar, que las pacientes que pertenecen a los primeros aiios de este estudio (1994) no eran sometidas a estudios complementarios como RMM o centellograma, basandonos puramente en las caracteristicas clinicas y radiograficas. Creemos importante puntualizar este hecho ya que es probable que algunas de estas pacientes presentaran lesiones degenerativas asociadas a alteraciones de la estructura articular. Las utilizacion de los estudios complementarios antes mencionados, nos permitio seleccionar las pacientes que merecian de una artroscopla como tinico metodo de tratamiento ante la presencia de lesiones degenerativas primarias. Por supuesto que esto aumento la curva de exitos y buenos resultados postquirtirgicos a traves de los años.

Es por esto, que de las 41 pacientes a las cuales se realizaron artroscopfas por lesiones degenerativas primarias, 34 (82%), presentaron una buena evolucion luego de la menisectomfa artrosc6pica, desapareciendo el dolor, la hidroartrosis y la impotencia funcional, pudiendo estas pacientes retornar a sus actividades habituates dentro de los 30 dias posteriores a la cirugia. Las 7 pacientes restantes (18%), que corresponden al grupo de pacientes operadas en 1994, presentaron un resultado regular, con una desaparici6n momentanea de los sintomas y en alguna de ellas, una posterior reagudizacion de los mismos. En estudios posteriores con RNM, se observe la presencia de lesiones osteonecroticas (del condilo femoral interno en 4 casos, del platillo tibial en 2 casos y del condilo femoral externo en 1 caso) en estas siete pacientes, lo cual se sospecho como lesiones de larga data que cornpatiaban a las lesiones meniscales, y por lo cual estas pacientes deberfan haber sido categorizadas en el grupo de las lesiones degenerativas secundarias. Estos tiltimos resultados fueron los que en definitiva nos alento a agrupar a las lesiones meniscales degenerativas en primarias y secundarias, y a utilizar a la RNM y el centellograma como metodos complementarios para certificar un correcto diagn6stico antes de realizar cualquier procedimiento terapeutico. De las 31 pacientes que tenfan lesiones degenerativas meniscales secundarias, 14 presentaban cambios artrosicos importantes, basandose el tratamiento fundamentalmente en la utilizacion de metodos conservadores, analgesicos y terapias fisokineticas (Tabla Nro 2).

 

Tabla nro 2.

 

 

Tabla nro 3.

 

A tres (3) de estas pacientes que presentaban un intenso dolor de origen meniscal, se les realizo una menisectomia artroscopica, alertandolas previamente de los resultados a esperar. De hecho, las tres presentaron resultados regulares, aunque desaparecio el dolor agudo que padeclan. Seis (6) de estas pacientes que presentaban artrosis tricompartimentales severas, fueron en definitiva sometidas a una artroplastia total de rodilla. Las ocho restantes (dentro de las que se incluyen las tres que fueron sometidas a una artroscopia), evolucionaron satisfactoriamente con tratamientos incruentos de sus patologias de base.

Doce (12) pacientes de este grupo de 31, padecian lesiones osteonecr6ticas de rodilla, por lo que se decidio realizar tratamientos conservadores con una buena evolucion posterior en especial en 6 pacientes. Solo a tres pacientes que presentaban osteonecrosis femoro tibial, con gran colapso articular y deseje consecuente, se les realizo un reemplazo articular. A las tres pacientes restantes, que presentaban osteonecrosis femorales grado II, se les realizo descompresiones percutaneas, con una buena evolucion y posterior tratamiento kinesico. A ninguna de estas 12 pacientes se les propuso realizar tratamientos artroscopicos.

Las 5 pacientes restantes presentaban desejes (4 genu varo, 1 genu valgo). En dos (2) pacientes se realizo osteotomfas tibiales valguizantes bilaterales (con un alio entre cirugfa) (4 rodillas), haciendo en una de ellas una menisectomfa artroscopica simultanea con excelentes resultados postquirtirgicos. A las otras tres (3) pacientes se trataron con metodos conservadores.

De los 32 hombres solol l presentaban lesiones meniscales degenerativas primarias, las cuales fueron todas tratadas artroscopicamente con excelente resultados y evolucion postquinirgica.

De los 21 restantes (Ver Tabla Nro 3), 12 presentaban lesiones secundarias asociadas a sindromes de insuficiencia ligamentaria cr6nica. De estos doce, a 8 se les realizo la reconstrucciOn ligamentaria correspondiente (en todos los casos fueron reconstrucciones del Ligamento Cruzado Anterior con tendon patelar) y la menisectomfa parcial artrosc6pica).

Es importante hacer notar que estos 8 pacientes presentaban adernas de la sintomatologfa meniscal, signos de inestabilidad articular tanto objetivos (pivot -shift) como subjetivos, pretendiendo adernas continuer con actividad deportiva. El promedio de edad de estos pacientes fue de 45 aims. De los 4 (cuatro) pacientes que restan con insuficiencia ligamentarias y lesiones meniscales degenerativas secundarias, a tres se les realizo una menisectomfa simple artroscopica con una regular evolucion posterior, aunque con desaparicion del dolor agudo, y al paciente restante se lo trat6 en forma conservadora con metodos kinesicos.

Los 9 pacientes que completan este grupo de 21, presentaban desejes adquiridos y congenitos. En 8 (ocho) casos se realizaron osteotomfas valguizantes de tibia (tres bilaterales) y menisectomfas artroscopicas simultaneas en dos pacientes. Todos evolucionaron satisfactoriamente. El paciente restante fue sometido a una artroplastfa total de rodilla por el gran deterioro articular que padecla.

 

DISCUSION

El tratamiento de las lesiones meniscales degenerativas debe ser cuidadosamente planificado (4). En primer termino es importante advertir al paciente sobre la imposibilidad de garantizar resultados, teniendo en cuenta que en general estas lesiones de-ben ser resecadas. Como consecuencia sabemos desde los trabajos de Baratz, que se producird un aumento de la presion a nivel de la zona de reseccion meniscal, que indefectiblemente producird alteraciones del cartflago a largo plazo.

En general los pacientes que han de ser sometidos a un procedimiento artroscOpico, tienen expectativas de una rapida recuperacion. Si bien esto es cierto en un alto porcentaje de los casos, es necesario ser prudentes en generar expectativas en pacientes con lesiones degenerativas, pues la evolucion de la mismas no siempre es tan rapida como lo esperado. dependiendo fundamentalmente del tipo de lesiones que se traten.

Nuestro esquema terapeutico consiste en iniciar en todos los casos un tratamiento fisiatrico tendiente a mejorar las condiciones locales antes de realizar el procedimiento artroscopico. En tal sentido creemos necesario provocar un fortalecimiento de los valores musculares tanto del cuadriceps como de los isquiosurales.

Decidida la conducta quinirgica la misma debe tener en cuenta la clasificacion anteriormente mencionada. Creemos que la gran mayorfa de las lesiones meniscales degenerativas pueden ser encuadradas en algunos de los grupos de nuestra clasificacion. Cuando se trate de una lesion primaria, la reseccion artroscOpica del menisco lesionado puede ser el tinico gesto necesario (foto 6). Cuando enfrentamos algunas de las lesiones degenerativas secundarias, debemos tener en cuenta el aspecto etiologico que la produjo con el objeto de tener exito en el procedimiento quinirgico indicado.

En general, debemos admitir que la artroscopia puede ser un gesto quinirgico coadyuvante, pero nunca la unica pauta terapeutica. De tal manera, si bien tenemos una lesion secundaria a un sindrome de insuficiencia, esta produce generalmente cambios degenerativos articulares de diferente magnitud. Si la artrosis no es importante, podemos realizar la reconstrucci6n ligamentaria junto con la reseccion de la lesion meniscal degenerativa (foto 7). En otros casos en los cuales la magnitud de la artrosis es significativa, tendremos que tener en cuenta otros aspectos del paciente como por ejemplo la edad, para determinar si esta en condiciones de recibir una pr6tesis. No compartimos la idea del tratamiento artroscopico por abrasi6n de la artrosis.

En aquellos casos en que la lesion degenerativa es secundaria a un deseje articular, el procedimiento artroscopico puede ser utilizado como coadyuvante de la correcciOn del eje mediante osteotomfas. Tambien en estos casos habra que valorar si existe un compromiso artrOsico compartimental que guarde relacion con el deseje, porque en aquellos casos de panartrosis tampoco la osteotomfa sera suficiente. En estos ultimos, la Onica solucion es la artroplastfa total de rodilla (6) (7).

CONCLUSION

Las lesiones meniscales degenerativas constituyen un problema de diffcil solucion. La falta de clasificaciones de las mismas, llevan a la realizacion de menisectomfas artroscopicas sin un criterio racional, cuando un gran numero de fracasos y resultados poco satisfactorios, dentro de los cuales deben mencionarse los problemas medico legales (5).

El no tener en cuenta las concausas o causas asociadas que facilitan la produccion de dichas lesiones, generan en el paciente falsas expectativas. Es por esto que creemos importante y Mil el agrupar o clasificar a las lesiones meniscales degenerativas a fin de proporcionar al paciente la mejor solucion posible de su dolencia.

En tal sentido el clasificarlas en primarias y secundarias nos parece una manera sencilla y practica para decidir a que paciente realizarle una artroscopfa como tinico gesto necesario y aquellos en los cuales sera necesario la realizacion de al-gun otro procedimiento terapeutico. A si mismo le damos trascendente importancia a los metodos complementarios de diagn6stico como la RNM y el centellograma oseo, que pueden ser ayudarnos a agrupar al paciente en forma correcta.

Por lo tanto creemos que la artroscopfa como unico metodo terapeutico, debe ser utilizado en pacientes con lesiones meniscales degenerativas secundarias la artroscopfa debe ser utilizada como un metodo coadyuvante y nunca como unica pauta terapeutica de estas lesiones.

 

BIBLIOGRAFIA

1. 1.Cargill and col.: The structues of meniscus. JBJS 57 A - 233. 1990.
2. 2.Ewing J: Arthroscopic surgery: The patogenesis evaluation and treatment of horizontal eleavage tears of the meniscus. Contemp Orthop 1984; -9.
3. 3.Fernandez Alvarez: Lesiones meniscales. Rev. AAOT, 62, Nro 3 - 360. 1997.
4. 4.Fowler and col.: The Predicative value of the clinical sign in the evaluation of meniscal pathology. Arthroscopy, Vol 5 Nro 3 - 378. 1996.
5. 6.Newman and col.: Principles and decision making in meniscal surgery. Arthroscopy, Vol. 9 Nro. 1 - 33. 1993.
6. 7.Ogilivie and col.: Arthroscopic management of degenerative knee. Arthroscopy, Vol. 7 Nro 2 -151. 1991.
7. 8.Radin and col.: Role of the meniscus in the distribution of stress in the knee. Clin Orthop 1984; 185: 290.
8. 9.Raunest and col.: Magnetic resonance imaging and arthroscopy in the detection of meniscal de-generations: Correlation of arthroscopy and MRI with histology findings. Arthroscopy, Vol 10 Nro. 6 - 634. 1994.

 

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Servicio de Cirugia Artroscopica
del Hospital Militar Central

 

Nuestra experiencia con regla N + 7 en la reconstrucción del Ligamento Cruzado Anterior

Dr. Jorge Antonio Santander, Dr. Jorge Francisco Ros, Dr. Horacio Daniel Iraporda

RESUMEN:

Se presenta un trabajo prospectivo, realizando en dos centros quirurgicos, para evaluar la utilidad de la "Regla N+7" para la ubicacion del ttinel tibial, permitiendo colocar tornillo de interferencia proximal y distal en la reconstruccion artroscopica del LCA. El mismo fue realizado sobre 74 pacientes, encontrandose dtil esta regla en el 92% de los casos.

 

ABSTRACT:

We present a prospective analysis, from two surgical centers, of 74 consecutive cases of ACL reconstruction using bone tendon bone graft, with the porpoise of asses the "N+7 Rule" utility to place the tibial tunnel and fix the graft with interference screws proximal and distal.

We could achieve the objective in 92% of the cases.

 

INTRODUCCION

Una de las dificultades comtinmente hallada en la reconstruccion artrosc6pica del ligamento cruzado anterior es la falta de coincidencia entre la longitud del injerto HTH y el lecho receptor creado por el cirujano, impidiendo en muchos casos la fijacion del injerto con tornillo de interferencia a nivel proximal y distal, ya sea porque el injerto sobresale excesivamente en el orificio tibial, o queda muy sepultado en el mismo. Dentro de las soluciones que se han planteado para evitar que esto ocurra, se encuentra la regla propuesta por Miller (2) denominada "N+7". Esta postula que una vez obtenido el injerto HTH el cirujano mida la porcion tendinosa del mismo en mm y ese valor, 45 por ejemplo, le sume la constante 7, y eso indica el angulo de inclinacion que debera Ilevar la guia tibial, en este caso 52%.

El objetivo de esta presentacion es analizar los resultados obtenidos en un trabajo prospectivo, realizado en dos centros quirtirgicos, para evaluar la utilidad de la mencionada regla "N+7" en la reconstruccion artrosc6pica del ligamento cruzado anterior utilizando injerto de hueso tendon hueso.

MATERIAL Y METODO

El presente estudio fue realizado en el Sanatorio C meda de Olavarria (provincia de Buenos Aires) y e la Clinica Juan XXIII de General Roca (provinci de Rio Negro) entre Julio de 1998 y Junio de 199 Se toman en cuenta 74 casos intervenidos por lesi nes agudas y cronicas del ligamento cruzado ant rior, sin cirugia previa de rodilla, y en las que se uti Hai injerto de tendon rotuliano, 38 de las mismas s realizaron en Olavarria y 36 en Gral. Roca. De lo 74 pacientes, 68 fueron de sexo masculino y 6 de se xo femenino. Las edades fueron desde los 16 hast los 46 arms, con una media de 29.

Al inicio del trabajo se confecciono una planilla de Excel donde se consignaron los siguientes items datos personales del paciente, talla, longitud tot del injerto, longitud de tacos tibial y rotuliano, Ion gitud, de la parte tendinosa del injerto, angulo de in clinacion del timel tibial, si la tecnica pudo o no se realizada con la tecnica del monotunel.

La tecnica quirtirgica empleada fue del tipo mon ttinel para la reconstruccion artroscOpica del liga mento cruzado anterior. Para realizar el ttinel tibia se tuvo en consideraci6n la longitud de la porcio tendinosa del injerto, a lo que se le adicion6 el valo constante 7, (por ejemplo: longitud tendon 48 mm = 55) y asi determinar el angulo de inclinacion de la guia tibial distal. de acuerdo a la tecnica descripta por Miller y col. (2). Para la localizacion de los orificios 6seos se tuvieron en cuenta los siguientes reparos: en el femur, a la hora 11 para rodilla derecha y a la hora 1 para la rodilla izquierda y conservando 1 6 2 mm de la cortical posterior. En la tibia se tom() como referencia el ligamento cruzado posterior y se ubico el extremo de la gala a 7 mm anterior al mismo y levemente a medial, (la huella posteromedial de la insercion anatomica del LCA). La rama horizontal de la guia debe estar paralela al piso y el ingreso del clavo se debe ubicar, en el piano coronal, en el punto medio de la distancia entre el tuberculo anterior de la tibia y el borde posterointerno de este hueso. Determinado el angulo de inclinacion de acuerdo a lo mencionado previamente se procedi6 a realizar la perforacion con clavo guia, y si esta conform(), pasar la mecha canulada.

RESULTADOS

Los valores hallados en cuanto a longitud de la porcion tendinosa fueron: minima 39 mm, maxima 60 mm, con una media de 46 mm. Para los angulos de inclinacion del ttinel tibial encontramos una minima de 46 grados, maxima 67 grados, con una inclinacion media de 53 grados. El valor que mas se repiti6 fue el de 52 grados, en 14 casos, siguiendole 57 grados en 7 oportunidades. (Tabla I)

Se pudo colocar tornillo de interferencia proximal y distal en 68 de los 74 casos, 91.89% de la muestra. En los 7 casos que no pudo lograrse el objetivo, la raz6n fue la protrusion del bloque 6seo por fuera del ttinel tibial en una longitud mayor a los 5 mm. Estos casos fueron resueltos realizando un tallado de la tibia distal al orificio del ttinel y colocando un poste con tornillo maleolar y arandela en 3 casos y grampa en 4. En 7 casos la acentuada verticalizacion que se le dio al ttinel tibial no permitio realizar la tecnica de monottinel, obligando a realizar el orificio femoral por la ventana anterointerna.

No hemos encontrado relacion entre la talla del paciente y la longitud del tendon rotuliano, por ejemplo un paciente con talla de 1,86 m present() tendon de 50 mm, un paciente de 1,65 m tendon de 49 mm, otro caso con talla de 1,63 m tendon de 52 mm.

DISCUSION

Uno de los puntos clave para lograr una satisfactoria reconstruccion del ligamento cruzado anterior es obtener una solida fijacion del injerto en el lecho receptor. La literatura al respecto indica que la fijacion con dos tornillos de interferencia, y con el tibial llegando hasta el nivel articular es el standard a lograr.

 

Tabla Nro1

 

 

Fig. 1: Reconstrucci6n del LCA.

 

Cuando esta reconstruction se realiza utilizando un injerto hueso tendon hueso no siempre es posible lograr una correcta correlacion entre el lecho creado y la longitud del injerto, encontrandose el cirujano con que el mismo puede protruir del tunel tibial, o quedar muy sepultado en el, de manera de impedir la colocacion de un tornillo de interferencia distal, y obligar a realizar la fijacion con otros metodos me-nos seguros (atarlo sobre un poste, grampa, etc.). Dentro de todas las variables que se presentan, longitud total del injerto, ubicacion anatomica de los orificios, profundidad de los mismos, ubicación extraarticular del orificio tibial, inclination del tunel tibial con respecto a la superficie articular de la tibia solamente el cirujano podra actuar sobre estos dos ya que la longitud del injerto debera tener al menos dos bloques oseos de 25 mm cada uno y la longitud de la porci6n tendinosa no puede modificarse, es de destacar en la presente muestra la amplia variacion encontrada en este item. La ubicacion anatomica de los orificios debera respetarse siempre para lograr una reconstruccion asimetrica, la profundidad del orificio femoral tendrá que tener relación con la longitud del bloque oseo para no dañar el injerto al colocar el tornillo, de manera que las dos alternativas disponibles disponibles son el angulo de inclination del tune) y su localization extraarticular, teniendo una correlaciOn directa con Ia longitud de la porcion tendinosa del injerto. Distintos trabajos de investigation, como los de Jackson (1) y Morgan (4), han definido correctamente la is calizacion intraarticular de los orificios femoral y tibial, incluso el de Morgan (4) define asimismo la 1s calizacion extraarticular del orificio tibial, ubican dolo lcm proximal al borde superior de la pata d ganso y 1.5 cm medial al margen medial de la tub rosidad de la tibia, pero no tiene en cuenta las yarn ciones de tamario individuales, aunque en esa publi cation menciona que los 7 mm hacia anterior del 1' gamento cruzado posterior necesarios para ubicar orificio tibial no cambiaron en 50 especimenes estu diados a pesar de las diferencias de tamaiio, no an liza esas posibilidades variaciones para los reparo extraarticulares. Creemos que la amplia gama d medidas de longitud de la porcion tendinosa enco tradas en nuestra muestra, desde 39 hasta 60 m hate que sea necesario utilizar un metodo que teng en cuenta a esa variable para localizar el sitio ex traarticular del tilnel tibial.

La angulacion media que encontramos en nuestrti trabajo, 53 grados, es casi coincidente con los 5 grados recomendados actualmente para la mayor de los autores. (Fig. 1)

Una de las dificultades que hemos hallado en los c. sos de tendones de mayor longitud, por ejemplo 6 mm, es que la verticalizacion que hemos tenido qu darle al orificio tibial nos ha impedido realizar la re construction con la tecnica de monottinel, dado qu no podiamos llegar con la mecha al punto isometn co femoral, por lo que hemos realizado en esos ca sos (en total 7) el orificio femoral a tray& de la yen tana de artrotomfa anterointerna. De todas manera creemos que una mayor verticalizacion del ttinel ti bial tiene sus ventajas, como lo sefiala Morgan (4) dado que produce un orificio intraarticular meno ovoide que con un tunel mas horizontal y esto impi de la excursion en el piano sagital del injerto, qu perdiendo asi isometria facilita la production del fe n6meno de limpiaparabrisas.

En los casos en que el tend6n obtenido es muy lar go el bloque oseo distal quedard mas lejos del nive articular, situation que es desventajosa pues tam bier' favorecerfa el efecto limpiaparabrisas. Consi deramos que eso puede solucionarse utilizando 1 tecnica de la extensiOn del bloque 6seo como la re comendara el Dr. Carpignano. En el momento d; realizar la toma del injerto el cirujano ya tendra un idea de hi longitud de la porcion tendinosa del mis mo y entonces pod r5 tallar un bloque tibial mas lar go de 30, 35 o mas mm y luego adecuar el injerto d; acuerdo a la longitud del ttinel tibial.

En la presentacion que realizara Miller (2) refirio que Ia regla N+ 7 le permiti6 realizar fijacion del injerto con dos tornillos de interferencia en todos los casos en que las empleo, refiriendo mas de 100 sin precisar exactamente Ia casuistica, en 1997 Pagnano y Scott (5) presentaron un reporte de 60 reconstrucciones consecutivas de ligamento cruzado anterior utilizando la regla N+7 y solamente pudieron utilizar dos tornillos de interferencia en el 50% de los casos, mientras que en los restantes debieron recurrir a un poste para la fijacion distal, al igual que les habla ocurrido en otra serie de 136 casos en los que habian empleado en forma constante una inclinacion de 55 grados a la guia tibial, por lo que no encontraron tibial esta regla.

En nuestra casufstica pudimos realizar la fijacion con dos tornillos de interferencia en (68 de 74 casos lo que significa un 91,89%). Quizas sea importante tener en cuenta que en la mitad de los casos en que Pagnano y Scott (5) no pudieron colocar tornillo de interferencia distal se debi6 a que el ttinel tibial era demasiado corto y el bloque 6seo quedaba sepultado, lo que puede solucionarse tomando un injerto un poco mas largo a nivel tibial en todas las circunstancias y luego adecuar el excedente segun el caso, hacer una extension del injerto, o cortar el hueso sobrante con sierra oscilante una vez fijado con tornillo de interferencia, alternativa que hemos empleado en 5 casos.

Queremos destacar que al analizar la inclinacion media que hemos encontrado en los ttineles tibiales, hallamos que esta coincide, si le agregamos los 10 grados de caida posterior de la superficie tibial con respecto al eje de diafasis, con los 65 grados de inclinacion del techo intercondfleo con respecto al eje de la cortical posterior del femur, evitando asi la friccion en la extension completa.

CONCLUSIONES

No encontramos relaciOn entre la talla del paciente y la longitud del tendon rotuliano.

Creemos que la regla N+7 es titil para el cirujano cuando realiza la reconstruccion artroscopica del ligamento cruzado anterior permitiendole realizar la fijacion del injerto de tendon rotuliano con dos tornillos de interferencia en un muy alto porcentaje de casos.

BIBLIOGRAFIA

1. 1.Jackson: Tibial Tunnel Placement in ACL Reconstruction. Arthroscopy. Vol 10 N2 1994 pag. 124.
2. 2.Miller M.: The "N+7 Rule" for Tibial Placement in Endoscopic Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Arthroscopy Vol. 12 N 1 1996 pag. 124.
3. 3.Miller M.: Cruciate Ligament Graft Intra Articular Distances. Arthroscopy Vol. 13 N3 1997 Pag. 291.
4. 4.Morgan C.: Definitive Landmarks for Reproducible Tibial Tunnel Placement in Anterior Cmciate Ligament reconstruction. Arthroscopy. Vol 11 N3 1995 pag. 275.
5. 5.Pagnano M. Difficulties with the "N+7 Rule" in Endocopic Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Arthroscopy Vol 13 N 5 1997 pag. 597.

 

Azopartdo 2929 - Olavarria C.P. (7400)

 

Tratamiento artroscopico de los quistes del menisco externo

Dr. Jorge Antonio Santander, Dr. Horacio Daniel lraporda

RESUMEN: Se presentan 36 casos intervenidos en 34 pacientes con diagnostico de quistes del menisco externo. El tratamiento, exclusivamente artroscopico, se realizo entre Agosto de 1986 y Mayo de 1999. Del total, 34 casos presentaban un seguimiento mayor al año. Los resultados fueron 32 buenos o excelentes, 1 caso regular y 1 recidiva.

 

A 10 de estos pacientes, los postoperatorios mas largos, se les realizo Rx de rodilla con apoyo monopodalico, encontrandose que los cambios radiologicos no fueron significativos en el mediano plazo.

 

ABSTRACT: 36 cases in 34 patients, treated between August 1986 and May 1999 with diagnosis of cists of the lateral meniscus are reported.34 of them presented at least one year of follow up.32 showed a good or excelent result, there was a fair result and one patient with cist recurrence.

In 10 cases, those with the larger follow up, bearing radioghraph of the afected knee were obteined. No significative changes were observed.

 

INTRODUCCION

Analizaremos brevemente la etiopatogenia de los quistes, su relacion con las lesiones del menisco, y por ultimo su tratamiento. Desde el punto de vista etiopatogenico se han mencionado distintas teorias. Ebner en 1904 lo relacion con una degeneration mucoide. Blanco y Bonin en 1953 con restos sinoviales congenitos vacuolizados en el interior del menisco. Reagan en 1989 propone una teoria microtraumatica.

Con respecto a la relacion entre quiste y lesion hay distintas opiniones desde Smillie y Reagan que encuentran entre 84 y 86% de lesion asociada a los quistes hasta Lopez, Glasgow y Parissien que lo encuentran en el 100% de los casos.

El objetivo de este trabajo es analizar 34 pacientes con quiste meniscal, que fueron tratados en forma artroscopica.

 

MATERIAL Y METODO

Desde agosto de 1986 hasta mayo de 1999 fuero tratados 36 rodillas en 34 pacientes. La edad medic. fue de 30 con rango de 15 a 55 años; 24 paciente fueron de sexo masculino y 10 de sexo femenino En 2 pacientes de sexo masculino la patologia fue bilateral, 19 rodillas fueron derechas y 17 izquierdas.

El motivo de consulta fue dolor y tumoracion en cada lateral de rodilla de aparicion espontanea y creel miento progresivo. Un paciente consulta por bloqueo articular y uno por una fistula, consecuencia d una cistectomia simple. En todos los casos tratado no habia cirugia intraarticular previa. A excepcion de 2 casos (uno con lesion del ligamento cruzado anterior y otro con inestabilidad lateral  las rodillas fueron estables en todos los pianos y no referian que el inicio de los sintomas hubieran seguido a un traumatismo en particular.

Para la evaluation se realizaron Rx de rodilla F y P y RMN, que consideramos de suma importancia por la posibilidad de evidenciar el sufrimiento de la sustancia del menisco externo que en algunos casos puede no ser evidente en la artroscopia.

Se realizaron tambien punciones del quiste con aguja de grueso calibre que permitieron obtener liquido sinovial y confirmar el diagnostico.

El procedimiento terapeutico usado en todos menos uno de los casos, (el paciente tratado en 1986 al que se le realizo artroscopia diagnostica y meniscectomia parcial abierta), consistio en una artroscopia, identificacion de la lesion, que generalmente se encontro en tercio medio o anterior, remodelacion de la misma y al encontrar el piano de clivaje, reseccion de la cara inferior o tibial de la misma hasta hallar la comunicacion extraarticular, que se cuenta con elemento motorizado para eliminar el mecanismo valvular. Con el correr del tiempo hemos ido realizando resecciones cada vez mas economicas. En dos casos no hubo lesion evidente del borde fibre, ni de las caras tibial o femoral del menisco, pero el aspecto engrosado del menisco sumado al quiste extraarticular y la imagen de RMN, llevaron a realizar la menisectomfa parcial que confirmo la lesion en la sustancia.

Generalmente al hallar y descomprimir la comunicacion aparece en la articulacion el material quistico que se hace evidente por su densidad.

Fueron halladas 34 lesiones meniscales en los 36 casos.

Las lesiones que se encontraron fueron horizontales en 10 casos, radiales en 7 casos y compuestas en 17 casos. Se localizaron en tercio medio 31, en tercio anterior 3 y en tercio posterior 2.

Como lesiones asociadas encontramos una lesion del LCA, 1 inestabilidad lateral, 4 meniscos discoides, 4 lesiones condrales en la tibia y 4 en el femur.

 

RESULTADOS

De los 36 quistes operados fueron evaluados 34 por tener un postoperatorio mayor a un alio. El tiempo minimo de seguimiento fue de 13 meses y el maximo de 151 meses, con una media de 44 meses. Para la evaluacion se utilizaron los criterios de Reagan (1989) cuadro 1, que los agrupa en excelente, bueno, regular y malo.

Hallamos 32 casos excelentes o buenos, 1 caso regular (menisco discoideo con lesion compuesta) y 1 recidiva aparecida a los 67 meses de postoperatorio. Al analizar los casos con mas de 54 meses, 14 en total, no se hallo un deterioro del resultado clinico. Hubo una recidiva (mencionada antaeriormente) y el resto fueron excelentes o buenos.

A 10 de estos pacientes se le realizo una radiografia de la rodilla intervenida con apoyo monopodalico para evaluar el deterioro que pudiera haber sufrido la articulacion. Analizando los cambios descriptos por Fairbank (cuadro 2) y de acuerdo a la evaluacion que hiciera Jaureguito (21) consideramos que cantidad de ellos presentaba cada paciente. Hallamos 1 caso con 4 cambios, 1 caso con 3 cambios, 2 casos con 1 cambio y el resto sin cambios.

Queremos destacar que el caso con 4 cambios corresponde al primer paciente tratado en forma abierta y el caso con 3 cambios al paciente con inestabilidad lateral concomitante.

 

Cuadro I

  

Cuadro II

CAMBIOS DE FAIRBANK

1. OSTEOFITOS DE LAS ESPINAS TIBIALES

2. APLANAMIENTO DE LOS CONDILOS

3. ESCLEROSIS SUBCONDRAL

4. OSTEOFITOS MARGINALES

5. PINZAMIENTO ARTICULAR

    

Cuadro III

 

 

DISCUSION

En relacion al tratamiento, las variantes propuestas son: meniscectomia total, cistectomfa aislada, cistectomia mas reparacion desde la periferia de la lesion, meniscectomia parcial artroscopica mas cistectomía abierta y la meniscectomía parcial artroscópica con cruentado de la comunicación, por la que nos inclinamos. Las casuísticas de Woods y Seger (18), Metcalf y Lopez (7), Glasgow (5), Tiejens (19), y en nuestro medio Berestein y Raijman (13), avalan esta conducta terapéutica.

Queda indudablemente abierta la discusión sobre la estrategia a adoptar frente al hallazgo de una sustancia meniscal aparentemente indemne coexistiendo con el quiste. Pensamos que la propuesta de Pedo witz y Feagin (cuadro 3), de acuerdo a su algoritmo, es una alternativa, aunque creemos que conservar esa sustancia que es patológica, produce dolor, y probablemente interviene en el sufrimiento articular,no es adecuado.

  

CONCLUSIONES

Los quistes del menisco externo son secundarios un proceso degenerativo del mismo, que se acompañaria casi en el 100% de los casos, de una lesion de mensico.

No hemos encontrado que sea secundario a una inestabilidad articular, como los otros tipos de lesiones meniscales, que en general en un 80% de los casos, coinciden con insuficiencia ligamentaria.

Los buenos resultados clinicos se han mantenido lo largo del tiempo.

El aspecto radiografico al igual que el eje articula no han sufrido cambios significativos en el median plazo.

Creemos que el tratamiento precoz, una vez realiza do el diagnostico, es importante, pues en la genesis de las lesiones condrales tibial y femoral debe influir la lesion meniscal, ya que lo hemos observad en rodillas estables y sin trastornos de al ineacion articular.

El tratamiento artroscopico con reseccion economica de la lesion y cruentado de la comunicacion con el quiste, es un tratamiento suficiente para esta patologia.

BIBLIOGRAFIA 

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2. Campbell. Cirugía Ortopedica. Octava Edición.Editorial Panamericana. 1993 Vol. 2 Pags. 1440·
3. Ferrer, Roca, Villalta, Lesion of the Meniscus. Part II. Horizontal Cleavages and Lateral Cys Clin. Orthop 1980B; 146:301-7
4. Flynn M. Kelly J.P. Local Excision of Cyst o Lateral Meniscus of the Knee Without Recu rrence. JBJS 1976;58B:88-
5. Glasgow M.M., Allen P.W., Blakeway C. Arthroscopic Treatment of Cyst of the Lateral Meniscus JBJS 1993.75B 299-302.
6. Lantz B., Singer K.M. Meniscal Cyst. Clin Sport Med. (USA), July 1990,9(3)707-25.
7. Reagan W.D., Mc Conkey J.P., Loomer R.L., Dadvison R.G. Cysts of the Lateral Meniscus; Arthroscopy Versus Arthroscopy
8. Plus open Cistectomy. Arthroscopy 1989,5(4) 274-81.

9. Lopez R.A., Arthroscopy Management of Cysts of the Lateral Meniscus Arthroscopy 1990. 6156.7.

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11. Muddu B.N. Barrie J.L., Morris M.A. Aspiration and Injection for Meniscal Cysts. JBJS(B), Jul 1992 74(4) 627-8.

12. Parisien J.S. Arthroscopy treatment of Cysts of the Menisci. A Preliminary Report. Clin Orthop Aug 1990,(257)154-8.

13. Passler J.M., Hoffer H.P., Peicha G., Wildebuger R. Arthroscopy Treatment of Meniscal Cysts. JBJS(B) Mar 1993,75(2)303-4.

14. Pedowitz R., Feagin J., Rajagopalans S., A Surgical Algorithm for Treatment of Cystic Degeneration of the Meniscus. Arthroscopy 1996,12,(2),209-212.

15. Raijman M., Berenstein M. Tratamiento Artroscopico de los Quistes Meniscales. IV Congreso Argentino de la Asociacion Argentina de Artroscopla. Abril de 1993.

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17. Ryu K.N. Review of "A Surgical algorithm for Treatment of Cystic Degeneration of the Meniscus". Arthroscopy 1996, 12,(2) 213.

18. Santander J. Quistes Meniscales. Su tratamiento. Revista Argentina de Artroscopia. Vol. 2 N°3. 1995. 151-3.

19. Seger B.M. Woods G.W. Arthroscopy management of Lateral Meniscus Cysts. Am J. Sports medicine, Mar 1986.14,(2) 105-8.

20. Tietjns B., Zissimos A. Radial Cleavaje Tears and Cysts of the Lateral Meniscus ISAKOS First Biennial Congress. Buenos Aires mayo 11 1997. Abstracts Pag. 60.

21. Woolf v.J., Wilde G.P. Meniscal Cysts and Tears. JBJS(B), Mar 1993,75(2)334.

22. Jauareguito J., Elliot J. The Effects of Arthroscopyc Partial Meniscectomy in an Otherwise Normal Knee: A Retrospective Review of Functional, Clinical and Radiographic. Results Arthroscopy, Vol 11 (1) Fef.1995 p. 29.

 

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Azopardo 2929 - Olavarria CP (7400)

Guia en extension para la cirugia del LCA. Análisis técnico y comparativo de los primeros 30 casos

Dr. Claudio H. Mingo Saluzzi

RESUMEN:

Se ha realizado un estudio radiografico comparativo de treinta plasticas de LCA con tendón rotuliano operados con la guia en Extension"One step" y treinta casos similares operados con la guia articulada movil que toma como referencia el LVP.

Las mediciones obtenidas muestran un posicionamiento intraarticular similar del injerto, pero con pequeiias diferencias, referidas a una mayor dispersi6n de los valores en la serie donde se utilizo la guia en extension. Este aumento de los valores extremos estarfa relacionado con el grado de extension y de oblicuidad del techo intercondfleo permitiendo colocar el volumen del injerto siempre posterior y paralelo al techo intercondfleo minimizando la plastica del mismo y evitando el roce ("impingement").

 

ABSTRACT:

A comparative X. ray study of 30 ACLsurgery performed with patelar tendon using the "One step" guide and 30 similar cases using de Pci reference guide has been done.

Obtained measurements show a similar intrarticular position of the graft, slighty diferent, due to a larger dispersion in the values where the One step guide was used.

This rise of the extreme values in this series could be related to the degree of extension of the knee and obliquity of the intercondilar roof allowing to place the volume of the graft always back and paralel to it, minimizing the roof plasty and avoiding impingement of the graft.

 

INTRODUCCION

La cirugfa del LCA se encuentra en permanente evolucion tratando de encontrar tecnicas y variantes que permitan optimizar los resultados; estas estan referidas fundamentalmente al tipo de injerto a utilizer, al metodo de fijacion del injerto para asegurar una estabilidad inicial suficiente que permita una rehabilitaciOn precoz y al posicionamiento de los tillneles que van a determinar la ubicacion intraarticular del injerto.

Con respecto a este Ultimo punto numerosos instrumentales se han desarrollado. Un tipo de guia inicial desarrollada es la que actuaba como compás fijo en una angulacion determinada que permitia unicamente la eleccion del punto de entrada en el platillo tibial, ya sea en forma artroscopica o con cirugfa abierta; luego evolucionaron para hacerse regulables y permitir tambien la eleccion del angulo de entrada.

Mas tarde aparecieron las gufas que a las dos varientes anteriores inclufan el concepto del LCP conic punto de referencia del sitio de entrada del injerto en el platillo tibial.

Ultimamente se han desarrollado guias con conceptos diferentes que determinan el punto de entrada en la tibia y su angulacion en funci6n de dos variantes conceptuales nuevas que varfan en cada paciente: La oblicuidad del techo intercondfleo y el grado de extension y compararlo con la posicion del mismo obtenido utilizando la guia articulada movil que toms como referencia el LCP.

 

MATERIAL Y METODO

Se hicieron dos grupos de estudio:

El grupo de estudio A consiste en los primeros 3( pacientes, 25 masculinos y 5 femeninos, en los cua. les se ralizo una plastica de LCA con un injerto tend6n rotuliano utilizando la gufa de extension"0. ne step" para la determinaciOn del tunel tibial.

 

Tecnica quirurgica: se realiza la extraccion del injerto segtin tecnica convencional y el tiempo articular meniscal y de limpieza articular de acuerdo a las necesidades del caso. No se realiza plastica de agrandamiento de intercondilo en forma preventiva; se coloca la guia tibial a traves de la bolsa de grasa en el espacio que deja libre el injerto de tendon rotuliano extrafdo y se introduce en el espacio que deja la ausencia del LCA resecado entre la cara medial del condilo lateral y el cruzado posterior. Se lleva la rodilla a la extension hasta que la gufa queda estabilizada entre estas estructuras (LCP-condilo externo cara medial) en el plano frontal y la parte curva de la rama de la gufa se acomoda con el intercondilo determinando su posici6n anteroposterior en posicion de extension. Con rodilla en extension se arma la parte extraarticular de la gufa y se perfora el platillo tibial con un alambre de kirschner de 2.4 mm diametro que realiza tope con la parte anterior de la misma perforando la parte articular del platillo tibial. Se perfora el platillo con fresa de 1 mmm; luego se coloca el medidor de "impingement" del diametro de la mecha y se lleva la rodilla a la extension a fin de corroborar si hay espacio suficiente para el posicionamiento del injerto deseado sin roce; de ser necesario se agranda el espacio intercondfleo. (Fotos 1 / 2 / 3).

El grupo B consiste en 30 pacientes, 28 masculinos y 2 femeninos, con una plastica de LCA con tendon rotuliano donde se utilizo la gufa que toma como refencia el LCP.

Tecnica quirtirgica: el tiempo meniscal y articular es similar y a demanda. En el momento de la limpieza de partes blandas se realiza una plastica del intercondilo en forma rutinaria y de caracter preventivo, sin parametro objetivable y de acuerdo a la experiencia del cirujano; se coloca la guia a traves del portal medial con la rama intrarticular centrada en las espinas tibial y apoyada sobre la vertiente externa del LCP para que el punto de entrada del alambre de kirschner quede a 7 mm del mismo; la parte extraarticular de la guia movil se fija a 55 grados de angulacion y el punto de entrada extraarticular en la tibia se fija 1 cm medial a la T.A.T. y en el borde superior de la pata de ganso, con estos parametros establecidos se procede al fresado del tunel tibial con fresa de 11 mm la ausencia de roce se comprueba luego de pasado el injerto y se procede en consecuencia.

 

Foto 1: Entrada de gula en extension one step entre el LCP y cara medial del condilo lateral.

 

Foto 2: Gula en extension "one step" con su rama horizontal que se acomoda en el surco intercondfleo en posici6n de extension.

 

Foto 3: Medidor de impingement colocado a traves de la articulaciOn con rodilla en extension.

 

Tecnica radiografica: Se coloca al paciente sobre la mesa de rayos en dectibito dorsal con una almohada debajo del pie para que el Hueco popliteo quede suspendido a 10 cm. de la mesa, se le pide al paciente que relaje la pierna a fin de que la gravedad logre la maxima extension, el aparato de rayos se coloca medial paralelo a la articulacion, las Rx se repitieron hasta lograr la superposici6n de ambos condilos.

Se tuvieron en cuenta solamente las placas en que la diferencia de superposicion de los condilos no fuera mayor de 6mm.

Interpretacion de las radiografias: Cuatro mediciones fueron hechas en cada radiografia:

• La extension de rodilla fue determinada por el angulo formado por la interseccion de las limas dibujadas paralelas a la cortical posterior de la tibia y el femur. (EXT)
• El angulo del surco intercondfleo se determin6 por la intersecci6n de las lineas paralelas dibujadas a la cortical posterior del femur y del surco interconleo. (A.S.I.)
• La localizacion del eje central del tuna tibial fue calculado midiendo la distancia de su interseccion a nivel de la superficie articular de la tibia con el extremo anterior del platillo tibial; la distancia fue dividida por el largo total del ancho del platillo tibial y el resultado expresado como un porcentaje. El nivel de la superficie articular fue tornado como los puntos mas superiores de los extremos anteriores y posterior del platillo tibial. (P.I.T.)

• El angulo de entrada del nivel tibial por la interseccion de las lineas paralelas al eje central del injerto en el perfil y la cortical posterior de la tibia. (A.E.T.)

 

 

Rx N° 1: Mediciones radiograficas realizadas.

 

 

 

Tecnica radiografica: Se coloca al paciente sobre la mesa de rayos en dectibito dorsal con una almohada debajo del pie para que el Hueco popliteo quede suspendido a 10 cm. de la mesa, se le pide al paciente que relaje la pierna a fin de que la gravedad logre la maxima extension, el aparato de rayos se coloca medial paralelo a la articulacion, las Rx se repitieron hasta lograr la superposici6n de ambos condilos.

Se tuvieron en cuenta solamente las placas en que la diferencia de superposicion de los condilos no fuera mayor de 6mm.

Interpretacion de las radiografias: Cuatro mediciones fueron hechas en cada radiograffa:

• La extension de rodilla fue determinada por el angulo formado por la intersecci6n de las lineas dibujadas paralelas a la cortical posterior de la tibia y el femur. (EXT)
• El angulo del surco intercondfleo se determin6 por la intersecci6n de las lineas paralelas dibujadas a la cortical posterior del femur y del surco intercon&leo. (A.S.I.)
• La localizacion del eje central del tune! tibial fue calculado midiendo la distancia de su interseccion a nivel de la superficie articular de la tibia con el extremo anterior del platillo tibial; la distancia fue dividida por el largo total del ancho del platillo tibial y el resultado expresado como un porcentaje. El nivel de la su F perficie articular fue tornado como los puntos mas superiores de los extremos anteriores y posterior del platillo tibial. (P.I.T.)

• El angulo de entrada del ftinel tibial por la interseccion de las lineas paralelas al eje central del injerto en el perfil y la cortical posterior de la tibia. (A.E.T.)

 

 

 

RESULTADOS

Los resultados obtenidos en ambas series se expresan en el siguiente cuadro comparativo.

A.E.T.: ANGULO DE ENTRADA EN LA TIBIA DEL INJERTO A.S.I.: ANGULO DE SURCO INTERCONDILEO

P.I.T.: PUNTO DE ENTRADA DEL INJERTO EN LA TIBIA EXT: GRADO DE EXTENSION DE LA RODILLA

DISCUSION

La mala posicion intraarticular del injerto utilizado como sustituto del LCA puede llevar a un resultado clinico insatisfactorio.

El roce del mismo con el techo intercondileo pigement") antes que la rodilla llegue a la maxima extension puede causar excesiva tension en el mismo, dolor, derrame articular y recurrente inestabilidad.

Posicionando el injerto posterior y paralelo al techo intercondfleo con la rodilla en maxima extension y realizando una plastica intercondilea para acomodar el volumen del injerto se previene esta complicacion.

El punto que no esta aceptado universalmente es el referido a cual es el mejor lugar para posicionar los tuneles que van a determinar la posicion del injerto, lograr una rodilla estable y prevenir esta complicacion.

Muchos autores han propuesto que hay una localization correcta para posicionar el injerto y que pueden ser usados en todas las rodillas; con este concepto teorico se realizaron los casos del grupo de estudio B, posicionando el centro del ttinel tibial a 7 mm. del LCP con la guia que toma como referencia el mismo., comenzando el tunel sobre el borde superior de la pata ganso, 1 cm. medial a la T:A:T y con una angulacion de 55 grados.

Otros autores sostiene que es necesario ajustar la posicion del tunel en funcion de la oblicuidad del techo intercondileo y el grado de extension de la rodilla, dos variables que no estan relacionadas entre si.

Una rodilla que tiene un techo intercondileo mas vertical y que hiperextiende la misma, requiere un posicionamiento del injerto mas posterior que una rodilla que tiene 0 grado de extension y tiene un surco intercondifleo mas horizontal.

Asi ( nace el concepto de la rodilla que no perdona un posicionamiento anterior del injerto y aquella que puede tolerarlo ("unforgiving-forgiving knee de la literatura sajona)

 

Rx N°2: Rodilla con hiperextension techo vertical que no tolera un posicionamiento anterior (unforgiving knee)

 

En este trabajo se comparan mediciones radiograficas de 30 casos consecutivos de plastica de LCA con guia en extension "ONE STEP" con rodillas cifnicamente estables con 30 casos de plastica de LCA realizadas utilizando la guia que toma como referencia al LCP, que fueron obtenidos por azar en el momento de control en el consultorio.

En las mediciones obtenidas en este trabajo, se puede ver que hay gran variabilidad de los valores angulares del surco intercondfleo y de rango de extension en ambos grupos de estudio, que tienen similitud con otras series mayores publicadas y pueden considerarse representativas.

Con respecto al angulo de entrada y punto de entrada del injerto en la tibia vemos que hay una gran similitud, con leve diferencia en los mismos en el estudio comparativo de ambos grupos.

En la serie A que parte del concepto de utilización de puntos de referencias intra y extraaarticulares variables con el uso de la guia en extension "One step" vemos que la diferencia de los valores se expresa en un angulo de entrada del injerto mas vertical (7 grados de promedio) y un punto de entrada en la tibia en el plano sagital levemente anterior (6%).

Estos valores promedios son similares a los obtenidos en la otra serie y no son significativos dado el tamaño de la muestra, pero llama la atencion la diferencia entre los valores maximos y minimos de los mismos que no afectan el promedio, es decir la dispersion de los valores en ambas series, siendo en la serie A con el uso de la guia en extension donde se observa el mayor rango.

Haciendo un analisis de estos valores extremos, vemos que el punto de entrada mas anterior (38,8%) corresponde a una Rx con un valor del surco intercondileo de 42 grados y una extension de 0 grados; el punto de insercion mas posterior (50,94%) corresponde a una Rx con un surco intercondileo de 34 grados y a una extension de -10 grados; a pesar de ser una serie pequeña vemos que habria una relacion directa entre la posici6n del injerto y estas dos variables, que permitiria relacionar al uso de la guia con las mismos.

La dificultad en el análisis radica que las dos variables que determinan la posición del injerto en la tibia (extensión de rodilla y Angulo del surco intercondileo) no estan relacionadas entre si. No siempre un techo vertical se acompafia de hiperextensión o un techo horizontal de extensión cero. La combinación es infinita.

Asumiendo que la medida promedio de un platillo tibial es de 50 mm. esta variacion corresponde a mm. de diferencia anteroposterior en la colocación del injerto de 19 mm. a 25 mm. del borde anterior del platillo tibial.

En el grupo A no se realiza la plastica en el momento de la limpieza de partes blandas ya que no es necesaria para colocar la guia; la ausencia de roce del injerto con el techo intercondileo se comprueba luego de realizar la perforaci6n tibial con el medidor de "impigement", una barra circular rigida del mismi calibre del injerto a utilizar.

Este instrumento se coloca en el lugar donde estaria posicionado el injerto y tiene un calibre variable similar al del injerto (7-12 mm de diámetro) y permito comprobar si la rodilla logra la extensión completa con el medidor de "impingement" colocado a traves de la articulacion.

El uso de la guia en extension permitio colocar el injerto sin roce sin una limpieza excesiva del espacit intercondileo ya que solo fue necesario agrandar el espacio intercondileo en este grupo en 8 de los treinta casos.

La plastica del intercondilo se realiza en forma sistematica en el grupo B y se chequea luego de colo car el injerto bajo vision directa. La dificultad radi ca en ver el roce de la zona mas posterior del inter condilo cuando la rodilla se lleva a la extension co el injerto colocado y fijo.

En lo referido al angulo de entrada del nine! tibial el grupo A con guía One step la valoración radiográfica muestra un promedio de 31,13 grados con u angulo de entrada mas vertical y con una mayor dispersion de los valores extremos.

La oblicuidad del tunel tibial es un tema de estudio ya que puede afectar la tensión del injerto en los diferentes angulos de flexo extensión, el largo del tonel tibial, y en las tecnicas monotOnel, la posicion del tunel tibial puede determinar la posicion del tunel femoral.

Con respecto a la oblicuidad del tunel en el plan sagital algunas publicaciones recientes no han podido ser concluyentes en lo referido a la relación d ángulo del tOnel en este piano y las variaciones d tension del injerto, y que estas variaciones no afectarian el resultado final de estabilidad del injert desde el punto de vista clinico.

Esto no podria afirmarse para variaciones en el pl. no frontal, ya que un mayor posicionamiento media del tonel tibial en este piano si estaría relacionad con aumento de tension del injerto en flexion de 3 grados o mas y perdida de estabilidad.

Una posicion del tunel mas vertical en el piano sagital puede determinar que para colocar la guia femoral a través de este orificio tibial mas vertical se deba extender la rodilla; esta eventualidad hace que el angulo de entrada en el femur sea mas horizontal con mayor riesgo de dañar la cortical posterior; esto no ha sucedido en nuestra serie ya que nunca hubo que flexionar la rodilla mas alla de los 70 grados. Se considera que no superando los 60 grados de extension la direccion del ttinel tendrfa la oblicuidad suficiente para no &liar la cortical posterior del femur.

La serie B muestra valores promedios similares pero con una dispersion significativamente menor. Estos estan relacionados con variantes tecnicas atribuibles al cirujano y no deberfa tenerlas ya que parte de puntos extraarticulares fijos para llegar a puntos intraarticulares determinados.

El analisis de los mismos no muestra una relacion directa con las variables de oblicuidad del techo intercondileo y rango de extension ya que no las toma en cuenta.

CONCLUSIONES

Las consideraciones expuestas permitirfan determinar que:

• El uso de la guia One step en extension permite obtener una posicion del injerto en una posicion similar al logrado con la guia que tiene como referencia al LCP, con pequeñas diferencias.
• Las variaciones obtenidas con el uso de la guia en extension One step estan relacionados con la oblicuidad del techo intercondfleo y el grado de extension de la articulacion permitiendo pequeñas variantes que posicionarian el injerto siempre en una posicion posterior al surco intercondfleo y paralelo a este evitando el roce y permitirian confirmar las ventajas teoricas de la misma.
• Estas variaciones permiten minimizar la plastica del intercondilo al colocar el injerto siempre posterior al techo
• Estas variaciones representan ventajas comparativas, son compatibles con un buen resultado final y no afectan la estabilidad de la rodilla.

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Sindrome de Hiperpresion de la Rotula Realineacion Artroscopica

Dr. Luciano Quevedo

RESUMEN:

El dolor anterior de la rodilla es un cuadro clinico frecuente en la poblacion deportista, especialmente en los jovenes adolescentes. La hiperpresion de la rotula es una de las causas mas frecuentes de este cuadro. Despues de una sistematizada evaluacion que consta de una interrogatorio y semiologia tomandose en cuenta el tiempo de aparicion de los sintomas, el desplazamiento e inclinacion radiologico y el grado de condromalacia y lesion subcondral, son factores claves para la indicacion y pronostico de esta patologia.

En este trabajo se evaluaron los resultados clinicos, en la liberacion del aleron externo mas el retensado del aleren interno artroscopicos combinados.

Se evaluaron cuarenta y cinco pacientes, con un seguimiento de 16.3 meses. Se concluye que el retensado, combinado con una liberacion logra una mejor distribution de las presiones y fuerzas sobre las superficies articulares de la rotula con un aceptable resultado clinico.

 

ABSTRACT:

The anterior pain of the knee is of frecuent apearence in young atlhete.The hiperpresure of the patella is main cause of this ailment. The lapse of appearence of synthoms the displacement and lateral tilt, the grade of conndromalacia and subcondral lesion are key factor in the tratment and porgnosis of this patology.

This study we have evalunted the clinical results of arthroscopy. The lateral release plus the interior strain as a conbined method by arthroscopy.

We have evalunted 45 patientes, with a follow up of 16.3 month. We have conclueded, that the interior strain combined with lateral release givges a better distribution of the patella presure on the articular surface with good clinical

 

INTRODUCCION

El dolor anterior a la rodilla es un sintoma frecuente en la poblacion deportista joven (1, 6, 7, 11, 16, 17, 20, 25, 27, 30). Numerosos autores se han referido a este problema, los tratamientos conservadores y quirargicos los han llevado a diferentes indicaciones y tecnicas propuestas, que son variadas. (1, 2, 6, 19, 20).

Generalmente, entre los pacientes que padecen este cuadro, existe una alineacion defectuosa de aparato extensor de Ia rodilla que predispone, ante la exigencia deportiva a la aparici6n de los sintomas ti picos (3, 7, 13, 14, 18, 22).

Existen numerosos metodos, clinicos, radiologico de tomografia computada y actualmente de resonan cia magnetica nuclear (9,12,15,21,26,31,32) que permiten analizar las distintas variedades de la arti culacion femoropatelar.

Numerosos terminos fueron utilizados para la patologia del sindrome de hiperpresi6n rotulian a los pacientes portadores de este trastorno, rotulas displasicas, subluxaciones, desplazamientos inclinaciones. El tratamiento inicial conservador es indicado en forma habitual y no es raro observar pacientes que han recibido esta terapia en repetidas oportunidades con resultados inciertos. Diferentes autores han reportado resultados satisfactorios en un porcentaje variable de los casos con tratamiento conservador. El fundamento principal de estos tratamientos tiene como finalidad descomprimir la faceta externa. Este objetivo es raramente alcanzado en nuestra experiencia, luego de diagnosticada la patologia debido a la exigencia deportiva, adjudicandole a la orientacion de las fuerzas de extension y a la funcion rotuliana y femoral los fracasos incruentos.

Ante la falta de respuesta al tratamiento conservador, muchos autores han propuestos distintas tecnicas de liberacion del retinaculo lateral (5,10,24), inicialmente a cielo abierto y en la tiltima decada por via artroscopica.

El proposito de este trabajo es presentar los resultados con una tecnica de realineacion artroscopica de las fuerzas de extension que se ejerce sobre la rotula. Esto incluye una liberacion del retinaculo externo y un tensado del retinaculo interno, por medio de una plastica artroscopica

MATERIAL Y METODO

Fueron estudiados cuarenta y cinco casos que se les diagnostico sindrome de hiperpresion y en los cuales habia fracasado el tratamiento incruento realizandose una realineacion artroscopica. Estos paciente fueron tratados de la misma manera, segtin una sistematica, en el ambiente privado (treinta y cinco casos) y hospitalario (diez casos), con igual procedimiento artroscopico.

 

Seleccion de los casos

En un 57% de los casos habian repetido por lo menos dos series de tratamientos de fisioterapia y por un periodo minim° de tres meses sin resultados satisfactorios. Todos los pacientes fueron estudiados en forma similar, clinicamente se evaluo la actitud, la valoracion dismetricas, y morfotipo rotacional, orientacion de rotulas, observacion de pies y marcha; se realize la palpacion y maniobras activas y pasivas, cabe destacar, el signo de Bado, test del cepillo Zohler, y valoracion del angulo "Q". Excluyendo los casos de genu, valgo y extrarotacion tibial mayor de 15°.

Como metodos complementarios se realizaron radiografias (frente y perfiles), axiales con tecnica de Merchant (pars evaluar el desplazamiento), tecnica de Laurin (21, para evaluar la inclinacion). Encontrando diferentes grados de desplazamiento e inclinacion lateral de la patela de presion del condilo externo. Segun las forma de rotula de Wiberg (1941) se encontraron del Grupo I: 12 pacientes (27%); del Grupo II: 28 pacientes (62%); y Grupo III: 5 pacientes (11%); prevaleciendo por lo tanto la rotula con faceta extema dominante. El angulo "Q" se encontro aumentado en un promedio de 15° (rango de 10° a 18°). En forma sistematica se les realize RMN con contraccion y relajacion de cuadriceps en 20° de flexion de rodilla. Fueron incluidos en el presente estudio el grupo de pacientes que presentaban las caracteristicas de un sindrome de hiperpresion puro o un desplazamiento lateral de la patela menor de 18mm, en la en la evaluacion bajo contraccion cuadricipital en la RMN.

Se excluyeron los casos con antecedentes de displasias severas, desejes del miembro, o en la altura de la patela los pacientes con episodios de luxacion unica o multiple.

Los pacientes en los que fracas6 el tratamiento incruento se les realize tratamiento artroscopico liberandose el retinaculo lateral y un retensado del retinaculo medial con cuatro o cinco puntos con material reabsorbible. La liberacion se efectuo con electrobisturi y no se coloco hemosutor en ninguno de los casos. El retensado interno se realize por una incision artroscopica ulnica medial de 5 a 8 mm, con una sutura reabsorbible de polidioxanona. En todos los casos se constato una realineacion clinica y artroscopica intraoperatoria.

En 68% de los casos la patologia era bilateral, y en 16% (seis casos) se efectuo el tratamiento artroscopico en ambas rodillas. Los procedimientos bilaterales fueron efectuados en tiempos quinirgicos diferentes. De los casos operados con respecto a los deportes que realizaban se dividieron en 64% (veintinueve pacientes) en deporte de contacto y de no contacto 36% ( dieciseis pacientes). Los deportistas de alta competencia representaron un 38% ( diecisiete pacientes).

El periodo desde la aparici6n de los sintomas hasta la intervencion fue de 6.6 meses de promedio ( rango 3-28 meses).

 

Tecnica Quirtirgica:

Los pacientes fueron operados con anestesia local con sedacion consciente y sin manguito hemostatico. La semiologia artroscopica de rutina se realize en todos los casos, tratando las lesiones asociadas, especialmente la reseccion de bridas sinoviales, patologias que comtinmente se asocia al sindrome de hiperpresion de rotula. En los casos de condromalacia grados II y III, se realizo regularizacion de las lesiones.

 

Retensado Interno

Se realizo el retensado artrosc6pico de afuera adentro sobre el retinkulo medial junto a la membrana sinovial. Cuatro o cinco puntos son suficientes y se reali  cruentado capsulo-sinovial interno con el fin provocar una cicatriz fibrosa que colabore con la plastica luego de la reabsorcion del material de sutura. La plastica se realiza desde el límite del vasto interno hasta las ultimas fibras distales del retinkulo. El retensado interno se realiza por medio de una tecnica simple y con instrumental de sutura artroscopica. Por una aguja pasahilo se introduce la sutura y con otra aguja pescahilo se toma la misma por dentro efectuando una plicatura trans-sinovial. La magnitud de la plicatura estard determinada por la tension necesaria para el correcto centrado de la patela. Utilizamos sutura de polidioxanona y se dejan reparados los puntos por fuera hasta haber finalizado la liberacion externa, en que se fijan los puntos internos y se evaltia el centrado patelar. Una vez finalizado el procedimiento se realiza una confirmacion dinamica artroscopica del centrado rotuliano en flexion y extension, la relacion entre la pate-la y los condilos femorales y la orientacion de las carillas articulares rotulianas. Grafico I , Fotos 1 y 2.

 

Liberacion del Retinaculo Lateral:

Mediante abordajes laterales superior e inferior se realiza la liberacion con elctrobisturi en forma intrasinovial y a una distancia del borde externo rotuliano de 3 a 5 mm. La completa apertura del retinkulo es la clave del exito en la liberacion. Es de importancia cauterizar las ramas de la arteria geniculada externa con el objeto de evitar hemorragias, post-operatoria. La liberacion se considera completa cuando puede inclinarse la patela a 45° y se visualiza artroscopicamente una apertura completa del retinaculo. (Foto 3)

 

 

Foto 1: Vista artroscopica de la Monica de retensa interno.

 

Foto 2: Vista artroscopica del Cruentado capsulo-sinovia interno.

 

Foto 3: Vista artroscopica de la Liberacion del retinecu. lateral.

 

 

Grafico 1: Esquema de la tecnica de retensado interno.

 

Tratamiento de la Condromalacia:

En caso de existir lesiones del cartilago articular de la rotula, es necesario su tratamiento artroscopico. En las lesiones del grado I, no es necesario realizar tratamiento quirtirgico, en cambio en los grados II y III, se regularizan las lesiones mediante shaving de la zona, resecando el tejido necrotic° y degenerativo. No se efectuaron tratamientos abrasivos en las lesiones de pacientes jovenes.

 

Tratamiento Post-operatorio

El paciente es colocado en una ferula fija en extension y se recomienda la utilizacion de muletas para la descarga del peso. A las 48 hs. Se comienza con la rehabilitacion con movilizacion pasiva suave segtin confort, crioterapia que el paciente continua en su domicilio y electroanalgesia. La proteccion de la ferula y descarga del peso se recomienda por un breve periodo, quitandola dentro de los primeros 8 -10 dias.

Se divide la rehabilitacion, como otros tipos de patologias, en cuatro fases:

Fase I: Maxima proteccion, 7 a 10 dias, en que limita la carga y la flexion.

Fase II: Moderada proteccion, de 11 a 28 dias, donde se realiza marcha asistida.

Fase III: Minima proteccion, de las 4 a 8 semanas, durante las cuales se prioriza el fortalecimiento muscular. Fase IV: Retorno al deporte, que se extiende de las 8 semanas hasta los 6 meses como maximo, en que se entrena el gesto deportivo (promedio 3 meses). Solo se autoriza el deporte cuando el paciente esta completamente asintomatico y dependiendo del grado de condromalacia previo al tratamiento.

 

Complicaciones

No hubo en esta serie casos de complicaciones como infeccion, esfacelo de la herida, hematomas a repeticion, y ninguno requirio una segunda operacion como consecuencia de alguna complicacion.

En dos casos (4.4%) se registro cicatriz hipetrofica o de tipo queloide en los abordajes.

En ocho casos (17.7%) se registraron molestias o una induraci6n de la region del retensado, que desaparecio en un promedio de cuatro meses.

En dos casos (4.4%) se registro un derrame postoperatorio que no debi6 ser evacuado. Demorando la iniciacion de la flexion.

Evaluacion Radiologica y Funcional Post-operatoria Las radiograffas post-operatorias incluyeron frente y perfiles en 30 y 45° de flexion axiales con tecnicas de Merchant y Laurin, que se realizO en el post-operatorio inmediato y a los 2, 3, 6, 9 y 12 meses. La comparacion radiologica se realizo entre los estudios pre y post- operatorios evaluando la inclinacion y el desplazamiento de la rotula. Los cambios radiograficos son irregulares y no indican en algunos casos el resultado clinico obtenido, atin asi, se logra demostrar aumento del espacio articular externo, centrado de la patela y reorientacion de sus caras articulares.

La evaluacion funcional se realizo con el test de UCLA modificado (Cuadro I). La valoracion muscular se realizo en forma comparativa en tono y volumen.

 

 

RESULTADOS

 

Cuadro II

 

Cuadro III

 

Se consider6 un resultado excelente en el 84% de los casos (38 pacientes), se obtuvo un retorno al deporte a un igual nivel deportivo del 100% de estos. De los mismos el promedio de tiempo requerido Para la recuperacion completa fue de 4.3 meses. En el 4.4% (2 casos) de los pacientes considerados con resultado muy bueno y bueno retorno al deporte en el mismo nivel, pero subjetivamete refirio una disminucion de su rendimiento. El resultado obtenido se considero regular en un 8.8% (4 casos) de los pacientes y el retorno al deporte fue en un nivel inferior al alcanzado antes de la aparicion de los sintomas y un 2.2% (un caso) de los pacientes operados el resultado fue malo y se vio imposibilitado de retornar al deporte en forma competitiva. Un 11 % (5 casos) de los pacientes luego de retornar al deporte presentaron despues de los seis meses algtin dolor anterior en la rodilla en cierto momento de la actividad deportiva.

 

Condromalacia:

Se encontro diferente importancia en la lesion del cartflago articular, se hallo en un 51 % (23 casos), segun la clasificacion de Outerbridge

Con respecto a la recuperacion de la masa muscular en un 84 % (38 casos) los pacientes recuperaron la fuerza y el tono comparativamente con el miembro contralateral, un 22.2 % (10 casos) disminuy6 hasta un 10 % la fuerza y un 4.4 % (2 casos) supero este porcentaje. El signo de aprehension (B ado) solo desaparece tardiamente y no se considera de importancia en relacion al resultado clinico inmediato.

En la evaluacion radiologica el angulo "Q" most un centrado de 3 % promedio (0°-11°)

 

Complicaciones

No hubo en esta serie casos de complicaciones como infeccion, esfacelo de la herida, hematomas a peticion, y minguno requiri6 una segunda operacio como consecuencia de alguna complicacion.

En dos casos (4,4%) se registro cicatriz hipertrofico de tipo queloide en los abordajes.

En ocho casos (17.7%) se registraron molestias una induracion de la region del retensado, que desaparecio en un promedio de cuatro meses.

En dos casos (4.4%) se registro un derrame pos operatorio que no debio ser evacuado. Demorand la iniciaci6n de la flexion.

 

En la liberación externa de la rótula con el retensado del retináculo interno realizado artroscópicamen te, se observaron resultado clínicos aceptables yretorno a nivel deportivo en un gran porcentaje de los casos. Consideramos que este resultado se debe a la reorientaci6n en la direccion de las fuerzas musculares y en una redistribucion que mejoran la biomecanica de la articulacion femoropatelar. Dichas fuerzas, mediante la reorientacion, distribuyen las presiones sobre las dos facetas articulares de la rotula, disminuyendo el disbalance y la hiperpresi6n externa, existente en este cuadro.

El dolor patelofemoral es frecuente en la poblacion deportista joven; su tratamiento ha sido motivo de la descripcion de diversas tecnicas, con distintos resultados en la literatura del mundo. En este trabajo concluimos que existe un aceptable resultado clinico entre los pacientes con liberacion de retinaculo externo mas retensado de retinaculo interno. Se logro un previsible resultado, con disminucion de los sintomas y un retorno al deporte en un nivel similar al previo a la operacion en la mayoria de los casos. Con esta tecnica, que es un procedimiento co simple y eficiente, en los casos de excelente resultados se logro el retorno al deporte competitivo, que se efectuo entre los tres y ocho meses, momento en que se considera que el resultado obtenido es el maximo exigible al metodo.

Aun confiando plenamente en este metodo, cuando la indicacion es correcta, mantenemos la reserva respecto a la plena recuperaci6n y el nivel competitivo de los pacientes, sobretodo cuando la exigencia deportiva es profesional o de maxima competencia.

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Departamento de Artroscopla y Medicina del Deporte, 
Centro de Traumatologla y Ortopedia de San Isidro (CTO). Hospital Evita Pueblo. Berazategui.

 

* Centro de Traumatologia y Ortopedia.
Departamento de Artroscopia.
Av. del Libertador 16.664 (1642) San Isidro. Argentina.
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Artrofibrosis de Rodilla Post-reconstrucción del LCA

RESUMEN:

El objetivo de este trabajo es precisar la incidencia de la artrofibrosis como complicacion de la cirugía del LCA, asi como analizar el porque de estas, su diagnostico temprano, prevencion y su tratamiento.

Entre 1991 y 1998 he realizado 241 reconstrucciones intraarticulares del ligamento cruzado anterior, utilizando al injerto hueso tendón hueso rotuliano.

Diecisiete (7%) presentaron una perdida de la movilidad en el postoperatorio, fueron incluidas en este trabajo aquellas que presentaron, a las ocho semanas, un deficit para la extension de 10° y para la flexion de 30° como minimo. Cuatro de estos pacientes (23°) fueron intervenidos sin haber cumplido cuatro semanas de traumatismo inicial. De diecisiete rodillas, quince fueron evaluadas durante seis meses como minimo luego de las manipulaciones y/o procedimientos artroscopicos.

Todos los paciente manifestaron a las 72 horas de la MBA y/o artroscopia una mejoria en el rango de la movilidad y una sensation clara de liberation a pesar que la ganancia de la movilidad a la semana fue siempre menor a la alcanzada finalmente.

El reconocimiento precoz sumado al tratamiento agresivo de esta patologia es lo mas importante, ya que es muy dificil el manejo de estos cuadros al ser cr6nicos y ya con cambios irreversibles.

 

ABSTRACT:

The aim of this paper is to emphasize the incidence of arthrofibrosis as complication element in tha ACL surgery and also to analyze its ethiopathology, its early diagnosis, prevention and treatment.

Between 1991 and 1998 1 have performed 241 recosntructions of the ACL with bone-tendon-bone. Seventeen cases (7%) presented a loss of post-op morbility. We have included in this paper those reconstructions that presentes, after 8 weeks, a 10° extension deficit and a 30° flexion as minimun. Four of those patients (23%) were operated on in acute (within 4 weeks from injury).

Of the seventeen knees, fifteen were evaluated for a minimun 6 months after manipulations and / or arthrospcopic procedures.

All the patients showed an improvement in the range of morbility after 72 hours of the arthroscopy.

However, the morbility reached after a week was always lower than the one obtained at the end of the treatment.

Early recognition together with an agressive treatment of this pathology is the gold standard.

 

INTRODUCCION

La cirugia del Ligamento Cruzado Anterior no esta exenta de complicaciones. Saches (12) la considera una cirugia de alto riesgo, existiendo pocos actos quirurgicos en nuestra especialidad que puedan tener tantas complicaciones.

El objetivo de este trabajo es precisar la incidencia de la artrofibrosis como complicación de la cirugía del LCA, asi como analizar el porque de estas, su diagnostico temprano, prevencion y su tratamiento. La atrofibrosis (9) presenta un comun denominador que es la limitation para la flexoextension de la rodilla, como tambien un atrapamiento y/o encarcelamiento de la rotula.

Dentro de las causas (9, 10 y 13), podemos diferenciarlas en primarias y secundarias a un posicionamiento no isometrico de los tuneles tibial y/o femoral, inmovilizacion prolongada, infeccion, insuficiencia del cuadriceps, disfuncion neuromuscular y distrofia simpatica refleja.

Payr (9) sostuvo que la fibrosis comienza en el tejido suprapatelar provocando luego una esclerosis del cuadriceps, retraccion de los alerones y culminando con una fijacion patelofemoral.

El estado final es una rotula encarcelada con cartflago dailado y destruccion del resto de la articulacion por invasion del Pannus.

El desarrollo de esta complicacion (5, 9, 10 y 13) se divide en tres estadios bien deferenciados. Estadio 1 (prodromico): con induracion de la sinovial, de la grasa de Hoffa y de ambos retinaculos, movilidad limitada y dolorosa, disminucion de la movilidad de Ia rotula, atrofia de cuadriceps y falta de mejoria en la rehabilitacion y/o recuperacion.

Estadio 2 (activo): continua la inflamacion e induracion peripatelar con severa limitacion de la movilidad de la rotula, moderada osteoporosis, siendo el sigma del estante caracteristico.

Estadio 3 (final): con Patella infera, la induracion e inflamacion ya no es prominente y la rotula esta encarcelada.

LindelFeld (6) no diferencia a la artrofibrosis, Sindrome de la Patella infera, Infra Patelar Contracture Syndrome (IPCS) de la Distrofia Simpatica Refleja y establece que en algun periodo estan relacionadas. Todos hemos tenido pacientes con marcada limitacion de la movilidad asociada a la persistencia del dolor, esto es Distrofia Simpatica Refleja. El sindrome de la DSR comprende una rigidez e inflamacion con dolor desproporcionado.

La relativa falta de progreso en la rehabilitacion de la rodilla provoca ansiedad y depresion a la vez que indefectiblemente lleva a una mayor limitacion y rigidez, un circulo de difilcil solucion.

Lindefeld describe a la DSR tambien tres estadios similares a los anteriormente descriptos; AgudosEdema (0 a 3 meses); II Distrofico (contractura) ( de 3 a 12 meses) un tercer estadio Final-Atrofico (mayor 12 meses); donde la diferencia esta en los cambios Troficos.

Sin entrar en discusion en los limites o alcances de una patologia y otra, es muy difIcil diferenciarlos tanto en los estadios iniciales como terminales a estas patologias, ya que tienen en comun signos inflamatorios tempranos, marcada limitacion para los movimientos, dolor continuo y mantenido, atrapamiento y encarcelamiento de la rotula, atrofia de cuadriceps, falta de progreso en la rehabilitacion, osteoporosis moteada o difusa y Fibrosis intraarticular.

Spraghe y col. (14) fue el primero en dividir artroscopicamente a los pacientes con artrofibrosis, estableciendo tres grupos; Grupo I con discretas bandas de adherencias transversales en el fondo de saco; Grupo II con completa obliteracion del fondo de saco y espacios peripatelares, Grupo III igual al Grupo II pero que no recuperan la movilidad a pesar de la liberacion artoscopica. En estos pacientes se demostro adherencias extracapsulares, incluso con bandas de fibrosis desde rotula hacia cara anterior del femur.

 

MATERIAL Y METODO

Entre 1991 y 1998 he realizado 241 reconstrucciones intrarticulares del ligamento cruzado anterior, utilizando al injerto hueso tendon Hueso Rotuliano como fue descripto por Clancy. no incluyo en esta estadIstica a las realizadas entre 1984 a 1990 ya que no fueron realizadas bajo los mismos protocolos quirurgicos, incluyendo su rehabilitacion. En todas estas intervenciones los extremos oseos del injerto fueron fijados con tornillos de interferencia y se realice) el cierre de la zona dadora con sutura continua. Diecisiete (7%) presentaron una clara perdida de la movilidad en el posoperatorio, fueron incluidas en este trabajo aquellas que presentaron a las ocho semanas un deficit para la extension de 10° y para la flexion de 30° como minimo. Cuatro de estos pacientes (23%) fueron intervenidos sin haber cumplido cuatro semanas del traumatismo inicial.

Se le realize meniscectomias parciales a nueve pacientes, dos presentaron lesiones osteocondrales y solo dos del ligamento lateral interno.

El protocolo de la rehabilitacion fue similar en todos los casos, descarga con muletas durante cuatro semanas, inmovilizador para la rodilla de use diurno y nocturno, comienzo de la flexion activa asistida y extension pasiva dentro de las dos primeras semanas. Los dos pacientes con lesion del ligamento lateral interno comenzaron su rehabilitacion luego luego de 30 dias de yeso.

Clinicamente presentaron un comun denominador que fue la rigidez y el dolor, una actitud antalgica para la marcha, renguera secundaria al deficit para la extension, inflamacion luego de periodos prolongados de caminatas, crepitacion femoropatelar en la gran mayoria, moderada atrofia cuadricipital, induracion peripatelar y atrapamiento rotuliano. Tres pacientes presentaron febricula (37° a 38°) durante una semana y solo dos fiebre y cuadro de inflamacion local desproporcionado durante quince dias. No hubo evidencia de sepsis en ningtin caso.

De diecisiete rodillas, quince fueron evaluadas durante seis meses como minimo luego de las manipulaciones y/o procedimiento artroscopico.

El criterio de la manipulacion y/o liberacion artroscopica fue la incapacidad de realizar una flexion activa de 90° y un deficit para la extension de 10° o mas luego de ocho semanas de la reconstruccion, si el paciente no presento un encarcelamiento de la rotula, se opt() por continuar con una rehabilitacion asistida por uno o dos meses mas.

Basado en este criterio, cinco fueron manipuladas para ganar fundamentalmente flexion y diez para mejorar flexion y extension. La edad promedio fue de veintiocho (19 - 41a.), todos fueron sexo masculino. Las manipulaciones y/o artroscoplas fueron realizadas con un promedio de once semanas desplies de la reconstruccion y su seguimiento minimo de seis meses.

A cinco pacientes se le realizo una MBA, a un caso fue necesario hacerla en dos oportunidades, ocho pacientes fueron tratados artroscopicamente, seguidos de una MBA, uno de estos necesito una liberacion del retinaculo lateral tanto intra como extraarticular como es descripto por Insall (4) y solamente a uno se le realizo una MBA seguida a los cuarenta dias de una liberacion artroscopica y al atio una liberacion del retinaculo lateral.

No hubo nuevas complicaciones durante estos procedimientos, a excepcion de la hemartrosis en mayor o menor medida, pero en ningun caso fue motivo de demora en la rehabilitacion.

Los hallazgos artrosc6picos incluyeron obliteracion fibrosa del fondo de saco subcuadricipital y peripatelar, sustituci6n de la grasa de Hoffa por fibrosis e invasion fibrotica del espacio intercondfleo (solo dos formacion fribronodular).

 

RESULTADOS

Los promedios dela maxima flexion y extension antes de la MBA y/o procedimiento artrosc6pico y el resultado final estan en el cuadro I. En la ganancia de la flexion, en general no hubo mucha diferencia, en aquellos pacientes que presentaron un deficit para la extension mayor de 15°, la ganancia fue menor. Tambien fueron analizados los promedios finales tomando en cuenta el tiempo de la cirugia a la MBA y/o artroscopla (ver cuadro II), no encontrando grandes diferencias entre los grupos, ni tampoco evidencias de aumento de la laxitud de la rodilla luego de las manipulaciones.

Todos los pacientes manifestaron a las 72 horas de la MBA y/o artroscopia una mejoria en el rango de la movilidad y una sensacion clara de liberacion a pesar que la ganancia de la movilidad a la semana fue siempre menor que la alcanzada finalmente.

Doce de los quince pacientes fueron estudiados con radiograffas comparativas con el lado sano y se evalúo la longitud del tendon rotuliano tanto a los 2 y 6 meses del postsoperatorio como minimo. Se utilizo como método de medici6n al descripto por Caton y col., Linclau (ver Fig. 1), el mismo utilizado por Noyes (9) para su trabajo de Sindrome de Patella Infera. Este toma en cuenta la distancia entre el borde mas anterior del platillo tibial (antero superior) y un punto ubicado en la parte distal de la superficie articular de la rotula y este es dividido por el largo de la superficie articular de la rotula. A los dos meses de la reconstruccion, cinco (12) presentaron un descenso mayor al 10% con respecto al contralateral, con un promedio de 7,9%. A los seis meses del posoperatorio, solo dos (12) pacientes persistian con un descenso mayor al 10%, con un promedio del 3,8%. Ocho presentaron osteoporosis de leve a moderado. El dolor y la crepitacion femoropatelar mejora progresivamente en la mayoria de los pacientes persistiendo de leve a moderado en los dos pacientes con descenso mayor al 10% del tendon rotuliano.

 

 

Cuadro I

 

Cuadro II

 

Fig. 1

DISCUSION

El deficit para la extension de 10 grados o mas (10 y 12), provoca una moderada invalidez, renguera y crepitacion femoropatelar, el deficit para la flexion es mejor tolerado aunque causa algun problema al arrodillarse, igualmente la disminucion de la movilidad en cualquiera de sus direcciones provocará a largo plazo una artrosis.

El reconocimiento precoz sumado al tratamiento agresivo de esta patologia es lo mas importante, ya que es muy dificil el manejo de estos cuadros al ser cronicos y ya con cambios irreversibles.

Recomiendo:

1.La movilizacion bajo anestesia como unico tratamiento en aquellos pacientes que no superan los 90° de flexion activa, que presentan un deficit para la extension menor a los 5* y que presenten una rotula no encarcelada.

2.Artrolisis artroscopica con reseccion amplia de la fibrosis, adherencias tanto en el intercondilo como asi en el fondo del saco subcuadricipital, siempre seguida por una movilizacion bajo anestesia, en aquellos que no superan los 90° de flexion activa, que tengan un deficit para la extension de 10° o mayor y que presenten una rotula encarcelada.

3.Artrolisis artroscopica, liberacion de ambos alerones tanto intra como extraarticular, siempre seguida con una MBA, en aquellos pacientes en la cual la artrolisis no fue suficiente para liberar la rotula, en estadios avanzados-atroficos y en aquellos que presentan una patella infera (mayor 10%).

Varios autores (9, 10, 13 y 15) no recomiendan la movilizacion pasiva bajo anestesia antes de la artroscopía en los casos avanzados ya que provocan excesiva compresion patelofemoral con el riesgo de lesionar al cartilago.

Como altima alternativa sugiero seccionar al neoligamento, en aquellos pacientes que no fue posible recuperar la extension, ya que es mejor tolerada una rodilla inestable a una en actitud de flexion mayor a 10 grados.

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COMENTARIO

La perdida de movilidad en la reconstruccion del ligamento cruzado anterior es la complicacion mas coman, y la causa de esta puede ser debida a factores biologicos y mecanicos.

La causa biologica mas frecuente es la artrofibrosis que por definici6n es el tejido cicatrizal intraarticular que limita tanto la flexion como la extension. Generalmente se produce a consecuencia de una capsulitis difusa, que es una reaccion inflamatoria excesiva a los estimulos externos como trauma, infeccion y cirugia.

La causa mecanica de perdida de la movilidad mas frecuente es la falta de isometria en la focalizacion de los (alleles tanto femoral como tibial, que determina la limitacion de la flexion y extension de la rodilla.

Para esto debemos discriminar las distintas causas de perdida de movilidad, ya que no siempre el problema es biologico como en el caso de la artrofibrosis, y las posibilidades terapeuticas asi como sus resultados dependeran de un correcto diagnostico de la etiologfa del problema.

Por lo tanto recomendarfa la utilizacion del termino perdida de extension y flexion antes que artrofibrosis ya que dicho termino no engloba todas las posibles causa de falta de movilidad postreconstrucci6n. Estamos de acuerdo con respecto a que la perdida de extension es funcionalmente mas incapacitante que la inestabilidad preoperatoria.

Dr. Arturo Makino 

ARTROSCOPIA | VOL. 6, Nº 2 : 0-10 | 1999

 NOTA TECNICA

Tecnica de enclavado endomedular acerrojado retrogrado de fracturas distales de femur con asistencia artroscopica.

Dr. Francisco Bongiorno, Dr. Cristian Medina, Dr. Eduardo Fernandez, Dr. Rubén Avila, Dr. Oscar Figueroa, Dr. Sebastián Needleman.

RESUMEN:

Las fracturas distales de femur son un desafío para la cirugía ortopedica. A traves del tiempo fueron surgiendo distintas técnicas y materiales quirurgicos con sus ventajas y complicaciones. El clavo endomedular acerrojado retrogrado ha mejorado el aspecto biológico de la fractura al no abrir el foco, disminuyendo el sangrado, el índice de infección y de seudoartrosis. Aqui modificamos la técnica reemplazando el abordaje pararrotuliano convencioal por un abordaje minimo con asistencia artroscopica, describimos la técnica y sus ventajas funcionales, estéticas y de confort para el paciente, con minima agresi6n de tejidos. Se realiza ubicando al paciente sobre mesa ortopedica con el miembro a operar sobre soporta corva y rodilla en flexión de 90 grados. Con asistencia artroscopica se comienza el labrado del canal, opcionalmente se realiza el fresado del mismo o se coloca el clavo directamente, previa reduccion e introducci6n del alambre guía y posteriormente se colocan los cerrojos. En el postoperatorio se indica movilidad a las 24 horas y deambulacion con muletas.

 

ABSTRACT:

The distal femoral fractue are challenges for the orthopedic surgery. Through out the time there were different techniques and materials with it's advantages and complications. The retrograde intramedullary nail has improved the biological aspect of the fracture by not opening it, decreasing the bleeding, the amount of infections and psudoarthrosis. Here we change the technique replacing the conventional medial parapatellar for a minimum. Incision with arthrocopic assistance describes the techniques and it's functional advantages, stetic and confort for the patient with minimun aggression of the tissues. The technique is done by placing the patent on the orthopedic table to operate the member on the knee support and in a flexion of 90°. The carve of the channel begins with arthroscopic assistance. The reduction and penetration of the nail guide is done before reaming (optional) or placing directly the nail. The bolt is placed after. The mobility is indicated in 24 hs after the operation and walking with crutches.

 

INTRODUCCION

Los tratamientos de las fracturas distales de femur siempre fueron complejos, por lo dificil de la reduccion y de la contenci6n de las mismas. Los primeros tratamientos consistian en maniobras de reduccion y posterior tracci6n esquelética o yeso. Buehler preconizo la tracci6n esquelética por tiempo prolongado y posterior yeso.

Luego comenz6 la tendencia quirúrgica utilizandose distintos tipos de materiales de osteosIntesis, como por ejemplo clavos de Rush retrogrados (metodos que no eran suficientes para eliminar la inmovilizacion postoperatoria).

Neer y col. (10) presentaron en 1967 una resefla de 110 fracturas supracondileas tratadas con traccion esqueletica y algunos tipos de fijacion interna, concluyendo que esta fracturas no son convenientes para la fijacion interna por la alta incidencia de complicaciones.

Mientras las tecnicas e implantes mejoraron durante los siguientes 20 &los mas avances se fueron logrando. En 1979 Shazker y Lambert (12) reportaron 35 fracturas supracondfleas tratadas con fijacion interim utilizando placas en L de 90 grados y 95 grados preconizando los criterios de reduccion anatómica y fijacion estable (AO/ASIF) con solo el 49% de buenos y excelentes resultados.

En la década del 80 varios autores (2, 4, 11, 13) reportaron fracturas distales de femur tratadas con placas condfleas con tornillo de compresion dinami- 4(DCS).

Las técnicas con amplios abordajes presentan como desventaja el prolongado tiempo de exposicion quirurgica con mayor sangrado y riesgo de infeccion y seudoartrosis.

En 1988 Green (3) introduce el clavo endomedular acerrojado retrogrado con la ventaja de no abordar el foco fractuario, debiendo realizar para su introducción una artrotomia pararrotuliana. Otros (1,5, 7, 8) destacaron las virtudes de este método. Con el fin de minimizar la agresi6n de partes blandas y basándonos en este método desarrollamos la tecnica de introducción del clavo por una pequeña incisión con asistencia artroscopica.

 

MATERIAL Y METODO

Tipos de clavos

En nuestro medio existen en la actualidad tres tipos de clavos endomedulares acerrojados retrogrados de femur.

CLAVO A:

Clavo de 10 mm y 12 mm de diámetro y 15-20-2530 cm de largo.

Hecho de titanio.

2 orificios para cerrojos proximales y 2 orificios distales solamente. Tornillo cerrojo proximal de 4.5 mm de diametro y 28 a 52 mm de longitud, tornillo cerrojo distales de 6.5 mm de diametro y 50 a 90 mm de largo.

Tapon (END CAP)

Perfil canulado (tubular) que permite la introducción del alambre gula.

CLAVO B:

Clavo de 11 mm, 12 mm y 13 mm de diametro y 1520-25 cm de largo. Hecho en acero quirúrgico.

2 orificios para cerrojo proximal y 3 orificios para cerrojo distal.

Tornillos cerrojos de 5/6.4 mm.

Tapon (END CAP)

CLAVO C:

Clavo de 12 mm y 13 mm de diametro y 15-20-25 cm de largo.

Hecho en acero quinirgico.

Orificios multiples situados cada 30 mm a lo largo del clavo.

Tornillos acerrojados de 5/6,4 mm

Tap& (END CAP)

 

Posicion del paciente

Colocado en mesa ortopedica con el correspondiente soporta pelvis (por si precisa contratraccion) el miembro sano contracción y abeduccion. El miembro a operar es apoyado sobre un soporta corva, de fabricación especial, que permite el libre pasaje del intensificador de imágenes y deja libre el miembro para la colocación de los cerrojos en esa posicion, también abeducido y la rodilla en 90 grados de flexión.

 

Tecnica quirurgica

Por abordaje artroscopico antero esterno se introduce la Óptica hasta visualizar el espacio intercondileo y por abordaje artroscópico antero interno de aproximadamente 1.5 cm se realiza toda la cirugía, comenzando con la limpieza de la notch intercondllea, en su borde incluyendo la reseccion del ligamento mucoide), pues es inmediatamente por delante del mismo y de la inserción del ligamento cruzado anterior por donde se inicia con punta cuadrada chica la perforación de la cortical (en forma manual), y luego con una de mayor envergadura ampliando el diametro del orificio y la profundidad del mismo (bajo control radioscopico) hasta completar casi todo el fragmento distal. Luego se realiza la reducción de la fractura y se coloca el alambre guía.

Si se piensa colocar un clavo de 10 mm, se coloca directamente, si se requiere otro de mayor calibre o por las características de la fractura que asi lo requieran realizamos fresado con la salvedad de introducir la fresa sin accionar hasta que la punta de la misma sea visualizada en el orificio y luego realizamos el gesto del fresado, progresando cada 0.5 mm.

No usamos step drill (iniciador con dientes longitudinales muy filosos que con esta técnica pueden dañar las partes blandas o la rotula).

Posteriormente se coloca el clavo montado a la gula de colocacion de los cerrojos, en este paso es dificultosa la vision artrosc6pica anteroexterna pues molesta la guia en esa entrada. Se colocan primero los cerrojos distales y luego los proximales con control radioscopico. Nuevamente con vision artroscopica se coloca el END CAP para obstruir el extremo distal del clavo y asi impedir el drenaje de medula osea hacia la articulacion y para que eventualmente sea mas simple la extraccion del clavo en una cirugia posterior. Siempre colocamos hemosuctor y completamos el cierre con amplio vendaje simple.

 

 

Fig. 1: Clavos endom. acer. retrogrados mas utilizados.

 

Fig. 2: Instrumental indispensable para la realizacion de esta tecnica

 

Fig. 3: Posicion del paciente en mesa ortopedica.

 

Fig. 4: Puerta de entrada del clavo en el intercondilo inmediatamente por delante del ligamento mucoideo.

 

Fig. 5: Puerta de entrada del clavo por delante de la insercion del ligamento cruzado posterior.

 

Fig. 6: ColocaciOn de cerrojos distales con control radioscopico.

 

Fig. 7: Fractura distal de femur por arma de fuego operada con clay. endom. acer retrog. con asistencia artroscopica.

Control a los 30 dias.

 

Postoperatorio

Indicamos movilidad a las 24 hs; y en algunos pacientes que estuvieron contraccion esqueletica un tiempo prolongado previo, (dado que por razones socio economicas no se pudo obtener el clavo antes), colocamos el miembro operado en ferula de movimiento continuo (ferula de Toronto), hasta obtener amplitud de movimiento completa y luego continua con ejercicios activos. Los pacientes deambulan de inmediato con muletas, que utilizan por un lapso que depende de la consolidacion y tipo de fractura, pues de las fracturas distales del femú operadas por nuestro servicio (con este clavo y con diferentes tecnicas) mas del 50% fueron heridas por arma de fuego con marcada conminucion (9).

DISCUSION

Los primeros tratamientos en estos tipos de fracturas consistian en tiempos prolongados de traccion y yeso seguidos de marcada rigidez y las complicaciones propias de la traccion esqueletica en pacientes de mayor edad. La osteosintesis con tornillos, tornillos placas deslizantes y clavos placas en L de 90 grados y 95 grados son cirugias donde se debe realizar grandes abordajes con la consiguiente desvitalizacion de tejidos, aumentando el riesgo de infeccion y seudoartrosis.

Estas tecnicas preconizan la estabilidad de la fractura siguiendo los principios de reducci6n anatomica, fijacion estable y compresion dinamica (9). En un estudio comparativo experimental Koval y col. (6) demostraron que la fijaci6n con tornillos dinamica con placa en 95 grados presenta mayor estabilidad que el clavo endomedular retrogrado y que el anterogrado (modelo cadaverico con osteotornia transversal). En un estudio previo en Rancho los amigos investigaron las complicaciones de la fijacion interna y revelaron la siguiente informacion: Primero: las fracturas tendian a consolidarse en varo; durante la aplicacion de la placa el eje de femur tendia a lateralizarse desplazando el eje condileo de la linea media femoral, con lo cual las fuerzas solicitadas en vano llevaban a la fatiga del material con la ruptura de la placa. Segundo: la presencia de osteoporosis no permite una fijaci6n estable.

Es obvio la ventaja del clavo endomedular con respecto a la alineacion de eje femoral con los condilos reduciendose la tendencia de las fuerzas en varo en el sitio de la fractura y la mejor fijacion en hueso osteoporotico.

Ademas de mejorar el aspecto biologico: al no abordar el foco de fractura conserva el periosteo y el hematoma fracturario (esencial para la consolidation osea) disminuye el sangrado y el tiempo operatorio, disminuyendo el riesgo de infecci6n y seudoartrosis. Además la colocación de dos cerrojos transversales en la porcion condilea del femur aumenta la estabilidad de la fractura. Pero lo preocupante para nosotros de esta tecnica, es el amplio abordaje pararrotuliano que debe realizarse para visualizar la puerta de entrada en la zona intercondilea. Tambien hemos realizado el abordaje transrrotuliano en forma experimental, tenotomia longitudinal en su totalidad con la consiguiente traumatizarían del mismo y dificultosa para la realización de la tecnica.

La osteosintesis con clavo endomedular retrogrado con asistencia artroscopica, ademas de las ventajas propias del clavo ya descriptas, se realiza con un abordaje pequerio, con una minima agresion de panes blandas, menor tiempo de exposición quirurgica y menor riesgo de infeccion, ademas de las ventajas funcionales, esteticas y cordon del paciente.

La tecnica de enclavado endomedular acerrojado retrogrado con asistencia artroscopica es una buena altemativa para las fracturas distales de femur, pues se realiza con pequeños abordajes con la consiguiente ventaja que esto implica. Es de destacar que respetando la posici6n del paciente, y teniendo una buena vision radioscopica y artroscopica facilita los tiempos quirurgicos y favorece la simplicidad del metodo.

Lo complicado de esta tecnica es la necesidad de contar con el equipamiento adecuado para poder realizarla (equipo de artroscopia, intensificador de imágenes, mesa ortopedica e instrumental quirurgico completo).

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Servicio de Ortopedia y Traumatología del H.I.G.A. Dr.
Diego Paroissien
Av. juan M. de Rosas 5975 - Isidro Casanova
La Matanza

 

Hemangioma cavernoso de rodilla Presentación de dos casos

Presentamos dos casos de hemangiomas cavernosos vasculares de rodilla en sus distintas formal; nodular y vesicular.

El hemangioma cavernoso es un tumor benigno de origen venoso poco frecuente haciendo su aparicion en adultos jovenes con sitio de preferencia en la rodilla.

Destacamos a la RNM como metodo auxiliar para su estudio, la que nos permite realizar una clasificacion artroscopica de los tumores intraarticulares de rodilla, en base a su ubicacion y a su aspecto.

En tal sentido de manera practica dividimos a estos tumores en preligamentarios, xutaligamentarios y postligamentarios.

La escasa sintomatologia que este tipo de tumor presenta dificulta un diagn6stico preciso con la RX y TAC. Nuestro interes es demostrar que la tecnica artroscopica resulta un metodo de gran utilidad par el tratamiento de los tumores intraarticulares.

 

ABSTRACT:

We present two cases of vascular cavernous hemangiomas of knee in their different forms; nodular and vesicular.

The cavernous hemangioma is a benign tumor of not very frequent veined origin making its appearance in young adults with preference place in the knee.

We highlight to the RNM like auxiliary method for their study, the one that allows to be carried out a classification artroscopy of the tumors rodilla, en intraarticulars bases to their location and their aspect.

In such a sense in a practical way we divide to these tumors in preligamentars, xutaligamentars and postligamentars.

The scarce sintomatology that this tumor type presents dificult a precise diagnosis with the RX and TAC. Our interest is to demosntrate that the technical artroscopy is a method of great utility for the treatment of the tumors intraarticulars.

INTRODUCCION

Los tumores intraarticulares en la rodilla son entidades pocos frecuentes.

El Hemangioma Cavernoso es un tumor vascular de origen venoso con localizacion en la rodilla. Existen otras entidades extrarticulares que son los hemangiomas vasculares que aparecen en la infancia con con localizacion en cabeza, cuello y que se distinguen en 2 grupos histologicos: el hemangioma capilar y venoso. Estos aparecen en el nacimiento y su diagnOstico es facil ya que se ubican en las mucosas de los labios, paladar, nariz, etc.

En cambio el hemangioma vascular de rodilla presenta una sintomatologia poco precisa y su diagn6stico no resulta sencillo.

Debemos sospechar esta patologia, las hemartrosis espontaneas de la articulacion sin antecedentes traumaticos en pacientes jovenes que periodicamente consultan por nuestros servicios de ortopedia.

Existen otras entidades clinicas que se manifiestan con derrames articulares especialmente en gente joven, estas estan presentee en las artritis reumatoidea juvenil, sinovitis vellosonodular, coagulopatias, osteocondritis disecante, hemofilia y en algunos casos de meniscos discoideos.

MATERIAL Y METODO

Durante el alio 1999, en el Servicio de Cirugia Artroscopica del hospital Militar Central fueron tratados 2 pacientes con tumores vasculares de rodilla.

 

            

CASO 1

El primero de ellos corresponde a un varon de 20 dios, estudiante, cuyo sintoma predominante eran bloqueos dolorosos en la rodilla. Este mismo se fue incrementando con el tiempo y en los ultimos meses aparecia en situaciones como el simple subir una escalera, como asi tambien durante la noche mientras dormia.

Se trata de un joven de 20 años que padece una gonalgia cr6nica derecha de varios atios de evolucion. En el interrogatorio efectuado relata que la aparici6n del dolor se da de manera discontinua, siendo este por momentos agudo sin sitio de preferencia alguno.

No presenta antecedentes traurnaticos importantes en su rodilla, pero se destaca la atrofia que afecta al milsculo cuadriceps.

Otra caracteristica de su examen es la aparici6n conjunta de un seudobloqueo a la flexion en 30 grados.

Las maniobras semiologicas meniscales y los test de Lachmman y Pivot Shift son negativos.

Presenta signor esporadicos de derrame articular cediendo espontaneamente con reposo y AINE

Los estudios Rx, y de TAC fueron en todos los casos negativos, en cambio, se destaca la RNM como metodo fundamental para su diagnostico. (Fig 1)

El mismo se caracteriza por su ubicacion central adosado al Ligamento Cruzado Posterior desplazando hacia lateral al Ligamento Cruzado Anterior.

Su densidad lo asemeja como un tumor con caracteristicas liquidas y su forma multilobulada ocupa practicamente el intercondilo femoral (Fig 2-3-4) En T2 es facilmente distinguible como una masa homogenea que ocupa todo el contorno del condilo femoral interno.

Los estudios de laboratorio no presentaron alteracion alguna.

La imagen artrosc6pica nos demuestra su coloracion rojiza y de aspecto vesicular semejante a "racimos de uva" (Figura 5)

 

Figura 1

 

Figura 2

 

Figura 3

 

Figura 4

 

Fig. 5: Hemangioma Vascular Vesicular de rodilla

 

Fig. 6: Hemangioma Vascular Nodular de rodilla

 

CASO 2

El segundo caso corresponde a una mujer de 18 alios cuyos sintomas eran similar a un sindrome rotuliano.

No referfa antecedentes traurnaticos de importancia pero lo llamativo era la aparicion de un recurrente derrame articular que le obligaba a concurrir frecuentemente a la consulta.

Mujer de 18 con sintomas semejantes a un sindrome rotuliano, con caracteristicas de dolor en cara anterior de rodilla, que los mismos se incrementaban al subir y bajar escaleras.

No presentaba antecedentes traumaticos importantes.

Al examen ffsico presento derrames articulares en la que fue necesaria realizar en varias oportunidades artrocentesis de su rodilla evacuando entre 40 a 60 cc de liquido hemorragico.

Solamente fueron realizados estudios Rx y de TAC siendo estos altimos negarivos.

No fue posible realizar RNM y en este caso se procedio en forma absoluta a efectuar la artroscopia de rodilla.

En este estudio se comprueba la aparici6n de un tumor vascular nodular ubicado delante del LCP. (Figura 6)

 

Tecnica quirtirgica

En estos dos casos se realizo anestesia raqufdea y se coloco manguito hemostatico.

Los portales utilizados fueron los clasicos anteriores interno y externo.

En el primero de los pacientes el tumor fue facilmente localizado por su coloracion rojoviolacea y se destaca su aspecto vesicular y multilobulado adoptando la clasica forma en "racimos de uvas". (Fig. 5)

Se encuentra ubicado sobre el LCP cubriendolo en su totalidad, y adherido al mismo.

Una vez identificado se procede a su liberacion y extirpaci6n. En este paso fue necesario el use del shaver a bajas revoluciones a 150-300 rpm evitando de esta manera el profuso sangrado en este tipo de tumor. Asi mismo se completo su extirpacion con pinzas resectoras banquet, duke-bill, etc.

Se tuvo la precaucion de no lesionar a los ligamentos cruzados anterior y posterior dado la vecindad de estos con el tumor.

Culminada la extirpacion del tumor se procedio a la completa exploracion de los compartimientos posteriores mediales y laterales y observando si existfan o no restos tumorales.

En el segundo caso el aspecto del tumor lo era en forma nodular su coloracion rojovinosa y su ubicacion por delante del LCP. (Fig. 6)

En la extirpacion de este tumor fue solo necesario utilizar pinzas y tijeras delicadas.

Finalizamos la cirugfa al comprobar la indemnidad en las dernas estructuras de la articulacion.

En el postoperatorio inmediato se inicia la descarga del miembro sin restricciones y con un plan de fortalecimiento muscular.

 

Estudio anatomopatologico

El informe presentado por el Dr. Gallardo indica fragmentos de tejido con estructura vasculares angiomatosas de tipo cavernoso, recubiertas por pare-des musculares lisas. Diagnostico; "Hemangioma cavernoso de origen venoso".

DISCUSION

Son pocos los trabajos cientificos que tratan sobre este tema. Los mismos hacen referencia a los pocos casos presentados, en tal sentido, el ntImero reportado por Seimon y col (29) en 1986 fue de solo 100 casos.

Lewis (17) present6 11 casos de su trabajo original. Moon (23) en 1973, 137 casos. Hasta la fecha, solo 200 tumores de origen vascular del tipo hemangioma de rodilla han sido reportados.

Todos los autores coinciden en la prevalencia de la aparicion de adultos jovenes y los sintomas concuerdan en su totalidad.

Algunos autores destacan en que debe tenerse en cuenta a aquellas hemartrosis espontaneas de la rodilla que aparecen en los adultos jovenes. (3-12-1415-16-22-27-28-34)

Se destaca lo complejo y dificil que significa arribar al diagnostico preciso con los estudios complementarios de rutina, siendo de capital importancia el uso de RNM, que permite identificar claramente la masa tumoral.

En nuestro caso particular nos pareci6 de suma importancia la utilizacion de la RNM como metodo de diagnostico especifico para el estudio en este tipo de pataologia, como asi tambien lo confirman Shapiro y Fanton (30)

Este estudio tambien nos permite estudiar con mas presición la ubicación que estos tumores adoptan dentro de la rodilla.

En tal sentido es de destacar una predileccion de los tumores de alojarse en el compartimiento anterior, medio y posterior, siendo de menor porcentaje la aparicion en los sectores laterales, tal como lo mencionan los distintos trabajos al respecto. (4, 5, 6, 7, 10, 11, 13, 19, 20, 21, 22, 24, 26, 33)

Stout (32) en su trabajo realiza una clasificacion anatomopatologica.

Por tal motivo creemos que nuestra clasificaccion en Preligamentaria (Anterior), Yuxtaligamentaria (Central) y Postligamentaria (Posterior) puede ser 661.

El otro detalle es con respecto a su aspecto. Nuestros 2 casos se diferencian claramente en dos formas Nodular y Vesicular.

 

TUMORES INTRAARTICULARES DE RODILLA

CLASIFICACION ARTROSCOPICA

                        ANTERIORES (Preligamentarios)

UBICACION         CENTRALES (Yuxtaligamentarios)
                         POSTERIORES (Postligamentarios)

 

                         NODULAR

FORMA

                         VESICULAR

 

Distintos autores como Paley, Jackson (24) Juhl y Krebs (7) utilizan a la cirugia artroscopica como metodo diagnostico y terapeutico.

Otro estudio a tener en cuenta es la arteriografía como complemento diagnostico, este puede ser titil en los casos de hemangiomas subcutaneos que aparecen en otra parte de la extremidad. (20)

diversas opiniones son vertidas con respecto al tratamiento a utilizar en este tipo de lesion. Algunos autores consideran a la embolizacion selectiva (9) como alternativa, otros son partidarios de la reseccion a cielo abierto. (1, 7, 23, 26, 30)

La extirpacion artroscopica (3, 7, 24, 25) y en otro orden el uso del holmiun YAG laser, (2, 18) ha dado, segun la bibliografia buenos resultados para este tumor vascular. En otro sentido, otros sefialan que la radioterapia ha sido efectiva para resolver este tipo de lesion vascular (31) en los casos en que la extimacion no puede ser accesible. En nuestra opinion creemos que el empleo de la artroscopia resuelve en forma satisfactoria esta patologia.

CONCLUSION

Los tumores intraarticulares pueden manifestarse de diversas maneras. En algunos casos, la sintomatologia es de aparicion brusca con signos evidentes y clinicamente faciles de diagnosticar, en cambio, existen entidades que no suelen ser tan floridas y el uso de los elementos auxiliares de diagn6stico tampoco permiten llegar a un diagn6stico definitivo. En este caso particular creemos que la RNM es el metodo mas efectivo para su diagn6stico, y destacamos que la artroscopia se ha convertido en un recurso terapeutico de gran utilidad para el tratamiento de esta patologia.

Los resultados en este caso demostraron que la minima agresividad en la articulacion para la resolucion de este tipo de tumor vascular en la rodilla tiene un resultado altamente satisfactorio.

 

 

BIBLIOGRAFIA

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Servicio de Cirugla Artrosopica
Hospital Militar Central
Luis Maria Campos 726 - Bs. As. Argentina

 

 

RESUMEN:

El proposisto de este trabajo es presentar la experiencia realizada en el servicio de Ortopedia y Traumatologia del Sanatorio San Roque S.A. de Curuzii Cuatia, Ctes., con el tratamiento artroscopico de Osgood Schlatter. Se trataron dos pacientes, en uno de ellos bilateral, con la tecnica que se describe logrando resultados excelentes. Se analiza la tecnica puntualizando la indicacion para pacientes que presentan crisis recurrentes de dolor donde fracasaron tratamientos incruentos, para acortar el tiempo para el retorno a la competencia.

 

ABSTRACT:

The purpose of this study is to review our experience with the artroscopy tecnique for deep infra patella bursa. Two patiens were trated with excelent results.

The tecnique was analiyzed. Prescriptions were given to patients with recurrent pain, when inicial treatment had failed and to shorten time to came back to the competition

 

INTRODUCCION

Los trastornos patologicos en cavidades no articulares, como el espacio subacromial, tunel carpiano, quiste de Baker, tendon de Aquiles, etc. pueden ser resueltos con tecnicas endosc6picas, practica que en estos ultimos años ha ido en aumento.

Revisando Ia bibliografIa encontramos en la revista Arthroscopy, Vol. 12 Febrary 1996, un trabajo de Wilhelm Klein titulado Endoscopy of the Deep Intrapatella Bursa donde se describen 3 casos de la enfermedad de Osgood - Schlatter tratados con artroscopla.

En la practica habitual es por todos conocida la buena evolucion con tratamiento incruento de esta enfermedad, sin desconocer casos rebeldes en que persiste la sintomatologla. Tuvimos la oportunidad de evaluar dos casos clinicos que detallamos mas adelante, en los cuales aplicamos la tecnica que presentamos en este trabajo.

 

Anatomía examen clínico

La enfermedad de Osgood-Schlatter o apofisis de la tuberosidad anterior de la tibia, se presenta en forma bilateral en el 20-30% de los casos, mas frecuente en varones de 12 años a 15 años, con prevalencias de deportistas (21%) con respecto a la poblacion general (4,5%). Se comprob6 un aumento en mujeres por su mayor actividad deportiva. Con respecto al deporte, habitualmente futbol y basquet en nuestro medio.

Si bien se consideran diferentes etiologias, lo mas aceptado son las microfacturas a nivel de la tuberosidad anterior de la tibia, por contraccion del cuadriceps.

Histologicamente se comprueba una inflamacion cronica y apofisitis del tuberculo tibial con proliferacion del cartilago y el hueso, resultando en una prominencia del tuberculo tibial que lo caracteriza. Al examen clinico se constata dolor, tumefaccion, aumento de la temperatura, dolor contra la resistencia a Ia extension activa. Habitualmente con el examen clinico y radiograffa standard se obtiene certeza diagnostica.

En caso de sospecha debe hacerse diagnostico diferencial con infeccion, tumor, o fracturas por avulskin de la T. A. T., debe solicitarsd T. A. C. o R. M. N. La ecografla no demuestra utilidad.

Debemos comprender la ansiedad de los los padres ante una "tumoracion", la cual debe ser explicada con detenimiento.

 

Anatomía quirúrgica

La bolsa profunda infrapatelar se encuentra en la region posterior del tendon rotuliano, mide aproximadamente 20 mm de diametro, encontrandose colapsada con minimo liquidosinovial, menor a 0,5 ml (figura N° 1).

Hacia anterior contacta con el tendon rotuliano, hacia medial y lateral se apoya con el tejido graso subsinovial y hacia el dorso una membrana sinovial grasa lo separa de la tibia.

Presenta un mecanismo de deslizamiento durante la flexion y extension de la rodilla.

 

Tratamiento

El tratamiento habitual consiste en reposo deportivo, hielo, antiinflamatorios, ejercicios en flexion y elongation de los musculos isquiotibiales. El enfermo regula su actividad de acuerdo al grado de disconfort. Si no mejora se coloca calza de yeso de 3 a 6 semanas; no utilizamos esteroides locales.

En nuestros 30 al^-los de experiencia, con estas simples medidas terapeuticas hemos resuelto la sintomatologia dolorosa y el enfermo retorna en forma progresiva a su nivel anterior de actividad deportiva. No desconocemos que en algunos pacientes la persistencia del dolor limita la actividad del paciente por un tiempo prolongado, a veces hasta llegar al fin del crecimiento ya que es autolimitado hacia dicho periodo.

En dos enfermos en los que fracasaron las medidas conservadoras, decidimos aplicar el tratamiento artroscopico.

 

Fig. 1: Esquema de la bolsa intrapatelar.

 

Técnica quirúrgica

Se realiza la rutina artroscopica intraarticular de la rodilla para descartar lesiones asociadas.

Utilizamos manguito hemostatico, artroscopio de 4,5 mm y bomba artroflow a presion gravedad. Hacemos control radioscopico con intensificador de imagenes para delimitar el cartliago de crecimiento, lo cual no es imprescindible.

Paso siguiente se coloca la rodilla en 30-40° de flexion para obtener mejor movilidad de los instrumentos. Los portales standard (intern interno y antero extemo) son los mismos que en el tiempo artroscopico, solo se orientan con diseccion roma hacia la T. A. T. Se puede guiar con una aguja desde la piel o por simple palpacion digital a traves del tendon (figura N°2).

Se realiza con Shaver la resección de la bolsa profunda infrapatelar y tejidos blandos adyacentes. Luego examinamos el tendon patelar que puede presentar osteofitos intratendinosos, lo que se resuelve utilizando Shaver. Por ultimo, en direcci6n a la superficie tibial con Abrader se resecan osteofitos y la apofisitis, limpiando en forma cuidadosa el lado ventral de la tibia, hasta el angulo diedro formado por la insercion del tendon patelar. Es de utilidad la pinza denominada suction-punch con aspiracion.

Posoperatorio con vendaje elastico y movilizacion temprana.

Durante el acto quirtirgico debe prestarse atencion al riesgo de daiio potencial sobre la insercion tibial del tendon patelar o del cartflago de crecimiento por use excesivo de Shaver o Abrader.

 

Fig. 1: Esquema de la bolsa intrapatelar.

 

Fig. 2

RESULTADOS

CASO N° 1: L. D. B. de 12 anos, futbolista de liga infantil local con sindrome de Osgood-Schlatter de rodilla derecha con sintomas de mas de 6 meses, con fracaso de las medidas conservadoras. Se realizo yeso en una oportunidad y varias sesiones de kinesiologias. Tanto el resultado inmediato como alejado, muy bueno a mas de un año de realizado y procedimiento artroscopico (figura N°3).

CASINIC

• 12 años.
• Futbolista liga infantil
• Osgood-Schlatter rodilla derecha
• Fracaso medidas conservadoras (yeso+kinesiologia)
• Sintomas > 6 meses

TRATAMIENTO

• Bursectornia
• Resultado inmediato: Muy Bueno
• resultado mediato (> 1ario): Muy bueno

Fig. 3

 

CASO N° 2: J. B. M. de 13 anos, jugador de basquet con sindrome de Osgood-Shlatter bilateral con mas de un año de evolucion de sus sintomas, yeso en dos oportunidades y Kinesiologia. Se realizo tratamiento artroscopico simultaneo en ambas rodillas con resultado inmediato y alejado a mas de un año muy bueno (figura N°4).

• 13 años.
• Basquetbolista
• Osgood-Schlatter rodilla bilateral
• Fracaso medidas conservadoras
  (2 yesos + kinesiologia)

O Sintomas > 1 año

TRATAMIENTO

• Bursectomia bilateral simultanea
• Reseccion de osteofito
• Resultado inmediato: Muy Bueno

 

Fig. 4

 

Se tomaron como criterio de evaluacion: el dolor, rango de movimiento, derrame articular y/o periarticular, trofismo muscular y retorno a su deporte.

Sin lugar a dudas la estrategia inicial del tratamiento de la enfermedad de Osgood-Schlatter consiste en el control del dolor y la inflamacion con la terapeutica incruenta mencionada anteriormente. Sabemos de la resolucion espontanea de los sintomas cuando ocurre el cierre normal de la epifisis al fin del crecimiento.

Cuando falla el tratamiento conservador se han propuesto intervenciones quinirgicas a cielo abierto con los metodos de Bosworth y Fericot y Thompson, que no utilizamos.

Consideramos que en deportistas jovenes con crisis recurrente de dolor e incapacidad donde han fracasado las medidas conservadoras, la artroscopfa es una alternativa de tratamiento, con la posibilidad de acortar tiempos para el retorno a la competencia (figura N°5).

• Trastorno incapacitante para el deporte
• Medidas conservadoras
• Artroscopia (Baja morbilidad - Estetica)
• Retorno precoz a la competencia

Fig. 5

 

Con ella se logra remover los cuerpos intratendinosos y el tejido basal, causante de la sintomatologia dolorosa, logrando un resultado funcional y cosinetico favorable.

 

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